L

a connaissance des hernies de l’aine est très ancienne,
comme en attestent des documents retrouvés dans
l’ancienne Égypte, mais ce n’est qu’à la fin du XIX
e
siècle que les premières réparations chirurgicales ont été
décrites. Elles n’ont, au cours du siècle dernier, que peu
évolué et, jusqu’au milieu des
années 1980, la fermeture de l’ori-
fice inguinal selon la technique de
Shouldice (version améliorée du
Bassini) était considérée comme le
traitement de référence des her-
nies. Cette technique en effet (qui
garde d’incontestables indications)
est simple, utilisable partout dans le
monde, peu coûteuse et générant
peu de complications. Cette inter-
vention était jugée comme un geste
chirurgical mineur, réalisé par des
chirurgiens de compétence varia-
ble. La contrepartie en était un taux
de récidives à distance de l’ordre de 10 %, considéré
longtemps comme incompressible et source de bien de
désillusions pour les médecins et leurs patients. La
médiocrité de ces résultats, l’apparition de nouvelles tech-
niques chirurgicales et le développement des outils d’éva-
luation en pratique médicale ont alors renouvelé l’intérêt
des chirurgiens pour la pathologie pariétale qui a ainsi
connu, au cours des 15 dernières années, de profonds
changements.
Des congrès internationaux réunissant plusieurs
centaines de participants sont organisés régulièrement,
des journaux traitant uniquement de paroi abdominale
sont édités et le nombre de publications se rapportant à
ce domaine a considérablement augmenté. De fait, si le
taux de récidives apparaît toujours comme l’élément pri-
mordial de jugement d’une tech-
nique, de nombreux autres élé-
ments sont maintenant pris en
compte pour apprécier au mieux le
rapport coût-bénéfices : coût de la
technique, modalités d’hospitalisa-
tion (conventionnelle ou ambula-
toire), qualité de la prise en charge
(douleur postopératoire, durée
d’immobilisation ou d’arrêt de
travail), qualité de vie à distance
(douleurs résiduelles plus ou moins
invalidantes). Les implications
financières qui en découlent sont
importantes, sachant que plus de
130 000 cures de hernies sont réalisées chaque année en
France, dont environ 15 000 pour récidive.
L’AVÈNEMENT DES PROTHÈSES
Dans le même temps, l’approche chirurgicale s’est
modifiée grâce à l’apparition de nouvelles techniques
insistant sur le concept de réparation sans tension (tension
free), à la généralisation de la pratique de la laparoscopie,
et à l’usage des prothèses pariétales qui s’est imposé.
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1 637
x o N o o v a v u i v
Hernies abdominales
15 ans de progrès majeurs
Jean-Luc Bouillot*
* Service de chirurgie, unité de chirurgie générale et viscérale, L’Hôtel-Dieu, 75181 Paris Cedex 04. Mél : jl.bouillot@htd.ap-hop-paris.fr
Les techniques de herniorraphie classique imposent,
pour fermer l’orifice inguinal, une suture sous tension.
Celle-ci explique pour partie les douleurs postopératoires
dont se plaignent certains patients, et surtout l’apparition
de récidives à distance d’autant que les tissus ainsi rap-
prochés sont souvent de piètre qualité. De là est née l’idée
d’obturer l’orifice, non pas en le fermant, mais en le dou-
blant d’un tissu prothétique. Les chirurgiens français
avaient dès les années 1960 préconisé l’usage de prothèses
de renfort pariétal, mais ce n’est qu’après le développe-
ment de la laparoscopie qui a repris ce même concept, et
surtout l’apparition en provenance des États-Unis d’une
technique de pose d’une prothèse superficielle, que la
notion de cure sans tension s’est imposée. Cette dernière
technique est en effet simple, peu douloureuse, réalisable
sous anesthésie locale en ambulatoire avec un faible taux
de récidives à distance.
LA GÉNÉRALISATION
DE LA LAPAROSCOPIE
La pratique de la laparoscopie n’a commencé à se répan-
dre en chirurgie viscérale qu’à la fin des années 1980, d’a-
bord en chirurgie biliaire, puis son utilisation s’est rapide-
ment généralisée à l’ensemble des procédures chirurgicales.
Dès le début des années 1990, les premières techniques
de cure de hernie ont été décrites, obligeant les chirur-
giens à redécouvrir l’anatomie et la physiologie de la
région inguinale. En effet, si l’abord antérieur inguinal
classique était bien connu par tous, la vision par
l’intérieur était nouvelle pour la majorité d’entre eux. Elle
a permis de mieux comprendre les éléments de solidité
de la paroi, l’importance du fascia transversalis et les
rapports anatomiques du cordon. Elle a repris à son
compte la notion de cure prothétique profonde sans ten-
sion (l’usage d’une prothèse est quasi indispensable par
cette technique) en y ajoutant le caractère mini-invasif
de cet abord. Actuellement, selon les données du PMSI
(Programme de médicalisation des systèmes d’informa-
tion), 30 % environ des hernies sont opérées en France
par cette technique. Ce pourcentage est nettement supé-
rieur à celui retrouvé dans les pays anglo-saxons, sans
qu’aucun élément objectif puisse expliquer une telle diffé-
rence de pratique.
Dans le même temps, et peut-être en conséquence l’un
de l’autre, le « marché des prothèses pariétales » s’est consi-
dérablement développé. Il y a une vingtaine d’années, seuls
2 ou 3 types de prothèses étaient disponibles, alors qu’ac-
tuellement, une vingtaine de firmes commercialise des
prothèses pariétales (communément appelées « plaques »).
Celles-ci ont des propriétés très variables avec des indi-
cations et des modalités d’utilisation différentes les unes
des autres. Pour certaines, l’incorporation au sein des tis-
sus dans lesquels elle est placée est le but recherché, tan-
dis que pour d’autres, au contraire, les caractéristiques
souhaitées sont l’absence d’adhérences au contact des
viscères. Ces prothèses ont longtemps eu mauvaise répu-
tation en raison du risque largement surévalué de sepsis,
à l’origine de suppurations prolongées (le classique rejet
de plaque), de réinterventions. De nos jours, et sous
réserve d’une technique chirurgicale correcte, le taux de
sepsis sur prothèse est inférieur à 1 %.
La percée de la chirurgie ambulatoire
L’usage de ces prothèses a entraîné un changement
radical dans la prise en charge de la pathologie pariétale.
Dans le traitement des éventrations, l’usage des prothè-
ses a permis de faire baisser le taux de récidives de 30 à
50 % à moins de 5 %. En chirurgie herniaire, l’utilisation
de prothèse permet une cure sans tension, autorisant une
reprise rapide des activités avec un patient autonome
quelques heures ou quelques jours après l’intervention
sans douleur et pouvant reprendre rapidement une vie
normale. Outre-Atlantique, la majorité des cures de her-
nie est pratiquée actuellement sur un mode ambulatoire ;
la France est en retard sur cette évolution pour des rai-
sons diverses, culturelles, mais aussi du fait d’un mode
de financement différent des dépenses médicales. Il est
vraisemblable que, dans les années futures, ce mode
d’hospitalisation se généralisera.
ET LES HERNIES ASYMPTOMATIQUES ?
Il reste encore à préciser les indications d’une telle
intervention : indiscutable en cas de hernie symptoma-
tique ou de volumineuse éventration, elle est plus discu-
tée en cas de petite éventration stable ou de hernie de
découverte fortuite pour lesquelles certains préconisent
l’abstention. Pour ma part, et sous réserve d’une tech-
nique parfaite (entraînant peu de récidives et l’absence
de douleurs séquellaires), il m’apparaît licite en l’absence
de pathologie médicale sous-jacente grave de proposer
une telle intervention, compte tenu du caractère évolutif
de cette pathologie avec le temps.
En matière de paroi, on peut parler de progrès majeurs
réalisés au cours des 15 dernières années dans la prise en
charge au quotidien de cette pathologie banale, mais fré-
quente. Il faut souligner le rôle précurseur qu’ont joué les
chirurgiens français dans cette évolution. B
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1 638
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1 639
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3
L’
abdomen peut être schématiquement comparé à un
cylindre irrégulier, limité en haut par le diaphragme
et en bas par le bassin. La périphérie de ce cylindre
comporte 2 parties différentes : un socle postérieur ostéo-
musculaire et une sangle ventro-latérale musculo-aponé-
vrotique. La paroi abdominale n’est pas une structure uni-
forme ; elle comporte des orifices naturels et des zones de
faiblesse qui peuvent être le siège de hernies, formées par
un diverticule de péritoine pariétal, se développant au tra-
vers d’un orifice ou un point faible de la paroi abdominale
et pouvant contenir des viscères. Les hernies localisées à
l’aine et à l’ombilic sont les plus fréquentes.
L’étude de l’anatomie des orifices et des points faibles
de la paroi abdominale, nous permet d’étudier les princi-
pales hernies et d’aborder leur physiopathologie.
LA SANGLE ABDOMINALE
La paroi ventro-latérale de l’abdomen
1-5
est limitée par
le processus xiphoïde et le 7
e
cartilage costal en haut, le
ligament inguinal (arcade crurale) et le pubis en bas. La
sangle musculo-aponévrotique est symétrique par rapport
à la ligne médiane ; elle est composée de plusieurs élé-
ments musculaires superposés (fig. 1). De la profondeur à
la superficie se superposent le muscle transverse de l’abdo-
men, le muscle oblique interne (petit oblique) et l’oblique
externe (grand oblique). La terminaison aponévrotique
ventrale de ces muscles larges constitue, au voisinage de la
ligne médiane, une entretoise en croisant les fibres hori-
zontales du transverse, ascendantes de l’oblique interne et
descendantes de l’oblique externe. Ainsi les muscles
droits, tendus de la xiphoïde au pubis, sont enveloppés
dans une gaine fibreuse constituée par les aponévroses ter-
minales des muscles larges de l’abdomen de façon symé-
trique par rapport à la ligne médiane. La ligne de fusion
des aponévroses sur le bord latéral des muscles droits déli-
mite une bandelette arciforme, appelée ligne semi-lunaire
(ligne de Spiegel, siège de rares hernies). Dans ses deux
tiers supérieurs, la gaine a la forme d’un canal fibreux qui
enveloppe le muscle droit. Dans son tiers inférieur, les apo-
névroses des 3 muscles passent devant les droits de l’abdo-
men ; la face dorsale des droits n’est ainsi recouverte que
du fascia transversalis (fascia trouvant son origine à la face
profonde du transverse, constant et épais dans la région
infra-ombilicale ; ailleurs il est mince, voire inexistant) et
du péritoine (fig. 2). Le bord inférieur libre du fascia pos-
térieur de la gaine des droits forme une arcade : la ligne
arquée (arcade de Douglas). Cette ligne est située en
Comment se forme
une hernie abdominale ?
Orifices naturels et zones de faiblesse de la paroi abdominale
expliquent la formation des hernies abdominales. Elles sont
congénitales ou acquises, favorisées par l’hyperpression abdominale
qu’engendrent la station debout ou certains efforts.
x o N o o v a v u i v
Jean-Pierre Faure,*
et
** Michel Carretier,* Jean-Pierre Richer*
et
**
* Service de chirurgie viscérale, CHU de Poitiers, hôpital Jean Bernard, 86021 Poitiers Cedex. Mél : j.p.faure@chu-poitiers.fr
** Laboratoire d’anatomie, faculté de médecine et de pharmacie, 86005 Poitiers Cedex.
général à mi-distance de l’ombilic et du pubis. Les mus-
cles droits peuvent être renforcés à leur face ventrale près
de leur terminaison pubienne par les muscles pyrami-
daux : muscles pairs et triangulaires. La ligne blanche
médiane représente l’enchevêtrement antérieur des fibres
des gaines des droits et supporte l’ombilic.
PLUSIEURS ZONES DE FAIBLESSE
Région ombilicale
Pendant la période embryo-fœtale, la paroi abdomi-
nale subit des modelages importants. Sa fermeture ven-
trale est à l’origine d’une faiblesse potentielle : l’ombilic
(fig. 3).
1, 2
La croissance de l’intestin se fait pendant
la période embryonnaire en dehors de la cavité abdomi-
nale ; cette hernie physiologique est visible de la 6
e
à la 10
e
semaine. L’intestin réintègre ensuite la cavité abdominale.
Tout accident de fermeture pariétale entraîne une malfor-
mation congénitale :
– le gastroschisis est l’absence congénitale de la paroi
abdominale ;
– l’omphalocèle est l’absence de réintégration de l’in-
testin dans l’abdomen ;
– la hernie ombilicale congénitale est une saillie secon-
daire de l’intestin dans le cordon ; il s’agit d’une anomalie
très fréquente chez le nourrisson qui, généralement, se
ferme dans les 2 premières années de la vie.
Chez l’adulte, cette cicatrice, située sur la ligne blanche
médiane où s’exerce un maximum de tension, est la zone
la plus mince de la paroi abdominale. Cette zone de fai-
blesse dans la ligne blanche, limitée par l’anneau ombili-
cal de 2 à 8 mm de diamètre, est partiellement occultée
par 4 cordons fibreux résiduels et un renforcement du
fascia transversalis, le fascia ombilicalis. Trois de ces cor-
dons fibreux convergent au bord inférieur de l’ombilic :
latéralement, les 2 artères ombilicales oblitérées et média-
lement, l’ouraque qui unit vessie et ombilic (fig. 4). Le
cordon supérieur correspond au ligament rond du foie,
vestige de la veine ombilicale gauche, qui garde une
lumière virtuelle reperméabilisable en cas d’hypertension
portale.
L’apparition de la hernie dépend de la résistance des
adhérences entre le fascia ombilicalis et l’anneau ombili-
cal. Il s’agit le plus souvent d’une hernie directe à travers
l’orifice ombilical découvert et élargit sous l’effet de l’hy-
perpression abdominale. Ces hernies ombilicales sont
plus fréquentes chez les femmes obèses multipares et le
cirrhotique ascitique.
Région inguino-fémorale
(inguino-crurale)
Elle s’étend sur 2 travers de doigt de part et d’autre de
la ligne de Malgaigne, droite idéale unissant l’épine
iliaque antéro-supérieure et le tubercule pubien. C’est
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3
1 640
HERNIES ABDOMINALES COMME NT S E F OR ME UNE HE R NI E AB DOMI NAL E ?
Coupe schématique paroi abdominale infra-ombilicale.
1 : muscle droit ; 2 : muscle oblique externe ; 3 : muscle oblique
interne ; 4 : muscle transverse ; 5 : fascia transversalis ;
6 : péritoine ; 7 : ligne blanche médiane.
Figure 2
Coupe
sagittale de l’embryon.
1 : cœur ; 2 : septum
transversum (foie) ;
3 : estomac ; 4 : anse
intestinale primitive.
Figure 3
Ombilic : vue
interne.
1 : ligament rond ;
2 : ouraque ; 3 : artère
ombilicale ; 4 : fascia
ombilicalis.
Figure 4
Coupe schématique
paroi abdominale supra-
ombilicale.
1 : muscle droit ; 2 : muscle
oblique externe ; 3 : muscle
oblique interne ; 4 : muscle
transverse ; 5 : muscle grand
dorsal ; 6 : muscle carré des
lombes ; 7 : muscles érecteurs
du rachis ; 8 : muscles
spinaux ; 9 : fascia transversalis ;
10 : gaine antérieure du muscle
droit ; 11 : gaine postérieure du
muscle droit ; 12 : ligne blanche
médiane ; 13 : vaisseaux
épigastriques ; 14 : péritoine.
Figure 1 1
9
10
12
11
13
1
2
3
1
4
2
3 3
4
14
2
3
4
5
6
7
7
1
2
3
4
5
6
8


Ventral
Ventral
Ventral
Latéral
Latéral
Crânial
Latéral
Crânial
une région frontière entre la paroi abdominale, la racine
de la cuisse et la région génitale externe.
2-9
Il existe un
point faible pariétal permettant 2 voies de passage. Ainsi
l’orifice musculo-pectinéal (Fruchaud) est divisé en
2 étages par le ligament inguinal (dont la projection cuta-
née correspond à la ligne de Malgaigne). L’un, supérieur
et antérieur, permet le passage du cordon spermatique
chez l’homme et du ligament rond chez la femme : région
inguinale. L’autre, inférieur et profond, est traversé par le
pédicule vasculaire du membre inférieur : région fémo-
rale (crurale).
Région inguinale
Cette région est percée d’un tunnel en chicane fait
d’une série de fentes musculo-aponévrotiques au niveau
des insertions inférieures des muscles larges : le canal
inguinal (fig. 5). Sa direction est oblique de dehors en
dedans et correspond au trajet des éléments qu’il
contient. Chez l’homme il s’agit du cordon spermatique :
conduit déférent et ses vaisseaux, vaisseaux testiculaires,
ligament vaginal et vaisseaux crémastériques ; nerf ilio-
inguinal (petit abdomino-génital) et branche génitale du
nerf génito-fémoral (génito-crural) [fig. 6]. Chez la
femme, le ligament rond de l’utérus et les mêmes nerfs
cheminent jusqu’à la grande lèvre.
Le canal inguinal passe sous le bord inférieur des mus-
cles transverse et oblique interne ; puis traverse le muscle
oblique externe qu’il dissocie en 2 faisceaux, un pilier laté-
ral et un pilier médial, plus quelques fibres croisées avec
le côté opposé. Le canal inguinal présente ainsi 2 orifices,
les anneaux inguinaux superficiel et profond (fig. 7). La
recherche de l’anneau inguinal superficiel puis du canal
inguinal s’effectue en invaginant en doigt de gant le scro-
tum en direction du tubercule pubien. L’anneau inguinal
profond est limité médialement par les vaisseaux épigas-
triques inférieurs. La hernie inguinale indirecte s’engage
par cette fosse. Chez l’homme, elle accompagne le trajet
du cordon spermatique et se développe vers les bourses.
Sa réduction par le doigt de l’examinateur se fait donc en
sens inverse de son trajet, selon une orientation oblique
en haut et en dehors : oblique externe. Chez la femme,
elle accompagne le ligament rond et se développe vers la
grande lèvre vaginale.
En dedans des vaisseaux épigastriques, souvent seul le
fascia transversalis constitue la paroi postérieure de ce
canal inguinal au bord inférieur de l’arche musculaire du
transverse et de l’oblique interne et tente de s’opposer à la
survenue d’une hernie directe qui peut souffler l’anneau
inguinal superficiel et dont la réduction se fait d’avant en
arrière.
Région fémorale (crurale)
Cette région a une forme ovoïde ; elle est limitée par le
ligament inguinal cranialement et ventralement, la crête
pectinéale du pubis et la branche ilio-pubienne doublée
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3
1 641
Vue antérieure du canal inguinal droit chez l’homme.
A. orifice inguinal superficiel ; B. orifice inguinal profond.
1 : muscle droit ; 2 : muscle oblique externe ; 3 : muscle
oblique interne ; 4 : muscle transverse ; 5 : fascia
transversalis ; 6 : arcade crurale ; 7 : conduit déférent ;
8 : tendon conjoint; 9 : épine iliaque antéro-supérieure ;
10 : pubis.
Figure 5
L Le diagnostic des hernies reste clinique.
L En thérapeutique 2 points nouveaux méritent une attention
particulière :
❚ la cure de hernie " sans tension " avec mise en place d’une
prothèse (plaque) par voie ouverte ou voie laparoscopique ;
❚ une meilleure prise en charge de la douleur, avec pour
conséquence l’essor de la chirurgie ambulatoire et le retour
rapide à une activité normale.
C E QUI E S T NOUV E AU
Territoires
sensitifs cutanés de la
région inguinale droite.
nerf ilio-inguinal et
nerf génito-fémoral ;
nerf génito-fémoral ;
nerf cutané latéral de la
cuisse ;
nerf ilio-hypogastrique.
Figure 6
1
2
10
5
4
3
9
6
7
B
A
8
Latéral
Cranial
du ligament pectinéal (de Cooper) caudalement et dorsa-
lement (fig. 8). Cette région est divisée en 2 lacunes par
l’arcade ilio-pectinée tendue du ligament inguinal à l’émi-
nence ilio-pectiné de l’os coxal. La lacune latérale mus-
culo-nerveuse contient le muscle psoas sur lequel passe le
nerf fémoral (nerf crural) et latéralement le nerf cutané
latéral de la cuisse (fémoro-cutané). La lacune médiale
vasculaire contient les vaisseaux iliaques externes associés
à des ganglions lymphatiques (Clocquet). Cette lacune
vasculaire est comblée à sa partie interne par le ligament
lacunaire (Gimbernat) compris entre le ligament inguinal
et la branche supérieure du pubis. C’est au niveau de ce
point faible, entre la veine et le ligament lacunaire, que
s’engagent les hernies fémorales (crurales), donnant une
tuméfaction plus basse que les hernies inguinales au
niveau de la partie interne de la racine de la cuisse.
COMMENT APPARAISSENT
LES HERNIES DE L’AINE ?
À partir de cette conception topographique de la
région inguino-fémorale, on distingue 2 variétés de her-
nies de l’aine.
8, 10-13
Les hernies congénitales
La région inguinale masculine est modelée, entre le
3
e
mois et le terme de la gestation, par la migration testicu-
laire depuis sa position lombaire primitive jusque dans le
scrotum (fig. 9). La cavité cœlomique émet en direction
du scrotum un prolongement, le canal péritonéo-vaginal
emprunté par le testicule, d’abord ouvert, puis rétréci, et
enfin oblitéré dans sa partie proximale. La partie distale
donne une enveloppe séreuse autour du testicule : la vagi-
nale. La persistance du canal péritonéo-vaginal est à l’ori-
gine des hernies inguino-scrotales congénitales. Chez la
fille, ce canal existe aussi ; l’ovaire peut le suivre et se pla-
cer en position ectopique inguinale.
Les hernies congénitales passent par l’orifice profond du
canal inguinal, suivent le trajet du cordon ou du ligament
rond et sont donc des hernies indirectes (obliques externes).
Les hernies acquises ou hernies de faiblesse
Elles apparaissent plus tard dans la vie, chez l’adulte ou
le vieillard, en raison de la faiblesse des structures muscu-
laires et aponévrotiques. En effet, les muscles de la paroi
ont une activité posturale et tonique prédominante liée à
leur structure (fibres I et II a). Ces performances muscu-
laires sont favorisées par le sport mais sont de moins
bonne qualité chez les femmes et s’altèrent avec le sur-
poids et l’âge (après 50 ans). De même, les structures
aponévrotiques subissent une dégradation liée à une pau-
vreté du collagène associée à des altérations du tissu de
soutien sous- et prépéritonéal. Des études histologiques
ont montré chez des patients souffrant de hernie une
dégénérescence graisseuse, une néovascularisation
conjonctive et une désorganisation des fibres aponévro-
tiques et tendineuses.
La pression intra-abdominale varie suivant la position
et l’activité. En décubitus dorsal, elle est située entre 0 et
7,5 mmHg ; en position debout, elle est de 15 mmHg au
repos dans la partie déclive de l’abdomen, mais peut
dépasser 100 mmHg lors de toux, vomissements, déféca-
tion, miction et activité physique, en particulier port de
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3
1 642
HERNIES ABDOMINALES COMME NT S E F OR ME UNE HE R NI E AB DOMI NAL E ?
Coupe du canal inguinal droit chez l’homme.
1 : muscle droit ; 2 : muscle pyramidal ; 3 : muscle oblique
externe ; 4 : muscle oblique interne ; 5 : muscle transverse ;
6 : tendon oblique externe ; 7 : tendon réfléchi oblique exter-
ne ; 8 : tendon commun ; 9 : vaisseaux épigastriques ; 10 :
conduit déférent ; 11 : artère testiculaire ; 12 : fascia ombilico-
prévésical ; 13 : ouraque ; 14 : artère ombilicale.
Figure 7
Vue interne de la région inguinale et crurale droite.
1 : muscle droit ; 2 : muscle oblique externe ; 3 : muscle
oblique interne ; 4 : muscle transverse ; 5 : fascia transversalis ;
6 : muscle psoas ; 7 : arcade inguinale ; 8 : arcade ilio-
pectinée ; 9 : vaisseaux iliaques droits ; 10 : conduit déférent ;
11 : ligament lacunaire ; 12 : ligament pectinéal de Cooper ;
13 : vaisseaux épigastriques ; 14 : vaisseaux obturateurs ;
15 : nerf crural ; 16 : nerf génito-fémoral ; 17 : nerf cutané
latéral de la cuisse ; 18 : fascia ombilico-prévésical.
Figure 8
1
2
3
4 5
5
1
2
4
3
10
6
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11
12
18
13
14
15
16
Crânial
Médial
Dorsal
Ventral
Médial


11
charges lourdes. La paroi abdominale résiste à la pression
intra-abdominale en jouant le rôle de corset lors de la
contraction diaphragmatique. Cette dynamique ventila-
toire majore le conflit pression abdominale-zones de fai-
blesse pariétale engendré par l’adoption de la station
debout chez l’homme, qui positionne la symphyse
pubienne et la région faible inguino-crurale dans la zone
d’application des forces verticales de pression abdominale.
Ainsi, les hernies de faiblesse apparaissent toujours
comme la conséquence d’un élargissement et d’une
dégradation de la qualité de l’orifice musculo-aponévro-
tique et d’une faiblesse du fascia transversalis, favorisée
par l’hyperpression intra-abdominale. Elles sont représen-
tées par les hernies inguinales directes et les hernies
fémorales. Cependant, ces hernies de faiblesse peuvent
aussi comprendre certaines hernies inguinales indirectes
qui se développent à travers un orifice inguinal profond
élargi et affaibli (hernie connue depuis l’enfance ou jus-
qu’ici inapparente qui se révèle lors d’efforts sportifs).
Les mécanismes de « protection » de l’aine
Zone de faiblesse, la région inguino-crurale présente
certains mécanismes de protection contre la survenue des
hernies.
Sa topographie : l’aspect en chicane du trajet du cordon
ou du ligament rond au travers de la paroi.
La contraction du muscle transverse et oblique interne de
l’abdomen rétrécit l’orifice profond du canal inguinal ; le
muscle transverse descend « comme un rideau » vers le
ligament pectinéal de Cooper, diminuant l’étendue de
l’espace musculo-pectinéal ; de plus, la contraction du
muscle transverse met en tension le fascia transversalis.
La mise en tension de l’aponévrose du muscle oblique
externe rétrécit l’orifice superficiel, mais surtout plaque le
cordon contre le plan sous-jacent du fascia transversalis,
majorant le trajet en chicane.
Le muscle crémaster, émanation du muscle oblique
interne, rétracte le cordon et, l’invaginant dans l’abdomen,
obstrue l’orifice inguinal profond.
CONCLUSION
La paroi de l’abdomen est une structure musculo-apo-
névrotique qui assure une activité posturale et tonique.
Cependant, la présence d’orifices naturels et de zones de
faiblesse, engendrés par l’adoption de la station debout
chez l’homme, est à l’origine d’un conflit pression abdo-
minale-zones de faiblesse pariétale qui peut se traduire
par l’apparition des hernies de l’abdomen. B
Remerciement :
Cherroux P. Laboratoire d’anatomie pour la numérisation
des schémas.
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3
1 643
L Les hernies se définissent comme un diverticule de péritoine
pariétal (sac herniaire) se développant au travers d’un orifice
ou un point faible de la paroi abdominale et pouvant contenir
des viscères. La région ombilicale et la région inguino-
fémorale (inguino-crurale) sont le siège le plus fréquent
des hernies de l’abdomen.
L La physiopathologie des hernies est :
❚ congénitale : la région ombilicale se forme durant la vie
embryonnaire ; la région inguinale permet la migration du
testicule vers le scrotum. Ces « orifices » s’ils persistent
après la période embryo-fœtale, sont à l’origine des hernies
du sujet jeune (hernie ombilicale de l’enfant, hernie inguinale
oblique externe [indirectes, inguino-scrotales] du sujet
jeune).
❚ acquise : l’hyperpression abdominale. Toutes les situations
d’effort à glotte fermée où la paroi résiste au diaphragme
en jouant le rôle de corset majorent le conflit entre les zones
de faiblesse de la paroi et l’hyperpression intra-abdominale.
Ainsi se forment les hernies acquises de l’adulte ou du sujet
âgé : hernie ombilicale de l’adulte ; hernie inguinale directe
du sujet âgé ; hernie fémorale (crurale) chez la femme.
L La diminution du risque d’apparition et de récidive
des hernies passe par l’atténuation et (ou) la correction
des situations d’hyperpression intra-abdominale :
– obésité
– toux chronique
– vomissements
– ascite
P OUR L A P RAT I QUE P OUR L A P RAT I QUE
Coupe
schématique du pelvis
de l’embryon masculin.
1 : rectum; 2 : vessie ;
3 : pubis ; 4 : testicule ;
5 : canal péritonéo-
vaginal.
Figure 9
– constipation
– dysurie
– effort de soulèvement.
1
2
3
5
4
4

