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FORMATION

Canal lombaire étroit :


une évolution très lente
Objectif : savoir diagnostiquer et traiter un canal lombaire étroit.
Une lombosciatique chez une personne âgée entraînant une claudication radiculaire
intermittente et soulagée par l’antéflexion du tronc doit faire évoquer le diagnostic
de canal lombaire étroit, qui est confirmé par un scanner lombaire. L’évolution
naturelle très lente justifie un traitement médical de première intention, associant
antalgiques, infiltrations épidurales et kinésithérapie.

es souffrances radiculaires en rapport avec un DIAGNOSTIC : CLINICO-RADIOLOGIQUE Par Christophe

L canal lombaire étroit ou rétréci sont un motif


fréquent de consultation. Elles concernent une
personne sur 1000 âgées de plus de 65 ans et représentent
La SCL est donc une entité clinico-radiologique hété-
rogène dont les différents signes d’appel ainsi que les
paramètres radiologiques n’ont pas, pris isolément,
Deligny,Véronique
Dehlinger,
Serge Arfi,
médecine interne
et rhumatologie,
20 % des radiculalgies lombaires hospitalisées en une sensibilité et une spécificité absolues. Le diagnostic CHU de Fort-
rhumatologie.1, 2 La sténose canalaire lombaire (SCL) est donc établi au vu d’une association d’éléments de-France, BP 632,
est la conséquence de facteurs constitutionnels (briè- cliniques et d’imageries. 97261 Fort-de-France
Cedex, Martinique.
veté des pédicules, lames épaisses) presque toujours
associés à des facteurs acquis (arthrose apophysaire Claudication radiculaire intermittente avec
syndrome postural2-4 chrdeligny@
postérieure, hypertrophie des ligaments jaunes, saillies wanadoo.fr
discales) [fig. 1]. Ces derniers sont essentiellement La symptomatologie la plus évocatrice, observée
d’origine dégénérative et donc plus fréquents chez les dans 50 à 70 % des cas, est la claudication radiculaire
patients âgés. Le canal est dit « rétréci » quant il est intermittente aggravée par l’hyperextension du rachis
d’origine dégénérative et « étroit » quand l’origine est lombaire et soulagée par la mise en cyphose.La douleur,
constitutionnelle. La sténose peut être mono- ou pluri- parfois seulement à type de paresthésies, a donc une
étagée, à prédominance latérale ou centrale, d’impor- topographie radiculaire, souvent bilatérale, sciatique,
tance variable, sans qu’il n’existe de parfaite corrélation crurale ou périnéale,plus ou moins complète,survenant
entre ces données et la symptomatologie décrite. En à la station debout et à la marche, s’accentuant si celles-
effet, les dimensions du canal strictement « osseux » ne ci sont prolongées, obligeant parfois le patient à s’arrêter
prennent pas en compte les souffrances vasculaires et ne cédant souvent que lors de la station assise ou de
associées comme la congestion veineuse d’effort majorée la mise en antéflexion du tronc. Cette cyphose antal-
par l’orthostatisme et qui disparaît en cyphose (expli- gique peut être à l’origine d’une démarche particulière
quant le caractère positionnel des symptômes). La dite « penchée en avant ». Parfois, les douleurs se com-
réduction de l’espace de réserve épidural, constitué plètent d’une sensation de fatigue survenant dans les
d’un coussinet entourant le fourreau dural où chemi- mêmes circonstances,pouvant aller jusqu’à un véritable
nent racines et vaisseaux, met les racines au contact du déficit moteur uni- ou bilatéral. Enfin, des troubles
canal osseux, les sensibilisant à la moindre variation sphinctériens survenant à la marche sont rares, mais
(fig 2). aussi très évocateurs.

