Casos Clínicos

Casos Clnicos em
Psiquiatria
Sumrio
Editorial ..................................................................................................1 Auto-relatos
Minha amiga, a morte ...............................................................................3 Sndrome de Stevens-Johnson com carbamazepina ................................7
UMA PUBLICAO DO Departamento de Psiquiatria e Neurologia da Faculdade de Medicina UFMG, da Residncia de Psiquiatria do Hospital das Clnicas UFMG e da Associao Acadmica Psiquitrica de Minas Gerais AAP-MG, federada da Associao Brasileira de Psiquiatria ABP
Editor Geral Maurcio Viotti Daker Diretor Executivo Geraldo Brasileiro Filho Comisso Editorial Alexandre Lins Keusen Alfred Kraus Antnio Mrcio Ribeiro Teixeira Betty Liseta Marx de Castro Pires Carlos Roberto Hojaij Carol Sonenreich Cassio Machado de Campos Bottino Cleto Brasileiro Pontes Delcir Antnio da Costa Eduardo Antnio de Queiroz Eduardo Iacoponi Erikson Felipe Furtado Fbio Lopes Rocha Flvio Kapczinski Francisco AlonsoFernndez Francisco Baptista Assumpo Jr. Francisco Lotufo Neto Hamilton Miguel Grabowski Hlio Dures de Alkmin Helio Elkis Henrique Schtzer Del Nero Irismar Reis de Oliveira Jarbas Moacir Portela Jerson Laks John Christian Gillin Jorge Paprocki Jos Alberto Del Porto Jos Carlos Rosa Pires de Souza Jos Raimundo da Silva Lippi Luis Guilherme Streb Luiz Alberto Bechelli Hetem Michael Schmidt-Degenhard Marco Antnio Marcolin Maria Elizabeth Ucha Demichelli Mrio Rodrigues Louz Neto Miguel Chalub Miguel Roberto Jorge Osvaldo Pereira de Almeida Othon Coelho Bastos Filho Paulo Dalgalarrondo Paulo Mattos Pedro Antnio Schmidt do Prado Lima Pedro Gabriel Delgado Ricardo Alberto Moreno Roberto Piedade Ronaldo Simes Coelho Srgio Paulo Rigonatti Saulo Castel Sylvio de Magalhes Velloso Talvane Martins de Moraes Tatiana Tscherbakowsky de Guimares Mouro Editora Cooperativa Editora e de Cultura Mdica Ltda (Coopmed) Capa, projeto grfico, composio eletrnica e produo Folium Comunicao Ltda Periodicidade: semestral Tiragem: 5.000 exemplares Correspondncia e artigos Coopmed Casos Clnicos em Psiquiatria Av. Prof. Alfredo Balena, 190 30130-100 - Belo Horizonte - MG - Brasil Fone: (31) 3273 1955 Fax: (31) 3226 7955 E-mail: ccp@medicina.ufmg.br Home page: http://www.medicina.ufmg.br/ccp Capa: Marinha de Arthur Bispo do Rosario, montagem.
Artigos Originais
Dependncia de lcool por automedicao de substncia fitoterpica ..............................................................................10
Jos Antonio Zago, Srgio Augusto Monteiro dos Santos, Paulo Sgio Rocha Pereira, Josi Aparecida Sartonelli Miranda de Arajo
Esquizofrenia paranoide y trastorno delirante con trastornos sensoriales: dos entidades con lmites imprecisos....................................13
P. lvarez Mas, P. Sierra San Miguel, L. Livianos Aldana, L. Rojo Moreno
Arthur Bispo do Rosario biografia clnica ............................................16

Maria Clara Queiroz Corra
Psicanlise, neurocincias e posio autista-contgua: contribuio para um desenvolvimento na teoria e na tcnica psicanaltica ..................26
Sebastio Abro Salim
Sesso Especial de Casos Clnicos XIX Congresso Brasileiro de Psiquiatria...................................................31

Coordenao: Hlio Elkis, Maurcio Viotti Daker Apresentao: Valentim Gentil
Casos Literrios
Trovas psquicas ........................................................................................83
Oswaldo Soares da Cunha
O ltimo monlogo de Nietzsche ............................................................86

Ataulpho da Costa Ribeiro
Patografia
Felipe II, un hombre irresoluto, mgico, coleccionista y depresivo ......91
Francisco Alonso-Fernndez
Caso Histrico
A iluso de ssias em um delrio crnico sistematizado......................96
J. Capgras, J. Reboul-Lachaux
Index CCP ............................................................................................97 Normas de Publicao ................................................................99
Casos Clin Psiquiatria 2001; 3(1,2):1-99
Editorial
Desde que a Medicina deixou de ser uma prtica mgicoesotrica para se tornar uma atividade lgico-racional, ainda que pr-cientfica, a necessidade de se limitar o fenmeno mrbido de que se tratava se imps. Com efeito, j nos primrdios da Medicina, ainda entre babilnios e egpcios, havia uma preocupao com a diagnose, maneira de se delimitar o problema da perda da sade e do bem-estar. As tbuas cuneiformes e os papiros ensinavam como se chegar diagnose. Claro que de maneira muito emprica, pois tudo era baseado apenas na observao e na experincia transmitida. Mas o que importa que j havia a compreenso mais ou menos estabelecida de que existiam muitas espcies de doenas e que era preciso saber de que mal se tratava quando diante de um doente. A escola hipocrtica de Ks e a escola de Cnidos, entre os gregos, criaram a propedutica como primeira ao do mdico. A propedutica (conhecimento prvio) era justamente a prtica das tcnicas diagnsticas, evidentemente muito precrias aos olhos de hoje, mas quando mandava observar a cor da pele ou as caractersticas da urina estavam sendo estabelecendos os rudimentos de uma semiologia. Os romanos (Celso, Galeno, Areteu) e os rabes (Avicena, Averris) continuaram na mesma direo. Quando a Medicina se tornou uma atividade cientfica, no fim do sculo XVIII e durante todo o sculo XIX, a idia de que a diagnose era parte indissolvel da prtica mdica j estava consolidada. A classificao das enfermidades com a decorrente semiologia fazia parte da ideologia taxonomista que criou a Botnica de Lineu e a Zoologia de Cuvier. oportuno lembrar que a primeira classificao de doenas veio na primeira edio da Enciclopdia Britnica meados do sculo XVII feita por Cullen, o criador do termo neurose (doena sine materia). No final da dcada de 60 do sculo XX, o movimento da contracultura com sua contestao universal, sua averso a tudo que era estabelecido, seu horror ao exerccio do poder em funo de um saber, no poderia deixar de atingir a Medicina. A Medicina como atividade cientfica e tecnolgica e o poder mdico passaram a ser questionados, por vezes de maneira assaz acirrada. Mas como no se pode anular a Natureza por um ato de vontade, em pouco tempo tais idias tiveram de se retirar da Medicina. A idia de que a diagnose era um rtulo, que era expresso do jugo mdico, que era uma criao do aparelho ideolgico repressor da Medicina, uma criatura sociocultural, no pde subsistir por muito tempo. Claro, como mostra a histria das idias e das mentalidades, um resduo bom e til ficou. O aparecimento da Psicologia Mdica, da concepo psicossomtica das doenas, o advento da Medicina Social e Comunitria, o estudo da ideologia mdica muito devem ao iderio da contracultura e do movimento de contestao, ainda que desde o final da Segunda Guerra Mundial tal fermento j existisse na Medicina. Repelidas da Medicina pela prpria natureza do fenmeno da enfermidade e do sofrimento fsico, tais idias encontraram enorme guarida na Psiquiatria. A diagnose em Psiquiatria passou a ser violentamente contestada como a mais ldima expresso de tudo aquilo que oprimia o ser humano e o colocava sob a guante do poder. O diagnstico em Psiquiatria passou a receber inmeros eptetos desairosos: medieval, opressor, desumano (no sentido de no respeitar a individualidade e o sujeito). Como no existiam doenas mentais, no se poderia delimitar as espcies patopsquicas. A doena mental no era um fenmeno biopsicossocial existente na Natureza e na Cultura, mas uma mera criao histrico-cultural e poltica a servio da opresso do homem pelo homem. Num primeiro momento, o patrulhamento ideolgico da decorrente foi devastador: os mdicos recuaram e quase permitiram s demais profisses de sade virem para o proscnio. Se a propedutica no existia e o tratamento nada mais era do que restaurar a dignidade do paciente solapada pela usurpao poltica de sua condio humana, o mdico passava a ser o trabalhador de sade, membro da equipe horizontal de sade, por vezes at desimportante. A existncia em Psiquiatria das variaes anormais do modo de ser, alm das doenas mentais propriamente ditas, corroborava, em parte, tais idias. Como o modelo mdico podia ser aplicado de maneira mais ou menos precisa s demncias, s oligofrenias e s psicoses mais importantes e a Psiquiatria Biolgica est, cada vez mais, mostrando isto tais situaes clnicas acabaram sendo preservadas na desconstruo geral. Mas algumas psicoses, as neuroses e as psicopatias (transmudadas para transtorno de personalidade) no escaparam. As doenas viraram transtornos e as entidades clnicas estados. Tudo isso pode ser aceito desde que alguns postulados imperem: 1) existe um fenmeno ao mesmo tempo biolgico e sociocultural que expressa uma alterao do sistema nervoso e um padecimento anmico do homem; 2) essa alterao do sistema nervoso pode ser anatomopatolgica ou fisiopatolgica; 3) a demonstrao de tal alterao no elimina a coexistncia com a dimenso histrico-cultural e sociopoltica do homem, ou seja, a Psiquiatria no se reduz a uma Neurologia Cognitiva e do Comportamento; 4) a diagnose uma pea fundamental na prtica da Psiquiatria, pois delimita o campo ontolgico onde se passa fenmeno biopsicossocial; 5) essa delimitao condio fundamental para que o fenmeno, que sempre um padecimento, possa ser debelado. Assim, podemos entender plenamente o que um caso em Psiquiatria. O caso clnico nada mais do que a reunio de uma srie, maior ou menor, de fenmenos, uns anatmicos, fisiolgicos, citolgicos, moleculares ou genticos, outros histricos, sociais, culturais e polticos, que confluem na produo de uma situao humana de sofrimento e menos-valia. A diagnose psiquitrica nos aponta qual a confluncia que est diante de ns dentre as confluncias possveis e conhecidas.
Miguel Chalub Professor de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro e da Universidade Estadual do Rio de Janeiro, Psicanalista.
Since Medicine became a logic-rational practice, even though pre-scientific, and no longer an esoteric-mystic practice, the need to limit the morbid phenomenon has been imposed. Thus, in the beginning of Medicine, even among Babylonians and Egyptians, there was concern about diagnosis as a way of limiting the problems of health and well-being losses. The cuneiform tables and the papyrus taught how to reach the diagnosis. Of course, it was very empirical based only on observation and gained experience. However, the important point was the understanding already established that there were many types of diseases and that it was necessary to identify them in the patient. The Ks Hippocratic and Cnidos schools, among the Greeks, created the propedeutic as the physicians first action. Actually, propedeutic (previous knowledge) was the practice of the diagnostic techniques, evidently very precarious in comparison to todays view. By asking the physicians to observe the color of the skin or the characteristics of the urine it was establishing the basis of semiology. The Romans (Celsus, Galenus, Areteu) and the Arabs (Avicenna, Averros) followed the same direction. In the end of the 18th century and during the 19th century, when Medicine became a scientific activity, the idea that diagnosis was a non-dissociated part of the medical practice was already consolidated. The classification of the diseases that occurred due to semiology was part of the taxonomist ideology that gave origin to the Linnaus Botanic and Cuviers Zoology. It is interesting to remember that the first classification of diseases appeared in the first edition of the British Encyclopedia- middle of 17th century proposed by Cullen, the creator of the term neurosis (disease sine materia). In the late 60s of the 20th century, the contra-culture movement with its universal contestation, its aversion to everything that was established, its horror to the power as result of knowledge, affected also the Medical field. The medicine, as a scientific and technological activity and the medical empowerment were questioned, sometimes very severely. But, as it is not possible to deny Nature at ones free will, soon such ideas were banned from Medicine. The idea that diagnosis was a label, the expression of medical yoke, the creation of an ideological repressor apparatus of the Medicine, a sociocultural creature, was unable to stay on for a long time. Of course, as shown by the history of ideas and mantalities, good and useful components remained. The appearance of Medical Psychology, the conception of psychosomatic diseases, the beginning of the Social and Community Medicine, the study of medical ideology came from the ideas of the contra-culture and contestation movement, although this ferment in Medicine already existed since the end of Second World War. Rejected from the Medicine by the nature of the illness phenomenon and physical suffering such ideas met enormous support in Psychiatry. A diagnosis in Psychiatry rendered an intense disapproval as being the most genuine expression of everything that oppressed the human being by keeping them under stringent control. Diagnosis in Psychiatry rendered numerous awkward epithets: medieval, oppressor, inhuman (in the sense of no respect to the individuality and subject). As
mental diseases did not exist, it would not be possible to delimit the pathopsychic syndromes. The mental disease was not a biopsychosocial phenomenon existent in Nature and in Culture, but a mere historic-cultural and political creation to the service of opression from the man to the man. Initially, the resulting ideological control was devastating: the physicians withdrew and almost allowed the rest of the health professions to come to the proscenium. If the propedeutic did not exist and the treatment was merely to restore the pacient dignity undermined by political seize from the human condition, then the physician turned to be a health worker, member of the horizontal health team, sometimes not important. The existence in Psychiatry of abnormal variations of the way of being, besides the mental diseases themselves, corroborated, in part, such ideas. As the medical model could be applied in a kind of precise way to the dementias, oligophrenias and to the most important psychosis and the Biological Psychiatry has shown this more often - such clinical situations have been preserved from the general de-construction. But, some psychoses, the neuroses and the psychopathies (changed to personality disorder) did not escape. The diseases became disorders and the entities estates. This all can be accepted as long as some postulations prevail: 1) there is a phenomenon that is at the same time biological and sociocultural that expresses an alteration of the nervous system and the suffering of the soul; 2) this nervous system alteration may be anatomopathological or physiopathological; 3) the demonstration of such alteration does not rule out the co-existence with the historic-cultural and sociopolitical dimension of man, that is, Psychiatry is not to be reduced to Behavioral and Cognitive Neurology; 4) the diagnosis is a fundamental tool in the practice of Psychiatry as it delimits the ontological field where the biopsychosocial phenomenon takes place; 5) this delimitation is a fundamental condition to efface the phenomenon which is always painful. Thus, we can understand completely what is a case in Psychiatry. The clinical case is nothing but the gathering of a series of phenomena, some anatomic, physiologic, cytological, molecular or genetic, others historical, social, cultural and political, which join together to produce a suffering disadvantageous human condition. The psychiatric diagnosis points out to which confluence is ahead of us within the known and possible confluences.
Miguel Chalub Professor in Psychiatry Federal and Estate University of Rio de Janeiro, Psychoanalyst.
Auto-relatos
MINHA AMIGA, A MORTE
MY FRIEND THE DEATH
Joana Lcia (nome fictcio)
Introduo
Cleonides Martins de Oliveira* Francisco das Chagas Valle** Regina Celsa de Souza e Silva Martins Oliveira*** Maria Fernanda Attie Cury**** Flvia Bonsucesso Teixeira***** Trata-se de histria de molstia atual relatada por uma paciente de nvel escolar tcnico em Contabilidade. Ela convive com o marido que possui diagnstico de psicose, aps acidente vascular cerebral (AVC). A paciente teve que abandonar seu emprego de contabilista para assistir o esposo nos seus momentos mais difceis. Quando casaram, ambos no apresentavam transtorno mental. O casal no tem filhos. Do temor da morte do marido a paciente desenvolveu verdadeira admirao pela morte.
Auto-relato
Assim comeou a minha histria. Peo que a leia atentamente at meu sonho de ter uma cozinha, sonho que est gravado em meus devaneios. Sou casada e no tenho filhos. Tive com meu marido uma vida de muita paz, sade, alegria, passeios e festas. Era uma vida invejvel, eu e ele sempre trabalhamos juntos e todos os finais de tarde nos fazamos presentes na igreja, para a missa das 18 horas. De to assduos, o padre nos apelidou de casal vinte. At que em outubro de 1997 tudo foi renunciado. Meu marido, que jamais bebeu ou fumou, foi vtima de acidente vascular cerebral. Fiquei surpresa desde esse momento, ou seja, quando ele disse que estava passando mal e j comeou com delrios, dizendo nomes e fatos estranhos. Ele foi conduzido a um hospital e l foi atendido por um mdico de planto. Sua presso arterial (PA) estava muito elevada e fui informada que de ele estava desenvolvendo um AVC muito grave. Fiquei muito aflita em ver tantos mdicos, muitos aparelhos, nunca tinha visto tal quantidade de profissionais correndo por todos os lados. Naquela noite entrei em desespero total por medo do meu marido morrer, ele era saudvel. Eu estava completamente despreparada para tal situao, chorava e agarrava loucamente
*Professor Adjunto Livre-Docente em psiquiatria na Faculdade de Medicina do Tringulo Mineiro. Membro da Associao Acadmica Psiquitrica de Minas Gerais **Professor Titular Doutor do Departamento de Cincias Bsicas da Faculdade de Medicina de Pouso Alegre e Universidade So Judas Tadeu ***Psicloga Clnica ****Mdica no setor de Psiquiatria e Psicologia Mdica do Hospital de Clnicas da Universidade Federal de Uberlndia *****Terapeuta Ocupacional no Setor de Psiquiatria e Psicologia Mdica do Hospital de Clnicas da Universidade Federal de Uberlndia
todas as pessoas que passavam ou chegavam perto de mim, principalmente aquelas de trajes brancos. Durante essa madrugada entrei em desespero, cada minuto parecia horas, at que um mdico neurologista me abraou com um semblante de vitria. Ele disse: acalme-se senhora, a PA j normalizou e ele est consciente, agora s observao. Isso intensificou minha emoo e alegria, junto com o medo dele morrer. Por um instante senti que o cho do corredor do hospital estava cheio de aparelhos de presso e tudo encostado no meu rosto, inclusive o piso. Depois de vrios dias de desespero e medo, o meu marido obteve alta hospitalar. No entanto, eu sofria intensamente com o medo dele morrer, durante 24 horas consecutivas. Ele conversava durante todas as noites, j com sintomas de desequilbrio mental. Continuei freqentando o meu trabalho com muito sono e ainda com medo. Sentia o drama de ter que trabalhar e ficar telefonando para minha casa, preocupada com possveis notcias advindas de minha sogra, de que ele estava morto. O meu pai tinha falecido em junho de 1997. Aps vrios dias, a minha sogra foi embora e eu quase enlouqueci, na tentativa de conciliar o emprego e ajudar o marido com doena mental. Ele ficava sozinho e trancado em casa, vivi esse trgico pesadelo durante durante quatro meses. Foi a pior tortura psicolgica que j conheci. Em fevereiro de 1998 renunciei ao trabalho, pois no tinha condies para suportar tal situao. Decidi ficar s em casa cuidando dele. Parecia que eu estava mais doente do que o meu marido. Estava desfigurada por medo dele morrer. Procurei tratamento psiquitrico; a profissional passou a ser mito e dolo do meu marido, que passou a acreditar, incondicionalmente, nos remdios por ela prescritos. Todas orientaes advindas da mdica eram aceitas pelo mesmo. Sempre fui uma pessoa dcil e sensvel, nunca acreditava que tudo teria um fim. De acordo com minhas idias, as pessoas deveriam se perpetuar, sofri muito por isso. Certa vez, perguntei psiquiatra se o estado do meu marido era reversvel. Ela respondeu: no, mas isso no quer dizer que ele vai morrer pelo AVC. Fiquei com muitos traumas psicolgicos na minha cabea, durante todos os dias, alm de pavor do meu marido morrer. Certa manh eu estava muito deprimida e impressionada com aparelho de presso, era outro suplcio que no saa da minha cabea.
Endereo para correspondncia: Coopmed Casos Clnicos em Psiquiatria Av. Prof. Alfredo Balena, 190 30130-100 - Belo Horizonte - MG E-mail: ccp@medicina.ufmg.br
Foi tanto tormento que minha boca e mos estavam sempre dormentes, tive uma perda de vista esquerda, por uns 20 minutos, alm de minha cabea ter ficado inerte por determinado tempo. Preciso esclarecer que o meu marido teve uma crise parecida com esquizofrenia, em abril de 1999, o que piorou a minha depresso. Em maio desse mesmo ano, comecei a sentir que dentro de mim vinha se desenvolvendo uma outra pessoa. Eu sentia medo daquilo e comecei a ir at a psiquiatra na tentativa de me livrar deste problema, mas no tive cura. Foi ento que pensei em suicdio, planejando acabar com aquela situao. Tambm planejei matar o meu marido e suicidar logo aps. Tudo isso para acabar definitivamente com aquilo que me consumia a cada minuto. Eu estava sozinha, sem uma palavrinha sequer. Os amigos e parentes me abandonaram, eu sentia falta de pessoas para conversar, mesmo que fosse por pouco tempo. Nesse dia planejei matar o meu marido e suicidar, na parte da tarde. Realmente a vida j no me interessava. Mas uma amiga me ligou chorando para contar que seu marido tinha morrido por AVC hemorrgico. Fui at sua casa para lhe dar apoio. Chegando na casa da minha amiga, fiquei muito surpreendida, porque tive a sensao de estar em uma festa e no em um velrio. Tudo ali era bom e maravilhoso. O falecido estava lindo, senti um profundo desejo de acarici-lo. Acabei me controlando, aquela foi a minha primeira atrao por cadveres. Naquela noite comeou minha confuso mental, no consegui dormir porque aquele profundo desejo ficou impregnado em meus pensamentos. Por mais que eu quisesse, no conseguia me livrar desse fato. Quando aquele homem era vivo, jamais senti por ele qualquer atrao sexual ou interesse afetivo. Quando o dia amanheceu, comecei a me identificar com a morte e ter afinidade s por assuntos relacionados a ela. Em alguns instantes eu me rejeitava, pois sabia que tal comportamento era anormal. Mas meu desejo era maior que a rejeio. Aquele terrvel sofrimento de medo do meu marido falecer, durante um ano e meio, apaguei por completo e passei a procurar mais mortos e s quero conviver com eles. O vcio se tornou to forte que comecei a procurar servio nos cemitrios da cidade, mas no consegui o emprego. Iniciaram-se os preconceitos e a discriminao das pessoas que me conhecem. Fico muito nervosa e freqentemente brigo com elas, pois quero fazer valer o meu direito de gostar de defunto. No entendo porque discriminar uma coisa que meramente bela e verdadeira. Tambm procurei emprego no servio mdico legal da minha cidade, para estar perto dos cadveres. Tenho inveja dos profissionais que atuam neste setor, porque eles tm contato mais direto, nico e profundo com quem j morreu. Matar algum no o meu forte, gosto de aplaudir o que faz a minha amiga morte, vejo o desempenho de sua funo com elogios. O importante que fiquei to amiga da morte que temos confisses de absoluto sigilo. Antes de todos esses acontecimentos, quando viajava com o meu marido, por medo dele morrer, no conhecia a morte e fui enlouquecendo por medo dela. Hoje ela minha melhor amiga, sei que tenho privilgios, posso escolher como e quando morrer. Tenho contatos diretos e secretos com a morte. Esta quer que eu
trabalhe em um cemitrio, onde se tornam mais fceis nossos contatos. At o momento, no consegui. Fui pretensiosa e quis ganhar aqueles 65 milhes de reais ou metade deles na mega-sena. Eu sabia os nmeros do prmio que, no entanto, saiu para o Estado da Bahia. Dei os nmeros para algumas pessoas, mas elas no acreditaram em mim e no fizeram o jogo. Pedi dinheiro para jogar apenas um jogo, elas no me emprestaram. No vou desistir de jogar. Vou de novo saber os nmeros e no contarei para ningum, ganharei sozinha e vou para um lugar onde serei desconhecida. L vou montar um cemitrio s para mim. estranho e interessante que eu no consigo discernir como mudei a minha preferncia da noite para o dia. Talvez pelo fato de ter vivido o medo do meu marido morrer durante um ano e meio. Eu ficava acordada para vigiar sua respirao e seus batimentos cardacos, acreditava que se dormisse ele morreria. Eu no tinha apoio de ningum, exceto nas consultas ambulatoriais mensais, ou no pronto socorro nas situaes de crises. No passeava e no tinha relaes sexuais desde o AVC do meu marido. Enfim, nem televiso assistia porque ele cismou que os apresentadores estavam dentro da nossa casa. Ele arrumava uma gritaria total com os programas de televiso e quando ouvia msica, gritava sem parar. Acreditava que os cantores tinham que pagar um percentual para ele, nos momentos em que estavam cantando. Era um situao insuportvel quando o marido assistia a programas musicais. Depois de longo tempo encarcerada em casa e vivendo os problemas do marido esquizofrnico e com AVC, os meus passeios so apenas nos velrios. L encontro vrias pessoas, das quais gostaria de receber pelo menos um telefonema de apoio. evidente que nos velrios tem gente triste. s vezes, fico chocada por no estar preparada para vivenciar tanta tristeza em um mesmo lugar. Para mim o velrio uma festa deliciosa. Gosto e insisto nesta minha tarefa de falar somente sobre morte e andar, por onde quer que seja, procurando defunto pelas ruas da cidade. Eu preciso dessa busca, este o meu refgio, minha festa e meu prazer. Ainda tenho sonhos a serem realizados: 1) conhecer o meu dolo que o Dr. Morte e beijar o solo que ele pisa, como smbolo do meu fanatismo e 2) um dia fazer a cozinha dos meus sonhos, mas no tenho dinheiro. O retrato da cozinha que idealizei para a minha casa no sai da minha cabea. Um amigo me ofereceu esta cozinha, s que em troca queria sexo. Ele falava que eu era bonita e cheirosa, mas no aceitei a barganha, no me interesso mais por sexo. Eu gostaria de participar de um grupo de mdicos em que todos me permitissem contar o prazer que tenho de falar sobre defuntos. Por que me refiro a mdicos? Porque so eles que conhecem e tocam nos cadveres, os meus pratos preferidos. Certo dia fui questionada sobre a diferena entre morte e defunto, respondi que a morte desfigura o defunto, que o resultado eficiente da morte. Entendo que quase no existe diferena entre um e outro, s posso, no momento, afirmar que ambas as situaes so maravilhosas. Quanto a minha memria, deixo claro que tenho algumas dvidas se me comporto bem, pois noto que as pessoas se afastam de mim porque s falo da morte com elogios e aplausos. S me
Minha amiga, a morte
interesso por isso, mas verdade que tento me prender, mas uma tentativa intil. Intil sim, frustrada no, porque s quero isso. Por uma vez fiquei to brava que joguei um homem na frente de um nibus, sem sucesso porque o motorista o freou rapidamente. Isso ocorreu porque o homem estava me incomodando, tentando falar comigo. Meus estmulos nervosos surgem fortemente, quando sinto que esto me fazendo de boba. Minha cabea fica desorientada quando escuto contestaes. Eu no tenho senso de qualquer gravidade, foi assim que ocorreu no ponto de nibus. Preconceitos, discriminaes, rejeies ou conselhos no impedem meus compromissos com a morte e meus defuntos. Estou me especializando s nesse assunto. Por isso estou escrevendo este depoimento com plena liberdade. Se algum quiser marcar uma reunio comigo, para falar de morte e defunto, terei um prazer imenso. Um dia serei famosa e conhecida mundialmente; a os psiquiatras tero orgulho de mim, me aguardem. Pretendo e vou lutar pela minha fama, talvez um especial na televiso. Tambm quero falar das minhas sete cabeas. Quando comecei a desenvolver essa quantidade de cabeas, confesso que fiquei revoltada, mas aos poucos fui acostumando. Tambm no todos os dias que tenho de suportar isso, elas no me atrapalham em nada, s que cada uma delas pensa uma coisa, e como tenho sete cabeas e dois corpos, claro que acabo fazendo um pouquinho de confuso mental. Peo ao leitor que leia e releia este meu depoimento e, quem sabe, isso sirva como lio de vida ou exemplo s famlias que tenham doente mental. No devem deix-lo sob a responsabilidade de uma nica pessoa, como aconteceu comigo. Se voc est achando anormal o novo comportamento e preferncia que adotei, saiba ento que eu tambm era supersaudvel e normal. Sou contadora formada, de famlia humilde, porm educada. Eu tinha uma vida normal, participava de churrascos, festas e clubes com o meu marido, que tambm era saudvel. Tudo mudou rapidamente, tive que renunciar at ao meu trabalho e ficar trancafiada dentro de casa, cuidando do meu marido doente mental. Tenho a impresso de que fui para o mesmo caminho, mas no fao queixas e estive muito infeliz com medo dele morrer. Hoje estou feliz, porque fao contato direto com a morte, tenho vrios tipos de privilgios com ela, inclusive foi minha amiga que me fez ver que tenho sete cabeas e dois corpos. S fico com uma enorme confuso mental quando as sete cabeas comeam com os pensamentos desiguais, cada uma quer uma coisa. Fico muito nervosa na hora em que fico louca para ver um defunto e algum tenta me impedir. Se teimar comigo, eu bato e no tenho medo de ningum. Tornei-me insensvel, como se eu estivesse infeliz, chorando com aquele terrvel medo do meu marido morrer. Ningum veio passar a mo na minha cabea. Anteriormente eu gostava muito disso, hoje as coisas mudaram, eu gosto s de defunto e no se discute, melhor assim.
a) A paciente no possui ou teria possudo filha (nota dos autores da introduo).
Tenho ainda o gosto de limpar a minha casa e sonho, at hoje, com a cozinha e a rea de servio que no pude fazer, sofro muito com isso. Tenho dificuldade financeira e no consigo servio, porque no tenho controle para sair procura de defunto, nem por isso eu deixo de ser amiga da morte. O dia vem amanhecendo e no tenho dormido, meu marido usa indutor de sono e dorme igual um anjo, enquanto eu fico andando dentro de casa ou andando pela rua, procurando defunto. S aceito contato com outras pessoas se for para falar de morte e defunto. Talvez eu no esteja em condies de continuar o relatrio com perfeitas explicaes, estou transtornada, minha filha sumiu.a Eu a procuro em cada rostinho infantil, tenho a sensao de que estou anormal. Esta busca, este resgate me tem feito mal, pois tenho visto que tem sido intil. Consolo-me ainda com alegria porque, mesmo com a barreira do preconceito social, sou amiga assdua da morte. Tento me identificar com outra ocupao, por exemplo a msica natlia, o que me envolve em parte, s um pouquinho, claro. Logo corro para os braos que me fazem realmente feliz, que meu verdadeiro dolo, a morte e seus maravilhosos resultados que so cadveres lindos, silenciosos, plidos e imveis. Desperta-me uma certa admirao pelo mdico anestesista, pois entendo que ele leva o paciente meia morte. Porm, ele perde o encanto ao ser o homem que tem o conhecimento por intermdio da cincia de devolver a vida. Estou com dor de cabea e tenho que ir ao dentista, existe um dever humano que cuidar da faixada, que a tal da aparncia. Cumprido isso, volto s atividades normais e rotineiras, ou seja, visitar velrios e cemitrios. Quero lhes pedir uma alma branda que saiba julgar, instruir a medicina humana e discernir a fora bruta de vocs. Em se tratando de humanidade, vocs (introdutores conhecedores deste relato) ministram verdadeiras aulas inspirados na mesma jurisdio para com os pacientes, diante da infinita misericrdia divina. Perdoem aqueles que ora erram, so doentes e desvirtuados da conscincia humana e espiritual, usem da legtima medicina que se faz presente nos plos mais distantes do universo. Orem por todos que no tiveram a mesma sorte e agora apodrecem seus corpos carnais nas celas das enfermarias psiquitricas. Velem pelas suas conscincias, amando e servindo sempre, mas no se esquecendo do dever bem cumprido. No julguem ao livre arbtrio sem merecimento. Lembrem-se, acima da medicina dos homens existe a medicina de Deus, que imortal. Peo que a fora do conhecimento para o bem inspire os jovens nos seus trabalhos, acima do conhecimento da medicina. A honestidade est atravessando uma fase difcil, dolorosa e cheia de indagaes por causa deste meu comportamento. Parece que sofri um choque delicioso ao sentir que meu mundo se transformou. Asseguro-lhes que tenho um profundo respeito, amo-os e respeito na condio fsica e espiritual. S quero que esse sol forte lhes d fora e tenham f em seus coraes. Bons dias, boas tardes, boas noites e que o ser invisvel zele por vocs.
Discusso
Srgio Kehdy* Como se trata de relato de uma paciente, feito de forma livre e espontnea, tambm me permitirei pensar e escrever da mesma forma. Esse relato me fez pensar na tragdia humana. Kohut1, psicanalista do self, falecido em 1970, aponta a dimenso trgica do homem e distingue o homem culpado (freudiano) do homem trgico. No primeiro, predominam os conflitos psquicos e a culpa, ou seja, a luta entre os desejos proibidos por um superego cruel e a culpa intensa desencadeada por esses desejos. No segundo, a questo mais definitiva, pois trata-se do ser ou no ser, do existir ou desintegrar-se. Lendo o relato de Joana, penso num ser humano que luta com todas as foras para se manter vivo e, por incrvel que parea, consegue a vida atravs da adorao da morte, de cadveres e dos velrios. Tentarei explicar o que estou dizendo. Joana sofre um duro golpe com a doena do marido, que representa um corte brutal em sua continuidade do ser. Winnicott2 nos mostra que as ameaas continuidade do ser so vividas de forma to catastrfica que algo inominvel e certamente desperta uma angstia pior que o medo da morte, muitas vezes o prprio suicdio pode significar uma defesa para essa sensao indescritvel e intolervel. Joana vivia feliz como membro de um casal vinte, sendo o marido a referncia para sua existncia, um amlgama que a mantinha inteira e lhe garantia o seu ser. No estou falando de amor romntico ou algo parecido entre duas pessoas adultas, mas sim de algo mais primitivo e arcaico no desenvolvimento emocional, estou falando de fuso, ou seja, uma unidade de dois, semelhante ao estgio inicial quando entre a me e o beb existe uma simbiose. O marido sofre um derrame cerebral com sintomas psiquitricos (quadro psictico), deixa de ser e Joana perde seu espelho e sua referncia, ficando sem sada para sua angstia, com medo de se desintegrar psiquicamente, como se fosse um beb sem cuidados. A primeira descrio sugere um quadro dissociativo tpico, quando fica tonta, v aparelhos de presso por toda parte e passa a viver na corda bamba, com ameaas freqentes de despersonalizao. Fica confinada, cuidando do marido delirante e se identifica, ou melhor, se mistura com ele, numa tentativa de resgatar sua prpria integridade. Como ele estava psictico, o quadro aparente uma folie a deux, com sua composio tpica, histrico com um psictico. O medo da morte do marido e da ruptura da fuso simbitica de tal monta que, para se sentir viva, busca de forma desesperada defesas com caractersticas manacas, que se caracterizam por negao, onipotncia e triunfo, e tenta com elas um controle sobre a morte, transformando a dor da perda numa festa e conseguindo assim um certo grau, mesmo que precrio, de integrao. Assim, aparentemente, resolve a dor insuportvel da perda de seu objeto sustentador e de sua ameaa de desintegrao. Nunca demais lembrar que no estou falando da perda de seu marido amado e sim de um objeto cuja representao psquica significa um pedao dela
mesma e que fundamental para a existncia mental, como se fosse um pulmo sem o qual no se respira. Kohut1 denomina esse objeto de self objeto, que mostra um nvel primitivo de desenvolvimento emocional. No auto-relato, a primeira cena de adorao morte, cadver do marido da amiga, sugere uma perverso tpica, necrofilia, mas com o desenrolar do relato fica claro no tratar-se de desejo sexual por cadveres e sim de um fascnio pela morte, o que tem a funo de faz-la suportar a vida. Algo j morto no ameaa, nem sua continuidade do ser. Ela tenta atravs da adorao um controle sobre a morte e diminui o terror da desintegrao; algo que adora e no teme, inerte e imutvel, torna-se uma boa referncia, visto que deixa de ser um objeto abandnico. O fator onipotncia das defesas manacas faz com que apaream manifestaes delirides, pois no se trata de produo delirante primria e sim funo da onipotncia manaca. Nada mais claro para exemplificar isso do que as sete cabeas e as sete vidas. A adorao e a dedicao exclusiva morte provavelmente a fazem sentir-se a prpria morte, numa relao de tal intimidade que sugere uma exaltao narcsica, pois se possvel dominar a morte, estou perto da situao de imortalidade, busca incessante do narcisismo humano desde os primrdios do homem. Volto dimenso trgica do homem, questo do ser ou no ser, do existir e se manter vivo ou no, sendo essa a ltima defesa contra a hecatombe psquica. Alm disso, s resta o caos e o p. Do ponto de vista psicodinmico, de uma forma mais ampla, fala-se de psicose mais como um funcionamento psquico em que no se capaz de continncia dos contedos internos, da resultando alucinaes e delrios, do que de algo estrutural ou etiolgico. Desse ponto de vista, os transtornos dissociativos no se diferenciariam muito dos quadros delirantes. Mas, do ponto de vista de diagnstico fenomenolgico, vale a pena arriscar: penso num transtorno dissociativo, tipo histeria dissociativa, com alguns sintomas maniformes e idias delirides. Deixo a questo da perverso para outra oportunidade, visto que do nosso ponto de vista os atos perversos desse tipo, sem consistncia, tm antes uma funo integradora e no uma estrutura fixa. O ser humano maior do que todas as teorias. Ajudar os pacientes atravs da possibilidade de propiciar novas identificaes e com uma escuta atenta e respeitosa, deixando de lado os rtulos e preconceitos, dever de todos que lidam com o ser humano doente, principalmente com aqueles que esto no limite de sua existncia.
Referncias Bibliogrficas
1. Kohut H. Formas e transformaes do narcisismo. In. Psicologia do self e a cultura humana. Porto Alegre, Artes Mdicas; 1988 (original de 1966). 2. Winnicott, D.W (1963). O medo do colapso. In. Exploraes psicanalticas. Porto Alegre, Artes Mdicas, 1994 (original de 1963).
*Psicanalista didata da Sociedade Psicanaltica do Rio de Janeiro SPRJ e do Ncleo Psicanaltico de Belo Horizonte - NPBH. Preceptor da Residncia em Psiquiatria do HC-UFMG. Membro da Associao Acadmica Psiquitrica de Minas Gerais. E-mail: sergio@kehdy.com
SNDROME DE STEVENS-JOHNSON COM CARBAMAZEPINA

