L

a connaissance des hernies de l’aine est très ancienne,
comme en attestent des documents retrouvés dans
l’ancienne Égypte, mais ce n’est qu’à la fin du XIX
e
siècle que les premières réparations chirurgicales ont été
décrites. Elles n’ont, au cours du siècle dernier, que peu
évolué et, jusqu’au milieu des
années 1980, la fermeture de l’ori-
fice inguinal selon la technique de
Shouldice (version améliorée du
Bassini) était considérée comme le
traitement de référence des her-
nies. Cette technique en effet (qui
garde d’incontestables indications)
est simple, utilisable partout dans le
monde, peu coûteuse et générant
peu de complications. Cette inter-
vention était jugée comme un geste
chirurgical mineur, réalisé par des
chirurgiens de compétence varia-
ble. La contrepartie en était un taux
de récidives à distance de l’ordre de 10 %, considéré
longtemps comme incompressible et source de bien de
désillusions pour les médecins et leurs patients. La
médiocrité de ces résultats, l’apparition de nouvelles tech-
niques chirurgicales et le développement des outils d’éva-
luation en pratique médicale ont alors renouvelé l’intérêt
des chirurgiens pour la pathologie pariétale qui a ainsi
connu, au cours des 15 dernières années, de profonds
changements.
Des congrès internationaux réunissant plusieurs
centaines de participants sont organisés régulièrement,
des journaux traitant uniquement de paroi abdominale
sont édités et le nombre de publications se rapportant à
ce domaine a considérablement augmenté. De fait, si le
taux de récidives apparaît toujours comme l’élément pri-
mordial de jugement d’une tech-
nique, de nombreux autres élé-
ments sont maintenant pris en
compte pour apprécier au mieux le
rapport coût-bénéfices : coût de la
technique, modalités d’hospitalisa-
tion (conventionnelle ou ambula-
toire), qualité de la prise en charge
(douleur postopératoire, durée
d’immobilisation ou d’arrêt de
travail), qualité de vie à distance
(douleurs résiduelles plus ou moins
invalidantes). Les implications
financières qui en découlent sont
importantes, sachant que plus de
130 000 cures de hernies sont réalisées chaque année en
France, dont environ 15 000 pour récidive.
L’AVÈNEMENT DES PROTHÈSES
Dans le même temps, l’approche chirurgicale s’est
modifiée grâce à l’apparition de nouvelles techniques
insistant sur le concept de réparation sans tension (tension
free), à la généralisation de la pratique de la laparoscopie,
et à l’usage des prothèses pariétales qui s’est imposé.
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1 637
x o N o o v a v u i v
Hernies abdominales
15 ans de progrès majeurs
Jean-Luc Bouillot*
* Service de chirurgie, unité de chirurgie générale et viscérale, L’Hôtel-Dieu, 75181 Paris Cedex 04. Mél : jl.bouillot@htd.ap-hop-paris.fr
Les techniques de herniorraphie classique imposent,
pour fermer l’orifice inguinal, une suture sous tension.
Celle-ci explique pour partie les douleurs postopératoires
dont se plaignent certains patients, et surtout l’apparition
de récidives à distance d’autant que les tissus ainsi rap-
prochés sont souvent de piètre qualité. De là est née l’idée
d’obturer l’orifice, non pas en le fermant, mais en le dou-
blant d’un tissu prothétique. Les chirurgiens français
avaient dès les années 1960 préconisé l’usage de prothèses
de renfort pariétal, mais ce n’est qu’après le développe-
ment de la laparoscopie qui a repris ce même concept, et
surtout l’apparition en provenance des États-Unis d’une
technique de pose d’une prothèse superficielle, que la
notion de cure sans tension s’est imposée. Cette dernière
technique est en effet simple, peu douloureuse, réalisable
sous anesthésie locale en ambulatoire avec un faible taux
de récidives à distance.
LA GÉNÉRALISATION
DE LA LAPAROSCOPIE
La pratique de la laparoscopie n’a commencé à se répan-
dre en chirurgie viscérale qu’à la fin des années 1980, d’a-
bord en chirurgie biliaire, puis son utilisation s’est rapide-
ment généralisée à l’ensemble des procédures chirurgicales.
Dès le début des années 1990, les premières techniques
de cure de hernie ont été décrites, obligeant les chirur-
giens à redécouvrir l’anatomie et la physiologie de la
région inguinale. En effet, si l’abord antérieur inguinal
classique était bien connu par tous, la vision par
l’intérieur était nouvelle pour la majorité d’entre eux. Elle
a permis de mieux comprendre les éléments de solidité
de la paroi, l’importance du fascia transversalis et les
rapports anatomiques du cordon. Elle a repris à son
compte la notion de cure prothétique profonde sans ten-
sion (l’usage d’une prothèse est quasi indispensable par
cette technique) en y ajoutant le caractère mini-invasif
de cet abord. Actuellement, selon les données du PMSI
(Programme de médicalisation des systèmes d’informa-
tion), 30 % environ des hernies sont opérées en France
par cette technique. Ce pourcentage est nettement supé-
rieur à celui retrouvé dans les pays anglo-saxons, sans
qu’aucun élément objectif puisse expliquer une telle diffé-
rence de pratique.
Dans le même temps, et peut-être en conséquence l’un
de l’autre, le « marché des prothèses pariétales » s’est consi-
dérablement développé. Il y a une vingtaine d’années, seuls
2 ou 3 types de prothèses étaient disponibles, alors qu’ac-
tuellement, une vingtaine de firmes commercialise des
prothèses pariétales (communément appelées « plaques »).
Celles-ci ont des propriétés très variables avec des indi-
cations et des modalités d’utilisation différentes les unes
des autres. Pour certaines, l’incorporation au sein des tis-
sus dans lesquels elle est placée est le but recherché, tan-
dis que pour d’autres, au contraire, les caractéristiques
souhaitées sont l’absence d’adhérences au contact des
viscères. Ces prothèses ont longtemps eu mauvaise répu-
tation en raison du risque largement surévalué de sepsis,
à l’origine de suppurations prolongées (le classique rejet
de plaque), de réinterventions. De nos jours, et sous
réserve d’une technique chirurgicale correcte, le taux de
sepsis sur prothèse est inférieur à 1 %.
La percée de la chirurgie ambulatoire
L’usage de ces prothèses a entraîné un changement
radical dans la prise en charge de la pathologie pariétale.
Dans le traitement des éventrations, l’usage des prothè-
ses a permis de faire baisser le taux de récidives de 30 à
50 % à moins de 5 %. En chirurgie herniaire, l’utilisation
de prothèse permet une cure sans tension, autorisant une
reprise rapide des activités avec un patient autonome
quelques heures ou quelques jours après l’intervention
sans douleur et pouvant reprendre rapidement une vie
normale. Outre-Atlantique, la majorité des cures de her-
nie est pratiquée actuellement sur un mode ambulatoire ;
la France est en retard sur cette évolution pour des rai-
sons diverses, culturelles, mais aussi du fait d’un mode
de financement différent des dépenses médicales. Il est
vraisemblable que, dans les années futures, ce mode
d’hospitalisation se généralisera.
ET LES HERNIES ASYMPTOMATIQUES ?
Il reste encore à préciser les indications d’une telle
intervention : indiscutable en cas de hernie symptoma-
tique ou de volumineuse éventration, elle est plus discu-
tée en cas de petite éventration stable ou de hernie de
découverte fortuite pour lesquelles certains préconisent
l’abstention. Pour ma part, et sous réserve d’une tech-
nique parfaite (entraînant peu de récidives et l’absence
de douleurs séquellaires), il m’apparaît licite en l’absence
de pathologie médicale sous-jacente grave de proposer
une telle intervention, compte tenu du caractère évolutif
de cette pathologie avec le temps.
En matière de paroi, on peut parler de progrès majeurs
réalisés au cours des 15 dernières années dans la prise en
charge au quotidien de cette pathologie banale, mais fré-
quente. Il faut souligner le rôle précurseur qu’ont joué les
chirurgiens français dans cette évolution. B
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1 638
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1 639
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3
L’
abdomen peut être schématiquement comparé à un
cylindre irrégulier, limité en haut par le diaphragme
et en bas par le bassin. La périphérie de ce cylindre
comporte 2 parties différentes : un socle postérieur ostéo-
musculaire et une sangle ventro-latérale musculo-aponé-
vrotique. La paroi abdominale n’est pas une structure uni-
forme ; elle comporte des orifices naturels et des zones de
faiblesse qui peuvent être le siège de hernies, formées par
un diverticule de péritoine pariétal, se développant au tra-
vers d’un orifice ou un point faible de la paroi abdominale
et pouvant contenir des viscères. Les hernies localisées à
l’aine et à l’ombilic sont les plus fréquentes.
L’étude de l’anatomie des orifices et des points faibles
de la paroi abdominale, nous permet d’étudier les princi-
pales hernies et d’aborder leur physiopathologie.
LA SANGLE ABDOMINALE
La paroi ventro-latérale de l’abdomen
1-5
est limitée par
le processus xiphoïde et le 7
e
cartilage costal en haut, le
ligament inguinal (arcade crurale) et le pubis en bas. La
sangle musculo-aponévrotique est symétrique par rapport
à la ligne médiane ; elle est composée de plusieurs élé-
ments musculaires superposés (fig. 1). De la profondeur à
la superficie se superposent le muscle transverse de l’abdo-
men, le muscle oblique interne (petit oblique) et l’oblique
externe (grand oblique). La terminaison aponévrotique
ventrale de ces muscles larges constitue, au voisinage de la
ligne médiane, une entretoise en croisant les fibres hori-
zontales du transverse, ascendantes de l’oblique interne et
descendantes de l’oblique externe. Ainsi les muscles
droits, tendus de la xiphoïde au pubis, sont enveloppés
dans une gaine fibreuse constituée par les aponévroses ter-
minales des muscles larges de l’abdomen de façon symé-
trique par rapport à la ligne médiane. La ligne de fusion
des aponévroses sur le bord latéral des muscles droits déli-
mite une bandelette arciforme, appelée ligne semi-lunaire
(ligne de Spiegel, siège de rares hernies). Dans ses deux
tiers supérieurs, la gaine a la forme d’un canal fibreux qui
enveloppe le muscle droit. Dans son tiers inférieur, les apo-
névroses des 3 muscles passent devant les droits de l’abdo-
men ; la face dorsale des droits n’est ainsi recouverte que
du fascia transversalis (fascia trouvant son origine à la face
profonde du transverse, constant et épais dans la région
infra-ombilicale ; ailleurs il est mince, voire inexistant) et
du péritoine (fig. 2). Le bord inférieur libre du fascia pos-
térieur de la gaine des droits forme une arcade : la ligne
arquée (arcade de Douglas). Cette ligne est située en
Comment se forme
une hernie abdominale ?
Orifices naturels et zones de faiblesse de la paroi abdominale
expliquent la formation des hernies abdominales. Elles sont
congénitales ou acquises, favorisées par l’hyperpression abdominale
qu’engendrent la station debout ou certains efforts.
x o N o o v a v u i v
Jean-Pierre Faure,*
et
** Michel Carretier,* Jean-Pierre Richer*
et
**
* Service de chirurgie viscérale, CHU de Poitiers, hôpital Jean Bernard, 86021 Poitiers Cedex. Mél : j.p.faure@chu-poitiers.fr
** Laboratoire d’anatomie, faculté de médecine et de pharmacie, 86005 Poitiers Cedex.
général à mi-distance de l’ombilic et du pubis. Les mus-
cles droits peuvent être renforcés à leur face ventrale près
de leur terminaison pubienne par les muscles pyrami-
daux : muscles pairs et triangulaires. La ligne blanche
médiane représente l’enchevêtrement antérieur des fibres
des gaines des droits et supporte l’ombilic.
PLUSIEURS ZONES DE FAIBLESSE
Région ombilicale
Pendant la période embryo-fœtale, la paroi abdomi-
nale subit des modelages importants. Sa fermeture ven-
trale est à l’origine d’une faiblesse potentielle : l’ombilic
(fig. 3).
1, 2
La croissance de l’intestin se fait pendant
la période embryonnaire en dehors de la cavité abdomi-
nale ; cette hernie physiologique est visible de la 6
e
à la 10
e
semaine. L’intestin réintègre ensuite la cavité abdominale.
Tout accident de fermeture pariétale entraîne une malfor-
mation congénitale :
– le gastroschisis est l’absence congénitale de la paroi
abdominale ;
– l’omphalocèle est l’absence de réintégration de l’in-
testin dans l’abdomen ;
– la hernie ombilicale congénitale est une saillie secon-
daire de l’intestin dans le cordon ; il s’agit d’une anomalie
très fréquente chez le nourrisson qui, généralement, se
ferme dans les 2 premières années de la vie.
Chez l’adulte, cette cicatrice, située sur la ligne blanche
médiane où s’exerce un maximum de tension, est la zone
la plus mince de la paroi abdominale. Cette zone de fai-
blesse dans la ligne blanche, limitée par l’anneau ombili-
cal de 2 à 8 mm de diamètre, est partiellement occultée
par 4 cordons fibreux résiduels et un renforcement du
fascia transversalis, le fascia ombilicalis. Trois de ces cor-
dons fibreux convergent au bord inférieur de l’ombilic :
latéralement, les 2 artères ombilicales oblitérées et média-
lement, l’ouraque qui unit vessie et ombilic (fig. 4). Le
cordon supérieur correspond au ligament rond du foie,
vestige de la veine ombilicale gauche, qui garde une
lumière virtuelle reperméabilisable en cas d’hypertension
portale.
L’apparition de la hernie dépend de la résistance des
adhérences entre le fascia ombilicalis et l’anneau ombili-
cal. Il s’agit le plus souvent d’une hernie directe à travers
l’orifice ombilical découvert et élargit sous l’effet de l’hy-
perpression abdominale. Ces hernies ombilicales sont
plus fréquentes chez les femmes obèses multipares et le
cirrhotique ascitique.
Région inguino-fémorale
(inguino-crurale)
Elle s’étend sur 2 travers de doigt de part et d’autre de
la ligne de Malgaigne, droite idéale unissant l’épine
iliaque antéro-supérieure et le tubercule pubien. C’est
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3
1 640
HERNIES ABDOMINALES COMME NT S E F OR ME UNE HE R NI E AB DOMI NAL E ?
Coupe schématique paroi abdominale infra-ombilicale.
1 : muscle droit ; 2 : muscle oblique externe ; 3 : muscle oblique
interne ; 4 : muscle transverse ; 5 : fascia transversalis ;
6 : péritoine ; 7 : ligne blanche médiane.
Figure 2
Coupe
sagittale de l’embryon.
1 : cœur ; 2 : septum
transversum (foie) ;
3 : estomac ; 4 : anse
intestinale primitive.
Figure 3
Ombilic : vue
interne.
1 : ligament rond ;
2 : ouraque ; 3 : artère
ombilicale ; 4 : fascia
ombilicalis.
Figure 4
Coupe schématique
paroi abdominale supra-
ombilicale.
1 : muscle droit ; 2 : muscle
oblique externe ; 3 : muscle
oblique interne ; 4 : muscle
transverse ; 5 : muscle grand
dorsal ; 6 : muscle carré des
lombes ; 7 : muscles érecteurs
du rachis ; 8 : muscles
spinaux ; 9 : fascia transversalis ;
10 : gaine antérieure du muscle
droit ; 11 : gaine postérieure du
muscle droit ; 12 : ligne blanche
médiane ; 13 : vaisseaux
épigastriques ; 14 : péritoine.
Figure 1 1
9
10
12
11
13
1
2
3
1
4
2
3 3
4
14
2
3
4
5
6
7
7
1
2
3
4
5
6
8


Ventral
Ventral
Ventral
Latéral
Latéral
Crânial
Latéral
Crânial
une région frontière entre la paroi abdominale, la racine
de la cuisse et la région génitale externe.
2-9
Il existe un
point faible pariétal permettant 2 voies de passage. Ainsi
l’orifice musculo-pectinéal (Fruchaud) est divisé en
2 étages par le ligament inguinal (dont la projection cuta-
née correspond à la ligne de Malgaigne). L’un, supérieur
et antérieur, permet le passage du cordon spermatique
chez l’homme et du ligament rond chez la femme : région
inguinale. L’autre, inférieur et profond, est traversé par le
pédicule vasculaire du membre inférieur : région fémo-
rale (crurale).
Région inguinale
Cette région est percée d’un tunnel en chicane fait
d’une série de fentes musculo-aponévrotiques au niveau
des insertions inférieures des muscles larges : le canal
inguinal (fig. 5). Sa direction est oblique de dehors en
dedans et correspond au trajet des éléments qu’il
contient. Chez l’homme il s’agit du cordon spermatique :
conduit déférent et ses vaisseaux, vaisseaux testiculaires,
ligament vaginal et vaisseaux crémastériques ; nerf ilio-
inguinal (petit abdomino-génital) et branche génitale du
nerf génito-fémoral (génito-crural) [fig. 6]. Chez la
femme, le ligament rond de l’utérus et les mêmes nerfs
cheminent jusqu’à la grande lèvre.
Le canal inguinal passe sous le bord inférieur des mus-
cles transverse et oblique interne ; puis traverse le muscle
oblique externe qu’il dissocie en 2 faisceaux, un pilier laté-
ral et un pilier médial, plus quelques fibres croisées avec
le côté opposé. Le canal inguinal présente ainsi 2 orifices,
les anneaux inguinaux superficiel et profond (fig. 7). La
recherche de l’anneau inguinal superficiel puis du canal
inguinal s’effectue en invaginant en doigt de gant le scro-
tum en direction du tubercule pubien. L’anneau inguinal
profond est limité médialement par les vaisseaux épigas-
triques inférieurs. La hernie inguinale indirecte s’engage
par cette fosse. Chez l’homme, elle accompagne le trajet
du cordon spermatique et se développe vers les bourses.
Sa réduction par le doigt de l’examinateur se fait donc en
sens inverse de son trajet, selon une orientation oblique
en haut et en dehors : oblique externe. Chez la femme,
elle accompagne le ligament rond et se développe vers la
grande lèvre vaginale.
En dedans des vaisseaux épigastriques, souvent seul le
fascia transversalis constitue la paroi postérieure de ce
canal inguinal au bord inférieur de l’arche musculaire du
transverse et de l’oblique interne et tente de s’opposer à la
survenue d’une hernie directe qui peut souffler l’anneau
inguinal superficiel et dont la réduction se fait d’avant en
arrière.
Région fémorale (crurale)
Cette région a une forme ovoïde ; elle est limitée par le
ligament inguinal cranialement et ventralement, la crête
pectinéale du pubis et la branche ilio-pubienne doublée
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3
1 641
Vue antérieure du canal inguinal droit chez l’homme.
A. orifice inguinal superficiel ; B. orifice inguinal profond.
1 : muscle droit ; 2 : muscle oblique externe ; 3 : muscle
oblique interne ; 4 : muscle transverse ; 5 : fascia
transversalis ; 6 : arcade crurale ; 7 : conduit déférent ;
8 : tendon conjoint; 9 : épine iliaque antéro-supérieure ;
10 : pubis.
Figure 5
L Le diagnostic des hernies reste clinique.
L En thérapeutique 2 points nouveaux méritent une attention
particulière :
❚ la cure de hernie " sans tension " avec mise en place d’une
prothèse (plaque) par voie ouverte ou voie laparoscopique ;
❚ une meilleure prise en charge de la douleur, avec pour
conséquence l’essor de la chirurgie ambulatoire et le retour
rapide à une activité normale.
C E QUI E S T NOUV E AU
Territoires
sensitifs cutanés de la
région inguinale droite.
nerf ilio-inguinal et
nerf génito-fémoral ;
nerf génito-fémoral ;
nerf cutané latéral de la
cuisse ;
nerf ilio-hypogastrique.
Figure 6
1
2
10
5
4
3
9
6
7
B
A
8
Latéral
Cranial
du ligament pectinéal (de Cooper) caudalement et dorsa-
lement (fig. 8). Cette région est divisée en 2 lacunes par
l’arcade ilio-pectinée tendue du ligament inguinal à l’émi-
nence ilio-pectiné de l’os coxal. La lacune latérale mus-
culo-nerveuse contient le muscle psoas sur lequel passe le
nerf fémoral (nerf crural) et latéralement le nerf cutané
latéral de la cuisse (fémoro-cutané). La lacune médiale
vasculaire contient les vaisseaux iliaques externes associés
à des ganglions lymphatiques (Clocquet). Cette lacune
vasculaire est comblée à sa partie interne par le ligament
lacunaire (Gimbernat) compris entre le ligament inguinal
et la branche supérieure du pubis. C’est au niveau de ce
point faible, entre la veine et le ligament lacunaire, que
s’engagent les hernies fémorales (crurales), donnant une
tuméfaction plus basse que les hernies inguinales au
niveau de la partie interne de la racine de la cuisse.
COMMENT APPARAISSENT
LES HERNIES DE L’AINE ?
À partir de cette conception topographique de la
région inguino-fémorale, on distingue 2 variétés de her-
nies de l’aine.
8, 10-13
Les hernies congénitales
La région inguinale masculine est modelée, entre le
3
e
mois et le terme de la gestation, par la migration testicu-
laire depuis sa position lombaire primitive jusque dans le
scrotum (fig. 9). La cavité cœlomique émet en direction
du scrotum un prolongement, le canal péritonéo-vaginal
emprunté par le testicule, d’abord ouvert, puis rétréci, et
enfin oblitéré dans sa partie proximale. La partie distale
donne une enveloppe séreuse autour du testicule : la vagi-
nale. La persistance du canal péritonéo-vaginal est à l’ori-
gine des hernies inguino-scrotales congénitales. Chez la
fille, ce canal existe aussi ; l’ovaire peut le suivre et se pla-
cer en position ectopique inguinale.
Les hernies congénitales passent par l’orifice profond du
canal inguinal, suivent le trajet du cordon ou du ligament
rond et sont donc des hernies indirectes (obliques externes).
Les hernies acquises ou hernies de faiblesse
Elles apparaissent plus tard dans la vie, chez l’adulte ou
le vieillard, en raison de la faiblesse des structures muscu-
laires et aponévrotiques. En effet, les muscles de la paroi
ont une activité posturale et tonique prédominante liée à
leur structure (fibres I et II a). Ces performances muscu-
laires sont favorisées par le sport mais sont de moins
bonne qualité chez les femmes et s’altèrent avec le sur-
poids et l’âge (après 50 ans). De même, les structures
aponévrotiques subissent une dégradation liée à une pau-
vreté du collagène associée à des altérations du tissu de
soutien sous- et prépéritonéal. Des études histologiques
ont montré chez des patients souffrant de hernie une
dégénérescence graisseuse, une néovascularisation
conjonctive et une désorganisation des fibres aponévro-
tiques et tendineuses.
La pression intra-abdominale varie suivant la position
et l’activité. En décubitus dorsal, elle est située entre 0 et
7,5 mmHg ; en position debout, elle est de 15 mmHg au
repos dans la partie déclive de l’abdomen, mais peut
dépasser 100 mmHg lors de toux, vomissements, déféca-
tion, miction et activité physique, en particulier port de
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3
1 642
HERNIES ABDOMINALES COMME NT S E F OR ME UNE HE R NI E AB DOMI NAL E ?
Coupe du canal inguinal droit chez l’homme.
1 : muscle droit ; 2 : muscle pyramidal ; 3 : muscle oblique
externe ; 4 : muscle oblique interne ; 5 : muscle transverse ;
6 : tendon oblique externe ; 7 : tendon réfléchi oblique exter-
ne ; 8 : tendon commun ; 9 : vaisseaux épigastriques ; 10 :
conduit déférent ; 11 : artère testiculaire ; 12 : fascia ombilico-
prévésical ; 13 : ouraque ; 14 : artère ombilicale.
Figure 7
Vue interne de la région inguinale et crurale droite.
1 : muscle droit ; 2 : muscle oblique externe ; 3 : muscle
oblique interne ; 4 : muscle transverse ; 5 : fascia transversalis ;
6 : muscle psoas ; 7 : arcade inguinale ; 8 : arcade ilio-
pectinée ; 9 : vaisseaux iliaques droits ; 10 : conduit déférent ;
11 : ligament lacunaire ; 12 : ligament pectinéal de Cooper ;
13 : vaisseaux épigastriques ; 14 : vaisseaux obturateurs ;
15 : nerf crural ; 16 : nerf génito-fémoral ; 17 : nerf cutané
latéral de la cuisse ; 18 : fascia ombilico-prévésical.
Figure 8
1
2
3
4 5
5
1
2
4
3
10
6
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11
12
18
13
14
15
16
Crânial
Médial
Dorsal
Ventral
Médial


11
charges lourdes. La paroi abdominale résiste à la pression
intra-abdominale en jouant le rôle de corset lors de la
contraction diaphragmatique. Cette dynamique ventila-
toire majore le conflit pression abdominale-zones de fai-
blesse pariétale engendré par l’adoption de la station
debout chez l’homme, qui positionne la symphyse
pubienne et la région faible inguino-crurale dans la zone
d’application des forces verticales de pression abdominale.
Ainsi, les hernies de faiblesse apparaissent toujours
comme la conséquence d’un élargissement et d’une
dégradation de la qualité de l’orifice musculo-aponévro-
tique et d’une faiblesse du fascia transversalis, favorisée
par l’hyperpression intra-abdominale. Elles sont représen-
tées par les hernies inguinales directes et les hernies
fémorales. Cependant, ces hernies de faiblesse peuvent
aussi comprendre certaines hernies inguinales indirectes
qui se développent à travers un orifice inguinal profond
élargi et affaibli (hernie connue depuis l’enfance ou jus-
qu’ici inapparente qui se révèle lors d’efforts sportifs).
Les mécanismes de « protection » de l’aine
Zone de faiblesse, la région inguino-crurale présente
certains mécanismes de protection contre la survenue des
hernies.
Sa topographie : l’aspect en chicane du trajet du cordon
ou du ligament rond au travers de la paroi.
La contraction du muscle transverse et oblique interne de
l’abdomen rétrécit l’orifice profond du canal inguinal ; le
muscle transverse descend « comme un rideau » vers le
ligament pectinéal de Cooper, diminuant l’étendue de
l’espace musculo-pectinéal ; de plus, la contraction du
muscle transverse met en tension le fascia transversalis.
La mise en tension de l’aponévrose du muscle oblique
externe rétrécit l’orifice superficiel, mais surtout plaque le
cordon contre le plan sous-jacent du fascia transversalis,
majorant le trajet en chicane.
Le muscle crémaster, émanation du muscle oblique
interne, rétracte le cordon et, l’invaginant dans l’abdomen,
obstrue l’orifice inguinal profond.
CONCLUSION
La paroi de l’abdomen est une structure musculo-apo-
névrotique qui assure une activité posturale et tonique.
Cependant, la présence d’orifices naturels et de zones de
faiblesse, engendrés par l’adoption de la station debout
chez l’homme, est à l’origine d’un conflit pression abdo-
minale-zones de faiblesse pariétale qui peut se traduire
par l’apparition des hernies de l’abdomen. B
Remerciement :
Cherroux P. Laboratoire d’anatomie pour la numérisation
des schémas.
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3
1 643
L Les hernies se définissent comme un diverticule de péritoine
pariétal (sac herniaire) se développant au travers d’un orifice
ou un point faible de la paroi abdominale et pouvant contenir
des viscères. La région ombilicale et la région inguino-
fémorale (inguino-crurale) sont le siège le plus fréquent
des hernies de l’abdomen.
L La physiopathologie des hernies est :
❚ congénitale : la région ombilicale se forme durant la vie
embryonnaire ; la région inguinale permet la migration du
testicule vers le scrotum. Ces « orifices » s’ils persistent
après la période embryo-fœtale, sont à l’origine des hernies
du sujet jeune (hernie ombilicale de l’enfant, hernie inguinale
oblique externe [indirectes, inguino-scrotales] du sujet
jeune).
❚ acquise : l’hyperpression abdominale. Toutes les situations
d’effort à glotte fermée où la paroi résiste au diaphragme
en jouant le rôle de corset majorent le conflit entre les zones
de faiblesse de la paroi et l’hyperpression intra-abdominale.
Ainsi se forment les hernies acquises de l’adulte ou du sujet
âgé : hernie ombilicale de l’adulte ; hernie inguinale directe
du sujet âgé ; hernie fémorale (crurale) chez la femme.
L La diminution du risque d’apparition et de récidive
des hernies passe par l’atténuation et (ou) la correction
des situations d’hyperpression intra-abdominale :
– obésité
– toux chronique
– vomissements
– ascite
P OUR L A P RAT I QUE P OUR L A P RAT I QUE
Coupe
schématique du pelvis
de l’embryon masculin.
1 : rectum; 2 : vessie ;
3 : pubis ; 4 : testicule ;
5 : canal péritonéo-
vaginal.
Figure 9
– constipation
– dysurie
– effort de soulèvement.
1
2
3
5
4
4