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Dans 10 à 30 % des cas, la symptomatologie est Dans les deux cas, une lombalgie d’intensité variable
beaucoup moins typique avec une douleur mono- ou est souvent associée, et quelques éléments cliniques
pluriradiculaire des membres inférieurs, souvent à type particuliers permettent de suspecter une sténose canalaire:
de sciatique tronquée, sans claudication intermittente ni – la durée d’évolution : le patient souffre depuis des
syndrome postural. années avant que l’intensité croissante des symptômes
l’amène à consulter. Il n’y a pas de cause déclenchante
évidente, d’impulsivité à la toux, de douleur à la station
assise ;
– la présentation est assez souvent particulière :5 carrure
athlétique ou tout au moins fortement charpentée
γ
d’homme ayant dépassé la cinquantaine ;
– les données de l’examen clinique sont relativement
pauvres : absence de signes de Lasègue ou de Léri, relative
souplesse du rachis lombaire hormis le réveil de la
douleur à l’hyperextension du rachis lombaire. L’examen
neurologique objective rarement des signes déficitaires
sensitifs, moteurs ou réflexes. Il existe donc souvent une
discordance entre les plaintes importantes du patient,
et les signes objectifs qui peuvent aller jusqu’à faire
a b
douter de l’organicité des symptômes.
Fig. 1– a) Vertèbre lombaire normale : remarquer en α la longueur Il apparaît donc que l’orientation diagnostique
des pédicules, en β l’épaisseur et la direction des lames, en γ le faible essentielle s’appuie sur les données de l’interrogatoire,
surplomb des massifs articulaires.
b) Vertèbre lombaire à canal étroit : brièveté des pédicules (α), lames parfois difficile à mener, le risque étant de « construire »,
épaisses (β), saillies des massifs articulaires (γ) dont rend compte la en suggestionnant le patient,le symptôme essentiel qu’est
diminution du diamètre antéro-postérieur AP (d’après Hubault).3
la claudication intermittente avec syndrome postural.

Espace Sac dural


Sac dural plaqué sur les parois
du canal osseux
Le scanner confirme le diagnostic
de réserve
péridural Les radiographies standard du rachis lombaire
ne fournissent pas d’éléments déterminants,mais décèlent
souvent une disparition de l’hyperlordose physiologique,
une arthrose interapophysaire postérieure ou des lésions
de discarthrose plus ou moins évoluées. Des clichés
dynamiques sont nécessaires lorsqu’il existe un spondylo-
listhésis ou une scoliose afin d’apprécier la stabilité
Ligaments Articulations Perte de l'espace Racine plaquée rachidienne.
jaunes interapophysaires de réserve sur le canal
postérieures péridural osseux
La tomodensitométrie lombaire renseigne plus
précisément sur la morphologie du canal et permet de
Fig. 2- Volume de réserve épidurale (d’après Berthelot).2 procéder à des mesures assez fiables. La plus utilisée est
celle du diamètre antéropostérieur du sac dural (au

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
➜ Lorsque la claudication ou Si la douleur descend plus bas que par la clinique et éventuellement par
le syndrome positionnel manquent, le genou, il faut éliminer une souffrance les explorations vasculaires.
le diagnostic de SCL doit être fait radiculaire d’autre origine, et notamment ➜ Ces différentes pathologies sont
prudemment. les hernies discales à expression souvent associées dans une
Si la symptomatologie est localisée atypique, les épidurites, les pathologies population de sujets âgés. Il faut
à la racine d’un membre, il faut intradurales. C’est dans cette situation préciser celle qui entraîne le
évoquer une douleur provenant que l’imagerie, et notamment l’IRM, retentissement fonctionnel et algique
de la coxo-fémorale, des sacro- prend toute sa valeur. le plus important.
iliaques, du bassin, des tendons et ➜ Lorsque la claudication est présente, L’association sténose du canal
des muscles pelviens, mais aussi les et même si cette forme clinique peut lombaire et sténose du canal
douleurs projetées à partir du rachis être liée à une simple hernie discale, cervical n’est pas exceptionnelle et
(articulaires postérieures). Un examen à une souffrance médullaire ou elle doit être recherchée et prise en
clinique minutieux permet de déceler neurogène périphérique, il faut surtout compte dans les indications
ces pièges diagnostiques. éliminer une claudication vasculaire thérapeutiques.

