Mendes Redes de Atencao

AS REDES DE ATENO SADE
Eugnio Vilaa Mendes
Organizao Pan-Americana da Sade Organizao Mundial da Sade Conselho Nacional de Secretrios de Sade

Eugnio Vilaa Mendes
2 edio
Braslia-DF 2011
2011 Organizao Pan-Americana da Sade Representao Brasil Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total dessa obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. Tiragem: 2. edio 2011 2000 exemplares
Elaborao, distribuio e informaes: ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE REPRESENTAO BRASIL Gerncia de Sistemas de Sade / Unidade Tcnica de Servios de Sade Setor de Embaixadas Norte, Lote 19 CEP: 70800-400 Braslia/DF Brasil http://www.paho.org/bra/apsredes
Elaborao: Eugnio Vilaa Mendes Capa e Projeto Grfico: All Type Assessoria editorial Ltda. Impresso no Brasil / Printed in Brazil NOTA: O projeto grfico e a editorao desta publicao foram financiados pelo Termo de Cooperao n 43 firmado entre a Secretaria de Ateno Sade do Ministrio da Sade e a Organizao Pan-Americana da Sade. A impresso deste livro foi financiada pelo Termo de Cooperao n 60 firmado entre o Ministrio da Sade e a Organizao Pan-Americana da Sade com intervenincia do Conselho Nacional de Secretrios Estaduais de Sade (Conass).
Ficha Catalogrfica Mendes, Eugnio Vilaa As redes de ateno sade. / Eugnio Vilaa Mendes. Braslia: Organizao Pan-Americana da Sade, 2011. 549 p.: il. ISBN: 978-85-7967-075-6 1. Gesto em sade 2. Ateno sade 3. Redes de Ateno Sade 4. Sistema nico de Sade I. Organizao Pan-Americana da Sade. II. Ttulo. NLM: W 84
Unidade Tcnica de Gesto do Conhecimento e Comunicao da OPAS/OMS Representao do Brasil
SuMRiO
LISTA DE FIGURAS, QUADROS, GRFICOS, TABELAS E BOXES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 APRESENTAO DA PRIMEIRA EDIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 APRESENTAO DA SEGUNDA EDIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 LISTA DE ACRNIMOS E SIGLAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 INTRODUO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 CAPTULO 1 AS SITUAES DAS CONDIES DE SADE E OS SISTEMAS DE ATENO SADE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
AS CONDIES DE SADE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 AS SITUAES DAS CONDIES DE SADE NO MUNDO E NO BRASIL . . . . . . . . . . . . . 28 A SITUAO DAS CONDIES DE SADE E OS SISTEMAS DE ATENO SADE . . . . 45 OS SISTEMAS DE ATENO SADE: OS SISTEMAS FRAGMENTADOS E AS REDES DE ATENO SADE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
CAPTULO 2 AS REDES DE ATENO SADE: REVISO BIBLIOGRFICA, FUNDAMENTOS, CONCEITO E ELEMENTOS CONSTITUTIVOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
REVISO BIBLIOGRFICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 OS FUNDAMENTOS DAS REDES DE ATENO SADE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 O CONCEITO DE REDES DE ATENO SADE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 OS ELEMENTOS CONSTITUTIVOS DAS REDES DE ATENO SADE . . . . . . . . . . . . . . 85
CAPTULO 3 OS MODELOS DE ATENO SADE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
OS MODELOS DE ATENO S CONDIES AGUDAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210 OS MODELOS DE ATENO S CONDIES CRNICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218
CAPTULO 4 AS MUDANAS NA ATENO SADE E A GESTO DA CLNICA . . . 293
UMA NOVA CLNICA: AS MUDANAS NA ATENO SADE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293 A GESTO DA CLNICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 348
CAPTULO 5 UMA EXPERINCIA BEM-SUCEDIDA DE REDE DE ATENO SADE NO SUS: O PROGRAMA ME CURITIBANA (PMC). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 439
O PROGRAMA ME CURITIBANA NA PERSPECTIVA DAS REDES DE ATENO SADE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 440 OS PROCESSOS DO PMC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 455 OS RESULTADOS DO PMC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 467 CONCLUSO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 470
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 473
LISTA DE FIGURAS, QUADROS, GRFICOS, TABELAS E BOXES

FiguRAS
Figura 1: Figura 2: Figura 3: Figura 4: Figura 5: Figura 6: Figura 7: Figura 8: Figura 9: Figura 10: Figura 11: Figura 12: Figura 13: Figura 14: Figura 15: Figura 16: Figura 17: Figura 18: Figura 19: A lgica de desenho dos componentes das redes de ateno sade nos territrios sanitrios A mudana dos sistemas piramidais e hierrquicos para as redes de ateno sade A estrutura operacional das redes de ateno sade Os atributos e as funes da ateno primria sade nas redes de ateno sade O modelo institucional do SUS Os dficits da ateno sade O ciclo da contratao em sade As diferenas entre as redes de ateno s condies agudas e crnicas O modelo de ateno crnica (CCM) (*) O modelo dos cuidados inovadores para condies crnicas O modelo da pirmide de risco da kaiser permanente Modelo de Ateno s Condies Crnicas (MACC) O modelo de determinao social de Dahlgren e Whitehead A ateno sade segundo o modelo de ateno crnica (CCM) Tempo do cuidado profissional na vida de um portador de condio crnica As tecnologias de gesto da clnica A gesto da condio de sade O ciclo da auditoria clnica O modelo de melhoria 75 84 86 97 164 184 190 214 221 232 238 246 248 294 338 369 387 414 423
QuADROS
Quadro 1: Quadro 2: Quadro 3: Quadro 4: Quadro 5: Quadro 6: Quadro 7: Quadro 8: Quadro 9: Quadro 10: As diferenas entre as condies agudas e crnicas As caractersticas diferenciais dos sistemas fragmentados e das redes de ateno sade O sentido das mudanas na implementao da reforma da ateno primria sade As diferenas entre os centros de especialidades mdicas e os pontos de ateno secundria de uma rede Diferenas entre os pronturios clnicos com e sem informatizao Sistema Manchester de classificao de risco Os estgios de mudana e os modos de motivar as mudanas Principais caractersticas diferenciadoras da pessoa-paciente e da pessoaagente na ateno s condies crnicas Distribuio da funo e suas tarefas pela equipe de sade Base territorial, nveis de ateno e pontos de ateno sade do Programa Me Curitibana 28 56 95 103 141 212 265 297 316 441
gRFicOS
Grfico 1: Grfico 2: Grfico 3: Grfico 4: Grfico 5: Grfico 6: Pirmides etrias da populao brasileira, anos 2005 e 2030. Populao total, segundo grandes grupos etrios, Brasil, 1940 a 2050 Proporo de pessoas que referiram ser portadoras de doena crnica por idade. Brasil, 1998 e 2003 Evoluo da mortalidade proporcional, segundo causas, Brasil, 1930 a 2003. Taxas de mortalidade ajustadas por idade por cem mil habitantes por doenas crnicas, em pessoas de 30 anos ou mais, em pases selecionados, 2005 Taxas de mortalidade padronizadas por idades por cem mil habitantes por doenas cardiovasculares em homens de 30 anos ou mais, em pases selecionados, 1950/2002 Perdas de renda em porcentuais do PIB por doenas cardiovasculares e diabetes, em pases selecionados, 2005/2015. A lgica da ateno s condies agudas Os anos potenciais de vida perdidos (APVP) em relao qualidade da ateno primria sade em 18 pases da OECD, perodo 1970 a 2000 Eficincia total, de escala e interna dos hospitais do SUS em Minas Gerais, 2006 32 33 34 35 40 41
Grfico 7: Grfico 8: Grfico 9: Grfico 10:
43 48 91 109
TAbElAS
Tabela 1: Tabela 2: Tabela 3: Tabela 4: Tabela 5: Tabela 6: Tabela 7: Tabela 8: Tabela 9: Tabela 10: Tabela 11: Tabela 12: Mortalidade proporcional por categoria de causas de bitos, com redistribuio das causas externas, Brasil, 2002 a 2004 Mortalidade proporcional por doenas crnicas com redistribuio das causas mal definidas, por regio, Brasil, 2004 As principais causas de internaes no SUS em valores porcentuais, Brasil, 2005. Carga de doenas em anos de vida perdidos ajustados por incapacidade (AVAIs), Brasil, 1998 As dez principais causas de anos de vida perdidos ajustados por incapacidade (AVAIs), Brasil, 1998. Porcentual de adultos com fatores de risco em capitais dos estados brasileiros e Distrito Federal, VIGITEL, 2007 Anos de vida perdidos ajustados por incapacidade (AVAIs), taxas por mil habitantes, Brasil e Grupo Amrica A Estimativa de gastos hospitalares e ambulatoriais do SUS com doenas crnicas, 2002 Dez principais fatores de risco para mortalidade atribuvel nos pases do Grupo B da Amrica Latina e Caribe Evoluo da participao relativa (%) de grupos de alimentos no total de calorias determinado pela aquisio alimentar domiciliar Porcentual de gestantes inscritas no PMC antes do 4 ms de gestao, perodo de 2001 a 2008 Consultas pr-natais ofertadas a gestantes de baixo risco pelo PMC, perodo de 2003 a 2008 36 36 37 38 38 39 42 42 268 276 458 459
Tabela 13: Tabela 14: Tabela 15: Tabela 16: Tabela 17: Tabela 18: Tabela 19:
Nmero de consultas puerperal e de puericultura para os recm-nascidos ofertadas pelo PMC, perodo 2001 a 2008 Nmero absoluto e percentual de gravidez em mulheres de 10 a 19 anos, Curitiba, perodo de 1999 a 2008 Razo de incidncia de gestantes matriculadas no PMC, perodo de 2000 a 2008 Porcentual de partos cesreos em relao aos partos totais realizados pelo SUS em Curitiba, perodo de 1999 a 2007 Cobertura vacinal de crianas menores de 1 ano de idade, por tipo de vacina. Curitiba, perodo 2002 a 2008 Coeficiente de mortalidade infantil em menores de 1 ano por mil nascidos vivos, Curitiba, anos selecionados Razo de mortalidade materna por cem mil nascidos vivos em Curitiba, perodos de 1994 a 2009
460 463 464 466 467 468 469
bOxES
Boxe 1: Boxe 2: Boxe 3: Boxe 4: Boxe 5: Boxe 6: Boxe 7: Boxe 8: Boxe 9: Boxe 10: Boxe 11: Boxe 12: Boxe 13: Boxe 14: Boxe 15: Boxe 16: Boxe 17: Boxe 18: Boxe 19: Boxe 20: Boxe 21: Boxe 22: O controle da hipertenso arterial sistmica no SUS O Programa de Fortalecimento e Melhoria da Qualidade dos Hospitais do SUS em Minas Gerais, PRO-HOSP A matriz de pontos de ateno sade da Rede Viva Vida O sistema de patologia clnica em Curitiba Checklist sobre o uso das informaes nas organizaes O Sistema Estadual de Transporte em Sade de Minas Gerais (SETS) A carteira de servios sanitrios da Espanha A acreditao de RASs pela Joint Commision on Accreditation of Healthcare Organizations As redes de ateno s urgncias e s emergncias em Minas Gerais O modelo de ateno crnica (CCM) no Health Disparities Collaboratives O sistema integrado de sade da Kaiser Permanente (KP) O Projeto Travessia Monitoramento dos comportamento e estilos de vida nos Estado Unidos Direitos e deveres mais encontrados nas Cartas das Pessoas Usurias dos Sistemas de Ateno Sade Uma sesso de atendimento em grupo O Programa Paciente Experto do Instituto Catalo de Sade, na Espanha Curso para o autocuidado da artrite Um exemplo de plano de autocuidado apoiado Vivendo uma vida saudvel com condies crnicas: um manual de desenvolvimento do autocuidado apoiado As linhas-guia da Secretaria de Estado da Sade do Esprito Santo O instrumento AGREE de avaliao das diretrizes clnicas O Programa de Educao Permanente dos Mdicos de Famlia da Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais (PEP) 53 111 114 119 132 154 183 199 216 225 240 261 269 301 332 335 341 345 347 375 380 396
Boxe 23: Boxe 24: Boxe 25: Boxe 26:
A gesto da condio de sade na Secretaria Municipal de Sade de Curitiba A seleo de pessoas idosas para a gesto de caso no Centro de Sade Castlefields, em Rucorn, Reino Unido A gesto de caso em UNIMEDs em Minas Gerais Um exemplo de utilizao de um ciclo de PDCA no Centro de Sade Rocky Road
404 407 411 425
Para meu pai, Joaquim Mendes Jnior, cujo fascinante trabalho como diretor do Centro de Puericultura Odete Valadares, em Par de Minas, alimenta, de forma permanente, a minha vida profissional. Para Carlyle Guerra de Macedo, Jos Maria Paganini e Roberto Capote Mir, pelo apoio e pelos ensinamentos recebidos durante meu trabalho na Organizao Pan-Americana da Sade. Sem esses mestres, esse livro talvez no existisse.
AS REDES NA pOTicA DE JOO cAbRAl DE MElO NETO: TEcENDO A MANh

Um galo sozinho no tece uma manh: ele precisar sempre de outros galos. De um que apanhe esse grito que ele e o lance a outro; de um outro galo que apanhe o grito de um galo antes e o lance a outro; e de outros galos que com muitos outros galos se cruzem os fios de sol de seus gritos de galo, para que a manh, desde uma teia tnue, se v tecendo, entre todos os galos. E se encorpando em tela, entre todos, se erguendo tenda, onde entrem todos, se entretendendo para todos, no toldo (a manh) que plana livre de armao. A manh, toldo de um tecido to areo que, tecido, se eleva por si: luz balo.
ApRESENTAO DA pRiMEiRA EDiO
Marcus Pestana
Ex-Secretrio de Estado de Sade de Minas Gerais, Economista e Deputado Federal
Toda grande transformao social parte necessariamente de um corpo de ideias que desafia as bases que sustentam uma determinada realidade que obstaculiza avanos e d sinais de esgotamento. Toda mudana profunda da realidade implica a construo de consensos e convergncias que conquistem coraes e mentes, mobilizando as foras polticas e sociais necessrias sustentao do processo de transformao. A prtica, sem uma boa teoria, cega. A teoria, desvinculada da ao transformadora, estril. A boa teoria quando se transforma em fora social ganha a capacidade de revolucionar a vida. A prtica militante, munida de uma boa teoria, ganha profundidade e dimenso estratgica. A luta pela construo de um sistema pblico de sade no Brasil de acesso universal, com cobertura integral e qualidade, faz parte dos sonhos e conquistas de uma gerao que acalentou os valores da equidade e da democracia. O SUS a expresso, no campo da sade, da aspirao de um pas justo e do compromisso com a cidadania. Essa profunda transformao introduzida no sistema pblico de sade tem sua histria e seus atores. Todo grande conjunto de ideias transformadoras, antes de se converter em patrimnio coletivo e de diluir as digitais que impregnaram seu nascimento, surge a partir da reflexo crtica de uns poucos intelectuais orgnicos que organizam o pensamento, aprofundam o diagnstico e o conhecimento sobre limites e potencialidades presentes na realidade, erguem estratgias, propem desafios, lanam as bases do processo transformador. Na reforma sanitria brasileira no foi diferente. O amplo movimento social, poltico e comunitrio que acompanha a histria do SUS, foi permanentemente alimentado pelo trabalho militante e qualificado de um conjunto de intelectuais sanitaristas. Um dos pilares inequvocos do sucesso relativo do SUS at aqui a solidez de seu marco terico e conceitual. Nesse cenrio, alguns grandes formuladores e intelectuais se destacam. Eugnio Vilaa Mendes um deles. Eugnio concentra uma rara combinao de qualidades.
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Rigor e qualidade intelectual, inquietao existencial, esprito pblico, experincia acumulada, criatividade, integridade pessoal, aguado senso crtico, compromisso social, esprito militante, capacidade de trabalho so algumas das caractersticas que fazem dele um dos mais importantes pensadores da sade pblica brasileira e um de seus autores mais lidos. Toda a trajetria que percorre, da OMS a dezenas de municpios brasileiros, do Banco Mundial ao Cear e Minas Gerais, da OPAS permanente interlocuo com o Ministrio da Sade, marcada pelo compromisso permanente de transformar as polticas pblicas de sade em ferramentas de melhoria da qualidade de vida das pessoas, sobretudo aquelas mais pobres. Com seu extremo rigor analtico e sua vigorosa capacidade crtica, no contemporiza diante de abstraes sem base em evidncias, retricas inconsistentes, simplismos tericos, ufanismos tolos ou atalhos equivocados. Chama permanentemente a ateno para que no durmamos sobre os louros de nossas provisrias e incompletas vitrias no SUS e prossigamos no trabalho de transformao permanente que a ruptura de paradigma introduzida em 1988 nos impe. Em As Redes de Ateno Sade, mais uma vez, Eugnio Vilaa Mendes presta inestimvel colaborao no sentido de encararmos com coragem a nossa utopia inacabada. Prope uma vasta e profunda reflexo sobre a necessidade de superarmos a fragmentao do sistema, de nos organizarmos corretamente diante da presena hegemnica das condies crnicas, de definitivamente priorizarmos a qualificao da ateno primria sade como base e centro organizador das redes de ateno integral sade. Com mais esse livro, Eugnio renova seu compromisso com uma sade pblica de qualidade e reafirma o seu papel central como intelectual sanitarista militante. No certamente teoria estril. Em cada pgina as palavras e letras parecem saltar do papel para interpelar a realidade e seus atores no sentido da transformao social permanente e necessria. Que todos ns, como os galos de Joo Cabral de Melo Neto, multipliquemos as sementes aqui lanadas por Eugnio Vilaa Mendes, tecendo as novas manhs de nosso sistema pblico de sade.
ApRESENTAO DA SEguNDA EDiO

Feliz aquele que transfere o que sabe e aprende o que ensina (cora coralina)
O Brasil um dos grandes pases que surgem como lderes mundiais neste novo sculo. No obstante o progresso econmico e a reduo da pobreza, hoje observados por todos, podemos dizer tambm, com orgulho, que tal conquista traz em sua bagagem a defesa de um sistema de sade universal, integral, pblico e gratuito. Num contexto mundial, em que a mercantilizao da sade foi difundida como preceito de ajuste econmico, o Brasil manteve-se fiel ao que tambm preconiza a Organizao Pan-Americana da Sade, defendendo o Estado como responsvel pela garantia do acesso universal sade para seus cidados. O Sistema nico de Sade uma concepo vitoriosa, cuja implantao nas duas dcadas passadas exigiu srio compromisso dos gestores, trabalhadores e usurios do SUS. O progresso notvel at aqui alcanado, todavia, permanece a nos lembrar do que ainda temos por fazer. Um desses grandes desafios so as redes integrais de ateno em sade com base na Ateno Primria (APS). Ao mesmo tempo, precisamos qualificar a ateno primria para o exerccio do atributo de coordenao do cuidado e tambm organizar pontos de ateno especializada integrados, intercomunicantes, capazes de assegurar que a linha de cuidado integral seja plenamente articulada com a APS e fornea aos usurios do SUS uma resposta adequada. Tudo isso planejado a partir de um correto diagnstico de necessidades em sade que considere a diversidade e extenso do territrio brasileiro. A segunda edio desta obra consegue abordar com brilhantismo as questes anteriormente citadas. Seu contedo coeso, baseado na melhor evidncia disponvel nessa rea de conhecimento, e traz inestimvel contribuio ao novo processo de regionalizao solidria que ora se inicia. O SUS, como sistema dinmico, precisa incorporar novos processos organizativos que permitam sua modelagem s transies epidemiolgicas, demogrficas, econmicas e sociais que permeiam a populao brasileira. Finalmente, ressaltamos a capacidade e intelecto do autor desta obra, Eugnio Vilaa Mendes, uma das maiores referncias cientficas atuais no Brasil para o tema de redes e APS. Sentimo-nos honrados em verificar o valor da contribuio desse
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Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
egresso da OPAS, no somente para a construo do SUS, mas tambm para o ordenamento de diversos outros sistemas de sade da regio das Amricas. A OPAS/OMS Representao Brasil sente-se honrada em apresentar esta obra e convida todos a desfrutar do conhecimento e informaes aqui contidos. Diego Victoria Representante da OPAS/OMS no Brasil
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liSTA DE AcRNiMOS E SiglAS

Acic: Assessment of Chronic Illness Care AciSpES: Consrcio Intermunicipal de Sade P da Serra AcS: Agente Comunitrio de Sade AgREE: Appraisal of Guideline Research and Evaluation Aih: Autorizaes de Internao Hospitalar ANViSA: Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria ApAc: Autorizao de Procedimentos de Alta Complexidade ApS: Ateno Primria Sade ApVp: Anos Potenciais de Vida Perdidos AVAi: Anos de vida perdidos ajustados por incapacidade bpA: Boletim de Produo Ambulatorial bSc: Balanced Score Card ccM: Modelo de Ateno Crnica (Chronic care model) cES: Centro de Educao em Sade cib: Comisso Intergestores Bipartite cicc: O modelo dos Cuidados Inovadores para Condies Crnicas cMuM: Centro Mdico de Urgncia Municipal cONASEMS: Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Sade cONASS: Conselho Nacional de Secretrios de Sade cNES: Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade cQS: Carto Qualidade SUS DATASuS: Departamento de Informtica do SUS DEA: Anlise Envoltria de Dados DN: Declarao de Nascidos Vivos DO: Declarao de bitos DRg: Diagnostic-Related Groups ou Grupos Relacionados por Diagnstico hMO: Organizaes de Manuteno da Sade iDQ: Programa de Desenvolvimento de Qualidade dos Servios iNAMpS: Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social Kp: Kaiser Permanente MbE: Medicina Baseada em Evidncia MAcc: Modelo de Ateno s Condies Crnicas NhS: Servio Nacional de Sade do Reino Unido NOAS: Norma Operacional da Assistncia 0 NOb: Norma Operacional Bsica OcDE: Organizao para a Cooperao e Desenvolvimento Econmico
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ONA: Agncia Nacional de Acreditao pAcE: The Program of All-Inclusive Care for the Elderly pAcic: The Patient Assessment of Chronic Illness Care pAM: Posto de Atendimento Mdico pDi: Plano Diretor de Investimentos pDR: Plano Diretor de Regionalizao pEp: Programa de Educao Permanente de Mdicos de Famlia pib: Produto Interno Bruto pMc: Programa Me Curitibana pMDi: Plano Mineiro de Desenvolvimento Integrado pNAD: Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios ppi: Programao Pactuada e Integrada pRO-hOSp: Programa de Fortalecimento e Melhoria da Qualidade dos Hospitais do SUS em Minas Gerais pSF: Programa de Sade da Famlia RAS: Rede de Ateno Sade REDE u&E: Rede de ateno s urgncias e s emergncias RENAME: Relao Nacional de Medicamentos RipSA: Rede Interagencial de Informaes para a Sade SAMu: Servio de Atendimento Mvel de Urgncia SESMg: Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais SESp: Servios Especiais de Sade Pblica SETS: Sistema Estadual de Transporte em Sade SiAb: Sistema de Informao de Ateno Bsica SiA SuS: Sistema de Informaes Ambulatoriais do SUS Sih SuS: Sistema de Informaes Hospitalares do SUS SiM: Sistema de Informaes de Mortalidade SiNAN: Sistema de Informaes de Agravos de Notificao SiOpS: Sistema de Informaes sobre Oramentos Pblicos em Sade SuS: Sistema nico de Sade uApS: Unidade de Ateno Primria Sade uTi: Unidade de Terapia Intensiva
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iNTRODuO
As reformas do setor sade empreendidas nos anos 90, como expresso temtica das reformas econmicas liberais com origem no Consenso de Washington, fracassaram. A razo do insucesso est em que essas reformas se fixaram em ideias-fora como privatizao, separao de funes, novos arranjos organizativos e introduo de mecanismos de competio que no foram capazes de gerar valor para os cidados comuns que utilizam os sistemas de ateno sade. Em razo disso, h quem fale de uma terceira gerao de reformas sanitrias que se centrar na busca da equidade, na integrao dos sistemas de ateno sade, na valorizao da APS, na introduo da avaliao tecnolgica em sade e da medicina baseada em evidncia e no empoderamento dos cidados (HAM, 1997). As reformas sanitrias continuam necessrias, mas uma nova agenda dever impor-se e ter como principais objetivos gerar valor para as pessoas usurias dos sistemas de ateno sade e diminuir as iniquidades. Para isso, as mudanas devero fazer-se por meio de alguns grandes movimentos: da deciso baseada em opinio para a deciso baseada em evidncia; dos sistemas fragmentados, voltados para a ateno s condies e aos eventos agudos, para as redes de ateno sade, voltadas para ateno s condies agudas e crnicas; da gesto dos meios, recursos humanos, materiais e financeiros, para a gesto dos fins, a gesto da clnica; de uma viso estreita de intervenes sobre condies de sade estabelecidas, atravs de aes curativas e reabilitadoras, para uma concepo integral de sistemas de ateno sade que atue harmonicamente sobre os determinantes sociais da sade e sobre as condies de sade estabelecidas; e do financiamento baseado no volume de recursos para o financiamento baseado na gerao de valor para as pessoas. Esse livro procura examinar alguns desses movimentos, verificar como tm se dado internacionalmente e como poderiam ser implantados no SUS. Portanto, o foco do trabalho est no sistema pblico de ateno sade brasileiro. O SUS uma proposta generosa de uma poltica pblica que se construiu e se institucionalizou a partir de um amplo debate na sociedade brasileira, estimulado pelo movimento sanitrio e acolhido na Constituio Federal de 1988. um experimento social que est dando certo e seus avanos so inquestionveis, mas enfrenta enormes desafios e tem de super-los.
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Contudo, nos ltimos anos, a sua agenda tem sido constrangida e empobrecida por uma fixao desproporcional na questo do volume de financiamento. certo que o SUS opera com um significativo subfinanciamento e que necessita de mais recursos financeiros, porm como se constata crescentemente, em pases desenvolvidos e em desenvolvimento, o simples incremento dos recursos financeiros, isoladamente, no contribui para a resoluo da crise contempornea dos sistemas de ateno sade. Recursos adicionais para fazer mais do mesmo significa jogar dinheiro fora. Como afirma o professor indiano Ramalingaswani: necessrio mais dinheiro para a sade, mas preciso, sobretudo, mais sade para cada unidade de dinheiro investida (FRENK, 2006). O imprescindvel incremento dos recursos pblicos para a sade no Brasil, para produzir impacto sanitrio, tem de vir junto com reformas profundas no SUS. Os sistemas de ateno sade so respostas sociais deliberadas s necessidades de sade dos cidados e, como tal, devem operar em total coerncia com a situao de sade das pessoas usurias. Ocorre que a situao de sade brasileira vem mudando e, hoje, marca-se por uma transio demogrfica acelerada e expressa-se por uma situao de tripla carga de doenas: uma agenda no superada de doenas infecciosas e carenciais, uma carga importante de causas externas e uma presena hegemnica forte de condies crnicas. Essa situao de sade no poder ser respondida, adequadamente, por um sistema de ateno sade totalmente fragmentado, reativo, episdico e voltado, prioritariamente, para o enfrentamento das condies agudas e das agudizaes das condies crnicas. Isso no deu certo em outros pases, isso no est dando certo aqui. Por isso, h que se restabelecer a coerncia entre a situao de sade e o SUS, o que envolver a implantao das redes de ateno sade (RASs), uma nova forma de organizar o sistema de ateno sade em sistemas integrados que permitam responder, com efetividade, eficincia, segurana, qualidade e equidade, s condies de sade da populao brasileira. A implantao das RASs convoca mudanas radicais no modelo de ateno sade praticado no SUS e aponta para a necessidade da implantao de novos modelos de ateno s condies agudas e crnicas, alguns experenciados com sucesso, em outros pases e que devem e podem ser adaptados realidade de nosso sistema pblico. O necessrio incremento dos recursos financeiros para o SUS deve vir junto com mudanas que permitam alinhar os incentivos econmicos com os objetivos sanitrios. Aqui e alhures, o sistema de pagamento, fortemente centrado no pagamento por procedimentos, sinaliza para os prestadores de servios que ofertem mais servios e servios mais caros para maximizar seus ganhos. Esse sistema de
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incentivos perverso porque estimula os prestadores a oferecerem, no o cuidado necessrio, mas o mximo de cuidado possvel, ao tempo em que os desincentivam a ofertarem intervenes voltadas para a promoo e a manuteno da sade. Ou seja, fortalece um sistema de doena em detrimento de um sistema de sade. Esse desalinhamento entre os objetivos do sistema de ateno sade e os seus mecanismos de financiamentro explica o fato de que uma grande parte dos procedimentos de sade ofertados sejam desnecessrios do ponto de vista sanitrio (nos Estados Unidos esse valor varia entre 30% a 50%). Por isso, o sistema de pagamento por procedimentos tem sido considerado o querosene que se joga para apagar o incndio dos custos da sade (CHRISTENSEN et al, 2009). Uma necessria regulamentao da Emenda 29 que insuficiente para garantir uma ateno pblica universal e de qualidade sem o alinhamento dos incentivos econmicos por meio da superao do sistema de pagamento por procedimentos e sem a alterao dos modelos de ateno sade praticados no SUS, far com que esses recursos adicionais sejam apropriados, rapidamente, por prestadores de servios mais bem posicionados na arena poltica da sade sem que gerem, necessariamente, valor para os cidados. Esse livro pretende, modestamente, contribuir para a ampliao do debate sobre o SUS, colocando essas questes centrais que se articulam em torno de uma proposta moderna de implantao das RASs. Para isso, ele se estrutura em cinco captulos. O Captulo 1 parte da considerao dos sistemas de ateno sade como respostas sociais, deliberadamente institudas, para responder s necessidades de sade das populaes. Por isso, foca-se, inicialmente, na anlise das situaes de sade no mundo e no Brasil, partindo de um referencial terico que foge da concepo convencional de doenas transmissveis e de doenas e agravos no transmissveis, para um novo enfoque que tipifica as condies de sade, mais que doenas,em condies agudas e crnicas. A razo dessa nova tipologia est em que ela mais apropriada para a organizao dos sistemas de ateno sade. Constata-se, nesse captulo, que as situaes de sade, aqui e alhures, so caracterizadas pela presena hegemnica de condies crnicas. Nos pases em desenvolvimento, as condies crnicas convivem com causas externas e com doenas infecciosas, compondo um mosaico epidemiolgico que tem sido denominado de dupla ou tripla carga de doenas. Isso se d num ambiente de transio demogrfica acelerada, o que aponta para um incremento prospectivo das condies crnicas. O descompasso entre uma situao de sade de domnio relativo das condies crnicas com sistemas de ateno sade estruturados, prioritariamente, para responder s condies agudas e aos momentos de agudizao das condies crnicas de forma fragmentada, episdica e reativa, diagnosticado como o principal problema contemporneo dos sistemas de ateno sade, em todo o mundo e, tambm, no Brasil. Alm disso, esses sistemas de ateno sade voltados para as condies e os eventos agudos (des)organizam-
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-se sob a forma de sistemas fragmentados em que no h articulaes orgnicas e sistmicas entre os nveis de ateno primria, secundria e teciria sade, nem com os sistemas de apoio e os sistemas logsticos. Esses sistemas fragmentados so reativos, no so capazes de ofertar uma ateno contnua, longitudinal e integral e funcionam com ineficincia, inefetividade e baixa qualidade. Eles devem ser substitudos pelas RASs, sistemas integrados, que se propem a prestar uma ateno sade no lugar certo, no tempo certo, com qualidade certa, com o custo certo e com responsabilizao sanitria e econmica por uma populao adscrita. Esse captulo fixa-se na anlise dos problemas de sade que solicitam a resposta social das RASs e procura delinear, em contraposio aos sistemas fragmentados, a estrutura interna desses sistemas integrados. O Captulo 2 detalha a proposta das RASs. Faz uma reviso bibliogrfica sobre as redes em diferentes reas geogrficas: Europa, Estados Unidos, Canad, Amrica Latina e Brasil. Busca extrair as evidncias sobre os resultados econmicos e sanitrios da implantao das RASs e discute sua viabilidade em pases em desenvolvimento e no Brasil. Considera os fundamentos da construo social das RASs: economia de escala, disponibilidade de recursos, qualidade e acesso; integrao horizontal e vertical; processo de substituio; territrios sanitrios; e nveis de ateno sade. A partir da definio das RASs, ancorada nas concepes de redes sociais e de sistemas integrados de ateno sade, estabelece os elementos constitutivos desses sistemas: a populao, a estrutura operacional e os modelos de ateno sade. O primeiro elemento, a populao, visto como elemento essencial e a razo de ser das RASs e, por essa razo, discute-se a ateno sade baseada na populao. O segundo elemento a estrutura operacional que se compe de cinco componentes: a ateno primria sade: o centro de comunicao das redes, os pontos de ateno secundria e terciria sade, com destaque para os novos papis a serem desempenhados pelos ambulatrios secundrios e pelos hospitais, na perspectiva das redes; os sistemas de apoio: o sistema de apoio diagnstico e teraputico, o sistema de assistncia farmacutica e os sistemas de informao em sade; os sistemas logsticos: o carto de identificao das pessoas usurias, o pronturio clnico, os sistemas de acesso regulado ateno sade; o sistema de transporte em sade; e o sistema de governana das redes, discutido em termos de sua institucionalidade, de seus sistemas gerenciais e de seu sistema de financiamento. Esse captulo comea a delinear a soluo para o grande problema do SUS que sua forma de prestar ateno sade de forma fragmentada, episdica, reativa e focada nas condies e eventos agudos. O Captulo 3 desenvolve o terceiro elemento constitutivo das RASs que so os modelos de ateno sade. Trata dos modelos de ateno s condies agudas e s condies crnicas. Por sua complexidade, aprofunda a discusso sobre os modelos de ateno s condies crnicas, a partir de um modelo seminal, o modelo de
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ateno crnica, desenvolvido nos Estados Unidos, que apresenta evidncias robustas de resultados econmicos e sanitrios favorveis quando aplicado em pases desenvolvidos e em desenvolvimento. Prope, com base no modelo de ateno crnica, um modelo de ateno s condies crnicas para ser utilizado no SUS, articulado com o modelo de determinao social da sade de Dahlgren e Whitehead, e que engloba cinco nveis de intervenes: o primeiro nvel, as intervenes de promoo sobre os determinantes distais e intermedirios da sade, em relao com a populao total adscrita rede; o segundo nvel, as intervenes de preveno das condies de sade sobre os determinantes proximais de comportamento e estilos de vida, relativos a subpopulaes em situao de riscos ligados aos comportamentos e aos estilos de vida; e os terceiro, quarto e quinto nveis, as intervenes de gesto da clnica sobre subpopulaes com condies de sade estabelecidas, estratificadas por riscos. Esse captulo detalha os nveis 1 e 2 do modelo de ateno s condies crnicas ligados promoo da sade e preveno das condies de sade. O Captulo 4 considera as respostas s condies crnicas nos nveis 3, 4 e 5 do modelo de ateno s condies crnicas. Para isso, adentra o espao da clnica e prope mudanas profundas na ateno sade que instauram uma nova clnica compatvel com o manejo das condies crnicas. Alm de propor uma nova clnica, detalha uma nova forma de gesto dos sistemas de ateno sade, a gesto da clnica. A gesto da clnica representa um movimento de mudana da gesto convencional de meios (recursos humanos, materiais e financeiros) para a microgesto dos fins, a gesto da intimidade do encontro clnico. Considera os fundamentos dos sistemas de ateno sade que convocam, de forma definitiva, a gesto da clnica. Mostra as suas origens na ateno gerenciada norte-americana e na governana clnica do Reino Unido. Define o que gesto da clnica e aponta suas tecnologias principais. As diretrizes clnicas constituem a tecnologia-me da qual derivam quatro outras ferramentas de gesto da clnica: a gesto da condio de sade, a gesto de caso, a auditoria clnica e as listas de espera. Essas cinco tecnologias so desenvolvidas em termos de conceito, importncia, indicaes, processo de implantao e evidncias sobre suas aplicaes. Nesse captulo fixam-se nveis 3, 4 e 5 do modelo de ateno s condies crnicas que implica a utilizao da gesto da condio de sade nos nveis 3 e 4 e da gesto de caso no nvel 5. Aborda-se, no captulo, uma metodologia de implantao do modelo de ateno s condies crnicas por meio de intervenes de aprendizagem colaborativa entre diferentes projetos. Os participantes de um projeto colaborativo de implantao do modelo de ateno s condies crnicas operam com um modelo de melhoria semelhana dos programas de qualidade. apresentado um sistema de avaliao das RASs que permite monitorar e avaliar a situao dessas redes desde um sistema fragmentado at uma rede integrada.
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O Captulo 5 contm um relato detalhado do caso do Programa Me Curitibana que significa, provavelmente, a mais bem-sucedida e sustentvel experincia de RAS construda no SUS. Uma das razes para esse sucesso deve-se sua concepo, desde o incio, como uma rede integrada de ateno materno-infantil. O livro est construdo na perspectiva de visitar as experincias e as evidncias de outros pases e de confront-las com a realidade do SUS. Para isso, utilizam-se casos relevantes, internacionais e nacionais, que se mostram em vrios boxes. Esse um livro-processo. Ele reflete o amadurecimento do autor e de suas ideias ao longo da ltima dcada. De um autor-ator que tem tido a feliz possibilidade de conhecer as experincias internacionais, especialmente por ter trabalhado 11 anos na Organizao Pan-Americana da Sade, e de observar, por dentro, as realidades do SUS, j que, como consultor em sade pblica, pode estar presente em quase todas Secretarias Estaduais de Sade e em mais de duas centenas de municpios brasileiros, do extremo norte ao extremo sul do pas. No trabalho de consultor, participei, como co-ator, de experincias prticas de construo de inovaes no SUS. No fui somente um observador externo. Vi, intimamente, instituies de sade, pblicas e privadas, ambulatrios e hospitais, de diferentes tamanhos e complexidades, nos diferentes brasis. Dialoguei em cursos, seminrios, oficinas e palestras com milhares de profissionais de sade, polticos, gestores, acadmicos, lideranas comunitrias e homens e mulheres comuns usurios do SUS. Acompanhei a discusso e a implantao de experimentos de RASs em diferentes partes do Pas. Na realidade, este livro se iniciou com o descobrimento das propostas que se faziam, na segunda metade dos anos 90, em pases desenvolvidos, principalmente nos Estados Unidos e Canad, sobre os sistemas integrados de sade. Esses elementos conceituais e operacionais foram traduzidos numa proposta, muito incipiente, de mudana da gesto da ateno sade no SUS (MENDES, 1998). Essas reflexes tericas serviram de base para a concepo do projeto de sistema integrado de ateno sade na Microrregio do Alto Rio Grande, em Minas Gerais, que envolveu oito municpios daquela regio e que foi desenvolvido, a partir de 1998, pela Escola de Sade Pblica de Minas Gerais, com apoio tcnico e financeiro da Fundao W. K. Kellogg. As ideias ali plantadas constituram um dos insumos para a experincia pioneira de implementao do Sistema Microrregional de Sade da Microrregio de Baturit, conduzido pela Secretaria Estadual de Sade do Cear, em 1999, e que, certamente, influiu, de forma significativa, nas propostas posteriores de regionalizao do SUS. No plano municipal, as concepes dos sistemas integrados de sade foram testadas no Projeto Integrar, na Regio de So Pedro, em Vitria, Esprito Santo, em
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2001, pela Secretaria Municipal de Sade daquela cidade. No ano seguinte, em 2002, a Secretaria Municipal de Sade de Curitiba implantou o Sistema Integrado de Servios de Sade naquele municpio, um experimento que encontrou um bom ambiente poltico e institucional para o desenvolvimento de RASs e que, numa avaliao externa do Banco Mundial, apresentou bons resultados para a populao daquele municpio. Por fim, nos ltimos anos, a Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais tem sido um laboratrio importante de implantao, em conjunto com os municpios do estado, das RASs. Todo esses movimentos que incluram elaboraes tericas e experimentaes concretas no SUS, em diferente partes do Pas, confluram para dar origem e consolidar esse livro sobre as RASs. Essa a segunda edio do livro publicado pela Escola de Sade Pblica de Minas Gerais, em 2009, instituio a que sou muito agradecido pelo sucesso da primeira edio. Essa segunda edio surge graas ao interesse e ao estmulo de dois grandes amigos, Renato Tasca, Coordenador da Unidade Tcnica de Servios de Sade da Organizao Pan-Americana da Sade, Representao do Brasil, e Ricardo Scotti, Coordenador de Desenvolvimento Institucional do Conselho Nacional de Secretrios de Sade. Renato um italiano-brasileiro (ou brasileiro-italiano?), companheiro de muitas lutas pelo SUS, em diferentes partes do Pas. Mais uma vez estamos juntos, agora com as RASs, e sou muito grato, a ele, por me ter dado a oportunidade de editar esse livro pela OPAS/Brasil, instituio em que tive o privilgio de trabalhar e com a qual tenho um dbito enorme pelas possibilidades que me ofereceu de crescer como profissional da sade e de conhecer experincias de sistemas de ateno sade de vrios pases e dos muitos brasis. Essa segunda edio uma forma de agradecer OPAS por tanta generosidade comigo. Scotti um militante da sade pblica que se transformou numa das mais importantes lideranas nacionais em gesto estadual do SUS. Convivemos juntos desde que iniciou sua brilhante carreira de sanitarista, na dcada 70, na Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais, tendo partilhado, com ele, momentos importantes da construo e da consolidao do SUS, em nosso estado e no Brasil. Sou grato a esse prezado amigo pela oportunidade de ter essa segunda edio patrocinada, tambm, pelo CONASS. Agradeo Dra. Eliane Regina da Veiga Chomatas, Secretria Municipal de Sade de Curitiba, pela permisso para utilizar o estudo de caso do Programa Me Curitibana neste livro e, sobretudo, pelos ensinamentos que, ao longo dos anos, venho recebendo das autoridades e dos servidores daquela instituio e que me ajudaram muito a construir este trabalho.
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cApTulO 1 AS SiTuAES DAS cONDiES DE SADE E OS SiSTEMAS DE ATENO SADE

AS CONDIES DE SADE
As condies de sade podem ser definidas como as circunstncias na sade das pessoas que se apresentam de forma mais ou menos persistente e que exigem respostas sociais reativas ou proativas, eventuais ou contnuas e fragmentadas ou integradas dos sistemas de ateno sade. A categoria condio de sade fundamental na ateno sade porque, conforme assinalam Porter e Teisberg (2007), s se agrega valor para as pessoas nos sistemas de ateno sade quando se enfrenta uma condio de sade por meio de um ciclo completo de atendimento a ela. Tradicionalmente trabalha-se em sade com uma diviso entre doenas transmissveis e doenas crnicas no transmissveis. Essa tipologia largamente utilizada, em especial pela epidemiologia. verdade que essa tipologia tem sido muito til nos estudos epidemiolgicos, mas, por outro lado, ela no se presta para referenciar a organizao dos sistemas de ateno sade. A razo simples: do ponto de vista da resposta social aos problemas de sade o objeto dos sistemas de ateno sade certas doenas transmissveis, pelo longo perodo de seu curso natural, esto mais prximas da lgica de enfrentamento das doenas crnicas que das doenas transmissveis de curso rpido. Por isso, tem sido considerada uma nova categorizao, com base no conceito de condio de sade, desenvolvida, inicialmente, por tericos ligados aos modelos de ateno s condies crnicas (VON KORFF et al, 1997; HOLMAN E LORIG, 2000), e depois acolhida pela Organizao Mundial da Sade (2003): as condies agudas e as condies crnicas. Essa tipologia est orientada, principalmente, por algumas variveis-chave contidas no conceito de condio de sade: primeira, o tempo de durao da condio de sade, se breve ou longo; segunda, a forma de enfrentamento pelo sistema de ateno sade, se episdica, reativa e feita sobre a queixa principal, ou se contnua, proativa e realizada por meio de cuidados, mais ou menos permanentes, contidos num plano de cuidado elaborado conjuntamente pela equipe de sade e pelas pessoas usurias; e por fim, o modo como se estrutura o sistema de ateno sade, se fragmentado ou integrado.
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As condies agudas, em geral, apresentam um curso curto, inferior a trs meses de durao, e tendem a se autolimitar; ao contrrio, as condies crnicas tm um perodo de durao mais ou menos longo e nos casos de algumas doenas crnicas, tendem a apresentar-se de forma definitiva e permanente (VON KORFF et al., 1997; SINGH, 2008). As condies agudas, em geral, so manifestaes de doenas transmissveis de curso curto, como dengue e gripe, ou de doenas infecciosas, tambm de curso curto, como apendicite ou amigdalites, ou de causas externas, como os traumas. As doenas infecciosas de curso longo so consideradas condies crnicas. Os ciclos de evoluo das condies agudas e crnicas so muito diferentes. As condies agudas, em geral, iniciam-se repentinamente; apresentam uma causa simples e facilmente diagnosticada; so de curta durao; e respondem bem a tratamentos especficos, como os tratamentos medicamentosos ou as cirurgias. Existe, tanto para os mdicos quanto para as pessoas usurias, uma incerteza relativamente pequena. O ciclo tpico de uma condio aguda sentir-se mal por algum tempo, ser tratado e ficar melhor. A ateno s condies agudas depende dos conhecimentos e experincias profissionais, fundamentalmente dos mdicos, para diagnosticar e prescrever o tratamento correto. Tome-se, como exemplo de condio aguda, uma apendicite. Ela comea rapidamente, com queixas de nusea e dor no abdomen. O diagnstico, feito no exame mdico, leva a uma cirurgia para remoo do apndice. Segue-se um perodo de convalescena e, depois, a pessoa volta vida normal com a sade restabelecida. As condies crnicas, especialmente as doenas crnicas, so diferentes. Elas se iniciam e evoluem lentamente. Usualmente, apresentam mltiplas causas que variam no tempo, incluindo hereditariedade, estilos de vida, exposio a fatores ambientais e a fatores fisiolgicos. Em geral, faltam padres regulares ou previsveis para as condies crnicas. Ao contrrio das condies agudas que, em geral, pode-se esperar uma recuperao adequada, as condies crnicas levam a mais sintomas e perda de capacidade funcional. Cada sintoma pode levar a outros, num ciclo vicioso dos sintomas: condio crnica leva a tenso muscular que leva a dor que leva a estresse e ansiedade que leva a problemas emocionais que leva a depresso que leva a fadiga que leva a condio crnica (LORIG et al., 2006). Muitas condies agudas podem evoluir para condies crnicas. o caso de certos traumas que deixam sequelas de longa durao, determinando algum tipo de incapacidade que exigir cuidados, mais ou menos permanentes, do sistema de ateno sade. De outra forma, as condies crnicas podem apresentar perodos de agudizao e, nesses momentos tpicos de transformao em eventos agudos,
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devem ser enfrentadas pelo sistema de ateno sade, na mesma lgica episdica e reativa das condies agudas. As condies crnicas vo, portanto, muito alm das doenas crnicas (diabetes, doena cardiovascular, cncer, doena respiratria crnica etc.), ao envolverem as doenas infecciosas persistentes (hansenase, tuberculose, HIV/aids, hepatites virais etc.), as condies ligadas maternidade e ao perodo perinatal (acompanhamento das gestantes e ateno ao parto, s purperas e aos recm-natos); as condies ligadas manuteno da sade por ciclos de vida (puericultura, hebicultura e monitoramento da capacidade funcional dos idosos); os distrbios mentais de longo prazo; as deficincias fsicas e estruturais contnuas (amputaes, cegueiras, deficincias motoras persistentes etc.); as doenas metablicas; e a grande maioria das doenas bucais. Por fim, se, de um lado, as condies agudas manifestam-se inequivocamente por eventos agudos, percebidos subjetiva e/ou objetivamente, as condies crnicas podem apresentar, em determinados perodos, eventos agudos, decorrentes de sua agudizao, muitas vezes, causados pelo mal manejo dessas condies crnicas pelos sistemas de ateno sade. Portanto, os eventos agudos so diferentes de condies agudas e comum que ocorram, tambm, nas condies crnicas. As condies agudas manifestam-se, em geral, por eventos agudos; as condies crnicas podem se manifestar, em momentos discretos e de forma exuberante, sob a forma de eventos agudos. O quadro a seguir procura sintetizar as caractersticas que diferenciam as condies agudas e crnicas e a forma como so respondidas pelos sistemas de ateno sade.
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Quadro 1: As diferenas entre as condies agudas e crnicas

VARIVEL
Incio Causa Durao Diagnstico e prognstico Testes diagnsticos Resultado Papel dos profissionais Natureza das intervenes
CONDIO AGUDA
Rpido Usualmente nica Curta Comumente acurados Frequentemente decisivos Em geral, cura Selecionar e prescrever o tratamento Centrada no cuidado profissional Concentrados no profissional mdico Seguir as prescries
CONDIO CRNICA
Gradual Usualmente mltiplas Indefinida Usualmente incertos Frequentemente de valor limitado Em geral, cuidado sem cura Educar e fazer parceria com as pessoas usurias Centrada no cuidado multiprofissional e no autocuidado Compartilhados pelos profissionais e pessoas usurias Co-responsabilizar-se por sua sade em parceria com a equipe de sade Resposta proativa e contnua
Conhecimento e ao clnica Papel da pessoa usuria
Sistema de ateno sade
Resposta reativa e episdica
Fontes: Von Korff (1997); Holman e Lorig (2000); Organizao Mundial da Sade (2003); Lorig et al. (2006)
AS SITUAES DAS CONDIES DE SADE NO MUNDO E NO BRASIL

As situaes das condies de sade revelam uma importncia relativa crescente das condies crnicas no quadro epidemiolgico. Os principais fatores determinantes do aumento das condies crnicas so as mudanas demogrficas, as mudanas nos padres de consumo e nos estilos de vida, a urbanizao acelerada e as estratgias mercadolgicas. Em todo o mundo, as taxas de fecundidade diminuem, as populaes envelhecem e as expectativas de vida aumentam. Isso leva ao incremento das condies crnicas pelo aumento dos riscos de exposio aos problemas crnicos. O que muda em relao aos pases a velocidade com que esse processo desenvolvido. H que se ressaltar que h uma correlao direta entre os processos de transio demogrfi-
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ca e epidemiolgica (CHAIMOVICZ, 1997). A princpio, o declnio da mortalidade concentra-se seletivamente entre as doenas infecciosas e beneficia os grupos mais jovens que passam a conviver com fatores de risco associados s doenas crnicas e, medida que cresce a populao idosa, incrementando a expectativa de vida, as doenas crnicas tornam-se mais prevalentes. A modificao dos padres de consumo repercute nos comportamentos e nos estilos de vida. Padres de consumo e de comportamentos no saudveis vo se impondo e incrementando as condies crnicas. Dentre eles, destacam-se o tabagismo, o consumo excessivo de bebidas alcolicas, o sexo inseguro, a inatividade fsica, o excesso de peso, a alimentao inadequada e o estresse social. Entre 1950 e 1985, a populao urbana dos pases desenvolvidos duplicou e dos pases em desenvolvimento quadruplicou. Esse fenmeno da urbanizao, de um lado, acelerou a transio demogrfica, mas, de outro, pressionou os servios de sade, especialmente por parte das populaes pobres que vivem nas periferias dos grandes centros urbanos. Por isso, menciona-se que as condies crnicas so doenas da urbanizao. Paralelamente ao processo de urbanizao, desenvolveram-se estratgias mercadolgicas eficazes de produtos nocivos sade, especialmente aqueles provenientes das indstrias de cigarro, lcool e alimentos industrializados. As estratgias mercadolgicas assentam-se nas privaes sociais e combinam privao social e exposio precoce aos produtos prejudiciais sade. Como resultado da ao concomitante desses fatores determinantes, as condies crnicas aumentam em ritmo acelerado. As doenas crnicas e os distrbios mentais representam 59% do total de bitos no mundo. Presume-se que esse percentual atingir 60% at o ano 2020 e as maiores incidncias sero de doenas cardacas, acidente vascular cerebral e cncer. At o ano 2020, as condies crnicas sero responsveis por 78% da carga global de doenas nos pases em desenvolvimento (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 2003). Em 2005, dos 58 milhes de bitos por todas as causas ocorridos no mundo, estima-se que 35 milhes (60,3%) ocorreram por doenas crnicas (25 milhes por doenas cardiovasculares e cncer), o dobro de mortes causadas por doenas infecciosas, incluindo HIV/aids, tuberculose e malria; desses, 80% aconteceram em pases de renda baixa ou mdia. Nos prximos dez anos, 388 milhes de pessoas morrero, no mundo, por doenas crnicas (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2005). Em 1995, havia 135 milhes de portadores de diabetes no mundo, 3/4 dos quais
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localizados nos pases em desenvolvimento. As projees indicam que haver 300 milhes de portadores de diabetes no ano de 2025 (KING et al., 1998). Em relao aos distrbios mentais h, atualmente, mais de 400 milhes de pessoas portadoras dessas condies no mundo (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 2003). Nos Estados Unidos, a situao epidemiolgica fortemente marcada pelas condies crnicas: 133 milhes de americanos apresentam, pelo menos, uma doena crnica; as doenas crnicas so responsveis por 70% das mortes e representam um tero da carga da doena antes dos 65 anos de idade; os gastos com a ateno s doenas crnicas representam mais de 75% de um total de 2 trilhes de dlares anuais despendidos em sade; as doenas crnicas so responsveis por 1/3 dos anos potenciais de vida perdidos na populao de menos de 65 anos de idade; os custos diretos e indiretos do diabetes somam 174 bilhes de dlares anuais, os de artrites 128 bilhes de dlares anuais, os de doenas cardiovasculares 448 bilhes de dlares anuais e os custos diretos de cncer so de 89 bilhes de dlares anuais (HEALTH DISPARITIES COLLABORATIVES, 2004; INSTITUTE OF MEDICINE, 2008). No Reino Unido, seis em cada dez adultos apresentam uma doena crnica que exige cuidados de longa durao e que no pode ser curada. Essas pessoas, frequentemente, apresentam mais de uma doena crnica, o que torna a ateno mais complexa. Alm disso, 80% dos atendimentos na ateno primria sade so por doenas crnicas e 2/3 das internaes nos hospitais do Reino Unido so causadas por essas doenas (SINGH e HAM, 2006). Nos Estados Unidos, cada dia, so diagnosticadas 4.100 pessoas com diabetes e, em consequncia dessa doena, so feitas 230 amputaes, 120 pessoas apresentam falncia renal e 55 pessoas ficam cegas; situao semelhante pode ser observada na Europa (BENGOA, 2008). Nesse pas, estima-se que, em 2015, 73% dos homens e 68% das mulheres tero sobrepeso; que as mortes por doenas crnicas crescero 15%; que as mortes por diabetes aumentaro 44% (SPASOFF, 2011). As doenas crnicas determinam impactos fortes: apresentam grandes efeitos adversos na qualidade de vida dos indivduos, causam mortes prematuras e geram grandes efeitos econmicos negativos para as famlias, as comunidades e os pases. O custo econmico das condies crnicas enorme. Isso se d porque: as pessoas portadoras das doenas reduzem suas atividades de trabalho e perdem emprego; os prestadores de servios gastam cada vez mais com os custos crescentes dessas doenas; os gestores de sade sentem-se desconfortveis com os pobres resultados em relao ao manejo dessas condies; e a sociedade em geral apresenta enorme perda de produtividade e de qualidade de vida impostas por essas condies.
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H muitos estudos que dimensionam o custo econmico das condies crnicas em diferentes pases. Coeficientes de prevalncia de HIV/aids de 10 a 15%, que so bastante comuns atualmente, podem se traduzir numa reduo na taxa de crescimento do PIB per capita de at 1% ao ano; a tuberculose produz encargos econmicos equivalentes a US$ 12 bilhes por ano; os custos do tratamento da asma em Cingapura constituem 1,3% dos custos totais da sade nesse pas; a perda de produtividade por doenas cardacas nos Estados Unidos est estimada em US$ 6,45 bilhes por ano; o custo do diabetes de, aproximadamente, US$ 2,2 bilhes por ano, na ndia; o custo anual estimado de HIV/aids chega a 1% do PIB na ndia; as despesas mdicas com hipertenso nos Estados Unidos foram, em 1998, de US$ 108,8 bilhes, o que representou 12,6% do gasto sanitrio do pas (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 2003). No perodo de 2005 a 2015, as perdas econmicas da China, decorrentes de mortes prematuras causadas por doenas cardiovasculares e diabetes sero de, aproximadamente, 558 bilhes de dlares; na Rssia, devem atingir 300 bilhes de dlares (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2005). As relaes entre condies crnicas e pobreza esto bem estabelecidas e compem um crculo vicioso. De um lado, a pobreza favorece o aparecimento das doenas crnicas; de outro, as condies crnicas aprofundam a pobreza. Essa ameaa das doenas crnicas est aumentando. As mortes causadas por doenas transmissveis, por condies maternas e perinatais e por deficincias nutricionais, combinadas, devem diminuir 3% nos prximos 10 anos. Estima-se que, no mesmo perodo, os bitos devidos s doenas crnicas devem aumentar em 17%. Isso significa que da estimativa de 64 milhes de bitos, no mundo, em 2015, 41 milhes (64,0%) sero por alguma doena crnica (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2005). Por tudo isso, um importante epidemiologista afirma que as doenas crnicas constituem um problema considervel que tender a ser maior no futuro e que constituem a epidemia real (SPASOFF, 2011). A situao das condies de sade no Brasil no muito diferente, ainda que singular, conforme se pode analisar atravs das mudanas das situaes demogrfica e epidemiolgica. No Brasil, a transio demogrfica muito acelerada. Como se observa no Grfico 1, o efeito combinado de reduo dos nveis de fecundidade e de mortalidade resulta numa transformao da pirmide etria da populao. O formato triangular, com base alargada, do incio dos anos 2000, ir ceder lugar, em 2030, a uma pirmide com parte superior mais larga, tpica de sociedades envelhecidas.
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Grfico 1: Pirmides etrias da populao brasileira, anos 2005 e 2030.

BRASIL: Pirmide etria absoluta Brasil - 2005 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 0 500.000 0 Populao 500.000
Homens
Mulheres
2.000.000
1.500.000
1.000.000
1.000.000
1.500.000
2.000.000
BRASIL: Pirmide etria absoluta Brasil - 2030 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 0 1.000.000 500.000 0 Populao 500.000 1.000.000
Homens
Mulheres
2.000.000
1.500.000
1.500.000
2.000.000
Fonte: IBGE (2004)
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Tal como demonstra o Grfico 2, a populao brasileira, apesar de baixas taxas de fecundidade, vai continuar crescendo nas prximas dcadas, como resultado dos padres de fecundidade anteriores. Mas, como no Grfico 1, manifesta-se um envelhecimento da populao em decorrncia da queda da fecundidade e do aumento da expectativa de vida. O percentual de jovens de 0 a 14 anos que era de 42% em 1960 passou para 30% em 2000 e dever cair para 18% em 2050. Diversamente, o percentual de pessoas idosas maiores de 65 anos que era de 2,7% em 1960 passou para 5,4% em 2000 e dever alcanar 19% em 2050, superando o nmero de jovens.
Grfico 2: Populao total, segundo grandes grupos etrios, Brasil, 1940 a 2050
300.000.000 250.000.000 200.000.000 Populao 150.000.000 100.000.000 50.000.000 0
I 1940
I 1950
I 1960
I 1970
I 1980
I 1990
I 2000 Anos
I 2010
I 2020 65+
I 2030
I 2040
I 2050
Grupos Etrios
Fonte: Brito (2007)
0-14
15-64
Total
Uma populao em processo rpido de envelhecimento significa um crescente incremento relativo das condies crnicas e, especialmente, das doenas crnicas, porque elas afetam mais os segmentos de maior idade, conforme se v no Grfico 3.
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Grfico 3: Proporo de pessoas que referiram ser portadoras de doena crnica por idade. Brasil, 1998 e 2003
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Total IBGE
Fonte: Travassos et al. (2005)
9,1 9,, 9,0 9,4 31,6 29,9 29,7 24,6 13,3 11,2 52,5 46,6 69,3 64,5 80,5 77,6
0a4 anos
5 a 13 anos
14 a 19 anos 1998
20 a 39 anos 2003
40 a 49 anos
50 a 64 anos
65 anos ou mais DIS/CICT/FIOcruz
Os dados do Grfico 3, provenientes da Pesquisa Nacional de Amostra por Domiclios (PNAD/2003) mostram que, em 2003, 77,6% dos brasileiros de 65 ou mais anos de idade relataram ser portadores de doenas crnicas, sendo que um tero deles, de mais de uma doena crnica. Os resultados da PNAD 2008, mostraram que 71,9% das pessoas de 65 anos ou mais declararam ter, pelo menos, um dos 12 tipos de doenas crnicas selecionadas. Do total de pessoas, 31,3% reportaram doenas crnicas, o que significa 59,5 milhes de brasileiros. 5,9% da populao declarou ter trs ou mais doenas crnicas (IBGE, 2010). Pode-se presumir, portanto, que, no futuro, a transio demogrfica muito rpida poder determinar uma elevao progressiva da morbimortalidade por condies crnicas no Brasil, tanto em termos absolutos, como relativos. A situao epidemiolgica brasileira pode ser analisada por vrias vertentes: a mortalidade, a morbidade, os fatores de risco e a carga das doenas. A transio epidemiolgica singular do pas, observada pelo lado da mortalidade, como se v no Grfico 4, indica que, em 1930, as doenas infecciosas respondiam por 46% das mortes e que esse valor decresceu para um valor prximo a 5% em 2000; ao mesmo tempo, as doenas cardiovasculares que representavam em torno de 12% das mortes em 1930, responderam, em 2000, por quase 30% de todos os bitos.
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Grfico 4: Evoluo da mortalidade proporcional, segundo causas, Brasil, 1930 a 2003.

50 45 Mortalidade por 100.000 habitantes 40 35 30 25 20 15 10 5 0 I 1930 I 1940 I 1950 CVD I 1960 I 1970 Anos Infecces I 1980 I 1985 Cncer I 1990 I 1995
* At 1970 dados s de capitais Fonte: Barbosa Silva et alii

Fonte: Silva et al. (2006)
Acidentes
A Tabela 1 evidencia que a mortalidade proporcional, em 2004, foi determinada em 13,1% pelas doenas infecciosas e maternas, perinatais e nutricionais; em 12,6% por causas externas; e em 74,3% por doenas no transmissveis. Isso significa que se somando as causas maternas e perinatais (3,2%) e as doenas no transmissveis, 77,5% das mortes foram por condies crnicas.
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Tabela 1: Mortalidade proporcional por categoria de causas de bitos, com redistribuio das causas externas, Brasil, 2002 a 2004
CAUSAS
Infecciosas, maternas, perinatais e nutricionais No transmissveis Externas TOTAL
Fonte: Ministrio da Sade (2008e)
2002
129.795 (13,2%) 725.628 (73,9%) 126.241 (12,9%) 981.664 (100%)
2003
131.774 (13,2%) 743.902 (74,2%) 126.657 (12,6%) 1.002.333 (100%)
2004
132.000 (12,9%) 764.603 (74,7%) 127.470 (12,4%) 1.024.073 (100%)
TOTAL
393.569 (13,1%) 2.234.133 (74,3%) 380.368 (12,6%) 3.008.070 (100%)
A Tabela 2 mostra que a mortalidade proporcional por doenas crnicas, quando se redistribui as mortes mal definidas, alta em todas as regies do pas, mesmo naquelas mais pobres.
Tabela 2: Mortalidade proporcional por doenas crnicas com redistribuio das causas mal definidas, por regio, Brasil, 2004
REGIES
Norte Nordeste Centro-Oeste Sudeste Sul
Fonte: elaborao do autor
%
65,3 74,4 69,5 75,6 78,5
Do ponto de vista da morbidade, tomada na sua vertente da morbidade hospitalar, v-se na Tabela 3 que, das 13 principais causas de internao no SUS, no ano de 2005, nove foram por condies crnicas, considerando-se as causas maternas e perinatais como condies crnicas.
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Tabela 3: As principais causas de internaes no SUS em valores porcentuais, Brasil, 2005.

CAUSA DE INTERNAO
Parto Normal Pneumonia Parto Cesreo Enteroinfeco Insuficincia cardaca Curetagem ps-aborto Doena pulmonar obstrutiva crnica Acidente vascular-cerebral Crise asmtica Hernorrafia inguinal Crise hipertensiva Pielonefrite Diabetes
Fonte: SIH SUS (2005), elaborao do autor
%
13,5 6,9 4,9 3,1 2,9 2,1 1,5 1,5 1,5 1,3 1,3 1,2 1,0
Uma outra forma de analisar a situao epidemiolgica pela carga de doenas. A anlise da carga de doena no Brasil, exposta na Tabela 4, mostra que o somatrio das doenas crnicas e das condies maternas e perinatais que constituem condies crnicas representam 75% da carga global de doenas no pas, medidas em anos de vida perdidos ajustados por incapacidade (AVAIs). Enquanto isso, as condies agudas, expressas nas doenas infecciosas, parasitrias e desnutrio e causas externas, representam 25% da carga de doena. Mas deve-se observar, ainda, que uma parte significativa das doenas infecciosas, aquelas de longo curso, devem ser consideradas como condies crnicas, o que aumenta, alm de dois teros, a presena relativa das condies crnicas na carga de doenas.
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Tabela 4: Carga de doenas em anos de vida perdidos ajustados por incapacidade (AVAIs), Brasil, 1998
GRUPOS DE DOENAS
Infecciosas, parasitrias e desnutrio Causas externas Condies maternas e perinatais Doenas crnicas Total
Fonte: Schramm et al. (2004)
TAXA POR MIL HABITANTES

34 19 21 124 232
%
14,7 10,2 8,8 66,3 100,0
A anlise da Tabela 5 evidencia que das dez principais causas de AVAIs no pas, apenas trs, violncia, infeces de vias areas superiores e acidentes de trnsito, no so condies crnicas. E que as seis principais causas de AVAIs so, todas, condies crnicas.
Tabela 5: As dez principais causas de anos de vida perdidos ajustados por incapacidade (AVAIs), Brasil, 1998.
CONDIO DE SADE
Diabetes mellitus Doena isqumica do corao Doenas crebro-vascular Transtorno depressivo recorrente Asfixia e traumatismo ao nascer Doena pulmonar obstrutiva crnica Violncia Infeces de vias areas inferiores Acidentes de trnsito Doenas degenerativas do sistema nervoso central
Fonte: Schramm et al. (2004)
%
5,1 5,0 4,6 3,8 3,8 3,4 3,3 2,9 2,7 2,6
A prevalncia dos fatores de risco no Brasil aponta no sentido de uma produo social de condies crnicas, j que eles respondem pela grande maioria das mortes por doenas crnicas e por frao significativa da carga de doenas devida a essas
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condies de sade. Observa-se na Tabela 6, resultado de pesquisa do Ministrio da Sade, que os fatores de risco esto significativamente presentes na populao das capitais brasileiras e do Distrito Federal.
Tabela 6: Porcentual de adultos com fatores de risco em capitais dos estados brasileiros e Distrito Federal, VIGITEL, 2007
FATOR DE RISCO
Tabagismo Excesso de peso Consumo regular de frutas e hortalias Atividade fsica no lazer Consumo abusivo de lcool Hipertenso arterial
Fonte: Ministrio da Sade (2009)
% (VALOR MNIMO E VALOR MXIMO)

11,5 21,7 33,4 49,7 16,8 40,0 11,3 20,5 13,4 23,1 13,8 26,9
Observa-se, no Brasil, um processo de transio nutricional que resultou de mudanas substanciais na alimentao, com a crescente oferta de alimentos industrializados, facilidade de acesso a alimentos caloricamente densos e mais baratos e reduo generalizada da atividade fsica. Essa transio nutricional favorece o incremento das condies crnicas. A situao epidemiolgica brasileira esconde uma epidemia oculta: a epidemia das doenas crnicas, o que pode ser constatado pelo exame do Grfico 5.
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Grfico 5: Taxas de mortalidade ajustadas por idade por cem mil habitantes por doenas crnicas, em pessoas de 30 anos ou mais, em pases selecionados, 2005
1200 1000 800 600 400 200 0
Brasil
Canad
China
ndia
Nigria
Paquisto
Rssia
Reino Unido
Tanznia
Fonte: World Health Organization (2005)
A taxa de mortalidade padronizada por idade por doenas crnicas no Brasil, em pessoas de 30 anos ou mais, de 600 mortes por cem mil habitantes, o que representa o dobro da taxa do Canad e 1,5 vezes a taxa do Reino Unido (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2005). Como consequncia, estima-se que morram, a cada dia, no Brasil, quase 500 pessoas em decorrncia de infartos agudos do miocrdio e acidentes vasculares-cerebrais. Tomando-se as doenas cardiovasculares, conforme se v no Grfico 6, as taxas de mortalidade padronizadas por idade por cem mil habitantes, por doenas cardiovasculares, em pessoas com mais de 30 anos, caem sustentadamente nos pases desenvolvidos, enquanto, no Brasil, apresentam tendncia de queda em anos recentes, ainda que em patamares muito altos em termos de comparaes internacionais. Com relao ao diabetes h um aumento da mortalidade por esta doena (MINISTRIO DA SADE, 2005).
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Grfico 6: Taxas de mortalidade padronizadas por idades por cem mil habitantes por doenas cardiovasculares em homens de 30 anos ou mais, em pases selecionados, 1950/2002
1000 900 800 700 600 500 400 300 200 I 1950 I 1960 I 1970
Brasil EUA Austrlia Reino Unido Canad Rssia
I 1980
I 1990
I 2000
I 2010
Boa parte das mortes por doenas crnicas poderia ser evitada. A estimativa de que poderiam ser evitadas, no mundo, em 2015, com medidas de preveno de doenas crnicas, 36 milhes de mortes (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2005). A Tabela 7 compara os anos de vida perdidos ajustados por incapacidade (AVAIs) do Brasil com os pases do Grupo Amrica A que inclui os pases americanos que apresentam taxas muito baixas de mortalidade infantil e de adultos (Canad, Cuba e Estados Unidos).
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Tabela 7: Anos de vida perdidos ajustados por incapacidade (AVAIs), taxas por mil habitantes, Brasil e Grupo Amrica A
DOENAS CRNICAS
Cnceres Diabetes Doenas neuro-psiquitricas Doenas cardiovasculares Doenas respiratrias crnicas Outras doenas crnicas
Fonte: Banco Mundial (2005)
AVAIs BRASIL
154 12 43 31 19 34
AVAIs AMRICA A
100 3 42 14 8 20
A anlise dos dados da Tabela 7 mostra que existe uma carga potencialmente evitvel de doenas crnicas muito significativa, especialmente relacionada com as doenas cardiovasculares, com o diabetes, com as doenas respiratrias crnicas e com alguns tipos de cncer. H que se observar ainda que, mesmo nesses pases de melhores nveis de sade, os do grupo Amrica A, h, ainda, uma margem grande de carga evitvel das doenas crnicas. A forte prevalncia de condies crnicas no Brasil tem repercusses econmicas significativas para o pas. A Tabela 8 indica que os gastos do SUS com as doenas crnicas foram responsveis, em 2002, por 69,1% dos gastos hospitalares e ambulatoriais de nosso sistema pblico de ateno sade.
Tabela 8: Estimativa de gastos hospitalares e ambulatoriais do SUS com doenas crnicas, 2002
TIPO DE GASTO
Gasto ambulatorial Gasto hospitalar Gasto total com doenas crnicas Gasto total hospitalar e ambulatorial
Fonte: Ministrio da Sade (2005)
VALOR EM R$
3.824.175.399 3.738.515.448 7.562.690.848 10.938.741.553
%
35,0 34,2 69,2 100,0
As consequncias econmicas de um enfrentamento inadequado das condies crnicas no Brasil que, no perodo de 2005 a 2015, as perdas financeiras decor-
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rentes de mortes prematuras causadas por doenas cardiovasculares e diabetes so estimadas em, aproximadamente, 50 bilhes de dlares. A perda estimada em 2005 foi 2,7 bilhes de dlares e poder atingir, em 2015, 9,3 bilhes de dlares (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2005). Isso significar, como se v no Grfico 7, que essas perdas podero atingir 0,5% do PIB nacional em 2015.
Grfico 7: Perdas de renda em porcentuais do PIB por doenas cardiovasculares e diabetes, em pases selecionados, 2005/2015.
6 5 4 3 2 1 0
% reduo de GDP
2005 Brasil ndia Rssia
2006
2007
2008
2009 Canad Nigria Reino Unido
2010
2011
2012 China
2013
2014
2015
Paquisto Tanznia
Concluindo, pode-se afirmar que, a partir das informaes analisadas, o mundo e o Brasil apresentam um processo de envelhecimento de sua populao e uma situao de transio das condies de sade, caracterizada pela queda relativa das condies agudas e pelo aumento das condies crnicas. Ou seja, manifesta-se, universalmente, o fenmeno da transio epidemiolgica. Entende-se por transio epidemiolgica as mudanas ocorridas, temporalmente, na frequncia, na magnitude e na distribuio das condies de sade e que se expressam nos padres de morte, morbidade e invalidez que caracterizam uma populao especfica e que, em geral, acontecem, concomitantemente, com outras transformaes demogrficas, sociais e econmicas (SANTOS-PRECIADO et al., 2003; SCHRAMM et al., 2004).
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H, contudo, padres diferenciados de transio epidemiolgica, especialmente, verificveis nos pases desenvolvidos e em desenvolvimento. Nos pases desenvolvidos a transio fez-se, classicamente, por etapas sequenciais, segundo o modelo de Omram (1971). Contudo, essa transio, nos pases em desenvolvimento em geral, e no Brasil, em particular, apresenta caractersticas especficas em relao aos pases desenvolvidos, ao se superporem uma agenda tradicional e uma nova agenda da sade pblica. Por isso, em vez de falar transio epidemiolgica nos pases em desenvolvimento, melhor dizer de acumulao epidemiolgica ou modelo prolongado e polarizado (FRENK et al., 1991) ou de dupla carga de doenas ou de duplo risco, caracterizada pela persistncia de doenas infecciosas e desnutrio e pela escalada rpida das doenas crnicas (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 2003). Essa situao epidemiolgica singular dos pases em desenvolvimento que se manifesta claramente no Brasil define-se por alguns atributos fundamentais: a superposio de etapas, com a persistncia concomitante das doenas infecciosas e carenciais e das doenas crnicas; as contratransies, movimentos de ressurgimento de doenas que se acreditavam superadas, as doenas reemergentes como a dengue e febre amarela; a transio prolongada, a falta de resoluo da transio num sentido definitivo; a polarizao epidemiolgica, representada pela agudizao das desigualdades sociais em matria de sade; e o surgimento das novas doenas ou enfermidades emergentes (MENDES, 1999; ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 2003). Essa complexa situao epidemiolgica tem sido definida, recentemente, como tripla carga de doenas, porque envolve, ao mesmo tempo: primeiro, uma agenda no concluda de infeces, desnutrio e problemas de sade reprodutiva; segundo, o desafio das doenas crnicas e de seus fatores de riscos, como tabagismo, sobrepeso, inatividade fsica, uso excessivo de lcool e outras drogas e alimentao inadequada; e terceiro, o forte crescimento da violncia e das causas externas (FRENK, 2006). A emergncia de uma situao de condies de sade, caracterizada pela tripla carga de doenas, com forte predomnio relativo de condies crnicas, convoca mudanas profundas nos sistemas de ateno sade.
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A SITUAO DAS CONDIES DE SADE E OS SISTEMAS DE ATENO SADE

Os sistemas de ateno sade so definidos pela Organizao Mundial da Sade como o conjunto de atividades cujo propsito primrio promover, restaurar e manter a sade de uma populao para se atingirem os seguintes objetivos: o alcance de um nvel timo de sade, distribudo de forma equitativa; a garantia de uma proteo adequada dos riscos para todos o cidados; o acolhimento humanizado dos cidados; a proviso de servios seguros e efetivos; e a prestao de servios eficientes (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2000; MENDES, 2002b). Os sistemas de ateno sade constituem respostas sociais, deliberadamente organizadas, para responder s necessidades, demandas e preferncias das sociedades. Nesse sentido, eles devem ser articulados pelas necessidades de sade da populao que se expressam, em boa parte, em situaes demogrficas e epidemiolgicas singulares. H, portanto, uma relao muita estreita entre a transio das condies de sade e a transio dos sistemas de ateno sade, vez que, ambas, constituem a transio da sade (SCHRAMM et al., 2004). A transio das condies de sade, juntamente com outros fatores como o desenvolvimento cientfico, tecnolgico e econmico, determina a transio da ateno sade (FRENK et al., 1991). Por essa razo, em qualquer tempo e em qualquer sociedade, deve haver uma coerncia entre a situao das condies de sade e o sistema de ateno sade. Quando essa coerncia se rompe, como ocorre, nesse momento, em escala global, instala-se uma crise nos sistemas de ateno sade. A crise contempornea dos sistemas de ateno sade reflete, portanto, o desencontro entre uma situao epidemiolgica dominada pelas condies crnicas nos pases desenvolvidos de forma mais contundente e nos pases em desenvolvimento pela situao de dupla ou tripla carga das doenas e um sistema de ateno sade voltado predominantemente para responder s condies agudas e aos eventos agudos, decorrentes de agudizaes de condies crnicas, de forma reativa, episdica e fragmentada. Essa crise tem sido caracterizada pelos propositores do modelo de ateno a crnicos, como resultado da ditadura das condies agudas (COLEMAN e WAGNER, 2008). Isso no est dando certo nos pases desenvolvidos, isso no dar certo nos pases em desenvolvimento. Essa crise medular dos sistemas de ateno sade explica-se por fatores histricos, culturais e tcnicos.
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Ham faz uma anlise histrica dos sistemas de ateno sade, mostrando que at a primeira metade do sculo XX, eles se voltaram para as doenas infecciosas e, na segunda metade daquele sculo, para as condies agudas. E afirma que nesse incio de sculo XXI, os sistemas de ateno sade devem ser reformados profundamente para dar conta da ateno s condies crnicas. As razes esto resumidas numa citao que faz: O paradigma predominante da doena aguda um anacronismo. Ele foi formatado pela noo do sculo XIX da doena como uma ruptura de um estado normal determinada por um agente externo ou por um trauma. Sob esse modelo a ateno condio aguda o que enfrenta diretamente a ameaa. Mas a epidemiologia moderna mostra que os problemas de sade prevalecentes hoje, definidos em termos de impactos sanitrios e econmicos, giram em torno das condies crnicas (HAM, 2007a). Na mesma linha, a Organizao Mundial da Sade afirma que, historicamente, os problemas agudos, como certas doenas infecciosas e os traumas, constituem a principal preocupao dos sistemas de ateno sade. Os avanos da cincia biomdica e da sade pblica, verificados especialmente no sculo passado, permitiram reduzir o impacto de inmeras doenas infecciosas. Por outro lado, houve um aumento relativo das doenas crnicas. E adverte: Pelo fato de os atuais sistemas de sade terem sido desenvolvidos para tratar dos problemas agudos e das necessidades prementes dos pacientes, eles foram desenhados para funcionar em situaes de presso. Por exemplo, a realizao de exames, o diagnstico, a atenuao dos sintomas e a expectativa de cura so caractersticas do tratamento dispensado atualmente. Alm disso, essas funes se ajustam s necessidades de pacientes que apresentam problemas de sade agudos ou episdicos. No entanto, observa-se uma grande disparidade quando se adota o modelo de tratamento agudo para pacientes com problemas crnicos. O tratamento para as condies crnicas, por sua natureza, diferente do tratamento dispensado a problemas agudos. Nesse sentido, os sistemas de sade predominantes em todo o mundo esto falhando, pois no esto conseguindo acompanhar a tendncia de declnio dos problemas agudos e de ascenso das condies crnicas. Quando os problemas de sade so crnicos, o modelo de tratamento agudo no funciona. De fato, os sistemas de sade no evoluram, de forma perceptvel, mais alm do enfoque usado para tratar e diagnosticar doenas agudas. O paradigma do tratamento agudo dominante e, no momento, prepondera em meio aos tomadores de deciso, trabalhadores da sade, administradores e pacientes. Para lidar com a ascenso das condies crnicas, imprescindvel que os sistemas de sade transponham esse modelo predominante. O tratamento agudo ser sempre necessrio, pois at mesmo as condies crnicas apresentam episdios agudos; contudo, os sistema de sade devem adotar o conceito de tratamento de problemas de sade de longo prazo (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 2003).
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A razo cultural para a crise contempornea dos sistemas de ateno sade est nas concepes vigentes sobre as condies crnicas e sobre as formas de enfrent-las, o que implicam o seu negligenciamento. A Organizao Mundial da Sade sintetiza em dez enganos generalizados, as ideias equivocadas ou os mitos de que as doenas crnicas so uma ameaa distante ou menos importante que as condies agudas (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2005). Mito 1 As doenas crnicas afetam principalmente os pases de alta renda. Isso no verdade porque quatro de cada cinco mortes por doenas crnicas acontecem em pases de baixa e mdia renda. Mito 2 Os pases de baixa e mdia renda deveriam controlar as doenas infecciosas antes das doenas crnicas. Isso no verdade porque esses pases apresentam uma dupla ou tripla carga das doenas e esto no centro de antigos e novos desafios de sade pblica. Mito 3 As doenas crnicas afetam principalmente as pessoas ricas. Isso no verdade porque, em geral, as pessoas mais pobres, mais provavelmente que as ricas, iro desenvolver doenas crnicas e mais possvel que morram em consequncia disso. Mito 4 As doenas crnicas afetam as pessoas de idade. Isso no verdade porque quase metade das mortes causadas por doenas crnicas ocorre prematuramente, em pessoas com menos de 70 anos de idade, e um quarto das mortes so em pessoas de menos de 60 anos de idade. Mito 5 As doenas crnicas afetam primordialmente os indivduos do sexo masculino. Isso no verdade porque as doenas crnicas, inclusive as doenas cardiovasculares, afetam mulheres e homens de maneira quase igual. Mito 6 As doenas crnicas so resultados de estilos de vida no saudveis. Isso no verdade porque leva a uma vitimizao das pessoas portadoras de doenas crnicas e a responsabilizao individual s pode ter efeito total onde as pessoas tm acesso igual a uma vida saudvel e recebem apoio para tomar decises saudveis. Mito 7 As doenas crnicas no podem ser prevenidas. Isso no verdade porque as principais causas das doenas crnicas so conhecidas e, se esses fatores de risco fossem eliminados, pelo menos 80% de todas as doenas cardacas e do diabetes de tipo 2 poderiam ser evitados e 40% dos cnceres poderiam ser prevenidos. A Tabela 7 atesta esse mito. Mito 8 A preveno e o controle das doenas crnicas so caros demais. Isso no verdade porque h uma gama de intervenes sobre as doenas crnicas que so economicamente viveis e propiciam um timo retorno para os investimentos, mesmo nas regies mais pobres. Mito 9 Meu av fumou e viveu acima do peso at os 90 anos de idade. Isso no verdade porque em qualquer populao haver certo nmero de pessoas que no demonstra os padres tpicos observados na grande maioria, o que no
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significa que tabagismo e excesso de peso deixem de ser fatores de risco importantes nas doenas crnicas. Mito 10 Todo mundo tem de morrer de alguma coisa. Certamente todos tero de morrer um dia, mas a morte no precisa ser lenta, nem prematura, nem com sofrimento prolongado. A morte inevitvel, mas o sofrimento desnecessrio, no.
Por fim, a razo tcnica para a crise dos sistemas de ateno sade consiste no enfrentamento das condies crnicas na mesma lgica das condies agudas, ou seja, por meio de tecnologias destinadas a responder aos momentos de agudizao das condies crnicas normalmente autopercebidos pelas pessoas por meio da ateno demanda espontnea, principalmente em unidades de pronto atendimento ambulatorial ou hospitalar. E desconhecendo a necessidade imperiosa de uma ateno contnua nos momentos silenciosos das condies crnicas quando elas, insidiosa e silenciosamente, evoluem. o que se v no Grfico 8.
Grfico 8: A lgica da ateno s condies agudas
UH
B X UPA
APS
APS: Ateno Primria Sade UPA: Unidade de Pronto-atendimento Ambulatorial UH: Unidade Hospitalar
Fonte: Adaptado, pelo autor, de Edwards et al. (1998)
Tempo
Esse grfico mostra o curso hipottico da severidade de uma doena, em uma pessoa portadora de uma condio crnica. A regio inferior, da base do grfico at a linha A, representa, num determinado tempo, o grau de severidade da condio
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crnica que pode ser gerido rotineiramente pelas equipes de ateno primria sade; o espao entre a linha A e B representa, em determinado tempo, o grau de severidade da condio crnica que pode ser respondido por uma unidade de pronto-atendimento ambulatorial; e, finalmente, o espao superior linha B representa, em determinado tempo, o grau de severidade da condio crnica que necessita de atendimento numa unidade hospitalar. Suponha-se que se represente a ateno a um portador de diabetes do tipo 2. Pela lgica da ateno s condies agudas, essa pessoa quando se sente mal ou quando agudiza sua doena, busca o sistema e atendida, na unidade de pronto-atendimento ambulatorial (ponto X); num segundo momento, apresenta uma descompensao metablica e internada numa unidade hospitalar (ponto Y). Contudo, nos intervalos entre esses momentos de agudizao de sua condio crnica no recebe uma ateno contnua e proativa, sob a coordenao da equipe da ateno primria sade. Esse sistema de ateno sade que atende s condies crnicas na lgica da ateno s condies agudas, ao final de um perodo longo de tempo, determinar resultados sanitrios e econmicos desastrosos. O portador de diabetes caminhar, com o passar dos anos, inexoravelmente, para uma retinopatia, para uma nefropatia, para a amputao de extremidades etc. A razo disso que esse sistema s atua sobre as condies de sade j estabelecidas, em momentos de manifestaes clnicas exuberantes, autopercebidas pelos portadores, desconhecendo os determinantes sociais distais, intermedirios e proximais, os fatores de riscos biopsicolgicos e o gerenciamento da condio de sade com base numa ateno primria sade de qualidade. Essa forma de ateno voltada para as condies agudas, concentrada em unidades de pronto-atendimento ambulatorial e hospitalar, no permite intervir adequadamente nos portadores de diabetes para promover o controle glicmico, reduzir o tabagismo, diminuir o sedentarismo, controlar o peso e a presso arterial, promover o controle regular dos ps e ofertar exames oftalmolgicos regulares. Sem esse monitoramento contnuo das intervenes sanitrias no h como controlar o diabetes e melhorar os resultados sanitrios e econmicos relativos a essa doena. Os resultados dessa forma de ateno das condies crnicas atravs de sistemas de ateno sade, voltados para a ateno a eventos agudos, so dramticos. No obstante, so muito valorizados pelos polticos, pelos gestores, pelos profissionais de sade e pela populao que sua grande vtima. Por tudo isso, imprescindvel mudar, radicalmente, essa lgica, implantando-se um novo arranjo do sistema de ateno sade que, alm de responder s condies agudas e aos momentos de agudizao das condies crnicas nas unidades de pronto-atendimento ambulatorial e hospitalar, faa um seguimento contnuo e proativo dos portadores de condies crnicas, sob a coordenao da equipe da ateno primria sade, e com o apoio dos servios de ateno secundria e terciria
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da rede de ateno, atuando, equilibradamente, sobre os determinantes sociais da sade distais, intermedirios e proximais, sobre os fatores de riscos biopsicolgicos e, tambm, sobre as condies de sade manifestas e suas sequelas.
OS SISTEMAS DE ATENO SADE: OS SISTEMAS FRAGMENTADOS E AS REDES DE ATENO SADE

Alm de se organizarem pela ateno s condies agudas e crnicas, os sistemas de ateno sade podem apresentar-se, socialmente, num contnuo que vai desde a fragmentao at a integrao. Essas duas maneiras de se analisarem os sistemas de ateno sade no aparecem, na prtica social, de forma independentemente; ao contrrio, os sistemas fragmentados tendem a se voltar para a ateno principal s condies e aos eventos agudos, enquanto os sistemas integrados tendem a atuar, equilibradamente, sobre as condies agudas e crnicas. Os sistemas fragmentados de ateno sade, fortemente hegemnicos, so aqueles que se organizam atravs de um conjunto de pontos de ateno sade, isolados e incomunicados uns dos outros, e que, por consequncia, so incapazes de prestar uma ateno contnua populao. Em geral, no h uma populao adscrita de responsabilizao. Neles, a ateno primria sade no se comunica fluidamente com a ateno secundria sade e, esses dois nveis, tambm no se articulam com a ateno terciria sade, nem com os sistemas de apoio, nem com os sistemas logsticos. Diferentemente, os sistemas integrados de ateno sade, as RASs, so aqueles organizados atravs de um conjunto coordenado de pontos de ateno sade para prestar uma assistncia contnua e integral a uma populao definida. Alm da organizao por componentes isolados ou por uma rede integrada o que caracteriza mais fortemente os nomes de fragmentao e de redes de ateno sade essas formas alternativas de organizao dos sistemas de ateno sade apresentam outras diferenas marcantes, dada pelos fundamentos terico-conceituais que as sustentam. Nos sistemas fragmentados de ateno sade, vige uma viso de uma estrutura hierrquica, definida por nveis de complexidades crescentes, e com relaes de ordem e graus de importncia entre os diferentes nveis, o que caracteriza uma hierarquia. Essa concepo de sistema hierarquizado vige no SUS. O sistema pblico brasileiro de ateno sade organiza-se, segundo suas normativas, em ateno
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bsica, ateno de mdia e de alta complexidades. Tal viso apresenta srios problemas tericos e operacionais. Ela fundamenta-se num conceito de complexidade equivocado, ao estabelecer que a ateno primria sade menos complexa do que a ateno nos nveis secundrio e tercirio. Esse conceito distorcido de complexidade leva, consciente ou inconscientemente, a uma banalizao da ateno primria sade e a uma sobrevalorizao, seja material, seja simblica, das prticas que exigem maior densidade tecnolgica e que so exercitadas nos nveis secundrio e tercirio de ateno sade. Os sistemas de ateno sade movem-se numa relao dialtica entre fatores contextuais (como envelhecimento da populao, transio epidemiolgica e avanos cientficos e tecnolgicos) e os fatores internos (como cultura organizacional, recursos, sistemas de incentivos, estrutura organizacional e estilo de liderana e de gesto). Os fatores contextuais que so externos ao sistema de ateno sade mudam em ritmo mais rpido que os fatores internos que esto sob a governabilidade setorial. Isso faz com que os sistemas de ateno sade no tenham a capacidade de adaptarem-se, em tempo, s mudanas contextuais, especialmente demogrficas e epidemiolgicas. Nisso reside a crise universal dos sistemas de ateno sade que foram concebidos e desenvolvidos com uma presuno de continuidade de uma atuao voltada para as condies e eventos agudos e desconsiderando a epidemia contempornea das condies crnicas. Como consequncia, temos uma situao de sade do sculo XXI sendo respondida por um sistema de ateno sade desenvolvido no sculo XX, quando predominaram as condies agudas, o que no pode dar certo. O Ministro da Sade do Pas Vasco, na Espanha, assinala com propriedade: O paciente est mudando, o padro de enfermidades est mudando, as tecnologias mudaram; contudo, o sistema de sade no est mudando. Existe evidncia crescente de que a forma atual de organizao, financiamento e prestao de servios de sade no compatvel com um controle timo das doenas crnicas (BENGOA, 2008). Os resultados de sistemas fragmentados de ateno sade, voltados para a ateno s condies agudas e para os eventos de agudizao das condies crnicas, so muito negativos. Tome-se o exemplo do diabetes nos Estados Unidos. Em 2007, havia 23,6 milhes de pessoas portadoras de diabetes, 17,9 milhes com diagnstico e 5,7 milhes sem diagnstico, o que corresponde a 32% do total (NATIONAL INSTITUTE OF DIABETES AND DIGESTIVE AND KIDNEY DISEASES, 2007). Um estudo mostrou que: 35% dos portadores de diabetes desenvolveram nefropatias, 58% doenas cardiovasculares e 30% a 70% neuropatias; os portadores de diabetes tiveram cinco vezes mais chances que os no portadores de diabetes de apresentarem um acidente vascular cerebral; aproximadamente 15% dos portadores de diabetes sofreram algum tipo de amputao de extremidade; havia 144.000 mortes
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prematuras de portadores de diabetes, uma perda de 1,5 milho de anos de vida produtiva e uma incapacitao total de 951 mil pessoas; a produtividade anual era 7 mil dlares menor nos portadores de diabetes em relao aos no portadores de diabetes; um portador de diabetes tinha o dobro de possibilidade de aposentar-se precocemente que um no portador de diabetes; e um portador de diabetes custava, anualmente, ao sistema de ateno sade, 11.157 dlares comparado com 2.604 dlares para no portadores de diabetes (BARR et al., 1996). Um estudo do National Committee for Health Assurance (2006), sobre a ateno ao diabetes pelos planos de sade americanos, concluiu que, apesar dos altos custos do controle dessa doena, a hemoglobina glicada era usada em menos de 90% das pessoas usurias para controle glicmico; que 30% dos portadores de diabetes no so controlados; que menos de 70% dos portadores de diabetes apresentam valores de LDL inferiores a 130mg/dl; e que pouco mais de 50% dos portadores de diabetes realizam o exame oftalmolgico anual. Outros programas de controle de condies crnicas norte-americanos apresentaram srias deficincias. No controle da asma, 48% dos portadores da doena tomaram medicao regularmente e 28% inalaram esterides; 65% das pessoas que tiveram infarto agudo do miocrdio fizeram uso de estatina e 33% conheceram o resultado de seu ltimo exame de colesterol; uma pesquisa com 16 mil pessoas mostrou que 27% tinham hipertenso, que 15 a 24% tinham a hipertenso controlada, que 27 a 41% no sabiam que tinham hipertenso, que 25 a 32% estavam tratando a hipertenso, mas sem control-la, e que 17 a 19% sabiam que eram hipertensos, mas no buscavam tratamento (IMPROVING CHRONIC ILLNESS CARE, 2008). Esses resultados mostram uma situao ruim e custosa no controle das condies crnicas nos Estados Unidos. Isso se d no pas que mais gastou recursos financeiros em sade, em 2005: 15,2% do PIB e um valor per capita anual de US$6.350 (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2008c). O contraste entre os recursos investidos e os resultados sanitrios levou uma importante instituio acadmica daquele pas a concluir que o sistema de ateno sade americano no funciona e que a soluo de fazer mais do mesmo no a sada. Ao contrrio, preciso mudar radicalmente a forma como o sistema tem operado (INSTITUTE OF MEDICINE, 2001). Os resultados da fragmentao no so diferentes no sistema pblico de ateno sade brasileiro e isso explica os parcos resultados sanitrios obtidos no controle das condies crnicas pelo SUS. o caso, dentre outros, do controle da hipertenso arterial sistmica, descrito no Boxe 1.
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Boxe 1: O controle da hipertenso arterial sistmica no SUS

A hipertenso arterial sistmica um grave problema de sade pblica no Brasil, atingindo em torno de 20% da populao adulta. Isso significa que h, aproximadamente, 20 milhes de portadores de hipertenso no pas. A prevalncia de hipertenso arterial sistmica varia de 5% na populao de 18 a 24 anos a 58% na populao de mais de 65 anos. A anlise da mortalidade indica que as trs principais causas de morte, no Brasil, so, pela ordem, infartos agudos de miocrdio, acidentes vasculares cerebrais e insuficincia cardaca, todas relacionadas ao fator de risco hipertenso arterial. As taxas de mortalidade pela hipertenso arterial tm permanecido estveis, nos ltimos anos, em torno de 150 bitos por cem mil habitantes na populao de mais de 60 anos e de 20 bitos por cem mil habitantes na populao de 40 a 59 anos de idade. A taxa de mortalidade por acidente vascular cerebral se estabiliza a partir de 2001, em torno de 45 bitos por cem mil habitantes e a taxa de mortalidade por infarto agudo do miocrdio em torno de 35 bitos por cem mil habitantes. Em relao morbidade hospitalar, das dez principais causas de internaes no SUS, quatro delas esto representadas por doenas cardiovasculares: insuficincia cardaca, 4,3%; acidente vascular cerebral, 1,9%; insuficincia coronariana aguda, 1,0%; e crise hipertensiva, 1,3%. As internaes por crise hipertensiva somam 135.000 por ano e custam 25 milhes de reais no ano; em geral, essas internaes so consideradas, internacionalmente, como condies sensveis ateno ambulatorial. As internaes por doenas cardiovasculares, em geral associadas s hipertenses arteriais sistmicas, representam 7,4% do total de internaes e consomem 13% dos recursos hospitalares do SUS (900 milhes de reais por ano). O estudo da carga de doenas feito para o pas mostrou que as doenas cardiovasculares so responsveis por 14% dos anos de vida perdidos ajustados por incapacidade (AVAIs). Estudos populacionais mostram que os fatores de risco esto fortemente presentes na populao brasileira. Frente a essa situao epidemiolgica, o pas vem, h anos, desenvolvendo uma poltica de controle da hipertenso arterial sistmica que apresenta gastos significativos e crescentes sem, contudo, produzir resultados sanitrios satisfatrios, j que as taxas de mortalidade por hipertenso arterial sistmica no apresentam tendncia de queda. Em relao organizao do sistema de ateno sade, praticado pelo SUS, observa-se que, em geral, no h diretrizes clnicas relativas ao controle da hipertenso arterial sistmica, formuladas a partir da medicina baseada em evidncias. Isso significa que a implementao do programa de hipertenso arterial sistmica faz-se com grande variabilidade, j que no h parmetros definidos em diretrizes clnicas que sejam de conhecimento dos profissionais de sade encarregados de executar o programa nas unidades de sade. Alm disso, no h, como norma, a classificao dos portadores de hipertenso arterial sistmica por estratos risco. A oferta de cirurgias cardacas cresceu, nos ltimos trs anos, em 21%. H muitos centros de cirurgias cardacas que ofertam em torno de 50 cirurgias por ano e h, ainda, enorme presso pelo credenciamento de novos centros. As taxas de mortalidade por cirurgias cardacas esto estveis e so muito superiores quelas praticadas nos pases desenvolvidos, o que se explica, em boa parte, pelo baixo volume de cirurgias realizadas nos diferentes centros. Os gastos com cirurgias cardacas so crescentes e chegam a 420 milhes de reais ao ano.
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A oferta de consultas especializadas de cardiologia de 50 consultas por mil habitantes/ano, o que corresponde ao padro mnimo do Ministrio da Sade. Contudo, essa oferta est acima desse padro em vrios estados brasileiros, mas como no h estratificao de riscos das hipertenses arteriais sistmicas e como essa estratificao no um critrio incorporado na PPI assistencial, pode-se inferir que a maior parte das consultas especializadas esteja sendo ofertadas a portadores de hipertenses arteriais sistmicas de baixo e mdio riscos. Ademais, a comunicao entre a ateno especializada e a APS, no manejo dos portadores de hipertenso arterial sistmica, precria ou inexistente. Muitas vezes, quando uma pessoa usuria encaminhada ao mdico especialista, esse profissional assume definitivamente o cuidado, sem comportar-se como interconsultor da ateno, o que ocorre em sistemas de sade mais maduros, onde a maior parte das hipertenses so manejadas na ateno primria sade. Em boa parte, isso se deve ao fato de que os centros de especialidades mdicas so unidades abertas, com entrada direta de portadores de hipertenso arterial sistmica, e que funcionam sem coordenao com a ateno primria sade. O controle da hipertenso arterial sistmica na APS definido como uma prioridade. Contudo, os portadores de hipertenso cadastrados no sistema hiperdia em relao populao de hipertensos estimada epidemiologicamente, baixo. No se faz um plano de cuidado para cada portador de hipertenso arterial sistmica. Em geral, no h aes rotineiras de promoo da sade e de enfrentamento de fatores de risco como a alimentao inadequada, o sobrepeso e a obesidade, a inatividade fsica, o consumo abusivo de lcool, o estresse social e o tabagismo, nas unidades de ateno primria sade. A ateno aos portadores de hipertenso arterial sistmica centrada no cuidado profissional prestado por mdicos; o trabalho multiprofissional, essencial para a ateno a essa condio crnica, resume-se a uma atuao complementar do enfermeiro. Profissionais como nutricionistas, educadores fsicos, fisioterapeutas, assistentes sociais, farmacuticos clnicos e educadores em sade, compondo, organicamente, uma equipe de APS, so raros. O manejo clnico est centrado, fortemente, na terapia medicamentosa. O nmero de unidades de medicamentos anti-hipertensivos aumentou significativamente nos ltimos 3 anos. O consumo de captopril, comprimidos de 25 mg, cresceu 300% e o de propanolol, comprimidos de 40 mg, subiu 370%. Em geral, no se indica, para os 40% dos portadores de hipertenso arterial sistmica leve e de baixo riscos, intervenes medicamentosas. No obstante, em geral, esses milhes de portadores de hipertenso arterial sistmica esto sendo medicalizados, utilizando, no raro, associaes medicamentosas. Em geral, no h um programa de uso racional dos medicamentos anti-hipertensivos efetivo, estando a assistncia farmacutica voltada, fundamentalmente, para a logstica dos medicamentos. Por isso, no h um cuidado farmacutico, provido por farmacuticos clnicos que, sequer, compem as equipes de ateno primria sade.Tambm, no h um programa eficaz de farmacovigilncia da medicao anti-hipertensiva. Apenas 38% dos mdicos de ateno primria sade receberam algum tipo de capacitao em hipertenso arterial sistmica; esse percentual cai para 35% em relao aos enfermeiros. Em geral, no h programas de educao permanente para os profissionais de sade envolvidos com a APS. Tambm, como norma, no h programas eficazes de educao em sade, desenvolvidos, com base em diretrizes clnicas, para empoderar os portadores dessa condio de sade e capacit-los a atuar proativamente no seu prprio cuidado. O autocuidado apoiado, um instrumento fundamental de manejo efetivo das condies crnicas, no existe, em funo da carncia de equipes multiprofissionais.
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A APS no se comunica eficazmente com os nveis de ateno secundria e terciria. Em geral, no h pronturios clnicos eletrnicos, com possibilidade de ter um plano de cuidado para cada pessoa usuria, feito de forma colaborativa entre os profissionais de sade e o portador da condio crnica, e de enviar lembretes e dar feedbacks para a equipe de sade e para as pessoas usurias. No h a possibilidade de a equipe de ateno primria sade agendar diretamente as consultas com os especialistas e as internaes hospitalares, o que torna impossvel o desempenho da funo de coordenao do sistema de sade pela APS. A ausncia de uma APS efetiva que possa conter o risco evolutivo da doena leva a que uma resposta comum hipertenso arterial sistmica seja dada nos momentos de agudizao, pelas unidades de pronto-atendimento ambulatorial ou hospitalar. Ao longo do tempo, essa forma de enfrentamento da hipertenso arterial sistmica, focada nos seus momentos de agudizao, atravs de pronto-atendimento ambulatorial ou hospitalar, levar, inexoravelmente, s doenas cardiovasculares, s doenas renais crnicas e ao diabetes. Ademais, a ausncia de uma concepo sistmica de rede de ateno sade gera solues econmicas inaceitveis. CUSTO/EFETIVIDADE, MEDIDO EM ANOS DE VIDA PERDIDOS AJUSTADOS POR INCAPACIDADE (AVAIS) PARA INTERVENES EM DOENAS CARDIOVASCULARES INTERVENO Taxao de cigarro Tratamento do infarto com aspirina e betabloqueador Tratamento continuado do infarto com e do AVC com a combinao de 4 medicamentos genricos Cirurgia por revascularizao do miocrdio CUSTO POR AVAI (em US$) 3-50 10 25 700 1.000 AVAIs EVITADOS POR US$ 1 MILHO de US$ 20.000 330.000 40.000 100.000 1.000 1.400
Mais de 25.000
Menos de 40
Observa-se na tabela que o custo por ano de vida ganho para o aumento do imposto sobre cigarros de 3 a 50 dlares e para cada milho de dlares investido nessa tecnologia ganham-se de 20 a 330 mil anos de vida de qualidade. Na outra ponta, o custo por ano de vida ganho por cirurgia de revascularizao do miocrdio de mais de 25 mil dlares e para cada milho de dlares investido nessa tecnologia ganham-se menos de 40 anos de vida de qualidade. Portanto, a forma de ao do SUS em relao s doenas cardiovasculares, com alta concentrao de gastos na ateno terciria hospitalar, alm de determinar resultados sanitrios pobres, produz, tambm, resultados econmicos ruins. Estudo realizado no Rio Grande do Sul mostrou que a prevalncia da hipertenso arterial em adultos foi de 33,7%, sendo que 49,2% desconheciam ser hipertensos; 10,4% tinham conhecimento de ser hipertenso, mas no seguiam o tratamento; 30,1% seguiam o tratamento, mas no apresentavam controle adequado e 10,4% seguiam tratamento anti-hipertensivo com bom controle. A razo principal desses precrios resultados, sanitrios e econmicos, no controle da hipertenso arterial sistmica, reside no enfrentamento de uma condio crnica por meio de um sistema de ateno sade fragmentado e voltado para a ateno s condies e aos eventos agudos.
Fontes: Noronha et al. (2003); Schramm (2004); Gus et al. (2004); Banco Mundial (2005);Ministrio da Sade (2005)
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Os resultados do controle da hipertenso arterial sistmica no Brasil mostram que o sistema atual, fragmentado e voltado para as condies e para os eventos agudos, episdico e reativo no funciona e que so necessrias mudanas profundas. As diferenas mais marcantes entre os sistemas de ateno sade esto presentes nas categorias de organizao fragmentao/integrao e de foco da ateno condies agudas/condies crnicas. Mas h muitas outras caractersticas que diferenciam os sistemas fragmentados das redes de ateno sade. o que se mostra no Quadro 2 a seguir.
Quadro 2: As caractersticas diferenciais dos sistemas fragmentados e das redes de ateno sade
CARACTERSTICA
Forma de organizao
SISTEMA FRAGMENTADO
Hierarquia
REDE DE ATENO SADE

Poliarquia Feita pela APS Feita por sistemas logsticos eficazes Nas condies agudas e crnicas por meio de uma RAS
Coordenao da ateno Inexistente Comunicao entre os componentes Foco Inexistente Nas condies agudas por meio de unidades de prontoatendimento
Objetivos
Objetivos parciais de diferentes Objetivos de melhoria da sade de uma populao com resultados clnicos e servios e resultados no medidos econmicos medidos Voltado para indivduos isolados Paciente que recebe prescries dos profissionais de sade Reativa e episdica, acionada pela demanda das pessoas usurias Voltado para uma populao adscrita estratificada por subpopulaes de risco e sob responsabilidade da RAS Agente co-responsvel pela prpria sade Proativa e contnua, baseada em plano de cuidados de cada pessoa usuria, realizado conjuntamente pelos profissionais e pela pessoa usuria e com busca ativa Promocionais, preventivas, curativas, cuidadoras, reabilitadoras ou paliativas, atuando sobre determinantes sociais da sade intermedirios e proximais e sobre as condies de sade estabelecidas
Populao
Sujeito
A forma da ao do sistema
nfase das intervenes
Curativas e reabilitadoras sobre condies estabelecidas
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CARACTERSTICA
Modelo de ateno sade
SISTEMA FRAGMENTADO
Fragmentado por ponto de ateno sade, sem estratificao de riscos e voltado para as condies de sade estabelecidas Gesto por estruturas isoladas (gerncia hospitalar, gerncia da APS, gerncia dos ambulatrios especializados etc.) Planejamento da oferta, e baseado em sries histricas e definido pelos interesses dos prestadores Cuidado profissional centrado nos profissionais, especialmente os mdicos Concentradas nos profissionais, especialmente mdicos
REDE DE ATENO SADE

Integrado, com estratificao dos riscos, e voltado para os determinantes sociais da sade intermedirios e proximais e sobre as condies de sade estabelecidas Governana sistmica que integre a APS, os pontos de ateno sade, os sistemas de apoio e os sistemas logsticos da rede Planejamento das necessidades, definido pela situao das condies de sade da populao adscrita e de seus valores e preferncias Ateno colaborativa realizada por equipes multiprofissionais e pessoas usurias e suas famlias e com nfase no autocuidado apoiado Partilhadas por equipes multiprofissionais e pessoas usurias Integrada a partir de carto de identidade das pessoas usurias e de pronturios eletrnicos e articulada em todos os componentes da rede de ateno sade Territrios sanitrios definidos pelos fluxos sanitrios da populao em busca de ateno Financiamento por valor global ou por capitao de toda a rede Participao social ativa por meio de conselhos de sade com presena na governana da rede
Modelo de gesto
Planejamento
nfase do cuidado
Conhecimento e ao clnicas
Tecnologia de informao Fragmentada, pouco acessvel e com baixa capilaridade nos componentes das redes de ateno sade Organizao territorial Territrios polticoadministrativos definidos por uma lgica poltica
Sistema de financiamento Financiamento por procedimentos em pontos de ateno sade isolados Participao social Participao social passiva e a comunidade vista como cuidadora
Fontes: Mendes (2001b); Fernandez (2004)
Em concluso, o problema central dos sistemas de ateno sade, em todo o mundo, est na incongruncia entre uma situao de sade de transio epidemiolgica completa nos pases desenvolvidos ou de dupla ou tripla carga de doenas nos pases em desenvolvimento, e uma resposta social inscrita num sistema fragmentado
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de ateno sade, voltado para as condies agudas e para os eventos agudos das condies crnicas. No diferente no Brasil. A partir das experincias internacionais e nacional, pode-se afirmar que o problema principal do SUS reside na incoerncia entre a situao de condio de sade brasileira de tripla carga de doena, com o forte predomnio relativo das condies crnicas, e o sistema de ateno sade praticado, fragmentado e voltado para as condies e para os eventos agudos. Esse descompasso configura a crise fundamental do sistema pblico de sade no pas que s ser superada com a substituio do sistema fragmentado pelas redes de ateno sade. Um dos mais importantes documentos da sade pblica contempornea, a Carta de Liubliana, firmada pelos Ministros de Sade europeus afirma: Autocuidado, ateno familiar e outros cuidados informais, bem como o trabalho de uma variedade de instituies sociais, necessitam de ser postos em estreito contato com os servios formais de sade. Isso requer comunicao contnua e sistemas de referncia e informao apropriados. Estratgias bem desenhadas so necessrias para levar a ateno hospitalar aguda para a ateno primria sade, a ateno comunitria, o hospital/dia e a ateno domiciliar, onde seja necessrio (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 1996). O fracasso da fragmentao da ateno sade parece ser uma expresso temtica desse tipo de organizao no conjunto dos sistemas econmicos e sociais. H evidncias de que a organizao em silo, ou seja, um sistema de administrao incapaz de operar reciprocamente com outros sistemas com os quais se relaciona, tem sido um fracasso em todos os campos e em todos os pases (FRIEDMAN, 2007). Um documento de posio do Escritrio Regional da Organizao Mundial de Sade afirma que o enfrentamento das condies crnicas exige uma mudana nos sistemas de ateno sade por meio de um plano estratgico com aes de curto, mdio e longo prazos. No curto prazo, as aes principais so: a criao de uma conscincia geral sobre os problemas das condies crnicas; o desenvolvimento de polticas de sade pblica que foquem os determinantes sociais da sade distais, intermedirios e proximais; a instituio de incentivos para a integrao da ateno primria, secundria e terciria sade; o estmulo das aes de promoo da sade e de preveno das doenas por meio de processos educacionais e incentivos financeiros; o reconhecimento das pessoas usurias como membros das equipes de sade; o incentivo para as aes de autocuidado; a utilizao de diretrizes clnicas baseadas em evidncia para indicar as relaes entre os diferentes servios; a implantao de tecnologias de informao que permitam compartilhar as informaes entre os diversos servios; a estratificao da populao por riscos; e a integrao com servios comunitrios. No mdio prazo,
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as aes principais so: a definio de polticas nacionais de controle das condies crnicas; a definio de polticas e instrumentos relativos aos fatores de riscos; o uso de indicadores de desempenho e de programas de qualidade; a utilizao de ferramentas baseadas em evidncias, como a gesto de caso e o trabalho multiprofissional; a introduo de incentivos financeiros vinculados a desempenho; a definio de polticas para incremento da equidade; e o estmulo a relaes colaborativas entre os profissionais de sade e os prestadores de servios. No longo prazo, as aes principais so: o oferecimento de instrumentos de suporte s decises para os profissionais de sade; o empoderamento de grupos comunitrios; a alocao de recursos financeiros com base na carga de doenas; a melhoria das equipes de sade para manejar as condies crnicas; e a educao permanente dos profissionais de sade. Essas aes apresentam foras de evidncias diferentes e umas so mais fceis de serem aplicadas que outras (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2006). O corao das propostas de novos desenhos para a ateno s condies crnicas um sistema coordenado e contnuo, baseado na cooperao entre gestores, prestadores e pessoas usurias. H evidncia de que as pessoas usurias dos servios de sade valorizam muito a coordenao dos cuidados de sade e reinvidicam receb-la (SCHOEN et al., 2007; TURNER et al. 2007). Essa agenda de enfrentamento das condies crnicas est inteiramente contida na proposta das RASs. o que se considera nos captulos subsequentes. H de se reconhecer que os sistemas de ateno sade so muito resistentes s mudanas, mas a situao muita sria e clama por mudanas profundas e urgentes (SINGH, 2008). O preo de no mudar ser muito alto, seja econmica, seja sanitariamente.
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cApTulO 2 AS REDES DE ATENO SADE: REViSO bibliOgRFicA, FuNDAMENTOS, cONcEiTO E ElEMENTOS cONSTiTuTiVOS
REVISO BIBLIOGRFICA
A reviso bibliogrfica que se faz no uma reviso sistemtica, mas abrange trabalhos realizados nos Estados Unidos, Canad, Europa, Amrica Latina e Brasil, uma boa parte, constituda de revises sistemticas. Constitui um resumo de uma reviso bibliogrfica extensa feita por Mendes (2007a). As propostas de RASs so recentes, tendo origem nas experincias de sistemas integrados de sade, surgidas na primeira metade dos anos 90 nos Estados Unidos. Dali, avanaram pelos sistemas pblicos da Europa Ocidental e para o Canad, at atingir, posteriormente, alguns pases em desenvolvimento. Na realidade, a proposta de RASs quase centenria, j que foi feita, pela primeira vez, no Relatrio Dawson, publicado em 1920 (DAWSON, 1964). No ambiente dos Estados Unidos, o trabalho seminal de Shortell et al. (1993) que props superar a fragmentao existente nos sistemas de ateno sade por meio da instituio de sistemas integrados de servios de sade que configurassem um contnuo coordenado de servios para uma populao definida. Sua proposta se baseou na anlise emprica de 12 sistemas nos quais identificou os obstculos integrao e sugeriu formas de superao da fragmentao. Shortell et al. (1995) avanaram a partir do exame das experincias bem-sucedidas de alguns hospitais comunitrios que se explicaram por um conjunto de caractersticas que conformavam organizaes integradas de ateno sade: voltadas para o contnuo dos cuidados, para a promoo e manuteno da sade, para uma populao definida e para a gesto de uma rede de servios. Todd (1996) identificou trs estgios na integrao dos sistemas de ateno sade americanos: no estgio 1, as unidades funcionavam fragmentadamente e competindo entre si; no estgio 2, deu-se um movimento de fuso de unidades de sade em busca de economia de escala; e no estgio 3, chegou-se a uma integrao vertical com o surgimento de um sistema integrado de ateno sade. Os fatores-chave na integrao dos sistemas foram: eficcia dos sistemas de informao, reforo da APS, a integrao clnica, aumento da produtividade dos servios hospitalares e realinhamento dos incentivos financeiros, especialmente a superao do pagamento por procedimentos. Alm disso, o autor redefiniu o conceito de cadeia de valor na ateno sade, tirando o foco das condies agudas e dirigindo-o para as condies crnicas, o que significou dar
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centralidade s aes promocionais e preventivas. Griffith (1997) analisou o movimento de transformao de hospitais comunitrios em organizaes integradas de ateno sade e identificou os fatores de sucesso: a combinao de liderana interna e externa, a maior participao dos mdicos, o fortalecimento da APS e a introduo da gesto da clnica, a partir da implantao de diretrizes clnicas. Pointer et al. (1997) fizeram uma sntese histrica dos sistemas integrados de sade e identificaram os elementos centrais nesses sistemas: a responsabilizao por uma populao, o foco na melhoria dos nveis de sade dessa populao, a oferta de um contnuo de servios, a coordenao dos cuidados pela APS, a integrao clnica e o pagamento por capitao. Coile (1997) sustentou que o futuro dos sistemas de ateno sade est em integrarem-se em RASs, baseadas na cooperao mais que na competio, e numa cooperao que se expressasse operacionalmente em: a viso compartilhada da rede, a eliminao de redundncias, a implantao de diretrizes clnicas, a integrao horizontal e vertical dos servios e o foco na qualidade. Robinson e Steiner (1998) produziram uma reviso sistemtica, incluindo 70 trabalhos, que mostrou que as mudanas produzidas pela ateno gerenciada alteraram os padres de cuidados sem prejudicar os resultados sanitrios e que as tecnologias de gesto da clnica foram, em geral, efetivas quando utilizadas nessas organizaes. Byrnes et al. (1998) analisaram as relaes entre os sistemas integrados de sade e a gesto da clnica mostrando, a partir de um estudo de caso, que em sistemas bem desenhados, houve uma sinergia positiva entre esses dois elementos. Young e McCarthy (1999) recuperaram a definio clssica de sistemas integrados de sade para, a partir dela, definir os seus componentes fundamentais que so: a participao de mais de um hospital, a participao de unidades de cuidados subagudos, a integrao clnica, o pagamento prospectivo incluindo a capitao e os sistemas de informao potentes estruturados em redes. Em relao integrao clnica, enfatizaram o acesso a registros clnicos uniformizados, a programao feita a partir das diretrizes clnicas e o compartilhamento de sistemas de apoio clnica. Enthoven (1999) defendeu os sistemas integrados de sade como forma de superar a crise do sistema de ateno sade americano e afirmou que, do ponto de vista econmico, as vantagens da integrao derivaram do sistema baseado em populaes definidas, da eficincia da ateno no lugar certo, da integrao entre diferentes profissionais de sade e da coordenao da APS. O Institute of Medicine (1999) constatou que as mortes por iatrogenia mdica so a terceira causa de falecimento nos Estados Unidos e que essas mortes so, em sua grande maioria, evitveis. Em sequncia, num novo trabalho, o Institute of Medicine (2001) produziu um trabalho sobre a qualidade da ateno sade nos Estados Unidos e concluiu que o sistema, tal como est organizado, no passvel de ser melhorado. O sistema fragmentado, faltam informaes clnicas, os processos de ateno esto pobremente desenhados, com duplicao desnecessria de servios. Esse sistema caro produziu um crescente contingente de cidados sem cobertura de sade, aproximadamente 46 milhes de
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pessoas. As mudanas no sistema de ateno sade devero fazer-se nas seguintes direes: voltar o sistema para a ateno s condies crnicas, fazer uso intensivo da tecnologia da informao, eliminar os registros clnicos feitos mo, promover a educao permanente dos profissionais de sade, coordenar a ateno ao longo da rede de ateno, incentivar o trabalho multidisciplinar e monitorar os processos e os resultados do sistema. Wan et al. (2002) verificaram que os sistemas mais integrados apresentaram maior potencial de prover um contnuo de cuidados coordenado e maior eficincia no mbito hospitalar. As razes foram a integrao de processos e servios, a estrutura de governana, o trabalho multidisciplinar, a coordenao do cuidado, a integrao clnica e os sistemas integrados de informao. Lee et al. (2003) analisaram hospitais comunitrios que se estruturaram em redes e verificaram que esse tipo de organizao atendeu melhor s necessidades das populaes que outros hospitais do sistema Medicare. Palmer e Somers (2005) trabalharam a partir do conceito de revoluo da longevidade que implicar a duplicao do nmero de idosos em 2030 e concluram que os sistemas integrados de sade representaram uma importante oportunidade para a obteno de melhores resultados sanitrios e maior custo/efetividade para esse grupo de pessoas que envolve servios de custo mais altos. Enthoven e Tollen (2005) afirmaram que o sistema de ateno sade americano, baseado na competio, no est funcionando, uma vez que os custos continuam se elevando e a qualidade est longe de ser aceitvel. Mostraram que uma das solues propostas, a de encorajar os consumidores a se tornarem mais informados e mais responsveis financeiramente, ir agravar o problema. Sugeriram que a sada est na implantao de sistemas integrados de sade atravs de servios baseados em diretrizes clnicas construdas com base em evidncias, de equipes de sade que compartilhem objetivos comuns, da oferta de um contnuo de servios bem coordenados, do uso de pronturios clnicos integrados, da obteno de ganhos de escala e do alinhamento dos incentivos financeiros. Shi et al. (2008) descreveram quatro tipos de organizaes de ateno integrada: a prtica clnica em equipes multiprofissionais que combina um grupo mdico com um plano de seguro; a prtica clnica em equipes ou sistemas de prestao de servios integrados que combina um grupo mdicos ou de hospitais, mas sem um plano de seguro; redes de mdicos independentes com incentivos alinhados para compartilhar diretrizes, supervisionar os resultados e dividir os servios administrativos; e redes de mdicos ou de clnicas financiadas pelos governos. Shortell e Casalino (2008) propuseram a criao de sistemas responsveis de ateno, definidos como entidades que implementam processos organizados para melhorar a qualidade e controlar os custos e que se responsabilizem pelos resultados. No sistema pblico de ateno sade do Canad, a experincia de redes de ateno sade se desenvolveu, em geral, sob a forma de sistemas integrados de sade. Leat et al. (1996) fizeram um diagnstico do sistema de ateno sade de
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diversas provncias canadenses e constataram a fragmentao. Da propuseram a integrao desses sistemas por meio da definio de uma populao de responsabilidade, do pagamento por capitao, da instituio de mdicos de famlia como porta de entrada, da oferta de servios integrais, do reforo das informaes em sade e do planejamento com base nas necessidades da populao. Girard (1999) descreveu a experincia da implantao das redes de ateno sade na provncia de Ontrio e definiu suas etapas: a institucionalizao de um comit, a definio dos pontos de ateno sade e a formulao das modalidades de ateno. O Canadian Institute for Health Information (2003) avaliou a participao dos hospitais na provncia de Ontrio e concluiu que 70% dos hospitais participaram de uma ou mais experincias de integrao, 64% referiram pertencer a uma aliana estratgica e 59% mostraram estar integrados com centros de sade comunitrios e unidades de sade mental. Champagne et al. (2003) repercutiram as concluses do Comit Clair para a melhoria do sistema de ateno sade do Canad: o sistema baseado na necessidade dos cidados, a populao adscrita por equipe de sade, a integrao da preveno e da cura, a integrao da sade com a assistncia social, a valorizao da clnica e a criao de corredores de servios. Marchildon (2005) mostrou as mudanas que se fizeram com a integrao dos sistemas de ateno sade com base na APS: a delegao de procedimentos a enfermeiros, os investimentos em tecnologia da informao, a introduo de pagamento por capitao, a instituio de pontos de ateno sade no convencionais e o desenvolvimento da telemedicina em regies de baixa densidade demogrfica. Nos sistemas pblicos de ateno sade da Europa Ocidental, as RASs tm sido introduzidas crescentemente. O trabalho precursor foi o clssico Relatrio Dawson (DAWSON, 1964), cujos pontos essenciais foram: a integrao da medicina preventiva e curativa, o papel central do mdico generalista, a porta de entrada na APS, a ateno secundria prestada em unidades ambulatoriais e a ateno terciria nos hospitais. Saltman e Figueras (1997) analisaram as reformas da sade na Europa e dedicaram um captulo ao processo de substituio que reorganiza as relaes entre os diferentes pontos de ateno sade dos sistemas. Esse processo de reorganizao da ateno sade, por meio da substituio, consolidou-se a partir do Relatrio Dekker, na Holanda (DEKKER, 1988). Esses processos tiveram um grande impacto na ateno hospitalar, o que determinou menos hospitais, com maior escala e menos leitos por habitante. Esse processo tem levado os decisores a uma escolha: fechar leitos ou fechar hospitais, sendo mais correto fechar hospitais. Os principais elementos da substituio hospitalar foram: o uso de hospitais/dia, a introduo de tecnologias minimamente invasivas, a reduo das internaes por condies sensveis ateno ambulatorial, a introduo da gesto da clnica nos hospitais e o uso das tecnologias de reviso do uso dos servios. Edwards et al. (1998) reiteraram os achados do trabalho anterior de mudanas profundas na ateno hospitalar na Europa:
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a terceirizao de servios de apoio, a reengenharia de processos, os programas de qualidade e os contratos internos. Isso decorreu de uma viso sistmica que procurou integrar as atenes hospitalares e ambulatoriais e a institucionalizao de pontos de ateno novos como a ateno domiciliar, os centros de enfermagem, os hospitais/ dia e os centros de assistncia social. Suol et al. (1999) relataram a implantao de planos de ateno integral na Espanha com a seguinte estrutura: a ateno populao sadia, a ateno aos fatores de risco, o diagnstico e o primeiro tratamento, a fase inicial de tratamento da doena, a fase avanada do tratamento da doena e a fase terminal. Micaleff (2000) estudou as RASs na Frana que se dirigiram a alguns problemas como HIV/aids, drogadio, diabetes e hepatite C. A introduo das redes foi feita com alguns limites: um limite ideolgico por sua origem no sistema americano, um limite cultural pela tradio de fragmentao e um limite financeiro pela dificuldade de superar o pagamento por procedimentos. Hildebrandt e Rippman (2001) falaram das RASs na Alemanha que se implantaram para superar a enorme fragmentao do sistema de ateno sade tradicional. A partir de janeiro de 2000, a legislao sanitria induziu a constituio de RASs, caracterizadas por: integrao mdica e econmica dos servios, integrao dos servios ambulatoriais e hospitalares, integrao dos servios farmacuticos e de enfermagem, continuidade dos cuidados e os incentivos para as aes promocionais e preventivas. Essa legislao tornou obrigatria a adoo da tecnologia de ateno gerenciada para algumas condies crnicas. Warner (2001) centrou-se no exame das cadeias de cuidados introduzidas na Sucia, Holanda e Reino Unido e definiu seus fatores crticos: a ateno centrada nas pessoas usurias, o controle ativo dos fluxos dentro do sistema, os sistemas logsticos articulados pelos interesses das pessoas usurias, os sistema de informao altamente integrados, a entrada nica na cadeia, a ausncia de barreiras econmicas e a colocao dos servios sob gesto nica. Healy e McKee (2002) trataram da evoluo dos hospitais nos pases europeus, com forte presena da integrao horizontal pela via das fuses ou fechamentos de hospitais, em busca de maior eficincia de escala e de maior qualidade dos servios. A Alemanha fechou 7% de seus leitos entre 1991 e 1999, a Inglaterra e a Irlanda fecharam 1/3 de seus hospitais entre 1980 e 1990, a Blgica definiu por lei que os hospitais devem ter, pelo menos, 150 leitos, na Dinamarca houve fuses de pequenos hospitais e na Frana um plano estratgico previu a reduo de 4,7% dos leitos. Esses autores constataram que nos lugares onde se introduziram mudanas por meio de polticas de mercado, a competio levou ao aumento de hospitais e de nmero de leitos. Fernandez (2004), com base na experincia espanhola, mostrou a imperativa necessidade da implantao de sistemas integrados de sade para superar os graves problemas decorrentes dos sistemas fragmentados vigentes nas diversas Comunidades Autnomas do pas. Produziu um quadro de diferenciao entre os sistemas fragmentados e os sistemas integrados nas seguintes dimenses: racionalizao dos servios, oferta dos servios, modelo de ateno, processo de ateno, financiamento e distribuio dos recursos, estrutura
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organizativa, organizao do trabalho, papel da comunidade, relao pblico/privada e informao e tecnologia de sade. Peray (2003) descreveu o modelo de integrao em redes da Catalunha, Espanha, realizado em trs nveis: a APS, a ateno especializada e a ateno sociosanitria. Alm disso, as redes de ateno sade construram-se por meio dos mecanismos de integrao horizontal e vertical e utilizaram vrios mecanismos de integrao como a fuso de hospitais, a coordenao dos laboratrios clnicos, a utilizao de diretrizes clnicas, a medicina familiar, os pronturios clnicos nicos e a relao estreita entre mdicos de famlia e especialistas. Giovanella (2004) examinou o processo de RASs na Alemanha que se fez a partir dos meados dos anos 90 atravs de redes de consultrios mdicos, o modelo do clnico geral coordenador, os programas de ateno gerenciada e os programas de ateno integrada. Vasquez et al. (2005) mostraram o surgimento das organizaes sanitrias integradas na Catalunha, Espanha, que se estruturaram em torno de um hospital e que se responsabilizaram pela cobertura de servios integrados de APS, ateno especializada e ateno sociosanitria para uma populao definida. Erskine (2006) afirmou que a organizao da sade na Europa deve passar pela constituio de redes regionais de ateno com o fortalecimento da APS para que se encarregue da coordenao do sistema, com a diminuio dos hospitais e com maior escala, com o uso intensivo de tecnologia da informao, com o reforo da ateno domiciliar e dos centros de enfermagem, com o uso de diretrizes clnicas baseadas em evidncias e com integrao gerencial. Vargas et al. (2007), analisando a experincia de redes de ateno sade na Catalunha, feita por meio de organizaes sanitrias integradas a partir de hospitais (integrao para trs), mostraram que esse modelo aparenta contradies porque se, de um lado, os hospitais apresentam maior capacidade organizativa, por outro, induzem uma viso hospitalocntrica que gera ineficincia alocativa e constrange as inovaes. Ham (2007b) analisando a reforma recente do sistema de ateno sade do Reino Unido mostrou que ela esteve concentrada em instrumentos indutores da competio, mas que o prximo estgio da reforma dever se fazer com mecanismos de colaborao por meio da implantao de RASs. Na Noruega, o Norwegian Directorate of Health (2008) constatou que o sistema de ateno sade foi importante para a criao de um Estado de bem-estar, mas que precisa se adaptar s novas necessidades de sade, dominadas pelas condies crnicas, implantando modelos de ateno crnica articulados em sistemas mais integrados. Bengoa (2008) analisou a crise dos sistemas de sade europeus, com foco na Espanha, determinada pela emergncia das condies crnicas e props novos modelos de ateno sade que se caracterizam por: pessoas usurias ativas e conectadas com o sistema de ateno sade; a adoo de modelos de ateno s condies crnicas como o modelo da pirmide de risco da Kaiser permanente e o modelo de ateno crnica do MacColl Institute for Healthcare Innovation; ao alinhamento das polticas de sade pblica com a reforma dos servios de sade; e a recuperao da viso de sistema.
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Na Amrica Latina as redes de ateno sade so incipientes. H relatos de experincias no Peru (MINISTRIO DE SALUD DE PERU, 1999), na Bolvia (LAVADENZ et al., 2001), na Colmbia (CAJIGAS, 2003; VZQUEZ E VARGAS, 2006), na Repblica Dominicana (SECRETARIA DE ESTADO DE SALUD PBLICA Y DE ASISTENCIA SOCIAL, 2006), no Mxico (ESTRADA et al.,2006), mas a experincia mais consolidada parece ser a do Chile, onde as RASs tm sido discutidas h tempo e constituem uma poltica oficial do Ministrio da Sade (MINISTRIO DE SALUD DE CHILE, 2005; FBREGA, 2007). A Organizao Pan-Americana da Sade elaborou um documento de posio sobre redes integradas de servios de sade que faz uma anlise crtica dos sistemas fragmentados e de suas causas; conceitua os sistemas integrados de servios de sade e identifica suas diferentes modalidades; estabelece seus atributos essenciais; define os instrumentos de poltica pblica e os mecanismos institucionais para conform-los; e prope uma rota para a implantao desses sistemas na Regio das Amricas (ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD, 2010). No Brasil, o tema tem sido tratado, recentemente, mas com uma evoluo crescente. Mendes (1998), sem falar explicitamente das RASs, mencionou movimentos imprescindveis sua concretizao sob a forma de uma reengenharia do sistema de ateno sade. A Secretaria Estadual de Sade do Cear (2000) relatou uma experincia pioneira de constituio de sistemas microrregionais de sade que tinha como objetivo integrar o sistema pblico e superar as fragilidades da fragmentao determinada pelo processo de municipalizao. Mendes (2001b) tratou de uma proposta sistemtica de construo de RASs no SUS. Fez uma anlise crtica da fragmentao do sistema pblico brasileiro e props como alternativa a construo processual de sistemas integrados de sade que articulassem os territrios sanitrios, os componentes da integrao e a gesto da clnica. A Secretaria Municipal de Sade de Vitria (2001) implantou um sistema integrado de sade na regio de So Pedro, projeto que foi avaliado por Silva (2004). Jimenez et al. (2001) descreveram o surgimento e a consolidao de uma experincia pioneira de uma rede temtica de ateno mulher e criana, o Programa Me Curitibana, que vem apresentando nos seus 12 anos de vida, resultados extremamente favorveis. A partir dessa matriz e por deciso da VI Conferncia Municipal de Sade instituiu-se, no municpio, o Sistema Integrado de Servios de Sade (SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE DE CURITIBA, 2002). Hartz e Contandriopoulos (2004) afirmaram que a integralidade da ateno um eixo prioritrio da investigao e avaliao dos servios e dos sistemas de ateno sade, estruturados como redes assistenciais interorganizacionais que articulam as dimenses clnicas, funcionais, normativas e sistmicas em sua operacionalizao, reconhecendo que nenhuma organizao rene a totalidade dos recursos e as competncias necessrias para a soluo dos problemas de sade de uma populao, em seus diversos ciclos de vida. Torna-se, portanto, indispensvel desenvolver mecanismos de cooperao e coordenao
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prprios de uma gesto eficiente e responsvel dos recursos coletivos, a qual responda s necessidades de sade individuais em mbitos local e regional. Isso se far por meio de um sistema sem muros, eliminando as barreiras de acesso entre os diversos nveis de ateno do domiclio ao hospital, especialistas e generalistas, setores pblico e privado ligados por corredores virtuais que ultrapassem, de fato, as fronteiras municipais com vistas otimizao de recursos e ampliao das oportunidades de cuidados adequados. O Banco Mundial (WORLD BANK, 2006) fez uma avaliao do Sistema Integrado de Servios de Sade de Curitiba que permitiu identificar os pontos fortes da experincia de RAS implantada, especialmente no seu componente de ateno primria sade, muitas delas referentes s redes de ateno sade. O Governo de Minas Gerais, nos seus planos de governo 2003/2010, colocou as redes de ateno sade como prioridade, identificando e implantando, em escala estadual, quatro redes temticas principais: a rede de ateno mulher e criana (Rede Viva Vida), a rede de ateno s doenas cardiovasculares e ao diabetes (Rede Hiperdia), a rede de ateno aos idosos (Rede Mais Vida) e a rede de ateno s urgncias e s emergncias (MARQUES et al., 2010). O Instituto Nacional de Cncer (2006) sugeriu uma ateno em redes para as doenas oncolgicas, estruturando-se linhas de cuidado que integrem as atenes primria, secundria e terciria. LaForgia (2006) discutiu a temtica das RASs e fez uma crtica fragmentao do SUS e ao desalinhamento do sistema. Para superar esses problemas, props RASs que coordenem o sistema, reduzam as redundncias, alinhem os objetivos com os incentivos financeiros, promovam a integrao clnica e coordenem os mecanismos de governana. A Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais (2006) elaborou e aplicou, interna e externamente, nas microrregies sanitrias, uma oficina de redes de ateno sade. O Conselho Nacional de Secretrios de Sade (2006a), num documento de posio, colocou como um dos desafios do SUS promover o alinhamento da situao epidemiolgica brasileira com o modelo de ateno sade do SUS, por meio da implantao de RASs. Posteriormente, desenvolveu e vem aplicando, em Secretarias Estaduais de Sade, oficinas de redes de ateno sade (CONSELHO NACIONAL DE SECRETRIOS DE SADE, 2006b). Fleury e Ouverney (2007) lanaram um livro sobre a gesto de redes em que tratam dos fundamentos conceituais sobre o tema e exploram, em profundidade, as estratgias de regionalizao e os padres de governana do SUS. O Ministrio da Sade (2008a) analisou historicamente as RASs no SUS, estabeleceu as razes para a sua adoo, definiu o seu conceito e os seus princpios, formulou um processo de transio para as RASs por meio dos territrios integrados de ateno sade e as linhas de cuidado e props as diretrizes para sua implantao. Silva et al. (2008) apresentaram uma proposta de construo de RASs no SUS que pode ser considerada uma posio oficiosa do Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Sade (CONASEMS) e que envolveu: consideraes sobre o marco legal; conceito, modelo e diretrizes; redes e pacto pela sade; e diretrizes operacionais de
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implantao. Kuschnir e Chorny (2010) fizeram uma contextualizao do debate sobre as RASs, com base na discusso da integrao/coordenao do cuidado, desde sua origem dawsoniana, examinaram as experincias britnicas e dos Estados Unidos e discutiram o documento de posio da Organizao Pan-Americana da Sade. A Organizao Pan-Americana da Sade, Representao do Brasil, lanou um documento, com seus fundamentos no documento de posio regional, que traz contribuies sobre as RASs coordenadas pela APS. O documento versa sobre: as RASs como resposta crise global dos sistemas de sade; a crise contempornea dos sistemas de sade; o desafio da implantao das RASs no Brasil; as RASs e as relaes interfederativas; o papel do Mnistrio da Sade na promoo das RASs; e o papel de coordenao das RASs pela APS (ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE, 2011). Nos ltimos anos, as experincias de RASs tm acontecido em diversos estados brasileiros, em geral sob a coordenao das Secretarias Estaduais de Sade e sob a forma de redes temticas: Bahia, Cear, Esprito Santo, Minas Gerais, Paran, Pernambuco, Rio Grande do Sul, So Paulo, Santa Catarina e outros. Vrios municpios, com a coordenao das Secretarias Municipais de Sade, tm implantado RASs: Aracaju, Belo Horizonte, Curitiba, Diadema, Florianpolis, Guarulhos, Joinvile, Rio de Janeiro, So Paulo, municpios da Regio de Campinas e muitos outros. A conjuno desses movimentos e de outras iniciativas propiciou que se consensasse, na Comisso Intergestores Tripartite, um posicionamento do Ministrio da Sade, do CONASS e do CONASEMS, sobre RASs que est materializado na Portaria 4.279, de 30 de dezembro de 2010, que estabelece diretrizes para a organizao da Rede de Ateno Sade no mbito do SUS (MINISTRIO DA SADE, 2010). Esse movimento universal em busca da construo de RASs est sustentado por evidncias de que essas redes constituem uma sada para a crise contempornea dos sistemas de ateno sade. H evidncias, provindas de vrios pases, de que as RASs melhoram os resultados sanitrios e econmicos dos sistemas de ateno sade. Weingarten et al. (1985) evidenciaram que a ateno integrada a crianas portadoras de asma promoveu a melhoria da capacidade respiratria. McInnes e McGhee (1995), num ensaio randomizado feito com 554 portadores de hipertenso, mostraram que a integrao da ateno primria e especializada proporcionou servios mais custo/efetivos que a forma convencional. Osman et al. (1996) mostraram que a ateno integrada diminuiu as referncias de portadores de asma para os especialistas. Bernabei et al. (1998), num ensaio randomizado feito com 200 idosos frgeis, constataram que a ateno integrada levou a menos internaes hospitalares, a menos consultas na ateno primria sade, a melhor capacidade
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funcional dessas pessoas e a um sistema mais custo/efetivo. McCulloch et al. (1998) analisaram 200 sistemas de ateno ao diabetes que atendiam 15.000 usurios e verificaram que a proviso de suporte integrado para a APS melhorou a satisfao das pessoas usurias e o uso dos recursos. Byng et al. (1998) verificaram que os sistemas integrados determinaram uma maior satisfao das pessoas usurias com os servios de sade mental. Llewellyn-Jones et al. (1999), num ensaio clnico feito com 220 idosos, verificaram que a integrao do cuidado contribuiu para a reduo dos quadros depressivos. Reuben et al. (1999), num ensaio randomizado feito com 363 pessoas idosas, mostraram que a integrao diminuiu as incapacidades funcionais e melhorou a qualidade de vida dessas pessoas. Wagner et al. (1999) avaliaram 72 sistemas que utilizaram alguma forma de integrao e concluram que os programas que integravam a ateno primria sade com os outros nveis e que tinham uma populao adscrita foram mais efetivos e que seus usurios estavam mais satisfeitos. Malcom et al. (2000) sugeriram que a integrao entre a ateno primria e especializada permitiu a identificao de pessoas com alto risco de hospitalizao e reduziu o uso de servios especializados. Simon et al. (2001), num ensaio clnico randomizado, mostraram que a integrao dos cuidados da depresso crnica, melhorou a qualidade da ateno a custos moderados. Wagner et al. (2001) estudaram a ateno ao diabetes em 23 centros e concluram que a integrao do cuidado propiciou melhorias nos processos e nos resultados da ateno. Doughty et al. (2002), num ensaio clnico randomizado feito com 197 portadores de insuficincia cardaca, concluram que a integrao da ateno primria e secundria permitiu reduzir as reinternaes hospitalares. Unutzer et al. (2002), num ensaio clnico randomizado realizado em 18 servios integrados, concluram que a integrao contribuiu para a reduo dos sintomas depressivos e sua severidade, melhorou a adeso aos tratamentos, aumentou a satisfao com a ateno recebida e incrementou a qualidade de vida. Gilbody et al. (2003), numa reviso sistemtica de 36 estudos, identificaram que a integrao da APS em rede melhorou a ateno depresso. Polonsky et al. (2003), num ensaio randomizado, feito em 167 portadores de diabetes com pobre controle glicmico, verificaram que o grupo que recebeu ateno integrada obteve melhores resultados que os que foram manejados de forma fragmentada. Griffin e Kinmonth (2004), numa reviso Cochrane, feita em 1.058 pessoas, verificaram que uma ateno integrada ao diabetes, com base na APS, diminuiu os ndices glicmicos mais fortemente que a ateno centrada no hospital. Katon et al. (2004), num ensaio clnico feito em 329 portadores de diabetes e depresso, concluram que os modelos de ateno integrada melhoraram resultados selecionados em pessoas portadoras de co-morbidades. Smith et al. (2004), num estudo randomizado em 30 sistemas de ateno ao diabetes, verificaram que os mecanismos de integrao determinaram significativas melhorias na prestao dos servios e nos resultados psicossociais. Vetter et al. (2004), num ensaio clnico, constataram que o efeito da integrao
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entre os enfermeiros e os trabalhadores comunitrios produziu melhores resultados clnicos no diabetes. Singh (2005a), analisando 14 revises sistemticas e 29 ensaios randomizados, encontrou evidncias de que as RASs melhoraram o uso dos recursos e alguns resultados clnicos selecionados e reduziram os custos da ateno. Nuo (2008) afirmou que existem evidncias slidas de que os enfoques e intervenes dos sistemas integrados mostraram resultados positivos em vrios mbitos e patologias. Rosen e Ham (2008) afirmaram que a integrao de gestores e prestadores de servios melhorou a cooperao entre eles, deu uma maior ateno gesto de caso, incentivou a utilizao de tecnologia de informao e que teve algum impacto sobre os custos da ateno sade.
OS FUNDAMENTOS DAS REDES DE ATENO SADE

