TRAUMA PSQUICO Juan Larbn Vera. Psiquiatra y Psicoterapeuta de nios, adolescentes y adultos. juan.larban@gmail.

com Etimolgicamente, trauma viene del griego, trauma/truma, (el genitivo es traumatos /trumatos, y a partir de l, se forman traumatologa y sus derivados), y significa "herida". No slo mantenemos su forma y significado, sino tambin su campo lxico sin variacin alguna. Se suele entender por trauma o trauma psquico, todo suceso o experiencia muy impactante vivida por un sujeto, que le produce diversos trastornos que a menudo dejan secuelas. Se habla propiamente de trauma psquico cuando el desencadenante del mismo es de tal intensidad que el sujeto es incapaz de responder adecuadamente. El individuo est desbordado por la cantidad o por la fuerza de las emociones vividas. En cambio se habla de traumatismo para referirse a lesiones orgnicas producidas por agentes mecnicos (choques, impactos, aplastamientos, torceduras, arrastres, fracturas esguinces, incisiones); por agentes fsicos (quemaduras, congelacin, electrocucin, exceso de radiaciones, efectos de compresin y descompresin por onda expansiva de las explosiones, ahogamiento); y traumatismo por agentes qumicos (contacto interno o externo con productos custicos, cidos, etc., intoxicacin por gases vesicantes, asfixiantes, lacrimgenos, etc.). Trauma psquico, situacin traumtica, y aprs coup o a posteriori traumtico El concepto de trauma psquico hace referencia a la nocin de dao psquico producido por un acontecimiento traumtico o situacin traumtica. La diferencia sustancial entre ambos conceptos, trauma puntual y situacin traumtica la encontramos en que la dimensin devastadora del primero comprende el desborde econmico del aparato psquico, mientras que la situacin traumtica aporta la dimensin dinmica y cualidades de afectos y efectos dentro de una complejidad intrasubjetiva e intersubjetiva. Desde Freud, el concepto de trauma tiene varios puntos de inflexin que lo hacen complejo y por los cuales se diferencia: el trauma como concepto mdico, el trauma de seduccin, el trauma sexual infantil, la neurosis traumtica y la situacin traumtica entre otros. El trauma, (Freud, 1916, 1917) se acerca ms al concepto mdico de efraccin y se define como la invasin disruptiva del psiquismo, con ruptura de las barreras defensivas que tanto pueden ser externas al sujeto -objeto protector auxiliar que funciona como defensa antiestmulo- o internas del propio sujeto. Representa un estado psquico de desamparo con parlisis de la capacidad de respuesta del sujeto y un tipo especfico de angustia que Freud (1920, 1926) denomin "automtica". Desde este modelo econmico, entre estmulo y respuesta psquica, lo disruptivo supone un dao infligido al aparato psquico que obstruye su capacidad de ligadura representacional. El trauma psquico puede ser conceptualizado como violencia que impide la funcin permanente de autoconstruccin de sentido, la produccin simblica, un desgarro en la existencia psquica. Otros autores plantean que la necesidad de precisar y restringir el concepto de trauma se basa en sus consecuencias: la sobrecarga del yo,

considerando la parlisis de sus funciones y la regresin del psiquismo a un funcionamiento ms primitivo, de menor integracin, cohesin y discriminacin yo-no. Si seguimos con Freud (1920), la situacin traumtica se extiende de su nocin inicial de trauma puntual, a las mltiples experiencias de prdidas que suceden al individuo a lo largo de su vida y que lo sumergen en estados de desvalimiento y de impotencia psquica y motriz, por lo cual reacciona con angustia. Desde esta angustia puesta a trabajar psquicamente, emerge la seal de angustia como recurso yoico que anticipa el peligro promoviendo actitudes y acciones preventivas a fin de evitar la angustia automtica. De la pasividad experimentada en la angustia automtica a la repeticin con recursos activos de la seal de angustia se ha producido una transformacin progresiva y siempre ms protectora del sujeto. Es mrito de Masud Khan, (Khan M. 1980) el haber introducido la nocin acumulativa del trauma y diluir el concepto de trauma puntual. Khan introduce la cronicidad de las sucesiones prospectivas y retrospectivas de confirmacin y rectificacin de la vivencia sobre los acontecimientos y sobre sus efectos. Esta nocin de repeticin permite comprender que no es suficiente con una nica situacin traumtica, as como no siempre son