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niveau discal ou pédiculaire) qui est de 15 mm chez le syndrome positionnel, ou anomalies mono- ou pluri-
sujet normal. La sténose est dite « absolue » lorsque ce radiculaires des membres inférieurs non expliquées par
diamètre est inférieur à 13 mm et « relative » lorsqu’il une atteinte neurogène périphérique ou une atteinte
est compris entre 13 et 14 mm. La mesure du diamètre discale. Les autres procédés d’imagerie, et notamment
transversal (interapophysaire postérieur) est effectuée l’IRM, ne sont effectués que lorsqu’un doute diagnos-
moins souvent : sur une coupe axiale discale, il est nor- tique persiste, ou lorsqu’une intervention chirurgicale
malement supérieur à 20 mm ; moins de 15 mm définit est envisagée. Les explorations neurophysiologiques
l’étroitesse absolue.6 Les mesures doivent être faites sur (électromyogramme et potentiels évoqués somesthé-
plusieurs étages, car la sténose peut être localisée à un siques) ne font pas partie des méthodes usuelles permet-
seul niveau. Il existe cependant une absence de corré- tant d’établir le diagnostic de SCL ni de proposer une
lation entre la sévérité de la sténose et l’intensité des stratégie thérapeutique.
symptômes. Le scanner donne également des renseigne-
ments importants sur les éléments constitutifs de la Fig. 3 – Scanner :
sténose :hypertrophie du massif articulaire postérieur avec canal lombaire
rétréci avec
parfois ostéophytose,saillies discales,brièveté des pédicules arthrose
(fig. 3). interapophysaire
postérieure et
La saccoradiculographie est le seul examen effec- ostéophytose.
tué en station debout et avec des tests dynamiques,donc
dans des conditions voisines de celles qui déclenchent
les phénomènes douloureux. Elle donne une vue géné-
rale du trajet des racines depuis le cône terminal jusqu’à
leur sortie. L’étroitesse canalaire est bien visible sur le
cliché de profil montrant un aspect festonné, en chapelet
du sac dural avec des zones de rétrécissement derrière le
disque et devant les massifs articulaires.Surtout,une très
nette réduction du canal rachidien est révélée lorsque le
malade est mis en extension par rapport à la position
debout. Cet examen, qui peut être couplé à une étude
tomodensitométrique, a comme inconvénient principal
d’être invasif, de se compliquer parfois de syndrome
post-ponction lombaire.Il est maintenant plus rarement
pratiqué.
L’IRM (fig. 4) présente certains avantages sur ces
deux méthodes,en particulier l’exploration dans les trois
plans de l’espace et l’effet « myélographique » sur les
séquences pondérées en T2.Cet examen permet une étude
complète du rachis lombaire sur toute sa hauteur ; il * *
visualise particulièrement bien, dans les séquences T1,
l’hypertrophie des ligaments jaunes et les sténoses très
latérales (foraminales) sur les coupes sagittales montrant
une disparition de la graisse pré- et rétroradiculaire.Il est
techniquement possible de réaliser des IRM en ortho- a
statisme, mais ce type de machine n’existe pas encore en
France.Ce concept d’IRM dynamique sera certainement
développé dans l’avenir et très utile dans cette indication. Fig. 4 – IRM
Chez les patients âgés, des images de sténose s’observent séquence T2 :
a) canal lombaire
fréquemment chez des sujets qui n’ont aucun symp- étroit sténosé
tôme. La spécificité de l’imagerie reste donc médiocre à l’étage L4-L5
avec arthrose
avec près de 28 % de faux positifs.7 interapophysaire
En pratique,les explorations de première intention postérieure
(flèches)
devant une suspicion de SCL doivent comprendre des et hypertrophie
radiographies standard et un examen tomodensitomé- des ligaments
jaunes (*) ;
trique du rachis lombaire. Le diagnostic n’est établi b) canal lombaire
qu’en cas de sténose radiologique associée à un des de dimension
normale en L5-S1
signes cliniques suivants : claudication neurogène avec b (même patient).

