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Infiltrados

pulmonares y
eosinofilia
Silvia Quadrelli
Instituto de Investigaciones
Médicas UBA
Hospital Británico de Buenos
Aires
Conjunto de enfermedades que
asocian infiltrados pulmonares y
eosinofilia en sangre periférica de
importancia patogenética.
Sindromes pulmonares
eosinofílicos
De causa conocida:
Aspergillosis broncopulmonar alérgica
Infestación por parásitos
Neumonías por drogas
De causa desconocida:
Neumonía eosinofílica aguda
Neumonía eosinofílica crónica
Sindrome de Churg-Strauss
Sindrome hiper-eosinofílico
Sindromes eosinofílicos de
causa conocida
Infestación por parásitos
La mayor parte causan eosinofilia
simple o sindrome de Loffler's
La eosinofilia tropical pulmonary es
causada sobre todo por Nematodes,
Wucheria bancrofti y Brugia malayi,
aunque A. duodenale, S. stercoralis, y
Toxocara canis pueden producir cuadros
similares
La infección con A. lumbricoides está
presente en 25% ode la poblacxión
mundial
Ancylostoma species
Ascaris species
Brugia malayi
Clonorchis sinensis
Dirofilaria immitis
Echinococcus species
Entamoeba histolytica
Necator americanus
Opisthorchis species
Paragonimus westermani
Schistosoma species
Strongyloides stercoralis
Toxocara species
Trichinella spiralis
Wucheria bancrofti
Después de que la larva es ingerida
se aloja en el intestino
penetra en los linfáticos y las
vénulas
migra al pulmón
madura a gusanos adultos
pasa a través de la pared alveolar
llegan a la vía aérea
se tragan y ………..
El tránsito de la larva al
pulmón puede producir fiebre,
malestar general, tos no
productiva, sibilancias,
ocasionalmente dolor torácico
y rash cutáneo.
Sindrome de Loffler: estos
síntomas + infiltrados peri-
hiliares y leve eosinofilia
periférica
Ocurre antes de que el gusano
madure a la forma adulta → el
examen parasitológico puede ser
negativo hasta la negativización de
los síntomas (2 semanas)
El diagnóstico es clínico aunque
puede haber larvas en el esputo y
el BAL.
Los síntomas sistémicos raramente
requieren tratamiento.
Se trata la infestasión intestinal
(mebendazole, 100 mg dos veces
por día por 3 días)
Filariasis – Eosinofilia
tropical
Wucheria bancrofti oarásito filarial que
habita en los mosquitos
Infesta preferentemente los linfáticos
En su paso al pulmón produce síntomas
marcados: fiebre, malestar, anorexia,
debilidad marcada, tos no productiva,
disnea, dolor torácico y sibilancias.
También puede haber adenopatías y
hepatomegalia
Sin tratamiento los síntomas persisten
por meses y remiten espontaneamente
pero recurren meses o años más tarde
La RxTx muestra infiltrados
reticulonodulillares.
Puede haber cavitación y derrame
pleural
Eosinofilia periférica: 5000 to 60,000
cells/muL
Eosinofilia en el BAL: promedio 50%
Puede haber altos títulos de anticuerpos
Tratamiento: Diethylcarbamazine
Son comunes las recaídas y pueden
Reacciones por drogas
Hay gran variedad de drogas y
químicos
Generalmente causan infiltrados
pulmonares, eosinofilia y síntomas
(tos no productiva y fiebre)
Suelen ocurrir después de varias
exposiciones a la droga
Puede haber también formas
fulminantes en forma de neumonía
eosinofílica aguda
Reacciones por drogas
La nitrofurantoína es el agente tipo
La RxTx muestra infiltrados
intersticiales difusos, pero puede
haber infiltrado alveolar o derrame
pleural
El diagnóstico depende de la
sospecha
El valor de los corticoides es poco
claro
Eosinofilia por drogas

Mucho Amiodariona-
captopril
Poquito AAS- sulfas

Nada Beclo-
cocaína-
diclofecnac-
INH -
ranitidina
Sindromes eosinofílicos
de causa desconocida
Neumonía eosinofílica
crónica
Criterios diagnósticos:
Comienzo subagudo
Hipoxdemia leve
Infiltrados difusos periféricos
Eosinofilia periférica y en esputo
Ausencia de parásitos u hongos
Ausencia de historia de drogas
Respuesta rápida y copleta a los esteroides
Recaída común al discontinuarlos
Neumonía eosinofílica
crónica
Mujeres de mediana edad (puede
ocurrir en cualquier grupo)
Tos con expectoración mucosa
escasa, disnea y pérdida de peso
Hemoptisis muy ocasional
Adenomegalias y hepatomegalia
posible
Síntomas de semanas o meses
Asma en 50% de los casos,
frecuetemente de reciente
Laboratorio
Puede no haber eosinofilia
periférica
VSG muy elevada
Puede haber IC circulantes
Eosinofilia en el esputo
Neumonía eosinofílica
crónica
Infiltrados periféricos → negativo
del edema agudo de pulmón
Pueden ser aislados o difusos
No suelen respetar segmentos o
lóbulos
Pueden ser migratorias
La TAC confirma consolidación
alveolar y adenopatías hiliares
Diagnóstico
El BAL con menos de 40% de
eosinófilos descarta el diagnóstico
La respuesta a esteroides en 48 hs
es un refuerzo al diagnóstico
Excepcionalmente se requiere la
biopsia
Tratamiento
Prednisona 30-60 mg/d
Mejoría franca 48-72 hs, resolución
completa en 2-3 semanas
Reducción paulatina después del
primer mes, adecuada a la
aparición de recaídas.
Muchos pacientes requieren años
de tratamiento
Buen pronóstico en el mediano
Neumonía eosinofílica
aguda
Se cree que representa una reacción de
hipersensibilidad a alergenos
inhalatorios no identificados
Cualquier sexo y edad
Síntomas de pocas horas o días
Fiebre alta, mialgia o hipoxemia
Puede ser muy severa
Usualmente leucocitosis pero la
eosinofilia falta en 30% de los pacientes
Neumonía eosinofílica aguda

