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Volumen 3, Nmero 2

Artemisa en lnea

Abr.-Jun. 2007

Rtula alta en adolescentes

Antonio Redn Tavera*

DEFINICIN
Objetivos:

La rtula alta es una entidad en la que la rtula, o patela, se encuentra colocada en un nivel significativamente superior o proximal al plano articular de la rodilla.
ANATOMA FUNCIONAL

a) Describir la funcin de la rtula dentro del complejo articular de la rodilla. b) Definir el concepto de rtula alta y sus consecuencias. c) Analizar sus mtodos de estudio. d) Proponer alternativas de tratamiento.

La rtula forma parte global de la articulacin de la rodilla en su compartimiento anterior y al mismo tiempo forma parte del llamado mecanismo extensor, que est constituido adems por el msculo cuadrceps y el tendn rotuliano. Hay otras estructuras anatmicas que contribuyen a la funcin de este mecanismo que son: los planos aponeurticos intermusculares del muslo que sirven de insercin al cuadrceps, y los alerones rotulianos, tambin llamados retinculos, colocados uno a cada lado de la rtula, que funcionan como riendas para mantenerla estabilizada sobre la polea o trclea femoral y en ntimo contacto con ella. Cuando la rodilla se encuentra en extensin, los retinculos quedan laxos, alojando al paquete adiposo infrarrotuliano de Hoffa. Por lo contrario, cuando la rodilla se flexiona, los retinculos se tensan y proyectan el paquete de Hoffa hacia atrs, con lo cual los cuernos anteriores de los meniscos de la rodilla son desplazados tambin hacia atrs para ajustar la superficie articular tibial a la curvatura del polo posterior de los cndilos femorales. La rtula tiene un movimiento normalmente muy estable, que transcurre por el centro de la polea femoral en sentidos proximal y distal. Cuando la rodilla se extiende, la rtula alcanza su mxima posicin de elevacin, mientras que durante la flexin, la rtula desciende hasta quedar situada frente a la escotadura intercondlea.

Jefe del Servicio de Ortopedia Peditrica. Instituto Nacional de Rehabilitacin. Secretara de Salud.

Direccin para correspondencia: Dr. Antonio Redn Tavera Calzada. Mxico-Xochimilco 289, Col. Arenal de Guadalupe, Tlalpan, Mxico D.F., 14389 E-mail: antonioredon@doctor.com

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La funcin de la rtula es aumentar el poder del msculo cuadrceps. Por ejemplo, si la rtula no existiera y el tendn rotuliano estuviera directamente en contacto con la polea femoral, desde luego que la funcin extensora sera posible, pero en la realidad, la presencia de la rtula incrementa la distancia entre el centro de rotacin de la rodilla y el mecanismo extensor, lo cual da como resultante un incremento en la fuerza del llamado momento extensor de la rodilla, para lo cual podramos apegarnos a la regla simple de: Momento de una fuerza = fuerza x brazo de palanca (Figura 1) Al trabajo aislado de un msculo se le denomina contraccin fsica. La accin del cuadrceps consiste en producir extensin activa de la rodilla. En otras palabras, la contraccin fsica del cuadrceps produce simplemente la extensin de la articulacin femorotibial, pero en la vida real, ninguna parte del organismo o del sistema msculo-esqueltico se mueve como un robot, los movimientos son coordinados, finos y sincrnicos. Esto significa que en toda clase de actividad del tronco y de las extremidades, varios grupos de msculos trabajan en momentos similares o en intervalos finamente sucesivos para producir tales movimientos finos, que son caractersticos de la funcin muscular voluntaria. Al trabajo coordinado de varios msculos o grupos musculares se le denomina contraccin sinrgica. El cuadrceps interviene en la estabilidad de la marcha, de la carrera y en el ascenso y descenso de planos inclinados y escalones, y tiene especial importancia en los movimientos de la rodilla durante las actividades deportivas. Todas estas son funciones llamadas antigravitatorias de dicho complejo muscular, pero su actividad A primaria por excelencia es la preservacin de la bipedestacin erguida, que es por excelencia, entre los mamferos, la postura exclusiva de la especie humana.
RTULA ALTA

Como se seal en el primer prrafo, es una entidad nosolgica que consiste en la ubicacin excesivamente proximal de la rtula, que queda colocada en un plano proximal a la polea femoral, es decir, la rtula alta no se encuentra frente a dicha polea, sino muy por encima de ella. El origen del problema parece

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Figura 1. Comparacin esquemtica del brazo de palanca rotatorio para la flexo-extensin de la rodilla: A con la rtula y B sin ella. El incremento de dicho vector en presencia de la rtula, favorece el momento extensor de la rodilla.