stas evidentes sino silenciosas e imperceptibles, sucedindose en formas diversas y en una espiral que las une. El concepto de traumatismo acumulativo y repetitivo, desarrollado ms ampliamente en esta gua al hablar de los traumatismos perinatales, es especialmente til para comprender el efecto traumtico y traumatgeno que tienen para la madre y su beb, los desencuentros interactivos, repetitivos, dolorosos y frustrantes, vividos. Este aspecto acumulativo de la experiencia es vlido tambin para la experiencia de satisfaccin, y por ello no se da por cierto el hecho de un acontecer por nica vez, sino la sucesin de hechos que aportan cualidades perceptivo-sensoriales, propioceptivas, de movimiento y de exploracin, que acumulan estmulos placenteros que terminan de dar forma al placer como experiencia originaria que se inscribe como huella mnmica. (Freud S. 1915). Trauma, situacin traumtica, aprs coup traumtico, y dao psquico El beb sera por definicin un desamparado sin dao, como tambin puede llegar a ser un traumatizado con dao. Ambos, por diferentes razones, precisan de una estructura interactiva, particular y sincrnica, ser-ambiente para crear o recrear la provisin real de objetos necesarios, que a la vez que dan soporte objetivo, en el beb y en el adulto, tambin crean la ilusin y vivencia de posibilidad, potencia y confianza restauradas, as como de poder superar la condicin de desencuentro y/o impedimento. Ambos surgen gracias a una experiencia compartida de consenso, sincrona y reciprocidad. Las discordancias y desencuentros excesivos o repetidos entre ser y ambiente producen la sensacin, en el beb y en el adulto, de que pierde el sentimiento de dominio y control que atribuye a la esfera de su mundo interno, pasando a dominar la sensacin de descontrol e impotencia como independiente del s mismo, y entonces la vivencia determina que ni la causa del dao est dentro suyo ni tampoco su solucin. Cuando esto sucede, el trauma es siempre externo, en tanto su exceso queda fuera del control omnipotente del ser y de la posibilidad de sensacin subjetiva de creatividad e ilusin imponindose la vivencia de un self, Si-Mismo, daado y defectuoso. (Dryzum J. 2006).

Si el acontecimiento traumtico es condicin necesaria pero no suficiente para producir un trauma psquico, la potencialidad creativa del ser humano depende de las condiciones del ambiente, el cual facilita y provee elementos especficos para transformar los efectos dainos en formas atenuadas, posibilitando vas de superacin. Esto representa para el beb o el traumatizado un desafo al actualizar, activar o reactivar recursos de posibilidad frente a la adversidad. Rangell, (Rangell L.1967), respecto de esta complejidad del psiquismo en interaccin constante entre lo externo y lo interno, formul para la situacin traumtica el estado de ''vulnerabilidad psquica", dando cuenta de que su superacin determinar en diferentes sujetos diferentes respuestas y en el mismo sujeto diferentes respuestas de acuerdo al momento vital de ese mismo individuo. El acontecimiento es necesario pero no suficiente para comprender esta complejidad. Aprs coup o a posteriori traumtico Freud emplea este trmino para sealar la reorganizacin aprs coup, es decir, a posteriori, efectuada por el psiquismo de acontecimientos pasados, resignificndolos, dndoles un sentido, y/o un nuevo sentido e incluso, un poder patgeno. Sigmund Freud introdujo el concepto en 1896, para designar un proceso de reorganizacin o de reinscripcin por el cual, los acontecimientos traumticos no adquieren una significacin para el sujeto ms que en el aprs coup, o a posteriori, es decir, en un contexto histrico y subjetivo posterior, dndoles a dichos acontecimientos traumticos, una nueva significacin. Este concepto desplaza la visin metapsicolgica de Freud de una concepcin traumtica linear heredada de la neurologa. El ejemplo ms conocido es el de una paciente de Freud llamada Emma, que es mencionado por l en su obra Estudios sobre la histeria. Caso Emma: Se trata de una mujer adulta que sufre de una fobia ansiosa que se manifiesta al entrar en las tiendas. En el transcurso de la cura, se descubre que de adolescente, se haba sentido traumatizada por la risa de de dos jvenes que trabajan en una tienda, gustndole uno de ellos. Emma, huye entonces de la tienda y desarrolla una fobia a las tiendas. Continuando con las asociaciones de ideas, se descubre