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Évolution naturelle : très lente la physiothérapie.Elle enseigne le positionnement lombo-
L’évolution est importante à connaître et à expliciter pelvien (en particulier la rétroversion du bassin),renforce
aux patients, souvent inquiets quant à leur devenir en condition isométrique les muscles fléchisseurs lom-
fonctionnel. baires, et améliore la mobilité sous-pelvienne par des
Cette évolution est appréciée sur des paramètres cli- étirements des ischio-jambiers. Elle est efficace à court
niques comme le temps d’apparition de la claudication à terme dans la moitié des cas.Elle est complétée par le port
la marche ou à la station debout, sur les échelles visuelles d’une contention abdomino-lombaire souple dont le but
analogiques radiculaires et lombaires, sur des indices de est de diminuer la lordose lombaire.
qualité de vie (autoquestionnaires qui précisent le reten- Ce traitement médical est toujours indiqué d’emblée,
tissement de la douleur sur les activités quotidiennes, le en l’absence de complications neurologiques (très rares),
travail, les loisirs, l’état psychique, la vie sociale) et, enfin, et cela quelles que soient les données fournies par l’ima-
sur les données de l’examen clinique. gerie concernant le siège et l’importance de la SCL.
Plusieurs études8 basées sur ces critères permettent
d’affirmer que les symptômes de la SCL ne s’aggravent Traitement chirurgical : après échec
du traitement médical prolongé
qu’inconstamment, toujours très lentement, et ne justi-
fient jamais un geste chirurgical urgent. Ainsi, dans une Les méthodes employées dépendent des données
étude9 sur 32 patients suivis en moyenne pendant 4 ans, cliniques et radiologiques. Le but est de décomprimer
70 % ne notaient aucune modification, 15 % voyaient les structures nerveuses sans compromettre la stabilité
leur état s’aggraver et 15 % observaient même une rachidienne.
amélioration sans traitement. La chirurgie postérieure est de loin la plus pratiquée:
simple « recalibrage » ou laminectomie avec arthrectomie
TRAITEMENT : MÉDICAL D’EMBLÉE partielle ou totale.Une arthrodèse (greffe autologue avec
Traitement médical : antalgiques,infiltrations, ou sans ostéosynthèse) est réalisée en cas d’instabilité
rééducation radiologique (antélysthésis) ou de scoliose importante.
Un corset est prescrit après l’intervention,pendant 3 mois
Il associe un traitement médicamenteux et un traite- en cas d’arthrodèse. La fréquence des complications
ment masso-kinésithérapique. per- et post-opératoires augmente avec l’âge et en cas
Traitement médicamenteux. d’arthrodèse avec instrumentation. Le taux moyen de
Les antalgiques de classe 1 ou 2 sont constamment complications en cas d’instrumentation avec vis pédi-
utilisés mais, dans certaines situations, les morphino- culaire est de 5 %.12
mimétiques, dans le respect strict des règles de prescrip- Le traitement chirurgical est proposé dans les sté-
tion, sont d’un appoint intéressant. noses canalaires rebelles,responsables d’une radiculalgie
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont d’un prédominante sur la lombalgie,diminuant de façon nette
usage plus difficile au long cours et chez des sujets âgés et la qualité de vie et après échec du traitement médical
polymédicamentés. prolongé pendant au moins 3 mois.
Les infiltrations lombaires de corticoïdes solubles sont Les résultats sont appréciés de façon variable selon
utilisées pour leur hypothétique effet anti-inflammatoire les études et ont été comparés aux bénéfices apportés
sur la souffrance radiculaire. Elles peuvent être réalisées par le traitement médical. À court terme (1 à 4 ans),
en injection intradurale,mais cette technique a été rendue l’amélioration de la radiculalgie est plus nette chez les
responsable de quelques cas de thrombophlébite céréré- patients opérés.13,14 Les bons résultats s’observent alors
brale ; on a donc surtout recours à la voie épidurale (par dans 70 % des cas contre 52 % chez les patients traités
voie interlamaire,par le hiatus sacro-coccygien,ou par le médicalement.À plus long terme (8-10 ans),les bénéfices
premier trou sacré). Les incidents sont ici exceptionnels de la chirurgie sont moins évidents, puisque l’amélio-
avec les précautions d’asepsies usuelles et le respect des ration du symptôme le plus gênant et de la lombalgie
contre-indications, notamment la prise d’anticoagulants s’observe chez la moitié des patients qu’ils aient été ou
ou d’antiagrégants plaquettaires. Deux infiltrations sont non opérés. Le taux de satisfaction des patients sur leur
habituellement réalisées à quelques jours d’intervalle. état après 10 ans est également identique dans les
L’efficacité semble supérieure à celle observée dans la 2 groupes. Les échecs de la chirurgie, d’emblée ou après
sciatique d’origine discale,10 mais les résultats des une amélioration transitoire, révèlent soit une insuffi-
quelques études contrôlées disponibles sont contradic- sance de libération des racines, soit, à plus long terme,
toires. L’amélioration est inconstante mais, lorsqu’elle une instabilité (notamment au-dessus d’une arthro-
survient, elle se prolonge de 15 jours à 10 mois. Elle dèse) ou une repousse osseuse. L’opportunité d’une
serait plus grande chez les sujets âgés.11 reprise chirurgicale peut être discutée ; cependant,dans
Traitement masso-kinésithérapique.La rééducation une série, aucun bénéfice n’a été constaté après une
comporte une dominante antalgique par les massages et nouvelle intervention.13