Cranial
Ventral
Ǡ
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3
1 644
HERNIES ABDOMINALES COMME NT S E F OR ME UNE HE R NI E AB DOMI NAL E ?
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intra-abdominale. Ann Fr Anesth
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R É F É R E N C E S
SUMMARY How is an abdominal wall hernia
formed ?
Abdomen can be compared in broad outline with an irregular
cylinder, limited at the top by the diaphragm and below by the
pond. The walls of this cylinder are musculo-aponevrotic and
present “zones of weakness” seats of the hernias of the abdominal
wall. We propose a topographic anatomical approach of abdominal
hernias.
Rev Prat 2003 ; 53 : 1639-44
RESUMÉ Comment se forme
une hernie abdominale ?
L’abdomen peut être schématiquement comparé à un cylindre
irrégulier, limité en haut par le diaphragme et en bas par le bassin.
Les parois de ce cylindre sont de nature musculo-aponévrotique
et présentent des « zones de faiblesse » sièges des hernies de
l’abdomen. Nous proposons une approche anatomique
topographique des hernies de l’abdomen.
Ǡ
J’ai commis l’erreur une seule fois,
mais il n’y a pas très longtemps, ce qui
ajoute à l’humiliation: je n’avais pas
besoin d’elle pour me répéter ce
principe classique : en présence d’une
occlusion, d’abord faire l’examen des
orifices herniaires ; mais elle me l’a
fortement enfoncé dans la tête et je
crois bien que je ne m’exposerai plus
à une confusion que je rapporte
en vue de l’éviter aux autres.
Une malade m’est adressée pour
une ”conclusion datant de neuf jours“.
Deux médecins l’ont vue successivement ;
celui qui me l’adresse l’a examinée, la
veille, pour la première fois. Le premier
médecin a cru à une obstruction
cancéreuse, le second à une occlusion
aiguë de cause inconnue. Je vois une
malade assez grasse, dans le plus
fâcheux état : cyanose, vomissements
fécaloïdes, anurie depuis la veille, pouls
à peine perceptible. L’examen, déjà si
retardataire, ne me semblait pas devoir
être prolongé : j’opérai la malade de cette
occlusion trop évidente et in extremis.
Au cours de la laparotomie, je vis une
anse engagée sous l’arcade crurale.
La méprise était donc complète : c’était
une hernie crurale étranglée. Mais,
même instruit de son existence, on la
trouvait assez difficilement au palper.
Elle n’était pas plus volumineuse
qu’une grosse noisette et cachée sous
la graisse. L’intestin que j’y trouvai
incarcéré n’était heureusement pas
sphacélé. Je pus le réduire après
épreuve du sérum chaud. Et, je le crois
bien, grâce à la thérapeutique que
Gosset nous a fait connaître (injections
intraveineuses de solution chlorurée),
ma malade a guéri facilement.
Mais deux médecins et un chirurgien
avaient oublié de chercher une hernie
dont la malade ignorait, par surcroît,
l’existence. »
Mondor H. diagnostics urgents. Abdomen. Paris
Masson, 1930 : 397-8
L’erreur d’Henri Mondor
M O R C E A U X C H O I S I S
« On ne répétera jamais assez que
le premier souci, en présence d’une
occlusion, est l’examen des orifices
herniaires et la recherche de la
hernie étranglée.
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3
1 645
L
es publications médicales se sont focalisées, ces der-
nières années, sur les modalités thérapeutiques des
hernies de l’aine. Il apparaît de ce fait important de
rappeler les éléments nécessaires au diagnostic des for-
mes compliquées ou non des hernies inguinales et crura-
les de l’adulte.
LE DIAGNOSTIC DE HERNIE DE L’AINE
EST CLINIQUE
Le diagnostic des formes non compliquées des hernies
de l’aine est préférentiellement clinique. L’emploi courant
de l’échographie ne permet pas à cet examen de se substi-
tuer à un examen clinique bien conduit.
Il s’agit classiquement d’une hernie inguinale de
l’homme qui constitue la forme clinique de description.
Le patient ayant une hernie inguinale non compliquée
consulte le plus souvent pour des douleurs inguinales ou
une tuméfaction de l’aine.
1-5
Il s’agit d’une tuméfaction
intermittente apparaissant lors des changements de posi-
tion, d’activités physiques intenses ou de port de lourdes
charges. L’existence d’une tuméfaction permanente n’est
pas synonyme de hernie étranglée, il peut s’agir d’une her-
nie ancienne devenue irréductible.
Les douleurs inguinales sont intermittentes, plus rare-
ment permanentes, aggravées par les activités physiques
intenses, la toux, le port de lourdes charges. Ces douleurs
s’atténuent avec une diminution des activités physiques et
réapparaissant avec la reprise de ces activités. Une dou-
leur spontanée importante élimine, a priori, le diagnostic
de hernie inguino-crurale non compliquée.
L’examen clinique associe une inspection et une palpa-
tion en position debout et couchée en appréciant les régions
inguino-crurales bilatérales. La rigueur de l’étude de la
sémiologie de cet examen clinique permet un diagnostic qui
peut être difficile chez des patients consultant uniquement
pour des douleurs inguinales. Le clinicien met en évidence à
l’inspection comme à la palpation une tuméfaction située au-
dessus de la ligne de Malgaigne (ligne qui s’étend de l’épine
du pubis à l’épine iliaque antéro-supérieure).
L’inspection faite initialement en position debout, puis
couchée, en demandant au malade de tousser pour provo-
quer une hyperpression abdominale recherche une asy-
métrie des régions de l’aine et une tuméfaction augmentée
Diagnostic et complications
des hernies de l’aine
L’examen clinique est généralement suffisant pour diagnostiquer
la plupart des hernies inguinales et proposer un acte chirurgical.
L’échographie est surtout utile en cas de douleurs isolées de l’aine
et de tuméfaction inguinale irréductible.
x o N o o v a v u i v
Serge Rohr,* Jean-Philippe Steinmetz,** Cécile Brigand,* Christian Meyer*
* Centre de chirurgie viscérale et de transplantation, ** Service d’accueil des urgences, CHU hôpital Hautepierre, 67098 Strasbourg Cedex
Mél : Serge.Rohr@chru-strasbourg.fr
rdp15-rohr-1645 13/10/03 14:06 Page 1645
par les efforts de toux le long du cordon. Cette inspection
apprécie aussi les organes génitaux externes (en précisant
la taille des testicules), et peut visualiser en position
debout une varicocèle associée.
La palpation se fait, chez l’homme, à l’aide de l’index
après invagination de la partie haute de la peau scrotale
dans l’orifice inguinal externe. L’introduction de l’index
faite à ce niveau suit le canal inguinal (oblique en haut et
en dehors) jusqu’à l’orifice inguinal profond (fig. 1). Cette
palpation permet de diagnostiquer une tuméfaction impul-
sive (qui repousse les doigts) ou expansible (qui écarte les
doigts) à la toux, parfois uniquement perceptible en bout
de doigt. Cette tuméfaction est réductible. La palpation
permet aussi de préciser l’importance du défect pariétal
direct et la distension de l’anneau inguinal profond.
Cette palpation devrait permettre de différencier les
hernies obliques externes qui suivent le cordon, des her-
nies directes situées en dedans des vaisseaux épigas-
triques. Néanmoins, cette différenciation reste difficile,
même pour un chirurgien confirmé, le diagnostic pré-
opératoire étant exact dans seulement 60 % des cas.
5
Schématiquement, on distingue des hernies inguinales
obliques externes (fig. 2A-2B) en fonction du degré de
pénétration du sac herniaire dans le cordon (la pointe de
hernie correspond à un sac dont le fond est palpable au
niveau de l’orifice inguinal profond ; la hernie intraparié-
tale dont le sac reste intracanalaire [classiquement appe-
lée bubonocale du fait de sa ressemblance au bubo ingui-
nal] ; la hernie inguino-scrotale dont le sac atteint la racine
ou le fond de la bourse) et des hernies directes (fig. 2A-2B)
correspondant à une tuméfaction au-dessus et en dehors
de la racine de la verge, ne descendant jamais vers les
bourses. L’artère épigastrique, qui est un repère anato-
mique classique permettant de différencier les hernies
obliques externes des hernies directes, n’est habituelle-
ment pas perçue. Cette différenciation clinique est d’au-
tant plus difficile qu’il peut s’agir d’une hernie mixte. Ces
remarques expliquent que les classifications employées
sont faites à partir des constatations peropératoires : l’exa-
men de l’aine controlatérale permet de noter une déhis-
cence de l’orifice inguinal superficiel dans 20 à 50 % des
cas chez les patients de plus de 60 ans.
2, 6
Par ailleurs, lors de l’examen clinique :
– l’interrogatoire précise les causes d’hyperpression
intra-abdominale favorisant l’extériorisation d’une hernie
« symptôme », en recherchant l’existence de troubles
récents du transit associés à une baisse de l’état général fai-
sant suspecter une affection colo-rectale sous-jacente, la
notion de dysurie avec pollakiurie nocturne suggérant une
pathologie prostatique, une décompensation broncho-
pulmonaire ou l’existence d’une ascite par décompensa-
tion de cirrhose ou manifestation d’une carcinose périto-
néale ;
– le scrotum est examiné à l’aide d’une transillumina-
tion pour le diagnostic d’hydrocèle associée ;
– un toucher rectal est pratiqué pour éliminer une
pathologie rectale et prostatique ;
– une recherche de pathologies associées, importantes
à prendre en considération pour le type d’anesthésie lors
du traitement chirurgical de la hernie est effectuée.
LE DIAGNOSTIC EST MOINS FACILE
CHEZ LA FEMME
Les hernies inguinales ont une incidence plus faible
chez la femme que l’homme (une femme pour 7 hom-
mes).
6
La palpation se fait par invagination de la peau en
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3
1 646
HERNIES ABDOMINALES DI AGNOS T I C E T COMP L I C AT I ONS DE S HE R NI E S DE L’AI NE
Examen
en position debout
du canal inguinal.
Figure 1
Hernie inguinale chez
l’homme.
A. Aspect clinique ;
B. Aspect anatomique : trajet
de la hernie directe en dedans
des vaisseaux épigastriques (Vx)
et trajet de la hernie oblique externe
(OE) suivant le cordon spermatique.
Figure 2 a
b
Vaisseaux épigastriques
Hernie directe
Hernie OE
Vx fémoraux
rdp15-rohr-1645 13/10/03 14:06 Page 1646
regard de l’orifice inguinal externe qui est habituellement
rétréci. Le diagnostic de hernie inguinale est aisé en pré-
sence d’une hernie volumineuse qui peut descendre
jusque dans la grande lèvre. Néanmoins, cette tuméfac-
tion est rarement visualisable cliniquement à l’inspection.
Il s’agit souvent d’une petite hernie responsable de dou-
leurs sans tuméfaction perceptible par la patiente. Il faut
être attentif aux données de l’interrogatoire et rappeler
l’importance d’un examen clinique en position debout.
LA HERNIE CRURALE
Il s’agit d’une extériorisation d’un sac herniaire au
niveau de l’anneau fémoral dans sa partie interne limitée
par les vaisseaux fémoraux en dehors, le ligament ilio-
inguinal en haut, le pubis en dedans (fig. 3A-3B). Plus fré-
quentes chez la femme, elles correspondent cliniquement
à une tuméfaction réductible et expansible à la toux, sié-
geant à la racine de la cuisse en dedans des vaisseaux
fémoraux et sous la ligne de Malgaigne. Elle peut cor-
respondre à une petite formation de perception très diffi-
cile chez la femme obèse.
UN RISQUE MAJEUR : L’ÉTRANGLEMENT
Le risque évolutif grave est l’étranglement herniaire.
L’incidence des hernies inguinales étranglées était de 5 %
dans l’enquête prospective de l’Association française de
chirurgie de 2001.
6
Ce chiffre est en régression puisqu’il
était de 24 % en 1976 corrélé avec une augmentation des
cures chirurgicales en chirurgie réglée.
Le patient consulte pour une douleur inguinale d’appa-
rition brutale ou d’un syndrome occlusif. L’interrogatoire
précise la notion de hernie inguinale connue antérieure-
ment et les circonstances d’apparition des douleurs.
Il s’agit classiquement de douleurs apparues après un
effort physique important. Il convient de préciser l’exis-
tence de signes d’occlusion (nausées, vomissements, arrêt
des matières et des gaz).
À l’examen, on découvre une tuméfaction dure irré-
ductible ayant perdu son caractère impulsif à la toux, dou-
loureuse spontanément et à la pression au niveau du col-
let. L’existence d’une rougeur, d’un œdème cutané est le
reflet d’une nécrose intestinale probable. L’examen cli-
nique recherche un météorisme abdominal et des signes
d’irritation péritonéale.
La symptomatologie clinique de la hernie crurale étran-
glée est identique à celles des hernies inguinales étranglées :
douleurs mais également syndrome occlusif isolé. Ces her-
nies, plus fréquentes chez la femme obèse, sont de diagnos-
tic parfois difficile du fait de la petite taille de la tuméfaction,
généralement située sous la ligne de Malgaigne en dedans
des vaisseaux fémoraux, dure, irréductible, non impulsive à
la toux, douloureuse à la palpation (fig. 4).
Toute hernie irréductible n’est pas étranglée. Ces her-
nies irréductibles, anciennes, souvent volumineuses sont
devenues fixées par glissement et adhérences des viscères
au sac herniaire, contenant souvent le côlon sigmoïde.
Elles peuvent poser un problème diagnostique lorsqu’elles
sont douloureuses. Leur traitement est toujours délicat
du fait de la difficulté de réintégration du contenu her-
niaire et de la destruction de la paroi inguinale.
EN CAS DE DOUTE DIAGNOSTIQUE
Les examens complémentaires ne doivent être deman-
dés que devant un doute diagnostique. Nyhus et Condon
insistent dans leur ouvrage sur l’importance de l’interroga-
toire et de l’examen clinique pour le diagnostic de hernie.
4
Les examens complémentaires demandés sont l’opaci-
fication de la hernie (herniographie), celle du contenu de
la hernie et beaucoup plus régulièrement l’échographie,
voire la tomodensitométrie ou l’imagerie par résonance
magnétique (IRM).
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3
1 647
Tuméfaction de l’aine irréductible : hernie crurale
étranglée.
Figure 4
Hernie crurale chez la femme. A. Aspect clinique ;
B. Aspect anatomique : la flèche indique le trajet de la hernie
dans l’orifice crural en dedans des vaisseaux fémoraux .
Figure 3
a
b
*
*
rdp15-rohr-1645 13/10/03 14:07 Page 1647
L’échographie
La pratique de l’échographie s’est répandue à partir de
1975 pour l’exploration de la paroi abdominale avec une
demande de plus en plus fréquente de cet examen pour le
diagnostic de hernie inguinale, où une sonde de 5 ou,
mieux, 7,5 MHz est utilisée. L’exploration retrouve les
structures anatomiques perçues à l’examen clinique. Il s’a-
git d’un examen dynamique qui suit la progression du sac
herniaire lors des efforts de toux. Lorsque cet examen est
fait de manière systématique pour toutes les hernies ingui-
nales, il a une sensibilité de 82 % et une spécificité de
99 %.
7
L’examen reste très difficile pour le diagnostic d’une
petite récidive en raison des artefacts dus aux tissus de
cicatrisation.
7
En fait, la clinique est suffisante pour assurer le diagnos-
tic de la plupart des hernies de l’aine et proposer une inter-
vention chirurgicale ; l’échographie n’est pas à proposer
pour confirmer un diagnostic clinique de hernie inguinale
ou crurale.
1
Mais elle a un intérêt principal devant un
doute diagnostique : douleurs inguinales de diagnostic
non précisé, tuméfaction irréductible non douloureuse.
1, 5
Cet examen a aussi été proposé pour mieux identifier
les hernies inguinales obliques externes, par rapport aux
hernies directes et préciser le contenu de la hernie.
5
Une classification préopératoire plus précise des her-
nies peut être autorisée par l’emploi systématique d’une
échographie avec doppler qui permet une bonne visuali-
sation des vaisseaux épigastriques.
8
Néanmoins, cette démarche préopératoire ne modifie
pas le traitement chirurgical dont la décision est guidée
par les constatations peropératoires. Le contenu du sac
herniaire à type d’intestin, de vessie ou d’épiploon est
bien visualisé en échographie. Cet examen a été proposé
pour apprécier le contenu du sac de hernies volumineu-
ses ; il est dans ces cas en concurrence avec une explora-
tion tomodensitométrique.
La tomodensitométrie
Cet examen n’est pas à demander de première intention.
Il est utile
9
en présence d’un doute diagnostique, en parti-
culier chez un patient obèse et en postopératoire, pour dif-
férencier un hématome, un abcès, d’une récidive (fig. 5). La
tomodensitométrie précise parfaitement le contenu des
volumineuses hernies et la taille du collet de la hernie, et
permet le diagnostic de la pathologie causale, en particulier
colique en présence d’une hernie « symptôme ».
L’IRM
C’est l’examen d’avenir pour l’étude précise de la paroi
abdominale (fig. 6). Il émet une irradiation inférieure à
celle de la tomodensitométrie sans nécessiter une injec-
tion de produit de contraste. Son accès limité rend son
emploi hypothétique dans le diagnostic des hernies
inguino-crurales. On constate, en étudiant les publica-
tions concernant les hernies inguinales, que cet examen
n’a été employé que pour rechercher une ectopie testicu-
laire associée, avec un testicule non palpable à l’examen
clinique.
Quelques examens moins utilisés
La cœlioscopie diagnostique sous anesthésie générale
a été proposée de manière très ponctuelle en présence de
douleurs inguinales faisant évoquer une hernie inguinale,
qui n’a pas pu être visualisée par l’examen clinique et les
examens complémentaires précités.
La herniographie est une technique qui a été proposée
dans les doutes diagnostiques devant des douleurs de
l’aine avec un examen clinique non contributif. Elle
consiste à injecter dans la cavité péritonéale un produit de
contraste non irritant pour visualiser les défects pariétaux
pelviens ou inguinaux.
2
Cette méthode qui a connu ses
heures de gloires dans les années 1980 n’est employée
que par certaines équipes de manière ponctuelle ; elle est
contre-indiquée de manière catégorique par d’autres.
4
L’opacification des organes contenus dans le sac her-
niaire est devenue une technique d’exception avec l’avè-
nement de l’échographie et de la tomodensitométrie, qu’il
s’agisse de lavement baryté ou de cystographie (fig. 7).
QUEL AUTRE DIAGNOSTIC ÉVOQUER ?
Le diagnostic différentiel
1, 2, 4-6
se présente de manière
différente, selon qu’il s’agit d’une tuméfaction réductible
de l’aine, d’une tuméfaction irréductible, ou de douleurs
inguinales localisées.
Devant une tuméfaction réductible de l’aine
Le diagnostic de hernie de l’aine est à évoquer a priori,
en se rappelant que le type de hernie (inguinale ou cru-
rale, et surtout inguinale oblique externe, directe, ou
mixte) est souvent difficile à préciser.
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3
1 648
HERNIES ABDOMINALES DI AGNOS T I C E T COMP L I C AT I ONS DE S HE R NI E S DE L’AI NE
Tomodensitométrie
abdominale. Douleurs
inguinales après pose
d’un plug. Mise en
évidence d’un abcès
au contact du plug.
Figure 5
L Les examens à visée diagnostique utiles sont l’échographie et
la tomodensitométrie ; l’IRM est une voie de recherche.
L La tomodensitométrie est très utile pour rechercher une
pathologie sous-jacente dans les hernies symptômes.
C E QUI E S T NOUV E AU
rdp15-rohr-1645 13/10/03 14:07 Page 1648
Cette tuméfaction peut correspondre à une éventra-
tion, en particulier sur une cicatrice transversale sus-
pubienne (largement employée pour la réalisation de
césariennes et pour la chirurgie du pelvis). Les antécé-
dents orientent le diagnostic, la confirmation pouvant être
obtenue en peropératoire.
Une varicosité de la crosse de la grande saphène peut
aussi provoquer une tuméfaction de l’aine, avec des carac-
téristiques cliniques néanmoins bien distinctes (tuméfac-
tion sans connexion avec le canal inguinal, présence de
varices des membres inférieurs, tuméfaction s’affaissant
en décubitus dorsal).
Devant une tuméfaction irréductible de l’aine
Le diagnostic de hernie étranglée est à envisager en pre-
mier. Il peut aussi s’agir d’une hernie irréductible ancienne
(v. supra).
Des examens complémentaires, en particulier l’écho-
graphie, peuvent être nécessaires pour différencier les
autres diagnostics. Ce diagnostic est d’autant plus difficile
qu’il s’agit d’une tuméfaction irréductible et douloureuse.
Une adénopathie inguinale isolée, en particulier dans sa
forme inflammatoire, peut se confondre facilement avec
une hernie crurale étranglée. La persistance d’un doute
diagnostique après un examen clinique complet et la réali-
sation d’une échographie inguinale peut justifier la réali-
sation d’une exploration chirurgicale.
Un kyste du cordon ou du ligament rond chez la femme se
présente comme une tuméfaction indolore, oblongue
dans l’axe du canal inguinal, avec la palpation d’un pôle
inférieur et supérieur ; l’échographie peut être utile au
diagnostic.
Certaines tumeurs peuvent donner le change avec une
hernie irréductible ; ces tumeurs peuvent être à type de
lipome, de sarcome, de métastase, de nodule d’endomé-
triose, voire de neurofibrome ou d’hémangiome.
Un testicule ectopique doit être évoqué en l’absence de
testicule palpable dans la bourse.
Devant des douleurs isolées de l’aine
Les douleurs isolées de l’aine (sans tuméfaction visible
ni palpable) correspondent à une pathologie locale ou à
des douleurs projetées ; il peut s’agir :
– d’une tendinopathie d’insertion surtout à type de tendi-
nite des adducteurs ; ce problème est lié à une pratique
intensive du sport, en particulier de la gymnastique et de
l’équitation ; elle entraîne une douleur de l’aine aggravée
par l’abduction et par l’adduction contrariée de la cuisse ;
l’arrêt des activités physiques est un bon test diagnostique
et un élément de la thérapeutique ;
– des causes locales à type d’épididymite ou de torsion testi-
culaire avec irradiation inguinale sont diagnostiquées
aisément par un interrogatoire précis et un examen systé-
matique des organes génitaux externes, sans oublier la
réalisation d’un toucher rectal pour préciser l’existence
d’une prostatite associée ;
– des antécédents d’incision transversale sus-pubienne
doivent faire évoquer une éventration douloureuse sur la par-
tie externe de la cicatrice, éventration de palpation souvent
difficile ; les examens complémentaires sont d’une aide très
limitée (échographie, tomodensitométrie) ; c’est souvent
l’exploration chirurgicale faite devant la persistance des
douleurs qui assure le diagnostic ;
– des douleurs projetées au niveau de l’aine peuvent être
d’origine rhumatologique par pathologie du rachis dorso-
lombaire ou de la hanche ; la pathologie du rachis dorso-
lombaire est secondaire à une atteinte discale dégénérative,
associée ou non à une arthrose dorso-lombaire, plus rare-
ment à un spondylolisthésis, une sténose vertébrale, une
spondylarthrite ankylosante ou une spondylite psoriasique ;
l’examen du rachis comporte une inspection de la colonne
dorso-lombaire, précise sa mobilité ; la palpation recherche
une contracture paravertébrale des points sensibles des
corps vertébraux, des articulations sacro-iliaques ; la per-
cussion se fait, le patient penché sur la table d’examen, avec
un oreiller sous l’abdomen pour faire ressortir les apophy-
ses vertébrales et déclenche une douleur au niveau des
disques intervertébraux ; la pathologie de l’articulation
coxo-fémorale est surtout à type d’arthrose, plus rarement
d’arthrite, un examen de la mobilité de la hanche suspecte
le diagnostic ;
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3
1 649
Cystographie :
volumineuse hernie
contenant la vessie
chez un patient
transplanté hépatique
et rénal (Centre de
chirurgie viscérale
et de transplantation
[P
r
Ph. Wolf]
CHU Hautepierre,
Strasbourg).
Figure 7
IRM sagittale :
hernie inguino-
scrotale irréductible
non étranglée.
Figure 6
rdp15-rohr-1645 13/10/03 14:07 Page 1649
– des pathologies vasculaires à type de thrombose de
l’artère iliaque, voire d’anévrisme de l’aorte peuvent être
responsables de douleurs projetées dans la région ingui-
nale ; l’interrogatoire, la palpation des pouls, l’auscultation
systématique de la région inguinale permettent de redres-
ser le diagnostic ;
– de douleurs projetées au niveau inguinal d’une patholo-
gie rétropéritonéale (hématome ou abcès du psoas, lithiase
urétérale) ou de la cavité péritonéale (appendicite, voire
pelvi-péritonite) ; dans ces cas, la symptomatologie n’est
habituellement pas uniquement à type de douleurs ingui-
nales isolées ;
– des douleurs isolées, après une cure de hernie ; ces dou-
leurs doivent faire évoquer, dans les premiers mois posto-
pératoires, un hématome ou un abcès résiduel, voire une
récidive précoce de la hernie ; une atteinte d’un nerf sen-
sitif de la région inguinale (nerf ilio-inguinal, nerf ilio-
hypogastrique, nerf génito-fémoral) peut être responsable
de douleurs extrêmement invalidantes ; ces douleurs
apparaissent en général immédiatement après la chirur-
gie ; elles sont permanentes, à type d’hyperesthésie varia-
ble en intensité ; la palpation peut provoquer une douleur
exquise équivalente à une décharge électrique correspon-
dant au névrome de cicatrisation ;
6
la clinique suspecte
fortement le diagnostic ; un électromyogramme de réali-
sation délicate peut être demandé dans des cas litigieux.
CONCLUSION
Pathologie extrêmement fréquente, la hernie de
l’aine est de diagnostic clinique souvent aisé, en respec-
tant les conditions d’examen. Les examens complémen-
taires sont rarement nécessaires au diagnostic. La
variété clinique de la hernie n’est pas toujours facile à
préciser. Le diagnostic peut être beaucoup plus difficile
en présence de douleurs inguinales, sans tuméfaction
perceptible, d’autant que les diagnostics différentiels
sont nombreux. B
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3
1 650
HERNIES ABDOMINALES DI AGNOS T I C E T COMP L I C AT I ONS DE S HE R NI E S DE L’AI NE
SUMMARY Diagnosis and complications
of groin hernias
The medical history and the physical examination are the most
important parts of the diagnosis of groin adults’ hernias. The exami-
nation will be done the patient initialy stand up. The doctor examines
the external inguinal ring, the internal inguinal ring and the floor of
the inguinal canal. Usually, this exam will be sufficient for a groin her-
nia diagnosis. However this physical exam will be insufficient in more
than 50% for the diagnosis of the exact type of hernia. This diagno-
sis will be difficult with a pain syndrome without physical examination
anomalies. Much other diagnosis must be considered before surgical
exploration. In these cases, ultrasonography could be a good oppor-
tunity, like in cases of inexplained groin tumours. TDM is a good
exam, only to explore the content and the parietal defect of large,
old, fixed hernias. In fact, it is important to remember that groin her-
nia could be a symptom of colon, rectum, or prostatic diseases,
secondary to intraabdominal pressure.
Rev Prat 2003 ; 53 : 1645-50
RESUMÉ Diagnostic et complications des hernies
de l’aine
L’histoire clinique et l’examen physique sont les éléments les plus
importants du diagnostic de hernie de l’aine de l’adulte. L’examen
se fait, dans un premier temps le patient debout. Le médecin
examine l’orifice inguinal externe, interne et le plancher du canal
inguinal. Habituellement, cet examen est suffisant pour le
diagnostic de hernie de l’aine. Néanmoins, il est insuffisant dans
plus de 50 % des cas pour le diagnostic précis de la hernie. Ce
diagnostic est difficile en présence de douleurs avec un examen
sensiblement normal. Plusieurs diagnostics doivent être pris en
considération, avant de décider une exploration chirurgicale. Dans
ces cas, l’échographie pariétale peut être d’un bon secours, ainsi
que dans les cas de tumeurs inguinales de causes indéterminées.
La tomodensitométrie est un bon examen pour explorer le contenu
et la paroi des volumineuses hernies anciennes et fixées. Par
ailleurs, il paraît important de rappeler que les hernies de l’aine
peuvent être symptomatiques d’une pathologie colique, rectale ou
prostatique, secondaire à l’hyperpression intra-abdominale
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Springer Verlag, 1998.
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R É F É R E N C E S
LRéaliser l’examen clinique en position debout.
L Rechercher systématiquement une hernie controlatérale
(fréquence élevée des hernies bilatérales).
L Rechercher la cause de l’hyperpression abdominale (pathologie
colo-rectale, prostatique) si la hernie est d’apparition récente.
L Le risque évolutif de la hernie de l’aine est l’étranglement ; il
justifie la prise en charge de la hernie non compliquée).
L La hernie crurale chez la femme obèse est de diagnostic
difficile.
L Une hernie irréductible n’est pas forcément étranglée.
P OUR L A P RAT I QUE P OUR L A P RAT I QUE
rdp15-rohr-1645 13/10/03 14:07 Page 1650
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3
1 651
C’
est E. Bassini qui, en 1887 a ouvert la voie de la
chirurgie moderne des hernies de l’aine en
décrivant sa technique de réparation des hernies
inguinales. Depuis cette époque, une multitude de tech-
niques ont été décrites. Les réparations par suture simple
(raphies) ont été les premières employées. Certaines ont
été parfaitement codifiées et sont devenues des tech-
niques de référence, comme l’opération de MacVay ou,
plus récemment, l’opération de Shouldice, l’équivalent
moderne de l’opération de Bassini.
La seconde moitié du xx
e
siècle a été marquée par l’ap-
parition et la diffusion de techniques utilisant des maté-
riaux prothétiques qui ont apporté une solution radicale
au problème de la faiblesse du plan musculo-fascial posté-
rieur, bien démontrée par les travaux anatomiques de Fru-
chaud. Après bien des critiques, surtout fondées sur le
risque septique, les prothèses se sont peu à peu imposées
comme un progrès déterminant de la chirurgie herniaire,
et leur usage tend actuellement à se généraliser.
TECHNIQUES CHIRURGICALES
Les interventions sans prothèse
Leur principe est de réparer le plan postérieur de l’ori-
fice musculo-pectinéal en suturant entre elles les structu-
res anatomiques locales.
Cette suture se fait évidemment sous tension, ce qui est
source de douleurs et de récidives. Elles sont toujours
réalisées par voie inguinale.
L’opération de Bassini
Décrite en 1887,
1
cette technique consiste, après
traitement du sac herniaire, à refermer la paroi posté-
rieure du canal inguinal en rapprochant par des fils le
tendon conjoint en haut du ligament inguinal en bas
(fig. 1).
Cette réparation ne concerne que l’étage inguinal de
l’orifice musculo-pectinéal et ne convient donc pas au trai-
tement des hernies fémorales.
Chirurgie des hernies de l’aine:
indications et principes
opératoires
La chirurgie herniaire, avec ou sans prothèse, permet maintenant
de proposer aux patients une solution chirurgicale durable et solide.
L’utilisation des prothèses a tendance à se généraliser,
mais il n’existe aucun consensus.
x o N o o v a v u i v
Jean-Pierre Palot*
* Service de chirurgie générale et digestive, (P
r
J.-B. Flament), Hôpital Robert-Debré - CHU, 51092 Reims Cedex. Mél : jppalot@chu-reims.fr
rdp15-palot-1651 13/10/03 15:07 Page 1651
L’opération de MacVay
Décrite en 1942,
2
cette technique consiste à abaisser la
berge supérieure du fascia transversalis ouvert au liga-
ment de Cooper. Une incision de relaxation est nécessaire
au niveau de l’aponévrose antérieure du muscle droit, de
façon à détendre la tension de suture. Cette technique
peut être utilisée pour le traitement des hernies inguinales
et fémorales (fig. 2).
L’opération de Shouldice
Pratiquée depuis 1945 à grande échelle par un groupe
de chirurgiens de Toronto spécialisés exclusivement dans
la chirurgie herniaire,
3
elle est apparue en France en 1980
et s’est rapidement imposée comme la technique de réfé-
rence. Elle ne diffère de la technique de Bassini que par
une dissection plus extensive et une suture au fil d’acier
en 2 plans du mur postérieur du canal inguinal.
Les interventions avec prothèse
L’adjonction d’une prothèse pour traiter les hernies de
l’aine a pour but de renforcer la paroi postérieure du canal
inguinal, sans augmenter les contraintes mécaniques.
Dans la conception classique, la prothèse doit être placée
dans l’espace sous-péritonéal, entre le plan musculo-
fascial en avant et le péritoine en arrière de façonà s’opposer
à l’issue du sac péritonéal à travers l’orifice herniaire. La
pression abdominale est alors utilisée pour appliquer la
prothèse à la face postérieure de la paroi.
Plus récemment, la recherche du meilleur confort post-
opératoire des patients, les contraintes socio-économiques
imposant une durée d’hospitalisation de plus en plus courte
et une reprise plus rapide du travail, ainsi que le développe-
ment de la chirurgie ambulatoire ont favorisé l’émergence
et la diffusion de techniques nouvelles venues des États-
Unis. Celles-ci sont caractérisées par une dissection mini-
male de la région inguinale et la mise en place d’un matériel
prothétique en avant du plan musculo-fascial. La prothèse
agit par la sclérose cicatricielle qu’elle induit.
Concepts classiques avec prothèse profonde
sous-péritonéale
La mise en place de la prothèse peut être réalisée par
des voies d’abord variées.
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3
1 652
HERNIES ABDOMINALES C HI R UR GI E DE S HE R NI E S DE L’AI NE
Principe des opérations de Bassini et de Shouldice
1a : Coupe segmentaire schématique de la région
inguinale :
1. aponévrose de l’oblique externe ;
2. arche musculaire de l’oblique interne
et du transverse ;
3. fascia transversalis ;
4. péritoine ;
5. ligament inguinal ;
6. ligament pectinéal de Cooper.
1b : La suture porte en bas sur le ligament inguinal.
Figure 1
1b 1a
Principe de l’opération
de MacVay : la suture porte
en bas sur le ligament
pectinéal de Cooper.
Figure 2
3a
Prothèse par voie
inguinale (J. Rives).
3a. la prothèse est dans
l’espace sous-péritonéal ;
3b. prothèse en place (vue
opératoire).
Figure 3
3b
1 2 3 4
5
6
rdp15-palot-1651 13/10/03 15:07 Page 1652
Par voie inguinale (fig. 3) : décrite par Rives en 1965,
4
modifiée ensuite par d’autres équipes,
5
elle comporte l’ou-
verture du fascia transversalis et la mise en place dans
l’espace de Bogros d’une large prothèse de Mersilène dépas-
sant largement les limites de l’orifice musculo-pectinéal ;
selon les équipes, elle est ou non fixée pour éviter son dépla-
cement avant son incorporation dans le tissu conjonctif.
Par voie postérieure pré-péritonéale : le principe est
d’aborder la région inguino-fémorale par en arrière, ce
qui permet d’éviter les structures nobles superficielles
(nerfs et éléments du cordon) et de ne pas dégrader
davantage le plancher inguinal déjà amoindri par le pro-
cessus pathologique ayant abouti à l’apparition de la her-
nie. Initiée par Nyhus en 1959,
6
cette technique a été
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3
1 653
Grande prothèse sous-péritonéale selon R. Stoppa
(avec la permission de P. Verhaeghe).
Figure 4
Principes de la voie
laparoscopique.
1. voie TAPP ;
2. voie TEP.
Figure 5
1
2
rdp15-palot-1651 13/10/03 15:07 Page 1653
popularisée en France par Rives et al.
7
Elle peut être menée
par différentes voies : 1. voie médiane (Rives-Stoppa) ;
l’espace sous-péritonéal (Retzius au centre, Bogros latéra-
lement) est abordé par incision médiane sous-ombilicale
(ou horizontale sus-pubienne) ; après réduction de la her-
nie et dissection des éléments du cordon, une prothèse est
placée entre le péritoine et la paroi recouvrant largement
tous les points faibles de la région; Stoppa utilise une seule
grande pièce enveloppant le sac péritonéal et couvrant les
orifices herniaires des 2 côtés (fig. 4) ; 2. voie sus-inguinale ;
elle traverse latéralement la paroi abdominale au-dessus
de la région inguinale ainsi préservée ; elle connaît actuel-
lement un regain d’intérêt dans certaines techniques mini-
invasives ; 3. voie laparoscopique ; l’approche laparosco-
pique ajoute à ces principes de prothèse profonde les
avantages théoriques de la cœlioscopie (absence d’incision
avec seulement 3 orifices de trocart, diminution des dou-
leurs postopératoires, reprise rapide des activités phy-
siques ou professionnelles). Deux techniques sont possi-
bles (fig. 5) : la technique TAPP (transabdominale
prépéritonéale) dans laquelle l’intervention est menée à
travers la cavité péritonéale, le péritoine pariétal étant
ouvert puis refermé après réintégration du sac herniaire et
mise en place d’une prothèse,
8
et la technique TEP (totale-
ment extrapéritonéale) sans ouverture péritonéale, la dis-
section se faisant d’emblée dans l’espace sous-péritonéal.
9
Tension free et plug : des concepts récents
C’est Lichtenstein qui a introduit, en 1986,
10
le concept de
réparation sans tension (tension free repair) en décrivant la
technique qui porte son nom, puis la première utilisation d’un
bouchon (plug)
11
repris et développé ensuite par d’autres.
La technique de Lichtenstein (fig. 6) est réalisée par
voie inguinale : après dissection et réduction de la hernie,
une prothèse de Marlex, fendue pour le passage du cor-
don est mise en place en avant du plan musculo-fascial.
Elle est fixée sans tension en haut et latéralement aux
muscles, et en bas au ligament inguinal. Facile à faire sous
anesthésie locale, peu douloureuse, cette technique per-
met la sortie immédiate du patient et une reprise très
rapide d’une activité complète.
La technique Mesh Plug Repair (fig. 7) a été décrite en
1989 :
12
l’intervention consiste à obturer l’orifice herniaire
avec une prothèse en forme de bouchon placée dans l’ori-
fice herniaire, puis à étaler une petite prothèse au devant
du plan musculo-fascial.
La prothèse PHS (prolene hernia system) [fig. 8] comp-
rend 2 prothèses planes : elles sont placées l’une en
arrière, l’autre en avant du plan musculo-fascial et reliées
par un tube connecteur placé dans l’orifice herniaire. Le
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3
1 654
HERNIES ABDOMINALES C HI R UR GI E DE S HE R NI E S DE L’AI NE
Principe de l’opération
de Lichtenstein. La prothèse
est fixée en avant du plan
musculo-fascial.
Figure 6
Technique du mesh-plug repair.
a. plug et prothèse de renforcement ;
b. le plug est mis en place dans l’orifice herniaire ;
c. mise en place de la prothèse au-devant du plan musculo-
fascial.
Figure 7
c
b
a
rdp15-palot-1651 13/10/03 15:07 Page 1654
principe de cette prothèse est d’allier les avantages de la
prothèse profonde avec la simplicité de mise en place
d’une prothèse superficielle.
AUCUN CONSENSUS POUR TRAITER
LA HERNIE DE L’AINE
Compte tenu des nombreuses techniques décrites, il
est difficile de dégager un consensus sur la ou les meilleu-
res techniques à utiliser pour traiter une hernie de l’aine.
Le principal critère de jugement de la qualité du résultat
reste le taux de récidive, mais d’autres critères ont pris
progressivement une place importante : taux de complica-
tion, douleur postopératoire, retour à une activité nor-
male, reprise du travail, et enfin coût global de la tech-
nique elle-même.
Les indications doivent tenir compte des résultats
connus de chacune des techniques, mais aussi du type
anatomique de la hernie, de l’existence de facteurs de
risque de récidive, du terrain du patient et des habitudes
du chirurgien.
Des résultats difficiles à évaluer
Les résultats issus de services spécialisés pratiquant
souvent une seule technique sont généralement très bons
avec un taux de récidive inférieur à 2 %.
3, 10, 12
Ces résultats
ne sont en général pas retrouvés dans des services plus
diversifiés qui affichent des taux de récidive pouvant aller
jusqu’à 15 %. Cette constatation doit être rapprochée du
pourcentage important de récidives opérées dans toutes
les séries qui oscillent entre 8 et 17 %.
Les résultats des études randomisées et des méta-
analyses permettent théoriquement de comparer les tech-
niques entre elles avec une plus grande rigueur scienti-
fique, en raison de leur caractère multicentrique et de la
qualité du suivi des patients ; elles ne sont cependant pas
exemptes de défauts méthodologiques : nombre de
malades inclus parfois insuffisant, recul moyen souvent
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3
1 655
L La laparoscopie permet la mise en place d’une prothèse
profonde de renforcement pariétal.
L Les avantages de cet abord mini-invasif, mais avec anesthésie
générale, sont à comparer à ceux des techniques par abord
inguinal, notamment avec insertion d’une prothèse
superficielle qui peut être réalisée sous anesthésie locale
et en ambulatoire.
C E QUI E S T NOUV E AU
rdp15-palot-1651 13/10/03 15:07 Page 1655
trop court, techniques de chirurgie ouverte souvent mal
précisées. L’expérience des opérateurs est aussi un biais
important, ce qui aboutit à un niveau de preuves globale-
ment assez faible. L’étude des données publiées permet
cependant de suggérer quelques indications :
– parmi les techniques sans prothèse, la technique de
Shouldice peut être considérée comme le gold standard,
avec moins de récidive que les techniques de Bassini ou
de MacVay ;
13-15
– les techniques avec prothèse par voie inguinale (en
particulier la technique de Lichtenstein) paraissent supé-
rieures aux techniques sans prothèse en termes de réci-
dive ; mais aussi en ce qui concerne la durée de l’interven-
tion, les douleurs postopératoires, et la durée d’arrêt de
travail.
16
– les différents types de prothèse ont été peu comparés
entre eux dans les publications ; dans une étude récente,
17
la technique de Lichtenstein est apparue légèrement supé-
rieure au plug, et dans une autre étude, la prothèse PHS est
apparue légèrement supérieure au Lichtenstein ;
18
en ce
qui concerne la technique du plug, des études rétrospecti-
ves ont montré un taux de séquelles douloureuses dans 8 à
10 % des cas
19, 20
et des complications à type de migration
ont été signalées ;
21
– la voie laparoscopique (qui impose la mise en place
d’une prothèse) apparaît supérieure aux techniques sans
prothèse en termes de récidive, de douleur postopératoire
et de retour à la vie normale ;
22, 23
elle permet notamment
par TAPP de détecter une hernie controlatérale asympto-
matique et de traiter facilement, par le même abord, une
hernie bilatérale ; en revanche, la supériorité de cet abord
mini-invasif sur les techniques de prothèse par voie
ouverte (en particulier pour les techniques tension-free)
n’apparaît pas démontrée, sauf peut-être en ce qui
concerne les douleurs postopératoires à distance ;
24-26
en
contrepartie, il a été décrit avec cette technique, notam-
ment en début d’expérience, des complications graves
mais exceptionnelles inhérentes à la cœlioscopie (plaie
intestinale, plaie des gros vaisseaux, embolies gazeuses) ;
par ailleurs, cette technique impose une anesthésie géné-
rale et génère des coûts opératoires en matériel plus élevés.
Peut-on proposer une schématisation
des indications ?
En dehors de la prise en compte des études comparati-
ves, d’autres caractéristiques interviennent dans le choix
d’une technique : le type de la hernie, et en particulier la
faiblesse éventuelle du plan postérieur musculo-fascial
qui incite à choisir une technique avec prothèse. De nom-
breuses classifications plus ou moins complexes ont été
proposées dans ce but ; la plus employée est celle de
Nyhus (v. tableau). D’autres critères liés au patient doi-
vent être pris en considération : l’âge, l’obésité, la profes-
sion et les activités sportives, ainsi que les facteurs d’hy-
perpression abdominale (dysurie, constipation, toux
chronique, maladie générale…).
Les hernies primaires
Les hernies du sujet jeune, avec un fascia transversalis
solide et en l’absence de facteur de risque de récidive
(type I et II de Nyhus) peuvent être traitées par raphie.
Lorsque le fascia transversalis apparaît affaibli (type III de
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3
1 656
HERNIES ABDOMINALES C HI R UR GI E DE S HE R NI E S DE L’AI NE
1 656
Classification de Nyhus
Tableau
❚ Type I hernies indirectes avec orifice inguinal profond normal
❚ Type II hernies indirectes avec orifice inguinal profond élargi
mais plancher inguinal normal
❚ Type III hernies avec plancher inguinal faible :
IIIa hernies directes
IIIb hernies directes + hernies indirectes
IIIc hernies fémorales
❚ Type IV hernies récidivées (directe, indirecte, mixte, fémorale)
La prothèse PHS.
a. prothèse et ses 2 éléments ;
b. représentation
schématique de la prothèse
en place.
Figure 8
a
b
rdp15-palot-1651 13/10/03 15:07 Page 1656
Nyhus) une technique avec prothèse, par voie ouverte ou
laparoscopique, est logiquement préférable, mais cela n’a
pas été formellement démontré.
Les hernies bilatérales peuvent être traitées en un ou
deux temps par voie ouverte ou laparoscopique. Il n’a pas
été démontré de façon formelle la supériorité d’une tech-
nique par rapport aux autres.
Les récidives justifient l’emploi d’une prothèse
Il est maintenant établi que le traitement des récidives
justifie la mise en place d’une prothèse, par voie ouverte
ou par voie laparoscopique. La voie inguinale peut être
utilisée, surtout pour une première récidive, mais elle
expose théoriquement au risque de blessure accidentelle
du cordon spermatique. Les voies postérieures (ouverte
ou laparoscopique) trouvent leur meilleure indication
dans le traitement des multirécidives complexes. La tech-
nique du plug est une technique intéressante lorsque la
récidive est localisée, surtout lorsque la première inter-
vention a comporté l’utilisation d’un matériel prothétique.
Dans ces cas, l’abord direct du sac herniaire et l’obturation
simple de l’orifice évitent de faire courir un risque au cor-
don spermatique.
Pas de prothèse pour les hernies étranglées
Les hernies étranglées doivent bénéficier des tech-
niques de raphies, le risque septique devant faire éviter
l’emploi d’une prothèse bien que cela ait été proposé.
CONCLUSION
La chirurgie moderne des hernies de l’aine doit permettre
un taux faible de récidive, mais en assurant le confort post-
opératoire, la possibilité d’une reprise rapide des activités et
un coût le plus faible possible. Les techniques opératoires
doivent être faciles à apprendre et simples à exécuter par tou-
tes les mains pour que leurs résultats soient reproductibles.
L’étude des publications ne permet pas, à l’heure actuelle, de
démontrer un avantage certain d’une technique par rapport à
une autre. Par ailleurs, la grande diversité des situations ana-
tomo-cliniques rend difficile le fait de proposer la même
technique à tous les patients. Il paraît donc indispensable de
connaître plusieurs techniques de façon à s’adapter à chaque
cas particulier et à obtenir les meilleurs résultats. L’expérience
du chirurgien et ses connaissances en matière de chirurgie
herniaire interviennent aussi dans ce choix. B
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3
1 657
Ǡ
rdp15-palot-1651 13/10/03 15:07 Page 1657
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3
1 658
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Paris : ANAES, avril 2000.
R É F É R E N C E S
SUMMARY Inguinal hernia repair. Principles
and indications
During the last century, many surgical techniques have been
reported for inguinal hernia repair. The goal of theses methods
is to repair or reinforce the posterior wall of inguinal canal.
The raphies performed by suturing and closing the inguinal ring
may lead to excessive tension resulting in pain and recurrence.
The use of prosthetic mesh reinforces the posterior wall and allows
tension-free repair whether performed by inguinal route or
laparoscopically. No consensus has yet been reached about
the best surgical approach to inguinal hernia repair in view of the
literature (especially randomised-controlled trials). Mesh repairs
are associated with a low recurrence rate. Laparoscopy seems not
to be superior to open mesh repair. Therefore, it is not possible to
use only a single technique and the surgeon must adjust the choice
of repair to each patient.
Rev Prat 2003 ; 53 : 1651-8
RESUMÉ Chirurgie des hernies de l’aine :
indications et principes opératoires
Depuis la fin du XIX
e
siècle, un grand nombre de techniques ont été
décrites pour le traitement des hernies de l’aine. Toutes ces
techniques tendent à réparer, ou à renforcer la paroi postérieure
du canal inguinal. Les techniques sans prothèse qui ont été
les premières employées utilisent les structures locales, au prix
d’une tension, source de douleurs postopératoires et d’un risque
plus important de récidive. Les techniques avec prothèse
permettent de consolider la paroi postérieure, sans augmenter
les contraintes mécaniques. Leur utilisation a tendance
à se généraliser, surtout depuis l’apparition des techniques
tension-free et des techniques laparoscopiques. Les données
des publications ne permettent pas de dégager un consensus clair
sur la ou les meilleures techniques à utiliser. Si les techniques
avec prothèse ont prouvé leur efficacité, l’approche laparoscopique
n’a pas fait la preuve de sa supériorité par rapport aux techniques
ouvertes sans tension. Il paraît donc logique d’essayer d’adapter
la technique à chaque cas particulier, ce qui implique de connaître
plusieurs techniques. L’expérience et les habitudes du chirurgien
interviennent beaucoup dans ce choix.
L Compte tenu des progrès considérables réalisés au cours
des 20 dernières années en chirurgie herniaire, notamment
avec la généralisation de l’usage des prothèses, il est devenu
exceptionnel de ne pouvoir proposer aux patients une
solution chirurgicale durablement solide.
L Après raphie, quelles que soient les précautions prises
de limitation de l’activité physique dans les 2 mois
postopératoires, on observe globalement, à long terme,
un taux de récidives de l’ordre de 10 %.
L À l’inverse, sous réserve de limiter l’activité physique
importante pendant 1 mois (le temps que la prothèse
s’incorpore à l’organisme), le taux de récidives après mise
en place correcte d’une prothèse est inférieur à 2 %.
À distance, aucune restriction d’activité ne s’impose.
P OUR L A P RAT I QUE P OUR L A P RAT I QUE
Ǡ
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1 659
I
l n’y a pas de chirurgie sans risque de complications. La
cure chirurgicale de hernie inguinale, qu’elle soit réali-
sée par voie traditionnelle ou par voie cœlioscopique,
n’est pas une exception, même s’il s’agit d’un acte « réglé »,
pratiqué quotidiennement dans le monde. En effet, on
estime qu’au moins 150 000 cures de hernies inguinales
sont réalisées en France chaque année, ce qui correspond
à peu près à la même incidence que l’appendicectomie. Le
taux de morbidité va de 0 à 20 % pour les complications
postopératoires immédiates, et de 0 à 10 % pour les com-
plications à distance (tableau 1).