STEVENS-JOHNSON SYNDROME WITH CARBAMAZEPINE
Bruna Maria Dante (nome fictcio) Nos meus relatos Dunas de Girassis e Outros Delriosa omiti que fui acometida de grave sndrome. Ocorre que em 1996 estava me sentindo acelerada porque meu filho sofrera um acidente grave no carnaval e fui eu quem o socorreu. Neste acidente uma jovem me perdeu seu beb, de apenas seis meses de gestao. Ela era "carona" no carro, juntamente com seu marido. Concluso: procurei um psiquiatra e contei a histria. Deu-me um ansioltico e disse que voltasse em trs dias. Assim o fiz. Prescreveu ento carmabazepina, para tomar indefinidamente, todos os dias, mas no me explicou o porqu. Comecei a tomar e em questo de uma semana j sentia estado febril e os gnglios aumentados pelo corpo todo. Liguei para ele e me disse que era virose, que deveria continuar tomando a tal medicao e que procurasse um "clnico". O clnico, no dia em que me atendeu, disse tambm ser uma "virose" e que procurasse um infectologista... Todo esse tempo eu sabia que todos estavam errados e que eu tinha algo grave. Procurei o infectologista, mas antes fiz um hemograma por minha conta. Cheguei ao consultrio, disse que estava com "Stevens-Johnson", mostrei o exame e a bula. Ele, prof. titular de universidade federal, gritou que "o mdico era ele!" No fez exame clnico, solicitou exames para "lpus", "rubola" e "mononucleose". O kit iria para So Paulo, demoraria mais de 15 dias para saber o resultado... Disse que ele estava errado e que eu morreria por isso. Ao chegar em casa notei que j haviam se formado pequenas manchas rosas em meu corpo, como incio de "catapora". No dia seguinte, ainda tomando carmabazepina, virei um monstro. Edemas intensos de mos e pernas, vermelhido, rosto deformado pelo inchao e onde eu encostava os vasos capilares rebentavam e eu ficava "preta". Comeou um ardor, dor e coceira intensos pelo corpo todo e as manchinhas j eram enormes, com bolhas cheias de lquido amarelo e isso s aliviava um pouco com banho gelado acompanhado de "bolsas de gelo". Liguei para ele, relatei como estava e me mandou tomar composto de betametasona com anti-histamnico noite, dois comprimidos. Estava desesperada e cada vez mais monstruosa. Chegando a noite tomei apenas um comprimido e depois de certo tempo senti "baixa respiratria", acompanhada de "rash cutneo" intenso. Pedi a meu marido que ligasse para ele, pois estava morrendo e ningum acreditava em mim por ter doena mental (que no sabia qual, mas, na poca, tomavam-me por esquizofrnica). Ele disse que se eu piorasse me internaria no dia seguinte. Mais um Ph.D. imbecil na minha vida! Amanheceu e logo falei com a pediatra da minha filha, descrevendo como estava. Na mesma hora ela disse que ligaria para um infectologista infantil e que eu fosse para o hospital de doenas contagiosas. No tinha nem o que vestir de to inchada e da
a) Casos Clnicos em Psiquiatria 2000; 2(2):58-61.
dor e prurido intenso que sentia. Fui. O mdico, ao me ver, mandou entrar com urgncia. Examinou-me por inteiro e disse: , voc tem razo, mesmo Stevens-Johnson e muito grave. Nesta altura descompensei. Mandei todos .... e disse que morreria em casa, uma vez que era (e ) fatal. Ele suplicou para que eu deixasse ajudar, que me internaria e mandou chamar uma dermatologista, que tambm confirmou o diagnstico. Foram momentos de horror e dor absolutos. Meus anis haviam ficado presos nos dedos e estes estavam totalmente pretos. Meus lbios eram pretos. O Hospital era de ortopedia, sem recursos, nem UTI. Fui internada assim mesmo, pois no havia vaga noutro lugar. Perguntei a ele se poderia ir em casa, falar com meus filhos e ele disse que no havia tempo. No caminho do Hospital peguei um celular de minha amiga, casada com o Secretrio de Sade do municpio, e disse que fossem (os mdicos que conhecia) se despedir de mim, inclusive o psiquiatra. Em pouco tempo foram chegando ao hospital: pediatras, sanitarista, psiquiatra, clnicos gerais, enfim uma gama de "especialistas" que nunca "aprenderam" em suas faculdades de medicina sobre essa doena. Piada. Dei-lhes uma aula, bem eloqente, taxando-os de incompetentes e que iriam aprender ao vivo comigo. A dermatologista mandou fazer medicao em farmcia de manipulao (cortisona) e prescreveram dose altssima, acompanhada de ranitidina, por causa de possvel hemorragia. Fizeram puno do lquido das bolhas e ao final de alguns dias deu: "stafilococcus ureos". Entrei em delrio absoluto pela dosagem alta de cortisona. Foram 10 dias e noites sem dormir, delirando sem parar e com dores horrveis na pele. Meus mdicos vinham me ver logo cedo. noite, davam-me uma injeo que me deixava pior. A pele parecia querer sair do corpo e ardia por demais. S me aliviava tomando banho gelado, arrastando o suporte do soro e medicao para o chuveiro. Foi a que surgiu "a bolha". Uma enorme bolha sob o meu brao, que corria feito mercrio, e eu, sabendo que no era "soro vazando", chamei a enfermeira (?). Ela disse: da doena. Mandei que chamasse um mdico. Aps umas duas horas vem um ortopedista, todo amarfanhado (estava dormindo) e perguntou: quem a nervosinha do apartamento nove? Identifiqueime e ele, spero, disse: da doena, v dormir! Pasme... Bom, pensei, se vou morrer (e nem sei se posso abaixar o brao), vou tirar todos da cama (era madrugada). Peguei o celular e liguei para todos os mdicos novamente. s 05:30h da manh a dermatologista veio me ver e trouxe outra mdica para conhecer "meu caso". Fiquei possessa. Eu no era um caso, sim um erro mdico. Expulsei a mdica do quarto (a estranha). Disse o que bem entendi. Ela tentou me acalmar e falou que eu estava melhorando, que era da doena (mistrio...). Logo depois chega o infectologista infantil e a histria se repete. Ele me salvou a vida, por acreditar em mim. Tirou-me do hospital mais cedo porque minhas defesas imunolgicas estavam muito baixas e continuei
Endereo para correspondncia: Coopmed Casos Clnicos em Psiquiatria Av. Prof. Alfredo Balena, 190 30130-100 - Belo Horizonte - MG E-mail: ccp@medicina.ufmg.br
em tratamento de consultrio e exames, principalmente de funo do fgado, pncreas, entre outros. Voltei para casa delirante e assim fiquei por bom tempo. Tornei-me alrgica a inmeras medicaes em decorrncia dessa doena (sulfa, penicilina, dipirona, antiinflamatrio, cido acetilsaliclico, a prpria carmabazepina, certos corantes, etc), fiquei com manchas escuras pelo corpo, proibida de tomar sol e tendo de usar "protetor solar" dentro de casa. Hoje tenho apenas pequenas manchas leves que me lembram do susto, da falta de preparo dos mdicos e de humanidade. Fui tratada com prepotncia por aquele Ph.D. em infectologia que disse que eu tinha mononucleose ou rubola. Espero que ele nunca sinta "na pele" o que aconteceu comigo. Por ser bipolar, surtei com gosto, para a mania. Escrevo a vocs para que, por meio desta carta, possam aprender com minha experincia e repass-la a outros que se dedicam rea mdica, evitando que muitas pessoas venham a ter bito por "despreparo" mdico, falta de humanidade e humildade. Posso dizer que, no meu caso, esses dois mdicos que acreditaram em mim, mesmo sendo doente mental, que me viram como ser humano e notaram as evidncias clnicas do caso, salvaram a minha vida. A eles sou grata at hoje. Souberam honrar o juramento feito em suas formaturas e continuam praticando a medicina "humanizada", em que a relao mdico-paciente deve sempre ser preservada.
Discusso
Leandro Augusto Paula da Silva* Jnia Bicalho de Sousa** Eduardo Antnio de Queiroz*** Balint e Norell, logo na introduo do conceituado livro Seis Minutos para o Paciente1, chamam-nos a ateno para ouvir o paciente. Ele nos est dizendo o diagnstico, informandonos a respeito. Kaplan e Sadock, no primeiro captulo sobre relao mdico-paciente no Synopsis of Psychiatry2, recomendamnos aprender a ouvir, uma habilidade que pertence arte da comunicao, exemplarmente desenvolvida nos humanos. Na relao com o paciente nunca apresentar ar de superioridade, controlar a pressa, respeitar o paciente, estar disponvel e acessvel de modo oportuno e dar informaes sempre. Lembrar que paciente psiquitrico tambm adoece fisicamente, no trat-lo com preconceito! fundamental acompanhar, assistir e orientar o paciente aps um acidente ou insucesso, recomenda-nos Gonalves.3 E que nos perdoem os pacientes pelos nossos erros! Isso posto, falaremos sobre a sndrome de que a paciente foi acometida. Inicialmente descrita em 1922 pelos autores que lhe deram nome, a sndrome de Stevens-Johnson (SSJ) ou eritema multiforme maior uma forma mais grave do eritema multiforme. Resulta de uma reao imunolgica na pele e nas mucosas mediadas freqentemente por imuno-complexos circulantes desenvolvidos em resposta a vrios possveis estmulos antignicos (infeces, mais freqentemente drogas, doena do tecido conectivo).4
So numerosos os medicamentos correlacionados com a SSJ, em especial as sulfas, as drogas anticonvulsivantes (cido valprico, carbamazepina, fenitona, fenobarbital, lamotrigina no h relato com a oxcarbazepina) e os antiinflamatrios no esteroidais.5,6 A SSJ rara, com incidncia anual de 1-2/1.000.000 na populao geral.7 Sintomas prodrmicos, incluindo mal-estar, febre, cefalia, faringoalgia, tosse, dor no peito, vmitos, diarria, mialgias e artralgias precedem a apario de leses na pele em 1 a 14 dias. A erupo dermatolgica caracteriza-se por acometimento cutneo-mucoso mltiplo. A rea mais acometida a boca, com leses labiais, linguais e da mucosa oral, surgindo bolhas hemorrgicas ou purulentas. Leses oculares so tambm freqentes, podendo ser intensas a ponto de resultarem em seqelas graves e at cegueira. A mucosa anogenital pode tambm ser atingida. As leses cutneas iniciam simultaneamente ou aps o acometimento das mucosas. Um rash macular, s vezes morbiliforme, aparece primeiro na face, pescoo e tronco, podendo espalhar-se para as extremidades e o resto do corpo. Pode haver confluncia das leses na face, pescoo e trax, formando um eritema difuso. Na periferia, as leses permanecem como mculas individuais. Dentro das leses, a epiderme se torna frouxa e facilmente destacvel, seguindo mnimo trauma. H formao de bolhas flcidas, sero-hemorrgicas, que podem evoluir para necrose. A expresso mxima da doena usualmente alcanada em quatro a cinco dias, mas novas leses podem aparecer at semanas depois, se a droga causadora de longa durao. Sintomas gerais incluem febre, artralgia, fraqueza e prostrao.5 Aproximadamente 3% dos pacientes que tomam carbamazepina desenvolvem rashes, geralmente de menor importncia.6 At 10% a 15% dos pacientes tratados com carbamazepina podem desenvolver uma erupo pruriginosa benigna nas primeiras semanas de tratamento.8 Parte destes pacientes podem sofrer sndromes dermatolgicas ameaadoras vida, incluindo dermatite esfoliativa, eritema multiforme e necrlise epidrmica txica. Alguns clnicos sugerem a interrupo da medicao se qualquer rash ocorre. Estudo multicntrico europeu observou risco aumentado de desenvolvimento de SSJ nas primeiras oito semanas de uso de anticonvulsivantes, sendo que nos casos do fenobarbital e do cido valprico se especula sobre um risco aumentado tambm com o uso a longo prazo.6 O tratamento inclui hospitalizao, limpeza cuidadosa das leses, manuteno do equilbrio hidro-eletroltico (o doente tem grandes perdas atravs da pele e h dificuldade de ingesto de alimentos e lquidos). Uma das complicaes mais freqentes e graves so as infeces, que devem ser prontamente identificadas e tratadas. A utilizao de corticosterides atualmente controversa, predominando entre os autores a recomendao de sua no utilizao, por contriburem para diminuio das defesas antiinfecciosas. A nica justificativa para sua utilizao seria quando introduzido em fases precoces, em que ainda se observa o aparecimento de novas leses. Nestes casos, preconiza-se o uso de doses altas pelo menor tempo possvel. A droga causadora deve ser retirada e nunca mais administrada ao paciente.5
* Residente do segundo ano da Residncia de Psiquiatria do HC-UFMG. ** Residente do primeiro ano da Residncia de Dermatologia do HC-UFMG. *** Professor Adjunto do Departamento de Psiquiatria e Neurologia da Faculdade de Medicina da UFMG, membro da Associao Acadmica Psiquitrica de Minas Gerais.
Sndrome de Stevens-Johnson com carbamazepina
B.M.D. iniciou com sintomas de febre e linfadenomegalia uma semana aps o uso de carbamazepina. Progressivamente, em poucos dias, evoluiu com o aparecimento de leses bolhosas e edema, alm de rash cutneo e "baixa respiratria". Foi tratada com cortisona. Desenvolveu hipersensibilidade a uma gama de medicamentos. Os autores no encontraram, na literatura revista, dados sobre o desenvolvimento de hipersensibilidade a outros medicamentos a que a paciente se refere. Tambm no observaram na literatura a descrio do quadro inicial com linfadenomegalia. A SSJ uma sndrome potencialmente letal, com mortalidade de at 50% quando ocorre necrose epidrmica extensa. No h como prever qual paciente poder apresentar o quadro. O psiquiatra deve estar atento a possveis efeitos cutneos adversos e sempre considerar a suspenso da medicao nesses casos.9
1. Balint E, Norell JS. Seis minutos para o paciente. So Paulo: Manole, 1978. 2. Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA. The doctor-patient relationship and interviewing techniques. In: Synopsis of Psychiatry. Baltimore, Philadelphia, Hong Kong, London, Munich, Sydney, Tokyo: Williams & Wilkins; 1994:1-15.
3. Gonalves MM. Relao mdico-paciente: profilaxia da denncia contra o profissional. In: Relao mdico / paciente. Profilaxia da denncia contra o profissional. Belo Horizonte: CREMEMG; 1997:7-9. 4. Parker F. Skin diseases. In: Bennet JC, Plum F. eds. Cecil textbook of medicine. Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo: WB Saunders; 1996:2206. 5. Sampaio SAP, Rivitti EA. Dermatologia 2a ed. Porto Alegre: Artes Mdicas; 2001:613-615. 6. Rzany B, Correia O, Kelly JP, Naldi L et al. Risk of StevensJohnson syndrome and toxic epidermal necrolysis during first weeks of antiepileptic therapy: a case-control study. The Lancet 1999; 353:2190-2194. 7. Fitzpatrick TB. Dermatology in general medicine. Stevens Johnson syndrome toxic epidermal necrolysis. In: Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K et al. eds. Dermatology in general medicine. 5th. McGrawHill; 1999:644-652. 8. Fawcet RG. Erythema multiforme major in a patient treated with carbamazepine. J Clin Psychiatry 1987; 48:416-417. 9. Roujeau JC, Kelly JP, Naldi L et al. (1995). Medication use and the risk of Stevens Johnson syndrome or toxic epidermal necrolysis. New England Journal of Medicine, december 14,1995; 333 (24):1600-1608.
Artigos Originais
DEPENDNCIA DE LCOOL POR AUTOMEDICAO DE SUBSTNCIA FITOTERPICA
ALCOHOL DEPENDENCE BY SELF-MEDICATION OF PHYTOTHERAPIC SUBSTANCE
Jos Antonio Zago* Srgio Augusto Monteiro dos Santos** Paulo Srgio Rocha Pereira*** Josi Aparecida Sartorelli Miranda de Arajo****
Descrio do Caso Identificao

Paciente do sexo feminino, brasileira, 35 anos, solteira, farmacutica, catlica.
Resumo
relatado o caso de paciente do sexo feminino, brasileira, 35 anos, solteira, farmacutica, catlica. Aos 33 anos comeou a se automedicar com produto fitoterpico para aliviar sintomas de estresse do trabalho. A princpio utilizava a dose teraputica diria recomendada (15 ml), mas com o tempo foi aumentando a freqncia e a quantidade de uso. O produto era um alcoolato de ervas medicinais, o que resultou em transtornos de comportamento. Chegou a consumir, em mdia, 150 ml da substncia diariamente ou cerca de 11,2 unidades (112 gramas) de lcool. enfatizado o risco de dependncia de substncia psicoativa, mesmo por profissional de rea da sade, por automedicao com produto fitoterpico.
Palavras-chave: Dependncia de lcool; Automedicao; Medicina
HMA
Admitida na Clnica Mirante do Instituto Bairral de Psiquiatria Itapira SP no final de junho de 2001. Veio em companhia dos pais e aceitando a internao. Esta era a quarta internao em clnicas psiquitricas, sendo que as anteriores foram involuntrias por apresentar agitao e comportamento agressivo. Iniciara o uso de substncia psicoativa havia dois anos, embora na adolescncia fizesse uso ocasional de bebida alcolica em comemoraes ou sadas com amigos. Nessa poca considerava o consumo de alcolicos como uso social e controlado, informao esta ratificada pelos genitores. Havia dois anos comeara com dificuldades no trabalho, por no sentir-se bem com o ambiente competitivo e tenso de laboratrio farmacutico. A fim de superar essas dificuldades e manter-se em condies de exercer seu trabalho e coordenar os funcionrios sob sua responsabilidade, em vez de pedir demisso, como em situaes anteriores, teve a iniciativa de fazer uso de calmante fitoterpico industrializado, base de erva cidreira. Por ser farmacutica, ela mesma escolheu o produto, automedicando-se inicialmente com a dose teraputica recomendada: 5 ml trs vezes ao dia. Aumentou gradativamente a freqncia e a quantia de uso da substncia, chegando a consumir 150 ml do produto por dia. Durante um ano utilizou somente a substncia fitoterpica e depois, devido ao preo do produto, passou tambm a consumir outras bebidas alcolicas destiladas. Ao aumentar a dosagem de consumo da substncia fitoterpica, cerca de dois anos antes, comeou a apresentar alteraes de comportamento. A princpio euforia e conduta facilitada, posteriormente irritabilidade, agressividade e esquecimento de atos que cometera. A partir dessas alteraes os pais foraram-na s internaes. Com exceo da primeira internao ocorrida havia cerca de dois anos, em que
de Ervas; Fitoterpico.
Introduo
O DSM-IV apresenta uma srie de medicamentos capazes de causar transtornos relacionados a substncias. Embora no cite substncia fitoterpica, alerta que esses medicamentos no se limitam aos ali listados.1 J apresentamos a histria clnica de um paciente que substituiu a bebida alcolica por um produto fitoterpico. Ele desconhecia que tal produto era um alcoolato de ervas medicinais, cujo uso foi iniciado indevidamente para aliviar sintomas digestivos. A rigor, o paciente recaiu, pois apresentava histrico de dependncia de lcool e se encontrava, havia quatro anos e sete meses, em abstinncia.2 O presente estudo de caso chama a ateno por se tratar de paciente sem histria pregressa de uso, abuso ou dependncia de substncia, que, dada sua profisso de farmacutica, possui conhecimento dos riscos da automedicao, mesmo de produto fitoterpico.
*Psiclogo do Instituto Bairral de Psiquiatria Itapira SP **Psiquiatra do Instituto Bairral de Psiquiatria Itapira SP ***Psiclogo do Instituto Bairral de Psiquiatria Itapira SP ****Farmacutica do Instituto Bairral de Psiquiatria Itapira SP
Rua Padre Jos Maurcio, 11 Itapira SP 13974-040 E-mail: joseantoniozago@ig.com.br ou bairral@bairral.com.br
Endereo para correspondncia:
10
Dependncia de lcool por automedicao de substncia fitoterpica
se manteve abstmia por quatro meses com naltrexone, nas outras duas internaes, tambm involuntrias, as recorrncias ao produto fitoterpico foram imediatas sada hospitalar. Quando sob efeito da substncia, relata apresentar medo de ficar sozinha e de sentir pnico. Tem apresentado transtornos orgnicos como desconforto abdominal. Alternam-se perodos de humor depressivo e mais exaltado, com o discurso voltado para lembranas de fatos passados ligados insatisfao na vida amorosa e rompimentos afetivos. de opinio que comeou a beber porque no fundo carente. J fez uso de paroxetina e fluoxetina, concomitante ao uso do fitoterpico, sem resultados.
Tratamento
Psiquitrico, apoio psicolgico individual e grupal e terapia ocupacional, conforme o programa teraputico da Clnica Mirante.3 Medicada com ansioltico e antidepressivo. Aps quatro semanas, sem intercorrncias clnicas ou psiquitricas, e cumprindo o programa teraputico, recebeu alta (melhorada). Foi indicado seguimento ambulatorial psiquitrico e psicolgico.
Dados sobre o produto fitoterpico

O produto fitoterpico em questo, da Farmacopia Brasileira, um alcoolato obtido a partir da dissoluo em lcool de sete essncias de ervas medicinais, destacando a Melissa officinalis (erva cidreira). De acordo com a bula, indicado como Calmante nas depresses nervosas e angstias. Antiflatulento. Na anlise da frmula do produto observa-se que a soma da quantidade dos princpios ativos de 0,027 ml para cada 5 ml do fitoterpico e a quantidade de lcool para essa dose corresponde a 3,75 ml. Portanto, 0,54% do produto corresponde aos princpios ativos, 75% correspondem a lcool e 24,46%, a gua.4
Antecedentes pessoais e dados familiares

Apresentou terror noturno na infncia. Teve bom desempenho escolar e formada em Farmcia. Sempre foi responsvel no trabalho e nas empresas onde passou chegou a cargos de chefia. Reside com os pais. Tem irmo mais velho com 38 anos, deficiente fsico por acidente automobilstico, sem antecedentes de dependncia de substncia. Refere problemas familiares, isolamento social.
Exame psquico
Ao exame psquico a paciente apresentava-se com vestes e higiene pessoal cuidadas. Orientada globalmente. Contato pessoal adequado. Insone. Inapetente. No se observavam alteraes sensoperceptivas. Crtica parcialmente prejudicada. Memrias preservadas.
Discusso
O transtorno misto de ansiedade e depresso como hiptese diagnstica em comorbidade com a dependncia de lcool deveuse ao fato de que tais queixas eram recentes na histria da paciente, provavelmente reativas s situaes de estresse no ambiente de trabalho e em outras situaes na vida. prudente considerar que muitos pacientes procuram ajuda teraputica com queixas de ansiedade e depresso, as quais devem ser avaliadas se so sintomas atuais ou do modo de ser do paciente no decorrer da vida.5 Aps duas semanas de tratamento em ambiente protegido, a paciente no mais apresentava sinais ou sintomas de ansiedade ou depresso, nem transtorno de conduta. Foi constatado que o funcionamento da paciente durante a vida era de personalidade dependente, cujas caractersticas persistiram. Conforme os dois tipos dominantes de alcoolistas descritos por Vallejo-Nagera, a paciente do tipo sensvel - ao contrrio do tipo social, ativo e expansivo - com sentimentos de insuficincia e inferioridade, com amplas dificuldades para o relacionamento interpessoal. As pessoas desse tipo so tmidas e carentes de afeio e de amizade. O lcool proporciona-lhes autoconfiana; sob seu efeito se sentem capazes de superar a timidez e a rgida autocrtica e a estabelecer relaes sociais.6 A paciente comeou a apresentar uso, abuso e posteriormente dependncia de substncia a partir dos 33 anos, sendo que aos 35 j se encontrava em sua quarta internao em clnica psiquitrica. Isso chama a ateno porque geralmente o curso do alcoolismo tem incio com episdios de intoxicao na adolescncia; a dependncia atinge o pico no perodo que vai dos 20 aos 35 anos de idade, sendo que a maioria dos indivduos manifesta distrbio relacionado ao lcool aproximadamente aos 40 anos.1 Apesar das dificuldades da paciente devido ao transtorno de personalidade dependente, as alteraes de comportamento somente surgiram depois do consumo da substncia fitoterpica,
Hipteses Diagnsticas
Eixo I: Dependncia de lcool: uso contnuo F 10.25 Transtorno misto de ansiedade e depresso F 41.2 Eixo II: Transtorno de personalidade dependente F 60.7
Provas psicolgicas
Escala Reduzida de Autoconceito: escore 91 (autoconceito desvalorizado). Psicodiagnstico de Rorschach: produo razovel em quantidade, porm a qualidade no boa pela dificuldade de julgamentos mais precisos e objetivos. Dedica-se de forma exagerada s coisas mais palpveis e rotineiras, evitando assim tomar contato com seu mundo interno. Neste sentido mostra aumento excessivo do racional e conseqente represso dos afetos e emoes, temendo expresso dos impulsos incontrolveis, com os quais no sabe lidar. Sua vivncia introvertida, com certo embotamento afetivo decorrente de forte controle voluntrio que nem sempre eficiente. Experimenta foras e vivncias que considera hostis e estranhas a si, criando reas de conflito e, portanto, causando angstia. No contato com as pessoas adota postura submissa, tentando ser agradvel, com medo de que apaream suas reais caractersticas. Como o ndice de impulsividade alto, diante das vivncias negativas pode buscar fugas para ameniz-las.
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alm de frustrao provocada por rompimento de relacionamento amoroso de sete anos. A paciente tivera bom desempenho escolar. Trabalhou em algumas empresas, porm deixava o trabalho quando dela era exigida maior liderana. Em seu emprego atual, ao invs de pedir demisso, resolveu fazer uso de um calmante natural para suportar o estresse do trabalho (sic). Passou ento a automedicar-se com o produto fitoterpico descrito. Iniciou com a dose teraputica recomendada, ou seja, 5 ml trs vezes ao dia, aumentando com o tempo a freqncia e a quantidade de uso do produto. Conforme aumentava a dosagem de uso, comearam a aparecer alteraes de comportamento, tais como euforia, conduta facilitada e, posteriormente, irritabilidade e agressividade. Estes, provavelmente, sintomas de abstinncia. Com o tempo, a paciente passou a usar, em mdia, cerca de 150 ml do produto por dia. A concentrao de lcool da substncia fitoterpica utilizada de 75%. Isso significa que estava consumindo aproximadamente 112 gramas de lcool (150 ml x 75% = 112,50) ou 11,2 unidades por dia. Para mulheres, em relao aos riscos sade pelo consumo de lcool, o uso de menos de 14 unidades por semana oferece baixo risco para a sade; de 15 a 35 unidades por semana tem risco moderado e mais de 36 unidades por semana tem alto risco sade.7 A paciente estava consumindo em torno de 11 unidades de lcool por dia, ou seja, cerca de 77 unidades por semana, portanto mais que o dobro da quantidade considerada de alto risco sade, que de 36 unidades por semana. Vale salientar que a paciente farmacutica e com recursos para saber da composio da medicao e dos efeitos colaterais. Pde-se constatar que a profissional da rea da sade tinha a crena de que a autoprescrio estava correta e que teria o controle no uso da medicao, talvez um modo de demonstrar a si mesma autonomia numa rea de seu conhecimento. Entretanto, aspectos emocionais envolvidos pareceram embotar a autocrtica da paciente, impedindo-a de utilizar adequadamente seus conhecimentos farmacuticos. Alm disso, houve o fato de o produto no ter sido usado conscientemente com o objetivo de consumir o lcool nele contido (75%), mas de obter melhora do quadro de depresso e ansiedade por meio do princpio ativo das ervas consideradas calmantes (0,54%). Situaes de crises emocionais, dificuldade emocional de buscar ajuda especializada e segurana nos conhecimentos farmacuticos, por exemplo no observar com rigor os possveis efeitos colaterais de um produto fitoterpico, pareceram ser cruciais para o caminho da automedicao e, conseqentemente, da dependncia.
Concluso
O caso apresentado evidencia os riscos da automedicao, mesmo em profissional da rea de sade. Tambm, demonstra que medicamentos compostos de ervas medicinais, usados sem prescrio e superviso mdicas , podem ser de alto risco sade.
Summary
This is a case report of an unmarried woman of 35 years old, Brazilian, pharmaceutical and catholic. She started self-medication with a phytotherapic substance to alleviate stress work symptoms. At first, she took the recommended daily therapeutic dose (15 ml), but she progressively increased the frequency and amount of the substance and consequently the amount used. Since it is a formulation of medicinal herbs diluted in alcohol, behavioral disorders occurred. She consumed 150 ml/day of the phytotherapic substance or approximately 11,2 units (112 gr.) of alcohol. This study emphasizes on the risk of psychoactive substance dependence for self-medication of a phytotherapic product even for health professional.
Key words: Alcohol Dependence; Self-medication; Herbal Medicine; Phytotherapic Substance.
1. American Psychiatric Association. Manual diagnstico e estatstico de transtornos mentais, DSM-IV. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1995: 171, 196. 2. Zago JA, Santos SAM, Salzani JC, Arajo JASM. Dependncia de lcool por uso indevido de substncia fitoterpica. Psiquiatria na Prtica Mdica 2000, 33: 84-87. 3. Zago JA, Salzani JC, Santos SAM et al. Programa teraputico para dependentes de drogas e lcool do Instituto Bairral de Psiquiatria. Jornal Brasileiro de Psiquiatria 1999, 48: 563-571. 4. Teske M, Trentini AMM. Compndio de fitoterapia. Curitiba: Laboratrio Herbarium; 1994: 45. 5. Ventura PR. Transtornos de personalidade. In: Rang B. org. Psicoterapia comportamental e cognitiva de transtornos psiquitricos. Campinas: Livro Pleno; 2001: 199-218. 6. Vallejo-Nagera JA. Introduccin a la psiquiatra. Barcelona: Editorial Cientifico-Medica; 1976: 322. 7. Laranjeira R, Pinsky I. O alcoolismo; mitos & verdades. So Paulo: Contexto; 1997: 13-14.
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ESQUIZOFRENIA PARANOIDE Y TRASTORNO DELIRANTE CON TRASTORNOS SENSORIALES: DOS ENTIDADES CON LMITES IMPRECISOS
PARANOID SCHIZOPHRENIA AND DELUSIONAL DISORDER WITH SENSORIAL MANIFESTATIONS: TWO DISORDERS WITH IMPRECISE LIMITS
P. lvarez Mas* P. Sierra San Miguel** L. Livianos Aldana*** L. Rojo Moreno***
Resumen
Los lmites entre la esquizofrenia paranoide y el trastorno delirante que presenta trastornos sensoriales continan siendo imprecisos. Todava no se ha resuelto la clsica controversia entre los autores que plantean una clara separacin entre la psicosis esquizofrnica y los trastornos delirantes, y aquellos que tienden a englobar los trastornos delirantes dentro del contexto nosolgico de la esquizofrenia. Enmarcada en esta discusin nosolgica presentamos el caso de una paciente de 54 aos ingresada en tres ocasiones en la sala de psiquiatra de nuestro hospital. Finalmente, analizamos el diagnstico diferencial desde la perspectiva de diferentes autores y de los manuales diagnsticos actuales (DSM IV y CIE 10).
Palabras-clave: Esquizofrenia Paranoide; Trastorno Delirante;
ta conservacin de la claridad y orden en el pensar, querer y obrar. Por el contrario, las formas de demencia precoz conduciran a un estado de defecto con prdida de la capacidad de juicio, alteraciones en el afecto y disminucin de la energa.5 Sin embargo, Bleuler no consider una distincin tan marcada entre ambos trastornos y defini la paranoia del siguiente modo: Aparte del sistema delirante y de todo cuanto se refiera a ste, su lgica y el curso de sus ideas aparecen intactas ante nuestros medios de investigacin. Sensacin y percepcin se mantienen tambin intactas. Faltan casi siempre las alucinaciones, pero no puede decirse que se hallen completamente excluidas. stas pueden aparecer en intensos estados de exaltacin o incluso xtasis Para Bleuler la esquizofrenia no tiene necesariamente un curso deteriorante, a diferencia de lo expuesto por Kraepelin para la demencia precoz.2 En el contexto de esta interesante discusin nosolgica se sitan casos como el de la paciente que presentamos.
Caso clnico
Mujer de 54 aos, divorciada, con antecedentes de tres ingresos involuntarios en una sala de psiquiatra y seguimiento ambulatorio desde que finaliz el primer ingreso. Como personalidad premrbida destaca una tendencia a la suspicacia y desconfianza desde la juventud, que a los 30-35 aos comenz a agravarse y traducirse en conductas extraas (entre ellas proteger toda su casa con rejas por temor a los vecinos al darse cuenta de que pasaban cosas raras). La paciente ingres por primera vez en la sala de psiquiatra de nuestro hospital a los 49 aos. Presentaba pseudoalucinaciones auditivas, ilusiones perceptivas, falsos reconocimientos, ideas delirantes de perjuicio y de contenido extravagante, interpretaciones delirantes de la realidad, miedo intenso e insomnio. Pasados tres das del inicio de la toma de neurolpticos, desapareci la certeza de persecucin o conspiracin y se redujeron las alteraciones perceptivas. Al finalizar el ingreso comenz a ser atendida de forma regular en el centro de salud mental. Durante seis aos, hasta el momento en el que se produjo el segundo ingreso, permaneci asintomtica realizando crtica del delirio. En el nuevo ingreso presentaba trastornos de la conducta derivados de las ideas delirantes y negativa a ingesta de medica-
Trastornos Sensoriales.
Introduccion
Pese a los sucesivos esfuerzos de autores como Kahlbaum1 Kraepelin2, Bleuler3 o Meyer4, los lmites entre la esquizofrenia paranoide y la paranoia que presenta trastornos sensoriales continan siendo imprecisos. Cabe destacar dos posturas contrapuestas clsicamente, por una parte la escuela francesa que plantea una clara separacin entre la psicosis esquizofrnica y los trastornos delirantes y por otra, la escuela alemana y americana que tienden a englobar todos los delirios de evolucin crnica dentro del contexto nosolgico de las esquizofrenias, considerndolos como un subtipo ms. Ya Kraepelin intent ubicar nosolgicamente los cuadros paranoides, modificando la clasificacin en las sucesivas ediciones de su Tratado, bien incluyndolos o excluyndolos dentro del concepto de demencia precoz. As en la octava edicin, traz el cuadro sintomtico de la paranoia definindolo como el desarrollo insidioso de un sistema delirante inconmovible y persistente, condicionado internamente, que transcurre con comple-
*Psiclogo Interno Residente del Hospital Universitario La Fe. Valencia. **Psiquiatra del Centro de Salud Mental de Catarroja. Valencia. ***Psiquiatra del Servicio de Psiquiatra del Hospital Universitario La Fe. Valencia. ****Profesor titular de psiquiatra.
Endereo para correspondncia/direccin: Paloma lvarez Mas C/ Poeta Querol n 10, puerta 10. Valencia C.P.: 46002 Espaa.
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cin. La psicopatologa difera del anterior internamiento, ya que no presentaba falsos reconocimientos, ni ideas delirantes de carcter extravagante. En cambio, aparecan alucinaciones auditivas funcionales, gustativas y olfativas junto con ideas delirantes de filiacin y referencia. Con la medicacin neurolptica, al finalizar el ingreso, haban desaparecido los trastornos de conducta y las alteraciones sensoperceptivas, pero persista la ideacin delirante sin modificar. Tras unos meses de abandono de la medicacin, a los 54 aos, se produjo el tercer y ltimo ingreso de la paciente, hasta el momento. Volvieron a aparecer pseudoalucinaciones auditivas, ideas delirantes de filiacin y perjuicio. Presentaba as mismo, dos nuevos fenmenos psicopatolgicos, vivencias de influencia y de imposicin del pensamiento. Para finalizar hay que sealar que durante los aos transcurridos desde el primer ingreso, no ha existido un deterioro importante en el funcionamiento sociolaboral de la paciente.
Discusin
Como hemos sealado en la introduccin, a lo largo de la historia ha existido una interesante controversia en torno a la delimitacin entre los cuadros esquizofrnicos y los cuadros de paranoia. Remitindonos al concepto original de la esquizofrenia, Kraepelin en su Tratado de las enfermedades mentales, introdujo el trmino demencia precoz, expresin que ya haba utilizado Benedict Morel (dmence prcoce) para describir a los pacientes que haban enfermado en la adolescencia y se haban deteriorado con el paso del tiempo.6 Kraepelin la consider una psicosis funcional junto con la paranoia y la psicosis manaco-depresiva. Reuni el patrn hebefrnico, junto con el catatnico y el paranoide y destac la extravagancia de las ideas delirantes presentes. Una de las caractersticas fundamentales sera que conducira a un estado de defecto, lo que la diferenciara de la psicosis manaco-depresiva, con un curso deteriorante a largo plazo y sntomas clnicos frecuentes del tipo alucinaciones y delirios.3 Por su parte Bleuler, quien acu el trmino esquizofrenia, aport una visin distinta de la enfermedad, busc criterios psicolgicos comunes y trastornos elementales de las grandes funciones mentales (asociacin de ideas, afectividad, contacto con el mundo exterior y ambivalencia) que se encontraran en la base de la demencia precoz llegando a la nocin de esquizofrenia, a su vez defendi una evolucin ms variable, con casos residuales prximos a la curacin. Adems Bleuler, diferencindose tambin en este punto de Kraepelin, seal que las alucinaciones y los delirios eran sntomas accesorios secundarios, no primarios de la esquizofrenia3. Para Kurt Schneider estos sntomas seran los patognomnicos de la esquizofrenia.7 En lo que respecta al concepto de paranoia, fue introducido en psiquiatra por Johan Chisthian Heinroth en 18188. En 1852, Lasgue consider los delirios de persecucin (dlire de perscutions) como trastornos independientes, en los que podran estar presentes alucinaciones auditivas que no seran causa o consecuencia de los delirios, de hecho estos ltimos seran los fenmenos primarios.9 Kahlbaum utiliz el concepto de paranoia en 1863 para describir una enfermedad mental parcial que afectaba al intelecto, pero no a otras reas del funciona-
miento mental.10 Kraepelin insisti en la completa conservacin de la claridad y orden en el pensar, querer y obrar, caracterizndose por un comportamiento delirante persistente en ausencia de alucinaciones y deterioro de la personalidad. Este autor identific otros dos trastornos paranoides, la parafrenia y la demencia paranoide. La primera en la que el paciente presenta delirios extraos y fantsticos, tiene un inicio ms tardo, y a diferencia de la paranoia presenta alucinaciones; pero al igual que sta no la considera deteriorante. En cambio la demencia paranoide la presenta como una enfermedad caracterizada por un curso deteriorante, con un inicio temprano de sntomas.2 Sin embargo, Bleuler no consider una diferenciacin tan clara entre la paranoia y la esquizofrenia y sugiri que toda forma de la primera podra ser sintomtica de la segunda, sin considerar un grupo diagnstico aparte.3 Otro factor diferenciador entre ambos trastornos podran ser las formas de comienzo. En su obra Psicopatologa General, Jaspers describe diferentes formas de inicio que denomina como ataques, entre ellos ataques de extraeza, de robo de pensamiento, de alteracin repentina de todo el estado corporal y psquico, ataques breves de ricas vivencias fantsticas en otros casos el inicio es insidioso difcil de fechar.11 En el caso de la paranoia, se trata de un desarrollo progresivo e insidioso, tal y como lo describi Kraepelin en su Tratado.5 Analicemos ahora la sintomatologa de la paciente desde las diferentes perspectivas expuestas. Como ya hemos sealado, la nota definitoria de la demencia precoz es su curso deteriorante y a nivel sintomatolgico destacan las alucinaciones y los delirios. Aunque efectivamente nuestra paciente presentaba alucinaciones y delirios, no podramos enmarcarla dentro de la demencia precoz de Kraepelin, ya que el deterioro sociolaboral que sufri fue mnimo. El concepto de paranoia aportado por este autor coincide casi completamente con el cuadro presentado por la paciente, es decir comportamiento delirante persistente, sin deterioro personal. El punto de divergencia entre el caso y el concepto de paranoia es la presencia de alucinaciones (auditivas funcionales, gustativas y olfativas), sntoma que Kraepelin negaba dentro de la paranoia. Precisamente en este punto y un inicio ms tardo, se diferencian segn este autor, la paranoia de la parafrenia, cuadro incluido dentro de los trastornos paranoides y que s concuerda con la patologa y curso de la enfermedad de la paciente que hemos presentado. Sin embargo, si consideramos el planteamiento de Bleuler, el diagnstico es ms sencillo, ya que l no consider como dos trastornos diferentes la esquizofrenia y la paranoia y bajo sus premisas, la diagnosticaramos de esquizofrenia paranoide. Por otra parte, desde el punto de vista de los manuales diagnsticos actuales, DSM IV y CIE 10, el diagnstico diferencial se establecera entre trastorno de ideas delirantes persistentes (F.22) o trastorno delirante (297.1) y esquizofrenia, tipo paranoide (F.20.0). En este punto encontramos argumentos a favor de ambos diagnsticos, una prueba ms de que aun hoy en da los lmites entre ambos trastornos son difusos. Dentro de los puntos que nos haran decantarnos por el diagnstico de Trastorno de ideas delirantes persistentes, encontramos en primer lugar que el delirio de perjuicio que presenta la paciente est sistematizado y relativamente bien organizado, caracterstica definitoria de los
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Esquizofrenia paranoide y trastorno delirante con trastornos sensoriales: dos entidades con lmites imprecisos
delirios que se presentan en este trastorno. Por otra parte si entendemos que las alucinaciones que refiere la paciente no son predominantes dentro de su cuadro clnico, podemos aceptar su existencia dentro de este trastorno, por lo que este aspecto no nos hara renunciar a este diagnstico. Si fijamos el foco de atencin en el deterioro sociolaboral y cognitivo de la paciente, observamos que el grado del mismo no es tan intenso como el que ocurre normalmente en los pacientes esquizofrnicos, as mismo no se ha detectado sintomatologa negativa. De este modo, y teniendo en cuenta la clasificacin que hace la escuela francesa de las psicosis delirantes crnicas, no podramos diagnosticar a esta paciente de esquizofrenia paranoide por no tener una evolucin deficitaria. Esta escuela define la esquizofrenia paranoide como una psicosis crnica que altera profundamente la personalidad y que debe ser considerada como una especie dentro de un gnero, el de las psicosis delirantes crnicas. Se caracteriza por una transformacin profunda y progresiva de la persona, quien cesa de construir su mundo en comunicacin con los dems para perderse en un pensamiento autstico, es decir, en un caos imaginario. La clasificacin que propone la Escuela Francesa es la que exponemos a continuacin.12 Sin evolucin deficitria: Psicosis delirantes sistematizadas (paranoia) Psicosis alucinatorias crnicas Psicosis fantsticas Con evolucin deficitria: Formas paranoides de las esquizofrenias As mismo, desde el punto de vista clnico encontramos la ausencia del sndrome depresivo o manaco completo. En la esquizofrenia suele presentarse la llamada depresin post-psictica, sin embargo en el trastorno de ideas delirantes persistentes no suele aparecer o si lo hace, es de breve duracin. Sin embargo otros argumentos se decantan a favor del diagnstico de Esquizofrenia, tipo paranoide. En primer lugar hay que sealar que la temtica de algunos delirios verbalizados por la paciente es extravagante (a los nios les han hecho los genitales pequeos, los pies grandes y les han serrado los dientes). Al mismo tiempo los trastornos de ideas delirantes persistentes carecen de los sntomas de primer orden de Schneider de la esquizofrenia, algunos de los cuales estn presentes en esta paciente como son las vivencias de influencia corporal y en el pensamiento. Segn algunos autores como Kaplan, la decisin diagnstica debe basarse en la presencia o ausencia de los rasgos esenciales de la esquizofrenia paranoide, por lo que teniendo en cuenta lo que se acaba de exponer respecto a la psicopatologa en este caso, el diagnstico debera ser ste precisamente. Con respecto a la falta de grave deterioro en la paciente, hay que sealar que se ha verificado que la esquizofrenia de tipo paranoide es la menos deteriorante y tambin existen formas de esquizofrenia peridicas en las que existe una remisin total de la sintomatologa. Tambin la ausencia de lenguaje desorganizado es una caracterstica clnica de la esquizofrenia paranoide. Con respecto a la edad de inicio
del trastorno, a pesar de que se considera que el inicio es ms tardo en el trastorno de ideas delirantes, se acepta tambin la edad de cuarenta aos como posible inicio de casos de esquizofrenia (nuestra paciente fue atendida por vez primera en un servicio psiquitrico a los 49 aos, pero la sintomatologa comenz, segn la familia a los 30-35 aos aproximadamente). As pues el intento por hallar criterios diagnsticos diferenciales entre el trastorno por ideas delirantes y la esquizofrenia paranoide que resulten definitivos en una clara conceptualizacin de ambos trastornos sigue resultando infructuoso. La bsqueda de criterios vlidos en las clasificaciones actuales sigue sin resolver un problema que ya deriva de antao.
Summary
The limits between paranoid schizophrenia and delusional disorder are still imprecise. The traditional controversy among the authors that establish a clear difference between these disorders and those that include delusional disorders in the nosological context of schizophrenia has not been solved yet. In this nosological discussion we report a case of a 54 year old woman, who was admitted three times in the psychiatric ward of our Hospital. Finally, we analyze the differential diagnosis from the perspective of different authors and the current manuals of mental disorders (DSM IV and ICD 10).
Key-words: Paranoid Schizophrenia; Delusional Disorder;
Sensorial Manifestations.
Bibliografa
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ARTHUR BISPO DO ROSARIO BIOGRAFIA CLNICA*