Cranial
Ventral
Ǡ
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3
1 644
HERNIES ABDOMINALES COMME NT S E F OR ME UNE HE R NI E AB DOMI NAL E ?
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intra-abdominale. Ann Fr Anesth
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R É F É R E N C E S
SUMMARY How is an abdominal wall hernia
formed ?
Abdomen can be compared in broad outline with an irregular
cylinder, limited at the top by the diaphragm and below by the
pond. The walls of this cylinder are musculo-aponevrotic and
present “zones of weakness” seats of the hernias of the abdominal
wall. We propose a topographic anatomical approach of abdominal
hernias.
Rev Prat 2003 ; 53 : 1639-44
RESUMÉ Comment se forme
une hernie abdominale ?
L’abdomen peut être schématiquement comparé à un cylindre
irrégulier, limité en haut par le diaphragme et en bas par le bassin.
Les parois de ce cylindre sont de nature musculo-aponévrotique
et présentent des « zones de faiblesse » sièges des hernies de
l’abdomen. Nous proposons une approche anatomique
topographique des hernies de l’abdomen.
Ǡ
J’ai commis l’erreur une seule fois,
mais il n’y a pas très longtemps, ce qui
ajoute à l’humiliation: je n’avais pas
besoin d’elle pour me répéter ce
principe classique : en présence d’une
occlusion, d’abord faire l’examen des
orifices herniaires ; mais elle me l’a
fortement enfoncé dans la tête et je
crois bien que je ne m’exposerai plus
à une confusion que je rapporte
en vue de l’éviter aux autres.
Une malade m’est adressée pour
une ”conclusion datant de neuf jours“.
Deux médecins l’ont vue successivement ;
celui qui me l’adresse l’a examinée, la
veille, pour la première fois. Le premier
médecin a cru à une obstruction
cancéreuse, le second à une occlusion
aiguë de cause inconnue. Je vois une
malade assez grasse, dans le plus
fâcheux état : cyanose, vomissements
fécaloïdes, anurie depuis la veille, pouls
à peine perceptible. L’examen, déjà si
retardataire, ne me semblait pas devoir
être prolongé : j’opérai la malade de cette
occlusion trop évidente et in extremis.
Au cours de la laparotomie, je vis une
anse engagée sous l’arcade crurale.
La méprise était donc complète : c’était
une hernie crurale étranglée. Mais,
même instruit de son existence, on la
trouvait assez difficilement au palper.
Elle n’était pas plus volumineuse
qu’une grosse noisette et cachée sous
la graisse. L’intestin que j’y trouvai
incarcéré n’était heureusement pas
sphacélé. Je pus le réduire après
épreuve du sérum chaud. Et, je le crois
bien, grâce à la thérapeutique que
Gosset nous a fait connaître (injections
intraveineuses de solution chlorurée),
ma malade a guéri facilement.
Mais deux médecins et un chirurgien
avaient oublié de chercher une hernie
dont la malade ignorait, par surcroît,
l’existence. »
Mondor H. diagnostics urgents. Abdomen. Paris
Masson, 1930 : 397-8
L’erreur d’Henri Mondor
M O R C E A U X C H O I S I S
« On ne répétera jamais assez que
le premier souci, en présence d’une
occlusion, est l’examen des orifices
herniaires et la recherche de la
hernie étranglée.
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3
1 645
L
es publications médicales se sont focalisées, ces der-
nières années, sur les modalités thérapeutiques des
hernies de l’aine. Il apparaît de ce fait important de
rappeler les éléments nécessaires au diagnostic des for-
mes compliquées ou non des hernies inguinales et crura-
les de l’adulte.
LE DIAGNOSTIC DE HERNIE DE L’AINE
EST CLINIQUE
Le diagnostic des formes non compliquées des hernies
de l’aine est préférentiellement clinique. L’emploi courant
de l’échographie ne permet pas à cet examen de se substi-
tuer à un examen clinique bien conduit.
Il s’agit classiquement d’une hernie inguinale de
l’homme qui constitue la forme clinique de description.
Le patient ayant une hernie inguinale non compliquée
consulte le plus souvent pour des douleurs inguinales ou
une tuméfaction de l’aine.
1-5
Il s’agit d’une tuméfaction
intermittente apparaissant lors des changements de posi-
tion, d’activités physiques intenses ou de port de lourdes
charges. L’existence d’une tuméfaction permanente n’est
pas synonyme de hernie étranglée, il peut s’agir d’une her-
nie ancienne devenue irréductible.
Les douleurs inguinales sont intermittentes, plus rare-
ment permanentes, aggravées par les activités physiques
intenses, la toux, le port de lourdes charges. Ces douleurs
s’atténuent avec une diminution des activités physiques et
réapparaissant avec la reprise de ces activités. Une dou-
leur spontanée importante élimine, a priori, le diagnostic
de hernie inguino-crurale non compliquée.
L’examen clinique associe une inspection et une palpa-
tion en position debout et couchée en appréciant les régions
inguino-crurales bilatérales. La rigueur de l’étude de la
sémiologie de cet examen clinique permet un diagnostic qui
peut être difficile chez des patients consultant uniquement
pour des douleurs inguinales. Le clinicien met en évidence à
l’inspection comme à la palpation une tuméfaction située au-
dessus de la ligne de Malgaigne (ligne qui s’étend de l’épine
du pubis à l’épine iliaque antéro-supérieure).
L’inspection faite initialement en position debout, puis
couchée, en demandant au malade de tousser pour provo-
quer une hyperpression abdominale recherche une asy-
métrie des régions de l’aine et une tuméfaction augmentée
Diagnostic et complications
des hernies de l’aine
L’examen clinique est généralement suffisant pour diagnostiquer
la plupart des hernies inguinales et proposer un acte chirurgical.
L’échographie est surtout utile en cas de douleurs isolées de l’aine
et de tuméfaction inguinale irréductible.
x o N o o v a v u i v
Serge Rohr,* Jean-Philippe Steinmetz,** Cécile Brigand,* Christian Meyer*
* Centre de chirurgie viscérale et de transplantation, ** Service d’accueil des urgences, CHU hôpital Hautepierre, 67098 Strasbourg Cedex
Mél : Serge.Rohr@chru-strasbourg.fr
rdp15-rohr-1645 13/10/03 14:06 Page 1645
par les efforts de toux le long du cordon. Cette inspection
apprécie aussi les organes génitaux externes (en précisant
la taille des testicules), et peut visualiser en position
debout une varicocèle associée.
La palpation se fait, chez l’homme, à l’aide de l’index
après invagination de la partie haute de la peau scrotale
dans l’orifice inguinal externe. L’introduction de l’index
faite à ce niveau suit le canal inguinal (oblique en haut et
en dehors) jusqu’à l’orifice inguinal profond (fig. 1). Cette
palpation permet de diagnostiquer une tuméfaction impul-
sive (qui repousse les doigts) ou expansible (qui écarte les
doigts) à la toux, parfois uniquement perceptible en bout
de doigt. Cette tuméfaction est réductible. La palpation
permet aussi de préciser l’importance du défect pariétal
direct et la distension de l’anneau inguinal profond.
Cette palpation devrait permettre de différencier les
hernies obliques externes qui suivent le cordon, des her-
nies directes situées en dedans des vaisseaux épigas-
triques. Néanmoins, cette différenciation reste difficile,
même pour un chirurgien confirmé, le diagnostic pré-
opératoire étant exact dans seulement 60 % des cas.
5
Schématiquement, on distingue des hernies inguinales
obliques externes (fig. 2A-2B) en fonction du degré de
pénétration du sac herniaire dans le cordon (la pointe de
hernie correspond à un sac dont le fond est palpable au
niveau de l’orifice inguinal profond ; la hernie intraparié-
tale dont le sac reste intracanalaire [classiquement appe-
lée bubonocale du fait de sa ressemblance au bubo ingui-
nal] ; la hernie inguino-scrotale dont le sac atteint la racine
ou le fond de la bourse) et des hernies directes (fig. 2A-2B)
correspondant à une tuméfaction au-dessus et en dehors
de la racine de la verge, ne descendant jamais vers les
bourses. L’artère épigastrique, qui est un repère anato-
mique classique permettant de différencier les hernies
obliques externes des hernies directes, n’est habituelle-
ment pas perçue. Cette différenciation clinique est d’au-
tant plus difficile qu’il peut s’agir d’une hernie mixte. Ces
remarques expliquent que les classifications employées
sont faites à partir des constatations peropératoires : l’exa-
men de l’aine controlatérale permet de noter une déhis-
cence de l’orifice inguinal superficiel dans 20 à 50 % des
cas chez les patients de plus de 60 ans.
2, 6
Par ailleurs, lors de l’examen clinique :
– l’interrogatoire précise les causes d’hyperpression
intra-abdominale favorisant l’extériorisation d’une hernie
« symptôme », en recherchant l’existence de troubles
récents du transit associés à une baisse de l’état général fai-
sant suspecter une affection colo-rectale sous-jacente, la
notion de dysurie avec pollakiurie nocturne suggérant une
pathologie prostatique, une décompensation broncho-
pulmonaire ou l’existence d’une ascite par décompensa-
tion de cirrhose ou manifestation d’une carcinose périto-
néale ;
– le scrotum est examiné à l’aide d’une transillumina-
tion pour le diagnostic d’hydrocèle associée ;
– un toucher rectal est pratiqué pour éliminer une
pathologie rectale et prostatique ;
– une recherche de pathologies associées, importantes
à prendre en considération pour le type d’anesthésie lors
du traitement chirurgical de la hernie est effectuée.
LE DIAGNOSTIC EST MOINS FACILE
CHEZ LA FEMME
Les hernies inguinales ont une incidence plus faible
chez la femme que l’homme (une femme pour 7 hom-
mes).
6
La palpation se fait par invagination de la peau en
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3
1 646
HERNIES ABDOMINALES DI AGNOS T I C E T COMP L I C AT I ONS DE S HE R NI E S DE L’AI NE
Examen
en position debout
du canal inguinal.
Figure 1
Hernie inguinale chez
l’homme.
A. Aspect clinique ;
B. Aspect anatomique : trajet
de la hernie directe en dedans
des vaisseaux épigastriques (Vx)
et trajet de la hernie oblique externe
(OE) suivant le cordon spermatique.
Figure 2 a
b
Vaisseaux épigastriques
Hernie directe
Hernie OE
Vx fémoraux
rdp15-rohr-1645 13/10/03 14:06 Page 1646
regard de l’orifice inguinal externe qui est habituellement
rétréci. Le diagnostic de hernie inguinale est aisé en pré-
sence d’une hernie volumineuse qui peut descendre
jusque dans la grande lèvre. Néanmoins, cette tuméfac-
tion est rarement visualisable cliniquement à l’inspection.
Il s’agit souvent d’une petite hernie responsable de dou-
leurs sans tuméfaction perceptible par la patiente. Il faut
être attentif aux données de l’interrogatoire et rappeler
l’importance d’un examen clinique en position debout.
LA HERNIE CRURALE
Il s’agit d’une extériorisation d’un sac herniaire au
niveau de l’anneau fémoral dans sa partie interne limitée
par les vaisseaux fémoraux en dehors, le ligament ilio-
inguinal en haut, le pubis en dedans (fig. 3A-3B). Plus fré-
quentes chez la femme, elles correspondent cliniquement
à une tuméfaction réductible et expansible à la toux, sié-
geant à la racine de la cuisse en dedans des vaisseaux
fémoraux et sous la ligne de Malgaigne. Elle peut cor-
respondre à une petite formation de perception très diffi-
cile chez la femme obèse.
UN RISQUE MAJEUR : L’ÉTRANGLEMENT
Le risque évolutif grave est l’étranglement herniaire.
L’incidence des hernies inguinales étranglées était de 5 %
dans l’enquête prospective de l’Association française de
chirurgie de 2001.
6
Ce chiffre est en régression puisqu’il
était de 24 % en 1976 corrélé avec une augmentation des
cures chirurgicales en chirurgie réglée.
Le patient consulte pour une douleur inguinale d’appa-
rition brutale ou d’un syndrome occlusif. L’interrogatoire
précise la notion de hernie inguinale connue antérieure-
ment et les circonstances d’apparition des douleurs.
Il s’agit classiquement de douleurs apparues après un
effort physique important. Il convient de préciser l’exis-
tence de signes d’occlusion (nausées, vomissements, arrêt
des matières et des gaz).
À l’examen, on découvre une tuméfaction dure irré-
ductible ayant perdu son caractère impulsif à la toux, dou-
loureuse spontanément et à la pression au niveau du col-
let. L’existence d’une rougeur, d’un œdème cutané est le
reflet d’une nécrose intestinale probable. L’examen cli-
nique recherche un météorisme abdominal et des signes
d’irritation péritonéale.
La symptomatologie clinique de la hernie crurale étran-
glée est identique à celles des hernies inguinales étranglées :
douleurs mais également syndrome occlusif isolé. Ces her-
nies, plus fréquentes chez la femme obèse, sont de diagnos-
tic parfois difficile du fait de la petite taille de la tuméfaction,
généralement située sous la ligne de Malgaigne en dedans
des vaisseaux fémoraux, dure, irréductible, non impulsive à
la toux, douloureuse à la palpation (fig. 4).
Toute hernie irréductible n’est pas étranglée. Ces her-
nies irréductibles, anciennes, souvent volumineuses sont
devenues fixées par glissement et adhérences des viscères
au sac herniaire, contenant souvent le côlon sigmoïde.
Elles peuvent poser un problème diagnostique lorsqu’elles
sont douloureuses. Leur traitement est toujours délicat
du fait de la difficulté de réintégration du contenu her-
niaire et de la destruction de la paroi inguinale.
EN CAS DE DOUTE DIAGNOSTIQUE
Les examens complémentaires ne doivent être deman-
dés que devant un doute diagnostique. Nyhus et Condon
insistent dans leur ouvrage sur l’importance de l’interroga-
toire et de l’examen clinique pour le diagnostic de hernie.
4
Les examens complémentaires demandés sont l’opaci-
fication de la hernie (herniographie), celle du contenu de
la hernie et beaucoup plus régulièrement l’échographie,
voire la tomodensitométrie ou l’imagerie par résonance
magnétique (IRM).
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3
1 647
Tuméfaction de l’aine irréductible : hernie crurale
étranglée.
Figure 4
Hernie crurale chez la femme. A. Aspect clinique ;
B. Aspect anatomique : la flèche indique le trajet de la hernie
dans l’orifice crural en dedans des vaisseaux fémoraux .
Figure 3
a
b
*
*
rdp15-rohr-1645 13/10/03 14:07 Page 1647
L’échographie
La pratique de l’échographie s’est répandue à partir de
1975 pour l’exploration de la paroi abdominale avec une
demande de plus en plus fréquente de cet examen pour le
diagnostic de hernie inguinale, où une sonde de 5 ou,
mieux, 7,5 MHz est utilisée. L’exploration retrouve les
structures anatomiques perçues à l’examen clinique. Il s’a-
git d’un examen dynamique qui suit la progression du sac
herniaire lors des efforts de toux. Lorsque cet examen est
fait de manière systématique pour toutes les hernies ingui-
nales, il a une sensibilité de 82 % et une spécificité de
99 %.
7
L’examen reste très difficile pour le diagnostic d’une
petite récidive en raison des artefacts dus aux tissus de
cicatrisation.
7
En fait, la clinique est suffisante pour assurer le diagnos-
tic de la plupart des hernies de l’aine et proposer une inter-
vention chirurgicale ; l’échographie n’est pas à proposer
pour confirmer un diagnostic clinique de hernie inguinale
ou crurale.
1
Mais elle a un intérêt principal devant un
doute diagnostique : douleurs inguinales de diagnostic
non précisé, tuméfaction irréductible non douloureuse.
1, 5
Cet examen a aussi été proposé pour mieux identifier
les hernies inguinales obliques externes, par rapport aux
hernies directes et préciser le contenu de la hernie.
5
Une classification préopératoire plus précise des her-
nies peut être autorisée par l’emploi systématique d’une
échographie avec doppler qui permet une bonne visuali-
sation des vaisseaux épigastriques.
8
Néanmoins, cette démarche préopératoire ne modifie
pas le traitement chirurgical dont la décision est guidée
par les constatations peropératoires. Le contenu du sac
herniaire à type d’intestin, de vessie ou d’épiploon est
bien visualisé en échographie. Cet examen a été proposé
pour apprécier le contenu du sac de hernies volumineu-
ses ; il est dans ces cas en concurrence avec une explora-
tion tomodensitométrique.
La tomodensitométrie
Cet examen n’est pas à demander de première intention.
Il est utile
9
en présence d’un doute diagnostique, en parti-
culier chez un patient obèse et en postopératoire, pour dif-
férencier un hématome, un abcès, d’une récidive (fig. 5). La
tomodensitométrie précise parfaitement le contenu des
volumineuses hernies et la taille du collet de la hernie, et
permet le diagnostic de la pathologie causale, en particulier
colique en présence d’une hernie « symptôme ».
L’IRM
C’est l’examen d’avenir pour l’étude précise de la paroi
abdominale (fig. 6). Il émet une irradiation inférieure à
celle de la tomodensitométrie sans nécessiter une injec-
tion de produit de contraste. Son accès limité rend son
emploi hypothétique dans le diagnostic des hernies
inguino-crurales. On constate, en étudiant les publica-
tions concernant les hernies inguinales, que cet examen
n’a été employé que pour rechercher une ectopie testicu-
laire associée, avec un testicule non palpable à l’examen
clinique.
Quelques examens moins utilisés
La cœlioscopie diagnostique sous anesthésie générale
a été proposée de manière très ponctuelle en présence de
douleurs inguinales faisant évoquer une hernie inguinale,
qui n’a pas pu être visualisée par l’examen clinique et les
examens complémentaires précités.
La herniographie est une technique qui a été proposée
dans les doutes diagnostiques devant des douleurs de
l’aine avec un examen clinique non contributif. Elle
consiste à injecter dans la cavité péritonéale un produit de
contraste non irritant pour visualiser les défects pariétaux
pelviens ou inguinaux.
2
Cette méthode qui a connu ses
heures de gloires dans les années 1980 n’est employée
que par certaines équipes de manière ponctuelle ; elle est
contre-indiquée de manière catégorique par d’autres.
4
L’opacification des organes contenus dans le sac her-
niaire est devenue une technique d’exception avec l’avè-
nement de l’échographie et de la tomodensitométrie, qu’il
s’agisse de lavement baryté ou de cystographie (fig. 7).
QUEL AUTRE DIAGNOSTIC ÉVOQUER ?
Le diagnostic différentiel
1, 2, 4-6
se présente de manière
différente, selon qu’il s’agit d’une tuméfaction réductible
de l’aine, d’une tuméfaction irréductible, ou de douleurs
inguinales localisées.
Devant une tuméfaction réductible de l’aine
Le diagnostic de hernie de l’aine est à évoquer a priori,
en se rappelant que le type de hernie (inguinale ou cru-
rale, et surtout inguinale oblique externe, directe, ou
mixte) est souvent difficile à préciser.
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3
1 648
HERNIES ABDOMINALES DI AGNOS T I C E T COMP L I C AT I ONS DE S HE R NI E S DE L’AI NE
Tomodensitométrie
abdominale. Douleurs
inguinales après pose
d’un plug. Mise en
évidence d’un abcès
au contact du plug.
Figure 5
L Les examens à visée diagnostique utiles sont l’échographie et
la tomodensitométrie ; l’IRM est une voie de recherche.
L La tomodensitométrie est très utile pour rechercher une
pathologie sous-jacente dans les hernies symptômes.
C E QUI E S T NOUV E AU
rdp15-rohr-1645 13/10/03 14:07 Page 1648
Cette tuméfaction peut correspondre à une éventra-
tion, en particulier sur une cicatrice transversale sus-
pubienne (largement employée pour la réalisation de
césariennes et pour la chirurgie du pelvis). Les antécé-
dents orientent le diagnostic, la confirmation pouvant être
obtenue en peropératoire.
Une varicosité de la crosse de la grande saphène peut
aussi provoquer une tuméfaction de l’aine, avec des carac-
téristiques cliniques néanmoins bien distinctes (tuméfac-
tion sans connexion avec le canal inguinal, présence de
varices des membres inférieurs, tuméfaction s’affaissant
en décubitus dorsal).
Devant une tuméfaction irréductible de l’aine
Le diagnostic de hernie étranglée est à envisager en pre-
mier. Il peut aussi s’agir d’une hernie irréductible ancienne
(v. supra).
Des examens complémentaires, en particulier l’écho-
graphie, peuvent être nécessaires pour différencier les
autres diagnostics. Ce diagnostic est d’autant plus difficile
qu’il s’agit d’une tuméfaction irréductible et douloureuse.
Une adénopathie inguinale isolée, en particulier dans sa
forme inflammatoire, peut se confondre facilement avec
une hernie crurale étranglée. La persistance d’un doute
diagnostique après un examen clinique complet et la réali-
sation d’une échographie inguinale peut justifier la réali-
sation d’une exploration chirurgicale.
Un kyste du cordon ou du ligament rond chez la femme se
présente comme une tuméfaction indolore, oblongue
dans l’axe du canal inguinal, avec la palpation d’un pôle
inférieur et supérieur ; l’échographie peut être utile au
diagnostic.
Certaines tumeurs peuvent donner le change avec une
hernie irréductible ; ces tumeurs peuvent être à type de
lipome, de sarcome, de métastase, de nodule d’endomé-
triose, voire de neurofibrome ou d’hémangiome.
Un testicule ectopique doit être évoqué en l’absence de
testicule palpable dans la bourse.
Devant des douleurs isolées de l’aine
Les douleurs isolées de l’aine (sans tuméfaction visible
ni palpable) correspondent à une pathologie locale ou à
des douleurs projetées ; il peut s’agir :
– d’une tendinopathie d’insertion surtout à type de tendi-
nite des adducteurs ; ce problème est lié à une pratique
intensive du sport, en particulier de la gymnastique et de
l’équitation ; elle entraîne une douleur de l’aine aggravée
par l’abduction et par l’adduction contrariée de la cuisse ;
l’arrêt des activités physiques est un bon test diagnostique
et un élément de la thérapeutique ;
– des causes locales à type d’épididymite ou de torsion testi-
culaire avec irradiation inguinale sont diagnostiquées
aisément par un interrogatoire précis et un examen systé-
matique des organes génitaux externes, sans oublier la
réalisation d’un toucher rectal pour préciser l’existence
d’une prostatite associée ;
– des antécédents d’incision transversale sus-pubienne
doivent faire évoquer une éventration douloureuse sur la par-
tie externe de la cicatrice, éventration de palpation souvent
difficile ; les examens complémentaires sont d’une aide très
limitée (échographie, tomodensitométrie) ; c’est souvent
l’exploration chirurgicale faite devant la persistance des
douleurs qui assure le diagnostic ;
– des douleurs projetées au niveau de l’aine peuvent être
d’origine rhumatologique par pathologie du rachis dorso-
lombaire ou de la hanche ; la pathologie du rachis dorso-
lombaire est secondaire à une atteinte discale dégénérative,
associée ou non à une arthrose dorso-lombaire, plus rare-
ment à un spondylolisthésis, une sténose vertébrale, une
spondylarthrite ankylosante ou une spondylite psoriasique ;
l’examen du rachis comporte une inspection de la colonne
dorso-lombaire, précise sa mobilité ; la palpation recherche
une contracture paravertébrale des points sensibles des
corps vertébraux, des articulations sacro-iliaques ; la per-
cussion se fait, le patient penché sur la table d’examen, avec
un oreiller sous l’abdomen pour faire ressortir les apophy-
ses vertébrales et déclenche une douleur au niveau des
disques intervertébraux ; la pathologie de l’articulation
coxo-fémorale est surtout à type d’arthrose, plus rarement
d’arthrite, un examen de la mobilité de la hanche suspecte
le diagnostic ;
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3
1 649
Cystographie :
volumineuse hernie
contenant la vessie
chez un patient
transplanté hépatique
et rénal (Centre de
chirurgie viscérale
et de transplantation
[P
r
Ph. Wolf]
CHU Hautepierre,
Strasbourg).
Figure 7
IRM sagittale :
hernie inguino-
scrotale irréductible
non étranglée.
Figure 6
rdp15-rohr-1645 13/10/03 14:07 Page 1649
– des pathologies vasculaires à type de thrombose de
l’artère iliaque, voire d’anévrisme de l’aorte peuvent être
responsables de douleurs projetées dans la région ingui-
nale ; l’interrogatoire, la palpation des pouls, l’auscultation
systématique de la région inguinale permettent de redres-
ser le diagnostic ;
– de douleurs projetées au niveau inguinal d’une patholo-
gie rétropéritonéale (hématome ou abcès du psoas, lithiase
urétérale) ou de la cavité péritonéale (appendicite, voire
pelvi-péritonite) ; dans ces cas, la symptomatologie n’est
habituellement pas uniquement à type de douleurs ingui-
nales isolées ;
– des douleurs isolées, après une cure de hernie ; ces dou-
leurs doivent faire évoquer, dans les premiers mois posto-
pératoires, un hématome ou un abcès résiduel, voire une
récidive précoce de la hernie ; une atteinte d’un nerf sen-
sitif de la région inguinale (nerf ilio-inguinal, nerf ilio-
hypogastrique, nerf génito-fémoral) peut être responsable
de douleurs extrêmement invalidantes ; ces douleurs
apparaissent en général immédiatement après la chirur-
gie ; elles sont permanentes, à type d’hyperesthésie varia-
ble en intensité ; la palpation peut provoquer une douleur
exquise équivalente à une décharge électrique correspon-
dant au névrome de cicatrisation ;
6
la clinique suspecte
fortement le diagnostic ; un électromyogramme de réali-
sation délicate peut être demandé dans des cas litigieux.
CONCLUSION
Pathologie extrêmement fréquente, la hernie de
l’aine est de diagnostic clinique souvent aisé, en respec-
tant les conditions d’examen. Les examens complémen-
taires sont rarement nécessaires au diagnostic. La
variété clinique de la hernie n’est pas toujours facile à
préciser. Le diagnostic peut être beaucoup plus difficile
en présence de douleurs inguinales, sans tuméfaction
perceptible, d’autant que les diagnostics différentiels
sont nombreux. B
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3
1 650
HERNIES ABDOMINALES DI AGNOS T I C E T COMP L I C AT I ONS DE S HE R NI E S DE L’AI NE
SUMMARY Diagnosis and complications
of groin hernias
The medical history and the physical examination are the most
important parts of the diagnosis of groin adults’ hernias. The exami-
nation will be done the patient initialy stand up. The doctor examines
the external inguinal ring, the internal inguinal ring and the floor of
the inguinal canal. Usually, this exam will be sufficient for a groin her-
nia diagnosis. However this physical exam will be insufficient in more
than 50% for the diagnosis of the exact type of hernia. This diagno-
sis will be difficult with a pain syndrome without physical examination
anomalies. Much other diagnosis must be considered before surgical
exploration. In these cases, ultrasonography could be a good oppor-
tunity, like in cases of inexplained groin tumours. TDM is a good
exam, only to explore the content and the parietal defect of large,
old, fixed hernias. In fact, it is important to remember that groin her-
nia could be a symptom of colon, rectum, or prostatic diseases,
secondary to intraabdominal pressure.
Rev Prat 2003 ; 53 : 1645-50
RESUMÉ Diagnostic et complications des hernies
de l’aine
L’histoire clinique et l’examen physique sont les éléments les plus
importants du diagnostic de hernie de l’aine de l’adulte. L’examen
se fait, dans un premier temps le patient debout. Le médecin
examine l’orifice inguinal externe, interne et le plancher du canal
inguinal. Habituellement, cet examen est suffisant pour le
diagnostic de hernie de l’aine. Néanmoins, il est insuffisant dans
plus de 50 % des cas pour le diagnostic précis de la hernie. Ce
diagnostic est difficile en présence de douleurs avec un examen
sensiblement normal. Plusieurs diagnostics doivent être pris en
considération, avant de décider une exploration chirurgicale. Dans
ces cas, l’échographie pariétale peut être d’un bon secours, ainsi
que dans les cas de tumeurs inguinales de causes indéterminées.
La tomodensitométrie est un bon examen pour explorer le contenu
et la paroi des volumineuses hernies anciennes et fixées. Par
ailleurs, il paraît important de rappeler que les hernies de l’aine
peuvent être symptomatiques d’une pathologie colique, rectale ou
prostatique, secondaire à l’hyperpression intra-abdominale
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Springer Verlag, 1998.
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R É F É R E N C E S
LRéaliser l’examen clinique en position debout.
L Rechercher systématiquement une hernie controlatérale
(fréquence élevée des hernies bilatérales).
L Rechercher la cause de l’hyperpression abdominale (pathologie
colo-rectale, prostatique) si la hernie est d’apparition récente.
L Le risque évolutif de la hernie de l’aine est l’étranglement ; il
justifie la prise en charge de la hernie non compliquée).
L La hernie crurale chez la femme obèse est de diagnostic
difficile.
L Une hernie irréductible n’est pas forcément étranglée.
P OUR L A P RAT I QUE P OUR L A P RAT I QUE
rdp15-rohr-1645 13/10/03 14:07 Page 1650
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3
1 651
C’
est E. Bassini qui, en 1887 a ouvert la voie de la
chirurgie moderne des hernies de l’aine en
décrivant sa technique de réparation des hernies
inguinales. Depuis cette époque, une multitude de tech-
niques ont été décrites. Les réparations par suture simple
(raphies) ont été les premières employées. Certaines ont
été parfaitement codifiées et sont devenues des tech-
niques de référence, comme l’opération de MacVay ou,
plus récemment, l’opération de Shouldice, l’équivalent
moderne de l’opération de Bassini.
La seconde moitié du xx
e
siècle a été marquée par l’ap-
parition et la diffusion de techniques utilisant des maté-
riaux prothétiques qui ont apporté une solution radicale
au problème de la faiblesse du plan musculo-fascial posté-
rieur, bien démontrée par les travaux anatomiques de Fru-
chaud. Après bien des critiques, surtout fondées sur le
risque septique, les prothèses se sont peu à peu imposées
comme un progrès déterminant de la chirurgie herniaire,
et leur usage tend actuellement à se généraliser.
TECHNIQUES CHIRURGICALES
Les interventions sans prothèse
Leur principe est de réparer le plan postérieur de l’ori-
fice musculo-pectinéal en suturant entre elles les structu-
res anatomiques locales.
Cette suture se fait évidemment sous tension, ce qui est
source de douleurs et de récidives. Elles sont toujours
réalisées par voie inguinale.
L’opération de Bassini
Décrite en 1887,
1
cette technique consiste, après
traitement du sac herniaire, à refermer la paroi posté-
rieure du canal inguinal en rapprochant par des fils le
tendon conjoint en haut du ligament inguinal en bas
(fig. 1).
Cette réparation ne concerne que l’étage inguinal de
l’orifice musculo-pectinéal et ne convient donc pas au trai-
tement des hernies fémorales.
Chirurgie des hernies de l’aine:
indications et principes
opératoires
La chirurgie herniaire, avec ou sans prothèse, permet maintenant
de proposer aux patients une solution chirurgicale durable et solide.
L’utilisation des prothèses a tendance à se généraliser,
mais il n’existe aucun consensus.
x o N o o v a v u i v
Jean-Pierre Palot*
* Service de chirurgie générale et digestive, (P
r
J.-B. Flament), Hôpital Robert-Debré - CHU, 51092 Reims Cedex. Mél : jppalot@chu-reims.fr
rdp15-palot-1651 13/10/03 15:07 Page 1651
L’opération de MacVay
Décrite en 1942,
2
cette technique consiste à abaisser la
berge supérieure du fascia transversalis ouvert au liga-
ment de Cooper. Une incision de relaxation est nécessaire
au niveau de l’aponévrose antérieure du muscle droit, de
façon à détendre la tension de suture. Cette technique
peut être utilisée pour le traitement des hernies inguinales
et fémorales (fig. 2).
L’opération de Shouldice
Pratiquée depuis 1945 à grande échelle par un groupe
de chirurgiens de Toronto spécialisés exclusivement dans
la chirurgie herniaire,
3
elle est apparue en France en 1980
et s’est rapidement imposée comme la technique de réfé-
rence. Elle ne diffère de la technique de Bassini que par
une dissection plus extensive et une suture au fil d’acier
en 2 plans du mur postérieur du canal inguinal.
Les interventions avec prothèse
L’adjonction d’une prothèse pour traiter les hernies de
l’aine a pour but de renforcer la paroi postérieure du canal
inguinal, sans augmenter les contraintes mécaniques.
Dans la conception classique, la prothèse doit être placée
dans l’espace sous-péritonéal, entre le plan musculo-
fascial en avant et le péritoine en arrière de façonà s’opposer
à l’issue du sac péritonéal à travers l’orifice herniaire. La
pression abdominale est alors utilisée pour appliquer la
prothèse à la face postérieure de la paroi.
Plus récemment, la recherche du meilleur confort post-
opératoire des patients, les contraintes socio-économiques
imposant une durée d’hospitalisation de plus en plus courte
et une reprise plus rapide du travail, ainsi que le développe-
ment de la chirurgie ambulatoire ont favorisé l’émergence
et la diffusion de techniques nouvelles venues des États-
Unis. Celles-ci sont caractérisées par une dissection mini-
male de la région inguinale et la mise en place d’un matériel
prothétique en avant du plan musculo-fascial. La prothèse
agit par la sclérose cicatricielle qu’elle induit.
Concepts classiques avec prothèse profonde
sous-péritonéale
La mise en place de la prothèse peut être réalisée par
des voies d’abord variées.
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3
1 652
HERNIES ABDOMINALES C HI R UR GI E DE S HE R NI E S DE L’AI NE
Principe des opérations de Bassini et de Shouldice
1a : Coupe segmentaire schématique de la région
inguinale :
1. aponévrose de l’oblique externe ;
2. arche musculaire de l’oblique interne
et du transverse ;
3. fascia transversalis ;
4. péritoine ;
5. ligament inguinal ;
6. ligament pectinéal de Cooper.
1b : La suture porte en bas sur le ligament inguinal.
Figure 1
1b 1a
Principe de l’opération
de MacVay : la suture porte
en bas sur le ligament
pectinéal de Cooper.
Figure 2
3a
Prothèse par voie
inguinale (J. Rives).
3a. la prothèse est dans
l’espace sous-péritonéal ;
3b. prothèse en place (vue
opératoire).
Figure 3
3b
1 2 3 4
5
6
rdp15-palot-1651 13/10/03 15:07 Page 1652
Par voie inguinale (fig. 3) : décrite par Rives en 1965,
4
modifiée ensuite par d’autres équipes,
5
elle comporte l’ou-
verture du fascia transversalis et la mise en place dans
l’espace de Bogros d’une large prothèse de Mersilène dépas-
sant largement les limites de l’orifice musculo-pectinéal ;
selon les équipes, elle est ou non fixée pour éviter son dépla-
cement avant son incorporation dans le tissu conjonctif.
Par voie postérieure pré-péritonéale : le principe est
d’aborder la région inguino-fémorale par en arrière, ce
qui permet d’éviter les structures nobles superficielles
(nerfs et éléments du cordon) et de ne pas dégrader
davantage le plancher inguinal déjà amoindri par le pro-
cessus pathologique ayant abouti à l’apparition de la her-
nie. Initiée par Nyhus en 1959,
6
cette technique a été
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3
1 653
Grande prothèse sous-péritonéale selon R. Stoppa
(avec la permission de P. Verhaeghe).
Figure 4
Principes de la voie
laparoscopique.
1. voie TAPP ;
2. voie TEP.
Figure 5
1
2
rdp15-palot-1651 13/10/03 15:07 Page 1653
popularisée en France par Rives et al.
7
Elle peut être menée
par différentes voies : 1. voie médiane (Rives-Stoppa) ;
l’espace sous-péritonéal (Retzius au centre, Bogros latéra-
lement) est abordé par incision médiane sous-ombilicale
(ou horizontale sus-pubienne) ; après réduction de la her-
nie et dissection des éléments du cordon, une prothèse est
placée entre le péritoine et la paroi recouvrant largement
tous les points faibles de la région; Stoppa utilise une seule
grande pièce enveloppant le sac péritonéal et couvrant les
orifices herniaires des 2 côtés (fig. 4) ; 2. voie sus-inguinale ;
elle traverse latéralement la paroi abdominale au-dessus
de la région inguinale ainsi préservée ; elle connaît actuel-
lement un regain d’intérêt dans certaines techniques mini-
invasives ; 3. voie laparoscopique ; l’approche laparosco-
pique ajoute à ces principes de prothèse profonde les
avantages théoriques de la cœlioscopie (absence d’incision
avec seulement 3 orifices de trocart, diminution des dou-
leurs postopératoires, reprise rapide des activités phy-
siques ou professionnelles). Deux techniques sont possi-
bles (fig. 5) : la technique TAPP (transabdominale
prépéritonéale) dans laquelle l’intervention est menée à
travers la cavité péritonéale, le péritoine pariétal étant
ouvert puis refermé après réintégration du sac herniaire et
mise en place d’une prothèse,
8
et la technique TEP (totale-
ment extrapéritonéale) sans ouverture péritonéale, la dis-
section se faisant d’emblée dans l’espace sous-péritonéal.
9
Tension free et plug : des concepts récents
C’est Lichtenstein qui a introduit, en 1986,
10
le concept de
réparation sans tension (tension free repair) en décrivant la
technique qui porte son nom, puis la première utilisation d’un
bouchon (plug)
11
repris et développé ensuite par d’autres.
La technique de Lichtenstein (fig. 6) est réalisée par
voie inguinale : après dissection et réduction de la hernie,
une prothèse de Marlex, fendue pour le passage du cor-
don est mise en place en avant du plan musculo-fascial.
Elle est fixée sans tension en haut et latéralement aux
muscles, et en bas au ligament inguinal. Facile à faire sous
anesthésie locale, peu douloureuse, cette technique per-
met la sortie immédiate du patient et une reprise très
rapide d’une activité complète.
La technique Mesh Plug Repair (fig. 7) a été décrite en
1989 :
12
l’intervention consiste à obturer l’orifice herniaire
avec une prothèse en forme de bouchon placée dans l’ori-
fice herniaire, puis à étaler une petite prothèse au devant
du plan musculo-fascial.
La prothèse PHS (prolene hernia system) [fig. 8] comp-
rend 2 prothèses planes : elles sont placées l’une en
arrière, l’autre en avant du plan musculo-fascial et reliées
par un tube connecteur placé dans l’orifice herniaire. Le
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3
1 654
HERNIES ABDOMINALES C HI R UR GI E DE S HE R NI E S DE L’AI NE
Principe de l’opération
de Lichtenstein. La prothèse
est fixée en avant du plan
musculo-fascial.
Figure 6
Technique du mesh-plug repair.
a. plug et prothèse de renforcement ;
b. le plug est mis en place dans l’orifice herniaire ;
c. mise en place de la prothèse au-devant du plan musculo-
fascial.
Figure 7
c
b
a
rdp15-palot-1651 13/10/03 15:07 Page 1654
principe de cette prothèse est d’allier les avantages de la
prothèse profonde avec la simplicité de mise en place
d’une prothèse superficielle.
AUCUN CONSENSUS POUR TRAITER
LA HERNIE DE L’AINE
Compte tenu des nombreuses techniques décrites, il
est difficile de dégager un consensus sur la ou les meilleu-
res techniques à utiliser pour traiter une hernie de l’aine.
Le principal critère de jugement de la qualité du résultat
reste le taux de récidive, mais d’autres critères ont pris
progressivement une place importante : taux de complica-
tion, douleur postopératoire, retour à une activité nor-
male, reprise du travail, et enfin coût global de la tech-
nique elle-même.
Les indications doivent tenir compte des résultats
connus de chacune des techniques, mais aussi du type
anatomique de la hernie, de l’existence de facteurs de
risque de récidive, du terrain du patient et des habitudes
du chirurgien.
Des résultats difficiles à évaluer
Les résultats issus de services spécialisés pratiquant
souvent une seule technique sont généralement très bons
avec un taux de récidive inférieur à 2 %.
3, 10, 12
Ces résultats
ne sont en général pas retrouvés dans des services plus
diversifiés qui affichent des taux de récidive pouvant aller
jusqu’à 15 %. Cette constatation doit être rapprochée du
pourcentage important de récidives opérées dans toutes
les séries qui oscillent entre 8 et 17 %.
Les résultats des études randomisées et des méta-
analyses permettent théoriquement de comparer les tech-
niques entre elles avec une plus grande rigueur scienti-
fique, en raison de leur caractère multicentrique et de la
qualité du suivi des patients ; elles ne sont cependant pas
exemptes de défauts méthodologiques : nombre de
malades inclus parfois insuffisant, recul moyen souvent
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3
1 655
L La laparoscopie permet la mise en place d’une prothèse
profonde de renforcement pariétal.
L Les avantages de cet abord mini-invasif, mais avec anesthésie
générale, sont à comparer à ceux des techniques par abord
inguinal, notamment avec insertion d’une prothèse
superficielle qui peut être réalisée sous anesthésie locale
et en ambulatoire.
C E QUI E S T NOUV E AU
rdp15-palot-1651 13/10/03 15:07 Page 1655
trop court, techniques de chirurgie ouverte souvent mal
précisées. L’expérience des opérateurs est aussi un biais
important, ce qui aboutit à un niveau de preuves globale-
ment assez faible. L’étude des données publiées permet
cependant de suggérer quelques indications :
– parmi les techniques sans prothèse, la technique de
Shouldice peut être considérée comme le gold standard,
avec moins de récidive que les techniques de Bassini ou
de MacVay ;
13-15
– les techniques avec prothèse par voie inguinale (en
particulier la technique de Lichtenstein) paraissent supé-
rieures aux techniques sans prothèse en termes de réci-
dive ; mais aussi en ce qui concerne la durée de l’interven-
tion, les douleurs postopératoires, et la durée d’arrêt de
travail.
16
– les différents types de prothèse ont été peu comparés
entre eux dans les publications ; dans une étude récente,
17
la technique de Lichtenstein est apparue légèrement supé-
rieure au plug, et dans une autre étude, la prothèse PHS est
apparue légèrement supérieure au Lichtenstein ;
18
en ce
qui concerne la technique du plug, des études rétrospecti-
ves ont montré un taux de séquelles douloureuses dans 8 à
10 % des cas
19, 20
et des complications à type de migration
ont été signalées ;
21
– la voie laparoscopique (qui impose la mise en place
d’une prothèse) apparaît supérieure aux techniques sans
prothèse en termes de récidive, de douleur postopératoire
et de retour à la vie normale ;
22, 23
elle permet notamment
par TAPP de détecter une hernie controlatérale asympto-
matique et de traiter facilement, par le même abord, une
hernie bilatérale ; en revanche, la supériorité de cet abord
mini-invasif sur les techniques de prothèse par voie
ouverte (en particulier pour les techniques tension-free)
n’apparaît pas démontrée, sauf peut-être en ce qui
concerne les douleurs postopératoires à distance ;
24-26
en
contrepartie, il a été décrit avec cette technique, notam-
ment en début d’expérience, des complications graves
mais exceptionnelles inhérentes à la cœlioscopie (plaie
intestinale, plaie des gros vaisseaux, embolies gazeuses) ;
par ailleurs, cette technique impose une anesthésie géné-
rale et génère des coûts opératoires en matériel plus élevés.
Peut-on proposer une schématisation
des indications ?
En dehors de la prise en compte des études comparati-
ves, d’autres caractéristiques interviennent dans le choix
d’une technique : le type de la hernie, et en particulier la
faiblesse éventuelle du plan postérieur musculo-fascial
qui incite à choisir une technique avec prothèse. De nom-
breuses classifications plus ou moins complexes ont été
proposées dans ce but ; la plus employée est celle de
Nyhus (v. tableau). D’autres critères liés au patient doi-
vent être pris en considération : l’âge, l’obésité, la profes-
sion et les activités sportives, ainsi que les facteurs d’hy-
perpression abdominale (dysurie, constipation, toux
chronique, maladie générale…).
Les hernies primaires
Les hernies du sujet jeune, avec un fascia transversalis
solide et en l’absence de facteur de risque de récidive
(type I et II de Nyhus) peuvent être traitées par raphie.
Lorsque le fascia transversalis apparaît affaibli (type III de
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3
1 656
HERNIES ABDOMINALES C HI R UR GI E DE S HE R NI E S DE L’AI NE
1 656
Classification de Nyhus
Tableau
❚ Type I hernies indirectes avec orifice inguinal profond normal
❚ Type II hernies indirectes avec orifice inguinal profond élargi
mais plancher inguinal normal
❚ Type III hernies avec plancher inguinal faible :
IIIa hernies directes
IIIb hernies directes + hernies indirectes
IIIc hernies fémorales
❚ Type IV hernies récidivées (directe, indirecte, mixte, fémorale)
La prothèse PHS.
a. prothèse et ses 2 éléments ;
b. représentation
schématique de la prothèse
en place.
Figure 8
a
b
rdp15-palot-1651 13/10/03 15:07 Page 1656
Nyhus) une technique avec prothèse, par voie ouverte ou
laparoscopique, est logiquement préférable, mais cela n’a
pas été formellement démontré.
Les hernies bilatérales peuvent être traitées en un ou
deux temps par voie ouverte ou laparoscopique. Il n’a pas
été démontré de façon formelle la supériorité d’une tech-
nique par rapport aux autres.
Les récidives justifient l’emploi d’une prothèse
Il est maintenant établi que le traitement des récidives
justifie la mise en place d’une prothèse, par voie ouverte
ou par voie laparoscopique. La voie inguinale peut être
utilisée, surtout pour une première récidive, mais elle
expose théoriquement au risque de blessure accidentelle
du cordon spermatique. Les voies postérieures (ouverte
ou laparoscopique) trouvent leur meilleure indication
dans le traitement des multirécidives complexes. La tech-
nique du plug est une technique intéressante lorsque la
récidive est localisée, surtout lorsque la première inter-
vention a comporté l’utilisation d’un matériel prothétique.
Dans ces cas, l’abord direct du sac herniaire et l’obturation
simple de l’orifice évitent de faire courir un risque au cor-
don spermatique.
Pas de prothèse pour les hernies étranglées
Les hernies étranglées doivent bénéficier des tech-
niques de raphies, le risque septique devant faire éviter
l’emploi d’une prothèse bien que cela ait été proposé.
CONCLUSION
La chirurgie moderne des hernies de l’aine doit permettre
un taux faible de récidive, mais en assurant le confort post-
opératoire, la possibilité d’une reprise rapide des activités et
un coût le plus faible possible. Les techniques opératoires
doivent être faciles à apprendre et simples à exécuter par tou-
tes les mains pour que leurs résultats soient reproductibles.
L’étude des publications ne permet pas, à l’heure actuelle, de
démontrer un avantage certain d’une technique par rapport à
une autre. Par ailleurs, la grande diversité des situations ana-
tomo-cliniques rend difficile le fait de proposer la même
technique à tous les patients. Il paraît donc indispensable de
connaître plusieurs techniques de façon à s’adapter à chaque
cas particulier et à obtenir les meilleurs résultats. L’expérience
du chirurgien et ses connaissances en matière de chirurgie
herniaire interviennent aussi dans ce choix. B
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3
1 657
Ǡ
rdp15-palot-1651 13/10/03 15:07 Page 1657
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3
1 658
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Paris : ANAES, avril 2000.
R É F É R E N C E S
SUMMARY Inguinal hernia repair. Principles
and indications
During the last century, many surgical techniques have been
reported for inguinal hernia repair. The goal of theses methods
is to repair or reinforce the posterior wall of inguinal canal.
The raphies performed by suturing and closing the inguinal ring
may lead to excessive tension resulting in pain and recurrence.
The use of prosthetic mesh reinforces the posterior wall and allows
tension-free repair whether performed by inguinal route or
laparoscopically. No consensus has yet been reached about
the best surgical approach to inguinal hernia repair in view of the
literature (especially randomised-controlled trials). Mesh repairs
are associated with a low recurrence rate. Laparoscopy seems not
to be superior to open mesh repair. Therefore, it is not possible to
use only a single technique and the surgeon must adjust the choice
of repair to each patient.
Rev Prat 2003 ; 53 : 1651-8
RESUMÉ Chirurgie des hernies de l’aine :
indications et principes opératoires
Depuis la fin du XIX
e
siècle, un grand nombre de techniques ont été
décrites pour le traitement des hernies de l’aine. Toutes ces
techniques tendent à réparer, ou à renforcer la paroi postérieure
du canal inguinal. Les techniques sans prothèse qui ont été
les premières employées utilisent les structures locales, au prix
d’une tension, source de douleurs postopératoires et d’un risque
plus important de récidive. Les techniques avec prothèse
permettent de consolider la paroi postérieure, sans augmenter
les contraintes mécaniques. Leur utilisation a tendance
à se généraliser, surtout depuis l’apparition des techniques
tension-free et des techniques laparoscopiques. Les données
des publications ne permettent pas de dégager un consensus clair
sur la ou les meilleures techniques à utiliser. Si les techniques
avec prothèse ont prouvé leur efficacité, l’approche laparoscopique
n’a pas fait la preuve de sa supériorité par rapport aux techniques
ouvertes sans tension. Il paraît donc logique d’essayer d’adapter
la technique à chaque cas particulier, ce qui implique de connaître
plusieurs techniques. L’expérience et les habitudes du chirurgien
interviennent beaucoup dans ce choix.
L Compte tenu des progrès considérables réalisés au cours
des 20 dernières années en chirurgie herniaire, notamment
avec la généralisation de l’usage des prothèses, il est devenu
exceptionnel de ne pouvoir proposer aux patients une
solution chirurgicale durablement solide.
L Après raphie, quelles que soient les précautions prises
de limitation de l’activité physique dans les 2 mois
postopératoires, on observe globalement, à long terme,
un taux de récidives de l’ordre de 10 %.
L À l’inverse, sous réserve de limiter l’activité physique
importante pendant 1 mois (le temps que la prothèse
s’incorpore à l’organisme), le taux de récidives après mise
en place correcte d’une prothèse est inférieur à 2 %.
À distance, aucune restriction d’activité ne s’impose.
P OUR L A P RAT I QUE P OUR L A P RAT I QUE
Ǡ
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1 659
I
l n’y a pas de chirurgie sans risque de complications. La
cure chirurgicale de hernie inguinale, qu’elle soit réali-
sée par voie traditionnelle ou par voie cœlioscopique,
n’est pas une exception, même s’il s’agit d’un acte « réglé »,
pratiqué quotidiennement dans le monde. En effet, on
estime qu’au moins 150 000 cures de hernies inguinales
sont réalisées en France chaque année, ce qui correspond
à peu près à la même incidence que l’appendicectomie. Le
taux de morbidité va de 0 à 20 % pour les complications
postopératoires immédiates, et de 0 à 10 % pour les com-
plications à distance (tableau 1).
