Thesaurus HGE Modif 2008-2009

Facult de Mdecine Ren Descartes Paris 5
DCEM POLE 2
Coordination : R JIAN
Janvier 2005 Mise jour Septembre 2008
Paris V - Ple 2 Hpato-gastroentrologie R Jian
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Avant-propos
Le prsent thsaurus d'hpato-gastroentrologie de la Facult de mdecine Ren Descartes - Paris V rassemble la totalit des objectifs pdagogiques dfinis par le programme officiel du 2me cycle des tudes mdicales visant privilgier l'acquisition de comptences cliniques et thrapeutiques permettant aux tudiants d'exercer des fonctions hospitalires du 3me cycle et d'acqurir les comptences professionnelles de la filire dans laquelle ils s'engageront. Il s'inscrit dans des nouvelles modalits d'enseignement visant favoriser le dveloppement de l'auto-apprentissage et du raisonnement mdical. Les donnes thoriques rassembles ici ne peuvent donc tre assimiles isolment mais dans le cadre de la totalit de l'enseignement dlivr au cours du 2me cycle mdical, savoir les stages hospitaliers et les enseignements dirigs. Il s'agit de la premire dition de ce programme qui a t ralise dans l'urgence relative et comportera d'invitables imperfections qui seront corriges au cours des rditions successives. Il s'agit d'un travail collaboratif qui a engag l'ensemble des enseignants de la facult de mdecine Paris V et de ses quatre sites hospitaliers principaux. Les connaissances thoriques et la comprhension des donnes mdicales s'y rapportant ne peuvent se limiter ces textes. L'tudiant est invit parfaire ses connaissances au travers d'autres documents qu'il a pour mission de trouver de sa propre initiative. A ct du prsent ouvrage, d'autres documents peuvent tre consults dans ce but : les objectifs pdagogiques de l'hpato-gastroentrologie disponibles sur les sites Internet de la facult (www.necker.fr) l'universit et de la Socit Nationale Franaise de Gastroentrologie (www.snfge.asso.fr) ; bienvenue. Bon apprentissage. Professeur R. JIAN le polycopi d'hpatologie (dition novembre 2004) disponible sur le site Internet de la Facult (www.necker.fr) ; le Trait hpato-gastro-entrologie ; Ellipses dition, 2001. Toute suggestion qui pourrait contribuer l'amlioration de ce thsaurus sera la
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TABLE DES MATIERES Reflux gastro-sophagien et hernie hiatale Dysphagie Tumeurs de l'sophage Ulcre gastrique et duodnal et gastrite Vomissements Tumeurs de l'estomac Pancratite chronique Pancratite aigu Tumeurs du pancras Diarrhe aigu Diarrhe chronique Maladie de crohn et rectocolite hmorragique. Tumeurs du clon et du rectum Constipation Colopathie fonctionnelle Hmorragie digestive Pathologie hmorrodaire Syndrome occlusif Hernies paritales Lithiase Appendicite Pritonite aigu Diverticulose colique et sigmodite Hpatites virales aigues Hpatites chroniques Anomalies biologiques hepatiques chez un sujet asymtomatique Cirrhose et complications Hmochromatose Ascite Ictre Alcoolisme et foie Tumeurs du foie, primitives et secondaires Chimiothrapie des cancers digestifs 6 24 30 43 55 62 70 78 85 89 99 110 118 118 141 149 159 162 173 175 189 192 197 204 219 231 244 255 260 268 274 283 303
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Reflux gastro-sophagien et hernie hiatale

Ulriikka Chaput et Stanislas Chaussade
Service dhpato-gastroentrologie, Hpital Cochin
Objectifs (question N 280 du programme officiel)

Diagnostiquer un reflux gastro-sophagien et une hernie hiatale. Argumenter l'attitude thrapeutique et planifier le suivi du patient.
QUESTIONS CLEFS 1-Quelle est la valeur diagnostic des symptmes du RGO 2-Quels sont les signes atypiques du RGO ? 3-Comment interprter un compte rendu dendoscopie digestive ? 4-Quels sont les autres causes doesophagite ulcre ? 5-Quels sont les liens entre RGO et Helicobacter pylori (Hp) ? 6-Quel est le lien entre hernie hiatale et RGO ? 7-Quelle est lhistoire naturelle du RGO ? 8-Quelles sont les complications du RGO ? 9-Quelles sont les indications de lendoscopie digestive, de la manomtrie oesophagienne et de la pH-mtrie ? 10-Comment valuer la svrit dun RGO et quels sont les objectifs du traitement ? 11- Existe il un traitement non mdicamenteux du RGO ? 12-Quand prescrire un inhibiteur de la pompe protons (IPP) ? 13-Existe il des diffrences entre les diffrents IPP ? 14-Que faire lorsque le patient est soulag par les IPP ? 15-Quand peut-on arrter un traitement par les IPP ? 16-Lors dun traitement par les IPP, que faire si signes fonctionnels persistent ? 17-Quelle est la tolrance au long cours des IPP ? 19-Quelle est la place du traitement chirurgical du RGO ? 20-Y a til une place pour le traitement endoscopique du RGO?
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RAPPEL ANATOMIQUE
L'sophage est un conduit musculaire long de 25 30 cm et large de 2 3 cm. Il fait suite au pharynx et s'abouche l'estomac par le cardia, situ 40 cm des arcades dentaires. Ainsi l'sophage traverse 3 rgions : La rgion du cou : sophage cervical commenant la 3me vertbre cervicale, Le thorax : sophage thoracique, La partie haute de l'abdomen : sophage abdominal ou sous-diaphragmatique.
sophage cervical (5 6 cm)
Pharynx
sophage thoracique (20 cm) sophage abdominal ( 2 cm)
L'sophage dbute et se termine par des paississements musculaires, les sphincters : le sphincter suprieur de l'sophage mesure 3 cm : ses fibres musculaires sont de type stri, le sphincter infrieur de l'sophage (SIO) occupe les 4 derniers cm, ses fibres musculaires sont de type lisse. Deux facteurs anatomiques vont concourir viter les remontes du contenu gastrique (RGO), il s'agit de : l'angle de His (angle de jonction entre la grande courbure et le cardia) les piliers musculaires du diaphragme qui forment une sorte de pince autour du SIO.
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DEFINITION DU RGO ET DE LA HERNIE HIATALE
2.1 Dfinition du RGO pathologique Le RGO dsigne le passage, travers le cardia, dune partie du contenu gastrique dans lsophage. Un RGO physiologique existe chez tous les sujets, essentiellement aprs les repas. Par dfinition, il ne s'accompagne ni de symptme, ni de lsion muqueuse oesophagienne. On appelle par convention RGO le reflux pathologique, caractris par des symptmes et/ou des lsions oesophagiennes dsignes sous le terme dsophagite ulcre. Le reflux du contenu gastrique (acide + pepsine) est alors dans la majorit des cas anormalement frquent et/ou prolong. Les symptmes peuvent voluer sans lsion au niveau de la muqueuse oesophagienne; plus rarement, un RGO ayant provoqu une sophagite ulcre peut tre asymptomatique. 2.2 Dfinition de la hernie hiatale La hernie hiatale est la protrusion, permanente ou intermittente, dune partie de lestomac dans le thorax travers le hiatus sophagien du diaphragme On distingue la hernie hiatale par glissement (plus de 85 % des cas) dans laquelle le cardia est intra-thoracique et la hernie hiatale par roulement dans laquelle la grosse tubrosit forme une poche intra-thoracique, para-oesophagienne alors que le cardia reste intra-abdominal (figure 1).
Figure 1 Les deux types de hernie hiatale : a) par glissement; b) par roulement.
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3.1
PHYSIOPATHOLOGIE et EPIDEMIOLOGIEPhysiopathologie (figure 2)
Figure 2 Physiopathologie du reflux gastro-oesophagien : Diffrents facteurs peuvent tre impliqus la fois dans la survenue et dans la dure des pisodes de reflux.
La physiopathologie du RGO est multifactorielle mais fait intervenir principalement une dfaillance du SIO aboutissant une baisse de pression transitoire ou permanente de ce sphincter. Les mcanismes du RGO sont indiqus sur la figure 3. Les pisodes de RGO sobservent surtout lors des relaxations transitoires du SIO qui sont des relaxations spontanes, survenant en dehors de toute dglutition. Les formes les plus svres du RGO sont associes une pression du SIO effondre.
Figure 3 : Mcanismes du RGO au niveau du SIO
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La hernie hiatale nest ni ncessaire ni suffisante, un RGO pouvant exister sans hernie hiatale et une hernie hiatale sans RGO. Mais, lorsqu'elle est volumineuse, la hernie hiatale est souvent un facteur aggravant d'un RGO par le biais d'une altration de la clairance acide de l'oesophage. Une stase gastrique ou une hyperpression abdominale (telle qu'on peut l'observer dans une surcharge pondrale importante ou lors d'efforts de toux) sont galement des facteurs favorisant un RGO. La scrtion gastrique acide est le plus souvent normale au cours du RGO. 3.2 Epidmiologie facteurs favorisants Le RGO est une affection frquente touchant environ 20% de la population franaise raison dun pisode de pyrosis par semaine. La prvalence du RGO ne varie pas en fonction du sexe ni de lge du patient. Le RGO est favoris par lobsit. Il est frquent au cours de la grossesse. Contrairement des ides reues, les facteurs associs au mode de vie semblent jouer un rle mineur dans le RGO. La prvalence de linfection Helicobacter pylori (Hp) semble dautant plus faible que le RGO semble svre car la gastrite provoque par linfection diminue les capacits scrtoires dacide et les patients infects ont probablement un reflux acide moins svre. Hp ne joue aucun rle dans les anomalies motrices responsables du RGO.
SIGNES CLINIQUES
On peut distinguer : les signes typiques et atypiques du RGO les signes digestifs et extra digestifs du RGO les complications du RGO
4.1 Signes fonctionnels digestifs typiques Le pyrosis (brlure rtrosternale ascendante) et les rgurgitations acides (remontes du contenu gastrique acide jusquau niveau pharyng survenant sans effort de vomissement et sans nause) sont des symptmes quasi pathognomoniques de RGO. Leur spcificit est telle qu'ils permettent le diagnostic clinique de RGO. Leur caractre postural et/ou postprandial est un lment supplmentaire trs vocateur. Nanmoins, des brlures pigastriques et/ou rtro sternales et des rgurgitations acides sont prsentes chez plus de la moiti des malades atteints de RGO. Une dysphagie parfois douloureuse est plus rare comme symptme dominant (5% des cas environ) et impose la ralisation dune endoscopie. Le pyrosis ou la brlure pigastrique constituent le symptme prdominant chez environ la moiti des malades, alors que les rgurgitations acides constituent plus rarement le symptme dominant. L'existence d'un pyrosis associ ou non des rgurgitations acides permet de porter le diagnostic de RGO avec une quasi-certitude. La frquence des signes fonctionnels du RGO nest pas diffrente en fonction de la prsence ou non drosions oesophagiennes en endoscopie. En rsum, chez un malade de moins de 50 ans prsentant une symptomatologie typique, sans symptme d'alarme ni manifestation atypique, le diagnostic de RGO peut tre port sur des donnes purement cliniques sans recours aux explorations complmentaires. Audel de 50 ans, une endoscopie digestive haute pralable la mise en route d'un traitement doit tre pratique. 10
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4.2 Signes fonctionnels atypiques Diverses manifestations atypiques digestives ou extra-digestives peuvent tre engendres par le RGO. Elles constituent parfois les symptmes prdominants, voire isols du RGO . Les manifestations atypiques du RGO ne saccompagnent gnralement pas des symptmes typiques du RGO (moins de 50% des cas). Dans tous les cas, la dmarche diagnostique doit tre : 1-de ne pas mconnatre une pathologie organique (gastrique, cardiaque, pulmonaire ou ORL) 2-de reconnatre lexistence dun RGO 3-de tenter d'tablir une relation entre le reflux et les symptmes du patient Il est indispensable de reconnatre le RGO puisque son traitement est susceptible d'amliorer ou de faire disparatre les symptmes. 4.2.1 Les signes digestifs atypiques : Environ 20 % des malades qui prsentent une oesophagite rosive l'endoscopie ont des douleurs pigastriques. Des brlures pigastriques sans trajet ascendant font partie des symptmes de RGO. Ces malades sont souvent considrs comme ayant des douleurs dorigine gastrique (dyspeptiques). Une dysphagie doit faire pratiquer une endoscopie. 4.2.2 Les signes atypiques extra digestifs Ils sont indiqus sur le tableau 1. Dans les manifestations atypiques, la pratique d'une endoscopie haute de premire intention est conseille. Elle permet, en cas de dcouverte d'une oesophagite, de retenir comme quasi certaine l'existence d'un RGO sans tablir pour autant une relation de causalit entre RGO avec oesophagite et symptmes. L'absence dsophagite ne permet pas d'carter le diagnostic de RGO puisque, titre d'exemple, on peut noter que le pourcentage dsophagites est de 10 30 % en cas de manifestations ORL et de 40 % en cas d'asthme. La pH-mtrie des 24 heures avec marqueurs d'vnements a un intrt diagnostique majeur chez les malades prsentant des symptmes atypiques, en particulier en l'absence dsophagite. Cependant, une pH-mtrie normale n'carte pas le diagnostic de RGO. La stratgie diagnostique doit tre discute sparment selon que le malade se plaint de douleurs thoraciques ou de symptmes respiratoires ou ORL. Diagnostic des douleurs thoraciques Chez les malades prsentant des douleurs thoraciques d'allure angineuse, il est indispensable de rechercher en premire intention une pathologie cardiovasculaire et en particulier coronarienne, mme si le malade prsente des symptmes de RGO associ. Cette enqute cardiologique doit tre rigoureuse, y compris chez un sujet jeune. Elle doit comporter une preuve d'effort voir une coronarographie avec stimulation pharmacologique pour rechercher un angor microvasculaire coronaires normales. En l'absence de pathologie coronarienne dcelable, il est utile de pratiquer une pH-mtrie des 24 heures qui authentifie l'existence du RGO dans 30 60 % des cas. L'apport de la pH-mtrie pour le diagnostic de RGO dpend de l'existence ou non de symptmes typiques associs aux manifestations douloureuses thoraciques et de l'existence ou non d'une oesophagite. En prsence de symptmes typiques et/ou dsophagite, le gain diagnostique est faible. Si la pH-mtrie est normale, un traitement empirique ou un test thrapeutique peut tre propos.
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Diagnostic des manifestations respiratoires et ORL Chez les patients ayant des symptmes extradigestifs, la pH-mtrie a un intrt discut. Aucune tude na montr une relation de causalit entre les pisodes de reflux et les symptmes, ni na pu dterminer les malades qui bnficieraient d'un traitement. En pratique, la pH-mtrie avec enregistrement conjoint au niveau de lsophage infrieur et au niveau de l'sophage suprieur pourrait tre limite aux malades avec symptmes ORL rebelles et pulmonaires type d'asthme et de toux chronique sans cause dcele et chez lesquels il n'existe pas dsophagite. On peut discuter l'opportunit de ne pratiquer la pH-mtrie qu'aprs chec d'un traitement empirique par des inhibiteurs de la pompe proton pendant une priode de 8 semaines. En rsum, chez un malade prsentant des manifestations atypiques, en particulier extra digestives, pouvant tre en rapport avec un RGO, une endoscopie doit tre pratique aprs avoir limin une pathologie extradigestive afin de rechercher des lsions dsophagite. La pH-mtrie est propose pour tayer le diagnostic de RGO en l'absence de signes dsophagite. Elle peut tre utile pour tablir une relation entre les symptmes extra digestifs et les pisodes de reflux, notamment chez les malades prsentant des douleurs thoraciques non rattaches une cause cardiaque et dans certaines manifestations respiratoires ou ORL rebelles. Une fibroscopie gastrique ou une pH-mtrie normale n'carte pas le diagnostic de RGO+++. Tableau 1 : Manifestations atypiques du RGO Manifestations ORL Enrouement chronique Brlures et paresthsies pharynges Pharyngite chronique Laryngospasme Globus hystericus, impression de corps tranger laryng Halitose (niveau de preuve faible) Otalgies Laryngite peptique Ulcre de contact Granulomes des cordes vocales Erythme et dme interarytnodiens Manifestations pulmonaires Toux nocturne Dyspne asthmatiforme Toux chronique, post prandiale ou nocturne Apnes obstructives nocturnes Manifestations cardiaques Douleurs pseudo angineuses Douleurs thoraciques retro sternales
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DIAGNOSTIC DU RGO
5.1 Conduite du diagnostic en prsence de symptmes de RGO Avant 50 ans, en prsence de symptmes typiques et sil nexiste pas de signe dalarme (dysphagie, amaigrissement, anmie), aucun examen complmentaire nest ncessaire. Si les symptmes de RGO sont atypiques, lendoscopie est indique en premire intention. Elle permet le diagnostic lorsquelle dcouvre une sophagite. En labsence dsophagite, lorsque les symptmes sont atypiques ou lorsque des symptmes typiques rsistent au traitement mdical, une pH-mtrie peut tre indique pour faire le diagnostic de reflux acide pathologique. Aprs 50 ans, on prconise demble de procder une endoscopie haute afin de ne pas mconnatre une autre cause, une lsion associe ou un endobrachysophage. 5.2 Utilit des diffrents examens complmentaires Il sagit dexamens morphologiques et dexplorations fonctionnelles. 5.2.1 La fibroscopie gastrique : Comment interprter un compte rendu dendoscopie digestive haute ? La fibroscopie gastrique permet le diagnostic du RGO et de ses complications. L'endoscopie est un facteur prdictif de la rponse thrapeutique court et long terme. Elle doit tre ralise chez un patient inform des bnfices et des complications de cet acte. Elle peut tre effectue avec ou sans anesthsie gnrale. La fibroscopie gastrique peut tre normale au cours dun authentique RGO. Lendoscopie permet le diagnostic de lsophagite par reflux et de ses complications. Lendoscopie permet de dfinir la prsence d'une oesophagite associe un RGO. Seule lexistence drosions ou dulcrations permet le diagnostic de RGO. Lexistence dune oesophagite rythmateuse na aucune signification pathologique. En labsence dulcrations ou drosions, il est inutile de pratiquer des biopsies oesophagiennes. En effet il nexiste pas de signes histologiques permettant de diagnostiquer un RGO pathologique. Lexamen est cependant normal environ une fois sur deux trois au cours des RGO symptomatiques. Lendoscopie permet de diagnostiquer les complications du RGO. Seule l'endoscopie permet de dtecter la prsence d'un EBO qui peut tre identifi chez 10 15 % des malades bnficiant de cet examen pour un RGO symptomatique. Dautres complications comme lexistence dune stnose oesophagienne ou dun ulcre dit de Barrett peuvent aussi tre diagnostique au cours de lendoscopie. L'endoscopie est un facteur prdictif de la rponse thrapeutique. L'endoscopie ralise avant l'instauration du premier traitement permet d'identifier les malades porteurs d'une oesophagite peu svres dont le risque de dvelopper une complication est quasi nul et chez lesquels le traitement pourra tre dirig uniquement selon l'volution symptomatique. En effet, il est probable que les malades porteurs d'une oesophagite de grade 1 ou 2 (suivant la classification de Savary, voir plus loin) ne dvelopperont pas de complications telles que stnose ou oesophagite complique. A l'oppos, les malades avec des lsions circonfrentielles prsentent un risque de dvelopper des stnoses ou un EBO. Pour cette raison, ces malades ncessitent une surveillance endoscopique un intervalle de quelques annes. Le rsultat de l'endoscopie peut prdire la rponse thrapeutique lors d'un
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traitement au long cours. Les malades ayant une oesophagite plus svre prsentent une rcidive plus prcoce et en gnral plus svre aprs l'arrt du traitement mdicamenteux initial. De plus, la svrit initiale de l'endoscopie permet galement de prdire la svrit de la rcidive dsophagite, qui est en gnral identique ou infrieure lorsque le grade initial est faible. Quelle est la signification de la dcouverte dune hernie hiatale (HH)? Il est bien dmontr que la prsence d'une HH par glissement est beaucoup plus frquente chez les malades atteints de RGO que chez les sujets tmoins. La HH favorise le reflux par au moins deux mcanismes diffrents. Le pilier droit du diaphragme agit comme un sphincter externe entourant le SIO, et cette fonction est particulirement importante lorsque survient une augmentation de la pression intra-abdominale; lorsqu'une HH est prsente, le sphincter interne lisse et le sphincter externe stri (diaphragme) se trouvent dissocis . De plus, la HH peut former une sorte de rservoir capable de retenir un peu de matriel acide immdiatement disponible en cas de RGO. Une HH est trouve chez 70 85 % des sujets ayant une oesophagite svre ou complique de stnose alors qu'elle est prsente dans 40 60 % des cas dsophagite non complique. La prvalence de la HH augmente avec l'ge. En rsum, l'endoscopie est l'examen le plus prcis pour le diagnostic de lsophagite associe au RGO et de ses complications. Elle a un rle pronostique, tant en ce qui concerne la rponse immdiate au traitement que le risque de rcidive sous traitement au long cours et devrait tre ralis idalement au moment du diagnostic, avant le dbut d'un traitement antiscrtoire. Lendoscopie permet daffirmer le diagnostic de RGO lorsquelle dcouvre une sophagite dfinie par des pertes de substance au moins pithliales (rosives), rarement profondes (ulcres) (figure 7). Figure 4 : Les diffrents stades de l'oesophagite : a) minimes ulcrations au dessus de la ligne Z, b) raghades du tiers infrieur de l'oesophage, c) ulcrations confluentes, d) ulcrations interrompant la continuit de la muqueuse malpighienne en isolant des lots, e) endobrachyoesophage.
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Figure 5 : Oesophagite rosive Oesophagite ulcre circonferentielle
5.2.2 LA PHMETRIE OESOPHAGIENNE La pH-mtrie sophagienne des 24 heures est lexploration fonctionnelle la plus sensible pour diagnostiquer un RGO acide pathologique. Il sagit dun examen ralis en ambulatoire sur 24 heures. Sa sensibilit dans le diagnostic du RGO acide nest pas de 100%. Il peut exister une variabilit des rsultats chez un mme malade avec le temps.
5.2.3 LA MANOMETRIE OESOPHAGIENNE La manomtrie sophagienne nobjective pas le RGO mais des facteurs favorisant comme leffondrement de la pression du SIO. Son intrt principal est dobjectiver des anomalies motrices associes au RGO. Cet examen na aucun intrt dans le diagnostic du RGO.
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6.1
HISTOIRE NATURELLE ET COMPLICATIONS
HISTOIRE NATURELLE Dans la majorit des cas, le RGO est une affection sans gravit et qui le reste au cours de son volution. Nanmoins, cette affection a un retentissement important sur la qualit de vie des patients (similaire celui de langine de poitrine). Les sophagites svres se caractrisent par des ulcrations tendues, confluentes ou circonfrentielles, par un ou des ulcres de lsophage, ou par une stnose peptique. Lsophagite svre expose au risque dhmorragie digestive ou plus rarement danmie et de stnose sophagienne. Ces complications sont parfois rvlatrices du RGO en particulier cher le sujet g. Le RGO est souvent une affection chronique. Au terme d'un suivi de 5 10 ans, environ deux tiers des patients se plaignent de symptmes persistants, imposant un traitement intermittent ou continu. Des chiffres encore plus levs sont observs dans les oesophagites svres. L'volution d'une forme bnigne de RGO, sans lsion svre d'oesophagite, vers une forme grave ou complique semble rare. La survenue des complications est plus frquente chez les sujets gs et en cas d'oesophagite svre, mais elle est difficile prvoir l'chelon individuel. LENDOBRACHYOESOPHAGE (EBO) -connatre la dfinition de lEBO -connatre la squence EBO cancer -connatre les facteurs de risques de lEBO -connatre les indications et les recommandations de la surveillance
6.2
Objectifs de cette question :
endoscopique -connatre les bnfices et les limites des diffrents traitements de lEBO LEBO est dfini par le remplacement de lpithlium malpighien du bas oesophage par un pithlium mtaplasique cylindrique. La dfinition classique de l'EBO est fonde sur une longueur de muqueuse mtaplasique suprieure ou gale 3 cm sur toute la circonfrence audessus de la jonction oesogastrique. Il s'agit donc d'une dfinition essentiellement endoscopique. Il est admis que ce diagnostic endoscopique doit tre confirm par des biopsies faites au-dessus de la jonction oesogastrique. Rcemment, une nouvelle dfinition de l'EBO a t propose, fonde non plus sur la longueur de muqueuse cylindrique note en endoscopie, mais uniquement sur la constatation, sur des biopsies ralises au-dessus ou mme au niveau de la jonction oesogastrique, d'une muqueuse spcialise de type intestinal +++. Cette dfinition a abouti la reconnaissance d'EBO courts (short segment Barrett's esophagus) visibles en endoscopie mais mesurant moins de 3 cm de haut, et mme d'EBO ultra-courts (ultra-short Barrett's esophagus), quand ce sont des biopsies systmatiques de la jonction oesogastrique qui rvlent la muqueuse spcialise, en l'absence de toute anomalie endoscopique Lexistence dune mtaplasie intestinale dans le bas sophage augmente le risque dadnocarcinome du bas sophage. Cette transformation dune muqueuse mtaplasique en
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un adnocarcinome est un phnomne lent stendant sur plusieurs annes et passant par plusieurs tapes. LEBO est un facteur de risques de ladnocarcinome du bas sophage dont lincidence est croissante aux USA et en Europe. Une surveillance endoscopique de lEBO est recommande Endoscopie dun EBO
Figure 6 : Endobrachyoesophage : caractris par l'ascension de la muqueuse cylindrique (en rouge sur l'image de droite) dans l'oesophage, la place de la muqueuse malpighienne (en blanc sur l'image de droite)
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Evolution de lEBO vers ladenocarcinome du bas oesophage
Mtaplasie Intestinale (Barrett) Dysplasie de bas grade Dysplasie de haut grade (= carcinome in situ) Cancer invasif
6.3
LA STENOSE PEPTIQUE
La stnose peptique de lsophage entrane une dysphagie. Celle-ci peut tre rvlatrice du RGO, cest--dire ne pas avoir t prcde par des pisodes de pyrosis et/ou des rgurgitations. Son traitement repose sur des dilatations de lsophage associ un traitement par les inhibiteurs de la pompe protons. Stnose peptique de loesophage
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7.1
TRAITEMENT DU RGO
Traitement mdical
7.1.1 Gnralits Les options thrapeutiques possibles sont la neutralisation du contenu acide (antiacides), linhibition de la scrtion gastrique acide (par les antagonistes des rcepteurs H2 de lhistamine [anti-H2] et surtout les inhibiteurs de la pompe protons [IPP]), la protection de la muqueuse sophagienne (alginates). Les traitements sont le plus souvent utiliss seuls en traitement intermittent, la demande ou au long cours en fonction de la frquence des symptmes. Les objectifs thrapeutiques sont +++ : le soulagement des symptmes et un retour une qualit de vie normale, dans tous les cas ; la cicatrisation des lsions, uniquement dans les oesophagites svres ou compliques; la prvention des rcidives dans les formes symptomatiques rechutes frquentes et les oesophagites svres ou compliques. Dans la majorit des cas, les lsions d'oesophagite ne sont pas svres. Elles ne sont pas corrles l'intensit des symptmes et s'aggravent rarement au cours de leur volution. De telles lsions ne constituent pas un critre de svrit du RGO. On ne recommande pas le contrle de la cicatrisation de ces lsions et leur surveillance ultrieure par des endoscopies rptes. Dans une minorit des cas, une oesophagite svre est prsente. Cette ventualit est plus frquente chez les patients de plus de 60 ans. Ces lsions svres constituent un facteur prdictif de difficults de cicatrisation, de rechutes et de complications. On recommande un contrle endoscopique de leur cicatrisation. 7.1.2 Moyens
Les mesures hygino ditetiques sont souvent prconises, leur intrt nest pas dmontr. La rduction pondrale, larrt du tabac et de lalcool sont recommands mais ne modifie pas les symptmes de RGO. La surlvation de la tte du lit est une mesure utile pour le RGO nocturne dont lefficacit est dmontre. Les antiacides et les alginates ont une efficacit dmontre mais limite sur les symptmes du RGO. Ils n'ont pas d'effet sur les lsions oesophagiennes. Ils sont particulirement bien adapts une utilisation, la demande, au moment des douleurs. La prise d'antiacides doit tre recommande distance d'autres mdicaments dont ils peuvent diminuer l'absorption intestinale. Les antagonistes des rcepteurs H2 l'histamine (anti-H2) sont efficaces dans le traitement symptomatique du reflux et les oesophagites non svres. Ils n'ont pas d'indication dans le traitement des lsions svres d'oesophagite et dans les formes compliques. En traitement d'entretien, leur efficacit, est souvent dcevante. Une dose journalire analogue celle utilise dans l'ulcre gastro-duodnal doit tre prescrite avec une prise biquotidienne. La place
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des anti-H2 dans le traitement du RGO s'est considrablement rduite malgr leur bonne scurit d'emploi, du fait de l'efficacit trs suprieure des IPP. Les inhibiteurs de la pompe protons (IPP) ont une efficacit suprieure celle de toutes les autres classes thrapeutiques sur les symptmes et les lsions d'oesophagite. Il n'est gure contestable que les inhibiteurs de pompe protons (IPP) ont reprsent une avance thrapeutique majeure des deux dernires dcennies, notamment pour le traitement du reflux gastro-sophagien (RGO) sous toutes ses formes, avec ou sans sophagite, compliqu ou non. Ainsi, une mta-analyse portant sur plus de 7 000 patients atteints d'sophagite modre ou svre a montr des taux de cicatrisation de 84 11 % avec les IPP de premire gnration (omprazole, lansoprazole ou pantoprazole) contre 52 17 % pour les antagonistes H2 (antiH2) ; les proportions de sujets asymptomatiques l'issue de ce traitement initial taient de 77 10 % versus 48 15 % respectivement pour les IPP et les anti-H2. Les rsultats obtenus avec les IPP de nouvelle gnration (rabprazole et somprazole) sont trs proches des prcdents. Ces rsultats se maintiennent lors du traitement d'entretien. Cette supriorit est particulirement nette dans les oesophagites svres et les stnoses peptiques. En revanche, les IPP ne permettent pas de faire rgresser les lsions d'endobrachyoesophage. L'efficacit symptomatique des IPP demi-dose a t dmontre dans les formes modres de RGO, aussi bien en traitement d'attaque que d'entretien. Dans l'ensemble, les IPP sont bien tolrs et dpourvus d'effets secondaires significatifs. Une hypergastrinmie et une hyperplasie des cellules endocrines fundiques peuvent tre induites par les IPP mais sont sans consquence clinique significative, avec un recul d'environ 10 ans. L'implication d'Helicobacter pylori dans la physiopathologie du RGO et la survenue d'une gastrite atrophique n'est pas clairement tablie. Dans l'tat actuel des connaissances, on considre qu'il n'est pas justifi de prendre en compte l'infection par Helicobacter pylori dans la prise en charge thrapeutique du RGO et qu'il n'y a pas de niveau de preuve suffisant pour recommander la recherche systmatique et l'radication de ce germe en cas de traitement antiscrtoire prolong. 7.1.3 Stratgie thrapeutique Le traitement initial doit tre arrt lorsqu'il permet la disparition des symptmes, sauf en cas d'oesophagite svre ou complique. Dans les cas, frquents, de rcidives trs espaces des symptmes (sans oesophagite ou avec une oesophagite non svre), le patient peut tre trait de faon intermittente et selon des modalits identiques celles ayant permis la rmission initiale. Par contre, des rechutes frquentes ou prcoces l'arrt du traitement, retentissant sur la qualit de vie, imposent un traitement d'entretien par IPP doses adaptes ( pleines doses ou demi doses). C'est dans ces cas de dpendance au traitement mdical que la chirurgie peut tre envisage. Les sophagites ont pour traitement initial les anti-scrtoires, essentiellement reprsents par les IPP. Les rcidives larrt du traitement antiscrtoire sont dautant plus frquentes que lsophagite tait plus svre. Ces rcidives posent le problme de lalternative entre traitement mdical au long cours et chirurgie. Les IPP reprsentent le traitement mdical au long cours des sophagites svres. La ncessit dun traitement mdical au long cours ou la persistance de rgurgitations fait discuter une indication chirurgicale.
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Tableau : Diffrents IPP prsent sur le march franais et diffrents dosages disponibles DCI Omeprazole Esomeprazole Lanzoprazole Pantoprazole Rabeprazole Nom commercial MOPRAL +Gnriques INEXIUM OGAST LANZOR EUPANTHOL INIPOMP PARIET Dosage usuel 20 mg 40mg 30mg 40mg 20mg Demi dose 10 mg 20mg 15mg 20mg 10mg
7.2 Traitement chirurgical Le traitement chirurgical a pour objectif de reconstituer une barrire antireflux. C'est le seul traitement susceptible d'agir sur l'histoire naturelle du RGO. Il a bnfici, ces dernires annes, d'un regain d'intrt avec le dveloppement de l'abord coelioscopique. Les principes de la chirurgie restent cependant inchangs : rduction d'une ventuelle hernie hiatale et"manchonnage" du bas oesophage par la grosse tubrosit de l'estomac ralisant une valve antireflux. Un bon niveau de preuve existe pour conclure l'efficacit des fundoplicatures et pour les prfrer tous les autres procds proposs dans le traitement chirurgical de premire intention du RGO. Un contrle satisfaisant des symptmes et des anomalies objectives du RGO est rapport dans 80 90 % des cas, avec un recul de 5 20 ans. La mortalit postopratoire est trs faible (0% dans les essais comparatifs ; 0,1 0,8% dans les sries publies). La morbidit est difficile apprcier du fait de l'htrognit des techniques et des critres d'valuation. La frquence de la dysphagie persistante varie de 1 8 %. Celle des troubles dyspeptiques, dont la nature est souvent mal prcise, est trs variable d'une srie l'autre. Les interventions ralises par voie d'abord coelioscopique ont, du moins moyen terme, la mme efficacit que celles ralises par laparotomie mais leur morbidit paritale et la dure d'hospitalisation qu'elles induisent sont moindres. La voie d'abord coelioscopique est donc recommande. Dans les formes rebelles au traitement mdical, devenues rares, l'indication du traitement chirurgical ne doit tre pose que dans les cas de RGO dment prouv. Dans les formes atypiques, le RGO doit tre prouv et sa responsabilit sur les symptmes fortement suspecte, sinon dmontre. Le choix entre poursuite du traitement mdical prolong et chirurgie est difficile en l'attente des tudes prospectives contrles en cours de publication ou de ralisation. Le contexte clinique (comorbidit, facteurs de risque, ge) et le choix clair du patient sont les principaux lments qui doivent intervenir dans la dcision. La meilleure acceptabilit de la voie d'abord coelioscopique ne doit pas modifier les indications du traitement chirurgical du RGO.
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Figure 9 : Deux principales interventions anti-reflux : a) Fundoplicature complte (intervention de Nissen; b) Hmifundoplicature postrieure (intervention de Toupet).
7.3 Le traitement endoscopique Il est en cours dvaluation. Plusieurs mthodes existent (radiofrquence, injection de polymres, suture par voie endoscopique). Dans ltat actuel des connaissances, ces traitements ne doivent tre effectus que dans le cadre dessais contrls.
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Zone de l'estomac Fundus
Cellules glandulaires Cellules peptiques Cellules paritales Cellules G Cellules muqueuses Cellules D
Produits de scrtion Pepsine HCl Gastrine Mucus Somatostatine
Antre
Tout l'estomac
Les glandes fundiques
Cellules mucus
Dans la partie moyenne des tubes glandulaires : cellules bordantes ou paritales scrtant HCl et le facteur intrinsque
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DYSPHAGIE
Stanislas Chaussade Service dHpato gastroentrologie Hpital Cochin

Devant une dysphagie, argumenter les principales hypothses diagnostiques et justifier les examens complmentaires pertinents.
La dysphagie est une sensation de blocage ou de gne ressentie lors du passage des aliments dans lsophage. Elle impose toujours une endoscopie oeso-gastro-duodnale qui doit tre effectue de premire intention pour liminer une lsion organique de loesophage. La dysphagie doit tre distingue de : lodynophagie qui est une douleur rtrosternale provoque par la progression des aliments dans lsophage, la sensation de satit prcoce dcrite parfois par les malades comme un blocage pigastrique la dysphagie oro-pharynge haute. Les causes principales des dysphagies sont : le cancer de loesophage, la stnose peptique par reflux acide, les oesophagites infectieuses et lachalasie primitive de loesophage.
ORIENTATION DIAGNOSTIQUE
1.1 INTERROGATOIRE Linterrogatoire a une importance capitale et permet dorienter rapidement vers une tiologie. Linterrogatoire prcise : Lvolution de la dysphagie : elle peut tre continue, saggravant progressivement ou intermittente marque par dpisodes de blocage spars dintervalles libres ; Ses caractres : elle peut tre lective pour les solides, survenant aussi bien pour les solides que pour les liquides, ou parfois paradoxale plus marque pour les liquides, elle peut tre temporaire, disparaissant par certaines manoeuvres de compression cervicale ou permanente ; Ses circonstances de survenue : ge, notion dintoxication alcoolo-tabagique chronique, exposition des agents irritants pour loesophage (mdicaments, caustique, radiation) immuno-dpression, affection maligne ou Le contexte clinique la recherche dune maladie gnrale (diabte, sclrodermie) ; Lexistence de symptmes oesophagiens associs : reflux gastro-oesophagien, douleurs lalimentation (odynophagie), douleurs rtrosternales, rgurgitations alimentaires, fausses routes, toux immdiate lalimentation, dysphonie, douleurs thoraciques lalimentation, hyperscialorrhe, hoquet, otalgie ; Le retentissement nutritionnel : la notion de perte de poids est capitale ainsi que le pourcentage de perte pondrale par rapport au poids initial.
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1.2 LEXAMEN CLINIQUE Il recherche des ganglions sus claviculaires, une tumfaction dun diverticule cervical, une hpatomgalie mtastatique, une ascite,
EXAMENS COMPLEMENTAIRES 1.3 Lexamen essentiel et systmatique est lendoscopie oeso-gastro-duodnale. Elle recherche une cause organique de la dysphagie. Les autres explorations ne sont pas systmatiques et doivent tre demandes en fonction des rsultats de lendoscopie et du contexte clinique. En prsence dune lsion intrinsque ou extrinsque lendoscopie, des explorations complmentaires seront demandes pour complter lenqute tiologique ou raliser un bilan dextension (transit oeso-gastro-duodnal, choendoscopie, tomodensitomtrie thoracique). En labsence de lsion organique ou de suspicion de telle lsion, une manomtrie oesophagienne sera effectue (cet examen ne doit jamais tre envisag en premire intention). La pH-mtrie nest effectue quaprs lendoscopie et la manomtrie lorsquun reflux sans lsion doesophagite peptique est suspect.
ETIOLOGIE
2.1 CAUSES LESIONNELLES La dysphagie prdomine sur les solides, elle saggrave progressivement et retentit sur ltat gnral. La fibroscopie trouve une lsion stnosante dont la nature est souvent demble vidente. Des biopsies sont indispensables. En cas de ngativit, elles doivent tre rptes. 2.1.1
2.1.1.1
LES STENOSES TUMORALES
CANCER DE LOESOPHAGE Essentiellement chez lhomme de 50 ans, carcinome pidermoide ou adnocarcinome, la dysphagie est le premier signe prcd parfois par les blocages, au dbut, simple sensation de gne la dglutition, gne rtro sternale associe ou non une douleur la dglutition, odynophagie. Lamaigrissement est trs prcoce et trs important prciser. Elle est au dbut intermittente puis permanente, partielle ou totale, si le cancer est volu, la dysphagie sassocie des douleurs postrieures, une modification de la voix ou dysphonie, voire une toux lalimentation par fistule oesotrachale. CANCER DU CARDIA Il sagit dune tumeur situe la jonction oeso-gastrique souvent une lsion prexistante dendobrachysophage due au reflux gastro-sophagien. Le cancer du cardia est rapidement obstructif et entrane une dysphagie marque et un amaigrissement.
2.1.1.2
LES AUTRES TUMEURS OESOPHAGIENNES Il sagit de tumeurs malignes rares (lymphomes, fibrosarcomes, liomyosarcomes, rhabdomyosarcomes, mlanomes et mtastases oesophagiennes) ou il peut sagir de tumeurs bnignes : tumeurs stromales (liomyomes le plus souvent).
2.1.1.3
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TUMEURS EXTRINSEQUES Dveloppes au contact de loesophage (adnopathie, tumeur bronchique, mdiastinale, mdiastinite carcinomateuse) qui peuvent tre responsables dune stnose de loesophage dont la muqueuse est normale. Cest le scanner et lcho-endoscopie qui permettent le diagnostic.
2.1.1.4
2.1.2
2.1.2.1
LES STENOSES NON TUMORALES
LA STENOSE PEPTIQUE Il sagit dune complication rare et svre des oesophagites ulcres du reflux gastrooesophagien. Aprs une longue priode de reflux gastro oesophagien acide, le patient signale progressivement la diminution du reflux et lapparition dune dysphagie tale sur plusieurs annes avec un amaigrissement trs modr. La stnose sige le plus souvent au niveau de la jonction tiers moyen - tiers infrieur de loesophage. Le diagnostic est endoscopique, des biopsies rptes doivent tre systmatiques. Le transit oeso-gastro-duodnal montre un rtrcissement court, bien centr, se raccordant progressivement avec la muqueuse oesophagienne voisine.
2.1.2.2
LES AUTRES STENOSES OESOPHAGIENNES BENIGNES - STENOSES CAUSTIQUES : 2 12 semaines aprs lingestion accidentelle ou volontaire dun acide fort ou dune base forte - STENOSES POST-CHIRURGICALES : dveloppes sur anastomose oesophagienne - STENOSES RADIQUES : survenant plusieurs mois ou annes aprs lirradiation du mdiastin. 2.1.3 LES OESOPHAGITES NON STENOSANTES Une dysphagie peut tre observe au cours des oesophagites sans quil nexiste une stnose lendoscopie ou la radiologie.
OESOPHAGITE PEPTIQUE Consquence habituelle du reflux gastro-sophagien : ulcration lendoscopie au niveau de la jonction oeso-gastrique remontant plus ou moins sur loesophage
2.1.3.1
OESOPHAGITES INFECTIEUSES Surviennent essentiellement chez les malades immunodprims. La dysphagie et lodynophagie associes peuvent limiter considrablement lalimentation : les trois agents infectieux identifis sont le CANDIDA, le CYTOMEGALOVIRUS et lHERPES-VIRUS
2.1.3.2
OESOPHAGITES MEDICAMENTEUSES Elles se manifestent par une douleur rtrosternale brutale et intense, accentue par la prise alimentaire. Les mdicaments le plus souvent en cause sont la doxycycline, les nouveaux biphosphonates (alendronate). Ces oesophagites sont favorises par la prise dun comprim sec et au coucher.
2.1.3.3
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2.1.4
2.1.4.1
LES DIVERTICULES ET ANNEAUX OESOPHAGIENS
DIVERTICULE DE ZENKER Il sige la face postrieure de la jonction pharyngo-oesophagienne, se manifeste chez un sujet g par une dysphagie haute intermittente et des rgurgitations daliments non digrs qui soulagent le patient, ces rgurgitations peuvent tre dclenches par la rotation de la tte ou la pression sur une rgion particulire du cou. ANNEAU DE SCHATZKI Il sagit dun diaphragme incomplet du bas oesophage constitu dlments musculaires recouvrant la muqueuse qui pourrait tre favorise par le reflux gastro-sophagien.
2.1.4.2
2.2 CAUSES FONCTIONNELLES Le diagnostic de dysphagie dorigine fonctionnelle ne peut tre port quaprs constatation la fibroscopie oeso-gastro-duodnale, du caractre normal de la muqueuse oesophagienne. Les dysphagies fonctionnelles sont lies un trouble moteur oesophagien primitif ou secondaire mis en vidence par la manomtrie oesophagienne. 2.2.1
2.2.1.1
LES TROUBLES MOTEURS OESOPHAGIENS PRIMITIFS ACHALASIE OU CARDIOSPASME
Il sagit dune affection nerveuse dgnrative dtiologie inconnue. Caractrise anatomiquement
par une altration de linnervation intrinsque de loesophage avec rarfaction des plexus nerveux de Meissner et Auerbach. Il existe une perte des ganglions nerveux de loesophage
infrieur entranant une absence de pristaltisme oesophagien et de relaxation du sphincter infrieur de loesophage. La dysphagie est prsente chez tous les patients, elle affecte demble les liquides et les solides. Elle est plus rarement paradoxale affectant slectivement les liquides. Elle est variable dun jour lautre, capricieuse, elle se manifeste au dbut par des blocages intermittents, les rgurgitations alimentaires sont possibles en fin de repas, elles peuvent entraner des fausses routes, des quintes de toux. Des douleurs thoraciques par distension considrable de loesophage sont possibles, pendant longtemps, il nexiste pas damaigrissement. A un stade volu, la dysphagie devient permanente et entrane un amaigrissement Le diagnostic de laffection repose sur la manomtrie : lanomalie constante est labsence dondes
pristaltiques propages (achalasie), qui sont remplaces par des complexes non propulsifs, associe un trouble de relaxation du sphincter infrieur de loesophage lors de la dglutition dont le tonus de base est normal, ou augment dans 50% des cas (cardiospasme). Des
contractions sont possibles, spontanes ou dclenches par la dglutition, parfois trs vigoureuses, mais elles ne sont jamais propages.
Le traitement repose sur la dilatation pneumatique ou la chirurgie (sromyotomie de Heller) qui peut tre ralise sous coelioscopie. LA MALADIE DES SPASMES DIFFUS DE LOESOPHAGE Dans cette affection, la dysphagie est variable, capricieuse et modre, il peut exister une dysphagie paradoxale plus marque pour les liquides que pour les solides, des douleurs (spasmes). Ces contractions simultanes alternent cependant avec un pristaltisme normal et des relaxations du sphincter infrieur de lsophage normales.
2.2.1.2
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2.2.2 LES TROUBLES MOTEURS OESOPHAGIENS SECONDAIRES Il sagit principalement de la sclrodermie et de lachalasie secondaire (pseudo-achalasie qui correspondent le plus souvent des compressions tumorales de la rgion cardiale dveloppement essentiellement sous-muqueux ou pri-oesophagien (tumeur du cardia, tumeur de voisinage) Figure 1 Manomtrie oesophagienne normale : une dglutition dclenche une onde de contraction oesophagienne qui se propage le long de l'oesophage en mme temps que le sphincter oesophagien infrieur s'ouvre (baisse de pression ce niveau d'enregistrement).
Figure 1 bis Relation entre le pristaltisme oesophagien et la progression d'un bolus dans l'oesophage. Le bolus est schmatis par la zone grise. La survenue d'une contraction d'amont puis sa propagation (reconnue par le recueil d'une augmentation de pression sur les diffrentes voies d'enregistrement) assurent la progression du bolus.
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Figure 2 Profil manomtrique typique d'une achalasie (ou mgaoesophage) avec l'existence de contractions constamment simultanes et jamais propages alors qu'existent au niveau du sphincter infrieur une hyperpression et une abscence de relaxation en rponse une dglutition. Dans les formes volues d'achalasie, les contractions oesophagienne sont de petite amplitude aux diffrents d'enregistrement.
Figure 3 : Aspects endoscopique et radiologique dune achalasie
Figure 4 : Aspect radiologique dun spasme diffus
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Tumeurs de l'sophage
Brice Gayet et Francesco Riva
Dpartement Medico-Chirurgical de Pathologie Digestive, Institut Mutualiste Montsouris
Objectif (question N 152 du programme officiel)

Diagnostiquer une tumeur de l'sophage.
Points importants : Les tumeurs sophagiennes les plus frquentes sont les tumeurs malignes. Lincidence des carcinomes pidermodes et des adnocarcinomes est aujourdhui quivalente. Toute dysphagie impose une Fibroscopie OGD sans tarder. Le traitement des cancers de lsophage doit tre multidisciplinaire Le pronostic des cancers de lsophage est sombre mme si en amlioration. Tous stades confondus, la survie 5 ans est infrieure 30-40% chez les malades oprs.
Rappel anatomique
Lsophage est un organe cervico-thoraco-abdominal fait dun segment cervical tendu de C6 T1, dun segment thoracique de T1 T10 et dun segment abdominal de T10 L1. Il est habituel de sparer lsophage cervical et lsophage thoracique, ce dernier tant subdivis en 3 segments : le tiers suprieur stend de C7-T1 (dfil cervico-thoracique) T4 soit de 19-20 2324 cm des arcades dentaires, le tiers moyen de T4 T8 soit entre 23-24 et 31-32 cm des arcades dentaires, le tiers infrieur de T8 L1 soit de 31-32 39-40 cm des arcades dentaires qui inclut donc le court segment dsophage abdominal. Les 3 repres importants sont donc la bouche sophagienne 15-16 cm des arcades dentaires, ltage des crosses (aorte, azygos) 23-24 cm des arcades dentaires et les veines pulmonaires infrieures 31-32 cm des arcades dentaires. Les tumeurs du cardia sont classiquement exclues.
Epidmiologie
Le cancer de lsophage est au 3me rang des cancers digestifs en France et reprsente 15 % des cancers digestifs. Son incidence standardise est la plus forte dEurope, 15 pour 100 000 habitants/an en France. Il est au 10me rang pour lensemble des cancers et cest le 7me cancer chez lhomme. Le sexe ratio varie en fonction des rgions, il est de 12 hommes pour 1 femme. Rare avant 40 ans, sa frquence augmente rgulirement pour atteindre un maximum entre 55 et 69 ans. Lincidence est maximale dans le nord-ouest de la France, Normandie et Bretagne, zone de 30
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trs forte intoxication alcoolo-tabagique. Du fait de lexistence de facteurs de risque non lis la consommation dalcool ou de tabac, il existe une rpartition gographique mondiale ingale avec des pics dincidence en Chine du Nord, en Iran et en Afrique du Sud o elle atteint 150/100 000 habitants/an. En France, lvolution de lincidence est dissocie : les cancers pidermodes rgressent chez lhomme par diminution de lalcoolisme mais les adnocarcinomes de lsophage sont en constante augmentation. Ils reprsentaient un quart des tumeurs de lsophage en 2000, mais aujourdhui leur incidence est pratiquement quivalente celle du carcinome pidermode.
Anatomopathologie
5.1 Aspect macroscopique : Le cancer de lsophage se prsente le plus souvent comme un tumeur bourgeonnante, dure, saignant au contact. Une forme particulire est le cancer superficiel qui se prsente comme une zone dyschromique plane, peine dprime ou en relief. Lutilisation de colorants vitaux lors de lendoscopie favorise la mise en vidence de cette lsion. Les rares tumeurs ne dpassant pas la muqueuse se prsentent le plus souvent comme une zone un peu nodulaire recouverte dune muqueuse normale. Les cancers de lsophage sont localiss : - Au 1/3 infrieur dans 50% des cas (95% pour les adnocarcinomes) - Au 1/3 moyen dans 30% des cas - A lsophage cervical et au 1/3 suprieur dans 20% des cas (presque exclusivement des carcinomes pidermodes) 5.2 Aspect microscopique (histologique) : Classiquement, il sagit dun cancer pidermode ou dun adnocarcinome (principalement au niveau du 1/3 inf). Les autres formes sont anecdotiques, 2% des cas ; il peut sagir dun carcinome anaplasique, dun mlanome, dun liomyosarcome, de mtastases, dun lymphome...
EXTENSION
6.1 Longitudinale Dans la muqueuse et dans la sous-muqueuse avec frquemment des lsions plurifocales (jusqu 20% des cas), expliquant la frquence denvahissement de la tranche de section chirurgicale et la ncessit de raliser des sections passant distance de la lsion principale. 6.2 Latrale Elle peut se faire en intraluminal avec obstruction de la lumire de lsophage ou vers lextrieur, centrifuge, avec envahissement des organes de voisinage et surtout du mdiastin : - Cancer du 1/3 infrieur : diaphragme, pricarde, oreillette gauche. - Cancer du 1/3 moyen : nerf rcurrent gauche, bronche souche gauche, aorte, plvre, crosse de la veine azygos, canal thoracique. - Cancer du 1/3 suprieure : nerfs rcurrents, trache, fascia pr vertbral voire les axes 31
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jugulo-carotidiens dans le cou. 6.3 Lymphatique Le carcinome pidermode et ladnocarcinome sont des tumeurs trs lymphophiles responsables dun envahissement ganglionnaire prcoce. Le drainage lymphatique de lsophage se fait : - 1/3 suprieur : vers les chanes jugulo-carotidiennes, sus-claviculaires et rcurrentielles. Pour les cancers cervicaux latteinte des ganglions sus-claviculaires est un premier relais (N1) ; pour tous les autres siges, il sagit dune mtastase. - 1/3 moyen : vers les chanes mdiastinales et inter-trachobronchiques. - 1/3 infrieur : vers les chanes mdiastinales, gastriques et coeliaques. En fait tout peut se voir, des tumeurs hautes ayant un drainage lymphatique dans labdomen et linverse, y compris dans le cou. Le risque dun envahissement ganglionnaire augmente en fonction de la profondeur de lenvahissement parital par la tumeur : moins de 4% pour un cancer ne franchissant pas la muscularis mucosae, entre 30 et 60% pour un cancer avec franchissement de la muscularis mucosae. 6.4 A distance Les mtastases distance concernent le plus souvent le foie et le poumon, plus rarement les os, le pritoine et les autres chanes ganglionnaires (aortico-cave, mammaire interne, etc.)
7
7.1
Causes et facteurs de risque

Facteurs de risque pour le carcinome pidermode :
Lalcool et le tabac sont les facteurs de risques le plus importants : ils sont indpendants et leur association est synergique. Lintoxication alcoolo-tabagique explique lui seul 90% de ces cancers. Les autres facteurs de risque pour le carcinome pidermode sont : - Les lsions cicatricielles de l'sophage secondaires une brlure thermique et caustique. - Les radiations ionisantes (antcdents de radiothrapie) - Lachalasie avec mgaoesophage (irritation chronique par stase) - Les carences vitaminiques (E, C, carotne), riboflavine et rtinodes. - Les rgimes carencs en vgtaux frais, et protines animales (Iran). - La consommation rgulire de rsidus d'opium. - Les excs de nitrate et de nitrite (Chine) avec production de nitrosamines (Calva) qui est un puissant carcinogne. - Les mycotoxines et les lsions virales (papillomavirus : HPV type 16 et 18) - La maladie coeliaque - La tylose (hyperkratose palmo-plantaire hrditaire) - Le syndrome de Plummer-Wilson - Certaines agrgations familiales sans que des facteurs gntiques naient t mis en vidence ce jour. Le carcinome pidermode est associ dans 10-15% des cas un cancer ORL ou bronchique 32
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avec lesquels il partage les mmes facteurs de risque. Le risque de carcinome pidermode de lsophage est 30 fois plus lev chez les malades ayant eu un cancer ORL. 7.2 Facteurs de risque pour ladnocarcinome :
Lendobrachy-sophage (EBO ou sophage de Barrett des anglo-saxons) secondaire au reflux gastro-oesophagien est le facteur de risque le plus important. 5-10% des patients avec un EBO dvelopperont un adenocarcinome de lsophage. Facteurs de risque dadnocarcinome sur EBO sont : - La longueur de lEBO (>3 cm) - Lintoxication alcoolo-tabagique - Lobsit - Le sexe masculin - Lalimentation riche en nitrosamine - Les radiations ionisantes (antcdents de radiothrapie) - Les complications du RGO comme lulcre et la stnose peptique
Circonstances du diagnostic
Les cancers de lsophage sont gnralement symptomatiques ; ils peuvent tre asymptomatiques, surtout les formes superficielles. Les patients prsentent souvent un terrain alcoolo-tabagique dont il faudra faire le bilan soigneux du retentissement pour dcider dune prise en charge adapte. Les symptmes et les signes dun cancer de lsophage sont : - La dysphagie (gne ressentie la dglutition, sensation de corps tranger, blocage alimentaire) : cest le symptme rvlateur le plus frquent (> 90% des cas). Elle est rcente et rapidement volutive, dabord pour les solides puis pour les liquides jusqu laphagie. Elle peut tre associe des rgurgitations et une hypersialorrhe. - Lodynophagie dglutition douloureuse habituellement associe une dysphagie. - Lamaigrissement quantifier (% par rapport au poids habituel). Les autres symptmes ne devraient plus se voir. - Laltration de ltat gnral avec perte de poids massive par anorexie, dgot des viandes, etc. Elle est plus frquente pour le cancer pidermode. - Lhmatmse et lanmie ferriprive. - Les douleurs mdiastinales, rtro-sternales et inter-scapulaires, le plus souvent nocturnes : ils voquent un envahissement mdiastinal postrieur. - Les douleurs solaires, pigastriques, lies un envahissement coeliaque. - La toux la dglutition et fausses routes avec pneumopathies dinhalation rptition lies une tumeur du haut sophage ou une paralysie rcurrentielle ou une fistule so-trachale. - La dysphonie jusqu laphonie par paralysie rcurrentielle. - Pleursie secondaire une fistule oesophago-pleurale ou une carcinose pleurale. - Insuffisance cardiaque aigu lie une tamponnade secondaire lenvahissement du pricarde ou du cur. - Hematmse massive secondaire lenvahissement de laorte ou de la carotide.
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Les signes et les symptmes secondaires aux mtastases distance: prsence dune adnopathie cervicales (ganglion du Troisier), douleurs osto-articulaires, hpatopathie avec ictre, etc.
Parfois un cancer de lsophage est dcouvert lors dun dpistage systmatique chez les alcoolo-tabagique dans le bilan dune HTP et/ou dune cirrhose, lors de la recherche dun cancer pidmiologiquement associ chez un patient ayant un cancer ORL ou bronchique voire lors dune exploration pour RGO rsistant au traitement mdical, lEBO tant habituellement asymptomatique.
Diagnostic et bilan pr thrapeutique
Plusieurs examens sont ncessaires pour le diagnostic et pour raliser le bilan dextension locale et distance. 9.1 La fibroscopie OGD avec biopsies multiples Est indique chez tout patient prsentant une dysphagie ou une odynophagie. Met en vidence la tumeur et en prcise les caractristiques macroscopiques. Elle doit prciser : - la distance par rapport aux AD et au cardia (ple suprieur et ple infrieur) ; - le caractre ulcro-vgtant, ulcr, vgtant et/ou infiltrant de la tumeur ; - si la tumeur est franchissable ou non par lendoscope ; si la stnose est serre, elle peut tre franchie avec un endoscope pdiatrique ; - extension en hauteur et en circonfrence ; - la prsence dun EBO et son extension prcise ; - la prsence dune deuxime localisation sophagienne synchrone ; - le nombre de biopsies effectues ; en cas de biopsies ngatives, une deuxime FOGD doit tre ralise. Lutilisation de colorants permet daugmenter les performances de lexamen surtout pour les cancers superficiels ou pour mettre en vidence des zones de dysplasie ou encore des deuximes localisations. - lindigo carmin amliore la vision du relief ce qui permet de mieux placer les biopsies, - le bleu de toluidine marque les lsions cancreuses ou dysplasiques, - le lugol colore la muqueuse sophagienne normale mais ne colore pas les lsions dysplasiques et cancreuses. 9.2 Transit Oeso-Gastro-Duodnal (TOGD) Est indiqu en cas de stnose non franchissable par lendoscope et en cas de suspicion de fistule so-trachale. Il est surtout demand par les chirurgiens pour mieux situer la lsion en hauteur, reprer une ventuelle dsaxation (signe pjoratif) et vrifier lanatomie de lestomac avant une ventuelle gastroplastie. 9.3 Scanner cervical et thoraco-abdomino-pelvienne (TDM TAP) Est lexamen dimagerie de premire intention. Il confirme la tumeur, sa localisation, prcise son extension locale et recherche des mtastases distance.
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9.4 Echo-endoscopie (examen invasif sous anesthsie gnrale) Elle permet dtudier la paroi de lsophage. Elle tudie la paroi en 5, 7 ou 9 couches dchognicit diffrente selon le type de sonde utilise. Elle donne galement des informations sur le statut ganglionnaire de la tumeur avec cependant une faible spcificit ; la confirmation du caractre mtastatique dune adnopathie ncessite sa ponction-biopsie. Son utilit est faible - voire nulle - pour les cancers avancs. En revanche elle est fondamentale pour ltude des tumeurs superficielles si lon envisage une rsection endoscopique (mucosectomie). Dans cette indication lexamen avec une sonde haute frquence (20-30 MHz) permet dindividualiser 9 couches dont la plus importante est la 4eme couche hypochogne qui correspond la musculaire muqueuse. Son franchissement par la tumeur correspond une infiltration de la sous-muqueuse, donc un risque lev de diffusion du cancer aux ganglions. La profondeur de linfiltration tumorale est exprime par un score usTNM : - tumeur infiltrant la muqueuse : usT1m1, m2, m3 - tumeur infiltrant la sous-muqueuse : usT1sm1, sm2, sm3 - tumeur infiltrant la musculeuse propre : usT2 - tumeur dpassant la musculeuse propre avec infiltration de ladventice: usT3 - tumeur infiltrant les structures adjacentes : usT4. 9.5 Bilan ORL et pulmonaire Il doit toujours tre ralis et doit comprendre : Un examen ORL avec laryngoscopie la recherche dune paralysie rcurrentielle et dun cancer ORL synchrone ; Une fibroscopie tracho-bronchique pour liminer une extension muqueuse trachobronchique ou un deuxime cancer. Elle nest pas systmatique si il sagit dun adnocarcinome du 1/3 infrieur chez un non-fumeur. 9.6 Tomographie par mission de positrons (TEP ou TEP-scan des anglo-saxons) Il doit tre aujourdhui coupl au scanner (TEP-TDM). Il a une plus grande prcision diagnostique que lassociation scanner-choendoscopie pour la dtection des mtastases distance notamment pour les adnocarcinomes. Il doit tre ralis quand le scanner et lchoendoscopie montrent une tumeur non mtastatique et quune rsection est envisage. Il faut essayer de confirmer la nature mtastatique des anomalies repres par le TEP. Il est enfin utilis pour valuer la sensibilit de la tumeur en cours dun traitement no-adjuvant. 9.7 Coelioscopie (Laparoscopie) exploratrice Son apport nest pas dmontr les cancers de lsophage. Cet examen pourrait tre intressant pour les adnocarcinome du 1/3 infrieur (et du cardia) rscables la recherche dune ventuelle carcinose pritonale non dtecte au bilan scanner et TEP surtout avant une chimiothrapie noadjuvante qui pourrait masquer une carcinose. 9.8 Autres examens Echographie cervicale avec ventuelle cytoponction ou biopsie dadnopathies suspectes. Radiographie du thorax : dutilit quasi-nulle aprs le scanner. Echographie abdominale pour prciser des images hpatiques inhabituelles au TDM ou faire des biopsies. 35
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Marqueurs tumoraux : AgSCC pour le carcinome pidermode, ACE et CA19-9 pour ladnocarcinome. Scintigraphie osseuse et scanner crbral uniquement en cas des signes dappel. 9.9 Bilan doprabilit Indiqu chez les patient avec un tumeur rscable. Il doit tre exhaustif compte tenu du terrain et comprendre : - Bilan respiratoire: gaz du sang, EFR. - Bilan cardiovasculaire avec ECG et cho-cur. Selon le retentissement du tabagisme et fonction de la clinique : holter, preuves deffort, scintigraphie myocardique si besoin voire coronarographie, chodoppler des membres infrieurs. - Bilan hpatique, rnal, NFS, coagulation. - Evaluation de ltat nutritionnel : poids, % damaigrissement, IMC, bilan protidique. - Evaluation de ltat gnral : classification OMS, score de Karnofsky. - Evaluation anesthsiologique : classification ASA.
10 Diagnostic diffrentiel
Il faut imprativement distinguer le carcinome pidermoide et ladnocarcinome des autres tumeurs malignes et bnignes de lsophage car leur traitement nest pas le mme. 10.1 Tumeurs malignes Leiomyosarcome Tumeur anaplasique Mlanome Lymphome Sarcome de Kaposi Mtastases 10.2 Tumeurs bnignes Liomyome : indication lexrse (par nuclation) en cas de tumeur suprieure 2 - 3cm (risque de transformation) et/ou symptomatique. Papillome : rsquer en raison du risque de transformation. Egalement il faut distinguer une tumeur de lsophage dune stnose extrinsque (lsions mdiastinales type mdiastinite carcinomateuse dorigine prostatique ou mammaire) ou intrinsque (stnose peptique ou caustique). En ce cas le TOGD met en vidence un refoulement rgulier et harmonieux de lsophage sans perte du lisre muqueux ; la FOGD montre un aspect bomb dans la lumire avec une stnose rgulire non-ulcere et non dure sous la pince.
11 Classification TNM
La classification TNM est la rfrence chez les patients oprs (pTNM). Le pronostic dpend
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du stade. La radicalit de la rsection (R0, R1, R2) est galement un facteur pronostique (marges longitudinales et encore plus marges circonfrentielles). La classification TNM peut tre applique mme aux patients non-opers et tre utilise comme classification pr thrapeutique ; dans ce cas la classification cho-endoscopique et la classification scanographique peuvent tre appliques. T - Tumeur primitive T0 - pas de signe de tumeur primitive Tis- carcinome in situ T1 - tumeur envahissant la lamina propria ou la sous-muqueuse T2 - tumeur envahissant la musculeuse T3 - tumeur envahissant ladventice T4 - tumeur envahissant les structures adjacentes N - Adnopathies rgionales Nx- ganglions non valus N0 - pas de signes datteinte des ganglions lymphatiques rgionaux N1 - mtastases ganglionnaires lymphatiques rgionales Ces ganglions rgionaux varient selon le sige de la tumeur. sophage cervical : ganglions cervicaux, jugulaires internes, peri-oesophagiens et susclaviculaires sophage thoracique (haut, moyen et bas) : ganglions pri-sophagiens au-dessus ou audessous de la veine azygos, sous-carinaires, mdiastinaux et prigastriques (except les ganglions coeliaques) Ganglions coeliaques : toujours cots M - M1a pour les cancers thoraciques infrieurs - M1b pour les autres Ganglions cervicaux : - N pour les cancers de lsophage cervical - M1a pour les cancers de la partie suprieure de lsophage thoracique (jusqu la bifurcation trachale) - M1b pour les localisations sous jacentes M - Mtastases distance M0 - pas de mtastase distance M1 - prsence de mtastase(s) distance Pour les tumeurs de la partie infrieure de lsophage thoracique - M1a : mtastases dans le ganglions lymphatiques coeliaques - M1b : autres mtastases Pour les tumeurs de la partie suprieure de lsophage thoracique - M1a : mtastases dans les ganglions lymphatiques cervicaux - M1b : autres mtastases Pour les tumeurs de la partie moyenne de lsophage thoracique - M1a : non applicable - M1b : mtastases dans les ganglions lymphatiques non rgionaux ou autres mtastases distance Lexamen dau moins 6 ganglions mdiastinaux est ncessaire lvaluation correcte du statut ganglionnaire.
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Stade 0 Stade I Stade IIA Stade IIB Stade III Stade IV Stade IVA Stade IVB
pTis N0 M0 pT1 N0 M0 pT2-T3 N0 M0 pT1-T2 N1 M0 pT3 N1 ou pT4 tous N M0 tous T tous N M1 tous T tous N M1a tous T tous N M1b
12 POUR CEUX QUI VEULENT ALLER PLUS LOIN Principes du traitement

Le traitement du cancer de lsophage aujourdhui nest plus exclusivement chirurgical ; il doit tre multidisciplinaire, ncessitant lintervention du chimiothrapeute, du radiothrapeute, dun chirurgien qui opre de tels malades et dun gastroentrologue interventionel. 12.1 La chirurgie Le traitement chirurgical est indiqu seulement sil permet une exrse vise curative c'est-dire R0. La chirurgie palliative nest plus acceptable. Lopration doit tre ralise dans des conditions idales : arrt du tabac, bonne hygine bucco-dentaire, kinsithrapie pr opratoire, immunonutrition pr opratoire, rtablissement dun tat nutritionnel satisfaisant en cas de perte de poids importante avec une nutrition entrale ou parentrale pr opratoire. Les critres de non rscabilit sont : - Tumeur envahissant les structures mdiastinales (T4) : arbre tracho-bronchique, aorte, rcurrents. - Mtastases (viscrales ou ganglionnaires distance M1). Les critres dinoprabilit relatifs sont : - Age > 75 ans - OMS > 2 - Perte de poids > 15% du poids de base - Artriopathie svre Les critres dinoprabilit absolus sont : - Insuffisance respiratoire (PaO2 < 60 mmHg, PaCO2 > 45 mmHg, VEMS < 1000 ml) - Cirrhose dcompense (ascite, ictre, varices sophagiennes) - Insuffisance rnale (cratinine < 1,25 x N) - Infarctus du myocarde datant de moins de 6 mois ou cardiopathie instable ou dcompense Les principales oprations sont : - Lsophagectomie selon Lewis-Santy : 2 voies dabord, abdominale et thoracique droite
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(le temps abdominal peut tre ralis en coelioscopie), sophagectomie subtotale emportant une partie de lestomac, un curage ganglionnaire gastrique gauche et mdiastinal. La remise en continuit se fait par une anastomose so-gastrique intrathoracique aprs tubulisation de lestomac. Elle est indique pour les cancers du 1/3 infrieur et du 1/3 moyen de lsophage. Cest lopration le plus souvent ralise. Lsophagectomie selon Akiyama ou selon McKeown : 3 voies dabord, abdominale, thoracique et cervicale (les temps abdominaux et thoraciques peuvent tre raliss en clioscopie, ce dernier avec patient en position ventrale), sophagectomie quasi totale emportant une partie de lestomac, un curage ganglionnaire gastrique gauche et mdiastinal, le curage cervical est ou non ralis. La remise en continuit se fait par une anastomose so-gastrique cervicale aprs tubulisation de lestomac. Elle est ncessaire pour les cancers du 1/3 suprieur de lsophage et pour certains, systmatique pour tous les cancers de lsophage. Lsophagectomie sans thoracotomie : 2 voies dabord, abdominale et cervicale (le temps abdominal peut tre ralis en clioscopie), sophagectomie quasi totale emportant une partie de lestomac, un curage ganglionnaire gastrique gauche et du bas mdiastin seulement, pas de curage cervical. La remise en continuit se fait par une anastomose so-gastrique cervicale aprs tubulisation de lestomac. Elle est indique pour le cancer du 1/3 infrieur et de la jonction cervicothoracique soit pour des patients ne pouvant pas supporter une thoracotomie soit de principe. Lso-pharyngo-laryngectomie : emportant lsophage, le pharynx et le larynx avec trachostomie dfinitive est indique pour le cancer de lsophage cervical. Il sagit dune intervention trs mutilante de moins en moins ralise, remplace par la radiochimiothrapie et parfois par les transplants de jjunum libre.
La morbidit postopratoire est importante (30%) : lhmorragie, la fistule anastomotique, linsuffisance respiratoire et linfection pulmonaire sont les complications le plus frquentes. La mortalit se situe autour de 5% mais elle peut tre beaucoup plus basse (1-2%) dans les services hyperspcialiss. Aprs une rsection R0 (rsection complte sans rsidu de maladie ni microscopique ni macroscopique), la survie 5 ans est de 30% (40% dans les services spcialiss) ; elle est fonction du stade et de la radicalit de la rsection. Le pronostic des adnocarcinomes est un peu meilleur que celui des pidermodes. 12.2 La radiothrapie, la chimiothrapie et la radio-chimiothrapie La radiothrapie, la chimiothrapie et la combinaison radio-chimiothrapie sont utilises comme traitement exclusif ou en combinaison avec la chirurgie. Les tumeurs non oprables ou non rscables non mtastatiques sont traites avec une radiochimiothrapie concomitante. La radiothrapie exclusive est une alternative seulement en cas de contre indication la chimiothrapie. Lenvahissement de la muqueuse tracho-bronchique nest pas une contre indication absolue la radiothrapie (risque de fistule oeso-trachale) ; dans ce cas particulier la radiothrapie est prcde dune chimiothrapie pour esprer librer laxe arien. La chimiothrapie exclusive est utilise pour les cancers mtastatiques chez les sujets en bon tat gnral. La dose de radiothrapie est le plus souvent de 50Gy fractionne en 5 semaines. La
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chimiothrapie est base de 5FU et de cisplatin ; dautres principes actifs comme lirinotecan, la gemcitabine et le docetaxel peuvent tre utiliss en deuxime ligne. La radio-chimiothrapie et la chimiothrapie sont utilises de plus en plus comme traitements no-adjuvants : elles permettent de rduire le taux de rcidive locale et daugmenter la survie aprs rsection chirurgicale. La radio-chimiothrapie no-adjuvante augmente la morbidit et la mortalit postopratoire. La chimiothrapie no-adjuvante seule est devenue la rfrence pour les adnocarcinomes dautant que lon na jamais dmontr daugmentation de la mortalit postopratoire dans ce cas. La radiothrapie seule pr- et/ou post-opratoire na plus dindication actuellement. Les traitements no-adjuvants permettent parfois la strilisation de la tumeur sur la pice opratoire (30-35% des cas aprs radio-chimiothrapie). La chimiothrapie post-opratoire pour les adnocarcinomes peut tre discute, ayant montr une amlioration de la survie sans rcidive mais pas une amlioration de la survie globale. Sa place pour les carcinomes pidermodes nest pas tablie. Enfin dans les formes localement volues, la radio-chimiothrapie exclusive est une alternative raisonnable la chirurgie : chez les rpondeurs, elle donne des rsultats quivalents ceux de la chirurgie ; en labsence de rponse ou en cas de rponse partielle, la rsection chirurgicale doit tre envisage. 12.3 Les traitements endoscopiques Les traitements endoscopiques, de plus en plus dactualit, peuvent tre vise curative ou vise palliative. Traitements vise curative Ils sont rservs aux cancers superficiels classs m1 ou m2 lchoendoscopie avec sonde haute frquence. Latteinte de la musculaire muqueuse (m3) ou le caractre dprim ou ulcr de la lsion sont des contre indications au traitement endoscopique seul. La rsection endoscopique (mucosectomie aprs surlvation de la zone cancreuse par injection sousmuqueuse de srum physiologique) est le traitement de choix car elle permet lexamen histologique de la pice ; la rsection doit imprativement tre ralise en monobloc (ralisable en gnral pour des lsions de moins de 2 cm). Les traitements de destruction endoscopique - comme le laser et la photothrapie dynamique (injection IV dun agent phototoxique qui se concentre dans le tissu dysplasique, puis traitement avec un laser colorant) - ne permettent pas danalyse histologique. Traitements vise palliative Leur objectif est lamlioration de la dysphagie et la reprise de lalimentation sans pose dune gastrostomie. Ces techniques sont indiques en attendant la mise en oeuvre dautres traitements ou, surtout, aprs leur chec. Les techniques disponibles sont multiples : - Dilatation sophagienne - Endoprothse couverte et non couverte, mtallique autoexpansive - Technique de destruction tumorale (laser, lectrocoagulation, curiethrapie) La mthode est choisie en fonction des caractristiques de la tumeur, du plateau technique et de ltat du patient avec quelques indications et contre indications particulires : endoprothse couverte en cas des fistule so-respiratoire ; pas dendoprothse si le ple suprieur de la tumeur est moins de 2 cm du muscle cricopharyngien ; pas de destruction laser en cas de
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tumeur infiltrante. Actuellement la pose dune prothse est le traitement endoscopique palliatif le plus utilis. Linconvnient des prothses non couvertes est le risque de prolifration tumorale intra prothtique ; linconvnient des prothses couvertes est le risque de migration. 12.4 Soins palliatifs de confort En plus du traitement palliatif endoscopique, le patient non oprable doit recevoir : - Un traitement contre la douleur, des soins de bouche et le traitement dune ventuelle mucite. - Un traitement contre lhypersialorrhe : scopolamine, limitation des apports liquidiens. - Un traitement contre un ventuel hoquet : benzodiazpine, neuroleptiques. - Un traitement des complications infectieuses. 12.5 Rsum des indications thrapeutiques
a) Cancer superficiel (in situ ou T1m1 - T1m2) Rfrence. Traitement endoscopique par mucosectomie si lsion < 2cm ni ulcre ni dprime aprs coloration vitale. Lorsque la pice de mucosectomie montre que la lsion est invasive (m3 ou sm) le risque dextension ganglionnaire (10% pour une lsion m3, 30-60% pour les lsions sm1-3) impose une sophagectomie chez les patients oprables et une radio-chimiothrapie chez les patients inoprables. Alternatives. Si la mucosectomie est impossible, en fonction du terrain : - sophagectomie - Radio-chimiothrapie - Radiothrapie - Curiethrapie - Destruction locale (laser, photothrapie dynamique) b) Cancer invasif uT1 T2N0 Rfrence : sophagectomie. Une chimiothrapie adjuvante peut tre considre si la tumeur est classe pT+ et si le patient est en bon tat gnral. Alternative : radio-chimiothrapie exclusive si contre indication la chirurgie. c) Cancer invasif uT1N1, T2N1, T3N0 Alternatives : - Chimiothrapie (5FU, cisplatin) puis sophagectomie - Radio-chimiothrapie puis sophagectomie - Radio-chimiothrapie exclusive en cas de contre indication la chirurgie. d) Cancer invasif uT3N1, T4N0-N1 Rfrence : Cancer pidermodes : radio-chimiothrapie exclusive. Chez les patients ayant une persistance tumorale prouve aprs traitement ou prsentant une rcidive prcoce aprs une
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rponse apparemment complte, une chirurgie de rattrapage doit tre envisage (au mieux dans un centre trs spcialis). Adnocarcinome : chimiothrapie (5FU, cisplatin) puis sophagectomie. Alternatives : Cancer pidermode ou adnocarcinome : radio-chimiothrapie puis chirurgie. Adnocarcinome : radio-chimiothrapie exclusive. Chez les patients ayant une persistance tumorale prouve aprs traitement ou prsentant une rcidive prcoce aprs une rponse apparemment complte, une chirurgie de rattrapage doit tre envisag. e) Cancer de lsophage cervical Une radio-chimiothrapie est gnralement propose en premire intention. La rsection (so-pharyngo-laryngectomie) est propose en labsence de rponse complte si une rsection R0 est priori possible. f) Cancer non rscable non mtastatique En labsence denvahissement tracho-bronchique muqueux : radio-chimiothrapie exclusive Avec envahissement tracho-bronchique muqueux sans fistule : chimiothrapie premire, puis radio-chimiothrapie en cas de disparition de lenvahissement tracho-bronchique. En alternative traitement endoscopique palliatif seul. En cas de fistule : prothse sophagienne expansive couverte plus ou moins prothse tracho-bronchique si lenvahissement trachal est obstructif. En alternative soins palliatifs (jjunostomie ou gastrostomie percutane, alimentation parentrale, soins de support). g) Cancer mtastatique Chez le patient en bon tat gnral, chimiothrapie et traitement endoscopique de la dysphagie. Comme alternative chimiothrapie plus radiothrapie sur la tumeur sil existe une dysphagie. Chez le patient avec une altration de ltat gnral, traitement endoscopique de la dysphagie et traitements de support. 12.6 Surveillance aprs traitement curatif En dehors de la surveillance clinique toujours de mise, les explorations sont rserver aux patients qui pourraient ventuellement bnficier dun traitement complmentaire. Elle doit comprendre : - Examen clinique tous les 3-6 mois pendant au moins 3 ans. - Examens paracliniques : TOGD et/ou FOGD en fonction de la symptomatologie. FOGD tous les 1 2 ans en cas dEBO persistant ou aprs un traitement conservateur la recherche de foyers de cancer in situ. - Recherche dautres localisations en cas de carcinome pidermode : examen ORL annuel, fibroscopie bronchique non systmatique. - Sevrage de lalcool et du tabac.
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Ulcre gastrique et duodnal et gastrite

Christophe Cellier
Service dhpato-gastroentrologie, Hpital Europen Georges Pompidou