As RASs, como outras formas de produo econmica, podem ser organizadas em arranjos produtivos hbridos que combinam a concentrao de certos servios com a disperso de outros. Em geral, os servios de menor densidade tecnolgica como os de APS devem ser dispersos; ao contrrio, os servios de maior densidade tecnolgica, como hospitais, unidades de processamento de exames de patologia clnica, equipamentos de imagem etc., tendem a ser concentrados (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2000). O modo de organizar as RASs define a singularidade de seus processos descentralizadores frente a outros setores sociais. Os servios de sade estruturam-se numa rede de pontos de ateno sade, composta por equipamentos de diferentes densidades tecnolgicas que devem ser distribudos, espacialmente, de forma tima. A organizao das RASs, para ser feita de forma efetiva, eficiente e com qualidade, tem de estruturar-se com base nos seguintes fundamentos: economia de escala, disponibilidade de recursos, qualidade e acesso; integrao horizontal e vertical; processos de substituio; territrios sanitrios; e nveis de ateno.
EcONOMiA DE EScAlA, QuAliDADE E AcESSO

Economia de escala, qualidade e acesso aos diferentes pontos de ateno sade determinam, dialeticamente, a lgica fundamental da organizao racional das RASs. Os servios que devem ser ofertados de forma dispersa so aqueles que se beneficiam menos de economias de escala, para os quais h recursos suficientes e em relao aos quais a distncia fator fundamental para a acessibilidade; diferentemente, os servios que devem ser concentrados so aqueles que se beneficiam de
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economias de escala, para os quais os recursos so mais escassos e em relao aos quais a distncia tem menor impacto sobre o acesso (MENDES, 2002b). As economias de escala ocorrem quando os custos mdios de longo prazo diminuem, medida que aumenta o volume das atividades e os custos fixos se distribuem por um maior nmero dessas atividades, sendo o longo prazo um perodo de tempo suficiente para que todos os insumos sejam variveis. As economias de escala so mais provveis de ocorrer quando os custos fixos so altos relativamente aos custos variveis de produo, o que comum nos servios de sade. A teoria econmica assume que as relaes entre custos mdios e tamanho de certos equipamentos de sade tendem a assumir uma forma de U. Assim, aumentos de escala implicam fontes adicionais de custos, de tal forma que alm de um determinado volume crtico, os custos mdios de longo prazo comeam a elevar-se, configurando uma situao de deseconomia de escala. A busca de escala uma condio imprescindvel para um sistema de ateno sade eficiente. Um exame da literatura universal identificou, aproximadamente, cem estudos que mostraram evidncias de economias de escala em hospitais. E revelaram que as economias de escala so encontradas em hospitais de mais de 100 leitos, que o tamanho timo dos hospitais pode estar entre 100 a 450 leitos e que as deseconomias de escala vo se tornar importantes em hospitais de mais de 650 leitos (ALETRAS et al., 1997; ANDRADE et al., 2007). Outro fator importante para o desenvolvimento das RASs o grau de escassez dos recursos. Recursos muito escassos, sejam humanos, sejam fsicos, devem ser concentrados; ao contrrio, recursos menos escassos devem ser desconcentrados. Por exemplo, comum concentrarem-se os mdicos subespecialistas e desconcentrarem-se os mdicos de famlia que, em geral, so ou deveriam ser mais numerosos. Um dos objetivos fundamentais dos sistemas de ateno sade a qualidade. Os servios de sade tm qualidade quando so prestados em consonncia com padres timos predefinidos; so submetidos a medidas de performance nos nveis de estrutura, processos e resultados; so ofertados para atender s necessidades das pessoas; implicam programas de controle de qualidade; so ofertados em tempo oportuno; so seguros para os profissionais de sade e para as pessoas usurias; fazem-se de forma humanizada; satisfazem as expectativas das pessoas usurias; e so equitativos (INSTITUTE OF MEDICINE, 2001; DLUGACZ et al., 2004). Uma singularidade dos servios de sade que costuma haver uma relao estreita entre escala e qualidade, ou seja, entre quantidade e qualidade. Essa relao estaria ligada a uma crena generalizada de que servios de sade ofertados em
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maior volume so mais provveis de apresentar melhor qualidade; nessas condies, dentre outras razes, os profissionais de sade estariam melhor capacitados a realizar os servios de sade (BUNKER et al. 1982). Por isso, os compradores pblicos de sade, devem analisar o tamanho dos servios e o volume de suas operaes como uma proxy de qualidade. Na Holanda, a busca de escala e qualidade levou regionalizao e concentrao de certos servios de sade. Por exemplo, cirurgias cardacas abertas s podem ser realizadas em hospitais que faam, no mnimo, 600 operaes anuais (BANTA E BOS, 1991). No Reino Unido, bem como na maioria dos pases ricos, h uma crescente concentrao de hospitais, em busca de escala e qualidade (FERGUSON et al., 1997). Nos Estados Unidos, verificou-se que a escala, numa determinada condio de sade, permitiu melhores resultados econmicos e sanitrios, como o caso St. Lukes Episcopal Hospital que j realizou mais de 100 mil cirurgias de revascularizao do miocrdio, e que o efeito combinado de escala, experincia e aprendizagem geraram um crculo virtuoso que aumentou o valor dos servios para as pessoas (PORTER E TEISBERG, 2007). Essas relaes entre escala e mortalidade so fortes em cirurgias de revascularizao do miocrdio, angioplastias coronarianas, aneurisma de aorta abdominal e cirurgia de cncer de esfago. O mesmo parece ocorrer no campo do diagnstico como mostram Smith-Bindman et al. (2005) ao verificar que os diagnsticos de cncer de mama so mais precisos quando o radiologista l um nmero maior de mamografias por ano. Um seminrio realizado para examinar as relaes entre escala e qualidade concluiu que em 2/3 dos trabalhos examinados houve uma associao entre volume e qualidade e que o volume de servios realizados a melhor proxy disponvel para a qualidade em grande parte dos servios de sade (INSTITUTE OF MEDICINE, 2000). No Rio de Janeiro, verificou-se uma associao inversa entre volume de cirurgias cardacas e as taxas de mortalidade por essas cirurgias (NORONHA et al., 2003). Diante dessas evidncias, as RASs devem configurar-se em desenhos institucionais que combinem elementos de concentrao e de disperso dos diferentes pontos de ateno sade e dos sistemas de apoio. Contudo, esses fatores devem estar em equilbrio com o critrio do acesso aos servios. Para Donabedian (1973), o acesso, tomado como acessibilidade aos servios de sade, a capacidade de um sistema de ateno sade responder s necessidades de sade de uma populao. O autor distinguiu dois tipos de acessibilidade: a scio-organizacional, que inclui caractersticas da oferta de servios, e a geogrfica que se relaciona ao espao e que pode ser medida pela distncia e tempo de locomoo, custos de transporte etc. Penchansky e Thomas (1981) definiram o acesso como o ajuste entre as pessoas usurias e os sistemas de ateno sade e identificaram vrias dimenses do acesso: a disponibilidade dos servios; a acessibilidade geogrfica; o grau de acolhimento; a capacidade de compra das pessoas usurias; a
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aceitabilidade recproca entre os profissionais de sade e as pessoas usurias. Frenk (1985) desenvolveu o conceito de acesso atravs da complementaridade entre as caractersticas da oferta e da populao, onde a acessibilidade uma relao formal entre um conjunto de obstculos para buscar e obter ateno (resistncia) e as capacidades da populao para processar e alcanar essa ateno (poder de uso), assumindo que vrios ajustes entre o poder de uso da populao e as resistncias da oferta so possveis, num mesmo nvel de acessibilidade. Para o Institute of Medicine (1993) a importncia do acesso centra-se no uso de procedimentos de sade com potencial para alterar, positivamente, o estado de sade das pessoas. O acesso refere-se ao uso, no momento adequado, de servios/tecnologias de reconhecida efetividade, interessando saber se oportunidades de bons resultados (alterao positiva nas condies de sade) esto sendo perdidas por problemas de acesso. Andersen (1995) considerou o acesso como um elemento do sistema de ateno sade que se refere s entradas nos servios e continuidade da ateno. A acesso definido por fatores individuais como: os fatores predisponentes que so anteriores aos problemas de sade, como gnero; os fatores capacitantes, os meios pelos quais as pessoas obtm os cuidados de sade; e as necesidades de sade, as condies de sade percebidas pelas pessoas ou por diagnsticos de profissionais de sade. Para Carr-Hill et al. (1997), o acesso aos servios de sade est em funo de quatro variveis: o custo de oportunidade da utilizao dos servios de sade; a severidade percebida da condio que gera a necessidade de busca dos servios; a efetividade esperada dos servios de sade; e a distncia dos servios de sade. Outras condies sendo iguais, quanto maior o custo de oportunidade, menor a severidade da condio, menos clara a percepo da efetividade e maior a distncia, menor ser o acesso aos servios de sade. Uma reviso sobre o acesso aos servios de sade mostrou algumas evidncias: a utilizao da APS sensvel distncia, tanto para populaes urbanas quanto rurais, sendo isso particularmente importante para servios preventivos ou para o manejo de doenas em estgios no sintomticos; h evidncia de uma associao negativa, tambm para servios de urgncia e emergncia; no h evidncia de associao entre distncia e utilizao de servios de radioterapia e de seguimento de cncer de mama; no h associao entre distncia e a acessibilidade a servios hospitalares agudos. A Organizao Mundial da Sade props um conceito de acesso baseado na cobertura efetiva, entendida como a proporo da populao que necessita de um determinado procedimento de sade e que o consegue efetivamente (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2001). Travassos e Martins (2004) argumentaram que o conceito de acessibilidade mais comum que o de acesso e que prevalece a ideia de que o acesso uma dimenso do desempenho dos sistemas de ateno sade associada oferta. Quanto abrangncia do conceito, observaram uma tendncia de ampliao do escopo, com deslocamento do seu eixo da entrada nos servios para os resultados dos cuidados recebidos. No obstante a tendncia recente de empregar-se o conceito baseado
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em resultados, ressaltaram a importncia de manterem-se as distines entre acesso e uso de servios de sade; acesso e continuidade do cuidado; e acesso de efetividade dos cuidados prestados. A principal razo que cada um desses processos corresponde a um modelo explicativo distinto. As RASs tm de incorporar, como um ponto central, o critrio do acesso. Assim, o desenho das redes de ateno sade faz-se combinando, dialeticamente, de um lado, economia de escala e qualidade dos servios e, de outro, o acesso aos servios de sade, conforme se v na Figura 1 a seguir.
Figura 1: A lgica de desenho dos componentes das redes de ateno sade nos territrios sanitrios
Economia de escala
Acesso
Qualidade da ateno
A situao tima nas redes de ateno sade dada pela concomitncia de economias de escala e servios de sade de qualidade acessveis prontamente aos cidados. Quando se der como costuma ocorrer em regies de baixa densidade demogrfica o conflito entre escala e acesso, prevalecer, sempre, o critrio do acesso. Assim, do ponto de vista prtico, em algumas regies brasileiras, alguns territrios sanitrios estaro definidos por populaes subtimas; assim, tambm, certos servios operaro em deseconomias de escala porque no se pode sacrificar o direito do acesso aos servios de sade a critrios econmicos.
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iNTEgRAO hORiZONTAl E VERTicAl

Na construo de RASs devem ser observados os conceitos de integrao horizontal e vertical. So conceitos que vm da teoria econmica e que esto associados a concepes referentes s cadeias produtivas. A integrao horizontal se d entre unidades produtivas iguais, com o objetivo de adensar a cadeia produtiva e, dessa forma, obter ganhos de escala e, consequentemente, maior eficincia e competitividade. o caso das fuses de bancos ou de provedores de Internet. A integrao vertical, ao contrrio, se d entre unidades produtivas diferentes para configurar uma cadeia produtiva com maior agregao de valor. o caso de uma empresa que comea com a minerao de ferro, depois agrega a produo de gusa, depois a produo de ao etc. No desenvolvimento das redes de ateno sade os dois conceitos se aplicam. A integrao horizontal que objetiva promover o adensamento da cadeia produtiva da sade, se faz por dois modos principais: a fuso ou a aliana estratgica. A fuso se d quando duas unidades produtivas, por exemplo, dois hospitais, se fundem num s, aumentando a escala pelo somatrio dos leitos de cada qual e diminuindo custos, ao reduzir a um s, alguns servios administrativos anteriormente duplicados, como a unidade de gesto, a cozinha, a lavanderia etc. A aliana estratgica se faz quando, mantendo-se as duas unidades produtivas, os servios so coordenados de modo a que cada uma se especialize numa carteira de servios, eliminando-se a competio entre eles. Por exemplo, quando dois hospitais entram em acordo para que as suas carteiras de servios no sejam concorrentes, mas complementares, de forma a que o que um faz o outro no far. Em geral, haver, tambm na aliana estratgica, ganhos de escala e maior produtividade. A integrao vertical, nas redes de ateno sade, se faz atravs de uma completa integrao, como nas redes de propriedade nica (por exemplo, a rede da Kaiser Permanente nos Estados Unidos) ou em redes de diversos proprietrios (o mais comum no SUS, onde podem se articular servios federais, estaduais, municipais e privados, lucrativos e no lucrativos), por meio de uma gesto nica, baseada numa comunicao fluida entre as diferentes unidades produtivas dessa rede. Isso significa colocar sob a mesma gesto todos os pontos de ateno sade, os sistemas de apoio e os sistemas logsticos de uma rede, desde a APS ateno terciria sade, e comunic-los atravs de sistemas logsticos potentes. Na integrao vertical da sade, manifesta-se uma singular forma de gerao de valor na rede de ateno, o valor em sade, o que se aproxima do conceito econmico de valor agregado das cadeias produtivas.
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O pROcESSO DE SubSTiTuiO
Os processos de substituio so importantes para que se possa alcanar o objetivo das RASs de prestar a ateno certa, no lugar certo, com o custo certo e no tempo certo. A proposta de substituio surgiu, na Holanda, com o Relatrio Dekker, como um instrumento bsico da reforma sanitria que se props naquele pas (DEKKER, 1988). A substituio definida como o reagrupamento contnuo de recursos entre e dentro dos servios de sade para explorar solues melhores e de menores custos, em funo das demandas e das necessidades da populao e dos recursos disponveis. Em outros termos, numa RAS, unidades de sade, equipes e processos podem ser reorganizados para se produzirem melhores resultados sanitrios e econmicos (SALTMAN e FIGUERAS, 1997). A substituio pode ocorrer, nas RASs, nas dimenses da localizao, das competncias clnicas, da tecnologia e da clnica (HAM et al., 2007a). A substituio locacional muda o lugar em que a ateno prestada, por exemplo, do hospital para o domiclio; a substuio tecnolgica muda a tecnologia ofertada, como, por exemplo, a utilizao de medicamentos efetivos em casos de lceras de estmago ao invs de cirurgia; a substituio de competncias clnicas muda o mix de habilidades, como na delegao de funes de mdicos para enfermeiros; a substituio clnica faz a transio do cuidado profissional para o autocuidado apoiado. Essas formas de substituio podem ocorrer isoladamente ou em conjunto. H evidncias de que a substituio locacional por meio da ateno domiciliar, do uso de equipamentos comunitrios, do uso de centros de enfermagem, do uso de hospitais/dia, do uso da APS como porta de entrada e do uso de teleassistncia, apresenta resultados clnicos positivos e reduz os custos da ateno (PARKER, 2006; JOHNSTON, 2008). As evidncias sobre os efeitos positivos da substituio clnica pela introduo do autocuidado apoiado so abundantes. Uma avaliao de cinco experincias de substituio realizadas no Reino Unido mostrou que os projetos apresentaram, em geral, resultados positivos (HAM et al., 2007b).
OS TERRiTRiOS SANiTRiOS
As RASs podem estar, ou no, articuladas com territrios sanitrios. As redes das organizaes privadas, ainda que se dirijam a uma populao definida, em geral, prescindem de territrios sanitrios. Tambm, os sistemas pblicos de sade baseados no princpio da competio gerenciada, como se organizam por uma forma singular de competio, no necessitam de uma base populacional/territorial (ENTHOVEN,
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1988). o caso, por exemplo, do sistema de ateno sade da Colmbia. Ao contrrio, os sistemas pblicos de ateno sade que se estruturam pelo princpio da cooperao gerenciada (CHRISTIE, 1996), como o caso do SUS, convocam necessariamente uma base populacional/territorial. Ou seja, nesses sistemas pblicos de cooperao gerenciada h que se institurem os territrios sanitrios. A anlise dos territrios sanitrios se faz, mais detalhadamente, adiante nesse captulo, na discusso da governana das RASs.
OS NVEiS DE ATENO SADE

Outro conceito fundamental na construo das redes de ateno sade o de nvel de ateno sade. Os nveis de ateno sade estruturam-se por arranjos produtivos conformados segundo as densidades tecnolgicas singulares, variando do nvel de menor densidade, a APS, ao de densidade tecnolgica intermediria, a ateno secundria sade, at o de maior densidade tecnolgica, a ateno terciria sade. Os nveis de ateno sade so fundamentais para o uso racional dos recursos e para estabelecer o foco gerencial dos entes de governana das RASs. Na prtica social, ao se construrem as RASs, h que se combinarem os territrios sanitrios com os nveis de ateno sade.
O CONCEITO DE REDES DE ATENO SADE

O conceito de rede tem sido desenvolvido em vrios campos como a sociologia, a psicologia social, a administrao e a tecnologia de informao. Para Castells (2000), as redes so novas formas de organizao social, do Estado ou da sociedade, intensivas em tecnologia de informao e baseadas na cooperao entre unidades dotadas de autonomia. Diferentes conceitos coincidem em elementos comuns das redes: relaes relativamente estveis, autonomia, inexistncia de hierarquia, compartilhamento de objetivos comuns, cooperao, confiana, interdependncia e intercmbio constante e duradouro de recursos. Tapscott (2011) entende que as redes so uma caracterstica fundamental das sociedades ps-industriais: Na era industrial, tudo feito para a massa. Criamos a produo de massa, a comunicao de massa, a educao de massa, a demo-
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cracia de massa. A caracterstica central da sociedade industrial que as coisas comeam com um (aquele que tem o conhecimento) e chegam a muitos (aqueles que no tm o conhecimento)... O fluxo sempre no sentido de um para muitos. No sistema de sade eu sou o mdico, porque tenho o conhecimento, e os outros so os pacientes, no apenas porque esto doentes, mas porque no tm o conhecimento. De novo, de um para muitos...Na sociedade ps-industrial, o conhecimento ser transmitido no mais de um para muitos, mas de um para um ou de muitos para muitos. Ser a era da inteligncia em rede, num sistema de colaborao de massa. As propostas de redes no suporte s polticas pblicas tm sido, crescentemente, adotadas, a partir da dcada de 90, para superar o modelo burocrtico e hierrquico hegemnico, num contexto de complexificao das questes sociais, de processos de privatizao, de descentralizao acelerada, de globalizao, de proliferao de organizaes no governamentais e de fortalecimento do controle pblico. As organizaes hierrquicas rgidas caracterizadas por pirmides hierrquicas e por um modo de produo ditado pelos princpios do taylorismo e do fordismo tendem a ser substitudas por redes estruturadas em tessituras flexveis e abertas de compartilhamentos e interdependncias em objetivos, informaes, compromissos e resultados (CAPRA, 2002; INOJOSA, 2008; OUVERNEY, 2008). As redes tm sido propostas para administrar polticas e projetos em que os recursos so escassos e os problemas complexos; onde h interao de agentes pblicos e privados, centrais e locais; onde se manifesta uma crescente demanda por benefcios e por participao cidad (FLEURY e OUVERNEY, 2007). A gesto eficaz das redes implica: trabalhar rotineiramente na produo de consensos; operar com situaes em que todos os atores ganhem; harmonizar os decisores polticos e administrativos; negociar as solues; e monitorar e avaliar permanentemente os processos (AGRANOFF e LINDSAY, 1983). As redes no so, simplesmente, um arranjo polirquico entre diferentes atores dotados de certa autonomia, mas um sistema que busca, deliberadamente, no plano de sua institucionalidade, aprofundar e estabelecer padres estveis de inter-relaes. As principais vantagens das redes so: a capacidade de aprendizagem, o funcionamento como canais de difuso de conhecimentos e a utilizao das informaes existentes para produzir novos conhecimentos; a legitimao e status, a criao de vnculos diversificados entre atores e organizaes permite reduzir as incertezas nas polticas e nos programas; e benefcios econmicos porque relaes de intercmbio possibilitam ganhos de escala, com reduo de custos e melhoria da qualidade (PODOLNY e PAGE, 1998). Por outro lado, certas caractersticas das redes limitam
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sua eficcia ou criam dificuldades para sua gesto: o envolvimento de numerosos atores dificulta a prestao de contas (accountability); o processo de negociao e de formao de consensos pode ser lento; a diluio de responsabilidades pode afetar o alcance dos objetivos; pode se dar a excluso de atores sociais ou regies importantes em funo da fragilidade dos critrios de participao; e as dificuldades de controle e coordenao das interdependncias tendem a gerar problemas na gesto (FLEURY e OUVERNEY, 2007). Todos esses elementos conceituais e operacionais considerados para as redes em geral devem estar presentes, no plano setorial, nas RASs. H, na literatura internacional, vrias definies de RASs. Uma definio muito conhecida a de um grupo pioneiro de sistemas organizados de prestao de servios de sade nos Estados Unidos e que caracteriza essas redes pela presena dos seguintes atributos: foco nas necessidades de sade da populao; coordenao e integrao do cuidado atravs de um contnuo de ateno; sistemas de informao que ligam as pessoa usurias, os prestadores de servios e os gestores nesse contnuo de cuidados; informaes sobre custos, qualidade e satisfao das pessoas usurias; uso de incentivos financeiros e estruturas organizacionais para alinhar governana, gestores e profissionais de sade em busca dos objetivos; e contnua melhoria dos servios prestados. Com base nesses elementos definem-se os sistemas organizados de prestao de servios de sade como redes de organizaes que prestam um contnuo de servios a uma populao definida e que se responsabilizam pelos resultados clnicos, financeiros e sanitrios relativos a essa populao (SHORTELL et al.,1996). A Organizao Mundial da Sade considera que as RASs contm seis modalidades de integrao: um conjunto amplo de intervenes preventivas e curativas para uma populao; os espaos de integrao de vrios servios; a ateno sade contnua, ao longo do tempo; a integrao vertical de diferentes nveis de ateno; a vinculao entre a formulao da poltica de sade e a gesto; e o trabalho intersetorial. A partir dessas modalidades produz uma conceituao de servios integrados de sade como a gesto e a oferta de servios de sade de forma a que as pessoas recebam um contnuo de servios preventivos e curativos, de acordo com as suas necessidades, ao longo do tempo e por meio de diferentes nveis de ateno sade (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2008b). A Organizao Pan-Americana da Sade sugere que as redes integradas de servios de sade requerem alguns atributos para seu funcionamento: a populao/territrio definida, com amplo conhecimento de suas necessidades e preferncias em servios
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de sade que devem determinar o perfil de oferta das redes de ateno sade; a oferta extensa de servios de sade que incluam intervenes de sade pblica, de promoo da sade, de preveno das doenas, de diagnstico e tratamento oportunos, de reabilitao e de cuidados paliativos, sob um nico guarda-chuvas institucional; a APS que atua, de fato, como porta de entrada do sistema de ateno sade, que integra e coordena a ateno sade e que resolve a maioria das necessidades de sade da populao; a prestao de servios especializados nos lugares apropriados, especialmente em ambientes extra-hospitalares; a existncia de mecanismos de coordenao da ateno ao longo de todo o contnuo de cuidados; a ateno centrada nas pessoas, nas famlias e na comunidade; o sistema de governana participativo e nico para toda a rede de ateno sade; a gesto integrada dos sistemas administrativos e da clnica; os recursos humanos suficientes, competentes e comprometidos com as redes de ateno sade; o sistema de informao integrado e que vincula todos os componentes das redes integradas de servios de sade; o financiamento adequado e os incentivos financeiros alinhados com os objetivos das redes integradas de servios de sade; e a ao intersetorial ampla. Com base nesses atributos conceitua as redes integradas de servios de sade como uma rede de organizaes que presta, ou faz arranjos para prestar, servios de sade equitativos e integrais a uma populao definida e que est disposta a prestar contas por seus resultados clnicos e econmicos e pelo estado de sade da populao a que serve (ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD, 2010). O Ministrio da Sade (2010) explicita os atributos de uma RAS: populao e territrio definidos com amplo conhecimento de suas necessidades e preferncias que determinam a oferta de servios de sade; extensa gama de estabelecimentos de sade que presta servios de promoo, preveno, diagnstico, tratamento, gesto de casos, reabilitao e cuidados paliativos e integra os programas focalizados em doenas, riscos e populaes especficas, os servios de sade individuais e os coletivos; APS estruturada como primeiro nvel de ateno e porta de entrada do sistema, constituda de equipe multidisciplinar que cobre toda a populao, integrando, coordenando o cuidado, e atendendo as suas necessidades de sade; prestao de servios especializados em lugar adequado; existncia de mecanismos de coordenao, continuidade do cuidado e integrao assistencial por todo o contnuo da ateno; ateno sade centrada no indivduo, na famlia e na comunidade, tendo em conta as particularidades culturais, gnero, assim como a diversidade da populao; sistema de governana nico para toda a rede com o propsito de criar uma misso, viso e estratgias nas organizaes que compem a regio de sade; definir objetivos e metas que devam ser cumpridos no curto, mdio e longo prazo; articular as polticas institucionais; desenvolver a capacidade de gesto necessria para planejar, monitorar e avaliar o desempenho dos gerentes e das organizaes; participao social ampla; gesto integrada dos sistemas de apoio administrativo,
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clnico e logstico; recursos humanos suficientes, competentes, comprometidos e com incentivos pelo alcance de metas da rede; sistema de informao integrado que vincula todos os membros da rede, com identificao de dados por sexo, idade, lugar de residncia, origem tnica e outras variveis pertinentes; financiamento tripartite, garantido e suficiente, alinhado com as metas da rede; ao intersetorial e abordagem dos determinantes da sade e da equidade em sade; e gesto baseada em resultados. Com base nesses atributos define RAS como arranjos organizativos de aes e servios de sade, de diferentes densidades tecnolgicas, que integradas por meio de sistemas tcnico, logstico e de gesto, buscam garantir a integralidade do cuidado. Com base nas concepes mais gerais contidas nas teorias de redes, em vrios campos (AGRANOFF e LINDSAY, 1983; PODOLNY e PAGE, 1998; CASTELL, 2000; FLEURY e OUVERNEY, 2007), nas conceituaes e nos atributos anteriormente referidos, agregando caractersticas operacionais temticas, pode-se definir as RASs como organizaes polirquicas de conjuntos de servios de sade, vinculados entre si por uma misso nica, por objetivos comuns e por uma ao cooperativa e interdependente, que permitem ofertar uma ateno contnua e integral a determinada populao, coordenada pela ateno primria sade prestada no tempo certo, no lugar certo, com o custo certo, com a qualidade certa, de forma humanizada e com equidade e com responsabilidades sanitria e econmica e gerando valor para a populao. Dessa definio emergem os contedos bsicos das RASs: apresentam misso e objetivos comuns; operam de forma cooperativa e interdependente; intercambiam constantemente seus recursos; so estabelecidas sem hierarquia entre os pontos de ateno sade, organizando-se de forma polirquica; implicam um contnuo de ateno nos nveis primrio, secundrio e tercirio; convocam uma ateno integral com intervenes promocionais, preventivas, curativas, cuidadoras, reabilitadoras e paliativas; funcionam sob coordenao da APS; prestam ateno oportuna, em tempos e lugares certos, de forma eficiente e ofertando servios seguros e efetivos, em consonncia com as evidncias disponveis; focam-se no ciclo completo de ateno a uma condio de sade; tm responsabilidades sanitrias e econmicas inequvocas por sua populao; e geram valor para a sua populao. Os objetivos de uma RAS so melhorar a qualidade da ateno, a qualidade de vida das pessoas usurias, os resultados sanitrios do sistema de ateno sade, a eficincia na utilizao dos recursos e a equidade em sade (ROSEN e HAM, 2008).
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Para Borzel (1997), as redes so relaes no hierrquicas de compartilhamento de objetivos comuns entre vrios atores, com troca de recursos entre si, no suposto de que a cooperao a melhor forma de alcanar esses objetivos. Nas RASs, a concepo de hierarquia substituda pela de poliarquia e o sistema organiza-se sob a forma de uma rede horizontal de ateno sade. Assim, nas redes de ateno sade no h uma hierarquia entre os diferentes pontos de ateno sade, mas a conformao de uma rede horizontal de pontos de ateno sade de distintas densidades tecnolgicas e seus sistemas de apoio, sem ordem e sem grau de importncia entre eles. Todos os pontos de ateno sade so igualmente importantes para que se cumpram os objetivos das redes de ateno sade; apenas se diferenciam pelas diferentes densidades tecnolgicas que os caracterizam. Vistas de outra forma, as organizaes hierrquicas ou piramidais corresponderiam a redes em rvore que se caracterizam pela limitao das conexes entre seus diversos ramos e onde predominam os fluxos hierrquicos, de um centro menor para seu superior e, no havendo caminhos alternativos, podem ocorrer pontos de estrangulamento, impedindo o acesso da populao aos nveis superiores da hierarquia. Ao contrrio, as redes polirquicas ou redes em malha, em que cada n se liga a vrios outros, permitem percorrer caminhos variados entre esses ns de forma que os diversos ramos esto interconectados (OLIVEIRA et al., 2004). A concepo vigente na normativa do SUS a de um sistema hierrquico, piramidal, formatado segundo as complexidades relativas de cada nvel de ateno em ateno bsica, mdia complexidade e alta complexidade. Essa concepo totalmente equivocada tomando-se a significao dicionarizada, e no da teoria da complexidade, de algo complicado e difcil, antnimo de simples (INSTITUTO ANTNIO HOUAISS, 2001). No verdade que a APS seja menos complexa que os cuidados ditos de mdia e alta complexidades. a APS que deve atender mais de 85% dos problemas de sade; a que situa a clnica mais ampliada e onde se ofertam, preferencialmente, tecnologias de alta complexidade, como aquelas relativas a mudanas de comportamentos e estilos de vida em relao sade: cessao do hbito de fumar, adoo de comportamentos de alimentao saudvel e de atividade fsica etc. Os nveis de ateno secundrios e tercirios constituem-se de tecnologias de maior densidade tecnolgica, mas no de maiores complexidades. Tal viso distorcida de complexidade leva, consciente ou inconscientemente, os polticos, os gestores, os profissionais de sade e a populao, a uma sobrevalorizao, seja material, seja simblica, das prticas que so realizadas nos nveis secundrios e tercirios de ateno sade e, por consequncia, a uma banalizao da APS.
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Essa concepo hierrquica e piramidal deve ser substituda por uma outra, a das redes polirquicas de ateno sade, em que, respeitando-se as diferenas nas densidades tecnolgicas, rompem-se as relaes verticalizadas, conformando-se redes policntricas horizontais. o que se v na Figura 2.
Figura 2: A mudana dos sistemas piramidais e hierrquicos para as redes de ateno sade
ALTA COMPLEXIDADE
MDIA COMPLEXIDADE
APS
ATENO BSICA
Contudo, as RASs apresentam uma singularidade: seu centro de comunicao situa-se na APS. As RASs estruturam-se para enfrentar uma condio de sade especfica, por meio de um ciclo completo de atendimento (PORTER e TEISBERG, 2007), o que implica a continuidade da ateno sade (ateno primria, ateno secundria e ateno terciria sade) e a integralidade da ateno sade (aes de promoo da sade, de preveno das condies de sade e de gesto das condies de sade estabelecidas por meio de intervenes de cura, cuidado, reabilitao e paliao). A RAS assume as responsabilidades econmicas e sanitrias com a sua populao adscrita que , a ela vinculada, na APS. Somente a atuao de uma RAS vai gerar valor para a populao. O valor da ateno sade expressa-se na relao entre a qualidade dos resultados econmicos, clnicos e humansticos e os recursos utilizados no cuidado da sade.
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OS ELEMENTOS CONSTITUTIVOS DAS REDES DE ATENO SADE

As RASs constituem-se de trs elementos fundamentais: uma populao, uma estrutura operacional e um modelo de ateno sade.
A pOpulAO
O primeiro elemento das RASs, e sua razo de ser, uma populao, colocada sob sua responsabilidade sanitria e econmica. isso que marca a ateno sade baseada na populao, uma caracterstica essencial das RASs. Como se viu, as RASs, nos sistemas privados ou pblicos organizados pela competio gerenciada, podem prescindir dos territrios sanitrios. Mas no h possibilidades dessas redes, sejam privadas ou pblicas, serem implantadas sem uma populao adscrita. Assim, as RASs, nos sistemas pblicos como o SUS, exigem a construo social de territrios/populao. A populao de responsabilidade das RASs vive em territrios sanitrios singulares, organiza-se socialmente em famlias e cadastrada e registrada em subpopulaes por riscos sociosanitrios. Assim, a populao total de responsabilidade de uma RAS deve ser totalmente conhecida e registrada em sistemas de informao potentes. Mas no basta o conhecimento da populao total: ela deve ser segmentada, subdividida em subpopulaes por fatores de risco e estratificada por riscos em relao s condies de sade estabelecidas. O conhecimento da populao de uma RAS envolve um processo complexo, estruturado em vrios momentos: o processo de territorializao; o cadastramento das famlias; a classificao das famlias por riscos sociosanitrios; a vinculao das famlias Unidade de APS/Equipe do Programa de Sade da Famlia; a identificao de subpopulaes com fatores de risco; a identificao das subpopulaes com condies de sade estratificadas por graus de riscos; e a identificao de subpopulaes com condies de sade muito complexas. Na concepo de RASs, cabe APS a responsabilidade de articular-se, intimamente, com a populao, o que implica no ser possvel falar-se de uma funo coordenadora dessas redes se no se der, nesse nvel micro do sistema, todo o processo de conhecimento e relacionamento ntimo da equipe de sade com a populao adscrita, estratificada em subpopulaes e organizada, socialmente, em famlias.
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A ESTRuTuRA OpERAciONAl DAS REDES DE ATENO SADE

O segundo elemento constitutivo das redes de ateno sade a estrutura operacional constituda pelos ns das redes e pelas ligaes materiais e imateriais que comunicam esses diferentes ns. Numa rede, conforme entende Castells (2000), o espao dos fluxos est constitudo por alguns lugares intercambiadores que desempenham o papel coordenador para a perfeita interao de todos os elementos integrados na rede e que so os centros de comunicao, e por outros lugares onde se localizam funes estrategicamente importantes que constroem uma srie de atividades em torno da funo-chave da rede e que so os ns da rede. A estrutura operacional das RASs compe-se de cinco componentes: o centro de comunicao, a APS; os pontos de ateno sade secundrios e tercirios; os sistemas de apoio (sistema de apoio diagnstico e teraputico, sistema de assistncia farmacutica e sistema de informao em sade); os sistemas logsticos (carto de identificao das pessoas usurias, pronturio clnico, sistemas de acesso regulado ateno e sistemas de transporte em sade); e o sistema de governana. Os trs primeiros correspondem aos ns das redes e, o quarto, s ligaes que comunicam os diferentes ns. o que se observa na Figura 3.
Figura 3: A estrutura operacional das redes de ateno sade
RT 1
PONTOS DE ATENO SADE SECUNDRIOS E TERCIRIOS
RT 2
RT 3
RT n
SISTEMA DE TRANSPORTE EM SADE SISTEMA DE ACESSO REGULADO ATENO PRONTURIO CLNICO CARTO DE IDENTIFICAO DAS PESSOAS USURIAS SISTEMA DE APOIO DIAGNSTICO E TERAPUTICO
SISTEMA DE ASSISTNCIA FARMACUTICA SISTEMAS DE INFORMAO EM SADE
ATENO PRIMRIA SADE
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GOVERNANA DA RAS
SISTEMAS LOGSTICOS SISTEMAS DE APOIO
A observao detalhada da Figura 3 mostra uma opo pela construo de redes temticas de ateno sade, como as redes de ateno s mulheres e s crianas, as redes de ateno s doenas cardiovasculares, as redes de ateno s doenas respiratrias etc. Essa viso de redes de ateno sade temticas nada tem a ver com a concepo dos programas verticais. Os programas verticais so aqueles sistemas de ateno sade dirigidos, supervisionados e executados, exclusivamente por meio de recursos especializados (MILLS, 1983). Por exemplo, um programa vertical de tuberculose j se organizou, tempos atrs, com um dispensrio de tuberculose, um sanatrio de tuberculose, um laboratrio para exames de tuberculose etc. Ao contrrio, os programas horizontais so aqueles de se estruturam para resolver vrios problemas de sade comuns, estabelecendo viso e objetivos nicos e usando tecnologias e recursos compartilhados para atingir os seus objetivos (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1996). H estudos que mostram que os programas verticais parecem ter benefcios como a clareza dos objetivos, mas que isso s ocorre no curto prazo e, especialmente em situaes de sistemas de ateno sade muito pouco desenvolvidos (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1996; CRUZ et al., 2003). Os programas verticais, por outro lado, fragilizam os sistemas de ateno sade, desperdiam recursos escassos e apresentam problemas de sustentabilidade (ATUN et al., 2008). De qualquer forma, as RASs, ainda que estruturadas tematicamente, so incompatveis com os programas verticais, j que, nelas, conforme se v na Figura 3, somente os pontos de ateno sade secundrios e tercirios so verdadeiramente temticos. Diferentemente, a APS, os sistemas de apoio, os sistemas logsticos e o sistema de governana so comuns a todas as redes e organizam-se de forma transversal nas RASs. Recentemente, vem-se consolidando, na sade pblica, um posicionamento favorvel superao da falsa dicotomia entre programas verticais e horizontais, estendendo essa metfora geomtrica para os programas diagonais, onde se combinam os objetivos singulares de determinadas condies de sade com uma estrutura operacional que organize, transversalmente, os sistemas de apoio, os sistemas logsticos, o sistema de governana e, sobretudo, a APS (FRENK, 2006; UPEKLAR e RAVIGLIONE, 2007; OOMS et al., 2008). A forma mais adequada de se organizarem, diagonalmente, os sistemas de ateno sade, por meio das RASs. A organizao diagonal dos sistemas de ateno sade pelas RASs manifesta-se numa parte temtica restrita, exclusivamente, aos pontos de ateno secundrios e tercirios. Isso se impe em razo da diviso tcnica do trabalho que exige, nesses pontos, a especializao. Todos os demais componentes das redes de ateno sade, a APS, os sistemas de apoio, os sistemas logsticos e o sistema de governana so transversais a todas as redes temticas, sendo, portanto, comuns a todas elas.
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O CENTRO DE COMUNICAO DAS REDES DE ATENO SADE: A ATENO PRIMRIA SADE

O centro de comunicao das redes de ateno sade o n intercambiador no qual se coordenam os fluxos e os contrafluxos do sistema de ateno sade e constitudo pela APS (Unidade de APS ou equipe do PSF). As dificudades de entender o papel protagnico da APS envolvem as dimenses poltica, cultural e tcnica. Mas h de se reconhecer que a hegemonia dos sistemas fragmentados de ateno sade, voltados prioritariamente para a ateno s condies agudas e aos eventos agudos das condies crnicas, est na base da desvalorizao da APS. O que fortalecido por um sistema de pagamento por procedimentos baseado na densidade tecnolgica dos diferentes servios. A mudana dos sistemas fragmentados para as RASs s poder ocorrer, consequentemente, se estiver apoiada numa APS robusta e de qualidade. H, na literatura internacional e nacional, evidncias que do sustentao a essa tese. Por isso, faz-se, aqui, uma breve reviso bibliogrfica, no sistemtica, sobre a importncia da APS nos sistemas de ateno sade. A expresso ateno primria foi cunhada, em 1920, pelo Relatrio Dawson que mencionava os Centros de Ateno Primria Sade como o foco central do processo de regionalizao no Reino Unido (DE MAESENEER et al., 2008). O conceito consagrou-se a partir da Conferncia Internacional sobre Ateno Primria Sade, realizada pela Organizao Mundial de Sade, em 1978, em Alma-Ata (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1978). A declarao final, produzida pela Conferncia, criou a consigna de Sade para Todos no ano 2000 e definiu a APS como a ateno essencial sade, baseada em mtodos prticos, cientificamente evidentes e socialmente aceitos e em tecnologias tornadas acessveis a indivduos e famlias na comunidade por meios aceitveis e a um custo que as comunidades e os pases possam suportar, independentemente de seu estgio de desenvolvimento, num esprito de autoconfiana e autodeterminao. Ela forma parte integral do sistema de ateno sade do qual representa sua funo central e o principal foco de desenvolvimento econmico e social da comunidade. Constitui o primeiro contato de indivduos, famlias e comunidades com o sistema de ateno sade, trazendo os servios de sade o mais prximo possvel aos lugares de vida e trabalho das pessoas e significa o primeiro elemento de um processo contnuo de ateno. Essa definio continha duas perspectivas fundamentais: a APS seria o nvel fundamental de um sistema de ateno sade, o primeiro contato de indivduos, famlias e comunidades com esse sistema; e seria parte de um sistema global de desenvolvimento econmico e social.
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As declaraes de Alma-Ata foram reinterpetradas por grupos que consideravam-nas vlidas no longo prazo, mas que seria melhor atuar, pragmaticamente, num conjunto restrito de intervenes altamente custo/efetivas que impactassem a mortalidade e a morbidade dos pases e regies mais pobres. Em funo disso, surgiram, ao longo do tempo, vrias definies e experincias prticas que incluram a ateno a pessoas pobres de regies pobres, por meio de tecnologias de baixa densidade, por meio da ateno primria seletiva (UNGER & KILLINSWORTH, 1986) ou da ateno primitiva (TESTA, 1989) ou da oferta de uma cesta bsica de servios de sade (BANCO MUNDIAL, 1993). Uma grande dificuldade na definio precisa da APS est na ambiguidade do termo primrio que pode conotar algumas significaes distintas: simples ou bsico, ponto de primeiro contato, ponto de triagem, ponto principal da ateno sade etc. Mas no h dvidas que a expresso primria foi conotada para expressar o atributo essencialssimo da APS, o do primeiro contato. O Institute of Medicine (1978), paralelamente a Alma-Ata, estabeleceu os atributos da APS: a acessibilidade, a integralidade, a coordenao, a continuidade e a transparncia. Esses atributos foram ampliados por Starfield (2002): primeiro contato, longitudinalidade, integralidade, coordenao, orientao familiar e orientao comunitria como necessrios para conformar a APS como uma estratgia de organizao dos sistemas de ateno sade como um todo e que orienta os recursos para as necessidades da populao e coloca menos nfase nas tecnologias mais densas voltadas para as condies e eventos agudos e praticadas, principalmente, nos hospitais. Um estudo clssico (Starfield, 1991) comparou a associao da APS com resultados sanitrios em 11 pases desenvolvidos. Cada pas foi classificado de acordo com quatro caractersticas da APS: primeiro contato, longitudinalidade, integralidade e coordenao, e de acordo com caractersticas polticas: equidade na distribuio dos servios, cobertura universal ou quase-universal garantida com recursos pblicos, co-pagamento inexistente ou baixo, percentual de mdicos que no eram mdicos de APS e renda dos mdicos de APS em relao aos mdicos especialistas. Um resultado importante foi que as caractersticas da APS estavam associadas com as caractersticas polticas; outro, tambm importante, foi que os pases com baixo escore para a ateno primria sade obtinham resultados sanitrios mais pobres, especialmente em relao aos indicadores da sade infantil. Saltman e Figueras (1997) analisaram o papel da APS nas reformas sanitrias europias e defenderam que sua funo principal est no crescente nmero de pases que do, a ela, o controle sobre parte ou sobre a totalidade do oramento do sistema de sade. O exemplo mais conhecido do Reino Unido onde grupos de mdicos generalistas recebem recursos para se responsabilizarem por outros servios para as pessoas usurias, como cirurgias eletivas, visitas
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domiciliares, assistncia farmacutica ambulatorial e cuidados comunitrios, num processo denominado de fundholding. Arranjos similares tm sido desenvolvidos em relao ateno hospitalar na Finlndia, em alguns counties suecos (especialmente em Dalarna), em algumas regies da Repblica Russa (notavelmente em Kemarova) e em alguns sistemas de seguro social da Alemanha (caso de Berlim). A APS, por esses mecanismos, responsabiliza-se por 20% dos gastos em ateno hospitalar no Reino Unido e por 100% desses gastos na Finlndia e Sucia. Esse movimento exige que a APS, alm de sua tradicional funo de resoluo dos problemas de sade mais comuns, desempenhe a funo de coordenao do sistema de ateno sade. Cabe APS integrar verticalmente os servios que, normalmente, so ofertados, de forma fragmentada, pelos sistemas de sade convencionais. Colin-Thome (2001) props uma nova prtica da APS com base na ateno gerenciada. Essa nova APS articula a prtica tradicional com um conceito ampliado de cuidados primrios, a nova sade pblica, com o movimento da nova gesto pblica. Da APS tradicional herda a coordenao, a continuidade e a longitudinalidade do cuidado e a funo de porta de entrada, voltados para a ateno individual s pessoas usurias. Mas essa concepo deve ser superada por um enfoque mais amplo, em que o objetivo da APS produzir mais sade, ao menor custo para a populao; em que se oferte ateno sade de alta qualidade, o que implica a adoo da governana clnica, a partir da medicina baseada em evidncia; em que a coordenao do cuidado se faa de forma mais sistemtica e estruturada com clareza dos papis e responsabilidades e forte monitoramento; em que a gerncia da utilizao dos servios v alm da APS para atingir os outros nveis do sistema; onde as medidas de ateno individual estejam integradas com aes coletivas sobre a populao adscrita APS, principalmente sobre os fatores ambientais e os comportamentos e estilos de vida; em que uma nova gesto pblica se faa com foco em resultados concretos para a populao adscrita APS e com incentivos para resultados; e em que a integrao do cuidado se faa sob a coordenao da APS, o que configura uma proposta de organizao do sistema em redes de ateno sade. A Organizao Mundial da Sade (2003) reiterou, como uma poltica central em escala internacional, a APS, propondo mudanas nas concepes de Alma-Ata. A reafirmao dos princpios da APS constitui a proposta contempornea dos responsveis pela sade mundial que deve ter vigncia no incio do sculo XXI. O relatrio props um novo enfoque sistmico contido num modelo de sistema de ateno sade baseado na APS. Esse novo modelo permite resolver o conflito potencial entre a APS, entendida como nvel diferenciado de ateno, e sua acepo como enfoque geral da prestao de servios responsivos e equitativos. Assim, um sistema de ateno sade baseado na APS: estar fundado nos princpios de Alma-Ata de equidade, acesso universal, participao da comunidade e ao intersetorial; centrar-se- nas questes sanitrias gerais de mbito populacional, refletindo e reforando as funes da sade pblica; criar as condies necessrias para assegurar a oferta de servios aos pobres e ex-
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cludos; organizar uma ateno integrada e sem fissuras que vincular a preveno, a ateno s condies agudas e crnicas em todos os servios; e avaliar continuamente a situao para procurar melhorar o desempenho do sistema. O modelo de ateno integrada reverte a ateno aos portadores de condies crnicas atravs dos cuidados inovadores para as condies crnicas e fortalece o sistema de ateno sade baseado na APS. Macinko et al. (2003) mostraram que os pases da Organizao para a Cooperao e o Desenvolvimento Econmico que tinham uma APS mais forte foram capazes de reduzir os anos potenciais de vida perdidos em relao aos pases que apresentaram uma APS mais frgil. o que se observa no Grfico 9.
Grfico 9: Os anos potenciais de vida perdidos (APVP) em relao qualidade da ateno primria sade em 18 pases da OECD, perodo 1970 a 2000
10000
Pases com Ateno Primria frgil APVP 5000
Pases com Ateno Primria forte
0 1970
Fonte: Macinko et al. (2003)
1980
Ano
1990
2000
Quanto mais forte a orientao dos pases para a APS, menores as taxas de mortalidade por todas as causas, as taxas de mortalidade prematura por todas as causas e as taxas de mortalidade prematura por asma, bronquite, enfisema, pneumonia e doenas do aparelho circulatrio. O estudo permitiu estimar que aumentando o escore da qualidade da ateno primria de um pas em 5 pontos, poder-se-ia reduzir a mortalidade prematura por asma e bronquite em 6,5% e a mortalidade prematura por doenas do aparelho circulatrio em 15%. Outra rea analisada foi a do impacto da APS na reduo das disparidades em sade. Verificou-se que maiores taxas de mdicos de famlia por populao estavam associadas com melhores resultados sani-
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trios em relao s populaes mais pobres. A oferta de mdicos de APS apresentava um maior impacto no baixo peso ao nascer e na mortalidade infantil, em reas de alta desigualdade social. A associao entre uma maior oferta de mdicos de APS e a diminuio da mortalidade total foi quatro vezes maior na populao afro-americana que na populao branca. Uma boa APS esteve associada com redues nos efeitos adversos da desigualdade de renda na sade. H estudos que mostraram que uma adequada oferta de mdicos de APS reduz as disparidades em sade em grupos raciais e socioeconmicos. As amputaes de extremidades inferiores por diabetes, no Reino Unido, no se diferenciaram entre negros e brancos, mas nos Estados Unidos foram duas a trs vezes maiores nos negros que nos brancos; em boa parte, esses resultados refletiram a qualidade da APS nos dois pases. Outros estudos demostraram relaes consistentes entre a APS e melhorias na equidade da ateno em pases como Bolvia, Mxico e Costa Rica. O mesmo se observou em pases africanos. Uma outra rea explorada foi a associao da oferta de APS e os custos do sistema de ateno sade. Regies com maiores taxas de mdicos de famlia por populao apresentaram menores custos totais do que regies com menores taxas, provavelmente por causa da maior oferta de cuidados preventivos e da presena de menores taxas de hospitalizao. Estudos comparativos internacionais mostraram que os pases com APS mais frgil tiveram custos mais altos. A reviso permitiu aos autores conclurem que os benefcios da APS nos sistemas de ateno sade so: maior acesso aos servios necessrios; melhor qualidade do cuidado; maior foco na promoo da sade e na preveno das doenas; a gesto precoce dos problemas de sade; a contribuio acumulada da APS a um cuidado mais apropriado; e o papel da APS na reduo da ateno secundria desnecessria ou danosa propiciada por especialistas. Na Europa, o Health Council of the Netherlands (2004) promoveu uma reviso sistemtica sobre a APS. O documento fez um estudo extenso das evidncias do impacto dos sistemas que apresentaram forte APS em relao aos que apresentaram fraca APS em termos de resultados sanitrios, custos, equidade e satisfao dos pacientes (VUORI, 1985; HJORTDAHL, 1992; INSTITUTE OF MEDICINE, 1996; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1996; BLENDON et al., 2002; REID, 2002; ANSARI et al., 2003; OMALLEY et al., 2003; ATUN, 2004; DOCTEUR e OXLEY, 2004; GREB et al., 2004; JONES et al., 2004; KERSSENS et al., 2004; SILVA e VALENTINE, 2004; VAN DOORSLAER et al., 2004). A concluso do trabalho foi que h evidncia de uma relao significativa entre uma APS forte e melhores nveis de sade. Alm disso, duas caractersticas que esto ligadas a uma APS forte, a porta de entrada e o pagamento por lista de pessoas usurias adscritas a um mdico generalista, estiveram associadas a menores gastos dos sistemas de ateno sade. Tambm, do ponto de vista da efetividade e eficincia, o estudo mostrou a superioridade dos sistemas com APS forte. Contudo, no h evidncia da mesma superioridade em relao s iniquidades relativas aos nveis de renda da populao. A Health Evidence Network (2004) fez uma reviso sistemtica de 107 trabalhos internacionais sobre as vantagens e desvantagens de reestruturar os sistemas
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de ateno sade com base na APS. Interessante notar que os autores no acharam, na literatura, nenhum estudo que verificasse as vantagens de estruturar os sistema de ateno sade com base na ateno especializada. As evidncias mostraram que os sistemas baseados numa forte APS estiveram associados com melhores resultados sanitrios para a populao com relao a todas as causas de mortalidade, a todas as causas de mortes prematuras e a causas especficas de mortes prematuras por doenas respiratrias e cardiovasculares. Alm disso, os sistemas com forte APS estiveram associados com maior satisfao das pessoas usurias e com menor gasto agregado na ateno sade. Os sistemas de ateno sade nos pases de baixa renda com forte APS tenderam a ser mais equitativos e mais acessveis. Estudos feitos nos pases desenvolvidos mostraram que a orientao para especialistas est associada iniquidade no acesso. No campo operacional, a maioria dos estudos que compararam servios que deveriam ser providos, seja pela APS, seja pela ateno especializada, mostraram que a utilizao dos cuidados primrios reduziu custos, aumentou a satisfao das pessoas usurias, sem determinar efeitos adversos na qualidade do cuidado ou nos resultados sanitrios. A maioria dos estudos que analisaram a substituio dos servios secundrios por servios primrios mostraram que essa mudana foi mais custo/efetiva. A expanso dos servios primrios pode, nem sempre, reduzir os custos porque identifica as necessidades no atendidas de sade da populao, melhora o acesso e expande a utilizao dos servios. A Organizao Pan-Americana da Sade publicou um documento de posio sobre a ateno primria sade (PANAMERICAN HEALTH ORGANIZATION, 2005) que foi sustentado por uma reviso bibliogrfica ampla em que se destacam trabalhos avaliativos de vrios autores realizados em diferentes partes do mundo (SHI, 1994; STARFIELD, 1994; BINDMAN et al., 1995; CASANOVA e STARFIELD, 1995; CASANOVA et al, 1996; STARFIELD, 1996; WEISS e BLUSTEIN, 1996; REYES et al., 1997; BOJALIL et al., 1998; FORREST e STARFIELD, 1998; RAJMIL et al., 1998; RADISH et al., 1999; VAN DOORSLAER et al., 1999; BILLINGS et al., 2000; GILL et al, 2000; ROSENBLATT et al., 2000; GRUMBACH; 2002; STARFIELD e SHI, 2002; MACINKO et al., 2003; BERMUDEZ-TAMAYO et al., 2004; CAMINAL et al, 2004; GILSON e McINTYRE, 2004; GWATKIN et al., 2004; PALMER et al, 2004; ROSERO, 2004a; ROSERO, 2004b). Esses estudos internacionais mostraram que os sistemas de ateno sade baseados numa forte orientao para a APS apresentaram resultados melhores e mais equitativos, foram mais eficientes, tiveram menores custos e produziram mais satisfao para as pessoas usurias quando comparados com sistemas de fraca orientao para a APS. Esses sistemas possibilitaram liberar recursos para atender s necessidades do excludos; melhoraram a equidade porque foram menos custosos para os indivduos e mais custo/efetivos para a sociedade; asseguraram maior eficincia dos servios porque pouparam tempo nas consultas, reduziram o uso de exames laboratoriais e reduziram os gastos em sade; liberaram recursos para atender s necessidades dos excludos; empoderaram grupos vulnerveis; minimizaram os gastos diretos dos bolsos das famlias, que so mecanismos que geram iniquidades
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nos sistemas de ateno sade, ao institurem a cobertura universal. Estudos sobre hospitalizaes por condies sensveis ateno ambulatorial mostraram que os sistemas baseados na APS que asseguraram acesso e primeiro contato, melhoraram os resultados sanitrios, beneficiaram outros nveis do sistema e permitiram reduzir internaes hospitalares, especialmente em anginas, infeces urinrias, doena pulmonar obstrutiva crnica e infeces da garganta, ouvido e nariz. Pessoas que tiveram uma fonte regular de APS durante sua vida ficaram mais satisfeitas com o sistema de ateno sade, apresentaram menos hospitalizaes e utilizaram menos as unidades de emergncia. Na regio das Amricas, as experincias da Costa Rica mostraram que a reforma baseada na APS melhorou os resultados sanitrios e a equidade; para cada 5 anos adicionais aps essa reforma, a mortalidade infantil foi reduzida em 13% e a mortalidade de adultos foi reduzida em 4%, independentemente de melhorias em outros determinantes sociais da sade. As evidncias levantadas demonstraram que para a APS beneficiar a populao, os servios deviam ter boa qualidade tcnica. Macinko et al. (2004), mostraram que as pessoas usurias que tiveram experincias mais slidas de APS autorreportaram melhores estados de sade em dois municpios brasileiros: Petrpolis e Porto Alegre. Macinko et al. (2006) fizeram um estudo sobre o PSF por meio de uma anlise ecolgica longitudinal, usando dados de fontes secundrias, de forma a relacionar a mortalidade infantil com acesso a gua e saneamento, com a renda mdia, com a escolaridade da mulher, com a fertilidade, com a oferta de mdicos e enfermeiros por dez mil habitantes e com a oferta de leitos por mil habitantes. Os resultados mostraram que o fator mais importante para a reduo da mortalidade infantil no pas foi a escolaridade das mulheres, seguido da ampliao da oferta do PSF. O estudo demonstrou que um aumento de 10% na cobertura do PSF foi responsvel por uma diminuio de 4,6% na mortalidade infantil; que um aumento de 10% no acesso gua foi responsvel por uma diminuio de 3,0% na mortalidade infantil; que um aumento de 10% nos leitos hospitalares foi responsvel por uma diminuio de 1,35% na mortalidade infantil; e que a fertilidade e a renda per capita apresentaram associaes modestas com as taxas de mortalidade infantil. Essa reviso bibliogrfica, feita com estudos realizados em diferentes pases e em tempos diversos, permite concluir que h evidncias robustas sobre os resultados positivos da APS nos sistemas de ateno sade. Isso permite afirmar que os sistemas de ateno sade baseados numa forte orientao para a APS, analisados em relao aos sistemas de baixa orientao para a APS, so: mais adequados porque se organizam a partir das necessidades de sade da populao; mais efetivos porque so a nica forma de enfrentar consequentemente a situao epidemiolgica de hegemonia das condies crnicas e por impactar significativamente os nveis de sade da populao; mais eficientes porque apresentam menores custos e reduzem procedimentos mais caros; mais equitativos porque discriminam positivamente grupos e regies mais pobres e diminuem o gasto do bolso das pessoas e famlias; e
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de maior qualidade porque colocam nfase na promoo da sade e na preveno das doenas e porque ofertam tecnologias mais seguras para as pessoas usurias e para os profissionais de sade. No por outras razes que a Organizao Mundial da Sade, no seu Relatrio sobre a Sade Mundial de 2008, props, no ttulo do documento, uma nova consigna: Ateno primria sade, agora mais que nunca (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2008d). Isso implica reconhecer que, aps 30 anos da Reunio de Alma-Ata, o foco do movimento da ateno deve mudar numa direo expressa no Quadro 3.
Quadro 3: O sentido das mudanas na implementao da reforma da ateno primria sade
IMPLEMENTAO ANTERIOR DA REFORMA DA APS
Proviso de um pacote bsico de intervenes sanitrias e de medicamentos essenciais focados em populaes rurais pobres Concentrao em mes e crianas Foco em doenas selecionadas, especialmente condies agudas de natureza infecciosa Melhoria do saneamento e da educao em sade no nvel local Uso de tecnologia simplificada por agentes comunitrios de sade, no profissionais Participao como mobilizao de recursos locais e gesto dos centros de sade por meio de comits locais
IMPLEMENTAO ATUAL DA MUDANA DA APS

Transformao e regulao do sistema de ateno sade, buscando o acesso universal e a proteo social em sade Ateno sade para toda a comunidade Resposta s necessidades e expectativas das pessoas em relao a um conjunto amplo de riscos e doenas Promoo de comportamentos e estilos de vida saudveis e mitigao dos danos sociais e ambientais sobre a sade Equipes de sade facilitando o acesso e o uso apropriado de tecnologias e medicamentos Participao institucionalizada da sociedade civil no dilogo poltico e nos mecanismos de accountability
Financiamento governamental e prestao de Sistemas pluralsticos de ateno sade operando servios com gesto centralizada num contexto globalizado Gesto da escassez Ajuda e cooperao tcnica bilateral APS como anttese do hospital APS barata e requer modestos investimentos
Fonte: World Health Organization (2008d)
Crescimento dos recursos da sade rumo cobertura universal Solidariedade global e aprendizagem conjunta APS como coordenadora de uma resposta ampla em todos os nveis de ateno APS no barata e requer investimentos considerveis, mas gera maior valor para o dinheiro investido que todas as outras alternativas
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Esses sentidos de mudana da APS, propostos pela Organizao Mundial da Sade, estruturam-se em grandes grupos de intervenes que refletem as convergncias entre as evidncias sobre: o que necessrio para uma resposta efetiva aos desafios da sade no mundo de hoje; os valores da equidade, da solidariedade e da justia social que dirigem o movimento da reforma da APS; e as expectativas crescentes da populao nas sociedades modernas. Esses grupos so: as reformas em busca da cobertura universal para atingir a equidade em sade; as reformas na prestao dos servios de sade para construir um sistema de ateno sade centrado nas pessoas; as reformas na liderana dos sistemas de ateno sade para tornar as autoridades mais confiveis; e as reformas nas polticas pblicas para promover e proteger a sade das comunidades. As reformas em busca da cobertura universal devem assegurar que os sistemas de ateno sade contribuam para a equidade em sade, para a justia social e para o fim da excluso social movendo-se principalmente na direo do acesso universal e da proteo social em sade. As reformas na prestao de sade devem reorganizar os servios de sade, especialmente a APS, a partir das necessidades e das preferncias das pessoas, de modo a torn-los socialmente mais relevantes, mais responsivos a um mundo cambiante e capazes de produzir melhores resultados sanitrios. As reformas na liderana devem procurar superar, de um lado, um estilo de gesto centralizado, de tipo comando-controle, e, de outro, uma destituio regulatria do Estado, construindo uma nova liderana inclusiva, participativa e negociadora, requerida pela complexidade dos sistemas de ateno sade contemporneos. As reformas nas polticas pblicas devem articular a APS com a sade pblica e desenvolver uma integrao das polticas pblicas em intervenes intersetoriais (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2008d). As mudanas da APS implicam que ela seja apropriada como uma estratgia de reorganizao dos sistemas de ateno sade e, no meramente, como um programa para pobres em regies pobres ou como um nvel de ateno sade exclusivamente (VUORI, 1985). A interpretao da APS como estratgia de organizao do sistema de ateno sade implica entend-la como uma forma singular de apropriar, recombinar, reorganizar e reordenar todos os recursos do sistema para satisfazer as necessidades, demandas e representaes da populao, o que resulta em sua articulao como centro de comunicao das redes de ateno sade. Uma APS de qualidade, como parte integrante das RASs, dever, como se v na Figura 4, estruturar-se segundo sete atributos e trs funes.
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Figura 4: Os atributos e as funes da ateno primria sade nas redes de ateno sade
ATRIBUTOS
Primeiro Contato Longitudinalidade Integralidade Coordenao Focalizao na famlia Orientao comunitria Competncia cultural
Fontes: Mendes (2002a); Starfield (2002)
FUNES
Resolubilidade Comunicao Responsabilizao
S haver APS de qualidade quando os seus sete atributos estiverem sendo obedecidos, em sua totalidade. O primeiro contato implica a acessibilidade e o uso de servios para cada novo problema ou novo episdio de um problema para os quais se procura ateno sade. A longitudinalidade implica a existncia do aporte regular de cuidados pela equipe de sade e seu uso consistente ao longo do tempo, num ambiente de relao mtua de confiana e humanizada entre equipe de sade, indivduos e famlias. A integralidade significa a prestao, pela equipe de sade, de um conjunto de servios que atendam s necessidades da populao adscrita nos campos da promoo, da preveno, da cura, do cuidado e da reabilitao, a responsabilizao pela oferta de servios em outros pontos de ateno sade e o reconhecimento adequado dos problemas biolgicos, psicolgicos e sociais que causam as doenas. A coordenao conota a capacidade de garantir a continuidade da ateno, atravs da equipe de sade, com o reconhecimento dos problemas que requerem seguimento constante e se articula com a funo de centro de comunicao das RASs. A focalizao na famlia implica considerar a famlia como o sujeito da ateno, o que exige uma interao da equipe de sade com essa unidade social e o conhecimento integral de seus problemas de sade. A orientao comunitria significa o reconhecimento das necessidades das famlias em funo do contexto fsico, econmico, social e cultural em que vivem, o que exige uma anlise situacional das necessidades de sade das famlias numa perspectiva populacional e a sua integrao em programas intersetoriais de enfrentamento dos determinantes sociais da sade. A competncia cultural exige uma relao horizontal entre a equipe de sade e a populao que respeite as singularidades culturais e as preferncias das pessoas e das famlias
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Da mesma forma, uma APS de qualidade s existir se ela cumprir suas trs funes essenciais: a resolubilidade, a comunicao e a responsabilizao. A funo de resolubilidade, inerente ao nvel de ateno primria, significa que ela deve ser resolutiva, capacitada, portanto, cognitiva e tecnologicamente, para atender mais de 85% dos problemas de sua populao. A funo de comunicao expressa o exerccio, pela APS, de centro de comunicao das RASs, o que significa ter condies de ordenar os fluxos e contrafluxos das pessoas, dos produtos e das informaes entre os diferentes componentes das redes. A funo de responsabilizao implica o conhecimento e o relacionamento ntimo, nos microterritrios sanitrios, da populao adscrita e o exerccio da responsabilizao econmica e sanitria em relao a ela. Trazendo essas consideraes para a realidade brasileira do SUS, a implantao dessa nova APS significar superar o paradigma atual da ateno bsica e instituir, em seu lugar, um novo paradigma, o da ateno primria sade. Uma anlise histrica da APS desde o incio do sculo XX at o presente momento permite identificar oito ciclos de sua expanso no Pas (MENDES, 2002a). O primeiro ciclo foi o do modelo da rede local permanente, vigente nos primeiros anos do sculo passado; o segundo ciclo foi o dos centros de sade-escola, institudos pelo Prof. Paulo Souza na Universidade de So Paulo, nos anos 20; o terceiro ciclo foi o dos Servios Especiais de Sade Pblica (SESP), parte do esforo de guerra, a partir dos anos 40; o quarto ciclo foi o dos centros de sade implantados pelas Secretarias Estaduais de Sade, em todo Pas, que teve seu auge nos anos 60; o quinto ciclo foi o dos programas de extenso de cobertura, iniciados por experincias acadmicas ou institucionais, e que confluram para o Programa de Interiorizao das Aes de Sade e Saneamento (PIASS), na segunda metade dos anos 70; o sexto ciclo foi o das Aes Integradas de Sade (AISs) que articulou os cuidados primrios das Secretarias Estaduais de Sade com os da Previdncia Social (INAMPS) em ncleos urbanos, no incio dos anos 80; o stimo ciclo foi o da municipalizao das aes de APS, decorrncia da criao do SUS e do movimento de municipalizao da sade, ocorrido a partir do final dos anos 80; o oitavo ciclo, o ciclo vigente, o da ateno bsica, surgiu no final de 1993, com a institucionalizao, pelo Ministrio da Sade, do PSF. O ciclo da ateno bsica, representado pela opo poltica pelo Programa de Sade da Famlia sofreu a influncia de vrias matrizes: a Medicina Geral e Comunitria, com origem no Rio Grande do Sul (ABATH, 1985), a Ao Programtica em Sade, em So Paulo (NEMES, 1996), o Programa do Mdico de Famlia, em Niteri (RODRIGUES, 1996), e o Modelo de Defesa da Vida da Faculdade de Cincias Mdicas da UNICAMP (CAMPOS, 1997). Mas a influncia principal foi do Programa de Sade da Famlia (PSF), desenvolvido a partir da ampliao do Programa de Agentes
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Comunitrios de Sade (PACS), no Cear, pela Secretaria Estadual de Sade e pela Secretaria Municipal de Sade de Quixad. Foi esse modelo, surgido no Nordeste do Pas, que foi acolhido como base da proposta de sade da famlia no SUS; sua singularidade est em romper com os modelos clssicos da medicina familiar e instituir-se como prtica de sade da famlia, o que, provavelmente, sofreu a influncia de sua origem intersetorial, no PACS, proposto como ao de emergncia de frentes de trabalho para o enfrentamento da seca no semirido cearense, no ano de 1987 (MENDES, 2002a). Os resultados do PSF no SUS so muito expressivos. Houve avanos notveis em termos de estrutura: em junho de 2010, estavam implantadas, em 5.272 municpios brasileiros, 30.996 equipes de PSF que cobriam 98.002.920 brasileiros, 51,6% da populao total; 238.304 agentes comunitrios de sade estavam operando em 5.357 municpios, cobrindo uma populao de 116.590.839 brasileiros, 61,4% da populao total; em termos de processos, como o incremento das consultas mdicas e de enfermagem, do exames pr-natais, dos procedimentos odontolgicos etc.; e em termos de resultados: o aumento das equipes do PSF contribuiu, significativamente, para a diminuio da mortalidade infantil no Pas (MACINKO et al., 2006). No obstante seus resultados favorveis, esse modelo de ateno bsica, tal como praticado, esgotou-se. Ele no d conta de cumprir com as funes que as RASs convocam na APS, nem de sustentar as mudanas da APS preconizadas no relatrio anual de 2008 da Organizao Mundial da Sade (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2008d). No d para ter uma APS de qualidade, cumprindo com as funes resolubilidade, de centro de comunicao e de responsabilizao nas RASs, com uma APS que se instala em casas alugadas, que oferta servios de baixa densidade tecnolgica, que tem uma carteira de medicamentos restrita, que funciona com base em cuidados profissionais prestados por mdicos e enfermeiros, que no pode oferecer o autocuidado apoiado em funo da carncia de equipes multiprofissionais, que apresenta sistemas de contratao de profissionais precarizados e que, em geral, no dispe de uma gerncia profissionalizada. Muito menos de tentar resolver os problemas do PSF, com uma agenda contrangida que se concentra na flexibilizao do trabalho mdico. Por isso, h que se instituir um nono ciclo da APS no Brasil, o que implicar assumi-la, verdadeiramente e, no s discursivamente, como a estratgia de organizao do SUS. Essa mudana paradigmtica significar uma APS mais qualificada, adensada tecnologicamente, com mais recursos, com equipe multiprofissional e que, para isso, dever ser tomada como uma efetiva prioridade pelos gestores do SUS,
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nas trs instncias federativas. E, muito importante, no ser to barata, exigindo investimentos adicionais considerveis (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2008d).
OS PONTOS DE ATENO SECUNDRIA E TERCIRIA DAS REDES DE ATENO SADE

As RASs determinam a estruturao dos pontos de ateno sade, secundrios e tercirios. Esses so os nicos elementos temticos das RASs e, por isso, so considerados, por exemplo, nas organizaes sanitrias integradas espanholas, como servios de ateno especializada (VASQUEZ et al., 2005). Esses pontos de ateno sade se distribuem, espacialmente, de acordo com o processo de territorializao: os pontos de ateno secundria, nas microrregies sanitrias, e os pontos de ateno terciria, nas macrorregies sanitrias. Alm disso, articulam-se com os nveis de ateno sade: os pontos de ateno secundria compem o nvel de ateno secundria (mdia complexidade) e os pontos de ateno terciria integram o nvel de ateno terciria (alta complexidade). Conceitualmente, os pontos de ateno secundria e terciria so ns das RASs em que se ofertam determinados servios especializados, gerados atravs de uma funo de produo singular. Eles se diferenciam por suas respectivas densidades tecnolgicas, sendo os pontos de ateno terciria mais densos tecnologicamente que os pontos de ateno secundria e, por essa razo, tendem a ser mais concentrados espacialmente. Contudo, na perspectiva das redes polirquicas, no h, entre eles, relaes de principalidade ou subordinao, j que todos so igualmente importantes para se atingirem os objetivos comuns das RASs. A partir desse conceito pode-se concluir que os pontos de ateno sade no so, necessariamente, iguais a estabelecimentos de sade. Por exemplo, um hospital, por ser uma unidade de sade que oferta muitos produtos diferenciados, pode conter vrios pontos de ateno sade: a unidade de terapia intensiva de neonatologia e a maternidade so pontos de ateno sade de uma rede de ateno mulher e criana; o centro cirrgico e as enfermarias de clnica mdica so pontos de ateno sade de uma rede de ateno s doenas cardiovasculares; a unidade de quimioterapia e radioterapia so pontos de ateno de uma rede de ateno s doenas oncolgicas; a unidade de terapia intensiva de adultos um ponto de ateno da rede de ateno s urgncias e s emergncias etc. Conforme a natureza da rede temtica de ateno sade, definem-se os pontos de ateno secundria e terciria: os Centros de Apoio Psicossocial (CAPSs), nas redes de ateno sade mental; os Centros de Especialidades Odontolgicas (CEOs), nas redes de ateno sade bucal; as Unidades de Terapia Renal Substitutiva (TRSs), nas redes de ateno s doenas renais; o Centro de Referncia de Ateno aos
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Idosos, nas redes de ateno aos idosos; as maternidades nas redes de ateno s mulheres e s crianas etc. Em geral, os pontos de ateno secundria e terciria so constitudos por unidades hospitalares e por unidades ambulatoriais, estas ltimas, podendo estar situadas no hospital ou fora dele.
Os pontos de ateno secundria ambulatorial nas redes de ateno sade

H que se ressaltar que as unidades ambulatoriais, nas RASs, cumprem uma funo muito distinta das unidades ambulatoriais dos sistemas fragmentados de ateno sade. Entender essa diferena fundamental para a construo consequente das RASs. Isso se explica porque, nos sistemas fragmentados, os diferentes pontos de ateno secundria e terciria atuam de forma isolada, sem uma comunicao ordenada com os demais componentes da rede e sem a coordenao da ateno primria sade. Tome-se o exemplo dos centros ambulatoriais de ateno secundria, onde a proposta de sua integrao em rede completamente distinta de sua forma convencional de operao, nos sistemas fragmentados, como centros de especialidades mdicas. A concepo estratgica dos centros ambulatoriais de ateno secundria, como pontos de ateno secundria de uma RAS, muito inovadora e, por isso, confronta com as ideias de senso comum que sustentam o modelo vigente dos centros de especialidades mdicas. Em funo da profundidade dessas mudanas preciso estar atento a uma estratgia de implantao que permita contrapor-se tendncia inercial de apropriar-se conservadoramente dos centros ambulatoriais de ateno secundria, reduzindo-os forma tradicional de prestao de servios ambulatoriais por meio de centros de especialidades mdicas. Essa tendncia, alm de sua dimenso ideolgica, manifesta-se, tambm, nas dimenses poltica e econmica. Politicamente, significa, do ponto de vista dos profissionais de sade, uma redistribuio de poder entre os especialistas e os generalistas, o que modifica a lgica flexneriana vigente desde o incio do sculo XX quando se deu a hegemonizao do paradigma da medicina cientfica (MENDES, 1985); do ponto de vista dos gestores e dos prestadores de servios do SUS, coloca a gesto dos fluxos e contrafluxos na equipe da APS, criando constrangimentos tcnicos, com base em diretrizes clnicas, livre ao das Secretarias de Sade, dos prestadores de servios e dos especialistas no ordenamento desses fluxos. Economicamente, incide fortemente sobre os prestadores de servios, especialmente os especialistas, os mais bem posicionados na arena poltica dos sistemas de ateno sade, em duas vertentes: quando modelam
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os centros ambulatoriais de ateno secundria a partir das evidncias recolhidas nas linhas-guia e detalhadas nos protocolos clnicos, reduzindo a variabilidade dos procedimentos de ateno sade, um forte foco de ineficincia dos sistemas e de induo da demanda pela oferta; e quando muda o foco do planejamento da sade, retirando-o do planejamento da oferta, muito sujeito ao de lobbies de interesses mais bem estruturados, para coloc-lo nas populaes beneficirias do sistema de ateno sade, por meio do planejamento das necessidades de sade. H que ficar claro que a proposta de RASs, por sua radicalidade, no neutra; nela, os interesses da populao, expressos por suas necessidades de sade, sobrepem-se aos interesses polticos, econmicos e tecnolgicos dos atores sociais que esto presentes, em situao vantajosa, na arena poltica sanitria. Por isso, h que se concordar com Porter e Teisberg (2007) quando afirmam que a revoluo nos sistemas de ateno sade s ser possvel quando o cerne da discusso se deslocar dos prestadores de servios para o valor gerado para as pessoas usurias do sistema de ateno sade. A proposta de implantao dos centros ambulatoriais de ateno secundria, na perspectiva de pontos de ateno secundria de uma RAS, pode sofrer uma confrontao direta, quando constrange a liberdade de ordenamento do acesso dos gestores da sade ou impe limitaes tcnicas ao de especialistas, ou indireta e mais sutil, quando apossando-se da ideia inovadora de centros ambulatoriais de ateno secundria, faz uma releitura da proposta transformando-a numa prtica social conservadora que no agregar valor para as pessoas usurias. Algo da ordem lampeduziana: quanto mais muda, mais a mesma coisa. Uma anlise histrica da sade pblica brasileira mostra que os modelos dos centros de especialidades mdicas surgiram na experincia do INAMPS de trazer para o seguro pblico brasileiro os supostos da medicina liberal gerados nos Estados Unidos. Sua forma mais acabada so os Postos de Ateno Mdica (PAMs), grandes catedrais flexnerianas, de baixa efetividade e de grande ineficincia, que, at hoje, teimam em permanecer nas zonas centrais dos grandes centros urbanos brasileiros. Esses esqueletos esto a e vm se multiplicando com outros significantes, mas com a mesma significao indevida. Essa matriz inampsiana vem-se reproduzindo e manifesta-se, contemporaneamente, em vrias formas: os centros de especialidades mdicas; as policlnicas; pequenas unidades isoladas, produtoras de cuidados especializados, como centros de ultras-sonografia ou de mamografia; e, at mesmo, mdicos especialistas atendendo nos seus consultrios, como cardiologistas, nefrologistas etc. Todos esses modelos so considerados como centros de especialidades mdicas.
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H diferenas inconciliveis entre os modelos do centro de especialidades mdicas e dos pontos de ateno secundria de uma RAS. As principais diferenas entre esses dois modelos esto contidas no Quadro 4.
Quadro 4: As diferenas entre os centros de especialidades mdicas e os pontos de ateno secundria de uma rede
CENTRO DE ESPECIALIDADES MDICAS
Planejamento da oferta Unidade isolada sem comunicao fluida com outros nveis de ateno Sistema aberto Autogoverno Acesso regulado pelos gestores da sade, diretamente no complexo regulador Ateno focada no cuidado do profissional mdico especialista Relao entre generalista e especialista: ou inexiste ou faz-se por referncia e contrareferncia sem conhecimento pessoal e sem trabalho conjunto Decises clnicas no articuladas em linhas-guia e em protocolos clnicos, construdos com base em evidncias Pronturios clnicos individuais, no integrados em rede No utilizao das ferramentas da gesto da clnica Funo meramente assistencial Pagamento por procedimento
PONTO DE ATENO SECUNDRIA DE UMA RAS

Planejamento das necessidades Ponto de ateno sade com comunicao em rede com os outros nveis de ateno Sistema fechado Governo pela APS Acesso regulado diretamente pela equipe de APS Ateno focada no cuidado multiprofissional Relao entre generalista e especialista: relao pessoal com trabalho clnico conjunto
Decises clnicas articuladas em linhas-guia e em protocolos clnicos, construdos com base em evidncias Pronturios clnicos eletrnicos, integrados em rede, especialmente com a APS Utilizao rotineira das ferramentas da gesto da clnica Funo assistencial, supervisional, educacional e de pesquisa Pagamento por oramento global ou capitao ajustada
A primeira caracterstica diferencial dos dois modelos est na forma de planejar. Os centros de especialidades mdicas funcionam com o sistema convencional da programao pactuada e integrada (PPI) que, em geral, opera o planejamento da oferta, a partir de parmetros populacionais gerais ou de sries histricas. Isso leva
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determinao de tetos financeiros que definem uma quantidade de procedimentos a serem ofertados pelos diferentes gestores da sade. Esse sistema de planejamento da oferta muito sensvel aos interesses dos gestores e dos prestadores de servios mais bem posicionados na arena poltica do sistema de ateno sade. No modelo de ponto de ateno secundria de uma RAS, o planejamento faz-se a partir das necessidades de sade da populao que se inscrevem nas planilhas de programao e que so parte das diferentes diretrizes clnicas. Os centros de especialidades mdicas so partes de um sistema fragmentado de ateno sade em que, em geral, no existe comunicao fluida entre os diferentes pontos e nveis de ateno. Funciona como uma caixa preta. Chega-se, ali, diretamente ou por alguma referncia, muitas vezes da APS, mas no se conhece a histria pregressa da pessoa usuria. Em geral, no se estabelecem vnculos porque o agendamento, dependendo do dia, pode ser feito para diferentes profissionais de uma mesma especialidade. Esse sistema prenhe de retrabalho e de redundncias, o que o torna, alm de inefetivo, muito ineficiente. Histrias pessoais e familiares so retomadas a cada consulta, exames so resolicitados a cada atendimento. Tudo isso ocorre porque o sistema desintegrado, em funo da ausncia de sistemas logsticos potentes, manejados a partir da APS. Os pontos de ateno secundria de uma rede so totalmente diferentes porque so parte de um sistema integrado, as RASs. Essa integrao faz-se, principalmente, atravs de sistemas logsticos potentes. A ao combinada dos sistemas logsticos (carto de identificao das pessoas usurias, pronturio clnico eletrnico, sistema de acesso regulado ateno e sistema de transporte em sade) o que garante a integrao, eliminando a caixa preta e, como consequncia, os retrabalhos e as redundncias. Com isso, garante-se uma ateno sade efetiva, eficiente e de qualidade, inserindo, em rede, a ateno secundria e gerando sinergias no sistema. Os centros de especialidades mdicas so sistemas que permitem uma demanda aberta. Esses centros so inaugurados e, imediatamente, as pessoas usurias comeam a demand-los, diretamente, so acolhidas e agendadas e reagendadas, bloqueando, em pouco tempo, as suas agendas. Ao contrrio, os pontos de ateno secundria de uma RAS so sistemas fechados, sem possibilidades de acesso direto das pessoas usurias, a no ser em casos de urgncia e emergncia ou de raras intervenes definidas nas diretrizes clnicas em que esses centros constituem os pontos de ateno do primeiro contato. Os centros de especialidades mdicas se autogovernam. Isso decorre, em parte, do seu carter de sistema aberto, e, em parte, em funo da fragmentao do sistema de ateno sade e da fragilidade da APS em coordenar o contnuo de
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cuidados. O autogoverno, exercitado num centro de referncia secundria, no tem a capacidade de garantir a continuidade da ateno e acaba por restringir as intervenes na perspectiva do cuidado especializado, sem uma viso integrada das intervenes de nveis primrios e tercirios. Nos pontos de ateno secundria de uma rede, o governo dos fluxos e contrafluxos das pessoas so da APS. Ningum chegar a esses centros, exceo dos casos de urgncias e emergncias, se no for referido pela APS. Essas formas singulares de governana dos dois modelos implicam que os centros de especialidades mdicas so acessados por uma central de regulao acionada pelos gestores; de outra forma, nos pontos de ateno secundria sade de uma RAS, o acesso regulado realizado pelas equipes da APS diretamente. Nos centros de especialidades mdicas, conforme o prprio significante sugere, o processo de ateno est centrado no cuidado profissional e na figura do mdico especialista. Como esses centros no so, como norma, pontos de ateno s urgncias e s emergncias, mas pontos de ateno secundria a que se chega eletivamente, eles se justificam estritamente em funo da necessidade de uma ateno de maior densidade tecnolgica requerida pela condio crnica de sade de uma pessoa usuria. H evidncias de que as condies crnicas no podem ser enfrentadas, com sucesso ainda que a ateno especializada seja fundamental por uma ateno profissional excessivamente centrada no mdico especialista. Ao contrrio, o sucesso da ateno s condies crnicas depende da ao coordenada de uma equipe multiprofissional, atuando em time e sob coordenao da APS e com uma forte integrao entre os especialistas e as equipes de APS, o que envolve conhecimento pessoal e trabalho clnico conjunto (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 2003). Por essa razo, os pontos de ateno secundria de uma rede devem prover, de forma equilibrada, a ateno pelo especialista mdico atuando em equipe com outros profissionais de sade. Nos centros de especialidades mdicas, as decises clnicas no so tomadas, em geral, a partir de diretrizes clnicas que normalizam a condio de sade ao longo dos diferentes servios da RAS. Isso leva a uma enorme variabilidade de procedimentos, mesmo entre diferentes especialistas que atuam num mesmo centro, o que aumenta a complexidade do sistema de ateno sade e gera aes inefetivas e ineficientes. Alm disso, como as relaes entre os nveis de ateno no esto claramente estabelecidas, a pessoa usuria, ao chegar a um especialista, captada por ele, de forma definitiva, o que gera uma demanda incontrolvel e bloqueia as agendas dos especialistas que tendem a ser profissionais com ofertas restritas no mercado, especialmente no mercado pblico. O especialista, em parte tambm porque no
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acredita na capacidade resolutiva da equipe de APS, passa a funcionar como um consultor permanente atravs de uma apropriao definitiva das pessoas usurias. Nos pontos de ateno secundria de uma RAS, as intervenes ao longo de todo o contnuo dessa rede esto bem estabelecidas em linhas-guia, construdas com base em evidncias. Alm disso, na modelagem desses pontos de ateno secundria devem ser elaborados os protocolos clnicos que normalizam, em detalhes, toda a carteira de servios ofertada. Assim, ficam claros os papis das equipes de APS em relao a cada condio de sade e as situaes em que as pessoas usurias devem ser encaminhadas ao ponto de ateno secundria de uma RAS para uma interconsulta e sua devoluo para a APS. Os especialistas, no modelo de RASs, cumprem, em geral, o papel de interconsultor e de suporte para as aes da equipe de APS. As evidncias demonstram que a atuao dos especialistas s agrega valor para as pessoas quando eles conhecem pessoalmente e trabalham conjuntamente com os generalistas. O modelo tradicional da referncia e contrarreferncia no efetivo. Alguns casos, poucos no total, identificados nas diretrizes clnicas em geral casos de maiores riscos devem ficar sob os cuidados definitivos da equipe da ateno especializada. Em geral, os centros de especialidades mdicas trabalham com pronturios clnicos individuais, muitas vezes em papel, e que no esto integrados em rede e, portanto, no permitem uma comunicao fluida desse nvel com a APS, nem um manejo eficaz das condies crnicas. A fragmentao do pronturio clnico no permite a continuidade do cuidado. Alm disso, esses pronturios so individuais, o que empobrece a viso familiar da ateno sade, uma proposta do SUS. Mais, no sendo eletrnicos, esses pronturios no permitem o registro das pessoas usurias por riscos relativos a cada condio, o que fragiliza a ateno prestada e gera redundncias e retrabalhos. Os pontos de ateno secundria de uma rede operam com pronturios eletrnicos que devem circular, concomitantemente, em todos os nveis do sistema. Esses pronturios so familiares, o que viabiliza a incorporao, nos cuidados, dos instrumentos potentes da abordagem da medicina familiar. Ademais, permitem registrar todos os portadores de uma determinada condio crnica, por riscos socioeconmicos e sanitrios e enviar alertas e dar feedbacks aos profissionais e s pessoas usurias. Por fim, viabilizam as comunicaes, registradas formalmente, entre as equipes da ateno secundria e da APS garantindo uma comunicao adequada entre generalistas e especialistas. Normalmente, os centros de especialidades mdicas no trabalham com as ferramentas modernas da gesto da clnica. A razo simples: no havendo a normalizao dos processos de trabalho em linhas-guia e em protocolos clnicos, no
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possvel utilizarem-se essas tecnologias. J os pontos de ateno secundria de uma RAS, estruturam, a partir de linhas-guia e protocolos clnicos, pelo menos, as tecnologias de gesto da clnica em que o fundamental a estratificao de riscos para cada condio de sade estabelecida. No se trabalha com gestantes, mas com gestantes de risco habitual e gestantes de alto risco; no se trabalha com hipertenso, mas com hipertenso de baixo, mdio, alto e muito alto risco. Isso fundamental porque ajuda a organizar o sistema de ateno sade e melhorar a qualidade da ateno. Um ponto de ateno secundria de uma rede de cuidados das gestantes no vai atender s gestantes de risco habitual, mas somente as de alto risco. A programao do ponto de ateno secundria de uma rede feito na APS e, ento, discutida, em oficina conjunta, com a equipe do ponto de ateno secundria. Dessa forma, cada equipe de APS sabe, antecipadamente, quem e quantas pessoas devem ser referidas, por tipos de intervenes, unidade de ateno secundria. Os centros de especialidades mdicas, em geral, ocupam-se estritamente de funes assistenciais. J os pontos de ateno secundria de uma RAS, agregam outras funes imprescindveis. Uma funo de superviso, especialmente de apoiar as equipes de APS; uma funo educacional, de participar de processos de educao permanente no ponto de ateno secundria e na APS; uma funo de mobilizao social, de participar das articulaes dessas aes de comunicao social no mbito regional; e uma funo de pesquisa, especialmente no campo do desenvolvimento tecnolgico da condio de sade temtica. O sistema de pagamento dos centros de especialidades mdicas , em geral, realizado por procedimentos. Esse sistema de pagamento traz incentivos perversos aos prestadores, induzindo-os a produzir mais procedimentos, especialmente os de maior densidade tecnolgica, para que maximizem suas rendas. Nos pontos de ateno secundria de uma RAS, o sistema de pagamento deve ser por oramento global ou por capitao ajustada por gnero e idade, j que essas formas de pagamento invertem o sinal do incentivo e fazem com que os prestadores apliquem mais esforos nas aes de promoo, preveno e de conteno do risco evolutivo em condies de sade de menores riscos.
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Os hospitais nas redes de ateno sade

Os hospitais, como integrantes de uma RAS, desempenham funes diferenciadas em relao aos hospitais nos sistemas fragmentados de ateno sade. A razo clara: as RASs caracterizam-se pela poliarquia, o que incompatvel com hospitalocentrismo que marca os sistemas fragmentados. Dessa forma, os hospitais devem estar inseridos, sistemicamente e de forma integrada, como organizaes que contm pontos de ateno de diferentes redes temticas de ateno sade. Portanto, o hospital, na RAS, deve ser avaliado, entre outras variveis, por sua sistemicidade, ou seja, como parte integrante dessas redes, articulado com outros pontos de ateno sade e com os sistemas de apoio. Os hospitais, nas RASs, devem cumprir, principalmente, a funo de responder s condies agudas ou aos momentos de agudizao das condies crnicas, conforme estabelecido em diretrizes clnicas baseadas em evidncias. Para isso, os hospitais em redes devem ter uma densidade tecnolgica compatvel com o exerccio dessa funo e devem operar com padres timos de qualidade. O exame do parque hospitalar pblico do SUS mostra uma situao de ineficincia sistmica devido ao fato de que 79,9% das unidades em funcionamento tm menos de 100 leitos, o que significa que operam com significativas deseconomias de escala (POSNETT, 2002; MENDES, 2002a). Em Minas Gerais, um estudo feito por meio da anlise envoltria de dados (DEA), conforme mostra o Grfico 10 a seguir, mostrou que os hospitais de menos de 25 leitos apresentam uma eficincia total de apenas 0,32 e os de mais de 250 leitos uma eficincia total de 0,60. Ainda que todos os segmentos analisados operem com uma eficincia total baixa, os hospitais de pequeno porte so altamente ineficientes (ANDRADE et al., 2007). O que explica a ineficincia total , sobretudo, a baixssima eficincia de escala dos hospitais contratados pelo SUS. Estudo realizado pelo Banco Mundial, com a mesma metodologia, aplicada aos hospitais do SUS no Brasil, mostrou resultados bem prximos (La FORGIA e COUTTOLENC, 2008).
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Grfico 10: Eficincia total, de escala e interna dos hospitais do SUS em Minas Gerais, 2006
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0 0-24 25-49 50-99 Ecincia total Ecincia interna Ecincia de escala
Fonte: Andrade et al.(2007)
100-249
250+
Some-se, a isso, o fato de que h nos hospitais, em geral, uma relao muito estreita entre escala e qualidade. Assim pode-se afirmar que a rede hospitalar do SUS dever passar por um processo de reengenharia para que possa operar com eficincia e qualidade, o que implicar, nos mdio e longo prazos, um menor nmero de hospitais com um maior nmero mdio de leitos hospitalares, adensados tecnologicamente. O que seguir uma tendncia mundial. Com relao qualidade, os programas de qualidade hospitalar devem ser desenvolvidos, especialmente por meio de processos de acreditao hospitalar. Os hospitais brasileiros apresentam, em geral, deficincias qualitativas importantes. Somente 55 de 6.500 hospitais brasileiros estavam acreditados, no pas, em 2003; desses, a grande maioria foi acreditada no nvel 1 da Organizao Nacional de Acreditao, o nvel bsico de acreditao. Evidncias obtidas pelo Programa de Controle da Qualidade Hospitalar, em So Paulo, mostram que os hospitais acredita-
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dos superam os no acreditados em indicadores de eficincia e qualidade (LaFORGIA e COUTTOLENC, 2008). Os principais problemas relacionados com a qualidade hospitalar so: erros ou atrasos nos diagnsticos; falhas em seguir procedimentos recomendados; falhas em realizar operaes e exames usando procedimentos apropriados; falhas na seleo e na prescrio de tratamentos; falhas na assistncia farmacutica; atrasos desnecessrios no tratamento e no compartilhamento de resultados de exames; uso de tratamento incorreto ou imprprio; falhas no uso de procedimentos profilticos; fragilidade dos sistemas de monitoramento, reviso e controle; problemas com equipamentos; e falta de educao permanente para os profissionais (KISIL, 2003; SAMPAIO, 2004). Contudo, na viso integrada das RASs, como se viu no caso do controle da hipertenso arterial sistmica relatado no Boxe 1, a qualidade hospitalar no deriva somente de seu funcionamento isolado, mas de sua insero em redes, contribuindo, efetivamente, para gerar valor para as pessoas usurias dos sistemas de ateno sade. Uma implicao importante no conceito das RASs que o movimento de acreditao hospitalar deve evoluir, gradativamente, para uma acreditao de toda a RAS, em seu conjunto, envolvendo as unidades de ateno primria, secundria e terciria. Outra imposio da insero dos hospitais nas RASs ser o desenvolvimento de um processo de substituio, o que supe uma profunda reorganizao dos recursos humanos, das competncias, dos equipamentos e das instalaes fsicas, a fim de que se possa prestar a ateno hospitalar no lugar certo, com o custo certo e com a qualidade certa. Ademais, a forma de gesto hospitalar, na perspectiva da insero dessas unidades em RASs, exige que, alm da gesto de meios (recursos humanos, materiais e financeiros) haja um vigoroso investimento na introduo de tecnologias de gesto da clnica, a partir do desenvolvimento e incorporao de diretrizes clnicas, construdas com base em evidncias. No Boxe 2 relata-se uma experincia de melhoria da qualidade dos hospitais do SUS no estado de Minas Gerais.
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Boxe 2: O Programa de Fortalecimento e Melhoria da Qualidade dos Hospitais do SUS em Minas Gerais, PRO-HOSP
Em 2003 havia uma grave crise na ateno hospitalar pblica no estado de Minas Gerais que foi consignada como: Minas tem muitos hospitais e pouca ateno hospitalar eficiente e de qualidade. Havia no estado 593 hospitais contratados com o SUS, um total de 35.922 leitos. Isso representava uma relao de 2,35 leitos SUS por mil habitantes, uma relao mdia confortvel. Contudo, constatou-se que apenas 17% dos hospitais tinham mais de 100 leitos; esses hospitais produziam 39% das internaes; e 33% dos hospitais tinham menos de 30 leitos. A taxa mdia de ocupao dos hospitais do SUS situava-se num valor mdio de 38%, mas era inferior a 30% nos hospitais de menos de 30 leitos. A eficincia total mdia dos hospitais do SUS, medida pela DEA (anlise de envoltrio de dados) era de 0,30 nos hospitais de menos de 25 leitos, de 0,60 nos hospitais de 100 a 250 leitos, e de 0,70 nos hospitais de mais de 250 leitos e o que explicava esses diferenciais era a eficincia de escala. 48,2% das internaes dos hospitais de menos de 30 leitos eram por condies sensveis ateno ambulatorial, o que significava internaes evitveis ou desnecessrias; essas internaes por condies sensveis ateno ambulatorial consumiam mais de 125 milhes de reais por ano e se deviam, em maior parte, Lei de Roemer de induo da demanda pela oferta. Havia uma grande concentrao de leitos resolutivos nas cidades mdias e enormes vazios assistenciais nas cidades-polo de microrregies e macrorregies. Dados do BNDES mostravam que os hospitais dispunham de baixssima capacidade gerencial. Em geral, no havia programas de qualidade utilizados, rotineiramente, nos hospitais. Esse quadro hospitalar no SUS no estado no estava bem diagnosticado. A crise era respondida por medidas tpicas destinadas a apoiar alguns poucos hospitais de maior prestgio poltico, por meio de convnios realizados em funo de repercusses miditicas da crise hospitalar, especialmente na Capital do estado. O diagnstico realizado permitiu verificar que havia um excesso de hospitais; que a relao mdia leito por habitante era adequada, mas que faltavam leitos com capacidade resolutiva, situados estrategicamente nas cidades-polo micro e macrorregionais; que o sistema operava com uma enorme ineficincia sistmica, decorrente da presena relativa de hospitais de baixa escala; que as taxas de ocupao eram muito baixas; que havia diferenas regionais nos porcentuais de internao que variavam de 6 a 8% da populao por ano; que havia concentrao da oferta com vazios assistenciais nas microrregies e macrorregies do estado, o que implicava custos sociais e econmicos para as pessoas e suas famlias na demanda hospitalar; que desperdiavam-se grande quantidade de recursos com internaes por condies sensveis ateno ambulatorial; que o sistema operava com baixa capacidade gerencial; que a baixa escala dos hospitais levava a baixa qualidade dos servios prestados; e que no havia uma poltica de programas de melhoria da qualidade hospitalar. O diagnstico levou formatao, pela Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais, em 2003, do Programa de Fortalecimento e Melhoria da Qualidade dos Hospitais do SUS em Minas Gerais, o PRO-HOSP.
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O PRO-HOSP foi proposto em consonncia com o Plano Mineiro de Desenvolvimento Integrado que identificou quatro grandes problemas no estado que deveriam ser respondidos pela implantao de RAS: a mortalidade infantil e materna elevadas, a Rede Viva Vida; a mortalidade elevada por doenas cardiovasculares e diabetes, a Rede Hiperdia; a mortalidade elevada por causas externas, a Rede de Urgncia e Emergncia; e o rpido envelhecimento da populao, a Rede Mais Vida de ateno s pessoas idosas. Cada uma dessas redes deveria articular as aes de ateno primria, secundria e terciria, de forma integrada. O PRO-HOSP o programa que tem, como propsito geral, preparar um conjunto de hospitais socialmente necessrios para dar conta de cumprir suas funes nessas quatro redes prioritrias. Isso significa que o seu foco est em hospitais-polo microrregionais, destinados ateno secundria (mdia complexidade) e em hospitais-polo macrorregionais, destinados ateno terciria (alta complexidade), em relao s quatro redes de ateno sade. O PRO-HOSP foi estabelecido como uma poltica universal, operada republicanamente, com critrios transparentes e acessveis a todos os hospitais enquadrados nas normativas. Os objetivos do PRO-HOSP so: fortalecer uma rede hospitalar pblica socialmente necessria; aumentar a eficincia da ateno hospitalar; adensar tecnologicamente a ateno hospitalar; superar os vazios assistenciais hospitalares; atender s pessoas em suas regies de origem; desenvolver a capacidade gerencial dos hospitais; diminuir as diferenas regionais da oferta por meio de financiamento equitativo; e melhorar a qualidade dos servios prestados. A operacionalizao desses objetivos materializa-se em diferentes estratgias: a estratgia assistencial, para superao dos vazios assistenciais relativos s redes de ateno sade prioritrias; a estratgia gerencial expressa na contratao de melhorias gerenciais; a estratgia clnica, a introduo da gesto da clnica nos hospitais; a estratgia econmica, o repasse de recursos financeiros aos hospitais; a estratgia redistributiva, os recursos financeiros obedecem a um valor per capita diretamante proporcional s necessidades de sade regionais, de forma a discriminar positivamente as regies mais pobres; a estratgia educacional, a oferta de curso de especializao em gesto hospitalar a diretores e funcionrios de todos os hospitais; a estratgia da cooperao tcnica, a mobilizao de consultores e tutores, de forma horizontal e vertical; a estratgia da qualidade, a implantao gradativa da acreditao hospitalar, iniciando-se com uma meta de se atingir o nvel de acreditao 1 e a instituio de um prmio de qualidade. A lgica convenial vigente foi substituda pelo instituto da contratualizao. H uma parceria entre o governo estadual, os governos municipais e os estabelecimentos hospitalares, pblicos e privados. O governo estadual, por meio da Secretaria de Estado de Sade, faz o repasse de recursos e os hospitais se obrigam a cumprir metas gerenciais e assistenciais, definidas em contratos de gesto. O monitoramento dos contratos feito, conjuntamente, pelas Secretarias Municipais e Estadual de Sade. O PRO-HOSP atingiu, em 2010, 128 hospitais, 36 hospitais macrorregionais e 92 hospitais microrregionais, abrangendo todas as 13 microrregies sanitrias e todas as 75 microrregies sanitrias do estado. Os recursos aplicados no perodo de 2003 a 2010 superaram meio bilho de reais. Os recursos so 40% para investimentos, 50% para custeio e 10% para melhoria da capacidade gerencial.
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Uma avaliao realizada pela Fundao Joo Pinheiro, em relao s metas contratadas nos contratos de gesto do PRO-HOSP, mostrou os seguintes resultados em termos de metas cumpridas total ou parcialmente: Indicadores de gesto: participao das direes hospitalares nos cursos de gesto: 98%; elaborao de plano diretor: 68%; implantao de sistemas de apropriao de custos: 71%; adeso a bancos de preos: 83%; elaborao de censo hospitalar dirio: 92%; notificao compulsria de agravos: 89%; e informatizao da rede: 96%. Indicadores de processos: dispensao de medicamentos: 93%; comisso de pronturios: 81%; comisso de verificao de bitos: 76%; controle de eventos adversos: 67%; taxas de ocupao: 64%. Indicadores de resultados: taxa de mortalidade hospitalar: 69%; e taxa de infeco hospitalar: 78%. Alm disso, foram capacitados, com especialistas em gesto hospitalar, mais de 500 tcnicos dos hospitais participantes do PRO-HOSP. Est se dando desenvolvendo um programa de melhoria da qualidade do PRO-HOSP que fez, at 2010, os diagnsticos de 50% dos hopsitais. Como parte desse programa de qualidade instituiu-se o Prmio Clio de Castro para incentivar os avanos em inovao e qualidade. Houve um adensamento tecnolgico do parque hospitalar como, por exemplo, 221 novos leitos de UTI e construo ou reforma de 50 blocos cirrgicos.
Fontes: Comit de Assuntos Estratgicos da SESMG (2003); Andrade et al. (2007); Fundao Joo Pinheiro (2007); Lima (2007); Marques et al. (2010)
A matriz para o desenho da estrutura operacional das redes de ateno sade

A conformao da estrutura operacional das RASs feita a partir dos fluxos que esto nas linhas-guia. A utilizao de uma matriz ajuda, do ponto de vista metodolgico, o desenho das RASs. Essa matriz cruza, em seu lado esquerdo, os nveis de ateno sade; no seu lado direito, os territrios sanitrios; e, no seu centro, distribui a APS e os pontos de ateno secundria e terciria. O Boxe 3 mostra a aplicao da matriz na Rede Viva Vida da Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais que pode ser aplicada a quaisquer redes temticas de ateno sade.
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Boxe 3: A matriz de pontos de ateno sade da Rede Viva Vida

A Rede Viva Vida um projeto estruturador do governo de Minas Gerais e que tem como objetivo reduzir a mortalidade infantil e materna no estado. Essa rede surgiu das linhas-guia de ateno ao pr-natal, ao parto e ao puerprio, da ateno ao neonato e da ateno criana. Essas linhas-guia, construdas com base em evidncias, preconizam que a gestante deve ser captada, no primeiro trimestre, pelo agente comunitrio de sade (ACS) e encaminhada Unidade de APS para confirmao diagnstica e classificao de risco. Se a gestante for de risco habitual seu pr-natal ser feito na Unidade de APS pela equipe do PSF. Se for de alto risco, o pr-natal ser realizado, tambm, no Centro Viva Vida, uma unidade ambulatorial secundria de ateno especializada para mulheres e crianas, localizada no municpio-polo da microrregio. Se a gestante for de risco habitual, seu parto ser feito na maternidade de risco habitual, localizada no municpio ou na sede microrregional. Se for de alto risco, o parto ser realizado na maternidade de alto risco secundria, localizada na municpio-polo microrregional, ou na maternidade de alto risco terciria, localizada no municpio-polo macrorregional. As maternidades de alto risco terciria devem ter o suporte de uma casa de apoio gestante e purpera. A ateno s crianas de risco obedece mesma lgica. A ateno ambulatorial especializada ser realizada no Centro Viva Vida. A unidade de internao peditrica secundria ser localizada no hospital microrregional e a unidade peditrica terciria no hospital macrorregional. Assim, uma leitura atenta das linhas-guia permite fazer o desenho das RASs utilizando uma matriz que cruza os nveis e pontos de ateno sade e o territrios sanitrios.
NVEL DE ATENO
Ateno Terciria Sade
PONTOS DE ATENO SADE

Unidade de Internao Peditrica de Nvel Tercirio Unidade de Internao Peditrica
TERRITRIO SANITRIO
Maternidade de Alto risco Terciria
Casa da Gestante
Macrorregio
Ateno Secundria Sade
Maternidade de Alto risco Secundria
Centro Viva Vida
Microrregio
Maternidade de Risco Habitual Municpio rea de Abrangncia Microrea
Ateno Primria Sade
UAPS / Equipe PSF
Agente Comunitrio de Sade
Fonte: Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais (2007a)
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OS SISTEMAS DE APOIO DAS REDES DE ATENO SADE

Um terceiro componente das RASs so os sistemas de apoio. Os sistemas de apoio so os lugares institucionais das redes em que se prestam servios comuns a todos os pontos de ateno sade, nos campos do apoio diagnstico e teraputico, da assistncia farmacutica e dos sistemas de informao em sade.
O sistema de apoio diagnstico e teraputico

O sistema de apoio diagnstico e teraputico envolve os servios de diagnstico por imagem, os servios de medicina nuclear diagnstica e teraputica, a eletrofisiologia diagnstica e teraputica, as endoscopias, a hemodinmica e a patologia clnica (anatomia patolgica, gentica, bioqumica, hematologia, imunologia e microbiologia e parasitologia). O sistema de apoio diagnstico e teraputico, assim como os pontos de ateno sade, quando organizados em redes, diferenciam-se da forma convencional de organiz-los, prevalecente nos sistemas fragmentados. Dois aspectos devem ser ressaltados: a forma de organizao e o modelo de programao adotado. Na perspectiva da forma de organizao, o sistema de apoio diagnstico e teraputico acompanha o sistema fragmentado, e, por consequncia, instituem-se de forma isolada, sem comunicao fluida com a APS e com os pontos de ateno secundria e terciria. Disso resulta enorme retrabalho e redundncia no sistema de ateno sade: uma mesma radiografia ou um mesmo exame de sangue pode ser resolicitado em cada ponto de ateno sade, gerando desconforto para as pessoas usurias e desperdcio econmico para o sistema. Alm disso, o sistema de apoio diagnstico e teraputico, nos sistemas fragmentados, costuma operar com baixa escala, o que tem implicaes negativas na eficincia econmica e na qualidade dos servios. Estudos sobre hemodinmica mostram que h uma relao entre o volume de procedimentos realizados e taxas de mortalidade; hospitais que fazem mais procedimentos tendem a apresentar menores taxas de mortalidade que hospitais que fazem menos procedimentos (HANNAN et al., 1997). Em funo disso, h recomendaes de volumes mnimos anuais para hemodinamicistas de 75 procedimentos de angioplastias eletivas/ano e de 400 a 500 procedimentos de angioplastias eletivas/ano por hospital (RIBEIRO, 2007). No diferente no sistema de patologia clnica. A anlise desse sistema no SUS evidencia uma situao quase catica, em que se misturam ineficincia, baixa qua-
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lidade, dificuldades de acesso para as pessoas usurias, redundncias e demora na apresentao dos resultados. Sequer pode-se falar, aqui, no subfinanciamento desse sistema porque se poderia fazer muito mais com os mesmos recursos que giram em torno de 1,3 bilho por ano. Um estudo sobre o sistema de patologia clnica em Minas Gerais, um caso particular da situao geral brasileira, demonstra a irracionalidade desse sistema no SUS. Em 2005, foram realizados 31.348.711 exames de patologia clnica, pelo SUS, no estado, que custaram R$ 125 milhes. Em mdia, realizaram-se 1,66 exames por habitante quando se considera a populao total do estado, ou 2,07 exames por habitante quando se retira a populao que tem plano privado de sade; ambos os nmeros so superiores ao padro definido, nacionalmente, de 1,5 exames por habitante/ano. Havia 1.611 laboratrios credenciados e, consequentemente, a populao mdia coberta para cada laboratrio era inferior a 10 mil pessoas e o nmero mdio de exames produzidos por ano era de 19.459, uma escala muito baixa para a operao de laboratrios de patologia clnica. Metade dos exames realizados eram glicemia, hemograma e rotina de urina. Menos de 1% dos laboratrios estavam em conformidade com os padres de qualidade da Sociedade Brasileira de Patologia Clnica (organizao geral do laboratrio, cuidados com a coleta, qualidade da identificao e transporte das amostras, medidas preventivas de manuteno e calibrao dos instrumentos, qualidade dos recursos humanos, critrios para a liberao dos resultados, segurana do sistema de informtica, qualidade da gua reagente, tratamento dado aos resduos, medidas de biosegurana e controle da qualidade) ou participavam de programas de controle interno e externo da qualidade (COMIT DE ASSUNTOS ESTRATGICOS DA SESMG, 2006). Um estudo anterior, realizado na Microrregio do Alto Rio Grande, mostrou que mais de 85% dos exames realizados eram normais ou negativos, que os resultados demoravam mais de 20 dias para chegarem s unidades solicitantes e que mais de 50% no chegavam aos mdicos que os haviam solicitado (NCLEO DE SISTEMAS E SERVIOS DE SADE, 1998). Recentemente, nessa mesma microrregio, um diagnstico de situao da patologia clnica, elaborado pela Faculdade de Medicina da UFMG, mostrou a seguinte situao: atuao meramente assistencial dos laboratrios; utilizao de processos manuais no processamento dos exames; baixssima produtividade; tempo de espera dos resultados muito longo; deficiente qualificao dos profissionais; laboratrios no certificados; precrio controle de qualidade; ausncia de indicadores de desempenho dos servios; terceirizao ou quarteirizao de servios para laboratrios de maior porte; e coleta do material e logstica inadequados (DEPARTAMENTO DE PROPEDUTICA COMPLEMENTAR, 2007). A situao da coleta e da logstica eram precariamente estruturados e isso determina, como se sabe, mais da metade dos problemas de qualidade na patologia clnica que se do na fase pr-analtica.
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A superao desses problemas da patologia clnica do SUS exige uma mudana radical na sua concepo e operao. O sistema de apoio diagnstico e teraputico deve ser integrado nas RASs, como um componente transversal de todas as redes temticas. Para isso, esse sistema deve ser construdo com base nos princpios das RASs, conjugando, dialeticamente, escala, qualidade e acesso e se distribuindo, otimamente, pelos territrios locais, microrregionais e macrorregionais, de acordo com as suas densidades tecnolgicas e com a disponibilidade de recursos para oper-lo. Essa mudana tem sido implantada internacionalmente. Young & McCarthy (1999) descreveram a integrao de laboratrios de patologia clnica no Legacy Health System, em Portland, nos Estados Unidos. Ali, um conjunto desarticulado de vrios laboratrios, dispersos por vrios hospitais e sem comunicao entre si, foram integrados como apoio s redes de ateno sade. Os ns crticos dos laboratrios de patologia clnica foram: a circulao dos materiais coletados, o sistema de informao, a padronizao dos procedimentos e a centralizao do processamento dos exames. Superados esses ns, os resultados foram muito satisfatrios, tanto em qualidade como em custos, e as razes desse sucesso foram: boa gerncia, liderana na conduo dos servios, descentralizao da coleta das amostras, centralizao do processamento dos exames e sistema de informao adequado. O mesmo movimento deve ser feito no SUS, como parte da implantao das RASs, para reorganizar o sistema de patologia clnica. Em geral, esse movimento de reorganizao implica uma centralizao das unidades de processamento, uma descentralizao da coleta dos exames para todas as unidades de ateno sade, especialmente para as unidades de APS, e uma ligao dessas duas pontas por meio de um sistema logstico eficaz. Alm disso, nos ltimos anos, a dinmica operacional dos laboratrios de patologia clnica apresentou mudanas marcadas principalmente por: automao dos processos analticos com aumento da preciso, exatido e segurana para a realizao de exames laboratoriais; informatizao dos processos pr-analticos, analticos e ps-analticos; ampliao da capacitao de recursos humanos (mdicos, bilogos, biomdicos, bioqumicos e tcnicos); necessidade de conformidade dos processos pr-analticos, analticos e ps-analticos com requisitos legais que passaram a regulamentar o setor; e implantao de programa de gesto da qualidade (DEPARTAMENTO DE PROPEDUTICA COMPLEMENTAR, 2007). A centralizao das unidades de processamento deve fazer-se por meio da integrao horizontal dos laboratrios, com o objetivo de obter ganhos de escala, aumentando a eficincia econmica e melhorando a qualidade dos servios. Esse processo tem sido adotado em vrios pases, como na Provncia de Alberta, no Canad, onde foi feito, com sucesso, aps um corte oramentrio de 40% no oramento dos laboratrios (FAGG et al.,1999), na Itlia (GARDINI et al., 2002) e nos Estados
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Unidos (SARKOZI et al, 2003). No tem sido diferente no setor privado brasileiro, onde tem-se dado um processo de concentrao dos grandes laboratrios, como o Diagnstico da Amrica e Fleury Medicina Diagnstica, por meio de aquisio de laboratrios mdios (GAZETA MERCANTIL, 2006) e, tambm, no sistema pblico de algumas cidades brasileiras, como Curitiba. Uma simulao realizada pela Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais, para o ano de 2006, mostrou que o custo mdio unitrio do exame de patologia clnica foi de R$ 4,11; se a escala de exames passasse a 23 mil exames/ano por laboratrio, esse custo unitrio baixaria a R$ 2,06; se passasse a 50 mil exames/ano por laboratrio, baixaria a R$ 1,90; e se escala atingisse 100 mil exames/ano por laboratrio, poderia chegar a R$ 1,50. Isso significa que com o mesmo dinheiro que se gasta no SUS, aumentando a escala do processamento, poderia fazer-se duas vezes ou mais exames, de melhor qualidade e com entrega oportuna dos resultados. Esses dados levaram formulao de uma proposta de reorganizao dos laboratrios de patologia clnica no estado, inseridos nas redes de ateno sade e articulada nos espaos microrregionais. Ela consiste em fazer uma integrao horizontal dos pequenos laboratrios num nico laboratrio microrregional, aumentando a escala de processamento e permitindo cumprir com os padres de qualidade. A coleta ser organizada em cada unidade de ateno sade, radicalizando a descentralizao da coleta e facilitando a vida das pessoas usurias do SUS. A ligao da coleta com a central de processamento se far por meio do sistema de transporte em sade eletivo (FREESZ, 2008). Na perspectiva do modelo de programao vige, como decorrncia da forma hegemnica de programao do SUS em geral e da programao pactuada e integrada (PPI) em particular, um sistema de programao da oferta, fortemente ancorado em sries histricas e com revises pela via incremental. preciso mudar a forma de programao dos sistemas de patologia clnica. A partir de protocolos clnicos que definem como se coletam, como se transportam, como se processam e como se interpretam os diferentes exames e das planilhas de programao contidas nas linhas-guia que estabelecem parmetros populacionais para cada tipo de exame, faz-se a programao das necessidades. Por exemplo, a linha-guia diz que cada gestante de risco habitual dever fazer x exames durante seu perodo gestacional. Assim, a programao ser feita multiplicando-se o nmero de gestantes de risco habitual registradas numa Unidade de APS por x, o que gera o total daquele exame para as gestantes daquela unidade. Assim, programao feita a partir da populao de gestantes efetivamente cadastrada na unidade de sade e pelos profissionais da unidade.
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Um bom exemplo de organizao do sistema de apoio em patologia clnica o da Secretaria Municipal de Sade de Curitiba, relatado no Boxe 4. Esse exemplo mostra que se pode instituir um sistema de patologia clnica efetivo, de qualidade e humanizado com custos 60% inferiores aos dos sistemas tradicionais ofertados no SUS e que costumam ser inefetivos e de baixa qualidade. A razo est nos ganhos de escala, determinados pelo aumento do nmero de exames, em funo da centralizao do processamento num nico laboratrio municipal, juntamente com a descentralizao da coleta nas unidades de sade. um atestado de que o sistema pblico de sade brasileiro opera, em certos setores, com baixos padres de eficincia.
Boxe 4: O sistema de patologia clnica em Curitiba
O Laboratrio de Patologia Clnica da Secretaria Municipal de Sade de Curitiba consolidou-se em 1996, tendo sido unificado 1986 e expandido em 1993, para concentrar, numa nica unidade central, o processamento de todos os exames do municpio. Essa nova estrutura trouxe novos objetivos como a maior satisfao das pessoas usurias das unidades de sade, melhores condies de trabalho para os profissionais, obteno de dados epidemiolgicos, armazenamento de informaes que se transformam em instrumentos gerenciais, ampliao da resolutividade do sistema municipal de sade e ganhos de escala articulados com melhoria da qualidade. O sistema de patologia clnica de Curitiba estrutura-se num desenho que concentra o processamente, descentraliza a coleta e liga essas duas pontas por meio de um logstica eficaz. A coleta de exames descentralizada em mais de 100 unidades de sade e o processamento centralizado em um nico laboratrio. O deslocamento da pessoa usuria para o exame resume-se na distncia entre sua residncia e a unidade de sade em que fez a consulta, geralmente localizada em seu bairro. Esse procedimento refora, na comunidade, a ideia de que na sua unidade existe alto grau de comprometimento com a resoluo dos agravos sade. A coleta de exames feita diariamente pela manh. As unidades de sade tm duas horas e meia, em mdia, para efetuarem as coletas agendadas, inclusive para a realizao da curva glicmica de dois pontos, exame que integra o protocolo de atendimento s gestantes. Todas as amostras biolgicas coletadas so organizadas em sacolas plsticas, de acordo com o tipo de exame. Essas embalagens so acondicionadas em uma caixa trmica, que ser recebida pelo setor de distribuio do laboratrio central. No mesmo momento em que recolhe as amostras biolgicas das unidades de sade, o motorista j entrega os insumos para a coleta da manh seguinte. A reposio de insumos de coleta feita diariamente pelo laboratrio central que emite um relatrio da quantidade de frascos de coleta utilizados no dia e monta um kit para encaminhamento na manh seguinte pelo transporte que ir buscar os exames coletados. As amostras biolgicas so identificadas por cdigo de barras, mecanismo que permite a utilizao de tubos primrios e, juntamente com os interfaceamentos dos equipamentos de processamento de exames com o sistema de informtica do laboratrio, resulta na otimizao do processamento dos exames e maior segurana na emisso de laudos. Desde 1992, o transporte das amostras entre as unidades de sade e o laboratrio central era feito por meio de servio terceirizado da Empresa Brasileira de Correios e Telgrafos. A partir de 2007, esse servio passou a ser de responsabilidade de cada um dos nove Distritos Sanitrios de Curitiba.
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Com a utilizao da tecnologia da informao, a Secretaria Municipal da Sade de Curitiba conseguiu aumentar, significativamente, a produtividade e os ndices de qualidade e satisfao das pessoas usurias do sistema por meio do desenvolvimento de um programa informatizado integrado ao pronturio eletrnico e ao software de controle da produo do laboratrio central. Assim, a Secretaria Municipal de Sade passou a ser detentora de meios eficazes para gerenciar, em tempo real, todo o processo da assistncia que presta s pessoas usurias, na rea da patologia clnica. O processo que se inicia no pronturio eletrnico da pessoa usuria com a gerao da requisio do exame, se complementa com etapas sucessivas: agendamento eletrnico da coleta; coleta de materiais, com emisso de etiquetas de identificao dos materiais por meio de cdigo de barras; remessa eletrnica dos planos de trabalho para o sistema informatizado de produo do laboratrio; e importao dos resultados liberados pelo sistema de produo laboratorial para o pronturio eletrnico da unidade de sade. Tal nvel de informatizao permitiu ao laboratrio minimizar o quadro de pessoal voltado ao desenvolvimento de atividades administrativas. Por outro lado, otimizou os resultados das aes desenvolvidas pela equipe tcnica, apontando ganhos como: diminuio do tempo decorrido entre requisio e disponibilizao de resultados diretamente na unidade de sade geradora da requisio; eliminao da necessidade de manuteno de arquivos de laudos em papel, assim como de procedimentos relacionados distribuio de laudos (malote e expedio); aumento da produtividade tcnica; e disponibilidade permanente de banco de dados sobre todos os exames solicitados e realizados. Atualmente, a produo do sistema de patologia clnica de, aproximadamente, 200.000 exames por ms, distribudos pelos setores de Bioqumica, Hematologia, Imunologia, Microbiologia, Uroanlise, Hormnios, Parasitologia e Biologia Molecular. Para atender a demanda mensal de cerca de 40 mil usurios, o laboratrio conta com 112 funcionrios. A grande demanda permite a utilizao de tecnologia de ponta na execuo dos exames, com custos viveis em relao aos valores da tabela SAI/SUS. Em 2001, foi implantado o Sistema Integrado de Informtica, Laboratrio e Unidade de Sade, on-line. Aps a consulta mdica ou de enfermagem, a coleta dos exames agendada imediatamente. Nesse momento impresso o Plano de Coleta de Exames, onde consta a relao de exames a serem coletados, as orientaes pessoa usuria e um nmero de identificao de cada tubo a ser colhido. O documento entregue pessoa usuria, que dever lev-lo no dia da coleta. O setor de distribuio do laboratrio central recepciona o material e faz a triagem por departamento. Nesse momento, j esto disponveis todos os dados da pessoa e seus respectivos exames. Nos setores que apresentam equipamentos analisadores totalmente automatizados, os tubos com amostras biolgicas so colocados aleatoriamente nos aparelhos, j programados pelo sistema do interfaceamento que direcionar quais exames devem ser processados em cada tubo. Aps anlise dos resultados e assinatura eletrnica, os exames ficam disponveis on-line na Intranet, que inclusive armazena dados de exames anteriores. Quando a pessoa usuria retornar unidade de sade para consulta, o mdico acessa os resultados por meio desse sistema.
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Para garantir a qualidade dos servios adotaram-se vrias estratgias: treinamento de coleta e utilizao do sistema de informtica para os coletadores das unidades de sade; certificao e habilitao dos profissionais envolvidos na coleta; vistoria nas unidades de sade, onde uma equipe do laboratrio central audita a atividade de coleta, verificando se os profissionais esto seguindo o procedimento operacional padro de coleta estabelecido e repassado no treinamento; monitoramento dos erros originados na coleta por unidade de sade para identificao dos profissionais que necessitam de reciclagem; reposio automtica dos insumos de coleta para as unidades de sade, onde a montagem do kit de insumos realizada atravs da emisso de um relatrio que informa a quantidade de insumos utilizados na coleta do dia; o transporte dos materiais biolgicos coletados nas unidades de sade para o laboratrio realizado em caixas trmicas com controle de temperatura, assegurando assim a qualidade das amostras; monitoramento e avaliao constante do desempenho dos equipamentos analisadores para o que so realizadas reunies trimestrais da equipe do laboratrio, juntamente com a assistncia tcnica dos fornecedores, com o objetivo de manter os servios de forma contnua e eficiente e evitando desperdcios; manuteno preventiva programada dos equipamentos analisadores; participao no Programa Nacional de Controle de Qualidade da Sociedade Brasileira de Anlises Clnicas; e monitoramento da produtividade dos insumos utilizados nos equipamentos automatizados. Um profissional do laboratrio participa, como membro, da Comisso de Licitao da Secretaria Municipal da Sade de Curitiba. H um monitoramento dos custos reais dos exames, com a finalidade de verificar a eficincia dos servios, sem que haja prejuzos na efetividade, maximizando a utilizao dos recursos. Com esse mecanismo, identifica-se o nmero de repeties de exames causadas por problemas com equipamentos, tcnicos ou com reagentes. Os programas estratgicos, como DST/Aids, Tuberculose e Me Curitibana tm seus exames, programados nos protocolos clnicos, realizados exclusivamente no sistema de patologia clnica municipal, facilitando o acesso s informaes indispensveis para o monitoramento e atuaes necessrias para o controle epidemiolgico. Os resultados do sistema de patologia clnica de Curitiba so muito positivos. A descentralizao da coleta de exames nas unidades de sade, a centralizao do processamento em um nico laboratrio e a integrao eletrnica do mesmo com as unidades de sade, trouxe, sobretudo, a satisfao da pessoa usuria. O procedimento encurtou caminhos para as pessoas, oferecendo mais conforto, j que elas deixaram de se deslocar da unidade de sade mais prxima de sua casa para realizar a coleta ou receber os resultados de qualquer exame de Patologia Clnica que lhe seja solicitado. Dessa forma, o sistema implantado em Curitiba vem cumprindo o seu papel no objetivo de levar a ateno no momento certo e no local certo, estabelecida pela Secretaria Municipal da Sade. O sistema trouxe bastante agilidade, segurana, otimizao no processo de trabalho. Em 2007, foram realizados 136 tipos de exames, num total de 2.128.397 exames em 440.769 pessoas usurias, uma mdia de 4,82 exames por pessoa. O custo mdio do exame foi de R$ 2,51, bem inferior ao custo mdio dos exames do SUS, com a oferta de uma carteira bem ampla de exames e com rigoroso controle de qualidade.
Fonte: Ito e Schneider (2008)
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O sistema de assistncia farmacutica

O segundo sistema de apoio, fundamental para a organizao das RASs, o sistema de assistncia farmacutica. O sistema de assistncia farmacutica envolve uma organizao complexa exercitada por um grupo de atividades relacionadas com os medicamentos, destinadas a apoiar as aes de sade demandadas por uma comunidade, englobando intervenes logsticas relativas seleo, programao, aquisio, ao armazenamento e distribuio dos medicamentos, bem como aes assistenciais da farmcia clnica e de vigilncia como o formulrio teraputico, a dispensao, a adeso ao tratamento, a conciliao de medicamentos e a farmacovigilncia. Os ciclos logsticos, bem como a farmcia clnica, devem estar apoiados pela farmacoeconomia e pela farmacoepidemiologia (MINISTRIO DA SADE, 2002; MARIN et al., 2003; GOMES et al., 2007). A questo da assistncia farmacutica pode ser abordada a partir de mltiplas facetas. Aqui se fixa na viso de sua microgesto, ligada sua logstica e s intervenes assistenciais e de vigilncia nos nveis primrio, secundrio e tercirio das RASs, sem considerar os aspectos das macropolticas de medicamentos que so, tambm, muito relevantes. A importncia dos medicamentos na ateno sade crescente, seja do ponto de vista econmico, seja do ponto de vista sanitrio. Na Europa, entre 4% a 34% das pessoas maiores de 65 anos de idade utilizam 5 ou mais medicamentos (JUNIUS-WALKER et al., 2007), sem, contudo, se saber muito sobre os efeitos combinados de muitos medicamentos (NOLTE e McKEE, 2008). Boyd et al. (2005) mostraram que, seguindo-se as diretrizes clnicas existentes, uma mulher hipottica com 75 anos de idade, portadora de doena pulmonar obstrutiva crnica, diabetes tipo 2, hipertenso, osteoartrite e osteoporose tomaria uma quantidade de 12 medicamentos, uma mistura que representa alto risco para a sade dessa senhora. Na perspectiva econmica, os gastos dos medicamentos constituem o segundo maior item de despesa dos sistemas de ateno sade, somente superados pela ateno hospitalar. Alm disso, os gastos com assistncia farmacutica so crescentes, o que decorre da conjuno de trs fatores: o aumento do nmero de pessoas que consomem medicamentos, o aumento do nmero de prescries por pessoas e o custo das prescries que decorrem de inovaes tecnolgicas. Em geral, o crescimento dos gastos com assistncia farmacutica supera o incremento do Produto Interno Bruto dos pases, gerando problemas de financiamento. No Canad, o gasto com medicamentos em relao aos gastos totais de sade subiu de 9,5% em 1985
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para 17,0% em 2006. Os gastos per capita com medicamentos aumentaram de 735 dlares canadenses em 2005 para 773 dlares em 2006, um incremento de 5,1% muito superior inflao. Desde 1997, entre as principais categorias de gastos em sade, os gastos com medicamentos foram os segundo de maior volume, superados, apenas, pelos gastos hospitalares. Os gastos com medicamentos constituram 57% dos gastos hospitalares totais e superaram, fortemente, os gastos com os mdicos (CANADIAN INSTITUTE FOR HEALTH INFORMATION, 2006). Os gastos com medicamentos, tomados numa perspectiva de futuro, tendero a incrementar-se em funo da transio demogrfica. Estudos realizados na Itlia mostraram que h uma concentrao dos gastos com medicamentos na populao de mais de 65 anos de idade; por exemplo, o grupo de 70 a 75 anos, que constitui 5% da populao, responsvel por 13% dos gastos totais com medicamentos naquele pas (MEANA, 2007). Outro problema da assistncia farmacutica reside na desigualdade de acesso. No Brasil, segundo dados da Febrafarma de 2002, 15% da populao com salrios superiores a 10 mnimos consumiu 48% dos medicamentos, enquanto 51% da populao com renda menor que 4 salrios mnimos consumiu, apenas, 16% (VALENTE, 2004). Do ponto de vista sanitrio, o manejo inadequado dos medicamentos pode produzir resultados desastrosos. Nos Estados Unidos, metade das mortes causadas por intervenes do sistema de ateno sade foi determinada por reaes adversas do uso de medicamentos, o que poderia representar at 50 mil mortes por ano (INSTITUTE OF MEDICINE, 1999). Nesse mesmo pas, o uso inadequado dos medicamentos foi responsvel por 9 milhes de internaes hospitalares por ano e por um gasto anual de 75 bilhes de dlares, semelhante ao que se gasta com o controle do diabetes. Na Amrica Latina verificou-se, por meio de 644 estudos, que menos de 40% das pessoas usurias dos sistemas de ateno sade foram tratadas com medicamentos, segundo padres definidos em diretrizes clnicas (ROJAS, 2006). Em So Paulo, no perodo de janeiro de 2005 a maro de 2006, o Ncleo de Farmacovigilncia da Secretaria de Estado da Sade recebeu, aproximadamente, 9.000 notificaes de suspeitas de reaes adversas a medicamentos (BARATA e MENDES, 2007). Por essas razes econmicas e sanitrias, impe-se, nas RASs, organizar o sistema de assistncia farmacutica, como um de seus sistemas transversais de apoio. Uma boa organizao do sistema de assistncia farmacutica apresenta resultados muito favorveis, tanto na experincia internacional quanto nacional. Experincias
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desenvolvidas por operadoras de planos de sade, nos Estados Unidos, mostraram que cada dlar investido em assistncia farmacutica gerou uma economia de 6 dlares em internaes hospitalares e em cirurgias (VALENTE, 2004). Resultados econmicos muito favorveis foram observados, no Brasil, numa experincia de auxlio-medicamento de uso contnuo de uma operadora de sade suplementar, com relao a doenas crnicas como diabetes, hipertenso, insuficincia cardaca, doena pulmonar crnica e outras (BARROCA, 2004). O sistema de assistncia farmacutica engloba dois grandes componentes: a logstica dos medicamentos e a farmcia clnica. Por isso, na construo das RASs, a organizao do sistema de ateno farmacutica dever considerar essas duas dimenses. Em geral, no Brasil, prevalecem os esforos relativos organizao dos ciclos logsticos e coloca-se, ainda, pouco esforo no componente assistencial e de vigilncia da farmcia clnica. H que se considerar que todas as atividades da assistncia farmacutica devem ocorrer de forma ordenada, j que uma atividade executada de forma imprpria prejudicar todas as demais atividades do sistema (CONSELHO NACIONAL DE SECRETRIOS DE SADE, 2007a). Os ciclos logsticos dos medicamentos so a seleo, a programao, a aquisio, o armazenamento e a distribuio. A seleo dos medicamentos constitui o eixo central do ciclo logstico da assistncia farmacutica e se materializa numa relao padronizada de medicamentos. A seleo tem como objetivos proporcionar ganhos teraputicos, como a promoo do uso racional e a melhoria da resolutividade teraputica, e econmicos, como a racionalizao dos custos (MARIN et al., 2003). A seleo pressupe a instituio de uma Comisso de Farmcia e Teraputica, com carter multidisciplinar, composta por mdicos, farmacuticos, enfermeiros, farmacologistas clnicos, farmacoepidemiologistas e outros. Contudo, na perspectiva das RASs e de um de seus instrumentos de base, a gesto da clnica, o insumo fundamental para a seleo so as diretrizes clnicas que especificam os medicamentos a serem utilizados no sistema de ateno sade. A programao dos medicamentos a atividade que tem como objetivo a garantia da disponibilidade dos medicamentos previamente selecionados, nas quantidades adequadas e no tempo oportuno, para atender s necessidades de uma populao determinada, considerando-se um certo perodo de tempo (MARIN et al., 2003). Existem vrios mtodos de programao para medicamentos, sendo os principais a programao pelo perfil epidemiolgico, pela oferta de servios, pelo consumo histrico e pelo consumo ajustado (MANAGEMENT SCIENCES FOR HEALTH, 1997). Na perspectiva das RASs e da gesto da clnica, a programao de medicamentos faz-se pelo perfil epidemiolgico e de forma ascendente. A programao dos me-
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dicamentos parte da tecnologia de gesto da condio de sade e feita a partir da planilha de programao contida nas linhas-guia e nos protocolos clnicos, com base na estratificao dos riscos das condies de sade de cada pessoa usuria do sistema de ateno sade, cadastrada nas unidades de sade. A aquisio dos medicamentos constitui um conjunto de procedimentos pelos quais se efetua o processo de compra dos medicamentos definidos na programao, com o objetivo de disponibiliz-los em quantidade, qualidade e custo/efetividade, visando a manter a regularidade e o funcionamento do sistema de assistncia farmacutica. A aquisio dos medicamentos envolve mltiplas dimenses: a jurdica, o cumprimento das formalidades legais; a tcnica, o cumprimento das especificaes tcnicas; a administrativa, a seleo dos fornecedores e o cumprimento dos prazos de entrega; e a financeira, a disponibilidade oramentria e financeira, os ganhos de escala e a avaliao de mercado (CONSELHO NACIONAL DE SECRETRIOS DE SADE, 2007a). O armazenamento dos medicamentos constitui-se de uma srie de procedimentos tcnicos e administrativos que envolvem as atividades de recebimento, estocagem, segurana, conservao e controle dos estoques. O armazenamento adequado reduz as perdas de medicamentos, garante a preservao da qualidade dos frmacos e engloba vrias atividades como o cumprimento das boas prticas de armazenagem, a qualificao do recebimento dos medicamentos e o controle dos estoques (CONSELHO NACIONAL DE SECRETRIOS DE SADE, 2007a). A distribuio dos medicamentos faz-se a partir da programao feita por diferentes solicitantes e tem por objetivo suprir as necessidades de medicamentos por um perodo determinado de tempo. Uma distribuio adequada dos medicamentos deve garantir a rapidez na entrega, a segurana, o transporte adequado e um sistema de informao e controle eficiente (MARIN et al., 2003). Um segundo grande componente do sistema de assistncia farmacutica a farmcia clnica. Esse componente fundamental na assistncia farmacutica. Basta verificar o crescimento da oferta de medicamentos. Em 2007, havia mais de 13 mil drogas diferentes venda nos Estados Unidos, 16 vezes mais que a quantidade disponvel 50 anos atrs. Com a quase infinita possibilidade de combinaes dessas drogas, em funo de diferentes condies de sade, torna-se muito difcil prever e monitorar as interaes adversas (CHRISTENSEN et al., 2009) Infelizmente, o componente da farmcia clnica tem sido relegado a um segundo plano no SUS, o que determina resultados econmicos e sanitrios inadequados
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com relao ao uso dos medicamentos. Uma explicao para essa subvalorizao da farmcia clnica pode estar no tecnicismo da prtica, na formao insuficiente dos farmacuticos nos aspectos da clnica e na considerao dos medicamentos como um bem de consumo e no como um insumo bsico de sade. Nesse sentido, Marin et al. (2003) afirmam que a sobrevalorizao das aes de aquisio, armazenamento e distribuio e o afastamento dos farmacuticos das outras questes que integram a assistncia farmacutica gerou, no Brasil, uma viso fragmentada da assistncia farmacutica. Mas a razo fundamental para a sobrevalorizao dos ciclos logsticos farmacuticos est numa viso equivocada que institui como objeto da assistncia farmacutica, o medicamento; contrariamente, uma proposta consequente de assistncia farmacutica desloca o seu objeto do medicamento, colocando, como seu sujeito, as pessoas usurias do sistema de ateno sade. Por outro lado, a introduo da farmcia clnica muda o papel do farmacutico que de um profissional que lida com medicamentos, passa a ser membro de uma equipe multiprofissional de sade, interagindo com os demais profissionais e relacionando-se com as pessoas usurias, suas famlias e a comunidade, de forma que gere vnculos permanentes, com base no acolhimento e na humanizao das prticas clnicas. Uma visita literatura internacional mostra que h evidncias sobre os resultados positivos da introduo da farmcia clnica nos sistemas de ateno sade. Estudo randomizado feito para medir os efeitos da introduo do farmacutico clnico na APS, em 208 idosos que tomavam cinco ou mais medicamentos, mostrou uma reduo de prescries inadequadas e dos efeitos adversos desses medicamentos (HANLON et al., 1996). Ensaio randomizado sobre o trabalho conjunto de mdicos e farmacuticos, feito em 95 adultos com hipertenso arterial, avaliou que as pessoas atendidas por esses profissionais, conjuntamente, tinham 55% de chance de alcanar as metas de controle de presso frente a, apenas, 20% dos que receberam a ateno convencional, sem o trabalho conjunto (BODGEN et al., 1998). Estudo randomizado avaliou pacientes com hipertenso arterial manejado conjuntamente por mdicos de APS e farmacuticos e mostrou que esse trabalho integrado melhorou o controle da presso arterial e reduziu os custos mdios por consulta (BORENSTEIN, 1998). Ensaio randomizado com 181 portadores de insuficincia cardaca mostrou que a introduo do farmacutico na equipe multidisplinar determinou uma reduo da mortalidade; a ao do farmacutico envolveu avaliao da medicao, recomendaes aos mdicos, educao das pessoas usurias e seguimento por chamadas telefnicas (GATTIS et al.1999). Documento do Servio Nacional de Sade do Reino Unido, analisando o trabalho de farmacuticos trabalhando com os mdicos generalistas, concluiu que esse trabalho conjunto aumentou as revises sobre medicamentos e assegurou que as pessoas usurias recebessem os cuidados de que necessitavam (DEPARTMENT OF HEALTH, 2002). Ensaio randomizado, feito no Canad, mostrou que a introduo do farmacutico clnico numa equipe muldisciplinar melhorou a qualidade da pres-
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crio e da ateno em 80 pacientes portadores de insuficincia cardaca (BUCCI et al., 2003). Estudo randomizado constatou que a integrao do farmacutico na ateno ajudou a reduzir a prescrio inapropriada, melhorou o gerenciamento da doena e aumentou a adeso ao tratamento (TAYLOR et al., 2003). Uma reviso da Cochrane, envolvendo mais de 40 farmacuticos e 16 mil pacientes, mostrou que o envolvimento do farmacutico na clnica melhorou a educao das pessoas usurias e dos mdicos (BENEY et al., 2004). As evidncias comprovam a necessidade da valorizao relativa da farmcia clnica. Nesse sentido, vale a pena escutar a advertncia de Wiedenmayer et al. (2006): Os farmacuticos deveriam sair detrs do balco e comear a servir ao pblico, provendo cuidado ao invs de apenas plulas. No h futuro no simples ato de dispensar. Essa atividade pode e ser feita pela Internet, mquinas e/ou tcnicos bem treinados. O fato de o farmacutico ter um treinamento acadmico e agir como um profissional de sade coloca uma obrigao sobre ele para melhor servir comunidade de uma forma melhor do que faz atualmente. O componente da farmcia clnica envolve o formulrio teraputico, a dispensao, a adeso ao tratamento, a conciliao de medicamentos e a farmacovigilncia. O formulrio teraputico o documento que rene os medicamentos disponveis e que apresenta informaes farmacolgicas destinadas a promover o uso efetivo, seguro e econmico desses produtos. Esse formulrio deve conter todos os medicamentos que constam de uma relao de medicamentos, agrupados por sistema ou classe farmacolgica ou teraputica, e deve conter: as informaes farmacuticas, farmacolgicas e teraputicas fundamentais para cada um dos medicamentos; as normas e os procedimentos que disciplinam a sua prescrio, dispensao e uso; e outras informaes adicionais que se julgarem importantes (MINISTRIO DA SADE, 2002; MARIN et al., 2003). A dispensao dos medicamentos objetiva garantir a entrega do medicamento correto pessoa usuria, na dosagem e na quantidade prescrita, com instrues suficientes para o seu uso correto e seu acondicionamento, a fim de assegurar a qualidade do produto. A dispensao visa propiciar pessoa usuria o entendimento correto da forma de utilizao do medicamento. A dispensao ter as funes de informao, orientao, educao sobre os medicamentos prescritos e momentos de definio de um plano de acompanhamento com a pessoa usuria (MANAGEMENT SCIENCES FOR HEALTH, 1997; CONSELHO NACIONAL DE SECRETRIOS DE SADE, 2007a). Um novo conceito de dispensao a dispensao especial. Ele foi testado numa experincia de assistncia farmacutica em Minas Gerais, e consta de: seleo das pessoas usurias para dispensao pelo farmacutico, segundo prioridades de
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ateno definidas (pessoas na primeira consulta com diagnstico de hipertenso, diabetes, tuberculose, hansenase e asma; prescries com 4 ou mais medicamentos; pacientes especiais encaminhados pelos mdicos etc.); elaborao de um roteiro para dispensao em trs etapas: verificao do conhecimento da pessoa usuria sobre sua doena, entendimento da pessoa usuria sobre a receita e compreenso sobre o uso dos medicamentos prescritos; e educao permanente dos farmacuticos clnicos (GOMES et al., 2007; SOLER, 2008). A adeso ao tratamento um componente crtico da assistncia farmacutica. Documento publicado pela Organizao Mundial da Sade enfatiza mltiplos aspectos do problema da adeso ao tratamento medicamentoso: a transio epidemiolgica que determina o aumento relativo das condies crnicas e o consequente incremento dos medicamentos de uso contnuo, dificultam a adeso aos tratamentos medicamentosos; nos pases desenvolvidos a adeso mdia de 50% e nos pases em desenvolvimento esse percentual menor; as consequncias da no adeso aos tratamentos prolongados acarretam resultados sanitrios insatisfatrios e aumentam os custos da ateno sade; a melhoria da adeso aos tratamentos medicamentosos aumenta a segurana das pessoas usurias dos sistemas de ateno sade; o aumento da efetividade das intervenes sobre a adeso pode ter um impacto muito maior na sade da populao que qualquer melhoria em tratamentos mdicos especficos; as pessoas usurias dos sistemas de ateno sade devem ser ajudadas e no culpabilizadas pela no adeso aos tratamentos medicamentosos; e o trabalho multidisciplinar e a participao da famlia e da comunidade so importantes para a adeso aos tratamentos medicamentosos (SABAT, 2003). Estudos realizados nos Estados Unidos mostraram que a no adeso aos tratamentos medicamentosos responsvel pelo incremento das internaes hospitalares, das consultas ambulatoriais e dos atendimentos de emergncia, num valor anual estimado em mais de 50 bilhes de dlares (JOHNSON e BOOTMAN, 1995). Outros estudos realizados na China, em Gmbia e em Seichelles mostraram que, apenas, 43%, 27% e 26%, respectivamente, das pessoas usurias, seguem os tratamentos anti-hipertensivos prescritos; na Austrlia, apenas 43% dos portadores de asma utilizam a medicao todo o tempo; em portadores de HIV/aids a adeso aos agentes anti-retrovirais varia entre 37% e 83% de acordo com as drogas utilizadas (SABAT, 2003). A no adeso aos tratamentos medicamentosos est associada a vrios fatores: fatores sociais e econmicos, fatores relacionados equipe e ao sistema de ateno sade, fatores relacionados condio da doena, fatores relacionados ao tratamento e fatores relacionados s pessoas usurias dos sistemas de ateno sade (GOMES et al, 2007). Em funo desses problemas a adeso aos tratamentos se impe na assistncia farmacutica. A adeso, em termos mais gerais, definida como a medida em que o comportamento de uma pessoa tomar uma medicao, seguir uma dieta e/ou
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adotar um novo estilo de vida est em acordo com as recomendaes dos profissionais de sade. A adeso no deve ser vista, exclusivamente, como a adoo de uma prescrio da equipe de sade, mas como um acordo entre a pessoa usuria e a equipe de sade que deriva de uma relao cooperativa e horizontal entre eles (GOMES et al., 2007). As intervenes consensadas devem estar presentes no plano de cuidado de cada pessoa usuria. Entre as intervenes efetivas para aumentar a adeso aos tratamentos medicamentosos esto a utilizao de equipes multiprofissionais, do autocuidado apoiado, dos cuidados farmacuticos, das diretrizes clnicas, dos formulrios teraputicos, da gesto de caso em situaes indicadas, dos lembretes e dos feedbacks e dos incentivos morais e econmicos; mas h evidncias que a adeso melhora quando essas intervenes so utilizadas conjuntamente, como parte de uma prtica clnica inovadora, orientada por um modelo de ateno sade adequado (GOMES, et al, 2007). A adeso aos tratamentos medicamentosos pode envolver as seguintes atividades: identificao das pessoas usurias com dificuldades de adeso ao tratamento; reconhecimento dos fatores de no adeso, segundo os cinco eixos principais; anlise desses fatores e seleo dos pontos passveis de intervenes efetivas; estabelecimento, em conjunto, equipe de sade e pessoa usuria, de um plano de interveno e de seu acompanhamento, com metas factveis, que deve ser parte do plano de cuidado daquela pessoa; promoo de possveis ajustes; e monitoramento peridico das metas estabelecidas (GOMES et al., 2007). A alfabetizao sanitria tem relao direta com a no adeso aos medicamentos e, dentre as habilidades cognitivas de uma pessoa, est sua capacidade de compreender uma receita mdica e de tomar os medicamentos corretamente (INSTITUTE OF MEDICINE, 2004). Estudos revelaram que 50% dos medicamentos prescritos no so tomados corretamente pelas pessoas (DUNBAR-JACOB e SCHLENK, 2001). Para superar essa dimenso da no adeso aos tratamentos medicamentosos, tem sido proposta, com resultados favorveis, a utilizao de grupos focais de pessoas usurias da assistncia farmacutica (JACOBSON et al., 2007). A conciliao de medicamentos um mtodo destinado racionalizao da utilizao dos medicamentos e tem como objetivo diminuir a ocorrncia de erros de medicao quando a pessoa usuria de um sistema de ateno sade muda de nvel de assistncia. A mudana do nvel de assistncia, ou ponto de transio, d-se quando ocorrem situaes como internao hospitalar, transferncia entre clnicas num mesmo hospital ou entre hospitais, alta para casa e atendimento hospitalar (ROSA et al., 2007). Contudo, na perspectiva das RASs, com a introduo da gesto da clnica que implica a estratificao dos riscos de cada condio de sade, impe-se uma situao adicional de ponto de transio que se d quando a pessoa
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usuria evolui de um estrato de risco para outro, independentemente de mudana do ponto de ateno sade. As razes para a introduo da conciliao de medicamentos na assistncia farmacutica so vrias: os pontos de transio so crticos, pois neles, costuma ocorrer um grande nmero de erros de medicao devido a informaes incorretas como a omisso de dose, dose e posologia diferentes e vias de administrao imprprias. Estimou-se que 46% a 56% dos erros de medicao em hospitais ocorreram nos pontos de transio e esses erros so considerados eventos adversos evitveis (GOMES et al., 2007). Estudos mostraram que a introduo da conciliao de medicamentos nos hospitais reduz as discrepncias entre as prescries hospitalares e os medicamentos utilizados domiciliarmente, promovendo uma diminuio aproximada de 70% dos erros de medicao (INSTITUTE OF MEDICINE, 2006a). Os passos para a implantao da conciliao de medicamentos so: organizao de equipe multidisciplinar mnima, composta por mdico, enfermeiro e farmacutico, para desenvolver e monitorar a conciliao de medicamentos; padronizao dos instrumentos utilizados, como os questionrios para a obteno das informaes dos medicamentos utilizados pelas pessoas usurias nos pontos de transio; definio dos responsveis pela conciliao de medicamentos nos pontos de transio; verificao detalhada do histrico da utilizao das medicaes, conferindo os medicamentos, entrevistando as pessoas usurias e os familiares, revendo os pronturios e checando as informaes com mdicos, enfermeiros e farmacuticos; elaborao de listas dos medicamentos utilizados pelas pessoas usurias domiciliarmente; implantao da conciliao de medicamentos em todos os pontos de transio da RAS; e educao permanente da equipe multiprofissional para exercitar a conciliao de medicamentos (GOMES et al., 2007). A farmacovigilncia refere-se identificao e avaliao dos efeitos, agudos ou crnicos, dos riscos do uso dos tratamentos farmacolgicos no conjunto da populao ou em grupos de pessoas usurias dos sistemas de ateno sade expostos a tratamentos medicamentosos especficos (MINISTRIO DA SADE, 2002). A farmacovigilncia, nas RASs, com utilizao de tecnologias de gesto da clnica parte da tecnologia de gesto das condies de sade, no seu componente de gesto dos riscos da ateno sade. Um bom exemplo de farmacovigilncia dado pela Comunidade Autnoma de Cantabria, na Espanha, onde se instituiu um centro de farmacovigilncia que promove: a recepo, avaliao, classificao e registro das reaes adversas de medicamentos que se produzem no mbito dos servios de sade daquela comunidade; a coordenao com todas as instituies de sade da comunidade autnoma com o fim de otimizar a notificao de reaes adversas de medicamentos; a operao de um mdulo de informaes sobre notificaes
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de reaes adversas de medicamentos; a articulao com a Agncia Espanhola de Medicamentos e Produtos Sanitrios; e a elaborao de documentos, informes e boletins sobre o controle das reaes adversas dos medicamentos (SERVICIO CNTRABO DE SALUD, 2007).
Os sistemas de informao em sade

O terceiro componente dos sistemas de apoio, nas RASs, so os sistemas de informao em sade. Os sistemas de informao em sade tm sido considerados como ferramentas importantes para o diagnstico de situaes de sade com vistas produo de intervenes sobre as necessidades da populao. Os sistemas de informao em sade constituem um esforo integrado para coletar, processar, reportar e usar informao e conhecimento para influenciar as polticas, os programas e a pesquisa (ABOUZAHR e BOERMA, 2005). Os sistemas de informao em sade compreendem: os determinantes sociais da sade e os ambientes contextuais e legais nos quais os sistemas de ateno sade operam; os insumos dos sistemas de ateno sade e os processos relacionados a eles, incluindo a poltica e a organizao, a infraestrutura sanitria, os recursos humanos e os recursos financeiros; a performance dos sistemas de ateno sade; os resultados produzidos em termos de mortalidade, morbidade, carga de doenas, bem-estar e estado de sade; e a equidade em sade. A construo social das RASs, para ser consequente, tem de ser suportada por informaes de qualidade, ofertadas por bons sistemas de informao em sade. Informaes eficazes ajudam os decisores a aperfeioar as suas decises e levam melhoria dos servios pblicos. Isso se explica porque boas informaes permitem reduzir as incertezas e diminuir os riscos associados ao processo decisrio. H evidncias que suportam essa afirmativa, como o caso do Reino Unido (AUDIT COMMISSION, 2008). Em relao aos pases pobres h que se considerar o que dizem AbouZahr e Boerman, 2005: No porque os pases so pobres que eles no podem ter boa informao; porque eles so pobres que eles no podem prescindir delas. Ou como, jocosa e verdadeiramente, fala Victora (2008), reportando-se a uma observao feita, h tempo, por importante farmacologista brasileiro que afirmava que no havia estatsticas sobre picadas de cobra no Brasil porque as estatsticas no existem onde as cobras vivem: h que levar as estatsticas para onde esto as cobras. E as estatsticas nutrem-se de informaes que devem ser levadas para onde as cobras esto.
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O Boxe 5 a seguir prope um sistema de auditagem do uso de informaes nas organizaes.