Excepté pour un certain nombre de récidives, les com-
plications postopératoires sont presque toujours la consé-
quence d’un problème peropératoire, qu’il soit décelé
(et éventuellement corrigé) pendant l’intervention ou pas.
Si la cure de hernie par cœlioscopie est associée à une
douleur postopératoire moindre,
1
à une récupération plus
rapide des activités dites « normales » et à une améliora-
tion de la qualité de vie, les données publiées ne nous per-
mettent pas de dire avec certitude si elle diminue aussi le
taux et la gravité de complications postopératoires. En
effet, la cœlioscopie est responsable de quelques compli-
cations spécifiques, propres à cette voie d’abord et à cette
technique.
2-5
LA DOULEUR EST LA PLUS FRÉQUENTE
La complication postopératoire la plus fréquente, et
probablement la plus difficile à traiter, est la douleur.
L’incidence de la douleur postopératoire est estimée entre
0 et 7,4 % après chirurgie conventionnelle, et entre 0,5
et 5,1 % après chirurgie cœlioscopique.
2, 6, 7
Elle peut
intéresser la région inguinale, la région scrotale ou le testicule.
La douleur postopératoire immédiate a plusieurs cau-
ses :
2, 6, 7
l’incision cutanée ; le rapprochement des tissus
musculo-aponévrotiques par sutures sous tension ; les
Complications
postopératoires de cure
de hernie de l’aine
Les complications après une cure de hernie de l’aine sont
habituellement transitoires, rarement graves. La prévalence
des douleurs chroniques est de 5 %. Après pose de prothèse,
les douleurs et les récidives semblent moins fréquentes.
x o N o o v a v u i v
Abe Fingerhut*
* Service de chirurgie viscérale, Centre hospitalier intercommunal de Poissy-Saint-Germain, 78303 Poissy Cedex
Mél : Abefinger@aol.com
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HERNIES ABDOMINALES COMP L I C AT I ONS P OS T OP É R AT OI R E S DE C UR E DE HE R NI E DE L’AI NE
Faut-il opérer toutes les hernies de l’aine ?
L
e praticien est souvent confronté à
la question du patient ayant une her-
nie inguinale : « Docteur, que me
conseillez-vous »? ou «Faut-il opérer »?
Malheureusement, nous disposons de
peu d’information sur l’histoire naturelle des
hernies non opérées : faire des recomman-
dations d’intervention chirurgicale ou d’abs-
tention thérapeutique s’avère difficile.
QUELS SONT LES BÉNÉFICES
ATTENDUS ?
Il existe trois indications classiques de
cure de hernie inguinale : 1. traiter une com-
plication aiguë ; 2. soulager les symptômes ;
et 3. «prévenir » les symptômes ou les com-
plications.
Personne ne peut contester la prise en
charge chirurgicale d’un étranglement her-
niaire avec occlusion intestinale. Par contre,
aucune étude randomisée n’a encore évalué
l’efficacité de la cure chirurgicale systéma-
tique, que ce soit pour soulager des symptô-
mes ou pour les prévenir ou, encore moins,
pour prévenir les complications. Pour l’ins-
tant, on connaît mal le risque pour une her-
nie de devenir symptomatique au point de
modifier la qualité de vie des patients, et le
risque de complications, notamment celles
qui menacent le pronostic vital. En pratique,
on sait que la simple constatation d’une her-
nie ou d’une récidive de hernie, même
asymptomatique, constitue pour beaucoup
de médecins et chirurgiens une indication
opératoire.
La chirurgie « préventive » n’est accepta-
ble pour le patient que si les bénéfices l’em-
portent sur les risques. Il convient donc d’ap-
précier le rapport coûts-bénéfices ou
bénéfices-risques en sachant la difficulté de
telles études.
Cela dit, quels sont les bénéfices
attendus ? Les patients sont en droit d’espé-
rer, non seulement la disparition des symp-
tômes préopératoires et peu de douleurs
postopératoires, mais surtout, peu ou pas de
complications, un résultat durable et, en
particulier, pas de récidive, ainsi qu’un
retour précoce à leurs activités. L’ensemble
contribue à la satisfaction du patient et à
l’amélioration de sa qualité de vie.
QUELS SONT LES COÛTS ?
On sait qu’en plus des coûts directs en
rapport avec l’hospitalisation et l’interven-
tion chirurgicale, il y a des coûts indirects, en
rapport avec la perte de productivité pen-
dant la convalescence, des coûts intangibles
en rapport avec la modification de la qualité
de vie (inconfort, valeur sociale rattachée
aux cicatrices…), et des coûts dus à l’inquié-
tude (consultations, réduction d’activité…).
Le calcul des coûts de la cure de hernie sup-
pose de connaître le coût relatif de l’opéra-
tion sous anesthésie locale par rapport à l’a-
nesthésie générale ainsi que la fréquence
exacte et le coût des complications, y com-
pris la récidive. Bouillot et al.
1
ont démontré
que la durée de séjour était le facteur princi-
pal du coût du traitement de la hernie ingui-
nale. La cure de la hernie inguinale repré-
sente, en France, environ 500 000 journées
d’hospitalisation et 3 500 000 journées
d’arrêt de travail par an, auxquelles il faut
ajouter les coûts de l’opération, des compli-
cations postopératoires et des reprises chi-
rurgicales pour récidives.
2
En ce qui
concerne les coûts de la cœlioscopie, il faut
ajouter celui des instruments et des trocarts
à usage unique par rapport aux instruments
réutilisables, des sutures et des agrafes, et
éventuellement du ballonnet de dissection,
et de l’amortissement de l’équipement spé-
cifique. Le coût direct de la technique
cœlioscopique est 25 à 60 % plus élevé que
celui de la technique conventionnelle ;
2
ces
données ont été confirmées par au moins
8 études randomisées.
3
UNE ABSTENTION CHIRURGICALE
PARFOIS POSSIBLE
Deux études comparant le traitement chi-
rurgical à une attitude « attentiste » avertie
sont actuellement en cours, l’une aux États-
Unis (R.J. Fitzgibbons) et l’autre en Écosse
(P. O’Dwyer), mais les résultats ne sont
attendus que dans quelques années.
En accord avec les recommandations
d’un éditorial récent,
4
nous conseillons :
1. De faire opérer les hernies inguinales irré-
ductibles le plus rapidement possible ;
2. d’inciter à faire opérer les hernies doulou-
reuses du sujet jeune, puisque la douleur a
tendance à s’aggraver avec le temps (90 %
des hernies deviennent douloureuses après
10 ans d’évolution) ;
4
3. pour les hernies non
douloureuses ou peu gênantes, la décision
d’opérer doit être prise en concertation
entre le patient, le médecin traitant et le chi-
rurgien. Le patient doit être informé que :
1. le risque d’étranglement, minime au
début, augmente avec la durée d’évolution
(0,003 % par an), avec le nombre de récidi-
ves,
4-6
et que le risque confirmé selon le type
de hernie (le risque de complication de la
hernie crurale [fémorale] est supérieur à
celui de la hernie inguinale oblique externe
[indirecte] ou directe) ;
5, 6
cependant, déter-
miner le type exact de hernie en préopéra-
toire n’est pas aussi facile que prétendu ;
7
2.la mortalité opératoire est très basse pour
la chirurgie élective : 2 pour 10 000 avant
60 ans et 5 pour 1 000 après,
1, 8
mais elle
peut atteindre 5% pour les hernies opérées
en urgence ; Millat
2
rapportait qu’en 1997, le
risque de mourir à l’âge de 65 ans d’une
complication était inférieur à celui de mou-
rir de l’opération ; 3. quant à la morbidité on
note, pour l’ensemble des cures de hernie,
jusqu’à 20 % d’hématomes, d’ecchymoses
ou d’épanchements séreux, habituellement
spontanément résolutifs, 10 % de douleurs,
dont la moitié persiste au-delà de 3 mois,
0,5 % d’atrophie testiculaire définitive, 2 %
d’infection au niveau de la cicatrice, dont la
persistance en cas de prothèse pourrait se
solder par l’indication d’ablation chirurgi-
cale, et 8 à 10 % de récidive (v. article
A. Fingerhut). La cœlioscopie n’est pas com-
plètement dénuée de complications propres.
En conclusion, certaines indications de
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cure chirurgicale de hernie inguinale ne se
discutent guère (étranglement, douleur).
Fort de ces données, on pourrait facilement
imaginer une abstention chirurgicale en cas
de hernie directe, asymptomatique, chez le
sujet âgé à risque…
Prendre la décision d’opérer une hernie
de l’aine asymptomatique revient à peser
les bénéfices attendus par rapport aux
risques encourus, un choix bien difficile à
faire en l’absence de données scientifiques ;
l’indication doit être discutée cas par cas.
Abe Fingerhut
1
Robert J. Fitzgibbons
2
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1. Service de chirurgie,
Centre hospitalier intercommunal
de Poissy-Saint-Germain, 78303 Poissy Cedex
Mél : Abefinger@aol.com
2. « Harry E. Stuckenhoff » professor of Surgery,
Department of surgery, Creighton University,
601 North 30th Street,
Suite 3700 Omaha Nebraska, 68131 USA
Mél : fitzjr@creighton.edu
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1 662
HERNIES ABDOMINALES COMP L I C AT I ONS P OS T OP É R AT OI R E S DE C UR E DE HE R NI E DE L’AI NE
sutures (technique de l’abaissement du tendon au liga-
ment de Cooper ou de McVay) ou des agrafes (mise en
place de prothèse par voie cœlioscopique) dans les struc-
tures osseuses, occasionnellement responsable par
ailleurs d’ostéite ; la ligature du sac herniaire dans les her-
nies obliques externes ou indirectes.
Ailleurs, la douleur est d’apparition retardée ou a une
tendance à la chronicité. Elle est attribuée à une section
ou à une dévascularisation du cordon (la douleur est testi-
culaire) ou à une lésion nerveuse (douleur de névrome,
de désafférentation, d’irritation ou rapportée
8
). Dans un
cas comme dans l’autre, elle est due à la prolifération des
fibres nerveuses hors du névrilème après section totale ou
partielle d’un ou de plusieurs nerfs, à une section com-
plète ou partielle après striction dans une ligature, ou à
une incarcération du nerf dans un cal de cicatrisation,
dans une suture ou sous une agrafe (cure par voie cœlios-
copique), ou à un granulome inflammatoire au niveau de
la suture ou du moignon du sac péritonéal, siégeant alors
à distance de la cicatrice. Dans ces derniers cas, le type de
douleur est variable, hyperesthésie dans le dermatome
correspondant, ou douleur exquise à la palpation, à type
de décharge électrique, parfois à type de brûlure, avec des
paroxysmes persistants, et apparaît soit immédiatement
après l’intervention soit de façon retardée, une à deux
semaines après l’intervention.
Les douleurs postopératoires immédiates sont souvent
traitées avec succès par des antalgiques classiques. Il est rare
que le chirurgien doive se résoudre à une neurolyse ou à une
section réglée d’un des 3 nerfs responsables. Le chirurgien
peut les prévenir ou les réduire en intensité par l’utilisation
d’anesthésiques locaux, ou de rachianesthésie, comme, par
exemple, l’injection en fin d’intervention de bupivacaïne.
6
Ces douleurs disparaissent habituellement en quelques
jours à quelques semaines. Parfois elles persistent au-delà
de 3 mois et sont alors appelées « chroniques ». Leur préva-
lence est de 5 %.
2
Selon les résultats d’une méta-analyse récente euro-
péenne,
1
comportant l’analyse de 11 174 patients prove-
nant de 62 essais thérapeutiques, la douleur chronique est
moins fréquente après cure de hernie par prothèse et,
semble-t-il, survient moins fréquemment après mise en
place de la prothèse par voie cœlioscopique que par chi-
rurgie traditionnelle. Le risque de douleur, transitoire ou
chronique, est réduit de 2 tiers lorsque la cure ne com-
porte pas de sutures sous tension (tableau 2).
LE RISQUE TESTICULAIRE
L’apparition postopératoire d’un œdème du testicule
est presque toujours en rapport avec une fermeture trop
serrée de l’orifice inguinal profond autour du cordon
spermatique, gênant ou interrompant la circulation vei-
neuse ou lymphatique. Elle peut aussi être due à une
thrombose du plexus pampiniforme. Appelé également
orchite ischémique, elle apparaît 24 à 72 heures après
l’opération et s’accompagne de fièvre. Augmenté de
volume, de consistance dure, le testicule est douloureux
spontanément comme à la palpation. L’échographie dop-
pler est l’examen de choix pour confirmer l’origine vascu-
laire de l’orchite. Habituellement, l’œdème disparaît en
quelques semaines. Le traitement comporte des ant-
algiques, associés au port d’un suspensoir.
L’atrophie testiculaire constitue l’évolution ultime
(mais pas obligatoire) de ces complications opératoires,
surtout lorsque la dissection est poussée jusqu’à interrom-
pre également les attaches et la vascularisation scrotales.
L’incidence est faible, 0,036 % (tableau 1), mais 10 fois
plus élevée en cas de reprise chirurgicale pour cure de
hernie récidivée (0,46 %).
2, 6, 7
L’atrophie testiculaire est
extrêmement rare après cure par cœlioscopie.
ECCHYMOSES, HÉMATOMES ET SÉROMES
L’épanchement de sang ou de sérum dans ou sous la
peau est une complication banale : sa fréquence réelle,
COMPLI CATI ON PRÉVALENCE % TRANSI TOI RE I NTERMÉDI AI RE CHRONI QUE
( 30 J) ( 30 À 90 J) (AU-DELÀ DE 3 MOI S)
Prévalence, date d’apparition et durée des complications postopératoires
de cure des hernies de l’aine (toutes techniques confondues)
Tableau 1
Douleur 10 oui oui 5 %
Atrophie testiculaire 0,04 à 0,5 – – oui
Hématome, séromes 0 à 18 oui oui très rarement
Complications pariétales
> infection 2 oui oui oui
> éventration rare
Complications vasculaires graves 0,05 à 0,3 oui séquelles séquelles
Complications intestinales 0,06 à 0,6 oui oui oui
Récidives 0,8 à 10 oui oui oui
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1 663
probablement sous-estimée, est de l’ordre de 0 à 18 %
après chirurgie traditionnelle, et de 2,7 à 7,4 % après chi-
rurgie cœlioscopique.
2, 6, 7
Ecchymoses et hématomes peu-
vent siéger au niveau de l’incision cutanée, au niveau de la
peau du scrotum, ou à la face interne de la cuisse, par sim-
ple effet de gravité.
Le « sérome » est une collection sous la peau d’un
liquide clair (exsudat), non hémorragique, parfois d’ori-
gine lymphatique. Sa prévalence se chiffre entre 0 et
17,6 %,
2, 6
il est plus fréquent après pose de prothèse
qu’après raphie. Banal pour le chirurgien, il inquiète sou-
vent le patient qui consulte en pensant à une récidive.
L’examen clinique retrouve son caractère rénitent sans
avoir recours de façon systématique à l’échographie.
La résorption spontanée est la règle en 2 ou 3 semai-
nes. Si on est tenté de proposer une ponction évacuatrice
de ces collections, il faut savoir que : 1. la plupart d’entre
elles se résorbent en 2 à 8 semaines ; 2. l’enkystement est
exceptionnel ; 3. la ponction transcutanée comporte tou-
jours un risque d’infection ; 4. les collections d’origine
lymphatique récidivent souvent.
DES PLAIES VASCULAIRES RARES MAIS GRAVES
Heureusement rares, les plaies vasculaires au cours de
la cure de hernie par voie traditionnelle intéressent essen-
tiellement les vaisseaux du cordon ou épigastriques infé-
rieurs, exceptionnellement les vaisseaux iliaques ou fémo-
raux.
2, 6
La veine fémorale est la plus vulnérable, surtout au
cours de la technique comportant l’abaissement du ten-
don conjoint au ligament de Cooper, dite de McVay (0,35
à 1,6 % de complications vasculaires fémorales), mais
l’axe artériel ilio-fémoral, situé parfois à moins de 1 cm de
l’orifice profond, est également vulnérable. La complica-
tion est souvent reconnue pendant l’intervention, et il
importe de faire une réparation vasculaire immédiate, soi-
gneuse et complète. La thrombophlébite de la veine dor-
sale de la verge est moins connue, sa prévalence est de
0,65 %, son évolution spontanée est habituellement béni-
gne en moins de 2 mois.
2
Les plaies vasculaires survenant au cours de la cure de
hernie inguinale par voie cœlioscopique peuvent intéres-
ser les vaisseaux de la paroi autour de l’orifice des trocarts,
les vaisseaux spermatiques ou épigastriques inférieurs,
entraînant ecchymoses et (ou) hématomes, d’évolution le
plus souvent bénigne.
4
Plus graves sont les lésions des
vaisseaux iliaques externes, circonflexes ou obturateurs,
de l’aorte ou de la veine cave, que l’on peut observer
(comme les plaies intestinales, v. infra) lors de l’insertion
de l’aiguille de Veress utilisée pour créer le pneumopéri-
toine, ou lors de l’introduction des trocarts. Leur rareté ne
doit pas minimiser leurs conséquences, potentiellement
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HERNIES ABDOMINALES COMP L I C AT I ONS P OS T OP É R AT OI R E S DE C UR E DE HE R NI E DE L’AI NE
désastreuses. Dans un rapport de Champault et al.
3
en
1996, sur 103 852 interventions (représentant presque
390 000 insertions de trocarts), l’incidence des plaies vas-
culaires lors de la cœlioscopie a été de 4 pour 10 000, avec
un total de 7 décès. Dans une enquête publiée aux États-
Unis, basée sur les réclamations des compagnies d’assu-
rances,
4
l’incidence de lésions lors de l’insertion
« aveugle » soit de l’aiguille de Veress, soit des trocarts,
allait de 5 pour 10 000 à 3 pour 1 000. Au vu de ces chif-
fres et des résultats des essais contrôlés sur le sujet, il faut
recommander l’abandon de l’introduction « à l’aveugle »
de l’aiguille de Veress pour créer le pneumopéritoine et
du premier trocart, et préconiser une technique sous
contrôle de la vue (dite open), même en dehors des situa-
tions à risque (incision abdominale antérieure).
9
En effet,
le risque de ces accidents, aussi faible qu’il soit, pour une
affection aussi bien traitée par d’autres moyens plus clas-
siques, doit rendre prudente la banalisation de la cure de
hernie inguinale par cœlioscopie.
9
LES LÉSIONS VISCÉRALES
La plupart des lésions viscérales concernent la vessie
ou l’intestin, et peuvent se voir après une cure par voie tra-
ditionnelle comme par voie cœlioscopique. Les plaies de
la vessie, même reconnues et réparées pendant l’interven-
tion, peuvent entraîner une rétention d’urines postopéra-
toire, des infections urinaires à répétition et, parfois, une
hématurie : elles ne laissent que rarement des séquelles à
distance de l’intervention. Les complications intestinales
(intestin grêle ou côlon) sont dues à des traumatismes
(coagulation intempestive), des plaies ou des dévasculari-
sations digestives. Leur prévalence est de 0,001 % à
0,06 %.
4
Tout traumatisme de la séreuse peut se solder par
des adhérences, et ensuite être source d’occlusion, que la
cure ait lieu par voie traditionnelle ou par voie cœlio-
scopique.
5
Les plaies, reconnues et réparées immédiate-
ment, ne devraient pas entraîner de conséquences post-
opératoires. Par contre, les plaies méconnues, les coagula-
tions intempestives, ou encore les ligatures latérales
peuvent se compliquer d’ischémie, d’abcès localisé, de
péritonite ou de fistule. Le meilleur traitement est de
toute évidence préventif…
Après résection intestinale pour hernie inguinale étran-
glée compliquée de gangrène, les complications post-
opératoires sont celles de toute anastomose intestinale et
de toute chirurgie sur intestin non préparé. Ces complica-
tions, souvent plus fréquentes en raison de l’âge élevé, des
comorbidités, du terrain ainsi que du retard du diagnos-
tic, sont potentiellement source de récidive.
LA RÉCIDIVE EST MOINS FRÉQUENTE
APRÈS POSE DE PROTHÈSE
Le risque de récidive semble dépendre de la technique
utilisée : les taux varient de 0,2 % pour la technique de
Shouldice effectuée par l’équipe spécialisée de Toronto, à
25 % pour la technique de McVay et 33 % pour la tech-
nique de Bassini, effectuées par des chirurgiens généralis-
tes.
2, 6, 7, 10
D’autres facteurs doivent être incriminés avant de
conclure à une faiblesse musculaire ou une déficience en
collagène : deuxième hernie ou sac herniaire méconnus,
mauvaise technique, inexpérience du chirurgien ou
utilisation de matériel inapproprié pour la cure de hernie
par suture (matériel résorbable). En ce qui concerne les
prothèses, un rétrécissement postopératoire (pouvant
atteindre jusqu’à 20 %), une taille insuffisante (un recou-
vrement de 2 cm au minimum de tous les orifices est
recommandé), un ou des déplacements secondaires de la
prothèse sont à l’origine de récidives, et ce, indépendam-
ment de la voie d’abord, traditionnelle ou cœlioscopique.
Selon les résultats de la méta-analyse européenne
récente,
1, 11
la récidive est moins fréquente après pose de
Complications : comparaison* entre chirurgie traditionnelle et laparoscopique
D’après réf n° 11
*selon une méta-analyse de 41 publications comportant 7 161 patients.
Tableau 2
Douleur persistante 459/2 399 290/2 101 0,54
Anesthésie persistante 217/1 524 102/1 419 0,38
Récidives 109/3 504 86/3 138 0,81
CHI RURGI E TRADI TI ONNELLE CHI RURGI E LAPAROSCOPI QUE RAPPORT DE COTE %
L La cure de hernie inguinale continue d’occuper une place
importante dans la pathologie de tous les jours.
L La cure par prothèse, qu’elle soit par voie traditionnelle ou
par voie cœlioscopique, est supérieure à la cure par raphie
(sutures).
L Il n’est pas du tout démontré que la simple présence d’une
hernie est une indication opératoire en soi (v. encadré).
C E QUI E S T NOUV E AU
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prothèse, que ce soit par chirurgie traditionnelle ou par
voie cœlioscopique (tableau 2). L’étude française réalisée
par Hay et les Associations de recherche en chirurgie est
un exemple assez unique de suivi rigoureux, où à peu près
95 % des patients ont été suivis pendant 8,5 ans. Elle
démontre qu’en fait le taux de récidive réel dépend étroi-
tement du nombre de patients bien suivis.
10
Le risque de créer ou de favoriser l’apparition d’une
hernie controlatérale ou d’une hernie crurale semble cer-
tes dépendre de la technique, mais la prévalence n’est pas
connue avec précision. Selon certaines études rétrospecti-
ves, la prévalence de hernie inguinale asymptomatique
controlatérale est de l’ordre de 11 %.
2, 6, 7
LA PROTHÈSE N’EST PAS RESPONSABLE
DE SARCOME
Source d’inquiétude il y a quelques années, la mise en
place d’une prothèse a été tenue responsable de la surve-
nue de sarcome des parties molles chez l’animal. Aucune
preuve réelle et surtout aucun cas clinique ne sont venus
conforter cette crainte.
L Les complications les plus fréquentes après cure de hernie
inguinale sont les douleurs et les récidives.
L Les infections, de prévalence bien moindre, sont graves par leur
chronicité et l’obligation de réintervention pour en venir à bout,
et aussi parce qu’elles peuvent être à l’origine de récidive.
L La prévalence des complications est à mettre en balance avec
les bénéfices attendus par le patient, dûment informé des
risques, et les avantages de chaque technique.
L La cure par prothèse, qu’elle soit posée par chirurgie
traditionnelle ou par voie cœlioscopique donne moins de
douleurs postopératoires et, semble-t-il, moins de récidives. La
place précise qu’elle pourrait logiquement occuper dans les
indications de cure de hernie inguinale chez le sujet à risque ou
à paroi fragile (récidive et [ou] obésité) reste à déterminer par
des études contrôlées.
P OUR L A P RAT I QUE P OUR L A P RAT I QUE
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HERNIES ABDOMINALES COMP L I C AT I ONS P OS T OP É R AT OI R E S DE C UR E DE HE R NI E DE L’AI NE
CONCLUSION
Les complications de la cure de hernie sont habituelle-
ment transitoires, rarement graves. Elle ont cependant
tendance à inquiéter le patient, amené à consulter à nou-
veau, prolongeant les soins et augmentant les coûts. Elles
sont parfois à l’origine de symptomatologie chronique
(névralgie ou infection) ; exceptionnellement, elles peu-
vent menacer le pronostic vital. Fournir aux patients l’in-
formation des risques des complications, les rassurer
quant à leur caractère transitoire habituel, bien adapter un
traitement symptomatique ou les ré-adresser aux chirur-
giens, tout cela fait partie des préoccupations quotidien-
nes du praticien. B
SUMMARY Postoperative complications after groin
hernia repair
Most complications after inguinal hernia repair are transitory and
do not affect the functional outcome. On the other hand, some last
longer or become permanent and will be a daily problem for the
patient as well as the attending physician. Most prevalent and difficult
to treat is pain. Bruising and hematoma are banal and usually
resolved spontaneously. Infection can prolong care and promote
recurrence. Recurrence seems less frequent after mesh repair,
whether by traditional or laparoscopic surgery. Potential
complications specific to laparoscopic hernia repair, rare but
sometimes severe, must be weighed against the benefits expected
by the patient. The patient must be duly informed of the risks and
advantages of each technique, whether traditional, laparoscopic, with
or without prosthetic material.
Rev Prat 2003 ; 53 : 1659-1666
RESUMÉ Complications postopératoires de cure de
hernie de l’aine
La plupart des complications survenant après cure de hernie sont
transitoires et ne troublent pas l’avenir fonctionnel du patient ;
par contre certaines peuvent durer plus longtemps ou rester
définitives, constituant un problème quotidien pour le patient
et pour le médecin qui le prend en charge. La plus fréquente et la
plus difficile à traiter est la douleur. Ecchymoses et hématomes sont
banals et souvent spontanément résolutifs. L’infection est source
de soins prolongés et possiblement de récidive. Les récidives
semblent moins fréquentes après pose de prothèse, par voie
traditionnelle ou par voie cœlioscopique. Les complications
potentielles, spécifiques de la cure par voie cœlioscopique, rares mais
parfois graves, sont à mettre en balance avec les bénéfices attendus
par le patient. Celui-ci doit être dûment informé des risques et
des avantages de chaque technique, traditionnelle ou cœlioscopique,
comportant une prothèse ou non.
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1 667
L
a hernie inguinale est la plus fréquente affection chi-
rurgicale pédiatrique. Sa physiopathologie explique
les modalités thérapeutiques différentes du traitement
d’une hernie inguinale chez l’adulte. En effet, au contraire
de celle-ci, il ne s’agit pas d’un problème pariétal à propre-
ment parler, mais de la persistance de la perméabilité d’un
canal physiologique, le canal péritonéo-vaginal ou proces-
sus vaginalis (v. encadré), ce qui en fait le plus souvent une
hernie indirecte. Les autres hernies fréquentes chez l’en-
fant sont la hernie ombilicale (v. l’article de O. Armstrong,
p. 000) et, à un moindre degré, la hernie de la ligne blan-
che (v. encadré). La hernie de Spiegel (ventrale latérale),
très rare, n’est pas traitée ici, pas plus que la hernie crurale
qui est exceptionnelle chez l’enfant.
2 PICS DE FRÉQUENCE
Il existe 2 pics de fréquence de révélation chez l’enfant :
la 1
re
et la 6
e
année de vie. La hernie est plus fréquente
chez le garçon; chez la fille, la fréquence est plus élevée
dans l’enfance qu’à l’âge adulte.
Environ 10 % des enfants auront une hernie controla-
térale ultérieurement. Cette incidence augmente chez la
fille et lorsque le côté initial était le côté gauche. Les her-
nies sont plus volontiers bilatérales d’emblée en cas de
prématurité et chez la fille.
Toutes ces constatations ont, comme nous le verrons,
une incidence sur le traitement chirurgical.
LE DIAGNOSTIC
N’EST PAS TOUJOURS FACILE
La hernie inguinale est le plus souvent révélée par une
tuméfaction dans le pli abdominal inférieur, descendant
plus ou moins bas vers l’hémiscrotum (fig. 1). Non com-
pliquée, elle a toutes les caractéristiques d’une hernie
simple, c’est-à-dire souple, indolore, impulsive et expan-
sive avec les pleurs ou les poussées abdominales. Chez le
prématuré, même non compliquée, son extériorisation
peut provoquer une apnée. Elle est facilement réductible
1 667
Hernie inguinale de l’enfant
La hernie inguinale, la plus fréquente des affections chirurgicales
de l’enfant, s’observe surtout à 1 an et à 6 ans. Le défaut de fermeture
du canal péritonéo-vaginal, qui est le plus souvent en cause, peut faire
craindre une hernie controlatérale, surtout en cas de prématurité
et chez la fille, et influencer ainsi l’exploration chirurgicale.
x o N o o v a v u i v
Arnaud Bonnard, Yves Aigrain*
* Service de chirurgie pédiatrique viscérale et urologique, Hôpital Robert Debré, 75935 Paris Cedex 19. Mél : yves.aigrain@rdb.ap-hop-paris.fr
Hernie inguinale bilatérale.
Figure 1
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avec une nette sensation de structure digestive à l’intérieur.
La manœuvre de réduction est représentée sur la figure 2.
Le diagnostic n’est pas toujours aisé, surtout chez le
bébé avec un pannicule adipeux au niveau de la région
pubienne. Si la hernie n’est pas compliquée, elle est non
douloureuse, mais elle peut cependant occasionner un
inconfort post-prandial, une difficulté au transit.
Chez la fille, si le canal de Nuck est resté perméable, il
est fréquent que le sac contienne l’ovaire, palpable sous
une forme de petite tuméfaction oblongue, roulant sous
les doigts et indolore. Si les 2 ovaires sont palpables à l’o-
rifice inguinal, il faut examiner les organes génitaux exter-
nes à la recherche d’une ambiguïté sexuelle et ne pas hési-
ter à pratiquer une échographie pelvienne, un frottis jugal
ou un caryotype. En cas d’ovaire palpable, il ne faut pas
tenter de le réduire, car le risque de torsion pendant la
manœuvre de réduction est important. Un ovaire extério-
risé non tordu ne risque rien.
L’étranglement peut être révélateur
L’engouement herniaire ou l’étranglement (30 % des
cas dans la 1
re
année de vie) peut être révélateur. La tumé-
faction devient irréductible, douloureuse spontanément,
la peau en regard est rapidement rouge, d’aspect inflam-
matoire. Le risque est surtout lié à la compression et l’is-
chémie testiculaire, parfois une nécrose du grêle avec per-
foration peut survenir. Souvent la symptomatologie locale
s’accompagne de vomissements et de ballonnements
abdominaux; la radiographie d’abdomen sans prépara-
tion peut montrer une occlusion du grêle.
À différencier d’une hydrocèle
et d’un kyste du cordon
Deux diagnostics doivent être évoqués devant une
tuméfaction inguinale, l’hydrocèle et le kyste du cordon
(v. figure 2 de l’encadré).
En cas d’hydrocèle, la tuméfaction est molle, non dou-
loureuse, de volume souvent variable dans le temps, aug-
mentant pendant les périodes d’infections oto-rhino-
laryngées. Elle peut être tendue et en imposer pour une
hernie étranglée, mais son caractère non douloureux et la
transillumination avec une lampe redressent le diagnostic.
En cas de kyste du cordon, la tuméfaction est en géné-
ral située au niveau moyen du canal inguinal, ferme à la
palpation, irréductible mais non douloureuse. La trans-
illumination est positive, et le kyste constitue en fait une
hydrocèle suspendue entre le testicule et l’orifice ingui-
nal profond.
CONDUITE À TENIR
En cas de hernie non étranglée
Une cure chirurgicale doit être envisagée, d’autant
plus rapidement s’il s’agit d’un nourrisson. Elle peut être
réalisée en ambulatoire au-delà de 4 mois. Chez le pré-
maturé, une vérification controlatérale est systématique
pour certains, seulement si la hernie est à gauche pour
d’autres,
1
en cas de hernie controlatérale palpable pour la
plupart. Certains ont proposé l’exploration par cœlioscopie
du côté controlatéral. S’il s’agit d’une fille, la vérification
controlatérale est réalisée si elle est âgée de moins de 6 ans.
L’intervention est menée sous anesthésie générale ou
rachianesthésie chez le prématuré. Le plus souvent, une
analgésie locorégionale complète l’anesthésie, soit par
bloc ilio-inguinal, soit par bloc caudal. Une incision
inguinale est réalisée, dans les plis de flexion si possible.
Chez le garçon, on aborde l’orifice inguinal superficiel
où l’on trouve le cordon testiculaire, l’aponévrose du
grand oblique est ou non ouverte de façon systématique.
Il faut séparer le canal péritonéo-vaginal des éléments du
cordon testiculaire en repérant le déférent. La séparation
est menée jusqu’à l’orifice profond du canal inguinal et
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La main
en haut exerce
une pression
de bas en haut,
celle du bas essaie
d’individualiser
le testicule
en le tractant.
Figure 2
La hernie de la ligne blanche
E
lle est située sur la ligne médiane entre l’appendice xiphoïde
et l’ombilic. Le défect pariétal est généralement de petit dia-
mètre n’excédant pas 1 cm.
Elle peut contenir un petit amas de graisse sous-péritonéale
ou une frange épiploïque. Le plus souvent, elle est asymptoma-
tique, et seule la constatation d’une tuméfaction amène l’enfant
à la consultation. Si une frange épiploïque est incarcérée, elle
peut être responsable de douleur.
L’indication opératoire est le plus souvent posée quand il y a
des douleurs.
La hernie doit absolument être repérée avant l’anesthésie
générale, car elle n’est plus palpable ensuite. Le défect pariétal
est également fermé par du fil non résorbable le plus souvent.
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le canal est lié à sa base avec un fil résorbable. L’inter-
vention peut être réalisée sous cœlioscopie par fermetu-
re simple de l’orifice inguinal ;
2
il n’y a pas dans ce cas de
dissection du cordon, et le risque de blesser le déférent
ou les vaisseaux est donc moindre. Chez la fille, le canal
de Nuck est séparé du ligament rond qui est sectionné;
une ligature à sa base est réalisée ainsi qu’une fixation du
canal à la face profonde du tendon conjoint, le plus sou-
vent. Des cas de régression spontanée chez les filles nées
prématurément ont été rapportés.
3
En cas de hernie engouée ou étranglée
chez le garçon
Une réduction doit être tentée si possible, en s’aidant au
besoin d’une injection intrarectale de Valium (0,5 mg/kg)
ou d’Hypnovel (0,2 mg/kg). La pression exercée doit
être douce et continue sans relâchement, la perception de
bruits hydro-aériques au cours de la manœuvre signe l’é-
minence de la réduction. Il ne faut toutefois pas poursui-
vre la manœuvre si elle est infructueuse, car c’est prendre
un risque pour le testicule. En cas d’échec, l’enfant doit
être opéré sans tarder. Il est alors préférable d’ouvrir
d’emblée l’aponévrose du grand oblique, surtout si la her-
nie ne s’est pas réduite pendant l’induction anesthésique.
Si l’intestin est nécrosé, il faut effectuer une résection anas-
tomose en un temps. Le testicule a souvent souffert, mais
à des degrés divers, et les parents doivent être prévenus de
cette éventualité avant l’intervention. L’indication d’une orchi-
dectomie est exceptionnelle; on préfère réintégrer le testi-
cule et le surveiller.
En cas de réduction de la hernie, on peut différer l’in-
tervention de 48 h à cause de l’œdème qui peut rendre
le geste chirurgical plus difficile.
Les complications chirurgicales peuvent être: la sec-
tion accidentelle ou l’occlusion du déférent au cours de
la dissection, et ce risque est d’autant plus important s’il
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La persistance du canal péritonéo-vaginal
L’
explication embryologique réside
dans le développement et la migra-
tion du testicule, en étroite relation
avec le processus vaginalis. Le développe-
ment des gonades débute au niveau du rein
primitif et est complet à la 6
e
semaine de
gestation. La différenciation entre ovaire et
testicule s’effectue entre la 7
e
et la 8
e
semaine de gestation sous l’influence de
facteurs hormonaux et génétiques. Le
gubernaculum testis relie le pôle inférieur
du testicule au scrotum et guide celui-ci
dans sa descente; un défaut d’insertion du
gubernaculumau niveau des bourses est à
l’origine des défauts de migration du testi-
cule. Celle-ci débute aux environs du 3
e
mois
de gestation pour atteindre l’orifice inguinal
profond aux environs du 7
e
mois de gesta-
tion. Le testicule migre ensuite dans le canal
inguinal en quelques jours puis met 4 semai-
nes à rejoindre le scrotum. Il évagine les
structures de la paroi abdominale, y compris
le processus vaginalis; ce dernier se ferme
au cours des dernières semaines de gesta-
tion après la migration complète du testi-
cule. Chez la fille, l’ovaire arrête sa migration
au niveau du pelvis, le gubernaculum forme
alors les ligaments utérins et ovariens. Le
canal de Nuck correspond au processus
vaginalis et s’ouvre initialement au niveau
des grandes lèvres pour se fermer vers le 7
e
mois de gestation.
Tout défaut de fermeture du processus
vaginalis, complet ou incomplet, est à l’ori-
gine de la pathologie inguino-scrotale du
nourrisson et de l’enfant (fig. 1 et 2). La rai-
son de ce défaut de fermeture est encore
inconnue, mais il se voit plus souvent en cas
de prématurité et de défaut de migration du
testicule. De même, il se voit plus souvent du
côté droit, probablement par une descente
retardée du testicule droit.
Perméabilité complète du canal péritonéo-vaginal.
Figure 1
Perméabilité complète du canal péritonéo-
vaginal.
Figure 2
Normal Hernie inguinale Hernie scrotale Kyste du cordon Hydrocèle communicante
rdp15_bonnard_aigrain_1667 13/10/03 16:24 Page 1669
s’agit d’un prématuré et qu’il existe un œdème important
du fait d’un engouement herniaire. Il existe par ailleurs
un risque de récidive, surtout chez le prématuré, ce qui
fait de cette chirurgie chez le nourrisson un geste diffici-
le qui reste une affaire de spécialiste.
En cas de hernie engouée ou étranglée
chez la fille
La tuméfaction est douloureuse, dure à la palpation et
non réductible. Ce tableau peut correspondre à 2 éven-
tualités: la torsion de l’ovaire contenue dans le processus
vaginalis ou l’étranglement d’une anse digestive herniée.
De toute façon, il faut se garder d’essayer toute manœu-
vre de réduction et l’indication chirurgicale est posée
d’emblée.
CONCLUSION
Le risque d’ischémie testiculaire chez le garçon ou de
torsion de l’ovaire chez la fille justifie que toute hernie
inguinale chez l’enfant soit opérée rapidement. B
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hernia in children. J Pediatr Surg
1999; 34: 420-3.
3. Oudesluys-Murphy AM, Teng HT,
Boxma H. Spontaneous regression
of clinical inguinal hernias in
preterm female infants. J Pediatr
Surg 2000; 35: 1220-1.
R É F É R E N C E S
SUMMARY Inguinial hernia in infant and children
The inguinal hernia repair account among surgical procedures the
most frequently performed in children. Most inguinal hernias in
infants and children are indirect due to patent processus vaginalis.
Failure of closure of the processus vaginalis accounts for nearly all
the inguino scrotal abnormalities seen in infancy and childhood. In
little girls, the processus (canal de Nuck) may remain patent and
may allow the ovary and fallopian tube to enter the inguinal region.
Incarceration represents the most common complications
associated (30 per-cent during the first year of life). Consequences
concern in the first place the testicular blood supply before to
interest the vitality of the incarcerated intestine. The surgicaly
repair is recommended shortly after the diagnosis. The
concurrence rate of recurrent inguinal hernia after uncomplicated
inguinal hernia repairs is generally reported at 0,5-1 per cent,
increasing for premature infant and complicated inguinal hernia.
Rev Prat 2003 ; 53 : 1667-70
RESUMÉ Hernie inguinale de l’enfant
La chirurgie de la hernie inguinale est l’intervention la plus
fréquente chez l’enfant. La plupart des hernies inguinales du
nourrisson et de l’enfant sont dues à la persistance du processus
vaginalis (canal péritonéo-vaginal). Tout défaut de fermeture de ce
canal est à l’origine de la pathologie inguino-scrotale du nourrisson
et de l’enfant. Chez les petites filles le processus vaginalis (canal de
Nuck) peut persister et permettre le passage de l’ovaire et de la
trompe de Fallope dans la région inguinale. L’étranglement est la
complication la plus courante (30 % dans la 1
re
année de la vie). Le
risque principal concerne la vascularisation du testicule, avant le
problème de la vitalité de l’intestin étranglé. L’intervention
chirurgicale doit être faite peu de temps après le diagnostic. Le
taux de récidive, rapporté habituellement, après une cure de hernie
inguinale non compliquée, est de 0,5 à 1 %; ce taux est plus élevé
chez le prématuré ou lorsque la hernie est compliquée.
LChez le garçon, le risque majeur de la hernie inguinale
est la compression et l’ischémie du testicule.
LChez la fille, si l’ovaire est palpable, il ne faut en aucun cas
tenter une réduction; le risque de torsion pendant le geste
de réduction est majeur.
LChez le prématuré ou la fille, la hernie inguinale est souvent
bilatérale.
LLa cure chirurgicale doit être faite rapidement, surtout
chez le nourrisson.
LEn cas de hernie engouée ou étranglée, chez le garçon,
les parents doivent être prévenus avant l’intervention
que le testicule a probablement souffert.
P OUR L A P RAT I QUE P OUR L A P RAT I QUE
Erratum
Dans l’article Diabète de type 2, l’épidémie annoncée est en cours
(Rev Prat 2003; 53: 1067-8) une erreur de date s’est glissée dans la
première phrase:
On estime le nombre de diabétiques de type 2 dans le monde à
200 millions et on prévoit qu’en 2025, l’effectif dépassera 300 millions,
notamment en raison d’une explosion du diabète en Asie.
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L
es hernies ombilicales sont fréquentes et il convient
de différencier celles de l’enfant de celles de l’adulte.
En effet, chez l’enfant la hernie ombilicale est d’ori-
gine congénitale et correspond à une malformation.
Par contre chez l’adulte, s’il existe des hernies congéni-
tales négligées, la plupart des hernies sont acquises et se
produisent au niveau de cette cicatrice ombilicale.
Un rappel de l’organogenèse de l’ombilic et des élé-
ments composant le cordon ombilical ainsi que de l’anato-
mie chirurgicale de l’ombilic permet de mieux compren-
dre la physiopathologie de cette région ombilicale
(v. encadré ).
CHEZ L’ENFANT : SAVOIR ATTENDRE
AVANT D’OPÉRER
La hernie ombilicale est une pathologie très fréquente
chez l’enfant, spécialement le jeune enfant jusqu’à l’âge de 5
ans. On peut estimer sa prévalence, toute population pédia-
trique confondue, entre 30 et 40% à la naissance, 15 et 30%
à l’âge de 2 ans ; et elle chuterait à 10% entre 3 et 5 ans.
1
L’in-
cidence semble être plus élevée chez les enfants noirs
2
car
l’anneau ombilical se fermerait de façon plus lente chez eux
Chez les prématurés, sa prévalence est d’environ 80 %;
ce qui est facilement compréhensible si l’on se souvient de
l’organogenèse ; elle est également très fréquente chez les
enfants obèses.
3
Chez le nourrisson et l’enfant, ces hernies qui résultent de
la persistance d’un orifice par non-coalescence complète des
berges de l’anneau ombilical, sont bien sûr des hernies congé-
nitales. Elles peuvent soit être présentes à la naissance, soit
n’apparaître que plus tard (mois ou années). Il faut savoir
attendre avant de proposer un geste chirurgical. En effet, la
fermeture de l’anneau ombilical peut s’observer spontané-
ment durant les 2 premières années et parfois même au-delà.
L’indication chirurgicale dépend de l’âge de l’enfant et de la
taille de la hernie ; en sachant que l’étranglement herniaire
chez l’enfant est exceptionnel.
On peut considérer que : avant 2 ans, doivent être opérées
les hernies apparemment douloureuses ou ayant un diamètre
supérieur à 2 ou 3 cm; et après 2 ans, l’indication opératoire
est portée si l’orifice est supérieur à 1,5 ou 2 cm.
Le traitement est simple : incision cutanée semi-circulaire,
réintégration du contenu et résection du sac, fermeture péri-
tonéale et aponévrotique.
La technique doit toujours respecter l’ombilic et reconsti-
tuer la dépression ombilicale normale.
La morbidité et le taux de récidive sont nuls.
CHEZ L’ADULTE : ATTENTION À LA FEMME
ENCEINTE ET AU CIRRHOTIQUE !
La fréquence moyenne, en Europe, des hernies ombili-
cales de l’adulte serait de l’ordre de 20 %.
3
Mais si l’on
Hernies ombilicales
Les hernies ombilicales sont fréquentes chez l’enfant (elles sont
généralement congénitales) comme chez l’adulte (elles sont le plus
souvent acquises). La difficulté est de ne pas se presser d’opérer
chez l’enfant et de savoir intervenir « à froid » chez l’adulte avant
qu’apparaissent d’éventuelles complications.
x o N o o v a v u i v
Olivier Armstrong*
* Clinique chirurgicale A (chirurgie générale et digestive), Laboratoire d’anatomie, Centre hospitalier universitaire de Nantes, 44093 Nantes Cedex 1
Mél : olivier.armstrong@chu-nantes.fr
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HERNIES ABDOMINALES HE R NI E S AB DOMI NAL E S
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Le devenir du cordon ombilical
A
u cours de l’organogenèse, le cordon
ombilical est traversé par le sommet
de l’anse intestinale primitive cor-
respondant au canal vitellin ou omphalo-
mésentérique ; par des artères et veines
ombilicales et par le canal allantoïdien. C’est
leur devenir et leurs éventuelles conséquen-
ces pathologiques qui expliquent de nomb-
reux problèmes rencontrés au niveau ombi-
lical.
DEVENIR DE L’ANSE INTESTINALE
PRIMITIVE
Le développement de l’anse intestinale
primitive est marqué par un allongement
rapide et considérable. Il se produit une her-
nie physiologique de la 6
e
semaine à la fin du
3
e
mois (10
e
semaine environ) de la vie intra-
utérine ; puis une réintégration progressive
de ces éléments herniés selon un ordre bien
précis (fig. 1).
Il est facile de comprendre qu’en cas de
non-réintégration partielle, et a fortiori
totale, des anses herniées, l’anatomie de
cette région ombilicale est perturbée :
– omphalocèle congénitale, véritable évis-
cération congénitale ;
– omphalocèle mineure, hernie congéni-
tale dans le cordon ombilical ;
– hernie ombilicale vraie ; l’anse herniée
est recouverte de peau, sous laquelle se
trouve le sac péritonéal ; il ne s’agit donc
plus vraiment d’une anomalie de
l’organogenèse, mais d’une
conséquence de l’évolution
embryologique, c’est-à-dire
d’une accentuation de cette zone de fai-
blesse ombilicale.
L’ombilic n’est en effet qu’une « simple
cicatrice » constituant un point faible de la
paroi antérieure de l’abdomen, au niveau de
la ligne blanche.
DEVENIR DU CANAL VITELLIN
Après réintégration de l’intestin primitif
moyen, le canal vitellin (sommet de l’anse
intestinale primitive) régresse normalement
de façon complète. Mais, bien sûr, cette
régression peut se faire de façon plus ou
moins totale, donnant lieu à :
– une fistule omphalo-mésentérique ;
– un kyste vitellin qui peut se drainer vers
l’ombilic réalisant une fistule intermittente
qui fragilise l’anneau ombilical et qui entre
dans le cadre de la «pathologie suintante de
l’ombilic »;
– une bride ombilicale pouvant être cause
d’occlusion intestinale ;
– un diverticule iléal ou de Meckel, bien
connu.
DEVENIR DU CANAL ALLANTOÏDIEN
L’ouraque constitue le reliquat du canal
allantoïdien tendu de l’apex vésical à l’ombilic.
Il s’oblitère normalement à la naissance.
Sa pathologie est rare, on en distingue 3 types:
1. fistule omphalo-vésicale permanente ;
2. kyste de l’ouraque qui peut se drainer vers
l’ombilic, pathologie suintante de
l’ombilic ; 3. rare pathologie cancé-
reuse : adéno-carcinome mucosé-
crétant.
Intestin primitif antérieur
tronc cœliaque
Intestin primitif moyen
Artère mésentérique supérieure
Intestin primitif postérieur
Artère mésentérique inférieure
2 artères ombilicales
Canal allantoïdien
(ouraque)
Coupe sagittale d’embryon, 6
e
semaine, montrant les éléments passant par
le cordon ombilical. En particulier le sommet de l’intestin primitif moyen : le canal
vitellin, expliquant le développement extra-cœlomique lors de la hernie physiolo-
gique.
Figure 1
Cranial
Ventral
VAISSEAUX
À l’origine il existe 2 veines ombilicales,
seule la veine ombilicale gauche persiste. À
la naissance, elle s’atrophie ; son reliquat
est représenté par le ligament rond du foie.
Les artères ombilicales sont au nombre de
2, elles deviennent des cordons fibreux,
après la naissance.
L’OMBILIC EST UNE CICATRICE
ABDOMINALE
L’ombilic constitue une cicatrice abdomi-
nale, véritable point faible de la paroi abdo-
minale antérieure. Situé sur la ligne blan-
che, se projetant au niveau de la bifurcation
aortique et de L4-L5, il correspond à peu
près au centre de gravité du corps humain.
C’est la région la plus mince de la paroi
abdominale antérieure. On peut en décrire
3 parties, de la superficie à la profondeur.
LES TÉGUMENTS
L’ombilic se présente sous la forme d’une
dépression cupuliforme sur la ligne
médiane, limitée par un bourrelet cutané.
Son centre est surélevé par un mamelon: le
tubercule ombilical correspondant à la cica-
trice réelle du cordon ombilical. Entre celui-
ci et le bourrelet : le sillon ombilical (fig. 2).
L’ANNEAU OMBILICAL
Anneau fibreux creusé dans le raphé
médian de la ligne blanche, il est limité par l’en-
trecroisement des fibres aponévrotiques qui
s’écartent à ce niveau. Cet orifice est partielle-
ment fermé par 4 cordons fibreux se fixant à
ses pôles supérieur et inférieur.
Au pôle supérieur: le ligament rond du foie
vient se terminer. Souvent divisé en 2 cor-
dons délimitant une fossette intervasculaire.
Au pôle inférieur : 3 cordons forment un
« trident » composé latéralement par les 2
artères ombilicales, et au centre : l’ouraque
(fig. 3).
LE FASCIA OMBILICALIS
À la face profonde de l’ombilic, ce fascia
constitue un épaississement du fascia
transversalis. Il est tendu transversalement,
d’un côté à l’autre, en arrière du feuillet
Veine ombilicale gauche
Canal vitellin
(omphalo-mésentérique)
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Sillon
ombilical
Figure 2
Coupe
sagittale de
la paroi
abdominale,
passant par
l’ombilic,
mettant en
évidence
les différents
éléments le
constituant.
Figure 3
profond de la gaine des droits. Recouvrant
habituellement complètement l’ombilic,
cette bandelette fibreuse ne jouerait qu’ un
rôle mineur dans la contention abdominale à
ce niveau.
On a pu décrire, par rapport à ce fascia,
des hernies supérieures ou inférieures selon
qu’elles font issue aux bords supérieur ou
inférieur de ce fascia, réalisant alors des
«hernies indirectes » ombilicales.
1
Les « hernies directes » étant celles où
l’anneau ombilical est complètement décou-
vert de ce fascia, ou dont l’issue s’effectue à
travers une déhiscence de celui-ci.
Enfin, plus profondément, le péritoine s’é-
tale à la face profonde de ces différents élé-
ments.
1. Rives J. Hernie ombilicale de l’adulte. In : Encycl
Med Chir Techniques chirurgicales Appareil digestif
Paris 1978 4, 40145 pp 1-10.
Panicule cellulo-adipeux
Ligne blanche
Bourrelet
Tubercule ombilical
Sillon
Tissu sous-péritonéal
et péritoine
Tissu cutané
Ligament rond
Fascia ombilicalis
Emplacement de l’anneau
ombilical
Artères ombilicales
Ouraque
Aponévrose ombilico-prévésicale
P
h
o
t
o
g
r
a
p
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i
e
s
:

L
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o
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e

d

a
n
a
t
o
m
i
e

d
e

N
a
n
t
e
s
considère les hernies dites « chirurgicales », c’est-à-dire
gênantes, douloureuses ou à l’origine de complications,
cette prévalence ne se situerait qu’entre 0,5 et 2 %.
1, 4
Et cela
quelles qu’en soient les causes. Mis à part les hernies congé-
nitales négligées, chez l’adulte il s’agit de hernies acquises.
Les différentes tractions s’exerçant autour de l’anneau
ombilical, les augmentations de pressions intra-abdomina-
les jouent un grand rôle dans la pathogénie de ces hernies.
Ainsi, chez le cirrhotique, leur prévalence est de 21 %,
pour atteindre 42 % lorsque la cirrhose est compliquée
d’ascite.
5
De même, la femme obèse, multipare, de la cin-
quantaine est aussi un terrain de prédilection.
6
S’il semble
que les hernies ombilicales soient plus fréquentes chez la
femme que chez l’homme, il est certain que près de 80 %
des étranglements surviennent chez les femmes.
1
Il n’existe pas de différence significative chez l’adulte
en fonction des différents groupes ethniques.
On peut décrire, en fonction de la taille, 2 formes prin-
cipales : la petite et la grosse hernie.
La petite hernie
Facilement réductible, comprenant souvent de l’épi-
ploon, elle peut être à l’origine d’une simple gêne ou
devenir douloureuse. Il s’agit d’un orifice où se développe
un petit sac péritonéal dont le collet, étroit, adhère au
pourtour de l’anneau ombilical.
Elle survient généralement chez des sujets dont la
paroi abdominale est de bonne qualité.
7
La grosse hernie
Survenant le plus souvent chez le sujet âgé, notamment la
femme obèse, multipare, elle augmente progressivement de
volume, devenant volontiers irréductible, d’autant plus
qu’elle est ancienne. En effet, la peau se distend, le sac périto-
néal s’amincit, se déchire, s’ouvrant dans des espaces cloison-
nés du tissu cellulaire sous-cutané, avec de nombreuses
adhérences témoignant d’une irritation péritonéale dans ces
logettes. Le risque d’étranglement est alors toujours possible.
La paroi abdominale est, contrairement à la forme précé-
dente, de mauvaise qualité.
8
C’est dans ces cas que l’on peut
observer des troubles trophiques cutanés.
En fonction du terrain
Plusieurs situations doivent être distinguées mais, en
fait, toute augmentation de pression intra-abdominale,
quelle qu’en soit la cause (toux du bronchitique chro-
nique, développement d’une tumeur intra-abdominale…),
Ltoute hernie ombilicale symptomatique doit être opérée ;
Lne pas hésiter à faire opérer les sujets âgés ;
Lla cœlioscopie n’a pas montré de supériorité évidente.
C E QUI E S T NOUV E AU
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HERNIES ABDOMINALES HE R NI E S OMB I L I C AL E S
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Quelques hernies rares
HERNIES DE LA LIGNE BLANCHE :
DOULOUREUSES
Il s’agit de hernies à travers un orifice au
niveau de l’entrecroisement des fibres apo-
névrotiques de la ligne blanche supra- ou
infra-ombilicale. Elles sont fréquentes, mais il
ne faut pas les confondre avec : un lipome de
la paroi abdominale antérieure ; un diastasis
des muscles droits de l’abdomen. Cet écarte-
ment physiologique ne doit pas être opéré.
Elles sont souvent de petite taille et doulou-
reuses. L’indication opératoire doit être por-
tée dès qu’elles deviennent gênantes.
HERNIES OBTURATRICES :
UN TABLEAU SUBOCCLUSIF
Ce sont des hernies rares (0,07 à 1 % des
hernies), méconnues, de diagnostic très dif-
ficile et graves, par engagement viscéral
dans le canal du foramen obturé.
Leur diagnostic n’est jamais fait avant l’é-
pisode d’étranglement qui est toujours
révélateur. Survenant chez la femme âgée
(plus de 70 ans dans les deux tiers des cas)
et amaigrie, elle est 6 fois plus fréquente
que chez l’homme.
Le diagnostic est difficile. On n’y pense
pas ! Notamment devant un syndrome sub-
occlusif, plutôt qu’occlusif franc, puisque
cet orifice de 1,5 cm de diamètre ne permet
le plus souvent qu’un pincement latéral
d’une anse grêle, d’où ce transit irrégulier :
reprise des gaz et diarrhée trompeuse, ce
qui réalise un véritable « piège » diagnos-
tique.
L’existence d’une tuméfaction à la racine
de la cuisse est rarement retrouvée (moins
d’un quart des cas), la douleur au collet lors
des touchers pelviens peu contributive. De
même, les signes d’irritation du nerf obtura-
teur à la face médiale de la cuisse sont sou-
vent absents.
Tout se limite donc à un tableau subocclu-
sif chez une femme âgée avec douleur
abdominale sans défense.
La radiographie d’abdomen sans prépara-
tion montre des niveaux hydro-aériques,
témoins d’occlusion. Il faut savoir demander un
grand cliché abdominal prenant tout le bassin
osseux où la présence d’un niveau se projetant
dans l’aire de ce foramen est évocatrice.
L’intervention doit être décidée rapide-
ment, laparotomie, le plus souvent médiane,
pour explorer l’abdomen devant ce tableau
d’occlusion du grêle. Une intervention sou-
vent tardive, chez une femme âgée volon-
tiers cachectique, et une nécrose du grêle
(obligeant à une résection intestinale) sont
des facteurs pronostiques péjoratifs.
Le geste doit être le plus simple possible ;
la réparation consiste en une fermeture
partielle de cet orifice, utilisant parfois le
ligament rond, ou du matériel prothétique
(en dehors d’une résection).
Conclusion : il faut donc savoir y penser
afin de réduire, par une intervention ur-
gente, la morbidité et la mortalité qui res-
tent lourdes.
HERNIES DE SPIEGEL :
UNE DÉHISCENCE PARIÉTALE
Les hernies de Spiegel (antéro -latérales)
de l’abdomen correspondent à une protru-
sion viscérale à travers une déhiscence
pariétale située au bord latéral du muscle
droit de l’abdomen (v. figure). Elles sont
rares (1 à 2% des hernies abdominales), peu
connues, répondant à une région anato-
mique précise. Leur diagnostic est plus diffi-
cile (car méconnues) que leur traitement.
Elles peuvent survenir tout le long du
bord latéral des muscles droits, mais plus
fréquemment dans une région se projetant
entre l’ombilic et l’épine iliaque antéro-
supérieure.
Plusieurs hypothèses pathogéniques
peuvent expliquer ces hernies «ventrales
latérales» ou «hernies du sillon latéral de
l’abdomen». Il s’agit en fait de hernies direc-
tes, acquises, puisqu’il n’y a pas de trajet
«prédisposé», par opposition aux hernies
congénitales.
Elles surviennent surtout après 60 ans, le
plus souvent chez les femmes. On oppose la
petite hernie impalpable, de diagnostic diffi-
cile mais souvent douloureuse, à la hernie
volumineuse, palpable volontiers révélée
par une déformation latérale de l’abdomen.
L’échographie ou la tomodensitométrie
montre un défect pariétal. Un lavement
opaque peut être utile, surtout pour les her-
nies de grande taille.
L’étranglement est possible, avec son
cortège de signes cliniques et radiologiques
sub- ou occlusifs. Il y a peu de nécrose viscé-
rale du fait d’un passage à travers un orifice
musculaire.
Le traitement est uniquement chirurgi-
cal. Il peut se faire par laparotomie médiane
ou abord direct latéral. L’abord cœliosco-
pique est possible, mais son intérêt reste à
démontrer. Après réduction (en appréciant
la vitalité des viscères et geste de résection
adapté), fermeture du sac péritonéal et
réparation pariétale : raphie simple ou de
recouvrement (paletot). L’utilisation d’une
prothèse est possible, souvent non indis-
pensable en raison d’une bonne mobilisa-
tion des berges musculaires permettant
une solide réparation. Les résultats sont
excellents, généralement sans récidive.
Conclusion : il s’agit d’une hernie rare, de
diagnostic difficile, où la symptomatologie
est souvent simplement douloureuse.
HERNIES LOMBALES (LOMBAIRES) :
APRÈS UN TRAUMATISME
Les hernies pariétales postérieures ou
lombales (lombaires), sont extrêmement
rares et surviennent le plus souvent dans
les suites d’une fragilisation de cette paroi
postérieure. Que ce soit après un trauma-
tisme violent (accident de la voie publique)
du rachis et (ou) du bassin, ou dans les sui-
tes d’une chirurgie lombaire, sympathecto-
mie ou rénale.
Elles apparaissent par 2 orifices successi-
vement : le quadrilatère lombal (Grynfeld)
et le triangle lombal (Jean-Louis Petit) :
point faible superficiel de la région.
On oppose les hernies de petite taille, de
diagnostic difficile reposant sur une symp-
tout affaiblissement de la paroi abdominale par distension
ou modification musculaire (hypo- ou atrophie musculaire
de l’obèse) peuvent bien sûr être à l’origine d’une hernie
ombilicale. Et ce d’autant plus que le sujet est âgé.
Chez la femme enceinte, le déplissement de l’ombilic, sa
voussure, voire une vraie hernie ombilicale sont classiques au
fur et à mesure de l’avancée de la grossesse. S’il est rare qu’un
étranglement survienne, elle peut être source de gêne, d’épi-
sodes douloureux. Il importe de faire le bilan de l’état réel de
l’anneau ombilical à l’issue de la grossesse. En cas d’étrangle-
ment, si la réduction est impossible, la chirurgie s’impose.
Enfin, nous ne reviendrons pas sur les conséquences
de la multiparité, surtout chez l’obèse, dans la genèse des
hernies ombilicales.
Chez le cirrhotique, quelle que soit la cause de la cir-
rhose (alcoolique [la plus fréquente], virale ou autre) la
présence d’une hernie ombilicale doit déjà être considé-
rée comme une complication de la maladie. Les complica-
tions sont de 2 types ; soit mécaniques, responsables de
douleurs, d’épisodes d’engouement et bien sûr d’étran-
glement nécessitant un traitement en urgence ; soit infec-
tieuses, dans ce dernier cas les lésions cutanées infectées,
ulcérées ou érodées peuvent être à l’origine de fistule
digestive ou de rupture qui en font toute la gravité, néces-
sitant un geste chirurgical urgent.
L’association d’une hernie ombilicale à une autre loca-
lisation herniaire, que ce soit au niveau de la ligne blanche
de l’abdomen ou de la région inguinale, traduit l’existence
d’un terrain prédisposé de faiblesse de la paroi abdominale.
9
Les modifications tissulaires dues à l’obésité ou la méno-
pause, par exemple, seraient à l’origine de la détérioration des
tissus conjonctifs. Ce type d’association herniaire se rencon-
trerait dans 42 % des cas pour une double localisation, et
seulement dans 5% des cas pour plus de 2 sites.
1 10
MIEUX VAUT OPÉRER À FROID
Le diagnostic clinique d’une hernie ombilicale de
l’adulte ne pose pas de difficulté. Le problème est de
savoir porter, au bon moment, l’indication chirurgicale,
qui est le seul traitement.
En fait, toute hernie ombilicale symptomatique chez
l’adulte doit être opérée. Et ce d’autant plus qu’apparais-
sent de nouveaux signes cliniques ou que son volume
augmente.
– En cas de petite hernie, le traitement est simple :
après réduction et réintégration du sac (parfois réséqué),
simple suture des berges de l’anneau ombilical.
11
– Devant une hernie moyenne, compte tenu du risque
de récidive (qui pourrait être de l’ordre de 50 %), de
nombreux auteurs préconisent la mise en place d’une
plaque non résorbable.
12
La suture de l’anneau peut être
soit simple, soit renforcée « en paletot ».
Une hernie plus volumineuse pose le problème du
traitement d’une véritable éventration, donc plus complexe.
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tomatologie douloureuse postérieure,
restant localisées au niveau du quadrilatère
lombal, à celles plus volumineuses s’extério-
risant par le triangle lombal déformant la
région (voussure postérieure).
Tout le problème est de savoir y penser,
car elles sont méconnues et très rares.
L’échographie et surtout la tomodensito-
métrie permettent de confirmer le diagnos-
tic ; un lavement opaque peut aider en mon-
trant des viscères herniés.
Leur traitement est chirurgical, permet-
tant une réparation facile et efficace, du fait
d’un collet étroit, et généralement sans réci-
dive. En cas de déhiscence importante,
notamment post-traumatique, des problè-
mes de réparation peuvent se poser (utilité
d’une prothèse), exposant aux récidives.
Muscle droit
Muscle Transverse
Muscle oblique
interne
Muscle oblique
externe
Ligne arquée
(arcade de Douglas)
Siège d’une hernie
de Spiegel
Vaisseaux épigastriques
inférieurs
Ligament inguinal
(arcade crurale)
Pubis
Vaisseaux fémoraux
trou
obturé
Ischion
A
V
Voie antérieure de la paroi abdominale -sous-
ombilicale- montrant le siège de prédilection des hernies
de Spiegel (antéro-latérale de l’abdomen).
D’après J.P.H. Neidhardt. In : J.P. Chevrel (ed.). Chirurgie
des parois de l’abdomen. Springer-Verlag.
Figure
Chez le cirrhotique, il faut intervenir avant qu’une
complication ne survienne. Surtout si cette cirrhose est de
stade Child A ou B, et en présence d’ascite. L’ idéal serait
de pouvoir opérer un sujet dont l’état nutritionnel est
amélioré, sevré et dont l’ascite est asséchée.
5
Ce qui est
loin d’être toujours le cas, puisque environ 25 % de ces
patients sont opérés en urgence, que ce soit pour étrangle-
ment ou rupture d’ombilic. Sur ce terrain, une suture
directe est souvent effectuée ; la présence d’ascite pose le
problème de l’utilisation d’une prothèse, un drainage est
alors mis en place et une résection ombilicale est prati-
quée dans presque la moitié des cas. Il existe un taux
important de morbidité et de mortalité. La récidive reste
élevée (15 à 50 % des cas ), majorée encore en cas d’ascite
et d’obésité.
Chez le sujet âgé, il faut intervenir à froid devant
toute hernie abdominale symptomatique (en tenant
compte, bien sûr, de l’état général et des tares associées),
afin de ne pas se retrouver dans des conditions plus diffi-
ciles dans le cadre de l’urgence (étranglement) qui ne
ferait qu’aggraver le pronostic.
CONCLUSION
Les hernies ombilicales posent des problèmes différents
selon qu’elles surviennent chez l’enfant ou chez l’adulte.
L’organogenèse explique bien ces hernies chez
l’enfant : elles sont congénitales.
Chez l’adulte, elles sont acquises et surviennent sur des ter-
rains fragilisés : femme multipare âgée, obèse et cirrhotique.
Il faut savoir porter l’indication chirurgicale, avant que
surviennent les complications, afin de réduire la morbi-
dité et la mortalité qui restent lourdes, en particulier sur
des terrains débilités (patient cirrhotique). B
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HERNIES ABDOMINALES HE R NI E S OMB I L I C AL E S
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Hernie ombilicale de l’enfant :
Lelle est congénitale ;
Lle diagnostic est simple ;
Lle traitement est chirurgical, aisé et sans récidive.
Hernie ombilicale de l’adulte :
LElle est le plus souvent acquise ;
Lsurtout chez le patient obèse, cirrhotique, chez la femme
multipare et âgée ;
Ltoute augmentation de pression intra-abdominale peut en être
la cause ;
Lsi elle est douloureuse : traitement chirurgical, avant les
complications ;
Lpetite hernie : traitement simple ;
Lgrosse hernie ou terrain à risque (cirrhotique) : traitement
complexe ;
Lrécidives fréquentes, mortalité et morbidité non négligeables.
P OUR L A P RAT I QUE P OUR L A P RAT I QUE
SUMMARY Umbilical hernias
Frequent and well known pathology, umbilical hernias are different if
they occur in children or adults. Embryology and anatomy are
necessary to understand all mecanisms which can explain a weakness
or non complete closure of the umbilical ring. An umbilical hernia
during infancy, is congenital. The diagnosis is easy, as well as its
surgical treatment, usually without recurrence. In adulthood such an
hernia has an acquired origin. Its treatment is often more complexe,
especially in obese middle-aged multiparous women, and cirrhotics.
The most important is to choose the right time for surgery before
complications occur: strangulation or umbilical ruptures in cirrhotics,
above all with ascites. In these cases, the rate of morbidity and
mortality is high, and recurrences as well.
Rev Prat 2003 ; 53 : 1671-6
RESUMÉ Hernies ombilicales
Pathologies fréquentes et bien connues, les hernies ombilicales
posent des problèmes différents selon qu’elles surviennent chez
l’enfant ou l’adulte. L’organogenèse et l’anatomie sont indispensables
à la compréhension des phénomènes pouvant expliquer une non-
fermeture, une fragilisation ou une déhiscence de l’anneau ombilical.
Devant une hernie ombilicale de l’enfant, dont l’origine est
congénitale, le diagnostic est simple ainsi que le traitement
chirurgical, habituellement sans récidive. Par contre, une hernie
ombilicale de l’adulte, le plus souvent acquise, peut être
de traitement plus complexe survenant sur des terrains de
prédilection : femme multipare âgée, patient obèse, cirrhotique.
Il importe de savoir décider une intervention chirurgicale avant que
surviennent les complications (étranglement ; rupture ombilicale
chez le cirrhotique) qui alourdissent la morbidité et la mortalité
sur ces terrains fragilisés ; avec de fréquentes récidives.
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R É F É R E N C E S
~
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L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3
1 677
L
es éventrations de la paroi abdominale correspondent
à des pertes de substance de la paroi musculo-aponé-
vrotique apparues dans les suites d’une laparotomie.
La formulation anglo-saxonne incisional hernia rend bien
compte de cette origine iatrogénique, s’opposant ainsi aux
hernies apparaissant à travers un orifice naturel de la paroi
abdominale. Tout comme les hernies, les éventrations
sont caractérisées par un sac péritonéal s’engageant au tra-
vers d’un orifice pariétal. Elles se différencient ainsi des
éviscérations (protrusion des viscères avec rupture du
péritoine) et des diastasis de la paroi (écartement excessif
du bord interne des muscles grands droits mais sans rup-
ture aponévrotique ni péritonéale).
Il est classique de réserver le terme d’éventrations
abdominales aux lésions des parois antérolatérales de
l’abdomen, même si à la manière d’un cube, la cavité
abdominale est circonscrite par 6 faces (la face posté-
rieure vertébro-lombaire solide est étanche mais les faces
supérieure diaphragmatique et inférieure périnéale peu-
vent être, elles aussi, sièges de hernie).
Les éventrations constituent une des complications clas-
siques de toute chirurgie abdominale avec une incidence
variant entre 2 et 10 % selon les séries et la durée du suivi.
1
UNE MALADIE ÉVOLUTIVE
Les travaux de Rives ont permis de considérer l’éven-
tration comme une maladie à part entière avec des consé-
quences locales musculaires et cutanées, et générales.
2
Les muscles de l’abdomen nécessitent pour leur bon
fonctionnement un ancrage solide assurant une certaine
tension musculaire. Une éventration médiane par la des-
truction de la ligne blanche médiane réalise une véri-
table désinsertion de la sangle abdominale. Il en résulte
une rétraction latérale des muscles larges qui favorise
l’ouverture de la paroi abdominale, autorisant l’expul-
sion du contenu abdominal à l’extérieur de l’enceinte
abdominale, créant un véritable deuxième abdomen
(fig. 1).
Ainsi se crée peu à peu une véritable perte de sub-
stance pariétale, d’abord virtuelle, car une restauration
anatomique chirurgicale est encore possible, puis réelle
quand les rétractions musculaires s’accompagnent d’atro-
phie et de fibrose.
Les altérations tégumentaires sont liées à une mau-
vaise vascularisation du derme, dépourvu de tissu
sous-cutané pouvant aboutir à l’apparition d’un ulcère
1 677
Éventrations
de la paroi abdominale
L’éventration est une complication de la chirurgie abdominale dont
le diagnostic est parfois difficile chez le sujet obèse. C’est surtout
une maladie évolutive qui ne se stabilise jamais, avec un risque
catastrophique d’étranglement, d’où la nécessité, généralement,
d’une intervention chirurgicale.
x o N o o v a v u i v
Jean-Luc Bouillot, Stéphane Servajean, Alexandro Pozzo, Youssef Akkash*
* Unité de chirurgie viscérale et digestive, L’Hôtel-Dieu, 75181 Paris Cedex 04. Mél : jl.bouillot@htd.ap-hop-paris.fr
rdp15_bouillot_1677 13/10/03 15:05 Page 1677
trophique. Il siège au sommet de la tuméfaction, sou-
vent surinfecté. Il ne peut quasiment jamais cicatriser
avec le risque de fistulisation à la peau d’un viscère
sous-jacent.
Une bonne fonction respiratoire nécessite une paroi
abdominale solide. L’apparition d’une large éventration
détériore la mécanique diaphragmatique, modifie la pres-
sion abdominale et altère la fonction respiratoire. À l’ex-
trême, en cas d’éventration mobile on observe un vérita-
ble volet abdominal, par analogie avec les volets
thoraciques. À l’opposé, au cours de certaines éventra-
tions fixées, le contenu de l’éventration a perdu droit de
cité dans l’abdomen et leur réintégration dans la cavité
abdominale au cours de l’intervention, sous curarisation,
refoule le diaphragme et expose au risque d’insuffisance
respiratoire aiguë au réveil.
En conséquence, l’éventration est une maladie évolu-
tive: vue tôt, elle est facilement accessible à un traitement
chirurgical optimal permettant une restauration anato-
mique ad integrum; vue tard, le traitement chirurgical en
est beaucoup plus difficile avec des conséquences péri-
opératoires potentiellement graves.
UN DIAGNOSTIC PARFOIS DIFFICILE
CHEZ L’OBÈSE
Le diagnostic clinique est le plus souvent facile dès
l’inspection, mais peut être difficile chez l’obèse.
L’interrogatoire fait préciser la nature de l’intervention
initiale et de ses suites (abcès de paroi ?). Il évalue l’évolu-
tivité de l’éventration, la gêne fonctionnelle, l’existence de
douleurs témoignant d’épisodes d’engouement.
L’examen note l’aspect de tuméfaction, plus ou moins
apparente, avec protrusion de l’éventration à l’augmenta-
tion de la pression abdominale et de l’état cutané.
La palpation de l’éventration évalue les limites de l’ori-
fice en les mesurant (au mieux en faisant contracter les
muscles de la paroi abdominale) ainsi que le contenu de
l’éventration et sa réductibilité.
Parfois le diagnostic est plus difficile, gêné par le sur-
poids du patient. Un examen tomodensitométrique est
alors utile. Il précise la taille de l’éventration, son contenu,
l’état de la paroi musculaire, l’existence ou non d’orifices
non décelables cliniquement. Cet examen est devenu un
élément indispensable pour le bilan préthérapeutique des
volumineuses éventrations (fig. 2).
Au terme de cet examen, on se retrouve devant
2 tableaux différents: les éventrations de petit ou moyen
volume et les grandes éventrations.
Les éventrations de petit ou moyen volume (collet infé-
rieur à 5 cm): si le patient est en bon état général, il faut
lui proposer une intervention chirurgicale. Si le patient est
plus fragile, on peut temporairement surseoir à l’interven-
tion sous couvert d’une ceinture de contention abdomi-
nale et évaluer le risque évolutif de la maladie. En cas
d’éventration symptomatique ou d’augmentation pro-
gressive du volume de l’éventration, il faut alors proposer
l’intervention, compte tenu de l’évolutivité de ce type de
lésion et avant que l’acte chirurgical ne devienne un geste
trop difficile.
Les éventrations de grande taille posent de vrais pro-
blèmes techniques chirurgicaux et anesthésiques per- et
postopératoires. Leur prise en charge doit se faire en
milieu spécialisé et ce n’est qu’après un bilan et une juste
appréciation des risques qu’est prise la décision opératoire.
Cette intervention justifie souvent une longue
préparation: respiratoire (arrêt du tabac, kinésithérapie
respiratoire, insufflation d’air intrapéritonéale préopéra-
toire pour distendre la cavité abdominale et la préparer à la
réintégration des viscères herniés) nutritionnelle (perte de
poids significative chez les patients obèses), cutanée (dés-
infection des zones cutanées surinfectées, cicatrisation des
ulcères trophiques). Dans la prise de décision, il ne faut
jamais oublier le caractère évolutif de cette maladie,
émaillée de complications.
UNE HANTISE: L’ÉTRANGLEMENT
L’éventration est irréductible mais non douloureuse et
sans trouble du transit : c’est l’engouement. Il s’agit sou-
vent d’un signe annonciateur d’étranglement futur.
L’étranglement est une complication redoutable. Le
contenu herniaire est étranglé au niveau du collet avec
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1 678
Importante éventration médiane avec véritable
2
e
abdomen contenant une grande partie des viscères
abdominaux. Leur réintégration en position intra-abdominale
est difficile avec un risque important d’insuffisance
respiratoire postopératoire. À noter, l’existence d’ulcérations
cutanées.
Figure 1
rdp15_bouillot_1677 13/10/03 15:05 Page 1678
une éventration devenue douloureuse et irréductible. Un
tableau occlusif apparaît rapidement et faute d’une sanc-
tion chirurgicale urgente, l’évolution se fait vers la nécrose
intestinale puis la perforation. Cet accident est gravissime
avec un taux de mortalité d’environ 25 %, atteignant pré-
férentiellement les personnes âgées. Dans ce cas, le traite-
ment chirurgical vise à traiter l’épisode aigu en négligeant
le traitement optimal de l’éventration: tout usage de pro-
thèse non résorbable est proscrit compte tenu du risque
infectieux.
UN OBJECTIF: UNE PAROI TONIQUE
ET SOLIDE
L’objectif idéal à atteindre lors du traitement des éven-
trations est de restaurer l’anatomie normale avec une
paroi abdominale fonctionnelle, solide, tonique et non
douloureuse. Le traitement comporte toujours un temps
de libération pour réintégrer le contenu de l’éventration
dans la cavité péritonéale. Le 2
e
temps de réparation
pariétale n’est entrepris qu’après un bilan de l’état de la
paroi abdominale en s’assurant de ne pas négliger des
petits orifices passés cliniquement inaperçus (il faut répa-
rer l’ensemble de la paroi et pas seulement la zone éven-
trée).
Deux techniques de réparation sont possibles:
– la raphie avec ou sans plastie aponévrotique, la méthode
la plus simple, se proposant de refermer la paroi abdomi-
nale par simple suture bord à bord ou en 2 plans avec
plastie; ces méthodes nécessitent souvent des incisions de
relaxation sur le plan aponévrotique antérieur pour
réduire la tension sur la ligne de suture;
– la réparation prothétique ; l’idée de renforcer la paroi
par l’adjonction d’un renfort prothétique est une idée
remontant au début du siècle dernier ; il s’agissait à l’é-
poque de prothèse métallique; les prothèses d’aujourd’-
hui (appelées à tort « plaques ») ont fait des progrès
considérables avec des caractéristiques très variables;
3, 4
certaines sont à mailles faites de fibres textiles non résor-
bables; les plus utilisées en France sont en tulle souple de
Dacron (Mersilène) ou de polypropylène plus rigide
(Prolène) ; ces prothèses sont colonisées par les fibro-
blastes de l’organisme et s’incorporent totalement dans la
paroi en quelques semaines ; elles sont bien suppor-
tées à long terme, solides avec peu de réaction inflam-
matoire ; d’autres (Gore-tex), du fait de leur structure
microscopique ne s’incorporent pas ; implantées dans
l’organisme, elles s’entourent d’une coque et la solidité
de la réparation à long terme tient à la qualité de la fixa-
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Examen tomodensitométrique de la paroi abdominale : a) large éventration médiane contenant le tube digestif ; la
flèche mesure la taille du collet ; * : muscles grands droits rétractés, sagittalisés ; b) examen tomodensitométrique après
réparation anatomique et prothèse non résorbable intrapéritonéale.
Figure 2
a b
LLe diagnostic d’une éventration est en général facile
cliniquement, mais en cas de difficultés (patients obèses),
la tomodensitométrie est une aide précieuse pour le diagnostic
et le bilan préthérapeutique.
LL’usage des prothèses pariétales s’est généralisé dans
le traitement des grandes éventrations abdominales,
ce qui a réduit considérablement le taux de récidives.
LLa place de la laparoscopie reste limitée.
C E QUI E S T NOUV E AU
rdp15_bouillot_1677 13/10/03 15:06 Page 1679
tion de la prothèse à la paroi ; en contrepartie de leur
caractère non adhésiogène, elles peuvent être placées
directement au contact des viscères ; plus récemment,
sont apparues des prothèses biface, avec un côté fait de
fibres permettant leur incorporation, et un côté non
adhésiogène ; dans tous les cas, l’usage de ce matériel
nécessite des règles d’asepsie rigoureuses pour limiter au
maximum le risque infectieux de leur implantation dont
on peut évaluer l’incidence, dans les meilleures séries, à
1 %.
L’utilisation de tel ou tel type de matériau dépend du site
d’insertion de la prothèse. Soit la prothèse est placée comme
support, venant renforcer la paroi après une réparation dite
anatomique; elle n’est alors mise en place que pour renforcer
la solidité à long terme de la paroi et après cicatrisation (1à 2
mois), le patient dispose d’une paroi tonique, apte à toutes les
activités, y compris physiques et sportives (on utilise alors
préférentiellement une prothèse à mailles, placée au mieux
entre péritoine et muscles). Soit la prothèse vient patcher un
défect pariétal, le collet de l’éventration n’étant pas refermé
(fig. 3). La prothèse est alors directement au contact des vis-
cères sous-jacents et pour limiter au maximum le risque d’ad-
hérences, il faut utiliser une prothèse avec au moins une face
non adhésiogène. Dans ces cas, la paroi est certes refermée,
mais sans avoir restauré une dynamique pariétale normale.
Cette technique est facilement réalisable sous laparoscopie
en cas d’éventration de petite taille.
5
Quelle technique choisir?
Le choix de telle ou telle technique dépend du siège et
de la taille de l’éventration, de l’état du patient et du choix
du chirurgien. Pour les petites éventrations médianes ou
latérales sans traction excessive, on peut proposer une
simple raphie en s’aidant au besoin d’incisions de relaxa-
tion. Dans tous les autres cas (éventrations de moyenne
ou grande taille, éventrations récidivées, éventrations pro-
ches des rebords osseux) le renforcement de la paroi par
une prothèse est indispensable. Il convient, chaque fois
que possible, de restaurer une anatomie normale de la
paroi abdominale.
6
La place de la laparoscopie est limitée. Cette technique
nécessite souvent une viscérolyse longue et dangereuse et
ne permet pas de réparation anatomique de la paroi, la pro-
thèse intrapéritonéale venant simplement obturer l’orifice
pariétal. De fait, son utilisation doit être réservée aux seules
petites éventrations éventuellement multiloculaires.
7
Les résultats sont inégaux
Des complications locales superficielles sont fréquentes
après cure d’éventration: hématome et sérome (5 %), sep-
sis superficiel (5 %), nécrose cutanée. La seule complica-
tion redoutée est la survenue d’une surinfection de la pro-
thèse observée chez environ 1 % des patients. Sa survenue
nécessite des soins prolongés, mais bien souvent seule
l’ablation de tout ou partie de la prothèse permet la guérison.
Des complications générales (cardio-pulmonaires et
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LL’éventration est une complication fréquente des incisions
abdominales, favorisée par les abcès de paroi postopératoires.
LUne fois apparue, l’éventration est une maladie évolutive,
ayant tendance à augmenter de volume avec le temps,
mais à un rythme très variable selon les individus. Devant
une éventration asymptomatique et de petite taille, on peut
proposer une simple surveillance; dans tous les autres cas,
il convient d’envisager, chez les patients sans tare majeure,
un traitement chirurgical avant que la taille de l’éventration
ne rende sa correction chirurgicale techniquement difficile
et dangereuse, sans compter le risque d’étranglement
responsable d’une lourde mortalité.
LLe traitement des éventrations doit au mieux restaurer
une anatomie abdominale normale, gage d’une paroi solide
et tonique. Hormis les petites éventrations qui peuvent être
traitées par simple suture, dans tous les autres cas, il convient
de renforcer la paroi par l’adjonction d’une prothèse
non résorbable. Seule une bonne technique chirurgicale
est garante d’un résultat solide à distance.
P OUR L A P RAT I QUE P OUR L A P RAT I QUE
Représentation schématique de réparation
pariétale prothétique : a) prothèse de renforcement pariétal
après réparation anatomique; b) prothèse de remplacement
pariétal « patchant » une perte de substance.
Figure 3
a
b
rdp15_bouillot_1677 13/10/03 15:06 Page 1680
thombo-emboliques) expliquent une partie de la mortalité
observée de l’ordre de 1 % dans la série de l’Association
française de chirurgie.
À distance, les résultats sont variables en fonction du
recul et de la technique utilisée.
8
En l’absence de prothèse, le taux de récidives varie
entre 25 et 55 % dans les différentes publications ; c’est
dire la nécessité de réserver cette technique aux petites
éventrations sans traction et aux cas où l’usage d’une pro-
thèse est formellement contre-indiqué en raison d’un
risque infectieux, notamment en cas d’étranglement.
Après mise en place de prothèses à mailles, le taux de
complications pariétales varie entre 4 et 26 % selon le site
de la prothèse, avec un taux de récidive de 2 à 10 % selon
les équipes.
Les résultats moins bons observés après réparation
prothétique se voient en cas d’utilisation de prothèse
venant combler un défect pariétal.
Après mise en place de prothèse par voie laparosco-
pique, les résultats publiés sont encore limités.
9
CONCLUSION
Les raisons de survenue d’une éventration sont multi-
factorielles. À l’avenir, l’usage de la laparoscopie, moins
agressive pour la paroi que la laparotomie classique
devrait réduire, mais sans le supprimer, le nombre d’éven-
trations.
Une fois apparue, l’éventration est une maladie évolu-
tive, sans espoir de stabilisation ni de guérison à long
terme. Aussi, en l’absence de contre-indications, il faut
proposer un traitement chirurgical. Le but est de mettre le
patient à l’abri de toute complication ultérieure, en restau-
rant une paroi anatomique définitivement tonique et
solide.
L’adjonction d’une prothèse permet de répondre à ces
exigences, sous réserve d’un choix adapté du type et du
positionnement de celle-ci et sous couvert d’une tech-
nique chirurgicale parfaite. Il ne s’agit pas de « mettre une
plaque » mais de restaurer et de renforcer par une pro-
thèse une sangle musculaire abdominale. B
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1 681
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1 681
Comment se forme une éventration?
L
a fermeture chirurgicale des incisions
abdominales consiste à rapprocher
anatomiquement les différents plans
musculo-aponévrotiques traversés lors de
l’incision et permet d’obtenir une cicatrisa-
tion de 1
re
intention de bonne qualité, avec
apparition de fibres collagènes dès la
3
e
semaine postopératoire.
La survenue d’une éventration résulte de
2 facteurs essentiels, mécanique et (ou)
infectieux:
– mécanique, par déchirure aponévro-
tique précoce lors d’un épisode brutal
d’hyperpression abdominale (toux, défé-
cation…) possiblement prévenue par un
sanglage postopératoire ; bien souvent
cependant, cette rupture est plus tardive,
favorisée par la mauvaise qualité des berges
cicatricielles (après laparotomies itératives),
par une mauvaise synthèse du collagène
ainsi que par l’obésité (facteur d’hyperpres-
sion abdominale), l’âge avancé (responsable
d’une cicatrisation plus lente), certains trai-
tements (radiothérapie, corticoïdes), un ter-
rain vasculaire (fréquence des éventrations
après chirurgie de l’aorte abdominale) ;
– infectieux, l’abcès de paroi postopéra-
toire entraîne une protéolyse et dévitalise
les berges aponévrotiques ; après évacua-
tion du pus (qu’il faut toujours faire le plus
tôt possible), la cicatrisation se fait selon un
processus de 2
e
intention beaucoup moins
solide que la cicatrisation de 1
re
intention.
Dans bien des cas, aucune cause n’est
retrouvée. On a pu ainsi incriminer l’inexpé-
rience du chirurgien, le type d’incision (les
incisions médianes s’éventrent davantage
que les incisions transversales), les tech-
niques de fermeture (le surjet au fil à résorp-
tion lente semble la meilleure technique de
fermeture). Plus de 36 items différents ont
été incriminés, mais aucun consensus n’a
jamais pu être obtenu sur l’origine et la pré-
vention des éventrations.
1
QUEL EST LE TYPE
DE L’ÉVENTRATION?
On classe les éventrations selon diffé-
rents critères.
2
Le siège: les éventrations médianes sont
les plus fréquentes (près de 75 % des éven-
trations dans l’enquête de l’Association fran-
çaise de chirurgie [AFC]).
3
Elles ont ten-
dance à augmenter rapidement de taille, du
fait de la traction latérale réalisée par les
muscles larges. Plus rares sont les éventra-
tions latérales et lombaires (à différencier
d’une simple voussure musculaire par
dénervation partielle de la paroi). Les éven-
trations péristomiales, au pourtour d’une
colostomie sont de traitement difficile.
4
La taille: il convient de bien différencier la
taille du collet musculo-aponévrotique, qui
correspond au véritable défect pariétal, de
la taille du sac souvent plus importante.
Les caractéristiques cliniques : éventra-
tion primaire ou récidivée ; réductible,
engouée, étranglée ; asymptomatique ou
symptomatique.
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way? Curr Surg 2002; 59: 437-41.
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Ǡ
rdp15_bouillot_1677 13/10/03 15:06 Page 1681
SUMMARY Incisional hernias
Incisional hernia is one of the most common complications after
abdominal surgery, secondary to postoperative infection and
intraabdominal hyperpressure. The chronicity with gradual increase
in size of some of these hernias is such that the hernial ring
enlarges resulting in a real parietal defect, the herniated organs can
be strangulated and the poor abdominal motility alters the
respiratory function.
All incisional hernias require surgical repair, except small
asymptomatic hernias. Surgical treatment depends on several
factors, especially the size of the defect : Simple hernioplasty can
be recommended for small hernias (ring < 5 cm); for large hernias,
the reinforcement of the abdominal wall with a prosthesis is
mandatory for long term successful repair. The type and the site of
the prosthesis depend on the surgical technique.
Rev Prat 2003; 53: 1670-82
RESUMÉ Éventrations de la paroi abdominale
Les éventrations représentent une des complications classiques de
la chirurgie abdominale, favorisées par 2 éléments principaux:
l’infection et les facteurs mécaniques. Maladie évolutive,
l’éventration va peu à peu augmenter de volume avec des
conséquences variables sur la paroi abdominale (notion de perte de
substance), sur les viscères herniés (engouement, étranglement) et
sur la dynamique abdominale et respiratoire (éventration, maladie).
L’évaluation précise de ces différents éléments oriente les décisions
thérapeutiques. Si une petite éventration asymptomatique et stable
peut justifier une simple surveillance, dans les autres cas une
intervention est recommandée, pour réparation si possible
anatomique de la paroi abdominale. Hormis les petites éventrations
(collet inférieur à 5 cm) accessibles à une simple raphie, dans tous
les autres cas, un renforcement prothétique de la paroi est
indispensable pour obtenir une réparation solide à long terme. Les
techniques de mise en place de ces prothèses sont multiples, mais
l’insertion, lorsqu’elle est possible, d’une large prothèse de Dacron
placée en site rétromusculaire a notre préférence. L’usage d’autres
techniques et d’autres types de prothèses mérite cependant d’être
discuté au cas par cas.
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3
1 682
HERNIES ABDOMINALES É V E NT R AT I ONS DE L A PAR OI AB DOMI NAL E
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3
1 682
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L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3
1 683
L
es hernies du diaphragme se définissent comme le
passage de viscères abdominaux dans le thorax par
un orifice diaphragmatique anormal par sa taille ou
son existence.
Nous exclurons de cet exposé les hernies hiatales qui
constituent une entité indépendante et les éventrations
diaphragmatiques qui sont traitées dans l’encadré. Nous
évoquerons, d’une part les hernies acquises, d’origine
traumatique, encore appelées ruptures de coupole et,
d’autre part, les hernies congénitales, les hernies antérieu-
res ou de Morgagni-Larrey et les hernies de Bochdalek.
LES RUPTURES DE LA COUPOLE
DIAPHRAGMATIQUE SONT RARES
Les ruptures et les plaies de coupoles (v. figure) sont
des hernies traumatiques où les organes passent par une
brèche acquise du diaphragme. Elles sont retrouvées chez
0,8 % des patients hospitalisés dans les suites d’un acci-
dent de voiture
1
et dans 3 à 6 % des laparotomies pour
contusion de l’abdomen. Elles sont plus fréquentes dans
les plaies par arme blanche ou par arme à feu (5 à 20 %).
Comment le diaphragme se rompt-il ?
Par contusion, mécanisme le plus fréquent en France,
rencontré dans les accidents de la voie publique. Les
lésions du diaphragme sont dues à une hyperpression
intra-abdominale brutale ou à un écrasement de la base
du thorax. Des lésions intra-abdominales peuvent être
associées dans 60 à 90 % des cas.
3
. Tous les patients ont
des lésions extra-abdominales associées (traumatisme
crânien, fractures des os longs ou du bassin).
2
Le foie pro-
tège la coupole droite et les ruptures gauches sont donc
les plus fréquentes. Les hernies bilatérales sont exception-
nelles chez les survivants, car elles sont secondaires à des
traumatismes très violents. Les hernies péricardiques
sont, elles aussi, exceptionnelles.
Par traumatisme pénétrant ; le diaphragme est lésé direc-
tement sur le trajet de l’agent pénétrant. Des lésions asso-
ciées sont retrouvées chez 88,5 % des patients (essentiel-
lement des lésions pulmonaires ou cardiaques mais aussi
digestives).
4
Quand le diagnostic est-il fait ?
Le diagnostic est peropératoire dans 50 % des cas. Les
signes cliniques sont souvent non spécifiques chez un
patient polytraumatisé, en état de choc, rendant le dia-
gnostic difficile. Il peut s’agir d’une détresse respiratoire
aiguë secondaire aux lésions thoraciques (fracture de
côtes, lésions pulmonaires) ou à la présence d’organes
herniés dans le thorax. L’auscultation met en évidence
une diminution du murmure vésiculaire et parfois des
bruits hydro-aériques dans le thorax. L’élévation para-
doxale de la pression veineuse centrale chez un patient en
état de choc est un signe évocateur.
3
Elle est due à un
déplacement médiastinal.
Hernies diaphragmatiques
Il s’agit soit de ruptures de coupoles qui doivent être
systématiquement recherchées en cas de polytraumatisme
ou de plaie basi-thoracique, soit de hernies congénitales qui sont
plus rares. Dans tous les cas, que le diagnostic soit précoce ou
différé, le risque d’étranglement justifie l’indication opératoire.
x o N o o v a v u i v
Liliana Osmak, Patrick Cougard*
* Service de chirurgie viscérale et endocrinienne, Hôpital général, 21033 Dijon Cedex. Mél : lilianaosmak@yahoo.com
Dans la majorité des cas, il est possible de réaliser une
radiographie de thorax, après la pose d’une sonde naso-
gastrique dès que le diagnostic est suspecté. Cette radio-
graphie permet le diagnostic dans près de 60 % des cas.
L’échographie est souvent prise en défaut à cause des gaz.
Malgré ces signes cliniques et radiologiques, la rup-
ture est découverte en peropératoire dans plus de 50 %
des cas.
1
L’inspection des coupoles doit donc être soi-
gneuse en cas de laparotomie. Compte tenu du faible
nombre de séries, l’intérêt de la tomodensitométrie est
difficile à évaluer en urgence.
Plus tard ; lorsque le diagnostic n’est pas établi au
moment du traumatisme, la rupture de coupole peut
se manifester par une gêne thoracique ou épigastrique
lors de la prise alimentaire. Elle peut être révélée de
manière aiguë par un volvulus gastrique intrathora-
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3
1 684
HERNIES ABDOMINALES HE R NI E S DI AP HR AGMAT I QUE S
L’éventration du diaphragme n’est ni une hernie ni une rupture
UN MAUVAIS TERME
Le diaphragme, ensemble musculo-tendi-
neux en forme de dôme à sommet aplati
séparant cavités thoracique et abdominale,
est le principal muscle de l’inspiration calme,
avec la particularité d’avoir à se contracter,
comme le myocarde, 24 heures sur 24 la vie
durant, et ce y compris pendant les phases
atoniques du sommeil paradoxal. Cette
fonction inspiratoire est essentiellement
dévolue à la partie dite costale du muscle,
par opposition à sa partie crurale, dont la
fonction est probablement plus posturale.
Enfin, le diaphragme est l’une des compo-
santes de la « paroi abdominale » au sens
large, au même titre que le « mur
antérieur » de l’abdomen et le plancher pel-
vien. À ce titre, le diaphragme joue un rôle
majeur dans toutes les actions qui nécessi-
tent la production d’une pression abdomi-
nale positive, que ce soit à glotte ouverte
(phonation ou chant, jeu d’instruments à
vent) ou à glotte fermée (défécation, partu-
rition, efforts de levage), la toux représen-
tant une situation particulière (glotte fer-
mée puis ouverte).
Lors de telles actions, dont l’effet sur la
cage thoracique est de nature expiratoire, le
diaphragme doit se contracter pour s’oppo-
ser à une migration du contenu abdominal
vers la cavité thoracique. Il est alors à la fois
acteur et victime potentielle : acteur, parce
que l’intégrité de sa fonction contractile et
de sa structure mécanique est indispensa-
ble à la production de la pression abdomi-
nale positive ; victime potentielle, parce que
les fortes contraintes mécaniques en cause
peuvent être source de « lâchage muscu-
laire », d’une façon assez superposable à ce
que l’on rencontre au cours des autres
hernies pariétales. Cela définit « l’éventra-
tion » diaphragmatique de l’adulte (où,
contrairement aux hernies de « paroi
externe », il n’existe pas d’orifice à travers
lequel s’engage le péritoine ; en effet, la rup-
ture musculaire concerne la partie verticale
du dôme et est responsable de l’ascension
de la coupole, mais le tendon central est
intact et maintient la séparation thoraco-
abdominale. Le terme d’éventration (utilisé
tel quel en anglais, diaphragmatic eventra-
tion) est utile pour la distinction d’avec
diverses hernies transdiaphragmatiques :
congénitales (hernie dite de Bochdalek, à
travers un défect postéro-latéral lié à une
embryogenèse anormale, posant générale-
ment un problème néonatal majeur mais
dont le diagnostic peut être tardif ; hernie
dite de Morgagni, à travers un défect anté-
rieur – hiatus sterno-costal) ; ou acquises
(hernie hiatale). L’éventration doit aussi être
distinguée des ruptures ou désinsertions
traumatiques du diaphragme (diaphragma-
tic rupture), en sachant que, dans les formes
de révélation tardive, la différence peut être
impossible à faire. Les atteintes diaphrag-
matiques des myopathies dégénératives ou
inflammatoires sont responsables d’attein-
tes bilatérales et sont distinctes des éven-
trations, en sachant qu’elles peuvent les
favoriser du fait de l’atrophie musculaire
qu’elles entraînent. Enfin, l’éventration dia-
phragmatique doit être distinguée de la
paralysie phrénique stricto sensu : l’éven-
tration est en effet une lésion musculaire
intrinsèque, sans lésion ni anomalie du nerf
phrénique.
LE BÉNÉFICE CHIRURGICAL
PEUT DANS CERTAINS CAS ÊTRE
SPECTACULAIRE
Le diagnostic d’éventration diaphragma-
tique est généralement suspecté sur le
constat d’une surélévation d’un hémidia-
Surélévation majeure de la coupole diaphragmatique gauche sur un cliché
thoracique de face ou de profil, faisant suspecter une éventration diaphragmatique ou
une paralysie phrénique, dont la preuve est à faire par stimulation phrénique.
Figure 1
phragme sur un cliché de thorax (fig. 1). Cela
ne suffit pas au diagnostic positif (nombreu-
ses autres causes d’asymétrie de position
des coupoles) ou étiopathogénique, pas plus
d’ailleurs qu’une diminution ou une dispari-
tion de la mobilité diaphragmatique en fluo-
roscopie ou en échographie. Il importe de
prouver l’absence d’anomalie du nerf phré-
nique, ce qui n’est possible qu’au moyen
d’une étude de la réponse électromyogra-
phique du diaphragme à la stimulation de ce
nerf.
1
Il est important aussi de démontrer
l’existence d’une authentique dysfonction
diaphragmatique, c’est-à-dire d’une réduc-
tion de la capacité du diaphragme à pro-
duire une pression inspiratoire.
1
Le retentis-
sement d’une éventration diaphragmatique
est très variable, souvent plus marqué pour
le côté gauche (la masse hépatique à droite
a un effet stabilisant).
Cliniquement, certains patients ne se plai-
gnent d’aucun symptôme, d’autres souf-
frent d’une dyspnée d’effort modérée,
d’autres encore sont handicapés par une
dyspnée au moindre effort et surtout par
une orthopnée qui peut être absolue. Les
efforts créant une pression abdominale
positive sont source d’une gêne majeure
(fig. 2). Hoquets et éructations sont possi-
bles, souvent posturaux. Il est capital de
rechercher des anomalies de la ventilation
pendant le sommeil et de la qualité du som-
meil lui-même.
1
Quand il existe des symptô-
mes ou des hypoventilations nocturnes et
qu’il n’y a pas d’autres facteurs de dyspnée
(bronchopneumopathie chronique obstruc-
tive, obésité, insuffisance cardiaque, ma-
ladie neuromusculaire), la restauration de la
fonction mécanique, pariétale du dia-
phragme par une intervention de plicature
(avec mise en place de plaque de soutien),
par thoracotomie ou par vidéo-chirurgie,
permet d’améliorer non pas la fonction pro-
prement dite (la capacité vitale ne change
pas ou très peu), mais les symptômes et la
qualité de vie, en supprimant les mouve-
ments de contenu abdominal vers la cavité
thoracique, source importante de dyspnée.
Les indications doivent être très sélectives
(certitude diagnostique, recul évolutif suffi-
sant, absence de cofacteur de dyspnée, éva-
luation précise du retentissement fonction-
nel et nocturne). À ce prix, un bénéfice
spectaculaire et durable peut être espéré,
en gardant en mémoire l’importance d’un
bilan fonctionnel postopératoire pour docu-
menter la contrepartie physiologique du
résultat clinique et assurer la surveillance.
Thomas Similowski
1
, Christian Straus
2
1. Service de pneumologie et réanimation,
2. Service central d’explorations fonctionnelles respiratoires,
Groupe hospitalier La Pitié-La Salpêtrière,
Assiistance Publique - Hôpitaux de Paris
75651 Paris Cedex 13.
Mél : thomas.similowski@psl.ap-hop-paris.fr
1. Similowski T. Exploration de la fonction
du diaphragme. Encycl Med Chir, Pneumologie,
6-000-N-90, 2001, 24p.
Coupes frontales obtenues en imagerie par résonance magnétique chez un patient atteint d’éventration diaphragmatique (à
gauche, en inspiration profonde ; à droite, en expiration profonde). Ces clichés illustrent le mécanisme de l’intolérance clinique au
décubitus et aux efforts augmentant la pression abdominale : ces situations sont en effet associées à une migration du contenu
abdominal dans la cavité thoracique entraînant une compression parenchymateuse, ainsi qu’à une distorsion médiastinale gênant le
retour veineux (cliché de droite).
Figure 2
cique. Elle peut rester asymptomatique et être décou-
verte sur un cliché thoracique. Le plus souvent, la
radiographie pulmonaire, le transit œso-gastro-duo-
dénal ou le lavement aux hydrosolubles permettent de
confirmer le diagnostic suspecté chez un patient aux
antécédents de traumatisme thoraco-abdominal. La
tomodensitométrie avec reconstruction permet d’ob-
tenir une description précise des organes herniés et de
leurs rapports. L’imagerie par résonance magnétique
permet de visualiser le diaphragme lui-même en plus
des signes indirects de hernie (présence d’organes
digestifs dans le thorax).
1
La chirurgie est indiquée dans tous les cas
En urgence, dans un contexte de polytraumatisme, la
voie abdominale doit être préférée, car elle permet d’ex-
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3
1 685
plorer l’ensemble des viscères intra-abdominaux. Le pro-
blème essentiel est de ne pas méconnaître une rupture de
coupole lors des laparotomies exploratrices. Les 2 coupo-
les doivent être palpées. Une hernie est retrouvée environ
une fois sur deux dans les ruptures récentes. La réduction
de cette hernie est toujours facile. La réparation de la brè-
che diaphragmatique est réalisée par des points séparés
de fils non résorbables. La vidéochirurgie peut être utili-
sée chez certains patients stables.
5
Lorsque le diagnostic est retardé, l’indication opératoire est
formelle en raison du risque d’étranglement. La mise en
place d’une prothèse est parfois nécessaire
6
en cas de défect
large. La réparation est réalisée classiquement par voie
thoracique en raison des adhérences, mais elle est égale-
ment possible par voie abdominale. Le choix de la voie
d’abord est essentiellement lié aux habitudes de
l’équipe chirurgicale. Depuis quelques années, on assiste à
un essor de la laparoscopie (v. figure) pour cette chirurgie
5-7
avec des résultats à long terme superposables à ceux de la
chirurgie conventionnelle.
7
Les séquelles sont rares, et les
récidives exceptionnelles quelle que soit la voie d’abord.
LES HERNIES CONGÉNITALES
SONT TRÈS RARES
Les hernies rétro-costo-xiphoïdiennes (ou hernies anté-
rieures ou hernies de Morgagni ou hernies de la fente de
Larrey) sont très rares, l’incidence est de une pour
100 000 naissances. Elles siègent à la jonction du dia-
phragme et de la partie antérieure du tronc dans un
espace normalement punctiforme, laissant uniquement
un passage aux vaisseaux mammaires internes. Elles sont
le plus souvent situées à droite (50 à 70 %) et sont alors
appelées hernies de Morgagni. Elles sont appelées hernies
de la fente de Larrey lorsqu’elles siègent à gauche.
8
Elles
ne sont bilatérales que dans 7 % des cas. L’organe le plus
fréquemment hernié est le côlon transverse avec son épi-
ploon, plus rarement l’estomac, le lobe gauche du foie,
voire la rate.
9
À la différence des hernies de Bochdalek, les
hernies antérieures ont un sac.
Les hernies rétro-costo-xiphoïdiennes sont générale-
ment asymptomatiques et de découverte fortuite sur une
radiographie pulmonaire de face, sous la forme d’une
opacité de l’angle cardio-phrénique droit. De profil, l’i-
mage est antérieure. Elle peut avoir un contingent gazeux.
En cas de manifestations cliniques, il s’agit souvent de
douleurs thoraciques, de douleurs rétrosternales ou de
dyspnée.
10
Ces manifestations cliniques peuvent être favo-
risées par une augmentation de pression intra-abdomi-
nale (obésité, grossesse, traumatisme). Les complications
sont rares. Le diagnostic est facilité par les opacifications
digestives, qui confirment la présence d’organes digestifs
dans le thorax, la tomodensitométrie et surtout l’IRM qui
permet de visualiser les organes herniés et leurs rapports
au diaphragme et de faire le diagnostic différentiel avec
des tumeurs du médiastin antérieur ou des tumeurs parié-
tales. L’indication est portée, sans urgence, devant une
hernie symptomatique, en raison du risque de complica-
tion (volvulus), même si ce risque est faible.
11
Le traitement comprend la réduction du sac herniaire,
son exérèse éventuelle et la fermeture de la brèche dia-
phragmatique. La fermeture se fait par des points larges,
non résorbables, s’appuyant sur la gaine des droits. Une
prothèse est parfois nécessaire. Le traitement est réalisé
soit par voie abdominale, soit par voie thoracique. La voie
abdominale est préférable pour les hernies bilatérales et
les hernies compliquées. La voie thoracique est choisie en
cas de doute avec une tumeur médiastinale ainsi que chez
les patients obèses. Pour ces deux voies d’abord, la vidéo-
chirurgie peut être utilisée.
8
Les hernies des coupoles ou hernies de Bochdalek sont
des hernies congénitales dues à un défaut de développe-
ment de la coupole dans sa portion postérolatérale au
niveau du foramen de Bochdalek. Elles sont appelées her-
nies de Bochdalek quand elles sont postérolatérales gau-
ches, mais elles existent aussi à droite (1 fois sur 9). Elles
sont rares (1/2 200 naissances).
12
Il persiste sur la paroi
thoracique postérolatérale une bande fibreuse avec une
continuité entre le péritoine et la plèvre. La cavité périto-
néale est en communication avec la cavité thoracique, et
l’anse intestinale primitive migre dans le thorax. Cette
anse comprend l’intestin grêle, le côlon droit et le côlon
transverse. L’estomac, le lobe gauche du foie, la rate, le
rein et le pancréas migrent plus rarement. Ces hernies
sont le plus souvent diagnostiquées à la naissance devant
un tableau brutal de détresse respiratoire liée à l’hypopla-
sie pulmonaire. La mortalité est alors de 50 %.
13
Les révé-
lations tardives sont rares (5 à 15 % des cas).
14
Chez l’a-
dulte, elles sont le plus souvent asymptomatiques et de
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3
1 686
HERNIES ABDOMINALES HE R NI E S DI AP HR AGMAT I QUE S
Vue laparo-
scopique en décubitus
latéral droit d’une
rupture de coupole
gauche vue au 8
e
jour et contenant
l’estomac, le côlon
transverse
et l’épiploon.
Figure
LLa vidéochirurgie est de plus en plus utilisée pour le
traitement des hernies diaphragmatiques
C E QUI E S T NOUV E AU
découverte fortuite sur un cliché de thorax. Cliniquement,
elles peuvent se manifester par des signes respiratoires
(dyspnée, toux, douleur thoracique), digestifs (éructa-
tions, vomissements, douleur post-prandiale) évoluant à
bas bruit. Elles peuvent être révélées par une symptoma-
tologie plus bruyante liée à des complications comme un
volvulus gastrique, une perforation colique intrathora-
cique ou, plus rarement, une pancréatite.
15
Le diagnostic
repose sur l’imagerie. La radiographie pulmonaire peut
mettre en évidence une masse hétérogène solide et
aérique postérolatérale, des anses digestives intrathora-
ciques. L’opacification du tube digestif permet de confir-
mer la présence d’organes digestifs dans le thorax. La
tomodensitométrie permet de préciser la localisation de la
brèche diaphragmatique et de confirmer ainsi son carac-
tère congénital.
L’indication opératoire est formelle, compte tenu de la
gravité des complications et de leur mortalité (32 %). À
froid, la mortalité opératoire est de 3 %.
16
Le traitement a
pour but de réintégrer le tube digestif dans l’abdomen et
de fermer la brèche diaphragmatique, soit par des points
séparés de fils non résorbables, soit par mise en place
d’une plaque si l’orifice est de grande taille. Cette plaque
est fixée par une double rangée de points séparés non
résorbables aux berges de l’orifice diaphragmatique ou à
défaut sur la côte. L’intervention peut être réalisée par
thoracotomie, thoracoscopie, laparotomie ou laparosco-
pie. La voie abdominale est préférable en cas de mésen-
tère commun associé.
CONCLUSION
Les hernies congénitales sont rares, et lorsqu’elles ne
sont pas diagnostiquées à la naissance, leur découverte est
souvent fortuite sur une radiographie pulmonaire. En rai-
son du risque d’étranglement, l’indication opératoire est
formelle.
Les ruptures de coupoles sont plus fréquentes. Elles
nécessitent une prise en charge en urgence chez un
patient polytraumatisé. Lorsque le diagnostic est fait de
manière retardée, l’indication est formelle en raison du
risque de volvulus.
La vidéochirurgie (laparoscopie ou thoracoscopie) est
de plus en plus utilisée pour la prise en charge des hernies
diaphragmatiques. B
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3
1 687
LToute hernie diaphragmatique doit être opérée même si le
diagnostic est tardif car le risque d’étranglement est majeur.
P OUR L A P RAT I QUE P OUR L A P RAT I QUE
SUMMARY Diaphragmatic hernias
A diaphragmatic hernia is the protrusion of abdominal contents
into the thoracic cavity, via a hole in the diaphragm, which either
presence or size is abnormal. Congenital hernias are rare and often
diagnosed at birth. Adults are diagnosed accidentally. Symptoms
can be digestive or respiratory, and the risk of volvulus calls for
surgery. Diaphragmatic ruptures are seen more often, and are a
consequence of violent thoraco-abdominal trauma, or penetrating
wound. They should be treated surgically in emergency, but the
operation can be delayed if they are not diagnosed at once.
Videosurgery has been used more and more often recently to
treat diaphragmatic hernias.
Rev Prat 2003 ; 53 : 1683-7
RESUMÉ Les hernies diaphragmatiques
Les hernies du diaphragme se définissent comme le passage de
viscères abdominaux dans le thorax par un orifice diaphragmatique
anormal par sa taille ou son existence. Les hernies congénitales
(antérieures ou postérolatérales) sont rares et en règle générale,
elles sont diagnostiquées à la naissance. À l’âge adulte, leur
diagnostic est le plus souvent fortuit. La symptomatologie peut être
digestive ou respiratoire. L’indication opératoire est formelle en
raison du risque de volvulus. Les ruptures de coupole sont plus
fréquentes et secondaires à des traumatismes thoraco-abdominaux
violents ou des plaies pénétrantes. Leur traitement est chirurgical
en urgence. Il est parfois différé lorsque le diagnostic n’est pas
établi d’emblée. La vidéochirurgie est de plus en plus utilisée pour
le traitement des hernies diaphragmatiques.
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R É F É R E N C E S
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3
1 688
Comment garder le contact avec l’actualité des hernies abdominales dans les prochains mois?
Une solution: interroger régulièrement la banque de données bibliographiques MEDLINE sur le sujet. Ou, mieux encore,
déposer dans votre coffre fort sur PubMed (Cubby) les «bonnes » équations de recherche. Mais, quelles sont-elles?
Cette page est destinée à vous aider à formuler vos requêtes.
Les hernies abdominales dans MEDLINE
par Philippe Eveillard
COMMENT TRADUIRE
« ÉVENTRATION »
EN LANGAGE MESH
L’
entrée du mot *éventration*
(avec la double troncature) dans
la fenêtre du MeSH bilingue
ne fournit qu’une seule réponse:
éventration diaphragmatique
(diaphragmatic eventration).
Pour traduire « éventration de la paroi
abdominale» en langage MeSH, il faut
avoir recours à d’autres procédés que
l’interrogation du MeSH bilingue. Le
premier consiste à analyser les résultats
de l’entrée de *hernie* dans le MeSH
bilingue en espérant que la liste affichée
propose un descripteur évoquant le
terme « éventration». Espoir déçu. Le
second fait appel aux trésors du Grand
dictionnaire terminologique (GDT) de
l’Office québécois de la langue française.
L’entrée de éventration dans la fenêtre
d’interrogation du GDT affiche, entre
autres, éventration (eventration),
éventration postopératoire (incisional
hernia) et éventration abdominale
(malheureusement sans « équivalent »
anglais). Il reste maintenant à traduire
ces deux mots clés (eventration et
incisional hernia) en termes du MeSH.
Pour cela, il faut interroger MEDLINE
avec eventration puis incisional hernia et
analyser de quelle façon ont été indexées
les notices à la suite de cette requête.
Pour être certain d’obtenir des notices
déjà indexées, le plus simple est de faire
porter l’interrogation sur l’année 2002.
L’équation: eventration [tw] AND 2002
[dp] affiche 12 notices (2.10.2003), en
grande majorité sur l’éventration
diaphragmatique. Les bordereaux
d’indexation en rapport indiquent :
diaphragmatic eventration.
L’équation: incisional hernia [tw] AND
2002 [dp] affiche 72 notices (2.10.2003),
en grande majorité sur l’éventration
postopératoire. Les bordereaux
d’indexation indiquent constamment :
hernia, ventral.
En conclusion: l’éventration
abdominale, qu’elle soit spontanée,
traumatique ou postopératoire est
indexée avec le même descripteur:
hernia, ventral.
Les équations
LHernia, ventral/physiopathology [mh]
LHernia, inguinal/diagnosis [mh] OR hernia, inguinal/complications [mh]
LHernia, inguinal/surgery [mh] AND surgical procedures, operative/methods [mh]
LHernia, inguinal/surgery [mh] AND postoperative complications [mh]
LHernia, umbilical [mh]
LHernia, ventral [mh]
LHernia, diaphragmatic* [mh]
LHernia, inguinal [mh] AND child [mh]
* L’explosion inclut: hernia, diaphragmatic, traumatic et hernia, hiatal.
Où trouver les qualificatifs?
À chaque descripteur peut être affilié un qualificatif qui en précise le sens. L’ensemble descripteur-
qualificatif est représenté par les deux termes séparés par un slash (exemples: Hernia/diagnosis;
Hernia, inguinal/surgery).
Les 83 qualificatifs (subheadings) ne sont pas « affiliables » à tous les descripteurs. Les maladies ont
leurs descripteurs propres de même que les médicaments ou les investigations diagnostiques.
La liste des qualificatifs pouvant être affiliés à un descripteur se trouve à deux adresses:
Lcelle de MeSH Database (sur le site de PubMed)
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=mesh
Lcelle de MeSH Browser (sur le site de la National Library of Medicine)
http://www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html
La liste (bilingue) des 83 qualificatifs se trouve sur le site du MeSH bilingue, à l’adresse:
Lhttp://disc.vjf.inserm.fr:2010/basismesh/m2003_lst_qualif.html
BLe Grand dictionnaire terminologique
http://www.granddictionnaire.com/
btml/fra/r_motclef/index1024_1.asp
¡
A D R E S S E
rdp15_internet_1688 13/10/03 11:16 Page 1688

Les techniques de herniorraphie classique imposent, pour fermer l’orifice inguinal, une suture sous tension. Celle-ci explique pour partie les douleurs postopératoires dont se plaignent certains patients, et surtout l’apparition de récidives à distance d’autant que les tissus ainsi rapprochés sont souvent de piètre qualité. De là est née l’idée d’obturer l’orifice, non pas en le fermant, mais en le doublant d’un tissu prothétique. Les chirurgiens français avaient dès les années 1960 préconisé l’usage de prothèses de renfort pariétal, mais ce n’est qu’après le développement de la laparoscopie qui a repris ce même concept, et surtout l’apparition en provenance des États-Unis d’une technique de pose d’une prothèse superficielle, que la notion de cure sans tension s’est imposée. Cette dernière technique est en effet simple, peu douloureuse, réalisable sous anesthésie locale en ambulatoire avec un faible taux de récidives à distance. LA GÉNÉRALISATION DE LA LAPAROSCOPIE La pratique de la laparoscopie n’a commencé à se répandre en chirurgie viscérale qu’à la fin des années 1980, d’abord en chirurgie biliaire, puis son utilisation s’est rapidement généralisée à l’ensemble des procédures chirurgicales. Dès le début des années 1990, les premières techniques de cure de hernie ont été décrites, obligeant les chirurgiens à redécouvrir l’anatomie et la physiologie de la région inguinale. En effet, si l’abord antérieur inguinal classique était bien connu par tous, la vision par l’intérieur était nouvelle pour la majorité d’entre eux. Elle a permis de mieux comprendre les éléments de solidité de la paroi, l’importance du fascia transversalis et les rapports anatomiques du cordon. Elle a repris à son compte la notion de cure prothétique profonde sans tension (l’usage d’une prothèse est quasi indispensable par cette technique) en y ajoutant le caractère mini-invasif de cet abord. Actuellement, selon les données du PMSI (Programme de médicalisation des systèmes d’information), 30 % environ des hernies sont opérées en France par cette technique. Ce pourcentage est nettement supérieur à celui retrouvé dans les pays anglo-saxons, sans qu’aucun élément objectif puisse expliquer une telle différence de pratique. Dans le même temps, et peut-être en conséquence l’un de l’autre, le « marché des prothèses pariétales » s’est considérablement développé. Il y a une vingtaine d’années, seuls 2 ou 3 types de prothèses étaient disponibles, alors qu’actuellement, une vingtaine de firmes commercialise des prothèses pariétales (communément appelées « plaques »).

Celles-ci ont des propriétés très variables avec des indications et des modalités d’utilisation différentes les unes des autres. Pour certaines, l’incorporation au sein des tissus dans lesquels elle est placée est le but recherché, tandis que pour d’autres, au contraire, les caractéristiques souhaitées sont l’absence d’adhérences au contact des viscères. Ces prothèses ont longtemps eu mauvaise réputation en raison du risque largement surévalué de sepsis, à l’origine de suppurations prolongées (le classique rejet de plaque), de réinterventions. De nos jours, et sous réserve d’une technique chirurgicale correcte, le taux de sepsis sur prothèse est inférieur à 1 %.