Diagnostiquer un ulcre gastrique, un ulcre duodnal, une gastrite. Argumenter l'attitude thrapeutique et planifier le suivi du patient. Les situations d'urgence et la planification de leur prise en charge sont traites dans hmorragie digestive, pritonite Cet ED comporte galement une partie de la question N174 : prescription et surveillance des anti-inflammatoires non strodiens
LES POINTS IMPORTANTS La maladie ulcreuse gastrique ou duodnale est une affection chronique voluant par pousses. Le rle pathogne dune infection chronique par Helicobacter pylori (Hp) est maintenant bien dmontr et son radication permet de prvenir les rcidives. Les ulcres secondaires la prise dAspirine et dAINS sont en augmentation croissante. Ils surviennent plus frquemment chez des sujets gs, polymdicaments avec des pathologies cardiaques, respiratoires, rnales ou hpatiques associes. Le syndrome ulcreux typique consiste en des pigastralgies rythmes par les repas avec un intervalle entre le repas et la douleur dvolution priodique. Le diagnostic de la maladie ulcreuse gastro-duodnale ncessite la ralisation dune endoscopie digestive haute qui permet le diagnostic de lulcre, sa localisation, et la ralisation de biopsies pour rechercher une infection Hp associe et dliminer un cancer en cas dulcre gastrique. Les principales complications des ulcres gastro-duodnaux sont lhmorragie digestive (la plus frquente), la perforation et la stnose. Le traitement de la maladie ulcreuse repose sur lradication dHp associant deux antibiotiques et un inhibiteur de la pompe protons double dose. Une prvention des ulcres iatrognes (Aspirine et autre AINS) peut tre propose chez tout patient de plus de 65 ans, en cas dantcdents dulcre et/ou dhmorragie digestive et chez les sujets atteints de pathologies favorisant la survenue dulcre (cardiopathie, insuffisance respiratoire, insuffisance rnale et hpatopathie) ou de trouble de la coagulation. La chirurgie de la maladie ulcreuse est maintenant quasi exclusivement rserve aux complications (hmorragie aprs chec de lendoscopie, perforation ou stnose).
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DEFINITION ANATOMOPATHOLOGIE
Lulcre chronique est une lsion de la paroi digestive creusant plus ou moins profondment et atteignant le plan de la couche musculaire. Il est limit et entour par une raction inflammatoire. Lors de la cicatrisation de lulcre, il y a rpithlialisation en surface et constitution au fond dun socle sclreux. Sur le plan anatomopathologique, il est donc diffrenci des pertes de substances superficielles de la muqueuse (abrasion, rosion, exulcration) qui natteignent jamais la couche musculaire et ne laissent pas de cicatrice fibreuse.
EPIDEMIOLOGIE
2.1 Frquence La prvalence de la maladie ulcreuse est denviron 10 % et son incidence est de 3 nouveaux cas pour 100 000 habitants et par an. Lulcre duodnal est 5 fois plus frquent que lulcre gastrique. La prdominance est masculine avec un sexe ratio de 3/1 pour lulcre duodnal, et voisin de 1 pour lulcre gastrique. La maladie ulcreuse est plus frquente entre 50 et 70 ans. La survenue de lsions gastriques ou duodnales au cours de la prise de mdicaments antiinflammatoires non strodiens est denviron 5 % cours terme et 30 % en cas de prise prolonge. Les localisations gastriques iatrognes sont plus frquentes aprs 65 ans. 2.2 Facteurs favorisant Des antcdents familiaux de maladie ulcreuse sont prsents chez 25 % des patients. Un tabagisme actif augmente le risque dulcre et retarde sa cicatrisation. Le stress na pas de rle dmontr hormis dans des situations telles que un polytraumatisme, un sjour en ranimation ou en neurochirurgie.
PHYSIOPATHOLOGIE DE LA MALADIE ULCEREUSE
La maladie ulcreuse rsulte dun dsquilibre entre les facteurs dagression et les facteurs protecteurs de la muqueuse gastrique. Les trois principaux facteurs dagression de la muqueuse gastrique ou duodnale sont lacidit gastrique, linfection chronique par Hp et les mdicaments anti-inflammatoires non strodiens. 3.1 1 - Rle dHelicobacter Pylori Hp est le facteur physiopathologique essentiel de la maladie ulcreuse. Cest une bactrie spirale gram (-) qui simplante la surface de lpithlium gastrique antrale chez plus de 90 % des sujets atteints de maladie ulcreuse. Grce un quipement enzymatique (urase) produisant de lammoniaque qui neutralise localement lacidit gastrique, Hp survit durablement dans lestomac et adhre aux cellules mucus. Il sagit dune bactrie extracellulaire qui ne pntre pas dans les cellules gastriques. Elle dclenche une raction immunitaire locale et des anticorps sriques qui ne permettent pas cependant une radication spontane. Aprs une phase aigu, linfection devient chronique et entrane une gastrite chronique qui prdomine au niveau de lantre mais peut stendre au fundus. Cette gastrite peut voluer vers une atrophie glandulaire associe une mtaplasie intestinale et voluer vers une dysplasie favorisant la survenue dun adnocarcinome gastrique. La prvalence de linfection par Hp dans les pays dvelopps est denviron 40 % lge adulte. Dans les zones
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de niveau socio-conomiques sous-dvelopp, elle est de 90 %. La transmission est interhumaine (oro-fcale dans les pays sous-dvelopps ou oro-orale dans les pays dvelopps) et survient dans lenfance avec un rle prpondrant des contacts troits entre les individus. La relation de cause effet entre lHp, gastrite antrale et maladie ulcreuse est certaine. Lradication dHp permet la gurison de la gastrite et prvient les rcidives de la maladie ulcreuse. LHp induit une maladie ulcreuse par plusieurs mcanismes : augmentation de la scrtion gastrique acide, libration post-prandiale de gastrine, altration des protines du mucus, induction de ractions immunologiques cyto-toxiques. Les facteurs de virulence du germe, de susceptibilit de lhte et environnementaux sont galement impliqus. Linfection par Hp est galement implique dans la survenue de lymphome gastrique et dadnocarcinome gastrique. 3.2 Ulcres iatrognes La toxicit gastrique de lAspirine et des anti-inflammatoires non strodiens est lie une altration de la permabilit de la muqueuse gastrique favorisant la rtro-diffusion des ions H+. Elle est due linhibition de la ciclo-oxygnase (COX), enzyme impliqu dans la synthse de prostaglandine qui protge la muqueuse gastrique en stimulant le flux sanguin, la production de mucus et la synthse de bicarbonate. La mise sur le march rcente dantiinflammatoires inhibant de faon slective liso-enzyme inductible (COX2) impliqu dans linflammation respectant liso-enzyme constitutif (COX1) impliqu dans la muco-protection semble rduire la gastro-toxicit de ces mdicaments.
DIAGNOSTIC
4.1 Diagnostic clinique Dans 90 % des cas, la maladie ulcreuse gastro-duodnale chronique est diagnostique en dehors dune complication. Le diagnostic, suspect par linterrogatoire et la ngativit de lexamen physique, repose sur lendoscopie haute. Les ulcres iatrognes sont frquemment rvls par une hmorragie digestive. La douleur ulcreuse typique et pigastrique, sans irradiation, type de crampe, de torsion ou de faim douloureuse, post-prandiale est spare de la fin du repas par un intervalle libre de 1 5 heure. La douleur est calme par ingestion daliments. Elle volue spontanment par pousse de deux quatre semaines pendant lesquelles la douleur est quotidienne et par des phases de rmission complte spontane de plusieurs semaines plusieurs mois (priodicit). Le syndrome ulcreux typique, rythm par les repas et priodique est trs spcifique mais sa sensibilit est mdiocre car plus de 50 % des ulcres se manifestent par des symptmes atypiques. La symptomatologie de la maladie ulcreuse est frquemment atypique : brlures pigastriques, localisation ou irradiation atypique, horaires irrguliers, absence de priodicit. Des nauses et des vomissements peuvent tre observs en cas de localisation pylorique. Dans 20 % des cas, la maladie est asymptomatique et est dcouverte lors dune endoscopie ralise pour une autre raison ou rvle par une complication (hmorragie ou perforation). 4.1.1 Interrogatoire et examen clinique Lexamen clinique est le plus souvent normal. Linterrogatoire est essentiel et recherche les antcdents familiaux et personnels, les habitudes (alcool, tabac), et les traitements en cours
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(aspirine, AINS, anti-coagulants). 4.1.2 Diagnostic positif Lendoscopie digestive est lexamen cl du diagnostic de la maladie ulcreuse gastroduodnale. Elle permet de prciser le site de lulcre, sa taille, la prsence dune hmorragie et galement de raliser des biopsies pour rechercher lHp ou en cas dulcre gastrique. 4.1.3 Endoscopie digestive haute Lendoscopie est ralise jeun, le plus souvent aprs une simple anesthsie pharynge. Elle peut tre effectue dans certains cas sous sdation. Au cours de la maladie ulcreuse, lulcre a la forme dune perte de substance fond blanchtre, borde dun bourrelet dmateux. Au niveau de lestomac, il sige habituellement au niveau de lantre et principalement au niveau de la jonction antrofundique (petite courbure angulaire). Lulcre est rond, ovalaire ou plus rarement linaire. Laspect rgulier et non indur des berges avec des plis convergents est en faveur du caractre bnin de lulcration. Compte tenu du risque de cancer se prsentant comme un ulcre, il est nanmoins ncessaire de raliser de multiples prlvements sur les berges de lulcration. Au niveau du bulbe et du duodnum, lulcre sige le plus frquemment au niveau bulbaire. Il est habituellement rond, parfois triangulaire ou linaire. Dans certains cas, la maladie ulcreuse est prsente sur les faces antrieures et postrieures ralisant le kissing ulcre. A ce niveau, les biopsies de lulcre sont inutiles car il nexiste aucun risque de cancrisation. Des rosions multiples (bulbite rosive) ont la mme signification quun ulcre duodnal classique. Dans les ulcres lis la prise daspirine ou dAINS, les pertes de substance sont plus souvent multiples et superficielles et prdominent au niveau de lestomac. Des biopsies antrales, et ventuellement fundique, doivent tre systmatiquement ralises pour rechercher une gastrite associe lHp. La mise en vidence de linfection par Hp seffectue par un examen anatomopathologique des biopsies antrales avec une coloration spcifique. Cette recherche a une sensibilit et une spcificit proches de 100 %. La mise en culture des prlvements pour antibiogramme nest ralise quen cas de rsistance aprs une ou deux tentatives dradication. Le test rapide lurase (rsultat au dcours de lendoscopie), repose sur le virage dun indicateur color du fait de lalcalinisation du milieu par transformation de lure en ammoniaque et CO2 en raison de lactivit urasique du fragment biopsique maintenu 37. Ce test na dintrt que du fait de sa rapidit dobtention et nest que rarement ralis en pratique courante. Les tests non invasifs pour rechercher lHp (test respiratoire lure) ne sont indiqus que pour vrifier lradication afin dviter dimposer au malade une nouvelle endoscopie. 4.1.4 Autres explorations Le transit baryt sogastroduodnal nest plus quexceptionnellement indiqu en cas de stnose rendant la progression de lendoscope impossible. Ltude de la scrtion gastrique acide basale et stimule na plus dindication en dehors dune suspicion de gastrinome (syndrome de Zollinger Ellison).
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4.2 Diagnostic diffrentiel Avant la ralisation de lendoscopie, les douleurs peuvent faire voquer une pathologie biliaire, pancratique, colique ou extra-digestive (coronarienne ou pulmonaire). Un reflux gastro-sophagien peut se manifester par des douleurs pigastriques. Le principal diagnostic diffrentiel est celui de la dyspepsie fonctionnelle (traite au chapitre troubles fonctionnels intestinaux ). Lorsque lendoscopie met en vidence un ulcre gastrique, le principal diagnostic diffrentiel est celui dun cancer gastrique ulcr. Laspect endoscopique en faveur dune lsion noplasique sont la prsence dirrgularits et dune induration des berges, une attraction des plis au contact de lulcration. Il est impratif de raliser systmatiquement au moins 8 10 biopsies sur les berges de tout ulcre gastrique et de contrler la cicatrisation par endoscopie et biopsies. Dautres tumeurs gastriques comme les lymphomes et les tumeurs stromales peuvent se rvler par un syndrome ulcreux. Le diagnostic est port par lexamen anatomopathologique des biopsies et dans certains cas par une cho-endoscopie. Le gastrinome ou syndrome de Zollinger Ellison est exceptionnel. Le diagnostic peut tre suspect devant une maladie ulcreuse svre, rsistant un traitement habituel avec des lsions ulcreuses multiples ou atypiques (ulcre, ou duodnite ulcre post-bulbaire). Lassociation une sophagite, une diarrhe et des antcdents personnels ou familiaux de noplasie endocrine peuvent tre prsents. La tumeur (gastrinome) sige le plus souvent au niveau du pancras ou parfois dans la paroi duodnale. Elle a un potentiel malin avec prsence de mtastases ganglionnaires et hpatiques dans plus de la moiti des cas. Elle sintgre dans le cadre dune noplasie endocrine multiple de type I dans 20 % des cas. Le diagnostic est orient par la mise en vidence dun dbit acide gastrique basal lev (suprieur 15 mmol/heure) et est affirm par une gastrinmie augmente jeun et aprs injection intraveineuse de scrtine et par la mise en vidence de la tumeur responsable (scanner et/ou cho-endoscopie). Une hyperparathyrodie, qui est le plus souvent associe une noplasie endocrine multiple de type I, peut galement tre lorigine dune maladie ulcreuse.
EVOLUTION ET PRONOSTIC
5.1 Evolution spontane En labsence de traitement, la douleur rgresse dans 60 % des cas en 4 6 semaines. Il ny a pas toujours de paralllisme entre la cicatrisation anatomique de lulcre et la disparition des douleurs. En cas de maladie ulcreuse rgressant spontanment ou aprs un traitement par anti-scrtoire, la rcidive ulcreuse survient dans lanne dans 70 % des cas en labsence dradication dHp. 5.2 Complications
5.2.1 Hmorragie digestive Il sagit de la plus frquente des complications de la maladie ulcreuse qui survient chez prs de 30 % des patients. La prise en charge et le traitement de cette complication seront traits
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au chapitre Hmorragies Digestives . 5.2.2 Perforation Une perforation, parfois rvlatrice, survient dans environ 5 % des cas. Elle se manifeste par une pritonite aigu. Son diagnostic et son traitement seront traits dans le chapitre Pritonites . 5.2.3 Stnose En cas dulcre prpylorique ou bulbaire, lvolution vers une stnose pylorique est possible. Il sobserve surtout chez les patients non traits avec le dveloppement progressif dune fibrose pri-ulcreuse. Le diagnostic est voqu devant des vomissements post-prandiaux tardifs associs un clapotage gastrique jeun. Lendoscopie permet de poser le diagnostic, de raliser des biopsies pour liminer une stnose noplasique et dans certains cas de dilater laide dun ballonnet la stnose. En cas de stnose infranchissable, une exploration radiologique baryte peut tre utile. 5.2.4 Cancrisation Le risque de cancrisation ne concerne que lulcre gastrique. Le schma volutif est celui dun ulcre avec une gastrite chronique atrophique sur lequel survient une dysplasie puis un cancer. Ce risque estim environ 2 % des ulcres gastriques justifie une surveillance endoscopique et histologique de tout ulcre gastrique et le recours la chirurgie en cas dabsence de cicatrisation aprs traitement mdical bien conduit.
TRAITEMENT DE LA MALADIE ULCEREUSE
Le traitement mdical vise soulager un syndrome douloureux, cicatriser lulcre et prvenir les rcidives et les complications. Il repose sur la diminution de la scrtion gastrique acide et lradication dHp. 6.1 Modalits du traitement mdical
6.1.1 Antiscrtoires gastriques Les antagonismes des rcepteurs H2 (anti-H2) ont maintenant t supplants par les inhibiteurs de la pompe protons (IPP) qui inhibent de faon plus puissante et prolonge la scrtion gastrique acide. Les IPP ont trs peu deffets secondaires ou dinteractions mdicamenteuses. 6.1.2 Muco-protecteurs et anti-acides Les agonismes des prostaglandines (cytotec) ont proposs en association aux AINS pour prvenir les complications gastro-duodnales induites par ceux-ci. Leurs frquents effets secondaires en limitent lutilisation. Le sucralfate nest plus prescrit en dehors de la prvention des ulcres de stress, en ranimation (sans preuve de son efficacit). Les antiacides nont quun intrt antalgique avant la confirmation endoscopique du diagnostic. 6.1.3 Antibiotiques Les schmas thrapeutiques les plus efficaces pour radiquer Hp associ un IPP prescrit en double dose et en deux prises journalires deux antibiotiques sont : amoxycilline 1 g x 2/j,
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imidazol (mtronidazole ou tinidazole) 500 mg x 2/j, claritromycine (500 mg x 2/j) pendant 7 10 jours. Le taux dradication dHp est denviron 70 % en France. Les effets secondaires (diarrhe et intolrance digestive, allergie) surviennent dans 20 % des cas. Une observance parfaite du traitement est indispensable au succs de lradication et est une des principales causes dchec du traitement.
Dnomination commune internationale cimtidine Antagonistes des rcepteurs histaminiques H2 (Anti-H2) ranitidine famotidine nizatidine omprazole lanzoprazole Inhibiteurs de la pompe protons (IPP) pantoprazole rabprazole esomprazole
Spcialits
Posologie habituelle
Tagamet Cimtidine Azantac Raniplex Pepdine Nizaxid Mopral Zoltum Lanzor Ogast Eupantol Inipomp Pariet Inexium
800 mg 800 mg 300 mg 300 mg 40 mg 300 mg 20 mg 20 mg 30 mg 30 mg 40 mg 40 mg 20 mg 20 mg
6.2
Conduite pratique et rsultat du traitement mdical
6.2.1 Traitement de la maladie ulcreuse Les stratgies diagnostiques et thrapeutiques des maladies ulcreuses duodnales et gastriques sont rsumes dans les figures ci-dessous. Le traitement initial associe un IPP double dose (par exemple omprazole 20 mg matin et soir, amoxycilline et claritromycine selon les modalits dfinies ci-dessus. Les douleurs rgressent habituellement quelques jours et la cicatrisation de lulcre est obtenue dans prs de 90 % des cas en moins de 4 semaines. Si lradication dHp est obtenue, ce traitement permet la survenue des rcidives long terme dans plus de 90 % des cas. Larrt des mdicaments gastro-toxiques (aspirine et AINS) et des mdicaments anticoagulants ou antiaggrgants plaquettaires doit tre prconis. En cas de ncessit absolue, ils peuvent tre poursuivis sous traitement anti-scrtoire avec une surveillance mdicale attentive.
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Stratgie diagnostique et thrapeutique de la maladie ulcreuse duodnale SYMPTOMES EVOCATEURS Endoscopie gastroduodnale + biopsies antrales pour recherche dHp IPP + antibiotiques (Supprimer, si possible, gastrotoxiques et anticoagulants) PERSISTANCE OU RECIDIVE DES SYMPTOMES endoscopie + biopsies antrales et fundiques Si Hp + IPP + antibiotiques Si Hp (situation exceptionnelle) Eliminer un gastrinome ou une hypercalcmie IPP
ECHEC Traitement par IPP, lors des pousses ou prolong Traitement chirurgical
Stratgie diagnostique et thrapeutique de la maladie ulcreuse gastrique SYMPTOMES EVOCATEURS Endoscopie gastroduodnale + biopsies de lulcre + biopsies antrales pour recherche dHp IPP + antibiotiques* (Supprimer, si possible, gastrotoxiques et anticoagulants) endoscopie de contrle + biopsies antrales et fundiques PERSISTANCE ou RECIDIVE Vrifier absence de prise dAINS IPP + antibiotiques si persistance dHp Endoscopie de contrle + biopsies PERSISTANCE Chirurgie Pour lulcre duodnal non compliqu (non hmorragique par exemple) chez un sujet ne prsentant pas de pathologie risque associe (cardiopathie, insuffisance rnale, insuffisance hpatique ou insuffisance respiratoire), de moins de 65 ans et sans trouble de la coagulation (spontans ou lis des prises mdicamenteuses), le traitement dattaque peut tre interrompu
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aprs les 7 jours de trithrapie (deux antibiotiques + anti-scrtoire double dose). La poursuite du traitement anti-scrtoire ( simple dose) pendant trois semaines supplmentaires et le contrle endoscopique (six semaines aprs la fin du traitement anti-scrtoire) sont recommands en cas de poursuite dun traitement par anti-coagulant, aspirine ou AINS, de complication inaugurale ou de persistance des symptmes malgr un traitement initial bien conduit. En labsence dune endoscopie de contrle, lradication dHp doit tre contrle par un test respiratoire (cf ci-dessus) ralis quatre semaines aprs larrt des IPP et des antibiotiques. En cas dulcre gastrique, un traitement anti-scrtoire (IPP dose classique) complmentaire de quatre semaines est prconis aprs la trithrapie initiale de 7 jours. Un contrle endoscopique avec des biopsies systmatiques sur la cicatrice de lulcre doit tre effectu six semaines aprs la fin du traitement anti-scrtoire. En labsence de cicatrisation, un nouveau traitement de six semaines est prescrit par un IPP associ un traitement antibiotique diffrent (remplacement de la claritromycine par un imidazol) en cas de persistance de linfection par Hp. Un nouveau contrle endoscopique est ralis douze semaines avec ralisation de biopsies systmatique. En labsence de cicatrisation ce terme, un traitement chirurgical peut tre propos. En labsence dinfection par Hp, une radication de principe est cependant recommand. En cas dulcre duodnal non li Hp, et persistant malgr une tentative dradication d Hp. Un traitement prventif peut tre propos en utilisant des anti-H2 ou des IPP dans certains cas. 6.2.2 Echec dradication dHelicobacter Pylori Lchec dradication dHp peut tre reconnu par la pratique du test respiratoire (maintenant disponible et rembours par la scurit sociale). Aprs une ou deux tentatives dradication inefficaces, la ralisation de biopsies avec antibiogramme peut tre prconise pour adapter le traitement antibiotique. En pratique courante, aprs un premier chec de lassociation classique, il est recommand de remplacer la claritromycine par un imidazol pendant une dure de 10 14 jours. En cas de nouvel chec, de nouveaux antibiotiques (quinolones, refabutine), sont en cours dvaluation. En cas dchec dradication, un traitement dentretien par IPP au long cours peut tre prconis chez les patients traits au long cours par anticoagulants ou AINS, ou avec un risque vital important en cas de complication (sujet g, insuffisance cardiaque ou respiratoire) et en cas de survenue dune complication inaugurale (hmorragie) non traite chirurgicalement. 6.2.3 Traitement de lulcre iatrogne Le traitement repose sur larrt des mdicaments responsables (aspirine ou AINS) et la prescription dun IPP pendant quatre semaines. Si le maintien du traitement gastro-toxique est ncessaire, un IPP sera associ pendant toute la dure du traitement. En cas dinfection associe lHp, son radication est recommande car linfection potentialise laction gastrotoxique de laspirine et des AINS. Une prvention de la gastro-toxicit des AINS par IPP est prconis chez les sujets de plus de
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60 ans, en cas dantcdents dulcre gastro-duodnal et/ou dhmorragie digestive, en cas de pathologie cardiaque, respiratoire, rnale ou hpatique svre ou de prise danticoagulants. 6.3 Traitement chirurgical
Le traitement chirurgical est maintenant quasi exclusivement rserv aux complications de la maladie ulcreuse duodnale. Pour lulcre gastrique, la chirurgie est propose pour les ulcres gastriques chroniques non cicatriss aprs au moins douze semaines de traitement mdical ou en cas de dysplasie svre sur les berges de lulcre. Le traitement consiste en une gastrectomie partielle avec un rtablissement de la continuit par une anastomose gastro-duodnale ou une anastomose gastro-jjunale. Les indications du traitement chirurgical de lulcre duodnal froid ont quasiment disparu. Ce traitement visait rduire la scrtion gastrique en sectionnant le nerf vague, soit par une vagotomie fundique, ou une vagotomie tronculaire associe une antrectomie. Les complications sont actuellement les motifs les plus frquents dindication chirurgicale de la maladie ulcreuse. En cas dulcre hmorragique et aprs chec dun traitement mdical et endoscopique (voir chapitre Hmorragies Digestives), un traitement chirurgical doit tre propos. Il associe une vagotomie tronculaire associe une pyloroplastie et une suture hmostatique de lulcre ou une vagotomie tronculaire avec antrectomie enlevant lulcre. La perforation est une indication quasi formelle du traitement chirurgicale de la maladie ulcreuse. Le traitement consiste le plus souvent une excision suture de la perforation. Dans certains cas, lorsque le diagnostic est fait prcocment chez un sujet jeune et en labsence de signe vident de pritonite, un traitement initial peut tre propos et consiste en une aspiration gastrique, des anti-scrtoires par voie intraveineuse et des antibiotiques. Les stnoses ulcreuses pyloriques ou bulbaires cicatricielles ncessitent le plus souvent un traitement chirurgical avec drivation gastro-jjunale ou vagotomie et antrectomie. Celles-ci sont habituellement proposes aprs chec dune dilatation endoscopique.
GASTRITES AIGUES ET CHRONIQUE
7.1 GASTRITES AIGUES Il sagit dune inflammation aigu de la muqueuse gastrique dfinie par des lsions endoscopiques et histologiques. Les gastrites aigus peuvent tre cliniquement latentes ou bien se manifester par des douleurs pigastriques. Lendoscopie et les biopsies montrent des lsions souvent diffuses, multiples et de degrs variables : dme, lsions ptchiales et purpuriques, rosions superficielles, lsions ulcro-ncrotiques Ces lsions aigus sont susceptibles de cicatriser en quelques jours ou parfois dentraner des complications hmorragiques ou perforatives. Les causes les plus frquentes sont lalcool, les mdicaments (aspirine et AINS), la primoinfection Hp, linjection de caustique et les dfaillances multi-viscrales (gastrite de stress).
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Gastrite chronique
7.2.1 Dfinition, histologie Une gastrite chronique signifie la prsence lexamen histologique de la muqueuse gastrique, de lsions inflammatoires et atrophiques plus ou moins tendues (muqueuse antrale et muqueuse fundique) et plus ou moins svres. La gastrite chronique est susceptible daboutir la disparition des glandes gastriques (atrophie gastrique). Schmatiquement, on peut observer lexamen histologique dune gastrite chronique : - des signes dactivit comportant une infiltration du chorion et de lpithlium par des polynuclaires neutrophiles ; la gastrite peut tre lgre, modre ou svre ; elle est gnralement caractristique de linfection par Hp ; - des signes dinflammation comportant une infiltration du chorion par des lymphocytes ; cette infiltration peut tre lgre, modre ou svre ; - des signes datrophie caractriss par une rduction des glandes gastriques ; elle peut tre lgre, modre ou svre ; - une mtaplasie intestinale ainsi quune fibrose du chorion peuvent se dvelopper et sassocier des signes histologiques de dysplasie qui peut tre lgre, modre ou svre. la dysplasie svre est synonyme de cancer dbutant. 7.2.2 Causes des gastrites chroniques Les causes des gastrites chroniques sont linfection par Hp, le reflux biliaire, la prise daspirine au long cours et des manifestations auto-immunes (maladie de Biermer ou gastrite lymphocytaire ou varioliforme). La gastrite secondaire Hp a une localisation antrale prfrentielle et comporte une infiltration du chorion par des polynuclaires et des lymphoplasmocytes dfinissant lactivit et linflammation qui sont caractristiques de linfection. Chez lenfant et ladulte jeune, la prsence dune formation de nodules lymphodes dans le chorion nest pas exceptionnelle. 7.2.3 La filiation gastrite chronique atrophique dysplasie cancer La gastrite chronique atrophique peut saccompagner dune dysplasie pithliale pouvant aboutir au dveloppement dun adnocarcinome. Une surveillance endoscopique et histologique des malades atteints de gastrite chronique atrophique avec dysplasie peut tre propose. Il ny a pas de consensus concernant lindication dradication dlHelicobacter Pylori titre prventif du cancer. Cependant quand cette infection est mise en vidence, une radication peut lgitimement tre propose. 7.3 Gastrites chroniques spcifiques
7.3.1 Maladie de Biermer Elle se manifeste par une anmie, macrocytaire, non rgnrative, parfois associe des signes neurologiques et une glossite. Elle peut se rvler par une macrocytose isole. La maladie de Biermer est lie une atrophie gastrique fundique. Laspect endoscopique est parfois vocateur avec un aspect en fond dil confirm par les biopsies fundiques. Latrophie peut tre confirme par achlorydrie au tubage gastrique, associe une hypergastrinmie. Latrophie des cellules paritales fundiques empche la scrtion du facteur
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intrinsque ncessaire labsorption de la vitamine B12 au niveau ilal. Cela peut tre confirm par le test de Schilling que la prise orale de facteur intrinsque normalise. La maladie de Biermer rsulte dun mcanisme immunologique avec mise en vidence danticorps sriques anti-cellules paritales (non spcifiques) et anti-facteur intrinsque. Le traitement comporte une administration parentrale de vitamine B12 (1 mg tous les 6 mois). Le principal risque volutif est la survenue dun cancer gastrique qui justifie une surveillance endoscopique. 7.3.2 Maladie de Mntrier La maladie de Mntrier ou gastropathie hypertrophique gante est une affection rare caractrise par un paississement de la muqueuse (2 mm ou plus), d une hyperplasie de lpithlium muco-scrtant. Elle peut se manifester par une exsudation protique anormale par lestomac, induisant une hypoprotinmie avec amaigrissement et dme des membres infrieurs. Elle peut se compliquer dhmorragie ou de cancer. En cas dinfection associe HP, lradication doit tre propose.
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Vomissements
Christophe Cellier

Devant des vomissements de l'adulte, argumenter les principales hypothses diagnostiques et justifier les examens complmentaires pertinents. Argumenter l'attitude thrapeutique et planifier le suivi de l'volution.
LES POINTS IMPORTANTS Le diagnostic de vomissement est souvent facile il doit tre distingu des rgurgitations ou dun mrycisme. Les causes des vomissements sont multiples mais frquemment bnignes en rapport avec une gastro-enetrite infectieuse ou un excs alimentaire. Le contexte clinique permet le souvent une orientation diagnostique. Les vomissements aigus sont frquemment dorigine digestive. Lessentiel est de ne pas mconnatre une urgence chirurgicale. Les causes neurologiques ou iatrognes doivent tre voques en particulier chez le sujet g ou polymdicament. Les vomissements chroniques correspondent le plus souvent une obstruction intestinale dont le sige sera prcis par les explorations morphologiques. Les troubles moteurs gastriques ou intestinaux sont rares. Dans certains cas, les vomissements chroniques sont secondaires une maladie psychiatrique
DIAGNOSTIC
1.1 Diagnostic positif Le diagnostic repose sur linterrogatoire. Le vomissement est un rejet actif, avec une contraction du diaphragme et des muscles de la paroi abdominale, de tout ou partie du contenu gastrique par la bouche. 1.2 Diagnostic diffrentiel Les vomissements doivent tre distingus des rgurgitations et du mrycisme. - les rgurgitations sont des remontes passives dans la bouche du contenu gastrique ou sophagien. Leur cause est le reflux gastro-sophagien, plus rarement une achalasie, une tumeur de lsophage ou un diverticule de Zenker. - Le mrycisme est une remonte volontaire des aliments dans la bouche o ils sont 55
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nouveau mastiqus (rumination). Les rgurgitations et le mrycisme ne sont pas prcds des nauses.
COMPLICATIONS
2.1 Troubles hydrolectrolytiques Ils surviennent si les vomissements sont abondants et rpts. Cliniquement, il existe une dshydratation extracellulaire. Biologiquement, on note une hmoconcentration, une insuffisance rnale fonctionnelle et une alcalose mtabolique avec hypokalimie et hypochlormie. 2.2 Complications respiratoires Les vomissements peuvent tre associs des troubles de la dglutation ou de la vigilance (anesthsie, ivresse aigu) et induire une pneumopathie dinhalation sigeant habituellement droite. 2.3 Complications mcaniques - Le syndrome de Mallory Weiss est une dchirure longitudinale de la muqueuse situe au niveau du cardia. Il complique les vomissements habituellement violents et rpts (grossesse, intoxication thylique aigu). Classiquement, ces vomissements sont dabord alimentaires puis suivis dune hmatmse dabondance variable. Le diagnostic est confirm par la fibroscopie sogastrique qui met en vidence lulcration longitudinale du cardia, parfois recouverte dun caillot. - Rupture spontane de lsophage (syndrome de Boerhaave) est une complication exceptionnelle de vomissement. Le diagnostic repose sur lapparition brutale au cours deffort de vomissement dune douleur thoracique aigu irradiant dans le dos et le cou, associe une odynophagie ou une dysphagie, une dyspne, une chute tensionnelle et un emphysme sous-cutan. La radiographie de thorax peut mettre en vidence lemphysme sous-cutan, le pneumodiastin ou un panchement pleural. Le diagnostic est confirm par la tomodensitomtrie thoracique.
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3.1
CAUSES
Causes de vomissements aigus
On distingue les vomissements aigus des vomissements chroniques.
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Tableau 1. Causes de vomissements aigus Causes digestives Gastro-entrite aigu et toxi-infection alimentaire Occlusion complte ou partielle Lithiase biliaire (colique hpatique, cholcystite aigu) Ulcre gastroduodnal Appendicite aigu Hpatite aigu Pancratite aigu ou chronique Pritonite Infarctus msentrique Ilus postopratoire Causes mdicamenteuses et Antimitotiques toxiques Digitaliques, Opiacs, Thophylline Inhalation de toxiques industriels ou doxyde de carbone Intoxication alcoolique aigu Causes neurologiques Mningite Hmorragie mninge ou crbro-mninge Hypertension intracrnienne Syndrome labyrinthique Migraine Causes mtaboliques et Acidoctose diabtique endocriniennes Insuffisance rnale aigu Hypercalcmie Insuffisance surrnale aigu Causes diverses Infarctus du myocarde Colique nphrtique Torsion de kyste ovarien Glaucome aigu Mal des transports 3.1.1 Vomissements aigus bnins Ce sont les plus frquents. Ils peuvent tre lis une gastro-entrite infectieuse et tre associe une fivre et/ou une diarrhe. Lexamen clinique est normal et les vomissements cdent en quelques heures quelques jours. 3.1.2 Vomissements aigus voluant dans un contexte durgence avec une cause digestive. Le diagnostic est orient par la prsence dautres signes digestifs (douleurs abdominales, diarrhe, ou arrt du transit) et lexamen abdominal (douleurs provoques, dfense, contracture, mtorisme, diminution des bruits hydroariques, anomalies au toucher pelvien). Une radiographie dabdomen sans prparation est indique pour rechercher un pneumopritoine ou des niveaux hydro-ariques. Un bilan biologique (numration formule sanguine, lipasmie), et ventuellement chographie abdomino-pelvienne (ou scanner) permettent de prciser le diagnostic.
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3.1.3 Causes neurologiques Les vomissements dorigine neurologique surviennent en jets sans nause pralable. Le diagnostic repose sur la prsence de cphales, dun syndrome mning, de signe neurologique de localisation ou de syndrome vestibulaire associ. Des examens (ponction lombaire, tomodensitomtrie crbrale, IRM) prciseront le diagnostic. 3.1.4 Causes mdicamenteuses et toxiques Une recherche auprs du patient ou de son entourage recherchera des prises mdicamenteuses ou toxiques susceptibles dinduire des vomissements (surdosage en digitaliques, chimiothrapie en cours par exemple). 3.1.5 Autres causes Les urgences gyncologiques (torsion du kyste ovarien), nphrologiques (colique nphrtique) ou cardiaque (infarctus du myocarde, ou embolie pulmonaire) doivent tre galement voques en fonction du contexte clinique. Une migraine accompagne (cphales intenses) topographie hmi-crnienne avec photophobie prcdant les vomissements, un glaucome aigu, un mal transport peuvent saccompagner de vomissements, mais linterrogatoire permet dvoquer le diagnostic. 3.2 Causes de vomissements chroniques Tableau 2. Causes de vomissements chroniques Obstruction du tractus digestif Stnose antro-pyloro-bulbaire Ulcre antro-pylorique ou duodnal Tumeur gastrique (carcinome, lymphome, tumeur bnigne) Stnose inflammatoire (maladie de Crohn, tuberculose) Stnose duodnale Tumeur duodnale Compression extrinsque (pancras) Stnose de lintestin grle Tumorale (lymphome, adnocarcinome) Inflammatoire (Crohn, entrite radique, prise dAINS) Ischmique Compression extrinsque (tumeur abdominale, carcinose pritonale) Causes digestives non obstructives Ulcre gastroduodnal, cancer gastrique, fistule gastrocolique Pancratite chronique Trouble de la motricit gastro-intestinale Gastroparsie idiopathique ou secondaire Pseudo-obstruction intestinale chronique idiopathique ou secondaire Causes extradigestives Grossesse (1er trimestre) et complications de la grossesse Causes neurologiques, mdicamenteuses, mtaboliques ou toxiques Vomissements psychognes
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Tableau 3. Dmarche diagnostique devant des vomissements chroniques
Interrogatoire, examen physique et bilan biologique*
Grossesse, migraine Mdicaments, toxiques Gastro-entrite aigu Orientation vers une
ASP Endoscopie digestive haute Transit du grle
cause prcise
Echographie et/ou bd i l Lsions digestives
Affections pancratiques TDM ou IRM b l et pritonales
Explorations motrices
Affections neurologiques
Troubles moteurs digestifs Evaluation psychatrique
Vomissements psychognes
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3.2.1 Obstruction du tractus digestif Les vomissements sont post-prandiaux, plus ou moins tardifs selon le sige de lobstacle, associs une sensation de rpltion gastrique, de douleurs abdominales soulages par les vomissements. Lexamen clinique met en vidence un mtorisme, une masse abdominale, des ondulations pri-statiques, une voussure pigastrique avec un clapotage gastrique jeun. Un clich dabdomen sans prparation met en vidence une stase gastrique ou des niveaux hydro-ariques intestinaux. Une endoscopie digestive haute aprs aspiration gastrique ou un transit sogastro-duodnal permettent habituellement de prciser la nature de lobstacle antro-pyloro-bulbaire ou duodnal. En cas dobstacle sur lintestin grle, ou au niveau du clon, une chographie ou une tomodensitomtrie abdominale, un transit du grle et une coloscopie devront tre discuts. 3.2.2 Causes digestives non obstructives Un trouble moteur digestif tel quune gastroparsie peut tre voqu si les explorations digestives sont ngatives et en fonction du contexte (diabte insulino-dpendant par exemple). La gastro-parsie peut tre quantifie par une scintigraphie (de lvacuation dun repas marqu). La pseudo-obstruction intestinale chronique est exceptionnelle et est due des anomalies de linnervation ou de la musculature intestinale. Elle se manifeste par des pisodes rpts docclusion complte ou partielle. La manomtrie de lintestin grle peut permettre le diagnostic, mais est rarement ralise en pratique. Dans ce contexte, il est souvent difficile, chez les patients avec des antcdents de chirurgie abdominale dliminer des pisodes docclusion sur bride. La plupart de ces troubles moteurs peuvent idiopathiques ou secondaires une affection systmique (diabte, neuropathie vgtative ou vagotomie). 3.2.3 Causes extra-digestives Chez une femme en ge de procrer, une grosse doit toujours tre voque ou confirme par le dosage des bta-HCG. Les vomissements sont souvent modrs, matinaux et en dbut de grossesse et sattnuent au cours du deuxime trimestre. Des vomissements survenant plus tardivement au cours de la grossesse doivent faire voquer dautres causes en particulier la toxmie gravidique, ou la statose hpatique aigu. 3.2.4 Vomissements psychognes Ils reprsentent une cause frquente de vomissements chroniques. Ils doivent tre voqus devant des vomissements chroniques intermittents, dclenchs par des priodes de stress. Ils surviennent en cours ou la fin du repas et ne sont pas associs une altration de ltat gnral. Les vomissements provoqus sobservent galement chez des patients atteints de troubles du comportement alimentaire tels la boulimie ou lanorexie mentale. Une valuation psychiatrique est ncessaire dans ce cas.
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Traitement symptomatique
Les principaux mdicaments antimtiques (action centrale) ou prokintiques (action priphrique stimulant le pristaltisme digestif) sont utiliss pour traiter symptomatiquement les vomissements.
La correction des dsordres mtaboliques induits par les vomissements est indispensable et ncessite parfois lutilisation dune voie parentrale. Dans tous les cas, le traitement tiologique, sil est possible est ncessaire.
Site daction Classe mdicamenteuse Action centrale pure Anti-histaminiques H1 phnothiazines
Dnomination commune diphnydramine alizapride, mtopimazine, chlorpromazine mtoclopramide (a), dompridone
Nom de spcialit
Nautamine Plitican Vogalne Largactil Primpran , Anausin , Prokinyl Motilium , Peridys Zophren Kytril Anzemet Navoban Prpulsid Erythrocine
Action centrale et priphrique Antidopaminergiques.
Antisrotoninergiques 5HT3 (b)
ondanstron granistron dolasetron tropisetron cisapride (c) rythromycine
Action priphrique pure Cholinergiques spcifiques Agonistes de la motiline
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Tumeurs de l'estomac
Jean-Luc Bouillot Service de chirurgie digestive, Htel Dieu

Diagnostiquer une tumeur de l'estomac.
INTRODUCTION
La grande majorit des tumeurs malignes de lestomac (95 %) est constitue par les adnocarcinomes qui se dveloppent partir de lpithlium. Le cancer de lestomac est en nette rgression dans les pays dvelopps avec nanmoins de fortes ingalits (risque faible aux Etats-Unis, risque fort au Japon). Le pronostic est fonction du degr denvahissement de la paroi et de latteinte ganglionnaire. Le traitement reste essentiellement chirurgical et en dehors de stades prcoces, les possibilits de gurison sont faibles.
EPIDEMIOLOGIE
Le cancer de lestomac est le quatrime cancer en France, derrire le poumon, le sein et le cancer colo-rectal. Il reprsente un peu moins de 10 000 nouveaux cas par an. Sa frquence est en diminution, sauf pour les cancers de la jonction oeso-gastrique ( cancer du cardia). Le cancer de lestomac touche plutt lhomme (sexe ratio : 2) entre 50 et 70 ans. Des facteurs alimentaires ont t mis en cause dans lapparition des cancers de lestomac : une alimentation trop riche en sel (salaisons, poissons schs), carence en acide ascorbique et carotne ou contenant des drivs des nitrates (nitrosamines). La frquence du cancer augmente depuis le cardia (10%) jusqu la rgion antrale (60 %).
CONDITIONS PREDISPOSANTES
Certaines affections gastriques prdisposent lapparition dun cancer : 3.1 Gastrite chronique atrophique Le terme de gastrite chronique signifie le prsence lexamen histologique de la muqueuse gastrique, de lsion inflammatoires et atrophiques plus ou moins tendues et plus ou moins svre. La gastrite chronique est susceptible daboutir progressivement la disparition des glandes gastriques (atrophie gastrique). Cette gastrite chronique est induite par une infection bactrienne : hlicobacter pylori. Une mtaplasie intestinale y est souvent associe. Lvolution peut se faire dans un certain nombre de cas vers lapparition dune dysplasie (de bas puis de haut grade= cancer in situ) puis du cancer. Sa localisation prfrentielle est antrale (comme le cancer) et saccompagne dune infiltration du chorion par des polynuclaires et des lymphoplasmocytes.
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3.2 Maladie de Biermer Il sagit dune gastrite atrophique auto-immune (anticorps anti cellules paritale et facteur intrinsque). Elle se manifeste par une anmie intense, macrocytaire, non rgnrative, parfois associe des signes neurologiques et une glossite. Parfois, elle est rvle par une simple macrocytose. Elle est lie une atrophie gastrique fundique dcelable par des biopsies ralises lors dune endoscopie, confirme par lachlorydrie au tubage gastrique et lhypergastrinmie. Latrophie des glandes fundiques empche la scrtion du facteur intrinsque et labsorption de la vitamine B12. 3.3 La maladie de Mntrier Il sagit dune gastrite hypertrophique donnant un paississement de la muqueuse considrable (hyperplasie de lpithlium mucoscrtant) et dont le diagnostic est fait par des biopsies profondes lanse diathermique. Il sagit dune maladie rare se manifestant par une exsudation protique anormale par l'estomac, conduisant une hypoprotidmie avec amaigrissement et dme des membres infrieurs. Le risque de cancrisation est suprieur 10 %. 3.4 Les polypes adnomateux gastriques Ce sont des lsions prcancreuses rares reprsentant 5 25% des polypes gastriques. Leur exrse lors dune endoscopie est indispensable. Comme pour le clon, leur taille et leur contingent villeux sont de bons indicateurs de transformation maligne. 3.5 Gastrectomie partielle pour lsion bnigne Aprs gastrectomie partielle pour lsion bnigne, le risque de dvelopper un cancer gastrique est estim 5,5 % 15 ans et justifie une surveillance endoscopique. Le reflux biliaire dans le moignon gastrique est responsable dune gastrite chronique faisant le lit du cancer. 3.6 Ulcre gastrique chronique La relation entre lulcre gastrique chronique et le cancer gastrique nest pas tablie formellement. Cependant, certains cancers peuvent se prsenter macroscopiquement sous la forme dun ulcre et rpondre au traitement mdical. La dcouverte dun ulcre gastrique justifie la ralisation de biopsies nombreuses et rptes afin de ne pas mconnatre un cancer.
HISTOLOGIE
Les cancers de lestomac peuvent se dvelopper aux dpends des diffrents lments de sa paroi : pithlium, muscle, graisse, tissu lymphode. Les adnocarcinomes se dveloppant aux dpends de lpithlium glandulaire reprsentent 95 % des tumeurs malignes de l'estomac. Ladnocarcinome typique est fait de tubes troits, de lobules et de traves. Les cellules cubiques contiennent des inclusions mucipares. Il existe des formes atypiques faites de cellules isoles ou en plage pouvant tre mucoscrtantes : une grosse vacuole rejette le noyau en priphrie et donne un aspect en bague chaton . 4.1 Cancer superficiel Le cancer gastrique superficiel est dfinit comme un cancer gastrique, limit la muqueuse ou 63
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la sous muqueuse. Il sagit de la forme prcoce du cancer gastrique. Les cancers superficiels sont classs macroscopiquement en 3 types : polypodes, superficiels, excavs. Le risque datteinte ganglionnaire est faible (10 % pour les lsions limites la muqueuse, jusqu 25 % pour celles atteignant la sous muqueuse). Ces tumeurs sont de meilleur pronostic et leur volution naturelle se fait vers le cancer invasif. 4.2 Cancer invasif Un cancer gastrique invasif est un cancer atteignant la musculeuse. La classification utilise pour dfinir ces cancers est la classification de Borrmann. Quatre types ont t dfinis : type I polypode, type II ulcrant, type III ulcrant et infiltrant, type IV infiltrant (linite). Le type III est le plus frquent. Lvolution spontane dun cancer de lestomac se fait vers lextension au travers de la paroi gastrique jusqu la sreuse puis vers les organes adjacents (foie, pancras, msoclon transverse, clon transverse). Lextension lymphatique se fait vers les territoires ganglionnaires de lestomac (chane de lartre gastrique gauche, chane splnique et chane hpatique). Lextension lymphatique est fonction du sige du cancer et les atteintes ganglionnaires se font de proche en proche. Les mtastases sont principalement pritonales et hpatiques, plus rarement pulmonaires et osseuses. Enfin, une mtastase particulire, la mtastase ovarienne dun cancer de lestomac porte le nom de tumeur de Krkenberg. 4.3 Une entit particulire : la linite gastrique Il sagit dune forme infiltrante de cancer de lestomac avec des cellules indpendantes (en bague chaton), un stroma abondant, sclreux, responsable de laspect ligneux et reprsentant 5% des cancer gastrique. Les lsions peuvent tre localises (diagnostic difficile) ou diffuses. Il ny a pas de symptomatologie propre et le diagnostic est souvent fait lors du TOGD (aspect de microgastrie, estomac en tube rigide, immobile, parfois aspect de stnose isole). La fibroscopie gastrique peut tre normale, avec une muqueuse normale mais souvent laspect est celui dun estomac ne se gonflant pas lors de linsufflation, rigide avec une petite ulcration. Les biopsies peuvent tre normales et ncessite dtre parfois ralises profondment lanse diathermique. Cette forme de tumeur est de trs mauvais pronostic. 4.4 Autres tumeurs Les tumeurs malignes de lestomac peuvent rpondre dautres histologies : 4.4.1 Lymphomes non Hodgkinien (3 %) ou lymphome du Malt. Il sagit de tumeurs drivant du tissu lymphode sous muqueux, induites par la prsence dhelicobacter pylori. Il existe des lymphomes de bas, moyen et haut grades. 4.4.2 Tumeurs stromales (1%) et autres sarcomes (leyomyosarcome), pouvant tre de haut ou de bas grade de malignit. Souvent latentes, elles peuvent donner des douleurs, compressions et hmorragies. 4.4.3 Tumeurs carcinodes, dveloppes partir des cellules chromaffines, pouvant 64
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scrter de la srotonine. 4.4.4 Exceptionnellement des mtastases gastriques dautres cancers (pancras)
4.5 Diagnostic diffrentiel Les tumeurs bnignes de lestomac : Muqueuses : adnomes, risquant de dgnrer ; Tumeurs sous muqueuses :Lipomes, schwannomes, autres tumeurs bnignes naissant des diffrentes tuniques de lestomac (leyomyome)
DIAGNOSTIC
5.1 CLINIQUE La smiologie clinique du cancer gastrique est non spcifique, les signes dappels peuvent tre : Un syndrome ulcreux, le plus souvent atypique avec des douleurs fixes, horaires invariables, non rythmes par les repas. Un syndrome dyspeptique, une plnitude gastrique. Un amaigrissement, souvent conscutif une anorexie. Des vomissements tmoignant souvent dune lsion volue, antro-pylorique. Parfois une dysphagie, tmoin dune lsion haute ou tendue au cardia. Une anmie ferriprive, due un saignement occulte. Parfois, le cancer de lestomac est dcouvert devant une complication aigu : hmorragie (hmatmse, mlna), une perforation ou une stnose aigu. Plus rarement, le cancer peut tre dcouvert lors de lapparition dune phlbite, dune mtastase (hpatique, ganglionnaire, ovarienne), lors de lexploration dune forme fbrile pure ou du fait de lapparition dun syndrome paranoplasique (acanthosis nigricans). 5.2 ENDOSCOPIE Le diagnostic de cancer de lestomac est un diagnostic histologique. Seul les biopsies multiples permettent le diagnostic de cancer gastrique. Tout symptme gastrique chez un homme de plus de 50 ans impose la ralisation dune fibroscopie oeso-gastro-duodnale. Toute lsion gastrique doit tre biopsie (au moins 10 biopsies). Laspect endoscopique habituel est celui dune tumeur bourgeonnante ulcre, gnralement de grande taille, avec des bords surlevs. Les lsions peuvent avoir laspect dune tumeur bourgeonnante sans ulcration, dune ulcration chronique ou dune simple infiltration de la paroi. Le diagnostic prcoce est le seul moyen damliorer le pronostic de cette tumeur aprs rsection chirurgicale. Les stades superficiels sont le plus souvent asymptomatiques et les manifestations cliniques tardives et peu spcifiques, ce qui fait quune majorit de tumeur sont dcouvertes un stade avanc. Les lsions prcancreuses doivent donc tre surveilles rgulirement et un dpistage de masse ralis dans les pays de grande prvalence, comme au Japon.
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BILAN PREOPERATOIRE
6.1 Examen clinique palpation abdominale la recherche dune masse pigastrique et dune hpatomgalie mtastatique, dadnopathie sus-claviculaire gauche (ganglion de troisier), dune ascite et au toucher rectal, de nodules pritonaux dans le cul-de-sac de Douglas. 6.2 Ralisation dun transit oeso-gastro-duodnal (TOGD) Elle permet de localiser et dapprcier lextension de la lsion en propratoire (atteinte du cardia ou du pylore). On peut voir une grosse lacune irrgulire (image de soustraction) dans les formes vgtantes, une infiltration rigide ou une niche (image daddition) dans les formes ulcres. Ces images anormales, qui peuvent tre associes, sont constantes sur tous les clichs. 6.3 Ralisation dune cho-endoscopie Il sagit de lexamen le plus performant afin dapprcier en propratoire lextension en profondeur de la tumeur et de rechercher des adnopathies pri-gastriques suspectes. Tomodensitomtrie abdominale (TDM) 6.4 La TDM sera prfre lchographie abdominale, la recherche de mtastases hpatiques, dune ascite, dun paississement de la paroi, dune extension aux organes de proximit ou dadnopathies mtastatiques. 6.5 Une radiographie de thorax la recherche de mtastases pulmonaires. 6.6 Autres examens en fonction des points dappel (douleurs osseuses).
6.6.1 Une consultation danesthsie et la ralisation des examens propratoires habituels (hmostase, ECG) 6.6.2 Le dosage des marqueurs tumoraux (ACE) na pas dintrt dans le bilan propratoire, mais pour le suivi du malade. Si les marqueurs sont levs en propratoire et ngatifs en postopratoire et slvent de nouveau lors du suivi, cela signe la reprise volutive de la maladie.
TRAITEMENT
7.1 CHIRURGIE Le traitement chirurgical est la seule mthode thrapeutique curative du cancer gastrique. Il repose sur une rsection de lestomac ou gastrectomie. Celle-ci peut tre totale ou partielle (4/5), associe un curage ganglionnaire (lymphadnectomie) et rsection du grand piploon (omentectomie). La continuit digestive est rtablie en ralisant une anastomose oeso-jjunale ou gastro-jjunale selon le type dexrse gastrique. Pour que lexrse soit carcinologique, il faut des marges de rsection saine dau moins 5 cm et un curage ganglionnaire complet. En cas de tumeur antro-pylorique, on a le choix entre une gastrectomie totale et une gastrectomie du 4/5, en cas de tumeur fundique, il faut 66
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imprativement raliser une gastrectomie totale. Lorsque la tumeur atteint le cardia, si celle-ci stend prfrentiellement sur lestomac, on ralise une gastrectomie totale. En revanche, si lextension remonte plutt sur lsophage, il faut raliser lexrse dune partie de lsophage (oesogastrectomie polaire superieure). 7.2 TRAITEMENT COMPLEMENTAIRE Aprs une exrse vise curative dun cancer gastrique, lorsquil existe des critres de mauvais pronostic (tumeur envahissant profondment la paroi gastrique ou les ganglions) il est souvent propos de raliser une chimiothrapie (le plus souvent faite dune association de 5FU et Cis-platine) ou une radio-chimiothrapie adjuvante. Cependant, ces traitements nont pas fait compltement la preuve de leur efficacit en terme daugmentation de la survie et doivent tre proposs dans le cadre dtudes contrles. 7.3 TRAITEMENT PALLIATIF. Dans la mesure du possible, il faut enlever la tumeur, cause du risque de stnose et dhmorragie digestive. On ralise alors une gastrectomie de propret qui na plus pour but de gurir le malade. En cas de tumeur trop volumineuse, non extirpable, il est possible de raliser une chimiothrapie ou une radio-chimiothrapie premire permettant de diminuer la taille de la tumeur et parfois de pouvoir raliser lexrse de celle-ci dans un second temps. En cas de mtastase hpatique ou pritonale, il est possible de raliser une chimiothrapie palliative permettant dallonger la survie et damliorer le confort de vie du patient. En cas de tumeur stnosante du pylore, on peut tre amen raliser une drivation digestive (anastomose gastro-jjunale) pour permettre au patient de salimenter et lorsque le patient nest pas oprable, de raliser lors dune endoscopie la rsection partielle au laser de la tumeur ou la mise en place dune endo-prothse, afin de permettre au patient de salimenter. 7.4 EFFETS SECONDAIRES INDESIRABLES DE LA GASTRECTOMIE
7.4.1 Ulcre anastomotique. En cas de gastrectomie partielle, le reflux du liquide bilio-pancratique peut entraner un ulcre anastomotique pouvant entraner une hmorragie, une perforation et une fistule digestive. 7.4.2 Carence en vitamine B 12.
Aprs gastrectomie totale, la vitamine B 12 nest plus absorbe du fait de labsence de scrtion de facteur intrinsque. Cette carence en vitamine B 12 entrane une anmie macrocytaire et mgaloblastique (quivalent dune anmie de Biermer). Il faut donc raliser imprativement une prvention de celle-ci par linjection rgulire de vitamine B 12 en intramusculaire (1 mg tous les mois). 7.4.3 Prise en charge nutritionnelle. Aprs une gastrectomie, les patients doivent avoir un suivi nutritionnel : avoir des apports nergtiques et protiques suffisants, des repas fractionns (au moins 5 par jour), une rintroduction progressive des aliments sucrs et une denture en bon tat. Plusieurs syndromes peuvent apparatrent aprs une gastrectomie, comme le dumping syndrome (malaise gnral avec gne pigastrique immdiatement post-prandiale, calm par
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le dcubitus, rsultant de linondation brutale du grle par les aliments hypertoniques), syndrome du petit estomac (sensation de plnitude et de tension pigastrique en fin de repas, cdant avec une diminution du volume des repas et un fractionnement plus important de ceuxci), des troubles tardifs de la glycorgulation (crises dhypoglycmie fonctionnelles postprandiales tardives dues un excs dapport en glucide dabsorption rapide, disparaissant avec une adaptation de la dittique), une diarrhe (troubles moteurs dus la vagotomie tronculaire, la pullulation microbienne)
PRONOSTIC
Le pronostic des cancers de lestomac dpend du stade p T N M. ( p pour pice) Deux lments sont pjoratifs, lenvahissement de la sreuse et lexistence dadnopathie mtastatique (en plus des mtastases distance). La survie globale des cancers de lestomac 5 ans est de moins de 8 %. Aprs chirurgie vise curative, elle est de lordre de 25 % 5 ans. En prsence de mtastases viscrales, la survie 5 ans nulle. En revanche, lorsquil sagit dune tumeur superficielle, en labsence denvahissement ganglionnaire, la survie est de lordre de 90 % 5 ans Tis : carcinome intra-pithlial T1 : tumeur envahissant la muqueuse ou la sous muqueuse T2 : tumeur envahissant la musculeuse ou la sous sreuse T3 : tumeur envahissant la sreuse T4 : tumeur envahissant les structures adjacentes N0 N1 N2 N3 : : : : pas datteinte ganglionnaire de 1 6 ganglions envahis de 7 15 ganglions envahis plus de 15 ganglions envahis
M0 : pas de mtastase viscrale M1 : mtastase viscrale ou pritonale Survie 5 ans : T1N0 : 90% T2N0 : 58% T3N0 : 50% T4N0 : 20% TxN1 : 20% TxN2 : 10% TxN3 et M +: 0
CONCLUSION
Le cancer de lestomac reste une tumeur de mauvais pronostic dans notre pays, du fait dune dcouverte souvent trop tardive du cancer, stade ou la chirurgie ne peut plus tre curative. Lamlioration des moyens de conservation alimentaire et lamlioration du dpistage prcoce permettront de diminuer encore la frquence de cette tumeur. 68
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Enfin le dveloppement des traitements complmentaires permet desprer une amlioration de la de survie aprs chirurgie.
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Pancratite chronique
Philippe Marteau et Sophie Couve

Diagnostiquer une pancratique chronique. Argumenter l'attitude thrapeutique et planifier le suivi du patient.
POINTS IMPORTANTS L'alcoolisme chronique est la cause essentielle de la pancratite chronique (PC) en France. Le diagnostic de PC est voqu l'interrogatoire sur les donnes suivantes : homme, alcoolisme chronique, douleurs sus-ombilicales intenses, transfixiantes, diminues par l'antflexion et augmentes par les repas, amaigrissement. Les calcifications pancratiques sont pathognomoniques de la PC. Elles se voient sur l'abdomen sans prparation quand elles sont volumineuses et sur la tomodensitomtrie plus sensible. L'choendoscopie est lexamen le plus sensible. Les principales complications de la PC sont les pseudo-kystes, compressions de la voie biliaire principale, stnoses duodnales, le diabte, la malabsorption et la malnutrition. Le sevrage alcoolique est indispensable.
INTRODUCTION
La pancratite chronique (PC) est, dans sa forme habituelle, caractrise par une sclrose associe une destruction progressive et irrversible du parenchyme pancratique exocrine. Cette destruction peut tre focale, segmentaire ou diffuse et s'associe des degrs variables des anomalies des canaux pancratiques, avec des zones de stnose et de dilatation. Les lots de Langherans sont longtemps prservs. On admet que le processus initial de la maladie est une prcipitation de protines et de calcium, entranant des micro-obstructions canalaires. La PC habituelle doit tre distingue de la PC obstructive o il existe, en amont d'un obstacle sur le canal de Wirsung (stnose cicatricielle, tumeur), une dilatation des canaux pancratiques avec une atrophie parenchymateuse diffuse et rgulire. Dans cette affection, les calcifications canalaires sont rares et le parenchyme pancratique, en aval de l'obstacle, est normal. Les lsions d'amont peuvent rgresser aprs la leve de l'obstacle.
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Causes
2.1 l'alcoolisme C'est la cause essentielle de PC. Il existe une relation linaire entre le niveau de consommation d'alcool et le risque de survenue d'une PC. La dure moyenne de prise d'alcool avant que la maladie ne se manifeste cliniquement est de 10 15 ans. La prdominance masculine est considrable (10 hommes pour 1 femme). L'ge de dbut est en moyenne de 40 ans. La physiopathologie de la PC alcoolique est mal connue. Plusieurs mcanismes sont proposs : Lalcool altre la scrtion pancratique : il existe une diminution de la scrtion de bicarbonates, une augmentation de la scrtion de protnes et de la viscosit du suc pancratique aboutissant la formation de prcipits proteques intra-canalaires qui sorganisent et se calcifient. Lobstruction diffuse des canaux secondaires puis primaires est responsable danomalies ductulaires et de mcanismes inflammatoires et fibrosants periductulaires. La squence ncrose-fibrose : selon cette thorie il existe une relation entre la ncrose lie des pousses aigus et le processus cicatriciel lorigine de la destruction du parenchyme pancratique. La toxicit directe de lalcool et des phnomnes dischmie sont galement impliqus. Un dficit en lithostatine (protine permettant la solubilisation du calcium dans le suc pancratique) pourrait favoriser la prcipitation des protines dans les canaux pancratiques. Ce dficit pourrait tre gntiquement transmis et prdisposer au dveloppement des lsions pancratiques. 2.2 Les autres causes L'hypercalcmie est responsable de 1 % des PC calcifies et est gnralement en rapport avec une hyperparathyrodie. La pancratite chronique tropicale se voit exclusivement dans les rgions situes entre 30 de latitude au Nord et au Sud de l'quateur, chez les sujets jeunes et dnutris. Elle semble due une malnutrition protique. La pancratite chronique obstructive est en rapport avec un obstacle, le plus souvent tumoral. Les autres causes sont exceptionnelles et comportent des pancratites auto-immunes, la pancratite familiale ou hrditaire, la mucoviscidose, les maladies inflammatoires de l'intestin. La PC reste idiopathique dans 10 % des cas.
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3.1
DIAGNOSTIC
Diagnostic positif
3.1.1 Signes cliniques La douleur, signe majeur, a les caractres suivants : Sige : sus-ombilical mdian ou latralis gauche, ou pigastrique, ou de l'hypochondre gauche ; plus rarement dorsal. Irradiation : souvent transfixiante, plus rarement vers la gauche ou en ceinture. Intensit : souvent trs grande. Position antalgique : antflexion, avec compression de l'pigastre par le poing. Horaire : souvent post-prandiale prcoce, dclenche par les repas, ce qui entrane une 71
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restriction alimentaire souvent majeure. Elle n'est pas calme par les anti-acides et ne s'accompagne pas d'inhibition respiratoire. Elle est parfois attnue par l'aspirine. Elle peut mener une toxicomanie. L'amaigrissement est constant en priode douloureuse, li surtout la peur alimentaire mais galement l'anorexie et parfois la malabsorption ou un diabte dsquilibr. La diarrhe graisseuse consquence de l'insuffisance pancratique exocrine, survient tardivement dans lvolution. L'examen physique est souvent ngatif, en dehors de la maigreur, dans les pancratites non compliques. Il devra rechercher une masse sus-ombilicale qui peut tmoigner d'un pseudokyste, des signes de cholestase (prurit, ictre) dus une compression du choldoque. De plus, il apprciera le degr de dnutrition et recherchera les autres complications de l'thylisme chronique. 3.1.2 Examens complmentaires morphologiques (tableau 1) Radiographie de l'abdomen sans prparation (ASP) L'ASP peut montrer des calcifications, signe pathognomonique de la maladie. La probabilit actuarielle pour un malade d'avoir des calcifications est d'environ 55 % 5 ans, 75 % 10 ans et 85 % 15 ans aprs l'apparition du premier symptme. chographie et tomodensitomtrie (TDM) Les principaux signes chographiques et tomodensitomtriques de la PC sont donns dans le tableau 2. Les modification de la structure gnrale du parenchyme peuvent tre focales sous forme de noyau de pancratite htrogne avec parfois des calcifications et des images liquidiennes, ou diffuses avec une hyperchognicit. Lchographie n'est pas trs sensible pour le diagnostic des calcifications pancratiques. Elle est performante pour la dtection de la dilatation du Wirsung, des pseudokystes, de la dilatation des voies biliaires et la thrombose de la veine splnique. Plus de 20 % des examens chographiques ne permettent pas d'analyser le pancras du fait des gaz. La tomodensitomtrie spirale (ou hlicodale) pratique avec injection est plus performante. Cest lexamen principal. Tableau 1 Comparaison des principaux examens utilisspour le diagnostic de pancratite chronique Sensibilit Spcificit Complications Cot * ASP 30 %** 100 % 0 1 chographie*** 60-70 % 80 % 0 2 Tomodensitomtrie 70 80% 90 % 0 5 CPRE**** 80% 90 % 100% + 7 choendoscopie5 80 90% 85 100% 2,5 * Par rapport l'ASP. ** Ce chiffre concerne la prsence de calcifications pancratiques. *** Il faut en plus tenir compte des 10 20 % d'chographies o le pancras n'est pas visualis. ****Cholangio-pancratographie rtrograde endoscopique. A la phase prcoce de la maladie la performance diagnostique de lchoendoscopie est
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suprieure la CPRE. Tableau 2 Smiologie compare des pancratites chroniques et des cancers pancratiques en chographie et tomodensitomtrie Pancratite chronique 1. 2. 3. 4. 5. 6. Modifications de la taille (interprtation difficile) Atrophie Hypertrophie globale Hypertrophie focale Calcifications Modifications du calibre de Wirsung Dilat globalement Moniliforme Modification de la structure du parenchyme Noyau htrogne Hyperchognicit diffuse Prsence de collection liquidienne Pseudokyste Ascite Retentissement sur les organes de voisinage Dilatation voies biliaires Hypertension portale segmentaire ou thrombose porte + + + + + + + + + + + + Cancer
0 0 + 0 + 0 + 0 0 + + +
choendoscopie Cest lexamen le plus sensible en particulier dans les formes dbutantes. Elle ncessite une ansthsie. Les anomalies parenchymateuses visibles sont laugmentation de lchognicit de la glande qui devient htrogne, lapparition dun aspect lobul (ou arolaire) du parenchyme et un stade volu les dilatations canalaires et les calcifications. Les pseudo-kystes pancratiques sont caractriss par des structures liquidiennes bien limites anchognes. Cholangiopancratographie par rsonnance magntique Cet examen a lavantage de ne pas ncessiter danesthsie et de bien visualiser les canaux pancratiques. La cholangiopancratographie rtrograde endoscopique (CPRE) a un intrt diagnostique mais nest pas systmatiquement pratique du fait de son caractre invasif (risque de dclencher une pousse aigu). Elle permet de visualiser les dformations caractristiques des canaux secondaires dans les formes dbutantes et du canal de Wirsung dans les formes volues : irrgularit, aspect monoliforme, calculs. Sa spcificit est proche de 100%. Elle permet de mettre en vidence le caratre communiquant dun faux kyste. Elle a aussi parfois un intrt thrapeutique : dilatation de stnose, ablation de calculs, mise en place de prothse. Autres examens morphologiques Lendoscopie sogastroduodnale n'a aucun intrt pour le diagnostic positif de pancratite ; elle permet nanmoins d'exclure un ulcre gastro-duodnal, cause frquente de douleurs pigastriques et de dtecter des varices sophagiennes dues une hypertension portale segmentaire.
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Le transit sogastroduonal peut tre utile pour rechercher une compression gastrique ou duodnale, parfois mal apprcie en endoscopie. 3.1.3 Examens complmentaires biologiques et fonctionnels Les enzymes pancratiques (amylase, lipase) et urinaires (amylase) peuvent tre augments au moment des pousses aigus et lorsqu'il existe un faux kyste ou un panchement des sreuses. Leur normalit n'exclut pas le diagnostic. Il faut rechercher systmatiquement une cholestase infraclinique en mesurant les -GT et phosphatases alcalines. Un diabte doit tre systmatiquement recherch. L'examen des selles permet de rechercher une diarrhe et une statorrhe. En pratique, les principaux lments du diagnostic de PC sont la prsence de calcifications pancratiques et/ou d'anomalies de taille et de structure du pancras, associe une dilatation irrgulire du canal de Wirsung. Les explorations morphologiques ont largement supplant les explorations fonctionnelles pour le diagnostic de PC. 3.2 Complications
3.2.1 Pousses de pancratite aigu Les pousses de pancratite aigu sont frquentes au dbut de l'volution des pancratites chroniques. Leur tableau ne diffre pas des pousses de pancratite aigu d'autre tiologie. La pancratite aigu alcoolique survient toujours sur une pancratite chronique prexistante. 3.2.2 Pseudo-kystes Deux types de pseudo-kystes peuvent apparatre au cours de la pancratite chronique : les pseudo-kystes ncrotiques, qui succdent une pousse aigu, et les pseudo-kystes par rtention liquide clair qui se dveloppent partir d'un kyste canalaire. Leur incidence croit avec l'volution (30 % 5 ans, 60 % 15 ans). Les pseudo-kystes ncrotiques se compliquent plus frquemment d'hmorragie, de surinfection ou de rupture. Leur rgression spontane est possible, principalement en cas de pancratite non calcifie, lorsque leur diamtre est infrieur 6 cm, avant 6 semaines d'volution et lorsqu'ils sont uniques. Les pseudo-kystes liquide clair sigent prfrentiellement au niveau de la tte du pancras, et ont un dveloppement intra-pancratique. Leur principale complication est la compression du choldoque, parfois responsable d'une cholestase, gnralement anictrique. La rgression spontane est trs rare. Le diagnostic des pseudo-kystes repose essentiellement sur l'chographie, la tomodensitomtrie ou l'choendoscopie. 3.2.3 Stnoses ou compression de la voie biliaire principale Il s'agit d'une complication frquente, dont l'incidence est de l'ordre de 20 % aprs dix ans d'volution de la PC. Les signes cliniques peuvent comporter un prurit, ou un ictre et beaucoup plus rarement, des pousses d'angiocholite. Ce tableau peut tre d une compression du choldoque par une hypertrophie de la tte pancratique, ou par un pseudokyste cphalique. En prsence d'une cholestase ictrique ou non chez un sujet ayant une pancratite chronique, il faut aussi se mfier d'une origine hpatique (cirrhose ou hpatite alcoolique). Le diagnostic de stnose ou compression choldocienne repose sur l'chographie
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et l'choendoscopie, plus rarement sur la cholangiopancratographie IRM ou la CPRE qui comporte un risque d'infection des voies biliaires et n'est donc faire qu'immdiatement avant l'intervention. 3.2.4 Stnose duodnale ou pylorobulbaire Elle est rare et se manifeste par des vomissements. Elle peut tre due une hypertrophie de la tte du pancras ou un pseudo-kyste. 3.2.5 Hmorragies digestives (hmatmse ou mlna) Elles peuvent tre la consquence de la rupture de varices sophagiennes par hypertension portale segmentaire, par compression ou thrombose de la veine splnique ou par cirrhose associe, ou des rosions vasculaires ou la rupture d'un pseudo-anvrisme au sein d'un faux kyste. 3.2.6 Fistules et panchements des sreuses Ils sigent le plus souvent dans la plvre gauche ou dans le pritoine. Ils sont le plus souvent en rapport avec une fistule faisant communiquer le systme canalaire pancratique avec la sreuse, et se constituent l'occasion des pousses aigus de la pancratite. Une ascite peut rvler la pathologie pancratique. Le liquide est habituellement riche en protines et surtout en amylase ; le dosage d'amylase dans le liquide pleural ou pritonal doit tre fait systmatiquement devant un panchement sreux dont la cause n'est pas vidente. 3.2.7 Insuffisance pancratique La probabilit de prsenter des troubles de la glycorgulation est de 60 80 % aprs 15 ans d'volution. Le diabte est insulino-dpendant dans prs d'un tiers des cas. L'insuffisance pancratique exocrine est une complication tardive, qui survient paralllement aux troubles de la glycorgulation. Elle se manifeste par un syndrome de malabsorption avec selles grasses et amaigrissement. Elle est rarement rvlatrice. 3.3 Dmarche diagnostique La dmarche diagnostique est rsume dans la figure 1. Les principaux diagnostics diffrentiels de la PC sont l'ulcre gastro-duodnal, la lithiase biliaire, le cancer du pancras et certaines colopathies fonctionnelles hyperalgiques. L'interrogatoire, l'examen physique et une premire srie d'examens complmentaires simples apportent une certitude diagnostique dans 50 70 % des cas ; ils permettent galement d'exclure le diagnostic d'ulcre gastro-duodnal et de lithiase biliaire. En l'absence de diagnostic, il est raisonnable de faire dans l'ordre une TDM et en cas de doute diagnostique persistant une choendoscopie. Si une lsion focale nodulaire fait hsiter entre un noyau de pancratite et un cancer du pancras, l'examen clef est la ponction pancratique guide par l'chographie, la TDM au cours d'une choendoscopie pour histologie (plus fiable que la cytologie).
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Figure 1 : dmarche diagnostique devant une suspicion de pancratite chronique
Douleurs (souvent typiques) Amaigrissement Homme Ethylisme chronique
Tomodensitomtrie du pancras Diagnostic certain (80%)
Doute (20%) Cholangio-pancratographie IRM (ou CP rtrograde endoscopique)
Rechercher aussi - Cholestase (-GT, phosphatases alcalines) - Diabte (glycmie jeun) - Autres complications de lalcool
HISTOIRE NATURELLE
4.1 Chronologie Les premiers signes apparaissent aprs 10 15 ans d'intoxication alcoolique, en gnral vers 35 40 ans ; ce sont des douleurs dans 80 % des cas, et parfois de vritables pousses de pancratite aigu. Dans les premires annes, douleurs, pousses de pancratites aigus, pseudokystes et compressions de la voie biliaire principale sont les manifestations les plus frquentes. Entre cinq et dix ans, les pousses aigus sont plus rares mais les pseudo-kystes et les compressions de la voie biliaire principale se voient encore. Au-del de dix ans, douleurs, pseudo-kystes et compression biliaire diminuent de frquence ; les calcifications sont pratiquement constantes et l'insuffisance pancratique exocrine et endocrine peut survenir. C'est ce stade que l'on peut voir apparatre les autres complications de l'alcoolisme, notamment la cirrhose. 4.2 Mortalit Il existe une surmortalit d'environ 30 %, mais la PC nest directement responsable du dcs dans moins d'un tiers des cas. Les trois causes principales de dcs sont les hpatopathies alcooliques, les cancers (ORL, sophagiens et bronchiques) et les dcs post-opratoires.
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PRINCIPES DU TRAITEMENT MDICAL
5.1 Traitement mdical Aucun traitement n'est actuellement capable de gurir la PC. Les objectifs du traitement mdical sont : (a) d'viter la progression de la maladie ; (b) de rduire les douleurs ; (c) de compenser l'insuffisance pancratique ventuelle exocrine et endocrine ; (d) d'assurer un quilibre nutritionnel. La suppression totale et dfinitive de toute boisson alcoolise est essentielle. Le rgime alimentaire tiendra compte de l'tat nutritionnel, du degr de tolrance glucidique et de l'importance du syndrome de malabsorption. Dans l'ensemble, il faut assurer un apport calorique lev, avec des ingesta lipidiques en quantit modre. Le traitement du diabte repose sur les anti-diabtiques oraux au dbut puis rapidement sur l'insuline. La correction de la malabsorption des graisses repose sur l'administration d'extraits pancratiques au dbut et au milieu des repas. Le traitement des douleurs est difficile. Il repose essentiellement sur l'arrt de l'alcool, les antalgiques et les anti-cholinergiques. On discute parfois des dsobstructions canalaires. 5.2 Traitement chirurgical Le traitement chirurgical est indiqu dans les complications de la maladie et dans les formes o le traitement mdical ne permet pas de matriser les douleurs. Les interventions de drivation doivent tre prfres aux exrses dont les indications sont rduites (tableau 3). Tableau 3 Indications chirurgicales dans la pancratite chronique
Complications Pseudo-kyste : drivation kysto-digestive Stnose VBP : anastomose bilio-digestive Stnose duodnale : gastro-entrostomie Douleurs rebelles Wirsung dilat : drivation wirsungo-jjunale Wirsung non dilat : rsection pancratique
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Pancratite aigu
Philippe Marteau et Antoine De Leusse
Service dhpato-gastroentrologie, Hpital Europen Gorges Pompidou

Diagnostiquer une pancratite aigu Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge
POINTS IMPORTANTS
Il existe deux formes de pancratites aigus (PA) : dmateuses et ncrosantes. Les pancratites oedmateuses sont les plus frquentes (80 85 %) et ont une volution bnigne. Les pancratites ncrosantes (15 20 %) engagent le pronostic vital. La cause principale de la PA est la lithiase biliaire. L'alcool est la 2e cause de PA mais dans ce cas, il s'agit le plus souvent d'une pousse rvlatrice ou volutive d'une pancratite chronique. Le diagnostic de pancratite aigu est port sur lassociation dune douleur abdominale vocatrice et dune lvation de la lipasmie suprieure 3N. Lors de la prise en charge initiale, la tomodensitomtrie avec injection de produit de contraste est utile en cas de doute diagnostique. Sinon, elle est indispensable pour apprcier l'extension et la svrit des lsions pancratiques et pripancratiques, values au mieux J3. L'chographie est le premier examen pour reconnatre l'origine lithiasique d'une PA. Les critres clinico-biologiques de Ranson et tomodensitomtriques de Balthazar permettent d'apprcier le pronostic. Le traitement en urgence est avant tout symptomatique (soutien des fonctions vitales) et nutritionnel.
DFINITION
La pancratite aigu (PA) se dfinit classiquement comme une atteinte inflammatoire (pouvant aller jusqu' la ncrose) du pancras. Il s'agit d'une affection aigu ayant une importante mortalit et morbidit ; en revanche, une restitution ad integrum clinique, biologique et morphologique est obtenue plus long terme si la cause initiale ou les facteurs dclenchants de la maladie sont supprims. La PA alcoolique survient au contraire presque toujours sur des lsions de pancratite chronique. La pathognie exacte de la PA n'est pas connue. Lautodigestion puis la ncrose des tissus 78
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pancratiques et pripancratiques est le principal dterminant de la svrit de la PA. Elle entrane des complications systmiques parfois lthales lies l'inflammation et font le lit de la surinfection bactrienne.
FRQUENCE
La PA est une maladie rare (5 000 cas par an en France). Elle peut survenir tous les ges, mais surtout chez ladulte, lge mdian tant de 60 ans. Il existe une lgre prdominance masculine (6 cas sur 10).
TIOLOGIE
Les principales causes de PA sont rapportes dans le tableau 1.

3.1 lithiase biliaire Elle reprsente la premire cause de PA en France (50 %). La pancratite rsulte d'une migration d'un calcul vsiculaire dans la voie biliaire principale. Les calculs petits (< 5 mm) et nombreux (> 4) sont le plus risque de migrer. Le risque de rcidive est de 25 %. Le sludge vsiculaire ou boue biliaire expose au mme risque. Tableau 1 tiologie des pancratites aigus
Mtaboliques : Mdicamenteuses alcool ++ Infectieuses (virus, bactries, parasites) Diverses hypertriglycridmie majeure - mucoviscidose hypercalcmie Mcaniques : - vascularites (lupus) lithiase biliaire +++ - Maladies cryptogntiques de l'intestin post-opratoires + - ischmie post-traumatiques - familiale post-pancratographie rtrograde+ Idiopathiques (10 20%) tumeurs du pancras+ + +++ : indiquent les causes les plus frquentes
3.2 L'alcoolisme chronique Lalcoolisme chronique est la deuxime cause de PA en France (30 50 %). La PA alcoolique survient sur une pancratite chronique prexistante plus ou moins latente. 3.3 Les autres causes Bien que trs diverses, elles ne reprsentent toutes ensemble que moins de 20 % des causes de PA. Les hypertriglycridmies majeures s'intgrent dans le cadre des hyperlipoprotinmies de type I, V ou IV. Les hypercalcmies de toute cause (hyperparathyrodie, mylome) peuvent aboutir une PA dans 5 30 % des cas. Les PA post-opratoires, post-traumatiques et aprs cathtrisme rtrograde de la papille, sont responsables de 6 % des PA ; elles sont souvent cliniquement et anatomiquement svres. Les tumeurs pancratiques et de l'ampoule de Vater ou les tumeurs intracanalaires papillaires
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et mucineuses du pancras (TIPMP) peuvent se rvler par une PA. Les PA mdicamenteuses relvent souvent d'un mcanisme immunoallergique. Les mdicaments pour lesquels une imputabilit forte a t identifie sont : lazathioprine, la 6mercaptopurine, le furosmide, lacide valproque, la pentamidine. Les PA infectieuses sont trs rares. Les principaux agents responsables sont le cytomgalovirus, le VIH, le virus ourlien, les virus coxsackie, les mycobactries et le mycoplasme. Dans certaines rgions, l'ascaris reprsente une cause relativement frquente de PA. Des PA ont t rapportes au cours de certaines maladies systmiques (lupus, vascularites) et des maladies inflammatoires chroniques intestinales. Les pancratites familiales et gntiques peuvent se manifester avant l'ge de 10 ans, dans un contexte familial plus ou moins vocateur. Une mutation du gne du trypsinogne cationique est dtecte chez 50 % des familles. Les gnes impliqus dans les autres cas ne sont pas encore identifis. Certains cas relvent de mutations du gne CFTR de la mucoviscidose. Enfin, les PA idiopathiques reprsentent 10 320 % des PA. Cxe diagnostic ncessite davoir tout fait pour liminer des micro-calculs (et notamment une choendoscopie qui est lexamen le plus sensible dans cette recherche).
DIAGNOSTIC
4.1 Diagnostic clinique La douleur abdominale est quasi constante (95 % des cas). Elle est intense, sige au niveau de la partie haute de l'abdomen, irradie de faon transfixiante. Elle s'accompagne habituellement de nauses et de vomissements (80 %), parfois d'un arrt des matires et des gaz. La position en chien de fusil ou la compression de la rgion pigastrique soulage la douleur dans la forme typique. De dbut brutal, la crise douloureuse se prolonge en l'absence de traitement plusieurs jours. L'tat gnral peut s'altrer rapidement avec possible survenue dun tat de choc. L'examen clinique de l'abdomen est peu contributif. Une sensibilit et/ou un emptement pigastrique, plus rarement une dfense, sont parfois nots au niveau de l'angle costovertbral gauche de l'pigastre ou de l'hypochondre gauche. Le mtorisme (75 %) tmoigne gnralement d'une occlusion fonctionnelle. Le toucher rectal est normal. Un ictre est prsent dans 20 % des cas et oriente vers une origine lithiasique. La discordance entre la gravit des signes fonctionnels et gnraux et la pauvret de l'examen clinique doit faire voquer le diagnostic. Les tableaux trompeurs sont nombreux et peuvent faire errer le diagnostic vers une perforation intestinale, une cholcystite aigu, une angiocholite (parfois associe la pancratite), une occlusion, un infarctus du myocarde ou un infarctus du msentre. 4.2 Diagnostic biologique Le diagnostic biologique repose avant tout sur le dosage de lipasmie dont une lvation suprieure 3N est la valeur seuil significative. C'est un signe prcoce, apparaissant dans les 2 12 heures qui suivent le dbut des symptmes. Lamylasmie et lamylasurie sont moins spcifiques (et donc potentielle source derreur en cas daugmentation moins de 3 fois la normale). L'importance de l'lvation des enzymes pancratiques n'a pas de valeur pronostique.
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La mesure du trypsinogne de type 2 sur bandelette urinaire pourrait tre propose dans les services durgence pour liminer lhypothse dune pancratite aigu, en raison du faible taux de faux ngatif. Dautres examens biologiques ont un intrt pronostique (cf score de Ranson, CRP).
4.3 Diagnostic morphologique
4.3.1 Abdomen sans prparation Il peut tre normal ou montrer une dilatation d'une anse grle proximale (anse sentinelle). Il a pour principal intrt de vrifier labsence de pneumo-pritoine. 4.3.2 Radiographie pulmonaire Elle permet parfois d'objectiver un panchement pleural, le plus souvent gauche, dont la ponction rvle la haute teneur en amylase. 4.3.3 chotomographie La visualisation du pancras est souvent difficile et ne peut tre effectue dans le cadre des PA que dans 45 60 % des cas en raison de la distension gazeuse intestinale. Elle est utile au diagnostic tiologique en recherchant une lithiase vsiculaire. Tomodensitomtrie (TDM) avec injection de produit de contraste 4.3.4 Il s'agit de l'examen le plus performant pour apprcier la gravit et l'extension des lsions pancratiques et pri-pancratiques lorsquil estralis 72 heures aprs le dbut des douleurs. A l'admission du patient, il est indiqu en cas de doute diagnostique ou de forme complique demble. Cet examen permet de suivre l'volution de la PA, de diffrencier l'dme de la ncrose, de prciser l'extension de la ncrose, et de mettre en vidence une collection. Un aspect normal en tomodensitomtrie n'exclut pas le diagnostic de PA mais tmoigne gnralement d'une forme relativement bnigne. choendoscopie 4.3.5 Elle peut tre utile au diagnostic tiologique de la PA lorsqu'elle retrouve une lithiase vsiculaire ou de la voie biliaire mconnue par l'chographie, ou des signes de pancratite chronique dbutante chez un alcoolique ou encore une petite tumeur. Elle sera ralise distance de lpisode de pancratite aigu sauf en cas dangiocholite aigu ou dictre obstructif (lithiase de la voie biliaire principale).
4.4 Diagnostic tiologique
Les examens biologiques vise tiologique sont la recherche dune hypercalcmie ou dune hypertriglycridmie majeure. Une lithiase de la voie biliaire principale doit tre une imprativement recherche. Les arguments en faveur de l'origine lithiasique d'une PA sont : l'ge suprieur 55 ans, le sexe fminin, la prsence d'un ictre, une forte lvation des ASAT, une lvation des phosphatases alcalines, une amylasmie suprieure 4 000 UI/L. Les examens vise morphologique (chographie, TDM, et surtout, choendoscopie) permettent le plus souvent de retrouver le calcul.
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PRONOSTIC
La PA oedmateuse (80 85 % des cas) a gnralement une volution bnigne mais la PA ncrosante (15 20 % des cas) a un pronostic svre (mortalit de 40 %). La recherche de facteurs pronostiques est importante pour rapidement orienter le malade en unit de soins intensifs quand cela est indiqu.
5.1 Critres clinico-biologiques L'indice clinico-biologique actuellement le plus utilis est celui dcrit par Ranson (tableau 2) dont la totalit des critres n'est obtenue qu' la 48e heure de l'hospitalisation Tableau 2 Facteurs de gravit de la pancratite aigu Critres de Ranson
la 48e heure : Hmatocrite : diminution 10 % Azotmie : augmentation > 8 mmol/L Calcmie : < 2 mmol/L Troisime secteur > 6 L* PaO2 < 60 mmHg Dficit en bases** : diminution>5mEq/L * S'apprcie par le bilan entres (apports intraveineux), sorties (diurse, pertes fcales et insensibles). ** S'apprcie par la rserve alcaline. La prsence de trois facteurs ou plus est en faveur d'une pancratite grave et le pronostic s'aggrave paralllement au nombre de critres positifs. On estime qu'au-del de 3 critres, le risque de dcs est de 33 % ; il passe 58 % au-del de 5 critres et atteint 100 % au-del de 7 critres. Une lvation de la C ractive proteine plus de 150 mg/L la 48me heure est aussi un facteur de mauvais pronostic.
5.2 Critres morphologiques L'autre approche de la gravit des PA repose sur la TDM ou lIRM en cas de contre indication linjection de produit de contraste (insuffisance rnale, allergie ). On utilise lindices de gravit de Balthazar de la PA qui repose sur lvaluation de laspect du pancras et de ltendue de la ncrose (tableau 4)
l'admission : Age > 55 ans Globules blancs> 16 000 / L Glycmie > 2 g/L. LDH > 350 UI/L. SGOT > 250 UI/L.
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Tableau 3 Index de svrit tomodensitomtrique de la PA selon Balthazar
Tomodensitomtrie Stade A : pancras normal 0 pt Stade B : largissement de la glande 1 pt Stade C : infiltration de la graisse pancratique 2 pts Stade D : une coule de ncrose 3 pts Stade E : plus d'une coule de ncrose 4 pts Score total des deux colonnes (max. 10 pts) 0-3 4-6 7-10
Aprs injection Pas de ncrose Ncrose < 1/3 glande Ncrose > 1/3 et < 1/2 glande Ncrose > 1/2 glande
0 pt 2 pts 4 pts 6 pts
Pourcentage de mortalit 3 6 17
VOLUTION ET PRINCIPES DU TRAITEMENT
6.1 Evolution Malgr les scores de Ranson et de Balthazar (tableaux 3 et 4), l'volution reste parfois difficile prvoir. La PA dmateuse volue le plus souvent favorablement. Pour la PA ncrosante, plusieurs phases peuvent tre distingues : La phase immdiate (entre 8 et 10 jours d'volution) est grave car peuvent apparatre une insuffisance respiratoire, un choc hypovolmique, une insuffisance rnale, une hmorragie digestive, une ncrose intestinale ou gastrique. Ces formes compliques imposent une prise en charge en ranimation. La phase secondaire (de 10 jours 1 mois) est marque par le risque d'volution de la ncrose vers une surinfection et/ou l'apparition de collections qui peuvent s'abcder. La TDM permet de localiser les collections, ventuellement de les ponctionner (si on les considre infectes) et si besoin de guider un geste de drainage percutan radiologique ou chirurgical. Au-del d'un mois, l'volution peut encore se faire vers l'apparition d'abcs et surtout de collections, improprement appeles pseudokystes (cavits dpourvues de paroi propre). Lorsqu'elles sont symptomatiques, ces collections ncessitent gnralement une vacuation par drainage per-endoscopique, per-cutan ou chirurgical. 6.2 Traitement mdical
6.2.1 Mesures gnrales Patient laiss jeun jusqu 48 heures sans douleur. Sonde naso gastrique en aspiration en cas de vomissement Supprimer la douleur ( analgsiques non morphiniques ou morphiniques). Au cours des formes svres Correction dun choc hypovolmique. viter la dnutrition. Dans cette phase de catabolisme intense, la nutrition se fait par voie entrale en site jjunal (pas de stimulation de la scrtion pancratique exocrine) et le plus
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prcocment possible. La nutrition parentrale est indique si la nutrition entrale nest pas tolre. Traiter les complications rnales et respiratoires ventuelles. Autres mesures thrapeutiques 6.2.2 L'aspiration gastrique n'a pour seul mrite que de traiter l'ilus paralytique et ne doit tre maintenue que pendant la dure de celui-ci. Il n'a pas t montr de bnfice des anticholinergiques, des anti-scrtoires gastriques ni de la somatostatine. L'antibiothrapie prophylactique ne diminue pas le taux des complications infectieuses, principale cause de dcs dans les PA, et il vaut mieux ne prescrire les antibiotiques que lorsque ces complications sont dclares.
6.3 Traitement endoscopique et chirurgical
6.3.1 Traitement de la lithiase biliaire (pancratite biliaire) En cas dangiocholite ou dictre obstructif, la sphinctrotomie endoscopique, lorsqu'elle est possible, doit tre propose en premire intention, et ralise ds que possible, au mieux dans les 48 premires heures. Elle permet lextraction de lithiase de la voie biliaire principale et doit donc tre complte, distance de l'pisode aigu, en gnral 4 8 semaines aprs, par une cholcystectomie. Le traitement chirurgical, en l'absence de traitement endoscopique, consiste oprer lectivement la lithiase biliaire aprs 2 3 semaines. En effet, dans les formes svres, l'intervention prcoce comporte un risque d'aggravation. La chirurgie biliaire permet le traitement complet de la lithiase, quel que soit son sige (cholcystectomie, dsobstruction et drainage). Traitement des abcs pancratiques 6.3.2 Le moment opportun de la chirurgie pancratique reste controvers mais un geste semble justifi lorsque les donnes cliniques, et parfois morphologiques, volutives traduisent la collection ou l'abcdation d'un foyer de ncrose. Il est volontiers prcd par une ponction guide sous TDM de la collection. Si celle ci n'est pas infecte, on s'arrte l. En cas d'infection, on ralise, en association une antibiothrapie, un drainage chirurgical ou percutan de la collection. De faon gnrale, on vite au maximum toute exrse pancratique.
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Tumeurs du pancras
Daprs les objectifs des universitaires en hpato-gastroentrologie
Objectifs question N 155 du programme officiel)

Diagnostiquer une tumeur du pancras.
Les tumeurs du pancras sont classes en tumeurs exocrines, tumeurs endocrines et tumeurs dveloppes aux dpens du tissu conjonctif (exceptionnelles). Ladnocarcinome canalaire est la tumeur la plus frquente (80 % de lensemble). On distingue dautre part, selon laspect macroscopique, les tumeurs solides et les tumeurs kystiques (cystadnome et cystadnocarcinome).
Adnocarcinome canalaire
1.1 Signes rvlateurs Les principaux symptmes rvlateurs dun adnocarcinome du pancras varient en fonction de la topographie de la tumeur. les adnocarcinomes de la tte du pancras se rvlent souvent par un ictre cholestatique, dapparition progressive, sans fivre, associ des douleurs intenses, pigastriques, irradiation dorsale et une altration de ltat gnral majeure due une anorexie souvent associe un syndrome dpressif. Lictre peut tre prcd dune cholestase anictrique avec un prurit. On peut palper une hpatomgalie due la cholestase et surtout une grosse vsicule tendue, signe de valeur lorsquil est prsent ; les cancers de la partie gauche du pancras (corps et queue) se manifestent plus tardivement par des douleurs lies lenvahissement du plexus solaire. Elles peuvent tre extrmement intenses et les antalgiques courants rapidement inefficaces. Laltration de ltat gnral est souvent majeure. Il arrive que lon palpe une masse pigastrique sensible ; lapparition ou laggravation dun diabte, initialement non insulinodpendant, doit faire rechercher systmatiquement ce cancer chez un homme de plus de 40 ans sans antcdent familial de diabte. Quelle que soit la localisation anatomique, certains cas peuvent se traduire par des douleurs uniquement dorsales dallure rhumatologique, certains cas peuvent tre rvls par une thrombose portale. Le cancer du pancras peut galement se rvler par des mtastases, surtout hpatiques, parfois douloureuses, parfois dans un contexte daltration de ltat gnral. La prsence dune tumeur pancratique est alors gnralement vidente sur les examens dimagerie mais la confirmation histologique est ncessaire pour adapter les traitements radiochimiothrapiques. Cette biopsie peut se faire par chographie, scanner ou choendoscopie. Dans plus de 90 % des cas, le diagnostic dadnocarcinome est fait un stade o plus aucun traitement chirurgical vise curative nest possible en raison de mtastases ou dun envahissement local dun vaisseau majeur.
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1.2 Examens biologiques Ils sont peu utiles au diagnostic Llvation du taux srique de lantigne CA19.9 est prsente dans 80 % des cas, mais sa valeur prdictive positive est faible, surtout en cas de cholestase. En effet, une cholestase, mme due une pathologie bnigne, peut tre associe une lvation du CA19.9. De plus, le CA19.9 nest pas sensible pour la dtection des petites tumeurs. Ces donnes expliquent pourquoi, globalement, son utilit diagnostique est faible. 1.3 Imagerie
1.3.1 Lchographie abdominale est lexamen de premire intention. Elle peut suffire au diagnostic positif dans les cancers de la tte du pancras o elle montre une dilatation de lensemble des voies biliaires et ventuellement la tumeur. On observe parfois une dilatation du canal pancratique principal en amont dune stnose. La tumeur elle-mme, sous forme dune masse hypochogne mal limite dformant le pancras et envahissant les organes de voisinage, nest pas toujours visible en chographie. Lchographie peut aussi montrer des mtastases hpatiques videntes. Dans ce dernier cas, il est inutile de faire des examens supplmentaires en dehors de ceux ncessaires la preuve histologique. La TDM permet le diagnostic et le bilan dextension, notamment vasculaire, 1.3.2 ganglionnaire et rtropritonal. Elle recherche des signes directs (masse focale ou diffuse le plus souvent hypodense) et indirects (dilatation biliaire ou du canal pancratique principal, atrophie parenchymateuse damont). La tumeur nest pas visible au scanner dans environ 10 % des cas. Cest pourquoi la connaissance des signes indirects est essentielle. Lchoendoscopie est surtout utile au diagnostic des petites tumeurs (moins de 20 1.3.3 mm). Elle na dintrt et ne doit tre faite que si lchographie et le scanner ne montrent pas de signes vidents de non-rscabilit. En pratique, elle ne devrait tre faite que dans moins de 10 % des cas. La CPRE nest ralise titre diagnostique que dans des cas particuliers. Son intrt 1.3.4 est thrapeutique.
1.4 Bilan dextension
1.4.1 Lchographie abdominale recherche des mtastases hpatiques, une ascite (carcinose pritonale) et des adnopathies clio-msentriques et rtropritonales. La TDM prcise, outre les lments prcdents, lextension locorgionale notamment 1.4.2 vasculaire. Depuis lavnement de la technique hlicodale, le scanner est lexamen le plus utile au diagnostic et au bilan dextension des adnocarcinomes pancratiques. Lcho-Doppler est utilis pour dceler un envahissement vasculaire, veineux plus 1.4.3 frquent quartriel. Lchoendoscopie peut apporter des lments complmentaires pour lvaluation de 1.4.4 lextension tumorale.
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1.4.5 Pour certains auteurs, la clioscopie permet de dpister une carcinose pritonale ou hpatique non vue sur les autres examens. Des valuations objectives des examens complmentaires sont faire pour dfinir les explorations les plus performantes, les moins coteuses et les mieux adaptes la prise de dcisions utiles au malade en fonction de paramtres cliniques et de lespoir thrapeutique (attitude dcisionnelle plus que diagnostique).
1.5 Stratgie diagnostique et thrapeutique
1.5.1 Tumeur inextirpable en raison de mtastases ou de lenvahissement locorgional, surtout vasculaire, ou contre-indication chirurgicale lie au terrain. La ponction guide sous scanner ou sous choendoscopie permet dobtenir une preuve histologique avant de discuter un traitement chimiothrapique ou radiochimiothrapique, dont lefficacit nest pas dmontre sur la dure de survie. En revanche, ces traitements semblent amliorer la qualit de vie, notamment les douleurs. Tumeur apparemment extirpable et terrain ne contre indiquant pas lintervention : 1.5.2 laparotomie exploratrice (ou clioscopie) sans exrse en cas de mtastases hpatiques, de carcinose pritonale ou dadnopathies tumorales distance de la tumeur (cliaques ou interaortico-caves), passes inaperues aux examens prcdents ; pancratectomie partielle adapte au sige de la tumeur (duodno-pancratectomie cphalique ou splno-pancratectomie gauche) avec curage ganglionnaire. Traitement palliatif de lictre et du prurit au cours des cancers inextirpables 1.5.3 On peut pratiquer une anastomose bilio-digestive chirurgicale ou poser une prothse biliaire par voie endoscopique ou transhpatique. Le choix entre ces deux mthodes est fonction de ltat gnral du malade, de lexistence dune carcinose pritonale contre-indiquant la chirurgie, de lassociation une stnose digestive. Dans ce dernier cas, lintervention chirurgicale permet dassocier une drivation digestive la drivation biliaire. La pose de prothse duodnale sous contrle endoscopique ou radiologique est dsormais possible et peut tre associe une prothse biliaire. Autres mesures thrapeutiques utiles 1.5.4 Le traitement mdical vise calmer la douleur par des antalgiques (opiacs le plus souvent), des infiltrations splanchniques (par de lalcool absolu, du phnol, des corticodes ou des produits anesthsiques, sous guidage scanographique ou choendoscopique). Lintrt de la chimiothrapie et de la radiothrapie titre palliatif est en train dtre dmontr.
1.6 Pronostic Il est trs mauvais. Seulement moins de 5 % de lensemble des patients sont vivants 5 ans aprs le diagnostic. Parmi les malades dont la tumeur nest pas rscable et qui ne sont pas traits par chimiothrapie, 50 % sont morts entre 4 et 5 mois aprs le diagnostic. Parmi les patients oprs vise curative (cest--dire dont tout le tissu tumoral macroscopiquement visible a t extirp), le taux de survie 5 ans est de 10 30 %. Le rsultat est dautant meilleur que la tumeur est plus petite et quil ny a pas denvahissement ganglionnaire histologique.
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Tumeurs endocrines
Les tumeurs endocrines du pancras sont classes en fonction de leur caractre non scrtant ou scrtant. Les premires se traduisent par un syndrome tumoral. Pour les secondes, la symptomatologie est plus vocatrice en raison des effets des hormones produites par la tumeur. Ces tumeurs peuvent tre uniques et sporadiques ou multiples (touchant le pancras mais aussi lhypophyse, les parathyrodes, la thyrode, les surrnales) et sintgrer alors dans une noplasie endocrine multiple (NEM), qui est dorigine gntique. Insulinome : insuline, hypoglycmie. Gastrinome : gastrine, syndrome de Zollinger-Ellison Vipome : VIP, syndrome de Verner-Morrison (diarrhe cholriforme). Glucagonome : glucagon, diabte, ruption cutane. Somatostatinome, calcitoninome ; PPome, carcinode du pancras, etc. Le risque de malignit est exceptionnel pour les insulinomes, de 20 40 % pour les gastrinomes, frquent pour les glucagonomes.
Tumeurs kystiques
Cystadnome sreux, tapiss dun revtement cubique, qui ne dgnre pas ; Cystadnome mucineux dont lpithlium est form de cellules cylindriques, mucipares, susceptible de dgnrer en cystadnocarcinome de mauvais pronostic. Lindication dexrse en cas de cystadnome mucineux est formelle. Cependant, la distinction avec un cystadnome sreux est parfois trs difficile et peut justifier des explorations invasives titre diagnostique en cas de doute. La plupart des tumeurs cites dans les autres paragraphes peuvent (rarement) se prsenter sous une forme kystique (adnocarcinome, tumeurs endocrines).
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Diarrhe aigu
Philippe Marteau