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ser congnito y de acuerdo con el concepto observado por el autor, consiste primariamente en una longitud excesiva del tendn rotuliano. En forma secundaria, todos los dems elementos anatmicos relacionados con la rtula se adaptan a la posicin de ella, siendo especialmente notoria la laxitud de los retinculos en ambos lados de la rodilla. Este tendn mide en promedio algo ms de una pulgada, es decir, entre tres y cuatro centmetros de longitud. En cambio, cuando se trata de rtula alta, hemos observado, por ejemplo durante la ciruga, tendones rotulianos que miden hasta seis y siete centmetros de largo. Como resultado, durante toda actividad en la que se produzca extensin de la rodilla, la rtula ascender mucho ms de lo que debera durante su desplazamiento proximal.
PATOMECNICA

La rtula necesariamente asciende y desciende cuando la rodilla se extiende y se flexiona. Ahora bien, cuando la rtula se encuentra demasiado alta, la regla es que, adems, sufre cierta lateralizacin debido a que la masa muscular total del cuadrceps tiene predominio en favor del vasto lateral o externo y como consecuencia la resultante de la fuerza del msculo cuadrceps desarrolla un vector ligeramente lateral en relacin con el eje longitudinal del fmur. Por lo tanto, la rtula alta se encontrar casi siempre alta y lateralizada (Figura 2A). A partir del punto de mxima elevacin de la rtula, es decir, en la extensin completa de la rodilla, por ejemplo como ocurre durante el final de la fase de balanceo de la marcha, la rtula empezar a descender en la medida que se vaya flexionando la rodilla. A diferencia del movimiento fino de una rtula normal a lo largo de su polea femoral, la rtula alta y lateralizada primero desciende, luego su faceta lateral posterior choca con el polo anterior del cndilo femoral externo (lo cual significa traumatismo para la rtula); a continuacin la rtula se centra en la polea femoral y luego sigue descendiendo. Con todo este complejo movimiento, desarrolla un mecanismo de descenso al que se llama trayectoria en bayoneta como se seala en la figura 2B.1 Lo anterior, significa que la rtula alta y lateralizada recibe diariaA B mente un nmero de traumatismos en su faceta lateral posterior, igual Figura 2. A. Rtula alta y lateralizada. B. Cuando al nmero de pasos que el paciente la rtula desciende durante la flexin de la desarrolla durante el da. Parece rodilla, choca con el cndilo externo, medializa y aceptable que el nio y el adolesluego sigue descendiendo. Se le denomina trayectoria en bayoneta. cente efecten durante cada da un

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nmero de pasos mucho mayor en comparacin con el adulto, puesto que las actividades de juego de aqullos duran varias horas diarias, lo que convierte el trabajo del aparato locomotor en una situacin de trauma repetitivo para una rtula alta y lateralizada. El traumatismo acumulativo en la rtula produce dao en el cartlago articular de su faceta lateral posterior, lo cual, de acuerdo con Tachdjian (1997) no es ms que el inicio de la futura artrosis patelofemoral. De hecho, el dao cartilaginoso consiste en un principio en edema de dicha estructura; subsecuentemente hay despulimiento de la superficie articular y ruptura de las fibrillas colgenas del cartlago hialino; a continuacin hay fibrilacin o deshilachamiento con desprendimiento sucesivo de porciones de fibrillas y descubrimiento progresivo del hueso subcondral.2 Todo ello constituye, en sus diversas fases, la condromalacia patelar, debiendo entender que la condromalacia ya es uno de los componentes de la artrosis. En la rtula alta y lateral suelen presentarse tardamente todos los componentes de la artrosis, que son: a) condromalacia, b) osteofitosis y c) necrosis sea subcondral, cada uno con diversos grados de severidad y de avance progresivo, lo que slo ser cuestin de evolucin y tiempo. Se ha descrito por Lemperg (citado por Picket, 1985) que la artrosis de la rtula, aun en las etapas tempranas de condromalacia, produce aumento de la presin intrasea por rezago de la circulacin venosa, la cual es causa de dolor. En otras palabras, cuando hay dolor al examinar una rtula alta y lateral sintomtica ya estamos enfrentando fases tempranas de artrosis rotuliana, aun tratndose de adolescentes y jvenes.3 De hecho, el sndrome doloroso anterior de la rodilla en el nio escolar mayor y en el adolescente, debe orientar al clnico a sospechar como primera posibilidad un cuadro de rtula alta y lateralizada.
CUADRO CLNICO