La percée de la chirurgie ambulatoire
L’usage de ces prothèses a entraîné un changement radical dans la prise en charge de la pathologie pariétale. Dans le traitement des éventrations, l’usage des prothèses a permis de faire baisser le taux de récidives de 30 à 50 % à moins de 5 %. En chirurgie herniaire, l’utilisation de prothèse permet une cure sans tension, autorisant une reprise rapide des activités avec un patient autonome quelques heures ou quelques jours après l’intervention sans douleur et pouvant reprendre rapidement une vie normale. Outre-Atlantique, la majorité des cures de hernie est pratiquée actuellement sur un mode ambulatoire ; la France est en retard sur cette évolution pour des raisons diverses, culturelles, mais aussi du fait d’un mode de financement différent des dépenses médicales. Il est vraisemblable que, dans les années futures, ce mode d’hospitalisation se généralisera. ET LES HERNIES ASYMPTOMATIQUES ? Il reste encore à préciser les indications d’une telle intervention : indiscutable en cas de hernie symptomatique ou de volumineuse éventration, elle est plus discutée en cas de petite éventration stable ou de hernie de découverte fortuite pour lesquelles certains préconisent l’abstention. Pour ma part, et sous réserve d’une technique parfaite (entraînant peu de récidives et l’absence de douleurs séquellaires), il m’apparaît licite en l’absence de pathologie médicale sous-jacente grave de proposer une telle intervention, compte tenu du caractère évolutif de cette pathologie avec le temps. En matière de paroi, on peut parler de progrès majeurs réalisés au cours des 15 dernières années dans la prise en charge au quotidien de cette pathologie banale, mais fréquente. Il faut souligner le rôle précurseur qu’ont joué les chirurgiens français dans cette évolution. B

1638

L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3



Comment se forme une hernie abdominale ?
Orifices naturels et zones de faiblesse de la paroi abdominale expliquent la formation des hernies abdominales. Elles sont congénitales ou acquises, favorisées par l’hyperpression abdominale qu’engendrent la station debout ou certains efforts.
Jean-Pierre Faure,* et ** Michel Carretier,* Jean-Pierre Richer*
et

**

abdomen peut être schématiquement comparé à un cylindre irrégulier, limité en haut par le diaphragme et en bas par le bassin. La périphérie de ce cylindre comporte 2 parties différentes : un socle postérieur ostéomusculaire et une sangle ventro-latérale musculo-aponévrotique. La paroi abdominale n’est pas une structure uniforme ; elle comporte des orifices naturels et des zones de faiblesse qui peuvent être le siège de hernies, formées par un diverticule de péritoine pariétal, se développant au travers d’un orifice ou un point faible de la paroi abdominale et pouvant contenir des viscères. Les hernies localisées à l’aine et à l’ombilic sont les plus fréquentes. L’étude de l’anatomie des orifices et des points faibles de la paroi abdominale, nous permet d’étudier les principales hernies et d’aborder leur physiopathologie. LA SANGLE ABDOMINALE La paroi ventro-latérale de l’abdomen 1-5 est limitée par le processus xiphoïde et le 7e cartilage costal en haut, le ligament inguinal (arcade crurale) et le pubis en bas. La sangle musculo-aponévrotique est symétrique par rapport à la ligne médiane ; elle est composée de plusieurs éléments musculaires superposés (fig. 1). De la profondeur à

L’

la superficie se superposent le muscle transverse de l’abdomen, le muscle oblique interne (petit oblique) et l’oblique externe (grand oblique). La terminaison aponévrotique ventrale de ces muscles larges constitue, au voisinage de la ligne médiane, une entretoise en croisant les fibres horizontales du transverse, ascendantes de l’oblique interne et descendantes de l’oblique externe. Ainsi les muscles droits, tendus de la xiphoïde au pubis, sont enveloppés dans une gaine fibreuse constituée par les aponévroses terminales des muscles larges de l’abdomen de façon symétrique par rapport à la ligne médiane. La ligne de fusion des aponévroses sur le bord latéral des muscles droits délimite une bandelette arciforme, appelée ligne semi-lunaire (ligne de Spiegel, siège de rares hernies). Dans ses deux tiers supérieurs, la gaine a la forme d’un canal fibreux qui enveloppe le muscle droit. Dans son tiers inférieur, les aponévroses des 3 muscles passent devant les droits de l’abdomen ; la face dorsale des droits n’est ainsi recouverte que du fascia transversalis (fascia trouvant son origine à la face profonde du transverse, constant et épais dans la région infra-ombilicale ; ailleurs il est mince, voire inexistant) et du péritoine (fig. 2). Le bord inférieur libre du fascia postérieur de la gaine des droits forme une arcade : la ligne arquée (arcade de Douglas). Cette ligne est située en

* Service de chirurgie viscérale, CHU de Poitiers, hôpital Jean Bernard, 86021 Poitiers Cedex. Mél : j.p.faure@chu-poitiers.fr ** Laboratoire d’anatomie, faculté de médecine et de pharmacie, 86005 Poitiers Cedex.

L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3

1639

HERNIES ABDOMINALES C O M M E N T S E FO R M E U N E H E R N I E A B D O M I N A L E ?

12 11
Ventral Latéral

1

10
● ●

14

9 2 3 4

13

8 6 7 5

Figure 1 Coupe schématique paroi abdominale supraombilicale. 1 : muscle droit ; 2 : muscle oblique externe ; 3 : muscle oblique interne ; 4 : muscle transverse ; 5 : muscle grand dorsal ; 6 : muscle carré des lombes ; 7 : muscles érecteurs du rachis ; 8 : muscles spinaux ; 9 : fascia transversalis ; 10 : gaine antérieure du muscle droit ; 11 : gaine postérieure du muscle droit ; 12 : ligne blanche médiane ; 13 : vaisseaux épigastriques ; 14 : péritoine.
Ventral

1 4 2 3

Crânial Ventral

Figure 3 Coupe sagittale de l’embryon. 1 : cœur ; 2 : septum transversum (foie) ; 3 : estomac ; 4 : anse intestinale primitive.

Crânial Latéral

7

1 6 5

1 2 3 4 3 4 3

Latéral

2

Figure 2 Coupe schématique paroi abdominale infra-ombilicale. 1 : muscle droit ; 2 : muscle oblique externe ; 3 : muscle oblique interne ; 4 : muscle transverse ; 5 : fascia transversalis ; 6 : péritoine ; 7 : ligne blanche médiane.

Figure 4 Ombilic : vue interne. 1 : ligament rond ; 2 : ouraque ; 3 : artère ombilicale ; 4 : fascia ombilicalis.

général à mi-distance de l’ombilic et du pubis. Les muscles droits peuvent être renforcés à leur face ventrale près de leur terminaison pubienne par les muscles pyramidaux : muscles pairs et triangulaires. La ligne blanche médiane représente l’enchevêtrement antérieur des fibres des gaines des droits et supporte l’ombilic. PLUSIEURS ZONES DE FAIBLESSE

Région ombilicale
Pendant la période embryo-fœtale, la paroi abdominale subit des modelages importants. Sa fermeture ventrale est à l’origine d’une faiblesse potentielle : l’ombilic (fig. 3). 1, 2 La croissance de l’intestin se fait pendant la période embryonnaire en dehors de la cavité abdominale ; cette hernie physiologique est visible de la 6e à la 10e semaine. L’intestin réintègre ensuite la cavité abdominale. Tout accident de fermeture pariétale entraîne une malformation congénitale : – le gastroschisis est l’absence congénitale de la paroi abdominale ; – l’omphalocèle est l’absence de réintégration de l’intestin dans l’abdomen ; – la hernie ombilicale congénitale est une saillie secondaire de l’intestin dans le cordon ; il s’agit d’une anomalie très fréquente chez le nourrisson qui, généralement, se ferme dans les 2 premières années de la vie.
1640

Chez l’adulte, cette cicatrice, située sur la ligne blanche médiane où s’exerce un maximum de tension, est la zone la plus mince de la paroi abdominale. Cette zone de faiblesse dans la ligne blanche, limitée par l’anneau ombilical de 2 à 8 mm de diamètre, est partiellement occultée par 4 cordons fibreux résiduels et un renforcement du fascia transversalis, le fascia ombilicalis. Trois de ces cordons fibreux convergent au bord inférieur de l’ombilic : latéralement, les 2 artères ombilicales oblitérées et médialement, l’ouraque qui unit vessie et ombilic (fig. 4). Le cordon supérieur correspond au ligament rond du foie, vestige de la veine ombilicale gauche, qui garde une lumière virtuelle reperméabilisable en cas d’hypertension portale. L’apparition de la hernie dépend de la résistance des adhérences entre le fascia ombilicalis et l’anneau ombilical. Il s’agit le plus souvent d’une hernie directe à travers l’orifice ombilical découvert et élargit sous l’effet de l’hyperpression abdominale. Ces hernies ombilicales sont plus fréquentes chez les femmes obèses multipares et le cirrhotique ascitique.

Région inguino-fémorale (inguino-crurale)
Elle s’étend sur 2 travers de doigt de part et d’autre de la ligne de Malgaigne, droite idéale unissant l’épine iliaque antéro-supérieure et le tubercule pubien. C’est
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3

une région frontière entre la paroi abdominale, la racine de la cuisse et la région génitale externe. 2-9 Il existe un point faible pariétal permettant 2 voies de passage. Ainsi l’orifice musculo-pectinéal (Fruchaud) est divisé en 2 étages par le ligament inguinal (dont la projection cutanée correspond à la ligne de Malgaigne). L’un, supérieur et antérieur, permet le passage du cordon spermatique chez l’homme et du ligament rond chez la femme : région inguinale. L’autre, inférieur et profond, est traversé par le pédicule vasculaire du membre inférieur : région fémorale (crurale).

Région inguinale
Cette région est percée d’un tunnel en chicane fait d’une série de fentes musculo-aponévrotiques au niveau des insertions inférieures des muscles larges : le canal inguinal (fig. 5). Sa direction est oblique de dehors en dedans et correspond au trajet des éléments qu’il contient. Chez l’homme il s’agit du cordon spermatique : conduit déférent et ses vaisseaux, vaisseaux testiculaires, ligament vaginal et vaisseaux crémastériques ; nerf ilioinguinal (petit abdomino-génital) et branche génitale du nerf génito-fémoral (génito-crural) [fig. 6]. Chez la femme, le ligament rond de l’utérus et les mêmes nerfs cheminent jusqu’à la grande lèvre. Le canal inguinal passe sous le bord inférieur des muscles transverse et oblique interne ; puis traverse le muscle oblique externe qu’il dissocie en 2 faisceaux, un pilier latéral et un pilier médial, plus quelques fibres croisées avec le côté opposé. Le canal inguinal présente ainsi 2 orifices,

Figure 6 Territoires sensitifs cutanés de la région inguinale droite. nerf ilio-inguinal et nerf génito-fémoral ; nerf génito-fémoral ; nerf cutané latéral de la cuisse ; nerf ilio-hypogastrique.

Cranial Latéral

9 3

4

les anneaux inguinaux superficiel et profond (fig. 7). La recherche de l’anneau inguinal superficiel puis du canal inguinal s’effectue en invaginant en doigt de gant le scrotum en direction du tubercule pubien. L’anneau inguinal profond est limité médialement par les vaisseaux épigastriques inférieurs. La hernie inguinale indirecte s’engage par cette fosse. Chez l’homme, elle accompagne le trajet du cordon spermatique et se développe vers les bourses. Sa réduction par le doigt de l’examinateur se fait donc en sens inverse de son trajet, selon une orientation oblique en haut et en dehors : oblique externe. Chez la femme, elle accompagne le ligament rond et se développe vers la grande lèvre vaginale. En dedans des vaisseaux épigastriques, souvent seul le fascia transversalis constitue la paroi postérieure de ce canal inguinal au bord inférieur de l’arche musculaire du transverse et de l’oblique interne et tente de s’opposer à la survenue d’une hernie directe qui peut souffler l’anneau inguinal superficiel et dont la réduction se fait d’avant en arrière.

5 8 B 7 6 2

1

Région fémorale (crurale)
Cette région a une forme ovoïde ; elle est limitée par le ligament inguinal cranialement et ventralement, la crête pectinéale du pubis et la branche ilio-pubienne doublée

CE QUI EST NOUVEAU
A 10

L Le diagnostic des hernies reste clinique. L En thérapeutique 2 points nouveaux méritent une attention
particulière : ❚ la cure de hernie " sans tension " avec mise en place d’une prothèse (plaque) par voie ouverte ou voie laparoscopique ; ❚ une meilleure prise en charge de la douleur, avec pour conséquence l’essor de la chirurgie ambulatoire et le retour rapide à une activité normale.

Figure 5 Vue antérieure du canal inguinal droit chez l’homme. A. orifice inguinal superficiel ; B. orifice inguinal profond. 1 : muscle droit ; 2 : muscle oblique externe ; 3 : muscle oblique interne ; 4 : muscle transverse ; 5 : fascia transversalis ; 6 : arcade crurale ; 7 : conduit déférent ; 8 : tendon conjoint; 9 : épine iliaque antéro-supérieure ; 10 : pubis.
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3

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mais peut dépasser 100 mmHg lors de toux. défécation.5 mmHg . 6 : tendon oblique externe . 8 : arcade iliopectinée . 5 : muscle transverse . 7 : arcade inguinale . Les hernies congénitales passent par l’orifice profond du 1642 Crânial Médial Figure 8 Vue interne de la région inguinale et crurale droite. 1 : muscle droit . 14 : artère ombilicale. elle est de 15 mmHg au repos dans la partie déclive de l’abdomen. d’abord ouvert. 1 : muscle droit . 3 : muscle oblique externe . 8 : tendon commun . 5 : fascia transversalis . 4 : muscle oblique interne . 14 : vaisseaux obturateurs . 4 : muscle transverse . chez l’adulte ou le vieillard. miction et activité physique. 8. du ligament pectinéal (de Cooper) caudalement et dorsalement (fig. puis rétréci. De même. 8). 14 13 12 1 6 7 2 ● Les hernies acquises ou hernies de faiblesse Elles apparaissent plus tard dans la vie. 10 : conduit déférent . Des études histologiques ont montré chez des patients souffrant de hernie une dégénérescence graisseuse. Cette lacune vasculaire est comblée à sa partie interne par le ligament lacunaire (Gimbernat) compris entre le ligament inguinal et la branche supérieure du pubis. 13 : vaisseaux épigastriques . le canal péritonéo-vaginal emprunté par le testicule. entre le 3e mois et le terme de la gestation. La cavité cœlomique émet en direction du scrotum un prolongement. on distingue 2 variétés de hernies de l’aine. l’ovaire peut le suivre et se placer en position ectopique inguinale. 11 : artère testiculaire . En effet. C’est au niveau de ce point faible. La persistance du canal péritonéo-vaginal est à l’origine des hernies inguino-scrotales congénitales.HERNIES ABDOMINALES C O M M E N T S E FO R M E U N E H E R N I E A B D O M I N A L E ? 11 5 4 Dorsal canal inguinal. entre la veine et le ligament lacunaire. en raison de la faiblesse des structures musculaires et aponévrotiques. en position debout. et enfin oblitéré dans sa partie proximale. 12 : fascia ombilicoprévésical . que s’engagent les hernies fémorales (crurales). 6 : muscle psoas . 7 : tendon réfléchi oblique externe . 3 : muscle oblique interne . 13 : ouraque . 10-13 7 18 17 15 6 13 8 9 16 11 12 14 10 Les hernies congénitales La région inguinale masculine est modelée. 9). 9 : vaisseaux iliaques droits . La pression intra-abdominale varie suivant la position et l’activité. elle est située entre 0 et 7. Ces performances musculaires sont favorisées par le sport mais sont de moins bonne qualité chez les femmes et s’altèrent avec le surpoids et l’âge (après 50 ans). 9 : vaisseaux épigastriques . 18 : fascia ombilico-prévésical. Chez la fille. Cette région est divisée en 2 lacunes par l’arcade ilio-pectinée tendue du ligament inguinal à l’éminence ilio-pectiné de l’os coxal. COMMENT APPARAISSENT LES HERNIES DE L’AINE ? À partir de cette conception topographique de la région inguino-fémorale. les structures aponévrotiques subissent une dégradation liée à une pauvreté du collagène associée à des altérations du tissu de soutien sous. ce canal existe aussi . 10 : conduit déférent . 2 : muscle oblique externe . 16 : nerf génito-fémoral . 15 : nerf crural . 11 : ligament lacunaire . 17 : nerf cutané latéral de la cuisse . suivent le trajet du cordon ou du ligament rond et sont donc des hernies indirectes (obliques externes). La partie distale donne une enveloppe séreuse autour du testicule : la vaginale. par la migration testiculaire depuis sa position lombaire primitive jusque dans le scrotum (fig. La lacune médiale vasculaire contient les vaisseaux iliaques externes associés à des ganglions lymphatiques (Clocquet). vomissements. 2 : muscle pyramidal . L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3 . 12 : ligament pectinéal de Cooper . donnant une tuméfaction plus basse que les hernies inguinales au niveau de la partie interne de la racine de la cuisse. La lacune latérale musculo-nerveuse contient le muscle psoas sur lequel passe le nerf fémoral (nerf crural) et latéralement le nerf cutané latéral de la cuisse (fémoro-cutané). En décubitus dorsal. une néovascularisation conjonctive et une désorganisation des fibres aponévrotiques et tendineuses. en particulier port de 2 1 5 3 4 3 10 Médial 9 8 ● Ventral Figure 7 Coupe du canal inguinal droit chez l’homme.et prépéritonéal. les muscles de la paroi ont une activité posturale et tonique prédominante liée à leur structure (fibres I et II a).

P O U R L A P R AT I Q U E L Les hernies se définissent comme un diverticule de péritoine pariétal (sac herniaire) se développant au travers d’un orifice ou un point faible de la paroi abdominale et pouvant contenir des viscères. La contraction du muscle transverse et oblique interne de l’abdomen rétrécit l’orifice profond du canal inguinal . sont à l’origine des hernies du sujet jeune (hernie ombilicale de l’enfant. Remerciement : Cherroux P. Toutes les situations d’effort à glotte fermée où la paroi résiste au diaphragme en jouant le rôle de corset majorent le conflit entre les zones de faiblesse de la paroi et l’hyperpression intra-abdominale. les hernies de faiblesse apparaissent toujours comme la conséquence d’un élargissement et d’une dégradation de la qualité de l’orifice musculo-aponévrotique et d’une faiblesse du fascia transversalis. Ainsi. 2 : vessie . la contraction du muscle transverse met en tension le fascia transversalis.CONCLUSION 4 ● 1 2 5 3 La paroi de l’abdomen est une structure musculo-aponévrotique qui assure une activité posturale et tonique. Ces « orifices » s’ils persistent après la période embryo-fœtale. B Cranial Ventral 4 Figure 9 Coupe schématique du pelvis de l’embryon masculin. Laboratoire d’anatomie pour la numérisation des schémas. diminuant l’étendue de l’espace musculo-pectinéal . la présence d’orifices naturels et de zones de faiblesse. le muscle transverse descend « comme un rideau » vers le ligament pectinéal de Cooper. – vomissements – ascite Les mécanismes de « protection » de l’aine Zone de faiblesse. La région ombilicale et la région inguinofémorale (inguino-crurale) sont le siège le plus fréquent des hernies de l’abdomen. 1 : rectum . charges lourdes. la région inguino-crurale présente certains mécanismes de protection contre la survenue des hernies. La mise en tension de l’aponévrose du muscle oblique externe rétrécit l’orifice superficiel. ❚ acquise : l’hyperpression abdominale. obstrue l’orifice inguinal profond. qui positionne la symphyse pubienne et la région faible inguino-crurale dans la zone d’application des forces verticales de pression abdominale. L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3 1643 . Cette dynamique ventilatoire majore le conflit pression abdominale-zones de faiblesse pariétale engendré par l’adoption de la station debout chez l’homme. Cependant. La paroi abdominale résiste à la pression intra-abdominale en jouant le rôle de corset lors de la contraction diaphragmatique. favorisée par l’hyperpression intra-abdominale. 3 : pubis . la région inguinale permet la migration du testicule vers le scrotum. Ainsi se forment les hernies acquises de l’adulte ou du sujet âgé : hernie ombilicale de l’adulte . ces hernies de faiblesse peuvent aussi comprendre certaines hernies inguinales indirectes qui se développent à travers un orifice inguinal profond élargi et affaibli (hernie connue depuis l’enfance ou jusqu’ici inapparente qui se révèle lors d’efforts sportifs). de plus. l’invaginant dans l’abdomen. inguino-scrotales] du sujet jeune). Elles sont représentées par les hernies inguinales directes et les hernies fémorales. hernie inguinale oblique externe [indirectes. majorant le trajet en chicane. L La physiopathologie des hernies est : ❚ congénitale : la région ombilicale se forme durant la vie embryonnaire . rétracte le cordon et. Cependant. est à l’origine d’un conflit pression abdominale-zones de faiblesse pariétale qui peut se traduire par l’apparition des hernies de l’abdomen. hernie fémorale (crurale) chez la femme. mais surtout plaque le cordon contre le plan sous-jacent du fascia transversalis. Sa topographie : l’aspect en chicane du trajet du cordon ou du ligament rond au travers de la paroi. engendrés par l’adoption de la station debout chez l’homme. 5 : canal péritonéovaginal. hernie inguinale directe du sujet âgé . Le muscle crémaster. émanation du muscle oblique interne. 4 : testicule . L La diminution du risque d’apparition et de récidive des hernies passe par l’atténuation et (ou) la correction des situations d’hyperpression intra-abdominale : – constipation – obésité – dysurie – toux chronique – effort de soulèvement.

pouls à peine perceptible. Caix M et al. Fruchaud H. 5. 53 : 1639-44 RESUMÉ Comment se forme une hernie abdominale ? L’abdomen peut être schématiquement comparé à un cylindre irrégulier.). mais il n’y a pas très longtemps. Hernias and surgery of the abdominal wall. » Mondor H. Gilbert AL. Kamina P. Pelissier E. Cuilleret J. J’ai commis l’erreur une seule fois. An anatomic and functional classification for the diagnosis and treatment of inguinal hernia. Berlin : Springer. 1998 : 3-27. L’abdomen 1re partie.). Nous proposons une approche anatomique topographique des hernies de l’abdomen. anurie depuis la veille. Embryologie : Travaux pratiques. 1998 : 3-27. dans le plus fâcheux état : cyanose. MORCEAUX CHOISIS L’erreur d’Henri Mondor « On ne répétera jamais assez que le premier souci.). 2. Carry PY. 11. 1644 celui qui me l’adresse l’a examinée.). 13. Hernias and surgery of the abdominal wall. Neidhardt JPH. Paris : Doin. Rev Prat 2003 . Abdomen. 23 : 237-42. 8. Kamina P. 1930 : 397-8 L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3 . 2000. Functional anatomy of the muscles of the anterolateral abdominal wall: electromyography and histoenzymology. la veille. Je pus le réduire après épreuve du sérum chaud. le second à une occlusion aiguë de cause inconnue. 12. ce qui ajoute à l’humiliation : je n’avais pas besoin d’elle pour me répéter ce principe classique : en présence d’une occlusion. Hauet Th. même instruit de son existence. Au cours de la laparotomie. Bouchet A. Di Marino V. 1994 : 93-122. The walls of this cylinder are musculo-aponevrotic and present “zones of weakness” seats of the hernias of the abdominal wall. Anatomie topographique. De Perreti F. Enseignement dirigé. Le premier médecin a cru à une obstruction cancéreuse. We propose a topographic anatomical approach of abdominal hernias. je le crois bien. Introduction à la clinique : Dos et thorax. Anatomie Introduction à la clinique : Abdomen. Scepi M. In : Chevrel JP (ed. Haegel P. Am J Surg 1989 . Et. Paris : SpringerVerlag. Neidhardt JPH. 13 : 381-99. Faure JP. Mais deux médecins et un chirurgien avaient oublié de chercher une hernie dont la malade ignorait. Paris : Maloine. 1997 : 155 pp. on la trouvait assez difficilement au palper. ma malade a guéri facilement. Une malade m’est adressée pour une ” conclusion datant de neuf jours “. 157 : 331-3. Elle n’était pas plus volumineuse qu’une grosse noisette et cachée sous la graisse. Surgical anatomy of the anterolateral and posterior abdominal walls and point of weakness In: Chevrel JP (ed. mais elle me l’a fortement enfoncé dans la tête et je crois bien que je ne m’exposerai plus à une confusion que je rapporte en vue de l’éviter aux autres. Richer JP. Les muscles de l’abdomen. d’abord faire l’examen des orifices herniaires . Anatomie clinique. Paris. est l’examen des orifices herniaires et la recherche de la hernie étranglée. L’intestin que j’y trouvai incarcéré n’était heureusement pas sphacélé. Je vois une malade assez grasse. Bourgeon A. limité en haut par le diaphragme et en bas par le bassin. 9. 1994 : 75-92. Anatomie chirurgicale des hernies de l’aine. Surg Radiol Anat 2001 . l’existence. Paris : Masson. Tome 1.relationship between abdominal wall activity and intra-abdominal pressure. La pression intra-abdominale. Paris : Maloine. Chansigaud JP. Anatomie clinique. diagnostics urgents. Kamina P. Mais. Paris : SpringerVerlag. 7. In: Chevrel JP (ed. Encycl Med Chir. Berlin : Springer. RÉFÉRENCES 1. 3. limited at the top by the diaphragm and below by the pond. Les parois de ce cylindre sont de nature musculo-aponévrotique et présentent des « zones de faiblesse » sièges des hernies de l’abdomen. ne me semblait pas devoir être prolongé : j’opérai la malade de cette occlusion trop évidente et in extremis. 6. Anatomie. grâce à la thérapeutique que Gosset nous a fait connaître (injections intraveineuses de solution chlorurée). 4. Deux médecins l’ont vue successivement . Tuchmann-Duplessis H. descriptive et fonctionnelle. déjà si retardataire. L’examen. 1997 : 279 pp.HERNIES ABDOMINALES C O M M E N T S E FO R M E U N E H E R N I E A B D O M I N A L E ? SUMMARY How is an abdominal wall hernia formed ? Abdomen can be compared in broad outline with an irregular cylinder. 1974 : 130 pp. 1970 : 157 pp. Villeurbanne : Simep. Technique chirurgicale-Appareil digestif : 40105. Anatomie chirurgicale des hernies de l’aine. par surcroît. Banssillon V. en présence d’une occlusion. Ann Fr Anesth Reanim 1994 . Le diaphragme. Paris Masson. Paroi et Appareil Digestif. 10. The pectineal ligament: Anatomical study and surgical applications. In : Chevrel JP (ed. pour la première fois. je vis une anse engagée sous l’arcade crurale. La méprise était donc complète : c’était une hernie crurale étranglée. 1956. vomissements fécaloïdes.

fr L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3 1645 . L’échographie est surtout utile en cas de douleurs isolées de l’aine et de tuméfaction inguinale irréductible. le port de lourdes charges. ** Service d’accueil des urgences. LE DIAGNOSTIC DE HERNIE DE L’AINE EST CLINIQUE Le diagnostic des formes non compliquées des hernies de l’aine est préférentiellement clinique. d’activités physiques intenses ou de port de lourdes charges. ces dernières années. L’inspection faite initialement en position debout. Le clinicien met en évidence à l’inspection comme à la palpation une tuméfaction située audessus de la ligne de Malgaigne (ligne qui s’étend de l’épine du pubis à l’épine iliaque antéro-supérieure). Une douleur spontanée importante élimine. La rigueur de l’étude de la sémiologie de cet examen clinique permet un diagnostic qui peut être difficile chez des patients consultant uniquement pour des douleurs inguinales. Le patient ayant une hernie inguinale non compliquée consulte le plus souvent pour des douleurs inguinales ou une tuméfaction de l’aine. Les douleurs inguinales sont intermittentes. en demandant au malade de tousser pour provoquer une hyperpression abdominale recherche une asymétrie des régions de l’aine et une tuméfaction augmentée * Centre de chirurgie viscérale et de transplantation. Ces douleurs s’atténuent avec une diminution des activités physiques et réapparaissant avec la reprise de ces activités. Il s’agit classiquement d’une hernie inguinale de l’homme qui constitue la forme clinique de description. plus rarement permanentes.* Jean-Philippe Steinmetz. L’emploi courant de l’échographie ne permet pas à cet examen de se substituer à un examen clinique bien conduit. la toux. il peut s’agir d’une hernie ancienne devenue irréductible. L’existence d’une tuméfaction permanente n’est L pas synonyme de hernie étranglée.rdp15-rohr-1645 13/10/03 14:06 Page 1645  Diagnostic et complications des hernies de l’aine L’examen clinique est généralement suffisant pour diagnostiquer la plupart des hernies inguinales et proposer un acte chirurgical. 67098 Strasbourg Cedex Mél : Serge.Rohr@chru-strasbourg. le diagnostic de hernie inguino-crurale non compliquée. CHU hôpital Hautepierre. a priori.** Cécile Brigand. sur les modalités thérapeutiques des hernies de l’aine. 1-5 Il s’agit d’une tuméfaction intermittente apparaissant lors des changements de position. puis couchée. L’examen clinique associe une inspection et une palpation en position debout et couchée en appréciant les régions inguino-crurales bilatérales. aggravées par les activités physiques intenses. Serge Rohr. Il apparaît de ce fait important de rappeler les éléments nécessaires au diagnostic des formes compliquées ou non des hernies inguinales et crurales de l’adulte.* Christian Meyer* es publications médicales se sont focalisées.

Vaisseaux épigastriques Hernie directe Hernie OE Vx fémoraux 1646 L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3 . en recherchant l’existence de troubles récents du transit associés à une baisse de l’état général faisant suspecter une affection colo-rectale sous-jacente. par les efforts de toux le long du cordon. 1). B. des hernies directes situées en dedans des vaisseaux épigastriques. la hernie inguino-scrotale dont le sac atteint la racine ou le fond de la bourse) et des hernies directes (fig. 2A-2B) correspondant à une tuméfaction au-dessus et en dehors de la racine de la verge. L’artère épigastrique. 2. lors de l’examen clinique : – l’interrogatoire précise les causes d’hyperpression intra-abdominale favorisant l’extériorisation d’une hernie « symptôme ». Cette inspection apprécie aussi les organes génitaux externes (en précisant la taille des testicules). Ces remarques expliquent que les classifications employées sont faites à partir des constatations peropératoires : l’examen de l’aine controlatérale permet de noter une déhiscence de l’orifice inguinal superficiel dans 20 à 50 % des cas chez les patients de plus de 60 ans. – une recherche de pathologies associées. cette différenciation reste difficile. Cette tuméfaction est réductible. même pour un chirurgien confirmé. Aspect anatomique : trajet de la hernie directe en dedans des vaisseaux épigastriques (Vx) et trajet de la hernie oblique externe (OE) suivant le cordon spermatique. 6 Par ailleurs. – un toucher rectal est pratiqué pour éliminer une pathologie rectale et prostatique . à l’aide de l’index après invagination de la partie haute de la peau scrotale dans l’orifice inguinal externe. 5 Schématiquement. Cette différenciation clinique est d’autant plus difficile qu’il peut s’agir d’une hernie mixte. ne descendant jamais vers les bourses. Cette palpation permet de diagnostiquer une tuméfaction impulsive (qui repousse les doigts) ou expansible (qui écarte les doigts) à la toux. 6 La palpation se fait par invagination de la peau en b Figure 2 Hernie inguinale chez l’homme. La palpation permet aussi de préciser l’importance du défect pariétal direct et la distension de l’anneau inguinal profond. LE DIAGNOSTIC EST MOINS FACILE CHEZ LA FEMME Les hernies inguinales ont une incidence plus faible chez la femme que l’homme (une femme pour 7 hommes). n’est habituellement pas perçue. qui est un repère anatomique classique permettant de différencier les hernies obliques externes des hernies directes. 2A-2B) en fonction du degré de pénétration du sac herniaire dans le cordon (la pointe de hernie correspond à un sac dont le fond est palpable au niveau de l’orifice inguinal profond . chez l’homme. Aspect clinique . – le scrotum est examiné à l’aide d’une transillumination pour le diagnostic d’hydrocèle associée . parfois uniquement perceptible en bout de doigt. une décompensation bronchopulmonaire ou l’existence d’une ascite par décompensation de cirrhose ou manifestation d’une carcinose péritonéale . la hernie intrapariétale dont le sac reste intracanalaire [classiquement appea lée bubonocale du fait de sa ressemblance au bubo inguinal] . Cette palpation devrait permettre de différencier les hernies obliques externes qui suivent le cordon. on distingue des hernies inguinales obliques externes (fig. La palpation se fait.rdp15-rohr-1645 13/10/03 14:06 Page 1646 HERNIES ABDOMINALES D I A G N O S T I C E T C O M P L I C AT I O N S D E S H E R N I E S D E L’A I N E Figure 1 Examen en position debout du canal inguinal. le diagnostic préopératoire étant exact dans seulement 60 % des cas. A. L’introduction de l’index faite à ce niveau suit le canal inguinal (oblique en haut et en dehors) jusqu’à l’orifice inguinal profond (fig. importantes à prendre en considération pour le type d’anesthésie lors du traitement chirurgical de la hernie est effectuée. et peut visualiser en position debout une varicocèle associée. la notion de dysurie avec pollakiurie nocturne suggérant une pathologie prostatique. Néanmoins.

Elle peut correspondre à une petite formation de perception très difficile chez la femme obèse. douloureuse à la palpation (fig. vomissements. irréductible. Néanmoins. Leur traitement est toujours délicat du fait de la difficulté de réintégration du contenu herniaire et de la destruction de la paroi inguinale. Il convient de préciser l’existence de signes d’occlusion (nausées. 4 Les examens complémentaires demandés sont l’opacification de la hernie (herniographie). Le diagnostic de hernie inguinale est aisé en présence d’une hernie volumineuse qui peut descendre jusque dans la grande lèvre. UN RISQUE MAJEUR : L’ÉTRANGLEMENT Le risque évolutif grave est l’étranglement herniaire. Aspect anatomique : la flèche indique le trajet de la hernie dans l’orifice crural en dedans des vaisseaux fémoraux . douloureuse spontanément et à la pression au niveau du collet. 6 Ce chiffre est en régression puisqu’il était de 24 % en 1976 corrélé avec une augmentation des cures chirurgicales en chirurgie réglée. Toute hernie irréductible n’est pas étranglée. souvent volumineuses sont devenues fixées par glissement et adhérences des viscères au sac herniaire. siégeant à la racine de la cuisse en dedans des vaisseaux fémoraux et sous la ligne de Malgaigne. d’un œdème cutané est le reflet d’une nécrose intestinale probable. généralement située sous la ligne de Malgaigne en dedans des vaisseaux fémoraux. dure. Figure 4 Tuméfaction de l’aine irréductible : hernie crurale étranglée. voire la tomodensitométrie ou l’imagerie par résonance magnétique (IRM). plus fréquentes chez la femme obèse. Il faut être attentif aux données de l’interrogatoire et rappeler l’importance d’un examen clinique en position debout. le pubis en dedans (fig. Ces hernies. Il s’agit classiquement de douleurs apparues après un effort physique important.rdp15-rohr-1645 13/10/03 14:07 Page 1647 a b * Figure 3 Hernie crurale chez la femme. Ces hernies irréductibles. Elles peuvent poser un problème diagnostique lorsqu’elles sont douloureuses. L’existence d’une rougeur. La symptomatologie clinique de la hernie crurale étranglée est identique à celles des hernies inguinales étranglées : douleurs mais également syndrome occlusif isolé. elles correspondent cliniquement à une tuméfaction réductible et expansible à la toux. L’incidence des hernies inguinales étranglées était de 5 % dans l’enquête prospective de l’Association française de chirurgie de 2001. 1647 . L’examen clinique recherche un météorisme abdominal et des signes d’irritation péritonéale. Aspect clinique . contenant souvent le côlon sigmoïde. L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3 À l’examen. A. Plus fréquentes chez la femme. celle du contenu de la hernie et beaucoup plus régulièrement l’échographie. arrêt des matières et des gaz). non impulsive à la toux. anciennes. B. 4). EN CAS DE DOUTE DIAGNOSTIQUE Les examens complémentaires ne doivent être demandés que devant un doute diagnostique. LA HERNIE CRURALE Il s’agit d’une extériorisation d’un sac herniaire au niveau de l’anneau fémoral dans sa partie interne limitée par les vaisseaux fémoraux en dehors. le ligament ilioinguinal en haut. 3A-3B). Il s’agit souvent d’une petite hernie responsable de douleurs sans tuméfaction perceptible par la patiente. sont de diagnostic parfois difficile du fait de la petite taille de la tuméfaction. cette tuméfaction est rarement visualisable cliniquement à l’inspection. Nyhus et Condon insistent dans leur ouvrage sur l’importance de l’interrogatoire et de l’examen clinique pour le diagnostic de hernie. on découvre une tuméfaction dure irréductible ayant perdu son caractère impulsif à la toux. * regard de l’orifice inguinal externe qui est habituellement rétréci. L’interrogatoire précise la notion de hernie inguinale connue antérieurement et les circonstances d’apparition des douleurs. Le patient consulte pour une douleur inguinale d’apparition brutale ou d’un syndrome occlusif.

Devant une tuméfaction réductible de l’aine Le diagnostic de hernie de l’aine est à évoquer a priori. elle est contre-indiquée de manière catégorique par d’autres. l’échographie n’est pas à proposer pour confirmer un diagnostic clinique de hernie inguinale ou crurale. et surtout inguinale oblique externe. L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3 L La tomodensitométrie est très utile pour rechercher une pathologie sous-jacente dans les hernies symptômes. 5). il est dans ces cas en concurrence avec une exploration tomodensitométrique. 1. 7). 8 Néanmoins. 2 Cette méthode qui a connu ses heures de gloires dans les années 1980 n’est employée que par certaines équipes de manière ponctuelle . il a une sensibilité de 82 % et une spécificité de 99 %. un abcès. que cet examen n’a été employé que pour rechercher une ectopie testiculaire associée. Cet examen a été proposé pour apprécier le contenu du sac de hernies volumineuses . 7. cette démarche préopératoire ne modifie pas le traitement chirurgical dont la décision est guidée par les constatations peropératoires. 2. Son accès limité rend son emploi hypothétique dans le diagnostic des hernies inguino-crurales. Il est utile 9 en présence d’un doute diagnostique. Il s’agit d’un examen dynamique qui suit la progression du sac herniaire lors des efforts de toux. par rapport aux hernies directes et préciser le contenu de la hernie. d’une tuméfaction irréductible. 6). La herniographie est une technique qui a été proposée dans les doutes diagnostiques devant des douleurs de l’aine avec un examen clinique non contributif. 1 Mais elle a un intérêt principal devant un doute diagnostique : douleurs inguinales de diagnostic non précisé. en particulier chez un patient obèse et en postopératoire. en se rappelant que le type de hernie (inguinale ou crurale. L’IRM C’est l’examen d’avenir pour l’étude précise de la paroi abdominale (fig. avec un testicule non palpable à l’examen clinique. mieux. La tomodensitométrie précise parfaitement le contenu des volumineuses hernies et la taille du collet de la hernie. en particulier colique en présence d’une hernie « symptôme ». CE QUI EST NOUVEAU L Les examens à visée diagnostique utiles sont l’échographie et la tomodensitométrie .5 MHz est utilisée. qu’il s’agisse de lavement baryté ou de cystographie (fig. pour différencier un hématome. tuméfaction irréductible non douloureuse. Il émet une irradiation inférieure à celle de la tomodensitométrie sans nécessiter une injection de produit de contraste. QUEL AUTRE DIAGNOSTIC ÉVOQUER ? Le diagnostic différentiel 1. Mise en évidence d’un abcès au contact du plug. 1648 . On constate. 5 Une classification préopératoire plus précise des hernies peut être autorisée par l’emploi systématique d’une échographie avec doppler qui permet une bonne visualisation des vaisseaux épigastriques. 4-6 se présente de manière différente. selon qu’il s’agit d’une tuméfaction réductible de l’aine. Elle consiste à injecter dans la cavité péritonéale un produit de contraste non irritant pour visualiser les défects pariétaux pelviens ou inguinaux. directe. en étudiant les publications concernant les hernies inguinales. La tomodensitométrie Cet examen n’est pas à demander de première intention. 7 En fait. Quelques examens moins utilisés La cœlioscopie diagnostique sous anesthésie générale a été proposée de manière très ponctuelle en présence de douleurs inguinales faisant évoquer une hernie inguinale. Douleurs inguinales après pose d’un plug. l’IRM est une voie de recherche.rdp15-rohr-1645 13/10/03 14:07 Page 1648 HERNIES ABDOMINALES D I A G N O S T I C E T C O M P L I C AT I O N S D E S H E R N I E S D E L’A I N E L’échographie La pratique de l’échographie s’est répandue à partir de 1975 pour l’exploration de la paroi abdominale avec une demande de plus en plus fréquente de cet examen pour le diagnostic de hernie inguinale. L’exploration retrouve les structures anatomiques perçues à l’examen clinique. et permet le diagnostic de la pathologie causale. qui n’a pas pu être visualisée par l’examen clinique et les examens complémentaires précités. Le contenu du sac herniaire à type d’intestin. 7 L’examen reste très difficile pour le diagnostic d’une petite récidive en raison des artefacts dus aux tissus de cicatrisation. la clinique est suffisante pour assurer le diagnostic de la plupart des hernies de l’aine et proposer une intervention chirurgicale . Figure 5 Tomodensitométrie abdominale. 5 Cet examen a aussi été proposé pour mieux identifier les hernies inguinales obliques externes. de vessie ou d’épiploon est bien visualisé en échographie. d’une récidive (fig. 4 L’opacification des organes contenus dans le sac herniaire est devenue une technique d’exception avec l’avènement de l’échographie et de la tomodensitométrie. où une sonde de 5 ou. Lorsque cet examen est fait de manière systématique pour toutes les hernies inguinales. ou mixte) est souvent difficile à préciser. ou de douleurs inguinales localisées.

éventration de palpation souvent difficile . L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3 . des articulations sacro-iliaques . supra). la percussion se fait. précise sa mobilité . tuméfaction s’affaissant en décubitus dorsal). avec un oreiller sous l’abdomen pour faire ressortir les apophyses vertébrales et déclenche une douleur au niveau des disques intervertébraux . Figure 6 Devant des douleurs isolées de l’aine Les douleurs isolées de l’aine (sans tuméfaction visible ni palpable) correspondent à une pathologie locale ou à des douleurs projetées . Ce diagnostic est d’autant plus difficile qu’il s’agit d’une tuméfaction irréductible et douloureuse. associée ou non à une arthrose dorso-lombaire. de métastase. Il peut aussi s’agir d’une hernie irréductible ancienne (v. – des antécédents d’incision transversale sus-pubienne doivent faire évoquer une éventration douloureuse sur la partie externe de la cicatrice. c’est souvent l’exploration chirurgicale faite devant la persistance des douleurs qui assure le diagnostic . de sarcome. voire de neurofibrome ou d’hémangiome. avec des caractéristiques cliniques néanmoins bien distinctes (tuméfaction sans connexion avec le canal inguinal. – des causes locales à type d’épididymite ou de torsion testiculaire avec irradiation inguinale sont diagnostiquées aisément par un interrogatoire précis et un examen systématique des organes génitaux externes. Une varicosité de la crosse de la grande saphène peut aussi provoquer une tuméfaction de l’aine. en particulier dans sa forme inflammatoire. l’échographie peut être utile au diagnostic. Un kyste du cordon ou du ligament rond chez la femme se présente comme une tuméfaction indolore. ces tumeurs peuvent être à type de lipome. l’arrêt des activités physiques est un bon test diagnostique et un élément de la thérapeutique . tomodensitométrie) . présence de varices des membres inférieurs. Une adénopathie inguinale isolée. ce problème est lié à une pratique intensive du sport. l’examen du rachis comporte une inspection de la colonne dorso-lombaire. en particulier l’échographie. oblongue dans l’axe du canal inguinal. la pathologie de l’articulation coxo-fémorale est surtout à type d’arthrose. La persistance d’un doute diagnostique après un examen clinique complet et la réalisation d’une échographie inguinale peut justifier la réalisation d’une exploration chirurgicale. il peut s’agir : – d’une tendinopathie d’insertion surtout à type de tendinite des adducteurs . peuvent être nécessaires pour différencier les autres diagnostics. une sténose vertébrale. un examen de la mobilité de la hanche suspecte le diagnostic . avec la palpation d’un pôle inférieur et supérieur . plus rarement d’arthrite. la pathologie du rachis dorsolombaire est secondaire à une atteinte discale dégénérative. Wolf] CHU Hautepierre. la palpation recherche une contracture paravertébrale des points sensibles des corps vertébraux. le patient penché sur la table d’examen. peut se confondre facilement avec une hernie crurale étranglée. de nodule d’endométriose. la confirmation pouvant être obtenue en peropératoire. elle entraîne une douleur de l’aine aggravée par l’abduction et par l’adduction contrariée de la cuisse . sans oublier la réalisation d’un toucher rectal pour préciser l’existence d’une prostatite associée . en particulier de la gymnastique et de l’équitation . Devant une tuméfaction irréductible de l’aine Le diagnostic de hernie étranglée est à envisager en premier. Strasbourg). une spondylarthrite ankylosante ou une spondylite psoriasique . Un testicule ectopique doit être évoqué en l’absence de testicule palpable dans la bourse. Figure 7 Cystographie : volumineuse hernie contenant la vessie chez un patient transplanté hépatique et rénal (Centre de chirurgie viscérale et de transplantation [Pr Ph.rdp15-rohr-1645 13/10/03 14:07 Page 1649 Cette tuméfaction peut correspondre à une éventration. Des examens complémentaires. 1649 IRM sagittale : hernie inguinoscrotale irréductible non étranglée. Certaines tumeurs peuvent donner le change avec une hernie irréductible . plus rarement à un spondylolisthésis. en particulier sur une cicatrice transversale suspubienne (largement employée pour la réalisation de césariennes et pour la chirurgie du pelvis). – des douleurs projetées au niveau de l’aine peuvent être d’origine rhumatologique par pathologie du rachis dorsolombaire ou de la hanche . les examens complémentaires sont d’une aide très limitée (échographie. Les antécédents orientent le diagnostic.

Rev Prat 2003 . 19 : 94-6. like in cases of inexplained groin tumours. il est insuffisant dans plus de 50 % des cas pour le diagnostic précis de la hernie. d’autant que les diagnostics différentiels sont nombreux. 7. Rose M. elles sont permanentes. Ce diagnostic est difficile en présence de douleurs avec un examen sensiblement normal. Heidelberg : Springer Verlag. Paris : Ellipses. However this physical exam will be insufficient in more than 50% for the diagnosis of the exact type of hernia. ces douleurs apparaissent en général immédiatement après la chirurgie . rectum. en respectant les conditions d’examen. avant de décider une exploration chirurgicale. secondaire à l’hyperpression intra-abdominale RÉFÉRENCES 1. Par ailleurs. 5th edition. dans un premier temps le patient debout. Bale : Karger. Philadelphia : Becker. Habituellement.B. nerf génito-fémoral) peut être responsable de douleurs extrêmement invalidantes . 1650 L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3 . 1990. 1991. Hernia. 4th edition. fixed hernias. only to explore the content and the parietal defect of large. Truong SN. Condon RE. Value of ultrasound in the diagnosis of undetermined findings in the abdominal wall and inguinal region. 6. – de douleurs projetées au niveau inguinal d’une pathologie rétropéritonéale (hématome ou abcès du psoas. voire une récidive précoce de la hernie . l’échographie pariétale peut être d’un bon secours. Hernia. Dans ces cas. sans tuméfaction perceptible. ces douleurs doivent faire évoquer. Schlumpelick V. Gainant A. 1995. Bases et perspectives chirurgicales. this exam will be sufficient for a groin hernia diagnosis. la palpation des pouls. CONCLUSION Pathologie extrêmement fréquente. Plusieurs diagnostics doivent être pris en considération. J Clin Gastro-Enterol 1994 . Chirurgie des hernies inguinales de l’adulte. Schumpelick V. Abdominal wall hernias. the internal inguinal ring and the floor of the inguinal canal. l’interrogatoire. Le médecin examine l’orifice inguinal externe. The doctor examines the external inguinal ring. rectale ou prostatique. l’auscultation systématique de la région inguinale permettent de redresser le diagnostic . 2002. L’examen se fait. In fact.rdp15-rohr-1645 13/10/03 14:07 Page 1650 HERNIES ABDOMINALES D I A G N O S T I C E T C O M P L I C AT I O N S D E S H E R N I E S D E L’A I N E SUMMARY Diagnosis and complications P O U R L A P R AT I Q U E L Réaliser l’examen clinique en position debout. lithiase urétérale) ou de la cavité péritonéale (appendicite. Philadelphia : J. la symptomatologie n’est habituellement pas uniquement à type de douleurs inguinales isolées . 2. une atteinte d’un nerf sensitif de la région inguinale (nerf ilio-inguinal. – des pathologies vasculaires à type de thrombose de l’artère iliaque. In: Fitzgibbons RJ. B RESUMÉ Diagnostic et complications des hernies de l’aine L’histoire clinique et l’examen physique sont les éléments les plus importants du diagnostic de hernie de l’aine de l’adulte. Rohr S. L Le risque évolutif de la hernie de l’aine est l’étranglement . la palpation peut provoquer une douleur exquise équivalente à une décharge électrique correspondant au névrome de cicatrisation . après une cure de hernie . 2001. cet examen est suffisant pour le diagnostic de hernie de l’aine. L Une hernie irréductible n’est pas forcément étranglée. This diagnosis will be difficult with a pain syndrome without physical examination anomalies. it is important to remember that groin hernia could be a symptom of colon. 8. un hématome ou un abcès résiduel. Hernies inguinales. Drewo B. Gainant A. nerf iliohypogastrique. Paris : Medsi McGawHill. Pfingsten F. 3. Truong SN. dans les premiers mois postopératoires. Hernias and surgery of the abdominal wall. un électromyogramme de réalisation délicate peut être demandé dans des cas litigieux. In: Inguinal hernia repair. Lippincot. – des douleurs isolées. Philadelphia : Lippincott Williams and Wilkinson. 9. L La hernie crurale chez la femme obèse est de diagnostic difficile. La variété clinique de la hernie n’est pas toujours facile à préciser. 4. Atlas of hernia surgery. or prostatic diseases. 1994 : 28-41. The examination will be done the patient initialy stand up. In these cases. 53 : 1645-50 L Rechercher la cause de l’hyperpression abdominale (pathologie colo-rectale. voire d’anévrisme de l’aorte peuvent être responsables de douleurs projetées dans la région inguinale . La tomodensitométrie est un bon examen pour explorer le contenu et la paroi des volumineuses hernies anciennes et fixées. Zinner M. Verhaeghe P. Bar-Livy Y et al. old. interne et le plancher du canal inguinal. prostatique) si la hernie est d’apparition récente. 1996. Jansen M. Greenhug AG (eds). 5. Le diagnostic peut être beaucoup plus difficile en présence de douleurs inguinales. ainsi que dans les cas de tumeurs inguinales de causes indéterminées. Pathologie digestive et abdominale. Usually. la hernie de l’aine est de diagnostic clinique souvent aisé. Cubertafond P. il paraît important de rappeler que les hernies de l’aine peuvent être symptomatiques d’une pathologie colique. ultrasonography could be a good opportunity. The value of computed tomography diagnosis in the obese patient. dans ces cas. Sautereau D. à type d’hyperesthésie variable en intensité . L Rechercher systématiquement une hernie controlatérale (fréquence élevée des hernies bilatérales). Nyhus LM. Paris : Arnette. 1998. secondary to intraabdominal pressure. Chevrel JP. Much other diagnosis must be considered before surgical exploration. Diagnostic imaging in the evaluation and management of abdominal wall hernia. Eliakim R. TDM is a good exam. 6 la clinique suspecte fortement le diagnostic . voire pelvi-péritonite) . of groin hernias The medical history and the physical examination are the most important parts of the diagnosis of groin adults’ hernias. Les examens complémentaires sont rarement nécessaires au diagnostic. il justifie la prise en charge de la hernie non compliquée). Néanmoins.