un segundo traumatismo; un abuso sexual cometido por un comerciante dueo de una tienda cuando Emma tena 8 aos. Emma ha asociado inconscientemente la antigua huella mnsica inactiva, con el nuevo episodio de la escena de los jvenes que se ren, apareciendo entonces esta escena como un extrao acontecimiento que la traumatiza sin relacin alguna con el primero que es la escena del abuso sexual. La connotacin traumtico-sexual de la primera escena, la del abuso, solamente entonces aparece como tal para la joven mujer que la reprime y forma entonces su sintomatologa hstero-fbica. En la segunda escena que aparece en el tratamiento, hay una excitacin no metabolizable psquicamente que es connotada y resignificada como sexual en la escena de adolescente. Como vemos en este ejemplo, el aprs coup reposa sobre una visin temporal dinmica-interactiva entre el primer traumatismo y el segundo. Freud sale de esta forma de la visin de un trauma original, a descubrir para curarlo; proceder que domina todava en la mayora de las intervenciones psicoteraputicas llamadas modernas. De una visin temporal extrada de la neurologa, Freud y sus sucesores han elaborado una concepcin que desborda el marco de una visin dinmica. Del simple

hecho de retroceder en el tiempo para encontrar el origen de un sntoma, -un traumatismo sexual por ejemplo- se pasa al concepto de laprs coup, o el a posteriori traumtico, concepto que se convierte en la piedra angular de la metapsicologa freudiana. Los hechos no quedan fijados para siempre y de manera rgida en el aparato psquico de quien los vive sino que son transformados en el interior del sujeto en funcin de las circunstancias de su biografa. Laplanche dice recientemente lo siguiente refirindose a este concepto: La nocin del aprs-coup es importante para la concepcin psicoanaltica de la temporalidad. Establece una relacin compleja y recproca entre un suceso importante y su resignificacin en el a-posteriori por medio del cual el suceso adquiere nueva eficiencia psquica (Laplanche J. 2002). Winnicott, (Winnicott W. D. 1974) se refiere a este hecho sin nombrarlo cuando interpreta que el colapso mental, el derrumbe psquico que el paciente teme que ocurrir inexorablemente en el futuro, ya tuvo lugar cuando todava no haba, hablando psicoanaliticamente, ningn sujeto (constituido) de la experiencia. Lo que sucede en el presente, (temor al colapso mental) se vincula a lo que ya ha ocurrido (una agona primitiva), basado en una relacin de significacin. Y esta relacin se establece como una operacin de laprs-coup, con la forma de una construccin. Se podra decir que una construccin provee un nuevo nexo indito en el aprs-coup por medio del cual el pasado se constituye como tal y el paciente adquiere una historia. Un pedazo de la historia temprana que el paciente ha olvidado, como Freud escribepuede ser equivalente al desastre que ya tuvo lugar cuando no haba sujeto de la experienciamencionado por Winnicott. Cabe sealar que si en psicoanlisis estamos habituados a pensar desde una nocin lineal en experiencias pasadas que condicionan el presente y el futuro del sujeto, tambin hemos de reflexionar en torno a una temporalidad tal, que partiendo de acontecimientos del presente, incide sobre los contenidos de la memoria inconsciente, en un movimiento que modifica retroactivamente el estado y condicin de las huellas representacionales, las cuales pueden adquirir nuevos sentidos y as accionadas, repercutir sobre el presente y el futuro. {Braier E. 2007. (6)}. En el fenmeno del aprs coup, el pasado es remodelado por el presente. Se podra decir que este concepto hace referencia a una reactualizacin en el presente del sentido atribuido por el pasado a un acontecimiento traumtico reprimido-olvidado. Freud, a partir de su correspondencia con Fliess va abandonando progresivamente su primera teora sobre la neurosis traumtica, -en la que tomaba en consideracin la vivencia traumtica del sujeto como reaccin a una situacin traumtica ocasionada desde la realidad externa- y su teora de la seduccin, para ocuparse prioritariamente de la realidad interna a partir del descubrimiento del fantasma o fantasa inconsciente como hemos visto a travs de lo comentado hasta ahora y en especial, en el caso Emma descrito por Freud. La construccin metapsicolgica de la teora freudiana se desarrolla a partir de este punto de inflexin. El 21 de septiembre de 1897, Freud escribe a Fliess He renunciado a mi neurtica, refirindose a su primera teorizacin sobre la neurosis traumtica. Si bien al principio el fantasma o fantasa inconsciente no se opone a la realidad vivida, considerndolo como su heredero, progresivamente, Freud y la mayor parte de sus discpulos, -a excepcin de Ferenczi-, al focalizar exclusivamente su mirada en la realidad interna y las fantasas inconscientes, desviaban la mirada de una realidad externa insoportable. Es decir, negaban la existencia real de vctimas traumatizadas