Como primer precepto debe sealarse que la rtula alta sintomtica se manifiesta por lo general en nios escolares mayores, es decir, a una edad entre los 10 y 12 aos. Antes de esa edad, los tejidos del nio son muy laxos por lo que todava muestra cierta laxitud normal, por lo que muchas rtulas podran ser diagnosticadas como altas o hiperlaxas de manera equivocada. El cuadro se observa con formalidad a partir de la adolescencia, que es una edad en la que se inicia el proceso de maduracin esqueltica y por lo tanto el individuo adquiere una mayor resistencia y dureza de los tejidos que integran el aparato locomotor. En algunos casos puede haber antecedente traumtico, del tipo de una cada de superficie sobre las rodillas, por ejemplo, caminando en la va pblica o corriendo en el campo deportivo; sin embargo, el traumatismo directo no es requisito indispensable. De hecho, hay casos de rtula alta con dolor de aparicin progresiva o bien rtula alta bilateral en los que solamente duele una de las dos rodillas, as como individuos que permanecen asintomticos de manera indefini-

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da a pesar del trauma. Se asume que el traumatismo podra influir produciendo una lesin condral en la rtula, como una fisura o grieta, a partir de la cual se puede desarrollar la condromalacia. El cuadro subjetivo comienza con dolor en la regin anterior de la rodilla que tiene relacin estrecha con la actividad fsica. Es caracterstico que el nio escolar mayor o el adolescente, durante la realizacin de deportes o poco despus de los mismos, aqueje dolor en la rodilla, que por lo general disminuye o se elimina con el empleo de analgsicos orales y con el reposo. Tpicamente, el dolor reaparece cuando el sujeto vuelve a jugar. La aparicin del dolor es cada vez con ms rapidez y su duracin es mayor. Asimismo, la medicacin suele ser menos efectiva para controlarlo. Despus se presenta con actividades ms sencillas, de medianos o pequeos esfuerzos, al extremo que la sola caminata o el uso de escaleras reproduce el dolor de inmediato. La exploracin permite determinar que la rtula se encuentra en una posicin muy proximal en relacin con el plano articular de la rodilla y su movilidad pasiva est tambin muy aumentada. La palpacin profunda evoca dolor en la faceta lateral posterior de la rtula. Los signos del cepillo y del escape de la rtula tambin pueden provocar dolor. En algunos casos avanzados puede haber dolor en casi todas las estructuras de la rodilla y este tipo de dolor generalizado en toda la articulacin aparece como resultado de la presencia de sinovitis crnica por trauma acumulativo expandido en todo el revestimiento articular sinovial interior de la rodilla. En estos casos, la orientacin clnica del diagnstico suele ser difcil porque llega a generar confusin con la presencia de datos meniscales positivos. El examen completo de la rodilla mostrar su sistema capsuloligamentoso estable, pero con sntomas falsos positivos para los meniscos. En el transcurso de las dcadas de los 60 y 70, despus de integrar clnicamente un diagnstico sindromtico de lesin meniscal, gracias al antecedente del traumatismo y por la exploracin dolorosa de los fondos de saco meniscales, se lleg a realizar la reseccin de un menisco sano con no poca frecuencia. Esto ocurra antes del advenimiento de la era del salvamento de los meniscos de la rodilla, que hoy se practica sistemticamente, ya sea de manera abierta o artroscpica. Todo ello ocurra ante la presencia de un sndrome meniscal falso positivo. El diagnstico diferencial del sndrome doloroso anterior de la rodilla producido por rtula alta y lateralizada sintomtica, debe hacerse con la lesin de los meniscos de la rodilla, con el menisco discoide congnito, con la presencia de plica sinovial anterior y quiz con otros tipos de sinovitis menos frecuentes como la artritis reumatoide, la sinovitis villonodular pigmentada, la sinovitis hemoflica, el hemangioma sinovial, tumores seos del fmur distal y algunos padecimientos de la cadera como la enfermedad de Perthes.