Boxe 5: Checklist sobre o uso das informaes nas organizaes
Nossa organizao tem a informao relevante de que ela necessita? Como sabemos que os decisores tm as informaes de que necessitam? Como selecionamos as informaes que so necessrias? Estamos atuando bem ou mal ao prov-las? Podemos fazer decises sobre reas geogrficas baseadas em informaes relativas quelas reas? Nossos relatrios para as decises dos gestores contm informaes sobre custos, tendncias, opinio pblica e comparadores, bem como indicadores de performance e metas? Ns trocamos informaes, segura e produtivamente, dentro de nossa organizao e com nossos parceiros? A informao em nossa organizao est baseada em dados de boa qualidade? Nas decises mais recentes, que grau de confiana temos na qualidade dos dados que as suportaram? Como decidimos quo acuradas e oportunas as informaes devem ser? Na nossa organizao as informaes so bem apresentadas? As informaes so apresentadas de modo que os decisores possam compreend-las e interpret-las facilmente? Ns podemos melhorar as apresentaes das informaes? Os decisores do feedback sobre as informaes a eles apresentadas? Nossa organizao tem suficiente capacidade para trabalhar com as informaes? H sistemas de informao adequados e capacidade para produzir boas informaes? Os decisores tm capacidade para interpretar as informaes? Como podemos ajud-los a melhorar a capacidade de interpretao das informaes? Temos deficincias em analisar e apresentar as informaes? Como podemos super-las? Quanto nossa organizao avalia suas informaes? Com que frequncia avaliamos se dispomos da informao certa e a usamos da melhor forma? O que temos aprendido com isso?
Fonte: Audit Commission (2008)
O Brasil tem uma larga experincia com os sistemas de informao em sade. Historicamente, comeou na dcada de 60 e se consolidou nos anos 70, sob a forma de sistemas nacionais de informao e como parte de uma deciso estratgica do regime militar de padronizar e centralizar as estatsticas nacionais (LOUREIRO, 2003). Contudo, a existncia de sistemas nacionais de sade deve ser vista de forma positiva porque permite comparaes nacionais que so valiosas para a melhoria da qualidade do sistema de ateno sade. Campillo (2008) considera que a existncia de mltiplos sistemas de informao em sade nas diferentes
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Comunidades Autnomas da Espanha aproxima a informao em sade daquele pas de uma Torre de Babel. Um estudo feito pela Cmara Tcnica de Informao e Informtica do Conselho Nacional de Secretrios de Sade, nos anos 2004 e 2005, verificou a existncia de 797 sistemas de informao em sade em operao nas Secretarias Estaduais de Sade, sendo 11 deles, de base nacional. Convencionou-se denominar de sistemas de informao de base nacional os que, por sua alta relevncia, foram definidos como de utilizao obrigatria em todos os estados e em todos os municpios da Federao, sendo sua base de dados consolidada e mantida pelo Ministrio da Sade, atravs do Departamento de Informtica do SUS, o DATASUS (CONSELHO NACIONAL DE SECRETRIOS DE SADE, 2007b). Esse mesmo estudo concluiu que havia problemas nos sistemas de informao em sade no pas. Os principais foram: quantidade exagerada de sistemas; recursos humanos de baixa qualificao para operao dos sistemas; deficincias de equipamento; desconhecimento de aspectos relativos rea de informtica; baixo uso das informaes produzidas pelos decisores; ausncia de controle de qualidade, formal ou informal; e fragilidade de mecanismos de controle da privacidade dos dados. A tudo isso, podem-se agregar as falhas na transposio de dados entre formulrios, a codificao errada ou inadequada e a ausncia de critrios e as fraudes. Os sistemas de informao em sade do SUS apresentam, pois, problemas de excessividade injustificada e de baixa qualidade, seja na preciso (validade, confiabilidade e completude), seja na atualidade, na facilidade de recuperao, na redundncia e na integrao. Risso (2006) sugere para a melhoria das informaes em sade, as seguintes medidas: a definio clara de cada elemento do banco de dados de forma a evidenciar ambiguidades; a padronizao do uso de terminologia e classificao; o treinamento dos recursos humanos envolvidos com a informao; a melhoria da anotao das informaes nos pronturios clnicos; e a manuteno e a auditoria externa. Uma proposta fundamental, buscada na experincia internacional, e fundamental para o Brasil, a integrao dos sistemas de informao em sade. Campillo (2008), falando da necessidade de integrao dos sistemas de informao em sade na Espanha, prope as seguintes medidas: revisar a fundo os objetivos que devem alcanar os sistemas; homogeneizar as definies de servios, procedimentos, variveis e indicadores; padronizar os processos de coleta e processamento dos dados; e estabelecer uma identificao nica das pessoas usurias dos sistemas de ateno sade. Como ferramenta essencial advoga a utilizao de datawarehouses como um armazm de dados que contm a informao integrada de uma organizao, procedente de vrias origens. No Brasil, a Poltica Nacional de Informtica e Informa-
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o em Sade, elaborada em 2004, teve como objetivo promover o uso inovador, criativo e transformador da tecnologia da informao, para melhorar os processos de trabalho em sade, resultando em um Sistema Nacional de Informao em Sade articulado, que possa produzir informaes para os cidados, a gesto, os profissionais de sade, a gerao de conhecimentos e o controle social. Esse sistema integrado dever garantir ganhos de eficincia e de qualidade, contribuindo para a melhoria da sade da populao brasileira (MINISTRIO DA SADE, 2004). Um grande esforo de integrao das informaes em sade tem sido feito pela Rede Interagencial de Informaes para a Sade (RIPSA, 2008). Essa rede, constituda por 21 instituies, vem buscando integrar e qualificar, nos nveis nacional e estaduais, as informaes para a sade. H que ressaltar que um fator fundamental para a melhoria dos sistemas de informao em sade a utilizao dessas informaes como insumos na produo cotidiana das decises dos gestores dos sistemas de ateno sade, conforme sustenta a ateno sade baseada em evidncia. No SUS h seis sistemas de base nacional principais: o Sistema de informaes de mortalidade (SIM), o Sistema de informaes sobre Nascidos Vivos (SINASC), o Sistema de informaes de agravos de notificao (SINAN), o Sistema de informaes ambulatoriais do SUS (SIA SUS), o Sistema de Informaes Hospitalares do SUS (SIH SUS) e o Sistema de informao de ateno bsica (SIAB). H, alm desses, outros sistemas importantes como o Cadastro de Estabelecimentos de Sade (CNES), a Autorizao de procedimentos ambulatoriais de alta complexidade/custo (APAC) e o Sistema de informaes sobre oramentos pblicos em sade (SIOPS). O Sistema de Informaes de Mortalidade (SIM) foi criado em 1975 e dispe de dados informatizados desde 1979. Est baseado num instrumento padronizado de coleta de dados, a Declarao de bito (DO). A anlise das informaes do SIM permite a construo e monitoramento de importantes descritores da mortalidade como a mortalidade por causas, por sexo, local de ocorrncia e residncia e as taxas de mortalidades infantil e materna. H, ainda, no pas, problemas de cobertura desse sistema que variou de 71,4% a 89,9% no perodo de 1994 a 2004 (CONSELHO NACIONAL DE SECRETRIOS DE SADE, 2007c). O SIM apresenta as seguintes fortalezas: a disponibilidade, a acessibilidade aos dados; a oportunidade, o tempo decorrido entre a referncia dos dados e a sua disponibilidade; a consistncia dos dados, a plausibilidade, baseada em parmetros aceitveis; a completitude, a frequncia e proporo de registros no feitos no documento de coleta ou a no obteno do dado para o seu registro; e a clareza metodolgica referente s instrues dos manuais (MEIRA, 2008).
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O Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos (SINASC) est baseado num instrumento padronizado de coleta de dados que a Declarao de Nascidos Vivos (DN). O nmero de nascidos vivos o denominador que possibilita a constituio de indicadores voltados para a avaliao de riscos de sade do segmento materno-infantil como a mortalidade infantil, a mortalidade materna, os nascidos vivos com baixo peso, os nascidos vivos com prematuridade, os nascidos vivos segundo idade das mes, nmero de consultas pr-natais realizadas para cada nascido vivo, valores do ndice Apgar etc. A cobertura do SINASC, em 2004, estimada em 90% do total de nascidos vivos no pas, superando a de nascimentos registrados em cartrio (RIPSA, 2008). O Sistema de informaes de agravos de notificao (SINAN) alimentado pelas notificaes e investigaes de casos e agravos que constam de uma relao nacional de doenas de notificao compulsria. Essa relao nacional pode ser complementada por doenas de interesse estadual ou municipal. A utilizao de suas informaes permite a realizao de diagnstico e monitoramento de eventos ocorridos numa populao, fornecendo subsdios para determinaes causais dos agravos notificveis, bem como para a elaborao do perfil da situao de sade de uma determinada regio. O SINAN est baseado em dois formulrios padronizados: a ficha individual de notificao e a ficha individual de investigao. O sistema apresenta, no pas, vrias regies em que o encerramento oportuno dos agravos notificados, situa-se abaixo do valor normativo de 70%. O Sistema de informaes ambulatoriais do SUS (SIA SUS) oferece aos gestores instrumentos para operacionalizao das funes de cadastramento, controle oramentrio, controle e clculo da produo e para a gerao de informaes necessrias ao pagamento dos procedimentos ambulatoriais. Propicia, ademais, informaes para o gerenciamento de capacidade instalada e produzida, bem como dos recursos financeiros orados e repassados aos prestadores de servios e permite estudos epidemiolgicos relacionados morbidade ambulatorial. O SIA SUS importante para o estudo da oferta de servios, englobando todos os procedimentos de ateno sade que no exijam internao, sendo amplamente descentralizado nos estados e municpios, alm de refletir a produo mensal das unidades do SUS. O SIA SUS permite a caracterizao da rede, num quadro geral de disponibilidade de recursos tecnolgicos e humanos, por municpio, regio sanitria, estado ou pas. O documento bsico gerador do sistema o Boletim de Produo Ambulatorial (BPA), preenchido pelas unidades ambulatoriais do SUS. Estima-se que o sistema capte e processe mais de 200 milhes de atendimentos ambulatoriais por ms (RIPSA, 2008). O Sistema de informaes hospitalares do SUS (SIH SUS) foi institudo em 1976 pelo Instituto de Nacional de Previdncia Social. Em 1986 foi estendido aos hospitais
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filantrpicos, em 1987 aos hospitais de ensino e em 1991 aos hospitais pblicos federais, estaduais e municipais. Sua concepo inicial foi para controlar custos do sistema hospitalar vinculado ao SUS, por meio de uma interpretao nacional da proposta do diagnostic-related group (DRG) que se implantava em pases desenvolvidos. O sistema estrutura-se com base na capitao dos dados das autorizaes de internaes hospitalares (AIHs), atravs de meio magntico que so gerados no prprio hospital, por meio de programa desenvolvido pelo DATASUS e distribudo gratuitamente s unidades hospitalares. Fornece informaes sobre os recursos financeiros destinados para cada hospital que integra o SUS, as principais causas de internaes no Brasil, a relao dos procedimentos realizados em cada hospital, municpio e estado, a quantidade de leitos existentes para cada especialidade, o tempo mdio de permanncia da pessoa usuria e a taxa de ocupao do hospital. Os seus dados so utilizados para estudos na rea da vigilncia em sade (CARVALHO e EDUARDO, 1998). Estima-se que o SIH SUS rena informaes sobre 60 a 70% das internaes hospitalares realizadas no pas (RIPSA, 2008). O SIH SUS tem algumas limitaes: a morbidade seletiva, doenas que exigiram hospitalizaes e pessoas que embora necessitem no se internaram; e o sistema no identifica reinternaes e transferncias (MEIRA, 2008). O Sistema de informao de ateno bsica (SIAB) um instrumento utilizado na APS prestada por meio do PSF. Ele se estrutura a partir de um processo de territorializao que envolve microreas de ao de agentes comunitrios de sade e reas de abrangncia de equipes do PSF. O sistema pressupe a identificao do modelo de ateno sade, praticado em cada local. O SIAB est dirigido a coletar, agregar e processar informaes sobre a populao adscrita APS. So instrumentos de coleta de dados: o cadastramento das famlias; o acompanhamento das gestantes; o acompanhamento dos portadores de hipertenso; o acompanhamento dos portadores de diabetes; o acompanhamento dos portadores de tuberculose; o acompanhamento dos portadores de hansenase; o acompanhamento das crianas; e o registro das atividades, dos procedimentos e das notificaes. So instrumentos de consolidao dos dados: os relatrios consolidados anuais das famlias cadastradas; o relatrio de situao de sade e acompanhamento das famlias; e os relatrios de produo e marcadores para avaliao (MINISTRIO DA SADE, 2003). A eficcia de alguns desses sistemas de informao em sade, especialmente os ligados produo de servios, potencializada pela introduo de sistemas logsticos potentes como os pronturios clnicos.
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OS SISTEMAS LOGSTICOS DAS REDES DE ATENO SADE

Um quarto componente das redes de ateno sade so os sistemas logsticos. Os sistemas logsticos so solues tecnolgicas, fortemente ancoradas nas tecnologias de informao, que garantem uma organizao racional dos fluxos e contrafluxos de informaes, produtos e pessoas nas RASs, permitindo um sistema eficaz de referncia e contrarreferncia das pessoas e trocas eficientes de produtos e informaes, ao longo dos pontos de ateno sade e dos sistemas de apoio, nessas redes. Os sistemas logsticos, nas RASs, esto ligados ao conceito de integrao vertical. A integrao vertical refere-se combinao, numa mesma organizao ou numa aliana interorganizacional, de diferentes unidades produtivas que eram previamente autnomas, mas cujos produtos so insumos de uma unidade para outra (DOWLING, 1997). Os fatores motivadores da integrao vertical so a superao da fragmentao dos sistemas de ateno sade, a obteno de menores custos de transao no sistema e o aumento da produtividade pela utilizao tima dos recursos comuns. A integrao vertical est referida pelo conceito de cadeia de valor que representa a sequncia de processos de produo interrelacionados, dos mais bsicos insumos (recursos humanos, materiais e financeiros) produo de servios, at a distribuio dos servios ao consumidor final. O conceito econmico de cadeia de valor interpretado nos sistemas de ateno sade como o contnuo de cuidados. Nas RASs, a integrao vertical, ainda que se possa dar pela formao de uma entidade nica de propriedade, consiste, fundamentalmente, em comunicar os diferentes pontos de ateno sade e os sistemas de apoio, de diferentes prestadores de servios, por meio de sistemas logsticos potentes, com o objetivo de se obter uma ateno sade coordenada no contnuo de cuidados. Os sistemas logsticos organizam os fluxos e contrafluxos das pessoas, dos produtos e das informaes nas RASs por meio de sistemas estruturados com base em tecnologias de informao. H uma percepo crescente de que necessrio investir fortemente em tecnologias de informao para melhorar a qualidade dos servios de sade. Isso foi percebido nos Estados Unidos (INSTITUTE OF MEDICINE, 2001), no Canad, na Noruega, na Dinamarca, no Reino Unido, na Nova Zelndia, na Austrlia (CANAD HEALTH INFOWAY, 2006) e na frica do Sul (SHAW, 2005). O programa de governo do Presidente norte-americano Barak Obama incluiu uma poltica de melhorar a qualidade da funo de compra de servios de sade pelo uso extensivo de pronturios clnicos eletrnicos, com um investimento de 10 bilhes de dlares por ano, em cinco anos (CAREY et al., 2009).
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Os principais sistemas logsticos das RASs so o carto de identificao das pessoas usurias, o pronturio clnico, os sistemas de acesso regulado ateno sade e os sistemas de transporte em sade.
O carto de identificao das pessoas usurias

O carto de identificao das pessoas usurias o instrumento que permite alocar um nmero de identidade nico a cada pessoa que utiliza o sistema de ateno sade. O carto de identificao das pessoas usurias pode ser simplesmente um carto com um nmero nico, para uma regio ou para um pas, ou um carto inteligente, com capacidade de armazenamento de informaes. Certamente, os recursos tecnolgicos e os custos dos sistemas definiro as possibilidades de uma ou de outra soluo, em cada realidade singular. O fundamental que o carto permita a identificao inequvoca de seu portador em quaisquer pontos de ateno sade ou sistemas de apoio das RASs, em todo o territrio de abrangncia dessas redes e, at mesmo, em locais fora dessa abrangncia, suportados pelas possibilidades da portabilidade de direitos sanitrios interregionais que so garantidos em alguns sistemas de ateno sade, dentre eles, o SUS. interessante que esse carto permita identificar o territrio de residncia e as famlias das pessoas usurias. No SUS, h uma proposta de carto de identificao das pessoas usurias que o Carto Nacional de Sade ou Carto SUS (MINISTRIO DA SADE, 2008b). O Carto Nacional de Sade um instrumento que possibilita a vinculao dos procedimentos executados no mbito do SUS pessoa usuria, ao profissional que os realizou e, tambm, unidade de sade onde foram realizados. Para tanto, necessria a construo de cadastros de pessoas usurias, de profissionais de sade e de unidades de sade. A partir desses cadastros, as pessoas usurias do SUS e os profissionais de sade recebem um nmero nacional de identificao. Toda vez que acontece um atendimento em um estabelecimento pblico de sade ele registrado por meio do carto da pessoa usuria no banco de dados do SUS. Todos os pronturios de pessoas usurias ficam disponveis na rede do sistema; dessa forma, mesmo que o atendimento seja feito em outros estabelecimentos e at mesmo em outros estados, o sistema atualizado e possvel que o profissional de sade saiba o que j foi feito. A integrao do sistema de ateno sade muito importante porque possibilita a emisso de um histrico confivel do paciente, fundamental para orientar o profissional de sade, bem como para diminuir a possibilidade de fraudes, uma vez que quando feito um atendimento ou um pedido de medicamento, deve-se indicar para quem eles foram destinados.
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O Carto Nacional de Sade, do ponto de vista de tecnologia, est baseado em cinco componentes principais: os cartes de identificao das pessoas usurias e profissionais; os terminais de atendimento e os equipamentos para armazenamento e tratamento da base de dados, os servidores; os softwares; a rede de comunicao; e os aspectos de segurana. Na concepo do projeto do Carto Nacional de Sade, a questo da segurana na capitao, transmisso e armazenamento das informaes teve grande importncia. Por essa razo, como parte da arquitetura do sistema, foi definida uma poltica de segurana que abrangeu os requisitos de privacidade, autenticidade, integridade, controle de acesso e auditoria de dados de sade, vinculados ao sistema do carto. A partir do cadastramento e da emisso do carto, seria possvel identificar a pessoa usuria em todos os seus contatos com o SUS e acompanhar a sua evoluo dentro do sistema, com efeitos na ateno individual e no planejamento das aes de sade. Contudo, um projeto-piloto, feito em 44 municpios, no permitiu superar os problemas de concepo e de implementao da proposta (VASCONCELOS, 2005). H que se reconhecer que o projeto do Carto Nacional de Sade no produziu os resultados que se imaginavam, no obstante o dispndio significativo de esforos e de grande quantidade de recursos financeiros. Em dezembro de 2006, havia 122 milhes de pessoas cadastradas, o que representava 68,9% da populao brasileira total. Destes, foram validados aproximadamente 100 milhes de cadastros e emitidos apenas 23 milhes de cartes, o que correspondia a 27% das pessoas cadastradas (CONSELHO NACIONAL DE SECRETRIOS DE SADE, 2007d). Por isso, h quem tenha dvidas da viabilidade de um carto nico de identificao nacional, ainda que um nmero nico seja uma exigncia num sistema pblico que garanta a portabilidade de direitos sanitrios entre os municpios e entre os estados. A experincia mostra que h vrios municpios brasileiros que desenvolveram uma soluo local para a identificao das pessoas usurias que parece funcionar, como o caso de Curitiba. Nesse municpio, a Secretaria Municipal de Sade implantou um carto de identificao das pessoas usurias h h mais de 10 anos e que opera bem, o Carto Qualidade-Sade (SCHNEIDER et al., 2001; ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE, 2010).
Os pronturios clnicos
Os pronturios clnicos so definidos pelo Conselho Federal de Medicina (2002a) como um documento nico constitudo de um conjunto de informaes, de sinais e de imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situaes sobre a sade do paciente e a assistncia a ele prestada, de carter legal, sigiloso e cientfico, que possibilita a comunicao entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistncia prestada ao indivduo. O pronturio clnico no
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pertence ao mdico, aos outros profissionais de sade ou instituio que oferta os servios; ele constitui um instrumento de comunicao entre os profissionais responsveis pelo cuidado, a pessoa usuria e o servio de sade (SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DE MINAS GERAIS, 2008). Alm de sua funo comunicacional, os pronturios clnicos so utilizados como ferramentas gerenciais e de educao dos profissionais e das pessoas usurias. Os pronturios clnicos so um elemento fundamental na gesto da ateno sade vez que, dele, derivam fluxos importantes para alimentar os sistemas de informao em sade, os bancos de dados e de conhecimentos, a pesquisa cientfica, a teleassistncia, o sistema de gesto da clnica e o sistema de gesto financeira. Na gesto da clnica, os pronturios eletrnicos so fundamentais para permitir o registro das pessoas usurias por subpopulaes estratificadas por riscos e para emitir alertas e dar feedbacks aos profissionais de sade e s pessoas. Os pronturios clnicos podem se apresentar em verses de papel e eletrnica. Ainda que o pronturio clnico em papel apresente algumas vantagens, suas desvantagens so claras, como: no acessvel distncia; s pode estar em um nico lugar a cada tempo; pesquisa lenta; sempre acumulativo, tem-se a histria, mas no o resumo at o presente estado; os sistemas administrativos como faturamento e agendamento requerem esforo manual de integrao; surgimento de vrios pronturios em vrios pontos de ateno sade para a mesma pessoa usuria, implicando problemas logsticos no manuseio dos pronturios; e informao nem sempre armazenada de forma consistente e uniforme (DEPARTAMENTO DE INFORMTICA EM SADE, 2000). Para Porter e Teisberg (2007) os pronturios clnicos eletrnicos so indispensveis do ponto de vista de gerar valor sade, pelas seguintes razes: reduzem o custo das transaes e eliminam papel; reduzem os custos de manter registros completos de todas as aes tomadas a favor da pessoa usuria e de todas as instalaes utilizadas; tornam as informaes sobre as pessoas usurias instantaneamente disponveis para os profissionais de sade; permitem o compartilhamento de informaes em tempo real entre os profissionais de sade e instituies para melhorar a tomada de decises; facilitam a gerao de informaes das pessoas usurias atravs dos episdios e do tempo; integram as ferramentas de apoio a decises na prestao dos servios de sade; e criam uma plataforma de informaes da qual podem se extrair resultados de prestadores e mtricas de experincias, a um custo mais baixo do que em planilhas em papel.
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O Quadro 5 mostra as diferenas entre os pronturios clnicos sem informatizao e com informatizao.
Quadro 5: Diferenas entre os pronturios clnicos com e sem informatizao
SEM INFORMATIZAO
Sem gerncia da informao Memorizao da informao para a tomada das decises Aes probabilsticas Aes individuais 22% a 38% das informaes das pessoas usurias no disponveis Dificuldade de compartilhamento das informaes
Fonte: Departamento de Informtica em Sade (2000)
COM INFORMATIZAO
Com gerncia da informao Ferramentas interativas para a tomada das decises Tomadas das decises cientficas Aes com utilizao das diretrizes clnicas Informaes completas, relevantes e instantneas Compartilhamento e interoperacionalidade das informaes
Vem-se consolidando uma posio de que os pronturios clnicos devem ser informatizados, uma vez que a introduo de tecnologias de informao viabiliza a implantao da gesto da clnica nas organizaes de sade e reduz os custos pela eliminao de retrabalhos e de redundncias no sistema de ateno sade. Nos Estados Unidos foi proposta a eliminao dos pronturios em papel em uma dcada (INSTITUTE OF MEDICINE, 2001). Mesmo em pases em desenvolvimento, impe-se a implantao de pronturios eletrnicos porque essa ferramenta, certamente, constitui uma tecnologia de ruptura que permite queimar etapas no desenvolvimento gerencial e clnico dos sistemas de ateno sade. o que se constatou no municpio de Janaba, em Minas Gerais, localizado numa das regies mais pobres do estado (ALBUQUERQUE, 2008). Os pronturios clnicos so instrumentos fundamentais para a organizao do processo decisrio clnico, vez que padronizam a informao de sade que heterognea, inerentemente produzida, complexa e pouco estruturada. Essa padronizao permite reduzir a complexidade e produzir decises mais eficientes e efetivas. O pronturio eletrnico um conjunto de dados de sade, armazenados em meio eletrnico e agregados pelo identificador unvoco da pessoa usuria. Idealmente esse conjunto de dados deveria representar o registro dos eventos relacionados sade da pessoa, do nascimento at a morte (DEPARTAMENTO DE INFORMTICA EM SADE, 2000).
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Os pronturios clnicos devem incorporar diferentes dimenses informacionais: narrativas, como a histria clnica; textos: abreviaturas e frases telegrficas, como presso arterial; medidas, como sinais vitais, exames fsicos e exames laboratoriais; imagens geradas por aparelhos, como radiografias e ultrassonografias; e outras, como desenhos e vocabulrio local. A estrutura dos pronturios clnicos deve propiciar a tomada de decises que envolvam: smbolos, caracteres armazenados num meio; dados, observaes registradas; informaes, dados organizados e analisados; conhecimentos, interpretao das informaes; e sabedoria, integrao do conhecimento numa viso funcional do mundo real (DEPARTAMENTO DE INFORMTICA EM SADE, 2000). Os pronturios eletrnicos nicos podem ser parte de um sistema mais amplo de registro eletrnico de sade. Os registros eletrnicos de sade so sistemas de centralizao dos dados sobre as pessoas usurias dos sistemas de ateno sade, organizados a partir da identificao dessas pessoas, de forma longitudinal, envolvendo todos os pontos de ateno sade e todos os servios prestados. No Reino Unido, os pronturios clnicos eletrnicos foram definidos, de forma restrita, com informaes temporrias registradas em um nico ponto de ateno sade (NATIONAL HEALTH SERVICE, 2005), mas no h concordncia sobre a diferenciao entre pronturio clnico eletrnico e registro eletrnico de sade (CANAD HEALTH INFOWAY, 2006), ainda que os primeiros possam estar mais articulados com o monitoramento e pesquisa da sade de populaes e, no somente de indivduos (NATIONAL CENTER FOR HEALTH STATISTICS, 2006). Uma proposta de um registro eletrnico padronizado est sendo desenvolvida no Canad. Na viso canadense, os registros eletrnicos nicos contribuem para reduzir as listas de espera, aumentar a participao das pessoas usurias na ateno sade, dar mais eficincia ao manejo das condies crnicas e reduzir os efeitos adversos dos medicamentos. Esse registro deve ser construdo a partir de padres consistentes, deve permitir uma interoperacionalidade dentro e entre diferentes jurisdies sanitrias, deve catalizar o desenvolvimento de novas info-estruturas e deve assegurar os mesmos padres de qualidade. Dessa forma, o registro eletrnico padronizado facilitar a troca de informaes clnicas ao longo do contnuo de ateno, garantir a privacidade e a confidencialidade das informaes, permitir a identificao das pessoas usurias, integrar a histria clnica com diagnstico de imagens, resultados de exames, procedimentos de assistncia farmacutica, exames de anlises clnicas, histrico de procedimentos preventivos, os diagnsticos e a evoluo da condio de sade. Esse registro eletrnico estar acessvel em todos os pontos de ateno sade das RASs de maneira que possa ser, com as restries definidas, acessado pelos diferentes prestadores de servios e pelas prprias pessoas usurias. Estima-se
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que a introduo do registro eletrnico padronizado no Canad representar uma economia de 1 a 1,9 bilho de dlares anuais somente pela eliminao de testes mltiplos desnecessrios e promover uma reduo significativa das reaes adversas de medicamentos (CANADA HEALTH INFOWAY, 2006). Os elementos fundamentais de um pronturio clnico so: o seu escopo, definido pela identificao da pessoa usuria, pela anamnese, pelo exame fsico, pelos exames complementares, pelo diagnstico ou hiptese diagnstica, pelo plano de cuidados, pelas intervenes promocionais, preventivas e curativas realizadas, pelas receitas eletrnicas e pelo registro da evoluo clnica; a integrao comunicacional de todos os pontos de ateno sade das RASs e, deles, com os recursos comunitrios; o empoderamento das pessoa usurias para as aes de autocuidado; a viabilizao de uma ateno sade mais segura, reduzindo os erros mdicos e as reaes adversas de medicamentos; a maior eficincia da ateno sade pela reduo da duplicao de procedimentos em vrios pontos de ateno sade; o manejo mais efetivo de portadores de condies crnicas persistentes; a incorporao dos requisitos de auditabilidade e segurana; a incorporao do requisito de padronizao, ou seja, que os dados possam ser codificados, classificados e analisados; a incorporao de instrumentos de apoio s decises clnicas como algoritmos decisrios provindos de diretrizes clnicas baseadas em evidncias, guias de medicamentos, lembretes e alertas para os profissionais de sade; o mdulo gerencial composto por controle de estoque, compras, faturamento e controle patrimonial; a formatao de relatrios clnicos e gerenciais a serem periodicamente emitidos; e em RASs territorializadas, o geoprocessamento dos dados (SHIMAZAKI, 2008). As caractersticas fundamentais dos pronturios clnicos so a privacidade, a confidencialidade e a segurana das informaes. Informaes equivocadas ou incorretas podem ocasionar um grande estrago, determinando transtornos para as pessoas usurias, nos planos individual e coletivo, e desrespeitando os direitos de cidadania. Alm disso, quebram-se as relaes de vnculo, fundamentadas pela tica, e se pe em risco a confiabilidade do sistema de ateno sade. E pode gerar sanes ticas, penais ou civis (CONSELHO NACIONAL DE SECRETRIOS DE SADE, 2007c). Os pronturios clnicos, em geral, so individuais. Mas para instituies que se baseiam na sade da famlia, como o caso do SUS, esses pronturios devem ser familiares. Na prtica, isso significa que a unidade de registro a famlia, com seus membros, e que a formatao do pronturio deve incorporar ferramentas de abordagem familiar como o genograma, a classificao de riscos familiares etc. Uma das funes essenciais dos pronturios eletrnicos, no manejo das condies crnicas, gerar um registro de cada condio estabelecida por graus de
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riscos, envolvendo todos os usrios portadores dessas condies singulares. O registro de uma condio de sade uma lista de pessoas portadoras dessa condio com informaes clnicas de modo a permitir a melhoria da ateno e a propiciar o monitomento da ateno (IMPROVING CHRONIC ILLNESS CARE, 2008). Ou seja, o registro de uma condio uma lista de uma subpopulao portadora de determinada condio crnica, subdividida por riscos e com a anotao das principais intervenes que devem ser realizadas e monitoradas. Assim, um bom registro deve identificar as subpopulaes portadoras de condies crnicas; permitir acompanhar os indivduos e grupos com essas condies crnicas; permitir emitir lembretes e dar feedbacks para as equipes de sade e para as pessoas usurias; e tornar possvel uma extrao eficiente de dados-chave, especialmente para o monitoramento dos planos de cuidado. Esses registros devem: ser simples de usar; ser desenhados de forma a ter uma entrada fcil dos dados; permitir organizar os dados por subpopulaes de riscos; produzir relatrios de forma rpida; prover sumrios para serem utilizados nos atendimentos pela equipes de sade; gerar lembretes e alertas para a equipe de sade; ser utilizveis para quaisquer condies crnicas; contar somente os dados necessrios para o manejo das condies crnicas; no requerer habilidades de computao muito elevadas; no ser contaminados por informaes no clnicas; e ter como papel principal orientar a ateno e permitir o monitoramento (IMPROVING CHRONIC ILLNESS CARE, 2008). Os registros dos usrios por condies crnicas podem se classificados em quatro categorias: Categoria D: no h registro; Categoria C: h um registro em papel ou eletrnico, mas se limita ao nome do usurio, diagnstico, informao sobre contato e data da ltima visita; Categoria B: h um registro eletrnico que permite os profissionais de sade buscar dados e fazer perguntas sobre as pessoas usurias; Categoria A: h um registro eletrnico que est integrado com o pronturio clnico e com as diretrizes clnicas e que permite prover lembretes e alertas (WHITE, 1999). Um bom registro de portadores de condies crnicas permite tornar a prtica clnica mais proativa, monitorar as pessoas usurias, estabelecer boa comunicao com elas e manejar melhor suas condies de sade. Por exemplo, um registro de portadores de diabetes que lista os nomes de todas as pessoas com essa doena, estratificadas por riscos, suas medidas clnicas-chave, permite, rapidamente, identificar: as pessoas usurias que necessitam de um contato pessoal ou por telefone; quais pessoas usurias devem ter um monitoramento da hemoglobina glicada (por exemplo, relacionar todos as pessoas com hemoglobina glicada superior a 7%); as pessoas usurias com fatores de risco (por exemplo, relacionar todos os tabagistas); as pessoas usurias com exame oftalmolgico em dia; as pessoas usurias com crontrole lipdico; as pessoas usurias com presso arterial controlada; as pessoas usurias com exames de rotina dos ps; e o estado das metas de autocuidado. Alm disso,
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esses registros devem permitir a produo de relatrios para cada pessoa usuria ou por grupos de pessoas usurias, incluindo a apresentao de grficos por perodos de tempo. J um registro para hipertenso arterial deve prover informaes sobre o controle da presso arterial, o controle lipdico, os medicamentos utilizados, o controle do peso e o estado das metas de autocuidado (OLDHAM e MAUNDER, 1999). A construo dos registros de condies de sade um processo que envolve: identificar a populao total de responsabilidade do sistema de ateno sade; dividir essa populao total em subpopulaes por riscos; estabelecer metas para as diferentes subpopulaes; com base na literatura, estabelecer as intervenes de efetividade comprovada para cada subpopulao de risco; avaliar a brecha entre as invervenes ideais e as intervenes realmente ofertadas; programar as intervenes a serem ofertadas; monitorar, por subpopulaes, as intervenes e as metas definidas; definir as fontes, a periodicidade e a responsabilidade da produo das informaes a serem monitoradas; compilar os dados das diferentes fontes de informao; analisar essas informaes e apresent-las de forma amigvel para os seus diferentes utilizadores; criar mecanismos de feedbacks, alertas e lembretes para os profissionais de sade; criar sumrios clnicos para serem usados, pelos profissionais, nos diferentes tipos de cuidado; automatizar o processo; garantir a atualizao constante das informaes; e promover a educao dos profissionais para o uso do registro (IMPROVING CHRONIC ILLNESS CARE, 2008). H evidncias de que os registros de condies de sade funcionam por vrias razes: porque no possvel prestar uma ateno baseada na populao sem essa ferramenta; porque garantem um ateno de melhor qualidade s condies crnicas; porque aumentam a satisfao das pessoas usurias com a ateno recebida; porque, sem os registros das condies de sade, h uma tendncia a subestimar os portadores de condies crnicas e a superestimar as medidas de desempenho clnico; porque provem um sumrio do estado clnico facilitando as intervenes profissionais; porque eles mostram o histrico da ateno, produzem alertas sobre o que deve ser feito e permitem planejar a ateno futura; porque sua implementao simples e se faz com ganhos de escala na medida em que aumenta o nmero de pessoas usurias registradas (IMPROVING CHRONIC ILLNESS CARE, 2008). Para que os pronturios clnicos sejam implantados haver que se investir na criao de uma info-estrutura adequada, o que envolver investimentos em hardwares e em sistemas de conexo de redes informticas. fundamental que sejam desenvolvidos incentivos para a adoo e uso dos pronturios eletrnicos, o que exigir um realinhamento dos incentivos morais e econmicos aos profissionais de sade para que isso possa ocorrer (NATIONAL CENTER FOR HEALTH STATISTICS, 2006).
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H evidncias de que os pronturios clnicos eletrnicos melhoram a diviso de trabalho entre diferentes prestadores, reduzem a redundncia de procedimentos, melhoram o diagnstico e o plano de cuidado (WHO EUROPEAN OFFICE FOR INTEGRATED SERVICES, 2001). H, tambm, evidncias de que nas situaes de sade com forte hegemonia de condies crnicas, os pronturios clnicos eletrnicos e os registros das condies crnicas so elementos importantes para a melhoria da: adeso dos profissionais de sade s diretrizes clnicas (HUNT et al., 1998; GARG et al., 2005; KAWAMOTO et al., 2005; GLASGOW et al., 2008); qualidade da ateno (RENDERS et al, 2004; SINGH 2005a); dos resultados clnicos (WAGNER, 1998, RENDERS et al., 2004; SINGH, 2005a; TIRNEY et al., 2005; GLASGOW et al., 2008); o controle do diabetes (GODHDES et al., 1996; NEWTON et al., 1999; SADUR et al., 1999; STROEBEL et al., 2002; MEIGS et al., 2003; BENEDETTI et al., 2004); do controle das doenas cardiovasculares (CHD COLLABORATIVES, 2007); do controle da asma (McCOWAN et al., 2001), do controle da depresso (SAUNDERS et al., 1998; SIMON et al., 2000); e da ateno s pessoas idosas (MONANE et al.,1998). Alm disso, permitem diminuir os atendimentos na ateno primria sade (ZHOU et al., 2007). Recentemente tm sido introduzidos os pronturios eletrnicos pessoais que no so operacionalizados por um sistema institucional de sade. Esses pronturios eletrnicos coletam dados de todos os provedores de servios, transferindo o seu controle para as pessoas usurias. Esses pronturios pessoais diferem dos pronturios institucionais proprietrios que no so portteis, nem interoperveis. As pessoas usurias podem lev-los aonde quer que vo. A Microsoft e a Google lanaram novas ferramentas inovadoras de pronturios eletrnicos pessoais, como a Docvia, que podem possibilitar s pessoas de qualquer parte do mundo administrar a sua prpria sade utilizando a Internet ou os seus telefones celulares, por menos de dez centavos o encontro (CHRISTENSEN et al., 2009).
Os sistemas de acesso regulado ateno sade

Os sistemas de acesso regulado ateno sade constituem-se de estruturas operacionais que medeiam uma oferta determinada e uma demanda por servios de sade, de forma a racionalizar o acesso de acordo com graus de riscos e normas definidas em protocolos de ateno sade e em fluxos assistenciais. Os sistemas de acesso regulado ateno sade tm os seguintes objetivos: organizar o acesso de forma equitativa, transparente e com segurana; organizar o acesso com foco na pessoa usuria; desenvolver e manter atualizados protocolos de ateno sade organizadores do processo de regulao do acesso; instrumentalizar os fluxos e processos relativos aos procedimentos operacionais de regulao do
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acesso; implementar uma rede informatizada de suporte ao processo de regulao do acesso; manter um corpo de profissionais capacitados para a regulao do acesso; e gerar sistemas de monitoramento e avaliao de suas atividades atravs da gerao de relatrios padronizados (Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais, 2005). Os sistemas de acesso regulado ateno sade podem ser operados em mdulos, como o mdulo de regulao de internaes hospitalares eletivas, o mdulo de regulao internaes de urgncia e emergncia, o mdulo de regulao de consultas e exames especializados, o mdulo de cadastro dos estabelecimentos de sade e outros. Para isso, tem de ter bem estabelecido um perfil de oferta de servios, o que feito por um cadastro dos servios que constituem uma rede de ateno sade. Nas redes de ateno sade de base territorial, os sistemas de acesso regulado ateno sade devem estar organizados em mdulos integrados por territrios locais, microrregionais, macrorregionais, estaduais e, em algumas redes, interestaduais. Os sistemas de acesso regulado ateno sade constituem-se de um software de regulao e de uma infovia necessria para sua operacionalizao. A implantao dos sistemas de acesso regulado ateno sade pode se dar atravs de etapas de implantao: o mapeamento dos pontos de ateno sade e dos sistemas de apoio das redes de ateno sade, a construo de base de dados, a integrao dos sistemas, a capacitao operacional dos atores envolvidos e o monitoramento operacional. A regulao do acesso ateno sade d-se por meio de uma solicitao de um gestor ou de servio demandante a uma central de regulao que opera com um software eletrnico e que agenda o servio num prestador adequado para o atendimento pronto e de qualidade pessoa usuria, em conformidade com os fluxos de ateno previamente definidos. Nas RASs, construdas com o centro de comunicao na ateno primria sade, os acessos internveis para os procedimentos eletivos sero regulados, principalmente, por esse nvel de ateno sade, articulados com centrais de agendamento eletrnico. No SUS, h uma diferenciao entre regulao assistencial e regulao do acesso. A regulao assistencial o conjunto de relaes, saberes, tecnologias e aes que intermediam a demanda das pessoas usurias por servios de sade e o acesso a eles e a regulao do acesso o estabelecimento de meios e aes para a garantia do direito constitucional do acesso universal, integral e equnime, independente-
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mente de pactuao prvia estabelecida na programao pactuada e integrada e da disponibilidade de recursos financeiros (Ministrio da Sade, 2006a). Para operar a regulao do acesso ateno sade so institudos complexos reguladores que consistem na articulao e na integrao de centrais de ateno a internaes de urgncia e emergncia ou eletivas, a consultas e a servios especializados e a sistemas de apoio diagnstico e teraputico, com base em protocolos de ateno sade. A operao dos complexos reguladores, no que concerne s transferncias intermunicipais, pode ser feita de trs formas: pelo gestor estadual, que se relacionar com a central municipal que faz a gesto do prestador; pelo gestor estadual, que se relacionar diretamente com o prestador quando estiver com a gesto estadual; ou pelo gestor municipal, com co-gesto do estado e representao dos municpios da regio (Ministrio da Sade, 2006a). A central de regulao deve operar com protocolos de atendimento e, em alguns casos, com opinio de mdico regulador, disponvel no sistema 24 horas por dia. Esse regulador pode intervir no agendamento de consultas e exames especializados e em situaes de urgncias e emergncias. Sua funo checar as evidncias clnicas do caso, encaminhar a pessoa usuria a um servio adequado a fim de garantir a melhor opo de ateno possvel. A efetividade desse agente regulador aumenta quando o sistema mantiver, em cada servio de maior importncia relativa na rede de ateno sade, um profissional de sade qualificado que far a auditoria concomitante do caso. Os sistemas informatizados do complexo regulador devem ter os seguintes objetivos: tornar transparente os recursos de sade para a populao prpria e referenciada; viabilizar a distribuio dos recursos assistenciais disponveis de forma regionalizada e hierarquizada; acompanhar dinamicamente a execuo dos tetos pactuados entre as unidades e os municpios; permitir o referenciamento em todos os nveis de ateno nas redes de prestadores pblicos e privados; identificar as reas de desproporo entre a oferta e a demanda; subsidiar as repactuaes na programao pactuada e integrada (PPI) e o cumprimento dos termos de garantia de acesso; e permitir o acompanhamento da execuo, por prestador, das programaes feitas pelo gestor. As funcionalidades gerais de um sistema de regulao do acesso ateno sade abrangem: permitir o controle de acesso das pessoas usurias ao sistema informatizado, especialmente pelas equipes de ateno primria sade; configurar o perfil do estabelecimento de sade no que se refere sua natureza de executante ou solicitante, oferta e complexidade da mesma; configurar a programao pactuada e integrada (PPI) para a populao prpria e referenciada, sua validade e
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controle financeiro; configurar a oferta por estabelecimento, por validade e controle financeiro; permitir a hierarquizao entre as centrais de regulao; interagir com outros bancos de dados do SUS; gerar arquivos para base de dados nacionais; e gerar relatrios operacionais e gerenciais (Conselho Nacional de Secretrios de Sade, 2007d). Os trs sistemas logsticos mencionados carto de identificao dos usurios, pronturio clnico e sistema de acesso regulado ateno sade podem, em determinados desenhos operacionais, estar integrados num sistema nico, como ocorre na Comunidade Autnoma de Andalcia, na Espanha (Servicio Andaluz de Salud, 2007).
Os sistemas de transporte em sade

Os sistemas de transportes em sade tm como objetivo estruturar os fluxos e contrafluxos de pessoas e de produtos nas RASs. Esses sistemas devem transportar as pessoas usurias em busca de ateno sade, mas, tambm, garantir o movimento adequado de material biolgico, dos resduos dos servios de sade e das equipes de sade. Os sistemas de transporte em sade so solues logsticas transversais a todas as RASs, imprescindveis para o acesso aos pontos de ateno sade e aos sistemas de apoio diagnstico e teraputico. Os sistemas de transporte em sade estruturam-se em diferentes subsistemas: o subsistema de transporte em sade de pessoas, o subsistema de transporte em sade de material biolgico e o subsistema de transporte em sade de resduos dos servios de sade. Por sua vez, esses subsistemas podem organizar-se em mdulos de transporte em sade. O subsistema de transporte em sade de pessoas destina-se s pessoas usurias que demandam os servios de sade com incapacidade fsica e/ou econmica de deslocarem-se por meios ordinrios de transporte. Esse subsistema est restrito aos deslocamentos por causas clnicas e funcionais (MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO, 2005). Portanto, h duas razes principais para o transporte em sade de pessoas: a incapacidade de ambular em funo de determinaes clnicas e/ou funcionais ou a impossibilidade financeira de sustentar os custos de transporte para acessar os servios de sade. A questo do transporte em sade de pessoas central no acesso aos servios prestados nas RASs, sendo considerada uma das principais barreiras ao acesso das
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pessoas usurias aos servios. Como se viu anteriormente, na discusso dos fundamentos das RASs, o acesso aos servios fortemente influenciado por custos de oportunidade, especialmente nas situaes eletivas. Por isso, se se agregar aos custos de oportunidade, normalmente altos, os custos econmicos do transporte, o acesso ser muito prejudicado. A importncia dos sistemas de transporte em sade de pessoas tem sido considerada com prioridade em pases desenvolvidos. Nos Estados Unidos, estudo feito com beneficirios do Medicaid mostrou que o acesso aos servios preventivos de menores de 20 anos foi menor naquelas famlias que tinham dificuldades em suportar os custos de combustveis para seus deslocamentos (TEXAS A E M LIBRARIES, 2007). No mesmo pas, uma das queixas mais frequentes dos usurios dos sistemas pblicos Medicare e Medicaid, tem sido a fragilidade do transporte em sade (ODELL, 2008). No Canad, o sistema pblico de sade gastou, no perodo de 2006 a 2007, 421,6 milhes de dlares com o transporte em sade de pessoas, um crescimento anual de 7,2%, um dos mais altos entre todos os itens de gasto daquele sistema (FIRST NATIONS AND INUIT HEALTH BRANCH, 2008). Na regio de Juiz de Fora, Minas Gerais, a ausncia de um sistema de transporte eletivo eficaz foi responsvel por 35% de faltas a procedimentos previamente agendados no SUS (MARQUES et al., 2007). Por isso, a organizao do subsistema de transporte em sade de pessoas se impe, especialmente nos pases em desenvolvimento, em que a presena de grandes contingentes em situao de pobreza os mais sensveis a essa barreira de acesso aos servios de sade convoca um transporte eficiente, oportuno e de qualidade. A significao do sistema de transporte em sade de pessoas maior nos sistemas pblicos organizados com base territorial, tal como o SUS, em que as redes se constroem com concentrao relativa dos servios de ateno secundria e terciria em polos micro e macrorregionais, impondo deslocamentos, mais ou menos frequentes, populao, por distncias razoveis e em condies, muitas vezes, precrias. Portanto, a instituio do subsistema de transporte em sade de pessoas uma condio para o funcionamento eficiente e com equidade das RASs. O subsistema de transporte em sade de pessoas opera com aes primrias e secundrias. O transporte em sade primrio faz-se da residncia ou do local de adoecimento ou do trauma at uma unidade de sade; o transporte secundrio faz-se entre duas unidades de sade distintas. O subsistema de transporte em sade de pessoas pode ser dividido em dois mdulos: o mdulo do transporte de urgncia e emergncia e o mdulo do transporte eletivo.
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O mdulo do transporte de urgncia e emergncia lida com eventos clnicos no conhecidos a priori e apresenta como variveis-chave os riscos, classificados por meio de sinais de alerta, e o tempo de deslocamento at a unidade de ateno prpria em funo desses riscos. J o mdulo do transporte eletivo envolve-se com eventos conhecidos e programveis, tendo como varivel-chave o acesso oportuno, seguro e confortvel aos servios previamente agendados. O transporte de urgncia e emergncia pode ser assistido, quando h necessidade de ateno tcnico-sanitria durante o percurso, e no assistido, quando essa necessidade no se manifesta (MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO, 2005). O transporte de urgncia e emergncia pode ser feito pelas vias terrestre, area ou martima. Ele deve ser ofertado de forma idnea, em razo da necessidade e oportunidade, no menor tempo possvel, com o veculo apropriado e na rota certa. O mdulo do transporte de urgncia e emergncia deve ser normatizado com referncia s caractersticas tcnicas, natureza dos equipamentos mdicos e planta de pessoal. As rotas devem estar previamente definidas para economia de tempo e de recursos e os veculos monitorados por rastreamento por satlite. Sistemas de georreferenciamento devem ser utilizados. No SUS, o mdulo do transporte em sade de pessoas em situao de urgncia e emergncia parte do Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (SAMU). A proposta inicial do SAMU foi de estruturar-se por base municipal. No momento, h estados, como Minas Gerais e Santa Catarina, que buscam ampliar o escopo do SAMU, para que se articulem regionalmente, em RASs, abrangendo os territrios macro e microrregionais das redes de ateno urgncia e emergncia. Essa tendncia tem sido incorporada pelo Ministrio da Sade. O mdulo do transporte em sade de pessoas eletivo faz-se em situaes previsveis, sem urgncias, a partir de sistemas de agendamentos prvios. Seu objeto privilegiado so a ateno hospitalar e as consultas e os exames especializados eitos em ambulatrios. Em geral, um sistema no assistido, de natureza terrestre e, tambm, deve ser ofertado de forma idnea, em razo da necessidade e da oportunidade. O transporte eletivo de pessoas pode ser rotineiro ou eventual. O primeiro envolve transporte para servios que exigem presenas constantes por um tempo mais ou menos longo, como os servios de quimioterapia e de terapia renal substitutiva. Esse mdulo de transporte eletivo rotineiro poder ter algumas caractersticas que o singularizem, incluindo o tipo de veculo utilizado, em relao ao mdulo de transporte eletivo eventual. O segundo feito para servios descontnuos, prestados em
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tempos discretos, o que no exige uma continuidade de acesso aos servios por um mesma pessoa usuria. A questo essencial desse mdulo de transporte de pessoas eletivo a definio prvia das rotas, especialmente quando se opera com RASs regionais. Isso envolve um planejamento logstico feito por profissionais com experincia em logstica de transporte. O trfego dos veculos por rotas bem estabelecidas que permite o sistema funcionar com eficincia porque esses roteiros fixos geram economia de recursos, principalmente em equipamentos de transporte e em tripulao. O mdulo do transporte de pessoas eletivo necessita de um sistema de gerenciamento adequado, estruturado com base num software que permita monitorar, em tempo real, as seguintes variveis: o posicionamento do veculo, o percurso efetuado, o nmero de passageiros ocupantes, o controle do horrio de sada e de chegada na unidade prestadora dos servios, o controle da quilometragem rodada e o agendamento de manutenes preventivas e corretivas. Os veculos devem ser rastreados via satlite (MARQUES et al., 2007). Os veculos para o transporte eletivo devem ser normatizados em relao s suas caractersticas tcnicas e de tripulao e as especificidades do ambiente em que a RAS est operando. Alm disso, devem obedecer s normas para transporte de usurios com necessidades especiais, como os cadeirantes. Em geral, os veculos para o transporte eletivo so micro-nibus e, em algumas situaes, vans, especialmente configurados, internamente, para o transporte em sade. Em regies em que h transporte pblico de boa qualidade, o transporte em sade eletivo, em certas circunstncias, pode ser feito por meio de vale-transporte fornecido s pessoas usurias no momento do agendamento do servio. O subsistema de transporte em sade de material biolgico, nas RASs, aplica-se, mais frequentemente, ao transporte das amostras de exames de patologia clnica. A razo deriva da proposta das RASs de integrao horizontal dos sistemas de patologia clnica que centraliza o processamento dos exames e descentraliza a coleta, unindo essas duas pontas por meio de um sistema logstico que constitudo pelo subsistema de transporte em sade de material biolgico. Dessa forma, o veculo que conduz as pessoas usurias aos servios pode levar, tambm, em condies de segurana, as amostras coletadas nas diferentes unidades de sade. Esse subsistema de transporte de material biolgico deve ser normatizado em relao s amostras que podem ser transportadas com segurana e ao acondicionamento do material para ser transportado, de tal forma que no cause problemas na
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fase analtica dos exames. Isso se deve ao fato de que a maior parte dos problemas da qualidade dos exames de patologia clnica est na fase pr-analtica que envolve a coleta e o transporte (DEPARTAMENTO DE PROPEDUTICA COMPLEMENTAR, 2007). O subsistema de transporte em sade de resduos de servios de sade consiste na remoo dos resduos de servios de sade do abrigo de resduos (armazenamento externo) at a unidade de destinao final, utilizando-se tcnicas que garantam a preservao das condies de acondicionamento e transporte e a integridade dos trabalhadores, da populao e do meio mbiente. Esse subsistema de transporte em sade, em geral, faz parte do plano de gerenciamento de resduos de servios de sade que integra do processo de licenciamento ambiental, baseado nos princpios da no gerao de resduos e na minimizao da gerao de resduos, que aponta e descreve as aes relativas ao seu manejo, no mbito dos estabelecimentos de sade, contemplando os aspectos referentes gerao, segregao, acondicionamento, coleta, armazenamento, transporte, tratamento e disposio final, bem como a proteo sade pblica. H, na literatura, controvrsias quanto periculosidade dos resduos de servios de sade e aos riscos por eles representados, evidenciadas pelas opinies divergentes entre autores: alguns defendendo medidas severas por considerarem esses resduos perigosos e outros que, por no observarem nexo causal entre o contato com esses resduos e a aquisio de doenas, no os consideram perigosos (GARCIA, 2003). Apesar disso, a legislao nacional obriga ao correto manejo dos resduos de servios de sade, o que inclui o seu transporte em condies adequadas. Os resduos de servios de sade so os resduos provenientes de qualquer unidade que execute atividades de natureza mdico-assistencial humana ou animal; provenientes de centros de pesquisa, desenvolvimento ou experimentao na rea de farmacologia e sade; medicamentos e imunoterpicos vencidos ou deteriorados; provenientes de necrotrios, funerrias e servios de medicina legal; e provenientes de barreiras sanitrias (CONSELHO NACIONAL DO MEIO AMBIENTE, 2001). De acordo com a legislao, eles so classificados em cinco grupos, a saber: Grupo A: resduos potencialmente infectantes pela possvel presena de agentes biolgicos; Grupo B: resduos qumicos; Grupo C: rejeitos radioativos; Grupo D: resduos comuns; e Grupo E: resduos perfurocortantes (MARCHI, 2003). Para garantir a proteo do meio ambiente e da sade pblica, a coleta externa e o transporte dos resduos devero ser feitos em veculos apropriados. Esses veculos, normalmente caminhes-bas, so considerados veculos de transporte rodovirio de produtos perigosos, nos termos do Decreto n 96.044, de 18 de maio de 1988. Eles
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devem obedecer s normas da Associao Brasileira de Normas Tcnicas e devem ser previamente inspeccionados pelo Instituto Brasileiro de Metrologia, Normalizao e Controle de Qualidade. Aps essa inspeo deve ser obtida uma licena ambiental do rgo competente para que o sistema comece a operar. Uma experincia exitosa de implantao de transporte em sade tem sido desenvolvida pela Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais, o Sistema Estadual de Transporte em Sade (SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DE MINAS GERAIS, 2008). Essa experincia mostra que se pode passar de um sistema de transporte em sade catico, inefetivo e desumano para um sistema moderno, efetivo e humanizado, com um custo por pessoa transportada que corresponde a 25% desse custo no sistema tradicional. Mais uma rea em que se constata a ineficincia do SUS no uso de seus recursos escassos. O Sistema Estadual de Transporte em Sade de Minas Gerais est relatado no Boxe 6.
Boxe 6: O Sistema Estadual de Transporte em Sade de Minas Gerais (SETS)
O SETS teve sua origem a partir de uma experincia de cooperao entre alguns dos municpios da microrregio de Juiz de Fora, que se uniram e constituram o Consrcio Intermunicipal de Sade P da Serra (ACISPES) com o propsito de resolver problemas comuns, para ampliar a capacidade de atendimento aos cidados e o poder de dilogo das prefeituras junto aos governos estadual e federal. Os consrcios intermunicipais representam um esforo de cooperao, baseado numa relao de igualdade entre os pares, com preservao da autonomia de deciso dos municpios, e tornaram-se terrenos frteis para implementao de polticas pblicas de carter regional, sendo o SETS um dos melhores exemplos. A histria se iniciou quando, no ano de 2005, a partir da avaliao do executivo da ACISPES constatou-se grande nmero de faltas das pessoas aos servios agendados previamente pelos municpios da regio junto ao municpio-polo de referncia da ateno secundria e terciria. Isso tinha impactos negativos no SUS porque o no comparecimento levava a perdas de procedimentos agendados e, ainda, o no pagamento aos prestadores de servios que no foram realizados. Mas o que mais chamou ateno foi o gasto elevado dos municpios com o transporte eletivo das pessoas, com multiplicao de esforos por parte dos municpios na transferncia de pessoas por meio de frota, em sua maior parte, precria, comprometendo e trazendo riscos para as pessoas usurias e em desacordo com os princpios da humanizao do SUS. Nesse contexto, a lgica do transporte intermunicipal regular privado inspirou o desenho do que veio, posteriormente, a ser chamado de SETS.
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Esse tipo de transporte, concedido e regido por normas e regulamentos prprios est presente na maioria das cidades de mdio e grande portes, com restries nos pequenos municpios do estado, tanto de rotas, quanto custo elevado, o que traz problemas ao fluxo de passageiros. A matriz de transporte leva em conta a populao, a frequncia e os custos envolvidos em face das distncias das rotas entre as cidades. O seu fornecimento adequado, sua fiscalizao, de responsabilidade dos governos estaduais e, no caso do estado de Minas Gerais, do Departamento de Estradas de Rodagem. Esse sistema de transporte funo essencial de qualquer municpio permitindo o deslocamento de pessoas que precisam percorrer longas distncias para o local de trabalho, lazer, ou, no caso, tenham necessidade de atendimento sade atravs de uma consulta pr-agendada ou outro procedimento eletivo qualquer. Utilizando a mesma lgica e com consultoria especializada em gesto de frotas, desenvolveu-se uma metodologia em que o custo referente ao transporte seria rateado entre os municpios com a utilizao de um mesmo veculo para transportar pessoa de mais de um municpio, segundo rotas predefinidas. Para garantir o controle e a qualidade do servio foi introduzido o monitoramento, via satlite, de todos os veculos para avaliao do desempenho do motorista e do veculo e para localizao do veculo. Incorpou-se, ainda, a seleo e o treinamento em direo defensiva e acolhimento dos profissionais envolvidos (motoristas e agentes de viagem). Foi tambm necessria a implantao de um sistema de agendamento de consultas e lugares, que garantisse ao gestor municipal o total controle do agendamento do servio, vinculado liberao de uma passagem para o pessoa que, gratuitamente, transportada pelo veculo, constituindo, assim, um completo sistema de logstica de transporte em sade. Esse projeto integra os municpios das microrregies em um mesmo planejamento logstico, eficientizando os vrios tipos de transporte (transporte de pessoas usurias para procedimentos eletivos, transporte de material biolgico, transporte de servidores pblicos em tarefas estratgicas), gerando economia de escala e racionalidade administrativa. Nasceu, dessa forma, o SETS com o objetivo de racionalizar o transporte em sade das pessoas usurias do SUS. Ele se baseia num sistema de rotas de transporte apoiados em software de agendamento de lugares integrados com as centrais de regulao do estado e com monitoramento on-line, via GPS. Como exemplo, no municpio de Ewbanck de Cmara, o agendador da Secretaria Municipal de Sade se conecta a Internet e atravs de um programa de agendamento de lugares efetua o cadastro das pessoas usurias a serem transportadas daquela cidade para o servio de sade em Juiz de Fora (o polo regional), emitindo, junto com a guia de atendimento, o bilhete de passagem. As pessoas embarcam no micro-nibus em seu municpio e seguem em direo cidade que polariza o atendimento. A clnica especializada da ACISPES j saber, antes de a pessoa chegar, qual o seu nome, qual o tipo de ateno que ela precisa receber e para qual servio ela se reporta, reduzindo o tempo e o desgaste que tal atendimento poderia ocasionar, diminuindo, tambm, as viagens desnecessrias e os custos do transporte. O sistema de agendamento garante informaes precisas quanto quantidade de pessoas transportadas de uma determinada cidade, o nmero de faltas s consultas e demais procedimentos, funcionando, tambm, como um componente do sistema de regulao.
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Por meio de um sofisticado equipamento de monitoramento e rastreamento de veculos, acoplado ao sistema, possvel identificar a localizao exata do veculo, a velocidade que est trafegando, a durao de sua viagem e quanto tempo falta para que ela se complete. Visto que possvel saber a velocidade em que o micro-nibus se encontra, possvel avaliar se tal velocidade a indicada no trecho que ele est percorrendo, ou se poderia modific-la para economizar combustvel. possvel, ainda, verificar se essa velocidade poderia ser maior para agilizar o atendimento. O sistema de logstica e monitoramento possibilita o controle da quilometragem percorrida por todos os veculos, sendo possvel, alm disso, agendar manutenes preventivas e corretivas, economizando custos desnecessrios. O SETS tem se mostrado muito eficiente. Um estudo feito em 19 microrregies que implantaram o mdulo de transporte eletivo, mostrou que os gastos de custeio por pessoa tansportada caiu de um valor mdio de R$ 32,76 antes da implantao do mdulo para um valor mdio de R$ 7,46 com o sistema inovador. Um queda muito expressiva de 439% por pessoa transportada. O SETS eletivo, em 2010, estava implantado em 50 das 76 microrregies do estado, o que envolve uma populao de mais de 7 milhes de pessoas, vivendo em mais de 60% dos municpios mineiros. Enfim, o SETS, se apresenta como uma alternativa efetiva, eficiente e de qualidade para garantir o acesso oportuno e humanizado das pessoas aos servios de sade do SUS.
Fontes: Marques e Lima (2008); Marques et al. (2010)
O SISTEMA DE GOVERNANA DAS REDES DE ATENO SADE

O quinto componente das RASs so os sistemas de governana. A governana definida pela Organizao das Naes Unidas como o exerccio da autoridade poltica, econmica e administrativa para gerir os negcios do Estado. Constitui-se de complexos mecanismos, processos, relaes e instituies atravs das quais os cidados e os grupos sociais articulam seus interesses, exercem seus direitos e obrigaes e medeiam suas diferenas (RONDINELLI, 2006). A governana das RASs o arranjo organizativo uni ou pluri-institucional que permite a gesto de todos os componentes dessas redes, de forma a gerar um excedente cooperativo entre os atores sociais em situao, a aumentar a interdependncia entre eles e a obter bons resultados sanitrios e econmicos para a populao adscrita. A governana objetiva criar uma misso e uma viso nas organizaes, definir objetivos e metas que devem ser cumpridos no curto, mdio e longo prazos para cumprir com a misso e a com viso, articular as polticas institucionais para o cumprimento dos objetivos e metas e desenvolver a capacidade de gesto necessria para planejar, monitorar e avaliar o desempenho dos gerentes e da organizao (SINCLAIR et al., 2005).
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A governana das RASs , pois, diferente da gerncia dos pontos de ateno sade, dos sistemas de apoio e dos sistemas logsticos (gerncia hospitalar, gerncia dos ambulatrios especializados, gerncia das unidades de APS, gerncia do laboratrio de patologia clnica, gerncia da assistncia farmacutica, gerncia do transporte em sade etc.) j que cuida de governar as relaes entre a APS, os pontos de ateno secundria e terciria, os sistemas de apoio e os sistemas logsticos, de modo a articul-los em funo da misso, da viso e dos objetivos comuns das redes. A governana um sistema transversal a todas as redes temticas de ateno sade. A lgica da governana das RASs distinta da lgica de governana dos sistemas fragmentados. Nos sistemas fragmentados de ateno sade, a incomunicao entre os difererentes pontos de ateno sade e os sistemas de apoio impe um modelo de governana por estruturas em que se gerenciam, isoladamente, esses diferentes componentes. H evidncias de que esse modelo de governana por estrutura leva a resultados sanitrios e econmicos dbeis porque no se permitem obter os ganhos que decorrem das inter-relaes e das sinergias entre os diferentes componentes de um sistema de ateno sade. Como exemplo, estudo de Irani et al. (2007) indica que 75% das reinternaes hospitalares poderiam ser evitadas por meio de intervenes que integrem os sistemas de ateno sade. Por isso, a governana de redes exige a superao do modelo de governana por estruturas atravs da implantao de um modelo de governana sistmica que imponha, s gerncias das diversas estruturas, uma ordem governativa que permita articular as relaes entre a APS, os pontos de ateno sade, os sistemas de apoio e os sistemas logsticos das RASs. O Programa de Desenvolvimento das Naes Unidas define uma boa governana pela presena de alguns critrios mostrados como: a participao: todos os cidados tm voz no processo decisrio, seja diretamente, seja indiretamente atravs de instituies que representam seus interesses; a legalidade: a estrutura legal deve ser justa e imparcial; a transparncia: a transparncia deve ser garantida pelo livre fluxo das informaes; a responsividade: as instituies e seus processos devem servir a todos os cidados; a orientao para o consenso: a governana busca mediar os diferentes interesses pela construo de consensos; a equidade: todos os cidados tm iguais oportunidades de buscar ou manter seu bem-estar; a efetividade e a eficincia: as instituies e seus processos produzem resultados que atendem s necessidades dos cidados, fazendo o melhor uso dos recursos; a responsabilizao (accountability): os decisores devem prestar contas aos cidados e aos diferentes atores sociais; a viso estratgica: as lideranas devem ter uma perspectiva de longo prazo na governana e no desenvolvimento humano (RONDINELLI, 2006)
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A governana das RASs tem trs dimenses fundamentais: o desenho institucional, o sistema gerencial e o sistema de financiamento.
O desenho institucional das redes de ateno sade

O desenho institucional entendido pelo modo como os grandes blocos estruturais das RASs autoridade, responsabilidade, informao e incentivos so considerados num arranjo organizacional (LEAT et al., 2000). O desenho institucional pode se fazer de vrias formas, desde um contnuo que vai da integrao vertical de diferentes organizaes, conformando um nico ente gestor, at uma estrutura virtual instituda por alianas estratgicas entre diferentes organizaes que se associam para gerir as RASs. O que vai definir esse desenho mais macro a natureza da propriedade das RASs. Se for propriedade de uma nica organizao, totalmente integrada verticalmente, como a Kaiser Permanente nos Estados Unidos (PORTER e KELLOGG, 2008), a governana ser nica; se for constituda por diferentes entes institucionais, como o SUS, que articula, como gestores, RASs compostas por organizaes pblicas federais, estaduais e municipais e, como prestadores de servios, organizaes pblicas, privadas lucrativas e no lucrativas, a governana ser multi-institucional, constituda, portanto, por meio de uma aliana estratgica. H outros fatores que influenciam o desenho institucional: o ambiente regulatrio, os interesses e as expectativas dos diferentes atores sociais, a capacidade de cooperao, o grau de integrao gerencial e clnica, a valorizao da promoo da sade e da preveno das condies de sade, a prestao de contas e responsabilizao (accountability) e a adaptabilidade a diferentes situaes. Ainda que no existam evidncias empricas sobre que modelo permite alcanar um maior grau de integrao das RASs, so propostos trs atributos desejveis para uma boa governana do sistema: a abrangncia de governana de toda a rede, isto , uma perspectiva sistmica no processo decisrio estratgico; a responsabilidade com a populao adscrita RAS; e a coordenao entre as diferentes instituies que compem a RAS para assegurar a consistncia na misso, na viso e nos objetivos estratgicos (VZQUEZ et al, 2005). O desenho institucional deve ser feito de forma a facilitar um processo-chave nas RASs que a coordenao das aes gerenciais e assistenciais. Vai se conformando uma ideia de que a coordenao se faz melhor em sistemas de governana de RASs que favorecem a comunicao entre profissionais que intervm em processos assistenciais comuns, que operam com sistemas de informao integrados
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verticalmente e que adotam, rotineiramente, a organizao matricial (LONGEST e YOUNG, 2000). A cultura organizacional outro fator que influi na governana das RASs. De um lado, porque a implantao de objetivos e estratgias das RASs requer que seus membros aceitem e compartilhem viso, misso e objetivos comuns; de outro, porque a cultura de cada organizao componente dessas redes deve estar alinhada com a misso e com os objetivos. Valores presentes nas organizaes como atitudes de coperao, interdependncia, trabalho em equipe e orientao para resultados so fundamentais. Alm disso, importante que haja, na governana das RASs, uma liderana orientada para a ao cooperativa e para a comunicao de objetivos e de estratgias e seu aprendizado. Um papel fundamental no desenho institucional das RASs a garantia de que estejam criados mecanismos potentes de coordenao. A coordenao institucional obtida pela forma como se agrupam unidades gerenciais e assistenciais e se definem os mecanismos de descentralizao (VZQUEZ et al, 2007). Os mecanismos de coordenao podem ser desenvolvidos por meio da normatizao e da superviso e/ou atravs da adaptao mtua, um estmulo para que os trabalhadores de uma RAS estejam em contato permanente para resolver os problemas, nos mesmos nveis em que se geram as informaes. A coordenao pela normatizao envolve os processos de trabalho (diretrizes clnicas), as habilidades (educao permanente) e os resultados (padronizao dos resultados). A coordenao pela adaptao mtua engloba a comunicao informal (correio eletrnico, telefone, Internet e reunies informais), os dispositivos de articulao (gesto de caso, grupos multidisciplinares e estruturas matriciais) e os sistemas de informao integrados verticalmente (informao clnica integrada). Outro ponto importante a considerar no desenho institucional que ele contribua para um funcionamento eficiente das RASs. A eficincia nas RASs envolve a capacidade de aumentar a escala dos servios de sade (eficincia de escala), de aumentar a eficincia interna, especialmente por meio da capacitao gerencial e de reduzir a variabilidade da prtica clnica atravs da introduo das diretrizes clnicas. Qualquer que seja a forma de ente institucional adotada h que se elaborar o desenho organizacional das RASs, o que pode ser feito de diferentes modos. Lega (2007) prope trs diferentes desenhos. O desenho P, onde P significa produtos e se refere a estruturas e responsabilidades centradas em dois tipos de produtos: doenas, como diabetes, cncer, asma etc., e pessoas usurias, como
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mulheres, idosos e portadores de distrbios mentais etc. Esse desenho P busca uma integrao multiprofissional em diferentes pontos de ateno sade. O desenho G, onde G significa rea geogrfica, busca uma integrao com base em uma populao num determinado territrio sanitrio (rea de abrangncia da APS, municpio, microrregio e macrorregio). Finalmente, o desenho matricial envolve uma estrutura com um sistema de autoridade dual em que se combinam os produtos e as reas geogrficas. No SUS, o desenho institucional mais adequado, certamente, o matricial, combinando redes temticas de ateno sade e territrios sanitrios. A governana das RASs, no SUS, apresenta caractersticas especiais. Uma delas que deve se inserir num quadro institucional mais amplo de um sistema especial de federalismo. O Brasil um pas federativo e, por essa razo, o modelo institucional do SUS foi construdo para ser operado pela trina federativa. Os entes federados mantm, entre si, diretamente ou atravs da mediao de instituies de gesto compartilhada e de controle social, complexas inter-relaes. O federalismo pode ser conceituado como um processo de distribuio e de redistribuio da autoridade e remete a um contrato que, por sua vez, envolve cooperao e reciprocidade entre os entes federados. Constitui-se como uma forma de organizao poltica baseada na diviso de autoridade entre diferentes nveis de governo, de tal modo que cada instncia possua competncias sobre as quais cabe a ela a deciso final e caracteriza-se pela no-centralizao, o que significa que a autoridade para participar no exerccio do poder no pode ser retirada sem o consentimento mtuo. O federalismo deve, portanto, dar corpo frmula clssica de autogoverno mais governo compartilhado; disso decorre que a busca do equilbrio entre foras centrfugas, organizadas em nome da unidade, e centrpetas, estruturadas em nome da autonomia, constitui um problema estrutural do federalismo e marca o desenvolvimento de todas as federaes. As relaes intergovernamentais devem, assim, ser cooperativas e capazes de solucionar conflitos, em um contexto intrinsecamente conflitivo, que o contexto do federalismo (MENICUCCI et al., 2008). A primeira experincia de federalismo, na acepo moderna do termo, foram os Estados Unidos e surgiu em 1787 e foi, nela, que se inspirou o federalismo brasileiro. A essncia do federalismo, expressa por Elazar (1987), o equilbrio entre o governo nacional e os governos subnacionais e entre a cooperao e a competio interfederativas.
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O federalismo pressupe a dupla soberania: a derivada do poder de autogoverno dos entes subnacionais e a do poder nacional, representante de toda a populao do pas. A justificativa da soluo federalista deve-se a duas caractersticas essenciais, a heterogeneidade e a unidade na diversidade. A heterogeneidade pode se materializar nas dimenses territoriais, tnicas, lingusticas, econmicas, sociais, culturais e polticas. A unidade na diversidade garante as autonomias regionais ou locais, mas resguarda a integridade, especialmente a territorial, frente s heterogeneidades. O federalismo implica o equilbrio entre autonomia e interdependncia dos entes federativos porque esse modelo de governo intrinsecamente conflitivo. Isso se garante mediante uma Constituio escrita que define as regras de convivncia, pela instituio de um sistema de freios e contrapesos e por mecanismos de parceria entre os entes federados. O federalismo brasileiro bastante singular no quadro internacional. Os pases se organizam, institucionalmente, de vrias formas: a aliana ou associao de Estados, a Confederao, a Federao e o federalismo. O Brasil optou pelo federalismo, ainda que no seja a forma mais comum de organizar as relaes de poder em bases geopolticas, segundo a experincia internacional. Idealmente, h dois modelos de relacionamentos intergovernamentais no federalismo: o competitivo e o cooperativo (ABRCIO, 2002). O modelo competitivo, muito valorizado nos Estados Unidos e baseado nos valores do mercado, estimula a competio entre os entes federados a fim de que os governos aumentem a responsividade para atender, melhor e mais eficientemente, aos seus cidados. Segundo esse modelo, os cidados, considerados consumidores dos servios dos governos, teriam maiores possibilidades de escolha num ambiente de competio interfederativa. O modelo cooperativo, vigente em pases como Alemanha, Austrlia e Canad, est assentado na possibilidade de submeter o autointeresse ao interesse de todos, gerando um excedente cooperativo na ao interfederativa. Na realidade, as experincias federativas combinam cooperao e competio. A presena relativa de cada atributo depende, como no caso dos sistemas ateno sade, dos valores hegemnicos dominantes nas sociedades. O federalismo cooperativo admite duas alternativas: o federalismo interestadual e o federalismo intraestatal. No federalismo interestadual h uma clara separao dos poderes entre os nveis de governo, de modo que as competncias entre os membros do pacto federativo estejam bem definidas e as competncias concorrentes minimizadas. No federalismo intraestatal h um incentivo s aes conjuntas nas polticas
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pblicas; nesse caso, a delimitao das competncias menos importante que a participao em colegiados de deciso e monitoramento das polticas (ABRCIO, 2000). Essas duas formas de federalismo se encontram, ora com predominncia do modelo interestadual, como nos Estados Unidos, ora com hegemonia do modelo intraestatal, como na Alemanha e na Austrlia. O federalismo brasileiro predominantemente cooperativo e hegemonicamente intraestatal. Ele combina competncias concorrentes e comuns com competncias privativas, divididas entre a Unio, os estados e os municpios, entes politicamente autnomos e, portanto, isonmicos entre si. Alm disso, ele apresenta elementos de competio e de cooperao. A guerra fiscal entre os estados da federao configura uma competio predatria no nosso federalismo. No modelo federativo tripartite brasileiro, a gesto das polticas pblicas torna-se mais complexa na medida em que preciso conjugar a interdependncia e autonomia de trs entes. A coordenao federativa, por sua vez, precisa ser exercida tanto pela Unio quanto pela esfera estadual em relao aos municpios. Ainda que a esfera estadual seja aquela com atribuies menos definidas na Constituio Federal, cabe a ela um papel central nas polticas sociais, particularmente quando se considera a heterogeneidade dos municpios em termos de capacidade tcnica, administrativa e financeira (MENICUCCI et al., 2008). A partir da segunda metade dos anos 90, o arranjo federalista brasileiro sofreu transformaes e passou a vigorar um federalismo mais cooperativo, caracterizado por formas de ao conjuntas entre esferas de governo, em que as unidades subnacionais mantm significativa autonomia decisria e capacidade de autofinanciamento. Esse modelo combinou a manuteno de reas prprias de deciso autnoma das instncias subnacionais; a descentralizao no sentido forte de transferncia de autonomia decisria e de recursos para os governos subnacionais; e a transferncia para outras esferas de governo de responsabilidade pela implementao e gesto de polticas e programas definidos no nvel federal (ALMEIDA, 2005). O caso do SUS aproxima-se de uma experincia de federalismo cooperativo. Um dos problemas do federalismo cooperativo que, em pases de forte tradio centralizadora, como os latino-americanos, a cooperao costuma ser resultado de uma linha hierrquica descendente que enfraquece a autonomia dos governos subnacionais e constrange o excedente cooperativo da ao solidria (ABRCIO, 2002). Isso parece estar acontecendo no federalismo sanitrio brasileiro. Outro problema do federalismo cooperativo brasileiro est no municipalismo autrquico, expresso cunhada por Celso Daniel, em 2001. Essa forma de descen-
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tralizao tem a vantagem de colocar as responsabilidades pelas polticas pblicas mais prximas aos cidados e de aumentar a oferta local desses servios. Por outro lado, apresenta desvantagens inequvocas. Uma delas determinada pela situao de forte constrangimento dos recursos pblicos; nesse caso, estabelece-se uma competio entre os entes federados, em que cada qual pretende a repassar os seus custos aos outros. Na rea social esse mecanismo foi identificado como uma tentativa de cada nvel de governo transferir, a outro, os custos polticos e financeiros das polticas sociais e reservar, para si, os benefcios dela decorrentes (ARRETCHE, 1996). Mais ainda, pode haver uma tendncia fragmentao de certos setores sociais, como os de servios de ateno sade que exigem escala para operar com eficincia e qualidade. Assim, o municipalismo autrquico pode introduzir elementos de competio predatria nos sistemas sociais, tal como Pestana e Mendes (2004) constataram no SUS. O municipalismo autrquico articula-se com a natureza singular da descentralizao brasileira, especialmente aps a Constituio Federal de 1988, que gerou um processo de criao desordenada de municpios (GOMES e Mac DOWELL, 2000). Num pas em que 75% dos municpios tm menos de 20 mil habitantes difcil seno aumentando a fragmentao do sistema de ateno sade e gerando ineficincias sistmicas e problemas de m qualidade dos servios implantar um sistema de base municipal. Os problemas que se colocam para o federalismo brasileiro, em geral, e para o federalismo sanitrio, em particular, tm, na crise do federalismo fiscal, uma causa importante. Esse modelo de federalismo fiscal tem muitas implicaes negativas no Brasil. Determinou uma crise nesse federalismo e criou um dilema no atendimento social: as demandas sociais so levadas, mais proximamente, pelos cidados, aos estados e aos municpios, que, contudo, tm menores capacidades fiscais para atend-las. Essa crise do federalismo fiscal acentua-se, prospectivamente, em funo da crescente conscincia de agentes econmicos e da sociedade em geral de que no mais possvel continuar financiando os gastos pblicos pelo incremento continuado da carga fiscal que atinge, hoje, mais de 35% do Produto Interno Bruto nacional. A crise do federalismo fiscal colocou em risco o equilbrio do federalismo brasileiro. No plano federativo, o aumento da carga tributria pela via das contribuies sociais, ampliou os desequilbrios horizontais na federao e aumentou o controle federal sobre os oramentos estaduais e municipais. Isso aconteceu no SUS e, no plano social, os direitos individuais da previdncia social acabaram por sobrepor-se aos direitos coletivos da sade e assistncia social, limitando o atendimento a essas demandas sociais. Isso provocou forte impacto negativo no federalismo sanitrio e no financiamento do SUS.
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O arranjo institucional do SUS est construdo com base em parcerias reguladas por pactos entre entes federativos autnomos, mas que compartilham a soberania num mesmo territrio e que buscam a interdependncia para a construo de sistemas regionais de ateno sade. A construo de RASs, fundadas nos princpios discutidos anteriormente, especialmente a escala e suas relaes com a qualidade da ateno, exige que certos servios comuns transcendam os limites municipais. Isso conduz ao estabelecimento de parcerias entre municpios, estado e Unio, e implica a superao das relaes hierrquicas, baseadas na autoridade, por relaes polirquicas, contrudas pela cooperao e pela interdependncia dos diversos atores sociais. O modelo institucional do SUS, esboado na Figura 5, est ancorado no federalismo brasileiro de tipo cooperativo e intraestatal.
Figura 5: O modelo institucional do SUS
ENTE FEDERADO
GESTOR
INSTITUIO DE PACTUAO
CONTROLE SOCIAL
UNIO
MINISTRIO DA SADE
CIT
CONSELHO NACIONAL DE SADE
ESTADO
SECRETARIA ESTADUAL DE SADE
CIB
CONSELHO ESTADUAL DE SADE
MUNICPIO
SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE
COLEGIADO REGIONAL
CONSELHO MUNICIPAL DE SADE
Fonte: Conselho Nacional de Secretrios de Sade (2006a)
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O federalismo cooperativo, com seu componente de cooperao entre atores pblicos distintos, manifesta-se, na institucionalidade do SUS, por meio das instncias permanentes de pactuao, a Comisso Intergestores Tripartite (CIT) e as Comisses Intergestores Bipartites (CIBs). Esses mecanismos decisrios interfederativos garantem, ademais, o carter de federalismo intraestatal. No melhor esprito federativo, as Comisses Intergestores funcionam como mecanismos de freios e contrapesos concentrao de autoridade em determinados entes federativos, em especial, do Ministrio da Sade, o ente concentrador da metade dos recursos financeiros e da maior parte do poder normativo. Outro mecanismo cooperativo fundamental, criado pelo federalismo sanitrio brasileiro, foi a transferncia de recursos fundo-a-fundo que permitiu liberar o sistema das amarras dos convnios e dar agilidade s polticas pblicas de sade. Alm disso, o federalismo sanitrio brasileiro desenvolveu sistemas solidrios interessantes para a soluo de problemas comuns, como os Consrcios Intermunicipais de Sade. Contudo, esses consrcios, em determinadas circunstncias, estabeleceram, tambm, uma competio predatria no sistema. o que acontece quando definem territrios singulares e regramentos prprios de pagamento aos prestadores de servios, fora dos valores praticados no SUS, introduzindo assimetrias no sistema. Outro espao de competio predatria no SUS est na execuo de programas competitivos, mais que complementares. No raro que uma poltica nacional temtica se expresse, desde o Ministrio da Sade, em um programa formulado centralmente e que chega, pronto e detalhado, para execuo nos estados e municpios. Um exemplo est no programa de medicamentos que tem uma proposta nacional do Ministrio da Sade que compete com outras propostas, distintas e no complementares, formuladas por estados e municpios. O resultado ineficincia pela disperso de recursos escassos. Alm da cooperao organizada nas Comisses Intergestores, o modelo institucional do SUS, em funo das determinaes da Lei n 8.142/90, estabeleceu, em todos os nveis do sistema, a participao social por meio dos Conselhos de Sade e das Conferncias de Sade. Essas consideraes sobre o federalismo e sobre o federalismo sanitrio brasileiros so fundamentais para se definir o desenho institucional das RASs no SUS. Assim, os entes de governana das RASs, em consonncia com o melhor esprito do federalismo cooperativo intraestatal brasileiro, devem fortalecer os mecanismos de cooperao uma caracterstica das redes e organizar-se sob a forma de colegiados de deciso, exercitando, no seu cotidiano, a unidade na diversidade.
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Alm disso, o esprito da Constituio Federal de 1988 foi de descentralizao no suposto de que, dessa forma, se garantiriam polticas pblicas mais democrticas, j que estariam mais prximas da cidadania organizada. Para muitos, isso levaria, tambm, a um uso mais eficiente dos recursos da sade. Na experincia internacional, a descentralizao dos sistemas de ateno sade foi impulsionada, como no caso brasileiro, para superar os problemas dos sistemas centralizados, como os controles burocrticos, a ineficincia, a apropriao burocrtica e a baixa capacidade de resposta s demandas da populao. No entanto, avaliaes mais rigorosas dos processos de descentralizao na sade mostraram que, em geral, esses processos no tm sido capazes de concretizar os objetivos de equidade no acesso, aumento da eficincia, melhoria da qualidade dos servios e financiamento sustentado, at porque, esses objetivos finalsticos dos sistemas de ateno sade apresentam ntidos trade-offs entre si (BOSSERT et al., 2000; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2000). No parece ser diferente no Brasil. o que constatou Arretche (2003) para quem no h nenhuma garantia intrnseca autonomia dos governos locais que os torne responsveis, comprometidos com as necessidades dos cidados e determinados a administrar com eficincia. O comportamento adequado dos governos parece depender mais dos incentivos a que esto sujeitos e das trajetrias pretritas das instituies, como defendem os neo-institucionalistas (NORTH, 1990). A opo dos constituintes de 1988 foi pela descentralizao do sistema pblico de ateno sade com base na municipalizao. Isso gerou, nesse campo setorial, manifestaes inequvocas das vantagens e desvantagens do municipalismo autrquico. O federalismo brasileiro especial no quadro mundial porque, aqui, os municpios so entes federativos, com autonomia poltica, administrativa e financeira e com competncias constitucionais e infraconstitucionais bem estabelecidas, e apresentam, entre si, semelhana do pas como um todo, altssimos diferenciais de tamanho, de populao e de desigualdades socioeconmicas. A legislao infraconstitucional da sade, atravs da Lei 8.080, de 19 de setembro de 1990, e da Lei 8.142, de 28 de dezembro de 1990, prope a diretriz da descentralizao e a define operacionalmente, protagonizando a municipalizao das aes e servios de sade. Com essa base jurdica, o SUS passou a regular-se, na sua ao cotidiana, atravs de Normas Operacionais Bsicas. Assim, apareceram, consecutivamente, as NOBs INAMPS/91, SUS/93 e SUS/96 que tenderam a aprofundar a descentralizao, especialmente para os municpios.
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Fica claro que, nesse perodo, a nfase na descentralizao se deu no campo da ateno ambulatorial e hospitalar e sob a forma de devoluo da Unio para os municpios. Houve uma ntida polarizao institucional entre o governo federal, detentor do poder financeiro e normatizador, e os municpios, novos atores sociais que surgiram na cena poltico-sanitria e com capacidade de responder, com agilidade, atravs das novas Secretarias Municipais de Sade, s demandas organizacionais colocadas pelo Ministrio da Sade. O processo de descentralizao realizado por meio da devoluo municipalizada, com forte centralizao do financiamento na Unio, e sem a participao primordial dos estados, em um pas grande e desigual, consolidou o paradigma da municipalizao autrquica no SUS (MENDES, 2001b). H que se reconhecerem avanos decorrentes da descentralizao pela municipalizao autrquica como a radicalizao do processo de descentralizao, com a consequente entrada em cena de inmeros atores envolvidos na formulao e execuo das aes; a democratizao do setor, com ampliao da participao social; a melhoria do acesso s aes e servios, devido expanso da cobertura assistencial, tanto na APS, quanto de servios de ateno secundria e terciria; e o xito no controle de uma srie de doenas evitveis (MINISTRIO DA SADE, 2004b). Por outro lado, essa forma de descentralizar pela radicalidade da municipalizao gerou problemas incontestveis. O paradigma da municipalizao autrquica significou um incentivo para a expanso dos servios municipais de sade, dado que o enfoque de gesto da oferta que vige no SUS, implicitamente, passou a mensagem de que, para alcanar uma forma superior de gesto municipal, se deveria instituir, no territrio municipal, o maior nmero de servios de sade possvel. A interpretao predominante na municipalizao autrquica, oriunda do enfoque da oferta, que os servios a serem ofertados aos cidados deveriam ser disponibilizados no municpio de residncia, ao invs de um enfoque de demanda ou de necessidades em que se considera importante garantir o acesso dos cidados a servios de qualidade, independentemente de serem ofertados no municpio de residncia. Esse incentivo implcito, na realidade federativa brasileira de avassaladora maioria de pequenos municpios, levou a uma extrema fragmentao dos servios de sade, do que decorreram significativas deseconomias de escala e de escopo e, como consequncia, baixa qualidade dos servios ofertados pela desobedincia de certos princpios fundantes das RASs. Do ponto de vista das relaes entre descentralizao e eficincia, o processo de devoluo municipalizada, com autarquizao dos municpios e sem estruturao orgnica do espao regional, est levando ao que, empiricamente, se constatou na Regio Metropolitana de Campinas e que foi denominado, pioneiramente, de modelo de assistncia municipalista (OLIVEIRA, 1995). Nesse modelo, o municpio expande a
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ateno sade sem nenhuma articulao regional, pulverizando recursos pblicos e gerando ineficincias. Os resultados negativos foram inegveis: incremento dos hospitais de pequeno porte, de laboratrios de patologia clnica muito pequenos e de centros de especialidades mdicas ou policlnicas de baixa escala e densidade tecnolgica, o que gerou uma enorme ineficincia sistmica e incremento da fragmentao do SUS. Pior ainda, dadas as relaes entre escala e qualidade, os servios prestados nessas unidades de pequena escala tendem a ser de baixa qualidade e a colocar em risco a sade das pessoas. A municipalizao autrquica gerou, num quadro mais geral de restries financeiras graves, uma competio intermunicipal predatria por recursos escassos (TEIXEIRA, 2003). Isso se deu em funo da carncia de espaos intermedirios de mediao, como os colegiados regionais. Parece ter razo quem diz que os movimentos da histria so pendulares. O trao forte de um sistema centralizado de ateno sade, rompido pela reforma sanitria brasileira, deu origem a um movimento de municipalizao autrquica, levando o pndulo para uma contraposio polar. hora de voltar ao ponto de equilbrio, o que significar maximizar as inegveis fortalezas da descentralizao por devoluo municipalizada e, ao mesmo tempo, tratar de minimizar suas debilidades. Isso significar, na prtica social, superar o paradigma da municipalizao autrquica e consolidar, em seu lugar, o paradigma da regionalizao cooperativa (PESTANA e MENDES, 2004). Tudo isso, num quadro mais geral de um novo pacto federativo da sade. O modelo institucional vigente no SUS distancia-se do equilbrio federativo. O poder normativo do Ministrio da Sade, alm de quantitativamente dominante, qualitativamente inadequado num sistema de federalismo cooperativo. A razo disso que as normas ministeriais so abundantes e, em geral, abrangentes e minudentes, muitas vezes no permitindo uma reinterpretao nos nveis subnacionais de governo para adequ-las s realidades regionais e locais. H pouco espao para a unidade na diversidade, marca essencial de um federalismo cooperativo. Em consequncia, os diversos brasis reais no cabem na exuberante normativa ministerial centralizada. As normas nacionais devem ser menos numerosas e menos detalhadas para que possam ser recriadas nos nveis subnacionais, segundo a singularidade dos estados e das regies brasileiras. Como afirmam Santos e Andrade (2007): O financiamento federal no pode mais ser o conformador da organizao do SUS, no havendo mais espao para a edio de normas operacionais e outras portarias ministeriais que rompam com as realidades locais e regionais e que interfiram na autonomia do ente federativo para organizar seu sistema de acordo com essas realidades.
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A diversidade dos brasis no se revela somente nas diferenas entre os estados. Est, igualmente, presente em distintas realidades regionais dentro de um mesmo estado. Por isso, imprescindvel instituir instncias de governana regionais como espaos de reinterpretao e gesto das polticas estaduais, nos diferentes territrios sanitrios regionais. Isso, tambm, convoca a regionalizao cooperativa. Essas razes sugerem a necessidade de um novo pacto federativo na sade, desenvolvido por um movimento dialtico de descentralizao do SUS que pode ser denominado de descentralizao convergente e que, em vo, alguns atores sociais pretenderam alcanar com o Pacto pela Sade 2006. A descentralizao convergente se far de acordo com os princpios doutrinrios do federalismo cooperativo intraestatal, descentralizar recursos e decises da Unio para os estados e municpios e dos estados para regies sanitrias e municpios, e centralizar, relativamente, dos municpios para as regies sanitrias, certos servios que exigem uma escala mnima para operarem com eficincia e qualidade (MENDES, 2006). Como o objeto do desenho institucional a governana RASs estar-se- diante de um arranjo de Estado-rede (CASTELLS, 2000) que supera uma organizao hierarquizada e uniforme, estruturando, pela multiplicidade de poderes pblicos que se interconectam pela interdependncia, uma estrutura horizontal com geometria varivel segundo os diferentes tipos de atuao (MEDAUAR, 2003). Dessa forma, o federalismo sanitrio brasileiro se aproximar mais das evidncias internacionais encontradas por estudiosos das reformas sanitrias que rejeitam a polaridade central/local e postulam a importncia das mesorregies sanitrias como forma de compatibilizar o acesso aos servios prximos aos cidados com proviso econmica e de qualidade dos servios (MILLS et al, 2001). Um novo pacto sanitrio da sade dever estruturar-se sob o mote da unidade doutrinria e da diversidade operacional, a forma de cumprir o princpio do federalismo cooperativo de unidade na diversidade. O Ministrio da Sade dever ser o garantidor da unidade doutrinria, formulador e controlador das polticas nacionais e co-financiador do sistema, segundo critrios equitativos que permitam a reduo das iniquidades interestaduais. Alm disso, haver que se cuidar para que o SUS, semelhana do que parece estar ocorrendo em certas experincias internacionais de descentralizao, como a espanhola, no tenda a ser uma confederao de sistemas regionais de ateno sade, descoordenados entre si. Para isso, ser fundamental garantir a integridade das polticas nacionais, ou seja, a unidade doutrinria, e os sistemas de informao de base nacional. As Secretarias Estaduais de Sade devero ser fortalecidas em seu papel regulador para que desempenhem adequadamente as suas funes essenciais na sade pblica (CONSELHO NACIONAL DE SECRETRIOS DE
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SADE, 2007e), garantam a unidade doutrinria do SUS nos estados, co-financiem redistributivamente o sistema de ateno sade nos estados para reduzir as iniquidades regionais e exercitem, com os municpios, nas macro e nas microrregies sanitrias, a co-gesto das RASs, segundo a regionalizao cooperativa. O paradigma da regionalizao cooperativa prope o reconhecimento de espaos privilegiados, os territrios sanitrios regionais, que associam entre si os municpios e o estado, com o apoio da Unio, para gerir, obedecidos os princpios do federalismo cooperativo intraestatal unidade na diversidade, atitude cooperativa, aes integradas, decises interfederativas colegiadas e planejamento, monitoramento e avaliao das polticas pblicas o SUS, estruturado sob a forma de RASs. Ao se associarem, os municpios e o estado devem constituir um sistema regional integrado de ateno sade, com base na cooperao gerenciada, gerando, pela sua ao solidria e pela interdependncia, um excedente cooperativo. Ademais, a regionalizao cooperativa, ao associar municpios contguos de uma regio, reconstitui uma escala adequada para a oferta, econmica e de qualidade, dos servios de ateno sade. O paradigma da regionalizao cooperativa assenta-se no princpio da cooperao gerenciada, desenvolvido inicialmente pelo Ministrio da Sade da Noruega, como contraposio agenda liberal de reforma do setor sade dos anos 90. A cooperao gerenciada constitui uma estratgia que busca estimular a eficincia estrutural a partir de uma cooperao planejada de um sistema de ateno sade (CHRISTIE, 1996). A ateno gerenciada permite criar uma racionalidade aberta, definida pelo consenso de diferentes atores sociais e obtida em situaes de permanente negociao e pactuao. Ela uma proposio de organizao dos sistemas de ateno sade que se contrape a outras duas: a competio mercadolgica, utilizada em sistemas segmentados, com forte presena do setor privado, e a competio gerenciada, proposta por Enthoven (1988) e que tem sido aplicada como alternativa ao livre mercado, em diversos pases, inclusive em desenvolvimento, como a Colmbia (LONDOO, 1996). O paradigma da regionalizao cooperativa no tem similar na experincia internacional e, por isso mesmo, deve ser construdo, singularmente, em nosso pas. A regionalizao cooperativa supera uma viso restrita de recorte territorial e da imposio de uma autoridade sanitria regional para apresentar-se como um processo de mudana das prticas sanitrias no SUS, o que implica considerar suas dimenses tcnica, ideolgica e poltica (MENDES, 1995).
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A regionalizao cooperativa, operacionalmente, implica a instituio de entes regionais de governana para gerir as RASs. Disso resultam duas consequncias principais: primeira, esses entes devem ser constitudos nos territrios sanitrios regionais fundamentais, as micro e as macrorregies sanitrias; e segunda, esses entes devem ter como objetos privilegiados a governana da APS e da ateno secundria sade nas microrregies sanitrias e da ateno terciria sade nas macrorregies sanitrias. A superao dos problemas causados pela municipalizao autrquica no SUS foi tentada na NOAS 01/2002 quando instituiu os territrios supramunicipais. Essa norma, por vrias razes, no teve sucesso nos seus objetivos. De um lado, pela fragilidade de sua concepo terica e, de outro, por seu foco na gesto da oferta, pela concepo hierrquica do sistema e pela extrema burocratizao. Como resultado, gerou impasses insuperveis como a falta de iniciativa pela qualificao das microrregies sanitrias, a fragilidade dos espaos de negociao e de planejamento regional, o excesso de instrumentos normativos e as discordncias em relao ao papel das esferas de governo e forma de alocao dos recursos (PESTANA e MENDES, 2004; MINISTRIO DA SADE, 2004b). Uma nova normativa nacional do SUS, consensada entre os trs entes federativos, o Pacto pela Sade, foi estabelecida pela Portaria n 399/GM, de 22 de fevereiro de 2006 (MINISTRIO DA SADE, 2006a). O Pacto pela Sade incorpora trs componentes: o Pacto pela Vida, o Pacto em Defesa do SUS e o Pacto de Gesto do SUS. O Pacto pela Vida est constitudo por um conjunto de compromissos sanitrios, expressos em objetivos de processos e resultados e derivados da anlise da situao de sade do pas e das prioridades definidas pelos governos federal, estaduais e municipais. O Pacto em Defesa do SUS envolve aes concretas e articuladas pelas trs instncias federativas no sentido de reforar o SUS como poltica de Estado mais do que poltica de governos; e de defender, vigorosamente, os princpios basilares dessa poltica pblica, inscritos na Constituio Federal. O Pacto de Gesto do SUS estabelece as responsabilidades claras de forma a tornar mais claro quem deve fazer o qu, contribuindo, assim, para o fortalecimento da gesto compartilhada e solidria do SUS. O Pacto de Gesto do SUS parte de uma constatao indiscutvel: o Brasil um pas continental e com muitas desigualdades regionais. Mais do que definir diretrizes nacionais necessrio avanar na regionalizao e na descentralizao do SUS, a partir de uma unidade de princpios e de uma diversidade operativa que respeite as singularidades regionais. Esse pacto pretende radicalizar a descentralizao de atribuies do Ministrio da Sade para os estados e para os municpios, promovendo
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um choque de descentralizao, acompanhado da desburocratizao dos processos normativos. Refora a territorializao da sade como base para organizao dos sistemas, estruturando as regies sanitrias e instituindo colegiados de gesto regional. O Pacto de Gesto do SUS tem objetivos claramente definidos: garantir acesso, resolutividade e qualidade s aes e servios de sade cuja complexidade e contingente populacional transcenda a escala local/municipal; garantir o direito sade, reduzir desigualdades sociais e territoriais e promover a equidade, ampliando a viso nacional dos problemas, associada capacidade de diagnstico e deciso locorregional, que possibilite os meios adequados para a reduo das desigualdades no acesso s aes e servios de sade existentes no pas; garantir a integralidade na ateno a sade, ampliando o conceito de cuidado sade no processo de reordenamento das aes de promoo, preveno, tratamento e reabilitao com garantia de acesso a todos os nveis de complexidade do sistema; potencializar o processo de descentralizao, fortalecendo estados e municpios para exercerem papel de gestores e para que as demandas dos diferentes interesses locorregionais possam ser organizadas e expressadas na regio; e racionalizar os gastos e otimizar os recursos, possibilitando ganho em escala nas aes e servios de sade de abrangncia regional. O Pacto de Gesto do SUS est, por sua conformao geral e por seus objetivos, em consonncia com os princpios do federalismo cooperativo intraestatal. O processo de regionalizao assenta-se numa definio de regies de sade como recortes territoriais inseridos em um espao geogrfico contnuo, identificadas pelos gestores municipais e estaduais a partir de identidades culturais, econmicas e sociais, de redes de comunicao e infraestrutura de transportes compartilhadas do territrio. Essas regies de sade devem organizar as RASs a fim de assegurar o cumprimento dos princpios constitucionais de universalidade do acesso, equidade e integralidade do cuidado. A organizao das regies de sade deve favorecer a ao cooperativa e solidria entre os gestores e o fortalecimento do controle social. Para qualificar o processo de regionalizao, buscando a garantia e o aprimoramento dos princpios do SUS, os gestores de sade da regio devero constituir um espao permanente de pactuao e co-gesto solidria e cooperativa atravs de um Colegiado de Gesto Regional. A denominao e o funcionamento do colegiado devem ser acordados na CIB; em muitos estados esses colegiados so denominados de CIB Macrorregional, nas macrorregies sanitrias e de CIB Microrregional, nas microrregies sanitrias. O Colegiado de Gesto Regional se constitui num espao de deciso atravs da identificao, definio de prioridades e de pactuao de solues para a organizao de uma rede regional ateno sade, integrada e resolutiva.
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Esse colegiado deve ser formado pelos gestores municipais de sade do conjunto de municpios e por representantes do gestor estadual, sendo as suas decises sempre por consenso, deliberativas at o limite dos recursos alocados no territrio sanitrio, pressupondo o envolvimento e comprometimento do conjunto de gestores com os compromissos pactuados. Os colegiados regionais so necessrios porque a lgica da constituio das RASs e o princpio da integralidade da ateno sade exigem a superao da viso estrita do intereresse local, entendido como aquele que se restringe ao mbito municipal, no atingindo, com a mesma intensidade, os limites extramunicipais (SANTOS e ANDRADE, 2007). O desenho institucional que permite combinar a dimenso territorial e a distribuio espacial tima dos recursos de ateno sade, estruturados por nveis de ateno, o dos Colegiados ou Comisses Intergestores Bipartites Macrorregionais (CIBs Macrorregionais), institudos nas macrorregies sanitrias para a governana das aes de ateno terciria sade (alta complexidade), e os Colegiados ou Comisses Intergestores Bipartites Microrregionais (CIBs Microrregionais), institudos nas microrregies sanitrias para a governana das aes de APS e de ateno secundria (mdia complexidade). Portanto, os nveis de ateno delimitam o foco gerencial do sistema de governana das RASs. A proposio brasileira de governana regional, pela singularidade de nosso federalismo e de nosso sistema pblico de ateno sade e pela ausncia protagnica do municpio na sade em outros pases, h de ser diferenciada das experincias internacionais mais relevantes. Internacionalmente destaca-se o paradigma da regionalizao autrquica em que a instncia de governana exercitada, numa mesorregio sanitria, por um ente nico descentralizado, federal ou estadual, que cumpre todas as funes de gesto das RASs. Em alguns pases, a autoridade sanitria exercida por um ente federal descentralizado, como a Autoridade Sanitria no Reino Unido e o County Council na Sucia (HUNTER et al., 1998). Em outros pases, a governana regional exercitada por um ente descentralizado estadual, como as empresas pblicas de sade (Aziende Sanitarie Locali), na Itlia, e as Regies Sanitrias, na Espanha (MEANA, 2007; VZQUEZ et al., 2007; CUNILLERA, 2008). Esse entes de governana regional so entes jurdicos integrais, com capacidade de decidir autonomamente e de contratar, diretamente, todos os servios de prestados. No o caso dos colegiados do SUS que no so entes jurdicos com plena capacidade de governana, em que as Comisses Intergestores Tripartites e Bipartites constituem arranjos organizativos de institucionalidade quase virtual. H quem veja, nessa singular institucionalidade dos colegiados regionais do SUS, um conjunto
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de deficincias: eles no foram objeto de disciplina normativa que lhes imprimisse segurana jurdica; eles so hierarquicamente subordinados ao Ministrio da Sade (CIT) e s Secretarias Estaduais de Sade (CIBs); eles no tm regramentos prprios que lhes atribua competncias explcitas e composio interfederativa; no se reconhece a legitimidade do Conselho Nacional de Secretrios de Sade (CONASS), do Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade (CONASEMS) e dos Conselhos Estaduais de Secretrios Municipais de Sade (COSEMS); as decises publicizadas so portarias do Ministro da Sade e dos Secretrios Estaduais de Sade; eles no dispem de legitimidade para decidir sobre competncias; e eles no so reconhecidos juridicamente perante o Judicirio. Diante dessas limitaes sugere-se o seu fortalecimento institucional e de sua segurana jurdica, o que poderia demandar uma legislao federal oriunda do Congresso Nacional (SANTOS e ANDRADE, 2007). Outros, pretendem organizar esses colegiados por meio de outras solues jurdico-institucionais, prximas s ideias de agncias regionais. Nesse sentido, uma proposta recorrente da sua organizao como consrcios regionais. Esse pode ser um caminho apressado e no parece ser uma soluo adequada. A ideia de fortalecimento jurdico dos colegiados regionais no sem perigos. Ela pode levar incorporao, nesses entes, da prestao de servios. H evidncias na experincia internacional de que a mistura de funes de regulao e de prestao de servios fragiliza o papel da regulao em detrimento da proviso de servios (MENDES, 2002b), o que reduziria o papel central dos colegiados regionais de exercitar a governana das RASs. A proposta de colegiados regionais muito recente e no deveria ser descartada antes de ser experimentada em toda sua potencialidade. De forma prudente, parece ser mais oportuno apostar na implantao desses entes regionais. Os colegiados regionais podem, com todos os limitantes, funcionar bem melhor, desde que se invista, com vontade poltica, na sua institucionalizao. At porque o principal problema da governana das RASs no est na sua institucionalidade, mas no desenvolvimento e implantao de sistemas gerenciais. De nada adianta avanar na institucionalidade, sem introduzir e operar instrumentos gerenciais potentes. Os consrcios, em especial os consrcios intermunicipais de Sade, devem continuar a ser utilizados, mas como um instrumento importante de arranjo intermunicipal para a prestao de servios de sade. Mesmo aqui, os consrcios devero superar alguns graves problemas que apresentam como: as bases territoriais definidas por critrios polticos, em desacordo com os Planos Diretores de Regionalizao; as desobedincias a regramentos do SUS, em especial, s normas de pagamento dos servios de sade; e a baixa capacidade gerencial com que,
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em geral, operam. Um processo de desenvolvimento institucional dos Consrcios Intermunicipais de Sade deve ser institudo, especialmente sob a forma de consrcios pblicos, com o objetivo de capacit-los a exercitar a prestao, efetiva e eficiente, de servios regionais como, por exemplo, a prestao de servios de ateno secundria ambulatorial, de sistemas regionais de patologia clnica, de sistemas regionais de transporte em sade etc. Esse processo deve envolver, pelo menos, a adequao dos consrcios ao Plano Diretor de Regionalizao, a obedincia estrita aos regramentos do SUS e um processo de capacitao dos gerentes de consrcios que poderia evoluir para uma certificao ocupacional de seus gerentes, feita pelos rgos competentes do SUS. O fortalecimento dos colegiados regionais exige uma reformulao profunda do modelo de descentralizao praticado pelas Secretarias Estaduais de Sade. A descentralizao se faz, muitas vezes, pela desconcentrao para entes regionais (Diretorias, Gerncias, Centros Regionais de Sade etc.), cuja base territorial obedece a critrios poltico-administrativos que no coincide com os territrios sanitrios estabelecidos nos Planos Diretores de Regionalizao. Assim, as Secretarias Estaduais de Sade devero adaptar os seus territrios poltico-administrativos aos territrios sanitrios, as macro e microrregies sanitrias. O estabelecimento da coerncia entre os territrios poltico-administrativos dos entes desconcentrados das Secretarias Estaduais de Sade com os territrios sanitrios especialmente importante nos territrios microrregionais. H dois desenhos possveis: o de um ente desconcentrado para cada microrregio sanitria, o caso, por exemplo, da Secretaria Estadual de Sade do Cear, ou de um ente desconcentrado recortado por mais de uma microrregio sanitria, o caso, por exemplo, da Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais. No segundo caso, a organizao interna dos entes estaduais desconcentrados seria por meio de ncleos de gesto microrregional, um para cada microrregio. Para que os colegiados regionais funcionem adequadamente, a estrutura gerencial dos entes desconcentrados deve ser muito reforada em termos de infraestrutura fsica e de recursos humanos, materiais e financeiros. Sobretudo, h que se garantir a existncia de um grupo tcnico, responsvel por uma microrregio, com conhecimentos e habilidades para planejar, monitorar e avaliar o Plano Microrregional de Sade e de exercitar as funes de Secretaria-Executiva da CIB Microrregional. Os colegiados regionais devem dispor de estruturas ad hoc de apoio tcnico, em reas temticas prioritrias segundo o plano regional, as cmaras ou comits tcnicos.
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preciso ter presente que a governana plena de uma RAS s se obtm no espao macrorregional porque, s a, se apresenta o conjunto de pontos de ateno sade e de sistemas de apoio. Nesse sentido, fundamental que haja, nos Colegiados ou CIBs Macrorregionais, como rgo assessor de gesto da RAS, um Comit de Gesto de cada rede temtica com participao de tcnicos da Secretaria Municipal de Sade, das Secretarias Municipais de Sade e dos prestadores mais relevantes. Um caso de desenho institucional para fortalecimento jurdico dos colegiados do SUS foi feito no estado de Sergipe. Nesse estado, por meio da Lei n 6.345, de 2 de janeiro de 2008, que dispe sobre organizao e funcionamento do SUS no estado, instituram-se o Colegiado Interfederativo Estadual e os Colegiados Interfederativos Regionais (SECRETARIA DE ESTADO DA SADE DE SERGIPE, 2008).
O sistema gerencial das redes de ateno sade

Um segundo aspecto relevante da governana das RASs o sistema gerencial. Em geral, as discusses sobre a governana das RASs no SUS limitam-se ao campo de sua institucionalidade, em que as dificuldades para o desenvolvimento de capacidade institucional adequada so elevadas. Por isso, a implantao de sistemas gerenciais eficazes nos colegiados regionais, uma soluo mais vivel, apresenta-se como um campo frtil de intervenes de mudana na governana das RASs. Infelizmente, essa discusso no tem tido, no SUS, a mesma nfase que a da institucionalidade dos colegiados regionais O ente de governana das RASs deve atuar por meio de sistemas gerenciais eficazes como o processo de territorializao, o planejamento estratgico, o sistema de contratualizao, o sistema de monitoramento e avaliao e o sistema de acreditao. Um primeiro instrumento gerencial, fundamental para a governana das RASs, o processo de territorializao que se expressa em Planos Diretores de Regionalizao (PDRs). O processo de territorializao constitui-se na definio dos diferentes espaos de vida das populaes e que do a base territorial para a constituio das RASs. Esses espaos concretizam-se nos PDRs. H, pelo menos, duas concepes de territrios sanitrios. A primeira, toma-o de forma naturalizada como um espao fsico que est dado e pronto; nessa concepo prevalecem os critrios geofsicos na construo de um territrio-solo. A segunda, derivada da geografia poltica e coerente com o conceito de espao/populao, v o
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territrio como um processo em permanente construo, produto de uma dinmica social nunca acabada, onde se relacionam sujeitos sociais situados na arena sanitria. Essa ltima viso implica que o territrio sanitrio, alm de um territrio geogrfico, tambm, territrio cultural, social, econmico e poltico. Os territrios sanitrios consistem em espaos interorganizacionais cujas dinmicas sociais delimitam uma estrutura de interdependncia entre atores autnomos que mantm relaes mais ou menos estveis de interdependncia de recursos, constituindo a base de desenvolvimento das RASs (FLEURY e OUVERNEY, 2007). Na dinmica das RASs, os territrios so, ademais, espaos de responsabilizao sanitria por uma populao definida. Dado o princpio da cooperao gerenciada, necessrio que haja uma definio clara dos servios que a RAS daquele territrio ir ofertar sua populao adscrita. Isso que marca, com clareza, as redes construdas com base em espaos/populao e a ateno sade baseada na populao (DAWSON, 1964). Por consequncia, os territrios sanitrios so recortados de forma a se compatibilizarem com os princpios da construo das RASs, especialmente para aumentar a interdependncia entre os atores participantes, e de propiciarem a imposio de uma responsabilizao inequvoca de uma autoridade sanitria em relao a uma populao definida. Mais, eles constituem, por meio do PDR, um instrumento de ampliao da racionalidade sistmica, pela possibilitao de incremento da eficincia de escala e de aprofundamento da interdependncia entre os atores sociais em situao. Em termos do grau de formalizao das diretrizes relativas construo de parmetros mnimos da organizao do trabalho coletivo, parte importante do processo de constituio de redes, o processo de territorializao fundamental ao fixar as bases da estruturao das estratgias de regionalizao (FLEURY e OUVERNEY, 2007). Mas de que territrio se est falando quando se propem as RASs? Cabe, aqui, diferenciar entre territrios poltico-administrativos e territrios sanitrios. Os territrios poltico-administrativos so territrios de desconcentrao dos entes pblicos Ministrio e Secretarias de Sade que se definem a partir de uma lgica eminentemente poltica. Diferentemente, os territrios sanitrios so territrios recortados pelos fluxos e contrafluxos da populao de responsabilidade de uma RAS, em suas demandas pelos servios de sade. Assim, os territrios sanitrios so, ao mesmo tempo, espaos de responsabilizao da RAS por sua populao e subpopulaes e de localizao tima de diferentes servios de sade.
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Nas RASs do SUS, os territrios sanitrios fundamentais so: o territrio micro-rea, a rea de responsabilidade do agente comunitrio de sade; o territrio rea de abrangncia, a rea de responsabilidade de uma Unidade de Ateno Primria Sade (UAPS) ou de uma equipe do PSF; o territrio municipal, a rea de responsabilidade inequvoca de uma Secretaria Municipal de Sade; o territrio microrregio sanitria, a rea de responsabilidade de um Colegiado Microrregional ou de uma CIB Microrregional; o territrio macrorregio sanitria, a rea de responsabilidade de um Colegiado Macrorregional ou de uma CIB Macrorregional de Sade; e o territrio estadual, a rea de responsabilidade inequvoca de uma Secretaria Estadual de Sade; e o territrio nacional, espao de responsabilidade do Ministrio da Sade. Poder haver, em circunstncias especiais, regies de sade interestaduais ou internacionais. Um segundo instrumento gerencial, fundamental para a governana das RASs, o planejamento estratgico. O planejamento estratgico importante na institucionalizao das RASs que tm, como caractersticas intrnsecas, a convergncia dos diferentes atores para objetivos comuns, o que envolve a construo de estratgias, percepes e valores compartilhados. Alm disso, o planejamento, nas redes em geral, e nas RASs em particular, permite aprofundar as interdependncias entre os atores envolvidos e imprimir maior racionalidade sistmica pela ordenao dos fluxos e contrafluxos de pessoas, produtos e informaes. O processo de planejamento no mbito do SUS deve ser desenvolvido de forma articulada, integrada e cooperativa entre as trs esferas federativas de gesto. Essa forma de atuao representar o sistema de planejamento do SUS baseado nas responsabilidades de cada esfera de gesto, com definio de objetivos e conferindo direcionalidade ao processo de gesto. Esse sistema de planejamento pressupe que cada esfera de gesto realize o seu planejamento, articulando-se de forma a fortalecer e a consolidar os objetivos e as diretrizes do SUS, contemplando as peculiaridades, as necessidades e as realidades de sade locorregionais. Configuram-se como pontos essenciais de pactuao: a adoo das necessidades de sade da populao como critrio para o processo de planejamento no mbito do SUS; a integrao dos instrumentos de planejamento, tanto no contexto de cada esfera de gesto, quanto do SUS como um todo; a institucionalizao e o fortalecimento do sistema de planejamento do SUS, com adoo do processo planejamento, neste inclusos o monitoramento e a avaliao, como instrumento estratgico de gesto do SUS; a reviso e a adoo de um elenco de instrumentos de planejamento, tais como planos, relatrios, programaes, a serem adotados pelas trs esferas de gesto, com adequao dos instrumentos legais do SUS no tocante a esse processo
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e instrumentos dele resultantes; e a cooperao entre as trs esferas de gesto para o fortalecimento e a equidade no processo de planejamento no SUS (MINISTRIO DA SADE, 2006a). O sistema de planejamento do SUS est ancorado na Programao Pactuada e Integrada (PPI). As principais diretrizes norteadoras do processo de programao pactuada e integrada so: a programao deve estar inserida no processo de planejamento e deve considerar as prioridades definidas nos planos de sade em cada esfera de gesto; os gestores estaduais e municipais possuem flexibilidade na definio de parmetros e prioridades que iro orientar a programao, ressalvados os parmetros pactuados nacional e estadualmente; a programao realizada, prioritariamente, por reas de atuao a partir das aes de APS para compor o rol de aes de maior complexidade; a tabela unificada de procedimentos deve orientar a programao das aes que no esto organizadas por reas de atuao, considerando seus nveis de agregao, para formar as aberturas programticas; a programao da assistncia dever buscar a integrao com a programao da vigilncia em sade; os recursos financeiros das trs esferas de governo devem ser visualizados na programao; o processo de programao deve contribuir para a garantia de acesso aos servios de sade, subsidiando o processo regulatrio da assistncia; a programao deve ser realizada a cada gesto, revisada periodicamente e sempre que necessrio, em decorrncia de alteraes de fluxo no atendimento pessoa usuria, da oferta de servios, da tabela de procedimentos e do teto financeiro; a programao pactuada e integrada deve subsidiar a programao fsico-financeira dos estabelecimentos de sade; e a programao pactuada e integrada deve guardar relao com o desenho da regionalizao do estado (MINISTRIO DA SADE, 2006a). O discurso normativo da PPI bom, mas, na prtica social, o sistema de planejamento real do SUS distancia-se, fortemente, das suas diretrizes orientadoras. A fragilidade dos instrumentos de planejamento do SUS um fator dificultador para a implantao das RASs. Podem ser identificados vrios problemas no sistema de planejamento do SUS fortemente ancorado na PPI da assistncia que devem ser superados para que se possa, eficazmente, planejar as RASs. O planejamento do SUS um planejamento da oferta com uma valorao relativa forte de parmetros construdos com base em sries histricas de produo de servios. O planejamento da oferta muito sensvel s demandas dos atores sociais mais bem posicionados na arena da poltica sanitria (grupos de interesses mais estruturados, prestadores de servios de maior prestgio social, fornecedores de equipamentos e medicamentos etc.). Essa forma de planejar deve ser substituda
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pelo planejamento das necessidades de sade da populao j que um elemento constitutivo das RASs, e sua razo de ser, a populao adscrita. Isso significa, na prtica social, substituir os parmetros gerais populacionais ou de produo, construdos com base na oferta, por parmetros epidemiolgicos que expressem as reais necessidades da populao e das suas subpopulaes de riscos. A implantao do planejamento das necessidades, alm de conferir maior racionalidade ao processo de planejamento, um instrumento de alocao equitativa dos recursos porque capta, nos indicadores epidemiolgicos, as necessidades de todos, includos e excludos sociais, e, no somente, os interesses dos grupos sociais mais organizados. No basta alocar um valor determinado para fazer uma quantidade de mamografias, a partir de sries histricas constrangidas pelos recursos financeiros, e disponibiliz-las para os gestores para serem disribudas por critrios de senso comum. necessrio saber, num territrio sanitrio, com base em evidncias cientficas abrigadas em diretrizes clnicas, quais e quantas so as mulheres de risco para cncer de mama e, a partir de critrios epidemiolgicos, identific-las e ofertar-lhes as mamografias programadas. O planejamento das necessidades constitui um importante fator na oferta de servios efetivos, eficientes e que, por consequncia, podem agregar valor para as pessoas usurias. Por exemplo, o planejamento da oferta no consegue identificar e focalizar, com estratgias de intervenes diferenciadas, os portadores de uma condio de sade segundo a estratificao dos seus riscos. Dessa forma, muitos procedimentos so ofertados, por critrios de ordem de demanda ou de interesses polticos, a pessoas usurias que no compem os grupos de riscos, gerando intervenes desnecessrias ou equivocadas. O planejamento necessrio para as RASs um planejamento estratgico. Um plano estratgico um sistema de planejamento que, a partir das necessidades de sade da populao, contidas numa anlise de situao de sade, fixa grandes objetivos e procura alcan-los a partir de um plano de longo prazo, de um plano de mdio prazo e de um plano de curto prazo que guardam, entre si, profunda coerncia. H tempo no existe no Brasil um plano estratgico da sade nacional, elaborado pelo Ministrio da Sade, em conformidade com um plano nacional de desenvolvimento. Existem formulaes de metas gerais, como as do Pacto pela Vida, onde se misturam metas de processos e de resultados, num nmero excessivo para serem acompanhadas consequentemente, o que est muito distante de um plano estratgico bem concebido. A PPI da assistncia, na prtica, funciona como num plano operativo de curto prazo, revisto ao sabor dos interesses mais organizados, que no guarda coerncia
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com diretrizes e metas de mdio e longo prazos que deveriam existir num plano estratgico. O planejamento do SUS est centrado nos espaos estaduais (Planos Estaduais de Sade) e nos espaos municipais (Planos Municipais de Sade). Esses planos, muitas vezes, so realizados com funo meramente cartorial, sem manifestarem-se como ordenadores das aes gerenciais cotidianas desses entes federados. H dois outros espaos de planejamento, essenciais construo das redes de ateno sade, que exigem a conformao de planos de sade: o espao macrorregional, o Plano Macrorregional de Sade, e o espao microrregional, o Plano Microrregional de Sade. Esses planos, em geral, no integram o planejamento do SUS. A PPI da assistncia acaba por ser um planejamento exclusivo dos recursos federais de alta e mdia complexidades, destinados aos estados e aos municpios e, no, um instrumento de planejamento que permita articular e dar transparncia aos objetivos e aos recursos desses trs entes federados, nos diferentes territrios sanitrios. Em geral, no alcana ir alm de uma macro-alocao de recursos financeiros por procedimentos de sade e que, ao fim e ao cabo, termina por definir tetos financeiros por entes federados. Assim, num ambiente de escassez de recursos, estabelece-se, no SUS, uma lgica gerencial que gira em torno de lutas distributivas entre os gestores, uma realidade gerencial de competio por recursos escassos, bem distante da perspectiva solidria de nosso federalismo cooperativo intraestatal e da regionalizao cooperativa. A PPI, em geral, no acolhe, dentro de si, algo inerente s RASs, a integralidade das intervenes promocionais, preventivas e assistenciais. Ela faz-se com foco nas aes assistenciais. H programaes separadas da vigilncia em sade e da assistncia sade que no se coordenam. As aes programadas na PPI assistencial limitam-se s intervenes de ateno secundria (mdia complexidade) e terciria (alta complexidade) de ateno sade, desconsiderando as de APS que so fundamentais porque, alm de resolverem a grande maioria dos problemas, cumprem, nas RASs, a funo de centro de comunicao. Essa funo coordenadora da APS faz com que o critrio de planejamento ascendente, caro ao SUS, deixe de ser um planejamento que se direciona do municpio para os estados e Unio, para ser um sistema de planejamento que, a partir das diretrizes nacionais, estaduais e municipais, parta de cada unidade de APS e, da, irradiem-se para as unidades de ateno secundria e terciria sade, para os sistemas de apoio e os sistemas logsticos. Porque, conforme se mostrou na discusso, anteriormente feita nesse captulo, dos pontos de ateno secundria e terciria sade, o planejamento das intervenes nesses dois nveis feito na e pela APS. A
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razo que , a, que se do a interao e o vnculo da populao com o sistema de ateno sade. O planejamento estratgico das RASs realizado por um processo que envolve a formulao estratgica da qual resultam aes coordenadas de longo, mdio e curto prazos. A formulao estratgica implica uma anlise do entorno poltico, institucional e sanitrio. Pode ser sustentada pela anlise das fortalezas, debilidades, oportunidades e ameaas e deve levar definio da misso, da viso e dos valores compartilhados pelo ente de governana institudo, bem como a definio do seu posicionamento estratgico no mercado pblico. Esse trabalho envolver uma ampla consulta a diferentes atores sociais que atuam, direta ou indiretamente, na RAS, envolvendo os gestores, os prestadores, as pessoas usurias e os conselhos de sade. A formulao estratgica levar construo dos projetos estratgicos de mdio e longo prazos que implicam os objetivos por reas de desenvolvimento estratgico, as medidas estratgicas que se vo adotar e os recursos que sero investidos. Os planos de mdio prazo cobrem um perodo governamental de quatro anos e correspondem ao plano plurianual de aes do governo. Os planos de longo prazo so definidos a partir de uma viso que se deseja alcanar e numa temporalidade maior que, em geral, situa-se entre quinze e vinte anos. Eles devem ser produzidos em funo de diferentes cenrios de longo prazo que do os limites de possibilidades de alcance da viso e dos objetivos estratgicos. A situao presente, definida pela anlise da situacional, mostra onde se est; a viso de futuro, estabelecida no plano estratgico, aponta aonde se quer chegar. O caminho entre essas duas situaes que implica o como chegar preside a definio da estratgia e da carteira de projetos estruturadores e associados. Coerente com os planos de longo e mdio prazos, instituem-se, anualmente, a partir das leis de diretrizes oramentrias, as leis oramentrias anuais que definem os objetivos de curto prazo e os limites oramentrios e estabelecem o detalhamento das despesas. Tudo isso h de levar construo de um mapa estratgico da rede de ateno sade que deve ser monitorado e avaliado. Um terceiro instrumento de governana das RASs o Plano Diretor de Investimentos (PDI).
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O PDI deve expressar os recursos de investimentos para atender s necessidades pactuadas no processo de planejamento regional e estadual. No mbito regional deve refletir as necessidades para se alcanar a suficincia na APS e na ateno secundria (mdia complexidade), conforme desenho regional e na macrorregio no que se refere ateno terciria (alta complexidade). Deve contemplar, ademais, as necessidades da rea da vigilncia em sade e ser desenvolvido de forma articulada com o processo da territorializao e do planejamento estratgico (MINISTRIO DA SADE, 2006a). O PDI parte de um trabalho de elaborao da carteira de servios, com base nas diretrizes clnicas baseadas em evidncias. Essas carteiras so, tambm, a forma mais apropriada de definir operacionalmente o princpio da integralidade do SUS. A carteira de servios no se restringe aos servios assistenciais, por envolver, tambm, os servios de vigilncia em sade. A carteira de servios envolve: a especificao dos servios a serem ofertados pela APS em todos os municpios; a especificao dos servios a serem ofertados pela ateno secundria sade (mdia complexidade) nos municpios-polo das microrregies sanitrias; e a especificao dos servios de ateno terciria sade (alta complexidade) a serem ofertados nos municpios-polo macrorregionais. Essa carteira de servios corresponde a um perfil de oferta ideal das RASs. O Boxe 7 exemplifica a carteira de servios sanitrios da Espanha.
Boxe 7: A carteira de servios sanitrios da Espanha
A Lei n 16, de 28 de maio de 2003, que dispe sobre a coeso e a qualidade do Sistema Nacional de Sade, estabelece que os servios sanitrios constituem o conjunto de servios promocionais, preventivos, diagnsticos, teraputicos e reabilitadores que devem constituir a carteira de servios do Sistema Nacional de Sade. A carteira de servios sanitrios composta por tcnicas, tecnologias e procedimentos, entendendo-se, como tais, os mtodos, as atividades e os recursos baseados nos conhecimentos e na experimentao cientfica, mediante os quais se prestam os servios de sade. A carteira elaborada com os critrios de efetividade, eficincia, segurana, utilidade teraputica, alternativas assistenciais, adequao a grupos menos protegidos ou em risco, necessidades sociais e impacto econmico e organizacional. No fazem parte da carteira de servios sanitrios tecnologias que que no estejam suficientemente testadas, que so motivo de publicidade dirigida ao pblico em geral, que se encontrem em fase de investigao clnica e que no guardem relao com doena, acidente ou malformao congnita. A carteira de servios sanitrios pactuada no Conselho Interterritorial e aprovada por um Decreto Real. A carteira de servios sanitrios do Sistema Nacional de Sade deve garantir a ateno integral e a continuidade da ateno prestada s pessoas usurias, independentemente do nvel de ateno em que so atendidas em cada momento.
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Boxe 7: A carteira de servios sanitrios da Espanha

