FORMATO DE AUTORIZACION PARA DESTINO DEL PACIENTE CODIGO: FO-A-APC-03-01 VERSION: 1 FECHA: 2010-07-24 PAGINA: 1 de 1

FACULTAD CIENCIAS AGROPECUARIAS PROGRAMA DE MEDICINA VETERINARIA Y ZOOTECNIA CLNICA VETERINARIA DE GRANDES Y PEQUEOS ANIMALES

AUTORIZACIN
Fecha: ______________

Por medio de la presente autorizo al veterinario de turno Dr. ___________________ de la clnica de veterinaria, a practicar la decisin tomada al paciente reseado con el nmero de historia clnica _________ el cual es de mi propiedad. De acuerdo a la ley de proteccin del animal y dadas las condiciones clnicas establecidas en el diagnstico, expreso plenamente y con toda voluntad y respaldo de mi firma y nmero de cdula a que se efectu dicha decisin, as mismo me comprometo a no realizar ningn reclamo.

EUTANASIA ______

DONACIN _______

NECROPSIA ______

Nombre del propietario ________________________________ Firma ___________________ C.C