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DIAGNSTICO POR IMGENES

En Mxico, el autor ha publicado un mtodo original para medir la posicin de la rtula mediante radiografas dinmicas simples, aunque se conocen otros como

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el llamado ndice de Insall-Salvati (1971) que mide dicha relacin por inferencias en proyeccin lateral con la rodilla en posicin de semiflexin.4 El mtodo que se propone aqu se dise con base en el concepto ya sealado del mximo ascenso de la rtula durante la extensin de la rodilla de modo similar a lo que ocurre durante la marcha. Consiste en una radiografa que debe tomarse en posicin horizontal, con las rtulas al frente y con las rodillas completamente extendidas y tensas. Es decir, los msculos cuadrceps deben estar contrados al momento de la toma de las radiografas, para lo cual el paciente es instruido previamente en el consultorio del ortopedista y dicho sealamiento debe establecerse en la prescripcin de la radiografa. El foco radiolgico debe colocarse a una distancia rutinaria de un metro entre el tubo de rayos catdicos y la placa radiogrfica (Figura 3). Una vez obtenida la radiografa, se trazan dos lneas horizontales paralelas entre s: la primera en el plano inferior de los cndilos femorales y la segunda en el polo inferior de la rtula (Figura 4). Luego se mide la distancia entre ambas lneas, a la cual se le ha llamado distancia intercondilo-rotuliana (DICR). En el Atlas Radiolgico de Muoz (1999) se seala que la DICR en sujetos normales a partir de los 17 aos de edad, mide alrededor de 12.5 mm ( 7 mm). Es decir, la rtula se encuentra en +12.5 mm en promedio, proximal al plano bicondleo. En teora, la mayor parte de los esquemas de los tratados de anatoma nos muestran a la rtula colocada exactamente frente a la polea femoral, como si estuviera en el plano 0, es decir con una DICR igual a cero, lo cual en la realidad prcticamente no existe.5 En individuos con rtula alta y sintomtica, ESTE DOCUMENTO en promedio en +30 mm ( 10 mm). la DICR se encuentra ES ELABORADO POR MEDIGRAPHIC El mtodo as descrito significa el modo radiolgico simplificado. Si se desea efectuar un estudio comparativo de la posicin de la rtula en reposo y de su posicin ms alta, se toman dos radiografas, la primera en estacin de pie con las rtulas al frente y las rodillas en descanso. Aqu se mide la posicin de mximo descenso de la rtula y la segunda radiografa con el mtodo dinmico ya descrito. En la prctica basta con la segunda, es decir, con una sola radiografa tomada en posicin horizontal con las rodillas extendidas y tensas. Muoz (1999) describe su propio mtodo que es muy similar al anterior. A partir del plano bicondleo toma como punto de referencia el centro de la rtula y mide adems de la distancia inter cndilo-rotuliana, el ngulo de lateralizacin de la rtula. Se considera que un ngulo mayor de 6 grados de lateralizaFigura 3. La toma radiogrfica dinmica se cin es anormal.5 efecta con el paciente en posicin Las radiografas tangenciales pueden horizontal, con las rtulas al cenit y con las rodillas tensas en su mxima extensin. ser tiles en casos extremos de lateraliza-

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cin de las rtulas, pero no as en la mayora de los sujetos con rtula alta, en quienes dicho hueso se centra en la polea femoral con la sola flexin parcial de la rodilla. El estudio con cortes axiales de tomografa (TAC) tambin puede contribuir al estudio de la rtula alta, pero es muy subjetivo, ya que solamente se observa la polea femoral vaca, es decir, sin la imagen de la rtula que se encuentra situada sobre el tercio distal de la difisis o sobre la metfisis pero no en la polea.
TRATAMIENTO