A atualizao da carteira de servios se faz por norma do Ministrio de Sade e Consumo, a partir de informe do Conselho Interterritorial. Para incorporar novas tecnologias ou excluir tecnologias existentes necessria uma deciso do Ministrio de Sade e Consumo, ouvida a Agncia de Avaliao de Tecnologias Sanitrias. As modificaes para incluir ou excluir tecnologias na carteira de servios sanitrios so realizadas segundo alguns critrios: representar um aporte realmente inovador preveno, ao diagnstico, teraputica ou reabilitao; ser uma nova indicao de equipamentos ou produtos j existentes; mudar de forma significativa os sistemas organizacionais da ateno sade; atingir amplos setores da populao; causar um impacto econmico significativo no Sistema Nacional de Sade; e perder sua utilidade sanitria, representar riscos para as pessoas usurias ou para os profissionais de sade ou ter sido substituda por outra tecnologia. As Comunidades Autnomas, que constituem as estruturas descentralizadas do pas, podero aprovar suas respectivas carteiras de servios sanitrios desde que respeitem todos os servios explicitados na carteira nacional. A carteira de servios sanitrios est constituda por: carteira de servios de sade pblica, carteira de servios da APS, carteira de servios da ateno especializada, carteira de servios da ateno s urgncias, carteira de servios de assistncia farmacutica, carteira de servios de rtese e prtese, carteira de servios dietticos e carteira de servios de transporte sanitrio.
Fonte: Ministrio de Sanidad y Consumo (2005)
Um segundo elemento necessrio para a elaborao do PDI o diagnstico da oferta dos servios que existem nas RASs e que configura o perfil da oferta real. Esse diagnstico engloba: os servios de APS, por municpios; os servios de ateno secundria sade (mdia complexidade), por microrregies; e os servios de ateno terciria sade (alta complexidade), por macrorregies. A contrastao entre a carteira de servios contida no perfil de oferta ideal, com suas respectivas quantidades e qualidades de oferta definidas segundo a programao, realizada com parmetros epidemiolgicos, com os servios efetivamente prestados pelas RASs, em quantidade e qualidade, integrantes do perfil de oferta real, permite determinar os dficits da ateno sade. Esses dficits da ateno sade devem ser estabelecidos: para a APS, para cada municpio; para a ateno secundria sade (mdia complexidade) por microrregio; e para a ateno terciria sade (alta complexidade) por macrorregio. o que se mostra na Figura 6.
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Figura 6: Os dficits da ateno sade
CIS DAS CRS

CIS: Carteira ideal de servios CRS: Carteira real de servios DAS: Dcit da ateno sade onde: DAS = CIS-CRS
Ao examinar os dficits da ateno sade podem ocorrer duas situaes. Numa primeira, existe uma capacidade instalada de oferta que permite atender s demandas por servios, o que implica o aumento, na programao, dos recursos de custeio para adequar a quantidade de servios demanda definida. Numa segunda situao, h deficincia de capacidade instalada para o atendimento demanda programada, o que leva necessidade de investimentos para ampliar a oferta de servios. O dficit da ateno sade, nessa segunda situao, o elemento central para a elaborao do Plano Diretor de Investimentos (PDI). O objetivo do PDI superar os dficits de ateno sade, determinados por insuficiente capacidade instalada de oferta, para que as RASs possam operar adequadamente. A elaborao do PDI faz-se a partir de padres de investimentos predefinidos, com base nas diretrizes clnicas e em sistemas de custos otimizados, e implica a definio dos servios a serem incrementados ou aperfeioados para superar os vazios da ateno sade, os materiais permanentes, os equipamentos e as construes ou reformas necessrios, e os custos envolvidos. Um quarto instrumento gerencial, imprescindvel governana das RASs, o sistema de contratualizao. O sistema de planejamento estratgico exigir, para sua operao, a elaborao de contratos de gesto entre os entes gestores das RASs e os entes prestadores de
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servios de sade envolvidos nessas redes. Esses contratos objetivam dar solidez jurdica aos colegiados regionais por meio de contratos que gerem direitos e obrigaes. Com relao aos contratos entre os gestores e os prestadores de servios, na administrao pblica, isso vem no bojo de uma profunda reforma da gesto pblica. A introduo das relaes contratuais na gesto pblica fruto de reformas nas organizaes estatais contemporneas definidas por Kaul (1997) como o movimento dos governos no sentido de deslocarem-se do fazer para o garantir que as coisas sejam feitas. Essas mudanas na administrao pblica podem ser conhecidas como a construo do Estado competente (HILDEBRAND e GRINDLE, 1994), como a reinveno dos governos (OSBORNE e GAEBLER, 1994), como a instaurao do Estado contratador (TROSA, 2001) ou como a nova gesto pblica (MILLS et al., 2001). Esses movimentos de reforma da gesto pblica preconizam a separao das funes da regulao e da prestao de servios. Para os reinventores do governo, o Estado moderno deve ser forte em navegar e no em remar (OSBORNE e GAEBLER, 1994); para os anglo-saxes deve haver uma clara separao entre o dono da obra (o principal), quem regula e financia, do mestre da obra (o agente), quem faz (TROSA, 2001). Ou seja, parafraseando o poeta, para o Estado contemporneo regular preciso, prestar diretamente os servios no preciso. As mudanas da administrao pblica vo alm da separao das funes do Estado. Seus principais elementos podem ser agrupados em trs grandes blocos: a propositividade que visa a assegurar uma clareza de viso e objetivos; a responsabilizao (accountability) que pretende aumentar a responsabilidade e a prestao de contas aos cidados; e o desempenho que implica criar incentivos para melhorar a performance institucional. A separao das macrofunes de regulao e financiamento da prestao de servios exige a instituio de mecanismos formais, entre os entes reguladores/ financiadores e os entes prestadores de servios que so os contratos de gesto. O sistema de ateno sade um sistema complexo, composto por diferentes atores sociais em situao e portadores de diferentes objetivos, interesses e representaes. Uma vez que a cooperao entre esses atores no automtica, eles devem negociar entre si e estabelecer acordos que permitam obter vantagens que no seriam alcanadas na ausncia de uma cooperao formalizada. Ou, segundo a teoria dos jogos, deve-se buscar uma soluo cooperativa que produza um excedente cooperativo (COOTER e ULEN, 1988). A melhor forma de negociar e acordar atravs de contratos firmados entre partes diferentes.
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O contrato coloca juntas duas ou mais entidades legais entendidas como pessoas fsicas, morais ou jurdicas. O contrato pode ser definido como o acordo entre dois ou mais agentes econmicos atravs do qual eles se comprometem a assumir ou a renunciar, ou a fazer ou a no fazer, determinadas coisas (PERROT et al., 1997). O contrato , pois, uma aliana voluntria entre duas ou mais partes. Alm de darem uma base formal para a separao das funes da regulao e da prestao de servios de sade, o crescente interesse pelos contratos entre entes reguladores e prestadores de servios de sade atribudo ao desapontamento com os padres alocativos dos recursos dos sistemas gerenciais hierrquicos, ainda vigentes nas organizaes estatais. As organizaes estatais hierarquicamente rgidas, operando com os tradicionais sistemas de comando e controle, so, muitas vezes, capturadas pelos interesses dos prestadores de servios e de suas burocracias, tornando-se incapazes de focalizarem-se nos seus sujeitos, os cidados usurios dos servios pblicos. Por isso, alguns analistas tm defendido a necessidade de um acordo de longo prazo entre reguladores e prestadores de servios de sade atravs de um enfoque que se distancia do oramento convencional das instituies estatais e dos mecanismos de mercado, o que foi denominado por Ham (1996) de enfoque da contestabilidade, entendido como o questionamento claro e permanente sobre o qu, o porqu e o como os servios de sade devem ser prestados. O instrumento no qual se assenta esse novo enfoque o contrato entre a instituio reguladora e as instituies prestadoras de servios. Ao estabelecer a relao contratual, ainda que dentro da mesma instituio estatal, destri-se a lgica hierrquica e institui-se uma relao dialgica pela via do contrato, uma norma negociada. Na relao contratual no haver mais um lado que manda e outro que obedece e um lado que pensa e outro que executa. O princpio da autoridade se mantm, mas noutra dimenso: a capacidade de definir objetivos e estratgias, de negociar dialogicamente com outros nveis organizacionais, de definir compromissos bilaterais e de concretiz-los em contratos bilaterais. Trosa (2001), analisando a introduo dos mecanismos contratuais nas organizaes estatais, fala em esprito do contratualismo, algo que supera uma viso mais limitada do contrato como mero instrumento jurdico e se consolida como uma nova cultura gerencial, cuja essncia est na mudana do sistema de relaes entre entes contratadores e entes contratados que passa a reger-se pelo princpio da parceria. Os objetivos de uma parceria entre as partes de um contrato so: um dilogo permanente entre o contratante e o prestador de servios; uma retificao dos problemas no momento em que surgem; uma troca de saberes e habilidades; uma
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partilha de riscos, lucros e perdas; relaes mais estveis e mais longas; e a construo do sentido de responsabilizao. O contrato exige uma relao bilateral entre o lado da demanda, o ente contratador ou comprador que atua como agente das pessoas usurias do sistema de ateno sade, indivduos e famlias e o lado da oferta, os entes prestadores de servios de sade. Do lado da demanda, o ente regulador institui-se como uma organizao monopsnica, fortalecendo-se perante os prestadores e, do lado da oferta, necessrio que os entes prestadores de servios adquiram uma autonomia administrativa que os permita fazer as decises com a liberdade necessria para cumprir o que foi acordado no contrato (REHNBERG, 1997). A introduo de mecanismos de contratao nos sistemas pblicos de ateno sade no necessita de estar, necessariamente, associada a polticas de desestatizao dos entes estatais prestadores de servios de sade, com sua transformao em entes pblicos no estatais ou em entes privados. Os propsitos gerais de um contrato so: coordenar as atividades das partes, assegurando a produo de um excedente cooperativo; distribuir os frutos da cooperao; e assegurar que os compromissos sejam cumpridos. Para atingir esses propsitos as partes esto obrigadas a adotar regras de comportamento aceitas de comum acordo. H vrias razes que justificam a introduo dos contratos nos sistemas de ateno sade: estimulam a descentralizao da gesto dando mais responsabilidades aos gerentes locais; permitem um melhor controle sobre o desempenho quantitativo e qualitativo dos prestadores de servios de sade; do maior consequncia ao planejamento estratgico das instituies ao exigir um maior empenho em atingir os produtos contratados; incentivam a criao e a utilizao cotidiana dos sistemas de informao gerenciais; melhoram a gesto da clnica; permitem uma melhor focalizao nos interesses da populao; e tornam as instituies mais transparentes e mais permeveis ao controle social (SAVAS et al, 1998). Por outro lado, os sistemas de contratao podem determinar, pelo menos, duas consequncias indesejadas que necessrio ter presente para impedir que se manifestem. Uma primeira o aumento exagerado dos custos de transao dos sistemas de ateno sade. Foi o que aconteceu no Reino Unido, no incio do processo de reforma do Servio Nacional de Sade, onde chegou a haver 3.800 entes contratantes, especialmente mdicos gerais, com um incremento significativo dos custos de transao, o que obrigou, num segundo momento, a reduzir fortemente o nmero desses entes, reunindo os mdicos generalistas em grupos (JORGE, 2001). O mesmo
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se passou na Colmbia, onde os custos de transao decorrentes da introduo de um sistema singular de quase-mercados, baseado na competio gerenciada, atingiram um valor muito grande, colocando em cheque a solvncia do sistema de ateno sade daquele pas (JARAMILLO, 2001). O mesmo ocorreu na Argentina com o incremento incontrolado da intermediao no sistema de ateno sade (SOJO, 1997). Uma segunda consequncia a possibilidade de aumentar a fragmentao do sistema de ateno sade quando se fazem contratos, separadamente, com hospitais, ambulatrios especializados, unidades de APS etc. Esse parece ser o caso da Espanha, onde a contratao isolada de hospitais e de unidades de APS aumentou a incomunicao entre esses pontos de ateno sade e incrementou a fragmentao do sistema como um todo (VA, 2001). Contudo, a fragmentao no inerente aos mecanismos de contratao porque no Reino Unido, a instituio de grupos de mdicos generalistas como agentes de contratao de todos os servios de ateno secundria e terciria, aumentou a integrao do sistema de ateno sade (BOADEN, 1997). Uma forma de evitar a fragmentao contratar o conjunto de servios que propiciem a continuidade do cuidado por comporem uma nica RAS. Os contratos so construdos a partir de quatro variveis principais: os objetivos das RASs contidos nos planos estratgicos; as evidncias e o custo efetividade das tecnologias de sade; a disponibilidade e a capacidade de ajustar a oferta de servios de sade; e as necessidades das pessoas usurias dos sistema de ateno sade. A utilizao dos contratos nas RASs um ciclo de contratao como se v na Figura 7. O ciclo parte das necessidades de sade que se expressam nos planos estratgicos das RASs; os planos estratgicos de sade definem os servios de sade a comprar; esses servios devem ser especificados em que quantidades e com que qualidades; isso leva definio e assinatura do contrato entre o comprador, o ente gestor da RAS, e o prestador dos servios de sade; o contrato deve ser monitorado e avaliado por um sistema de informao gerencial que emite relatrios de gesto de acordo com as necessidades de diferentes atores; o ciclo se fecha quando a avaliao dos servios prestados realimenta os planos estratgicos de sade e os planos de contratos. O plano do contrato deve englobar: as condies estruturais dos prestadores, se possvel, definindo sistema de acreditao; os instrumentos de gesto da clnica, especialmente as diretrizes clnicas a serem utilizadas e as ferramentas de gesto da utilizao, como os sistemas de controle retrospectivos, prospectivos e concomitantes; as condies de acesso aos servios; e a especificao de padres de qualidade
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dos servios. desejvel que as pessoas usurias e os conselhos de sade sejam envolvidos na especificao dos servios a serem contratados. A avaliao do contrato deve abranger um juzo sobre: o elenco de servios prestados; a utilizao e o acesso das pessoas usurias aos servios contratados; a coordenao e a integrao da ateno sade prestada; a eficincia e a situao financeira dos prestadores de servios; e a qualidade da ateno sade prestada. Os contratos devem obedecer a um ciclo que se origina no plano estratgico que leva a um plano de contrato que deve ser monitorado e avaliado.
Figura 7: O ciclo da contratao em sade
MONITORAMENTO E AVALIAO
PLANO ESTRATGICO DE SADE
PLANO DO CONTRATO
ESPECIFICAO DOS SERVIOS
CONTRATO
NECESSIDADES DA POPULAO
Os contratos devem conter um conjunto de clusulas essenciais que envolvem a definio dos produtos, a escolha e a organizao dos recursos, a coordenao no tempo e no espao, o sistema de garantias, o sistema de monitoramento e avaliao, o sistema de pagamento e o sistema de incentivos (BROUSSEAU, 1993). As partes devem definir os objetivos de sua aliana e os produtos que, dela, se esperam, no caso, quais os servios de sade que sero prestados a uma populao. Essa definio deve ser feita da forma mais precisa possvel, atravs de indicadores quantitativos e qualitativos e suas formas de mensurao ou qualificao. A explicitao dos produtos deve englobar indicadores de produo, de produtividade, de qualidade dos servios de sade e de satisfao da populao. As partes devem
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especificar quais os recursos sero utilizados, para cada uma delas, para atingir os objetivos do contrato e para definir como esses recursos sero gerenciados. No basta definir os produtos e os meios de produo; h que indicar quando e onde os produtos sero disponibilizados. Os contratos, por representarem uma mudana cultural radical, devem ter um perodo de vigncia maior que permita construir uma relao cooperativa e estabelecer um ambiente de contrato confivel (LOEVINSOHN, 2008). No Reino Unido muitos contratos tm vigncia de cinco anos (JORGE, 2001). O sistema de garantias defende cada parte contra o comportamento oportunstico da outra e deve ser entendido como uma forma de dissuao entre as partes. Para que esse sistema seja eficaz, a penalizao deve exceder os benefcios que derivariam do comportamento oportunista de cada uma das partes e cobrar um valor justo pela desistncia do contrato. Os produtos definidos e transformados em indicadores quantitativos e qualitativos devem ser checados com uma periodicidade predeterminada por controladores externos e internos e devem estar submetidos, quando couber um contrato legal, s normas e foros jurdicos estabelecidas de comum acordo. A forma de pagamento dos prestadores de servios de sade pelo ente contratante deve estar claramente definida no contrato e pode ser feita de diferentes formas. fundamental que o sistema de pagamento esteja alinhado com os objetivos das RASs. O sistema de incentivos um dos elementos mais decisivos num contrato e deve assegurar o equilbrio entre as contribuies e as retribuies atravs de recompensas e penalidades, coerentes e claras, para as duas partes. Para que as relaes contratuais funcionem adequadamente, algumas condies so necessrias: a existncia de uma cultura de resultados nas instituies; o consenso poltico em relao ao modelo de separao das funes de regulao e de prestao de servios de sade; a clareza dos objetivos do sistema de ateno sade e sua insero no contedo do contrato; a existncia de sistemas de informaes gerenciais que permitam monitorar e avaliar os produtos acordados no contrato; a disponibilidade de recursos humanos capacitados para gerenciar contratos nas instituies contratante e contratada; o sistema atrativo de remunerao dos servios para os prestadores; a oferta dos servios a serem contratados devem estar disponveis por parte dos prestadores de servios; a autonomia de gesto dos prestadores de servios compatvel com os alcance dos produtos contratados; e a capacidade dos prestadores de assumir riscos (VA, 2001).
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H diferentes tipologias de contratos nos sistemas de ateno sade. Mas h uma que tem mais utilidade prtica e que consiste em categoriz-los em contratos endgenos ou internos e contratos exgenos ou externos. Essas categorias tm sido tambm denominadas, alternativamente, de contratos suaves e contratos duros (SAVAS et al, 1998). Os contratos internos so aqueles em que os entes contratante e contratado so uma mesma instituio estatal. Nesses contratos est-se diante de um contrato moral e no de um contrato legal e, por isso, tm sido denominados de acordos de servios (ENGLAND et al., 1997), de termos de compromisso ou de quase-contratos (SOJO, 2000) porque esses contratos no dispem de uma base legal para a cobrana dos compromissos assumidos. A autonomia jurdica do ente prestador substituda pelo conceito de centro de responsabilidade, entendido como um centro prestador de servios que entra numa via contratual com sua tutela, sem mudar sua natureza jurdica estatal (TROSA, 2001). Assim, so os contratos realizados na Costa Rica e no Reino Unido. Contudo, na Nova Zelndia h uma lei que d aos contratos endgenos fora legal (FERLIE et al, 1996). Os contratos externos so aqueles em que o ente contratante uma instituio estatal que se relaciona com entes prestadores externos, como outras instituies pblicas, estatais ou no estatais, instituies privadas filantrpicas ou instituies privadas lucrativas. So os casos dos contratos entre um Ministrio da Sade e o Ministrio da Educao, uma Secretaria Estadual de Sade ou uma organizao social, ou de uma Secretaria Municipal de Sade com hospitais filantrpicos ou hospitais privados lucrativos. Nos contratos exgenos configura-se uma terceirizao dos servios. Eles tm fora legal e os entes contratados so instituies portadoras de autonomia administrativa e jurdica e, portanto, em capacidade para formalizar e responsabilizar-se, moral, administrativa e juridicamente, pelo que foi pactuado nos contratos. Nesse caso, aplica-se, mais, a expresso contrato de gesto. Embora a contratao dos servios de sade no SUS seja uma preocupao dos gestores h tempo, uma significativa proporo de servios , ainda, executada sem contratos formais, especialmente por entes privados lucrativos e no lucrativos. Isso levou a que no Pacto de Gesto 2006 se introduzisse um ndice de contratualizao para medir o percentual de unidades que esto com contrato regular com o SUS. Incorporou-se normativa do SUS o processo de contratualizao dos prestadores de servios que tem como objetivo transformar os contratos de instrumentos meramente burocrticos para um processo que se baseia na definio de metas quantitativas e qualitativas estabelecidas em funo das necessidades de sade da populao e do perfil de oferta dos prestadores. Alm disso, so especificadas obri-
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gaes e responsabilidades para as partes envolvidas e estabelecidos critrios para o monitoramento e a avaliao do desempenho dos prestadores. Os entes contratados se obrigam a alimentar regularmente os sistemas de informao: o cadastro nacional de estabelecimentos de sade, CNES, o sistema de informaes hospitalares, SIH SUS e o sistema de informaes ambulatoriais, SIA SUS (CONSELHO NACIONAL DE SECRETRIOS DE SADE, 2007d). Um quinto instrumento gerencial, utilizado nas RASs, o sistema de monitoramento e avaliao. Nas RASs, o papel do controle ou monitoramento distancia-se daquele exercitado nas organizaes burocrticas em que apresenta com um foco fiscalizatrio. O objetivo central do monitoramento nessas organizaes polirquicas criar complementaridades entre os atores, articulando as bases de suporte decisrio para desenvolver atividades sinrgicas, e deslocando o eixo do controle dos processos para o controle dos objetivos e das metas, construdos coletivamente, e explicitados no planejamento estratgico (FLEURY e OUVERNEY, 2007). Ainda que considerado, aqui, separadamente, o monitoramento e a avaliao, parte integrante do crculo da formulao de polticas: definio do problema, diagnstico, desenvolvimento de polticas, deciso poltica, implementao e monitoramento e avaliao (ROBERTS et al., 2003). O processo de monitoramento e avaliao implica o julgamento de valor sobre uma interveno para racionalizar o processo decisrio. Uma interveno constituda pelos recursos humanos, fsicos, financeiros e simblicos estruturados para produzir bens ou servios que possam modificar a situao-problema (CONTANDRIOPOULOS et al., 1997). O monitoramento , muitas vezes, denominado de controle e se aproxima do conceito de avaliao normativa. O monitoramento pode ser definido no trabalho ex-post de acompanhamento dos objetivos quantitativos e qualitativos predefinidos em termos de estrutura, processos e resultados com vistas ao aprimoramento da eficincia, da efetividade e da qualidade dos servios. O monitoramento das intervenes faz-se de maneira contnua e peridica e, em geral, no exige anlise estatstica; no monitoramento das intervenes, as informaes esto regularmente disponveis nos sistemas de informao gerencial; o monitoramento das intervenes uma atividade organizacional difusa, feita por todos que executam programas nas organizaes; o monitoramento , em geral, uma atividade interna organizao; e o monitoramento, normalmente, no pro-
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duz evidncias. O monitoramento faz-se em diferentes situaes: a apreciao da estrutura, a apreciao dos processos, a apreciao da dimenso tcnica dos servios, a apreciao das relaes interpessoais e a apreciao da dimenso organizacional (CONTANDRIOPOULOS, 1997). O processo de monitoramento exige, para seu funcionamento, um sistema de informao gerencial eficaz. H duas implicaes principais decorrentes disso. Primeiro, h que, a partir do plano estratgico e dos contratos de gesto, desenhar o sistema de monitoramento, o que envolve definir: a natureza do indicador; a sua frmula de clculo; o seu nvel gerencial (estratgico, ttico ou operacional); a(s) fonte(s) de informao; as gerncias dos bancos de dados encarregadas de prover as informaes; as formas de apresentao (grfico, tabelas etc.); e o perodo de informao (dirio, quinzenal, mensal, trimestral, anual etc.). A seleo dos indicadores para o sistema de monitoramento envolve trs critrios fundamentais: a importncia do que est sendo medido, a solidez cientfica do indicador e a viabilidade de se obterem informaes comparveis. A importncia do que est sendo medido envolve: o impacto do que est sendo medido na sade da populao; a importncia poltica para os gestores e para as pessoas usurias do sistema de ateno sade; e a suscetibilidade do que est sendo medido s intervenes sanitrias. A solidez cientfica do indicador engloba: a validade, a capacidade do indicador medir o que se espera medir; a fidedignidade do indicador, a capacidade de produzir resultados estveis em vrias populaes e circunstncias; e a evidncia cientfica, a presena de evidncia de boa qualidade na literatura sobre o indicador. A viabilidade de se obterem informaes comparveis abrange: a existncia de prottipos, os indicadores j em uso; a disponibilidade de comparadores, a presena de informaes comparveis, no pas ou internacionalmente; o custo dos indicadores, o valor financeiro para se obter o indicador e process-lo rotineiramente; e a capacidade dos indicadores propiciarem anlises de subpopulaes, a possibilidade do indicador em permitir anlise de subgrupos populacionais (HURTADO, 2006). Segundo, h que se dispor de um software relacional que pressupe a articulao dos diferentes sistemas de informao para produzir indicadores predefinidos no plano estratgico e nos contratos de gesto e emitir relatrios de gesto peridicos, conformados pelas demandas de diferentes atores, dentro e fora da organizao. Os softwares para monitoramento podem ser do tipo Data Warehouse. Esses softwares no so um produto, e sim uma estratgia que reconhece a necessidade de armazenar dados, separadamente, em sistemas de informao e consolid-los, de forma a assistir diversos profissionais de uma organizao na tomada de decises,
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de modo rpido e eficaz. Eles se constituem de um conjunto de dados baseado em assuntos, integrado, no voltil, e varivel em relao ao tempo, para apoio s decises gerenciais. O Data Warehouse tem a seguinte arquitetura: aquisio da informao: essa camada responsvel por reunir, refinar, limpar e agregar o dados dos sistemas de produo e, para isso, o dado deve estar correto e deve prover um nico significado para facilitar na tomada de deciso; armazenamento da informao: essa camada prov o armazm da informao; e disponibilizao da informao: essa camada a parte da arquitetura que suportar um conjunto de ferramentas de apresentao e de anlise. Um projeto de Data Warehouse nunca termina. As fontes de dados mudam, as necessidades dos usurios tambm mudam, o nmero deles aumenta, as regras de mercado se alteram e os usurios tendem a demandar mais informaes (MATEUS, 2000). As aes de monitoramento so muito facilitadas quando so aplicadas como parte de um sistema de gesto estratgica. Um bom exemplo so sistemas de gesto estratgica construdos pelo BSC (balanced score card) a partir de: uma definio clara dos objetivos e estratgias das empresas; o alinhamento de toda organizao com os objetivos propostos; a reviso dos processos internos necessrios para a consecuo desses objetivos; a definio de indicadores estratgicos, tticos e operacionais, controlveis e quantificveis; e o controle sistemtico desses indicadores. O BSC utliza mapas estratgicos e grficos de fcil vizualizao, como os painis de bordo, para medir o desempenho das organizaes (LIMA, 2007). H vrios modelos de monitoramento dos sistemas de ateno sade, disponveis na literatura internacional e, dentre eles, o modelo de Donabedian, o modelo lgico, o modelo americano e o modelo de monitoramento da performance dos sistemas de ateno sade nas Amricas. O modelo de Donabedian (2003) parte da clssica definio de estrutura, processo e resultados. Essas trs categorias no so atributos de qualidade dos sistemas de ateno sade ou dimenses de performance, mas a explicitao de um processo de produo em insumos, processos e produtos. O modelo lgico um avano na concepo de Donabedian, representada por uma hierarquia dos componentes de um programa. Esses componentes, organizados numa cadeia, so: insumos, atividades, produtos e resultados, onde os insumos levam atividades que levam aos produtos que, eventualmente, levam aos resultados (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 1999). Nos Estados Unidos, destacam-se duas propostas de monitoramento dos sistemas de ateno sade: a da Foundation for Accountability do domnio do consumidor e a do Instituto de Medicina para a qualidade da ateno sade. O modelo de dom-
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nio do consumidor tem quatro categorias de centralizao no consumidor conforme o consumidor expressa suas necessidades de sade: ficando saudvel e evitando as doenas; melhorando quando doente; convivendo com doenas crnicas ou incapacidades e obtendo ajuda para o autocuidado e manuteno das funes; e enfrentando o fim da vida (FOUNDATION FOR ACCOUNTABILITY, 1997). O modelo de qualidade do Instituto de Medicina supe seis objetivos para os sistemas de ateno sade: que sejam seguros, que sejam efetivos, que sejam centrados nos pacientes, que sejam prestados no tempo oportuno, que sejam eficientes e que sejam equitativos. Os quatro primeiros so atributos da qualidade e os dois ltimos so atributos transversais e que refletem as necessidades das pessoas usurias (INSTITUTE OF MEDICINE, 2001). Um estudo do Instituto de Medicina definiu dez princpios para medidas de performance dos sistemas de ateno sade: medidas integrais; medidas e objetivos baseados em evidncias; medidas longitudinais; suporte de usos mltiplos e atores sociais; medidas intrnsecas ateno sade; perspectiva das pessoas usurias; medidas individuais e populacionais; responsabilizao compartilhada; sistema de aprendizagem; e sistema independentemente, flexvel e sustentvel (INSTITUTE OF MEDICINE, 2006b). A partir desses modelos disponveis na experincia internacional e com base nos indicadores de qualidade da ateno sade da Organizao para a Cooperao e Desenvolvimento Econmico (KELLEY e HURST, 2006) foi apresentado Organizao Pan-Americana da Sade, um modelo de monitoramento da performance dos sistemas de ateno sade das Amricas (HURTADO, 2006). Esse modelo supe que os sistemas de ateno sade devem ser operados de maneira que os servios sejam acessveis maioria da populao; que devem ser de qualidade; e que devem ser providos de modo equitativo e eficiente; e que devem satisfazer s necessidades de sade da populao. O modelo mostra, ainda, que os sistemas de ateno sade no operam num vcuo, mas que so afetados por determinantes sociais da sade. O modelo est constitudo por vrios indicadores, distribudos por dimenses e subdimenses: Acesso ateno: - Disponibilidade: oferta de mdicos e enfermeiros por 10.000 pessoas; nmero e distribuio de estabelecimentos de sade nos vrios nveis de ateno, incluindo leitos hospitalares; e acesso geogrfico. Utilizao: - Possibilidade de ter ateno quando necessria: nmero mdio de consultas por pessoa; nmero mdio de consultas no pr-natal; nmero mdio de visitas a crianas nos primeiros 15 meses de vida.
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Acesso a fonte regular de ateno: - Acesso regular APS; qualidade da ateno. Efetividade: - Acesso promoo da sade e educao em sade; e aleitamento materno. Estado de sade: - Mortes por acidentes vascular enceflicos aps 30 dias de sua ocorrncia; taxas de sobrevivncia de 5 anos em pessoas portadoras de cncer de mama, de colo de tero e colorretal; taxa de mortalidade por asma de 5 a 39 anos; taxa de mortalidade por infarto de miocrdio em 30 dias; incidncias de doenas imunizveis. Ateno hospitalar: - Proporo de partos cesreos; uso racional de antibioticoterapia profiltica em condies traadoras; readmisses hospitalares em condies traadoras; internaes ps-cirurgia ambulatorial; retorno a UTI. Ateno ambulatorial: - Programa anti-tabgico; rastreamento de cncer de mama (mamografia), cncer de colo de tero e cncer colorretal; cobertura vacinal; cobertura de vacina para influenza nos idosos; uso racional de antibiticos em condies selecionadas; internaes por condies sensveis ateno ambulatorial; uso apropriado das diretrizes clnicas em diabetes, doenas cardiovasculares, asma e depresso. Segurana: - Taxas de infeco hospitalar; erros mdicos; quedas de pacientes Centralidade nas pessoas: - Experincias das pessoas usurias na ateno ambulatorial: qualidade das relaes interpessoais com os profissionais, proviso de informao em sade, empoderamento das pessoas usurias e decises compartilhadas entre profissionais e pessoas usurias. Satisfao dos pacientes com os servios hospitalares: - Comunicao das pessoas usurias com os profissionais, responsividade da equipe, limpeza e nvel de rudo do ambiente hospitalar, controle da dor, comunicao sobre medicamentos e informaes sobre altas; ateno em tempo oportuno; continuidade da ateno; tempo de espera por procedimentos selecionados.
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Equidade - Quaisquer dos indicadores j definidos anteriormente, segmentados por caractersticas populacionais, por regies ou por tipos de asseguramento ou financiamento do sistema. Eficincia - Propriedade: uso de cirurgia ambulatorial; admisses em cirurgias ambulatoriais; Relao insumo/produto: mdia de permanncia hospitalar para condies especficas; - Uso da capacidade instalada: estoque de medicamentos, hemocomponentes e material cirrgico no fim do ano; taxa de salas cirrgicas no utilizadas. A avaliao diferente do monitoramento. Consiste em fazer um julgamento ex-post de intervenes usando o mtodo cientfico. Ela busca analisar a pertinncia, os fundamentos tericos, a produtividade, os efeitos e o rendimento de intervenes, bem como estabelecer as inter-relaes entre as intervenes e os contextos em que se localizam, para propiciar decises mais racionais (CONTANDRIOPOULOS et al., 1997). A avaliao dos servios de sade consiste numa interveno episdica sobre os servios de sade de modo a analisar explicaes alternativas ou a utilizar mltiplas linhas de evidncias; ela estabelece relaes entre os componentes e analisa os resultados esperados e no esperados dos servios de sade; ela faz-se com utilizao de tcnicas de pesquisa avaliativa; ela uma atividade organizacional especializada conduzida por avaliadores; ela pode ser feita interna e externamente; e ela produz evidncias. A avaliao pode ser decomposta em seis tipos de anlise (CONTANDRIOPOULOS, 1997): a anlise estratgica, a adequao entre a interveno e a situao-problema que a gerou; a anlise da interveno, a definio das relaes entre os objetivos da interveno e os recursos empregados na sua realizao; a anlise da produtividade, o modo como os recursos so utilizados para produzir a interveno; a anlise dos efeitos, o impacto da interveno sobre os estados ou os nveis de sade da populao; a anlise do rendimento, a relao entre os recursos empregados e os efeitos obtidos; e a anlise da implantao, a influncia que pode ter a variao no grau de implantao de uma interveno no seus efeitos ou a influncia do ambiente nos efeitos obtidos. Um bom exemplo de avaliao, aplicvel s RASs, a avaliao dos programas materno-infantis no Nordeste do Brasil, realizada por Hartz et al. (1997).
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Um sexto instrumento gerencial da governana das RASs o sistema de acreditao. A acreditao um sistema de verificao peridico, voluntrio e reservado, para o reconhecimento da existncia de padres previamente definidos na estrutura, nos processos e nos resultados, com vistas a estimular o desenvolvimento de uma cultura de melhoria contnua da qualidade da ateno sade e da proteo da sade da populao. A acreditao dos servios de sade regulada, no pas, pela Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA), atravs da Resoluo RDC n 93, de 26 de maio de 2006, que dispe sobre o Manual Brasileiro de Acreditao de Organizaes Prestadoras de Servios de Sade e as Normas para o Processo de Avaliao. Essa Resoluo determina que a Agncia Nacional de Acreditao (ONA) e as instituies por ela credenciadas utilizem, no desenvolvimento do processo de acreditao, exclusivamente os padres e nveis definidos por aquele manual, no que se refere s normas de: servios hospitalares; servios de hemoterapia; servios de laboratrio clnico; servios de nefrologia e terapia renal substitutiva; servios de radiologia, diagnstico por imagens, radioterapia e medicina nuclear; e servios ambulatoriais, teraputicos e de pronto atendimento (AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA, 2006). O sistema de acreditao das RASs exige uma nova forma de acreditao, diferente da que vem sendo praticada. Na perspectiva sistmica que marca o funcionamento das RASs no suficiente acreditar, isoladamente, cada um dos seus componentes, pontos de ateno sade e sistemas de apoio porque a operao harmoniosa e integrada de todos os elementos das redes que possibilitam agregar valor para a populao (PORTER e TEISBERG, 2007). Numa RAS, a presena de um excelente hospital, acreditado num nvel superior, mas que no est organicamente articulado, em rede, com a APS, com a ateno ambulatorial secundria e com os sistemas de apoio, no garante que os seus servios, separadamente, iro melhorar os nveis de sade da populao. o que fica claro, no Boxe 1, sobre a situao da hipertenso arterial sistmica no SUS. A acreditao das RASs impe uma nova atitude acreditatria que implica a acreditao de toda os componentes da rede e de suas relaes, de forma a tornar imperativa a sistemicidade e a continuidade da ateno sade. o que se verifica na proposta de acreditao de RASs da Joint Commision on Accreditation of Healthcare Organizations, resumida no Boxe 8.
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Boxe 8: A acreditao de RASs pela Joint Commision on Accreditation of Healthcare Organizations

O sistema de acreditao das RASs pode ser feito conforme recomenda a Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations por meio do Comprehensive Accreditation Manual for Integrated Delivery Systems, desenhado para facilitar o melhoramento operacional contnuo dos sistemas integrados de sade (o conceito de RAS utilizado), bem como para realizar a auto-avaliao de suas performances tendo como base os padres da Comisso. O manual de acreditao est desenvolvido em vrios captulos funcionais: A gesto da informao: O objetivo da funo da gesto da informao obter, gerenciar e usar informao para melhorar a performance de prestadores de servios s pessoas usurias e para dar suporte aos processos de governana e de gesto. Para alcanar os objetivos dessa funo, os seguintes processos devem ser desenvolvidos: identificar as necessidades de informao, internas e externas, das RASs; desenhar a estrutura do sistema de informao; definir e capturar os dados e as informaes; manter a confidencialidade das pessoas usurias; analisar e transformar dados em informaes; integrar os dados; transmitir, reportar e prover feedback em dados e informaes; e assimilar e usar as informaes. O manual foca na performance desses processos atravs da gesto de: componentes de dados e informaes; dados e informaes especficos das pessoas usurias; dados e informaes agregados; conhecimentos especializados em dados e informaes; e dados e informaes comparativos de performance. Os padres so estabelecidos para: o planejamento da gesto da informao; a confidencialidade e segurana; os processos de gesto da informao; a deciso baseada em informaes; a informao baseada no conhecimento; e a informao especfica da pessoa usuria.
A gesto dos recursos humanos O objetivo da funo de gesto dos recursos humanos propiciar aos gestores e aos prestadores das RASs identificar e prover um nmero apropriado de pessoal qualificado para cumprir sua misso e atender s necessidades das pessoas usurias. Para isso, os lderes das RASs devem definir as competncias e as qualificaes das equipes para que se cumpram a misso do sistema e garantir os recursos humanos necessrios, clnicos e administrativos, atravs de relaes convencionais empregados-empregadores, de contratos ou de outros arranjos. H uma lista de padres que envolvem, dentre outros: treinamento em servio; informao e educao permanente; avaliaes de desempenho; critrios de recrutamento; avaliao das prticas clnicas com vistas ao recrutamento; orientao inicial aos recursos humanos; treinamento inicial dos recursos humanos; avaliao da competncia para realizar o trabalho; avaliaes peridicas de desempenho; identificao dos lderes e de suas responsabilidades; definio do escopo dos servios; definio da misso, valores e objetivos; coerncia dos planos com a misso, valores e objetivos; estabelecimento de relaes entre os aspectos clnicos, segurana, gesto de riscos e qualidade; definio do plano de servios; gesto de programa de emergncia; a adequao do ambiente da ateno; critrios para seleo de prestadores e de delegao dos servios; e coordenao das atividades.
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A promoo da sade e a preveno das condies de sade As RASs devem estabelecer servios preventivos nos nveis primrio, secundrio e tercirio. Para isso deve ser desenvolvido um plano de servios preventivos, com base em linhas-guia baseadas em evidncias. O plano envolve a avaliao das necessidades de servios preventivos, o que inclui: a definio da populao; o nmero de pessoas nessa populao; a distribuio da populao por idade e gnero; e um inventrio dos servios preventivos apropriados, segundo idade e gnero. A melhoria do desempenho O objetivo do aperfeioamento do desempenho das RASs melhorar os resultados sanitrios do sistema atravs de melhorias na clnica, na administrao, na governana e nos processos de apoio. O enfoque est em medir o desempenho atravs da coleo de dados, medir o desempenho atual e melhorar o desempenho. Os padres utilizados so: a coleo de dados para monitorar o desempenho; dados so sistematicamente agregados e analisados; padres indesejados ou tendncias de desempenho so analisados; processos para identificar e gerenciar eventos-sentinela so definidos e implementados; informaes das anlises dos dados so utilizadas para fazer mudanas que melhorem o desempenho, aumentem a segurana para as pessoas usurias e reduzam os riscos dos eventos-sentinela; e um sistema proativo para identificar e reduzir efeitos adversos e os riscos para a segurana so definidos e implementados. A liderana O objetivo da funo de liderana permitir s lideranas das RASs planejar, dirigir, coordenar, prover e melhorar os servios de sade para responder s necessidades das pessoas usurias e da comunidade. A liderana o que se prov individual e coletivamente para uma RAS. Uma liderana efetiva tem as seguintes caractersticas: inclusiva, no exclusiva; encoraja a participao de todos na misso, viso e valores das RASs; desenvolve lideranas em todos os nveis do sistema; avalia as necessidades das pessoas usurias das RASs; e desenvolve uma cultura sistmica que foca na melhoria contnua do desempenho do sistema para atender a essas necessidades. A educao e a comunicao O objetivo dessa funo melhorar os nveis de sade das pessoas usurias por meio de: promoo de comportamentos saudveis; facilitao da participao das pessoas usurias e das famlias nas decises sobre a sua sade; envolvimento das pessoas usurias e de suas famlias nas decises sobre a sade; e dar apoio ao retorno rpido s atividades. Educar as pessoas usurias para torn-las conhecedoras do sistema de ateno sade um grande desafio das RASs e requer uma relao colaborativa entre os componentes do sistema, as equipe de sade e as pessoas usurias e as famlias. Os padres nessa funo so: facilitar a compreenso das pessoas usurias e as famlias sobre as RASs e sobre os passos para utiliz-las; ajudar as pessoas usurias a compreender seu estado de sade, as opes de cuidado e as consequncias das escolhas; educar as pessoas usurias para exercitar seus direitos e responsabilidades; encorajar as pessoas usurias e as famlias no exerccio das decises sobre as opes de cuidados; aumentar o potencial das pessoas usurias e as famlias para seguir o plano de cuidados para maximizar o estado de sade; aumentar a habilidade das pessoas usurias e as famlias para enfrentar suas necessidades; aperfeioar o papel das pessoas usurias e as famlias na ateno contnua; e promover um estilo de vida saudvel. Os direitos, as responsabilidades e a tica
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As RASs tm responsabilidades ticas com os cidados, com seus financiadores e com seus servidores. Para isso, as RASs devem contar com documentos que definam linhas-guia sobre tica para sua operao e para a ateno s pessoas usurias. O cdigo de tica das RASs deve envolver: privacidade pessoal; confidencialidade da informao; acesso razovel ateno; ateno prestada com respeito s crenas e valores das pessoas usurias; designao de um responsvel quando a pessoa usuria incapaz de entender o plano de cuidados; e participao informada das pessoas usurias em seu plano de cuidados. A continuidade da ateno O objetivo dessa funo definir e modelar a sequncia dos processos e das atividades para maximizar a coordenao dos cuidados ao longo do contnuo de ateno. Os padres dessa funo envolvem: ateno s pessoas usurias provida apropriadamente; entrada das pessoas usurias nos nveis adequados de ateno; informao adequada s pessoas usurias nos servios de emergncia; existncia de processos para monitorar a propriedade da ateno; existncia de programa de monitoramento da assistncia farmacutica; existncia de comunicao entre os diversos servios para dar suporte continuidade da ateno; informao s pessoas usurias de necessidades de sade que precisam de seguimento; transferncias de pessoas usurias entre os servios realizados de acordo com as suas necessidades de sade; e altas das pessoas usurias realizadas de acordo com as necessidades de sade. Os eventos-sentinela Os eventos-sentinelas so ocorrncias no esperadas envolvendo mortes ou srias injrias fsicas ou psicolgicas ou riscos. So sentinelas porque sua presena sinaliza um problema sistmico que implica a necessidade imediata de investigao e resposta. A funo de eventos-sentinela tem os seguintes objetivos: ter um impacto positivo na ateno s pessoas usurias e na preveno desses eventos; focar a ateno no sistema que tenha experimentado um evento-sentinela e compreender as suas causas e mudar o sistema para que esses eventos no mais ocorram no futuro; aumentar o conhecimento geral sobre eventos-sentinela, suas causas e as estratgias de preveno; e manter a confiana do pblico no sistema. Alguns eventos-sentinela utilizados so aqueles que obedecem aos seguintes critrios: o evento resultou numa morte precoce ou em perda de funes no relacionadas com o curso natural da doena; o suicdio de uma pessoa sob ateno num servio de sade; a morte de criana com parto a termo; os contatos sexuais das pessoas usurias com profissionais de sade; a transfuso de sangue entre grupos incompatveis; e cirurgia em paciente errado ou em parte errada do corpo.
Fonte: Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (2004)
O sistema de financiamento das redes de ateno sade

O sistema de financiamento nos sistemas de ateno sade consiste na mobilizao de recursos financeiros de fontes primrias (indivduos, famlias e empresas) ou de fontes secundrias (governo federal, estaduais e municipais e fontes externas), sua acumulao em fundos reais ou virtuais (poupana familiar, oramento pblico, fundos pblicos etc.) e sua distribuio por meio de uma variedade de arranjos
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institucionais para produzir servios de sade. Assim, o sistema de financiamento desempenha trs papis: o papel extrativo, o papel acumulativo e o papel alocativo. Um bom sistema de financiamento da ateno sade aquele que se faz de forma mais equitativa, que incentiva os prestadores a prover servios de forma eficiente e com qualidade, que induz a que os servios produzidos melhorem os nveis de sade, gerando valor para as pessoas e que permite aumentar o valor do dinheiro empregado. O sistema de financiamento um dos elementos mais potentes com que conta o ente de governana das RASs para alcanar seus objetivos de eficincia, qualidade e coordenao da ateno porque contm, em si, os incentivos econmicos que norteiam as aes de gestores e de prestadores de servios. Ou seja, fundamental que o sistema de financiamento esteja alinhado com os objetivos das RASs. Ocorre que os sistemas de financiamento da sade foram desenvolvidos na era da predominncia do cuidado agudo, desconsiderando a ateno s condies crnicas. Alm disso, os resultados econmicos do financiamento s condies crnicas do retornos financeiros cinco anos depois e os resultados sanitrios costumam demorar de oito a dez anos para ocorrerem (EASTMAN et al., 1997). Esses tempos longos no combinam com as vises de resultados de curto prazo dos gestores comuns de sade que preferem, ento, financiar a ateno s condies e aos eventos agudos que do visibilidade poltica de curto prazo, a investir em resultados econmicos e sanitrios de mdio e longo prazos, mas sustentveis. Para que as RASs possam alcanar seus objetivos importante alinhar esses objetivos com o sistema de financiamento e com os incentivos econmicos. A falta de alinhamento determina a implantao de polticas inefetivas (KUTZIN, 2008). Somente se lograr enfrentar os problemas de sade no tempo certo, no lugar certo, com o custo certo e com a qualidade certa a essncia das RASs se os objetivos dessas redes estiverem alinhados com o sistema de pagamento e com os incentivos econmicos. Por exemplo, de nada adianta fazer um discurso sobre a importncia das medidas de promoo da sade e da preveno das condies de sade, se o sistema de pagamento est dirigido a remunerar os servios por procedimentos, segundo suas respectivas densidades tecnolgicas. Os espaos-chave de financiamento das RASs so dois, o financiamento das redes e dos seus componentes (LaFORGIA, 2007). O financiamento das redes envolve: o custeio, a focalizao em mecanismos de pagamento para a rede cobrir as necessidades e demandas de sade da sua populao; o investimento, a focalizao na compatibilizao da capacidade fsica com as necessidades e as demandas da
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populao e a racionalizao da estrutura operacional segundo a capacidade fiscal e financeira, mediante planejamento estratgico de investimentos para toda a rede.O financiamento dos componentes das RASs engloba o custeio, o alinhamento dos incentivos econmicos de modo a favorecer uma responsabilizao compartilhada entre todos esses componentes; e o investimento, o direcionamento para os servios de sade, feitos segundo o plano estratgico, contemplando os princpios de economia de escala e de escopo e buscando a qualidade. O sistema de pagamento materializa-se atravs de formas de pagamento distintas, expressas nos seguintes tipos ideais: unidade de servio, procedimentos definidos por grupos afins de diagnstico, diria, capitao, salrio, elemento de despesa oramentrio ou oramento global. Esses diversos modos de pagamento podem ser agrupados em dois grandes grupos: os pagamentos retrospectivos e os pagamentos prospectivos. O sistema de pagamento retrospectivo aquele em que o fluxo financeiro faz-se ex-ante, independentemente da prestao prvia dos servios, como os pagamentos por capitao e por oramento global. Diferentemente, os pagamentos prospectivos constituem fluxos financeiros ex-post, no qual o pagamento efetuado em virtude dos servios previamente executados, como nas formas de pagamento por unidade de servio, por diria e por procedimentos por grupos afins de diagnstico. Essas formas de pagamento apresentam, todas, fortalezas e debilidades. Assim, o pagamento por capitao forte no incentivo de medidas promocionais e preventivas e na conteno de custos, mas pode induzir os prestadores a no oferecerem certos servios necessrios; por outro lado, o pagamento por unidade de servios ou por procedimentos incentiva a sobreprestao de servios, mas o sistema que mais satisfaz os usurios. Contudo, est se fixando uma posio de que o mtodo de pagamento por unidade de servio ou por procedimentos deve ser evitado porque suas debilidades so muito superiores s suas fortalezas, em quaisquer circunstncias. Nos Estados Unidos, essa forma de pagamento tem sido considerada como um reator descontrolado que abastece os custos do sistema de ateno sade, j que cerca da metade dos servios de sade consumidos so resultado da orientao de mdicos e de fornecedores e no das necessidades da populao (CHRISTENSEN et al., 2009). Esses autores citam dois executivos importantes de organizaes de sade americanas. Um George Halvorson, Presidente da Kaiser Permanente diz: Examine os nmeros e observe os contrastes. Os pacientes poderiam pagar a um mdico US$ 100 por uma visita de preveno asma e mais US$ 200 por seu inalador, vendido sob prescrio. Uma visita ao setor de emergncia, por outro lado, pode gerar de US$ 2.000 a US$ 4.000
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em receitas para o prestador, enquanto uma hospitalizao integral poderia render de US$ 10.000 a US$ 40.000 em receitas para a instituio. Se o dinheiro incentiva o comportamento, onde, como sociedade, estamos colocando nosso dinheiro hoje? No na preveno das crises de asma, mesmo estando os Estados Unidos diante de uma epidemia de asma. Outro o dr. Robert Nesse, da Clnica Mayo, indaga: Qual seria o preo de um hambrger na TGI Fridays se, em vez de pagar pelo resultado da boa comida, oferecida em local adequado por um servio amvel, pagssemos pelo nmero de cozinheiros ou pelo nmero de garons que nos atendessem. O que aconteceria com o preo do hambrguer? Alguns pontos parecem consensuais em relao aos sistemas de pagamento nas RASs: os prestadores de servios respondem aos incentivos positivos e negativos contidos em cada forma de pagamento; exige-se um certo nvel de capacidade gerencial para tornar qualquer mtodo eficaz; os mtodos de pagamento que geram incentivos mais positivos tendem a apresentar custos administrativos mais altos; os gestores esto se movendo das formas de pagamento por subsdio oferta para formas de pagamento por subsdio demanda; a forma de pagamento deve induzir a algum compartilhamento de riscos financeiros com os prestadores de servios; e a forma de pagamento deve fazer parte de um contrato de gesto com base em desempenho (BARNUM et al., 1995; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2000). Diante das vrios mtodos alternativos de pagamento, havia, at bem pouco tempo, uma tendncia a propor a adoo de sistemas mistos por uma srie de razes: so os mais encontrados; dariam mais flexibilidade aos gestores para compor suas relaes com os prestadores de servios; e permitiriam relativizar os incentivos adversos contidos num sistema puro (KUTZIN,1995). Contudo, recentemente, manifesta-se uma tendncia para a forma de pagamento por oramento global ou por capitao ajustada em funo de seus efeitos sistmicos positivos nas RASs, como: o incremento de atividades de promoo da sade e de preveno das condies de sade; o efeito indutor sobre a organizao de um sistema baseado na ateno contnua em vrios pontos de ateno sade e nos sistemas de apoio; o fortalecimento da APS; a capacidade de conteno de custos; e a induo do rateio dos riscos financeiros e sanitrios (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2000; TELYUKOV, 2001; CERCONE, 2007). Uma anlise das experincias internacionais de financiamento de RASs permite extrair algumas tendncias. Em termos do contexto, deve-se buscar a definio de territrios sanitrios que permitam alcanar maior escala para melhorar a equidade, a eficincia, a qualidade e reduzir os custos administrativos e a racionalizao da oferta. Os entes de governana das RASs necessitam de ter um oramento definido sob o qual tenham responsabilidade: a possibilidade de gesto dessas redes exige
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um oramento e a autonomia de sua gesto pelos entes de governana. Em sistemas descentralizados com mltiplas fontes financeiras, a sustentabilidade das RASs depende, cada vez mais, de um fundo comum que agregue os recursos de diferentes fontes e os coloque sob comando dos entes de governana. O mecanismo de financiamento per capita ajustado torna-se mais comum porque permite financiar um pacote amplo de servios ofertados, promover a equidade, conter os custos e financiar os investimentos das RASs. Todas as formas de financiamento devem estar amarradas a contratos de gesto que fixem bnus e sanes financeiras. E bons contratos exigem sistemas padronizados de custos (LaFORGIA, 2007). Um seminrio realizado no Reino Unido para discutir a integrao dos sistemas de ateno sade naquela regio concluiu que o desenvolvimento de sistemas de capitao ajustada para uma determinada populao, vinculado a riscos econmicos e a oportunidades de benefcios reais, constitui a nica forma de incentivar a adoo de RASs (ROSEN e HAM, 2008). Nos Estados Unidos, numa reunio para avaliar a crise do sistema de ateno sade daquele pas, concluiu-se que: o sistema o mais caro do mundo; ele opera com padres de qualidade medocres; ele produz resultados sanitrios inferiores a outros pases que gastam bem menos; e ele no oferece servios preventivos apropriados. A causa disso tudo o sistema de pagamento focado no volume de recursos, ou seja, os incentivos financeiros esto dirigidos para prestar mais servios a mais pessoas, o que aumenta os custos do sistema de forma incontrolvel (NRHI HEALTHCARE PAYMENT REFORM SUMMIT, 2008). O mesmo est se constatando no Canad. O Conselho de Sade daquele pas verificou que se gastaram, em 2008, 172 bilhes de dlares em sade e que esses gastos consumiram 40% dos oramentos das provncias. Com base nisso, esse Conselho lanou uma discusso nacional sobre o financiamento da sade que retira o foco do volume dos recursos consumidos para dirigi-lo para o valor do que se est obtendo por dlar invertido. Essa discusso tem como nome valor da sade no Canad e mantm uma pgina na Internet, acessvel aos cidados daquele pas (HEALTH COUNCIL OF CANADA, 2009). Por outro lado, vo se acumulando evidncias de que mais servios e mais recursos no sistema de ateno sade no contribui para melhorar os resultados sanitrios e, em alguns casos, observou-se uma associao inversa entre o volume dos gastos e a qualidade da ateno sade e piores resultados sanitrios foram obtidos em regies com maiores ofertas de servios e maiores gastos (JENKINS et al., 2003). Parece que a explicao est em que os sistemas de pagamento focados no volume de procedimentos penaliza os prestadores que operam com mais qualidade, j que manter as pessoas saudveis, reduzir os erros mdicos e evitar os servios desnecessrios geram menos receita (NRHI HEALTHCARE PAYMENT REFORM SUMMIT, 2008).
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interessante notar que a maior crise do sistema de ateno sade no mundo est presente, hoje, nos Estados Unidos que so o pas que mais gasta nesse setor. Um trabalho feito com pases da OCDE mostrou que no h relao entre o volume de recursos despendidos em sade com a expectativa de vida ao nascer (JOUMARD et al., 2008). Na mesma linha, um documento da Organizao Mundial da Sade, adverte que uma viso de senso comum considera que a melhor maneira de melhorar a qualidade da ateno alocar mais recursos para o sistema de ateno sade. Mas isso no verdade porque, frequentemente, mais recursos so usados para fazer mais do mesmo e, isso, pode levar a servios inefetivos e perigosos, localizados em lugares errados em funo das necessidades da populao e sem integrao em redes (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2008d). Dessa forma, vai-se formando uma opinio de que os sistemas de financiamento devem mudar, radicalmente, de um enfoque de volume para um enfoque de gerao de valor para as pessoas. Nesse sentido, tem sido proposto um sistema de pagamento por episdio de ateno para os eventos agudos maiores; e o uso de oramento global ajustado por riscos ou capitao ajustada por condies de sade especficas para as doenas crnicas. Essas mudanas no sistema de pagamento devem prover recursos suficientes para: fortalecer a APS por meio de um pagamento por oramento global ajustado por riscos, com uma parte articulada a desempenho; estimular a adoo dos modelos de ateno s condies crnicas; e criar incentivos para as pessoas que utilizam a APS (NRHI HEALTHCARE PAYMENT REFORM SUMMIT, 2008). Num livro que trata dos sistemas de ateno sade no ambiente privado americano, na tica da livre competio de mercado, Porter e Teisberg (2007) propuseram um sistema de pagamento com base no valor para a sade em vez de nos esforos, na complexidade dos servios ou nos custos totais. Isso implicaria alinhar o sistema de pagamento e o valor agregado s pessoas usurias, pela superao do modelo atual de pagamento separado para cada mdico, hospital ou procedimento, instituindo-se, alternativamente, um sistema de pagamento envolvendo um valor global consolidado pelo ciclo de atendimento completo a uma condio de sade. O sistema de financiamento das RASs, no seu componente de pagamento aos prestadores de servios, deve conter incentivos que induzam articulao dessas redes e valorizao dos procedimentos de ateno s condies crnicas. H evidncia de que o sistema de pagamento com incentivos de desempenho funciona bem desde que seja acompanhado de um bom sistema de monitoramento (FROLICH et al., 2007). Os estudos sobre os incentivos de desempenho em relao s
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condies crnicas permitem concluir que: eles no devem limitar-se aos resultados, mas envolver metas em relao estrutura e aos processos; eles devem ser contnuos e no por um tempo definido como um ano; e eles produzem melhores resultados quando so dirigidos aos profissionais da ponta mais que aos gestores. As evidncias em relao aos incentivos de qualidade so menos conclusivas (BEICH et al., 2006; HACKBARTH, 2006). No obstante, na Inglaterra se verificou que, na APS, o pagamento por desempenho melhorou a qualidade clnica (CAMPBELL et al., 2007). H vrios exemplos de inovaes no financiamento, nas experincias internacionais. No Reino Unido, desenvolveu-se um sistema com base em resultados sanitrios e qualidade para os mdicos generalistas que envolve incentivos de desempenho em relao s principais condies crnicas como, por exemplo, o registro de pessoas portadoras de acidentes vasculares enceflicos, a porcentagem de pessoas com histrico de infarto agudo do miocrdio que utilizam inibidores de enzimas de converso da angiotensina e a porcentagem de pessoas usurias que tiveram sua presso arterial igual ou inferior a 14,5/8,5. Tambm no Reino Unido, tem sido utilizado um enfoque de pagamento denominado de ano de cuidado, definido como a ateno contnua a uma pessoa portadora de condio crnica durante o perodo de um ano, incluindo o autocuidado apoiado. O pagamento por um per capita ajustado por risco que calculado com base em todos os servios que essa pessoa dever receber durante o ano (CENTRE FOR CLINICAL MANAGEMENT DEVELOPMENT, 2007). Ademais, h experincias interessantes de incentivos diretos s pessoas usurias na ateno s condies crnicas. Tanto na Alemanha (SIERING et al., 2008), quanto na Frana (DURANT-ZALESKI e OBRECHT, 2008), as pessoas usurias que se envolvem em programas de gesto da condio de sade so dispensadas do co-pagamento da consulta mdica ou tm reduzido o valor desse pagamento.
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cApTulO 3 OS MODElOS DE ATENO SADE

O terceiro elemento constitutivo das RASs o modelo de ateno sade. O modelo de ateno sade um sistema lgico que organiza o funcionamento das RASs, articulando, de forma singular, as relaes entre a populao e suas subpopulaes estratificadas por riscos, os focos das intervenes do sistema de ateno sade e os diferentes tipos de intervenes sanitrias, definido em funo da viso prevalecente da sade, das situaes demogrfica e epidemiolgica e dos determinantes sociais da sade, vigentes em determinado tempo e em determinada sociedade. A necessidade de se mudarem os sistemas de ateno sade para que possam responder com efetividade, eficincia e segurana a situaes de sade dominadas pelas condies crnicas, levou ao desenvolvimento dos modelos de ateno sade. Por isso, eles tm sido dirigidos, principalmente, ao manejo das condies crnicas. Mas podem-se considerar, tambm, modelos de ateno s condies agudas. Esses modelos vo variar em funo da natureza singular dessas condies de sade. Na realidade, a implantao das RASs, para provocar uma mudana radical no SUS, exige uma interveno concomitante sobre as condies crnicas e sobre as condies agudas. Essas condies, ainda que convocando modelos de ateno sade distintos, so como faces de uma mesma moeda. Para melhorar a ateno s condies agudas e aos eventos decorrentes das agudizaes das condies crnicas, h que se implantar as redes de ateno s urgncias e s emergncias. Contudo, para que essa rede funcione de forma efetiva, eficiente e humanizada, h que se distribuir, equilibradamente, por todos os seus pontos de ateno sade, as pessoa usurias, segundo seus riscos. No possvel organizar os hospitais tercirios de urgncia e emergncia sem retirar, deles, o grande nmero de pessoas portadoras de urgncias menores, classificadas como azuis e verdes. Por outro lado, para que as pessoas com situaes de urgncias verdes e azuis possam ser atendidas na APS, esse nvel de ateno necessita de ser mudado pela implantao do modelo de ateno s condies crnicas para que possa atender s urgncias menores e, no mdio e longo prazos, diminuir a demanda s unidades de urgncia e emergncia maiores. Alm disso, a implantao do modelo de ateno s condies crnicas, principalmente no seu componente de gesto da clnica, com estratificao de riscos, permite organizar a
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ateno s condies crnicas, liberando tempo das equipes de sade da APS para atender, alm das aes programadas, as aes no programadas das urgncias menores que se apresentam, nessas unidades, sob a forma de demanda espontnea.
OS MODELOS DE ATENO S CONDIES AGUDAS

Os modelos de ateno s condies agudas prestam-se, tambm, organizao das respostas dos sistemas de ateno sade aos eventos agudos, decorrentes de agudizaes das condies crnicas. O objetivo de um modelo de ateno s condies agudas identificar, no menor tempo possvel, com base em sinais de alerta, a gravidade de uma pessoa em situao de urgncia ou emergncia e definir o ponto de ateno adequado para aquela situao, considerando-se, como varivel crtica, o tempo de ateno requerido pelo risco classificado. Isso implica adotar um modelo de triagem de risco nas redes de ateno s urgncias e s emergncias. Observa-se, em todos os pases, um aumento constante na demanda por servios de urgncia e uma consequente presso, muitas vezes insuportvel, sobre as estruturas e os profissionais de sade. A urgncia a principal causa de insatisfao da populao que utiliza o sistema de ateno sade. Sempre haver uma demanda por servios maior que a oferta e o aumento da oferta sempre acarreta aumento da demanda, criando-se, assim, um sistema de difcil equilbrio. A soluo tem sido a construo de alternativas de racionalizao da oferta ou estratgias regulatrias. O enfrentamento da organizao do sistema de ateno sade, para responder s necessidades colocadas pelas condies agudas e pelos eventos agudos das condies crnicas, implica, na perspectiva das RASs, a construo de uma linguagem que permeie todo o sistema, estabelecendo o melhor local para a resposta a uma determinada situao. As experincias mundiais vm mostrando que essa linguagem estrutura-se em diretrizes clnicas codificadas num sistema de classificao de risco, como base de uma rede de ateno s urgncias e s emergncias (CORDEIRO JNIOR, 2008). Os modelos de triagem em urgncias e emergncias apresentam grande variao, de acordo com as vrias experincias, mas tm em comum uma triagem de riscos. H modelos que utilizam de dois a cinco nveis de gravidade, sendo os ltimos os mais aceitos.
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Os modelos de triagem mais avanados e que passaram a ter uma concepo sistmica, ou seja, so utilizados por uma rede de servios, so: o modelo australiano (Australasian Triage Scale ATS), o modelo pioneiro e que usa tempos de espera de acordo com a gravidade; o modelo canadense (Canadian Triage Acuity Scale CTAS) que muito semelhante ao modelo australiano, mas mais complexo; o modelo americano (Emergency Severity Index ESI) que trabalha com um nico algoritmo e que se foca mais na necessidade de recursos para o atendimento; o modelo de Andorra (Model Andorr del Triage MAT) que se baseia em sintomas, discriminantes e algoritmos, mas de uso complexo e demorado; e o Sistema Manchester de classificao de risco (Manchester Triage System MTS) que opera com algoritmos e determinantes, associados a tempos de espera simbolizados por cores e que usado em vrios pases da Europa. O Sistema Manchester de classificao de risco foi criado pelo Grupo de Triagem de Manchester, em 1994, com objetivo de definir um consenso entre mdicos e enfermeiros na ferramenta classificao de risco para os servios de urgncia e emergncia. Os protocolos existentes possuam nomenclaturas, definies e tempos para avaliao mdica diferentes. A ideia foi desenvolver nomenclatura e definies comuns, slida metodologia operacional, programas de formao e guia de auditoria. Ele apresenta como caractersticas principais: uma escala em cinco nveis; uma utilizao ampla em vrios pases; baseado em categorias de sintomas; baseado em discriminantes-chave; baseado em algoritmos clnicos; e apresenta um tempo de execuo inferior a trs minutos (CORDEIRO JNIOR, 2008). O Sistema Manchester de classificao de risco tem sido utilizado em pases como o Reino Unido, Portugal, Espanha, Alemanha, Sucia, Holanda, Japo e no Brasil. Em nosso pas foi experimentado em Minas Gerais e tem sido utilizado em outros estados. Considerando-se os tempos comuns, foi feito acordo sobre a nomenclatura e as definies. Para cada categoria foi atribudo um nmero, uma cor e um nome, alm do tempo aceitvel para a primeira avaliao mdica. Aps reunies em todo o Reino Unido com enfermeiros e mdicos dos servios de urgncia e emergncia, obteve-se consenso com a escala de classificao de risco mostrada no Quadro 6 (MACKWAY-JONES et al., 2005).
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Quadro 6: Sistema Manchester de classificao de risco

NMERO
1 2 3 4 5
NOME
Emergente Muito urgente Urgente Pouco urgente No urgente
COR
Vermelho Laranja Amarelo Verde Azul
TEMPO-ALVO EM MINUTOS
0 10 60 120 240
Fonte: Mackway-Jones et al. (2010)
Esse sistema de classificao de risco apresenta alguns elementos de validade: ele garante critrios uniformes ao longo do tempo e com diferentes equipes de sade; ele acaba com a triagem sem fundamentao cientfica; ele pode ser feito por mdicos e enfermeiros; ele garante a segurana das pessoas usurias e dos profissionais de sade; ele rpido; e ele pode ser auditado (CORDEIRO JNIOR, 2008). O objetivo da classificao dos risco definir no um diagnstico, mas uma prioridade clnica, facilitando a gesto da clnica e a gesto do servio. O diagnstico no est ligado prioridade. O mtodo requer que o profissional defina o motivo pelo qual a pessoa usuria procura o servio de urgncia, a queixa principal. Segue-se a escolha, entre as condies apresentadas em fluxogramas, daquele mais pertinente queixa. Depois procura-se um conjunto de sinais e sintomas em cada nvel de prioridade clnica, os discriminadores, nos fluxogramas de apresentao, compatvel com a gravidade apresentada. A metodologia de classificao de risco envolve passos (CORDEIRO JUNIOR e MAFRA, 2008). Prioridade e gesto: a definio da prioridade clnica se faz ao reunirem informaes necessrias para classificar a pessoa usuria numa das cinco categorias definidas. A gesto clnica da pessoa usuria requer que se compreendam suas reais necessidades. Auditoria: uma slida auditoria essencial para a avaliao de qualquer metodologia normatizada para que se avalie a reprodutibilidade entre profissionais e servios. A tomada de decises: uma boa avaliao clnica de uma pessoa usuria requer raciocnio, intuio, conhecimento e aptido profissional. A tomada de decises utiliza cinco passos:
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Identificao do problema: obteno de dados da pessoa usuria, acompanhante ou profissional para escolha do fluxograma de apresentao. So 50 fluxogramas para situaes habituais que contemplam agravos clnicos, trauma, ferimentos, crianas e comportamento anormal. Obteno e anlise das informaes relacionadas soluo: procura do discriminador atravs das perguntas estruturadas. Aps escolher o fluxograma, o profissional deve analisar os discriminadores para definir a prioridade. Avaliao das alternativas e escolha de uma delas para implementao: o fluxograma de apresentao fornece uma ordenao do processo de raciocnio para a tomada de decises. Existem discriminadores gerais (ex. dor aguda) e especficos (ex. dor pleurtica) e todos possuem sua definio num dicionrio. Implementao da alternativa selecionada: seleo de uma das cinco categorias atravs dos discriminantes gerais ou especficos compatvel com o quadro da pessoa em atendimento. Monitoramento do processo e avaliao dos resultados: deve ser feita entre profissionais e entre servios para assegurar confiabilidade e reprodutibilidade, fundamentais nos dados para pesquisas e planejamentos. A organizao do fluxo de acesso nos servios de urgncia e de emergncia com a definio de prioridades potente reformulador de seus modelos de gesto. H necessidade de novo desenho dos fluxos de encaminhamento aps a classificao de risco: atribuindo tempos de espera para atendimento mdico; definindo modelos de observao de acordo com a gravidade atribuda; avaliando a necessidade da estrutura fsica do atendimento; modificando os fluxos e processos de trabalho; e mensurando os resultados obtidos. Ainda que o modelo de ateno s condies agudas seja diferente do modelo de ateno s condies crnicas, tanto nas condies agudas quanto nas crnicas, devem ser aplicadas a mesma estrutura operacional das RASs, ou seja, a APS, os pontos de ateno secundria e terciria, os sistemas de apoio, os sistemas logsticos e o sistema de governana. Essa foi uma contribuio importante da discusso da ateno s urgncias e s emergncias em Minas Gerais quando se concluiu que, tambm nesse tipo de ateno, seria fundamental a organizao em redes. Em geral, a ateno s urgncias e s emergncias focada nos pontos de ateno secundrios ambulatorial e hospitalares e no sistema de transporte.
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As diferenas entre as redes de ateno s condies crnicas e s condies agudas, esto no papel da APS e na forma de regulao, como se mostra na Figura 8. Nas redes de ateno s condies crnicas a APS um ponto de ateno sade e constitui, tambm, o centro de comunicao das RASs, exercitando a funo de regulao dessas redes. Nas redes de ateno s urgncias e s emergncias, a APS desloca-se do centro para constituir um importante ponto de ateno sade, mas sem cumprir a funo de coordenao dos fluxos e contrafluxos dessas redes. Nesse caso, a regulao deve ser feita pelo complexo regulador com um mdico na ponta desse sistema. No faz sentido, numa situao de urgncia maior, como um infarto agudo do miocrdio, transitar as pessoas pela APS porque implicaria perder um tempo precioso na ateno sade.
Figura 8: As diferenas entre as redes de ateno s condies agudas e crnicas
CR
APS
APS
CR: Complexo regulador
APS: Ateno primria sade
Sem dvida, h ganhos na estruturao da ateno s urgncias e s emergncias na perspectiva das RASs. A integrao dos servios de urgncia e emergncia em rede pode determinar um fluxo pactuado pelos servios. O sistema de classificao de risco potente ferramenta de comunicao, co-responsabilizao e regulao, nas RASs, das condies agudas para acompanhar em tempo real os fluxos e regular o transporte entre os servios. E a ateno no lugar certo e com a qualidade certa, permite retirar dos pontos de ateno de maior densidade tecnolgica, a maioria das pessoas que se apresentam em situaes de urgncia, os azuis e os verdes, atendendo-os prioritariamente na ateno primria sade. Isso uma condio necessria para superar os graves problemas que ocorrem nos hospitais de urgncia
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e emergncia superlotados, com pessoas em macas nos corredores, filas enormes e que esto, permanentemene na mdia nacional. A organizao das redes de ateno s urgncias e emergncias faz-se segundo os critrios seguintes: utilizao de protocolo nico de classificao de risco; fluxos de encaminhamento, aps a classificao dos riscos, desenhados e pactuados internamente para cada instituio e responsabilizados nominalmente pelos respectivos trabalhadores, com descrio e aceitao dos papis propostos; discusso do fluxo de encaminhamento de responsabilizao coletiva, assinada por todos que se co-responsabilizam pelos servios dessa rede; pactuao dos fluxos de encaminhamento ps-classificao de risco entre todos os atores dos servios, de todos os nveis de ateno, compartilhada por uma estrutura reguladora tambm responsvel pelo transporte da pessoa usuria, se necessrio, at o destino pactuado; compartilhamento das regras com as estruturas de logstica (regulao, SAMU, pronturio eletrnico) que se co-responsabilizam pelos resultados; e informatizao dos processos (CORDEIRO JNIOR e MAFRA, 2008). H evidncias sobre o bom funcionamento do Sistema Manchester na classificao de riscos em situaes de urgncia e emergncia, tanto em avaliaes mais globais (WINDLE e MACWAY JONES, 2003; LYONS et al., 2007), quanto em reas especficas como as causas externas (SUBBE et al., 2006), as doenas cardiovasculares (MATIAS et al., 2008) e a pediatria (ROUKEMA et al., 2006). O Boxe 9 mostra um exemplo de rede de ateno s urgncias e s emergncias, implantadas em Minas Gerais sob a coordenao da Secretaria de Estado de Sade.
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Boxe 9: As redes de ateno s urgncias e s emergncias em Minas Gerais

A rede de ateno s urgncias e s emergncias (Rede de U & E) foi construda utilizando-se uma matriz em que se cruzam os nveis de ateno, os territrios sanitrios e os pontos de ateno sade.
NVEL DE ATENO PRIMRIA PONTO DE ATENO SAMU 192 Domiclio UAPS/PSF Hospital Local COMPETNCIA DO PONTO DE ATENO Classificar o risco; orientar; ativar a ambulncia. Identificar sinais de alerta; acionar o 192. 1 atendimento vermelho, laranja e amarelo Atendimento verde e azul 1 atendimento vermelho, laranja e amarelo Atendimento vermelho, laranja e amarelo de acordo com protocolos Atendimento amarelo e verde Atendimento azul, fora do horrio da UAPS Acolher azul 1 atendimento vermelho e laranja Atendimento amarelo e verde Atendimento azul fora do horrio da UAPS Acolher azul 1 atendimento vermelho e laranja Atendimento vermelho e laranja conforme protocolos Atendimento amarelo e verde Acolher azul 1 atendimento para vermelho e laranja Atendimento vermelho e laranja conforme protocolos Atendimento amarelo e verde Atendimento referenciado segundo protocolo Acolher azul Atendimento a vermelho, laranja e amarelo Orientar verde e azul Atendimento a vermelho e laranja Orientar verde e azul Atendimento a vermelho, laranja e amarelo Acolher verde e azul Atendimento a vermelho, laranja e amarelo Acolher verde e azul TERRITRIO SANITRIO Municpio Municpio Municpio Municpio
SECUNDRIA
Unidade de Urgncia no Hospitalar * Hospital Microrregional sem UTI
Municpio > 200.000 habitantes Microrregio
Hospital Microrregional com UTI
Microrregio
SAMU TERCIRIA SAMU Pronto-Socorro Hosp. Macro Hospital Macrorregional
Microrregio Macrorregio Macrorregio Macrorregio
Os princpios contemplados na estruturao dos pontos de ateno sade foram: o tempo de acesso, a distribuio regional do recurso, a economia de escala e a qualidade.
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A proposta de reorganizao da Rede U & E tem alguns pressupostos fundamentais: numa regio, 90% da populao deve ter acesso a um dos pontos de ateno da rede com o tempo mximo de 1 hora, seja esse ponto de ateno fixo ou mvel; as diretrizes clnicas da rede que determinam a estruturao e a comunicao dos pontos de ateno sade, dos sistemas de apoio e dos sistemas logsticos; as fronteiras tradicionais se modificam na rede; e um novo modelo de governana e custeio, compartilhados por uma macrorregio, vital para sua sustentabilidade. A Rede de U & E estrutura-se nos seguintes pontos de ateno sade: As Unidades de APS (UAPSs) As UAPSs so tradicionalmente associadas ateno e a procedimentos eletivos, mantendo poltica refratria e insuficiente de atendimento s condies e aos eventos agudos. Decorre disso que pessoas em condies de urgncia menor ou de urgncia social passaram a ser os principais causadores de filas, provocando congestionamento e menor resolutividade nos servios de urgncia e emergncia de maior densidade tecnolgica. Na Rede de U & E esse paradigma muda porque a APS responsabiliza, em sua rea de atuao, pelas pessoas usurias classificadas como verde e azul (pouco urgente e no urgente) pelo Sistema de Manchester de classificao de risco. Isso implica reestruturao da APS, de forma a atender, nesse nvel, grande maioria das urgncias. Pessoas que chegam s UAPSs em situaes de urgncia ou emergncia, por demanda espontnea, devem ter seu primeiro atendimento na UAPS. Doentes graves, entretanto, no podem ser encaminhados para esses pontos de ateno sade pelo complexo regulador. O atendimento a doentes graves na APS se d somente quando essas pessoas se apresentarem espontaneamente nessas estruturas. Isso obriga a mudanas nas UAPSs como a reconfigurao do espao fsico, o adensamento tecnolgico, a implantao de novos fluxos e processos e a capacitao da equipe de APS na utilizao do Sistema Manchester de classificao de risco e no manejo das condies de urgncia. O Hospital Local Predominam, no Brasil, hospitais locais de baixa escala, com menos de 50 leitos que, em geral, operam com baixa resolutividade e baixa qualidade da ateno. Em Minas Gerais, esses hospitais correspondem a 60% dos hospitais contratados pelo SUS. O fato da maioria deles no contar com mdico nas 24 horas do dia, nem nos finais de semana, provoca presso nos pontos de ateno de urgncia dos municpios de mdio e grande portes, com transferncias de pessoas usurias, sem critrios de transporte adequados e sem regulao. Na Rede de U & E proposta, os hospitais com menos de 50 leitos, que se localizam em regies em que o acesso at o hospital de referncia microrregional se d em mais de uma hora, devero ter papel no atendimento de urgncia e emergncia, de acordo com os seguintes critrios: mdicos e enfermeiros presenciais nas 24 horas do dia, sete dias por semana; oramento global fixo e no mais pagamento por procedimentos; perodo de observao do paciente de, no mximo, 72 horas; referncia no Hospital Microrregional; suporte bsico de vida; melhoria da infraestrutura; e capacitao no Sistema Manchester de classificao de risco e no manejo de urgncias das equipes de sade. A Unidade no Hospitalar de Atendimento s Urgncias (UPAs)
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So estruturas definidas pelo Ministrio da Sade como integrantes do sistema de ateno s urgncias e s emergncias. Fazem parte da rede de resposta s urgncias de mdia complexidade, mas sem retaguarda hospitalar acordada, o que causa enormes transtornos. A criao das UPAs promoveu a desresponsabilizao dos hospitais pelo atendimento de urgncia, mas elas esto geralmente despreparadas para o atendimento de urgncias de mdia complexidade e precisam de retaguarda final no hospital. A proposta ligar as UPAs, por contrato de gesto, a um hospital de referncia, com definio clara do papel de cada um. Os Hospitais Microrregionais Os Hospitais Microrregionais devem ser referncia para urgncias mdico-cirrgicas de mdia complexidade e, em alguns casos, para procedimentos clnicos mais complexos. Os critrios so: escala mnima de referncia de 100.000 habitantes; minimamente, plantes na rea de emergncia de adultos e crianas e retaguarda em cirurgia geral e ortopedia (em regies em que a referncia populacional acima de 200.000 habitantes importante a presena contnua do componente cirrgico); se existir uma UPA na regio, ela deve ser formalmente referenciada a esse hospital que funcionar como retaguarda para internao e urgncias e emergncias cirrgicas de mdia complexidade; interface entre as equipes desses hospitais e a UPA, se houver, por exemplo, direo mdica nica nas duas instituies; existncia de Unidades de Terapia Intensiva (UTI); e a resposta cirrgica para casos de trauma maior tem lgica prpria. Os Hospitais Macrorregionais So hospitais de maior resolutividade e capacidade de resposta a situaes complexas. A organizao da Rede de U & E se faz por especializao da resposta aos dois principais problemas que aumentam a carga de doenas, medida por anos potenciais de vida perdidos (APVP): o trauma maior e a urgncia cardiovascular. A implantao dessas redes, assim como a concentrao de recursos tecnolgicos (qualificao de pessoas, estrutura fsica adequada e coordenao da resposta) mostrou reduo de mortalidade e fator fundamental na mudana do prognstico. O trauma maior e a urgncia cardiovascular exigem organizao da rede de forma mais complexa, concentrando-se em grandes hospitais no polo macrorregional. Alguns dos pontos sade da rede, entretanto, devem ser descentralizados e especializados, j que a reduo do tempo da resposta inicial tem profunda relao com a sobrevivncia.
Fonte: Cordeiro Junior e Mafra (2008)
OS MODELOS DE ATENO S CONDIES CRNICAS

A discusso mais robusta, na literatura internacional, sobre os modelos de ateno sade, est relacionada s condies crnicas. A razo que, conforme assinala Ham (2007a), a tradio dos sistemas de ateno sade, pela prpria evoluo epidemiolgica, tem sido de privilegiar a ateno s condies e aos eventos agudos, mas esse modelo fracassou completamente na abordagem das condies crnicas. Os modelos de ateno sade voltados para as condies crnicas so construdos a partir de um modelo seminal, o modelo de ateno crnica. Dele, derivam
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vrias adaptaes, aplicadas em diferentes partes do mundo, que sero tratadas como os modelos derivados do modelo de ateno crnica. Por fim, ser apresentado um modelo de ateno s condies crnicas, desenvolvido por Mendes (2007b), para aplicao no SUS.
O MODElO DE ATENO cRNicA

O Modelo de Ateno Crnica, traduo literal de Chronic Care Model (CCM), foi desenvolvido pela equipe do MacColl Institute for Healthcare Innovation, nos Estados Unidos, a partir de uma ampla reviso da literatura internacional sobre a gesto das condies crnicas. O modelo inicial foi aperfeioado num projeto-piloto apoiado pela Fundao Robert Wood Johnson e, em seguida, submetido a um painel de expertos no tema. Posteriormente, foi testado nacionalmente por meio de um programa denominado Improving Chronic Illness Care. Em 2003, esse programa, com suporte de um grupo de consultores, atualizou o modelo com base em nova reviso da literatura internacional e nas experincias de sua implantao prtica em vrias situaes. Posteriormente, cinco novos temas foram incorporados ao CCM: a segurana das pessoas usurias, a competncia cultural, a coordenao da ateno, os recursos da comunidade e a gesto de caso. O modelo da ateno crnica foi proposto como resposta a grandes desafios colocados pela emergncia das condies crnicas nos Estados Unidos (WAGNER, 2002). Desafio 1: A mudana do modelo de ateno sade no prioridade das organizaes de sade. Soluo 1: A implantao do novo modelo de ateno crnica deve ser uma prioridade das organizaes de sade e de seus principais lderes e parte essencial dos seus planos estratgicos. Desafio 2: Os problemas das condies crnicas no podem ser resolvidos por um sistema centrado nos mdicos e, exclusivamente, em consultas presenciais face-a-face de 15 minutos, estruturadas na lgica da ateno s condies e aos eventos agudos. Soluo 2: A ateno s condies crnicas deve envolver uma equipe multidisciplinar que atua com atendimentos programados e monitoramento das pessoas usurias; esses atendimentos programados so estruturados com base em diretrizes clnicas construdas por evidncias, em informaes clnicas relevantes e em aes organizadas para que as pessoas usurias recebam a ateno adequada; esses atendimentos programados podem ser individuais ou em grupos e incluem ateno s agudizaes das condies crnicas, aes preventivas, aes educacionais e aes de autocuidado apoiado; um sistema de monitoramento das pessoas usurias, realizado por membros das equipes de sade, deve
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estar presente, seja presencial, seja distncia, por meio de telefone ou correio eletrnico. Desafio 3: A equipe de sade no dispe das informaes necessrias para fazer as decises clnicas em tempo oportuno. Soluo 3: necessria a introduo de diretrizes clnicas para dar suporte s decises; h evidncias de que as diretrizes clnicas s produzem mudanas comportamentais nas pessoas usurias e nos profissionais de sade quando so acompanhadas por sistemas de educao permanente potentes, sistemas de lembretes, alertas e feedbacks, incentivos econmicos e no econmicos e apoio de profissionais-lderes. Desafio 4: A dificuldade de acessar as informaes crticas relativas s pessoas usurias e populao torna difcil a prestao de uma ateno de qualidade aos portadores de condies crnicas. Soluo 4: preciso estruturar um sistema de informao clnica efetivo em relao s condies crnicas de todos as pessoas usurias, o que leva necessidade de pronturios clnicos informatizados. Isso a base para a montagem de planos de cuidados para todos as pessoas usurias e para seu monitoramento constante. Esse sistema de informao clnica prov feedback de performance e identifica pessoas com necessidades especiais de ateno, segundo riscos. Desafio 5: As pessoas conhecem pouco sobre suas prprias condies de sade e dispem de baixa capacidade em termos de habilidades e de confiana para se autocuidarem. Soluo 5: As tecnologias de autocuidado apoiado devem ser uma parte essencial do CCM. H evidncias robustas de que intervenes individuais e grupais para promover o empoderamento das pessoas e para capacit-las para o autocuidado so muito efetivas no manejo das condies crnicas. Isso significa fortalecer as pessoas para estabelecer suas metas, participar da elaborao de seus planos de cuidado e identificar e superar as barreiras que se antepem sua sade. Desafio 6: Os recursos institucionais das organizaes de sade no so suficientes para dar suporte a todas as necessidades de sade das pessoas e de suas famlias. Soluo 6: Deve-se buscar uma integrao entre os recursos das organizaes de sade com os recursos existentes na comunidade. Assim, os recursos comunitrios devem suplementar os recursos das organizaes de sade para se alcanar uma ateno de qualidade para as condies crnicas.
Apesar da ampla difuso do CCM bom estar atento advertncia de seu principal formulador: o modelo de ateno crnica no uma panaceia, mas uma soluo multidimensional para um problema complexo (Wagner, 2002). , por essa razo, que o modelo funciona, j que constitui uma soluo complexa e sistmica para um
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problema complexo como o da ateno s condies crnicas. Porque, ao contrrio que o senso comum aponta, no h soluo simples para problemas complexos; problemas complexos exigem solues complexas e sistmicas. O trabalho original de apresentao do CCM de Wagner (1998), representado na Figura 9. Esse modelo compe-se de seis elementos, subdivididos em dois grandes campos: o sistema de ateno sade e a comunidade. No sistema de ateno sade, as mudanas devem ser feitas na organizao da ateno sade, no desenho do sistema de prestao de servios, no suporte s decises, nos sistemas de informao clnica e no autocuidado apoiado. Na comunidade, as mudanas esto centradas na articulao dos servios de sade com os recursos da comunidade. Esses seis elementos apresentam inter-relaes que permitem desenvolver pessoas usurias informadas e ativas e equipe de sade preparada e proativa para produzir melhores resultados sanitrios e funcionais para a populao.
Figura 9: O modelo de ateno crnica (CCM) (*)
SISTEMA DE ATENO SADE COMUNIDADE

Recursos da Comunidade Organizao da Ateno Sade Desenho do sistema de prestao de servios Sistema de informao clnica
Autocuidado apoiado
Suporte s decises
Pessoas usurias ativas e informadas
Interaes produtivas
Equipe de sade proativa e preparada
RESULTADOS CLNICOS E FUNCIONAIS

Fonte: Wagner (1998) (*) Autorizao de uso de imagem concedida ao autor pelo American College of Physicians. Traduo para o portugus de responsabilidade do autor.
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A descrio detalhada do CCM feita abrangendo os seis elementos fundamentais do modelo (IMPROVING CHRONIC ILLNESS CARE, 2008). As mudanas na organizao da ateno sade objetivam criar cultura, organizao e mecanismos que promovam uma ateno segura e de alta qualidade. Isso se faz por meio de: Melhoria do suporte a essas mudanas em todos os nveis da organizao, especialmente pelos seus lderes seniores. Introduo de estratgias potentes destinadas a facilitar as mudanas sistmicas amplas. Fortalecimento aberto e sistemtico do manejo dos erros e dos problemas de qualidade para melhorar a ateno sade. Proviso de incentivos baseados na qualidade da ateno sade. Desenvolvimento de acordos que facilitam a coordenao da ateno sade, dentro e atravs das organizaes. Um sistema de ateno sade que procura melhorar a ateno s condies crnicas deve estar preparado para mudanas na organizao e para poder implement-las por processos de gesto de mudanas. Os lderes seniores devem identificar as melhorias na ateno sade como um trabalho importante e traduzir essa percepo em polticas e metas dirigidas aplicao de estratgias efetivas, envolvendo o uso de incentivos que reforcem as mudanas sistmicas. As organizaes efetivas tentam prevenir erros e problemas da ateno sade relatando e analisando os enganos e gerando mudanas para evit-los. Problemas de falhas na comunicao e na coordenao da ateno sade devem ser prevenidos por meio de acordos que facilitem a comunicao e os fluxos de informaes e de pessoas entre os gestores e os prestadores de servios. As mudanas no desenho do sistema de prestao de servios de sade objetivam assegurar uma ateno sade efetiva e eficiente e um autocuidado apoiado. Isso se faz por meio de: Clara definio de papis e distribuio de tarefas entre os membros da equipe de sade. Uso planejado de instrumentos para dar suporte a uma ateno sade baseada em evidncia. Proviso de gesto de caso para os portadores de condies de sade muito complexas. Monitoramento regular dos portadores de condio crnica pela equipe de sade. Proviso de ateno sade de acordo com as necessidades e a compreenso das pessoas usurias e em conformidade com sua cultura.
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A melhoria da sade das pessoas portadoras de condies crnicas requer transformar um sistema de ateno sade que essencialmente reativo, fragmentado e episdico, respondendo s demandas de condies e eventos agudos, em um outro sistema que seja proativo, integrado, contnuo e focado na promoo e na manuteno da sade. Isso exige no somente determinar que ateno sade necessria, mas definir papis e tarefas para assegurar que as pessoas usurias tenham uma ateno estruturada e planejada. Requer, tambm, um monitoramento padronizado e regular, para que as pessoas usurias no fiquem abandonadas depois de deixar uma unidade de sade. As pessoas portadoras de condies de sade de maiores riscos e complexidades necessitam de cuidados mais intensivos. A alfabetizao sanitria e a competncia cultural so dois conceitos emergentes centrais na ateno sade. Os prestadores de servios de sade devem responder efetivamente s diversidades culturais das pessoas usurias. As mudanas no suporte s decises objetivam promover uma ateno sade que seja consistente com as evidncias cientficas e com as preferncias das pessoas usurias. Isso se faz por meio de: Introduo de diretrizes clnicas baseada em evidncia na prtica cotidiana dos sistemas de ateno sade. Compartilhamento das diretrizes clnicas baseadas em evidncia e das informaes clnicas com as pessoas usurias para fortalecer sua participao na ateno sade. Uso de ferramentas de educao permanente de comprovada efetividade; Integrao da APS com a ateno especializada. As decises clnicas devem ser tomadas com base em diretrizes clnicas construdas a partir de evidncias cientficas. As diretrizes clnicas necessitam de ser discutidas com as pessoas usurias de forma que possam compreender melhor a ateno sade prestada. Os profisionais de sade devem ser permanentemente educados para que estejam em dia com as novas evidncias, o que exige mtodos educacionais que substituam a educao continuada tradicional e permitam mudar os comportamentos desses profissionais. Para mudar as prticas, as diretrizes clnicas devem estar integradas com sistemas de lembretes, alertas e feedbacks ofertados em tempo real. O envolvimento de especialistas como suporte s equipes de APS, para o cuidado das pessoas portadoras de condies crnicas de maiores riscos ou complexidades, fundamental. As mudanas no sistema de informao clnica objetivam organizar os dados da populao e das pessoas usurias para facilitar uma ateno sade mais eficiente e efetiva. Isso se faz por meio de:
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Proviso de alertas, lembretes e feedbacks oportunos para os profissionais de sade e para as pessoas usurias. Identificao de subpopulaes relevantes, em funo de riscos, para uma ateno sade proativa e integrada. Elaborao de um plano de cuidado individual para cada pessoa usuria. Compartilhamento de informaes clnicas entre os profissionais de sade e as pessoas usurias para possibilitar a coordenao da ateno sade. Monitoramento do desempenho da equipe de sade e do sistema de ateno sade.
A ateno efetiva s condies crnicas virtualmente impossvel sem um sistema de informao que assegure o pronto acesso a dados-chave de uma populao e de suas subpopulaes e de cada pessoa individualmente. Um sistema de informao deve facilitar a ateno sade s pessoas usurias provendo alertas, lembretes e feedbacks oportunos para os servios necessrios e sumarizando dados que facilitem a elaborao dos planos de cuidado. No mbito populacional, o sistema de informao clnica deve identificar grupos de riscos que necessitem de abordagens diferenciadas de ateno sade, bem como permitir o monitoramento do desempenho do sistema e dos esforos em busca de uma melhor qualidade dos servios ofertados. As mudanas no autocuidado apoiado objetivam preparar e empoderar as pessoas usurias para que autogerenciem sua sade e a ateno sade prestada. Isso se faz por meio de: nfase no papel central da pessoas usurias no gerenciamento de sua prpria sade. Uso de estratgias de apoio para o autocuidado que incluam a avaliao do estado de sade, a fixao de metas a serem alcanadas, a elaborao dos planos de cuidado, as aes de resoluo de problemas e o monitoramento. Organizao dos recursos das organizaes de sade e da comunidade para prover apoio ao autocuidado das pessoas usurias. O efetivo autocuidado muito mais que dizer s pessoas usurias o que devem fazer. Significa reconhecer o papel central das pessoas usurias na ateno sade e desenvolver um sentido de autorresponsabilidade sanitria. Inclui o uso regular de programas de apoio, construdos com base em evidncias cientficas, que possam prover informaes, suporte emocional e estratgias de convivncia com as condies crnicas. O autocuidado no comea e termina com uma aula. Assenta-se na utilizao de um enfoque de cooperao entre a equipe de sade e as pessoas usurias para, conjuntamente, definir os problemas, estabelecer as prioridades, propor as metas, elaborar os planos de cuidado e monitorar os resultados. a gesto colaborativa do cuidado, em que os profissionais de
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sade deixam de ser prescritores para se transformarem em parceiros das pessoas usurias dos sistemas de ateno sade. As mudanas nos recursos da comunidade objetivam mobilizar esses recursos para atender s necessidades das pessoas usurias. Isso se faz por meio de: Encorajamento das pessoas usurias para participarem em programas comunitrios efetivos. Parcerias entre as organizaes de sade e as organizaes comunitrias para dar apoio e desenvolver programas que ajudem atender s necessidades das pessoas usurias. Advocacia de polticas que melhorem a ateno sade. Olhando para fora de si, as organizaes de sade podem fortalecer a ateno sade e evitar a multiplicao de esforos. Os programas comunitrios existentes podem dar apoio ou expandir a ateno sade. Os conselhos locais de sade podem exercitar, democraticamente, o controle social e melhorar a qualidade da ateno sade. Pessoas usurias ativas e informadas significa que elas dispem de motivao, informao, habilidades e confiana para efetivamente tomar decises sobre sua sade e para gerenciar sua condio crnica. Equipe de sade proativa e preparada aquela que atua proativamente na interao com as pessoas usurias, com base em informaes significativas, com suporte e recursos necessrios para prover uma ateno de alta qualidade. No Boxe 10, relata-se uma experincia de utilizao do CCM na ateno a condies crnicas.
Boxe 10: O modelo de ateno crnica (CCM) no Health Disparities Collaboratives
Nos Estados Unidos instituiu-se uma rede de centros de APS, a Health Disparities Collaboratives, organizada com integrao com servios especializados, com o objetivo de melhorar a ateno s condies crnicas. A misso da rede substituir a ateno primria sade fragmentada, episdica e reativa por uma ateno integral, contnua e proativa. Sua consigna mudar a prtica da RAS para mudar a vida das pessoas. A rede adotou o CCM em sua organizao, atingindo, no perodo de 1998 a 2002, 414 equipes de APS e trabalhando com as seguintes condies crnicas: diabetes, asma, depresso, doenas cardiovasculares e cncer. As principais mudanas nos seis elementos do modelo de ateno crnica foram: Organizao da ateno sade
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Os esforos de melhoria da ateno sade esto articulados com um programa de qualidade. O plano estratgico das organizaes de sade enfatiza a lgica da ateno s condies crnicas e transforma isso em metas claras de alcance de resultados sanitrios e econmicos. H um envolvimento dos profissionais de sade com liderana, nesse esforo. As aes estratgicas so suportadas por recursos humanos, materiais e financeiros adequados. As mudanas nesse elemento envolveram: expressar a melhoria da ateno s condies crnicas na viso, na misso, nos valores e nos planos estratgico e ttico das organizaes; envolver as lideranas nesse esforo de ateno s condies crnicas; assegurar uma liderana contnua para a melhoria da qualidade clnica; e integrar o modelo de ateno a um programa de qualidade. Desenho do sistema de prestao de servios O sistema de ateno no somente determina que tipo de cuidado necessrio, mas torna claros os papis e as tarefas que se impem para que as pessoas usurias recebam a ateno adequada. Tambm assegura que toda a equipe de sade envolvida com a ateno a uma pessoa tenha informao atualizada sobre sua sade e seja capaz de monitor-la ao longo do tempo. A atuao da equipe de sade est calcada nas necessidades das pessoas usurias e nas metas de autocuidado. So realizados atendimentos pela equipe de sade com portadores de uma mesma condio. As mudanas nesse elemento envolveram: usar o pronturio clnico para elaborao e monitoramento do plano de cuidado; definir o papel da equipe multidisciplinar de sade nos atendimentos de grupos de pessoas usurias; designar membros das equipes de sade para monitoramento das pessoas usurias atravs de chamadas telefnicas, correio eletrnico e de visitas domiciliares; e usar agentes de sade comunitrios para aes fora das unidades de sade. Suporte s decises As decises relativas ao manejo das condies crnicas esto estruturadas em diretrizes clnicas desenvolvidas atravs da medicina baseada em evidncia. Essas diretrizes integram-se na prtica cotidiana das unidades de sade. Isso exigiu a transformao das diretrizes clnicas em produtos educacionais e sua aplicao s equipes de sade, atravs de programas de educao permanente, e s pessoas usurias, atravs de instrumentos de educao em sade. As mudanas nesse elemento envolveram: introduzir as diretrizes clnicas baseadas em evidncias na ao cotidiana do sistema de ateno sade; estabelecer uma relao fluida entre a equipe de APS e os especialistas temticos para um suporte especializado eficaz; promover a educao permanente para toda equipe de sade; e promover, com base nas diretrizes clnicas, a educao em sade das pessoas usurias. Sistema de informao clnica A utilizao de um sistema de informao clnica, tanto para pessoas usurias individuais, quanto para grupos populacionais, tem sido fundamental para o manejo das condies crnicas. A prioridade o uso de pronturios clnicos eletrnicos. Esse sistema de informao clnica que permite uma integrao dos seis elementos do modelo de ateno e a elaborao e o monitoramento do plano de cuidado de cada pessoa usuria. As mudanas nesse elemento envolveram: introduzir o pronturio clnico eletrnico; desenvolver o processo de utilizao cotidiana do pronturio clnico eletrnico; fazer o registro de cada condio crnica por grau de risco; e usar o pronturio clnico eletrnico para gerar lembretes, alertas e feedbacks para os profissionais de sade e para as pessoas usurias e para produzir indicadores de efetividade clnica do sistema de ateno sade.
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Autocuidado apoiado O autocuidado apoiado diferente de dizer s pessoas o que fazer. As pessoas usurias desempenham um papel central em determinar sua ateno sade, desenvolvendo um sentido de responsabilidade por sua prpria sade. Na prtica, esse enfoque implica uma colaborao estreita entre a equipe de sade e as pessoas usurias para, conjuntamente, definir o problema, estabelecer as metas, instituir os planos de cuidado e resolver os problemas que apaream ao longo do processo de manejo da condio crnica. As mudanas nesse elemento envolveram: usar instrumentos de autocuidado baseados em evidncias clnicas; estabelecer metas de autocuidado em conjunto com as pessoas usurias; treinar os profissionais de sade para que colaborem com as pessoas usurias no estabelecimento de metas para o autocuidado; monitorar as metas de autocuidado; usar a ateno em grupos de pessoas usurias para dar suporte ao autocuidado; prover o apoio ao autocuidado atravs de aes educacionais, informaes e meios fsicos; e buscar recursos da comunidade para que as metas de autogerenciamento sejam obtidas. Recursos da comunidade preciso envolver a comunidade nos programas de ateno s condies crnicas. Assim, articulam-se as aes das organizaes de sade com a comunidade, especialmente com as organizaes da sociedade civil (igrejas, clubes, organizaes no governamentais, movimentos sociais etc.). As mudanas nesse elemento envolveram: estabelecer parcerias com outras organizaes comunitrias para dar suporte aos programas de enfrentamento s condies crnicas; dar relevo s aes intersetoriais, especialmente na promoo da sade; elevar a conscincia da comunidade em relao ao problema das condies crnicas; e proporcionar uma lista de recursos comunitrios para as equipes de sade e para as pessoas usurias e suas famlias. Os resultados da aplicao do modelo de ateno crnica se fizeram sentir rapidamente. Pesquisas avaliativas, utilizando casos controle, obtiveram os seguintes resultados: numa amostra de 8.030 portadores de diabetes, a hemoglobina glicada caiu de 9,0% em maro de 1999 a 8,0% em julho de 2001; numa amostra de 1.200 portadores de asma, a porcentagem de usurios com asma persistente recebendo medicao apropriada com adeso medicao anti-inflamatria aumentou de 10% para 70% em, apenas, dez meses de introduo do novo modelo; e houve uma rpida melhoria nos sintomas, em mais da metade dos portadores de depresso.
Fonte: Health Disparities Collaboratives (2004)
Alguns instrumentos foram desenvolvidos para facilitar a implantao e monitoramento do CCM. Um instrumento o checklist para verificao das mudanas propostas pelo CCM. Ele permite verificar se todas as intervenes necessrias, para cada um dos seis elementos, foram consideradas no processo de implantao do CCM, numa organizao particular. Esse checklist est organizado pelos seis elementos do CCM.
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1. ORGANIZAO DA ATENO SADE 1.1 A melhoria da ateno s condies crnicas parte da viso, da misso e do plano estratgico da organizao. 1.2 Os lderes seniores da organizao e suas equipes de trabalho do suporte efetivo e promovem os esforos para a melhoria da ateno s condies crnicas. 1.3 Os lderes seniores da organizao do apoio efetivo aos esforos de melhoria da ateno s condies crnicas removendo barreiras e garantindo os recursos necessrios s mudanas. 1.4 H uma liderana permanentemente envolvida com os processos de melhoria clnica contnua. 1.5 Os processos de melhoria da ateno s condies crnicas esto integrados nos programas de qualidade da organizao. 2. DESENHO DO SISTEMA DE PRESTAO DE SERVIOS 2.1 O pronturio clnico eletrnico utilizado rotineiramente para a elaborao e o monitoramento dos planos de cuidado das pessoas usurias. 2.2 H a designao de papis e tarefas da ateno programada aos membros da equipe multidisciplinar de sade. 2.3 H a oferta regular da ateno programada, individual e em grupos. 2.4 H o comprometimento de membros da equipe multidisciplinar de sade para serem responsveis pelo monitoramento das pessoas usurias, incluindo visitas domiciliares, contatos telefnicos e correio eletrnico. 2.5 Os agentes comunitrios de sade acompanham, rotineiramente, as pessoas usurias na comunidade. 3. AUTOCUIDADO APOIADO 3.1 Utilizam-se, rotineiramente, os instrumentos de autocuidado apoiado construdos com base em evidncia de sua efetividade. 3.2 As metas de autocuidado apoiado so elaboradas e definidas em conjunto pela equipe de sade e pela pessoa usuria. 3.3 As equipes multidisciplinares de sade so treinadas para apoiar as pessoas usurias para o autocuidado. 3.4 As metas de autocuidado so monitoradas regularmente. 3.5 Utiliza-se regularmente o atendimento em grupo para alcanar as metas de autocuidado. 4. SUPORTE S DECISES 4.1 As diretrizes clnicas baseadas em evidncia so utilizadas rotineiramente no sistema de ateno s condies crnicas. 4.2 A APS est integrada com especialistas que do suporte s suas aes. 4.3 H um sistema regular de educao permanente para os profissionais envolvidos com a ateno s condies crnicas. 4.4 H uma oferta regular de programas de educao em sade para as pessoas usurias com base nas diretrizes clnicas.
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5. SISTEMA DE INFORMAO CLNICA 5.1 H um pronturio clnico eletrnico capaz de gerar o registro das pessoas usurias por condies de sade; 5.2 H processos desenvolvidos para o uso dos pronturios clnicos eletrnicos e para o uso dos registros das pessoas usurias por condies crnicas, por estratificao de riscos, assegurando a entrada dos dados, a integridade dos dados e sua manuteno do sistema; 5.3 O pronturio clnico eletrnico capaz de prover lembretes e alertas para as pessoas usurias e para os profissionais de sade e contm as informaes necessrias para elaborar e monitorar o plano de cuidado de cada pessoa usuria; 5.4 O pronturio clnico eletrnico capaz de dar feedbacks para a equipe de sade e para as pessoas usurias. 6. RECURSOS DA COMUNIDADE 6.1 H uma ligao estreita entre os servios de sade e as organizaes da comunidade que possam prover programas complementares; 6.2 Os servios de sade provem s pessoas usurias e suas famlias uma relao de recursos da comunidade que podem ser utilizados complementarmente na ateno s condies crnicas; 6.3 H um Conselho Local de Sade que faz o controle social efetivo da unidade de sade, incluindo o monitoramento das metas em relao s condies crnicas;
Fonte: Adaptado de Health Disparities Collaboratives (2004)
O CCM serve, tambm, como base para o desenho dos programas de interveno. Um instrumento para esse fim pode ser obtido em Improving Chronic Illness Care (2008). H instrumentos construdos para a avaliao das condies crnicas com base no modelo de ateno crnica na perspectiva das pessoas usurias. o caso do The Patient Assessment of Chronic Ilness Care (Improving Chronic Illness Care, 2008), um instrumento que tem sido testado empiricamente e que est sustentado por evidncias provenientes de vrios estudos, incluindo avaliaes de sua traduo e adaptao para diferentes pases e lnguas (GLASGOW et al., 2005; KOVACS et al., 2006; BEATTIE et al., 2007; ROSEMANN et al., 2007; SALAFFI et al., 2007; ARAGONES et al., 2008; SCHMITTDIEL et al., 2008; SZECSENYI et al., 2008; WENSING et al., 2008). O processo de implantao do CCM deve ser continuamente monitorado e, para isso, prope-se um sistema de monitoramento que deve ser aplicado antes de se iniciar o processo de implantao e depois, regularmente, em perodos definidos na estratgia de implantao desse processo de mudana do modelo de ateno sade. Um instrumento de monitoramento e avaliao do CCM, denominado de Assessment of Chronic Illness Care, est disponvel em Improving Chronic Illness
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Care, 2008. Um estudo de 13 meses verificou que o uso desse instrumento de monitoramento e avaliao permitiu identificar as mudanas nos sistemas de ateno sade e que constituiu uma ferramenta vlida para a melhoria da qualidade da ateno s condies crnicas (BONOMI et al., 2002). Outros trabalhos mostram as evidncias que sustentam esse instrumento, no monitoramento e na pesquisa (SI et al., 2005; SOLBERG et al., 2006). Um documento muito semelhante foi desenvolvido no Reino Unido pela NatPaCT (2007). H evidncias, na literatura internacional, sobre os efeitos positivos do CCM na ateno s condies crnicas, seja na sua avaliao conjunta, seja na avaliao de seus elementos separadamente. O estudo avaliativo clssico do CCM foi realizado pela Rand Corporation e pela Universidade de Berkeley, Califrnia (Rand Health, 2008), e teve dois objetivos: avaliar as mudanas ocorridas nas organizaes de sade para implementar o CCM e estabelecer o grau em que a adoo desse modelo melhorou os processos e os resultados em relao s condies crnicas. Essa avaliao durou quatro anos e envolveu aproximadamente 4 mil portadores de diabetes, insuficincia cardaca, asma e depresso, em 51 organizaes de sade. Mais de uma dezena e meia de artigos foram publicados sobre essa avaliao, mas os principais resultados foram: as organizaes foram capazes de apresentar melhorias fazendo uma mdia de 48 mudanas em 5,8 dos 6 elementos do CCM; os portadores de diabetes tiveram um decrscimo significativo de seu risco cardiovascular; os portadores de insuficincia cardaca apresentaram melhores tratamentos e utilizaram menos 35% de internaes, medidas por leitos/dia; os portadores de asma e diabetes receberam tratamentos mais adequados s suas doenas; e as mudanas produzidas pela implantao do CCM tiveram sustentabilidade em 82% das organizaes estudadas e se difundiram dentro e fora dessas organizaes (NELSON et al., 2002; CRETIN et al., 2004; ASCH et al., 2005; BAKER et al., 2005; CHAN et al., 2005; LIN et al., 2005; SCHONLAU et al., 2005; MANGIONE-SMITH et al., 2005; SHORTELL et al., 2005; TSAI et al., 2005; MEREDITH et al., 2006; MARJORIE et al., 2008; MARSTELLER et al., 2008; Shinyi et al., 2008; VARGAS et al., 2008). Vrios outros trabalhos de avaliao do CCM esto disponveis na literatura. Alguns so de avaliao geral da aplicao do modelo, parte deles publicados por autores que participaram ativamente de sua concepo (WAGNER et al., 1996; McCULLOCH, 1998; WAGNER et al., 1999; COLEMAN et al., 1999; BODENHEIMER et al., 2002; SCHOENI, 2002; BODENHEIMER, 2003; ENDINCOTT et al., 2003; GLASGOW et al., 2003; ROTHMAN, 2003; WASSON et al., 2003; GLASGOW et al., 2005; PEARSON et al., 2005; WAGNER e al., 2005; DORR et al., 2006; HARRIS e ZWAR, 2007). H vrios estudos avaliativos do CCM utilizando ensaios clnicos randomi-
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zados (WAGNER, 1997; LOZANO et al., 2004; NEUMEYER-GROMEN et al., 2004; BATTERSBY, 2005; DWIGHT-JOHNSON et al., 2005; HOMER et al., 2005; BAUER et al., 2006; PIATT et al., 2006). Outros estudos avaliativos voltaram-se para a melhoria da qualidade da ateno s condies crnicas (GLASGOW et al., 2002; HARWELL et al., 2002; McDONALD, 2002; MONTORI et al., 2002; CHIN et al., 2004; DANIEL et al., 2004;LANDON et al., 2004; SPERL-HILLEN et al., 2004; WANG et al., 2004; BRAY et al., 2005; SIMINERIO et al., 2005; STROEBEL et al., 2005; LANDIS et al., 2006; SIMINERIO et al., 2006; NUTTING et al., 2007). Outros trabalhos analisaram condies crnicas particulares (RENDERS et al., 2001; GILBODY et al., 2003; LIEU et al., 2004; JACKSON et al., 2005; OUWENS et al., 2005; MANGIONE et al., 2006; SHOJANIA et al., 2006; WALSH et al., 2006). Outras avaliaes trataram de aspectos organizacionais relativos ateno s condies crnicas (FLEMING et al., 2004; LI et al., 2004; HUNG et al., 2006; SCHMITTDIEL et al., 2006). H outros estudos que se fixaram na avaliao econmica da ateno crnica, especialmente estudos de custo efetividade (DEMERS et al., 1997; GILMER e OCONNOR, 2003; GOETZEL et al., 2005; GILMER et al., 2006). Por fim, elaboraram-se trabalhos de avaliao da satisfao dos usurios (VANDERBILT MEDICAL CENTER, 2002; HAM, 2007a). Segundo Ham (2007a), o CCM funciona melhor quando se fazem mudanas que envolvem o conjunto dos seus seis elementos. O CCM, apesar de desenvolvido e muito estudado nos Estados Unidos, no adotado extensamente naquele pas, com exceo para as organizaes que se estruturam como sistemas integrados de ateno sade e que cobrem em torno de 5% da populao daquele pas (CHRISTENSEN, 2009). A razo pela qual ele no intensivamente utilizado no pas norte-americano que o CCM guarda certa incompatibilidade com os princpios organizativos ali prevalecentes como a fragmentao do sistema, os incentivos econmicos perversos, a ausncia de uma orientao para a APS e a inexistncia de um foco populacional (HAM, 2007a).
OS MODElOS DE ATENO SADE DERiVADOS DO MODElO DE ATENO cRNicA

A proposta original do CCM foi adaptada em vrios pases e situaes, gerando uma srie de modelos derivados em pases em desenvolvimento e em pases desenvolvidos. Esse modelo encontra um ambiente melhor de desenvolvimento em sistemas de ateno sade pblicos e universais (HAM, 2007a). Por isso, o CCM tem sido implantado, com ajustes, mais ou menos profundos, em pases como Alemanha, Austrlia, Canad, Dinamarca, Holanda, Itlia, Noruega, Reino Unido, Nova Zelndia, Cingapura e outros, e em pases em desenvolvimento (RICCIARDI, 1997; BERNABEI et al., 1998;
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McALISTER et al., 2001; TEMMINK et al., 2001; HANSEN e DRIVSHOLM, 2002; SCOTT et al., 2002; ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 2003; WELLINGHAM et al., 2003; BATTERSBY, 2005; DEPARTMENT OF HEALTH, 2005a; PARKER, 2006; SINGH, 2005a; SINGH e HAM, 2006; NORWEGIAN DIRECTORATE OF HEALTH, 2008). A partir da anlise da experincia dos Estados Unidos, Ham (2007a) sugere que o CCM deve ser implantado na Europa e prope os seguintes elementos-chave de sua adaptao ao continente: a cobertura universal; a limitao dos co-pagamentos para permitir o acesso aos servios de sade; a APS deve ser prestada com base em populaes e subpopulaes cadastradas no sistema de ateno sade, por riscos; as aes de promoo da sade e de preveno das condies de sade devem ser parte do modelo; a integrao clnica; e o uso de tecnologias de gesto da clnica, como a gesto das condies de sade e a gesto de caso.
O MODELO DOS CUIDADOS INOVADORES PARA AS CONDIES CRNICAS (CICC)

Um modelo importante que representa uma expanso do modelo de ateno crnica o modelo dos cuidados inovadores para condies crnicas, representado na Figura 10. Ele foi proposto pela Organizao Mundial da Sade (2003) e aplicado em vrios pases, muitos deles pases em desenvolvimento.
Figura 10: O modelo dos cuidados inovadores para condies crnicas
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Resultados favorveis no tratamento das condies crnicas

Fonte: Organizao Mundial da Sade (2003)
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A expanso do modelo de ateno crnica, perseguido pelo CICC, deriva de sua insero em um contexto poltico mais abrangente que envolve as pessoas usurias e suas famlias, as comunidades e as organizaes de sade. Por isso, prope-se a melhorar a ateno sade em trs nveis: o nvel micro, os indivduos e as famlias; o nvel meso, as organizaes de sade e a comunidade; e o nvel macro, as polticas de sade. O CICC entendido assim: Inovar o tratamento significa reorientar os sistemas de sade de forma a que os resultados valorizados pelo sistema sejam efetivamente produzidos. Os resultados esperados para os problemas crnicos diferem daqueles considerados necessrios para os problemas agudos. As necessidades dos pacientes com condies crnicas tambm so distintas. Os pacientes com problemas crnicos precisam de maior apoio, no apenas de intervenes biomdicas. Necessitam de cuidado planejado e de ateno capaz de prever suas necessidades. Esses indivduos precisam de ateno integrada que envolva tempo, cenrios de sade e prestadores, alm de treinamento para se autogerenciarem em casa. Os pacientes e suas famlias precisam de apoio em suas comunidades e de polticas abrangentes para a preveno ou gerenciamento eficaz das condies crnicas. O tratamento otimizado para as condies crnicas requer um novo modelo de sistema de sade (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 2003). Sua implementao faz-se a partir de oito elementos essenciais: apoiar a mudana de paradigma; gerenciar o ambiente poltico; desenvolver um sistema de ateno sade integrado; alinhar polticas setoriais para a sade; aproveitar melhor os recursos humanos do setor sade; centralizar o tratamento na pessoa usuria e na famlia; apoiar as pessoas usurias em suas comunidades; e enfatizar a preveno. O CICC, no nvel micro, estrutura-se para enfrentar dois problemas: a falta de autonomia das pessoas usurias para melhorar sua sade e a baixa qualidade da interao entre a pessoa usuria e os profissionais das equipes de sade. Para superar esses problemas, as pessoas usurias precisam participar da ateno sade e os profissionais devem lhes apoiar nesse sentido. O comportamento das pessoas usurias no seu dia-a-dia, aderindo a esquemas teraputicos, praticando exerccios fsicos, alimentando-se de forma adequada, abandonando o tabagismo e interagindo com as organizaes de sade influenciam os resultados sanitrios em propores maiores que as intervenes mdicas. Por outro lado, a qualidade da comunicao entre as pessoas usurias e as equipes de sade influencia positivamente os resultados sanitrios, o que implica envolver as pessoas na elaborao e monitoramento dos seus planos de cuidado.
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O CICC, no nvel meso, prope uma mudana de foco das organizaes de sade, retirando a nfase nas condies agudas para implantar uma ateno que d conta da ateno s condies crnicas. Isso significa as seguintes mudanas: desenvolver uma ateno proativa, contnua e integral, com valorizao relativa dos procedimentos promocionais e preventivos; estimular e apoiar as pessoas usurias no seu autocuidado; adotar diretrizes clnicas construdas com base em evidncias cientficas; implantar sistemas de informao clnica potentes, investindo fortemente em tecnologia de informao; e integrar os recursos da organizao com os recursos comunitrios (grupos de portadores de doenas, voluntrios, organizaes no governamentais, movimentos sociais). O CICC, no nvel macro, prope que se devam elaborar polticas de sade que considerem as singularidades das condies crnicas e que desenvolvam RAS. Isso implica: planejamento baseado nas necessidades da populao; alocao de recursos segundo a carga de doenas; alocao de recursos segundo critrios de custo efetividade; integrao dos sistemas de financiamento; alinhamento dos incentivos econmicos com os objetivos da ateno s condies crnicas; implantao de sistemas de acreditao, monitoramento e de qualidade da ateno; desenvolvimento da educao permanente dos profissionais de sade; e desenvolvimento de projetos intersetoriais. H evidncias de que componentes especficos do CICC determinam melhorias em alguns processos e resultados sanitrios, mas no h evidncia robusta do valor do foco nas polticas de sade (SINGH e HAM, 2006). H uma proposta especfica para a avaliao do CICC (JORDAN, 2005). Para tal, desenvolveu-se um questionrio de avaliao com perguntas e respostas em trs pontos de escala: nenhum, algum e muito. As questes dizem respeito: Aos princpios da ateno sade: extenso do cuidado; decises baseadas em evidncia; foco na populao; foco na preveno; foco na qualidade; integrao, coordenao e continuidade do cuidado; flexibilidade e adaptabilidade do sistema de sade. No nvel micro do sistema de ateno sade: capacitao, informao e motivao dos pacientes; capacitao, informao e motivao das equipes de sade; capacitao, informao e motivao das parcerias comunitrias. No nvel meso da organizao da ateno sade: promoo da continuidade e da coordenao da ateno; promoo da qualidade atravs de lideranas e incentivos; organizao das equipes de ateno sade; organizao do autocuidado e da preveno das doenas; e uso de sistemas de informao.
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No nvel meso da comunidade: conscincia dos lderes sobre as condies crnicas; encorajamento de melhores resultados pelas lideranas comunitrias; mobilizao e coordenao dos recursos; e proviso de servios suplementares pela comunidade. No nvel macro de polticas e financiamento: liderana e advocacia em relao aos problemas das condies crnicas; integrao das polticas; promoo de financiamento consistente; desenvolvimento e alocao de recursos humanos; suporte legislativo; e parcerias institucionais.
O MODELO DE ATENO CRNICA EXPANDIDO

O CCM tem sido utilizado, tambm, no Canad. Alguns estudiosos daquele pas sentiram que o CCM era excessivamente focalizado em aspectos clnicos, o que dificultaria sua aplicao nas aes de promoo da sade. Por isso, introduziram, no modelo, o componente de promoo da sade, voltado para os determinantes sociais da sade e para a participao da comunidade. Em razo disso, conceitualizaram o modelo de ateno crnica expandido (BARR et al., 2003) que foi adotado pela Provncia de British Columbia (MINISTRY OF HEALTH, 2003; GOVERNMENT OF BRITISH COLUMBIA, 2008).
O MODELO DE ATENO SADE E DE ASSISTNCIA SOCIAL

O modelo de ateno sade e de assistncia social, tambm com origem no CCM, tem sido introduzido no Reino Unido para dar conta das condies crnicas de longa durao, em consonncia com o Plano de Melhoria do Servio Nacional de Sade e com suas aes para melhorar qualidade de vida das pessoas portadoras de condies crnicas de longa durao. Esse modelo busca integrar as aes de ateno sade e da assistncia social. Esse modelo foi proposto a partir da constatao de que: 60% dos adultos do Reino Unido apresentam uma condio crnica que no pode ser curada; desses, uma parte significativa tem mais de uma condio crnica, o que torna mais complexa a ateno sade; 2/3 das emergncias hospitalares so determinadas por agudizaes de condies crnicas; 5% das pessoas usurias que so internadas em hospitais ocupam 42% dos leitos hospitalares agudos; a ateno prestada a muitos portadores de condies crnicas feita de forma reativa, no programada e episdica, o que leva a um sobre-uso da ateno secundria sade; e aproximadamente 50% dos medicamentos no so tomados conforme a prescrio (DEPARTMENT OF HEALTH, 2004; DEPARTMENT OF HEALTH, 2005a).
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O modelo de ateno sade e assistncia social assenta-se em intervenes realizadas em trs mbitos: na infraestrutura, no sistema de ateno sade e nos resultados da ateno sade. Na infraestrutura, as intervenes so nos recursos comunitrios, no suporte s decises, nos sistemas de informaes clnicas e nos ambientes da ateno sade e da assistncia social. No sistema de ateno sade, as intervenes so na promoo da sade, no autocuidado apoiado, na gesto de condio de sade e na gesto de caso. Nos resultados, procura-se desenvolver pessoas usurias mais bem informadas e empoderadas e profissionais de sade e de assistncia social proativos e bem preparados (DEPARTMENT OF HEALTH, 2005a). Os fatores-chave do modelo de ateno sade e assistncia social so: um enfoque sistemtico para integrar ateno sade, assistncia social, profissionais e pessoas usurias; a identificao de todos os portadores de condies crnicas; a estratificao das pessoas usurias para que possam receber ateno diferenciada segundo suas necessidades; o uso de agentes comunitrios na gesto de caso; a capacidade de identificao de pessoas usurias que usam intensivamente os servios; a utilizao de equipes multiprofissionais na APS, com apoio de especialistas; a nfase no autocuidado apoiado; e o uso de instrumentos e tecnologias j disponveis para produzir impacto na sade das pessoas. O modelo de ateno sade e assistncia social incorporou a pirmide da Kaiser Permanente que discutida, mais adiante, nesse captulo. Uma das aplicaes dessa proposta o modelo de ateno sade da Esccia que est constitudo pelos seguintes elementos: diretrizes clnicas para portadores de condies crnicas; parceria entre as equipes de sade e as pessoas usurias dos sistemas de ateno sade; solues integradas que respondam s necessidades de portadores de condies crnicas; focalizao na APS e nos equipamentos comunitrios; e autocuidado apoiado (SCOTLAND HEALTH WHITE PAPER, 2003).
O MODELO DA CONTINUIDADE DA ATENO SADE

O modelo da continuidade da ateno sade mostra que as condies crnicas desenvolvem-se em resposta a diferentes riscos, de forma progressiva e, a partir dessa constatao, prope intervenes relativas aos diversos momentos da evoluo dessas condies de sade. A evoluo das condies crnicas se inicia por uma populao saudvel, depois pelas subpopulaes com presena de fatores de risco, depois pelas subpopulaes com condio crnica estabelecida com diferentes riscos e, finalmente, pela subpopulao portadora de condio crnica em estado terminal. Para cada um desses
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estgios propem-se intervenes singulares de promoo da sade, de atuao sobre os fatores de risco, as aes de recuperao e reabilitao e de cuidados paliativos para os portadores de condies terminais (SUNOL et al., 1999) Uma avaliao do modelo de continuidade da ateno, realizada na Austrlia, mostrou uma reduo da permanncia hospitalar, o aumento da motivao da equipe de sade e melhor integrao no sistema de ateno sade (WALKER e HASLETT, 2001). Uma variante do modelo de continuidade da ateno sade foi implementada na Nova Zelndia, o modelo do curso da vida. O curso da vida aponta para uma evoluo contnua que vai de uma populao protegida para uma populao vulnervel, da para uma populao com condio estabelecida sem complicaes e, finalmente, para uma populao com condio de sade estabelecida com complicaes. A cada momento de evoluo respondem-se com aes de promoo primria, secundria e terciria sade. Esse modelo estrutura-se em: Resultados finais: melhores nveis de sade, reduo de iniquidades; maior autonomia, segurana e confiana, intersetorialidade, equidade e acesso, efetividade, qualidade e eficincia. Resultados intermedirios: diminuio da incidncia das condies crnicas, reduo do impacto das condies crnicas na sade e no bem-estar, maior resposta dos servios s necessidades das pessoas e das famlias e maior envolvimento das pessoas, famlias e comunidade. Produtos: volume e tipo de servios de preveno, de enfrentamento de riscos, de ateno curativa e reabilitadora e de ateno paliativa. Atividades: atividades clnicas e gerenciais. Insumos: Recursos humanos, materiais e financeiros (MINISTRY OF HEALTH, 2005). Avaliaes do modelo de curso da vida constataram uma melhoria dos resultados sanitrios e uma reduo dos custos da ateno sade (SINGH e HAM, 2006).
A PIRMIDE DE RISCO DA KAISER PERMANENTE

O modelo da pirmide de risco, criado pela Kaiser Permanente, identifica trs nveis de intervenes de acordo com a complexidade da condio crnica. A organizao das pessoas usurias, segundo as diferentes complexidades, permite orientar as intervenes em relao aos grupos de riscos e utilizar mais racionalmente os recursos humanos, concentrando-os nos grupos de maiores riscos (BENGOA, 2008). Esse modelo est representado na Figura 11.
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Figura 11: O modelo da pirmide de risco da kaiser permanente
GESTO DE CASO GESTO DA CONDIO DE SADE AUTOCUIDADO APOIADO

Fonte: Bengoa (2008); Porter e Kellogg (2008)
NVEL 3 1-5% de pessoas com condies altamente complexas NVEL 2 20-30% de pessoas com condies complexas NVEL 1 70-80% de pessoas com condies simples
O modelo da pirmide de risco evoluiu gradativamente desde um foco em portadores de condies de sade muito complexas at os seus trs nveis atuais (FIREMAN et al., 2004). A pirmide de risco apresenta algumas singularidades: a integrao do sistema de ateno sade, a estratificao da populao por riscos e o seu manejo por meio de tecnologias de gesto da clnica, os esforos em aes promocionais e preventivas, a nfase no autocuidado apoiado, o alinhamento da ateno com as necessidades de sade das pessoas usurias, a completa integrao entre a APS e a ateno especializada, a nfase na tecnologia de informao voltada para a clnica e a considerao das pessoas usurias como membros das equipes de sade. Sua lgica est em promover a sade de toda a populao, de estruturar as aes de autocuidado apoiado para os portadores de condies de sade mais simples, de ofertar a gesto da condio de sade para as pessoas que tenham uma condio estabelecida e de manejar os portadores de condies de sade muito complexas por meio da tecnologia de gesto de caso. As caractersticas principais da pirmide de risco so estabelecidas nos campos dos princpios gerais e das estratgias-chave.
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Nos princpios gerais: alinhamento da ateno sade com as necessidades de sade da populao; as pessoas usurias so parceiras na ateno sade; as pessoas usurias so consideradas autoprestadoras de cuidados; a informao de sade essencial; a melhoria da ateno se d pela colaborao entre as equipes de sade e as pessoas usurias; a APS fundamental, mas seus limites com a ateno secundria devem ser superados; uso intensivo de cuidado por Internet (e-cuidado); e o uso no programado das internaes hospitalares considerado uma falha sistmica. Nas estratgias-chave: a educao das pessoas usurias em todos os nveis de ateno, prestada de forma presencial e distncia; a educao em sade deve abranger todo o espectro da ateno s condies crnicas; o sistema de ateno sade deve ter foco nas pessoas segundo risco, ser proativo e ofertar ateno integral; o plano de cuidado deve ser feito de acordo com diretrizes clnicas baseadas em evidncia que normatizam o fluxo das pessoas no sistema e em cooperao entre as equipes e as pessoas usurias; e a ateno deve estar suportada por tecnologia de informao potente, especialmente por pronturios clnicos integrados (SINGH, 2005a). H evidncias de que o modelo da pirmide de risco, quando aplicado, melhorou a qualidade de vida dos usurios, reduziu as internaes hospitalares e as taxas de permanncia nos hospitais (WALLACE, 2005; SINGH e HAM, 2006; PORTER, 2007). Por isso, esse modelo tem sido adotado, com bons resultados, em projetos realizados em vrios lugares do Reino Unido, num experimento denominado de Kaiser Beacon, conduzido pela Agncia de Modernizao do Servio Nacional de Sade (Ham, 2006). Ele tem sido aplicado, tambm, no Canad, Inglaterra, Esccia, Dinamarca, Nova Zelndia e Austrlia (BENGOA, 2008). Uma comparao internacional entre o sistema integrado de sade da KP e o Servio Nacional de Sade (NHS) do Reino Unido mostrou que: os custos dos dois sistemas so prximos; as pessoas usurias da KP tm acesso a uma carteira de servios mais extensa; tm um acesso mais rpido a especialistas e a hospitais; o sistema ingls usa muito mais leitos-dia que a KP; o tempo de permanncia mdia nos hospitais varia com a idade no NHS, mas no no sistema da KP; a KP tem maior grau de integrao; e a KP utiliza muito mais tecnologias de informao (FEACHAM et al., 2002). Outro estudo comparando as mesmas duas organizaes, constata que as internaes hospitalares, pelas 11 causas mais frequentes, foram trs vezes maiores no NHS que na KP (HAM et al., 2003). Um outro trabalho de comparao do sistema pblico de ateno sade da Dinamarca com o sistema da KP verificou que: o sistema da KP diagnostica mais portadores de condies crnicas; a KP opera com mdicos e equipes de sade menores,131 mdicos por 100 mil beneficirios na KP contra 311 mdicos por 100 mil beneficirios no sistema dinamarqus; a KP opera com taxas de permanncia hospitalar em eventos agudos de 3,9 dias contra 6,0 dias no sistema dinamarqus; as taxas de permanncia para derrame cerebral so
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de 4,2 dias na KP contra 23 dias no sistema dinarmaqus; 93% dos portadores de diabetes da KP fazem o exame de retina anual contra 46% no sistema da Dinamarca; e o gasto per capita na KP, em dlares ajustados pelo poder de compra, de 1.951 dlares na KP contra 1.845 dlares no sistema dinamarqus (FROLICH et al., 2008). Uma descrio do sistema integrado de sade da Kaiser Permanente feita no Boxe 11.
Boxe 11: O sistema integrado de sade da Kaiser Permanente (KP)
A KP uma operadora privada de plano de sade nos Estados Unidos, no lucrativa, que se estrutura sob a forma de sistemas integrados de sade. O sistema KP integrado verticalmente e a organizao uma asseguradora e uma prestadora ao mesmo tempo. a maior organizao no lucrativa de planos de sade no pas, com uma clientela de 8,7 milhes de clientes, distribudos em nove estados americanos. 27% dos clientes apresentam uma ou mais doenas crnicas; as doenas crnicas so responsveis por 64% dos gastos da organizao. Tem uma fora de trabalho de 156 mil trabalhadores, dos quais 13 mil mdicos, sendo 55% mdicos de APS e 45% de especialistas. Cada mdico de APS tem sob sua responsabilidade, em mdia, 2.300 usurios. A equipe de APS composta por mdico, enfermeiro, assistente mdico, farmacutico, educador em sade, assistente social e/ou psiclogo. A APS soluciona mais de 80% dos problemas da populao adscrita. Os servios de ateno so ofertados, integradamente, num nico local. Os mdicos tm de passar num estgio probatrio de trs anos antes de se tornarem parceiros da KP e suas inseres so baseadas fortemente na compreenso da misso organizacional e na capacidade de desenvolverem a advocacia das pessoas usurias. Os especialistas se envolvem em aes educacionais dos profissionais da APS. A ateno s condies crnicas o foco central da KP e as prioridades so: asma, dor crnica, doena coronariana, depresso, diabetes, insuficincia cardaca, ateno aos idosos, obesidade e autocuidado apoiado. Para cada uma dessas reas h diretrizes clnicas baseadas em evidncias e programas de gesto das condies de sade. Ainda que os mdicos tenham liberdade para receitar livremente, 84% dos remdios prescritos so genricos e 98% deles fazem parte do formulrio teraputico da KP. central, no modelo KP, o fato de que 65% a 80% do cuidado prestado, de forma rotineira, pelas equipes de APS, com nfase no autocuidado apoiado; por essa razo, as pessoas usurias so consideradas membros das equipes de APS. As aes de autocuidado so apoiadas por metodologias potentes de educao em sade que envolvem grupos de pessoas usurias de diferentes condies de sade. O restante da populao acompanhada por tecnologias de gesto da clnica gesto da condio de sade ou gesto de caso com maior concentrao dos cuidados profissionais nos nveis de ateno de maiores riscos. Parte significativa do atendimento feito por equipes multiprofissionais com grupos de pessoas usurias. Para isso, h uma poltica de extenso do trabalho mdico por meio de enfermeiros, enfermeiros obstetrizes e assistentes mdicos; esses profissionais atuam principalmente em reas especializadas. Em funo disso, somente 15% do total de atendimentos da KP realizado por consultas mdicas presenciais.
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Boxe 11: O sistema integrado de sade da Kaiser Permanente (KP)