por abusos y agresiones de todo tipo. Podramos decir que es gracias a ese abandono de las vctimas, -que han vivido y sufrido realmente una situacin traumtica- a esa ausencia de escucha del sufrimiento, a esa ceguera terica, que el psicoanlisis ha podido construir su inmenso cuerpo terico. En este contexto, tomar en cuenta la realidad externa del paciente era vivida por los colegas, formadores y supervisores como un ataque a la importancia de lo inconsciente. (Bohleber W. 2007). En el contexto mencionado anteriormente, Sndor Ferenczi, psicoanalista de origen hngaro, discpulo destacado de Freud, constituy la excepcin. Analista entre otros de Melanie Klein y amigo de Groddeck, quien es considerado como el padre de la corriente psicosomtica en psicoanlisis, Ferenczi ha sido considerado tambin como el padre de una corriente inconformista, muy creativa e innovadora dentro del psicoanlisis. Su huella se percibe en destacados psicoanalistas posteriores como Michal Balint, Heinz Kohut y Donnald Winnicott, as como en los psicoanalistas americanos llamados relacionales Con la desaprobacin de Freud y exponindose a ser repudiado por l como haba ocurrido con Adler y Jung entre otros, Ferenczi, tuvo el coraje de apoyarse en la evidencia de su experiencia clnica para reivindicar el impacto traumtico y el dao psquico tambin originados desde la realidad externa del sujeto que los padece, tanto si de trata de abusos y agresiones de tipo sexual como de heridas de tipo narcisista. Su escrito conocido con el ttulo Confusin de lengua entre los adultos y el nio; el lenguaje de la ternura y de la pasin que originalmente llevaba por ttulo, Las pasiones de los adultos y su influencia sobre el desarrollo del carcter y de la sexualidad del nio es un vivo testimonio de su posicin al respecto que hizo pblica al presentarlo en el XII Congreso Internacional de Psicoanlisis en Wiesbaden, en septiembre de 1932. Tras la exposicin de su trabajo en el citado congreso, Freud le neg el saludo dndole la espalda. Este polmico y valioso trabajo en el que Ferenczi no solamente denuncia sino que adems, teoriza acerca de la frecuencia del abuso sexual contra la infancia, fue conocido en 1949, gracias a Michal Balint. (Roazen P. 2001). Nunca se insistir bastante sobre la importancia del traumatismo y en particular del traumatismo sexual como factor patgeno. Incluso los nios de familias honorables de tradicin puritana son vctimas de violencias y violaciones mucho ms a menudo de lo que se cree. Bien son los padres que buscan un sustituto a sus insatisfacciones de forma patolgica, o bien son personas de confianza de la familia (tos, abuelos), o bien los preceptores o el personal domstico quienes abusan de la ignorancia y la inocencia de los nios. (Ferenczi S. 1933). Ms adelante, Ferenczi dice que esos adultos con predisposiciones patolgicas confunden los juegos y conductas de los nios con los deseos de una persona sexualmente adulta, confusin que los lleva a abusar de las criaturas. El nio puede intentar protestar, pero a la larga es vencido por la fuerza y la autoridad aplastante del adulto. Llevado por el temor y la indefensin, se doblega a la voluntad del agresor y lo interioriza, para poder seguir sosteniendo con l un vnculo de ternura. A este mecanismo de defensa psquico Ferenczi lo llamar "identificacin con el agresor". El concepto de identificacin al agresor, atribuido Anna Freud (1936), lo desarrolla aos antes Ferenczi, emplendolo en un sentido muy especial en este escrito: la agresin a la que se hace referencia es el atentado sexual del adulto, que vive en un mundo de pasin y de culpabilidad, sobre el nio que se supone inocente. El comportamiento descrito como resultado del miedo es una sumisin total a la voluntad del agresor; el cambio provocado en la personalidad es "() la introyeccin del sentimiento de culpabilidad del adulto".