ARTHUR BISPO DO ROSARIO CLINICAL BIOGRAPHY
Maria Clara Queiroz Corra**
Resumo
A autora procura registrar aspectos biogrficos que permitam uma aproximao subjetividade e rica obra artstica brut de Arthur Bispo do Rosario, paciente psiquitrico psictico crnico. Utiliza-se de escuta ou leitura analtica de sua biografia e de conhecimentos sobre arte e psicose. Indaga se na experincia da arte ocorreriam mecanismos mentais anlogos aos da psicose, observada a freqente confluncia de ambas. Segue apresentao de seu trabalho discusso sobre arte e loucura, com debatedores e platia.
Palavras-chave:
Psicose;
Transtorno
Mental;
Arte;
Arte brut. Miniaturas que permitem a minha transformao, isso tudo material existente na terra dos homens. Minha misso essa, conseguir isso que eu tenho, para no dia prximo eu representar a existncia da Terra. o significado da minha vida.1
Introduo
Procurei registrar, como orientao inicial para nosso debate, no exatamente uma cronologia da vida de Arthur Bispo do Rosario, mas alguns aspectos que permitam uma aproximao ao enigma de sua subjetividade e de sua obra. Amparei-me no admirvel trabalho de Luciana Hidalgo, Arthur Bispo do Rosario o Senhor do Labirinto. Recorri, ainda, ao vdeo realizado por Hugo Denizart, O Prisioneiro da Passagem, onde Bispo entrevistado. Tambm a material de divulgao do Museu Arthur Bispo do Rosario, da Colnia Juliano Moreira, e a catlogos de exposies da obra de Bispo. Como escolher o que poderia ser relevante para a nossa tarefa? Fui orientada por dois parmetros: de um lado, pela escuta analtica a leitura flutuante permitindo escolher os pontos nodais do traado da subjetividade (certamente de modo artifical, na medida em que o sujeito e seu desejo s se revelam ao analista sob as condies da transferncia do que Freud nos advertiu,
falando dos limites da anlise de sonhos fora do setting); de outro lado, por certos elementos, que vm se destacando em meu avizinhamento continuado de duas experincias em co-ocorrncia a arte e a psicose. Pelo primeiro parmetro, reuni elementos para uma biografia clnica (estranha expresso!); pelo segundo, recortei alguns traos que ligam Bispo a outros artistas que do mesmo modo viveram ambas as experincias indicadas. Quanto a isso, importante notar que, em suas investigaes sobre Bispo, Luciana Hidalgo teve acesso aos registros da internao de Ernesto Nazareth2, que se suicida na Colnia aos 70 anos, depois de transferido do asilo da Praia Vermelha; e ainda encontrou o Dirio do Hospcio, de Lima Barreto,3 em que o escritor nos fala de sua internao tambm na Praia Vermelha. Sobre cada uma dessas subjetividades deveramos de modo idntico debruar-nos com cuidado, ao desamparo dos pr-conceitos ou diagnsticos apressados. Como bem nos adverte Jean Dubuffet, em inmeros pontos de seus Cahiers de lart brut, saber que o artista esteve internado numa instituio sob o rtulo da loucura no habilita a compreender como sua obra se ergueu nem a avaliar a qualidade de seus efeitos sobre os contempladores. De fato, saber disso produz somente um fascinante campo de investigao. A co-ocorrncia de que falamos freqente e levanta questes interessantssimas, abalando, a nosso ver, tanto o desenho da psicose quanto o desenho do fazer artstico. Quanto a ela, costumo propor uma pergunta crucial e duas outras, decorrentes da primeira. Pergunta crucial: Existe obra de arte que no seja neolgica, isto , que no exceda de modo notvel a gramaticalidade com que procuramos tecer o sentido do nosso dia-a-dia? Perguntas decorrentes: 1) H, na experincia radical da arte, um exerccio das gramticas do inconsciente homlogo ao da experincia da psicose? 2) Por que estas duas experincias com tanta freqncia e com tanta felicidade se conectam no tempo, seja paralelamente, seja em seqncia? Enfim, questes que tocam a teoria e a prtica daqueles que se deixam atravessar pelas linhas dos dois territrios nomeados. Mas passo ao que me foi pedido a tentativa de lastrear este debate com uma biografia clnica de Arthur Bispo do Rosario.
* Palestra no encontro Bispo do Rosario Vida e Obra: A Arte e a Loucura em Debate, 20 de outubro de 2001, Centro Cultural Bernardo Mascarenhas, Juiz de Fora, MG. Coordenao: Jos Eduardo Moreira Amorim, Associao CasaViva de Juiz de Fora, com participao da Associao Acadmica Psiquitrica de Minas Gerais. ** Psicanalista. Doutora em Teoria Psicanaltica pela Universidade Federal do Rio de Janeiro. Tese defendida sobre a questo da co-ocorrncia psicose-obra de arte: A experincia do excesso Por uma reviso da loucura dos artistas. Professora do Mestrado em Psicologia do Centro de Ensino Superior de Juiz de Fora.
Endereo para correspondncia: Rua D. Mariana, 182/ bl. 2/ 502 22280-020 Rio de Janeiro RJ E-mail: mc.correa@uol.com.br E-mail: jeduardoamorim@zaz.com.br
Casos Clin Psiquiatria 2001; 3(1,2) 16-25
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Arthur Bispo do Rosario biografia clnica
Biografia clnica
I A vida, o nome, a recorrncia da santssima trindade Arthur Bispo do Rosario nasceu provavelmente a 14 de maio de 1909, em Japaratuba, pequena cidade a cinqenta e quatro quilmetros de Aracaju. Este dado histrico interessa principalmente ao investigador, que da se arriscar talvez em concluses impressionistas, j que Bispo se recusava a falar da famlia, das razes, das influncias culturais. Um dia eu simplesmente apareci.4 O aparecimento, a apresentao e o reconhecimento, eis alguns dos significantes, ditos ou escritos por Bispo, que mais nuclearmente marcam sua subjetividade. Os trs tm um lugar decisivo na organizao do delrio e na fabricao dos objetos que povoam seu campo material. Aos quinze anos Bispo vai para a Escola de Aprendizes de Marinheiro, em Aracaju. Na ficha de entrada consta a filiao: Adriano Bispo do Rosrio e Blandina Francisca de Jesus. Notemos os sobrenomes, estreitamente ligados reconstruo da biografia: Jesus, Rosrio e Bispo. Na Marinha, Bispo se exercita no pugilismo, prolongadamente e com sucesso. Este talento lhe servir, inicialmente pelo menos, para garantir uma posio na Colnia, entre o interno e o encarregado, o assim dito faxina ou xerife. Sai da Marinha por motivos de indisciplina, segundo o artigo 41 do Regulamento Disciplinar para a Armada. Bispo avalia, entretanto, de outro modo sua excluso: Quando eu era da Marinha, eu era pugilista, levei muita pancada. Hoje eu me sinto. Resolvi cair fora porque os oficiais no gostavam de marinheiro no jornal. Me prendiam quando eu tinha lutas marcadas com empresrio. A eu ca fora.5 J no Rio, Bispo trabalha na Light entre 1933 e 1937. Devido a um acidente de trabalho que lhe esmaga parte do p direito conhece o Dr. Humberto Leone, seu advogado na causa trabalhista movida contra a empresa. Consegue uma indenizao e, mais do que isto, a partir da, um acolhimento duradouro, carinhoso e respeitoso, partilhado pelas vrias pessoas da numerosa famlia Leone. II Os rastros da terra natal aparecendo como saber e fragmento Misso Japaratuba: eis o nome com que Bispo marca a presena da terra natal num de seus estandartes. Segundo Luciana Hidalgo, os signos desse passado trancado a sete chaves no ficariam fora na reconstruo do novo mundo. Tendo conhecido a pequena cidade, onde investiga o que Bispo no nos diz, a sensibilidade de Luciana no deixa de recolher rastros importantes. O que, de Japaratuba, ela pde encontrar na obra e nos componentes do delrio? a) O culto, a venerao das geraes mais velhas confundia-se com o culto religioso: E a Sexta-Feira da Paixo reservava um culto de geraes. Toda criana, adolescente ou mesmo adulto ia de casa em casa, ajoelhava-se diante do pai, me, tio, tia, av, av, e pedia uma bno. Uma via-crucis domstica, em reverncia autoridade dos mais velhos. O ponto alto era a Via Sacra, rito coletivo muito concorrido.6 b) O jejum (de que Bispo era adepto) era uma prtica repetida anualmente: A Quaresma impunha uma regra infeliz para um
povo arraigado em razes folclricas. Quarenta dias de jejum de comida, canto, dana e alegria. Uma poca em que s os sinos badalavam para quebrar o silncio na vila. Um martrio em nome de Jesus, mas osso duro de roer num povoado que brilhava pelo reisado, pela taieira e por tantos outros festejos. Japaratuba era uma usina de tradies e alegorias.6 c) A roupagem e os bordados (elementos marcantes de sua arte) constituam pontos altos dos festejos tradicionais: As festas comeavam com semanas de antecedncia, nos dedos ligeiros das costureiras que cerziam as roupas dos folguedos. Cada traje impunha o devido respeito, encerrava tradies africanas, indgenas, nordestinas. Os bordados eram a mais perfeita traduo da cultura de Japaratuba. Agulhas abriam caminho em pontos de cruz e desdends para compor desenhos e salpicar brilhos nas fantasias.7 Na chegana a herana lusitana exibia a moda martima. Integrantes vestiam rplicas de trajes da Marinha e encarnavam almirantes, tenentes, grumetes. Embarcavam na farsa folclrica e abusavam de encenaes nuticas. O rei mouro usava manto vermelho cravejado de bordados, coroa e espada.7 III A apresentao e o primeiro reconhecimento A 22 de dezembro de 1938 inaugura-se para Bispo seu tempo: sete anjos o deixam meia-noite na casa da Rua So Clemente 301, residncia do advogado Leone, onde morava num quarto no fundo do quintal. Bispo avisa ento a Humberto Leone que ir se apresentar na Igreja da Candelria. Segue para a Rua 1 de maro e visita uma srie de igrejas do centro da cidade. Durante dois dias se entrega a essa peregrinao, afirmando que uma cruz luminosa lhe risca as costas. No Mosteiro de So Bento (que se alterna nos relatos com a igreja da Candelria) anuncia aos monges que havia vindo para julgar os vivos e os mortos. Deste acontecimento fica o registro minucioso num estandarte que Bispo tece, tempos depois. Os monges chamam a polcia. Bispo levado para o hospcio da Praia Vermelha. Estamos no dia 24 de dezembro de 1938. Apresentao e reconhecimento: este tempo traz em ato o que os significantes fundamentais do sujeito dizem. numa trindade que Bispo se posiciona. Na casa do advogado Leone, um tringulo masculino Jos Leone no trono de Deus, Humberto Leone, seu filho, no papel de Jesus Cristo, e Bispo no de So Jos. Mais tarde Bispo afirmaria ouvir as vozes de So Jos, seu pai, e da Virgem Maria, sua me, desde a infncia. O lugar de Jesus era do prprio Bispo. deste lugar que se v reconhecido pelos mdicos e pelos pacientes internados nas intituies em que sucessivamente vive. Voc est falando com ele. IV Bispo, o diagnstico e a relao com os mdicos A entrada na instituio psiquitrica no pode apagar a lgica do delrio. Nela Arthur Bispo por vezes se sustenta; em outros momentos a brutalidade dos fatos causa espanto. Eu s me admiro aqui. Quando eu vim para c houve uma junta de Mdicos, quando eu vim do Mosteiro de So Bento, o mdico, Dr. Odilon, e outros psiquiatras, quando perceberam, disseram: O senhor Deus! E tem na minha ficha como esquizofrnico-paranide.
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erro! Erro mdico porque, pela histria do Sagrado Criador, mdico-psiquiatra no existe. Mdico, sim, psiquiatra, no. E o mdico-psiquiatra me fazia isso, me dava remdio. O mdico, quando bom, quando percebe, no d remdio a mim.8,9 IV a) O tratamento psiquitrico da poca J havia cado em desuso a terapia do banho de imerso no gelo, que o filme Leolo nos mostra. Devemos lembrar aqui a impressionante filmografia da experincia da loucura e de sua terapia: desde os biogrficos Leolo e Frances at os ficcionais Um Estranho no Ninho e Bicho de Sete Cabeas. A Colnia Juliano Moreira, fundada nos anos 20, mantinhase consoante com a psiquiatria mundial. Os tratamentos ministrados eram importados dos centros psiquitricos europeus. Ugo Cerletti generalizou o eletrochoque para o tratamento dos loucos. Verificara os efeitos das crises convulsivas por que passavam os porcos num matadouro de Roma, antes do abate. Aparelhos para o eletrochoque em seres humanos foram inventados por ele e por Lucio Bini. Bispo, assim como Antonin Artaud, foi submetido terapia do choque, que se aplicava na Colnia em mdia trs vezes por semana, em todos os internos, independente de seus diagnsticos. Luciana Hidalgo nos relata com mincias as variantes perversas do mtodo. De Portugal chega a lobotomia, inventada por Egas Moniz, que recebe em 1949 o prmio Nobel de Medicina. Em 1952 a Colnia ganha um centro com o nome Clnica Psicocirrgica Egas Moniz. Dela Bispo pde escapar. A partir de 1950 os neurolpticos ganham fora. Bispo percebeu que as novas drogas minavam sua capacidade de trabalho. Praticava ento a recluso voluntria, recusando medicamentos e trabalhando na reconstruo do mundo, exigida pelas vozes. A caminho dos 80 anos, constava do pronturio que Arthur Bispo do Rosrio era o paciente mais antigo da Colnia Juliano Moreira. Teimoso e desconfiado, o senhor de outros tempos recusava a comida que Maria Iracema e outros internos levavam para ele. No quero essa comida, est com gosto de farinha braba. Esto botando remdio na minha comida e estragando a minha vista.10 Freud s chegaria Colnia na dcada de 1980. a poca do tratamento feito pela estagiria Rosngela Maria Magalhes Gomy e da experincia do amor amor de transferncia. Toda uma apresentao poderia ser feita em torno relao da Virgem Maria, das misses e de seu amor idealizado pela estagiria de psicologia que dele se ocupa, bem perto do tempo final de sua vida. IV b) O cuidado de si interessante comparar o cuidado que Bispo minuciosamente se dava aos cuidados oficiais anteriormente descritos. O corpo, seu uso, seu trato: O boxe: Sempre fui faxina dos fortes, pra dar nos doentes quando estavam agitados, pra entrar nos cubculos... Na Praia Vermelha, bati muito em paciente, mas nos maus que queriam quebrar tudo. Era obrigado a chamar o mdico para pegar o doente. Antigamente isso aqui (a Colnia) pagava 15 mil ris de quatro em quatro meses para os doentes que trabalhavam. No era nada.11 Bispo, xerife na Colnia, no incio dava socos nos
agitados para desacord-los e misturava remdio na comida dos que se recusavam a tom-lo. Eis aqui uma questo importantssima, revelada tambm por Druzio Varella no Estao Carandiru o dentro/fora em que alguns se pem face a certos campos, posio nomeada na Juliano e no Carandiru do mesmo modo: faxina. A frugalidade e o jejum: Vou secar para virar santo.12 Com esforo conseguiam que comesse algumas frutas e bebesse gua com acar. Em geral no comia carne, evitava arroz, feijo, macarro. (...) O cardpio de Bispo era recheado de aipim, batata-doce, basicamente, sopa de legumes.13 A limpeza: Joel respeitava os estranhos caprichos de Bispo. Sempre que ia at o comrcio de Jacarepagu, comprava vidros de leo que Bispo passava pelo corpo depois do asseio dirio. Apesar de odiar chuveiro e fugir dos rituais coletivos do ncleo Ulisses Viana, ele era um dos internos mais limpos. Com uma toalha molhada, esfregava todo o corpo. No final passava leo.14 O conhecimento de sua vida psquica: a transformao nomeava o tempo em que Bispo precisava ficar trancafiado, segundo seu prprio pedido. Um retorno ao mesmo tempo temido e produtivo, levando-nos a perguntar: a inundao de angstia um dos mananciais da experincia de construo material do objeto, para todo e qualquer artista, passando ele ou no pela experincia da psicose? O sinal vinha de uma pergunta dirigida ao outro, em circunstncias corriqueiras de conversa. O senhor no est vendo nada aqui em cima da minha cabea? De meses em meses, chegava perto de Altamiro guarda do ncleo Ulisses Viana e depois inspetor-chefe da Colnia e pedia, firme: Me prende porque eu estou me transformando. Em qu? perguntava Altamiro. Em rei. Me prende que eu vou entrar em guerra. (...) Nessas horas, ele exigia que fosse trancafiado no quartoforte. Confessava que no conseguia se controlar e temia por perdas e danos, uma vez solta a besta dos delrios. Tirava uma folga do cotidiano, uma licena no trabalho de xerife do pavilho e s saa dali quando lhe acudiam os pressgios de uma sanidade anunciada.12 Bispo ali permanecia s vezes durante meses. Ele mesmo fala de um recolhimento que teria durado sete anos. V Os espaos de Bispo e sua ocupao Bispo hibernava naquele minsculo quarto-forte de Jacarepagu, assombrado por uma obsesso. Era um enviado de Deus, um cristo, quem sabe, mas antes de tudo um maestro empenhado em dirigir a reconstruo do mundo. Um universo de miniaturas, uma espcie de reedio da existncia na Terra, conforme seus sentidos. Uma misso. E tudo num espao onde ele mal conseguia esticar o corpo emagrecido pela alma inquieta. Era nessa fase de transformao e isolamento que a arte brotava das mos endurecidas, talvez pelos excessos nos ringues do passado ou por uma artrite que evoluiria com o tempo. A arte de Bispo nascia embutida de sacrifcio. Os dedos ligeiramente emperrados se lanavam numa impressionante tcnica inventada pelo arteso.15 Bispo circulou por vrios lugares: de Botafogo ao Centro, da Colnia Juliano Moreira, de onde retornou quantas vezes quis
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a Botafogo e ao Centro. Bispo tinha passe livre na Colnia e nas casas dos Leone. Em todos os lugares a mesma lgica quanto posio do sujeito e ocupao do lugar: espaos de recolhimento e espaos da confeco dos objetos. Vivncias fundamentais, estreitamente interligadas. V a) Pr-espaos da loucura: A cidade natal e a Marinha e seus navios. de se notar o delicado trabalho de seleo dos elementos do delrio que Luciana Hidalgo faz a partir de seus estudos sobre a cidade de Japaratuba. V b) Espaos da loucura: o dentro-fora, as entradas e sadas. Em cada espao havia um lugar reservado para a recluso necessria nas transformaes que levavam produo da obra. Bispo era um homem comum aos olhos de Humberto Leone at o primeiro chamado e a admisso no manicmio. Passado o choque da famlia ao v-lo encarcerado, Bispo voltou para o seu quintal de Botafogo quantas vezes teve vontade. Quando queria, dava um jeito de driblar a severa burocracia da Colnia Juliano Moreira e ia parar na Rua So Clemente. Foi ento que os Leone comearam a notar o manto bordado com capricho e usado por Bispo em dias especiais, diferente da cotidiana camisa de malha largada por cima da cala preta. O traje simples, dirio, no caa bem na fase sacra. Bispo dizia que precisava de um manto altura de seu fervor sagrado para assumir o trono de Deus. E foi no refgio do pequeno quarto dos fundos de Botafogo que ele comeou a tecer este e outros bordados.16 O casaro da rua So Clemente e as casas dos Leone: Nos anos 50, no meio do vaivm entre Botafogo e a Colnia Juliano Moreira, ele mantinha vrios endereos. Mas todos os caminhos levavam a um s sobrenome. Os Leone espalhavam-se, cresciam e se multiplicavam. Bispo pulava de casa em casa. Passava um tempo com Humberto e Belinha (na Rua Macabas e depois na Gasto Bahiana, em Copacabana), refugiava-se no escritrio da Avenida Rio Branco, visitava dona Auta no casaro da Rua So Clemente.17 Nos vcuos das transformaes, entre as dcadas de 40 a 60, Arthur Bispo do Rosario, um dos milhares de esquizofrnicos do hospcio de Jacarepagu, corria para os Leone. A Colnia minha segunda casa avisava aos patres. Quando sentia o preldio da sanidade, passados os temporais que o transformavam, Bispo fugia para Botafogo, a primeira casa. Os Leone o recebiam de corao e olhos abertos. Tinham em Bispo um empregado fiel e se esforavam para respeitar a imaginao frtil do rapaz.18 O escritrio da cidade: pela recusa de uma criana em reconhecer a cruz que trazia nas costas, Bispo diz no mais poder ficar na casa da Rua So Clemente. Acaba refugiado no escritrio de Humberto na Avenida Rio Branco: Passou quase um ano numa sala desativada do escritrio de advocacia de Humberto Leone, alienado e perseguido por fantasmas que no conseguia exorcizar. No saa dali para nada, no abria a janela, pouco ouvia, nada falava. (...) Os meses voavam, e Bispo sequer deixava a luz do sol entrar na saleta. Durante a semana, o movimento no escritrio chegava aos seus ouvidos, mas sbado e domingo s se ouvia ali o rudo de seus dedos a servio do juzo perfeito.
Humberto Leone hospedou Bispo at o limite. Um dia, flagrou-o diante da janela aberta do escritrio. Inteno suspeita. Achou que no seria capaz de segurar as fantasias do empregado e temeu por sua segurana. No queria, contudo, voltar a v-lo amarrado por enfermeiros e metido numa camisa-de-fora. O patro embarcou nos desgnios delirantes de Bispo e deu asas imaginao. Primeiro Humberto inventou uma histria romanceada, sobrecarregada de detalhes mirabolantes e muito suspense, em que Bispo aparecia como personagem de suma importncia. Conquistado pelo afago no ego, ele se deixou navegar nas guas da mais pura fico e, de bom grado, se convenceu a sair do escritrio, de volta para o manicmio. Humberto contou com a ajuda de um policial e de alguns amigos mdicos e advogados para enriquecer a encenao e lev-lo para o hospcio, com direito a cortejo de carros no caminho.19 O hospcio da Praia Vermelha, Hospital Nacional dos Alienados. Breves passagens pelo Hospital Pedro II, onde no fica por no suportar ver os doentes agitados; sua estada imediatamente anterior ao convite ao trabalho de expresso pela pintura feito por Nise da Silveira. A Amiu de Botafogo, num segundo intervalo da Colnia: Humberto Leone hospedou Bispo no escritrio da Avenida Rio Branco mais uma vez, mas os altos e baixos emocionais eram inevitveis. Num belo dia de 1962, ele pediu ajuda ao cunhado, o pediatra Avany Bonfim, casado com sua irm Valquria, um dos proprietrios da Clnica Amiu, na Rua Muniz Barreto, em Botafogo. O mdico precisava de um vigia no pronto-socorro peditrico e de um brao forte para tocar as obras na clnica. Humberto explicou o caso, disse que Bispo tinha passagens registradas em hospcios, mas que era um timo sujeito. Dr. Bonfim aceitou o novo funcionrio sem esconder um certo receio ao conhecer, numa manh, aquele homem com cara enfezada e cabelo assanhado que chegava ali para trabalhar. Bispo encontrava pouso em novo endereo e s sairia, de volta para a Colnia Juliano Moreira, anos mais tarde.20 As celas do pavilho 11 do ncleo Ulisses Viana da Colnia Juliano Moreira. Bispo permanece na Colnia por cinqenta e um anos, interrompidos por sadas e permanncias fora da instituio. Nestas ocasies, como j dissemos, encontrava sempre amparo na famlia Leone e em alguns de seus amigos: na casa do patriarca e da matriarca, Jos e Auta Leone, na rua So Clemente, no escritrio de advocacia da cidade, nas casas dos filhos e filhas do casal, na clnica mdica da Amiu, ainda em Botafogo. H lacunas de informaes quanto alternncia destes tempos. VI O auto-exlio serve ao trabalho do objeto VI a) Se um delrio orienta a obra e lhe serve de impulso inicial, o cuidado para sua construo em tudo releva o saber do artista. A materialidade cuidadosamente catalogada no final da vida. Alm da escolha cuidadosa da materialidade, nota-se uma explorao insistente e sutil de sua gramtica. A obra de Bispo se discute a partir da noo de bricolage, trabalhada por Lvi Strauss em La pense sauvage; a lgica do
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rizoma de Deleuze e Guattari oferecem tambm uma excelente aproximao ao trabalho de Bispo. O esforo para a realizao incessante: Praxis omnia vincit, inscrio no porto principal da Juliano Moreira. O corpo se oferece, em esforo admirvel, construo do objeto: desfiava seu uniforme azul da Colnia e aproveitava o fio para tecer e bordar. Lembramos aqui das descries sobre um outro esforo, o de Aleijadinho. Notamos, segundo a lgica do rizoma, que os dedos servem como mquinas abstratas, desmontando um territrio, extraindo dele a materialidade que permite a nova edificao. Bispo se mantinha margem da rotina de Juliano, nos momentos em que um homem vira massa enfileirada, escapando hora da comida e mesmo ao uso dos remdios. Aqui lembramos o trabalho incansvel de outros artistas, tambm em estado de recluso: Clement, que esculpe seus lambris sobre a maderia da cela do hospcio; Wlfli e Alose. Trabalhos e vidas documentados pela Collection de lart brut e expostos em Lausanne, na Sua. Vivncia radical da konstant Kraft, qualidade diferencial da energia pulsional, como bem fez notar Freud fora constante, exigncia de trabalho feita mente pelo corpo. Bispo sempre se impunha recluses foradas e uma rgida disciplina. Se aquela sua misso divina um dia ganharia status de arte, comparada obra de Marcel Duchamp e outros artistas ilustres, ele ignorava. Bispo encarava a reconstruo do mundo como um trabalho. Aliava o dom do arteso ao esforo dirio, descansava carregando pedra, batia ponto na cela transformada em ateli.21 VI b) A vida e espao de trabalho esto unidos. A imerso do artista no ateli marca de muitos, mesmo entre os que a cultura reconheceu: lembremos Francis Bacon e seu caos, Galdi e seu obrador na Sagrada Famlia, Giacometti envolto no p de sua escultura, Brancusi e sua casa-ateli (hoje reconstituda ao lado do George Pompidou), Camille Claudel e o apartamento da Ile Saint-Louis a obra erguendo-se da acumulao catica. E lembremos ainda que o caos no desordem, mas a rapidez e a labilidade das formaes. este ritmo das formaes que pode avizinhar a experincia radical da arte e da psicose? VI c) O garimpo do resto e do til ocupa o artista e vrios ajudantes. De que modo Bispo conseguia o material para sua obra? Desfiava uniforme e bordava sobre os lenis e cobertores da Colnia. Funcionrios e pacientes nem sempre compreendiam as motivaes religiosas e as tendncias artsticas de Bispo, mas passaram a levar para ele todo tipo de sucata, em troca de objetos do escambo local: caf e cigarro e at dinheiro vivo. ( interessante pensar que esta materialidade levada a Bispo motiva os assemblages. Havia algo de planejado e algo de acaso na materialidade que Bispo converte em suporte significante. J os bordados podemos saber que Bispo os quis, dado o insano trabalho de desfiar e escrever bordando.) Era mais ou menos assim, de mo em mo, que chegavam cela de Bispo algumas das colheres desperdiadas pelos pacientes ou os tnis do tipo Conga, parte do figurino da Colnia. Qualquer elemento daquele reino de fantasia ganha-
va um sentido sob a lgica de Bispo. Muita coisa ele mesmo garimpava...21 Muito material era comprado pelos funcionrios no comrcio de Jacarepagu e de Madureira. L. Hidalgo compara Bispo aos artistas do Pedro II, sob a direo de trabalho de Nise da Silveira: Do outro lado da cidade, em Jacarepagu, Arthur Bispo do Rosario seguia o seu rumo, alheio arte dos colegas de delrios. Comporia a obra sozinho, remando contra a mar de incongruncias da Colnia e sem ningum para lhe puxar as imagens do inconsciente. No receberia o papel, a tinta e o carvo, mas desfiaria o prprio uniforme para conseguir a matria bruta de sua arte. No obteria o estmulo de monitores e terapeutas, mas obedeceria a ordens do alm para construir o mundo em miniaturas.22 Importante aspecto: a arte de muitos se faz forosamente fora de qualquer projeto teraputico, seja de que natureza for. Muitos deliberadamente se recusam s oficinas e produzem em horrios e locais sua escolha e no segundo as escolhas e os estmulos institucionais. VI d) A histria da construo de algumas obras conhecida. Os mantos foram confeccionados no sto da Amiu de Botafogo: Parou diante de alguns pedaos de tecido com belssimos bordados seus. No tinha reparado neles antes. Eram dois mantos confeccionados com igual zelo e diferentes estilos. Um reunia motivos religiosos: rosrios, cruzes, velas e crucifixos bordados. (...) Este para eu usar quando me apresentar Nossa Senhora, para quando chegar ao Reino dos Cus. O mdico ouviu com interesse e perguntou pelo outro manto, uma aglomerao de nomes inscritos num pedao de pano, inclusive o seu. Este para quando eu me transformar, e traz os nomes das pessoas que eu vou proteger na outra vida.23 Bispo havia iniciado a srie em madeira na casa e no escritrio de Humberto Leone, e os aperfeioava na clnica de Botafogo. Ele garimpava cabos de vassoura, ripas de madeira e badulaques para construir carrinhos, objetos diversos, variaes sobre um tema: Marinha. Era o incio de um seriado martimo que o inspiraria dentro e fora da Colnia Juliano Moreira ao longo das dcadas. Memrias de um ex-marinheiro. Ele construiu uma seqncia de embarcaes de madeira nos moldes do veleiro que fizera para enfeitar o bolo do sogro de Zez Leone. Rebobinava o crebro e no abria mo dos detalhes. Mastros, escadas, arrastes, bias, botes salva-vidas, bandeiras.24 VI e) A obra tem entre seus efeitos promover o cuidado dos amigos. Dr. Amin o chamou para voltar ao hospcio de Jacarepagu e Bispo, que respeitava muito o mdico, foi no mesmo dia. No sem antes derramar lgrimas ao despedir-se de Avany Bonfim. Dias depois, dois caminhes pararam na porta da clnica e saram sobrecarregados. Era a mudana de Arthur Bispo do Rosario, que voltava Colnia em meados dos anos 60 para reinar soberano no valioso feudo do ncleo Ulisses Viana.25
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VI f) Bispo coloca em questo o til e sua transformao, num territrio de penria. Naquele deserto de produtos, muitos pacientes ficavam de olho na opulncia de Seu Bispo. Ele arrumava dezenas de tnis, colheres, canecas, galochas e tantos outros objetos, enquanto os vizinhos brigavam para conservar uma nica pea longe das fogueiras de pertences ateadas pelos guardas.26 Longe da fogueira das vaidades e experimentaes plsticas mundo afora, Bispo levava a vida como entendia. Alguns funcionrios achavam aqueles trabalhos muito estranhos. Internos esperavam pelo menor descuido do dono da obra para mostrar que era um desperdcio de objetos teis. A supremacia de Arthur Bispo do Rosario no feudo, contudo, crescia a cada ano. Em geral, o povo o respeitava.27 VI g) O trato com o dinheiro escapa lgica do mercado do trabalho. Na manso dos Leone tinha um quarto s para ele no quintal da casa, com direito a banheiro. Ele ficava ali [no quintal] horas a fio, sem que algum se aventurasse a descobrir o segredo da alcova. Pelos trabalhos domsticos no aceitava um tosto. Casa, comida e roupa lavada era o bastante.28 Na Amiu: Ao tratar o emprego com o patro, Bispo foi direto: no era homem de aceitar salrio. Trabalharia de sol a sol, se necessrio, em troca de comida e moradia. Nada mais. Assim se esmerou, durante anos, nas funes de pedreiro, marceneiro e vigia da clnica. Abusava da fora bruta nos servios gerais, comia pouco e recusava remunerao pelo esforo. Dinheiro era fonte de perdio humana, conforme sua tbua sagrada. (...) Em pouco tempo ele convenceu o patro a ocupar um sto desativado, em busca de silncio e retido. Improvisou uma escada para lev-lo ao novo quarto, de difcil acesso, e fez daquela rea de cento e cinqenta metros quadrados o seu territrio minado.29 E sob nenhuma circunstncia a obra posta venda. Trao que Bispo partilha com inmeros artistas cujas vidas e obras se contam nos j indicados Cahiers de lart brut. VII ltimo tempo na Colnia Juliano Moreira A 25 de maro de 1964, Bispo voltou para suas celas da Colnia, para a ficar at o momento de sua morte, s dezenove horas do dia 5 de julho de 1989. A reconstruo do mundo em miniaturas, o registro da existncia na Terra.(...) Arthur Bispo do Rosario passou os anos 60 e 70 em ao. S em 80 seria apresentado ao mundo.30,31
Maurcio Viotti Daker** Inicialmente, gostaria de referir-me a uma pesquisa muito interessante realizada na dcada de 60. Houve naquela poca uma indagao a respeito de uma possvel vantagem gentica da esquizofrenia, afinal sintomas esquizofrnicos so encontrados em todas as pocas, desde as tbuas cuneiformes, e em todos os lugares. Se a doena to desvantajosa, por que no se extinguiu? Foi realizada uma pesquisa (Heston, Br J Psychiatry 1966) em que se compararam filhos de mes esquizofrnicas adotados com filhos de pessoas normais tambm adotados. Como se esperava, os filhos de mes esquizofrnicas tiveram mais esquizofrenia e uma srie de outros transtornos mentais e de personalidade. Normalmente, os estudos se detm a. No entanto, procurou-se averiguar se haveria alguma diferena entre os grupos no sentido positivo. E havia, em certos aspectos, a favor dos filhos de mes esquizofrnicas! Entre as pessoas normais do grupo de filhos de mes esquizofrnicas se encontravam pessoas que se destacavam mais na sociedade, como artistas e filsofos, observando-se maior imaginao e criatividade adaptativas. A pesquisa indicava a possibilidade de que um grupo era mais estvel, sem muita variao para menos ou para mais, enquanto no outro a variao era grande, tanto para menos quanto para mais. Embora investigaes como esta tenham sido esquecidas e no replicadas ou confirmadas, mesmo porque muito difcil confirmar tais questes objetivamente, acredito que seus resultados possam espelhar a realidade. Quanto a essa questo da arte e da loucura propriamente, resta-me (resta-nos), portanto, especular. Apresentarei uma concepo que resulta de minha viso da psiquiatria e das doenas mentais. Sigo aqueles autores que possuem uma orientao antropolgica, como Kretschmer e muitos outros, ou seja, que consideram de alguma forma as doenas mentais como algo inerente ao ser humano, mesmo quanto a aspectos normais. Penso que nos seres vivos mais primitivos correspondia a todo estmulo uma resposta ou ao imediata. Com o tempo, foi surgindo o que podemos chamar de mediato, um aparelho mental que se interpe entre o estmulo e a ao. o que ocorre, como sabem, na formao do ego, esse rgo mental integrador e mediador de instintos e estmulos externos. A se insere nosso poder de pensamento ou reflexo, de abstrao e simbolismo. Numa concepo antropolgica, como dito, creio que a loucura faz parte disso. Teramos, por assim dizer, nossos ncleos paranide, depressivo, obsessivo, manaco, histrico e talvez outros. Estes se encontrariam mais harmoniosos ou em equilbrio nas pessoas normais, sem maiores tenses e exacerbaes. No doente mental, no entanto, em grande desequilbrio. Ora, s h criatividade na diversidade. Isso explicaria essa relao que intuitivamente fazemos da loucura e da arte. Houve uma poca em que os franceses distinguiam duas classes de degenerados, os inferiores e os superiores, aqueles os doentes mentais, estes os gnios! Ou seja, o desequilbrio psquico vivenciado pelo transtornado mental, assim como as situaes dele advindas, podem incit-lo, caso
Debate
Jos Eduardo Moreira Amorim* Passo a palavra a nossos debatedores, Prof. Maurcio Viotti Daker e Prof. Jos Raimundo Lippi.
*Psicanalista, Coordenador Regional de Sade Mental de Juiz de Fora e Diretor-Presidente da Associao CasaViva. **Professor Adjunto do Departamento de Psiquiatria e Neurologia da Faculdade de Medicina da UFMG, Presidente da Associao Acadmica Psiquitrica de Minas Gerais.
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possua recursos para tanto, criatividade. Isso explicaria os resultados daquela pesquisa. J os normais me fazem lembrar o que Luiz Barros, um portador de doena mental, em contra-ataque arrebata: normalpata. Normalpata aquele ser mediano, bem adaptado e desinteressante. O ncleo psictico, por exemplo, desvirtuaria tudo para um novo surgir criativo. A depresso, como se tem propagado, seria um momento de reflexo, de p no cho, que na mania se levaria execuo. obsessividade corresponderia a ordem, histeria a vontade de mostrar-se, parania talvez a f, entre outras possibilidades. Como disse a Maria Clara, a arte de Bispo no resultou de uma praxisterapia, mas veio nele e por ele mesmo, uma necessidade prpria. E os trabalhos da praxisterapia nem sempre, ou geralmente, no so arte. Por que alguns teriam essa capacidade, esse recurso de se expressarem em arte? De alguma forma, algumas pessoas tm essa capacidade de nos transmitir uma harmonia e criatividade naturais, certamente existentes na natureza e em nossas mentes. Claro que, como no caso do Bispo, influenciados por suas biografias, tambm pela cultura. Essa influncia pode, ainda, ser expressada como numa espcie de contra-cultura, como uma ruptura em certos aspectos com algo estabelecido, como o impressionismo diante do academicismo. Aquela harmonia e criatividade naturais se submetem, portanto, a uma infinidade de influncias e se enriquecem com elas, sendo captadas ou sintonizadas por muitos. Nem sempre sintonizadas na mesma poca, como dado a ocorrer com muitos dos grandes artistas, gnios ou loucos. Enfim, essa uma tentativa de concatenar os fatos, com base especialmente em meus conhecimentos psiquitricos. Jos Raimundo da Silva Lippi* Agradeo pela oportunidade de participar de evento to interessante. Ainda ontem noite tivemos a oportunidade, o Viotti, o Sebastio Vidigal e eu de visitarmos com exclusividade a exposio do Bispo, pois abriram-na para ns antes da reunio da diretoria da Associao Acadmica Psiquitrica. Suas obras so, de fato, inspiradoras para nossa questo sobre arte e loucura. Como psiquiatra da infncia, gostaria de ressaltar essa capacidade que a criana possui de assimilar sua cultura, seus costumes. Todas essas informaes, tanto afetivas quanto cognitivas, faro parte da formao de sua personalidade e permanecero como que impregnadas nela. Isso ficou claro na histria do Bispo, quando a Maria Clara falou dos rastros de sua terra natal: a religiosidade, os bordados, os jejuns, os temas da marinha da cultura portuguesa, sem falar que depois ele viria a atuar, de fato, na marinha. Enfim, at o manto das festas religiosas parece t-lo impressionado de modo a ser revivenciado em sua obra. Ele teve, portanto, um desenvolvimento psquico especial, rico em folclore e cultura. Alm disso, existe ainda aquela questo dos arqutipos junguianos, que no sabemos at que ponto existem e se poderiam ter infludo em sua obra. Digna de nota foi a sorte que
ele teve de encontrar amparo humano na famlia Leone. Teve algum, ou uma famlia inteira que respondia por ele e que, acredito, tenham sido fundamentais para que no casse no anonimato manicomial, ou seja, numa anulao de sua identidade. Sempre teve para onde ir, teve referncias seguras extramuros, pessoas que o conheciam e compreendiam. Mas, e o ato criativo? H quem apenas repete o que j foi feito e os que criam algo novo. Alguns so realistas, baseiam-se apenas no concreto e j existente, outros so mais idealistas, possuem imaginao para criar algo novo. Einstein, por exemplo, era idealista, porque criou uma teoria sem comprovao anterior. Bispo, sem dvida, foi criativo. Na verdade, foi realista e idealista, pois a partir de fatos reais de sua existncia criou um mundo diferente transformado em arte, em estilo original inovador. Curioso que criava at mesmo em local que no se quer ver, oculto pela sociedade, uma cela de manicmio. Apesar disso no se isolou, no se matou, pois continuou criando. E s vezes at pedia para ser contido ali! Para se proteger ante delrios persecutrios? Crtica prpria ante seu estado potencialmente desestruturante ou agressivo? E no havia recursos medicamentosos quela poca. Seja como for, os manicmios daqueles tempos costumavam oferecer condies muito precrias. Lembro-me, por exemplo, de ver urubus pousados nos paneles, alimentando-se da comida a ser servida aos loucos no manicmio de Barbacena. E no havia algum com a sensibilidade de uma Nise da Silveira. Veio-me a indagao: por que sou psiquiatra? Confesso que tem a ver tambm com minha existncia. O Bispo se recolheu em suas fantasias, eu me defini pela psiquiatria. Achei que resolveria todos meus conflitos e dificuldades, que assim poderia ser til para resolver os conflitos dos outros e ter meu lugar na sociedade. Depois achei que a anlise era o caminho. Vieram os novos medicamentos. Mais recentemente cheguei concluso de que ser apenas psiquiatra no bastava, donde me envolvi com os direitos da criana e do adolescente. Portanto, acredito que fiz o que pude e que tenho uma razo de ser. O Bispo tambm. Jos Eduardo Moreira Amorim Nossa querida Maria Clara nos brinda com um texto encantador sobre Bispo, tecido de maneira tal que sua fala, como as linhas de Bispo, bordava nossos pensamentos. Os amigos chegados da capital mineira, Maurcio Viotti e Jos Raimundo Lippi, incitamnos com pensamentos assim bordados reflexo sobre a questo que se encontra no vrtice deste encontro, a arte e a loucura. Eu falava Maria Clara sobre projetos da Associao CasaViva, sobre um dos projetos que envolve pessoas com transtornos mentais considerados graves, como as com diagnstico de psicose. Desse projeto resultou pela 1 vez em Juiz de Fora uma exposio com obras de Bispo do Rosario e, pela 1 vez em Minas, uma mostra integrando obras do Bispo e de artistas oriundos de servios de sade mental, artistas do Rio de Janeiro e desta cidade. Desejamos que esse projeto d mais passos e quem sabe, j adianto isso a nossos debatedores da capital, poderemos
*Professor Snior do Departamento de Psiquiatria e Neurologia da Faculdade de Medicina da UFMG, Secretrio da Associao Acadmica Psiquitrica de Minas Gerais. Membro efetivo do Conselho Estadual dos Direitos da Criana e do Adolescente.
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fazer uma mostra envolvendo o que hoje aqui debatemos em Belo Horizonte? "Das Minas ao Mar"? Por que isso? Por que esse empenho da Associao CasaViva e de tantos parceiros? H muitos anos Freud nos dizia que o artista e o louco estariam um passo frente da humanidade. Trabalhei 8 anos com pacientes psicticos em instituio aberta, nada de internaes. Destaco aqui este instrumento teraputico que nesses anos sempre me inquietou e que levei para minha tese de mestrado: as conhecidas oficinas teraputicas. Aqui ao lado da obra de Bispo devemos repensar, quanto a essas oficinas, a questo: tudo aquilo arte? Refao a interrogao, tudo o que se produz nessas oficinas pode ser considerado como arte? Penso que no. O impacto que nos provoca a obra do Bispo nos auxilia nessa questo, para mim no to simples e, muito menos, redutvel a qualquer objetividade. O que a arte? O que o ato criativo? Poderamos recorrer a alguns autores que debruaram sobre tais questes. Questes chaves para uma pesquisa sobre, por exemplo, o papel da arte na direo de tratamento da psicose. Ocorre-me no momento David Hume, o que incita a refletir, dentre outros aspectos sobre o que chamamos de uma ordem do natural e o que chamamos de uma ordem cultural. Gosto de pensar que h um rompimento do humano dentro daquilo que natural e desse rompimento uma queda: o homem cultural. A natureza, ou melhor, de nossa natureza algo ficou perdido, fruto da queda, e perdido para sempre (para usar um termo bem freudiano). Agrada-me muito poder pensar que a arte pode ser uma linguagem, muito prpria e especial, capaz, talvez a nica a permitir-nos, homens da cultura, recolher fragmentos do que um dia fomos, digamos, naturalmente. bem verdade que isso ressoa "mtico", contudo considero lcito o propsito. No me estenderei mais, pois acredito que a platia tambm deseja participar do debate. Finalizo descompletando meu pensamento, que isso que chamei recolher fragmentos um artifcio (este significante propositado) de construo de uma ponte entre o que cultura e o que foi natura. Se realmente, e particularmente penso assim, o louco e o artista esto um passo frente da humanidade, isso nos permite compreender por que a relao arte e loucura uma relao estreita e por que a arte to importante, sobretudo nas instituies clnicas, na direo de tratamento das psicoses. A arte encanta, inquieta, acalanta e espanta... a arte desnuda a humanidade, aponta-lhe direo e sentido, cabendo a ns a interpretao quando possvel. Passo a palavra platia. Dcio Lopes (Jornalista) Nise da Silveira chegou a trabalhar com Bispo?
Maria Clara Queiroz Corra Os dois no chegaram a se conhecer. Bispo passou um pouco antes da Dra. Nise pelo Pedro II. O sofrimento do lugar, a agitao dos pacientes fizeram com que Bispo desejasse sair de l. Dcio Lopes O Museu do Inconsciente guarda e possui as obras dos pacientes. Elas no deveriam ser dos pacientes? Maria Clara Queiroz Corra Quem produz criador e dono. Embora admire o trabalho corajoso da Dra. Nise, discordo de como so concebidas as obras, a produo dos sujeitos, segundo sua perspectiva. Qualificado de louco, o artista no pode ser destitudo da autoria e do usufruto de sua obra. Cabe a ele e somente a ele destin-la, guard-la, enfim, encaminh-la como quiser. Como qualquer um de ns, alis, quanto a nossas produes. Penso que isto trabalho de subjetivao, tratamento.a Aderval Waltemberg Silva (Psicanalista) Acho que no se est contestando a Nise. A arte faz parte do processo teraputico, portanto no pertenceria ao paciente. Mas a arte como tal, de fato, pertenceria. Dcio Lopes Acredito que arte uma coisa, loucura outra. O que importa a recuperao do indivduo. Todo esforo para a recuperao do doente mental. Se resultou em arte, melhor ainda! Helenir Maria de Oliveira Pestana (Mdica de Famlia) Pergunto ao Prof. Lippi sobre o ato criativo. De onde vem? Do idealismo, da vida? Jos Raimundo da Silva Lippi Esta minha grande pergunta. Tenho a felicidade de conviver com artistas (minha esposa, por exemplo). Vejo quanto sofrido. Requer muita dedicao e aprendizado para se atingir o que seria a maturidade artstica. Pensem no treinamento de uma bailarina, por exemplo. Somos artistas tambm em nossa atividade na sade mental. A prpria medicina uma arte, no ? Por que a obra artstica se apresenta de determinada maneira? Em cena o materialismo, o idealismo, tambm o gentico e o que mais estiver envolvido na vida da pessoa, que com isso se expressa.
a) Vale resgatar, a este respeito, trechos de Nise da Silveira em entrevista ao Jornal do Brasil (4 de maio de 1997, entrevistadoras Regina Zappa e Nani Rubin): No diga arte. Eu no tenho nenhuma inteno artstica. Temos a inteno de pesquisa. As imagens falam uma linguagem prpria. Uma linguagem principalmente mtica, porque vem das profundezas da psique. Essa histria de vender os quadros, no sentido geral, o mesmo que ter uma srie de imagens e tirar uma. A no se entende mais nada. Imagino que Champollion se suicidaria, se, tentando decifrar a linguagem egpcia, lhe tirassem um hierglifo. Sobre a possibilidade de preservar a imagem das obras em computador: Primeiro de tudo, no conheo esses objetos, no conheo nem mesmo esse bichinho que vocs tm a parecido com uma barata (aponta para o gravador). (Nota do editor)
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Mas o ato criador um ato muito avanado, um novo que nem sempre decodificado de imediato, o que muitas vezes traz tantas decepes ao artista, apesar de todo seu esforo. Muitos so reconhecidos apenas aps a morte. O estmulo criador pode ficar contido no mediato, de que o Maurcio falou. s vezes somos muito perfeccionistas e no liberamos ou expomos a obra, seja artstica ou mesmo um trabalho cientfico, como vejo que ocorreu algumas vezes comigo. Mas, por outro lado, se somos livres demais, corremos o risco de sermos chamados de loucos! Cludia Mara O. Richa (Psicanalista) Indago sobre a proximidade da loucura e da arte e a respeito do ato criativo. Se a possibilidade desse defrontar com o real, devido precariedade simblica e carncia do vu imaginrio, caracterstica da psicose, viabilizaria esta expresso mais livre de amarras. Aqueles que podem se atrever diante da angstia nesse mundo psictico (estrutural) esto mais prximos da arte? E se no neurtico estamos mais acanhados. Maria Clara Queiroz Corra Qual nosso fundo? Uma estabilidade ou uma abertura rizomtica? Eis um grande debate, entre as teorias da psicanlise e as concepes de Deleuze e Guattari. Parece-me que, na neurose, o sujeito acredita que a estabilidade de um territrio encontrado para sempre. pouca a intensidade das foras de desterritorializao na neurose. Maurcio Viotti Daker Vale lembrar que essa dicotomia estrita entre o que neurtico e o que psictico, bem como o que psicose esquizofrnica e o que psicose manaco-depressiva no est definida ao certo. As coisas parecem ser mais fluidas na natureza do que queremos ver e acho que h algo de psictico no normal, assim como de neurtico ou normal no psictico, de modo que necessitaramos, possivelmente, de um modelo classificatrio menos rgido para compreender melhor as relaes entre arte e loucura. Douglas Abreu (Psiclogo) At que ponto a neuroleptizao pode tolher a produtividade? Maria Clara Queiroz Correa Como as pessoas sabem de si! Freud chega a indicar uma percepo endo-psquica, pela qual nos avizinhamos, durante o sonho, a estados que a vida de viglia incapaz de perceber. Isso luminoso e, ao mesmo tempo, profundamente angustiante. Com quanto posso arcar, valendo-me de meus prprios recursos psquicos e corporais? Quando que preciso pedir o medicamento? Quem que toma esta deciso do remdio? a grande questo. Quem que pede e quem que escuta esse pedido? No tenho nada contra o remdio em si. S desejo sublinhar a subjetivao que seu uso implica. Jos Raimundo da Silva Lippi Como psiquiatra, inclusive diretor de dois hospitais psiquitricos pblicos, lembro que Freud escreveu que o futuro da psi-
canlise estaria na bioqumica. Quando falou que a psicanlise lida com a neurose e no com a psicose, o que fez foi manter distncia da psicose. Mas a psicanlise predominou na psiquiatria, era o caminho que existia. Salvo a eletroconvulsoterapia (a partir da dcada de 30), que foi usada at de forma abusiva, no havia tratamentos eficazes. Melanie Klein, Frieda Fromm-Reichmann, Winnicott, Bion, Lacan e outros vieram sim a se dedicar psicose. Mas com o advento da farmacoterapia os hospitais comearam a se esvaziar: eis um dos maiores avanos da psiquiatria moderna, da medicina. Quando a psicanlise predominava, os hospitais se enchiam. Agora se esvaziam. Existe a bioqumica. Sua pergunta muito profunda: temos o direito de tirar o paciente de seu natural? muito delicado. Mas h consensos, por exemplo em casos de tentativa de suicdio e noutras circunstncias crticas. mesmo nosso direito impedir que a pessoa morra? Quantas me falaram: eu quero morrer! Ou teriam o direito de pensar que so reis ou profetas? Quem est certo, quem est errado? A sociedade nos d referncias para tratar, e geralmente os pacientes e familiares nos agradecem por isso. Maurcio Viotti Daker Lembro-me de palestra recente muito interessante do Prof. Valentim Gentil na UFMG, sobre a arte e a criatividade no tratamento do transtorno bipolar manaco-depressivo. H necessidade de arte e criatividade no tratamento por parte do psiquiatra, a fim de propiciar ao paciente os melhores benefcios, entre eles manter sua produtividade e criatividade. s vezes uma dose excessiva da medicao tolhe desnecessariamente a liberdade de ao do paciente, o mesmo podendo ocorrer com uma dose baixa demais. A melhor resolutividade no tratamento possvel atravs de boa empatia com o paciente, de vivncia clnica e de conhecimento cientfico. Jos Raimundo da Silva Lippi Confesso que detesto medicamentos, mas fao uso de antihipertensivo. Por que no tomaria algum para depresso ou para outros transtornos mentais? Erasto Ferreira Gomes (Psiquiatra) O medicamento mais usado e que causa prejuzo na psicomotricidade o haloperidol. H prejuzo na leveza dos movimentos, embora haja melhora da compreenso. As manifestaes artsticas podem ser prejudicadas. Maria Clara Queiroz Corra Quando falamos em loucura, falamos naquilo que uma comunidade pensa que a loucura. Isto o que eu chamo de a trgica sorte do nascimento. Sugiro quanto questo uma obra muito tocante: A Louca e o Santo, de Catherine Clment e Sudhir Kakar. Nesta obra a psicanalista francesa e o psicanalista indiano comparam dois casos clnicos: o de Madeleine e o de Ramakrishna. Estas duas pessoas viveram na mesma poca, mas passaram por experincias inteiramente diversas, justamente pela sorte do nascimento, aqui sobredeterminado pelo espao geogrfico. A comparao sistemtica da sintomatologia dessas duas pessoas mostra convergncias impressionantes. E o que mais nos toca o diferente destino que acarretam: enquanto Ramakrishna tratado como um homem santo, na ndia, Madeleine suporta, na Frana, as agruras de uma internao de dcadas na Salpetrire, sob os cuidados de Pierre Janet. Leiam o livro, d o que pensar. Ajuda a praticar a relatividade.
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Aderval Waltemberg Silva timo que no se respondeu de onde vem o ato criativo. Quando se tm respostas sensatas, o assunto morre por a. Jos Raimundo da Silva Lippi Repito Hipcrates: A vida breve A arte longa A oportunidade fugidia A experincia incerta O julgamento difcil. Jos Eduardo Moreira Amorim comum encontrarmos alguns historiadores da filosofia que atestam que depois de Descartes todos os pensadores foram (de algum modo) cartesianos. Ns s poderamos pensar o j pensado. Heidegger concorda: mas somente pensando o j pensado ns criamos. Recordar, repetir, elaborar... Agradecimentos aos participantes, ao fundo a obra inspiradora de Arthur Bispo do Rosario.
wledge about art and psychosis. It questions whether in the art experience would occur mental mechanisms analog to psychosis, observing the frequent confluence of them. After the presentation, discussion about art and madness with professionals and audience is done.
Key-words: Psychosis; Mental Disorders; Art; Brut Art
1. Hidalgo L. Arthur Bispo do Rosario o senhor do labirinto. Rio de Janeiro: Rocco, 1996:89. 2. Ib. 1:20. 3. Ib. 1:18. 4. Ib. 1:33. 5. Ib. 1:79. 6. Ib. 1:37. 7. Ib. 1:38. 8. Ib. 1:21. 9. Denizart H. O prisioneiro da passagem (vdeo). Produo da Colnia Juliano Moreira, Rio de Janeiro. Museu Arthur Bispo do Rosario, 1982. 10. Ib. 1:183. 11. Ib. 1:23. 12. Ib. 1:25. 13. Ib. 1:66. 14. Ib. 1:100. 15. Ib. 1:26. 16. Ib. 1:57. 17. Ib. 1:64. 18. Ib. 1:54. 19. Ib. 1:59. 20. Ib. 1:68. 21. Ib. 1:53. 22. Ib. 1:62. 23. Ib. 1:74. 24. Ib. 1:75. 25. Ib. 1:80. 26. Ib. 1:94. 27. Ib. 1:97. 28. Ib. 1:55. 29. Ib. 1:71. 30. Ib. 1:92. 31. Rocha H, Przewodowski M. O Bispo do Rosario (vdeo). Memria da Loucura. Rio de Janeiro. Museu Arthur Bispo do Rosario, sem data.
Summary
The author tries to record biographical aspects that allows for the approach to the subjectivity and to the rich brut artistic work by Arthur Bispo do Rosario, chronic psychotic psychiatric patient. It is utilized the listening or analytical reading of his biography and kno-
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PSICANLISE, NEUROCINCIAS E POSIO AUTISTA-CONTGUA: CONTRIBUIO PARA UM DESENVOLVIMENTO NA TEORIA E NA TCNICA PSICANALTICA
PSYCHOANALISIS, NEUROSCIENCES AND AUTISTIC-CONTIGUOUS POSITION: A CONTRIBUTION FOR A DEVELOPMENT IN THE PSYCHOANALYTICAL THEORY AND TECHNIQUE
Sebastio Abro Salim* No h um sujeito que interpreta, como na posio depressiva, nem mesmo o ego rudimentar da esquizo-paranide. Existe, apenas, a noo de uma superfcie sendo tocada e, dependendo do ritmo, regularidade e intensidade desta experincia, comea o sentimento de lugar, de forma, de continuidade e de previsibilidade do ser, do existir. Em sntese: onde estou e como sou. Essas experincias ocorrem no contato com a me no banho, nas mamadas, nas conversas e nos deslizamentos dos seus contedos corporais, como a saliva, as fezes, a urina e o ar entrando e saindo. Do incio ao que Winnicott3 chamou de um sentimento de um lugar onde se vive e cuja continuidade d a noo de continuar sendo (going on being; Winnicott3). Ogden1 inclui, entre suas referncias, a noo de dois modos diferentes de experincias, dependendo da qualidade do objeto envolvido (Tustim4). Existem as experincias do toque macio entre o beb e a sua me, tambm com seus contedos, que contribuem para o sentimento de coeso do ego. Em oposio, a experincia com objetos duros, angulares, contribui para a formao de uma crosta dura, que diferente e anterior ao falsoself de Winnicott.3 Ogden1 ilustra suas concepes com material clnico, que segue resumido: a) Roberto, cinco anos em psicoterapia intensiva, adolescente esquizofrnico e cego de nascimento. Negava-se a banhar-se e exalava um odor insuportvel. Assustava-se ao banhar-se por ter medo de escoamento. Comentrio: Tentava segurar-se sensao de seu prprio odor corporal caracterstico, o que era de particular importncia para ele ante sua incapacidade de formar imagens visuais adequadamente definidas. Seu odor constitua uma forma autista reconfortante que o ajudava a criar um lugar no qual ele podia sentir que existia. Esse odor, atravs de sensaes corporais, oferecia-lhe os rudimentos para sentir-se algum, ter uma coeso. Era o toque do odor. b) Senhora M., de 62 anos de idade, h oito anos em psicoterapia intensiva. Tentara o suicdio, quase com xito, para livrarse dos seus torturantes rituais obsessivos. Temia, particularmente, perder a respirao e se asfixiar. Aliviava-se apenas nas ocasies em que conseguia pensar adequadamente. Comentrio: Ao invs de entender sua sintomatologia para proteg-la de seus intensos medos dos impulsos orais e
Resumo
O autor d continuidade a concepes de Ogden, expostas em trabalho deste: Sobre o Conceito de uma Posio AutistaContgua. Considera-as um desenvolvimento na teoria e na tcnica psicanaltica. Procura articul-las com as concepes de Freud sobre as experincias sensoriais e o progresso das neurocincias. Expe a construo de seu referencial terico e o ilustra com caso clnico de paciente psictico, concluindo com uma contribuio para a tcnica psicanaltica.
Palavras-chave: Esquizofrenia Paranide; Posio Autista-
Contgua; Posio Esquizo-Paranide; Posio Depressiva; Psicanlise, Neurocincias.
Introduo
Sobre o Conceito de uma Posio Autista-Contgua: um resumo. Este artigo de Ogden1 constitui o ponto de partida para meu trabalho. Procuro resumi-lo para referenciar minhas idias, correndo o risco de distorc-lo ou empobrec-lo. O propsito somar. um trabalho de beleza e profundidade que vem modificando meu referencial terico-clnico medida que vou entendendo os fatos dirios da clnica sob sua tica. Ogden1 define a posio autista-contgua como uma organizao psicolgica primitiva, capaz de gerar experincia psquica a partir das elaboraes imaginativas (Winnicott2) e contribuir com a posio esquizo-paranide e depressiva para a constituio dialtica do ser humano entre o mais primitivo e o mais elaborado. A posio autista-contgua procura dar sentido e significado s experincias sensoriais indefinidas, de superfcies corporais, buscando formar conexes pr-simblicas a partir das quais o ego se origina. O vocbulo autista usado para designar a mais primitiva organizao psicolgica. J a palavra contgua nomeia a experincia que envolve duas superfcies que se tocam.
*Analista didata da Sociedade Psicanaltica do Rio de Janeiro e Ncleo Psicanaltico de Belo Horizonte, professor snior do Departamento de Psiquiatria e Neurologia da Faculdade de Medicina da UFMG, membro da Associao Acadmica Psiquitrica de Minas Gerais.
Endereo para correspondncia: Sebastio Abro Salim Rua do Ouro 104 / sl 904 B.Hte.-M.G. Belo Horizonte - MG CEP 30220-000 E-mail: sebastiaosalim@ig.com.br
Casos Clin Psiquiatria 2001; 3(1,2) 26-30
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Psicanlise, neurocincias e posio autista-contgua: contribuio para um desenvolvimento na teoria e na tcnica psicanaltica
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anais sdicos, compreendi tais rituais como uma cinta para tamponar buracos. Atravs destes suas idias e contedos corporais poderiam vazar e ocorrer um escoamento do pouco que pde organizar. Phil era um paciente esquizofrnico que se deitava no cho e imitava meus gestos, minha postura, minhas palavras, meu tom de voz etc. Comentrio: No incio do tratamento senti suas atitudes como um ataque a mim, pelo fato de estar vivo. Buscava roubar minha naturalidade. Depois passei a entender que a imitao era a busca de uma segunda pele. Desta forma ele se sentiria com menos medo de perder sua coeso. No final do trabalho, h os seguintes comentrios: A ansiedade bsica nesta posio est relacionada disrupo da superfcie sensorial, seguida do medo do vazamento do pouco que pde integrar de ego. So os sentimentos terrorficos de estar em decomposio, sensao de que os esfncteres corporais esto falhando com o vazamento de fezes e urina, medo de cair no espao ou no sono, de no saber onde estar, ter imagens distorcidas de si mesmo, sentir odores estranhos, no tolerar barulhos intensos ou no-familiares, temer o vento forte, a luminosidade intensa e prazos marcados e outros. As defesas produzidas so orientadas para o restabelecimento da continuidade da superfcie sensorial. Inclui o enrolar os cabelos com os dedos; movimentar em balanceio os ps ou as mos, o corpo ou a prpria fala; entoar canes; imaginar ou produzir vrias idias obsessivas; manter o olhar fixo; a masturbao excessiva; a obesidade; o falar ininterruptamente; o no tolerar fixao de prazos; o cobrir excessivamente; ouvir sempre as mesmas msicas; ler os mesmos livros; ir aos mesmos lugares, etc. O autor considera essas defesas formas autistas de apaziguamento. Todas tm um sentido de obter uma segunda pele (Bick5,6). Procura articular essas idias com a questo da patologia e psicogenicidade como resultante de distores na inter-relao entre as trs posies autista-contgua, esquizo-paranide e depressiva, que precisam estar articuladas entre si para permitirem que o beb saia de uma condio sem histria para ter uma historicidade e de uma condio assimblica ou prsimblica para outra, simblica.
Construindo meu referencial Alm das concepes de Ogden1, a recente interdisciplinaridade da psicanlise com as neurocincias, que culminou com a fundao da Sociedade Internacional de Neuropsicanlise, sediada em Londres7, levaram-me a repensar e reformular meu referencial terico-tcnico, tudo fundamentado em Freud. Entre ns, Soussumi7, Andrade8 e outros tm procurado desenvolver esta interdisciplinaridade. O bsico consistiria em pensarmos nas primeiras experincias sensoriais do ser humano. Estas decorrem sempre do contato entre duas superfcies contguas, como a mucosa intestinal e as fezes, a pele do feto com o lquido amnitico, a mucosa do aparelho auditivo com o barulho dos batimentos cardacos fetais, as mamadas, os banhos, as conversas com a me e outras.
Essas experincias sensoriais, atuando sobre as disposies inatas, ocorrendo em vrias partes do corpo, acabam estruturando o que Grodstein9 chamou de assoalho sensorial. Se elas ocorrem dentro de uma ritmicidade e intensidade j programada pela filognese, permitem uma organizao rudimentar do ego, gerando uma organizao psicolgica com suas ansiedades e defesas prprias que vo existir indefinidamente na vida de uma pessoa. Freud10 escreve: O ego , primeiro e acima de tudo, um ego corporal; no simplesmente uma entidade de superfcie, mas , ele prprio, a projeo de uma superfcie. Em nota de rodap, acrescentada posteriormente, diz: ... isto , o ego, em ltima anlise, deriva das sensaes corporais e, principalmente, das que se originam da superfcie do corpo, alm de, como vimos acima, representar as superfcies do aparelho mental.10 Ao nascermos, certamente passamos pela primeira experincia de ruptura de uma superfcie sensorial e o ego, seu representante psquico, ainda com uma organizao precria, v-se envolvido por mirades de experincias sensoriais duras ou angulares, provenientes de vrias reas (auditivas, tteis gustativas, olfativas e visuais), extremamente perturbadoras para o recm-nascido. So sensaes de aniquilamento, desintegrao, vazamento e queda. Podemos cham-las de politraumatismo do nascimento. Este necessita ser minimizado e sabemos que h uma crescente preocupao e empenho nesse sentido. A salvao desse politraumatismo possvel graas a sua transitoriedade, porque logo se apresenta uma segunda pele. Freud11 diz: No homem, o nascimento proporciona uma experincia prototpica desse tipo, e ficamos inclinados, portanto, a considerar os estados de ansiedade como uma reproduo do trauma de nascimento. As lembranas deste se fazem presentes principalmente em sonhos, em doenas mentais e em certos acontecimentos da vida cotidiana. A perda de um ente querido, o aparecimento de uma efermidade grave, levaro ansiedade prpria da ruptura de uma superfcie sensorial. Penso podermos dar um passo alm e dizer que esse prottipo remonta vida intra-uterina, desde que nela tenha ocorrido uma experincia traumtica. preciso esclarecer o que penso em termos de experincia traumtica. Trata-se daquela experincia capaz de promover uma disrupo da superfcie sensorial, de modo que atravs desta possam vazar fezes, urina e, o mais fundamental, representaes psquicas j constitudas, impedindo uma continuidade do estar sendo e a solidificao do sentimento do que sou e de como estou. A traduo da palavra grega trauma literalmente ferida. A superfcie sensorial ferida por um objeto angular e passa a haver um representante psquico (elaborao imaginativa, Winnicott3) da mesma, gerando uma conscincia incipiente de desintegrao (loucura) e extino (morte). A ansiedade bsica aqui a de preservao da vida. No h espao para a preocupao com a propagao da espcie. O sofrimento chega a ser to grande que a pessoa deseja a morte, embora esteja procurando sobreviver. A estas experincias traumticas a pessoa responde com defesa(s), em busca da preservao e do auto-apaziguamento. Encontramos ento a imitao, a crosta, as defesas obsessivas, segundo Ogdem1, e s quais eu acrescentaria o congelamento, a inrcia, a indiferena afetiva e a vida bruta como identificao com o objeto angular. Destacaria mais a inrcia, uma tendncia geral para
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a quietude e que precisa ser golpeada para vitalizar-se. Isso explica, a meu ver, os vnculos amorosos sado-masoquistas, os fenmenos psicossomticos e psicticos (idias, alucinaes persecutrias e outras). O parceiro, a dor fsica e o medo persecutrio atuando como objetos angulares para desfazer a inrcia, gerando, no entanto, um ciclo vicioso. O paciente vai buscar a inrcia novamente como defesa. Todas as defesas tm a finalidade de cicatrizar a ferida da superfcie sensorial. Por exemplo, nas defesas obsessivas a repetio uma tentativa de aumentar a superfcie sensorial, emend-la, funcionando como um esparadrapo sobre uma ferida. Revela-se no olhar fixo, na fala ininterrupta, na masturbao compulsiva, na obrigatoriedade da lembrana de um nome. O paciente entra em sua angstia maior ante a conscincia incipiente de sua finitude e do seu sentimento de incompletude. Nada pode ter um prazo final, porque na sua realidade psquica o que vem a seguir a catstrofe. Ele necessita reter suas fezes, urina, saliva, smen e fluxo menstrual, assim como os contedos organizados do ego, como obra sua. Dessa maneira, ele vive adiando at no poder mais, sustentando-se na esperana de que no exista um fim. O amanh no vir. Tanto na esfera orgnica como na esfera psquica ocorrem sintomas desta angstia (ejaculao retardada, constipao intestinal, frigidez, pensamentos interrompidos, esquecimentos repetitivos e outros). O ego saiu de sua continuidade existencial. Nossa ontognese est inserida num invlucro maior, a filognese, que preside o desenrolar ou os batimentos de nossa maturao. como um pndulo, que tem seu movimento de amplitude determinado, possui um ritmo, uma regularidade e uma velocidade. Na natureza os fenmenos vitais possuem esse movimento ritmado e as experincias sensoriais devero obedecer-lhe para ativar a integrao do ego. E na natureza nada se cria, nada se perde e tudo se transforma. Ela conservadora e processual, busca novas formas, mas no se desfaz das adquiridas. Sendo assim, as neurocincias ajudam-nos a entender que o stablishment neurolgico s admite novas estruturas quando as anteriores esto bem estabelecidas. essa articulao dialtica e sincrnica que vai determinar a vitalidade e a sanidade dos processos da vida, cuja tendncia aglutinar e formar o stablishment, sem o qual, obviamente, no se partir para o novo. Neste sentido, parece que a mente foi o ltimo salto da natureza, dotando o homem com seus lobos frontais e pr-frontais. Os primeiros modos de organizao da experincia psicolgica perpetuam-se ao longo da vida. A estes, Ogden1 chamou de modelos da posio autista-contgua, afirmao que desenvolvo neste trabalho, entendendo-a como anterior posio esquizo-paranide e depressiva, mas articulada a estas.
Caso clnico
Paciente com vinte e cinco anos, fazendo duas sesses semanais, h quatro anos em tratamento. Procurou-me porque ouvia e dialogava com vozes ameaadoras. Seus sintomas comearam quando ele se apaixonou por uma moa e foi correspondido por ela. Ele passou a ter um cime patolgico acompanhado por medo de retaliao advinda do pai dela. Passou a ficar trancado em seu quarto, intimidado pelas alucinaes persecutrias. Nestes oito anos falou pouco de sua histria pessoal e a histria de sua doena. Algumas referncias chegaram-me, esporadicamente, dadas por parentes que, at recentemente, desconheciam
a gravidade de sua doena. Na atualidade apresenta-se melhor. Voltou a dirigir, a fazer caminhadas, a cuidar de si quanto higiene e alimentao. O que me parece mais importante consiste em sua capacidade adquirida de fazer registros de suas produes mentais (sonhos, idias, etc.), o que possibilita um trabalho interpretativo. Recentemente ameaou, com seriedade, interromper seu tratamento. Ento, pudemos entender a razo: ele sentiu-se manipulado, de acordo com minha convenincia. Eu no tirei frias em julho, diferentemente dos anos anteriores. Para ele foi um ms difcil, pois houve o retorno de cheiros cidos, insnia, audio de vozes e atrasos sintomticos s sesses. Aps essa conscientizao de como se sentiu manipulado por mim, teve uma grande melhora que perdurou at meados do ms. Nessa ocasio houve um feriado, na tera-feira, dia de sua primeira sesso da semana. Eis o relato da sesso de quinta-feira: Chegou alguns minutos atrasado. Convidei-o a entrar. Ele o fez. Entretanto, permaneceu de p, olhando-me inquiridoramente. Ainda de p, disse-me: esses foram dias difceis para mim. Sentou-se e falou: s para voc ter uma idia, um foguete estourou na rua e eu fiz este movimento, como se o foguete estivesse estourando dentro de mim. O movimento foi de levar o brao e o ombro esquerdos para trs, como se houvesse ocorrido um forte impacto. Lembrei-me de Winnicott3 quando observava que, no incio da vida, qualquer barulho, at das fezes, sentido pelo beb como um trovo. Sem entender o paciente, fico calado. Depois de um breve silncio, falou-me: Quando sa daqui quinta-feira fui pensando em barese e, como sempre, fui enciclopdia saber o que podia ser. Encontrei a palavra barestesia, que algo como anestesia. Da pra frente, comecei a sentir um frio imenso nas pernas, do joelho pra baixo, que no consegui andar at ontem de manh, quando comecei a melhorar. Foi muito ruim. As pernas congeladas me incomodaram muito. Nesse momento, ocorreu-me a expresso ficar gelado de medo e que, quando ele vai enciclopdia, est deixando de consultar a si mesmo sobre suas lembranas a respeito da palavra barese. Fez-me lembrar um jogador de futebol que, contratado caro, passou o tempo do contrato enganando a todos no time. (Houve alguma dificuldade minha para entender o vocbulo barese pela forma como ele o pronunciava). Disse-lhe ento: Voc foi tomado de um medo muito grande que o manteve congelado at s vsperas de nosso reencontro. Barese parece-me um nome prprio e lembro-me de um jogador de futebol que tinha esse nome e passou o tempo enganando no seu time. Voc no pode estar sentindo que eu o enganei como ele fez? Paciente: , acho que pode ser. Fiquei pensando, ao sair da sesso, na quinta-feira, no que voc me disse agora vamos nos ver na prxima quinta-feira, porque tera feriado e segunda eu no vou trabalhar. Eu vou viajar, mas, se voc precisar, me telefone. Fiquei pensando como te telefonar se voc ia viajar. Analista: Para mim est ficando claro porque voc sentiu que eu o estava tapeando como o Barese. Eu criei uma situao impossvel: voc me achar, quando eu estava viajando. Penso que voc entendeu meu afastamento como se eu estivesse querendo me ver livre de voc e me trasse com minha incoerncia.
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Psicanlise, neurocincias e posio autista-contgua: contribuio para um desenvolvimento na teoria e na tcnica psicanaltica
Ocorre um pequeno silncio e eu volto a falar: Analista: Na verdade, eu disse que na quarta-feira eu j estaria aqui e, se voc precisasse, poderia me telefonar. Paciente: , eu no entendi bem. Faz um breve silncio e prossegue: Paciente: Aconteceram trs coisas esquisitas nestes dias. Meus pais estavam conversando na cozinha e eu achei que tinha um homem trancado no armrio, olhando-os. Fiquei os quatro dias no quarto, de onde no sa por causa das pernas congeladas e, muito aflito, achando que meus pais no estavam percebendo o que estava me acontecendo. Neste instante lembrei-me da cena primria, mas de maneira diferente. Ele era o homem que estava escondido no armrio, no entanto, querendo ser encontrado pelos pais. A seguir, ele prossegue: Paciente: Tambm voltaram aquelas impresses antigas de que todo mundo estava falando de mim e eu era alvo da ateno de todos. Pensei nas ansiedades inimaginveis de Winnicott3, quando o beb sente a falta do holding para manter sua continuidade e pode escorregar para a desintegrao. Ento lhe disse: Analista: Sim, voc estava desesperado e queria ser encontrado. Observo que, quanto mais conversvamos, ele ia ficando mais relaxado e desejoso de falar mais. H o prosseguimento. Paciente: A ltima coisa foi muito estranha. Eu estava tomando banho e, medida que os pingos dgua tocavam a minha pele, eu ouvia vozes cantando uma msica. Ocorreu-me logo a lembrana de que certos toques na pele, por objetos macios, evocam uma sensao de bem-estar, de apaziguamento. Pensei que a msica por ele ouvida tinha alguma tonalidade, algum ritmo, e que deveria ser como msicas de ninar. Apercebendo-me da resposta, eu lhe interrogo. Analista: Voc pode me dizer como era o tom das vozes e da msica que voc ouvia? Paciente: Pareciam com um lamrio, uma saudade. Analista: Agora entendo, seu pnico era por temer no confiar mais em mim e que nossa relao iria se romper, e assim, tudo que foi feito se perderia. Paciente: , eu achei que no ia dar mais para continuar. Analista: Mas eu vou estar aqui sempre para me somar a voc. Termino a sesso. Ao despedir-se, o paciente mostra-se cordial. Entretanto, volta a perguntar se devemos continuar. Digo-lhe que sim, ainda mais agora, que sabemos um pouco mais sobre ele.
Discusso
O atraso e o modo inquiridor como o paciente entrou demonstraram uma hesitao em estar comigo. Logo falou-me de seu estado de sofrimento, entendi haver algo relacionado a mim. Observei que havia uma intimidao em seu olhar e em sua fala. Devido a isso fiquei incomodado e sem iniciativa at a ocasio em que ele proferiu a palavra Barese, pronunciando-a de maneira incompreensvel inicialmente. Pareceu-me ter falado bares. Desfeita a dvida, pude associ-la a um nome prprio e, depois, ao jogador de futebol e a mim como o analista-Barese.
preciso esclarecer que o paciente acompanha com alguma regularidade os fatos cotidianos ligados ao futebol e sabe que tambm acompanho. Podemos entender sua dificuldade em falar claramente Barese j como sintomtico. Chamou-me mais a ateno o modo pelo qual ele foi rapidamente enciclopdia para ver seu significado, sem se questionar a respeito de uma associao pessoal. Ultimamente este fato acontecia com freqncia, em relao a uma palavra, um lugar ou um personagem. O paciente, ao chegar s sesses, desfilava todo o conhecimento adquirido. Isto ocorreu at eu entender que ele o fazia de uma forma obsessiva, e tambm que tinha o sentido de manter uma continuidade atravs de uma colagem. Associei esta sua conduta com a da paciente de Ogden que s se tranqilizava quando conseguia pensar adequadamente, constituindo-se numa posio da defesa autista-contgua, utilizada como um remendo para restaurar uma superfcie sensorial rompida. Retornando ao contedo da sesso, depois de perceber que eu era o analista-Barese, ela passou a transcorrer num clima de total naturalidade com uma sucesso sintnica de falas minhas e do paciente. Pude substituir o analista-Barese pelo analista-auxiliar e o paciente-Barese pelo paciente comprometido com o conhecimento de si mesmo. Isso elaborado, o paciente tornou-se espontneo e natural. E meu entendimento dos trs registros surgiram do mesmo modo na sesso. Reconhecemos o terceiro sujeito analtico, outra grande contribuio de Ogden para a tcnica e que Contart de Assis12 associou ao estabelecimento de uma simetria horizontal que soma em oposio a uma simetria vertical que conduz disputa. Desse modo, as produes delirantes do paciente podem ser compreendidas como tentativas de auto-apaziguamento diante das ansiedades indizveis, ligadas preservao da vida. No caso em questo, ele sentiu o medo de se desfazer, se desmanchar, de um esvaziar sem fim, de desaparecer no momento no qual, no contando com a sintonia dos pais, tambm estava ameaado de me perder como sua segunda pele. No desespero, lana mo da ltima defesa restante, indo alm da inrcia. Nesta, ainda palpita vida. o congelamento materializado no congelamento das pernas, onde cessam as percepes sensoriais. Tudo cessa espera do aparecimento do remdio salvador. Ele s comea a melhorar s vsperas da sesso de quinta. Na sua realidade psquica ele caminhava para a extino e, nesta situao catica de finitude, tudo vale a pena, at a loucura que autoapazigua, mas que, paradoxalmente, espinha, espanta e amedronta. Assim, toda a situao torna-se um somatrio de troves (Winnicott3). Ao medo de morrer junta-se o medo de ficar louco. Nossa mente, de fato, tem arranjos embaraosos e ns, analistas, somos os nicos capazes de reverter tal adversidade da natureza humana, substituindo o abandono pelo encontro, a inrcia e o congelamento pela ousadia, e a loucura pela lucidez. Finalmente, esse material clnico ilustra a importante contribuio de Ogden sobre a psicognese das doenas mentais. Vemos como o paciente vai de uma posio esquizo-paranide, quando est se sentindo enganado, para uma posio depressiva quando percebe que consigo compreend-lo. Ento capaz de trabalhar sintonicamente com a minha compreenso de suas angstias e defesas. Para
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Ogden1, o impedimento desta articulao dialtica e sincrnica entre estas posies conduz a patologias especficas, constituindo-se, portanto, em contribuio importante a se considerar.
Concluso (uma tentativa de contribuio para a tcnica psicanaltica)