Bassini qui. en 1887 a ouvert la voie de la chirurgie moderne des hernies de l’aine en décrivant sa technique de réparation des hernies inguinales. à refermer la paroi postérieure du canal inguinal en rapprochant par des fils le tendon conjoint en haut du ligament inguinal en bas (fig. Cette réparation ne concerne que l’étage inguinal de l’orifice musculo-pectinéal et ne convient donc pas au traitement des hernies fémorales. L’opération de Bassini Décrite en 1887. surtout fondées sur le risque septique.fr L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3 1651 . comme l’opération de MacVay ou. Les réparations par suture simple (raphies) ont été les premières employées. L’utilisation des prothèses a tendance à se généraliser. (P r J. Hôpital Robert-Debré . plus récemment. Cette suture se fait évidemment sous tension. La seconde moitié du xxe siècle a été marquée par l’apparition et la diffusion de techniques utilisant des matériaux prothétiques qui ont apporté une solution radicale au problème de la faiblesse du plan musculo-fascial postérieur. 1). Depuis cette époque. avec ou sans prothèse. les prothèses se sont peu à peu imposées comme un progrès déterminant de la chirurgie herniaire. et leur usage tend actuellement à se généraliser.CHU. ce qui est source de douleurs et de récidives. Mél : jppalot@chu-reims. Elles sont toujours réalisées par voie inguinale. après traitement du sac herniaire. Certaines ont été parfaitement codifiées et sont devenues des techniques de référence. mais il n’existe aucun consensus. 51092 Reims Cedex. l’équivalent moderne de l’opération de Bassini. Après bien des critiques. une multitude de techniques ont été décrites. Jean-Pierre Palot* est E. bien démontrée par les travaux anatomiques de Fruchaud.rdp15-palot-1651 13/10/03 15:07 Page 1651  Chirurgie des hernies de l’aine: indications et principes opératoires La chirurgie herniaire. l’opération de Shouldice. 1 cette technique consiste. permet maintenant de proposer aux patients une solution chirurgicale durable et solide. C’ TECHNIQUES CHIRURGICALES Les interventions sans prothèse Leur principe est de réparer le plan postérieur de l’orifice musculo-pectinéal en suturant entre elles les structures anatomiques locales. * Service de chirurgie générale et digestive.-B. Flament).

la recherche du meilleur confort postopératoire des patients. 4. 5. Celles-ci sont caractérisées par une dissection minimale de la région inguinale et la mise en place d’un matériel prothétique en avant du plan musculo-fascial. la prothèse doit être placée dans l’espace sous-péritonéal. ligament inguinal . fascia transversalis . prothèse en place (vue opératoire). arche musculaire de l’oblique interne et du transverse . L’opération de Shouldice Pratiquée depuis 1945 à grande échelle par un groupe de chirurgiens de Toronto spécialisés exclusivement dans la chirurgie herniaire.rdp15-palot-1651 13/10/03 15:07 Page 1652 HERNIES ABDOMINALES C H I R U R G I E D E S H E R N I E S D E L’A I N E 1 2 3 4 1a 1b 3a 5 6 Figure 3 Prothèse par voie inguinale (J. de façon à détendre la tension de suture. 1b : La suture porte en bas sur le ligament inguinal. 1652 L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3 . 2). Elle ne diffère de la technique de Bassini que par une dissection plus extensive et une suture au fil d’acier en 2 plans du mur postérieur du canal inguinal. 2. 3b Figure 1 Principe des opérations de Bassini et de Shouldice 1a : Coupe segmentaire schématique de la région inguinale : 1. sans augmenter les contraintes mécaniques. 2 cette technique consiste à abaisser la berge supérieure du fascia transversalis ouvert au ligament de Cooper. La pression abdominale est alors utilisée pour appliquer la prothèse à la face postérieure de la paroi. entre le plan musculofascial en avant et le péritoine en arrière de façon à s’opposer à l’issue du sac péritonéal à travers l’orifice herniaire. aponévrose de l’oblique externe . La prothèse agit par la sclérose cicatricielle qu’elle induit. ainsi que le développement de la chirurgie ambulatoire ont favorisé l’émergence et la diffusion de techniques nouvelles venues des ÉtatsUnis. la prothèse est dans l’espace sous-péritonéal . 3b. Concepts classiques avec prothèse profonde sous-péritonéale La mise en place de la prothèse peut être réalisée par des voies d’abord variées. Figure 2 Principe de l’opération de MacVay : la suture porte en bas sur le ligament pectinéal de Cooper. Dans la conception classique. 3 elle est apparue en France en 1980 et s’est rapidement imposée comme la technique de référence. les contraintes socio-économiques imposant une durée d’hospitalisation de plus en plus courte et une reprise plus rapide du travail. Une incision de relaxation est nécessaire au niveau de l’aponévrose antérieure du muscle droit. 6. Les interventions avec prothèse L’adjonction d’une prothèse pour traiter les hernies de l’aine a pour but de renforcer la paroi postérieure du canal inguinal. Plus récemment. L’opération de MacVay Décrite en 1942. 3. 3a. Cette technique peut être utilisée pour le traitement des hernies inguinales et fémorales (fig. Rives). ligament pectinéal de Cooper. péritoine .

Stoppa (avec la permission de P. elle est ou non fixée pour éviter son déplacement avant son incorporation dans le tissu conjonctif. selon les équipes. 3) : décrite par Rives en 1965. 5 elle comporte l’ouverture du fascia transversalis et la mise en place dans l’espace de Bogros d’une large prothèse de Mersilène dépassant largement les limites de l’orifice musculo-pectinéal .rdp15-palot-1651 13/10/03 15:07 Page 1653 2 1 Figure 5 Principes de la voie laparoscopique. Initiée par Nyhus en 1959. Figure 4 Grande prothèse sous-péritonéale selon R. 6 cette technique a été L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3 1653 . ce qui permet d’éviter les structures nobles superficielles (nerfs et éléments du cordon) et de ne pas dégrader davantage le plancher inguinal déjà amoindri par le processus pathologique ayant abouti à l’apparition de la hernie. Par voie postérieure pré-péritonéale : le principe est d’aborder la région inguino-fémorale par en arrière. 2. Verhaeghe). 1. voie TEP. Par voie inguinale (fig. 4 modifiée ensuite par d’autres équipes. voie TAPP .

elle connaît actuellement un regain d’intérêt dans certaines techniques miniinvasives . mise en place de la prothèse au-devant du plan musculofascial. la dissection se faisant d’emblée dans l’espace sous-péritonéal. voie sus-inguinale . une prothèse de Marlex. en 1986. a popularisée en France par Rives et al. elle traverse latéralement la paroi abdominale au-dessus de la région inguinale ainsi préservée . 3. le plug est mis en place dans l’orifice herniaire . L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3 . Facile à faire sous anesthésie locale. La prothèse est fixée en avant du plan musculo-fascial. Bogros latéralement) est abordé par incision médiane sous-ombilicale (ou horizontale sus-pubienne) . puis à étaler une petite prothèse au devant du plan musculo-fascial. 10 le concept de réparation sans tension (tension free repair) en décrivant la technique qui porte son nom. plug et prothèse de renforcement . l’espace sous-péritonéal (Retzius au centre.rdp15-palot-1651 13/10/03 15:07 Page 1654 HERNIES ABDOMINALES C H I R U R G I E D E S H E R N I E S D E L’A I N E La technique Mesh Plug Repair (fig. 9 b c Tension free et plug : des concepts récents C’est Lichtenstein qui a introduit. 7 Elle peut être menée par différentes voies : 1. La technique de Lichtenstein (fig. 8] comprend 2 prothèses planes : elles sont placées l’une en arrière. 5) : la technique TAPP (transabdominale prépéritonéale) dans laquelle l’intervention est menée à travers la cavité péritonéale. l’approche laparoscopique ajoute à ces principes de prothèse profonde les avantages théoriques de la cœlioscopie (absence d’incision avec seulement 3 orifices de trocart. puis la première utilisation d’un bouchon (plug) 11 repris et développé ensuite par d’autres. Deux techniques sont possibles (fig. fendue pour le passage du cordon est mise en place en avant du plan musculo-fascial. 7) a été décrite en 1989 : 12 l’intervention consiste à obturer l’orifice herniaire avec une prothèse en forme de bouchon placée dans l’orifice herniaire. c. 6) est réalisée par voie inguinale : après dissection et réduction de la hernie. b. une prothèse est placée entre le péritoine et la paroi recouvrant largement tous les points faibles de la région . 8 et la technique TEP (totalement extrapéritonéale) sans ouverture péritonéale. Elle est fixée sans tension en haut et latéralement aux muscles. Le Figure 6 Principe de l’opération de Lichtenstein. peu douloureuse. après réduction de la hernie et dissection des éléments du cordon. voie laparoscopique . cette technique permet la sortie immédiate du patient et une reprise très rapide d’une activité complète. 1654 Figure 7 Technique du mesh-plug repair. et en bas au ligament inguinal. Stoppa utilise une seule grande pièce enveloppant le sac péritonéal et couvrant les orifices herniaires des 2 côtés (fig. reprise rapide des activités physiques ou professionnelles). voie médiane (Rives-Stoppa) . a. diminution des douleurs postopératoires. 4) . 2. le péritoine pariétal étant ouvert puis refermé après réintégration du sac herniaire et mise en place d’une prothèse. l’autre en avant du plan musculo-fascial et reliées par un tube connecteur placé dans l’orifice herniaire. La prothèse PHS (prolene hernia system) [fig.

AUCUN CONSENSUS POUR TRAITER LA HERNIE DE L’AINE Compte tenu des nombreuses techniques décrites. reprise du travail. de l’existence de facteurs de risque de récidive. du terrain du patient et des habitudes du chirurgien. 3. il est difficile de dégager un consensus sur la ou les meilleures techniques à utiliser pour traiter une hernie de l’aine. mais avec anesthésie générale. en raison de leur caractère multicentrique et de la qualité du suivi des patients . mais d’autres critères ont pris progressivement une place importante : taux de complication. douleur postopératoire. et enfin coût global de la technique elle-même. recul moyen souvent L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3 1655 . 12 Ces résultats ne sont en général pas retrouvés dans des services plus diversifiés qui affichent des taux de récidive pouvant aller jusqu’à 15 %. elles ne sont cependant pas exemptes de défauts méthodologiques : nombre de malades inclus parfois insuffisant. 10. CE QUI EST NOUVEAU L La laparoscopie permet la mise en place d’une prothèse profonde de renforcement pariétal. Le principal critère de jugement de la qualité du résultat reste le taux de récidive. Cette constatation doit être rapprochée du pourcentage important de récidives opérées dans toutes les séries qui oscillent entre 8 et 17 %.rdp15-palot-1651 13/10/03 15:07 Page 1655 principe de cette prothèse est d’allier les avantages de la prothèse profonde avec la simplicité de mise en place d’une prothèse superficielle. sont à comparer à ceux des techniques par abord inguinal. mais aussi du type anatomique de la hernie. Des résultats difficiles à évaluer Les résultats issus de services spécialisés pratiquant souvent une seule technique sont généralement très bons avec un taux de récidive inférieur à 2 %. Les résultats des études randomisées et des métaanalyses permettent théoriquement de comparer les techniques entre elles avec une plus grande rigueur scientifique. Les indications doivent tenir compte des résultats connus de chacune des techniques. retour à une activité normale. L Les avantages de cet abord mini-invasif. notamment avec insertion d’une prothèse superficielle qui peut être réalisée sous anesthésie locale et en ambulatoire.

fémorale) L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3 . trop court. en revanche. prothèse et ses 2 éléments . il a été décrit avec cette technique. la technique de Shouldice peut être considérée comme le gold standard. toux chronique. tableau). embolies gazeuses) . Figure 8 La prothèse PHS. maladie générale…). b Peut-on proposer une schématisation des indications ? En dehors de la prise en compte des études comparatives. la plus employée est celle de Nyhus (v. les douleurs postopératoires. De nombreuses classifications plus ou moins complexes ont été proposées dans ce but . l’obésité. mixte. notamment en début d’expérience. 22. cette technique impose une anesthésie générale et génère des coûts opératoires en matériel plus élevés. dans une étude récente. des complications graves mais exceptionnelles inhérentes à la cœlioscopie (plaie intestinale. et dans une autre étude. indirecte. par ailleurs. et en particulier la faiblesse éventuelle du plan postérieur musculo-fascial qui incite à choisir une technique avec prothèse. sauf peut-être en ce qui concerne les douleurs postopératoires à distance . une hernie bilatérale . mais aussi en ce qui concerne la durée de l’intervention. Lorsque le fascia transversalis apparaît affaibli (type III de Classification de Nyhus ❚ Type I ❚ Type II ❚ Type III IIIa IIIb IIIc ❚ Type IV Tableau hernies indirectes avec orifice inguinal profond normal hernies indirectes avec orifice inguinal profond élargi mais plancher inguinal normal hernies avec plancher inguinal faible : hernies directes hernies directes + hernies indirectes hernies fémorales hernies récidivées (directe. ainsi que les facteurs d’hyperpression abdominale (dysurie. représentation schématique de la prothèse en place. la profession et les activités sportives. plaie des gros vaisseaux. 23 elle permet notamment par TAPP de détecter une hernie controlatérale asymptomatique et de traiter facilement. 17 la technique de Lichtenstein est apparue légèrement supérieure au plug. 20 et des complications à type de migration ont été signalées . avec un fascia transversalis solide et en l’absence de facteur de risque de récidive (type I et II de Nyhus) peuvent être traitées par raphie. par le même abord. L’étude des données publiées permet cependant de suggérer quelques indications : – parmi les techniques sans prothèse. 18 en ce qui concerne la technique du plug. L’expérience des opérateurs est aussi un biais important. des études rétrospectives ont montré un taux de séquelles douloureuses dans 8 à 10 % des cas 19. 21 – la voie laparoscopique (qui impose la mise en place d’une prothèse) apparaît supérieure aux techniques sans 1656 Les hernies primaires Les hernies du sujet jeune.rdp15-palot-1651 13/10/03 15:07 Page 1656 HERNIES ABDOMINALES C H I R U R G I E D E S H E R N I E S D E L’A I N E a prothèse en termes de récidive. et la durée d’arrêt de travail. D’autres critères liés au patient doivent être pris en considération : l’âge. techniques de chirurgie ouverte souvent mal précisées. 24-26 en contrepartie. 13-15 – les techniques avec prothèse par voie inguinale (en particulier la technique de Lichtenstein) paraissent supérieures aux techniques sans prothèse en termes de récidive . avec moins de récidive que les techniques de Bassini ou de MacVay . constipation. la prothèse PHS est apparue légèrement supérieure au Lichtenstein . a. d’autres caractéristiques interviennent dans le choix d’une technique : le type de la hernie. de douleur postopératoire et de retour à la vie normale . ce qui aboutit à un niveau de preuves globalement assez faible. la supériorité de cet abord mini-invasif sur les techniques de prothèse par voie ouverte (en particulier pour les techniques tension-free) n’apparaît pas démontrée. 16 – les différents types de prothèse ont été peu comparés entre eux dans les publications . b.

rdp15-palot-1651 13/10/03 15:07 Page 1657 Nyhus) une technique avec prothèse. La technique du plug est une technique intéressante lorsque la récidive est localisée. L’étude des publications ne permet pas. La voie inguinale peut être utilisée. mais en assurant le confort postopératoire. est logiquement préférable. la grande diversité des situations anatomo-cliniques rend difficile le fait de proposer la même technique à tous les patients. Par ailleurs. de démontrer un avantage certain d’une technique par rapport à une autre. mais cela n’a pas été formellement démontré. surtout pour une première récidive. le risque septique devant faire éviter l’emploi d’une prothèse bien que cela ait été proposé. CONCLUSION La chirurgie moderne des hernies de l’aine doit permettre un taux faible de récidive. surtout lorsque la première intervention a comporté l’utilisation d’un matériel prothétique. Il paraît donc indispensable de connaître plusieurs techniques de façon à s’adapter à chaque cas particulier et à obtenir les meilleurs résultats. Dans ces cas. par voie ouverte ou laparoscopique. Les voies postérieures (ouverte ou laparoscopique) trouvent leur meilleure indication dans le traitement des multirécidives complexes. mais elle expose théoriquement au risque de blessure accidentelle du cordon spermatique. à l’heure actuelle. L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3 1657 . par voie ouverte ou par voie laparoscopique. Pas de prothèse pour les hernies étranglées Les hernies étranglées doivent bénéficier des techniques de raphies. Les récidives justifient l’emploi d’une prothèse Il est maintenant établi que le traitement des récidives justifie la mise en place d’une prothèse. Les techniques opératoires doivent être faciles à apprendre et simples à exécuter par toutes les mains pour que leurs résultats soient reproductibles. l’abord direct du sac herniaire et l’obturation simple de l’orifice évitent de faire courir un risque au cordon spermatique. L’expérience du chirurgien et ses connaissances en matière de chirurgie B herniaire interviennent aussi dans ce choix. la possibilité d’une reprise rapide des activités et un coût le plus faible possible. Il n’a pas été démontré de façon formelle la supériorité d’une technique par rapport aux autres. Les hernies bilatérales peuvent être traitées en un ou deux temps par voie ouverte ou laparoscopique.

Rowland DY. Ann Chir 1968 . Hernies de l’aine de l’adulte. Bohbeck CT. 53 : 1651-8 RESUMÉ Chirurgie des hernies de l’aine : indications et principes opératoires Depuis la fin du XIXe siècle. 21. 10.rdp15-palot-1651 13/10/03 15:07 Page 1658 HERNIES ABDOMINALES C H I R U R G I E D E S H E R N I E S D E L’A I N E RÉFÉRENCES P O U R L A P R AT I Q U E L Compte tenu des progrès considérables réalisés au cours des 20 dernières années en chirurgie herniaire. à long terme. l’approche laparoscopique n’a pas fait la preuve de sa supériorité par rapport aux techniques ouvertes sans tension. Mesh repairs are associated with a low recurrence rate. Shore JM. 4 : 380-5. including a new concept. Cailliez Tomasi JP. au prix d’une tension. Shouldice inguinal hernia repair in the male adult: the Gold Standard? A multicenter controlled trial in 1578 patients. 123 : 121-6. 9. 127 : 276-83. Stoppa R. Kingnorth AN. Rutkow IM. Tosteson A et al. Arch Surg 1948 . Simplified repair of femoral and recurrent inguinal hernias by a plug technique. Complications associated with the plug and patch method of inguinal herniorraphy. il est devenu exceptionnel de ne pouvoir proposer aux patients une solution chirurgicale durablement solide. 6 : 2-10. 19. Fromont G. Agence Nationale d’accréditation et d’évaluation en santé. 1994 : 507-23. Leur utilisation a tendance à se généraliser. avril 2000. L Après raphie. many surgical techniques have been reported for inguinal hernia repair. 128 : 439-44. 14. Short term outcome after mesh or shouldice herniorraphy a randomized prospective study. Alexandre JH. Schulman AG. The raphies performed by suturing and closing the inguinal ring may lead to excessive tension resulting in pain and recurrence. 50 : 803-7. Surg Endosc 1999 . Austin: Bendavid R. Damas JM. The preperitoneal approach and prosthetic buttness repair for recurrent hernia. 22 : 25. 25. Barth RJ. Nicaise H. Kleijmen J. Porter CS et al. 20. Si les techniques avec prothèse ont prouvé leur efficacité. 15. Glassow F. 2. Les techniques avec prothèse permettent de consolider la paroi postérieure. aucune restriction d’activité ne s’impose. 87 : 854-9. 13. 22. Lichtenstein IL. Rev Prat 2003 . Bouillot JL. Int Surg 1986 . ce qui implique de connaître plusieurs techniques. un taux de récidives de l’ordre de 10 %. 13 : 689-94. Ambulatory out patient hernia surgery. Boudet MJ. Blum D. 24. 8. Prothèse sous péritonéale sous contrôle coelioscopique. Pollak R. Therefore. Ann Surg 1995 . Role of the shouldice technique in inguinal hernia repair: a systematic review of controlled trials and a metaanalysis. Rives J. sous réserve de limiter l’activité physique importante pendant 1 mois (le temps que la prothèse s’incorpore à l’organisme). sans augmenter les contraintes mécaniques. Fingerhut A et al. Évaluation clinique et économique de la cœliochirurgie dans le cadre de la hernie de l’aine. Greffier D. Liem MSL. Lichtenstein patch or perfix plug and patch in inguinal hernia: a prospective double blind randomized controlled trial of short term outcome. Hernia 1998 . No consensus has yet been reached about the best surgical approach to inguinal hernia repair in view of the literature (especially randomised-controlled trials). 11. Laparoscopy seems not to be superior to open mesh repair. N Engl J Med 1997 . RG Landes Compagny. Sull cura radicale dell’ernia inguinale. Tetik C et al. Les techniques sans prothèse qui ont été les premières employées utilisent les structures locales. Van Der Graaf Y. 114 : 3-8. The plug method in inguinal hernia: a prospective evaluation. Arregui ME. Rives J. Fortesa L. 3. Pelissier EP. 16. 222 : 719-29. introducing tension free repair. Marre P. Hernia 2002 . Avisse C. 18. Traitement des hernies de l’aine. Surgical treatment of inguinal hernia with a Dacron patch. Bassini E. Paris : ANAES. quelles que soient les précautions prises de limitation de l’activité physique dans les 2 mois postopératoires. Flament JB. EU Hernia Trialists collaboration: Mesh compared with non mesh of open groin hernia repair: systematic review of randomized controlled trials. Simons MP. Porter CS. Bennet DH et al. Lancet 1999 . Buchard KW. Ann Chir 1996 . 83 : 734-8. notamment avec la généralisation de l’usage des prothèses. Les pièces de Dacron et leur place dans la chirurgie des hernies de l’aine. Van Steensel CJ et al. Hay JM. Les données des publications ne permettent pas de dégager un consensus clair sur la ou les meilleures techniques à utiliser. SUMMARY Inguinal hernia repair. Comparison of conventional anterior surgery and laparoscopic surgery for inguinal hernia repair. Kingnorth AN. Surgery 1998 . Br J Surg 2000 . surtout depuis l’apparition des techniques tension-free et des techniques laparoscopiques. 6. ou à renforcer la paroi postérieure du canal inguinal. Ann Surg 1988 . . Leblanc KA. Laparoscopic versus open repair of groin hernia: a randomised comparison. The Mesh plug repair of groin hernias: a three year experience. Metaanalysis of randomized controlled trials of laparoscopic us conventional inguinal hernia repairs. Intérêt de la mise en place par voie inguinale d’un tulle de dacron non fendu avec pariétalisation des éléments du cordon. And the French Association For Surgical Research. 17. 57 : 524-30. Nyhus LM. Wright D. Tensionfree inguinal herniorraphy: a preliminary report of the mesh plug technique. Arch-Soc Ital Chir 1887 . 26. L’expérience et les habitudes du chirurgien interviennent beaucoup dans ce choix. Dontihue PE. 2 : 31-4. Principles and indications During the last century. The use of prosthetic mesh reinforces the posterior wall and allows tension-free repair whether performed by inguinal route or laparoscopically. le taux de récidives après mise en place correcte d’une prothèse est inférieur à 2 %. 1658 L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3 . The Shouldice Hospital Technique. L À l’inverse. Hernia 2002 . 47 : 361-71. À distance. Laparoscopy versus open groin hernia repair: metaanalysis of randomised trials based on individual patient data. Mc Vay CB. 1. 71 : 148-53. Hernia 2001. The goal of theses methods is to repair or reinforce the posterior wall of inguinal canal. Grant AM. Int Surg 1967 . Hernia 1999 . Br J Surg 1996 . 5 : 135-8. 23. The MRC laparoscopie Groin Hernia Trial Groupe. it is not possible to use only a single technique and the surgeon must adjust the choice of repair to each patient. 71 : 1-7. Prolene hernia system compared with Lichenstein patch: a randomized double blind study of short term and medium term outcome in primary inguinal hernia repair. Surgery 2000 . 5. 6 : 113-9. J Coelio Chir 1992 . Palot JP. un grand nombre de techniques ont été décrites pour le traitement des hernies de l’aine. Il paraît donc logique d’essayer d’adapter la technique à chaque cas particulier. 4 : 201-4. 208 : 733-7. Laparoscopic inguinal hernia repair wih preperitoneal prosthetic placement. Toutes ces techniques tendent à réparer. source de douleurs postopératoires et d’un risque plus important de récidive. Van Geldere D et al. on observe globalement. 4. Robbins AW. 336 : 1541-7. 12. Leroy J. 7. Dulucq JL. Lichtenstein JL. Int Surg 1986 . Am J Surg 1974 . 22 : 159-71. In: Prostheses and abdominal wall hernias. Chung RS. 354 : 185-90. Inguinal and femoral hernioplasty anatomic repair. Surgery 1993 .

La cure chirurgicale de hernie inguinale. 1 à une récupération plus rapide des activités dites « normales » et à une améliora- I tion de la qualité de vie. 6. En effet.rdp15_fingerhut-1659 13/10/03 14:25 Page 1659  Complications postopératoires de cure de hernie de l’aine Les complications après une cure de hernie de l’aine sont habituellement transitoires. 2.1 % après chirurgie cœlioscopique. rarement graves. Centre hospitalier intercommunal de Poissy-Saint-Germain. Abe Fingerhut* l n’y a pas de chirurgie sans risque de complications. n’est pas une exception. même s’il s’agit d’un acte « réglé ». 2-5 LA DOULEUR EST LA PLUS FRÉQUENTE La complication postopératoire la plus fréquente. propres à cette voie d’abord et à cette technique. Excepté pour un certain nombre de récidives. La prévalence des douleurs chroniques est de 5 %. qu’il soit décelé (et éventuellement corrigé) pendant l’intervention ou pas. 7 Elle peut intéresser la région inguinale. est la douleur. 7 l’incision cutanée . le rapprochement des tissus musculo-aponévrotiques par sutures sous tension . et de 0 à 10 % pour les complications à distance (tableau 1).com L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3 1659 . et entre 0. la région scrotale ou le testicule.4 % après chirurgie conventionnelle. on estime qu’au moins 150 000 cures de hernies inguinales sont réalisées en France chaque année. ce qui correspond à peu près à la même incidence que l’appendicectomie. qu’elle soit réalisée par voie traditionnelle ou par voie cœlioscopique. Le taux de morbidité va de 0 à 20 % pour les complications postopératoires immédiates. pratiqué quotidiennement dans le monde. 6. En effet. L’incidence de la douleur postopératoire est estimée entre 0 et 7. Si la cure de hernie par cœlioscopie est associée à une douleur postopératoire moindre.5 et 5. Après pose de prothèse. et probablement la plus difficile à traiter. La douleur postopératoire immédiate a plusieurs causes : 2. les données publiées ne nous permettent pas de dire avec certitude si elle diminue aussi le taux et la gravité de complications postopératoires. 78303 Poissy Cedex Mél : Abefinger@aol. les * Service de chirurgie viscérale. les complications postopératoires sont presque toujours la conséquence d’un problème peropératoire. les douleurs et les récidives semblent moins fréquentes. la cœlioscopie est responsable de quelques complications spécifiques.

un résultat durable et. pour prévenir les complications. Fingerhut). pour les hernies non douloureuses ou peu gênantes. mais les résultats ne sont attendus que dans quelques années. et 8 à 10 % de récidive ( v . 4 3. QUELS SONT LES BÉNÉFICES ATTENDUS ? L particulier. mais surtout. puisque la douleur a tendance à s’aggraver avec le temps (90 % des hernies deviennent douloureuses après 10 ans d’évolution) . 2 ces données ont été confirmées par au moins 8 études randomisées. constitue pour beaucoup de médecins et chirurgiens une indication opératoire. Par contre. le risque d’étranglement. quels sont les bénéfices attendus ? Les patients sont en droit d’espérer. QUELS SONT LES COÛTS ? Il existe trois indications classiques de cure de hernie inguinale : 1. ainsi qu’un retour précoce à leurs activités. 2. d’inciter à faire opérer les hernies douloureuses du sujet jeune. quant à la morbidité on note. L’ensemble contribue à la satisfaction du patient et à l’amélioration de sa qualité de vie. valeur sociale rattachée aux cicatrices…). La cure de la hernie inguinale représente. Le calcul des coûts de la cure de hernie suppose de connaître le coût relatif de l’opération sous anesthésie locale par rapport à l’anesthésie générale ainsi que la fréquence exacte et le coût des complications. Millat 2 rapportait qu’en 1997. De faire opérer les hernies inguinales irréductibles le plus rapidement possible . pour l’ensemble des cures de hernie. peu ou pas de complications. en rapport avec la perte de productivité pendant la convalescence. 8 mais elle peut atteindre 5 % pour les hernies opérées en urgence . environ 500 000 journées d’hospitalisation et 3 500 000 journées d’arrêt de travail par an. le risque de mourir à l’âge de 65 ans d’une complication était inférieur à celui de mourir de l’opération . jusqu’à 20 % d’hématomes. que ce soit pour soulager des symptômes ou pour les prévenir ou. et des coûts dus à l’inquiétude (consultations. En conclusion. Cela dit. on connaît mal le risque pour une hernie de devenir symptomatique au point de modifier la qualité de vie des patients. 2 % d’infection au niveau de la cicatrice. pas de récidive. déterminer le type exact de hernie en préopératoire n’est pas aussi facile que prétendu . en France. aucune étude randomisée n’a encore évalué l’efficacité de la cure chirurgicale systématique. on sait que la simple constatation d’une hernie ou d’une récidive de hernie. nous disposons de peu d’information sur l’histoire naturelle des hernies non opérées : faire des recommandations d’intervention chirurgicale ou d’abstention thérapeutique s’avère difficile. O’Dwyer). augmente avec la durée d’évolution (0. 7 2. En accord avec les recommandations d’un éditorial récent. article A. 5. traiter une complication aiguë . 3 UNE ABSTENTION CHIRURGICALE PARFOIS POSSIBLE Deux études comparant le traitement chirurgical à une attitude « attentiste » avertie sont actuellement en cours.la mortalité opératoire est très basse pour la chirurgie élective : 2 pour 10 000 avant 60 ans et 5 pour 1 000 après. et éventuellement du ballonnet de dissection. La cœlioscopie n’est pas complètement dénuée de complications propres. Personne ne peut contester la prise en charge chirurgicale d’un étranglement herniaire avec occlusion intestinale. et 3. l’une aux États- Unis (R. Bouillot et al. des coûts intangibles en rapport avec la modification de la qualité de vie (inconfort. y compris la récidive. dont la persistance en cas de prothèse pourrait se solder par l’indication d’ablation chirurgicale. non seulement la disparition des symptômes préopératoires et peu de douleurs postopératoires. Il convient donc d’apprécier le rapport coûts-bénéfices ou bénéfices-risques en sachant la difficulté de telles études. 4-6 et que le risque confirmé selon le type de hernie (le risque de complication de la hernie crurale [fémorale] est supérieur à celui de la hernie inguinale oblique externe [indirecte] ou directe) . et de l’amortissement de l’équipement spécifique. minime au début. Le patient doit être informé que : 1. des complications postopératoires et des reprises chirurgicales pour récidives. encore moins. avec le nombre de récidives. 1. des sutures et des agrafes. En pratique. soulager les symptômes . que me conseillez-vous » ? ou « Faut-il opérer » ? Malheureusement. 2.J. le médecin traitant et le chirurgien. en On sait qu’en plus des coûts directs en rapport avec l’hospitalisation et l’intervention chirurgicale. et le risque de complications.5 % d’atrophie testiculaire définitive. 10 % de douleurs. auxquelles il faut ajouter les coûts de l’opération.rdp15_fingerhut-1659 13/10/03 14:25 Page 1660 HERNIES ABDOMINALES C O M P L I C AT I O N S P O S TO P É R ATO I R E S D E C U R E D E H E R N I E D E L’A I N E Faut-il opérer toutes les hernies de l’aine ? e praticien est souvent confronté à la question du patient ayant une hernie inguinale : « Docteur. 3. habituellement spontanément résolutifs. Pour l’instant. il y a des coûts indirects. certaines indications de 1660 L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3 . La chirurgie « préventive » n’est acceptable pour le patient que si les bénéfices l’emportent sur les risques. « prévenir » les symptômes ou les complications. réduction d’activité…). 6 cependant. d’ecchymoses ou d’épanchements séreux. Le coût direct de la technique cœlioscopique est 25 à 60 % plus élevé que celui de la technique conventionnelle .003 % par an). même asymptomatique. 2 En ce qui concerne les coûts de la cœlioscopie. dont la moitié persiste au-delà de 3 mois. 4 nous conseillons : 1. 1 ont démontré que la durée de séjour était le facteur principal du coût du traitement de la hernie inguinale. 0. la décision d’opérer doit être prise en concertation entre le patient. Fitzgibbons) et l’autre en Écosse (P. il faut ajouter celui des instruments et des trocarts à usage unique par rapport aux instruments réutilisables. notamment celles qui menacent le pronostic vital.

asymptomatique. chez le sujet âgé à risque… Prendre la décision d’opérer une hernie de l’aine asymptomatique revient à peser les bénéfices attendus par rapport aux risques encourus. 7. Stuckenhoff » professor of Surgery. Baccot S. un choix bien difficile à faire en l’absence de données scientifiques . 358 : 1124-8. 47 : 268-72. Bouillot JL. Alexandre JH. 5. 3. 127 : 161-3. « Harry E. 45 : 242-6. Cameron AE. Ann Chir 1991 . 6. Fitzgibbons 2 1. 4. Faut-il opérer toutes les hernies de l’aine ? Ann Chir 2002 . Int J Epidemiol 1996 . Millat B. l’indication doit être discutée cas par cas. douleur). EU Hernia Trialists Collaboration. Goldacre MJ. Centre hospitalier intercommunal de Poissy-Saint-Germain. 2. 235 : 322-32. Fort de ces données. Smile SR. Br J Surg 1994 . Lancet 2001 . Rai S. Rev Prat 1997 . 81 : 250. 1. Strand L et al. Oberlin P. A study of the risk of strangulation and obstruction in groin hernias. Service de chirurgie. Ann Surg 2002 . Repair of groin hernia with synthetic mesh: meta-analysis of randomized controlled trials. Accuracy of clinical diagnosis of direct and indirect inguinal hernia. Department of surgery. 8. Chandra SS. 601 North 30th Street.edu L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3 1661 . Abe Fingerhut 1 Robert J. Martinetti M. 25 : 835-9.rdp15_fingerhut-1659 13/10/03 14:25 Page 1661 cure chirurgicale de hernie inguinale ne se discutent guère (étranglement. Coût du traitement chirurgical des hernies de l’aine. 68 : 650-4. on pourrait facilement imaginer une abstention chirurgicale en cas de hernie directe. Suite 3700 Omaha Nebraska. 68131 USA Mél : fitzjr@creighton. Traitement des hernies inguinales : indications. Bay-Nielsen M. Kehlet H. Quality assessment of 26 304 herniorrhaphies in Denmark: a prospective nationwide study. Aus N Z J Surg 1998 . Creighton University. 78303 Poissy Cedex Mél : Abefinger@aol.com 2. Inguinal hernia repair: incidence of elective and emergency surgery. Primatesta P. readmission and mortality.

Habituellement.8 à 10 TRANSITOIRE (30 J) oui – oui oui oui oui oui INTERMÉDIAIRE (30 À 90 J) oui – oui oui séquelles oui oui CHRONIQUE (AU-DELÀ DE 3 MOIS) 5% oui très rarement oui rare séquelles oui oui sutures (technique de l’abaissement du tendon au ligament de Cooper ou de McVay) ou des agrafes (mise en place de prothèse par voie cœlioscopique) dans les structures osseuses. avec des paroxysmes persistants. L’échographie doppler est l’examen de choix pour confirmer l’origine vasculaire de l’orchite. et apparaît soit immédiatement après l’intervention soit de façon retardée.06 à 0. 7 L’atrophie testiculaire est extrêmement rare après cure par cœlioscopie. parfois à type de brûlure. Ailleurs. Augmenté de volume.5 0 à 18 2 0. dans une suture ou sous une agrafe (cure par voie cœlioscopique). séromes Complications pariétales > infection > éventration Complications vasculaires graves Complications intestinales Récidives Tableau 1 PRÉVALENCE % 10 0. transitoire ou chronique. mais 10 fois plus élevée en cas de reprise chirurgicale pour cure de hernie récidivée (0. L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3 . elle est due à la prolifération des fibres nerveuses hors du névrilème après section totale ou partielle d’un ou de plusieurs nerfs. surtout lorsque la dissection est poussée jusqu’à interrompre également les attaches et la vascularisation scrotales. 6.036 % (tableau 1). gênant ou interrompant la circulation veineuse ou lymphatique. 6 Ces douleurs disparaissent habituellement en quelques jours à quelques semaines. ou à une incarcération du nerf dans un cal de cicatrisation. HÉMATOMES ET SÉROMES L’épanchement de sang ou de sérum dans ou sous la peau est une complication banale : sa fréquence réelle. 0. le type de douleur est variable. Dans ces derniers cas. la ligature du sac herniaire dans les hernies obliques externes ou indirectes. Les douleurs postopératoires immédiates sont souvent traitées avec succès par des antalgiques classiques. à une section complète ou partielle après striction dans une ligature. semble-t-il. elle apparaît 24 à 72 heures après l’opération et s’accompagne de fièvre. hyperesthésie dans le dermatome correspondant. 2 Selon les résultats d’une méta-analyse récente euro1662 péenne. de consistance dure. Le chirurgien peut les prévenir ou les réduire en intensité par l’utilisation d’anesthésiques locaux. l’injection en fin d’intervention de bupivacaïne. Leur prévalence est de 5 %.3 0. ECCHYMOSES. Le risque de douleur.04 à 0. Elle est attribuée à une section ou à une dévascularisation du cordon (la douleur est testiculaire) ou à une lésion nerveuse (douleur de névrome. Parfois elles persistent au-delà de 3 mois et sont alors appelées « chroniques ». ou douleur exquise à la palpation. d’irritation ou rapportée 8). occasionnellement responsable par ailleurs d’ostéite . siégeant alors à distance de la cicatrice.05 à 0. L’atrophie testiculaire constitue l’évolution ultime (mais pas obligatoire) de ces complications opératoires. comme. par exemple. ou à un granulome inflammatoire au niveau de la suture ou du moignon du sac péritonéal. associés au port d’un suspensoir. ou de rachianesthésie. survient moins fréquemment après mise en place de la prothèse par voie cœlioscopique que par chirurgie traditionnelle. 2. Dans un cas comme dans l’autre.46 %).rdp15_fingerhut-1659 13/10/03 14:25 Page 1662 HERNIES ABDOMINALES C O M P L I C AT I O N S P O S TO P É R ATO I R E S D E C U R E D E H E R N I E D E L’A I N E Prévalence. le testicule est douloureux spontanément comme à la palpation. date d’apparition et durée des complications postopératoires de cure des hernies de l’aine (toutes techniques confondues) COMPLICATION Douleur Atrophie testiculaire Hématome. Appelé également orchite ischémique. Elle peut aussi être due à une thrombose du plexus pampiniforme. Le traitement comporte des antalgiques. 1 comportant l’analyse de 11 174 patients provenant de 62 essais thérapeutiques. Il est rare que le chirurgien doive se résoudre à une neurolyse ou à une section réglée d’un des 3 nerfs responsables. à type de décharge électrique. une à deux semaines après l’intervention.6 0. LE RISQUE TESTICULAIRE L’apparition postopératoire d’un œdème du testicule est presque toujours en rapport avec une fermeture trop serrée de l’orifice inguinal profond autour du cordon spermatique. est réduit de 2 tiers lorsque la cure ne comporte pas de sutures sous tension (tableau 2). de désafférentation. la douleur chronique est moins fréquente après cure de hernie par prothèse et. la douleur est d’apparition retardée ou a une tendance à la chronicité. l’œdème disparaît en quelques semaines. L’incidence est faible.

6 La veine fémorale est la plus vulnérable. la plupart d’entre elles se résorbent en 2 à 8 semaines . les vaisseaux spermatiques ou épigastriques inférieurs. Si on est tenté de proposer une ponction évacuatrice de ces collections. de l’aorte ou de la veine cave. que l’on peut observer (comme les plaies intestinales. il inquiète souvent le patient qui consulte en pensant à une récidive. par simple effet de gravité. au niveau de la peau du scrotum. 4. 2. La thrombophlébite de la veine dorsale de la verge est moins connue. v. est de l’ordre de 0 à 18 % après chirurgie traditionnelle. L’examen clinique retrouve son caractère rénitent sans avoir recours de façon systématique à l’échographie. DES PLAIES VASCULAIRES RARES MAIS GRAVES Heureusement rares. 6.6 % de complications vasculaires fémorales). circonflexes ou obturateurs. les plaies vasculaires au cours de la cure de hernie par voie traditionnelle intéressent essen- tiellement les vaisseaux du cordon ou épigastriques inférieurs. et de 2. non hémorragique.7 à 7. La résorption spontanée est la règle en 2 ou 3 semaines.rdp15_fingerhut-1659 13/10/03 14:25 Page 1663 probablement sous-estimée. Leur rareté ne doit pas minimiser leurs conséquences. surtout au cours de la technique comportant l’abaissement du tendon conjoint au ligament de Cooper. l’enkystement est exceptionnel . La complication est souvent reconnue pendant l’intervention. son évolution spontanée est habituellement bénigne en moins de 2 mois. mais l’axe artériel ilio-fémoral. ou lors de l’introduction des trocarts. il faut savoir que : 1. situé parfois à moins de 1 cm de l’orifice profond. sa prévalence est de 0. 2 Les plaies vasculaires survenant au cours de la cure de hernie inguinale par voie cœlioscopique peuvent intéresser les vaisseaux de la paroi autour de l’orifice des trocarts. 4 Plus graves sont les lésions des vaisseaux iliaques externes. dite de McVay (0. potentiellement L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3 1663 . soigneuse et complète. les collections d’origine lymphatique récidivent souvent. est également vulnérable. Le « sérome » est une collection sous la peau d’un liquide clair (exsudat). d’évolution le plus souvent bénigne. 2. Sa prévalence se chiffre entre 0 et 17. la ponction transcutanée comporte toujours un risque d’infection .6 %. entraînant ecchymoses et (ou) hématomes.4 % après chirurgie cœlioscopique.35 à 1. 7 Ecchymoses et hématomes peuvent siéger au niveau de l’incision cutanée. 3. et il importe de faire une réparation vasculaire immédiate. exceptionnellement les vaisseaux iliaques ou fémoraux. parfois d’origine lymphatique.65 %. Banal pour le chirurgien. 6 il est plus fréquent après pose de prothèse qu’après raphie. infra) lors de l’insertion de l’aiguille de Veress utilisée pour créer le pneumopéritoine. 2. 2. ou à la face interne de la cuisse.

qu’elle soit par voie traditionnelle ou par voie cœlioscopique. le risque de ces accidents. d’abcès localisé.06 %. et ensuite être source d’occlusion. 10 D’autres facteurs doivent être incriminés avant de conclure à une faiblesse musculaire ou une déficience en collagène : deuxième hernie ou sac herniaire méconnus. 3 en 1996. Dans une enquête publiée aux ÉtatsUnis. des plaies ou des dévascularisations digestives. 2. même reconnues et réparées pendant l’intervention. 9 LES LÉSIONS VISCÉRALES La plupart des lésions viscérales concernent la vessie ou l’intestin. les plaies méconnues. inexpérience du chirurgien ou utilisation de matériel inapproprié pour la cure de hernie par suture (matériel résorbable). allait de 5 pour 10 000 à 3 pour 1 000. même en dehors des situations à risque (incision abdominale antérieure). Ces complications. sur 103 852 interventions (représentant presque 390 000 insertions de trocarts).38 0. LA RÉCIDIVE EST MOINS FRÉQUENTE APRÈS POSE DE PROTHÈSE Le risque de récidive semble dépendre de la technique utilisée : les taux varient de 0. Par contre. Dans un rapport de Champault et al. il faut recommander l’abandon de l’introduction « à l’aveugle » de l’aiguille de Veress pour créer le pneumopéritoine et du premier trocart. En ce qui concerne les prothèses. une taille insuffisante (un recouvrement de 2 cm au minimum de tous les orifices est recommandé). 1. de péritonite ou de fistule. désastreuses. encadré). souvent plus fréquentes en raison de l’âge élevé. que la cure ait lieu par voie traditionnelle ou par voie cœlioscopique.54 0. 9 En effet. Leur prévalence est de 0.2 % pour la technique de Shouldice effectuée par l’équipe spécialisée de Toronto.rdp15_fingerhut-1659 13/10/03 14:25 Page 1664 HERNIES ABDOMINALES C O M P L I C AT I O N S P O S TO P É R ATO I R E S D E C U R E D E H E R N I E D E L’A I N E Complications : comparaison* entre chirurgie traditionnelle et laparoscopique CHIRURGIE TRADITIONNELLE Douleur persistante Anesthésie persistante Récidives 459/2 399 217/1 524 109/3 504 CHIRURGIE LAPAROSCOPIQUE 290/2 101 102/1 419 86/3 138 RAPPORT DE COTE % 0. les coagulations intempestives. des comorbidités. du terrain ainsi que du retard du diagnostic. des infections urinaires à répétition et. Les complications intestinales (intestin grêle ou côlon) sont dues à des traumatismes (coagulation intempestive). parfois.81 Tableau 2 D’après réf n° 11 *selon une méta-analyse de 41 publications comportant 7 161 patients. peuvent entraîner une rétention d’urines postopératoire. 4 l’incidence de lésions lors de l’insertion « aveugle » soit de l’aiguille de Veress. L Il n’est pas du tout démontré que la simple présence d’une hernie est une indication opératoire en soi (v. L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3 . L La cure par prothèse.001 % à 0. indépendamment de la voie d’abord. soit des trocarts. est supérieure à la cure par raphie (sutures). aussi faible qu’il soit. ou encore les ligatures latérales peuvent se compliquer d’ischémie. et préconiser une technique sous contrôle de la vue (dite open). ne devraient pas entraîner de conséquences postopératoires. sont potentiellement source de récidive. basée sur les réclamations des compagnies d’assurances. 7. reconnues et réparées immédiatement. un rétrécissement postopératoire (pouvant atteindre jusqu’à 20 %). effectuées par des chirurgiens généralistes. une hématurie : elles ne laissent que rarement des séquelles à distance de l’intervention. Selon les résultats de la méta-analyse européenne récente. mauvaise technique. et ce. doit rendre prudente la banalisation de la cure de hernie inguinale par cœlioscopie. traditionnelle ou cœlioscopique. 5 Les plaies. l’incidence des plaies vasculaires lors de la cœlioscopie a été de 4 pour 10 000. 6. Au vu de ces chiffres et des résultats des essais contrôlés sur le sujet. un ou des déplacements secondaires de la prothèse sont à l’origine de récidives. avec un total de 7 décès. à 25 % pour la technique de McVay et 33 % pour la technique de Bassini. les complications postopératoires sont celles de toute anastomose intestinale et de toute chirurgie sur intestin non préparé. Le meilleur traitement est de toute évidence préventif… 1664 Après résection intestinale pour hernie inguinale étranglée compliquée de gangrène. Les plaies de la vessie. 4 Tout traumatisme de la séreuse peut se solder par des adhérences. 11 la récidive est moins fréquente après pose de CE QUI EST NOUVEAU L La cure de hernie inguinale continue d’occuper une place importante dans la pathologie de tous les jours. pour une affection aussi bien traitée par d’autres moyens plus classiques. et peuvent se voir après une cure par voie traditionnelle comme par voie cœlioscopique.

la prévalence de hernie inguinale asymptomatique controlatérale est de l’ordre de 11 %. L La cure par prothèse. où à peu près 95 % des patients ont été suivis pendant 8. que ce soit par chirurgie traditionnelle ou par voie cœlioscopique (tableau 2). sont graves par leur chronicité et l’obligation de réintervention pour en venir à bout. 10 Le risque de créer ou de favoriser l’apparition d’une hernie controlatérale ou d’une hernie crurale semble certes dépendre de la technique. et aussi parce qu’elles peuvent être à l’origine de récidive. L’étude française réalisée par Hay et les Associations de recherche en chirurgie est un exemple assez unique de suivi rigoureux.rdp15_fingerhut-1659 13/10/03 14:25 Page 1665 prothèse.5 ans. L La prévalence des complications est à mettre en balance avec les bénéfices attendus par le patient. La place précise qu’elle pourrait logiquement occuper dans les indications de cure de hernie inguinale chez le sujet à risque ou à paroi fragile (récidive et [ou] obésité) reste à déterminer par des études contrôlées. Aucune preuve réelle et surtout aucun cas clinique ne sont venus conforter cette crainte. qu’elle soit posée par chirurgie traditionnelle ou par voie cœlioscopique donne moins de douleurs postopératoires et. L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3 1665 . 7 LA PROTHÈSE N’EST PAS RESPONSABLE DE SARCOME Source d’inquiétude il y a quelques années. dûment informé des risques. mais la prévalence n’est pas connue avec précision. 6. Elle démontre qu’en fait le taux de récidive réel dépend étroitement du nombre de patients bien suivis. Selon certaines études rétrospectives. semble-t-il. de prévalence bien moindre. P O U R L A P R AT I Q U E L Les complications les plus fréquentes après cure de hernie inguinale sont les douleurs et les récidives. 2. L Les infections. moins de récidives. et les avantages de chaque technique. la mise en place d’une prothèse a été tenue responsable de la survenue de sarcome des parties molles chez l’animal.