Devant une diarrhe aigu chez l'adulte, argumenter les principales hypothses diagnostiques et justifier les examens complmentaires pertinents. Argumenter l'attitude thrapeutique et planifier le suivi du patient.
POINTS IMPORTANTS
Il faut diffrencier la diarrhe hydrique du syndrome dysentrique car la conduite tenir est diffrente dans ces 2 formes de diarrhe aigu (DA). Lorigine des DA est principalement infectieuse (penser aussi aux causes mdicamenteuses) et 40 % des diarrhes infectieuses sont dorigine virale Devant une toxi-infection alimentaire : rechercher dautres cas dans lentourage et sil en existe dclarer la DASS (environ 6500 foyers de TIAC dclars par an en France). Une diarrhe banale de moins de 3 jours ne ncessite aucun examen complmentaire et, au plus, un traitement par lopramide. Les indications de la coproculture sont limites: syndrome dysentrique, DA avec fivre leve, persistance de la diarrhe. Devant un syndrome dysentrique il faut demander immdiatement une rectosigmodoscopie avec biopsies, coproculture et examen parasitologique des selles En cas de prise actuelle ou rcente dantibiotiques : penser Clostridium difficile et rechercher (demande spcifique) ce germe et sa toxine dans les selles
PIDMIOLOGIE
La diarrhe aigu (DA) peut se dfinir comme une modification brutale de la frquence et/ou de la consistance des selles, voluant depuis moins de 3 semaines. L'origine infectieuse est largement prpondrante (ce qui est trs diffrent de la situation des diarrhes chroniques, do lintrt de bien sparer les deux). La prvalence des DA infectieuses varie en fonction de la saison, de la localisation gographique, du groupe d'ge et des conditions dhygine. Dans le tiers monde, les DA sont responsables de 5 10 millions de morts par an et reprsentent la premire cause de mortalit infantile. En milieu occidental ou industrialis, leur incidence (environ 1 pisode par adulte et par an en France) en fait toujours un problme majeur de sant publique (mme si la mortalit est trs basse, limite aux malades fragiliss par leur ge ou des co-morbidits). Les techniques actuelles permettent de dcouvrir l'origine des DA dans prs de 50 % des cas, mais 89
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ces techniques tant nombreuses, coteuses et longues, elles ne sont le plus souvent pas mises en uvre. En effet, les DA sont, en rgle gnrale, sur terrain sain et en pays dvelopp, des maladies courtes, bnignes et gurissant spontanment sans qu'un diagnostic tiologique ne soit utile. En revanche, il existe des formes svres qu'il est important de reconnatre rapidement afin de proposer un traitement adapt.
2
2.1
PHYSIOPATHOLOGIE
Diarrhe bactrienne Deux mcanismes peuvent tre impliqus dans les diarrhes microbiennes.
Invasion muqueuse et/ou production d'une cytotoxine 2.1.1 Dans ce cas, la DA est lie la pntration des micro-organismes dans les cellules de l'pithlium intestinal et/ou la production d'une cytotoxine. L'atteinte sige principalement au niveau de l'ilon distal et du clon. Cette invasion est souvent responsable d'un syndrome dysentrique et de lsions muqueuses macroscopiques (ilite et/ou colite). Production d'une entrotoxine ou adhsion entrocytaire 2.1.2 Une diarrhe hydro-lectrolytique peut tre lie une entrotoxine qui stimule l'adnylcyclase membranaire et provoque une scrtion d'lectrolytes et d'eau. Il n'existe dans ce cas ni lsion muqueuse histologique, ni bactrimie.
Diarrhe virale Elle peut tre due des rotavirus, des adnovirus entriques, des calicivirus (incluant le virus de Norwalk) et des astrovirus. Ils entranent des anomalies morphologiques de la muqueuse duodno-jjunale (atrophie villositaire, allongement des cryptes, dystrophie entrocytaire) responsables d'un syndrome de malabsorption transitoire. Diarrhes parasitaires Entamoeba histolytica envahit la paroi colique et produit aussi probablement une cytotoxine. Giardia lamblia entrane des lsions microvillositaires et parfois une atrophie villositaire. Cryptosporidium cre une diarrhe de mcanisme mal connu. 2.3 2.2
3
3.1
DIAGNOSTIC
Clinique
3.1.1 Caractres de la diarrhe et signes associs Il faut savoir sparer le syndrome dysentrique de la diarrhe simple car la conduite tenir face ces deux situations cliniques est diffrente. Les principaux lments faire prciser sont la frquence des vacuations, la consistance (molle ou liquide), le volume, la prsence de pus et/ou sang. Les signes associs rechercher sont principalement reprsents par des vomissements, des borborygmes, des douleurs abdominales et des signes systmiques (fivre, signes extradigestifs). Le regroupement de ces signes permet d'orienter vers le mcanisme invasif ou scrtoire de la diarrhe (tableau 1). Le syndrome dysentrique associe vacuations anormales glairo-sanglantes, faux besoins, 90
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preintes (contractions douloureuses du colon terminal) et tnesme (contracture douloureuse du sphincter anal prcdant ou suivant chaque vacuation anormale). Histologiquement, il existe des ulcrations accompagnes d'une raction inflammatoire de la lamina propria. 3.1.2 Contexte de survenue
Les donnes anamnestiques suivantes sont en faveur de l'origine infectieuse dune DA : contexte pidmique, vie en collectivit (crche, institution), prise rcente d'antibiotique, voyage rcent en zone risque, homosexualit masculine, immunodpression, contact avec un animal. Tableau 1 Prsentation clinique des diarrhes aigus DIARRHE SCRTOIRE (entrotoxine, adhsion) grle proximal quelques heures aqueux abondant importante modres rares DIARRHE LSIONNELLE (invasion, cytotoxine) ilo-colon quelques jours glairo-sanglant Modr Modre intenses, preintes, tnesme Frquentes
Site de l'infection Dure d'incubation Aspect des selles Volume Dshydratation Douleurs abdominales Manifestations systmiques Principaux germes en Vibrio, cause entrotoxinogne
E.coli Salmonella, Shigella, Campylobacter, E.coli entro-hmorragique
Examens complmentaires Dans la majorit des cas, aucun examen complmentaire n'est ncessaire. Les examens de selles ou endoscopique ne sont indiqus que dans environ 1% 2% des DA.
3.2
3.2.1
Examen des selles
L'examen direct L'examen direct et le frottis permettent parfois une forte prsomption diagnostique en mettant en vidence des bactries mobiles, des protozoaires flagells, ou des amibes. La prsence de leucocytes fcaux tmoigne d'une invasion de la muqueuse ; elle n'a de valeur que positive. La coproculture
Elle se fait partir de prlvements frais ou conservs moins de 12 h 4C. La recherche de Salmonella et Shigella est systmatique ; celle de Campylobacter tend le devenir. D'autres bactries ne sont recherches que sur demande spcifique. Il faut donc savoir Clostridium difficile et sa toxine en cas prescrire une recherche spcifique de d'antibiothrapie rcente, Yersinia enterocolitica en cas de douleurs abdominales fbriles inexpliques, Escherichia coli entrohmorragique en cas de diarrhe sanglante, Aeromonas 91
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hydrophila et Plesiomonas shigelloides en cas de diarrhe sanglante ou de diarrhe hydrique prolonge chez des sujets vivants en institution et Vibrio parahemolyticus en cas d'ingestion de fruits de mer. Dans certaines situations, l'isolement d'un germe n'a aucune valeur. C'est le cas pour E. coli, saprophyte de la flore intestinale, dont le rle pathogne ne doit tre envisag que dans des circonstances prcises et confirm alors par un srotypage ou par la mise en vidence de ses toxines. La prsence de Staphylococcus aureus dans les selles n'a aucune valeur ; il en est de mme de celle de Candida albicans. Si on la prescrit dans tous les cas, la coproculture a une trs faible rentabilit (1,5 2,4 % de positivit), ce qui lui confrerait un prix de revient trs lev par examen positif (prs de 800 ). Son indication doit donc tre restreinte aux cas o elle est utile (cf. plus loin). Lexamen parasitologique des selles
Il comprend un examen direct au microscope et un examen aprs concentration. Chaque parasite ncessite une technique qui lui est propre, ce qui souligne l'importance de fournir au laboratoire les lments d'orientation (gographique, clinique). L'examen doit tre effectu sur une selle frache, au mieux mise au laboratoire. Un seul examen ngatif n'a aucune valeur, en raison des difficults techniques et de l'excrtion parfois intermittente des parasites. Il faut donc savoir rpter les examens quelques jours d'intervalle. 3.2.2 Rectoscopie et ilo-coloscopie
Elle permet de mettre en vidence dventuelles lsions, de raliser un couvillonnage rectal et des biopsies. L'examen anatomo-pathologique de ces dernires permet parfois de distinguer une DA infectieuse d'une premire pousse de maladie inflammatoire chronique intestinale. Des biopsies peuvent galement tre mises en culture et permettre d'identifier un germe. La rectoscopie n'a cependant de valeur que positive car les lsions endoscopiques peuvent siger plus en amont. C'est la raison pour laquelle, dans certaines situations, il faut demander une ilo-coloscopie avec biopsies.
3.3 Indications
Une coproculture et un examen parasitologique des selles ( rpter si ngatif) seront prescrits en prsence d'une fivre > 39C, de rectorragies, d'une dshydratation svre, d'un terrain particulier ou si l'volution se poursuit plus de 5 jours (figure 1). En cas de syndrome dysentrique ou de DA hydrique d'volution prolonge, une exploration endoscopique (rectoscopie et/ou ilo-coloscopie) avec biopsies sera ralise.
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Figure 1 Dmarche diagnostique en prsence d'une diarrhe aigu suppose infectieuse
Diarrhe aigu suppose infectieuse
Hydrique Fivre > 39C ? ou Dure > 3 jours ? ou Dshydratation svre ? Non AUCUN EXAMEN Oui NFS Ionogramme Coproculture Parasitologie des selles
Syndrome dysentrique
Endoscopie basse Biopsies systmatiques (mises en culture)
Si antibiothrapie rcente : Coproculture avec recherche de C. difficile et toxine Si immunosuppression profonde : recherche cytomgalovirus : srologie - virmie - biopsies recherche parasites et bactries opportunistes sur selles et biopsies
TUDE ANALYTIQUE
IL N'EST PAS TOUJOURS POSSIBLE DE FAIRE CONCIDER LES MECANISMES PHYSIOPATHOLOGIQUES

POUR CHAQUE AGENT PATHOGENE DECRITS CI DESSOUS ET LES SYMPTOMES RENCONTRES EN PRATIQUE.
4.1
Bactries
4.1.1 Salmonelles Les salmonelles sont responsables de 40 80 % des toxi-infections alimentaires collectives (TIAC) et de 10 15 % des diarrhes du voyageur (DdV). Aprs une incubation de 8 36 heures, surviennent typiquement des vomissements, douleurs abdominales, une diarrhe aqueuse et une fivre qui durent de 2 5 jours. La prsentation peut aussi tre celle de gastro-entrites , sporadiques ou pidmiques ou dune une diarrhe glairo-sanglante avec colite ulcre. 4.1.2 Shigelles
Les shigelles sont responsables de grandes pidmies d'armes en campagne ou de camps (rfugis, prisonniers) ; 4 30 % des DdV; (c) de gastro-entrites sporadiques ; (d) de rares gastro-entrites pidmiques survenant aprs ingestion d'eau ou d'aliments souills, ou par contamination inter-humaine. Le tableau clinique est typiquement un syndrome dysentrique franc et fbrile mais il peut sagir dune diarrhe sans fivre.
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4.1.3
Campylobacter
Les Campylobacter (jejuni le plus souvent) sont de plus en plus souvent identifis comme responsables de DA, notamment de TIAC. Ce sont des germes invasifs au niveau de l'ilon et du clon, responsables de micro-abcs et d'adnopathies msentriques. Ils provoquent des cas sporadiques, estivaux, frappant surtout les enfants, survenant aprs contact avec des animaux de ferme, des chats et chiens, ou l'ingestion d'aliments contamins, dont le lait non pasteuris et la viande de volaille ; une faible proportion de DdV. Les tableaux cliniques raliss vont de la diarrhe aqueuse d'intensit modre, rapidement rgressive, au syndrome dysentrique fbrile ; myalgies et arthralgies sont frquentes. On note 10 % de rechutes. Yersinia enterocolitica 4.1.4 Ce germe est responsable de cas sporadiques et surtout de cas groups, frquents en Europe du Nord, survenant aprs ingestion d'aliments souills (produits lacts, porc et mouton mal cuits) ou d'eau contamine. Il frappe souvent les enfants. C'est un germe invasif, l'atteinte est surtout ilale et colique droite ; l'hypertrophie des follicules lymphodes et des ganglions msentriques est habituelle. Aprs une incubation de 10 jours ; surviennent des douleurs de la fosse iliaque droite, une fivre puis une diarrhe liquide, rarement hmorragique ou purulente ; des signes extra-intestinaux (arthralgies, rythme noueux) doivent attirer l'attention. L'volution est parfois prolonge plusieurs semaines, pouvant prter confusion avec une premire pousse de maladie de Crohn. L'ilocoloscopie peut montrer une ilite ou une muqueuse colique dmateuse et fragile. Le diagnostic repose sur la coproculture et sur le srodiagnostic, en exigeant des taux levs d'anticorps ou une sroconversion franche. 4.1.5 Escherichia coli
Il faut toujours se rappeler que E. coli est un germe saprophyte et que seuls de rares srotypes sont pathognes. Les Escherichia coli entro-invasifs (ECEI), dont il existe plusieurs srotypes, sont des germes ubiquitaires responsables de DA sporadiques ou de petites pidmies. Le tableau clinique est proche de celui des shigelloses. Les Escherichia coli entro-toxiques (ECET) sont responsables de 50 70 % des DdV. Les Escherichia coli enteropathogne (ECEP) sont responsables de DA hydriques, survenant par cas sporadiques ou petites pidmies, chez les enfants de moins de deux ans frquentant les crches et collectivits. Les Escherichia coli entrohmorragiques (ECEH) entranent des colites, avec diarrhe hmorragique, survenant en cas sporadiques ou petites pidmies, plus svres chez les nourrissons et les sujets gs.
Aeromonas hydrophila (eaux douces et saumtres), et Vibrio parahemolyticus (eaux 4.1.6 sales) Trs frquents en Asie, mais ubiquitaires, ces deux germes sont responsables de petites pidmies, de cas sporadiques et de DdV. Les poissons et les fruits de mer sont le plus souvent en cause. Ils provoquent des DA hydriques par action de toxines et, pour A. hydrophila, des syndromes dysentriques.
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4.1.7
Staphylococcus aureus
Il entrane une DA hydrique d'incubation trs brve (2 4 heures) en gnral associe des vomissements et sans fivre ; ces signes gurissent spontanment en quelques heures. La coproculture est souvent ngative ; le germe et la toxine sont dcouverts dans l'aliment contaminant (intoxination). 4.1.8 Clostridium perfringens
Le type A est l'origine de 8 % des TIAC ; l'incubation est courte, la DA reste sans fivre. Le type C (trs rare) entrane des entrocolites ncrosantes gravissimes.
4.2 Virus
4.2.1 Les rotavirus sont responsables dans les pays dvelopps de la majorit des DA hivernales survenant sous forme de cas sporadiques, chez les nourrissons et les enfants de moins de trois ans. Ils sont plus rarement en cause chez ladulte. La DA est bnigne associe des vomissements et parfois une fivre modre ; elle dure de 2 6 jours. Les formes svres avec dshydratation sont possibles, surtout chez le nourrisson. Les adnovirus sont deuxime cause de gastro-entrite du nourrisson. Le tableau 4.2.2 clinique est analogue celui des rotavirus. Les calicivirus (virus du groupe Norwalk et apparents) sont galement ubiquitaires 4.2.3 mais atteignent les enfants plus gs et les adultes. La transmission est hydrique et entrane de petites pidmies de groupe. L'incubation est courte et la dure de la maladie trs brve. Elle se manifeste par des vomissements, la diarrhe, des myalgies et une fivre modre.
4.3 Parasites
4.3.1 Entamoeba histolytica Ce parasite provoque des pisodes de diarrhe ou des syndromes dysentriques vrais, essentiellement chez les voyageurs, les immigrants ou leur entourage. Le diagnostic est assur par l'endoscopie basse (lsions ulcres) et l'examen microscopique immdiat de scrtions muqueuses. 4.3.2 Giardia lamblia
Il existe des cas sporadiques, de petites pidmies de collectivits et des DdV. Les symptmes (anorexie, ballonnement, nauses, douleurs abdominales, diarrhe) apparaissent aprs 8 15 jours d'incubation et persistent 10 15 jours. 4.3.3 Cryptosporidium sp.
Chez les sujets immunocomptents, l'pidmiologie et les manifestations de la DA provoque par Cryptosporidium sp sont comparables celles de G. lamblia. Chez les immunodprims et singulirement au cours du SIDA, ce parasite peut aussi donner des diarrhes profuses et chroniques.
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4.4
Cas particuliers
4.4.1 Toxi-infection alimentaire collective (TIAC) Il s'agit de maladie dclaration obligatoire. La dissmination peut tre importante en raison de la restauration collective et des techniques modernes d'levage des volailles. Deux facteurs sont importants pour la gravit: le nombre de germes ingr (ou la quantit de toxine) et le terrain. Les bactries responsables sont : Salmonella, Bacillus cereus, Clostridium perfringens et botulinum, Staphylococcus aureus, Vibriocholerae et para-hemolyticus. Lorsque la toxine est prsente dans l'aliment (intoxination par S. aureus, B. cereus, C. botulinum), la dure d'incubation est brve (minutes ou heures) et les premiers symptmes consistent gnralement en des vomissements, avec peu ou pas de fivre. Lorsqu'une TIAC est suspecte, il faut la dclarer, demander une coproculture et tenter de rcuprer l'aliment suspect pour identifier le germe et/ou sa toxine. 4.4.2 Diarrhe des voyageurs (DdV)
Chaque anne, un tiers des 16 millions de personnes vivant dans des rgions niveau d'hygine lev et se rendant dans des rgions tropicales et/ou faible niveau d'hygine dveloppent une DdV. Le risque est d'autant plus lev que le sjour est long et le voyageur proche des populations autochtones. Le diagnostic est gnralement facile. Classiquement, 3 4 jours aprs l'arrive (mais parfois aussi aprs le retour), apparition brutale de douleurs abdominales suivies d'une diarrhe et/ou de vomissements. Un syndrome dysentrique est plus rarement observ. Dans la majorit des cas, le nombre de selles ne dpasse pas 5 6 par jour. Les signes durent en moyenne 2 3 jours et cdent, en rgle gnrale, spontanment. Parmi les germes responsables, E.coli entrotoxinogne (ETEC) domine largement (60 70 % des cas). Diarrhes post-antibiotiques 4.4.3 Clostridium difficile Il est la cause principale des colites pseudo-membraneuses, et de 30 % des colites post-antibiotiques sans fausses membranes. Il est aussi l'origine de colites et de diarrhes spontanes, souvent nosocomiales. C. difficile scrte deux toxines A et B et seules les souches toxinognes sont responsables de la maladie. Les signes sont une diarrhe liquide de dbut brutal, une fivre, des douleurs abdominales, une hyperleucocytose parfois trs leve, qui apparaissent quelques jours (mais parfois beaucoup plus) aprs le dbut d'un traitement antibiotique (quel quil soit). Des formes graves (diarrhe sanglante, colectasie,) existent. Le diagnostic de colite doit tre voqu sur la clinique et confirm par l'endoscopie. Les lsions npargnent le rectum que dans 10 % des cas (intrt alors d'une coloscopie complte). En cas de colite pseudomembraneuse, la muqueuse est recouverte de fausses membranes saillantes de 2 5 mm, recouvrant des ulcrations. Le diagnostic est quasi certain ds lendoscopie mais confirm dans les cas difficiles par la mise en vidence dans les selles de C. difficile et/ou dune de ses cytotoxine. Le traitement repose sur l'arrt des antibiotiques, la ranimation hydro-lectrolytique si ncessaire et l'administration orale de mtronidazole ou de vancomycine ; des rechutes surviennent dans 10 20 % des cas.
Colite hmorragique post-antibiotique
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Il s'agit d'une affection relativement rare de prsentation strotype. Le dbut est brutal, et survient moins de 7 jours aprs le dbut dune antibiothrapie par un driv de la pnicilline. Les signes cliniques associent une diarrhe sanglante des douleurs abdominales volontiers violentes, pseudo-chirurgicales. Le plus souvent, la temprature et la VS sont normales et il existe une hyperleucocytose. La coloscopie montre des lsions de sige variable sous forme de fragilit muqueuse et de purpura. Le micro-organisme responsable, Klebsiella oxytoca, peut tre isol par la mise en culture de biopsies intestinales. La gurison totale survient en quelques jours aprs arrt de l'antibiotique.
5
5.1
DIARRHES AIGUS NON INFECTIEUSES
Diarrhes mdicamenteuses De nombreux mdicaments (tableau 3) sont susceptibles d'entraner une DA. Au moindre doute, il est ncessaire d'interrompre, si possible, le(s) mdicament(s) suspect(s).
Tableau 3 Les principaux mdicaments diarrhognes colchicine lactulose antibiotiques antiacides laxatifs
5.2 Diarrhes allergiques
chimiothrapie biguanides veinotoniques quinidine acides biliaires
La diarrhe apparat dans les minutes qui suivent l'ingestion de l'allergne alimentaire. Il s'y associe parfois des signes cutans vocateurs (urticaire). Un terrain atopique doit tre recherch et l'allergne identifi.
5.3 Diarrhes toxiques
La majorit des toxiques, en particulier les savons et les dtergents, les acides et les bases, les organo-phosphors, les mtaux lourds (arsenic, plomb, mercure) peuvent entraner des symptmes digestifs associant vomissements, douleurs abdominales et diarrhe. Le contexte (exposition professionnelle, tentative de suicide) et les signes associs orientent gnralement l'enqute tiologique. Certains champignons peuvent galement entraner des DA.
5.4 Colites aigus non infectieuses
Elles sont plus rares et leur diagnostic repose sur un ensemble d'arguments : (a) contexte ; (b) ngativit des recherches bactriologiques et parasitologiques (c) aspects endoscopiques et histologiques parfois vocateurs. Les affections en cause sont principalement reprsentes par : (a) les colites ischmiques, survenant le plus souvent chez le sujet g ; (b) les maladies inflammatoires chroniques de l'intestin, survenant prfrentiellement chez le sujet jeune ; (c) les colites mdicamenteuses, rares, principalement en rapport avec la prise d'anti-inflammatoires non strodiens, de chimiothrapies ou de sels d'or.
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TRAITEMENT
La grande majorit des DA ne ncessite aucun traitement tiologique. La dshydratation peut tre mortelle et doit tre traite durgence et/ou prvenue.
6.1 Rhydratation et apport rapide d'lectrolytes
Ils sont indispensables lorsqu'il existe une dshydratation et d'autant plus que les sujets sont d'ge extrme. Souvent, cette compensation peut se faire par voie orale, l'aide de boissons sales et/ou sucres ou encore (dans les cas plus svres) de prparations type O.M.S. (Adiaril). l'hpital, et en cas de dshydratation importante ou de vomissements incoercibles, il est pratique d'administrer par voie intraveineuse une solution de type Ringer-lactate enrichie de KCl.
6.2 Mdicaments anti-diarrhques
Les drivs opiacs (lopramide surtout) sont utiles pour le confort des malades, en diminuant le volume et surtout le nombre des exonrations. Cependant, ils sont dconseills dans les diarrhes invasives et contre-indiqus dans les colites svres car ils peuvent alors augmenter le risque de colectasie.
6.3 Antibiothrapie
La grande majorit des diarrhes bactriennes gurit spontanment en 3 4 jours. Lutilit des antibiotiques est admise dans les diarrhes invasives. Les antibiotiques les plus efficaces sont le cotrimoxazole et les fluoroquinolones : norfloxacine et ciprofloxacine pendant 5 jours.
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Diarrhe chronique
R. Jian, J.C. Rambaud

Devant une diarrhe chronique, argumenter les principales hypothses diagnostiques et justifier les examens complmentaires pertinents.
Points importants Les causes de diarrhe chronique sont trs nombreuses et le diagnostic tiologique requiert une solide exprience clinique et des moyens techniques fiables. Un interrogatoire et un examen clinique complets et attentifs, complts par quelques examens biologiques simples viteront souvent bien des examens complmentaires inutiles. En l'absence d'lments d'orientation, l'exploration d'une diarrhe chronique dbute par des examens morphologiques : ilo-coloscopie et endoscopie haute avec biopsies tages, transit du grle. L'examen fonctionnel de la digestion n'a aucun intrt. En revanche, un examen coprologique avec dosage de graisses fcales, ionogramme fcal et recherche de laxatifs est parfois utile. L'examen parasitologique des selles est utile dans l'exploration d'une diarrhe chronique, la coproculture ne l'est pas (sauf chez l'immunodprim). Les diarrhes hydro-lectrolytiques sont plus frquentes que les diarrhes par malabsorption (de nutriments et/ou de vitamines). La maladie cliaque, les lsions inflammatoires du grle et la pancratite chronique sont les causes les plus frquentes des diarrhes par malabsorption Les lsions intestinales tumorales, inflammatoires et, infectieuses chez l'immunodprim, sont les causes organiques les plus frquentes d'une diarrhe hydrolectrolytique. Les diarrhes hydro-lectrolytiques sont le plus souvent idiopathiques correspondant au syndrome de l'intestin irritable, mais il s'agit d'un diagnostic d'limination.
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INTRODUCTION
Sous alimentation de type occidental, habituellement pauvre en fibres alimentaires, une diarrhe se dfinit par un dbit fcal moyen suprieur 200 g ; une diarrhe devient chronique quand elle volue pendant plus d'un mois. En pratique clinique, on parle de diarrhe lorsque les selles sont trop nombreuses (> 3 / jour) et/ou liquides, ce qui peut conduire des erreurs de diagnostic par excs ou par dfaut. Il faut donc recourir la mesure du dbit fcal en cas de difficult diagnostique. Les causes d'une diarrhe chronique, trs nombreuses, recouvrent une grande partie de pathologie digestive, mais un interrogatoire et un examen clinique complets, aids de quelques examens biologiques simples, apportent souvent des lments d'orientation dcisifs. On oppose les diarrhes dites par malabsorption (sous-entendu de nutriments et/ou de vitamines) aux diarrhes hydro-lectrolytiques, les plus frquentes. Les principaux mcanismes d'une diarrhe chronique sont donns dans le tableau 1, une mme affection pouvant relever de plusieurs mcanismes. La diarrhe du syndrome de l'immunodficience acquise (SIDA), affection qui doit tre toujours voque en prsence d'une altration de l'tat gnral et qui pose des problmes trs spcifiques sera aborde en annexe 1.
Tableau 1 Classification des diarrhes chroniques Type de la diarrhe Motrice Mcanisme Causes majeures Frquence
Acclration du transit
TFI*, Hyperthyrodie
+++ ++ + + + ++ -
Malabsorption Scrtoire Osmotique Exsudative
Malabsorption entrocytaire, Maladie cliaque Maldigestion Insuffisance pancratique Scrtion intestinale (hydrolectrolytique) Appel d'eau par hyperosmolarit intraluminale Fuite de lymphe ou de plasma Hyperscrtion gastrique et pancratique Vipome**, Colites microscopiques Laxatifs (PEG, lactulose) Dficit lactase. Lymphangiectasies Tumeurs, colites inflammatoires Gastrinome**
Volumognique
* TFI : troubles fonctionnels intestinaux. ** Tumeur pancratique scrtant du vaso-active polypeptide, ou de la gastrine.
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DIARRHES LSIONNELLES
2.1 Orientation, confirmation Les diarrhes comportant des lsions intestinales macroscopiques, le plus souvent ulcres, mritent d'tre individualises. Elles correspondent un ou plusieurs des mcanismes dcrits dans le tableau 1, mais peu importe ici le mcanisme et le type de la diarrhe : le diagnostic, est ais, reposant sur l'ilo-coloscopie avec biopsies et, en cas de ngativit, sur le transit du grle et/ou l'entroscopie. La diarrhe peut s'accompagner d'un syndrome biologique inflammatoire. La prsence de sang dans les selles est trs vocatrice, mais inconstante. 2.2 Etiologie
2.2.1 Lsions tumorales Il s'agit essentiellement des cancers recto-coliques et des tumeurs villeuses. Des antcdents personnels ou familiaux, des signes fonctionnels ou objectifs d'appel ou d'alarme sont parfois prsents, mais ces lsions doivent tre recherches systmatiquement chez tous sujets de plus de 45 ans se plaignant d'une diarrhe chronique sans autre lment d'orientation. Beaucoup plus rarement, un lymphome est en cause. 2.2.2 Lsions inflammatoires
Elles correspondent des maladies inflammatoires cryptogntiques de l'intestin (maladie de Crohn et rectocolite hmorragique), une colite ischmique, une entrocolite radique, mdicamenteuse (AINS) ou infectieuse chez l'immunodprim.
DIARRHES MOTRICES
3.1 Orientation La diarrhe hydro-lectrolytique est lie une acclration du transit intestinal dans l'intestin grle et surtout dans le clon. Il n'y a pas de malabsorption franche des nutriments (en dehors d'une statorrhe modre). Le caractre moteur de la diarrhe se traduit par des selles frquentes mais de faible volume, imprieuses, matinales et post-prandiales prcoces, par la prsence d'aliments non digrs ingrs lors du repas prcdent l'mission de la selle, et par une rgression spectaculaire de la diarrhe sous l'effet des ralentisseurs du transit (Imodium, Diarsed, codine). 3.2 Confirmation, tiologie
Le caractre moteur d'une diarrhe est confirm par le test au carmin : le temps sparant l'ingestion de deux glules de carmin et son apparition dans les selles est infrieur 6 heures (normale 24 48 heures) et son limination totale infrieur 24 heures. Les causes principales de diarrhe motrice et les lments du diagnostic tiologique sont donnes dans le tableau 2. Toutes sont en fait dtectes ou fortement suspectes par l'examen clinique
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Tableau 2 Causes des diarrhes motrices Causes Endocriniennes Cancer mdullaire de la thyrode Diagnostic
Hyperthyrodie Syndrome carcinode*

Neurologiques Vagotomie, sympathectomie Neuropathies viscrales et dysautonomies (diabte, amylose) Anatomiques Grle court, fistule gastro-colique Diarrhe motrice idiopathique (plus de 80 % des cas)
Tumeur palpable, thyrocalcitonine, chographie thyrodienne TSH Foie tumoral, 5 HIAA urinaire, srotoninmie, Echographie du foie, transit du grle Anamnse Anamnse, hypotension orthostatique, Examen neurologique Anamnse, examens morphologiques. Contexte de troubles fonctionnels digestifs, limination des autres causes
Comprend en plus de la diarrhe motrice, des flushes, parfois une insuffisance cardiaque droite, et presque toujours une hpatomgalie tumorale.
DIARRHES PAR MALABSORPTION
4.1 Orientation Une diarrhe par malabsorption sous entend une malabsorption de nutriments et/ou de vitamines. La malabsorption est souvent suspecte sur les donnes de l'interrogatoire et de l'examen clinique : amaigrissement ou maigreur avec conservation de l'apptit, selles grasses, signes cliniques de carences vitaminiques ou nutritionnelles. Les examens biologiques de routine peuvent montrer : une anmie microcytaire (carence martiale), ou macrocytaire (carence en folates ou en vitamine B12) ou mixte (trs vocatrice) ; un syndrome ostomalacique (carence en vitamine D), une baisse du TP (carence en vitamine K). 4.2 Confirmation, tiologie
La confirmation de la malabsorption et l'enqute tiologique reposent sur des examens morphologiques choisis en fonction du contexte clinique : endoscopie haute avec biopsies duodnales, transit du grle, ilo-coloscopie avec biopsies ilales, chographie ou tomodensitomtrie pour tude des voies biliaires et du pancras. La confirmation biologique de la malabsorption sera effectue titre pronostique (quantification de la malabsorption) ou lorsque les explorations morphologiques sont ngatives mais qu'une malabsorption reste plausible (tableau 3). Une statorrhe majeure, suprieure 30 g/24 h, s'observe dans les lsions paritales et les rsections tendues du grle ou dans l'insuffisance pancratique exocrine.
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Tableau 3 Diagnostic biologique d'une malabsorption. Stigmates biologiques Tests dynamiques
Anmie Fer, folates, B12 Calcmie (vitamine D) TP (vitamine K) Albuminmie Cholestrolmie
Graisses fcales > 6 g/24 h Xylosmie <250 mg/l 2 heures Test de Schilling avec facteur intrinsque < 10 %
Les principales causes de malabsorption et les lments majeurs du diagnostic tiologique sont rassembls dans le tableau 4. Les causes les plus frquentes sont abordes ci-dessous. Il est finalement rare qu'un syndrome de malabsorption reste totalement inexpliqu (malabsorption illgitime). 4.2.1 Maladie cliaque La maladie cliaque est la cause la plus frquente de malabsorption de l'adulte et de l'enfant. Elle est lie une intolrance digestive des fragments de protines contenues dans le gluten des crales, notamment les gliadines. La forme majeure de cette affection, comportant de multiples carences vitaminiques, une dnutrition et un retard staturo-pondral, est actuellement exceptionnelle. Le diagnostic doit donc tre voqu devant des signes mineurs et dissocis de malabsorption associs une diarrhe chronique, parfois trs discrte. Dans certains cas, seuls les signes carentiels rvlent la maladie (formes sches). Ainsi, le diagnostic est souvent port devant une simple anmie (hyposidrmique et plus rarement macrocytaire ou mixte) ou un syndrome ostomalacique (douleurs osseuses, hypocalcmie, lvation des phosphatases alcalines). Des manifestations extradigestives peuvent accompagner ou rvler la maladie digestive : dermatite herptiforme, arthralgies, manifestations auto-immunes diverses. Le diagnostic sera confirm par : La recherche danticorps anti-endomysium ou anti-transglutaminase de type IgA. Ces examens ont une sensibilit et une spcificit proche de 100 % (elles sont mises dfaut uniquement dans les dficits immunitaires en IgA). La gastroscopie avec biopsies duodnales. En effet, l'atrophie villositaire totale est quasiment pathognomonique de cette affection (figure 1). Les lsions histologiques peuvent tre plus ou moins tendues sur le grle, mais prdominent toujours au niveau du duodnum ou du jjunum proximal. Elles se rparent toujours de bas en haut. La prise en charge sera poursuivie en milieu spcialis et comportera : La ralisation dautres explorations en fonction du contexte clinique (transit baryt du grle pour dceler des complications, ostodensitomtrie. La mise en route dun rgime sans gluten dont lefficacit confirmera le diagnostic. Le traitement repose sur le rgime visant supprimer les crales contenant du gluten (bl, seigle, orge) ; le riz et le mas et un moindre degr lavoine sont autoriss. Ce
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rgime est trs difficile suivre et exige un diagnostic formel et un apprentissage pour en djouer les nombreux piges (mdicament enrobs de gluten, prsence de gluten dans de nombreux plats prcuisins ne contenant a priori pas de crales). La rsistance au rgime sans gluten est le plus souvent lie une mauvaise observance du rgime, mais d'authentiques rsistances sont possibles. Le suivi du rgime sans gluten est ncessaire pour faire rgresser les signes de malabsorption, mais aussi, dans l'espoir de prvenir les complications majeures de cette affection, lostoporose et le lymphome du grle.
Figure 1 Biopsies duodnales
A : aspect normal des villosits ; B : atrophie villositaire totale avec hypertrophie des cryptes et infiltrat inflammatoire du chorion au cours d'une maladie cliaque. Pullulation bactrienne du grle 4.2.2 Elle doit tre voque en prsence d'un facteur favorisant anatomique (anse borgne, stnose partielle ou diverticules du grle) ou fonctionnel (sclrodermie, pseudo-obstruction intestinale chronique du grle, achlorhydrie gastrique). Le diagnostic repose sur un test respiratoire au glucose (en cas de pullulation le glucose est rapidement mtabolis par les bactries qui produisent de lhydrogne dtectable dans lair expir), ventuellement complt par un tubage bactriologique du grle proximal. Son rle pathognique dans la diarrhe sera confirm par la rgression du syndrome de malabsorption sous antibiotiques. 4.2.3 Insuffisance pancratique (voir chapitre pancratite chronique).
Maladie de Whipple 4.2.4 Elle est due une infection par Tropheryma whippelii, associe un syndrome de malabsorption et des signes extra-digestifs (polyarthrite, fivre, manifestations neurologiques). Le diagnostic repose sur les biopsies duodno-jjunales. L'volution est favorable sous traitement antibiotique prolong.
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Tableau 4 Principales causes de malabsorption Causes Pr-entrocytaires (luminales) Pancratites chroniques, cancer du pancras Cholestase, fistules biliaires Pullulation bactrienne du grle Entrocytaires Maladie cliaque Dficit immunitaire en immunoglobulines Lambliase Maladie de Whipple Lsions anatomiques du grle : maladie de Crohn, rsections et fistules du grle, grle radique, lymphome) Post-entrocytaires Lymphangiectasies primitives ou secondaires Diagnostic
ASP, chographie ou scanner Biologie hpatique, chographie Tests respiratoires, transit du grle Biopsies duodnales Dosage des immunoglobulines Parasitologie selles Biopsies duodnales Anamnse Transit du grle, Entroscopie Examens morphologiques, biopsies, clairance de l'alpha-1-antitrypsine
DIARRHES OSMOTIQUES
5.1 Gnralits, orientation Une diarrhe osmotique est due l'ingestion de soluts de faible poids molculaire, peu ou pas absorbables par le grle. Cette malabsorption tant soit physiologique (solut naturellement non absorbable), soit pathologique (dficit enzymatique rendant le solut non absorbable) (tableau 5). Les soluts malabsorbs entranent un appel osmotique d'eau et d'lectrolytes dans le grle puis dans le clon. Si la substance malabsorbe est fermentescible (par les bactries coliques), d'autres symptmes peuvent accompagner la diarrhe : borborygmes, mtorisme, flatulences, douleurs abdominales. Le jene supprime la diarrhe, sauf si la substance malabsorbe est avale en cachette par le malade (pathomimie). 5.2 Confirmation, tiologie
Le diagnostic repose sur l'interrogatoire, sur la mise en vidence dans les selles substances responsables, ou sur des tests respiratoires spcifiques. Dans les cas difficiles, un ionogramme fcal est utile. Une partie (substances fermentescibles) ou la totalit (ions di- et tri-valents) des soluts malabsorbs se retrouve dans les selles et sont responsable d'un trou anionique : ([Na] + [K] x 2) - 290 mOsm > 50 mOsm.
Tableau 5 Causes des diarrhes osmotiques Causes Malabsorption physiologique de substances osmotiques Lactulose ou lactitol, mannitol, sorbitol, ions sulfate, phosphate et magnsium Malabsorption pathologique des sucres Dficit en lactase, dficit en saccharaseisomaltase lments du diagnostic
Anamnse et dosages fcaux Tests respiratoires, dosages enzymatiques, preuve d'exclusion
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DIARRHES SCRTOIRES
La diarrhe scrtoire a pour caractres essentiels d'tre gnralement abondante (> 500 g/24 h), de ne pas cder au jene, de donner une osmolarit calcule de l'eau fcale ([Na]+[K]) x 2) voisine de 290 mOsm. Lorsque les dbits fcaux sont importants (vipomes), une hypokalimie, une acidose mtabolique, une tubulopathie hypokalimique et une insuffisance rnale fonctionnelle peuvent s'observer. La liste des causes de diarrhe scrtoire et les examens permettant de les affirmer est donne dans le tableau 6.
Tableau 6 Causes des diarrhes scrtoires Causes Vipome (tumeur pancratique endocrine) Diagnostic VIPmie, chographie, tomodensitomtrie Interrogatoire, dosage dans selles et urines Parasitologie des selles, biopsies du grle, srologie HIV Coloscopie avec biopsies tages systmatiques
Laxatifs irritants, biguanides, colchicine Lambliase, crypto- et microsporidiose (immunodprim) Adnome villeux hyperscrtant, colites microscopiques (collagne ou lymphocytaire)
AUTRES TYPES DE DIARRHES
7.1 Diarrhes volumogniques Une diarrhe volumognique est due l'inondation de l'intestin par les scrtions digestives hautes (estomac + scrtion pancratique ractionnelle). Elle est due principalement un gastrinome (tumeur duodnale ou pancratique scrtant de la gastrine ou syndrome de Zollinger Ellison). La diarrhe, peu abondante, s'accompagne souvent d'une discrte malabsorption par inactivation des enzymes pancratiques. Le contexte (noplasie endocrine multiple familiale de type 1, maladie ulcreuse, sophagite et surtout duodnite endoscopique) permet d'voquer le diagnostic, qui sera confirm par des test spcifiques (tableau 7). 7.2 Entropathies exsudatives
Toutes les lsions diffuses intestinales provoquent une exsudation plasmatique. On parle d'entropathie exsudative lorsque l'exsudation plasmatique domine le tableau clinique. dmes, polysrite sont alors au premier plan, la diarrhe est souvent trs modre. La biologie traduit la fuite protique : hypo-albuminmie majeure et hypocalcmie ; lorsqu'il s'agit d'une fuite lymphatique, il existe une lymphopnie et une statorrhe. C'est, en effet, le plus souvent un obstacle lymphatique qui est responsable de telles exsudations. Il peut tre secondaire un lymphome, une compression tumorale, ou une pricardite constrictive. Il peut s'agir aussi d'une maladie primitive des lymphatiques (lymphangiectasie primitive ou maladie de Waldman).
7.3 Malabsorption des sels biliaires
Toute lsion ilale peut comporter une malabsorption des sels biliaires. Dans certains cas la diarrhe est due une malabsorption des sels biliaires isole (ilon normal morphologiquement). Les sels biliaires malabsorbs induisent une diarrhe en perturbant l'absorption hydro-lectrolytique colique. Un chlateur des sels biliaires (Questran) est 106
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prescrit dans ce type de diarrhe (tableau 7).

7.4 Diarrhes des troubles fonctionnels intestinaux
Une diarrhe hydro-lectrolytique peut correspondre un TFI. Dans ce cas, la diarrhe est toujours modre, voluant volontiers depuis plusieurs annes sans retentissement gnral ni biologique ; elle peut tre isole, avec ou sans caractres moteurs, ou associe des douleurs abdominales avec alternance frquente une constipation (tableau 7).
7.5 Fausses diarrhes
Une fausse diarrhe peut masquer une constipation. Les selles diarrhiques sont souvent prcdes par l'limination d'un bouchon dur et des scyballes (petites selles dures) sont mles aux selles liquides. Le traitement d'preuve de la constipation amliore alors la diarrhe.
Tableau 7 Autres types de diarrhes Causes Diarrhes volumogniques (gastrinome) Diagnostic Tubage gastrique, gastrinmie en priode basale et aprs injection de scrtine
Entropathies exsudatives (lymphangiectasies) Malabsorption des sels biliaires Diarrhes idiopathiques (intestin irritable)
Clairance alpha-1-antitrypsine, tomodensitomtrie, lymphographie Anamnse Clinique ou diagnostic limination
DIARRHES DU SIDA
Des symptmes digestifs sont retrouvs au cours du SIDA avec une frquence de 50 90 p.100. La diarrhe en est la principale manifestation et son caractre chronique est, pour certains auteurs, un critre suffisant pour porter le diagnostic de SIDA chez un sujet HIV+. La frquence et la gravit des atteintes digestives sont lies au dficit immunitaire de l'hte qui permet aux micro-organismes pathognes souvent opportunistes d'exprimer leur virulence, l'atteinte digestive cachectisante tant elle-mme un facteur aggravant de l'immunodpression. Le taux de lymphocytes T4 permet d'emble d'orienter l'enqute :T4 entre 150 et 200/l = Kaposi, lymphome, cryptosporidiose ; T4 < 100/l = mycobactriose atypique, microsporidiose ; T4 < 50 = cytomgalovirus (CMV). Les explorations doivent tre menes par tapes, en commenant par les examens les plus simples et les moins invasifs. L'examen rpt de selles (coproculture, parasitologie) et du produit d'couvillonnage rectal doivent tre d'indication trs large et prescrits en premire intention. Ils permettent d'identifier un agent pathogne dans 55 % des cas. Les colorations spciales permettent la dtection par des laboratoires avertis de Cryptosporidium, de Microsporidium et d'Isospora belli. La recherche de C. difficile et de ses toxines doit tre largement demande en raison de la frquence relativement leve de la colite pseudo-membraneuse chez ces sujets. Lorsque ces recherches sont ngatives ou si le traitement spcifique d'un agent pathogne isol a t inefficace, on peut procder d'emble une endoscopie digestive haute comportant des prlvements multiples pour tudes histologiques, bactriologiques, virologiques et parasitologiques. 107
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En cas de rectorragies, tnesme et faux besoins, ou lorsque l'exploration haute est ngative, la recto-sigmodoscopie et, au mieux, l'ilo-coloscopie, permettent d'effectuer des prlvements la recherche de l'agent pathogne (CMV, adnovirus, mycobactries atypiques).
DMARCHE DIAGNOSTIQUE
9.1 Etape 1 Un interrogatoire et un examen clinique trs minutieux et complets seront effectus. Ils supposent une bonne connaissance des lments du diagnostic d'une diarrhe chronique dcrits dans les chapitres prcdents. Les signes cliniques rechercher et leur signification clinique sont schmatiss dans le tableau 8. l'issue de cette premire tape : le plus souvent, une cause ou un mcanisme est fortement suspect et sera confirm par des examens complmentaires appropris (tableaux 2 7) ; il est des cas ou aucune orientation diagnostique ne s'impose, l'tape 2 est alors envisage. 9.2 Etape 2 Cette phase essentielle, peut tre programme ds la premire consultation. Le bilan sanguin comporte : NFS, V TP, calcmie, glycmie, lectrophorse des protides, cholestrol, srologie HIV et TSH. Un test au carmin sera ralis en ambulatoire et en phase de diarrhe. L'examen parasitologique des selles sera ralis sur des selles mises au laboratoire. L'examen coprologique sera fait en ambulatoire, sous surcharge en beurre (60 g/ 24 heures). Les selles seront recueillies sur 3 jours pour mesure du dbit fcal, dosage des graisses fcales et de la clairance de l'alpha-1-antitrypsine, recherche de laxatifs (et si les selles sont trs liquides ionogramme fcal). Il permettra : (a) d'exclure les fausses diarrhes des constipations ou une incontinence fcale (parfois qualifie tort de diarrhe par le malade) o le volume journalier des selles est < 200 g, et une pathomimie par prise de laxatifs ; (b) de runir des lments en faveur d'une malabsorption, d'une entropathie exsudative, ou d'une diarrhe motrice. Les examens morphologiques dominent dsormais la dmarche diagnostique des diarrhes chroniques du fait de leur rentabilit diagnostique leve et de leur simplicit. L'endoscopie haute et basse sera souvent ralise au cours de la mme sance sous neuroleptanalgsie avec biopsies tages systmatiques (duodnales et ilo-coliques mme en l'absence de toute anomalie macroscopique). Le transit baryt de l'intestin grle (ou une entroscopie) et une chographie abdominale peuvent complter au besoin ce bilan morphologique. Si une cause est dcouverte lors de cette tape, son traitement spcifique est envisag ; si une simple orientation tiologique dcoule de cette tape, d'autres examens seront demands (tableaux 2 7). Il est exceptionnel, qu'aucune orientation tiologique ne soit apparue : diarrhe hydro-lectrolytique idiopathique, malabsorption illgitime .
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Tableau 8 lments d'orientation de l'examen clinique

lments d'orientation Caractres des selles et de la diarrhe Selles nocturnes Caractres moteurs de la diarrhe Selles grasses Pus, sang dans les selles Diarrhe trs abondante Antcdents familiaux Polypes ou cancer colique Signes associs Carences nutritionnelles et/ou vitaminiques Intolrance au lait Pathologie rhumatismale Pyoderma gangrenosum, rythme noueux Flushes, insuffisance cardiaque droite Hypotension orthostatique, autres signes de neuropathie viscrale ou priphrique Hyperthyrodie Maladie ulcreuse, noplasie endocrine Syndrome rectal Infections ORL et bronchiques frquentes Facteurs de risque, infections opportunistes Douleurs pancratiques, alcoolisme dmes importants Irradiation, mdicament Cause voque Diarrhe organique Diarrhe motrice Malabsorption, maldigestion Diarrhe lsionnelle Vipome Cancer colorectal ou tumeur villeuse Malabsorption, maldigestion Dficit en lactase MICI, Whipple MICI Syndrome carcinode Diarrhe motrice neurologique Diarrhe motrice des hyperthyrodies Gastrinome Tumeur rectale ou MICI Dficit en immunoglobulines SIDA Pancratite chronique Entropathie exsudative Diarrhe iatrogne
MICI : maladie inflammatoire cryptogntique intestinale
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Maladie de Crohn et rectocolite hmorragique.

Raymond Jian.
Service dhpato-gastroentrologie, Hpital Europen Georges Pompidou.

Diagnostiquer une maladie de Crohn et une rectocolite hmorragique.
POINTS IMPORTANTS
La rectocolite hmorragique (RCH) et la maladie de Crohn (MC) sont des maladies inflammatoires chroniques et cryptogntiques de l'intestin (MICI). Dans la RCH, les lsions touchent toujours le rectum et s'tendent plus ou moins vers lamont dans le clon. Elles sont continues et cantonnes la muqueuse et la sous-muqueuse. Dans la MC, les lsions peuvent toucher tous les segments du tube digestif. Elles prdominent sur l'ilon, le clon et l'anus et sont souvent discontinues et transparitales. Les symptmes habituels de la RCH sont des missions glairosanglantes frquentes et des coliques abdominales. Des signes gnraux sont prsents dans les pousses svres qui constituent une urgence thrapeutique. Les signes de la MC dpendent du sige des lsions. Les complications frquentes sont les stnoses, les abcs et les fistules. L'ilo-coloscopie avec analyse histologique des biopsies est un lment cl du diagnostic des MICI. Le traitement mdical des MICI est purement suspensif et fait appel aux salicyls (5ASA), aux corticodes et surtout dsormais aux immunosuppresseurs. Dans la RCH, la coloproctectomie avec anastomose ilo-anale gurit la maladie mais comporte une morbidit significative. Dans la MC, la chirurgie doit tre la plus "conome"possible car les rcidives post-opratoires sont frquente.
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PRSENTATION
Les deux principales maladies inflammatoires cryptogntiques de l'intestin (MICI) sont la rectocolite hmorragique (RCH) et la maladie de Crohn (MC). Elles ont en commun : une inflammation intestinale chronique une volution prolonge, fluctuante l'absence d'tiologie reconnue et de traitement mdical curateur.
PIDMIOLOGIE
Le risque pour un franais dtre atteint au cours de sa vie de lune MICI est denviron 1/1000. Les rgions de grande incidence sont l'Europe et l'Amrique du Nord, l'Australie et l'Afrique du Sud. L'incidence de la MC a augment de 1960 1980. En France, les incidences de la RCH et de la MC sont respectivement de 6 et 4 nouveaux cas par an et pour 100 000 habitants. Les MICI dbutent souvent entre 15 et 30 ans. Environ 10 % des patients rapportent un ou plusieurs autres cas de MICI dans leur famille. Les patients atteints de RCH sont trs souvent non fumeurs ou des ex-fumeurs, alors que ceux qui ont une MC sont souvent des fumeurs.
PATHOGNIE
La pathognique des MICI est domine par des anomalies de la rponse immunitaire locale aux lments de la flore bactrienne intestinale. L'activation anormale du systme immunitaire digestif et des de voies de transduction (voie de NFB) entrane une surproduction de cytokines, telles le TNF- et de chimiokines. Ces mdiateurs stimulent leur tour l'immunit locale, entaient des phnomnes inflammatoires et activent le recrutement de nouvelles cellules inflammatoires sanguines via la surexpression de molcules dadhsion. Linfiltration de la paroi intestinale par des cellules inflammatoires est majore par l'inhibition des mcanismes de mort naturelle (apoptose). Des facteurs gntiques sont impliqus dans ces anomalies. Les tudes les plus avances concernent les mutations du gne NOD2 dans la MC. Ce gne est impliqu dans l'immunit inne (reconnaissance des parois bactriennes et stimulation de NF B). Tous les gnes impliqus dans les MICI sont des gnes de susceptibilit dont la prsence n'est ni ncessaire ni suffisante pour la survenue d'une MC. Le rle des facteurs exognes et environnementaux favorisant ou prennisant les anomalies immunitaires et inflammatoires est dbattu : pas d'agent infectieux spcifique identifi, rle de la microflore voqu mais non prouv, rle du stress dbattu et, en tout cas, marginal, aucun facteur alimentaire incrimin. Seul le tabac a un rle incontestable, dltre dans la MC et protecteur dans la RCH
ANATOMIE PATHOLOGIQUE
L'examen histologique repose habituellement sur des prlvements biopsiques qui n'intressent que la muqueuse et la partie superficielle de la sous-muqueuse. Seule, l'tude de pices opratoires permet une tude de toutes les couches de la paroi.
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Rectocolite hmorragique
Macroscopie Les lsions de la RCH atteignent constamment le rectum et remontent plus ou moins sur le clon, ralisant au maximum une pancolite lorsqu'elles atteignent le caecum. Lors du diagnostic, les lsions sont limites au rectum dans 40 % des cas, au rectosigmode dans 30 % des cas et atteignent le reste du clon dans 30 % des cas. L'ilon et lanus ne sont jamais atteints. Dans la zone malade, les lsions sont continues, uniformes, sans jamais de muqueuse saine intercalaire et la limite suprieure des lsions est nette. L'aspect macroscopique des lsions, telles qu'on peut les voir en endoscopie, est celui d'une muqueuse rouge, granite, fragile, saignant spontanment ou au moindre contact. Des ulcrations superficielles s'observent dans les formes plus svres. Dans les colites graves, les ulcrations sont profondes et tendues. Les pseudopolypes correspondent des cicatrices exubrantes des lsions inflammatoires. Dans la RCH, il n'y a ni stnose, ni fistule ni sclrose. Microscopie Les lsions histologiques se cantonnent la muqueuse et la partie superficielle de la sousmuqueuse. Elles sont continues et homognes. Elles comportent habituellement des pertes de substances et dans la muqueuse intercalaire, toujours pathologique, un infiltrat lymphoplasmocytaire du chorion, des abcs cryptiques, une perte de la mucoscrtion et une modification architecturale des glandes. Il n'y a habituellement pas de sclrose et jamais de granulome tuberculode. Il faut souligner que du fait de l'absence de signes histologiques spcifiques, la conclusion de l'examen anatomopathologique ne peut tre, au mieux, que aspect vocateur ou compatible avec le diagnostic de RCH.
Maladie de Crohn
Macroscopie Les lsions de la MC affectent n'importe quel segment du tube digestif (de la bouche l'anus) mais sigent avec prdilection sur l'ilon, le clon et l'anus. Les diffrentes formes topographiques se rpartissent de la faon suivante : ilites: 25 % ; ilocolites : 50 % ; colites pures : 25 %. Les lsions sont souvent htrognes au sein d'un segment atteint avec des intervalles de muqueuse saine, et segmentaires, discontinues avec des sauts (par exemple : atteinte ilocolique droite et sigmodienne). Les lsions de MC, telles qu'on peut les voir en endoscopie, sont domines par des ulcrations de taille variable (aphtodes, serpigineuses ou en carte de gographie). Des stnoses, souvent ulcres, et des fistules, se prolongeant dans le mso, la paroi ou un viscre peuvent galement s'observer. L'atteinte est transmurale et s'associe une sclrolipomatose des msos. Microscopie Les ulcrations, parfois prolonges par des fissures ou fistules, reposent sur un tissu inflammatoire. Entre les ulcrations, la muqueuse est normale ou inflammatoire (infiltrats lympho-plasmocytaires) avec quelques abcs cryptiques. Des follicules lymphodes noforms se retrouvent dans toutes les couches de la paroi. Le granulome tuberculode est un amas de cellules pithliodes et de cellules gantes, sans ncrose, avec une couronne lymphocytaire. Ils sont inconstants (30 50 % des cas) mais presque pathognomoniques de la
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MC. On peut toutefois observer ces lsions dans d'autres affections (tuberculose intestinale, yersiniose, maladie de Behet, sarcodose). La sclrose qui sige dans la sous-muqueuse et dans la sreuse est responsable de l'paississement de la paroi et des stnoses.
Tableau 1 Comparaison entre RCH et MC
Topographie Atteinte rectale Atteinte anale Distribution des lsions Stnoses Fissures et fistule Granulomes tuberculodes
RCH Rectum et clon constante non continue, superficielle non non non
MC ilon, clon, anus inconstante possible discontinue, transparitale possible possible possible
RECTOCOLITE HMORRAGIQUE
Forme habituelle : rectosigmodite de faible moyenne gravit Les signes fonctionnels comportent des missions glairo-sanglantes urgentes et afcales, associes des faux besoins et parfois une constipation, ainsi que des coliques abdominales prcdant ces missions anormales. L'tat gnral est conserv et l'examen physique normal, en dehors du toucher rectal qui peroit une muqueuse granite et ramne du sang. Des manifestations extra-digestives de la maladie sont possibles (cf. infra). Il n'y a pas de retentissement biologique dans cette forme, et notamment ni anmie, ni hypokalimie, ni hypo-albuminmie. Le diagnostic repose sur : - L'ilo-coloscopie qui montre des lsions recto-sigmodiennes homognes limite suprieure nette, le reste du clon et/ou l'ilon terminal tant normaux. La muqueuse est rouge, granite, fragile, saignant spontanment ou au contact, ventuellement ulcre. Les biopsies doivent tre faites sur tout le cadre colique, en muqueuse saine et pathologique ; en zone pathologique, la muqueuse est uniformment inflammatoire avec un infiltrat lympho-plasmocytaire du chorion sans granulome tuberculode. - L'absence d'arguments en faveur des colites infectieuses ou parasitaires sur la coproculture, l'examen parasitologique des selles et les biopsies ou d'une maladie de Crohn. Pousse svre (dite colite grave) Elle ralise un tableau associant des missions glairosanglantes trs frquentes, de violentes coliques abdominales et des signes gnraux (fivre, amaigrissement, pleur, tachycardie). L'abdomen est diffusment douloureux ; au toucher rectal, on peut percevoir une muqueuse laboure d'ulcrations. Les signes biologiques confirment la svrit de la pousse (anmie, polynuclose neutrophile, syndrome inflammatoire hypo-albuminmie...). Il sagit dune urgence vitale imposant une surveillance mdicochirurgicale. Des radiographies de l'abdomen sans prparation sont ncessaires pour dpister une colectasie (voir plus bas). Une tomodensitomtrie est demande en cas de doute sur une complication
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(perforation, abcs). La coloscopie, ralise en urgence, permet d'liminer les principaux diagnostics diffrentiels (infection, ischmie...) et d'valuer la svrit des lsions. Un traitement mdical intensif et, en cas d'chec, une colectomie urgente, s'imposent.
Manifestations extradigestives Elles sont communes la RCH et la MC. Parmi les manifestations articulaires, le rhumatisme priphrique est le plus frquent et se manifeste par des arthralgies de type inflammatoire affectant surtout les grosses articulations. Un rhumatisme axial (pelvispondylite rhumatismale ou sacro-iliite isole) est plus rare. Les manifestations cutanomuqueuses comportent l'rythme noueux, les aphtes buccaux, et plus rarement, le pyoderma gangrenosum. Des manifestations oculaires (pisclrite, iritis, uvite) sont possibles. A l'exception des rhumatismes axiaux, ces manifestations extradigestives voluent, en gnral, paralllement aux pousses intestinales. Evolution et complications La RCH volue souvent par pousses entrecoupes de rmissions, ou plus rarement, sur un mode chronique continu. La colectasie, encore appele mgaclon toxique, se voit au cours des pousses graves de la maladie et se dfinit par une dilatation gazeuse du clon (habituellement transverse) dont le diamtre dpasse 6 cm. Elle comporte un risque trs lev de perforation et impose la colectomie. La perforation qui se manifeste par un tableau de pritonite avec pneumopritoine et l'hmorragie profuse sont des urgences chirurgicales. Le risque d'adnocarcinome rectocolique est accru en cas de colite tendue. Il devient significatif aprs 8 ans d'volution et augmente ensuite avec le temps. Ce cancer, souvent prcd de lsions dysplasiques, est de mauvais pronostic sil est reconnu avec retard. Le dpistage par coloscopie et biopsies tages du cancer et de la dysplasie doit tre ralis tous les deux ans en cas de RCH tendue voluant depuis plus de 8 ans. Principe du traitement
Traitement mdical Les mdicaments rduisent l'inflammation aussi longtemps qu'ils sont pris ; ds leur arrt, la maladie reprend son cours. Ces mdicaments sont : Les drivs aminosalicyls (Pentasa, Rowasa, Fivasa, Dipentum) sont indiqus dans les pousses peu svres en suppositoires et lavements dans les formes basses en formes orales dans les formes plus tendues. Ils sont galement indiqus en traitement d'entretien pour diminuer le risque de rechute et le risque de dgnrescence. Les corticodes sont le traitement de choix des pousses modres svres mais leurs effets secondaires (ostoporose, diabte...) limitent leur utilisation prolonge. Les immunosuppresseurs peuvent tre prescrits dans les formes svres et rebelles aux corticodes (ciclosporine et anti-TNF) ou dans les formes cortico-dpendantes ou rcidivantes (azathioprine). Aucun rgime alimentaire n'est utile en dehors du rgime sans fibre lors des pousses pour en diminuer l'inconfort.
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Traitement chirurgical La chirurgie est indique : (a) dans les pousses graves aprs l'chec d'un traitement mdical intensif et bref ; (b) dans les perforations ou hmorragies profuses ; (c) en cas de cancer ou de dysplasie svre ; (d) dans les formes chroniques continues invalidantes rsistant au traitement mdical. Trois interventions sont possibles : la proctocolectomie totale, avec confection d'un rservoir ilal anastomos l'anus (anastomose ilo-anale), permet la gurison dfinitive de la maladie et la conservation de l'anus naturel ; la colectomie totale avec anastomose ilorectale laisse en place le rectum, susceptible de donner de nouvelles pousses et de dgnrer, mais offre un meilleur confort et moins de risque d'infertilit chez la femme. la proctocolectomie avec ilostomie dfinitive est rarement utilise.
MALADIE DE CROHN
Principaux signes cliniques En raison de la diversit de ses localisations, la MC est une affection polymorphe pouvant se manifester par les signes suivants, diversement associs : une diarrhe habituellement fcale, parfois grasse, parfois sanglante, des douleurs abdominales de sige variable, tantt type de colique, tantt type de syndrome de Knig (douleur et ballonnement post-prandiaux disparaissant aprs une dbacle diarrhique ou des borborygmes), des douleurs ano-prinales et parfois un coulement purulent (fistule), des signes gnraux (anorexie, amaigrissement, fivre), des manifestations extra-digestives (cf. supra). l'examen, on peut palper une masse douloureuse, habituellement dans la fosse iliaque droite, due l'paississement parital de la dernire anse ilale. l'examen proctologique, on peut noter des pseudo-marisques inflammatoires, une fissure, un orifice fistuleux ou un abcs anoprinal. Principaux tableaux cliniques et volutifs Ils dpendent de la topographie et de l'tendue des lsions. Les formes ilales donnent une diarrhe modre non sanglante, postprandiale, souvent associe des douleurs de la fosse iliaque droite, parfois de type Knig ; on peut palper un boudin dans la fosse iliaque droite. Les ilites peuvent aussi se rvler par un tableau aigu, pseudo-appendiculaire ou occlusif. Les formes coliques donnent une diarrhe faite de selles plus frquentes et volontiers sanglantes, avec des coliques. Elles s'accompagnent assez souvent d'une fivre et de manifestations ano-prinales et extra-digestives. Les formes ilo-coliques donnent un tableau mixte. Examens complmentaires Les examens biologiques peuvent montrer un syndrome inflammatoire (lvation de la VS, de la CRP, polynuclose neutrophile, anmie, thrombocytose), une hypoalbuminmie, signes non spcifiques mais qui, en prsence d'une diarrhe ou de douleurs abdominales, doivent faire suspecter une affection digestive organique.
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L'ilo-coloscopie est l'examen le plus performant, permettant de voir et de biopsier les lsions (Cf. anatomopathologie) et d'en prciser la topographie. Les biopsies doivent tre multiples sur les zones pathologiques, mais aussi sur les zones saines. Une endoscopie haute avec biopsies tages peut aussi montrer des lsions vocatrices. D'autres explorations morphologiques sont souvent ncessaires : entro-TDM ou entro-IRM pour les lsions du grle, IRM pour le localisations ano-prinales, tomodensitomtrie pour les complications (abcs, fistules).
Evolution et complications Les pousses et les rmissions alternent un rythme variable d'un sujet l'autre, et sont mailles de complications. Il existe aussi des formes chroniques continues. Les complications font toute la gravit de la maladie et peuvent rsulter soit de l'paississement parital par l'inflammation et la sclrose (stnose, compression d'organes de voisinage), soit du caractre pntrant des ulcrations (fistules, abcs, perforation). Ces complications sont habituellement des indications chirurgicales. La MC localisation colique augmente le risque de cancer colique et justifie les mmes recommandation de dpistage que dans la RCH. Tableau 2 Principales complications de la maladie de Crohn
Stnose(s) digestive(s) Compression d'organes de voisinage Fistule prinale ou entrale Abcs prinal ou abdominal Perforation Hmorragie Destruction du sphincter anal (incontinence fcale) Dnutrition et, chez l'enfant, retard staturo-pondral Grle court aprs rsections rptes Cancer colique
Principes du traitement Le traitement de la maladie de Crohn doit est diffrent de celui de la RCH en raison du risque de rcidive postopratoire lev (50-70 % 10 ans), susceptible d'imposer des rsections itratives. Le tabac aggrave l'volutivit des lsions augmente significativement le risque de chirurgie et de rsistance aux traitements ; l'arrt du tabac doit donc tre un objectif majeur du projet thrapeutique. Les traitements mdicamenteux classiques restent encore domins par les corticodes, trs efficaces pour obtenir la rmission mais induisant des effets secondaires srieux (Cf. supra) et aboutissant souvent corticodpendance. Les formes topiques ou biodgradables (budsonide) lors du premier passage hpatique sont mieux tolrs mais moins efficaces. Les salicyls sont bien tolrs mais leur efficaces est au mieux marginale. Des antibiotiques (mtronidazole ou ciprofloxacine) sont utiles dans le traitement des lsions ano-prinales. Les immunosuppresseurs sont dsormais l'arme thrapeutique majeure et quasi
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incontournable de la MC. L'azathioprine (Imurel) la dose de 2 2,5 mg/kg/j est le mdicament le plus utilis pour le maintien des rmissions des formes corticodpendantes ou rcidivantes. Les anticorps monoclonaux contre le TNF (Rmicade, Humira ,Cimzia) sont indiqus dans le traitement des pousses svres, rsistant aux corticodes ou les fistules ano-prinales. Ils ont une efficacit rapide et frquente mais exposent un risque infectieux (notamment de rveil de tuberculose quil convient dcarter avant tout traitement). La nutrition artificielle entrale ou parentrale, utilise en cas de rsistance aux traitements mdicaux ou de dnutrition svre, est dsormais peu employe chez ladulte. La chirurgie est indique en cas de complication ou de rsistance au traitement mdical. Ralise de prfrence par coelioscopie, elle doit tre aussi conome que possible.
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Tumeurs du clon et du rectum

Romain CORIAT et Stanislas CHAUSSADE Service dHpato gastroentrologie, Hpital Cochin

Diagnostiquer une tumeur du clon et une tumeur du rectum. Argumenter l'attitude thrapeutique et planifier le suivi du patient. Ce chapitre reprend galement une partie de la question N 138 Facteurs de risque, prvention et dpistage des cancers.
Points importants 1-Connatre les principes de la cancrogense colique depuis la muqueuse normale jusquau cancer colo rectal ? 2-Connatre la dfinition dune population risque moyen, risque lev ou risque trs lev de dvelopper un cancer colo rectal ? 3-Connatre le risque cumul de cancer du clon durant la vie chez un patient risque moyen; risque lev, risque trs lev de cancer du clon? 4-Quels sont les principes du dpistage du cancer du clon ? 5-Quelles sont les conditions du succs dune campagne de dpistage de masse du cancer du clon dans la population risque moyen ? 6-Dfinir les techniques de dpistage du cancer du clon chez des patients asymptomatiques risque moyen de cancer du clon ? 7-Connatre les rsultats du test Hemocult II dans le dpistage du cancer du clon ? 8-Dfinir les modalits de dpistage du cancer du clon chez des patients asymptomatiques risque lev et trs lev de cancer du clon 9-Donnez les bnfices, les risques et complications dune coloscopie ? Donnez les modalits dinformation des patients devant avoir une coloscopie ? 10-Expliquer les conditions de ralisation dune coloscopie un patient ? 11-Connatre les signes cliniques vocateurs dun cancer du clon ? 12-Connatre les examens ncessaires au bilan pr opratoire dun cancer du clon ? Justifier vos rponses sur lintrt de ces examens ? 13-Connatre les principes de la chirurgie du cancer du clon non mtastatique ? 12-Connatre les facteurs pronostics dun cancer du clon ? 13-Connatre la classification TNM du cancer du clon ? 14- Quels sont les indications de la chimiothrapie adjuvante dans le cancer du clon ? Donnez les bnfices et les risques de cette chimiothrapie ?
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15-Dcrire les grands principes de la chimiothrapie palliative des cancers coliques mtastatiques. 16-Dcrivez les grands principes de la prise en charge des mtastases hpatiques des cancers coliques. 17-Connatre le mode de surveillance dun cancer du colon stade III chez un patient de 60 ans ? 18-Quels sont les recommandations issues de lpidmiologie du cancer du clon permettrant de proposer une prvention primaire ( lensemble de la population), une prvention secondaire chez des patients ayant un ATCD personnel ou familiaux de cancer colique ? 19-Connatre les paramtres devant faire suspecter et rechercher un syndrome HNPCC chez un patient prsentant un cancer du clon ?
EPIDEMIOLOGIE
Environ 36500 nouveaux cas de cancers rectocoliques surviennent chaque anne en France (incidence). Ce cancer est responsable de 16 000 dcs par an. Tout stade confondu la survie est mdiocre malgr larsenal thrapeutique avec une survie 5 ans de 45%. Les cancers colorectaux reprsentent en France 15 % de lensemble des cancers, cest le cancer le plus frquent tout sexe confondu. La France se situe parmi les rgions risque lev de cancer colorectal, tout comme les autres pays de lEurope occidentale, lAmrique du Nord et lAustralie. Il y a en France 200 000 personnes en vie qui ont t atteintes d'un cancer colorectal (prvalence). On peut estimer 50 000 le nombre de personnes ayant eu un cancer dans les cinq dernires annes et 30 000 celles qui sont traites du fait d'une reprise volutive de leur cancer.
TOPOGRAPHIE
La classification internationale des maladies permet une tude dtaille de la rpartition du cancer du clon par localisation. Le sex ratio des cancers du caecum, du clon ascendant et du transverse est voisin de 1 dans tous les groupes dge. Les cancers du clon descendant et du sigmode se caractrisent par une prdominance masculine, cette diffrence napparat quau del de lge de 65 ans. Lvolution au cours du temps nest pas la mme : laugmentation dincidence est plus marque pour les cancers du clon droit que pour les cancers du clon gauche. L'tude des altrations gntiques dans les cancers vient complter les donnes de l'pidmiologie descriptive. clon gauche : les cancers correspondent dans 80% des cas au groupe des tumeurs LOH+ (loss of heterozygosity). Ils se caractrisent par des pertes allliques notamment sur le bras court du chromosome 17 et le bras long du chromosome 18, associes une hyperplodie. clon droit : le mcanisme LOH est plus rare (40% des cas), par contre, 1/3 des cancers du clon droit prsentent un taux lev d'erreurs de rplication des loci microsatellites, c'est le groupe des cancers MSI+ ou RER +. Ce type d'altrations est pratiquement absent dans le clon gauche. Ces donnes suggrent que ltiologie du cancer du clon droit pourrait tre diffrente de celle du cancer du clon gauche et les
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enqutes vise tiologique doivent permettre d'analyser sparment les rsultats pour ces deux localisations.
9 TERRAIN : SUJETS A RISQUE DE CANCER COLORECTAL

On dfinit en fonction du risque plusieurs groupes de population dont le risque de cancer du clon durant la vie (risque cumul) est diffrent.
9.1 Sujets risque moyen (80% des cas de cancer colo rectal) Le cancer du clon (toute localisation confondue) est caractris par une lgre prdominance masculine, avec un sex ratio voisin de 1,5. Cest un cancer rare avant 50 ans. Ensuite, lincidence augmente rapidement avec lge. La proportion des cas diagnostiqus double chaque dcennie entre 40 et 70 ans chez les hommes et chez les femmes Lge moyen au diagnostic est de 69,5 ans pour les hommes et de 72,8 ans pour les femmes. Lincidence est identique pour les deux sexes jusqu 65 ans, puis le cancer devient prdominant chez les hommes.
Sujets risque moyen= individus de plus de 50 ans des 2 sexes. Risque cumul de CCR dans le groupe risque moyen=3%
9.2 Sujets risque lev 15% des cas de cancer colo rectal Le risque de cancer colorectal est multipli par 2 3 chez les sujets ayant : un antcdent personnel de cancer colorectal un antcdent personnel d'adnomes > 1cm un apparent au 1er degr atteint d'un cancer colorectal< 60 ans un apparent au 1er degr atteint d'un adnome > 1cm. (sans doute) une rectocolite ulcro-hmorragique ou une maladie de Crohn tendue au moment du diagnostic (pancolite) et aprs 15 20 ans dvolution. 9.3 Sujets risque trs lev < 5% des cas de cancer colo rectal Le risque est trs lev dans les formes hrditaires : polypose adnomateuse familiale (PAF). Mutation du gne APC. syndrome de cancer colique sans polypose (HNPCC).Mutation des gnes de rparation de lADN. Le risque cumul de cancer colo rectal est proche de 100% dans la PAF et autour de 50-70% au cours du syndrome HNPCC.
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HNPCC (Hereditary Non Polyposis Colorectal Cancer) Le syndrome HNPCC est une maladie gntique autosomique dominante caractrise par des mutations des gnes de rparation de lADN. Les critres suivants (dits d'Amsterdam II) permettent de porter le diagnostic de syndrome HNPCC et de faire directement la recherche de mutation des gnes de rparation de lADN: au moins trois parents atteints dun cancer faisant partie du spectre de la maladie : clon-rectum, estomac, endomtre, ovaire, intestin grle, uretre ou cavits excrtrices, dont un est parent au premier degr des deux autres ; au moins deux gnrations successives touches ; un cancer dcouvert avant lge de 50 ans ; Si les critres d'Amsterdam II sont incomplets, la recherche de mutation sera faite en cas de phnotype MSI+ (microsatellite instability) ou RER+ (Replication error) dans l'adnome ou le cancer du sujet atteint. En cas de dcouverte dune mutation chez un sujet index, une enqute familiale gntique doit tre propose.
PAF (Polypose Adnomateuse Familiale) La PAF est une maladie hrditaire, autosomique dominante, forte pntrance (la prsence de la mutation entrane constamment lapparition du phnotype). Le gne APC, dont la mutation est responsable de la maladie, sige sur le bras long du chromosome 5. Le risque de transmission est de 50% pour chaque enfant. - En l'absence de colectomie prventive, la cancrisation est inluctable en gnral avant 40 ans et la PAF est responsable de 1% des cancers colorectaux. - Dautres tumeurs, digestives et extra-digestives, sont frquemment associes, notamment au niveau du duodnum. - Une colectomie totale ou une coloproctectomie prventive sont indispensables. La recherche de la mutation dltre et une enqute familiale sont ncessaires ds quun cas de PAF a t reconnu.
La prvention et le dpistage de ces populations sont trs diffrents - PAF : Rectosigmoidoscopie la pubert jusqu lage de 40 ans. Colectomie prophylactique ds lapparition de la polypose. - HNPCC : coloscopie tous les 2 ans ds 25 ans ou 5 ans avant lage du cas index
10 LESIONS PRE NEOPLASIQUES

Ces donnes concernant la filiation adnome adnocarcinome sont essentielles connatre pour comprendre les stratgies de dpistage du cancer du clon et la surveillance des patients prsentant des polypes. Il existe plusieurs varits de polypes rectocoliques bnins : ladnome, le polype hyperplasique, le polype inflammatoire, lhamartome. Les polypes inflammatoires sobservent au cours des maladies inflammatoires du clon. Les polypes hyperplasiques ne ncessitent pas
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de surveillance particulire. Les polypes adnomateux (ou polyadnome ou adnome) rsultent de la prolifration des cellules des glandes de Lieberkhn. Ils peuvent tre pdiculs ou sessiles. On en distingue trois types histologiques: ladnome tubuleux (75 %) ladnome tubulo-villeux (20 %) ladnome villeux (5 %). Ladnome est le seul pouvoir se transformer en cancer.
10.1 Filiation adnome-adnocarcinome La cancrogense colique est un processus multitape. Pour passer de la muqueuse normale ladnocarcinome, diffrentes altration gntiques surviennent au cours du temps. Classiquement les tapes sont : muqueuse normale, adnome, adnome en dysplasie de haut grade, adnocarcinome. La filiation adnome-adnocarcinome ne fait pas de doute. On a pu dans quelques cas de malades refusant l'exrse de leur adnome, assister leur augmentation de taille et leur transformation maligne. Dans les polyposes adnomateuses familiales opres l'occasion de la dcouverte d'un cancer invasif, on observe tous les stades de la squence adnome-adnocarcinome. L'tude des reliquats adnomateux dans les cancers invasifs reprsente un moyen indirect d'estimer la proportion des cancers dvelopps sur un adnome. Prs de 80% des cancers polypoides limits la sous muqueuse contiennent des reliquats adnomateux. A noter lexistence de cancers "non polypodes" qui contiennent beaucoup moins souvent de reliquat adnomateux. Une alternative possible l'existence de ces carcinomes invasifs sans adnome polypode macroscopiquement dtectable, est la notion d'adnomes "plans", adnomes trs petits et trs dysplasiques rapidement remplacs par une tumeur invasive. La prvalence des adnomes est plus leve chez l'homme que chez la femme. En revanche, on ne retrouve plus cette prdominance masculine pour les adnomes avec dysplasie de haut grade quelle que soit leur taille. Ceci peut signifier que, chez un sujet atteint d'un adnome, l'volution vers la dysplasie de haut grade est plus frquente chez la femme que chez l'homme. 10.2 Proportion des adnomes se transformant en adnocarcinome Les adnomes sont trs frquents et augmentent avec lge. En France, la prvalence des adnomes varie entre 7% dans la tranche d'ge 45-49 ans et 20% dans la tranche d'ge 65-69 ans. Dans les pays occidentaux, aprs 65 ans au moins, 1/3 des hommes et 1/4 des femmes ont des adnomes. Cependant, le taux cumul de cancer colorectal au cours de la vie est seulement de 3 4%, ce qui laisse supposer que seule une petite proportion des adnomes se transformera un jour en cancer. 10.3 Facteurs influenant le risque de transformation
Les facteurs qui influencent le risque de transformation maligne sont : la taille de l'adnome (>1 cm), leur multiplicit (>3),
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le degr de dysplasie (haut grade ou bas grade) la prsence d'un composant villeux Ces quatre facteurs tant troitement lis entre eux. On peut estimer que des adnomes ayant atteints 1 cm de diamtre se transformeront en cancer du vivant des gens. Le risque de transformation varie en fonction de la taille : Exceptionnelle pour les adnomes de moins de 5 mm. 0,3% pour les adnomes de moins de 10 mm, 9% lorsqu'il mesurent 10 20 mm de diamtre, 28% lorsqu'il mesurent plus de 20 mm de diamtre. Dans une srie amricaine o des polypes de plus de 1 cm de diamtre avaient t laisss en place dans l'intestin, le taux cumul de cancer tait de 25% 20 ans. La prsence de foyers carcinomateux est
exceptionnelle dans les adnomes purement tubuleux (1,3%). Est retrouve dans respectivement 11,6% et 14,4% des cas d'adnomes tubulo-villeux ou villeux purs.
10.4 Dure de la squence adnome-adnocarcinome Trs peu de donnes permettent d'estimer la dure de la filiation adnome-adnocarcinome.
On peut estimer 9 ans l'intervalle du temps moyen entre le diagnostic d'un adnome macroscopiquement visible et ladnocarcinome. Le suivi des patients atteints de PAF (ce qui est une situation particulire) fait apparatre une dure moyenne de 12 ans entre le diagnostic de la maladie et l'apparition du cancer avec des extrmes allant de 5 20 ans. Lge moyen des sujets atteints d'adnome avec dysplasie lgre tait de 61,5 ans, avec dysplasie moyenne 64,2 ans, avec dysplasie svre 66,8 ans, avec transformation maligne 68,3 ans. L'ge moyen des cancers invasifs tait de 70,8 ans.
La transformation dun adnome en adnocarcinome est un phnomne multitape prenant plusieurs annes. 10.5 Circonstances de dcouverte des polypes Les polypes sont habituellement asymptomatiques et peuvent tre dcouverts loccasion d'une coloscopie effectue pour les indications habituelles dont la recherche de sang positive dans les selles (qs). Lexamen le plus sensible et le plus spcifique est la coloscopie totale. Cet examen permet de voir les polypes et den faire lexrse. Les inconvnients de la coloscopie totale sont le risque de perforation (<1/1000) et la ncessit de faire une anesthsie gnrale dans la plupart des cas. Ceci ncessite une information pralable du patient ( voir feuille dinformation au patient en annexe). 10.6 Surveillance aprs exrse dun polype.
Seuls les adnomes justifient une surveillance coloscopique. La coloscopie de contrle doit tre faite au bout de 3 ans si
taille >1 cm prsence dun contingent villeux prsence de plus de 3 adnomes
Aprs un examen ngatif 3 ans, les intervalles ultrieurs de surveillance sont de 5 ans. En cas dadnome sessile, dadnome de plus de 2 cm ou dadnomes multiples, une ou plusieurs coloscopies peuvent tre ncessaires pour sassurer que tout tissu adnomateux a t retir. En cas de transformation cancreuse limite, une exrse endoscopique est suffisante si lexrse
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est complte et certaine, si les marges de scurit sont suprieures 1 mm, si le cancer est bien ou moyennement diffrenci, si il ny a pas dembole lymphatique dans la sousmuqueuse. La surveillance des polypes adnomateux doit tre interrompue quand il parat improbable quelle prolonge lesprance de vie ; en pratique, sauf cas particulier, aprs 75 ans. Les polypes inflammatoires nindiquent pas une surveillance coloscopique particulire au cours des maladies inflammatoires du clon.
Il ny a pas lieu deffectuer une surveillance coloscopique en cas de polypes hyperplasiques.
11 DEPISTAGE DU CANCER COLO RECTAL