Os mtodos so determinados pelas teorias que os aliceram e estas, por sua vez, so alteradas pelos mtodos que criam. uma articulao prpria dos princpios da natureza: vida e morte, positivo e negativo, dia e noite, sol e chuva. O resultado destes estudos esto mudando meus conceitos tericos e tcnicos sobre resistncia, repetio, primitivo e elaborado, trauma psquico, transferncia e contra-transferncia, forma e contedo de uma sesso ou de uma fala e articulao fina entre biolgico e psquico. Passei a entender a repetio como um ensaio necessrio para estruturar uma organizao que sustentar um salto, uma mudana para mais adiante. Est mais para um movimento de vida do que um de morte. Esse salto na realidade psquica do paciente catastrfico porque implica a disrupo de um stablishment. necessrio que ele seja lento, a seu modo, para haver uma aquisio do novo de forma organizada e integrada. Nossos pacientes precisam de tempo e, naturalmente, da elaborao dos elementos psquicos inconscientes envolvidos na transferncia / contra-transferncia para a constituio de sua confiana bsica no analista. Tambm ns, analistas, precisamos desse tempo. Hoje, entendo a resistncia como um complemento da repetio no sentido de um auto-apaziguamento, fortalecendo a constituio do stablishment. No me aflijo com os atrasos, as faltas, os silncios, as falas compridas e detalhadas, ou se o paciente fica sentado ou deitado. Tenho a ateno voltada para compreender o fenmeno. Porm, atento-me mais para observar o fenmeno acontecer. Muitas vezes, a forma mais importante que o contedo. Tudo numa abordagem dialtica. Tanto o paciente que fala seguidamente, como o que olha fixamente para um ponto ou para ns, podem estar procurando, apenas, uma colagem, uma costura para a ruptura, como uma defesa para evitar o sentimento de descontinuidade catastrfica e no uma defesa para ansiedades persecutias. A interpretao muito importante, mas no o nico instrumento teraputico. Nem o holding de Winnicott ou o reverie de Bion. Tudo importante, mas tenho considerado a preservao do movimento pendular natural no setting analtico dado pelo equilbrio emocional do analista como essencial, porque ele conduz ao auto-apaziguamento e restaurao da superfcie descontinuada pelo trauma vivido. Funciono como o objeto autista de Tustim4, sentido como macio, aquecido e colorido o suficiente para exercitar a vida. importante conscientizar-me do meu papel de segunda pele para o paciente. No o percebo somente me utilizando como objeto da sua pulso ou como continente do que para si inaceitvel, nem propiciador da restaurao da sua natureza e da espontaneidade de um self verdadeiro, motivos pelos quais somos, tambm, procurados. Estou convencido de que, se no removermos a crosta criada em funo do trauma da superfcie sensorial, anterior aquisio do falso self, nossa tarefa de ajud-lo poder fracassar.
A intersubjetividade que jaz no assoalho da inter-relao da transferncia / contra-transferncia de importncia comparvel aos fenmenos citados se no for o de maior importncia , principalmente para aquilo que todos ns analistas mais desejamos, isto , podermos realizar um trabalho verdadeiramente cientfico. Embora tenha desenvolvido esta abordagem mencionando pacientes graves, o exposto inerente a todo homem ou mulher, criana ou adulto, sadio ou doente. Reconheo que tenho muito a apreender. A pequena rea pronta j animadora, embora a estrada sinuosa. Como diz Drummond: A vida muda. A vida muda.
Summary
The author gives continuity to Ogdens conceptions shown in his work On the Concept of an Autistic-Contiguous Position. He considers such conceptions as progresses in psychoanalytical theory and technique. He also tries to articulate them with Freuds conceptions about a sensorial experience and the neurosciences progresses. He makes an exposition about the construction of his theoretic referential illustrated with a clinical case of a psychotic patient and concludes with a contribution to the psychoanalytic technique.
Key-words: Paranoid Schizophrenia; Autistic-Contiguous Position;
Schizoparanoid Position; Depressive Position; Psychoanalysis; Neurosciences.
1. Ogden TH. Sobre o conceito de uma posio autista-contgua. Rev Bras de Psicanlise 1989; 30(2):341-64. 2. Winnicott DW. O brincar e a realidade. Rio de Janeiro: Imago Editora, 1971. 3. Winnicott DW. A natureza humana. Rio de Janeiro: Imago Editora, 1990. 4. Tustin F. Autistic objects. Int Rev Psychoanal 1980; 7:27-40. 5. Bick E. The experience of the skin in early object relations. Int J Psychoanal 1968; 49: 484-86. 6. Bick E. Further considerations on the function of the skin in early object relations. Brit J Psychoter 1986; 2:292-99. 7. Soussumi Y. Unio de psicanlise e neurocincia pode ajudar na rea psiquitrica. Psiquiatria Hoje 2001; 23(3):9. 8. Andrade UM. O desenvolvimento psquico: psicanlise e neurocincias. No prelo. 9. Grodstein J. Schizophrenia as a disorder of self-regulation and interactional regulation. Presented a the Boyer Hause Foundation Conference: The Regressed Patient, San Francisco, 21 March 1987. 10. Freud S. Ego e o id. E. S. B., vol. XIX. Rio de Janeiro: Imago Editora, 1976. 11. Freud S. Sintoma, inibio e angstia. E. S. B., vol. XX. Rio de Janeiro: Imago Editora, 1976. 12. Assis MBAC. Consideraes sobre experincias clnicas no campo da intersubjetividade. Rev Bras de Psicanlise 1999; 33(2):341-64.
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SESSO ESPECIAL DE CASOS CLNICOS