Excepté pour un certain nombre de récidives, les com-
plications postopératoires sont presque toujours la consé-
quence d’un problème peropératoire, qu’il soit décelé
(et éventuellement corrigé) pendant l’intervention ou pas.
Si la cure de hernie par cœlioscopie est associée à une
douleur postopératoire moindre,
1
à une récupération plus
rapide des activités dites « normales » et à une améliora-
tion de la qualité de vie, les données publiées ne nous per-
mettent pas de dire avec certitude si elle diminue aussi le
taux et la gravité de complications postopératoires. En
effet, la cœlioscopie est responsable de quelques compli-
cations spécifiques, propres à cette voie d’abord et à cette
technique.
2-5
LA DOULEUR EST LA PLUS FRÉQUENTE
La complication postopératoire la plus fréquente, et
probablement la plus difficile à traiter, est la douleur.
L’incidence de la douleur postopératoire est estimée entre
0 et 7,4 % après chirurgie conventionnelle, et entre 0,5
et 5,1 % après chirurgie cœlioscopique.
2, 6, 7
Elle peut
intéresser la région inguinale, la région scrotale ou le testicule.
La douleur postopératoire immédiate a plusieurs cau-
ses :
2, 6, 7
l’incision cutanée ; le rapprochement des tissus
musculo-aponévrotiques par sutures sous tension ; les
Complications
postopératoires de cure
de hernie de l’aine
Les complications après une cure de hernie de l’aine sont
habituellement transitoires, rarement graves. La prévalence
des douleurs chroniques est de 5 %. Après pose de prothèse,
les douleurs et les récidives semblent moins fréquentes.
x o N o o v a v u i v
Abe Fingerhut*
* Service de chirurgie viscérale, Centre hospitalier intercommunal de Poissy-Saint-Germain, 78303 Poissy Cedex
Mél : Abefinger@aol.com
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HERNIES ABDOMINALES COMP L I C AT I ONS P OS T OP É R AT OI R E S DE C UR E DE HE R NI E DE L’AI NE
Faut-il opérer toutes les hernies de l’aine ?
L
e praticien est souvent confronté à
la question du patient ayant une her-
nie inguinale : « Docteur, que me
conseillez-vous »? ou «Faut-il opérer »?
Malheureusement, nous disposons de
peu d’information sur l’histoire naturelle des
hernies non opérées : faire des recomman-
dations d’intervention chirurgicale ou d’abs-
tention thérapeutique s’avère difficile.
QUELS SONT LES BÉNÉFICES
ATTENDUS ?
Il existe trois indications classiques de
cure de hernie inguinale : 1. traiter une com-
plication aiguë ; 2. soulager les symptômes ;
et 3. «prévenir » les symptômes ou les com-
plications.
Personne ne peut contester la prise en
charge chirurgicale d’un étranglement her-
niaire avec occlusion intestinale. Par contre,
aucune étude randomisée n’a encore évalué
l’efficacité de la cure chirurgicale systéma-
tique, que ce soit pour soulager des symptô-
mes ou pour les prévenir ou, encore moins,
pour prévenir les complications. Pour l’ins-
tant, on connaît mal le risque pour une her-
nie de devenir symptomatique au point de
modifier la qualité de vie des patients, et le
risque de complications, notamment celles
qui menacent le pronostic vital. En pratique,
on sait que la simple constatation d’une her-
nie ou d’une récidive de hernie, même
asymptomatique, constitue pour beaucoup
de médecins et chirurgiens une indication
opératoire.
La chirurgie « préventive » n’est accepta-
ble pour le patient que si les bénéfices l’em-
portent sur les risques. Il convient donc d’ap-
précier le rapport coûts-bénéfices ou
bénéfices-risques en sachant la difficulté de
telles études.
Cela dit, quels sont les bénéfices
attendus ? Les patients sont en droit d’espé-
rer, non seulement la disparition des symp-
tômes préopératoires et peu de douleurs
postopératoires, mais surtout, peu ou pas de
complications, un résultat durable et, en
particulier, pas de récidive, ainsi qu’un
retour précoce à leurs activités. L’ensemble
contribue à la satisfaction du patient et à
l’amélioration de sa qualité de vie.
QUELS SONT LES COÛTS ?
On sait qu’en plus des coûts directs en
rapport avec l’hospitalisation et l’interven-
tion chirurgicale, il y a des coûts indirects, en
rapport avec la perte de productivité pen-
dant la convalescence, des coûts intangibles
en rapport avec la modification de la qualité
de vie (inconfort, valeur sociale rattachée
aux cicatrices…), et des coûts dus à l’inquié-
tude (consultations, réduction d’activité…).
Le calcul des coûts de la cure de hernie sup-
pose de connaître le coût relatif de l’opéra-
tion sous anesthésie locale par rapport à l’a-
nesthésie générale ainsi que la fréquence
exacte et le coût des complications, y com-
pris la récidive. Bouillot et al.
1
ont démontré
que la durée de séjour était le facteur princi-
pal du coût du traitement de la hernie ingui-
nale. La cure de la hernie inguinale repré-
sente, en France, environ 500 000 journées
d’hospitalisation et 3 500 000 journées
d’arrêt de travail par an, auxquelles il faut
ajouter les coûts de l’opération, des compli-
cations postopératoires et des reprises chi-
rurgicales pour récidives.
2
En ce qui
concerne les coûts de la cœlioscopie, il faut
ajouter celui des instruments et des trocarts
à usage unique par rapport aux instruments
réutilisables, des sutures et des agrafes, et
éventuellement du ballonnet de dissection,
et de l’amortissement de l’équipement spé-
cifique. Le coût direct de la technique
cœlioscopique est 25 à 60 % plus élevé que
celui de la technique conventionnelle ;
2
ces
données ont été confirmées par au moins
8 études randomisées.
3
UNE ABSTENTION CHIRURGICALE
PARFOIS POSSIBLE
Deux études comparant le traitement chi-
rurgical à une attitude « attentiste » avertie
sont actuellement en cours, l’une aux États-
Unis (R.J. Fitzgibbons) et l’autre en Écosse
(P. O’Dwyer), mais les résultats ne sont
attendus que dans quelques années.
En accord avec les recommandations
d’un éditorial récent,
4
nous conseillons :
1. De faire opérer les hernies inguinales irré-
ductibles le plus rapidement possible ;
2. d’inciter à faire opérer les hernies doulou-
reuses du sujet jeune, puisque la douleur a
tendance à s’aggraver avec le temps (90 %
des hernies deviennent douloureuses après
10 ans d’évolution) ;
4
3. pour les hernies non
douloureuses ou peu gênantes, la décision
d’opérer doit être prise en concertation
entre le patient, le médecin traitant et le chi-
rurgien. Le patient doit être informé que :
1. le risque d’étranglement, minime au
début, augmente avec la durée d’évolution
(0,003 % par an), avec le nombre de récidi-
ves,
4-6
et que le risque confirmé selon le type
de hernie (le risque de complication de la
hernie crurale [fémorale] est supérieur à
celui de la hernie inguinale oblique externe
[indirecte] ou directe) ;
5, 6
cependant, déter-
miner le type exact de hernie en préopéra-
toire n’est pas aussi facile que prétendu ;
7
2.la mortalité opératoire est très basse pour
la chirurgie élective : 2 pour 10 000 avant
60 ans et 5 pour 1 000 après,
1, 8
mais elle
peut atteindre 5% pour les hernies opérées
en urgence ; Millat
2
rapportait qu’en 1997, le
risque de mourir à l’âge de 65 ans d’une
complication était inférieur à celui de mou-
rir de l’opération ; 3. quant à la morbidité on
note, pour l’ensemble des cures de hernie,
jusqu’à 20 % d’hématomes, d’ecchymoses
ou d’épanchements séreux, habituellement
spontanément résolutifs, 10 % de douleurs,
dont la moitié persiste au-delà de 3 mois,
0,5 % d’atrophie testiculaire définitive, 2 %
d’infection au niveau de la cicatrice, dont la
persistance en cas de prothèse pourrait se
solder par l’indication d’ablation chirurgi-
cale, et 8 à 10 % de récidive (v. article
A. Fingerhut). La cœlioscopie n’est pas com-
plètement dénuée de complications propres.
En conclusion, certaines indications de
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cure chirurgicale de hernie inguinale ne se
discutent guère (étranglement, douleur).
Fort de ces données, on pourrait facilement
imaginer une abstention chirurgicale en cas
de hernie directe, asymptomatique, chez le
sujet âgé à risque…
Prendre la décision d’opérer une hernie
de l’aine asymptomatique revient à peser
les bénéfices attendus par rapport aux
risques encourus, un choix bien difficile à
faire en l’absence de données scientifiques ;
l’indication doit être discutée cas par cas.
Abe Fingerhut
1
Robert J. Fitzgibbons
2
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1. Service de chirurgie,
Centre hospitalier intercommunal
de Poissy-Saint-Germain, 78303 Poissy Cedex
Mél : Abefinger@aol.com
2. « Harry E. Stuckenhoff » professor of Surgery,
Department of surgery, Creighton University,
601 North 30th Street,
Suite 3700 Omaha Nebraska, 68131 USA
Mél : fitzjr@creighton.edu
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1 662
HERNIES ABDOMINALES COMP L I C AT I ONS P OS T OP É R AT OI R E S DE C UR E DE HE R NI E DE L’AI NE
sutures (technique de l’abaissement du tendon au liga-
ment de Cooper ou de McVay) ou des agrafes (mise en
place de prothèse par voie cœlioscopique) dans les struc-
tures osseuses, occasionnellement responsable par
ailleurs d’ostéite ; la ligature du sac herniaire dans les her-
nies obliques externes ou indirectes.
Ailleurs, la douleur est d’apparition retardée ou a une
tendance à la chronicité. Elle est attribuée à une section
ou à une dévascularisation du cordon (la douleur est testi-
culaire) ou à une lésion nerveuse (douleur de névrome,
de désafférentation, d’irritation ou rapportée
8
). Dans un
cas comme dans l’autre, elle est due à la prolifération des
fibres nerveuses hors du névrilème après section totale ou
partielle d’un ou de plusieurs nerfs, à une section com-
plète ou partielle après striction dans une ligature, ou à
une incarcération du nerf dans un cal de cicatrisation,
dans une suture ou sous une agrafe (cure par voie cœlios-
copique), ou à un granulome inflammatoire au niveau de
la suture ou du moignon du sac péritonéal, siégeant alors
à distance de la cicatrice. Dans ces derniers cas, le type de
douleur est variable, hyperesthésie dans le dermatome
correspondant, ou douleur exquise à la palpation, à type
de décharge électrique, parfois à type de brûlure, avec des
paroxysmes persistants, et apparaît soit immédiatement
après l’intervention soit de façon retardée, une à deux
semaines après l’intervention.
Les douleurs postopératoires immédiates sont souvent
traitées avec succès par des antalgiques classiques. Il est rare
que le chirurgien doive se résoudre à une neurolyse ou à une
section réglée d’un des 3 nerfs responsables. Le chirurgien
peut les prévenir ou les réduire en intensité par l’utilisation
d’anesthésiques locaux, ou de rachianesthésie, comme, par
exemple, l’injection en fin d’intervention de bupivacaïne.
6
Ces douleurs disparaissent habituellement en quelques
jours à quelques semaines. Parfois elles persistent au-delà
de 3 mois et sont alors appelées « chroniques ». Leur préva-
lence est de 5 %.
2
Selon les résultats d’une méta-analyse récente euro-
péenne,
1
comportant l’analyse de 11 174 patients prove-
nant de 62 essais thérapeutiques, la douleur chronique est
moins fréquente après cure de hernie par prothèse et,
semble-t-il, survient moins fréquemment après mise en
place de la prothèse par voie cœlioscopique que par chi-
rurgie traditionnelle. Le risque de douleur, transitoire ou
chronique, est réduit de 2 tiers lorsque la cure ne com-
porte pas de sutures sous tension (tableau 2).
LE RISQUE TESTICULAIRE
L’apparition postopératoire d’un œdème du testicule
est presque toujours en rapport avec une fermeture trop
serrée de l’orifice inguinal profond autour du cordon
spermatique, gênant ou interrompant la circulation vei-
neuse ou lymphatique. Elle peut aussi être due à une
thrombose du plexus pampiniforme. Appelé également
orchite ischémique, elle apparaît 24 à 72 heures après
l’opération et s’accompagne de fièvre. Augmenté de
volume, de consistance dure, le testicule est douloureux
spontanément comme à la palpation. L’échographie dop-
pler est l’examen de choix pour confirmer l’origine vascu-
laire de l’orchite. Habituellement, l’œdème disparaît en
quelques semaines. Le traitement comporte des ant-
algiques, associés au port d’un suspensoir.
L’atrophie testiculaire constitue l’évolution ultime
(mais pas obligatoire) de ces complications opératoires,
surtout lorsque la dissection est poussée jusqu’à interrom-
pre également les attaches et la vascularisation scrotales.
L’incidence est faible, 0,036 % (tableau 1), mais 10 fois
plus élevée en cas de reprise chirurgicale pour cure de
hernie récidivée (0,46 %).
2, 6, 7
L’atrophie testiculaire est
extrêmement rare après cure par cœlioscopie.
ECCHYMOSES, HÉMATOMES ET SÉROMES
L’épanchement de sang ou de sérum dans ou sous la
peau est une complication banale : sa fréquence réelle,
COMPLI CATI ON PRÉVALENCE % TRANSI TOI RE I NTERMÉDI AI RE CHRONI QUE
( 30 J) ( 30 À 90 J) (AU-DELÀ DE 3 MOI S)
Prévalence, date d’apparition et durée des complications postopératoires
de cure des hernies de l’aine (toutes techniques confondues)
Tableau 1
Douleur 10 oui oui 5 %
Atrophie testiculaire 0,04 à 0,5 – – oui
Hématome, séromes 0 à 18 oui oui très rarement
Complications pariétales
> infection 2 oui oui oui
> éventration rare
Complications vasculaires graves 0,05 à 0,3 oui séquelles séquelles
Complications intestinales 0,06 à 0,6 oui oui oui
Récidives 0,8 à 10 oui oui oui
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1 663
probablement sous-estimée, est de l’ordre de 0 à 18 %
après chirurgie traditionnelle, et de 2,7 à 7,4 % après chi-
rurgie cœlioscopique.
2, 6, 7
Ecchymoses et hématomes peu-
vent siéger au niveau de l’incision cutanée, au niveau de la
peau du scrotum, ou à la face interne de la cuisse, par sim-
ple effet de gravité.
Le « sérome » est une collection sous la peau d’un
liquide clair (exsudat), non hémorragique, parfois d’ori-
gine lymphatique. Sa prévalence se chiffre entre 0 et
17,6 %,
2, 6
il est plus fréquent après pose de prothèse
qu’après raphie. Banal pour le chirurgien, il inquiète sou-
vent le patient qui consulte en pensant à une récidive.
L’examen clinique retrouve son caractère rénitent sans
avoir recours de façon systématique à l’échographie.
La résorption spontanée est la règle en 2 ou 3 semai-
nes. Si on est tenté de proposer une ponction évacuatrice
de ces collections, il faut savoir que : 1. la plupart d’entre
elles se résorbent en 2 à 8 semaines ; 2. l’enkystement est
exceptionnel ; 3. la ponction transcutanée comporte tou-
jours un risque d’infection ; 4. les collections d’origine
lymphatique récidivent souvent.
DES PLAIES VASCULAIRES RARES MAIS GRAVES
Heureusement rares, les plaies vasculaires au cours de
la cure de hernie par voie traditionnelle intéressent essen-
tiellement les vaisseaux du cordon ou épigastriques infé-
rieurs, exceptionnellement les vaisseaux iliaques ou fémo-
raux.
2, 6
La veine fémorale est la plus vulnérable, surtout au
cours de la technique comportant l’abaissement du ten-
don conjoint au ligament de Cooper, dite de McVay (0,35
à 1,6 % de complications vasculaires fémorales), mais
l’axe artériel ilio-fémoral, situé parfois à moins de 1 cm de
l’orifice profond, est également vulnérable. La complica-
tion est souvent reconnue pendant l’intervention, et il
importe de faire une réparation vasculaire immédiate, soi-
gneuse et complète. La thrombophlébite de la veine dor-
sale de la verge est moins connue, sa prévalence est de
0,65 %, son évolution spontanée est habituellement béni-
gne en moins de 2 mois.
2
Les plaies vasculaires survenant au cours de la cure de
hernie inguinale par voie cœlioscopique peuvent intéres-
ser les vaisseaux de la paroi autour de l’orifice des trocarts,
les vaisseaux spermatiques ou épigastriques inférieurs,
entraînant ecchymoses et (ou) hématomes, d’évolution le
plus souvent bénigne.
4
Plus graves sont les lésions des
vaisseaux iliaques externes, circonflexes ou obturateurs,
de l’aorte ou de la veine cave, que l’on peut observer
(comme les plaies intestinales, v. infra) lors de l’insertion
de l’aiguille de Veress utilisée pour créer le pneumopéri-
toine, ou lors de l’introduction des trocarts. Leur rareté ne
doit pas minimiser leurs conséquences, potentiellement
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HERNIES ABDOMINALES COMP L I C AT I ONS P OS T OP É R AT OI R E S DE C UR E DE HE R NI E DE L’AI NE
désastreuses. Dans un rapport de Champault et al.
3
en
1996, sur 103 852 interventions (représentant presque
390 000 insertions de trocarts), l’incidence des plaies vas-
culaires lors de la cœlioscopie a été de 4 pour 10 000, avec
un total de 7 décès. Dans une enquête publiée aux États-
Unis, basée sur les réclamations des compagnies d’assu-
rances,
4
l’incidence de lésions lors de l’insertion
« aveugle » soit de l’aiguille de Veress, soit des trocarts,
allait de 5 pour 10 000 à 3 pour 1 000. Au vu de ces chif-
fres et des résultats des essais contrôlés sur le sujet, il faut
recommander l’abandon de l’introduction « à l’aveugle »
de l’aiguille de Veress pour créer le pneumopéritoine et
du premier trocart, et préconiser une technique sous
contrôle de la vue (dite open), même en dehors des situa-
tions à risque (incision abdominale antérieure).
9
En effet,
le risque de ces accidents, aussi faible qu’il soit, pour une
affection aussi bien traitée par d’autres moyens plus clas-
siques, doit rendre prudente la banalisation de la cure de
hernie inguinale par cœlioscopie.
9
LES LÉSIONS VISCÉRALES
La plupart des lésions viscérales concernent la vessie
ou l’intestin, et peuvent se voir après une cure par voie tra-
ditionnelle comme par voie cœlioscopique. Les plaies de
la vessie, même reconnues et réparées pendant l’interven-
tion, peuvent entraîner une rétention d’urines postopéra-
toire, des infections urinaires à répétition et, parfois, une
hématurie : elles ne laissent que rarement des séquelles à
distance de l’intervention. Les complications intestinales
(intestin grêle ou côlon) sont dues à des traumatismes
(coagulation intempestive), des plaies ou des dévasculari-
sations digestives. Leur prévalence est de 0,001 % à
0,06 %.
4
Tout traumatisme de la séreuse peut se solder par
des adhérences, et ensuite être source d’occlusion, que la
cure ait lieu par voie traditionnelle ou par voie cœlio-
scopique.
5
Les plaies, reconnues et réparées immédiate-
ment, ne devraient pas entraîner de conséquences post-
opératoires. Par contre, les plaies méconnues, les coagula-
tions intempestives, ou encore les ligatures latérales
peuvent se compliquer d’ischémie, d’abcès localisé, de
péritonite ou de fistule. Le meilleur traitement est de
toute évidence préventif…
Après résection intestinale pour hernie inguinale étran-
glée compliquée de gangrène, les complications post-
opératoires sont celles de toute anastomose intestinale et
de toute chirurgie sur intestin non préparé. Ces complica-
tions, souvent plus fréquentes en raison de l’âge élevé, des
comorbidités, du terrain ainsi que du retard du diagnos-
tic, sont potentiellement source de récidive.
LA RÉCIDIVE EST MOINS FRÉQUENTE
APRÈS POSE DE PROTHÈSE
Le risque de récidive semble dépendre de la technique
utilisée : les taux varient de 0,2 % pour la technique de
Shouldice effectuée par l’équipe spécialisée de Toronto, à
25 % pour la technique de McVay et 33 % pour la tech-
nique de Bassini, effectuées par des chirurgiens généralis-
tes.
2, 6, 7, 10
D’autres facteurs doivent être incriminés avant de
conclure à une faiblesse musculaire ou une déficience en
collagène : deuxième hernie ou sac herniaire méconnus,
mauvaise technique, inexpérience du chirurgien ou
utilisation de matériel inapproprié pour la cure de hernie
par suture (matériel résorbable). En ce qui concerne les
prothèses, un rétrécissement postopératoire (pouvant
atteindre jusqu’à 20 %), une taille insuffisante (un recou-
vrement de 2 cm au minimum de tous les orifices est
recommandé), un ou des déplacements secondaires de la
prothèse sont à l’origine de récidives, et ce, indépendam-
ment de la voie d’abord, traditionnelle ou cœlioscopique.
Selon les résultats de la méta-analyse européenne
récente,
1, 11
la récidive est moins fréquente après pose de
Complications : comparaison* entre chirurgie traditionnelle et laparoscopique
D’après réf n° 11
*selon une méta-analyse de 41 publications comportant 7 161 patients.
Tableau 2
Douleur persistante 459/2 399 290/2 101 0,54
Anesthésie persistante 217/1 524 102/1 419 0,38
Récidives 109/3 504 86/3 138 0,81
CHI RURGI E TRADI TI ONNELLE CHI RURGI E LAPAROSCOPI QUE RAPPORT DE COTE %
L La cure de hernie inguinale continue d’occuper une place
importante dans la pathologie de tous les jours.
L La cure par prothèse, qu’elle soit par voie traditionnelle ou
par voie cœlioscopique, est supérieure à la cure par raphie
(sutures).
L Il n’est pas du tout démontré que la simple présence d’une
hernie est une indication opératoire en soi (v. encadré).
C E QUI E S T NOUV E AU
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prothèse, que ce soit par chirurgie traditionnelle ou par
voie cœlioscopique (tableau 2). L’étude française réalisée
par Hay et les Associations de recherche en chirurgie est
un exemple assez unique de suivi rigoureux, où à peu près
95 % des patients ont été suivis pendant 8,5 ans. Elle
démontre qu’en fait le taux de récidive réel dépend étroi-
tement du nombre de patients bien suivis.
10
Le risque de créer ou de favoriser l’apparition d’une
hernie controlatérale ou d’une hernie crurale semble cer-
tes dépendre de la technique, mais la prévalence n’est pas
connue avec précision. Selon certaines études rétrospecti-
ves, la prévalence de hernie inguinale asymptomatique
controlatérale est de l’ordre de 11 %.
2, 6, 7
LA PROTHÈSE N’EST PAS RESPONSABLE
DE SARCOME
Source d’inquiétude il y a quelques années, la mise en
place d’une prothèse a été tenue responsable de la surve-
nue de sarcome des parties molles chez l’animal. Aucune
preuve réelle et surtout aucun cas clinique ne sont venus
conforter cette crainte.
L Les complications les plus fréquentes après cure de hernie
inguinale sont les douleurs et les récidives.
L Les infections, de prévalence bien moindre, sont graves par leur
chronicité et l’obligation de réintervention pour en venir à bout,
et aussi parce qu’elles peuvent être à l’origine de récidive.
L La prévalence des complications est à mettre en balance avec
les bénéfices attendus par le patient, dûment informé des
risques, et les avantages de chaque technique.
L La cure par prothèse, qu’elle soit posée par chirurgie
traditionnelle ou par voie cœlioscopique donne moins de
douleurs postopératoires et, semble-t-il, moins de récidives. La
place précise qu’elle pourrait logiquement occuper dans les
indications de cure de hernie inguinale chez le sujet à risque ou
à paroi fragile (récidive et [ou] obésité) reste à déterminer par
des études contrôlées.
P OUR L A P RAT I QUE P OUR L A P RAT I QUE
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HERNIES ABDOMINALES COMP L I C AT I ONS P OS T OP É R AT OI R E S DE C UR E DE HE R NI E DE L’AI NE
CONCLUSION
Les complications de la cure de hernie sont habituelle-
ment transitoires, rarement graves. Elle ont cependant
tendance à inquiéter le patient, amené à consulter à nou-
veau, prolongeant les soins et augmentant les coûts. Elles
sont parfois à l’origine de symptomatologie chronique
(névralgie ou infection) ; exceptionnellement, elles peu-
vent menacer le pronostic vital. Fournir aux patients l’in-
formation des risques des complications, les rassurer
quant à leur caractère transitoire habituel, bien adapter un
traitement symptomatique ou les ré-adresser aux chirur-
giens, tout cela fait partie des préoccupations quotidien-
nes du praticien. B
SUMMARY Postoperative complications after groin
hernia repair
Most complications after inguinal hernia repair are transitory and
do not affect the functional outcome. On the other hand, some last
longer or become permanent and will be a daily problem for the
patient as well as the attending physician. Most prevalent and difficult
to treat is pain. Bruising and hematoma are banal and usually
resolved spontaneously. Infection can prolong care and promote
recurrence. Recurrence seems less frequent after mesh repair,
whether by traditional or laparoscopic surgery. Potential
complications specific to laparoscopic hernia repair, rare but
sometimes severe, must be weighed against the benefits expected
by the patient. The patient must be duly informed of the risks and
advantages of each technique, whether traditional, laparoscopic, with
or without prosthetic material.
Rev Prat 2003 ; 53 : 1659-1666
RESUMÉ Complications postopératoires de cure de
hernie de l’aine
La plupart des complications survenant après cure de hernie sont
transitoires et ne troublent pas l’avenir fonctionnel du patient ;
par contre certaines peuvent durer plus longtemps ou rester
définitives, constituant un problème quotidien pour le patient
et pour le médecin qui le prend en charge. La plus fréquente et la
plus difficile à traiter est la douleur. Ecchymoses et hématomes sont
banals et souvent spontanément résolutifs. L’infection est source
de soins prolongés et possiblement de récidive. Les récidives
semblent moins fréquentes après pose de prothèse, par voie
traditionnelle ou par voie cœlioscopique. Les complications
potentielles, spécifiques de la cure par voie cœlioscopique, rares mais
parfois graves, sont à mettre en balance avec les bénéfices attendus
par le patient. Celui-ci doit être dûment informé des risques et
des avantages de chaque technique, traditionnelle ou cœlioscopique,
comportant une prothèse ou non.
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1 667
L
a hernie inguinale est la plus fréquente affection chi-
rurgicale pédiatrique. Sa physiopathologie explique
les modalités thérapeutiques différentes du traitement
d’une hernie inguinale chez l’adulte. En effet, au contraire
de celle-ci, il ne s’agit pas d’un problème pariétal à propre-
ment parler, mais de la persistance de la perméabilité d’un
canal physiologique, le canal péritonéo-vaginal ou proces-
sus vaginalis (v. encadré), ce qui en fait le plus souvent une
hernie indirecte. Les autres hernies fréquentes chez l’en-
fant sont la hernie ombilicale (v. l’article de O. Armstrong,
p. 000) et, à un moindre degré, la hernie de la ligne blan-
che (v. encadré). La hernie de Spiegel (ventrale latérale),
très rare, n’est pas traitée ici, pas plus que la hernie crurale
qui est exceptionnelle chez l’enfant.
2 PICS DE FRÉQUENCE
Il existe 2 pics de fréquence de révélation chez l’enfant :
la 1
re
et la 6
e
année de vie. La hernie est plus fréquente
chez le garçon; chez la fille, la fréquence est plus élevée
dans l’enfance qu’à l’âge adulte.
Environ 10 % des enfants auront une hernie controla-
térale ultérieurement. Cette incidence augmente chez la
fille et lorsque le côté initial était le côté gauche. Les her-
nies sont plus volontiers bilatérales d’emblée en cas de
prématurité et chez la fille.
Toutes ces constatations ont, comme nous le verrons,
une incidence sur le traitement chirurgical.
LE DIAGNOSTIC
N’EST PAS TOUJOURS FACILE
La hernie inguinale est le plus souvent révélée par une
tuméfaction dans le pli abdominal inférieur, descendant
plus ou moins bas vers l’hémiscrotum (fig. 1). Non com-
pliquée, elle a toutes les caractéristiques d’une hernie
simple, c’est-à-dire souple, indolore, impulsive et expan-
sive avec les pleurs ou les poussées abdominales. Chez le
prématuré, même non compliquée, son extériorisation
peut provoquer une apnée. Elle est facilement réductible
1 667
Hernie inguinale de l’enfant
La hernie inguinale, la plus fréquente des affections chirurgicales
de l’enfant, s’observe surtout à 1 an et à 6 ans. Le défaut de fermeture
du canal péritonéo-vaginal, qui est le plus souvent en cause, peut faire
craindre une hernie controlatérale, surtout en cas de prématurité
et chez la fille, et influencer ainsi l’exploration chirurgicale.
x o N o o v a v u i v
Arnaud Bonnard, Yves Aigrain*
* Service de chirurgie pédiatrique viscérale et urologique, Hôpital Robert Debré, 75935 Paris Cedex 19. Mél : yves.aigrain@rdb.ap-hop-paris.fr
Hernie inguinale bilatérale.
Figure 1
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avec une nette sensation de structure digestive à l’intérieur.
La manœuvre de réduction est représentée sur la figure 2.
Le diagnostic n’est pas toujours aisé, surtout chez le
bébé avec un pannicule adipeux au niveau de la région
pubienne. Si la hernie n’est pas compliquée, elle est non
douloureuse, mais elle peut cependant occasionner un
inconfort post-prandial, une difficulté au transit.
Chez la fille, si le canal de Nuck est resté perméable, il
est fréquent que le sac contienne l’ovaire, palpable sous
une forme de petite tuméfaction oblongue, roulant sous
les doigts et indolore. Si les 2 ovaires sont palpables à l’o-
rifice inguinal, il faut examiner les organes génitaux exter-
nes à la recherche d’une ambiguïté sexuelle et ne pas hési-
ter à pratiquer une échographie pelvienne, un frottis jugal
ou un caryotype. En cas d’ovaire palpable, il ne faut pas
tenter de le réduire, car le risque de torsion pendant la
manœuvre de réduction est important. Un ovaire extério-
risé non tordu ne risque rien.
L’étranglement peut être révélateur
L’engouement herniaire ou l’étranglement (30 % des
cas dans la 1
re
année de vie) peut être révélateur. La tumé-
faction devient irréductible, douloureuse spontanément,
la peau en regard est rapidement rouge, d’aspect inflam-
matoire. Le risque est surtout lié à la compression et l’is-
chémie testiculaire, parfois une nécrose du grêle avec per-
foration peut survenir. Souvent la symptomatologie locale
s’accompagne de vomissements et de ballonnements
abdominaux; la radiographie d’abdomen sans prépara-
tion peut montrer une occlusion du grêle.
À différencier d’une hydrocèle
et d’un kyste du cordon
Deux diagnostics doivent être évoqués devant une
tuméfaction inguinale, l’hydrocèle et le kyste du cordon
(v. figure 2 de l’encadré).
En cas d’hydrocèle, la tuméfaction est molle, non dou-
loureuse, de volume souvent variable dans le temps, aug-
mentant pendant les périodes d’infections oto-rhino-
laryngées. Elle peut être tendue et en imposer pour une
hernie étranglée, mais son caractère non douloureux et la
transillumination avec une lampe redressent le diagnostic.
En cas de kyste du cordon, la tuméfaction est en géné-
ral située au niveau moyen du canal inguinal, ferme à la
palpation, irréductible mais non douloureuse. La trans-
illumination est positive, et le kyste constitue en fait une
hydrocèle suspendue entre le testicule et l’orifice ingui-
nal profond.
CONDUITE À TENIR
En cas de hernie non étranglée
Une cure chirurgicale doit être envisagée, d’autant
plus rapidement s’il s’agit d’un nourrisson. Elle peut être
réalisée en ambulatoire au-delà de 4 mois. Chez le pré-
maturé, une vérification controlatérale est systématique
pour certains, seulement si la hernie est à gauche pour
d’autres,
1
en cas de hernie controlatérale palpable pour la
plupart. Certains ont proposé l’exploration par cœlioscopie
du côté controlatéral. S’il s’agit d’une fille, la vérification
controlatérale est réalisée si elle est âgée de moins de 6 ans.
L’intervention est menée sous anesthésie générale ou
rachianesthésie chez le prématuré. Le plus souvent, une
analgésie locorégionale complète l’anesthésie, soit par
bloc ilio-inguinal, soit par bloc caudal. Une incision
inguinale est réalisée, dans les plis de flexion si possible.
Chez le garçon, on aborde l’orifice inguinal superficiel
où l’on trouve le cordon testiculaire, l’aponévrose du
grand oblique est ou non ouverte de façon systématique.
Il faut séparer le canal péritonéo-vaginal des éléments du
cordon testiculaire en repérant le déférent. La séparation
est menée jusqu’à l’orifice profond du canal inguinal et
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La main
en haut exerce
une pression
de bas en haut,
celle du bas essaie
d’individualiser
le testicule
en le tractant.
Figure 2
La hernie de la ligne blanche
E
lle est située sur la ligne médiane entre l’appendice xiphoïde
et l’ombilic. Le défect pariétal est généralement de petit dia-
mètre n’excédant pas 1 cm.
Elle peut contenir un petit amas de graisse sous-péritonéale
ou une frange épiploïque. Le plus souvent, elle est asymptoma-
tique, et seule la constatation d’une tuméfaction amène l’enfant
à la consultation. Si une frange épiploïque est incarcérée, elle
peut être responsable de douleur.
L’indication opératoire est le plus souvent posée quand il y a
des douleurs.
La hernie doit absolument être repérée avant l’anesthésie
générale, car elle n’est plus palpable ensuite. Le défect pariétal
est également fermé par du fil non résorbable le plus souvent.
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le canal est lié à sa base avec un fil résorbable. L’inter-
vention peut être réalisée sous cœlioscopie par fermetu-
re simple de l’orifice inguinal ;
2
il n’y a pas dans ce cas de
dissection du cordon, et le risque de blesser le déférent
ou les vaisseaux est donc moindre. Chez la fille, le canal
de Nuck est séparé du ligament rond qui est sectionné;
une ligature à sa base est réalisée ainsi qu’une fixation du
canal à la face profonde du tendon conjoint, le plus sou-
vent. Des cas de régression spontanée chez les filles nées
prématurément ont été rapportés.
3
En cas de hernie engouée ou étranglée
chez le garçon
Une réduction doit être tentée si possible, en s’aidant au
besoin d’une injection intrarectale de Valium (0,5 mg/kg)
ou d’Hypnovel (0,2 mg/kg). La pression exercée doit
être douce et continue sans relâchement, la perception de
bruits hydro-aériques au cours de la manœuvre signe l’é-
minence de la réduction. Il ne faut toutefois pas poursui-
vre la manœuvre si elle est infructueuse, car c’est prendre
un risque pour le testicule. En cas d’échec, l’enfant doit
être opéré sans tarder. Il est alors préférable d’ouvrir
d’emblée l’aponévrose du grand oblique, surtout si la her-
nie ne s’est pas réduite pendant l’induction anesthésique.
Si l’intestin est nécrosé, il faut effectuer une résection anas-
tomose en un temps. Le testicule a souvent souffert, mais
à des degrés divers, et les parents doivent être prévenus de
cette éventualité avant l’intervention. L’indication d’une orchi-
dectomie est exceptionnelle; on préfère réintégrer le testi-
cule et le surveiller.
En cas de réduction de la hernie, on peut différer l’in-
tervention de 48 h à cause de l’œdème qui peut rendre
le geste chirurgical plus difficile.
Les complications chirurgicales peuvent être: la sec-
tion accidentelle ou l’occlusion du déférent au cours de
la dissection, et ce risque est d’autant plus important s’il
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La persistance du canal péritonéo-vaginal
L’
explication embryologique réside
dans le développement et la migra-
tion du testicule, en étroite relation
avec le processus vaginalis. Le développe-
ment des gonades débute au niveau du rein
primitif et est complet à la 6
e
semaine de
gestation. La différenciation entre ovaire et
testicule s’effectue entre la 7
e
et la 8
e
semaine de gestation sous l’influence de
facteurs hormonaux et génétiques. Le
gubernaculum testis relie le pôle inférieur
du testicule au scrotum et guide celui-ci
dans sa descente; un défaut d’insertion du
gubernaculumau niveau des bourses est à
l’origine des défauts de migration du testi-
cule. Celle-ci débute aux environs du 3
e
mois
de gestation pour atteindre l’orifice inguinal
profond aux environs du 7
e
mois de gesta-
tion. Le testicule migre ensuite dans le canal
inguinal en quelques jours puis met 4 semai-
nes à rejoindre le scrotum. Il évagine les
structures de la paroi abdominale, y compris
le processus vaginalis; ce dernier se ferme
au cours des dernières semaines de gesta-
tion après la migration complète du testi-
cule. Chez la fille, l’ovaire arrête sa migration
au niveau du pelvis, le gubernaculum forme
alors les ligaments utérins et ovariens. Le
canal de Nuck correspond au processus
vaginalis et s’ouvre initialement au niveau
des grandes lèvres pour se fermer vers le 7
e
mois de gestation.
Tout défaut de fermeture du processus
vaginalis, complet ou incomplet, est à l’ori-
gine de la pathologie inguino-scrotale du
nourrisson et de l’enfant (fig. 1 et 2). La rai-
son de ce défaut de fermeture est encore
inconnue, mais il se voit plus souvent en cas
de prématurité et de défaut de migration du
testicule. De même, il se voit plus souvent du
côté droit, probablement par une descente
retardée du testicule droit.
Perméabilité complète du canal péritonéo-vaginal.
Figure 1
Perméabilité complète du canal péritonéo-
vaginal.
Figure 2
Normal Hernie inguinale Hernie scrotale Kyste du cordon Hydrocèle communicante
rdp15_bonnard_aigrain_1667 13/10/03 16:24 Page 1669
s’agit d’un prématuré et qu’il existe un œdème important
du fait d’un engouement herniaire. Il existe par ailleurs
un risque de récidive, surtout chez le prématuré, ce qui
fait de cette chirurgie chez le nourrisson un geste diffici-
le qui reste une affaire de spécialiste.
En cas de hernie engouée ou étranglée
chez la fille
La tuméfaction est douloureuse, dure à la palpation et
non réductible. Ce tableau peut correspondre à 2 éven-
tualités: la torsion de l’ovaire contenue dans le processus
vaginalis ou l’étranglement d’une anse digestive herniée.
De toute façon, il faut se garder d’essayer toute manœu-
vre de réduction et l’indication chirurgicale est posée
d’emblée.
CONCLUSION
Le risque d’ischémie testiculaire chez le garçon ou de
torsion de l’ovaire chez la fille justifie que toute hernie
inguinale chez l’enfant soit opérée rapidement. B
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hernia in children. J Pediatr Surg
1999; 34: 420-3.
3. Oudesluys-Murphy AM, Teng HT,
Boxma H. Spontaneous regression
of clinical inguinal hernias in
preterm female infants. J Pediatr
Surg 2000; 35: 1220-1.
R É F É R E N C E S
SUMMARY Inguinial hernia in infant and children
The inguinal hernia repair account among surgical procedures the
most frequently performed in children. Most inguinal hernias in
infants and children are indirect due to patent processus vaginalis.
Failure of closure of the processus vaginalis accounts for nearly all
the inguino scrotal abnormalities seen in infancy and childhood. In
little girls, the processus (canal de Nuck) may remain patent and
may allow the ovary and fallopian tube to enter the inguinal region.
Incarceration represents the most common complications
associated (30 per-cent during the first year of life). Consequences
concern in the first place the testicular blood supply before to
interest the vitality of the incarcerated intestine. The surgicaly
repair is recommended shortly after the diagnosis. The
concurrence rate of recurrent inguinal hernia after uncomplicated
inguinal hernia repairs is generally reported at 0,5-1 per cent,
increasing for premature infant and complicated inguinal hernia.
Rev Prat 2003 ; 53 : 1667-70
RESUMÉ Hernie inguinale de l’enfant
La chirurgie de la hernie inguinale est l’intervention la plus
fréquente chez l’enfant. La plupart des hernies inguinales du
nourrisson et de l’enfant sont dues à la persistance du processus
vaginalis (canal péritonéo-vaginal). Tout défaut de fermeture de ce
canal est à l’origine de la pathologie inguino-scrotale du nourrisson
et de l’enfant. Chez les petites filles le processus vaginalis (canal de
Nuck) peut persister et permettre le passage de l’ovaire et de la
trompe de Fallope dans la région inguinale. L’étranglement est la
complication la plus courante (30 % dans la 1
re
année de la vie). Le
risque principal concerne la vascularisation du testicule, avant le
problème de la vitalité de l’intestin étranglé. L’intervention
chirurgicale doit être faite peu de temps après le diagnostic. Le
taux de récidive, rapporté habituellement, après une cure de hernie
inguinale non compliquée, est de 0,5 à 1 %; ce taux est plus élevé
chez le prématuré ou lorsque la hernie est compliquée.
LChez le garçon, le risque majeur de la hernie inguinale
est la compression et l’ischémie du testicule.
LChez la fille, si l’ovaire est palpable, il ne faut en aucun cas
tenter une réduction; le risque de torsion pendant le geste
de réduction est majeur.
LChez le prématuré ou la fille, la hernie inguinale est souvent
bilatérale.
LLa cure chirurgicale doit être faite rapidement, surtout
chez le nourrisson.
LEn cas de hernie engouée ou étranglée, chez le garçon,
les parents doivent être prévenus avant l’intervention
que le testicule a probablement souffert.
P OUR L A P RAT I QUE P OUR L A P RAT I QUE
Erratum
Dans l’article Diabète de type 2, l’épidémie annoncée est en cours
(Rev Prat 2003; 53: 1067-8) une erreur de date s’est glissée dans la
première phrase:
On estime le nombre de diabétiques de type 2 dans le monde à
200 millions et on prévoit qu’en 2025, l’effectif dépassera 300 millions,
notamment en raison d’une explosion du diabète en Asie.
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L
es hernies ombilicales sont fréquentes et il convient
de différencier celles de l’enfant de celles de l’adulte.
En effet, chez l’enfant la hernie ombilicale est d’ori-
gine congénitale et correspond à une malformation.
Par contre chez l’adulte, s’il existe des hernies congéni-
tales négligées, la plupart des hernies sont acquises et se
produisent au niveau de cette cicatrice ombilicale.
Un rappel de l’organogenèse de l’ombilic et des élé-
ments composant le cordon ombilical ainsi que de l’anato-
mie chirurgicale de l’ombilic permet de mieux compren-
dre la physiopathologie de cette région ombilicale
(v. encadré ).
CHEZ L’ENFANT : SAVOIR ATTENDRE
AVANT D’OPÉRER
La hernie ombilicale est une pathologie très fréquente
chez l’enfant, spécialement le jeune enfant jusqu’à l’âge de 5
ans. On peut estimer sa prévalence, toute population pédia-
trique confondue, entre 30 et 40% à la naissance, 15 et 30%
à l’âge de 2 ans ; et elle chuterait à 10% entre 3 et 5 ans.
1
L’in-
cidence semble être plus élevée chez les enfants noirs
2
car
l’anneau ombilical se fermerait de façon plus lente chez eux
Chez les prématurés, sa prévalence est d’environ 80 %;
ce qui est facilement compréhensible si l’on se souvient de
l’organogenèse ; elle est également très fréquente chez les
enfants obèses.
3
Chez le nourrisson et l’enfant, ces hernies qui résultent de
la persistance d’un orifice par non-coalescence complète des
berges de l’anneau ombilical, sont bien sûr des hernies congé-
nitales. Elles peuvent soit être présentes à la naissance, soit
n’apparaître que plus tard (mois ou années). Il faut savoir
attendre avant de proposer un geste chirurgical. En effet, la
fermeture de l’anneau ombilical peut s’observer spontané-
ment durant les 2 premières années et parfois même au-delà.
L’indication chirurgicale dépend de l’âge de l’enfant et de la
taille de la hernie ; en sachant que l’étranglement herniaire
chez l’enfant est exceptionnel.
On peut considérer que : avant 2 ans, doivent être opérées
les hernies apparemment douloureuses ou ayant un diamètre
supérieur à 2 ou 3 cm; et après 2 ans, l’indication opératoire
est portée si l’orifice est supérieur à 1,5 ou 2 cm.
Le traitement est simple : incision cutanée semi-circulaire,
réintégration du contenu et résection du sac, fermeture péri-
tonéale et aponévrotique.
La technique doit toujours respecter l’ombilic et reconsti-
tuer la dépression ombilicale normale.
La morbidité et le taux de récidive sont nuls.
CHEZ L’ADULTE : ATTENTION À LA FEMME
ENCEINTE ET AU CIRRHOTIQUE !
La fréquence moyenne, en Europe, des hernies ombili-
cales de l’adulte serait de l’ordre de 20 %.
3
Mais si l’on
Hernies ombilicales
Les hernies ombilicales sont fréquentes chez l’enfant (elles sont
généralement congénitales) comme chez l’adulte (elles sont le plus
souvent acquises). La difficulté est de ne pas se presser d’opérer
chez l’enfant et de savoir intervenir « à froid » chez l’adulte avant
qu’apparaissent d’éventuelles complications.
x o N o o v a v u i v
Olivier Armstrong*
* Clinique chirurgicale A (chirurgie générale et digestive), Laboratoire d’anatomie, Centre hospitalier universitaire de Nantes, 44093 Nantes Cedex 1
Mél : olivier.armstrong@chu-nantes.fr
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HERNIES ABDOMINALES HE R NI E S AB DOMI NAL E S
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Le devenir du cordon ombilical
A
u cours de l’organogenèse, le cordon
ombilical est traversé par le sommet
de l’anse intestinale primitive cor-
respondant au canal vitellin ou omphalo-
mésentérique ; par des artères et veines
ombilicales et par le canal allantoïdien. C’est
leur devenir et leurs éventuelles conséquen-
ces pathologiques qui expliquent de nomb-
reux problèmes rencontrés au niveau ombi-
lical.
DEVENIR DE L’ANSE INTESTINALE
PRIMITIVE
Le développement de l’anse intestinale
primitive est marqué par un allongement
rapide et considérable. Il se produit une her-
nie physiologique de la 6
e
semaine à la fin du
3
e
mois (10
e
semaine environ) de la vie intra-
utérine ; puis une réintégration progressive
de ces éléments herniés selon un ordre bien
précis (fig. 1).
Il est facile de comprendre qu’en cas de
non-réintégration partielle, et a fortiori
totale, des anses herniées, l’anatomie de
cette région ombilicale est perturbée :
– omphalocèle congénitale, véritable évis-
cération congénitale ;
– omphalocèle mineure, hernie congéni-
tale dans le cordon ombilical ;
– hernie ombilicale vraie ; l’anse herniée
est recouverte de peau, sous laquelle se
trouve le sac péritonéal ; il ne s’agit donc
plus vraiment d’une anomalie de
l’organogenèse, mais d’une
conséquence de l’évolution
embryologique, c’est-à-dire
d’une accentuation de cette zone de fai-
blesse ombilicale.
L’ombilic n’est en effet qu’une « simple
cicatrice » constituant un point faible de la
paroi antérieure de l’abdomen, au niveau de
la ligne blanche.
DEVENIR DU CANAL VITELLIN
Après réintégration de l’intestin primitif
moyen, le canal vitellin (sommet de l’anse
intestinale primitive) régresse normalement
de façon complète. Mais, bien sûr, cette
régression peut se faire de façon plus ou
moins totale, donnant lieu à :
– une fistule omphalo-mésentérique ;
– un kyste vitellin qui peut se drainer vers
l’ombilic réalisant une fistule intermittente
qui fragilise l’anneau ombilical et qui entre
dans le cadre de la «pathologie suintante de
l’ombilic »;
– une bride ombilicale pouvant être cause
d’occlusion intestinale ;
– un diverticule iléal ou de Meckel, bien
connu.
DEVENIR DU CANAL ALLANTOÏDIEN
L’ouraque constitue le reliquat du canal
allantoïdien tendu de l’apex vésical à l’ombilic.
Il s’oblitère normalement à la naissance.
Sa pathologie est rare, on en distingue 3 types:
1. fistule omphalo-vésicale permanente ;
2. kyste de l’ouraque qui peut se drainer vers
l’ombilic, pathologie suintante de
l’ombilic ; 3. rare pathologie cancé-
reuse : adéno-carcinome mucosé-
crétant.
Intestin primitif antérieur
tronc cœliaque
Intestin primitif moyen
Artère mésentérique supérieure
Intestin primitif postérieur
Artère mésentérique inférieure
2 artères ombilicales
Canal allantoïdien
(ouraque)
Coupe sagittale d’embryon, 6
e
semaine, montrant les éléments passant par
le cordon ombilical. En particulier le sommet de l’intestin primitif moyen : le canal
vitellin, expliquant le développement extra-cœlomique lors de la hernie physiolo-
gique.
Figure 1
Cranial
Ventral
VAISSEAUX
À l’origine il existe 2 veines ombilicales,
seule la veine ombilicale gauche persiste. À
la naissance, elle s’atrophie ; son reliquat
est représenté par le ligament rond du foie.
Les artères ombilicales sont au nombre de
2, elles deviennent des cordons fibreux,
après la naissance.
L’OMBILIC EST UNE CICATRICE
ABDOMINALE
L’ombilic constitue une cicatrice abdomi-
nale, véritable point faible de la paroi abdo-
minale antérieure. Situé sur la ligne blan-
che, se projetant au niveau de la bifurcation
aortique et de L4-L5, il correspond à peu
près au centre de gravité du corps humain.
C’est la région la plus mince de la paroi
abdominale antérieure. On peut en décrire
3 parties, de la superficie à la profondeur.
LES TÉGUMENTS
L’ombilic se présente sous la forme d’une
dépression cupuliforme sur la ligne
médiane, limitée par un bourrelet cutané.
Son centre est surélevé par un mamelon: le
tubercule ombilical correspondant à la cica-
trice réelle du cordon ombilical. Entre celui-
ci et le bourrelet : le sillon ombilical (fig. 2).
L’ANNEAU OMBILICAL
Anneau fibreux creusé dans le raphé
médian de la ligne blanche, il est limité par l’en-
trecroisement des fibres aponévrotiques qui
s’écartent à ce niveau. Cet orifice est partielle-
ment fermé par 4 cordons fibreux se fixant à
ses pôles supérieur et inférieur.
Au pôle supérieur: le ligament rond du foie
vient se terminer. Souvent divisé en 2 cor-
dons délimitant une fossette intervasculaire.
Au pôle inférieur : 3 cordons forment un
« trident » composé latéralement par les 2
artères ombilicales, et au centre : l’ouraque
(fig. 3).
LE FASCIA OMBILICALIS
À la face profonde de l’ombilic, ce fascia
constitue un épaississement du fascia
transversalis. Il est tendu transversalement,
d’un côté à l’autre, en arrière du feuillet
Veine ombilicale gauche
Canal vitellin
(omphalo-mésentérique)
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Sillon
ombilical
Figure 2
Coupe
sagittale de
la paroi
abdominale,
passant par
l’ombilic,
mettant en
évidence
les différents
éléments le
constituant.
Figure 3
profond de la gaine des droits. Recouvrant
habituellement complètement l’ombilic,
cette bandelette fibreuse ne jouerait qu’ un
rôle mineur dans la contention abdominale à
ce niveau.
On a pu décrire, par rapport à ce fascia,
des hernies supérieures ou inférieures selon
qu’elles font issue aux bords supérieur ou
inférieur de ce fascia, réalisant alors des
«hernies indirectes » ombilicales.
1
Les « hernies directes » étant celles où
l’anneau ombilical est complètement décou-
vert de ce fascia, ou dont l’issue s’effectue à
travers une déhiscence de celui-ci.
Enfin, plus profondément, le péritoine s’é-
tale à la face profonde de ces différents élé-
ments.
1. Rives J. Hernie ombilicale de l’adulte. In : Encycl
Med Chir Techniques chirurgicales Appareil digestif
Paris 1978 4, 40145 pp 1-10.
Panicule cellulo-adipeux
Ligne blanche
Bourrelet
Tubercule ombilical
Sillon
Tissu sous-péritonéal
et péritoine
Tissu cutané
Ligament rond
Fascia ombilicalis
Emplacement de l’anneau
ombilical
Artères ombilicales
Ouraque
Aponévrose ombilico-prévésicale
P
h
o
t
o
g
r
a
p
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i
e
s
:

L
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o
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e

d

a
n
a
t
o
m
i
e

d
e

N
a
n
t
e
s
considère les hernies dites « chirurgicales », c’est-à-dire
gênantes, douloureuses ou à l’origine de complications,
cette prévalence ne se situerait qu’entre 0,5 et 2 %.
1, 4
Et cela
quelles qu’en soient les causes. Mis à part les hernies congé-
nitales négligées, chez l’adulte il s’agit de hernies acquises.
Les différentes tractions s’exerçant autour de l’anneau
ombilical, les augmentations de pressions intra-abdomina-
les jouent un grand rôle dans la pathogénie de ces hernies.
Ainsi, chez le cirrhotique, leur prévalence est de 21 %,
pour atteindre 42 % lorsque la cirrhose est compliquée
d’ascite.
5
De même, la femme obèse, multipare, de la cin-
quantaine est aussi un terrain de prédilection.
6
S’il semble
que les hernies ombilicales soient plus fréquentes chez la
femme que chez l’homme, il est certain que près de 80 %
des étranglements surviennent chez les femmes.
1
Il n’existe pas de différence significative chez l’adulte
en fonction des différents groupes ethniques.
On peut décrire, en fonction de la taille, 2 formes prin-
cipales : la petite et la grosse hernie.
La petite hernie
Facilement réductible, comprenant souvent de l’épi-
ploon, elle peut être à l’origine d’une simple gêne ou
devenir douloureuse. Il s’agit d’un orifice où se développe
un petit sac péritonéal dont le collet, étroit, adhère au
pourtour de l’anneau ombilical.
Elle survient généralement chez des sujets dont la
paroi abdominale est de bonne qualité.
7
La grosse hernie
Survenant le plus souvent chez le sujet âgé, notamment la
femme obèse, multipare, elle augmente progressivement de
volume, devenant volontiers irréductible, d’autant plus
qu’elle est ancienne. En effet, la peau se distend, le sac périto-
néal s’amincit, se déchire, s’ouvrant dans des espaces cloison-
nés du tissu cellulaire sous-cutané, avec de nombreuses
adhérences témoignant d’une irritation péritonéale dans ces
logettes. Le risque d’étranglement est alors toujours possible.
La paroi abdominale est, contrairement à la forme précé-
dente, de mauvaise qualité.
8
C’est dans ces cas que l’on peut
observer des troubles trophiques cutanés.
En fonction du terrain
Plusieurs situations doivent être distinguées mais, en
fait, toute augmentation de pression intra-abdominale,
quelle qu’en soit la cause (toux du bronchitique chro-
nique, développement d’une tumeur intra-abdominale…),
Ltoute hernie ombilicale symptomatique doit être opérée ;
Lne pas hésiter à faire opérer les sujets âgés ;
Lla cœlioscopie n’a pas montré de supériorité évidente.
C E QUI E S T NOUV E AU
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HERNIES ABDOMINALES HE R NI E S OMB I L I C AL E S
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Quelques hernies rares
HERNIES DE LA LIGNE BLANCHE :
DOULOUREUSES
Il s’agit de hernies à travers un orifice au
niveau de l’entrecroisement des fibres apo-
névrotiques de la ligne blanche supra- ou
infra-ombilicale. Elles sont fréquentes, mais il
ne faut pas les confondre avec : un lipome de
la paroi abdominale antérieure ; un diastasis
des muscles droits de l’abdomen. Cet écarte-
ment physiologique ne doit pas être opéré.
Elles sont souvent de petite taille et doulou-
reuses. L’indication opératoire doit être por-
tée dès qu’elles deviennent gênantes.
HERNIES OBTURATRICES :
UN TABLEAU SUBOCCLUSIF
Ce sont des hernies rares (0,07 à 1 % des
hernies), méconnues, de diagnostic très dif-
ficile et graves, par engagement viscéral
dans le canal du foramen obturé.
Leur diagnostic n’est jamais fait avant l’é-
pisode d’étranglement qui est toujours
révélateur. Survenant chez la femme âgée
(plus de 70 ans dans les deux tiers des cas)
et amaigrie, elle est 6 fois plus fréquente
que chez l’homme.
Le diagnostic est difficile. On n’y pense
pas ! Notamment devant un syndrome sub-
occlusif, plutôt qu’occlusif franc, puisque
cet orifice de 1,5 cm de diamètre ne permet
le plus souvent qu’un pincement latéral
d’une anse grêle, d’où ce transit irrégulier :
reprise des gaz et diarrhée trompeuse, ce
qui réalise un véritable « piège » diagnos-
tique.
L’existence d’une tuméfaction à la racine
de la cuisse est rarement retrouvée (moins
d’un quart des cas), la douleur au collet lors
des touchers pelviens peu contributive. De
même, les signes d’irritation du nerf obtura-
teur à la face médiale de la cuisse sont sou-
vent absents.
Tout se limite donc à un tableau subocclu-
sif chez une femme âgée avec douleur
abdominale sans défense.
La radiographie d’abdomen sans prépara-
tion montre des niveaux hydro-aériques,
témoins d’occlusion. Il faut savoir demander un
grand cliché abdominal prenant tout le bassin
osseux où la présence d’un niveau se projetant
dans l’aire de ce foramen est évocatrice.
L’intervention doit être décidée rapide-
ment, laparotomie, le plus souvent médiane,
pour explorer l’abdomen devant ce tableau
d’occlusion du grêle. Une intervention sou-
vent tardive, chez une femme âgée volon-
tiers cachectique, et une nécrose du grêle
(obligeant à une résection intestinale) sont
des facteurs pronostiques péjoratifs.
Le geste doit être le plus simple possible ;
la réparation consiste en une fermeture
partielle de cet orifice, utilisant parfois le
ligament rond, ou du matériel prothétique
(en dehors d’une résection).
Conclusion : il faut donc savoir y penser
afin de réduire, par une intervention ur-
gente, la morbidité et la mortalité qui res-
tent lourdes.
HERNIES DE SPIEGEL :
UNE DÉHISCENCE PARIÉTALE
Les hernies de Spiegel (antéro -latérales)
de l’abdomen correspondent à une protru-
sion viscérale à travers une déhiscence
pariétale située au bord latéral du muscle
droit de l’abdomen (v. figure). Elles sont
rares (1 à 2% des hernies abdominales), peu
connues, répondant à une région anato-
mique précise. Leur diagnostic est plus diffi-
cile (car méconnues) que leur traitement.
Elles peuvent survenir tout le long du
bord latéral des muscles droits, mais plus
fréquemment dans une région se projetant
entre l’ombilic et l’épine iliaque antéro-
supérieure.
Plusieurs hypothèses pathogéniques
peuvent expliquer ces hernies «ventrales
latérales» ou «hernies du sillon latéral de
l’abdomen». Il s’agit en fait de hernies direc-
tes, acquises, puisqu’il n’y a pas de trajet
«prédisposé», par opposition aux hernies
congénitales.
Elles surviennent surtout après 60 ans, le
plus souvent chez les femmes. On oppose la
petite hernie impalpable, de diagnostic diffi-
cile mais souvent douloureuse, à la hernie
volumineuse, palpable volontiers révélée
par une déformation latérale de l’abdomen.
L’échographie ou la tomodensitométrie
montre un défect pariétal. Un lavement
opaque peut être utile, surtout pour les her-
nies de grande taille.
L’étranglement est possible, avec son
cortège de signes cliniques et radiologiques
sub- ou occlusifs. Il y a peu de nécrose viscé-
rale du fait d’un passage à travers un orifice
musculaire.
Le traitement est uniquement chirurgi-
cal. Il peut se faire par laparotomie médiane
ou abord direct latéral. L’abord cœliosco-
pique est possible, mais son intérêt reste à
démontrer. Après réduction (en appréciant
la vitalité des viscères et geste de résection
adapté), fermeture du sac péritonéal et
réparation pariétale : raphie simple ou de
recouvrement (paletot). L’utilisation d’une
prothèse est possible, souvent non indis-
pensable en raison d’une bonne mobilisa-
tion des berges musculaires permettant
une solide réparation. Les résultats sont
excellents, généralement sans récidive.
Conclusion : il s’agit d’une hernie rare, de
diagnostic difficile, où la symptomatologie
est souvent simplement douloureuse.
HERNIES LOMBALES (LOMBAIRES) :
APRÈS UN TRAUMATISME
Les hernies pariétales postérieures ou
lombales (lombaires), sont extrêmement
rares et surviennent le plus souvent dans
les suites d’une fragilisation de cette paroi
postérieure. Que ce soit après un trauma-
tisme violent (accident de la voie publique)
du rachis et (ou) du bassin, ou dans les sui-
tes d’une chirurgie lombaire, sympathecto-
mie ou rénale.
Elles apparaissent par 2 orifices successi-
vement : le quadrilatère lombal (Grynfeld)
et le triangle lombal (Jean-Louis Petit) :
point faible superficiel de la région.
On oppose les hernies de petite taille, de
diagnostic difficile reposant sur une symp-
tout affaiblissement de la paroi abdominale par distension
ou modification musculaire (hypo- ou atrophie musculaire
de l’obèse) peuvent bien sûr être à l’origine d’une hernie
ombilicale. Et ce d’autant plus que le sujet est âgé.
Chez la femme enceinte, le déplissement de l’ombilic, sa
voussure, voire une vraie hernie ombilicale sont classiques au
fur et à mesure de l’avancée de la grossesse. S’il est rare qu’un
étranglement survienne, elle peut être source de gêne, d’épi-
sodes douloureux. Il importe de faire le bilan de l’état réel de
l’anneau ombilical à l’issue de la grossesse. En cas d’étrangle-
ment, si la réduction est impossible, la chirurgie s’impose.
Enfin, nous ne reviendrons pas sur les conséquences
de la multiparité, surtout chez l’obèse, dans la genèse des
hernies ombilicales.
Chez le cirrhotique, quelle que soit la cause de la cir-
rhose (alcoolique [la plus fréquente], virale ou autre) la
présence d’une hernie ombilicale doit déjà être considé-
rée comme une complication de la maladie. Les complica-
tions sont de 2 types ; soit mécaniques, responsables de
douleurs, d’épisodes d’engouement et bien sûr d’étran-
glement nécessitant un traitement en urgence ; soit infec-
tieuses, dans ce dernier cas les lésions cutanées infectées,
ulcérées ou érodées peuvent être à l’origine de fistule
digestive ou de rupture qui en font toute la gravité, néces-
sitant un geste chirurgical urgent.
L’association d’une hernie ombilicale à une autre loca-
lisation herniaire, que ce soit au niveau de la ligne blanche
de l’abdomen ou de la région inguinale, traduit l’existence
d’un terrain prédisposé de faiblesse de la paroi abdominale.
9
Les modifications tissulaires dues à l’obésité ou la méno-
pause, par exemple, seraient à l’origine de la détérioration des
tissus conjonctifs. Ce type d’association herniaire se rencon-
trerait dans 42 % des cas pour une double localisation, et
seulement dans 5% des cas pour plus de 2 sites.
1 10
MIEUX VAUT OPÉRER À FROID
Le diagnostic clinique d’une hernie ombilicale de
l’adulte ne pose pas de difficulté. Le problème est de
savoir porter, au bon moment, l’indication chirurgicale,
qui est le seul traitement.
En fait, toute hernie ombilicale symptomatique chez
l’adulte doit être opérée. Et ce d’autant plus qu’apparais-
sent de nouveaux signes cliniques ou que son volume
augmente.
– En cas de petite hernie, le traitement est simple :
après réduction et réintégration du sac (parfois réséqué),
simple suture des berges de l’anneau ombilical.
11
– Devant une hernie moyenne, compte tenu du risque
de récidive (qui pourrait être de l’ordre de 50 %), de
nombreux auteurs préconisent la mise en place d’une
plaque non résorbable.
12
La suture de l’anneau peut être
soit simple, soit renforcée « en paletot ».
Une hernie plus volumineuse pose le problème du
traitement d’une véritable éventration, donc plus complexe.
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tomatologie douloureuse postérieure,
restant localisées au niveau du quadrilatère
lombal, à celles plus volumineuses s’extério-
risant par le triangle lombal déformant la
région (voussure postérieure).
Tout le problème est de savoir y penser,
car elles sont méconnues et très rares.
L’échographie et surtout la tomodensito-
métrie permettent de confirmer le diagnos-
tic ; un lavement opaque peut aider en mon-
trant des viscères herniés.
Leur traitement est chirurgical, permet-
tant une réparation facile et efficace, du fait
d’un collet étroit, et généralement sans réci-
dive. En cas de déhiscence importante,
notamment post-traumatique, des problè-
mes de réparation peuvent se poser (utilité
d’une prothèse), exposant aux récidives.
Muscle droit
Muscle Transverse
Muscle oblique
interne
Muscle oblique
externe
Ligne arquée
(arcade de Douglas)
Siège d’une hernie
de Spiegel
Vaisseaux épigastriques
inférieurs
Ligament inguinal
(arcade crurale)
Pubis
Vaisseaux fémoraux
trou
obturé
Ischion
A
V
Voie antérieure de la paroi abdominale -sous-
ombilicale- montrant le siège de prédilection des hernies
de Spiegel (antéro-latérale de l’abdomen).
D’après J.P.H. Neidhardt. In : J.P. Chevrel (ed.). Chirurgie
des parois de l’abdomen. Springer-Verlag.
Figure
Chez le cirrhotique, il faut intervenir avant qu’une
complication ne survienne. Surtout si cette cirrhose est de
stade Child A ou B, et en présence d’ascite. L’ idéal serait
de pouvoir opérer un sujet dont l’état nutritionnel est
amélioré, sevré et dont l’ascite est asséchée.
5
Ce qui est
loin d’être toujours le cas, puisque environ 25 % de ces
patients sont opérés en urgence, que ce soit pour étrangle-
ment ou rupture d’ombilic. Sur ce terrain, une suture
directe est souvent effectuée ; la présence d’ascite pose le
problème de l’utilisation d’une prothèse, un drainage est
alors mis en place et une résection ombilicale est prati-
quée dans presque la moitié des cas. Il existe un taux
important de morbidité et de mortalité. La récidive reste
élevée (15 à 50 % des cas ), majorée encore en cas d’ascite
et d’obésité.
Chez le sujet âgé, il faut intervenir à froid devant
toute hernie abdominale symptomatique (en tenant
compte, bien sûr, de l’état général et des tares associées),
afin de ne pas se retrouver dans des conditions plus diffi-
ciles dans le cadre de l’urgence (étranglement) qui ne
ferait qu’aggraver le pronostic.
CONCLUSION
Les hernies ombilicales posent des problèmes différents
selon qu’elles surviennent chez l’enfant ou chez l’adulte.
L’organogenèse explique bien ces hernies chez
l’enfant : elles sont congénitales.
Chez l’adulte, elles sont acquises et surviennent sur des ter-
rains fragilisés : femme multipare âgée, obèse et cirrhotique.
Il faut savoir porter l’indication chirurgicale, avant que
surviennent les complications, afin de réduire la morbi-
dité et la mortalité qui restent lourdes, en particulier sur
des terrains débilités (patient cirrhotique). B
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HERNIES ABDOMINALES HE R NI E S OMB I L I C AL E S
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Hernie ombilicale de l’enfant :
Lelle est congénitale ;
Lle diagnostic est simple ;
Lle traitement est chirurgical, aisé et sans récidive.
Hernie ombilicale de l’adulte :
LElle est le plus souvent acquise ;
Lsurtout chez le patient obèse, cirrhotique, chez la femme
multipare et âgée ;
Ltoute augmentation de pression intra-abdominale peut en être
la cause ;
Lsi elle est douloureuse : traitement chirurgical, avant les
complications ;
Lpetite hernie : traitement simple ;
Lgrosse hernie ou terrain à risque (cirrhotique) : traitement
complexe ;
Lrécidives fréquentes, mortalité et morbidité non négligeables.
P OUR L A P RAT I QUE P OUR L A P RAT I QUE
SUMMARY Umbilical hernias
Frequent and well known pathology, umbilical hernias are different if
they occur in children or adults. Embryology and anatomy are
necessary to understand all mecanisms which can explain a weakness
or non complete closure of the umbilical ring. An umbilical hernia
during infancy, is congenital. The diagnosis is easy, as well as its
surgical treatment, usually without recurrence. In adulthood such an
hernia has an acquired origin. Its treatment is often more complexe,
especially in obese middle-aged multiparous women, and cirrhotics.
The most important is to choose the right time for surgery before
complications occur: strangulation or umbilical ruptures in cirrhotics,
above all with ascites. In these cases, the rate of morbidity and
mortality is high, and recurrences as well.
Rev Prat 2003 ; 53 : 1671-6
RESUMÉ Hernies ombilicales
Pathologies fréquentes et bien connues, les hernies ombilicales
posent des problèmes différents selon qu’elles surviennent chez
l’enfant ou l’adulte. L’organogenèse et l’anatomie sont indispensables
à la compréhension des phénomènes pouvant expliquer une non-
fermeture, une fragilisation ou une déhiscence de l’anneau ombilical.
Devant une hernie ombilicale de l’enfant, dont l’origine est
congénitale, le diagnostic est simple ainsi que le traitement
chirurgical, habituellement sans récidive. Par contre, une hernie
ombilicale de l’adulte, le plus souvent acquise, peut être
de traitement plus complexe survenant sur des terrains de
prédilection : femme multipare âgée, patient obèse, cirrhotique.
Il importe de savoir décider une intervention chirurgicale avant que
surviennent les complications (étranglement ; rupture ombilicale
chez le cirrhotique) qui alourdissent la morbidité et la mortalité
sur ces terrains fragilisés ; avec de fréquentes récidives.
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R É F É R E N C E S
~
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L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3
1 677
L
es éventrations de la paroi abdominale correspondent
à des pertes de substance de la paroi musculo-aponé-
vrotique apparues dans les suites d’une laparotomie.
La formulation anglo-saxonne incisional hernia rend bien
compte de cette origine iatrogénique, s’opposant ainsi aux
hernies apparaissant à travers un orifice naturel de la paroi
abdominale. Tout comme les hernies, les éventrations
sont caractérisées par un sac péritonéal s’engageant au tra-
vers d’un orifice pariétal. Elles se différencient ainsi des
éviscérations (protrusion des viscères avec rupture du
péritoine) et des diastasis de la paroi (écartement excessif
du bord interne des muscles grands droits mais sans rup-
ture aponévrotique ni péritonéale).
Il est classique de réserver le terme d’éventrations
abdominales aux lésions des parois antérolatérales de
l’abdomen, même si à la manière d’un cube, la cavité
abdominale est circonscrite par 6 faces (la face posté-
rieure vertébro-lombaire solide est étanche mais les faces
supérieure diaphragmatique et inférieure périnéale peu-
vent être, elles aussi, sièges de hernie).
Les éventrations constituent une des complications clas-
siques de toute chirurgie abdominale avec une incidence
variant entre 2 et 10 % selon les séries et la durée du suivi.
1
UNE MALADIE ÉVOLUTIVE
Les travaux de Rives ont permis de considérer l’éven-
tration comme une maladie à part entière avec des consé-
quences locales musculaires et cutanées, et générales.
2
Les muscles de l’abdomen nécessitent pour leur bon
fonctionnement un ancrage solide assurant une certaine
tension musculaire. Une éventration médiane par la des-
truction de la ligne blanche médiane réalise une véri-
table désinsertion de la sangle abdominale. Il en résulte
une rétraction latérale des muscles larges qui favorise
l’ouverture de la paroi abdominale, autorisant l’expul-
sion du contenu abdominal à l’extérieur de l’enceinte
abdominale, créant un véritable deuxième abdomen
(fig. 1).
Ainsi se crée peu à peu une véritable perte de sub-
stance pariétale, d’abord virtuelle, car une restauration
anatomique chirurgicale est encore possible, puis réelle
quand les rétractions musculaires s’accompagnent d’atro-
phie et de fibrose.
Les altérations tégumentaires sont liées à une mau-
vaise vascularisation du derme, dépourvu de tissu
sous-cutané pouvant aboutir à l’apparition d’un ulcère
1 677
Éventrations
de la paroi abdominale
L’éventration est une complication de la chirurgie abdominale dont
le diagnostic est parfois difficile chez le sujet obèse. C’est surtout
une maladie évolutive qui ne se stabilise jamais, avec un risque
catastrophique d’étranglement, d’où la nécessité, généralement,
d’une intervention chirurgicale.
x o N o o v a v u i v
Jean-Luc Bouillot, Stéphane Servajean, Alexandro Pozzo, Youssef Akkash*
* Unité de chirurgie viscérale et digestive, L’Hôtel-Dieu, 75181 Paris Cedex 04. Mél : jl.bouillot@htd.ap-hop-paris.fr
rdp15_bouillot_1677 13/10/03 15:05 Page 1677
trophique. Il siège au sommet de la tuméfaction, sou-
vent surinfecté. Il ne peut quasiment jamais cicatriser
avec le risque de fistulisation à la peau d’un viscère
sous-jacent.
Une bonne fonction respiratoire nécessite une paroi
abdominale solide. L’apparition d’une large éventration
détériore la mécanique diaphragmatique, modifie la pres-
sion abdominale et altère la fonction respiratoire. À l’ex-
trême, en cas d’éventration mobile on observe un vérita-
ble volet abdominal, par analogie avec les volets
thoraciques. À l’opposé, au cours de certaines éventra-
tions fixées, le contenu de l’éventration a perdu droit de
cité dans l’abdomen et leur réintégration dans la cavité
abdominale au cours de l’intervention, sous curarisation,
refoule le diaphragme et expose au risque d’insuffisance
respiratoire aiguë au réveil.
En conséquence, l’éventration est une maladie évolu-
tive: vue tôt, elle est facilement accessible à un traitement
chirurgical optimal permettant une restauration anato-
mique ad integrum; vue tard, le traitement chirurgical en
est beaucoup plus difficile avec des conséquences péri-
opératoires potentiellement graves.
UN DIAGNOSTIC PARFOIS DIFFICILE
CHEZ L’OBÈSE
Le diagnostic clinique est le plus souvent facile dès
l’inspection, mais peut être difficile chez l’obèse.
L’interrogatoire fait préciser la nature de l’intervention
initiale et de ses suites (abcès de paroi ?). Il évalue l’évolu-
tivité de l’éventration, la gêne fonctionnelle, l’existence de
douleurs témoignant d’épisodes d’engouement.
L’examen note l’aspect de tuméfaction, plus ou moins
apparente, avec protrusion de l’éventration à l’augmenta-
tion de la pression abdominale et de l’état cutané.
La palpation de l’éventration évalue les limites de l’ori-
fice en les mesurant (au mieux en faisant contracter les
muscles de la paroi abdominale) ainsi que le contenu de
l’éventration et sa réductibilité.
Parfois le diagnostic est plus difficile, gêné par le sur-
poids du patient. Un examen tomodensitométrique est
alors utile. Il précise la taille de l’éventration, son contenu,
l’état de la paroi musculaire, l’existence ou non d’orifices
non décelables cliniquement. Cet examen est devenu un
élément indispensable pour le bilan préthérapeutique des
volumineuses éventrations (fig. 2).
Au terme de cet examen, on se retrouve devant
2 tableaux différents: les éventrations de petit ou moyen
volume et les grandes éventrations.
Les éventrations de petit ou moyen volume (collet infé-
rieur à 5 cm): si le patient est en bon état général, il faut
lui proposer une intervention chirurgicale. Si le patient est
plus fragile, on peut temporairement surseoir à l’interven-
tion sous couvert d’une ceinture de contention abdomi-
nale et évaluer le risque évolutif de la maladie. En cas
d’éventration symptomatique ou d’augmentation pro-
gressive du volume de l’éventration, il faut alors proposer
l’intervention, compte tenu de l’évolutivité de ce type de
lésion et avant que l’acte chirurgical ne devienne un geste
trop difficile.
Les éventrations de grande taille posent de vrais pro-
blèmes techniques chirurgicaux et anesthésiques per- et
postopératoires. Leur prise en charge doit se faire en
milieu spécialisé et ce n’est qu’après un bilan et une juste
appréciation des risques qu’est prise la décision opératoire.
Cette intervention justifie souvent une longue
préparation: respiratoire (arrêt du tabac, kinésithérapie
respiratoire, insufflation d’air intrapéritonéale préopéra-
toire pour distendre la cavité abdominale et la préparer à la
réintégration des viscères herniés) nutritionnelle (perte de
poids significative chez les patients obèses), cutanée (dés-
infection des zones cutanées surinfectées, cicatrisation des
ulcères trophiques). Dans la prise de décision, il ne faut
jamais oublier le caractère évolutif de cette maladie,
émaillée de complications.
UNE HANTISE: L’ÉTRANGLEMENT
L’éventration est irréductible mais non douloureuse et
sans trouble du transit : c’est l’engouement. Il s’agit sou-
vent d’un signe annonciateur d’étranglement futur.
L’étranglement est une complication redoutable. Le
contenu herniaire est étranglé au niveau du collet avec
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1 678
Importante éventration médiane avec véritable
2
e
abdomen contenant une grande partie des viscères
abdominaux. Leur réintégration en position intra-abdominale
est difficile avec un risque important d’insuffisance
respiratoire postopératoire. À noter, l’existence d’ulcérations
cutanées.
Figure 1
rdp15_bouillot_1677 13/10/03 15:05 Page 1678
une éventration devenue douloureuse et irréductible. Un
tableau occlusif apparaît rapidement et faute d’une sanc-
tion chirurgicale urgente, l’évolution se fait vers la nécrose
intestinale puis la perforation. Cet accident est gravissime
avec un taux de mortalité d’environ 25 %, atteignant pré-
férentiellement les personnes âgées. Dans ce cas, le traite-
ment chirurgical vise à traiter l’épisode aigu en négligeant
le traitement optimal de l’éventration: tout usage de pro-
thèse non résorbable est proscrit compte tenu du risque
infectieux.
UN OBJECTIF: UNE PAROI TONIQUE
ET SOLIDE
L’objectif idéal à atteindre lors du traitement des éven-
trations est de restaurer l’anatomie normale avec une
paroi abdominale fonctionnelle, solide, tonique et non
douloureuse. Le traitement comporte toujours un temps
de libération pour réintégrer le contenu de l’éventration
dans la cavité péritonéale. Le 2
e
temps de réparation
pariétale n’est entrepris qu’après un bilan de l’état de la
paroi abdominale en s’assurant de ne pas négliger des
petits orifices passés cliniquement inaperçus (il faut répa-
rer l’ensemble de la paroi et pas seulement la zone éven-
trée).
Deux techniques de réparation sont possibles:
– la raphie avec ou sans plastie aponévrotique, la méthode
la plus simple, se proposant de refermer la paroi abdomi-
nale par simple suture bord à bord ou en 2 plans avec
plastie; ces méthodes nécessitent souvent des incisions de
relaxation sur le plan aponévrotique antérieur pour
réduire la tension sur la ligne de suture;
– la réparation prothétique ; l’idée de renforcer la paroi
par l’adjonction d’un renfort prothétique est une idée
remontant au début du siècle dernier ; il s’agissait à l’é-
poque de prothèse métallique; les prothèses d’aujourd’-
hui (appelées à tort « plaques ») ont fait des progrès
considérables avec des caractéristiques très variables;
3, 4
certaines sont à mailles faites de fibres textiles non résor-
bables; les plus utilisées en France sont en tulle souple de
Dacron (Mersilène) ou de polypropylène plus rigide
(Prolène) ; ces prothèses sont colonisées par les fibro-
blastes de l’organisme et s’incorporent totalement dans la
paroi en quelques semaines ; elles sont bien suppor-
tées à long terme, solides avec peu de réaction inflam-
matoire ; d’autres (Gore-tex), du fait de leur structure
microscopique ne s’incorporent pas ; implantées dans
l’organisme, elles s’entourent d’une coque et la solidité
de la réparation à long terme tient à la qualité de la fixa-
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Examen tomodensitométrique de la paroi abdominale : a) large éventration médiane contenant le tube digestif ; la
flèche mesure la taille du collet ; * : muscles grands droits rétractés, sagittalisés ; b) examen tomodensitométrique après
réparation anatomique et prothèse non résorbable intrapéritonéale.
Figure 2
a b
LLe diagnostic d’une éventration est en général facile
cliniquement, mais en cas de difficultés (patients obèses),
la tomodensitométrie est une aide précieuse pour le diagnostic
et le bilan préthérapeutique.
LL’usage des prothèses pariétales s’est généralisé dans
le traitement des grandes éventrations abdominales,
ce qui a réduit considérablement le taux de récidives.
LLa place de la laparoscopie reste limitée.
C E QUI E S T NOUV E AU
rdp15_bouillot_1677 13/10/03 15:06 Page 1679
tion de la prothèse à la paroi ; en contrepartie de leur
caractère non adhésiogène, elles peuvent être placées
directement au contact des viscères ; plus récemment,
sont apparues des prothèses biface, avec un côté fait de
fibres permettant leur incorporation, et un côté non
adhésiogène ; dans tous les cas, l’usage de ce matériel
nécessite des règles d’asepsie rigoureuses pour limiter au
maximum le risque infectieux de leur implantation dont
on peut évaluer l’incidence, dans les meilleures séries, à
1 %.
L’utilisation de tel ou tel type de matériau dépend du site
d’insertion de la prothèse. Soit la prothèse est placée comme
support, venant renforcer la paroi après une réparation dite
anatomique; elle n’est alors mise en place que pour renforcer
la solidité à long terme de la paroi et après cicatrisation (1à 2
mois), le patient dispose d’une paroi tonique, apte à toutes les
activités, y compris physiques et sportives (on utilise alors
préférentiellement une prothèse à mailles, placée au mieux
entre péritoine et muscles). Soit la prothèse vient patcher un
défect pariétal, le collet de l’éventration n’étant pas refermé
(fig. 3). La prothèse est alors directement au contact des vis-
cères sous-jacents et pour limiter au maximum le risque d’ad-
hérences, il faut utiliser une prothèse avec au moins une face
non adhésiogène. Dans ces cas, la paroi est certes refermée,
mais sans avoir restauré une dynamique pariétale normale.
Cette technique est facilement réalisable sous laparoscopie
en cas d’éventration de petite taille.
5
Quelle technique choisir?
Le choix de telle ou telle technique dépend du siège et
de la taille de l’éventration, de l’état du patient et du choix
du chirurgien. Pour les petites éventrations médianes ou
latérales sans traction excessive, on peut proposer une
simple raphie en s’aidant au besoin d’incisions de relaxa-
tion. Dans tous les autres cas (éventrations de moyenne
ou grande taille, éventrations récidivées, éventrations pro-
ches des rebords osseux) le renforcement de la paroi par
une prothèse est indispensable. Il convient, chaque fois
que possible, de restaurer une anatomie normale de la
paroi abdominale.
6
La place de la laparoscopie est limitée. Cette technique
nécessite souvent une viscérolyse longue et dangereuse et
ne permet pas de réparation anatomique de la paroi, la pro-
thèse intrapéritonéale venant simplement obturer l’orifice
pariétal. De fait, son utilisation doit être réservée aux seules
petites éventrations éventuellement multiloculaires.
7
Les résultats sont inégaux
Des complications locales superficielles sont fréquentes
après cure d’éventration: hématome et sérome (5 %), sep-
sis superficiel (5 %), nécrose cutanée. La seule complica-
tion redoutée est la survenue d’une surinfection de la pro-
thèse observée chez environ 1 % des patients. Sa survenue
nécessite des soins prolongés, mais bien souvent seule
l’ablation de tout ou partie de la prothèse permet la guérison.
Des complications générales (cardio-pulmonaires et
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LL’éventration est une complication fréquente des incisions
abdominales, favorisée par les abcès de paroi postopératoires.
LUne fois apparue, l’éventration est une maladie évolutive,
ayant tendance à augmenter de volume avec le temps,
mais à un rythme très variable selon les individus. Devant
une éventration asymptomatique et de petite taille, on peut
proposer une simple surveillance; dans tous les autres cas,
il convient d’envisager, chez les patients sans tare majeure,
un traitement chirurgical avant que la taille de l’éventration
ne rende sa correction chirurgicale techniquement difficile
et dangereuse, sans compter le risque d’étranglement
responsable d’une lourde mortalité.
LLe traitement des éventrations doit au mieux restaurer
une anatomie abdominale normale, gage d’une paroi solide
et tonique. Hormis les petites éventrations qui peuvent être
traitées par simple suture, dans tous les autres cas, il convient
de renforcer la paroi par l’adjonction d’une prothèse
non résorbable. Seule une bonne technique chirurgicale
est garante d’un résultat solide à distance.
P OUR L A P RAT I QUE P OUR L A P RAT I QUE
Représentation schématique de réparation
pariétale prothétique : a) prothèse de renforcement pariétal
après réparation anatomique; b) prothèse de remplacement
pariétal « patchant » une perte de substance.
Figure 3
a
b
rdp15_bouillot_1677 13/10/03 15:06 Page 1680
thombo-emboliques) expliquent une partie de la mortalité
observée de l’ordre de 1 % dans la série de l’Association
française de chirurgie.
À distance, les résultats sont variables en fonction du
recul et de la technique utilisée.
8
En l’absence de prothèse, le taux de récidives varie
entre 25 et 55 % dans les différentes publications ; c’est
dire la nécessité de réserver cette technique aux petites
éventrations sans traction et aux cas où l’usage d’une pro-
thèse est formellement contre-indiqué en raison d’un
risque infectieux, notamment en cas d’étranglement.
Après mise en place de prothèses à mailles, le taux de
complications pariétales varie entre 4 et 26 % selon le site
de la prothèse, avec un taux de récidive de 2 à 10 % selon
les équipes.
Les résultats moins bons observés après réparation
prothétique se voient en cas d’utilisation de prothèse
venant combler un défect pariétal.
Après mise en place de prothèse par voie laparosco-
pique, les résultats publiés sont encore limités.
9
CONCLUSION
Les raisons de survenue d’une éventration sont multi-
factorielles. À l’avenir, l’usage de la laparoscopie, moins
agressive pour la paroi que la laparotomie classique
devrait réduire, mais sans le supprimer, le nombre d’éven-
trations.
Une fois apparue, l’éventration est une maladie évolu-
tive, sans espoir de stabilisation ni de guérison à long
terme. Aussi, en l’absence de contre-indications, il faut
proposer un traitement chirurgical. Le but est de mettre le
patient à l’abri de toute complication ultérieure, en restau-
rant une paroi anatomique définitivement tonique et
solide.
L’adjonction d’une prothèse permet de répondre à ces
exigences, sous réserve d’un choix adapté du type et du
positionnement de celle-ci et sous couvert d’une tech-
nique chirurgicale parfaite. Il ne s’agit pas de « mettre une
plaque » mais de restaurer et de renforcer par une pro-
thèse une sangle musculaire abdominale. B
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1 681
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1 681
Comment se forme une éventration?
L
a fermeture chirurgicale des incisions
abdominales consiste à rapprocher
anatomiquement les différents plans
musculo-aponévrotiques traversés lors de
l’incision et permet d’obtenir une cicatrisa-
tion de 1
re
intention de bonne qualité, avec
apparition de fibres collagènes dès la
3
e
semaine postopératoire.
La survenue d’une éventration résulte de
2 facteurs essentiels, mécanique et (ou)
infectieux:
– mécanique, par déchirure aponévro-
tique précoce lors d’un épisode brutal
d’hyperpression abdominale (toux, défé-
cation…) possiblement prévenue par un
sanglage postopératoire ; bien souvent
cependant, cette rupture est plus tardive,
favorisée par la mauvaise qualité des berges
cicatricielles (après laparotomies itératives),
par une mauvaise synthèse du collagène
ainsi que par l’obésité (facteur d’hyperpres-
sion abdominale), l’âge avancé (responsable
d’une cicatrisation plus lente), certains trai-
tements (radiothérapie, corticoïdes), un ter-
rain vasculaire (fréquence des éventrations
après chirurgie de l’aorte abdominale) ;
– infectieux, l’abcès de paroi postopéra-
toire entraîne une protéolyse et dévitalise
les berges aponévrotiques ; après évacua-
tion du pus (qu’il faut toujours faire le plus
tôt possible), la cicatrisation se fait selon un
processus de 2
e
intention beaucoup moins
solide que la cicatrisation de 1
re
intention.
Dans bien des cas, aucune cause n’est
retrouvée. On a pu ainsi incriminer l’inexpé-
rience du chirurgien, le type d’incision (les
incisions médianes s’éventrent davantage
que les incisions transversales), les tech-
niques de fermeture (le surjet au fil à résorp-
tion lente semble la meilleure technique de
fermeture). Plus de 36 items différents ont
été incriminés, mais aucun consensus n’a
jamais pu être obtenu sur l’origine et la pré-
vention des éventrations.
1
QUEL EST LE TYPE
DE L’ÉVENTRATION?
On classe les éventrations selon diffé-
rents critères.
2
Le siège: les éventrations médianes sont
les plus fréquentes (près de 75 % des éven-
trations dans l’enquête de l’Association fran-
çaise de chirurgie [AFC]).
3
Elles ont ten-
dance à augmenter rapidement de taille, du
fait de la traction latérale réalisée par les
muscles larges. Plus rares sont les éventra-
tions latérales et lombaires (à différencier
d’une simple voussure musculaire par
dénervation partielle de la paroi). Les éven-
trations péristomiales, au pourtour d’une
colostomie sont de traitement difficile.
4
La taille: il convient de bien différencier la
taille du collet musculo-aponévrotique, qui
correspond au véritable défect pariétal, de
la taille du sac souvent plus importante.
Les caractéristiques cliniques : éventra-
tion primaire ou récidivée ; réductible,
engouée, étranglée ; asymptomatique ou
symptomatique.
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way? Curr Surg 2002; 59: 437-41.
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Ǡ
rdp15_bouillot_1677 13/10/03 15:06 Page 1681
SUMMARY Incisional hernias
Incisional hernia is one of the most common complications after
abdominal surgery, secondary to postoperative infection and
intraabdominal hyperpressure. The chronicity with gradual increase
in size of some of these hernias is such that the hernial ring
enlarges resulting in a real parietal defect, the herniated organs can
be strangulated and the poor abdominal motility alters the
respiratory function.
All incisional hernias require surgical repair, except small
asymptomatic hernias. Surgical treatment depends on several
factors, especially the size of the defect : Simple hernioplasty can
be recommended for small hernias (ring < 5 cm); for large hernias,
the reinforcement of the abdominal wall with a prosthesis is
mandatory for long term successful repair. The type and the site of
the prosthesis depend on the surgical technique.
Rev Prat 2003; 53: 1670-82
RESUMÉ Éventrations de la paroi abdominale
Les éventrations représentent une des complications classiques de
la chirurgie abdominale, favorisées par 2 éléments principaux:
l’infection et les facteurs mécaniques. Maladie évolutive,
l’éventration va peu à peu augmenter de volume avec des
conséquences variables sur la paroi abdominale (notion de perte de
substance), sur les viscères herniés (engouement, étranglement) et
sur la dynamique abdominale et respiratoire (éventration, maladie).
L’évaluation précise de ces différents éléments oriente les décisions
thérapeutiques. Si une petite éventration asymptomatique et stable
peut justifier une simple surveillance, dans les autres cas une
intervention est recommandée, pour réparation si possible
anatomique de la paroi abdominale. Hormis les petites éventrations
(collet inférieur à 5 cm) accessibles à une simple raphie, dans tous
les autres cas, un renforcement prothétique de la paroi est
indispensable pour obtenir une réparation solide à long terme. Les
techniques de mise en place de ces prothèses sont multiples, mais
l’insertion, lorsqu’elle est possible, d’une large prothèse de Dacron
placée en site rétromusculaire a notre préférence. L’usage d’autres
techniques et d’autres types de prothèses mérite cependant d’être
discuté au cas par cas.
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3
1 682
HERNIES ABDOMINALES É V E NT R AT I ONS DE L A PAR OI AB DOMI NAL E
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3
1 682
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L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3
1 683
L
es hernies du diaphragme se définissent comme le
passage de viscères abdominaux dans le thorax par
un orifice diaphragmatique anormal par sa taille ou
son existence.
Nous exclurons de cet exposé les hernies hiatales qui
constituent une entité indépendante et les éventrations
diaphragmatiques qui sont traitées dans l’encadré. Nous
évoquerons, d’une part les hernies acquises, d’origine
traumatique, encore appelées ruptures de coupole et,
d’autre part, les hernies congénitales, les hernies antérieu-
res ou de Morgagni-Larrey et les hernies de Bochdalek.
LES RUPTURES DE LA COUPOLE
DIAPHRAGMATIQUE SONT RARES
Les ruptures et les plaies de coupoles (v. figure) sont
des hernies traumatiques où les organes passent par une
brèche acquise du diaphragme. Elles sont retrouvées chez
0,8 % des patients hospitalisés dans les suites d’un acci-
dent de voiture
1
et dans 3 à 6 % des laparotomies pour
contusion de l’abdomen. Elles sont plus fréquentes dans
les plaies par arme blanche ou par arme à feu (5 à 20 %).
Comment le diaphragme se rompt-il ?
Par contusion, mécanisme le plus fréquent en France,
rencontré dans les accidents de la voie publique. Les
lésions du diaphragme sont dues à une hyperpression
intra-abdominale brutale ou à un écrasement de la base
du thorax. Des lésions intra-abdominales peuvent être
associées dans 60 à 90 % des cas.
3
. Tous les patients ont
des lésions extra-abdominales associées (traumatisme
crânien, fractures des os longs ou du bassin).
2
Le foie pro-
tège la coupole droite et les ruptures gauches sont donc
les plus fréquentes. Les hernies bilatérales sont exception-
nelles chez les survivants, car elles sont secondaires à des
traumatismes très violents. Les hernies péricardiques
sont, elles aussi, exceptionnelles.
Par traumatisme pénétrant ; le diaphragme est lésé direc-
tement sur le trajet de l’agent pénétrant. Des lésions asso-
ciées sont retrouvées chez 88,5 % des patients (essentiel-
lement des lésions pulmonaires ou cardiaques mais aussi
digestives).
4
Quand le diagnostic est-il fait ?
Le diagnostic est peropératoire dans 50 % des cas. Les
signes cliniques sont souvent non spécifiques chez un
patient polytraumatisé, en état de choc, rendant le dia-
gnostic difficile. Il peut s’agir d’une détresse respiratoire
aiguë secondaire aux lésions thoraciques (fracture de
côtes, lésions pulmonaires) ou à la présence d’organes
herniés dans le thorax. L’auscultation met en évidence
une diminution du murmure vésiculaire et parfois des
bruits hydro-aériques dans le thorax. L’élévation para-
doxale de la pression veineuse centrale chez un patient en
état de choc est un signe évocateur.
3
Elle est due à un
déplacement médiastinal.
Hernies diaphragmatiques
Il s’agit soit de ruptures de coupoles qui doivent être
systématiquement recherchées en cas de polytraumatisme
ou de plaie basi-thoracique, soit de hernies congénitales qui sont
plus rares. Dans tous les cas, que le diagnostic soit précoce ou
différé, le risque d’étranglement justifie l’indication opératoire.
x o N o o v a v u i v
Liliana Osmak, Patrick Cougard*
* Service de chirurgie viscérale et endocrinienne, Hôpital général, 21033 Dijon Cedex. Mél : lilianaosmak@yahoo.com
Dans la majorité des cas, il est possible de réaliser une
radiographie de thorax, après la pose d’une sonde naso-
gastrique dès que le diagnostic est suspecté. Cette radio-
graphie permet le diagnostic dans près de 60 % des cas.
L’échographie est souvent prise en défaut à cause des gaz.
Malgré ces signes cliniques et radiologiques, la rup-
ture est découverte en peropératoire dans plus de 50 %
des cas.
1
L’inspection des coupoles doit donc être soi-
gneuse en cas de laparotomie. Compte tenu du faible
nombre de séries, l’intérêt de la tomodensitométrie est
difficile à évaluer en urgence.
Plus tard ; lorsque le diagnostic n’est pas établi au
moment du traumatisme, la rupture de coupole peut
se manifester par une gêne thoracique ou épigastrique
lors de la prise alimentaire. Elle peut être révélée de
manière aiguë par un volvulus gastrique intrathora-
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3
1 684
HERNIES ABDOMINALES HE R NI E S DI AP HR AGMAT I QUE S
L’éventration du diaphragme n’est ni une hernie ni une rupture
UN MAUVAIS TERME
Le diaphragme, ensemble musculo-tendi-
neux en forme de dôme à sommet aplati
séparant cavités thoracique et abdominale,
est le principal muscle de l’inspiration calme,
avec la particularité d’avoir à se contracter,
comme le myocarde, 24 heures sur 24 la vie
durant, et ce y compris pendant les phases
atoniques du sommeil paradoxal. Cette
fonction inspiratoire est essentiellement
dévolue à la partie dite costale du muscle,
par opposition à sa partie crurale, dont la
fonction est probablement plus posturale.
Enfin, le diaphragme est l’une des compo-
santes de la « paroi abdominale » au sens
large, au même titre que le « mur
antérieur » de l’abdomen et le plancher pel-
vien. À ce titre, le diaphragme joue un rôle
majeur dans toutes les actions qui nécessi-
tent la production d’une pression abdomi-
nale positive, que ce soit à glotte ouverte
(phonation ou chant, jeu d’instruments à
vent) ou à glotte fermée (défécation, partu-
rition, efforts de levage), la toux représen-
tant une situation particulière (glotte fer-
mée puis ouverte).
Lors de telles actions, dont l’effet sur la
cage thoracique est de nature expiratoire, le
diaphragme doit se contracter pour s’oppo-
ser à une migration du contenu abdominal
vers la cavité thoracique. Il est alors à la fois
acteur et victime potentielle : acteur, parce
que l’intégrité de sa fonction contractile et
de sa structure mécanique est indispensa-
ble à la production de la pression abdomi-
nale positive ; victime potentielle, parce que
les fortes contraintes mécaniques en cause
peuvent être source de « lâchage muscu-
laire », d’une façon assez superposable à ce
que l’on rencontre au cours des autres
hernies pariétales. Cela définit « l’éventra-
tion » diaphragmatique de l’adulte (où,
contrairement aux hernies de « paroi
externe », il n’existe pas d’orifice à travers
lequel s’engage le péritoine ; en effet, la rup-
ture musculaire concerne la partie verticale
du dôme et est responsable de l’ascension
de la coupole, mais le tendon central est
intact et maintient la séparation thoraco-
abdominale. Le terme d’éventration (utilisé
tel quel en anglais, diaphragmatic eventra-
tion) est utile pour la distinction d’avec
diverses hernies transdiaphragmatiques :
congénitales (hernie dite de Bochdalek, à
travers un défect postéro-latéral lié à une
embryogenèse anormale, posant générale-
ment un problème néonatal majeur mais
dont le diagnostic peut être tardif ; hernie
dite de Morgagni, à travers un défect anté-
rieur – hiatus sterno-costal) ; ou acquises
(hernie hiatale). L’éventration doit aussi être
distinguée des ruptures ou désinsertions
traumatiques du diaphragme (diaphragma-
tic rupture), en sachant que, dans les formes
de révélation tardive, la différence peut être
impossible à faire. Les atteintes diaphrag-
matiques des myopathies dégénératives ou
inflammatoires sont responsables d’attein-
tes bilatérales et sont distinctes des éven-
trations, en sachant qu’elles peuvent les
favoriser du fait de l’atrophie musculaire
qu’elles entraînent. Enfin, l’éventration dia-
phragmatique doit être distinguée de la
paralysie phrénique stricto sensu : l’éven-
tration est en effet une lésion musculaire
intrinsèque, sans lésion ni anomalie du nerf
phrénique.
LE BÉNÉFICE CHIRURGICAL
PEUT DANS CERTAINS CAS ÊTRE
SPECTACULAIRE
Le diagnostic d’éventration diaphragma-
tique est généralement suspecté sur le
constat d’une surélévation d’un hémidia-
Surélévation majeure de la coupole diaphragmatique gauche sur un cliché
thoracique de face ou de profil, faisant suspecter une éventration diaphragmatique ou
une paralysie phrénique, dont la preuve est à faire par stimulation phrénique.
Figure 1
phragme sur un cliché de thorax (fig. 1). Cela
ne suffit pas au diagnostic positif (nombreu-
ses autres causes d’asymétrie de position
des coupoles) ou étiopathogénique, pas plus
d’ailleurs qu’une diminution ou une dispari-
tion de la mobilité diaphragmatique en fluo-
roscopie ou en échographie. Il importe de
prouver l’absence d’anomalie du nerf phré-
nique, ce qui n’est possible qu’au moyen
d’une étude de la réponse électromyogra-
phique du diaphragme à la stimulation de ce
nerf.
1
Il est important aussi de démontrer
l’existence d’une authentique dysfonction
diaphragmatique, c’est-à-dire d’une réduc-
tion de la capacité du diaphragme à pro-
duire une pression inspiratoire.
1
Le retentis-
sement d’une éventration diaphragmatique
est très variable, souvent plus marqué pour
le côté gauche (la masse hépatique à droite
a un effet stabilisant).
Cliniquement, certains patients ne se plai-
gnent d’aucun symptôme, d’autres souf-
frent d’une dyspnée d’effort modérée,
d’autres encore sont handicapés par une
dyspnée au moindre effort et surtout par
une orthopnée qui peut être absolue. Les
efforts créant une pression abdominale
positive sont source d’une gêne majeure
(fig. 2). Hoquets et éructations sont possi-
bles, souvent posturaux. Il est capital de
rechercher des anomalies de la ventilation
pendant le sommeil et de la qualité du som-
meil lui-même.
1
Quand il existe des symptô-
mes ou des hypoventilations nocturnes et
qu’il n’y a pas d’autres facteurs de dyspnée
(bronchopneumopathie chronique obstruc-
tive, obésité, insuffisance cardiaque, ma-
ladie neuromusculaire), la restauration de la
fonction mécanique, pariétale du dia-
phragme par une intervention de plicature
(avec mise en place de plaque de soutien),
par thoracotomie ou par vidéo-chirurgie,
permet d’améliorer non pas la fonction pro-
prement dite (la capacité vitale ne change
pas ou très peu), mais les symptômes et la
qualité de vie, en supprimant les mouve-
ments de contenu abdominal vers la cavité
thoracique, source importante de dyspnée.
Les indications doivent être très sélectives
(certitude diagnostique, recul évolutif suffi-
sant, absence de cofacteur de dyspnée, éva-
luation précise du retentissement fonction-
nel et nocturne). À ce prix, un bénéfice
spectaculaire et durable peut être espéré,
en gardant en mémoire l’importance d’un
bilan fonctionnel postopératoire pour docu-
menter la contrepartie physiologique du
résultat clinique et assurer la surveillance.
Thomas Similowski
1
, Christian Straus
2
1. Service de pneumologie et réanimation,
2. Service central d’explorations fonctionnelles respiratoires,
Groupe hospitalier La Pitié-La Salpêtrière,
Assiistance Publique - Hôpitaux de Paris
75651 Paris Cedex 13.
Mél : thomas.similowski@psl.ap-hop-paris.fr
1. Similowski T. Exploration de la fonction
du diaphragme. Encycl Med Chir, Pneumologie,
6-000-N-90, 2001, 24p.
Coupes frontales obtenues en imagerie par résonance magnétique chez un patient atteint d’éventration diaphragmatique (à
gauche, en inspiration profonde ; à droite, en expiration profonde). Ces clichés illustrent le mécanisme de l’intolérance clinique au
décubitus et aux efforts augmentant la pression abdominale : ces situations sont en effet associées à une migration du contenu
abdominal dans la cavité thoracique entraînant une compression parenchymateuse, ainsi qu’à une distorsion médiastinale gênant le
retour veineux (cliché de droite).
Figure 2
cique. Elle peut rester asymptomatique et être décou-
verte sur un cliché thoracique. Le plus souvent, la
radiographie pulmonaire, le transit œso-gastro-duo-
dénal ou le lavement aux hydrosolubles permettent de
confirmer le diagnostic suspecté chez un patient aux
antécédents de traumatisme thoraco-abdominal. La
tomodensitométrie avec reconstruction permet d’ob-
tenir une description précise des organes herniés et de
leurs rapports. L’imagerie par résonance magnétique
permet de visualiser le diaphragme lui-même en plus
des signes indirects de hernie (présence d’organes
digestifs dans le thorax).
1
La chirurgie est indiquée dans tous les cas
En urgence, dans un contexte de polytraumatisme, la
voie abdominale doit être préférée, car elle permet d’ex-
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3
1 685
plorer l’ensemble des viscères intra-abdominaux. Le pro-
blème essentiel est de ne pas méconnaître une rupture de
coupole lors des laparotomies exploratrices. Les 2 coupo-
les doivent être palpées. Une hernie est retrouvée environ
une fois sur deux dans les ruptures récentes. La réduction
de cette hernie est toujours facile. La réparation de la brè-
che diaphragmatique est réalisée par des points séparés
de fils non résorbables. La vidéochirurgie peut être utili-
sée chez certains patients stables.
5
Lorsque le diagnostic est retardé, l’indication opératoire est
formelle en raison du risque d’étranglement. La mise en
place d’une prothèse est parfois nécessaire
6
en cas de défect
large. La réparation est réalisée classiquement par voie
thoracique en raison des adhérences, mais elle est égale-
ment possible par voie abdominale. Le choix de la voie
d’abord est essentiellement lié aux habitudes de
l’équipe chirurgicale. Depuis quelques années, on assiste à
un essor de la laparoscopie (v. figure) pour cette chirurgie
5-7
avec des résultats à long terme superposables à ceux de la
chirurgie conventionnelle.
7
Les séquelles sont rares, et les
récidives exceptionnelles quelle que soit la voie d’abord.
LES HERNIES CONGÉNITALES
SONT TRÈS RARES
Les hernies rétro-costo-xiphoïdiennes (ou hernies anté-
rieures ou hernies de Morgagni ou hernies de la fente de
Larrey) sont très rares, l’incidence est de une pour
100 000 naissances. Elles siègent à la jonction du dia-
phragme et de la partie antérieure du tronc dans un
espace normalement punctiforme, laissant uniquement
un passage aux vaisseaux mammaires internes. Elles sont
le plus souvent situées à droite (50 à 70 %) et sont alors
appelées hernies de Morgagni. Elles sont appelées hernies
de la fente de Larrey lorsqu’elles siègent à gauche.
8
Elles
ne sont bilatérales que dans 7 % des cas. L’organe le plus
fréquemment hernié est le côlon transverse avec son épi-
ploon, plus rarement l’estomac, le lobe gauche du foie,
voire la rate.
9
À la différence des hernies de Bochdalek, les
hernies antérieures ont un sac.
Les hernies rétro-costo-xiphoïdiennes sont générale-
ment asymptomatiques et de découverte fortuite sur une
radiographie pulmonaire de face, sous la forme d’une
opacité de l’angle cardio-phrénique droit. De profil, l’i-
mage est antérieure. Elle peut avoir un contingent gazeux.
En cas de manifestations cliniques, il s’agit souvent de
douleurs thoraciques, de douleurs rétrosternales ou de
dyspnée.
10
Ces manifestations cliniques peuvent être favo-
risées par une augmentation de pression intra-abdomi-
nale (obésité, grossesse, traumatisme). Les complications
sont rares. Le diagnostic est facilité par les opacifications
digestives, qui confirment la présence d’organes digestifs
dans le thorax, la tomodensitométrie et surtout l’IRM qui
permet de visualiser les organes herniés et leurs rapports
au diaphragme et de faire le diagnostic différentiel avec
des tumeurs du médiastin antérieur ou des tumeurs parié-
tales. L’indication est portée, sans urgence, devant une
hernie symptomatique, en raison du risque de complica-
tion (volvulus), même si ce risque est faible.
11
Le traitement comprend la réduction du sac herniaire,
son exérèse éventuelle et la fermeture de la brèche dia-
phragmatique. La fermeture se fait par des points larges,
non résorbables, s’appuyant sur la gaine des droits. Une
prothèse est parfois nécessaire. Le traitement est réalisé
soit par voie abdominale, soit par voie thoracique. La voie
abdominale est préférable pour les hernies bilatérales et
les hernies compliquées. La voie thoracique est choisie en
cas de doute avec une tumeur médiastinale ainsi que chez
les patients obèses. Pour ces deux voies d’abord, la vidéo-
chirurgie peut être utilisée.
8
Les hernies des coupoles ou hernies de Bochdalek sont
des hernies congénitales dues à un défaut de développe-
ment de la coupole dans sa portion postérolatérale au
niveau du foramen de Bochdalek. Elles sont appelées her-
nies de Bochdalek quand elles sont postérolatérales gau-
ches, mais elles existent aussi à droite (1 fois sur 9). Elles
sont rares (1/2 200 naissances).
12
Il persiste sur la paroi
thoracique postérolatérale une bande fibreuse avec une
continuité entre le péritoine et la plèvre. La cavité périto-
néale est en communication avec la cavité thoracique, et
l’anse intestinale primitive migre dans le thorax. Cette
anse comprend l’intestin grêle, le côlon droit et le côlon
transverse. L’estomac, le lobe gauche du foie, la rate, le
rein et le pancréas migrent plus rarement. Ces hernies
sont le plus souvent diagnostiquées à la naissance devant
un tableau brutal de détresse respiratoire liée à l’hypopla-
sie pulmonaire. La mortalité est alors de 50 %.
13
Les révé-
lations tardives sont rares (5 à 15 % des cas).
14
Chez l’a-
dulte, elles sont le plus souvent asymptomatiques et de
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3
1 686
HERNIES ABDOMINALES HE R NI E S DI AP HR AGMAT I QUE S
Vue laparo-
scopique en décubitus
latéral droit d’une
rupture de coupole
gauche vue au 8
e
jour et contenant
l’estomac, le côlon
transverse
et l’épiploon.
Figure
LLa vidéochirurgie est de plus en plus utilisée pour le
traitement des hernies diaphragmatiques
C E QUI E S T NOUV E AU
découverte fortuite sur un cliché de thorax. Cliniquement,
elles peuvent se manifester par des signes respiratoires
(dyspnée, toux, douleur thoracique), digestifs (éructa-
tions, vomissements, douleur post-prandiale) évoluant à
bas bruit. Elles peuvent être révélées par une symptoma-
tologie plus bruyante liée à des complications comme un
volvulus gastrique, une perforation colique intrathora-
cique ou, plus rarement, une pancréatite.
15
Le diagnostic
repose sur l’imagerie. La radiographie pulmonaire peut
mettre en évidence une masse hétérogène solide et
aérique postérolatérale, des anses digestives intrathora-
ciques. L’opacification du tube digestif permet de confir-
mer la présence d’organes digestifs dans le thorax. La
tomodensitométrie permet de préciser la localisation de la
brèche diaphragmatique et de confirmer ainsi son carac-
tère congénital.
L’indication opératoire est formelle, compte tenu de la
gravité des complications et de leur mortalité (32 %). À
froid, la mortalité opératoire est de 3 %.
16
Le traitement a
pour but de réintégrer le tube digestif dans l’abdomen et
de fermer la brèche diaphragmatique, soit par des points
séparés de fils non résorbables, soit par mise en place
d’une plaque si l’orifice est de grande taille. Cette plaque
est fixée par une double rangée de points séparés non
résorbables aux berges de l’orifice diaphragmatique ou à
défaut sur la côte. L’intervention peut être réalisée par
thoracotomie, thoracoscopie, laparotomie ou laparosco-
pie. La voie abdominale est préférable en cas de mésen-
tère commun associé.
CONCLUSION
Les hernies congénitales sont rares, et lorsqu’elles ne
sont pas diagnostiquées à la naissance, leur découverte est
souvent fortuite sur une radiographie pulmonaire. En rai-
son du risque d’étranglement, l’indication opératoire est
formelle.
Les ruptures de coupoles sont plus fréquentes. Elles
nécessitent une prise en charge en urgence chez un
patient polytraumatisé. Lorsque le diagnostic est fait de
manière retardée, l’indication est formelle en raison du
risque de volvulus.
La vidéochirurgie (laparoscopie ou thoracoscopie) est
de plus en plus utilisée pour la prise en charge des hernies
diaphragmatiques. B
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3
1 687
LToute hernie diaphragmatique doit être opérée même si le
diagnostic est tardif car le risque d’étranglement est majeur.
P OUR L A P RAT I QUE P OUR L A P RAT I QUE
SUMMARY Diaphragmatic hernias
A diaphragmatic hernia is the protrusion of abdominal contents
into the thoracic cavity, via a hole in the diaphragm, which either
presence or size is abnormal. Congenital hernias are rare and often
diagnosed at birth. Adults are diagnosed accidentally. Symptoms
can be digestive or respiratory, and the risk of volvulus calls for
surgery. Diaphragmatic ruptures are seen more often, and are a
consequence of violent thoraco-abdominal trauma, or penetrating
wound. They should be treated surgically in emergency, but the
operation can be delayed if they are not diagnosed at once.
Videosurgery has been used more and more often recently to
treat diaphragmatic hernias.
Rev Prat 2003 ; 53 : 1683-7
RESUMÉ Les hernies diaphragmatiques
Les hernies du diaphragme se définissent comme le passage de
viscères abdominaux dans le thorax par un orifice diaphragmatique
anormal par sa taille ou son existence. Les hernies congénitales
(antérieures ou postérolatérales) sont rares et en règle générale,
elles sont diagnostiquées à la naissance. À l’âge adulte, leur
diagnostic est le plus souvent fortuit. La symptomatologie peut être
digestive ou respiratoire. L’indication opératoire est formelle en
raison du risque de volvulus. Les ruptures de coupole sont plus
fréquentes et secondaires à des traumatismes thoraco-abdominaux
violents ou des plaies pénétrantes. Leur traitement est chirurgical
en urgence. Il est parfois différé lorsque le diagnostic n’est pas
établi d’emblée. La vidéochirurgie est de plus en plus utilisée pour
le traitement des hernies diaphragmatiques.
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R É F É R E N C E S
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3
1 688
Comment garder le contact avec l’actualité des hernies abdominales dans les prochains mois?
Une solution: interroger régulièrement la banque de données bibliographiques MEDLINE sur le sujet. Ou, mieux encore,
déposer dans votre coffre fort sur PubMed (Cubby) les «bonnes » équations de recherche. Mais, quelles sont-elles?
Cette page est destinée à vous aider à formuler vos requêtes.
Les hernies abdominales dans MEDLINE
par Philippe Eveillard
COMMENT TRADUIRE
« ÉVENTRATION »
EN LANGAGE MESH
L’
entrée du mot *éventration*
(avec la double troncature) dans
la fenêtre du MeSH bilingue
ne fournit qu’une seule réponse:
éventration diaphragmatique
(diaphragmatic eventration).
Pour traduire « éventration de la paroi
abdominale» en langage MeSH, il faut
avoir recours à d’autres procédés que
l’interrogation du MeSH bilingue. Le
premier consiste à analyser les résultats
de l’entrée de *hernie* dans le MeSH
bilingue en espérant que la liste affichée
propose un descripteur évoquant le
terme « éventration». Espoir déçu. Le
second fait appel aux trésors du Grand
dictionnaire terminologique (GDT) de
l’Office québécois de la langue française.
L’entrée de éventration dans la fenêtre
d’interrogation du GDT affiche, entre
autres, éventration (eventration),
éventration postopératoire (incisional
hernia) et éventration abdominale
(malheureusement sans « équivalent »
anglais). Il reste maintenant à traduire
ces deux mots clés (eventration et
incisional hernia) en termes du MeSH.
Pour cela, il faut interroger MEDLINE
avec eventration puis incisional hernia et
analyser de quelle façon ont été indexées
les notices à la suite de cette requête.
Pour être certain d’obtenir des notices
déjà indexées, le plus simple est de faire
porter l’interrogation sur l’année 2002.
L’équation: eventration [tw] AND 2002
[dp] affiche 12 notices (2.10.2003), en
grande majorité sur l’éventration
diaphragmatique. Les bordereaux
d’indexation en rapport indiquent :
diaphragmatic eventration.
L’équation: incisional hernia [tw] AND
2002 [dp] affiche 72 notices (2.10.2003),
en grande majorité sur l’éventration
postopératoire. Les bordereaux
d’indexation indiquent constamment :
hernia, ventral.
En conclusion: l’éventration
abdominale, qu’elle soit spontanée,
traumatique ou postopératoire est
indexée avec le même descripteur:
hernia, ventral.
Les équations
LHernia, ventral/physiopathology [mh]
LHernia, inguinal/diagnosis [mh] OR hernia, inguinal/complications [mh]
LHernia, inguinal/surgery [mh] AND surgical procedures, operative/methods [mh]
LHernia, inguinal/surgery [mh] AND postoperative complications [mh]
LHernia, umbilical [mh]
LHernia, ventral [mh]
LHernia, diaphragmatic* [mh]
LHernia, inguinal [mh] AND child [mh]
* L’explosion inclut: hernia, diaphragmatic, traumatic et hernia, hiatal.
Où trouver les qualificatifs?
À chaque descripteur peut être affilié un qualificatif qui en précise le sens. L’ensemble descripteur-
qualificatif est représenté par les deux termes séparés par un slash (exemples: Hernia/diagnosis;
Hernia, inguinal/surgery).
Les 83 qualificatifs (subheadings) ne sont pas « affiliables » à tous les descripteurs. Les maladies ont
leurs descripteurs propres de même que les médicaments ou les investigations diagnostiques.
La liste des qualificatifs pouvant être affiliés à un descripteur se trouve à deux adresses:
Lcelle de MeSH Database (sur le site de PubMed)
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=mesh
Lcelle de MeSH Browser (sur le site de la National Library of Medicine)
http://www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html
La liste (bilingue) des 83 qualificatifs se trouve sur le site du MeSH bilingue, à l’adresse:
Lhttp://disc.vjf.inserm.fr:2010/basismesh/m2003_lst_qualif.html
BLe Grand dictionnaire terminologique
http://www.granddictionnaire.com/
btml/fra/r_motclef/index1024_1.asp
¡
A D R E S S E
rdp15_internet_1688 13/10/03 11:16 Page 1688

Les techniques de herniorraphie classique imposent, pour fermer l’orifice inguinal, une suture sous tension. Celle-ci explique pour partie les douleurs postopératoires dont se plaignent certains patients, et surtout l’apparition de récidives à distance d’autant que les tissus ainsi rapprochés sont souvent de piètre qualité. De là est née l’idée d’obturer l’orifice, non pas en le fermant, mais en le doublant d’un tissu prothétique. Les chirurgiens français avaient dès les années 1960 préconisé l’usage de prothèses de renfort pariétal, mais ce n’est qu’après le développement de la laparoscopie qui a repris ce même concept, et surtout l’apparition en provenance des États-Unis d’une technique de pose d’une prothèse superficielle, que la notion de cure sans tension s’est imposée. Cette dernière technique est en effet simple, peu douloureuse, réalisable sous anesthésie locale en ambulatoire avec un faible taux de récidives à distance. LA GÉNÉRALISATION DE LA LAPAROSCOPIE La pratique de la laparoscopie n’a commencé à se répandre en chirurgie viscérale qu’à la fin des années 1980, d’abord en chirurgie biliaire, puis son utilisation s’est rapidement généralisée à l’ensemble des procédures chirurgicales. Dès le début des années 1990, les premières techniques de cure de hernie ont été décrites, obligeant les chirurgiens à redécouvrir l’anatomie et la physiologie de la région inguinale. En effet, si l’abord antérieur inguinal classique était bien connu par tous, la vision par l’intérieur était nouvelle pour la majorité d’entre eux. Elle a permis de mieux comprendre les éléments de solidité de la paroi, l’importance du fascia transversalis et les rapports anatomiques du cordon. Elle a repris à son compte la notion de cure prothétique profonde sans tension (l’usage d’une prothèse est quasi indispensable par cette technique) en y ajoutant le caractère mini-invasif de cet abord. Actuellement, selon les données du PMSI (Programme de médicalisation des systèmes d’information), 30 % environ des hernies sont opérées en France par cette technique. Ce pourcentage est nettement supérieur à celui retrouvé dans les pays anglo-saxons, sans qu’aucun élément objectif puisse expliquer une telle différence de pratique. Dans le même temps, et peut-être en conséquence l’un de l’autre, le « marché des prothèses pariétales » s’est considérablement développé. Il y a une vingtaine d’années, seuls 2 ou 3 types de prothèses étaient disponibles, alors qu’actuellement, une vingtaine de firmes commercialise des prothèses pariétales (communément appelées « plaques »).