La connaissance insuffisante des causes du cancer colorectal ne permet pas actuellement de dfinir une politique de prvention primaire (touchant lensemble de la population).
11.1 Dpistage du cancer colorectal dans la population risque moyen Le dpistage de masse du CCR dans la population risque moyen concerne les patients asymptomatiques.
11.1.1 Pourquoi le dpistage de masse du cancer colorectal est-il possible ? Le cancer du clon se prte parfaitement son dpistage du fait de : Frquence leve: 37 000 nouveaux cas par an, Gravit du cancer colorectal: malgr des progrs importants dans sa prise en charge (diminution de la mortalit opratoire, augmentation du taux de rscabilit et du stade de diagnostic), on ne gurit actuellement quun cancer sur deux, Gurison possible si le diagnostic est prcoce : lesprance de vie dun cancer limit la paroi est proche de celle dune population de mme structure dge et il peut tre prvenu par la dtection et lexrse des adnomes, Existence dune stratgie de dpistage valide permettant de diminuer de manire significative la mortalit par cancer colorectal. Actuellement, seule une stratgie de dpistage concernant les sujets des 2 sexes de plus de 50 ans peut faire voluer court terme le problme pos par le cancer colorectal. Une stratgie de dpistage limite aux sujets risque lev aurait un effet modeste. Dans prs de 80 % des cas, le cancer colorectal apparat chez les sujets nappartenant pas un groupe risque lev connu. 11.1.2 Recherche dun saignement occulte dans les selles La recherche annuelle ou biennale dun saignement occulte dans les selles permet de diminuer la mortalit par cancer colorectal par une dtection plus prcoce des cancers de diminuer lincidence par la dtection des adnomes. Ce dpistage inclue des sujets gs de 50 ans 74 ans. Le test Hemoccult est actuellement le seul valid parmi les tests de recherche dun saignement occulte dans les selles, Le test Hemoccult II est propos tous les 2 ans. La positivit du test sobserve dans 2 3% des cas.
La sensibilit du test Hemoccult dans le diagnostic du cancer colo rectal se situe entre 50 et 60 % +++.
Sensibilit du test pour les adnomes: 19 et 23 % pour les adnomes de 1 2 centimtres, de 124
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33 75 % pour les adnomes de plus de 2 centimtres.* Compte tenu de la sensibilit du test, il nest pas suffisant en dpistage individuel. En revanche, en dpistage de population il prsente chez les patients asymptomatiques les caractristique dun test utilisable pour une campagne de dpistage.
Il existe dautres tests bass sur le mme principe, mais les donnes de la littrature sont rares ou insuffisamment prcises.
La recherche d'un saignement occulte dans les selles est la mthode qui rpond le mieux aux critres dun test de dpistage de masse. Il doit tre simple, bien accept, sans danger et peu coteux. Le test le plus largement utilis sur de grands chantillons de population est le test Hemoccult-II. Il est constitu dun papier ractif imprgn de guaac situ dans une petite plaquette en carton. Au moyen dune spatule fournie avec la plaquette, le sujet prlve et applique lui mme sur le disque de papier un petit fragment de selle frachement mise (de la taille dune lentille). On propose de faire 2 prlvements en deux points diffrents de la selle sur 3 selles conscutives. Les plaquettes sont ensuite envoyes au centre de lecture. La lecture se fait au dos de la plaquette. Louverture dune languette fait apparatre le papier ractif. La rvlation se fait par adjonction de quelques gouttes dune solution alcoolique deau oxygne. Une raction positive se traduit par une coloration bleue apparaissant en moins de 60 secondes. La coloration bleue qui indique la positivit du test est discrte et il y a une certaine subjectivit dans son interprtation 11.1.3 Conditions defficacit du dpistage Participation leve de la population au dpistage Acceptabilit du test de dpistage.Le taux de participation chaque campagne doit tre dau moins 50 % pour observer une diminution significative de mortalit par cancer colorectal en proposant un test biennal. Formation des mdecins gnralistes et des mdecins du travail . Le test doit tre remis par les mdecins puis envoy par la poste aux personnes qui ne consultent pas Lecture du test centralise Organisation et valuation du test de dpistage. Un test de dpistage de masse ne se conoit que dans le cadre dune politique de sant publique sa prescription nest pas une initiative du mdecin. Existence dun systme dassurance qualit du dpistage mais galement de la prise en charge diagnostique et thrapeutique des cancers dpists Mise disposition des moyens ncessaires. La participation est llment cl dont va dpendre lefficacit du programme de dpistage. Avec un test qui, dans labsolu (taux de participation de 100 %), permet de diminuer de 40 % la mortalit lie un cancer, on nobserve une diminution de mortalit que de 4 % si la participation est de 10 %. Dans une telle situation quelques individus bnficient du programme, mais les cliniciens et les autorits sanitaires ne voient pas voluer de manire significative le problme que pose la maladie dpiste. A une poque o il faut rationaliser au mieux les dpenses de sant, un programme avec un taux de participation bas nest pas acceptable par la socit. Pour quune politique de dpistage de masse soit efficace, elle doit tre soigneusement organise pour reproduire les conditions des tudes exprimentales. On ne peut concevoir et raliser un programme de dpistage que sil est organis avec beaucoup de rigueur et sil fait lobjet dune valuation permanente
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Critres de qualit d'un programme de dpistage utilisant le test Hemoccult Il ne faut pas oublier que parmi la population incluse dans un programme de dpistage, seule une petite partie des sujets en tirera bnfice. Parmi 10 000 personnes en bonne sant de plus de 50 ans, il n y a que 50 cancers colorectaux asymptomatiques. Certaines personnes ayant un test positif subissent des nuisances du fait des examens complmentaires alors qu'ils n'ont ni cancer, ni adnome. La coloscopie peut tre l'origine de complications graves : hmorragie, perforation. Plus encore que pour la mdecine vise curative, il faut s'assurer que le programme est bnfique pour la population. Tout programme organis de dpistage doit comprendre un programme dassurance qualit. On doit absolument savoir si le taux de participation est suffisant, contrler le taux de positivit du test de dpistage, valuer la qualit des soins jusquau traitement, connatre les effets dltres du dpistage. Les principaux critres de qualit dun programme de dpistage par le test Hemoccult sont donns dans le tableau 1. 11.2 Dpistage du cancer colorectal dans la population risque lev et trs lev:
11.2.1 Risque lev : Antcdents familiaux : coloscopie totale lge de 45-50 ans ou 5 ans avant lge du sujet index, rpte tous les 5 ans si elle est normale. Pancolite inflammatoire, coloscopie avec biopsies tages tous les 2 ans aprs 15 ans d'volution. 11.2.2 Risque trs lev : Porteurs dune mutation en cas de syndrome HNPCC: coloscopie totale entre 20 et 25 ans ou 5 ans avant lge du cancer le plus prcoce de la famille, puis coloscopie tous les 2 ans (et pour les femmes examen gyncologique annuel aprs 30 ans, avec chographie endo-vaginale et frottis aspiratif) jusqu' 75 ans. Porteurs de la mutation APC dans les PAF : sigmodoscopie ou coloscopie annuelle partir de 11-12 ans. Les sujets non porteurs de la mutation identifie dans la famille sont risque moyen et ne doivent pas tre surveills par endoscopie.
12 ADENOCARCINOMES COLIQUES
12.1 Introduction La localisation est rectosigmoidienne dans 60% des cas, dans le clon descendant dans 14 % des cas et caecale dans 10% des cas. La forme anatomique habituelle est un adnocarcinome lieberkhnien (95% des cas) dvelopp aux dpens de lpithlium glandulaire (glandes de Lieberkhn). Les formes indiffrencies et les cancers collodes muqueux ne reprsentent que 5 % des cas. La forme macroscopique la plus frquente du cancer colique est une tumeur ulcro-vgtante. Elle peut tre polypode, sessile ou limite une partie dun polype adnomateux. Les formes infiltrantes sont rares. Lextension du cancer se fait en profondeur atteignant successivement la sous-muqueuse, la musculeuse puis la sreuse. Lextension dborde ensuite la paroi intestinale pouvant envahir les organes avoisinants, le pritoine (stade
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mtastatique). Lextension ganglionnaire est frquente, aux ganglions juxta-coliques et/ou aux ganglions distaux le long des vaisseaux msentriques. Le sige des mtastases est le plus frquemment le foie puis le poumon rarement los et le cerveau.
La classification qui doit tre dsormais utilise est la classification TNM T : tumeur Tis : tumeur intraepithliale ou chorion T1 : Tumeur atteignant la sous-muqueuse T2 : Tumeur atteignant la musculeuse T3 : Tumeur atteignant la sreuse T4 : Tumeur dpassant la sreuse et/ou envahissant les organes avoisinants N : ganglion N0 : pas de mtastase ganglionnaire Nx : ganglions non valus ou moins de 12 ganglions examins N1 : 1 3 ganglions envahis N2 : plus de 3 ganglions envahis M : mtastase M1 : prsence de mtastase distance dont carcinose pritonale et ganglion sus claviculaire M0 : absence de mtastase Stade I : pT1-T2,N0,M0 Stade II : pT3-T4, N0,M0 Stade III : Tous TN1,N2,M0 Stade IV : Tous T tous N, M1
12.2
Diagnostic
12.2.1 Signes cliniques Trs longtemps asymptomatique, ce cancer peut se rvler par des signes tardifs traduisant souvent une maladie dj volue. Les symptmes pouvant voquer un cancer du clon sont les suivants : douleurs abdominales dapparition rcente troubles du transit intestinal dapparition rcente, ou la modification rcente de troubles anciens du transit intestinal hmorragies digestives basses mlna (cancer du colon droit) ou des rectorragies anmie par carence en fer (ferritine basse) consquence dun saignement occulte et plus souvent rvlatrice dun cancer du clon droit altration de ltat gnral fivre au long cours
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tumeur abdominale ou un foie mtastatique complication : occlusion intestinale, perforation diastatique en amont dune tumeur stnosante, abcs pritumoral. Ce large ventail illustre labsence de paralllisme anatomoclinique.
Toute modification rcente du transit et la moindre trace de sang dans les selles, chez un patient de plus de 45 ans mme en prsence dhmorrodes, doit faire rechercher un cancer colorectal et ncessite une coloscopie complte.
12.2.2 Examen clinique La palpation de labdomen recherchera une masse abdominale, un foie tumoral, une ascite (noplasique, signe tardif). Le toucher rectal peut palper une tumeur prolabe dans le rectum. La palpation des aires ganglionnaires sera systmatique (ganglion de Troisier) la recherche de localisations mtastatiques. 12.2.3 Examens complmentaires Le diagnostic du cancer du clon repose sur la coloscopie qui permet de visualiser la tumeur et de raliser des biopsies. La coloscopie se fait avec ou sans anesthsie aprs prparation colique (purge et rgime sans fibres). Laspect endoscopique classique est une tumeur ulcro-bourgeonnante fragile, facilement hmorragique et dure sous la pince ( biopsie). Lexamen prcisera le caractre stnosant ou non franchissable, la hauteur totale de la tumeur et sa localisation prcise. On procdera des biopsies multiples pour examen antomo-pathologique. La coloscopie permet la recherche et les biopsies de tumeurs synchrones ou de polypes. Le lavement baryt na pas dindication dans le diagnostic ou le bilan du cancer du colon. Il peut tre pratiqu lorsque la tumeur est infranchissable ou la coloscopie est incomplte. En cas de coloscopie incomplte, celle-ci doit tre ralise dans les 3 6 mois suivants lintervention chirurgicale.
12.3 Bilan pr-thrapeutique
Le bilan pr thrapeutique dun cancer du clon doit comporter :
Un examen clinique complet; recherche dune hpatomgalie, palpation des aires ganglionnaires (Troisier), toucher rectal la recherche de granulations pritonales Un bilan dimagerie : une chographie hpatique, une radiographie pulmonaire de face et de profil et ventuellement un examen scannographique abdominal si l'chographie est difficilement interprtable. Un dosage dACE. Le dosage dACE na aucun intrt dans le diagnostic et le dpistage du cancer du clon+++. Il a une valeur pronostic et sa normalisation 4 6 semaines aprs le geste chirurgical tmoigne de lefficacit de ce traitement.
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12.4
Traitement
12.4.1
12.4.1.1
Chirurgie
Cancer du clon Le cancer du clon relve dun traitement chirurgical. Aprs prparation colique, le traitement chirurgical commence par une exploration de la cavit pritonale, un bilan dextension local et mtastatique (foie). Le traitement chirurgical des cancers du clon non compliqus repose sur lexrse de la tumeur primitive avec des marges de clon saines (minimum 5 cm), associe lexrse des vaisseaux et du msoclon contenant les canaux et les ganglions lymphatiques (curage ganglionnaire). La ligature des vaisseaux l'origine permet une exrse large du msoclon et des ganglions lymphatiques de drainage. Le type dintervention dpend du sige tumoral :
Cancer du clon droit : hmicolectomie droite avec anastomose ilo-transverse Cancer du clon gauche : colectomie segmentaire ou gauche ou sigmodectomie ventuellement tendue au haut rectum, avec rtablissement en gnral immdiat de la continuit. La chirurgie sous coelioscopie a dmontr sa faisabilit, et avec l'amlioration de la technique, le risque de greffe noplasique paritale est rduit. Les rsultats semblent similaires ceux de la chirurgie ouverte.
Mtastases hpatiques Lexrse chirurgicale des mtastases hpatiques dcouvertes lors du bilan initial (mtastases synchrones) ou dveloppes lors du suivi du malade opr (mtastases mtachrones) est ralisable dans 25% des cas environ en fonction de critres anatomiques, techniques et carcinologiques. Cette chirurgie lorsquelle est ralisable permet dobtenir un taux de survie 5 ans de lordre de 30 % contre 6 7 % chez les malades non oprs.
12.4.1.2
12.4.2
12.4.2.1
Chimiothrapie
Chimiothrapie adjuvante : La chimiothrapie adjuvante est dlivre aprs le traitement chirurgical curatif et vise diminuer les rcidives +++. Sans chimiothrapie adjuvante, les taux de survie 5 ans des malades avec des tumeurs stade III tait de 20 45%.L'impact de la chimiothrapie sur la survie sans rcidive et la survie globale est aujourd'hui parfaitement dmontr pour les cancers du clon. Le protocole FOLFOX , association de 5FU, acide folinique et oxaliplatine, doit tre utilis (supriorit par rapport au protocole standard de type LV5FU2 dmontre), pendant 6 mois soit 12 cures. Les taux de survie 3 ans sont de 75% sous Folfox. Dans les stades II, une discussion doit tre fait au cas par cas en fonction de lexistence de facteur de mauvais pronostic que sont : moins 12 ganglions examins, stade T4 de la tumeur et prsentation clinique de la tumeur (tumeur perfore ou en occlusion).
En dehors des contre indications habituelles tout malade atteint d'un cancer du clon avec atteinte ganglionnaire (stade III) doit avoir une chimiothrapie adjuvante pendant une priode de 6 mois. (12 cures de FOLFOX)
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Chimiothrapie palliative : En cas de mtastases hpatiques demble, lexrse chirurgicale colique est indique si la tumeur est stnosante ou responsable dhmorragie digestive. Dans les autres cas, on envisagera une chimiothrapie premire sans rsquer le clon. Le traitement palliatif des cancers mtastatiques par chimiothrapie entrane des rponses (rduction de la masse tumorale de plus de 50%) dans environ 50% des cas et allonge la survie. Une prise en charge mdico chirugicale senvisage chez les patients mtastatiques lorsque la lsion est potentiellement rscable. Il a t rcemment dmontr chez les patients mtastatiques hpatiques un vrai bnfice en survie de lenchainement chimiothrapie-chirurgiechimiothrapie. La qualit de la vie est aussi amliore sous chimiothrapie palliative efficace. En cas d'chec d'une premire chimiothrapie, il est habituel de prescrire des traitements de 2e voire 3e ligne si l'tat gnral des patients reste satisfaisant. Grce aux progrs de la chimiothrapie, la mdiane de survie ( 50% des malades vivants) des cancers du clon mtastatiques est de lordre de 24 mois.
12.4.2.2
12.5 Surveillance aprs traitement curatif Aprs une chirurgie vise curative dun cancer du clon, les objectifs sont daugmenter la survie et la qualit de vie. On espre le faire par : la dcouverte de rcidives un stade le plus prcoce possible permettant une deuxime rsection curative. Ces rcidives peuvent tre locales (anastomotiques et surtout priviscrales) ou mtastatiques (surtout hpatiques et pritonales et plus rarement pulmonaires) la recherche dadnomes et de cancers colorectaux mtachrones curables.
Modalits de surveillance dun sujet opr vise curative dun cancer colorectal, (Confrence de Consensus-Paris 1998). -examen clinique tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6 mois pendant 3 ans; -chographie abdominale tous les 3 6 mois pendant 3 ans, puis annuelle pendant 2 ans; -radiographie pulmonaire annuelle pendant 5 ans; -coloscopie 3 ans aprs lintervention puis tous les 5 ans si elle est normale.
La surveillance par des dosages rpts de l'ACE est optionnelle. Elle peut tre propose par un dosage de lACE pratiquer tous les 3-4 mois les 3 premires annes aprs le diagnostic du cancer. Toute augmentation de lACE mme minime doit tre contrle par un autre prlvement et doit conduire la ralisation dexamens complmentaires si elle se confirme. Enfin, le dpistage endoscopique des apparents au premier degr doit tre propos.
12.6 Pronostic
Le taux de survie 5 ans, tous stades confondus, est de 45 %. Les principaux facteurs pronostiques conditionnant le risque de rechute locale ou distance et la survie sont : la profondeur de lenvahissement parital, lenvahissement ganglionnaire, la prsence de mtastases lors du bilan initial. Ces facteurs pronostiques sont utiliss pour tablir la classification TNM Survie 5 ans 130
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Stade I : 80-95% Stade II : 40-60% Stade III : 20-45 % Stade IV : 0-20%
Annexe 1 Cahier des charges du dpistage du cancer colorectal (pour information) Il prvoit que le dpistage du cancer colorectal avec le test Hemoccult soit propos tous les 2 ans aux individus gs de 50 74 ans. Sont exclus les sujets prsentant des symptmes digestifs, les sujets risque lev relevant dun dpistage par coloscopie (un parent au 1er degr atteint avant 60 ans ou deux parents atteints, rares cancers transmission hrditaire, antcdent personnel de cancer colorectal ou dadnome, colite inflammatoire tendue voluant depuis plus de 15 ans). Sont aussi exclus les sujets ayant eu une coloscopie depuis moins de 5 ans et les sujets atteints dune maladie grave extraintestinale. La campagne de dpistage est prcde dune formation des professionnels concerns. La formation denviron 50 % des mdecins gnralistes, par groupe dune cinquantaine au maximum est un pralable au dmarrage de la campagne de dpistage. La campagne de dpistage commence par linformation pralable de la population par lettre individuelle. Dans un premier temps, le test Hemoccult est remis par les mdecins traitants et les mdecins du travail qui peuvent signaler la structure de gestion les sujets ne relevant pas du dpistage. Lenvoi postal du test, 4 6 mois aprs cette phase initiale avec ventuellement une lettre de relance est assur par la structure de gestion. Aprs prlvement de 2 fragments de selles sur 3 selles conscutives, le test de dpistage est envoy par la poste dans une enveloppe T au centre de lecture habilit de la zone gographique concerne. Le centre de lecture envoie les rsultats chaque individu, au mdecin traitant et la structure de gestion. La structure de gestion sassure auprs des mdecins traitants que les patients ayant eu un test positif ont une coloscopie dont les rsultats sont fournis par les gastroentrologues. La structure de gestion doit aussi fournir au comit rgional de pilotage les indicateurs ncessaires lvaluation du programme.
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Annexe 2 INFORMATIONS MDICALES AVANT RALISATION DUNE COLOSCOPIE Madame, Monsieur, La coloscopie est une exploration visuelle, qui sert mettre en vidence des lsions du clon. Elle est utile votre mdecin, pour dterminer lorigine de vos symptmes ou pour dpister des lsions prcancreuses. Afin que vous soyez clairement inform(e) du droulement de cet acte mdical, nous vous demandons de lire attentivement ce document dinformation. Le mdecin est votre disposition pour vous exposer en complment, toute autre prcision que vous souhaiterez. POURQUOI CHOISIR LA COLOSCOPIE ? Cest actuellement lexamen de rfrence pour mettre en vidence dventuelles lsions du clon. Elle permet galement de les biopsier (prlvement dun fragment de tissu pour ltudier au microscope) ou parfois de les enlever (polypes ...). Toutefois, dans certains cas, lexamen peut tre incomplet. Un examen radiologique de lintestin pourra alors complter la coloscopie. Par ailleurs, lablation de polypes (ou de tumeurs) ne prvient pas une ventuelle rcidive. De nouvelles coloscopies pourront donc savrer parfois ncessaires. COMMENT ENLEVE-T-ON LES POLYPES ? Les polypes ont un peu la forme de champignons. Certains peuvent se transformer en cancer. Lorsque leur taille et leur implantation sur la paroi intestinale le permettent, les polypes peuvent tre enlevs lors dune coloscopie. On utilise le plus souvent le bistouri lectrique, qui permet de sectionner ou de coaguler les polypes. Dans certains cas, on utilise les rayons laser pour les dtruire. Parfois, il sera ncessaire de faire une nouvelle coloscopie pour complter le traitement ou aprs avoir discut des alternatives thrapeutiques (chirurgie...). COMMENT SE PRPARER POUR LA COLOSCOPIE ? Il faut tre jeun strict (sans boire, ni manger, ni fumer), sauf avis contraire du mdecin qui ralisera votre examen. Le clon doit tre parfaitement propre, pour permettre un examen prcis et raliser les gestes thrapeutiques utiles. Pour cela, vous devez ingrer un liquide de lavage intestinal avant lexamen. Veuillez suivre la lettre les instructions qui vous seront donnes pour cette prparation. Malgr des consignes bien suivies, la prparation peut parfois savrer insuffisante et faire renoncer la poursuite de lexamen. Celui-ci pourra alors tre reprogramm ou complt par un examen radiologique. Si vous devez prendre des mdicaments, leurs effets peuvent tre modifis par le lavage intestinal. Ceci concerne galement la pilule contraceptive. COMMENT VA SE DROULER VOTRE COLOSCOPIE ? Lexamen utilise un appareil souple appel endoscope qui sera introduit par lanus. Pendant lexamen, de lair sera insuffl pour dplisser les parois. Dventuels prlvements seront raliss en cours dexamen si votre mdecin le juge ncessaire. Entre chaque patient et suivant la rglementation en vigueur, lendoscope est dsinfect et lensemble des accessoires utiliss (pinces biopsies ...) est strilis ou jet (matriel usage unique). Ces procdures font rfrences pour prvenir dventuelles transmissions dinfections. Pour amliorer la tolrance de lexamen une anesthsie gnrale est souvent propose et programme.
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Il est de la comptence du mdecin anesthsiste-ranimateur de rpondre vos questions relatives sa spcialit. Il peut vous tre demand(e) de rester hospitalis dans les suites de lexamen pour surveillance ou en cas de complication. QUELLES COMPLICATIONS PEUVENT SURVENIR PENDANT LEXAMEN ET LORS DU TRAITEMENT ? Tout acte mdical, investigation, exploration, intervention sur le corps humain, mme conduit dans des conditions de comptence et de scurit conformes aux donnes actuelles de la science et de la rglementation en vigueur, recle un risque de complication. Les complications de la coloscopie sont rares : - La perforation de la paroi intestinale, peut rendre une opration ncessaire (avec ses propres risques). - Lhmorragie peut exceptionnellement ncessiter une intervention chirurgicale. Des transfusions de sang ou drivs sanguins peuvent tre ncessaires. - Dautres complications sont possibles mais restent exceptionnelles, telles que les troubles cardiovasculaires et respiratoires, les infections. Ces complications peuvent tre favorises par vos antcdents mdico-chirurgicaux ou par la prise de certains traitements. Toutes ces complications apparaissent le plus souvent lors de lendoscopie, mais peuvent galement se rvler quelques jours aprs lexamen (douleurs abdominales, sang rouge dans les selles, fivre, frissons...). Il est alors trs important de contacter immdiatement le mdecin et/ou lanesthsiste qui se sont occups de vous au numro de tlphone suivant : ................................................................ En cas dimpossibilit de prendre contact avec eux, il est trs important de prendre contact trs rapidement avec votre mdecin traitant.
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Constipation
Raymond Jian
Objectifs (question N 300 du programme officiel) Devant une constipation chez l'adulte, argumenter les principales hypothses diagnostiques et justifier les examens complmentaires pertinents. Argumenter l'attitude thrapeutique et planifier le suivi du patient.
Ponts importants La constipation se dfinit par lmission de moins de 3 selles par semaine ou de selles difficiles vacuer (dyschsie). Le plus souvent la constipation est idiopathique, mais il ne faut pas mconnatre une cause curable, en particulier, une cause iatrogne, une hypothyrodie et surtout un cancer colorectal. Une coloscopie est donc requise en cas de constipation rcente ou rcemment aggrave, en prsence de signes d'alarme associs (rectorragies, syndrome rectal, amaigrissement), ou systmatiquement aprs 45 ans. Au sein des constipations idiopathiques, on oppose les constipations terminales (trouble de la dfcation) aux constipations de progression (trouble de la motricit colique) mais des tests fonctionnels visant explorer ces mcanismes (temps de transit colique, manomtrie ano-rectale) ne sont requis qu'en l'absence de rponse un traitement symptomatique. La premire tape du traitement de la constipation consiste prescrire du son ou des mucilages. Il convient dindiquer au malade l'absence de consquences nfastes de selles peu frquentes. Les laxatifs stimulants , souvent consomms en auto-mdication et sous formes de prparations en apparence naturelles doivent tre vits.
DFINITION ET PIDMIOLOGIE
En thorie, la constipation est dfinie comme des selles de trop faible abondance (<100 g/jour). En pratique clinique, il n'est pas possible de mesurer le poids des selles.
En pratique, le diagnostic de constipation est donc port sur une frquence des selles est infrieure 3 missions par semaine ou sur une difficult d'mission des selles (dyschsie).
La constipation ainsi dfinie affecte prs de 30 % de la population gnrale, de faon occasionnelle ou permanente. Seule une partie de ces individus (environ 30 %) consulte pour 134
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ce symptme en raison sa svrit ou de facteurs psychologiques ou culturels La constipation est 3 fois plus frquente chez la femme que chez lhomme, et sa prvalence augmente rgulirement avec l'ge. Dans la grande majorit des cas, la constipation est idiopathique mais il convient dcarter soigneusement toutes les causes potentielles. avant d'envisager un traitement symptomatique. Dans les formes svres, des explorations fonctionnelles sont parfois utiles.
PHYSIOPATHOLOGIE
Le mcanisme des constipations secondaires est vident, qu'il s'agisse d'obstructions mcaniques ou d'une atteinte de la commande nerveuse ou du muscle lisse du clon. La physiopathologie des constipations idiopathiques est plus complexe et souvent multifactorielle. On peut cependant opposer schmatiquement deux types de constipations idiopathiques.
2.1 Constipation terminale Elle correspond un trouble de lexonration et se manifeste typiquement par un syndrome dyschsique (voir plus bas). L'anisme en est la cause principale. Il sagit dune contraction paradoxale du sphincter externe de l'anus et du muscle pubo-rectal (qui ferme l'angle anorectal) lors de la dfcation. Du fait des efforts de dfcation rpts qu'il entrane, l'anisme peut avoir pour consquence un affaissement progressif du prine qui gnre des lsions des nerfs assurant la commande du sphincter anal, et peut ainsi aboutir une incontinence fcale. 2.2 Constipation de transit Elle correspond un ralentissement du transit colique et se manifeste par des selles trop rares et une diminution de la sensation de besoin. Les formes modres, de loin les plus frquentes, sont corriges par un rgime enrichi en fibres ou une meilleure hydratation du contenu colique. Certaines formes svres se caractrisent par labsence de selles spontanes et une rsistance plus ou moins complte ces mesures thrapeutiques. Au maximum et exceptionnellement, il s'agit d'une inertie colique, vritable paralysie du clon.
DMARCHE DIAGNOSTIQUE
Elle a pour objet de prciser la nature relle des symptmes et de rechercher des lments permettant de suspecter ou dcarter une constipation secondaire.
3.1 Prciser les symptmes de la constipation Chez certains malades, c'est la raret des selles qui est le motif de consultation. Ces patients se plaignent alors d'une gne et parfois d'une sensation de ballonnement abdominal soulags par l'vacuation de selles. Celles-ci sont souvent anormalement dures. L'inconfort abdominal attribu l'absence de selle est cependant vcu de faon trs variable d'un individu l'autre. Certains sujets ressentent peu de symptmes malgr l'absence de selles pendant plusieurs jours, voire plusieurs semaines. l'oppos, vacuer quotidiennement, si possible heure fixe, une selle normale en volume et consistance fait partie des proccupations de nombreux consultants, soucieux d'ventuels effets dltres de la rtention intracolique des matires. Pour aboutir cet idal , souvent inculqu ds l'enfance, certains se plient toutes sortes de rgimes alimentaires,
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mdications ou pratiques fantaisistes. Chez d'autres malades, c'est la difficult d'vacuer les selles (dyschsie) qui amne consulter, alors que la frquence des selles est souvent normale et la sensation de besoin prsente. Ces patients se plaignent de devoir faire des efforts prolongs pour vacuer les selles. La dfcation est souvent fractionne, et laisse persister une sensation d'vacuation incomplte. Dans certains cas, le malade doit s'aider de manuvres digitales, de suppositoires ou de microlavements pour vacuer des selles. Certains patients consultent pour une diarrhe , mais l'interrogatoire retrouve la succession d'un pisode de constipation, puis de l'mission d'un bouchon de selles dures, suivi de plusieurs selles liquides, imprieuses, fonctionnellement plus gnantes que la constipation causale (fausse diarrhe du constip). La constipation peut tre la seule plainte digestive ou s'associer d'autres symptmes fonctionnels digestifs du syndrome de l'intestin irritable : douleurs abdominales, alternance avec des priodes diarrhiques, flatulences.
Recherche tiologique
3.2
3.2.1 Constipation secondaire Les causes de constipation et les lments du diagnostic sont indiqus sur le tableau 1. L'interrogatoire et l'examen clinique, au besoin aid de quelques examens biologiques simples, permettent de porter la plupart de ces diagnostics. En pratique, l'essentiel est d'carter un obstacle organique (cancer colo-rectal surtout) et de porter l'indication d'une coloscopie. Cet examen doit tre prfr au lavement baryt qui est moins sensible (risque de faux ngatifs) et n'est rserv qu'aux checs de la coloscopie complte. Schmatiquement, la coloscopie est indique : (a) aprs 45 ans, de faon systmatique, en l'absence de coloscopie complte au cours des 5 dernires annes ; (b) en cas de constipation d'apparition rcente, ou rcemment aggrave ; (c) en cas d'association d'autres signes tels des rectorragies, un syndrome rectal ou un amaigrissement. A linverse, cet examen est superflu, en premire intention, chez un sujet jeune, dont la constipation est ancienne, isole, et soulage par un traitement symptomatique. Lorsque la constipation a dbut dans l'enfance, il faut penser rechercher une maladie de Hirschsprung (dont le diagnostic est exceptionnel chez l'adulte). Cette maladie rare est due une agnsie des plexus nerveux sur un segment plus ou moins tendu du rectum et parfois du clon. Le diagnostic est port par le lavement baryt (dilatation du clon au-dessus de la zone d'agnsie), la manomtrie (absence de rflexe recto-anal inhibiteur) et la biopsie rectale profonde avec colorations spciales des plexus nerveux (agnsie ganglionnaire). Cette maladie doit tre distingu du mgarectum idiopathique qui dbute aussi le plus souvent dans l'enfance et se caractrise par une dilatation majeure du rectum, avec une perte de la sensation de besoin ; le rflexe recto-anal inhibiteur est prsent et la biopsie rectale normale.
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Tableau 1 tiologie des constipations
CAUSES 1. OBSTACLES COLO-RECTAUX Stnoses tumorales cancer colo-rectal cancer anal volumineuses tumeurs bnignes (rare) tumeur extrinsque (ovaire, utrus, prostate) carcinose pritonale Stnoses non tumorales sigmodite diverticulaire stnose ischmique, radique, crohnienne 2. CAUSES MDICAMENTEUSES anti-dpresseurs, neuroleptiques anti-cholinergiques opiacs gel d'alumine, sucralfate cholestyramine 3. CAUSES MTABOLIQUES hypothyrodie hypercalcmie, hypokalimie diabte 4. CAUSES NEUROLOGIQUES Maladies neurologiques accidents vasculaires crbraux paraplgie maladie de Parkinson Atteintes exclusive des plexus digestifs maladie de Hirschsprung 5. AUTRES CAUSES Pathologie ano-rectale : fissure anale, rectite Mgarectum idiopathique
LMENTS DU DIAGNOSTIC Examen abdominal (tumeur, hpatomgalie, ascite) Toucher rectal Anuscopie, rectoscopie Coloscopie et biopsies chographie pelvienne et scanner
Interrogatoire, ordonnances
Dosage de TSH calcmie, kalimie, glycmie Examen neurologique Manomtrie ano-rectale, lavement baryt, biopsie rectale profonde
Examen proctologique lavement baryt, manomtrie
COMPLICATIONS DE LA CONSTIPATION
Les complications de la constipation sont exceptionnelles. Lorsque les selles sont trs rares, une vritable impaction rectale peut se produire. Chez l'enfant, ce phnomne est souvent responsable d'oncoprsie (accidents d'incontinence dus des vacuations par regorgement ). Parfois se constitue un fcalome caractris par la prsence de matires dures dans l'ampoule rectale ne pouvant plus tre expulses. Il est frquent chez le vieillard et le sujet alit. Le tableau associe des faux besoins, des douleurs pelviennes et l'mission de petites selles liquides. Parfois, un vritable tableau occlusif se constitue. Le diagnostic repose sur le toucher rectal (ou exceptionnellement, la radiographie d'abdomen sans prparation lorsque les matires sont trs haut situes dans l'ampoule rectale. Le traitement repose sur son vacuation par lavements et/ou extraction manuelle. Une dyschsie peut plus rarement se compliquer d'un prolapsus rectal ou de rectorragies. La constipation est frquemment traite par auto-mdication. Les malades utilisent alors 137
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souvent des mdicaments ou des prparations dites naturelles (tisanes) qui contiennent en ralit des laxatifs stimulants (tableau 2). La prise de ces laxatifs qui stimulent la scrtion intestinale est l'origine d'alternance de phases de constipation et de dbcles diarrhiques, et peut engendrer une hypokalimie ou une insuffisance rnale. L'utilisation chronique de ces laxatifs est aussi rendue responsable de lsions des plexus nerveux coliques l'origine d'une vritable inertie colique d'origine iatrogne. La maladie des laxatifs reprsente une forme extrme, rare, due l'abus massif de ces laxatifs, en raison d'une personnalit pathologique. Cette maladie psychiatrique fait courir un risque vital en raison de la possibilit de survenue de troubles du rythme secondaires l'hypokalimie. Le diagnostic peut en tre difficile car ces patients consultent volontiers pour une diarrhe et la prise de laxatifs est souvent nie. La dcouverte d'une mlanose colique en coloscopie (qui signe la prise prolonge d'anthraquinones) et de la recherche des laxatifs dans les selles et dans les urines sont alors utiles pour le diagnostic.
EXPLORATIONS FONCTIONNELLES
Elles ne sont pas demandes en premire intention, mais sont dans les formes svres et/ou qui rsistent un traitement symptomatique bien conduit.
5.1 Temps de transit colique des pastilles radio-opaques Cet examen a pour but dobjectiver et de quantifier le ralentissement du transit. Des pastilles radio-opaques sont ingres 6 jours conscutifs puis leur prsence est compte sur un clich radiologique de labdomen (figure 1). Une stase anormale des pastilles dans le clon droit ou transverse tmoigne dune constipation de transit, une stase dans le clon gauche et le sigmode plutt dun trouble de lexonration. Assez souvent le transit des pastilles est normale ce qui confirme que la constipation ne se rsume pas un ralentissement du transit colique.
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5.2
Manomtrie anorectale
Cet examen mesure la pression et la relaxation des sphincters de lanus. Elle permet de vrifier la prsence du rflexe recto-anal (relaxation du sphincter interne en rponse la distension du rectum), ce qui limine une maladie de Hirschsprung. et de rechercher un anisme (absence de relaxation du sphincter externe lors de lexpulsion dun ballonnet).
TRAITEMENT DE LA CONSTIPATION
Les diffrents classes de laxatifs et leur mcanismes daction sont rapports dans le tableau 2. Il convient en premier lieu de bien expliquer au patient la grande variabilit du rythme dfcatoire normal et l'absence de consquence dltre de selles peu frquentes. Il faut ensuite conseiller un enrichissement progressif du rgime en fibres. Le traitement le plus simple et le moins onreux consiste prescrire du son, jusqu' la dose efficace, habituellement comprise entre 20 et 30 g par jour. Il est prfrable d'utiliser du son brut, ou certaines prparations dittiques trs riches en son, plutt que des pains ou galettes au son, qui doivent tre ingres en grandes quantits pour tre efficaces et constituent ainsi une source calorique souvent redoute par les malades. En cas de mauvaise tolrance (ballonnements, gaz), on peut aussi utiliser des mucilages, dont l'efficacit est comparable pour un volume ingr plus faible (10 20 g/j), mais dont le cot est aussi plus lev. Si ce traitement s'avre insuffisant, on prescrit des laxatifs osmotiques, en conseillant une utilisation occasionnelle, lors des priodes de forte constipation. S'il existe un syndrome dyschsique, il faut conseiller l'utilisation de suppositoires ou micro-lavements qui jouent le rle de starter de la dfcation. Une rducation ano-rectale peut galement tre tente en cas d'anisme. L'utilisation de laxatifs dits stimulants ou irritants (tableau 2) doit tre vite en raison des risques de troubles hydro-lectrolytiques et, en cas d'utilisation prolonge, d'aggravation de la constipation. Il est cependant difficile d'viter leur usage en auto-mdication et dans les constipations trs svres.
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Tableau 2 Classification des mdicaments laxatifs
TYPE DE LAXATIF*
Laxatifs de lest Fibres alimentaires Son Mucilages (ispaghule, gomme sterculia, psyllium) Laxatifs osmotiques sucres (lactulose, lactitol, sorbitol) ions (sulfates de soude, de Mg) Polyethylne-glycol (PEG 3350 ou 4000) Laxatifs stimulants anthraquinones (sn, bourdaine, dantrone, tamarine, cascara) phnolphtaleine bisacodyl Docusate de Na Laxatifs mollients huile de paraffine huile de vaseline
PRINCIPE D'ACTION Augmentation des rsidus et de l'eau fcale
SPECIALITES (exemples) Infibran Kellogs All bran Spagulax, Normacol
INDICATION ET TOLRANCE Traitement de fond de toute constipation Bonne tolrance sauf parfois ballonnement, flatulence Traitement occasionnel des constipations svres Risque de ballonnement, flatulence avec les sucres, ou de diarrhe si dose excessive Risque d'effets secondaires contre-indiquant leur utilisation : hypokalimie dshydratation lsions des plexus nerveux coliques Traitement adjuvant dans les constipations bnignes Risque de suintement anal gnant
Augmentation de l'eau fcale
Lactulose, Duphalac Sulfate de magnsium Transipeg, Movicol, Forlax
Scrtion d'eau et lectrolytes dans le grle et le clon Effet stimulant sur la motricit colique
Tamarine, Snokot
Purganol Contalac Jamylne
Effet lubrifiant
Laxatifs rectaux - Sorbitol glycrine CO2
Effet de starter pour la dfcation
Micolax Suppo glycrine Suppo Eductyl
Utile en cas de dyschsie
Il existe de nombreuses prparations comportant une association de plusieurs types de laxatifs.
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Colopathie fonctionnelle
Raymond. Jian

Diagnostiquer une colopathie fonctionnelle. Argumenter l'attitude thrapeutique et planifier le suivi du patient.
Points importants Les troubles fonctionnels digestifs (TFD) sont le motif de consultation le plus frquent en gastro-entrologie. Ils sont le plus souvent dus une anomalie motrice ou sensitive du tube digestif. Douleurs abdominales, troubles du transit et ballonnements en constituent la triade symptomatique du syndrome de l'intestin irritable. L'anciennet des symptmes, la conservation de l'tat gnral, et la normalit de l'examen physique sont les 3 lments essentiels du diagnostic de TFD. Aucune des anomalies objectives identifies n'est constante ni spcifique. Le diagnostic de TFD est donc un diagnostic d'exclusion. Un pige frquent consiste attribuer des symptmes de TFD des lsions organiques asymptomatiques (lithiase vsiculaire, diverticulose colique). Rpter les examens complmentaires en l'absence de modifications des symptmes est inutile et coteux. En revanche, un sujet atteint de TFD peut un jour avoir une affection organique, ce qui impose de prter une grande attention la survenue de tout signe inhabituel dans le suivi de ces malades. Les malades atteints de TFD ne sont pas des malades imaginaires. couter le patient, le rassurer sur la bnignit de ses symptmes, et lui expliquer leur caractre chronique est l'essentiel du traitement des TFD.
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DFINITION ET PIDMIOLOGIE
Les troubles fonctionnels digestifs (TFD) sont dfinis par l'existence de diffrents symptmes digestifs qui ne s'associent aucune anomalie anatomique dcelable, et aucune pathologie bien dfinie. Leur volution est volontiers chronique mais toujours bnigne. Ils peuvent tre regroups en 3 principaux syndromes : le syndrome de l'intestin irritable, la constipation idiopathique isole, et la dyspepsie chronique idiopathique (tableau 1). En pratique, il n'est pas rare de constater la coexistence de ces diffrents syndromes chez un mme patient.
Tableau 1 Troubles fonctionnels digestifs : principales formes symptomatiques
Symptmes Syndrome de l'intestin irritable Douleurs abdominales Troubles du transit (constipation, diarrhe ou alternance des deux) Flatulences Constipation ballonnement fausse diarrhe Lourdeur, pesanteur parfois douleur pigastrique post-prandiale Lenteur de digestion Ballonnement pigastrique Satit prcoce Nauses, vomissements
Constipation idiopathique isole
Dyspepsie chronique idiopathique
Les TFD sont le motif le plus frquent de consultation en gastro-entrologie (environ 50 %). Ces troubles peuvent conduire des explorations rptes, reprsentent une cause majeure d'absentisme et de consommation mdicale (plusieurs centaines de spcialits dans le dictionnaire Vidal concernent cette pathologie). Des tudes pidmiologiques ont montr que 15 30 % des sujets interrogs au sein de la population gnrale se plaignait, de faon plus ou moins frquente de symptmes fonctionnels digestifs, mais que seuls 20 30 % d'entre eux consultait un mdecin pour ce motif. Les TFD constituent donc, en dpit de leur bnignit, un vritable problme de sant publique. Les TFD s'observent tous les ges de la vie, y compris chez le jeune enfant. Leur pic de frquence de dbut se situe vers l'ge de 30 ans. Il est exceptionnel qu'ils dbutent aprs l'ge de 70 ans : le diagnostic de TFD doit donc tre port avec la plus grande rserve au-del de cet ge. Le syndrome de l'intestin irritable est environ deux fois plus frquent chez la femme que chez l'homme ; le syndrome dyspeptique a un sex-ratio de 1. Aucun facteur gographique, socio-conomique, familial ou hrditaire n'a t mis en vidence dans cette pathologie. Des terminologies impropres sont parfois utiliss pour qualifier les TFD. Celui de colite doit tre banni car il implique une notion dinflammation caractrise absente dans cette entit, celui de colopathie galement car les anomalies ne sont pas limites au clon. Le terme
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de troubles fonctionnels intestinaux (TFI) est galement souvent utilis, mais il est plus restrictif car il n'implique pas l'estomac.
PHYSIOPATHOLOGIE
Jusqu' la dernire dcennie, les TFD taient considrs comme des symptmes d'origine psychique et n'ayant aucun substratum physiopathologique. En fait, de nombreuses anomalies objectives ont t rcemment mises en vidence au cours des TFD et pourraient tre impliques dans leur physiopathologie. Aucune n'est constante ni spcifique, ce qui explique qu'elles ne puissent tre utilises des fins diagnostiques.
2.1 Troubles moteurs
Dans les formes o domine la constipation, diffrents types d'anomalies de la motricit colique ou ano-rectale ont t incrimines. Dans les formes diarrhiques, on peut observer au niveau du clon une rponse motrice exagre lors des repas, une accentuation de l'activit propulsive, ou au contraire une rduction des contractions stationnaires ayant un rle de frein ; des anomalies sont galement prsentes au niveau de l'intestin grle dont le temps de transit est raccourci. Au cours de la dyspepsie, prs de 50 % des malades ont un ralentissement de la vidange gastrique, du une hypomotricit antrale ou un dfaut de coordination antropylorique. Des perturbations motrices peuvent aussi expliquer certaines douleurs ressenties par les malades, lies des contractions d'intensit ou de frquence anormale au niveau de l'intestin grle ou du clon.
2.2 Troubles de la sensibilit
Des troubles de la sensibilit viscrale ont t mis en vidence chez les malades se plaignant de TFD. Ainsi, dans le syndrome de l'intestin irritable, il est possible de reproduire les symptmes habituels des patients en gonflant un ballonnet dans le clon ou l'intestin grle ; de plus, le seuil douloureux la distension est abaiss chez ces malades. De la mme faon, dans la dyspepsie chronique idiopathique, une hypersensibilit la distension de l'estomac est prsente chez prs d'un malade sur deux.
2.3 Troubles psychologiques
Les troubles psychiques, dpists par l'interrogatoire ou par des tests psychomtriques, sont frquents chez ces patients. Cependant, il est possible que ces troubles reprsentent d'avantage un motif qui pousse certains malades consulter, qu'une cause relle de leur symptmes. Il est toutefois frquent de constater une aggravation des symptmes en priode de stress, et une amlioration lors des priodes de repos.
2.4 Intolrance alimentaire
L'intolrance alimentaire, si souvent voque par les malades, n'est relle que pour une trs faible minorit d'entre eux. L'intolrance au lactose, lie une absence d'activit lactasique au niveau de l'intestin grle est l'anomalie la mieux caractrise et peut s'exprimer par des symptmes voisins de ceux des TFD. On peut estimer qu'en France environ 50 % des adultes ont une alactasie, mais celle-ci reste le plus souvent totalement asymptomatique pour peu que
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les sujets ne soient pas de gros consommateurs de lait. La mise en vidence d'un dficit de l'activit lactasique au niveau de biopsies duodnales ou de la malabsorption du lactose par un test respiratoire ne suffit donc pas au diagnostic d'intolrance au lactose. En pratique, ce diagnostic ne doit donc tre retenu que lorsqu'un rgime d'exclusion du lactose, pratiqu sur une courte priode, entrane une rgression complte des symptmes, ce qui, en pratique, concerne moins de 1 % des sujets consultant pour TFD.
2.5 Autres mcanismes physiopathologiques
La production de gaz intestinaux semble normale chez la plupart des patients atteints de TFD mais il est possible que les troubles sensitifs mentionns plus haut expliquent la sensation de ballonnement douloureux si frquente chez ces malades. Les malades rattachent frquemment le dbut de leurs symptmes une infection ou une parasitose intestinale. On a ainsi parl de colite post-amibienne ou de colite postinfectieuse, qui correspondraient des lsions squellaires d'une infection gurie. Mme si ces hypothses ont un substratum physiopathologique, elles nont pas de consquences pratiques sur la prise en charge.
DIAGNOSTIC
Le diagnostic des TFD reste un diagnostic d'exclusion du fait de l'absence d'anomalie objective spcifique. Il n'en demeure pas moins qu'un interrogatoire et un examen clinique attentifs sont essentiels pour limiter au maximum les examens complmentaires.
3.1 Symptomatologie
3.1.1 Douleurs abdominales Elles sont prsentes dans plus de 90 % des cas. Parfois diffuses, plus souvent localises, elles affectent alors n'importe quel secteur abdominal, variant parfois d'un jour l'autre chez le mme patient ; elles irradient volontiers dans le dos, plus rarement au niveau du thorax ou des creux inguinaux. Elles sont continues ou paroxystiques (coliques). Elles n'ont ni rythme, ni priodicit, voluant de faon anarchique dans la journe et d'un jour l'autre ; elles sont rarement nocturnes et insomniantes. Diffrents facteurs peuvent influencer la douleur : certains aliments (dont la nature varie d'un patient l'autre), les motions ou le stress renforcent habituellement les douleurs ; l'inverse, les restrictions alimentaires diverses, le repos, les vacances diminuent la frquence et l'intensit des pisodes douloureux. La crise douloureuse est parfois soulage par l'mission de selles ou de gaz. Troubles du transit 3.1.2 Ils sont retrouvs chez prs de 70 % des malades et se rpartissent part gale, en constipation isole, diarrhe, et alternance diarrhe et constipation. La constipation voque parfois un vritable ralentissement du transit avec frquence des selles infrieure 3 missions par semaine. Plus souvent, il s'agit de difficults d'exonration (selles trop dures, difficiles mettre, impression d'vacuation incomplte du rectum). La diarrhe est souvent aqueuse, faite de selles volontiers matinales, parfois glaireuses (mucus) mais ne contenant jamais de sang. Des caractres moteurs sont souvent retrouvs : selles imprieuses, postprandiales avec prsence d'aliments ingrs peu de temps avant leur mission, efficacit des ralentisseurs du transit (lopramide). Ailleurs, les selles diarrhiques contiennent des lments
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fcaux durs (scyballes) et les pisodes de diarrhe alternent avec des pisodes de constipation : il s'agit alors d'une fausse diarrhe de constipation. 3.1.3 Flatulences
Elles sont prsentes chez prs d'un malade sur trois, sous forme de ballonnements abdominaux, tantt purement subjectif, tantt objectif avec un mtorisme abdominal, ou d'une mission de gaz trop abondants. 3.1.4 Dyspepsie
Le syndrome dyspeptique se caractrise par une sensation de pesanteur pigastrique postprandiale, une impression de digestion lente, parfois une satit prcoce au cours du repas. Des nauses et plus rarement des vomissements peuvent tre observs. L'lment essentiel est le caractre post-prandial de ces symptmes, et leur survenue aprs un repas d'abondance normale, sans excs de graisses. 3.1.5 Autres symptmes
D'autres manifestations sont volontiers associes aux TFD et peuvent dans certains cas constituer la plainte principale des patients : impression de mauvaise haleine, langue saburrale, ructations, borborygmes, gaz malodorants. L'association de TFD des symptmes de reflux gastro-sophagien est galement possible. Par ailleurs, le tableau s'enrichit volontiers de symptmes extradigestifs : cphales ou migraines, myalgies, palpitations, douleurs thoraciques, troubles urinaires, gyncologiques ou gnraux (asthnie, anorexie), troubles du sommeil et de l'humeur.
3.2 Diagnostic positif
Contrastant avec la richesse des plaintes fonctionnelles, les signes objectifs sont quasiment absents : l'tat gnral est excellent, le poids est stable. L'examen physique est ngatif en dehors de douleurs provoques au niveau de diverses rgions de l'abdomen. Les lments du diagnostic positif sont donc : (a) le polymorphisme du tableau symptomatique contrastant avec l'absence totale de signe objectif ; (b) l'anciennet des symptmes, dont le dbut remonte parfois l'enfance, et dont les caractres ne se sont gure modifis ; (c) la dpendance des ces troubles vis--vis du stress ou d'vnement socioaffectifs ; (d) parfois, le contexte psychologique : personnalit hypochondriaque ou hystrique, caractre obsessionnel, symptomatologie anxieuse ou dpressive.
Diagnostic diffrentiel Cette tape du diagnostic est fondamentale puisqu'elle consiste liminer toute autre cause susceptible d'expliquer les symptmes du patient. Les diagnostics envisager sont trs nombreux et ne peuvent tre numrs ici. Les examens complmentaires ncessaires ce diagnostic diffrentiel se discutent au cas par cas selon le contexte clinique. Quelques tests biologiques simples (numration formule sanguine, vitesse de sdimentation, ionogramme sanguin) peuvent tre utiles pour aider la dcision de raliser des explorations morphologiques. Un examen parasitologique des selles est galement justifi. 3.3
Coloscopie 3.3.1 Cet examen a pour but de dpister une lsion organique ilo-colique. Il doit tre prfr
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au lavement baryt qui est moins sensible et n'est rserv qu'aux checs de la coloscopie complte. En cas de diarrhe, des biopsies systmatiques du clon doivent tre ralises si l'aspect macroscopique est normal, pour rechercher une colite microscopique. En prsence de douleurs abdominales ou de troubles du transit, la coloscopie est indique dans les circonstances schmatises dans le tableau 2.
Tableau 2 Principaux lments guidant l'indication de la coloscopie au cours des TFD
Antcdents familial de cancer ou d'adnomes colo-rectaux Age > 45 ans (en l'absence de coloscopie complte au cours des 5 dernires annes) Symptmes rcents, ou rcemment modifis Prsence de signes d'alarme rectorragies ou anmie, syndrome rectal, amaigrissement En revanche, il n'est pas ncessaire de proposer cet examen en premire intention chez un sujet jeune, dont les symptmes sont anciens, isols, bien tolrs sur plan gnral, et soulags par un traitement symptomatique. La dcouverte de diverticules non compliqus ou de polypes bnins ne peut expliquer les symptmes et doit tre interprte comme une concidence, ces anomalies tant frquentes dans la population gnrale. Une mlanose colique tmoigne de la prise de laxatifs anthraquinoniques. 3.3.2 Autres explorations
Une endoscopie so-gastro-duodnale est justifie en prsence d'un syndrome dyspeptique ou d'pigastralgies, essentiellement pour rechercher un ulcre gastro-duodnal ou un cancer gastrique. Si les douleurs surviennent sous forme de crises paroxystiques, une chographie biliaire ou rnale peut tre indique. Les autres explorations sont inutiles sauf si les caractres des symptmes soulvent un doute diagnostique. Enfin, aucune exploration ne doit tre rpte, sauf si la symptomatologie se modifie. Il est frquent de voir attribuer les symptmes de TFD une lithiase vsiculaire dcouverte lors d'une chographie, ou des diverticules sigmodiens nom compliqus. L'analyse des symptmes permet, en rgle gnrale, d'carter aisment une pathologie biliaire ou diverticulaire, en raison du caractre chronique des symptmes, de l'absence de crises bien individualise et de signes infectieux. Il faut savoir rsister, dans ces situations, une demande d'intervention parfois formule par le malade, car celle-ci est inutile, et l'on observe le plus souvent une persistance ou une rapparition des symptmes aprs la chirurgie.
PRINCIPES DU TRAITEMENT
Les TFD constituent une condition sans aucune gravit mais dont l'volution est habituellement chronique, et pour laquelle on ne dispose pas de traitement curatif. Le seul but du traitement consiste donc amliorer le confort somatique et psychologique des patients. Pour cela, il est essentiel de savoir les couter, de ne pas les considrer comme des malades imaginaires (les signes fonctionnels sont bien rels), et d'essayer de leur expliquer au mieux l'origine de leurs symptmes. La possibilit d'une amlioration spontane ou d'une fluctuation 146
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des symptmes mme aprs une longue volution doit tre souligne. L'imprvisibilit de l'volution et un fort effet placebo (20 60 %) rendent difficiles l'apprciation de l'efficacit des mdicaments, que seuls des essais thrapeutiques randomiss contre placebo et en double aveugle peuvent valuer. En pratique clinique, si l'efficacit court terme, au moins partielle, de certains mdicaments se vrifie souvent, leur maintien long terme donne des rsultats plus alatoires. La meilleure thrapeutique reste finalement l'coute du patient et une discussion toujours renouvele avec lui, l'amenant accepter ces symptmes. Ceci ncessite du temps et du savoir faire.
4.1 Mesures hygino-dittiques
Les patients atteints de TFD ont souvent tendance attribuer leur symptmes aux aliments ingrs lors de prcdents repas ou des carts de rgime . Ceci aboutit de nombreuses restrictions alimentaires inutiles. De fait, l'intolrance alimentaire vraie est tout fait exceptionnelle et aucun rgime particulier ne doit tre conseill ces patients. En revanche, il est clairement tabli que l'apport de fibres amliore la constipation (et parfois les douleurs abdominales) ainsi que les troubles moteurs intestinaux dcrits chez ces patients.
4.2 Traitement mdicamenteux
Schmatiquement, 4 classes de mdicaments peuvent tre utilises, correspondant aux principaux symptmes de cette affection : 4.2.1 Douleurs abdominales
Un grand nombre d'anti-spasmodiques ont fait la preuve d'une certaine efficacit par rapport au placebo. Il s'agit soit de mdicaments anti-cholinergiques (Librax, Riabal), soit de mdicaments agissant directement au niveau de la fibre musculaire comme la mbverine (Duspatalin), le phloroglucinol (Spasfon), ou le bromure de pinaverium (Dicetel). La trimebutine (Dbridat) qui agit sur les rcepteurs opiacs du muscle lisse digestif a fait galement la preuve de son efficacit. 4.2.2 Constipation
Le principe de son traitement est donn dans la question. Les laxatifs de lest (son, mucilages) ont galement souvent un effet favorable dans les fausses diarrhes de constipation et sur les douleurs abdominales. 4.2.3 Diarrhe
Les ralentisseurs du transit ne sont administrs que dans les formes diarrhiques vraies et sont surtout efficace dans les formes o existe une acclration du transit intestinal. Il s'agit de mdicaments opiacs action locale comme le lopramide (Imodium), prfrable au diphenoxylate associ l'atropine dans le Diarsed, ou la codeine. Leur efficacit est en gnral remarquable. Lorsqu'une malabsorption des sels biliaires est suspecte ou dmontre, on peut utiliser la cholestyramine (Questran). Les pansements intestinaux base d'argile (Smecta, Actapulgite, Bedelix) sont parfois utiliss, sur des bases essentiellement empiriques. 4.2.4 Flatulences
Aucun mdicament n'a fait rellement la preuve de son efficacit sur ce symptme. Il peut
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tre nanmoins utile de prescrire certains agents atoxiques et peu coteux (charbon, polysilane), en esprant un effet placebo. 4.2.5 Dyspepsie
On utilise essentiellement les mdicaments action gastrokintique comme le dompridone (Motilium), le cisapride (Prepulsid), ou le mtoclopramide (Primpran). Les anti-acides et les anti-H2 sont souvent prescrits de faon pisodique lorsque les pigastralgies dominent la symptomatologie ; leur efficacit dans cette indication n'est pas clairement tablie et une telle prescription n'est justifie que lorsqu'une partie des symptmes relve d'un reflux gastro-sophagien..
4.3 Autres traitements
Diffrentes cures thermales ont t proposes pour le traitement des TFD : il est vraisemblable que l'efficacit de ces cures doit tre mis sur le compte de l'effet placebo. La psychothrapie et les psychotropes ont fait la preuve d'une certaine efficacit par rapport au placebo dans les TFD. Ils doivent, en tout cas, tre mis en route, aprs un avis spcialis, en cas de trouble psychique patent.
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Hmorragie digestive
Christophe Cellier

Diagnostiquer une hmorragie digestive. Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge Diagnostiquer une anmie par carence martiale Argumenter lattitude thrapeutique et planifier le suivi du patient. Cet ED comporte galement une partie des questions N174 : prescription et surveillance des anti-inflammatoires non strodiens N 222 anmie par carence martiale
LES POINTS IMPORTANTS
Une hmorragie digestive peut se manifester par une hmatmse, un mlna, des rectorragies, un choc hmorragique ou une anmie hyposidrmique. La gravit dune hmorragie digestive svalue sur ltat hmodynamique (frquence cardiaque et tension artrielle), la frquence respiratoire et ltat de conscience et le taux dhmoglobine. Lge et les pathologies associes (coronaropathie par exemple) sont des facteurs de gravit associs et doivent pris en compte pour une dcision de transfusion rapide. Une endoscopie haute est lexamen de premire intention ralis devant une hmatmse ou un mlna. Elle doit tre effectue dans un milieu scuris (unit de soins intensifs ou ranimation) aprs avoir restaur un tat hmodynamique stable et vacu le sang intra-gastrique par une sonde gastrique. Lendoscopie permet didentifier la lsion responsable du saignement, dvaluer le risque de rcidive et deffectuer un geste hmostatique. Lhmostase endoscopique est le traitement de premire intention des hmorragies digestives par rupture de varices sophagiennes (ligature ou sclrose) et des ulcres gastroduodnaux (sclrothrapie, coagulation bipolaire, plasma argon ou mise en place de clips). Une hmorragie digestive basse avec mauvaise tolrance hmodynamique doit faire rechercher une lsion haute par mise en place dune sonde gastrique et endoscopie haute. Une hmorragie digestive basse doit faire pratiquer une coloscopie complte hormis chez le sujet jeune o une pathologie hmorrodaire est mise en vidence. Devant une hmorragie digestive avec une endoscopie haute et une coloscopie normales, une cause au niveau de lintestin grle doit tre recherche par vidocapsule ou entroscopie.
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MODES DE REVELATION
une hmatmse est une hmorragie extriorise par vomissements. Elle signe une hmorragie dorigine haute. un mlna est lmission dans lanus digr noir et ftide, lorigine de lhmorragie est gnralement situe en amont de langle colique droit. En cas dhmorragie haute trs abondante, le sang mis par lanus peut tre rouge et noir. une rectorragie (ou hmatochsie) est lmission par lanus de sang rouge non digr. Elle est le signe dune hmorragie basse. saignement occulte : il rsulte le plus souvent dune hmorragie digestive de faible abondance et au long cours, sogastro-duodnal, colique ou grlique, dont la principale urgence est celle du diagnostic tiologique. saignement massif non extrioris : dans certains cas un tableau de choc hmorragique sans extriorisation est au premier plan et une hmorragie digestive doit tre recherche systmatiquement par une sonde gastrique et un toucher rectal.
Manifestations cliniques dune hmorragie digestive

Prsentation hmatmse Mlna rectorragies ou hmatochsie saignement occulte Description Rejet de sang rouge ou noir par la bouche Rejet de sang digr par lanus (selles goudron , nausabondes) Rejet de sang rouge par lanus Origine Tractus digestif suprieur (jusqu langle de Treitz) Tractus digestif suprieur, et infrieur si saignement modr Clon et rectum. Grle et tractus digestif suprieur si hmorragie massive Saignement minime, chronique dpist Tout le tractus digestif par un examen des selles ou une anmie hyposidrmique Tableau de choc hmorragique Tractus digestif suprieur (diagnostic par sonde gastrique et/ou essentiellement toucher rectal)
saignement massif non extrioris
Toute hmorragie digestive doit tre considre a priori comme une urgence mdicale. En effet la mortalit globale dune hmorragie digestive aigu svre varie de 5 30 % selon son abondance, sa cause et le terrain sur lequel elle survient. En dehors dun saignement occulte et de rectorragie peu abondante et bien supporte, une hospitalisation en milieu spcialis est ncessaire.
MESURES A PRENDRE EN URGENCE
Une fois lhmorragie digestive reconnue, lurgence est dvaluer le degr de gravit, de restaurer un tat hmodynamique stable avant dentreprendre la dmarche tiologique et le traitement de la cause.
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2.1 Diagnostic positif de lhmorragie digestive - hmatmse, rejet de sang rouge ou noir par la bouche, est mise lors defforts de vomissements, parfois avec des dbris alimentaires. Il faut la diffrencier de vomissements alimentaires colors (vin, caf, betterave) ; dun saignement dorigine broncho-pulmonaire (hmoptysie) : aspect rouge et ar du sang extrioris au cours dun effort de toux ; dune pistaxis postrieure dglutie (examen ORL en cas de doute). - le mlna, mission de sang digr par lanus donne un aspect de selles noires, liquides ou pteuses ( goudron ) et nausabonde. Il faut le diffrencier dune coloration des selles dorigine alimentaire et surtout mdicamenteuse (prise de fer ou de charbon). Dans tous les cas, il est ncessaire de procder linspection des vomissements ou des selles, ou de raliser un toucher rectal pour rechercher un mlna et de mettre une sonde gastrique avec aspiration. Le contenu gastrique quelle permet daspirer peut avoir trois aspects : sang pur, liquide contenant des dbris marrons de vieux sang (marc de caf), liquide gastrique clair. Sil sagit de sang pur, il sagit dune hmorragie haute encore active. Sil sagit de vieux sang, il y a bien eu une hmorragie digestive haute qui semble stre arrte. La sonde gastrique peut alors tre utilise pour vacuer lestomac et prparer lendoscopie haute. Si le liquide est clair, soit il ne sagit pas dune hmorragie digestive haute, soit lhmorragie sest arrte et le sang est pass dans lintestin. 2.2 Apprciation de la gravit de lhmorragie La gravit dune hmorragie digestive ne peut tre apprcie sur la quantit de sang extrioris, car le patient et son entourage ont tendance surestimer les volumes. La perte sanguine peut tre value sur quatre facteurs objectifs : frquence cardiaque, tension artrielle, frquence respiratoire.
Tableau 1 : score de Rockall : valuation du risque de rcidive hmorragique ou de dcs aprs lhospitalisation hmorragie digestive haute. Score 0 < 60 ans non non
Variable Age Choc Comorbidit
1 60 79 Pouls > 100 TAS>100mmHG Non
2 > 80 ans Pouls > 100 TAS<100mmHG Insuffisance cardiaque Cardiopathie ischmique Comorbidit grave Tumeur maligne Forrest Ia, IIa ou IIb
Insuffisance rnale Insuffisance hpatique Cancer dissmin
Diagnostic Signes en faveur dun saignement rcent
Mallory-Weiss Autres diagnostics pas de lsion visible Forrest III ou IIc
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Linterrogatoire recherche une pathologie associe susceptible daggraver le pronostic de lhmorragie digestive (insuffisance coronarienne ou cardiaque, trouble de lhmostase ). Lhmoglobinmie et/ou lhmatocrite permettent dvaluer limportance initiale de la perte sanguine, mais peuvent tre faussement rassurantes la phase initiale de lhmorragie.
2.3 Prise en charge en urgence
Les mesures durgence sont bien codifies en comportent : - Mise en place dun ou deux cathters de gros calibre dans les veines priphriques. Prlvements sanguins avec groupe sanguin et RAI, numration formule sanguine, taux de prothrombine, plaquettes, ionogramme, cratininmie. Perfusion de macro-molcules et ventuellement transfusion (culots globulaires isogroupe iso-rhsus) afin de rtablir un tat hmodynamique correct. La dcision dune transfusion dpend du degr de la dglobulisation (hmoglobine infrieure 8 g/100 ml) mais galement du terrain (ge, pathologie associe), de la rapidit de constitution et de la tolrance, de la persistance dun saignement actif ou de son risque de rcidive. - Oxygnothrapie : Surveillance des signes vitaux (pouls, tension, saturation en oxygne, ECG, diurse), mise en place dune sonde gastrique double lumire avec lavage gastrique leau pour vacuer le sang intra-gastrique et prparer le malade lendoscopie en cas de prsence de sang. - Hospitalisation dans un secteur de soins intensifs ou de ranimation en cas dhmorragie digestive grave ou associe un terrain sous-jacent haut risque.
ENQUETE ETIOLOGIQUE ET TRAITEMENT
Une fois ltat hmodynamique stabilis, une enqute tiologique et des mesures thrapeutiques spcifiques sont ralises en fonction du sige et du type de lhmorragie digestive.
3.1 HEMORRAGIE DIGESTIVE HAUTE Les principales causes dhmorragie digestive haute sont les ulcres gastro-duodnaux, les varices sophagiennes dues lhypertension portale dorigine cirrhotique et les rosions gastriques aigus mdicamenteuses.
Dmarche diagnostique 3.1.1 - Interrogatoire du malade et de ses proches On recherche un antcdent dulcre gastro-duodnal, de douleurs pigastriques dallure ulcreuse, la prise de mdicament gastro-toxique (aspirine ou AINS), un antcdent de maladie hpatique ou de varices sophagiennes, des vomissements ayant prcd lhmorragie, une intoxication alcoolique, un traumatisme abdominal rcent, un antcdent chirurgical sur le tube digestif ou sur laorte (prothse aortique). - Examen physique Lexamen abdominal recherche une hpatomgalie, des signes dhypertension portale et dinsuffisance hpatocellulaire, une douleur pigastrique provoque, une masse abdominale, la prsence dascite, un anvrysme de laorte abdominale et des signes cutans associs une
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maladie hmorragique (hmatome, purpura, tlangiectasie). - Endoscopie haute (so-gastro-duodnale) Elle doit tre ralise rapidement. En cas dhmorragie active persistante malgr le lavage gastrique par la sonde gastrique, il peut tre utile de perfuser de lrythromycine (prokintique) afin de favoriser lvacuation des caillots rsiduels et permettre une meilleure qualit de lexamen. Lendoscopie doit tre ralise en secteur de soins intensifs, en ranimation chez un malade conscient ou ventil en cas de troubles de conscience aprs restauration dun tat hmodynamique correct. Le but de lendoscopie est didentifier la nature et le sige de la lsion responsable, dvaluer le risque de poursuite ou de rcidive hmorragique et deffectuer si besoin un geste dhmostase. 3.1.2
3.1.2.1
Causes des hmorragies digestives hautes
Ulcre gastrique ou duodnal Dans 10 30 % des cas, lhmorragie rvle lulcre. La prise daspirine ou dAINS favorise la survenue dun ulcre et son saignement. Le traitement est celui de tout ulcre : inhibiteur de la pompe protons, radication dHp et arrt des mdicaments gastro-toxiques ou anti-coagulants. Lendoscopie permet le diagnostic de la maladie ulcreuse et dvaluer le risque de rcidive du saignement en fonction de la classification de Forrest.
Tableau 2 : classification de Forrest FORREST I saignement actif Type I a : artriel 55% I b : veineux II saignement rcent II a : vaisseau visible II b : caillot adhrent II c : tache noire 40% 22% 10% 5% oui oui oui non non Risque de rcidive Traitement endoscopique oui
III pas de saignement
Lorsque le saignement est actif au moment de lendoscopie ou sil existe des signes prdictifs de rcidive (vaisseaux visibles ou caillots adhrents), un geste dhmostase endoscopique est indispensable. La technique consiste en une injection locale dadrnaline et/ou dagent sclrosant ou la ralisation dune mthode thermique (coagulation bipolaire ou plasma argon), ou mthode mcanique avec mise en place de clips. Le traitement endoscopique permet larrt du saignement dans prs de 95 % des cas. En cas dchec du traitement mdical et endoscopique, une chirurgie dhmostase est ncessaire. En cas dulcre gastrique, une excision suture de lulcre sera ralise le plus souvent et en cas dulcre duodnal, une suture de lulcre et une ligature de lartre gastroduodnale ou une antrectomie enlevant lulcre avec vagotomie tronculaire et anastomose gastro-jjunale sera ralise.
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Rupture de varices sophagiennes ou cardio-tubrositaires La rupture de varices sophagiennes complique le plus souvent une hypertension portale lie une cirrhose ( alcoolique, virale C ou B ). La mortalit immdiate est leve (15 40 %) soit du fait de lhmorragie, soit du fait dune complication associe (encphalopathie, insuffisance hpato-cellulaire, infection). Le risque de rcidive hmorragique est fonction de la taille des varices sophagiennes, et du degr dinsuffisance hpato-cellulaire. Un traitement mdical vaso-actif intra-veineux par somatostatine (ou un analogue) ou glypressine permet larrt de lhmorragie dans 70 % des cas et de raliser le traitement endoscopique dans de meilleures conditions. Ce traitement est maintenant pendant 2 5 jours. La glypressine est contre-indique en cas dantcdents coronariens ou vasculaires. Le traitement endoscopique en urgence consiste la mise en place de ligatures lastiques au niveau des varices sophagiennes responsables du saignement. Dans certains cas, des injections sclrosantes (toxysclrol ou colle biologique en cas de varices cardiotubrositaires seront utiliss). En cas dchec des traitements mdicaux et endoscopiques, une sonde double ballonnet (sonde de Blackemore) permettant un tamponnement des varices pourra tre propose. Dans certains cas graves, la mise en place dun shunt porto-cave sous forme dune prothse expansible introduite par voie trans-jugulaire (TIPS) peut tre discute. Une chirurgie de drivation porto-cave en urgence est exceptionnelle en raison de sa mortalit trs leve. Une antibiothrapie prophylactique est systmatique aprs traitement endoscopique dune rupture de varices sophagiennes. Aprs contrle mdical et/ou endoscopique dune hmorragie digestive par rupture de varices sophagiennes, une prvention de la rcidive est ncessaire. Elle associe radication des varices sophagiennes par les techniques de ligature endoscopique et/ou sclrose des mdicaments bta-bloqueurs non cardio-slectifs (propanolol, nadolol).
3.1.2.2
Gastropathie dhypertension portale La gastropathie dhypertension portale peut tre responsable dune hmorragie digestive par un saignement diffus. Dans ce cas, le traitement mdical par un mdicament intraveineux vaso-actif (glypressine ou driv de la somatostatine) permet larrt du saignement. Dans certains cas, il existe une ectasie vasculaire prdominance antrale dont le traitement ncessite la coagulation au plasma argon.
3.1.2.3
Syndrome de Mallory-Weiss Il sagit dune ulcration linaire longitudinale survenant la jonction entre lsophage et le cardia, au dcours defforts de vomissements (grossesse, intoxication alcoolique aigu). Linterrogatoire permet de suspecter le diagnostic avec la squence vomissement non sanglant puis hmatmse. Le diagnostic endoscopique est ais. Lhmorragie est rarement importante en dehors de troubles de la coagulation associs. Un geste dhmostase endoscopique est parfois ncessaire.
3.1.2.4 3.1.2.5
Lsions aigus ulcres gastro-duodnales lsions aigus secondaires la prise de mdicaments gastro-toxiques (AINS, aspirine). Ces ulcrations prdominent au niveau de lestomac, elles sont multiples et parfois volumineuses. Le traitement repose sur larrt du mdicament incrimin, la prescription dinhibiteur de la pompe protons associ ventuellement lradication dHp. Dans
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certains cas, un traitement hmostatique endoscopique est ncessaire. Lsions aigus de stress . Elles surviennent chez les patients aprs une dfaillance viscrale grave, sepsis svre, chirurgie lourde (neuro-chirurgie, chirurgie cardio-vasculaire) et chez les grands brls. Il sagit drosions superficielles multiples ou un aspect de gastrite diffuse congestive hmorragique. Le traitement repose sur la prescription dinhibiteurs de la pompe protons et celui de la pathologie sous-jacente.
Oesophagite ulcre hmorragique Les lsions ulcres sophagiennes peuvent rarement tre lorigine dune hmorragie abondante.
3.1.2.6 3.1.2.7
Autres causes
Principales causes des hmorragies digestives hautes Lsions Varices (30 %) Mallory-Weiss (10 %) sophagite, tumeurs* Estomac Ulcres et ulcrations aigus (35-50 %) Varices, gastropathie hypertensive Duodnum Tumeurs Hernie hiatale (ulcre du collet) Ulcration simplex de Dieulafoy Tumeur de la Papille* Anvrisme aortique ou prothse aortique fissur dans D3 Foie, voies biliaires Hmobilie* (traumatisme, biopsie) sophage Pancras Tumeur* Kyste, faux-kyste Tous les sites Angiome, angiodysplasies* Anvrisme artriel * Se manifestent plutt par une hmorragie chronique. Diagnostic Endoscopie sogastroduodnale Endoscopie sogastroduodnale
Echographie Tomodensitomtrie, Artriographie Echographie Tomodensitomtrie Endoscopie sogastroduodnale Artriographie
3.2
HEMORRAGIES DIGESTIVES DORIGINE BASSE
3.2.1 Dmarches diagnostiques Une hmorragie digestive dorigine basse (grle, clon, ano-rectum) est plus rarement abondante. Devant une hmorragie digestive basse avec retentissements hmodynamiques, il est ncessaire de rechercher une hmorragie du tractus digestif suprieur par la mise en place dune sonde gastrique et la ralisation dune endoscopie haute. Dans tous les autres cas, lexamen recherche dabord une lsion ano-rectale avec ralisation dun toucher rectal, examen proctologique et rectoscopie qui peuvent montrer une pathologie hmorrodaire hmorragique, une tumeur rectale ou une rectite. Secondairement, aprs stabilisation hmodynamique et ventuellement transfusion, une coloscopie est ralise aprs prparation orale par 4 l de PEG. En labsence de cause identifie la coloscopie, une recherche de lsion
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du grle pourra tre ralise (voir chapitre hmorragies inexpliques). 3.2.2

3.2.2.1
Causes dhmorragie digestive basse
Lsions anales Les hmorrodes sont la cause la plus frquente de rectorragies de faible abondance. Il sagit dune mission de petite quantit de sang rouge vif juste aprs la dfcation. La dcouverte dhmorrodes, trs frquente, ncessite une exploration complmentaire par une coloscopie afin de ne pas mconnatre une tumeur recto-colique surtout chez le sujet de plus de 50 ans. Le traitement de la maladie hmorrodaire peut ncessiter un traitement local par mise en place de ligatures lastiques, sclrose ou chirurgie (voir chapitre hmorrodes). Tumeurs colo-rectales Le cancer recto-colite est responsable de rectorragies le plus souvent minimes ou modres. Les tumeurs bnignes pr-noplasiques (adnome, tumeur villeuse) sont rarement responsables de rectorragies hormis pour les lsions les plus volumineuses (suprieures 2 cm).
3.2.2.2
Les angiodysplasies coliques Elles sont une cause frquente dhmorragie rcidivante aprs 60 ans. Ces malformations vasculaires sigent prfrentiellement sur le clon droit ou au niveau de lintestin grle. Lors de la coloscopie, un traitement par coagulation au plasma argon ou coagulation bipolaire est ralise.
3.2.2.3
La colite ischmique Cest une cause frquente dhmorragie digestive du sujet g. Elle se manifeste par des rectorragies associes ou non des douleurs abdominales. Endoscopiquement, laspect de la muqueuse colique est violac, parfois ulcr avec des intervalles de muqueuse saine. Le diagnostic est voqu devant des facteurs de risque (cardiopathie ischmique, troubles du rythme cardiaque, chirurgie rcente de laorte abdominale). Dans la majorit des cas lvolution est spontanment favorable aprs mise au repos du tube digestif. Certaines formes graves entranent une ncrose transmurale de la paroi colique et peuvent ncessiter une chirurgie dexrse.
3.2.2.4 3.2.2.5
Autres causes - Lulcration thermomtrique tait auparavant une cause frquente de rectorragies parfois abondantes. Le diagnostic est voqu en cas de prise rectale de temprature. Le diagnostic repose sur la mise en vidence dune ulcration de la face antrieure du rectum la rectoscopie. Lhmorragie le plus souvent est spontanment rgressive. En cas de persistance, un traitement endoscopique ou une suture chirurgicale peuvent tre ncessaires. - Les diverticules coliques peuvent tre responsables dhmorragie basse abondante. Elles semblent favorises par la prise daspirine et dAINS. Leur responsabilit dans la survenue dune hmorragie est difficile affirmer en raison de la grande frquence de la diverticulose. Elle ne sera retenue quaprs limination dautres causes ou visualisation dun saignement dorigine diverticulaire lors de la coloscopie. Dans ce cas, un traitement endoscopique par sclrothrapie ladrnaline ou coagulation bipolaire peut tre propose. Dans certains cas,
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une artriographie msentrique peut tre utile pour localiser le saignement. Une colectomie segmentaire enlevant la zone sigmodienne peut tre propose en cas de rcidive hmorragique si la zone diverticulaire responsable du saignement a t formellement identifie. - Les maladies inflammatoires cryptogntiques de lintestin (rectocolite hmorragique et maladie de Crohn) peuvent tre lorigine de rectorragies isoles ou associes des troubles du transit. Leur diagnostic repose sur la coloscopie associe des biopsies (voir chapitre maladies inflammatoires intestinales). - La rectocolite radique peut tre responsable dorigine rcidivante, exceptionnellement massive. Elle survient au dcours dune irradiation abdomino-pelvienne (cancer de prostate par exemple). Le traitement repose sur une coagulation au plasma Argon des tlangiectasies radiques rectales.
3.3 Absence dhmorragie extriorise
3.3.1 Choc hmorragique isol Un choc inaugural sans extriorisation peut parfois rvler une hmorragie digestive massive. La mise en place dune sonde gastrique et le toucher rectal doivent tre raliss pour rechercher lhmorragie devant tout choc hypovolmique sans cause vidente. Anmie ferriprive par saignement occulte 3.3.2 Toute lsion du tractus digestif saignant de faon minime et chronique entrane une anmie par carence martiale. Lanmie est microcytaire, hypochrome, argnrative, avec sidrmie basse, saturation de la sidrophiline effondre et capacit de fixation de la sidrophiline augmente. La ferritinmie est basse. Une anmie doit faire rechercher un saignement chronique digestif, gyncologique ou une malabsorption du grle. En fonction de linterrogatoire, des signes fonctionnels et des facteurs de risque, une endoscopie haute puis basse doivent tre ralises.
3.4 Hmorragies digestives inexpliques aprs endoscopie haute et coloscopie . Aprs une endoscopie haute et une coloscopie ralises dans de bonnes conditions, si aucune cause na t identifie, il faut rechercher une lsion du grle (aprs limination dune cause pancratique ou biliaire : wirsungorragie ou hmobilie). Les malformations artrio-veineuses (angiodysplasies), sont responsables de la majorit des saignements dorigine grlique (60 %). Les tumeurs du grle (adnocarcinome, lymphome, tumeur stromale) sont rares (10 % des causes) et surviennent surtout chez les sujets de moins de 60 ans. Le diverticule de Meckel est une cause rare chez ladulte mais plus frquente chez lenfant et ladulte jeune. Il sagit dune hmorragie par ulcration sigeant sur la muqueuse htrotopique gastrique associe un diverticule. La scintigraphie abdominale au pertechnetate met en vidence une fixation lective du traceur sur la muqueuse htrotopique. Le traitement est chirurgical. En cas de suspicion dhmorragie dorigine grlique, la stratgie diagnostique comporte une exploration radiologique de lintestin grle (entro-scanner ou transit du grle dont la rentabilit est faible). Actuellement, lexamen de rfrence est lexploration endoscopique complte du grle par la vido-capsule endoscopique dont lutilisation est en pleine
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expansion. En cas de lsion identifi par la vido-capsule endoscopique, un traitement endoscopique peut tre propos par une entroscopie pousse ou double ballon. Ces malformations artrio-veineuses, si elles sont accessibles, seront coagules endoscopiquement. Dans certains cas, le recours une chirurgie avec entroscopie per opratoire est ncessaire. En cas dhmorragie abondante, une artriographie msentrique permet de localiser le traitement et dans certains cas, de le traiter par embolisation slective.
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Pathologie hmorrodaire
Christophe Cellier

Diagnostiquer une pathologie hmorrodaire. Argumenter l'attitude thrapeutique et planifier le suivi du patient.
DEFINITION
La maladie hmorrodaire rsulte de complications lies aux dilatations veineuses normales sous-muqueuses (hmorrodes internes) ou sous-cutanes (hmorrodes externes). Il nexiste pas de paralllisme anatomo-clinique, cest dire que la taille et laspect du rseau hmorrodaire ne prjugent pas des symptmes qui peuvent survenir.
MANIFESTATIONS CLINIQUES
Les manifestations cliniques lies aux plexus hmorrodaires internes associent divers degr une procidence anale, des douleurs et/ou des saignements. La procidence peut tre permanente ou ne survenir quau moment des efforts de pousse de la dfcation. La muqueuse de la rgion suspectinale peut induire des suintements et tre visible lors de lexamen clinique. Les douleurs anales sont type de tension ou de brlures : la gne est intermittente et peut se reproduire par priodes de quelques jours (crises hmorrodaires). Dans certains cas, un prurit anal est associ la maladie hmorrodaire. Les plexus hmorrodaires externes (et plus rarement les plexus internes) peuvent tre le sige dune thrombose intra-vasculaire entranant une symptomatologie douloureuse aigu (thrombose hmorrodaire).
EXAMEN PROCTOLOGIQUE
Lexamen peut tre fait en position genu-pectoral ou en dcubitus latral gauche. Il comporte une inspection de la marge anale en cartant les plis radis pour exposer les zones cutanes lisses de lanus. Un toucher rectal est ralis en utilisant un gel contenant un anesthsique local pour lubrifier le canal anal. Une anuscopie ou une rectoscopie sont ralises dans un second temps. Celles-ci permettent de prciser la prsence dhmorrodes internes, dliminer une fissure anale ou une tumeur du canal anal. Chez le sujet de plus de 50 ans, ou en prsence dantcdents familiaux de cancer colo-rectal, il est indispensable de raliser une coloscopie afin de ne pas mconnatre une pathologie tumorale colo-rectale. Les hmorrodes internes peuvent tre classes en quatre stades : grade I : hmorrodes internes congestifs non procidentes grade II : procidence la pousse et rintgration spontane grade III : procidence la pousse et ncessit de rintgration digitale grade IV : procidence permanente non rductible.
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DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
4.1 Fissure anale Le principal signe fonctionnel de la fissure est une douleur type de brlure, dclenche ou accentue par le passage de la selle et qui persiste parfois pendant plusieurs heures aprs la dfcation. Elle est lie une contracture douloureuse du sphincter anal interne. Les signes associs peuvent tre une constipation dvacuation, des saignements, un prurit. Le dplissement des plis radis de lanus permet de voir la fissure en forme de raquette bord net, peine surleve dans les fissures rcentes, fond rouge. Au stade de fissure chronique, le bord spaissit en arrire pour former un capuchon mariscal. Le toucher rectal peut tre douloureux en raison de la contracture sphinctrienne rflexe. La fissure sige en gnral au ple postrieur de lanus, parfois au ple antrieur chez la femme. Toute fissure daspect inhabituel, indolore, de localisation latrale, remontant dans le canal anal au-dessus de la ligne pectine, ou associe une adnopathie inguinale est suspecte. Elle doit faire pratiquer des prlvements ou des explorations complmentaires visant identifier une localisation anale de maladie de Crohn, une infection vnrienne ou noplasique enfin une tuberculose. 4.2 Autres causes de rectorragies dallure hmorrodaire La maladie hmorrodaire, bien qutant la cause de loin la plus frquente ne doit tre retenue quaprs avoir limin les autres causes et en particulier les tumeurs rectocoliques. Une coloscopie est toujours envisager surtout aprs lge de 50 ans. Les autres causes proctologiques sont plus rares : fissure anale, excoriation cutane par grattage, ulcration thermomtrique, rectite (inflammatoire, infectieuse, ou iatrogne par prise de suppositoires dAINS ou aprs radiothrapie), carcinome pidermode de lanus. 4.3 Prurit anal Il sagit dun symptme frquent. Le besoin de grattage se produit le plus frquemment au coucher. Il peut gner le sommeil, ou survenir durant celui-ci. Le prurit anal est responsable de lsions de grattage qui aggravent le prurit et qui sont lorigine de tache de sang ou de suintements tachant le linge ou la papier toilette. Dans la plupart des cas, aucune cause locale ou gnrale nest retrouve. Il est ncessaire dliminer une oxyurose et de rechercher les ufs par la mthode du scotch-test. On retrouve lexamen de la marge anale des excoriations, parfois une lichnification sous la forme dun paississement cutan blanchtre de la marge anale. Le traitement comporte lutilisation dun savon gras, le port de sousvtements en coton, lutilisation dun papier toilette doux par tamponnement plutt que frottement et une rgularisation du transit si celui est perturb. Le traitement local est base de topique associant dermo-corticodes, antibiotiques ou anti-mycosiques. 4.4 Autres lsions spcifiques Les plus frquentes sont les lsions ano-prinales de la maladie de Crohn (voir chapitre maladies inflammatoires intestinales) et le carcinome pidermode de lanus.
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Les principaux symptmes de pathologies anales voquer en fonction des symptmes sont rsums dans le tableau suivant :
Symptmes Saignement
Douleur
Tumfaction de la marge
Suintement clair ou fcal
Ecoulement purulent
Prurit
Diagnostics Hmorrodes Fissure anale Tumeur Fissure anale Thrombose hmorrodaire Abcs Tumeur MST Trouble de la statique pelvienne Proctalgie idiopathique Hmorrodes : procidence, thrombose, marisque Abcs Tumeur Prolapsus rectal Condylomes acumins (papillomes) Procidence hmorrodaire Prolapsus rectal Dermatose de la marge anale Incontinence anale Fistule anale et autres suppurations MST (gonococcie) Dermatose de la marge anale (eczma) Oxyurose Incontinence anale Idiopathique
TRAITEMENT DE LA MALADIE HEMORRODAIRE
Les hmorrodes symptomatiques ou peu symptomatiques ne ncessitent aucun traitement. Lorsque les symptmes sont peu invalidants, ou intermittents, une rgularisation du transit par des laxatifs doux et des topiques (suppositoires, pommades et crmes) base de spasmolytiques, de corticodes et danesthsiques est gnralement suffisante. En cas de procidence modre (grade I III) et/ou de saignements frquents, il est habituel de proposer des techniques instrumentales : injections sclrosantes, photocoagulation infra-rouge ou surtout ligature lastique des paquets hmorrodaires. Lhmorrodectomie chirurgicale est propose aux checs des techniques instrumentales et aux formes trs volues. Lefficacit des veinotoniques et dautres techniques instrumentales (conglation, coagulation) nest pas tablie. En cas de thrombose hmorrodaire la phase aigu, le traitement antalgique consiste en la prise orale ou en suppositoires danti-inflammatoires non strodiens, des topiques anesthsiques locaux et/ou une excision du caillot la priode douloureuse.
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Syndrome occlusif
Anne Berger
Objectifs (question N0 217 du programme officiel)