Freud y Jones se opusieron a su publicacin despus de su presentacin oficial en 1932, impidiendo que Ferenczi pudiese verlo publicado en vida ya que poco tiempo despus, en mayo de 1933, muere de una anemia perniciosa sin ver cumplida la promesa que le hizo Ernest Jones de publicarle Confusin de lenguas entre los adultos y el nio en la International Journal of Psyco-Analysis. Poco antes de morir Ferenczi, Freud le escribe a Jones una carta en la que dice que una paciente de Sndor, la seora Severn, pareca haberle provocado a su analista una pseudologa fantstica. En junio, Jones le contesta dicindole que la "paranoia de Ferenczi se haba puesto en evidencia "a la vista de su ltimo articulo para el congreso" y que vea contraproducente publicar, ahora que l haba muerto, su ltimo artculo, ya que sera un perjuicio y un descrdito para el propio autor. Y agrega: "Sus postulados cientficos y sus declaraciones sobre la prctica analtica no constituyen ms que una sarta de errores que solamente sirven para desacreditar al psicoanlisis y dar pbulo a sus enemigos". (Monzn I. 1999). Es importante sealar que Freud posiblemente entr en crisis tras la muerte de Ferenczi, ya que dej de publicar sus trabajos desde mayo de 1933, fecha de la muerte de Sndor, hasta enero de 1936. Hacia el final de su vida, Freud vuelve a considerar la importancia de la etiologa post-traumtica y de los abusos de los adultos sobre los nios en sus escritos de 1938-1939, (Freud S. 1938-1939). Afortunadamente hoy da, Ferenczi, est siendo ampliamente reconocido y valorado, saliendo del ostracismo y aislamiento al que le sometieron la mayora de sus pares de la poca. Adems, actualmente, el psicoanlisis alberga en su seno diferentes corrientes y tendencias que lejos de hacerlo desaparecer, contribuyen a fortalecerlo y revitalizarlo. No parece ser fruto del azar si hoy da el retorno del inters por lo traumtico en psicoanlisis, ocurre al mismo tiempo que el resurgir del inters por Ferenczi y su valioso legado. La presencia en la escena teraputica psicoanaltica actual de aspectos relegados como la importancia de la teora de la seduccin, el importante papel de lo emocional y de la empata en la interaccin terapeuta-paciente, la concepcin del psicoanlisis y de la psicoterapia psicoanaltica como una tarea de mutua colaboracin entre paciente y terapeuta, la necesidad de adaptar la cura psicoanaltica tpica a las necesidades del paciente y no al contrario, la necesidad para el psicoanalista de un tratamiento psicoanaltico personal (no solamente didctico) ms prolongado y profundo que el que se efecta con los pacientes, el inters por la relacin intersubjetiva y no solamente por lo intrapsquico del ser humano, as como el importante papel de la transmisin intergeneracional y transgeneracional de contenidos psquicos inconscientes parecen testimoniar de ese punto de inflexin y de reanudacin del proceso de maduracin y crecimiento en que parece encontrarse el psicoanlisis hoy da. (Samaniego M. 2009). La clnica del aprs coup traumtico en lo relativo a los traumatismos perinatales y su posible efecto perturbador sobre la interaccin madre-beb, as como el posible efecto traumatgeno para la madre y el beb, nos sita en una perspectiva histrica y biogrfica de los padres y en especial de la madre, as como en una perspectiva transgeneracional de transmisin de contenidos psquicos inconscientes. Transmisin que no tiene solamente su fuente original en los acontecimientos traumticos reales perinatales vividos por la madre sino tambin, en la reactivacin y reactualizacin de antiguas vivencias traumticas del pasado de la madre e incluso de generaciones anteriores transmitidas inconscientemente a travs del psiquismo de ella. Nos conecta tambin con la clnica del traumatismo acumulativo de Masud Khan y en el caso que nos ocupa, con los contenidos psquicos inconscientes ligados a las dificultades para llevar a cabo el proceso de separacin-diferenciacin-individuacin, (transmitidos