Celles-ci ont des propriétés très variables avec des indications et des modalités d’utilisation différentes les unes des autres. Pour certaines, l’incorporation au sein des tissus dans lesquels elle est placée est le but recherché, tandis que pour d’autres, au contraire, les caractéristiques souhaitées sont l’absence d’adhérences au contact des viscères. Ces prothèses ont longtemps eu mauvaise réputation en raison du risque largement surévalué de sepsis, à l’origine de suppurations prolongées (le classique rejet de plaque), de réinterventions. De nos jours, et sous réserve d’une technique chirurgicale correcte, le taux de sepsis sur prothèse est inférieur à 1 %.

La percée de la chirurgie ambulatoire
L’usage de ces prothèses a entraîné un changement radical dans la prise en charge de la pathologie pariétale. Dans le traitement des éventrations, l’usage des prothèses a permis de faire baisser le taux de récidives de 30 à 50 % à moins de 5 %. En chirurgie herniaire, l’utilisation de prothèse permet une cure sans tension, autorisant une reprise rapide des activités avec un patient autonome quelques heures ou quelques jours après l’intervention sans douleur et pouvant reprendre rapidement une vie normale. Outre-Atlantique, la majorité des cures de hernie est pratiquée actuellement sur un mode ambulatoire ; la France est en retard sur cette évolution pour des raisons diverses, culturelles, mais aussi du fait d’un mode de financement différent des dépenses médicales. Il est vraisemblable que, dans les années futures, ce mode d’hospitalisation se généralisera. ET LES HERNIES ASYMPTOMATIQUES ? Il reste encore à préciser les indications d’une telle intervention : indiscutable en cas de hernie symptomatique ou de volumineuse éventration, elle est plus discutée en cas de petite éventration stable ou de hernie de découverte fortuite pour lesquelles certains préconisent l’abstention. Pour ma part, et sous réserve d’une technique parfaite (entraînant peu de récidives et l’absence de douleurs séquellaires), il m’apparaît licite en l’absence de pathologie médicale sous-jacente grave de proposer une telle intervention, compte tenu du caractère évolutif de cette pathologie avec le temps. En matière de paroi, on peut parler de progrès majeurs réalisés au cours des 15 dernières années dans la prise en charge au quotidien de cette pathologie banale, mais fréquente. Il faut souligner le rôle précurseur qu’ont joué les chirurgiens français dans cette évolution. B

1638

L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3



Comment se forme une hernie abdominale ?
Orifices naturels et zones de faiblesse de la paroi abdominale expliquent la formation des hernies abdominales. Elles sont congénitales ou acquises, favorisées par l’hyperpression abdominale qu’engendrent la station debout ou certains efforts.
Jean-Pierre Faure,* et ** Michel Carretier,* Jean-Pierre Richer*
et

**

abdomen peut être schématiquement comparé à un cylindre irrégulier, limité en haut par le diaphragme et en bas par le bassin. La périphérie de ce cylindre comporte 2 parties différentes : un socle postérieur ostéomusculaire et une sangle ventro-latérale musculo-aponévrotique. La paroi abdominale n’est pas une structure uniforme ; elle comporte des orifices naturels et des zones de faiblesse qui peuvent être le siège de hernies, formées par un diverticule de péritoine pariétal, se développant au travers d’un orifice ou un point faible de la paroi abdominale et pouvant contenir des viscères. Les hernies localisées à l’aine et à l’ombilic sont les plus fréquentes. L’étude de l’anatomie des orifices et des points faibles de la paroi abdominale, nous permet d’étudier les principales hernies et d’aborder leur physiopathologie. LA SANGLE ABDOMINALE La paroi ventro-latérale de l’abdomen 1-5 est limitée par le processus xiphoïde et le 7e cartilage costal en haut, le ligament inguinal (arcade crurale) et le pubis en bas. La sangle musculo-aponévrotique est symétrique par rapport à la ligne médiane ; elle est composée de plusieurs éléments musculaires superposés (fig. 1). De la profondeur à

L’

la superficie se superposent le muscle transverse de l’abdomen, le muscle oblique interne (petit oblique) et l’oblique externe (grand oblique). La terminaison aponévrotique ventrale de ces muscles larges constitue, au voisinage de la ligne médiane, une entretoise en croisant les fibres horizontales du transverse, ascendantes de l’oblique interne et descendantes de l’oblique externe. Ainsi les muscles droits, tendus de la xiphoïde au pubis, sont enveloppés dans une gaine fibreuse constituée par les aponévroses terminales des muscles larges de l’abdomen de façon symétrique par rapport à la ligne médiane. La ligne de fusion des aponévroses sur le bord latéral des muscles droits délimite une bandelette arciforme, appelée ligne semi-lunaire (ligne de Spiegel, siège de rares hernies). Dans ses deux tiers supérieurs, la gaine a la forme d’un canal fibreux qui enveloppe le muscle droit. Dans son tiers inférieur, les aponévroses des 3 muscles passent devant les droits de l’abdomen ; la face dorsale des droits n’est ainsi recouverte que du fascia transversalis (fascia trouvant son origine à la face profonde du transverse, constant et épais dans la région infra-ombilicale ; ailleurs il est mince, voire inexistant) et du péritoine (fig. 2). Le bord inférieur libre du fascia postérieur de la gaine des droits forme une arcade : la ligne arquée (arcade de Douglas). Cette ligne est située en

* Service de chirurgie viscérale, CHU de Poitiers, hôpital Jean Bernard, 86021 Poitiers Cedex. Mél : j.p.faure@chu-poitiers.fr ** Laboratoire d’anatomie, faculté de médecine et de pharmacie, 86005 Poitiers Cedex.

L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3

1639

HERNIES ABDOMINALES C O M M E N T S E FO R M E U N E H E R N I E A B D O M I N A L E ?

12 11
Ventral Latéral

1

10
● ●

14

9 2 3 4

13

8 6 7 5

Figure 1 Coupe schématique paroi abdominale supraombilicale. 1 : muscle droit ; 2 : muscle oblique externe ; 3 : muscle oblique interne ; 4 : muscle transverse ; 5 : muscle grand dorsal ; 6 : muscle carré des lombes ; 7 : muscles érecteurs du rachis ; 8 : muscles spinaux ; 9 : fascia transversalis ; 10 : gaine antérieure du muscle droit ; 11 : gaine postérieure du muscle droit ; 12 : ligne blanche médiane ; 13 : vaisseaux épigastriques ; 14 : péritoine.
Ventral

1 4 2 3

Crânial Ventral

Figure 3 Coupe sagittale de l’embryon. 1 : cœur ; 2 : septum transversum (foie) ; 3 : estomac ; 4 : anse intestinale primitive.

Crânial Latéral

7

1 6 5

1 2 3 4 3 4 3

Latéral

2

Figure 2 Coupe schématique paroi abdominale infra-ombilicale. 1 : muscle droit ; 2 : muscle oblique externe ; 3 : muscle oblique interne ; 4 : muscle transverse ; 5 : fascia transversalis ; 6 : péritoine ; 7 : ligne blanche médiane.

Figure 4 Ombilic : vue interne. 1 : ligament rond ; 2 : ouraque ; 3 : artère ombilicale ; 4 : fascia ombilicalis.

général à mi-distance de l’ombilic et du pubis. Les muscles droits peuvent être renforcés à leur face ventrale près de leur terminaison pubienne par les muscles pyramidaux : muscles pairs et triangulaires. La ligne blanche médiane représente l’enchevêtrement antérieur des fibres des gaines des droits et supporte l’ombilic. PLUSIEURS ZONES DE FAIBLESSE

Région ombilicale
Pendant la période embryo-fœtale, la paroi abdominale subit des modelages importants. Sa fermeture ventrale est à l’origine d’une faiblesse potentielle : l’ombilic (fig. 3). 1, 2 La croissance de l’intestin se fait pendant la période embryonnaire en dehors de la cavité abdominale ; cette hernie physiologique est visible de la 6e à la 10e semaine. L’intestin réintègre ensuite la cavité abdominale. Tout accident de fermeture pariétale entraîne une malformation congénitale : – le gastroschisis est l’absence congénitale de la paroi abdominale ; – l’omphalocèle est l’absence de réintégration de l’intestin dans l’abdomen ; – la hernie ombilicale congénitale est une saillie secondaire de l’intestin dans le cordon ; il s’agit d’une anomalie très fréquente chez le nourrisson qui, généralement, se ferme dans les 2 premières années de la vie.
1640

Chez l’adulte, cette cicatrice, située sur la ligne blanche médiane où s’exerce un maximum de tension, est la zone la plus mince de la paroi abdominale. Cette zone de faiblesse dans la ligne blanche, limitée par l’anneau ombilical de 2 à 8 mm de diamètre, est partiellement occultée par 4 cordons fibreux résiduels et un renforcement du fascia transversalis, le fascia ombilicalis. Trois de ces cordons fibreux convergent au bord inférieur de l’ombilic : latéralement, les 2 artères ombilicales oblitérées et médialement, l’ouraque qui unit vessie et ombilic (fig. 4). Le cordon supérieur correspond au ligament rond du foie, vestige de la veine ombilicale gauche, qui garde une lumière virtuelle reperméabilisable en cas d’hypertension portale. L’apparition de la hernie dépend de la résistance des adhérences entre le fascia ombilicalis et l’anneau ombilical. Il s’agit le plus souvent d’une hernie directe à travers l’orifice ombilical découvert et élargit sous l’effet de l’hyperpression abdominale. Ces hernies ombilicales sont plus fréquentes chez les femmes obèses multipares et le cirrhotique ascitique.

Région inguino-fémorale (inguino-crurale)
Elle s’étend sur 2 travers de doigt de part et d’autre de la ligne de Malgaigne, droite idéale unissant l’épine iliaque antéro-supérieure et le tubercule pubien. C’est
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3

une région frontière entre la paroi abdominale, la racine de la cuisse et la région génitale externe. 2-9 Il existe un point faible pariétal permettant 2 voies de passage. Ainsi l’orifice musculo-pectinéal (Fruchaud) est divisé en 2 étages par le ligament inguinal (dont la projection cutanée correspond à la ligne de Malgaigne). L’un, supérieur et antérieur, permet le passage du cordon spermatique chez l’homme et du ligament rond chez la femme : région inguinale. L’autre, inférieur et profond, est traversé par le pédicule vasculaire du membre inférieur : région fémorale (crurale).

Région inguinale
Cette région est percée d’un tunnel en chicane fait d’une série de fentes musculo-aponévrotiques au niveau des insertions inférieures des muscles larges : le canal inguinal (fig. 5). Sa direction est oblique de dehors en dedans et correspond au trajet des éléments qu’il contient. Chez l’homme il s’agit du cordon spermatique : conduit déférent et ses vaisseaux, vaisseaux testiculaires, ligament vaginal et vaisseaux crémastériques ; nerf ilioinguinal (petit abdomino-génital) et branche génitale du nerf génito-fémoral (génito-crural) [fig. 6]. Chez la femme, le ligament rond de l’utérus et les mêmes nerfs cheminent jusqu’à la grande lèvre. Le canal inguinal passe sous le bord inférieur des muscles transverse et oblique interne ; puis traverse le muscle oblique externe qu’il dissocie en 2 faisceaux, un pilier latéral et un pilier médial, plus quelques fibres croisées avec le côté opposé. Le canal inguinal présente ainsi 2 orifices,

Figure 6 Territoires sensitifs cutanés de la région inguinale droite. nerf ilio-inguinal et nerf génito-fémoral ; nerf génito-fémoral ; nerf cutané latéral de la cuisse ; nerf ilio-hypogastrique.

Cranial Latéral

9 3

4

les anneaux inguinaux superficiel et profond (fig. 7). La recherche de l’anneau inguinal superficiel puis du canal inguinal s’effectue en invaginant en doigt de gant le scrotum en direction du tubercule pubien. L’anneau inguinal profond est limité médialement par les vaisseaux épigastriques inférieurs. La hernie inguinale indirecte s’engage par cette fosse. Chez l’homme, elle accompagne le trajet du cordon spermatique et se développe vers les bourses. Sa réduction par le doigt de l’examinateur se fait donc en sens inverse de son trajet, selon une orientation oblique en haut et en dehors : oblique externe. Chez la femme, elle accompagne le ligament rond et se développe vers la grande lèvre vaginale. En dedans des vaisseaux épigastriques, souvent seul le fascia transversalis constitue la paroi postérieure de ce canal inguinal au bord inférieur de l’arche musculaire du transverse et de l’oblique interne et tente de s’opposer à la survenue d’une hernie directe qui peut souffler l’anneau inguinal superficiel et dont la réduction se fait d’avant en arrière.

5 8 B 7 6 2

1

Région fémorale (crurale)
Cette région a une forme ovoïde ; elle est limitée par le ligament inguinal cranialement et ventralement, la crête pectinéale du pubis et la branche ilio-pubienne doublée

CE QUI EST NOUVEAU
A 10

L Le diagnostic des hernies reste clinique. L En thérapeutique 2 points nouveaux méritent une attention
particulière : ❚ la cure de hernie " sans tension " avec mise en place d’une prothèse (plaque) par voie ouverte ou voie laparoscopique ; ❚ une meilleure prise en charge de la douleur, avec pour conséquence l’essor de la chirurgie ambulatoire et le retour rapide à une activité normale.

Figure 5 Vue antérieure du canal inguinal droit chez l’homme. A. orifice inguinal superficiel ; B. orifice inguinal profond. 1 : muscle droit ; 2 : muscle oblique externe ; 3 : muscle oblique interne ; 4 : muscle transverse ; 5 : fascia transversalis ; 6 : arcade crurale ; 7 : conduit déférent ; 8 : tendon conjoint; 9 : épine iliaque antéro-supérieure ; 10 : pubis.
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3

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La partie distale donne une enveloppe séreuse autour du testicule : la vaginale. 8 : tendon commun . 12 : fascia ombilicoprévésical . La cavité cœlomique émet en direction du scrotum un prolongement. miction et activité physique. 4 : muscle transverse . 2 : muscle oblique externe . chez l’adulte ou le vieillard. suivent le trajet du cordon ou du ligament rond et sont donc des hernies indirectes (obliques externes). le canal péritonéo-vaginal emprunté par le testicule. on distingue 2 variétés de hernies de l’aine. du ligament pectinéal (de Cooper) caudalement et dorsalement (fig. 6 : muscle psoas . La lacune latérale musculo-nerveuse contient le muscle psoas sur lequel passe le nerf fémoral (nerf crural) et latéralement le nerf cutané latéral de la cuisse (fémoro-cutané). 9 : vaisseaux épigastriques . d’abord ouvert. 11 : artère testiculaire . elle est de 15 mmHg au repos dans la partie déclive de l’abdomen. par la migration testiculaire depuis sa position lombaire primitive jusque dans le scrotum (fig. 7 : arcade inguinale . 2 : muscle pyramidal . 14 13 12 1 6 7 2 ● Les hernies acquises ou hernies de faiblesse Elles apparaissent plus tard dans la vie.HERNIES ABDOMINALES C O M M E N T S E FO R M E U N E H E R N I E A B D O M I N A L E ? 11 5 4 Dorsal canal inguinal. en raison de la faiblesse des structures musculaires et aponévrotiques. 13 : ouraque . Cette lacune vasculaire est comblée à sa partie interne par le ligament lacunaire (Gimbernat) compris entre le ligament inguinal et la branche supérieure du pubis. 5 : fascia transversalis . 8. 9). 17 : nerf cutané latéral de la cuisse . et enfin oblitéré dans sa partie proximale. 5 : muscle transverse . 1 : muscle droit . C’est au niveau de ce point faible. une néovascularisation conjonctive et une désorganisation des fibres aponévrotiques et tendineuses. entre le 3e mois et le terme de la gestation. donnant une tuméfaction plus basse que les hernies inguinales au niveau de la partie interne de la racine de la cuisse. 15 : nerf crural .5 mmHg . 3 : muscle oblique interne . en position debout. De même. 14 : artère ombilicale. 14 : vaisseaux obturateurs . Cette région est divisée en 2 lacunes par l’arcade ilio-pectinée tendue du ligament inguinal à l’éminence ilio-pectiné de l’os coxal. Chez la fille. entre la veine et le ligament lacunaire. que s’engagent les hernies fémorales (crurales). 1 : muscle droit . 10 : conduit déférent . En effet.et prépéritonéal. COMMENT APPARAISSENT LES HERNIES DE L’AINE ? À partir de cette conception topographique de la région inguino-fémorale. en particulier port de 2 1 5 3 4 3 10 Médial 9 8 ● Ventral Figure 7 Coupe du canal inguinal droit chez l’homme. 18 : fascia ombilico-prévésical. les structures aponévrotiques subissent une dégradation liée à une pauvreté du collagène associée à des altérations du tissu de soutien sous. les muscles de la paroi ont une activité posturale et tonique prédominante liée à leur structure (fibres I et II a). défécation. 7 : tendon réfléchi oblique externe . puis rétréci. 4 : muscle oblique interne . 10 : conduit déférent . La persistance du canal péritonéo-vaginal est à l’origine des hernies inguino-scrotales congénitales. 13 : vaisseaux épigastriques . ce canal existe aussi . Les hernies congénitales passent par l’orifice profond du 1642 Crânial Médial Figure 8 Vue interne de la région inguinale et crurale droite. mais peut dépasser 100 mmHg lors de toux. 8 : arcade iliopectinée . elle est située entre 0 et 7. 9 : vaisseaux iliaques droits . 16 : nerf génito-fémoral . 11 : ligament lacunaire . 3 : muscle oblique externe . vomissements. 8). 6 : tendon oblique externe . 10-13 7 18 17 15 6 13 8 9 16 11 12 14 10 Les hernies congénitales La région inguinale masculine est modelée. La pression intra-abdominale varie suivant la position et l’activité. l’ovaire peut le suivre et se placer en position ectopique inguinale. L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3 . 12 : ligament pectinéal de Cooper . Ces performances musculaires sont favorisées par le sport mais sont de moins bonne qualité chez les femmes et s’altèrent avec le surpoids et l’âge (après 50 ans). Des études histologiques ont montré chez des patients souffrant de hernie une dégénérescence graisseuse. La lacune médiale vasculaire contient les vaisseaux iliaques externes associés à des ganglions lymphatiques (Clocquet). En décubitus dorsal.

Sa topographie : l’aspect en chicane du trajet du cordon ou du ligament rond au travers de la paroi.CONCLUSION 4 ● 1 2 5 3 La paroi de l’abdomen est une structure musculo-aponévrotique qui assure une activité posturale et tonique. 4 : testicule . Laboratoire d’anatomie pour la numérisation des schémas. Ainsi se forment les hernies acquises de l’adulte ou du sujet âgé : hernie ombilicale de l’adulte . Ainsi. majorant le trajet en chicane. la présence d’orifices naturels et de zones de faiblesse. L La diminution du risque d’apparition et de récidive des hernies passe par l’atténuation et (ou) la correction des situations d’hyperpression intra-abdominale : – constipation – obésité – dysurie – toux chronique – effort de soulèvement. hernie fémorale (crurale) chez la femme. Cette dynamique ventilatoire majore le conflit pression abdominale-zones de faiblesse pariétale engendré par l’adoption de la station debout chez l’homme. 2 : vessie . sont à l’origine des hernies du sujet jeune (hernie ombilicale de l’enfant. L La physiopathologie des hernies est : ❚ congénitale : la région ombilicale se forme durant la vie embryonnaire . l’invaginant dans l’abdomen. inguino-scrotales] du sujet jeune). Cependant. qui positionne la symphyse pubienne et la région faible inguino-crurale dans la zone d’application des forces verticales de pression abdominale. ❚ acquise : l’hyperpression abdominale. – vomissements – ascite Les mécanismes de « protection » de l’aine Zone de faiblesse. charges lourdes. ces hernies de faiblesse peuvent aussi comprendre certaines hernies inguinales indirectes qui se développent à travers un orifice inguinal profond élargi et affaibli (hernie connue depuis l’enfance ou jusqu’ici inapparente qui se révèle lors d’efforts sportifs). La mise en tension de l’aponévrose du muscle oblique externe rétrécit l’orifice superficiel. la contraction du muscle transverse met en tension le fascia transversalis. obstrue l’orifice inguinal profond. la région inguinale permet la migration du testicule vers le scrotum. favorisée par l’hyperpression intra-abdominale. émanation du muscle oblique interne. 5 : canal péritonéovaginal. 3 : pubis . le muscle transverse descend « comme un rideau » vers le ligament pectinéal de Cooper. Le muscle crémaster. P O U R L A P R AT I Q U E L Les hernies se définissent comme un diverticule de péritoine pariétal (sac herniaire) se développant au travers d’un orifice ou un point faible de la paroi abdominale et pouvant contenir des viscères. la région inguino-crurale présente certains mécanismes de protection contre la survenue des hernies. B Cranial Ventral 4 Figure 9 Coupe schématique du pelvis de l’embryon masculin. L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3 1643 . hernie inguinale oblique externe [indirectes. Toutes les situations d’effort à glotte fermée où la paroi résiste au diaphragme en jouant le rôle de corset majorent le conflit entre les zones de faiblesse de la paroi et l’hyperpression intra-abdominale. Remerciement : Cherroux P. Ces « orifices » s’ils persistent après la période embryo-fœtale. La paroi abdominale résiste à la pression intra-abdominale en jouant le rôle de corset lors de la contraction diaphragmatique. les hernies de faiblesse apparaissent toujours comme la conséquence d’un élargissement et d’une dégradation de la qualité de l’orifice musculo-aponévrotique et d’une faiblesse du fascia transversalis. Cependant. de plus. diminuant l’étendue de l’espace musculo-pectinéal . hernie inguinale directe du sujet âgé . Elles sont représentées par les hernies inguinales directes et les hernies fémorales. rétracte le cordon et. La contraction du muscle transverse et oblique interne de l’abdomen rétrécit l’orifice profond du canal inguinal . La région ombilicale et la région inguinofémorale (inguino-crurale) sont le siège le plus fréquent des hernies de l’abdomen. engendrés par l’adoption de la station debout chez l’homme. est à l’origine d’un conflit pression abdominale-zones de faiblesse pariétale qui peut se traduire par l’apparition des hernies de l’abdomen. mais surtout plaque le cordon contre le plan sous-jacent du fascia transversalis. 1 : rectum .

limited at the top by the diaphragm and below by the pond. L’examen. Cuilleret J. Et. ma malade a guéri facilement. Mais deux médecins et un chirurgien avaient oublié de chercher une hernie dont la malade ignorait. Bourgeon A. Nous proposons une approche anatomique topographique des hernies de l’abdomen.relationship between abdominal wall activity and intra-abdominal pressure. Le premier médecin a cru à une obstruction cancéreuse. Berlin : Springer.HERNIES ABDOMINALES C O M M E N T S E FO R M E U N E H E R N I E A B D O M I N A L E ? SUMMARY How is an abdominal wall hernia formed ? Abdomen can be compared in broad outline with an irregular cylinder. Anatomie Introduction à la clinique : Abdomen. 1956. Scepi M. Caix M et al. descriptive et fonctionnelle. L’abdomen 1re partie. déjà si retardataire. Les parois de ce cylindre sont de nature musculo-aponévrotique et présentent des « zones de faiblesse » sièges des hernies de l’abdomen. vomissements fécaloïdes. Gilbert AL. MORCEAUX CHOISIS L’erreur d’Henri Mondor « On ne répétera jamais assez que le premier souci. La pression intra-abdominale. Kamina P. Encycl Med Chir. 7. Neidhardt JPH. L’intestin que j’y trouvai incarcéré n’était heureusement pas sphacélé. 8. La méprise était donc complète : c’était une hernie crurale étranglée. 1998 : 3-27. The pectineal ligament: Anatomical study and surgical applications. We propose a topographic anatomical approach of abdominal hernias. Carry PY. The walls of this cylinder are musculo-aponevrotic and present “zones of weakness” seats of the hernias of the abdominal wall. 157 : 331-3. 1644 celui qui me l’adresse l’a examinée. Anatomie clinique. Kamina P. en présence d’une occlusion. 13 : 381-99. Di Marino V. anurie depuis la veille. 4. dans le plus fâcheux état : cyanose.).). Anatomie. 1970 : 157 pp. Paroi et Appareil Digestif. même instruit de son existence. In: Chevrel JP (ed. Hernias and surgery of the abdominal wall. 1997 : 279 pp. In : Chevrel JP (ed. Rev Prat 2003 . Functional anatomy of the muscles of the anterolateral abdominal wall: electromyography and histoenzymology. 1930 : 397-8 L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3 . Paris. Je pus le réduire après épreuve du sérum chaud. 1997 : 155 pp. pour la première fois. 12. Anatomie clinique. est l’examen des orifices herniaires et la recherche de la hernie étranglée. Le diaphragme. Mais. Am J Surg 1989 . 1994 : 93-122. Enseignement dirigé. Paris : Masson. le second à une occlusion aiguë de cause inconnue. Tome 1. Hauet Th. ne me semblait pas devoir être prolongé : j’opérai la malade de cette occlusion trop évidente et in extremis. Surgical anatomy of the anterolateral and posterior abdominal walls and point of weakness In: Chevrel JP (ed. Paris : SpringerVerlag. 1998 : 3-27. diagnostics urgents. Ann Fr Anesth Reanim 1994 . Abdomen. Neidhardt JPH. » Mondor H. Paris : Maloine. Je vois une malade assez grasse. Villeurbanne : Simep. Anatomie topographique. je vis une anse engagée sous l’arcade crurale. Paris : Doin.). J’ai commis l’erreur une seule fois. mais elle me l’a fortement enfoncé dans la tête et je crois bien que je ne m’exposerai plus à une confusion que je rapporte en vue de l’éviter aux autres. Introduction à la clinique : Dos et thorax. ce qui ajoute à l’humiliation : je n’avais pas besoin d’elle pour me répéter ce principe classique : en présence d’une occlusion. 2. Anatomie chirurgicale des hernies de l’aine. 53 : 1639-44 RESUMÉ Comment se forme une hernie abdominale ? L’abdomen peut être schématiquement comparé à un cylindre irrégulier. De Perreti F. 13. Paris Masson. Faure JP. Tuchmann-Duplessis H. Elle n’était pas plus volumineuse qu’une grosse noisette et cachée sous la graisse. mais il n’y a pas très longtemps. Chansigaud JP. pouls à peine perceptible. Paris : Maloine. Deux médecins l’ont vue successivement . par surcroît. limité en haut par le diaphragme et en bas par le bassin. Au cours de la laparotomie. 6. on la trouvait assez difficilement au palper. Technique chirurgicale-Appareil digestif : 40105. Hernias and surgery of the abdominal wall. je le crois bien. Embryologie : Travaux pratiques. la veille. grâce à la thérapeutique que Gosset nous a fait connaître (injections intraveineuses de solution chlorurée). Une malade m’est adressée pour une ” conclusion datant de neuf jours “. Berlin : Springer. 5. Banssillon V. 11. 3.). Kamina P. Surg Radiol Anat 2001 . Les muscles de l’abdomen. l’existence. 23 : 237-42. 1974 : 130 pp. 9. Richer JP. RÉFÉRENCES 1. In : Chevrel JP (ed. Paris : SpringerVerlag. Bouchet A. Haegel P. An anatomic and functional classification for the diagnosis and treatment of inguinal hernia. Pelissier E. 10. 2000. Anatomie chirurgicale des hernies de l’aine. d’abord faire l’examen des orifices herniaires . 1994 : 75-92. Fruchaud H.

* Christian Meyer* es publications médicales se sont focalisées. Une douleur spontanée importante élimine. plus rarement permanentes. L’emploi courant de l’échographie ne permet pas à cet examen de se substituer à un examen clinique bien conduit. Le clinicien met en évidence à l’inspection comme à la palpation une tuméfaction située audessus de la ligne de Malgaigne (ligne qui s’étend de l’épine du pubis à l’épine iliaque antéro-supérieure). CHU hôpital Hautepierre. le diagnostic de hernie inguino-crurale non compliquée. 1-5 Il s’agit d’une tuméfaction intermittente apparaissant lors des changements de position. LE DIAGNOSTIC DE HERNIE DE L’AINE EST CLINIQUE Le diagnostic des formes non compliquées des hernies de l’aine est préférentiellement clinique. L’existence d’une tuméfaction permanente n’est L pas synonyme de hernie étranglée. ces dernières années.Rohr@chru-strasbourg. Les douleurs inguinales sont intermittentes. il peut s’agir d’une hernie ancienne devenue irréductible. L’examen clinique associe une inspection et une palpation en position debout et couchée en appréciant les régions inguino-crurales bilatérales. Le patient ayant une hernie inguinale non compliquée consulte le plus souvent pour des douleurs inguinales ou une tuméfaction de l’aine.** Cécile Brigand. aggravées par les activités physiques intenses. la toux. d’activités physiques intenses ou de port de lourdes charges. le port de lourdes charges. en demandant au malade de tousser pour provoquer une hyperpression abdominale recherche une asymétrie des régions de l’aine et une tuméfaction augmentée * Centre de chirurgie viscérale et de transplantation. puis couchée. a priori. L’inspection faite initialement en position debout. sur les modalités thérapeutiques des hernies de l’aine. Il s’agit classiquement d’une hernie inguinale de l’homme qui constitue la forme clinique de description.* Jean-Philippe Steinmetz.fr L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3 1645 . Ces douleurs s’atténuent avec une diminution des activités physiques et réapparaissant avec la reprise de ces activités. Serge Rohr. L’échographie est surtout utile en cas de douleurs isolées de l’aine et de tuméfaction inguinale irréductible.rdp15-rohr-1645 13/10/03 14:06 Page 1645  Diagnostic et complications des hernies de l’aine L’examen clinique est généralement suffisant pour diagnostiquer la plupart des hernies inguinales et proposer un acte chirurgical. Il apparaît de ce fait important de rappeler les éléments nécessaires au diagnostic des formes compliquées ou non des hernies inguinales et crurales de l’adulte. ** Service d’accueil des urgences. 67098 Strasbourg Cedex Mél : Serge. La rigueur de l’étude de la sémiologie de cet examen clinique permet un diagnostic qui peut être difficile chez des patients consultant uniquement pour des douleurs inguinales.

la hernie inguino-scrotale dont le sac atteint la racine ou le fond de la bourse) et des hernies directes (fig. 1). 2A-2B) en fonction du degré de pénétration du sac herniaire dans le cordon (la pointe de hernie correspond à un sac dont le fond est palpable au niveau de l’orifice inguinal profond . le diagnostic préopératoire étant exact dans seulement 60 % des cas. 6 La palpation se fait par invagination de la peau en b Figure 2 Hernie inguinale chez l’homme. Aspect clinique . L’introduction de l’index faite à ce niveau suit le canal inguinal (oblique en haut et en dehors) jusqu’à l’orifice inguinal profond (fig. on distingue des hernies inguinales obliques externes (fig. – une recherche de pathologies associées. à l’aide de l’index après invagination de la partie haute de la peau scrotale dans l’orifice inguinal externe. – un toucher rectal est pratiqué pour éliminer une pathologie rectale et prostatique .rdp15-rohr-1645 13/10/03 14:06 Page 1646 HERNIES ABDOMINALES D I A G N O S T I C E T C O M P L I C AT I O N S D E S H E R N I E S D E L’A I N E Figure 1 Examen en position debout du canal inguinal. des hernies directes situées en dedans des vaisseaux épigastriques. en recherchant l’existence de troubles récents du transit associés à une baisse de l’état général faisant suspecter une affection colo-rectale sous-jacente. – le scrotum est examiné à l’aide d’une transillumination pour le diagnostic d’hydrocèle associée . importantes à prendre en considération pour le type d’anesthésie lors du traitement chirurgical de la hernie est effectuée. 5 Schématiquement. B. la hernie intrapariétale dont le sac reste intracanalaire [classiquement appea lée bubonocale du fait de sa ressemblance au bubo inguinal] . La palpation permet aussi de préciser l’importance du défect pariétal direct et la distension de l’anneau inguinal profond. Ces remarques expliquent que les classifications employées sont faites à partir des constatations peropératoires : l’examen de l’aine controlatérale permet de noter une déhiscence de l’orifice inguinal superficiel dans 20 à 50 % des cas chez les patients de plus de 60 ans. A. Cette tuméfaction est réductible. Cette palpation permet de diagnostiquer une tuméfaction impulsive (qui repousse les doigts) ou expansible (qui écarte les doigts) à la toux. 2. 2A-2B) correspondant à une tuméfaction au-dessus et en dehors de la racine de la verge. cette différenciation reste difficile. par les efforts de toux le long du cordon. qui est un repère anatomique classique permettant de différencier les hernies obliques externes des hernies directes. même pour un chirurgien confirmé. Cette inspection apprécie aussi les organes génitaux externes (en précisant la taille des testicules). la notion de dysurie avec pollakiurie nocturne suggérant une pathologie prostatique. Cette palpation devrait permettre de différencier les hernies obliques externes qui suivent le cordon. lors de l’examen clinique : – l’interrogatoire précise les causes d’hyperpression intra-abdominale favorisant l’extériorisation d’une hernie « symptôme ». parfois uniquement perceptible en bout de doigt. Aspect anatomique : trajet de la hernie directe en dedans des vaisseaux épigastriques (Vx) et trajet de la hernie oblique externe (OE) suivant le cordon spermatique. Cette différenciation clinique est d’autant plus difficile qu’il peut s’agir d’une hernie mixte. L’artère épigastrique. ne descendant jamais vers les bourses. Néanmoins. LE DIAGNOSTIC EST MOINS FACILE CHEZ LA FEMME Les hernies inguinales ont une incidence plus faible chez la femme que l’homme (une femme pour 7 hommes). n’est habituellement pas perçue. une décompensation bronchopulmonaire ou l’existence d’une ascite par décompensation de cirrhose ou manifestation d’une carcinose péritonéale . 6 Par ailleurs. Vaisseaux épigastriques Hernie directe Hernie OE Vx fémoraux 1646 L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3 . et peut visualiser en position debout une varicocèle associée. chez l’homme. La palpation se fait.

UN RISQUE MAJEUR : L’ÉTRANGLEMENT Le risque évolutif grave est l’étranglement herniaire. 4). Elle peut correspondre à une petite formation de perception très difficile chez la femme obèse.rdp15-rohr-1645 13/10/03 14:07 Page 1647 a b * Figure 3 Hernie crurale chez la femme. 3A-3B). L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3 À l’examen. souvent volumineuses sont devenues fixées par glissement et adhérences des viscères au sac herniaire. L’examen clinique recherche un météorisme abdominal et des signes d’irritation péritonéale. Ces hernies irréductibles. plus fréquentes chez la femme obèse. Aspect anatomique : la flèche indique le trajet de la hernie dans l’orifice crural en dedans des vaisseaux fémoraux . le ligament ilioinguinal en haut. EN CAS DE DOUTE DIAGNOSTIQUE Les examens complémentaires ne doivent être demandés que devant un doute diagnostique. Figure 4 Tuméfaction de l’aine irréductible : hernie crurale étranglée. Toute hernie irréductible n’est pas étranglée. voire la tomodensitométrie ou l’imagerie par résonance magnétique (IRM). Leur traitement est toujours délicat du fait de la difficulté de réintégration du contenu herniaire et de la destruction de la paroi inguinale. Plus fréquentes chez la femme. non impulsive à la toux. 6 Ce chiffre est en régression puisqu’il était de 24 % en 1976 corrélé avec une augmentation des cures chirurgicales en chirurgie réglée. celle du contenu de la hernie et beaucoup plus régulièrement l’échographie. elles correspondent cliniquement à une tuméfaction réductible et expansible à la toux. anciennes. L’incidence des hernies inguinales étranglées était de 5 % dans l’enquête prospective de l’Association française de chirurgie de 2001. L’existence d’une rougeur. douloureuse spontanément et à la pression au niveau du collet. arrêt des matières et des gaz). Elles peuvent poser un problème diagnostique lorsqu’elles sont douloureuses. Le diagnostic de hernie inguinale est aisé en présence d’une hernie volumineuse qui peut descendre jusque dans la grande lèvre. 4 Les examens complémentaires demandés sont l’opacification de la hernie (herniographie). vomissements. L’interrogatoire précise la notion de hernie inguinale connue antérieurement et les circonstances d’apparition des douleurs. Il convient de préciser l’existence de signes d’occlusion (nausées. dure. LA HERNIE CRURALE Il s’agit d’une extériorisation d’un sac herniaire au niveau de l’anneau fémoral dans sa partie interne limitée par les vaisseaux fémoraux en dehors. contenant souvent le côlon sigmoïde. * regard de l’orifice inguinal externe qui est habituellement rétréci. Il faut être attentif aux données de l’interrogatoire et rappeler l’importance d’un examen clinique en position debout. La symptomatologie clinique de la hernie crurale étranglée est identique à celles des hernies inguinales étranglées : douleurs mais également syndrome occlusif isolé. douloureuse à la palpation (fig. d’un œdème cutané est le reflet d’une nécrose intestinale probable. Aspect clinique . Nyhus et Condon insistent dans leur ouvrage sur l’importance de l’interrogatoire et de l’examen clinique pour le diagnostic de hernie. Il s’agit classiquement de douleurs apparues après un effort physique important. Ces hernies. sont de diagnostic parfois difficile du fait de la petite taille de la tuméfaction. Néanmoins. on découvre une tuméfaction dure irréductible ayant perdu son caractère impulsif à la toux. Il s’agit souvent d’une petite hernie responsable de douleurs sans tuméfaction perceptible par la patiente. irréductible. A. Le patient consulte pour une douleur inguinale d’apparition brutale ou d’un syndrome occlusif. 1647 . le pubis en dedans (fig. B. généralement située sous la ligne de Malgaigne en dedans des vaisseaux fémoraux. cette tuméfaction est rarement visualisable cliniquement à l’inspection. siégeant à la racine de la cuisse en dedans des vaisseaux fémoraux et sous la ligne de Malgaigne.

Lorsque cet examen est fait de manière systématique pour toutes les hernies inguinales. L’exploration retrouve les structures anatomiques perçues à l’examen clinique. 6). Mise en évidence d’un abcès au contact du plug. Elle consiste à injecter dans la cavité péritonéale un produit de contraste non irritant pour visualiser les défects pariétaux pelviens ou inguinaux. Devant une tuméfaction réductible de l’aine Le diagnostic de hernie de l’aine est à évoquer a priori.rdp15-rohr-1645 13/10/03 14:07 Page 1648 HERNIES ABDOMINALES D I A G N O S T I C E T C O M P L I C AT I O N S D E S H E R N I E S D E L’A I N E L’échographie La pratique de l’échographie s’est répandue à partir de 1975 pour l’exploration de la paroi abdominale avec une demande de plus en plus fréquente de cet examen pour le diagnostic de hernie inguinale. 4 L’opacification des organes contenus dans le sac herniaire est devenue une technique d’exception avec l’avènement de l’échographie et de la tomodensitométrie. d’une tuméfaction irréductible. ou de douleurs inguinales localisées. Il est utile 9 en présence d’un doute diagnostique. 7. il est dans ces cas en concurrence avec une exploration tomodensitométrique. tuméfaction irréductible non douloureuse. 5 Une classification préopératoire plus précise des hernies peut être autorisée par l’emploi systématique d’une échographie avec doppler qui permet une bonne visualisation des vaisseaux épigastriques. 2 Cette méthode qui a connu ses heures de gloires dans les années 1980 n’est employée que par certaines équipes de manière ponctuelle . CE QUI EST NOUVEAU L Les examens à visée diagnostique utiles sont l’échographie et la tomodensitométrie . mieux. que cet examen n’a été employé que pour rechercher une ectopie testiculaire associée. d’une récidive (fig. l’échographie n’est pas à proposer pour confirmer un diagnostic clinique de hernie inguinale ou crurale. Cet examen a été proposé pour apprécier le contenu du sac de hernies volumineuses . 2. la clinique est suffisante pour assurer le diagnostic de la plupart des hernies de l’aine et proposer une intervention chirurgicale . en se rappelant que le type de hernie (inguinale ou crurale. 5). Douleurs inguinales après pose d’un plug. elle est contre-indiquée de manière catégorique par d’autres. par rapport aux hernies directes et préciser le contenu de la hernie. 7 En fait. cette démarche préopératoire ne modifie pas le traitement chirurgical dont la décision est guidée par les constatations peropératoires. l’IRM est une voie de recherche. où une sonde de 5 ou. L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3 L La tomodensitométrie est très utile pour rechercher une pathologie sous-jacente dans les hernies symptômes. 7). pour différencier un hématome. Le contenu du sac herniaire à type d’intestin. 4-6 se présente de manière différente. avec un testicule non palpable à l’examen clinique. ou mixte) est souvent difficile à préciser. il a une sensibilité de 82 % et une spécificité de 99 %. en particulier colique en présence d’une hernie « symptôme ». en étudiant les publications concernant les hernies inguinales. Son accès limité rend son emploi hypothétique dans le diagnostic des hernies inguino-crurales. Figure 5 Tomodensitométrie abdominale. La herniographie est une technique qui a été proposée dans les doutes diagnostiques devant des douleurs de l’aine avec un examen clinique non contributif. 1 Mais elle a un intérêt principal devant un doute diagnostique : douleurs inguinales de diagnostic non précisé. 1. La tomodensitométrie Cet examen n’est pas à demander de première intention. directe. L’IRM C’est l’examen d’avenir pour l’étude précise de la paroi abdominale (fig. de vessie ou d’épiploon est bien visualisé en échographie. On constate. Il s’agit d’un examen dynamique qui suit la progression du sac herniaire lors des efforts de toux. un abcès. selon qu’il s’agit d’une tuméfaction réductible de l’aine. en particulier chez un patient obèse et en postopératoire. La tomodensitométrie précise parfaitement le contenu des volumineuses hernies et la taille du collet de la hernie. 7 L’examen reste très difficile pour le diagnostic d’une petite récidive en raison des artefacts dus aux tissus de cicatrisation. qu’il s’agisse de lavement baryté ou de cystographie (fig. Il émet une irradiation inférieure à celle de la tomodensitométrie sans nécessiter une injection de produit de contraste. Quelques examens moins utilisés La cœlioscopie diagnostique sous anesthésie générale a été proposée de manière très ponctuelle en présence de douleurs inguinales faisant évoquer une hernie inguinale. 5 Cet examen a aussi été proposé pour mieux identifier les hernies inguinales obliques externes. qui n’a pas pu être visualisée par l’examen clinique et les examens complémentaires précités. 8 Néanmoins. et surtout inguinale oblique externe. 1648 .5 MHz est utilisée. QUEL AUTRE DIAGNOSTIC ÉVOQUER ? Le diagnostic différentiel 1. et permet le diagnostic de la pathologie causale.

avec un oreiller sous l’abdomen pour faire ressortir les apophyses vertébrales et déclenche une douleur au niveau des disques intervertébraux . plus rarement à un spondylolisthésis. les examens complémentaires sont d’une aide très limitée (échographie. Ce diagnostic est d’autant plus difficile qu’il s’agit d’une tuméfaction irréductible et douloureuse.rdp15-rohr-1645 13/10/03 14:07 Page 1649 Cette tuméfaction peut correspondre à une éventration. l’échographie peut être utile au diagnostic. 1649 IRM sagittale : hernie inguinoscrotale irréductible non étranglée. tomodensitométrie) . supra). de nodule d’endométriose. Une adénopathie inguinale isolée. peuvent être nécessaires pour différencier les autres diagnostics. voire de neurofibrome ou d’hémangiome. des articulations sacro-iliaques . la confirmation pouvant être obtenue en peropératoire. le patient penché sur la table d’examen. la palpation recherche une contracture paravertébrale des points sensibles des corps vertébraux. avec des caractéristiques cliniques néanmoins bien distinctes (tuméfaction sans connexion avec le canal inguinal. Des examens complémentaires. peut se confondre facilement avec une hernie crurale étranglée. en particulier l’échographie. Un kyste du cordon ou du ligament rond chez la femme se présente comme une tuméfaction indolore. un examen de la mobilité de la hanche suspecte le diagnostic . – des douleurs projetées au niveau de l’aine peuvent être d’origine rhumatologique par pathologie du rachis dorsolombaire ou de la hanche . Figure 6 Devant des douleurs isolées de l’aine Les douleurs isolées de l’aine (sans tuméfaction visible ni palpable) correspondent à une pathologie locale ou à des douleurs projetées . présence de varices des membres inférieurs. Il peut aussi s’agir d’une hernie irréductible ancienne (v. éventration de palpation souvent difficile . Wolf] CHU Hautepierre. avec la palpation d’un pôle inférieur et supérieur . – des antécédents d’incision transversale sus-pubienne doivent faire évoquer une éventration douloureuse sur la partie externe de la cicatrice. de sarcome. plus rarement d’arthrite. Les antécédents orientent le diagnostic. Figure 7 Cystographie : volumineuse hernie contenant la vessie chez un patient transplanté hépatique et rénal (Centre de chirurgie viscérale et de transplantation [Pr Ph. – des causes locales à type d’épididymite ou de torsion testiculaire avec irradiation inguinale sont diagnostiquées aisément par un interrogatoire précis et un examen systématique des organes génitaux externes. Devant une tuméfaction irréductible de l’aine Le diagnostic de hernie étranglée est à envisager en premier. elle entraîne une douleur de l’aine aggravée par l’abduction et par l’adduction contrariée de la cuisse . une sténose vertébrale. la pathologie de l’articulation coxo-fémorale est surtout à type d’arthrose. L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3 . l’examen du rachis comporte une inspection de la colonne dorso-lombaire. Un testicule ectopique doit être évoqué en l’absence de testicule palpable dans la bourse. Certaines tumeurs peuvent donner le change avec une hernie irréductible . en particulier sur une cicatrice transversale suspubienne (largement employée pour la réalisation de césariennes et pour la chirurgie du pelvis). ces tumeurs peuvent être à type de lipome. Strasbourg). associée ou non à une arthrose dorso-lombaire. en particulier dans sa forme inflammatoire. il peut s’agir : – d’une tendinopathie d’insertion surtout à type de tendinite des adducteurs . la percussion se fait. tuméfaction s’affaissant en décubitus dorsal). Une varicosité de la crosse de la grande saphène peut aussi provoquer une tuméfaction de l’aine. précise sa mobilité . c’est souvent l’exploration chirurgicale faite devant la persistance des douleurs qui assure le diagnostic . la pathologie du rachis dorsolombaire est secondaire à une atteinte discale dégénérative. ce problème est lié à une pratique intensive du sport. oblongue dans l’axe du canal inguinal. de métastase. La persistance d’un doute diagnostique après un examen clinique complet et la réalisation d’une échographie inguinale peut justifier la réalisation d’une exploration chirurgicale. sans oublier la réalisation d’un toucher rectal pour préciser l’existence d’une prostatite associée . en particulier de la gymnastique et de l’équitation . l’arrêt des activités physiques est un bon test diagnostique et un élément de la thérapeutique . une spondylarthrite ankylosante ou une spondylite psoriasique .

avant de décider une exploration chirurgicale. Gainant A. Diagnostic imaging in the evaluation and management of abdominal wall hernia. la hernie de l’aine est de diagnostic clinique souvent aisé. Hernies inguinales. en respectant les conditions d’examen. Usually. nerf iliohypogastrique. it is important to remember that groin hernia could be a symptom of colon. rectale ou prostatique. 8. L La hernie crurale chez la femme obèse est de diagnostic difficile. Philadelphia : Lippincott Williams and Wilkinson. Paris : Ellipses. B RESUMÉ Diagnostic et complications des hernies de l’aine L’histoire clinique et l’examen physique sont les éléments les plus importants du diagnostic de hernie de l’aine de l’adulte. L Une hernie irréductible n’est pas forcément étranglée. This diagnosis will be difficult with a pain syndrome without physical examination anomalies. elles sont permanentes. secondary to intraabdominal pressure. Bar-Livy Y et al. prostatique) si la hernie est d’apparition récente. Sautereau D. Ce diagnostic est difficile en présence de douleurs avec un examen sensiblement normal. Rose M. 1990. Truong SN. 5. Condon RE. 4th edition. Paris : Medsi McGawHill. la palpation des pouls. or prostatic diseases. Hernia. Rev Prat 2003 . Bases et perspectives chirurgicales. J Clin Gastro-Enterol 1994 . dans les premiers mois postopératoires. CONCLUSION Pathologie extrêmement fréquente. 6. of groin hernias The medical history and the physical examination are the most important parts of the diagnosis of groin adults’ hernias. Dans ces cas. Abdominal wall hernias. 1996. In fact. Pfingsten F. Pathologie digestive et abdominale. 6 la clinique suspecte fortement le diagnostic . l’interrogatoire. – de douleurs projetées au niveau inguinal d’une pathologie rétropéritonéale (hématome ou abcès du psoas. Par ailleurs. this exam will be sufficient for a groin hernia diagnosis. Chevrel JP. il paraît important de rappeler que les hernies de l’aine peuvent être symptomatiques d’une pathologie colique. secondaire à l’hyperpression intra-abdominale RÉFÉRENCES 1. l’échographie pariétale peut être d’un bon secours. La tomodensitométrie est un bon examen pour explorer le contenu et la paroi des volumineuses hernies anciennes et fixées. Bale : Karger. Rohr S. 19 : 94-6. la palpation peut provoquer une douleur exquise équivalente à une décharge électrique correspondant au névrome de cicatrisation . 1998. il justifie la prise en charge de la hernie non compliquée). Le diagnostic peut être beaucoup plus difficile en présence de douleurs inguinales. Hernia. il est insuffisant dans plus de 50 % des cas pour le diagnostic précis de la hernie. Philadelphia : Becker. 9. Drewo B. La variété clinique de la hernie n’est pas toujours facile à préciser. après une cure de hernie . Atlas of hernia surgery. 7. only to explore the content and the parietal defect of large. dans ces cas. 4. Cubertafond P. 1650 L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3 . 2002. Greenhug AG (eds). ces douleurs doivent faire évoquer. l’auscultation systématique de la région inguinale permettent de redresser le diagnostic . Philadelphia : J. 2001. sans tuméfaction perceptible. 53 : 1645-50 L Rechercher la cause de l’hyperpression abdominale (pathologie colo-rectale. L Rechercher systématiquement une hernie controlatérale (fréquence élevée des hernies bilatérales). dans un premier temps le patient debout. In: Fitzgibbons RJ. – des douleurs isolées. Schlumpelick V. rectum. like in cases of inexplained groin tumours. Zinner M. Gainant A. Les examens complémentaires sont rarement nécessaires au diagnostic. à type d’hyperesthésie variable en intensité . nerf génito-fémoral) peut être responsable de douleurs extrêmement invalidantes . Paris : Arnette. Much other diagnosis must be considered before surgical exploration. Habituellement. The value of computed tomography diagnosis in the obese patient. Schumpelick V. voire pelvi-péritonite) . Heidelberg : Springer Verlag. lithiase urétérale) ou de la cavité péritonéale (appendicite. L’examen se fait. Verhaeghe P. Hernias and surgery of the abdominal wall. 5th edition. However this physical exam will be insufficient in more than 50% for the diagnosis of the exact type of hernia. 1991. interne et le plancher du canal inguinal. ces douleurs apparaissent en général immédiatement après la chirurgie .rdp15-rohr-1645 13/10/03 14:07 Page 1650 HERNIES ABDOMINALES D I A G N O S T I C E T C O M P L I C AT I O N S D E S H E R N I E S D E L’A I N E SUMMARY Diagnosis and complications P O U R L A P R AT I Q U E L Réaliser l’examen clinique en position debout. 1995. ainsi que dans les cas de tumeurs inguinales de causes indéterminées. 3. In: Inguinal hernia repair. Truong SN. The examination will be done the patient initialy stand up. voire d’anévrisme de l’aorte peuvent être responsables de douleurs projetées dans la région inguinale . Value of ultrasound in the diagnosis of undetermined findings in the abdominal wall and inguinal region. the internal inguinal ring and the floor of the inguinal canal. Chirurgie des hernies inguinales de l’adulte. un électromyogramme de réalisation délicate peut être demandé dans des cas litigieux. The doctor examines the external inguinal ring. TDM is a good exam. la symptomatologie n’est habituellement pas uniquement à type de douleurs inguinales isolées . Jansen M. voire une récidive précoce de la hernie . – des pathologies vasculaires à type de thrombose de l’artère iliaque. 2. ultrasonography could be a good opportunity. une atteinte d’un nerf sensitif de la région inguinale (nerf ilio-inguinal. In these cases. un hématome ou un abcès résiduel. old. 1994 : 28-41. Lippincot. Plusieurs diagnostics doivent être pris en considération. L Le risque évolutif de la hernie de l’aine est l’étranglement . Néanmoins.B. Le médecin examine l’orifice inguinal externe. d’autant que les diagnostics différentiels sont nombreux. fixed hernias. cet examen est suffisant pour le diagnostic de hernie de l’aine. Nyhus LM. Eliakim R.