Diagnostiquer un syndrome occlusif. Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge.
Les occlusions intestinales se dfinissent par une interruption du transit intestinal. Plus que leur sige sur le grle ou le clon, cest la physiopathologie qui commande lvolution des symptmes, tant cliniques que radiologiques, et donc le diagnostic et la stratgie thrapeutique des multiples varits docclusions.
Trois mcanismes peuvent crer une occlusion : lintestin bouch : obstruction lintestin trangl : volvulus ou strangulation lintestin paralys : occlusion inflammatoire fonctionnelle ou paralytique. Chacun de ces mcanismes peut porter sur le grle ou sur le clon seul ou sur les deux en mme temps. Quatre symptmes (classique carr de locclusion) constituent le point commun de tous les syndromes occlusifs. Ils sagencent de faon variable en fonction des diffrents mcanismes et des diffrentes causes de locclusion. 1) les douleurs abdominales 2) les vomissements 3) larrt des matires et des gaz 4) le mtorisme abdominal, Face un syndrome occlusif, il est urgent de rpondre aux questions suivantes :
sagit-il dune occlusion intestinale aigu ? cette occlusion est-elle organique ou fonctionnelle ? quel est son sige et plus encore, quelle est la lsion en cause ? existe til un mcanisme de strangulation exposant rapidement au risque dischmie irrversible et de perforation intestinale ? doit-on oprer en urgence ou peut-on, au moins en premire intention envisager, un simple traitement mdical ? En pratique, il faut : - savoir reconnatre le syndrome occlusif - savoir apprcier les consquences locales et gnrales de locclusion - reconnatre le niveau et le mcanisme docclusion
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dbuter le traitement mdical et poser une ventuelle indication chirurgicale.
TABLEAU CLINIQUE TYPE
1.1 Clinique : Le diagnostic clinique repose sur quatre signes principaux : (classique carr de locclusion) :
Douleurs abdominales : 1.1.1 Cest habituellement le premier signe et cette douleur est constante. Les caractres varient selon le mcanisme de lobstacle, son dbut peut tre brutal ou progressif en fonction de ltiologie. Il peut sagir de crises paroxystiques intermittentes traduisant le pristaltisme intestinal exacerb en amont de lobstacle. Vomissements : 1.1.2 Rflexes au dbut, ils sont caractristiques lorsquils sont abondants, traduisant une intolrance gastrique totale. Prcoces dans les occlusions hautes, ils sont plus tardifs dans les occlusions basses. Ils sont alimentaires, bilieux puis fcalodes. Arrt des matires et des gaz : 1.1.3 Cest le symptme essentiel et cest lui qui dfinit le syndrome occlusif. Il peut tre difficile mettre en vidence dans les occlusions par obstruction. Une diarrhe brutale nest pas un argument contraire au diagnostic. Elle correspondrait lvacuation de lintestin sous lobstacle, contemporaine de linstallation de locclusion. Il faut rechercher le retentissement sur ltat gnral lexamen clinique par la soif, loligurie, lacclration du pouls (signe de dshydratation). Mtorisme abdominal 1.1.4 A linspection, recherche de cicatrice de laparotomie, labdomen est-il plat ou mtoris (fonction du sige docclusion). Ce mtorisme est dautant plus important que lobstacle est bas situ. Il traduit la dilatation du clon et ou du grle avec des anses pleines de liquide. Existe til des mouvements pristaltiques ? A la palpation, il y a en thorie pas de dfense ni contracture, la prsence dune douleur ou dune dfense est un signe de gravit. A lauscultation, le mtorisme peuttre immobile et silencieux en faveur dune strangulation, La prsence de bruits hudro ariques tmoignent de la lutte du tube digestif contre un obstacle. A la percussion, il existe habituellement un tympanisme (anses pleines de liquide). Les touchers pelviens sont habituellement normaux (rechercher un fcalome, une tumeur bout de doigt). Les orifices herniaires sont libres en labsence de hernie trangle.
1.2 Examens complmentaires :
1.2.1 Radiologie standard : Trois clichs dabdomen sans prparation (ASP) sont demands Le clich dASP face, debout met en vidence les images qui caractrisent une occlusion intestinale : image hydro-arique faite de niveaux liquides horizontaux, surmonts dune 163
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bulle ou dun arceau clair (gaz), tmoin de la distension gazeuse et liquidienne. Le clich dASP face, couch apprcie le calibre des anses, laspect du plissement muqueux, lpaisseur, et la topographie des images comme sur le clich debout. Le clich dASP centr sur les coupoles doit liminer un pneumopritoine qui traduirait une complication de locclusion (perforation). Les niveaux hydro-ariques en fonction de laspect de leur topographie orientent vers une occlusion du grle ou du clon : Dans les occlusions du grle, ils sont nombreux de petite dimension indpendant les uns des autres, ralisant des images en terrasse plus larges que hautes, en position mdio-abdominale dont les contours sont dessins par les valvules conniventes. Il ny a pas de distension colique associe. Cependant, lorsque la dilatation du grle est essentiellement liquidienne, les images hydro-ariques peuvent tre totalement absentes et lASP uniquement opaque, faussement rassurant. Dans les occlusions coliques, les clichs simples mettent en vidence une importante distension gazeuse du cadre colique, dont les haustrations sont souvent nettes, entourant les anses grles sous forme dimages hydro-ariques priphriques, peu nombreuses, plus hautes que larges. Lampoule rectale (sauf dans certaines colectasies) nest pas distendue et limage du segment colique distendu le plus distal permet de prsumer du sige de lobstacle organique en cause. Sur les clichs dAbdomen sans prparation, on recherche galement : - labsence dair, en aval de locclusion - labsence de pneumopritoine (qs) - les signes dpanchement intra-pritonal (grisaille diffuse, anses cernes). Echographie abdominale : 1.2.2 Cet examen est peu ralis en pratique, car il est habituellement rendu difficile par la distension et/ou la prsence de liquide dans les anses. Tomodensitomtrie abdomino-pelvienne : 1.2.3 Le scanner abdomino-pelvien avec injection est aujourdhui lexamen cl dans locclusion intestinale aigu, ds lors que la smiologie clinique nimpose pas une intervention chirurgicale demble. Le scanner ralis est initialement sans injection (passage blanc) puis avec injection sil nexiste pas dinsuffisance rnale. Il est souvent coupl un lavement aux hydrosolubles (intrt dans les occlusions coliques). Occlusions du grle : Cet examen permet le diagnostic docclusion par simple bride lorsquil existe une variation brutale de calibre (syndrome jonctionnel entre deux segments de grle), le segment proximal tant fait danses dilates plus de 2,5 cm de diamtre, le segment distal de lanse grle et dun cadre colique collab. Le diagnostic scannographie docclusion par bride simple reste cependant un diagnostic dlimination, lobstacle lui-mme ntant pas visible, ce diagnostic est plus difficile poser lorsque la zone de transition entre les deux segments intestinaux est progressive. Les signes scannographiques de souffrance ischmique du grle, vocatrice dun volvulus se voient nettement au niveau des vaisseaux msentriques qui sont tirs, convergeant vers le site de torsion (signe du tourbillon ou Whirl sign). La souffrance intestinale se manifeste par un paississement parital, circonfrentiel marqu (> 3 mm) au niveau des anses distendues,
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avec un aspect de rehaussement en able ou en halo aprs injection du produit de contraste, un engorgement des vaisseaux msentriques et la prsence non spcifique dun panchement liquidien intra-pritonal. Un infarctus intestinal svre se traduit par une prise de contraste paritale intense, une pneumatose paritale, des anses contours flous, une infiltration du msentre, voire une aroportie. Occlusions coliques : Le scanner est utilement complt par un lavement (air, produits hydro-solubles ou eau) sous faible pression. Dans locclusion pour cancer colique, il met en vidence sur le cadre colique, une stnose courte, excentre, irrgulire, se rhaussant souvent aprs injection de produit de contraste et sans remaniement important de la graisse pri-colique. Lanalyse du cadre colique damont distendu, notamment du caecum, permet de rechercher des signes dischmie colique, voire de perforation diastatique dbutante (pneumopritoine, bulles extra-digestives). Le scanner permet en outre de dtecter demble lexistence dadnopathies satellites de la tumeur, de lsions hpatiques vocatrices de mtastases ou encore de carcinose pritonale. Locclusion par sigmodite diverticulaire chronique se traduit au contraire par une longue stnose inflammatoire et symtrique avec des remaniements pricoliques importants, associs ou non la prsence de diverticule. Locclusion par volvulus colique est facilement identifiable et le scanner permet la foie de mettre en vidence la torsion du mso-clon et des pdicules vasculaires et danalyser la vitalit du segment colique volvul.
OCCLUSIONS FONCTIONNELLES
Linterruption dun pristaltisme (sans obstacle mcanique) sur un segment mme limit de lintestin grle, peut aboutir un arrt du transit et donc une occlusion. Dans les occlusions fonctionnelles, il ny a donc pas dobstacle, la vascularisation intestinale nest pas compromise, il faut en traiter la cause pour gurir locclusion. Les tiologies sont multiples :
2.1 Occlusions rflexes Ces occlusions surviennent en raction des syndromes douloureux abdominaux, le type mme en est la banale distension abdominale de la colique nphrtique qui peut faire errer le diagnostique. Il importe de ne pas se laisser abuser par la raction occlusive et didentifier la cause vritable de la douleur. Ayant compris que le syndrome occlusif nest que fonctionnel et ractionnel, il importe den traiter la cause, lintestin reprendra alors spontanment sa fonction. Ces occlusions rflexes sont observes galement dans la pathologie traumatologique du bassin : (fracture du rachis, du bassin) ou prsence dun hmatome rtro-pritonal. A lASP, le mtorisme est essentiellement arique, gnralis tout le grle avec prsence dair galement dans le clon. Il sagit donc dun mtorisme global. 2.2 Occlusions inflammatoires Au contact dun abcs, dune lsion inflammatoire pritonale, le grle gn simmobilise.
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En amont de cette interruption du pristaltisme, obstacle fonctionnel qui peut tre aussi efficace quune obstruction mcanique, la stase rtrograde apparat et progresse tant que la cause infectieuse subsiste. Le tableau le plus typique des occlusions inflammatoires fbriles spontanment est reprsent par lappendicite mso-caeliaque. Place au milieu de ltage sous-msocolique, derrire les anses grles, lappendicite mso-caeliaque paralyse lilon qui le recouvre. Il sagit donc dun tableau btard, associant la smiologie de locclusion du grle, une douleur abdominale souvent modre mais persistante et permanente et des syndromes infectieux (fivre). On peut rapprocher de ce tableau des phnomnes analogues proximit dun pyosalpinx, dune pancratite aigu (anse sentinelle), ou dune sigmodte diverticulaire.
2.3 Occlusions par inertie Il sagit plus dun trouble moteur que dune occlusion. Les pseudo-obstructions intestinales primitives ou secondaires des affections neuromusculaires se manifestent par des pisodes occlusifs itratifs. Le diagnostic est port aprs exclusion dun obstacle intrinsque ou extrinsque. Le diagnostic est difficile chez des sujets dj oprs o le tableau clinique peut tre d soit des troubles moteurs soit une bride. Le syndrome dOgilvie est une inertie colique aigu survenant chez un sujet g dans un contexte de polypathologie. Le clon est distendu dans sa totalit. Le scanner avec lavement aux hydrosolubles confirme labsence dobstacle et provoque parfois une vidange colique (effet laxatif). Le traitement habituel est la colo-exsufflation par endoscopie doit tre ralise en urgence pour viter une perforation diastatique damont. Nous citerons galement toutes les occlusions souvent coliques dues des troubles mtaboliques, les prises mdicamenteuses, en particulier les neuroleptiques.
OCCLUSIONS MECANIQUES
3.1 Occlusions par obstruction Les occlusions par obstruction rsultent du rtrcissement puis de locclusion complte de la lumire intestinale par une formation tumorale paritale le plus souvent maligne. Il peut sagir galement dune compression extrinsque par exemple dun adnocarcinome ovarien avec carcinose pritonale, qui est responsable dune obstruction souvent au niveau du sigmode.
Douleurs : 3.1.1 Les douleurs abdominales sont la consquence de lhyperstaltisme du segment situ en amont de lobstacle. Ces douleurs sont concomitantes des ondulations pristaltiques que lon discerne jour frisant chez un sujet maigre. Linterrogatoire pourra retrouver des pisodes sub-occlusifs antrieurs, marqus par de telles douleurs et soulags par lapparition de borborygmes indiquant la vidange au moins partielle de lintestin distendu A lauscultation, ces priodes douloureuses saccompagnent de bruits hydro-ariques nombreux qui confirment la persistance du pristaltisme exacerb. La palpation abdominale ne peroit aucune dfense. Elle peut tre dsagrable en regard du segment damont distendu et dclench des ondes pristaltiques douloureuses.
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3.1.2 Vomissements Ils sont dus aux scrtions intestinales accumules en amont de lobstacle. Ces vomissements sont initialement alimentaires bilieux puis fcalodes. Leur caractre fcalode est inconstant mais spcifique de locclusion intestinale. Puisquen cas dobstruction, la stase damont saccumule de faon progressive et rtrograde, il est vident que plus lobstacle est haut situ et plus cette stase parviendra tt lestomac, provoquant des vomissements prcoces. Ce sera linverse en cas docclusion basse colique. Ces vomissements et laccumulation de liquide dans lintestin (cration dun troisime secteur) peuvent entraner une dshydratation extra-cellulaire avec oligurie, hypotension artrielle et trouble de la conscience. Ils imposent alors une ranimation urgente avant tout geste chirurgical. Arrt des matires et des gaz : 3.1.3 Il apparat aprs la vidange du segment en aval de lobstacle devenu complet. Ce matre symptme est donc prcoce dans les occlusions basses (clon) et tardif dans les occlusions hautes (grle). Mtorisme : 3.1.4 Il exprime laccumulation rtrograde des scrtions intestinales dans le segment damont qui se distend. Il a une expression la fois clinique et radiologique. Expression clinique : La distension abdominale est dautant plus marque que locclusion est plus ancienne et quil existe une rtention plus volumineuse en amont de lobstacle. Le caractre spcifique de ce mtorisme est de siger sous une paroi souple, dtre sonore la percussion ( linverse de la matit dune ascite), anim dpisodes dondulilations pristaltiques visibles linspection et jour frisant, et de saccompagner de bruits hydro-ariques lauscultation. Sa topographie dpend du sige de lobstacle, au moins au dbut lorsque la rtention nest pas gnralise tout lintestin damont en cadre sur le pourtour de labdomen en cas de rtention colique, centrale avec des ondulations pristaltiques bien visibles en cas de rtention sigeant sur le grle. Expression radiologique : Sur les clichs dabdomen sans prparation debout et couch de face, il est possible danalyser lorganisation et la topographie de la rtention intestinale en amont de lobstacle. Cette rtention est compose la fois dair et de liquide et sige aux segments intestinaux distendus. Grce aux deux incidences de face, couch et debout, il est possible didentifier la topographie de chacun des niveaux liquides. Debout de Face : Ces segments apparaissent du fait de la pesanteur comme une srie de niveaux liquides horizontaux blancs sur le ngatif radiologique, surmont dune distension gazeuse noire sur les clichs radiologiques. Le contraste gazeux permet de distinguer sur les clichs de bonne qualit, une vritable mucographie du segment distendu par cette bulle gazeuse. Le grle est identifiable par un plissement muqueux fait de plis parallles assez rapprochs, rguliers et qui vont dun bord lautre de la paroi. Le clon au contraire est connaissable ses haustrations qui forment des plis incomplets, pais, espacs et disposs en quinconce dune paroi par rapport lautre. Les niveaux sur le grle sont disposs de faon ordonne comme seraient les marches dun escalier, montant de la fosse iliaque droite (valvule de Bauhin) lhypochondre gauche (angle duodno jjunal), en position centrale et plus larges que hauts. Les niveaux coliques encadrent labdomen et sont souvent plus hauts que larges. 167
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Face couch, on ne voit pas les niveaux liquides mais la mucographie gazeuse des segments distendus y est habituellement encore plus lisible que sur les clichs debout.
Stratgie diagnostique : 3.1.5 Linterrogatoire recherche : - pisodes docclusions antrieurs - des rectorragies - une modification rcente du transit - un amaigrissement. Il prcise les caractres des quatre symptmes du carr de locclusion. A lexamen clinique, il faut systmatiquement rechercher : - des cicatrices abdominales - palper les origines herniaires - raliser un toucher rectal. Les examens complmentaires comportent systmatiquement un bilan biologique (retentissement hydro-lectrolytique, rnal, bilan propratoire) et des clichs dASP. La tomodensitomtrie avec opacification par voie basse complte souvent ces explorations. Stratgie thrapeutique : 3.1.6 Il sagit dune urgence mdico-chirurgicale. Prise en charge mdicale : - mise en place dune sonde daspiration gastrique - perfusion avec compensation des pertes par la sonde gastrique - sonde vsicale pour apprcier les entres et sorties, si besoin Cette ranimation courte et adapte ne doit en aucun cas retarder lintervention chirurgicale. Prise en charge chirurgicale : Lintervention chirurgicale a pour but essentiel didentifier lobstacle, de rduire la distension damont et de permettre le retour dun transit libre. La voie dabord utilise est classiquement une mdiane cheval sur lombilic, la voie dabord coelioscopique se discute au cas par cas. Le geste chirurgical est adapt ltiologie (si tumeurs, rsection) Causes les plus frquentes : 3.1.7 grle : tumeur du grle ou du caecum ; stnose dune maladie de Crohn, ou dun grle radique ; ilus biliaire (lithiase biliaire issue de la vsicule via une fistule vsiculo-intestinale bloque au niveau de la valvule ilo-caecale) ; corps tranger (bzoard du grle, parasites) clon : tumeur colique ; stnose inflammatoire (Crohn, sigmodite, intestin radique) ; corps tranger (rare)
3.2 Occlusions par strangulation Contrairement lobstruction, lobstacle intestinal est ici extrinsque. Lintestin grle strangle (strangulation) selon deux mcanismes : - incarcration dune anse soit dans une brche pritonale au contact dune bride postopratoire qui forme une sorte de lasso autour de lanse grle. Plus rarement, labsence dantcdent chirurgical, lanse grle peut sincarcrer dans une fossette congnitale. - volvulus ou torsion dune anse grle. Le contexte est le mme que prcdemment, une bride
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post-opratoire va provoquer la torsion dune ou plusieurs anses intestinales avec leur mso. La menace engendre par la strangulation est la mme que celle dune hernie trangle. Ce nest pas locclusion intestinale, mais bien la menace beaucoup plus rapidement volutive quelle fait peser sur la vitalit des anses trangles qui est prdominante. Cette menace est avant tout vasculaire puisque les msos sont trangls en mme temps que lanse intestinale. Au niveau de lagent dtranglement (bride ou spire du volvulus) les veines sont comprimes, do ldme et lhyperscrtion au niveau de lanse prisonnire. Lanse trangle ne pouvant vacuer son contenu, elle se distend et accumule gaz et scrtions liquides, ce qui a pour effet daugmenter la striction et de majorer lischmie. Ainsi tout le danger comme tous les symptmes sont conditionns par la souffrance de lanse prisonnire dont la distension engendre un cercle vicieux.
3.2.1 Le plus caractristique de ces tableaux est celui de la strangulation dune anse grle sur une bride post-opratoire. Description La douleur dbute brutalement et est trs intense, fixe permanente, sans rpit dintensit croissante et est situe au niveau de ltranglement.Cest donc une douleur bien diffrente des obstructions. Les vomissements, produits de lhyperscrtion, gastrique et intestinale, rflexe engendre par la douleur abdominale, sont habituellement prcoces. Ils ne ressemblent donc en rien la rgurgitation dune stase rtrograde. Larrt des matires et des gaz correspond larrt du pristaltisme intestinal engendr par la souffrance de lanse et peut tre remplac au dbut par une diarrhe rflexe. Le mtorisme : Expression clinique : Le mtorisme a lui aussi des caractres trs diffrents du mtorisme des obstructions. Il se limite lanse trangle. Il peut tre indcelable si lanse trangle nest quun court segment intestinal. Il sagit alors dune occlusion ventre plat rput pour sa gravit. Labsence de mtorisme pourrait, bien tort, tranquillis le praticien. La prsence dune cicatrice et les autres lments du carr de locclusion imposent des clichs dASP, qui seuls pourront confirmer le diagnostic. Le mtorisme peut tre volumineux lorsque ltranglement affecte plusieurs anses intestinales. Le mtorisme a alors la forme dun ballon (de Von Wahl) tympanique et immobile (absence dondulsations pristaltiques et silence lauscultation). Tympanisme et immobilit sont des constatations qui elles seules permettent de faire le diagnostic de strangulation. Expression radiologique : La distension hydro-arique sige sur lASP au niveau de lanse prisonnire. Vue tt et en cas danse prisonnire, tout peut donc se rsumer la prsence de niveaux jumeaux dont limage hydrique seffile et se rapproche au pied de lanse trangle et donc la mucographie arienne permet daffirmer quil sagit de grle. En cas de paquets danses trangles, il sagit dune grappe de niveaux liquides isols sur un clich par ailleurs normal. De telles images chez un malade douloureux et porteur dune cicatrice suffisent au diagnostic et imposent lintervention chirurgicale.
3.2.1.1
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Stratgie diagnostique : Linterrogatoire recherche la notion dintervention abdominale antrieure quel que soit le dlai. Ralisation dexamens complmentaires : bilan pr-opratoire et radiologie (ASP, discuter scanner avec lavement).
3.2.1.2
Stratgie thrapeutique : Lurgence est chirurgicale. Prise en charge mdicale : - mise en place dune sonde daspiration gastrique - perfusion avec compensation des pertes par la sonde gastrique - sonde vsicale si besoin pour apprcier les rentres et les sorties Cette ranimation courte et adapte ne doit en aucun cas retarder lintervention chirurgicale Prise en charge chirurgicale : Elle est lie non pas linterruption du transit mais la ncessit de lever la strangulation avant que la vitalit de lanse trangle ne soit compromise et oblige la rsection. Ici encore la prise en charge est mdico-chirurgicale. Si on arrive temps, lanse ou les anses intresses sont encore roses et ses parois manifestement encore viables. La section de la bride de lagent dtranglement ou la dtorsion dun volvulus lui rendront rapidement une bonne coloration. On vrifiera particulirement la vitalit au niveau du sillon de strangulation. Inspection gnrale de labdomen, recherche dautres brides qui pourraient former des piges ultrieurs et la viscrolyse complte est systmatique. Si on arrive plus tard, lanse trangle est violette et sa paroi amincie. Toute anse manifestement ncrose sera rsque en passant en zone saine et la continuit sera rtablie dans le mme temps en labsence de pritonite associe. Lorsque la vitalit de lanse est incertaine, aprs section de lagent dtranglement, la ou les anses suspectes seront rvalues aprs plusieurs minutes et immersion de celles-ci dans du srum chaud. Les critres de rcupration sont la rapparition de battements de bonne qualit. Laspect est veineux, laspect parital (tout particulirement au niveau du sillon de strangulation). Dans le doute, mieux vaut une rsection surtout si elle est limite, que la rintgration dune anse douteuse risquant de se ncroser en post-opratoire. Dans les cas o ltranglement intresse une grande longueur de grle, il peut se discuter une conservation mme incertaine avec une rvaluation 48 heures plus tard.
3.2.1.3
3.2.2
Volvulus du clon pelvien :
Ce volvulus survient chez les sujets gs souvent constips chroniqueset porteur dun dolichomga-clon dont la boucle prsente comporte deux pieds trs rapprochs. La proximit des pieds de lanse sigmode peut tre constitutionnelle ou accentue par la fibrose acquise avec lge, qui rtractent les msos. Cette longue anse lourde au pdicule troit ne demande qu pivoter sur ce pdicule. Cette spire au pied du mso ferme la lumire de lanse et serre le mso. Elle nest pas toujours trs serre au dpart, do la possibilit de pouvoir traiter locclusion en urgence sans intervention chirurgicale. 170
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Expression clinique : Il sagit souvent dun sujet g de plus de 50 ans, constip chronique, hospitalis pour douleurs et arrt des matires et des gaz et mtorisme abdominal gnral impressionnant. A linterrogatoire, on retrouve souvent des pisodes identiques spontanment rsolutifs. Il ny a pas toujours de vomissement au dbut. Le dbut des troubles a pu tre brutal ou relativement progressif. La douleur tablie est fixe et souvent modre. Le mtorisme est volumineux, immobile, tympanique et muet lauscultation. Chez le sujet maigre, il dessine typiquement la voussure dun ballon elliptique dont le grand axe est oblique de la fosse iliaque gauche jusqu lhypochondre droit. Le toucher rectal peroit une ampoule rectale vide. Il ny pas de cicatrice et les orifices herniaires sont libres. Expression radiologie : LAbdomen sans prparation montre limage de lnorme anse sigmodienne occupant obliquement labdomen, distendue par les gaz. Souvent deux niveaux liquides jumeaux sont visibles dans la fosse iliaque gauche au pied de lanse volvule. Prise en charge thrapeutique : Un lavement aux hydrosolubles ou plus souvent actuellement un scanner avec lavement aux hydrosolubles permet daffirmer le diagnostic, parfois dvolvuler lanse par la simple pression du lavement. Il montre au dessus de la charnire recto-sigmodienne un obstacle dont limage effile voque immdiatement celle dun tour de spire. Le lavement peut franchir cette spire de torsion, avec passage du produit de contraste dans lanse sus-jacente distendue. Si le volvulus nest pas dtordu, il faut mettre en place un tube de Faucher (sonde rectale longue) qui permet le plus souvent de franchir lobstacle avec issue dune dbcle de gaz. En cas dchec, lanse peut tre dvolvule sous endoscopie. En cas dchec de cette manuvre, lintervention chirurgicale simpose en urgence pour raliser une sigmodectomie sans rtablissement immdiat de la continuit dans ce contexte.
3.3 Occlusion par invagination
3.3.1 Dfinition et mcanisme : Linvagination ou intussuception rsulte de la pntration dun segment intestinal et de son mso dans le segment intestinal daval. Une fois amorc, le pristaltisme ne peut que tendre augmenter la longueur de cette invagination. Le boudin dinvagination comporte donc de dehors en dedans un cylindre constitu par lintestin damont, un cylindre intermdiaire constitu par la paroi retourne du segment daval et un cylindre contenu constitu par lintestin damont et son mso qui a aval le segment damont. La plus frquente des invaginations est ilo-colique droite. Elle est spontane chez le nourrisson. Chez ladulte, il existe presque toujours une tumeur la tte du boudin dinvagination qui a permis au pristaltisme damorcer linvagination. Linvagination associe un mcanisme dobstruction et de strangulation progressive du mso
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damont qui menace la vitalit de lanse invagine. 3.3.2 Stratgie thrapeutique : Le scanner avec lavement aux hydrosolubles permet habituellement le diagnostic pouvant parfois de rduire le boudin. Mme si la dsinvagination complte est obtenue, il est ncessaire dintervenir pour ne pas passer ct dune tumeur sous-jacente.
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Hernies Paritales
Anne Berger Service de chirurgie digestive, Hpital Europen Georges Pompidou
Argumenter lattitude thrapeutique et planifier le suivi du patient
Diagnostiquer une hernie inguinale l'adulte.
LES POINTS IMPORTANTS 1. Le diagnostic d'une hernie repose sur le seul examen clinique. 2. Une hernie non complique est peu ou pas douloureuse (gne ou pesanteur), rductible, impulsive et expansive la toux. 3. La hernie inguinale est situe au-dessus de la ligne de Malgaigne ; la hernie crurale est situe au-dessous de la ligne de Malgaigne. 4. Il existe 2 types de hernie inguinale : - la hernie congnitale (oblique externe), le trajet est oblique externe en dehors de l'artre pigastrique - la hernie acquise (directe), le trajet est direct en dedans de l'artre pigastrique. 5. La hernie inguinale est trs frquente chez l'homme, la hernie crurale plus frquente chez la femme 6. La complication essentielle des hernies est l'tranglement dont le traitement est une urgence chirurgicale. 7. Le traitement des hernies est chirurgical.
DEFINITION ET EPIDEMIOLOGIE
Une hernie paritale correspond lissue de viscres digestifs entours dun sac pritonal travers un point de faiblesse de la paroi abdominale (collet herniaire). Elle survient spontanment ou aprs un effort physique. Elle peut tre acquise ou congnitale. Les hernies, dont la prvalence est de 3 5 %, constituent une des affections chirurgicales les plus rpandues. Les hernies inguinales sont de trs loin les plus frquentes (90 %), viennent ensuite les hernies crurales (5 %) et les hernies ombilicales (5 %) ; les hernies de la ligne blanche sont exceptionnelles. Les hernies affectent trois fois plus souvent l'homme que la femme. Chez l'homme, la hernie inguinale domine largement (30 hernies inguinales pour 1 hernie crurale) ; chez la femme, hernie crurale et hernie inguinale ont la mme prvalence.
RAPPEL ANATOMIQUE
La hernie est caractrise par trois lments : (a) son trajet parital : inguinal oblique externe, inguinal direct, crural, ombilical ; (b) ses enveloppes : sac herniaire en continuit avec le pritoine abdominal au niveau du collet ; (c) son contenu : piplon, intestin grle, clon. Elle se dveloppe au niveau de 3 sites anatomiques prcis, points de faiblesse de la <paroi 173
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abdominale congnital ou acquis.

2.1 Le canal inguinal (figure 1)
Le canal inguinal renferme le cordon spermatique chez l'homme ou le ligament rond chez la femme. Il comporte deux orifices : l'orifice superficiel est limit par les piliers interne, externe et postrieur du grand oblique et les fibres arciformes ; l'orifice profond situ la partie infrieure de la fossette inguinale externe est constitu par une gaine fibreuse que le fascia transversalis envoie dans le canal inguinal autour du cordon. Les parois du canal inguinal comportent : - en avant, le grand oblique et ses piliers formant l'orifice superficiel ; - en haut, le petit oblique et le transverse qui passent par-dessus le cordon ; - en bas, l'arcade fmorale ; - en arrire, le fascia transversalis qui est le prolongement du feuillet postrieur de la gaine des droits. En arrire se trouve l'espace sous pritonal de Bogros. Le fascia transversalis est renforc en dedans par une expansion du grand droit (ligament de Henl), en dehors par le ligament de Hesselbach tendu entre l'arcade de Douglas et l'arcade crurale, et en bas par la bandelette ilio-pubienne de Thomson (renforcement terminal du fascia transversalis se terminant sur l'arcade crurale). Le cordon spermatique contient le canal dfrent, l'artre dfrentielle, l'artre spermatique, les plexus veineux, le ligament de Cloquet (reliquat du canal pritono-vaginal), des lymphatiques, les rameaux gnitaux du nerf petit abdomino-gnital et du nerf grand abdomino-gnital. Le reliquat du cordon spermatique est reprsent chez la femme par le ligament rond. Figure 1. Anatomie du canal inguinal
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2.2
Le canal crural
Le canal crural est le segment du canal fmoral situ au-dessus de l'abouchement de la veine saphne. Il contient l'artre fmorale, la veine fmorale, et des vaisseaux lymphatiques. Le canal crural s'ouvre en haut dans la fosse iliaque par un orifice, appel anneau crural, limit : en avant par l'arcade fmorale ; en dehors par la bandelette ilio-pectine ; en dedans par le ligament de Ginbernat ; en arrire par le ligament de Cooper. L'anneau crural est obtur par le fascia transversalis (septum crural).
2.3
Lombilic
La ligne blanche prsente l'ombilic un orifice, l'anneau ombilical recouvert vers l'avant par du tissu adipeux puis directement par la peau. Vers l'arrire, l'anneau ombilical comporte : - au bord infrieur, des cordons fibreux, vestiges des artres ombilicales et de l'ouraque soulevant des replis pritonaux ; - au bord suprieur, le ligament rond, vestige de la veine ombilicale, recouvert du fascia fibreux ombilical puis du pritoine.
CLINIQUE DE LA FORME SIMPLE
3.1 Interrogatoire Modalits dapparition : effort ? Terrain : bronchitique chronique ? adnome de prostate ? constipation chronique ? Symptmes associs : troubles du transit, amaigrissement rcent ? Conditions de vie : sdentarit, sportif ? 3.2
-
Signes fonctionnels
par une voussure indolore de dcouverte par hasard par le patient par une gne, une pesanteur inguinale surtout en fin de journe ou leffort plus rarement des douleurs
Une hernie simple est peu ou pas symptomatique. Elle est rvle :
3.3 3.4
Signes gnraux : aucun Signes physiques
Le patient est examin d'abord en position debout, ce qui permet plus facilement l'extriorisation de la hernie, puis en position couche sans oublier le ct controlatral.
Les caractres de la hernie sont prciss :

Inspection : normale ou voussure de la paroi abdominale. Palpation : 3 signes permettent la fois de diagnostiquer aisment une hernie et d'affirmer l'absence de complications : - rductibilit : en coiffant de l'index les enveloppes herniaires et en prenant la direction du canal, on doit rintroduire la totalit du contenu herniaire dans la cavit pritonale ; - impulsivit l'effort : la hernie ressort lorsque le malade allong soulve le tronc
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expansivit la toux. Percussion - Auscultation: souvent normale mat : piploon tympanique ; grle ou colon bruits hydroariques si structure digestive Toucher rectal : adnome prostatique ? tumeur rectale ?
La hernie est ensuite situe par rapport l'arcade crurale, repre par la ligne de Malgaigne allant de l'pine iliaque antro-suprieure l'pine pubienne.
Pour la hernie inguinale, Le doigt recouvert de la peau du scrotum, s'engage d'abord dans l'orifice superficiel du canal inguinal, en dehors de l'pine du pubis. Si le doigt ne pntre pas l'orifice superficiel, il est douteux qu'il existe une hernie. La progression dans le canal inguinal sur quelques centimtres, et au-dessus de la ligne de Malgaigne tmoigne d'une hernie inguinale que lon sentira facilement en faisant tousser le patient : - oblique externe si le trajet est oblique en haut et en dehors, paralllement la ligne de Malgaigne jusqu' l'orifice profond du canal inguinal ; - directe si la localisation ne correspond pas l'orifice profond mais est en dedans de lui dans la fossette inguinale moyenne. Pour la hernie crurale, L'examen est plus facile sur un malade couch, cuisse replie en abduction, le membre infrieur pendant hors du lit. La hernie sige au-dessous de la ligne de Malgaigne la racine de la cuisse.
D'autres lments sont prciss

- les dimensions de l'orifice herniaire - la tonicit des muscles, la rsistance du fascia transversalis, - le contenu du sac herniaire (probablement intestinal lorsqu'il est sonore, probablement piploque lorsqu'il est mat). Parfois la hernie est irrductible du fait de son volume ou dadhrences entre les viscres et les enveloppes du sac.
4
4.1
LES DIFFERENTS TYPES DE HERNIES

Hernie inguinale
4.1.1
Hernie inguinale congnitale oblique externe
Cette hernie est due la persistance du canal pritono-vaginal. La migration du testicule se fait au septime mois intra-utrin. Il est accompagn dans cette descente par le canal pritono-vaginal mettant en communication le pritoine et la vaginale testiculaire. Le canal est normalement oblitr la naissance et reprsent par un cordon fibreux vestigial : le ligament de Cloquet. Elle s'observe chez le nourrisson et l'enfant et ladulte jeune. Son trajet est oblique externe : le doigt coiff de la peau scrotale remonte selon une direction oblique, en haut, en dehors et en arrire, au-dessus du ligament inguinal et en dehors de l'artre pigastrique.
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Le risque d'tranglement est lev car le collet de ce type de hernie troit. Il faut rechercher des malformations associes (kyste du cordon, kyste de l'pididyme) ainsi qu'une hernie controlatrale.
4.1.2
Hernie inguinale directe acquise directe
Elle survient en un point faible de la paroi abdominale, le plus souvent au niveau de la fossette inguinale moyenne (hernie inguinale moyenne). Elle est favorise par l'hyperpression abdominale : efforts minimes mais rpts, constipation chronique (rechercher une tiologie notamment noplasie colique), dysurie (rechercher une hypertrophie prostatique), toux chronique (rechercher une bronchite chronique, une noplasie bronchique), effort brutal. Elle survient chez l'adulte, le plus souvent aprs 50 ans. Le trajet herniaire est direct, antropostrieur, au-dessus du ligament inguinal, en dedans de l'artre pigastrique. L'tranglement est rare car il n'y a pas de collet vrai, mais le risque de rcidive postopratoire est lev car la paroi est de mauvaise qualit.
4.1.3
4.2
Hernie mixte par glissement associant une hernie oblique externe et directe
Hernie crurale
La hernie crurale se voit le plus souvent chez la femme. Son trajet est situ au-dessous du ligament inguinal et la partie interne de l'anneau crural, en dedans des vaisseaux fmoraux. L'tranglement herniaire est un risque majeur et souvent rvlateur car l'orifice est troit, inextensible. L'agent d'tranglement est le ligament inguinal.
4.3
Hernie ombilicale
L'omphalocle, hernie ombilicale du nouveau-n, est une urgence nonatale. Il correspond une aplasie ombilicale avec dfect cutan, musculaire et pritonal de la rgion ombilicale. La hernie est recouverte d'une membrane amniotique. Il volue spontanment vers la rupture ou l'infection. Des malformations associes doivent tre recherches : diverticule de Meckel, atrsie, stnose, volvulus du grle, hernie diaphragmatique, msentre commun. La hernie ombilicale de l'enfant est secondaire une non-fermeture de l'anneau ombilical. Elle est frquente chez le garon et chez le sujet de race noire. Elle peut s'oblitrer spontanment et ce jusqu' l'ge de deux ans environ. L'intervention ne doit donc pas tre trop prcoce. La hernie ombilicale acquise affecte surtout la femme, aprs 50 ans. Elle est favorise par l'obsit, les grossesses rptes, l'ascite.
HERNIE ETRANGLEE
L'tranglement herniaire est une urgence chirurgicale. Il s'agit d'une constriction brutale et permanente d'un viscre l'intrieur du sac. L'agent d'tranglement est : le collet pritonal pour les hernies inguinales ; l'anneau crural pour les hernies crurales ; l'anneau ombilical pour les hernies ombilicales. L'tranglement complique une hernie connue ou mconnue.
5.1
-
Signes fonctionnels :
douleur spontane et vive isole ou accompagne de signes digestifs nauses, vomissements, arrt des matires et des gaz parfois retards
- parfois la symptomatologie occlusive est prdominante sans douleur inguinale imposant la palpation systmatique des orifices herniaires devant tout syndrome occlusif
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5.2
-
Signes physiques :
il sagit dune hernie : tumfaction de laine (voussure dure et tendue de la hernie) elle est trangle :
la tumfaction est douloureuse la palpation (douleur maximum au niveau du collet) non impulsive l'effort, non expansive la toux irrductible
5.3
Signes gnraux :
Recherche de signes de deshydratation
5.4
Formes topographiques
5.4.1
Hernie crurale
Les hernies crurales s'tranglent souvent (50 % des cas) et les formes rvles par un tranglement sont frquentes. L'agent d'tranglement est l'anneau crural, petit et inextensible. La douleur se situe la racine de la cuisse. La frquence de cette complication rend obligatoire la cure prventive de toute hernie crurale diagnostique.
5.4.2
Hernie inguinale
Les hernies inguinales s'tranglent rarement (10 % des cas). Il s'agit surtout des hernies congnitales obliques externes. Le risque est plus faible pour les hernies directes car il n'y a pas de collet vrai. L'agent d'tranglement est l'anneau pritonal du collet
5.5
Formes cliniques
L'engouement herniaire est un pisode bref de douleur et d'irrductibilit, suivi d'une rduction souvent difficile, rarement spontane. Il a la mme valeur pronostique que l'tranglement et doit donc faire poser l'indication opratoire. Le pincement latral est plus frquent dans les hernies crurales. Il s'agit d'un pincement du bord anti-msentrique d'une anse. Cette complication est grave car elle comporte une ncrose gagnant rapidement la cavit pritonale. Le diagnostic difficile car souvent il n'y a pas de hernie vidente.
PRINCIPES DU TRAITEMENT
Le traitement d'une hernie est chirurgical. Il peut se faire sous anesthsie gnrale, sous rachianesthsie ou mme sous anesthsie locale. Il comprend deux temps : la rsection du sac herniaire et la rfection paritale.
6.1
Moyens
Intervention par voie inguinale : - les raphies : la technique de rfrence est lintervention de Shouldice (suture du fascia transversalis et abaissement du tendon conjoint sur larcade crurale) pur les hernies inguinales. Pour les hernies crurales, cest lintervention de Mac Vay qui est labaissement du tendon conjoint au ligament de Cooper - les prothses : elles ont lavantage de permettre une rparation sans tension ( plug, technique de lichtenstein ,PHS) . Elles sont de plus en plus utilises Intervention par voie abdominale : cette technique permet de traiter par une seule voie dabord les hernies bilatrales (intervention de Stoppa)
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Intervention par coeliochirurgie : la mise en place dune prothse dans lespace proprritonal peut tre effectue par coeliochirurgie par voie trans ou prpritonale 6.2 Indications
Hernie inguinale : toute hernie inguinale doit tre opre sauf chez le sujet trs g et/ou au risque opratoire trop important. Intervention de Shouldice ou prothse Hernie crurale : intervention systmatique (technique de Mac Vay) ; Hernie ombilicale : lintervention consiste fermer lanneau ombilical avec conservation de l'ombilic ou omphalectomie selon le volume de la hernie. Hernie trangle est une urgence chirurgicale. Il ne faut pas essayer de rduire manuellement la hernie en raison du risque de perforation dune anse ncrose. Le traitement chirurgical est prcd d'une ranimation hydro-lectrolytique et d'une aspiration digestive continue.
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Lithiase biliaire
Frdric Prat

Diagnostiquer une lithiase biliaire et ses complications. Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge Argumenter lattitude thrapeutique et planifier le suivi du patient
C'est une maladie d'une grande frquence; on estime sa prvalence entre 50000 et 100000 par million d'habitants; elle est le plus souvent asymptomatique. La prvalence varie grandement d'un pays l'autre mais est assez similaire dans tous les pays de niveau conomique comparable et ayant des habitudes alimentaires voisines. Le nombre de cholcystectomies pour lithiase vsiculaire symptomatique est d'environ 50000 par an en France.
PATHOGENIE
Il existe 2 grandes varits de lithiase biliaire selon la constitution chimique des calculs: la lithiase cholestrolique et la lithiase pigmentaire noire ou lithiase bilirubinique
7.1 LITHIASE BILIRUBINIQUE Elle ne reprsente que 20 % environ des calculs biliaires vus en France. Elle est de une hypersecrtion biliaire de bilirubine non conjugue. Les 2 principaux facteurs tiologiques sont lhyperhmolyse rencontre au cours des anmies hmolytiques (maladie de MinkowskiChauffard, thalassmie majeure, drpanocytose, paludisme, prothses valvulaires cardiaques) et la cirrhose. Le caractre, calcifi ou non de la lithiase, ne permet pas de prjuger de la composition chimique des calculs. L'aspect des calculs est assez typique pour que le chirurgien en fasse le diagnostic macroscopiquement : calculs gnralement noirs, friables, L'analyse chimique, inutile, les dfinirait plus par leur pauvret en cholestrol que par leur richesse en bilirubine. 7.2 LITHIASE CHOLESTEROLIQUE (LC) Elle est faite de concrtions dont la composition comprend plus de 75 % du poids sec en cholestrol. On distingue la lithiase cholestrolique pure (20% des cas) et la lithiase mixte, contenant galement du bilirubinate de calcium (80% des cas). La bile est une voie d'limination du cholestrol, mais il faut bien se rappeler qu'il n'y a aucune relation simple entre le contenu en cholestrol de la bile et les concentrations sriques du cholestrol. La seule relation cet gard est indirecte : l'obsit est un facteur favorisant de
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la LC, et, paralllement, ces sujets ont souvent une hypercholestrolmie. Le cholestrol est insoluble dans l'eau puisque c'est un lipide ; il existe donc des facteurs de solubilisation indispensables dans la bile, qui sont d'abord les acides biliaires (ou sels biliaires), ensuite les phospholipides ; ces substances forment des micelles quand elles sont mises en milieu aqueux, et l'intrieur de ces micelles, des molcules hydrophobes peuvent tre limines en particulier le cholestrol. La lithogense comprend 3 tapes: scrtion par le foie d'une bile sursature en cholestrol, cristallisation du cholestrol en excs, enfin agglomration des cristaux en calculs. La LC est une maladie mtabolique, o une prdisposition gntique a pu tre montre, et provoque par un non-respect des proportions idales entre les facteurs de solubilisation qui viennent d'tre dcrits et le cholestrol dans la bile: augmentation relative du cholestrol et/ou diminution relative soit des acides biliaires, soit des phospholipides. Quand l'quilibre est rompu la bile est dite sursature en cholestrol. La saturation en cholestrol peut tre mesure partir des concentrations relatives, dans la bile, du cholestrol, des acides biliaires et des phospholipides. On peut dfinir ainsi un index lithognique (normalement < 1) parfois aussi exprim comme index de saturation en cholestrol (normalement < 100 %). Une sursaturation cholestrolique de la bile, facteur potentiel de LC, s'observe en corrlation avec : l'ge : le risque de LC augmente avec l'ge. le sexe : la femme surtout est expose la LC car les oestrognes exercent directement une influence sur la saturation du cholestrol dans la bile : au cours de la phase oestrognique du cycle normal on observe souvent une bile sursature en cholestrol aprs 50 ans, 30 40 % des femmes ont une LC, latente ou non ; le sex ratio est de 1/3. l'obsit les contraceptifs oraux combins c'est--dire les oestroprogestatifs.
LITHIASE VSICULAIRE NON COMPLIQUE
8.1 FORME LATENTE (ASYMPTOMATIQUE) Le diagnostic de lithiase vsiculaire est devenu trs frquent avec la diffusion de l'chographie abdominale. Il est parfois fait de faon fortuite sur un clich de l'abdomen sans prparation lorsque les calculs sont calcifis. Mais au total seuls 20 % des calculs biliaires sont calcifis. C'est aussi parmi ces formes qu'il faut inclure les calculs dpists l'occasion de pathologies diverses : maux de tte, nauses ou douleurs abdominales. Le risque davoir des douleurs biliaires est estim 20% aprs 10 ans dvolution de la lithiase et le risque de complication (cholcystite) 3% 10 ans. L'attitude actuelle consiste ne pas traiter une lithiase latente. La seule indication reconnue de cholcystectomie prventive systmatique est la vsicule porcelaine (voir plus loin). 8.2 FORME REVELEE PAR DES CRISES DE COLIQUE HEPATIQUE Typiquement, il s'agit d'une douleur paroxystique de sige vocateur, dans l'hypocondre droit en regard de la rgion vsiculaire (croisement du rebord costal droit et du grand droit de l'abdomen). Dans au moins la moiti des cas cependant, la douleur est de sige pigastrique. Elle est gnralement caractristique par le fait qu'elle inhibe l'inspiration profonde, ainsi que par ses irradiations vers l'paule droite, en bretelle, et vers la pointe de l'omoplate droite. A
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l'examen clinique le seul signe vocateur, mais rare, est la manoeuvre de Murphy positive : un doigt plac en regard de la rgion vsiculaire et enfonc lgrement rveille la douleur caractristique lors de l'inspiration profonde. C'est un signe quasi-pathognomonique mais rare et souvent remplac par un simple endolorissement de l'hypocondre droit. Pour affirmer le diagnostic de lithiase biliaire on pratiquera une chographie abdominale de premire intention. Echotomographie abdominale et choendoscopie 8.2.1 La lithiase vsiculaire est un diagnostic chographique souvent facile, du fait d'une image hyperchogne, dclive et mobile avec un cne d'ombre derrire chacun des calculs. Lexamen est fait en dcubitus dorsal puis latral gauche chez un patient jen. Les piges diagnsotiques sont les calculs enclavs (immobiles), les minicalculs sans cne dombre ou encore la vsicule sclroatrophique. Les polypes vsiculaires sont en rgle assez facilement distingus des calculs. La sensibilit de l'chographie transcutane est proche de 100% lorsque la lithiase est faite de calculs de plus de 2 millimtres de diamtre. Elle est plus faible lorsque les calculs sont trs petits, infra-millimtriques. L'choendoscopie possde alors une sensibilit suprieure et constitue l'examen de rfrence pour le diagnostic de minilithiase. Elle doit tre demande lorsqu'on souponne une pathologie lithiasique avec chographie abdominale normale. Lexploration chographique permet galement de rechercher une complication de la lithiase vsiculaire (cholcystite, lithiase du choldoque, fistule bilio-digestive se traduisant par une arobilie,etc). L'tat des parois de la vsicule doit tre bien prcis: parois fines et normales correspondent gnralement une vsicule saine. parois paissies tmoignent d'une cholcystite chronique, avec parfois vsicule sclroatrophique, rtracte autour des calculs. Procds radiologiques 8.2.2 Un clich de l'abdomen sans prparation (ASP) permet de dceler des calculs biliaires sils sont calcifis. La tomodensitomtrie est moins performante que lchographie abdominale pour le diagnostic de lithiase biliaire. La cholcystographie orale pourra donner plusieurs informations. Mais son intrt aujourd'hui se limite en pratique aux trs rares cas o on envisage la possibilit d'un traitement mdical de dissolution de la lithiase. Une exploration de la voie biliaire principale n'est justifie que lorsqu'il existe des facteurs prdictifs de lithiase associe du choldoque. En cas de lithiase choldocienne, Il faut bien se rappeler que l'chographie standard n'est souvent pas capable de bien visualiser et analyser le choldoque dans sa totalit. L'cho-endoscopie est actuellement l'examen de rfrence pour ce diagnostic. La cholangiographie par IRM (C-IRM) est aussi une mthode trs sensible et non invasive. Si on pense recourir une solution chirurgicale, la cholangiographie sera gnralement inutile avant l'intervention: elle aura lieu en per-opratoire (cholangiographie per-opratoire). Si un traitement endoscopique est envisag, la cholangiographie sera faite par voie endoscopique rtrograde (CPRE).
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LITHIASE VSICULAIRE COMPLIQUE
9.1 CHOLECYSTITE AIGUE Caractrise par une inflammation et une infection de la vsicule, elle peut survenir trs brutalement. La douleur ressemble une colique hpatique mais la douleur de l'hypocondre droit est trs aigu, non franchement paroxystique, souvent accompagne d'une dfense de l'hypocondre droit et surtout de fivre. Il ny a pas dictre. Biologiquement, ; il existe une hyperleucocytose et parfois des perturbations hpatiques modres. Les hmoculktures sont positives dans 50% des cas. Les germes sont principalement : E coli, klebsiella pneumoniae, streptococcus faecalis (enterocoque), pseudomonas, proteus, anarobies. Il ny a pas de paralllisme strict entre limportance des lsions et lintensit des symptmes. Lchographie abdominale permet daffirmer le diagnostic en montrant un paississement parital et souvent une distension vsiculaire, associs une douleur caractristique au passage de la sonde (signe de Murphy chographique). 9.2 HYDROCHOLECYSTE C'est une complication rare, gnralement la consquence d'un calcul enclav dans le canal cystique ou le collet de la vsicule ; dans certains cas la vsicule continue secrter sans surinfection, entranant la longue une dilatation de la vsicule le plus souvent indolente mais parfois douloureuse et trs volumineuse. C'est alors un argument pour une intervention rapide. 9.3 COMPLICATIONS INFECTIEUSES LOCOREGIONALES Ce sont plus des complications de la cholcystite que de la lithiase elle-mme. On citera : Les infections locorgionales et mme des abcs hpatiques (pyocholcyste suppur, gangrne vsiculaire). La rupture de la vsicule biliaire qui aboutit une pritonite gnralise (pritonite biliaire). Rarement, une fistule entre la voie biliaire (VB) ou la vsicule et l'intestin ; elle peut se faire bas bruit et le meilleur signe pour la dpister est une arobilie, c'est--dire de l'air dans les VB, vue en chotomographie ou sur l'ASP ou la TDM. Quand il y a fistule biliaire, une complication peut survenir : l'ilus biliaire, qui correspond un calcul pass dans l'intestin par la fistule et qui s'est bloqu au niveau de la valvule de Bauhin. Cette ventualit est d'une extrme raret et n'est donc qu'exceptionnellement l'explication d'une occlusion intestinale.
10 LE CANCER DE LA VESICULE BILIAIRE

C'est une affection rare. La relation entre cancer de la vsicule et lithiase biliaire, longtemps controverse, est maintenant bien tablie. Le risque est d'autant plus lev que la lithiase est ancienne et symptomatique. La calcification de la paroi de vsicule (vsicule "porcelaine") est un facteur de risque majeur de cancer vsiculaire que doit faire pratiquer une cholcystectomie prophylactique. En dehors de cette situation exceptionnelle, la relative raret du carcinome vsiculaire justifie de ne pas traiter systmatiquement toute lithiase vsiculaire.
11 LITHIASE CHOLDOCIENNE
La lithiase choldocienne, ou lithiase de la voie biliaire principale (VBP), est la principale
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complication de la maladie lithiasique biliaire. En effet, la lithiase choldocienne correspond le plus souvent la migration d'un calcul vsiculaire dans la VBP. Une lithiase choldocienne est prsente dans 8 13% des cas lors d'une cholcystectomie pour lithiase biliaire symptomatique. Contrairement la lithiase vsiculaire, la lithiase de la VBP est rarement asymptomatique et doit systmatiquement tre traite lorsqu'elle est dcouverte. Pour cette raison, elle doit toujours tre recherche, d'abord par la collecte de critres prdictifs, puis, si ces derniers sont prsents, par les mthodes d'imagerie les plus sensibles. Les manifestations de la lithiase de la VBP sont l'angiocholite, la pancratite aigu et la migration simple.
11.1 ANGIOCHOLITE
11.1.1 Dfinition et forme typique Dans sa forme la plus typique et complte, la migration d'un calcul dans le choldoque entrane une obstruction canalaire avec hyperpression intra-canalaire suivie d'une surinfection gnralement par contamination rtrograde des voies biliaires par des germes duodnaux, aboutissant une septicmie. Ce phnomne constitue l'angiocholite, faite de 3 symptmes successifs : Douleur puis fivre, puis ictre, le tout sur environ 24 48 heures. La douleur est peu diffrente d'une douleur de colique hpatique, quoique plus souvent pigastrique, gnralement plus prolonge et moins paroxystique. Quelques heures aprs la douleur, apparait une fivre d'origine infectieuse, s'accompagnant souvent de frissons et est faite de la succession de grands pics thermiques. Il faudra pratiquer immdiatement des hmocultures pour isoler le germe en cause. 12 48 heures aprs, au maximum, apparait l'ictre souvent brutal et o prdomine la bilirubine conjugue. Il s'y associe biologiquement une cytolyse souvent intense, parfois pseudo-hpatitique (transaminases parfois 20 30 fois la normale) et une cholestase d'importance variable. L'angiocholite est une urgence qui implique de faire aussitt : Des hmocultures qui gnralement mettront en vidence le plus souvent un bacille Gram ngatif car l'infection est point de dpart intestinal. Une NFS qui montre une hyperleucocytose polynuclaires neutrophiles. Un bilan biologique hpatique associ un dosage de la lipasmie pour diagnostiquer une pancratite associe; La recherche de signes de gravit (choc hypovolmique, insuffisance rnale aigu, signes neurologiques) Une chographie faite en urgence qui montrera en gnral une lithiase vsiculaire, et souvent une dilatation de la voie biliaire principale (normalement infrieure 7mm), frquemment sansd dilatation associe des voies biliaires intra-hpatiques (contrairement aux obstacles canalaiers d'origine tumorale). La lithiase choldocienne ne sera que rarement objective par l'chographie. Le diagnostic est essentiellement clinique, et un traitement efficace doit tre entrepris trs rapidement. Si l'angiocholite ne rgresse pas spontanment aprs l'admisssion aux urgences, le seul traitement efficace est la dcompression des voies biliaires, qui doit tre faite trs rapidement par voie endoscopique.
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11.1.2
Varits cliniques
11.1.3 Angiocholite ictro-urmigne C'est un tableau typique d'angiocholite mais qui est, dans les heures et au maximum dans les jours qui suivent, accompagn d'une insuffisance rnale progressive interprte d'ailleurs comme un rein de septicmie. Cliniquement c'est un ictre d'installation trs rapide et qui devient trs intense, dit "flamboyant". Cette intensit de l'ictre, qui peut dpasser 400 moles/l relve assez directement de l'insuffisance rnale qui prive l'organisme d'un monctoire important de bilirubine conjugue. Il va falloir traiter trs rapidement. 11.1.4 Forme fruste ou latente Elle est rare mais possible. Il y a peu de signes cliniques, et ces formes frustes ou latentes existent surtout chez le vieillard. Au cours de l'exploration d'une lithiase on dcouvre un vritable empierrement choldocien. Cependant mme latente et chez le vieillard, cette lithiase choldocienne impliquera un geste rapide car des complications risquent d'tre trs brutales.
11.2 LA PANCREATITE AIGUE BILIAIRE Voir question pancratite aigu 11.3 LA MIGRATION SIMPLE Il s'agit d'une forme incomplte sans constitution d'un tableau d'angiocholite, associe ou non une "raction pancratique". La douleur est presque toujours prsente, la fivre et l'ictre sont prsents ou non, de faon associe ou non, l'ensemble du tableau tant souvent rapidement et spontanment rsolutif. Le mcanisme, la diffrence de l'angiocholite vraie, est souvent une impaction transitoire d'un calcul dans la papille de Vater, suivie soit de l'limination spontane dans le tube digestif par forage de la papille, soit du dsenclavement du calcul qui redevient mobile dans la voie biliaire. Devant ce tableau abtardi, les signes biologiques de l'angiocholite sont prsents de faon attnue ou dissocie, et rgressent rapidement. La prise en charge doit tre rapide, mais n'a pas le mme caractre d'urgence que l'angiocholite vraie. En particulier, il n'y a gnralement pas d'urgence effectuer un drainage biliaire par voie endoscopique, et on peut prendre le temps d'obtenir une exploration prcise de la VBP par choendoscopie ou C-IRM.
12 TRAITEMENT
12.1 LITHIASE VSICULAIRE NON COMPLIQUE C'est le cadre des lithiases latentes, y compris celles qui s'accompagnent de signes fonctionnels considrs comme sans relation directe avec la lithiase: nauses, cphales .... Une attitude abstentionniste est adopte car beaucoup de lithiases ne se compliqueront jamais ; cela est tout particulirement vrai pour les vsicules "fonctionnelles" et ayant des parois normales, non paissies, l'chographie.
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12.2 FORME SYMPTOMATIQUE Quand il a exist une ou plusieurs crises de colique hpatique, le traitement est chirurgical consiste lablation de la vsicule biliaire (cholcystectomie).
12.2.1 Cholcystectomie traditionnelle. C'est un geste simple, qui n'entrane aucune squelle. Les rcidives, qui seront choldociennes, sont d'environ 5% des cas. On admet que plus de la moiti de ces rcidives correspond en fait des calculs rsiduels, les autres cas tant des rcidives vraies. 12.2.2 Cholcystectomie sous coelioscopie (ou laparoscopie). Depuis le dbut des annes 90, la cholcystectomie est faite dans la grande majorit des cas sous coelioscopie. La morbidit de l'abord laparoscopique n'est pas suprieure et les suites opratoires sont plus courtes (<2 jours en moyenne), avec une reprise plus rapide des activits. Les seules contre-indications formelles la coelioscopie sont la cirrhose avec insuffisance hpato-cellulaire, les coagulopathies rfractaires, linsuffisance cardiaque et le choc septique. En dehors de ces contre-indications, la cholcystectomie par laparotomie n'est plus pratique actuellement que dans les cas de cholcystite aigu svre o la dissection est difficile sous laparoscopie, et souvent sous forme d'une conversion per-opratoire. Les patients doivent tre informs pralablement de lventualit de la conversion per-opratoire. 12.2.3 Cholangiographie per-opratoire Elle peut tre faite au cours dune cholcystectomie aussi bien sous laparotomie que sous laparoscopie. Pour certains chirurgiens, ce geste est systmatique, alors quil nest fait que slectivement (suspicion de lithiase choldocienne ou danomalie anatomique) pour dautres. 12.2.4 Les indications rsiduelles du traitement mdical de dissolution (sels biliaires) Elles sont devenues exceptionnelles en raison de ses multiples inconvnients (dure de traitement, frquence des contre-indications, faible taux de succs et taux de rcidive lev),. Il est rserv aux trs rares contre-indications chirurgicales formelles ou aux refus de la chirurgie. Les autres traitements non chirurgicaux (lithotritie extra-corporelle, dissolution de contact) ont t abandonns.
12.3 CHOLECYSTITE AIGUE Le traitement associe une antibiothrapie probabiliste adapte aux germes intestinaux (en gnral une beta-lactamine) ou au(x) germe(s) identifi(s) dans les hmocultures, et la cholcystectomie. Celle-ci doit tre faite rapidement, dans les jours suivant l'admission et non aprs une priode de "refroidissement", qui rend le geste plus difficile. 12.4 LITHIASE CHOLEDOCIENNE Le traitement de la LVBP peut faire appel trois catgories de techniques: la chirurgie par laparotomie, la plus classique et la plus ancienne; la sphinctrotomie endoscopique, dcrite pour la premire fois en 1974, associe de nombreuses mthodes instrumentales dextraction des calculs; et, depuis une dizaine d'annes, la chirurgie par laparoscopie.
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12.4.1 La chirurgie par laparotomie, dite ouverte Elle associe une cholcystectomie, une choldocotomie et la fermeture du choldoque par une suture simple (choldocotomie dite idale ) ou le plus souvent sur un drain en T (drain de Kehr) qui permet la fois la cicatrisation dirige du choldoque et le contrle radiologique de la VBP 8 10 jours aprs le geste chirurgical. Le taux de succs est de plus de 90%. Le taux de complications est troitement li lge et la mortalit peut dpasser 15% chez les sujets gs ou haut risque chirurgical. A distance, on observe un taux de lithiase dite rsiduelle de la VBP denviron 5% et des lsions des voies biliaires (fistules, stnoses...) dans moins de 0,5% des cas. La dure dhospitalisation postopratoire est en moyenne de 10 14 jours. 12.4.2 Le traitement endoscopique Il repose sur la sphinctrotomie endoscopique (SE), ou section diathermique du sphincter commun bilio-pancratique et du sphincter propre de la VBP. Ce geste ouvre un large accs au canal choldoque, permettant une exploration instrumentale laide de sondes panier ou ballonnet inspires des instruments chirurgicaux. Le taux de succs de cette mthode est de lordre de 85% mais dpasse 95% dans les quipes exprimentes et disposant dun quipement complet. La morbidit lie bau geste est infrieure 10% et la mortalit lie au geste est de 1%, indpendemment de l'ge. Les complications long terme de la sphinctrotomie ont une frquence comparable celles de la chirurgie ouverte. Les indications classiques de la SE sont: Lithiase rsiduelle (ou rcidivante) aprs cholcystectomie Pancratite aigu biliaire grave avec ictre obstructif Angiocholite vraie Malades haut risque chirurgical ayant une lithiase de la VBP 12.4.3 Le traitement laparoscopique de la LVBP Il sest dvelopp la suite de la cholcystectomie laparoscopique, apparue en 1988. Toutefois, contrairement lapproche laparoscopique de la vsicule, qui sest trs rapidement gnralise, le traitement laparoscopique de la LVBP nest encore lapanage que de quelques quipes bien outilles, exprimentes et motives. Les taux de succs rapports par certaines quipes sont suprieurs 80%. Toutefois, il sagit toujours de malades slectionns, de sorte que ces rsultats ne peuvent pas tre compars ceux des sries endoscopiques et de chirurgie ouverte. Les taux de morbidit et de mortalit rapports sont comparables ceux de la chirurgie par laparotomie. 12.4.4 Stratgies diagnostique et thrapeutique La mise en oeuvre des diffrents moyens diagnostiques disponibles dpend du contexte dans lequel se prsente une suspicion de lithiase de la VBP et du projet thrapeutique. En dehors des cas d'urgence dj cits constituant une indication formelle au drainage endoscopique, on peut distinguer schmatiquement 3 circonstances: 1) le sujet sans facteur de risque chirurgical ayant une lithiase vsiculaire symptomatique en apparence non complique ou une suspicion de lithiase de la VBP; 2) le sujet cholcystectomis; 3) le sujet haut risque chirurgical. Dans la premire situation, la probabilit dune lithiase de la VBP est faible (8 10%). Il nest donc pas justifi de pratiquer systmatiquement des explorations invasives et coteuses afin de sassurer de la libert de la VBP. En revanche, il est utile de rechercher 187
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des facteurs prdictifs de lithiase de la VBP afin de proposer une exploration des malades slectionns: signes cliniques (douleur, fivre, ictre), biologiques (perturbations des tests hpatiques notamment) et morphologiques (en particulier le diamtre de la VBP). Lorsquaucun facteur nest prsent, le risque de lithiase de la VBP est de 1 3%. Aucun examen complmentaire ne doit alors tre propos. Lorsqu' un ou plusieurs facteurs prdictifs de lithiase de la VBP sont prsents, le taux de lithiase peut dpasser 30%. Une choendoscopie, une cholangio-IRM, une CPRE ou une cholangiographie per-opratoire peut alors tre envisage. Si une lithiase de la VBP est prsente, le traitement comportera soit une sphinctrotomie endoscopique suivie de cholcystectomie, soit un abord chirurgical de la VBP dans le mme temps (coelioscopique ou par laparotomie) que la cholcystectomie. Le choix de l'examen de confirmation de l'existence d'une lithiase de la VBP (choendoscopie, cholangio-IRM, CPRE ou cholangiographie per-opratoire) dpend des possibilits locales daccs ces techniques et du projet thrapeutique (endoscopique ou chirurgical). Chez le malade cholcystectomis, le traitement dune ventuelle lithiase de la VBP est la sphinctrotomie endoscopique. Elle pourra tre prcde d'une choendoscopie ou d'une cholangio-IRM afin d'viter un geste invasif inutile en l'absence de calcul. Chez le malades haut risque, le traitement de la lithiase de la VBP sera galement le plus souvent une sphinctrotomie endoscopique, en raison de la morbidit opratoire plus faible que celle de labord chirurgical de la VBP chez ces malades. Cependant, le choix de la mthode dexploration nest pas univoque. Si le risque de la choldocotomie peut tre jug excessif, celui dune cholcystectomie peut tre considr comme acceptable. Dans ce cas, lchoendoscopie est lexamen diagnostique recommander: ngative, elle vitera un geste endoscopique plus invasif. Rvlant une lithiase de la VBP, elle conduira pratiquer une sphinctrotomie, qui pourra dans certaines quipes tre ralise durant la mme anesthsie. Si au contraire, le risque opratoire de la cholcystectomie parait excessif (malade nonagnaire par exemple), il est parfaitement licite de proposer de raliser une CPRE et une sphinctrotomie endoscopique de principe, qui permettra de prvenir en grande partie les risques dune nouvelle migration lithiasique dans la VBP (mais non celui dune cholcystite). La dmarche thrapeutique dcoule directement de ces considrations diagnostiques. Elle laisse cependant place des divergences dapprciation concernant la place respective des traitement chirurgicaux et endoscopiques. La place du traitement endoscopique est peu prs unanimement reconnue dans les situations 2 et 3 : la lithiase rsiduelle aprs cholcystectomie, car il serait draisonnable de pratiquer une seconde intervention alors que la vsicule nest plus en place et quon dispose dune alternative moins agressive; la LVBP du sujet g ou haut risque, car on a vu que la mortalit lie la sphinctrotomie tait indpendante de lge - et relativement peu du terrain viscral-, au contraire du traitement chirurgical. La majorit des malades ayant une LVBP nentrent pas dans ces 2 catgories; les 3 options thrapeutiques voques sont alors envisageables et doivent tre combines une attitude pratique concernant la vsicule biliaire lithiasique. A lheure actuelle, dfaut darguments scientifiques solides favorisant clairement lune de ces options, lattitude pratique doit donc tre fonde sur les quipements et les rseaux de comptences existant localement.
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Appendicite
Jean Pierre Bthoux
Service dhpato-gastroentrologie, Htel Dieu
Diagnostiquer une appendicite chez l'enfant et chez l'adulte. Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge.
Inflammation aigu de lappendice. Grand polymorphisme clinique. Urgence chirurgicale abdominale la plus frquente.
1
-
EPIDEMIOLOGIE
40 60 pour 10 000 habitants en France, Incidence des appendicites vraies plus faible que celle des appendicectomies, Frquence en diminution depuis plusieurs dcennies, Rares chez lenfant de moins de trois ans, Atteint essentiellement ladolescent et ladulte jeune (1/3 des patients ont entre 17 et 20 ans), Sexe masculin prdominant avant 25 ans, puis le sex-ratio squilibre.
2
-
ANATOMIE
Nat la partie infrieure du ccum, 2 3 cm sous la jonction ilo-ccale, Meure 7 12 cm de long, Base dimplantation large la naissance, rtrcit partir de 2 ans, Situation variable en raison des variations de la position du ccum, aprs sa migration embryonnaire, Appendice sous-hpatique, mso-cliaque, iliaque, pelvien, Direction encore plus variable : rtro-ccale, mso-cliaque, en pritoine libre ou en rtro-pritonal. Muqueuse de type colique, mais les lments glandulaires sont rares. Nombreux follicules lymphodes dans la muqueuse et la sous-muqueuse, surtout chez le sujet jeune.
3
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PHYSIOPATHOLOGIE
Infection appendiculaire exceptionnelle par voie hmatogne, Le plus souvent infection par obstruction de la lumire de lappendice (stercolithe, corps tranger, parasite),
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Obstruction - augmentation de pression - pntration microbienne intra-muqueuse dme - hyperhmie - infiltrats (= appendicites catarrhales) pus nvrose suppure pan-paritale (= appendicites phlegmoneuses) pertes de substances tendues (appendicites ulcres) appendicites gangreneuses, Perforations appendiculaires (pritonites localises, ou gnralises en un, deux ou trois temps, selon limportance des dfenses locales).
4
4.1 -
DIAGNOSTIC
FORME TYPIQUE Douleur abdominale aigu spontane, Epigastrique, pri-ombilicale puis en fosse iliaque droite, A type de brlure ou de colique lancinante, Dbut progressif, parfois brutal, Anorexie, Constipation, parfois diarrhe, Nauses, parfois vomissements, Temprature 38C, Langue saburrale, rythrose des pommettes (anglo-saxons), Attitude en psotis, Douleur provoque et dfense en fosse iliaque droite, Douleur la dcompression de la fosse iliaque droite (signe de Blumberg), Douleur en fosse iliaque droite lors de la palpation de fosse iliaque gauche (signe de Rowsing), Douleur au toucher vaginal ou au toucher rectal, NFS : hyper leucocytose avec polynuclose, ASP : niveau hydroarique ccal ou de la dernire anse grle, grisaille de la fosse iliaque droite, disparition de lombre du psoas droit, Echographie : paississement de lappendice ( image en cocarde plus nette chez lenfant), Scanner abdominal : avec et sans injection, diamtre appendiculaire suprieur 7 mm, efficace chez le sujet gras et en cas de doute. FORMES COMPLIQUEES Prcoces ou par diagnostic retard (antibiothrapie intempestive), Pritonites gnralises demble ou en deux temps aprs une accalmie trompeuse : douleurs diffusant depuis la fosse iliaque droite lensemble de labdomen, contracture gnralise, toucher rectal trs douloureux, fivre 39 C, forte hyper leucocytose. Chirurgie en urgence. Pritonites localises (abcs appendiculaire), avec masse douloureuse en fosse iliaque droite, parfois accessible au toucher rectal, ilus rflexe, rupture possible dans un organe de voisinage ou dans le pritoine (pritonite en trois temps), fistulisation la peau.
4.2 -
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4.3 4.4 -
FORMES SELON LA LOCALISATION Appendicites pelviennes, Appendicites rtro-ccales, Appendicites mso-cliaques, Appendicites sous hpatiques. FORMES SELON LE TERRAIN Formes du jeune enfant ou du nourrisson : plus souvent pritonites. A part : la forme toxique. Formes du vieillard : pseudo tumorale, signes attnus, Formes de la femme enceinte : pseudo-pylonphrites, pseudo-cholcystites.
5
-
DIAGNOSTIC DIFFERENTIELS
Autres syndromes douloureux abdominaux, Syndromes urinaires, Syndromes pulmonaires, Autres causes mdicales (hpatites, diabte, infarctus du myocarde)
TRAITEMENT
Il est chirurgical : appendicectomie par laparotomie ou par clioscopie, plus ou moins drainage selon la septicit et le degr de complication.
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Pritonite aigu
Jean-Pierre Bthoux
Service dhpato-gastroentrologie, Htel Dieu
Diagnostiquer une pritonite aigu. Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge. DEFINITION : inflammation aigue localise ou diffuse de sreuse pritonale suite une agression bactrienne ou chimique .Cest une urgence mdicochirurgicale.
ANATOMIE :
Pritoine : feuillet parital, feuillet viscral et cavit pritonale. Surface considrable avoisine celle de la peau. Les rcessus et les replis pritonaux dfinissent les pritonites localises. La sreuse pritonale : msothlium, lamina pro pria sur un tissu conjonctif vasculonerveux. Grande capacit de scrtion, absorption et de dfense. Innervation mixte type somatique et viscrale ; affrences somatiques C6L2.
PHYSIOPATHOLOGIE :
2.1 AGRESSION PERITONEALE : Agression mcanique ou chimique : brlure acide ou biliaire. Agression bactrienne : par perforation dun organe creux de ltage sous mso colique. 2.2 TYPES DE PERITONITES Primitives : absence de foyer infectieux primaire intra pritonal .Elles sont souvent mono microbiennes : pneumocoque, streptocoque, Bk. Secondaires traumatiques ou par perforation dun organe creux .Elles sont poly microbiennes faites de la flore digestive de ltage concern. Tertiaires : rupture secondaire dun abcs intra pritonal, pritonites post opratoires. 2.3 RETENTISSEMENT : Local : brlure, exsudation plasmatique ,3secteur et ilus ractionnel. Gnral : hypo volmie, translocation microbienne, choc septique et dfaillance viscrale.
multi
ETIOLOGIES ET CLASSIFICATION
3.1 PERITONITES PRIMITIVES : P pneumocoque et streptocoque.
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P. tuberculeuse. P. par infection dascite chez le cirrhotique.

3.2 PERITONITES SECONDAIRES : Perforations gastro-duodnales : dorigine ulcreuse ou noplasique Pritonites biliaires : cholcystites aigues lithiasiques et non lithiasiques. Pritonites dorigine hpatiques : rupture dabcs hpatiques. Perforations intestinales : grliques ou coliques par diverticules, colites inflammatoires, colites ischmiques ou tumorales. Pritonites par perforation appendiculaires. Pritonites gnitales : ovariennes, utrines, ou par salpingites. Pritonites urinaires : rupture vsicales, des voies urinaires. Pritonites traumatiques : plaies et contusions abdominales ; instrumentales post endoscopiques. 3.3 PERITONITES TERTIAIRES : Pritonites post opratoires : par dsunion anastomotiques ou lchage de suture.
DIAGNOSTIC
Le diagnostic des pritonites est avant tout clinique ; la symptomatologie est reprsente par le syndrome pritonal.
4.1 SIGNES CLINIQUES :
4.1.1 Signes fonctionnels : DOULEURS ABDOMINALES : intenses, dinstallation brutale ou progressive, le plus souvent permanentes et parfois paroxystiques. Elles peuvent tre diffuses ou localises ; le sige initial a une orientation tiologique. VOMISSEMENTS : signe le plus prcoce mais inconstant ; alimentaire ou bilieux voire fcalode dans les formes tardives ; parfois remplacs par des nauses ou un hoquet tmoignant de lirritation diaphragmatique. TROUBLES DU TRANSIT : diarrhes temporaires initiales suivies dun arrt de matires et des gaz par ilus paralytiques. Signes gnraux : 4.1.2 FIEVRE : prcoce ou tardive, quasi constante accompagne parfois de frissons signe de septicmie. FACIES PERITONEAL : signe de dhydratation. TACHYCARDIE ET TACHYPNEE. Signes physiques : 4.1.3 CONTRACTURE ABDOMINALE : signe pathognomonique qui suffit a lui seul de poser le diagnostic de pritonite aigue .Elle concerne les muscles de la paroi abdominale ; permanente, douloureuses et invincible. Elle est visible et palpable localise ou gnralise aboutissant au classique ventre de bois. Elle peut tre prcde par une dfense localise au point de dpart de la pritonite.
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INHIBITION RESPIRATOIRE : disparition rflexe de la respiration abdominale. DISTENSION ET TYMPANISME ABDOMINALE SILENCE AUSCULTATOIRE : ilus intestinal paralytique. TOUCHERS PELVIENS : douloureux.
4.2 SIGNES BIOLOGIQUES : Hyperleucocytoses polynuclaire neutrophile : GB suprieur 15000/mm3 Amylasmie : 23 fois la normale. CRP : leve. Le reste du bilan biologique : ionogramme sanguin, fonction rnale et le bilan dhmostase sont pratiqus pour valuer le retentissement systmique et dans le cadre du bilan propratoire. 4.3 SIGNES RADIOLOGIQUES : ASP : grisaille diffus, disparition des lignes claires pr pritonales ; image de pneumopritoine ; images de niveaux hydroariques. ECHOGRAHIE ET TDM ABDOMINALE : intrt dans les pritonites localises (abcs intra pritonaux) et le diagnostic tiologique.
FORMES CLINIQUES
5.1 FORMES EVOLUTIVES : Pritonite sthnique : forme de dbut. Pritonite asthnique : forme tardive, toxique, sujet g, immunodprim. Signes gnraux marqus, contrastant avec la pauvret des signes physiques. 5.2 FORMES ETIOLOGIQUES : Pritonites appendiculaires : contracture maximum en fosse iliaque droite. Pritonites par perforation ulcreuse gastro-duodnale : dbut brutal, douleur intense pigastrique, contracture, notion de maladie ulcreuse ou prise de mdicaments gastrotoxiques. Pritonites par perforation colique : sigmodites diverticulaires, cancer colique gauche. Symptmes dbutent dans la fosse iliaque gauche. Sont demble septiques, la fivre est constante. Pritonite dorigine gnitale : pelvipritonite dbutant par une douleur hypogastrique bilatrale associe des pertes vaginales purulentes. Le plus souvent, chez la femme jeune. Pritonite biliaire : compliquant une cholcystite aigu lithiasique ou demble, particulirement grave. Par diffusion ou perforation ou gangrne de la vsicule biliaire. Pritonite postopratoire : diagnostic difficile, les signes gnraux et les troubles psychiques prennent le devant du tableau clinique. La dfense et la contracture sont parfois absentes. Pronostic svre : 40% de mortalit. 5.3 AUTRES FORMES : Formes localises. Pritonites primitives. Pritonites post traumatiques.
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Pritonites iatrognes (post endoscopique).
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Distinguer les affections gnrales retentissement digestif : Lsions paritales : atteinte musculaire, zona. Traumatisme rachidien : responsable de pritonisme, atteinte mdullaire C6-L2. Affection thoracique expression abdominale : IDM, dissection aortique, pricardite, pleursie. Autres syndromes de labdomen : pancratite aigu, colique nphrtique, colique hpatique, douleurs utro-ovariennes. Affection mtabolique : coma diabtique, insuffisance rnale, coliques saturnines. Affections vasculaires : aortites abdominales, syndrome solaire.
COMPLICATIONS
Pas de gurison spontane ; des complications sont craindre en cas de traitement tardif ou mal adapt.
7.1 Complications gnrales :
Etat de choc et dfaillance multi viscrale. Insuffisance rnale aigu. Insuffisance respiratoire. Insuffisance hpatique.
7.2 Complications loco-rgionales : Abcs sous phrniques : sous diaphragmatiques, sous hpatiques. Abcs de la fosse iliaque droite, fosse iliaque gauche et les Abcs pelviens.
TRAITEMENT
Cest une urgence thrapeutique mdico-chirurgicale.

8.1 Ranimation : Elle est systmatique Mise en place dune sonde daspiration naso-gastrique. Rquilibre hydro lectrolytique et correction de la volmie. Traiter le choc septique : antibiothrapie adapte et large spectre. Rtablir les grandes fonctions : ventilatoire, rnale, circulatoire. 8.2 Chirurgie : galement systmatique
Voies dabord : laparotomie ou laparoscopie. Lavage pritonal : o Evacuation de lempyme. o Ablation des fausses membranes. o Lavage abondant, 5 10 litres de srum physiologique. o Drainage de la cavit pritonale. Traitement de la cause : Il est variable depuis la suture dune perforation ulcreuse gastroduodnal jusqu' la colectomie segmentaire sans rtablissement de continuit digestive dans
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les perforations des sigmodites diverticulaires.

UN PRINCIPE FONDAMENTAL : pas danastomose digestive au milieu septique.
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Diverticulose colique et sigmodite

Franck Zinzindohou

Diagnostiquer une diverticulose colique et une sigmodite. Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge. Argumenter l'attitude thrapeutique et planifier le suivi du patient.
Points importants
La diverticulose colique est faite de diverticules de pulsion qui se forment sur le cadre colique en commenant par la fin, partir le charnire recto-sigmoidienne. Elle se compose de multiples diverticules, par opposition au diverticule solitaire du caecum. Il sagit dun tat prmorbide et non dune maladie. Son incidence dans les pays industrialiss est devenue trs leve ce qui explique la frquence de ses complications
Rappel anatomique
Le colon fait suite lintestin grle et est la partie terminale du tube digestif qui prcde le rectum. Il comprend successivement le caecum, le colon droit ou ascendant, le colon transverse, le colon gauche ou descendant, le colon iliaque et le colon sigmode. La charnire recto-sigmodienne est la jonction avec le rectum au niveau du cul de sac de douglas. Cest une zone de haute pression qui prcde le rectum sous pritonal.
Epidmiologie
2.1 Donnes gnrales La diverticulose est rare avant 40 ans, elle atteint 30% des sujets de 60 ans et plus de 50% des sujets aprs 80 ans. Elle devient symptomatique dans 10 20% des cas. Son Sexe-ratio est voisin de 1. Elle atteint les populations qui ont une alimentation de type occidental, riche en aliments carns et hydrocarbonns, et pauvre en fibres. Les populations migrantes ont le mme risque que les populations autochtones au bout de quelques annes, lorsque leur alimentation est celle de leur rgion daccueil. 2.2 Facteurs de risque La modification des habitudes alimentaires est lorigine de lapparition de diverticules. En effet, la baisse de la quantit de fibres dans la ration alimentaire rend le bol alimentaire moins
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consistant et sa progression plus difficile do une hyperpression intraluminale responsable de lapparition de diverticules de pulsion sur le colon pritonis. Il nexiste pas de diverticule sur le rectum, qui est sous pritonal.
Anatomopathologie
3.1.1 Aspect microscopique : Leur paroi est compose de la muqueuse, de la musculaire muqueuse et de la sreuse lorsquil ne sont pas sur le bord msocolique. Ils sont alors frquemment recouverts par des franges graisseuses. La paroi colique est paissie par une sclrose hyaline. Il sy associe une hypertrophie musculaire et une sclrolipomatose. Aspect macroscopique : 3.1.2 Le colon comporte des diverticules muqueux situs au points dentre des vaisseaux coliques droits qui constituent autant de zones de faiblesse entre les bandelettes musculaires. Leur nombre, maximal en amont de la charnire recto-sigmodienne qui est une zone de haute pression, diminue mesure que lon sen loigne vers lamont. Localisation 3.1.3 Les diverticules sigent sur le colon sigmode, dbutant juste en amont de la charnire rectosigmodienne qui est une zone de haute pression. Il atteignent le colon gauche dans 30% des cas et le colon droit dans 4% des cas.
Complications
Elles sont infectieuses, hmorragiques et stnosantes.