H um foco forte nas aes preventivas relativas ao tabagismo, ao sobrepeso ou obesidade, ao sedentarismo, ao estresse e alimentao inadequada, alm de uma ao vigorosa sobre hipertenso arterial, dislipidemia, depresso e doenas imunizveis. A depresso considerada um fator de risco para as doenas crnicas. A cada ano so ofertadas centenas de milhares de sesses de educao em sade em relao a esses fatores de risco, muitas delas, abertas ao pblico em geral. A vigilncia de doenas vulnerveis a essas tecnologias realizada rotineiramente. O sistema de ateno sade tem um componente muito importante de tecnologia de informao, o KP Health Connect um sistema de gesto da ateno que integra os pronturios eletrnicos, os registros populacionais, os sistemas de apoio, como laboratrio, imagens e assistncia farmacutica, e os sistemas de gesto econmico-financeira da organizao. Esse sistema d muita fora ao cuidado eletrnico (e-care) por meio de consultas mdicas por correio eletrnico, resultados de exames on-line, refill de prescries on-line, agendamentos on-line, acompanhamento distncia de presso arterial, glicemia e peso. A organizao faz investimentos altssimos em tecnologia de informao porque eles apresentam retorno muito positivo. Estima-se que a maturao do sistema integrado de gesto da ateno sade permitiu diminuir 11% das consultas mdicas, reduzir as redundncias em imagens e exames de laboratrio e padronizar a ateno em reas como a anestesia, a ortopedia, a obstetrcia e a oncologia. A KP contrata com os grupos mdicos para prestar servios profissionais e gerir o sistema de ateno sade, pagando por um per capita ajustado por risco. Por sua vez, os grupos mdicos pagam seus profissionais de sade com uma parte varivel em funo do desempenho e da qualidade dos servios prestados. Os incentivos esto alinhados para estimular a promoo da sade e a preveno das condies de sade. Como o per capita inclui o pagamento da APS, da ateno ambulatorial especializada e da ateno hospitalar, num nico pacote, h um incentivo para a prestao de cuidados primrios. Estudos comparativos da KP com mdias nacionais dos Estados Unidos mostram que a populao fumante da KP, em termos proporcionais, a metade da populao americana. As internaes hospitalares so quase a metade na clientela da KP em relao mdia americana. A KP tem ndices de cobertura muito favorveis, em geral superiores mdia americana, em: rastreamento do cncer de mama, 79%; rastreamento de clamdia, 64%; rastreamento de cncer colorretal, 51%; rastreamento de cncer de colo de tero, 77%; imunizao de crianas, 86%; o controle da presso arterial variou de 33% em 2001 para 76% em 2006; controle da hemoglobina glicada, 89%; controle de colesterol, 94%; e controle oftalmolgico do diabetes, 81%. As consultas de emergncia caram, no perodo de 1996 a 2006, em 18% para doenas coronarianas, 24% para diabetes e 17% para insuficincia cardaca. 93% dos portadores de asma recebem um tratamento adequado. 85% das pessoas que apresentaram infarto agudo do miocrdio mantm regularmente a medicao com base em beta-bloqueadores, o que reduz em 30% o risco de um novo infarto em relao mdia nacional. A mortalidade por doenas cardacas na populao KP caiu 21% entre 1996 e 2005 e inferior mdia americana. A mortalidade por HIV/aids inferior a 1% por ano e 91% das gestantes fazem teste para deteco de HIV/aids. Em funo de seus bons resultados, os beneficirios da KP abandonam pouco essa operadora; em 2005 apenas 1% desse beneficirios deixaram a KP, o que muito inferior a mdia de outras organizaes de manuteno de sade que foi de 11,1%. As boas avaliaes da KP, seja no mbito internacional, seja internamente nos Estados Unidos, derivam da sua conformao em redes que integram a APS com a ateno especializada, de uma ateno sade baseada na populao e da estratificao da populao por riscos.
Fontes: Kellogg (2007); Porter (2007); Porter e Kellogg, 2008)
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H dois modelos de ateno sade bastante similares ao da Kaiser Permanente, modelo Evercare e o modelo Pfizer. O modelo Evercare, praticado pela United Health, focaliza-se nas pessoas de alto risco utilizando enfermeiros como gestores de caso, com o objetivo de manter a sade das pessoas usurias, detectar mudanas, prevenir internaes desnecessrias e dar altas mais precoces. O modelo procura integrar as aes de ateno sade e de assistncia social (UNITED HEALTHCARE, 2004). H evidncias de que o modelo Evercare melhorou a qualidade de vida das pessoas usurias, reduziu as internaes hospitalares, diminuiu os custos da ateno e permitiu identificar as necessidades no atendidas das pessoas usurias (REUBEN, 2002; KANE et al, 2003; SMITH, 2003; BOADEN et al., 2005; SINGH e HAM, 2006). O modelo Pfizer centra-se nos usurios de condies de sade muito complexas por meio da gesto de casos por telefone, realizada por enfermeiros, a partir de diretrizes clnicas de gesto de caso distncia. Ele opera com contatos proativos, educao em sade e autocuidado apoiado (SINGH e HAM, 2006).
OUTROS MODELOS DERIVADOS DO MODELO DE ATENO CRNICA

Outros modelos derivados ou similares ao CCM tm sido implantados nos Estados Unidos: o modelo de fortalecimento da ateno sade, o modelo da ateno guiada, o modelo PACE, o modelo da sade pblica e o modelo de ateno sade dos Veteranos de Guerra. O modelo de fortalecimento da ateno sade foi proposto como uma alternativa gesto de casos tradicional no campo da sade mental. Ele se foca em ajudar as pessoas e a comunidade a desenvolver seus prprios talentos, capacidades e interesses, conectando-os com os recursos de que necessitam para atingir seus objetivos. H evidncia de que a aplicao desse modelo melhorou a qualidade de vida e a satisfao das pessoas usurias e reduziu os custos da ateno sade (FAST e CHAPIN, 1996). O modelo da ateno guiada foi desenvolvido para o cuidado de pessoas idosas com mltiplas condies crnicas. Ele foi implantado na APS, articulando as aes de mdicos e enfermeiros para prover sete servios a grupos de aproximadamente 50 pessoas: diagnstico integral e plano de cuidado; melhores prticas para a ateno s condies crnicas; autogesto das condies crnicas; estilos de vida saudveis; ateno coordenada; informao e suporte familiar; e mobilizao de recursos comunitrios. Uma avaliao concluiu que esse modelo melhorou a qualidade de vida das pessoas usurias e diminuiu os recursos de sade utilizados (BOULT, 2005).
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O modelo PACE (The Program of All-Inclusive Care for the Elderly) centra-se nas pessoas idosas e tem como objetivo reduzir as internaes hospitalares e os cuidados de enfermagem domiciliar. Ele se estrutura em centros/dia, em equipes multidisciplinares de gesto de caso e na integrao entre APS e ateno secundria sade. H muitos estudos descritivos sobre esse modelo, mas pouca evidncia de qualidade a respeito de sua efetividade (BRANCH et al., 1995; GROSS et al., 2004). Uma anlise comparativa sugeriu que o modelo PACE reduziu as internaes hospitalares comparado com o modelo tradicional de ateno, mas que aumentou o uso de enfermagem domiciliar (NADASH, 2004). O modelo da sade pblica compe-se de trs nveis de intervenes: polticas dirigidas populao, atividades comunitrias e servios de ateno sade. O modelo inclui servios preventivos e monitoramento dos cuidados aos portadores de condies crnicas e enfatiza os determinantes sociais, culturais e econmicos das doenas (ROBLES, 2004). Esse modelo, para ter sucesso no controle das condies crnicas, deve se estruturar com liderana comprometida, na vigilncia em sade, em parcerias, no planejamento estatal, em intervenes focalizadas, e na avaliao e gesto de programas (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2003). O modelo de ateno sade dos Veteranos de Guerra articula o envolvimento das pessoas e das famlias no planejamento da ateno; a melhoria da autonomia e da situao funcional; a proviso de uma ateno integrada num contnuo de ateno; a integrao entre ateno aguda e de longo prazo; e a colaborao de equipes muldisciplinares (MICHAELS e McCABE, 2005). Na Dinamarca, desenvolveu-se um sistema que combina o modelo expandido de ateno crnica com o modelo de continuidade da ateno sade. Esse modelo materializa-se atravs de servios baseados na comunidade e na ateno domiciliar (BOSCH, 2000; FROHLICH e JORGENSEN, 2004). Na Itlia, o modelo de ateno s condies crnicas foca-se em centros de enfermagem e em servios residenciais e ambulatoriais na comunidade. Ainda que alguns estudos sugeriram redues de internaes imprprias, melhoria da qualidade de vida e menor dependncia de recursos e crescimento dos servios voluntrios (RICCIARDI, 1997), no h evidncia de qualidade sobre os resultados da aplicao desse modelo. Na Holanda, o governo est implementando os componentes do CCM. O seu programa de ateno transmural destina-se a superar a brecha entre a ateno hospitalar e comunitria, ainda que haja uma conflitante evidncia sobre sua efetividade (TEMMINK et al., 2001).
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Na Austrlia, diversos modelos tm sido implantados, quase sempre, a partir do CCM. Desde 2001, um modelo com nfase na promoo da sade e na preveno das doenas, est sendo utilizado e se estrutura em: intervenes sobre a populao saudvel por meio da preveno primria: promoo de estilos de vida saudveis, aes de sade pblica e aes intersetoriais; intervenes sobre a populao em risco por meio da preveno secundria e do diagnstico precoce: rastreamento de doenas, exames peridicos, intervenes precoces, controle de fatores de risco por meio de mudana de hbitos e medicao; intervenes sobre pessoas com doena estabelecida por meio da gesto de condio de sade e da preveno terciria: ateno s condies crnicas e ateno aos eventos agudos; pessoas com doenas crnicas controladas por meio da gesto de condio de sade e da preveno terciria: ateno contnua, reabilitao e autocuidado (NATIONAL PUBLIC HEALTH PARTNERSHIP, 2001). Modelos de ateno aos portadores de doenas crnicas tm sido desenvolvidos na sia. Em Cingapura foi proposto um modelo baseado na ateno primria sade e no autocuidado, mas com pouca nfase em mudanas organizacionais (CHEAH, 2001). A avaliao de diferentes modelos de ateno s condies crnicas mostra que eles derivam, quase todos, do CCM ou fixam-se em aspectos parciais da ateno, sem definir um modelo conceitual de referncia. O principal ponto de similaridades entre eles est em que se movem das intervenes sobre as condies e eventos agudos para o manejo integral da ateno s condies crnicas. Em relao utilizao internacional predominam os modelos de ateno crnica (CCM), dos cuidados inovadores para as condies crnicas (CICC) e a pirmide de riscos (SINGH e HAM, 2006).
UMA PROPOSTA DE UM MODELO DE ATENO S CONDIES CRNICAS PARA O SUS

Com base no modelo de determinao social da sade, nos elementos do modelo da ateno crnica (CCM), nas relaes que se estabelecem entre as equipes de sade e as pessoas usurias dos servios de sade e em funo da singularidade do sistema pblico de ateno sade brasileiro, Mendes (2007b) desenvolveu um modelo de ateno s condies crnicas para ser aplicado no SUS que foi denominado de modelo de ateno s condies crnicas (MACC). Esse modelo recolhe e acolhe todas as evidncias produzidas pela validao emprica do modelo seminal de ateno crnica, o CCM, seja nos seus seis elementos
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fundantes, seja nas relaes entre as equipes de sade e as pessoas usurias dos sistemas de ateno sade. As principais variveis incorporadas no MACC e que derivam de evidncias robustas produzidas pela avaliao do CCM so: diretrizes clnicas baseadas em evidncia; sistema de identificao das pessoas usurias; estratificao da populao em subpopulaes por riscos; registro das pessoas usurias por condio de sade e por riscos; pronturios eletrnicos; sistema de lembretes, alertas e feedbacks como funcionalidades dos pronturios eletrnicos; sistema de acesso regulado ateno sade; continuidade da ateno: oferta de cuidados primrios, secundrios e tercirios integrados; ateno integral: oferta de cuidados promocionais, preventivos, curativos, cuidadores, reabilitadores e paliativos; plano de cuidado individual; autocuidado apoiado; uso de ferramentas de gesto da clnica: gesto das condies de sade e gesto de caso; coordenao da RAS pela APS; suporte especializado APS; educao permanente dos profissionais de sade; educao em sade das pessoas usurias; presena de profissional de sade comunitria; e articulao do sistema de ateno sade com os recursos comunitrios (MENDES, 2007b). Contudo, semelhana dos outros modelos derivados do CCM, esse modelo introduz duas modificaes fundamentais. Primeiro, conforme fizeram, tambm, o modelo dos cuidados inovadores para as condies crnicas (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 2003) e o modelo de ateno crnica expandido, de British Columbia, Canad (GOVERNMENT OF BRITISH COLUMBIA, 2008), procura ampliar o mbito das intervenes sanitrias em relao populao total, por meio de intervenes intersetoriais sobre os determinantes sociais da sade intermedirios. Segundo, a partir da pirmide de risco da Kaiser Permanente (HAM, 2006; BENGOA, 2008; PORTER e KELLOGG, 2008) e das evidncias sobre a ateno sade baseada na populao, articula as subpopulaes portadoras de riscos com as intervenes de preveno das condies de sade e as subpopulaes com condies de sade estabelecidas, diferenciadas por riscos, com as intervenes sanitrias ofertadas pelas tecnologias de gesto da clnica.
A descrio do modelo de ateno s condies crnicas

O modelo est representado na Figura 12.
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Figura 12: Modelo de Ateno s Condies Crnicas (MACC)
SUBPOPULAO COM CONDIO CRNICA MUITO COMPLEXA SUBPOPULAO COM CONDIO CRNICA COMPLEXA SUBPOPULAO COM CONDIO CRNICA SIMPLES E/OU COM FATOR DE RISCO BIOPSICOLGICO SUBPOPULAO COM FATORES DE RISCO LIGADOS AOS COMPORTAMENTOS E ESTILOS DE VIDA
NVEL 5: GESTO DE CASO NVEL 4: GESTO DA CONDIO DE SADE NVEL 3: GESTO DA CONDIO DE SADE
DETERMINANTES SOCIAIS INDIVIDUAIS COM CONDIO DE SADE E/OU FATOR DE RISCO BIOPSICOLGICO ESTABELECIDO RELAO AUTOCUIDADO/ATENO PROFISSIONAL DETERMINANTES SOCIAIS DA SADE PROXIMAIS
NVEL 2: INTERVENES DE PREVENO DAS CONDIES DE SADE
POPULAO TOTAL
NVEL 1: INTERVENES DE PROMOO DA SADE
DETERMINANTES SOCIAIS DA SADE INTERMEDIRIOS
Fonte: Mendes (2007b)
O MACC estrutura-se em cinco nveis e em trs componentes integrados: a populao ( esquerda da Figura 12), os focos das intervenes de sade ( direita da Figura 12) e os tipos de intervenes de sade (no meio da Figura 12). O MACC articula-se com o modelo de determinao social da sade de Dahlgren e Whitehead (1991). H trs perspectivas distintas de entendimento da sade pblica contempornea (FRENK, 2006). Uma primeira, a da determinao social da sade, considera que a maneira de obter resultados sustentados na sade por meio de transformaes de longo prazo das estruturas e das relaes da sociedade; uma segunda, voltada para aes especficas sobre condies de sade singulares atravs de programas verticais; e uma terceira, o enfoque sistmico que procura comunicar horizontalmente as organizaes do setor sade. O MACC permite integrar essas trs perspectivas que se complementam, at porque h evidncias de que os sistemas de ateno sade so, por si mesmos, um importante determinante social da sade (COMISSO SOBRE MACROECONOMIA E SADE, 2003; SUHRCKE et al., 2008; NORWEGIAN DIRECTORATE OF HEALTH, 2008). Os determinantes sociais da sade so conceituados como as condies sociais em que as pessoas vivem e trabalham ou como as caractersticas sociais dentro das
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quais a vida transcorre; ou seja, como a causa das causas (COMISSION ON SOCIAL DETERMINANTS OF HEALTH, 2007). Em outras palavras, a m sade dos pobres, o gradiente social da sade dentro dos pases e as grandes desigualdades sanitrias dentre e dentro dos pases so provocadas por uma distribuio desigual, nos mbitos mundial, nacional e regional, e pelas consequentes injustias que afetam as condies de vida da populao, de forma imediata e visvel (acesso ateno sade, educao, s condies de trabalho, ao tempo livre e habitao) e a possibilidade de ter uma vida prspera. Essa distribuio desigual das experincias prejudiciais sade no um fenmeno natural, mas uma determinao social. Corrigir essas desigualdades injustas uma questo de justia social e um imperativo tico para o qual devem ser estruturadas trs grandes linhas de ao: melhorar as condies de vida da populao; lutar contra a distribuio desigual do poder e dos recursos; e medir a magnitude do problema, avaliar as intervenes, ampliar a base de conhecimentos, dotar-se de pessoal capacitado em determinantes sociais da sade e sensibilizar a opinio pblica a esse respeito (COMISSIN SOBRE DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD, 2008). A importncia dos determinantes sociais da sade decorre de que eles repercutem diretamente na sade; eles permitem predizer a maior proporo das variaes no estado de sade, a iniquidade sanitria; eles estruturam os comportamentos relacionados com a sade; e eles interatuam mutuamente na gerao da sade (COMISSIN SOBRE DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD, 2008). A determinao social da sade est alicerada num fundamento tico que a equidade em sade, definida como a ausncia de diferenas injustas e evitveis ou remediveis entre grupos populacionais definidos social, econmica, demogrfica e geograficamente. Ou seja, as iniquidades em sade so diferenas socialmente produzidas, sistemticas em sua distribuio pela populao e injustas (WHITEHEAD, 1992; MARMOR, 2006). A discusso dos determinantes sociais da sade funda-se em trs correntes da epidemiologia social no mutuamente exclusivas: a corrente dos fatores psicossociais, a corrente da produo social da sade/economia poltica da sade e a corrente da teoria ecossocial (COMISSION ON SOCIAL DETERMINANTS OF HEALTH, 2007). H vrios modelos para representar a determinao social da sade (COMISSION ON SOCIAL DETERMINANTS OF HEALTH, 2007; BUSS e PELLEGRINI FILHO, 2007). Contudo, no Brasil, a Comisso Nacional sobre Determinantes Sociais da Sade (2008) escolheu o modelo de Dahlgren e Whitehead (1991), mostrado na Figura 13, por ser simples, de fcil compreenso e pela clara visualizao grfica.
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Figura 13: O modelo de determinao social de Dahlgren e Whitehead
CO ND I E
AS, CULTURAI SE MIC AM ON EC BIE IO NT OC S A CONDIES DE VIDA S

E DE TRABALHO
Desemprego Ambiente de trabalho
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Educao
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DE
IDADE, SEXO E FATORES HEREDITRIOS
gua e esgoto
EST ILO
IV
Servios sociais de sade
S IA
OS DU
Produo agrcola e de alimentos
Habitao
Fonte: Dahlgren e Whitehead (1991)
O modelo de Dahlgren e Whitehead inclui os determinantes sociais da sade dispostos em diferentes camadas concntricas, segundo seu nvel de abrangncia, desde uma camada mais prxima aos determinantes individuais at uma camada distal onde se situam os macrodeterminantes. O modelo enfatiza as interaes: estilos de vida individuais esto envoltos nas redes sociais e comunitrias e nas condies de vida e de trabalho, as quais, por sua vez, relacionam-se com o ambiente mais amplo de natureza econmica, cultural e econmica. Como se pode ver na Figura 13, os indivduos esto no centro do modelo, com suas caractersticas individuais de idade, sexo e herana gentica que, evidentemente, exercem influncia sobre seu potencial e suas condies de sade. Na camada 1, imediatamente externa, aparecem os comportamentos e os estilos de vida individuais, denominados de determinantes proximais. Essa camada est situada no limiar entre os fatores individuais e os determinantes sociais da sade de camadas superiores, j que os comportamentos e os estilos de vida dependem, no
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somente do livre arbtrio das pessoas, mas tambm de outros determinantes, como acesso a informaes, influncia da propaganda, presso de pares, possibilidades de acesso a alimentos saudveis e espaos de lazer, entre outros. Aqui aparecem determinantes como a dieta inadequada, o sobrepeso ou a obesidade, a inatividade fsica, o tabagismo, o uso excessivo de lcool e outras drogas, as prticas sexuais no protegidas e outros. A camada 2 destaca a influncia das redes sociais, cuja maior ou menor riqueza expressa o nvel de coeso social ou de capital social que de fundamental importncia para a sade da sociedade como um todo. As redes sociais constituem-se por um conjunto finito de atores sociais e pelas relaes que se estabelecem entre eles. O capital social, por sua vez, so acumulaes de recursos, tangveis e intangveis, que derivam da participao em redes sociais e nas suas inter-relaes. O conceito de capital social implica possibilidades de fluxos de acumulao e desacumulao. Estudos recentes consideram o capital social como relaes informais de confiana e cooperao entre famlias, vizinhos e grupos, a associao formal em organizaes e o marco institucional normativo e valrico de uma determinada sociedade que estimula ou desestimula as relaes de confiana e de compromisso cvico. As relaes entre capital social e sade esto bem estabelecidas (SAPAG e KAWACHI, 2007) Na camada 3, esto representados os fatores relacionados s condies de vida e de trabalho, a disponibilidade de alimentos e o acesso a ambientes e servios essenciais, como sade, educao, saneamento e habitao, indicando que as pessoas em desvantagem social apresentam diferenciais de exposio e de vulnerabilidade aos riscos sade, como consequncia de condies habitacionais inadequadas, exposio a condies mais perigosas ou estressantes de trabalho e acesso menor aos servios. Esses determinantes sociais da sade so denominados de determinantes intermedirios Finalmente, na camada 4, esto situados os macrodeterminantes que possuem grande influncia sobre as demais camadas subjacentes e esto relacionados s condies econmicas, culturais e ambientais da sociedade, incluindo tambm determinantes supranacionais como o processo de globalizao. A anlise do modelo da determinao social da sade leva a opes polticas para interveno sobre os diferentes nveis de determinao. Os fatores macro da camada 4 devem ser enfrentados por meio de macropolticas saudveis que atuem de forma a reduzir a pobreza e a desigualdade, a superar as iniquidades em termos de gnero e de etnicidade, a promover a educao universal e inclusiva e a atuar na preservao do meio ambiente.
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Os determinantes sociais da camada 3 convocam polticas de melhoria das condies de vida e de trabalho. Isso significa melhorar essas condies de vida e de trabalho e o acesso a servios essenciais, tais como educao, servios sociais, habitao, saneamento e sade. Essas intervenes so fundamentais para promover equidade em sade. A forma de interveno mais adequada para enfrentamento desses determinantes sociais da sade intermedirios a organizao de projetos intersetoriais. Os determinantes sociais da camada 2 exigem polticas de construo de coeso social e de redes de suporte social que permitam a acumulao de capital social. As alternativas polticas no campo desses determinantes sociais da sade envolvem: a implementao de sistemas de seguridade social inclusivos; o fortalecimento da participao social ampla no processo democrtico; o desenho de equipamentos sociais que facilitem os encontros e as interaes sociais nas comunidades; e a promoo de esquemas que permitam as pessoas trabalharem coletivamente nas prioridades de sade que identificaram. Essas opes devem discriminar positivamente minorias tnicas e raciais, mulheres e pobres. Os determinantes sociais da camada 1 tornam imperativa a necessidade de afastar barreiras estruturais aos comportamentos saudveis e de criao de ambientes de suporte s mudanas comportamentais. Isso significa reforar a necessidade de combinar mudanas estruturais ligadas s condies de vida e de trabalho com aes, desenvolvidas no plano micro com pequenos grupos ou pessoas, de mudana de comportamentos no saudveis (tabagismo, uso excessivo de lcool e outras drogas, alimentao inadequada, sobrepeso ou obesidade, sexo no protegido e outros), especialmente por meio da educao em sade e no campo da APS. A articulao entre o modelo de ateno s condies crnicas, MACC, representado na Figura 12 com o modelo de determinao social da sade, apresentado na Figura 13 se d nos nveis de ateno sade. No primeiro nvel, opera-se com a populao total de uma rede de ateno sade, com o foco nos determinantes sociais da sade, localizados nas terceira e quarta camadas (macrodeterminantes, condies de vida e de trabalho e acesso aos servios essenciais e as redes sociais e comunitrias) que correspondem aos determinantes intermedirios da sade. No segundo nvel, opera-se com subpopulaes da populao total estratificadas por fatores de risco, com foco nos determinantes proximais ligados aos comportamentos e aos estilos de vida, por meio de intervenes de preveno das condies de sade, voltadas para indivduos e subpopulaes.
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At o segundo nvel no h uma condio de sade estabelecida. Somente a partir do terceiro nvel do modelo que se vai operar com uma condio de sade cuja gravidade, expressa na complexidade que apresenta a condio de sade estabelecida, definir as intervenes sanitrias. Os terceiro, quarto e quinto nveis do modelo de ateno s condies crnicas esto vinculados aos indivduos com suas caractersticas de idade, sexo e fatores hereditrios, o ncleo central do modelo de Dahlgren e Whitehead. As intervenes sero predominantemente clnicas, operadas por tecnologias de gesto da clnica e a partir da gesto baseada na populao. A partir do terceiro nvel exige-se a definio de subpopulaes recortadas segundo a estratificao de riscos da condio de sade. Nesse nvel 3, opera-se com subpopulaes da populao total que apresentam uma condio crnica simples, de baixo ou mdio riscos, em geral prevalente entre 70 a 80% dos portadores da condio de sade, ou que apresentam fatores de risco biopsicolgicos, por meio da tecnologia de gesto da condio de sade. No quarto nvel, opera-se com subpopulaes com condio crnica complexa, de alto ou muito alto riscos, tambm por meio da tecnologia de gesto da condio de sade. O que justifica essa diviso entre gesto da condio de sade nos nveis 3 e 4, o tipo de ateno que varia em funo do grau de risco; em geral, as condies de baixo e mdio riscos so enfrentadas por uma ateno sade fortemente ancorada em aes de autocuidado apoiado, enquanto as condies de alto e muito alto riscos so manejadas com uma presena relativa mais significativa de cuidados profissionais, incluindo o cuidado especializado. No nvel 5, opera-se com subpopulaes da populao total que apresentam uma condio de sade muito complexa. Essas subpopulaes so aquelas que, segundo a lei da concentrao da severidade das condies de sade e dos gastos da ateno sade, atingem de 1 a 5% da populao total e que chegam a consumir a maior parte dos recursos globais de um sistema de ateno sade (BERK e MONHEINT, 1992). As intervenes em relao a essas subpopulaes realizada por uma outra tecnologia da gesto da clnica, a gesto de caso. Na Figura 12, a linha transversal que corta o desenho, desde as aes de preveno das condies de sade at a gesto de caso, representa uma diviso relativa natureza da ateno sade. O que estiver acima dessa linha representa, mais significativamente, a ateno profissional, o que estiver abaixo dessa linha representa, hegemonicamente, o autocuidado apoiado. , dessa forma, que esse modelo incorpora, as evidncias provenientes, especialmente da pirmide de riscos da Kaiser Permanente. Assim, no nvel 3, vai-se operar, mais fortemente, com o autocuidado apoiado; j no nvel 4, opera-se equilibradamente entre o autocuidado apoiado e ateno profissional e, no nvel 5, h uma forte concentrao da ateno profissional,
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coordenada por um gestor de caso. Mas as mudanas na ateno sade, determinadas pelo MACC, so mais profundas e vo muito alm da ateno profissional e o autocuidado apoiado. Nesse captulo, vo se considerar os dois primeiros nveis do MACC e as profundas mudanas que se devem processar na natureza da ateno sade para que se tenha sucesso no manejo das condies crnicas. Isso significa discutir as relaes das RASs com as subpopulaes estratificadas por riscos, elemento essencial de uma ateno sade baseada na populao, as intervenes promocionais sobre os determinantes sociais da sade intermedirios, as intervenes sobre os comportamentos e estilos de vida no saudveis e as mudanas da ateno sade. As intervenes relativas s condies de sade estabelecidas componentes dos nveis trs, quatro e cinco do modelo de ateno s condies crnicas objeto das tecnologias de gesto das condies de sade e da gesto de caso, sero discutidas detalhadamente no Captulo 4 sobre a gesto da clnica
A estratificao da populao
O processo de estratificao da populao, representado pelo lado esquerdo da Figura 12, central na construo das RASs porque permite identificar pessoas e grupos com necessidades de sade semelhantes que devem ser atendidos por tecnologias e recursos especficos, segundo uma estratificao de riscos. Sua lgica se apoia num manejo diferenciado, pelas RASs, de pessoas e de grupos que apresentam riscos similares. O conhecimento profundo da populao usuria de um sistema de ateno sade o elemento bsico que torna possvel romper com a ateno baseada na oferta, caracterstica dos sistemas fragmentados, e instituir a ateno baseada nas necessidades de sade da populao, elemento essencial das RASs. A ateno sade baseada na populao a habilidade de um sistema em estabelecer as necessidades de sade de uma populao especfica, segundo os riscos, de implementar e avaliar as intervenes sanitrias relativas a essa populao e de prover o cuidado para as pessoas no contexto de sua cultura e de suas necessidades e preferncias (TUFTS MANAGED CARE INSTITUTE, 2000). A estratificao da populao em subpopulaes leva identificao e ao registro das pessoas usurias portadoras de necessidades similares, a fim de coloc-las juntas,
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com os objetivos de padronizar as condutas referentes a cada grupo nas diretrizes clnicas e de assegurar e distribuir os recursos especficos para cada qual. A estratificao da populao fundamental nas RASs, porque ao invs de ter uma ateno nica para todos as pessoas usurias, diferencia-as, por estratos de riscos, e permite definir, nas diretrizes clnicas, os tipos de ateno e a sua concentrao relativa a cada grupo populacional. Dessa forma, os portadores de condies crnicas de menores riscos tm sua condio centrada em tecnologias de autocuidado apoiado e com foco na APS, enquanto que os portadores de condies de alto e muito alto riscos tm uma presena mais significativa de ateno profissional, com uma concentrao maior de cuidados pela equipe de sade e com a co-participao da ateno especializada. Por exemplo, na linha-guia da Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais (2007b), a hipertenso arterial uma subpopulao com prevalncia estimada de 20% da populao de mais de 20 anos est estratificada da seguinte forma: portadores de hipertenso de baixo risco, 40% da subpopulao de portadores de hipertenso; portadores de hipertenso arterial de mdio risco, 35% da subpopulao de portadores de hipertenso; portadores de hipertenso arterial de alto e muito alto risco, 25% da subpopulao de portadores de hipertenso. As intervenes sanitrias propostas na linha-guia so distintas para os diferentes estratos de risco, concentrando-se a intensidade da ateno profissional e especializada nos portadores de alto e muito alto risco, 25% do total da subpopulao portadora de hipertenso. A estratificao da populao por riscos um elemento fundamental no modelo de ateno s condies crnicas ao dividir uma populao total em diferentes tipos de subpopulaes, segundo os riscos singulares. Um trabalho bsico para isso foi o de Leutz (1999) que dividiu as pessoas usurias dos sistemas de ateno sade em trs grupos: aqueles com condies de sade leves ou moderadas, mas estveis e com alta capacidade para o autocuidado; aqueles com condies de sade moderadas e com alguma capacidade de autocuidado; e aqueles com condies de sade severas e de longo prazo e que tm limitada capacidade de autocuidado. Para cada um desses grupos devem se desenvolver estratgias de intervenes diferenciadas. Essa concepo de Leutz a base do modelo da pirmide de riscos. A ateno sade baseada na populao move o sistema de ateno de um indivduo que necessita de cuidado para o planejamento e a prestao de servios a uma populao determinada, o que vai exigir das organizaes de sade conhecimentos e habilidades para captar as necessidades de sade da populao e de suas subpopulaes de acordo com seus riscos (CARL-ARDY et al., 2008).
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Quando uma populao no estratificada por riscos pode-se subofertar cuidados necessrios a portadores de maiores riscos e/ou sobreofertar cuidados desnecessrios a portadores de condies de menores riscos produzindo, por consequncia, uma ateno inefetiva e ineficiente. Esse problema explica, em grande parte, as dificuldades de organizar a agenda de atendimentos, tanto na APS quanto nos centros de especialidades mdicas, para ateno sade dos portadores de condies crnicas. A estratificao da populao exige o seu conhecimento profundo pelo sistema de ateno sade. Isso implica o cadastramento de todos as pessoas usurias e de suas famlias, o que tarefa essencial da APS e que expressa o seu papel, nas RASs, de responsabilizao pela sade dessa populao. Mas o cadastramento no pode limitar-se a cada indivduo. H que ir alm: cadastrar cada pessoa como membro de uma famlia, classificar cada famlia por risco sociosanitrio e ter um registro com informaes de todos os portadores de cada condio de sade, estratificados por riscos. Sem a estratificao da populao em subpopulaes de risco impossvel prestar a ateno certa, no lugar certo, com o custo certo e com a qualidade certa e introduzir as tecnologias de microgesto da clnica. A estratificao de riscos da populao mais vivel de ser feita quando se utilizam pronturios clnicos eletrnicos que permitam organizar os registros dos portadores de condies de sade. As metodologias de estratificao de riscos de uma populao podem envolver classificaes que coordenem, simultaneamente, dois tipos de variveis: a severidade da condio crnica estabelecida (por exemplo, baixo risco, mdio risco, alto risco, muito alto risco e/ou co-morbidades) e o grau de confiana e o apoio para o autocuidado (baixo, mdio e alto). Disso resultam algumas situaes-tipo: pessoas que apresentam condies crnicas muito complexas e tm poucos recursos de autocuidado, um percentual muito pequeno das pessoas usurias, convocam a tecnologia da gesto de caso; pessoas que apresentam condies crnicas de alto e muito alto risco e que tm certa capacidade de se autocuidarem ou pessoas que apresentam condies crnicas de menor risco mas sem capacidade de se autocuidarem, so acompanhados pela tecnologia da gesto de condio de sade e com nfase relativa nos cuidados profissionais; e pessoas que so portadoras de condies de baixo e mdio riscos e que apresentam autocapacidade para se manterem controladas, a maior parte da populao, so atendidas pela tecnologia de gesto da condio de sade, mas com base no autocuidado apoiado. H evidncias na literatura internacional, de trabalhos realizados em diferentes pases do mundo, de que a estratificao da populao em subpopulaes de riscos constitui um instrumento efetivo para prestar uma melhor ateno sade. A estra-
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tificao dos riscos populacionais tem sido associada com: uma melhor qualidade da ateno sade (STANLEY, 2004; SINGH e HAM, 2006; KELLOGG, 2007; PORTER, 2007; PORTER e KELLOGG, 2008); impactos positivos nos resultados clnicos (STUCK et al., 1993; FAGERBERG et al., 2000; CONN et al, 2002; PARKER, 2006); e maior eficincia no uso dos recursos de sade (MUKAMEL et al.,1997; RICH e NEASE, 1999; HICKEY et al., 2000; WELLINGHAM et al., 2003; SINGH, 2005a; BIRMINGHAM AND BLACK COUNTY STRATEGIC HEALTH AUTHORITY, 2006).
O nvel 1 do modelo de ateno s condies crnicas

O nvel 1 do MACC incorpora as intervenes de promoo da sade, na populao total, em relao aos determinantes sociais da sade intermedirios, por meio de intervenes intersetoriais Esse primeiro nvel do MACC, como se v na Figura 12, constitui a base do modelo. Ele tem como sujeito a populao total, como focos de intervenes os determinantes sociais da sade intermedirios (os fatores relativos s condies de vida e de trabalho, o acesso a servios essenciais e as redes sociais e comunitrias) por meio de intervenes de promoo da sade materializadas, especialmente, em projetos intersetoriais. A Comisso Nacional sobre Determinantes Sociais da Sade (2008) produziu um relatrio, com suporte numa robusta literatura, em que faz uma anlise da situao de sade que se vai sintetizar aqui, sobre os determinantes, especialmente sobre crescimento econmico e distribuio de renda, educao, saneamento, habitao, emprego e trabalho e meio ambiente. Em termos de crescimento econmico, o Brasil vem crescendo; o PIB per capita passou de 2.060 dlares em 1960 para 5.720 em 2006. A queda das desigualdades permitiu uma reduo significativa da pobreza e da extrema pobreza (BARROS, 2007). Mas vige, ainda, uma distribuio de renda injusta. Em 2000, perto de 30% da populao tinham uma renda familiar per capita menor que meio salrio mnimo e, na outra ponta, 3% da populao apresentava uma renda familiar per capita superior a dez salrios mnimos. Mesmo com as melhoras recentes na igualdade de renda, o Brasil situa-se em 11 lugar entre os pases com maiores concentraes de renda. Com relao educao, o analfabetismo tem se reduzido. Em 1940, 56% da populao era analfabeta e esse valor caiu para 13,6% em 2000. Mas esse percentual variou fortemente de acordo com as regies e a renda. O analfabetismo, em 2006, foi de 17,9% entre os de menores rendas e de 1,3% entre os de maiores rendas. A taxa de escolarizao lquida (o percentual da populao de determinada
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idade matriculada no nvel de ensino adequado) cresceu, no ensino fundamental, de 80% em 1980 para 94,3% em 2000. O mesmo indicador, no ensino mdio, apesar de um valor mais baixo, apresentou tendncia de crescimento. Contudo, h fortes diferenas na mdia de anos de estudo, variando de 10,2 anos para o quintil mais rico e 3,9 anos para o quintil mais pobre; as diferenas regionais so expressivas em todos os estratos de renda. O nmero de pessoas que concluram o curso superior foi de 226.423 em 1980 e de 717.858 em 2005, mas esse nmero representa, apenas, 0,4% da populao total do pas. As variaes positivas em relao renda, escolaridade e sade expressaram-se no ndice de desenvolvimento humano (IDH) que passou de 0,649 em 1975 para 0,800 em 2005. A cobertura de servios de gua e esgoto tem aumentado. A rede de abastecimento de gua atingiu, em 2004, 83% dos domiclios particulares e os servios de esgotamento sanitrio chegaram a 70%. Mas restam desigualdades regionais expressivas; a cobertura de abastecimento de gua foi de 91% no Sudeste e de 54,8% na Regio Norte. Em relao habitao e com base no Censo de 2000, a necessidade de novas moradias em todo o pas era de 6,6 milhes, sendo 5,4 milhes nas reas urbanas e 1,2 milho na rea rural. Em nmeros absolutos, a maior parte desse dficit habitacional concentra-se nos estados do Sudeste (41%) e do Nordeste (32%), regies que agregam a maioria da populao urbana do pas e que dispem da maior parte dos domiclios urbanos durveis, sendo que 83,2% desse dficit habitacional urbano est concentrado nas famlias com renda mensal de at trs salrios mnimos (FUNDAO JOO PINHEIRO, 2004). Estima-se que o dficit habitacional possa ter atingido 8 milhes de domiclios em 2005. As condies de emprego, determinadas pela transio de uma economia agrria para uma economia industrial e de servios, trouxeram junto problemas como o crescimento do setor informal, salrios baixos, insegurana no emprego e trabalho infantil. Do ponto de vista do ambiente, a urbanizao, o crescimento do transporte e das indstrias, assim como a expanso da fronteira agrcola, criaram condies propcias para uma permanente exposio de segmentos populacionais poluio atmosfrica e dos corpos hdricos e ao aumento da mortalidade e da morbidade decorrentes de fatores ambientais.
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As redes sociais e comunitrias so fundamentais para o incremento do capital social e da coeso social. O capital social pode ser definido como um conjunto de atributos que esto presentes numa sociedade como bens intangveis que favorecem a confiana, a reciprocidade a ao social com relao a normas compartilhadas (PUTNAM et al., 1994). O capital social um fator relevante para alcanar a coeso social que representa um conceito mais amplo e que inclui a ausncia de conflitos sociais latentes e a presena de fortes laos sociais, onde se incluem a confiana e as normas de reciprocidade, as associaes que superam a diviso social e as instituies dedicadas a manejar os conflitos (HOPENHAYN, 2006). As associaes entre capital social e desenvolvimento econmico, educao, violncia, mobilidade de emprego e governabilidade esto bem estabelecidas (COLEMAN, 1988; SAMPSON et al., 1997; BAQUERO, 2003). O mesmo vem ocorrendo entre capital social e sade (MLADOVSKY e MOSSIALOS, 2006; SAPAG e KAWACHI, 2007; SCOTT e HOFMEYER, 2007). De outro lado, sugere-se que os sistemas pblicos universais de ateno sade, como o SUS, contribuem para a acumulao de capital social (FIGUERAS et al, 2008; NORWEGIAN DIRECTORATE OF HEALTH, 2008). A ao desses determinantes manifestam-se na sade em vrios aspectos. H trabalhos que tratam, especificamente, das determinaes sociais das condies crnicas (HEALTH NEXUS AND ONTARIO CHRONIC DISEASE PREVENTION ALLIANCE, 2008). No Brasil, o desenvolvimento econmico desigual faz com que a mortalidade infantil seja maior em regies menos desenvolvidas que em regies mais desenvolvidas. Minas Gerais, em 2007, apresentou uma taxa de mortalidade infantil mdia de 14,7 bitos em menores de um ano por mil nascidos vivos, mas essa mdia variou de 25,0 a 28,0 nas trs microrregies mais pobres do Vale do Mucuri e Rio Doce, a uma mortalidade infantil de um dgito nas trs microrregies mais desenvolvidas (SUPERINTENDNCIA DE EPIDEMIOLOGIA, 2008). O mesmo ocorre com a utilizao de servios de sade no estado. Em 2005, 43% das mulheres fizeram mamografias, mas essa mdia variou de menos de 5% no Vale do Jequitinhonha, uma regio muito pobre, a 65% na regio Centro, uma regio mais rica (COMIT DE ASSUNTOS ESTRATGICOS, 2005). As relaes entre renda e sade so ntidas em nosso pas. A percepo do estado de sade varia conforme a classe de rendimento. Dados da PNAD 2003, trabalhados para Minas Gerais, mostraram que a autopercepo de um estado de sade ruim ou muito ruim para o estado foi, em mdia, de 3,7%, mas variou de 0,2% nas pessoas com renda familiar mensal superior a 20 salrios mnimos a 6,6% naquelas de rendimento de at 1 salrio mnimo (FUNDAO JOO PINHEIRO, 2005). Outros trabalhos demonstraram que as pessoas de menor renda tenderam a utilizar menos os servios de sade (IBGE, 2003), a ter maiores restries de atividades por
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motivo de sade (IBGE, 2003), a demandar menos consultas mdicas (CAPILHEIRA e SANTOS, 2006) e a ter menor acesso a servios preventivos para cncer de colo do tero (IBGE, 2003). H evidncias de que as pessoas de menores rendas apresentam maiores probabilidades de apresentarem condies crnicas (SICHIERI, 2000; BANCO MUNDIAL, 2005); de terem maior prevalncia de hipertenso (Da COSTA et., 2007) e de morrerem por doenas cardiovasculares (STEPHEN et al., 1994). A educao fator determinante na sade, de tal forma que baixos nveis de educao afetam negativamente a sade, em relao percepo do estado de sade, alfabetizao sanitria, ao acesso aos servios de sade e aos nveis de sade. Macinko et al.(2006), analisando a queda da mortalidade infantil no Brasil, mostraram que o fator mais determinante dessa queda foi a escolaridade das mes, superior contribuio relativa do nmero de equipes de PSF, do acesso ao abastecimento de gua e do nmero de leitos hospitalares. Menor escolaridade est associada a menor expectativa de vida (MESSIAS, 2003); a menor utilizao de servios preventivos de cncer de mama e de colo de tero (IBGE, 2003); a pior autopercepo do estado de sade (DACHS, 2002); e a maior prevalncia de doenas crnicas (LESSA et al., 2006). A associao entre saneamento e sade so claras. Pesquisa da Fundao Getlio Vargas verificou que ms condies de saneamento esto ligadas a: pior autopercepo do estado de sade; a maior inatividade por doenas; a maiores chances de morrer entre meninos de 1 a 6 anos vivendo sem esgotamento sanitrio; as mulheres grvidas tm uma probabilidade 30% maior de terem filhos nascidos mortos (NERI, 2007). Por outro lado, o incremento da oferta de abastecimento de gua contribui para a diminuio da mortalidade infantil (MONTEIRO, 1995; HOLCMAN et al., 2004). O desemprego, o trabalho informal e a excluso do mercado de trabalho esto associados a piores de condies de sade nos adultos brasileiros (GIATTI e BARRETO, 2006). Em dois anos, o INSS reconheceu quase 60 mil casos de doenas relacionadas com o trabalho. Os acidentes de trabalho, ainda que apresentando tendncia decrescente, so muito prevalentes. H estudos que mostram o papel determinante das condies de trabalho sobre a silicose (CARNEIRO et al., 2002); as doenas respiratrias (FARIA et al., 2006); as doenas dermatolgicas (MELO, 1999); os distrbios msculo-esquelticos (MUROFUSE e MARZIALE, 2005); os distrbios mentais (PORTO et al., 2006); e a perda de audio (GUERRA et al., 2005). Os problemas de sade gerados por fontes de emisso de poluentes, por acidentes com produtos qumicos e por mudanas no uso do solo expressam-se em mortalidade e morbidade. Por ano, ocorrem, no mundo, 3 milhes de mortes causadas pela poluio atmosfrica e estima-se que 30% a 40% dos casos de asma estejam relacionados com esse problema ambiental. No Brasil, os poluentes influem nas
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doenas cardiovasculares (MARTINS et al., 2006); nas condies de gestantes (LIN et al., 2004); e nas doenas respiratrias (FARHAT et al., 2005). Por outro lado, a expanso das fronteiras agrcolas determinam problemas respiratrios consequentes s queimadas (BUSSAMRA et al., 2004) e o desmatamento amplia a incidncia da malria (CASTRO et al., 2006). O Brasil apresenta uma baixa acumulao de capital social. Pesquisa mostrou que as relaes de confiana entre brasileiros so muito dbeis (ALMEIDA, 2007). Os mais de 2 mil entrevistados s mencionaram confiar em seus familiares (84%), mas, majoritariamente, referiram no confiar nos amigos (70%), nos vizinhos (77%), nos colegas de trabalho (70%) e na maioria das pessoas (85%). As associaes entre os determinantes sociais intermedirios e a sade precisam ser constantemente monitoradas. Por isso, nesse primeiro nvel do modelo de ateno s condies crnicas, necessrio que os rgos de vigilncia em sade capacitem-se para exercitar, rotineiramente, a vigilncia desses determinantes sociais da sade. Pode-se concluir que, em termos de derminantes intermedirios da sade, h muitos problemas a superar. De fato, muitos deles esto sendo enfrentados por programas setoriais. Os dados da Comisso Nacional sobre Determinantes Sociais da Sade (2008) mostram que o governo federal vem atuando sobre eles com vrios programas e com recursos crescentes. Contudo, essa forma hegemnica de ao pblica, praticada em todos os nveis federativos, retira efetividade e eficincia dos programas pblicos porque feita de forma tematizada e fragmentada, sem uma articulao entre os diferentes setores que permitiria gerar, pela sinergia, melhores resultados sanitrios e econmicos. Por isso, sugere-se que a ao seja realizada de forma intersetorial. isso que se expressa no primeiro nvel do MACC, Figura 12, quando se propem intervenes de promoo da sade para a populao total, realizadas por meio de aes intersetoriais, sobre os determinantes sociais da sade intermedirios. A ao intersetorial entendida como as relaes entre partes do setor sade com partes de outros setores, estabelecidas com o objetivo de desenvolver projetos que levem a melhores resultados sanitrios, de forma efetiva, eficiente e sustentvel, que no seriam obtidos com a ao isolada do setor sade (COMISSION ON SOCIAL DETERMINANTS OF HEALTH, 2007). As polticas principais, recomendadas pela Comisso Nacional sobre Determinantes Sociais da Sade (2008), nos mbitos distais e intermedirios de determinao, so: polticas macroeconmicas e de mercado de trabalho, de proteo ambiental
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e de promoo de uma cultura de paz e solidariedade; polticas que assegurem a melhoria das condies de vida da populao, garantindo a todos o acesso gua limpa, esgoto, habitao adequada, ambientes de trabalho saudveis, educao e servios de sade; e polticas que favoream o fortalecimento da solidariedade e da confiana, a construo de redes de apoio e a participao das pessoas e das comunidades em aes coletivas para a melhoria de suas condies de sade e bem-estar, em especial dos grupos sociais vulnerveis. A Comisso Nacional sobre Determinantes Sociais da Sade (2008) recomenda que as intervenes nos diversos nveis de determinao, para serem viveis, efetivas e sustentveis, devem fundamentar-se, alm da intersetorialidade, na participao social e nas evidncias cientficas. Afirma que as evidncias cientficas permitem entender como operam os determinantes sociais na gerao das iniquidades e como e onde devem incidir as intervenes para combat-las e que resultados esperar em termos de sua efetividade e eficincia. H trabalhos que tratam da produo e utilizao evidncias cientficas com relao promoo da sade (JACKSON e WATERS, 2004; ARMSTRONG et al., 2007; BONNEFOY et al., 2007); no caso brasileiro, a Comisso Nacional sobre Determinantes Sociais da Sade (2008) sugere a criao de um programa conjunto entre o Ministrio de Cincia e Tecnologia e o Ministrio da Sade com o objetivo de incentivar a produo regular de evidncias cientficas nesse campo. A Comisso Nacional sobre Determinantes Sociais da Sade (2008) avana na proposio de um desenho institucional, no mbito do governo federal, para a coordenao das aes intersetoriais, com o estabelecimento, na Casa Civil, de uma instncia dedicada s Aes Intersetoriais para Promoo da Sade e Qualidade de Vida, com as seguintes funes: responsabilizar-se pelo monitoramento e avaliao de projetos, programas ou polticas relacionadas aos determinantes sociais da sade; propor mecanismos de coordenao das aes em curso; constituir uma instncia de reviso e aprovao dessas aes, segundo seu impacto na sade; elaborar projetos de carter estratgico; e captar recursos para a implantao de novas intervenes intersetoriais. O Ministrio da Sade exerceria a Secretaria Tcnica/Executiva dessa instncia federal. bvio que esse desenho institucional, respeitados os papis federativos singulares, se aplica, tambm, aos estados e aos municpios. Do ponto vista operacional, as prioridades da ao intersetorial deveriam estar relacionadas promoo da sade na infncia e adolescncia e ao fortalecimento das redes de municpios saudveis. preciso ter claro que as intervenes intersetoriais de promoo da sade podem ser desenvolvidas em diferentes mbitos: no nvel planetrio ou da globalizao, no nvel macro, no nvel meso e no nvel micro (COMISSION ON SOCIAL DETERMINANTS
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OF HEALTH, 2007). Assim, pode haver, como na Finlndia, um plano nacional sobre os determinantes sociais da sade (MINISTRY OF SOCIAL AFFAIRS AND HEALTH, 2008) at uma ao intersetorial desenvolvida num bairro de uma cidade envolvendo diferentes organizaes ali presentes (RAMIREZ et al., 2008). O Boxe 12 abaixo relata um programa de aes intersetoriais do Governo de Minas Gerais, o Projeto Travessia.
Boxe 12: O Projeto Travessia
O Plano Mineiro de Desenvolvimento Integrado, para o perodo 2008/2023, tem como viso tornar Minas Gerais o melhor estado para se viver. Um dos eixos estratgicos desse plano equidade entre pessoas e regies e esse eixo constitui-se de programas voltados para localidades de menor ndice de Desenvolvimento Humano (IDH), destinados aos segmentos da populao mais vulnervel socialmente. O Projeto Travessia uma ao integrada de vrias rgos estaduais e dos governos municipais com o objetivo de promover a incluso social e produtiva da populao em situao de maior vulnerabilidade social e estimular a participao e o controle social das polticas pblicas. Para cumprir esse objetivo o Projeto Travessia busca articular e integrar o planejamento, a execuo e o acompanhamento das polticas pblicas, estaduais e municipais, com base no territrio, visando sua maior efetividade e eficincia. Inicialmente, o projeto abrangeu cinco municpios, sendo dois em regies metropolitanas. Num segundo momento, foram selecionados 33 municpios localizados nas regies mais pobres do estado (Norte, Vale do Jequitinhonha, Vale do Mucuri e Vale do Rio Doce), com IDH inferior a 0,680 e com populao inferior a 10 mil habitantes. A proposta de incremento gradativo de municpios no projeto. Em 2011 mais de 200 municpios esto no projeto. O projeto atua segundo algumas premissas: foco em populaes em situao de vulnerabilidade, prioritariamente aquelas cadastradas no Cadastro nico do Ministrio de Desenvolvimento Social; fortalecimento dos grupos organizados e representativos das comunidades; sustentabilidade dos programas executados; e ao intersetorial dos setores de saneamento (melhoria do abastecimento e distribuio de gua e esgoto), intervenes urbanas (pavimentao, melhorias habitacionais e construo de espaos pblicos), sade (implantao da rede de ateno s mulheres e s crianas, com centro de comunicao na ateno primria sade, para reduo da mortalidade infantil), organizao da gesto social (implantao dos Centros de Referncias de Assistncia Social), educao (melhoria da infraestrutura das escolas, capacitao de diretores e professores) e renda (qualificao profissional, doao de insumos agrcolas, constituio e acompanhamento de cooperativas). Na primeira fase, em 2007, o projeto atuou em cinco municpios e oito localidades, com 173 aes integradas entre 11 rgos estaduais e os municpios. Foram despendidos em torno de R$ 90 milhes naquele ano.
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Boxe 12: O Projeto Travessia

Para que as aes planejadas, em conjunto, sejam executadas eficazmente, instituiu-se a seguinte dinmica de trabalho: criao e a implantao de um sistema informatizado de monitoramento do programa nos municpios; instituio de um canal de comunicao com a sociedade e o projeto (interlocutor local); insero permanente de um articulador local, em cada municpio; reunies, constantes, da equipe do Travessia com os responsveis pelos programas ou projetos, de cada Secretaria, e com os articuladores e interlocutores locais; visitas peridicas, da equipe do Travessia, aos municpios, com o intuito de obter e divulgar informaes sobre as aes em execuo; produo de relatrios mensais; mobilizao constante da comunidade local, para o envolvimento no programa e s aes, incluindo o estabelecimento e manuteno de grupos de referncias; criao e implementao de um comit de acompanhamento do Travessia, composto por representantes das principais rgos estaduais envolvidos; e comprometimento da gesto municipal, por meio da assinatura de um protocolo de intenes e de um convnio, assumindo a responsabilidade de diversas aes. Para o Projeto Travessia, essencial a participao da comunidade no seu desenvolvimento para que se acumule capital social nas comunidades. Uma ao importante de mobilizao social que conta com o apoio de tcnicos sociais. Alm disso, a equipe do Travessia encontra-se com a comunidade local de trs em trs meses, em mdia, para avaliar o plano de trabalho. Para avaliar o impacto do programa Travessia sobre as localidades selecionadas, contratou-se uma entidade externa, um centro de pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais.
Fonte: Secretaria de Estado de Desenvolvimento Social (2008)
O nvel 2 do modelo de ateno s condies crnicas

O nvel 2 do MACC incorpora a preveno das condies de sade, em subpopulaes de risco, por meio de intervenes sobre os determinantes sociais da sade proximais, relativos aos comportamentos e aos estilos de vida. Utiliza-se a expresso preveno de condies de sade, e no preveno de doenas, porque pode-se prevenir condies de sade, como a gravidez, que no constitui uma doena. Os determinantes sociais da sade proximais, oriundos de comportamentos e estilos de vida, so considerados fatores de risco. Esses fatores de risco so potenciados pelos determinantes sociais intermedirios e distais. Os fatores de risco so definidos como caractersticas ou atributos cuja presena aumenta a possibilidade de apresentar uma condio de sade. Os fatores de risco podem ser classificados em no modificveis e modificveis ou comportamentais (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2005; MINISTRIO DA SADE, 2008e). Entre os primeiros esto o sexo, a idade e a herana gentica e, dentre os ltimos, o tabagismo, a alimentao inadequada, a inatividade fsica, o excesso de peso, o uso excessivo de lcool, o sexo inseguro e o estresse.
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A abordagem dos fatores no modificveis feita, predominantemente, nos nveis trs e quatro do modelo de ateno s condies crnicas, como parte da gesto da clnica. Ali, tambm, so abordados os fatores de risco biopsicolgicos como a hipertenso, a hiperlipidemia e a intolerncia glicose. H sistemas de ateno sade que consideram, tambm, a depresso como um fator de risco para as condies crnicas (PORTER, 2007). As intervenes preventivas sobre os fatores de risco podem ser feitas com base na populao, na comunidade ou nos indivduos. As intervenes baseadas na populao tm seu foco sobre a populao como um todo ou sobre as subpopulaes estratificadas por riscos (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2002). Ou, podem ser feitas por meios de intervenes nos mbitos macro, meso e micro (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 2003). Os governos tm um papel crucial a desempenhar na preveno das condies de sade, em especial na proteo aos grupos vulnerveis. Muitos creem que se as pessoas desenvolvem condies crnicas em funo de comportamentos ou estilos de vida inadequados tornam-se responsveis por suas enfermidades. Contudo, a responsabilidade individual s pode ser imputada quando os indivduos tm acesso igual a uma vida saudvel e recebem apoio para tomar decises sobre sua sade no cabendo a vitimizao dos portadores de condies crnicas (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2005). No plano das macropolticas, como a elaborao de legislao especfica para fatores de risco, o aumento de impostos dos bens produtores das condies de sade e a informao massiva, em geral, os governos tm atuado de forma insuficiente. As razes so vrias (NOVOTNY, 2008): como os fatores de risco decorrem de estilos de vida pensa-se que no cabe aos governos atuar fortemente nesse campo, deixando a critrio de cada pessoa mudar seu comportamento; h grande dificuldade de desenvolver aes intersetoriais efetivas; enfrenta-se forte reao de grupos de interesses poderosos como a indstria da bebida, do tabaco, da alimentao e do entretenimento e das empresas de publicidade; e difcil avaliar, de forma rotineira e por longo prazo, os resultados dos programas de preveno. Disso decorre o pequeno investimento em programas de promoo e preveno. Os governos da Europa gastam menos de 1% de seus oramentos em sade com medidas de promoo da sade e de preveno das condies de sade (EUROPEAN COMMISSION, 2000). No plano meso, as intervenes preventivas devem se fazer em comunidades e sobre grupos de pessoas nos ambientes de trabalho ou nos ambientes escolares. Por exemplo, as intervenes preventivas realizadas nos ambientes de trabalho, alm de produzirem resultados sanitrios, tm um efeito econmico muito positivo: reduo
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de 27% no absentesmo por doena, reduo de 26% nos custos com ateno sade e um retorno econmico de 5,81 dlares para cada dlar investido (WORLD HEALTH ORGANIZATION E WORLD ECONOMIC FORUM, 2008). H o reconhecimento de que a preveno dos riscos geralmente mais efetiva quando voltada para populaes do que para indivduos (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2002). Mas essas intervenes baseadas na populao devem ser complementadas por aes preventivas, desenvolvidas no plano individual. No nvel micro, o espao privilegiado de atuao o da APS pela simples razo de que , ali, que a populao conhecida, vinculada e acompanhada longitudinalmente. Ainda que sejam importantes, as aes preventivas, no plano individual, no so fceis de serem concretizadas. Alm das dificuldades inerentes mudana do comportamento humano, faltam instrumentos efetivos para ajudar a provocar essas mudanas. Por isso, tm sido utilizadas, crescentemente, na preveno das condies de sade e no autocuidado apoiado, intervenes baseadas em teorias psicolgicas ou comportamentais que no se autoexcluem. Dentre elas ressaltem-se: a teoria da escolha racional; a teoria da ao racional (AJZEN e FISHBEIN, 1980); a teoria do comportamento planejado, uma extenso da ao racional; o modelo de autorregulao (PETRIE e BROADBENT, 2003); a teoria cognitiva social ou da aprendizagem social (BANDURA, 1977); a teoria da autodeterminao (DECI e RYAN, 1985); a entrevista motivacional (ROLLNICK et al., 2000); e o modelo transteortico de mudana ou teoria dos estgios da mudana (PROCHASKA e DiCLEMENTE, 1983). Para Rijken et al. (2008), essas teorias ajudam a compreender que o comportamento humano importante e a desenvolver intervenes que sejam efetivas em mudar os comportamentos e os estilos de vida. Elas mostram que as mudanas de comportamento na sade requerem uma srie de estratgias que dependem do nvel de conhecimento das pessoas em relao sua sade, s suas crenas, aos seus nveis de confiana, fora das suas redes de suporte social e aos seus nveis de motivao. Uma das teorias mais aplicadas para facilitar as mudanas em relao aos comportamentos e estilos de vida tem sido o modelo transteortico de mudana ou teoria dos estgios da mudana. Essa teoria postula que as mudanas de comportamentos se do em estgios sequenciais de estados psicolgicos e comportamentais que vo desde uma falta de motivao at um novo comportamento sustentado. O Quadro 7 mostra os estgios de mudana e os modos de motivar as mudanas de comportamento segundo a teoria dos estgios de mudana.
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Quadro 7: Os estgios de mudana e os modos de motivar as mudanas

ESTGIO DE MUDANA
Pr-contemplao: no h nenhum interesse na mudana nos prximos seis meses Contemplao: balanceamento dos riscos e benefcios da mudana, mas pensando em mudana Preparao: planejamento para a mudana e construo de alternativas; inteno em tomar aes de mudana no prazo de um ms Ao: as mudanas ocorrem e os novos comportamentos aparecem; mudando numa ao especfica
INCENTIVOS MUDANA
Aumento da conscincia da necessidade da mudana por meio de informao Relao dos prs e contras da mudana e busca de apoio mudana Elaborao de um plano de ao com definio dos passos, tempos e incentivos Elaborao de metas de curto prazo e construo de capacidade de soluo dos problemas que surgirem no curso da ao
Manuteno: os novos comportamentos Pacincia, persistncia e conscientizao da continuam com confiana crescente e superao necessidade de mudana das barreiras ocorre; mudanas persistentes de seis meses a cinco anos Relapso: recada, retorno ao comportamento antigo Entendimento das causas da recada e aprendizagem sobre a sua superao
Fontes: Prochaska e DiClemente (1983); Kaiser Permanente (2005); Bodenheimer e Grumbach (2007)
A teoria dos estgios da mudana tem sido aplicada, em vrios pases do mundo, na preveno das condies de sade e no autocuidado apoiado (CHAPMAN-NOVAKOFSKI, 2005; DIJKSTRA, 2005; PORTER, 2007; KELLOGG, 2007; RIJKEN et al., 2008). Por exemplo, a Kaiser Permanente tem um programa denominado Cultivando a sade, destinado a ajudar seus cliente para adotar estilos de vida saudveis, em relao atividade fsica (KAISER PERMANENTE, 2005), ao estresse (KAISER PERMANENTE, 2007), ao tabagismo (KAISER PERMANENTE, 2008a) e ao peso (KAISER PERMANENTE, 2008b). No Brasil essa teoria tambm tem sido considerada em campos como a atividade fsica (MIRANDA, 1999; REIS e PETROSKI, 2005; SOUZA e DUARTE, 2005), a alimentao (ASSIS e NAHAS, 1999; OLIVEIRA e DUARTE, 2006), o uso excessivo de lcool (MURTA e TROCCOLI, 2005) e o autocuidado no diabetes (SILVA, 2006). H quem considere que a teoria dos estgios da mudana eficaz em certos comportamentos relativos adio como tabagismo e uso excesivo de lcool, mas questiona a discreo efetiva dos estgios e afirma que ela seria menos eficaz no autocuidado de condies crnicas (MARSHALL e BIDDLE, 2001; LITTELL e GIRVIN, 2002)
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Uma outra tcnica importante, para ser utilizada na ateno s condies crnicas, a entrevista motivacional. A entrevista motivacional uma abordagem diretiva, focal, para atingir determinados resultados, em termos de comportamentos. Utiliza tcnicas de vrias abordagens, tais como psicoterapias breves, terapia centrada na pessoa, terapia cognitiva e terapia sistmica. Ela se apoia numa concepo de mudana que articula a importncia da mudana e a confiana em realiz-la. Pessoas que pensam que a atividade fsica no importante so improvveis de iniciar esse processo de mudana com efetividade. Da mesma forma, pessoas que pensam que a atividade fsica importante, mas que no tm um grau de confiana suficiente em sua capacidade de mudar, dificilmente iro fazer exerccio fsico regularmente. Essa tcnica aborda as pessoas com baixa importncia por meio de processos educacionais e as pessoas com baixa confiana com definio de metas, plano de ao e tcnicas de soluo de problemas (ROLLNICK et al., 2000). H evidncia de que a entrevista motivacional tem produzido resultados em relao aos dependentes de lcool, reduo de peso, ao controle da presso arterial (MILLER et al., 1993; NOONAN e MOYERS, 1997; ROLLNICK et al., 2000;), mas seus resultados em relao ao manejo das condies crnicas e atividade fsica so inconclusivos (ROLNICK et al., 2000). Essa tcnica particularmente efetiva em indivduos que apresentam baixa motivao de mudana (BUTLER et al., 1999). Ela tem sido tem sido criticada por ser passiva e demorar muito tempo em produzir resultados (MOYERS e YAHNE, 1998). A entrevista motivacional tem sido usada no Brasil, principalmente em comportamentos relacionados s adies (ALBERNAZ e PASSOS, 2001; OLIVEIRA et al., 2003; De MICHELE et al., 2004). H evidncias de que os comportamentos e estilos de vida so determinantes sociais importantes das condies crnicas. McGinnis and Foege (1993) identificaram a natureza crtica dos fatores de risco ligados aos comportamentos e aos estilos de vida, estimando que eles foram responsveis por 40% das mortes ocorridas nos Estados Unidos. Esses fatores de risco so as principais causas de morte por cncer em pases de baixa e mdia rendas: o tabagismo por 18% das mortes; o baixo consumo de frutas, legumes e verduras por 6% das mortes; e o consumo excessivo de lcool por 5% das mortes (INSTITUTO NACIONAL DO CNCER, 2006). Nos Estados Unidos e Europa, estima-se que a expectativa de vida poderia reduzir-se em cinco anos nas prximas dcadas se os nveis de obesidade atuais continuarem crescendo conforme os padres atualmente vigentes; nessas condies, prev-se que uma em cada quatro pessoas nascidas, hoje, poder desenvolver diabetes ao longo de sua
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vida (BENGOA, 2008). Os fatores de risco so generalizados e explicam a grande maioria dos bitos causados por doenas crnicas, em homens e mulheres, em todas as partes do universo. No mundo, a cada ano, 4,9 milhes de pessoas morrem em decorrncia do consumo de tabaco, 2,6 milhes de pessoas morrem por problemas de sobrepeso ou obesidade, 2,7 milhes morrem devido ao consumo insuficiente de frutas e hortalias e 1,9 milho morrem devido ao sedentarismo (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2005). Por outro lado, h evidncias de que se os fatores de risco fossem controlados seriam evitadas 80% das doenas cardiovasculares e diabetes e mais de 40% dos cnceres (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2005). Um bom exemplo de ao de sucesso sobre os fatores de risco ligados aos comportamentos e aos estilos de vida o da Finlndia. Esse pas tinha uma das mais altas taxas de mortalidade por doenas cardiovasculares do mundo, em 1972. O governo introduziu um amplo programa de educao populacional em relao ao fumo, dieta e atividade fsica. O programa envolveu uma legislao antifumo, aumentou a disponibilidade diria de produtos com baixa taxa de gordura, melhorou as merendas escolares e estimulou as atividades fsicas. Como resultado, as taxas de mortalidade por enfermidades cardiovasculares caram, no perodo 1972/1995, em 65%, em todo o pas e, em 73%, em North Karelia, onde foi, inicialmente, implantado (PUSKA et al., 1998). Estudo sobre mortalidade atribuvel aos dez principais fatores de risco em grupos de pases das Amricas, segundo definio da Organizao Mundial da Sade, mostrou, conforme se v na Tabela 9, que os pases do Grupo B, com baixa taxa de mortalidade na Amrica Latina e Caribe, onde est o Brasil, tm 37,6% de suas mortes determinadas por fatores de riscos comportamentais ou de estilos de vida.
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Tabela 9: Dez principais fatores de risco para mortalidade atribuvel nos pases do Grupo B da Amrica Latina e Caribe
FATOR DE RISCO
Presso arterial Sobrepeso lcool Tabaco Colesterol Baixa ingesto de frutas, legumes e verduras Sedentarismo Sexo sem segurana Saneamento Poluio do ar Total da mortalidade atribuvel
Fonte: Banco Mundial (2005)
MORTALIDADE PROPORCIONAL (%)

12,8 10,1 9,5 8,5 6,5 5,4 4,1 1,9 1,2 1,2 61,2
A simultaneidade desses fatores de risco gera um sinergismo que acaba por potenciar os problemas de sade. Tome-se o caso do cncer. Para pases de rendas baixa e mdia, entre os quais se encontra o Brasil, segundo o Instituto Nacional de Cncer (2006), a frao atribuvel na populao ao conjunto de fatores de risco associados a uma localizao especfica de cncer variou de 11% para clon e reto (sobrepeso e obesidade, inatividade fsica e baixo consumo de vegetais), a 18% para cncer de mama (inatividade fsica, sobrepeso e obesidade e consumo de lcool), a 48% para cncer de boca e orofaringe (tabagismo e consumo de lcool) e a 66% para cncer de traquia, brnquios e pulmo (tabagismo, baixo consumo de frutas e vegetais e fumaa de queima de combustveis slidos no domiclio). Alm disso, conforme se demonstra pelo enfoque do curso de vida das condies crnicas, o impacto dos fatores de risco modificveis aumenta com o passar dos anos; isso significa que o impacto desses fatores de risco podem ser adiados por intervenes realizadas precocemente. A longo prazo, as intervenes preventivas realizadas no incio a vida tm a capacidade potencial de reduzir substancialmente a epidemia de doenas crnicas (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2005).
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Os fatores de risco vinculados aos comportamentos e aos estilos de vida que so, aqui, analisados mais detalhadamente so: o tabagismo, a dieta, o excesso de peso, a atividade fsica e o uso excessivo de lcool. Deve ficar claro que uma poltica consequente de preveno de condies de sade deve ter como base um sistema de vigilncia dos fatores de risco efetivo que se foque nos fatores de risco modificveis e que se estruture no processo seguinte: anlise das tendncias temporais da mortalidade e da morbidade por condies crnicas; monitoramento dos fatores de risco por meio de inquritos de sade regulares e especiais; anlise e crtica dos resultados; fontes de dados com validao e melhoria dos instrumentos e indicadores; induo e apoio s aes de preveno das condies crnicas; e monitoramento e avaliao das intervenes (MINISTRIO DA SADE, 2006). Esse sistema de vigilncia dos fatores de risco deve operar nos nveis nacional, estadual, regional e local. O Boxe 13 relata um sistema de monitoramento dos indicadores de comportamentos e estilos de vida nos Estados Unidos, uma parte de um sistema mais amplo de monitoramento da sade no pas.
Boxe 13: Monitoramento dos comportamento e estilos de vida nos Estado Unidos
Foi proposto um sistema nacional de monitoramento da sade, nesse pas, por meio de 20 indicadores que devem ser analisados nos nveis local, estadual e nacional, segundo idade, raa, sexo, nvel educacional, estado de emprego e renda. Os indicadores selecionados para medir os determinantes proximais relativos aos comportamentos e aos estilos de vida foram: Tabagismo: porcentagem de adultos que fumaram mais de 100 cigarros em sua vida e que regularmente fumam alguns dias ou todos os dias. Dieta: porcentagem de adultos com boa dieta indicada por um valor igual ou superior a 80 no ndice de alimentao saudvel, criado pelo Departamento de Agricultura. Atividade fsica: porcentagem de adultos cumprindo a recomendao de atividade fsica moderada: 30 minutos de atividade fsica moderada cinco dias por semana ou 20 minutos de atividade fsica vigorosa trs dias por semana. Obesidade: porcentagem de adultos com ndice de massa corporal igual ou superior a 30. Consumo excessivo de lcool: porcentagem de adultos que reportam terem consumido quatro (mulher) ou cinco (homem) doses de bebida alcolica em uma nica ocasio e/ou terem consumido uma mdia de uma (mulher) ou duas (homens) doses por dia nos ltimos trinta dias.
Fonte: Institute of Medicine, 2008
O tabagismo
O tabagismo constitui, isoladamente, o mais importante fator de risco para as condies crnicas. O tabaco mata uma pessoa a cada 6 segundos; responsvel pelas mortes de um tero a metade das pessoas que o utilizam, roubando 15 anos de
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vida por morte prematura; determina 1 em cada 10 mortes de adultos na populao mundial; estima-se que, em 2030, 8 milhes de pessoas morrero por doenas ligadas ao tabaco e, destas, mais de 80% ocorrero em pases de baixa e mdia rendas; no sculo XXI, haver mais de 1 bilho de mortes em funo do uso do tabaco; o uso do tabaco, nos Estados Unidos, determina perdas econmicas anuais estimadas em mais de 92 bilhes de dlares, sendo 10 bilhes gastos com fumantes passivos; o efeito lquido econmico do tabaco aumentar a pobreza porque o tabagismo afeta mais os pobres que os ricos (PETO et al., 1996; GUINDON et al., 2006; MATHERS e LONCAR, 2006; McGHEE et al., 2006). O tabagismo responsvel por 45% das mortes por doena coronariana, 85% das mortes por doena pulmonar obstrutiva crnica, 25% das mortes por doena crebro-vascular, 30% das mortes por cncer e 90% das mortes por cncer do pulmo. O tabagismo um problema grave entre os jovens: 90% dos fumantes comeam a fumar antes dos 19 anos, a idade mdia de iniciao de 15 anos, 100 mil jovens comeam a fumar a cada dia e 80% deles vivem em pases em desenvolvimento (INSTITUTO NACIONAL DE CNCER, 2006). O tabaco atua em sinergia com outros fatores de risco para causar problemas como hipercolesterolemia, hipertenso arterial e diabetes, multiplicando, dessa forma, os riscos para as doenas cardiovasculares (NOVOTNY, 2008). O risco de acidente vascular cerebral duas vezes maior nos que fumam; o risco de desenvolver doenas vasculares perifricas dez vezes maior nos tabagistas; e o risco de desenvolver doena coronariana quatro vezes maior nos fumantes. O tabagismo est, tambm, relacionado com o aumento de doena pulmonar obstrutiva crnica, com afeces reprodutivas e de recm-natos e com osteoporose em mulheres na fase ps-menopausa (OCKENE e MILER, 1997; FIELDING et al., 1998; INSTITUTE OF MEDICINE, 2008). O tabagismo apresenta externalidades financeiras, vez que os elevados gastos em sade da populao fumante so custeados pelo conjunto da sociedade (ADEYI et al., 2007). No Brasil, a pesquisa do Vigitel (MINISTRIO DA SADE, 2007), realizada em municpios das capitais brasileiras, mostrou que a maior frequncia de adultos que fumam foi observada em Porto Alegre e Rio Branco (21,2%) e a mais baixa em Salvador (9,5%). Na mdia das 27 cidades, 16,2% das pessoas so fumantes, sendo esse valor de 20,3% no sexo masculino e de 12,8% no sexo feminino. A frequncia do tabagismo tende a aumentar com a idade at os 54 anos, decrescendo a partir dessa idade. A frequncia do hbito de fumar diminui com o aumento da escolaridade, alcana 24,2% e 14,7% de homens e mulheres com at oito anos
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escolaridade e 14,4% e 9,1% dos homens e mulheres com 12 ou mais anos de escolaridade. A pesquisa Vigitel de 2010 mostrou uma queda da tabagismo que atingiu 15,1% dos brasileiros (MINISTRIO DA SADE, 2011). Estudo realizado na cidade de Pelotas sobre tabagismo na adolescncia revelou uma tendncia linear para o nvel socioeconmico: quanto mais baixo, maior a ocorrncia de tabagismo precoce na adolescncia, sendo duas vezes maior na classe D e trs vezes maior na classe E que na classe A (MENEZES et al., 2006). Outra pesquisa, na mesma cidade, tambm com adolescentes, mostrou uma prevalncia de tabagismo de 15,8% no sexo masculino e de 15,4% no sexo feminino. Os meninos cujos pais apresentavam baixa escolaridade e cujas mes eram solteiras fumavam duas vezes mais; entre as meninas, o hbito foi seis vezes mais frequente naquelas de famlias de baixa renda comparada com as de alta renda (MENEZES et al, 2007). O percentual de fumantes em nosso pas diminuiu nos ltimos anos. Monteiro et al (2007) verificaram que houve, no perodo de 1989 a 2003, reduo importante do tabagismo em todas as faixas etrias, em ambos os sexos e nos meios urbano e rural, mas houve desigualdades na intensidade da reduo de acordo com o nvel socioeconmico e a escolaridade, sendo observadas menores redues nas pessoas de menores rendas e de menores escolaridades. O controle do tabagismo implica a utilizao de vrias estratgias como a vigilncia em sade, a instituio de ambientes livres de tabaco, a ajuda s pessoas fumantes para deixar o tabagismo, as campanhas publicitrias para criar uma conscincia dos efeitos perversos do fumo, a imposio de restries propaganda do fumo e o aumento dos impostos sobre o cigarro. Essas estratgias podem se desenvolver nos mbitos macro, meso e micro e potenciam-se umas s outras. fundamental desenvolver a vigilncia do tabagismo que envolve o monitoramento da prevalncia do tabagismo e do consumo por idade, sexo, renda e regio; a avaliao do impacto das intervenes; e o monitoramento da indstria de tabaco. Os ambientes livres de tabaco constituem uma estratgia importante e representam a nica poltica efetiva para reduzir os danos do tabaco aos no-fumantes. Estudos mostram que a exposio passiva ao tabaco aumenta o risco de cncer de pulmo em no-fumantes em 20% a 30% e o risco de doena coronariana em 25% a 30%. A legislao de ambientes livres de tabaco diminui a prevalncia absoluta de tabagismo em 4% e tem permitido reduzir o consumo total de cigarros em 29%. Apesar dos argumentos da indstria do tabagismo que essa poltica produz resultados econmicos negativos, a evidncia mostra que os resultados so positivos ou neutros. Os resultados das estratgias de ambientes livre de tabaco, especialmente em pases desenvolvidos, tm sido auspiciosos. Metade dos americanos e 90% dos
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canadenses vivem em reas em que os espaos pblicos so livres de tabaco e essa poltica tem, em geral, forte apoio da opinio pblica (SCOLLO et al., 2003; ASTHMA AND RESPIRATORY FOUNDATION OF NEW ZEALAND, 2005; PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION, 2007; WHO REPORT ON THE GLOBAL TOBACCO EPIDEMIC, 2008). Uma outra estratgia de controle do tabagismo consiste em ajudar as pessoas a se livrarem do tabaco. interessante notar que os fumantes so conscientes dos perigos do uso do tabaco e que 2/3 deles querem parar de fumar. Entretanto, como em todas as outras dependncias, muito difcil parar por conta prpria e, por isso, os tabagistas devem ter o suporte para faz-lo. O apoio pode ser feita de vrias maneiras, desde o aconselhamento at a farmacoterapia, sendo que diferentes estratgias apresentam diferentes resultados sanitrios e econmicos. Por isso essas alternativas devem ser adaptadas s condies e s culturas regionais e devem obedecer s preferncias e s necessidades das pessoas. Pelo menos, trs tipos de ajuda devem ser oferecidas em qualquer programa de controle do tabagismo: o aconselhamento para o abandono do tabaco na APS (FEENSTRA et al., 2005; BAO et al., 2006; WEST e SOHAL, 2006); uma linha telefnica gratuita para suporte s pessoas que querem abandonar o fumo (OWEN, 2000); e o acesso a terapias farmacolgicas como as terapias de reposio da nicotina e antidepressivo (bupropiona). Uma estratgia importante est em criar, por meio de campanhas publicitrias, uma conscincia ampla dos enormes danos que o tabaco produz. Essas campanhas devem ser especialmente dirigidas a adolescentes e adultos jovens e precisam fazer as pessoas associarem o uso da tabaco com seu potencial de aditividade e suas perigosas consequncias sendo, muitas vezes, necessrio o uso de imagens fortes. o caso brasileiro das imagens estampadas nos maos de cigarro no Brasil que contaram com o apoio de 76% da populao (INSTITUTO DATAFOLHA, 2002). A restrio propaganda fundamental j que ela associa o uso do tabaco com juventude, energia e apelo sexual e efetiva em atingir certas subpopulaes como a de jovens (SHAFEY et al, 2004); e sabe-se que a autorregulao da propaganda no suficiente (WHO REPORT ON THE GLOBAL TOBACCO EPIDEMIC, 2008). A estratgia de maior efetividade para reduzir o consumo e estimular o abandono do fumo o aumento dos impostos sobre esses bens. H evidncia de que o aumento de 70% nos impostos sobre esses bens permitiria reduzir mais de um quarto de todas as mortes associadas ao tabaco (JHA et al., 2006). Na frica do Sul, um aumento de 250% durante os anos 90 fez o consumo de cigarros cair entre 7% a 10% para cada 10% de aumento no preo do cigarro e esse decrscimo se fez, principalmente, entre jovens e pessoas pobres (VAN WALBEEK, 2003). Ao contrrio do que a indstria do tabaco propaga, o aumento de impostos sobre o tabaco no
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gera, automaticamente, um incremento do contrabando, tal como atesta a experincia da Espanha (JOOSSENS, 2003). Essas estratgias so efetivas em relao ao tabagismo. Na Califrnia, um programa amplo de controle do tabagismo, aplicado desde 1990, permitiu reduzir a prevalncia do hbito de fumar em adultos, mais rapidamente que em outros estados americanos (SIEGEL et al., 2000). Como resultado, a incidncia de cncer do pulmo reduziu-se em 14% comparada com 2,7% nos outros estados (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2000) e foram evitadas 33 mil mortes em relao aos outros estados americanos (FICHTENBERG e GLANTZ, 2000). As diferentes estratgias apresentam resultados econmicos distintos. Do ponto de vista do custo/efetividade, o aumento dos impostos dos cigarros custa 1 dlar por ano de vida perdido ajustado por incapacidade (AVAI) evitado e o aconselhamento mdico de fumantes, 9.984 dlares por AVAI evitado (BANCO MUNDIAL, 2005). A farmacoterapia mais cara e menos custo efetiva que o aconselhamento na APS e a linha telefnica exclusiva, mas apresenta taxas de abandono do tabaco duas a trs vezes maiores (TOBACCO ADVISORY GROUP OF ROYAL COLLEGE OF PHYSICIANS, 2000). O Brasil o quarto maior produtor de folhas de tabaco do mundo (BANCO MUNDIAL, 2005) e isso dificulta as polticas antitabgicas. Apesar disso, o Programa Nacional de Controle do Tabaco, institudo em 1987, considerado como um dos melhores programas nacionais do mundo. O Brasil foi o segundo pas a assinar a Conveno Quadro do Controle do Tabagismo; proibiu o fumo em locais pblicos em 1996; regulou o tabaco em 1999; proibiu a propaganda de cigarros em 2000; e introduziu as advertncias nos maos de cigarro em 2001. O resultado dessas intervenes foi uma queda importante na prevalncia do tabagismo de 34,2% em 1999 para 22,4% em 2003 (SILVA, 2008). Mas h de se assinalar que, apesar dos avanos, a prevalncia do tabagismo continua alta no pas. A Poltica Nacional de Promoo da Sade prope as seguintes aes especficas para a preveno e controle do tabagismo (MINISTRIO DA SADE, 2006d): Sistematizar aes educativas e mobilizar aes legislativas e econmicas, de forma a que: crie um contexto que reduza a aceitao social do tabagismo; reduza os estmulos para que os jovens comecem a fumar e os que dificultam os fumantes a deixarem de fumar; proteja a populao dos riscos da exposio poluio tabagstica ambiental; reduza o acesso aos derivados do tabaco; aumente o acesso dos fumantes ao apoio para cessao de fumar; controle e monitore todos os aspectos relacionados aos produtos de tabaco comercializa-
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dos, desde seus contedos e emisses at as estratgias de comercializao e de divulgao de suas caractersticas para o consumidor. Realizar aes educativas de sensibilizao da populao para a promoo de comunidades livres de tabaco, divulgando aes relacionadas ao tabagismo e seus diferentes aspectos, especialmente nos Dia Mundial sem Tabaco e no Dia Nacional de Combate ao Fumo. Fazer articulaes com a mdia para divulgao de aes e de fatos que contribuam para o controle do tabagismo em todo o territrio nacional; Mobilizar e incentivar as aes contnuas por meio de canais comunitrios (unidades de sade, escolas e ambientes de trabalho) capazes de manter um fluxo contnuo de informaes sobre o tabagismo, os riscos para quem fuma e os riscos da poluio tabagstica ambiental para todos que convivem com ela. Investir na promoo de ambientes de trabalho livres de tabaco: realizando aes educativas, normativas e organizacionais que visem estimular mudanas na cultura organizacional que levem reduo do tabagismo entre trabalhadores; e atuando junto a profissionais da rea de sade ocupacional e outros atores-chave das organizaes/instituies para a disseminao contnua de informaes sobre os riscos do tabagismo e do tabagismo passivo, a implementao de normas para restringir o fumo nas dependncias dos ambientes de trabalho, a sinalizao relativa s restries ao consumo nas mesmas e a capacitao de profissionais de sade ocupacional para apoiar a cessao de fumar de funcionrios. Articular com o MEC/Secretarias Estaduais e Municipais de Educao o estmulo iniciativa de promoo da sade no ambiente escolar. Aumentar o acesso do fumante aos mtodos eficazes para cessao de fumar, atendendo a uma crescente demanda de fumantes que buscam algum tipo de apoio para esse fim.
A dieta
A transio nutricional manifesta-se, nos pases em desenvolvimento, numa dupla carga: de um lado permanece uma situao de subnutrio que afeta, especialmente, as crianas pobres: 60% das 10,9 milhes de mortes de crianas menores de cinco anos que ocorrem, anualmente, no mundo, esto ligadas desnutrio. Muitas crianas apresentam baixo peso e isso influencia negativamente o desenvolvimento e o crescimento na infncia e aumenta os riscos de desenvolvimento de doenas crnicas na idade adulta (BARKER et al., 2001). Por outro lado, as mudanas que se do na ordem mundial aumentam a ocorrncia de condies crnicas nesses pases em desenvolvimento, em parte, determinadas pelas dietas inadequadas e que afetam, predominantemente, os mais pobres. Essa dupla carga tem de ser enfrentada de forma integrada j que, nos pases em desenvolvimento, a subnutrio convive
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com as epidemias da obesidade e das doenas crnicas e, ambas, incidem mais sobre as populaes pobres. As mudanas nos estilos de vida e nas dietas, em funo do desenvolvimento econmico, da industrializao e da globalizao, so profundas e rpidas. Isso tem causado impacto no estado nutricional das populaes do mundo, particularmente nos pases em desenvolvimento. Os alimentos tornaram-se comodities produzidas e comercializadas em escala planetria. A disponibilidade de alimentos tem se expandido e se tornado mais diversificada, a par de determinar consequncias negativas nos padres dietticos, como o consumo crescente de alimentos com altos teores de gordura, particularmente de gorduras saturadas, e baixos teores de carboidratos no refinados. Isso tem implicaes nas condies de sade, especialmente nas condies crnicas. As relaes entre dieta e as condies crnicas esto bem estabelecidas. H evidncias das relaes entre dieta e doenas cardiovasculares, sobrepeso e obesidade, hipertenso, dislipidemias, diabetes, sndrome metablica, cncer e osteoporose (INSTITUTE OF MEDICINE, 1989; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2003; INSTITUTE OF MEDICINE, 2008). A Organizao Mundial da Sade estima que o consumo insuficiente de frutas e hortalias responsvel por 31% das doenas isqumicas do corao, 11% das doenas crebro-vasculares e 19% dos cnceres gastrointestinais ocorridos no mundo (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2002). A dieta tem sido considerada como o fator determinante das condies crnicas mais sujeito a modificaes, com evidncias que mostram que as alteraes na dieta tm fortes efeitos, positivos e negativos, na sade das pessoas, influenciando, no somente a sade presente, mas podendo determinar se uma pessoa desenvolver, ou no, condies de sade como as doenas cardiovasculares, o cncer e o diabetes, em sua vida futura (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2003). Estudo comparando uma dieta prudente (com presena forte de vegetais, frutas, pescado, aves e gros integrais) versus uma dieta ocidental (consumo alto de carnes vermelhas, alimentos processados, frituras, gorduras, gros refinados e acar), mostrou um incremento substancial no risco de desenvolvimento de diabetes tipo 2 nos homens que utilizaram a dieta ocidental (VAN DAM et al., 2002). A associao entre uma dieta preventiva e ndices lipcos menores foi observada em mulheres (HOFFMAN et al., 2001). Verificou-se associao entre o consumo energtico nas crianas e a mortalidade por cncer nos adultos (FRANKEL et al.,1998). Em crianas e adolescentes, as dietas ricas em gorduras saturadas e sal e pobres em fibras e potssio tm sido associadas com hipertenso, com alteraes de tolerncia glicose e dislipidemia (ABODERIN et al., 2002).
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No Brasil, vive-se uma transio nutricional que consiste na substituio de um padro alimentar baseado no consumo de cereais, feijes, razes e tubrculos por uma alimentao mais rica em gorduras e acares, alm da crescente ingesto de ingredientes qumicos. Como se mostra na Tabela 10 abaixo, tem havido um aumento de disponibilidade de alimentos industrializados (ricos em gordura, acar e sdio) e leos vegetais e uma reduo de alimentos mais saudveis como cereais, leguminosas, frutas e verduras.
Tabela 10: Evoluo da participao relativa (%) de grupos de alimentos no total de calorias determinado pela aquisio alimentar domiciliar
GRUPOS DE ALIMENTOS
Cereais e Derivados Feijes e outras leguminosas Verduras e Legumes Razes/Tubrculos Carnes/Embutidos Leite/Derivados Acar/Refrigerantes leos/Gorduras Vegetais Banha/Toucinho/Manteiga Frutas/Sucos Naturais Ovo Refeies prontas e industrializadas
Fonte: MINISTRIO DA SADE (2008e)
1974-75
37,26 8,13 1,14 4,85 8,96 5,93 13,78 11,62 3,04 2,16 1,15 1,26
1987-88
34,72 5,87 1,15 4,10 10,49 7,95 13,38 14,61 0,95 2,66 1,31 1,59
1995-96
35,4 5,61 1,0 3,58 12,98 8,2 13,86 12,55 0,77 2,58 0,9 1,5
2002-03
35,34 5,68 0,92 3,34 13,14 8,09 12,41 13,45 1,08 2,35 0,18 2,29
A pesquisa Vigitel 2006 constatou que o consumo regular de frutas, na populao brasileira adulta dos municpios de capitais, foi de 51,4% nas mulheres e de 35,5% nos homens e que, em ambos os sexos, o consumo regular de frutas aumentou com a idade e com o nvel de escolaridade. O consumo regular de hortalias foi de 47,4% nas mulheres e de 39,5% nos homens e cresceu com a escolaridade. A frequncia mais baixa de consumo regular de hortalias ocorreu entre 18 a 24 anos, em ambos os sexos. O consumo regular, conjunto, de frutas e hortalias foi de 29,1% nas mulheres e de 17,8% nos homens, aumentando com a idade e com a escolaridade. O consumo de carnes com excesso de gordura foi de 51,2% nos homens e de 29,0% nas mulheres, tendendo a diminuir com a idade e com o nvel de escolaridade. O consumo de leite com teor integral de gordura foi 59,4% nos homens e de 55,3%
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nas mulheres, diminuindo com o nvel de escolaridade (MINISTRIO DA SADE, 2007). A pesquisa Vigitel de 2010 mostrou que o consumo recomendado de frutas e hortalias foi, enre os brasileiros, de 18,2% (MINISTRIO DA SADE, 2011). Claro et al. (2007) estudaram a participao direta da renda no padro de consumo: a cada 1% de aumento de renda, observou-se um aumento 0,04% das frutas e hortalias na composio da dieta; por outro lado, a diminuio de 1% no preo desses produtos aumentou sua participao na dieta em 0,2%. Jaime et al. (2007) demonstraram, por meio de ensaio comunitrio randomizado, que as prticas de educao alimentar podem melhorar a qualidade da dieta, mesmo em populaes de baixa renda, sugerindo possibilidades de desenvolvimento de estratgias factveis para essas populaes. No obstante o reconhecimento das relaes entre dieta e condies crnicas, somente 2 a 4% dos adultos ingleses consomem os nveis recomendados de gorduras saturadas e, apenas 5 a 25% esto consumindo os nveis adequados de fibras (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2003). No tem sido diferente no Brasil; nas ltimas trs dcadas, a participao de frutas e hortalias no consumo alimentar da populao brasileira manteve-se estagnada, em nveis muito inferiores ao consumo mnimo dirio recomendado de 400 gramas (LEVY-COSTA et al., 2005). As estratgias relativas a uma dieta saudvel envolvem intervenes nos nveis macro, meso e micro. H aes nos campos legislativo, regulatrio e fiscal e, concomitantemente, aes no campo clnico. Essas estratgias encontram muitas dificuldades de serem implantadas em funo de fatores como a subestimao da efetividade dessas intervenes, a crena de que se necessita de longo tempo para produzir resultados, a oposio de produtores e da indstria de alimentos e a inrcia institucional (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2003). Para Gostin (2007) as principais intervenes destinadas a melhorar os padres alimentares da populao so as seguintes: A informao pblica sobre os riscos do consumo de sal, de gorduras e acar e sobre como consultar os rtulos dos alimentos nos pontos de venda. Essa informao deve ser segmentada para as crianas e os adolescentes para contribuir para a mudana de seus hbitos alimentares e para alterar os padres de compras dos pais. A regulao da propaganda de alimentos deve ser feita de forma a diminuir a influncia de mensagens diretas destinadas a criar padres de alimentao no saudveis. O aumento dos impostos de alimentos no saudveis sugerido sobre os alimentos ricos em gorduras, como forma de desincentivar o seu consumo. Ao
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mesmo tempo, indicam-se incentivos fiscais para a produo e consumo de alimentos saudveis. A constatao de que as gorduras trans no tm nenhum valor positivo sobre a sade humana e que esto associadas s doenas cardiovasculares tm levado a propostas de sua proibio para uso humano. Isso aconteceu na Dinamarca e nos restaurantes da cidade de Nova Iorque. As intervenes sobre o ambiente escolar so fundamentais e envolvem educao alimentar e mudanas na merenda escolar. As intervenes micro sobre o sistema de ateno sade devem ser desenvolvidas, especialmente na APS englobando educao alimentar e autocuidado apoiado.
H experincia exitosas com relao melhoria da dieta. O programa finlands de controle dos determinantes associados aos comportamentos e aos estilos de vida e que produziu uma reduo significativa das doenas cardiovasculares teve na mudana da dieta seu fator preponderante ao atuar diminuindo o colesterol e a presso arterial (PUSKA et al., 1998). Outra experincia relevante da Repblica da Coria que apresenta menores ndices de consumo de gorduras, menor prevalncia de obesidade e menor prevalncia de doenas crnicas que outros pases de nveis de desenvolvimento semelhantes. A razo que a populao daquele pas manteve sua dieta tradicional de alto consumo de vegetais (LEE et al., 2002). Essas experincias indicam que as intervenes relativas a uma dieta saudvel podem ser efetivas, podem ser fortalecidas pelas demandas pblicas e podem apresentar resultados sanitrios em tempo relativamente curto. Alm disso, algumas pesquisas mostraram que uma dieta saudvel custo efetiva na preveno de condies crnicas (NARAYAT et al., 2006). Entre as intervenes mais custo efetivas em relao dieta est a legislao para diminuir o contedo de sal nos alimentos processados e para exigir a rotulagem nutricional e a cooperao voluntria das indstrias de alimentos com o governo para diminuir o contedo de sal nos alimentos processados e para implantar a rotulagem nutricional (BANCO MUNDIAL, 2005). Dentre as polticas prioritrias incluem-se as aes diretas de nutrio materno-infantil porque nessa faixa de maior vulnerabilidade que se pode ter maior impacto na sade do adulto (COUTINHO, 2008). A Poltica Nacional de Promoo da Sade prope as seguintes aes especficas em relao alimentao saudvel (MINISTRIO DA SADE, 2006d): Promover aes relativas alimentao saudvel visando promoo da sade e segurana alimentar e nutricional, contribuindo com as aes e metas de reduo da pobreza, a incluso social e o cumprimento do direito humano alimentao adequada.
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Promover articulao intra e intersetorial visando implementao da Poltica Nacional de Promoo da Sade por meio do reforo implementao das diretrizes da Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio e da Estratgia Global. Disseminar a cultura da alimentao saudvel em consonncia com os atributos e princpios do Guia Alimentar da Populao Brasileira. Desenvolver aes para a promoo da alimentao saudvel no ambiente escolar. Implementar as aes de vigilncia alimentar e nutricional para a preveno e controle dos agravos e doenas decorrentes da m alimentao. Reorientar os servios de sade, com nfase na APS, para aes de alimentao saudvel.
O excesso de peso
Esse fator de risco manifesta-se no sobrepeso (ndice de massa corporal igual ou superior a 25) ou na obesidade (ndice de massa corporal igual ou superior a 30) e encontra-se em franco processo de incremento em todo o mundo. O excesso de peso guarda uma relao muito ntima com a atividade fsica e com a alimentao. Estima-se que havia, em 2005, no mundo, 1 bilho de pessoas com sobrepeso e 300 milhes com obesidade. As projees indicam, em 2015, 1,5 bilho de pessoas com sobrepeso. Esse incremento se far em homens e mulheres e em todos os nveis de renda (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2005). Na Europa, um tero da populao apresenta sobrepeso; 14 milhes das 77 milhes de crianas vivendo na Unio Europeia (18%) apresentavam, em 2003, sobrepeso e, esse nmero, supe-se aumentar em 400 mil crianas por ano (NOVOTNY, 2008). Uma estimativa feita por Spasoff (2011) prev que nos Estados Unidos, em 2015, 73% dos homens e 68% das mulheres tero sobrepeso. Por outro lado, estima-se que as taxas de mortalidade, por todas as causas, poderia ser diminuda em 16% nos homens e em 9% nas mulheres se fossem adotados comportamentos saudveis em relao dieta (KANT et al., 2004). As relaes entre sobrepeso e obesidade e condies crnicas so muito conhecidas. Isso tem sido constatado nos Estados Unidos (OFFICE OF THE SURGEON GENERAL, 2007): 300 mil mortes anuais causadas por obesidade; o risco de morte cresce com o aumento do peso; mesmo aumentos moderados de peso incrementam os riscos de morte, especialmente na idade de 30 a 64 anos; indivduos obesos tm mais de 50% de riscos de morte prematura que indivduos com peso adequado; a incidncia de doenas cardiovasculares maior em pessoas com sobrepeso e obesidade; a prevalncia de hipertenso arterial duas vezes maior em indivduos obesos que em indivduos com peso normal; a obesidade associada com elevao de
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triglicrides e com diminuio do colesterol HDL; um ganho de peso de 5 a 8 quilos duplica a chance de ter diabetes tipo 2 em relao a quem no ganhou peso; 80% dos portadores de diabetes tm sobrepeso ou obesidade; o sobrepeso e a obesidade esto associados com cncer de colo, de endomtrio, de prstata, de rins e de mama; a apnia do sono mais comum em obesos; a obesidade est associada com a prevalncia de asma; cada quilo de ganho de peso aumenta a probabilidade de se ter artrite em 9% a 13% e os sintomas da artrite podem melhorar com a queda do peso; a obesidade na gestante aumenta a chance de morte materna e infantil e amplia a chance de hipertenso da gestante em 10 vezes; a obesidade na gestante aumenta a probabilidade de ter diabetes gestacional, de ter filho com alto peso e de passar por uma cesrea; crianas e adolescentes com sobrepeso ou obesidade tm maior chance de desenvolverem hipertenso e colesterol elevado; adolescentes com sobrepeso tm 70% de maior probabilidade de serem adultos com sobrepeso ou obesidade; e uma perda de peso de 5% a 15% da massa corporal total em pessoas com sobrepeso ou obesidade reduz o risco de vrias enfermidades, especialmente das doenas cardiovasculares. No diferente na Europa. O sobrepeso afeta de 30% a 80% dos adultos da regio; 20% das crianas e adolescentes tm sobrepeso e, 30% deles, apresentam obesidade; a carga de doenas do excesso de peso de 12 milhes de anos potenciais de vida perdidos a cada ano; a prevalncia de obesidade cresce rapidamente e estima-se que houve, em 2010, 150 milhes de adultos e 15 milhes de crianas com sobrepeso; a prevalncia de obesidade em crianas vem aumentando e , atualmente, dez vezes maior que nos anos 70; os adultos que foram obesos na adolescncia tm maiores chances de apresentarem maiores graus de excluso social; a iniquidade na obesidade relaciona-se com a iniquidade na renda; e mais de 80% do diabetes em adultos de mais de 30 anos atribudo a excesso de peso (JAMES et al., 2004; BRANCA et al., 2007). Os custos econmicos do sobrepeso e da obesidade so altos. Nos Estados Unidos, os custos diretos de sade dos portadores de sobrepeso so maiores em 10% que os de peso normal e os portadores de obesidade custam 36% a mais (THOMPSON et al., 2001). Na Europa, os custos diretos da obesidade representam 2 a 4% do oramento total de sade nos pases da regio (FRY e FINLET, 2005). No Brasil, estima-se que, em 2002, as mortes atribudas ao sobrepeso e obesidade corresponderam a 8% do total de mortes ocorridas no ano (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2005). Considerando o universo de brasileiros com mais de 20 anos de idade, estima-se que haja, no pas, 3,8 milhes de pessoas (4,0% da populao) com dficit de peso e 38,8 milhes de pessoas (40,6% da populao) com excesso de peso, das quais 10,5 milhes so consideradas obesas. Para Monteiro et al. (2001)
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h uma diferena entre homens e mulheres quanto associao de renda/escolaridade com a situao nutricional: entre adultos, a obesidade em mulheres associa-se negativamente com educao e renda e entre os homens associa-se positivamente com renda e negativamente com educao. Os dados da Pesquisa de Oramento Familiar de 2003 mostraram que o nmero de brasileiros adultos com excesso de peso praticamente dobrou em relao a 1974 (COMISSO NACIONAL DE DETERMINANTES SOCIAIS DA SADE, 2008). Cunha e Sichieri (2007) encontraram um aumento na prevalncia de obesidade no perodo de 1975 a 1997, atingindo 37,4% nos homens e 50,6% nas mulheres. Magalhes e Mendona (2003) constataram uma prevalncia maior de excesso de peso em meninos de maior renda; as meninas de maior renda demonstraram uma tendncia queda do sobrepeso e da obesidade. Doak et al. (2005) mostraram que a transio nutricional no Brasil se apresenta como um dupla carga, com convivncia de desnutrio e obesidade, mas que essa dupla carga muitas vezes ocorre no mesmo grupo familiar, principalmente no meio urbano e nas famlias de menor renda. No Brasil, em termos nutricionais, vem ocorrendo a reduo da prevalncia de desnutrio e o aumento do sobrepeso e obesidade. O excesso de peso em adultos aumentou de 18,6%, em 1975, para 47,3% em 2006, entre homens e, entre mulheres, de 28,6% para 38,8% no mesmo perodo. A obesidade passou de 2,2% em 1975 para 11,3% em 2006, entre homens e, entre mulheres, de 7,8% para 11,5% no mesmo perodo. Cerca de 40% dos indivduos adultos do pas apresentam excesso de peso e a obesidade afeta 8,9% dos homens adultos e 13,1% das mulheres adultas do pas. As regies Sul e Sudeste apresentam as maiores prevalncias de obesidade no Brasil (MINISTRIO DA SADE, 2008e). A Pesquisa Vigitel 2006 (MINISTRIO DA SADE, 2007) constatou que, considerando-se o conjunto da populao adulta dos municpios de capitais brasileiros, observou-se tendncia de aumento da frequncia de peso com a idade at os 54 anos entre os homens e at os 64 anos entre as mulheres. A relao entre nvel de escolaridade e o excesso de peso diferente entre homens e mulheres: no sexo masculino, o excesso de peso tende a aumentar discretamente com a escolaridade, enquanto no sexo feminino o excesso de peso diminui intensamente com a escolaridade. A maior frequncia de adultos com excesso de peso foi encontrada na cidade do Rio de Janeiro (48,3%) e a menor na cidade de So Lus (34,1%). A frequncia mais elevada de adultos obesos foi encontrada em Joo Pessoa (13,9%) e a menos elevada em Belo Horizonte e So Lus (8,7%). A pesquisa Vigitel de 2010 mostra dados alarmantes em relao peso dos brasileiros. Na mdia nacional, 48,1% dos brasileiros esto com excesso de peso e 15,0% apresentam obesidade. Contudo, na populao de 0 a 8 anos o sobrepeso atinge 52,1% das crianas e a obesidade
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15,0%. Sabendo-se da associao entre obesidade infantil e adulta, parece se estar diante de uma epidemia de obesidade (MINISTRIO DA SADE, 2011). As intervenes para o controle do peso esto mais fortemente ligadas aos campos da alimentao saudvel e da atividade fsica. Com relao s intervenes para prevenir o excesso de peso, a experincia europeia indica que: as estratgias de sade pblica para prevenir o sobrepeso e a obesidade devem se dar nos nveis das macropolticas, da comunidades e dos indivduos, envolvendo segmentao de grupos populacionais (crianas, adolescentes, gestantes, idosos, grupos de menores rendas), espaos sociais (domiclio, escola, local de trabalho) e enfoques (educao, desenvolvimento comunitrio, uso de campanhas de massa, marco regulatrio, medidas fiscais); as intervenes em grupos de escolares necessitam de integrar servios alimentares, educao alimentar, educao fsica, jogos e esporte; as intervenes devem envolver os seus participantes em sua formulao; e as intervenes no nvel micro se fortalecem se apoiadas por intervenes nos nveis macro (BRANCA et al., 2007). No nvel micro dos sistemas de ateno sade, as intervenes devem estar centradas na APS, sob a forma de educao em sade, autocuidado apoiado e apoio medicamentoso. Por exemplo, uma operadora de sade americana que utiliza um sistema de gesto do peso para seus beneficirios (KAISER PERMANENTE, 2008b). Em ltima instncia, pode-se lanar mo da cirurgia baritrica. O custo efetividade dessas intervenes varivel. Avaliao econmica realizada mostrou que 1 ano de vida perdido ajustado por qualidade evitado (AVAI) custou 4.305 dlares nos programas escolares de preveno do excesso de peso contra 35.600 dlares para as cirurgias baritricas (CAWLEY, 2007). O Plano Nacional de Promoo da Sade no apresenta aes especficas para a reduo do excesso de peso, o que as remete, principalmente, para as aes em relao alimentao saudvel e atividade fsica, propostas no plano.
A atividade fsica
A atividade fsica definida como os movimentos corporais produzidos por msculos esqueletais que resultam em aumento substancial do gasto energtico (CASPERSEN et al., 1985). A atividade fsica est intimamente relacionada com as condies crnicas e com os resultados sanitrios. Alm disso, a atividade fsica est associada negativamente com o excesso de peso (WAREHAM et al., 2005).
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A atividade fsica tende a se reduzir nas sociedades modernas em funo da transio do trabalho intensivo em energia, como o trabalho agrcola, para as atividades de servios; da reduo concorrente dos nveis de atividade fsica em cada ocupao; e das mudanas decorrentes da introduo dos sistemas de transportes e das atividades de entretenimento, centradas na televiso (POPKIN, 2005). Uma anlise econmica da alocao do tempo nos Estados Unidos, nas ltimas quatro dcadas, mostrou que as pessoas despenderam mais tempo em entretenimento, viagem e transporte que em atividades produtivas, tanto no ambiente de trabalho quanto em casa (STURM, 2004). Efeitos positivos sobre o metabolismo lipdico e glicdico, presso arterial, composio corporal, densidade ssea, hormnios, antioxidantes, trnsito intestinal e funes psicolgicas aparentam ser os principais mecanismos pelos quais a atividade fsica protege os indivduos contra doenas crnicas (MINISTRIO DA SADE, 2007). Nos Estados Unidos verificou-se que a atividade fsica regular moderada, baixa as taxas de mortalidade, enquanto atividade fsica mais intensa diminui a mortalidade em jovens e adultos. A atividade fsica regular est associada com uma diminuio do risco de desenvolver condies crnicas como o diabetes, o cncer colorretal e a hipertenso arterial; de reduzir a depresso e a ansiedade; de reduzir as fraturas por osteoporose; de ajudar no controle do peso; de manter saudveis ossos, msculos e articulaes; de ajudar as pessoas idosas a se manterem em melhores condies de se movimentarem; de promover o bem-estar; e de melhorar a qualidade de vida (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 1996). Na Europa, resultados semelhantes foram identificados, mostrando que a atividade fsica regular diminui a mortalidade por todas as causas, a mortalidade e a morbidade por doenas cardiovasculares, os riscos de cncer de colo de tero e de mama, e o risco de ter diabetes tipo 2 (PEDERSEN e SALTIN, 2006). A capacidade cardiorrespiratria, associada atividade fsica, tem sido considerada como um dos mais importantes preditores de todas as causas de mortalidade, especialmente das mortes por doenas cardiovasculares, independentemente do peso corporal (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 1996). As evidncias sobre os resultados positivos da atividade fsica na sade levaram a Organizao Mundial da Sade e a Federao Internacional de Medicina de Esportes a recomendar que as pessoas devem aumentar gradualmente suas atividades fsicas at atingir uma atividade moderada de 30 minutos dirios e a observar que atividades mais intensas como corridas, ciclismo, tnis, natao e futebol, podem prover, se indicadas, benefcios adicionais (WORLD HEALTH ORGANIZATION E INTERNATIONAL FEDERATION OF SPORTS MEDICINE, 1995). Isso implica uma atividade
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fsica que seja: de intensidade pelo menos moderada; frequente, ou seja, diria; e que possa acumular, isto , que os 30 minutos de atividades possam ser divididos em dois ou trs perodos dirios (MURPHY e HARDMAN, 1998). Essa proposta de atividade moderada pode ser incorporada vida diria, no somente em momentos de lazer, mas nos ambientes de trabalho, nas atividades domiciliares, no transporte, o que permite ampliar os seus benefcios para alm das pessoas que normalmente se interessam pelas prticas de exerccios vigorosos e de esportes. No obstante o crescente conhecimento dos benefcios da atividade fsica, 69% dos cidados da Unio Europeia so considerados como praticando atividades fsicas insuficientes para obter benefcios sanitrios; os homens so 1,6 vezes mais propensos a uma atividade fsica suficiente que as mulheres; e a atividade fsica decresce com a idade (SJOSTROM et al., 2006). Nelson et al. (2006) demonstraram que h associao entre atividades fsicas e nveis socioeconmicos, raa/etnicidade, ndices de violncia, presena de espaos urbanos de lazer e mobilidade urbana. No Brasil, Monteiro et al. (2003) em estudo de avaliao da atividade fsica no lazer, realizado no Nordeste e Sudeste do pas, mostraram que apenas 13% realizavam algum tipo de exerccio e, desses, somente 3,3% cumpriram a recomendao de 30 minutos cinco vezes por semana; essas atividades estavam associadas renda e escolaridade. Masson et al. (2005) analisaram mulheres da cidade de So Leopoldo e encontraram uma prevalncia de sedentarismo de 37%, sem associao com renda, escolaridade ou cor da pele. Souza e Duarte (2005) examinando adolescentes, estudantes em escolas de Recife, encontraram que 61,6% eram inativos, que os rapazes praticavam mais atividades fsicas que as moas e que as atividades fsicas diminuam com o avano das sries de estudo. Costa et al. (2005) relataram que entre adolescentes de 10 a 12 anos de idade, em Pelotas, 58,2% eram sedentrios. A Pesquisa Vigitel 2006 (MINISTRIO DA SADE, 2007) realizada com populao adulta dos municpios de capitais no Brasil, verificou que a atividade fsica suficiente (prtica de pelo menos 30 minutos dirios de atividade fsica de intensidade leve ou moderada em cinco ou mais dias da semana) foi de 17,8% no sexo masculino e de 11,9% no sexo feminino. Entre homens, a frequncia mxima esteve entre 18 e 24 anos de idade, declinando com a idade at chegar a 11,9% nas idades de 35 a 44 anos, e subindo nas idades subsequentes at alcanar 17% entre os idosos. Entre mulheres, a situao mais desfavorvel foi encontrada nas faixas etrias extremas: apenas 10% nas jovens de 18 a 24 anos e nas idosas de mais de 65 anos. Em ambos sexos, a frequncia aumentou com a escolaridade das pessoas. A inatividade fsica foi de 39,8% nos homens e de 20,1% nas mulheres. Em ambos os sexos, a inatividade fsica foi mxima na faixa etria de mais de 65 anos e tendeu a aumentar com a
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escolaridade. A pesquisa Vigitel de 2010 mostrou que 30,8% dos brasileiros fazem atividades fsicas no tempo livre ou deslocamento (MINISTRIO DA SADE, 2011). As intervenes em relao s atividades fsicas envolvem aes nos planos macro, meso e micro (KANH et al., 2002). No plano macro, intervenes urbanas so necessrias para criar um ambiente fsico e social estimulador das atividades fsicas. O planejamento urbano pode estimular o exerccio fsico de vrias formas. Um sistema de transporte urbano eficaz que reduza o uso cotidiano do automvel, estimula a prtica de caminhada, j que os que utilizam o transporte pblico caminham mais que os que utilizam o automvel (BANCO MUNDIAL, 2005). Esse planejamento pode envolver outras intervenes como a construo de corredores de ciclismo; o aumento de espaos pblicos facilitadores das atividades fsicas, como reas verdes, praas e academias pblicas; o desenvolvimento de ruas saudveis, com interrupo do trfego de veculos; a imposio de pedgio em certas regies urbanas; o aumento da segurana nas ruas e nos espaos pblicos; e a limitao de estacionamento de automveis. Algumas dessas estratgias tm sido aplicadas na cidade de Curitiba (BANCO MUNDIAL, 2005). Em York, no Reino Unido, foi adotada uma hierarquia dos usurios de transportes urbanos (primeiro, pedetres; segundo, pessoas com problemas de mobilidade; terceiro, ciclistas; quarto, usurios de transportes urbanos, incluindo nibus, txis, metr; e quinto, usurios comerciais, como veculos de entrega de mercadorias. A implantao dessa hierarquia de mobilidade facilitou o exerccio de atividades fsicas pelos cidados daquela cidade (EDWARDS e TSOUROS, 2006). No plano meso, intervenes de estmulo atividade fsica podem ser desenvolvidas nas comunidades, nos ambientes de trabalho e nas escolas. Os programas escolares envolvem atividades como educao fsica que so altamente recomendveis (KANH et al., 2002). Programas educativos para desencorajar o hbito de assistir televiso ou entreter-se com jogos eletrnicos so medidas importantes. Um exemplo o programa Planeta Saudvel, desenvolvido em Massachusetts, Estados Unidos, com o objetivo de reduzir o tempo das crianas dedicado televiso e a substituio desse tempo por atividades mais divertidas e saudveis. Uma avaliao desse programa mostrou que ele efetivo porque reduziu o tempo frente televiso e o ganho de peso em meninas: as meninas que eram obesas no incio do programa mais que dobraram suas chances de no serem obesas no final do estudo (GORTMAKER et al., 1999). As intervenes relativas s atividades fsicas nos ambientes de trabalho devem integrar-se com os programas de sade ocupacional e de segurana no trabalho, bem como com as intervenes antitabgicas e de alimentao saudvel. Elas incrementam os comportamentos saudveis, reduzem
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os custos da ateno mdica, aumentam a produtividade, melhoram a imagem corporativa, mas, para isso, devem estar alinhadas com a viso da empresa (WORLD HEALTH ORGANIZATION E WORLD ECONOMIC FRUM, 2008). As intervenes no ambiente de trabalho relativas atividade fsica produzem os seguintes resultados: reduo do peso, reduo do colesterol, reduo da presso arterial, reduo da incidncia de tabagismo e melhoria da satisfao no trabalho (SHEPARD, 1996). Na plano micro, intervenes de atividade fsica podem ser feitas nas unidades de sade, especialmente de APS, por meio de atividades educacionais, operacionais e de autocuidado apoiado, desenhadas para portadores de condies crnicas. Um exemplo o programa de gesto da atividade fsica de uma operadora de sade americana (KAISER PERMANENTE, 2005). Um caso de intervenes preventivas, efetivas e custo efetivas, relativas s atividades fsicas, estudado pelo Banco Mundial, o Programa Agita So Paulo que combina campanha publicitria ampla, grandes eventos promocionais, atividades em ambientes de trabalho e em escolas e atividades educativas. um programa efetivo e custo efetivo. Uma ampliao desse programa implicaria um custo unitrio por pessoa de US$ 0,0004; ao final de cinco anos, os benefcios poderiam ser de uma reduo 135.000 anos de vida perdidos ajustados por incapacidade (AVAIs), de uma reduo dos custos de tratamentos de doenas crnicas de 348 milhes de dlares e de reduo de perdas econmicas e financeiras de 622 milhes de dlares (BANCO MUNDIAL, 2005). O Ministrio da Sade tem estimulado a Rede Nacional de Promoo Atividade Fsica que j atinge 300 municpios e o Projeto Guia (Guia til para Intervenes em Atividade Fsica), implantado em quatro municpios (MALTA, 2008). A Poltica Nacional de Promoo da Sade prope as seguintes aes especficas em relao s atividades fsicas (MINISTRIO DA SAde, 2006d): Aes na APS e na comunidade: Mapear e apoiar as aes de prticas corporais/atividade fsica existentes nos servios de APS e inserir naqueles onde no h aes; ofertar prticas corporais/ atividade fsica como caminhadas, prescrio de exerccios, prticas ldicas, esportivas e de lazer, na APS, voltadas tanto para a comunidade como um todo quanto para grupos vulnerveis; capacitar os trabalhadores de sade em contedos de promoo sade e de prticas corporais/atividade fsica na lgica da educao permanente, incluindo a avaliao como parte do processo; estimular a incluso de pessoas com deficincias em projetos de prticas corporais/atividades fsicas; pactuar com os gestores do SUS e outros setores nos trs nveis de gesto a importncia de aes voltadas para melhorias ambientais com o objetivo de aumentar os nveis populacionais de atividade fsica; constituir me-
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canismos de sustentabilidade e continuidade das aes do Pratique Sade no SUS (rea fsica adequada e equipamentos, equipe capacitada, articulao com a rede de ateno); incentivar articulaes intersetoriais para a melhoria das condies dos espaos pblicos para a realizao de prticas corporais/atividades fsicas (urbanizao dos espaos pblicos; e criar ciclovias e pistas de caminhadas e outros). Aes de aconselhamento e divulgao Organizar os servios de sade, especialmente na APS, de forma a desenvolver aes de aconselhamento junto populao, sobre os benefcios de estilos de vida saudveis; e desenvolver campanhas de divulgao estimulando modos de viver saudveis e objetivando reduzir fatores de risco para doenas no transmissveis. Aes de intersetorialidade e mobilizao de parceiros Pactuar com os gestores do SUS e outros setores, nos trs nveis de gesto, a importncia de desenvolver aes voltadas para estilos de vida saudveis, mobilizando recursos existentes; estimular a formao de redes horizontais de troca de experincias entre municpios; estimular a insero e o fortalecimento de aes j existentes no campo das prticas corporais em sade na comunidade; resgatar as prticas corporais/atividades fsicas de forma regular nas escolas, universidades e demais espaos pblicos; e articular parcerias estimulando prticas corporais/atividade fsica no ambiente de trabalho. Aes de monitoramento e avaliao Desenvolver estudos e formular metodologias capazes de produzir evidncias e comprovar a efetividade de estratgias de prticas corporais/atividades fsicas no controle e na preveno das doenas crnicas; estimular a articulao com instituies de ensino e de pesquisa para monitoramento e avaliao das aes no campo das prticas corporais/atividade fsica; e consolidar a Pesquisa de Sade dos Escolares (SVS/MS) como forma de monitoramento de prticas corporais/ atividade fsica de adolescentes. O uso excessivo do lcool O uso excessivo do lcool responsvel por causar 3,7% de todas as mortes e de determinar 4,4% da carga global de doenas no mundo. Esse valor mdio de 3,7% da mortalidade aumenta para 5% na populao com menos de 60 anos de idade. Em relao mortalidade, a primeira determinao de causas externas, seguida pelas doenas cardiovasculares e cnceres. A carga de doenas atribuda ao uso excessivo de lcool quatro vezes maior nos homens que nas mulheres. No que concerne carga de doenas medida pelos anos de vida per-
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didos ajustados por incapacidade (AVAIs), os distbios neuropsiquitricos constituem a primeira causa, seguida das causas externas. Alm da carga de doenas, o uso excessivo do lcool determina srios problemas sociais como problemas interpessoais e familiares, problemas no trabalho, violncia, criminalidade e marginalizao social (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2007). Estudos realizados em diferentes pases demonstraram que o consumo de lcool distribudo irregularmente na populao que bebe; em geral, metade do lcool consumido ingerido por 10% da populao (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2007). As consequncias do uso excessivo de lcool, considerando-se o objeto que se trata aqui das condies crnicas, so bem conhecidas: problemas neurolgicos como acidentes crebro-vasculares, neuropatias e demncia (CORRAO et al., 2002; CORRAO et al., 2004); problemas psiquitricos como ansiedade, depresso e suicdio (CASTANEDA et al., 1996); doenas cardiovasculares como infarto agudo do miocrdio, hipertenso e fibrilao atrial (REHM et al., 2003); cnceres de boca, garganta, esfago, fgado, colorretal e mama (INSTITUTO NACIONAL DO CNCER, 2006; BAAN et al, 2007); e doenas hepticas como hepatite alcolica e cirrose heptica. Nos Estados Unidos, o uso excessivo do lcool responsvel por: 79 mil mortes por ano, o que significa a terceira principal causa de morte no pas; 1,6 milho de internaes hospitalares no ano de 2005; e por 4 milhes de atendimentos anuais em unidades de urgncia e emergncia (MOKDAD et al., 2004; McCAIG e BURT, 2005). No Brasil, levantamento domiciliar realizado em 2001, permitiu estimar a existncia de 19,7 milhes de dependentes de lcool, o que correspondia a 11,2% da populao; essa prevalncia variou de 17,1% nos homens a 5,7% nas mulheres (CARLINI et al., 2001). A Pesquisa Vigitel 2006 (MINISTRIO DA SADE, 2007) encontrou que o consumo abusivo de bebida alcolica (indivduos que nos ltimos trinta dias consumiram, em um nico dia, mais de quatro doses, mulheres, ou de cinco doses, homens, de bebidas alcolicas) foi duas vezes mais frequente em homens (16,1%) do que nas mulheres (8,1%). Em ambos sexos, a frequncia foi maior nas faixas etrias mais jovens, alcanando cerca de 30% dos homens e 10% das mulheres entre 18 e 44 anos de idade. A partir dos 45 anos de idade declinou progressivamente at chegar a 5% dos homens e 1% das mulheres com 65 ou mais anos de idade. No houve variao significativa com o nvel de escolaridade das pessoas. A pesquisa Vigitel de 2010 mostrou que 18,0% da populao brasileira faz uso abusivo de bebidas alcolicas (MINISTRIO DA SADE, 2011). Almeida Filho et al. (2004) fizeram um inqurito domiciliar no municpio de Salvador para avaliar o consumo de risco de lcool constatando que a prevalncia desse tipo de consumo foi de 7%, sendo seis vezes maior nos homens que nas mulheres; foi encontrada uma associao positiva
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com educao e classe social. Costa et al. (2004) estudaram o consumo pesado de lcool e verificaram uma prevalncia mdia de 14,3%, variando de 29,0% nos homens a 3,7% nas mulheres; houve associaes com sexo (mais frequente nos homens), idade (mais frequente na populao de 60 a 69 anos), cor da pele (mais frequente nas pessoas de pele preta ou parda), classe social (mais frequente na classe E que na classe A) e tabagismo (mais frequente nos grandes fumantes). Soldera et al. (2004) pesquisaram alunos dos cursos fundamental e mdio em Campinas, com idade mdia de 15 anos, e verificaram uma prevalncia de alcoolismo pesado em 15,9% dos meninos e em 7,7% das meninas. Souza et al. (2005) avaliaram alunos de escolas pblicas de Cuiab, na faixa de 10 a 20 anos, verificando que os estudantes trabalhadores apresentavam consumo de lcool de 81,0%, enquanto os no-trabalhadores de 65,8%. Silva et al. (2006) estudaram adolescentes e adultos jovens de 15 a 24 anos de idade, matriculados em cursos de sade, e notaram que o consumo de lcool, nos ltimos 12 meses, foi relatado por 84,7% dos participantes. As estratgias de preveno e controle do uso excessivo do lcool, como todas as demais polticas preventivas, podem se desenvolver nos mbitos macro, meso e micro e podem envolver diversas intervenes. Essas estratgias podem incluir intervenes para reduzir a disponibilidade de lcool voltadas para a regulao estatal dos interesses privados no mercado do consumo humano do lcool por meio de aes de controle da produo, distribuio e propaganda das bebidas alcolicas (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2007). As regulaes devem fazer-se sobre o nmero de pontos de venda, suas localizaes e sobre seus horrios de funcionamento. H evidncias de que o consumo de lcool est associado com a quantidade de pontos de venda. O aumento dos impostos sobre bebidas alcolicas pode ser considerado, j que h evidncias de que contribui para diminuir o consumo e reduzir os danos em sade, mas sua efetividade depende de medidas concomitantes de reduo do contrabando e mercado-negro. O impacto dessa medida de longo prazo. A fixao de idade mnima para aquisio e uso de bebidas alcolicas uma medida efetiva. As medidas de restrio da propaganda de bebidas alcolicas devem ser implementadas porque h evidncia das relaes entre essa propaganda e o comportamento das pessoas, especialmente de jovens, que os torna mais propensos a serem usurios de lcool (STACEY et al., 2004; SNYDER et al., 2004; HASTINGS et al., 2005). A proposta de autorregulao no parece prevenir o impacto sobre os jovens e supe-se funcionar somente naqueles momentos em que h uma ameaa de regulao por parte do governo (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2007). A proibio de dirigir veculos aps ingesto de bebidas alcolicas tem sido avaliada como muito efetiva na reduo dos danos sade das pessoas (DELANEY et al., 2006). As impresses iniciais da entrada em vigor da Lei Seca, no Brasil, apontam nessa mesma direo. A regulao do horrio de funcionamento
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dos pontos de venda, tal como mostra a experincia de Diadema, em So Paulo, parece ser efetiva. Outro grupo de intervenes esto no campo da educao e da persuaso. Uma variedade de estratgias educacionais e persuasivas tm sido propostas para prevenir e controlar o uso excessivo de lcool e de suas consequncias, o que inclui: programas de educao de jovens nas escolas; campanhas publicitrias de massa; utilizao de pginas interativas na Internet; rotulagem de produtos alcolicos com padres da bebida e com advertncias; aes conjuntas de escolas, famlias e comunidades em relao preveno e controle do uso de lcool; e iniciativas comunitrias para estabelecer normas sobre consumo e distribuio de bebidas alcolicas (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2007). H evidncia de que as campanhas publicitrias de massa produzem efeitos, principalmente em reas onde h uma fiscalizao da polcia sobre o consumo de bebida (HOLDER, 1998). Existem, ambm, evidncias da efetividade da ao combinada de aes na escola e na comunidade (BABOR et al., 2003). No plano micro, devem ser ofertadas intervenes preventivas e de tratamento do uso excessivo de lcool, com trs objetivos: como um enfoque humanitrio para alvio do sofrimento humano, como um mtodo de reduzir o consumo de lcool na populao e como maneira de reduzir os danos sanitrios e econmicos desse consumo abusivo. H evidncias, obtidas em diferentes pases e em diferentes tipos de servios de sade, de que o rastreamento oportunstico e as intervenes breves so efetivas e custo efetivas em pessoas com problemas de sade determinados por uso excessivo de lcool, mas sem uma dependncia severa (WHITLOCK et al., 2004). Essas tecnologias tm sido altamente disseminadas em todo o mundo, tanto em pases desenvolvidos quanto em pases em desenvolvimento (BABOR e BIDDLE, 2000), e tm sido estimuladas pela Organizao Mundial de Sade (HEATHER, 2006). Para as pessoas com dependncia severa de uso de lcool h uma srie de abordagens de tratamento especializado, incluindo intervenes comportamentais, farmacolgicas e psicossociais, de variadas intensidades, nos mbitos domiciliares, dos servios e comunitrios. H evidncias de que as pessoas submetidas a esses tratamentos, de forma apropriada, apresentam melhores resultados sanitrios que aquelas que no se submetem a eles e que os indivduos com problemas mais complexos ou com baixo suporte social requerem abordagens mais intensivas (TIMKO et al., 1999). Estratgias comunitrias como os alcolicos annimos tm sido usadas com frequncia. A Poltica Nacional de Promoo da Sade prope as seguintes aes especficas em relao ao uso excessivo de lcool (MINISTRIO DA SADE, 2006d): investimento em aes educativas e sensibilizadoras para crianas e adolescentes quanto ao uso abusivo de lcool e suas consequncias; produo e distribuio de material educativo
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para orientar e sensibilizar a populao sobre os malefcios do uso abusivo do lcool; promoo de campanhas municipais em interao com as agncias de trnsito no alerta quanto s consequncias da direo alcoolizada; desenvolvimento de iniciativas de reduo de danos pelo consumo de lcool que envolvam a co-responsabilizao e a autonomia da populao; investimento no aumento de informaes veiculadas pela mdia quanto aos riscos e aos danos envolvidos na associao entre o uso abusivo de lcool e acidentes/violncias; e apoio restrio de acesso a bebidas alcolicas de acordo com o perfil epidemiolgico de dado territrio, protegendo segmentos vulnerveis e priorizando situaes de violncia e danos sociais.
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cApTulO 4 AS MuDANAS NA ATENO SADE E A gESTO DA clNicA

No captulo anterior, o MACC foi considerado no seu primeiro nvel de promoo da sade com intervenes sobre os determinantes sociais da sade intermedirios e no seu segundo nvel de preveno das condies de sade com intervenes sobre os determinantes sociais da sade proximais, relacionados com os comportamentos e os estilos de vida. Nesse captulo so consideradas as atividades dos terceiro, quarto e quinto nveis, correspondentes a manifestaes sobre os determinantes individuais, de fatores de risco biopsicolgicos e de condies de sade j estabelecidas que, para fim de uma abordagem clnica adequada, so estratificadas por riscos e manejadas por meio das tecnologias de gesto da clnica: gesto da condio de sade e gesto de caso. Assim, esse captulo completa a compreenso integral do MACC. Ainda que o MACC no acolha as tecnologias de auditoria clnica (a no ser como parte da gesto dos riscos da ateno sade) e de lista de espera, elas, tambm, so tratadas por serem importantes ferramentas da gesto da clnica. Alm disso, esse captulo sugere uma metodologia de implantao do MACC e prope um sistema para avaliao das RASs.
UMA NOVA CLNICA: AS MUDANAS NA ATENO SADE

A utilizao do MACC implica assumir que se devem promover mudanas profundas na forma como se presta a ateno sade. Essas mudanas so necessrias porque, como advertiu Donald Berwick, No podemos praticar a clnica do sculo XIX no mundo do sculo XXI. preciso mudar (LIPPMAN, 2000). O fracasso dos sistemas de ateno sade fragmentados, no plano micro, determinou a falncia da principal instituio que o sustentou, a consulta mdica de curta durao. Por isso, para se ter sucesso no manejo das condies crnicas, h que se estabelecerem modificaes radicais na forma que se do os encontros clnicos entre equipes e profissionais de sade. No demais afirmar que uma ateno adequada s condies crnicas institui uma nova clnica. Essas mudanas na ateno sade so muito significativas e profundas e esto integradas no MACC, especialmente porque devem requalificar, no plano horizontal, as interaes produtivas entre equipes de sade proativas e preparadas e pessoas
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usurias ativas e informadas que so imprescindveis para a obteno de resultados clnicos e funcionais para a populao, tal como se prope no CCM. o que se v na Figura 14 e que reproduz a parte inferior do CCM, representada na Figura 12.
Figura 14: A ateno sade segundo o modelo de ateno crnica (CCM)
Pessoas usurias ativas e informadas
Interaes produtivas
Equipe de sade proativa e preparada
RESULTADOS CLNICOS E FUNCIONAIS

Fonte: Wagner (1998)
As interaes produtivas entre as pessoas usurias e a equipe de sade diferenciam-se das interaes correntes, estabelecidas na ateno s condies crnicas nos sistemas fragmentados, que tendem a ser frustrantes para ambos os lados que se relacionam na ateno sade. Para que as relaes produtivas se instituam entre as equipes de sade e as pessoas usurias, alguns processos de mudanas devem ser implementados no mbito dessas relaes que implicam transformaes profundas na ateno s condies crnicas. As mudanas na ateno sade devem se dar em oito dimenses principais: ateno prescritiva e centrada na doena e ateno colaborativa e centrada na pessoa e na famlia; ateno no programada e ateno programada; ateno uniprofissional e ateno multiprofissional; ateno mdica especializada e ateno mdica generalista; ateno presencial e ateno no presencial; ateno individual e ateno em grupo; ateno profissional e ateno por leigos; e ateno profissional e autocuidado apoiado.
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ATENO pREScRiTiVA E cENTRADA NA DOENA E ATENO cOlAbORATiVA E cENTRADA NA pESSOA E NA FAMliA

A primeira mudana da ateno prescritiva e centrada na doena para a ateno colaborativa e centrada na pessoa e na famlia. Para que as relaes produtivas se consolidem entre as equipes de sade e as pessoas usurias deve ser superada a ateno prescritiva e centrada na doena e implantada uma nova forma de relao que se denomina de ateno colaborativa das condies crnicas (VON KORFF, 1997) ou de ateno centrada na pessoa e na famlia (JOHNSON et al., 2008). Um dos fundamentos da ateno centrada na pessoa e na famlia est na diferena das necessidades individuais em termos de doenas que, na lngua inglesa, d-se entre os termos disease e illness. Doena (disease) uma condio do organismo ou parte de parte dele, que promove distrbio nas suas funes. Illness uma condio de se estar sentindo mal ou sofrendo difusamente. Algumas pessoas tm uma doena, mas no esto se sentindo mal (ill), como no caso de um diabetes no diagnosticado. Por outro lado, muitas pessoas sentem-se mal, mas no se encontra nenhuma causa para explicar seus sintomas. O sentir-se mal (illness) apresenta duas formas de manifestao: os sintomas fsicos medicamente no explicveis, s vezes denominados de distrbios somatoformes ou somatizaes que, em geral, se associam a alguns tipos de dores; e a hipocondria ou ansiedade excessiva em relao a uma doena (GRAY, 2009). Uma clnica excessivamente orientada para a doena no ser capaz de lidar com o sentir-se mal ou com os sofrimentos no causados pelas enfermidades. Essas condies so muito prevalentes no cotidiano da clnica. Estima-se que metade das pessoas atendidas pelos mdicos da APS apresenta sintomas fsicos medicamente no explicveis (GAWANDE, 2002). H, contudo, evidncia importante de que os sintomas fsicos medicamente no explicveis podem ser tratados com efetividade pela terapia cognitiva (GROOPMAN, 2001). Um dos pontos mais importantes na crtica aos sistemas fragmentados de ateno sade a destituio dos portadores de condies crnicas como agentes de sua sade, o que se expressa, rotineiramente, na queixa sistemtica das pessoas usurias de que no so ouvidas pela equipe de sade e de que no participam proativamente de seu tratamento (GROL et al., 2000; IMPROVING CHRONIC ILLNESS CARE, 2008). Nesse sentido, o uso corriqueiro da palavra paciente, para referir aquele a quem os cuidados de sade so prescritos, caracteriza muito bem as pessoas que
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se apresentam, de forma passiva, ateno sade. Isso porque paciente, na sua expresso dicionarizada, aquele que perdeu sua condio de agente. Por outro lado, a ateno sade prescritiva e centrada na doena , tambm, frustrante para os profissionais de sade, especialmente os da APS, porque eles tm pequeno controle sobre o seu processo de trabalho e porque esto permanentemente pressionados por metas de produtividade e estressados pela pequena variabilidade de sua prtica clnica cotidiana (IMPROVING CHRONIC ILLNESS CARE, 2008). H evidncias que atestam a passividade das pessoas usurias nas suas relaes com as equipes de sade. Um estudo de 1.000 consultas filmadas, realizadas por 124 mdicos, mostrou que as pessoas usurias participaram das decises clnicas em, apenas, 9% do tempo (BRADDOCK et al., 1999). Um outro trabalho constatou que os mdicos interromperam as pessoas usurias num tempo mdio de 23 segundos, o que as impediram de narrar suas histrias iniciais e que 25% dessas pessoas no foram solicitadas pelos mdicos a exporem suas vises dos problemas de sade que as levaram a procurar a ateno mdica; quando interrompidas, 50% dessas pessoas terminaram sua histria em menos de 60 segundos e 80% em menos de dois minutos (MARVEL et al.,1999). Outro estudo evidenciou que, enquanto metade das pessoas usurias gostaria deixar a deciso clnica final para seus mdicos, 96% prefeririam receber opes de escolhas e ter suas opinies consideradas pelos mdicos (LEVINSON et al., 2005). Uma pesquisa atestou que as pessoas tendem a participar mais positivamente na ateno sua sade quando so encorajadas a faz-lo por seus mdicos (STREET et al., 2005). As decises de participar proativamente na ateno sade pode variar em diferentes pases, segundo as culturas particulares, sendo de 91% na Sua e de 44% na Espanha (COULTER e MAGEE, 2003). Cinquenta a 70% das consultas, mesmo para doenas crnicas, so meramente informativas porque esto organizadas na lgica da ateno s condies e aos eventos agudos, com fixao na queixa principal, uma caracterstica da ateno sade nos sistemas fragmentados (IMPROVING CHRONIC ILLNESS CARE, 2008). A ateno colaborativa e centrada na pessoa e na famlia reposiciona as pessoas usurias nas relaes com os profissionais de sade porque elas deixam de ser pacientes para se tornarem as principais produtoras sociais de sua sade (HOLMAN e LORIG, 2000; ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 2003). Por isso, alguns sistemas de ateno sade j consideram as pessoas usurias como membros da equipe de ateno sade, especialmente na APS (PORTER, 2007; KELLOGG, 2007). O Quadro 8 compara as principais caractersticas da pessoa-paciente e da pessoa-agente na ateno s condies crnicas.
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Quadro 8: Principais caractersticas diferenciadoras da pessoa-paciente e da pessoaagente na ateno s condies crnicas