XIX CONGRESSO BRASILEIRO DE PSIQUIATRIA
SPECIAL SESSION OF CLINICAL CASES
XIX BRAZILIAN CONGRESS OF PSYCHIATRY
APRESENTAO
Valentim Gentil*
Discutir casos clnicos a melhor forma de trocar experincias, esclarecer dvidas, transmitir a arte mdica e otimizar o atendimento, pois, obedecidos alguns princpios bsicos de confiabilidade e abrangncia, mltiplos enfoques podem ser integrados. Reunies desse tipo so tradicionais e a existncia de uma revista dedicada a essa modalidade de comunicao psiquitrica motivo de jbilo. Para que uma reunio de discusso de casos clnicos possa ser proveitosa imprescindvel que seus organizadores encontrem profissionais dispostos a compartilhar seus conhecimentos, sua prtica, suas dvidas e, s vezes, suas inseguranas, suas idiossincrasias e at mesmo suas falhas. Isso aparece nos apresentadores, supervisores, debatedores e demais participantes. S quem no participa no se expe. O prmio : mais aprende quem participa. Essas tendem a ser atividades das mais concorridas em certames mdicos. Aprendi a gostar mais delas no Rio Grande do Sul a forma educada, tica, respeitosa e at elegante das discusses de casos clnicos em seus eventos sempre foi particularmente inspiradora e agradvel por seu extremo grau de civilidade. Nelas fomos buscar o modelo para as Reunies de Discusso de Casos Clnicos do Congresso da Associao Mundial de Psiquiatria, realizado no Rio de Janeiro (Gentil Filho V, Forlenza OV. eds. Sesso especial: discusso casos clnicos - IX Congresso Mundial de Psiquiatria. Revista de Psiquiatria Clnica 1993; 20(2): 45-54). Apesar das barreiras de idioma, a atividade mereceu destaque em comentrio sobre o congresso em revista internacional. Sesses desse tipo tornaram-se parte do programa oficial dos Congressos anuais da ABP (Gentil, V; Elkis, H. Editorial: Os casos clnicos apresentados no XVIII Congresso Brasileiro de Psiquiatria (2000). Revista de Psiquiatria Clnica, 28(3): 108, 2001). Este nmero da revista Casos Clnicos em Psiquiatria nos traz os casos apresentados no XIX Congresso Brasileiro de Psiquiatria (Recife, 01 a 03 de novembro de 2001), editados por seus organizadores. A abrangncia dos temas e a participao de colegas de diferentes regies do pas confirmam seu potencial didtico e de integrao para a psiquiatria brasileira. Na era da informtica, reunies de discusso de casos clnicos tendero a ser feitas ao vivo, pela internet. Seu registro escrito, porm, ter sempre valor. Os maiores beneficirios, no fim, sero os pacientes, cujo processo de recuperao e manuteno da sade ser aprimorado.
*Professor Titular de Psiquiatria da FMUSP. Presidente do Conselho Diretor do Instituto de Psiquiatria do HC-FMUSP. vgentil@usp.br
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X I X C O N G R E S S O B R A S I L E I R O D E P S I Q U I AT R I A - R e c i f e P E
SESSO ESPECIAL DE CASOS CLNICOS
Coordenao: Hlio Elkis e Maurcio Viotti Daker 1, 2 e 3 de novembro de 2001
APRESENTADORES
SUPERVISORES
DEBATEDORES
Delcir Costa
TEMAS
Pg. 33 Automutilao
Francisco Junger Batista Jr R1 de Psiquiatria Departamento e Instituto de Psiquiatria da FMUSP
Alexandrina Meleiro
Maurcio Viotti Daker
Diagnstico diferencial Pg. 38
Lucas de Castro Quarantini R1 de Psiquiatria Departamento de Neuropsiquiatria da UFBA
Irismar Reis de Oliveira
Jos Alberto Del Porto

Francisco Lotufo Neto
Converso Terapia cognitiva TDAH Pg. 44
Fernanda
Paschoal
R2
de
Psiquiatria
Cssio Pitta
Srgio de Paula Ramos Srgio Nicastri
Sndrome de Dependncia ao lcool Neuroimagem (ressonncia) T. Esquizotpico Pg. 49
Departamento de Psiquiatria da UNIFESP Adriana Pereira R2 de Psiquiatria Departamento de Neurologia e Psiquiatria da FM de Botucatu UNESP
Sumaia Inaty Smaira/ Albina Rodrigues Torres
Itiro Shirakawa Mrio R. Louz Neto
Esquizofrenia T. Personalidade Pg. 56
Jos Menna Oliveira R2 de Psiquiatria Faculdade de Medicina da UF de Pelotas
Maurcio Lima
Pedro Lima Maurcio Lima
Catatonia Medicina Baseada em Evidncias Pg. 63
Alberto Hexsel Ps-graduando em Psiquiatria UFRGS
Flvio Kapczinski/ Pedro Lima
Hlio Elkis Paulo Dalgalarrondo Othon Bastos

Sndrome de Capgras
Sintomas psicticos e afePg. 69
Wolgrand
Vilela
Prof.
Adjunto
Doutor
Wolgrand Vilela
Jane Lemos
tivos seguimento de 12 anos Teoria dos sistemas Pg. 77
Departamento de Psiquiatria da FM da UNICAMP Jos Belisrio Filho Ana Hounie
Guilherme Assumpo Dias R3 de Psiquiatria Hospital das Clnicas da UFMG
Gislene Valadares Miranda
Tourette
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AUTOMUTILAO: DIAGNSTICO DIFERENCIAL E CONDUTA

SELF-MUTILATION: DIFFERENTIAL DIAGNOSIS AND MANAGEMENT
Francisco Junger Batista Jr* Alexandrina Meleiro**
Resumo
Apresentao de caso clnico caracterizado por graves e freqentes crises de automutilao. Incio do quadro h 1 ano com discurso religioso e auto-agressividade, que se intensificou. Desde ento, o paciente foi submetido a tratamento hospitalar prolongado em vrias instituies psiquitricas, atualmente no Instituto de Psiquiatria da USP, onde permanece internado. Antecedentes pessoais indicam presena de traumas psquicos e comportamentos inadequados, bem como intoxicaes alcolicas. Submeteu-se durante as internaes a tratamentos psicofarmacolgicos intensivos e a eletroconvulsoterapia, com resposta insuficiente. Comenta-se a respeito de psicocirurgia. Observou-se, mais recentemente, melhora significativa com utilizao associada de terapia comportamental pela equipe de enfermagem. So diversos os diagnsticos suspeitados pelos autores, debatedores e platia: esquizofrenia, transtorno obsessivo-compulsivo, transtorno factcio, transtorno dissociativo, epilepsia, transtorno dos hbitos e dos impulsos, transtorno de personalidade com instabilidade emocional e oligofrenia leve. A falta de resposta teraputica adequada e a persistncia de risco de automutilao apontam para limites da nossa prtica.
Palavras-chave: Comportamento Auto-agressivo; Automutilao;
Esquizofrenia; Transtorno Obsessivo-compulsivo; Transtorno Factcio; Transtorno Dissociativo; Epilepsia; Transtorno dos Hbitos e dos Impulsos; Transtorno de Personalidade com Instabilidade Emocional; Oligofrenia Leve.
Identificao
JRSJ, 26 anos, solteiro, natural e procedente de So Paulo(SP), completou a quinta srie do primeiro grau, trs irmos por parte materna, garom, catlico no praticante.
HMA
Paciente iniciou quadro h 12 meses marcado por discurso religioso, ato de rezar exaltando o nome de Jesus, o que chamou a ateno das pessoas mais prximas. Simultaneamente surgiram mpetos de auto-agressividade. O pai surpreendia o filho enquanto este se atirava contra a parede ou mveis em momentos que
duravam segundos, mantendo um olhar fixo, direcionado para o horizonte, vocalizando fonemas (assemelhando-se ao esforo evacuatrio) nos quais no obedecia aos apelos de parar a agresso que se auto-infligia. Estes comportamentos intensificaram-se em semanas, produzindo leses fsicas importantes que motivaram as internaes. Antes do incio do quadro o paciente estava morando h 1 ano nas ruas, pedindo esmolas. Os motivos do afastamento domiciliar do filho (impostos pelo pai) seriam repetidos episdios de embriaguez, agresso ao pai e incomodo vizinhana. Ambos foram despejados de vrios condomnios pela conduta inadequada do paciente. O hbito de beber teria se iniciado por volta dos 7 anos, quando o pai lhe ofereceu pela primeira vez cerveja. Intensificou-se por volta dos 15 anos, quando passou a beber diariamente e sem controle. Bebia para ficar menos tmido e no sentir-se "o pastel que sempre fui". Internado por trs vezes no Hospital da gua Funda (So Paulo), sendo que a terceira internao durou 186 dias. Transferido para o Instituto Bairral, onde permaneceu 60 dias, em seguida para o Instituto de Psiquiatria (IPq) do HC-USP, onde se encontra desde 08/08/01. No diferencia entre pensamento ou voz externa que lhe ordena fazer mal a si. Caso no obedea, menciona: "vou me danar" (no dando mais detalhes). Diz sentir prazer durante a agresso e culpa depois do ato. Inicia um comportamento que compreende prender a respirao, entrando em cianose e dando a impresso que deseja expelir algo pelo nus. Os locais de agresso se alternam inesperadamente, desde leses no nariz, olhos (j tentando enucleao), unhas, bochechas, joelhos (atirando-se de joelhos ao cho), nus (lacerao anal profunda com infeco), toro de tronco ou bater repetidamente a cabea contra anteparo, provocando leses. Mentaliza a frase: "Sangue de Jesus tem poder", conseguindo assim, algumas vezes, impedir a auto-agresso. Afirmava na primeira entrevista que seu problema se localizava no nus e dizia: doutor, talvez uma cirurgia me cure. Ressalta intensa culpa pelos seus relacionamentos homossexuais anteriores. Na internao no hospital psiquitrico Bairral, em So Paulo, foi surpreendido vrias vezes introduzindo seu dedo no nus para medir seu tamanho. Tinha a certeza de que este era maior que seu corpo. Nega empalamentos ou manipulao da sua genitlia com objetos (no apresentava nenhuma leso nessa regio). Descreve ver e sentir um aumento de sua face aps alimentar-se e retorno ao normal aps evacuar. Acredita, mas no convincentemente, que seus atos masturbatrios intensos na adolescncia e vida adulta enfraqueceram seu pensamento e seriam
*Residente do primeiro ano da Residncia de Psiquiatria do Instituto de Psiquiatria do HCFMUSP. ** Supervisora da Residncia de Psiquiatria do Instituto de Psiquiatria do HCFMUSP.
Endereo para correspondncia: Residncia de Psiquiatria Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da USP Rua: Dr. Ovdio Pires de Campos s/n 05403-010 So Paulo - SP
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uma das causas do intenso ato de beber e de auto-agredir-se. Nega qualquer ritualizao prvia do tipo checagem, contagem ou limpeza. Passou grande parte de todas suas internaes contido fisicamente, pelo risco de auto-mutilao. Recebeu neurolpticos tpicos e atpicos, carbamazepina, sedativos e amitriptilina em doses teraputicas, por tempo maior que dois meses cada, sem melhora do quadro. Teve reduo parcial e temporria da agresso com associao de olanzapina, fluoxetina, clonazepan, amplictil e periciazina no Hospital da gua Funda onde foi conduzido como transtorno de personalidade Borderline. No Instituto Bairral, onde recebeu 11 sesses de eletroconvulsioterapia sem resultados, foi diagnosticado como Esquizofrenia Paranide. Pela gravidade das leses foi transferido para o Instituto de Psiquiatria (IPq) do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Desde sua internao no IPq notou-se progressiva reduo das leses, sobretudo no perodo entre a quinta e dcima semana, ficando apenas curtos perodos em regime de conteno. Desde ento, observou-se um lento e crescente retorno do padro automutilatrio, porm no chegando aos nveis prvios internao. Recebeu associao de risperidona 14 mg/d, fluoxetina 80 mg/d, clonazepam 6 mg/d e periciazina (4%) 45 mg/d. Sob ordem de interromper o ato destrutivo, caso contrrio seria contido, acatava esta condio reduzindo a agresso e prosseguindo o contato verbal com o interlocutor. Em tom de choro solicitava para no mais cont-lo, porque "no mais vou voltar a fazer essas coisas ruins e erradas de novo, doutor". O que nem sempre conseguia cumprir.
cido pelos comerciantes da regio por causa do bom contato social. Vestir-se daquela maneira visava chamar ateno das pessoas nas ruas, segundo ele. Nega uso de laxantes, diurticos, inibidores de apetite, induo de vmitos. Sentia grande prazer na execuo dessas atividades pela boa forma proporcionada. Nega sensao de obrigao, alvio, perda ou retardo de compromissos sociais para execuo dos exerccios. J aos 15 anos passava a maior parte do dia fora de casa. Pedia passes nas ruas para percorrer de nibus a cidade e comprar bebida alcolica. A permanncia nos empregos no ultrapassava mais de dois meses, pois segundo sua interpretao os outros funcionrios estavam olhando-o desafiadoramente (entendia que o julgavam homossexual pela sua forma de andar e olhar) era motivo de desentendimentos e demisses.
Anamenese objetiva (colhida com o pai)

"Na infncia fui o pai e a me do Jnior." Na ocasio do nascimento do paciente a me tinha 16 anos e o casal permaneceu junto por dois anos e seis meses, quando se separaram e a criana permaneceu com o pai. Na infncia o filho foi reprovado vrias vezes e expulso de colgios por mau comportamento. Aos 5 anos morava num bairro onde marginais o obrigavam a ingerir bebida alcolica. Aos 8 anos se despiu na frente das meninas do colgio, sendo conduzido ao Juizado de Menores. Atendido pela psiquiatria infantil, que no identificou anormalidades, na poca. Aos 12 anos comeou a beber e iniciou vida promscua. Ressalta que o filho nunca teve amizades na infncia e adolescncia e que suas namoradas foram as prostitutas. Aos 15 anos chegava diariamente em casa embriagado e agressivo com o pai e os vizinhos. O pai nega ter visto o filho em quadro que sugerisse transtorno de humor. Considera o filho amvel e educado, desde que o mesmo no esteja embriagado. Percebeu que aos 15 anos o filho apresentava trejeitos faciais complexos (torcer nariz, franzir fronte, mover mandbula) e sem propsito, desaparecendo durante o sono ou atividades prazerosas. Mas no procurou ajuda mdica. Chamaram-lhe a ateno apenas as auto-agresses como indcios da doena atual. Por vrias vezes, h um ano quando levou-o para a internao, encontrou o filho se debatendo contra objetos e gritando a frase: Sangue de Jesus tem poder e amor. Nega qualquer abuso de violncia ou estmulo promiscuidade. Visita o filho diariamente e mantm bom vnculo.
Antecedentes pessoais
Durante a infncia o pai afastou-o da me. Educou-o at a adolescncia, estimulando um comportamento aversivo pela mesma. Porm aos 20 anos o paciente a procurou, por sentir sua falta. Rejeitado afetivamente no incio, conseguiu estabelecer vnculo (pobre) posteriormente. Em todo perodo de internao, a me visitou-o uma nica vez. O paciente mencionava ter um grande carinho e amor pelo pai. Chamava a ateno da equipe hospitalar o comportamento infantilizado que apresentava com o mesmo nas visitas. Por volta dos nove anos tinha o hbito de ficar piscando os olhos sempre que seu pai chegava em casa com a maleta do trabalho. Aos 12 anos manteve relacionamento homossexual consentido com cinco garotos de 16-18 anos. Esse comportamento perdurou at os 13 anos. J nesta idade teve a sua primeira relao sexual com sexo oposto e passou a freqentar diariamente prostbulos. Relata inmeros relacionamentos promscuos e um episdio de gonorria tratada. Nega perverses sexuais. Manteve h um ano atrs relao sexual com travesti. Experimentou maconha aos 13 anos. Com 14 anos tinha o hbito de passar o indicador no nariz sem produzir leso. Nega coprolalia ou transtornos do humor. A partir dos 15 anos inicia preocupao com aparncia corporal por achar-se obeso e feio (incomodava-se com o apelido de gordo). Comeou a exercitar-se exaustivamente. Corria diariamente cerca de 20 km (sic) pelas ruas de So Paulo vestindo terno, cala e sapato social (independente da temperatura) chegando a ferir os ps, mas usava o mesmo par de sapatos no dia seguinte. Era conhe-
HF
Um primo paterno esquizofrnico.
Exame psquico de entrada