4.1 Complications infectieuses Classification de Hinchey Stade I : abcs pricolique Stade Iia : abcs distance Stade Iib : abcs pelvien complexe ou associ une fistule Stade III : pritonite purulente gnralise Stade IV : pritonite stercorale gnralise
Pousse de sigmodite diverticulaire 4.1.1 Il sagit de la complication la plus frquente. Elles est rvlatrice dans 50% des cas, et complique 10 20% des diverticuloses. Dans de nombreux cas, le diverticule incrimin contient un stercolite. Le collet se ferme du fait dun paississement muqueux d linflammation et il se forme un empyme d la pullulation microbienne. Une inflammation de la paroi colique se constitue alors. Labcs pricolique 4.1.2 Il fait suite une perforation du diverticule. Le plus souvent il est de localisation pelvienne, dans le cul de sac de Douglas.
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4.1.3 Les fistules Il sagit dun mode de gurison des abcs par leur drainage spontan dans un viscre adjacent, le grle, le colon, la vessie ou le vagin si il existe une antcdent dhystrectomie. Les pritonites 4.1.4 Il sagit de la complication la plus grave. Elle engage le pronostic vital et ncessite un traitement en urgence. Elle peut tre inaugurale, en un temps, ou faire suite la formation dun abcs secondairement rompu.
4.2 Les hmorragies Elles sont dues une rosion du sommet du diverticule, sur des vaisseaux coliques dans la paroi. Plus frquentes droite, la raret des diverticules du colon droit explique que lors dune hmorragie, celle-ci puisse provenir de nimporte quel segment, plus souvent gauche en nombre absolu. 4.3 Les stnoses Il sagit de la classique pseudo-tumeur inflammatoire. La paroi est le sige de nombreux micro-abcs et dun paississement considrable.
Diagnostic
5.1 Circonstances de dcouverte Asymptomatique dans 80 % des cas, la diverticulose est alors dcouverte fortuitement loccasion dun lavement opaque ou dune endoscopie raliss pour un autre motif. La plupart de ces patients restent sans symptme ni complication. La diverticulose peut tre dcouverte lors dune complication infectieuse ou hmorragique. 5.2 Diagnostic Clinique Il ne concerne que les complications. Les symptmes peuvent tre non spcifiques faits de douleurs abdominales le plus souvent localises dans la fosse iliaque gauche. Attribues laugmentation de la pression colique, elles sont souvent aggraves par la prise daliments et soulages par lmission de gaz ou de selles. Lexamen de la fosse iliaque gauche peut montrer une tension sans dfense. Les autres symptmes peuvent tre des troubles du transit type de constipation et/ou de diarrhe, des saignements. Ils doivent faire rechercher une complication ou une pathologie associe, en particulier un cancer du colon. Le cancer qui peut sinfecter ou saigner mime parfois en tout point une diverticulite et il est indispensable de redresser le diagnostic. En cas de diverticulite, il peut sagir dune douleur de la fosse iliaque gauche, dune occlusion (une fois sur deux) et dun syndrome septique avec une fivre suprieure ou gale 38,5 C (une fois sur cinq). La fistule colovsicale se reconnat la pyurie, la pneumaturie et parfois la fcalurie, et la fistule colovaginale lmission de gaz, de pus ou de selles par le vagin. La pritonite est sans spcificit, bien que le dbut des signes en fosse iliaque gauche puisse orienter vers la portion colique en cause. A la palpation, la douleur est maximale en fosse iliaque gauche, qui est le sige dune dfense. Labdomen peut tre modrment distendu sil existe un ilus. On sent parfois un emptement profond correspondant au sigmode inflammatoire. Le TR recherche une douleur vive au cul
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de sac de Douglas, et lon peroit parfois un bombement qui signe la prsence dun abcs. Cas particuliers Le tableau clinique de la pritonite gnralise compliquant une diverticulose na aucune spcificit. Les hmorragies surviennent habituellement de faon isole et ne saccompagnent daucune douleur ni de signes infectieux. Elles sont parfois inaugurales. Il faudra voquer alors les diffrents diagnostics de rectorragie, dont la diverticulose.
Diagnostic diffrentiel
Le seul diagnostic diffrentiel qui doive tre systmatiquement recherch et limin de faon formelle est le cancer du colon.
Bilan diagnostique
Le diagnostic morphologique repose essentiellement sur limagerie. La coloscopie sera faite distance de lpisode infectieux (1 mois) pour diminuer le risque de perforation. Elle a pour but de sassurer du diagnostic et dliminer un cancer colique.
7.1 Limagerie medicale
7.1.1 Le clich dabdomen sans prparation Il tend disparatre au profit du scanner. On y voit des signes indirects tels des niveaux hydroariques sigeant sur le colon et parfois aussi sur le grle en cas docclusion, une anse sentinelle en fosse iliaque gauche signant un ilus localis ou un rectum vide de gaz. La prsence dun pneumopritoine signe une perforation, donc une pritonite, dont le traitement impose une intervention en urgence. Le lavement opaque 7.1.2 Le lavement opaque en urgence est ralis la gastrografine et non la baryte en raison du risque de perforation, et donc passage du produit de contraste dans la cavit pritonale. Cet examen peut tre ralis ds les premires heures de l'hospitalisation mais il contre-indique la ralisation dun scanner dans un dlais dau moins 24 heures du fait des artfacts dus au produit de contraste. Il peut montrer des diverticules pointus, un rtrcissement allong irrgulier mais centr avec des angles de raccordement, avec des diverticules, voir une stnose, le sigmode prenant parfois un aspect en pile d'assiettes ou en accordon. Du fait des adhrences, l'anse sigmodienne est parfois fixe sur les diffrents temps et les diffrentes incidences du lavement. Prsence de produit opaque en dehors de la lumire colique signe une perforation. La fuite extraluminale peut se prsenter sous la forme dune extravasation de produit de contraste fusant partir du sommet d'un diverticule perfor et dessinant une cavit pricolique plus ou moins irrgulire, ou ce peut tre lopacification d'un trajet fistuleux pricolique ou vers des organes pelviens ou digestifs. Lchographie 7.1.3 Elle est moins souvent utilise. La paroi du clon est identifie sous la forme d'une image annulaire hypo-chogne sur les coupes transversales. Le centre hyper-chogne correspond au contenu et peut se rduire une fine ligne lorsque le clon est vide. Sur une coupe transversale stricte, cette paroi normale mesure 2 4 mm d'paisseur en fonction du degr de
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rpltion du clon, selon quil est plus ou moins distendu. L'paississement de la musculeuse qui accompagne la diverticulose se voit bien en chographie. La paroi mesure alors plus de 5 mm d'paisseur. Cet paississement parital n'est cependant pas spcifique de diverticulose et peut s'observer dans une large varit de pathologies coliques telles que tumeur, inflammation, infection, ischmie et hmorragie. Les diverticules ne sont pas toujours visibles mais il est parfois possible de voir des images hyper-chognes entoures d'un fin liser hypochogne qui correspondent des diverticules ars. TDM abdomino-pelvienne 7.1.4 Le scanner est lexamen de rfrence lorsquon suspecte une diverticulite sigmodienne. Il est ralis avec opacification colique transanale aux hydrosolubles, ce qui permet d'objectiver non seulement les modifications intraluminales mais aussi et surtout les anomalies transmurales et la diffusion du processus inflammatoire et infectieux autour du colon. Il montre le plus souvent une prise de contraste des fascia et de la graisse pricolique qui signe linflammation locale. Des diverticules sont visibles dans plus de 80 % des cas, et un paississement de la paroi colique de plus de 4 mm dans 70 % des cas. Les abcs pricoliques sont diagnostiqus sous la forme de lsions kystiques prenant le contraste en priphrie. Les fistules colovsicales et colovaginales sont les plus frquentes, mais le trajet est rarement opacifi au scanner. Les fistules internes peuvent intresser le vagin, les trompes, le grle, le colon et le psoas, entranant un abcs du psoas gauche.
7.2 La biologie Il sagit de signes dinflammation et de sepsis non spcifiques : hyperleucocytose entre 10 et 15 000 GB/mm3 et augmentation de la CRP et de la VS
Evolution sans traitement et pronostic spontan
Le risque volutif, une fois la pousse de diverticulite gurie, est la survenue dune rcidive sur un mode septique grave, tel un abcs ou une pritonite. Les troubles du transit et les douleurs chroniques sont aussi un motif de traitement.
Principes thrapeutiques
Les diverticules en tant que tels ne se traitent pas. Le traitement mdical pour but de traiter les complications, et par ordre de frquence, le sepsis. En dehors des pritonites o lintervention chirurgicale est ralise en urgence, le traitement chirurgical lorsquil est indiqu doit tre diffr. La survenue d'une seconde pousse est frquente (45 %) et 90 % des patients garderont des symptmes invalidants. Lindication opratoire est pose, et une rsection colique est propose 1 2 mois aprs une deuxime pousse, aprs la premire pousse chez les sujets de moins de 40 ans, ou aprs une pousse unique mais svre (fistule, abcs). La rsection de la charnire recto-sigmodienne (qui constitue la zone de haute pression) et du sigmode (o sigent les diverticules qui se sont compliqus) prvient les rcidives. Il est inutile de rsquer toute la longueur de colon portant des diverticules.
9.1 Le traitement mdical Le traitement de la sigmodite doit tre dbut en milieu chirurgical ds que le diagnostic est pos. Le traitement antibiotique dirig contre des bactries intestinales aro et anarobies consiste en l'administration intraveineuse d'une triple association comportant une
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btalactamine, un aminoside et un imidazol. On y associe la mise jeun du patient, l'administration d'antalgiques et d'antispasmodiques, de la glace sur le ventre, ainsi qu'une rquilibration hydrolectrolytique. La pose d'une sonde nasogastrique peut se justifier devant un syndrome occlusif. Ce traitement est poursuivi jusqu' disparition des symptmes soit environ 8 10 jours. L'alimentation est rintroduite progressivement en vitant la prise de fibres pendant les premires semaines. Un relais par une antibiothrapie est entrepris pour une dure variable, en gnral 2 3 semaines supplmentaires. Il nexiste pas de traitement prventif des rechutes. On peut nanmoins conseiller une alimentation riche en fibres distance de lpisode infectieux. Le traitement des abcs de plus de 3 cm est ralis par ponction aspiration ou ponction drainage guid sous contrle chographique ou TDM. On peut ainsi isoler le germe responsable, et courter la priode symptomatique. Le drain est laiss en place 8 10 jours.
9.2 La chirurgie La voie dabord, par laparotomie ou par coelioscopie, ne change pas le type de rsection. En diminuant le prjudice parital, la coelioscopie offre un meilleur confort post opratoire et diminue la dure dhospitalisation. La rsection recto-sigmodienne emportant la charnire peut tre faite en plusieurs temps opratoires selon le contexte. Idalement on ralise une chirurgie en 1 temps avec rtablissement immdiat de la continuit digestive. La technique en 2 temps consiste raliser une colostomie de drivation protgeant des complications dune fistule anastomotique. Cette colostomie ne diminue pas le taux de fistule post opratoire, mais en attnue les consquences infectieuses. Le rtablissement de la continuit est ralis 4 6 semaines plus tard, aprs avoir vrifi lintgrit de lanastomose au moyen dun lavement opaque. Parfois, la premire intervention est ralise en urgence, lors dune pritonite. Toute anastomose est alors proscrire du fait du risque accru de fistule anastomotique. On ralise dans ce cas un montage dit de Hartmann qui consiste en une rsection sans anastomose. On ralise la rsection du colon perfor. Le moignon rectal est ferm et abandonn dans le pelvis. Le clon proximal est amen en colostomie terminale en fosse iliaque gauche. L'intervention est termine par la mise en place systmatique d'un drainage du pelvis et du moignon rectal par un sac de Mikulicz, extrioris par l'extrmit infrieure de l'incision et laiss en place 14 jours. Le rtablissement de continuit est ralis froid, et constitue le second temps opratoire et est ralis 8 12 semaines plus tard La technique en 3 temps consisterait raliser le rtablissement de continuit dune intervention de Hartmann sous couvert dune colostomie referme 4 6 semaines plus tard au cours du 3me temps opratoire. Le traitement chirurgical des fistules et des abcs rside dans le traitement de leur cause, et donc de la sigmodite ou de ses squelles. Il est indiqu dinterposer le grand piploon pour isoler lanastomose des zones cruentes ou fistuleuses. Il est rarement ncessaire de raliser un geste spcifique sur la vessie ou le vagin, o lorifice est le plus souvent trs petit et cicatrise spontanment. Au total, le traitement chirurgical en urgence se limite la prise en charges des pritonites, toutes les autres interventions sont ralises froid, plusieurs semaines aprs lpisode infectieux.
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9.3 Prise en charge des hmorragies digestives diverticulaires Elle est complexe car il est difficile de faire la preuve de lorigine exacte du saignement. Cela revient faire le diagnostic tiologique de rectorragies. On doit recourir la coloscopie, lartriographie parfois lorsque le saignement est abondant. Le plus souvent, la prescription de la purge pralable la coloscopie permet lvacuation des caillots, et le tarissement du saignement.
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HPATITES VIRALES AIGUES

Stanislas Pol, Hlne Fontaine, Anas Vallet-Pichard, Philippe Sogni
Unit d'Hpatologie, Hpital Cochin
Objectifs (question 83 du programme officiel)
Diagnostiquer une hpatite virale. Argumenter l'attitude thrapeutique et planifier le suivi du patient.
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LES VIRUS DES HPATITES

LE VIRUS DE L'HEPATITE B
1.1.1 Les particules virales Le virus de l'hpatite B, ses diffrentes particules et antignes ont t identifis depuis 1965. Le virion (ou particule virale infectieuse) a t dcrit par Dane en 1970 ; il comporte une enveloppe externe et une capside (galement appele noyau). L'enveloppe porte des dterminants antigniques qui dfinissent l'antigne de surface du virus (antigne HBs). L'antigne HBs induit la synthse d'anticorps anti HBs qui protgent en rgle l'individu contre une nouvelle infection par le virus de l'hpatite B (ralisant ainsi une immunisation active). L'antigne HBs est une protine complexe et des variations dans sa composition ont permis de dcrire diffrents sous-type du virus dont la rpartition est variable suivant les pays. L'antigne HBs est prsent la surface des particules de Dane et sur des enveloppes virales vides, non infectieuses. Habituellement ces enveloppes vides sont en excs par rapport aux particules compltes et elles sont les seules dtectes dans le srum en l'absence de multiplication du virus. Sur l'enveloppe de la particule de Dane a galement t localis un rcepteur qui pourrait intervenir dans la pntration du virus dans les hpatocytes). Dans la particule de Dane se trouve une capside qui porte les dterminants antigniques de l'antigne HBc (Ag HBc). Cet antigne viral est trs immunogne et induit la synthse prcoce et importante d'anticorps anti-HBc de type IgM puis IgG. L'antigne HBc tant essentiellement situ dans la capside virale il n'est pas dtect dans le srum par les techniques radioimmunologiques standards. Seul l'anti-HBc y est mis en vidence et l'interprtation de ce rsultat n'est pas toujours simple quand l'anti HBc est isol : gurison ou infection persistante ? L'volution srologique d'une infection par le VHB est schmatiquement prsente page 25 : l'Ag HBs est dtect environ 3 semaines avant les signes cliniques et disparat gnralement dans le mois suivant ; sa persistance au del de 2 mois fait craindre le passage la chronicit de l'infection virale. L'anti-HBs est dtect de faon retarde (3 6 mois). L'anticorps anti-HBc apparat ds la dbut de la symptomatologie et persiste pendant la phase d'infection aigu puis pendant la phase de gurison : la prsence de l'anticorps anti-HBc elle seule ne permet donc pas de distinguer entre infection actuelle et gurison ; l'intrt de la recherche de l'anticorps anti-HBc est l'existence d'une "fentre" : priode schmatiquement situe entre les deuxime mois et quatrime mois aprs le dbut des signes cliniques o 204
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l'antigne HBs a dj disparu et o l'anticorps anti-HBs peut ne pas tre encore dtect : dans cette situation seul l'anticorps anti-HBc tmoigne de l'infection VHB. L'antigne HBe apparat peu avant l'ictre et disparat rapidement aprs le dbut des signes cliniques, l'anticorps antiHBe apparait plus prcocement que l'anticorps HBs. Au stade d'une hpatite aigu banale la recherche de l'antigne HBe et de l'anticorps anti-HBe n'apporte cependant pas de renseignement supplmentaire. Le problme pratique est la surveillance de ce malade pour dpister un portage chronique du virus qui se dfinira par la persistance de l'antigne HBs pendant plus de 6 mois d'volution. Portage chronique du virus : 1.1.2 Ce portage chronique apparat dans 5 10 % des cas chez les adultes mais de faon beaucoup plus frquente chez les enfants infects tt dans la vie (jusqu' 80 % chez les nouveaux-ns infects la naissance). Lorsque l'antigne HBs est dtect d'une faon chronique dans le srum, on distingue schmatiquement deux phases : multiplication du virus dans les hpatocytes avec excrtion de particules infectieuses ; dans cette situation l'antigne HBe est dtect dans le srum ainsi qu'une activit enzymatique ADN polymrase ou la prsence de l'ADN du virus B dans le srum. Cette phase de multiplication virale et d'infectiosit du srum est suivie d'une seconde phase marque par l'absence de l'antigne HBe et la prsence de l'anticorps anti-HBe qui tmoignent de l'arrt de la multiplication du virus, de la faible infectiosit du srum bien que le malade reste porteur du virus dans les hpatocytes. On considre actuellement que les meilleurs marqueurs de multiplication virale et d'infectiosit du srum sont, outre l'antigne HBe, la recherche d'une activit enzymatique ADN polymrase et celle de l'ADN VHB dans le srum (Hybridotest , Pasteur, ou Genostics, Abbott). Prvalence des infections par le virus de l'hpatite B. 1.1.3 Le virus de l'hpatite B est une maladie infectieuse largement diffuse dans le monde : on estime plus de 200 millions le nombre de porteurs chroniques du virus de l'hpatite B sur le globe ; on distingue schmatiquement : Des rgions forte prvalence de l'antigne HBs (Afrique, Asie du Sud Est) o 5 10 % de la population est porteuse chronique du virus de l'hpatite B. Des rgions prvalence intermdiaire : entre 2 5 % de la population gnrale est porteuse chronique du virus de l'hpatite B (Italie, Afrique du Nord, Espagne du Sud, Grce, Japon). Des rgions de prvalence faible (Europe du nord et Etats-Unis d'Amrique). On considre par exemple qu'en France environ 0,3 % de la population gnrale est porteuse chronique de l'antigne HBs. Mode de transmission du virus de l'hpatite B : 1.1.4 Transfusions sanguines. Injections intraveineuses (essentiellement chez les toxicomanes). Relations sexuelles avec une personne infecte par le virus. Transmission mre-enfant. D'une manire gnrale le virus de l'hpatite B est donc essentiellement transmis par les secrtions et par le srum.
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Lorsqu'on tudie la rpartition des porteurs chroniques du virus de l'hpatite B en France on peut distinguer de grandes variations de frquence : l'hpatite B est particulirement frquente chez les toxicomanes, chez les homosexuels et chez les prostitues. Il est important de noter que ces "populations risque" sont donc les mmes que pour l'infection par le virus du syndrome d'immunodficience acquise (VIH). En effet on a pu constater qu'environ 80 90 % des sujets infects par le VIH ont galement t exposs au virus de l'hpatite B puisqu'ils ont des anticorps (anti-HBs et anti-HBc) qui tmoignent d'une infection antrieure ; de plus environ 10 % des sujets infects par le VIH sont antigne HBs positif et donc infects par le virus B. Transmission verticale du virus de l'hpatite B : c'est un facteur trs important de la dissmination du virus dans des rgions comme l'Asie : en effet une femme enceinte infecte au 3me trimestre de la grossesse peut transmettre le virus son enfant ; on admet que cette transmission se fait essentiellement au moment de l'accouchement par contamination du sang. Ce risque de transmission est d'autant plus fort que la mre prsente des signes de multiplication du virus B : antigne HBe, ADN VHB dans le srum, activit ADN polymrase. Ce fait a donc deux implications essentielles : la recherche de l'antigne HBs est obligatoire au cours d'une grossesse ; chez une femme porteuse de l'antigne HBs au troisime trimestre de la grossesse on doit organiser une prvention de l'hpatite chez le nouveau-n : immunoglobulines et vaccination. Le risque de portage chronique du virus est en effet particulirement lev chez le nouveau-n infect la naissance (30 80 % des cas). Distinction entre une hpatite aigu B et un portage chronique du virus B compliqu 1.1.5 par une surinfection lie au virus Delta ou un autre virus hpatitique. Il est apparu au cours des dernires annes qu'un certain nombre d'hpatites "B aigus" refltaient en fait un portage chronique asymptomatique du virus B compliqu par la surinfection par un virus C ou par le virus delta, voire par le virus A, avec une symptomatologie d'hpatite aigu. La distinction entre une hpatite aigu B et un portage chronique du virus B est base sur la dtection des anticorps anti-HBc de classe IgM qui s'ils sont prsents un taux fort refltent une hpatite B rellement aigu rcente ; au contraire la prsence de l'antigne HBs sans IgM anti-HBc un taux dtectable tmoigne d'un portage chronique ancien du virus.
1.2 LE VIRUS "DELTA" Le virus delta est responsable d'hpatites aigus ou chroniques appeles hpatites D. Ce virus a t isol (1978) en Italie. Les infections par le virus delta semblent voluer de faon endmique en Italie, en Amrique du Sud et certaines rgions d'Afrique Noire ; elles semblent par contre actuellement rares en Asie. En Europe du Nord et aux Etats-Unis le virus infecte principalement les toxicomanes et les hmophiles. Le virus delta est un virus "dfectif" : sa multiplication sur les hpatocytes ncessite la prsence du virus B ; une infection delta ne peut donc survenir que chez un patient infect par le virus B : il peut s'agir d'une infection simultane par les deux virus ou d'une surinfection par le virus delta chez un porteur chronique du virus B. La particule virale delta est compose de l'enveloppe de surface du virus B (portant l'antigne HBs) et d'un noyau dans lequel sont situs l'ARN viral et la protine delta. Le diagnostic d'une infection par ce virus repose sur la mise en vidence dans le srum de l'antigne delta et de l'anticorps anti-delta ; en pratique l'antigne delta n'est dtectable que
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pendant quelques jours lors de l'infection. Le virus delta semble avoir une action cytoxique responsable d'hpatites aigus grave et d'hpatites chroniques actives. Sa mise en vidence est donc souvent un facteur pronostique pjoratif. Le traitement est moyennement efficace (cf. chapitre hpatites chroniques).
1.3 LE VIRUS DE L'HEPATITE A (VHA)
1.3.1 Les particules virales : Le virus de l'hpatite A est un virus totalement diffrent du virus de l'hpatite B : il s'agit d'un virus ARN, sans enveloppe, pour lequel la virmie est extrmement brve (environ 1 semaine en moyenne). Cette brivet rend assez bien compte du peu de risque de transmission par voie sanguine. Contrairement au virus B, le virus A est prsent dans les matires fcales mais absent des scrtions (galement l'oppos du virus B). Le temps d'incubation varie entre 1 3 mois. Les ractions srologiques permettant d'identifier les hpatites lies au virus de 1.3.2 l'hpatite A L'hpatite A entraine l'apparition d'anticorps anti-VHA. Lorsqu'existent de tels anticorps, il faut s'assurer qu'il ne s'agit pas d'anticorps prsents antrieurement et qui seraient donc sans rapport avec l'hpatite actuelle. A cet effet il faut titrer les anticorps HAV de classe IgM : leur prsence permettra d'affirmer le diagnostic d'hpatite aigu rcente lie au virus de l'hpatite A. Il n'y a pas de portage chronique du VHA ni d'hpatite chronique provoqus par le virus de l'hpatite A. Prvalence des infections par le virus A. 1.3.3 Les infections par le virus de l'hpatite A sont d'autant plus frquentes et plus prcoces que le niveau d'hygine est bas. En France, on peut estimer qu' l'ge de 20 30 ans le tiers de la population a rencontr le virus de l'hpatite A. Au contraire dans des pays comme l'Afrique la quasi totalit de la population l'a rencontr cette priode. Le mode de transmission. 1.3.4 Le virus A est transmis par voie entrale par les matires fcales. L'hpatite volue par pidmie. Il n'y a pas de transmission du virus par des scrtions contrairement au virus de l'hpatite B.
1.4 LE VIRUS DE L'HEPATITE C (VHC) Le diagnostic d'infection par des virus "NonA-NonB" a t pendant longtemps port par exclusion : il s'agissait d'hpatites n'ayant pas les marqueurs srologiques de l'hpatite A et de l'hpatite B. Le virus de l'hpatite C (VHC) a t identifi en 1989-90 par la Compagnie Amricaine Chiron et plusieurs quipes japonaises puis deux autres virus "NonA-NonB" ont t identifis, les virus de l'hpatite E et de l'hpatite G. Le virus de l'hpatite C est l'agent tiologique majeur des hpatites NonA-NonB dans leur forme post-transfusionnelle ou sporadique. Le virus de l'hpatite C est un virus ARN d'environ 10 kb ; il se rapproche du groupe de virus appels flavi et pesti virus (p.m. les virus de la fivre jaune et de la dengue font partie du groupe des flavivirus). On distingue schmatiquement dans son organisation gntique une
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rgion appele "non structurale" qui code pour des protines probablement impliques dans la rplication virale et une rgion dite structurale qui code pour les protines permettant la synthse de la capside et de l'enveloppe virale. Une rgion situe dans la partie 5' du gnome est trs conserve parmi les diffrents isolats et pourrait jouer un rle dans la rgulation d'expression des protines virales. Des tudes trs nombreuses de squences nuclotidiques ont montr qu'il existe au moins 5 sous-types bien distincts de VHC dans le monde. La variabilit gntique est importante dans certaines rgions du gnome viral et en particulier dans les protines d'enveloppe, expliquant les difficults pour certains tests diagnostiques et ultrieurement pour les perspectives de vaccination. La variabilit gntique du VHC a d'importantes implications cliniques. Ainsi le gnotype 1b est associ des maladies plus svres (cirrhose avec ou sans hpatocarcinome) que d'autres gnotypes, des rcidives plus svres de l'infection virale C sur les greffons hpatiques et une moins bonne rponse au traitement par Interfron-. Il faut noter que, malgr la connaissance de la squence de l'ARN VHC, aucune quipe n'a pu prsent obtenir la culture in vitro du virus ni la visualisation des particules virales en microscopie lectronique. Enfin l'ARN du virus de l'hpatite C, contrairement l'ADN VHB, ne s'intgre pas dans le gnome cellulaire des cellules infectes. Les tests diagnostiques Les tests srologiques sont bass actuellement sur la dtection d'anticorps dirigs contre des protines codes par la rgion non structurale et contre des protines codes par la rgion structurale (essentiellement la capside). Ces tests, dits de "seconde gnration" ont permis d'augmenter considrablement la fiabilit des premiers tests et de dgager un grand nombre de notions pidmiologiques. Ils prsentent cependant un certain nombre de limitations : La sroconversion VHC est retarde au cours d'une infection aigu (environ 4 6 semaines). De rares porteurs chroniques du virus C peuvent tre srongatifs. La transmission mre-enfant est observe chez environ 5% des enfants ns de mres infectes et virmiques. Il y a un test actuellement disponible pour la dtection d'antigne du virus de l'hpatite C dont les performances sont comparables aux tests gnomiques. La dtection de l'ARN du virus de l'hpatite C par les techniques de "polymerase chain reaction" est ralise en routine : elle permet une estimation directe de la multiplication virale. Il est aussi possible de mesurer la virmie quantitative et de carctriser le virus en cause (gnotype et sous-type), intressante (si la virmie est positive) pour prciser les chances de succs thrapeutique, de dfinir les dures de traitement et dtablir par des analyses phylogntiques les mcanismes de transmission et dvolution des quasi-espces virales. Mode de transmission Les deux modes de transmission majeurs connus actuellement sont la transfusion sanguine (les donneurs de sang sont maintenant tests de faon systmatique pour la prsence d'anticorps antiVHC) et la toxicomanie utilisant des drogues administres par voie intraveineuse. Deux facteurs de transmission apparaissent d'importance plus faible (contrairement au virus B) : la transmission sexuelle : des cas indiscutables ont t dcrits mais elle semble beaucoup plus rare que pour le virus de l'hpatite B.
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la transmission mre-enfant : on assiste gnralement une disparition des anticorps maternels jusqu'au 12me mois aprs la naissance. Des cas de transmissions mre-enfant sont possibles dans environ 5% des cas et chez environ 20% des mres co-infectes par le virus VIH. Prvalence des infections VHC On peut distinguer schmatiquement des rgions avec une forte endmie comme le Japon ou l'Europe du Sud (Italie du Sud, Espagne o la prvalence varie entre 1,2 1,5 % de la population gnrale), des zones prvalence moyenne (en Europe du Nord (et en France en particulier) la prvalence se situe autour de 0,5 0,6 % de la population gnrale), et des zones de prvalence trs faible (comme l'Australie) o la prvalence de l'infection chronique est de l'ordre de 0,2 0,3 %. volution des infections VHC Les infections VHC se compliquent frquemment d'un portage chronique du virus ; environ 50 80 % des sujets infects deviendront porteurs chroniques du VHC. Parmi ces patients infects de faon chronique, il y a probablement 10 20 % de porteurs sains du virus dfinis par des patients ayant des transaminases constamment normales, un foie histologiquement normal et pourtant une virmie dtectable. De plus environ 20 % des porteurs chroniques risquent de dvelopper une cirrhose dans les annes qui suivent. Par contre le risque d'volution du virus de l'hpatite C vers une hpatite fulminante est exceptionnelle.
1.5 LE VIRUS DE L'HEPATITE E (VHE) Le virus de l'hpatite E est un virus ARN (calicivirus) qui est impliqu dans des formes rares en France d'hpatites voluant comme les hpatites A par pidmie avec une transmission entrale. Elles ont t surtout dcrites en fait en Inde et en Afrique du Nord ; comme l'hpatite A elles ne risquent pas d'voluer vers la chronicit mais on a pu dcrire des hpatites fulminantes chez des femmes enceintes. 1.6 LES NOUVEAUX VIRUS HEPATOTROPES : VHG ET TTV Le virus de l'hpatite C (VHC), isol en 1988, a permis d'expliquer l'essentiel des hpatites aigus post-transfusionnelles et des hpatites chroniques antrieurement appeles non A-non B mais ne rendait pas compte de l'essentiel des hpatites rsiduelles post-transfusionnelles observes aprs limplantation des mesures drastiques dhmovigilance. Grce au dveloppement de la biologique molculaire, le virus de l'hpatite G (VHG ou GBV-C) a t identifi en 1996 et celui du TTV (transfusion-transmitted virus) en 1997.
Le VHG 1.6.1 Le VHG a t identifi en 1996 en utilisant des mthodes de criblage immunologique partir de sujets ayant fait une hpatite non A-non B-non C-non D-non E. Ce virus appel GBV-C ou VHG, appartient comme le VHC dont il parfaitement distinct, au groupe des flaviviridae. Son organisation gnomique est proche de celle prcdemment dcrite pour le VHC avec lequel il ne partage que 20% d'homologie structurale, dfinissant un nouveau genre dans cette famille de virus hpatotropes. Sa transmission est principalement parentrale. La transmission materno-foetale et sexuelle semble cependant suprieure celle observe avec le VHC. Il peut tre l'origine d'hpatites aigus spontanment rsolutives ou d'hpatites fulminantes (des mutations spcifiques ont t identifies expliquant le caractre fulminant associ
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certaines souches). Il peut tre l'origine d'infections chroniques avec une frquence moindre que le VHC (de l'ordre de 20 50 %). Le diagnostic d'une infection active repose sur l'identification de l'ARN viral par PCR. Un test srologique dtecte des anticorps contre une protine d'enveloppe E2. Comme pour d'autres virus (VHA, VHE), l'apparition de ces anticorps neutralisants s'accompagne de la disparition de l'ARN viral chez les sujets ayant une hpatite aigu ou chronique, ce qui la distingue de l'infection virale C. Les analyses pidmio-srologiques montrent : 1. une prvalence des anticorps anti-VHG de l'ordre de 1 3 % chez les donneurs de sang de mme qu'une prvalence comparable de la dtection directe de l'ARN du VHG dans cette population; 2. la dtection de l'ARN du VHG chez 10 20 % des patients ayant des hpatites aigus ou chroniques sans autre marqueur d'infection active ; 3. la possibilit d'infections multiples notamment par le VHC et le VHG, particulirement chez les polytransfuss et les toxicomanes intra-veineux (30 % environ): cette co-infection ne s'accompagne pas de lsions histologiques plus svres que l'infection lie au seul VHC. C'est pourquoi il est actuellement suggr que le virus de l'hpatite G, en dehors des hpatites fulminantes, peut donner des infections aigus ou chroniques mais qui n'ont habituellement pas de retentissement clair sur le plan anatomo-pathologique ; 4. l'efficacit de l'Interfron- pour normaliser l'hypertransaminasmie des patients infects, mais la rechute semble frquente l'arrt du traitement et indpendante d'une infection associe par le VHC. En rsum des donnes prliminaires actuellement disponibles, on retiendra de l'infection virale G une prvalence variant de 2 % (USA et Europe du Nord) 15 % (Afrique de l'Ouest), un rle pathogne discutable, une dtection du virus par une PCR ou des anticorps neutralisants par un test srologique de type Elisa en cours de dveloppement. Le TTV 1.6.2 En 1997, des chercheurs japonais ont isol un clone ADN d'un nouveau virus humain par l'analyse du srum d'un patient ayant une hpatite post-transfusionnelle d'tiologie inconnue : ce nouveau virus a t nomm TTV pour "transfusion-transmitted virus". Les travaux initiaux tablissent que le virus TTV est un virus non envelopp, ayant un ADN simple brin de 3739 nuclotides. L'analyse phylogntique identifie 4 groupes gntiques diffrents correspondant aux types 1a et 1b, 2 et 3. Le virus TTV partage de nombreuses caractristiques des parvovirus bien que sa densit soit moindre, son gnome plus grand et qu'il n'ait pas d'homologie de squence avec les parvovirus connus. LADN du TTV est frquemment dtect chez les donneurs de sang (2 10 %), au cours des hpatites fulminantes non A-non G (19 41 %) et des hpatites chroniques quelle quen soit ltiologie (cryptogntique, B ou C) (25 45 %). Deux tiers des patients ayant un ADN du TTV dtectable ont un antcdent de transfusion ou d'usage parentral de drogue. La moiti des sujets infects a des tests biologiques hpatiques normaux et la plupart n'a pas de lsion histologique notable. L'ensemble des tudes actuelles montre que l'infection par le TTV est : 1. frquente au Japon comme en Europe ; 2. transmission parentrale chez deux tiers des patients mais on ne peut exclure une transmission non parentrale ; 3. indpendante des infections par le VHC, le VHB ou le VHG ; 4. associe des infections aigus spontanment rsolutives ou chroniques. Notre connaissance du TTV est prliminaire mais son histoire ressemble celle du VHG dont limpact clinique reste prouver. Le virus TTV semble peu pathogne mais on ne peut
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liminer chez des sujets susceptibles un risque d'hpatite fulminante, ventuellement favoris par des mutants du TTV. Ceci souligne aujourd'hui les difficults d'interprtation engendres par l'identification de nombreux gnomes viraux par des techniques de biologie molculaire de sensibilit croissante dans certaines situations pathologiques sans qu'on puisse dfinitivement en affirmer le rle causal. C'est ainsi qu'un nouveau virus des hpatites "candidat" a t rcemment identifi, le SEN-virus.
PHYSIOPATHOGENIE DES HEPATITES VIRALES B
Le mcanisme de la ncrose hpatocytaire est trs mal connu en l'absence de systme de culture du virus in vitro. Il est actuellement admis que le virus n'a pas d'action directement cytotoxique et que la lyse cellulaire est lie la rponse immunitaire (surtout immunit mdiation cellulaire) dirige contre les antignes du virus (surtout HBc) associs ou non des antignes d'histocompatibilit ; cela explique la possibilit des lsions hpatiques de gravit trs variable suivant les individus : Hpatite aigu bnigne : une rponse immunitaire adapte entraine la ncrose des hpatocytes infects et l'limination du virus. Hpatite aigu fulminante : une rponse immunitaire trop forte induit une ncrose hpatocytaire masive. Portage asymptomatique du virus B : le virus ne peut tre limin (phnomne de tolrance) et il n'y a pas de ncrose hpatocytaire. Portage chronique du virus avec hpatite chronique : la rponse immunitaire existe mais ne permet pas d'liminer le virus ; elle est cependant suffisante pour entrainer de la ncrose hpatocytaire.
ANATOMIE PATHOLOGIQUE
Les lsions dtermines par l'hpatite virale sont reprsentes par des altrations des hpatocytes et une raction inflammatoire. Les altrations des hpatocytes sont reprsentes par la ballonisation et la dgnrescence acidophile. Les hpatocytes balloniss sont des cellules dont la taille est augmente, dont la forme est arrondie et dont le cytoplasme est clair et spumeux ; le noyau est normal ou pycnotique. La dgnrescence acidophile est caractrise par la disparition de la basophilie normale du cytoplasme : sur les coupes colores par l'hmatine-osine, le cytoplasme devient rouge fonc ; la taille de la cellule est normale ou diminue avec des bords concaves ; le noyau est pycnotique, ou fragment, ou absent ; lorsque la lsion est maximale, la cellule est transforme en un corps de Councilman. Dans quelques rares cas, surtout chez le nouveau-n et chez l'enfant, les altrations hpatocytaires se traduisent par la formation d'hpatocytes gants : il s'agit d'hpatocytes de grande taille, contenant plusieurs noyaux. L'intensit de ces altrations hpatocytaires varie notablement d'un cas l'autre. Dans les formes communes, un petit nombre d'hpatocytes est ls ; les lsions hpatocytaires sont alors apparemment rparties dans tout le lobule ; cette atteinte de tout le lobule, sans prdominance pri-portale ou centrolobulaire est assez caractristique de l'hpatite virale. Dans les formes plus graves, la ncrose est plus tendue ; en particulier la ncrose peut s'tendre entre un espace porte et une veine centro-lobulaire ou entre deux veines centrolobulaires ; on parle alors de ncrose en pont (bridging necrosis) ; on a attribu la ncrose en pont une signification pronostique fcheuse car on estimait qu'elle annoncait une volution vers une cirrhose ; en ralit, la ncrose en pont observe au cours d'une hpatite
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aigu est susceptible de gurir compltement (alors que la ncrose en pont observe au cours d'une hpatite chronique active indique que le risque d'volution vers la cirrhose est trs grand). En cas d'hpatite fulminante, la presque totalit ou mme la totalit des hpatocytes est ncrose. La raction inflammatoire est faite, d'une part, d'une hyperplasie gnralise des cellules de Kupffer, plus nombreuses et plus grosses que normalement, et, d'autre part, d'une infiltration du parenchyme par des cellules mononucles, lymphocytes ou plasmocytes. Cette infiltration sige dans l'espace porte, et, surtout dans le lobule, au contact des hpatocytes ncross (cette infiltration intralobulaire, sans prdominance pri-portale, est assez caractristique de l'hpatite virale aigu ; en cas d'hpatite chronique active l'infiltration prdomine dans la rgion pri-portale). Suivant le degr de cholestase, il existe d'une part des amas pigmentaires l'intrieur des hpatocytes, et, d'autre part, des thrombis biliaires. Ces deux anomalies sont maximales dans les hpatites cholestatiques et manquent dans la forme anictrique. Une caractristique importante de l'hpatite virale commune est la remarquable conservation, mme si la ncrose hpatocytaire est tendue, du rseau de rticuline. Ce rseau va permettre, lors de la gurison, la rgnration des hpatocytes suivant une architecture normale. Dans les rares cas o le rseau rticulinique est dtruit, la rgnration ne peut plus se faire suivant une architecture normale : la consquence peut en tre une cirrhose post-hpatique. Dans les formes habituelles, la gurison se traduit par la disparition progressive des altrations des hpatocytes et de la raction inflammatoire. Du fait de la rgnration cellulaire, on constate souvent de nombreuses mitoses ; celles-ci peuvent d'ailleurs apparatre trs tt dans l'volution, alors mme que les lsions hpatocytaires sont encore marques ; dans ces cellules en voie de rgnration, il est possible d'observer de la statose ; mais celle-ci est toujours modre. La raction inflammatoire peut tre lente disparatre ; elle peut s'accompagner d'une prolifration modre du tissu conjonctif qui peut persister pendant plusieurs mois ; cette prolifration conjonctive modre ne doit pas tre confondue avec le dbut d'une hpatite chronique active.
SYMPTOMATOLOGIE
4.1 INCUBATION L'incubation est de 15 50 jours pour l'hpatite A, de 50 120 jours pour l'hpatite B et de 15 90 jours pour l'hpatite C. A la fin de la priode d'incubation de l'hpatite A ou de l'hpatite B, il existe dj une virmie ; dans le cas de l'hpatite A l'limination du virus dans les matires fcales est prsente galement la fin de l'incubation (mais ne peut, en pratique, tre mise en vidence). 4.2 FORME ICTERIQUE COMMUNE L'ictre est parfois prcd d'un syndrome pseudo-grippal de 4 10 jours. Les manifestations les plus frquentes sont la cphale, l'asthnie, l'anorexie et les douleurs articulaires. Parfois le sujet se plaint de douleurs pigastriques ou de l'hypocondre droit. Chez un petit nombre de malades, il se dveloppe une ruption cutane de type vari, assez souvent de type urticarien. La temprature est normale ou modrment leve. A l'examen, le foie peut tre sensible la palpation. Les examens de laboratoire rvlent dj une srie d'anomalies qui seront dcrites plus loin.
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L'ictre s'installe progressivement et va atteindre son maximum en 4 8 jours. Son intensit est variable d'un malade l'autre. Les urines sont peu abondantes et fonces. Les selles sont normales ou dcolores. Le prurit est inconstant. Les signes fonctionnels et gnraux de la priode pr-ictrique persistent pendant une ou deux semaines, puis s'attnuent progressivement. Le foie est de volume normal ou, chez quelques malades, lgrement augment ; il est souvent sensible la palpation. La rate peut tre palpable. Quelques angiomes stellaires peuvent tre observs. L'ictre dcrot progressivement. Sa dure moyenne est de 2 6 semaines. L'asthnie disparait peu peu, gnralement avec l'ictre ; cependant, il n'est pas rare de voir les sujets se plaindre d'une asthnie pendant plusieurs semaines ou mme plusieurs mois aprs la disparition de l'ictre. Il est assez frquent que les mdecins attribuent une hpatite une certaine intolrance diffrents aliments, notamment aux graisses : en ralit, il n'existe aucune relation scientifiquement prouve entre une hpatite virale et de tels troubles.
4.3 AUTRES FORMES CLINIQUES
4.3.1 Formes anictriques. Les symptmes cliniques, en particulier l'asthnie et les arthralgies, sont identiques ceux de la forme ictrique, l'exception de la jaunisse. Les anomalies biochimiques, en particulier l'augmentation des transaminases, sont identiques, l'exception videmment de l'hyperbilirubinmie. Il existe des formes encore plus frustes, sans aucune manifestion clinique, ni dsordre biochimique. Ces formes frustes ou mme asymptomatiques sont probablement extrmement frquentes. En effet, la majorit des sujets ayant un anticorps contre l'un des virus responsables d'hpatite, n'ont aucun antcdent d'hpatite aigu ictrigne. 3.2. Formes cholestatiques. 4.3.2 Au cours de toute hpatite virale ictrigne, il existe videmment un certain degr de cholestase. On rserve le nom d'hpatite virale cholestatique aux cas o la cholestase est intense, avec ictre fonc, prurit, lvation importante des phosphatases alcalines. L'volution de ces formes est gnralement lente, mais la gurison est habituellement complte. Formes prolonges 4.3.3 Dans certains cas, l'volution peut se prolonger au-del de la 6 semaine et durer 3 ou 4 mois, pour finalement se faire vers la gurison complte. Ces formes prolonges, gnralement avec un ictre discret, sont particulirement frquentes chez les sujets atteints d'hmopathie maligne ou d'insuffisance rnale et chez les malades traits par hmodialyse ou par immunosuppresseurs ; le risque d'volution vers une hpatite chronique est lev. Formes rechute 4.3.4 Dans certains cas, aprs une gurison complte ou presque complte, survient une rechute au cours de laquelle les signes cliniques et les anomalies biochimiques rapparaissent ; rarement une 3 ou exceptionnellement une 4 rechute peuvent survenir. Ces formes rechute peuvent voluer vers une gurison complte.
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4.3.5 Formes avec manifestations extra-hpatiques. Ces manifestations sont en rapport avec l'infection virale elle-mme ou avec les ractions immunitaires provoques par le virus. a) Une pleursie ou une pricardite peuvent survenir dans la priode initiale de la maladie, parfois mme avant le dveloppement de l'ictre. b) Une polyradiculonvrite, ou plus rarement d'autres lsions nerveuses priphriques, peuvent survenir avant l'ictre. c) Une anmie hmolytique par autoanticorps est une complication trs rare de l'hpatite virale. d) L'aplasie mdullaire est une complication exceptionnelle, qui survient tardivement, environ deux mois aprs le dbut clinique. e) Certaines hpatites virales B, gnralement anictriques, peuvent se compliquer de priartrite noueuse, dont les premires manifestations commencent gnralement 3 5 mois aprs le dbut clinique de l'hpatite. f) Des glomrulopathies, en rapport avec des dpts de complexes immuns contenant l'antigne HBs, ont t observes chez des sujets atteints d'hpatite virale B. Formes avec insuffisance hpatocellulaire grave (ou hpatites fulminantes). 4.3.6 Ces formes sont caractrises par l'apparition d'une encphalopathie hpatique ; celle-ci peut survenir tous les moments de l'volution d'une hpatite aigu dont la symptomatologie tait jusqu'alors banale ; dans quelques cas l'encphalopathie survient au tout dbut ; il est rare qu'elle survienne plus de 3 semaines aprs le dbut de l'ictre. Il existe habituellement une diminution considrable des facteurs II, V, VII et X dont les taux sont infrieurs 30 p. cent. Il apparat parfois des ecchymoses, des hmorragies gingivales ou nasales et des hmorragies digestives ; ce syndrome hmorragique est d en partie au dfaut de synthse des facteurs de coagulation fabriqus par le foie, en partie des phnomnes de coagulation intravasculaire. Dans quelques cas il se dveloppe une ascite de volume modr. L'volution se fait vers la mort en 2 4 jours, dans 50 p. cent des cas, si le sujet a moins de 20 ans, dans 75 p. cent des cas entre 20 et 40 ans, dans 90 p. cent des cas entre 40 et 60 ans et dans 100 p. cent des cas au-del de 60 ans. Le risque d'insuffisance hpatocellulaire grave est d'environ 0,2 0,4 p. cent en cas d'hpatite A et de 1 3 p. cent en cas d'hpatite B ; le risque semble plus grand chez le sujet g que chez le sujet jeune. Une hpatite est dite fulminante si une encphalopathie apparat moins de 2 semaines aprs la survenue de l'ictre et est en gnral associe un TP infrieur 20-30 p. cent (dans le cas contraire, il faut rechercher une encphalopathie d'une autre origine : mtabolique, respiratoire, mdicamenteuse). Elle est dite "sub-fulminante" si cette encphalopathie apparat entre 2 semaines et 3 mois aprs le dbut de l'ictre. Ces formes devront systmatiquement conduire la discussion d'une indication de transplantation hpatique en urgence. L'volution parfois trs rapide de l'hpatite aigu indique une hospitalisation prs d'un centre de transplantation hpatique pour tout patient ayant une hpatite aigu avec un taux de prothrombine infrieur 50 % ("hpatite aigu grave"). Hpatite de l'enfant. 4.3.7 Dans l'enfance, l'hpatite revt dans l'ensemble le mme aspect que chez l'adulte. Cependant, 214
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les signes digestifs de la priode pr-ictrique sont souvent trs marqus ; la temprature est souvent leve, pouvant atteindre 39 ou 40 C. Le foie est souvent augment de volume. Chez l'enfant, entre 6 et 12 mois, l'hpatite virale B, ictrique ou anictrique, peut s'accompagner d'une ruption cutane particulire, l'acrodermatite papuleuse. Le risque d'insuffisance hpatocellulaire grave est plus faible que chez l'adulte, mais n'est pas nul. Hpatite de la femme enceinte et du nouveau-n. 4.3.8 L'hpatite virale n'est pas une gravit particulire pour la femme enceinte en Europe et en Amrique du Nord ; il n'en est pas de mme dans certains pays tropicaux ou subtropicaux o l'hpatite virale E fait courir un risque lev d'hpatite fulminante quand elle survient au cours de la grossesse (20 30 % au 3e mois). En cas d'hpatite virale, une interruption de la grossesse peut se produire. Il ne semble pas que l'hpatite virale, mme lorsqu'elle survient pendant le 1er trimestre, puisse dterminer des malformations ftales. En cas d'hpatite aigu B survenant le 3 trimestre de la grossesse, le risque de contamination du nouveau-n est de l'ordre de 80 p. cent ; pendant le 2 trimestre, il est de l'ordre de 25 p. cent ; pendant le 1er trimestre, il est nul. La contamination du nouveau-n se fait au moment de l'accouchement, soit l'occasion du passage du virus dans le sang du cordon, soit par contact avec le sang de la mre pendant l'accouchement. L'hpatite du nouveau-n ne dbute donc qu'aprs un dlai de 2 3 mois aprs l'accouchement. Il peut s'agir soit d'une hpatite ictrigne simple, soit, le plus souvent, d'une hpatite anictrique ne se traduisant que par l'apparition de l'antigne HBs dans le sang.
DIAGNOSTIC - EXAMENS PARACLINIQUES
Le diagnostic de l'hpatite virale repose sur trois ordres d'argument. En premier lieu, des arguments d'ordre tiologique : d'une part la notion d'un contage ; d'autre part l'absence d'une autre tiologie possible, en particulier de prise d'un mdicament susceptible de dterminer un ictre. En second lieu, des arguments tirs de l'examen clinique, en particulier la notion d'une priode pr-ictrique. Enfin, les examens paracliniques, qui seront dtaills ici, fournissent un certain nombre d'arguments supplmentaires.
5.1 EXPLORATION FONCTIONNELLE HEPATIQUE L'anomalie la plus importante pour le diagnotic est l'augmentation marque des transaminases, gnralement suprieure 10 fois le taux normal. L'hypertransaminasmie survient ds la priode pr-ictrique, o elle est souvent maximale ; aprs le maximum de l'ictre, les transaminases tendent dcrotre progressivement ; chez certains malades, o cependant la maladie va voluer favorablement, une lgre lvation des transaminases persiste pendant plusieurs mois. La bilirubinmie varie videmment en fonction de l'ictre. Elle reste leve dans les formes cholestatiques. Les phosphatases alcalines sont normales ou modrment leves, sauf dans les formes cholestatiques o l'on peut observer une forte hyperphosphatasmie. Le temps de Quick et les lments du complexe prothrombique sont modrment perturbs dans les formes communes ; dans les formes avec insuffisance hpatocellulaire grave, des taux infrieurs 10 pour cent sont habituels. L'albumine est normale ou lgrement abaisse. Les gammaglobulines ou les immunoglobulines IgG et IgM sont normales ou modrment augmentes.
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5.2 EXAMENS HEMATOLOGIQUES Une leucopnie avec neutropnie est parfois observe. Assez frquemment le fer srique est lev ; cette hypersidrmie est attribue la ncrose des hpatocytes qui librent dans le plasma le fer qu'ils contiennent. On voit en tout cas que l'hpatite virale aigu habituelle n'est jamais une indication biopsie hpatique.
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6.1
TRAITEMENT ET PROPHYLAXIE
TRAITEMENT
6.1.1 Gnralits Le repos strict et un rgime alimentaire particulier ne sont pas ncessaires. A viter : Traitement par corticodes : il est formellement contre-indiqu car il risque de favoriser le passage la chronicit d'une infection virale B ou C. Alcool : arrt pendant environ 3 6 mois. Oestroprogestatifs : arrt gnralement conseill pendant 3 6 mois. Tout mdicament non indispensable doit tre arrt.
Cas particulier des hpatites B et C 6.1.2 Il est actuellement bien montr pour les hpatites B et C que lorsque l'hypertransaminasmie ou les marqueurs de multiplication virale persistent 3 mois aprs le contage, le pourcentage de passage la chronicit de l'infection est de l'ordre de 100 %. Ceci justifie, au moins pour le virus de l'hpatite C dont le risque d'volution vers la chronicit est de l'ordre de 50 80 %, des essais de traitement ds la phase aigu par Interfron- pgyl ou Interfron- pgyl plus Ribavirine afin d'viter l'volution vers la chronicit. Il est aujourd'hui tabli que ce risque diminue 30 % en cas de traitement prcoce. Les modalits exactes de ce traitement restent discutes En cas dhpatite B aigu svre, un traitement antiviral par analogue nuclosidique ou nuclotidique est habituellement dbut sans que la preuve de son efficacit soit dmontre. Un traitement prventif par analogue nuclosidique ou nuclotidique doit tre dbut chez tout patient AgHBs + en cas dimmunodpression (corticothrapie, chimiothrapie, antiTNF).
6.2 PROPHYLAXIE
6.2.1 Hpatite A Du fait de la contamination entrale des mesures d'hygine sont ncessaires. L'injection d'immunoglobulines (gammaglobulines standards ou enrichies en anti-VHA) ne se discute que rarement et bien sr chez des sujets sro-ngatifs. Un vaccin efficace et bien tolr contre l'hpatite A a t mis sur le march en 1992-93. En 216
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France il est aujourd'hui rserver presque exclusivement aux sujets sro-ngatifs faisant de frquent sjours en rgions endmiques. La vaccination complte (2 injections un mois d'intervalle + un rappel un an) revient quelques 500-600 F non remboursables par la Scurit Sociale. Hpatite B 6.2.2 Au stade d'hpatite aigu la ncessit de la protection de l'entourage est discute (faible infectiosit du srum au moment o les symptmes apparaissent, la priode de contagiosit tant dj passe ce stade). Cependant il parait raisonnable de demander chez le partenaire une recherche d'anti-HBs et anti-HBc. En cas de rsultat ngatif la prvention est assure par une injection d'immunoglobulines spcifiques anti HBs associe une premire dose de vaccin contre l'hpatite B (3 injections 1 mois d'intervalle avec une dose de rappel 1 an aprs). Au stade de portage chronique du virus B cette prvention doit tre systmatique et concerne galement les enfants. En cas de piqre accidentelle avec une aiguille souille la dose d'immunoglobulines spcifiques doit tre injecte dans les 48 heures (1 ampoule de 5 ml pour un adulte). Par ailleurs, la vaccination contre le virus de l'hpatite B doit tre systmatiquement recommande dans les cas suivants : Personnel de sant. Entourage du porteur chronique du virus. Sujets polytransfuss. Enfants ns de mre infecte. La vaccination n'est pas contre-indique chez le nouveau-n et la femme enceinte. Le prix de chaque injection est d'environ 160 F, rembourss 70 % par la Scurit Sociale. La vaccination contre le virus B est maintenant intgr au calendrier vaccinal de tout enfant. Hpatite C 6.2.3 La majorit des hpatites C observes en France tait post-transfusionnelles. La dtection systmatique et lgale maintenant du VHC chez tout donneur de sang et chaque don semble d'ores et dj porter ses fruits. En effet, le risque d'hpatite post-transfusionnelle lie au virus de l'hpatite C est actuellement proche de zro. Au contraire, persiste une transmission lie l'usage de drogues. L'identification d'une hpatite aigu C justifie l'administration d'un traitement antiviral prcoce qui permet une frquence leve de gurison et vite le risque d'infection chronique chez 70 % des sujets infects.
HEPATITES DUES AUX VIRUS DU GROUPE HERPES
Les infections dues certains virus du groupe herps, en particulier le virus EB (mononuclose infectieuse), le cytomgalovirus et le virus de l'herps, s'accompagnent avec une frquence variable d'atteinte hpatique.
7.1 MONONUCLEOSE INFECTIEUSE Au cours de la mononuclose infectieuse, l'atteinte hpatique est constante, mais gnralement latente cliniquement. Histologiquement il s'agit d'une infiltration du foie, principalement des espaces portes, par des cellules mononucles ; l'atteinte des hpatocytes est absente ou discrte. Les phosphatases alcalines sont souvent modrment augmentes ;
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mais parfois elles sont trs leves, mme en l'absence d'ictre. Les transaminases sont normales ou modrment augmentes. Dans quelques rares cas, il peut se dvelopper un ictre. Dans quelques cas exceptionnels, concernant en gnral des malades atteints d'un dficit immunitaire, la mononuclose infectieuse peut entraner une ncrose hpatique tendue. Le diagnostic repose sur le contexte clinique, les anomalies hmatologiques et la positivit des tests de la mononuclose infectieuse.
7.2 INFECTION A CYTOMEGALOVIRUS Au cours des infections cytomgalovirus du nouveau-n, l'hpatomgalie et l'ictre sont habituels. Dans l'enfance, l'infection entrane souvent une hpatomgalie, une perturbation des tests hpatiques, mais assez rarement un ictre franc. Chez l'adulte, l'infection cytomgalovirus peut s'observer aprs transfusion sanguine (la contamination est de au virus contenu dans le sang) et chez les malades ayant un dficit immunitaire (il semble s'agir alors d'une ractivation d'un virus latent) ; la maladie se traduit par une hpatomgalie et un ictre ; histologiquement, il existe des foyers de ncrose ; parfois des cellules contenant des inclusions virales sont observes dans le foie. Le diagnostic repose sur la mise en vidence du virus dans le sang et sur l'augmentation des anticorps deux prlvements successifs. 7.3 HERPES Au cours des infections herptiques dissmines, l'atteinte hpatique est frquente, sinon constante. Histologiquement, elle se traduit par des foyers de ncrose. Cliniquement, le foie est augment de volume ; un ictre peut apparatre. Ces formes dissmines surviennent principalement chez le nouveau-n ; plus rarement chez l'adulte, surtout lorsqu'il existe un dficit immunitaire. Le diagnostic repose sur les autres signes cliniques, en particulier l'existence d'une ruption vsiculeuse, sur la prsence d'inclusions nuclaires dans les hpatocytes, sur la mise en vidence du virus dans le sang et enfin sur l'augmentation des anticorps deux prlvements successifs. 7.4 VARICELLE Une atteinte hpatique, comportant une ncrose hpatocytaire et une raction granulomateuse, est exceptionnelle au cours de la varicelle.
VIH
Une lvation du taux srique des transaminases est assez frquemment observe au cours des infections par le VIH. La cause de ces lvations de transaminases est souvent difficile bien cerner : il peut s'agir d'infections associes (virus de l'hpatite B, virus NonA-NonB) ; on a galement voqu la possibilit d'une toxicit hpatique directe du VIH qui pourrait rendre compte de certaines lvations de transaminases au cours de la primo-infection par ce virus.
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HPATITES CHRONIQUES
Stanislas Pol, Hlne Fontaine, Anas Vallet-Pichard, Philippe Sogni
Unit d'Hpatologie, Hpital Cochin.
Diagnostiquer une hpatite virale. Argumenter l'attitude thrapeutique et planifier le suivi du patient.
Points importants
Le terme " Hpatite Chronique " dsigne un groupe de maladies, d'volution chronique, associant une ncrose des hpatocytes et un infiltrat inflammatoire. Les hpatites chroniques ont diffrentes tiologies et leur prsentation clinique et biologique ainsi que leur rponse au traitement diffrent considrablement. Le diagnostic d'hpatite chronique peut tre port, d'une manire gnrale, devant des lsions hpatiques parenchymateuses associant ncrose, inflammation et fibrose prsentes depuis un dlai thorique (et discutable !) d'au moins 6 mois. Deux grandes formes d'hpatite chronique peuvent tre distingues : 1. Hpatite chronique dite persistante : elle est le plus souvent d'volution bnigne, ne ncessitant pas toujours de traitement ; sa surveillance est indispensable car on ne peut jamais exclure compltement le passage ultrieur une forme active. 2. Hpatite chronique active : le risque d'volution vers des lsions de cirrhose est lev et doit faire discuter un traitement qui varie selon l'tiologie. Le diagnostic d'hpatite chronique comprend donc plusieurs temps : 1. Estimation de la svrit des lsions : elle peut tre affirme par l'examen histologique du foie (PBH) ou dans certains cas prcis par des tests non-invasifs de fibrose. 2. Enqute tiologique afin de rechercher les 3 grandes causes des hpatites : virales : virus de l'hpatite B, D (ou delta) et C, mdicamenteuses et autoimmunes" 3. Discussion d'un ventuel traitement : traitements anti-viraux en cas d'hpatite chronique active lie un des virus de l'hpatite, B, D ou C, avec multiplication virale persistante ; traitement immuno-suppresseur (associant corticodes et azathioprine) etd'hpatite chronique active autoimmune. 4. Prvention de la dissmination, au conjoint et l'entourage, quand il s'agit d'une infection chronique virale. 5. Dpistage systmatique, l encore lorsqu'il s'agit d'un virus hpatitique, d'une infection VIH associe. Cette recherche sera rpte environ tous les six mois chez les sujets qui demeureraient risque.
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PIDMIOLOGIE ET CLINIQUE
INFECTIONS VIRALES B, D et C
1.1.1 Histoire naturelle de l'infection virale B Le risque principal de l'infection virale B, en dehors des hpatites fulminantes (qui reprsentent moins de 1% des cas) est celui du portage chronique de l'antigne HBs. Il survient chez 5 10 % des adultes immunocomptents, jusqu' 80 % des enfants infects tt dans la vie, 40 60 % des hmodialyss, 100 % des transplants et 20 40 % des sujets infects par le VIH. Le portage chronique est dans 1/3 des cas un portage dit sain caractris par l'absence d'hpatopathie et de multiplication virale ; dans 2/3 des cas une hpatite chronique est observe, associe une multiplication virale persistante . Le risque en est l'volution vers la cirrhose dans 20 30 % des cas, exposant elle-mme un risque de dveloppement de carcinome hpatocellulaire, avec une incidence annuelle de 3 %. Ce risque est li non seulement la cirrhose elle-mme mais aussi des effets directs du VHB (intgration l'origine de mcanismes de mutagnse insertionnelle, transactivation de gnes cellulaires par les protines virales X et prS2 S). L'volution naturelle de l'infection chronique par le VHB peut tre schmatiquement reprsente en 3 phases. La premire phase, de dure variable (quelques mois plusieurs annes), est marque par une multiplication active du virus dont les marqueurs sont l'ADN du VHB et l'antigne HBe dans le srum et la prsence de l'antigne HBc dans le noyau des hpatocytes. La deuxime phase est marque par l'arrt progressif et spontan de la multiplication virale qui est parfois associ une accentuation de la ncrose hpatocytaire avec lvation transitoire des transaminases, vraisemblablement due la rponse immunitaire cytotoxique. L'arrt spontan de la multiplication virale concide souvent dans le temps avec l'apparition de la cirrhose. Les chances d'arrt spontan de la multiplication virale au cours de l'infection chronique par le virus de l'hpatite B sont de l'ordre de 5 10 % par an. Au cours d'une troisime phase, le sujet est toujours porteur chronique du virus (antigne HBs positif) mais les signes de multiplication virale ont disparu et les anticorps anti-HBe sont prsents. Les risques sont alors l'aggravation possible de la cirrhose et l'apparition d'un carcinome hpatocellulaire. Histoire naturelle de l'infection D ou delta 1.1.2 Le virus de l'hpatite delta est un virus dfectif dpendant pour son organisation et sa multiplication de la prsence du virus de l'hpatite B. On ne le cherchera donc que chez des patients AgHBs positif. Il est l'origine de deux types d'hpatite pidmiologiquement et volutivement diffrentes : 1) en cas de coinfection (rencontre simultane entre le VHB et le VHD), l'volution se fait le plus souvent vers une hpatite aigu, rsolutive) s'il ne provoque une hpatite fulminante (5 % des cas) 2) en cas de surinfection (rencontre avec le VHD chez un porteur chronique du VHB) l'volution se fait dans plus de 90 % des cas vers une hpatite chronique considre comme plus svre que l'hpatite chronique B seule, avec des risques identiques de cirrhose et de carcinome hpatocellulaire. Histoire naturelle de l'infection virale C 1.1.3 L'histoire naturelle de l'infection virale C est superposable celle de l'infection virale B.
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Cependant 4 diffrences seront soulignes : 1) le risque d'hpatite fulminante est presque nul ; 2) la ralit du portage sain est discute, mais environ 10 % des patients ayant une multiplication virale dtectable ont un foie histologiquement normal ou des lsions minimes ; 3) le risque de passage la chronicit est de l'ordre de 50 80 % (et sans doute plus lev dans les populations immunodprimes) ; 4) l'apparition d'une cirrhose survient dans environ 20 % des cas avec son propre risque de carcinome hpatocellulaire ; 5) il n'y a pas d'extinction spontane de la multiplication du VHC dans le temps.
1.2 HPATITES CHRONIQUES MEDICAMENTEUSES Une liste indicative des mdicaments susceptibles d'induire l'apparition d'hpatite chronique est donne sur le tableau 1. 1.3 HPATITES AUTOIMMUNES Il s'agit d'hpatite chronique active survenant surtout chez des femmes et associe des "marqueurs" d'autoimmunit : incidence leve d'autoanticorps, association des maladies autoimmunes, frquence leve des antignes d'histo-compatibilit HLA B8 et DR qui sont des marqueurs gntiques frquemment associs une maladie autoimmune. Plusieurs autoanticorps ont t identifis : 1) anticorps anti muscle lisse (qui sont les plus couramment utiliss pour le diagnostic), dfinissant les hpatites auto-immunes de type I. 2) anticorps anti "L.K.M." dirigs contre les microsomes d'hpatocytes et de rein (LKM : Liver Kidney Microsomes). Ces anti LKM peuvent tre diviss en 3 classes (anti LKM, 1, 2 et 3). Les anti LKM1 sont associs une forme particulire d'hpatite autoimmune de l'enfant et dfinissent les hpatites autoimmunes de type II. Elles sont trs corticosensibles. Chez l'adulte, prs de 85 % de ces hpatites autoimmunes de type II sont associes une infection par le virus de l'hpatite C avec anticorps antiVHC et multiplication virale C. Dans ce cas, il est possible que l'infection virale ait dclench une raction autoimmune manifeste par la prsence des anticorps anti-LKM1. Ce type d'hpatites autoimmunes pose de faon dlicate le problme du traitement : Interfron ? ou corticodes ? Les anti LKM1doivent tre distingus des anti LKM2 (associs une hpatite mdicamenteuse dclenche par l'acide tinilique) et des anti LKM3 associs une hpatite delta.
CLASSIFICATION HISTOLOGIQUE
Elle est possible si la biopsie hpatique n'est pas contre-indique et ramne un chantillon suffisamment grand. Les lments histologiques suivants sont recherchs : a) ncrose des hpatocytes ; b) infiltrat inflammatoire dans les espaces portes et/ou dans les lobules hpatocytaires ; c) importance de la fibrose et sa topographie (limite aux espaces portes ou extensive dans les lobules hpatiques modifiant alors l'architecture du foie).
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Tableau 1. MDICAMENTS AYANT T ASSOCIES A LA SURVENUE DHPATITES CHRONIQUES ACTIVES (Le point d'interrogation entre parenthses signifie que la certitude de leur responsabilit n'est pas tablie)
DNOMINATIONS COMMUNES Acide actylsalicylique* Acide tinilique Alpha-mthyl dopa Amiodarone** Chlorpromazine Clomtacine Isoniazide* Nitrofurantone Papavrine Paractamol* Perhexiline***
PRINCIPAUX NOMS DES SPCIALITS FRANCAISES Aspirine Diflurex Aldomet Cordarone Largactil (?) Dupran Rimifon Furadone Doliprane Pexid
* Cas semblant bien documents mais extrmement rares et seulement aprs doses trs fortes et prolonges. ** Histologie particulire avec inclusions cytoplasmiques type phospholipidose et corps de Mallory possibles. *** L'histologie peut tre strictement celle d'une hpatite alcoolique. 2.1 HPATITE CHRONIQUE DITE ENCORE SOUVENT PERSISTANTE : L'architecture lobulaire est conserve, on trouve un infiltrat inflammatoire fait de cellules mononucles dans les espaces portes qui n'envahit pas le lobule hpatique. Les signes de ncrose hpatocytaires sont rares. La fibrose est limite aux espaces portes. On prfre actuellement parler d'hpatites chroniques d'activit minime ou modre plutt que d'hpatites chroniques persistantes. 2.2 HEPATITE CHRONIQUE ACTIVE : L'infiltrat inflammatoire est plus important et surtout s'tend dans le lobule hpatique, rongeant ainsi la lame bordante ; cet infiltrat s'associe des lsions de ncrose hpatocytaire. Le terme de "piece-meal necrosis" dsigne la ncrose d'hpatocytes situs proximit de zones de fibrose (soit dans les espaces portes, soit dans les lobules) et entours de cellules mononucles. Cette lsion pourrait reflter la lyse des cellules secondaires des mcanismes immunologiques. Il est important d'analyser en particulier la lame bordante hpatocytaire qui est constitue par la range d'hpatocytes situs la jonction entre le lobule hpatique et l'espace porte : la disparition de cette lame bordante reflte le caractre extensif de l'infiltrat inflammatoire et de la fibrose. L'infiltrat inflammatoire et la ncrose sont associs une fibrose qui a dbord les
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espaces portes et s'tend elle aussi dans les lobules. Dans les formes svres d'hpatites chroniques actives la ncrose et la fibrose forment un "pont" entre diffrents espaces portes et/ou entre des espaces portes et les veines centrolobulaires. Le risque volutif des hpatites chroniques actives est la constitution d'une cirrhose du foie qui peut tre d'emble mise en vidence lors du premier bilan d'une hpatite chronique active. En fait, la distinction hpatite chronique persistante et hpatite chronique active est artificielle car il existe des formes de passge de lune lautre selon lactivit de lhpatopathie, sa persistance et lefficacit des mcanismes de fibrolyse contre-balanant les mcanismes de fibrognse. A cette classique distinction, on prfre aujourdhui les scores histologiques semi-quantitatifs. Ces scores (score de Knodell ou score Mtavir) permettent l'valuation de la svrit de l'hpatopathie (activit ncrotico-inflammatoire et extension de la fibrose). Ils ont un intrt indiscutable pour l information et le suivi des patients. A ct de ces scores histologiques, des tests non invasif de fibrose sont dvelopps permettant chez environ deux tiers des patients dans le cadre des hpatites virales dviter la biopsie hpatique.
VOLUTION ET NOTION D' "ACTIVIT" DE LA MALADIE
Quelle que soit l'tiologie il est important de comprendre que le pronostic final de la maladie est li plus la persistance ou l'arrt de l'activit de l'hpatite qu' l'importance de la seule fibrose hpatique : des lsions de cirrhose peuvent tre mises en vidence par exemple dans le foie d'un malade en rmission clinique et biologique ; inversement la persistance d'une ncrose hpatocytaire associe un infiltrat inflammatoire est un signe de pronostic dfavorable. L'activit sera apprcie sur l'intensit des signes cliniques et biologiques sur l'examen histologique du foie. On voit donc la place essentielle qui revient, en cas d'hpatite chronique (et la diffrence des hpatites aigus virales banales) la biopsie hpatique. Les principales contre-indications de celle-ci sont rappeles dans le tableau 2. Dans le cas d'une infection par le virus de l'hpatite B l'valuation de l'importance et de l'ventuelle persistance de la multiplication du virus est devenue essentielle pour dcider des indications thrapeutiques et estimer le pronostic chez les porteurs chroniques du virus de l'hpatite B, c'est dire chez les sujets HBsAg positifs. On dispose en effet de marqueurs de multiplication du virus et donc d'infectiosit du srum. L'antigne HBe a t pendant longtemps le seul de ces marqueurs de multiplication virale ; actuellement la recherche de l'ADN du virus de l'hpatite B dans le srum (contenu dans des particules virales infectieuses de Dane) par les techniques d'hybridation puis damplification gnomique (PCR) est le meilleur test de multiplication virale. On considre que pour des titres dADN viral B >100.000 copies/ml, il existe un risque dactivit histologique et donc une indication un traitement antiviral. En rsum : la mise en vidence chez un sujet infect par le virus de l'hpatite B de l'antigne HBe et surtout dun titre d'ADN du virus de l'hpatite B dans le srum >100.000 copies/ml tmoigne de la multiplication virale ; au contraire la mise en vidence de l'anticorps anti-HBe et et surtout dun titre d'ADN du virus de l'hpatite B dans le srum <100.000 copies/ml reflte un portage inactif du VHB. De nombreuses tudes ont montr que le risque de dvelopper une hpatite chronique active et une cirrhose est li la persistance de la multiplication virale.
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Pour le VHD, les marqueurs de la multiplication virale sont la dtection de l'ARN du VHD et de l'IgM antiD dans le srum et de l'AgD dans le foie. Pour le VHC, la multiplication virale est atteste par la prsence de l'ARN du VHC dans le srum, le foie ou les cellules mononucles du sang priphrique.
PRINCIPALES CONTRE-INDICATIONS DE LA PONCTION-BIOPSIE HPATIQUE TRANSCUTANE (Noter que certaines de ces contre-indications disparaissent en cas de biopsie dirige sous chographie)
ABSOLUES RELATIVES
Absence de matit hpatique

TROUBLES DE L'HMOSTASE * (Quick < 50 % et/ou temps ASCITE d'Ivy > 10 min ; plaquettes < 100 000/mm3 ; temps de lyse AMYLOSE des euglobulines < 90 min) FOIE CARDIAQUE
CHOLESTASE EXTRA HPATIQUE avec dilatation des voies biliaires intra-hpatiques Emphysme Tumeur hypervascularise
* L'existence de troubles de l'hmostase, si la ponction biopsie hpatique est indispensable, pourra justifier le recours une biopsie par voie trans-veineuse (PBH trans-jugulaire).
SYMPTOMATOLOGIE
4.1 FORME DITE "PERSISTANTE" La maladie est habituellement tout fait latente et n'est dcouverte qu' l'occasion de la constatation d'une discrte augmentation des transaminases ou de la dcouverte de l'antigne HBs ou des anticorps anti VHC lors d'un don du sang ou d'un examen systmatique. L'examen clinique ne rvle gnralement aucune anomalie. Les tests d'exploration fonctionnelle hpatique sont gnralement normaux sauf l'lvation des transaminases, le plus souvent infrieure 50 ou 100 UI, et parfois une augmentation discrte des immunoglobulines (surtout IgG). Le diagnostic de certitude repose sur la ponction biopsie hpatique. L'volution spontane de la maladie est favorable car gnralement, les lsions histologiques persistent indfiniment, sans s'aggraver. Toutefois, dans certains cas, un passage vers une hpatite chronique active et le dveloppement d'une cirrhose ont t observs et c'est pour cela que le terme de "persistante" tend tre abandonn.
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4.2 FORME "ACTIVE" Les premires manifestations de l'hpatite chronique active peuvent tre l'asthnie, des douleurs de l'hypochondre droit, une pousse ictrique ou des manifestations systmiques qui seront dcrites plus loin. A l'examen, le foie peut tre augment de volume et de consistance ferme ; il est parfois sensible la palpation. La bilirubine est plus ou moins leve. Les phosphatases sont normales ou modrment leves. Les transaminases sont en gnral modrment leves entre 100 et 300 UI ; dans quelques cas elles peuvent atteindre des taux levs, suprieurs 500 units. Les gammaglobulines sont leves ; il existe une augmentation polyclonale des trois principales classes d'immunoglobulines, mais en gnral, l'augmentation des IgG est relativement plus importante que celle des IgA et des IgM ; chez certains malades, l'augmentation polyclonale, s'ajoute l'augmentation monoclonale d'une immunoglobuline, gnralement une IgG. En cas d'hpatite chronique active virale, l'antigne HBs, l'ADN du VHB, l'ARN du VHD ou du VHC sont gnralement retrouvs dans le srum ; en cas d'hpatite chronique autoimmune, les auto-anticorps sont mis en vidence : des anticorps anti-nuclaires dans environ 40 % des cas, des anticorps anti-muscles lisses dans 60 % des cas. Le diagnostic de certitude repose sur la ponction-biopsie ; si le fragment est trop exigu pour permettre un diagnostic histologique, il peut tre ncessaire de faire une deuxime ponction-biopsie hpatique. Ces manifestations purement hpatiques de l'hpatite chronique active sont souvent prcdes ou accompagnes de manifestations systmiques. Les plus frquentes sont des ruptions cutanes de morphologie varie, des pousses thermiques, des arthralgies et le syndrome de Sjgren. On peut galement rencontrer des pleursies, des infiltrats pulmonaires, une fibrose pulmonaire, diverses atteintes rnales (en particulier, glomrulopathie et acidose tubulaire rnale), des anmies hmolytiques par auto-anticorps, une thyrodite, une colite ulcreuse, et des polynvrites. Ces manifestations systmiques sont relativement frquentes en cas d'hpatite chronique autoimmune. Elles sont relativement rares en cas d'hpatite chronique active due au virus B, au cours de laquelle on n'observe gure que des arthralgies et des glomrulopathies. Une cryoglobulinmie mixte essentielle (rarement symptomatique) peut tre observe dans environ 15 % des cas d'hpatite chronique C et une dysthyrodie dans environ 5 % des cas. L'volution de l'hpatite chronique active varie considrablement d'un malade l'autre ; dans l'ensemble, l'hpatite chronique autoimmune est plus svre que l'hpatite chronique due au virus B. L'aggravation se fait soit progressivement, soit par pousses. L'aggravation de l'insuffisance hpatocellulaire peut entraner une encphalopathie et finalement la mort. Il est habituel qu'il se constitue progressivement une cirrhose : une hypertension portale peu alors se dvelopper et entraner des hmorragies digestives ; la cirrhose peut se compliquer de carcinome hpatocellulaire, surtout en cas d'hpatite chronique active d'origine virale. Dans le cas particulier des hpatites chroniques actives mdicamenteuses, l'arrt de l'administration du mdicament responsable entrane gnralement une amlioration des lsions hpatiques ; cependant, chez certains malades, en particulier en cas d'hpatite chronique active de au malate de perhexiline, les lsions hpatiques peuvent continuer s'aggraver malgr l'interruption du mdicament responsable. Ce n'est gure que dans ce dernier cas qu'on pourrait tre amen discuter la corticothrapie.
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4.3 FORME CHOLESTATIQUE Chez certains malades, l'hpatite chronique active entrane une cholestase marque, avec ictre plus ou moins intense, prurit et augmentation des phosphatases alcalines. Tantt la cholestase est permanente, dominant le tableau clinique, qui ressemble alors d'assez prs celui d'une cirrhose biliaire primitive. Tantt la cholestase survient par priodes, accompagnant les pousses volutives de l'hpatite chronique active. 4.4 FORME ASYMPTOMATIQUE Dans un certain nombre de cas, il existe des lsions plus ou moins intenses d'hpatite chronique active, sans aucun signe fonctionnel, en particulier sans asthnie et avec peu ou pas d'anomalies biochimiques, en particulier sans lvation marque des transaminases. Ces formes asymptomatiques sont dcouvertes soit l'occasion d'un examen biologique systmatique qui rvle une lvation modre des transaminases, soit chez un porteur apparemment sain chez qui l'antigne HBs peut tre dtect l'occasion d'un don du sang. Il semble que ces formes asymptomatiques puissent, en l'absence de tout traitement, tre longtemps bien tolres. 4.5 FORME SELON L'ETIOLOGIE Certaines particularits peuvent tre remarques suivant l'tiologie : Hpatite chronique active virale B : Souvent un homme de 30 50 ans. Manifestations systmiques rares. Antigne HBs prsent, Anticorps antinoyaux absents. Risque de transmission sexuelle lev Risque de carcinome hpatocellulaire lev en cas de cirrhose (environ 20-30 %). Hpatite chronique active virale C : Homme ou femme Facteurs de risque principaux : transfusion d'avant 1990, toxicomanie par voie injectable mme pisodique et ancienne Risque de transmission sexuelle trs faible mais non nul Risque de carcinome hpatocellulaire lev en cas de cirrhose (environ 20-30 %). Hpatite chronique active autoimmune : Le plus souvent une femme. Activit leve. Manifestations systmiques frquentes. Antigne HBs absent. Anticorps antinoyau et/ou anti-muscle lisse (ou anti LKM1) prsents titre lev. Risque de carcinome hpatocellulaire faible.
DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL
Une hpatite chronique active B doit tre distingue d'une hpatite virale aigu quand la maladie est rvle par une lvation importante des transaminases ; celle-ci peut alors tre lie soit une pousse volutive de la maladie soit une surinfection par le virus delta (voir aussi le chapitre hpatites virales aigus). Dans certains cas d'hpatite chronique active, C en particulier, la prsence d'une cholestase importante fait discuter une maladie des voies biliaires (cirrhose biliaire primitive ou 226
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cholangite sclrosante). Une maladie de Wilson (maladie hrditaire avec surcharge en cuivre et symptoma-tologie hpatique et neurologique) doit tre systmatiquement recherche devant un tableau d'hpatite chronique sans signe d'infection virale, la D-Pnicillamine permettant d'arrter l'volution de la maladie. De mme une hmochromatose doit tre cherche par principe devant une hpatite chronique sans tiologie apparente.
PRINCIPES THRAPEUTIQUES
6.1 TRAITEMENT DE L'HEPATITE CHRONIQUE B Le rationnel thrapeutique, les indications, les modalits et rsultats du traitement de linfection virale B sont dtaills dans lannexe traitements de lhpatite chronique B . On retiendra que nous avons le choix entre un traitement par Interfron pgyl pour 48 semaines et/ou un traitement prolong virosuppresseur par analogues nuclosidique (lamivudine, entcavir) ou nuclotidique (adfovir, tnofovir). A lheure actuelle, la majorit des patients sont traits par analogues. Ceux-i ont une bonne tolrance. Ces traitements permettent une virosuppression efficace et bnfique pour les patients (rgression de lhpatopathie, rduction des risques de complications de la cirrhose) mais ils ne permettent pas de gurison virologique contrairement aux traitements de linfection virale C. Ils doivent donc tre pris au long cours (annes, vie ?). En cas darrt, il existe un risque de ractivation virale parfois grave. Lobservance de ces traitements est donc un point important. 6.2 TRAITEMENT DE L'HEPATITE D Le but du traitement est l'radication de l'infection virale. Ses indications sont le traitement d'une hpatite chronique delta, histologiquement prouve avec prsence des marqueurs de rplication virale. Pour le VHD, la multiplication virale est dfinie par une hypertransaminasmie, la dtection des IgM anti-delta et de l'ARN du VHD dans le srum et de l'Ag delta dans le foie ; ces anomalies coexistent souvent avec une multiplication B faible, voire nulle. Les donnes ne sont que parcellaires pour le traitement des hpatites D. La rponse au traitement est souvent mdiocre et les rechutes sont frquentes. C'est l'Interfron- qui est utilis maitenant sous la forme d l'Interfron- pgyl et pour des dures prolonges (48 semaines ou plus). Avec ce type de traitement, la moiti des patients normalisent leurs transaminases et ngativent leur virmie D avec une amlioration histologique ; aprs l'arrt du traitement, la moiti des patients traits avec ce rgime garde des transaminases normales mais la virmie rapparat le plus souvent ; le traitement de l'hpatite delta apparat donc relativement dcevant. Cependant, la gravit potentielle de l'hpatite D amne la retenir comme indication traitement, d'autant que les rsultats histologiques long terme suggrent un bnfice histologique notable chez les patients ayant reu un traitement renforc. 6.3 TRAITEMENT DE L'HEPATITE CHRONIQUE C Le rationnel thrapeutique, les indications, les modalits et rsultats du traitement de linfection virale C sont dtaills dans lannexe traitements de lhpatite C . On retiendra que le traitement associe lInterfron pgyl et la ribavirine pour des dures de 24 ou 48 semaines selon les gnotypes (48 semaines pour gnotypes 1 et 4 ; 24 semaines pour gnotypes 2 et 3). Ladaptation de la dure du traitement doit se faire galement en fonction de la rponse en cours de traitement anti-viral. Pour les gnotypes 1, si 12 semaines la PCR
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na pas diminue de plus de 2 log ou si 24 semaines, la PCR reste positive, les chances de gurison sont trs faibles et le traitement est habituellement arrt. Si 12 semaines la PCR a diminue de plus de 2 log tout en restant positive, un traitement prolong au total 72 semaines augmente les chances de gurison. Ces traitements permettent une gurison virologique dans environ 50% des cas avec une gurison progressive des lsions histologiques hpatiques autorise par les capacits de rgnration hpatique et de remodelage de la fibrose. Le problme des patients non rpondeurs reste entier. D'autres traitements anti-viraux, incluant les inhibiteurs de protases ou de polymrase du VHC ou des immunomodulateurs, sont en cours de dveloppement.
6.4 EFFETS SECONDAIRES.
6.4.1 Effets secondaires de l'Interfron-. Les effets secondaires lis l'utilisation de l'IFN- sont nombreux, domins par une asthnie, un syndrome pseudo-grippal (fivre, frissons, myalgies, cphales), des troubles digestifs type de nauses voire de diarrhe, et des troubles thymiques observs chez 1/3 des patients (irritabilit, dpression, labilit motionnelle), scheresse cutane et troubles ophtalmologiques. Ces troubles conduisent rarement l'arrt du traitement ou l'introduction de traitements additionnels, si ce n'est le Paractamol qui permet souvent de contrler le syndrome pseudo-grippal. L'inconvnient principal est li l'asthnie dont il est difficile de dire si elle est induite par le traitement ou lie l'hpatopathie sous-jacente. Biologiquement, une leuconeutropnie ou une thrombopnie peuvent tre observes, principalement chez les patients cirrhotiques. L'ensemble de ces effets secondaires est rversible et plus de 95 % des patients feront leur traitement dans son intgralit. Quelques effets secondaires svres (cardio-vasculaires, psychiatriques, ophtalmologiques, thyrodiens ou l'exacerbation de maladies auto-immunes jusqu'alors mconnues) sont possibles mais rares ; ils doivent tre reconnus prcocment de faon arrter au plus tt le traitement.
Les effets secondaires de la Ribavirine : 6.4.2 Des effets tratogniques et des ftopathies ont t dcrits dans les modles exprimentaux animaux. Chez l'homme, dans les essais cliniques, les effets secondaires usuels sont habituellement minimes et rversibles et domins par : 1. un inconfort abdominal spontanment rsolutif malgr la poursuite du traitement ; 2. une hyperuricmie asymptomatique ; 3. une anmie hmolytique souvent modre avec une diminution de l'ordre de 1 g de l'hmoglobinmie mais pouvant entrainer des modifications thrapeutiques en cas de baisse plus importante. Des accidents ischmiques cardiaques ont t rapports probablement favoriss par l'anmie hmolytique. Une coronaropathie volutive est donc une contre-indication la Ribavirine. D'autres effets inhabituels peuvent tre observs : un prurit, une toxidermie, une toux sche. L'ensemble de ces rsultats montre que si la Ribavirine en monothrapie a peu d'indication dans le traitement de l'hpatite chronique C, l'association Ribavirine/Interfron- est suprieure l'Interfron- seul chez des patients nafs, rechuteurs et un moindre degr non rpondeurs. Ceci a t confirm par deux rcentes mta-analyses montrant que la combinaison dans l'ensemble des populations traites multipliait par un facteur 2 ou 3 l'activit de
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l'Interfron- .
6.5 CAS PARTICULIERS
6.5.1 L'infection associe par le VIH. L'infection par le VIH augmente le risque de passage la chronicit mais aussi la svrit histologique des hpatopathies virales B et C, notamment chez les toxicomanes. Les rsultats des traitements antiviraux chez les sujets coinfects par le VIH, montrent de moins bons rsultats, en terme d'radication virale, que chez les sujets non infects par le VIH. Des traitements de 48 semaines avec des doses optimales dinterfron et de ribavirine doivent tre utiliss. Cependant, l'espoir d'une amlioration durable chez des sujets ayant une hpatopathie svre justifie la poursuite des essais thrapeutiques.
Autres situations d'immunodpression. 6.5.2 Elles ont toutes les mmes consquences que celles signales avec la co-infection par le VIH ; elles comprennent les hmodialyss et transplants rnaux, bon nombre de patients hmatologiques mais aussi, fait souvent moins connu, les alcooliques chroniques. Dans toutes ces populations la prvalence des infections chroniques par les virus B et C est particulirement frquente, survenant il faut le rappeler, chez des sujets qui sont tous de trs mauvais rpondeurs la vaccination contre le virus B (comme, sans doute, la plupart des autres vaccins) ; un effort particulier restera donc faire, dans l'avenir, pour travailler sur des protocoles de vaccination renforce chez tous ces patients.
Les infections hpatotropes multiples. 6.5.3 Certains sujets sont infects par plusieurs virus hpatotropes (B et C, ou B, C et D). Quoiqu'il ait t dcrit un "quilibre" de multiplication des diffrents virus (avec un risque de rupture de cet quilibre en cas d'efficacit des traitements sur l'un ou l'autre virus), il est aujourd'hui logique de proposer un traitement antiviral dans ces cas, particulirement lorsque l'hpatite est histologiquement trs active, la dcision tant cependant moins claire en cas de virus D associ.
EN CONCLUSION, le traitement par Interfron pgyl et ribavirine a une efficacit indiscutable quoiqu'encore insuffisante pour le contrle des hpatites chroniques virales C. Les profils de rponse varient selon le type du virus suggrant des mcanismes d'action diffrents et selon le stade de la maladie. De faon viter la cascade hpatite chronique/cirrhose/carcinome hpatocellulaire, il apparat aujourd'hui justifi de dpister les trs nombreux porteurs chroniques d'une infection virale B ou C de faon leur proposer au plus tt une tentative thrapeutique par Interfron, dont l'inefficacit fera discuter d'autres associations thrapeutiques si l'activit histologique de l'hpatopathie le justifie. Mais la vraie priorit reste la prvention, possible et efficace contre l'hpatite B grce au vaccin, limite aux contrles rigoureux des produits transfusionnels et apparents en ce qui concerne le virus C. 6.6 HPATITE CHRONIQUE ACTIVE AUTOIMMUNE Elimination d'une tiologie mdicamenteuse ou virale C ou B. Indication des corticodes (cliniques, biologiques et histologiques) associs
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l'Azathioprine (Imurel : 50 100 mg/j) : Prednisolone dose initiale forte (1/2 mg/kg/j) jusqu' la diminution des signes d'activit puis dose d'entretien (5-15 mg/j). Comme on a vu dans les chapitres prcdents, l'association d'une infection virale C certaines hpatites d'allure autoimmune (avec anti LKM1) pose le problme de la dcision de traitement soit par Interfron (avec le risque d'aggraver une pathologie autoimmune mais une efficacit potentielle sur le virus C) ou par corticodes (efficace sur la partie autoimmune de la maladie mais bien sr contre-indique par l'infection virale).
6.7 HPATITE MEDICAMENTEUSE Aprs l'arrt du mdicament responsable il est rare, mais possible, d'observer la persistance de signes importants d'activit qui feraient ventuellement discuter les corticodes.
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ANOMALIES BIOLOGIQUES HEPATIQUES CHEZ UN SUJET ASYMTOMATIQUE