Hôpital Robert-Debré . et leur usage tend actuellement à se généraliser. * Service de chirurgie générale et digestive. Bassini qui. comme l’opération de MacVay ou. les prothèses se sont peu à peu imposées comme un progrès déterminant de la chirurgie herniaire.fr L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3 1651 . Après bien des critiques. (P r J.CHU. bien démontrée par les travaux anatomiques de Fruchaud. 51092 Reims Cedex. une multitude de techniques ont été décrites.-B. Flament). l’opération de Shouldice. 1). Les réparations par suture simple (raphies) ont été les premières employées. Certaines ont été parfaitement codifiées et sont devenues des techniques de référence. L’opération de Bassini Décrite en 1887. après traitement du sac herniaire. plus récemment. L’utilisation des prothèses a tendance à se généraliser. Mél : jppalot@chu-reims. Cette suture se fait évidemment sous tension. ce qui est source de douleurs et de récidives. 1 cette technique consiste. l’équivalent moderne de l’opération de Bassini. en 1887 a ouvert la voie de la chirurgie moderne des hernies de l’aine en décrivant sa technique de réparation des hernies inguinales. Jean-Pierre Palot* est E. Elles sont toujours réalisées par voie inguinale. C’ TECHNIQUES CHIRURGICALES Les interventions sans prothèse Leur principe est de réparer le plan postérieur de l’orifice musculo-pectinéal en suturant entre elles les structures anatomiques locales. surtout fondées sur le risque septique. La seconde moitié du xxe siècle a été marquée par l’apparition et la diffusion de techniques utilisant des matériaux prothétiques qui ont apporté une solution radicale au problème de la faiblesse du plan musculo-fascial postérieur. mais il n’existe aucun consensus. avec ou sans prothèse. Depuis cette époque. Cette réparation ne concerne que l’étage inguinal de l’orifice musculo-pectinéal et ne convient donc pas au traitement des hernies fémorales. à refermer la paroi postérieure du canal inguinal en rapprochant par des fils le tendon conjoint en haut du ligament inguinal en bas (fig. permet maintenant de proposer aux patients une solution chirurgicale durable et solide.rdp15-palot-1651 13/10/03 15:07 Page 1651  Chirurgie des hernies de l’aine: indications et principes opératoires La chirurgie herniaire.

Rives). 3b Figure 1 Principe des opérations de Bassini et de Shouldice 1a : Coupe segmentaire schématique de la région inguinale : 1. 3. Celles-ci sont caractérisées par une dissection minimale de la région inguinale et la mise en place d’un matériel prothétique en avant du plan musculo-fascial. 1652 L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3 . Plus récemment. 2). Une incision de relaxation est nécessaire au niveau de l’aponévrose antérieure du muscle droit. Cette technique peut être utilisée pour le traitement des hernies inguinales et fémorales (fig. L’opération de MacVay Décrite en 1942. aponévrose de l’oblique externe . 1b : La suture porte en bas sur le ligament inguinal. Concepts classiques avec prothèse profonde sous-péritonéale La mise en place de la prothèse peut être réalisée par des voies d’abord variées. péritoine . La prothèse agit par la sclérose cicatricielle qu’elle induit. ligament pectinéal de Cooper. Dans la conception classique. Figure 2 Principe de l’opération de MacVay : la suture porte en bas sur le ligament pectinéal de Cooper. 4. 6. entre le plan musculofascial en avant et le péritoine en arrière de façon à s’opposer à l’issue du sac péritonéal à travers l’orifice herniaire. de façon à détendre la tension de suture. sans augmenter les contraintes mécaniques. L’opération de Shouldice Pratiquée depuis 1945 à grande échelle par un groupe de chirurgiens de Toronto spécialisés exclusivement dans la chirurgie herniaire. 5. 2. la recherche du meilleur confort postopératoire des patients. La pression abdominale est alors utilisée pour appliquer la prothèse à la face postérieure de la paroi. fascia transversalis . la prothèse est dans l’espace sous-péritonéal . 2 cette technique consiste à abaisser la berge supérieure du fascia transversalis ouvert au ligament de Cooper. 3 elle est apparue en France en 1980 et s’est rapidement imposée comme la technique de référence.rdp15-palot-1651 13/10/03 15:07 Page 1652 HERNIES ABDOMINALES C H I R U R G I E D E S H E R N I E S D E L’A I N E 1 2 3 4 1a 1b 3a 5 6 Figure 3 Prothèse par voie inguinale (J. les contraintes socio-économiques imposant une durée d’hospitalisation de plus en plus courte et une reprise plus rapide du travail. Les interventions avec prothèse L’adjonction d’une prothèse pour traiter les hernies de l’aine a pour but de renforcer la paroi postérieure du canal inguinal. 3a. 3b. la prothèse doit être placée dans l’espace sous-péritonéal. ligament inguinal . Elle ne diffère de la technique de Bassini que par une dissection plus extensive et une suture au fil d’acier en 2 plans du mur postérieur du canal inguinal. ainsi que le développement de la chirurgie ambulatoire ont favorisé l’émergence et la diffusion de techniques nouvelles venues des ÉtatsUnis. prothèse en place (vue opératoire). arche musculaire de l’oblique interne et du transverse .

Figure 4 Grande prothèse sous-péritonéale selon R. 4 modifiée ensuite par d’autres équipes. Par voie postérieure pré-péritonéale : le principe est d’aborder la région inguino-fémorale par en arrière. 5 elle comporte l’ouverture du fascia transversalis et la mise en place dans l’espace de Bogros d’une large prothèse de Mersilène dépassant largement les limites de l’orifice musculo-pectinéal . Initiée par Nyhus en 1959. 3) : décrite par Rives en 1965. 6 cette technique a été L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3 1653 . voie TAPP . Verhaeghe). ce qui permet d’éviter les structures nobles superficielles (nerfs et éléments du cordon) et de ne pas dégrader davantage le plancher inguinal déjà amoindri par le processus pathologique ayant abouti à l’apparition de la hernie. voie TEP. 2. Par voie inguinale (fig. Stoppa (avec la permission de P.rdp15-palot-1651 13/10/03 15:07 Page 1653 2 1 Figure 5 Principes de la voie laparoscopique. elle est ou non fixée pour éviter son déplacement avant son incorporation dans le tissu conjonctif. 1. selon les équipes.

b. voie médiane (Rives-Stoppa) . Stoppa utilise une seule grande pièce enveloppant le sac péritonéal et couvrant les orifices herniaires des 2 côtés (fig. voie sus-inguinale . 8] comprend 2 prothèses planes : elles sont placées l’une en arrière. Deux techniques sont possibles (fig. le plug est mis en place dans l’orifice herniaire . 2. Facile à faire sous anesthésie locale. 8 et la technique TEP (totalement extrapéritonéale) sans ouverture péritonéale. a. diminution des douleurs postopératoires. la dissection se faisant d’emblée dans l’espace sous-péritonéal. peu douloureuse. La technique de Lichtenstein (fig. après réduction de la hernie et dissection des éléments du cordon. l’autre en avant du plan musculo-fascial et reliées par un tube connecteur placé dans l’orifice herniaire. une prothèse est placée entre le péritoine et la paroi recouvrant largement tous les points faibles de la région . 4) . Le Figure 6 Principe de l’opération de Lichtenstein. puis la première utilisation d’un bouchon (plug) 11 repris et développé ensuite par d’autres. 7 Elle peut être menée par différentes voies : 1. et en bas au ligament inguinal. l’espace sous-péritonéal (Retzius au centre. 5) : la technique TAPP (transabdominale prépéritonéale) dans laquelle l’intervention est menée à travers la cavité péritonéale. le péritoine pariétal étant ouvert puis refermé après réintégration du sac herniaire et mise en place d’une prothèse. puis à étaler une petite prothèse au devant du plan musculo-fascial. c. elle connaît actuellement un regain d’intérêt dans certaines techniques miniinvasives . reprise rapide des activités physiques ou professionnelles). Bogros latéralement) est abordé par incision médiane sous-ombilicale (ou horizontale sus-pubienne) . voie laparoscopique . 1654 Figure 7 Technique du mesh-plug repair.rdp15-palot-1651 13/10/03 15:07 Page 1654 HERNIES ABDOMINALES C H I R U R G I E D E S H E R N I E S D E L’A I N E La technique Mesh Plug Repair (fig. 6) est réalisée par voie inguinale : après dissection et réduction de la hernie. La prothèse PHS (prolene hernia system) [fig. elle traverse latéralement la paroi abdominale au-dessus de la région inguinale ainsi préservée . a popularisée en France par Rives et al. mise en place de la prothèse au-devant du plan musculofascial. 10 le concept de réparation sans tension (tension free repair) en décrivant la technique qui porte son nom. 9 b c Tension free et plug : des concepts récents C’est Lichtenstein qui a introduit. une prothèse de Marlex. l’approche laparoscopique ajoute à ces principes de prothèse profonde les avantages théoriques de la cœlioscopie (absence d’incision avec seulement 3 orifices de trocart. 7) a été décrite en 1989 : 12 l’intervention consiste à obturer l’orifice herniaire avec une prothèse en forme de bouchon placée dans l’orifice herniaire. L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3 . La prothèse est fixée en avant du plan musculo-fascial. 3. plug et prothèse de renforcement . fendue pour le passage du cordon est mise en place en avant du plan musculo-fascial. en 1986. cette technique permet la sortie immédiate du patient et une reprise très rapide d’une activité complète. Elle est fixée sans tension en haut et latéralement aux muscles.

il est difficile de dégager un consensus sur la ou les meilleures techniques à utiliser pour traiter une hernie de l’aine. recul moyen souvent L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3 1655 . Cette constatation doit être rapprochée du pourcentage important de récidives opérées dans toutes les séries qui oscillent entre 8 et 17 %. sont à comparer à ceux des techniques par abord inguinal. AUCUN CONSENSUS POUR TRAITER LA HERNIE DE L’AINE Compte tenu des nombreuses techniques décrites. mais avec anesthésie générale. douleur postopératoire. retour à une activité normale. en raison de leur caractère multicentrique et de la qualité du suivi des patients . 12 Ces résultats ne sont en général pas retrouvés dans des services plus diversifiés qui affichent des taux de récidive pouvant aller jusqu’à 15 %. 3. Des résultats difficiles à évaluer Les résultats issus de services spécialisés pratiquant souvent une seule technique sont généralement très bons avec un taux de récidive inférieur à 2 %. mais aussi du type anatomique de la hernie. mais d’autres critères ont pris progressivement une place importante : taux de complication. Le principal critère de jugement de la qualité du résultat reste le taux de récidive. du terrain du patient et des habitudes du chirurgien. CE QUI EST NOUVEAU L La laparoscopie permet la mise en place d’une prothèse profonde de renforcement pariétal. notamment avec insertion d’une prothèse superficielle qui peut être réalisée sous anesthésie locale et en ambulatoire. Les indications doivent tenir compte des résultats connus de chacune des techniques. et enfin coût global de la technique elle-même. Les résultats des études randomisées et des métaanalyses permettent théoriquement de comparer les techniques entre elles avec une plus grande rigueur scientifique. 10. de l’existence de facteurs de risque de récidive. L Les avantages de cet abord mini-invasif. elles ne sont cependant pas exemptes de défauts méthodologiques : nombre de malades inclus parfois insuffisant. reprise du travail.rdp15-palot-1651 13/10/03 15:07 Page 1655 principe de cette prothèse est d’allier les avantages de la prothèse profonde avec la simplicité de mise en place d’une prothèse superficielle.

ce qui aboutit à un niveau de preuves globalement assez faible. la profession et les activités sportives. 20 et des complications à type de migration ont été signalées . et en particulier la faiblesse éventuelle du plan postérieur musculo-fascial qui incite à choisir une technique avec prothèse. 18 en ce qui concerne la technique du plug. D’autres critères liés au patient doivent être pris en considération : l’âge. b Peut-on proposer une schématisation des indications ? En dehors de la prise en compte des études comparatives. 24-26 en contrepartie. a. des complications graves mais exceptionnelles inhérentes à la cœlioscopie (plaie intestinale. L’expérience des opérateurs est aussi un biais important. L’étude des données publiées permet cependant de suggérer quelques indications : – parmi les techniques sans prothèse. De nombreuses classifications plus ou moins complexes ont été proposées dans ce but . tableau). 13-15 – les techniques avec prothèse par voie inguinale (en particulier la technique de Lichtenstein) paraissent supérieures aux techniques sans prothèse en termes de récidive . la supériorité de cet abord mini-invasif sur les techniques de prothèse par voie ouverte (en particulier pour les techniques tension-free) n’apparaît pas démontrée. cette technique impose une anesthésie générale et génère des coûts opératoires en matériel plus élevés. indirecte. et la durée d’arrêt de travail. techniques de chirurgie ouverte souvent mal précisées. en revanche. et dans une autre étude. constipation. 17 la technique de Lichtenstein est apparue légèrement supérieure au plug. sauf peut-être en ce qui concerne les douleurs postopératoires à distance . 23 elle permet notamment par TAPP de détecter une hernie controlatérale asymptomatique et de traiter facilement. dans une étude récente. Figure 8 La prothèse PHS. la plus employée est celle de Nyhus (v. de douleur postopératoire et de retour à la vie normale . avec moins de récidive que les techniques de Bassini ou de MacVay . mixte. par le même abord. 21 – la voie laparoscopique (qui impose la mise en place d’une prothèse) apparaît supérieure aux techniques sans 1656 Les hernies primaires Les hernies du sujet jeune. maladie générale…). la technique de Shouldice peut être considérée comme le gold standard. mais aussi en ce qui concerne la durée de l’intervention. plaie des gros vaisseaux. des études rétrospectives ont montré un taux de séquelles douloureuses dans 8 à 10 % des cas 19. il a été décrit avec cette technique. prothèse et ses 2 éléments . une hernie bilatérale . 22. b. l’obésité. 16 – les différents types de prothèse ont été peu comparés entre eux dans les publications . représentation schématique de la prothèse en place. ainsi que les facteurs d’hyperpression abdominale (dysurie. d’autres caractéristiques interviennent dans le choix d’une technique : le type de la hernie. avec un fascia transversalis solide et en l’absence de facteur de risque de récidive (type I et II de Nyhus) peuvent être traitées par raphie. toux chronique. notamment en début d’expérience. embolies gazeuses) . Lorsque le fascia transversalis apparaît affaibli (type III de Classification de Nyhus ❚ Type I ❚ Type II ❚ Type III IIIa IIIb IIIc ❚ Type IV Tableau hernies indirectes avec orifice inguinal profond normal hernies indirectes avec orifice inguinal profond élargi mais plancher inguinal normal hernies avec plancher inguinal faible : hernies directes hernies directes + hernies indirectes hernies fémorales hernies récidivées (directe. les douleurs postopératoires. trop court. la prothèse PHS est apparue légèrement supérieure au Lichtenstein .rdp15-palot-1651 13/10/03 15:07 Page 1656 HERNIES ABDOMINALES C H I R U R G I E D E S H E R N I E S D E L’A I N E a prothèse en termes de récidive. fémorale) L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3 . par ailleurs.

CONCLUSION La chirurgie moderne des hernies de l’aine doit permettre un taux faible de récidive. la grande diversité des situations anatomo-cliniques rend difficile le fait de proposer la même technique à tous les patients. Les récidives justifient l’emploi d’une prothèse Il est maintenant établi que le traitement des récidives justifie la mise en place d’une prothèse. Pas de prothèse pour les hernies étranglées Les hernies étranglées doivent bénéficier des techniques de raphies. de démontrer un avantage certain d’une technique par rapport à une autre. mais cela n’a pas été formellement démontré. par voie ouverte ou laparoscopique. Par ailleurs. par voie ouverte ou par voie laparoscopique. Il n’a pas été démontré de façon formelle la supériorité d’une technique par rapport aux autres. L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3 1657 . La technique du plug est une technique intéressante lorsque la récidive est localisée. à l’heure actuelle. Les hernies bilatérales peuvent être traitées en un ou deux temps par voie ouverte ou laparoscopique.rdp15-palot-1651 13/10/03 15:07 Page 1657 Nyhus) une technique avec prothèse. est logiquement préférable. Il paraît donc indispensable de connaître plusieurs techniques de façon à s’adapter à chaque cas particulier et à obtenir les meilleurs résultats. l’abord direct du sac herniaire et l’obturation simple de l’orifice évitent de faire courir un risque au cordon spermatique. La voie inguinale peut être utilisée. L’étude des publications ne permet pas. Les voies postérieures (ouverte ou laparoscopique) trouvent leur meilleure indication dans le traitement des multirécidives complexes. surtout pour une première récidive. mais en assurant le confort postopératoire. Les techniques opératoires doivent être faciles à apprendre et simples à exécuter par toutes les mains pour que leurs résultats soient reproductibles. Dans ces cas. le risque septique devant faire éviter l’emploi d’une prothèse bien que cela ait été proposé. mais elle expose théoriquement au risque de blessure accidentelle du cordon spermatique. la possibilité d’une reprise rapide des activités et un coût le plus faible possible. L’expérience du chirurgien et ses connaissances en matière de chirurgie B herniaire interviennent aussi dans ce choix. surtout lorsque la première intervention a comporté l’utilisation d’un matériel prothétique.

ou à renforcer la paroi postérieure du canal inguinal. Marre P. Am J Surg 1974 . Laparoscopic versus open repair of groin hernia: a randomised comparison. 128 : 439-44. Évaluation clinique et économique de la cœliochirurgie dans le cadre de la hernie de l’aine. Surg Endosc 1999 . Chung RS. RG Landes Compagny. 6 : 113-9. sous réserve de limiter l’activité physique importante pendant 1 mois (le temps que la prothèse s’incorpore à l’organisme). Sull cura radicale dell’ernia inguinale. 6. 22 : 159-71. Nyhus LM. Palot JP. Pelissier EP. Fortesa L. Ann Chir 1996 . Br J Surg 2000 . 3. introducing tension free repair. l’approche laparoscopique n’a pas fait la preuve de sa supériorité par rapport aux techniques ouvertes sans tension. Dulucq JL. Robbins AW. 222 : 719-29. Van Der Graaf Y. Porter CS. Schulman AG. Rives J. 22 : 25. Les techniques avec prothèse permettent de consolider la paroi postérieure. avril 2000. Boudet MJ. L À l’inverse. The plug method in inguinal hernia: a prospective evaluation. The preperitoneal approach and prosthetic buttness repair for recurrent hernia. Metaanalysis of randomized controlled trials of laparoscopic us conventional inguinal hernia repairs. Traitement des hernies de l’aine. Avisse C. Complications associated with the plug and patch method of inguinal herniorraphy. Leur utilisation a tendance à se généraliser. 4 : 380-5. 26. il est devenu exceptionnel de ne pouvoir proposer aux patients une solution chirurgicale durablement solide. Arch Surg 1948 . Les techniques sans prothèse qui ont été les premières employées utilisent les structures locales. Leroy J. Grant AM. Shore JM. 13 : 689-94. 83 : 734-8. Role of the shouldice technique in inguinal hernia repair: a systematic review of controlled trials and a metaanalysis. Van Steensel CJ et al. 13. Hernia 1998 . Hernia 1999 . 1994 : 507-23. Nicaise H. Comparison of conventional anterior surgery and laparoscopic surgery for inguinal hernia repair. SUMMARY Inguinal hernia repair. Bassini E. sans augmenter les contraintes mécaniques. Flament JB. Arch-Soc Ital Chir 1887 . 2. 14. The raphies performed by suturing and closing the inguinal ring may lead to excessive tension resulting in pain and recurrence. surtout depuis l’apparition des techniques tension-free et des techniques laparoscopiques. Tosteson A et al. le taux de récidives après mise en place correcte d’une prothèse est inférieur à 2 %. Leblanc KA. Il paraît donc logique d’essayer d’adapter la technique à chaque cas particulier. Greffier D. Rowland DY. Ann Chir 1968 . Pollak R. Damas JM. Principles and indications During the last century. 5 : 135-8. Cailliez Tomasi JP. un grand nombre de techniques ont été décrites pour le traitement des hernies de l’aine. And the French Association For Surgical Research. Hernia 2002 . 2 : 31-4. N Engl J Med 1997 . Laparoscopy seems not to be superior to open mesh repair. 16. 24. 12. Fingerhut A et al. 19. ce qui implique de connaître plusieurs techniques. Therefore. Simons MP. . 20. 9. Dontihue PE. The goal of theses methods is to repair or reinforce the posterior wall of inguinal canal. 53 : 1651-8 RESUMÉ Chirurgie des hernies de l’aine : indications et principes opératoires Depuis la fin du XIXe siècle. Les données des publications ne permettent pas de dégager un consensus clair sur la ou les meilleures techniques à utiliser. many surgical techniques have been reported for inguinal hernia repair. 127 : 276-83. 71 : 148-53. it is not possible to use only a single technique and the surgeon must adjust the choice of repair to each patient. 7. Inguinal and femoral hernioplasty anatomic repair. Ambulatory out patient hernia surgery. on observe globalement. Prolene hernia system compared with Lichenstein patch: a randomized double blind study of short term and medium term outcome in primary inguinal hernia repair. Hernies de l’aine de l’adulte. Barth RJ. Bouillot JL. Kingnorth AN. 1658 L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3 . Ann Surg 1988 . Agence Nationale d’accréditation et d’évaluation en santé. 10. Shouldice inguinal hernia repair in the male adult: the Gold Standard? A multicenter controlled trial in 1578 patients. au prix d’une tension. The Mesh plug repair of groin hernias: a three year experience. 6 : 2-10. 5. Mc Vay CB. Kleijmen J. 22. Int Surg 1986 . Mesh repairs are associated with a low recurrence rate. 123 : 121-6. Bennet DH et al. 208 : 733-7. À distance. In: Prostheses and abdominal wall hernias. Short term outcome after mesh or shouldice herniorraphy a randomized prospective study. 114 : 3-8. Simplified repair of femoral and recurrent inguinal hernias by a plug technique. Lancet 1999 . source de douleurs postopératoires et d’un risque plus important de récidive. Fromont G. 21. Int Surg 1986 .rdp15-palot-1651 13/10/03 15:07 Page 1658 HERNIES ABDOMINALES C H I R U R G I E D E S H E R N I E S D E L’A I N E RÉFÉRENCES P O U R L A P R AT I Q U E L Compte tenu des progrès considérables réalisés au cours des 20 dernières années en chirurgie herniaire. Alexandre JH. 50 : 803-7. Tensionfree inguinal herniorraphy: a preliminary report of the mesh plug technique. Intérêt de la mise en place par voie inguinale d’un tulle de dacron non fendu avec pariétalisation des éléments du cordon. Surgery 2000 . 25. The Shouldice Hospital Technique. 17. The MRC laparoscopie Groin Hernia Trial Groupe. Blum D. un taux de récidives de l’ordre de 10 %. Toutes ces techniques tendent à réparer. Rives J. Lichtenstein JL. 23. Int Surg 1967 . Les pièces de Dacron et leur place dans la chirurgie des hernies de l’aine. notamment avec la généralisation de l’usage des prothèses. J Coelio Chir 1992 . including a new concept. quelles que soient les précautions prises de limitation de l’activité physique dans les 2 mois postopératoires. 4. 336 : 1541-7. 354 : 185-90. 4 : 201-4. Bohbeck CT. Hay JM. Liem MSL. Tetik C et al. Porter CS et al. à long terme. Surgery 1993 . Austin: Bendavid R. Rutkow IM. EU Hernia Trialists collaboration: Mesh compared with non mesh of open groin hernia repair: systematic review of randomized controlled trials. 57 : 524-30. 18. Surgical treatment of inguinal hernia with a Dacron patch. Rev Prat 2003 . aucune restriction d’activité ne s’impose. Buchard KW. Kingnorth AN. Paris : ANAES. Hernia 2002 . 47 : 361-71. Van Geldere D et al. Br J Surg 1996 . Hernia 2001. Glassow F. Prothèse sous péritonéale sous contrôle coelioscopique. No consensus has yet been reached about the best surgical approach to inguinal hernia repair in view of the literature (especially randomised-controlled trials). 71 : 1-7. L’expérience et les habitudes du chirurgien interviennent beaucoup dans ce choix. Lichtenstein IL. Si les techniques avec prothèse ont prouvé leur efficacité. 87 : 854-9. The use of prosthetic mesh reinforces the posterior wall and allows tension-free repair whether performed by inguinal route or laparoscopically. Arregui ME. 8. Ann Surg 1995 . Laparoscopy versus open groin hernia repair: metaanalysis of randomised trials based on individual patient data. Surgery 1998 . Stoppa R. Wright D. Lichtenstein patch or perfix plug and patch in inguinal hernia: a prospective double blind randomized controlled trial of short term outcome. Laparoscopic inguinal hernia repair wih preperitoneal prosthetic placement. L Après raphie. 1. 15. 11.

rdp15_fingerhut-1659 13/10/03 14:25 Page 1659  Complications postopératoires de cure de hernie de l’aine Les complications après une cure de hernie de l’aine sont habituellement transitoires. les * Service de chirurgie viscérale.4 % après chirurgie conventionnelle. le rapprochement des tissus musculo-aponévrotiques par sutures sous tension . En effet. 7 l’incision cutanée . 6. L’incidence de la douleur postopératoire est estimée entre 0 et 7.com L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3 1659 .1 % après chirurgie cœlioscopique. ce qui correspond à peu près à la même incidence que l’appendicectomie. propres à cette voie d’abord et à cette technique. et probablement la plus difficile à traiter. n’est pas une exception. La prévalence des douleurs chroniques est de 5 %. qu’elle soit réalisée par voie traditionnelle ou par voie cœlioscopique. Centre hospitalier intercommunal de Poissy-Saint-Germain. et entre 0. et de 0 à 10 % pour les complications à distance (tableau 1). la cœlioscopie est responsable de quelques complications spécifiques. Abe Fingerhut* l n’y a pas de chirurgie sans risque de complications. 6. La douleur postopératoire immédiate a plusieurs causes : 2. qu’il soit décelé (et éventuellement corrigé) pendant l’intervention ou pas. Le taux de morbidité va de 0 à 20 % pour les complications postopératoires immédiates. La cure chirurgicale de hernie inguinale. la région scrotale ou le testicule. 7 Elle peut intéresser la région inguinale. les douleurs et les récidives semblent moins fréquentes. En effet. 2-5 LA DOULEUR EST LA PLUS FRÉQUENTE La complication postopératoire la plus fréquente. les complications postopératoires sont presque toujours la conséquence d’un problème peropératoire. les données publiées ne nous permettent pas de dire avec certitude si elle diminue aussi le taux et la gravité de complications postopératoires. est la douleur. Si la cure de hernie par cœlioscopie est associée à une douleur postopératoire moindre. 78303 Poissy Cedex Mél : Abefinger@aol. pratiqué quotidiennement dans le monde. Excepté pour un certain nombre de récidives. Après pose de prothèse. rarement graves. 1 à une récupération plus rapide des activités dites « normales » et à une améliora- I tion de la qualité de vie. 2. on estime qu’au moins 150 000 cures de hernies inguinales sont réalisées en France chaque année. même s’il s’agit d’un acte « réglé ».5 et 5.

non seulement la disparition des symptômes préopératoires et peu de douleurs postopératoires. et de l’amortissement de l’équipement spécifique. et des coûts dus à l’inquiétude (consultations. 1. constitue pour beaucoup de médecins et chirurgiens une indication opératoire. mais surtout. et 3. quant à la morbidité on note. minime au début. La cœlioscopie n’est pas complètement dénuée de complications propres. déterminer le type exact de hernie en préopératoire n’est pas aussi facile que prétendu . en On sait qu’en plus des coûts directs en rapport avec l’hospitalisation et l’intervention chirurgicale. d’inciter à faire opérer les hernies douloureuses du sujet jeune. la décision d’opérer doit être prise en concertation entre le patient. en rapport avec la perte de productivité pendant la convalescence. en France. certaines indications de 1660 L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3 . pour les hernies non douloureuses ou peu gênantes. encore moins. De faire opérer les hernies inguinales irréductibles le plus rapidement possible . et 8 à 10 % de récidive ( v . dont la persistance en cas de prothèse pourrait se solder par l’indication d’ablation chirurgicale. soulager les symptômes . 7 2. En conclusion.rdp15_fingerhut-1659 13/10/03 14:25 Page 1660 HERNIES ABDOMINALES C O M P L I C AT I O N S P O S TO P É R ATO I R E S D E C U R E D E H E R N I E D E L’A I N E Faut-il opérer toutes les hernies de l’aine ? e praticien est souvent confronté à la question du patient ayant une hernie inguinale : « Docteur.003 % par an). En accord avec les recommandations d’un éditorial récent. pas de récidive. nous disposons de peu d’information sur l’histoire naturelle des hernies non opérées : faire des recommandations d’intervention chirurgicale ou d’abstention thérapeutique s’avère difficile. QUELS SONT LES COÛTS ? Il existe trois indications classiques de cure de hernie inguinale : 1. 3 UNE ABSTENTION CHIRURGICALE PARFOIS POSSIBLE Deux études comparant le traitement chirurgical à une attitude « attentiste » avertie sont actuellement en cours. même asymptomatique. augmente avec la durée d’évolution (0. En pratique.5 % d’atrophie testiculaire définitive. 6 cependant. Le coût direct de la technique cœlioscopique est 25 à 60 % plus élevé que celui de la technique conventionnelle . pour l’ensemble des cures de hernie. il faut ajouter celui des instruments et des trocarts à usage unique par rapport aux instruments réutilisables. des complications postopératoires et des reprises chirurgicales pour récidives. 10 % de douleurs. traiter une complication aiguë . et éventuellement du ballonnet de dissection. et le risque de complications. Cela dit. l’une aux États- Unis (R. Personne ne peut contester la prise en charge chirurgicale d’un étranglement herniaire avec occlusion intestinale. L’ensemble contribue à la satisfaction du patient et à l’amélioration de sa qualité de vie.J. Fingerhut). jusqu’à 20 % d’hématomes. on sait que la simple constatation d’une hernie ou d’une récidive de hernie. quels sont les bénéfices attendus ? Les patients sont en droit d’espérer. 2. auxquelles il faut ajouter les coûts de l’opération. environ 500 000 journées d’hospitalisation et 3 500 000 journées d’arrêt de travail par an. dont la moitié persiste au-delà de 3 mois. réduction d’activité…). valeur sociale rattachée aux cicatrices…). Il convient donc d’apprécier le rapport coûts-bénéfices ou bénéfices-risques en sachant la difficulté de telles études. notamment celles qui menacent le pronostic vital. Le patient doit être informé que : 1. 5. avec le nombre de récidives. on connaît mal le risque pour une hernie de devenir symptomatique au point de modifier la qualité de vie des patients. ainsi qu’un retour précoce à leurs activités. mais les résultats ne sont attendus que dans quelques années. QUELS SONT LES BÉNÉFICES ATTENDUS ? L particulier. 2. 4 3. le risque d’étranglement.la mortalité opératoire est très basse pour la chirurgie élective : 2 pour 10 000 avant 60 ans et 5 pour 1 000 après. d’ecchymoses ou d’épanchements séreux. puisque la douleur a tendance à s’aggraver avec le temps (90 % des hernies deviennent douloureuses après 10 ans d’évolution) . 4 nous conseillons : 1. La chirurgie « préventive » n’est acceptable pour le patient que si les bénéfices l’emportent sur les risques. La cure de la hernie inguinale représente. 2 En ce qui concerne les coûts de la cœlioscopie. O’Dwyer). 0. le médecin traitant et le chirurgien. aucune étude randomisée n’a encore évalué l’efficacité de la cure chirurgicale systématique. 2 % d’infection au niveau de la cicatrice. des sutures et des agrafes. que me conseillez-vous » ? ou « Faut-il opérer » ? Malheureusement. Fitzgibbons) et l’autre en Écosse (P. y compris la récidive. Le calcul des coûts de la cure de hernie suppose de connaître le coût relatif de l’opération sous anesthésie locale par rapport à l’anesthésie générale ainsi que la fréquence exacte et le coût des complications. Bouillot et al. un résultat durable et. 8 mais elle peut atteindre 5 % pour les hernies opérées en urgence . Par contre. peu ou pas de complications. « prévenir » les symptômes ou les complications. article A. que ce soit pour soulager des symptômes ou pour les prévenir ou. il y a des coûts indirects. pour prévenir les complications. le risque de mourir à l’âge de 65 ans d’une complication était inférieur à celui de mourir de l’opération . 2 ces données ont été confirmées par au moins 8 études randomisées. 1 ont démontré que la durée de séjour était le facteur principal du coût du traitement de la hernie inguinale. Pour l’instant. 3. 4-6 et que le risque confirmé selon le type de hernie (le risque de complication de la hernie crurale [fémorale] est supérieur à celui de la hernie inguinale oblique externe [indirecte] ou directe) . habituellement spontanément résolutifs. Millat 2 rapportait qu’en 1997. des coûts intangibles en rapport avec la modification de la qualité de vie (inconfort.

Creighton University. 2. 4. Baccot S. Ann Surg 2002 . 78303 Poissy Cedex Mél : Abefinger@aol. Stuckenhoff » professor of Surgery. Abe Fingerhut 1 Robert J. asymptomatique. 25 : 835-9. Fort de ces données. Cameron AE. l’indication doit être discutée cas par cas. 3. Department of surgery. Ann Chir 1991 . 47 : 268-72. Alexandre JH. 1. EU Hernia Trialists Collaboration. Repair of groin hernia with synthetic mesh: meta-analysis of randomized controlled trials. 7.com 2. 235 : 322-32. Inguinal hernia repair: incidence of elective and emergency surgery. Bay-Nielsen M. « Harry E. Aus N Z J Surg 1998 . Primatesta P. Rai S. Quality assessment of 26 304 herniorrhaphies in Denmark: a prospective nationwide study. readmission and mortality. Millat B. Lancet 2001 . Service de chirurgie. 8. 6. 601 North 30th Street. Martinetti M. 68 : 650-4. chez le sujet âgé à risque… Prendre la décision d’opérer une hernie de l’aine asymptomatique revient à peser les bénéfices attendus par rapport aux risques encourus. Suite 3700 Omaha Nebraska. Bouillot JL. 358 : 1124-8. 68131 USA Mél : fitzjr@creighton. Accuracy of clinical diagnosis of direct and indirect inguinal hernia. Goldacre MJ. A study of the risk of strangulation and obstruction in groin hernias. Strand L et al. un choix bien difficile à faire en l’absence de données scientifiques . Centre hospitalier intercommunal de Poissy-Saint-Germain. Faut-il opérer toutes les hernies de l’aine ? Ann Chir 2002 . Traitement des hernies inguinales : indications. Coût du traitement chirurgical des hernies de l’aine. 45 : 242-6. Rev Prat 1997 .edu L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3 1661 . douleur). Br J Surg 1994 . 127 : 161-3. Fitzgibbons 2 1. Chandra SS. Int J Epidemiol 1996 . Kehlet H. 5. 81 : 250. Oberlin P. on pourrait facilement imaginer une abstention chirurgicale en cas de hernie directe. Smile SR.rdp15_fingerhut-1659 13/10/03 14:25 Page 1661 cure chirurgicale de hernie inguinale ne se discutent guère (étranglement.

L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3 . Elle peut aussi être due à une thrombose du plexus pampiniforme. Parfois elles persistent au-delà de 3 mois et sont alors appelées « chroniques ». de consistance dure. le type de douleur est variable. ou à une incarcération du nerf dans un cal de cicatrisation. ou à un granulome inflammatoire au niveau de la suture ou du moignon du sac péritonéal. la douleur chronique est moins fréquente après cure de hernie par prothèse et. hyperesthésie dans le dermatome correspondant. surtout lorsque la dissection est poussée jusqu’à interrompre également les attaches et la vascularisation scrotales. à une section complète ou partielle après striction dans une ligature. l’œdème disparaît en quelques semaines. L’incidence est faible. survient moins fréquemment après mise en place de la prothèse par voie cœlioscopique que par chirurgie traditionnelle. comme. occasionnellement responsable par ailleurs d’ostéite . est réduit de 2 tiers lorsque la cure ne comporte pas de sutures sous tension (tableau 2). transitoire ou chronique. Augmenté de volume. Leur prévalence est de 5 %.rdp15_fingerhut-1659 13/10/03 14:25 Page 1662 HERNIES ABDOMINALES C O M P L I C AT I O N S P O S TO P É R ATO I R E S D E C U R E D E H E R N I E D E L’A I N E Prévalence.8 à 10 TRANSITOIRE (30 J) oui – oui oui oui oui oui INTERMÉDIAIRE (30 À 90 J) oui – oui oui séquelles oui oui CHRONIQUE (AU-DELÀ DE 3 MOIS) 5% oui très rarement oui rare séquelles oui oui sutures (technique de l’abaissement du tendon au ligament de Cooper ou de McVay) ou des agrafes (mise en place de prothèse par voie cœlioscopique) dans les structures osseuses.05 à 0. 6 Ces douleurs disparaissent habituellement en quelques jours à quelques semaines. 1 comportant l’analyse de 11 174 patients provenant de 62 essais thérapeutiques. L’atrophie testiculaire constitue l’évolution ultime (mais pas obligatoire) de ces complications opératoires. Habituellement.06 à 0. Elle est attribuée à une section ou à une dévascularisation du cordon (la douleur est testiculaire) ou à une lésion nerveuse (douleur de névrome. séromes Complications pariétales > infection > éventration Complications vasculaires graves Complications intestinales Récidives Tableau 1 PRÉVALENCE % 10 0. 0. 2 Selon les résultats d’une méta-analyse récente euro1662 péenne. par exemple. Ailleurs. associés au port d’un suspensoir. ou de rachianesthésie. elle apparaît 24 à 72 heures après l’opération et s’accompagne de fièvre. Dans un cas comme dans l’autre. LE RISQUE TESTICULAIRE L’apparition postopératoire d’un œdème du testicule est presque toujours en rapport avec une fermeture trop serrée de l’orifice inguinal profond autour du cordon spermatique. l’injection en fin d’intervention de bupivacaïne. avec des paroxysmes persistants.46 %). 6.5 0 à 18 2 0. semble-t-il. Dans ces derniers cas.04 à 0. 7 L’atrophie testiculaire est extrêmement rare après cure par cœlioscopie.6 0. le testicule est douloureux spontanément comme à la palpation. siégeant alors à distance de la cicatrice.3 0. Le traitement comporte des antalgiques. ou douleur exquise à la palpation. la ligature du sac herniaire dans les hernies obliques externes ou indirectes. elle est due à la prolifération des fibres nerveuses hors du névrilème après section totale ou partielle d’un ou de plusieurs nerfs. une à deux semaines après l’intervention. la douleur est d’apparition retardée ou a une tendance à la chronicité. d’irritation ou rapportée 8). à type de décharge électrique. date d’apparition et durée des complications postopératoires de cure des hernies de l’aine (toutes techniques confondues) COMPLICATION Douleur Atrophie testiculaire Hématome. L’échographie doppler est l’examen de choix pour confirmer l’origine vasculaire de l’orchite. mais 10 fois plus élevée en cas de reprise chirurgicale pour cure de hernie récidivée (0. Appelé également orchite ischémique. Le chirurgien peut les prévenir ou les réduire en intensité par l’utilisation d’anesthésiques locaux. gênant ou interrompant la circulation veineuse ou lymphatique. Les douleurs postopératoires immédiates sont souvent traitées avec succès par des antalgiques classiques. HÉMATOMES ET SÉROMES L’épanchement de sang ou de sérum dans ou sous la peau est une complication banale : sa fréquence réelle. parfois à type de brûlure.036 % (tableau 1). 2. de désafférentation. et apparaît soit immédiatement après l’intervention soit de façon retardée. ECCHYMOSES. dans une suture ou sous une agrafe (cure par voie cœlioscopique). Il est rare que le chirurgien doive se résoudre à une neurolyse ou à une section réglée d’un des 3 nerfs responsables. Le risque de douleur.

l’enkystement est exceptionnel . Si on est tenté de proposer une ponction évacuatrice de ces collections.65 %. les plaies vasculaires au cours de la cure de hernie par voie traditionnelle intéressent essen- tiellement les vaisseaux du cordon ou épigastriques inférieurs. exceptionnellement les vaisseaux iliaques ou fémoraux. situé parfois à moins de 1 cm de l’orifice profond. La complication est souvent reconnue pendant l’intervention. 3. 2. 4 Plus graves sont les lésions des vaisseaux iliaques externes. de l’aorte ou de la veine cave. 2. il inquiète souvent le patient qui consulte en pensant à une récidive. circonflexes ou obturateurs. Sa prévalence se chiffre entre 0 et 17. La thrombophlébite de la veine dorsale de la verge est moins connue. 4. sa prévalence est de 0. 7 Ecchymoses et hématomes peuvent siéger au niveau de l’incision cutanée. et il importe de faire une réparation vasculaire immédiate. et de 2. son évolution spontanée est habituellement bénigne en moins de 2 mois.6 % de complications vasculaires fémorales). ou à la face interne de la cuisse. ou lors de l’introduction des trocarts. les collections d’origine lymphatique récidivent souvent. Le « sérome » est une collection sous la peau d’un liquide clair (exsudat). Leur rareté ne doit pas minimiser leurs conséquences. surtout au cours de la technique comportant l’abaissement du tendon conjoint au ligament de Cooper. que l’on peut observer (comme les plaies intestinales. il faut savoir que : 1. DES PLAIES VASCULAIRES RARES MAIS GRAVES Heureusement rares. au niveau de la peau du scrotum. infra) lors de l’insertion de l’aiguille de Veress utilisée pour créer le pneumopéritoine. 6. 2. la plupart d’entre elles se résorbent en 2 à 8 semaines . est de l’ordre de 0 à 18 % après chirurgie traditionnelle. 6 il est plus fréquent après pose de prothèse qu’après raphie. par simple effet de gravité. La résorption spontanée est la règle en 2 ou 3 semaines. L’examen clinique retrouve son caractère rénitent sans avoir recours de façon systématique à l’échographie.35 à 1. v. les vaisseaux spermatiques ou épigastriques inférieurs.rdp15_fingerhut-1659 13/10/03 14:25 Page 1663 probablement sous-estimée. 2.4 % après chirurgie cœlioscopique.7 à 7. parfois d’origine lymphatique. soigneuse et complète.6 %. entraînant ecchymoses et (ou) hématomes. 2 Les plaies vasculaires survenant au cours de la cure de hernie inguinale par voie cœlioscopique peuvent intéresser les vaisseaux de la paroi autour de l’orifice des trocarts. d’évolution le plus souvent bénigne. non hémorragique. potentiellement L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3 1663 . est également vulnérable. dite de McVay (0. Banal pour le chirurgien. la ponction transcutanée comporte toujours un risque d’infection . mais l’axe artériel ilio-fémoral. 6 La veine fémorale est la plus vulnérable.

et ensuite être source d’occlusion. encadré). les coagulations intempestives. et peuvent se voir après une cure par voie traditionnelle comme par voie cœlioscopique.38 0.06 %. sont potentiellement source de récidive. 10 D’autres facteurs doivent être incriminés avant de conclure à une faiblesse musculaire ou une déficience en collagène : deuxième hernie ou sac herniaire méconnus. des plaies ou des dévascularisations digestives.81 Tableau 2 D’après réf n° 11 *selon une méta-analyse de 41 publications comportant 7 161 patients. 1. soit des trocarts. reconnues et réparées immédiatement. Selon les résultats de la méta-analyse européenne récente. 9 En effet. le risque de ces accidents. Les complications intestinales (intestin grêle ou côlon) sont dues à des traumatismes (coagulation intempestive). Dans un rapport de Champault et al. une taille insuffisante (un recouvrement de 2 cm au minimum de tous les orifices est recommandé). qu’elle soit par voie traditionnelle ou par voie cœlioscopique. L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3 . est supérieure à la cure par raphie (sutures). Leur prévalence est de 0. ou encore les ligatures latérales peuvent se compliquer d’ischémie. et préconiser une technique sous contrôle de la vue (dite open). que la cure ait lieu par voie traditionnelle ou par voie cœlioscopique. 4 l’incidence de lésions lors de l’insertion « aveugle » soit de l’aiguille de Veress. l’incidence des plaies vasculaires lors de la cœlioscopie a été de 4 pour 10 000. une hématurie : elles ne laissent que rarement des séquelles à distance de l’intervention. Les plaies de la vessie. traditionnelle ou cœlioscopique. sur 103 852 interventions (représentant presque 390 000 insertions de trocarts). Le meilleur traitement est de toute évidence préventif… 1664 Après résection intestinale pour hernie inguinale étranglée compliquée de gangrène. les plaies méconnues. même en dehors des situations à risque (incision abdominale antérieure). 11 la récidive est moins fréquente après pose de CE QUI EST NOUVEAU L La cure de hernie inguinale continue d’occuper une place importante dans la pathologie de tous les jours. mauvaise technique. 5 Les plaies. pour une affection aussi bien traitée par d’autres moyens plus classiques. En ce qui concerne les prothèses.2 % pour la technique de Shouldice effectuée par l’équipe spécialisée de Toronto. d’abcès localisé. indépendamment de la voie d’abord. Ces complications. même reconnues et réparées pendant l’intervention. ne devraient pas entraîner de conséquences postopératoires. Dans une enquête publiée aux ÉtatsUnis. effectuées par des chirurgiens généralistes. de péritonite ou de fistule. 7. 4 Tout traumatisme de la séreuse peut se solder par des adhérences. 6.54 0. inexpérience du chirurgien ou utilisation de matériel inapproprié pour la cure de hernie par suture (matériel résorbable). désastreuses. des infections urinaires à répétition et. peuvent entraîner une rétention d’urines postopératoire. 3 en 1996.001 % à 0. un rétrécissement postopératoire (pouvant atteindre jusqu’à 20 %). aussi faible qu’il soit. parfois. doit rendre prudente la banalisation de la cure de hernie inguinale par cœlioscopie. des comorbidités. Au vu de ces chiffres et des résultats des essais contrôlés sur le sujet. L Il n’est pas du tout démontré que la simple présence d’une hernie est une indication opératoire en soi (v. à 25 % pour la technique de McVay et 33 % pour la technique de Bassini. basée sur les réclamations des compagnies d’assurances. L La cure par prothèse.rdp15_fingerhut-1659 13/10/03 14:25 Page 1664 HERNIES ABDOMINALES C O M P L I C AT I O N S P O S TO P É R ATO I R E S D E C U R E D E H E R N I E D E L’A I N E Complications : comparaison* entre chirurgie traditionnelle et laparoscopique CHIRURGIE TRADITIONNELLE Douleur persistante Anesthésie persistante Récidives 459/2 399 217/1 524 109/3 504 CHIRURGIE LAPAROSCOPIQUE 290/2 101 102/1 419 86/3 138 RAPPORT DE COTE % 0. Par contre. et ce. avec un total de 7 décès. 9 LES LÉSIONS VISCÉRALES La plupart des lésions viscérales concernent la vessie ou l’intestin. un ou des déplacements secondaires de la prothèse sont à l’origine de récidives. LA RÉCIDIVE EST MOINS FRÉQUENTE APRÈS POSE DE PROTHÈSE Le risque de récidive semble dépendre de la technique utilisée : les taux varient de 0. du terrain ainsi que du retard du diagnostic. il faut recommander l’abandon de l’introduction « à l’aveugle » de l’aiguille de Veress pour créer le pneumopéritoine et du premier trocart. allait de 5 pour 10 000 à 3 pour 1 000. souvent plus fréquentes en raison de l’âge élevé. les complications postopératoires sont celles de toute anastomose intestinale et de toute chirurgie sur intestin non préparé. 2.

et aussi parce qu’elles peuvent être à l’origine de récidive. mais la prévalence n’est pas connue avec précision. L’étude française réalisée par Hay et les Associations de recherche en chirurgie est un exemple assez unique de suivi rigoureux. 7 LA PROTHÈSE N’EST PAS RESPONSABLE DE SARCOME Source d’inquiétude il y a quelques années. L Les infections. qu’elle soit posée par chirurgie traditionnelle ou par voie cœlioscopique donne moins de douleurs postopératoires et. L La cure par prothèse. la prévalence de hernie inguinale asymptomatique controlatérale est de l’ordre de 11 %. Aucune preuve réelle et surtout aucun cas clinique ne sont venus conforter cette crainte. P O U R L A P R AT I Q U E L Les complications les plus fréquentes après cure de hernie inguinale sont les douleurs et les récidives. 10 Le risque de créer ou de favoriser l’apparition d’une hernie controlatérale ou d’une hernie crurale semble certes dépendre de la technique. que ce soit par chirurgie traditionnelle ou par voie cœlioscopique (tableau 2).rdp15_fingerhut-1659 13/10/03 14:25 Page 1665 prothèse. et les avantages de chaque technique. Selon certaines études rétrospectives. 6. dûment informé des risques. La place précise qu’elle pourrait logiquement occuper dans les indications de cure de hernie inguinale chez le sujet à risque ou à paroi fragile (récidive et [ou] obésité) reste à déterminer par des études contrôlées.5 ans. 2. L La prévalence des complications est à mettre en balance avec les bénéfices attendus par le patient. la mise en place d’une prothèse a été tenue responsable de la survenue de sarcome des parties molles chez l’animal. Elle démontre qu’en fait le taux de récidive réel dépend étroitement du nombre de patients bien suivis. où à peu près 95 % des patients ont été suivis pendant 8. L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3 1665 . semble-t-il. sont graves par leur chronicité et l’obligation de réintervention pour en venir à bout. de prévalence bien moindre. moins de récidives.

elles peuvent menacer le pronostic vital. Les complications potentielles. La cure de hernie inguinale : quels critères de jugement ? Ann Chir 1996 . Shouldice inguinal hernia repair in the male adult: the gold standard? A multicenter controlled trial in 1 578 patients. Complications of groin hernia. EU Hernia Trialists Collaboration. sont à mettre en balance avec les bénéfices attendus par le patient. Hernia. Ross S.852 operations. Most prevalent and difficult to treat is pain. laparoscopic. On the other hand. Go PM. Infection can prolong care and promote recurrence. rare but sometimes severe. Soper N (eds). 135 : 208-12. 235 : 322-32. Millat B.rdp15_fingerhut-1659 13/10/03 14:25 Page 1666 HERNIES ABDOMINALES C O M P L I C AT I O N S P O S TO P É R ATO I R E S D E C U R E D E H E R N I E D E L’A I N E CONCLUSION Les complications de la cure de hernie sont habituellement transitoires. par voie traditionnelle ou par voie cœlioscopique. must be weighed against the benefits expected by the patient. RESUMÉ Complications postopératoires de cure de hernie de l’aine La plupart des complications survenant après cure de hernie sont transitoires et ne troublent pas l’avenir fonctionnel du patient . rarement graves. Gatt MT. In : Mastery of laparoscopy. spécifiques de la cure par voie cœlioscopique. Msika S et al. The patient must be duly informed of the risks and advantages of each technique. Surg Clin North Am 1998 . exceptionnellement. Philadelphia : Lippincott (à paraître en 2004). Chevrel JP. Arch Surg 2000 . Elles sont parfois à l’origine de symptomatologie chronique (névralgie ou infection) . whether traditional. Swanstrom L. Hay JM. Bendavid R. 9. rares mais parfois graves. 1995 : 217-36. Issue 1. 53 : 1659-1666 RÉFÉRENCES 1. Corson SL. Laparoscopic techniques versus open techniques for inguinal hernia repair (Cochrane review). with or without prosthetic material. Boudet MJ. 3. 2003. Way LW. 6. bien adapter un traitement symptomatique ou les ré-adresser aux chirurgiens. 5. À propos de 47 observations. Munoz N. traditionnelle ou cœlioscopique. 11. L’infection est source de soins prolongés et possiblement de récidive. 2. 10. Champault G. In: The Cochrane Library. Millat B. comportant une prothèse ou non. Recurrence seems less frequent after mesh repair. Oxford: Update software. Hay JM. Duron JJ. Ecchymoses et hématomes sont banals et souvent spontanément résolutifs. 117 : 96-104. Chandler JG. 78 : 1089-103. Elle ont cependant tendance à inquiéter le patient. Rev Prat 2003 . Etienne JC. tout cela fait partie des préoccupations quotidiennes du praticien. 7. Scott NW. J Am Coll Surg 2001 . 4. 222 : 719-27. Nyhus LM. Taffinder N. Condon RE. Potential complications specific to laparoscopic hernia repair. Eubanks S. Chirurgie 1991 . Serious trocar accidents in laparoscopic surgery: a French survey of 103. La plus fréquente et la plus difficile à traiter est la douleur. Les récidives semblent moins fréquentes après pose de prothèse. Celui-ci doit être dûment informé des risques et des avantages de chaque technique. McCormack K. Fingerhut A. whether by traditional or laparoscopic surgery. Three spectra of laparoscopic entry access injuries. Complications in laparoscopic surgery. Fournir aux patients l’information des risques des complications. B SUMMARY Postoperative complications after groin hernia repair Most complications after inguinal hernia repair are transitory and do not affect the functional outcome. VinsonBonnet B. les rassurer quant à leur caractère transitoire habituel. Fingerhut A et al. Bruising and hematoma are banal and usually resolved spontaneously. French Association for Surgical Research. Complications of groin hernia surgery. 192 : 478-90. 50 : 832-7. Cazacu F. Grant AM on behalf of the EU Hernia Trialists Collaboration. Surg Laparosc Endosc 1996 . Ann Surg 1995 . par contre certaines peuvent durer plus longtemps ou rester définitives. 6 : 367-70. Prevalence and mechanisms of small intestinal obstruction following laparoscopic abdominal surgery: a retrospective multicenter study. some last longer or become permanent and will be a daily problem for the patient as well as the attending physician. Philadelphia : Lippincott. Piccinini M. Repair of groin hernia with synthetic mesh: meta-analysis of randomized controlled trials. Ann Surg 2002 . Fingerhut A. amené à consulter à nouveau.` 8. prolongeant les soins et augmentant les coûts. 1666 L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3 . Traitement des névralgies après cure de hernie inguinale. constituant un problème quotidien pour le patient et pour le médecin qui le prend en charge.

