Nom : Prnom : Adresse : Mail : Tlphone : Niveau : S4 S3 S2 S1 (entourez votre choix) Moto : marque : cylindre : anne : Type de Licence

: FFM UFOLEP (barrez la mention inutile) N de licence : Je participerai ce stage qui aura lieu sur le site du club. Date et signature : Pour les participants mineurs : Je, soussign . (nom du reprsentant lgal), autorise . participer ce stage. Date et signature :

Les frais dinscription slvent 25 euros et sont rgler par chque lordre de Stanislas moto club que vous pouvez adresser :
LEINEN Patrick 45 rue Jean Jaurs 54250 CHAMPIGNEULLES Vous pouvez galement le remettre en main propre au club : DEMANGE Michel, GALLAND Jannic, LEINEN Patrick, SORDEL Yves.

Linscription au club est obligatoire pour participer ce stage. Pour une premire inscription ou pour un renouvellement vous pouvez joindre Yves SORDEL au 03 83 22 78 55 (yves-sordel@orange.fr) Une rponse rapide par mail (patrick.leinen@wanadoo.fr) est souhaite pour permettre une organisation adapte au nombre de participants. Le repas sera assur par les participants Pour tous renseignements vous pouvez contacter : LEINEN Patrick : 06 83 09 35 34 patrick.leinen@wanadoo.fr GALLAND Jannic : 06 07 54 00 97 jannic.galland@wanadoo.fr