Anas Vallet-Pichard et Stanislas Pol
Service dhpatologie, Hpital Cochin

Interprter des anomalies biologiques hpatiques chez un sujet asymptomatique
Points forts comprendre Devant une hypertransaminasmie suprieure dix fois la valeur normale, il faut rechercher en priorit : - une prise mdicamenteuse suspecte dans les trois mois prcdant lhpatite et devant faire suspendre le traitement; - une hpatite aige virale (virus hpatotropes classiques A, B, C ou autres types CMV, HSV, VZV,EBV) ou parasitaire (toxoplasmose); - une tiologie toxique; - une hpatite auto-immune (en particulier chez la femme de plus de 40 ans). On ne mconnaitra pas le diagnostic de migration lithiasique et dans des contextes cliniques vocateurs seront discuts le foie de choc ou le foie septique. Devant une hypertransaminasmie infrieure dix fois la valeur normale, trois grandes causes sont rechercher principalement: - lalcoolisme chronique; - les troubles dysmtaboliques ; - lhpatite C chronique. Devant une cholestase, il faut diffrencier les causes intra-hpatiques et les causes extrahpatiques au moyen dune chographie. Devant une augmentation isole des GGT, il faut principalement rechercher: - un alcoolisme chronique; - une prise mdicamenteuse; -un surpoids ou des variations pondrales brutales
Points forts retenir Les anomalies biologiques hpatiques sont frquentes (5% de la population gnrale). La dmarche diagnostique doit tre simple et tage: les principales tiologies pourront tre recherches par un interrogatoire (consommation quotidienne dalcool, prise mdicamenteuse, facteurs de risque viraux, poids et variations pondrales) et un examen clinique complets et des examens complmentaires simples (biologiques et chographique).
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Le recours la ponction biopsie hpatique ou des examens radiologiques plus complexes pourra tre ncessaire en seconde intention. La prise en charge thrapeutique prcoce conditionne le pronostic et la rversibilit de lventuelle hpatopathie sous-jacente. En cas dhpatite aige, quelle quen soit ltiologie, il faut viter de prescrire des mdicaments et arrter tous les traitements en cours non indispensables. Une hpatite aige svre peut voluer vers une hpatite fulminante ou sub-fulminante dfinie par un une encphalopathie hpatique associe un TP<20 30% devant faire discuter une transplantation hpatique en super-urgence. Tout retard la prise en charge spcialise est une perte de chance pour le patient.
Les anomalies biologiques hpatiques sont frquentes (environ 5% de la population gnrale). Elles sont habituellement regroupes dans des grands syndromes (cytolyse ou hypertransaminasmie ; cholestase avec augmentation des phosphatases alcalines et des GGT), volontiers associs. Leurs causes sont multiples et justifient une prise en charge diagnostique et thrapeutique prcoce qui conditionnent le pronostic et notamment la rversibilit de lhpatopathie correspondante.
HYPERTRANSAMINASEMIES
L'hypertransaminasmie est une situation clinique frquente. Souvent dcouverte fortuitement, elle met le mdecin face l'ensemble de la pathologie hpatique. Une dmarche diagnostique simple et tage peut permettre de conduire un diagnostic tiologique qui appuiera une prise en charge thrapeutique adapte. La dmarche diagnostique est largement dpendante de l'importance et de la dure de l'hypertransaminasmie
1.1 Hypertransaminasmies suprieures dix fois la valeur normale Cette situation, en fait rare, pose les problmes du diagnostic d'une hpatite aigu. Moins que l'examen clinique, c'est l'interrogatoire, extrmement dtaill, qui sattachera rechercher des facteurs de risque de contamination virale (voyage rcent en zone d'endmie, toxicomanie intraveineuse, transfusion sanguine, sexualit partenaires multiples), une prise mdicamenteuse ou l'exposition un toxique et les examens complmentaires qui permettront d'en tablir l'tiologie (fig. 1). Toute prise mdicamenteuse suspecte dans les trois mois prcdant la dcouverte de l'hypertransaminasmie conduira larrt du traitement en raison des risques de progression de l'hpatite mdicamenteuse toxique ou immuno-allergique. On retiendra comme principales molcules capables de donner des hpatites cytolytiques : lhalothane, le cyclophosphamide, la vincristine, la methyldopa, le verapamil, la salazosulfapyridine, les fibrates, les sulfamides, lisoniazide, les imipraminiques, les AINS, le paractamol, lallopurinol Lexposition un toxique doit tre recherche linterrogatoire (en particulier la consommation de champignons vnneux ou de stupfiants mtamphtamine-ectasy ou cocane). Dans des contextes cliniques vocateurs, les diagnostics de foie de choc, de foie septique ou de formes pseudo-hpatitiques de maladies lithiasiques seront discuts. Le foie de choc
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survient au dcours dun choc hypovolmique ou cardiognique, qui a dailleurs pu passer inaperu (troubles du rythmes spontanment rsolutifs, bas dbit au cours dune dialyse) et se caractrise par un tableau dhpatite aige frquemment associe une insuffisance hpatocellulaire et une insuffisance rnale. Les anomalies biologiques hpatiques (ASAT, ALAT, TP) se normalisent rapidement dans les 48 heures avec la correction du choc. Le foie septique est exceptionnel, survenant, en dehors du contexte de choc septique, chez des patients immunodprims et se traduisant par une altration franche de ltat gnral, une hpatomgalie douloureuse et un ictre. Enfin, les migrations lithiasiques sont diagnostiques dans un contexte clinique vocateur associant douleurs de type biliaire, ictre et fivre. Les perturbations du bilan hpatique rgressent rapidement dans les 24 48 heures. Des formes frustres sans fivre, ni ictre, ni douleur typiques peuvent rendre le diagnostic plus difficile. Ce tableau de migration lithiasique justifie la ralisation dune chographie hpatique devant une hypertransaminasmie suprieure dix fois la valeur normale pour explorer la voie biliaire principale. Le diagnostic dhpatite virale aige sera fond sur linterrogatoire retrouvant des facteurs de risque de contamination et sur les srologies. En premire intention, on recherchera les IgM anti HAV, lAg HBs et les Ac anti HBc de type IgM, la PCR virale C afin de diagnostiquer une infection virale lie aux virus hpatotropes classiques (A, B, C). On en profitera pour dpister le VIH, les facteurs de risque tant identiques ceux des hpatites B et C. En seconde intention, on discutera dautres atteintes infectieuses, virales ou non, et on recherchera les Ac anti delta (chez les porteurs de lAg HBs), les IgM anti CMV, anti EBV (VCA), anti HSV, anti VZV, anti toxoplasmose, la srologie syphilitique (TPHA VDRL). Les hpatites auto-immunes seront recherches en particulier chez la femme de plus de 40 ans en dosant les anticorps anti-tissus : anti-nuclaires, antimitochondries, anti-muscle lisse et anti LKM1 (voir : Pour approfondir). Enfin, et plus particulirement chez des sujets de moins de 40 ans, le dosage de la cuprmie et de la ceruloplasmine sera demand la recherche dune pousse de Maladie de Wilson.
1.2 Hypertransaminasmies modres, infrieures dix fois la normale Une augmentation de l'activit srique de l'alanine aminotransfrase (ALAT) ou de l'aspartate aminotransfrase (ASAT) suprieure ou gale 1,5 fois la normale et infrieure 10 fois la valeur suprieure de la norme est une situation frquente. Elle est observe dans 2 5% de la population gnrale. Elle justifie une dmarche diagnostique simple (tabl. I). La priorit est d'affirmer la ralit ou le caractre prolong de l'hypertransaminasmie : en effet dans la moiti des cas environ, un contrle un mois aprs le premier dosage de l'activit srique des transaminases montre que celle-ci s'est normalise (il en est ainsi de l'hypertransaminasmie portant sur les ASAT au dcours d'un exercice musculaire). A linterrogatoire du sujet on prcisera : son poids et sa surface corporelle (en notant d'ventuels amaigrissements ou prises de poids rcents) ; sa consommation d'alcool quotidienne (souvent sous-estime et tort banalise): une surconsommation d'alcool sera affirme par un interrogatoire efficace ou suggre par une augmentation du VGM, des ASAT, des GGT et des IgA; ses prises mdicamenteuses (incluant la phytothrapie prolonge sous forme de pilules, herbes, tisanes ou dcoctions, dont lhpatotoxicit n'a t dcrite que rcemment) particulirement les trois derniers mois prcdant l'apparition des anomalies biologiques hpatiques ; les facteurs de risque de contamination virale, et plus particulirement une toxicomanie intraveineuse mme ancienne et anecdotique ou des
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antcdents transfusionnels; l'ventuelle exposition des toxiques industriels. L'examen clinique complet (incluant l'examen de la thyrode, l'examen cardiovasculaire avec la mesure du pouls) est le plus souvent pauvre. Diagnostics les plus frquents 1.2.1 Les trois causes principales d'hypertransaminasmie prolonge modre sont l'alcoolisation chronique, l'obsit ou la surcharge pondrale et l'infection virale C. L'alcoolisation chronique ou la consommation excessive d'alcool (plus de 4 verres par jour chez lhomme et de 2 verres par jour chez la femme) touche 3 5 millions de franais et est responsable de 30 50% des hypertransaminasmies modres prolonges. Il s'agit d'une alcoolisation trop souvent considre comme banale et sans risque. Pour l'ensemble des buveurs excessifs, un tiers a un foie normal, un tiers a une cirrhose et un autre tiers a une maladie alcoolique du foie non cirrhotique (statose ou hpatite alcoolique) tmoignant de l'ingalit gntique et constitutionnelle vis--vis de lhpatotoxicit de l'alcool. Le risque d'hpatopathie alcoolique n'est pas clairement corrl la consommation d'alcool ; le patient doit tre prvenu du probable retentissement hpatique de sa surconsommation dalcool. Le seul traitement lui proposer est labstinence qui permettra galement l'amlioration d'autres problmes, tels qu'une dyslipidmie, une hypertension artrielle, des troubles de l'humeur ou du comportement pouvant poser des problmes socio-professionnels ou familiaux. Si le sevrage ambulatoire ne peut tre obtenu par le mdecin gnraliste, des prises en charge alcoologiques (consultations, voire hospitalisations) seront discutes. Les troubles dysmtaboliques (dyslipidmies, dysglycorgulation, obsit) reprsentent 20% environ des causes d'hypertransaminasmies prolonges. Chez environ deux tiers des sujets ayant un surpoids, aprs avoir limin d'autres causes potentielles d'augmentation des transaminases, une chographie pourra montrer une statose hpatique ( foie gras ) sous la forme d'un foie hyperchogne (brillant). Rcemment, une nouvelle entit a t dcrite, la NASH (non alcoholic steato-hepatitis) associant des lsions de statose et dhpatite pseudoalcoolique (corps de Mallory, infiltrat polynuclaires neutrophiles, lsions hpatocytaires centrolobulaires) qui ont un potentiel fibrosant et peuvent voluer vers la cirrhose dans un tiers des cas. Cela justifiera une prise en charge thrapeutique srieuse (dittique, mdicamenteuse) des diffrents troubles mtaboliques ; un amaigrissement progressif de 10% du poids corporel permet, dans ces situations, une normalisation des transaminases dans 90% des cas. A l'oppos, un amaigrissement marqu peut aussi s'accompagner d'une statose avec les mmes anomalies biologiques hpatiques. Le virus de l'hpatite C est responsable de 15 20% des hypertransaminasmies modres prolonges. Dans 2/3 des cas, un facteur de risque de contamination est identifi (risque parntral principalement : usage de drogues intraveineux ou inhal, transfusions de produits sanguins ou gestes mdicaux lourds); la coexistence des anticorps anti-VHC et de l'hypertransaminasmie tmoigne dans plus de 95% des cas d'une hpatite chronique (voir : Pour approfondir). Par un interrogatoire approfondi et des examens complmentaires simples (VGM, GGT, bilan lipidique, anticorps anti-VHC), le diagnostic sera le plus souvent suspect, voire tabli. La prise en charge thrapeutique sera principalement dittique pour les deux principales causes, et justifiera une prise en charge hpatologique spcialise pour la troisime. Il ne faudra pas mconnatre la possibilit dans prs de la moiti des cas de pathologie intrique (alcoolique et 234
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dysmtabolique ou alcoolique et virale). Enfin, il faut signaler que des donnes rcentes modifient l'approche diagnostique des hypertransaminasmies puisque 10% des patients ayant une hypertransaminasmie inexplique auraient une maladie coeliaque asymptomatique. Il est donc licite de rechercher les anticorps antigliadine et antiendomysium et de poursuivre s'ils sont positifs par une endoscopie digestive haute avec biopsies duodnales la recherche d'une atrophie villositaire.
Maladies gnrales liminer 1.2.2 En dehors des tiologies videntes (qui peuvent cependant elles-mmes justifier la ralisation d'une PBH, notamment pour la pathologie alcoolique ou en cas de suspicion de NASH), la PBH sera souvent l'examen cl du diagnostic de l'hypertransaminasmie isole et prolonge. Avant que cette PBH soit ralise, auront t limines les maladies gnrales suivantes : Les maladies thyrodiennes : l'hypo mais surtout l'hyperthyrodie donne volontiers des hypertransaminasmies avec une augmentation de la GGT; la tachycardie est frquente et devra au moindre doute conduire aux dosages hormonaux (TSH). Le diagnostic d'une dysthyrodie ne doit pas conduire la ralisation d'une PBH mais l'initiation d'un traitement qui permet souvent rapidement (dans les deux mois) la normalisation du bilan biologique hpatique avec l'euthyrodie. La dysglycorgulation : le diabte dsquilibr non insulino ou insulino-dpendant peut tre responsable dune hypertransaminasmie modre. Un traitement bien conduit par rgime, anti-diabtiques oraux ou insuline permet, ds lors que la glycmie est normale, de normaliser les transaminases. Les maladies cardiaques : les cardiopathies infracliniques et principalement les cardiopathies droites ou globales peuvent s'accompagner d'anomalies biologiques hpatiques. La cholestase est plus frquente que la cytolyse. Devant une cytolyse prolonge et inexplique, l'examen clinique du cur, l'lectrocardiogramme, voire l'chocardiographie sont cependant justifis. L'chographie montre le plus souvent une dilatation de la veine cave infrieure ou des veines sus-hpatiques en cas de cardiopathie rendant compte d'un foie cardiaque . Les maladies musculaires : elles sont habituellement peu ou pas symptomatiques et le plus souvent bnignes, notamment chez l'adolescent. Evoques par le contraste entre l'lvation des aminotransfrases (et principalement de l'aspartate aminotransfrase) et la normalit de la GGT, elles seront confirmes par le dosage des enzymes musculaires (CPK) et de la cratinurie. Cette hypertransaminasmie peut s'observer chez les sportifs et notamment les marathoniens au dcours d'un effort prolong justifiant la rptition de la mesure des transaminases. Diagnostics rares voquer 1.2.3 Toute la pathologie hpatique peut tre discute devant une hypertransaminasmie prolonge et la ponction biopsie hpatique sera souvent lexamen cl du diagnostic. On voquera principalement les maladies suivantes : Les hpatites auto-immunes : elles sont principalement rencontres chez l'enfant et la femme au-del de la quarantaine, d'autant qu'existent cliniquement des anomalies compatibles avec une maladie auto-immune (syndrome sec, polyarthralgies, dysthyrodie, vascularite cutane ou neurologique) et un syndrome biologique inflammatoire. La 235
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prsence d'anticorps anti-tissus permettra d'affirmer le diagnostic et la PBH permettra de dterminer le degr de latteinte hpatique (activit ncrotico-inflammatoire et fibrose). Un traitement immunosuppresseur sera dbut. Lhmochromatose gntique pour laquelle l'antcdent familial n'est qu'inconstamment retrouv doit tre recherche ; un bilan du fer perturb (augmentation du fer srique, augmentation de la ferritinmie, mais surtout coefficient de saturation de la sidrophiline > 60%) permettra d'voquer fortement le diagnostic et justifiera la recherche de la mutation C282Y du gne HFE. En cas dhomozygotie pour la mutation, le diagnostic dhmochromatose gntique sera certain et la biopsie inutile avant 50 ans (si les transaminases sont infrieures 5 fois la normale et la ferritinmie infrieure 1500 g/l) et en labsence dargument pour une cirrhose. Un traitement par saignes sera entrepris pour obtenir une stricte normalisation du bilan martial et un dpistage gntique familial sera propos. Les signes extrahpatiques de l'hmochromatose (mlanodermie, diabte, cardiopathie, chondrocalcinose, autre endocrinopathie) seront recherchs. La biopsie hpatique avec le dosage du fer intra-hpatique vise diagnostique a perdu de son intrt depuis lapparition du diagnostic gntique mais garde des indications dans les situations douteuses, en cas de perturbation du bilan martial sans mutation retrouve ou associe une htrozygotie. La maladie de Wilson, maladie de surcharge beaucoup moins frquente, sera suspecte devant des perturbations du bilan du cuivre (cuprmie, cuprurie, cruloplasmine), lexistence de signes extra-hpatiques (troubles neuropsychiques, anmie hmolytique, anneau cornen de Kaiser-Fleicher) et sera confirme par la biopsie hpatique et le dosage du cuivre intra-hpatique. Une enqute familiale sera entreprise une fois le diagnostic pos. Lexposition des substances toxiques industrielles, domestiques ou la phytothrapie pourra justifier, en cas de difficult diagnostique, la ralisation d'une PBH. En rsum et en pratique 1.2.4 Devant une hypertransaminasmie modre et prolonge, confirme au moins deux dosages un mois d'intervalle, trois situations principales s'observent. Facteur tiologique prcis Alcoolisme, surpoids ou hyperlipidmie : la PBH n'est pas justifie titre diagnostique. On proposera un sevrage alcoolique et/ou un amaigrissement progressif, suivi quelques semaines (deux mois environ) plus tard d'un contrle biologique. La normalisation du bilan ne justifiera que la poursuite des rgles hygino-dittiques. La persistance des anomalies pourra justifier la PBH. Absence de diagnostic tiologique prcis Aprs avoir limin une dysthyrodie, un diabte, une pathologie cardiaque ou musculaire par des examens cliniques et complmentaires simples, le patient sera adress dans un service spcialis de faon que soient raliss des examens plus spcifiques la recherche des diagnostics d'hmochromatose, d'hpatite auto-immune, mdicamenteuse ou toxique et de maladie de Wilson . Dans la plupart des cas, on aura recours une PBH. Hpatite C En cas d'hpatite C identifie lors du premier bilan, le patient justifiera d'une prise en charge 236
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hospitalire pour la biopsie hpatique et le traitement ventuel de son hpatite chronique. Enfin, on vitera quelques erreurs courantes dans la gestion des hypertransaminasmies Mconnatre la possible gravit d'une hpatite aigu quelle qu'en soit l'tiologie : toute hpatite aigu justifie une prise en charge diagnostique et thrapeutique incluant le suivi du patient jusqu' sa gurison. La mesure du TP permet de sassurer de la prsence ou de labsence dune insuffisance hpatique : un TP< 50% dfinit une hpatite aige svre qui doit tre prise en charge dans un centre spcialis, au mieux pouvant raliser une transplantation hpatique en urgence. Une hpatite aige svre peut voluer vers une hpatite fulminante ou sub-fulminante dfinie par un une encphalopathie hpatique associe un TP<20 30% devant faire discuter une transplantation hpatique en superurgence. Devant une hpatite aigu quelle qu'en soit l'tiologie, abuser de prescriptions mdicamenteuses non absolument indispensables qui risquent plus d'aggraver le patient que de lui rendre service. A ce titre, tout mdicament, ventuellement responsable de l'hpatite aigu, doit tre aussitt arrt tant donn les risques d'aggravation. Devant une hypertransaminasmie modre, mconnatre un problme d'alcool souvent sous-estim, voire ni par le patient ou imputer cette hypertransaminasmie une prise mdicamenteuse de confort alors qu'il existe une tiologie (par exemple virale) ventuellement curable. Pour ces diffrentes raisons, toute interrogation sans rponse face une hypertransaminasmie, soit leve, soit modre mais constante ne fera pas reculer le mdecin non spcialiste et conduira une consultation spcialise.
CHOLESTASE
La cholestase se dfinit comme lensemble des signes lis la diminution ou larrt du flux biliaire. Toute lsion altrant ce flux un niveau quelconque entre sa source hpatocytaire (canalicule biliaire) et sa terminaison ampullaire entrane une cholestase. Cliniquement, la cholestase peut tre asymptomatique ou se compliquer de prurit, dictre avec urines fonces et selles dcolores. Dans les formes svres de cholestase chronique, diverses atteintes sont possibles telles que lamaigrissement et la diarrhe lis une statorrhe, les ecchymoses par carence en vitamine K, les xanthomes sous-cutans par hypercholestrolmie, les douleurs osseuses voire les fractures spontanes par ostomalacie, les signes ophtalmiques par carence en vitamine A. Biologiquement, il existe une augmentation des phophatases alcalines (test sensible mais peu spcifique du fait dune possible origine osseuse, placentaire ou intestinale), des GGT (test sensible mais aspcifique car il peut traduire une cytolyse ou une induction enzymatique) et de la 5nuclotidase (test plus spcifique mais moins sensible et de ralisation plus dlicate). Cest finalement llvation couple des phophatases alcalines et des GGT qui a la plus grande valeur pour le diagnostic. Il peut sassocier ces anomalies une hyperbilirubinmie prdominance conjugue. Devant une cholestase biologique, il faut en premier lieu dterminer sil sagit dune cholestase extra-hpatique (conscutive un obstacle sur la voie biliaire principale) ou intrahpatique (conscutive une obstruction sur les voies biliaires intra-hpatiques ou un arrt ou une diminution de production de la bile par les hpatocytes). La distinction entre ces 2 237
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situations, classiquement de traitement chirurgical ou mdical, est base sur des arguments cliniques (triade associant douleur, fivre, ictre orientant vers une pathologie lithiasique de la VB ou ictre et AEG orientant vers un cancer de la tte du pancras) et surtout radiologiques. Lchographie est lexamen cl permettant daffirmer le sige extra-hpatique de la cholestase si elle visualise une dilatation des voies biliaires intra-hpatiques ; si elle met en vidence une grosse vsicule, on peut situer lobstacle au dessous de labouchement du canal cystique. Il est important de prciser que cette dilatation peut manquer en cas dobstacle rcent.
2.1 Causes extra-hpatiques de cholestase La lithiase du choldoque survient habituellement chez une femme et se traduit par la triade douleur, fivre et ictre sur 24 48 heures. Lchographie visualise inconstamment (environ 50% des cas) le calcul, mais une lithiase vsiculaire est frquemment prsente. Le traitement est urgent et repose sur lantibiothrapie couvrant les bacilles gram ngatifs en attendant la leve rapide de lobstacle par chirurgie (cholcystectomie et extraction des calculs) ou cholangiographie rtrogade endoscopique qui permet daffirmer le diagnostic et dliminer le calcul (sphinctrotomie endoscopique). Le cancer de la tte du pancras survient typiquement chez un sujet g et se rvle par un ictre progressif sans douleur ni fivre associ une altration de ltat gnral. Lchographie et le scanner mettent en vidence la tumeur. Le traitement curatif est chirurgical si la tumeur est localise sans envahissement locorgional ou mtastatique (duodno-pancratectomie cphalique). Dans le cas contraire, le traitement est palliatif par drainage de la VBP soit chirurgical, soit endoscopique, suivi ou non dune chimiothrapie. Lampullome vatrien est dvolution trs lente et a une expression pseudoangiocholitique Le cholangiocarcinome de la voie biliaire principale ou du hile hpatique est rvl par les mmes symptmes que le cancer de la tte du pancras. Le diagnostic repose sur le scanner et la cholangioIRM. Seul le traitement chirurgical peut tre curatif. Le traitement palliatif assurant le drainage de la VBP peut tre chirurgical, endoscopique ou radiologique. Le cancer de la vsicule biliaire ou de lestomac ayant envahi le pdicule hpatique Le syndrome de Mirizzi : il sagit dun calcul enclav dans le canal cystique lorigine dune grosse vsicule qui comprime la VBP. La pancratite aige ou chronique, la cholangite sclrosante (cf infra) lorsque la maladie touche la VBP, les parasitoses biliaires (douve, ascaris) ou la compression du pdicule hpatique par une adnopathie tuberculeuse ou noplasique sont plus rares et sinscrivent habituellement dans des contestes vocateurs. La combinaison des examens morphologiques (chographie, TDM ou IRM abdominale, cholangioIRM, CPRE ou choendoscopie) permet un diagnostic rapide et participe ventuellement au traitement (drainage chirurgical par cholangiographie transhpatique, sphinctrotomie endoscopique, mise en place dune endo-prothse biliaire, kystostomie pancratique). Causes intra-hpatiques de cholestase Les lsions comprimant les voies biliaires intra-hpatiques : cancer hpatique primitif ou secondaire, infiltration hpatique des hmopathies malignes, granulomatose dont la sarcodose. Les lsions des canaux biliaires :
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o La cirrhose biliaire primitive (CBP) ou cholangite chronique destructrice non suppure active des canaux biliaires interlobulaires : chez une femme dge moyen, elle se manifeste par une cholestase daggravation trs progressive. Il existe une hypergammaglobulinmie prdominant sur les IgM. Le diagnostic se fait sur la positivit des anticorps anti-mitochondrie de type 2. Des manifestations extra-hpatiques auto-immunes peuvent se rencontrer (dysthyrodie, Sjgren ). La biopsie hpatique confirme le diagnostic en montrant une infiltration inflammatoire des canaux biliaires interlobulaires, une ductopnie, une prolifration cholangiolaire et une fibrose pouvant aller jusqu la cirrhose. Le traitement repose sur lacide ursodsoxycholique (10-20 mg/kg/j) pour freiner la constitution de la cirrhose qui, lorsquelle est installe, pourra conduire une transplantation hpatique. o La cholangite sclrosante primitive (CSP): elle se caractrise par une atteinte des canaux biliaires de toute taille. Elle survient plutt chez un homme de 40 ans, elle est frquemment associe une recto-colite hmorragique. Le diagnostic est pos sur limagerie (cho-endoscopie, cholangioIRM ou CPRE) devant un aspect de stnose et dilatatation sur les voies biliaires intrahpatiques et de stnose sans dilatation sus-stnotique sur les voies biliaires extra-hpatiques. La biopsie, si elle est ralise, peut tre normale ou montrer une infiltration lymphocytaire des canaux biliaires de toute taille, une fibrose concentrique autour de ces canaux, une ductopnie et une fibrose pouvant aller jusqu la cirrhose. Le risque est donc lvolution vers la cirrhose secondaire qui justifiera la ralisation dune transplantation hpatique avant la survenue dun cholangiocarcinome. Lacide ursodsoxycholique ne semble pas efficace pour viter lvolution cirrhogne. o Les syndromes de recouvrement (overlap syndrome) : cest lassociation dune hpatite auto-immune (HAI) et dune CBP ou dune HAI et dune CSP ou dune CBP et dune CSP o Les cholangiopathies auto-immunes : elles se caractrisent par une cholestase, des lsions histologiques prdominantes des voies biliaires, la ngativit des anticorps anti-mitochondrie et la positivit des anticorps anti-muscle lisse et/ou des facteurs anti-nuclaires et une faible rponse au traitement (corticode ou acide ursodsoxycholique). Il sagit peut-tre dun terme gnrique pour des formes atypiques de CBP, HAI ou CSP, dun tat de transition ou dune entit distincte. Les lsions hpatocytaires : les hpatites aiges ou chroniques peuvent comporter une expression cholestatique partielle ou dominante (virales, mdicamenteuses, alcooliques), de mme que la cirrhose galement par le biais de linsuffisance hpatocellulaire ; enfin, la cholestase rcurrente bnigne est une cause rare de cholestase lie un dsordre intermittent de la scrtion biliaire par les hpatocytes.
AUGMENTATION ISOLEE DE LA GGT
La GGT est souvent augmente au cours des cytolyse et constamment au cours des cholestases. Son augmentation peut tre isole et cest alors un motif frquent de consultation, notamment par le biais de la mdecine du travail. Cette anomalie est sensible dans les pathologies hpato-biliaires mais elle est non spcifique
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car les GGT ont une rpartition ubiquitaire dans les tissus et les organes: elles sont retrouves dans le foie mais aussi dans le pancras, les glandes mammaires, les villosits intestinales, le tube contourn proximal rnal, les vsicules sminales. Ainsi, une atteinte de ces diffrents organes peut expliquer une augmentation isole des taux sriques des GGT. En outre, les taux peuvent prsenter des variations physiologiques: par exemple, elles sont plus leves chez les hommes que chez les femmes, en post-mnopause qu'en priode d'activit gnitale, elles sont plus faibles en cas de grossesse. Avant de dbuter un bilan tiologique, il faut vrifier la persistance de l'augmentation des GGT dans un dlai de 1 3 mois et son caractre isol. En effet, les taux se normalisent dans la moiti des cas au contrle. Dans le cas contraire, on recherchera l'interrogatoire et l'examen clinique une intoxication alcoolique chronique, une prise de mdicament, une surcharge pondrale, des variations pondrales brutales. On pratiquera des examens biologiques simples (NFS, plaquettes, cholestrolmie, triglycridmie, glycmie, TSH, anticorps antimitochondries) et une chographie hpatique. Au terme de ce bilan on pourra avoir une orientation tiologique.
3.1 Causes frquentes d'augmentation des GGT. o Lalcoolisme chronique: c'est le premier diagnostic voquer. L'augmentation des GGT n'est pas correle la dure ou l'importance de l'intoxication. Elle se voit mme en cas de foie histologiquement normal du fait de linduction enzymatique par lalcool et les mdicaments (lactivit est alors habituellement infrieure 2 fois la normale). Elle est cependant plus frquente et plus importante en cas d'hpatopathie alcoolique associe (statose, stato-fibrose, hpatite alcoolique, cirrhose); cependant, dans ces cas, les autres paramtres du bilan hpatique sont le plus souvent perturbs. Le traitement consiste obtenir un sevrage qui doit permettre de normaliser le taux des GGT en 2 mois. En cas de suspicion d'hpatopathie constitue, une PBH pourra tre ralise. o La prise mdicamenteuse: laugmentation des GGT est secondaire une induction enzymatique et/ou une toxicit. Les GGT sont gnralement entre 2 et 4 fois la normale. Les principaux mdicaments en cause sont les anticonvulsivants (barbiturique, phnytone, carbamazpine), les antidpresseurs tricycliques, les hypnotiques, la rifampicine, le rimifon. Le traitement est l'arrt du mdicament responsable. o Les troubles dysmtaboliques: l'obsit par l'intermdiaire d'une statose simple ou d'une NASH constitue une des causes frquents daugmentation des GGT ainsi que les hypercholestrolmies et hypertriglycridmies; les variations pondrales brutales soit dans le sens de la prise de poids, soit dans le sens de l'amaigrissement peuvent galement expliquer de telles anomalies. 3.2 Causes plus rares d'augmentation isole des GGT o Les causes mtaboliques et nutritionnelles: le diabte pourrait entraner une augmentation des GGT par l'intermdiaire d'une statose mais son implication est controverse selon les tudes; l'hyperthyrodie est une cause classique, mais comme nous l'avons signal plus haut, une hypertransaminasmie modre peut tre associe; la nutrition parentrale totale et la dnutrition peuvent faire augmenter isolment les taux des GGT mais plus frquemment en association avec une augmentation des phosphatases alcalines ralisant un vrai syndrome de cholestase. o Les causes hpatiques non alcooliques: tumeurs hpatiques primitives ou secondaires,
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cirrhose biliaire primitive, cholangite sclrosante, syndrome de Budd Chiari, maladie de Caroli o La pathologie des voies biliaires en particulier la lithiase de la VBP o Les causes diverses: pancratopathie, foie cardiaque, larva migrans viscrale, distomatose o Les causes familiales Si le bilan tiologique (clinique, biologique et chographique) est normal, une simple surveillance est prconiser. La PBH ne sera ralise qu'en cas de suspicion d'hpatopathie alcoolique constitue, de NASH ou de cirrhose biliaire primitive. De mme, une cho-endoscopie ou une cholangio IRM sera ralise en cas de suspicion de pathologie des voies biliaires l'echographie. La conduite tenir devant une augmentation isole des GGT est rsume dans la figure 2.
CONCLUSION
Les anomalies du bilan hpatique chez un sujet asymptomatique sont frquentes et
justifient une prise en charge base sur un interrogatoire fouill et des examens complmentaires simples biologiques et radiologiques. La plupart des causes seront ainsi retrouves et les traitements mis en route. La ponction biopsie hpatique et les examens dimagerie autres que lchographie resteront des examens de deuxime intention.
Pour approfondir : Les hpatites auto-immunes sont principalement de 2 types (type I et type II). Lhpatite autoimmune de type I survient chez la femme dans 80% aprs 40 ans, les anticorps antinuclaires et les anticorps anti-muscle lisse sont positifs, la ponction biopsie hpatique montre des lsions dactivit (infiltrat portal ymphoplasmocytaire) et de fibrose grad selon le score de Knodell ou Mtavir. Le traitement repose sur lassociation corticodes-azathioprine. La transplantation hpatique est indique dans les formes fulminantes ou dans les cirrhoses dcompenses. Lhpatite auto-immune de type II survient chez lenfant avant 15 ans et se caractrise par la positivit de anticorps anti LKM1 (liver kidney microsome). Dans 1/3 des cas, dautres pathologies auto-immunes (cutanes, rhumatologiques, endocriniennes) sont associes. Lorsque la srologie C est positive, une recherche de virmie par PCR doit tre effectue. Si la PCR est positive, une ponction biopsie hpatique doit tre ralise pour dterminer lactivit de lhpatite (A) et le degr de fibrose (F)(score Mtavir : A de 0 3 et F de 0 4). Si les lsions hpatiques sont suprieures A1F1, un traitement antiviral est indiqu : actuellement il sagit dune bithrapie associant linterfron-pgyl (1,5 g/kg/sem en souscutan) et la ribavirine (800 1200mg selon le poids per os). Les chances de rponse long terme (ngativation de la PCR 6 mois aprs larrt du traitement) sont de 88% pour les gnotypes 2/3 et de 48% pour les gnotypes 1 aprs 48 semaines de traitement.
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Tableau 1 : Stratgie diagnostique devant une hypertransaminasmie modre
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Cirrhose, complications et valuation de la fibrose

Philippe Sogni

Diagnostiquer une cirrhose. Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge. Argumenter l'attitude thrapeutique et planifier le suivi du patient. Dcrire les principes de la prise en charge au long cours.
Les points importants 1-La cirrhose est laboutissement dune maladie chronique du foie associant une fibrose dsorganisant larchitecture hpatique et limitant des nodules de rgnration, associe des lsions hpatocytaires. 2-En France, les 3 causes les plus frquentes sont par ordre dcroissant lalcool, les virus (C, B, B+D) et lhmochromatose. 3-Le diagnostic repose sur la prsence de signe clinico-biologique dinsuffisance hpatocellulaire et dhypertension portale. Lechodoppler du foie et la fibroscopie oeso-gastroduodnale sont indispensables. 4-La biopsie du foie nest pas toujours indispensable au diagnostic 5-Le traitement repose sur celui de la maladie causale et sur la transplantation hpatique dans les formes graves en labsence de contre-indication. 6-Les complications les plus frquentes sont reprsentes par lascite et linsuffisance rnale, les hmorragies digestives, lencphalopathie hpatique, le sepsis et le dveloppement du carcinome hpato-cellulaire.
Dfinition
La dfinition est anatomo-pathologique. Il sagit dun processus diffus dsorganisant larchitecture hpatique et se dfinissant par l'association de trois lsions : - des lsions hpatocytaires - l'existence d'une fibrose et - la prsence de nodules de rgnration. Suivant la taille des nodules, on distingue des cirrhoses macro-(> 10 mm) ou micro-(< 3 mm) nodulaires. Les nodules sont forms d'amas d'hpatocytes, parfois disposs en traves irrgulires de plusieurs cellules d'paisseur. Ces amas d'hpatocytes ont perdu les connexions vasculaires et biliaires normales du lobule hpatique. Cependant, une biopsie faite en plein centre d'un macronodule peut retirer un fragment hpatique dont l'apparence est normale. 244
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Causes des cirrhoses chez ladulte (Tableau 1)
2.1 Causes frquentes (alcool, virus B,C ou B+D, hmochromatose) : voir chapitres correspondants 2.2 Causes rares de cirrhose :
2.2.1 Maladie de Wilson Affection gntique, de transmission autosomale rcessive, caractrise par l'accumulation de cuivre dans l'organisme, en particulier le foie et le systme nerveux central. Les manifestations sont gnralement tout d'abord neurologiques : troubles du tonus musculaire et mouvements involontaires, parfois pisodes psychotiques. L'atteinte hpatique peut prendre toutes les formes symptomatiques de l'hpatite fulminante la cirrhose ; l'anneau cornen de Kayser Fleischer est presque contant aprs 10 ans et pathognomonique de la maladie. D'autres signes sont plus rares : atteinte rnale, arthralgies, pigmentation cutane, anmie hmolytique. Le diagnostic doit tre envisag systmatiquement devant toute cirrhose dcouverte chez un sujet de moins de 30 ans qui implique dans les dosages suivants : cruloplasmine et cuivre sanguins ainsi que cuprurie. Le traitement repose sur lutilisation des chlateurs du cuivre (Dpnicillamine). Lhpatite auto-immune 2.2.2 Elle prdomine chez la femme et volue par pousses de cytolyse. Trois types ont t dcrits avec des critres clinico-biologiques particuliers. La forme la plus frquente (type 1) est caractrise par la positivit danticorps anti-muscle lisse (et anti-nuclaires) dtectables dans le sang. Le diagnostic positif est parfois difficile. Il repose sur lassociation de critres clinico-biologiques, immunologiques, histologiques (atteinte hpatocytaire avec inflammation portale, pri-portale et lobulaire lympho-plasmocytaire associe une fibrose de gravit variable) et de la rponse au traitement immuno-suppresseur. Lassociation de maladies autoimmunes est galement vocateur (thyrodite, anmie hmolytique, thrombopnie etc). Deux traitements ont montr un bnfice sur la clinique, les anomalies biologiques et probablement sur la survie. Il sagit soit de la prednisolone (dose initiale chez ladulte de 60 mg/j rapidement dgressive jusqu une dose dentretien) soit de lassociation prednisolone (1/2 dose) et azathioprine (50 mg/j). A lheure actuelle, la bithrapie est le traitement de rfrence. La dure minimum ou maximum de traitement est inconnue, elle dpend de la tolrance du traitement et de son indication (maladie volue du foie, rechutes). La transplantation hpatique est propose aux patients atteint de cirrhose dcompense en chec de traitement mdical et en labsence de contre-indication. 2.2.3 Cholestases prolonges Cirrhose biliaire primitive. Elle touche 90 % la femme entre 35 et 55 ans. La maladie peut rester asymptomatique pendant plusieurs annes et tre dcouverte fortuitement par des anomalies du bilan hpatique. Les premiers symptmes sont souvent un prurit et une asthnie prcdant de plusieurs mois ou annes lictre. Les tests hpatiques sont prcocement perturbs avec une augmentation des phosphatases alcalines et des gammaGT. Les transaminases sont normales ou modrment leves. Il sy associe une augmentation du cholestrol et des IgM. Au dbut de lvolution la bilirubine est normale. Lechographie du foie montre labsence danomalies des voies biliaires. Les 245
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anticorps anti-mitochondries (type M2) sont levs dans 95 % des cas et souvent ds le dbut de la maladie. La biopsie du foie, non indispensable au diagnostic, permet dvaluer la svrit de la maladie, en apprciant notamment le degr de fibrose. De nombreuses manifestations extra-hpatiques notamment auto-immunes ont t dcrites (syndrome de Sjgren , polyarthrite rhumatode, thyrodite dHashimoto, syndrome de Raynaud). Lvolution de la maladie est variable. Le taux de bilirubine est llment pronostique le plus important : quand il dpasse 100 150 mol/l, la dure de vie est habituellement infrieure 2 ans. Le traitement repose sur lacide ursodsoxycholique (13 15 mg/kg/j) qui entrane habituellement une diminution du prurit, une amlioration des tests hpatiques, des lsions hpatiques et de la survie. Dans les formes svres et en labsence de contre-indication, une transplantation hpatique est propose. La cholangite sclrosante est une maladie rare survenant habituellement chez lhomme jeune. La plus frquemment, il sagit dune cholangite sclrosante primitive associe ou non une maladie inflammatoire chronique intestinale (MICI). Plus rarement, il sagit dune cholangite secondaire (calculs intra-hpatiques, stnoses biliaires, cancers, mdicaments, infections, anomalies congnitales). Le plus frquemment, une asthnie progressive associe un prurit suivis dun ictre conduisent au diagnostic. Plus rarement, des symptomes de cholangite associant douleur de lhypochondre droit, ictre et fivre peuvent survenir. Biologiquement, il existe le plus souvent une cholestase fluctuante et les transaminases sont modrment augmentes. A limagerie (cholangiographie rtrograde par voie endocopique ou bili-IRM), il existe une atteinte des grosses voies biliaires intra- et/ou extra-hpatiques. A la biopsie hpatique, il est retrouv une prolifration ductulaire, une fibrose pri-ductulaire ( en bulbe doignon ) avec une raction inflammatoire, une oblitration ductulaire et de la fibrose pouvant aboutir une cirrhose biliaire. Les MICI sont les maladies extrahpatiques les plus frquemment associes et plus rarement sont retrouvs : pancratite, atteinte articulaire, sarcodose, maladie caeliaque, thyrodite. Trois types de complications peuvent survenir : les complications de la cirrhose, les complications mcaniques (ictre, infection, calculs intra-hpatiques) et la survenue dun cholangiocarcinome. Il nexiste pas lheure actuelle de traitement mdical de fond de la maladie, il sagit de traiter les complications ou denvisager une transplantation hpatique en cas de cirrhose dcompense en labsence de contre-indication. Les cholestases extra-hpatique peuvent se compliquer de cirrhose vritable si leur volution est prolonge et surtout si elles s'accompagnent d'angiocholite. Ces cirrhoses biliaires secondaires sont d'observation trs rare. Leurs causes principales sont les stnoses traumatiques de la voie biliaire principale et la lithiase biliaire.
Diagnostic positif
3.1 Examen physique : A la palpation du foie, on recherche un foie dur (de volume augment ou diminu) bord infrieur tranchant. La palpation du foie peut-tre gne par une ascite (signe du glaon). Il ny a pas de reflux hpato-jugulaire. On recherche des signes dinsuffisance hpato-cellulaire et des signes dhypertension portale (Tableau 5). Parmi les signes cliniques dinsuffisance hpato-cellulaire, l'angiome stellaire correspond un
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petit anvrisme artriolaire d'o irradient de petits vaisseaux qui forment une couronne autour du point central. En comprimant celui-ci, on peut effacer cette couronne et ne laisser persister que l'anvrisme dont on sentira parfois les battements systoliques; lorsqu'on relachera la pression, l'angiome se rinjectera du centre vers la priphrie ce qui est trs caractristique. Les angiomes stellaires sigent principalement sur le visage, les membres suprieurs et le thorax. L'rythrose palmaire est une confluence d'angiomes qui donne une teinte rose la paume de la main. Les angiomes stellaires sont inconstants et peu nombreux en cas d'insuffisance hpatocellulaire aigu ; ils sont frquents, et souvent nombreux, en cas de cirrhose. En dehors de l'insuffisance hpatique, les angiomes stellaires peuvent s'observer chez l'adolescent et l'adulte jeune normal, au cours de la grossesse et chez les sujets soumis un traitement par les oestrognes. Ils ne doivent pas tre confondus avec "les taches rubis", les varicosits ou les tlangectasies qui n'ont absolument pas la mme valeur diagnostique, ni avec un purpura. Parmi les signes cliniques dhypertension portale, la circulation collatrale abdominale est trs vocatrice : elle sige principalement entre l'ombilic et l'appendice xiphode ; elle est reprsente par deux ou plusieurs veines, plus ou moins dilates, dont le courant sanguin est ascendant. En cas de syndrome de Cruveilhier Baumgarten, il se constitue des dilatations veineuses pri-ombilicales ralisant au maximum ce que l'on dsigne sous le nom imag de "tte de mduse". Sur ces veines dilates on peut percevoir, spontanment ou en exerant une pression convenable, un frmissement et/ou un souffle continus.
3.2 Tests biologiques : Il existe souvent une neutropnie et une thrombopnie en apport avec un hypersplnisme. La bilirubine est normale ou augmente. Les transaminases, gGT et phosphatases alcalines sont habituellement modrment augmentes. Lalbuminmie et le TP sont abaisss sil existe une insuffisance hpatocellulaire. Il existe frquemment une augmentation polyclonale des gamma-globulines. 3.3 Imagerie : Lecho-Doppler du foie doit tre systmatique. Elle retrouve frquemment une dysmorphie du foie et des signes dhypertension portale (ascite, splnomgalie, dilatation du tronc porte, de la veine msentrique et de la veine splnique et prsence de voies de drivation veineuses). Elle recherche une tumeur du foie ou une thrombose porte. 3.4 Endoscopie : Lendoscopie oeso-gastro-duodnale est galement indispensable pour rechercher des signes dhypertension portale (varices oesophagiennes ou gastriques, gastrite dhypertension portale) et permet de dcider la mise en route dune traitement prventif des hmorragies digestives. 3.5 Biopsie du foie : Le diagnostic de certitude de la cirrhose est anatomo-patholgique (biopsie du foie). Cependant la biopsie nest pas indispensable dans tous les cas pour pouvoir affirmer le diagnostic. Lassociation maladie chronique du foie avec insuffisance hpato-cellulaire, hypertension portale (endoscopie) et absence de thrombose de la veine porte (echo-Doppler du foie) suffit dans un grand nombre de cas pour le diagnostic.
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Evolution et pronostic
Lvolution de la cirrhose est variable, dpendant notamment de la pathologie responsable et de la poursuite ou non de cette pathologie (exemple : alcool).
4.1 Cirrhose compense : Pendant longtemps la maladie peut rester asymptomatique ou pauci-symptomatique. Il ny a pas de complication. La maladie peut tre reconnues fortuitement loccasion soit de la dcouverte danomalies du bilan hpatique, soit danomalies chographiques, soit de la mise en vidence dune pathologie causale (consommation excessive dalcool, marqueurs virologiques B ou C). 4.2 Cirrhose dcompense : Lvolution habituelle se fait vers laggravation avec lapparition de complications qui mettent en jeu le pronostic vital. Il sagit de dcompensations oesdmato-ascitiques, hmorragies digestives, encphalopathies hpatiques, sepsis et du carcinome hpatocellulaire. La svrit de la cirrhose est value au plus simple par le score de Child-Pugh (cf. tableau 2). Le score de MELD a t dvelopp pour lattribution des greffons en transplantation hpatique (tableau 3). Dautres facteurs pronostics importants rentrent en ligne de compte : hmorragie digestive, sepsis, syndrome hpato-rnal, carcinome hpato-cellulaire. Dans tous les cas, il est important de rechercher une ventuelle cause la survenue de ces complications (tableau 4). 4.3 Rgression de la cirrhose: A lheure actuelle, un certains nombre dobservations rapportent des cas de rgression de la cirrhose avec diminution de la fibrose en cas de taitement curatif de la cause de cette cirrhose. Elle tmoigne du processus dynamique dvolution de la fibrose. Sa frquence relle est difficile apprcier.
Traitement
5.1 Traitement de la cirrhose : De manire gnrale, il est prudent de supprimer lalcool mme en cas de cirrhose non alcoolique. Il est galement prudent de supprimer tout mdicament non indispensable (de mme phytothrapie). Il ny a pas de rgime alimentaire particulier et la ration calorique doit tre normale. Le traitement dpend de la cause. En cas de cirrhose alcoolique, lalcool doit tre dfinitivement arrt et une hpatite alcoolique recherche et spcifiquement traite (cf. question). En cas de cirrhose virale B ou C un traitement anti-viral doit tre discut au cas par cas. En cas de cirrhose auto-immune un traitement immuno-suppresseur doit tre dbut. En cas dhmochromatose les saignes peuvent diminuer le risque daggravation de la maladie. Enfin, en cas de cirrhose biliaire secondaire, lobstacle biliaire doit tre lev. 5.2 Traitement des complications : Systmatique, curatif et si possible prventif (cf. questions et Tableau 6).
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Complications (Tableau 6)
6.1 Hmorragie digestive (rupture de varices oesophagiennes ou gastriques, gastrite dhypertension portale, varices ectopiques) : (cf. question hmorragie digestive) 6.2 Ascite et complications de lascite (ascite rfractaire, infection spontane du liquide dascite, syndrome hpato-rnal, rupture de lombilic, tranglements herniaires) (cf question ascite) 6.3 Encphalopathie hpatique
6.3.1 Cest une urgence mdicale : le diagnostic est le plus souvent clinique Lencphalopathie est reconnue chez le cirrhotique devant lun de ces 4 stades : - Stade I : astrixis - Stade II : astrixis + syndrome confusionnel. - Stade III : coma vigil sans signe de localisation - Stade IV : coma profond sans signe de localisation. LEEG saggrave paralllement ces diffrents stades 6.3.2 Ce nest pas - Une autre encphalopathie mtabolique (insuffisance respiratoire ou rnale) - Une autre cause de troubles neurologiques chez le malade cirrhotique alcoolique o Hypoglycmie ou hyponatrmie ou hypophosphormie o Delitrium tremens o Alcoolisation aigu o Crise convulsive ou signes neurologiques post-critiques o Hmatome sous-dural ou extra-dural
Si lencphalopathie est aigu : La recherche dun facteur dclenchant 6.3.3 potentiellement curable doit tre systmatique car le traitement de ce facteur dclenchant saccompagne en rgle gnrale de la disparition rapide de lencphalopathie. - Infection bactrienne (favorise par lhmorragie digestive) : Infection du liquide dascite, septicmie, infections urinaires, pneumopathies, meningite bactrienne. - Hmorragie digestive (cf question) - Hyponatrmie et insuffisance rnale secondaire un traitement diurtique mal conduit, hypophosphormie - Rgime trop riche en protides - Traitements : Par hypnotiques :barbituriques, benzodiazpine : dans ce dernier cas, un traitement par Flumazenil (ANEXATE) antagoniste des rcepteurs crbraux aux benzodiazpines pourrait tre utile. Se mfier des neuroloptiques cachs comme les anti-mtiques - Hpatite alcoolique aigu
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6.3.4 Si lencphalopathie est chronique (ou aigu mais sans cause dclenchante apparente) du fait de shunts portosystmiques spontans ou aprs anastomose portocave ou TIPS ou du fait dune insuffisance hpatocellulaire majeure : le lactulose per os peut avoir une centaine efficacit.
6.4 Carcinome hpato-cellulaire (cf . question tumeurs primitives et secondaires du foie)
6.5 Thrombose porte (le plus souvent associe ou rvlatrice dun carcinome hpatocellulaire) (cf . question tumeurs primitives et secondaires du foie) 6.6 Sepsis (infection dascite, infection urinaire, rysiple, infection pulmonaire, septicmie) (cf. question ascite) 6.7 Manifestations pleuro-pulmonaires
6.7.1 6.7.2
Hydrothorax (cf. question ascite) Syndrome hpato-pulmonaire - Dfinition : complication de lhypertension portale, il associe une maladie chronique du foie, une hypoxmie (PaO2 < 70 mmHg en air ambiant), une lvation du gradient alvolo-artriel dO2 (> 20 mmHg) et une vasodilatation pulmonaire.Manifestations : dyspne deffort et de repos. Cyanose en cas dhypoxmie majeure - Diagnostic : o Radiographie de thorax normale o Gaz du sang : hypoxmie majore par lorthostatisme (orthodoxie) o Echographie cardiaque transthoracique avec preuve aux microbulles o Scintigraphie pulmonaire de perfusion (macroagrgats dalbumine marque au Tc99) - Pronostic et traitement : pronostic svre (50 % de dcs 3 ans). Indication de transplantation hpatique discuter au cas par cas. Hypertension artrielle pulmonaire - Dfinition : association dune maladie chronique du foie, dune lvation de la pression artrielle pulmonaire moyenne (PAPm > 25 mmHg), dune baisse de la pression capillaire pulmonaire (< 15 mmHg) et dune lvation de la rsistance vasculaire pulmonaire (> 120 dynes.s.cm-5)Manifestation : dyspne - Diagnostic o Radiographie de thorax normale o Echographie cardiaque o Cathtrisme des cavits droites - Pronostic et traitement : pronostic mauvais (50 % de survie 5 ans). Traitement mdical spcialis (prostaglandines). Transplantation hpatique habituellement contre-indique
6.7.3
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7.1
Evaluation de la fibrose
Introduction
La mthode de rfrence pour valuer la fibrose hpatique est la biopsie du foie (PBH). Elle permet en plus dapprcier lactivit dans certaines pathologies (hpatites chroniques virales ou hpatites auto-immunes par exemple) et peut rester indispensable pour le diagnostic tiologique de certaines hpatopathies aigus ou chroniques. Cependant, des mthodes non-invasives dvaluation de la fibrose ont t dveloppes, essentiellement pour lhpatite chronique C. Elles ont permis dans cette pathologie dviter la biopsie du foie chez une majorit de ces patients.
7.2 Mthodes non-invasives dvaluation de la fibrose
Deux types de mthodes sont utiliss. Soit des tests biochimiques (figure 1) soit la mesure de llastomtrie du foie par FibroScan* (figure 2). Les mthodes biochimiques font appel des algorithmes mathmatiques reliant des variables biochimiques plus ou moins complexes doser. Parmi les tests biochimiques, le FibroTest* est la mthode la plus valide et protge par un brevet. Elle ncessite la ralisation de dosage dans des laboratoirs dont les tests ont t normaliss. Un certain nombre de situations ne permettant pas une interprtation correcte du test (syndrome inflammatoire, hmolyse, maladie de Gilbert, certains mdicaments). Des tests plus simples ont t dvelopps comme le Fib-4. Le FibroScan* qui va mesurer llasticit du foie exprime en kPa. Cette mthode peut tre en dfaut si la paroi est trop paisse (obsit), en cas dascite, en cas despace inter-costal trop troit (enfant). Son interprtation en cas dactivit histologique marque ou de maladie vasculaire du foie reste sujet caution.
7.3 Application de ces mthodes lhpatite chronique C et aux autres hpatopathies
Ces recommandations sont rgulirment remis jour par lANAES (http://www.anaes.fr). A lheure actuelle, ces tests non-invasifs sont recommands pour les patients atteints dhpatite chronique C, mme si la pratique quotidienne va au-del de ces recommandations. En cas dhpatite chronique C non traite et sans co-facteurs associs (alcool, co-infection, syndrome dysmtabolique, mdicaments), lvaluation de la fibrose peut tre faite par lune des 3 mthodes valides que sont la PBH, le FibroTest* et le FibroScan*. Linterprtation et la validation de ces tests doit tre faite par un clinicien expriment. En cas de non concordance du test avec la situation clinique, en cas dechec de ralisation du FibroScan* ou en cas danomalie associe perturbant le rsultat du FibroTest*, une autre mthode devra tre choisie.
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Tableau 1 : Causes des cirrhoses
Causes frquentes - Alcool - Hpatites chroniques B, C ou B+D - Hmochromatose - NASH (stato-hpatite non-alcoolique) Causes rares - Cirrhose biliaire primitive - Cirrhose biliaire secondaire - Hpatites auto-immunes - Thrombose des veines hpatiques (Budd-Chiari) - Maladie de Wilson - Dficit en alpha-1-antitrypsine - Autres : mucoviscidose, foie cardiaque, maladie de Gaucher, cholestrolose hpatique, porphyries
Tableau 2 : Classification de Child-Pugh
Encphalopathie Ascite Bilirubine totale (mol/l) Albuminmie (g/l) Prothrombine (%)
1 Absente Absente < 35 > 35 > 50
2 Confusion Discrte 35 50 28 35 40 50
3 Coma Modre > 50 < 28 < 40
Le score est tabli en additionnant les points (score de 5 15) Classe A : score 5 ou 6. Classe B : score 7, 8 ou 9. Classe C : score de 10 15.
Tableau 3 : score de MELD (Model for End-stage Liver Disease)
0,957 x log cratinine + 0,378 x log bilirubine + 1,120 x log INR + 0,643 ( multiplier par 10) Cratinine et bilirubine exprimes en mg/dl A calculer sur le site : http://www.unos.org/resources (onglet : MELD/PELD Calculator)
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Tableau 4 : Facteurs daggravation de la cirrhose
Facteurs communs - Hmorragie digestive - Sepsis - Carcinome hpato-cellulaire - Syndrome hpato-rnal - Toxicit mdicamenteuse Facteurs particuliers certaines tiologies - Hpatite alcoolique aigu (cirrhose alcoolique) - Sroconversion ou ractivation virale B (cirrhose virale B) - Surinfection virale D (cirrhose virale B) - Interruption de traitement (cirrhose auto-immune, maladie de Wilson) - Rechute (cirrhose auto-immune)
Tableau 5 : Signes cliniques dinsuffisance hpato-cellulaire et dhypertension portale
Signes cliniques dinsuffisance hpato-cellulaire Angiomes stellaires Erythrose palmaire Hippocratisme digital Ongles blancs Encphalopathie hpatique Foetor hepaticus Asthnie (non spcifique) Ictre bilirubine conjugue (non spcifique) Manifestations cutano-muqueuses hmorragiques Manifestations endocriniennes (hypogonadisme)
Signes cliniques dhypertension portale Ascite Oedmes des membres infrieurs Circulation collatrale porto-cave Splnomgalie Syndrome de Cruveilhier-Baumgartner
Tableau 6 : Complications de la cirrhose - Hmorragie digestive (rupture de varices oesophagiennes ou gastriques, gastrite dhypertension portale, varices ectopiques - Ascite et complications de lascite (ascite rfractaire, infection spontane du liquide dascite, syndrome hpato-rnal, rupture de lombilic, tranglements herniaires) - Encphalopathie hpatique - Carcinome hpato-cellulaire - Thrombose porte (le plus souvent associe ou rvlatrice dun carcinome hpatocellulaire) - Sepsis (infection dascite, infection urinaire, rysiple, infection pulmonaire, septicmie) - Manifestations pleuro-pulmonaires (hydrothorax, syndrome hpato-pulmonaire, hypertension artrielle pulmonaire)
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Figure 1 : exemple de tests non-invasifs biochimiques
FibroTest / ActiTest : gGT + ALAT + bilirubine totale + alpha2-macroglobuline + haptoglobine + Apolipoprotine A1 (utilisation de la formule mathmatique protge par brevet : http://www.biopredictive.com)
Figure 2 : principe de la mesure de llastomtrie par FibroScan*
Ribs
Liver
Vibrator Probe Ultrasonic transducer i
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Hmochromatose
Philippe Sogni
Objectifs (question N 242 du programme officiel) Diagnostiquer une hmochromatose. Argumenter lattitude thrapeutique et planifier le suivi du patient.
Les points importants
Lhmochromatose est une maladie autosomale rcessive, dexpression variable. La mutation C282Y ltat homozygote du gne HFE est responsable de la trs grande majorit des cas. Le diagnostic doit tre voqu sur des signes cliniques prcoces et non spcifiques (asthnie, signes rhumatologiques, mlanodermie) avant les signes tardifs (cirrhose, diabte, atteinte cardiaque) responsables de la surmortalit de la maladie. La premire anomalie biologique rechercher est laugmentation de la saturation de la transferrine ( jeun). Lenqute familiale doit tre effectue chez les parents au 1 degr de la personne atteinte par la ralisation de tests gntiques. Le traitement repose sur la ralisation de saignes qui doivent amener la normalisation des stocks en fer et tre poursuivies vie.
Dfinition
Maladie hrditaire autosomale rcessive lie une augmentation de labsorption intestinale du fer, elle est due une mutation du gne HFE. La frquence en France des homozygotes est de 0,3% et des htrozygotes de 5% mais trs variable suivant lorigine ethnique des ascendants (surtout Europe du Nord et de lOuest). Lexpression de la maladie est galement trs variable, estime environ 50 % et dtermine par le prsence de co-facteurs acquis (alcool, hpatites B ou C) ou gntiques.
Diagnostic positif (Figure 1)
Le diagnostic positif se fait par lassociation dune surcharge en fer et danomalies gntiques chez des patients ayant de plus en plus lheure actuelle des manifestations cliniques frustres. En effet, le diagnostic prcoce de la maladie permet une prise en charge thrapeutique prcoce, empchant la surmortalit et diminuant la morbidit due la maladie. Lanomalie biologique la plus prcoce est laugmentation de la saturation de la transferrine (ralise jeun). Une surcharge hpatique en fer se dfinit comme une augmentation du fer intra-hpatique (ou comme la ncessit de pratiquer des saignes pour normaliser le bilan martial). L'index 255
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hpatique en fer est habituellement suprieur ou gal 2 (fer intra-hpatique en mol/g de foie sec / age en anne) et les saignes doivent retirer plus de 4 g de fer ( un rythme de 500 ml par semaine, en sachant que 500 ml de sang contiennent 250 mg de fer). La biopsie hpatique permet d'apprcier l'existence d'une fibrose, voire d'une cirrhose. En dehors de la quantification du fer intra-hpatique, elle affirme la surcharge en fer par la coloration de Perls en montrant un marquage hpatocytaire prdominant dans la rgion pri-portale. La coloration de Perls peut galement objectiver des nodules dpourvus de fer risque lev de carcinome hpato-cellulaire. La biopsie hpatique nest pas indispensable en cas dhmochromatose homozygote en labsence dhpatomgalie, si les transaminases sont normales et si la ferritinmie est infrieure 1000 ng/ml. Dans ce cas, la ralisation dune IRM hpatique avec mesure du fer permet de quantifier la surcharge en fer.
Diagnostic diffrentiel (Figure 1)
Parmi les diagnostics diffrentiels, le syndrome dysmtabolique est une cause frquente de consultation. Il se caractrise par lassociation danomalies du bilan hpatique modres (augmentation des transaminases et des gGT) et dun surpoids, dun diabte de type 2 ou dune dyslipidmie. Il existe frquemment une augmentation de la frritinmie (< 1000 ng/ml) mais avec une saturation de la transferrine qui reste normale. Une biopsie du foie peut tre indique dans certains cas pour liminer le diagnostic dhmochromatose et galement pour rechercher une stato-hpatite non alcoolique (NASH). Cette entit se caractrise par des signes histologiques voquant une hpatite alcoolique aigu alors que la consommation dalcool est modre. Le risque est le dveloppement dune fibrose qui peut aller jusqu la cirrhose. La prise en charge passe par des mesures dittiques appropries, la pratique rgulire de sport. Certains traitements comme la metformine peuvent tre envisags. Le but des cette prise en charge est de rduire linsulino-rsistance qui est probablement le facteur principal de dveloppement de cette pathologie.
4
4.1
Manifestations cliniques
Actuellement, le diagnostic doit tre voqu sur des signes prcoces :
4.1.1
Asthnie chronique inexplique.
Signes cutano-phanriens : mlanodermie surtout sur les zones dexpositions 4.1.2 solaires et les cicatrices, ichtyose, kolonychie, diminution gnrale de la pilosit. Atteinte osto-articulaire : volontiers rvlatrice, elle est la cause la plus frquente 4.1.3 daltration de la qualit de vie. Latteinte la plus caractristique est larthrite chronique touchant les 2ime et 3ime mtacarpo-phalangiennes ( poigne de main douloureuse ) ; dautres articulations peuvent tre touches (interphalangiennes proximales, poignets, hanches ou genoux). Les crises de pseudo-goutte sont galement trs vocatrices. Radiologiquement, les signes les plus frquents sont larthropathie sous-chondrale et la chondrocalcinose. Lostoporose est frquente.
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4.2 Les signes tardifs tmoignent habituellement dune surcharge importante en fer et sont responsables de la surmortalit (Tableau 1) :
4.2.1 Manifestations hpatiques : au dbut pauci-symptomatique, lhpatomgalie clinique est longtemps isole. Laugmentation des transaminases est < 3 x normale. La maladie hpatique est souvent symptomatique lorsqu'il existe une pathologie associe (alcool, virus C) ou lorsque se dveloppe un carcinome hpatocellulaire. Le risque de carcinome hpatocellulaire est trs lev en cas de cirrhose et reprsente la 1re cause de surmortalit. Ce risque est particulirement lev chez les patients cirrhotiques avec nodules hpatiques dpourvus en fer. Syndrome endocrinien : tardif, diabte souvent insulinodpendant, et hypogonadisme 4.2.2 hypogonadotrope. Syndrome cardiaque : souvent infra-clinique, avec signes ECG (aplatissement voire 4.2.3 inversion de londe T) ou chographique (cardiomyopathie non obstructive dilate) puis troubles du rythme. Il peut tre dcompens par l'apport de vitamine C.
Traitement
5.1 Les saignes rgulires Elles sont la base du traitement curatif des surcharges en fer quelque soit le statut gntique du malade. Le traitement initial dbute par une saigne hebdomadaire de 300 500 ml. La dure de cette phase initiale dpend de l'intensit de la surcharge et la ferritinmie est le meilleur marqueur pour suivre la dpltion en fer. Le but est d'obtenir une ferritinmie comprise entre 20 et 50 ng/ml (normale basse). La phase d'entretien doit tre poursuivie vie pour maintenir ces critres biologiques. L'atteinte hpatique et la cardiopathie rgressent bien sous traitement, mais le risque de carcinome hpato-cellulaire persiste en cas de cirrhose. En revanche, le syndrome endocrinien et les manifestations articulaires sont peu amliors. Un traitement chlateur par Desfral* (Desferoxamine : par exemple 20 40 mg/kg/j SC continu 5 j / 7) peut tre associ en cas de mauvaise tolrance des saignes ou de cardiopathie associe. La transplantation hpatique reprsente le traitement des cirrhoses volues. 5.2 Traitements associs : Abstinence vis--vis de lalcool, vaccination anti-virus B et A, prise en charge spcifique du diabte et de la cardiopathie, vitamine C contre-indique.
Diagnostic pratique
6.1 Diagnostic du probant (figure 1) : Le diagnostic doit tre voqu lheure actuelle sur des signes prcoces. Dans ce cas, la premire anomalie biologique rechercher est laugmentation de la saturation de la transferrine (examen raliser jeun). Il sy associe frquemment une augmentation de la frritinmie qui est le reflet de limportance de la surcharge en fer. 6.2 Enqute familiale :
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Elle doit tre effectue chez tous les parents au 1 degr (a priori asymptomatiques) du probant par enqute gntique.
6.3 Test gntique La prescription dun test gntique ncessite linformation et lautorisation du patient pour tre ralise ainsi que lexplication du rsultat. Deux mutations du gne HFE sont recherches : mutation majeure (C282Y) et mineure (H63D). La mutation homozygote C282Y est responsable de 95% des hmochromatoses en France. Rarement une double htrozygotie (C282Y / H63D) est en cause. Chez les patients htrozygotes C282Y, un certain degr de surcharge en fer peut tre not mais latteinte hpatique, lorsquelle existe, est habituellement due une pathologie associe (alcool, hpatite C, stato-hpatite non-alcoolique).
Tableau 1: Causes et risques relatifs de dcs chez des patients atteints dhmochromatose diagnostique un stade tardif* Causes de dcs Risque relatif (x) Dcs (%) Carcinome hpato-cellulaire 220 30 Cirrhose 13 19 Diabte 7 6 Cardiopathie 306 6 * En labsence de fibrose extensive, un patient atteint dhmochromatose correctement dplt en fer a un pronostic quivalent la population gnrale.
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Figure 1 Stratgie diagnostique dune surcharge en fer
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Ascite
Philippe Sogni

Devant une ascite, argumenter les principales hypothses diagnostiques et justifier les examens complmentaires pertinents
Les points importants 1-Le diagnostic clinique est facile en cas dabondance moyenne et ncessite une ponction exploratrice pour rechercher une infection, le taux de protides, la richesse en cellules et des cellules anormales. 2-Les tiologies ont nombreuses, domines par la cirrhose et les cancers. 3-Le traitement de lascite du cirrhotique repose sur le rgime pauvre en sel associ aux diurtiques et/ou aux ponctions vacuatrices. 4-En cas de ponction vacuatrice > 5 l la ponction doit tre compense par de lalbumine 20 %. 5-Linfection du liquide dascite est diagnostique sur un taux de polynuclaires neutrophiles dans lascite > 250 / ml et ncessitant la mise en route en urgence dun traitement antibiotique adapt ensuite lantibiogramme. 6-Le syndrome hpato-rnal chez le patient cirrhotique correspond une insuffisance rnale fonctionnelle qui persiste malgr le remplissage volmique, larrt des diurtiques et le traitement des autres causes dinsuffisance rnale. Son pronostic est mauvais.
Dfinition
Lascite est dfinie comme un panchement non sanglant de la cavit pritonale. En cas de cirrhose, l'ascite n'apparat que lorsqu'il existe la fois une hypertension portale et une insuffisance hpatocellulaire. Cette dernire en effet entrane une rtention hydro-sode explique en grande partie par un hyperaldostronisme; de plus, l'insuffisance hpatocellulaire est souvent cause d'hypoalbuminmie qui, par baisse du pouvoir oncotique, contribue la constitution de l'ascite (et d'oedmes).
Diagnostic clinique positif
Souvent, linstallation de lascite est prcde d'un mtorisme abdominal. Quand son volume est infrieur un ou deux litres, l'ascite ne peut pas tre cliniquement dcele et ne le sera que par l'chographie et/ou une ponction exploratrice. Toutefois, chez certains sujets, elle peut dj entraner la distension d'une hernie crurale, inguinale ou ombilicale, antrieurement connue ou mconnue. Dans certains cas l'installation de l'ascite s'accompagne de quelques douleurs abdominales. 260
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Quand l'ascite devient plus abondante, avant mme qu'elle entrane une distension vidente de l'abdomen, on constate une matit des flancs encadrant la sonorit de la rgion ombilicale. Si le malade est plac en dcubitus latral, la matit s'exagre dans le flanc o le liquide s'accumule et diminue ou disparat dans l'autre (matit dclive). Quand l'ascite est plus abondante encore, la distension de l'abdomen devient alors vidente. L'ombilic est souvent vers. Les muscles grands-droits de l'abdomen sont plus ou moins carts. La matit devient trs franche et trs tendue. Elle peut ncessiter alors une ponction vacuatrice d'urgence. Quand l'ascite est volumineuse, il est gnralement impossible de palper le foie et la rate. Si l'abdomen n'est pas trop tendu, et s'il existe une splnomgalie ou une hpatomgalie, on peut observer le signe du glaon : la dpression brusque de la paroi refoule l'organe qui donne ensuite un choc en retour ( la manire d'un glaon qu'on enfonce dans l'eau et qui remonte la surface). Quand l'panchement liquidien est abondant, l'inconfort du sujet est souvent trs grand. L'anorexie est habituelle. Du fait de la compression du diaphragme, ou d'un panchement pleural associ, une dyspne peut se dvelopper et l encore une vacuation d'urgence devra tre envisage. Il est important de rechercher dautres signes cliniques dhypertension portale ou dinsuffisance hpato-cellulaire.
3
-
Diagnostic diffrentiel
Grossesse Tumeur pelvienne (ovaire) Globe vsical (dysurie, matit sous-ombilicale mdiane convexe vers le haut)
Examens complmentaires
4.1 Ponction dascite - Elle est ralise le plus souvent laveugle en fosse iliaque gauche mi-distance de la ligne joignant lpine iliaque antro-suprieure et en pleine matit. En cas de doute diagnostique ou dpanchement de faible abondance, elle peut tre ralise sous chographie. - La ponction dascite sera exploratrice - Tube biochimie : taux de protides (ventuellement enzymes pancratiques, cholestrol ou triglycrides - Tube anatomopathologie : recherche de cellules anormales - Tube bactriologie : numration des lments (globules rouges et globules blancs), recherche de germe lexamen direct (ventuellement recherche de BK) - Flacons pour hmocultures arobies et anarobies ensemencs avec du liquide dascite permettant la mise en vidence plus frquente dun germe en cas dinfection - La ponction pourra tre galement vacuatrice (cf. traitement) 4.2 Echographie abdominale - Permet le diagnostic dune ascite de faible abondance (moins de 2 litres) - Permet dliminer en cas de doute une tumeur pelvienne ou un globe vsical - Permet une ponction dascite en cas dascite de faible abondance ou dchec de la ponction laveugle
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Diagnostic tiologique : Tableau 1
Les tiologies dune ascite peuvent se discuter en fonction ou non de la prsence dune hypertension portale associe (Tableau 1) ou en fonction de la richesses en protides (cf. idessous).
5.1 Ascite pauvre en protides (transsudat : taux de protides < 30 g/l)
5.1.1
La cirrhose est la premire cause d'ascite en France Il faut rechercher : Non-respect du rgime sans sel, Arrt du traitement diurtique Hpatite alcoolique ou virale aigu surajoute Carcinome hpato-cellulaire ou thrombose porte Hmorragie digestive Infection bactrienne Ascites pauvres en protides de causes plus rares : Anasarque Syndrome nphrotique Dnutrition Entropathie exsudative Syndrome de Demons-Meigs (ascite, une tumeur ovarienne bnigne ou maligne et un hydrothorax)
Ascite riche en protides (exsudat : taux de protides > 30 g/L)
5.1.2 5.2
5.2.1 Ascite noplasique : Le diagnostic se fait sur lassociation dun contexte vocateur, la prsence dun exsudat, dun taux lev de cholestrol dans lascite (> 1,5 mmol/l) et de la prsence de cellules suspectes dans lascite (sensibilit assez faible) Ascite par obstacle sus-hpatique : L'insuffisance cardiaque droite, la pricardite 5.2.2 constrictive, l'obstruction de la veine cave infrieure et le syndrome de Budd-Chiari sont des causes d'obstacle sus-hpatique. L'ascite est volontiers pauvre en cellules et riche en protides. Il est important dans ce cas de rechercher des signes dinsuffisance cardiaque droite. Ascite pancratique : L'ascite est due dans ce cas une fuite par rupture d'un canal 5.2.3 pancratique ou d'un pseudo-kyste dans la cavit pritonale. Il est parfois difficile de dterminer chez les malades alcooliques l'origine pancratique ou cirrhotique de l'ascite. Le dosage de l'amylase dans le liquide d'ascite permet le diagnostic d'ascite pancratique. Ascite chyleuse : Le mcanisme en est un obstacle lymphatique. Les causes sont 5.2.4 multiples et incluent les pathologies malignes (essentiellement les lymphomes), la chirurgie ncessitant une dissection du rtropritoine et les traumatismes. L'aspect du liquide d'ascite est lactescent, d une forte concentration en triglycrides ou cholestrol et une formule cellulaire lymphocytaire du liquide (> 70 %). La concentration en triglycrides dans l'ascite est suprieure au taux de triglycrides plasmatiques.
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5.2.5 Ascite tuberculeuse : Chez un patient transplant, immunodprim, vivant dans des conditions d'hygine prcaire, la prsence de fivre, douleurs abdominales, sueurs nocturnes doit faire rechercher une pritonite tuberculeuse. Celle-ci est caractrise par sa grande richesse en lymphocytes. La recherche de bacilles acido-acoolo-rsistants est rarement positive et doit toujours s'accompagner de la mise en culture du liquide. Une coelioscopie est parfois justifie pour biopsier les tubercules pritonaux. 5.2.6 5.2.7 Ascite cirrhotique complique Autres causes rares
6 Traitement de lascite chez le patient atteint de cirrhose

Le traitement de l'ascite repose sur un rgime pauvre en sel (40 meq/j) et le repos.
6.1 En cas d'ascite non tendue sans trouble ionique (volume mobilisable estim infrieur 5 litres), le traitement va dbuter par : - Diurtiques associant Spironolactone (ALDACTONE 75) : 1/j et Furosmide (LASILIX 40) : 1/j. Les doses pourront tre augmentes tous les 4 jours en labsence defficacit et de complication et/ou - Ponctions dascite vacuatrices compenser par une perfusion de macromolcules si volume compris entre 3 et 5 l. La compensation nest pas ncessaire pour des ponctions non rptes de moins de 3 litres. 6.2 En cas dascite tendue dascite rfractaire ou de troubles ioniques (volume mobilisable estim suprieur 5 litres ou natrmie infrieure 130 meq/l ou cratininmie suprieure 110 mol/l), le traitement va dbuter par : - Ponctions dascite vacuatrices de 5 10 litres compenser par la perfusion dAlbumine 20 % : 1 flacon 100 ml pour 2 litres d'ascite vacue. 6.3 La surveillance de la tolrance et de lefficacit du traitement La clinique - Perte de poids : doit tre au moins de 500 g/j pour les diurtiques, gale au volume dascite retir pour les grandes ponctions. - Primtre abdominal. - Diurse des 24 h. Les ionogrammes sanguin et urinaire - Surveillance de la natrmie (risque dhyponatrmie) de la kalimie (risque dhyperkalimie avec les pargneurs potassiques et dhypokalimie avec les diurtiques de lanse) - Cratininmie - Une natrmie < 130mEq/l, une kalimie > 5,5 mEq/l, une cratininmie 100 mol/l imposent larrt du traitement diurtique
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- Natriurse (sur chantillon durines) : une natriurse leve sans perte de poids chez un malade sous diurtiques tmoignerait dun non respect du rgime sans sel.
7 Complications de lascite chez le patient atteint de cirrhose

7.1 Infection du liquide dascite Cest une urgence thrapeutique.
Le diagnostic doit tre suspect devant : 7.1.1 Des arguments cliniques : - Hyperthermie suprieure 385 ou hypothermie infrieure 36, frissons - Hypotension artrielle - Douleurs abdominales, diarrhe - Encphalopathie hpatique, dcompensation dmato-ascitique sans cause vidente, hmorragie digestive Des arguments biologiques : - Hyperleucocytose avec polynuclose - Aggravation de la fonction hpato-cellulaire (lvation de la bilirubine, chute du facteur V) - Apparition dune insuffisance rnale - Hypoglycmie (infrieure 0,8 g/l chez un malade perfus en srum glucos) Il doit tre systmatiquement recherche au cours de toute ponction dascite Le diagnostic est confirm par lanalyse du liquide dascite : Lisolement du germe 7.1.2 et/ou un taux de polynuclaires neutrophiles suprieur 250/mm3 associ des signes cliniques ou biologiques ont la mme signification et imposent un traitement antibiotique. Les germes les plus souvent rencontrs sont : Escherichia Coli, Klebsiella pneumoniae et lenterobacter. 7.1.3 Le traitement curatif repose sur Les antibiotiques dbuter en urgence aprs prlvements bactriologiques (ascite, ECBU, hmocultures), adapts secondairement lantibiogramme. Le germe est plus souvent mis en vidence si lascite est ensemenc sur des flacons hmocultures (arobie et anarobie). La dure du traitement est habituellement d 1 semaine avec ponction dascite de contrle 48 h pour vrifier la dcroissance dau moins 50 % du nombre de polynuclaires dans lascite. Les antibiotiques de rfrence sont le Cfotaxime (CLAFORAN , 2 g toutes les 8 heures) ou lassociation Amoxicilline + ac. clavulanique (AUGMENTIN, 1 g toutes les 6 heures) Remplissage vasculaire associ : Il a t montr que la perfusion dalbumine 20% (1,5 g/kg J0 et 1 g/kg J3) diminuait la mortalit. Surveillance rgulire Clinique - Pouls, tension artrielle, temprature - Poids 264
7.1.4 -
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- Conscience - Recherche dun ictre, dune dfaillance rnale, cardiaque ou respiratoire. Biologique - Nombre de leucocytes dans lascite 48h (efficacit = diminution dau moins 50% du nombre de polynuclaires) - N.F.S., cratininmie, ionogramme sanguin.
7.1.5
Traitement prventif Il est indiqu chez les patients ayant dj fait une infection spontane du liquide dascite, durant une hmorragie digestive (dose x 2 pendant 7 jours) ou chez ceux ayant un taux de protides dans l'ascite infrieur 10 g par litre. Le traitement habituellement propos est la Norfloxacine (Noroxine 400, 1 cp/j)
Syndrome hpato-rnal
7.2
7.2.1 Dfinition : le syndrome hpato-rnal est une insuffisance rnale fonctionnelle qui complique linsuffisance hpatocellulaire des cirrhoses en phase terminale. Il est li la stimulation des systmes vasoconstricteurs endognes en rponse lhypovolmie efficace, aboutissant une hypoperfusion rnale par vasoconstriction artriolaire rnale majeure. On distingue 2 types de syndrome hpato-rnal o SHR de type 1 : insuffisance rnale aigu volutive (cratininmie > 230 mmol/l, ou Cl de la cratinine < 20 ml/min) en moins de 15 jours (mdiane de survie spontane de 15 jours partir du diagnostic) o Le SHR de type 2 : insuffisance rnale moins svre et dvolution plus lente (mdiane de survie spontane de lordre de 6 mois). Le passage un SHR de type 1 peut survenir loccasion dun facteur prcipitant nutritionnel, de la fonction hpatique ou de la survenue dune autre complicationDiagnostic : tableau 2. 7.2.3 Traitement prventif : le traitement doit tre avant tout prventif - Contre-indication des mdicaments nphrotoxiques (aminosides, AINS) - Prcaution devant la prescription dexamens utilisant des produits de contraste iods (scanner) - Remplissage correcte des malades (notamment au cours des ponctions vacuatrices et des infections dascite) - Surveillance des traitements diurtiques Traitement curatif - Le traitement idal est la transplantation hpatique - En cas de contre-indication ou en attendant la transplantation hpatique, un traitement associant remplissage adquat et perfusion de Terlipressine (GLYPRESSINE) en milieu spcialis doit se discuter.
7.2.4
7.3 Complications mcaniques paritales La rupture de l'ombilic est une complication non exceptionnelle des ascites volumineuses. Elle est due l'ulcration de la paroi abdominale au niveau de l'ombilic vers. Cest une
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urgence chirurgicale. De mme, lascite peut favoriser un tranglement herniaire.