RxTx de mínimos infiltrados en


parches a enfermedad difusa
bilateral
Los infiltrados NO son periféricos
La TAC puede mostrar adenopatías
y derrame pleural
Restricción, DLCO baja y ausencia
de obstrucción
Radiología
Al comienzo tenues infiltrados
reticulares o en vidrio esmerilado,
pueden tener líneas B de Kerley
Progresan a infiltrados alveoares
difusos bilaterales
Alveolar aislado 25%
Reticular 25%
Pequeños derrames pleurales en
70%
Neumonía eosinofílica
aguda

El BAL muestra eosinofilia marcada


Biopsia pulmonar: infiltrados
eosinofílicos y daño alveolar difuso
(parecido a ARDS)
Criterios diagnósticos
Enfermedad aguda febril
Hipoxemia severa
Infiltrados difusos en la RxTx
Eosinofilia en el BAL > 25%
Ausencia de parásitos, hongos u otras
infecciones
Ausencia de historia de reacción a
drogas
Control con esteroides sin recaída
Tratamiento
Altas dosis de esteroides: 60-125
mg of metilprednisolone cada 6
hours en 24 a 48 hours.
Ante la dificultad de excluir
infección → BAL y biopsia
Descenso de los esteroides en 2-4
semanas
No recaen
Está descripta la remisión
espontánea
Sindrome hipereosinofílico
Causa desconocida
Presenta diferencias con las
leucemias eosinofílicas
Probablemente sea una
proliferación clonal de linfocitos T
en respuesta a un estímulomno
identificado
Eosinofilia persistente (1500
eosinófilos/muL o más) por
períodos prolongados sin
evidencia de otras causas
para la eosinofilia y con
presencia de invasión tisular
por eosinófilos
Criterios diagnósticos
Eosinofilia periférica por más de 6
meses o muerte antes de los 6
meses con signos y síntomas
apropiados
Sin evidencia de parásitos, alergias
u otras causas de eosinpfilia
Signos y síntomas de daño tisular
o disfunción de órganos por la
eosinofilia
Sindrome hipereosinofílico
Predoninantemente hombres (9:1)
, cuarta década de la vida
Fiebre, anorexia, pérdida de peso
Compromiso cardíaco en 60% (IC,
falla mitral o tricuspídea)
Enfermedad tromboembólica en
2/3
Raramente: hipertensión y
proteinuria
Sindrome hiper-
eosinofílico
Compromiso pulmonar en 50%
Tos importante
Puede haber consolidación pulmonar y
derrame pleural
Anormalidades neurológicas focales
(embolismo o vasculitis)
Otros síntomas sistémicos
Eosinofilia marcada: 20,000 hasta
180,000/muL
Macada eosinofilia en la médula ósea
Tratamiento
Tratamiento: corticoides y siu
fallan hidroxiurea
Mortalidad: 4% a 3 años
Churg-Strauss
Churg y Strauss : 1951, 13
pacientes con asma, fiebre,
eosinofilia periférica y evidencia de
vasculitis sistémica
Eosinofilia necrotizante e
infiltración vascular granulomatosa
Diferente de la poliarteritis nodosa
por asma, eosinofilia y
granulomatosis
Angeítis granulomatosa y alérgica
Criterios diagnósticos
Asma
Eosinofilia > 10%
Mononeuropatía múltiple o
polineuropatía
RxTx con infiltrados
Anormalidades de los SPN
Biopsia con eosinófilos
extavasculares
85% de sensibilidad y 100%
de especificidad
CSS
Asma o sinusitis por más de 8
años previos
Dependiendo del órgano
afectado: rashes o nódulos
cutáneos, dolor abdominal,
hemorragia digestiva,
insuficencia cardíaca,
insuficiencia renal o defectos
neurológicos
Manifestaciones más comunes:
CSS
RxTx con infiltrados en parches,
transitorios o pequeños nódulos
TAC infiltrados parenquimatosos o
pequeños nódulos inespecíficos
CSS
Gold standard: biopsia →
neumonía eosinofílica con
vasculitis granulomatosa
La vasculitis eosinofílica afecta
vasos pequeños y de mediano
calibre en todos los órganos
afectados
Tratamiento
Prednisona 40- 60-mg por varias
semanas y disminuyendo dosis hasta
los dos años
Cursos más prolongados en compromiso
neurológico
Si no hay buena respuesta: ciclofosmida
o alfa-interferon
Hipertensión de difícil tratamiento
Sin tratamiento: alta mortalidad en
pocos meses