como un legado que busca, trabajado psquicamente en negativo y en lo inconsciente de quien lo transmite, el evitar su transmisin) dentro de la misma generacin y tambin, a travs de las generaciones, incluyendo los saltos generacionales. Dao psquico El dao psquico, (Lazarus R. & Folkman S. 1984) supone que un sufrimiento dej una marca que involucra factores de vulnerabilidad psquica del sujeto en relacin con su medio ambiente y contexto y fijan una posicin del sujeto frente a la adversidad. El dao es tanto una vivencia como una estimacin subjetiva de la amenaza y de la potencia personal, las cuales muchas veces se afirman por el discurso-reaccin del entorno. Retiene una memoria particularizada sobre los hechos causales con atribucin esttica de significacin. Como posicin identificatoria asumida puede arrastrar la identidad global del sujeto o corresponderse proporcionalmente con el dao en s mismo y particularizarse. El dao remite siempre a una situacin pasada ocurrida y algunas veces ''fechada'' que denota que el sujeto ha sido vctima de una violencia que acaba comprometiendo una porcin importante de su capital Iibidinal y de sus valores narcissticos en tanto que la marca, la huella del trauma le hace sentirse inferior, limitado o fragilizado. En la superacin de situaciones traumticas, donde la prdida de confianza en las figuras significativas ha sido clave, la ganancia de confianza en s mismo, referida en este caso a la persona que ejerce la funcin materna, gracias a la ayuda que puede encontrar en su entorno o en la persona del psicoterapeuta durante el tratamiento, son una primera e importante ruta de acceso para transformar las repeticiones traumticas y traumatgenas en la interaccin entorno cuidador beb, en una sucesin amortiguada de exposiciones mediatizadas de diversa forma, que permitiran posteriormente instancias de elaboracin y superacin, en primer lugar para la madre, y secundariamente, para su beb. El maternaje y los sistemas sociales de contencin y seguridad, comparten la importancia estructurante de la "confianza". La confianza es un sentimiento ganado y aprendido en la experiencia. Sus races en la personalidad son profundas y su solidez se logra a travs de confirmaciones y reconfirmaciones cotidianas, acumulativas e invisibles (Foucault M. 1998). La confianza en uno mismo nace de la confianza del otro en uno mismo y de uno en el otro. Slo se puede sentir "ser uno mismo" si antes otro nos ha confirmado como persona. Confirmacin que resguarda una sensacin nica y necesaria sobre la certeza incuestionable del sentimiento de existencia. Como tal, se opone a la indiferencia del objeto y su efecto devastador. Trabajar para la provisin y recuperacin del sentimiento de seguridad y confianza son tareas conjuntas del sujeto y su ncleo familiar, del sujeto y su red social, as como, objetivos activos del paciente y del psicoterapeuta en su proceso teraputico. (Dryzum J. 2006). La confianza es memoria de una necesidad satisfecha, de una promesa cumplida, o de una incumplida pero compensada oportunamente por un consuelo realmente recibido.

IBIZA, FEBRERO 2010