Paciente deambulando com vestes de hospital em certo desalinho, rosto com escoriaes em nariz, unhas e leso de globo ocular esquerdo. Consciente, vgil, orientado em tempo e espao. Ateno voluntria e espontnea preservadas, comprometidas apenas nos momentos de auto-agressividade, que se caracterizam por vocalizao de fonemas no compreensveis e movimentos de flexo e extenso bruscos de tronco contra o cho, enquanto mantinha olhos abertos e fixos no horizonte, lembrando um esforo eva-
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Automutilao: diagnstico diferencial e conduta
cuatrio. Refere ouvir vozes que ordenavam que fizesse mal a si mesmo, o que desencadeava todo o ritual. H dificuldade na diferenciao entre alucinaes auditivas ou pensamentos obsessivos, pois o paciente respondia que ou no sabia, ou afirmava serem vozes e, ainda, outras vezes, dizia serem pensamentos. Refere uma sensao de sentir o nus muito maior que seu corpo inteiro, podendo ser uma possvel alucinao cenestsica. Seu pensamento era lgico, coerente, encadeado, sendo interrompido durante a ritualizao. Sem idias delirantes. Afeto com tnus rebaixado e modulao reduzida. Humor polarizado para depresso e aparentando desesperana e sentimentos de culpa. Linguagem sem alteraes, salvo fonemas durante os rituais. Crtica perdida durante auto-agressividade, juzo com comprometimento parcial. Conao e pragmatismo prejudicados, com lentificao psicomotora (medicamentosa?).
Sntese
Paciente com quadro auto-agressivo grave, trazendo risco de vida ou de leso incapacitante, sucesso teraputico flutuante e dificuldade para estabelecimento diagnstico.
HD
- Esquizofrenia? - Transtorno Obsessivo Compulsivo Grave? - Transtorno dos Hbitos e dos Impulsos? - Transtorno de Personalidade com Instabilidade Emocional? - Transtorno Factcio com sintomas psquicos e fsicos? - Dficit Intelectual Leve.
o incontrolvel e apresenta tambm sentimento de culpa. s vezes, tem vontade de vingar-se do outro, de fazer com que o marido ou o namorado sofra; h uma inteno. O que acontece no caso do dbil mental algo mais automtico. Nos esquizofrnicos tambm de forma mais automatizada. No paciente em questo, chama a ateno a evoluo longa da doena, desde a infncia. difcil fazer a diferenciao entre debilidade mental e um quadro psictico, inclusive com essa longa evoluo, parece-me que por volta de vinte anos. Os testes neuropsicolgicos em psicticos podem apresentar alteraes cognitivas srias e serem confundidos com alterao da inteligncia. Ento, no caso, como conselho, seria bom que se aplicassem testes mais especficos sobre inteligncia. No vdeo chama a ateno uma coisa muito importante: a mmica sem nenhuma modulao. No sei se vocs observaram, mas no h modulao alguma, percebe-se uma dissociao deo-afetiva clssica entre o que ele relata e faz. Embora ele relate sofrimento e culpa, no o expressa. Portanto, para fins de diagnstico diferencial eu aconselharia uma avaliao neuropsicolgica melhor, alm de um exame de ressonncia magntica para verificar se existe alguma alterao cerebral; inclusive parece que ele j teria feito o exame? Mas exames mais aprofundados para investigar a possibilidade de debilidade mental com problemas psicticos e distrbio do comportamento impulsivo-agressivo, ou se esquizofrenia com comportamento impulsivo-agressivo. Enfim, conforme me parece, ficaria com a hiptese de paciente esquizofrnico com grave comportamento impulsivo-agressivo. Maurcio Viotti Daker** Obrigado Delcir pela participao nesta atividade do Congresso e por facilitar-me a tarefa de debater este caso complexo. Embora a impulsividade-agressividade no se vincule a um determinado diagnstico especfico, certo que diante do quadro clnico em que se apresenta procuramos um diagnstico, assim como o fez o apresentador e o prprio Delcir. Uma srie de possibilidades foi muito pertinentemente levantada. Pode, perfeitamente, tratar-se de grave processo esquizofrnico instalado em personalidade comprometida. Existe caso de esquizofrenia na famlia. H tambm, de fato, uma constelao sintomatolgica em torno de um transtorno obsessivo-compulsivo: numa poca preocupaes dismrfico-corporais, em outras tiques, alm dos possveis pensamentos intrusivos. At que ponto as auto-agresses no seriam rituais compulsivos? No mbito do espectro obsessivo-compulsivo, tmse includo tambm os transtornos impulsivos, dentre eles o comportamento de auto-agresso (transtorno do controle dos impulsos ou dos hbitos e impulsos sem outra especificao). H o questionamento do transtorno factcio, de que sempre suspeitamos aps longo, variado e ineficaz tratamento de quadros clnicos no bem definidos. Diria que com predominncia de sintomas psquicos, j que as leses seriam decorrentes destes e causadas de forma explcita (no fraudulenta) pelo paciente. H tambm o dficit intelectual, pelo menos leve, questo tambm aprofundada pelo Delcir. Ou seu quadro atual, ou o prprio tratamento farmacolgico, transmite-nos essa sensao de dficit intelectivo?
Propostas teraputicas
- Aumento da dose do ISRS? - Suspenso dos antipsicticos ou do ISRS? - Introduzir clozapina? - Introduzir naltrexona?
Debate
Delcir Antnio da Costa* Obrigado por participar deste debate, discusso de um caso muito interessante. O que chama mais a ateno no paciente esse comportamento impulsivo-agressivo. Vem-se falando muito disso no momento, que no caracterstica de uma doena, ou seja, pode aparecer em vrias doenas como em obsessivos, depressivos, pacientes com distrbio afetivo bipolar, esquizofrnicos, dbeis mentais e ansiosos. A gravidade ou a qualidade dessa impulsividade e agressividade influi nas possibilidades diagnsticas. Um paciente afetivo bipolar com distrbio de comportamento impulsivo-agressivo, por exemplo, se autopune de uma maneira muito mais branda e espordica, por exemplo uma vez por ms. Ele sente que a manifesta-
*Professor de Psiquiatria da faculdade de Cincias Mdicas de Minas Gerais, presidente da Associao Brasileira de Psiquiatria Biolgica, Membro AAP-MG. **Professor Adjunto do Departamento de Psiquiatria e Neurologia da Faculdade de Medicina da UFMG, doutor em medicina pela Universidade de Heidelberg.
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Concordo com essas hipteses todas, mas intu uma outra possibilidade. Lidamos com pessoa que, sem dvida alguma, submeteu-se a uma srie de sofrimentos muito acima da mdia ao longo de toda sua vida. Perdeu a me ou foi separado dela com dois anos e pouco. Teve uma infncia obscura, em que marginais davam bebida para ele e sabe-se mais o que poderiam fazer. Apresenta contato muito infantilizado com o pai, uma dependncia muito grande, aparentemente por no possuir nenhum outro lao afetivo, sequer amigos, como relatado pelo pai. Ento esse sujeito tem uma vida, do ponto de vista biogrfico, psquico, altamente traumtica. Pensei at que ponto ele seria capaz de suportar todos esses sofrimentos, esses traumas e at que ponto no haveria a, tambm, mecanismos que eu suspeitaria fossem dissociativos. O Delcir falou de dissociao deo-afetiva, eu falaria de dissociao do transtorno dissociativo mesmo. No se caracteriza, obviamente, por um claro transtorno amnstico, de fuga ou de identidade, mas poderia tratar-se de algum transtorno dissociativo sem outra especificao (associado ao dficit intelectivo). A sintomatologia polimorfa e inconsistente: alucinaes que no so alucinaes (pseudo-alucinaes? pensamentos intrusivos obsessivos?), instabilidade emocional, depressividade, psicose, promiscuidade, auto-agressividade. Os 20 km dirios correndo de terno, com bom contato social (ele que nunca teve um amigo?), lembram-me uma pseudologia fantstica (hoje, verdade, mais vinculada aos transtornos factcios do que velha e ampla histeria). Tambm chamou-me ateno o olhar fixo, direcionado para o horizonte. (nos momentos em que se atirava contra as paredes ou objetos), lembrando um estado dissociativo, talvez enquanto inundado por uma ansiedade exacerbada que viesse a desses conflitos, inclusive homossexuais e, curiosamente, o problema comeou um ano atrs quando teve uma relao com travesti. No sei at que ponto isso coincidncia, at que ponto isso lhe despertou conflitos ou sofrimentos com que no conseguiu lidar de forma mais adequada. A partir da no melhorou mais, praticamente no respondeu medicao, e bem sabemos que o tratamento medicamentoso no traz grandes resultados nesses casos. Enfim, uma pliade de sintomas variados e questes que tambm se enquadrariam num tal quadro dissociativo. Fui rever um pouco esse tema e, de fato, se investigarmos sobre self-injurious behavior, um dos lugares em que ele encontrado com freqncia no transtorno de identidade dissociativo. No presente caso se trataria, como dito, de um transtorno dissociativo sem outra especificao em oligofrnico leve. Nem sempre simples o diagnstico diferencial com esquizofrenia e outras desordens psicticas, com transtorno de humor com ciclagem rpida e com personalidade borderline, entre outros. So freqentes os relatos de traumas psquicos na infncia, bem como de promiscuidade sexual. No estou afirmando que este chegue a ser um caso de transtorno dissociativo, talvez o paciente apresente apenas alguns sintomas dissociativos. Obviamente o caso complicado, h vrias possibilidades, mas esta seria uma a mais. Uma possibilidade interessante porque nos lembra tambm uma abordagem um pouco diferente, de todo jeito um tratamento muito complicado, mas, quem sabe, no haveria que melhorar a auto-estima dele, trabalhar essa sua insero familiar, esclarecer melhor sua histria e oferecerlhe uma perspectiva melhor, a fim de que no venha a ser inundado por conflitos e ansiedade que o fazem dissociar e comear a se agre-
dir com alguma culpa, algo que ele parece relacionar com o nus, talvez com o relacionamento homossexual ou outro, como se repetisse inconsciente e dissociadamente algo que o incomoda profundamente. Enfim, tive essas intuies que deixo tambm para a platia, para discutirmos. Platia (no se identificou) Sobre possibilidade de epilepsia: foi submetido a EEG? Francisco Junger Vrias vezes foi marcado o EEG e, nos momentos em que nos propnhamos faz-lo, ele apresentava uma piora do quadro. Portanto, no conseguimos o EEG. Ficamos devendo mesmo, um exame importante, mas no foi possvel realiz-lo. Houve, igualmente, limitaes na execuo do teste neuropsicolgico, porque o estado do paciente se agravava sempre que se propunha faz-lo. Notamos nessas horas um aumento da ansiedade do paciente. Diante da discusso sobre seu caso, conforme o assunto que se coloca para ele, ao comear a conversar sobre seus problemas, surge uma ansiedade crescente, observamos que esta chega at o ponto de ele se machucar. Portanto, durante a entrevista, se o assunto for focado em seus problemas, aumenta sua ansiedade. Platia (no se identificou) Quais foram as terapias tentadas? Alexandrina Meleiro Bom, do ponto de vista farmacolgico, foi tentado tudo e mais um pouco. Eu brinco que s faltaram galho de arruda, p de coelho, coisas assim. E em doses cavalares, todas, tanto no Hospital da gua Funda, no Bairral como conosco tambm. O que comeamos a fazer e est surtindo bastante efeito no paciente a terapia comportamental pela equipe de enfermagem, que est colaborando. Conseguimos que o paciente, aps muitas semanas de internao, sasse da enfermaria acompanhado por dois enfermeiros, que fosse passear no ptio, at ao bar comprar alguma coisa. Isto quer dizer que est apresentando melhora com essa tentativa de socializao. O paciente teve uma piora acentuada recentemente, pois o prdio do Instituto de Psiquiatria vai passar por uma reforma e mudamos de enfermaria. Ao ser transferido de uma ala para outra recidivaram os rituais de agressividade e de autoleso. Platia (no se identificou) O paciente est fazendo uso de quais medicamentos atualmente? Francisco Junger Ele est tomando risperidona 12 mg/dia, fluoxetina 80 mg/dia, periciazina 45 mg/dia e clonazepam 6 mg/dia.
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Automutilao: diagnstico diferencial e conduta
Hlio Elkis H trabalhos indicando que a naltrexona inibe o limiar doloroso e inibe, por exemplo, a auto-agresso em autistas. Ela foi tentada? Alexandrina Meleiro Em naltrexona ns chegamos a pensar. Consultamos o Eurpedes Miguel a respeito e ele considerou reduzida a possibilidade de melhora do quadro. Portanto, no a introduzimos naquela oportunidade. Platia (no se identificou) E os antipsicticos atpicos, como a olanzapina e a clozapina? Francisco Junger A olanzapina foi usada no Hospital da gua Funda, foi o momento em que ele apresentou melhora. O esquema atual que utilizamos semelhante ao de ento, com a substituio da olanzapina pela risperidona, com resposta tambm semelhante, apresentando melhora de 10 a 15% com esse tratamento. Irismar Reis de Oliveira A minha pergunta se refere um pouco a essa questo colocada agora. Ns no sabemos exatamente como os antipsicticos atpicos atuariam nesse tipo de impulsividade com auto-agresso, mas recentemente foi publicado um relato de casos clnicos na prpria revista de vocs da USP, onde se relata a utilizao de risperidona em casos de auto-agresso e realmente com melhora dos pacientes. E minha pergunta se vale mais ou menos da seguinte questo: quando que foi iniciada a risperidona e quando foi iniciada a terapia cognitivo-comportamental? E se h relao entre uma coisa e outra. Alexandrina Meleiro Eu no vou lembrar as datas corretamente. Em agosto introduzimos a risperidona. Apresentou melhora da impulsividade auto-agressiva tambm com a fluoxetina e quando chegamos dose de 80 mg ele se estabilizou mais. Num terceiro momento que entramos com a terapia cognitivo-comportamental. Respondendo ao que a colega havia perguntado, se usamos a clozapina. Ela est no nosso indicador. Estvamos para introduzi-la quando ele comeou a ter melhora com a terapia cognitivocomportamental. Ento, ns paramos com o aumento de doses e mudanas psicofarmacolgicas. Eu observei que, na verdade, existe uma ansiedade nossa muito grande e no devemos nos impor uma melhora e estabilizao rpidas e marcantes neste caso. Como mencionaram Delcir e Maurcio, a cronicidade de mais de 20 anos com repercusses em sua formao de personalidade nem sempre responde aos tratamentos propostos. Ele chegou a estar com 14 mg de risperidona, baixamos agora para 12. No houve piora, o que at nos deixou mais esperanosos. Foi
um paciente, no digo o nico, mas um dos pacientes que mexeu muito conosco. E eu j estou h vinte e poucos anos l no Instituto. Pela gravidade chegou-se no limite, at, de se questionar se possvel ou no (pela lei no ) utilizar a camisa de fora para este paciente, ou ele permanecer contido grande parte do tempo da internao. No porque ele fosse agredir a terceiros, mas pela auto-agresso. No vdeo ficou claro que ele tentou enuclear, arrancar os olhos, ele arrancou as unhas quando chegou no Instituto, a lacerao anal era de tal gravidade que at hoje requer cuidados. Meu residente agradeceu-me por sua participao aqui apresentando este caso, mas eu que agradeo a ele. Imaginem o Francisco chegando como R1, com seu CRM ainda cheirando a novo, e assumindo um caso desse tipo. Foi bastante pesado do ponto de vista emocional para a equipe. A enfermagem ficou estressada, eu tive que bloquear, segurar as internaes, pois a demanda que este paciente imps e impe na enfermaria muito grande. Pela gravidade das leses que vocs observaram, o paciente at chegou ao ponto de correr risco de vida. Como vimos nesse debate, o caso muito complicado para se encaixar com facilidade num diagnstico, que para mim no est claro. O Delcir comentou sobre esquizofrenia, o colega aqui, Maurcio Viotti, em dissociao, mas no cabe um nico diagnstico para este caso, at pela vida que este paciente teve, fora de um certo padro da populao. Penso que temos muito a aprender com ele. a partir de agora que vamos resgatar a psicopatologia, pois ele est se tornando comunicvel. Quando vocs indagaram sobre os exames, respondemos que no houve condies fsicas de colocarmos os eletrodos, sequer de deix-lo solto, porque ele voltava a fazer rituais de auto-mutilao. Mesmo o teste neuropsicolgico, alm de realizado com todas essas dificuldades, foi com toda essa carga de medicao e eu questiono at que ponto sua deficincia no foi interferncia da medicao. O que Delcir apontou como pobre expresso facial, esse embotamento, at que ponto no com o neurolptico que a estou ocasionando? E com os neurolpticos anteriores. difcil chegarmos, neste momento, a qualquer concluso consumada. Apresentamos o caso nesta Sesso Especial de Casos Clnicos para mostrar a nossa impotncia em alguns casos e para dizer que no devemos desanimar, pelo menos eu no me sinto assim. Pelo contrrio, gratificante vir aqui e ouvir idias, ver que precisamos aprender muito com nossos pacientes. Delcir Antnio da Costa O diagnstico difcil. O tratamento muito mais difcil ainda. Pergunto por que no tentar o tratamento cirrgico? Pessoalmente tenho experincia em casos como este, casos gravssimos de auto-mutilao e heteroagressividade com esse tipo de tratamento, obtendo melhora de 70 a 100%. O paciente pelo menos consegue conviver com a famlia. Eu acho que uma possibilidade, porque este paciente vai acabar morrendo de alguma leso ou infeco grave. No acredito que a clozapina v resolver. Eu indiquei a psicocirurgia em 16 casos, o que foi publicado na Schizophrenia Research, todos melhoraram. Desde que bem indicada e realizada com segurana, um recurso de que a psiquiatria tem que lanar mo.
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Summary
Presentation of a clinical case characterized by severe and frequent self mutilation crises. It began one year ago with religious speech and intensified self agressivineness. Since then, the patient has been submitted to prolonged psychiatric treatment at various hospitals and currently has been admitted to the Institute of Psychiatry USP. Personal records indicate presence of psychological traumas and inadequate behavior as well as alcoholic toxicity. During the internment, the patient was submitted to intensive psychopharmacological treatments and to electroconvulsotherapy, but with insufficient result. It has been proposed psychosurgery. More recently, it has been observed the condition has improved significantly with the association of behavior therapy by the nursing. It has been proposed several hypothesis for the diagnosis by the authors, staff and audience: schizophrenia, obsessive-compulsive disorder, facticious disorder, dissociative
disorder, epilepsy, impulse-control disorders not elsewhere classified; borderline personality disorder and mild mental retardation. The lack of adequate therapeutic response and the persistence of self-mutilation risk point out to the limitation of our practice.
Key-words: Self-injury Behavior; Self-mutilation; Schizophrenia;
Obsessive-compulsive
Disorder;
Factitious
Disorder;
Dissociative Disorders; Epilepsy; Mild Mental Retardation
Agradecimentos
CCP agradece Lus Augusto Dias Malta, residente de psiquiatria do Hospital das Clnicas da UFMG, pela colaborao na transcrio do debate.
TERAPIA COGNITIVA DO TRANSTORNO CONVERSIVO

COGNITIVE THERAPY OF CONVERSION DISORDER
Lucas de Castro Quarantini* ngela de Miranda Scippa** Irismar Reis de Oliveira ***
HMA
Em 1999, a paciente se envolve em discusso com a mulher do delegado de sua cidade, que termina em ofensas. Este, em seguida, agride M. fisicamente, resultando em escoriaes por todo o corpo, porm sem leses mais graves. Poucas horas depois, M. se encontra com o membro superior direito e o pescoo sem movimentos. Passa gradualmente a perder o interesse pelas atividades habituais, com tristeza intensa, insnia e ideao suicida, bem como a perder peso. Aps 3 semanas, internada em hospital geral para avaliao, no sendo encontradas quaisquer alteraes neurolgicas ou em exames como eletroneuromiografia, tomografia de crnio e ressonncia magntica. Em 22 dias est de alta, completamente melhorada. Ao retornar para sua cidade, M. encontra seu agressor em local pblico e este lhe diz: Voc tima atriz, mas o carnaval acabou. noite, M. volta a perder completamente os movimentos do brao direito e no mais consegue controlar os movimentos do pescoo. Volta a ser avaliada por neurologista que a encaminha, finalmente, para o psiquiatra. Este prescreve somente 10 mg de diazepam noite. M. passa a ter idia prevalente de vingarse do delegado e, quando imagina que no o conseguir devido a
Resumo
De acordo com o DSM-IV, a principal caracterstica do transtorno de converso a presena de sintomas que afetam as funes sensitivas e motoras voluntrias, sugerindo alterao neurolgica ou outra condio mdica geral. Embora intervenes comportamentais tenham sido sugeridas como efetivas, pelo que sabemos, a terapia cognitiva de Beck no foi utilizada no tratamento desse transtorno.
Palavras-chave: Transtorno de Converso; Terapia Cognitiva; Transtorno de Dficit de Ateno.
Identificao
MSF, 19 anos, sexo feminino, natural do interior da Bahia, estudante, solteira, sem religio.
*Residente de psiquiatria do segundo ano do Departamento de Neuropsiquiatria da UFBA **Professora Adjunta do Departamento de Neuropsiquiatria da UFBA ***Professor Titular de Psiquiatria do Departamento de Neuropsiquiatria da UFBA
Endereo para correspondncia: Hospital Universitrio Edgar Santos 3o andar Rua Pe. Feij, s/no 40118-160 Salvador BA
Casos Clin Psiquiatria 2002; 3(1):31-82
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Terapia cognitiva do transtorno conversivo
sua incapacidade fsica, apresenta ideaes e impulsos suicidas. Nega sintomas afetivos maiores nesse perodo. Um ano depois, encaminhada ao Hospital Universitrio da UFBA, apresentando sub-luxao do ombro e hipotrofia do brao direitos por desuso. Inicia sesses de fisioterapia e passa a ser acompanhada pelo Servio de Psiquiatria. Em sua primeira entrevista, encontra-se adequadamente trajada e higienizada, vgil, orientada auto e alopsiquicamente, com ateno espontnea diminuda. Memria sem dficits. Pensamento prevalente de vingar-se do agressor. Crena de que a perda de fora muscular se deve a problema fsico. Afeto ansioso, com piora ntida ao abordar-se o tema da agresso e o dficit de fora. Humor moderadamente deprimido. Sensopercepo: relato de hipoestesia do brao direito. Ao exame neurolgico tem como nica alterao fora muscular zero em brao direito e pescoo.
em aproximadamente duas semanas. No momento da alta hospitalar, ainda no apresentava recuperao plena da fora muscular, obtida em aproximadamente dois meses.
Formulao diagnstica
CID-10 1- F32.1 Episdio depressivo moderado 2- F44.4 Transtornos motores dissociativos 3- F90.0 Perturbao da atividade e ateno 4- F91.2 Transtorno de conduta socializado (diagnstico retrospectivo) DSM-IV 1- 296.2 Transtorno depressivo maior, episdio nico, moderado 2- 300.11 Transtorno conversivo, apresentao mista (dficit motor e sensorial) 3- 314.01 Transtorno de dficit de ateno/hiperatividade tipo combinado 4- 312.8 Transtorno de conduta (diagnstico retrospectivo)
Antecedentes pessoais
M. natural do interior da Bahia, quarta de prole de sete filhos. Apresentou desenvolvimento neuropsicomotor normal, no havendo estudado por ter morado durante toda a infncia em uma fazenda. Sua me relata que M. era uma criana diferente das outras, endiabrada, e no parava quieta. Sempre tomou atitudes impulsivas e, at hoje, evita sair com dinheiro porque, inevitavelmente, gasta-o com coisas desnecessrias e se arrepende depois. A paciente relata que se divertia especialmente ao capturar pequenos pssaros e depen-los, pena por pena, e depois deix-los ao relento. Em uma ocasio, esperou que a cadela de sua casa sasse de perto dos filhotes e os esmagou com uma pedra. Diz no sentir-se arrependida. Ao nascer sua irm mais nova, subiu com esta para o alto de uma rvore e, diante de toda a famlia, ameaou jogarse com a criana. Contava ento com 12 para 13 anos. Aos 13 anos passa a viver com homem de quem no gosta realmente, objetivando sair de casa. Queria distanciar-se do ambiente familiar, pois se desentendia constantemente com os pais. Um ano depois, entretanto, relata que foi devolvida aos pais, pois o relacionamento no resistiu s brigas. Conseguiu emprego como domstica em cidade prxima. Dois anos depois, retornou cidade natal para passar frias, ocorrendo o fato descrito inicialmente. Desde ento, seu maior objetivo vingarse do delegado. Como no conseguiu viabilizar algo extremo como assassinato, tentou destruir sua carreira. Procurou a imprensa, tendo seu caso sido divulgado em alguns dos principais jornais do pas. Acabou sendo investigado na Comisso de Direitos Humanos da OMS, o que resultou no afastamento do delegado de sua funo. Atualmente, M. est estudando em Salvador e trabalhando como cuidadora de uma pessoa idosa. No existem casos detectados de transtornos mentais na famlia.
Proposta teraputica
Terapia cognitiva (3 sesses semanais), com o objetivo de tratar os sintomas depressivos e ansiosos, mantendo-se tratamento farmacolgico sintomtico para insnia. Sesso 1 A checagem inicial do humor evidenciou escore de Beck para depresso de 40. Foi-lhe apresentado o modelo cognitivo. As metas a serem alcanadas nos prximos dois meses, sugeridas pela prpria paciente, foram: I- recuperar movimentos do brao e do pescoo; II- controlar exploses de raiva; III- melhorar relacionamento com as pessoas. Foi-lhe ensinado o uso do Registro de Pensamentos Disfuncionais (RPD). As percentagens significam o quanto ela acreditava nos pensamentos e quo fortes eram as emoes. Situao: Esperando visita dos pais. Pensamento automtico (PA): Estou sozinha. Meus pais me abandonaram. Eles no querem vir a Salvador para ficar comigo (85%). Emoo: tristeza (85%). Respostas alternativas (RA): I- Meus pais moram em uma fazenda. difcil para eles viajarem (100%). II- Meu pai muito tmido. Ele no gosta de ir cidade (100%). III- Minha me tentou me ajudar antes (100%). Resultado: PA 50%. Tristeza 60%. Como tarefa, foi-lhe solicitado que continuasse praticando o RPD.
Evoluo
Durante o internamento, M. apresentou rpida melhora da sintomatologia motora, com retorno gradativo dos movimentos do brao e do pescoo, concomitantemente com a melhora do humor,
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Sesso 2 Antes desta sesso, M. apresentou exploso de raiva e destruiu o colar cervical em pequenos pedaos. Aps breve resumo da ltima sesso, foi-lhe solicitado que escrevesse os PA referentes a essa situao: Estou sofrendo em um hospital e a pessoa que me fez isso est livre e bem. Destru-lo e a sua famlia ou destruir-me no faz nenhuma diferena. Foi-lhe proposto ento que escrevesse as vantagens e desvantagens de esquecer o agressor ou vingar-se (Quadro 1).
Sesso 4 Realizada em carter ambulatorial, esta sesso foi utilizada para familiariz-la mais com o RPD e a relao entre PA e emoes e suas exploses de raiva. Foi tambm tentada a introduo do conceito de crena central e esquema, porm M. pareceu no entend-lo. Esta inteno foi adiada. Embora no parecesse deprimida, o escore de Beck para depresso foi de 20, metade do inicial. Sesso 5
Quadro 1 -Vantagens e desvantagens de esquecer o agressor ou vingar-se. Esquecer o agressor: Vingar-se:
Vantagens: Vantagens: Voltar a dormir bem. Sensao de alvio. Recuperar bem-estar e felicidade. Usar minha energia para trabalhar, estudar e divertir-me. Voltar a me dar bem com as pessoas. Desvantagens: Desvantagens: Nada muda e o agressor no Posso ser punida e ir para a paga pelo que me fez. cadeia se conseguir. Mesmo que ele no pague, eu posso pagar um preo alto. Posso ficar to envolvida a ponto de me destruir. Isto pode ser uma vitria pra o agressor.
M. se queixou de dor nos dedos da mo paralisada porque, ao tentar lavar roupa, tinha tentado apoi-la com esta mo. Foilhe sugerido que, se os dedos doeram, talvez ela j os estivesse usando. Foi proposto a M. que movesse os dedos e ela o fez. Em seguida moveu a mo para, finalmente, levantar, com grande esforo, o brao. Conseguiu ainda escrever o prprio nome. Sesses 6-7 Apresentava-se distrada e dispersa, tornando difcil o progresso da terapia. No me lembro, era a frase que mais dizia. Apesar disso, alguns experimentos comportamentais mostravam que ela era capaz de recordar-se quando estimulada. Durante a sesso 7, M. foi capaz de sustentar a cabea sem o colar, e os movimentos do brao eram mais completos, apresentando retorno gradual da fora muscular. Discutiu-se sobre a convenincia de iniciar uso de metilfenidato. Sesses 8-10 Estas tiveram como objetivo consolidar os resultados acima, o que foi conseguido mais facilmente aps prescrio do metilfenidato, com melhora notvel da ateno e participao. M. teve alta na sesso 10, apresentando como seqela apenas a subluxao do ombro. Passou a freqentar o ambulatrio mensalmente para apanhar receita de metilfenidato. Um ano aps a alta da psicoterapia, continua bem, trabalhando e estudando.
Como resultado, M. concluiu que no valia a pena vingar-se. S saio perdendo, disse. Sesso 3 Antes desta sesso, M. foi encontrada chorando porque as enfermeiras que me ajudaram no banho foram grosseiras comigo. No culpa minha se no consigo sustentar o pescoo. Os PA seria melhor se eu morresse e elas querem me humilhar, bem como vrios outros, foram trabalhados com o RPD. Ao final da sesso, M. estava se sentindo menos triste e ansiosa. Parte da sesso foi usada para investigar a suspeita diagnstica de transtorno de dficit de ateno com hiperatividade (TDAH). M. tivera com freqncia problemas de disciplina e dificuldades de aprendizagem. De fato, notou-se que era muito dispersa durante as sesses.
Debate
Francisco Lotufo Neto* Agradeo o convite para comentar este caso to interessante e bem documentado. A converso um mistrio at hoje. No sabemos o que a provoca, quais so os mecanismos fisiopatognicos e psicopatognicos que esto por detrs. H muitos modelos, muitas teorias, mas continua o mistrio desde que foi descrita pela primeira vez a histeria. Um dos modelos para se entender isso o modelo cultural: atravs de seus sintomas, um paciente ou uma paciente lembrei-me agora especificamente da mulher em uma sociedade onde ela no tem voz - atravs de estados dissociativos pode verbalizar as suas necessidades, as suas mgoas, reivindicar
*Professor Associado Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
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e ser ouvida. Portanto, o sintoma acaba tendo essa utilidade. Em diversos cultos isso ocorre e essa manifestao pode ser at catrtica, traz este benefcio para as pessoas que esto oprimidas. Do ponto de vista teraputico, este um relato de caso raro porque no h tal relato de tratamento comportamental-cognitivo com o paciente apresentando converso. Notamos que algumas tcnicas que foram utilizadas - houve uso de uma tcnica de modelao e de reforo positivo a comportamentos que se aproximavam do comportamento desejvel obtiveram boa resposta teraputica. Ns estamos falando aqui de comportamentos clinicamente relevantes. Chamamos de comportamentos clinicamente relevantes do tipo 2, que conseguir uma soluo para o problema. Obteve-se isso atravs daquela tcnica mencionada e atravs da anlise dos pensamentos disfuncionais. A impresso que ela se beneficiou porque aprendeu a identificar pensamentos que geram emoes desagradveis ou que lhe so prejudiciais. Mas um comportamento clinicamente relevante de tipo 2. O objetivo de uma psicoterapia comportametal ajudar a pessoa a desenvolver o comportamento clinicamente relevante do tipo 3, que consiste em, diante dos problemas, aprender a fazer sua prpria anlise funcional e ganhar independncia e autonomia. Ela iniciou este processo e h no vdeo exemplos disso, que no entanto precisam ser mais reforados. Apesar desse seguimento da paciente por alguns meses, entendo que esta uma paciente de risco, porque numa outra situao de estresse os sintomas podem ressurgir, dada sua vulnerabilidade, at pela sua prpria histria, pelas suas crenas e at pelo sucesso que ela teve parcial em conseguir administrar essa situao e esse pensamento. Reforar esse sucesso, abordando o lidar com outras situaes estressantes, seria um objetivo a perseguir agora, pois ela conseguiria, assim, enfrentar melhor as suas dificuldades. Estes so os comentrios que gostaria de fazer. um caso muito interessante e gostaria de parabeniz-los. Jos Alberto Del Porto* Agradeo mais uma vez pela oportunidade de participar desta sesso de casos clnicos, que considero da maior importncia num congresso de psiquiatria. Tambm participei no congresso do ano passado, no Rio de Janeiro. da maior importncia para quem exerce a psiquiatria na prtica cotidiana. Agradeo ainda aos organizadores e autores por poder debater este caso muito bem exposto, com vdeo de elevada qualidade e abordagem to detalhada. Gostaria de iniciar concordando com o Dr. Francisco Lotufo Neto, quando afirma que a histeria ainda um quadro bastante desconhecido para ns, no obstante ela ter sido um dos pilares que possibilitaram a Freud construir o edifcio psicanaltico. O prprio Freud se referia converso como aquele misterioso salto do psquico para o fsico. Esse mistrio, de alguma forma, persiste. Apenas a ttulo de recordao, temos alm da abordagem psicanaltica a baseada na teoria do aprendizado, enfim, a abor-
dagem comportamental, segundo a qual a histeria seria um comportamento operante, quer dizer, um comportamento que age sobre o ambiente e que se mantm em funo do reforo que se obtm. O reforo, aquilo que mantm o comportamento, so os benefcios secundrios para o paciente. Considero essa explicao um pouco simples demais. Como vimos nesse caso, o sofrimento dessa paciente, a incapacitao funcional, parece sobrepujar em muito os eventuais benefcios. Na abordagem mais clssica, psicanaltica, como todos sabem, desde o caso princeps da literatura psicanaltica, o caso Ana O., vista por Breuer e comentada por Freud, o elemento principal a represso. Existe um impulso, seja agressivo ou sexual, que impedido de vir conscincia reprimido e aparece na linguagem corporal, afetando, por exemplo, a musculatura voluntria, como parece ser o caso dessa paciente. A surge uma dvida: se nos valermos desse modelo, qual o elemento reprimido? A paciente diz claramente: eu estou com uma raiva enorme do delegado. Alis, ela devia ser bastante impulsiva, porque agredir delegado no interior da Bahia pressupe, em princpio, uma impulsividade incontrolvel! Brincadeira parte, estava me perguntando: se observarmos essa paciente sob a tica psicanaltica, qual o elemento reprimido? Ser que ela no tem voz? Em certas culturas, como diz o Neto, as mulheres no tm voz. Ela teve voz. Ela foi tribuna da Bahia, foi ao correio, ao Jornal do Brasil, de circulao nacional, e ela conseguiu afastar o delegado de suas funes, o que indito em nossa cultura. Portanto, ela tinha uma voz poderosssima e eu permaneo me indagando: por que o recurso adicional, a converso? um enigma, ela desafia isso. Como desafia! Pretendo usar este caso para dizer que as teorias em geral so muito mais estreitas do que a realidade clnica. Isso aconteceu e acontece com o distrbio obsessivo-compulsivo tambm, outro pilar da construo da teoria psicanaltica. Atualmente as teorias psicobiolgicas tentam explic-lo, mas provavelmente o transtorno obsessivo-compulsivo muito maior que isso. E a histeria, tambm, maior que a teoria psicanaltica, maior que a teoria skinneriana e certamente maior que a teoria cognitiva. Isso no desmerece, em nada, a abordagem teraputica que foi utilizada, a eficcia da abordagem est demonstrada. O que penso, no entanto, o seguinte: a eficcia de uma abordagem no valida por si s os pressupostos tericos subjacentes. Lembro a famosa frase de Babinski sobre pitiatismo, designao que ele usava para a histeria (por isso nos referimos at hoje aos pitis do pronto-socorro), de que so sintomas que surgem pela sugesto e desaparecem pela persuaso. Portanto, a mera persuaso j atuava. A hipnose, no caso de Breuer, atua satisfatoriamente, a prpria psicanlise, a teoria comportamental. Quer dizer, intervenes as mais diferentes podem atuar no transtorno conversivo e isso vai alm do modelo terico. No caso desta paciente, pergunto-me se a justificativa dela para o ato conversivo como eu no posso destru-lo, eu vou me destruir soa como uma racionalizao. uma justificativa bem elaborada (parece uma moa inteligente), mas como racionaliza-
*Professor Titular, Departamento de Psiquiatria, UNIFESP EPM
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o. No me pareceu, a princpio, o cerne do pensamento disfuncional a ser corrigido. Pareceu-me uma racionalizao secundria. Agora, o que est na base disso? preciso saber. O que motivou essa agresso mulher do delegado, o que o delegado representa para ela? Casou-se com um homem muito mais velho, presumivelmente quando tinha 13 anos, ainda menina, porque ela subiu na rvore e ameaou jogar a irmzinha abaixo. Quer dizer, ela tinha um funcionamento infantil e, ao mesmo tempo, casouse, sendo devolvida pelo marido para a casa paterna. Eu no sei qual a relao dessa moa com a figura de autoridade, o que o delegado representa para ela, o que a agresso mulher do delegado, no sei se houve tempo para pesquisar isso. Voltando um pouco, considero inegvel a eficcia da interveno teraputica. Qual foi o principal elemento teraputico em jogo? Franz Alexander, hoje muito esquecido, tem um livro sobre interveno breve, psicoterapia breve, baseado tambm no modelo psicanaltico, mas sem dvida alguma muito eficaz. Franz Alexander falava de algo muito importante denominado experincia emocional corretiva. Penso que o setting, como foi mostrado na Universidade Federal da Bahia, com o Lucas, com o Dr. Irismar, a atuao incisiva - ns vimos ali o trabalho, o empenho de dois profissionais -, tudo isso realmente pode ter mobilizado foras curativas da paciente, o que est alm do modelo apresentado. No que eu esteja invalidando o modelo cognitivo-comportamental, sem dvida alguma considero essa abordagem extremamente importante, mas penso que a rapidez da melhora, inclusive, deve ter sido catalisada por essa experincia emocional corretiva, premiada por foras transferenciais. Curioso, nunca fui psicanalista e estou fazendo um discurso psicanaltico, estou me surpreendendo! Na verdade, quero dizer o seguinte: tudo isso est em jogo e eu acho que o conhecimento que possumos dos fatores curativos, para no falar dos etiopatognicos preliminares, muito limitado. A histeria, realmente, continua um mistrio. Penso que tudo de que falei deve ter atuado conjuntamente. Para complicar a histria, gostaria de mencionar o trabalho de Flor-Henry, que estudou a diferenciao inter-hemisfrica, a respeito da base neurofisiolgica subjacente aos estados dissociativos e conversivos. E interessante que em seu trabalho FlorHenry cita muito, tambm, a questo da ateno. Aborda os problemas neurocognitivos subjacentes questo. Finalizando, o caso extremamente complexo e essas minhas consideraes foram na inteno de mostrar como a histeria, pelo menos para mim, permanece um grande mistrio, um misterioso salto do psquico para o fsico. Muito obrigado.
Srgio de Paula Ramos (Rio Grande do Sul) Achei muito interessante o caso e a evoluo. Ilustra muito bem a dificuldade em dizermos, algumas vezes, por que um paciente melhora. Parece-me temerrio creditar a melhora do caso a uma terapia qualquer e me identifico muito com o comentrio do Del Porto. Gostaria de acrescentar, agora como psicanalista, que toda essa histria com o delegado o que Freud chamou de memria encobridora. Logo abaixo desse caso com o delegado, de que o Del Porto falou, est o caso do marido que a devolve e, abaixo deste, o caso do pai fazendeiro tmido que no a deixou estudar. A minha hiptese de trabalho que, enquanto no chegarmos l embaixo (no fundo da questo), essa moa, como disse o Neto, est sujeita repetio do quadro a qualquer ponto estressor. Fernanda Paschoal (So Paulo, EPM) No sou uma grande defensora da medicao, mas a uso bastante e achei curioso nessa discusso o fato de que a introduo do metilfenidrato passou parte. uma medicao disponvel e com uma percentagem enorme de bons resultados no caso do TDA, inclusive melhorando suas complicaes no tratadas. E quanto ser que essa impulsividade dela, que levou a toda essa situao e depois a uma situao de falncia (ela perdeu o brao direito, sendo destra), contribuiu para o quadro? O quanto uma perspectiva nova de um tratamento da patologia de base no a tornou mais forte? Sandra (Rio de Janeiro) Queria chamar a ateno para um aspecto muito interessante. Como o Neto apontou muito bem, ela s pde conseguir a voz porque assumiu um papel de doente e a converso possibilitou a criao desse espao. Porm, com o tempo, o ganho secundrio cristalizou-a nessa posio de doente e, na verdade, quando ela chegou dois anos depois tinha o que identificamos na clnica de dor como comportamento anormal de doente. E foi esse comportamento que respondeu rapidamente terapia cognitiva, porque ele responde muito bem e com essa velocidade. Porm, queria destacar que gostei muito da tcnica usada, no sentido de que aquele quadrinho das vantagens e desvantagens de continuar mantendo esse papel de doente para possibilitar a vingana ou esquecer, quer dizer, sair desse papel, no teria aquelas respostas se fosse feito um ms depois do episdio, quando ento o ganho de ser doente possibilitou a ida ao hospital, o prejuzo da carreira do delegado, etc. Agora, realmente, pela experincia que temos, a probabilidade de em alguma circunstncia de vida semelhante ela voltar a apresentar um quadro idntico bastante grande. claro que o tratamento da doena de base, como a Fernanda apontou, que diminuiu essa probabilidade, mas h inclusive um reforo no sentido de que adoecer tem ganhos, e isso perigoso Sara Bottino (So Paulo, EPM) Trabalho com pesquisa em psicoterapia e me chamou a ateno na histria que a paciente descrita como uma menina
Francisco Lotufo Neto