DICR

Antes de proponer el tratamiento definitiintercondilo-rotuliana (DICR) se trazan dos lneas paralelas, una en el plano vo de la rtula alta y lateral conviene rebicondleo y otra en el polo inferior de la flexionar sobre un detalle de su anatoma rtula. La DICR es la distancia entre ambas. patolgica. El concepto tradicional de la evolucin de las especies nos indica que la funcin hace al rgano o, en todo caso, el rgano puede registrar cierta remodelacin de acuerdo con su funcin. Lo anterior se refiere a que la rtula y la polea femoral se remodelan entre s de manera recproca durante el crecimiento. Cuando ambos componentes seos se encuentran frente a frente, en ntimo contacto, su relacin es normal y permanente. En caso contrario, cuando la rtula est ms arriba de la polea femoral, no ocurre tal remodelacin en la forma normal. En la entidad de rtula alta, sta se desarrolla ms plana y ensanchada, sus facetas posteriores son ms planas y la cresta rotuliana interfacetaria es menos prominente. Por su parte, la polea femoral tambin es ms plana y por lo tanto su capacidad para contener a la rtula en su desplazamiento superior e inferior, es reducida. Este argumento justifica aplicar un tratamiento considerado econmico en el caso de la rtula alta y sintomtica en adolescentes, en quienes no deben tocarse las regiones seas involucradas por contener fisis de crecimiento. Por lo tanto, se propone que en pacientes muy jvenes, el plan de tratamiento sea mediante la liberacin artroscpica del retinculo lateral y la plicatura del retinculo medial. Sin embargo, sabemos que este mtodo no siempre es suficiente, ni en adolescentes ni en adultos, puesto que puede contribuir a mejorar el equilibrio entre los momentos rotatorios medial y lateral de la rtula, pero no modifica el problema esencial de origen que es la longitud excesiva del tendn rotuliano. Como tratamiento definitivo se recomienda la pateloplastia ampliada (Figura 5). Fue descrita por el autor en 2001, debe practicarse despus de la maduracin esqueltica e involucra dos aspectos tcnicos fundamentales: 1) un corte diagonal del tendn rotuliano, con direccin inferior y medial y 2) el angostamiento de la rtula mediante la reseccin de aproximadamente un centmetro de todo su borde lateral.6

Figura 4. Para medir la distancia

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La pateloplastia ampliada busca cumplir con tres objetivos biomecnicos para la rtula: Con el corte del tendn se logra: 1) el acortamiento del tendn rotuliano, que es originalmente demasiado largo, 2) el deslizamiento distal de la rtula, que al mismo tiempo se medializa y se centra frente a la polea femoral, gracias a la direccin diagonal inferomedial del corte en el tendn. Con el angostamiento de la rtula se logra: 3) evitar la hiperpresin de la rtula una vez descendida sobre A B el polo anterior del cndilo femoral externo que casi siempre es muy Figura 5. Esquema de la pateloplastia ampliada. A. Se traza un corte diagonal en direccin prominente, lo cual sera causa de inferomedial a todo lo largo del tendn rotuliano y dolor postoperatorio. se angosta el borde externo de la rtula. B. Se La razn de efectuar el corte en el sutura el tendn una vez descendida y angostada tendn es que se trata de un tejido la rtula que deber quedar colocada en su nueva posicin de centraje. muy rico en colgena, bien irrigado y con baja sensibilidad, cuya funcin es ms bien propioceptiva; por lo tanto es un proceso muy poco doloroso y con gran capacidad de regeneracin. El tendn se sutura con tres surjetes continuos con material siempre absorbible del tipo del cido poligliclico o polidioxanona del nmero 0. La rodilla no se inmoviliza y slo se recomienda restriccin formal de las actividades fsicas de mucha exigencia como deportes o conduccin de vehculos por un periodo de unas 12 semanas, con un programa de ejercicio asistido progresivo.
BIBLIOGRAFA
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