PESSOA-PACIENTE
Cumpre as prescries da equipe de sade Atua passivamente Expe sua queixa e narra sua histria quando solicitada pela equipe de sade
PESSOA-AGENTE
Compartilha com a equipe a responsabilidade por sua sade Atua proativamente assertiva, partilha sua queixa e sua histria e elabora, conjuntamente com a equipe de sade, o plano de cuidado, de acordo com suas necessidades, seus valores e suas preferncias Decide o que fazer em conjunto com a equipe de sade Busca apoio e orientao na equipe de sade para resolver seu problema Se autoinforma e aprende com a equipe de sade sobre sua condio crnica Compartilha com a equipe de sade a evoluo de sua condio crnica e a monitora nos perodos entre os contatos com os profissionais Torna-se co-responsvel pelo tratamento medicamentoso com a equipe de sade Demanda o sistema de ateno sade quando sente necessidade mas, tambm, contatada ativamente pelo sistema, conforme o plano de cuidado
Segue as prescries da equipe de sade Confia exclusivamente na equipe de sade para resolver seu problema Aprende sobre a sua condio crnica com a equipe de sade Responde s questes da equipe de sade sobre a evoluo de sua condio crnica Recebe prescries sobre medicamentos da equipe de sade Demanda o sistema de ateno sade quando sente necessidade
Fontes: New Health Partnerships (2008); Bengoa (2008)
No MACC, interao produtiva significa que o cuidado realizado de modo colaborativo, baseado em evidncia e atendendo s necessidades de sade das pessoas usurias, com participao da famlia e que envolve: a avaliao do estado de sade; a avaliao das habilidades e do grau de confiana para o autocuidado; a ateno personalizada e estruturada em diretrizes clnicas; o plano de cuidado elaborado em conjunto pela equipe de sade e pessoa usuria, com metas e instrumentos de soluo de problemas acordados; e o monitoramento ativo e colaborativo do plano de cuidado. O clssico relatrio do Instituto de Medicina sobre o abismo da qualidade nos Estados Unidos definiu algumas caractersticas centrais de uma ateno sade centrada na pessoa e na famlia: prov a informao, a comunicao e a educao
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de que as pessoas necessitam e desejam; respeita os valores, as preferncias e as necessidades expressas das pessoas; e garante o conforto fsico, o suporte emocional e o envolvimento da famlia (INSTITUTE OF MEDICINE, 2001). A ateno centrada na pessoa e na famlia opera com quatro conceitos-chave: dignidade e respeito, compartilhamento de informaes, participao e colaborao. Dignidade e respeito significa que as equipes de sade ouvem e respeitam as perspectivas e escolhas das pessoas e das famlias, bem como incorporam, nos planos de cuidados, os seus conhecimentos, valores, crenas e caractersticas culturais. Compartilhamento de informaes implica a comunicao e a troca de informaes completas e no viesadas entre a equipe de sade e as pessoas e as famlias, de maneira positiva; as pessoas e as famlias devem receber informaes amplas, oportunas e fidedignas para que possam participar efetivamente do processo decisrio da sade. Participao exige que as pessoas e as famlias sejam encorajadas e apoiadas para participarem das decises sobre a ateno sade em todos os nveis em que queiram. Colaborao expressa-se numa relao cooperativa entre as pessoas, as famlias e a equipe de sade para desenvolverem, implementarem e avaliarem os programas de sade e a prestao dos servios (JOHNSON et al., 2008). A ateno centrada na pessoa e na famlia coloca o conceito-chave da aliana teraputica que consiste numa agenda comum, na troca de informaes, nas decises compartilhadas e no estabelecimento de relaes de confiana, de respeito e empticas entre a equipe de sade e as pessoas usurias dos sistemas de ateno sade. H evidncia de que quando a aliana teraputica se institui, possibilita-se uma maior adeso aos tratamentos e obtm-se melhores resultados sanitrios (BODENHEIMER e GRUMBACH, 2007). A ateno centrada na pessoa e na famlia representa uma mudana radical em relao aos modelos convencionais em que a equipe de sade sabe o que melhor para as pessoas usurias. Nesse novo padro de ateno sade os profissionais no so prescritores que monopolizam os conhecimentos sobre o que as pessoas tm, do que elas necessitam e o que as devem motivar. Ao contrrio, aqui, a palavra essencial a parceria entre a equipe de sade, a pessoa e a famlia. Essa relao institui-se com base no reconhecimento e na valorizao de que as pessoas e suas famlias possuem certos conhecimentos, habilidades, fortalezas, expectativas, preferncias e recursos interiores que devem ser considerados no plano de cuidado. Alm disso, a ateno centrada na pessoa e na famlia faz-se de forma relacional e dirigida para resultados. Relacional porque a atitude da equipe de sade est orientada pela abertura, pelo respeito genuno e pelo bem-estar do outro. As pessoas mudam mais facilmente em contextos em que se estabelecem relaes baseadas na confiana mtua. Orientada para resultados porque o plano de cuidado tem como elemento fulcral a definio
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conjunta de metas a serem atingidas, segundo os graus de impotncia e de confiana estabelecidos pela pessoa usuria (MORRISON, 2007). A participao da pessoa e da famlia na ateno sade envolve a compreenso do processo sade/doena e os fatores que o influenciam; o autodiagnstico e o manejo de certos sintomas menores; a seleo, em parceria com os profissionais de sade, dos tratamentos; o uso apropriado das tecnologias de tratamento e de medicamentos; o monitoramento dos sintomas e da evoluo do tratamento; a conscincia sobre a segurana das tecnologias sanitrias utilizadas; e a adoo de comportamentos de promoo da sade e de preveno das condies de sade. Para que isso possa ocorrer, a ateno centrada na pessoa e na famlia utiliza-se de trs estratgias fundamentais: a ateno colaborativa com a equipe de sade, a alfabetizao sanitria e o autocuidado apoiado (COULTER et al., 2008). A ateno centrada na pessoa e na famlia convoca habilidades comunicacionais singulares das pessoas usurias e das equipes de sade. De parte das pessoas usurias implica a estruturao do processo narrativo, a reflexo sobre sua condio de vida, a reconstruo de sua histria e a identificao com a sade; em relao s equipes de sade, o desenvolvimento da escuta e das habilidades comunicativas, a busca da empatia para com o outro e a reflexo sobre a prtica mediada pelos saberes individuais e pela vivncia interdisciplinar. A ateno centrada na pessoa e na famlia se justifica, mais ainda, nas situaes em que h mais de um curso possvel de ao e em que nenhuma opo autoevidente para a equipe de sade e para a pessoa e sua famlia. Em algumas circunstncias, como pessoas idosas em situaes de sade crticas, h uma tendncia para deixar as decises para a equipe de sade (BASTIAENS et al., 2007). As estratgias adotadas, em diferentes pases, para o fortalecimento das relaes entre a equipe de sade e as pessoas usurias envolvem aes sistmicas que se do no nvel micro das relaes entre as pessoas usurias e as equipes de sade, e nos nveis do microssistema e do macrossistema de ateno sade (BODENHEIMER e GRUMBACH, 2007). Isso pode envolver: a elaborao de cartas de direitos e deveres dos usurios; o uso de incentivos financeiros; os procedimentos de regulao dos profissionais de sade que exijam a participao das pessoas usurias na ateno; a proviso de materiais de informaes em sade; a educao permanente dos profissionais de sade em habilidades comunicacionais; e a utilizao de tecnologias de empoderamento das pessoas usurias nos sistemas de ateno sade. Os profissionais de sade devem adquirir conhecimentos e habilidades para: compreender a perspectiva das pessoas usurias; orientar as pessoas usurias para fontes seguras de informao; educar para proteger a sade e prevenir a ocorrncia ou recorrncia das
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condies de sade; levar em conta as preferncias das pessoas usurias; comunicar as probabilidades de riscos da ateno; compartilhar decises de tratamento; trabalhar em equipes multiprofissionais; utilizar tecnologias que facilitem o engajamento das pessoas na sua ateno; e gerenciar o tempo efetivamente para que tudo isso seja possvel (COULTER et al., 2008). H evidncias de que processos educacionais podem aumentar as habilidades de comunicao de mdicos, enfermeiros e farmacuticos e que isso determina um maior envolvimento das pessoas usurias, uma reduo da ansiedade e uma maior satisfao com a ateno compartilhada (BIEBER et al., 2006). O envolvimento proativo das pessoas usurias seguido de uma diminuio das prescries mdicas e do custo da ateno sade (COHEN et al., 2004; STEVENSON et al., 2004). A aplicao de tecnologias de empoderamento das pessoas usurias como a preparao para uma consulta, a utilizao de dirios e os sumrios das consultas realizadas, aumentam o conhecimento das pessoas e as colocam em posio de maior controle sobre sua sade (GRIFFIN et al., 2004). Os instrumentos de suporte para as decises das pessoas usurias so efetivos e incentivam uma aproximao da equipe de sade e das pessoas, incrementam o conhecimento, determinam maior adeso aos tratamentos prescritos, maior percepo dos riscos envolvidos e maior respeito s escolhas e aos valores das pessoas (ELWYN et al., 2006; OTTAWA HEALTH RESEARCH INSTITUTE, 2008). Alm disso, podem reduzir em, aproximadamente, 25% as taxas de cirurgias eletivas que apresentam, entre si, enorme variabilidade em diferentes servios de sade (OCONNOR e STACEY, 2005). Alm disso, h outras evidncias que suportam a introduo da ateno sade colaborativa e centrada na pessoa e na famlia. Esse tipo de ateno promove resultados positivos na melhoria da satisfao das pessoas usurias, no envolvimento com sua sade, em processos da ateno, em certos resultados e na qualidade de vida dos usurios (GLLOTH, 1990; SELTZER et al., 1992; ANDERSON et al., 1995; MALY et al., 1996; WILLIAMS et al., 1998; ARORA e McHORNEY, 2000; STEWART et al., 2000; BERKKE et al., 2001; NORRIS et al., 2001; ROTHERT e OCONNOR, 2001; HEISLER et al., 2002; JOHNSON e BAMENT, 2002; KENNEDY e ROGERS, 2002; MEAD e BOWER, 2002; GLASGOW et al., 2003; HEISLER et al., 2003; LAFFEL et al., 2003; PIETTE et al., 2003; LEWIN et al., 2004; LITTLE et al., 2004; OLIVER et al., 2004; SCLEGAJ et al., 2004; WETZELS et al., 2004; OSTERBERG e BLASCHKE, 2005; SINGH, 2005a; BODENHEIMER, 2007;HIBBARD et al., 2007; AUSTRALIAN GOVERNMENT, 2008); e na diminuio dos custos da ateno (EPSTEIN et al., 2005). Bodenheimer (2007) fez um estudo de caso sobre o Sr. P, um homem de 63 anos de idade, portador de mltiplos fatores de riscos cardiovasculares e com baixa adeso aos tratamentos prescritos, no qual conclui que a transformao de um paciente
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num agente proativo um determinante importante na obteno de resultados sanitrios favorveis. As evidncias coletadas fizeram com que, crescentemente, vrios pases do mundo como Alemanha, Austrlia, Canad, Estados Unidos, Frana, Holanda, Itlia e Reino Unido estejam adotando polticas de implementao da ateno centrada na pessoa e na famlia (COULTER et al., 2008). No Brasil, a ateno centrada na pessoa e na famlia tem sido usada crescentemente por equipes do PSF (LOPES, 2005). Como consequncia da adoo crescente da ateno centrada na pessoa e na famlia, comeam a aparecer propostas para sua avaliao. Uma delas, estrutura-se nas seguintes dimenses: liderana; misso, viso e valores; melhoria da qualidade; recursos humanos; informao e educao; valores tnicos e culturais; alfabetizao sanitria; apoio ateno; e parceria entre a equipe de sade, a pessoa e a famlia (INSTITUTE FOR HEALTHCARE IMPROVEMENT, 2008). A ateno centrada na pessoa e na famlia implica que as pessoas usurias dos sistemas de ateno sade sejam portadoras de direitos e deveres que devem estar explicitados em Cartas das Pessoas Usurias. A Organizao Pan-Americana da Sade sintetiza os principais direitos e deveres das pessoa usurias encontrados na experincia internacional. o que se sintetiza no Boxe 14.
Boxe 14: Direitos e deveres mais encontrados nas Cartas das Pessoas Usurias dos Sistemas de Ateno Sade
Os direitos das pessoas usurias so: Medidas preventivas para prevenir as enfermidades, incluindo a educao em sade. Ambiente saudvel e seguro que assegure sade ou bem-estar fsico e mental. Acesso ateno integral aos servios de sade e com equidade para todos os grupos sociais. Acolhimento humanizado. Acesso informao com relao condio de sade, aos servios prestados, investigao e inovao tecnolgica. Participao e consentimento informado em relao ao estado de sade, s decises clnicas e investigao cientfica. Possibilidade de escolha entre diferentes procedimentos diagnsticos e teraputicos. Privacidade e confidencialidade nas informaes concernentes ao estado de sade e aos procedimentos diagnsticos e teraputicos. Observao de padres de qualidade. Segurana da ateno sade para as pessoas usurias. Evitar sofrimento ou dor desnecessrios. Tratamento adequado s necessidades individuais das pessoas usurias. Servios ajustados aos valores das pessoas usurias, respeitando suas crenas e culturas e suas necessidades de gnero. Possibilidade de reclamar e receber respostas apropriadas. Compensao moral e eonmica por danos fsicos, morais ou psicolgicos causados pelos servios de sade.
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Boxe 14: Direitos e deveres mais encontrados nas Cartas das Pessoas Usurias dos Sistemas de Ateno Sade
Os deveres das pessoas usurias so: Responsabilidades das pessoas usurias consigo mesmas, o que significa a responsabilidade em manter ou promover a prpria sade e de recuper-la participando proativamente no tratamento de sua condio de sade. Responsabilidades com terceiros, no causando danos sade de outras pessoas mediante trato abusivo, violento ou de acesso moral ou sexual. Responsabilidades com o sistema de ateno sade, contribuindo para o uso justo e eficiente dos recursos do sistema.
Fonte: Organizacin Panamericana de la Salud (2010)
No Brasil, o Ministrio da Sade (2006c) definiu os princpios bsicos dos direitos das pessoas usurias do SUS: todo cidado tem direito ao acesso ordenado e organizado aos sistemas de ateno sade; todo cidado tem direito a tratamento adequado e efetivo para seu problema; todo cidado tem direito a tratamento humanizado, acolhedor e livre de qualquer discriminao; todo cidado tem direito a atendimento que respeite a sua pessoa, seus valores e seus direitos; todo cidado tem responsabilidades para que seu tratamento acontea de forma adequada; e todo cidado tem direito ao comprometimento dos gestores da sade para que os princpios anteriores sejam cumpridos. Alm da ateno colaborativa, uma das estratgias fundamentais da ateno centrada na pessoa e na famlia a alfabetizao sanitria. Alfabetizao sanitria o grau de acumulao, pelas pessoas usurias dos sistemas de ateno sade, de capacidades para obter, desenvolver, processar e compreender as informaes bsicas que as permitam tomar decises e utilizar plenamente os servios em benefcio de sua sade. Isso inclui a capacidade de organizar e compartilhar com a equipe de sade o repertrio de vivncias e valores constitutivo de cada pessoa e de cada famlia. Uma definio mais abrangente considera a alfabetizao sanitria como a capacidade de tomar decises maduras sobre a sade nos contextos da vida cotidiana, nos espaos do domiclio, do sistema de ateno sade, do local de trabalho e da arena poltica (COULTER et al., 2008). No Brasil, h trabalhos importantes sobre as relaes entre escolaridade e acesso aos servios de sade (QUADROS et al., 2004; NOVAES et al., 2006; RIBEIRO et al., 2006; TRAVASSOS et al., 2006; LIMA-COSTA e MATOS, 2007; PEREIRA et al., 2007), mas o tema especfico da alfabetizao sanitria no tem sido discutido significativamente e deveria merecer uma maior ateno porque, certamente, um obstculo a uma ateno centrada na pessoa e na famlia no SUS.
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A alfabetizao sanitria vai alm da capacidade de leitura para envolver outras, igualmente importantes, como as capacidades de ouvir, de falar, de compreender, de fazer certas operaes matemticas muito bsicas e, principalmente, de expor os conhecimentos que acumulou ao longo da vida e de expressar, de forma assertiva, seus valores e suas preferncias em termos de ateno sade. Identificam-se trs nveis de alfabetizao sanitria: o nvel funcional: as habilidades bsicas de ler e escrever necessrias ao efetivo funcionamento nos contextos da ateno sade; o nvel interativo: as habilidades cognitivas e sociais que permitem a co-participao na ateno sade; e o nvel crtico, as habilidades de analisar e utilizar, de forma crtica, as informaes sobre a sade (NUTBEAM, 2000). Nos Estados Unidos, em 1996, 46% dos americanos adultos, quase 90 milhes de pessoas, apresentavam dificuldades de compreender e utilizar adequadamente as informaes e as orientaes sobre sua sade (INSTITUTE OF MEDICINE, 2003). Por isso, essa populao apresentava piores nveis de sade e utilizava mais os servios de urgncia e emergncia que a outra parte, constituda por 54% da populao. Para superar esse problema, props-se a introduo de programas para reduzir os efeitos da limitada alfabetizao sanitria nas escolas no ensino fundamental, bem como nos programas de alfabetizao de adultos (INSTITUTE OF MEDICINE, 2004). Na Europa, um estudo feito em 22 pases mostrou que deficincias de alfabetizao sanitria estavam associadas com ndices de sade piores (VON DEM KNESEBECK et al., 2006) A alfabetizao sanitria uma varivel fundamental a ser considerada no manejo das condies crnicas porque ela afeta as capacidades de co-participar da ateno sade, de reconhecer e de registrar os sinais e sintomas de uma condio de sade, de se autocuidar, de utilizar prticas preventivas e de compreender e aderir aos tratamentos prescritos, especialmente aos tratamentos medicamentosos. Por isso, tm sido propostas solues metodolgicas para avaliao da alfabetizao sanitria como ferramenta dos servios de sade (BAKER et al., 1996). H evidncias de que as deficincias na alfabetizao sanitria determinaram problemas como: a menor capacidade de cuidado das condies crnicas em geral (WILLIAMS et al., 1995; GAZMARARIAN et al., 1999; BEERS et al., 2003); os portadores de diabetes tiveram mais dificuldade de controlar o nvel glicmico e foram mais suscetveis cegueira (SCHILLINGER et al., 2002); os portadores de cncer de prstata tiveram menores possibilidades de co-participao nas decises sobre seu tratamento (KIM et al., 2001); as pessoas usurias dos sistemas de ateno sade tiveram mais dificuldades de aderir s teraputicas anticoagulantes (LASATER, 2003; WIN e SCHILLINGER, 2003), tiveram menor compreenso das prescries de medi-
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camentos, reportaram estados de sade piores (ARNOLD et al., 2001; BAKER et al., 2002) e apresentaram 52% de maiores riscos de serem hospitalizados (BAKER et al., 1998); e estimou-se que as falhas no entendimento e na adeso s precries medicamentosas responderam, nos Estados Unidos, por 125.000 mortes anuais e por 100 bilhes de dlares anuais em custos de tratamentos e perda de produtividade. Ainda que a limitada alfabetizao sanitria possa afetar quase todos os grupos sociais, ela se manifesta, com maior fora relativa, em adultos, em pessoas idosas, nos pobres e nas pessoas com baixa escolaridade. As relaes entre escolaridade e alfabetizao sanitria so muito prximas (BARRETT et al., 2008) e isso deve ser considerado na situao brasileira e, muito especialmente, no SUS, um sistema pblico universal. Segundo a PNAD 2006, havia, no Brasil, 12,3% de analfabetos entre as pessoas com 5 ou mais anos de idade, observando-se, entretanto, importantes diferenas regionais, j que esse percentual na Regio Sul era de 7,6%, enquanto no Nordeste era de 22,10%. Havia, tambm, importantes diferenas de acordo com a renda familiar. A mdia de 10,4% de analfabetos entre as pessoas com 15 ou mais anos de idade variava de 17,9% para as pessoas com rendimento mensal familiar per capita menor que meio salrio mnimo at 1,3% para as pessoas com mais de dois salrios mnimos. Em relao mdia de anos de estudo na populao de mais de 25 anos de idade, ela era de 6,7 anos para o pas, mas variava de 3,9 anos no quintil de menor renda a 10,2 anos no quintil de maior renda. Em relao ao analfabetismo funcional, os dados mostraram uma mdia nacional de 22,2% sendo muito maior nas pessoas de cor parda e negra que nos brancos (IBGE, 2006). Ou seja, h profundas desigualdades em termos de regies, de renda e de cor da pele no pas em relao educao que determinam socialmente as deficincias de alfabetizao sanitria. H que se considerar que os resultados das deficincias da alfabetizao sanitria so mais importantes na APS (BARRETT et al., 2008). Em consequncia, uma APS de qualidade deve incorporar, entre suas preocupaes fundamentais, estratgias que permitam lidar com as pessoas com dficits de alfabetizao sanitria para diminuir o impacto dessas deficincias nos resultados da ateno. A alfabetizao sanitria apresenta trs grandes objetivos: a proviso e o compartilhamento da informao adequada, o encorajamento do uso efetivo e apropriado dos recursos de sade e a reduo das iniquidades em sade. As necessidades de informaes adequadas so muito diversas e variam de acordo com a idade, a classe social, o gnero e as crenas e os valores. Essas informaes podem variar ao longo do curso de uma condio de sade. Por exemplo, quando
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as pessoas recebem um diagnstico, elas necessitam de informaes prticas para dar suporte ateno, bem como para reduzir a ansiedade. Mais tarde, elas vo se concentrar nos prognsticos de longo prazo e no autocuidado, o que implica informaes mais especficas e detalhadas. Para enfrentar o problema das deficincias da alfabetizao sanitria vrias estratgias tm sido utilizadas. Para grupos de baixa alfabetizao sanitria tm sido desenvolvidos cursos, iniciativas com base comunitria e a reviso das informaes para grupos com necessidades especiais. Avaliaes dessas iniciativas tm demonstrado um melhor conhecimento e compreenso por parte dos usurios (EAKIN et al., 2002). As informaes visuais tm sido utilizadas crescentemente. Cada vez mais se utiliza a Internet como fonte de informao, mas isso pode provocar a excluso de certos grupos como as pessoas mais idosas, alguns portadores de necessidades especiais e grupos em situao de excluso digital. Mas quando essas barreiras podem ser superadas, h evidncias de que esses grupos se beneficiam muito da informao digital (GUSTAFSON et al., 2002). Informaes em outros formatos eletrnicos como textos em telefones celulares, audiotapes e outras intervenes em ambiente web podem aumentar a confiana das pessoas usurias e sua habilidade para participar das decises sobre sua sade e para melhorar os resultados sanitrios, especialmente se so complementares s prticas educacionais ofertadas nas unidades de sade. De qualquer forma, as informaes devem ser oportunas, apropriadas, confiveis, seguras e relevantes. A equipe de sade usualmente pensa que importante prover informao mdica geral como a etiopatogenia das doenas, mas as pessoas esto mais interessadas em opes de tratamentos, probabilidades de sucesso ou como obter suporte para sua condio de sade (SWAIN et al., 2007).
ATENO NO pROgRAMADA E ATENO pROgRAMADA

Uma segunda mudana fundamental para se alcanarem interaes produtivas entre as equipes de sade e as pessoas usurias dos sistemas de ateno est na busca de um equilbrio entre a ateno sade no programada e a ateno sade programada.
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A forma de responder socialmente, atravs dos sistemas de ateno sade, s condies agudas e crnicas, que marca as diferenas entre ateno programada e no programada. As condies agudas e os eventos agudos das condies crnicas devem ser respondidos por meio da ateno no programada porque, em geral, no possvel prever quando uma condio aguda vai ocorrer, seja ela uma doena infecciosa de curso curto, como uma amigdalite, seja um trauma, seja um momento de agudizao de uma condio crnica. Por isso, inerente s condies e aos eventos agudos uma resposta no programada. isso que justifica os pontos de ateno sade de uma rede de ateno s urgncias e s emergncias. Ao contrrio, as condies crnicas, pelo seu curso longo e, s vezes, definitivo, devem ser manejadas por meio de uma ateno programada. certo que h momentos de agudizao das condies crnicas, mas isso no pode ser considerado uma condio aguda, mas um evento agudo decorrente de complicaes das condies crnicas. Portanto, as agudizaes das condies crnicas devem ser consideradas eventos agudos, diferentes das condies agudas, e sua ocorrncia deve ser entendida, na maioria dos casos, como um evento-sentinela que sinaliza uma falha no sistema de manejo das condies crnicas. Um sistema de ateno sade fortemente centrado na ateno no programada um sinal da fragilidade da ateno s condies crnicas. Tome-se o caso de um sistema pblico maduro, como o do Reino Unido, em que 70% dos atendimentos de urgncia e emergncia so resultantes de agudizaes de condies crnicas (SINGH, 2005a; BIRMINGHAM AND BLACK COUNTY HEALTH AUTHORITY, 2006). Sabe-se, ademais, que, em mdia, 40% dos atendimentos no programados realizados em unidades de urgncia, no configuram, de fato, urgncias e no deveriam, portanto, ser atendidos nesses pontos de ateno sade (GOITIEN, 1990). A ateno no programada o tipo de ateno que se deve aplicar s condies e aos eventos agudos, que se faz de forma intempestiva e sem possibilidade de uma previso. Esse tipo de ateno absolutamente necessrio e os sistemas de ateno sade devem estar desenhados para dar conta disso. Contudo, sua aplicao s situaes de agudizao das condies crnicas deve ser minimizada, o que envolve aes de melhoria da ateno programada s condies crnicas. A ateno no programada centra-se na queixa conduta. Caracteriza-se pela falta de informaes estruturadas sobre as necessidades das pessoas usurias, pelas diferentes expectativas de profissionais de sade e pessoas usurias e pela impossibilidade da equipe de sade planejar totalmente o atendimento (IMPROVING
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CHRONIC ILLNESS CARE, 2008). A ateno no programada termina, em geral, com uma prescrio mdica. A ateno programada muito diferente. o tipo de ateno que se deve aplicar s condies crnicas, ofertada sem a presena e o barulho do evento agudo e agendada, previamente, em intervalos regulares e previsveis (IMPROVING CHRONIC ILLNESS CARE, 2008). um atendimento que se faz com base num plano de cuidado que foi elaborado pela equipe de sade juntamente com a pessoa usuria, e com o objetivo principal de monitor-lo e de promover as alteraes necessrias. A ateno programada deve estar prevista nas diretrizes clnicas baseadas em evidncias, segundo os diferentes estratos de riscos dos portadores de uma condio crnica. Essas diretrizes clnicas devem definir o tipo do atendimento, quem faz, em que condies e com que frequncia. A ateno programada termina num plano de cuidado elaborado ou revisado e acordado entre a equipe de sade e as pessoas usurias. A ateno programada deve obedecer alguns requisitos de qualidade: prevenir as falhas pela padronizao por meio de diretrizes clnicas baseadas em evidncias que so aplicadas para as condies crnicas; identificar prontamente as falhas e solucion-las ou reduzir seus impactos negativos por meio de um bom sistema de informaes clnicas, centrado num pronturio eletrnico e no registro dos portadores de condies crnicas por estratos de riscos; elaborar, colaborativamente, os planos de cuidado e a agenda de atendimentos peridicos; e redesenhar os processos para superar as falhas ocorridas (KABCENELL et al., 2006). Os sistemas de ateno sade fragmentados, em geral, apresentam uma relao desequilibrada entre a ateno no programada e a ateno programada, com privilegiamento da primeira. Isso natural porque eles se estruturam, basicamente, para o controle das condies e dos eventos agudos. O enfrentamento das condies crnicas, predominantemente por meio de respostas discretas e no programadas, em unidades de pronto-atendimento ambulatoriais ou hospitalares, leva, inexoravelmente, ao fracasso sanitrio e econmico dos sistemas de ateno sade. Por consequncia, polticas de incremento das unidades de pronto-atendimento, descoladas de esforos de melhoria da ateno s condies crnicas, especialmente na APS, so estratgias ineficazes, de tipo enxugar gelo. Uma vez que as condies agudas exigem uma ateno focada no evento agudo e que haver, sempre, alguma quantidade de episdios de agudizao das condies crnicas, um sistema de ateno sade deve planejar a capacidade de oferta da ateno no programada para dar conta dessa demanda. Por outro lado, numa RAS, organizada segundo o MACC, um objetivo central h de ser o de minimizar a
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ocorrncia de agudizaes dessas condies e, por consequncia, de diminuir, ao mximo possvel, a oferta de ateno no programada. Aes nesse sentido devem ser planejadas e devem estar baseadas na utilizao de intervenes que apresentem evidncias de sua efetividade. A compreenso dessa dinmica de produo das internaes de urgncia e emergncia nos hospitais do Reino Unido, por condies crnicas indevidamente manejadas, levou o Servio Nacional de Sade a propor, como meta de melhoria da ateno s condies crnicas, uma reduo de 5% nos dias de internaes hospitalares no programadas, no perodo de 2005 a 2008 (DEPARTMENT OF HEALTH, 2004). possvel reduzir a ateno no programada, seja ambulatorial, seja hospitalar, implantando-se RASs com os modelos de ateno s condies crnicas. Tome-se o caso das internaes hospitalares no programadas. Estudos indicam que 75% das reinternaes hospitalares so evitveis (IRANI et al., 2007; BENGOA, 2008). Billings et al. (2006) desenvolveram, com base no estudo das reinternaes hospitalares do Reino Unido, um algoritmo que permite prever as probabilidades de reinternao das pessoas usurias dos sistemas de ateno sade, no horizonte de um ano. H, na literatura internacional, evidncias sobre o impacto do CCM na reduo dessas internaes hospitalares (WAGNER, 1997; McALISTER et al., 2001; BODENHEIMER et al., 2002; BODENHEIMER, 2003; BIRMINGHAM AND BLACK COUNTY HEALTH AUTHORITY, 2006). Revises sistemticas e meta-anlises realizadas com portadores de insuficincia cardaca mostraram que a introduo de intervenes-chave do CCM permitiram reduzir as internaes hospitalares no programadas em 50% a 85% e as reinternaes em at 30% (RICH et al., 1995; PHILBIN, 1999; RICH, 1999; PHILBIN et al., 2000; GONSETH et al, 2004). Existem evidncias de que a integrao dos pontos de ateno sade, especialmente entre a APS com a ateno especializada e a ateno hospitalar contribuiu para diminuir as internaes hospitalares no programadas (DOUGHTY et al., 2002). Essa a explicao dos trabalhos, anteriormente mencionados, que indicam um percentual menor de internaes hospitalares na Kaiser Permanente em relao ao Servio Nacional de Sade do Reino Unido (FEACHEM et al, 2002; HAM et al., 2003). As internaes hospitalares no programadas podem ser reduzidas, tambm, por: integrao da ateno sade com os servios de assistncia social (BERNABEI et al., 1998; SOMMERS et al., 2000); utilizao de cuidados multiprofissionais aps a alta hospitalar em: insuficincia cardaca (RAUH, 1999; AHMED, 2002; CAPOMOLLA et al., 2002); em doena pulmonar obstrutiva crnica (REA et al., 2004); e em idosos frgeis (WILLIAMS et al., 1987). As medidas mais eficazes para reduzir as atenes no programadas em hospitais por meio da melhoria da APS. Isso pode se dar pela utilizao da ateno em grupos (COLEMAN et al., 2001); pelo monitoramento peridico dos
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portadores de condies crnicas (BECK et al., 1997; SCOTT et al., 2004); e pela integrao entre a APS e os especialistas (WILLIAMS et al., 2000; RAM et al., 2004). As visitas domiliares ps-alta hospitalar diminuram as internaes hospitalares no programadas (HUGHES et al., 1997; TOWSEND et al., 1998), bem como os programas de educao permanente dos profissionais de sade (MANHEIM et al., 1990; ROSSITER et al., 2000) e os programas de educao para o autocuidado (ROBINSON et al., 201; OSMAN et al., 2002; BOURBEAU et al, 2003; KENNEDY et al., 2003). A reduo da ateno no programada nos hospitais passa, tambm, pela forma como so financiados os sistemas de ateno sade. Uma reviso sistemtica mostrou que os sistemas de ateno sade financiados por oramento global ou por capitao os sistemas mais adequados aos objetivos das RASs reduzem, em at 80%, os dias de internaes hospitalares em relao aos sistemas financiados por pagamento por procedimentos ou por unidades de servios (CHAIX-COUTOURIER et al., 2000). Essa reviso da literatura nos permite ver que a ateno hospitalar no programada um fenmeno que est ligado a um conjunto de causas, a maior parte delas externas ao hospital, e que a atuao mais comum de aumentar a oferta de leitos hospitalares para atendimentos no programados, em casos de agudizao das condies crnicas, pode no ser a mais adequada. O mesmo raciocnio se aplica ao incremento da oferta de unidades ambulatoriais de urgncia e emergncia. Alguns sistemas de ateno sade mais maduros esto considerando as agudizaes das condies crnicas como eventos-sentinela que apontam para falhas sistmicas que devem ser identificadas e superadas. Por exemplo, a Kaiser Permanente considera, na sua filosofia, que as internaes hospitalares no programadas so um sinal de falha sistmica, vez que elas constituem um alerta de que as pessoas usurias no receberam uma boa ateno nos estgios iniciais de sua condio de sade, especialmente na APS (KELLOGG, 2007; PORTER, 2007) As concepes de senso comum e o exerccio de certa racionalidade de resultados imediatos levam a que os gestores, os profissionais de sade e a prpria populao, reivindiquem e concretizem, de forma reiterada, estratgias de incremento da capacidade das unidades hospitalares ou ambulatoriais para atendimentos no programados, o que gera formidvel ineficincia alocativa e parcos resultados sanitrios. As consideraes feitas sobre as atenes programadas e no programadas devem ser refletidas no ambiente do SUS. O sistema pblico brasileiro muito fragmentado e excessivamente voltado para o atendimento s condies e aos eventos agudos, o que desequilibra a relao entre a
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ateno programada e no programada, em favor desse ltimo tipo de atendimento sade. Isso reforado por uma viso poltica de resultados de curto prazo e por uma cultura geral de valorizao dos equipamentos de ateno s urgncias e s emergncias que so de alta visibilidade e que aparentam resolver, rapidamente, os problemas de sade da populao, predominantemente constitudos por condies crnicas. certo que, nas redes de ateno s urgncias e emergncias, em circunstncias bem definidas, h espao para a implantao de unidades de pronto-atendimento ambulatorial (UPAs). O programa nacional de incentivo s UPAs, estabelecido pelo Ministrio da Sade (2008d), foi recebido, por polticos, como a possibilidade de superao da gesto tradicional da sade, por meio de uma ousadia gerencial que permitiria reduzir as filas de espera e como uma das poucas solues viveis propostas pela sade pblica brasileira contempornea (ARRUDA, 2008). Esse discurso poltico excessivamente otimista porque no h evidncias de que os UPAs possam diminuir as filas, nem, muito menos, de que possam melhorar significativamente a situao das condies crnicas de sade. Ao contrrio, existem evidncias de que a melhoria da AS que permite alcanar esses objetivos e atender, com efetividade, os portadores de condies de urgncias menores (azuis e verdes), a grande maioria de pessoas usurias em situao de urgncia. A reteno dessas pessoas de menores riscos nas unidades de APS uma pr-condio para a organizao do atendimento de urgncia e emergncia de nveis secundrio e tercirio. Alm disso, como advertiu Pestana (2008), se as UPAs precisam de financiamento e diretrizes nacionais, isso s deve ser feito se elas se constiturem, verdadeiramente, em pontos de ateno de uma rede de ateno s urgncias e s emergncias e no como uma estratgia substitutiva ou como um paradigma alternativo. Ainda que sejam necessrias UPAs, elas no contribuiro para a melhoria da ateno sade no SUS se no estiverem integradas em RASs e se, paralelamente, no se organizar a ateno s condies crnicas, tambm, em redes, mas com uma alta prioridade para a melhoria da qualidade da APS. As razes j foram explicadas e representadas no Grfico 8. H um perigo latente, para o qual se deve estar atento, de uma sobreoferta de ateno no programada aos eventos agudos que desorganize e desfinancie a APS pelo estabelecimento de uma competio predatria por recursos escassos entre os dois tipos de equipamentos. Isso particularmente importante nos pequenos e nos mdios municpios. Por outro lado, h indicaes de que as UPAs e o atendimento hospitalar de urgncia e de emergncia devem ser ofertados por um nico prestador e sob um contrato nico. Isso facilita a comunicao e torna mais fluido o atendimento. Nos municpios de porte mdio h vantagens inequvocas em ofertar o pronto-atendimento
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ambulatorial nas unidades hospitalares j existentes e com vocao para esse tipo de servio de sade. Uma delas, as economias de escopo obtidas por esse desenho da oferta que aumentar, significativamente, a eficincia das redes de ateno s urgncias e s emergncias.
ATENO uNipROFiSSiONAl E ATENO MulTipROFiSSiONAl

Uma terceira transformao para se atingirem interaes produtivas entre a equipe de sade e as pessoas usurias na ateno s condies crnicas est na mudana da ateno uniprofissional, centrada no mdico, para a ateno multiprofissional. H uma crise instalada nas microrrelaes clnicas entre a equipe de sade, especialmente o mdico, e as pessoas usurias, que se manifesta em todos os nveis dos sistemas de ateno sade. Nos Estados Unidos, entre 62% a 65% dos portadores de hipertenso arterial, de colesterol elevado e de diabetes no mantm essas condies de sade sob controle (SAYDAH et al., 2004; AFONSO et al., 2006; ROUMIE et al., 2006). Em boa parte, esses resultados desfavorveis se devem a um modelo de ateno sade concentrado excessivamente na ateno uniprofissional, geralmente propiciada pelos mdicos, por meio de consultas rpidas. Essas consultas tm sido denominadas de consultas de 15 minutos (BODENHEIMER e LAING, 2007), vez que estudos demonstram que, nos Estados Unidos, a durao mdia de uma consulta mdica de adultos de 16,2 minutos e a de crianas de 14,2 minutos, com uma variao entre 16 a 18 minutos (FERRIS et al., 1998; STAFFORD et al., 1999; LIN et al., 2001; MECHANIC et al., 2001; STARFIELD, 2002; IMPROVING CHRONIC CARE ILLNESS, 2008). H uma inconsistncia estrutural entre o tempo curto da consulta mdica e o incremento das tarefas da ateno sade. Por exemplo, hoje em dia, a ateno ao diabetes muito mais complexa e consumidora de tempo que h uma dcada atrs (GRUMBACH e BODENHEIMER, 2002). Alm disso, estudos avaliativos mostraram que h dificuldades das pessoas usurias em captar as informaes em consultas de menos de 18 minutos (BEISECKER e BEISECKER, 1990; KAPLAN et al., 1996); que as consultas necessitam de um tempo mnimo de 20 minutos para envolver as pessoas usurias efetivamente nas decises clnicas (KAPLAN et al., 1995); e que a durao das consultas um preditor forte da participao das pessoas usurias nas decises clnicas referentes sua sade (DEVEUGELE et al., 2004). H evidncias de que esse modelo de ateno centrado na ateno uniprofissional, prestada pelo mdico, em tempo curto, fonte de muitos problemas. Estimou-se que um mdico de APS gastaria 7,4 horas por dia de trabalho para prover todos os servios preventivos recomendados para um painel de 2.500 pessoas (YARNALL et
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al., 2003) e mais 10,6 horas dirias adicionais para prestar uma ateno de qualidade aos portadores de condies crnicas desse painel (OSTBYE et al., 2005). Somente para elaborar um bom plano de cuidado um mdico gastaria, em mdia, 6,9 minutos (BODENHEIMER, 2007). Alm disso, h o que Wagner et al. (1996) denominaram de tirania do urgente em que a ateno aos eventos agudos sobrepe-se ao cuidado das condies crnicas programadas em agendas sobrecarregadas. Os mdicos de famlia devem cuidar, em cada consulta de 3,05 problemas em mdia; mas isso varia de 3,88 problemas nas pessoas idosas a 4,6 problemas nos portadores de diabetes (BEASLEY et al., 2004). Como resultado disso tudo, menos de 50% dos cuidados baseados em evidncia so realmente prestados (BODENHEIMER, 2008); 42% dos mdicos de APS manifestam que no tm tempo suficiente para atender bem as pessoas (CENTER FOR STUDYING HEALTH SYSTEM CHANGE, 2008); os mdicos devotam apenas 1,3 minuto em orientaes a pessoas portadoras de diabetes, utilizando uma linguagem tcnica imprpria para atividades educativas, quando necessitariam de 9 minutos para essas atividades (WAITZKIN, 1984); trs em cada quatro mdicos falham em orientar as pessoas em relao prescrio de medicamentos, o que implica a no adeso (OBRIEN et al., 1992; MORRIS et al., 1997); e a ateno mdica em consulta curta determina baixa satisfao das pessoas e relaes empobrecidas entre os mdicos e as pessoas usurias (DUGDALE et al., 1999). Alm disso, outros estudos refletem o que tem sido denominado da regra dos 50% da relao mdico-pessoa usuria nas consultas mdicas. Num estudo, 50% das pessoas usurias deixaram a consulta sem compreender o que o mdico lhes disse (ROTER e HALL, 1989); num outro estudo, em torno de 50% das pessoas usurias solicitadas pelos mdicos a manifestar o que entenderam de suas orientaes mostraram uma compreenso equivocada (SCHILLINGER et al., 2003); e um terceiro estudo mostrou que 50% das pessoas usurias atendidas nas consultas mdicas no foram capazes de entender as prescries de medicamentos realizadas (SCHILLINGER et al., 2005). Essas evidncias demonstram, segundo Bodenheimer e Laing (2007), que a consulta mdica de 15 minutos, como instituio central da ateno sade nos sistemas fragmentados, no funciona e deve ser substituda por outras estratgias que convocam uma ateno sade multiprofissional. A razo que essa ateno centrada na consulta mdica de curta durao no capaz de prover os cuidados adequados s condies agudas e crnicas, de manejar as mltiplas condies de sade de acordo com as evidncias disponveis e, por consequncia, de promover as interaes produtivas entre os mdicos e as pessoas usurias dos sistemas de ateno sade.
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Como resolver esse problema sem prescindir da consulta mdica que indispensvel nos atos mdicos indelegveis e no exerccio da liderana dos mdicos nas equipes de sade? H duas estratgias alternativas. Uma primeira, conhecida como a estratgia do porteiro e informada por argumentos de senso comum, consiste em reduzir a populao sob responsabilidade de cada mdico. Ela encontra dois obstculos insuperveis: a baixa oferta de mdicos, principalmente de APS, e os custos em que incorreria. A segunda, a soluo mais vivel e que poderia ser denominada de estratgia de complementao, implica a utilizao de uma equipe de sade multiprofissional interagindo com os mdicos e retirando da responsabilidade da consulta mdica curta vrias tarefas que seriam desempenhadas, com vantagens, por outros profissionais da equipe da APS (BODENHEIMER, 2008). Em outros termos, a soluo de complementao no consiste em aumentar o tempo da consulta mdica, mas agregar, a ele, tempo de atendimento por outras categorias profissionais que integram uma equipe multiprofissional de sade. A consulta mdica de 15 minutos persistir, mas ser requalificada num contexto de ateno multiprofissional. A anlise comparativa das prticas da APS na Inglaterra e nos Estados Unidos aponta para a viabilidade da soluo de complementao. H evidncias que os tempos de atendimento mais longos na Inglaterra produziram melhores resultados em condies de sade como diabetes, asma e doena coronariana (CAMPBELL et al., 2001; WILSON e CHILDS, 2002). Ainda que o tempo de ateno tenha sido maior na Inglaterra, os mdicos ingleses despenderam menos tempo nas suas consultas (5 a 9 minutos) que os mdicos americanos, mas h prticas complementares, realizadas especialmente por pessoal de enfermagem, em aes preventivas, em cuidados continuados das condies crnicas e na ateno domiciliar que justificam os bons resultados clnicos, mesmo com menor tempo da consulta mdica (BODENHEIMER, 2007). A equipe multiprofissional constituda por um grupo de trabalhadores que se comunica regularmente entre si a respeito da ateno sade de um grupo de pessoas usurias dos servios de sade e que participa da ateno integrada a essa populao (STARFIELD, 2002). O objetivo da ateno multiprofissional prestar o servio certo, no lugar certo, no tempo certo e pelo profissional certo (CLEMENTS et al., 2007) que constitui a essncia das RASs. A distribuio das tarefas de uma equipe de sade, na perspectiva de transitar de uma ateno uniprofissional centrada no mdico para uma ateno multiprofissional, beneficia-se da correta composio das categorias de funes que podem ser distribudas entre os mdicos e os outros profissionais de sade. Starfield (2002)
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identifica trs categorias de funes que devem ser objeto da distribuio na equipe de sade: as funes suplementares que poderiam ser realizadas pelos mdicos, mas de forma ineficiente, como aplicar injees; as funes complementares que os mdicos no dispem nem de habilidades, nem de tempo para realiz-las, como o aconselhamento para as mudanas de comportamento e dos estilos de vida das pessoas usurias; e as funes substitutivas que so realizadas normalmente pelos mdicos, mas que podem ser delegadas a outros membros da equipe, como alguns procedimentos de tratamento padronizados. Outros autores consideram que a distribuio das funes nas equipes multiprofissionais faz-se atravs das estratgias de mix de competncias que envolvem: o fortalecimento: a expanso das tarefas de um determinado profissional; a substituio: os papis de um profissional so divididos com um outro; a delegao: as tarefas de um profissional so atribudas a um outro; e a inovao: a instituio de novos profissionais (SIBBALD et al., 2004; BOURGEAULT et al., 2008; CARL-ARDY et al., 2008). A capacidade potencial de uma equipe multiprofissional para melhorar os resultados sanitrios e econmicos dos sistemas de ateno sade sua habilidade para aumentar o nmero e a qualidade dos servios disponveis (WAGNER, 2000). O trabalho multiprofissional distribui as tarefas entre os diferentes membros da equipe de sade, segundo os fundamentos da ateno sade baseada na populao (WAGNER, 1995). Isso significa cadastrar a populao adscrita, registr-la por condies de sade e estratificar os portadores de condies de sade por riscos, utilizando as ferramentas da gesto da clnica. As condies agudas sero classificadas por riscos e as pessoas usurias devero chegar aos mdicos no tempo adequado, segundo os riscos, definidos por cores (azul, verde, amarelo, laranja e vermelho, segundo o Sistema Manchester de classificao de risco). Pessoas usurias que necessitam de cuidados preventivos, de aes de autocuidado, de educao em sade e de aspectos padronizados de monitoramento ou tratamento podero ser acolhidas por membros no mdicos da equipe de sade. Parte dos atendimentos ser feita em sesses de grupos, com presena concomitante de vrios profissionais, ao mesmo tempo. As pessoas usurias portadoras de condies mais complexas, segundo a estratificao, utilizaro o maior tempo dos mdicos. Algumas prticas inovadoras de ateno multiprofissional tm sido propostas como o modelo de pequenas equipes com base na utilizao de coaches de sade, profissionais no mdicos que cuidam das pr-consultas, do planejamento das agendas, da discusso de metas com as pessoas usurias, da conciliao de medicamentos, da prescrio de cuidados de rotina, da ps-consulta e que participam, juntamente com o mdico de suas consultas (BODENHEIMER e LAING, 2007).
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O cuidado multiprofissional bom para todos (BODENHEIMER e GRUMBACK, 2007). Para os mdicos porque os retiram de tarefas que no solicitam as suas competncias e diminui a sobrecarga da ateno sobre eles; para os outros profissionais de sade da equipe multiprofissional porque os incluem no trabalho em time com distribuio de tarefas bem clara; e para as pessoas usurias porque, bem informadas sobre o trabalho multiprofissional, obtm uma ateno contnua, integrando as aes preventivas e curativas e incentivando o autocuidado. H indcios de que as pessoas podem transferir a sua confiana no mdico para toda a equipe multiprofissional (BODENHEIMER, 2008). As pessoas usurias beneficiam-se, em ganhos de tempo e de conforto, em poder se relacionar, num mesmo dia, com diferentes profissionais, em atendimentos programados em sequncia ou em grupos de profissionais. A ateno multiprofissional no , apenas, um grupo de diferentes pessoas com diferentes profisses atuando juntas, numa unidade de sade, por um tempo determinado. H que se criar um esprito de equipe, o que implica que os diferentes profissionais devem estabelecer e compartilhar uma viso comum e aprender a solucionar problemas pela comunicao, de modo a maximizar as habilidades singulares de cada qual. As tarefas da ateno devem ser distribudas de acordo com as competncias e as reas de interesse de cada membro da equipe. Alguns elementos so fundamentais no trabalho em equipe: estratgia de longo prazo, foco na misso e na viso e orientao para superar as resistncias s mudanas que o trabalho em equipe exige. O trabalho multiprofissional mais que a soma das contribuies de diferentes profissionais, pois ele se beneficia de mais olhos e mais ouvidos, dos insights de diferentes corpos de conhecimentos e de um espectro mais amplo de habilidades e, por isso, tem sido considerado como um critrio de qualidade da ateno sade (WAGNER, 2000). Os membros das equipes de sade assumem funes e responsabilidades para exercerem tarefas compatveis com suas capacidades profissionais e seus pontos fortes. A relao hierrquica no modo de trabalho convencional, com forte domnio mdico, substituda por relaes horizontais, j que cada membro da equipe valorizado por sua condio de prestador de servios significativos e imprescindveis para a melhoria da sade dos portadores de condies crnicas. Numa verdadeira equipe h uma clara compreenso de todos que, ainda que as funes sejam diferenciadas, no haver agregao de valor para as pessoas usurias dos sistemas de ateno sade se todos no participarem de forma integrada e cooperativa. H indicaes de que o trabalho em equipe nos sistemas de sade depende do grau em que elas so multiprofissionais e exercitam atitudes cooperativas entre seus membros (ANDREASON et al., 1995). Os modelos de equipes multiprofissionais
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cooperativas mais efetivos incluem: uma definio compartilhada do problema; o suporte s pessoas usurias; a focalizao compartilhada em problemas especficos; a elaborao compartilhada dos planos de cuidados; a confiana e o respeito mtuos; o monitoramento das condies crnicas; e o acesso pronto aos mdicos generalistas e especialistas (SINGH, 2005b). Para que o trabalho cooperativo se instale so imprescindveis as seguintes caractersticas: metas claras com objetivos mensurveis; sistemas clnicos e administrativos; clara diviso do trabalho; educao permanente de todos os profissionais; e processo de comunicao efetivo (GRUMBACH e BODENHEIMER, 2004; BARRETT et al., 2007). O conceito de equipe pode ser bem inovador em certas regies onde se impe a utilizao das ferramentas da telessade (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 2003) e podem ser constitudas equipes entre diferentes nveis de ateno de uma RAS que, em alguns casos, so essenciais para garantir uma ateno tima (PRITCHARD e HUGHES, 1995). A diviso das tarefas dos membros das equipes de sade deve estar, em boa parte, definida nas diretrizes clnicas baseadas em evidncias. Contudo, necessrio que haja um planejamento prvio para cada funo-chave de ateno em que fiquem bem claros os papis de cada membro da equipe. Para isso, sugere-se a utilizao de uma folha de distribuio das tarefas nas equipes que deve ser construda, em conjunto, por todos os seus membros. Em geral, propem-se as tarefas clnicas, mas podem ser planejadas, tambm, as tarefas logsticas. Uma folha de distribuio de tarefas entre a equipe de sade proposta no Quadro 9 e tem em suas colunas os profissionais envolvidos e, nas linhas, a funo dividida em tarefas.
Quadro 9: Distribuio da funo e suas tarefas pela equipe de sade
FUNO MDICO ENFERMEIRO AUXILIAR DE ENFERMAGEM AGENTE COMUNITRIO DE SADE Px Py Pz
Tarefa 1 Tarefa 2 Tarefa 3 Tarefa 4 Tarefa n

Fontes: Mendes (1973); Improving Chronic Illness Care (2008)
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O quadro acima supe uma equipe de APS que tenha como profissionais mnimos o mdico, o enfermeiro, o auxiliar de enfermagem e o agente comunitrio de sade e que, conforme a realidade de cada equipe pode agregar outros profissionais (Px a Pz) como farmacutico, assistente social, psiclogo, fisioterapeuta e nutricionista. Em cada clula deve ser descrito o que o profissional deve fazer em cada tarefa de uma funo-chave. A utilizao do trabalho multiprofissional faz-se com a introduo de novas sistemticas de ateno como o atendimento contnuo. O atendimento contnuo indica-se para portadores de condies crnicas que so agendados, em grupos de mais ou menos 8 pessoas, para um mesmo horrio, em geral, um turno de 4 horas. Essas pessoas usurias so agendadas para atendimentos individuais com cada membro da equipe de sade, o que pode ser finalizado com uma sesso em grupo. Por exemplo, um portador de diabetes pode ter uma consulta com o mdico de 9h00 a 9h15; com o enfermeiro de 9h15 a 9h30; com o farmacutico de 9h30 a 9h45; com o nutricionista de 9h45 a 10h00; e uma sesso em grupo de 10h00 a 12h00. Com isso, a ateno torna-se mais confortvel para a pessoa usuria porque, numa nica manh, ela se desloca para um nico lugar e tem a ateno prestada por uma equipe multiprofissional de sade. O atendimento contnuo indica-se para portadores de condies crnicas nas seguintes situaes: prevenir ou minimizar complicaes para pessoas com incapacidades importantes; gerenciar proativamente a ateno em subpopulaes especficas; coordenar os servios preventivos; monitorar as intervenes que tm sido feitas com base em evidncias de sua efefetividade ou de padres timos de ateno; e elaborar ou revisar os planos de cuidados realizados conjuntamente pela equipe de sade e pela pessoa usuria. Os elementos de ateno incorporados no atendimento contnuo so os cuidados preventivos, os cuidados rotineiros de ateno, a gesto dos medicamentos, a avaliao peridica do estado de sade, o apoio ao autocuidado, as mudanas de comportamento e de estilo de vida e a educao em sade. Os objetivos a serem alcanados pelo atendimento contnuo so: melhorar os resultados sanitrios, aumentar a satisfao das pessoas usurias, monitorar a condio crnica, aumentar a satisfao da equipe de sade e reduzir a utilizao de servios desnecessrios (GROUP HEALTH COOPERATIVE, 2001a). Por exemplo, os atendimentos contnuos de idosos frgeis devem ter como foco a avaliao e monitoramento da capacidade funcional, a avaliao e monitoramento dos medicamentos, a reduo dos riscos de queda e o monitoramento do autocuidado e do trabalho dos cuidadores e da famlia.
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A implantao do atendimento contnuo exige um planejamento adequado da equipe multiprofissional e um espao fsico adequado para as sesses em grupo. As equipes devem formar os grupos com base no exame dos pronturios clnicos e nos registros de pessoas usurias por condies de sade construdos por estratos de riscos. Os pronturios clnicos e os planos de cuidados dos participantes devem ser revistos previamente pela equipe de sade. Os participantes devem ser indagados sobre seu interesse em participar e devem ser comunicados, previamente, da data, do local e dos horrios. Suas presenas devem ser confirmadas no dia anterior ao atendimento contnuo. A equipe deve agendar os atendimentos individuais e a sesso em grupo. Um bom planejamento do atendimento contnuo envolve uma distribuio muito clara das tarefas que cada membro da equipe multiprofissional dever fazer naquele turno de trabalho com o grupo de pessoas definido, incluindo as tarefas logsticas feitas por pessoal administrativo. Os atendimentos contnuos a um grupo devem repetir-se, pelo menos quatro vezes, em intervalos de trs ou quatro meses (GROUP HEALTH COOPERATIVE, 2001a). H metodologias que permitem avaliar a cooperao entre os membros de uma equipe de sade. Uma delas, foi desenvolvida por DAmour et al. (2008) e aplicada em servios de ateno perinatal em quatro regies de Quebec, Canad, com os objetivos de validar indicadores do modelo de cooperao, avaliar a cooperao interprofissional e inter-organizacional e propor uma tipologia de cooperao. O exame da literatura permite encontrar evidncias dos papis relevantes em relao ao controle das condies crnicas de enfermeiros (NAYLOR et al., 1999; VRIJHOEF et al., 2000; CONNOR et al., 2002; KAMPS et al., 2003; LITAKER et al., 2003; MURCHLE et al., 2003; NEW et al., 2003; STROMBERG et al., 2003; VRIJHOEF et al., 2003; HALCOMB et al., 2004; ROBLIN et al., 2004); de farmacuticos clnicos (LINPTON et al., 1992; HANLON et al., 1996; BODGEN et al., 1998; GATTIS et al., 1999; LEAPE et al., 1999; BERO et al., 2000; BERNSTEN et al., 2001; DEPARTMENT OF HEALTH, 2002; BORENSTEIN et al., 2003; FINLEY et al., 2003; TAYLOR et al., 2003; BENEY et al., 2004); de agentes comunitrios (no exterior: LORIG et al., 1993; WITMER et al., 1995; CORKERY et al., 1997; NAVARRO et al., 1998; LORIG et al., 1999; no SUS: MARTINS et al., 1996; SOLLA et al., 1996; GONZAGA e MLLER NETO, 2000; SILVA, 2001; SOUSA, 2001; CARVALHO, 2002; NUNES et al., 2002; LEVY et al., 2004; CHAVES, 2005; ESPNOLA e COSTA, 2006; FRAZO e MARQUES, 2006; LIMA et al., 2008; SOUSA, 2008); de equipes de sade mental (SIMON et al., 2001; KATON et al., 2002; OPIE et al., 2002; SIMON et al., 2002; UNUTZER et al., 2002; GERSON e GERSON, 2003; KATON et al., 2004; ASARNOW et al., 2005); e em relao aos
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assistentes sociais, alguns ensaios realizados no produziram evidncias de melhores resultados sanitrios (CHRISTIE e WEIGALL, 1984; NOLAN et al., 1987; WEINBERGER et al., 1993), mas, outros apresentaram resultados favorveis (WEINGARTEN et al., 1985; BERNABEI et al., 1998; RIEGEL et al., 1999). Mesmo assim, Wagner (2000) afirma que os assistentes sociais devem ser considerados membros essenciais das equipes multiprofissionais de sade em situaes que afetam populaes idosas em que a integrao com os recursos comunitrios fundamental e em que os limites entre o campo da sade e da assistncia social so tnues. O mesmo raciocnio poderia ser utilizado para populaes em situao de alta vulnerabilidade social. H uma tendncia, suportada por evidncias, de aumentar a participao dos enfermeiros na ateno s condies crnicas, em certas situaes como a ateno especializada, a APS, o monitoramento de determinadas condies de sade e a ateno domiciliar (WILLIAMS et al., 1994; BROWN e GRINES, 1995; GREINEDER et al., 1995; WEINBERGER et al., 1995; DOWSWELL et al., 1997; LEVY, 2000; RYDEN et al., 2000; VRIJHOEF et al., 2000; BLUE et al., 2001; DAVIES et al., 2001; PIORO et al., 2001; GRADWELL et al., 2002; HARRISON et al., 2002; HERMIZ et al., 2002; HORROCKS et al., 2002; LENZ et al, 2002; LIGHTBODY et al., 2002; FRICH, 2003; MURCHIE et al., 2003; VON REUTELN-KRUSE et al., 2003; GRIFFITHS et al, 2004; GUSTAFSSON et al., 2004; KAMPS et al., 2004; LAMBING et al., 2004; LEE, 2004; LENZ et al., 2004; MEJHERT et al., 2004; SMITH et al., 2004; TSUYUKI et al., 2004; DICKINSON et al., 2005; CARL-ARDY, 2008) H, tambm, evidncias em relao ao impacto positivo do trabalho da equipe multiprofissional nas experincias das pessoas usurias (KASPER et al., 2002;TAYLOR et al., 2005; BARRETT et al., 2007; ZWAR et al., 2007); no desenvolvimento profissional dos membros da equipes de sade (BENEY et al., 2004; BARRETT et al., 2007); na qualidade da ateno e nos resultados sanitrios (AHLMEN et al., 1988; DEBUSK et al., 1994; EVANS et al., 1995; JITAPUNKUL et al., 1995; WEINBERGER et al., 1995; SLAETS et al., 1997; VLIELAND et al., 1997; AUBERT et al., 1998; BODGEN et al., 1998; MODELL et al., 1998; SCHMIDT et al., 1998; GATTIS et al., 1999; GREINEDER et al., 1999; SOMMERS et al., 2000; WELLS et al., 2000; McDONALD et al., 2001; STEVENSON et al., 2001; CAPOMOLLA et al., 2002; KASPER et al., 2002; MITCHELL et al., 2002; OPLE et al., 2002; PRONOVOST et al., 2002; BUCCI et al., 2003; FRICH, 2003; KAMPS et al., 2003; TAYLOR et al., 2003; FLETCHER et al., 2004; LAURANT et al., 2004; LOZANO et al.2004; MEJHERT et al., 2004; STROKE UNIT TRIALISTS COLLABORATION, 2004; ZWARENSTEIN e BRIAN, 2004; PATTERSON, 2006; BARRETT et al., 2007; CARL-ARDY et al., 2008); na utilizao dos recursos de sade (WILLIAMS et al., 1987; RICH et al.,1993; RICH et al., 1995; SLAETS et al., 1997; TIMPKA et al., 1997; NAYLOR et al., 1999; RAUH et al., 1999; RIEGEL et al., 2000; AHMED, 2002; McDONALD et al., 2002; LEDWIDGE et al., 2003; LITAKER et al., 2003; CAPLAN et
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al., 2004; SINGH, 2005a; BARRETT et al., 2007); e na satisfao dos prestadores de servios (BYNG et al., 2004; SMITH et al., 2004; BARRETT et al, 2007). Essas reflexes produzidas pela mudana da ateno uniprofissional para a ateno multiprofissional devem ser refletidas na singularidade do SUS. Uma anlise da APS praticada no SUS mostra um privilegiamento da ateno uniprofissional, fortemente centrada no mdico, e realizada por meio de consultas de 15 minutos. H, inclusive, um parmetro muito difundido de programao de quatro consultas mdicas por hora (SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DE MINAS GERAIS, 2007b). A introduo das equipes do PSF no SUS aliviou a carga de trabalho mdico, introduzindo a consulta de enfermagem, mas numa perspectiva muito contaminada pela lgica da ateno mdica de curta durao e que tende a medicalizar o trabalho da enfermagem. Faltam evidncias robustas que permitam analisar, com profundidade, os resultados desse modelo de ateno em termos de resultados sanitrios e no uso de recursos, mas pode-se supor, a partir das experincias internacionais, que os mesmos problemas constatados em pases desenvolvidos devem estar acontecendo no SUS. A proposta de introduo dos Ncleos de Apoio Sade da Famlia (NASFs) na APS, ainda que possa ter resultados positivos no processo de educao permanente das equipes de sade, insuficiente para construir uma proposta consequente de ateno multiprofissional (MINISTRIO DA SADE, 2008c). A razo que os profissionais daro apoio longitudinal s equipes de PSF, mas no comporo, organicamente, as equipes, inclusive com capacidade de gerao de vnculos com as pessoas usurias do SUS. Isso fica claro na norma quando se prope um NASF para 8 a 20 equipes de PSF. Sem considerar, as possibilidades de criao de mais um nvel de referncia nas RASs, o que, certamente, mesmo no estando na proposta oficial, uma possibilidade de reinterpretao da norma na prtica social concreta. H que se ter claro que uma equipe de sade da famlia, fortemente centrada na ateno do mdico e do enfermeiro, no d conta de gerar resultados sanitrios positivos em relao s condies crnicas por todas as evidncias produzidas pelos modelos de ateno a essas condies de sade, em especial ao trabalho multiprofissional. tempo de considerar a introduo, nessas equipes de PSF, como membros orgnicos e no somente como apoiadores, de outros profissionais como farmacuticos clnicos, assistentes sociais, psiclogos, fisioterapeutas e nutricionistas. A hiptese de que esses novos profissionais podero ser utilizados na proporo de 1 profissional para cada trs equipes de PSF. Isso implicar maiores custos, mas
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dever incrementar a eficincia alocativa do SUS porque essa medida fortemente custo efetiva. Uma reviso sistemtica sobre o trabalho multiprofissional nos sistemas de ateno sade no permitiu constatar evidncia de um tipo de composio de equipe de sade sobre outro, ainda que se tenha concludo que a introduo de enfermeiros, assistentes sociais, profissionais de sade mental, farmacuticos e agentes comunitrios tenha sido uma maneira til de expandir a fora de trabalho para o controle das condies crnicas; alm disso, verificou-se que no basta incrementar as competncias das equipes preexistentes para obter melhores resultados sanitrios (SINGH, 2005b). Isso deve ser considerado ao repensar as equipes de sade do SUS, especialmente no PSF. Sem essa expanso das equipes de PSF para enriquecer o trabalho multiprofissional o que exigir mais recursos para a APS no se resolvero os problemas das condies crnicas. Esse um movimento imprescindvel a ser feito no SUS para a mudana do ciclo da ateno bsica para o da APS.
ATENO MDicA ESpEciAliZADA E ATENO MDicA gENERAliSTA

Uma quarta mudana importante para tornar produtivas as interaes entre as equipes de sade e as pessoas usurias dos sistemas de ateno sade est focada nas relaes entre os mdicos especialistas e os mdicos generalistas, aqueles mais afeitos ateno secundria e terciria e, estes, APS. H modelos distintos na experincia internacional. Um deles o modelo americano, com hegemonia dos profissionais especializados, e com profissionais de APS que podem ser, alm do mdico de famlia, internistas generalistas, obstetras e pediatras. Outro, com variaes, o modelo dos sistemas pblicos universais dos pases da Europa Ocidental e do Canad, com o acesso ao especialista com algum tipo de constrangimento, e com base em mdicos generalistas ou mdicos de famlia que, em geral, funcionam como reguladores do acesso aos especialistas. A existncia de especialistas e generalistas obedece aos princpios da diviso tcnica do trabalho que exige competncias e habilidades diferenciadas por tipos de mdicos. Isso uma expresso temtica das tendncias organizacionais em geral, e do setor industrial em particular, em que se observou a necessidade da especializao para lidar com uma complexidade crescente, mas sob a superviso e coordenao de gerentes generalistas quando essa complexidade muito alta (MOORE, 1992).
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Os mdicos que praticam a APS devem tolerar a ambiguidade porque muitos problemas no podem ser codificados segundo uma nomenclatura padro de diagnstico; devem saber se relacionar com as pessoas usurias sem a presena de uma anomalia biolgica; e devem ser capazes de manejar vrios problemas ao mesmo tempo, muitas vezes no relacionados com uma etiologia ou uma patognese. O mdico de APS orientado para os problemas e formado para responder s manifestaes mais frequentes desses problemas, num contexto de ateno centrada na pessoa e na famlia e com orientao comunitria. Ele deve ter competncias para a soluo de problemas no diferenciados, competncias preventivas, competncias teraputicas e competncias de gesto de recursos locais (McWHINNEY, 1989). H um dito espanhol que afirma que O mdico de famlia do Rei da Espanha sabe menos cardiologia que um cardiologista, mas o que mais sabe sobre o Rei (GUSSO, 2005). Diferentemente, os especialistas geralmente veem uma doena em estgios mais avanados ou aps encaminhamento pelo generalista; como seu treinamento ocorre em pontos de ateno secundrios e/ou tercirios, operam com estgios mais diferenciados dos problemas e tendem a superestimar a probabilidade de ocorrncia de enfermidades srias na populao (STARFIELD, 2002). Os especialistas, ao lidar com maior frequncia com determinados problemas, podem produzir servios de maior qualidade em sua especialidade, em funo da escala. Mas no esto to bem preparados para lidar com sintomas e enfermidades vagos ou com servios preventivos ou autocuidado, o que significa, por outro lado, perda de qualidade da ateno sade. Embora especialistas usualmente apresentem melhor adeso a diretrizes clnicas voltadas para a ateno a doenas especficas, os desfechos gerais da ateno (especialmente, mas no exclusivamente desfechos relatados por pessoas usurias) no so melhores e, frequentemente, so piores, que quando o cuidado provido por mdicos da APS. Estudos que comprovam a superioridade do cuidado oferecido por especialistas esto mais propensos a serem metodologicamente frgeis, particularmente em relao a falhas de ajuste para o mix de casos (STARFIELD, 2007). Essas diferenas nos trabalhos dos generalistas e especialistas repercutem na sua formao. Os mdicos generalistas, diferentemente dos especialistas, devem ser formados e educados em unidades de APS e por educadores com conhecimento e experincia nesse nvel de ateno. A utilizao excessiva dos especialistas responsvel pela descoordenao da ateno sade. Por exemplo, nos Estados Unidos, 25% dos beneficirios do sistema Medicare apresentam cinco ou mais condies crnicas e, em consequncia, cada um deles faz, em mdia, por ano, 13 consultas mdicas a diferentes mdicos que geram 50 prescries (CHRISTENSEN et al., 2009).
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H evidncias de que a introduo de mdicos generalistas na APS produz bons resultados: uma maior proporo de mdicos generalistas diminui as internaes hospitalares; reduz o fluxo de pessoas usurias para os servios secundrios; diminui a demanda por servios de urgncia e emergncia; reduz os custos da ateno sade e produz bons resultados nos nveis de sade da populao (MOORE, 1992; SHI, 1994; JARMAN et al., 1999; VOGEL E ACKERMAN, 1998; GULLIFORD, 2002; GULLIFORD et al., 2004; CAMPBELL et al., 2003; SHI et al., 2004; SHI et al., 2005; STARFIELD, 2008; STARFIELD et al., 2008). H, tambm, evidncias de que o acesso regular APS provida por generalistas em relao quela prestada por especialistas leva reduo da mortalidade (FRANKS e FISCELLA, 1998; VILLALBI et al., 1999); melhoria dos nveis de sade (OMALLEY et al., 2005); a um maior acesso a servios preventivos (STARFIELD et al.2008); a um maior acesso a exames preventivos de cncer de colo de tero e a uma cobertura maior de vacinao anti-meningoccica (REGAN et al., 2003); reduo de internaes por condies sensveis ateno ambulatorial (PARCHMAN e CULLER, 1994); e a melhores resultados ps-cirrgicos (ROOS, 1979). Uma reviso encontrou que em 19 de 20 estudos, a continuidade do cuidado mais provvel de ocorrer com os generalistas que com os especialistas e est associada com menores taxas de internao e de ateno em unidades de urgncia e emergncia e com reduo dos custos totais da ateno sade (SAULTZ e LOCHNER, 2005). Do ponto de vista econmico, os mdicos de famlia, segundo estudo feito em 14 pases da Organizao para a Cooperao e Desenvolvimento Econmico (OCDE), custam, em mdia, em remunerao do trabalho, 50% menos que os especialistas (FUJISAWA e LAFORTUNE, 2008). Nos Estados Unidos, em 2003, os mdicos generalistas tiveram uma renda anual mdia de 157 mil dlares enquanto os especialistas receberam, em mdia, 296 mil dlares (BODENHEIMER e GRUMBACH, 2007). H outros trabalhos que evidenciam os menores custos dos generalistas (GREENFIELD et al., 1992; WEIS e BLUSTEIN, 1996; DE MAESENEER et al., 2003; BODENHEIMER e GRUMBACH, 2007). Nos Estados Unidos os custos da ateno sade so maiores em regies com relaes altas de especialistas em relao aos mdicos generalistas (WELCH et al., 1993). Pases com maior proporo de mdicos de APS tendem a apresentar menores gastos sanitrios per capita em relao aos pases com maiores propores de especialistas (STARFIELD, 2002). A explicao dos maiores gastos com especialistas est na propenso desses mdicos em aumentar o volume dos procedimentos realizados (MEDICARE PAYMENT ADVISORY COMISSION, 2005). Mesmo quando o valor pago pelo procedimentos foi reduzido, tal como ocorreu no programa Medicare, nos Estados Unidos, os especialistas compensaram essa reduo pelo incremento do volume de procedimentos (ROPER, 1988). No perodo de 1988 a 2002, enquanto o volume de procedimentos
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feitos por mdicos gneralistas, por beneficirio/ano, cresceu 2,6%, o volume de procedimentos ofertados por cardiologistas e dermatologistas aumentou 5,9%. Outros estudos mostraram que os especialistas aumentam sua produtividade fazendo mais procedimentos por hora de trabalho; ao contrrio, dada a natureza e a presso da agenda dos mdicos de APS, no possvel aumentar a produtividade desses profissionais sem prejudicar a qualidade e diminuir a satisfao das pessoas usurias. Pode-se concluir que h uma associao forte entre o aumento do volume e o aumento da renda dos especialistas, sugerindo que os aumentos em volume so mais significativos que os aumentos nos valores dos procedimentos para determinar o crescimento da renda dos mdicos especialistas (BODENHEIMER e GRUMBACH, 2007). Do ponto de vista de um outro objetivo dos sistemas de ateno sade, a equidade, constatou-se que mdicos generalistas contribuem para a reduo das iniquidades em sade, o que no acontece com os especialistas (STARFIELD, 2006). Os mdicos de APS variam segundo pases: nos Estados Unidos diferentes profissionais internistas especializados, internistas generalistas, mdicos de famlia, obstetras e pediatras esto presentes na prestao de cuidados primrios, mas na Europa Ocidental e no Canad predominam os mdicos de famlia e os generalistas. Pesquisa feita nos Estados Unidos, comparando a APS por internistas e os mdicos de famlia/generalistas mostrou que: os internistas gastaram mais tempo com as pessoas usurias; pediram mais exames laboratoriais (73% das consultas contra 34% dos mdicos de famlia/generalistas); solicitaram mais radiografias (53% das consultas contra 19% dos mdicos de famlia/generalistas); por outro lado, os internistas tiveram maior probabilidade de oferecer orientaes referentes a problemas de sade (17,8% dos internistas contra 12,4% dos mdicos de famlia/generalistas). Essa mesma pesquisa, comparando os pediatras e os mdicos de famlia/generalistas, concluiu que os pediatras pediram mais exames laboratoriais, mas prescreveram menos medicamentos para certas categorias de doenas (NOREN et al., 1980). Outra pesquisa demonstrou que os pediatras realizaram mais testes diagnsticos, deram mais orientao para o crescimento e desenvolvimento e realizaram mais imunizaes, enquanto os mdicos de famlia orientaram mais sobre os problemas familiares, deram mais orientao sobre sexualidade e apresentaram maior probabilidade de oferecer uma variedade mais ampla de servios, especialmente em cirurgias menores. Essa pesquisa comparou, tambm, o trabalho dos mdicos de famlia e dos internistas generalistas, o que revelou que os internistas pediram duas vezes mais exames de sangue, radiografias torcicas e eletrocardiogramas, gastaram mais tempo com as pessoas, encaminharam mais a especialistas, internaram mais e o custo mdio da consulta foi duas vezes maior para os internistas (FERRIS et al., 1998; STARFIELD,
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2002). Um outro estudo comparativo de mdicos de famlia e internistas generalistas indicou que as pessoas atendidas pelos mdicos de famlia gastaram menos com medicamentos e fizeram menos consultas com dermatologistas e psiquiatras, mas se utilizaram mais de consultas de urgncia e emergncia; as taxas de hospitalizao, de consultas ambulatoriais e os gastos com exames de laboratrio e radiolgicos foram iguais para os dois tipos de mdicos (STARFIELD, 2002). Em termos de satisfao das pessoas usurias, ela foi maior entre os que utilizaram os mdicos de famlia em relao aos que utilizaram internistas generalistas ou pediatras (FARREL et al., 1982). Shi et al. (2003) verificaram que uma maior oferta de mdicos de APS est associada com menores taxas de mortalidade, mas ao desagregar os tipos de mdicos, constatou que essa reduo se deu com os mdicos de famlia, mas no com os internistas generalistas, nem com os pediatras. No que diz respeito s propores entre especialistas e generalistas, estudos realizados em reas com presena maior de especialistas que de generalistas mostraram piores resultados: maiores taxas de consultas mdicas desvinculadas das necessidades de sade; os especialistas podem tratar exageradamente as pessoas de maneira superficial (ENGEL et al., 1989); e h maior frequncia de exames complementares falso-positivos (STARFIELD, 2005). Os testes falso-positivos apresentam a probabilidade de levar a diagnsticos de doenas que no existem e, por consequncia, a novos testes e a tratamentos desnecessrios; a probabilidade da acurcia de resultados positivos dos testes diagnsticos varia com o lugar em que feito: de 1:50 na APS e de 1:3 na ateno especializada (STARFIELD, 2008); os mdicos de APS esto em melhores condies de evitar erros de diagnticos porque conhecem melhor os seus beneficirios e os acompanham longitudinalmente, por longos perodos de tempo (STARFIELD, 2008). Shi et al. (2003) mostraram que h uma associao entre maiores propores de especialistas e taxa de mortalidade mais altas. Em geral, os especialistas solicitam mais exames complementares porque so treinados em pontos de ateno secundrios e tercirios em que as pessoas apresentam uma maior possibilidade de ter uma doena. Baicker e Chandra (2008), estudando o Medicare nos Estados Unidos, verificaram que as regies com mais alta concentrao de especialistas apresentaram gastos maiores em sade e propiciaram uma ateno menos efetiva e de menor qualidade. Tem sido sugerido que a excessiva utilizao da ateno especializada em relao APS nos Estados Unidos uma das causas de o pas, apesar de ter o maior gasto per capita em sade no mundo, ocupar a 23 posio em expectativa de vida ao nascer. Sabe-se, tambm, que quanto maior a oferta de especialistas maiores as taxas de consultas aos especialistas, provavelmente, em funo do princpio da induo da demanda pela oferta. Alm disso, sabe-se que a utilizao dos especialistas fora de sua rea de atuao principal produz resultados piores que os mdicos generalistas.
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Pode-se afirmar que os mdicos de APS lidam to bem quanto os especialistas no cuidado das doenas especficas mais comuns e tm melhor desempenho quando as medidas de qualidade so mais genricas (STARFIELD, 2008). H estudos que comparam a ateno s gestantes prestada por obstetras e mdicos de famlia. Um deles no encontrou diferena nos riscos biolgicos para as gestantes, mas concluiu que aquelas cuidadas por mdicos de famlia tiveram uma incidncia significativamente menor de cesarianas, de uso de frceps, de diagnsticos de desproporo cfalo-plvica e de nascimentos prematuros (DEUTCHMAN et al., 1995). Um outro observou que as mulheres atendidas por mdicos de famlia, em relao quelas atendidas por obstetras, apresentaram menor probabilidade de receber anestesia peridural durante o trabalho de parto ou uma episiotomia e apresentaram taxas menores de cesarianas (HUETSON et al., 1995). As propores entre mdicos generalistas e especialistas variam fortemente, mesmo em pases que adotaram o generalista na APS: no Reino Unido: 60% de generalistas e 40% de especialistas; em Portugal: 30% de generalistas e 70% de especialistas; na Espanha, 37% de generalistas e 63% de especialistas; e nos Estados Unidos, 1/3 de generalistas e 2/3 de especialistas (GUSSO, 2005; STARFIELD, 2008). Com relao ao percentual de pessoas atendidas por especialistas h uma variao por pases: 60% a 80% da populao nos Estados Unidos, 31% da populao em Ontrio, Canad; 30% da populao na Espanha e 15% das pessoas abaixo de 65 anos no Reino Unido (STARFIELD, 2007). A anlise de todas essas evidncias permitem supor que um bom sistema de ateno sade, estruturado na perspectiva das RASs, deve buscar uma otimizao das relaes entre os mdicos especialistas e os mdicos de APS, especialmente os mdicos de famlia ou generalistas, mas com estes ltimos exercitando as funes de gatekeepers. Por essa razo, o elemento de suporte deciso CCM tem como um de seus componentes essenciais, a integrao entre a ateno especializada e a APS. Isso significa a necessidade da construo, numa RAS, de uma parceria produtiva entre os especialistas e os generalistas, para se garantirem os melhores resultados sanitrios. H diferentes formas de integrao entre os especialistas e os mdicos de APS. O mais comum por meio de uma relao prxima e pessoal entre esses profissionais, com trabalho clnico conjunto. Nesse caso, estabelece-se uma relao de parceria em que o especialista atua mais como interconsultor e, em geral, no captura, para si, a pessoa referida. Outro modelo o de compartilhamento de atendimentos entre o especialista e o mdico de APS (KATON et al., 1995). Um outro modelo estabelece
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uma mediao entre o especialista e o mdico de APS, por meio de um gestor de caso (FRIEDMAN et al., 1998). Um outro modelo consiste em visitas peridicas do especialista para atendimentos conjuntos com o mdico de ateno primria sade (McCULLOCH et al., 1998). Para facilitar a comunicao entre os especialistas e os mdicos de APS, algumas organizaes sanitrias esto colocando, juntos, numa mesma instalao fsica, esses dois profissionais (PORTER e KELLOGG, 2008). A relao de parceria entre os especialistas e os mdicos de APS deve se assentar numa comunicao fluida. No modelo mais comum de referncia e contrarreferncia, o mdico de APS deve consultar o especialista, especialmente, nas seguintes situaes: dificuldade em fazer um diagnstico, metas de tratamento no atingidas e tratamento muito especializado. O mdico de APS deve definir bem por que razo est solicitando a consulta; fazer as perguntas que gostaria de ver respondidas pelo especialista; listar os procedimentos que est adotando, principalmente em relao aos medicamentos; relacionar os resultados que tem obtido; e dizer o que espera que o especialista faa. Por sua vez, no relatrio de contrarreferncia, o especialista deve dizer o que fez para a pessoa e que resultados obteve; responder s questes colocadas na referncia pelo mdico de APS; fazer recomendaes para o tratamento e para o seguimento da pessoa na APS; e estabelecer quando e em que circunstncias a pessoa deve voltar a ele (IMPROVING CHRONIC ILLNESS CARE, 2008). H evidncias de que a integrao entre especialistas e generalistas melhora a ateno sade pela reduo do uso de recursos (McINNES et al., 1995; McCULLOCH et al., 1998; DOUGHTY et al., 2002; FEACHEM et al., 2002; KASPER et al., 2002; SIMON et al., 2002; HAM et al., 2003; REA et al., 2004; SINGH, 2005b; KELLOGG, 2007; PORTER, 2007); pela melhoria da qualidade de vida (McCULLOCH et al., 1998; DOUGHTY et al., 2002; KATON et al., 2002; UNUTZER et al., 2002;); pela obteno de melhores resultados sanitrios (HOSKINS et al., 1993; EASTWOOD e SHELDON, 1996; OSMAN et al., 1996; GRIFFIN, 1998; VARROUD-VIAL et al., 1999; WAGNER et al., 1999; DONOHOE et al., 2000; SIMON et al., 2001; KASPER et al., 2002; GILBODY et al., 2003; MAISLOS e WEISMAN, 2004; SINGH, 2005b; KELLOGG, 2007; PORTER, 2007); pela maior satisfao das pessoas usurias (BYNG et al., 2004); e pela melhoria da comunicao (MOORMAN et al., 2001; MALCOLM et al., 2000; OVERHAGE et al., 2002; HYSLOP e ROBERTSON, 2004). oportuno que as reflexes sobre a integrao dos especialistas e dos mdicos de APS sejam trazidas para a realidade do SUS. Algumas crticas realizadas de forma desinformada e sem base em evidncias, tentam impingir ao PSF a pecha de uma soluo simplista e obsoleta, sacralizada ideolgica e corporativamente, e que se expande politicamente, sem ter a sua estratgia radicalmente reformulada. E a reformulao radical proposta consiste em substituir o mdico de famlia pela
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presena permanente, nas unidades de APS, de pediatras, clnicos gerais e obstetras (Pinotti, 2008). Como se viu anteriormente, no existem evidncias de que o uso desses especialistas na APS produza melhores resultados sanitrios que a utilizao dos mdicos de famlia. Alm disso, essa alternativa seria invivel em funo da restrio da oferta desses especialistas e pelo alto custo que essa proposta importaria. Portanto, a soluo mdica para o SUS est em radicalizar a introduo dos mdicos de famlia no PSF, formando-os melhor, focando a graduao na APS, expandindo as residncias em medicina familiar e garantindo programas de educao permanente efetivos. Alm de garantir salrios dignos e relaes de trabalho decentes que garantam um mnimo de segurana aos mdicos que optam por dedicar-se a um novo modo de fazer medicina que lhes exige dedicao integral. Haver que se estreitarem as relaes entre os especialistas e os mdicos de famlia, para isso, necessrio implantarem-se as RASs e os modelos de ateno s condies crnicas, o que implicar a utilizao das modernas tecnologias de gesto da clnica e de sistemas logsticos potentes.
ATENO pRESENciAl E ATENO NO pRESENciAl

Uma quinta mudana importante para tornar produtivas as interaes entre as equipes de sade e as pessoas usurias dos sistemas de ateno sade consiste em buscar um equilbrio entre atendimentos profissionais presenciais e no presenciais. No se trata, aqui, de analisar as ferramentas da telessade, utilizadas num contexto mais amplo, mas de verificar as possibilidades de incremento de atendimentos no presenciais, feitos pelas equipes de sade, no ambiente micro-organizacional, especialmente por meio de telefone ou de correio eletrnico. A ateno sade caracterizada, no Brasil e alhures, por uma centralidade na ateno presencial, face-a-face, com participao relativa muito frgil da ateno no presencial. Por isso, h uma tendncia de utilizao tima desses dois tipos de atendimento, o que leva a um aumento relativo dos atendimentos no presenciais. Trabalhos realizados em diferentes lugares mostram que os atendimentos no presenciais podem apresentar, em certas situaes, especialmente no monitoramento dos portadores de condies crnicas, resultados to bons quanto os do atendimento presencial. Estudos feitos no Reino Unido, comparando o monitoramento de 278 portadores de asma, por telefone, com o monitoramento presencial, face-a-face, mostrou que o monitoramento no presencial permitiu atingir maior nmero de pessoas, com
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os mesmos resultados sanitrios e com a mesma satisfao dos usurios (PINNOCK et al., 2003). Resultado semelhante foi obtido na Coria por Kim e Oh (2003) no controle glicmico de portadores de diabetes. Nos Estados Unidos demonstrou-se que os contatos telefnicos de mdicos e enfermeiros foram to efetivos quanto os atendimentos presenciais na promoo do autocuidado em portadores de diabetes (WHITLOCK et al., 2000) e mais efetivos no controle glicmico e nos cuidados com os ps (PIETTE et al., 2001). A Kaiser Permanente tem utilizado crescentemente os atendimentos no presenciais, incentivando as consultas mdicas por correio eletrnico. Os mdicos tm 48 horas para contatar seus clientes e so pagos por essas consultas eletrnicas. Isso permitiu reduzir em 10% as consultas mdicas presenciais naquela organizao de sade (PORTER e KELLOGG, 2008). Os atendimentos no presenciais, nessa organizao, so parte de uma poltica de cuidado eletrnico (e-cuidado) que envolve, ademais, acesso on-line aos pronturios eletrnicos, acesso on-line aos resultados de exames, prescries on-line de medicamentos de uso contnuo, seleo on-line dos mdicos pelas pessoas usurias, agendamento eletrnico dos atendimentos e acesso on-line de material educativo (PORTER, 2007). H evidncias de que o atendimento no presencial produz bons resultados no controle das condies crnicas melhorando a qualidade da ateno (PIETTE et al., 1999; LUSIGNAN et al., 2001; LaFRAMBOISE et al., 2003); melhorando a qualidade de vida das pessoas usurias (KRUGER et al., 2003); determinando ganhos no uso dos recursos (WASSON et al., 1992; BLERMANN et al., 2000; BENATAR et al., 2003); e impactando os resultados sanitrios (HORAN et al., 1990; WEINBERGER et al., 1996; PIETTE, 2000; MONTANI et al., 2001; RIEGEL et al., 2002; OH et al., 2003; OSLIN et al., 2003; KWON et al., 2004; SINGH, 2005a; SHEA, 2006). semelhana do que vem acontecendo em outros pases, dever-se-ia buscar, no SUS, uma composio adequada entre os atendimentos profissionais presenciais e no presenciais, com aumento relativo dos atendimentos por telefone e por correio eletrnico. A melhoria rpida da telecomunicao no Brasil um fator favorvel. Dados da Pesquisa Nacional de Amostra Domiciliar do IBGE de 2007 indicam que 77,7% dos lares brasileiros contam com aparelhos telefnicos, celulares ou fixos, o que corresponde a 43,14 milhes de lares (DAOUN, 2008). Em relao ao acesso Internet a situao menos confortvel, com uma estimativa de 39 milhes de brasileiros usurios, mas com variaes significativas em relao a regies e renda das pessoas, o que traz implicaes de iniquidade para um sistema pblico de sade (COMISSO NACIONAL SOBRE DETERMINANTES SOCIAIS DA SADE, 2008). Mas o crescimento do acesso domiciliar Internet tem sido exponencial (JULIASZ, 2006). Dados de 2011 mostram que j h 51,8 milhes de pessoas com acesso internet.
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ATENO iNDiViDuAl E ATENO EM gRupO

Uma sexta mudana importante para tornar produtivas as interaes entre as equipes de sade e as pessoas usurias dos sistemas de ateno sade est na busca de uma relao adequada entre os atendimentos profissionais individuais e os atendimentos profissionais em grupos. O atendimento em grupo tem sido adotado como uma maneira de superar os problemas dos sistemas de ateno sade estruturados no atendimento uniprofissional, com forte centralidade na consulta mdica de curta durao e de dar consequncia a prticas multiprofissionais efetivas (MASLEY et al., 2000). O atendimento em grupo vai alm de uma consulta dirigida para necessidades biolgicas e mdicas para lidar com os aspectos educacionais, psicolgicos e sociais de um grupo de pessoas portadoras de condies crnicas de sade (GROUP HEALTH COOPERATIVE, 2001b). Como o prprio nome indica, o atendimento em grupo no se destina a uma pessoa individualmente, nem provido, em geral, por um nico profissional, mas se foca em grupos de pessoas com condies de sade semelhantes, contando com a participao de vrios profissionais de uma equipe de sade. Nesse modelo, a equipe de sade facilita um processo interativo de ateno sade que se d em encontros peridicos de um grupo de portadores de determinada condio crnica. O atendimento em grupo foi desenvolvido inicialmente para grupos de idosos frgeis, com resultados muito positivos: 30% de diminuio da demanda em servios de urgncia e emergncia; 20% de reduo de internaes hospitalares; diminuio das consultas com especialistas e aumento das consultas com profissionais da APS; diminuio de telefonemas para mdicos e enfermeiros; maior satisfao das pessoas usurias; diminuio dos custos da ateno (GROUP HEALTH COOPERATIVE, 2001b). Posteriormente, foi adotado para outras condies crnicas como diabetes, hipertenso, insuficincia cardaca, cncer, asma, depresso, dor crnica e fibromialgia (IMPROVING CHRONIC ILLNESS CARE, 2008). A implantao do atendimento em grupo supe um planejamento bem feito pela equipe multiprofissional e um espao fsico adequado para sua consecuo, com os meios necessrios ao desenvolvimento dos trabalhos de grupo. O planejamento deve ser minucioso, devendo envolver um tempo de, pelo menos, dois meses, antes de comearem os atendimentos. Esse planejamento prvio envolve a definio dos objetivos dos atendimentos de grupo que podem ser: aumentar a satisfao das pessoas usurias e da equipe com a ateno sade, alcanar os padres timos definidos nas diretrizes clnicas e implantar um sistema de monitoramento.
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Os grupos devem ser formados por portadores de condies crnicas com situaes semelhantes, em torno de 20 a 25 pessoas. preciso considerar que, em mdia, 30% a 50% das pessoas so sensveis a participar de atividades de grupo e, por isso, aconselhvel selecionar em torno de 50 pessoas. Os participantes devem, previamente, manifestar sua inteno de participar dos grupos. Esses grupos so formados a partir do exame dos registros por condies de sade, segundo a estratificao dos riscos. Os pronturios clnicos e os planos de cuidados dos participantes devem ser revistos pela equipe de sade. Deve haver uma clara definio das tarefas a serem desempenhadas por qualquer membro da equipe e a utilizao uma folha de distribuio de responsabilidades, como a proposta no Quadro 9, pode ser interessante. Aps a elaborao da lista de participantes, deve ser feita uma segunda verificao, mais fina, para excluir pessoas que no apresentam condies de participao nos atendimentos em grupo, como pessoas em processos nosolgicos terminais, pessoas com srios problemas de memria ou de audio, pessoas com diferenciaes culturais, tnicas ou lingusticas profundas (podem ser organizados grupos especficos para essas pessoas), pessoas que viajam constantemente etc. Os participantes devem receber uma carta, por escrito, dizendo o local, a data e o horrio dos atendimentos e a equipe deve agendar previamente esses atendimentos. Um contato de reforo, telefnico ou por correio eletrnico, deve ser feito nos dias imediatamente anteriores atividade. Uma reunio preparatria da equipe de sade deve ser feita antes da primeira sesso. As informaes sobre cada participante do grupo so revistas e socializadas, bem como o papel de cada membro da equipe no atendimento. A adequao do local do atendimento, bem como os meios (impressos, flip charts, pincis, folhas, estetocpio, aparelhos de presso, tarjetas de identificao, computadores, televiso, vdeos etc.). As principais normas de funcionamento do atendimento em grupo so: encorajar todos a participarem; dar opinio de forma aberta e honesta; perguntar se no entender o que est sendo discutido; tratar cada qual com respeito e compaixo; ouvir atentamente os outros; tratar como confidncias as informaes compartilhadas no grupo; ser objetivo para que o trabalho possa comear e finalizar no tempo aprazado; e estar presente em todas as sesses planejadas. O Boxe 15 descreve um atendimento em grupo.
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Boxe 15: Uma sesso de atendimento em grupo

Um membro da equipe deve estar presente na sala antes que as pessoas cheguem para acolh-las e ajud-las a se identificarem, nas tarjetas, pelo nome que gostariam de ser chamadas. No horrio acordado a equipe multiprofissional se dirige sala. Um membro da equipe assume as funes de facilitador-lder, normalmente o mdico, e abre a sesso. Esse facilitador-lder deve ter domnio de dinmicas de grupo de forma a poder lidar bem com diferentes tipos de comportamentos em grupo. Ele d as boas-vindas e conduz a apresentao breve de todos os membros da equipe de sade, bem como dos participantes (15 minutos). Em seguida, fala sobre os objetivos do atendimento em grupo e abre espao para questes dos participantes como: que querem fazer? que esperam desse trabalho em grupo? que gostariam de saber sobre sua condio de sade? Depois fala sobre as normas do atendimento em grupo e indaga sobre as expectativas, inclusive de confidencialidade. Depois facilita-se um tempo para interaes e questes dos participantes. Essas questes so distribudas pelo facilitador-lder aos demais membros da equipe para serem respondidas. Isso mostra para os participantes que a equipe trabalha conjuntamente. Os membros da equipe de sade devem resistir tentao de dar aulas, de dizer aos participantes o que eles acham que eles deveriam fazer em relao aos seus sintomas e aos seus tratamentos; essa atitude prescritora por parte dos profissionais de sade mina as possibilidades de sucesso do atendimento em grupo. O papel de cada membro da equipe de sade somente facilitar a interao do grupo e criar um ambiente de confiana em que os participantes possam colocar abertamente suas expectativas, seus medos, suas angstias, suas esperanas e suas possibilidades de controlarem suas condies de sade. Os profissionais de sade no devem responder s questes, mas redirecion-las ao grupo com questes do tipo: algum aqui experimentou esse problema? o que funcionou para vocs? Isso aumenta a confiana dos participantes e sua habilidade de resolver, por si mesmos, seus problemas de sade (30 minutos). Em seguida, faz-se um intervalo, mas durante esse tempo (15 minutos) o mdico conversa individualmente com cada participante e pode refazer a receita de medicamento de uso continuado e o enfermeiro toma os sinais vitais, cada qual comeando de um lado. Em caso de presena de outros profissionais eles devem ter um momento com aqueles participantes que desejarem; por exemplo, o farmacutico pode verificar a conciliao dos medicamentos e o nutricionista fazer uma avaliao da alimentao. Os membros da equipe devem perguntar aos participantes se desejam consultas individuais aps o atendimento em grupo. Caso positivo, devem agend-las. H um intervalo em que deve ser oferecido um caf ou compartilhados alimentos trazidos pelos participantes. Na volta, retoma-se a sesso, para um momento de questes abertas sobre a sade dos partipantes ou sobre a dinmica do grupo, a serem feitas e consideradas por todos os membros da equipe de sade. Esse momento pode ser estimulado pelo facilitador-lder, a partir de um fato relevante como, por exemplo, um novo tratamento que apareceu na imprensa naqueles dias (15 minutos). Aps esse perodo de interaes, inicia-se uma discusso sobre o que se pretende debater no prximo atendimento em grupo, geralmente, um ms aps essa primeira sesso. H uma tendncia das equipes de sade de definirem tecnicamente essa agenda. Mas sabe-se que deixar emergir dos participantes essa agenda de discusso contribui para fortalecer os vnculos entre os participantes e para que os grupos desenvolvam um sentimento de autoconfiana. Por fim, fecha-se a sesso, com um posicionamento claro e forte por parte do facilitador-lder, com agradecimento e com a marcao do local e da data do prximo encontro (15 minutos). Seguem-se os atendimentos individuais que foram agendados no incio da sesso (30 minutos) e termina-se com um tempo livre a ser utilizado pela equipe de sade segundo a evoluo da sesso (30 minutos). Assim, uma sesso de grupo tpica tem uma durao mdia de 2 horas e 30 minutos.
Fontes: Scott e Robertson (1996); Beck et al. (1997); Masley et al. (1997); Terry (1997); Scott et al. (1998); Noffsinger (1999a); Noffsinger (1999b); Noffisinger (1999c); Sadur et al. (1999); Thompson (2000); Group Health Cooperative (2001b); Improving Chronic Illness Care (2008).
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O atendimento em grupo oferece uma alternativa nova e mais satisfatria s equipes multiprofissionais de sade para interagir com as pessoas usurias que torna a ateno sade mais eficiente, que melhora o acesso aos servios e que utiliza processos de grupos para motivar mudanas de comportamentos e melhorar os resultados sanitrios. As pessoas que participam do atendimento coletivo relatam que elas se conhecem melhor; ficam sabendo que no so as nicas a apresentar uma determinada condio de sade; se relacionam com pessoas como elas; adquirem novos conhecimentos; tm oportunidade de levantar questes livremente; e que gostam da companhia dos demais componentes do grupo (GROUP HEALTH COOPERATIVE, 2001b). H evidncias de que o atendimento em grupo tem impacto na qualidade da ateno sade (NOFFSINGER, 1999b; SADUR et al., 1999; WAGNER, 2000; CLANCY et al., 2003); na satisfao dos usurios (COLEMAN et al., 1999; NOFFSINGER, 1999a; CLANCY et al., 2003; SCOTT et al., 2004; SINGH, 2005a); no melhor uso dos recursos (BECK et al., 1997; NOFFSINGER, 1999b; COLEMAN et al., 2001; SINGH, 2005a); e na melhoria da qualidade de vida (SCOTT et al., 2004). O SUS tem acumulado uma experincia relevante na utilizao de trabalhos de grupos na ateno sade, principalmente em relao aos grupos operativos (PEIXOTO, 1996; TEIXEIRA, 1997; ABDUCH, 1999; PEREIRA e LIMA, 2002; TEIXEIRA, 2002; TORRES et al., 2003; FORTUNA et al., 2005; SILVEIRA e RIBEIRO, 2005; DIAS e CASTRO, 2006) e esse esforo deve ser acentuado. Por outro lado, h que se ressaltar que o atendimento em grupo diferente dos grupos operativos, seja na sua dinmica, seja nos seus objetivos. O incremento relativo dos atendimentos em grupo deve ter uma expresso na infraestrutura fsica das unidades de sade, especialmente nas unidades de APS, com o deslocamento do espao hegemnico, do ponto de vista material e simblico, do consultrio mdico para a sala de atividades de grupos. A arquitetura das unidades de sade deve incorporar essas mudanas propondo salas amplas, amigveis para os usurios dos servios, com os meios necessrios (acesso a Internet, aparelhos multimdia, televiso etc.) que tornem viveis sesses de grupos produtivas. Um bom exemplo so os espaos-sade das unidades de APS da Secretaria Municipal de Sade de Curitiba. Ademais, essas salas podem ser utilizadas para outras atividades de sade, como as atividades educacionais de profissionais e de pessoas usurias, e abertas para atividades comunitrias, especialmente nos fins de semana.
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ATENO pROFiSSiONAl E ATENO pOR lEigOS

Uma stima mudana importante para tornar produtivas as interaes entre as equipes de sade e as pessoas usurias dos sistemas de ateno sade consiste em desenvolver atividades de grupos de portadores de condies crnicas, conduzidas por pessoas leigas portadoras dessas condies. O uso de pessoas leigas para lidar com as condies crnicas tem sido crescentemente reconhecido (CORKERY et al., 1997; BARLOW et al., 2005). Em alguns pases tem sido oficialmente estimuladas, como no Reino Unido, onde se estruturou o Programa de Pacientes Expertos (DEPARTMENT OF HEALTH, 2001) que se assenta no intercmbio e transferncia dos conhecimentos e habilidades de uma pessoa usuria para outras, em como lidar com as condies crnicas. E surgiu como uma alternativa de ofertar, no Servio Nacional de Sade, o autocuidado apoiado. O programa de pessoas usurias expertas emergiu em funo de observaes de alguns mdicos de que algumas pessoas conheciam melhor sua condio de sade que eles e que as pessoas usurias detm conhecimento maior com relao a: experincia com a condio crnica; as circunstncias sociais em que essa condio se d; e as atitudes frente aos riscos, aos valores e s preferncias individuais (DEPARTMENT OF HEALTH, 2001). Esse programa evoluiu, em algumas situaes, para trabalhos de grupos de portadores de uma determinada condio crnica de sade, coordenados por pares, ou seja, por pessoas usurias com vivncia daquela condio. A pessoa usuria experta selecionada entre um grupo de portadores da mesma condio crnica e vai atuar como facilitadora em sesses de grupo com os demais portadores da mesma condio. Na seleo, feita pela equipe de sade, atravs de entrevista e observao, adotam-se critrios como empatia, interesse em ajudar, motivao, habilidade de comunicao, interesse no trabalho voluntrio e capacidade de autocuidado. O critrio fundamental que esses facilitadores tenham experimentado os problemas da condio de sade e, portanto, estejam legitimados para interagir com outras pessoas que esto passando pelos mesmos problemas. A pessoa usuria experta passa por uma formao para capacit-la como facilitadora de grupos, realizada pela equipe de sade. Os grupos so formados por portadores de uma mesma condio de sade, em nmero de 10 a 15 pessoas. Algum membro da equipe de sade pode estar presente no grupo, mas somente como observador. Bodenheimer e Grumbach (2007) afirmam que quando um grupo interage com o problema, apresentado por um portador de uma condio similar, pode se bene-
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ficiar tanto ou mais quanto a interveno de um mdico ou de outro profissional de sade. Nesses grupos, as interaes humanas so exponencialmente multiplicadas, beneficiando a ateno sade. H evidncias de que esses programas de pessoas usurias expertas produzem resultados positivos para a sade de portadores de condies crnicas nas seguintes situaes: na melhoria do acesso ateno (SWIDER, 2002; SINGH, 2005a); nos resultados sanitrios (CHERNOFF et al., 2002; FU et al., 2003; LOZANO et al., 2004); na adeso ao autocuidado (RIEGEL e CARLSON, 2004; JOVELL et al., 2006; MESTRE et al., 2008); e no uso de recursos de sade (FU et al., 2003; LOZANO et al., 2004; SINGH et al., 2005a). Por isso, esses programas tm sido introduzidos nas polticas oficiais de sistemas pblicos de ateno sade como o do Ministrio da Sade do Reino Unido (DEPARTMENT OF HEALTH, 2001; EXPERT PATIENTS PROGRAMMES, 2008) e no sistema pblico de ateno sade da Catalunha, Espanha (GENERALITAT DE CATALUNYA, 2007). A introduo de programas semelhantes aos das pessoas usurias expertas, por meio de reunies de grupos de portadores de uma determinada condio crnica de sade, facilitados por pares, deveria ser incentivada no SUS, especialmente na APS. O Boxe 16 a seguir relata a experincia do Programa Paciente Experto, na Catalunha, Espanha.
Boxe 16: O Programa Paciente Experto do Instituto Catalo de Sade, na Espanha
O Programa Paciente Experto tem os seguintes objetivos: conseguir a adeso das pessoas usurias; conhecer o grau de satisfao dessas pessoas; melhorar a qualidade de vida percebida por essas pessoas; melhorar o conhecimento das pessoas usurias sobre a condio crnica; melhorar o grau de autocuidado para poder adquirir um manejo correto da condio crnica; melhorar a adeso s teraputicas; diminuir o nmero de consultas mdicas e de enfermagem; e diminuir as internaes hospitalares e os atendimentos de urgncia e emergncia. O programa consta de nove sesses de 1 hora e 30 minutos que se distribuem num perodo de dois meses e meio. O nmero de participantes est limitado a dez, com a finalidade de garantir uma comunicao fluida e efetiva entre os participantes. Uma pessoa usuria escolhida em funo de sua experincia e da sua vivncia em relao condio crnica e atua como facilitadora do grupo. Para tal, passa por uma formao em dinmica de grupos pela equipe de sade. Algum membro da equipe de sade pode participar, mas exclusivamente como observador, sem interferir na dinmica do grupo.
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Boxe 16: O Programa Paciente Experto do Instituto Catalo de Sade, na Espanha

A avaliao do processo faz-se em duas fases. A primeira, aps cada sesso; e a segunda, seis a 12 meses aps o final dos trabalhos. Ambas avaliaes buscam avaliar aspectos qualitativos e quantitativos, valorizando-se, de um lado, os conhecimentos adquiridos, as mudanas de comportamentos e de estilos de vida, o grau de autocuidado e a satisfao dos participantes e, de outro, a utilizao dos servios de APS, dos servios de urgncia e emergncia e das internaes hospitalares. A avaliao feita em dez grupos de pessoas usurias da APS, em Barcelona, portadores de insuficincia cardaca, num total de 78 participantes, mostrou que, ao final do programa, 20,1% melhoraram seus comportamentos e estilos de vida e 9,2% adquiriram novos conhecimentos; seis meses depois, 25% melhoraram seus comportamentos e estilos de vida e 13,2% melhoraram seus conhecimentos sobre a enfermidade. Alm disso, os resultados qualitativos demonstraram um alto grau de satisfao dos participantes com o programa.
Fonte: Mestre et al., 2008.
Alm da ateno por pessoas usurias expertas, tm aparecido modelos inovadores de redes facilitadoras para a ateno sade. So grupos de pessoas portadoras de uma determinada condio que se congregam para conhecer e trocar informaes com pessoas como eu. Isso lhes torna possvel comparar a evoluo de suas condies de sade, o progresso no tratamento e comunicar e aprender uns com os outros. O caso mais conhecido dos Alcolicos Annimos, mas h outras experincias. A Revolution Health est construindo uma rede de pessoas com condies crnicas, assentada num amplo banco de dados (CHRISTENSEN et al., 2009); a Restless Legs Syndrome Foundation (2008) ajuda os portadores da sndrome das pernas inquietas a conhecer os ltimos tratamentos e munir-se de informaes para melhor orientar os profissionais de sade; o website dLife disponibiliza informaes e um frum nos quais os portadores de diabetes se ensinam como lidar melhor com o diabetes (FOR YOUR DIABETES LIFE, 2008); e na Espanha o Forumclnic difunde informao sanitria aos profissionais de sade e pessoas portadoras de condies crnicas e comunica, entre si, essas pessoas, criando comunidades virtuais (BADIA et al., 2009).
ATENO pROFiSSiONAl E O AuTOcuiDADO ApOiADO

Por fim, mas no menos importante, uma oitava mudana necessria para tornar produtivas as interaes entre as equipes de sade e as pessoas usurias dos sistemas de ateno sade consiste em introduzir, alm do cuidado profissional, o autocuidado apoiado. Isso significa que h que se aumentarem as intervenes de autocuidado apoiado nas RASs porque os sistemas fragmentados de ateno sade so excessivamente focados na ateno profissional. o que se sinaliza na Figura 12, com a linha transversal que vai desde o nvel de preveno das condies de sade at a gesto de caso. O que estiver acima dessa
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linha deve ser, principalmente, motivo da ateno profissional; o que estiver abaixo dessa linha, deve ser, especialmente, manejado com intervenes de autocuidado apoiado. Nas condies crnicas, opera-se com uma combinao entre cuidados profissionais e autocuidado apoiado que varia segundo a estratificao de risco da condio de sade. H evidncias de que 65 a 80% dos portadores de condies crnicas, os de menores riscos, podem ter sua ateno sade centrada no autocuidado apoiado, prescindindo de uma ateno constante, focada no cuidado profissional direto, especialmente mdico. Em geral, essas pessoas interagem com as equipes multiprofissionais de ateno primria sade, com forte nfase em apoiar as pessoas a se autocuidarem e a consulta mdica no necessita de passar de uma por ano (SINGH, 2005b; PORTER e KELLOGG, 2008). O autocuidado apoiado sustenta-se no princpio de que as pessoas portadoras de condies crnicas conhecem tanto quanto, ou mais, de sua condio e de suas necessidades de ateno, que os profissionais de sade (DEPARTMENT OF HEALTH, 2005b). como afirma, com razo, um ex-diretor do Servio Nacional de Sade do Reino Unido, a respeito dos portadores de condies crnicas: Quando voc deixa a clnica, voc tem ainda uma condio crnica. Quando o enfermeiro deixa a sua casa, voc tem ainda uma condio crnica. No meio da noite, voc luta sozinho contra a dor. No fim de semana voc lida com a condio crnica sem a ajuda de um profissional de sade. Viver com uma condio crnica muito mais que receber ateno mdica ou de um profissional (DEPARTMENT OF HEALTH, 2005a). H estudos que mostram que o cuidado profissional nos portadores de condies crnicas consome poucas horas durante um ano. Por exemplo, na Inglaterra, uma pessoa portadora de diabetes apresenta uma mdia anual de 3 horas de ateno por profissionais de sade, num total de 8.760 horas que compem o ano (DEPARTMENT OF HEALTH, 2005a; COLIN-THOME, 2008). Tomando-se o maior valor, o de 3 horas, cada portador de diabetes relaciona-se diretamente com um profissional de sade menos de um milsimo do total de horas de um ano. Em todo o tempo restante, as 8.757 horas no ano, essa pessoa convive com seu diabetes, sem ajuda profissional. Isso representado por Ham (2007a), na Figura 15 abaixo, sendo o primeiro relgio, em negrito, o tempo do cuidado profissional, e os demais, o total de horas em que o portador convive com sua condio num ano, sem ajuda profissional.
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Figura 15: Tempo do cuidado profissional na vida de um portador de condio crnica
Fonte: Ham (2007a)
Christensen et al. (2009) criaram, para analisar o enfrentamento das doenas crnicas, uma matriz pelo cruzamento, em dois eixos, de duas variveis: a motivao para aderir melhor terapia conhecida que varia de fraca (consequncias so tardias) a forte (consequncias so imediatas); e o grau em que necessria a mudana do comportamento da pessoa portadora da doena que varia de mnimo a mximo. O eixo vertical mede a motivao dos portadores de doenas crnicas em evitar as complicaes ou sintomas de sua doena mediante a adeso terapia. Essa motivao despertada pela intensidade e pela urgncia com que essas pessoas sentem as complicaes. As pessoas com motivao fraca tendem a adiar a adeso s mudanas, por exemplo, nos casos de obesidade ou sobrepeso, em que as consequncias so de longo prazo. A mudana alimentar sempre fica para a prxima semana. Ao contrrio, pessoas portadoras de dores lombares tendem a ter uma motivao forte porque se no aderir ao tratamento as dores so imediatas e fortes. O eixo horizontal mede o grau de importncia da mudana comportamental. Isso varia de uma posio polar em que o nico que se pede ao portador da doena crnica que tome plulas (grau mnimo de necessidade de mudana de comportamento), mas h outras doenas, como o diabetes, denominadas doenas dependentes do comportamento, que exigem das pessoas um grau mximo de mudanas que envolvem perda de peso, exerccio fsico, alimentao saudvel e vigilncia contnua dos sintomas, alm de tomar regularmente medicamentos. As aes de autocuidado apoiado, ainda que sejam necessrias para todas as condies crnicas, aplicam-se, com maior fora, s pessoas portadoras de condies com maiores graus de necessidade de mudana comportamental. O autocuidado apoiado foi definido como a prestao sistemtica de servios educacionais e de intervenes de apoio para aumentar a confiana e as habilidades das pessoas usurias dos sistemas de ateno sade em gerenciar seus problemas, o que inclui o monitoramento regular das condies de sade, o estabelecimento de
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metas a serem alcanadas e o suporte para a soluo desses problemas (INSTITUTE OF MEDICINE, 2003). Os principais objetivos do autocuidado apoiado so gerar conhecimentos e habilidades dos portadores de condies crnicas para conhecer o seu problema; para decidir e escolher seu tratamento; para adotar, mudar e manter comportamentos que contribuam para a sua sade; para utilizar os recursos necessrios para dar suporte s mudanas; e para superar as barreiras que se antepem melhoria da sua sade (MORRISON, 2007). A expresso autocuidado apoiado manifesta que a opo pelo autocuidado no quer significar passar o problema da condio crnica para a responsabilidade exclusiva dos seus portadores. Para que o autocuidado se d com efetividade, o portador da condio crnica deve ter o apoio de famlia, dos amigos, das organizaes comunitrias e, muito especialmente, da equipe multiprofissional de sade. Os apoiadores mais prximos so a famlia, os cuidadores e os amigos. Depois, os recursos comunitrios como a igreja, a escola, o clube, a associao de portadores de condies crnicas, a biblioteca, as redes de suporte social na Internet etc. E, certamente, a equipe de sade, principalmente os profissionais da APS. Parte significativa das intervenes de autocuidado apoiado est baseada em uma ou mais teorias do comportamento humano (RIJKEN et al., 2008). Essas teorias foram mencionadas anteriormente, na discusso sobre as intervenes de preveno das condies de sade. As intervenes para apoiar as pessoas para melhorar sua sade e gerenciar sua condio de sade requerem um conjunto de estratgias que variam com o nvel de conhecimento, as crenas sobre a condio de sade, as atitudes frente s mudanas, o grau de importncia, o nvel de confiana, a robustez das redes de suporte social e o nvel de motivao. H um conceito importante no autocuidado apoiado que de autoeficcia que expressa o grau de confiana de uma pessoa em mudar comportamentos para chegar aos objetivos desejados: se as pessoas pensam que podem fazer algo, elas provavelmente as faro; se as pessoas pensam que no podem fazer algo, elas provavelmente no as faro. H evidncia de que a autoeficcia associa-se com comportamentos saudveis (MARKS et al., 2005). O autocuidado apoiado sustenta-se em alguns pilares: a informao e a educao para o autocuidado, a elaborao e o monitoramento de um plano de autocuidado e o apoio material para o autocuidado (DEPARTMENT OF HEALTH, 2005b; LORIG et al., 2006; BODENHEIMER, 2007).
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A educao para o autocuidado realizada, em geral, pelas equipes de sade ou por pares, e objetiva que as pessoas conheam mais profundamente suas condies crnicas de sade para gerenci-las melhor. Em relao s pessoas leigas como facilitadores da educao para o autocuidado, viu-se, anteriormente, que elas funcionam muito bem. Mas pesquisas indicaram que vrios profissionais obtiveram, tambm, bons resultados como facilitadores de atividades educativas de autocuidado, como os enfermeiros de APS (HORNER, 1998; LeFORT, 2000; RICHARDS et al., 2003); as equipes multiprofissionais da APS (MESTERS et al., 1994; TSCHOPP et al., 2002); os farmacuticos (STEINWEG et al., 1998); os educadores em sade (SIMINERIO et al., 2005); e as equipes multiprofissionais hospitalares (LIKITMASKUL et al., 2002; BOURBEAU et al., 2003). Outros estudos mostraram que as aes educativas providas por profissionais de sade e por pessoas portadoras de condies crnicas so, ambas, efetivas, e quando comparadas entre si no indicam diferenas nos resultados obtidos (LORIG et al., 1986; LORIG et al., 2001; BARLOW et al., 2002; SWIDER, 2002; FU et al., 2003; LORIG et al., 2003). interessante salientar que os facilitadores-pares apresentaram melhoras nas suas condies crnicas aps as atividades educativas em que atuaram como facilitadores (HAINSWORTH e BARLOW, 2001; STRUTHERS et al., 2003; BARLOW et al., 2005). Tm sido ofertados, tambm, cursos para preparar cuidadores dos portadores de condies crnicas e esses cuidadores relatam, ao final dos cursos, que eles adquirem maior motivao e confiana (SINGH, 2005b). Esse programas objetivam preparar os cuidadores para exercitarem habilidades em expressarem empatia, reforarem as escolhas do portador de condio crnica e ajudarem na soluo dos problemas. As atividades educacionais para o autocuidado podem ser dirigidas a pessoas com uma mesma condio crnica ou a portadores de diferentes condies crnicas. No Reino Unido so mais comuns as atividades dirigidas a portadores de diferentes condies crnicas. Esses cursos duram, normalmente, seis semanas, em sesses de duas horas e meia, com grupos de oito a 16 participantes. Os tpicos desenvolvidos englobam como quebrar o ciclo dos sintomas, alimentao, exerccios, comunicaes, manejo da dor e medicao (DEPARTMENT OF HEALTH, 2001). O Boxe 17 abaixo descreve o curso para o autocuidado desenvolvido, na Inglaterra, para portadores de artrite.
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Boxe 17: Curso para o autocuidado da artrite

O curso objetiva capacitar pessoas adultas para gerenciarem suas vidas de forma mais efetiva e para se autocuidarem. O curso desenvolve-se em seis sesses educacionais de duas horas e meia, com os seguintes contedos: os mitos a respeito da artrite; as tcnicas de relaxamento; os programas de exerccios; a comunicao com a equipe de sade; e o que as pessoas podem fazer para si mesmas em relao artrite. O curso envolve diferentes atividades educacionais como sesses de discusso, de tempestade cerebral e de breves exposies pelos facilitadores. Essas atividades so conduzidas por dois facilitadores. Os participantes recebem materiais educacionais escritos, em tapes ou em videotapes. Ao final de cada sesso, os participantes devem elaborar um plano de autocuidado semanal.
Fonte: Singh (2005b)
Essas atividades educacionais para o autocuidado das condies crnicas foram desenvolvidas, inicialmente, pela Faculdade de Medicina da Universidade de Stanford, nos Estados Unidos (STANFORD EDUCATION RESEARCH CENTER, 2008), mas se disseminaram pelo mundo. H evidncias de que essas atividades educacionais para o autocuidado so efetivas em diferentes pases: na Austrlia (OSBORNE et al., 2007); no Canad (LeFORT, 2000; BOURBEAU et al., 2003); na China (LORIG et al., 1999; SINGH, 2005a); na Espanha (GENERALITAT DE CATALUNYA, 2007; MESTRE, 2008); nos Estados Unidos (SHAMES et al., 2004; STANFORD EDUCATION RESEARCH CENTER,2008); em Hong Kong (CHOY et al., 1999); na ndia (GHOSH et al., 1998); na Noruega (GALLEFOSS, 2004); na Nova Zelndia (WRIGHT et al., 2003); no Reino Unido (DEPARTMENT OF HEALTH, 2001; SCHIEL et al., 2004); e em Taiwan (CHIANG et al., 2004). H, tambm, evidncias de que as atividades educacionais para o autocuidado produzem resultados favorveis para os portadores de condies crnicas, em termos da melhoria da qualidade de vida e das experincias da pessoas usurias (BROUGH et al., 1982; MESTERS et al., 1994; BARLOW et al., 1998; LORIG et al., 1999; BARLOW et al., 2001; DEPARTMENT OF HEALTH, 2001; BARLOW et al., 2002; CHIANG et al., 2004; SCHIEL et al., 2004; SHAMES et al., 2004; COULTER e ELLINS, 2006; MESTRE et al., 2008); da qualidade da ateno sade (BODENHEIMER et al., 2002; RILEY et al., 2001; MESTRE et al., 2008); dos resultados sanitrios (MAYO et al., 1990; LORIG e HOLMAN, 1993; GHOSH et al., 1998; CHOY et al., 1999; CLARK et al., 2000; GROESSL e CRONAN, 2000; LeFORT, 2000; LORIG et al., 2001; BODENHEIMER et al, 2002; NORRIS et al., 2002; GUEVARA et al., 2003; KRISHNA et al., 2003; LORIG et al., 2003; WARSI et al., 2003; WHEELER et al., 2003; WOLF et al., 2003; LORIG et al., 2004; WARSI et al., 2004; CHODOSH et al., 2005; DAVIDSON, 2005; DAVIS
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et al., 2006; LORIG et al., 2006; GENERALITAT DE CATALUNYA, 2007; OSBORNE et al., 2007; COULTER et al., 2008; PARTNERSHIP FOR PREVENTION, 2008; STANFORD EDUCATION RESEARCH CENTER, 2008); e do uso dos recursos (FRIES et al., 1997; CHARLTON et al., 1990; LORIG et al., 1993; DEPARTMENT OF HEALTH, 2001; ROBINSON et al. 2001; OSMAN et al., 2002; BOURBEAU et al., 2003; KENNEDY et al., 2003; GALLEFOSS, 2004; SINGH, 2005a; KENNEDY et al., 2007; STANFORD EDUCATION RESEARCH CENTER, 2008). Para a elaborao conjunta, pela equipe de sade e pessoa usuria, do plano de autocuidado tem sido proposta uma metodologia dos 5 As (em ingls, assess, advise, agree, assist e arrange). A avaliao (assesment) consiste no entendimento das crenas, dos conhecimentos e dos comportamentos das pessoas usurias em duas reas: sanitria e motivacional. Na rea sanitria h que se entender o problema da pessoa: que condio crnica tem, a severidade dessa condio, a capacidade de autocuidar-se e o que ela sabe sobre essa condio de sade. O componente emocional envolve a compreenso do desejo de mudar os comportamentos de sade e a identificao das barreiras para atingir esse objetivo. Aqui, as teorias psicolgicas e comportamentais como o modelo dos estgios de mudana e a entrevista motivacional, so ferramentas que tm sido utilizadas. O aconselhamento (advice) consiste na transmisso de informaes especficas sobre os riscos e os benefcios das mudanas por meio da educao em sade e de treinamento de habilidades. Informaes ajudam as pessoas a valorizar a importncia de mudar seus comportamentos e a aumentar a motivao. Clement (1995) demonstrou que 76% dos portadores de diabetes tipo 2 no tinham informaes adequadas sobre essa condio de sade. Alm disso, muitos portadores de diabetes aprendem a checar a glicemia, mas no compreendem o significado dos nmeros obtidos na medida. Perguntar s pessoas, especialmente aos adultos, antes de informar, o que elas desejam saber fundamental para se iniciar um processo de ensino-aprendizagem eficaz, vez que adultos s aprendem o que lhes significativo. importante, tambm, fechar o ciclo de informao, perguntando s pessoas se elas entenderam o que foi informado, j que metade delas no consegue compreender as informaes passadas pela equipe de sade. H evidncia de que esse fechamento do ciclo melhora a compreenso das pessoas usurias e os resultados na ateno aos portadores de diabetes (SCHILINGER et al., 2003). A concordncia (agree) consiste na elaborao conjunta do plano de autocuidado baseado nas prioridades, convices e confiana para mudar as pessoas. De nada adiantam as estratgias tradicionais de dizer para as pessoas que elas devem parar
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de fumar ou devem andar 30 minutos por dia. H que se mudar isso por meio de uma relao colaborativa entre os profissionais de sade e as pessoas. A assistncia (assist) consiste na identificao das barreiras pessoais, das estratgias, das tecnologias de soluo de problemas e dos apoios social e ambiental para o autocuidado. H evidncia de que a assistncia, adequadamente realizada, associa-se com melhoria do controle glicmico em portadores de diabetes (VAN DAM et al, 2003) e em controle da presso arterial em portadores de hipertenso (BOULWARE et al., 2001) O monitoramento (arrange) consiste na elaborao e execuo conjunta de um sistema de monitoramento. O autocuidado apoiado no uma atividade de curto prazo; ao contrrio, exige um acompanhamento regular e sistemtico por muito tempo. O monitoramento pode ser feito de vrias formas, dependendo das condies objetivas do sistema de ateno sade e das preferncias das pessoas: visitas regulares aos servios, telefone, correio eletrnico, grupos de pares ou recursos comunitrios. H evidncias de que o monitoramento regular melhora os ndices glicmicos dos portadores de diabetes (GRIFFIN e KINMONTH, 2000; NORRIS et al., 2002) e melhora o controle da hipertenso (FAHEY et al., 2005). Um fator central do autocuidado apoiado est na elaborao de um plano de ao, conjuntamente, pela equipe de sade e pelos portadores de condies crnicas. Uma forma de elaborar esse plano atravs de entrevistas motivacionais (MORRISON, 2007). Os objetivos do plano de autocuidado so: identificar as mudanas que devem ser realizadas; descrever o que, onde, quando, quanto e com que frequncia as mudanas ocorrero; identificar e listar as barreiras a essas mudanas e identificar e listar as estratgias de superao dessas barreiras; avaliar o grau de confiana das pessoas em cumprir as metas; e documentar e monitorar essas metas. A forma como as pessoas se colocam frente a uma condio crnica varia de uma atitude ativa e de convivncia com suas restries ou de forma mais reativa ou de reduo de sua sociabilidade, muitas vezes colocando sua condio de sade como o centro de sua vida. A diferena entre essas posturas diante da ocorrncia de uma condio crnica no determinada pela condio em si, mas pela forma como as pessoas decidem manej-la. A expresso deciso central nas condies crnicas porque o autocuidado constitui, sempre, uma deciso entre ajudar-se ou no fazer nada.
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A deciso pelo autocuidado implica uma pessoa: decidir sobre as metas que deseja atingir; construir alternativas para atingir essa metas; elaborar um plano de autocuidado para chegar a essas metas; implantar o plano de ao; monitorar os resultados; fazer mudanas quando necessrias; e celebrar as metas realizadas. O apoio de equipe de sade ou de familiares e amigos pode ajudar na construo do plano de ao. Decidir o que fazer pode ser a parte mais difcil e exige realismo e especificidade por parte do autocuidador. Para atingir as metas fundamental elaborar alternativas e, para isso, preciso elaborar uma lista delas e escolher as mais viveis. A elaborao do plano de cuidado deve ser feita a partir de planos de ao de curto prazo, por exemplo, planos semanais. Ele deve conter aes especficas que podem ser realistamente cumpridas no tempo definido. As aes do plano devem corresponder ao que as pessoas desejam e podem fazer de forma sistemtica. As aes devem estar referidas a comportamentos especficos; portanto, no se vai planejar relaxar naquela semana, mas ouvir todos os dias os tapes de relaxamento; ou, no se vai planejar perder um quilo, mas eliminar a comida depois do jantar. O plano de ao deve conter o que fazer, onde fazer, quanto fazer, quando fazer e com que frequncia. Por exemplo, o qu: caminhar; onde: no quarteiro; quanto; quinze minutos por dia; quando, no incio da manh; e com que frequncia, todos os dias. fundamental que o plano de ao contenha o grau de confiana da pessoa em cumpri-lo. Para isso, a pessoa deve fazer-se a seguinte questo: numa escala de 0 a 10, sendo 0 totalmente no confiante e 10 totalmente confiante, quo certo est de que cumprir aquele plano de ao. Um escore de 7 ou mais significa que o plano realista e dever ser cumprido. Se o resultado for inferior a 7 o plano deve ser refeito com metas menos ambiciosas. O plano deve ser escrito e colocado num lugar visvel para ser consultado todos os dias. No final de cada semana o plano deve ser revisto. Isso permite adequar o plano s possibilidades reais da pessoa. Para isso, devem-se utilizar mtodos de soluo de problemas: identificar o problema, listar as alternativas para solucion-lo, escolher as alternativas mais viveis, monitorar os resultados e, em algumas circunstncias, aceitar a ideia de que o problema no pode ser solucionado nesse momento. Por fim, a pessoa deve celebrar seus sucessos, o que pode ser feito por autoincentivos que so coisas agradveis ou pequenos presentes que se autopropiciam aps atingir as metas (LORIG et al., 2006). O estabelecimento de metas e a concordncia das pessoas em definir as atividades para alcan-las um fator importante para se chegar a bons resultados no manejo das condies crnicas (HANDLEY et al., 2006) e tem-se verificado que se associa com melhores padres de alimentao (AMMERMAN et al., 2002) e de exerccios fsicos (SHILTS et al., 2004). A Associao Americana de Cardiologia e a Associao
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Americana de Diabetes recomendam a definio de metas como um componente da reduo dos riscos cardiovasculares (BODENHEIMER, 2007). O Boxe 18 apresenta um formulrio para elaborao e monitoramento do plano de autocuidado apoiado.
Boxe 18: Um exemplo de plano de autocuidado apoiado
Nome Data 1. Meta: O qu? Onde? Quanto? Quando? Com que frequncia? Exemplo: Essa semana irei caminhar na Praa JK, durante 30 minutos, aps o caf da manh, todos os dias. 2. As principais barreiras para alcanar essa meta so: 3. As aes que posso fazer para superar essas barreiras so: 4. Meu grau de confiana em alcanar a meta (de 0, totalmente sem confiana, a 10, totalmente confiante 5. Monitoramento
DIA
Segunda-feira Tera-feira Quarta-feira Quinta-feira Sexta-feira Sbado Domingo
Fonte: Adaptado de Lorig et al. (2006)
CHECKLIST
COMENTRIOS
So importantes, no autocuidado apoiado, as redes de apoio social. Estudo realizado em 2.240 mulheres da Universidade Estadual do Rio de Janeiro com relao ao autoexame das mamas, considerado um marcador do autocuidado em mulheres, verificou que a chance de realizar o autoexame mais frequente foi duas vezes maior entre as mulheres com maior apoio social, quando comparadas com as que contavam com menor apoio (ANDRADE et al., 2005).
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As condies crnicas, especialmente, as doenas crnicas, vm acompanhadas de sintomas. Em geral, no podem ser percebidos por outras pessoas e so difceis de serem descritos, em sua singularidade, mesmo pelos profissionais de sade. Os principais sintomas so fadiga, estresse, dificuldade de respirao, dor, raiva, depresso e problemas de sono que interagem entre si e se retroalimentam. Esses sintomas, contudo, manifestam-se de forma muito especial em cada portador de condio crnica. Por isso, o autocuidado apoiado deve envolver a capacidade das pessoas de gerenciarem os seus sintomas. Isso feito por meio de mtodos de soluo de problemas, como se viu no plano de ao do autocuidado. Primeiro, fundamental identificar o sintoma que se sente. Depois, preciso tentar determinar a causa do sintoma em cada momento em que se manifesta e isso no fcil porque os sintomas das condies crnicas so numerosos, complexos e inter-relacionados. Por exemplo, a fadiga pode ser causada por uma condio crnica, por inatividade fsica, por alimentao inadequada, por descanso insuficiente, por problemas emocionais (estresse, ansiedade, medo e depresso) e por certos medicamentos. Um meio para alcanar esse passo escrever um dirio sobre como se manifestam os sintomas. Uma vez identificada a causa mais fcil usar tcnicas de manejo do sintoma. Por exemplo, no caso estresse podem ser utilizadas, rotineiramente, diferentes tcnicas de relaxamento muscular e de meditao (LORIG et al., 2006). O autocuidado apoiado envolver, algumas vezes, a proviso de recursos materiais para que seja implantado. o caso de medicamentos e equipamentos de sade. Mas o mais significativo consiste na mobilizao dos recursos comunitrios que existem nos clubes, nas igrejas, nas escolas, nas associaes de portadores de condies crnicas e em outros movimentos sociais. H evidncias de que o autocuidado apoiado apresenta resultados favorveis no controle das condies crnicas. A Organizao Mundial da Sade (2003) afirma categoricamente, em documento sobre os cuidados para as condies crnicas: H evidncias substanciais, em mais de 400 estudos sobre autocuidado, de que os programas que proporcionam aconselhamento, educao, retroalimentao e outros auxlios aos pacientes que apresentam condies crnicas esto associados a melhores resultados. H evidncias de que o autocuidado apoiado permite obter consequncias positivas nos resultados sanitrios (LORIG e HOLMAN, 1993; DEPARTMENT OF HEALTH, 2001; RENDERS et al., 2001; NORRIS et al., 2002; GUEVARA et al., 2003; INSTITUTE OF MEDICINE, 2003; NATIONAL INSTITUTE FOR CLINICAL EXCELLENCE, 2003; WARSI et al., 2003; WARSI et al., 2004; COULTER et al., 2008); na qualidade de vida
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(DEPARTMENT OF HEALTH, 2001); na satisfao das pessoas usurias (BARLOW et al., 2000; DEPARTMENT OF HEALTH, 2001; BARLOW et al., 2002); na qualidade da ateno (BROWN, 1990; BARLOW et al., 1998; BARLOW et al., 2001; MONNINKHOF et al., 2003); e no uso dos recursos (LORIG et al., 1989; CHARLTON et al., 1990; LORIG et al., 1993; FRIES et al., 1997; COLE, 1998; BARLOW et al., 1999; BARLOW et al., 2001; OSMAN et al., 2002; INSTITUTE OF MEDICINE, 2003; KENNEDY et al., 2003; SHEARER et al., 2004; FOSTER et al., 2007). O Boxe 19 descreve sucintamente um dos manuais mais conhecidos e utilizados sobre o autocuidado apoiado, produzido pela Universidade de Stanford nos Estados Unidos.
Boxe 19: Vivendo uma vida saudvel com condies crnicas: um manual de desenvolvimento do autocuidado apoiado
A proposta de desenvolvimento do autocuidado apoiado, exposta em um livro para utilizao pelos portadores de condies crnicas, foi elaborada a partir do estudo de autocuidado nas condies crnicas da Universidade de Stanford, Califrnia, Estados Unidos. O objetivo do manual possibilitar aos portadores de condies crnicas viver uma vida saudvel, com autonomia e prazer pela vida, com base em aes de autocuidado. O autocuidado definido pelo seguinte raciocnio lgico: a condio crnica tem longa durao ou permanente; as pessoas convivem, em geral, com a condio todo o tempo de sua vida; os profissinais de sade cuidam do portador de condio crnica por poucas horas no ano; logo, impossvel manejar bem a condio crnica sem o autocuidado apoiado. O autocuidado apoiado implica o conhecimento das causas da condio crnica, do que pode ser feito e de como a condio ou as intervenes clnicas afetam a vida das pessoas. O autocuidado apoiado no significa que os portadores de condio crnica devam assumir, exclusivamente, a responsabilidade por sua sade, mas que conheam a sua condio e co-participem da elaborao e do monitoramento do plano de cuidado, juntamente com a equipe de sade, numa relao colaborativa. Uma caracterstica do autocuidado a necessidade e a busca de apoio. Por isso, fala-se de autocuidado apoiado. O apoio pode vir da equipe de sade, da famlia, dos amigos e/ou da comunidade. Recursos importantes para o autocuidado apoiado so organizaes comunitrias como as associaes de portadores de condies crnicas especficas, grupos religiosos da comunidade, comunidades virtuais, organizaes sociais e o acesso a informaes, especialmente na Internet. As condies crnicas apresentam sintomas que necessitam de ser manejados no autocuidado. Os sintomas mais comuns so: a fadiga, o estresse, as dificuldades respiratrias, as dores, os desconfortos fsicos, as raivas, as depresses e os distrbios do sono. As aes de autocuidado apoiado relativas s condies crnicas e aos seus sintomas envolvem: as tcnicas de relaxamento e meditao; os exerccios fsicos regulares; o desenvolvimento da flexibilidade por meio de alongamentos; a comunicao com outras pessoas e com a equipe de sade; a busca de uma sexualidade positiva; o desenvolvimento de hbitos alimentares saudveis; a capacidade de lidar com a questo da morte; e o autocuidado em relao aos medicamentos.
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Boxe 19: Vivendo uma vida saudvel com condies crnicas: um manual de desenvolvimento do autocuidado apoiado
Alguns captulos do livro so dedicados a condies crnicas singulares como as doenas respiratrias crnicas, a hipertenso e as doenas cardiovasculares, as artrites e o diabetes.
Fonte: Lorig et al. (2006)
As consideraes feitas sobre o autocuidado apoiado devem ser refletidas em relao ao SUS. Em geral, esse tema, to importante no cuidado das condies crnicas de sade, no tem sido tratado teoricamente com a prioridade que merece, nem incorporado, rotineiramente, na prtica social do SUS. A ateno sade no SUS fortemente centrada na ateno profissional e, dentro dela, no cuidado mdico e, suplementarmente, do enfermeiro. Isso sobrecarrega a agenda desses profissionais e torna o sistema ineficiente porque os mdicos e enfermeiros so sobredemandados por pessoas usurias com riscos menores 65% a 80% delas que poderiam estar com uma ateno focada no autocuidado apoiado, com melhores resultados e com um uso mais eficiente dos recursos escassos. absolutamente fundamental que o autocuidado apoiado seja colocado em discusso e que seja introduzido nos modelos de ateno sade do SUS. No h como enfrentar uma situao de sade em que da carga de doena constituda por condies crnicas sem implantar um modelo de ateno s condies crnicas e, nele, esse componente to fundamental para a efetividade e a eficincia dos sistemas de ateno sade que o autocuidado apoiado. A adoo do autocuidado apoiado, como indicam as evidncias produzidas em muitos pases, determinar melhorias na qualidade da ateno e nos resultados sanitrios e econmicos do SUS.
A GESTO DA CLNICA
As consideraes sobre a gesto da clnica so feitas em relao aos seus fundamentos, s suas origens, ao seu conceito e aos tipos de tecnologias mais utilizadas.
OS FuNDAMENTOS DA gESTO DA clNicA: A SiNgulARiDADE DOS SiSTEMAS DE ATENO SADE