7.4 Hydrothorax Correspond au passage de lascite au niveau de la plvre en raison de brches diaphragmatiques et de la pression intre-pleurale infrieure la pression intra-abdominale. Il est situ le plus souvent droite. Le plus souvent, il est associ une ascite rfractaire mais il peut tre isol. Le traitement repose sur lutilisation des diurtiques en vitant les ponctions rptes. Lhydrothorax peut sinfecter mme en labsence dargument pour une infection du liquide dascite.
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Tableau 1 : Etiologies dune ascite Avec hypertension portale Cirrhose Autres maladies du foie Syndrome de Budd-Chiari Bilharziose Hpatite aigu grave Infiltration tumorale du foie Insuffisance cardiaque droite, pricardite Thrombose porte aigu
Carcinose
Sans hypertension portale

pritonale (ovaire, cancers digestifs, msothliome, maladie glatineuse du pritoine)
Pancratite chronique Tuberculose pritonale Rupture ou obstruction du canal thoracique Autres : maladie priodique, hypothyrodie, syndrome nphrotique, vascularites, lupus, gastro-entrite osinophiles, endomtrisose, maladie de Waldenstrm, syndrome POEMS*, maladie de Whipple * : Le syndrome POEMS est une cause rare d'ascite associant une polyneuropathie (P), une organomgalie (O) dont l'hpatomgalie est le signe le plus frquent, une endocrinopathie (E), une atteinte cutane (Skin changes) et une protine monoclonale (M protein).
Tableau 2 : Critres diagnostiques du syndrome hpato-rnal
Critres majeurs Rduction de la filtration glomrulaire - Cratinine >1,5 mg/dl (130 mmol/l) - Clairance cratinine < 40 ml/min Absence dautre cause : - Choc, sepsis, hypovolmie - Mdicaments nphrotoxiques - Absence de nphropathie organique (Protinurie < 0.5g/j et chographie rnale normale) Absence de rponse une expansion volmique, aprs arrt des dirurtiques - Albumine 20 % : 200 ml - Srum physiologique 1500 ml
Critres mineurs Diurse < 500 ml/j Natriurse < 10 mEq/ Osm urinaire > Osmolalit plasmatique Natrmie < 130 mEq/l Hmaturie < 50 cel /champ
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Ictre
Philippe Sogni

Devant un ictre argumenter les principales hypothses diagnostiques et justifier les examens complmentaires pertinents.
Les points importants Lictre est une situation frquente, de cause multiple et correspondant une augmentation de la concentration sanguine en bilirubine. On distingue les ictres bilirubine non conjugue (selles non dcolores et urines normales) des ictres bilirubine conjugue (selles dcolores et urines fonces). Les ictres bilirubine non conjugue sont dus soit une hmolyse soit un dfaut de conjugaison de la bilirubine. Les ictres bilirubine conjugue sont dus une maladie du foie ou des voies biliaires. Lechographie est le premier examen raliser pour distinguer les ictres bilirubine conjugue avec ou sans obstacle sur les voies biliaires. En labsence de dilatation des voies biliaires lechographie, les anomalies du bilan hpatique permettront de distinguer les ictres cytolytiques et cholestatiques.
Dfinition et rappel physiopathologique
L'ictre correspond l'apparition d'une coloration jaune de la peau et des muqueuses en raison de augmentation du taux plasmatique de bilirubine au-del des valeurs de 25 30 mol/l. La bilirubine provient pour 80 % du catabolisme de l'hme contenue dans l'hmoglobine. La bilirubine libre ainsi forme, insoluble dans l'eau est dirige vers le foie via la circulation sanguine sous forme de liaison l'albumine plasmatique. Les hpatocytes captent la bilirubine grce un transporteur d'anions. Dans l'hpatocyte, la bilirubine est lie des protines de transport, puis conjugue l'acide glucuronique. Cette bilirubine conjugue, (diglucuroconjugue) soluble dans l'eau est alors excrte dans la bile par des transporteurs d'anions. Dans la lumire intestinale, la bilirubine est rduite en urobilinognes, donnant ainsi la coloration normale des selles. Par dfinition on distingue :
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Les ictres bilirubine libre, consquence d'une production accrue de bilirubine ou plus rarement d'une anomalie gntique de la glucuroconjugaison. Les ictres bilirubine conjugue rsultant d'un trouble de l'excrtion et/ou de la scrtion biliaire prsent au cours des maladies du foie ou des voies biliaires.
2
2.1
Les tapes du diagnostic

Linterrogatoire doit prciser : Le mode d'installation de l'ictre, l'existence d'un prurit, d'une altration de l'tat gnral Les antcdents de maladie hpatobiliaire et de lithiase vsiculaire Les traitements mdicamenteux Les facteurs de risques concernant la transmission de virus hpatotropes dans les 6 derniers mois (habitudes alimentaires, transfusion, soins dentaires, acupuncture, percing, tatouages, toxicomanie)
2.2
Lexamen clinique - Prcise l'aspect des urines et des selles - Recherche : Une altration de l'tat gnral Une hpatomgalie. Des signes cliniques de maladie grave du foie tels que des signes d'insuffisance hpatocellulaire (angiomes stellaires, ongles blancs, rythrose palmaire, astrexis, hippocratisme digital), des signes d'hypertension portale (splnomgalie, circulation veineuse collatrale, la prsence d'une ascite). L'existence d'une grosse vsicule palpable.
2.3 Les examens biologiques Les examens biologiques demander en premire intention sont : - La numration formule sanguine - Le dosage de la bilirubine totale et conjugue, des phosphatases alcalines et de la gammaGT - Le dosage des transaminases - Le dosage du TP et ventuellement du facteur V 2.4 Ds ce stade le diagnostic peut tre orient Les urines sont claires (absence d'accumulation de bilirubine conjugue). La coloration des selles est normale Il n'existe pas de prurit Les tests hpatiques sont normaux L'hyperbilirubinmie prdomine sur la fraction libre Il sagit dun ictre bilirubine non conjugue (libre) Les urines sont fonces contenant de la bilirubine conjugue. Les selles sont dcolores Un prurit peut tre prsent Les tests hpatiques sont altrs
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L'hyperbilirubinmie prdomine 80- 90% sur la fraction conjugue Il sagit dun ictre bilirubine conjugue
Les ictres bilirubine non conjugue (libre)
Les principales causes sont :

3.1 Les hmolyses intravasculaires Leur diagnostic repose sur l'lvation du fer plasmatique, l'existence d'une rticulocytose, et d'une baisse de l'haptoglobine. Les principales causes sont d'origine gntique (drpanocytose, thalassmie, dficit en G6PD, rythropoiese inefficace), mdicamenteuse ou toxique (Ribavirine), plus rarement infectieuses (leptospirose) ou parasitaires (paludisme). Attention il faut savoir que les anmies hmolytiques chroniques favorisent la formation de lithiase biliaire pigmentaire pouvant donner lieu des accidents de migration. 3.2 Le dfaut de conjugaison hpatique de la bilirubine Il correspond principalement la maladie de Gilbert. Cette affection frquente (3 % de la population) transmise sur le mode autosomal rcessif, correspond un dficit partiel en glycuronyl-transfrase. Les dficits plus complets en glucuroconjugaison (maladie de Crigler-Najar) sont responsables d'ictres dans la priode nonatale. Les ictres bilirubine conjugue La dmarche consiste rechercher l'existence d'un obstacle sur les voies biliaires ou le pancras et en prciser la nature. En premier lieu, il convient de rechercher l'existence d'une dilatation des voies biliaires sur l'chographie, examen de premire intention. Cependant, l'chographie peut-tre prise en dfaut chez les sujets obses. En outre, l'absence de dilatation des voies biliaires n'limine pas formellement l'obstacle, si le foie est dj fibreux, ou si l'examen est demand trop prcocement. 3.3
3.3.1
3.3.1.1
Les voies biliaires sont dilates
Le pancras est pathologique Les examens dimagerie :

La tomodensitomtrie complte le bilan. Cet examen doit tre fait sans et avec contraste iod en respectant les antcdents d'allergie l'iode (ventuelle prmdication). En cas de cholestase importante, l'injection d'iode doit tre minimale, et ralise aprs rhydratation afin de limiter le risque d'insuffisance rnale.
L'choendoscopie grce une sonde d'chographie monte sur un endoscope permet une analyse complmentaire du choldoque rtropancratique et de l'chostructure pancratique. Elle permet en outre de raliser des biopsies diriges. Elle est ralise sous anesthsie.
La cholangio-IRM (ou bili-IRM) peut permettre d'analyser les structures bilio-pancratiques surtout si celles-ci sont dilates, elle reste actuellement en cours d'valuation dans cette indication. Elle ne ncessite ni injection de produit de contaste ni anesthsie.
Les causes les plus frquemment trouves sont :

Le cancer de la tte du pancras. L'interrogatoire prcise l'existence d'une altration de l'tat gnral et le caractre progressif de l'ictre, l'examen clinique retrouve une grosse vsicule palpable. L'ampullome Vatrien, tumeur des voies biliaires dont le pronostic est le plus favorable. Le traitement classique
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repose sur la duodpancratectomie cphalique. Une pancratite chronique se complique parfois d'un faux kyste compressif. Plus rarement il s'agira d'une pancratite aigu, ou d'une adnopathie compressive.
Quelle que soit la cause, il faut rapidement dcomprimer les voies biliaires, la sanction est le plus souvent chirurgicale ou endoscopique (pose de prothse par voie endoscopique cf. infra). Dans le cas d'un faux kyste, le geste pourra tre complt par un drainage ou une xrse. Dans le cas d'une tumeur maligne, l'xrse satisfaisante sur le plan carcinologique est rare ce stade en dehors de l'ampullome.
Le pancras est normal Les examens dimagerie : - L'examen TDM fournit les mmes renseignements que l'chographie, il doit tre ralis en deuxime intention, sa sensibilit pour le diagnostic de lithiase choldocienne ou de pathologie pancratique est suprieure celle de l'chographie. - L'choendoscopie permet aisment de complter le bilan lsionnel avec un minimum de risques. Il s'agit de l'examen ayant la meilleure sensibilit pour le diagnostic de lithiase choldocienne (97 %). L'examen de la loge vsiculaire avec la recherche d'un sludge de lithiase ou de signes de cholcystite (parois paissies) doit tre systmatique. - La cholangio pancratographie rtrograde endoscopique (CPRE) parfois ralise dans le mme temps que l'choendoscopie permet de raliser une sphinctrotomie, geste diagnostique, mais surtout thrapeutique en cas de lithiase de la voie biliaire principale chez les sujets fragiles. En raison du risque septique, cet examen doit tre fait sous antibiothrapie. En cas d'chec technique de l'opacification rtrograde, un abord transhpatique sous reprage chographique ou scannographique est parfois ncessaire, en particulier pour la recherche du ple suprieur d'une volumineuse tumeur ou en cas d'obstacle important. - La cholangio-IRM possde une sensibilit suprieure celle de l'chographie et du scanner pour le diagnostic de lithiase choldocienne, mais sa place reste en cours d'valuation. La cholangio-IRM visualise bien les voies biliaires intrahpatiques dilates. Les causes les plus frquentes sont : - La lithiase choldocienne. En sa faveur la notion de terrain : femme, obsit, ge suprieur 60 ans, lithiase vsiculaire connue. L'interrogatoire retrouve la notion d'une crise douloureuse de l'hypochondre droit suivi d'un accs fbrile puis de l'ictre 12 24 h plus tard. La vsicule n'est pas palpable. Le traitement est chirurgical chez le sujet jeune, endoscopique chez les sujets fragiles. - Le cancer primitif des voies biliaires (cholangiocarcinome). Les examens morphologiques prciseront l'tendu des lsions, l'extension ganglionnaire. Le traitement chirurgical est rarement possible. Le traitement repose le plus souvent sur un drainage endoscopique ventuellement complt de radiothrapie externe. - La cholangite sclrosante primitive (CSP) principalement chez l'adulte jeune. Elle est associe dans la moiti des cas une MICI (RCH ou Crohn). Dans le cas ou la maladie est connue, l'hypothse d'une dgnrescence maligne (cholangio-carcinome) constitue la principale proccupation. - Plus rarement il s'agira d'une compression de la voie biliaire principale li au
3.3.1.2
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3.3.2
dveloppement extra pancratique d'un faux kyste, la prsence d'une adnopathie compressive, ou l'extension pdiculaire d'un cavernome portal. Les cholangites infectieuses ne se rencontrent plus actuellement que chez les patient VIH+ trs immunodprims (CD4 < 250)
Les voies biliaires sont fines Le dosage simultan des transaminases (ALAT) permet alors d'orienter le diagnostic en distinguant les ictres cholestatiques ou le taux de l'ALAT est infrieur 20 fois la valeur normale (20 N), et les ictres cytolytiques ou le taux de l'ALAT suprieur 20 N.
L'ictre est de type cholestatique
L'chographie demande prcdemment aura galement permis de prciser la structure et la morphologie hpatique.
3.3.2.1
Il existe des anomalies focales : L'chographie devra en outre prciser le caractre tissulaire ou kystique des lsions. Dans le premier cas, elle recherchera l'existence d'un halo priphrique (dme), de calcifications ou d'adnopathies, l'tude doppler recherchera une hypervascularisation artrielle. En cas de lsion kystique l'homognit ou non devra tre prcise. Le scanner et ventuellement l'IRM, permettrons de mieux caractriser le nombre de lsions et la nature de leur vascularisation. En cas de lsion solide, le diagnostic de tumeur du foie devra tre prcis (cf. question) Face une lsion kystique ou ncrotique, en fonction du contexte clinique, et de la prsence d'une osinophilie, les srologies parasitaires seront demandes. Il s'agit principalement : Du kyste hydatique. L'interrogatoire retrouve le sjour en rgion d'endmie (Maghreb), la srologie est positive. L'chographie montre des calcifications priphriques et l'existence de cloisons internes. La ponction est dangereuse, elle est donc contre indique si le tableau clinique est complet. De l'chinococcose alvolaire. L'interrogatoire retrouve le sjour dans une rgion d'endmie (Est de la France). L'chographie retrouve de vastes zones de hypochognes correspondant la ncrose Dans le cas ou les srologies sont ngatives, la ponction biopsie hpatique est alors indispensable, afin de permettre une analyse histologique ainsi qu'une analyse bactriologique et mycologique directe et aprs mise en culture du matriel prlev. Les causes les plus probables sont alors : Les cancers primitifs et secondaires du foie Les abcs pyognes ou mycotiques sont beaucoup plus rares.
Le foie est homogne Dans ce cadre, l'interrogatoire reste fondamental pour orienter le diagnostic, la notion d'une maladie chronique du foie sous jacente doit tre prcis. Il faut cependant bien comprendre que la survenue d'une cholestase peut compliquer toute maladie chronique du foie lorsque la quantit de parenchyme est devenue insuffisante pour assurer le rle monctoire du foie. Il faut cependant s'acharner retrouver une cause surajoute. Les principales causes sont : Les complications de la maladie alcoolique du foie, en particulier l'hpatite aigue alcoolique rvlant ou compliquant une cirrhose connue. Les principaux lments du diagnostic chez un sujet alcoolique sont l'existence d'une fivre, d'une hpatomgalie de statose, d'une polynuclose, et d'une cytolyse modre prdominant sur les SGOT (ASAT). Le diagnostic clinique doit cependant tre confirm par la biopsie hpatique en cas de forme grave. La forme cholestatique des diffrentes hpatites virales aigus doit tre connue, principalement l'hpatite A, E et B. Le diagnostic repose sur la notion de contage et sur le rsultat des srologies. Les causes mdicamenteuses doivent toujours tre voques surtout chez le sujet g. Les molcules les plus souvent en cause sont les macrolides et l'aziathioprine. Le problme de ces hpatites est leur association possible
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R
des lsions de cholangite pouvant conduire la destruction des petites voies biliaires (Augmentin phnothiazines) -
La cirrhose biliaire primitive doit tre voque chez la femme d'age mre. L'atteinte hpatique est parfois associe d'autres manifestations d'auto-immunit, voir une hpatite autoimmune (overlap syndrome). Le diagnostic repose sur les donnes de la biopsie hpatique et la prsence d'anticorps anti-mitochondrie de type 2.
Linsuffisance cardiaque droite saccompagne souvent dune augmentation des gammaGT et phosphatase alcaline. Il sy associe cliniquement un gros foie mou douloureux, des oedemes des membres infrieurs, un reflux hpatojugulaires voire une ascite. Cette symptomatologie doit tre distingue de lanoxie hpatique avec cytolyse prdominante en cas dinsuffisance cardiaque aigu avec insuffisance circulatoire.
Les formes infiltrantes des cancers primitifs ou secondaires du foie (hmopathies malignes). La cholangite sclrosante primitive ou secondaire exclusivement localise aux petites sont des cause plus rares. La cholestase rcurrente bnigne, maladie gntique rare, transmise sur le mode autosomique rcessif li un dficit fonctionnel d'une ATPase hpatocytaire (FIC1). La frquence et la svrit des pisodes de cholestase est trs variable d'un individu l'autre.
Parmi les autres causes rares, il faut citer :
La cholestase gravidique survient durant le 2 cependant, les transaminases sont leves.
me
ou 3me trimestre de la grossesse. Elle se rvle par un prurit. Le
pronostic est excellent pour la mre, le risque est essentiellement ftal (prmaturit, mort in utro). Souvent Les dficits gntiques de l'excrtion biliaire sont des causes rares d'ictre fluctuant bilirubine conjugue avec des tests hpatiques normaux. Ces affections bnignes (maladie de Rotor et Dubin-Johnson) sont transmises sur le mode autosomal rcessif.
3.3.2.2
L'ictre est de type cytolytique
Cette rubrique correspond au cadre des hpatites massives par ncrose. L encore l'interrogatoire reste fondamental. L'hospitalisation doit tre demand si le TP devient infrieur 50%. Dans le cas ou des troubles de conscience apparaissent l'hpatite est dite fulminante.
Les principales causes sont : Les hpatites virales intressent principalement les sujets jeunes. Le diagnostic repose sur la notion de contage et le rsultat des srologies. La recherche d'une cause mdicamenteuse ou toxique doit tre systmatiquement +++. Parmi les mdicaments, le paractamol arrive en tte d'un trs longe liste. Parmi les toxiques figurent en bonne place les solvants industriels, les herbicides. Ailleurs il pourra s'agir de drogues (cocane, ecstasy) ou de champignons (phallodine).
Les autres causes sont plus rares. Il s'agit des hpatites autoimmunes, ischmiques (coup de chaleur, incomptence hmodynamique).
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Alcoolisme et Foie
Philippe Sogni

Cette question sinscrit dans litem du Module 3 addiction et conduites dopantes sous-section : maladies alcooliques du Foie Elle aborde les marqueurs biologiques de lalcoolisme et les hpatopathies alcooliques en dehors de la cirrhose thylique traite dans un chapitre spcifique exclue)
Alcoolisme
La dfinition habituelle de l'alcoolisme chronique est la consommation de plus de 80 g d'alcool par jour depuis quelques deux ans au moins. Les modalits pratiques de calcul figurent sur le tableau ci-dessous
TENEUR EN ALCOOL DES PRINCIPALES BOISSONS

Teneur moyenne en degrs* BIERE ORDINAIRE BIERE (Canette) VIN PORTO "PASTIS" CALVADOS etc WHISKY RHUM 5 6 11 20 45 48 45 45 Volume 1l 330 ml 1l 50 ml 25 ml 25 ml 25 ml 25 ml Teneur approximative en g dalcool 40 16 90 8 9 10 9 9
* Un degr signifie 1 p 100 (v/v) soit 1 ml d'alcool pur pour 100 ml de boisson. ** 1 ml d'alcool thylique pse environ 0,8 g.
FORMULE GNRALE POUR CALCULER LE NOMBRE DE G D'ALCOOL INGR :

Nombre de ml absorbs nombre de degrs 0,8 / 100
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LES MARQUEURS BIOLOGIQUES DE L'ALCOOLISME
Ils peuvent tre spars en trois rubriques, dont seule la deuxime sera aborde ici : Marqueurs de risque de survenue d'alcoolo-dpendance et/ou de complication organique. Ces marqueurs (qui n'existent pas encore) auront pour but de dtecter les personnes susceptibles de devenir alcoolo-dpendants ou qui pourraient craindre des complications organiques de leur alcoolisme. Les marqueurs de surconsommation permettent de dpister les individus alcooliques ; c'est en effet parmi eux que se recruteront ceux qui deviendront alcoolo-dpendants ou dvelopperont une cirrhose.
2.1 Les marqueurs tiologiques essaient, devant une complication organique, d'en attribuer la responsabilit l'alcool.
Parmi les nombreux paramtres biologiques utiliss pour le dpistage de l'alcoolisme chronique deux se sont imposs en pratique : la gamma glutamyl transfrase (GGT) et le volume globulaire moyen (VGM).
2.1.1 LA GAMMA GLUTAMYL TRANSFERASE C'est une enzyme membranaire dont l'activit est prsente dans de nombreux tissus tels rein, pancras, foie, cerveau, intestin grle. La GGT joue un rle dans le mtabolisme du glutathion et dans le transport de certains acides amins vers l'intrieur de la cellule. Chez le sujet normal l'activit GGT srique est d'origine hpatique.
2.1.1.1 SENSIBILITE DE LA GGT DANS LE DEPISTAGE DE L'ALCOOLISME CHRONIQUE Elle varie en fonction de l'existence ou non d'une hpatopathie. Chez l'alcoolique foie prsum sain, la GGT srique est leve dans seulement 50 % des cas, un alcoolique sur deux chappe donc au test. L'lvation de l'enzyme, lorsqu'elle existe, est habituellement modre, ne dpassant pas en gnral 2 fois la limite suprieure de la normale. Lorsqu'il existe une hpatopathie associe l'alcoolisme, la sensibilit de la GGT s'amliore et est de l'ordre de 80 % ; l'activit srique de l'enzyme dpasse habituellement 2 fois la limite suprieure de la normale ; elle peut atteindre N 10, 20 ou bien davantage au cours des hpatites alcooliques svres. Il n'y a pas de corrlation entre l'activit srique de la GGT et la quantit d'alcool ingre.
SPECIFICITE DE LA GGT Il existe de nombreuses causes autre que l'alcool, d'lvation de l'activit srique de la GGT ; c'est pourquoi il faut absolument oublier le postulat " GGT leve = alcoolisme ". En effet la GGT s'lve, avec une excellente sensibilit (80 %), dans toutes les maladies hpatiques quelle que soit leur tiologie ; pour certains la GGT serait l'hpatologie ce que la vitesse de sdimentation est aux maladies gnrales et tend de plus en plus remplacer la clairance de la BSP. Les activits sriques de la GGT sont en gnral plus leves dans les pathologies cholestatiques que dans celles cytolytiques ; toutefois, pour une pathologie donne, il existe de larges variations individuelles ce qui te un rsultat isol tout caractre indicatif. En raison de la large distribution de la GGT dans l'organisme, cette enzyme peut galement
2.1.1.2
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s'lever au cours de pathologies non hpato-biliaires. Parmi celles-ci on retiendra (liste non exhaustive) : pancratite, diabte, cancers avec ou sans mtastases hpatiques, insuffisance cardiaque, hyperthyrodie. La sensibilit de la GGT est variable suivant la pathologie considre. L encore, l'importance de l'lvation de l'activit srique de l'enzyme ne possde gure de valeur d'orientation. L'activit srique de la GGT peut s'lever au cours des traitements par des mdicaments inducteurs enzymatiques dont la plupart des hypnotiques, anxiolytiques, anti-dpresseurs, produits largement utiliss dans le traitement de l'alcoolisme. L'lvation de l'enzyme est en gnral modre. Enfin dans environ 5 % des cas on ne trouve pas de causes pouvant expliquer l'lvation de la GGT srique
TEST DU SEVRAGE Il a pour but d'amliorer la spcificit de la GGT ; il consiste faire deux dosages de GGT huit jours d'intervalle environ, priode pendant laquelle il sera demand au patient de s'abstenir de toute boisson alcoolise. L'interprtation du deuxime dosage est la suivante : Il existe une baisse significative (environ 50 % par rapport la valeur initiale) de l'activit srique de la GGT : cela signe l'alcoolisme et tmoigne de sa chronicit. En effet l'alcoolisation aigu n'augmente pas la GGT, du moins tant que le foie est sain. L'activit srique de l'enzyme est identique celle du 1er dosage : soit le patient ne s'est pas abstenu d'alcool et on ne dispose d'aucun moyen pour s'en assurer ; soit l'lvation de la GGT est due une cause autre que l'alcool, cause qu'il convient alors de rechercher.
2.1.1.3
LA MACROCYTOSE 2.1.2 Elle est dfinie par un volume globulaire moyen suprieur 98 3 et est d'autant plus suggestive d'alcoolisme qu'elle survient en l'absence d'anmie. Tout comme la GGT, sa sensibilit dans le dpistage de l'alcoolisme est mdiocre, de l'ordre de 50 60 %. De mme la valeur prdictive positive, c'est dire la probabilit pour qu'un sujet ayant une macrocytose soit un alcoolique est de l'ordre de 60 %. Cette modeste performance est explique par le manque de spcificit du test : en effet de nombreuses maladies (hmatologiques par exemple) sont susceptibles d'engendrer une macrocytose. Enfin l'alcoolisation aigu n'augmente pas le VGM. Les deux paramtres, GGT et VGM, les plus couramment utiliss dans le dpistage de l'alcoolisme rvlent, lorsqu'ils sont combins, quelques 60 65 % des alcooliques chroniques.
2.2 LES MARQUEURS DU FUTUR En raison des mdiocres performances diagnostiques de la GGT et du VGM d'autres marqueurs ont t dvelopps. Parmi ceux-ci, trois semblent actuellement prometteurs.
TRANSFERRINE DESIALYSEE (CARBOHYDRATE-DEFICIENT 2.2.1 TRANSFERRIN, CDT). La transferrine, protine synthtise par le foie et transporteuse du fer, est constitue d'une chane polypeptidique sur laquelle sont greffes deux chanes oligo-saccharidiques dont les extrmits sont constitues par des acides sialiques, au nombre de 2 ou 3 par chane. L'addition des acides sialiques est sous la dpendance d'une glycosyl-transfrase. La forme de
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transferrine majoritaire dans un srum normal comporte 4 acides sialiques. La consommation rgulire de plus de 50 g d'alcool pur par jour provoque l'apparition dans le srum de transferrine "dsialyle" c'est--dire ne comportant que zro, un ou deux acides sialiques. Une telle dsialylation n'est pas l'apanage de la transferrine puisque dcrite aussi pour d'autres glycoprotines, comme l'1-glycoprotine ou l'2-macroglobuline. Le mcanisme exact de la dsialylation alcoolo-induite n'est pas connu avec prcision. La sensibilit de la CDT pour le dpistage de la consommation excessive dalcool chez des patients ayant ou non une atteinte hpatique varie entre 0,6 et 0,8, soit lgrement infrieure celle de la GGT et suprieure celle du VGM. La variation de sensibilit de la CDT en fonction de ltat hpatique reste un sujet de dbat. Elle est thoriquement possible en raison des troubles de synthse de la transferrine en cas dinsuffisance hpatocellulaire. En ltat actuel des choses, il apparat raisonnable de retenir quen cas de cirrhose, le dosage de la CDT semble moins contributif pour le diagnostic dalcoolisation excessive que lorsque le foie est sain. Le dosage de la CDT serait alors particulirement utile pour dpister les abus avant quil ny ait dtrioration hpatique. Lavantage de la CDT par apport la GGT rside dans sa meilleure spcificit qui est de lordre de 0,8. Chez les non-buveurs, une lvation de la CDT a t dcrite dans les cirrhoses biliaires primitives, les tumeurs hpatiques et les hpatites chroniques. Les mcanismes de ces augmentations ne sont pas connus. En ce qui concerne les hpatites et surtout les hpatites C, il faut prendre soin dliminer formellement un alcoolisme cach, surtout lorsque le patient est un ancien toxicomane. Il nen reste pas moins que la frquence de llvation de la CDT dans les hpatopathies non alcooliques est nettement infrieure celle de la GGT. ACETATE SANGUIN 2.2.2 L'acttate est le mtabolite final de l'oxydation hpatique de l'alcool. On sait que l'alcoolisation chronique entrane, sans doute par induction enzymatique, une acclration du mtabolisme de l'alcool. Cela conduit une synthse plus rapide d'actate d'o une augmentation de sa concentration sanguine par rapport celle d'un individu sobre ou celle aprs intoxication aigu. Ce test permettrait de distinguer un alcoolisme chronique d'une alcoolisation aigu. 3. ASPARTATE AMINO-TRANSFERASE MITOCHONDRIALE (ASTm) 2.2.3 L'aspartate amino-transfrase (AST ou ASAT, anciennement SGOT) telle qu'on la mesure dans le srum ou dans le foie est un mlange de 2 isoenzymes, chacune tant code par un gne distinct. L'isoenzyme la plus importante est la mitochondriale (ASTm) dont l'activit reprsente quelques 80 % de l'activit AST hpatique totale (ASTt) ; les 20 % restants sont constitus par l'autre isoenzyme, d'origine cytosolique (ASTc). Dans le srum au contraire l'ASTm ne reprsente, l'tat normal, qu'une faible partie (moins de 6 7 %) de l'activit AST totale. Sans doute parce que l'alcool est un toxique mitochondrial, la fraction ASTm est frquemment (plus de 80 % des cas) augmente chez les alcooliques; le rapport ASTm/ASTt semble permettre de distinguer une population d'alcooliques (qu'ils aient ou non une hpatopathie), d'une population d'individus sobres (ayant un foie sain ou non).
Ce test a fait ses preuves dans une population de malades hospitaliss mais on attend les tudes de masse pour juger de son intrt dans le dpistage l'aveugle.
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Hpatopathies alcooliques non cirrhotiques
3.1 INTRODUCTION Les hpatopathies alcooliques non cirrhotiques (HANC) comprennent la statose et l'hpatite alcoolique (HA), pathologies souvent associes. Les diagnostiquer, surtout l'HA, prsente un intrt considrable. En effet cette maladie : tmoigne de la sensibilit particulire de l'individu l'hpatotoxicit de l'alcool, dlimite les sujets haut risque de cirrhose, est rversible, au moins largement, l'arrt de l'intoxication.
Diagnostiquer une hpatite alcoolique est un acte de mdecine prventive. Les signes fonctionnels propres aux hpatopathies envisages ici sont largement intriqus avec ceux revenant directement l'alcoolisme qu'il conviendra de rechercher soigneusement mais qui ne seront pas abords dans ce chapitre. Il en est de mme en ce qui concerne les anomalies biologiques comme la macrocytose avec ou sans anmie et la thrombopnie. A l'gard de ce dernier point il convient de rappeler que la thrombopnie et l'allongement du temps de saignement sont frquents chez l'alcoolique ; aussi, dans la mesure du possible, les injections intra-musculaires doivent tre proscrites. Comme il sera vu plus loin, les hpatopathies alcooliques sont trs souvent peu symptomatiques. Cependant l'absence de symptme ne prjuge pas de l'tat hpatique sous-jacent : chez un patient asymptomatique les lsions histologiques peuvent varier de la statose simple la cirrhose. D'autre part les anomalies biologiques des HANC n'ont gure de valeur d'orientation diagnostique. C'est pourquoi la biopsie hpatique reste l'examen essentiel qu'il conviendra de pratiquer chaque fois que cela est possible.
3.2 STEATOSE ALCOOLIQUE La statose est dfinie par l'accumulation de graisses histologiquement visibles dans les hpatocytes ; c'est la manifestation la plus prcoce et la plus commune de la maladie alcoolique du foie. Elle peut tre isole ou associe soit une hpatite alcoolique soit une cirrhose ; ces deux maladies dominent alors le tableau clinique.
CLINIQUE 3.2.1 La plupart des patients ayant une statose alcoolique isole sont totalement asymptomatiques ; il peut toutefois dans certains cas, exister des douleurs de l'hypocondre droit. Le signe clinique le plus frquent (75 % des cas) est l'hpatomgalie isole : gros foie rgulier, de taille variable, de consistance molle ou ferme, au bord infrieur mousse ; habituellement la palpation n'est pas douloureuse. Les signes cliniques usuels d'insuffisance hpatocellulaire ou d'hypertension portale sont absents. Dans quelques cas rares de statose svre, le tableau clinique est celui d'une cholestase ictrique qui peut tre confondu avec une obstruction de la voie biliaire principale. BIOLOGIE 3.2.2 Il existe frquemment une augmentation modre de l'activit srique des transaminases prdominant sur les AST. La statose pure ne s'accompagnant pas, par dfinition, de ncrose hpatocytaire, l'hypertransaminasmie ne reflterait alors qu'une augmentation de la permabilit des
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membranes hpatocytaires. Les phosphatases alcalines sriques sont soit normales soit trs modrment augmentes et l'limination de la BSP peut tre discrtement diminue. Il existe dans environ 80 % des cas une augmentation de l'activit srique de la GGT, dpassant le plus souvent 2 fois la limite suprieure de la normale. Le taux de Quick et l'lectrophorse des protides sont normaux. Dans quelques cas la statose entrane une hyperlipidmie qui peut tre responsable d'une anmie hmolytique en raison du pouvoir dtergent de certains lipides sur la membrane des rythrocytes. Cette association statose-hyperlipidmie-anmie hmolytique est appele syndrome de ZIEVE. AUTRES EXAMENS 3.2.3 Echographie : le foie statosique, outre son augmentation de taille, se caractrise par un parenchyme homogne ayant une hyperchogncit diffuse. Systme porte et voies biliaires sont normaux. HISTOLOGIE 3.2.4 Les lipides, essentiellement sous forme de triglycrides, s'accumulent prfrentiellement dans la zone centrolobulaire. A un stade prcoce de l'intoxication on observe des micro-vsicules de lipides qui, devenant rapidement coalescentes, forment des macro-vsicules qui peuvent repousser le noyau en priphrie de la cellule. A l'occasion les hpatocytes statosiques peuvent se rompre et sont alors entours de cellules mononucles formant un lipogranulome. Certaines fois l'aspect lipidique du centre du granulome est mal apprci, posant ainsi des problmes de diagnostic diffrentiel. PHYSIOPATHOLOGIE 3.2.5 La survenue de la statose est lie l'interfrence entre alcool et le mtabolisme hpatique des lipides : Diminution du catabolisme des acides gras, essentiellement par inhibition du cycle de KREBS. Augmentation de la synthse des triglycrides (TG). Les prcurseurs des TG peuvent tre soit les chylomicrons, soit les acides gras libres (AGL), soit des glucides ou des acides amins. Leur augmentation de synthse est due : d'une part l'induction par l'alcool, de l'alpha glycrophosphatase, enzyme jouant un rle clef dans ce mtabolisme ; d'autre part au fait qu'un moyen pour le foie de se dbarasser de l'excs d'ions H+ engendrs par l'oxydation de l'alcool est de synthtiser plus de lipides. Augmentation de la pntration dans l'hpatocyte des AGL circulant, en raison, sous l'influence de l'alcool, d'un accroissement de taille des "fentres" des sinusodes hpatiques. Ce mcanisme semble toutefois ne pouvoir jouer un rle dans la survenue de la statose qu' un stade prcoce de la maladie ; en effet, au cours de l'hpatite alcoolique se dveloppe progressivement une fibrose pri-sinusodale dont l'effet est de diminuer non seulement le calibre mais aussi le nombre des "fentres". Lorsque la consommation d'alcool est trs importante (> 400 g/j) il existe une mobilisation des acides gras provenant des tissus adipeux d'o une lvation de la concentration srique des AGL. Diminution de la secrtion des TG sous forme de lipoprotines. Ce mcanisme ne semble jouer un rle qu' un stade avanc de la maladie ; en effet au stade initial de l'intoxication l'alcool aurait au contraire tendance augmenter la secrtion hpatique.
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Au total l'alcool dont le mtabolisme est essentiellement hpatique se substitue aux acides gras, source habituelle d'nergie pour les mitochondries. VOLUTION ET TRAITEMENT 3.2.6 La statose ne prdispose pas la survenue de la cirrhose. Elle peut nanmoins, en cas de poursuite de l'alcoolisation, se compliquer d'une hpatite alcoolique. Le seul traitement est l'arrt de l'intoxication ; l'hpatomgalie rgresse alors et souvent rapidement.
3.3 HPATITE ALCOOLIQUE L'hpatite alcoolique (HA) est une maladie inflammatoire, ncrosante et fibrosante. Elle peut survenir sur foie sain, sur foie fibreux ou sur cirrhose. Sa prvalence est inconnue pour au moins deux raisons : 1) elle est souvent peu symptomatique donc passe facilement inaperue ; 2) son diagnostic est strictement histologique. Dpister une HA revt une importance majeure dans la mesure o il reste trs gnralement admis que ce sont ses rcidives qui conduisent la cirrhose : le risque de survenue de cirrhose, en cas de poursuite de l'intoxication, est 7 fois plus lev chez les
patients alcooliques ayant une HA que chez ceux n'en ayant pas.
L'hpatite alcoolique peut schmatiquement se prsenter sous deux formes : majeure et mineure. 3.3.1
3.3.1.1
CLINIQUE
Forme majeure : Elle survient souvent, que ce soit sur foie sain ou antrieurement ls, aprs une intoxication alcoolique massive. Cette forme est frquente dans les pays anglo-saxons mais rare en France en raison, entre autres, des diffrences de modalit de consommation d'alcool dans ces pays. Le tableau initial comporte des douleurs abdominales et une fivre modre 38-385 pouvant faire voquer une cholcystite ou une appendicite. Une telle mprise diagnostique doit tre vite dans la mesure o ces malades seraient aggravs par une intervention chirurgicale inutile. L'ictre est frquent ; il existe une hpatomgalie ferme, rgulire, sensible la palpation. Cette hpatomgalie se dveloppe certaine fois aux dpens du lobe gauche qui peut prendre un aspect tumoral. Un souffle hpatique est possible. A ce tableau peut ventuellement s'associer une ascite et mme une encphalopathie. Forme mineure : C'est la forme la plus frquente en France ; son diagnostic est difficile tant donn la pauvret des signes fonctionnels spcifiques qui d'autre part sont largement masqus par ceux de
3.3.1.2 l'intoxication alcoolique elle-mme.
Douleurs abdominales et ictre sont rares ; la temprature est normale ou discrtement leve. Il existe le plus souvent une hpatomgalie rgulire, de consistance un peu ferme, sensible la palpation douce dans la moiti des cas environ. BIOLOGIE 3.3.2 Il existe une lvation de l'activit srique des transaminases AST et ALT avec un rapport AST/ALT suprieur 1 dans 80 % des cas environ. L'augmentation des AST et ALT est en
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gnral modre, de 2 5 fois la limite suprieure de la normale (N) ; une augmentation dpassant 10 X N doit faire rechercher un autre diagnostic. Il n'y a pas de corrlation entre l'lvation des transaminases et les lsions histologiques. Les phosphatases alcalines peuvent tre leves, de l'ordre de 2 3 X N et leur normalisation est souvent lente. La bilirubine est soit normale soit discrtement augmente dans les formes mineures et franchement dans les formes majeures ; le plus souvent, mais non toujours, elle sera prdominance de bilirubine conjugue. La GGT srique est leve dans plus de 80 % des cas et dpasse le plus souvent 2 X N. L'lectrophorse des protines est normale sauf si l'HA survient sur cirrhose. Le taux de Quick est normal dans les formes mineures et abaiss dans les majeures. Sur le plan hmatologique, outre la classique macrocytose, il peut exister une anmie
modre et une hyperleucocytose (40 % des cas) polynuclaires pouvant atteindre des chiffres trs levs (30 000/mm3), sans origine bactrienne.
3.3.3 HISTOLOGIE Les critres obligatoires pour le diagnostic sont : ncrose et/ou ballonisation des hpatocytes dans la rgion centro-lobulaire, infiltrat inflammatoire polynuclaires dans la rgion centro-lobulaire, fibrose sinusodale et pri-sinusodale, corps de Mallory, globules hyalins composs probablement de filaments d'actine et de tubuline. Ils sont frquents mais non indispensables pour porter le diagnostic. Trs vocateur d'HA, ils n'en sont cependant pas pathognomoniques. D'autres lsions anatomopathologiques peuvent tre observes : une statose macrovsiculaire, fortement vocatrice de l'tiologie alcoolique ; ncrose en pont : collapsus de traves d'hpatocytes d'un espace porte un autre ou une veine centro-lobulaire ; prolifration des petits canaux biliaires ; mitochondries gantes ; fibrose priveinulaire : cette fibrose autour des veines centro-lobulaires aurait pour certains auteurs un caractre pronostique d'volution ultrieure vers la cirrhose mais cette notion reste confirmer. EVOLUTION DE L'HA 3.3.4 A court terme : elle est conditionne par la svrit clinique initiale et par l'tat du foie sur lequel elle survient. La mortalit de la forme majeure varie de 25 60 % des cas selon que l'HA survient sur foie sain ou sur cirrhose, la mort tant alors le plus souvent lie l'aggravation de l'insuffisance hpatocellulaire. Les critres pjoratifs d'volution sont : cliniques : ascite, encphalopathie, fivre, biologiques : hyperbilirubinmie prolonge et importante, Quick < 50 %, anatomopathologiques : degr d'extension de la fibrose et de la ncrose, oblitration des veines sus-hpatiques, nombre lev de corps de Mallory. Sur le plan anatomique, apparat obligatoirement une fibrose qui va combler les zones de ncrose. A long terme : Elle dpend essentiellement de l'arrt de l'intoxication alcoolique. En cas d'abstinence la fibrose se stabilise et peut mme, dans un petit nombre de cas, rgresser. A l'inverse on peut assister quoique rarement, malgr l'arrt de l'alcool, une prnisation des lsions d'HA ; le pronostic est alors dfavorable. La poursuite de l'alcoolisation expose le patient la survenue de nouvelles HA qui aggraveront les lsions dj constitues et conduiront la cirrhose. Celle-ci n'empchera pas la survenue de nouvelles HA.
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3.3.5 TRAITEMENT Aucun traitement spcifique de l'HA n'a aujourd'hui fait preuve de son efficacit. Les mesures thrapeutiques comprendront : Arrt de l'alcool : celui-ci devrait tre dfinitif au vu des notions exposes ci-dessus, c'est pourquoi, outre les dispositions habituelles prendre pour viter les complications d'un sevrage brutal, il convient d'engager le patient dans un projet thrapeutique long terme, en le confiant, si besoin, des units spcialises dans le traitement de l'alcoolisme. Repos : il sera modul en fonction de l'tat clinique du malade. Calories : il existe souvent une dnutrition qui aggrave la maladie. Un rgime hypercalorique est souhaitable et il faut faire comprendre au malade, souvent anorexique, l'intrt d'un tel rgime. En cas de forme majeure d'HA il faut viter les apports protiques d'acides amins aromatiques qui peuvent prcipiter ou aggraver une encphalopathie ; on leur prfre les acides amins branchs dont la viande de dinde et de lapin est riche. Divers mdicaments ont t utiliss avec des rsultats variables : antithyrodiens de synthse, oxandrolone, catergne. Leur prescription, qui ne pourrait gure se justifier qu'en cas d'HA majeure, doit tre discute au coup par coup et en aucun cas tre faite en ambulatoire. L'adjonction de vitaminothrapie hydrosoluble, surtout B1 et B6, sera systmatique comme chez tout alcoolique mais n'est en rien un traitement spcifique de l'HA. Seule la corticothrapie (40 mg/j de Prednisolone pendant 4 semaines) a fait la preuve de son efficacit dans les HA svres (TQ < 50 %, hyperbilirubinmie > 100 mol/l et/ou encphalopathie hpatique). La rduction de la mortalit prcoce ( 3 mois) est de 50 % dans le groupe trait par rapport aux sujets non traits.
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Tumeurs du foie, primitives et secondaires

Philippe Sogni
Objectif (question N 151 du programme officiel)

Diagnostiquer une tumeur du foie primitive et secondaire.
Tumeurs bnignes du foie (tableau 1)
Les tumeurs bnignes du foie sont le plus souvent dcouvertes de faon fortuite, l'occasion d'une chographie abdominale ralise pour des raisons diverses. En l'absence de cirrhose (qui ferait rechercher un CHC) ou d'un cancer connu (o le diagnostic de mtastase serait voqu en premier), ces lsions sont presque toujours bnignes. Les tumeurs bnignes du foie le plus frquemment observes sont l'hmangiome (dvelopp partir des cellules endothliales), l'adnome hpatocellulaire et l'hyperplasie nodulaire focale (dvelopps partir des hpatocytes).
1.1 Kyste biliaire Le kyste biliaire n'est pas proprement parler une tumeur. Le kyste biliaire est trs frquent (environ 50 % de la population). Il est habituellement unique et asymptomatique. Les gros kystes (plus de 10 cm) peuvent tre responsables de pesanteurs, voire douleurs, et exceptionnellement se compliquer (ruptures, compressions, hmorragies ou infections intrakystiques). A l'chographie, la lsions est anchogne, paroi fine, sans cloison ni calcification. L'ensemble de ces caractres est ncessaire eu diagnostic de certitude. Les diagnostics liminer sont le kyste hydatique (paroi plus paisse, cloisons, origine gographique du patients, srologie), les tumeurs psudokystiques (mtastases ncroses, notamment mtastases endocrines, sarcomes, lymphomes, exceptionnelement cystadnome). Aucun traitement ni surveillance n'est ncessaire en cas de certitude diagnostique. Les gros kystes symptomatiques font exceptionnellement l'objet de traitements : fnestration sous coelioscopie, alcoolisation percutane). 1.2 Hmangiome L'hmangiome a une prvalence de 3 p. 100 dans la population adulte. Il est form de cavits bordes par des cellules endothliales, alimentes par l'artre hpatique. Sa taille est souvent petite (infrieure 3 cm), mais elle peut tre trs volumineuse, dpassant 10 cm. La tumeur est unique dans les 3/4 des cas. Elle peut tre multiple et doit alors voquer une localisation hpatique de maladie de Rendu-Osler. Dans la majorit des cas, l'hmangiome n'entrane aucun symptme, et l'examen clinique est normal. En cas d'hmangiome trs volumineux, pesanteur ou douleurs peuvent apparatre, et il est possible de palper une tumeur de consistance molle, et d'entendre un souffle systolique. Les tests biologiques hpatiques sont normaux. Le volume de la tumeur est gnralement stable, mais il peut aussi crotre lentement avec l'ge.
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Des complications peuvent apparatre en cas d'hmangiome de grande taille : hmorragies intratumorale ou intrapritonale (spontanes ou provoques par un traumatisme), thromboses intratumorales, responsables de douleur, de fivre et d'une diminution des plaquettes par coagulation intra-tumorale. La ponction-biopsie hpatique est contre-indique du fait du risque hmorragique. Le risque de cancrisation est nul. Le diagnostic des hmangiomes de petite taille est facile l'chographie qui montre une image arrondie, hyperchogne, homogne et bien limite. En cas de tumeur volumineuse, l'aspect peut tre atypique: hypo-chogne ou htrogne. S'il existe un doute, l'examen morphologique le plus performant est l'IRM. L'existence d'une image hyperintense en squence pondre T2 est caractristique de l'hmangiome. Le seul diagnostic diffrentiel est reprsent par les mtastases hypervascularises des tumeurs carcinodes ou endocrines. Sur la tomodensitomtrie, la lsion est hypodense avant injection de produit de contraste, parfois calcifie en son centre. Aprs injection de produit de contraste, celui-ci s'accumule progressivement de la priphrie vers le centre de la lsion qui finit par s'effacer. En cas d'hmangiome asymptomatique (la majorit des cas), aucun traitement ne doit tre propos. Le risque de complications (trs rduit) ne peut justifier la rsection chirurgicale. Les contraceptifs oraux n'ont aucun rle dans la gense des hmangiomes et peuvent tre poursuivis. Lorsque la tumeur est responsable de douleurs ou lorsqu'il existe une complication, la rsection chirurgicale peut tre propose. Mais ce geste n'est pas dnu de risque. En cas de tumeur symptomatique trs volumineuse ou atteignant les deux lobes, une radiothrapie peut tre envisage. L'efficacit de la ligature ou de l'embolisation de l'artre hpatique n'est pas clairement dmontre.
1.3 Adnome L'adnome hpatocellulaire est une tumeur rare (prvalence de l'ordre de 1/106). Il s'observe essentiellement chez la femme. Une relation a t tablie entre adnome et prise de contraceptifs oraux. Toutefois, avec l'utilisation des contraceptifs faiblement doss en strognes, le risque est aujourd'hui considr comme trs faible, voire nul. La lsion est le plus souvent unique (90 p. 100 des cas). Rarement, il peut exister deux ou trois tumeurs. Lorsque le nombre de lsions dpasse 10, on parle d'adnomatose. La taille de l'adnome hpatocellulaire peut varier de 1 20 cm, elle est souvent volumineuse. La tumeur est arrondie et bien limite. Elle est constitue de traves rgulires uni- ou pluri-cellulaires d'hpatocytes, bordes par des sinusodes normaux ou collabs. Les hpatocytes sont parfois surchargs en glycogne ou en graisse. La vascularisation de la tumeur est artrielle. La lsion est frquemment remanie par des zones de ncrose et d'hmorragie. Le risque est l'apparition de dysplasie, puis de transformation maligne. L'adnome se rvle souvent par des douleurs ou une hmorragie intrapritonale. Les douleurs sont gnralement intenses, d'installation brutale et lies des phnomnes de ncrose et d'hmorragie intratumorales. A l'examen, il existe une hpatomgalie douloureuse, parfois une masse palpable. L'exploration biologique peut mettre en vidence une augmentation des phosphatases alcalines et de la gGT. L'hmorragie intrapritonale se traduit par des douleurs abdominales, une dfense, un collapsus et une anmie. La mortalit est voisine de 10 p. 100. Les douleurs et les hmorragies intrapritonales s'observent principalement en cas de tumeur volumineuse. Leur frquence pourrait tre majore par la grossesse. Sans doute du fait de l'utilisation des contraceptifs faiblement doss en strognes, ces complications sont trs rares aujourd'hui et les adnomes observs de nos jours sont plus
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souvent asymptomatiques. En chographie, la tumeur est souvent isochogne et sa prsence est suspecte par des modifications des contours du foie et le refoulement des vaisseaux. Plus rarement, elle est hypo-, hyper-, ou la fois hypo et hyperchogne. Au Doppler, il existe des signaux veineux intratumoraux. La tomodensitomtrie met en vidence une image arrondie, gnralement bien limite, isoou hypodense avant administration de produit de contraste. La prsence de zones hyperdenses l'intrieur de la lsion traduit une hmorragie intratumorale. L'injection de produit de contraste est suivie d'une opacification rapide et massive de la tumeur, en rapport avec son hypervascularisation. L'opacification est fugace ; la lsion redevient rapidement isoou hypodense. En IRM, l'adnome est gnralement iso-intense, mais l'examen peut mettre en vidence la prsence de ncrose, d'hmorragie ou de graisse, vocateurs du diagnostic. Elle permet difficilement de diffrencier l'adnome du CHC. La biopsie de la lsion comporte un risque hmorragique et permet rarement de conclure formellement. L'adnome justifiant une rsection chirurgicale, le diagnostic sera finalement tabli lors de l'examen histologique de la pice de rsection opratoire.
1.4 Hyperplasie nodulaire focale L'hyperplasie nodulaire focale est 10 fois plus frquente que l'adnome. Elle est constate principalement chez l'adulte avec une nette prdominance fminine. Son dveloppement est indpendant des contraceptifs oraux. La lsion est gnralement unique. Plus rarement, il existe 2 ou 3 tumeurs. La lsion est grossirement arrondie. Son diamtre est de un plusieurs centimtres. A la coupe, elle est caractristique par l'existence en son centre d'une toile fibreuse, d'o irradient des traves sparant des nodules pseudo-cirrhotiques. Contrairement l'adnome, la tumeur est rarement le sige de remaniements ncrotiques ou hmorragiques. Le risque de dysplasie ou de transformation cancreuse est nul. La tumeur est exclusivement vascularise par l'artre hpatique. Une hypothse est qu'elle est la consquence d'une hypervascularisation localise du foie, induite par la prsence d'une branche artrielle particulirement dveloppe. La tumeur serait ainsi une rponse hyperplasique une augmentation localise de dbit artriel. Cette thorie est conforte par la frquente association de l'hyperplasie nodulaire focale d'autres anomalies vasculaires, comme des l'hmangiomes hpatiques. L'hyperplasie nodulaire focale est gnralement asymptomatique et de dcouverte fortuite. En cas de tumeur volumineuse, des douleurs sont possibles. L'examen clinique est habituellement normal, mais peut mettre en vidence un gros foie ou une masse hpatique. Les tests biologiques sont gnralement normaux. Une augmentation isole de la gGT est possible. A l'chographie, la tumeur est arrondie, bien limite, iso-, hypo- ou hyperchogne; elle est gnralement homogne. A la diffrence de l'adnome, l'examen en cho-Doppler met en vidence dans la tumeur des signaux artriels; ces signaux prdominent au centre de la lsion. La tomodensitomtrie montre une tumeur lgrement hypodense, avec parfois une zone trs hypodense centrale, correspondant l'artre nourricire. Aprs administration de produit de contraste, l'opacification de la tumeur est prcoce et massive et la persistance de la zone hypodense centrale est trs caractristique. En IRM, l'hyperplasie nodulaire focale apparat isoou hypo-intense en T1 et discrtement hyperintense avec un lment central trs hyperintense en T2. Aprs injection d'un produit de contraste paramagntique, on observe une captation importante au temps artriel, sauf au niveau de l'lment central. Lorsque ces signes sont prsents, le diagnostic peut tre port avec une quasi certitude et le recours un examen
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histologique est inutile. Lorsque le diagnostic est incertain, un examen histologique est indispensable. Certains proposent une biopsie transparitale. Ce geste peut tre l'origine de complications et il est prfrable de procder une biopsie chirurgicale obtenue au cours d'une laparatomie ou d'une coelioscopie. Grce l'examen histologique extemporan, l'intervention peut se limiter la biopsie s'il s'agit d'une hyperplasie nodulaire focale ou conduire l'exrse de la lsion en cas d'adnome hpatocellulaire, de cancer ou de doute sur la nature de la tumeur.
1.5 Adnome/Cystadnome biliaire L'adnome biliaire est une tumeur rare, qui dpasse rarement 3 cm. La prolifration est faite de petits canaux biliaires pithlium cubique et d'un stroma souvent abondant. Elle est dcouverte fortuitement l'occasion d'une intervention chirurgicale ou d'une autopsie. Le cystadnome biliaire est une tumeur galement trs rare, prfrentiellement observe chez la femme aprs 40 ans. La lsion, gnralement volumineuse (10 20 cm de diamtre), est faite d'une cavit kystique cloisonne, borde par un pithlium cubo-cylindrique formant des protrusions. Les cavits contiennent un liquide mucineux et ne communiquent pas avec les voies biliaires. La tumeur peut tre dcouverte de faon fortuite ou l'occasion d'une gne ou de douleurs. En chographie, en tomodensitomtrie ou en IRM, l'aspect liquidien de la tumeur, les cloisons et les protrusions paritales sont assez caractristiques. Un kyste biliaire simple peut tre facilement limin. En revanche, un kyste hydatique ou une mtastase d'aspect kystique (d'origine endocrine ou ovarienne) peuvent tre difficiles diffrencier. La ponction ramne un liquide mucineux. Le traitement est l'exrse de la tumeur.
Le carcinome hpato-cellulaire (CHC) (tableau 4)
Le CHC est un des cancers les plus frquents (8e rang dans le monde). Son incidence est variable d'une rgion l'autre : il existe des rgion haut risque (Asie du Sud-Est, Chine, certaines rgions d'Afrique sub-Saharienne) (incidence de 20 100/100000/an), risque intermdiaire (Italie, Espagne, Argentine)(8 12/100000/an) et faible risque (Europe du Nord, USA) (2 4/100000/an). L'incidence est plus leve chez les hommes (x 4 9), augmente avec l'age, avec une frquence maximale variable selon la rgion (40 ans en Afrique, 50 ans en Asie et 60 ans en Europe). La cirrhose, qu'elle qu'en soit l'tiologie, est un facteur de risque majeur de CHC : plus de 80 % des CHC surviennent sur un foie cirrhotique. Chez les patients atteints de cirrhose, l'incidence du CHC est de 3 5% par an. Les autres facteurs tiologiques potentiels sont : 1) des carcinognes chimiques (alcool: le CHC complique 5 20 % des cirrhoses alcooliques; aflatoxine Bl, toxine alimentaire dans certaines rgions de Chine ou d'Afrique, responsable d'une mutation prcoce particulire de la protine P53 ; peut-tre les nitrosamines et le tabac) ; 2) des facteurs hormonaux : strodes anabolisants et oestrognes ; 3) des maladies mtaboliques gntiques (dficit en a1AT, tyrosinmie, hmochromatose - surtout si age >55, AgHBs + ou alcool, porphyrie cutane, maladie de Wilson) ; et 4) des prdisposition gntiques potentielles actuellement non caractrises. Les virus hpatotropes B et C pourraient intervenir en jouant un rle direct (via l'intgration et/ou l'expression de protines transactivatrices) ou indirect (via la constitution de la cirrhose). Cependant, ces virus agissent probablement en association avec les autres cofacteurs environnementaux.
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2.1 Lsions prnoplasiques au cours des cirrhoses Certaines lsions pouvant survenir au cours des cirrhoses sont considres comme prnoplasiques: 1) les dysplasies ( grandes et petites cellules), prsentes dans 24 % des cirrhoses (jusqu' 53 % si AgHBs +); 2) les foyers hyposidrifres dans les foies d'hmochromatose et 3) les macronodules de rgnration (MNR)(0,8 2 cm)(15 25 % des cirrhoses). Les MNR ordinaires peuvent voluer vers des MNR atypiques (prsence d'atypies cellulaires, de foyers de dysplasie et augmentation de la prolifration cellulaire) ; 70 % des MNR atypiques vont progresser vers un CHC bien diffrenci en 12 14 mois environ ; 3 ans aprs rsection d'un MNR, il existe une rcidive tumorale dans le foie cirrhotique restant dans 100 % des cas s'il s'agissait d'un MNR avec prsence de foyers noplasiques, dans 36 % s'il s'agissait de MNR atypiques sans foyer de CHC et 0 % des cas s'il s'agissait d'un MNR ordinaire. 2.2 Dpistage du CHC au cours des cirrhoses (tableau 2) L'alpha-foetoprotine (AFP) est augmente (> 10 ou 20 ng/ml) lors des hpatites aigu, chroniques ou des cirrhoses (15-60 %). L'lvation de l'AFP, concomitante de celle des transaminases est dans ces cas le reflet de la destruction et de la rgnration hpatocytaire. Les patients atteints d'hpatite chronique ou de cirrhose avec AFP leve ont une survie diminue par rapport aux patients avec AFP normale. Le dveloppement d'un CHC est aussi plus frquent chez ces malades, surtout s'il existe une concentration croissante de l'AFP. La concentration d'AFP est corrle la taille de la tumeur et son degr de diffrenciation : l'AFP est ngative dans 15 % des tumeurs de >5 cm, 27 % de celles de 3-5 cm et 40 % de celles < 2 cm. Pour des tumeurs de > 3 cm, la sensibilit et la spcificit sont respectivement de 80 % et 50 % si AFP > 20 ng et 50 % et 100 % si AFP >200 ng/ml. Cette sensibilit diminue 35-65 % (AFP > 20) et 10-25 % (AFP > 200) pour des petites tumeurs < 3 cm. Le dpistage du CHC chez les patients atteints de cirrhose repose actuellement sur la mesure de l'AFP et l'chographie. La frquence avec laquelle sont effectus les examens varie en fonction des tudes mais reste en moyenne base sur une priode de 6 mois (3 12 mois). Cette priodicit reprsente le dlai moyen ncessaire pour que la taille d'un petit CHC passe de 1 3 cm (3 6 mois), et doit tre module par l'incidence du CHC et le cot de ce dpistage en fonction des pays concerns. Les rsultats de cette stratgie sont divergents, probablement en raison des diffrents protocoles utiliss et des populations tudies. Dans les tudes occidentales (avec un dpistage /6-12 mois), 20 30 % seulement des lsions taient uniques et <3 cm au moment du dpistage. Le nombre de malades ayant effectivement bnfici d'un traitement curatif chirurgical tait de l'ordre de 10 % des CHC dpists, essentiellement en raison de l'ge des patients, de la svrit de l'atteinte hpatique sous-jacente ou de la prsence d'autre atteinte viscrale. Lorsque le traitement chirurgical ou par alcoolisation tait possible, les rsultats, relativement comparables pour les deux traitements, restaient dcevants : en moyenne 30 40 % de survie et 60-80 % de rcidive 5 ans. Les facteurs prdictifs de survie 5 ans aprs une premire hpatectomie taient : 1) le dlai avant l'apparition de la rcidive ; 2) le type de rcidive (nodulaire, multifocale ou extrahpatique: 30 % vs 20 % vs 0 %); 3) le traitement entrepris aprs la rcidive (2e hpatectomie : 70 % de survie, chimioembolisation : 20 % de survie, alcoolisation ou abstention : 0 % de survie). Le seul traitement dont les rsultats semblent actuellement encourageants est la transplantation hpatique propose pour de petites tumeurs
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en nombre limit (tumeur <5 cm ou moins de 3 tumeurs de <de 3 cm). Lorsque ces indications sont respectes, le taux de survie peut atteindre 85 % 5 ans. En rsum, le dpistage du CHC, tel qu'il est pratiqu, le plus souvent / 6 mois, n'amliore pas significativement le pronostic de ces malades, sauf si une transplantation hpatique peut tre propose, dans des indications extrmement prcises. Les causes d'echec sont en effet en rapport avec le stade avanc de la maladie hpatique sous-jacente et le risque trs lev de rcidive aprs traitement d'une lsion mme unifocale en raison du caractre multifocal du processus carcinomateux dans un foie cirrhotique.
2.3 Stratgie diagnostique du carcinome hpato-cellulaire Cf. figure 1 2.4 Traitement prcoce des lsions prnoplasiques Il n'existe pas actuellement de critre biologique (AFP) ou morphologique (echo, scanner ou IRM) spcifique permettant de diffrencier un MNR ordinaire d'un MNR atypique (ou contenant un foyer de CHC). Ces examens peuvent cependant faire proposer un traitement aggressif (rsection ou alcoolisation) devant une augmentation progressive de volume d'un MNR, trs vocatrice de son caractre atypique ou dj transform, surtout si sa taille dpasse 15 mm. Cependant, la rsection hpatique segmentaire d'MNR atypique n'limine pas le risque de rcidive tumorale dans un autre secteur du foie : 35 % 100 % 3 ans (respectivement en l'absence ou en prsence de microfoyers de CHC au sein du MNR). De mme, l'alcoolisation de MNR suspects, qui permet d'obtenir la ncrose complte de la lsion et l'absence de rcidive locale 24 mois, n'empche pas l'apparition de nouveaux foyers de CHC dans d'autres territoires hpatiques dans environ 25 % des cas. 2.5 Traitement prventif au stade de cirrhose Le traitement de lsions prnoplasiques comme les MNR est probablement encore trop tardif et ne prvient pas l'apparition, 2 ou 3 ans plus tard, de nouveau foyers carcinomateux uni ou multifocaux. Ces donnes suggrent donc qu'il faut traiter la maladie hpatique son stade le plus prcoce, c'est dire de cirrhose. Cepndant, aucune mthode na fait encore la preuve de son efficacit. 2.6 Facteurs prdictifs (tableau 3) Plusieurs tudes ont cherch dfinir des facteurs prdictifs du CHC au cours des cirrhoses pour en amliorer le dpistage et dfinir des populations trs haut risque d'volution vers le CHC moyen terme (2-4 ans). Ces diffrentes tudes ont retrouv comme facteurs essentiels : l'ge > 50 ans, le taux initial d'AFP >15 ng/ml, des signes d'insuffisance hpatocellulaire ou d'HTP (volumineuses VO), le sexe masculin et une infection par le VHC. L'existence d'une dysplasie hpatocytaire serait aussi, pour certains, un facteur prdictif majeur indpendant. L'identification, par exemple l'aide d'un score* prdictif utilisant ces critres, d'une population de patients cirrhotiques trs haut risque de CHC permettrait de rserver la stratgie de dpistage intervalles rapprochs (/ 3 mois, par exemple) uniquement cette population (pour en rduire le cot), et de lui proposer un traitement prophylactique
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systmatique (par une molcule pharmacologique) et discuter, en cas d'chec (apparition et/ou progression d'un MNR, par exemple), une transplantation hpatique "prophylactique". Une approche similaire (traitement prophylactique pharmacologique puis eventuellement TH) pourrait tre aussi discute aprs une rsection hpatique partielle pour un petit CHC.
2.7 Traitements du CHC (tableau 5) Comme dans la plupart des cancers, la rsection reste le meilleur traitement du CHC en terme de survie. Au moins 80 % des CHC se dveloppent chez des malades ayant une maladie chronique du foie, ce qui augmente le risque opratoire par rapport aux sujets foie normal. L'amlioration des techniques chirurgicales, l'utilisation de mdicaments diminuant l'hmorragie per-opratoire, et la meilleure prise en charge pri-opratoire, ont diminu la mortalit de la rsection hpatique chez les malades ayant une maladie chronique du foie moins de 5 %. La transplantation hpatique offre galement une bonne chance de gurison chez les malades ayant une petite tumeur non invasive.
Hpatectomie partielle 2.7.1 Seuls les malades avec un seul nodule tumoral ou un petit nombre de nodules runis dans un mme segment pouvant tre retirs par une rsection hpatique simple avec une bonne marge de scurit devraient tre oprs. Ceci exclut de la rsection hpatique les patients avec des nodules tumoraux multiples ou ceux chez qui la rsection parenchymateuse serait trop proche de la tumeur. Les malades avec une mauvaise fonction hpatique ont un risque lev de dcs postopratoire : les malades avec un score de Pugh au-dessus de 6 devraient tre exclus de la rsection hpatique. Une hpatectomie majeure peut tre effectue chez les malades ayant une tumeur volumineuse et une hypertrophie compensatrice du foie controlatral. Il est possible de favoriser cette hypertrophie du foie controlatral par embolisation percutane de la branche portale o est situe la tumeur. La survie 5 ans aprs hpatectomie avoisine 40 %. Les dcs tardifs sont principalement lis une rcidive tumorale ou des complications de la cirrhose (30 % des patients). La survie est significativement plus mauvaise chez les patients ayant un score propratoire de Pugh au-dessus de 6. Le risque de rcidive 5 ans est de l'ordre de 75 %. Les rcidives surviennent principalement dans le foie (85 %). Peu de rcidives sont localises prs de la tranche de section hpatique (rsection tumorale incomplte ou marge de parenchyme trop troite). La plupart des rcidives surviennent distance du site opratoire. Elles sont uniques chez peu prs deux tiers des malades et multiples chez un tiers. Elles peuvent tre des la prsence de foyers cancreux occultes ou l'volution de MNR dans le parenchyme hpatique restant. La rcidive peut aussi tre la consquence de la poursuite du processus oncognique dans le parenchyme hpatique rsiduel. Chez prs de 10 % des malades, la rcidive survient la fois dans le foie et dans des sites non hpatiques tels que les poumons, les os, le cerveau, ou la peau. A ct d'une marge parenchymateuse trop troite, certains facteurs biologiques et morphologiques sont associs un risque lev de rcidives aprs rsection : le nombre de nodules (plus qu'un), leur taille (plus que 3 ou 5 cm), l'absence de capsule autour de la tumeur, l'envahissement de la capsule par des lots tumoraux, la prsence de nodules satellites proximit de la tumeur, et l'envabissement des petites branches portales distales par des
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emboles tumoraux. Une concentration leve d'alphafoetoprotine srique, au-dessus de 500 ng/ml, est aussi un indicateur de rcidive. Il n'y a pas de certitude que la prsence de cellules circulantes, en particulier pendant l'acte chirurgical, soit associe avec un pronostic plus mauvais. Le candidat idal pour la rsection hpatique serait donc un malade avec une bonne fonction hpatique, un nodule tumoral isol de moins de 5 cm de diamtre, bien encapsul, sans nodule satellite, sans envabissement portal, et avec une concentration faible d'alphafoetoprotine srique. Chez ces malades, la survie cumulative 3 ans est d'environ 85 %. La chimio-embolisation artrielle propratoire pourrait avoir un intrt en provoquant une ncrose tumorale, en diminuant la taille de la tumeur, et ainsi en augmentant le taux de rsection et l'paisseur de parenchyme non tumoral entre la tranche de rsection et la tumeur. La migration de cellules tumorales pendant la rsection pourraient aussi tre rduites par cette manoeuvre. Cependant, la frquence des rcidives et le taux de survie ne sont pas diffrents chez des malades traits ou non par une chimioembolisation propratoire. La chimio-embolisation artrielle propratoire peut augmenter les difficults chirurgicales secondaires aux adhrences vasculaires autour du foie et de la vsicule biliaire. Il a en outre t suggr rcemment que la chimio-embolisation artrielle augmente le risque de mtastases extra-hpatiques. Le taux de rponse la chimiothrapie systmique des CHC inoprables n'excde pas 20 %. Il n'a pas t dmontr d'intrt de la chimiothrapie systmique adjuvante aprs rsection d'un CHC. Environ 50 % des rcidives surviennent sous forme d'un nodule hpatique unique et peuvent ventuellement bnficier d'une rsection itrative. Le risque de ces rsections itratives est identique celui d'une premire hpatectomie. La survie sans rcidive aprs hpatectomie itrative pour rcidive de CHC chez les patients cirrhotiques est identique celle observe aprs la premire rsection, avoisinant 30 % 5 ans. Lorsqu'une rsection itrative n'est pas possible en raison du sige des nodules de rcidive, de la fonction hpatique, ou de la multiplicit des nodules, l'alcoolisation percutane ou la chimio-embolisation semblent prfrables l'abstention thrapeutique. Transplantation hpatique 2.7.2 La frquence leve de rcidives aprs rsection hpatique partielle a conduit au concept de rsection hpatique totale suivie par une transplantation hpatique dans le traitement du CHC. L'ablation de la totalit du foie, source potentielle de rcidive, devrait en effet diminuer la mortalit long terme par rcidive tumorale. Les mmes facteurs prdictifs de rcidive ont t mis en vidence aprs transplantation et aprs rsection partielle, en particulier la taille de la tumeur, suprieure 5 cm, le nombre de tumeurs, et l'envahissement macroscopique des branches portales. De plus, il est vraisemblable que chez ces malades, la rcidive tumorale est facilite par l'immunodpression induite par le traitement antirejet. Les rsultats observs chez les malades ayant une petite tumeur de dcouverte fortuite sont meilleurs. Lorsque la tumeur est unique, infrieure 3 cm de diamtre, et sans signe d'invasion, la survie 5 ans est de 75 %. La supriorit de la transplantation hpatique sur la rsection partielle n'a pas t dmontre chez les patients ayant un carcinome hpatocellulaire de moins de 3 cm de diamtre. Un traitement propratoire par chimio-embolisation ou alcoolisation percutane ainsi qu'une chimiothrapie post-opratoire adjuvante peuvent amliorer les rsultats de la transplantation
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hpatique pour CHC. Ces suggestions reposent sur des petites sries non contrles. 2.7.3 Chimioembolisation lipiodole La chimioembolisation lipiodole associe l'administration intra-artrielle simultane sous forme d'une mulsion, de lipiodol ultrafluide et de drogue(s) cytotoxique(s). Le lipiodol se comporte comme un embole qui ralentit ou interrompt temporairement le flux et s'accumule dans les vaisseaux tumoraux qu'il rencontre puis se fixe slectivement et durablement dans les tumeurs hpatiques. La ou les drogue(s) cytotoxique(s) profite(nt) des deux effets du lipiodol : ralentissement circulatoire augmentant le temps de contact et vectorisation slective dans la tumeur. La chimioembolisation lipiodole peut tre propose si : Le CHC est prouv histologiquement ou biologiquement, la tumeur n'est pas rscable chirurgicalement, l'tat gnral est infrieur au stade 3 de l'OMS, l'ge est infrieur ou gal 75 ans, le patient ne prsente ni encphalopathie hpatique, ni ictre obstructif, ni insuffisance cardiaque, rnale ou respiratoire. Il ne doit pas exister d'inversion complte du flux portal ni de thrombose de la veine porte. Enfin, le patient devra tre dans le stade I ou II de la classification d'Okuda. Avant la procdure, il faut raliser un scanner afin de mesurer le volume de la tumeur, un bilan de coagulation, une cratininmie, une valuation de la fonction hpatique et la mesure de l'AFP. L'examen est ralis sous anesthsie locale ou gnrale, chez un malade jen, bien hydrat (200 300 ml/heure), avec antibiothrapie prophylactique et antimtique. Les drogues utilises sont habituellement le cisplatine (1,5 2 mg/kg, sous rserve d'une fonction rnale normale). Si la fonction cardiaque est correcte, l'adriamycine peut tre employe (50 mg/m2). D'autres protocoles utilisent l'association cisplatine - adriamycine et mitomycine C (10 mg). Ces drogues sont dissoutes dans 10 ml de produit de contraste et mulsifies avec 7 10 ml de lipiodol ultrafluide. L'ensemble de l'mulsion est injecte aprs cathtrisme hyperslectif du territoire vasculaire nourricier de la tumeur. L'embolisation qui suit cette injection est ralise habituellement avec des fragments de spongel. Les suites normales de l'embolisation sont marques par un syndrome li la ncrose tumorale : fivre, douleurs, nauses, vomissements durant 24 48 heures, habituellement bien prvenus par les antimtiques, les morphiniques et ventuellement les anti-inflammatoires non strodiens. Les protocoles de chimioembolisation varient selon les quipes. Certains font une seule sance, d'autres rptent les chimioembolisations tous les 2 mois pendant 6 mois et font le bilan 6 mois, d'autres encore poursuivent les sances s'il existe une rponse morphologique ou biologique. Les complications sont rares (3 4 % des cas). L'embolisation entrane toujours une cytolyse. Son retentissement reste mineur lorsqu'il n'existe pas d'insuffisance hpatique pralable. L'insuffisance rnale est prvenue par une hydratation correcte pr- et post-embolisation, et l'infection du foyer embolis est prvenue par une antibioprophylaxie. La survenue d'une cholcystite est craindre si l'embolisation hpatique n'est pas assez slective, savoir au-del de l'artre gastroduodnale. On a dcrit des cas d'infarctus hpatique, d'abcs et de rupture tumorale, des hmorragies digestives par rupture de VO. La chimioembolisation entrane environ 50 % de rponse morphologique et 75 % de rponse blologique (50 % RC, 25 % RP) sur l'AFP. Mme si l'efficacit de la chimioembolisation est souvent spectaculaire, peu d'tudes contrles ont prouves l'amlioration de la survie chez les patients traits.
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2.7.4 Alcoolisation L'alcool entrane une dshydratation cellulaire responsable d'une ncrose de coagulation et une thrombose artrielle intra-tumorale entranant une ischmie tumorale. Classiquement, cette technique s'adresse aux patients porteurs d'une trois tumeurs, dont le diamtre est infrieur 3 5 cm et inoprables. Cette technique est propose lors des rcidives aprs chirurgie ou associe une sance de chimioembolisation. Les contre-indications sont l'ascite incontrlable, des troubles importants de la coagulation, la proximit (< 1 cm) de la capsule ou des gros troncs vasculaires et biliaires. Elle ncessite un examen d'imagerie permettant de dnombrer les lsions et de les mesurer, ainsi qu'un bilan de la coagulation et un dosage de l'AFP. Le suivi de ces patients se fait par imagerie (scanner ou IRM) et dosage de l'AFP L'examen est ralis sous anesthsie locale et prmdication. Il est le plus souvent ralis en ambulatoire. La tumeur est ponctionne habituellement sous reprage chographique avec une aiguille fine (21 G). La quantit totale d'alcool absolu qui sera inject est calcule suivant la formule V = 4/3 x 3,14 (R + 0,75)3. Cette dose est injecte au cours de sances rptes raison de 2 10 ml par sance. Au total, le traitement dure de 3 4 semaines. L'alcoolisation a t propose dans des tumeurs de plus grand diamtre, sous anesthsie gnrale, avec de multiples aiguilles et l'injection de grandes quantits d'alcool (de 50 100 ml en une seule sance). Les complications sont rares (1 %), et consistent en hmopritoine, panchement pleural, thrombose vasculaire ou biliaire. Durant le traitement, peuvent survenir des douleurs dues un reflux de l'alcool dans le pritoine le long du trajet de l'aiguille, de la fivre et parfois des ractions vasovagales. Les risque d'essaimage de cellules tumorales le long du trajet de l'aiguille, avec dissmination tumorale pritonale, pourrat tre rduit par l'alccoolisation du trajet de l'aiguille (de l'ordre d'1 %). Des survies quivalentes celles obtenues par rsection chirurgicale ont t observes sur plusieurs centaines de patients : survie 4 ans de 50 % et 5 ans de 40 %. Radiofrquence 2.7.5 La radiofrquence a assez largement supplante lalcoolisation. La radiofrquence consiste dtruire une tumeur par des microondes l'aide d'une sonde de forme variable (droite, ou le plus souvent forme de 4 12 crochets en J, crant une zone de ncrose sphrique de 3 5 cm de diamtre. La zone dtruite est donc plus importante que celle cre par alcoolisation. Les indications et contre-indications sont proches de cette dernire (une trois tumeurs, dont le diamtre est infrieur 3 5 cm, situes distance - au moins 1 cm - de la capsule et des gros troncs vasculaires et biliaires). Les risques sont galement proches : lsion d'une structure de voisinage (hmorragie, notamment), rupture capsulaire, dissmination tumorale (jusqu' 10 % dans une srie), risque d'insuffisance hpatique si la zone dtruite est importante sur un foie dont la rserve fonctionnelle est limite. Elle est ralise le plus souvent sous anesthsie gnrale. Lipiocis 2.7.6 Ce traitement utilise le lipiodol et de l'iode 131 radioactif, dlivrs au foie in situ, lors d'une artriographie slective de l'artre hpatique. Le lipiodol est est un mlange d'esters thyliques d'acides gras iods de l'huile d'illette, trs riche en iode (38% de son PM), lui permettant de jouer un rle comme moyen de contraste radiologique. Il est slectivement fix par les CHC. 292
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Le marquage radioactif du lipiocis se fait par change isotopique : chaqueiode naturel est remplac par l'iode 131, avec une activit spcifique trs leve. Le lipiocis est dlivr sous forme conditionne 2mL, d'activit de 2220MBq, soit 60mCi. Ces sont les particules mis par l'iode 131 qui assurent l'activit antitumorale, grce leur nergie leve. La priode radioactive de l'iode 131 est de 8 jours. Il n'est pas ncessaire de procder une embolisation. Ainsi la thrombose porte n'est-elle pas une contre-indication, mais est au contraire une indication, du lipiocis, contrairement la chimioembolisations. Aprs injection intra-artrielle hpatique, la grande majorit du produit reste localise dans le foie (environ 80-90%), et une petite fraction atteint les poumons (10-20%). Au sein du foie, il existe une concentration lective du lipiocis dans les lsions tumorales (rapport T/NT=5 en moyenne). Ailleurs, La distribution du lipiocis est rpartie de faon homogne dans tout le parenchyme hpatique sain. La rtention dans le CHC est prolonge, avec une priode effective dpassant 5 j. L'limination du radiolment qui n'a pas t capt par le foie se fait essentiellement par voie urinaire (30 50% de l'activit injecte) sur une dure d'une semaine. L'limination fcale est trs faible (<3% en 5 jours). La radioactivit circulant dans le sang est negligeable, de mme que la fixation dans tous les autres organes. Les tudes de phase I et II n'ont pas relev de complications majeures, notamment hpatiques et hmatologiques. Une complication pulmonaire, vraisemblablement une pneumopathie d'origine immuno-allergique, a t enregistre. Dans un essai contrl testant l'efficacit du traitement par Lipiocis vs un traitement mdical chez des patients atteints de CHC aux stades OKUDA I ou II avec thrombose portale, la tolrance a t excellente, et il existait une diffrence significative du taux de survie en faveur du Lipiocis (survie actuarielle - Kaplan-Meier 6 mois de 48% vs 0% chez ceux ayant eu un traitement de confort). Le Lipiocis a une AMM dans cette indication. Les difficults dorganisation font que cette mthode est peu utilise en pratique. Sorafnib (Nexavar*) 2.7.7 Le sorafnib est un inhibiteur multiple de protine-kinases, inhibant la fois la prolifration tumorale et langiognse. Il a lAMM dans le traitement du carcinome hpato-cellulaire depuis 2007. Il a dmontr un bnfice en terme de survie chez les patients child-Pugh A, en bon tat gnral et au stade avanc. Dans ce cas, la survie globale passait de 7,9 10,7 mois (en mdiane). Chimiothrapies 2.7.8 Le carcinome hpato-cellulaire est habituellement un cancer peu chimio-sensible avec des effets secondaires souvent marqus chez les patients Child-Pugh B ou C. Des tudes de phase II ont rapport des rsultats intressants avec des chimiothrapies de type GEMOX (oxaliplatine + gemcitabine) chez des maldes la fonction hpatique et ltat gnral conserv.
2.8 Prise en charge thrapeutique du carcinome hpato-cellulaire Cf. figure 2
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Mtastases hpatiques
Le foie est l'organe le plus souvent touch par les mtastases, qui constituent la premire cause de tumeurs hpatiques malignes. Les principaux cancers qui donnent des mtastases hpatiques sont les cancers du sein, du poumon et les cancers digestifs. Pour le cancer du sein, l'incidence moyenne des mtastases hpatiques est de 10 %, les mtastases tant le plus souvent mtachrones et localises uniquement au foie dans 10 20 % des cas. Les possibilits thrapeutiques sont gnralement d'ordre systmique et le pronostic mauvais (10 20 mois de survie moyenne). Pour le cancer du colon, l'incidence des mtastases hpatiques varie de 40 50 %, les mtastases tant souvent synchrones (20 35 % des cas) et localises uniquement au foie dans 20 % des cas ; elles peuvent faire l'objet d'une rsection chirurgicale si certains critres sont respects (age, tat gnral, absence d'atteinte extra hpatique, absence d'adnopathies locorgionales, 3 5 mtastases au plus, de diamtre infrieur 5 cm, 1 cm de marge de scurit de parenchyme sain) et/ou tre traites par voie systmique.
3.1 Diagnostic : Les mtastases peuvent tre dcouvertes au cours du bilan prthrapeutique d'un cancer : leur recherche sera d'autant plus "agressive" que leur prsence modifie le traitement (Figure 3) ; elles peuvent galement tre dcouvertes devant des symptmes : pesanteurs ou douleurs (pigastriques ou HCD, continues, inhibant la respiration, irradiation scapulaire), altration de l'tat gnral (anorexie, amaigrissement, fivre, fatigue), des signes de compression ou d'envahissement (cholestase, hypertension portale). La biologie est normale ou montre une cholestase : lvation des gGT et des phosphatases alcalines, habituellement anictrique (bilirubine normale).
Les marqueurs tumoraux peuvent tre utiles s'ils sont nettement levs et que le cancer primitif est connu (ACE et cancer colorectal, CA 19-9 et cancer de l'estomac, du pancras ou des voies biliaires, CA 15-3 et cancer du sein, PSA et cancer de la prostate). Leur utilisation dans un but diagnostique, lorsque le cancer primitif n'est pas connu, n'est pas recommande. Diffrentes mthodes d'imagerie permettent de dtecter les mtastases, raliser un bilan prthrapeutique et permettre un suivi volutif.
3.2 Echographie La sensibilit de l'chographie est d'environ 50%. Les aspects chographiques des mtastases sont polymorphes et souvent peu spcifiques. Cependant, certains aspects sont caractristiques de la tumeur primitive : - Les mtastases de cancer digestif sont volontiers hyperchognes, entoures d'un halo hypochogne ralisant une image en cible ; ce halo traduit en gnral une croissance lsionnelle rapide. La prsence d'un semis de points trs chognes au centre est trs vocateur d'un adnocarcinome mucode. L'aspect de "miliaire" hyperchogne se rencontre dans les cancers endocrines du pancras, les tumeurs carcinodes, et les cancers du rein. - Les mtastases de cancer du sein sont principalement hypochognes, sous la forme de nodules multiples (miliaire hypochogne) ou de lsions confluentes htrognes d'aspect infiltrant. - Les mtastases spontanment calcifies se rencontrent dans les cancers du colon. Aprs chimiothrapie, toutes les mtastases peuvent se calcifier.
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- Les mtastases kystiques se rencontrent dans les tumeurs de l'ovaire, les liomyosarcomes, le carcinome endomtrial et les mtastases hypervasculaires (endocrines et carcinoides). - Les mtastases ncroses se rencontrent frquemment dans les sarcomes, le schwannome malin, les carcinomes ovariens, les mlanomes. L'chographie permet d'apprcier l'extension intrahpatique des mtastases, de dpister des complications (thrombose portale rare, dilatation des voies biliaires), d'apprcier l'existence ou non d'adnopathies pdiculaires hpatiques et coeliaques. Elle est en revanche peu sensible pour la dtection de lsions pritonales. Elle permet parfois de retrouver le cancer primitif (grosse tumeur colique, lsion pancratique). Plusieurs diagnostics diffrentiels doivent tre envisags : Angiomes hpatiques avec les mtastases hyperchognes, statose hpatique nodulaire devant une image apparemment hyperchogne, ilt de foie sain sur foie statosique devant une image apparemment hypochogne.
3.3 La tomodensitomtrie spirale Elle a une sensibilit d'environ 80%. Elle est trs utilise dans le bilan des mtastases. L'aspect des mtastases en tomodensitomtrie est polymorphe, dpendant de leur taille, de leur caractre hypo ou hypervasculaire, de la phase d'acquisition. Les mtastases hypovasculaires (cancers colorectaux) sont le plus souvent hypodenses avant injection. Elles peuvent avoir des calcifications centrales (tumeurs productrices de mucine). Aprs injection, le rehaussement est faible, priphrique, annulaire. La tumeur s'imprgne progressivement sur les temps tardifs Les mtastases hypervasculaires (cancers endocrines) posent le problme du diagnostic diffrentiel avec une lsion angiomateuse. Ces lsions se rehaussent globalement la phase artrielle de l'injection avec souvent l'apparition d'une hypodensit globale la phase portale. Ce rehaussement doit tre distingu de la prise de contraste en motte intense typique des angiomes. Quand elles sont plus volumineuses, elles peuvent apparaitre ncroses en leur centre avec une priphrie hypervascularise (hyperdense). 3.4 IRM La sensibilit de l'IRM est d'environ 80 %. L'aspect IRM des mtastases dpend du type de tumeur primitive. Les mtastases hypovasculaires (cancers colorectaux) prsentent un hyposignal avec parfois un aspect de ncrose centrale (hyposignal plus intense), en squence pondre en T1. En squence pondre T2, elles prsentent un hypersignal intermdiaire (>foie, <LCR), souvent htrogne avec un centre plus hypointense (ncrose de coagulation) ou plus hyperintense (ncrose de liqufaction) que la priphrie. Il existe frquemment un halo d'hypersignal prilsionnel plus marqu sur la squence T2. Aprs injection de gadolinium, la prise de contraste est prcoce et transitoire en priphrie ( wash out ). Dans les mtastases hypervasculaires (tumeurs endocrines), l'aspect est hypointense en T1 et fortement hyperintense en T2, comme celui des angiomes. Le diagnostic est d'autant plus difficile que les lsions sont petites et peu nombreuses. Quand elles sont plus volumineuses, le signal central devient htrogne avec une zone ncrotique dont l'hypersignal en T2 est plus marqu. L'injection de gadolinium avec ralisation de squences rapides (cho de gradient) permet de distinguer ces mtastases des angiomes : la prise de contraste au temps prcoce est priphrique mais ne ralise pas les images en mottes caracteristiques des angiomes. La zone centrale se rehausse ensuite.
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D'autres produits de contraste sont actuellement tudis pour sensibiliser la recherche de mtastases en IRM. La ferrite, agent de contraste superparamagntique, est capt slectivement par le systme rticulo-endothlial. Aprs injection, il s'accumule dans le foie sain dont le signal diminue nettement. Les mtastases qui ne fixent pas la ferrite apparaissent donc en hypersignal relatif par rapport au foie. Le contraste lsion/foie sain est donc renforc.
3.5 Dmarche diagnostique (figure 3) L'interrogatoire recherche des antcdents tumoraux, parfois mal conus du malade. Lorsque la tumeur est connue, il est souvent utile d'obtenir la preuve histologique de la mtastase, si le traitement est susceptible d'tre modifi. En l'absence de tumeur connue, l'attitude est diffrente selon que les mtastases peuvent tre ou non l'objet d'une xrse. En l'absence d'xrse possible, l'obtention d'une histologie permet d'orienter les investigations la recherche du cancer primitif, et de guider le traitement. Si l'xrse est possible, elle permet (aprs un bilan initial "minimum", comportant les examens ci-dessous) d'viter de raliser une biopsie percutane, qui peut se compliquer (hmorragie, dissmination tumorale). Les mtastases des cancers colorectaux ont un mauvais pronostic : survie de 20 % 1 an et quasi-nulle 5 ans. La rsection doit tre ralise (environ 10 % des cas) lorsqu'elle est possible : la survie peut alors atteindre 30 % 5 ans. La chimioembolisation ou l'alcoolisation des mtastases des cancers colorectaux fait l'objet actuellement de nombreuses tudes. Si l'on obtient une rponse prcoce dans environ 80 % des cas, il n'est pas certain que l'on obtienne un bnefice en terme de survie. Les mtastases hypervasculaires ont cependant un meilleur taux de rponse la chimioembolisation, corrl une survie plus longue. La chimiothrapie est indique dans les autres cas, sauf trs mauvais tat gnral, et le plus tt possible. En cas de bonne rponse, une xr secodaire doit tre discute. En cas d'chappement ou de non-rponse, des protocoles de "seconde ligne" doivent tre discuts. Dans les autres types de mtastases, la recherche de tumeurs chimio- ou hormonosensibles est une priorit (sein, ovaire, prostate, lymphomes, leucmies, tumeurs embryonnaires, tumeurs neuro-endocrines).
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Tableau 1 : Caractristiques des tumeurs hpatiques bnignes

Kyste biliaire Frquence Clinique Biologie Echographie Scanner 50% 0 Compression ou complications* Normale Anchogne, liquidienne, paroi fine Inutile Hmangiome 2,5% 0 Compression ou complications* Normale Hyperchogne, bien limit Hypodense, opacification priphrie vers centre Hypointense T1 Hyperintense T2 0 (sauf complications) Hyperplasie nodulaire focale 1/100.000 0 Compression* Adnome 1/1.000.000 0 Hmorragie Compression* Normale ou gGT ou PAlc Isochogne
IRM
Rarement utile
Traitement
0 (sauf complications)
Normale ou gGT Isochogne, polylob, signal doppler artriel Hypodense (+ zone Opacification rapide, centrale), opacification massive et fugace prcoce massive (+ persiste centre) Hypointense T1 (+/-), Lsion unique hyperintense T2 (+/-) gadolinium + Gadolinium + tardif au prcoce centre Contrle 1 an ou Exrse ; aspect biopsie (exrse) si proche du CHC atypique
* : Si volumineuse (> 10 cm de diamtre)

Tableau 2 : Valeurs diagnostiques des examens de dpistage du carcinome hpatocellulaire
Echographie (lsion focale) 80 90 75 Alphafoetoprotine > 15 ng/ml 50 90 30 Alphafoetoprotine > 100 ng/ml 20 90 60
Sensibilit (%) Spcifict (%) VPP (%)
Tableau 3 : Risque de survenue dun carcinome hpato-cellulaire (CHC) sur cirrhose

Score prdictif* CHC 3 ans Risque faible < 11 0% Risque lev > 11 24 % Dont > 11 et pas de dysplasie 17 % Dont > 11 et dysplasie 72 % Score prdictif* = (6 x age) + (4 x sexe) + (3 x VO)+ (3 x TP) + (3 x AFP) + (3 x VHC) (Items = 0 si age < 50 ans, sexe fminin, petites varices oesophagiennes (VO), TP > 70%, alphafoetoprotine (AFP) < 15 ng/ml ou hpatite C (VHC) ngative. Items = 1 si age > 50 ans, sexe masculin, grosses VO, TP < 70%, AFP > 15 ng/ml ou VHC positive)
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Tableau 4 : Caractristiques des tumeurs hpatiques malignes
Frquence Clinique Biologie
Carcinome hpatocellulaire 3/10.000 Cirrhose Complications Cirrhose AFP leve Nodule(s) Thrombose porte Hypervascularisation prcoce
Cholangio-carcinome 1/100.000 Ictre Complications Normale Cholestase Hyperchogne, bien limit Bilan dextension
Echographie
Scanner
IRM
Traitement
Transplantation, exrse, alcoolisation, traitement palliatif
Rsection, Traitement palliatif
Mtastases de cancers digestifs 1/10.000 0 (hpatomgalie dure) Normale ou gGT ACE, CA 19-9 Nodules multiples, hypochognes, htrognes, cocardes Hypodenses, hypervascularisation prcoce priphrique Hypointense T1, hyperintense T2 Cocardes Histologie+++ Rsection Chimiothrapie
Tableau 5 : Stades pronostiques du carcinome hpatocellulaire Tableau 5a : stades selon Okuda
- Stade I : Absence de facteurs de gravit - Stade II : Prsence de 1 ou 2 facteurs de gravit - Stade III : Prsence de 3 ou 4 facteurs de gravit Facteurs de gravit : envahissement > 50% du foie, ascite, albuminmie < 30 g/l, bilirubinmie > 30 mg/l
Tableau 5b : stades dans la classification de Barcelone
Stades Trs prcoce (0) Prcoce (A) Intermdiaire (B) Avanc (C) Terminal (D)
Performance status (ECOG) 0 0 0 12 34
Extension tumorale 1 nodule < 2 cm 1 nodule < 5 cm ou 3 nodules < 3 cm Multinodulaire Invasion vasculaire ou extension extrahpatique Indiffrent
Fonction hpatique Child-Pugh A Child-Pugh A B Child-Pugh A B Child-Pugh A B Child-Pugh C
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Tableau 6 : Origine des mtastases hpatiques - Cancers digestifs : 50 % (dont colo-rectum 40 %, autres 10 %) - Cancers uro-gnitaux : 10 % - Cancers sein : 5 % - Cancers broncho-pulmonaires : 15 % - Divers : 10 % (lymphomes, neuro-endocrines, lymphomes, sarcomes,) - Sans primitif retrouv : 10 %
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Figure 1 : Dmarche diagnostique devant lapparition dun nodule chez un patient suivi pour une cirrhose (AASLD Practice Guideline 2005).
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Figure 2 : Reprsentation schmatique de la prise en charge du carcinome hpatocellulaire.
Utilisation de la classification de Barcelone (tableau 5b) CP = Child-Pugh PS = Performance Status (stades OMS ou ECOG)
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Figure 3
Mtastases hpatiques de primitif inconnu Interrogatoire, examen clinique Scanner thoraco-abdominal Femme : scanner pelvien Homme : alpha-foetoprotine, betaHCG, PSA Ponction cho-guide Adnocarcinomes bien ou moyennement diffrencis Adnocarcinomes peu ou indiffrencis Tumeur neuroendocrine
Cancer pidermode
ORL Endoscopies digestives Relecture scanner Mammographie Immunomarquage Echo-endoscopie haute
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Chimiothrapie des cancers digestifs

Franois Goldwasser
Oncologie mdicale, Mdecine Interne, Groupe Hospitalier Cochin
Objectifs du programme officiel (question N 141 du programme officiel)
Connatre les stratgies de prvention, de dpistage, de diagnostic et de traitement des principales tumeurs bnignes et malignes, afin de participer la dcision thrapeutique multidisciplinaire et la prise en charge du malade tous les stades de sa maladie. Cette question aborde galement partiellement dautres items du programme N142. Prise en charge et accompagnement d'un malade cancreux tous les stades de la maladie. Traitements symptomatiques. Modalits de surveillance. Problmes psychologiques, thiques et sociaux. N143. Agranulocytose mdicamenteuse : conduite tenir.
Points importants
La dcision de chimiothrapie s'inscrit dans une stratgie et une rflexion PLURIDISCIPLINAIRE. Les mdicaments anti-tumoraux actuels ont transform le pronostic du CANCER COLO-RECTAL
1 Les mdicaments anti-tumoraux en cancrologie digestive

La description des diffrents mdicaments, de leur toxicit, des modalits d'administration et de surveillance, la dfinition des diffrentes stratgies (adjuvant, noadjuvant,..) ont t traites dans le module 10 et les tudiants sont invits se reporter au document pdagogique du module 10.
1.1 Familles thrapeutiques actives en cancrologie digestive
-les fluoropyrimidines (5-fluorouracile) -la gemcitabine (Gemzar*) -le cisplatine (Cisplatyl*) -l'oxaliplatine (Eloxatine*) -l'irinotcan (Campto*) -le doctaxel (Taxotre*) et le paclitaxel (Taxol*) -le cetuximab (les anticorps monoclonaux anti-rec EGF; Erbitux*) -le bevacizumab (anticorps monoclonaux anti-VEGF; Avastin*) Tous ces mdicaments sont exclusivement d'administration parentrale, l'exception des drivs rcent du fluorouracile, qui permettent une administration orale. 303
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1.2 Rappel des principaux effets indsirables spcifiques, extra-hmatologiques Toxicit aigue spcifique 5-fluorouracile Mucite, diarrhe et drivs Syndrome mains-pieds Cardiaque Syndrome crbelleux Dcs (dficit homozygote en DPD) gemcitabine Fivre, arthralgies Microangiopathie thrombotique (trs rare) cisplatine Vomissements Insuffisance rnale aigue tubulaire oxaliplatine paclitaxel et doctaxel irinotcan Toxicit chronique cumulative aucune
aucune
cetuximab bevacizumab
Vomissements Paresthsies aigues Allergie Pneumopathie interstitielle aigue (doctaxel) Syndrome cholinergique (vomissements diarrhe, crampes abdominales, troubles de l'accomodations, sueurs,..) Diarrhe retarde (entre J5 et J10) Neutropnie Risque particulier de choc septique Acn, diarrhe HTA, hmorragie, thrombose
Tubulopathie chronique Surdit cochlaire Polynvrite sensitive Polynvrite sensitive Alopcie, Polynvrite sensitive Syndrome oedmateux et toxicit unguale (doctaxel) aucune
aucune HTA
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Indications thrapeutiques
oesophage estomac Pancras et voies biliaires Carcinome hpatocellulaire Colonrectum Canal anal
2-1 spectre d'action anti-tumorale des mdicaments Mdicament /Cancer
5-FU gemcitabine cisplatine oxaliplatine irinotcan Paclitaxel et doctaxel cetuximab bevacizumab
oui non oui non non oui oui * non
oui non oui non oui oui non non
oui oui oui oui oui oui non non
non non non non non non non non
oui non non oui oui non oui oui
oui non oui non non oui* non non
Ce qu'il faut retenir des mdicaments : Le 5-FU est le mdicament de rfrence en cancrologie digestive. Le cisplatine est synergique avec le 5-FU et l'association cisplatine-5-FU est active dans les cancers de l'sophage, de l'estomac, du pancras et des voies biliaires, du canal anal. Il est inactif dans les cancers colo-rectaux. La gemcitabine a une indication lective en oncologie digestive: les adnocarcinomes du pancras et des voies biliaires L'oxaliplatine est synergique avec le 5-FU et est actif dans les cancers colorectaux. Il est utilis en phase adjuvante ou mtastatique. L'irinotcan est utilis pour le traitement des cancers colorectaux ou gastriques mtastatiques. La simultanit du risque de diarrhe svre et de neutropnie expose des toxicit aigues pouvant menacer la vie et une ducation du patient (conduite tenir si diarrhe ou fivre est imprative). Les taxanes sont utilises en phase localement avance ou mtastatique sauf dans les cancers colorectaux. Le cetuximab est susceptible d'tre efficace pour le traitement des tumeurs pithliales. Il n'induit pas de toxicit hmatologique. Il est commercialis pour le traitement de seconde intention des cancers colo-rectaux mtastatiques mais ses indications vont sans doute rapidement s'largir. Il est particulirement actif dans les cancers de l'sophage mais n'est pas encore commercialis dans cette indication. Le bevacizumab est le premier mdicament anti-angiogense commercialis. Il n'induit pas de toxicit hmatologique. Son AMM concerne les cancers du rein et colorectaux, au stade mtastatique. Ses indications devraient s'largir dans les prochaines annes. Son action antiVEGF explique des interactions avec l'hmostase, la pression artrielle, et la fonction rnale.
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Ce qu'il faut retenir par maladie:
-Un traitement de rfrence des cancers de l'sophage, de l'estomac, du pancras et des voies biliaires est l'association 5-fluorouracile et cisplatine -les traitements systmiques dans le cancer colorectal voluent trs vite. Les associations 5-fluorouracile et oxaliplatine d'une part, et 5-fluorouracile et irinotcan d'autre part, sont des traitements de rfrence pour le traitement des cancers colorectaux mtastatiques. Seule la premire est actuellement valide en situation adjuvante. Les biothrapies (cetuximab et bvacizumab), utilises en phase mtastatique, seront probablement utilises de plus en plus prcocment au cours de la maladie. -Les carcinomes hpatocellulaires, quel que soit le stade, ne sont pas des indications de chimiothrapie car aucun mdicament n'est efficace dans cette maladie.
2-2 Stratgie thrapeutique en oncologie digestive: place des mdicaments antitumoraux dans la dmarche pluridisciplinaire.
Indication /Cancer Situation noadjuvante Situation adjuvante Effet palliatif 1re ligne mtastatique avec gain en survie 2me ligne mtastatique avec gain en survie
Adnocarcinome gastrique Cancer de l'oesophage Carcinome hpato-cellulaire Tumeur des voies biliaires Adnocarcinome du pancras
non dmontr
radiochimiothrapie non non non
Radiochimiothr apie Non Non Non Oui Oui Oui
oui
oui
non
oui non oui oui oui oui
oui non non oui oui oui
non non non non oui oui
Adnocarcinome non colique Adnocarcinome radiorectal* chimiothrapie * bas et moyen rectum
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