Yves Aigrain* a hernie inguinale est la plus fréquente affection chirurgicale pédiatrique. encadré).fr L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3 1667 . En effet. comme nous le verrons. ce qui en fait le plus souvent une hernie indirecte. Chez le prématuré. Le défaut de fermeture du canal péritonéo-vaginal. même non compliquée. indolore. chez la fille. la hernie de la ligne blanche (v. c’est-à-dire souple. peut faire craindre une hernie controlatérale. Non compliquée. n’est pas traitée ici. 75935 Paris Cedex 19.aigrain@rdb. il ne s’agit pas d’un problème pariétal à proprement parler. Mél : yves. Toutes ces constatations ont. Elle est facilement réductible Figure 1 Hernie inguinale bilatérale. La hernie est plus fréquente chez le garçon . 000) et.rdp15_bonnard_aigrain_1667 13/10/03 16:24 Page 1667  Hernie inguinale de l’enfant La hernie inguinale. Les hernies sont plus volontiers bilatérales d’emblée en cas de prématurité et chez la fille. Environ 10 % des enfants auront une hernie controlatérale ultérieurement. une incidence sur le traitement chirurgical. L LE DIAGNOSTIC N’EST PAS TOUJOURS FACILE La hernie inguinale est le plus souvent révélée par une tuméfaction dans le pli abdominal inférieur. au contraire de celle-ci. la fréquence est plus élevée dans l’enfance qu’à l’âge adulte. à un moindre degré. qui est le plus souvent en cause. Les autres hernies fréquentes chez l’enfant sont la hernie ombilicale (v. p. 2 PICS DE FRÉQUENCE Il existe 2 pics de fréquence de révélation chez l’enfant : la 1re et la 6e année de vie. son extériorisation peut provoquer une apnée. mais de la persistance de la perméabilité d’un canal physiologique. pas plus que la hernie crurale qui est exceptionnelle chez l’enfant. très rare. impulsive et expansive avec les pleurs ou les poussées abdominales. le canal péritonéo-vaginal ou processus vaginalis (v. * Service de chirurgie pédiatrique viscérale et urologique. la plus fréquente des affections chirurgicales de l’enfant. l’article de O. s’observe surtout à 1 an et à 6 ans. Arnaud Bonnard. 1). descendant plus ou moins bas vers l’hémiscrotum (fig. encadré). Sa physiopathologie explique les modalités thérapeutiques différentes du traitement d’une hernie inguinale chez l’adulte. et influencer ainsi l’exploration chirurgicale. Armstrong.ap-hop-paris. Cette incidence augmente chez la fille et lorsque le côté initial était le côté gauche. surtout en cas de prématurité et chez la fille. Hôpital Robert Debré. elle a toutes les caractéristiques d’une hernie simple. La hernie de Spiegel (ventrale latérale).

En cas de kyste du cordon. Chez le garçon. Le défect pariétal est généralement de petit diamètre n’excédant pas 1 cm. une vérification controlatérale est systématique pour certains. La transillumination est positive. Si les 2 ovaires sont palpables à l’orifice inguinal. Certains ont proposé l’exploration par cœlioscopie du côté controlatéral. et seule la constatation d’une tuméfaction amène l’enfant à la consultation. Il faut séparer le canal péritonéo-vaginal des éléments du cordon testiculaire en repérant le déférent. 1668 lle est située sur la ligne médiane entre l’appendice xiphoïde et l’ombilic. La manœuvre de réduction est représentée sur la figure 2. Le risque est surtout lié à la compression et l’ischémie testiculaire. dans les plis de flexion si possible. soit par bloc ilio-inguinal. Le plus souvent. mais elle peut cependant occasionner un inconfort post-prandial. seulement si la hernie est à gauche pour d’autres. d’aspect inflammatoire. Le diagnostic n’est pas toujours aisé. En cas d’ovaire palpable. palpable sous une forme de petite tuméfaction oblongue. Elle peut être réalisée en ambulatoire au-delà de 4 mois. car elle n’est plus palpable ensuite. La hernie doit absolument être repérée avant l’anesthésie générale. non douloureuse. La hernie de la ligne blanche E À différencier d’une hydrocèle et d’un kyste du cordon Deux diagnostics doivent être évoqués devant une tuméfaction inguinale. S’il s’agit d’une fille. de volume souvent variable dans le temps. un frottis jugal ou un caryotype. parfois une nécrose du grêle avec perforation peut survenir. d’autant plus rapidement s’il s’agit d’un nourrisson. elle est asymptomatique. si le canal de Nuck est resté perméable. une difficulté au transit. la tuméfaction est en général située au niveau moyen du canal inguinal. Souvent la symptomatologie locale s’accompagne de vomissements et de ballonnements abdominaux . et le kyste constitue en fait une hydrocèle suspendue entre le testicule et l’orifice inguinal profond. il ne faut pas tenter de le réduire. L’intervention est menée sous anesthésie générale ou rachianesthésie chez le prématuré. douloureuse spontanément. Une incision inguinale est réalisée. La séparation est menée jusqu’à l’orifice profond du canal inguinal et avec une nette sensation de structure digestive à l’intérieur. Chez la fille. celle du bas essaie d’individualiser le testicule en le tractant. irréductible mais non douloureuse. elle est non douloureuse. on aborde l’orifice inguinal superficiel où l’on trouve le cordon testiculaire. Un ovaire extériorisé non tordu ne risque rien. mais son caractère non douloureux et la transillumination avec une lampe redressent le diagnostic. il faut examiner les organes génitaux externes à la recherche d’une ambiguïté sexuelle et ne pas hésiter à pratiquer une échographie pelvienne. une analgésie locorégionale complète l’anesthésie. Si la hernie n’est pas compliquée. soit par bloc caudal. figure 2 de l’encadré).rdp15_bonnard_aigrain_1667 13/10/03 16:24 Page 1668 HERNIES ABDOMINALES H E R N I E S I N G U I N A L E S D E L’ E N FA N T Figure 2 La main en haut exerce une pression de bas en haut. la vérification controlatérale est réalisée si elle est âgée de moins de 6 ans. la tuméfaction est molle. roulant sous les doigts et indolore. En cas d’hydrocèle. Le plus souvent. l’hydrocèle et le kyste du cordon (v. L’étranglement peut être révélateur L’engouement herniaire ou l’étranglement (30 % des cas dans la 1re année de vie) peut être révélateur. Le défect pariétal est également fermé par du fil non résorbable le plus souvent. l’aponévrose du grand oblique est ou non ouverte de façon systématique. la peau en regard est rapidement rouge. L’indication opératoire est le plus souvent posée quand il y a des douleurs. ferme à la palpation. augmentant pendant les périodes d’infections oto-rhinolaryngées. surtout chez le bébé avec un pannicule adipeux au niveau de la région pubienne. Si une frange épiploïque est incarcérée. La tuméfaction devient irréductible.1 en cas de hernie controlatérale palpable pour la plupart. car le risque de torsion pendant la manœuvre de réduction est important. CONDUITE À TENIR En cas de hernie non étranglée Une cure chirurgicale doit être envisagée. la radiographie d’abdomen sans préparation peut montrer une occlusion du grêle. il est fréquent que le sac contienne l’ovaire. elle peut être responsable de douleur. Elle peut être tendue et en imposer pour une hernie étranglée. L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3 . Chez le prématuré. Elle peut contenir un petit amas de graisse sous-péritonéale ou une frange épiploïque.

Le gubernaculum testis relie le pôle inférieur du testicule au scrotum et guide celui-ci dans sa descente . La pression exercée doit être douce et continue sans relâchement. L’indication d’une orchidectomie est exceptionnelle. Il évagine les structures de la paroi abdominale. Le développement des gonades débute au niveau du rein primitif et est complet à la 6e semaine de gestation. il se voit plus souvent du côté droit. car c’est prendre un risque pour le testicule. Chez la fille. En cas de réduction de la hernie. et le risque de blesser le déférent ou les vaisseaux est donc moindre. complet ou incomplet. Si l’intestin est nécrosé. Il ne faut toutefois pas poursuivre la manœuvre si elle est infructueuse. Il est alors préférable d’ouvrir d’emblée l’aponévrose du grand oblique. Normal Hernie inguinale Hernie scrotale Kyste du cordon Hydrocèle communicante Figure 1 Perméabilité complète du canal péritonéo-vaginal. et ce risque est d’autant plus important s’il 1669 . mais à des degrés divers. La raison de ce défaut de fermeture est encore inconnue. 2 il n’y a pas dans ce cas de dissection du cordon. Le testicule migre ensuite dans le canal inguinal en quelques jours puis met 4 semaines à rejoindre le scrotum. y compris le processus vaginalis . l’ovaire arrête sa migration au niveau du pelvis.3 En cas de hernie engouée ou étranglée chez le garçon Une réduction doit être tentée si possible. probablement par une descente retardée du testicule droit. on peut différer l’intervention de 48 h à cause de l’œdème qui peut rendre le geste chirurgical plus difficile. Chez la fille. une ligature à sa base est réalisée ainsi qu’une fixation du canal à la face profonde du tendon conjoint. L’intervention peut être réalisée sous cœlioscopie par fermeture simple de l’orifice inguinal . mais il se voit plus souvent en cas de prématurité et de défaut de migration du testicule. il faut effectuer une résection anastomose en un temps. Le testicule a souvent souffert. le canal est lié à sa base avec un fil résorbable. est à l’origine de la pathologie inguino-scrotale du nourrisson et de l’enfant (fig. surtout si la hernie ne s’est pas réduite pendant l’induction anesthésique.5 mg/kg) ou d’Hypnovel (0. la perception de bruits hydro-aériques au cours de la manœuvre signe l’éL A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3 minence de la réduction. le plus souvent.2 mg/kg). La différenciation entre ovaire et testicule s’effectue entre la 7 e et la 8 e semaine de gestation sous l’influence de facteurs hormonaux et génétiques. Tout défaut de fermeture du processus vaginalis. un défaut d’insertion du gubernaculum au niveau des bourses est à L’ l’origine des défauts de migration du testicule. En cas d’échec. Figure 2 Perméabilité complète du canal péritonéovaginal. ce dernier se ferme au cours des dernières semaines de gestation après la migration complète du testicule. Le canal de Nuck correspond au processus vaginalis et s’ouvre initialement au niveau des grandes lèvres pour se fermer vers le 7e mois de gestation. Celle-ci débute aux environs du 3e mois de gestation pour atteindre l’orifice inguinal profond aux environs du 7e mois de gestation.rdp15_bonnard_aigrain_1667 13/10/03 16:24 Page 1669 La persistance du canal péritonéo-vaginal explication embryologique réside dans le développement et la migration du testicule. le gubernaculum forme alors les ligaments utérins et ovariens. Des cas de régression spontanée chez les filles nées prématurément ont été rapportés. et les parents doivent être prévenus de cette éventualité avant l’intervention. Les complications chirurgicales peuvent être : la section accidentelle ou l’occlusion du déférent au cours de la dissection. en étroite relation avec le processus vaginalis. le canal de Nuck est séparé du ligament rond qui est sectionné . l’enfant doit être opéré sans tarder. 1 et 2). en s’aidant au besoin d’une injection intrarectale de Valium (0. on préfère réintégrer le testicule et le surveiller. De même.

increasing for premature infant and complicated inguinal hernia. The surgicaly repair is recommended shortly after the diagnosis. Esposito C. Ce tableau peut correspondre à 2 éventualités : la torsion de l’ovaire contenue dans le processus vaginalis ou l’étranglement d’une anse digestive herniée. Ikeda H. 2. Le taux de récidive.rdp15_bonnard_aigrain_1667 13/10/03 16:24 Page 1670 HERNIES ABDOMINALES H E R N I E S I N G U I N A L E S D E L’ E N FA N T SUMMARY Inguinial hernia in infant and children P O U R L A P R AT I Q U E L Chez le garçon. Risk of contralateral manifestation in children with unilateral inguinal hernia: should hernia in children be treated contralaterally? J Pediatr Surg 2000. est de 0. Failure of closure of the processus vaginalis accounts for nearly all the inguino scrotal abnormalities seen in infancy and childhood. Most inguinal hernias in infants and children are indirect due to patent processus vaginalis. En cas de hernie engouée ou étranglée chez la fille La tuméfaction est douloureuse. surtout chez le prématuré. 3. si l’ovaire est palpable. L Chez le prématuré ou la fille. dure à la palpation et non réductible. s’agit d’un prématuré et qu’il existe un œdème important du fait d’un engouement herniaire. 1670 L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3 . Consequences concern in the first place the testicular blood supply before to interest the vitality of the incarcerated intestine.5-1 per cent. Takahashie A et al. Oudesluys-Murphy AM. De toute façon. The concurrence rate of recurrent inguinal hernia after uncomplicated inguinal hernia repairs is generally reported at 0. Boxma H. surtout chez le nourrisson. l’épidémie annoncée est en cours (Rev Prat 2003 . le risque majeur de la hernie inguinale est la compression et l’ischémie du testicule.5 à 1 % . Chez les petites filles le processus vaginalis (canal de Nuck) peut persister et permettre le passage de l’ovaire et de la trompe de Fallope dans la région inguinale. 34: 420-3. Il existe par ailleurs un risque de récidive. après une cure de hernie inguinale non compliquée. il faut se garder d’essayer toute manœuvre de réduction et l’indication chirurgicale est posée d’emblée. the processus (canal de Nuck) may remain patent and may allow the ovary and fallopian tube to enter the inguinal region. La plupart des hernies inguinales du nourrisson et de l’enfant sont dues à la persistance du processus vaginalis (canal péritonéo-vaginal). Erratum Dans l’article Diabète de type 2. L La cure chirurgicale doit être faite rapidement. ce taux est plus élevé chez le prématuré ou lorsque la hernie est compliquée. chez le garçon. notamment en raison d’une explosion du diabète en Asie. L’étranglement est la complication la plus courante (30 % dans la 1re année de la vie). J Pediatr Surg 2000. 53 : 1667-70 RESUMÉ Hernie inguinale de l’enfant La chirurgie de la hernie inguinale est l’intervention la plus fréquente chez l’enfant. In little girls. Spontaneous regression of clinical inguinal hernias in preterm female infants. L En cas de hernie engouée ou étranglée. L’intervention chirurgicale doit être faite peu de temps après le diagnostic. Teng HT. Incarceration represents the most common complications associated (30 per-cent during the first year of life). rapporté habituellement. RoblotMaigret B et al. l’effectif dépassera 300 millions. CONCLUSION Le risque d’ischémie testiculaire chez le garçon ou de torsion de l’ovaire chez la fille justifie que toute hernie inguinale chez l’enfant soit opérée rapidement. Laparoscopic treatment of congenital inguinal hernia in children. 35: 1746-8. le risque de torsion pendant le geste de réduction est majeur. Le risque principal concerne la vascularisation du testicule. ce qui fait de cette chirurgie chez le nourrisson un geste difficile qui reste une affaire de spécialiste. J Pediatr Surg 1999. L Chez la fille. The inguinal hernia repair account among surgical procedures the most frequently performed in children. les parents doivent être prévenus avant l’intervention que le testicule a probablement souffert. Tout défaut de fermeture de ce canal est à l’origine de la pathologie inguino-scrotale du nourrisson et de l’enfant. B RÉFÉRENCES 1. il ne faut en aucun cas tenter une réduction. la hernie inguinale est souvent bilatérale. 53 : 1067-8) une erreur de date s’est glissée dans la première phrase : On estime le nombre de diabétiques de type 2 dans le monde à 200 millions et on prévoit qu’en 2025. Rev Prat 2003 . avant le problème de la vitalité de l’intestin étranglé. Suzuki N. Montupet P. 35: 1220-1.

la fermeture de l’anneau ombilical peut s’observer spontanément durant les 2 premières années et parfois même au-delà. des hernies ombilicales de l’adulte serait de l’ordre de 20 %. elle est également très fréquente chez les enfants obèses. L’indication chirurgicale dépend de l’âge de l’enfant et de la taille de la hernie .armstrong@chu-nantes. soit n’apparaître que plus tard (mois ou années). On peut estimer sa prévalence. et après 2 ans. ces hernies qui résultent de la persistance d’un orifice par non-coalescence complète des berges de l’anneau ombilical. 44093 Nantes Cedex 1 Mél : olivier. Hernies ombilicales Les hernies ombilicales sont fréquentes chez l’enfant (elles sont généralement congénitales) comme chez l’adulte (elles sont le plus souvent acquises). CHEZ L’ENFANT : SAVOIR ATTENDRE AVANT D’OPÉRER La hernie ombilicale est une pathologie très fréquente chez l’enfant. On peut considérer que : avant 2 ans. s’il existe des hernies congénitales négligées. 1 L’incidence semble être plus élevée chez les enfants noirs 2 car l’anneau ombilical se fermerait de façon plus lente chez eux Chez les prématurés. encadré ). Elles peuvent soit être présentes à la naissance. réintégration du contenu et résection du sac.5 ou 2 cm. La morbidité et le taux de récidive sont nuls. CHEZ L’ADULTE : ATTENTION À LA FEMME ENCEINTE ET AU CIRRHOTIQUE ! La fréquence moyenne. en sachant que l’étranglement herniaire chez l’enfant est exceptionnel. 3 Chez le nourrisson et l’enfant. chez l’enfant la hernie ombilicale est d’origine congénitale et correspond à une malformation. 15 et 30 % à l’âge de 2 ans . Un rappel de l’organogenèse de l’ombilic et des éléments composant le cordon ombilical ainsi que de l’anatomie chirurgicale de l’ombilic permet de mieux comprendre la physiopathologie de cette région ombilicale (v. Le traitement est simple : incision cutanée semi-circulaire. En effet. La technique doit toujours respecter l’ombilic et reconstituer la dépression ombilicale normale. sont bien sûr des hernies congénitales. en Europe. Il faut savoir attendre avant de proposer un geste chirurgical. Par contre chez l’adulte. En effet. la plupart des hernies sont acquises et se produisent au niveau de cette cicatrice ombilicale. sa prévalence est d’environ 80 % . toute population pédiatrique confondue. fermeture péritonéale et aponévrotique. l’indication opératoire est portée si l’orifice est supérieur à 1. et elle chuterait à 10 % entre 3 et 5 ans. spécialement le jeune enfant jusqu’à l’âge de 5 ans. Centre hospitalier universitaire de Nantes. Olivier Armstrong* L es hernies ombilicales sont fréquentes et il convient de différencier celles de l’enfant de celles de l’adulte. 3 Mais si l’on * Clinique chirurgicale A (chirurgie générale et digestive).fr L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3 1671 . La difficulté est de ne pas se presser d’opérer chez l’enfant et de savoir intervenir « à froid » chez l’adulte avant qu’apparaissent d’éventuelles complications. entre 30 et 40 % à la naissance. ce qui est facilement compréhensible si l’on se souvient de l’organogenèse . doivent être opérées les hernies apparemment douloureuses ou ayant un diamètre supérieur à 2 ou 3 cm . Laboratoire d’anatomie.

Entre celuici et le bourrelet : le sillon ombilical (fig. – une bride ombilicale pouvant être cause d’occlusion intestinale . en arrière du feuillet Veine ombilicale gauche Canal vitellin (omphalo-mésentérique) 2 artères ombilicales Canal allantoïdien (ouraque) Intestin primitif antérieur tronc cœliaque Intestin primitif moyen Artère mésentérique supérieure Intestin primitif postérieur Artère mésentérique inférieure Ventral Cranial Figure 1 Coupe sagittale d’embryon. et a fortiori totale. il correspond à peu près au centre de gravité du corps humain. des anses herniées. DEVENIR DU CANAL ALLANTOÏDIEN L’ouraque constitue le reliquat du canal allantoïdien tendu de l’apex vésical à l’ombilic. seule la veine ombilicale gauche persiste. pathologie suintante de l’ombilic . sous laquelle se trouve le sac péritonéal . hernie congénitale dans le cordon ombilical . mais d’une conséquence de l’évolution embryologique. L’OMBILIC EST UNE CICATRICE ABDOMINALE Le développement de l’anse intestinale primitive est marqué par un allongement rapide et considérable.HERNIES ABDOMINALES H E R N I E S A B D O M I N A L E S Le devenir du cordon ombilical A u cours de l’organogenèse. son reliquat est représenté par le ligament rond du foie. À la naissance. – un kyste vitellin qui peut se drainer vers l’ombilic réalisant une fistule intermittente qui fragilise l’anneau ombilical et qui entre dans le cadre de la « pathologie suintante de l’ombilic » . l’anse herniée est recouverte de peau. 3). après la naissance. cette régression peut se faire de façon plus ou moins totale. d’un côté à l’autre. l’anatomie de cette région ombilicale est perturbée : – omphalocèle congénitale. puis une réintégration progressive de ces éléments herniés selon un ordre bien précis (fig. LES TÉGUMENTS L’ombilic se présente sous la forme d’une dépression cupuliforme sur la ligne médiane. VAISSEAUX À l’origine il existe 2 veines ombilicales. véritable point faible de la paroi abdominale antérieure. elles deviennent des cordons fibreux. Il est facile de comprendre qu’en cas de non-réintégration partielle. montrant les éléments passant par le cordon ombilical. Il s’oblitère normalement à la naissance. fistule omphalo-vésicale permanente . L’ANNEAU OMBILICAL Anneau fibreux creusé dans le raphé médian de la ligne blanche. Situé sur la ligne blanche. Son centre est surélevé par un mamelon : le tubercule ombilical correspondant à la cicatrice réelle du cordon ombilical. C’est leur devenir et leurs éventuelles conséquences pathologiques qui expliquent de nombreux problèmes rencontrés au niveau ombilical. kyste de l’ouraque qui peut se drainer vers l’ombilic. le cordon ombilical est traversé par le sommet de l’anse intestinale primitive correspondant au canal vitellin ou omphalomésentérique . L’ombilic n’est en effet qu’une « simple cicatrice » constituant un point faible de la paroi antérieure de l’abdomen. Souvent divisé en 2 cordons délimitant une fossette intervasculaire. DEVENIR DU CANAL VITELLIN Après réintégration de l’intestin primitif moyen. Sa pathologie est rare. bien sûr. Il est tendu transversalement. Cet orifice est partiellement fermé par 4 cordons fibreux se fixant à ses pôles supérieur et inférieur. Au pôle inférieur : 3 cordons forment un « trident » composé latéralement par les 2 artères ombilicales. 3. bien connu. rare pathologie cancéreuse : adéno-carcinome mucosécrétant. – un diverticule iléal ou de Meckel. il ne s’agit donc plus vraiment d’une anomalie de l’organogenèse. elle s’atrophie . 1672 L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3 . limitée par un bourrelet cutané. – omphalocèle mineure. on en distingue 3 types : 1. le canal vitellin (sommet de l’anse intestinale primitive) régresse normalement de façon complète. DEVENIR DE L’ANSE INTESTINALE PRIMITIVE d’une accentuation de cette zone de faiblesse ombilicale. 1). expliquant le développement extra-cœlomique lors de la hernie physiologique. LE FASCIA OMBILICALIS À la face profonde de l’ombilic. On peut en décrire 3 parties. et au centre : l’ouraque (fig. véritable éviscération congénitale . Au pôle supérieur : le ligament rond du foie vient se terminer. 6e semaine. En particulier le sommet de l’intestin primitif moyen : le canal vitellin. C’est la région la plus mince de la paroi abdominale antérieure. par des artères et veines ombilicales et par le canal allantoïdien. Il se produit une hernie physiologique de la 6e semaine à la fin du 3e mois (10e semaine environ) de la vie intrautérine . il est limité par l’entrecroisement des fibres aponévrotiques qui s’écartent à ce niveau. ce fascia constitue un épaississement du fascia transversalis. Les artères ombilicales sont au nombre de 2. – hernie ombilicale vraie . c’est-à-dire L’ombilic constitue une cicatrice abdominale. au niveau de la ligne blanche. donnant lieu à : – une fistule omphalo-mésentérique . Mais. de la superficie à la profondeur. se projetant au niveau de la bifurcation aortique et de L4-L5. 2. 2).

elle augmente progressivement de volume. Le risque d’étranglement est alors toujours possible. quelle qu’en soit la cause (toux du bronchitique chronique. passant par l’ombilic. Tubercule ombilical Sillon Tissu sous-péritonéal et péritoine Tissu cutané Facilement réductible. de la cinquantaine est aussi un terrain de prédilection. cette bandelette fibreuse ne jouerait qu’ un rôle mineur dans la contention abdominale à ce niveau. 1673 L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3 . plus profondément. le péritoine s’étale à la face profonde de ces différents éléments. développement d’une tumeur intra-abdominale…). 8 C’est dans ces cas que l’on peut observer des troubles trophiques cutanés.5 et 2 %. se déchire. des hernies supérieures ou inférieures selon qu’elles font issue aux bords supérieur ou inférieur de ce fascia. En effet. la peau se distend. avec de nombreuses adhérences témoignant d’une irritation péritonéale dans ces logettes. de mauvaise qualité. cette prévalence ne se situerait qu’entre 0. chez l’adulte il s’agit de hernies acquises. mettant en évidence les différents éléments le constituant. Photographies : Laboratoire d’anatomie de Nantes Panicule cellulo-adipeux La petite hernie Ligne blanche Bourrelet Figure 3 Coupe sagittale de la paroi abdominale. profond de la gaine des droits. ou dont l’issue s’effectue à travers une déhiscence de celui-ci. On a pu décrire. pour atteindre 42 % lorsque la cirrhose est compliquée d’ascite.Ligament rond Fascia ombilicalis Emplacement de l’anneau ombilical Artères ombilicales Ouraque Aponévrose ombilico-prévésicale Figure 2 Sillon ombilical considère les hernies dites « chirurgicales ». L ne pas hésiter à faire opérer les sujets âgés . douloureuses ou à l’origine de complications. Hernie ombilicale de l’adulte. notamment la femme obèse. contrairement à la forme précédente. 4 Et cela quelles qu’en soient les causes. In : Encycl Med Chir Techniques chirurgicales Appareil digestif Paris 1978 4. étroit. 1 Les « hernies directes » étant celles où l’anneau ombilical est complètement découvert de ce fascia. 7 La grosse hernie Survenant le plus souvent chez le sujet âgé. c’est-à-dire gênantes. toute augmentation de pression intra-abdominale. 6 S’il semble que les hernies ombilicales soient plus fréquentes chez la femme que chez l’homme. multipare. leur prévalence est de 21 %. réalisant alors des « hernies indirectes » ombilicales. L la cœlioscopie n’a pas montré de supériorité évidente. s’ouvrant dans des espaces cloisonnés du tissu cellulaire sous-cutané. Recouvrant habituellement complètement l’ombilic. En fonction du terrain Plusieurs situations doivent être distinguées mais. 40145 pp 1-10. la femme obèse. 1 Il n’existe pas de différence significative chez l’adulte en fonction des différents groupes ethniques. Rives J. les augmentations de pressions intra-abdominales jouent un grand rôle dans la pathogénie de ces hernies. 5 De même. Enfin. Les différentes tractions s’exerçant autour de l’anneau ombilical. le sac péritonéal s’amincit. Il s’agit d’un orifice où se développe un petit sac péritonéal dont le collet. chez le cirrhotique. On peut décrire. Elle survient généralement chez des sujets dont la paroi abdominale est de bonne qualité. 1. elle peut être à l’origine d’une simple gêne ou devenir douloureuse. multipare. par rapport à ce fascia. il est certain que près de 80 % des étranglements surviennent chez les femmes. en fonction de la taille. adhère au pourtour de l’anneau ombilical. comprenant souvent de l’épiploon. 1. devenant volontiers irréductible. Mis à part les hernies congénitales négligées. CE QUI EST NOUVEAU L toute hernie ombilicale symptomatique doit être opérée . La paroi abdominale est. d’autant plus qu’elle est ancienne. en fait. Ainsi. 2 formes principales : la petite et la grosse hernie.

La radiographie d’abdomen sans préparation montre des niveaux hydro-aériques. avec son cortège de signes cliniques et radiologiques sub. Elles peuvent survenir tout le long du bord latéral des muscles droits. HERNIES OBTURATRICES : UN TABLEAU SUBOCCLUSIF Ce sont des hernies rares (0. généralement sans récidive. de diagnostic très difficile et graves. utilisant parfois le ligament rond. la douleur au collet lors des touchers pelviens peu contributive. puisqu’il n’y a pas de trajet «prédisposé». acquises. L’indication opératoire doit être portée dès qu’elles deviennent gênantes. Cet écartement physiologique ne doit pas être opéré. Que ce soit après un traumatisme violent (accident de la voie publique) du rachis et (ou) du bassin. peu connues. les signes d’irritation du nerf obturateur à la face médiale de la cuisse sont souvent absents. plutôt qu’occlusif franc. elle est 6 fois plus fréquente que chez l’homme. d’où ce transit irrégulier : reprise des gaz et diarrhée trompeuse. pour explorer l’abdomen devant ce tableau d’occlusion du grêle. Les résultats sont excellents. laparotomie. HERNIES DE SPIEGEL : UNE DÉHISCENCE PARIÉTALE Les hernies de Spiegel (antéro -latérales) de l’abdomen correspondent à une protrusion viscérale à travers une déhiscence pariétale située au bord latéral du muscle droit de l’abdomen (v. L’existence d’une tuméfaction à la racine de la cuisse est rarement retrouvée (moins d’un quart des cas). L’étranglement est possible. de diagnostic diffi- cile mais souvent douloureuse. On n’y pense pas ! Notamment devant un syndrome subocclusif. ou dans les suites d’une chirurgie lombaire. la morbidité et la mortalité qui restent lourdes. Il faut savoir demander un grand cliché abdominal prenant tout le bassin osseux où la présence d’un niveau se projetant dans l’aire de ce foramen est évocatrice. Conclusion : il faut donc savoir y penser afin de réduire. où la symptomatologie est souvent simplement douloureuse. Elles sont fréquentes. par engagement viscéral dans le canal du foramen obturé. On oppose les hernies de petite taille. figure). sont extrêmement rares et surviennent le plus souvent dans les suites d’une fragilisation de cette paroi postérieure. Conclusion : il s’agit d’une hernie rare. Leur diagnostic n’est jamais fait avant l’épisode d’étranglement qui est toujours révélateur. par une intervention urgente. L’échographie ou la tomodensitométrie montre un défect pariétal. Survenant chez la femme âgée (plus de 70 ans dans les deux tiers des cas) et amaigrie.ou occlusifs. ce qui réalise un véritable « piège » diagnostique. Elles surviennent surtout après 60 ans.5 cm de diamètre ne permet le plus souvent qu’un pincement latéral d’une anse grêle. le plus souvent chez les femmes. palpable volontiers révélée par une déformation latérale de l’abdomen. de diagnostic difficile. surtout pour les hernies de grande taille.ou infra-ombilicale. L’intervention doit être décidée rapidement. L’utilisation d’une prothèse est possible. Elles sont souvent de petite taille et douloureuses. Tout se limite donc à un tableau subocclusif chez une femme âgée avec douleur abdominale sans défense. chez une femme âgée volontiers cachectique. L’abord cœlioscopique est possible. puisque cet orifice de 1. Le diagnostic est difficile. fermeture du sac péritonéal et réparation pariétale : raphie simple ou de recouvrement (paletot). HERNIES LOMBALES (LOMBAIRES) : APRÈS UN TRAUMATISME Les hernies pariétales postérieures ou lombales (lombaires). Leur diagnostic est plus difficile (car méconnues) que leur traitement. Un lavement opaque peut être utile. Elles apparaissent par 2 orifices successivement : le quadrilatère lombal (Grynfeld) et le triangle lombal (Jean-Louis Petit) : point faible superficiel de la région. répondant à une région anatomique précise. par opposition aux hernies congénitales. Elles sont rares (1 à 2 % des hernies abdominales). Il peut se faire par laparotomie médiane ou abord direct latéral. de diagnostic difficile reposant sur une symp- 1674 L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3 . mais son intérêt reste à démontrer. De même.HERNIES ABDOMINALES H E R N I E S O M B I L I C A L E S Quelques hernies rares HERNIES DE LA LIGNE BLANCHE : DOULOUREUSES Il s’agit de hernies à travers un orifice au niveau de l’entrecroisement des fibres aponévrotiques de la ligne blanche supra. Après réduction (en appréciant la vitalité des viscères et geste de résection adapté). Il s’agit en fait de hernies directes.07 à 1 % des hernies). sympathectomie ou rénale. Une intervention souvent tardive. un diastasis des muscles droits de l’abdomen. Plusieurs hypothèses pathogéniques peuvent expliquer ces hernies «ventrales latérales» ou «hernies du sillon latéral de l’abdomen». Il y a peu de nécrose viscérale du fait d’un passage à travers un orifice musculaire. On oppose la petite hernie impalpable. souvent non indispensable en raison d’une bonne mobilisation des berges musculaires permettant une solide réparation. le plus souvent médiane. mais plus fréquemment dans une région se projetant entre l’ombilic et l’épine iliaque antérosupérieure. témoins d’occlusion. méconnues. Le traitement est uniquement chirurgical. à la hernie volumineuse. la réparation consiste en une fermeture partielle de cet orifice. mais il ne faut pas les confondre avec : un lipome de la paroi abdominale antérieure . et une nécrose du grêle (obligeant à une résection intestinale) sont des facteurs pronostiques péjoratifs. Le geste doit être le plus simple possible . ou du matériel prothétique (en dehors d’une résection).

Enfin. au bon moment. Chirurgie des parois de l’abdomen. et généralement sans récidive. et seulement dans 5 % des cas pour plus de 2 sites. Les complications sont de 2 types . 9 Les modifications tissulaires dues à l’obésité ou la ménopause. d’épisodes d’engouement et bien sûr d’étranglement nécessitant un traitement en urgence . si la réduction est impossible. 12 La suture de l’anneau peut être soit simple. Et ce d’autant plus que le sujet est âgé. que ce soit au niveau de la ligne blanche de l’abdomen ou de la région inguinale. L’échographie et surtout la tomodensitométrie permettent de confirmer le diagnostic . Le problème est de savoir porter. 1 10 MIEUX VAUT OPÉRER À FROID Le diagnostic clinique d’une hernie ombilicale de l’adulte ne pose pas de difficulté. car elles sont méconnues et très rares. 1675 tomatologie douloureuse postérieure. En cas d’étranglement. elle peut être source de gêne. En cas de déhiscence importante. quelle que soit la cause de la cirrhose (alcoolique [la plus fréquente]. d’épisodes douloureux. Chez la femme enceinte. Une hernie plus volumineuse pose le problème du traitement d’une véritable éventration. Ce type d’association herniaire se rencontrerait dans 42 % des cas pour une double localisation. du fait d’un collet étroit. un lavement opaque peut aider en montrant des viscères herniés. Chevrel (ed. compte tenu du risque de récidive (qui pourrait être de l’ordre de 50 %). le traitement est simple : après réduction et réintégration du sac (parfois réséqué).Muscle Transverse Muscle oblique interne Muscle oblique externe Muscle droit Ligne arquée (arcade de Douglas) Siège d’une hernie de Spiegel Vaisseaux épigastriques inférieurs A V Vaisseaux fémoraux Ligament inguinal (arcade crurale) Pubis trou obturé Ischion Figure Voie antérieure de la paroi abdominale -sousombilicale. Il importe de faire le bilan de l’état réel de l’anneau ombilical à l’issue de la grossesse. L’association d’une hernie ombilicale à une autre localisation herniaire. restant localisées au niveau du quadrilatère lombal. par exemple.P. soit infectieuses. des problèmes de réparation peuvent se poser (utilité d’une prothèse). soit mécaniques. Springer-Verlag. seraient à l’origine de la détérioration des tissus conjonctifs. responsables de douleurs. virale ou autre) la présence d’une hernie ombilicale doit déjà être considérée comme une complication de la maladie. Tout le problème est de savoir y penser. dans ce dernier cas les lésions cutanées infectées. 11 – Devant une hernie moyenne. nous ne reviendrons pas sur les conséquences de la multiparité.ou atrophie musculaire de l’obèse) peuvent bien sûr être à l’origine d’une hernie ombilicale.). Leur traitement est chirurgical. le déplissement de l’ombilic.P. de nombreux auteurs préconisent la mise en place d’une plaque non résorbable. à celles plus volumineuses s’extériorisant par le triangle lombal déformant la région (voussure postérieure). traduit l’existence d’un terrain prédisposé de faiblesse de la paroi abdominale. notamment post-traumatique. l’indication chirurgicale. L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3 . sa voussure. Chez le cirrhotique. ulcérées ou érodées peuvent être à l’origine de fistule digestive ou de rupture qui en font toute la gravité. nécessitant un geste chirurgical urgent. In : J.montrant le siège de prédilection des hernies de Spiegel (antéro-latérale de l’abdomen). soit renforcée « en paletot ». la chirurgie s’impose. D’après J. surtout chez l’obèse. En fait.H. qui est le seul traitement. – En cas de petite hernie. permettant une réparation facile et efficace. tout affaiblissement de la paroi abdominale par distension ou modification musculaire (hypo. toute hernie ombilicale symptomatique chez l’adulte doit être opérée. Et ce d’autant plus qu’apparaissent de nouveaux signes cliniques ou que son volume augmente. donc plus complexe. S’il est rare qu’un étranglement survienne. dans la genèse des hernies ombilicales. exposant aux récidives. simple suture des berges de l’anneau ombilical. voire une vraie hernie ombilicale sont classiques au fur et à mesure de l’avancée de la grossesse. Neidhardt.

Par contre. majorée encore en cas d’ascite et d’obésité. Rev Prat 1996 . umbilical hernias are different if they occur in children or adults. B 1676 RÉFÉRENCES ~ 1. de l’état général et des tares associées). Embryology and anatomy are necessary to understand all mecanisms which can explain a weakness or non complete closure of the umbilical ring. Hernie ombilicale de l’adulte : L Elle est le plus souvent acquise . Br J Surg 2001 . L’organogenèse et l’anatomie sont indispensables à la compréhension des phénomènes pouvant expliquer une nonfermeture. 3. Hernia 1998 . usually without recurrence. afin de réduire la morbidité et la mortalité qui restent lourdes. obèse et cirrhotique. In : Encycl Med Chir. Les hernies ombilicales de l’enfant. en particulier sur des terrains débilités (patient cirrhotique). 2. L si elle est douloureuse : traitement chirurgical. In: Encycl Med Chir. et en présence d’ascite. Paris 1989. L petite hernie : traitement simple . sevré et dont l’ascite est asséchée. Mawera G. une fragilisation ou une déhiscence de l’anneau ombilical. Prémont M. Paris 1977.HERNIES ABDOMINALES H E R N I E S O M B I L I C A L E S SUMMARY Umbilical hernias P O U R L A P R AT I Q U E Hernie ombilicale de l’enfant : L elle est congénitale . 10. Hernia. above all with ascites. 4. Garcia P. 40145 p. Techniques chirurgicales -Appareil digestif. avant les complications . Chevrel JP. 40146 : p. bien sûr. Frequent and well known pathology. Paris 2003. 1-10. Velasco M. Arroyo A. elles sont acquises et surviennent sur des terrains fragilisés : femme multipare âgée. L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3 . 12. Its treatment is often more complexe. Condon RE (eds). que ce soit pour étranglement ou rupture d’ombilic. 4. Techniques chirurgicales Appareil digestif Paris 1978. L surtout chez le patient obèse. Garcia-Urena M. Borde J. chez la femme multipare et âgée . Hidalgo M. Sur ce terrain. 5-6. 5 Ce qui est loin d’être toujours le cas. Paris : Masson. 46 : 1015-23. Chez le cirrhotique. 53 : 1671-6 RESUMÉ Hernies ombilicales Pathologies fréquentes et bien connues. L grosse hernie ou terrain à risque (cirrhotique) : traitement complexe . Hernie ombilicale de l’adulte. Belghiti J. il faut intervenir avant qu’une complication ne survienne. Chevrel JP. Surtout si cette cirrhose est de stade Child A ou B. L’ idéal serait de pouvoir opérer un sujet dont l’état nutritionnel est amélioré. la présence d’ascite pose le problème de l’utilisation d’une prothèse. le diagnostic est simple ainsi que le traitement chirurgical. Umbilical hernia in Bulawayo: some observations from a hospital based study. Il existe un taux important de morbidité et de mortalité. Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo 1988 . Hernies inguinales. 8. ombilicales. In: Nyhus LM. CONCLUSION Les hernies ombilicales posent des problèmes différents selon qu’elles surviennent chez l’enfant ou chez l’adulte. Hernia 1999 . rupture ombilicale chez le cirrhotique) qui alourdissent la morbidité et la mortalité sur ces terrains fragilisés . Rives J. 1989 : 347-52. La récidive reste élevée (15 à 50 % des cas ). L’organogenèse explique bien ces hernies chez l’enfant : elles sont congénitales. cirrhotique. les hernies ombilicales posent des problèmes différents selon qu’elles surviennent chez l’enfant ou l’adulte. 9. 40 : 319-23. Clotteau JE. Les éventrations de la paroi abdominale. 43 : 51-8. L le traitement est chirurgical.A. L le diagnostic est simple . Hernie ombilicale de l’adulte. 1990 : 108. especially in obese middle-aged multiparous women. Devant une hernie ombilicale de l’enfant. avant que surviennent les complications. patient obèse. 88 : 1321-3. 233-9. dont l’origine est congénitale. In adulthood such an hernia has an acquired origin. Traitement chirurgical de la hernie ombilicale du cirrhotique. 6. cirrhotique. L toute augmentation de pression intra-abdominale peut en être la cause . In : Encycl Med Chir. Read RC. L récidives fréquentes. peut être de traitement plus complexe survenant sur des terrains de prédilection : femme multipare âgée. une suture directe est souvent effectuée . An umbilical hernia during infancy. afin de ne pas se retrouver dans des conditions plus difficiles dans le cadre de l’urgence (étranglement) qui ne ferait qu’aggraver le pronostic. 40145 : p. Il importe de savoir décider une intervention chirurgicale avant que surviennent les complications (étranglement . 11. aisé et sans récidive. In these cases. un drainage est alors mis en place et une résection ombilicale est pratiquée dans presque la moitié des cas. 1-6. Perez F. Harmel RP. Philadelphia : JB Linpicott. Randomized clinical trial comparing suture and mesh repair of umbilical hernia in adults. the rate of morbidity and mortality is high. Chez le sujet âgé. Techniques chirurgicales . Umbilical hernia. habituellement sans récidive. Il faut savoir porter l’indication chirurgicale. as well as its surgical treatment. Chez l’adulte. Metabolic factors contributing to herniation. is congenital. Umbilical hernia in adults. puisque environ 25 % de ces patients sont opérés en urgence. mortalité et morbidité non négligeables. le plus souvent acquise. Mittelstaed We et al. Muguti GI. il faut intervenir à froid devant toute hernie abdominale symptomatique (en tenant compte. Cent Afr J Med 1994 . Flament JB. une hernie ombilicale de l’adulte. 1-9. and recurrences as well. Current concept on adultumbilicalhernia. 7. avec de fréquentes récidives. 2 : 51-5.Appareil digestif. 11. In : Encycl Med Chir Techniques chirurgicales – Appareil digestif. 4 : p. The most important is to choose the right time for surgery before complications occur: strangulation or umbilical ruptures in cirrhotics. Rev Prat 2003 . 5. 40140 p. and cirrhotics. crurales. The diagnosis is easy..