235 : 322-32. Duron JJ. Laparoscopic techniques versus open techniques for inguinal hernia repair (Cochrane review). elles peuvent menacer le pronostic vital. traditionnelle ou cœlioscopique. Philadelphia : Lippincott. Ross S. Surg Laparosc Endosc 1996 . Chandler JG. 11. Arch Surg 2000 . Shouldice inguinal hernia repair in the male adult: the gold standard? A multicenter controlled trial in 1 578 patients. Complications of groin hernia. bien adapter un traitement symptomatique ou les ré-adresser aux chirurgiens. par voie traditionnelle ou par voie cœlioscopique. amené à consulter à nouveau. 50 : 832-7. Grant AM on behalf of the EU Hernia Trialists Collaboration. Philadelphia : Lippincott (à paraître en 2004). 4. exceptionnellement. Fournir aux patients l’information des risques des complications. 192 : 478-90.` 8. French Association for Surgical Research. Les complications potentielles. Issue 1. Corson SL. rare but sometimes severe. Nyhus LM. On the other hand. À propos de 47 observations. Ecchymoses et hématomes sont banals et souvent spontanément résolutifs. Millat B. Most prevalent and difficult to treat is pain. 6 : 367-70. rares mais parfois graves. 2003. 117 : 96-104. Complications of groin hernia surgery. Boudet MJ. 9. prolongeant les soins et augmentant les coûts. rarement graves. Millat B. laparoscopic. Go PM. 7. Elle ont cependant tendance à inquiéter le patient. B SUMMARY Postoperative complications after groin hernia repair Most complications after inguinal hernia repair are transitory and do not affect the functional outcome. spécifiques de la cure par voie cœlioscopique. 6. Chevrel JP. Way LW. Ann Surg 1995 . par contre certaines peuvent durer plus longtemps ou rester définitives. les rassurer quant à leur caractère transitoire habituel. Etienne JC.852 operations. Cazacu F. 222 : 719-27. whether by traditional or laparoscopic surgery. 5. Munoz N. J Am Coll Surg 2001 . 53 : 1659-1666 RÉFÉRENCES 1. La cure de hernie inguinale : quels critères de jugement ? Ann Chir 1996 . Serious trocar accidents in laparoscopic surgery: a French survey of 103. Infection can prolong care and promote recurrence. Surg Clin North Am 1998 . Swanstrom L. L’infection est source de soins prolongés et possiblement de récidive. McCormack K. Fingerhut A et al. 135 : 208-12. Three spectra of laparoscopic entry access injuries. Gatt MT. EU Hernia Trialists Collaboration. whether traditional. VinsonBonnet B. Hay JM. Ann Surg 2002 . 1666 L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3 . Hay JM. In: The Cochrane Library. Rev Prat 2003 . tout cela fait partie des préoccupations quotidiennes du praticien. Repair of groin hernia with synthetic mesh: meta-analysis of randomized controlled trials. Fingerhut A.rdp15_fingerhut-1659 13/10/03 14:25 Page 1666 HERNIES ABDOMINALES C O M P L I C AT I O N S P O S TO P É R ATO I R E S D E C U R E D E H E R N I E D E L’A I N E CONCLUSION Les complications de la cure de hernie sont habituellement transitoires. Piccinini M. Fingerhut A. Traitement des névralgies après cure de hernie inguinale. must be weighed against the benefits expected by the patient. Prevalence and mechanisms of small intestinal obstruction following laparoscopic abdominal surgery: a retrospective multicenter study. some last longer or become permanent and will be a daily problem for the patient as well as the attending physician. Champault G. Soper N (eds). Scott NW. Taffinder N. The patient must be duly informed of the risks and advantages of each technique. Potential complications specific to laparoscopic hernia repair. Complications in laparoscopic surgery. Oxford: Update software. Condon RE. Elles sont parfois à l’origine de symptomatologie chronique (névralgie ou infection) . Les récidives semblent moins fréquentes après pose de prothèse. sont à mettre en balance avec les bénéfices attendus par le patient. In : Mastery of laparoscopy. comportant une prothèse ou non. Chirurgie 1991 . Bendavid R. La plus fréquente et la plus difficile à traiter est la douleur. 1995 : 217-36. 78 : 1089-103. Eubanks S. Hernia. 2. constituant un problème quotidien pour le patient et pour le médecin qui le prend en charge. RESUMÉ Complications postopératoires de cure de hernie de l’aine La plupart des complications survenant après cure de hernie sont transitoires et ne troublent pas l’avenir fonctionnel du patient . Recurrence seems less frequent after mesh repair. with or without prosthetic material. Msika S et al. Bruising and hematoma are banal and usually resolved spontaneously. 3. Celui-ci doit être dûment informé des risques et des avantages de chaque technique. 10.

peut faire craindre une hernie controlatérale. impulsive et expansive avec les pleurs ou les poussées abdominales. Le défaut de fermeture du canal péritonéo-vaginal. Hôpital Robert Debré. Cette incidence augmente chez la fille et lorsque le côté initial était le côté gauche. Les autres hernies fréquentes chez l’enfant sont la hernie ombilicale (v. Les hernies sont plus volontiers bilatérales d’emblée en cas de prématurité et chez la fille. indolore. très rare. 1). chez la fille. La hernie est plus fréquente chez le garçon . 000) et. * Service de chirurgie pédiatrique viscérale et urologique. Armstrong. à un moindre degré. ce qui en fait le plus souvent une hernie indirecte. descendant plus ou moins bas vers l’hémiscrotum (fig. Chez le prématuré. la fréquence est plus élevée dans l’enfance qu’à l’âge adulte. au contraire de celle-ci. Sa physiopathologie explique les modalités thérapeutiques différentes du traitement d’une hernie inguinale chez l’adulte. et influencer ainsi l’exploration chirurgicale. la plus fréquente des affections chirurgicales de l’enfant. s’observe surtout à 1 an et à 6 ans. p.ap-hop-paris.rdp15_bonnard_aigrain_1667 13/10/03 16:24 Page 1667  Hernie inguinale de l’enfant La hernie inguinale. son extériorisation peut provoquer une apnée. Mél : yves. elle a toutes les caractéristiques d’une hernie simple. Arnaud Bonnard. c’est-à-dire souple. il ne s’agit pas d’un problème pariétal à proprement parler. Yves Aigrain* a hernie inguinale est la plus fréquente affection chirurgicale pédiatrique. surtout en cas de prématurité et chez la fille. n’est pas traitée ici. la hernie de la ligne blanche (v. Elle est facilement réductible Figure 1 Hernie inguinale bilatérale.fr L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3 1667 . une incidence sur le traitement chirurgical. le canal péritonéo-vaginal ou processus vaginalis (v. l’article de O. L LE DIAGNOSTIC N’EST PAS TOUJOURS FACILE La hernie inguinale est le plus souvent révélée par une tuméfaction dans le pli abdominal inférieur. encadré). Environ 10 % des enfants auront une hernie controlatérale ultérieurement. La hernie de Spiegel (ventrale latérale). mais de la persistance de la perméabilité d’un canal physiologique. comme nous le verrons. 2 PICS DE FRÉQUENCE Il existe 2 pics de fréquence de révélation chez l’enfant : la 1re et la 6e année de vie. 75935 Paris Cedex 19.aigrain@rdb. Non compliquée. encadré). En effet. pas plus que la hernie crurale qui est exceptionnelle chez l’enfant. même non compliquée. Toutes ces constatations ont. qui est le plus souvent en cause.

et seule la constatation d’une tuméfaction amène l’enfant à la consultation. En cas de kyste du cordon. La hernie doit absolument être repérée avant l’anesthésie générale. Chez le prématuré. L’étranglement peut être révélateur L’engouement herniaire ou l’étranglement (30 % des cas dans la 1re année de vie) peut être révélateur. roulant sous les doigts et indolore. surtout chez le bébé avec un pannicule adipeux au niveau de la région pubienne. parfois une nécrose du grêle avec perforation peut survenir. si le canal de Nuck est resté perméable. Si une frange épiploïque est incarcérée. de volume souvent variable dans le temps. La transillumination est positive. et le kyste constitue en fait une hydrocèle suspendue entre le testicule et l’orifice inguinal profond. dans les plis de flexion si possible. Le plus souvent. irréductible mais non douloureuse. l’hydrocèle et le kyste du cordon (v.1 en cas de hernie controlatérale palpable pour la plupart. L’indication opératoire est le plus souvent posée quand il y a des douleurs. il faut examiner les organes génitaux externes à la recherche d’une ambiguïté sexuelle et ne pas hésiter à pratiquer une échographie pelvienne. Une incision inguinale est réalisée. ferme à la palpation. L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3 . il est fréquent que le sac contienne l’ovaire. non douloureuse. elle peut être responsable de douleur. mais elle peut cependant occasionner un inconfort post-prandial. car le risque de torsion pendant la manœuvre de réduction est important. S’il s’agit d’une fille. Un ovaire extériorisé non tordu ne risque rien. la vérification controlatérale est réalisée si elle est âgée de moins de 6 ans. seulement si la hernie est à gauche pour d’autres. elle est asymptomatique. Le risque est surtout lié à la compression et l’ischémie testiculaire. d’autant plus rapidement s’il s’agit d’un nourrisson. une analgésie locorégionale complète l’anesthésie. En cas d’hydrocèle. soit par bloc caudal. Elle peut être réalisée en ambulatoire au-delà de 4 mois. Il faut séparer le canal péritonéo-vaginal des éléments du cordon testiculaire en repérant le déférent. La manœuvre de réduction est représentée sur la figure 2. on aborde l’orifice inguinal superficiel où l’on trouve le cordon testiculaire. mais son caractère non douloureux et la transillumination avec une lampe redressent le diagnostic. Chez la fille. la peau en regard est rapidement rouge. un frottis jugal ou un caryotype. L’intervention est menée sous anesthésie générale ou rachianesthésie chez le prématuré. Elle peut contenir un petit amas de graisse sous-péritonéale ou une frange épiploïque. elle est non douloureuse. 1668 lle est située sur la ligne médiane entre l’appendice xiphoïde et l’ombilic. l’aponévrose du grand oblique est ou non ouverte de façon systématique. une vérification controlatérale est systématique pour certains. car elle n’est plus palpable ensuite. Elle peut être tendue et en imposer pour une hernie étranglée. augmentant pendant les périodes d’infections oto-rhinolaryngées.rdp15_bonnard_aigrain_1667 13/10/03 16:24 Page 1668 HERNIES ABDOMINALES H E R N I E S I N G U I N A L E S D E L’ E N FA N T Figure 2 La main en haut exerce une pression de bas en haut. Si la hernie n’est pas compliquée. CONDUITE À TENIR En cas de hernie non étranglée Une cure chirurgicale doit être envisagée. Certains ont proposé l’exploration par cœlioscopie du côté controlatéral. la tuméfaction est molle. La hernie de la ligne blanche E À différencier d’une hydrocèle et d’un kyste du cordon Deux diagnostics doivent être évoqués devant une tuméfaction inguinale. il ne faut pas tenter de le réduire. celle du bas essaie d’individualiser le testicule en le tractant. d’aspect inflammatoire. Le défect pariétal est également fermé par du fil non résorbable le plus souvent. La tuméfaction devient irréductible. En cas d’ovaire palpable. la tuméfaction est en général située au niveau moyen du canal inguinal. Le défect pariétal est généralement de petit diamètre n’excédant pas 1 cm. Le diagnostic n’est pas toujours aisé. figure 2 de l’encadré). une difficulté au transit. la radiographie d’abdomen sans préparation peut montrer une occlusion du grêle. Si les 2 ovaires sont palpables à l’orifice inguinal. La séparation est menée jusqu’à l’orifice profond du canal inguinal et avec une nette sensation de structure digestive à l’intérieur. palpable sous une forme de petite tuméfaction oblongue. Le plus souvent. Souvent la symptomatologie locale s’accompagne de vomissements et de ballonnements abdominaux . soit par bloc ilio-inguinal. Chez le garçon. douloureuse spontanément.

Celle-ci débute aux environs du 3e mois de gestation pour atteindre l’orifice inguinal profond aux environs du 7e mois de gestation. 1 et 2). L’indication d’une orchidectomie est exceptionnelle. Le canal de Nuck correspond au processus vaginalis et s’ouvre initialement au niveau des grandes lèvres pour se fermer vers le 7e mois de gestation. le canal est lié à sa base avec un fil résorbable. Le testicule a souvent souffert. et les parents doivent être prévenus de cette éventualité avant l’intervention. le gubernaculum forme alors les ligaments utérins et ovariens. on peut différer l’intervention de 48 h à cause de l’œdème qui peut rendre le geste chirurgical plus difficile. on préfère réintégrer le testicule et le surveiller. Si l’intestin est nécrosé. En cas de réduction de la hernie. Il évagine les structures de la paroi abdominale.2 mg/kg). Chez la fille. Tout défaut de fermeture du processus vaginalis. Il ne faut toutefois pas poursuivre la manœuvre si elle est infructueuse. y compris le processus vaginalis . surtout si la hernie ne s’est pas réduite pendant l’induction anesthésique. il faut effectuer une résection anastomose en un temps. Des cas de régression spontanée chez les filles nées prématurément ont été rapportés. car c’est prendre un risque pour le testicule. en étroite relation avec le processus vaginalis. Figure 2 Perméabilité complète du canal péritonéovaginal. La pression exercée doit être douce et continue sans relâchement. en s’aidant au besoin d’une injection intrarectale de Valium (0. et le risque de blesser le déférent ou les vaisseaux est donc moindre. L’intervention peut être réalisée sous cœlioscopie par fermeture simple de l’orifice inguinal . la perception de bruits hydro-aériques au cours de la manœuvre signe l’éL A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3 minence de la réduction.5 mg/kg) ou d’Hypnovel (0. La différenciation entre ovaire et testicule s’effectue entre la 7 e et la 8 e semaine de gestation sous l’influence de facteurs hormonaux et génétiques. le canal de Nuck est séparé du ligament rond qui est sectionné . De même. l’ovaire arrête sa migration au niveau du pelvis. probablement par une descente retardée du testicule droit.rdp15_bonnard_aigrain_1667 13/10/03 16:24 Page 1669 La persistance du canal péritonéo-vaginal explication embryologique réside dans le développement et la migration du testicule. est à l’origine de la pathologie inguino-scrotale du nourrisson et de l’enfant (fig. une ligature à sa base est réalisée ainsi qu’une fixation du canal à la face profonde du tendon conjoint. l’enfant doit être opéré sans tarder. ce dernier se ferme au cours des dernières semaines de gestation après la migration complète du testicule. La raison de ce défaut de fermeture est encore inconnue. il se voit plus souvent du côté droit. complet ou incomplet. mais à des degrés divers. Les complications chirurgicales peuvent être : la section accidentelle ou l’occlusion du déférent au cours de la dissection. En cas d’échec. le plus souvent. Chez la fille. Normal Hernie inguinale Hernie scrotale Kyste du cordon Hydrocèle communicante Figure 1 Perméabilité complète du canal péritonéo-vaginal. Il est alors préférable d’ouvrir d’emblée l’aponévrose du grand oblique. 2 il n’y a pas dans ce cas de dissection du cordon. et ce risque est d’autant plus important s’il 1669 . Le gubernaculum testis relie le pôle inférieur du testicule au scrotum et guide celui-ci dans sa descente . Le développement des gonades débute au niveau du rein primitif et est complet à la 6e semaine de gestation. Le testicule migre ensuite dans le canal inguinal en quelques jours puis met 4 semaines à rejoindre le scrotum. un défaut d’insertion du gubernaculum au niveau des bourses est à L’ l’origine des défauts de migration du testicule. mais il se voit plus souvent en cas de prématurité et de défaut de migration du testicule.3 En cas de hernie engouée ou étranglée chez le garçon Une réduction doit être tentée si possible.

les parents doivent être prévenus avant l’intervention que le testicule a probablement souffert. L Chez la fille. 2. L Chez le prématuré ou la fille. Le risque principal concerne la vascularisation du testicule. La plupart des hernies inguinales du nourrisson et de l’enfant sont dues à la persistance du processus vaginalis (canal péritonéo-vaginal). Takahashie A et al. surtout chez le prématuré.rdp15_bonnard_aigrain_1667 13/10/03 16:24 Page 1670 HERNIES ABDOMINALES H E R N I E S I N G U I N A L E S D E L’ E N FA N T SUMMARY Inguinial hernia in infant and children P O U R L A P R AT I Q U E L Chez le garçon. Oudesluys-Murphy AM. De toute façon. après une cure de hernie inguinale non compliquée. il faut se garder d’essayer toute manœuvre de réduction et l’indication chirurgicale est posée d’emblée.5 à 1 % . Ikeda H. Erratum Dans l’article Diabète de type 2. Chez les petites filles le processus vaginalis (canal de Nuck) peut persister et permettre le passage de l’ovaire et de la trompe de Fallope dans la région inguinale. 3.5-1 per cent. L La cure chirurgicale doit être faite rapidement. 53 : 1067-8) une erreur de date s’est glissée dans la première phrase : On estime le nombre de diabétiques de type 2 dans le monde à 200 millions et on prévoit qu’en 2025. dure à la palpation et non réductible. Boxma H. Incarceration represents the most common complications associated (30 per-cent during the first year of life). Teng HT. notamment en raison d’une explosion du diabète en Asie. le risque de torsion pendant le geste de réduction est majeur. Montupet P. le risque majeur de la hernie inguinale est la compression et l’ischémie du testicule. Risk of contralateral manifestation in children with unilateral inguinal hernia: should hernia in children be treated contralaterally? J Pediatr Surg 2000. l’épidémie annoncée est en cours (Rev Prat 2003 . The inguinal hernia repair account among surgical procedures the most frequently performed in children. B RÉFÉRENCES 1. 1670 L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3 . il ne faut en aucun cas tenter une réduction. 53 : 1667-70 RESUMÉ Hernie inguinale de l’enfant La chirurgie de la hernie inguinale est l’intervention la plus fréquente chez l’enfant. Spontaneous regression of clinical inguinal hernias in preterm female infants. avant le problème de la vitalité de l’intestin étranglé. Le taux de récidive. En cas de hernie engouée ou étranglée chez la fille La tuméfaction est douloureuse. Most inguinal hernias in infants and children are indirect due to patent processus vaginalis. s’agit d’un prématuré et qu’il existe un œdème important du fait d’un engouement herniaire. L’intervention chirurgicale doit être faite peu de temps après le diagnostic. ce taux est plus élevé chez le prématuré ou lorsque la hernie est compliquée. RoblotMaigret B et al. J Pediatr Surg 2000. Suzuki N. est de 0. L En cas de hernie engouée ou étranglée. la hernie inguinale est souvent bilatérale. Consequences concern in the first place the testicular blood supply before to interest the vitality of the incarcerated intestine. surtout chez le nourrisson. Rev Prat 2003 . J Pediatr Surg 1999. l’effectif dépassera 300 millions. L’étranglement est la complication la plus courante (30 % dans la 1re année de la vie). 35: 1746-8. the processus (canal de Nuck) may remain patent and may allow the ovary and fallopian tube to enter the inguinal region. The concurrence rate of recurrent inguinal hernia after uncomplicated inguinal hernia repairs is generally reported at 0. 34: 420-3. CONCLUSION Le risque d’ischémie testiculaire chez le garçon ou de torsion de l’ovaire chez la fille justifie que toute hernie inguinale chez l’enfant soit opérée rapidement. Il existe par ailleurs un risque de récidive. Failure of closure of the processus vaginalis accounts for nearly all the inguino scrotal abnormalities seen in infancy and childhood. In little girls. 35: 1220-1. increasing for premature infant and complicated inguinal hernia. Tout défaut de fermeture de ce canal est à l’origine de la pathologie inguino-scrotale du nourrisson et de l’enfant. ce qui fait de cette chirurgie chez le nourrisson un geste difficile qui reste une affaire de spécialiste. rapporté habituellement. The surgicaly repair is recommended shortly after the diagnosis. Ce tableau peut correspondre à 2 éventualités : la torsion de l’ovaire contenue dans le processus vaginalis ou l’étranglement d’une anse digestive herniée. Esposito C. si l’ovaire est palpable. chez le garçon. Laparoscopic treatment of congenital inguinal hernia in children.

On peut considérer que : avant 2 ans. On peut estimer sa prévalence. doivent être opérées les hernies apparemment douloureuses ou ayant un diamètre supérieur à 2 ou 3 cm .fr L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3 1671 . entre 30 et 40 % à la naissance. s’il existe des hernies congénitales négligées. spécialement le jeune enfant jusqu’à l’âge de 5 ans. fermeture péritonéale et aponévrotique. 44093 Nantes Cedex 1 Mél : olivier.5 ou 2 cm. 1 L’incidence semble être plus élevée chez les enfants noirs 2 car l’anneau ombilical se fermerait de façon plus lente chez eux Chez les prématurés. elle est également très fréquente chez les enfants obèses. l’indication opératoire est portée si l’orifice est supérieur à 1. Un rappel de l’organogenèse de l’ombilic et des éléments composant le cordon ombilical ainsi que de l’anatomie chirurgicale de l’ombilic permet de mieux comprendre la physiopathologie de cette région ombilicale (v. sa prévalence est d’environ 80 % . Olivier Armstrong* L es hernies ombilicales sont fréquentes et il convient de différencier celles de l’enfant de celles de l’adulte. en Europe. en sachant que l’étranglement herniaire chez l’enfant est exceptionnel. Le traitement est simple : incision cutanée semi-circulaire. la fermeture de l’anneau ombilical peut s’observer spontanément durant les 2 premières années et parfois même au-delà. 15 et 30 % à l’âge de 2 ans . ce qui est facilement compréhensible si l’on se souvient de l’organogenèse .armstrong@chu-nantes. Centre hospitalier universitaire de Nantes. Hernies ombilicales Les hernies ombilicales sont fréquentes chez l’enfant (elles sont généralement congénitales) comme chez l’adulte (elles sont le plus souvent acquises). Il faut savoir attendre avant de proposer un geste chirurgical. chez l’enfant la hernie ombilicale est d’origine congénitale et correspond à une malformation. réintégration du contenu et résection du sac. En effet. Elles peuvent soit être présentes à la naissance. encadré ). L’indication chirurgicale dépend de l’âge de l’enfant et de la taille de la hernie . soit n’apparaître que plus tard (mois ou années). la plupart des hernies sont acquises et se produisent au niveau de cette cicatrice ombilicale. sont bien sûr des hernies congénitales. toute population pédiatrique confondue. La technique doit toujours respecter l’ombilic et reconstituer la dépression ombilicale normale. Laboratoire d’anatomie. CHEZ L’ADULTE : ATTENTION À LA FEMME ENCEINTE ET AU CIRRHOTIQUE ! La fréquence moyenne. et après 2 ans. 3 Chez le nourrisson et l’enfant. CHEZ L’ENFANT : SAVOIR ATTENDRE AVANT D’OPÉRER La hernie ombilicale est une pathologie très fréquente chez l’enfant. et elle chuterait à 10 % entre 3 et 5 ans. La morbidité et le taux de récidive sont nuls. Par contre chez l’adulte. des hernies ombilicales de l’adulte serait de l’ordre de 20 %. En effet. La difficulté est de ne pas se presser d’opérer chez l’enfant et de savoir intervenir « à froid » chez l’adulte avant qu’apparaissent d’éventuelles complications. ces hernies qui résultent de la persistance d’un orifice par non-coalescence complète des berges de l’anneau ombilical. 3 Mais si l’on * Clinique chirurgicale A (chirurgie générale et digestive).

– omphalocèle mineure. LE FASCIA OMBILICALIS À la face profonde de l’ombilic. seule la veine ombilicale gauche persiste. Il s’oblitère normalement à la naissance. il ne s’agit donc plus vraiment d’une anomalie de l’organogenèse. donnant lieu à : – une fistule omphalo-mésentérique . l’anatomie de cette région ombilicale est perturbée : – omphalocèle congénitale. 6e semaine. après la naissance. c’est-à-dire L’ombilic constitue une cicatrice abdominale. Cet orifice est partiellement fermé par 4 cordons fibreux se fixant à ses pôles supérieur et inférieur. Au pôle inférieur : 3 cordons forment un « trident » composé latéralement par les 2 artères ombilicales. En particulier le sommet de l’intestin primitif moyen : le canal vitellin. il correspond à peu près au centre de gravité du corps humain. Il se produit une hernie physiologique de la 6e semaine à la fin du 3e mois (10e semaine environ) de la vie intrautérine . Sa pathologie est rare. elles deviennent des cordons fibreux. bien connu. expliquant le développement extra-cœlomique lors de la hernie physiologique. L’OMBILIC EST UNE CICATRICE ABDOMINALE Le développement de l’anse intestinale primitive est marqué par un allongement rapide et considérable. LES TÉGUMENTS L’ombilic se présente sous la forme d’une dépression cupuliforme sur la ligne médiane. C’est la région la plus mince de la paroi abdominale antérieure. limitée par un bourrelet cutané. DEVENIR DU CANAL ALLANTOÏDIEN L’ouraque constitue le reliquat du canal allantoïdien tendu de l’apex vésical à l’ombilic. À la naissance. Mais. Il est facile de comprendre qu’en cas de non-réintégration partielle. au niveau de la ligne blanche. son reliquat est représenté par le ligament rond du foie. le cordon ombilical est traversé par le sommet de l’anse intestinale primitive correspondant au canal vitellin ou omphalomésentérique . Situé sur la ligne blanche. 3). rare pathologie cancéreuse : adéno-carcinome mucosécrétant. Il est tendu transversalement. DEVENIR DU CANAL VITELLIN Après réintégration de l’intestin primitif moyen.HERNIES ABDOMINALES H E R N I E S A B D O M I N A L E S Le devenir du cordon ombilical A u cours de l’organogenèse. VAISSEAUX À l’origine il existe 2 veines ombilicales. et au centre : l’ouraque (fig. pathologie suintante de l’ombilic . – hernie ombilicale vraie . C’est leur devenir et leurs éventuelles conséquences pathologiques qui expliquent de nombreux problèmes rencontrés au niveau ombilical. l’anse herniée est recouverte de peau. véritable point faible de la paroi abdominale antérieure. – une bride ombilicale pouvant être cause d’occlusion intestinale . hernie congénitale dans le cordon ombilical . sous laquelle se trouve le sac péritonéal . se projetant au niveau de la bifurcation aortique et de L4-L5. d’un côté à l’autre. des anses herniées. et a fortiori totale. elle s’atrophie . Les artères ombilicales sont au nombre de 2. en arrière du feuillet Veine ombilicale gauche Canal vitellin (omphalo-mésentérique) 2 artères ombilicales Canal allantoïdien (ouraque) Intestin primitif antérieur tronc cœliaque Intestin primitif moyen Artère mésentérique supérieure Intestin primitif postérieur Artère mésentérique inférieure Ventral Cranial Figure 1 Coupe sagittale d’embryon. 3. cette régression peut se faire de façon plus ou moins totale. le canal vitellin (sommet de l’anse intestinale primitive) régresse normalement de façon complète. fistule omphalo-vésicale permanente . 1). de la superficie à la profondeur. DEVENIR DE L’ANSE INTESTINALE PRIMITIVE d’une accentuation de cette zone de faiblesse ombilicale. Souvent divisé en 2 cordons délimitant une fossette intervasculaire. par des artères et veines ombilicales et par le canal allantoïdien. Son centre est surélevé par un mamelon : le tubercule ombilical correspondant à la cicatrice réelle du cordon ombilical. montrant les éléments passant par le cordon ombilical. bien sûr. il est limité par l’entrecroisement des fibres aponévrotiques qui s’écartent à ce niveau. ce fascia constitue un épaississement du fascia transversalis. L’ombilic n’est en effet qu’une « simple cicatrice » constituant un point faible de la paroi antérieure de l’abdomen. kyste de l’ouraque qui peut se drainer vers l’ombilic. L’ANNEAU OMBILICAL Anneau fibreux creusé dans le raphé médian de la ligne blanche. – un kyste vitellin qui peut se drainer vers l’ombilic réalisant une fistule intermittente qui fragilise l’anneau ombilical et qui entre dans le cadre de la « pathologie suintante de l’ombilic » . On peut en décrire 3 parties. 1672 L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3 . mais d’une conséquence de l’évolution embryologique. 2). – un diverticule iléal ou de Meckel. véritable éviscération congénitale . puis une réintégration progressive de ces éléments herniés selon un ordre bien précis (fig. on en distingue 3 types : 1. Au pôle supérieur : le ligament rond du foie vient se terminer. 2. Entre celuici et le bourrelet : le sillon ombilical (fig.

toute augmentation de pression intra-abdominale. 40145 pp 1-10. adhère au pourtour de l’anneau ombilical. Rives J. en fait. La paroi abdominale est. Hernie ombilicale de l’adulte. pour atteindre 42 % lorsque la cirrhose est compliquée d’ascite. profond de la gaine des droits. douloureuses ou à l’origine de complications. elle peut être à l’origine d’une simple gêne ou devenir douloureuse. Elle survient généralement chez des sujets dont la paroi abdominale est de bonne qualité. de la cinquantaine est aussi un terrain de prédilection. elle augmente progressivement de volume. L ne pas hésiter à faire opérer les sujets âgés . mettant en évidence les différents éléments le constituant. passant par l’ombilic. leur prévalence est de 21 %. cette prévalence ne se situerait qu’entre 0. chez l’adulte il s’agit de hernies acquises. 1. des hernies supérieures ou inférieures selon qu’elles font issue aux bords supérieur ou inférieur de ce fascia. Mis à part les hernies congénitales négligées. comprenant souvent de l’épiploon. ou dont l’issue s’effectue à travers une déhiscence de celui-ci. le péritoine s’étale à la face profonde de ces différents éléments. avec de nombreuses adhérences témoignant d’une irritation péritonéale dans ces logettes. 1 Les « hernies directes » étant celles où l’anneau ombilical est complètement découvert de ce fascia. se déchire. Enfin. On peut décrire. 7 La grosse hernie Survenant le plus souvent chez le sujet âgé. en fonction de la taille. 1 Il n’existe pas de différence significative chez l’adulte en fonction des différents groupes ethniques. Tubercule ombilical Sillon Tissu sous-péritonéal et péritoine Tissu cutané Facilement réductible. Photographies : Laboratoire d’anatomie de Nantes Panicule cellulo-adipeux La petite hernie Ligne blanche Bourrelet Figure 3 Coupe sagittale de la paroi abdominale. c’est-à-dire gênantes. On a pu décrire. le sac péritonéal s’amincit. 1673 L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3 . cette bandelette fibreuse ne jouerait qu’ un rôle mineur dans la contention abdominale à ce niveau. s’ouvrant dans des espaces cloisonnés du tissu cellulaire sous-cutané. Les différentes tractions s’exerçant autour de l’anneau ombilical. de mauvaise qualité. notamment la femme obèse. plus profondément. devenant volontiers irréductible. la femme obèse. En fonction du terrain Plusieurs situations doivent être distinguées mais. CE QUI EST NOUVEAU L toute hernie ombilicale symptomatique doit être opérée . d’autant plus qu’elle est ancienne. 4 Et cela quelles qu’en soient les causes. étroit. par rapport à ce fascia. multipare. L la cœlioscopie n’a pas montré de supériorité évidente. 2 formes principales : la petite et la grosse hernie. Il s’agit d’un orifice où se développe un petit sac péritonéal dont le collet. Le risque d’étranglement est alors toujours possible. contrairement à la forme précédente. 1. la peau se distend. Ainsi. multipare. 6 S’il semble que les hernies ombilicales soient plus fréquentes chez la femme que chez l’homme.Ligament rond Fascia ombilicalis Emplacement de l’anneau ombilical Artères ombilicales Ouraque Aponévrose ombilico-prévésicale Figure 2 Sillon ombilical considère les hernies dites « chirurgicales ». réalisant alors des « hernies indirectes » ombilicales. En effet. 8 C’est dans ces cas que l’on peut observer des troubles trophiques cutanés. 5 De même. quelle qu’en soit la cause (toux du bronchitique chronique. développement d’une tumeur intra-abdominale…). il est certain que près de 80 % des étranglements surviennent chez les femmes. chez le cirrhotique.5 et 2 %. Recouvrant habituellement complètement l’ombilic. In : Encycl Med Chir Techniques chirurgicales Appareil digestif Paris 1978 4. les augmentations de pressions intra-abdominales jouent un grand rôle dans la pathogénie de ces hernies.

laparotomie.5 cm de diamètre ne permet le plus souvent qu’un pincement latéral d’une anse grêle. sont extrêmement rares et surviennent le plus souvent dans les suites d’une fragilisation de cette paroi postérieure. peu connues.07 à 1 % des hernies). ou dans les suites d’une chirurgie lombaire. Elles sont souvent de petite taille et douloureuses.HERNIES ABDOMINALES H E R N I E S O M B I L I C A L E S Quelques hernies rares HERNIES DE LA LIGNE BLANCHE : DOULOUREUSES Il s’agit de hernies à travers un orifice au niveau de l’entrecroisement des fibres aponévrotiques de la ligne blanche supra.ou occlusifs. plutôt qu’occlusif franc. L’utilisation d’une prothèse est possible. Le geste doit être le plus simple possible . méconnues. Une intervention souvent tardive. elle est 6 fois plus fréquente que chez l’homme. mais il ne faut pas les confondre avec : un lipome de la paroi abdominale antérieure . Conclusion : il s’agit d’une hernie rare. témoins d’occlusion. palpable volontiers révélée par une déformation latérale de l’abdomen. On n’y pense pas ! Notamment devant un syndrome subocclusif. figure). Cet écartement physiologique ne doit pas être opéré. pour explorer l’abdomen devant ce tableau d’occlusion du grêle. souvent non indispensable en raison d’une bonne mobilisation des berges musculaires permettant une solide réparation. L’intervention doit être décidée rapidement. Leur diagnostic n’est jamais fait avant l’épisode d’étranglement qui est toujours révélateur. chez une femme âgée volontiers cachectique. HERNIES DE SPIEGEL : UNE DÉHISCENCE PARIÉTALE Les hernies de Spiegel (antéro -latérales) de l’abdomen correspondent à une protrusion viscérale à travers une déhiscence pariétale située au bord latéral du muscle droit de l’abdomen (v. Il y a peu de nécrose viscérale du fait d’un passage à travers un orifice musculaire. mais son intérêt reste à démontrer. Elles sont fréquentes. ce qui réalise un véritable « piège » diagnostique. Survenant chez la femme âgée (plus de 70 ans dans les deux tiers des cas) et amaigrie. généralement sans récidive. Le diagnostic est difficile. Conclusion : il faut donc savoir y penser afin de réduire. On oppose les hernies de petite taille. acquises. Elles apparaissent par 2 orifices successivement : le quadrilatère lombal (Grynfeld) et le triangle lombal (Jean-Louis Petit) : point faible superficiel de la région. Il peut se faire par laparotomie médiane ou abord direct latéral. par opposition aux hernies congénitales. les signes d’irritation du nerf obturateur à la face médiale de la cuisse sont souvent absents. Plusieurs hypothèses pathogéniques peuvent expliquer ces hernies «ventrales latérales» ou «hernies du sillon latéral de l’abdomen». De même. d’où ce transit irrégulier : reprise des gaz et diarrhée trompeuse. avec son cortège de signes cliniques et radiologiques sub.ou infra-ombilicale. utilisant parfois le ligament rond. mais plus fréquemment dans une région se projetant entre l’ombilic et l’épine iliaque antérosupérieure. Que ce soit après un traumatisme violent (accident de la voie publique) du rachis et (ou) du bassin. le plus souvent médiane. de diagnostic très difficile et graves. ou du matériel prothétique (en dehors d’une résection). répondant à une région anatomique précise. L’existence d’une tuméfaction à la racine de la cuisse est rarement retrouvée (moins d’un quart des cas). Tout se limite donc à un tableau subocclusif chez une femme âgée avec douleur abdominale sans défense. Elles sont rares (1 à 2 % des hernies abdominales). La radiographie d’abdomen sans préparation montre des niveaux hydro-aériques. puisque cet orifice de 1. On oppose la petite hernie impalpable. L’échographie ou la tomodensitométrie montre un défect pariétal. de diagnostic difficile. Le traitement est uniquement chirurgical. HERNIES LOMBALES (LOMBAIRES) : APRÈS UN TRAUMATISME Les hernies pariétales postérieures ou lombales (lombaires). L’étranglement est possible. Il faut savoir demander un grand cliché abdominal prenant tout le bassin osseux où la présence d’un niveau se projetant dans l’aire de ce foramen est évocatrice. par engagement viscéral dans le canal du foramen obturé. HERNIES OBTURATRICES : UN TABLEAU SUBOCCLUSIF Ce sont des hernies rares (0. Les résultats sont excellents. Elles surviennent surtout après 60 ans. surtout pour les hernies de grande taille. de diagnostic diffi- cile mais souvent douloureuse. la douleur au collet lors des touchers pelviens peu contributive. et une nécrose du grêle (obligeant à une résection intestinale) sont des facteurs pronostiques péjoratifs. Un lavement opaque peut être utile. la morbidité et la mortalité qui restent lourdes. la réparation consiste en une fermeture partielle de cet orifice. de diagnostic difficile reposant sur une symp- 1674 L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3 . où la symptomatologie est souvent simplement douloureuse. sympathectomie ou rénale. puisqu’il n’y a pas de trajet «prédisposé». Elles peuvent survenir tout le long du bord latéral des muscles droits. fermeture du sac péritonéal et réparation pariétale : raphie simple ou de recouvrement (paletot). le plus souvent chez les femmes. Leur diagnostic est plus difficile (car méconnues) que leur traitement. un diastasis des muscles droits de l’abdomen. Il s’agit en fait de hernies directes. L’abord cœlioscopique est possible. L’indication opératoire doit être portée dès qu’elles deviennent gênantes. Après réduction (en appréciant la vitalité des viscères et geste de résection adapté). à la hernie volumineuse. par une intervention urgente.

Leur traitement est chirurgical. dans la genèse des hernies ombilicales. si la réduction est impossible.). de nombreux auteurs préconisent la mise en place d’une plaque non résorbable. 11 – Devant une hernie moyenne. des problèmes de réparation peuvent se poser (utilité d’une prothèse). Chevrel (ed. soit infectieuses. nous ne reviendrons pas sur les conséquences de la multiparité. et seulement dans 5 % des cas pour plus de 2 sites. In : J. Tout le problème est de savoir y penser. l’indication chirurgicale. surtout chez l’obèse. Ce type d’association herniaire se rencontrerait dans 42 % des cas pour une double localisation. Une hernie plus volumineuse pose le problème du traitement d’une véritable éventration. Il importe de faire le bilan de l’état réel de l’anneau ombilical à l’issue de la grossesse. Le problème est de savoir porter. Chez le cirrhotique. L’échographie et surtout la tomodensitométrie permettent de confirmer le diagnostic . simple suture des berges de l’anneau ombilical. Chirurgie des parois de l’abdomen.montrant le siège de prédilection des hernies de Spiegel (antéro-latérale de l’abdomen). compte tenu du risque de récidive (qui pourrait être de l’ordre de 50 %). L’association d’une hernie ombilicale à une autre localisation herniaire. sa voussure. S’il est rare qu’un étranglement survienne. L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3 . à celles plus volumineuses s’extériorisant par le triangle lombal déformant la région (voussure postérieure). notamment post-traumatique. exposant aux récidives.Muscle Transverse Muscle oblique interne Muscle oblique externe Muscle droit Ligne arquée (arcade de Douglas) Siège d’une hernie de Spiegel Vaisseaux épigastriques inférieurs A V Vaisseaux fémoraux Ligament inguinal (arcade crurale) Pubis trou obturé Ischion Figure Voie antérieure de la paroi abdominale -sousombilicale. d’épisodes douloureux. au bon moment. tout affaiblissement de la paroi abdominale par distension ou modification musculaire (hypo. un lavement opaque peut aider en montrant des viscères herniés. la chirurgie s’impose. le déplissement de l’ombilic. d’épisodes d’engouement et bien sûr d’étranglement nécessitant un traitement en urgence . traduit l’existence d’un terrain prédisposé de faiblesse de la paroi abdominale. donc plus complexe. le traitement est simple : après réduction et réintégration du sac (parfois réséqué). 9 Les modifications tissulaires dues à l’obésité ou la ménopause. Et ce d’autant plus que le sujet est âgé. dans ce dernier cas les lésions cutanées infectées. D’après J. elle peut être source de gêne. Springer-Verlag. seraient à l’origine de la détérioration des tissus conjonctifs. car elles sont méconnues et très rares. voire une vraie hernie ombilicale sont classiques au fur et à mesure de l’avancée de la grossesse. soit mécaniques. virale ou autre) la présence d’une hernie ombilicale doit déjà être considérée comme une complication de la maladie. En cas d’étranglement. soit renforcée « en paletot ». permettant une réparation facile et efficace. Et ce d’autant plus qu’apparaissent de nouveaux signes cliniques ou que son volume augmente.P. Chez la femme enceinte. Neidhardt. responsables de douleurs. que ce soit au niveau de la ligne blanche de l’abdomen ou de la région inguinale.H. 1675 tomatologie douloureuse postérieure. quelle que soit la cause de la cirrhose (alcoolique [la plus fréquente]. En fait. restant localisées au niveau du quadrilatère lombal. et généralement sans récidive. nécessitant un geste chirurgical urgent. toute hernie ombilicale symptomatique chez l’adulte doit être opérée. du fait d’un collet étroit. par exemple. ulcérées ou érodées peuvent être à l’origine de fistule digestive ou de rupture qui en font toute la gravité. 1 10 MIEUX VAUT OPÉRER À FROID Le diagnostic clinique d’une hernie ombilicale de l’adulte ne pose pas de difficulté. En cas de déhiscence importante.P. 12 La suture de l’anneau peut être soit simple. – En cas de petite hernie.ou atrophie musculaire de l’obèse) peuvent bien sûr être à l’origine d’une hernie ombilicale. qui est le seul traitement. Les complications sont de 2 types . Enfin.

Muguti GI. 9. cirrhotique. afin de ne pas se retrouver dans des conditions plus difficiles dans le cadre de l’urgence (étranglement) qui ne ferait qu’aggraver le pronostic. mortalité et morbidité non négligeables.HERNIES ABDOMINALES H E R N I E S O M B I L I C A L E S SUMMARY Umbilical hernias P O U R L A P R AT I Q U E Hernie ombilicale de l’enfant : L elle est congénitale . Randomized clinical trial comparing suture and mesh repair of umbilical hernia in adults. Read RC. 5-6. 40 : 319-23. Chevrel JP. In : Encycl Med Chir. Par contre. 5 Ce qui est loin d’être toujours le cas. les hernies ombilicales posent des problèmes différents selon qu’elles surviennent chez l’enfant ou l’adulte. 46 : 1015-23. Sur ce terrain. Hernia 1998 . Flament JB. L petite hernie : traitement simple . 2 : 51-5. il faut intervenir avant qu’une complication ne survienne. avec de fréquentes récidives.Appareil digestif. Les hernies ombilicales de l’enfant. Chevrel JP. de l’état général et des tares associées). Current concept on adultumbilicalhernia. Techniques chirurgicales Appareil digestif Paris 1978. Hernia 1999 . 40145 : p. and recurrences as well. L’organogenèse explique bien ces hernies chez l’enfant : elles sont congénitales. Il faut savoir porter l’indication chirurgicale. 12. Its treatment is often more complexe. Hernie ombilicale de l’adulte. above all with ascites. Perez F. Chez le cirrhotique. Belghiti J. elles sont acquises et surviennent sur des terrains fragilisés : femme multipare âgée. L’ idéal serait de pouvoir opérer un sujet dont l’état nutritionnel est amélioré. le plus souvent acquise. cirrhotique. 1-10. Embryology and anatomy are necessary to understand all mecanisms which can explain a weakness or non complete closure of the umbilical ring. Les éventrations de la paroi abdominale. en particulier sur des terrains débilités (patient cirrhotique). The most important is to choose the right time for surgery before complications occur: strangulation or umbilical ruptures in cirrhotics. Philadelphia : JB Linpicott. Garcia P. umbilical hernias are different if they occur in children or adults. Hidalgo M. aisé et sans récidive. Rev Prat 1996 . afin de réduire la morbidité et la mortalité qui restent lourdes. 40146 : p. 2. habituellement sans récidive.A. 11. The diagnosis is easy. rupture ombilicale chez le cirrhotique) qui alourdissent la morbidité et la mortalité sur ces terrains fragilisés . Garcia-Urena M. L surtout chez le patient obèse. L récidives fréquentes. Condon RE (eds). 4. Cent Afr J Med 1994 . Rev Prat 2003 . sevré et dont l’ascite est asséchée. L grosse hernie ou terrain à risque (cirrhotique) : traitement complexe . 6. 3. L le traitement est chirurgical. Traitement chirurgical de la hernie ombilicale du cirrhotique. is congenital. In these cases. Il existe un taux important de morbidité et de mortalité. 40145 p. L’organogenèse et l’anatomie sont indispensables à la compréhension des phénomènes pouvant expliquer une nonfermeture. 1-6. La récidive reste élevée (15 à 50 % des cas ). In: Encycl Med Chir. Clotteau JE. Paris 1977. Surtout si cette cirrhose est de stade Child A ou B. un drainage est alors mis en place et une résection ombilicale est pratiquée dans presque la moitié des cas. Harmel RP. L toute augmentation de pression intra-abdominale peut en être la cause . patient obèse. peut être de traitement plus complexe survenant sur des terrains de prédilection : femme multipare âgée. the rate of morbidity and mortality is high. Hernie ombilicale de l’adulte. In: Nyhus LM. 88 : 1321-3. Mawera G. Hernia. Mittelstaed We et al. avant que surviennent les complications. crurales. Arroyo A. 1989 : 347-52. il faut intervenir à froid devant toute hernie abdominale symptomatique (en tenant compte. Devant une hernie ombilicale de l’enfant. Br J Surg 2001 . especially in obese middle-aged multiparous women. et en présence d’ascite. Chez l’adulte. Umbilical hernia in adults. majorée encore en cas d’ascite et d’obésité. In adulthood such an hernia has an acquired origin. une hernie ombilicale de l’adulte. usually without recurrence. 4 : p. Techniques chirurgicales -Appareil digestif. 1990 : 108. Techniques chirurgicales . Frequent and well known pathology. Umbilical hernia in Bulawayo: some observations from a hospital based study. Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo 1988 . Metabolic factors contributing to herniation. 53 : 1671-6 RESUMÉ Hernies ombilicales Pathologies fréquentes et bien connues.. In : Encycl Med Chir. la présence d’ascite pose le problème de l’utilisation d’une prothèse. bien sûr. 4. Paris : Masson. Hernies inguinales. 8. avant les complications . Paris 2003. L si elle est douloureuse : traitement chirurgical. Velasco M. L le diagnostic est simple . Umbilical hernia. Paris 1989. que ce soit pour étranglement ou rupture d’ombilic. as well as its surgical treatment. An umbilical hernia during infancy. 5. une fragilisation ou une déhiscence de l’anneau ombilical. L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3 . le diagnostic est simple ainsi que le traitement chirurgical. In : Encycl Med Chir Techniques chirurgicales – Appareil digestif. Il importe de savoir décider une intervention chirurgicale avant que surviennent les complications (étranglement . 1-9. ombilicales. B 1676 RÉFÉRENCES ~ 1. and cirrhotics. Rives J. Borde J. obèse et cirrhotique. Chez le sujet âgé. Hernie ombilicale de l’adulte : L Elle est le plus souvent acquise . chez la femme multipare et âgée . CONCLUSION Les hernies ombilicales posent des problèmes différents selon qu’elles surviennent chez l’enfant ou chez l’adulte. une suture directe est souvent effectuée . 7. 233-9. 10. 43 : 51-8. 11. dont l’origine est congénitale. Prémont M. 40140 p. puisque environ 25 % de ces patients sont opérés en urgence.