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En conclusion, compte tenu de l’évolution naturelle 11.Ciocon JO,Galindo-Ciocon D,Amaranath L,Galindo D.Caudal epi-
dural blocks for elderly patients with lumbar canal stenosis.J Am Geriatr
de la SCL, de l’absence de facteurs prédictifs d’un échec Soc 1994;42:593-6.
chirurgical,et des fréquentes comorbidités observées chez 12.Sidhu KS,Herkowitz HN.Spinal instrumentation in the management
les patients âgés, la chirurgie doit être envisagée avec of degenerative disorders of the lumbar spine. Clin Orthop Relat Res
1997;335:39-53.
prudence et après avoir utilisé les autres alternatives
13. Atlas SJ, Keller RB, Wu YA, Deyo RA, Singer D. Long-term outcomes
thérapeutiques. of surgical and nonsurgical management of lumbar spinal stenosis: 8 to
10 year results from the maine lumbar spine study.Spine 2005;30:936-43.
CONCLUSION 14. Amundsen T, Weber H, Nordal HJ, Magnaes B, Abdelnoor M, Lil-
leas F. Lumbar spinal stenosis: conservative or surgical management ?
La sténose du canal lombaire associe, dans la plupart A prospective 10-year study. Spine 2000;25:1424-36.
des cas, une claudication radiculaire intermittente avec
syndrome postural à une réduction de la taille du canal
lombaire sur la tomodensitométrie. Du fait de son
origine essentiellement dégénérative, cette pathologie
en pratique
atteint les sujets âgés. Le traitement est médical en • Le diagnostic de canal lombaire étroit doit être évoqué devant
première intention, associant antalgiques, infiltration une lombosciatique soulagée par l’antéflexion du tronc, entraînant
épidurale de corticoïdes et kinésithérapie. ■ une claudication intermittente à la marche ou à la station debout
prolongée.
Références
1. Berney J. Épidémiologie de canaux lombaires étroits. Neurochirur-
• L’examen clinique est souvent pauvre, à l’inverse de ce qui est
observé dans la sciatique d’origine discale.
gie 1994;40:174-8.
2. Berthelot JM, Robert R. Le syndrome du canal lombaire rétréci.
Concours Med 1999;121(19):1439-43.
• Le scanner lombaire permet de confirmer le diagnostic
en objectivant la sténose du cul-de-sac dural.
3. Hubault A, Cazalis P, Roualdes B. Les sciatiques des canaux lombaires
étroits et rétrécis. Actualités rhumatologiques 1985. Paris: Expansion • L’évolution naturelle est très lente, justifiant un traitement
Scientifique Française;1985. médical de première intention. Il associe antalgiques, infiltrations
4. Berthelot JM, Bertrand-Vasseur A, Rodet D, Maugars Y, Prost A. épidurales et kinésithérapie. La chirurgie n’est indiquée que dans
Le syndrome de sténose lombaire : mise au point. Rev Rhum 1997;
64(5): 337-48.
un second temps. Elle est surtout efficace sur la douleur radiculaire
5. Auquier L, Hirsch JF, Paolaggi JB, Rouques Cl, Ghozlan R. Sténose
et beaucoup moins sur la lombalgie.
du canal rachidien lombaire et claudication sciatique. À propos de
29 cas dont 12 opérés. Rev Rhum 1972;39:429-37.
6. Bellaïche L, Enkoua E, Laredo JD. Imagerie du canal lombaire rétréci. SUMMARY. Lumbar spinal canal stenosis
Rev Rhum 2004;71:527-8.
7. Kent DL, Haynor DR, Longstreth WT Jr, Larson EB. The clinical effi- Lumbar spinal canal stenosis is a frequent rheumatological problem essentially of dege-
cacy of magnetic resonance imaging in neuroimaging.Ann Intern Med nerative origin, affecting more commonly elderly people. The diagnosis is clinical and
1994;120:856-71. radiological. The master symptom is that of intermittent radicular claudication relieved
8. Benoist M. The natural history of lumbar degenerative spinal ste- by spinal flexion. Lumbar CT is the examination of choice, allowing the measurement of
nosis. Joint Bone Spine 2002;69:450-7. the antero-posterior diameter of the dural cul-de-sac that is normally greater than 15mm.
9. Johnsson KE, Rosen I, Uden A. The natural course of lumbar spinal The MRI is above all used in cases of diagnostic doubt or when recourse to surgery is being
stenosis. Clin Orthop Relat Res 1992;279:82-6. considered. The treatment is practically always firstly medical. It includes epidural infil-
10. Abanco J, Ros E, Llorens J, Fores J. Infiltrations épidurales dans le trations of corticosteroids, rehabilitation and the use of pain relievers. Surgery is above-all
traitement de la radiculopathie lombaire. Rev Chir Orthop 1994;80: indicated in cases of resistance to medical treatment.
689-93.

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