Vous êtes sur la page 1sur 3

Compagnie Rsurrection Crew

06 10 524 111
ovnieventsprod@gmail.com

PHOTO

FICHE D'INSCRIPTION
Mes coordonnes:
Nom :.................................................................................................................................................
Prnom :............................................................................................................................................
Adresse :....................................................................................................................................................
Code Postal : ............................. Ville : ............................................................
Tel.domicile : 03/....../.../....../......

Tel.portable : 06/.../....../.../...

E-mail :...........................................................@......................................................................
Date et lieu de naissance : .............................................................................................. Sexe: F ou M
Je soussign(e) M.....................................................................................................................s'engage
rgler le montant de .. pour (nombres de cours) . cours pour la dure de (nombres de
trimestres) trimestre(s).
Cours choisis :
Hip-hop dbutant
Hip-hop avanc
Poppin
Dance hall
Modalits de paiement :
PAR CHEQUE : l'ordre de A-MA-ZONE, le jour de mon inscription.
EN ESPECE : la totalit le jour de l'adhsion.
Pices fournir (obligatoires) :
Lautorisation parentale dment rempli (si mineur),
Le prsent bulletin d'adhsion dment rempli,
Un certificat mdical de non contre indication aux pratiques sportives,
2 photos conformes,
Une photocopie de pice d'identit.

Compagnie RESURRECTION CREW - Tl : +33 (0)6 10 524 111 - Mail : ovnieventsprod@gmail.com

TARIFS DES COURS


Tarif au cours : 5 (+ de 18 ans) // 3 (- de 18 ans)!
Cours

Septembre Dcembre
45 ou 3 chques de 15
Soit 3,75/cours

Janvier Mars

Avril Juin

45 ou 3 chques de 15
Soit 5/cours
1 cours

2 cours

3 cours

4 cours

45 ou 3 chques de 15
Soit 6,43/cours
80 ou 4 chques de 20 Soit 3,81/cours
80 ou 4 chques de 20 Soit 3,81/cours
115 ou 5 chques de 23 Soit 4,11/cours
55 ou 2 chques de 15 et
un de 25
Soit 2,29/cours
55 ou 2 chques de 15 et
un de 25
Soit 3,06/cours
55 ou 2 chques de 15 et
un de 25
Soit 3,93/cours
100 ou 4 chques de 25 Soit 2,38/cours
100 ou 4 chques de 25 Soit 3,13/cours
145 ou 5 chques de 29 Soit 2,59/cours
65 ou 2 chques de 20 et
un de 25
Soit 1,80/cours
65 ou 2 chques de 20 et
un de 25
Soit 2,41/cours
65 ou 2 chques de 20 et
un de 25
Soit 3,10/cours
120 ou 4 chques de 30 Soit 1,90/cours
120 ou 4 chques de 30 Soit 2,50/cours
175 ou 5 chques de 35 Soit 2,08/cours
75 ou 3 chques de 25
Soit 1,56/cours
75 ou 3 chques de 25
Soit 2,08/cours
75 ou 3 chques de 25
Soit 2,68/cours
140 ou 4 chques de 35 Soit 1,67/cours
140 ou 4 chques de 35 Soit 2,19/cours
205 ou 5 chques de 41 Soit 1,83/cours

Compagnie RESURRECTION CREW - Tl : +33 (0)6 10 524 111 - Mail : ovnieventsprod@gmail.com

AUTORISATION PARENTALE

Je soussign(e), (nom et prnom) .............................................................................................


domiciliant ...................................................................................................................... responsable
lgal, autorise ma fille/mon fils: (nom et prnom)........................................................................
participer aux cours de danse hip-hop dispenss par la compagnie RESURRECTION CREW .
Numro de tlphone auquel je pourrai tre joint: 06/.../....../.../...

J'autorise la compagnie RESURRECTION CREW faire donner tous soins urgents et faire pratiquer
toute intervention chirurgicale urgente constate par un mdecin.

A.........................................................., le ....../....../...

Signature du responsable lgal :

Compagnie RESURRECTION CREW - Tl : +33 (0)6 10 524 111 - Mail : ovnieventsprod@gmail.com