Jean-Luc Bouillot. Stéphane Servajean.ap-hop-paris. sièges de hernie).2 Les muscles de l’abdomen nécessitent pour leur bon fonctionnement un ancrage solide assurant une certaine tension musculaire. Les éventrations constituent une des complications classiques de toute chirurgie abdominale avec une incidence variant entre 2 et 10 % selon les séries et la durée du suivi.fr L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3 1677 . puis réelle quand les rétractions musculaires s’accompagnent d’atrophie et de fibrose. La formulation anglo-saxonne incisional hernia rend bien compte de cette origine iatrogénique.1 L UNE MALADIE ÉVOLUTIVE Les travaux de Rives ont permis de considérer l’éventration comme une maladie à part entière avec des conséquences locales musculaires et cutanées. Une éventration médiane par la destruction de la ligne blanche médiane réalise une véritable désinsertion de la sangle abdominale. Il est classique de réserver le terme d’éventrations abdominales aux lésions des parois antérolatérales de l’abdomen. généralement. d’où la nécessité. la cavité abdominale est circonscrite par 6 faces (la face postérieure vertébro-lombaire solide est étanche mais les faces supérieure diaphragmatique et inférieure périnéale peuvent être. elles aussi. Mél : jl. et générales. avec un risque catastrophique d’étranglement. Ainsi se crée peu à peu une véritable perte de substance pariétale. C’est surtout une maladie évolutive qui ne se stabilise jamais.bouillot@htd. les éventrations sont caractérisées par un sac péritonéal s’engageant au travers d’un orifice pariétal. dépourvu de tissu sous-cutané pouvant aboutir à l’apparition d’un ulcère * Unité de chirurgie viscérale et digestive. Elles se différencient ainsi des éviscérations (protrusion des viscères avec rupture du péritoine) et des diastasis de la paroi (écartement excessif du bord interne des muscles grands droits mais sans rupture aponévrotique ni péritonéale).rdp15_bouillot_1677 13/10/03 15:05 Page 1677  Éventrations de la paroi abdominale L’éventration est une complication de la chirurgie abdominale dont le diagnostic est parfois difficile chez le sujet obèse. autorisant l’expulsion du contenu abdominal à l’extérieur de l’enceinte abdominale. L’Hôtel-Dieu. car une restauration anatomique chirurgicale est encore possible. Alexandro Pozzo. d’abord virtuelle. créant un véritable deuxième abdomen (fig. s’opposant ainsi aux hernies apparaissant à travers un orifice naturel de la paroi abdominale. Il en résulte une rétraction latérale des muscles larges qui favorise l’ouverture de la paroi abdominale. 75181 Paris Cedex 04. Tout comme les hernies. Les altérations tégumentaire s sont liées à une mauvaise vascularisation du derme. même si à la manière d’un cube. 1). Youssef Akkash* es éventrations de la paroi abdominale correspondent à des pertes de substance de la paroi musculo-aponévrotique apparues dans les suites d’une laparotomie. d’une intervention chirurgicale.

refoule le diaphragme et expose au risque d’insuffisance respiratoire aiguë au réveil. gêné par le surpoids du patient. cicatrisation des ulcères trophiques). En cas d’éventration symptomatique ou d’augmentation progressive du volume de l’éventration. L’interrogatoire fait préciser la nature de l’intervention initiale et de ses suites (abcès de paroi ?). son contenu. L’étranglement est une complication redoutable. avec protrusion de l’éventration à l’augmentation de la pression abdominale et de l’état cutané. l’existence ou non d’orifices non décelables cliniquement. cutanée (désinfection des zones cutanées surinfectées. émaillée de complications. Il s’agit souvent d’un signe annonciateur d’étranglement futur. Il précise la taille de l’éventration. L’apparition d’une large éventration détériore la mécanique diaphragmatique. À l’extrême. l’état de la paroi musculaire. UN DIAGNOSTIC PARFOIS DIFFICILE CHEZ L’OBÈSE Le diagnostic clinique est le plus souvent facile dès l’inspection. il faut alors proposer l’intervention.rdp15_bouillot_1677 13/10/03 15:05 Page 1678 HERNIES ABDOMINALES É V E N T R AT I O N S D E L A PA R O I A B D O M I N A L E trophique. kinésithérapie respiratoire. Une bonne fonction respiratoire nécessite une paroi abdominale solide. 1678 L’éventration est irréductible mais non douloureuse et sans trouble du transit : c’est l’engouement. sous curarisation. Leur réintégration en position intra-abdominale est difficile avec un risque important d’insuffisance respiratoire postopératoire. Au terme de cet examen. Les éventrations de grande taille posent de vrais problèmes techniques chirurgicaux et anesthésiques per. Il évalue l’évolutivité de l’éventration. insufflation d’air intrapéritonéale préopératoire pour distendre la cavité abdominale et la préparer à la réintégration des viscères herniés) nutritionnelle (perte de poids significative chez les patients obèses). on peut temporairement surseoir à l’intervention sous couvert d’une ceinture de contention abdominale et évaluer le risque évolutif de la maladie. plus ou moins apparente. Le contenu herniaire est étranglé au niveau du collet avec L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3 . au cours de certaines éventrations fixées. À noter. l’éventration est une maladie évolutive : vue tôt. À l’opposé. En conséquence. elle est facilement accessible à un traitement chirurgical optimal permettant une restauration anatomique ad integrum . on se retrouve devant 2 tableaux différents : les éventrations de petit ou moyen volume et les grandes éventrations. Parfois le diagnostic est plus difficile. en cas d’éventration mobile on observe un véritable volet abdominal. l’existence d’ulcérations cutanées. 2). UNE HANTISE : L’ÉTRANGLEMENT Figure 1 Importante éventration médiane avec véritable 2e abdomen contenant une grande partie des viscères abdominaux. Cet examen est devenu un élément indispensable pour le bilan préthérapeutique des volumineuses éventrations (fig. La palpation de l’éventration évalue les limites de l’orifice en les mesurant (au mieux en faisant contracter les muscles de la paroi abdominale) ainsi que le contenu de l’éventration et sa réductibilité. L’examen note l’aspect de tuméfaction. la gêne fonctionnelle. le traitement chirurgical en est beaucoup plus difficile avec des conséquences périopératoires potentiellement graves. Leur prise en charge doit se faire en milieu spécialisé et ce n’est qu’après un bilan et une juste appréciation des risques qu’est prise la décision opératoire. Si le patient est plus fragile. modifie la pression abdominale et altère la fonction respiratoire. il ne faut jamais oublier le caractère évolutif de cette maladie. mais peut être difficile chez l’obèse. Dans la prise de décision. Il ne peut quasiment jamais cicatriser avec le risque de fistulisation à la peau d’un viscère sous-jacent.et postopératoires. vue tard. il faut lui proposer une intervention chirurgicale. compte tenu de l’évolutivité de ce type de lésion et avant que l’acte chirurgical ne devienne un geste trop difficile. Les éventrations de petit ou moyen volume (collet inférieur à 5 cm) : si le patient est en bon état général. par analogie avec les volets thoraciques. souvent surinfecté. l’existence de douleurs témoignant d’épisodes d’engouement. Cette intervention justifie souvent une longue préparation : respiratoire (arrêt du tabac. le contenu de l’éventration a perdu droit de cité dans l’abdomen et leur réintégration dans la cavité abdominale au cours de l’intervention. Il siège au sommet de la tuméfaction. Un examen tomodensitométrique est alors utile.

tonique et non douloureuse. ces prothèses sont colonisées par les fibroblastes de l’organisme et s’incorporent totalement dans la paroi en quelques semaines . sagittalisés . la flèche mesure la taille du collet . les plus utilisées en France sont en tulle souple de Dacron (Mersilène) ou de polypropylène plus rigide (Prolène) . du fait de leur structure microscopique ne s’incorporent pas . mais en cas de difficultés (patients obèses). 4 certaines sont à mailles faites de fibres textiles non résorbables . 1679 . il s’agissait à l’époque de prothèse métallique . Le traitement comporte toujours un temps de libération pour réintégrer le contenu de l’éventration dans la cavité péritonéale. L La place de la laparoscopie reste limitée. Le 2e temps de réparation pariétale n’est entrepris qu’après un bilan de l’état de la paroi abdominale en s’assurant de ne pas négliger des petits orifices passés cliniquement inaperçus (il faut réparer l’ensemble de la paroi et pas seulement la zone éventrée).rdp15_bouillot_1677 13/10/03 15:06 Page 1679 a Figure 2 Examen tomodensitométrique de la paroi abdominale : a) large éventration médiane contenant le tube digestif . la tomodensitométrie est une aide précieuse pour le diagnostic et le bilan préthérapeutique. * : muscles grands droits rétractés. d’autres (Gore-tex). ce qui a réduit considérablement le taux de récidives. elles sont bien supportées à long terme. l’évolution se fait vers la nécrose intestinale puis la perforation. atteignant préférentiellement les personnes âgées. UN OBJECTIF : UNE PAROI TONIQUE ET SOLIDE L’objectif idéal à atteindre lors du traitement des éventrations est de restaurer l’anatomie normale avec une paroi abdominale fonctionnelle. b une éventration devenue douloureuse et irréductible. se proposant de refermer la paroi abdominale par simple suture bord à bord ou en 2 plans avec plastie . Un tableau occlusif apparaît rapidement et faute d’une sanction chirurgicale urgente. les prothèses d’aujourd’hui (appelées à tort « plaques ») ont fait des progrès considérables avec des caractéristiques très variables . elles s’entourent d’une coque et la solidité de la réparation à long terme tient à la qualité de la fixa- CE QUI EST NOUVEAU L Le diagnostic d’une éventration est en général facile cliniquement. L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3 – la réparation prothétique . solide. Cet accident est gravissime avec un taux de mortalité d’environ 25 %. Dans ce cas. l’idée de renforcer la paroi par l’adjonction d’un renfort prothétique est une idée remontant au début du siècle dernier . solides avec peu de réaction inflammatoire . L L’usage des prothèses pariétales s’est généralisé dans le traitement des grandes éventrations abdominales. la méthode la plus simple. ces méthodes nécessitent souvent des incisions de relaxation sur le plan aponévrotique antérieur pour réduire la tension sur la ligne de suture . implantées dans l’organisme. le traitement chirurgical vise à traiter l’épisode aigu en négligeant le traitement optimal de l’éventration : tout usage de prothèse non résorbable est proscrit compte tenu du risque infectieux. b) examen tomodensitométrique après réparation anatomique et prothèse non résorbable intrapéritonéale. Deux techniques de réparation sont possibles : – la raphie avec ou sans plastie aponévrotique. 3.

il faut utiliser une prothèse avec au moins une face non adhésiogène. La seule complication redoutée est la survenue d’une surinfection de la prothèse observée chez environ 1 % des patients. dans tous les cas. chez les patients sans tare majeure. mais sans avoir restauré une dynamique pariétale normale. b) prothèse de remplacement pariétal « patchant » une perte de substance. on peut proposer une simple raphie en s’aidant au besoin d’incisions de relaxation. la paroi est certes refermée. avec un côté fait de fibres permettant leur incorporation. sans compter le risque d’étranglement responsable d’une lourde mortalité. placée au mieux entre péritoine et muscles). de restaurer une anatomie normale de la paroi abdominale. Il convient. dans tous les autres cas. éventrations proches des rebords osseux) le renforcement de la paroi par une prothèse est indispensable. Figure 3 Représentation schématique de réparation pariétale prothétique : a) prothèse de renforcement pariétal après réparation anatomique . 3). il convient de renforcer la paroi par l’adjonction d’une prothèse non résorbable. Dans ces cas. le collet de l’éventration n’étant pas refermé (fig.5 1680 L Le traitement des éventrations doit au mieux restaurer une anatomie abdominale normale. La prothèse est alors directement au contact des viscères sous-jacents et pour limiter au maximum le risque d’adhérences. y compris physiques et sportives (on utilise alors préférentiellement une prothèse à mailles. de l’état du patient et du choix du chirurgien.7 a Les résultats sont inégaux Des complications locales superficielles sont fréquentes après cure d’éventration: hématome et sérome (5 %). Soit la prothèse est placée comme support. dans tous les autres cas. Cette technique est facilement réalisable sous laparoscopie en cas d’éventration de petite taille. nécrose cutanée. venant renforcer la paroi après une réparation dite anatomique. favorisée par les abcès de paroi postopératoires.6 La place de la laparoscopie est limitée. Seule une bonne technique chirurgicale est garante d’un résultat solide à distance. Devant une éventration asymptomatique et de petite taille. De fait. on peut proposer une simple surveillance. L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3 . à 1 %. L Une fois apparue. l’usage de ce matériel nécessite des règles d’asepsie rigoureuses pour limiter au maximum le risque infectieux de leur implantation dont on peut évaluer l’incidence. ayant tendance à augmenter de volume avec le temps. elle n’est alors mise en place que pour renforcer Quelle technique choisir ? Le choix de telle ou telle technique dépend du siège et de la taille de l’éventration. gage d’une paroi solide et tonique. le patient dispose d’une paroi tonique. éventrations récidivées. la solidité à long terme de la paroi et après cicatrisation (1 à 2 mois). l’éventration est une maladie évolutive. son utilisation doit être réservée aux seules petites éventrations éventuellement multiloculaires. elles peuvent être placées directement au contact des viscères . un traitement chirurgical avant que la taille de l’éventration ne rende sa correction chirurgicale techniquement difficile et dangereuse. Cette technique nécessite souvent une viscérolyse longue et dangereuse et ne permet pas de réparation anatomique de la paroi. il convient d’envisager. mais bien souvent seule l’ablation de tout ou partie de la prothèse permet la guérison. Pour les petites éventrations médianes ou latérales sans traction excessive. chaque fois que possible. Dans tous les autres cas (éventrations de moyenne ou grande taille. sont apparues des prothèses biface. Des complications générales (cardio-pulmonaires et b P O U R L A P R AT I Q U E L L’éventration est une complication fréquente des incisions abdominales. Soit la prothèse vient patcher un défect pariétal. mais à un rythme très variable selon les individus. la prothèse intrapéritonéale venant simplement obturer l’orifice pariétal. L’utilisation de tel ou tel type de matériau dépend du site d’insertion de la prothèse. plus récemment. dans les meilleures séries. et un côté non adhésiogène . en contrepartie de leur caractère non adhésiogène. sepsis superficiel (5 %).rdp15_bouillot_1677 13/10/03 15:06 Page 1680 HERNIES ABDOMINALES É V E N T R AT I O N S D E L A PA R O I A B D O M I N A L E tion de la prothèse à la paroi . apte à toutes les activités. Sa survenue nécessite des soins prolongés. Hormis les petites éventrations qui peuvent être traitées par simple suture.

avec apparition de fibres collagènes dès la 3e semaine postopératoire. À l’avenir.3 Elles ont tendance à augmenter rapidement de taille. 117: 6680-2. certains traitements (radiothérapie. le taux de complications pariétales varie entre 4 et 26 % selon le site de la prothèse. en l’absence de contre-indications. l’usage de la laparoscopie. Korenkov M. par déchirure aponévrotique précoce lors d’un épisode brutal d’hyperpression abdominale (toux. Les éventrations péristomiales. 386: 65-73. corticoïdes). de la taille du sac souvent plus importante. l’éventration est une maladie évolutive. par une mauvaise synthèse du collagène ainsi que par l’obésité (facteur d’hyperpression abdominale). Langenbeck’s Arch Surg 2001. les techniques de fermeture (le surjet au fil à résorption lente semble la meilleure technique de fermeture). sans espoir de stabilisation ni de guérison à long terme. c’est dire la nécessité de réserver cette technique aux petites éventrations sans traction et aux cas où l’usage d’une prothèse est formellement contre-indiqué en raison d’un risque infectieux. Après mise en place de prothèse par voie laparoscopique. Il ne s’agit pas de « mettre une plaque » mais de restaurer et de renforcer par une prothèse une sangle musculaire abdominale. Le but est de mettre le patient à l’abri de toute complication ultérieure. l’âge avancé (responsable d’une cicatrisation plus lente). Plus rares sont les éventra- thombo-emboliques) expliquent une partie de la mortalité observée de l’ordre de 1 % dans la série de l’Association française de chirurgie. 1990. aucune cause n’est retrouvée.8 En l’absence de prothèse. moins agressive pour la paroi que la laparotomie classique devrait réduire. On classe les éventrations selon différents critères. Dans bien des cas. un terrain vasculaire (fréquence des éventrations après chirurgie de l’aorte abdominale) . Alexandre JH. étranglée . engouée. mais aucun consensus n’a jamais pu être obtenu sur l’origine et la prévention des éventrations. Après mise en place de prothèses à mailles. Monographie de l’AFC. 4. Flament JB. Chevrel JP. La survenue d’une éventration résulte de 2 facteurs essentiels. au pourtour d’une colostomie sont de traitement difficile. après évacuation du pus (qu’il faut toujours faire le plus tôt possible). Les résultats moins bons observés après réparation prothétique se voient en cas d’utilisation de prothèse venant combler un défect pariétal.9 L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3 CONCLUSION Les raisons de survenue d’une éventration sont multifactorielles. Sauerland S et al. bien souvent cependant. mais sans le supprimer. L’adjonction d’une prothèse permet de répondre à ces exigences. l’abcès de paroi postopératoire entraîne une protéolyse et dévitalise les berges aponévrotiques . Paul A. réductible. Plus de 36 items différents ont été incriminés. World J Surg 1993. Arbutina DR. Paracolostomal hernia repair with the use of a dacron prosthesis. qui correspond au véritable défect pariétal. mécanique et (ou) infectieux : – mécanique.rdp15_bouillot_1677 13/10/03 15:06 Page 1681 Comment se forme une éventration? L a fermeture chirurgicale des incisions abdominales consiste à rapprocher anatomiquement les différents plans musculo-aponévrotiques traversés lors de l’incision et permet d’obtenir une cicatrisation de 1re intention de bonne qualité. avec un taux de récidive de 2 à 10 % selon les équipes. Closing the belly: What is the best way? Curr Surg 2002. Une fois apparue. du fait de la traction latérale réalisée par les muscles larges.4 La taille : il convient de bien différencier la taille du collet musculo-aponévrotique. il faut proposer un traitement chirurgical.2 Le siège : les éventrations médianes sont les plus fréquentes (près de 75 % des éventrations dans l’enquête de l’Association française de chirurgie [AFC]). Les caractéristiques cliniques : éventration primaire ou récidivée . Paris: Masson. le taux de récidives varie entre 25 et 55 % dans les différentes publications . Bouillot JL. On a pu ainsi incriminer l’inexpérience du chirurgien. les résultats sont variables en fonction du recul et de la technique utilisée. le nombre d’éventrations. asymptomatique ou symptomatique. les résultats publiés sont encore limités. la cicatrisation se fait selon un processus de 2e intention beaucoup moins solide que la cicatrisation de 1re intention. 3. – infectieux. notamment en cas d’étranglement.1 QUEL EST LE TYPE DE L’ÉVENTRATION ? tions latérales et lombaires (à différencier d’une simple voussure musculaire par dénervation partielle de la paroi). Classification and surgical treatment of incisional hernia. Les éventrations de la paroi abdominale. en restaurant une paroi anatomique définitivement tonique et solide. 59: 437-41. défécation…) possiblement prévenue par un sanglage postopératoire . sous réserve d’un choix adapté du type et du positionnement de celle-ci et sous couvert d’une technique chirurgicale parfaite. 1. À distance. Aussi. favorisée par la mauvaise qualité des berges cicatricielles (après laparotomies itératives). Results of an experts’meeting. B 1681 . le type d’incision (les incisions médianes s’éventrent davantage que les incisions transversales). 2. cette rupture est plus tardive.

Arnaud JP et al. . Alexandre JH. . dans tous les autres cas. . Current Surgery 2002. Pire JC. . 2. . . . . . Rev Prat 2003 . Rives J. . Intraperitoneal treatment of incisional and umbilical hernias: intermediate results of a multicenter prospective clinical trial using an innovative composite mesh. Incisional hernia: a 10 year prospective study of incidence and attitudes. . . Avisse C. . 12: 151-8. Surgical treatment depends on several factors. Amid PK. . . . . maladie). Si une petite éventration asymptomatique et stable peut justifier une simple surveillance. 115 e ❒ La Revue du Praticien-Médecine Générale . Bon d’abonnement Abonnement d'un an par revue. . surtaxe aérienne. 89: 534-45. tarifs exclusivement réservés à la France. 4: S10-S16. Amouroux J. Hernia 2000. favorisées par 2 éléments principaux : l’infection et les facteurs mécaniques. . . Les grandes éventrations. . . un renforcement prothétique de la paroi est indispensable pour obtenir une réparation solide à long terme. Les techniques de mise en place de ces prothèses sont multiples. . . . . Hibon J. . . 2. Surgical treatment of incisional hernia. . . . . 6. . . . . . BAILLIÈRE à retourner accompagné de ce document aux ÉDITIONS J. . Importance du volet abdominal et des troubles respiratoires qui lui sont secondaires. Review of laparoscopic incisional and ventral hernia repairs. étude biomécanique et histologique. Problems in General Surgery 1995. 01 49 60 06 61 E-mail abonnements : abo@jbbsante. 9. . . Br J Surg 1985. . . Cassar K. . . L’évaluation précise de ces différents éléments oriente les décisions thérapeutiques. l’éventration va peu à peu augmenter de volume avec des conséquences variables sur la paroi abdominale (notion de perte de substance). cité Paradis. 1682 L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3 10/2003 Règlement : par chèque à l'ordre de J. . . . Munro A. . Hadchity Y . A report on 250 cases. . . 145 e ❒ La Revue du Praticien + Panorama . . Mudge M. BAILLIÈRE. . . 5. The type and the site of the prosthesis depend on the surgical technique. . . . Hernia 1997. Maladie évolutive. étranglement) et sur la dynamique abdominale et respiratoire (éventration. . . Prénom Ville Spécialité . . . . 45 e ❒ La Revue du Praticien + RDP Médecine Générale . 8. dans les autres cas une intervention est recommandée. . Chirurgie 1996. 7. Hughes LE. 99 e ❒ Panorama du Médecin . 99: 547-63. Surgical treatment of postoperative incisional hernias by intraperitoneal insertion of dacron mesh and a aponeurotic graft. . 59: 441-5. . Chevrel JP.fr Nom Adresse Code postal Tél. . . . . Veuillez cocher la formule choisie : La Revue du Praticien . 72: 70-1. lorsqu’elle est possible. . Hormis les petites éventrations (collet inférieur à 5 cm) accessibles à une simple raphie. Br J Surg 2002. . . . Arch Surg 1999. . . Bynoe RP. . RÉFÉRENCES 1. . . . Delattre JF. d’une large prothèse de Dacron placée en site rétromusculaire a notre préférence. Burde A. Chirurgie 1973.rdp15_bouillot_1677 13/10/03 15:06 Page 1682 HERNIES ABDOMINALES É V E N T R AT I O N S D E L A PA R O I A B D O M I N A L E SUMMARY Incisional hernias Incisional hernia is one of the most common complications after abdominal surgery. 1 : 15-21. . mais l’insertion. . The chronicity with gradual increase in size of some of these hernias is such that the hernial ring enlarges resulting in a real parietal defect. 53 : 1670-82 RESUMÉ Éventrations de la paroi abdominale Les éventrations représentent une des complications classiques de la chirurgie abdominale. . especially the size of the defect : Simple hernioplasty can be recommended for small hernias (ring < 5 cm). Lardennois B.B. for large hernias.B. . except small asymptomatic hernias. 3. sur les viscères herniés (engouement. 99 e ❒ La Revue du Praticien + Médecine Générale + Panorama 155 e ❒ Tarifs étranger. . . secondary to postoperative infection and intraabdominal hyperpressure. Arnaud JP. Palot JP. Classification of biomaterials and their related complications in abdominal wall hernia surgery. . nous consulter. . 121: 253-65. 134: 1260-2. Pessaux P. . . Treatment of major incisional hernias. Zhang J. . 4. . Flament JB. . Tuech JJ. . pour réparation si possible anatomique de la paroi abdominale. 128 e ❒ RDP Médecine Générale + Panorama . All incisional hernias require surgical repair. 75010 Paris Renseignements abonnements : Tél. L’usage d’autres techniques et d’autres types de prothèses mérite cependant d’être discuté au cas par cas. the reinforcement of the abdominal wall with a prosthesis is mandatory for long term successful repair. Rath AM. Les prothèses pariétales abdominales. Balique JG. Nottingham JM. . the herniated organs can be strangulated and the poor abdominal motility alters the respiratory function. .

5 % des patients (essentiellement des lésions pulmonaires ou cardiaques mais aussi digestives). Hôpital général. car elles sont secondaires à des traumatismes très violents. Dans tous les cas. 2 Le foie protège la coupole droite et les ruptures gauches sont donc les plus fréquentes. 4 Les ruptures et les plaies de coupoles (v. Comment le diaphragme se rompt-il ? Par contusion. les hernies antérieures ou de Morgagni-Larrey et les hernies de Bochdalek. Des lésions intra-abdominales peuvent être associées dans 60 à 90 % des cas. 3. Tous les patients ont des lésions extra-abdominales associées (traumatisme crânien. encore appelées ruptures de coupole et. Il peut s’agir d’une détresse respiratoire aiguë secondaire aux lésions thoraciques (fracture de côtes.8 % des patients hospitalisés dans les suites d’un accident de voiture 1 et dans 3 à 6 % des laparotomies pour contusion de l’abdomen. les hernies congénitales. fractures des os longs ou du bassin). le risque d’étranglement justifie l’indication opératoire. L’auscultation met en évidence une diminution du murmure vésiculaire et parfois des bruits hydro-aériques dans le thorax. LES RUPTURES DE LA COUPOLE DIAPHRAGMATIQUE SONT RARES du thorax. lésions pulmonaires) ou à la présence d’organes herniés dans le thorax. 21033 Dijon Cedex. Les hernies péricardiques sont. Patrick Cougard* L es hernies du diaphragme se définissent comme le passage de viscères abdominaux dans le thorax par un orifice diaphragmatique anormal par sa taille ou son existence. mécanisme le plus fréquent en France. d’origine traumatique. que le diagnostic soit précoce ou différé.com L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3 1683 . Par traumatisme pénétrant . exceptionnelles. Liliana Osmak. rencontré dans les accidents de la voie publique. Des lésions associées sont retrouvées chez 88. L’élévation paradoxale de la pression veineuse centrale chez un patient en état de choc est un signe évocateur. d’autre part. rendant le diagnostic difficile. Elles sont retrouvées chez 0. soit de hernies congénitales qui sont plus rares. Les hernies bilatérales sont exceptionnelles chez les survivants. Les signes cliniques sont souvent non spécifiques chez un patient polytraumatisé. en état de choc. Nous évoquerons. elles aussi. Elles sont plus fréquentes dans les plaies par arme blanche ou par arme à feu (5 à 20 %). figure) sont des hernies traumatiques où les organes passent par une brèche acquise du diaphragme. Hernies diaphragmatiques Il s’agit soit de ruptures de coupoles qui doivent être systématiquement recherchées en cas de polytraumatisme ou de plaie basi-thoracique. Nous exclurons de cet exposé les hernies hiatales qui constituent une entité indépendante et les éventrations diaphragmatiques qui sont traitées dans l’encadré. d’une part les hernies acquises. le diaphragme est lésé directement sur le trajet de l’agent pénétrant. 3 Elle est due à un déplacement médiastinal. Mél : lilianaosmak@yahoo. Quand le diagnostic est-il fait ? Le diagnostic est peropératoire dans 50 % des cas. Les lésions du diaphragme sont dues à une hyperpression intra-abdominale brutale ou à un écrasement de la base * Service de chirurgie viscérale et endocrinienne.

il est possible de réaliser une radiographie de thorax. Le terme d’éventration (utilisé tel quel en anglais. le diaphragme joue un rôle majeur dans toutes les actions qui nécessitent la production d’une pression abdominale positive. sans lésion ni anomalie du nerf phrénique. dont l’effet sur la cage thoracique est de nature expiratoire. parce que les fortes contraintes mécaniques en cause peuvent être source de « lâchage musculaire ». parturition. est le principal muscle de l’inspiration calme. que ce soit à glotte ouverte (phonation ou chant. il n’existe pas d’orifice à travers lequel s’engage le péritoine . Elle peut être révélée de manière aiguë par un volvulus gastrique intrathoraL A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3 . diaphragmatic eventration) est utile pour la distinction d’avec diverses hernies transdiaphragmatiques : congénitales (hernie dite de Bochdalek. Cette radiographie permet le diagnostic dans près de 60 % des cas. jeu d’instruments à vent) ou à glotte fermée (défécation. d’une façon assez superposable à ce que l’on rencontre au cours des autres Figure 1 Surélévation majeure de la coupole diaphragmatique gauche sur un cliché thoracique de face ou de profil. 1 L’inspection des coupoles doit donc être soi1684 gneuse en cas de laparotomie. Compte tenu du faible nombre de séries. faisant suspecter une éventration diaphragmatique ou une paralysie phrénique. À ce titre. en sachant qu’elles peuvent les favoriser du fait de l’atrophie musculaire qu’elles entraînent. ensemble musculo-tendineux en forme de dôme à sommet aplati séparant cavités thoracique et abdominale. victime potentielle.HERNIES ABDOMINALES H E R N I E S D I A P H R A G M AT I Q U E S L’éventration du diaphragme n’est ni une hernie ni une rupture UN MAUVAIS TERME Le diaphragme. comme le myocarde. la différence peut être impossible à faire. Enfin. Les atteintes diaphragmatiques des myopathies dégénératives ou inflammatoires sont responsables d’atteintes bilatérales et sont distinctes des éventrations. L’éventration doit aussi être distinguée des ruptures ou désinsertions traumatiques du diaphragme (diaphragmatic rupture). dont la fonction est probablement plus posturale. en effet. au même titre que le « mur antérieur » de l’abdomen et le plancher pelvien. contrairement aux hernies de « paroi externe ». Enfin. mais le tendon central est intact et maintient la séparation thoracoabdominale. la rupture musculaire concerne la partie verticale du dôme et est responsable de l’ascension de la coupole. l’intérêt de la tomodensitométrie est difficile à évaluer en urgence. Malgré ces signes cliniques et radiologiques. à travers un défect antérieur – hiatus sterno-costal) . le diaphragme doit se contracter pour s’opposer à une migration du contenu abdominal vers la cavité thoracique. dans les formes de révélation tardive. avec la particularité d’avoir à se contracter. en sachant que. par opposition à sa partie crurale. l’éventration diaphragmatique doit être distinguée de la paralysie phrénique stricto sensu : l’éventration est en effet une lésion musculaire intrinsèque. la rupture de coupole peut se manifester par une gêne thoracique ou épigastrique lors de la prise alimentaire. Il est alors à la fois acteur et victime potentielle : acteur. LE BÉNÉFICE CHIRURGICAL PEUT DANS CERTAINS CAS ÊTRE SPECTACULAIRE Le diagnostic d’éventration diaphragmatique est généralement suspecté sur le constat d’une surélévation d’un hémidia- Dans la majorité des cas. Plus tard . parce que l’intégrité de sa fonction contractile et de sa structure mécanique est indispensable à la production de la pression abdominale positive . à travers un défect postéro-latéral lié à une embryogenèse anormale. hernie dite de Morgagni. Lors de telles actions. lorsque le diagnostic n’est pas établi au moment du traumatisme. efforts de levage). posant généralement un problème néonatal majeur mais dont le diagnostic peut être tardif . et ce y compris pendant les phases atoniques du sommeil paradoxal. 24 heures sur 24 la vie durant. la toux représentant une situation particulière (glotte fermée puis ouverte). Cela définit « l’éventration » diaphragmatique de l’adulte (où. hernies pariétales. ou acquises (hernie hiatale). le diaphragme est l’une des composantes de la « paroi abdominale » au sens large. Cette fonction inspiratoire est essentiellement dévolue à la partie dite costale du muscle. dont la preuve est à faire par stimulation phrénique. la rupture est découverte en peropératoire dans plus de 50 % des cas. après la pose d’une sonde nasogastrique dès que le diagnostic est suspecté. L’échographie est souvent prise en défaut à cause des gaz.

Cela ne suffit pas au diagnostic positif (nombreuses autres causes d’asymétrie de position des coupoles) ou étiopathogénique. L’imagerie par résonance magnétique permet de visualiser le diaphragme lui-même en plus des signes indirects de hernie (présence d’organes digestifs dans le thorax). 1 La chirurgie est indiquée dans tous les cas En urgence.fr 1. Il importe de prouver l’absence d’anomalie du nerf phrénique. mais les symptômes et la qualité de vie. maladie neuromusculaire). le transit œso-gastro-duodénal ou le lavement aux hydrosolubles permettent de confirmer le diagnostic suspecté chez un patient aux antécédents de traumatisme thoraco-abdominal. la voie abdominale doit être préférée. la radiographie pulmonaire.Hôpitaux de Paris 75651 Paris Cedex 13. 6-000-N-90. d’autres encore sont handicapés par une dyspnée au moindre effort et surtout par une orthopnée qui peut être absolue.similowski@psl. un bénéfice spectaculaire et durable peut être espéré. Ces clichés illustrent le mécanisme de l’intolérance clinique au décubitus et aux efforts augmentant la pression abdominale : ces situations sont en effet associées à une migration du contenu abdominal dans la cavité thoracique entraînant une compression parenchymateuse. Christian Straus 2 1. ce qui n’est possible qu’au moyen d’une étude de la réponse électromyographique du diaphragme à la stimulation de ce nerf.1 Le retentissement d’une éventration diaphragmatique est très variable. pariétale du diaphragme par une intervention de plicature (avec mise en place de plaque de soutien). évaluation précise du retentissement fonctionnel et nocturne). Thomas Similowski 1. en gardant en mémoire l’importance d’un bilan fonctionnel postopératoire pour documenter la contrepartie physiologique du résultat clinique et assurer la surveillance. absence de cofacteur de dyspnée. en expiration profonde). dans un contexte de polytraumatisme.ap-hop-paris. La tomodensitométrie avec reconstruction permet d’obtenir une description précise des organes herniés et de L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3 leurs rapports. souvent plus marqué pour le côté gauche (la masse hépatique à droite a un effet stabilisant). 2001. en supprimant les mouvements de contenu abdominal vers la cavité thoracique. Encycl Med Chir.1 Il est important aussi de démontrer l’existence d’une authentique dysfonction diaphragmatique. source importante de dyspnée. certains patients ne se plaignent d’aucun symptôme. cique. pas plus d’ailleurs qu’une diminution ou une disparition de la mobilité diaphragmatique en fluoroscopie ou en échographie. 2). par thoracotomie ou par vidéo-chirurgie. Le plus souvent. Hoquets et éructations sont possibles. en inspiration profonde . permet d’améliorer non pas la fonction proprement dite (la capacité vitale ne change pas ou très peu). la restauration de la fonction mécanique. souvent posturaux. à droite. d’autres souf- frent d’une dyspnée d’effort modérée. Assiistance Publique . Les indications doivent être très sélectives (certitude diagnostique. Exploration de la fonction du diaphragme. car elle permet d’ex1685 . Similowski T. Pneumologie. c’est-à-dire d’une réduction de la capacité du diaphragme à produire une pression inspiratoire. Cliniquement.Figure 2 Coupes frontales obtenues en imagerie par résonance magnétique chez un patient atteint d’éventration diaphragmatique (à gauche. recul évolutif suffisant. insuffisance cardiaque. phragme sur un cliché de thorax (fig. Elle peut rester asymptomatique et être découverte sur un cliché thoracique. Service de pneumologie et réanimation. ainsi qu’à une distorsion médiastinale gênant le retour veineux (cliché de droite).1 Quand il existe des symptômes ou des hypoventilations nocturnes et qu’il n’y a pas d’autres facteurs de dyspnée (bronchopneumopathie chronique obstructive. obésité. 1). Il est capital de rechercher des anomalies de la ventilation pendant le sommeil et de la qualité du sommeil lui-même. 2. Les efforts créant une pression abdominale positive sont source d’une gêne majeure (fig. Service central d’explorations fonctionnelles respiratoires. 24p. Groupe hospitalier La Pitié-La Salpêtrière. Mél : thomas. À ce prix.

en raison du risque de complication (volvulus). et l’anse intestinale primitive migre dans le thorax. La fermeture se fait par des points larges. La mise en place d’une prothèse est parfois nécessaire 6 en cas de défect large. La réduction de cette hernie est toujours facile. Une hernie est retrouvée environ une fois sur deux dans les ruptures récentes.HERNIES ABDOMINALES H E R N I E S D I A P H R A G M AT I Q U E S plorer l’ensemble des viscères intra-abdominaux. des tumeurs du médiastin antérieur ou des tumeurs pariétales. Elles sont le plus souvent situées à droite (50 à 70 %) et sont alors appelées hernies de Morgagni. 13 Les révélations tardives sont rares (5 à 15 % des cas). voire la rate. Le choix de la voie d’abord est essentiellement lié aux habitudes de l’équipe chirurgicale. L’estomac. les hernies antérieures ont un sac. La vidéochirurgie peut être utilisée chez certains patients stables. 9 À la différence des hernies de Bochdalek. Cette anse comprend l’intestin grêle. La voie abdominale est préférable pour les hernies bilatérales et les hernies compliquées. elles sont le plus souvent asymptomatiques et de CE QUI EST NOUVEAU L La vidéochirurgie est de plus en plus utilisée pour le traitement des hernies diaphragmatiques L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3 . Depuis quelques années. le lobe gauche du foie. et les récidives exceptionnelles quelle que soit la voie d’abord. Elles sont appelées hernies de Bochdalek quand elles sont postérolatérales gauches. on assiste à un essor de la laparoscopie (v. 12 Il persiste sur la paroi thoracique postérolatérale une bande fibreuse avec une continuité entre le péritoine et la plèvre. La cavité péritonéale est en communication avec la cavité thoracique. Elles sont appelées hernies de la fente de Larrey lorsqu’elles siègent à gauche. sans urgence. Les complications sont rares. l’image est antérieure. Les hernies rétro-costo-xiphoïdiennes sont généralement asymptomatiques et de découverte fortuite sur une radiographie pulmonaire de face. L’indication est portée. L’organe le plus fréquemment hernié est le côlon transverse avec son épiploon. Elles siègent à la jonction du diaphragme et de la partie antérieure du tronc dans un espace normalement punctiforme. même si ce risque est faible. Elles sont rares (1/2 200 naissances). 11 Le traitement comprend la réduction du sac herniaire. Le problème essentiel est de ne pas méconnaître une rupture de coupole lors des laparotomies exploratrices. son exérèse éventuelle et la fermeture de la brèche diaphragmatique. 8 Les hernies des coupoles ou hernies de Bochdalek sont des hernies congénitales dues à un défaut de développement de la coupole dans sa portion postérolatérale au niveau du foramen de Bochdalek. la tomodensitométrie et surtout l’IRM qui permet de visualiser les organes herniés et leurs rapports au diaphragme et de faire le diagnostic différentiel avec 1686 Figure Vue laparoscopique en décubitus latéral droit d’une rupture de coupole gauche vue au 8e jour et contenant l’estomac. Elle peut avoir un contingent gazeux. Pour ces deux voies d’abord. de douleurs rétrosternales ou de dyspnée. Ces hernies sont le plus souvent diagnostiquées à la naissance devant un tableau brutal de détresse respiratoire liée à l’hypoplasie pulmonaire. s’appuyant sur la gaine des droits. le côlon droit et le côlon transverse. soit par voie thoracique. 8 Elles ne sont bilatérales que dans 7 % des cas. Les 2 coupoles doivent être palpées. qui confirment la présence d’organes digestifs dans le thorax. La mortalité est alors de 50 %. le lobe gauche du foie. grossesse. devant une hernie symptomatique. non résorbables. mais elle est également possible par voie abdominale. 10 Ces manifestations cliniques peuvent être favorisées par une augmentation de pression intra-abdominale (obésité. 5 Lorsque le diagnostic est retardé. la rate. La voie thoracique est choisie en cas de doute avec une tumeur médiastinale ainsi que chez les patients obèses. laissant uniquement un passage aux vaisseaux mammaires internes. le côlon transverse et l’épiploon. LES HERNIES CONGÉNITALES SONT TRÈS RARES Les hernies rétro-costo-xiphoïdiennes (ou hernies antérieures ou hernies de Morgagni ou hernies de la fente de Larrey) sont très rares. la vidéochirurgie peut être utilisée. il s’agit souvent de douleurs thoraciques. En cas de manifestations cliniques. sous la forme d’une opacité de l’angle cardio-phrénique droit. plus rarement l’estomac. Le diagnostic est facilité par les opacifications digestives. 14 Chez l’adulte. 7 Les séquelles sont rares. La réparation est réalisée classiquement par voie thoracique en raison des adhérences. l’indication opératoire est formelle en raison du risque d’étranglement. Le traitement est réalisé soit par voie abdominale. De profil. Une prothèse est parfois nécessaire. le rein et le pancréas migrent plus rarement. mais elles existent aussi à droite (1 fois sur 9). traumatisme). La réparation de la brèche diaphragmatique est réalisée par des points séparés de fils non résorbables. l’incidence est de une pour 100 000 naissances. figure) pour cette chirurgie 5-7 avec des résultats à long terme superposables à ceux de la chirurgie conventionnelle.

Cheynel N. and are a consequence of violent thoraco-abdominal trauma. 20 : 1016-9. 2. À froid. Ann Thorac Surg 2002 . 25 : 1150-4. Les ruptures de coupoles sont plus fréquentes. 14. toux. Rubikas R. digestifs (éructations. Döner E et al. Clagett OO. Ravasse P. Surgical treatment of hernia of the foramen of Morgagni. Domini M. Br J Surg 1988 . Laparoscopic repair of congenital diaphragmatic hernias. Il est parfois différé lorsque le diagnostic n’est pas établi d’emblée. Johnson CD. 5. découverte fortuite sur un cliché de thorax. 1) : 48-51. Eren D. Jokic M. Slim K. thoracoscopie. Surg Endosc 1998 . Mercier JC.SUMMARY Diaphragmatic hernias P O U R L A P R AT I Q U E L Toute hernie diaphragmatique doit être opérée même si le diagnostic est tardif car le risque d’étranglement est majeur. Leur traitement est chirurgical en urgence. elles sont diagnostiquées à la naissance. Bousquet J. Bellaïche G. 14 : 53-8. J Trauma 2002 . L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3 1687 . Lima M. leur découverte est souvent fortuite sur une radiographie pulmonaire. douleur post-prandiale) évoluant à bas bruit. La hernie diaphragmatique congénitale. Revue de la littérature. They should be treated surgically in emergency. Korman U. douleur thoracique). Eur J Cardiothorac Surg 2001 . Simple défect du diaphragme ou pathologie du mésenchyme pulmonaire ? Arch Pediatr 1998 . Videosurgery has been used more and more often recently to treat diaphragmatic hernias. leur diagnostic est le plus souvent fortuit. Rodriguez-Morales G. 35 : 1266-8. 7. 15 : 297-301. J Emerg Med 1997 . Forgues D. J Thorac Cardiovasc surg 1966 .H. 6. Laparoscopic repair of missed blunt diaphragmatic rupture using a prothesis. 4. Brouard J. de Lagausie P. une pancréatite. Laparoscopic repair of MorganiLarrey hernia in child. de Anda A. Lang R. Chevet JB. 12. CONCLUSION Les hernies congénitales sont rares. Henderson SO. L’indication opératoire est formelle. 75 : 226-30. compte tenu de la gravité des complications et de leur mortalité (32 %). Morabito A. Surg Endosc 2002 . vomissements. En raison du risque d’étranglement. Congenital hernias are rare and often diagnosed at birth. Elles nécessitent une prise en charge en urgence chez un patient polytraumatisé. 11. 10. Acute rupture of the diaphragm in blunt trauma: analysis of 60 patients. 16 Le traitement a pour but de réintégrer le tube digestif dans l’abdomen et de fermer la brèche diaphragmatique. Révélation tardive de la hernie diaphragmatique congénitale : difficultés du diagnostic. Unal E. Lateral approach to laparoscopic repair of left diaphragmatic ruptures. Cette plaque est fixée par une double rangée de points séparés non résorbables aux berges de l’orifice diaphragmatique ou à défaut sur la côte. Habib E. L’indication opératoire est formelle en raison du risque de volvulus. soit par mise en place d’une plaque si l’orifice est de grande taille. Diaphragmatic injuries. J Emerg Med 1996 . Houck WV. La vidéochirurgie est de plus en plus utilisée pour le traitement des hernies diaphragmatiques. la mortalité opératoire est de 3 %. Diaphragmatic ruptures are seen more often. Arch Pediatr 2000 . l’indication est formelle en raison du risque de volvulus. A case of Morgagni hernia presenting as pneumonia. Ann Chir 2002 . Nadir A. Taskin M. or penetrating wound. Long-term results after laparoscopic repair of traumatic diaphragmatic hernias. 16. Eur J Cardiothorac Surg 2001 . Tani G. Libri M. Ferrand L et al. 127 : 208-14. La tomodensitométrie permet de préciser la localisation de la brèche diaphragmatique et de confirmer ainsi son caractère congénital. des anses digestives intrathoraciques. 7 (Suppl. Cameron EW. 16 : 869. but the operation can be delayed if they are not diagnosed at once. 20 : 53-7. 52 : 461-8. Adults are diagnosed accidentally. 12 : 1358-60. Mirvis SE. and the risk of volvulus calls for surgery. À l’âge adulte. Leroux P. Les ruptures de coupole sont plus fréquentes et secondaires à des traumatismes thoraco-abdominaux violents ou des plaies pénétrantes. Thébaud B. La radiographie pulmonaire peut mettre en évidence une masse hétérogène solide et aérique postérolatérale. Rodriguez A. La vidéochirurgie (laparoscopie ou thoracoscopie) est de plus en plus utilisée pour la prise en charge des hernies diaphragmatiques. La voie abdominale est préférable en cas de mésentère commun associé. Rev Prat 2003 . plus rarement. l’indication opératoire est formelle. une perforation colique intrathoracique ou. which either presence or size is abnormal. 3. 8. Cliniquement. Maguer D. elles peuvent se manifester par des signes respiratoires (dyspnée. Elles peuvent être révélées par une symptomatologie plus bruyante liée à des complications comme un volvulus gastrique. 52 : 562-6. Symptomatic Bochdalek hernia in an octogenarian. Lin ST. Complications de la hernie de Bochdalek méconnue de l’adulte. Comer TP. Meyer G. soit par des points séparés de fils non résorbables. La symptomatologie peut être digestive ou respiratoire. World J Surg 2001 . L’intervention peut être réalisée par thoracotomie. Chipponi J. 15 Le diagnostic repose sur l’imagerie. L’opacification du tube digestif permet de confirmer la présence d’organes digestifs dans le thorax. 73 : 1288-9. Moss DM. 53 : 1683-7 RESUMÉ Les hernies diaphragmatiques Les hernies du diaphragme se définissent comme le passage de viscères abdominaux dans le thorax par un orifice diaphragmatique anormal par sa taille ou son existence. Perch P. laparotomie ou laparoscopie. 13. 9. 26 : 438-44. J Ped Surg 2000 . 5 : 1009-19. Les hernies congénitales (antérieures ou postérolatérales) sont rares et en règle générale. 15. Symptoms can be digestive or respiratory. via a hole in the diaphragm. Blunt injuries of the diaphragm. Goudet P. J Trauma 1986 . B A diaphragmatic hernia is the protrusion of abdominal contents into the thoracic cavity. Elhadad A. Transthoracic approach in management of Morgagni hernia. Zenguin K. RÉFÉRENCES 1. Ruptured hemidiaphragm: unusual late presentation. Lorsque le diagnostic est fait de manière retardée. Domini R. et lorsqu’elles ne sont pas diagnostiquées à la naissance. Kilic D. Hütl TP. Shatney C.

qu’elle soit spontanée. Espoir déçu. Ou. en Les équations L Hernia. éventration (eventration). il faut interroger MEDLINE avec eventration puis incisional hernia et analyser de quelle façon ont été indexées les notices à la suite de cette requête. Pour cela. Le second fait appel aux trésors du Grand dictionnaire terminologique (GDT) de l’Office québécois de la langue française. traumatique ou postopératoire est indexée avec le même descripteur : hernia. entre autres. Hernia.nih.10. quelles sont-elles ? Cette page est destinée à vous aider à formuler vos requêtes.granddictionnaire. Pour être certain d’obtenir des notices déjà indexées. inguinal/complications [mh] L Hernia.com/ btml/fra/r_motclef/index1024_1.2003). COMMENT TRADUIRE « ÉVENTRATION » EN LANGAGE MESH Où trouver les qualificatifs? À chaque descripteur peut être affilié un qualificatif qui en précise le sens. traumatic et hernia. grande majorité sur l’éventration diaphragmatique.2003).fr:2010/basismesh/m2003_lst_qualif. ¡ ADRESSE B Le Grand dictionnaire terminologique http://www. inguinal/surgery [mh] AND surgical procedures. éventration postopératoire (incisional hernia) et éventration abdominale (malheureusement sans « équivalent » anglais). L’ensemble descripteurqualificatif est représenté par les deux termes séparés par un slash (exemples: Hernia/diagnosis. hiatal.gov/mesh/MBrowser.inserm.html entrée du mot *éventration* (avec la double troncature) dans la fenêtre du MeSH bilingue ne fournit qu’une seule réponse : éventration diaphragmatique (diaphragmatic eventration). le plus simple est de faire porter l’interrogation sur l’année 2002. diaphragmatic. Les bordereaux d’indexation en rapport indiquent : diaphragmatic eventration. Les maladies ont leurs descripteurs propres de même que les médicaments ou les investigations diagnostiques. inguinal/diagnosis [mh] OR hernia. Pour traduire « éventration de la paroi abdominale » en langage MeSH. L’équation : eventration [tw] AND 2002 [dp] affiche 12 notices (2. à l’adresse: L http://disc.nlm. L’équation : incisional hernia [tw] AND 2002 [dp] affiche 72 notices (2. inguinal/surgery [mh] AND postoperative complications [mh] L Hernia. déposer dans votre coffre fort sur PubMed (Cubby) les « bonnes » équations de recherche.vjf.nih.asp L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3 1688 .ncbi. Le premier consiste à analyser les résultats de l’entrée de *hernie* dans le MeSH bilingue en espérant que la liste affichée propose un descripteur évoquant le terme « éventration ». ventral [mh] L Hernia. Les 83 qualificatifs (subheadings) ne sont pas « affiliables » à tous les descripteurs. Mais. inguinal/surgery).gov/entrez/query. Il reste maintenant à traduire L’ ces deux mots clés (eventration et incisional hernia) en termes du MeSH. mieux encore. ventral. L’entrée de éventration dans la fenêtre d’interrogation du GDT affiche. diaphragmatic* [mh] L Hernia.rdp15_internet_1688 13/10/03 11:16 Page 1688 Les hernies abdominales dans MEDLINE par Philippe Eveillard Comment garder le contact avec l’actualité des hernies abdominales dans les prochains mois ? Une solution : interroger régulièrement la banque de données bibliographiques MEDLINE sur le sujet. operative/methods [mh] L Hernia. La liste des qualificatifs pouvant être affiliés à un descripteur se trouve à deux adresses: L celle de MeSH Database (sur le site de PubMed) http://www. Les bordereaux d’indexation indiquent constamment : hernia.10. en grande majorité sur l’éventration postopératoire. il faut avoir recours à d’autres procédés que l’interrogation du MeSH bilingue. inguinal [mh] AND child [mh] * L’explosion inclut: hernia. ventral/physiopathology [mh] L Hernia. En conclusion : l’éventration abdominale. umbilical [mh] L Hernia. ventral.fcgi?db=mesh L celle de MeSH Browser (sur le site de la National Library of Medicine) http://www.nlm.html La liste (bilingue) des 83 qualificatifs se trouve sur le site du MeSH bilingue.

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