Gostaria apenas de fazer um comentrio. Penso que os sintomas tiveram o papel importante de dar voz a essa paciente. Se fosse simplesmente uma pessoa agredida pelo delegado, ela no seria ouvida. A natureza dos sintomas, as conseqncias que isso teve na vida dela, deram as condies para ela conseguir esse resultado. Portanto, acho que h um ganho secundrio importante.
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endiabrada, que no parava quieta. Pensando numa situao de interao continuada, fiquei muito curiosa para saber sua histria. At que ponto ela se atribui esse papel social? Ou ele lhe foi atribudo pela estrutura da famlia? Como era a estrutura dessa famlia? Se era uma atribuio dada a ela, ou que ela secundariamente se deu, at estariam justificadas ou compreensveis suas tentativas nesse sentido de uma menina endiabrada que mata aves, que agride o delegado. Penso que esta uma questo interessante. Lucas de Castro Quarantini A famlia realmente a descreve assim. A me a tem como endiabrada, como a ovelha negra. Era a pessoa temida pelos irmos, era a pessoa que cometia as barbaridades e tudo me parece, realmente, uma atribuio a esse papel dela. Ela inclusive faz um pouco de chacota disso, fala assim brincando: eu no entendo por que falam isso de mim. Elisa Martha de Paiva Barretto (So Paulo) Observei alguma semelhana entre a aplicao da tcnica aplicada nesse caso e aquela cognitivo-comportamental aplicada nos transtornos psicticos. Pareceu-me que vocs no confrontaram os sintomas diretos desse dficit motor, mas foram pelas adjacncias. As sesses descritas dizem respeito ao que estava acontecendo em relao aos pais, enfermeira e tal. Assim como no transtorno psictico, vai-se pelos lados para chegar no produto final. A impresso que essa tcnica acabou se assemelhando usada no transtorno psictico. Irismar Reis de Oliveira Gostaria rapidamente de concluir respondendo, talvez, a essa questo colocada finalmente. Essa abordagem que foi usada para a paciente uma abordagem cognitiva clssica de Beck para vrios transtornos, no apenas para o transtorno depressivo. Lembro que para a esquizofrenia, durante muito tempo, Beck nem acreditava que a terapia cognitiva de fato funcionasse. Isso foi de alguma forma mostrado muito mais recentemente pelos ingleses, que se dedicaram mais a esse trabalho voltado para a terapia cognitiva em pacientes psicticos. Esse caso foi uma grande surpresa e um grande aprendizado para ns, por uma razo muito simples. A paciente no foi tomada para terapia cognitiva para tratar o transtorno conversivo, no
havia em nenhum momento essa inteno, porque eu no sabia se isso funcionava ou se haveria qualquer relato de terapia cognitiva para tratar o transtorno conversivo. Este no era o objetivo. Aquele objetivo colocado no comeo foi dela, ela que gostaria que os movimentos retornassem. Extremamente interessante que, dois dias antes de vir para este congresso, tive acesso a uma lista de discusso da Academia de Terapia Cognitiva. uma lista de discusso internacional encabeada pelo Instituto Beck, e havia exatamente um caso muito parecido nos EUA em que a terapeuta pedia socorro, dizendo: olha, no temos experincia, nunca vimos um caso desse, a paciente est tendo uma paralisia de pescoo e eu gostaria de saber se algum conhece qualquer evidncia de que a terapia cognitiva possa funcionar nesses casos. E durante dois dias esperei a resposta. Houve duas respostas muito vagas, o que me d a impresso de que a terapia cognitiva no foi utilizada ainda para tratar transtorno conversivo. De modo que tm inteira razo, no podemos a partir de um caso deduzir que uma abordagem teraputica possa funcionar. Para encerrar, creio que o transtorno de dficit de ateno e a impulsividade dessa paciente foram os grandes responsveis pela maior parte de seus problemas. De modo que, por exemplo, ela no se confrontou propriamente com o delegado, porque simplesmente no sabia que era um delegado. Ela discutiu com a mulher do delegado porque fazia isso sempre, por sua impulsividade, de modo que apenas por acidente ela o fez com algum que tinha o poder. Portanto, em princpio, no creio na interpretao de que eventualmente ela estaria enfrentando alguma figura que pudesse representar esse poder. um caso que nos ensinou bastante e que nos motiva a acompanhar, talvez, alguns outros, a fim de observar se de alguma forma nossos achados se confirmam. Muito obrigado.
Summary
According to DSM-IV, the essential feature of Conversion Disorder is the presence of symptoms of deficits affecting voluntary motor or sensory function that suggest a neurological or other general medical condition. Although behavioral interventions have been suggested to be effective, to our knowledge, Becks cognitive therapy has not been used in the treatment of Conversion Disorder.
Key-words: Conversion Disorder; Cognitive Therapy; Attention Deficit Disorder.
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SNDROME DE DEPENDNCIA DO LCOOL

ALCOHOL DEPENDENCE SYNDROME
Fernanda Paschoal* Jos Cssio do Nascimento Pitta**
Resumo
Descrio de caso clnico de paciente de sexo feminino, 48 anos, portadora de Sndrome de Dependncia do lcool h oito anos. Encontra-se em acompanhamento ambulatorial, de forma irregular, desde 1999, aderindo de forma parcial ao tratamento proposto. Desde 2000 foi internada trs vezes na enfermaria psiquitrica do Hospital So Paulo - UNIFESP, com quadro clnico caracterizado por ideao de natureza persecutria e auto-referente, prejuzo importante do pragmatismo e crtica precria de sua doena. Foram realizados exames laboratoriais de rotina, testes psicolgicos e exames de neuroimagem, compreendendo tomografia e ressonncia nuclear magntica, sendo que esta ltima evidenciou reas de hipersinal em FLAIR em substncia branca subcortical e adjacente ao corno frontal direito. O caso clnico em questo ilustra a dificuldade em realizar-se o diagnstico de comorbidade psiquitrica quando o transtorno de base a dependncia qumica. Evidencia tambm a dificuldade de conduo do caso clnico em questo, em virtude da baixa aderncia, apesar do atendimento multidisciplinar e do investimento da equipe clnica como um todo.
Palavras-chave: Sndrome de Dependncia do lcool; Transtorno Psictico Decorrente do Uso de lcool; Sndrome de Dependncia do Benzodiazepnico; Episdio Depressivo Moderado; Psicose de Korsakoff.
Identificao
M.A.B, 48 anos, separada, natural do Paran e procedente de So Paulo. Escolaridade: 2 grau incompleto. Desempregada h 7 anos.
HMA
Paciente faz uso nocivo de bebida alcolica h aproximadamente 20 anos. H 8 anos houve aumento da ingesto com aparecimento de sintomas de abstinncia pela manh e forte sensao subjetiva de necessidade de beber craving. Ela no consegue identificar um fator estressor que pudesse justificar esse aumento, embora esteja relacionado com o nascimento de seu filho mais novo, perodo em que o casal passava por crise conju-
gal e financeira. Atualmente o padro de ingesto de aproximadamente 2 copos de aguardente e cinco garrafas de cerveja ao dia. H dois anos a paciente iniciou tratamento ambulatorial no Programa de lcool-Dependncia - PROAD, local especializado em tratamento de dependentes qumicos da Escola Paulista de Medicina Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP). Participou de psicoterapia individual, de grupos de acolhimento e recebeu atendimento clnico peridico, sendo medicada com carbamazepina 600 mg/dia e clonazepam 1 mg/dia. A aderncia da paciente era considerada parcial, uma vez que seu interesse se dirigia predominantemente aquisio de receitas, pois fazia uso abusivo de benzodiazepnicos. Ela abandonou o tratamento aps 10 meses de acompanhamento, indispondo-se com sua mdica, por esta ter solicitado a presena de familiares nas consultas e maior participao destes no tratamento. M. foi internada na enfermaria de psiquiatria do Hospital So Paulo HSP, UNIFESP, em 06/09/00, com alterao do comportamento caracterizada por apatia, inibio psicomotora, alterao na forma do pensamento devido incoerncia, certa tangencialidade e presena de pararrespostas, alm de amnsia lacunar e prejuzo importante de pragmatismo, no conseguindo manter os cuidados pessoais. Durante a internao a paciente mostrou-se bastante hostil ao contato, com atitude pouco colaborativa e muito arrogante. Havia distores no julgamento, com ideao de natureza persecutria e auto-referente, embora no houvesse uma organizao delirante. No apresentava alterao da sensopercepo. Ela foi submetida a investigao clnica e neurolgica, sendo realizadas TC de encfalo, anlise de LCR, sorologias para HIV, VDRL, TOXO e Hepatites B e C, alm de funes tireoidiana e heptica. Esses exames apresentaram padres de normalidade. Recebeu alta dia 19/10/00 em uso de carbamazepina 600 mg/dia, haloperidol 5 mg/dia e clonazepam 1 mg/dia, com remisso parcial do quadro clnico acima descrito. No momento da alta hospitalar permanecia com atitude bastante arrogante e hostil ao contato, no havia desorganizao formal do pensamento ou sintomatologia psictica. A paciente foi reencaminhada para tratamento ambulatorial no PROAD, no comparecendo s consultas agendadas, referindo no se integrar ao esquema de tratamento proposto pelo servio. M. foi reinternada em nossa enfermaria no dia 10/11/00, com recrudescncia da sintomatologia psictica, com heteroagressividade intercalada com perodos de maior inibio e apatia, e amnsia lacunar. Ela apresentava delrios de natureza persecutria e alucinaes auditivas, descrevendo vozes que conversavam com ela, cuja forma era predominantemente imperativa. Referia
*Residente do segundo ano da Residncia de Psiquiatria do Departamento de Psiquiatria da Universidade Federal de So Paulo UNIFESP. ** Departamento de Psiquiatria, UNIFESP EPM
Departamento de Psiquiatria UNIFESP Rua Botucatu, 740 3 andar 04023-900 So Paulo SP
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Sndrome de dependncia do lcool
estar em abstinncia total h 64 dias, fazendo uso regular das medicaes prescritas. M. foi tratada com as mesmas medicaes anteriormente utilizadas, sendo somente aumentada a dose do neurolptico. Recebeu alta em 15/12/00, com melhora clnica importante, principalmente em relao atitude e ao contato, no havia delrio nem alteraes sensoperceptivas. Estava em uso de haloperidol 7,5 mg/dia, carbamazepina 600 mg/dia e clonazepam 1 mg/dia. Foi encaminhada para tratamento clnico ambulatorial. A paciente refere ter-se sentido muito bem nos 3 meses subseqentes internao, permanecendo em abstinncia completa nesse perodo, em uso regular das medicaes prescritas com melhora do relacionamento familiar. Em maro de 2001 passou a apresentar alguns sintomas depressivos. Por no haver sintomatologia psictica, optamos pela suspenso da medicao neurolptica, com melhora dos sintomas de depresso. No intervalo compreendido entre abril e agosto de 2001 passou a alternar perodos de maior ansiedade e perodos em que referia sentir-se bem. Nessa poca voltou a fazer uso de bebida alcolica, entretanto no houve a possibilidade de avaliar a quantidade e periodicidade, pois a paciente insistia em negar o uso. Em setembro de 2001 houve reaparecimento de sintomas depressivos, sendo medicada com trazodona 150 mg/dia, apresentando melhora parcial. A paciente voltou a apresentar idias de cunho persecutrio e auto-referente e constante agressividade verbal. Os familiares passaram a trazer a paciente com freqncia ao Pronto-Socorro, solicitavam internao hospitalar e referiam que M. estava muito aptica, sem se alimentar e sem dormir, fugindo com freqncia para a rua e chegando a desaparecer por trs dias consecutivos. Sentia-se perseguida e dizia que queriam mat-la. Por falta de continncia familiar e por tratar-se de situao de risco optamos pela internao.
Antecedentes pessoais e outros dados da molstia atual

M. a quinta filha de uma prole de seis. Os familiares relatam que a gestao e o parto ocorreram sem anormalidades. Ela nasceu de parto normal, em casa, sem intercorrncias. Seu desenvolvimento neuropsicomotor foi normal, andando e falando dentro do intervalo da normalidade. Era uma criana muito socivel, apresentando sempre muitos amigos, tinha preferncia por atividades grupais. Cursou a 1a srie do 1 grau com 7 anos, sendo que a me a retirou da escola para que estudasse junto com sua irm mais nova, T. Aos 9 anos reiniciou a 1a srie com a irm. Com 9 anos sua famlia mudou-se do Paran, onde nascera, para So Paulo. M. e T. estudaram juntas at o ginsio. Eram muito amigas, conversavam, freqentavam as mesmas atividades de lazer, iam a festas, cinemas e apresentavam o mesmo crculo de amizades. M. se descrevia como uma pessoa estudiosa, com muitos amigos, muito socivel e de fcil relacionamento. Ela estudou at o 2o colegial, interrompendo os estudos por vontade prpria, alegando desinteresse. Posteriormente, matriculou-se no supletivo para concluir o 2o grau, entretanto foi reprovada em matemtica. Na adolescncia, a famlia relata que M. no gostava de namorar, mas que teve alguns namorados. Sempre foi uma pessoa amvel, afetuosa e com muitos amigos. Comeou a trabalhar por volta dos 17 anos. Refere que sempre foi uma funcionria estvel, permanecendo bastante tempo
em cada emprego; nega ter apresentado problemas de relacionamento interpessoal nos locais em que trabalhou. Refere ter trabalhado como recepcionista, secretria e digitadora, chegando a ser supervisora do IBGE. No trabalha h 7 anos, desde que se agravou seu problema com a bebida. M. conheceu seu marido atravs de um amigo de T. Ela se casou com 29 anos e tem 2 filhos (14 e 9 anos de idade), permaneceu casada por 15 anos, estando separada h 2 anos. Os familiares informam que a primeira gestao foi sem intercorrncias. Entretanto, ocorreram na segunda algumas dificuldades, acreditam que M. apresentou depresso ps-parto. Ela se tornou triste e de poucas palavras, a situao financeira era difcil e no havia aceitao da gravidez por parte do marido. A paciente informa que teve trs abortos provocados, 1 antes do nascimento do primeiro filho e 2 aps o nascimento do segundo. O ex-marido informa que M. sempre bebeu, mas que ainda assim conseguia ser uma boa me e esposa. Era muito carinhosa com os filhos, levava e buscava as crianas na escola (na poca estudavam em colgio particular). Viajavam nos finais de semana. H oito anos comeou a beber diariamente, no conseguindo cuidar da casa e dos filhos. Esquecia de pegar as crianas na escola e ligava embriagada para o trabalho do marido. Seus compromissos sociais se restringiram apenas quelas reunies em que havia bebida alcolica. Os amigos relatavam que ela estava diferente e associavam tal transformao ao aumento da ingesto de bebida alcolica. H nove anos seu marido trabalhava como vendedor e viviam bem, quando ento perdeu o emprego e foram morar na casa da sogra. O quadro de M. agravou-se, ela comeou a indispor-se com todos os familiares, julgando que todos queriam prejudic-la. Foi-se afastando e retraindo gradativamente, no conseguindo mais relacionar-se socialmente. Entrava em constante atrito com os vizinhos, principalmente por cimes do marido, sem motivos, segundo este. M. se indispunha diariamente com sua sogra, que certa vez, no sabendo controlar a situao, chamou policiais que a levaram para o Hospital Mandaqui. M. ficou um dia em observao, sendo retirada do hospital por sua irm T. Ela passou a morar ento com T., iniciando tratamento particular psicoterpico e farmacolgico, que freqentou somente por dois meses e meio. Procurou o marido, julgando-se em melhor estado, entretanto este no a aceitou e pediu a separao. Familiares informam que M. passou a se apresentar muito quieta, entrando numa fase de silncio. Na poca em que M. morou na casa de T., as filhas desta passaram a apresentar alterao de comportamento, com queda do rendimento escolar e problemas disciplinares na escola. T. sugeriu, portanto, que M. fosse para a casa de outra irm. A paciente se revoltou, sentia-se muito rejeitada, alegando que a tratavam como bicho. M. criava problemas na casa de todos os familiares. Iniciouse ento um rodzio entre irmos, o que aumentou os sentimentos de rejeio e revolta, contribuindo para que continuasse a beber em quantidades gradativamente maiores. H aproximadamente 3 anos os familiares se reuniram e resolveram intern-la. Permaneceu quarenta dias no Hospital Amrico Bairral, recebendo alta com o diagnstico de psicose induzida pelo uso de lcool e transtorno de personalidade. Aps a alta residiu numa penso, ao lado da casa de uma irm. H dois anos chegou na penso sem a chave, pois a perdera durante o episdio de embriaguez. M.
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pulou o muro e fraturou a perna, sendo trazida para o ProntoSocorro, ocasio em que foi encaminhada ao PROAD. Os familiares informam que ela no aceitava o tratamento proposto. M. passou a alternar perodos em que morava em penses com perodos em que ficava com familiares. Dificilmente esses perodos excediam a um ms. Em todos os locais ela causava problemas e os demais moradores das penses se sentiam amedrontados. M. desaparecia por vrios dias consecutivos, retornando sempre embriagada e muito descuidada. Numa das vezes, foi encontrada na casa de um estranho, sem bolsa e sem roupas ntimas, suja e transtornada. Nessa poca passou a ficar diferente do habitual, tornou-se quieta e inerte. No se afeioava mais aos filhos, no comia e no tomava banho. Falava sozinha frases com contedo muito pessimista. Os familiares, muito assustados, optaram pela internao, pela primeira vez, no HSP (a internao de 06/09/2000). Internou-se ento mais duas vezes no HSP (10/11/2000 e 19/10/2001) com quadro clnico semelhante. Refere tabagismo de dois maos de cigarro ao dia h 10 anos.
rante. No foram observadas alteraes da sensopercepo. Humor predominantemente irritvel, tendendo ao plo depressivo, com afetividade pueril. A volio se apresentava alterada, diminuio do pragmatismo. Crtica prejudicada em relao ao seu estado mental.
Hipteses Diagnsticas:
Sndrome de dependncia do lcool, F 10.2, e do benzodiazepnico, F 13.2. Transtorno psictico decorrente do uso de lcool, F 10.5. Psicose de Korsakoff (F 10.6)? Episdio depressivo moderado, F 32.1.
Conduta
Internao. Prescrito: clomipramina 100 mg/dia, risperidona 4 mg, diazepam 10 mg/dia e naltrexona 50 mg/dia. Solicitado teste de Rorschach e neuropsicolgico. Solicitada RNM de crnio.
Histria familiar
Dois tios maternos, dois irmos e uma prima com sndrome de dependncia de lcool. Tio materno e prima com sintomatologia compatvel com transtorno psictico (sic).
Evoluo
M. permaneceu internada por perodo aproximado de trinta dias. Nos primeiros dias de internao a paciente se mostrou bastante hostil e arrogante com a equipe clnica, havia ideao auto-referente e paranide frouxa, alm de sintomas depressivos. Paciente foi medicada com clomipramina 100 mg/dia, risperidona 4 mg/dia, clonazepam 1 mg/noite e naltrexona 50 mg/manh, evoluindo com remisso da sintomatologia psictica e depressiva. Encaminhada para tratamento ambulatorial com a mesma medicao. Permaneceu hostil ao contato, com atitude manipuladora e agressividade verbal dirigida principalmente aos familiares. Com a equipe clnica mostrava-se mais adequada, com atitude mais colaborativa e menos hostil, comparecendo com regularidade s consultas ambulatoriais aps alta. Durante a internao foi realizada RNM de crnio que evidenciou focos de hipersinal em FLAIR (fluid attenuated inversion recovery) em substncia branca subcortical e adjacente ao corno frontal direito, de aspecto inespecfico, podendo corresponder a reas de gliose ou microangiopatia (figura 1). A investigao foi complementada com testes neuropsicolgico e de Rorschach. Concluso no WAIS-R: Os dados apontam para uma dificuldade maior da paciente em expressar e executar, mais do que compreender e processar as afirmaes, apresenta prejuzo na ateno, concentrao e seqenciao. Demonstra negativismo, rigidez e pouca modulao da afetividade. Concluso no Rorschach: M. apresenta significativas evidncias de distrbio afetivo associado a episdio depressivo maior ou uma disposio crnica para estar deprimida.
Interrogatrio sobre os diversos aparelhos

N.d.n.
Exame fsico
Regular estado geral, aciantica, anictrica, afebril, descorada (+/4+), desidratada (+/4+), consciente, vgil, orientada, contato preservado. PA: 120/80 mmhg, P: 84 bpm, T: 36,8 C. Aparelho cardiovascular: BRNF 2T SSA Aparelho respiratrio: MV + bilateral s/ RA Abdome: plano, flcido, indolor palpao, RHA+, DBExtremidades: sem edema, sem cianose, presena de tremores discretos de extremidades, boa perfuso perifrica, panturrilhas livres. Neurolgico: sem dficits neurolgicos, sem sinais menngeos.
Exame psquico
Apresentava-se descuidada e com higiene prejudicada, estabelecendo um contato hostil e pouco colaborativa. Conscincia psquica preservada, embora com a ateno espontnea ligeiramente aumentada e a voluntria discretamente diminuda. A orientao auto e alopsquicas estavam globalmente conservadas. A memria de fixao apresentava-se aparentemente conservada, com prejuzo na memria de evocao decorrente de amnsia lacunar. O pensamento se apresentava sem alteraes no curso, com forma prejudicada devido frouxido dos laos associativos e se observava a presena de tangencialidade e pararrespostas, alm de idias prevalentes persecutrias e auto-referentes pouco estruturadas, no configurando ideao deli-
Debate
Srgio de Paula Ramos* Conforme expressei em caso apresentado anteriormente, aprendemos muito pouco com os casos que evoluem bem. J os pacientes
* Psiquiatra e psicanalista, membro da equipe da Unidade de Dependncia Qumica do Hospital Me de Deus de Porto Alegre, Coordenador do Departamento de Dependncia Qumica da ABP, membro do Conselho Consultivo da ABEAD.
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Sndrome de dependncia do lcool
que no evoluem bem tm muito a nos ensinar. E parece ser este o caso.
Pareceu-me que uma alcoolista clssica, de livro, que tudo em sua vida parece da decorrente. E sinto muita dificuldade at em concordar com transtorno psictico. possvel que esta paciente estivesse simplesmente intoxicada. O caso contempla muito bem essa dificuldade diagnstica de comorbidade, seja na depresso, seja no quadro psictico, em paciente intoxicado. Parece que medida em que se desintoxica ela vai melhorando desses sintomas. Por considerar assim, que seu diagnstico alcoolismo, gostaria que falassem um pouco mais sobre a indicao de carbamazepina para a paciente. E porque tiveram a impresso diagnstica de dependncia de benzodiazepnicos, tambm gostaria de discutir um pouco sobre essa prescrio esticada de clonazepam. Como se trata de uma paciente com muita dificuldade em entrar em abstinncia, eu pensaria complementarmente noutras coisas. Por exemplo, vocs devem ter pensado, caso no usado, no dissulfiram. Ou por que no foi tentado? Talvez por questo da aderncia? Por se tratar de paciente gravemente dependente que no est aderindo a tratamentos mdicos, talvez uma outra idia pudesse ser procurar uma aproximao com os Alcolicos Annimos. Estes seriam os comentrios preliminares. Tanto na avaliao psicolgica quanto na prpria ressonncia, que o Srgio Nicastri comentar com mais conhecimento, enfim os vrios dados, tudo nos direciona para este diagnstico: alcoolismo. Portanto, eu lhe administraria muita vitamina B, tentaria medic-la, caso haja condies financeiras, com uma associao dissulfiram-naltrexona. Manteria a naltrexona por seis meses pelo menos. E Alcolicos Annimos, alm desse contato individual que vocs esto procurando manter. Srgio Nicastri* Tambm gostaria de comentar que a histria rica em detalhes, h uma preocupao de levantar muita informao do passado, da caracterizao do episdio atual, nesse cuidado que observamos relacionado universidade, realizando-se investigaes e testes. Procuraremos interpretar adequadamente todas essas informaes para desvendar o diagnstico e planejar o tratamento. Concordo com o Srgio Paula Ramos na impresso de que se trata de um caso bastante tpico de alcoolismo. Poderia ir at um pouco mais alm e falar de alcoolismo feminino. Possumos no servio do Hospital das Clnicas da USP um dia especial de atendimento a dependentes qumicas mulheres, pois h peculiaridades de apresentao e detalhes no encaminhamento do tratamento. Confesso que tambm senti falta de um pouco mais de caracterizao do que levou hiptese de dependncia de benzodiazepnico. Entendi que a paciente no esteve todo o tempo sob o tratamento de vocs, sendo algumas condutas tomadas noutros setores. Tambm gostaria de comentar um pouco mais sobre o uso da carbamazepina. Recentemente, h dois anos, o Departamento de Dependncia Qumica da ABP se reuniu com representantes do
Figura 1 Focos de hipersinal em FLAIR (fluid attenuated inversion recovery) em substncia branca subcortical e adjacente ao corno frontal direito.
A histria me parece muito bem colhida, embora tenha sentido falta de mais dados que me autorizassem concordar, por exemplo, com o diagnstico de dependncia de benzodiazepnicos. E lamentei a ausncia do diagnstico da outra dependncia que a paciente tem, que o tabagismo.
*Psiquiatra, doutor em medicina pela Universidade de So Paulo, Pesquisador do GREA-USP (Grupo Interdisciplinar de lcool e Drogas da Universidade de So Paulo), docente da Faculdade de Medicina do ABC.
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pas e aps dois dias de trabalho bastante rduo chegamos ao que seria um consenso sobre o tratamento da sndrome de abstinncia, e no encontramos um lugar inquestionvel para a carbamazepina. De fato, uma conduta que se encontra em relatos eventuais, at bastante freqentes, mas sem uma relao custo-benefcio to bem estabelecida. Representa um custo maior e um risco de toxicidade heptica maior que os benzodiazepnicos. E no encontrei na paciente, por exemplo no exame fsico, evidncia de sndrome de abstinncia que pudesse justificar a prescrio de benzodiazepnicos e da carbamazepina. Chego um pouco mais no que seria objeto de minha discusso. Tenho um doutorado que associa a tcnica de neuroimagem com a avaliao de dependncia de cocana. Portanto, identificam-me como inclinado a essa vertente de avaliao da dependncia qumica, em que atuo, sob o prisma da neuroimagem. Devo dizer que serei muito frustrante em meu comentrio. Tenho pouco a dizer a partir da imagem apresentada. Vemos esses focos de hipersinal, imagem em FLAIR em T2, que bastante difcil de interpretar. Note-se que no prprio relato da histria a tomografia nada mostrou e a ressonncia mostrou achado descrito pelo radiologista como inespecfico. Se consultarmos a literatura a esse respeito, constatamos que essas reas de hipersinal tendem a ser mais encontradas com o progredir da idade. Ns a encontramos em pacientes jovens dispostos a agresses tipo HIV, intoxicaes exgenas - alcoolismo inclusive -, mas sem um conhecimento claro da fisiopatologia subjacente gnese dessas alteraes. Elas podem ser desde gliose, simples aumento dos espaos perivasculares, tambm desmielinizao, e esse padro, digamos assim, esparramado pelo encfalo, est associado, at mesmo eventualmente, com estgio inicial de esclerose mltipla. Esta improvvel diante do exame neurolgico bastante recente e pelos testes cognitivos. Tambm me chamam a ateno os sintomas apresentados nesses episdios em que se chegou impresso de transtorno psictico. Pergunto-me, igualmente, at que ponto seriam oscilaes abruptas de intoxicao, podendo levar a toda essa instabilidade do quadro. Ou se a paciente chegou a apresentar episdios de alucinose, um quadro mais persistente. Chama a ateno, por exemplo, que vocs no caracterizam ao exame psquico idias delirantes. Observam-se idias mais prevalentes, sobrevaloriza-
das, e alucinao muito mais saliente, vamos dizer assim, do que o componente delirante de um eventual quadro psictico. Mas, em termos de programao teraputica, impressionante como ela fica bem. Com o seguimento... (gravao interrompida) Hlio Elkis Infelizmente, no resta tempo para a participao da platia. Agradecemos os autores e os debatedores pela excelente apresentao e discusso do caso.
Summary
It is described a clinical case of a female patient, 48 years, with alcohol dependence syndrome for 8 years. Since 1999, the patient has been under treatment in a day-hospital but her attendance is irregular and adhesion to the treatment partial. Since 2000, she has been admitted three times to the psychiatric ward of So Paulo Hospital UNIFESP, with a clinical condition characterized of persecutory and referential thoughts, important loss of pragmatism and poor insight of her disorder. Routine laboratory exams, psychological tests, tomography and nuclear magnetic resonance were performed. Areas of hypersignal in FLAIR were detected in the sub-cortical white substance adjacent to the right frontal corn. This clinical case illustrates the difficulty in performing the diagnosis of psychiatric comorbidity when the substrate of the disorder is chemical dependence. It is also evident the difficulty in conducting a clinical case when the patient adhesion to treatment is low, despite the multidisciplinary service and the assistance of the team as a whole.
Key-words: Alcohol Dependence Syndrome; Substance-Induced
Psychotic Disorder; Anxiolytic Dependence Syndrome; Moderate Depressive Episode; Korsakoff `s Syndrome.
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TRANTORNO ESQUIZOTPICO: TRANSTORNO DE PERSONALIDADE OU SUBTIPO DE ESQUIZOFRENIA?