Os sistemas de ateno sade apresentam algumas caractersticas que o singularizam em relao a outros sistemas sociais complexos. Essas caractersticas singulares foram agrupadas por Mendes (2002b) em caractersticas gerais, existncia de
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riscos catastrficos, suscetibilidade aos valores societais, singularidade econmica, singularidade do objeto, singularidade tecnolgica e singularidade organizacional. A manifestao dessas singularidades na prtica social desses sistemas faz-se atravs de leis e princpios universais que os governam. Os sistemas de ateno sade, inscrevem-se no campo das cincias biolgicas, em geral, e no campo da medicina, em particular. Portanto, lidam, muitas vezes, com fenmenos biolgicos cujas incertezas esto sempre presentes. Ainda que haja esforos recentes para diminuir essas incertezas, no possvel operar com certeza absoluta nas intervenes sanitrias (FERRAZ, 2008). O desvendamento dessas singularidades dos sistemas de ateno sade e das leis e princpios universais que os regem est na base de um movimento que caracteriza a gesto da sade no incio do sculo XXI e que se manifesta pelo deslocamento da gesto de meios para a gesto de fins e, por consequncia, do desenvolvimento e implementao da gesto da clnica. Assim, os modelos de ateno s condies crnicas alm de convocarem uma nova clnica, exigem uma nova gesto, a gesto da clnica. As singularidades mais expressivas so as econmicas e as organizacionais e os princpios e leis que, em parte, delas derivam.
A SINGULARIDADE ECONMICA DOS SISTEMAS DE ATENO SADE

A natureza econmica singular dos servios de sade foi identificada a partir do trabalho seminal de Arrow (1963). A primeira diferena fundamental est na imprevisibilidade das doenas, o que gera incerteza e transforma informao e conhecimento em mercadorias. A informao, sob a forma de cuidados especializados, o que adquirido dos profissionais de sade. O carter fugidio da informao como mercadoria sugere que ela se afasta de forma considervel das premissas usuais acerca de sua comercializao. A demanda por servios de sade irregular e imprevisvel, ao contrrio da demanda por outros bens porque est associada a um ataque integridade pessoal. Assim, a doena no constitui, apenas, um risco, mas est associada a um custo, expresso pela diminuio ou perda de capacidade de trabalho. Os servios de sade constituem atividades em que o produto e a atividade de produo so idnticos. Nesses casos, a mercadoria adquirida no pode ser testada pelo consumidor antes de compr-la e isso introduz um elemento de confiana entre
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prestador e consumidor. O comportamento dos profissionais de sade supostamente governado por uma preocupao com o bem-estar do consumidor, o que no um comportamento esperado do vendedor de outros produtos. A orientao para a coletividade distingue os servios de sade de outros negcios em que o autointeresse ou a motivao individual egosta dos participantes a norma aceita. H outras diferenas entre os servios de sade e outros negcios: a propaganda e a competio por preos so praticamente inexistentes; os cuidados prescritos pelos profissionais de sade seriam supostamente destitudos de autointeresse; os cuidados deveriam ser orientados pelas necessidades das pessoas e no limitados por consideraes financeiras. A alocao de recursos nos sistemas de ateno sade sofre uma grande influncia de compulses ticas. H enorme incerteza em relao ao produto. A recuperao de uma doena to imprevisvel quanto sua incidncia. H uma forte assimetria de informao entre os profissionais de sade e as pessoas que demandam seus cuidados e as duas partes so conscientes dessa assimetria. Essa assimetria de informao, conjuntamente com a urgncia de alguns servios de sade, est na base de um fenmeno especial desses servios: a induo da demanda pela oferta. A elasticidade da demanda induzida no est, rigorosamente, estabelecida, mas o governo dos Estados Unidos fixou um valor de 0,5 para efeitos de planejamento. Para pases em desenvolvimento, essa elasticidade muito mais alta que nos pases desenvolvidos, dada a fragilidade regulatria neles vigente. A ao discricionria dos profissionais de sade, nesses pases, decorrente da quase inexistncia de aplicao dos instrumentos de gesto da clnica, eleva a elasticidade da demanda induzida a 1,0. Em sntese, a elasticidade da demanda induzida comparativamente maior que a elasticidade preo da demanda (HSIAO, 2000). A possibilidade dos profissionais de sade de induzirem a demanda est associada ao fato de que esses profissionais vo receber mais dinheiro ao oferecer mais servios. Mas pode ocorrer que os profissionais de sade podem no receber incentivos financeiros para prestar mais servios, mesmo quando eles tm a capacidade de faz-lo (RICE, 1998). , por isso, que se colocam, como alternativos, os sistemas de pagamento que facilitam a induo da demanda pela oferta, como o pagamento por unidade de servio ou por procedimentos, e os sistemas que a dificultam, como o pagamento por capitao ou por oramento global.
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O fenmeno da induo da demanda pela oferta um dos elementos que tornam as medidas de racionalizao da oferta pagamento por capitao, reviso de uso, avaliao tecnolgica em sade, oramentos globais etc. superiores quelas de racionalizao da demanda, no controle dos custos dos sistemas de ateno sade (RICE, 1998). Os problemas informacionais na economia dos servios de sade podem gerar relaes imperfeitas de agncia, quando examinados no ngulo da teoria principal-agente. Os profissionais de sade podem agir como agentes, simultaneamente, das pessoas e das organizaes de sade. A teoria econmica adverte que h problemas na relao principal-agente quando o agente levado a perseguir seus objetivos prprios em detrimento do principal. Em certo sentido, esses problemas podem ser aliviados criando incentivos apropriados para os agentes e monitorando e sancionando os seus comportamentos. Contudo, os problemas tornam-se particularmente agudos quando h mltiplos principais para um nico agente, colocando esses agentes em diferentes direes (MILLS et al., 2001). Por exemplo, um mdico num hospital pode ser visto como um agente para a pessoa a que atende, tentando prestar o melhor cuidado possvel, ou como um agente para o administrador hospitalar que pode ter um objetivo, como o controle de custos, incompatvel com as necessidades da pessoa usuria do hospital. Quanto oferta, a entrada no livre, o que restringe o suposto da completa mobilizao dos fatores de produo. Os custos da educao nas profisses de sade alto e h necessidade de certificao para o exerccio profissional e, alm disso, de educao permanente. A determinao de preos no a usual da teoria econmica. H uma extensiva discriminao de preo de acordo com a renda, com o extremo de custo zero para pessoas indigentes ou para usurios de sistemas pblicos. A competio por preos no muito encontradia. H a presena da indivisibilidade. Na teoria econmica existe indivisibilidade quando um bem ou servio, ao ser oferecido, serve, da mesma forma, a um ou a inmeros consumidores. Os servios de sade constituem indivisibilidades muito importantes. Os seguros contra os riscos sanitrios apresentam srios problemas na sua prtica social, decorrentes, principalmente, do fato de que o seguro um contrato em que um terceiro, o segurador, assume os riscos e concorda em pagar pelos servios de sade prestados ao usurio. Os problemas mais importantes, encontrados nos seguros de sade, so o dano moral (moral hazard), a seleo adversa e a seleo de riscos.
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O dano moral significa que as pessoas tendem a sobreutilizar os servios de sade por estarem cobertas por um seguro. Como observa Pauly (1968), no clssico trabalho a respeito, isso no resulta de um desvio moral, mas de um comportamento racional do consumidor. Teoricamente, o dano moral pode apresentar dois grandes problemas. O primeiro que as pessoas, alm de tenderem a consumir mais servios, podem, tambm, sobreutilizar os servios mais caros em relao sua efetividade, levando a baixos ganhos por unidade monetria invertida. O segundo, pode haver um incentivo para que as pessoas descuidem das atividades promocionais e preventivas porque no incorrero em custos de tratamento, se ficarem doentes. H quem indique que o dano moral pode determinar, nos seguros pblicos universais de sade, uma perda de recursos decorrente da sobreutilizao de servios de custo zero, denominadas de perda do sistema de bem-estar. Essa posio decorre de anlises realizadas sobre o clssico experimento realizado pela Rand Corporation, nos Estados Unidos, que permitiram a Feldman e Dowd (1991) quantificarem essas perdas. Para control-las, podem ser introduzidas estratgias de co-pagamento para desestimular a demanda excessiva (PHELPS, 1995). Rice (1998) contraps-se fortemente a esse posicionamento das perdas do sistema de bem-estar, tanto no aspecto metodolgico quanto poltico. Do ponto de vista metodolgico, questiona a generalizao dos dados a partir da amostra do estudo. Do ponto de vista das polticas de sade, ratifica as constataes de Starr (1994) de que as distores do sistema de ateno sade so determinadas por incentivos que expandem, incontrolavelmente, as prticas mdicas, determinando uma sobreoferta dos servios. Isso gera consequncias perversas como a oferta de servios desnecessrios. A seleo adversa d-se, predominantemente, pela ao racional das pessoas usurias de seguros sade e expressa a possibilidade de que o segurado tenha custos mdios maiores que a seguradora pode pagar. Isso ocorre porque a quantidade de cobertura que uma pessoa adquire depende do autoconhecimento de sua sade e de seus riscos. Nessas condies, as pessoas mais jovens e mais saudveis tendero a no adquirir o seguro por considerarem seus riscos menores do que aqueles implcitos no prmio a pagar. Por outro lado, os consumidores de mais alto risco tero maior interesse em participar do seguro. A seleo adversa pode levar a que pessoas idosas e portadoras de patologias crnicas tendam a pagar prmios muito altos que os impossibilite de participar do seguro sade (PEREIRA,1995). Com a finalidade de se protegerem da combinao de baixos prmios e custos potenciais elevados, os seguradores utilizam-se da seleo de riscos (cream skimming). Aumentam seus custos administrativos para refinar os mecanismos de controle e criam barreiras para a filiao de pessoas de maior risco ou portadoras de patologias de alto custo e/ou desenvolvem mecanismos para a desfiliao dessas pessoas. A
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seleo de riscos facilitada pela extrema concentrao da severidade e dos custos das doenas num nmero relativamente pequeno de pessoas. Os seguradores, no raro, dividem os segurados em grupos, por critrios de riscos, e cobram prmios diferenciados que gravam, fortemente, os de maior risco. E, muitas vezes, a competio entre seguradores se d mais pela capacidade de selecionar riscos que por qualidade e preo dos servios prestados (ENTHOVEN, 1988). A presena de danos morais e seleo adversa, do lado dos segurados, e da seleo de riscos, do lado dos seguradores, cria uma contradio quase insupervel que torna os seguros de sade de difcil regulao. Certos servios de sade constituem bens pblicos, ou seja, o consumo por uma pessoa no reduz a quantidade disponvel para os outros consumirem; so, tipicamente, bens em relao aos quais nenhum consumidor pode ser excludo: se so disponveis para algum, devem ser disponveis para todos, no mnimo, local e temporariamente. Se os bens pblicos devem estar disponveis, eles devem ser financiados pelo Estado ou por alternativas no mercadolgicas (MUSGROVE, 1996). Os servios de sade so carregados de externalidades, entendidas como efeitos de um agente econmico que gera benefcios ou prejuzos a outros agentes e que no contabilizada na formao de preos. Nesses casos, o consumidor pode adquirir uma interveno e beneficiar-se dela, mas no pode impedir no consumidores de, tambm, retirar, dela, algum benefcio (MUSGROVE, 1996). Um exemplo o controle de tuberculose. Uma pessoa ao tratar-se melhora individualmente, mas, tambm, impede que a sua doena infecte outras pessoas. Por outro lado, os custos econmicos e sociais do tratamento e o fato de que os sintomas desaparecem precocemente, pode levar ao abandono do tratamento com consequncias para o doente e para outras pessoas. Os mercados de produtos farmacuticos e de equipamentos biomdicos esto protegidos pela legislao de patentes. Na prtica, essa legislao gera monoplios de medicamentos e de tecnologias por um nmero considervel de anos, o que perturba a competitividade e a eficincia desses mercados. Em seu conjunto, essas caractersticas econmicas dos servios de sade levam configurao de um mercado imperfeito, gerando as falhas de mercado. Essas falhas, na teoria econmica, representam um desequilbrio entre o que o mercado oferta e o que consumidores racionais, plenamente informados, deveriam demandar. As falhas de mercado levam a um desbalanceamento entre as necessidades das pessoas e a oferta ou a demanda por servios de sade (MUSGROVE,1996) e significam a ausncia de pr-requisitos para o funcionamento de um mercado competitivo. A
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existncia das falhas de mercado nos sistemas de servios de sade torna precria a regulao mercadolgica e convoca a ao regulatria do Estado.
A SINGULARIDADE ORGANIZACIONAL DOS SISTEMAS DE ATENO SADE

A teoria das organizaes uma disciplina que evoluiu da concepo de organizaes como sistemas programveis maneira das mquinas a sistemas complexos, permanentemente mutveis e adaptveis. Assim, a viso racionalista e positiva das organizaes foi substituda por uma outra que reconhece a complexidade, a multicausalidade, a indeterminao e a inexistncia de uma ordem natural. Morgan (1996) tenta explicar o funcionamento das organizaes atravs do uso de metforas: a organizao como mquina, como organismo, como crebro, como cultura, como sistema poltico, como presdio psquico, como fluxo e transformao e como instrumento de dominao. Uma estratgia alternativa de explicao do funcionamento das organizaes trata de consider-las em termos de configuraes que expressem sistemas tpicos de relaes entre atributos. Isso permite estabelecer para cada organizao-tipo, caractersticas, modos de funcionamento e problemas especficos. Mintzberg sugere que as organizaes so constitudas por operadores, os que produzem bens e servios; por um centro de decises; por gerentes; por uma tecnoestrutura de especialistas que planeja o trabalho dos operadores; e por pessoal de apoio. Essas diferentes estruturas esto ligadas por um sistema crenas, representaes e tradies que compem a cultura organizacional. Em funo das singularidades de composio dessas estruturas, as organizaes so codificadas por esse autor em sete configuraes principais: empreendedora, mecanicista, profissional, diversificada, inovadora, missionria e poltica (MINTZBERG,1979; MINTZBERG, 2003). As organizaes de sade so, de acordo com essa tipologia, organizaes profissionais. Isso significa que so organizaes que dependem fundamentalmente, para operar bem, de seus operadores. O trabalho de produo exige qualificaes de alto nvel e no se presta bem formalizao; o mecanismo dominante de coordenao a padronizao das qualificaes; o saber e as habilidades so formalizados atravs do processo de formao; as normas so definidas pelas associaes de profissionais; e devido complexidade e variabilidade do seu trabalho, os profissionais tm alta liberdade nas decises relativas ao tipo e maneira de produzir os servios. Como consequncia, os papis da tecnoestrutura, dos gerentes e dos centros de decises, nessas organizaes profissionais , de alguma forma, limitado. Os profissionais precisam de servios de apoio, mas eles podem produzir quase tudo sem os outros
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componentes da organizao. O ambiente dessas organizaes complexo, com tendncias para a estabilidade. A autonomia relativa dos profissionais segmenta a organizao em distintos grupos de interesses divergentes, o que dificulta as mudanas organizacionais mais integrais e o trabalho multiprofissional. Contraditoriamente, a autonomia dos profissionais facilita as micromudanas (DUSSAULT, 1992). Nas organizaes profissionais h dificuldades para a formalizao e o controle dos processos de trabalho e, por isso, a centralizao e a burocratizao no so estratgias administrativas compatveis com a produo de servios de qualidade. Nas organizaes profissionais de sade agregam-se outras singularidades: elas atendem a necessidades complexas e variveis, o que implica autonomia dos operadores para adaptar os servios s caractersticas especiais das pessoas usurias; h um grande desequilbrio de informao entre os profissionais e as pessoas usurias dos servios; os resultados dos servios de sade so difceis de estabelecer e medir; a prestao dos servios de sade comporta uma dimenso tica e moral inquestionvel; e os profissionais tendem a ser mais leais sua profisso que sua organizao (DUSSALT, 1992). A tenso entre autoridade administrativa e autoridade de especialistas foi abordada, tambm, por Etzioni (1989), autor da corrente estruturalista, que classifica os servios de sade como organizaes especializadas, com uma composio de tcnicos e especialistas superior a do pessoal administrativo, o que complexifica o processo de gerncia. O princpio individualizado da autonomia mdica, considerado necessrio para o trabalho especializado eficiente, uma vez que deve adaptar os servios s demandas especficas das pessoas usurias, ope-se ao princpio da autoridade administrativa, controle e coordenao das aes como um todo e dificulta o trabalho de equipe nos servios de sade devido aos limites disciplinares e corporativos. Como resultado da singularidade organizacional dos sistemas de ateno sade, suas instituies apresentam uma srie de caractersticas: no funcionam mecanismos de coordenao autoritrios ou excessivamente centralizados; devem ser organizaes flexveis e adaptveis s mudanas externas; a autonomia dos profissionais deve ser submetida a algum de tipo de controle; a autonomia dos profissionais uma condio necessria para a oferta de servios de qualidade; a participao da populao usuria nas decises desejvel; h de haver mecanismos de deciso por consenso; so necessrios mecanismos de controle dos interesses corporativos; e os profissionais devem trabalhar por responsabilidade. Em sntese, as organizaes de ateno sade, enquanto organizaes profissionais, no podem ser burocratizadas.
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As organizaes de ateno sade operam com um nmero monumental de microdecises clnicas. Ocorre que essas microdecises clnicas, devido s leis e aos princpios do sistema de ateno sade, esto longe de serem racionais, especialmente no que concerne variabilidade dos procedimentos de sade ofertados populao. Por essa razo, instala-se uma permanente contradio: como organizaes profissionais, as organizaes de ateno sade no podem controlar demasiadamente as aes de seus operadores, mas, por outro lado, no podem deixar que atuem com total autonomia. Da que a gesto dessas organizaes sempre se far com algum conflito entre os profissionais-operadores e os gerentes da tecnoestrutura. Isso coloca a necessidade de uma gesto em sintonia fina que permita aos profissionais sentirem-se responsveis pelos servios, mas que os imponha algum tipo de constrangimento. O que significar a construo de uma organizao dialgica em que os profissionais da ponta participem das decises estratgicas e operacionais e em que os instrumentos de constrangimento da liberdade clnica, expressos em diretrizes clnicas, sejam acordados com os profissionais. Em concluso, a natureza singular das organizaes de sade convoca a gesto da clnica.
OS PRINCPIOS E AS LEIS DOS SISTEMAS DE ATENO SADE

Alm de apresentarem caractersticas muito singulares, os sistemas de ateno sade guiam-se por alguns princpios e obedecem a algumas leis. Por isso, h que se conhecer essas caractersticas, essas leis e esses princpios e, tambm, suas implicaes prticas na cotidianidade do fazer sade para que se possa exercitar uma boa gesto desses sistemas sociais de altssima complexidade. Infelizmente, h um desconhecimento quase generalizado dessas singularidades dos sistemas de ateno sade, o que contribui para dificultar, ainda mais, sua gesto e, consequentemente, o alcance de seus objetivos.
A Equao de Evans
Essa equao expressa uma lei e diz que em qualquer sociedade e em qualquer tempo, o total das receitas disponveis para a ateno sade deve ser igual ao total de rendas recebidas pelos prestadores de servios e, ambas, devem ser iguais ao valor total de bens e servios utilizados na ateno sade. Em outros termos: total de receitas = total de rendas = total de despesas (EVANS, 1996).
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As receitas podem provir de impostos e taxas (T), de prmios de seguros (R) e de encargos diretos para as pessoas usurias dos servios (C). Essas receitas financiam a prestao de servios (Q), que tm preos explcitos ou implcitos (P). Mas os profissionais de sade fazem jus a rendas que dependem dos tipos e quantidades dos servios que eles ofertam (Z) e dos ndices de pagamentos daqueles recursos (W). O custo total da ateno sade ser o produto do volume de servios ofertados (Q) e o preo desses servios (P). Mas eles sero iguais s rendas totais recebidas pelos que ofertam servios para a ateno sade (EVANS, 1996). Assim, T + C + R = P * Q = W * Z Qualquer mudana numa dessas variveis agregadas deve ser equilibrada por uma mudana compensadora noutra varivel do mesmo lado do sinal de identidade, ou pela equalizao das mudanas de cada um dos outros termos na identidade. Um aumento no ndice salarial dos trabalhadores hospitalares (W), por exemplo, poderia ser compensado pela reduo do nmero de empregados (Z), ou pela reduo no pagamento de outros trabalhadores do sistema de servios de sade (outros componentes de W * Z). Se isso no ocorrer, ento a despesa total vai aumentar. O preo implcito dos servios hospitalares (P), deve aumentar, bem como alguns componentes da receita. Desde que a maioria dos sistemas de ateno sade pblicos so financiados por impostos, o resultado ser um aumento explcito dos impostos ou da cota da tributao total que usada para financiar o sistema de ateno sade. O aumento poderia ser passado adiante atravs de encargos diretos para os usurios do sistema. Da mesma forma, um aumento grande da oferta de mdicos no mercado (aumento de Z) pode levar a uma necessidade de aumentar as receitas, via incremento dos impostos, ou compensar os maiores gastos com a diminuio do salrio mdio dos mdicos (diminuio de W). Isso ocorre porque, tal como gostam de mencionar os economistas, no h banquete de graa e, portanto, algum tem de pagar por ele. Ambos ajustes so politicamente desconfortveis.
A Lei de Wildavsky
A Lei de Wildavsky, conhecida como a lei da despesa mdica, foi formulada da seguinte forma: os gastos dos sistemas de servios de sade vo aumentar at atingir o nvel dos recursos disponveis, de modo que esse nvel deve ser limitado para manter os custos controlados (EVANS, 1996). Numa linguagem mais popular, a Lei de Wildavsky poderia ser denominada de lei do saco sem fundo dos sistemas de ateno sade. Ela decorre do fato de
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que os sistemas de ateno sade no dispem de mecanismos internos de equilbrio e tendem a crescer, sem limites, se permitidos. Essa propenso ao crescimento incontrolado dos gastos dos servios de sade deriva da constatao de que as necessidades em sade so potencialmente infinitas. Dada a Lei de Wildavsky, os gestores da sade devem introduzir estratgias que permitam conter o crescimento tendencial dos gastos dos sistemas de ateno sade. Para isso, h diferentes estratgias que podem ser manejadas, com maior ou menor eficincia. Tais estratgias variam segundo o posicionamento de diferentes correntes frente crise dos sistemas de servios de sade: racionalistas, sistmicos e estruturalistas (MENDES, 1999). Essas estratgias no so excludentes entre si. No SUS, a contraposio Lei de Wildavsky feita pela imposio dos tetos financeiros das programaes pactuadas e integradas.
A Lei de Roemer
Milton Roemer, estudando as taxas de ocupao de hospitais, nos anos 50 e 60, verificou que essas taxas eram semelhantes em regies com distintas relaes entre leitos e habitantes. Observou, ento, que, sempre, os leitos ofertados tendiam a ser utilizados e que, isso, expressava um caso particular da induo da demanda pela oferta, caracterstica econmica dos sistemas de ateno sade. Com base em suas verificaes empricas, formulou a Lei de Roemer que diz que se h leitos hospitalares disponveis, eles tendem a ser usados, independentemente das necessidades da populao (ROEMER, 1993). Desde uma perspectiva estrutural, a Lei de Roemer significa que a capacidade instalada determina o uso. Essa inferncia plausvel porque a nfase em atender s necessidades ilimitada em relao ao uso total, enquanto que a escolha informada remota na realidade dos sistemas de ateno sade. O julgamento profissional pode muito bem ditar ou pelo menos influenciar fortemente os tipos particulares de ateno sade que so oferecidos s pessoas. E os encargos para as pessoas usurias claramente influenciam a disponibilidade dessas pessoas ou sua capacidade de contatar os prestadores de servios e de cumprir suas recomendaes. Entretanto, no nvel agregado, essas influncias so esmagadas pelos efeitos da capacidade instalada. Dada a existncia da Lei de Roemer, os gestores da sade devem saber diagnostic-la, para anular seus efeitos. Uma forma eficaz de contrapor-se Lei de Roemer utilizar mecanismos de pagamento aos prestadores de servios que desincentivem
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a sobreprestao de servios hospitalares. Por exemplo, o pagamento por capitao de um pacote de servios que inclua as internaes hospitalares ou o pagamento por oramento global para os hospitais, certamente, anulam os efeitos da Lei de Roemer. Um exemplo de Lei de Roemer, no SUS, o alto percentual de internaes por condies sensveis ateno ambulatorial, verificado nos hospitais de pequeno porte que representam 1/3 das internaes totais e que chegam a atingir num ano, mais de 1 bilho de reais (MENDES, 2002a). Esse hospitais, como so pagos por procedimentos (AIHs), fazem internaes desnecessrias para compensar seus custos. Ademais da Lei de Roemer, manifestam-se, nos sistemas de ateno sade, outros casos particulares de induo da demanda pela oferta. Evans (1996) mostra que, em diferentes sistemas, o uso de servios mdicos expandiu com aumentos na oferta de mdicos, de forma suficiente para mant-los lucrativamente empregados. Bunker et al. (1982) demonstram que o nmero de cirurgias realizadas num sistema de ateno sade, varia na razo direta do nmero de cirurgies.
A variabilidade na prestao dos servios de sade

A medicina no uma cincia dura; por isso, os servios de sade so providos com alto grau de incertezas. Essas incertezas levam a diferenas significativas nos julgamentos de como intervir na ateno sade, o que, por sua vez, gera uma grande variabilidade dos procedimentos sanitrios. preciso ter claro que nem toda variabilidade na prestao de servios ruim. H outro tipo de boa variabilidade que decorre da ateno centrada na pessoa e na famlia. Mas, certamente, nos servios de sade, h uma predominncia da m variabilidade que reflete os limites do conhecimento profissional e falhas em sua aplicao. Essa m variabilidade faz com que sejam prestados servios a pessoas que no os necessitam aumentando os custos do sistema de ateno sade (MULLEY, 2010) Estudos demonstram que essas ms variaes que no se explicam nem pela melhor evidncia cientfica, nem pelas necessidades da populao estabelecem-se pelos diferenciais de prevalncia das doenas, pela disponibilidade dos servios, pelas preferncias culturais por certos tipos de servios de sade, pela ideologia de uma certa escola mdica e pelo padro estrutural e financeiro dos incentivos presentes nos sistemas de ateno sade. Assim, na prtica dos sistemas de ateno sade, manifestam-se fortes variaes na prestao de servios de sade entre pases, entre estados e entre cidades de um mesmo pas, entre unidades de sade de uma mesma cidade e entre sistemas de financiamento de servios de sade distintos.
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As variaes interpases so mostradas pelos seguintes dados: a taxa padronizada de cirurgias duas vezes maior nos Estados Unidos que no Reino Unido; e a razo de procedimentos selecionados entre Estados Unidos e Canad varia de 8,0/1 para a ressonncia magntica, 7,4/1 para a radioterapia, e 2,7/1 para a cirurgia cardaca (BATTISTA et al., 1994). A variao nos procedimentos mdicos repercute nas tecnologias mdicas. Um estudo comparativo do uso de tecnologias mdicas selecionadas no Canad, Alemanha e Estados Unidos mostrou grandes variaes entre esses trs pases em unidade de tecnologia por 1 milho de pessoas. Para cirurgia cardaca aberta: Canad, 1,3 por milho; Alemanha, 0,8 por milho; e Estados Unidos, 3,7 por milho. Para radioterapia: Canad, 4,8 por milho; Alemanha, 4,6 por milho; e Estados Unidos, 10,3 por milho. Para ressonncia magntica: Canad, 1,1 por milho; Alemanha, 3,7 por milho; e Estados Unidos, 11,2 por milho (RUBLEE, 1994). H diferenas significativas nas taxas de utilizao de exames de imagem, em hospitais semelhantes do Canad e Estados Unidos, sendo 40% maior nos Estados Unidos a utilizao desses exames complementares. Essa diferena se deve, fundamentalmente, a que os hospitais americanos utilizam a ressonncia magntica e a tomografia computadorizada, numa escala 119% maior que os seus congneres canadenses (KATZ et al., 1996). As variaes intrapases no so menos significativas. As amigdalectomias podem variar numa relao de 1 para 10 em cidades dos Estados Unidos, o mesmo ocorrendo com as apendicectomias; as histerectomias podem variar numa relao de 1 para 6, nos 72 Distritos Sanitrios da Dinamarca; estudos feitos nos Estados Unidos sobre prostatectomias transuretrais e implantao de marcapassos mostraram variaes entre 60% e 460% em relao aos padres mdios (WENNBERG e GITTELSOHN, 1973; GLIED, 1997). Uma pesquisa realizada nos Estados Unidos comparou taxas de internao por algumas doenas nos estados, no sistema Medicare. A taxa de internao por asma, variou de 64,8 por 100.000 em Utah a 247,7 por 100.000 no Kentucky; a taxa de internao por diabetes variou de 91,0 por 100.000 no Havai a 483,8 por 100.000 no Mississippi; e a taxa de internaes por hipertenso variou de 70,7 por 100.000 em Utah a 603,5 por 100.000 no Mississipi (LEWIN-VHI, 1994). Pesquisa realizada na cidade do Rio de Janeiro mostrou que mulheres com melhor condio social apresentaram maiores chances de partos cesreos; e que a presena de mdicos contratados pelos hospitais foi fator protetor para chances de cesreas (PINHEIRO, 2000). Os servios de sade esto, por suas caractersticas intrnsecas, sujeitos a variaes na sua oferta e no seu consumo. Dada a deficiente informao das pessoas sobre
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os servios de sade, pouco provvel que a racionalizao do uso desses servios possa se fazer, significativamente, do lado das pessoas usurias. Dada a fora das variaes na prestao de servios de sade e suas consequncias sobre a racionalidade do uso desses servios, que se est propondo um novo campo da gesto dos sistemas de ateno sade, denominado de gesto da utilizao dos servios de sade como parte intrnseca da gesto da clnica e que pode ser definido como as atividades de um sistema de ateno sade destinadas a racionalizar a utilizao dos servios de sade de uma populao definida (COCHRANE, 2001a). Um estudo extensivo feito no Reino Unido analisou as variaes da prestao de vrios servios e props alternativas para a soluo do problema: uma anlise constante das variaes e a publicao peridica desses dados; uma priorizao das variaes que tenham maior impacto na equidade, na efetividade, na eficincia e nos resultados sanitrios; a criao de incentivos para a reduo da variabilidade; e a elaborao de dirtetrizes clnicas para os procedimentos de maior variabilidade (APPLEBY, 2011). A gesto da utilizao vai contrapor-se ao carter entrpico das variaes na prestao de servios de sade e garantir que os objetivos da efetividade, da eficincia e da segurana dos sistemas de ateno sade possam ser alcanados.
A Lei da Caneta do Mdico

Os mdicos ocupam um papel muito central nos sistemas de ateno sade. A principal razo que, como se viu, as instituies sanitrias so organizaes baseadas no conhecimento e, nesse tipo de organizao, h uma grande transferncia do poder decisrio para os trabalhadores da ponta. E os trabalhadores da ponta que mais exercitam o poder decisrio nas instituies de sade so os mdicos. O poder decisrio mais relevante o de ordenar as despesas do sistema de ateno sade. So os mdicos que tomam as decises de internar as pessoas, de dar as altas hospitalares, de prescrever os medicamentos, de fazer os exames complementares, de realizar as cirurgias etc. Para se ter uma ideia do poder mdico basta verificar que as internaes hospitalares consomem em torno da metade dos recursos dos sistemas de ateno sade e que os medicamentos gastam outros 10% a 20%. Os mdicos tomam suas decises e as concretizam atravs de registros escritos por suas canetas (ou computadores). Da que se denominou de Lei da Caneta do Mdico a tendncia universal de que a parte mais significativa dos gastos dos sis-
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temas de ateno sade, mais de 75% em geral, realizada pelos mdicos, com sua autorizao escrita (DOWLING, 1997). Um estudo de caso, realizado nos Estados Unidos, revelou que uma empresa de seguro sade teve um prejuzo de US$ 1,7 milho em um ano e que, desse total, US$ 1,5 milho foram devidos a cinco mdicos cujos gastos excediam a dois desvios-padro acima da mdia ajustada por idade e sexo das pessoas usurias (CONRAD, 1997). Para contrapor-se Lei da Caneta do Mdico devem ser introduzidos certos constrangimentos especialmente atravs dos instrumentos da gesto da clnica o que gera, na governana cotidiana dos sistemas de ateno sade, uma situao de tenso permanente entre os gestores da sade e os mdicos. Isso ocorre porque nos sistemas de ateno sade, a responsabilidade de decidir sobre as necessidades das pessoas usurias deveria ser entregue a um grupo de tcnicos desinteressados, independentes e competentes, cuja proxy social so os mdicos. Ocorre que os mdicos so treinados sob a tradio hipocrtica de oferecer todos os tipos de intervenes, a todas as pessoas. Essa tica individual ou hipocrtica conflita com uma tica social que deriva da necessidade de somente ofertar servios medicamente necessrios e de comprovada efetividade e segurana quelas pessoas que mais se beneficiaro com os escassos recursos dos sistemas de ateno sade. A constatao desse conflito tico, inerente aos sistemas de ateno sade, levou Maynard (2000) a observar que a tica hipocrtica, muitas vezes, por gerar ineficincias derivadas da alta concentrao de gastos em procedimentos muito intensivos, nega a pessoas usurias potenciais que deixam de ter acesso ao sistema os servios que as poderiam beneficiar. O que conformaria uma situao antitica. Em outros termos, esse importante economista da sade ingls considera a ineficincia mdica, determinada pela tica individualista e autorizada pela caneta do mdico, antitica.
A Lei da Concentrao da Severidade das Condies de Sade e dos Gastos com Servios de Sade
Essa lei sustenta-se em abundante evidncia emprica. O trabalho original foi o clssico experimento da Rand Corporation que verificou que 1% dos americanos gastava 28% dos recursos totais do sistema de ateno sade (NEWHOUSE et al., 1981). Num trabalho posterior, Berk e Monheint (1992), trabalhando os gastos com servios de sade nos Estados Unidos, no ano de 1987, chegaram aos seguintes resultados: 1% da populao gastou 30% dos recursos totais do sistema de ateno sade; 2% da populao gastaram 41%; 5% da populao gastaram 58%; 20% da
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populao gastaram 72%; 30% da populao gastaram 91%. Por outro lado, 50% da populao gastaram, apenas, 3%; e 25% da populao nada gastaram no ano. Os dados evidenciaram, ainda, que a concentrao est aumentando relativamente, ao longo dos anos, ainda que com menor fora nos ltimos anos. Evans (1996) calculou que o 1% dos americanos que mais gastou com servios de sade teve um dispndio mdio anual de US$ 90.000,00, contra US$ 180,00 para os 50% que menos gastaram. Esse mesmo autor afirmou que esse padro de gastos se observa em quaisquer sistemas de ateno sade contemporneos e garante que ele se encontra tanto nos pases ricos, quanto nos pases pobres. Numa provncia canadense, os 5% de pessoas usurias mais frequentes dos servios de sade foram responsveis por 35% dos atendimentos mdicos ambulatoriais e por 68% das internaes hospitalares agudas (GOVERNMENT OF BRITISH COLUMBIA, 2008). Pesquisa realizada na UNIMED de Minas Gerais mostrou que 10% de seus clientes concentraram 65,7% dos gastos totais dessa operadora de planos de sade em 2006 (OLIVEIRA et al., 2008). Com base nos trabalhos pioneiros, Roos et al. (1989) formularam a Lei da Concentrao da Severidade das Condies de Sade e dos Gastos com Servios de Sade, da seguinte forma: Uma pequena minoria de portadores de condies de sade muito complexas responsvel por uma grande maioria dos gastos de ateno sade. Esse padro tem sido encontrado em todos os grupos de idade e tem se mostrado consistente ao longo do tempo. A Lei da Concentrao da Severidade das Condies de Sade e dos Gastos com Servios de Sade tem importantes implicaes na governana dos sistemas de ateno sade. Uma implicao importante est nas concluses do trabalho de Berk et al. (1988) e significa que os esforos de conteno de custos do sistema de ateno sade, se dirigidos mdia da populao, sem discriminar aqueles que despendem mais recursos, no ter um impacto significativo sobre os gastos totais. Outra implicao importante est nas polticas redistributivas. Tanto as necessidades de sade como os recursos para fazer face a elas esto distribudos muito desigualmente, em qualquer sociedade; alm disso, esto negativamente correlacionados, como se depreende da Lei de Hart da ateno inversa (HART, 1971). O resultado que para dar ateno queles que mais necessitam, grande parte dos custos de
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um sistema de ateno sade deve ser paga por outrem. Em outros termos, num sistema de ateno sade justo, deve haver um esforo redistributivo dos mais saudveis (os que menos gastam) para os menos saudveis (os que mais gastam). Isso pode ser conseguido, mais eficientemente, por um sistema de financiamento baseado em impostos gerais. Uma outra significativa implicao dessa lei na governana dos sistemas de ateno sade foi constatada por Aaron (1991) que notou que a concentrao dos gastos com servios de sade cria um enorme incentivo para as operadoras de seguros privados de sade identificar as pessoas usurias de alto custo e tentar minimizar seu nmero, de modo a garantir a lucratividade da empresa e a controlar os valores dos prmios pagos. Em outras palavras, a Lei da Concentrao da Severidade das Condies de Sade e dos Gastos com Servios de Sade estimula as operadoras privadas de seguro sade a exercitarem a seleo de riscos, identificando, para no deixar afiliarem-se ou para desfiliarem-se, aquele baixo percentual de pessoas portadoras de doenas muito complexas ou de leses preexistentes. Isso, muitas vezes, significa que a competio das operadoras de seguros privados, ao invs de fazer-se por preo e qualidade, faz-se, em boa parte, pela capacidade de identificar e excluir as pessoas usurias de maior custo. Estudo feito numa operadora privada de seguro sade mostrou que 22% dos portadores de asma, classificados como portadores de asma severa, foram responsveis por 85% dos gastos com essa doena, o que representou US$ 4.347,00 por paciente/ano; diferentemente, os portadores de asma leve, 60% do total de doentes filiados operadora, representaram menos de 10% dos gastos com a doena, em mdia, US$ 115,00 paciente/ano (ZITTER, 1996). Com base nessas evidncias da concentrao dos gastos e da severidade das condies crnicas, alguns sistemas de ateno sade, ao invs de exclurem as pessoas portadoras de doenas graves e custosas, instituram a gesto de casos uma das tecnologias de gesto da clnica que permite identificar essas pessoas para fazer sua advocacia e coordenar os cuidados prestados a elas.
AS ORigENS E O cONcEiTO DE gESTO DA clNicA

A expresso gesto da clnica no muito encontrada na literatura internacional, mas, no Brasil, foi adotada por Mendes (2001b) para expressar um sistema de tecnologias de microgesto dos sistemas de ateno sade, aplicvel ao SUS. A gesto da clnica, proposta por Mendes (2001b), tem suas origens em dois movimentos principais: um, mais antigo, desenvolvido no sistema de ateno sade
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dos Estados Unidos, a ateno gerenciada (managed care); outro, mais recente, a governana clnica (clinical governance) que se estabeleceu no Servio Nacional de Sade (NHS), o sistema pblico de ateno sade do Reino Unido. O movimento da ateno gerenciada surgiu no sistema privado americano, mas alguns de seus fundamentos foram inspirados no sistema pblico ingls (COCHRANE, 2001b): o financiamento global de um pacote de servios; o fim das barreiras de acesso aos servios; e a utilizao da APS como coordenadora do sistema de ateno sade, o gatekeeping. Esses trs elementos centrais do sistema pblico do Reino Unido foram reinterpretados luz do cenrio norteamericano e constituram os pilares essenciais da construo da ateno gerenciada. A ateno gerenciada representou uma reao de setores do sistema privado americano ao sistema prevalecente naquele pas, o sistema de unidade de servio (fee-for-service system) que se caracteriza por: livre escolha dos mdicos pelas pessoas usurias; liberdade clnica dos profissionais de sade; relao direta entre profissionais de sade e as pessoas usurias sem interveno de uma terceira parte; pagamento aos prestadores por unidade de servios ou procedimentos; e prtica clnica organizada por profissionais isolados ou reunidos em pequenos grupos (ROYCE, 1997; ZELMAN e BERENSON, 1998). A ateno gerenciada foi proposta para contrapor-se aos problemas que seus propositores identificaram no sistema de unidade de servios: a induo da demanda pela oferta; o exerccio de risco moral por parte das pessoas usurias; o pequeno incentivo dado aos prestadores em controlar seus custos; e os incentivos sobreprestao de servios. Da combinao desses elementos resulta uma propenso ao incremento dos custos dos sistemas de ateno sade e uma certa impossibilidade em se opor a ela. A ateno gerenciada surgiu com a instituio das organizaes de manuteno da sade (HMOs), nos anos 30 e 40, na Califrnia. Consolidaram-se, entretanto, nos anos 60 e, nos anos 70, existiam mais de 30 organizaes HMOs nos Estados Unidos; nos anos 80, passavam de 230 organizaes, cobrindo 9 milhes de pessoas; e nos anos 90 cobriam mais de 38 milhes de americanos (MILLER e LUFT, 1994). A ateno gerenciada pode ser caracterizada por: uma nova institucionalidade, construda a partir das HMOs; um sistema de pagamento prospectivo que permite repartir os riscos com os prestadores de servios; e a introduo de tecnologias de microgesto dos sistemas de ateno sade.
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A ateno gerenciada est sempre no centro de um debate, muitas vezes apaixonado e, sempre, perpassado por interesses econmicos e corporativos enormes, que se d nos Estados Unidos e alhures. Uma avaliao isenta, feita a partir de uma meta-anlise realizada pelos pesquisadores ingleses Robinson e Steiner (1998), concluiu que no h evidncias de que o sistema de unidade de servios tenha uma performance melhor que a ateno gerenciada: Certamente, a evidncia no desfavorvel ateno gerenciada em relao ao sistema de unidade de servio. As organizaes de ateno gerenciada tm tido sucesso em reduzir alguns tipos de utilizao de servios de sade, principalmente internaes hospitalares, e em aumentar os cuidados preventivos. Elas parecem ter alterado os padres de cuidados sem causar danos aos resultados em relao aos pacientes. Contudo, h algumas reas como consultas mdicas, prescrio de medicamentos, qualidade da ateno numa perspectiva processual e equidade no manejo dos idosos em que os dados so inconclusivos. A proposta da gesto da clnica inspirou-se na ateno gerenciada trazendo dela, e adaptando realidade do sistema pblico brasileiro, um de seus elementos constitutivos, o conjunto de tecnologias de microgesto dos sistemas de ateno sade que comprovaram, empiricamente, ser eficazes (ROBINSON e STEINER, 1998). Alm disso, buscou incorporar, na sua proposta de auditoria clnica, as tecnologias de reviso da utilizao, tambm muito eficazes no controle da variabilidade dos procedimentos mdicos (RESTUCCIA, 1995). Essa convocao de certos aspectos da ateno gerenciada e sua adaptao aos sistemas nacionais pblicos de ateno sade tem sido feita, contemporaneamente, em vrios pases, como Alemanha, Canad e Reino Unido (COCHRANE, 2001d; BUSSE, 2004). As influncias da ateno gerenciada so to ntidas no sistema pblico de ateno sade do Reino Unido que Colin-Thomes (2001) afirma que o NHS possui os atributos das organizaes americanas de ateno gerenciada. De outro lado, a governana clnica surgiu como parte da agenda modernizadora dos trabalhistas do Reino Unido, implantada no perodo ps-tatcheriano. A agenda da governana clnica sofreu uma forte influncia de intelectuais ligados ao Partido Trabalhista, especialmente da London School of Economics, que haviam estudado a ateno gerenciada americana. Suas bases terico-conceituais foram explicitadas num livro branco do NHS (DEPARTMENT OF HEALTH, 1997) e foram sintetizadas em alguns princpios gerais: universalidade; colaborao e foco nas pessoas usurias; eficincia econmica; confiana pblica; e melhoria da qualidade dos servios (COCHRANE, 2001c). Ademais, teve a influenci-la os conceitos de governana, conceitualizados e praticados, tanto na governana corporativa quan-
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to na gesto pblica (GRAY, 2009). O vetor da qualidade dos servios de sade da agenda modernizadora do governo ingls foi denominado de governana clnica. A governana clnica foi definida como uma estrutura atravs da qual as organizaes do NHS so responsveis pela contnua melhoria da qualidade dos seus servios e pela manuteno de altos padres dos cuidados, criando um ambiente no qual a excelncia clnica na ateno sade floresa (DEPARTMENT OF HEALTH, 1998). A governana clnica estabeleceu-se atravs de alguns princpios operativos: a oferta de servios de qualidade a todos, independentemente de idade, gnero, classe social ou cultura; o estabelecimento de padres nacionais de qualidade baseados em boas prticas; a obedincia s necessidades da populao, definidas localmente; o trabalho de parceria entre hospitais, comunidades de servios e autoridades locais para colocar as pessoas usurias como focos centrais do sistema de ateno sade; a garantia de proviso de valor para o dinheiro investido; a criao de uma cultura de qualidade no sistema de ateno sade; e o restabelecimento da confiana pblica no sistema. As atividades que compem a governana clnica so: linhas claras de responsabilidade e compromisso, um extenso programa de aes de melhoria da qualidade, polticas dirigidas gesto de risco e intervenes educacaionais e gerenciais para a melhoria do desempenho dos profissionais (RAMCHARAN, 2010). Para operacionalizar esses princpios foram propostas novas estruturas e sistemas: um conjunto de diretrizes clnicas nacionais, baseadas em evidncias clnicas; padres de desempenho construdos com indicadores de efetividade clnica, segurana e eficincia; instituio do Instituto Nacional de Excelncia Clnica; instituio da Comisso de Melhoria da Sade; e a formalizao de um sistema de governana clnica, capaz de garantir servios de qualidade em todos os nveis de cuidados do sistema de ateno sade (McSHERRY e PEARCE, 2002a). A governana clnica desenvolve-se, na prtica social, atravs de uma ao ordenada e concomitante, em seis elementos fundamentais: a educao permanente dos profissionais de sade; a auditoria clnica, subordinada a uma poltica de qualidade e realizada pelo mtodo de auditoria que confronta a prtica real com padres de excelncia predefinidos e busca reduzir a brecha entre eles; a efetividade clnica que a medida da extenso em que uma particular interveno clnica realmente funciona; a gesto dos riscos, seja para as pessoas usurias, seja para os profissionais de sade, seja para as organizaes de sade; o desenvolvimento de novas prticas clnicas e sua incorporao em diretrizes clnicas; e a transparncia, quando o desempenho
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do sistema de ateno sade est permanentemente aberto ao escrutnio pblico (STAREY, 1999). A proposta da gesto da clnica incorpora, da governana clnica, especialmente, a centralidade que d educao permanente dos profissionais de sade, a gesto dos riscos da ateno e uma viso contempornea de auditoria clnica, intimamente vinculada a uma cultura de qualidade dos servios de sade. No tarefa fcil produzir uma definio de gesto da clnica, ainda que seus elementos estruturais sejam, em grande parte, aqueles presentes nas suas duas matrizes: a ateno gerenciada e a governana clnica. como conceituar um elefante que, na opinio de Cochrane (2001d), mais fcil de descrever que de definir. A gesto da clnica um conjunto de tecnologias de microgesto da clnica, destinado a prover uma ateno sade de qualidade: centrada nas pessoas; efetiva, estruturada com base em evidncias cientficas; segura, que no cause danos s pessoas usurias e aos profissionais de sade; eficiente, provida com os custos timos; oportuna, prestada no tempo certo; equitativa, de forma a reduzir as desigualdades injustas; e ofertada de forma humanizada (MENDES, 2002b; INSTITUTE OF MEDICINE, 2001). A gesto da clnica, portanto, constitui-se das tecnologias sanitrias que partem das tecnologias-me, as diretrizes clnicas, para, a partir delas, desenvolver as tecnologias de gesto da condio de sade, de gesto de caso, de auditoria clnica e de listas de espera, conforme se v na Figura 16.
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Figura 16: As tecnologias de gesto da clnica
GESTO DA CONDIO DE SADE
GESTO DE CASO DIRETRIZES CLNICAS AUDITORIA CLNICA
LISTA DE ESPERA
OS TipOS DE TEcNOlOgiAS DA gESTO DA clNicA

A anlise da Figura 16 permite verificar que h cinco tipos de tecnologias de gesto da clnica: as diretrizes clnicas, a gesto da condio de sade, a gesto de caso, a auditoria clnica e a lista de espera.
AS DIRETRIZES CLNICAS O conceito

As diretrizes clnicas so recomendaes preparadas, de forma sistemtica, com o propsito de influenciar decises dos profissionais de sade e das pessoas usurias a respeito da ateno apropriada, em circunstncias clnicas especficas (INSTITUTE OF MEDICINE, 1990).
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Para alcanar seus objetivos, as diretrizes clnicas devem combinar medicina baseada em evidncia, avaliao tecnolgica em sade, avaliao econmica dos servios de sade e garantia de qualidade (EDDY, 1990). Na realidade, o processo de desenvolvimento das diretrizes clnicas deve ser encarado, no como um processo linear, mas como um ciclo de atividades interdependentes que envolve a elaborao, a implantao, a avaliao e a reviso das diretrizes clnicas, a educao permanente, a acreditao dos servios de sade, a avaliao tecnolgica em sade e a auditoria clnica (HARBOUR, 2008). Apesar de sofrerem questionamentos frequentes como os que as comparam a livros de receitas gastronmicas as diretrizes clnicas so imprescindveis para a gesto da clnica e devem ser vistas, no como trilhos, mas como trilhas para uma ateno sade efetiva e de qualidade.
A medicina baseada em evidncia

As diretrizes clnicas, bem como as outras tecnologias de gesto da clnica, assentam-se na medicina baseada em evidncia (MBE), entendida como o uso consciente, explcito e prudente da melhor evidncia para tomar decises a respeito da ateno sade. A prtica da MBE significa a integrao da capacidade clnica individual com a melhor evidncia clnica externa, provinda da pesquisa cientfica. Por essa razo, a epidemiologia clnica encontra, aqui, um campo privilegiado de atuao. A MBE justifica-se por algumas razes principais (SACKETT et al. 1997): primeiro, porque as evidncias esto sendo constantemente geradas e devem ser incorporadas prtica clnica; segundo, porque ainda que essas evidncias sejam necessrias para a prtica cotidiana da medicina h dificuldades em obt-las; terceiro, porque o conhecimento mdico evolui muito rapidamente e a performance clnica deteriora-se com o tempo; quarto, porque a entropia clnica no supervel pelos programas convencionais de educao continuada; e, por fim, porque a MBE permite aos clnicos manterem-se atualizados. A capacidade clnica advm da experincia da prtica clnica. A evidncia clnica externa consequncia das pesquisas bsicas em medicina, mas, principalmente, das pesquisas clnicas sobre a preciso dos diagnsticos, a potncia dos prognsticos e a efetividade e segurana dos procedimentos preventivos, curativos e reabilitadores. Segundo Spasoff (1999), a MBE busca sumarizar os resultados de pesquisas atravs, especialmente, da reviso sistemtica e da meta-anlise. A reviso sistemtica difere da reviso bibliogrfica pelos critrios rigorosos de seleo dos trabalhos a
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serem examinados e pelo uso de critrios uniformes para avali-los sendo, portanto, menos subjetiva. Constitui um mtodo de sntese da literatura que permite extrapolar resultados de estudos independentes, avaliar a consistncia de cada qual e identificar possveis inconsistncias. A meta-anlise um processo de usar mtodos estatsticos para combinar os resultados de diferentes estudos; o mtodo estatstico aplicado reviso sistemtica que articula os resultados de dois ou mais estudos primrios (LAST, 1995). Uma reviso sistemtica faz-se de acordo com algumas etapas: especificao do problema; especificao dos critrios para a incluso dos estudos; classificao das caractersticas dos estudos; combinao dos achados dos estudos conforme unidades comuns; relacionamento dos achados s caractersticas dos estudos; e apresentao dos resultados (OXMAN et al., 1994) A MBE prov evidncias que podem ser classificadas em categorias de evidncias e foras de recomendao. H vrias metodologias para isso. Em relao classificao em categorias de evidncias, o Royal College of Physicians (2000) prope: Ia: baseada em meta-anlises ou ensaios clnicos randomizados; Ib: baseada em, ao menos, um ensaio clnico randomizado; IIa: baseada em, ao menos, um estudo controle bem desenhado, mas sem randomizao; IIb: baseada em, ao menos, um estudo quase-experimental; III: baseada em, ao menos, um estudo no experimental descritivo, tal como estudo comparativo ou estudo de correlao; IV: baseada em relatrios, opinies ou experincias de respeitados experts. As categorias de evidncias determinam as foras das recomendaes definidas por letras de A a D (SHEKELLE et al., 1999): A: diretamente baseada na categoria I; B: diretamente baseada na categoria II ou recomendao extrapolada da categoria I; C: diretamente baseada na categoria III ou extrapolada da categoria I e II; D: diretamente baseada na categoria IV ou extrapolada das categorias I, II e III. No Brasil, o Projeto Diretrizes da Associao Mdica Brasileira e do Conselho Federal de Medicina tem usado os critrios do Centro de Medicina baseada em Evidncia da Universidade de Oxford (CENTER FOR EVIDENCE-BASED MEDICINE, 2008). Alguns centros de MBE se instalaram e proveem, com regularidade, revises sistemticas da evidncia disponvel e esto acessveis em pginas da Internet.
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A MBE, apesar das crticas, tem apresentado impactos positivos e tem sido, crescentemente, reconhecida (SHIN et al., 1993).
Os tipos de diretrizes clnicas

H dois tipos principais de diretrizes clnicas: as linhas-guia (guidelines) e os protocolos clnicos. Alguns autores mencionam um terceiro instrumento, as vias clnicas (clinical pathways) que so recomendaes que se aplicam, geralmente, a pessoas internadas em hospitais ou hospitais/dia e que consideram as aes referentes a cada dia de internao e critrios de alta (COCHRANE, 2001e). As linhas-guia so recomendaes sistematicamente desenvolvidas com o objetivo de prestar a ateno sade apropriada em relao a uma determinada condio de sade, realizadas de modo a normatizar todo o processo, ao longo de sua histria natural, cobrindo, portanto, as intervenes promocionais, preventivas, curativas, cuidadoras, reabilitadoras e paliativas realizadas em todos os pontos de ateno de uma RAS. As linhas-guia normatizam todo o processo de ateno sade, em todos os pontos de ateno, obedecendo ao coordenadora da ateno primria sade. As linhas-guia aproximam-se de um conceito muito utilizado no SUS, as linhas de cuidado (FRANCO e MAGALHES JNIOR, 2004; INSTITUTO NACIONAL DE CNCER, 2006). De outra forma, os protocolos clnicos so recomendaes sistematicamente desenvolvidas com o objetivo de prestar a ateno sade apropriada em relao a partes do processo de uma condio de sade e em um ponto de ateno sade determinado. Assim, os protocolos clnicos so documentos especficos, mais voltados s aes de promoo, preveno, cura/cuidado, reabilitao ou paliao, em que os processos so definidos com maior preciso e menor variabilidade. Utilizando uma metfora, pode-se dizer que as linhas-guia so o filme e os protocolos clnicos os fotogramas. Por exemplo, a normatizao da ateno pr-natal, ao parto e ao puerprio, ao longo de todos os pontos de ateno sade, feita atravs de uma linha-guia; o detalhamento do diagnstico e tratamento da toxoplasmose uma parte de todo o processo feito por um protocolo clnico.
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As funes das diretrizes clnicas

As diretrizes clnicas cumprem quatro funes essenciais nos sistemas de ateno sade: a funo gerencial, a funo educacional, a funo comunicacional e a funo legal. A funo gerencial decorre da necessidade de se controlar a lei da variabilidade dos servios de sade. O controle da variabilidade faz-se, fundamentalmente, pela verificao das evidncias e sua incorporao nas linhas-guia ou nos protocolos clnicos. Subsidiariamente, adotam-se as tecnologias de auditoria clnica, especialmente as tecnologias de gesto da utilizao dos servios de sade (ROBINSON e STEINER, 1998). Alm disso, a utilizao de diretrizes clnicas fundamental para reduzir a complexidade da gesto da ateno sade pela via da padronizao dos processos, tornando mais gerencivel a ateno sade. Alm disso, as linhas-guia, como instrumentos gerenciais, devem gerar uma planilha que contenha os parmetros da ateno sade que vo governar a elaborao da programao dos servios de sade em relao condio de sade especfica. A funo educacional decorre da utilizao das diretrizes clnicas como instrumentos dos processos de educao permanente para os profissionais de sade e de educao em sade para as pessoas usurias dos sistemas de ateno sade. Assim, esses instrumentos de normatizao dos processos de trabalho em sade, depois de elaborados, devem ser transformados em produtos educacionais que devem ser apropriados pelos profissionais de sade e pelas pessoas usurias do sistema de ateno sade. Isso importante porque o objetivo fundamental das diretrizes clnicas mudar os comportamentos dos profissionais de sade e das pessoas usurias dos sistemas de ateno sade. A funo comunicacional pressupe o uso das diretrizes clnicas como instrumentos de comunicao entre o sistema de ateno sade e os seus profissionais e a populao usuria. Para isso, as diretrizes clnicas, escritas numa linguagem singular, mais intelegvel para os profissionais de sade, devem ser editadas sob a forma de outros produtos comunicacionais para que sejam apropriadas pelas pessoas usurias comuns. A funo comunicacional objetiva, tambm, garantir uma ao comunicativa dentro das organizaes de ateno sade, em que todas as pessoas envolvidas nos cuidados sade adotem as mesmas diretivas de ao. Uma organizao sem diretrizes clnicas implantadas ser, necessariamente, uma organizao anmica, onde cada qual cria suas prprias rotinas de cuidado. Por isso, quando se normatizam os
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procedimentos a serem seguidos por todos os profissionais de sade e quando se socializa esse conhecimento, cria-se a possibilidade de uma comunicao horizontal e vertical compatvel com a ao comunicacional do planejamento. Numa organizao em que os procedimentos no estejam normatizados em diretrizes clnicas, cada profissional age conforme sua orientao pessoal, gerando graves problemas de planejamento e comunicao. Por fim, as diretrizes clnicas cumprem uma funo legal. Isso ocorre porque as Cortes de Justia, especialmente nos pases mais desenvolvidos, cada vez mais, ao julgar os contenciosos nos sistemas de ateno sade, utilizam, como base de suas deliberaes, as diretrizes clnicas (HURWITZ, 1999). Portanto, a obedincia s normas definidas em linhas-guia e em protocolos clnicos acaba por constituir uma proteo jurdica para os profissionais e para as organizaes de sade.
A experincia internacional no uso das diretrizes clnicas

As diretrizes clnicas tm uma utilizao universal, generalizada e crescente. No Reino Unido, as diretrizes clnicas existem h dcadas. Ainda que a maioria das diretrizes clnicas utilizadas derivem de conferncias de consenso, h um crescente interesse no uso de mtodos explcitos para desenvolver diretrizes clnicas baseadas em evidncia. Nesse sentido, como parte da implementao da poltica de governana clnica, o NHS criou o Instituto Nacional de Excelncia Clnica. Na Holanda, o Colgio Holands de Mdicos Generalistas vem produzindo diretrizes clnicas desde 1987, j acumulando centenas delas. Na Finlndia, h mais de 700 diretrizes clnicas produzidas por rgos nacionais ou regionais desde 1989. Na Frana, a Agncia Nacional de Acreditao e Avaliao em Sade j publicou mais de 100 diretrizes clnicas produzidas por conferncias de consenso ou adaptadas de outros pases. Na Espanha, as diretrizes clnicas tm sido produzidas pelas agncias estaduais de avaliao tecnolgica. Nos Estados Unidos, milhares de diretrizes clnicas, produzidas por associaes profissionais ou por empresas privadas, so utilizadas rotineiramente para melhorar a qualidade da ateno sade e para reduzir os custos da ateno sade. No Canad, na Alemanha e na Itlia, usam-se crescentemente as diretrizes clnicas (WOOLF et al., 1999). No Brasil, h um crescente interesse na implantao de diretrizes clnicas. A Associao Mdica Brasileira e o Conselho Federal de Medicina, envolvendo vrias sociedades cientficas, por meio do Projeto Diretrizes, j produziram, aproximadamente, uma centena de diretrizes clnicas. No SUS, vrias instituies adotam diretrizes clnicas. No Boxe 20 relata-se a utilizao de linhas-guia na Secretaria de Estado da Sade do Esprito Santo.
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Boxe 20: As linhas-guia da Secretaria de Estado da Sade do Esprito Santo

A Secretaria de Estado da Sade do Esprito Santo lanou uma coleo de documentos intitulada Uma Nova Sade, composta por linhas-guia e manuais que orientam a organizao das RASs no estado. Fazem parte dessa coleo as linhas-guia de hipertenso e diabetes, hansenase, sade do idoso, DST/Aids, sade mental e sade bucal. As linhas-guia foram desenvolvidas como instrumentos fundamentais de um modelo de ateno sade voltado para as condies crnicas que utiliza a gesto da clnica para a abordagem das condies j estabelecidas. Para isso, as condies de sade so estratificadas por riscos e as diretrizes so normatizadas pelos diferentes estratos populacionais. As linhas-guia contm planilhas de programao que esto sendo aplicadas nas unidades de APS do estado, conformando programaes anuais. Alm disso, constituem uma base para a estruturao de programas de educao permanentes dos profissionais de sade.
Fonte: Secretaria de Estado da Sade do Esprito Santo (2008)
O processo de elaborao das diretrizes clnicas

A elaborao das linhas-guia e dos protocolos clnicos feita atravs de um processo que envolve vrias etapas (FELTON, 1998; COCHRANE, 2001e). O tempo de elaborao de um diretriz clnica varia muito. Na Esccia, o tempo mdio gasto tem sido de 28 meses, a partir da constituio do grupo: 15 meses para reviso da literatura e para elaborao da primeira verso, 10 meses para reviso de pares e consulta pblica e 3 meses para a publicao (HARBOUR, 2008). As etapas de elaborao das diretrizes clnicas so: a escolha da condio de sade, a definio da equipe de elaborao, a anlise situacional da condio de sade, a busca de evidncias e de diretrizes clnicas relevantes, os contedos das diretrizes clnicas, a formalizao das diretrizes clnicas, a avaliao das diretrizes clnicas, a validao das diretrizes clnicas, a publicao das diretrizes clnicas e a reviso das diretrizes clnicas.
A escolha da condio de sade

H uma tendncia a privilegiar as condies crnicas, dado seu maior impacto na carga de doenas, mas devem ser normatizadas, tambm, as condies agudas. A condio de sade deve ser escolhida por sua relevncia para o sistema de ateno sade. Essa relevncia pode ser determinada pela magnitude, pelo custo, pela importncia para as pessoas usurias ou por prioridades polticas ou institucionais. Em geral, o processo de priorizao das condies de sade envolve: as condies de sade consideradas como prioritrias nas polticas de sade; as reas
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de incerteza clnica, com muita variabilidade; as condies para as quais existam intervenes efetivas que podem reduzir a mortalidade e a morbidade; as condies iatrognicas; e as necessidades percebidas, por diferentes atores sociais da sade, para uma determinada diretriz clnica (HARBOUR, 2008).
A definio da equipe de elaborao

A equipe de elaborao da diretriz clnica deve ser multidisciplinar. Entre seus membros devem estar: mdicos generalistas da instituio; mdicos especialistas de dentro e fora da instituio; enfermeiros; farmacuticos clnicos; especialistas em apoio diagnstico e teraputico; especialistas em epidemiologia clnica; especialista em sade pblica; especialista em economia da sade; assistente social; e profissional com experincia em escrever diretrizes clnicas. Algumas organizaes tm como norma colocar pessoas portadoras da condio de sade ou sua organizao, como membros dos grupos-tarefa. o caso da Esccia em que o Scottish Intercollegiate Guidelines Network coloca, pelo menos, dois representantes de pessoas portadoras da condio de sade na equipe (HARBOUR, 2008). H evidncias de que consultas a grupos de gestores e a representantes da pessoas usurias como, por exemplo, as associaes de portadores de doenas determinadas, devem ser realizadas durante o processo de elaborao das diretrizes clnicas (FRETHEIM et al, 2006). Essa uma diretiva usualmente utilizada pelo Instituto Nacional de Excelncia Clnica, no Reino Unido (KELSON, 2005). Isso se justifica em funo das limitaes das evidncias cientficas em relao a variveis importantes como gnero, etnicidade, incapacidade, orientao sexual etc. (HARBOUR, 2008). A equipe deve ter entre 10 a 20 membros e um coordenador com habilidade de facilitar um ambiente aberto e dialgico; de compreender os papis de cada ponto de ateno sade; e de manejar instrumentos de planejamento de trabalho de grupo (SHEKELLE et al., 1999). Os membros da equipe devem declarar, formalmente, por escrito, a inexistncia de conflito de interesse em relao a esse trabalho. ideal que essa equipe institua-se sob a forma de um grupo-tarefa, dentro de uma organizao por projetos ou matricial.
A anlise situacional da condio de sade

A equipe deve iniciar seu trabalho fazendo uma anlise das condies presentes, na instituio, de enfrentamento da condio de sade. Isso significa, operacionalmente, desenhar os fluxos das pessoas usurias por todos os pontos de ateno sade, anotando o que feito em cada um deles e por quais profissionais. Essa
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anlise situacional permite identificar os pontos frgeis que devem ser modificados pelas diretrizes clnicas.
A busca de evidncias e de diretrizes clnicas relevantes

Esse estgio da busca das melhores evidncias nas literaturas nacional e internacional. O instrumento o da medicina baseada em evidncia, especialmente as revises sistemticas da literatura e as meta-anlises. Para tal, h que se consultar as fontes autorizadas de evidncias. Tambm, h que se buscar linhas-guia ou protocolos clnicos j publicados e acessveis. Por exemplo, uma consulta Cochrane Collaboration, MEDLINE, EMBASE, Guidelines International Network (www.g-i-n.net), National Library for Health Guidelines Finder (www. library.nhs.uk/guidance/), National Guideline Clearinghouse (www.guideline.gov), National Institute for Health and Clinical Excelence (www.nice.org.uk), Centre for Reviews and Dissemination at the University of York (www.crd.york.ac.uk/crdweb/), The Scottish Intercollegiate Guidelines Network (www.sign.ac.uk) e outros, geralmente prover uma lista de revises de evidncia, de linhas-guia e de protocolos clnicos disponveis internacionalmente. No Brasil, deve-se, especialmente, consultar as diretrizes clnicas produzidas pelo Projeto Diretrizes da Associao Mdica Brasileira e do Conselho Federal de Medicina e pelo Ministrio da Sade. As evidncias recolhidas devem ser organizadas por categorias de evidncias e classificadas segundo a fora das evidncias. Na ausncia de evidncias, consensos de opinies devem ser utilizados. Alm das melhores evidncias clnicas, deve haver uma preocupao pelos custos. Assim, diante de duas alternativas tecnolgicas, igualmente efetivas, deve ser incorporada aquela de menor custo ou aquela mais custo efetiva. necessrio, ademais, considerar a viabilidade das intervenes recomendadas (SHEKELLE et al., 1995). H quem proponha a incorporao, nas diretrizes clnicas, de valores das pessoas usurias que sejam muito importantes nos processos decisrios, mas eles nem sempre influenciam a fora das recomendaes feitas (SCHNEMANN et al., 2006). Dada a abundncia de diretrizes clnicas disponveis na literatura internacional, h uma discusso relevante entre elaborar novas diretrizes clnicas originais ou fazer uma adaptao de diretrizes clnicas j existentes a um contexto organizacional determinado. Uma reviso sistemtica sobre o tema mostrou que h vantagens em adaptar diretrizes clnicas j existentes porque, dessa forma, eliminam-se duplicaes
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de esforos e retrabalhos, alm de ser mais vivel em situaes de baixa capacidade institucional para gerar diretrizes clnicas originais (FERVERS et al., 2006).
Os contedos das diretrizes clnicas

As linhas-guia e os protocolos clnicos tm contedos diferentes. As linhas-guia normatizam todo o processo da condio de sade, ao longo de sua histria natural; assim, devem incorporar as aes promocionais, preventivas, curativas, cuidadoras, reabilitadoras e paliativas relativas condio de sade. Ademais, normatiza as aes que se desenvolvem em todos os pontos de ateno de uma RAS (nveis de ateno primria, secundria e terciria sade) e nos sistemas de apoio. Uma caracterstica essencial das linhas-guia que se desenvolvam por graus de risco, o que necessariamente envolve a estratificao dos riscos e que se normatizem as aes referentes a cada estrato singular. As linhas-guia no normatizam aes para gestantes ou hipertensos em geral, mas procuram estratificar essas condies de sade em grupos de risco que exigem manejos clnicos especficos. Por exemplo, uma linha-guia para ateno pr-natal e ao parto deve considerar manejos diferenciados para as gestantes de risco habitual e de alto risco; os portadores de hipertenso podem ser agrupados em riscos baixo, mdio, alto e muito alto. A estratificao de riscos fundamental por vrias razes: as pessoas usurias devem ser agrupadas em vrias categorias de condies de sade de modo que intervenes especficas sejam desenhadas e que se obtenham resultados positivos; a estratificao necessria para estudos de avaliao econmica; e estudos epidemiolgicos necessitam da estratificao de riscos. Alm disso, uma condio necessria para operar o MACC, mostrado na Figura 12, nos seus nveis 3, 4 e 5. Uma linha-guia, para cumprir bem sua funo gerencial, deve conter, ao seu final, uma planilha com os parmetros de programao referentes quela condio. Essa planilha que representa uma sntese do que foi normatizado, ser o instrumento bsico para a realizao, a cada ano, da programao local. Diferentemente, os protocolos clnicos vo normatizar parte do processo da condio de sade, num nico ponto de ateno da RAS. Por exemplo, um protocolo clnico pode ser desenvolvido para a medicao antilipdica em pessoas portadoras de altos ndices de colesterol na APS. As diretrizes clnicas devem refletir, em seu corpo, o processo de elaborao, mas o Scottish Intercollegiate Guidelines Network sugere uma estrutura padronizada: uma
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clara definio da condio de sade que se est normatizando; uma explicao das diferentes intervenes alternativas; um sumrio das evidncias obtidas, com seus nveis de evidncia e as referncias bibliogrficas; as recomendaes derivadas das evidncias obtidas; e uma discusso de adaptaes locais ou de evidncias frgeis ou inexistentes (HARBOUR, 2008).
A formalizao das diretrizes clnicas

Uma vez que as evidncias estejam recolhidas e os fluxos organizados, para o que se pode utilizar a tcnica de seminrios, deve-se escrever o documento da linha-guia ou do protocolo clnico. A forma muito importante para que se possa melhor comunicar o contedo aos profissionais de sade. A linguagem deve ser clara, sem ambiguidades e definindo todos os termos com preciso. Ajuda muito que as diretrizes clnicas estejam estejam organizadas em algoritmos, suportados por grficos amigveis para os leitores. Sugere-se que a equipe de trabalho seja acompanhada por um profissional com familiaridade na formalizao de diretrizes clnicas ou em organizao de sistemas e mtodos.
A avaliao das diretrizes clnicas

Aps serem validadas, as diretrizes clnicas devem ser avaliadas. H vrias ferramentas para fazer-se a avaliao de diretrizes. O Boxe 21 mostra a proposta do instrumento AGREE de grande utilizao no ambiente internacional.
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Boxe 21: O instrumento AGREE de avaliao das diretrizes clnicas

O instrumento AGREE (Appraisal of Guideline Research and Evaluation) tem por finalidade proporcionar uma estrutura de base para a avaliao da qualidade de diretrizes clnicas. Por qualidade de diretrizes clnicas entende-se a confiana em como os vieses potenciais do desenvolvimento dessas normas foram adequadamente abordados e em como as recomendaes possuem validade interna e externa e so exequveis na prtica. Esse processo implica levar em considerao os benefcios, os riscos e os custos das recomendaes, bem como as questes prticas com elas relacionadas. Assim, a avaliao inclui juzos de valor sobre os mtodos usados no desenvolvimento das diretrizes clnicas, sobre o contedo das recomendaes finais, bem como sobre os fatores associados ao seu acolhimento pelos potenciais utilizadores. O instrumento AGREE avalia tanto a qualidade do enunciado como a qualidade de alguns aspectos intrnsecos s recomendaes. Permite avaliar a validade esperada das diretrizes clnicas, ou seja, a probabilidade de atingir os resultados finais pretendidos. Esse instrumento no avalia o impacto das diretrizes clnicas nos resultados finais de sade das pessoas usurias. A maioria dos critrios contidos no instrumento AGREE baseia-se mais em pressupostos tericos do que em evidncia emprica. O instrumento AGREE foi desenvolvido atravs de discusses entre investigadores de vrios pases com larga experincia e conhecimentos extensos no domnio das diretrizes clnicas. Ele deve ser encarado como um reflexo do estado atual do conhecimento nesse campo. O instrumento AGREE destina-se a avaliar diretrizes clnicas desenvolvidas por grupos locais, regionais, nacionais ou internacionais, ou por organizaes governamentais afiliadas. Est voltado para novas diretrizes clnicas ou para atualizaes de diretrizes clnicas existentes. Constitui uma ferramenta genrica, podendo ser aplicada a diretrizes clnicas para qualquer condio de sade, incluindo aspectos de promoo da sade, de preveno, diagnstico, tratamento, cuidado, reabilitao ou paliao de condies de sade. Esse instrumento se adequa a diretrizes clnicas produzidas tanto em formato eletrnico como em papel. O instrumento AGREE destina-se a gestores, a tcnicos envolvidos na elaborao de diretrizes clnicas, a prestadores de servios de sade e a educadores. O instrumento AGREE contm 23 itens-chave, distribudos em seis domnios. Cada domnio pretende abordar uma dimenso individual da qualidade das diretrizes clnicas. mbito e finalidade (itens 1-3): diz respeito ao objetivo global da diretriz clnica, s questes clnicas especficas e populao-alvo de pessoas usurias; envolvimento das partes (itens 4-7): foca at que ponto a diretriz clnica representa ou no os pontos de vista dos seus utilizadores potenciais; rigor de desenvolvimento (itens 8-14): relaciona-se com o processo de coleta de evidncia utilizado, com os mtodos de formulao das recomendaes e da respectiva atualizao; clareza e apresentao (itens 15-18): tem a ver com a linguagem e o formato da diretriz clnica; aplicabilidade (itens 19-21): diz respeito s implicaes da aplicao da diretriz clnica em termos organizacionais, comportamentais e de custos; independncia editorial (itens 22-23): tem a ver com a iseno das recomendaes e o reconhecimento de possveis conflitos de interesse dos elementos do grupo de desenvolvimento da diretriz clnica. Recomenda-se que cada diretriz clnica seja avaliada por, pelo menos, dois avaliadores, preferencialmente quatro, de forma a aumentar a segurana da avaliao. Cada item classificado numa escala de 4 pontos, indo desde 4 Concordo inteiramente a 1 Discordo veementemente, com dois pontos intermdios: 3 Concordo e 2 Discordo. A escala mede at que ponto um dado critrio (item) foi cumprido. H, sempre, um espao para comentrios.
Fonte: The AGREE Collaboration (2001)
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A validao das diretrizes clnicas

As diretrizes clnicas, para serem eficazes, devem passar por um processo de validao, envolvendo a validao interna e externa. O processo de validao importante para garantir que o instrumento de normatizao seja aceito e utilizado posteriormente. A validao interna realizada por um consenso interno organizao, o que facilitado pela incluso de funcionrios da instituio no grupo-tarefa. til o domnio, por algum membro do grupo-tarefa, de tcnicas de formao de consensos, como o mtodo delphi e as tcnicas de grupos nominais. A validao externa deve ser obtida, quando possvel, atravs da manifestao explcita de sociedades corporativas temticas. Uma linha-guia de ateno pr-natal e ao parto legitima-se quando validada por uma sociedade de obstetrcia e por uma sociedade de mdicos de famlia. Aqui, tambm, facilita ter, como membro do grupo-tarefa, profissionais respeitados pelas sociedades corporativas respectivas. A validao externa deve ser buscada, tambm, com grupos que representam as pessoas usurias como, por exemplo, as associaes de portadores de patologias.
A publicao das diretrizes clnicas

Depois de validadas, as diretrizes clnicas devem ser publicadas. A publicao deve ter uma diagramao adequada, a fim de que se torne amigvel aos seus usurios e deve utilizar material de qualidade, para que resista a um uso frequente. Deve ser feita uma tiragem que permita atingir todos os profissionais de sade que vo utilizar as diretrizes clnicas. Cada profissional deve utilizar a diretriz clnica como base para a sua prtica cotidiana, o que significa t-la sua disposio no espao de trabalho. Alm da publicao em papel, deve-se disponibilizar a publicao em meio eletrnico, na pgina da organizao. Isso fundamental porque a publicao eletrnica pode sofrer revises em perodos de tempo menor que a publicao em papel. A tendncia de valorizar, relativamente, as publicaes eletrnicas, at mesmo por razes de custos. Idealmente, as diretrizes clnicas devem ser acessadas, facilmente, por meio dos pronturios clnicos, pelos profissionais de sade.
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A reviso das diretrizes clnicas

Uma vez que as evidncias surgem com muita frequncia, prudente que os instrumentos de normatizao sejam revistos periodicamente. Cochrane (2001e) sugere que essa reviso seja anual. Para Harbour (2008), o perodo ideal de reviso de trs anos. Quando uma diretriz clnica considerada para reviso, trs alternativas apresentam-se: uma reviso parcial, uma reviso completa ou o seu arquivamento.
A implantao das diretrizes clnicas

As principais barreiras implantao das diretrizes clnicas so: fatores estruturais, como a ausncia de incentivos financeiros; fatores organizacionais; fatores individuais relativos a conhecimentos, habilidades e atitudes; e problemas nas relaes entre os profissionais de sade e as pessoas usurias (HARBOUR, 2008). Para superar esses problemas deve ser definida uma estratgia de implantao das diretrizes clnicas, combinando diferentes intervenes que apresentam evidncias de efetividades diferenciadas (NHS CENTRE FOR REVIEWS AND DISSEMINATION, 1999): a publicao e distribuio em material escrito, pequena efetividade; auditoria clnica e feedback, efetividade moderada; educao permanente em grupos, efetiva; educao permanente individual, efetiva; opinio de lderes, efetividade varivel; veiculao na mdia, efetiva; incentivos financeiros, efetividade varivel; lembretes pelos pronturios eletrnicos, efetivos, mas no em todos os casos; a combinao dessas intervenes mais efetiva que a utilizao de uma ou de poucas intervenes isoladas. Portanto, a implantao de diretrizes clnicas deve ser feita por um mix dessas diferentes estratgias. Simplesmente publicar e enviar o documento aos profissionais de sade pouco efetivo e pode levar a que as diretrizes sejam postas na gaveta. Uma reviso da literatura, conduzida pelo American College of Cardiology e pela American Heart Association, encontrou evidncias de que as intervenes multifatoriais destinadas a superar barreiras s mudanas de comportamento, a ateno multidisciplinar a pessoas de alto risco, a extenso acadmica, os feedbacks relativos aos resultados, os lembretes e as opinies de lderes locais facilitam a adeso dos profissionais s diretrizes clnicas. A mesma reviso conclui que a simples distribuio das diretrizes clnicas tem pouco efeito na adeso (ACC/AHA GUIDELINES FOR THE EVALUATION AND MANAGEMENT OF CHRONIC HEART FAILURE IN THE ADULT, 2005) Outros estudos mostraram que a introduo das diretrizes clnicas pela educao baseada em problemas teve impacto favorvel em programas de controle de diabe-
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tes (FEDER et al., 1995) e que a incorporao das diretrizes clnicas em pronturios eletrnicos aumentou a adeso de mdicos da APS a essas diretrizes clnicas (PAYNE et al., 1995; RUOFF, 2002;). Uma reviso sistemtica realizada com base em duas outras revises, cinco ensaios clnicos randomizados e trs estudos avaliativos de utilizao de diretrizes clnicas nas condies crnicas verificou que mtodos educacionais ativos e focados encorajam os profissionais de sade a seguir essas diretrizes (SINGH, 2005a).
As evidncias em relao ao uso das diretrizes clnicas

Diretrizes clnicas baseadas em evidncias demonstraram ser eficazes em definir que intervenes devem ser ofertadas para um servio de qualidade, em chamar a ateno para intervenes inefetivas ou perigosas, em reduzir a variabilidade dos procedimentos mdicos e em melhorar a comunicao nas organizaes de sade. Alm disso, constituem uma referncia necessria para a auditoria clnica, especialmente para as tecnologias de gesto da utilizao dos servios; pela padronizao dos servios, as diretrizes clnicas aumentam a eficincia econmica do sistema de ateno sade; e a introduo das diretrizes clnicas permite racionalizar as taxas de permanncia hospitalar, a utilizao de medicamentos, as taxas de cirurgia e os exames de apoio diagnstico e teraputico (WOOLF et al., 1999). As limitaes das diretrizes clnicas esto em que so feitas para situaes mdias que podem no se aplicar a todas as pessoas e, tambm, em que podem estar viesadas pelas opinies e vises do grupo que as elaborou. Alm disso, ainda que reduzam a variao dos procedimentos mdicos, podem diminuir a ateno individualizada para determinadas pessoas que necessitam de cuidados especiais. A forma de elaborao, atravs de algoritmos binrios, pode sobressimplificar procedimentos complexos da medicina (WOOLF et al., 1999). Uma meta-anlise de 59 estudos avaliativos sobre diretrizes clnicas, envolvendo o perodo de 1976 a 1992, realizada por Grimshaw e Russell (1993), mostrou que, exceo de quatro estudos, todos os outros mostraram significativas melhorias no processo de ateno sade; 9 dos 11 estudos que avaliaram resultados tambm mostraram efeitos positivos. Esses autores sugeriram que as diretrizes clnicas so mais efetivas quando desenvolvidas internamente, com a participao dos profissionais que as utilizaro. Tunis et al. (1994) fizeram um survey nacional para verificar a reao dos mdicos americanos s diretrizes clnicas. Os resultados referentes familiaridade com
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as diretrizes clnicas foram muito diferenciados, variando de 11% para testes de estresse a 59% para protocolos sobre dislipidemias. Os subespecialistas so os que mais conhecem as recomendaes para sua rea. Quanto maior o tempo de prtica mdica, maior o conhecimento das diretrizes clnicas. A confiana com as diretrizes clnicas variou: as menos confiveis so as produzidas por operadoras privadas de planos de sade, depois as produzidas por rgos governamentais; as mais confiveis so as produzidas por associaes corporativas. A maioria dos mdicos disse que as diretrizes clnicas foram boas e convenientes como instrumentos educacionais (64%), como fontes de consulta (67%) e que melhoraram a qualidade da ateno (70%). 25% dos mdicos acharam-nas sobressimplificadas, rgidas e como uma ameaa liberdade clnica. H evidncias de que as diretrizes clnicas funcionam melhor quando utilizadas em conjunto com outras tcnicas de gesto da clnica e em RASs (ROBINSON e STEINER, 1998). Isso explicvel porque a existncia das diretrizes clnicas no garante a sua aplicao. Isso s pode ser conseguido com uma boa estratgia de implantao que passa pela tecnologia de gesto da condio de sade. H evidncias sobre o impacto de diretrizes clnicas em melhorar: a coordenao das equipes de sade (SULCH et al., 2000; SULCH et al., 2002a); em padronizar a ateno (PAYNE et al., 1995; RENDERS et al., 2001; RUOFF, 2002); em reduzir as internaes hospitalares e a permanncia nos hospitais (CRANE e WEBER, 1999; JOHNSON et al., 2000; SULCH et al., 2000; CHAPELL et al., 2004); em melhorar a qualidade de vida das pessoas usurias (SULCH et al., 2002b; KWAN e SANDERCOCK, 2004); em aumentar a satisfao das pessoas usurias (KWAN e SANDERCOCK, 2004); em melhorar a qualidade da ateno (RENDERS et al., 2001; THOMAS et al., 2004); em obter melhores resultados clnicos (FEDER et al., 1995; SO WY et al., 2003; THOMAS et al., 2004); em diminuir o uso de medicamentos (JOHNSON et al., 2000); e em reduzir os custos da ateno sade (CRANE e WEBER, 1999). Alm disso, h evidncias de que as diretrizes clnicas so melhor aplicadas quando levam em conta as circunstncias locais, o cuidado multiprofissional, a implantao por processos de educao permanente e quando viabilizam o uso de alertas para os profissionais de sade e as pessoas usurias (NHS CENTRE FOR REVIEWS AND DISSEMINATION,1994; FEDER et al., 1995; AMERICAN COLLEGE OF CARDIOLOGY, 2005; SINGH, 2005a)
A GESTO DA CONDIO DE SADE

Utiliza-se, aqui, o termo de gesto da condio de sade e, no, o mais encontrado na literatura internacional que gesto de doena porque ela se presta, ademais
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de doenas, ao gerenciamento de condies como gravidez, acompanhamento de pessoas idosas, de crianas e de adolescentes, que no so doenas, mas que so condies crnicas.
O histrico
A tecnologia de gesto da condio de sade surgiu na Conferncia de Ateno Gerenciada, nos Estados Unidos, na primavera de 1993, como gerenciamento de doena (disease management), uma tecnologia de microgesto da clnica destinada a enfrentar uma doena especfica. Desde seu surgimento, a gesto da condio de sade vem passando por sucessivas geraes (ZITTER, 1996). A primeira gerao consistiu na proviso de um ou mais servios, normalmente de cuidado ou cura, que no eram regularmente ofertados em relao a determinada doena. A segunda gerao avanou no sentido de privilegiar aes concernentes s pessoas usurias mais graves e mais custosas, uma resposta parcial lei da concentrao da severidade e dos gastos em sade. Essas duas geraes deram origem ao nome gerenciamento de doena, j que eram voltadas fortemente para determinada doena, com aes de cuidado, cura ou reabilitao. A terceira gerao veio junto com a implantao dos sistemas integrados ou RASs e a tecnologia passou a abarcar toda a histria de uma condio de sade, atravs de medidas de preveno primria, secundria e terciria e com estratificao dos riscos populacionais. A quarta gerao que se est iniciando a transformao da gesto de doena em gesto da sade ou em gesto total da sade (COUCH, 1998), em que a nfase se dar em medidas promocionais e preventivas destinadas a otimizar o estado de sade, com um enfoque menos orientado s medidas de cura, cuidado e reabilitao. Ainda que a gesto da condio de sade tenha sido originada na ateno gerenciada dos Estados Unidos, ela se espalhou por vrios pases do mundo, especialmente nos sistemas pblicos universais dos pases da Europa Ocidental. Segundo Ham (2007a), essa tecnologia apresenta mais chances de sucesso nos sistemas pblicos universais por ter, ali, melhores condies contextuais para o seu pleno desenvolvimento. A proposta de gesto da condio de sade que se apresenta, aqui, ainda que se beneficiando das experincias internacionais mais maduras, foi desenvolvida para adaptar-se s singularidades do SUS e envolve um conjunto de aes sobre fatores de risco biopsicolgicos (dislipidemia, hipertenso arterial, depresso etc.) ou sobre uma condio de sade j estabelecida (diabetes, doena coronariana, asma etc.),
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segundo sua estratificao de riscos. por meio da gesto da condio de sade que se operam os nveis 3 e 4 do MACC, mostrado na Figura 12.
O conceito
A gesto da condio de sade pode ser definida como o processo de gerenciamento de um fator de risco biopsicolgico ou sobre uma determinada condio de sade j estabelecida, por meio de um conjunto de intervenes gerenciais, educacionais e no cuidado, com o objetivo de alcanar bons resultados clnicos, de reduzir os riscos para os profissionais e para as pessoas usurias, contribuindo para a melhoria da eficincia e da qualidade da ateno sade. A gesto da condio de sade faz-se, alm de fatores de risco biopsicolgicos, sobre uma condio de sade estabelecida, estratificada por riscos. A diviso entre condio de sade de nvel 1 e condio de sade de nvel 2 (Figura 12), separa as condies de baixo e mdio riscos das condies de alto e muito alto riscos, em consonncia com o modelo da pirmide de risco. A razo que diferentes estratos tm manejos clnicos diferenciados e concentrao de trabalho profissional e de autocuidado apoiado diversos. Na gesto da condio de sade de nvel 1 vai-se privilegiar, relativamente, o autocuidado apoiado e na gesto da condio de sade de nvel 2, vai-se fixar, relativamente, na ateno profissional, ainda que mantendo os procedimentos de autocuidado. A gesto da condio de sade tem como premissa a melhoria da ateno sade em toda a RAS, ou seja, no contnuo de pontos de ateno sade que compe essa rede. A gesto da condio de sade comea com uma correta compreenso de toda histria dessa condio, expressa em um mapa da condio de sade. A gesto da condio de sade um processo intensivo em cognio para melhorar continuamente o valor da ateno sade. A gesto da condio de sade tem sido considerada uma mudana radical na abordagem clnica, porque ela se move de um modelo de um profissional de sade individual, que responde a um doente por meio de procedimentos curativos, cuidadores e reabilitadores, para uma abordagem baseada numa populao adscrita, em que os fatores de risco biopsicolgicos e as condies de sade j estabelecidas, so enfrentados por meio de estratgias focadas na estratificao de riscos e na ateno baseada na populao. A gesto da condio de sade representada, graficamente, na Figura 17.
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Figura 17: A gesto da condio de sade
Elaborao da Linha-Guia com Estraticao de Risco
Plano de Cuidado
Gesto dos Riscos da Ateno
Mudanas de Comportamento
Programao da Condio de Sade
Prossionais: Educao Permanente
Usurios: Educao em Sade
As indicaes da gesto da condio de sade

A gesto da condio de sade uma tecnologia especialmente indicada para o manejo das condies crnicas que necessitam de ateno por longo tempo e em diferentes pontos de ateno de uma RAS. A gesto da condio de sade um enfoque que se dirige a uma populao determinada e , portanto, uma tecnologia que exige, como pr-condio, o conhecimento e o relacionamento constante com uma populao adscrita que ser sujeito das intervenes em relao a uma condio de sade determinada. Ou seja, pressupe o conhecimento da populao atravs de um sistema de informao com capacidade de fazer o seu registro, por condio de sade e por riscos em relao a essa condio.
O processo de desenvolvimento da gesto da condio de sade

O instrumento bsico para o desenvolvimento da gesto da condio de sade a linha-guia relativa a essa condio porque ela vai definir as aes a serem desenvolvidas em cada ponto de ateno sade e suas relaes com os sistemas de apoio, englobando os processos de cura, cuidado, reabilitao e paliao.
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A gesto da condio de sade, tal como se observa na Figura 17, estrutura-se em quatro grandes componentes: o plano de cuidado, a gesto dos riscos da ateno sade, as mudanas de comportamento de profissionais de sade e de pessoas usurias e a programao da ateno sade.
O plano de cuidado
O corao da gesto da condio de sade est na elaborao do plano de cuidado para cada pessoa usuria do sistema de ateno sade. Em alguns casos, envolver o contexto familiar e a rede de suporte social da pessoa usuria. Esse plano de cuidado elaborado, conjuntamente, pela equipe de sade e cada pessoa usuria e envolve metas a serem cumpridas ao longo de perodos determinados. Isso exige uma mudana profunda nas relaes entre os profissionais de sade e as pessoas usurias, atravs da introduo da gesto colaborativa e centrada na pessoa e na famlia. Nessa nova forma de relao entre a equipe de sade e as pessoas usurias no h mais prescritores, de um lado, e receptores passivos, pacientes portanto, de outro; equipe de sade e pessoa usuria atuam cooperativa e proativamente na elaborao, monitoramento e avaliao do plano de cuidado, ao longo do tempo. O centro da relao entre a equipe de sade e a pessoa usuria, na ateno s condies crnicas, no a queixa principal, mas o plano de cuidado. O plano de cuidado envolve vrios momentos: o diagnstico fsico, psicolgico e social; a explicitao das intervenes de curto, mdio e longo prazos e a definio dos responsveis por elas na equipe multiprofissional; a elaborao conjunta de metas a serem cumpridas; a definio dos passos para alcanar essas metas; a identificao dos obstculos ao alcance das metas; as aes para superar esses obstculos; o suporte e os recursos necessrios para alcanar as metas; o estabelecimento do nvel de confiana da pessoa usuria para alcanar as metas; e o monitoramento conjunto das metas ao longo do tempo. o plano de cuidado que coloca, efetivamente, a pessoa usuria como o centro da ateno sade, com a colaborao da equipe de sade e com o apoio de um sistema eficaz de informaes em sade. E que traz os elementos fundamentais para uma participao proativa das pessoas usurias em sua ateno, que recolhe e acolhe seu grau de confiana em cumprir as metas definidas e que permite um monitoramento conjunto desse plano. Por isso, Kabnecell et al. (2006) sugerem que um plano de cuidado robusto deve ter trs atributos: o enfoque de trabalho em equipe; a participao proativa das pessoas usurias; e o suporte de um sistema de informaes em sade eficaz.
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O plano de cuidado parte fundamental do pronturio clnico eletrnico.
A gesto dos riscos da ateno sade

A ateno sade no se faz, infelizmente, de acordo com padres timos de clnica. Um estudo feito nos Estados Unidos mostrou que, em mdia, a qualidade adequada de ateno populao adulta, quando comparada com recomendaes baseadas em evidncias, foi de, apenas, 54,9%, um dficit de qualidade mdio de 45,1%. Esse valor mdio de qualidade recomendada atingiu 54,9% para os cuidados preventivos, 53,5% para os cuidados aos eventos agudos e 56,1% para o cuidado s condies crnicas. Variaes maiores foram obtidas quando se consideraram condies especficas; por exemplo, o manejo de pessoas portadoras de dependncia alcolica s foi adequado em 10,5% dos casos (McGLYNN et al., 2003). No foi diferente o estudo sobre a ateno s crianas e aos adolescentes no mesmo pas, realizado posteriormente. Verificou-se que, em mdia, a ateno recomendada s foi obtida em 46,5% dos casos, variando de 67,6% nos cuidados aos eventos agudos, 53,4% nas condies crnicas e 40,7% nos cuidados preventivos. Nos servios preventivos para adolescentes a ateno adequada s foi de 34,5% (MANGIONE-SMITH et al., 2007). Um dos problemas centrais dos sistemas de ateno sade que eles podem causar danos s pessoas usurias e s equipes de sade. Esses danos podem ser devido a erros ou a eventos adversos. Os erros so definidos como falhas numa ao planejada ou pelo uso de um planejamento incorreto e os eventos adversos como os danos causados pela interveno sanitria e no pelas condies das pessoas que so submetidas a ela; os eventos adversos prevenveis so aqueles atribuveis a um erro ou a uma falha sistmica da ateno sade (INSTITUTE OF MEDICINE, 1999). Por outro lado, os servios seguros so conceituados como aqueles que so prestados sem causar danos s pessoas usurias e aos profissionais e que aumentam a confiana das pessoas na ateno sade (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2008a). Um clssico trabalho sobre o sistema de ateno sade dos Estados Unidos mostrou que os problemas de erros e eventos adversos do sistema de ateno sade constituram a terceira causa de morte naquele pas e foram responsveis por 48 a 98 mil mortes por ano, metade das quais por reaes adversas de medicamentos (INSTITUTE OF MEDICINE, 1999; STARFIELD, 2000). Em parte, esses eventos adversos devido a medicamentos foram consequncia da percepo exagerada das pessoas dos aspectos positivos dos medicamentos e da pressa em aprovar a entrada no mercado dos medicamentos, ambas situaes ligadas aos modos de operar da grande indstria farmacutica, como adverte Angell (2008).
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Num trabalho subsequente, o mesmo Instituto de Medicina props a superao do abismo da qualidade do sistema de ateno sade americano por meio de reformas profundas que estruturem um novo conceito de qualidade, baseado em alguns objetivos, entre os quais, a prestao de servios seguros que evitem danos para as pessoas usurias. Essa instituio fez uma recomendao explcita para a mudana do sistema americano que a de colocar a segurana como uma propriedade inerente desse sistema e que as pessoas usurias devem estar seguras de que no sofrero danos causados pela ateno sade. Reduzir os riscos e assegurar segurana requer maior ateno do sistema para prevenir e mitigar os seus erros (INSTITUTE OF MEDICINE, 2001). Por isso, definiu-se um conceito de segurana das pessoas usurias como a capacidade de um sistema de ateno sade evitar os danos da ateno que se supe ser prestada para ajud-las a melhorar suas condies de sade (INSTITUTE OF MEDICINE, 1999; INSTITUTE OF MEDICINE, 2001). No Reino Unido, 1 em cada 20 pessoas usurias dos servios de ateno secundria sofrem danos em consequncia de intervenes sanitrias, o que leva a 850 mil eventos adversos nos hospitais, por ano, e a um custo adicional de 2 bilhes de libras, por ano (EMSLIE, 2002); metade desses eventos adversos so prevenveis (Expert Group on Learning from Adverse Events in the NHS, 2000). Esses eventos so responsveis por aproximadamente 40 mil mortes anuais, o que faz com que iatrogenias do sistema de ateno sade daquele pas, semelhana dos Estados Unidos, sejam a terceira causa de mortes naquela populao, somente superados pelas mortes por doenas cardiovasculares e por cncer. Trs casos de prticas clnicas de m qualidade, no Reino Unido, tiveram forte repercusso na mdia: um, o inqurito Allitt da morte causada por m prtica de enfermagem em quatro crianas; outro, o caso de Bristol, das mortes excessivas em procedimentos realizados por um cirurgio cardaco peditrico; e um terceiro, dos assassinatos em srie perpetrados pelo mdico generalista mais popular de Hyde, Manchester, Harold Shipman (McDONALD, 1996; THE LANCET, 1998; MAYNARD, 2010). A necessidade do NHS reconquistar a confiana da opinio pblica, posta em cheque por esses casos terrveis, foi uma das razes que levaram proposio da governana clnica pelo sistema pblico daquele pas e, dentro dela, de um componente forte de gesto dos riscos da ateno sade. Pesquisas realizadas na Europa mostraram que, em mdia, 1 em cada 10 pessoas internadas nos hospitais apresentaram, pelo menos, um evento adverso relacionado com os servios prestados. Por isso, a Organizao Mundial da Sade est considerando que servios de qualidade, seguros para as pessoas e para os profissionais, devem ser inscritos como direitos da pessoa humana (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2008a). Estudo da Rand Corporation mostrou que os cidados da Unio Europeia
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agregam mais de 146 mil internaes/ano como resultado de eventos adversos, das quais 50 mil so evitveis (CONKLIN et al., 2008). A gesto dos riscos da ateno sade estrutura-se a partir do princpio hipocrtico: primeiro, no cause danos. E reconhece que os erros e os eventos adversos so resultados acumulativos de problemas que se do na forma como os processos so organizados e nos ambientes fsico e social em que a ateno sade prestada. H um reconhecimento crescente de que a gesto dos riscos da ateno sade deve estar integrada em processos de desenvolvimento da qualidade, vez que se entende um servio de qualidade como aquele que organiza seus recursos de modo a atender s necessidades de sade das populaes por meio de intervenes promocionais, preventivas, curativas, cuidadoras, reabilitadoras e paliativas, prestadas com segurana para as pessoas usurias e para os profissionais de sade, sem desperdcios econmicos e dentro de padres timos predefinidos (OVERETVEIT, 2004). O conceito de gesto dos riscos da ateno sade significa desenvolver boas prticas clnicas que permitam diminuir os riscos clnicos e a ocorrncia de incidentes danosos ou adversos para as pessoas usurias dos sistemas de ateno sade (McSHERRY e PIERCE, 2002b). Os riscos clnicos representam-se por varincias nas intervenes diagnsticas ou teraputicas em relao a padres definidos intencionalmente. A gesto dos riscos da ateno sade procura aumentar a capacidade das organizaes de sade e de seus membros para desenvolver aes positivas que reduzam os riscos de morte e de sequelas para as pessoas usurias e as suas consequncias econmicas, morais ou de prestgio para as organizaes de sade (DEPARTMENT OF HEALTH, 1994). A implantao da gesto dos riscos da ateno sade envolve um conjunto integrado de aes: a definio de uma estratgia de gesto dos riscos da ateno; a identificao, em cada organizao, de um grupo para coordenar essas aes; a explicitao de padres timos de ateno segura, com base em evidncias clnicas; a implantao de um sistema de relatrio de eventos adversos; a montagem de um sistema de vigilncia dos riscos da ateno, envolvendo a identificao, o monitoramento e a avaliao dos riscos por exemplo, o sistema de farmacovigilncia; a implantao de um sistema de ouvidoria que recolha e acolha as manifestaes de ms prticas clnicas por parte das pessoas usurias do sistema de ateno sade; a articulao com o sistema de auditoria clnica; a implantao de sistema de educao permanente dos profissionais de sade em reduo dos riscos clnicos; e a proviso
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de informao s pessoas usurias sobre os riscos e os benefcios de determinadas intervenes mdicas. A gesto dos riscos da ateno pressupe um sistema de gesto de desempenho que visa garantir que os servios so prestados de forma efetiva, apropriada e em tempo oportuno (DEPARTMENT OF HEALTH, 1997). Esse sistema opera, de um lado, com variveis individuais como as queixas das pessoas usurias dos sistemas de ateno sade e de suas repercusses na mdia e, de outro, com variveis organizacionais como os eventos adversos, os indicadores de qualidade e as revises de desempenho. Isso se explica por que o mau desempenho pode ser resultado de falhas individuais e/ou de falhas processuais ou sistmicas. A gesto de desempnho procura responder a duas questes: O que estamos fazendo? E quo bem estamos fazendo? (McSHERRY e PEARCE, 2002b). A Comisso Europeia para a Sade e Proteo do Consumidor est propondo um programa de gesto dos riscos da ateno sade com base em trs grandes reas: a estruturao de um sistema de vigilncia dos riscos da ateno sade; a implantao de mecanismos de compensao financeiras para as pessoas vtimas de erros mdicos ou eventos adversos; e o desenvolvimento e o uso dos conhecimentos e das evidncias (CONKLIN et al., 2008). Um exemplo de gesto de riscos da ateno sade, aplicado em larga escala, foi a Campanha de Cem Mil Vidas do Institute for Healthcare Improvement, realizada nos Estados Unidos, e que objetivou salvar cem mil vidas em milhares de hospitais daquele pas, num perodo de 18 meses, por meio de um programa com intervenes em cinco reas: a promoo de uma cultura organizacional de segurana; a melhoria do trabalho em equipe e da comunicao para promover a segurana das pessoas usurias; o aperfeioamento da resposta rpida para prevenir ataques cardacos e outros eventos crticos no hospital; a preveno de infeces associadas ateno sade nas unidades de cuidados intensivos; e a preveno de efeitos adversos de medicamentos na ateno hospitalar. Os resultados dessa campanha, avaliados atravs de 10 estudos de casos realizados por MacCarthy e Blumenthal (2006), mostraram resultados altamente positivos: uma reduo significativa nos eventos adversos e nas infeces hospitalares; uma aparente eliminao de erros srios como cirurgias realizadas no lugar errado; uma reduo das taxas de mortalidade; uma melhoria nas atitudes de segurana, nos trabalhos em equipe e nas comunicaes relativas aos desempenhos de segurana; um aumento nos relatrios sobre incidentes de segurana e uma efetiva investigao de suas causas com a prescrio de aes preventivas para evitar problemas futuros; um aumento do moral do pessoal de enfermagem e um decrscimo no turnover e no absentesmo dos enfermeiros; uma utilizao mais eficiente do tempo da equipe de sade pela eliminao de
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retrabalho; e uma economia de recursos financeiros pela diminuio das taxas de permanncia nos hospitais. A maioria desses casos mostrou uma associao estreita entre as aes de segurana das pessoas usurias com outras medidas de programas de qualidade e ressaltou a importncia relativa maior das intervenes de criao de uma cultura de segurana. O mesmo Intituto lanou uma campanha de proteo de 5 milhes de vida no perodo de dezembro de 2006 a dezembro de 2008, envolvendo muitos hospitais em todo o pas (INSTITUTE FOR HEALTHCARE IMPROVEMENT, 2007). Essa campanha foi estendida a outros pases e, no Brasil, foi coordenada pelo Instituto Qualisa de Gesto (2008) com o nome de Protegendo 5 milhes de Vidas. Medidas singelas podem integrar um sistema de gesto de riscos da ateno sade com nfase na qualidade. Por exemplo, durante seu processo de acreditao, o Hospital Israelita Albert Einstein, em So Paulo, implantou uma poltica de lateralidade em que se optou por fazer, sempre, uma marca na pessoa, no lado a ser operado, a fim de evitar cirurgias equivocadas e perda de tempo. muito simples, economiza tempo e aumenta a margem de segurana para a pessoa a ser operada (LOTTENBERG, 2007). Fica claro que a gesto de riscos da ateno sade guarda uma relao estreita com a auditoria clnica, tecnologia de gesto da clnica, considerada, frente, nesse captulo. A gesto dos riscos da ateno sade pode ter um segundo componente que so os riscos para as equipes de sade. Esse componente visa a assegurar que os profissionais de sade esto operando em padres adequados de biossegurana, em ambientes saudveis e protegidos em relao a infeces (STAREY, 1999).
As mudanas de comportamento dos profissionais de sade e das pessoas usurias

As mudanas de comportamentos dos profissionais de sade e das pessoas usurias fazem-se, na gesto da condio de sade, por meio de processos educacionais potentes. Em relao aos profissionais de sade envolve mtodos adequados de educao permanente e no que concerne s pessoas usurias faz-se atravs de processos de educao em sade. A educao permanente dos profissionais de sade h que evoluir de uma educao tradicional para processos de educao permanente contemporneos.
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A educao tradicional dos profissionais de sade caracteriza-se assim: baseada em intervenes isoladas e pontuais; utiliza metodologias centradas nos professores e com nfase na transmisso de conhecimentos; desvincula as intervenes educacionais das prticas profissionais; separa as intervenes educacionais das mudanas de desempenho; no construda com base em anlises de necessidades dos educandos; produz respostas padronizadas e no individualizadas; e as iniciativas de adeso so responsabilidades individuais (MAMEDE, 2005a). A educao continuada no SUS tem sido ofertada, predominantemente, dessa forma tradicional. So atividades educacionais convencionais como cursos curtos, seminrios, oficinas; centram-se nas necessidades dos seus formuladores, normalmente gerentes de programas de sade que no tm uma boa formao em educao; so intervenes curtas e pontuais; nem sempre so significativas para os educandos; e no se fazem sobre problemas concretos do dia-a-dia dos educandos. O resultado um enorme volume de recursos aplicado para baixos resultados educacionais. Agreguem-se, a esses custos diretos, custos indiretos muito altos, derivados da retirada constante dos profissionais de suas atividades de rotina nas suas unidades de sade. Essa forma de processo educacional precisa ser mudada radicalmente. A superao dos processos tradicionais de educao dos profissionais de sade faz-se a partir de grandes tendncias: a educao como um processo permanente: pr-graduao, graduao, formao para especialidade, educao permanente; a educao permanente evoluindo para o desenvolvimento educacional permanente nos campos tcnico-cientfico, gerencial, social e pessoal; a articulao da educao permanente com a melhoria das prticas profissionais; a adoo de fundamentos oriundos da investigao cientfica nas reas de psicologia cognitiva e educao profissional; e o movimento da educao baseada em evidncia (MAMEDE, 2005b). H tempo, os processos de educao permanente tm demonstrado ser eficazes para a incorporao das prticas definidas nas diretrizes clnicas (SIBLEY et al., 1982). Mas vai-se caminhando no sentido de estratgias educacionais que valorizam o ensino-aprendizagem tutorial, realizado com base na aprendizagem por problemas, na aprendizagem significativa e organizado por crculos de pares (MAMEDE, 2001). A educao permanente dos profissionais de sade tem como sujeitos pessoas adultas. A educao de pessoas adultas feita pela andragogia que tem caractersticas de aprendizagem bem diferentes daquelas da pedagogia, destinadas aprendizagem das crianas. As principais caractersticas da aprendizagem andraggica so: a aprendizagem adquire uma caracterstica mais centrada no aprendiz, na independncia e na autogesto da aprendizagem; as pessoas aprendem o que realmente precisam saber ou aprendizagem para a aplicao prtica na vida; a experincia rica fonte
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de aprendizagem atravs da discusso e da soluo de problemas em grupo; e a aprendizagem baseada em problemas, exigindo ampla gama de conhecimentos para se chegar soluo. Na andragogia, o professor se transforma num facilitador eficaz de atividades de grupos, devendo demonstrar a importncia prtica do assunto a ser estudado, transmitir o entusiasmo pelo aprendizado e a sensao de que aquele conhecimento far diferena na vida dos aprendizes (PERILLO et al., 2007). A educao permanente dos profissionais de sade deve ser baseada nos fatores de mudana das prticas profissionais: os fatores predisponentes, os fatores habilitadores e os fatores reforadores. Os fatores predisponentes envolvem a aquisio de conhecimentos, habilidades e atitudes, tais como atividades formais (cursos e conferncias), materiais impressos e audiovisuais. Os fatores habilitadores so aqueles que facilitam as modificaes da prtica profissional no ambiente de trabalho como as diretrizes clnicas, as consultas a colegas e materiais de educao em sade. Os fatores reforadores so aqueles que consolidam as mudanas das prticas profissionais como os alertas e os feedbacks. H, ainda, fatores multipotenciais como as revises de pronturio, as opinies de profissionais-lderes e os incentivos (ADELSON et al., 1997). Os incentivos econmicos e no econmicos em relao adoo dos procedimentos recomendados so fundamentais, juntamente com as estratgias educacionais, para as mudanas das prticas clnicas. Uma estratgia importante para a educao permanente de profissionais de sade o crculo de aperfeioamento da prtica profissional, uma reflexo crtica de um grupo de profissionais sobre o seu prprio desempenho, com o objetivo de alcanar uma melhoria contnua na ateno s pessoas. Esse crculo : um processo permanente que envolve a definio de critrios, a avaliao do desempenho e a implementao das mudanas; a forma de educao permanente que associa o aumento do conhecimento com a mudana da prtica profissional; e o mtodo para aprender e mudar (MAMEDE, 2005c). A educao permanente para os profissionais de sade exige uma mudana estrutural nas organizaes de sade que devem colocar a atualizao permanente de seus profissionais como o principal investimento nos seus ativos. Essa organizao, consequentemente, deve prover os recursos financeiros e os meios educacionais necessrios para alcanar tal objetivo. Isso significa valorizar o momento educacional como parte da carga horria contratada ofertando-o, portanto, em tempo protegido. Um caso de educao permanente de profissionais de sade que utiliza os princpios da andragogia o Programa de Educao Permanente dos Mdicos de Famlia da Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais, descrito no Boxe 22.
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Boxe 22: O Programa de Educao Permanente dos Mdicos de Famlia da Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais (PEP)
O PEP a interveno educacional implantada pela Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais para lidar com a educao permanente dos mdicos do Programa de Sade da Famlia (PSF) no estado. O propsito induzir uma cultura de mudana e de renovao da prtica do profissional e criar um sistema de melhoria permanente do desempenho em busca da excelncia dos cuidados s pessoas usurias do SUS. Fundamentado nos princpios da aprendizagem de adultos e nas melhores evidncias disponveis na literatura, o PEP uma interveno multifacetada que articula estratgias educacionais para aprendizagem de indivduos, de pequenos grupos, de grandes grupos e de treinamento em servio. O ponto de partida do processo de aprendizagem a consulta mdica centrada na pessoa e na famlia. Para alm da aprendizagem do conhecimento cientfico factual, enfatizado o desenvolvimento de habilidades, especialmente as de comunicao, comportamentos e atitudes, importantes na APS. A aprendizagem colaborativa e o foco em dados da realidade dos pares, o hbito de avaliao da prtica e mensurao de desfechos, o desenvolvimento da aprendizagem autodirigida de longo prazo e a orientao para a qualidade da ateno so diretrizes que orientam as atividades educacionais do programa. O PEP est estruturado em torno dos Grupos de Aperfeioamento da Prtica. Cada grupo integrado por 8 a 10 mdicos que trabalham no PSF de uma mesma microrregio de sade ou cidade. Seus membros dedicam 16 horas mensais s atividades de aprendizagem, no horrio de trabalho, com tempo protegido para esse fim. As atividades de aprendizagem esto organizadas em quatro grandes estratgias educacionais: o crculo de aperfeioamento da prtica profissional, o plano de desenvolvimento pessoal, os mdulos de capacitao e o treinamento em servio de habilidades clnicas. Na seleo dos tpicos para estudo e na programao das atividades educacionais, as reas prioritrias da poltica estadual de sade so priorizadas, especialmente aquelas contidas nas linhas-guia referentes aos programas estruturadores. Em cada municpio em que as atividades educacionais so desenvolvidas implantada uma sala de educao permanente. Essa sala de educao permanente do PEP dotada do mobilirio, equipamentos, material de consumo, computador com acesso Internet e acervo bibliogrfico necessrios ao desenvolvimento das atividades previstas. Na implantao dessas salas, procura-se montar um espao com privacidade e tranquilidade, enfim, um ambiente fsico apropriado para a aprendizagem de adultos. As atividades educacionais dos grupos de aperfeioamento das prticas so supervisionadas, de forma presencial, por professores das Faculdades de Medicina regionais. Os professores recebem capacitao prvia nos princpios, diretrizes, estratgias e ferramentas educacionais preconizadas no PEP. A parceria da Faculdade de Medicina com a Secretaria de Estado de Sade formalizada mediante contrato ou convnio, com a participao da Escola de Sade Pblica de Minas Gerais. A implantao do PEP em uma microrregio negociada com os municpios e submetida aprovao da Comisso Intergestores Bipartite Microrregional (CIB Microrregional) correspondente. A adeso de cada municpio oficializada pela assinatura de termo de compromisso do gestor em promover a participao dos seus mdicos e garantir tempo protegido para as atividades educacionais. A gesto do PEP compartilhada pela Coordenao Estadual, pela Comisso Regional e o Coordenador Regional, necessariamente um professor da Faculdade de Medicina parceira. Encontra-se em fase de implantao o sistema de monitoramento e avaliao do PEP e uma parceria com a Sociedade Mineira de Medicina de Famlia e Comunidade. Essa Sociedade dever assumir a funo de acreditar os grupos de aperfeioamento das prticas, fazer o acompanhamento longitudinal de seu funcionamento e validar as atividades dos mdicos participantes para fins de recertificao.
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Boxe 22: O Programa de Educao Permanente dos Mdicos de Famlia da Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais (PEP)
Os primeiros grupos de mdicos foram implantados nas microrregies de Janaba/Monte Azul e Montes Claros/Bocaiva, a partir de 2005. A avaliao da percepo do programa pelos mdicos participantes desses GAPs, feita por meio de um questionrio estruturado, respondido por 120 mdicos de famlia, est descrita no quadro a seguir. A PERCEPO DOS MDICOS PARTICIPANTES DO PEP NAS MICRORREGIES DE MONTES CLAROS/ BOCAIVA, E JANABA/MONTE AZUL, MARO/2008
VARIVEL Interesse em participar do PEP Satisfao pessoal com o PEP Autoavaliao da sua participao no PEP Potencial do PEP para mudar a prtica Interesse pela busca de novos conhecimentos aps o PEP Interesse em continuar participando do PEP Oportunidade para crescimento pessoal e Profissional RESPOSTA Grande e Muito Grande Grande e Muito Grande Boa e Excelente Grande e Muito Grande Aumentou Muito Grande e Muito Grande Grande e Muito Grande % 97 86 77 95 88 90 98
O PEP, em 2010, estava implantado em 33 microrregies englobando 356 municpios mineiros, atingindo 1.696 mdicos de PSF organizados em 183 grupos de aperfeioamento profissional e, aproximadamente, 150 salas de educao permanente. As escolas parceiras so: Faculdade de Medicina da Universidade Estadual de Montes Claros, Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Juiz de Fora, Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Uberlndia, Faculdade de Cincias Mdicas de Minas Gerais, Faculdade de Medicina de Barbacena, Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais, Faculdade de Medicina da Universidade do Tringulo Mineiro, Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Ouro Preto, Faculdade de Medicina da Universisade Federal de So Joo Del Rei, e Universidade Federal dos Vales do Jequitinhinha e do Mucuri. Os recursos de investimento para implantao das salas de educao permanente e de custeio para pagamento dos professores e material de consumo so providos integralmente pela Secretaria de Estado da Sade com recursos do tesouro estadual. No h contrapartida financeira por parte dos municpios, Faculdades de Medicina parceiras ou mdicos participantes do programa. Em valores atuais, o custo aproximado do PEP de 400 reais/ms/mdico, incluindo os investimentos para implantao das salas de educao permanente. Em sntese, o PEP uma proposta educacional inovadora. O programa tem potencial de efetividade para mudar a prtica e melhorar o desempenho dos mdicos de famlia, organizar os servios e, em consequncia, qualificar o cuidado e contribuir para a melhoria dos ndices de sade das pessoas usurias.
Fonte: Silvrio (2008); Schneider et al. (2010)
H evidncias na literatura internacional sobre os efeitos positivos da educao permanente na mudana de comportamento dos profissionais de sade e em outras
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dimenses da prtica profissional, sobre os resultados sanitrios e sobre as pessoas usurias dos sistemas de ateno sade. Waddell (1991), numa meta-anlise, concluiu que a educao permanente afetou positivamente a prtica da enfermagem. Davis et al. (1992), numa reviso de 50 ensaios clnicos randomizados, verificaram que intervenes de educao permanente melhoraram o desempenho dos mdicos e os resultados sanitrios. Davis et al. (1995) numa reviso sistemtica constataram que intervenes educacionais estiveram associadas com melhores desempenhos dos profissionais e com melhores resultados sanitrios. Finlay et al. (1998), num ensaio clnico randomizado, encontraram que a capacitao de estudantes de Medicina na abordagem de portadores de cncer por meio do desenvolvimento de habilidades comunicacionais, tornaram-nos mais habilitados a reconhecer os valores das pessoas usurias, a ouvir melhor suas ponderaes e a ajud-las a tomar decises sobre sua sade. Kinmonth et al. (1998), num estudo de caso controle feito no Reino Unido, encontraram que o treinamento de mdicos generalistas e enfermeiros com processos educacionais centrados nos portadores de diabetes de tipo 2 melhoraram suas habilidades de comunicao, a satisfao das pessoas usurias e as suas percepes de bem-estar. A World Health Organization (1998), numa reviso sistemtica, concluiu que a educao permanente dos profissionais de sade, juntamente com uma metodologia de educao em sade e de autocuidado reduz o uso dos servios de sade e os custos da ateno. Casebeer et al. (1999) encontraram uma associao entre teleconferncias interativas e uma melhoria da gesto de doenas crnicas por mdicos generalistas. Davis et al. (1999), numa meta-anlise da educao permanente de profissionais de sade, evidenciaram que atividades educacionais que provem a oportunidade de exercitar habilidades clnicas, permitem mudar os comportamentos clnicos desses profisionais e, em algumas situaes, impactar positivamente os resultados sanitrios. Braybrook e Walker (2000) compararam processos educacionais individuais ativos e passivos sobre prescritores de medimentos na APS e chegaram concluso que os processos ativos so mais efetivos em mudar os comportamentos dos profissionais que os processos passivos e que, ambos, so mais efetivos que nenhuma interveno educacional. Ilett et al. (2000) encontraram que a utilizao de farmacuticos clnicos como educadores de 112 mdicos generalistas ingleses reduziu o nmero de prescries de antibiticos e o custo da assistncia farmacutica. Smits et al. (2002) concluram que os mdicos estavam mais satisfeitos quando submetidos aprendizagem baseada em problemas que na educao continuada tradicional. Schoenbaum et al. (2001) num ensaio clnico randomizado feito com 46 mdicos de APS, envolvendo 1.356 portadores de depresso, constataram que, aps dois anos de participao dos mdicos em processos educacionais, as pessoas usurias apresentaram menos dia de sintomas depressivos e menos absentesmo no trabalho. Weingarten et al. (2002), numa meta-anlise de 118 estudos de programas de gesto de condio de sade,
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verificaram que a educao permanente dos profissionais de sade, juntamente com lembretes e feedbacks, estavam associados com uma maior adeso desses profissionais s diretrizes clnicas e com melhor controle das doenas. Robertson et al. (2003), revisando 15 pesquisas sobre educao permanente para profissionais de sade, verificaram que essas atividades prestadas de forma constante e interativa, contextualmente relevante e baseada em avaliao das necessidades dos educandos melhora os conhecimentos, as habilidades e as atitudes dos profissionais de sade e impacta favoravelmente a sade das pessoas usurias. Darer et al. (2004) realizaram um survey com 1.236 mdicos americanos sobre suas percepes e chegaram concluso de que eles no consideravam adequados seus treinamentos para lidar com as condies crnicas, mas os mdicos de famlia se sentiram melhor capacitados que os clnicos gerais, os pediatras, os cirurgies e outros especialistas no cirurgies; 80% dos entrevistados disseram que os treinamentos adicionais tiveram um efeito positivo em suas atitudes em relao ateno aos portadores de condies crnicas. Lewin et al. (2004), numa reviso da Cochrane sobre a educao centrada nas pessoas, constataram que mdicos e enfermeiros de APS quando participaram de atividades educacionais com essa metodologia de ateno sade aumentaram a satisfao das pessoas usurias com os cuidados recebidos. Singh (2005a) numa reviso sistemtica encontrou evidncia de que processos de educao ativos tm algum impacto nas habilidades dos profissionais de sade. H tambm evidncias sobre os efeitos positivos na mudana de comportamento dos profissionais e nos resultados sanitrios da utilizao de fatores reforadores e multidimensionais como os lembretes, os feedbacks, as auditorias e os incentivos econmicos e no econmicos quando articulados com programas de educao permanente (EAGLE et al., 1990; MUGFORD et al., 1991; DAVIS et al., 1994; JOHNSTON et al., 1994; WEINGARTEN et al., 1994; ELLRODT et al, 1995; BALAS et al., 2000; JOHNSTON et al., 2000; OLIVARIUS et al., 2001; FRIJLING et al., 2002; SANDERS e SATYVAVOLU, 2002; FRIGLING et al., 2003; KOGAN et al., 2003; BALAS et al., 2004; HULSCHER et al., 2004; THOMSON et al., 2004; SINGH, 2005a). H quem sugira que a educao permanente de mdicos deve ser acompanhada por estratgias de recertificao profissional, j que a educao permanente somente no permitiria identificar os mdicos que apresentam baixo desempenho profissional. H evidncias de que a recertificao dos mdicos est associada com melhores resultados clnicos e com melhor qualidade da ateno sade (CHEN et al., 2006; MERKUR et al., 2008). A gesto da condio de sade, alm de mudar comportamentos dos profissionais, deve mudar os comportamentos das pessoas usurias dos servios de sade.
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Essa mudana de comportamento das pessoas usurias , tambm, realizada por aes educativas, o que convoca a educao em sade. As diretrizes clnicas que normatizam o processo de interveno frente condio de sade devem ser apropriadas pelas pessoas usurias dos sistemas de ateno sade. Isso exige um processo de mediao de comunicadores e educadores e um espao organizacional da educao e comunicao. o campo da educao em sade. As variveis importantes desse momento so os contedos das mensagens, a mdia e o feedback. Dessa forma, as diretrizes clnicas devem ser traduzidas em linguagem adequada, pelos comunicadores e educadores, para as pessoas usurias, e transmitidas atravs de meios pertinentes para que sejam apropriadas devidamente. A educao em sade envolve estratgias como a realizao de surveys ou grupos focais; a busca dos melhores meios para as mensagens especficas (eletrnico, impresso, falado, visual); e a avaliao por feedback da eficcia dos mtodos comunicacionais utilizados. Ademais, h que se ter um processo educacional que permita que as pessoas usurias se apropriem das diretrizes clnicas. Valorizar a educao das pessoas usurias, de forma a que mudem seus comportamentos em relao condio de sade e que participem proativamente do plano de cuidados, um elemento essencial da gesto da condio de sade e parte de sua funo educacional. A educao em sade se vale muito das teorias do campo da psicologia organizacional aplicadas a mudanas de comportamento que foram discutidas anteriormente. Ter boas diretrizes clnicas uma condio necessria, mas no suficiente para uma boa gesto da clnica. Dispor de diretrizes clnicas na Internet ou impressas, mas no implant-las atravs de processos educacionais potentes, para profissionais de sade e pessoas usurias, uma perda de tempo e de recursos.
A programao da condio de sade

A programao da condio de sade estrutura-se em trs momentos: a elaborao da programao, o contrato de gesto e o monitoramento e avaliao. A programao local faz-se em cada ponto de ateno sade de uma RAS. Dada a funo coordenadora que a APS tem nas RASs, a programao desse nvel de ateno merece um cuidado especial porque a maioria das aes de um
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sistema de ateno sade, na perspectiva de uma rede, programada no nvel dos cuidados primrios. A programao local deve ser feita utilizando-se a planilha de programao que parte integrante das linhas-guia, referentes APS. Essa planilha contm os parmetros de ateno sade que devem orientar a programao. Dessa forma, a programao local da gesto da condio de sade realizada atravs do momento normativo do plano estratgico, vez que as planilhas expressam as principais normatizaes realizadas nas linhas-guia. Por exemplo, a linha-guia de ateno ao pr-natal da Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais (2003) contm, dentre outros, os seguintes parmetros em sua planilha de programao: inscrever, no mnimo, 70% das gestantes residentes na rea de abrangncia at o 4 ms de gestao; prover, no mnimo, 7 consultas para cada gestante; realizar os exames previstos nos protocolos em 100% das gestantes; imunizar 100% das gestantes inscritas; realizar exames para HIV, sfilis e toxoplasmose em 100% das gestantes; notificar 100% dos casos positivos de HIV, toxoplasmose e sfilis; tratar 100% das gestantes positivas para HIV, toxoplasmose e sfilis; identificar as patologias que possam resultar em trabalho de parto prematuro em 100% das gestantes inscritas; detectar e encaminhar 100% das gestantes de risco para o servio de referncia; e realizar o monitoramento de 100% das gestantes conforme a linha-guia. Esses parmeros so a base da programao local feita por uma equipe de PSF. A programao local deve ser feita para um perodo de um ano, pela prpria equipe que ir execut-la. H que se estabelecer objetivos realsticos, em termos de resultados esperados, para o processo de gesto da condio de sade. Indicadores de resultados bem especficos so definidos e validados pelos profissionais de sade. Os objetivos e metas fixados na programao local devem ser um dos elementos bsicos para a elaborao do contrato de gesto entre a autoridade sanitria (por exemplo, o Secretrio Municipal de Sade) e a unidade prestadora de servios (por exemplo, a Unidade de APS ou a equipe de sade da famlia). O contrato de gesto segue, em termos gerais, o que foi discutido, anteriormente, sobre contratualizao, na governana das RASs. H evidncias, provindas de avaliaes rigorosas realizadas em vrios pases, inclusive no Brasil, de que a introduo de contratos como instrumentos de gesto
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da condio de sade contribui para a obteno de melhores resultados econmicos nos sistemas de ateno sade (WORLD BANK, 2006; LOEVINSOHN, 2008). Esses contratos devem ser baseados em desempenho, o que significa: estabelecer objetivos claros e os seus indicadores; desenvolver sistema de monitoramento com base na produo e utilizao oportuna dos indicadores; e produzir consequncias para o contratado, seja em termos de bnus ou de penalidades, conforme o desempenho. Para que o contrato de gesto resulte, algumas condies so importantes: o dilogo entre os principais atores sociais em situao; a definio dos objetivos do contrato e a seleo dos indicadores: no devem ser muito numerosos, em geral menos de uma dezena, e devem medir, sobretudo, resultados, mais que estrutura e processos; os indicadores devem ser medveis de forma independentemente; alguns indicadores devem ser de equidade e qualidade, objetivos muito esquecidos nos contratos; a definio clara do escopo dos servios a serem contratados: o qu, em que quantidade, com que qualidade, em que tempo e para quem; o sistema de pagamento deve estar alinhado com os indicadores de desempenho e deve conter incentivos positivos (bnus) ou negativos (sanes) ao contratado; o contratado deve ter a maior autonomia possvel para executar o contrato; o plano de contrato deve ser implementado e deve definir como o contrato ser gerenciado; e o tempo de contrato deve ser, em geral, de trs a cinco anos, para criar um ambiente de contratualizao adequado para o contratado (LOEVINSOHN, 2008). A programao e o contrato de gesto devem ser monitorados e avaliados, por meio de um sistema de monitoramento e avaliao. O sistema de monitoramento consiste no trabalho de seguimento constante dos objetivos e metas predefinidos na programao e acolhidos no contrato de gesto, com vistas ao aprimoramento da eficincia, da efetividade e da qualidade dos servios. O monitoramento constitui uma atividade contnua e peridica, isto , feita em intervalos de tempo regulares, definidos no plano de contrato em funo da natureza de cada indicador. A avaliao, diferente do monitoramento, uma atividade que se caracteriza por ser uma interveno episdica que convoca, em geral, uma pesquisa avaliativa. Os resultados, efetivamente alcanados e demonstrados pelo sistema de monitoramento e avaliao devem servir para reajustar o processo de gesto da condio de sade da seguinte forma: os resultados se transformam em base de conhecimentos; os objetivos podem ser reajustados luz do que efetivamente se pode alcanar;
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as linhas-guia podem ser revistas; e as estratgias educacionais e comunicacionais podem ser ajustadas.
As evidncias sobre a gesto da condio de sade

H evidncias, em vrios pases, sobre os efeitos positivos da aplicao da tecnologia de gesto da condio de sade em condies crnicas especficas, especialmente em relao a: doenas cardiovasculares (RICH, 1999; KNOX e MISCHKE, 1999; DEPARTMENT OF HEALTH, 2000; DOUGHTY et al., 2002; STEWART et al., 2002); doenas respiratrias crnicas (NAISH et al., 1995; BAKER et al., 2002; BOURBEU et al., 2003; BARBANEI et al., 2003; GRIFFITHS et al., 2004); diabetes (SADUR et al., 1999; SIDOROV et al., 2000; SPERL-HIDDEN et al., 2000; CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2001; MORRISON et al., 2001; VRIJHOEF et al., 2001; SIDOROV et al., 2002; WALSH et al., 2002; SPERL-HIDDEN e OCONNOR, 2005; BEAULIEU et al., 2006); ateno s pessoas idosas (RICH et al., 1995; GONSETH et al, 2004); e depresso (COYNE et al., 2001; SCOTT et al., 2002; ROBERTS et al., 2002; OSLIN et al., 2003). H, ainda, evidncias que mostram o incremento da eficincia no uso dos recursos de sade (RUBIN et al., 1998; TESTA e SIMONSON, 1998; STEFFENS, 2000; McALISTER et al., 2001; NG et al., 2001; CAPOMOLLA et al., 2002; RAMSEY et al., 2002; SIDOROV et al., 2002; FIREMAN et al., 2004; GHALI, 2004; NEUMEYER-GROMEN et al., 2004); e na melhoria de resultados sanitrios (ZITTER, 1996; BYRNES et al., 1998; JOHANSSON et al., 2001; ENDICOTT et al., 2003; FIREMAN et al., 2004; HAM, 2007a). Na Alemanha, a gesto da condio de sade tornou-se um programa oficial do Ministrio da Sade, proposto como forma de melhorar a qualidade e de aumentar o custo efetividade da ateno s condies crnicas. Assim, uma lei federal, promulgada em 2002, obrigou as Caixas do pas a adotarem a gesto da condio de sade para diabetes, cncer de mama, asma e doenas coronarianas. A implantao da gesto da condio de sade para diabetes nas Caixas alems, permitiu uma significativa diminuio nos infartos de miocrdio, nos acidentes vasculares-cerebrais, nas amputaes, nas cegueiras, nas nefropatias e em outras complicaes srias da doena, o que tornou custo efetiva sua implantao (BUSSE, 2004) No Brasil, as experincias de utilizao da gesto da condio de sade so incipientes. No sistema pblico brasileiro, h uma experincia relevante de introduo da gesto da condio de sade na Secretaria Municipal de Sade de Curitiba, descrita no Boxe 23. A Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais vem coordenando, no estado, a implantao de RASs, em que um dos elementos centrais a introdu-
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o da gesto da condio de sade nas Unidades de APS dos municpios mineiros (SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DE MINAS GERAIS, 2007a).
Boxe 23: A gesto da condio de sade na Secretaria Municipal de Sade de Curitiba
Tradicionalmente, o Sistema Municipal de Sade de Curitiba exercita, no SUS, posies de vanguarda, o que faz com que ocupe, entre cidades de caractersticas socioeconmicas semelhantes, primeiro lugar num ranking de melhores indicadores de sade. A Secretaria Municipal de Sade tem sido ousada no desenvolvimento de experincias inovadoras nos campos gerencial e assistencial. Dentre elas destacam-se: a gesto plena municipal, a modernizao da infraestrutura fsica, o pronturio eletrnico, a central de regulao, o carto qualidade SUS, o acolhimento solidrio, o sistema de patologia clnica, as vigilncias de bitos maternos e infantis, o desenvolvimento de diretrizes clnicas etc. Na 6 Conferncia Municipal de Sade, realizada em 2001, deliberou-se pela implantao do Sistema Integrado de Servios de Sade de Curitiba, o que significou uma opo pela organizao das RASs no municpio. Como consequncia dessa opo poltica, decidiu-se implantar a gesto da clnica no municpio. Em 2004, houve um amplo processo de capacitao dos tcnicos da Secretaria Municipal de Sade em gesto da clnica. Participaram de oficinas de gesto da clnica mais de 150 funcionrios do nvel central e dos distritos sanitrios e as autoridades sanitrias locais das Unidades de APS. A gesto da condio de sade em Curitiba envolveu a utilizao de diretrizes clnicas baseadas em evidncia com a estratificao da populao por riscos (ateno mulher e criana, sade bucal, sade mental, hipertenso, diabetes e outras), a comunicao das diretrizes clnicas por meio de oficinas, a educao permanente dos profissionais de sade, a programao local das Unidades de APS com base nas planilhas construdas a partir das diretrizes clnicas e o contrato de gesto entre a Secretaria Municipal de Sade e as equipes de APS, com incentivos financeiros vinculados ao desempenho das equipes. A existncia do carto de identificao das pessoas usurias do SUS e do pronturio clnico eletrnico foram fatores fundamentais para a introduo da gesto da condio de sade em Curitiba. Uma avaliao rigorosa da experincia de Curitiba, feita pelo Banco Mundial, mostrou que elementos ligados gesto da condio de sade, como a existncia de diretrizes clnicas, a comunicao dessas diretrizes ao corpo tcnico, a educao permanente dos profissionais de sade, a programao com base nas planilhas geradas pelas diretrizes clnicas e o contrato de gesto com as equipes de APS, foram fatores importantes no alcance dos bons resultados.
Fontes: Ducci et al. (2001); Secretaria Municipal de Sade de Curitiba (2004); World Bank (2006).
A GESTO DE CASO O conceito

A gesto de caso (case management) o processo cooperativo que se desenvolve entre um profissional gestor de caso e uma pessoa portadora de uma condio de sade muito complexa e sua rede de suporte social para planejar, monitorar e avaliar opes de cuidados e de coordenao da ateno sade, de acordo com as necessidades da pessoa e com o objetivo de propiciar uma ateno de qualidade,
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humanizada, capaz de aumentar a capacidade funcional e de preservar autonomia individual e familiar. A gesto de caso cumpre vrios objetivos: advogar as necessidades e as expectativas de pessoas usurias em situao especial; prover o servio certo pessoa certa; aumentar a qualidade do cuidado; e diminuir a fragmentao da ateno sade. O papel principal de um gestor de caso a advocacia da pessoa portadora de uma condio crnica muito complexa, de sua famlia e de sua rede de suporte social. Esse papel de advocacia implica, em relao pessoa e sua famlia: defender seus interesses; empoder-las para o autocuidado e para a autonomia; facilitar a comunicao com os prestadores de servios; e coordenar o cuidado em toda a RAS (MULLAHY, 1998). A gesto de caso deriva, em grande parte, da Lei da Concentrao da Severidade das Condies de Sade e dos Gastos com Servios de Sade que, como se viu anteriormente, diz que os doentes mais graves e mais custosos so poucos na populao geral. Mais importante, essas pessoas so as que mais sofrem. Por consequncia, uma ateno especial e singular deve ser dada a esses portadores de condies de sade muito complexas, no s por problemas de custos, mas, sobretudo, por razes humanitrias. Os portadores de condies crnicas muito complexas, elegveis para a gesto de caso, podem variar de 1% a 3% (MULLAHY, 1998) ou de 1% a 5% (PORTER e KELLOGG, 2008). A gesto de caso, corresponde, no MACC, como se v na Figura 12, ao nvel 5 das intervenes sanitrias, destinadas aos portadores de condies de sade muito complexas. Corresponde, ademais, ao nvel 3 da pirmide de risco da Kaiser Permanente. A gesto de caso conduzida por um gestor de caso que, normalmente, um enfermeiro ou um assistente social. Esse o formato mais comum da proposta denominada de hands-off em que o gestor de caso exercita a coordenao da ateno, cuida da mobilizao dos recursos e monitora os resultados, sem se envolver diretamente, na prestao de servios. Em algumas circunstncias, a gesto de caso pode ser feita por uma pequena equipe multiprofissional, num formato hands-on em que os gestores de caso, alm das funes de coordenao, mobilizao de recursos e monitoramento, executam, diretamente, alguns procedimentos (MULLAHY, 1998). Um bom gestor de caso deve conhecer a natureza dos servios providos em toda a rede assistencial, ser bom negociador e ser hbil na comunicao.
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O gestor de caso se responsabiliza por uma pessoa durante toda a durao da condio crnica de sade e faz julgamentos sobre a necessidade da ateno sade e a propriedade dos servios ofertados e recebidos. Esse gestor de caso tem a incumbncia de coordenar a ateno, utilizando-se de todos os servios e de todas as instituies que compem uma RAS, de determinar o nvel adequado da prestao dos servios e de verificar se o plano de cuidado est sendo bem prescrito e cumprido. Uma forma singular de gesto de caso a gesto de casos catastrficos, em que se monitoram pessoas portadoras de condies de sade que representam alto risco sanitrio, econmico e social, como HIV/aids, certos nascimentos prematuros, transplantes, terapia renal substitutiva, leses medulares etc.
Os objetivos da gesto de caso

A gesto de caso persegue vrios objetivos: advogar as necessidades das pessoas usurias e de suas famlias; aumentar a satisfao das pessoas usurias e de suas famlias; estimular a adeso aos cuidados prescritos nas diretrizes clnicas; ajustar as necessidades de sade aos servios providos; assegurar a continuidade do cuidado na RAS; reduzir os efeitos adversos das intervenes mdicas; melhorar a comunicao entre os profissionais de sade e as pessoas usurias dos servios; melhorar a comunicao e a colaborao na equipe de profissionais de sade; reduzir, sem prejuzo da qualidade, a permanncia nas unidades de sade; incrementar a qualidade de vida das pessoas usurias; incrementar a autonomia das pessoas; estimular o autocuidado; monitorar os planos de tratamento, a reabilitao e as aes paliativas; assistir s pessoas usurias e s suas famlias para acessar o ponto de ateno sade adequado; avaliar as altas de servios; e prevenir as internaes sociais.
O processo de desenvolvimento da gesto de caso