2 Les muscles de l’abdomen nécessitent pour leur bon fonctionnement un ancrage solide assurant une certaine tension musculaire. s’opposant ainsi aux hernies apparaissant à travers un orifice naturel de la paroi abdominale.fr L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3 1677 . Les éventrations constituent une des complications classiques de toute chirurgie abdominale avec une incidence variant entre 2 et 10 % selon les séries et la durée du suivi. Stéphane Servajean. Jean-Luc Bouillot. les éventrations sont caractérisées par un sac péritonéal s’engageant au travers d’un orifice pariétal. L’Hôtel-Dieu.bouillot@htd. Il est classique de réserver le terme d’éventrations abdominales aux lésions des parois antérolatérales de l’abdomen. sièges de hernie). d’une intervention chirurgicale. Une éventration médiane par la destruction de la ligne blanche médiane réalise une véritable désinsertion de la sangle abdominale. et générales. elles aussi. Elles se différencient ainsi des éviscérations (protrusion des viscères avec rupture du péritoine) et des diastasis de la paroi (écartement excessif du bord interne des muscles grands droits mais sans rupture aponévrotique ni péritonéale). Les altérations tégumentaire s sont liées à une mauvaise vascularisation du derme. Il en résulte une rétraction latérale des muscles larges qui favorise l’ouverture de la paroi abdominale. même si à la manière d’un cube. 75181 Paris Cedex 04. autorisant l’expulsion du contenu abdominal à l’extérieur de l’enceinte abdominale. puis réelle quand les rétractions musculaires s’accompagnent d’atrophie et de fibrose. La formulation anglo-saxonne incisional hernia rend bien compte de cette origine iatrogénique.ap-hop-paris. la cavité abdominale est circonscrite par 6 faces (la face postérieure vertébro-lombaire solide est étanche mais les faces supérieure diaphragmatique et inférieure périnéale peuvent être. créant un véritable deuxième abdomen (fig. 1). C’est surtout une maladie évolutive qui ne se stabilise jamais. Tout comme les hernies. car une restauration anatomique chirurgicale est encore possible. Alexandro Pozzo. Youssef Akkash* es éventrations de la paroi abdominale correspondent à des pertes de substance de la paroi musculo-aponévrotique apparues dans les suites d’une laparotomie.rdp15_bouillot_1677 13/10/03 15:05 Page 1677  Éventrations de la paroi abdominale L’éventration est une complication de la chirurgie abdominale dont le diagnostic est parfois difficile chez le sujet obèse. d’où la nécessité. d’abord virtuelle. généralement.1 L UNE MALADIE ÉVOLUTIVE Les travaux de Rives ont permis de considérer l’éventration comme une maladie à part entière avec des conséquences locales musculaires et cutanées. Ainsi se crée peu à peu une véritable perte de substance pariétale. dépourvu de tissu sous-cutané pouvant aboutir à l’apparition d’un ulcère * Unité de chirurgie viscérale et digestive. Mél : jl. avec un risque catastrophique d’étranglement.

2). Le contenu herniaire est étranglé au niveau du collet avec L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3 . Il siège au sommet de la tuméfaction.et postopératoires. l’état de la paroi musculaire. Leur prise en charge doit se faire en milieu spécialisé et ce n’est qu’après un bilan et une juste appréciation des risques qu’est prise la décision opératoire. on se retrouve devant 2 tableaux différents : les éventrations de petit ou moyen volume et les grandes éventrations. il ne faut jamais oublier le caractère évolutif de cette maladie. la gêne fonctionnelle. Au terme de cet examen. Il évalue l’évolutivité de l’éventration.rdp15_bouillot_1677 13/10/03 15:05 Page 1678 HERNIES ABDOMINALES É V E N T R AT I O N S D E L A PA R O I A B D O M I N A L E trophique. mais peut être difficile chez l’obèse. son contenu. UNE HANTISE : L’ÉTRANGLEMENT Figure 1 Importante éventration médiane avec véritable 2e abdomen contenant une grande partie des viscères abdominaux. au cours de certaines éventrations fixées. La palpation de l’éventration évalue les limites de l’orifice en les mesurant (au mieux en faisant contracter les muscles de la paroi abdominale) ainsi que le contenu de l’éventration et sa réductibilité. il faut lui proposer une intervention chirurgicale. En conséquence. le traitement chirurgical en est beaucoup plus difficile avec des conséquences périopératoires potentiellement graves. l’existence d’ulcérations cutanées. À l’extrême. Il s’agit souvent d’un signe annonciateur d’étranglement futur. Leur réintégration en position intra-abdominale est difficile avec un risque important d’insuffisance respiratoire postopératoire. l’existence ou non d’orifices non décelables cliniquement. refoule le diaphragme et expose au risque d’insuffisance respiratoire aiguë au réveil. Une bonne fonction respiratoire nécessite une paroi abdominale solide. Cette intervention justifie souvent une longue préparation : respiratoire (arrêt du tabac. gêné par le surpoids du patient. L’étranglement est une complication redoutable. Il précise la taille de l’éventration. compte tenu de l’évolutivité de ce type de lésion et avant que l’acte chirurgical ne devienne un geste trop difficile. plus ou moins apparente. Les éventrations de petit ou moyen volume (collet inférieur à 5 cm) : si le patient est en bon état général. Il ne peut quasiment jamais cicatriser avec le risque de fistulisation à la peau d’un viscère sous-jacent. L’apparition d’une large éventration détériore la mécanique diaphragmatique. modifie la pression abdominale et altère la fonction respiratoire. Si le patient est plus fragile. kinésithérapie respiratoire. Dans la prise de décision. À l’opposé. Les éventrations de grande taille posent de vrais problèmes techniques chirurgicaux et anesthésiques per. émaillée de complications. En cas d’éventration symptomatique ou d’augmentation progressive du volume de l’éventration. vue tard. cicatrisation des ulcères trophiques). souvent surinfecté. par analogie avec les volets thoraciques. le contenu de l’éventration a perdu droit de cité dans l’abdomen et leur réintégration dans la cavité abdominale au cours de l’intervention. L’examen note l’aspect de tuméfaction. Un examen tomodensitométrique est alors utile. cutanée (désinfection des zones cutanées surinfectées. il faut alors proposer l’intervention. Parfois le diagnostic est plus difficile. UN DIAGNOSTIC PARFOIS DIFFICILE CHEZ L’OBÈSE Le diagnostic clinique est le plus souvent facile dès l’inspection. avec protrusion de l’éventration à l’augmentation de la pression abdominale et de l’état cutané. elle est facilement accessible à un traitement chirurgical optimal permettant une restauration anatomique ad integrum . l’éventration est une maladie évolutive : vue tôt. sous curarisation. l’existence de douleurs témoignant d’épisodes d’engouement. L’interrogatoire fait préciser la nature de l’intervention initiale et de ses suites (abcès de paroi ?). on peut temporairement surseoir à l’intervention sous couvert d’une ceinture de contention abdominale et évaluer le risque évolutif de la maladie. Cet examen est devenu un élément indispensable pour le bilan préthérapeutique des volumineuses éventrations (fig. en cas d’éventration mobile on observe un véritable volet abdominal. 1678 L’éventration est irréductible mais non douloureuse et sans trouble du transit : c’est l’engouement. insufflation d’air intrapéritonéale préopératoire pour distendre la cavité abdominale et la préparer à la réintégration des viscères herniés) nutritionnelle (perte de poids significative chez les patients obèses). À noter.

Dans ce cas. ces méthodes nécessitent souvent des incisions de relaxation sur le plan aponévrotique antérieur pour réduire la tension sur la ligne de suture . l’idée de renforcer la paroi par l’adjonction d’un renfort prothétique est une idée remontant au début du siècle dernier . le traitement chirurgical vise à traiter l’épisode aigu en négligeant le traitement optimal de l’éventration : tout usage de prothèse non résorbable est proscrit compte tenu du risque infectieux. du fait de leur structure microscopique ne s’incorporent pas . Un tableau occlusif apparaît rapidement et faute d’une sanction chirurgicale urgente. L L’usage des prothèses pariétales s’est généralisé dans le traitement des grandes éventrations abdominales. elles s’entourent d’une coque et la solidité de la réparation à long terme tient à la qualité de la fixa- CE QUI EST NOUVEAU L Le diagnostic d’une éventration est en général facile cliniquement. sagittalisés . 4 certaines sont à mailles faites de fibres textiles non résorbables . 1679 . ce qui a réduit considérablement le taux de récidives.rdp15_bouillot_1677 13/10/03 15:06 Page 1679 a Figure 2 Examen tomodensitométrique de la paroi abdominale : a) large éventration médiane contenant le tube digestif . Cet accident est gravissime avec un taux de mortalité d’environ 25 %. la tomodensitométrie est une aide précieuse pour le diagnostic et le bilan préthérapeutique. il s’agissait à l’époque de prothèse métallique . UN OBJECTIF : UNE PAROI TONIQUE ET SOLIDE L’objectif idéal à atteindre lors du traitement des éventrations est de restaurer l’anatomie normale avec une paroi abdominale fonctionnelle. b) examen tomodensitométrique après réparation anatomique et prothèse non résorbable intrapéritonéale. L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3 – la réparation prothétique . l’évolution se fait vers la nécrose intestinale puis la perforation. solide. solides avec peu de réaction inflammatoire . les plus utilisées en France sont en tulle souple de Dacron (Mersilène) ou de polypropylène plus rigide (Prolène) . la flèche mesure la taille du collet . implantées dans l’organisme. atteignant préférentiellement les personnes âgées. se proposant de refermer la paroi abdominale par simple suture bord à bord ou en 2 plans avec plastie . Deux techniques de réparation sont possibles : – la raphie avec ou sans plastie aponévrotique. 3. elles sont bien supportées à long terme. les prothèses d’aujourd’hui (appelées à tort « plaques ») ont fait des progrès considérables avec des caractéristiques très variables . Le traitement comporte toujours un temps de libération pour réintégrer le contenu de l’éventration dans la cavité péritonéale. Le 2e temps de réparation pariétale n’est entrepris qu’après un bilan de l’état de la paroi abdominale en s’assurant de ne pas négliger des petits orifices passés cliniquement inaperçus (il faut réparer l’ensemble de la paroi et pas seulement la zone éventrée). b une éventration devenue douloureuse et irréductible. d’autres (Gore-tex). tonique et non douloureuse. la méthode la plus simple. * : muscles grands droits rétractés. L La place de la laparoscopie reste limitée. ces prothèses sont colonisées par les fibroblastes de l’organisme et s’incorporent totalement dans la paroi en quelques semaines . mais en cas de difficultés (patients obèses).

De fait. Cette technique est facilement réalisable sous laparoscopie en cas d’éventration de petite taille. à 1 %. Sa survenue nécessite des soins prolongés. la solidité à long terme de la paroi et après cicatrisation (1 à 2 mois). Dans tous les autres cas (éventrations de moyenne ou grande taille. Seule une bonne technique chirurgicale est garante d’un résultat solide à distance. et un côté non adhésiogène .rdp15_bouillot_1677 13/10/03 15:06 Page 1680 HERNIES ABDOMINALES É V E N T R AT I O N S D E L A PA R O I A B D O M I N A L E tion de la prothèse à la paroi . y compris physiques et sportives (on utilise alors préférentiellement une prothèse à mailles. mais à un rythme très variable selon les individus.7 a Les résultats sont inégaux Des complications locales superficielles sont fréquentes après cure d’éventration: hématome et sérome (5 %). plus récemment. venant renforcer la paroi après une réparation dite anatomique. avec un côté fait de fibres permettant leur incorporation. l’usage de ce matériel nécessite des règles d’asepsie rigoureuses pour limiter au maximum le risque infectieux de leur implantation dont on peut évaluer l’incidence. son utilisation doit être réservée aux seules petites éventrations éventuellement multiloculaires. L’utilisation de tel ou tel type de matériau dépend du site d’insertion de la prothèse. sans compter le risque d’étranglement responsable d’une lourde mortalité. placée au mieux entre péritoine et muscles). Il convient. L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3 . il convient d’envisager. apte à toutes les activités. sepsis superficiel (5 %). elles peuvent être placées directement au contact des viscères . L Une fois apparue. ayant tendance à augmenter de volume avec le temps. il convient de renforcer la paroi par l’adjonction d’une prothèse non résorbable. la paroi est certes refermée. en contrepartie de leur caractère non adhésiogène. 3). éventrations récidivées. éventrations proches des rebords osseux) le renforcement de la paroi par une prothèse est indispensable. Soit la prothèse vient patcher un défect pariétal. b) prothèse de remplacement pariétal « patchant » une perte de substance. mais bien souvent seule l’ablation de tout ou partie de la prothèse permet la guérison. on peut proposer une simple raphie en s’aidant au besoin d’incisions de relaxation. de l’état du patient et du choix du chirurgien.5 1680 L Le traitement des éventrations doit au mieux restaurer une anatomie abdominale normale. elle n’est alors mise en place que pour renforcer Quelle technique choisir ? Le choix de telle ou telle technique dépend du siège et de la taille de l’éventration. Hormis les petites éventrations qui peuvent être traitées par simple suture. dans tous les autres cas. on peut proposer une simple surveillance. dans tous les autres cas. Figure 3 Représentation schématique de réparation pariétale prothétique : a) prothèse de renforcement pariétal après réparation anatomique . Cette technique nécessite souvent une viscérolyse longue et dangereuse et ne permet pas de réparation anatomique de la paroi. la prothèse intrapéritonéale venant simplement obturer l’orifice pariétal. Dans ces cas. La prothèse est alors directement au contact des viscères sous-jacents et pour limiter au maximum le risque d’adhérences. de restaurer une anatomie normale de la paroi abdominale. dans tous les cas. le patient dispose d’une paroi tonique. chaque fois que possible.6 La place de la laparoscopie est limitée. un traitement chirurgical avant que la taille de l’éventration ne rende sa correction chirurgicale techniquement difficile et dangereuse. Des complications générales (cardio-pulmonaires et b P O U R L A P R AT I Q U E L L’éventration est une complication fréquente des incisions abdominales. Soit la prothèse est placée comme support. le collet de l’éventration n’étant pas refermé (fig. Devant une éventration asymptomatique et de petite taille. mais sans avoir restauré une dynamique pariétale normale. l’éventration est une maladie évolutive. il faut utiliser une prothèse avec au moins une face non adhésiogène. sont apparues des prothèses biface. dans les meilleures séries. La seule complication redoutée est la survenue d’une surinfection de la prothèse observée chez environ 1 % des patients. gage d’une paroi solide et tonique. favorisée par les abcès de paroi postopératoires. chez les patients sans tare majeure. Pour les petites éventrations médianes ou latérales sans traction excessive. nécrose cutanée.

Les éventrations de la paroi abdominale. l’éventration est une maladie évolutive. certains traitements (radiothérapie. Sauerland S et al. moins agressive pour la paroi que la laparotomie classique devrait réduire. bien souvent cependant. Bouillot JL. Une fois apparue. Après mise en place de prothèse par voie laparoscopique. favorisée par la mauvaise qualité des berges cicatricielles (après laparotomies itératives). 2. Dans bien des cas. par une mauvaise synthèse du collagène ainsi que par l’obésité (facteur d’hyperpression abdominale). du fait de la traction latérale réalisée par les muscles larges. 1. les résultats publiés sont encore limités. Classification and surgical treatment of incisional hernia. Les résultats moins bons observés après réparation prothétique se voient en cas d’utilisation de prothèse venant combler un défect pariétal. À distance. mais sans le supprimer. Korenkov M. engouée. la cicatrisation se fait selon un processus de 2e intention beaucoup moins solide que la cicatrisation de 1re intention. Les caractéristiques cliniques : éventration primaire ou récidivée . Monographie de l’AFC. Le but est de mettre le patient à l’abri de toute complication ultérieure. notamment en cas d’étranglement. le taux de récidives varie entre 25 et 55 % dans les différentes publications . 386: 65-73. en restaurant une paroi anatomique définitivement tonique et solide. le type d’incision (les incisions médianes s’éventrent davantage que les incisions transversales). On a pu ainsi incriminer l’inexpérience du chirurgien. L’adjonction d’une prothèse permet de répondre à ces exigences. World J Surg 1993. 4. avec apparition de fibres collagènes dès la 3e semaine postopératoire. mécanique et (ou) infectieux : – mécanique. Paris: Masson.8 En l’absence de prothèse. Closing the belly: What is the best way? Curr Surg 2002.rdp15_bouillot_1677 13/10/03 15:06 Page 1681 Comment se forme une éventration? L a fermeture chirurgicale des incisions abdominales consiste à rapprocher anatomiquement les différents plans musculo-aponévrotiques traversés lors de l’incision et permet d’obtenir une cicatrisation de 1re intention de bonne qualité. Aussi. On classe les éventrations selon différents critères. au pourtour d’une colostomie sont de traitement difficile. l’usage de la laparoscopie. réductible. Plus rares sont les éventra- thombo-emboliques) expliquent une partie de la mortalité observée de l’ordre de 1 % dans la série de l’Association française de chirurgie. défécation…) possiblement prévenue par un sanglage postopératoire . Paul A. Plus de 36 items différents ont été incriminés. Alexandre JH.4 La taille : il convient de bien différencier la taille du collet musculo-aponévrotique. asymptomatique ou symptomatique. Après mise en place de prothèses à mailles. Arbutina DR. avec un taux de récidive de 2 à 10 % selon les équipes. un terrain vasculaire (fréquence des éventrations après chirurgie de l’aorte abdominale) . Results of an experts’meeting. Paracolostomal hernia repair with the use of a dacron prosthesis. cette rupture est plus tardive. c’est dire la nécessité de réserver cette technique aux petites éventrations sans traction et aux cas où l’usage d’une prothèse est formellement contre-indiqué en raison d’un risque infectieux.1 QUEL EST LE TYPE DE L’ÉVENTRATION ? tions latérales et lombaires (à différencier d’une simple voussure musculaire par dénervation partielle de la paroi). en l’absence de contre-indications.2 Le siège : les éventrations médianes sont les plus fréquentes (près de 75 % des éventrations dans l’enquête de l’Association française de chirurgie [AFC]). sans espoir de stabilisation ni de guérison à long terme.9 L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3 CONCLUSION Les raisons de survenue d’une éventration sont multifactorielles.3 Elles ont tendance à augmenter rapidement de taille. les résultats sont variables en fonction du recul et de la technique utilisée. aucune cause n’est retrouvée. le nombre d’éventrations. qui correspond au véritable défect pariétal. corticoïdes). La survenue d’une éventration résulte de 2 facteurs essentiels. par déchirure aponévrotique précoce lors d’un épisode brutal d’hyperpression abdominale (toux. Langenbeck’s Arch Surg 2001. Les éventrations péristomiales. Il ne s’agit pas de « mettre une plaque » mais de restaurer et de renforcer par une prothèse une sangle musculaire abdominale. 59: 437-41. 117: 6680-2. étranglée . il faut proposer un traitement chirurgical. l’âge avancé (responsable d’une cicatrisation plus lente). 3. À l’avenir. de la taille du sac souvent plus importante. l’abcès de paroi postopératoire entraîne une protéolyse et dévitalise les berges aponévrotiques . Chevrel JP. sous réserve d’un choix adapté du type et du positionnement de celle-ci et sous couvert d’une technique chirurgicale parfaite. Flament JB. les techniques de fermeture (le surjet au fil à résorption lente semble la meilleure technique de fermeture). le taux de complications pariétales varie entre 4 et 26 % selon le site de la prothèse. après évacuation du pus (qu’il faut toujours faire le plus tôt possible). – infectieux. mais aucun consensus n’a jamais pu être obtenu sur l’origine et la prévention des éventrations. 1990. B 1681 .

. Rev Prat 2003 . . nous consulter. 5. Br J Surg 1985. L’usage d’autres techniques et d’autres types de prothèses mérite cependant d’être discuté au cas par cas. Review of laparoscopic incisional and ventral hernia repairs. Burde A. . . Alexandre JH. . . 99 e ❒ Panorama du Médecin . . Importance du volet abdominal et des troubles respiratoires qui lui sont secondaires. especially the size of the defect : Simple hernioplasty can be recommended for small hernias (ring < 5 cm). except small asymptomatic hernias. 45 e ❒ La Revue du Praticien + RDP Médecine Générale . 72: 70-1. . 121: 253-65. Munro A. . . . . sur les viscères herniés (engouement. Nottingham JM. 145 e ❒ La Revue du Praticien + Panorama . tarifs exclusivement réservés à la France. Hormis les petites éventrations (collet inférieur à 5 cm) accessibles à une simple raphie. 2. 12: 151-8. . . All incisional hernias require surgical repair. . . étranglement) et sur la dynamique abdominale et respiratoire (éventration. 1682 L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3 10/2003 Règlement : par chèque à l'ordre de J. . 7. . Tuech JJ. Pessaux P. . Surgical treatment depends on several factors. 8. étude biomécanique et histologique. . dans tous les autres cas. Current Surgery 2002. . Bynoe RP. . . Amid PK. . . . . . Surgical treatment of postoperative incisional hernias by intraperitoneal insertion of dacron mesh and a aponeurotic graft. L’évaluation précise de ces différents éléments oriente les décisions thérapeutiques. Chirurgie 1996. Classification of biomaterials and their related complications in abdominal wall hernia surgery. Zhang J. . Mudge M. . Les techniques de mise en place de ces prothèses sont multiples. Pire JC. Les grandes éventrations. The type and the site of the prosthesis depend on the surgical technique. . . 75010 Paris Renseignements abonnements : Tél. the reinforcement of the abdominal wall with a prosthesis is mandatory for long term successful repair. . . . . Si une petite éventration asymptomatique et stable peut justifier une simple surveillance. . . Chevrel JP. . . . Rives J. . 134: 1260-2. A report on 250 cases. Chirurgie 1973. . Hernia 1997. Lardennois B. . . . .rdp15_bouillot_1677 13/10/03 15:06 Page 1682 HERNIES ABDOMINALES É V E N T R AT I O N S D E L A PA R O I A B D O M I N A L E SUMMARY Incisional hernias Incisional hernia is one of the most common complications after abdominal surgery. Br J Surg 2002. 99: 547-63. 01 49 60 06 61 E-mail abonnements : abo@jbbsante. . Amouroux J. 6. 128 e ❒ RDP Médecine Générale + Panorama . . . . . Hughes LE. 9. BAILLIÈRE. . . Rath AM. . . 1 : 15-21. secondary to postoperative infection and intraabdominal hyperpressure. Arnaud JP et al. . favorisées par 2 éléments principaux : l’infection et les facteurs mécaniques. Les prothèses pariétales abdominales. . . Prénom Ville Spécialité . . the herniated organs can be strangulated and the poor abdominal motility alters the respiratory function. Maladie évolutive. . Bon d’abonnement Abonnement d'un an par revue. Delattre JF. . . Flament JB. . . . . . 3. lorsqu’elle est possible. The chronicity with gradual increase in size of some of these hernias is such that the hernial ring enlarges resulting in a real parietal defect. Arch Surg 1999. mais l’insertion. Surgical treatment of incisional hernia. Veuillez cocher la formule choisie : La Revue du Praticien . 4. . Intraperitoneal treatment of incisional and umbilical hernias: intermediate results of a multicenter prospective clinical trial using an innovative composite mesh. RÉFÉRENCES 1. . . . maladie). . 4: S10-S16. Problems in General Surgery 1995. 99 e ❒ La Revue du Praticien + Médecine Générale + Panorama 155 e ❒ Tarifs étranger. . . Arnaud JP. cité Paradis. pour réparation si possible anatomique de la paroi abdominale. . . for large hernias. Hadchity Y . . . 53 : 1670-82 RESUMÉ Éventrations de la paroi abdominale Les éventrations représentent une des complications classiques de la chirurgie abdominale. . 2. . . un renforcement prothétique de la paroi est indispensable pour obtenir une réparation solide à long terme. Treatment of major incisional hernias. . . Incisional hernia: a 10 year prospective study of incidence and attitudes. .B. BAILLIÈRE à retourner accompagné de ce document aux ÉDITIONS J. d’une large prothèse de Dacron placée en site rétromusculaire a notre préférence. Hibon J. . surtaxe aérienne. . dans les autres cas une intervention est recommandée.fr Nom Adresse Code postal Tél. Palot JP. . Cassar K. . . . 115 e ❒ La Revue du Praticien-Médecine Générale . 59: 441-5. l’éventration va peu à peu augmenter de volume avec des conséquences variables sur la paroi abdominale (notion de perte de substance). . Avisse C. 89: 534-45. . Hernia 2000. Balique JG. .B.

8 % des patients hospitalisés dans les suites d’un accident de voiture 1 et dans 3 à 6 % des laparotomies pour contusion de l’abdomen. Les hernies bilatérales sont exceptionnelles chez les survivants. L’élévation paradoxale de la pression veineuse centrale chez un patient en état de choc est un signe évocateur. figure) sont des hernies traumatiques où les organes passent par une brèche acquise du diaphragme. le diaphragme est lésé directement sur le trajet de l’agent pénétrant. Les hernies péricardiques sont. Comment le diaphragme se rompt-il ? Par contusion. Tous les patients ont des lésions extra-abdominales associées (traumatisme crânien. rencontré dans les accidents de la voie publique.5 % des patients (essentiellement des lésions pulmonaires ou cardiaques mais aussi digestives). soit de hernies congénitales qui sont plus rares. Dans tous les cas. Quand le diagnostic est-il fait ? Le diagnostic est peropératoire dans 50 % des cas. que le diagnostic soit précoce ou différé. Hôpital général. d’autre part. fractures des os longs ou du bassin). Des lésions associées sont retrouvées chez 88. exceptionnelles. rendant le diagnostic difficile. Les lésions du diaphragme sont dues à une hyperpression intra-abdominale brutale ou à un écrasement de la base * Service de chirurgie viscérale et endocrinienne. 3. Les signes cliniques sont souvent non spécifiques chez un patient polytraumatisé. Mél : lilianaosmak@yahoo. Il peut s’agir d’une détresse respiratoire aiguë secondaire aux lésions thoraciques (fracture de côtes. 2 Le foie protège la coupole droite et les ruptures gauches sont donc les plus fréquentes. d’origine traumatique. Elles sont plus fréquentes dans les plaies par arme blanche ou par arme à feu (5 à 20 %). en état de choc. LES RUPTURES DE LA COUPOLE DIAPHRAGMATIQUE SONT RARES du thorax. L’auscultation met en évidence une diminution du murmure vésiculaire et parfois des bruits hydro-aériques dans le thorax. Patrick Cougard* L es hernies du diaphragme se définissent comme le passage de viscères abdominaux dans le thorax par un orifice diaphragmatique anormal par sa taille ou son existence. Par traumatisme pénétrant . 21033 Dijon Cedex. Nous évoquerons. elles aussi. Hernies diaphragmatiques Il s’agit soit de ruptures de coupoles qui doivent être systématiquement recherchées en cas de polytraumatisme ou de plaie basi-thoracique. 4 Les ruptures et les plaies de coupoles (v. lésions pulmonaires) ou à la présence d’organes herniés dans le thorax. les hernies congénitales. d’une part les hernies acquises.com L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3 1683 . les hernies antérieures ou de Morgagni-Larrey et les hernies de Bochdalek. encore appelées ruptures de coupole et. Liliana Osmak. mécanisme le plus fréquent en France. le risque d’étranglement justifie l’indication opératoire. Elles sont retrouvées chez 0. car elles sont secondaires à des traumatismes très violents. Des lésions intra-abdominales peuvent être associées dans 60 à 90 % des cas. 3 Elle est due à un déplacement médiastinal. Nous exclurons de cet exposé les hernies hiatales qui constituent une entité indépendante et les éventrations diaphragmatiques qui sont traitées dans l’encadré.

en effet. parce que les fortes contraintes mécaniques en cause peuvent être source de « lâchage musculaire ». ou acquises (hernie hiatale). l’intérêt de la tomodensitométrie est difficile à évaluer en urgence. dont la preuve est à faire par stimulation phrénique. Plus tard . il n’existe pas d’orifice à travers lequel s’engage le péritoine . sans lésion ni anomalie du nerf phrénique. le diaphragme joue un rôle majeur dans toutes les actions qui nécessitent la production d’une pression abdominale positive. d’une façon assez superposable à ce que l’on rencontre au cours des autres Figure 1 Surélévation majeure de la coupole diaphragmatique gauche sur un cliché thoracique de face ou de profil. À ce titre. dans les formes de révélation tardive. Cette fonction inspiratoire est essentiellement dévolue à la partie dite costale du muscle.HERNIES ABDOMINALES H E R N I E S D I A P H R A G M AT I Q U E S L’éventration du diaphragme n’est ni une hernie ni une rupture UN MAUVAIS TERME Le diaphragme. Compte tenu du faible nombre de séries. la différence peut être impossible à faire. LE BÉNÉFICE CHIRURGICAL PEUT DANS CERTAINS CAS ÊTRE SPECTACULAIRE Le diagnostic d’éventration diaphragmatique est généralement suspecté sur le constat d’une surélévation d’un hémidia- Dans la majorité des cas. victime potentielle. la toux représentant une situation particulière (glotte fermée puis ouverte). le diaphragme doit se contracter pour s’opposer à une migration du contenu abdominal vers la cavité thoracique. parce que l’intégrité de sa fonction contractile et de sa structure mécanique est indispensable à la production de la pression abdominale positive . par opposition à sa partie crurale. en sachant que. est le principal muscle de l’inspiration calme. hernies pariétales. faisant suspecter une éventration diaphragmatique ou une paralysie phrénique. il est possible de réaliser une radiographie de thorax. Malgré ces signes cliniques et radiologiques. L’éventration doit aussi être distinguée des ruptures ou désinsertions traumatiques du diaphragme (diaphragmatic rupture). Cette radiographie permet le diagnostic dans près de 60 % des cas. l’éventration diaphragmatique doit être distinguée de la paralysie phrénique stricto sensu : l’éventration est en effet une lésion musculaire intrinsèque. ensemble musculo-tendineux en forme de dôme à sommet aplati séparant cavités thoracique et abdominale. dont l’effet sur la cage thoracique est de nature expiratoire. la rupture de coupole peut se manifester par une gêne thoracique ou épigastrique lors de la prise alimentaire. Cela définit « l’éventration » diaphragmatique de l’adulte (où. Enfin. le diaphragme est l’une des composantes de la « paroi abdominale » au sens large. avec la particularité d’avoir à se contracter. à travers un défect antérieur – hiatus sterno-costal) . et ce y compris pendant les phases atoniques du sommeil paradoxal. dont la fonction est probablement plus posturale. contrairement aux hernies de « paroi externe ». jeu d’instruments à vent) ou à glotte fermée (défécation. lorsque le diagnostic n’est pas établi au moment du traumatisme. Lors de telles actions. après la pose d’une sonde nasogastrique dès que le diagnostic est suspecté. diaphragmatic eventration) est utile pour la distinction d’avec diverses hernies transdiaphragmatiques : congénitales (hernie dite de Bochdalek. comme le myocarde. efforts de levage). Elle peut être révélée de manière aiguë par un volvulus gastrique intrathoraL A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3 . Les atteintes diaphragmatiques des myopathies dégénératives ou inflammatoires sont responsables d’atteintes bilatérales et sont distinctes des éventrations. Il est alors à la fois acteur et victime potentielle : acteur. mais le tendon central est intact et maintient la séparation thoracoabdominale. posant généralement un problème néonatal majeur mais dont le diagnostic peut être tardif . en sachant qu’elles peuvent les favoriser du fait de l’atrophie musculaire qu’elles entraînent. la rupture musculaire concerne la partie verticale du dôme et est responsable de l’ascension de la coupole. Le terme d’éventration (utilisé tel quel en anglais. 1 L’inspection des coupoles doit donc être soi1684 gneuse en cas de laparotomie. la rupture est découverte en peropératoire dans plus de 50 % des cas. à travers un défect postéro-latéral lié à une embryogenèse anormale. que ce soit à glotte ouverte (phonation ou chant. Enfin. hernie dite de Morgagni. 24 heures sur 24 la vie durant. au même titre que le « mur antérieur » de l’abdomen et le plancher pelvien. parturition. L’échographie est souvent prise en défaut à cause des gaz.

car elle permet d’ex1685 . Thomas Similowski 1. ce qui n’est possible qu’au moyen d’une étude de la réponse électromyographique du diaphragme à la stimulation de ce nerf. Service central d’explorations fonctionnelles respiratoires. un bénéfice spectaculaire et durable peut être espéré. À ce prix.fr 1. permet d’améliorer non pas la fonction proprement dite (la capacité vitale ne change pas ou très peu). Les indications doivent être très sélectives (certitude diagnostique. Groupe hospitalier La Pitié-La Salpêtrière. Cliniquement.similowski@psl. en gardant en mémoire l’importance d’un bilan fonctionnel postopératoire pour documenter la contrepartie physiologique du résultat clinique et assurer la surveillance. 24p. 1). Il importe de prouver l’absence d’anomalie du nerf phrénique. d’autres souf- frent d’une dyspnée d’effort modérée. Pneumologie. 6-000-N-90. le transit œso-gastro-duodénal ou le lavement aux hydrosolubles permettent de confirmer le diagnostic suspecté chez un patient aux antécédents de traumatisme thoraco-abdominal.1 Le retentissement d’une éventration diaphragmatique est très variable.Hôpitaux de Paris 75651 Paris Cedex 13. pariétale du diaphragme par une intervention de plicature (avec mise en place de plaque de soutien). par thoracotomie ou par vidéo-chirurgie. absence de cofacteur de dyspnée. souvent posturaux. 1 La chirurgie est indiquée dans tous les cas En urgence. ainsi qu’à une distorsion médiastinale gênant le retour veineux (cliché de droite). Christian Straus 2 1. L’imagerie par résonance magnétique permet de visualiser le diaphragme lui-même en plus des signes indirects de hernie (présence d’organes digestifs dans le thorax). phragme sur un cliché de thorax (fig. maladie neuromusculaire). Service de pneumologie et réanimation. en expiration profonde). c’est-à-dire d’une réduction de la capacité du diaphragme à produire une pression inspiratoire. la restauration de la fonction mécanique. Hoquets et éructations sont possibles. Il est capital de rechercher des anomalies de la ventilation pendant le sommeil et de la qualité du sommeil lui-même. 2001. Ces clichés illustrent le mécanisme de l’intolérance clinique au décubitus et aux efforts augmentant la pression abdominale : ces situations sont en effet associées à une migration du contenu abdominal dans la cavité thoracique entraînant une compression parenchymateuse.Figure 2 Coupes frontales obtenues en imagerie par résonance magnétique chez un patient atteint d’éventration diaphragmatique (à gauche. insuffisance cardiaque. d’autres encore sont handicapés par une dyspnée au moindre effort et surtout par une orthopnée qui peut être absolue. 2. évaluation précise du retentissement fonctionnel et nocturne). Encycl Med Chir. la radiographie pulmonaire. en inspiration profonde . obésité. dans un contexte de polytraumatisme. 2). la voie abdominale doit être préférée. souvent plus marqué pour le côté gauche (la masse hépatique à droite a un effet stabilisant). Elle peut rester asymptomatique et être découverte sur un cliché thoracique. Assiistance Publique .1 Il est important aussi de démontrer l’existence d’une authentique dysfonction diaphragmatique.1 Quand il existe des symptômes ou des hypoventilations nocturnes et qu’il n’y a pas d’autres facteurs de dyspnée (bronchopneumopathie chronique obstructive. pas plus d’ailleurs qu’une diminution ou une disparition de la mobilité diaphragmatique en fluoroscopie ou en échographie. La tomodensitométrie avec reconstruction permet d’obtenir une description précise des organes herniés et de L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3 leurs rapports. Similowski T.ap-hop-paris. Mél : thomas. recul évolutif suffisant. Le plus souvent. à droite. cique. en supprimant les mouvements de contenu abdominal vers la cavité thoracique. certains patients ne se plaignent d’aucun symptôme. source importante de dyspnée. Exploration de la fonction du diaphragme. Les efforts créant une pression abdominale positive sont source d’une gêne majeure (fig. mais les symptômes et la qualité de vie. Cela ne suffit pas au diagnostic positif (nombreuses autres causes d’asymétrie de position des coupoles) ou étiopathogénique.

Elles sont le plus souvent situées à droite (50 à 70 %) et sont alors appelées hernies de Morgagni. Le diagnostic est facilité par les opacifications digestives. 5 Lorsque le diagnostic est retardé. et les récidives exceptionnelles quelle que soit la voie d’abord. les hernies antérieures ont un sac. 7 Les séquelles sont rares. La voie thoracique est choisie en cas de doute avec une tumeur médiastinale ainsi que chez les patients obèses. La mortalité est alors de 50 %. la tomodensitométrie et surtout l’IRM qui permet de visualiser les organes herniés et leurs rapports au diaphragme et de faire le diagnostic différentiel avec 1686 Figure Vue laparoscopique en décubitus latéral droit d’une rupture de coupole gauche vue au 8e jour et contenant l’estomac. figure) pour cette chirurgie 5-7 avec des résultats à long terme superposables à ceux de la chirurgie conventionnelle. grossesse. le côlon droit et le côlon transverse. L’organe le plus fréquemment hernié est le côlon transverse avec son épiploon. En cas de manifestations cliniques. le lobe gauche du foie.HERNIES ABDOMINALES H E R N I E S D I A P H R A G M AT I Q U E S plorer l’ensemble des viscères intra-abdominaux. plus rarement l’estomac. la rate. Une hernie est retrouvée environ une fois sur deux dans les ruptures récentes. son exérèse éventuelle et la fermeture de la brèche diaphragmatique. laissant uniquement un passage aux vaisseaux mammaires internes. 12 Il persiste sur la paroi thoracique postérolatérale une bande fibreuse avec une continuité entre le péritoine et la plèvre. Depuis quelques années. traumatisme). Elles sont rares (1/2 200 naissances). voire la rate. 8 Elles ne sont bilatérales que dans 7 % des cas. Une prothèse est parfois nécessaire. en raison du risque de complication (volvulus). et l’anse intestinale primitive migre dans le thorax. mais elles existent aussi à droite (1 fois sur 9). le côlon transverse et l’épiploon. 14 Chez l’adulte. La fermeture se fait par des points larges. Elles siègent à la jonction du diaphragme et de la partie antérieure du tronc dans un espace normalement punctiforme. des tumeurs du médiastin antérieur ou des tumeurs pariétales. sous la forme d’une opacité de l’angle cardio-phrénique droit. mais elle est également possible par voie abdominale. Ces hernies sont le plus souvent diagnostiquées à la naissance devant un tableau brutal de détresse respiratoire liée à l’hypoplasie pulmonaire. La vidéochirurgie peut être utilisée chez certains patients stables. La cavité péritonéale est en communication avec la cavité thoracique. l’indication opératoire est formelle en raison du risque d’étranglement. La voie abdominale est préférable pour les hernies bilatérales et les hernies compliquées. devant une hernie symptomatique. La réparation de la brèche diaphragmatique est réalisée par des points séparés de fils non résorbables. Cette anse comprend l’intestin grêle. Le traitement est réalisé soit par voie abdominale. Le choix de la voie d’abord est essentiellement lié aux habitudes de l’équipe chirurgicale. 9 À la différence des hernies de Bochdalek. soit par voie thoracique. l’image est antérieure. Elle peut avoir un contingent gazeux. Les complications sont rares. 11 Le traitement comprend la réduction du sac herniaire. le rein et le pancréas migrent plus rarement. elles sont le plus souvent asymptomatiques et de CE QUI EST NOUVEAU L La vidéochirurgie est de plus en plus utilisée pour le traitement des hernies diaphragmatiques L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3 . l’incidence est de une pour 100 000 naissances. De profil. La réparation est réalisée classiquement par voie thoracique en raison des adhérences. LES HERNIES CONGÉNITALES SONT TRÈS RARES Les hernies rétro-costo-xiphoïdiennes (ou hernies antérieures ou hernies de Morgagni ou hernies de la fente de Larrey) sont très rares. la vidéochirurgie peut être utilisée. L’estomac. Pour ces deux voies d’abord. il s’agit souvent de douleurs thoraciques. L’indication est portée. La mise en place d’une prothèse est parfois nécessaire 6 en cas de défect large. on assiste à un essor de la laparoscopie (v. Le problème essentiel est de ne pas méconnaître une rupture de coupole lors des laparotomies exploratrices. de douleurs rétrosternales ou de dyspnée. le lobe gauche du foie. Les hernies rétro-costo-xiphoïdiennes sont généralement asymptomatiques et de découverte fortuite sur une radiographie pulmonaire de face. 10 Ces manifestations cliniques peuvent être favorisées par une augmentation de pression intra-abdominale (obésité. 13 Les révélations tardives sont rares (5 à 15 % des cas). non résorbables. qui confirment la présence d’organes digestifs dans le thorax. 8 Les hernies des coupoles ou hernies de Bochdalek sont des hernies congénitales dues à un défaut de développement de la coupole dans sa portion postérolatérale au niveau du foramen de Bochdalek. Elles sont appelées hernies de la fente de Larrey lorsqu’elles siègent à gauche. sans urgence. s’appuyant sur la gaine des droits. Les 2 coupoles doivent être palpées. Elles sont appelées hernies de Bochdalek quand elles sont postérolatérales gauches. La réduction de cette hernie est toujours facile. même si ce risque est faible.

Congenital hernias are rare and often diagnosed at birth. via a hole in the diaphragm. Acute rupture of the diaphragm in blunt trauma: analysis of 60 patients. or penetrating wound. J Thorac Cardiovasc surg 1966 . Il est parfois différé lorsque le diagnostic n’est pas établi d’emblée. 75 : 226-30. la mortalité opératoire est de 3 %. Houck WV. 3. elles peuvent se manifester par des signes respiratoires (dyspnée. En raison du risque d’étranglement. Elles peuvent être révélées par une symptomatologie plus bruyante liée à des complications comme un volvulus gastrique. Mirvis SE. La vidéochirurgie est de plus en plus utilisée pour le traitement des hernies diaphragmatiques. Brouard J. 7 (Suppl. Arch Pediatr 2000 . de Anda A. 5. toux. Videosurgery has been used more and more often recently to treat diaphragmatic hernias. Elhadad A. Chevet JB. Cheynel N. J Ped Surg 2000 . 12. Rodriguez A. Révélation tardive de la hernie diaphragmatique congénitale : difficultés du diagnostic. La tomodensitométrie permet de préciser la localisation de la brèche diaphragmatique et de confirmer ainsi son caractère congénital. elles sont diagnostiquées à la naissance. Kilic D. 15 : 297-301. 15 Le diagnostic repose sur l’imagerie. L’indication opératoire est formelle en raison du risque de volvulus. Eren D. 8. Adults are diagnosed accidentally. RÉFÉRENCES 1. Habib E. J Trauma 2002 . plus rarement. Forgues D. 73 : 1288-9. Ann Chir 2002 . 4. 1) : 48-51. Elles nécessitent une prise en charge en urgence chez un patient polytraumatisé. 127 : 208-14. Eur J Cardiothorac Surg 2001 . Johnson CD.H. but the operation can be delayed if they are not diagnosed at once. La vidéochirurgie (laparoscopie ou thoracoscopie) est de plus en plus utilisée pour la prise en charge des hernies diaphragmatiques. Perch P. À l’âge adulte. 16 Le traitement a pour but de réintégrer le tube digestif dans l’abdomen et de fermer la brèche diaphragmatique. Döner E et al. L’opacification du tube digestif permet de confirmer la présence d’organes digestifs dans le thorax. 20 : 53-7. Nadir A. 53 : 1683-7 RESUMÉ Les hernies diaphragmatiques Les hernies du diaphragme se définissent comme le passage de viscères abdominaux dans le thorax par un orifice diaphragmatique anormal par sa taille ou son existence. Les ruptures de coupoles sont plus fréquentes. Cliniquement. Chipponi J. 13. Surg Endosc 2002 . La symptomatologie peut être digestive ou respiratoire. compte tenu de la gravité des complications et de leur mortalité (32 %). 52 : 562-6. La voie abdominale est préférable en cas de mésentère commun associé. Maguer D. La hernie diaphragmatique congénitale. 35 : 1266-8. Cette plaque est fixée par une double rangée de points séparés non résorbables aux berges de l’orifice diaphragmatique ou à défaut sur la côte. leur découverte est souvent fortuite sur une radiographie pulmonaire. Transthoracic approach in management of Morgagni hernia. and are a consequence of violent thoraco-abdominal trauma. et lorsqu’elles ne sont pas diagnostiquées à la naissance. and the risk of volvulus calls for surgery. 16 : 869. l’indication est formelle en raison du risque de volvulus. Blunt injuries of the diaphragm. which either presence or size is abnormal. 10. Jokic M. Comer TP. Surgical treatment of hernia of the foramen of Morgagni. 14. Bellaïche G. 9. Les hernies congénitales (antérieures ou postérolatérales) sont rares et en règle générale. Leroux P. Zenguin K. Domini R. 6. Ann Thorac Surg 2002 . 20 : 1016-9. de Lagausie P. J Emerg Med 1997 . Lin ST. Clagett OO. 52 : 461-8. Symptoms can be digestive or respiratory. Meyer G. B A diaphragmatic hernia is the protrusion of abdominal contents into the thoracic cavity. Diaphragmatic injuries. découverte fortuite sur un cliché de thorax. Laparoscopic repair of missed blunt diaphragmatic rupture using a prothesis. Thébaud B. 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They should be treated surgically in emergency. laparotomie ou laparoscopie. 12 : 1358-60. Shatney C. 2. digestifs (éructations. des anses digestives intrathoraciques. Bousquet J. une perforation colique intrathoracique ou. Leur traitement est chirurgical en urgence. Taskin M. Revue de la littérature. Domini M. Ruptured hemidiaphragm: unusual late presentation. Goudet P. Les ruptures de coupole sont plus fréquentes et secondaires à des traumatismes thoraco-abdominaux violents ou des plaies pénétrantes. Lima M. Mercier JC. soit par des points séparés de fils non résorbables. A case of Morgagni hernia presenting as pneumonia. L’indication opératoire est formelle. L’intervention peut être réalisée par thoracotomie. douleur post-prandiale) évoluant à bas bruit. 15. Diaphragmatic ruptures are seen more often. Complications de la hernie de Bochdalek méconnue de l’adulte. Long-term results after laparoscopic repair of traumatic diaphragmatic hernias. Moss DM. La radiographie pulmonaire peut mettre en évidence une masse hétérogène solide et aérique postérolatérale. une pancréatite. Slim K. leur diagnostic est le plus souvent fortuit. Laparoscopic repair of congenital diaphragmatic hernias. Hütl TP. 25 : 1150-4. Cameron EW. Rodriguez-Morales G. À froid. soit par mise en place d’une plaque si l’orifice est de grande taille.

Pour traduire « éventration de la paroi abdominale » en langage MeSH.ncbi. ventral [mh] L Hernia. Le premier consiste à analyser les résultats de l’entrée de *hernie* dans le MeSH bilingue en espérant que la liste affichée propose un descripteur évoquant le terme « éventration ».2003). ventral/physiopathology [mh] L Hernia. Pour être certain d’obtenir des notices déjà indexées. quelles sont-elles ? Cette page est destinée à vous aider à formuler vos requêtes.gov/mesh/MBrowser. L’ensemble descripteurqualificatif est représenté par les deux termes séparés par un slash (exemples: Hernia/diagnosis. à l’adresse: L http://disc.granddictionnaire.nih. Les bordereaux d’indexation en rapport indiquent : diaphragmatic eventration. éventration postopératoire (incisional hernia) et éventration abdominale (malheureusement sans « équivalent » anglais).nlm. traumatic et hernia. inguinal/diagnosis [mh] OR hernia.fcgi?db=mesh L celle de MeSH Browser (sur le site de la National Library of Medicine) http://www. Hernia. diaphragmatic. ventral. Espoir déçu. ¡ ADRESSE B Le Grand dictionnaire terminologique http://www. umbilical [mh] L Hernia. L’entrée de éventration dans la fenêtre d’interrogation du GDT affiche.10.nih. il faut avoir recours à d’autres procédés que l’interrogation du MeSH bilingue. en Les équations L Hernia.gov/entrez/query.2003). inguinal [mh] AND child [mh] * L’explosion inclut: hernia. L’équation : eventration [tw] AND 2002 [dp] affiche 12 notices (2. diaphragmatic* [mh] L Hernia.com/ btml/fra/r_motclef/index1024_1. il faut interroger MEDLINE avec eventration puis incisional hernia et analyser de quelle façon ont été indexées les notices à la suite de cette requête. entre autres. qu’elle soit spontanée. L’équation : incisional hernia [tw] AND 2002 [dp] affiche 72 notices (2.vjf. Pour cela. inguinal/complications [mh] L Hernia. En conclusion : l’éventration abdominale.rdp15_internet_1688 13/10/03 11:16 Page 1688 Les hernies abdominales dans MEDLINE par Philippe Eveillard Comment garder le contact avec l’actualité des hernies abdominales dans les prochains mois ? Une solution : interroger régulièrement la banque de données bibliographiques MEDLINE sur le sujet. La liste des qualificatifs pouvant être affiliés à un descripteur se trouve à deux adresses: L celle de MeSH Database (sur le site de PubMed) http://www.inserm.10. COMMENT TRADUIRE « ÉVENTRATION » EN LANGAGE MESH Où trouver les qualificatifs? À chaque descripteur peut être affilié un qualificatif qui en précise le sens. inguinal/surgery [mh] AND postoperative complications [mh] L Hernia.html entrée du mot *éventration* (avec la double troncature) dans la fenêtre du MeSH bilingue ne fournit qu’une seule réponse : éventration diaphragmatique (diaphragmatic eventration). Les maladies ont leurs descripteurs propres de même que les médicaments ou les investigations diagnostiques. Les bordereaux d’indexation indiquent constamment : hernia. le plus simple est de faire porter l’interrogation sur l’année 2002.fr:2010/basismesh/m2003_lst_qualif. Ou. déposer dans votre coffre fort sur PubMed (Cubby) les « bonnes » équations de recherche. Il reste maintenant à traduire L’ ces deux mots clés (eventration et incisional hernia) en termes du MeSH. Mais.asp L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3 1688 .nlm. Les 83 qualificatifs (subheadings) ne sont pas « affiliables » à tous les descripteurs. inguinal/surgery [mh] AND surgical procedures. grande majorité sur l’éventration diaphragmatique. en grande majorité sur l’éventration postopératoire. inguinal/surgery). hiatal. operative/methods [mh] L Hernia. mieux encore. traumatique ou postopératoire est indexée avec le même descripteur : hernia. ventral. éventration (eventration).html La liste (bilingue) des 83 qualificatifs se trouve sur le site du MeSH bilingue. Le second fait appel aux trésors du Grand dictionnaire terminologique (GDT) de l’Office québécois de la langue française.

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