O processo da gesto de caso envolve vrias etapas (ALLIOTA, 2001; POWELL, 2000):
A seleo do caso
A primeira etapa consiste em selecionar as pessoas usurias dos sistemas de ateno sade que devem ser acompanhadas pela gesto de caso. As pessoas que necessitam da gesto de caso, em geral, so aquelas que apresentam condies crnicas muito complexas, como as portadoras de co-morbidades; aquelas que utilizam poli-farmcia; aquelas que apresentam problemas de alta dos servios; aquelas que apresentam baixa adeso s intervenes prescritas; aquelas
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que so atingidas por danos catastrficos; aquelas que so alvo de eventos-sentinela; aquelas que apresentam graves problemas familiares ou econmico-sociais; e aquelas que so desprovidas de redes de suporte social. Algumas indicaes adicionais podem ser feitas: as pessoas que vivem s; os idosos frgeis; as pessoas com readmisses hospitalares sucessivas; as pessoas portadoras de distrbios mentais graves; as pessoas que apresentam evidncias de algum tipo de abuso; os moradores de rua; e as pessoas em estgio de pobreza extrema. Para Mullahy (1998), os critrios de elegibilidade devem ser definidos em funo das variveis de diagnstico, tipo de tratamento, quantidade de internaes domiciliares, custo, local de tratamento e padres de cuidados. Ao que se deve adicionar a rede de suporte social e a situao socioeconmica. As diretrizes clnicas devem fornecer os elementos fundamentais para a seleo das condies de sade elegveis para a gesto de caso. O Boxe 24 ilustra a seleo de pessoas idosas num centro de sade ingls.
Boxe 24: A seleo de pessoas idosas para a gesto de caso no Centro de Sade Castlefields, em Rucorn, Reino Unido
Nesse centro de sade, um enfermeiro, trabalhando em conjunto com um assistente social, considera as pessoas idosas de mais de 65 anos elegveis para a gesto de caso se eles se enquadrarem em trs ou mais dos seguintes critrios: presena de quatro ou mais condies crnicas; presena de seis ou mais medicamentos prescritos por seis meses ou mais; duas ou mais internaes hospitalares nos ltimos 12 meses; dois ou mais atendimentos de urgncias nos ltimos 12 meses; dois ou mais atendimentos em ambulatrios nos ltimos 12 meses; as pessoas idosas que esto entre os 3% mais frequentes usurios dos servios de sade; pessoas que tiveram internao de mais de quatro semanas nos ltimos 12 meses; pessoas que tiveram mais de quatro visitas pelos assistentes sociais nos ltimos trs meses; e pessoas que os custos de medicamentos excedem a 100 libras por ms. A introduo da gesto de caso, para pessoas idosas, nesse centro de sade, permitiu reduzir as internaes hospitalares entre 7,5% a 16,6% e com a aplicao de 173 mil libras em sua implantao permitiu economizar 1,15 milhes de libras por ano.
Fonte: Department of Health (2005a)
A identificao do problema
A seleo do caso seguida da identificao do problema. Para tal, necessrio recolher o mximo de informaes sobre a pessoa que ser o sujeito da gesto de caso. Esse momento comea com entrevistas com a pessoa; se ela est incapacitada de comunicar-se, fontes secundrias so utilizadas, especialmente o sistema de suporte social: esposa ou esposo, outros membros da famlia, cuidadores, amigos, vizinhos, membros de igrejas e movimentos sociais.
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Uma avaliao fundamental da capacidade para o autocuidado. importante consultar a histria de sade, o que incluir entrevistas com a equipe de APS ou com o especialista responsvel pela ateno, o exame dos pronturios clnicos, entrevistas com os responsveis pela ateno domiciliar e com os cuidadores. So importantes a verificao das condies odontolgicas, de viso, de audio, da sade ocupacional, da sade mental, da capacidade funcional e, muito importante, da capacidade para o autocuidado. As condies de vida, especialmente aquelas ligadas ao meio ambiente familiar, devem ser levantadas. So importantes as informaes domiciliares relativas presena de escadas, de telefone, de equipamentos de utilidade domstica, de sanitrios, de equipamentos de lazer e de necessidades de equipamentos mdicos complementares. Uma ficha de identificao do problema dever conter: nome, idade, grupo tnico, endereo, estado civil, tipo de emprego, situao socioeconmica, nvel educacional, grupo cultural e orientao religiosa; toda a histria mdica da pessoa; a presena de fatores complicadores, de cronicidade e co-morbidade; a histria pessoal de no adeso aos tratamentos e de atitudes no colaborativas; as medicaes tomadas e que esto sendo utilizadas; a histria familiar em relao a doenas crnicas; as alergias; a avaliao nutricional; a avaliao dermatolgica; o histrico de uso das unidades de sade pela pessoa; e o uso de prticas mdicas complementares e integrativas.
A elaborao e a implementao do plano de cuidado

Se o momento da identificao do problema permite decidir aonde chegar, a elaborao e a implementao do plano de cuidado definem a melhor maneira de alcanar os objetivos propostos pela gesto de caso. Assim, nessa etapa, exige-se muita criatividade porque h, sempre, vrias maneiras alternativas de se chegar aos objetivos traados. Por isso, na elaborao do plano de cuidado, o gestor de caso dever decidir sobre: o que necessita ser feito; como faz-lo; quem prover os servios necessrios; quando os objetivos sero alcanados; e onde o cuidado ser prestado. fundamental a participao, na elaborao do plano de cuidado, da pessoa usuria e de sua famlia. Ou seja, o plano de cuidado um ato solidrio do gestor de caso, da pessoa usuria e de sua famlia. Em alguns casos o plano exigir a presena de outros atores como o cuidador, a igreja, membro de movimento social ou outros.
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Comea-se com o estabelecimento dos objetivos da gesto de caso. A maioria dos objetivos est composta por metas menores ou atividades que devem ser alcanadas, para que se cumpram os objetivos maiores. Assim, o objetivo maior de uma pessoa idosa que recebeu uma prtese de quadris, de andar metros com independncia, envolve metas intermedirias como realizar a cirurgia, retirar todos os equipamentos de suporte vital, estabilizar os exames de sangue, utilizar uma cadeira de rodas etc. O objetivo terminal de uma gesto de caso a qualidade da ateno sade e o uso eficiente dos recursos, de modo a dar o mximo possvel de autonomia s pessoas. Para tal, necessrio priorizar as necessidades e os objetivos e, isso, pode gerar conflitos entre as propostas do gestor de caso e as expectativas da pessoa ou de sua famlia. Priorizadas as necessidades e os objetivos h que se detalhar as intervenes previstas no plano de cuidado, o que vai envolver o conhecimento profundo da RAS, com as especificidades de cada ponto de ateno e dos sistemas de apoio. , aqui, no momento da implementao, que o gestor de caso exercita sua funo de coordenao da ateno sade, procurando garantir a prestao da ateno certa, no lugar certo, com a qualidade certa e com o custo certo e de forma humanizada. A consulta permanente s linhas-guia e aos protocolos clnicos fundamental para o trabalho consequente do gestor de caso. essencial conhecer todos os recursos da comunidade que possam ajudar a implementar o plano de cuidado. A implementao o momento de pr o plano de cuidado em execuo. Por exemplo, no dia de uma alta hospitalar o gestor de caso deve: monitorar a estabilidade da pessoa; dar instrues para a alta hospitalar; dar as instrues relativas a todos os cuidados domiciliares; obter a concordncia da pessoa ou de seus familiares com a alta; preparar a lista de telefones de profissionais de referncia; providenciar o transporte at a residncia; e verificar as condies domiciliares de recepo e acomodao da pessoa.
O monitoramento do plano de cuidado

O plano de cuidado deve ser monitorado constantemente para verificar se seus objetivos esto sendo cumpridos e para determinar reajustes das intervenes prescritas. O monitoramento pode ser presencial, por telefone ou correio eletrnico. O monitoramento deve se fazer, ademais, para verificar se as necessidades da pessoa e de sua famlia foram satisfeitas. Uma gesto de caso bem-sucedida implica alcanar essas necessidades em vrios campos: criar uma atmosfera de esperana; responder com honestidade todas as questes; garantir o cuidado humano e de
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qualidade; conhecer o prognstico; conhecer a evoluo da pessoa; estar presente, frequentemente, com a pessoa; saber o que est sendo feito e o que dever ser feito para a pessoa; falar frequentemente com os profissionais que prestam o cuidado; estar presente na residncia da pessoa quando necessrio; instruir sobre os cuidados a serem providos; e saber abordar a possibilidade da morte.
As evidncias sobre a gesto de caso

Resultados positivos da gesto de caso j so reconhecidos: evita problemas potenciais, com a adoo de medidas preventivas; evita os casos de urgncia por agudizao da condio crnica; diminui as hospitalizaes desnecessrias; evita as internaes sociais; prov um contato duradouro e humano com as pessoas; e monitora as intervenes mdicas, reduzindo os eventos adversos. Evidncias de boa qualidade mostram que a gesto de caso pode: diminuir as internaes hospitalares (BOYD et al., 1996; BERNABEI et al., 1998; HICKEY et al., 2000; ALLIOTA, 2001); reduzir o tempo de permanncia nos hospitais (RIEGEL et al., 2002; SINGH, 2005a; reduzir as emergncias (BOYD et al., 1996; BERNABEI et al, 1998; LARAMEE et al., 2003); constituir-se numa ferramenta custo efetiva (MUKAMEL et al., 1997; RICH e NEASE, 1999; CHALLIS et al., 2002); aumentar o uso da APS (FITZGERALD et al, 1994); melhorar a ateno aos portadores de diabetes (AUBERT et al., 1998; CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2001; POLONSKY et al., 2003; SVOREN et al., 2003; KREIN et al., 2004; VETTER et al., 2004), aos portadores de doenas mentais (HOLLOWAY et al., 1995; GOREY et al., 1998; BEDELL et al., 2000), aos portadores de asma (GREINEDER et al., 1999), aos portadores de leso medular (CARDOSO-GONZALES et al., 2000), na preveno de HIV/aids (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2008), aos portadores de doenas cardiovasculares (ALLEN et al., 2002); reduzir as desigualdades entre grupos sociais (CALIFORNIA MEDI-CAL TYPE 2 DIABETES STUDY GROUP, 2004); melhorar a satisfao dos usurios (ALLIOTA, 2001; KREIN et al., 2004); reduzir os custos da ateno sade (RUDY et al., 1995; GREINEDER et al., 1999; ZIGURAS e STUART, 2000; LIM et al., 2003; CHI et al., 2004); melhorar a capacidade funcional das pessoas usurias (FERGUSON e WEINBERGER, 1998; HUTT et al., 2004); aperfeioar as comunicaes entre a equipe de sade e as pessoas usurias (EGAN et al., 2002); e melhorar a qualidade da ateno sade (REUBEN, 2002; KANE et al., 2003; SMITH, 2003; BOADEN et al., 2005; SINGH e HAM, 2006;PORTER, 2007; KELLOGG, 2007).
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Experincias de gesto de caso no Brasil

No Brasil, a introduo da gesto de caso tem sido feita, principalmente, por operadoras de planos privados de sade. A Intermdica instituiu um programa de acompanhamento multidisciplinar de casos de alta complexidade denominado de Case. Nesse programa, cada equipe multidisciplinar fica responsvel por 200 pessoas usurias; os nmeros mostraram que as internaes dos pacientes acompanhados pelo Case caram significativamente. A GEAP Fundao de Seguridade Social est reestruturando o seu Programa de Gesto de Casos que monitora os beneficirios que necessitam de ateno especial em razo de suas patologias, por meio de equipes multiprofissionais. Essas equipes atuam como orientadoras de cuidados, facilitando a recuperao fsica e emocional dos pacientes (UNIDAS,2004). H experincias de aplicao da gesto de caso em UNIMEDs de Minas Gerais, relatadas no Boxe 25 e que apresenta bons resultados econmicos.
Boxe 25: A gesto de caso em UNIMEDs em Minas Gerais
A UNIMED de Belo Horizonte introduziu a gesto de caso domiciliar e verificou, em 296 clientes acompanhados, no mnimo, por 18 meses, que o custo mensal da ateno caiu de R$ 1.118,00 para R$ 568,00, uma reduo de 49,2%. O nmero mdio de internaes hospitalares passou de 0,140 por usurio/ms para 0,113 por usurio/ms, uma queda de 19,6%. A UNIMED de Governador Valadares aplicou a gesto de caso em 50 clientes que completaram um ano de acompanhamento. O acompanhamento antes e depois de um ano permitiu verificar os seguintes resultados: queda do custo anual da ateno de R$ 12.056,00 para R$ 6.065,00, o que significou um decrscimo de 49,7%; queda do tempo mdio de internao de 22,6 dias para 5,0 dias, uma diminuio de 77,6%; e reduo do tempo mdio de internao em unidade de terapia intensiva que caiu de 1,8 dias por pessoa usuria para 0,2 dia por pessoa usuria, uma reduo de 89,1%.
Fonte: Chaves (2008)
Ainda que a gesto da clnica seja muito importante para o SUS, no parece haver relatos significativos de utilizao rotineira dessa tecnologia de gesto da clnica no sistema pblico brasileiro. A Secretaria Municipal de Sade de Janaba, em Minas Gerais, obteve resultados muito positivos na reduo da mortalidade infantil e uma das explicaes possveis dessa queda pode estar na introduo da gesto de caso aplicada s gestantes e s crianas, identificadas na estratificao dessas subpopulaes como de condies de sade muito complexas (ALBUQUERQUE, 2008).
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A AUDITORIA CLNICA O conceito

Auditoria uma palavra que tem adquirido diferentes significados. Algumas vezes usada, mais estritamente, como a avaliao da qualidade da ateno; outras vezes, num sentido mais amplo, como a avaliao da qualidade da ateno e as mudanas da prtica de sade para melhorar a ateno. De qualquer forma, a auditoria clnica deve ser entendida no contexto da garantia de qualidade da ateno sade. A palavra auditoria deriva da expresso latina audire que significa ouvir. A expresso auditoria foi usada, inicialmente, como a audio de relatos orais sobre os recursos gastos; somente depois, foi ampliada para campos da sade, alm do financeiro. O Servio Nacional de Sade do Reino Unido define auditoria como uma sistemtica anlise crtica da qualidade da ateno sade, incluindo os procedimentos usados no diagnstico e tratamento, o uso dos recursos e os resultados para os pacientes (SECRETARIES OF STATE FOR HEALTH, 1989). Uma outra definio, feita na Esccia, mais abrangente, diz que a auditoria o processo sistemtico pelo qual os profissionais de sade continuamente monitoram e avaliam suas prticas clnicas, a organizao dos servios, as funes gerenciais e as atividades educacionais (NORMAN e REDFERN, 2000). A auditoria clnica foi introduzida, de forma mais sistemtica, como parte de programas de qualidade, nos pases desenvolvidos, a partir dos anos 80. A auditoria clnica se caracteriza por dois marcos essenciais: focada nas pessoas usurias dos sistemas de ateno sade e desenvolve-se num ambiente cultural de melhoria da eficcia clnica com objetivo de otimizar os resultados clnicos. Assim, a viso contempornea de auditoria clnica distancia-se, radicalmente, de um enfoque anterior de uma cultura fiscalista ou policialesca, voltada para o controle dos recursos, enfocada nos aspectos contbeis e financeiros dos servios de sade e numa atitude de punio ou de foco excessivo em controle de custos. um instrumento fundamental de melhoria da qualidade da ateno sade. A auditoria clnica, em geral, faz-se em relao a um padro normativo que se estabelece a priori e que se encontra normalmente consolidado em diretrizes clnicas baseadas em evidncia.
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A importncia da auditoria clnica

A auditoria clnica impe-se em funo da singularidade organizacional dos sistemas de ateno sade. As organizaes profissionais movem-se numa permanente tenso entre gerentes e profissionais. Um dos instrumentos para administrar esse conflito a auditoria clnica porque ela permite criar padres objetivos e transparentes. Alm disso, o princpio da variabilidade das prticas de sade exige que se institua o controle da utilizao dos servios de sade, uma das funes centrais da auditoria clnica. Isso implica consider-la, tambm, como instrumento de controle dos custos da ateno sade. H evidncias de que o controle de custos mais efetivo quando realizado do lado da oferta dos servios que do lado da demanda (SALTMAN e FIGUERAS, 1997). A auditoria clnica um instrumento de controle da oferta.
As categorizaes da auditoria clnica

A auditoria clnica pode ser categorizada segundo seu foco, seu enfoque, sua natureza e sua temporalidade. Segundo seu foco identificam-se trs formas de auditoria (NORMAN e REDFERN, 2000): a auditoria genrica, quando se avalia a qualidade de uma unidade de sade ou de parte dela, por exemplo, um hospital; a auditoria especfica, quando se avalia a qualidade de um procedimento clnico determinado, por exemplo, os partos cesreos; e a auditoria profissional, quando se avalia a qualidade da ateno propiciada por um profissional determinado ou por um grupo profissional, por exemplo, um mdico ou um grupo de cardiologistas. H trs enfoques principais de auditoria clnica (BERWICK e KNAPP, 1990): a auditoria implcita que utiliza a opinio de expertos para avaliar a prtica de ateno sade; a auditoria explcita que avalia a ateno prestada contrastando-a com critrios predefinidos, especialmente nas diretrizes clnicas; e a auditoria atravs de eventos-sentinela que parte da ocorrncia de certos eventos inaceitveis, denunciadores de falhas sistmicas num sistema de ateno sade que, investigados, levaro a uma proposta de melhoria da qualidade de todo o sistema. Nas auditorias implcitas os auditores trabalham em grupos, assumindo-se que o julgamento de um grupo melhor que o julgamento individual. As auditorias explcitas podem ser conduzidas por profissionais sem expertise na ateno sade, mas treinados para essas auditorias. As auditorias explcitas so mais simples e mais baratas que as auditorias implcitas e, por isso, so criticadas pela sobressimplificao e pela falta de relevncia clnica. Em geral, os profissionais de sade preferem as auditorias implcitas, enquanto os gestores optam pelas auditorias explcitas.
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Quanto natureza, as auditorias clnicas podem ser: uniprofissionais, quando realizadas por um ou mais auditores de uma nica formao, mdicos em geral; e multiprofissionais, quando realizadas por um grupo de auditores, com vrias formaes. Quanto temporalidade, as auditorias clnicas podem ser divididas em auditorias prvias ou prospectivas, feitas ex-ante; auditorias concorrentes ou concomitantes, produzidas em tempo real; e auditorias retrospectivas, realizadas ex-post.
A metodologia da auditoria clnica

A maneira convencional de representar a auditoria clnica como um ciclo, conhecido como o ciclo da auditoria clnica e que se representa na Figura 18. A base operacional desse ciclo a comparao da prtica clnica corrente com um padro normativo timo. Se o servio prestado no coincidir com o padro normativo devem introduzir-se mudanas para melhorar a qualidade.
Figura 18: O ciclo da auditoria clnica
IDENTIFICAO DO PROBLEMA
MONITORAMENTO DA MUDANA
DEFINIO DE PADRO OU META
IMPLEMENTAO DA MUDANA
AVALIAO DA CONSISTNCIA ENTRE O PROBLEMA E O PADRO OU A META IDENTIFICAO DA MUDANA
Fontes: Shaw (1990); Norman (2000)
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A viso da auditoria como um ciclo fundamental para a introduo de mudanas nos sistemas de ateno sade porque somente quando o ciclo se fecha se institui uma nova prtica e se integra essa prtica numa nova ordem das coisas (SAUNDERS, 2010) O ciclo da auditoria clnica um processo que apresenta seis momentos: a identificao do problema a ser auditado; o estabelecimento de padres ou metas timos; a avaliao do grau de consistncia entre o padro e o problema escolhido, estabelecendo a brecha a ser superada pela auditoria; a identificao das mudanas necessrias para que o problema seja superado; a implementao das mudanas identificadas; e o monitoramento do processo de mudana. A experincia tem demonstrado que a fase mais crtica do ciclo da auditoria clnica a implementao e o monitoramento das mudanas, o que , muitas vezes, desconsiderado nos sistemas tradicionais de auditoria em sade. Outra proposta de ciclo de auditoria tem sido feita a partir da governana clnica que introduz as contribuies das pessoas usurias no centro do ciclo e define os elementos interrelacionados do ciclo que so: eleger um tema para a auditoria; identificar ou definir os padres ou as normas; elaborar um plano de ao da auditoria; analisar os servios em relao aos padres ou s normas; identificar os pontos dbeis e as carncias; desenvolver um plano para as mudanas; implementar o plano de ao para as mudanas; e monitorar o plano de ao das mudanas (SAUNDERS, 2010).
As tecnologias de auditoria clnica

H varias tecnologias disponveis para a realizao de auditorias clnicas. As mais utilizadas so as tecnologias de reviso da utilizao, a perfilizao clnica, as apresentaes de caso, os eventos adversos ou sentinelas e os surveys.
As tecnologias de reviso da utilizao

A reviso da utilizao dos procedimentos clnicos pode se fazer de vrias maneiras (ROBINSON e STEINER, 1998; COCHRANE, 2001f): a reviso prvia ou prospectiva, a reviso concomitante ou concorrente, a reviso retrospectiva, a segunda opinio e a reviso por pares. Uma importante constatao a de que reviso da utilizao feita em casos individuais. Na reviso prvia ou prospectiva os objetivos a avaliar so predefinidos e a avaliao faz-se em relao a esses objetivos predeterminados. H um suposto de que os servios s devem ser prestados se resultarem em benefcios para as
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pessoas usurias. A reviso prospectiva requer uma autorizao para a realizao de um procedimento, uma auditoria ex-ante. Essa autorizao pode ser buscada pela pessoa usuria ou pelo profisssional de sade e significa uma pr-avaliao da necessidade da ateno requerida, antes que seja materializada. Em geral, as organizaes de sade especificam, com anterioridade, quais as categorias de ateno para as quais so necessrias autorizaes prvias. Exemplos de reviso prospectiva so as autorizaes prvias para internao hospitalar ou para certos exames de apoio diagnstico e teraputico. Na reviso concomitante ou concorrente faz-se uma comparao da ateno, no momento em que est sendo prestada, com padres predeterminados ou em relao opinio de um outro profissional de sade que se reconhece competente. Essa reviso d-se quando um profissional de sade solicita a outro profissional ou a um gerente o plano de interveno para a verificao de sua propriedade, durante a fase de interveno. A reviso concomitante mais utilizada para monitorar a durao da permanncia do paciente nos hospitais ou para controlar o uso de certos servios durante o tratamento. a forma de reviso de uso mais comum nos Estados Unidos (RESTUCCIA, 1995) e a mais recomendada em nosso meio (GOMES et al., 2008). Na reviso retrospectiva contrastam-se os procedimentos realizados na pessoa usuria e constantes de seu pronturio, com um padro normativo predefinido. Essa reviso envolve uma anlise dos pronturios clnicos para verificar se os procedimentos corresponderam aos padres prefixados, sendo, portanto, uma auditoria ex-post. Quando se encontra que o profissional desviou-se do padro normativo timo, ele deve ser notificado por escrito ou por um painel de pares. Algumas instituies utilizam, alm do feedback para o profissional, certos incentivos financeiros negativos. A segunda opinio obrigatria usada para confirmar se certos procedimentos indicados, especialmente cirurgias, esto corretamente indicados ou se h opes mais custo efetivas que devam ser adotadas. Muitas vezes, pacientes necessitando de cirurgia devem ser vistos por dois mdicos antes da interveno. A reviso por pares (peer review) realizada por painis de profissionais de sade da mesma categoria de modo a evitar conflitos entre estes e os gerentes e a remeter as decises clnicas aos pares, onde so melhor aceitas. Os painis de reviso por pares decidem a respeito do que constitui ateno sade apropriada e efetiva. Assim, exercendo uma ao externa de profissionais de sade sobre profissionais de sade e no dos gerentes sobre os profissionais de sade h uma melhor possibilidade de mudar os padres da prtica clnica.
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A perfilizao clnica
A perfilizao clnica uma tcnica que se aproxima da reviso da utilizao mas que, dela, se diferencia porque opera com informaes agregadas e no com casos individuais. Por isso, foi definida por Cave (1995) como a anlise estatstica e o monitoramento de dados para a obteno de informaes que permitam avaliar a propriedade da ateno sade. A perfilizao clnica compara o procedimento de um grupo de profissionais de sade com um padro timo, derivados, em geral, das diretrizes clnicas ou das prticas institucionais. Essa tcnica exige a definio de uma varivel clnica significativa (por exemplo, a durao das internaes hospitalares), a verificao de todos os procedimentos de um grupo de profissionais, muitas vezes os mdicos, em relao quela varivel, num determinado perodo de tempo, e a comparao com padres predefinidos para essa varivel. Para que a perfilizao clnica seja til, os dados devem ser padronizados de modo que os casos sejam comparveis. Por exemplo, o nmero de eletrocardiogramas solicitados devem ser padronizados diferentemente para os mdicos de famlia e para os cardiologistas. O objetivo identificar os profissionais desviantes (outliers) e incentiv-los, positivamente, a mudar seus procedimentos para aproximarem-se dos padres normativos. A perfilizao clnica tem sido ampliada para a perfilizao de hospitais e de condies de sade. Um caso especfico de perfilizao clnica a tecnologia de benchmarking (COCHRANE, 2001g). Essa tcnica foi desenvolvida pela Rank Xerox no final dos anos 70 e tem sido considerada como uma das ferramentas mais potentes para melhorar a performance organizacional (WAIT, 2004). O benchmarking, em termos mais amplos, constitui um ponto de referncia para a excelncia organizacional, em relao ao qual se mede e se compara uma organizao determinada ou parte dela. No caso da auditoria clnica, interessa focalizar em aspectos clnicos da organizao.
A apresentao de casos
Essa tecnologia envolve a reviso de casos individuais sob a forma de sesses clnicas. A vantagem dessa tecnologia sua simplicidade; a desvantagem que somente um pequeno nmero de casos pode ser avaliado e o processo altamente subjetivo. Essa tecnologia muito utilizada porque ela permite aos profissionais de
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sade comunicarem-se efetivamente entre si e compartilhar ideias e prticas. Mas exige um clima de confiana mtua entre os profissionais para prosperar.
A reviso dos eventos adversos e dos eventos-sentinela

cada vez mais comum, nos sistemas de ateno sade, a ocorrncia de eventos inesperados que causam danos sade das pessoas, conhecidos como eventos adversos. , aqui, que a auditoria clnica se encontra com a gesto dos riscos da ateno sade. Por isso, est se utilizando, cada vez mais frequentemente, a tecnologia de reviso dos eventos adversos que consiste em auditar a ocorrncia de ateno sade de baixa qualidade ou de efeitos adversos da ateno sade. Um exemplo a auditoria sobre leses autoinfligidas em pacientes de hospitais psiquitricos. Alm disso, h uma tendncia de se avaliarem todos os eventos-sentinela que ocorram num sistema de ateno sade. Sua presena exige uma resposta imediata da auditoria clnica para identificar e superar esses eventos que apontam para falhas sistmicas mais amplas. Por exemplo, a Secretaria Municipal de Sade de Curitiba audita todos os casos de sfilis congnita.
Os surveys
Os surveys so avaliaes sobre o que est acontecendo em um perodo determinado de tempo, ou durante um perodo de tempo (Gray, 2009). Ainda que seja possvel identificar a existncia de um problema por um survey, difcil determinar a causa desse problema, o que exige, em geral, outros tipos de avaliao. Costumam ser realizados atravs da aplicao de questionrios ou de entrevistas e so dirigidos principalmente para a avaliao de resultados dos sistemas de ateno sade. So tcnicas que requerem tempo, especializao e apresentam custos significativos. So muito utilizadas as pesquisas de opinio de pessoas usurias ou de profissionais.
AS LISTAS DE ESPERA
Os sistemas pblicos universais de ateno sade apresentam, como uma debilidade estrutural, o tempo longo de espera em procedimentos em que a demanda excede a oferta.
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Os tempos de espera constituem, hoje, o principal problema dos sistemas de ateno sade nos pases da Europa Ocidental e no Canad porque geram insatisfao nas populaes e aumentam os custos da ateno. Contudo, h pouca evidncia de qualidade sobre a deteriorao da sade em funo desses tempos de espera (HURST e SICILIANI, 2003). No Reino Unido, pesquisas de opinio demonstraram que o tempo de espera para acesso a especialistas e a cirurgias eletivas constituem a primeira e segunda queixas dos cidados em relao ao Servio Nacional de Sade (NHS). Os tempos de espera entre a indicao e a realizao de uma cirurgia eletiva podem variar de: 58 semanas em Portugal, 41 semanas no Reino Unido, 36 semanas na Itlia, e 15 semanas na Holanda (FLEMING et al., 1992). Essas variaes se explicam em funo de uma combinao, do lado da demanda, de servios pblicos gratuitos e, do lado da oferta, de uma capacidade insuficiente de oferta. Enquanto as listas de espera mostram o estoque de pessoas usurias em busca de ateno num ponto determinado do tempo, o tempo de espera evidencia o diferencial de tempo para oferecer o servio em funo da atual e da futura oferta. A superao do problema do tempo de espera exige intervenes do lado da oferta e da demanda. Do lado da oferta, o incremento das intervenes e da produtividade dos servios o fundamental. Por exemplo, incrementando a quantidade dos servios e a produtividade do sistema por meio da ambulatorizao de cirurgias eletivas ou definindo incentivos para aumento da oferta como nos mutires do SUS. Do lado da demanda, podem-se adotar polticas de reduo das necessidades por melhorias na APS e de racionalizao da demanda por meio do estabelecimento de critrios de estratificao de riscos. Uma boa poltica de superao dos tempos de espera inclui uma combinao de medidas dos lados da demanda e da oferta e a definio de metas nacionais em relao a tempos de espera mximos. Medidas do lado da oferta foram efetivas na Austrlia, na Espanha, na Holanda; por outro lado, medidas do lado da demanda, foram efetivas em pases como a Dinamarca, Noruega e Sucia (STREET e DUCKET, 1996). As listas de espera constituem uma tecnologia de gesto da clnica orientada a racionalizar o acesso a servios em que existe um desequilbrio entre oferta e demanda. Essa tecnologia, para funcionar adequadamente, implica duas condies essenciais: a transparncia e o ordenamento por necessidade da populao. Por isso, a lista de espera pode ser conceituada como uma tecnologia que normatiza o uso de
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servios em determinados pontos de ateno sade, estabelecendo critrios de ordenamento por necessidades e riscos e promovendo a transparncia. O critrio da transparncia fundamental e se baseia numa informao ampla e republicana sobre a oferta de servios por diferentes prestadores e sobre as listas de espera. Isso tem sido feito por diferentes pases que colocam na internet informaes sobre listas de espera em relao a diferentes procedimentos, por prestadores e por tempos de espera, o que tem contribudo para reduzir esses tempos. Como exemplos: na Inglaterra, http://www.nhs.uk/waitingtimes/waitingtimes. aps; em British Columbia, no Canad: http://www.swl.hlth.gov.bc.ca/swl/index. htm; na Dinamarca, http:/www.venteinfo.dk/venterlister/; na Holanda: http:/www. wachtlijstaanpak.nl/; na Noruega, http:/www.sykehusvalg.net/; na Sucia; http:/ www.lf.se/vantetider/. No SUS, h uma boa experincia acumulada em operao de listas de espera para os transplantes de rgos. Essa tecnologia deveria ser, contudo, estendida a outros procedimentos eletivos em que h desequilbrio forte entre a oferta e a demanda. Alm de garantir a transparncia, essas listas contribuem, significativamente, para a diminuio dos tempos de espera e para a melhoria da avaliao da populao em relao aos sistemas de ateno sade (HURST e SICILIANI, 2003). Os critrios de ordenamento por necessidades uma medida efetiva de racionalizao da demanda e implica a utilizao de critrios de riscos no acesso aos servios ofertados. Em servios de sade, em geral, no se pode adotar o critrio de ordem de chegada ou de inscrio; isso desastroso porque uma pessoa pode apresentar um risco maior que pe em xeque a integridade de um rgo, de um sistema ou da vida e, portanto, precisa de ser atendida, antes que um outro que chegou primeiro, mas apresenta menor risco. Para que o critrio de ordenamento por necessidades e riscos funcione, na prtica, ele precisa ser sustentado por protocolos clnicos que priorizem esses riscos. o caso, por exemplo, da classificao de riscos para acesso aos servios de urgncia e emergncia, propiciados pelo Sistema Manchester de classificao de risco.
A iMplANTAO DO MODElO DE ATENO S cONDiES cRNicAS (MAcc)

A implantao do MACC pode ser feita por vrias maneiras, mas sugere-se que seja realizada por processos de mudana deliberados, assentados em tecnologias de educao potentes.
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Uma proposta slida de implantao de modelos para condies crnicas a da Srie de Avanos Inovadores, desenvolvida, a partir de 1995, pelo Institute for Healthcare Improvement (2003) com base num processo de mudana. Esse modelo, em contnuo aperfeioamento, estrutura-se na ideia de que a melhor maneira de se introduzirem mudanas nos sistemas de ateno sade por meio da aprendizagem colaborativa entre equipes de sade. Uma srie completa de aprendizagem pode durar de 6 a 15 meses e pode envolver muitas equipes de sade, em vrios pontos de ateno sade e, mesmo, em vrias organizaes, para buscar melhorias em temas de interesse comum. Cada um dos projetos se denomina de Projeto Colaborativo. A concepo bsica do processo est, de um lado, numa combinao de expertos em reas clnicas com expertos em gesto na busca de mudanas significativas e, de outro, na constatao de que processos educacionais convencionais no geram mudanas. Para que mudanas ocorram, necessrio um processo de aprendizagem, mais ou menos longo, que articule oficinas presenciais, estruturadas por princpios educacionais slidos de capacitao de adultos, com perodos de disperso ps-oficina. Nos perodos presenciais, as diferentes equipes que podem variar de 10 a 160 se renem para aprender, em conjunto e colaborativamente, sobre o tema em questo e para planificar o perodo de disperso, nos quais os membros de cada equipe retornariam a suas organizaes para implementar as mudanas definidas no planejamento feito durante a oficina. Uma avaliao com lderes da rea de sade, nos campos clnico, poltico e de gesto, permitiu identificar os fatores-chave para identificar os campos de mudanas: a prtica clnica atual no est alinhada com o conhecimento cientfico disponvel; algumas melhorias poderiam produzir resultados claramente positivos ao incrementar a qualidade dos servios e reduzir os custos da ateno sade; e a possibilidade de uma melhoria importante deve ter sido constatada em, pelo menos, uma organizao-sentinela. A aplicao desses critrios levou identificao de reas prioritrias de mudana como ateno asma, aos partos cesreos, dor lombar, cuidados intensivos de adultos e neonatos, cirurgia cardaca em adultos, eventos adversos de medicamentos etc. A Srie de Avanos Inovadores apresenta cinco elementos essenciais: a seleo do tema, o recrutamento dos facilitadores, a definio das organizaes participantes e de seus membros, as oficinas presenciais e os perodos de disperso. A seleo faz-se sobre temas que estejam maduros para melhorar. Recrutam-se entre 5 a 15 profissionais com capacidade de facilitar o processo educacional, en-
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volvendo especialistas em educao e em clnica, bem como profissionais de experincias bem-sucedidas; um desses facilitadores vai coordenar o Projeto Colaborativo. As organizaes participantes so definidas e devem indicar uma equipe multiprofissional com capacidade de aprendizagem, de implantao de um projeto-piloto e de extenso do piloto em maior escala. As oficinas presenciais so intervenes educacionais que envolvem os facilitadores e as equipes de sade das diferentes organizaes participantes do projeto. Os perodos de disperso so as intervenes que devem ser realizadas nesse tempo e que foram planejadas nas oficinas presenciais, tendo obrigatoriamente de trabalhar com indicadores que meam as mudanas pretendidas. Todo trabalho acompanhado por informes mensais de medio dos impactos de mudanas que so compartilhados por todos os participantes de todas as organizaes, especialmente num ambiente web. Os participantes de um Projeto Colaborativo operam com um Modelo de Melhoria para implementar as mudanas. Esse modelo apresenta quatro elementos fundamentais para as mudanas: o estabelecimento de metas especficas e medveis; a definio de medidas de melhoria que podem ser monitoradas no tempo; as mudanas-chave que resultaro nas melhorias desejadas; e uma srie de ciclos de mudanas durante as quais as equipes de sade aprendem (ASSOCIATES IN PROCESS IMPROVEMENT, 2008). O Modelo de Melhoria tem duas partes. Na primeira parte, sero feitas trs questes para identificar as mudanas necessrias e, na segunda parte, ser utilizado o ciclo PDCA para facilitar a implantao das mudanas identificadas. Os propositores do modelo afirmam que nem todas as mudanas conduzem a melhorias no sistema de ateno sade. Contudo, todas as melhorias exigem mudanas porque a capacidade de desenvolver, implementar e avaliar as mudanas essencial para qualquer indivduo, grupo ou organizao que deseja melhorar (ASSOCIATES IN PROCESS IMPROVEMENT, 2008). As questes-chave so: o que se quer alcanar com as mudanas (a meta)?, como se sabe se as mudanas representam uma melhoria na ateno sade (a medio)? Que mudanas podem ser feitas que resultaro na melhoria da ateno sade (as mudanas)? A pergunta o que se quer alcanar com as mudanas implica uma definio, por escrito, dos objetivos que se deseja alcanar em relao a uma determinada populao, da expresso desses objetivos em indicadores medveis e da montagem de um sistema de monitoramento desses indicadores para verificar se as mudanas implantadas levaram aos resultados desejados. A pergunta como se sabe se a mudana representa uma melhoria da ateno sade exige uma resposta que mostre que os objetivos e os indicadores definidos significam componentes-
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-chave da ateno sade e se h um monitoramento adequado desses indicadores, pelo menos, em cinco medies. A pergunta que mudanas podem ser feitas que resultaro na melhoria da ateno sade respondida pela anlise de sua coerncia com um dos seis elementos do modelo de ateno crnica e com quatro critrios: elas contribuem para a melhoria da ateno s condies crnicas?, elas englobam intervenes efetivas de mudanas de comportamento?, elas envolvem o autocuidado apoiado? e elas monitoram as metas definidas nos planos de cuidado? A partir da, as mudanas vo se executando de forma cclica: as equipes de sade planejam detalhadamente as mudanas, considerando as caractersticas culturais e organizacionais; introduzem as mudanas nos seus procedimentos padres; monitoram as mudanas utilizando indicadores quantitativos; e avaliam os resultados do trabalho para dar sustentabilidade s mudanas. A Figura 19 representa a concepo do Modelo de Melhoria.
Figura 19: O modelo de melhoria
O que se quer alcanar com as mudanas?
Como se sabe se as mudanas representam uma melhoria no sistema de ateno sade?
Que mudanas podem ser feitas que resultaro na melhoria da ateno sade?
A C
P D
Fonte: Associates in Process Improvement (2008)
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O Modelo de Melhoria compe-se de trs oficinas presenciais, seguidas de perodos de disperso de implantao das mudanas propostas no mundo real dos sistemas de ateno sade. A implantao das mudanas nos perodos de disperso realizada por meio de ciclos de PDCA. A oficina 1 tem como objetivos discutir o Modelo de Melhoria, apresentar os seis elementos constitutivos do CCM e preparar os ciclos de implantao das mudanas que sero efetivadas no perodo de disperso. A oficina 2 tem como objetivos aprofundar os elementos de desenho do sistema de prestao de servios, de suporte s decises, de sistema de informao clnica e de autocuidado apoiado, implementar o sistema de monitoramento e avaliao das mudanas, detalhar o elemento dos recursos da comunidade, introduzir o conceito de difuso das mudanas e preparar os ciclos de implantao das mudanas que sero feitas no perodo de disperso. A oficina 3 busca redefinir os planos para a melhoria da ateno s condies crnicas, implementar as estratgias de difuso das mudanas, escolher e trabalhar tpicos clnicos-chave de sustentao das mudanas e preparar os ciclos de implantao das mudanas que sero feitas no perodo de disperso. As aes planejadas nas oficinas presenciais so implementadas por meio dos ciclos do PDCA. Todo gerenciamento de processos consta em estabelecer a manuteno nas melhorias dos padres montados na organizao, que servem como referncias para o seu gerenciamento. Introduzir o gerenciamento dos processos significa implementar o gerenciamento repetitivo via PDCA (SOUSA, 2006). O ciclo PDCA, foi desenvolvido por Walter A. Shewart na dcada de 20, mas comeou a ser conhecido como ciclo de Deming em 1950, por ter sido amplamente difundido por esse autor. uma tcnica simples que visa ao controle dos processos, podendo ser usado de forma contnua para o gerenciamento das atividades de uma organizao. Compe-se de um conjunto de aes numa sequncia dada pela ordem estabelecida pelas letras que compem a sigla: P (plan: planejar), D (do: fazer, executar), C (check: verificar, controlar), e A (act: agir, atuar corretivamente). No Modelo de Melhoria, a finalizao de cada ciclo do PDCA leva, imediatamente, ao incio de um novo ciclo pela equipe que est conduzindo as mudanas que deve responder a questes como: o que funcionou e o que no funcionou? o que deve ser introduzido, o que deve ser mudado e o que deve ser descartado? Frequentemente, uma equipe testa mais de uma mudana ao mesmo tempo, o que exige a implantao de vrios ciclos simultaneamente. Os resultados da aplicao do Modelo de Melhoria, em conjunto com uma filosofia educacional de todos ensinam, todos aprendem, em centenas de Projetos
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Colaborativos aplicados em vrios pases, so muito favorveis em relao a: reduo de efeitos adversos de medicamentos, controle da hipertenso, controle de gestantes de alto risco, controle glicmico em portadores de diabetes, reduo do tempo de espera na ateno primria sade, tratamento do cncer, controle da tuberculose, cuidados intensivos e reduo de custos da ateno sade (BERWICK, 1994; PLSEK, 1997; BERWICK, 1998; FLAMM et al., 1998; KILO et al., 1998; BEVAN et al., 2000; LEAPE et al., 2000; LYNN et al., 2000; BATE et al., 2002; OVRETVEIT et al., 2002; WILSON et al., 2004). A metodologia de avanos inovadores, em combinao com a filosofia todos ensinam, todos aprendem, produziu resultados impressionantes em muitos sistemas de ateno sade dos Estados Unidos, do Canad e da Europa (INSTITUTE FOR HEALTHCARE IMPROVEMENT, 2003). A organizao OSF Healthcare reduziu os eventos adversos de medicamentos em 75%. O Bureau of Primary Care dos Estados Unidos implantou um projeto colaborativo que cobriu 12 milhes de americanos, o que resultou no crescimento, nessa populao, da meta nacional dos testes de hemoglobina glicada de 300%. O Servio Nacional de Sade de Reino Unido lanou um projeto de melhoria que atingiu aproximadamente 2.000 centros de sade, com cobertura de 18,2 milhes de pessoas usurias, o que permitiu reduzir as listas de espera em 60%. A metodologia foi aplicada pelo Partners in Health, no Peru, o que incrementou o nvel de cura de pessoas portadoras de tuberculose para 80%, muito superior mdia nacional. O Boxe 26 mostra a utilizao de um ciclo PDCA na implantao do modelo de ateno crnica (CCM), usando o Modelo de Melhoria.
Boxe 26: Um exemplo de utilizao de um ciclo de PDCA no Centro de Sade Rocky Road
P: A equipe de sade do Centro de Sade entendeu que a introduo de um registro dos portadores de diabetes poderia aumentar o percentual de pessoas com teste de hemoglobina glicada realizado rotineiramente. Elaboraram protocolos clnicos para o monitoramento da glicemia por meio de hemoglobina glicada e de autocuidado em termos de monitoramento da glicemia. D: O registro dos portadores de diabetes foi desenvolvido e testado durante 2 semanas por enfermeiros e por portadores da condio de sade que aceitaram participar. Para isso, foi necessrio revisar o sistema de informao clnica sobre diabetes. C: O tempo gasto para completar as informaes dos portadores de diabetes aumentou de 1 para 2 minutos e o tempo para entrar com esses dados no sistema de informao clnica foi de 3 minutos adicionais. O tempo de espera dos portadores de diabetes, com o novo sistema, aumentou em 8 minutos. Entre os portadores de diabetes apenas metade apresentavam bons nveis de hemoglobina glicada; aps a introduo das mudanas, todos os portadores apresentavam bons resultados. A: Aps uma reunio com o diretor do Centro, introduziram-se mudanas no sistema de registro dos portadores de diabetes, o que foi feito buscando-se uma soluo desenvolvida por uma rede de Centros de Sade de outro estado. Foi feita, tambm, uma reviso no registro dos portadores de diabetes para diminuir o tempo gasto com o novo sistema.
Fonte: Health Disparities Collaboratives (2004)
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A AVAliAO DAS REDES DE ATENO SADE

A fragmentao e a integrao no se apresentam, na prtica social, como uma varivel dicotmica. Assim, entre um sistema totalmente fragmentado e uma rede totalmente integrada, h nveis de integrao diferenciados. Falar-se de integrao dos sistemas de ateno sade envolve um conjunto de abordagens que podem conotar coordenao, cooperao ou integrao atravs dos sistemas de ateno sade. Por isso, busca-se desenvolver uma taxonomia da integrao desses sistemas que permita uma anlise situacional do estgio de integrao de uma RAS. No uma tarefa fcil porque no simples estabelecer os limites entre os diferentes estgios de integrao dos sistemas de ateno sade (SIMOENS e SCOTT, 1999). Alm disso, no h, nesses sistemas, uma evoluo linear no sentido de uma integrao completa. A integrao pode ocorrer em configuraes estruturais complexas e diferentes que refletem os diversos ambientes e momentos sociais dos sistemas de ateno sade. Apesar disso, h, na literatura internacional, propostas de taxonomias de integrao dos sistemas de ateno sade. As mais encontradas so: os tipos de integrao: integrao funcional e clnica (SIMOENS e SCOTT, 1999); a amplitude da integrao: integrao horizontal e vertical (AXELSSON e AXELSSON, 2006); o processo de integrao: integrao estrutural, cultural e social (FABBRICOTTI, 2007); e o grau de integrao: colaborao a integrao completa (LEUTZ, 1999). A Organizao Pan-Americana da Sade apresenta uma proposta de avaliao das RASs que vai desde uma situao hipottica de absoluta frgmentao dos servios at uma situao, hipottica tambm, de absoluta integrao, para definir, como possiblidades reais, pelo menos trs nveis de integrao: sistemas fragmentados, sistemas parcialmente integrados e sistemas integrados. Essa construo faz-se em funo dos diferentes atributos que, segundo essa instituio, conformam os sistemas de ateno sade: populao/territrio, oferta de servios, primeiro nvel de ateno, ateno especializada, mecanismos de coordenao assistencial, tipo de cuidado, governana do sistema, gesto do sistema, recursos humanos, sistemas de informao, financiamento e vnculos com outros setores (ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD, 2008). fundamental utilizar uma metodologia de avaliao das RASs que possa ser aplicada como linha de base e, depois, periodicamente, para verificar se o grau de
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integrao desssas redes esto se movendo em que direo: estabilidade, involuo ou evoluo. Para isso, apresenta-se um questionrio para avaliao do grau de integrao das RASs, construdo a partir das concepes terica e operacional desse livro e medido nas dimenses da populao, da APS, dos pontos de ateno secundria e terciria, dos sistemas de apoio, dos sistemas logsticos, do sistema de governana e do modelo de ateno sade. A aplicao do questionrio tem duas funcionalidades: primeiro, permitir a definio, em determinado tempo, do grau de integrao das RASs: sistema fragmentado, rede em estgio inicial, rede em estgio avanado e rede integrada; segundo, proporcionar, a partir de uma anlise horizontal de cada questo, a construo de um plano de desenvolvimento institucional para a integrao do sistema de ateno sade que se analisa.
QUESTIONRIO DE AVALIAO DAS REDES DE ATENO SADE 1. Instrues para o uso do questionrio
Aps uma leitura do questionrio e uma breve discusso sobre seu contedo, ele deve ser preenchido por uma equipe que trabalhe na(s) rede(s), envolvendo gestores e prestadores de servios. Essa avaliao est orientada a prover aos gestores e aos profissionais de sade um diagnstico do estgio em que se encontram a(s) rede(s) de ateno sade e um sentido de mudana para melhorar a ateno sade nessa(s) rede(s). Ao final do questionrio, um sistema de pontuao vai permitir verificar o estgio de desenvolvimento da(s) rede(s) de ateno sade: redes fragmentadas, redes em estgio inicial, redes em estgio avanado e redes integradas. Alm disso, os resultados devem possibilitar a identificao de reas crticas do desempenho da(s) rede(s) de ateno sade. A partir da identificao dessas reas, deve ser institudo um programa de desenvolvimento institucional e clnico que permita fortalecer a(s) rede(s) e fazer com que ela(s) evolua(m) no sentido de rede(s) de ateno integrada. O preenchimento do questionrio deve ser feito segundo as instrues seguintes: Preencha cada questo aps uma breve discusso sobre ela.
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O questionrio pode ser aplicado numa instituio em seu conjunto ou numa rede temtica de uma instituio. Nesse ltimo caso, h que se rever as questes relativas aos pontos de ateno secundria e terciria para adequ-los a uma nica rede. Para cada questo responda com um valor que varie de 0 a 3, sendo: 0 (zero): corresponde no existncia do que est sendo perguntado; 1 (um): existe o que est sendo perguntado, mas com um funcionamento bsico ou incipiente; 2 (dois): existe o que est sendo perguntado, com um funcionamento razoavelmente bom, mas insuficiente; 3 (trs): corresponde sua existncia em operao de forma tima.
2. Interpretao dos resultados

O questionrio de avaliao do estgio de desenvolvimento da(s) rede(s) de ateno sade est organizado de tal forma que permita identificar um contnuo que pode situar-se entre um sistema fragmentado at uma rede integrada. Deve ser feita a soma do total de pontos recebidos para cada elemento ou componente da(s) rede(s) avaliada. O resultado final dever ser interpretado assim:
ESCORE
0 a 130 131 a 260 261 a 390 391 a 522
INTERPRETAO
Incapacidade para a operao de RASs: sistema fragmentado Capacidade bsica para operar RASs: rede de ateno sade incipiente Capacidade razoavelmente boa para operar RASs: rede de ateno sade avanada Capacidade tima para operar RASs: redes integradas de ateno sade
Alm dessa anlise quantitativa, deve-se fazer uma anlise qualitativa, selecionando-se todos os escores inferiores a 3, mas especialmente os valores 0 e 1, relativos a cada uma das questes, analisadas numa dimenso horizontal. Esses pontos crticos devero conformar um plano de desenvolvimento institucional da(s) rede(s) de ateno sade.
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ELEMENTO OU COMPONENTE
1. 2. 3. 4. 5. 6.
QUESTO AVALIATIVA
H uma populao claramente definida sob responsabilidade da RAS? H uma clara definio das necessidades de sade dessa populao? A estrutura operacional da RAS formatada em funo dessas necessidades? H um processo de territorializao da RAS? A RAS dispe de um Plano Diretor de Regionalizao? O Plano Diretor de Regionalizao, na sua estruturao, incorporou os princpios de contiguidade territorial, subsidiaridade econmica e social, economia de escala, relaes entre escala e qualidade, identidade cultural, fluxos virios, fluxos assistenciais e acesso? Esto identificados os territrios sanitrios com escala adequada para a oferta dos pontos de ateno sade secundrios? Esto identificados os territrios sanitrios com escala adequada para a oferta dos pontos de ateno sade tercirios? A populao de responsabilidade da RAS est toda adscrita a uma unidade de APS ou a uma equipe de PSF? A populao est cadastrada na APS por unidade familiar? As unidades familiares esto classificadas por riscos sociais? A populao est subdividida por perfil demogrfico? A populao est subdividida por fatores de risco? A populao est subdividida por condies de sade estabelecidas? TOTAL Populao
ESCORE
(0 a 3)
POPULAO
7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.
QUESTO AVALIATIVA
ESCORE
(0 a 3)
15. A equipe da APS tem claro o seu papel de responsabilizao por sua populao adscrita? 16. H uma equipe multiprofissional com responsabilidades claras de cada membro na APS? 17. Essas responsabilidades derivam das linhas-guia das diferentes condies de sade? 18. A referncia da APS um requisito para o acesso aos outros nveis de ateno sade? ATENO 19. H incentivos para as pessoas usurias adotarem a APS como porta PRIMRIA SADE de entrada da rede? 20. As relaes entre a APS e os demais nveis de ateno da RAS esto claramente definidas? 21. A APS opera com sistemas de informao suficientes para registrar e disponibilizar informaes clnicas, epidemiolgicas e gerenciais? 22. H uma boa interao entre as equipes de APS e de ateno especializada (consultas ou orientaes rotineiras por escrito, por correio eletrnico ou sesses clnicas conjuntas)?
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QUESTO AVALIATIVA
ESCORE
(0 a 3)
23. H um vnculo estreito e contnuo entre as equipes de APS e as pessoas usurias e suas famlias? 24. A APS est adequadamente organizada para prestar os cuidados s condies agudas e/ou aos eventos de agudizao das condies crnicas de sua responsabilidade, de acordo com um sistema de classificao de risco das urgncias e emergncias e os protocolos clnicos? 25. A APS est adequadamente organizada para prestar os cuidados s mulheres e s crianas, segundo as linhas-guia? 26. A APS est adequadamente organizada para prestar os cuidados aos adolescentes e aos idosos, segundo as linhas-guia? 27. A APS est adequadamente organizada para prestar os cuidados aos portadores de hipertenso e de doenas cardiovasculares, de ATENO diabetes, de tuberculose, de hansenase, de transtornos mentais, de PRIMRIA SADE HIV/aids, de doenas respiratrias crnicas, de doenas renais e de doenas bucais, segundo as linhas-guia? 28. A APS est adequadamente organizada para fazer o acompanhamento das crianas, dos adolescentes e dos idosos? 29. O pronturio clnico utilizado na APS est estruturado por famlia? 30. As equipes de APS utilizam rotineiramente instrumentos de abordagem familiar (genograma, listagem de problemas familiares, firo, practice e outros)? 31. As equipes de APS articulam-se rotineiramente com organizaes comunitrias? 32. Os agentes comunitrios de sade esto capacitados para o papel de articulao entre as equipes de APS e as organizaes comunitrias? 33. Existe um Conselho Local de Sade eficaz no controle social da APS? TOTAL Ateno Primria Sade
QUESTO AVALIATIVA
ESCORE
(0 a 3)
34. No desenho da RAS h uma articulao entre os pontos de ateno sade e os territrios sanitrios (secundrios e microrregio; tercirios e macrorregio)? 35. No desenho da RAS considera-se uma escala mnima capaz de ofertar servios de forma econmica e com qualidade? OS PONTOS DE ATENO SADE 36. No desenho da RAS considera-se a integrao horizontal para obter ganhos de escala atravs de fuses ou alianas estratgicas? SECUNDRIOS E TERCIRIOS 37. No desenho da RAS h uma preocupao com processos de substituio dos pontos de ateno sade para prestar a ateno certa no lugar certo? 38. No desenho da RAS h um movimento de substituio hospitalar? 39. H a oferta de hospitais/dia?
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40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. OS PONTOS DE ATENO SADE 52. SECUNDRIOS E TERCIRIOS 53. 54. 55.
QUESTO AVALIATIVA
H a oferta de cirurgia ambulatorial? H a oferta de internaes domiciliares? H a oferta de leitos de longa permanncia? H a oferta de centros de enfermagem (nursing homes)? H a oferta de cuidados paliativos? No desenho da RAS h um movimento de substituio da ateno ambulatorial especializada atravs do reforo da APS? H servios hospitalares de nvel tercirio para os cuidados aos traumas na ateno s urgncias e emergncias? H servios hospitalares de nvel tercirio para a ateno s urgncias e emergncias clnicas, especialmente as cardiovasculares? H maternidade de alto risco para os cuidados s gestantes de alto risco? Ela opera de forma integrada com a APS? H casa de apoio gestante e purpera articulada com a maternidade de alto risco? H servios hospitalares de ateno terciria para os cuidados s crianas? Eles operam de forma integrada com a APS? H servios hospitalares de ateno terciria para os cuidados aos cnceres, especialmente de colo de tero e de mama? Eles operam de forma integrada com a APS? H servios hospitalares de ateno terciria para os cuidados s doenas cardiovasculares? Eles operam de forma integrada com a APS? H servios hospitalares de ateno terciria para os cuidados ao diabetes? Eles operam de forma integrada com a APS? H servios hospitalares de ateno terciria para os cuidados s doenas renais? Eles operam de forma integrada com a APS? H servios hospitalares de ateno terciria para os cuidados s doenas respiratrias crnicas? Eles operam de forma integrada com a APS? H servios hospitalares, de nvel secundrio, para os cuidados s urgncias e emergncias? Eles operam de forma integrada com a APS? H servios ambulatoriais especializados para os cuidados s urgncias e emergncias? Eles operam de forma integrada com a APS? H servios hospitalares de nvel secundrio (maternidade de risco habitual e unidade de internao peditrica), para os cuidados s mulheres e s crianas? Eles operam de forma integrada com a APS? H servios ambulatoriais especializados, de nvel secundrio, para os cuidados s mulheres e s crianas? Eles operam de forma integrada com a APS? H servios ambulatoriais especializados, de nvel secundrio, para os cuidados aos cnceres de mama e de colo do tero? Eles operam de forma integrada com a APS?
ESCORE
(0 a 3)
56. 57. 58.
59.
60.
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QUESTO AVALIATIVA
ESCORE
(0 a 3)
61. H servios ambulatoriais especializados, de nvel secundrio, para o acompanhamento das crianas, dos adolescentes e das pessoas idosas? Eles operam de forma integrada com a APS? 62. H servios ambulatoriais especializados e hospitalares, de nvel secundrio, para os cuidados hipertenso e s doenas cardiovasculares? Eles operam de forma integrada com a APS? 63. H servios ambulatoriais especializados e hospitalares, de nvel secundrio, para os cuidados ao diabetes? Eles operam de forma integrada com a APS? 64. H servios ambulatoriais especializados e hospitalares, de nvel secundrio, para os cuidados aos transtornos mentais? Eles operam de forma integrada com as unidades de APS? 65. H servios ambulatoriais especializados e hospitalares, de nvel secundrio, para os cuidados s doenas renais? Eles operam de forma integrada com a APS? 66. H servios ambulatoriais especializados e hospitalares, de nvel secundrio, para os cuidados s doenas respiratrias crnicas? Eles operam de forma integrada com a APS? OS PONTOS DE 67. H servios ambulatoriais especializados e hospitalares, de nvel ATENO SADE secundrio, para os cuidados ao HIV/aids? Eles operam de forma SECUNDRIOS E integrada com a APS? TERCIRIOS 68. H servios ambulatoriais e hospitalares, de nvel secundrio, para os cuidados tuberculose? Eles operam de forma integrada com a APS? 69. H servios de ateno ambulatorial especializado, de nvel secundrio, para os cuidados hansenase? Eles operam de forma integrada com a APS? 70. H servios ambulatoriais especializados para os cuidados s doenas bucais? Eles operam de forma integrada com a APS? 71. As linhas-guia estabelecem claramente as relaes dos servios ambulatoriais e hospitalares com a APS? 72. H instrumentos operacionais eficazes de contrarreferncia para a APS? 73. feita a modelagem de cada ponto de ateno sade ambulatorial ou hospitalar secundrio, segundo as linhas-guia? 74. Essa modelagem descreve a carteira de servios a ser ofertada? 75. Essa modelagem implica a construo dos protocolos clnicos relativos s intervenes mais relevantes a serem realizadas? 76. Essa modelagem implica a elaborao de uma planilha a ser utilizada na programao do ponto de ateno sade? TOTAL Ateno Secundria e Terciria
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QUESTO AVALIATIVA
77. O sistema de assistncia farmacutica contempla a seleo dos medicamentos feita a partir das linhas-guia? 78. O sistema de assistncia farmacutica contempla uma programao feita a partir das necessidades da populao adscrita RAS? 79. O sistema de assistncia farmacutica contempla os mecanismos de aquisio dos insumos farmacuticos? 80. O sistema de assistncia farmacutica contempla o armazenamento dos insumos farmacuticos? 81. O sistema de assistncia farmacutica contempla os mecanismos de distribuio racional dos insumos farmacuticos? 82. O sistema de assistncia farmacutica utiliza a farmacoeconomia? 83. O sistema de assistncia farmacutica utiliza os formulrios teraputicos? 84. O sistema de assistncia farmacutica contempla a ateno farmacutica? 85. O sistema de ateno farmacutica contempla a conciliao de medicamentos? 86. O sistema de assistncia farmacutica contempla o manejo da adeso aos tratamentos medicamentosos? 87. O sistema de assistncia farmacutica contempla a farmacovigilncia? 88. H um sistema estruturado de exames de imagem, construdo com base em escala e qualidade? 89. H protocolos clnicos que orientam a indicao dos exames de imagem e sua interpretao? 90. H um sistema estruturado de exames de anlises clnicas com a concentrao do processamento e a descentralizao, para as unidades de sade da RAS, da coleta das amostras? 91. H protocolos clnicos que orientam a indicao de exames de anlises clnicas, sua coleta, seu fluxo, seu processamento e a anlise de seus resultados? TOTAL Sistemas de apoio
ESCORE
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OS SISTEMAS DE APOIO
QUESTO AVALIATIVA
92. Existe um registro de base populacional nico que integra as informaes epidemiolgicas e gerenciais? 93. H uma base de dados nica que incorpora toda populao usuria e a classifica em subpopulaes por riscos? 94. H um carto de identificao das pessoas usurias com um nmero nico para cada pessoa, articulado com a identificao da famlia e do territrio sanitrio?
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OS SISTEMAS LOGSTICOS
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QUESTO AVALIATIVA
95. H um pronturio familiar eletrnico nico que pode ser acessado nos diferentes pontos de ateno sade e nos sistemas de apoio da rede? 96. O pronturio familiar eletrnico integra as informaes da APS, da ateno ambulatorial especializada, da ateno hospitalar, os exames de anlises clnicas, de patologia clnica, de imagens e de assistncia farmacutica? 97. O pronturio familiar eletrnico permite a emisso de receitas eletrnicas? 98. O pronturio familiar eletrnico est construdo para emitir lembretes e alertas e dar feedbacks relativos a situaes de sade definidas? 99. A equipe de APS agenda diretamente as intervenes eletivas na ateno ambulatorial especializada? 100. A equipe de APS agenda diretamente o atendimento hospitalar eletivo? 101. A equipe de APS agenda diretamente alguns exames de anlises clnicas ou de imagens? 102. H um sistema de regulao das urgncias e das emergncias com mdico regulador permanente? 103. H um sistema de transporte em sade integrado na RAS, com rotas predefinidas e comunicao em tempo real? 104. O sistema de transporte de urgncias e emergncias prestado por ambulncias de suporte bsico e suporte avanado? 105. O sistema tem um mdulo de transporte de pessoas usurias para procedimentos eletivos prestado com veculos adequados? 106. O sistema tem um mdulo de transporte de amostras de exames de anlises clnicas? 107. O sistema tem um mdulo de transporte de resduos em sade com veculos adequados e sistema de incinerao? TOTAL Sistemas logsticos
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QUESTO AVALIATIVA
108. Existe uma estrutura organizacional de governana da RAS? 109. Esse sistema de governana dispe de um desenho organizacional? 110. A RAS tem um plano estratgico? Ele contempla um plano estratgico de mdio e longo prazos e um plano operativo de curto prazo? Ele gera um mapa estratgico? 111. A misso, a viso e os valores da RAS so claramente estabelecidos, conhecidos e compartilhados por todos os participantes? 112. H um sistema de monitoramento e avaliao da RAS? 113. Esse sistema contempla a avaliao das pessoas usurias? 114. H um sistema de acreditao da RAS?
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O SISTEMA DE GOVERNANA DA REDE
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QUESTO AVALIATIVA
115. H um sistema de contratualizao dos prestadores de servios prprios (contratos internos) ou terceirizados (contratos externos)? 116. Esse sistema de contratualizao est alinhado com os objetivos da RAS e contm incentivos para o alcance desses objetivos? 117. As gerncias dos pontos de ateno sade e dos sistemas de apoio conhecem e aderem aos objetivos da RAS? 118. O ente de governana opera com foco na maximizao das eficincias tcnica e alocativa? 119. Os incentivos financeiros esto alinhados com os objetivos da RAS? 120. Como se d o pagamento aos prestadores (por unidade de servio ou por procedimento, 0; por unidade de servio ou por procedimento aliado a outra forma, 1; por oramento global, 2; por capitao, 3 por capitao ajustada 121. A RAS conta com mecanismos eficazes de gesto financeira? TOTAL Sistema de governana
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O SISTEMA DE GOVERNANA DA REDE
QUESTO AVALIATIVA
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122. H um modelo de ateno sade claramente definido e de conhecimento geral na APS e nos pontos de ateno secundrios e tercirios? 123. O modelo de ateno sade articula subpopulaes de risco com as intervenes de sade? 124. O modelo de ateno sade prope mudanas na organizao do sistema de ateno sade? 125. O modelo de ateno sade prope aes relativas ao desenho do sistema de prestao de servios de sade? 126. O modelo de ateno sade prope aes no sistema de informaes clnicas? 127. H um registro de informaes para cada condio de sade? O MODELO DE 128. O modelo de ateno sade prope aes no sistema de suporte ATENO SADE s decises? 129. O modelo de ateno sade prope aes de autocuidado apoiado? 130. As aes de autocuidado so apoiadas por educao em sade? 131. As aes de autocuidado apoiado objetivam empoderar as pessoas usurias da rede? 132. Utilizam-se planos de autocuidado feitos em conjunto pela equipe de sade e pelas pessoas usurias? 133. O modelo de ateno sade prope aes relativas aos recursos da comunidade? 134. As RASs dispem de linhas-guia para as condies de sade prioritrias?
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QUESTO AVALIATIVA
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135. Essas linhas-guia so construdas com base em evidncias e validadas interna e externamente? 136. Essas linhas-guia so submetidas a uma avaliao antes de serem implantadas? 137. Essas linhas-guia so comunicadas adequadamente aos gestores e aos profissionais de sade? 138. Essas linhas-guia organizam os fluxos e contrafluxos das pessoas na APS, nos pontos de ateno secundrios e tercirios e nos sistemas de apoio? 139. Essas linhas-guia estratificam por riscos as subpopulaes com uma condio de sade estabelecida? 140. Essas linhas-guia contm uma planilha de programao baseada em parmetros epidemiolgicos? 141. Essas linhas-guia so revisadas periodicamente? 142. Essas linhas-guia so complementadas por protocolos clnicos para utilizao nos pontos de ateno secundrios e tercirios e nos sistemas de apoio? 143. O modelo de ateno inclui aes de promoo da sade para a populao total adscrita rede? 144. Essas aes de promoo da sade esto voltadas para os determinantes sociais intermedirios da sade? 145. Essas aes de promoo da sade incluem intervenes intersetoO MODELO DE riais sobre os determinantes intermedirios da sade? ATENO SADE 146. O modelo de ateno sade inclui aes de preveno das condies de sade para as diferentes subpopulaes com fatores de risco proximais? 147. Essas intervenes preventivas esto organizadas em instrumentos operacionais de uso rotineiro na RAS? 148. O modelo de ateno sade utiliza as tecnologias de gesto da clnica? 149. O modelo de ateno sade utiliza a tecnologia de gesto da condio de sade, estratificada para as subpopulaes de diferentes riscos em relao a uma condio de sade? 150. H um plano de cuidado elaborado para cada portador de uma condio de sade? 151. Esse plano de cuidado realizado pela equipe multiprofissional em conjunto com o portador da condio de sade? 152. Esse plano de cuidado envolve metas a serem alcanadas no trabalho colaborativo da equipe de sade e o portador da condio de sade? 153. Esse plano de cuidado avaliado e revisado periodicamente? 154. A gesto da condio de sade envolve a educao permanente dos profissionais com base nas linhas-guia? 155. Esse processo de educao permanente se d ao longo de toda a vida institucional dos profissionais?
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QUESTO AVALIATIVA
ESCORE (0 a 3)
156. Esse processo de educao permanente realizado em tempo protegido? 157. Esse processo de educao permanente realizado com base nos princpios da educao de adultos (andragogia) e na educao baseada em evidncias? 158. A gesto da condio de sade envolve a educao em sade das pessoas usurias das RASs com base nas linhas-guia? 159. Esse processo de educao em sade realizado por profissionais com conhecimento de educao? 160. Esse processo de educao em sade utiliza tecnologias e instrumentos educacionais construdos e avaliados com base em evidncias? 161. A gesto da condio de sade envolve uma programao realizada na APS, nos pontos de ateno secundrios e tercirios e nos sistemas de apoio com base nas linhas-guia e protocolos? 162. A gesto da condio de sade envolve um contrato de gesto com as equipes profissionais com base na programao? 163. Esse contrato contm incentivos morais e financeiros para estimular a consecuo de suas metas? 164. Esse contrato tem um sistema de monitoramento e avaliao eficaz? 165. A gesto da condio de sade envolve a auditoria clnica realizada O MODELO DE com base nas linhas-guia e nos protocolos clnicos? ATENO SADE 166. Essa auditoria clnica realizada rotineiramente na APS e nos pontos de ateno sade secundrios e tercirios? 167. As RASs utilizam rotineiramente as tecnologias de listas de espera? 168. As listas de espera so construdas com base em riscos, transparncia e em evidncias, para organizar a demanda de servios com grande deficincia de oferta? 169. O modelo de ateno sade utiliza a tecnologia de gesto de caso para subpopulaes com condies de sade muito complexas? 170. As linhas-guia definem as situaes de sade que devem ser manejadas pela gesto de caso? 171. H um plano de cuidado elaborado para cada sujeito que est envolvido na gesto de caso? 172. Esse plano de cuidado realizado pela equipe multiprofissional, em conjunto com o portador da condio de sade e sua famlia? 173. Esse plano de cuidado envolve metas a serem alcanadas no trabalho colaborativo da equipe de sade e do sujeito da gesto de caso e sua famlia? 174. Esse plano de cuidado avaliado e revisado pela equipe, pela pessoa usuria e sua famlia periodicamente? TOTAL Modelo de ateno
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cApTulO 5 uMA ExpERiNciA bEMSucEDiDA DE REDE DE ATENO SADE NO SuS: O pROgRAMA ME cuRiTibANA (pMc)
O PMC constitui-se, provavelmente, a mais bem-sucedida e sustentada experincia de RAS do SUS. A apresentao do estudo de caso do PMC em reunio promovida pela Organizao Pan-Americana da Sade, sobre RASs, realizada no final de 2009, em Lima, Peru, permitiu verificar que uma experincia de vanguarda, tambm, numa perspectiva internacional (Organizacin Panamericana de la Salud, 2009). O PMC uma RAS temtica, referida ateno materno-infantil. Ele foi institudo pela Resoluo n 002/99, da Secretaria Municipal de Sade de Curitiba, de 8 de maro de 1999. Assim, o programa j tem 12 anos de existncia. O PMC tem sido exaustivamente analisado e documentado (MENDES, 2009). um modelo que tem sido adaptado a diferentes partes do Pas. O programa j acompanhou aproximadamente 200 mil gestantes nos seus anos de vida. 60,8% do total de gestantes de Curitiba foram atendidas pelo SUS; as demais foram acompanhados no setor privado (sistemas privados de sade suplementar ou sistemas de desembolso direto). medida que o PMC vai avanando, muitas mulheres portadoras de planos privados de sade, em Curitiba, tm utilizado, pelo menos parcialmente, os servios do PMC. A anlise de situao que precedeu e justificou o programa mostrava que as gestantes de Curitiba no tinham acesso aos servios pr-natais em quantidade e qualidade e que peregrinavam, em trabalho de parto, por diversas maternidades, sem garantia de atendimento; 30% das gestantes iam a mais de uma maternidade na hora do parto. A desorganizao dos fluxos de assistncia hospitalar s gestantes evidenciava vrias barreiras ao acesso ao parto, como a falta de vagas nas maternidades, a prtica ilegal de cobrana s usurias do SUS como condio de atendimento e a ausncia de polticas de acolhimento e humanizao. A ausncia de diagnsticos de riscos e de vinculao das gestantes s maternidades por riscos, gerava situaes irracionais em que maternidades de maior densidade tecnolgica, aptas para a ateno s gestantes de alto risco, estavam com seus leitos ocupados por gestantes de baixo risco. Os leitos de UTI neonatal eram ocupados por crianas com prematuridade evitvel. Havia 13 maternidades contratadas pelo SUS, com excesso de oferta de leitos obsttricos e, algumas delas, com problemas de queixas de pessoas usurias, de desobedincia s normas da Vigilncia Sanitria e com prticas de baixa qualidade e inseguras, o que levou desvinculao de sete delas do Sistema Municipal de Sade (JIMENEZ et al., 2001).
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O PROGRAMA ME CURITIBANA NA PERSPECTIVA DAS REDES DE ATENO SADE

A descrio do programa Me Curitibana far-se- adotando os elementos das RASs definidos nesse livro: a populao, a estrutura operacional e o modelo de ateno sade.
A pOpulAO E OS TERRiTRiOS SANiTRiOS NO pMc

O processo de territorializao em Curitiba, iniciado em 1992, articulou-se com uma poltica de descentralizao da sade e implementou-se atravs de um novo paradigma de prtica sanitria, o da vigilncia sade. Esse processo de territorializao incluiu os conceitos de: cidadania, o qual aponta para o direito vida e sade e para o empoderamento dos cidados; territorialidade, que implica um saber a respeito de territrios-processo, ou seja, algo mais que a simples rea geogrfica em que as intervenes de sade devero ocorrer; e organizao dos servios para resolver problemas de sade no territrio singular (GIACOMINI, 1994; MOYSS et al, 2001). Os territrios sanitrios definidos foram: o domiclio, correspondente unidade residencial de cada famlia; a microrea, espao de atuao de um Agente Comunitrio de Sade (ACS), o que envolve 100 famlias, em mdia; a rea de abrangncia, o espao de responsabilidade de cada unidade de APS ou de uma equipe do PSF e onde deve se dar a auto-suficincia em APS; o distrito sanitrio, espao de, mais ou menos, 200 mil pessoas, onde se deve ofertar a ateno secundria sade; e o municpio, o espao geogrfico do municpio, onde se deve dar a auto-suficincia em ateno terciria sade, num municpio metrpole. Portanto, os territrios sanitrios esto articulados com os nveis de ateno para a conformao das RASs e constituem espaos de responsabilizao sanitria dos diferentes atores institucionais da sade. O municpio est dividido em nove Distritos Sanitrios, em cada um deles existe uma autoridade distrital que articula as unidades de APS de seu territrio com as unidades de sade secundrias e tercirias. Um fator importante na construo da base territorial de sade de Curitiba foi, de um lado, a existncia de um planejamento urbano integrado e, de outro, a adequao dos territrios sanitrios aos fluxos determinados pela rede de transportes urbanos. Por exemplo, as unidades ambulatoriais de ateno s urgncias e s emergncias foram estrategicamente localizadas nos pontos de confluncia das linhas de nibus.
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A construo do PMC fez-se por meio de uma integrao dos territrios sanitrios, dos nveis de ateno e dos pontos de ateno sade. No Quadro 10, mostra-se como isso se deu no PMC.
Quadro 10: Base territorial, nveis de ateno e pontos de ateno sade do Programa Me Curitibana
TERRITRIO SANITRIO
Domiclio Microrea rea de abrangncia Distrito Sanitrio
NVEL DE ATENO
Primrio
PONTO DE ATENO SADE

Agente Comunitrio de Sade Unidade de APS (US) Unidade de Sade Me Curitibana Unidade de internao peditrica secundria Maternidade de baixo risco Unidade de internao peditrica terciria Maternidade de alto risco
Secundrio
Municpio
Tercirio
A populao de cada rea de abrangncia est cadastrada na APS. A populao de responsabilidade das RASs vive nos territrios sanitrios, organiza-se socialmente em famlias e registrada por subpopulaes de riscos sociosanitrios.
A ESTRuTuRA OpERAciONAl DO pMc

A ATENO PRIMRIA SADE: O CENTRO DE COMUNICAO DO PMC
A APS prestada em 104 unidades de sade (USs), sendo que 53 delas operam com o modelo do PSF e, as outras 51, por meio de unidades de APS tradicionais. Nas 53 USs com PSF funcionam 166 equipes de sade da famlia e nas unidades tradicionais funcionam 139 equipes, totalizando 315 equipes de APS. As unidades de APS so prdios construdos segundo projeto padro que fazem parte do mobilirio urbano da cidade. So amplas e dispem de todos os materiais e equipamentos necessrios para ofertar a carteira de servios definidas nos protocolos assistenciais. A planta padro atualmente utilizada tem 585 metros quadrados. Ou seja, h um adensamento tecnolgico da APS para que ela seja resolutiva. Contam, ademais, com um espao amplo, multiuso, onde se concentram as aes de educao em sade e os atendimentos em grupos, os espaos-sade. Esses espaos tm em torno de 60 metros quadrados e apresentam diversos recursos para suas atividades,
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como cozinha para oficinas de reeducao alimentar, escovdromos para educao em sade bucal e outros. A carteira de servios do programa Me Curitibana, na APS compe-se de (SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE DE CURITIBA, 2005a; SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE DE CURITIBA, 2005b): Ateno pr-natal de baixo risco: capitao, inscrio e vinculao da gestante maternidade, segundo risco; avaliao clnico-obsttrica; classificao do risco gestacional (baixo risco e alto risco); acompanhamento do pr-natal das gestantes de baixo risco; orientao das gestantes (pasta da gestante, oficinas, visita maternidade, orientaes sobre urgncias obsttricas, avaliao do estado nutricional, aleitamento materno, vacinao, sade mental das gestantes e sade bucal nas gestantes); intercorrncias no pr-natal (queixas mais comuns e intercorrncias clnicas e obsttricas); preveno e tratamento das infeces maternas e congnitas (toxoplasmose materna, toxoplasmose congnita, preveno da transmisso vertical do HIV, sfilis congnita, tuberculose e hepatite B na gestao); preveno e tratamento das patologias associadas prematuridade (doenas sexualmente transmissveis, infeco por estreptococo beta-hemoltico do grupo B, infeco do trato urinrio, preveno da doena hemoltica perinatal, diabetes gestacional, sndromes hipertensivas na gestao e tabagismo); estmulo participao dos pais no pr-natal; e organizao das visitas das gestantes s maternidades no sexto ms de gravidez. Planejamento familiar: assistncia pr-concepo, anticoncepo e infertilidade conjugal. Monitoramento da gestante de alto risco at a consulta puerperal. Ateno puerperal: consulta puerperal no 7 ao 10 dia aps o parto (agendada diretamente pela maternidade na unidade de APS); consulta do beb para avaliao; capitao da me para o planejamento familiar; capitao do beb para o programa da criana. Ateno criana: visita domiciliar ao recm-nascido; recebimento da declarao de nascimento com classificao de risco; visita domiciliar ao faltoso consulta puerperal e s crianas de alto risco; acompanhamento de risco evolutivo; e acompanhamento da criana segundo o protocolo clnico. Essas atividades so registradas pelas pessoas usurias por meio da carteira de pr-natal da Me Curitibana e das cadernetas de sade da criana, diferenciadas para meninos e meninas.
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Quando a mulher procura a US e se confirma a gravidez, ela automaticamente inscrita no programa. Nesse momento, ela orientada sobre a importncia do pr-natal, a preveno da toxoplasmose e das doenas sexualmente transmissveis e aconselhada a realizar o pr-teste para HIV, bem como a respeito dos cuidados gerais na gestao. So realizados os seguintes procedimentos: abertura do pronturio de pr-natal; entrega da Pasta da Gestante com preenchimento dos dados de identificao na carteira da gestante e orientao dos contedos educativos; explicao detalhada do funcionamento do programa; vinculao da gestante maternidade de referncia e obteno do nmero do SISPRENATAL (Sistema Nacional de Informao para Acompanhamento do Programa de Humanizao no Pr-Natal e Nascimento do SUS). Aps a solicitao dos exames de rotina do pr-natal agenda-se a primeira consulta com o mdico para a anlise dos resultados dos exames e o estabelecimento da conduta. As consultas subsequentes devero ser mensais at o stimo ms, quinzenais durante o oitavo ms e semanais durante o nono ms at o parto. Um nmero de quatro consultas mdicas e de trs de enfermagem constitui o parmetro mnimo para um pr-natal de qualidade. Esse mnimo dever distribuir-se assim: uma consulta no primeiro trimestre, duas consultas no segundo trimestre e quatro consultas no terceiro trimestre. A presena de indicadores de risco investigada em todas as consultas. Quando houver suspeita ou diagnstico de alto risco, a gestante encaminhada, para avaliao, para um servio de referncia de pr-natal de alto risco. Se esse servio confirmar o risco, ele determina a conduta e o local de acompanhamento dessa gestante que vinculada a uma maternidade de alto risco.
OS PONTOS DE ATENO SECUNDRIOS E TERCIRIOS DO PMC

Os pontos de ateno secundrios e tercirios do PMC so: ateno secundria ambulatorial, a US Me Curitibana; a ateno hospitalar secundria: as maternidades de baixo risco; e ateno hospitalar terciria: as maternidades de alto risco.
A US Me Curitibana do PMC
A US Me Curitibana uma unidade ambulatorial de referncia secundria para gestantes e crianas de risco para todo o municpio. Essa US foi inaugurada em 2006, ocupa uma rea de 3.250 m, um prdio de quatro andares, com trinta e cinco consultrios, rea de lazer, brinquedoteca e uma planta de mais de 100 servidores. A carteira de servios relativos funo de referncia secundria, ofertada na US Me Curitibana, envolve: pr-natal de gestantes de alto risco segundo o protocolo assistencial; aleitamento materno; ecografia para gestantes de alto e baixo riscos;
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ecografia morfolgica para diagnstico de malformaes; planejamento familiar; cirurgia de alta frequncia; colposcopia; mastologia, mamografias e bipsias para rastreamento de cncer de mama; ginecologia infantil, para adolescentes e para mulheres no climatrio; atendimento ao recm-nascido de alto risco e s crianas de alto risco, segundo o protocolo assistencial; eletrocardiografia; eletroencefalografia; e subespecialidades peditricas como cardiologia, gastroenterologia, infectologia, neurologia, psiquiatria e endocrinologia. No perodo 2007/2008 a US Me Curitibana teve uma produo de 28.559 ecografias, 6.655 eletrocardiogramas, 1.923 colposcopias.
A ateno hospitalar ao parto e ao recm-nascido no PMC

A ateno ao parto feita segundo um fluxo que parte da classificao do risco gestacional. As gestantes de baixo risco sero vinculadas e faro seus partos nas maternidades de baixo risco e as gestantes de alto risco sero vinculadas e faro seus partos nas maternidades de alto risco. A diferena fundamental que as maternidades de alto risco devem ter unidades de tratamento intensivo de adultos e neonatal. As gestantes de baixo risco so vinculadas maternidade de referncia da unidade de APS. Por isso, cada unidade de APS tem uma maternidade de baixo risco de referncia segundo critrios que priorizam a distritalizao sanitria, o acesso facilitado, a distncia e os meios de transporte. Se a gestante preferir ter o filho numa outra maternidade isso possvel com uma autorizao da autoridade sanitria da unidade de APS a que se vincula. Alm disso, se no decorrer da gravidez houver uma mudana de risco, a vinculao ser mudada. Existem seis maternidades no PMC. Duas, o Hospital das Clnicas da Universidade Federal do Paran e o Hospital Universitrio Evanglico, so referncias para as gestantes de alto risco e, quatro delas, o Hospital Mater Dei, o Hospital e Maternidade Victor Ferreira do Amaral, o Centro Mdico Comunitrio Bairro Novo e o Hospital do Trabalhador, so referncias para as gestantes de baixo risco. Todas as seis maternidades esto reconhecidas pelo UNESCO e pelo Ministrio da Sade como Hospital Amigo da Criana. A ateno ao parto implica uma avaliao da gestante o que, alm dos procedimentos clnicos de rotina envolve, obrigatoriamente, a anlise da carteira de pr-natal da gestante. A gestante encaminhada sala de pr-parto e monitorada pela equipe obsttrica (mdicos e enfermeiros obsttricos), de acordo com o protocolo de atendimento ao parto humanizado. Deambular, sentar, deitar ou tomar banho quente so opes que a gestante pode utilizar. O uso de partograma obrigatrio
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em funo de uma lei estadual de 1998. Nenhum parto ser pago se autorizao de internao hospitalar (AIH) no estiver, apensada, uma cpia do partograma e um demonstrativo de que os exames de VDRL, de HIV e o teste do pezinho foram realizados. Alm disso, o parto tambm no ser pago se no se demonstrar que houve a assistncia de pediatra na sala de parto. Todo atendimento na sala de parto feito com presena de pediatra capacitado em neonatologia. Para isso, todas maternidades tm local apropriado para atendimento ao recm-nascido, com equipamentos necessrios reanimao neonatal. O tempo de permanncia da purpera aps o parto no centro obsttrico deve ser de, no mnimo, uma hora. O recm-nascido sem intercorrncia colocado em contato com a me precocemente para iniciar o processo de aleitamento materno preconizado pelo programa Hospital Amigo da Criana. Aps o parto, me e beb so encaminhados ao alojamento conjunto. A purpera recebe orientao e acompanhamento para o incio e a manuteno do aleitamento materno. A criana faz o teste do pezinho na alta hospitalar. A carteira de sade da criana preenchida completamente, bem como a Declarao de Nascido Vivo. A maternidade agenda diretamente, na unidade de APS a que a gestante est vinculada, por via eletrnica, uma consulta puerperal e peditrica que deve ser realizada do 7 ao 10 dia aps o parto, naquela unidade de sade. H um incentivo para os partos que se materializa num kit padronizado de materiais e medicamentos que o PMC entrega s maternidades. H um kit para partos vaginais e um kit para partos cesarianos. H um limite de 30% de fornecimento de kits para partos cesreos para no incentivar esses tipos de partos.
OS SISTEMAS DE APOIO DO PMC

H dois sistemas de apoio principais ao PMC que so o sistema de apoio diagnstico e o sistema de assistncia farmacutica.
O sistema de apoio diagnstico

O sistema de apoio diagnstico da Secretaria Municipal de Sade de Curitiba, descrito no Boxe 4, tem uma concepo inovadora em conformidade com a proposta das RASs para ganhos de escala e de qualidade. Ele est estruturado num desenho que concentra o processamento, descentraliza a coleta e liga essas duas pontas por meio de uma logstica eficaz. A coleta de exames descentralizada em todas as unidades de sade e o processamento feito num nico laboratrio municipal.
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O processo inicia-se no pronturio eletrnico da pessoa usuria com a gerao da requisio do exame e se complementa com etapas sucessivas: agendamento eletrnico da coleta, coleta de materiais com emisso de etiquetas com cdigo de barras para identificao do material; remessa eletrnica dos planos de trabalho para o sistema informatizado de produo do laboratrio; e importao dos resultados liberados pelo sistema de produo laboratorial para o pronturio eletrnico das unidades de sade. H um sistema integrado de informtica ligando o laboratrio com as unidades de sade, on-line. Aps a consulta mdica ou de enfermagem, a coleta dos exames agendada imediatamente. Nesse momento impresso o plano de coleta de exames, em que consta a relao de exames a serem coletados, as orientaes pessoa usuria e um nmero de identificao de cada tubo a ser colhido. O documento entregue pessoa que o levar no dia da coleta. O sistema de apoio diagnstico prov, no PMC, os exames preconizados para o pr-natal, alm dos exames pr e ps operatrios previstos nas cirurgias de mtodos definitivos de planejamento familiar. Os exames complementares disponibilizados pelo sistema de apoio diagnstico conforme o protocolo para a ateno pr-natal, so: hemograma, TIG, tipagem sangunea e fator RhD, Coombs Indireto, parcial de urina, cultura de urina e contagem de colnias e antibiogramas, glicemia de jejum, curva glicmica, VDRL, FTA-Abs, Teste Anti-HIV1 e HIV2, CD4 e carga viral, sorologia para toxoplasmose, teste de gravidez de IgG para toxoplasmose, reao de Mantoux ID, sorologia para hepatite e bacterioscopia de secreo vaginal.
O sistema de assistncia farmacutica

O sistema de assistncia farmacutica organizado pelo programa Farmcia Curitibana que visa a promoo do uso racional de medicamentos e o acesso da populao aos medicamentos bsicos e estratgicos do SUS. O sistema estruturado em conformidade com a Poltica Nacional de Medicamentos, a Relao Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME), o Plano Estadual de Assistncia Farmacutica Bsica e com o Plano Municipal de Assistncia Farmacutica Bsica. O Farmcia Curitibana prope a organizao dos ciclos logsticos de seleo, programao, aquisio, armazenamento, distribuio, bem como aes de farmcia clnica como a dispensao, a ateno farmacutica e a farmacovigilncia.
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Operacionalmente, implantaram-se farmcias nas unidades de APS que funcionam sob coordenao dos nveis distrital e central da Secretaria Municipal de Sade. A carteira de medicamentos do programa Farmcia Curitibana de 203 itens de medicamentos. Por ano, so dispensadas mais de 100 milhes de unidades de medicamentos. O PMC utiliza-se de vrios medicamentos que so usados, tambm, em outros programas, mas, alm disso, h uma carteira especfica de medicamentos para o programa. Medicamentos para o pr-natal: ampicilina 500 mg comprimido; axetil cefuroxima 250 mg comprimido; cefalexina sdica 500 mg cpsula; espiramicina 100 mg/mL soluo oral; espiramicina 500 mg comprimido; folinato de clcio (cido folnico) 15 mg comprimido; folinato de clcio (cido folnico) 2 mg/ml soluo oral; mebendazol 20 mg/mL suspenso oral; metildopa 250 mg comprimido; pirimetamina 2 mg/mL suspenso oral; pirimetamina 25 mg comprimido; prednisona 1,5 mg/mL soluo oral; sulfadiazina 100 mg/mL suspenso oral; e sulfadiazina 500 mg comprimido. Medicamentos para o planejamento familiar: etinilestradiol + levonorgestrel 0,03/0,15 mg comprimido; levonorgestrel 0,75 mg comprimido; medroxiprogesterona acetato 150 mg injetvel trimestral; noretisterona 0,35 mg. comprimido; e norestisterona, enantato + estradiol, valerato 50 mg/5 mg soluo injetvel mensal.
H dois sistemas logsticos que so utilizados por todos os programas da Secretaria Municipal de Sade de Curitiba e que so fundamentais para garantir os fluxos e contrafluxos das pessoas usurias no PMC: o carto qualidade sade e o sistema de acesso regulado ateno.
O carto qualidade sade

O Carto Qualidade SUS (CQS) um sistema eletrnico que visa informatizar, integralmente, todos os processos tcnicos e administrativos voltados sade dos curitibanos. O CQS um aplicativo que tem como objetivo obter o registro de todos os eventos tcnicos e administrativos ocorridos nas relaes entre as pessoas usurias e os prestadores de servios do SUS, com base num cadastro nico dessas pessoas e dos estabelecimentos de sade. Esse aplicativo sustenta-se num pronturio eletrnico, ao qual se associa um conjunto de funcionalidades auxiliares, de natureza administrativo-
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-gerencial. O sistema j opera, com sucesso, h mais de 10 anos (ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE, 2010). Na construo do pronturio eletrnico foram incorporados os fundamentos do modelo de ateno s condies crnicas (MACC), tais como: adequao do cadastro aos territrios sanitrios definidos no processo de territorializao; inexistncia de barreiras de acesso da populao s unidades de sade; acolhimento solidrio; priorizao no atendimento pequena urgncia; priorizao no atendimento programado para a clientela portadora de situaes e riscos ou agravos de interesse epidemiolgico; modulao da demanda da unidade com vistas melhoria do padro de qualidade; disponibilizao de sistema de agendamento eletrnico de consultas mdicas; facilitao do agendamento de retorno para pessoas usurias inscritas em programas de ateno continuada; e disponibilizao de agendamento eletrnico para a equipe de enfermagem (SCHNEIDER, 2001). Para viabilizar entradas adequadas para o registro de informaes especificamente relacionadas s aes programadas em desenvolvimento nas unidades de APS, criou-se, no sistema geral do pronturio, subsistemas que receberam o nome de pronturios de programas. Assim, de conformidade com os protocolos assistenciais estabelecidos, foram identificados procedimentos padronizados de atendimento de registro que, capturados, constituram os pronturios de programas. Dentre eles, o pronturio da ateno materno-infantil. O pronturio clnico eletrnico da Secretaria Municipal de Sade atende s exigibilidades do manejo das condies crnicas (IMPROVING CHRONIC CARE ILLNESS, 2008), tais como registro das pessoas usurias por condio e por estratos de risco e alertas e feedbacks para os profissionais. O pronturio clnico da APS est ligado on-line com as maternidades, com o laboratrio municipal de patologia clnica e com os sistemas de acesso regulado ateno sade. Isso torna vivel que o agendamento para exames especializados e para consultas seja feito, diretamente, pela equipe de APS, que a maternidade agende, diretamente, na APS a consulta puerperal, que o laboratrio envie, diretamente, para o pronturio do mdico o resultado de exames etc.
O sistema de acesso regulado ateno sade

O sistema de acesso regulado ateno estrutura-se em dois pilares fundamentais: a central de marcao de consultas e de exames especializados e a central metropolitana de leitos hospitalares.
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A central de marcao de consultas e de exames especializados instituiu-se com o propsito de disponibilizar acesso on-line s unidades de APS, onde so geradas as referncias aos especialistas e a maior parte dos exames. Assim, ao sair da unidade de APS a pessoa usuria tem, de imediato, acesso ao agendamento da consulta mdica especializada ou do exame. Ademais, esse sistema funciona como gerenciador da demanda, distribuindo-a otimamente entre os diferentes prestadores de servios e organizando as listas de espera. Ele tem, ainda, uma interface com o pronturio eletrnico das unidades especializadas e permite a elaborao das agendas dos mdicos especialistas. Coordenada pela Secretaria Municipal da Sade, realiza marcao de consultas e exames para 128 atividades distintas, atendendo a 183 unidades de sade de Curitiba e da Regio Metropolitana. Para obter uma consulta especializada, a pessoa usuria deve se dirigir unidade de sade mais prxima de sua residncia para uma consulta bsica (clnica mdica, pediatria ou ginecologia-obstetrcia). O mdico far a triagem do problema e encaminhar especialidade adequada, de acordo com o protocolo assistencial. A central metropolitana de leitos hospitalares, coordenada pela Secretaria Municipal da Sade e pela Secretaria Estadual da Sade, realiza encaminhamentos de pessoas usurias atendidas nas unidades de sade de Curitiba, Regio Metropolitana e Regionais da Sade do estado que necessitam de internamento de emergncia ou eletivo, atravs de sistema informatizado de cadastro de leitos da rede hospitalar vinculada ao SUS. Para obter internao, a pessoa usuria deve se dirigir unidade de sade mais prxima de sua residncia para avaliao. O mdico far a triagem e encaminhar ao servio hospitalar adequado s condies clnicas da pessoa usuria, conforme os protocolos assistenciais. O atendimento na central metropolitana de leitos hospitalares funciona 24 horas ao dia. Esse dois instrumentos logsticos de regulao do acesso ateno sade so utilizados pelo PMC. Por exemplo, o mdico faz, na APS, a classificao de uma gestante como portadora de alto risco gestacional. Imediatamente, ele realiza, via eletrnica, o agendamento daquela gestante para uma avaliao de risco na maternidade de alto risco qual aquela gestante est vinculada. A gestante recebe, naquele momento, uma guia para a maternidade (guia de referncia) e, se no h disponibilidade naquele instante, ela entra numa lista de espera gerenciada eletronicamente. Ao voltar unidade de APS ela traz, alm das anotaes na sua carteira de pr-natal, uma guia de contrarreferncia preenchida pelo profissional da maternidade de alto risco.
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O SISTEMA DE GOVERNANA DO PMC

O sistema de governana do PMC estrutura-se em coerncia com o sistema de governana geral da Secretaria Municipal de Sade de Curitiba. A Secretaria estrutura-se em trs nveis de governana: o nvel central, o nvel estratgico; o nvel distrital, o nvel ttico, exercitado pelos nove Distritos Sanitrios; e o nvel local, o nvel operativo, das unidades de sade. Especificamente em relao ao PMC, esses trs nveis so desempenhados por distintos atores. No nvel central, existe uma Coordenao do PMC que tem as seguintes competncias: gerenciar o programa, implantando e atualizando os protocolos que iro nortear as aes da Secretaria Municipal de Sade em relao sade materno-infantil; planejar as aes na rea da sade materno-infantil de acordo com os indicadores epidemiolgicos; promover treinamentos peridicos dos profissionais de sade na rea materno-infantil visando atualizao dos profissionais; estabelecer contratos com prestadores de servios hospitalares; captar recursos em agncias externas; e monitorar e avaliar os indicadores estratgicos do programa. No nvel distrital, existe uma estrutura gerencial, coordenada por um Supervisor Distrital, que tem as seguintes competncias: fornecer apoio s aes de maior complexidade desenvolvidas pelas unidades de sade, nas aes de promoo, preveno e assistncia; priorizar, de acordo com o planejamento distrital, aes mais amplas que as previstas nos protocolos assistenciais para algumas unidades de sade; e monitorar e avaliar os indicadores tticos do programa. O Coordenador de Assistncia a referncia no Distrito Sanitrio para as unidades de APS e para o PMC. No nvel local das unidades de APS opera uma estrutura gerencial, coordenada pela Autoridade Sanitria Local, que tem as seguintes competncias: determinar o profissional da equipe responsvel pelo acompanhamento do pr-natal das gestantes; inscrever as gestantes no PMC; vincular as gestantes s maternidade de baixo ou alto risco, de acordo com cada caso; monitorar as atividades de baixo e alto risco por meio do mapa de monitoramento; monitorar as gestantes de alto risco, durante o pr-natal, parto e puerprio; realizar busca ativa, atravs da visita domiciliar e analisar as dificuldades de acesso s consultas ou exames preconizados e o controle do uso efetivo da teraputica instituda para cada caso; e monitorar e avaliar os indicadores operacionais do PMC.
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Na governana do SUS instituiu-se o controle social sobre o sistema pblico de sade. O controle social do SUS e, portanto, do PMC, faz-se atravs de dois mecanismos: as Conferncias Municipais de Sade e os Conselhos de Sade. As Conferncias Municipais de Sade realizam-se, em Curitiba, a cada dois anos, e tm como objetivo traar objetivos estratgicos para o binio. Tm uma ampla participao social: gestores do Sistema Municipal de Sade, trabalhadores do Sistema Municipal de Sade, prestadores de servios e representao de pessoas usurias. A representao das pessoas usurias em relao aos demais participantes da Conferncia faz-se de modo paritrio entre pessoas usurias e demais representaes. Os Conselhos de Sade so de trs modalidades para adaptar-se ao sistema de governana do municpio: o Conselho Municipal de Sade com mbito de controle sobre todo o municpio; os Conselhos Distritais de Sade com mbito de controle distrital; e os Conselhos Locais de Sade com mbito de controle na rea de abrangncia de cada unidade de APS. O Conselho Municipal de Sade tem representao de gestores, trabalhadores, prestadores de servios e representao de pessoas usurias, sendo o nmero de pessoas usurias paritrio com as demais representaes. A se fazem as decises estratgicas. Os Conselhos Distritais de Sade, com a mesma representao, fixam-se nas decises tticas. Por fim, os Conselhos Locais de Sade, tambm com representao paritria, cuidam das decises de carter operativo. H uma Comisso de Sade da Mulher no Conselho Municipal de Sade que funciona como rgo de apoio tcnico s decises desse conselho. Em 2001, foi realizada a 1 Conferncia Municipal de Sade da Mulher.
O MODELO DE ATENO SADE DO PMC

O modelo de ateno sade praticado pela Secretaria Municipal de Sade de Curitiba e, por consequncia, do PMC, envolve aes de promoo da sade sob a forma de projetos intersetoriais, aes de preveno de condies de sade por meio de intervenes sobre fatores de riscos proximais ligados aos comportamentos e aos estilos de vida e aes sobre as condies de sade estabelecidas por meio da tecnologia de gesto da condio de sade. As aes de promoo da sade e de preveno das condies de sade no so desenvolvidas por programas e, pelo PMC, mas para a populao total ou para subpopulaes com fatores de risco proximais. J a tecnologia de gesto da condio de sade utilizada, com especificidades, pelo PMC. Em algumas situaes, como nos recm-nascidos de alto risco, utilizada a tecnologia de gesto de caso.
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A gesto de condio de sade do PMC envolve a elaborao e validao dos protocolos assistenciais, as mudanas de comportamentos dos profissionais de sade por meio de educao permanente, a mudana de comportamentos de pessoas usurias por meio da educao em sade, a programao, monitoramento e avaliao da condio de sade segundo estratos de risco e o contrato de gesto com pagamento por desempenho dos profissionais de sade.
As diretrizes clnicas
A Secretaria Municipal de Sade de Curitiba tem uma grande tradio de utilizao, em seus programas de sade, de diretrizes clnicas, formuladas na perspectiva das linhas-guia, denominadas de protocolos assistenciais. Esses protocolos so construdos com base em evidncias e em conjunto com as sociedades corporativas que os validam, recomendando sua adoo pelos profissionais de sade. Os principais protocolos assistenciais do PMC so o protocolo do pr-natal, parto, puerprio e ateno ao recm-nascido; planejamento familiar; e urgncias e emergncias obsttricas. O protocolo de ateno ao pr-natal, ao parto, ao puerprio e ao recm-nascido est construdo com estratificao de riscos, o que fundamental para a tecnologia de gesto de condio de sade. As gestantes so classificadas em gestantes de baixo risco e de alto risco. Em 2008, nas gestantes atendidas pelo programa, 88% eram de baixo risco e 12% de alto risco. Da mesma forma, os recm-nascidos so, tambm, estratificados por risco, a partir de um conjunto de informaes que so provenientes, especialmente, da declarao de nascidos vivos.
A educao permanente dos profissionais de sade

H um investimento significativo da Secretaria Municipal de Sade em educao permanente dos seus profissionais. Atividades como cursos, seminrios e oficinas so realizadas de forma regular sob coordenao do Centro de Educao em Sade (CES). O CES um espao em que o desenvolvimento do conhecimento tcnico e cientfico gerenciado. Alm de organizar treinamentos e capacitaes d a oportunidade ao servidor de participar em cursos, congressos e eventos externos. Compete, ainda, ao CES a obteno e gesto de bolsas de estudo de ensino mdio e de ps-graduao na rea de sade, a administrao de estgios curriculares das instituies de ensino conveniadas e o encaminhamento das solicitaes de pesquisas e voluntariado na rede de servios municipais de sade.
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Vale ressaltar um programa de educao permanente de mdicos de famlia, um sistema de educao inovador, construdo com base nos princpios da educao de adultos (andragogia) e que se estrutura em torno de grupos de aperfeioamento profissional, composto por um conjunto de 8 a 12 mdicos de famlia que se encontram, facilitados por um tutor, para estudar temas de interesse dos programas e, especificamente, do PMC. Esses grupos so acompanhados por um tutor que foi previamente preparado em educao mdica e que se rene com os mdicos, mensalmente, em salas de educao permanente localizadas nos Distritos Sanitrios.
A educao em sade das pessoas usurias

H um forte componente de educao em sade desenvolvido pelo PMC nos diferentes pontos de ateno, mas com nfase relativa nas aes de APS. Atividades educacionais fazem parte da rotina do PMC. Uma atividade educativa fundamental o grupo de gestantes, momento privilegiado em que as mulheres, em grupo, recebem orientaes sobre a sua sade e do futuro beb, trabalham suas expectativas e ansiedades e se aproximam de sua unidade de sade e de seus profissionais. H vrios materiais educativos impressos, especialmente folders, que so distribudos para as gestantes matriculadas no programa: Me Curitibana, o pacto pela vida; programa de aleitamento materno; programa Mama Nen de aleitamento materno nas creches; o teste rpido HIV para todas as gestantes de Curitiba; orientaes fisioteraputicas para gestantes; infeco urinria na gestao, saiba como evitar; sfilis na gestao, proteja seu beb; planejamento familiar; Pai presente no pr-natal e outros. Esse material educativo disponibilizado, em grande parte, no dia do diagnstico da gravidez e faz parte da Pasta da Gestante que ela recebe naquele momento. Uma atividade educativa importante a visita de grupos de gestantes maternidade a que esto vinculadas. Essa visita faz-se no 6 ms de gravidez e objetiva promover um primeiro contato da gestante com a maternidade em que ir ter seu filho, conhecer suas instalaes e entrar em contato com servidores daquela maternidade. Essa visita prvia humaniza a ateno e permite reduzir as ansiedades do momento do parto.
A programao, monitoramento e avaliao do PMC

A Secretaria Municipal de Sade de Curitiba opera seus programas por meio de um sistema gerencial que envolve o Plano Municipal de Sade, o Plano Operativo
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Anual, o Sistema de Informao Gerencial, o Termo de Compromisso e um sistema de incentivo com pagamento por desempenho. O Plano Municipal de Sade um plano de mdio prazo, com durao quadrienal que procura incorporar, no campo da sade, o programa de governo para a cidade de Curitiba. Ele incorpora, tambm, as diretrizes emanadas das Conferncias Municipais de Sade. Em Curitiba, as deliberaes das Conferncias Municipais de Sade so acolhidas e implementadas, efetivamente, pelo gestor municipal. O Plano Operativo Anual o plano de curto prazo, coerente com o Plano Municipal de Sade, e que se operacionaliza por meio de 83 indicadores nas reas de assistncia sade, APS, sade bucal, sade da criana, sade da mulher, sade do adolescente, condies crnicas, fisioterapia, sade mental, epidemiologia e sade do trabalhador. O monitoramento do Plano Operativo Anual feito por um Sistema de Informao Gerencial que funciona atravs de relatrios peridicos informatizados relativos aos 83 indicadores. Esses indicadores so diferentes para os diferentes nveis institucionais: indicadores estratgicos para o nvel central; indicadores tticos para o nvel distrital e indicadores operativos para o nvel local. Os Termos de Compromisso so contratos de gesto firmados em diferentes esferas: nvel central, nvel distrital e nvel local. Por exemplo, no nvel local, os Termos de Compromisso so firmados entre: as equipes das unidades de APS, representadas pelo seu gerente, a Autoridade Sanitria Local; o Conselho Local de Sade; o Distrito Sanitrio, representado pelo Supervisor Distrital; e o Secretrio Municipal de Sade. As metas acordadas tm certa flexibilidade em funo de variveis, tais como a populao adscrita e capacidade de oferta dos servios. Trimestralmente realizado o monitoramento dos indicadores e alguns destes indicadores fazem parte do Programa de Incentivo ao Desenvolvimento da Qualidade dos Servios (IDQ) que um sistema de pagamento por desempenho dos profissionais de sade. Esse incentivo pode variar de 20 a 40% sobre o salrio dos profissionais. Com relao ao PMC, o IDQ envolve, no nvel local de uma unidade de APS, os seguintes indicadores: realizar 95%, ou mais, da 3 dose de vacina DPT e tetravalente no trimestre; monitorar 100% das crianas filhas de mes HIV positivas, matriculadas no PMC, residentes na rea de abrangncia da unidade de sade; investigar 100% das altas hospitalares em menores de 1 ano, em relao s notificaes recebidas at 15 dias antes do trmino do trimestre; investigar 100%
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dos bitos em menores de 1 ano ocorridos na rea de abrangncia da unidade de sade em 30 dias; realizar a inscrio de crianas menores de 1 ano de idade de acordo com a pactuao da unidade de sade no plano operativo; realizar 70% ou mais das inscries de gestantes do PMC antes do 4 ms de gestao; e realizar no mnimo 80% de cobertura de consultas de puerprio de gestantes vinculadas ao PMC de acordo com a pactuao. No nvel distrital, o IDQ engloba os seguintes indicadores: analisar 100% dos bitos em menores de 1 ano atravs dos Comits Distritais dentro dos critrios para anlise; investigar e analisar 100% dos bitos de mulheres em idade frtil (10 a 49 anos); e cobertura vacinal de 95% ou mais de vacina DPT e tetravalente no trimestre. O pagamento por desempenho implica bnus individual e de equipe: bnus de 20% a 40% para equipes com bom desempenho em qualquer unidade de sade de acordo com uma avaliao ponderada sobre as equipes e indivduos. Uma avaliao do Banco Mundial evidenciou que o pagamento por performance teve efeito direto: 90% dos profissionais recebem o bnus; apenas casos extremos de baixo desempenho so punidos. Teve, alm disso, um efeito indireto: o incentivo de equipe encoraja a soluo de problemas e o esforo da equipe (SHEPHERD e WENCESLAU, 2006).
OS PROCESSOS DO PMC
A anlise dos processos do PMC faz-se com relao a processos finalsticos e, portanto, no esto considerados os processos que se estruturam para as atividades-meio. Foram selecionados, para anlise, 11 processos importantes para o atingimento dos resultados finais do PMC: a vigilncia epidemiolgica, a capitao precoce das gestantes, as consultas pr-natais, as consultas puerperal e de puericultura para o recm-nascido, o pai presente, o planejamento familiar, a reduo da gravidez na adolescncia, a transmisso vertical de HIV, o aleitamento materno, os tipos de parto e a cobertura vacinal em crianas menores de 1 ano de idade.
A VigilNciA EpiDEMiOlgicA NO pMc

A vigilncia epidemiolgica opera com eventos-sentinela em relao ao HIV/aids, sfilis congnita e s infeces nas gestantes. A origem da informao vem do laboratrio que, diante de um teste positivo para HIV ou de VDRL ou uma urocultura positiva, aciona a coordenao do programa que, por sua vez, informa a unidade de sade que tem que investigar as razes daquele evento.
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Com relao s crianas, todas as altas hospitalares de menores de 1 ano de idade so notificadas pelo hospital ao Centro de Epidemiologia da Secretaria Municipal de Sade que, por sua vez, informa a unidade de APS para que investigue as razes daquele evento. O mesmo procedimento, com a mesma rotina, se d em relao s consultas de urgncia realizadas nos centros mdicos de urgncias municipais (CMUMs). H uma vigilncia e uma busca ativa de purperas adolescentes de menos de 16 anos e de multparas com mais de trs filhos para o planejamento familiar, feita a partir da declarao de nascidos vivos. As unidades de APS so notificadas e essas mulheres so priorizadas nas aes de planejamento familiar. A Secretaria Municipal de Sade de Curitiba implantou, em 1999, um sistema de vigilncia da mortalidade infantil que se estrutura a partir de um monitoramento dirio dessas mortes, por estabelecimento de ocorrncia, permitindo acompanhar sua magnitude, identificar fatores de risco, avaliar a adequao de medidas de interveno e reconhecer novas estratgias. Com esses objetivos, construiu-se uma metodologia que procurou dar conta do acompanhamento da mortalidade infantil, de forma imediata e rpida, buscando identificar, precocemente, possveis intercorrncias pontuais, em cada um dos diferentes estabelecimentos hospitalares do municpio (SZWARCWALD et al., 2001). Esse sistema envolve: estabelecimento da incidncia mdia de bitos infantis por hospital, nos diferentes meses do ano, considerando a sazonalidade desse evento; utilizao de mdia mvel utilizando-se o ms anterior e o ms posterior ao ms em questo; computao do total de bitos infantis por local de ocorrncia, independentemente do municpio de origem da criana; clculo das mdias semanais de bitos infantis por estabelecimento, assim como a mdia de bitos infantis em duas semanas; levando em conta a disperso de valores encontrados em relao ao nmero mdio semanal, estabelecido um intervalo de variao para o qual se espera que os valores observados estejam dentro dos limites encontrados, o que implica um nmero de bitos igual ou menor mdia, acrescido de um desvio padro (valores acima desse padro so considerados como sinais de alerta); como instrumento de monitoramento utiliza-se uma planilha de controle nos moldes do diagrama de controle, tradicionalmente utilizado para a definio do nvel endmico de um determinado agravo, em determinada populao; parceria com o Servio Funerrio Municipal para receber diariamente dados sobre bitos ocorridos no dia anterior; e possveis intercorrncias so evidenciadas nas anlises diria, semanal quinzenal ou mensal.
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Valores acima do esperado desencadeiam uma sequncia de aes: anlise de cada bito atravs de dados presentes na declarao de bitos, observando o tipo de bito, a causa da morte, o peso da criana ao nascer e a idade gestacional. Quando essa anlise aponta para intercorrncias relativas ateno recebida, uma anlise mais detalhada realizada em conjunto com o hospital. Outro instrumento epidemiolgico fundamental, utilizado rotineiramente no PMC, a investigao dos bitos maternos e infantis, realizada pelo Comit Pr-vida de Preveno da mortalidade materna e infantil de Curitiba (ALBUQUERQUE et al, 2001). O Comit Pr-vida constitudo por representantes de diversos setores sociais: Secretaria Municipal de Sade, Secretaria Estadual de Sade, Universidades, sociedades cientficas, corporaes profissionais e organizaes no-governamentais. Seu objetivo considerar a morte materna e infantil como eventos-sentinela da ateno sade materno-infantil no municpio, buscando identificar causas e fatores contribuintes para os bitos; analisar a evitabilidade/redutibilidade das mortes; discutir e sugerir medidas de interveno; conscientizar gestores, servios, profissionais de sade e comunidade sobre os efeitos das mortalidades materna e infantil, e aprimorar as estatsticas. O Comit est organizado em duas cmaras: a cmara materna e a cmara infantil. As cmaras infantis esto descentralizadas para os nove Distritos Sanitrios. Os critrios de investigao so: mortalidade materna, 100% dos bitos de mulheres residentes em Curitiba entre 10 a 49 anos; mortalidade infantil, 100% dos bitos infantis em menores de 1 ano residentes em Curitiba e bitos fetais maior ou igual 2.500 gramas. As investigaes realizadas de bitos maternos, no perodo de 2000 a 2007, evidenciaram o seguinte perfil de mortalidade: 46,2%, entre 30 a 39 anos; 76,3% pr-natal realizado no SUS; 16,1% pr-natal realizado em planos privados ou por pagamento direto; 7,6% no realizaram pr-natal; 32,2%, bitos no declarados na declarao de bito e 87,5% dos bitos so evitveis. Em relao aos bitos infantis do ano de 2007 tem-se o seguinte perfil: 256 bitos; 69, fora de critrio; 55, critrio/no prevenveis; e 132 critrio/prevenveis, o que corresponde a 52% do total de bitos.
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A cApTAO pREcOcE DAS gESTANTES

O protocolo assistencial do PMC preconiza que as gestantes devem ser captadas at o 4 ms de gravidez. Uma anlise dos resultados dessa captao precoce de gestantes est na Tabela 11.
Tabela 11: Porcentual de gestantes inscritas no PMC antes do 4 ms de gestao, perodo de 2001 a 2008
ANO
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
... Dado no disponvel Fonte: Coordenao do Programa Me Curitibana (2009)
PERCENTUAL
61% ... 78% 78% 78% 78% 83% 83%
O exame da Tabela 11 permite tirar duas concluses: o percentual de captao de gestantes antes do 4 ms de gestao bastante bom em termos de situao geral do SUS e apresenta uma tendncia de crescimento nos ltimos anos.
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AS cONSulTAS pR-NATAiS
O protocolo assistencial do PMC indica um nmero mnimo de sete consultas como parmetro de qualidade da assistncia pr-natal. A Tabela 12 relaciona as consultas pr-natais em gestantes de baixo risco, ofertadas pelo programa no perodo de 2003 a 2008.
Tabela 12: Consultas pr-natais ofertadas a gestantes de baixo risco pelo PMC, perodo de 2003 a 2008
ANO
2003 2004 2005 2006 2007 2008
NMERO DE CONSULTAS MDICAS

65.622 74.745 75.606 82.709 82.608 83.339
NMERO DE CONSULTAS DE ENFERMAGEM

32.556 27.685 31.301 35.369 33.088 37.093
NMERO MDIO DE CONSULTAS POR GESTANTE

6,9 7,1 8,1 8,4 7,8 7,7
Fonte: Coordenao do Programa Me Curitibana (2009)
Os dados da Tabela 12 indicam que, desde 2004, a meta de sete consultas de pr-natal foi atingida e que, a partir desse ano, tem-se mantido.
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AS cONSulTAS puERpERAl E DE puERiculTuRA pARA O REcM-NASciDO

O protocolo assistencial do PMC normatiza que deve ser ofertada, pela unidade de APS, uma consulta puerperal e de puericultura para o beb do 7 ao 10 dia aps o parto. A Tabela 13 mostra o nmero de consultas mdicas puerperais e de puericultura para o recm-nascido por gestante oferecido pelo programa no perodo de 2001 a 2008.
Tabela 13: Nmero de consultas puerperal e de puericultura para os recm-nascidos ofertadas pelo PMC, perodo 2001 a 2008
ANO
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
NMERO MDIO DE CONSULTAS

0,28 0,72 0,77 0,92 1,01 1,13 1,24 1,32
Os dados da Tabela 13 indicam que a meta estabelecida no protocolo assistencial foi atingida no ano de 2005 e que apresenta uma tendncia sustentada de aumento ao longo dos anos.
O pAi pRESENTE
O pai presente uma iniciativa do PMC que estimula os pais a participarem das consultas pr-natais, acompanhando as suas companheiras, fortalecendo os laos familiares, humanizando a ateno e melhorando a sua qualidade. Apesar de sua introduo recente, no segundo quadrimestre de 2009, o percentual de pais que estiveram nas consultas pr-natais nas unidades de APS atingiu 15%.
O plANEJAMENTO FAMiliAR
A poltica de planejamento familiar do PMC est detalhada num protocolo assistencial especfico sobre o tema, publicado em 2005. Ela est dirigida a mulheres e
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homens em idade frtil e prioriza as mulheres que apresentam um ou mais fatores de risco reprodutivo seguintes: idade acima de 35 anos e abaixo de 16 anos; escolaridade menor que a 4 srie do ensino fundamental; antecedentes obsttricos desfavorveis como abortos, mortes fetais e neonatais; recm-nascidos de baixo peso ao nascer, pr-eclmpsia, malformaes congnitas, amniorrexe prematura e trabalho de parto prematuro; doenas como hipertenso arterial sistmica, diabetes mellitus, doena renal crnica, cardiopatia, doenas auto-imunes, pneumopatias, hepatopatias, infeco HIV/aids e outras doenas sistmicas graves; uso ou abuso de drogas como benzodiazepnicos, anticonvulsivantes, tabagismo, alcoolismo e outras drogas lcitas ou ilcitas; e obesidade ou desnutrio. O planejamento familiar livre deciso do casal, competindo ao PMC proporcionar recursos educacionais e cientficos para a concretizao dessa deciso. O programa est estruturado em trs grandes reas de interveno: assistncia pr-concepo, a infertilidade conjugal e a assistncia anticoncepo. A assistncia anticoncepo est centrada na educao e na utilizao dos mtodos anticoncepcionais. O PMC oferece aos casais diferentes mtodos anticoncepcionais: mtodos de abstinncia peridica e natural (temperatura basal, Ogino Knauss, Billings, LAM e sintotrmico); mtodos de barreira (condom masculino, condom feminino, diafragma e espermicida); DIU; mtodos hormonais orais (miniplulas, plulas combinadas, plulas s de progestognio para anticoncepo de emergncia); mtodos hormonais injetveis mensais e trimestrais; e mtodos definitivos (laqueadura e vasectomia). No perodo de 2000 a 2008, foram realizadas 13.080 vasectomias e 10.393 laqueaduras. Em 2008 foram utilizados: mtodos injetveis mensais, 74.000; mtodos injetveis trimestrais, 33.000; plula mensal, 230.000; miniplulas, 16.340; levonorgestrel 0.75 mg, 2.300; DIU, 3.000; preservativo masculino, 2.736.000. A efetividade das aes de planejamento familiar pode ser um dos fatores para a diminuio do coeficiente de natalidade, expresso pelo nmero de nascidos vivos por mil habitantes. Esse coeficiente manteve-se praticamente estvel entre 1996 e 2000, respectivamente, 19,5 e 18,5 nascidos vivos por mil habitantes. Aps a introduo do PMC esse coeficiente baixou de 18,5 nascidos vivos por mil habitantes em 2000 para 14,8 em 2004. O nmero de nascidos vivos em 2000 foi de 29.369 e em 2004 foi de 25.209, tendo, a partir desse ano, mantido-se estvel (25.336 nascidos vivos em 2008).
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A REDuO DA gRAViDEZ NA ADOlEScNciA

A reduo da gravidez em adolescentes tem sido buscada por meio de aes de planejamento familiar e de outras aes desenvolvidas sob a coordenao do Programa de Adolescentes da Secretaria Municipal de Sade de Curitiba. So desenvolvidas parcerias das unidades de APS com recursos comunitrios existentes nas reas de abrangncia dessas unidades que trabalham com adolescentes para a realizao de grupos educativos e sensibilizao para o atendimento de sade. O projeto Sade e Preveno nas Escolas uma parceria das Secretarias Municipais de Sade e Educao, Universidades, organizaes governamentais e organizaes no governamentais tem ampliado cada vez mais o nmero de escolas pblicas beneficiadas com oficinas de educao sexual, acrescido de entrega de preservativos masculinos, de folders e guias para familiares e adolescentes sobre o tema da sexualidade. As atividades do projeto Sade e Preveno nas Escolas atingiu, em 2009, 64 escolas, 46 unidades de sade e um pblico de 58.500 estudantes. Foi lanado em 2005, um livro com o ttulo de A experincia de Curitiba no Programa Sade e Preveno nas Escolas, com uma tiragem de 4.000 exemplares. De 2003 a 2008 foram disponibilizados 115.173 preservativos masculinos pelas escolas pertencentes ao projeto. O nibus Adolescente Saudvel, lanado em maro de 2005, promove, na comunidade, aes educativas de maneira itinerante e d visibilidade aos talentos locais. Contemplou desde maro de 2005, at dezembro de 2008, 93.475 pessoas, entre adolescentes, jovens, crianas e familiares. De setembro de 2006 a dezembro de 2008 foram disponibilizados 8.404 preservativos masculinos pelo nibus. As unidades de sade realizam atividades de protagonismo juvenil e encontros regionais. A Coordenao do Adolescente, de 2005 a 2009, realizou cinco encontros municipais, atingindo cerca de 3.255 pessoas, sendo 2.466 adolescentes e jovens. A Tabela 14 mostra a evoluo da gravidez na adolescncia desde a implantao do PMC.
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Tabela 14: Nmero absoluto e percentual de gravidez em mulheres de 10 a 19 anos, Curitiba, perodo de 1999 a 2008
ANO
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
NMERO DE ADOLESCENTES GRVIDAS

5.713 5.553 5.090 4.507 3.992 4.040 3.957 3.870 3.795 3.712
PERCENTUAL DE GRAVIDEZ EM ADOLESCENTES

19,3% 19,1% 18,8% 17,1% 16,1% 16,0% 16,1% 15,6% 15,6% 14,7%
Os dados da Tabela 14 mostram uma tendncia sustentada de queda da gravidez na adolescncia no perodo analisado. Em nmeros absolutos, a queda foi de 5.713 casos em 1999 para 3.712 casos em 2008, o que corresponde a uma queda anual de 2001 casos/ano. Em nmeros relativos, a queda foi de 19,3% em 1999 para 14,7% em 2008, uma diminuio de 4.6%. Um percentual de gravidez na adolescncia de 14,7% configura uma situao muito confortvel no quadro mdio brasileiro.
A TRANSMiSSO VERTicAl DE hiV

O PMC normatiza em seu protocolo assistencial a preveno da transmisso vertical do HIV que envolve: diagnstico clnico; aconselhamento pr e ps-teste; solicitao do teste anti-HIV como rotina na primeira consulta do pr-natal com consentimento da gestante ou familiar; oferta de teste rpido anti-HIV em que se requer deciso teraputica de emergncia; orientao sobre sexo seguro e planejamento familiar; orientao sobre a importncia do tratamento anti-retroviral para a me e seu beb; orientao para o teste anti-retroviral do(s) parceiro(s); solicitao de CD4 e carga viral; prescrio e acompanhamento de terapia anti-retroviral; notificao do Distrito Sanitrio; preenchimento de ficha de investigao epidemiolgica e anexao ao pronturio clnico; encaminhamento da gestante para pr-natal na maternidade de alto risco; orientao gestante para a importncia de no amamentar o filho; definio de um profissional para a gesto de caso durante o pr-natal, parto e
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puerprio; realizao de oficinas especficas para essas gestantes; realizao da consulta puerperal; agendamento de consulta para a me no ps-parto no servio de referncia de HIV/aids, no mximo, em 30 dias; escolha da via de parto mais adequada; oferta de quimioprofilaxia anti-retroviral quando indicada; administrao de antibitico profiltico quando indicado; inibio da lactao; oferta de quimioprofilaxia anti-retroviral no recm-nascido segundo o protocolo; e encaminhamento a criana infectada ao servio de infectologia. A Tabela 15 mostra a razo de incidncia de HIV em gestantes matriculadas no programa Me Curitibana.
Tabela 15: Razo de incidncia de gestantes matriculadas no PMC, perodo de 2000 a 2008
ANO
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
RAZO DE INCIDNCIA
151 143 126 119 119 100 85 113 89
No perodo de 2000 a 2008, foram diagnosticadas 1.131 gestantes HIV positivas, o que significaria uma probabilidade de at 271 crianas adquirirem AIDS. Contudo, em funo das intervenes do PMC, apenas 44 crianas se infectaram nesse perodo.
O AlEiTAMENTO MATERNO
O aleitamento materno, no PMC, promovido pelas seguintes aes principais: Programa de Aleitamento Materno que apoia, incentiva e promove o aleitamento materno no municpio; o Programa Mama Nen nos Centros Municipais de Educao Infantil de Curitiba que incentiva a continuidade do aleitamento materno ao disponibilizar espao para amamentao e armazenamento de leite materno para
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ser oferecido s crianas na ausncia de suas mes; sete Postos de Coleta de leite humano localizados em unidades de APS, uma delas a US Me Curitibana; e elaborao e distribuio de cartilha sobre amamentao infantil. A avaliao do aleitamento materno em Curitiba foi feita pela II Pesquisa Nacional Sobre Prticas Alimentares no Primeiro Ano de Vida. uma pesquisa nacional realizada pelo Ministrio da Sade em parceria com as Secretarias Estaduais e Municipais de Sade. O objetivo da pesquisa foi avaliar a situao do aleitamento materno e alimentao complementar em crianas menores de um ano nas capitais brasileiras e em outros municpios, segundo critrios definidos pelos estados, fornecendo subsdios para a avaliao e o planejamento das polticas de aleitamento materno no Pas. A pesquisa foi realizada durante a segunda etapa da Campanha Nacional de Multivacinao, em agosto do ano 2008. Sendo assim, esse estudo reflete a situao do municpio de Curitiba como um todo, e no somente da populao usuria do PMC, pois abrange crianas de todas as regies da cidade e de todas as classes sociais. Mas tm uma forte presena relativa das gestantes atendidas pelo SUS que so a grande maioria. Como o Ministrio da Sade coordenou uma pesquisa semelhante em 1999, ano de incio do PMC, isso permitiu comparar os resultados desses dois anos. O aleitamento materno exclusivo de 0-6 meses (agrupando-se do 1 ao 6 ms), teve um aumento estatisticamente significante passando de 37,1% em 1999 para 45,3% em 2008 (p=0,0026). O aleitamento materno (no exclusivo) de 0-6 meses (aglomerando-se os primeiros seis meses) aumentou significativamente de 81,8% em 1999 para 86,0% em 2008 (p=0,0376) e do 7 ao 12 ms, passou de 52,7% em 1999 para 57,5% em 2008 (p=0,122).
OS TipOS DE pARTO
A relao entre partos vaginais e partos cesreos pode ser tomada como uma proxy da qualidade da ateno ao parto. A Tabela 16 mostra o percentual dos partos cesreos em relao ao total de partos realizados pelo SUS em Curitiba, segundo dados do Sistema de Informaes Hospitalares do Ministrio da Sade.
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Tabela 16: Porcentual de partos cesreos em relao aos partos totais realizados pelo SUS em Curitiba, perodo de 1999 a 2007
ANO
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Fonte: SIH/SUS trabalhados por SMS/CE/Curitiba (2009)
PERCENTUAL DE PARTOS CESREOS

30,2% 30,9% 31,6% 30,1% 31,6% 34,4% 34,3% 32,8% 33,4%
O exame da Tabela 16 indica um percentual de partos cesreos de 33,5% em 2007. Contudo, nota-se uma flutuao entre 30,2% e 34,4% no perodo analisado, com uma mdia para o perodo de 33,6%, o que pode ser considerado como uma tendncia de estabilidade. Esses valores relativos aos partos cesreos no SUS podem ser considerados altos quando contrastados com parmetros internacionais, mas uma comparao dos valores brasileiros, para o ano de 2005 (TORRES, 2008), mostra uma situao confortvel. O valor de 34,4%, observado em Curitiba, superior mdia SUS para o ano que foi de 28,6%, mas deve-se observar que essa mdia nacional do SUS h de ser diferente numa metrpole como Curitiba, para onde convergem partos de alto risco que tendem a ter maior probabilidade de serem pela via cesrea. Quando o percentual de Curitiba comparado com a mdia nacional (partos SUS e do sistema privado) que foi 43,3%, esse valor bem superior ao observado no PMC. O percentual mdio de partos cesreos em Curitiba (partos SUS e privados) em 2005 foi de 55,7%, bem acima dos 34,4%, a mdia SUS. Tomando-se o fato de que, em 2005, aproximadamente 82% dos partos totais em Curitiba foram realizados pelo PMC, pode-se concluir que h um nmero excessivo de partos cesreos ofertados pelos sistemas privados de sade. No ano de 2005, no Sistema de Sade Suplementar, os partos cesreos atingiram 77,5% do total em todo o pas, com tendncias de aumento.
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A cObERTuRA VAciNAl EM cRiANAS MENORES DE 1 ANO DE iDADE

A cobertura vacinal do PMC, em crianas menores de 1 ano, pode ser visualizada na Tabela 17.
Tabela 17: Cobertura vacinal de crianas menores de 1 ano de idade, por tipo de vacina. Curitiba, perodo 2002 a 2008
ANO
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
BCG
103,1% 101,3% 101,8% 103,8% 102,8% 100,4% 104,2%
TETRAVALENTE
94,8% 96,9% 90,3% 97,6% 99,1% 97,6% 91,9%
SABIN
95,3% 95,8% 91,7% 99,2% 98,7% 96,4% 95,6%
HEPATITE B
96,4% 93,1% 93,7% 99,0% 98,4% 95,8% 98,8%
Fontes: SMS/CE/DI e SINASC/MS
A anlise da Tabela 17 evidencia uma cobertura vacinal prxima a 100% para todos os quatro tipos de vacina considerados, um desempenho excelente.
OS RESULTADOS DO PMC
O PMC tem uma meta mobilizadora, a reduo da mortalidade infantil, e uma meta adicional de reduo da mortalidade materna.
A META MObiliZADORA DO pROgRAMA ME cuRiTibANA: A REDuO DA MORTAliDADE iNFANTil

A meta mobilizadora constitui o objetivo final do programa que articula os esforos em termos de estruturas e processos, que focaliza as energias e os recursos da organizao e que convoca a co-participao de atores sociais no governamentais. A meta mobilizadora do PMC sempre foi de uma reduo da mortalidade infantil a um dgito. A Tabela 18 indica coeficientes de mortalidade infantil em anos selecionados.
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Tabela 18: Coeficiente de mortalidade infantil em menores de 1 ano por mil nascidos vivos, Curitiba, anos selecionados
ANO
1979 1990 2000 2004 2005 2006 2007 2008 2009
COEFICIENTE DE MORTALIDADE INFANTIL

47,32 30,47 14,85 11,16 11,19 10,31 10,50 9,75 8,97
A anlise da Tabela 18 indica uma queda sustentada do coeficiente de mortalidade infantil no perodo analisado. Essa queda se manifesta, tendencialmente, tanto no componente de mortalidade neonatal quanto no da mortalidade ps-neonatal. Indica, sobretudo, que a meta mobilizadora de uma mortalidade infantil de um dgito foi alcanada em 2008 quando se atingiu um coeficiente de 9,75 mortes em menores de 1 ano por mil nascidos vivos. Esse coeficiente foi 6,99 no perodo neonatal e de 2,76 no perodo ps-neonatal. Em 2009, o coeficiente de mortalidade infantil caiu para 8,97 bitos em menores de 1 ano por mil nascidos vivos. A consecuo da meta mobilizadora deve ser comemorada, mas deve, tambm, servir como estmulo para a continuidade dos esforos de reduo da mortalidade infantil. E possvel reduzir mais, uma vez que 52% das mortes infantis investigadas so evitveis. Esse o desafio que se coloca para o PMC.
A MORTAliDADE MATERNA
A evoluo da mortalidade materna em Curitiba mostrada na Tabela 19.
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Tabela 19: Razo de mortalidade materna por cem mil nascidos vivos em Curitiba, perodos de 1994 a 2009
80 70 60 50 40 30 20 10 0 1994-1996 1999-2001 2002-2004 2005-2007 2008-2009 29,75 52,3 48,6 43,3 68,26
Fonte: Coordenao do programa Me Curitibana (2009)
A anlise da Tabela 19 mostra uma tendncia sustentada de queda da razo de morte materna nos perodos analisados de 1994 a 2009. Os valores de 2008-2009 so muito altos para os padres internacionais. Contudo, se se toma a meta de desenvolvimento do milnio para o Brasil, 40 mortes por cem mil nascidos vivos, pode-se dizer que Curitiba atingiu essa meta, com grande antecedncia. A comparao nacional coloca Curitiba numa posio favorvel. Especialmente se se considerar que no h subnotificao no municpio, j que o Pr-Vida investiga 100% dos bitos de mulheres em idade frtil. Uma anlise mais fina evidencia que Curitiba diminuiu, significativamente, as mortes obsttricas diretas, aquelas devidas a complicaes de causas ou estados que s ocorrem no ciclo gravdico puerperal. No perodo de 1994 a 1999, elas foram 74% das mortes e, no perodo de 2000 a 2007, elas diminuram para 58%, valor inferior mdia das capitais brasileiras de 67% (LAURENTI et al., 2004). No obstante, o PMC tem um grande desafio de, nos prximos anos, baixar, de forma sustentada, a mortalidade materna, especialmente porque 87,5% delas ocorreram devido a causas evitveis.
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CONCLUSO
Ao cumprir 12 anos de existncia, o PMC, constitui, sem dvida, uma experincia bem-sucedida e sustentada de ateno materno-infantil organizada na perspectiva de RAS. As razes para esse sucesso so devidos a variveis contextuais, externas ao programa, e a variveis internas ao programa. As variveis contextuais que podem influir nos resultados do PMC foram analisadas por um trabalho avaliativo rigoroso sobre o Sistema Municipal de Sade de Curitiba, realizado pelo Banco Mundial. Elas criam um ambiente favorvel para o desenvolvimento das polticas pblicas de sade no municpio. Dentre as variveis contextuais esto uma gesto competente da cidade, uma poltica de sade que funciona, uma cultura de desempenho, uma capacidade para mitigar os problemas das relaes entre o principal e o agente, uma habilidade para gerenciar a complexidade e uma propenso para mudanas contnuas (World Bank, 2006). Esses fatores contextuais explicam, em parte, o sucesso das polticas pblicas de sade de Curitiba, em geral, e do PMC, em particular. As variveis de contexto facilitam, mas no determinam o sucesso do PMC. Como se observou, as variveis internas foram fundamentais nos resultados do programa. A varivel interna fundamental a organizao do PMC como uma RAS, superando a (des)organizao dos sistemas fragmentados. Isso explica porque o PMC se destaca em relao a outros programas da Secretaria Municipal de Sade de Curitiba, mesmo reconhecendo que, em geral, os programas de sade pblica do municpio apresentam bons desempenhos. que o grau de integrao do PMC ainda no foi alcanado pelos outros programas. A concepo de rede do PMC slida, tanto nos aspectos conceituais quanto operacionais. H uma robusta infraestrutura de APS que permite que os cuidados primrios funcionem com trs funes essenciais de uma RAS: atender mais de 85% dos problemas, ser o centro de comunicao e responsabilizar-se pela populao adscrita. Os pontos de ateno secundrios e tercirios so organizados segundo os critrios de regionalizao, escala e densidade tecnolgica em funo dos riscos. Os sistemas de apoio (apoio diagnstico e assistncia farmacutica) estruturam-se transversalmente ao PMC. Os sistemas logsticos (carto qualidade SUS e sistemas de acesso
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regulado ateno), tambm transversais ao PMC, garantem a racionalidade dos fluxos e contrafluxos de pessoas, produtos e informaes em toda a rede. O modelo de ateno sade suporta uma ateno integral sobre populaes e subpopulaes estratificadas por riscos e utiliza as tecnologias de gesto da clnica, construdas a partir de protocolos assistenciais baseados em evidncia, no manejo das condies de sade estabelecidas. A construo social do PMC levou a processos bem concebidos e operados. De 11 processos analisados, nove tiveram desempenhos muito favorveis; um deles, o pai presente, de introduo recente, ainda no permite uma avaliao definitiva, mas comeou bem; e um outro, o percentual de partos cesreos, ainda que alto para os padres internacionais, est bem em termos de padres nacionais, mas apresenta um padro de estabilidade que deveria ser revertido. Bons processos levaram a bons resultados. A meta mobilizadora de um coeficiente de mortalidade infantil de um dgito por mil nascidos vivos foi alcanada no ano de 2008, chegando, em 2009, a 8,97 bitos em menores de 1 ano por mil nascidos vivos. Essa comemorao fundamental, mas no deve obscurecer o fato de que a maior parte das mortes continua sendo por causas evitveis. possvel continuar avanando? Essa questo foi feita na avaliao do Banco Mundial sobre o Sistema Municipal de Sade de Curitiba quando se questionou sobre o que acontecer com a satisfao de trabalho e desempenho se a taxa de expanso ou inovao do sistema diminurem? (SHEPHERD e WENCESLAU, 2006). A resposta pode estar numa manifestao do Prefeito Municipal de Sade de Curitiba e criador do PMC: So traos marcantes da gesto da sade em Curitiba: a ousadia de enfrentar problemas criando novas respostas, o investimento contnuo reforando caminhos considerados pertinentes e a coragem de rever-se, repensando os possveis erros de trajetria (Ducci, 2001). A experincia do PMC indica que os fundamentos tericos e conceituais das RASs, assim como na experincia internacional, sero teis para a organizao dos programas do SUS. Alm disso, comprova que, apesar dos baixos recursos que o SUS dispe, pode-se fazer muito mais desde que se transforme, com profundidade, o modo de estruturao do sistema de ateno sade. Fazer mais do mesmo no a soluo. A soluo est em fazer diferente e os caminhos, como o caso do PMC atesta, so as RASs.
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ISBN: 978-85-7967-075-6
9 788579 670756
Os sistemas de sade predominantes em todo mundo esto falhando, pois no esto conseguindo acompanhar a tendncia de declnio dos problemas agudos e de ascenso das condies crnicas. Quando os problemas de sade so crnicos, o modelo de ateno s condies agudas no funciona. Esta advertncia da Organizao Mundial da Sade est na base da crise contempornea dos sistemas de ateno sade, no Brasil e no mundo. Para super-la so necessrias mudanas profundas que convocam a implantao de sistemas integrados, coordenados pela APS: as redes de ateno sade. Esta a tese central deste livro que se sustenta em robustas evidncias cientficas.

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* At 1970 dados s de capitais Fonte: Barbosa Silva et alii

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2005 Brasil ndia Rssia

2009 Canad Nigria Reino Unido

Fonte: World Health Organization (2005)

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