SCHIZOTYPAL DISORDER: PERSONALITY DISORDER OR SUBTYPE OF SCHIZOPHRENIA?
Adriana Pereira * Sumaia Inaty Smaira ** Albina Rodrigues Torres ***
do muitas vezes de forma inadequada, possuindo poucos relacionamentos interpessoais, sendo em geral isolados.2
Relato do caso Resumo

Descreve-se o caso de paciente de 20 anos, sexo masculino, solteiro, que aos 14 anos, devido a dificuldades em relacionar-se, comeou intencionalmente a imaginar que tinha vrios amigos, que falava com eles, que ouvia suas vozes, passando horas conversando sozinho. Imaginava-se tambm como uma pessoa famosa e assediada por fs. Como mantinha o tempo todo a crtica de que eram somente devaneios, passou a sentir-se angustiado, chegando a tentar suicdio trs vezes. Durante o acompanhamento psiquitrico apresentou episdio meneiforme, provavelmente relacionado ao uso de antidepressivo. Atualmente em psicoterapia e fazendo uso de carbamazepina. Debate-se sobre o diagnstico do paciente e a conduta teraputica. Anexa, reviso bibliogrfica sobre o conceito e critrios diagnsticos do transtorno esquizotpico, assim como controvrsias quanto sua validade e classificao.
Palavras-chave: Transtorno Esquizotpico; Transtorno de Personalidade; Transtorno de Personalidade Esquizotpica; Transtorno de Personalidade Esquiva; Oligofrenia Leve; Esquizofrenia; Transtorno Bipolar III.
Introduo
O Transtorno Esquizotpico de Personalidade (TEP) partilha caractersticas fenomenolgicas, genticas e biolgicas com a esquizofrenia.1 Ocorre em cerca de 3% da populao, com maior ocorrncia entre parentes biolgicos de pacientes esquizofrnicos, sendo seu diagnstico controverso com relao a validade, classificao e tratamento. Embora um transtorno franco do pensamento esteja ausente, o discurso pode ser estranho ou peculiar, tendo significado apenas para o prprio portador do transtorno. Este pode no reconhecer seus prprios sentimentos, contudo ser sensvel aos sentimentos de outras pessoas. Pode ser supersticioso ou declarar poderes de clarividncia. Seu mundo pode estar repleto de relacionamentos imaginrios vvidos, temores e fantasias infantis. Ainda que no desenvolva quadros psicticos como os esquizofrnicos, estes podem ocorrer de forma leve e breve. Possuem ansiedade social excessiva, agin-
F. C. A., sexo masculino, 20 anos, solteiro, estudante, procedente do interior de So Paulo. Nascido de parto normal a termo, sem complicaes na gestao e parto. Desenvolvimento neuropsicomotor sem anormalidades. Foi uma criana alegre que gostava de brincar com os amigos, nadar e inventar robs com as peas de diversos aparelhos eltricos. Aos 12 anos mudou-se para uma cidade um pouco maior, sendo informado de que o local era algo mais violento do que onde morava. Passou a ter medo de sair de casa, pois achava que algum poderia assalt-lo ou estupr-lo e que sempre o olhavam de modo diferente. Saa somente quando necessrio e sempre acompanhado. Comeou a inventar armas e a treinar artes marciais sozinho. Relata que aos 14 anos comeou intencionalmente a imaginar que tinha vrios amigos e conversava com eles, imaginando ouvir suas vozes. Um dia, assistindo a um programa de televiso apaixonou-se pela cantora Sandy e comeou a fazer de conta que era correspondido. Como acreditava que ela no poderia gostar dele, fantasiou a seguinte situao: era um cantor americano famoso e a Sandy uma f que no conseguia se aproximar por causa de seus guarda-costas, e no dava bola para ela. Todo o tempo mantinha a crtica de que essas idias eram apenas frutos de sua imaginao. No estava, portanto, delirante. Aos 17 anos voltou a estudar e, como no conseguia fazer amigos na escola (acreditava que seus colegas de sala no iriam gostar dele, sentindo dificuldade em se aproximar), imaginava que todos eram seus amigos, passando boa parte do tempo falando sozinho em casa como se estivesse conversando com eles. Manifesta a sensao de ter uma vida falsa e que precisa se iludir para viver. Ao mesmo tempo, sente-se muito angustiado por viver tanto de fantasia. Para diminuir o sofrimento, uma vez chegou a imaginar que era uma planta que no tinha sentimentos e que no se importava com nada. Numa ocasio tentou suicdio jogando-se na frente de um carro, fraturando o tornozelo esquerdo. Aos 18 anos tentou suicdio duas vezes, ingerindo uma cartela de diazepam e, dois dias depois, tapando nariz e boca(sic). Por ocasio da terceira tentativa foi encaminhado ao pronto-socorro do HC-UNESP para avaliao psiquitrica, fazendo uso de sulpiride 200 mg por dia havia 6 meses.
* Residente do segundo ano da Residncia de Psiquiatria, Departamento de Neurologia e Psiquiatria da Faculdade de Medicina de Botucatu UNESP. ** Supervisora, Docente da Disciplina de Psiquiatria do Departamento de Neurologia e Psiquiatria da FM-UNESP. *** Docente da Disciplina de Psiquiatria do Departamento de Neurologia e Psiquiatria da FM-UNESP.
Endereo para correspondncia: Sumaia Inaty Smaira Departamento de Neurologia e Psiquiatria Faculdade de Medicina de Botucatu Unesp Distrito de Rubio Jr. Botucatu (SP) 18.6189-970 E-mail: smaira@fmb.unesp.br
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J fora acompanhado clinicamente em outros dois servios psiquitricos ambulatoriais desde os 17 anos, sem melhora, tendo feito uso das seguintes medicaes: imipramina, fluoxetina, clomipramina, pimozide, carbonato de ltio, haloperidol e clorpromazina.
Testes psicolgicos
Avaliao atravs do Teste de Inteligncia No-verbal Forma C revela nvel de inteligncia inferior, com percentil 10 (P10) quando comparado populao brasileira com 8a srie completa e P5 em relao populao com colegial completo. A avaliao qualitativa dos aspectos cognitivos, levando-se em considerao tambm aspectos emocionais e de personalidade, demonstram que seu potencial intelectual melhor do que a avaliao quantitativa indicou. H evidncia de que graves dificuldades emocionais esto interferindo no seu desempenho cognitivo, da mesma maneira que seu desempenho em matemtica est prejudicado pelo que ele mesmo refere: tento estudar matemtica, mas a vem aquele falatrio na cabea, no consigo... O exame da personalidade (Teste H.T.P., Teste das Duas Pessoas e Teste Desiderativo) explicita esta percepo relatada pelo paciente, ao evidenciar que o mesmo apresenta estrutura de ego fragilizada. O contato com a realidade mantido precariamente, com rupturas episdicas. H indicadores de que os impulsos contra os quais o paciente se defende so de natureza depressiva, mas o aparato defensivo tem matizes esquizides, alm dos depressivos. Questiona-se se no seria esse modo de organizao, evidenciado no teste desiderativo, indicador de uma estruturao esquizoafetiva.
Antecedentes pessoais e familiares

Meningite viral aos 10 anos, sem gravidade, permanecendo internado apenas um dia. Aos 12 anos abandonou os estudos (quarta srie) para poder passar mais tempo com os amigos, nadando ou brincando de cientista. Diz que seus pais no se opuseram a isso. Repetiu por dois anos a primeira srie por dificuldade no aprendizado de matemtica e por mau comportamento. Retornou, aos 17 anos, quando fez supletivo para concluir o primeiro grau. Atualmente cursa o 2 colegial supletivo, com alguma dificuldade, principalmente em matemtica, porque no consegue perguntar suas dvidas ao professor por medo que descubram ser portador de uma doena mental. No consegue se relacionar com os colegas na escola. Nunca trabalhou. Nunca usou bebidas alcolicas nem outras substncias psicoativas. Possui apenas um irmo um ano mais novo, hgido. Refere que o pai fez uso de bebidas alcolicas durante muitos anos, no mantendo um bom relacionamento com a famlia, chegando a ficar desaparecido durante 4 meses. Est abstinente h 9 anos. A me, segundo ele, sempre foi muito esquisita, fala pouco e se esconde quando chega visita em casa, mesmo pessoas da prpria famlia; hipertensa, mas no faz acompanhamento mdico. Atualmente mora com os pais e o irmo, mas sente-se muito sozinho, pois sua me fica sempre isolada dentro de casa e o pai no tem muita pacincia com ele. De vez em quando sai com o irmo, mas no se sente vontade, porque no consegue conversar com outras pessoas. Se encontra conhecidos, no os cumprimenta nem conversa, por acreditar ser uma pessoa chata. Referiu um namoro por pouco tempo aos 16 anos, porm na consulta seguinte admitiu que havia inventado isso por vergonha de dizer que nunca namorou (no queria uma namorada real, preferia uma namorada imaginria, assim ela poderia ser como ele quisesse). Nunca teve relaes sexuais, apenas masturbao desde os 6 anos.
Evoluo clnica
No atendimento ambulatorial na Unesp, inicialmente, foi suspenso o sulpiride e introduzida a paroxetina 20mg/dia, reforandose a necessidade do acompanhamento psicoterpico, que j vinha ocorrendo em sua cidade de origem. Nas consultas de seguimento referia sentir-se bem, embora muitas vezes no se reconhecesse ao se olhar no espelho; apesar de afirmar que gostava de sua aparncia, preferia imaginar-se diferente de como , como japons, negro etc. Referia que continuava imaginando falar com amigos imaginrios devido s dificuldades em se relacionar. Dizia tambm sentir necessidade ainda de pensar que era algum famoso para que as pessoas pudessem gostar dele (seria bem mais fcil fazer amizades...). Trs meses aps a introduo da paroxetina o paciente apresentou episdio de inquietao, idias delirantes de grandeza, insnia e certa logorria. Chegou a agredir uma paciente no hospital enquanto esperava atendimento, sendo ento internado em hospital psiquitrico por 7 semanas. Durante a internao ficava imitando o Z Bonitinho, porm no se relacionava com os demais pacientes, por acreditar que eles poderiam usar tudo o que dissesse contra ele posteriormente. Acreditava ser a atual doena resultado de macumba feita por uma vizinha interessada no dinheiro de seu pai. Como o paciente no dava bola para ela, esta resolveu vingar-se dele. Ao mesmo tempo dizia que sua doena era causada por excesso de masturbao, porque passava a maior parte do tempo pensando em sexo. Tinha que tocar em todos os objetos do hospital, pois dizia que deixando sua impresso digital poderia ir para outro planeta aps a sua morte. Afirmava que no queria mais voltar terra, mas nascer noutro planeta onde pudesse ser quem desejasse.
Exame psquico inicial

Apresentava-se normovigil, cuidado, tenso, um pouco inquieto, orientado no tempo, no espao e autopsiquicamente; sem alteraes de memria e ateno; discurso prolixo, perseverante e sem objetividade; pensamento sem alterao de contedo; humor ansioso e deprimido; sem alterao das atividades pragmticas e com juzo crtico preservado.
Exames complementares
Hemograma, Urina e Bioqumicos: normais. VDRL, HIV, Hepatite B e C, Chagas: no reagentes. TSH, T3, T4 Livre, TPO AB e TRAb: normais. TC de crnio: compatvel com a normalidade.
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Trantorno esquizotpico: transtorno de personalidade ou subtipo de esquizofrenia?
Nesta ocasio foi suspensa a paroxetina e introduzida a carbamazepina 600 mg/dia e risperidona 6mg/dia at a alta, quando a dose de risperidona passou a ser reduzida, at sua suspenso, e a carbamazepina aumentada. Porm apresentou sinais de intoxicao ao se atingir 900 mg/dia, sendo a dose reduzida para 400 mg/dia. Atualmente permanece a dificuldade de se relacionar, isolase na sala de aula porque sente que incomoda os colegas por ser um doente mental. Continua em psicoterapia individual na cidade onde reside.
Debate*
Adriana Pereira Aps mandarmos este relato de caso vi o paciente mais uma vez. Ele dizia que queria sair de casa, ir para a praia, ser surfista ou seno meter-se em aventuras como Indiana Jones. A justificativa de trazermos este caso que gostaramos de discutir tanto o diagnstico como uma conduta teraputica. H um ano ele est com a carbamazepina devido ao quadro maneiforme que apresentou e ns gostaramos que fossem sugeridas condutas. Mrio Rodrigues Louz Neto** No sei se devo agradecer o convite ou no, pois discutir casos assim uma enrascada. O que isso? O que tem esse paciente? Como temos pouco tempo, procurarei ser rpido, alm de no adentrar em alguns aspectos. De incio, diria que no se trata de esquizofrenia, na minha opinio. Acho que vocs tambm no suspeitaram disso. Penso que a primeira coisa a ser excluda e, portanto, j no precisamos discutir a respeito. Outra coisa que me chama a ateno no caso sua longa histria. Esse rapaz tem praticamente uma histria de vida que ele constri, uma espcie de vida paralela, uma vida imaginria que, de alguma forma, complementa ou ocupa um espao vazio em sua vida. Supriria uma auto-estima muito baixa, algo que chama a ateno. Apresenta um quadro que aparentemente se inicia com um quadro fbico social, um quadro de insegurana, e vai construindo um mundo paralelo onde ele o bom, ele bacana, namora a Sandy etc. Sempre teve crtica dessa passagem de um mundo ao outro e sabe ser crtico o suficiente para no expor isso nos lugares onde seria inadequado. Portanto, eu vejo muito mais o quadro como um distrbio de personalidade, algo que vai se construindo ao longo da vida. No pensaria, no me pareceu um distrbio esquizotpico, que vocs colocaram aqui como hiptese inicial. O curioso que ele apresenta um quadro delirante, aparentemente um surto psictico, no sei se um surto agudo, com que caractersticas, numa circunstncia que no est muito clara para mim, se houve algum fator desencadeante mais claro, alm da questo da paroxetina. A gente no sabe se nessas circunstncias
algum outro evento de vida estaria acontecendo e que, depois de controlado, parece que ele volta a seu estado habitual. Em termos de medicao, no vejo com clareza nada para ser medicado, no saberia com o que medicar, ou no medicaria simplesmente. O que mais me chama a ateno aqui, e acho que vocs tm investido nisso, o que essencial, so as medidas ditas psicossociais, de readaptao social, em suas diversas formas, desde psicoterapia (eu no sei com que freqncia ou com que linha psicoterpica, mas certamente acho que uma psicoterapia bem trabalhada e estruturada, vrias vezes por semana, seria um fator benfico) e outros tipos de acompanhamento teraputico, uma tentativa de ressocializao, talvez passar por um hospitaldia ou procedimento semelhante. Contudo, sinto aqui uma situao at certo ponto complicada, porque, ao mesmo tempo, parece que ser um doente mental virou uma vantagem para ele. Tem um certo libi para justificar seu modo de ser. Ao mesmo tempo que no quer s-lo, isso passou a ser tambm uma carteira de identidade sua. Ele agrega isso a si. Portanto, as medidas de reabilitao precisam ser cuidadosas no sentido de se evitar uma institucionalizao. Mesmo no hospital-dia ou com acompanhante, que isso no se torne uma institucionalizao para ele. Em linhas gerais, para iniciar a discusso, era o que tinha a dizer. Obrigado pela ateno. Itiro Schirakawa*** Se o Dr. Louz considera que entrou numa enrascada, eu mais ainda! Como disseram que era uma sesso sobre esquizofrenia, interessei-me em participar. Poderia discutir os diversos aspectos inerentes a minha rea de atuao. Mas, ao ler sobre o caso, ainda tentei recorrer ao Louz, que alm de excelente psiquiatra possui formao psicanaltica. Como psicanalista ele poderia lidar com o caso bem a contento. Posso dizer, ento, que no esquizofrenia. Por qu? Apesar da evoluo das modernas escalas e critrios diagnsticos (Feighner, etc.) que resultaram no DSM-IV e CID-10, as escalas e critrios diagnsticos no do conta dos quadros psiquitricos. Para o diagnstico de esquizofrenia acabamos apelando velha psicopatologia. Alis, h a proposta de um psiquiatra japons para mudar o nome da esquizofrenia para doena de Kraepelin e Bleuler. E aqui est o Prof. Hlio Elkis, que diz possuir um artigo exatamente sobre a doena de Kraepelin, Bleuler e Schneider. Na verdade, o que eu digo para meus residentes que no d para fazer diagnstico de esquizofrenia por uma mudana de comportamento ou pelo fato de o indivduo ter alucinaes e delrios. O critrio evolutivo kraepelineano persiste, o diagnstico da esquizofrenia em psiquiatria clnico e evolutivo. Portanto, as manifestaes clnicas e o critrio evolutivo que acabam definindo o diagnstico de esquizofrenia. Sem dvida alguma, pelo que se v na evoluo das escalas e critrios diagnsticos, observamos que estes consideram o critrio schneideriano, bleuleriano e o critrio evolutivo. O DSM-IV exige seis meses de doena,
* As autoras elaboraram reviso sobre o transtorno de personalidade esquizotpica, que se encontra em anexo, acompanhada de breve discusso sobre o presente caso. Esse material no foi apresentado no Congresso. **Doutor em Medicina pela Universidade de Wrzburg, Mdico Assistente e Coordenador do Projeto Esquizofrenia/ PROJESQ IPq USP, Psicanalista. ***Professor Titular da Escola Paulista de Medicina, membro do Programa de Esquizofrenia/PROESQ-EPM.
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incluindo os sintomas prodrmicos. Os sintomas schneiderianos esto em evidncia tanto no DSM-IV quanto na CID-10, sendo que, ainda, os sintomas bleulerianos incluem-se atualmente no conceito de sintomas negativos. A se lembrar, Jaspers coloca claramente que existe uma ruptura: no conseguimos compreender o que acontece. No adianta pensar que o esquizofrnico era esquizide, que era um indivduo retrado, isolado. O que acontece que, num determinado momento da existncia do indivduo, ocorre uma ruptura e aps essa ruptura o indivduo passa a funcionar num padro inferior. Parece-me que Jaspers disse isso em 1913, praticamente h 100 anos. O que vemos no presente caso? Existe uma continuidade de comportamento, quer dizer, ele vai mantendo essa continuidade e no aparece aquela ruptura. No eventual surto em que apresenta um aspecto delirante talvez tenham entrado em jogo fatores estressantes, ou ento um quadro delirante possivelmente acontece, mas de resto ele deixa bem claro que no so alucinaes. Para ele importante ficar imaginando essas conversas todas, ao passo que os sintomas schneiderianos se caracterizam como vozes que comentam as atitudes do paciente, suas aes, o indivduo perde a liberdade de continuar se conduzindo, enfim, acaba se sentindo perseguido por essas vozes e tal, o que no acontece com o paciente em questo. Alm disso, evolutivamente foi tentado de tudo, desde a infncia e das tentativas de suicdio: sulpiride em doses razoveis, vrios antidepressivos como a imipramina, a fluoxetina e a clomipramina, estabilizadores do humor como o carbonato de ltio, pimozide, haloperidol e clorpromazina. Quer dizer, no responde aos antipsicticos tradicionais, o que nos leva a pensar, do ponto de vista da possibilidade diagnstica, em transtorno de personalidade, pois ele apresenta uma forma de conduta permanente. O Louz parece no concordar que seja esquizotpico, permanecendo com a hiptese de transtorno de personalidade, sem especific-lo, muito embora o paciente apresente, s vezes, comportamento conforme o conceito de transtorno esquizotpico, um comportamento bizarro e uma forma diferente de se comportar. Paciente desse tipo me fez lembrar de um quadro de Asperger que o Francisco Assumpo apresentou numa reunio da Escola Paulista, em que o sujeito sabe tudo sobre todas as copas do mundo, sabe todas as escalaes, os times, fala quem fez o gol etc. Mas acabamos chegando naquela situao: bom, mas e da? O que o indivduo vai fazer com esse conhecimento? Quer dizer, ento nosso paciente tambm tem uma forma de se conduzir que nos leva a pensar o que ele vai fazer com isso, onde que ele vai chegar. Devolvo a palavra para a Albina, para o Louz ou para a platia, que talvez tenham mais experincia em casos de transtorno de personalidade. E penso que se deveria implementar uma forma de psicoterapia que pudesse ajud-lo a se organizar. Albina Rodrigues Torres Na verdade, no trouxemos o caso toa. Toda quinta-feira vemos os casos difceis no nosso servio, e temos os especialmente difceis como este. Desde o incio ficou claro para ns esse componente bsico de vazio, essa profunda depresso existencial que o paciente
apresenta e essa dificuldade de relacionamento interpessoal muito grande, que se assemelha, de alguma forma, a uma fobia social. Mas ele lida com isso no atravs da esquiva fbica, mas de uma forma de devaneios mesmo, em que permanece o tempo todo. Seria como uma esquiva pela imaginao, de todo jeito uma forma diferente da tradicional da fobia social, por exemplo. E ele mantm o tempo todo a percepo da brecha entre realidade e imaginao, o que nunca se perde, salvo, de fato, quando apresentou o quadro maneiforme. Neste no conseguimos identificar nenhum fator estressante de vida, e ocorre aps o uso da paroxetina. O conceito de transtorno de personalidade, na verdade, uma rea muito difcil. Trabalhei com isso durante algum tempo e os critrios categoriais para os transtornos de personalidade so muito insatisfatrios. Ento, quando o Louz fala que no transtorno esquizotpico, eu queria perguntar-lhe a que mais este caso se aproxima, porque no transtorno esquizotpico pode haver caractersticas paranides, que ele possui, mas que no seriam delrios paranides e sim ideaes paranides relacionadas baixa auto-estima. Quer dizer, cabe isso, entre outros sintomas, nos critrios atuais para transtorno esquizotpico. Eu s queria pontuar que o transtorno esquizotpico to controverso que na CID-10 considerado um transtorno psictico prximo s esquizofrenias e no DSM-IV um transtorno de personalidade. Portanto, o que queramos indagar : vocs acreditam em transtorno esquizotpico? Tm qual concepo a respeito? Carlos Eduardo Leal Vidal (Barbacena, MG) J formulando, talvez, um diagnstico para ele, colocaria no eixo 2 um dficit intelectivo, que parece claro, tambm com alterao de personalidade, lembrando que os transtornos de personalidade no so homogneos. No so aquelas figuras de livro, ocorrendo, na prtica, uma mistura sintomatolgica. E colocaria como uma outra possibilidade diagnstica, apesar de mais remota, uma esquizofrenia simples. No entendi o por qu de se usar antidepressivo, pois no me pareceu apresentar nenhum sintoma de depresso. Talvez no momento do exame pudesse ter apresentado. Na questo da esquizofrenia, realmente, contrariamente a esta ele permanece com afetividade, apesar de ser uma afetividade pueril, de certa forma tola, talvez a consonante com a deficincia mental. Permaneceu duvidosa a questo da alucinao, se h uma alterao a nvel perceptivo ou a nvel representativo, talvez mais a nvel representativo, que seria mais comum no baixo nvel intelectivo. H alguns sintomas que poderiam sugerir, no digo esquizofrenia mais produtiva, mas sintomas psicticos sim e por isso no descarto esquizofrenia simples. E apesar de o pensamento no ser delirante, salvo naquele episdio especfico, um pensamento mgico. Eudis Jos Garcia Lima (Belo Horizonte) Esse caso ilustra bem os limites tanto das escalas diagnsticas quanto da medicao. No h nenhuma dvida de que o diagnstico de dficit intelectivo superficial, leve. Podemos dizer que
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um paciente assim pode se apresentar com quadros parecidos com quase todos os quadros psiquitricos. Caberiam bem essas fantasias, essas ideaes dele. No entendi a razo dessas medicaes todas. As abordagens passariam mesmo por alguma reeducao psicossocial, psicoterapia, algo nesse sentido. Carlos Izambaqui (So Paulo) Gostei de um aspecto que o Louz abordou, que o paciente est sendo psiquiatrizado demais. Eu declararia a falncia minha como psiquiatra em tratar dele. Penso que um transtorno de personalidade num deficiente mental mais grave do que se mostrou aqui. E eu deixaria de tratar dele, quero dizer, trataria minimamente, daria qualquer remdio psiquitrico apenas para constar, porque j no possvel despsiquiatriz-lo mais. Daria uma dose muito pequena e tentaria fazer com que tivesse uma ocupao simples, pois uma exigncia maior dele lhe gera conflitos. Summary It is described a clinical case of a male patient, 20 years, single, who at the age of 14, due to interaction difficulty, began intentionally to imagine that he had several friends, that talked with them and heard their voices, spending hours talking to himself. He also imagined himself as a famous person surrounded by fans. As he conscious all the time that these were daydreams, became distressed and tried suicide three times. During the psychiatric attendance he presented hipomanic episode, probably related to the use of antidepressant drugs. Presently, he is under psychotherapy and taking carbamazepine. It is discussed the patients diagnosis and therapy. Enclose, there is a review about concepts and criteria for diagnosis of schizophrenia disorder, as well as controversies regarding its validation and classification. Key-words: Schizotypal Disorder; Personality Disorder; Schizotypal Personality Disorder; Avoidant Personality Disorder; Mild Mental Retardation; Schizophrenia; Bipolar III Disorder.
ANEXO Reviso sobre Personalidade Esquizotpica e breve discusso sobre o presente caso
Os transtornos de personalidade vm sendo reconhecidos h muito tempo, envolvendo sempre um elemento de julgamento, em funo da necessidade de se distinguirem comportamentos decorrentes de doenas mentais daqueles que envolvem responsabilidade pessoal. No entanto, sua categorizao no recebeu maior suporte at a poca de Kurt Schneider. Sua classificao, de 1923, baseada em observaes clnicas, junto com trabalhos de Kahn, Kraepelin e Kretschmer, formou a base das atuais classificaes internacionais.1 O Transtorno Esquizotpico de Personalidade (TEP) sempre foi e permanece sendo uma entidade clnica controversa quanto sua definio e s reconhecida oficialmente a partir do DSM-III.2 Desde o incio do sculo XX investigadores tm procurado por indivduos com sintomas semelhantes aos da esquizofrenia, porm mais atenuados, sem delrios ou alucinaes, pois estes poderiam fornecer pistas sobre fatores ambientais que determinam porqu indivduos com as mesmas predisposies genticas tm diferentes expresses fenotpicas.3 Os transtornos de personalidade relacionados esquizofrenia (esquizide, esquizotpico e paranide, todos do Grupo A) tm se mostrado os de maior prevalncia entre parentes de esquizofrnicos em estudos familiares, sendo que o TEP tem sido o mais estudado do ponto de vista fenomenolgico, gentico4,5,6 biolgico7 e de resposta ao tratamento.8 Desde a definio de dementia praecox por Kraepelin no final do sculo XIX, a questo dos limites diagnsticos da esquizofrenia vem sendo constantemente analisada. Ao publicar a 6a edio do seu Manual de Psiquiatria em 1896, Kraepelin chamou a ateno para o fato de que uma parcela significativa de seus pacientes apresentava uma personalidade pr-mrbida caracterizada pela tendncia ao isolamento, comportamento submisso e quieto, dificuldade marcante ou incapacidade para fazer amigos, ensimesmamento e preocupao exclusiva com seus prprios interesses. Desde ento, a existncia de quadros com sintomas semelhantes aos da esquizofrenia, porm mais atenuados e presentes principalmente em populaes no hospitalizadas ou em servios ambulatoriais, descrita em estudos clnicos9 e com parentes de esquizofrnicos.4,10,11 O primeiro a enfatizar a semelhana entre as caractersticas encontradas na fase pr-mrbida de pessoas com dementia praecox e o comportamento observado em alguns de seus familiares foi Eugen Bleuler. No seu tratado de Psiquiatria de 1908, apontou a presena de sintomas fundamentais desta doena (comprometimento do afeto, alterao do pensamento, ambivalncia e autismo) em familiares de pacientes esquizofrnicos e postulou que tais alteraes poderiam existir em vrios graus entre o normal e o patolgico. Existiria apenas uma diferena quantitativa entre as manifestaes vistas nos pacientes e aquelas de seus familiares. Descreveu de maneira breve e vaga tais esquizofrnicos latentes, que seriam irritveis, hipersensveis, excntricos, isolados ou exageradamente obsessivos.12
Agradecimentos
CCP agradece Joo Vincius Salgado, residente de psiquiatria do Hospital das Clnicas da UFMG, pela contribuio na transcrio do debate. Referncias Bibliogrficas 1. Koeningsberg HW, Goodman M. Risperidone in the treatment of schizotypal personality. Abstracts - APA 2000, 2000:7. 2. Kaplan HJ, Sadock BJ. Synopsis of psychiatry. 8th. Baltimore, Philadelphia, Hong Kong, Londn, Munich, Sydney, Tokyo: Williams & Wilkins, 1998:783-784.
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Em 1925, Kretschmer tambm formulou uma descrio das peculiaridades clnicas (tendncia ao isolamento, hipersensibilidade e frieza no envolvimento social) encontradas em familiares de esquizofrnicos, na qual o temperamento esquizotmico e a personalidade esquizide corresponderiam a estados intermedirios entre o normal e o extremo patolgico esquizofrnico. O esquizide seria um indivduo isolado, reservado, com uma permanente tenso entre um plo de hipersensibilidade e outro de indiferena.4,12 Zilborg, em 1941, publicou um trabalho sobre esquizofrenias ambulatoriais, descrevendo um grupo de indivduos aparentemente normais nas suas relaes interpessoais e atividades profissionais, mas que em avaliao cuidadosa apresentavam uma tendncia a confundir o mundo real com suas fantasias e pensamento mgico ou autista.12 Kallman, entre 1938 e 1946, avaliou quase 4.000 indivduos e encontrou 34,8% de esquizides entre familiares de pacientes esquizofrnicos internados, descrevendo-os como isolados, supersticiosos, desconfiados, fanticos, sonhadores, com caractersticas de introverso autstica e inadequao emocional, sem que desenvolvessem um processo psictico genuno.4,12 Rado9 foi o primeiro a usar o termo esquizotpico. Era uma maneira curta de se referir expresso psicodinmica dos gentipos esquizofrnicos, em que o maquinrio psicodinmico inadequado, havendo dependncia e extrema sensibilidade perda da afeio de outras pessoas, vida social primitiva e patolgica, capacidade reduzida para estabelecerem relacionamentos significativos, no expresso da agressividade e tendncia desorganizao cognitiva em situaes de estresse. Heston4 publicou seu estudo sobre 47 filhos de mes esquizofrnicas e 50 de mes no esquizofrnicas dados para adoo no 1 ms de vida e constatou a presena de 5 esquizofrnicos no primeiro grupo contra nenhum no segundo, alm de incidncia significativamente maior de personalidades anti-sociais e caracteres neurticos que suspeitava estarem relacionados a um carter esquizide comum. Kety et al.10, em um estudo de adoo, usaram o termo esquizofrenia borderline (limtrofe) para definir familiares de pacientes esquizofrnicos que apresentavam caractersticas clnicas como alterao do pensamento (tendncia a ignorar a realidade), fala vaga e prolixa, episdios com distores cognitivas breves, anedonia, falta de envolvimento emocional intenso com outras pessoas, sexualidade imatura, manifestaes neurticas mltiplas e ansiedade severa e difusa. No entanto, o termo esquizofrenia borderline utilizado por esses autores gerou confuso e controvrsias, uma vez que borderline se referia a duas grandes linhas diferentes: uma referindo-se a caractersticas psicopatolgicas normalmente estveis e assumidas como geneticamente relacionadas a um grupo de doenas que inclui a esquizofrenia (esquizofrenia borderline) e outra relacionada a caractersticas de personalidade como inflexibilidade, instabilidade, vulnerabilidade e impulsividade (personalidade borderline). Sendo assim, Spitzer et al.13 reanalisaram os pacientes avaliados por esses pesquisadores, optando pelo termo personalidade esquizotpica no lugar de esquizofrenia borderline e personalidade instvel no lugar de personalidade borderline. Propuseram oito critrios diagnsticos para o Transtorno Esquizotpico de
Personalidade (TEP): 1) discurso bizarro; 2) idias de auto-referncia; 3) desconfiana ou ideao paranide; 4) iluso/despersonalizao/desrealizao; 5) pensamento mgico; 6) afetividade inadequada; 7) ansiedade excessiva e 8) isolamento social. Estes critrios formaram a base do DSM-III para o TEP. Gunderson et al.3 reexaminaram os dados dos casos analisados por Spitzer e colaboradores13, observando que havia uma grande sobreposio do TEP e transtorno borderline de personalidade (TBP). Sugeriram que tal fato talvez ocorresse devido confuso entre os termos TBP e esquizofrenia borderline, um dos primeiros termos utilizados para o TEP. Deveria se dar menos nfase aos sintomas cognitivos e perceptivos, que poderiam ser encontrados em ambos os transtornos, e mais nfase s relaes interpessoais e disfuno social. Propuseram os seguintes critrios diagnsticos: 1) isolamento social e ansiedade; 2) relaes interpessoais distantes, superficiais ou com desconfiana; 3) aparncia e comportamento excntrico ou estranho; 4) afeto inadequado e constrito e 5) sria disfuno social. Torgersen14 investigou a contribuio relativa da hereditariedade e de fatores ambientais no desenvolvimento do TEP e TBP, assim como tentou clarificar a relao nosolgica entre TEP e TBP de um lado, e esquizofrenia e transtornos afetivos de outro. Obteve que fatores genticos podem influenciar o desenvolvimento de TEP, mas no de TBP. Tambm no foi encontrada nenhuma relao entre estes transtornos de personalidade e esquizofrenia ou transtornos afetivos. McGlashan15 comparou 6 grupos de pacientes: TEP puro; esquizofrenia pura (E); TEP e esquizofrenia (TEP/E); TEP, TBP e esquizofrenia (TEP/TBP/E); TEP e TBP (TEP/TBP) e TBP puro; para investigar o efeito do TEP no curso longitudinal dos grupos comparados. Encontrou que o TEP comum, mas sua ocorrncia de forma pura rara (2,2% dos indivduos estudados), sendo usualmente encontrado em associao com outros transtornos, principalmente do eixo II (outros transtornos de personalidade). De modo geral a evoluo foi pior para os indivduos com esquizofrenia e melhor para aqueles com TBP puro, ficando o TEP em posio intermediria. O grupo TEP/E teve evoluo semelhante esquizofrenia, enquanto TEP/TBP foi semelhante ao TBP. Os pacientes com TEP, como aqueles com esquizofrenia, tinham menos abuso de drogas e lcool, j o TBP era mais susceptvel a ambos. Socialmente, os pacientes com TEP eram to solitrios quanto os esquizofrnicos, porm mais capazes de ter algumas formas de relacionamento. Como regra geral, os pacientes com TBP tinham muito mais facilidade de relacionar-se em relao queles com TEP. Concluiu o autor que TEP est mais relacionado esquizofrenia do que ao TBP. J em 1987,7 o mesmo autor, em reviso sobre a importncia de cada sintoma no diagnstico do TEP, concluiu que iluso, despersonalizao e desrealizao no eram freqentes nem discriminavam o TEP de outros quadros. Alm disso, os critrios desconfiana ou idias paranides, isolamento e disfuno social, como proposto anteriormente por Gunderson e al.3, eram os mais especficos e sensveis. Estes resultados influenciaram a reviso dos critrios diagnsticos no DSM-III-R,16 ocorrendo ento a excluso do conjunto iluso-despersonalizao-desrealizao e incluso de mais um critrio, aparncia e/ou comportamento bizarros ou excntricos.
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Fenton e McGlashan17 demonstraram que trs critrios do DSM-III2 para TEP eram preditivos para esquizofrenia: pensamento mgico, desconfiana ou ideao paranide e isolamento social, sugerindo que o TEP pertencia ao espectro da esquizofrenia. A partir dos estudos de Kretschmer, o termo esquizide tornou-se de uso corrente na linguagem psiquitrica, mas cada escola e, talvez, cada autor tinha sua prpria impresso do que era um quadro esquizide: para alguns era obrigatoriamente relacionado esquizofrenia (etiolgica e/ou geneticamente), para outros um quadro bastante comum na populao geral, desenvolvendo-se em indivduos isolados, mas sem significar uma predisposio para a esquizofrenia ou ter uma base gentica comum com esta.12 Na verdade, antes do DSM-III2 no se fazia distino entre esses dois transtornos de personalidade. Os criadores do DSM-III consideraram o transtorno de personalidade esquizide do DSM-II18 muito amplo. Deste modo, dividiram a categoria em trs subtipos: esquizide, evitador e esquizotpico.19 Em 1994, a Associao Americana de Psiquiatria publicou a 4a edio do DSM. Devido s fortes evidncias de que o TEP estava relacionado esquizofrenia em termos de caractersticas fenomenlogicas, biolgicas, genticas, prognsticas e de tratamento, foi seriamente considerada a passagem deste transtorno do eixo II para o eixo I, como parte da seo de Esquizofrenia e outros transtornos psicticos.19,20 Isto ocorreu na 10a edio da Classificao Internacional de Doenas (CID-10).21 Entretanto, devido sua semelhana com outros transtornos de personalidade no que diz respeito a aspectos como carter invasivo, estabilidade e incio precoce, o TEP foi mantido no eixo II do DSM-IV. Na verdade, o diagnstico diferencial entre alguns transtornos mentais de incio precoce e transtornos da personalidade continua sendo um desafio. H, por exemplo, muita polmica quanto diferena entre fobia social generalizada e o transtorno evitativo (ansioso) de personalidade, muitos autores considerando o ltimo uma forma mais grave de apresentao da fobia social ou ambos apenas denominaes diferentes para o mesmo fenmeno. Alm disso, a separao categorial entre os diferentes transtornos de personalidade, como hoje definidos, praticamente impossvel. A quase totalidade dos pacientes preenche critrios ou pelo menos apresenta traos de mltiplas categorias. Alguns critrios ainda (ex: ideao paranide, no ter amigos confidentes) pertencem a mais que uma categoria, de tal forma que a sobreposio diagnstica no eixo II a regra.22
ao uso de antidepressivo (paroxetina). Pode ainda ser considerada como um primeiro surto psictico de um quadro esquizofrnico em instalao, porm rico em manifestaes pr-mrbidas de linha esquizotpica. Note-se que o pai do paciente ex-alcoolista e sua me apresenta algumas manifestaes indicativas de transtorno mental crnico, cuja gravidade, entretanto, nunca levou os familiares a buscar tratamento. Quanto a abordagens teraputicas farmacolgicas, se os neurolpticos so inquestionavelmente as drogas de escolha na esquizofrenia, a sua indicao nos transtornos esquizotpicos no est to estabelecida, havendo autores que recomendam o uso de estabilizadores de humor e antidepressivos.8 No caso apresentado parece fundamental abordar-se psicoterapicamente a questo da baixa auto-estima, que seria a essncia de sua dificuldade de relacionar-se e de sua necessidade de fantasiar relacionamentos e experincias.
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O caso apresentado
No presente caso, pode-se notar tambm traos evitativos, paranides e mesmo borderlines. Interessantemente, no h traos esquizides, pois se percebe claramente o desejo e a dificuldade de ter relacionamentos e no indiferena ou desinteresse pelos outros. Por outro lado, na fobia social ou no transtorno evitativo de personalidade no se observam fantasias to intensas nem comportamentos to bizarros. O paciente, entretanto, com exceo do curto perodo em que apresentou-se agitado e delirante, mantinha a crtica em relao a suas fantasias e atitudes. A fase de descompensao psictica que apresentou pode ser entendida como uma acelerao maneiforme, talvez relacionada
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13. Spitzer R, Endicott J, Gibbon M. Crossing the border into borderline personality and borderline schizophrenia: a development criteria. Arch.Gen.Psychiatry 1979; 36:17-24. 14. Torgersen S. Genetic and nosological aspects of schizotypal and borderline personality disorders. Arch. Gen. Psychiatry 1984; 41:546-554. 15. McGlashan TH. Schizotypal personality disorder. Chesnut Lodge follow-up study VI. Arch Gen. Psychiatry 1986; 43:329-34. 16. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 3oed. Revised (DSM III-R). American Psychiatric Association, Washington, 1987. 17. Fenton WS, McGlashan TH. Risk of schizophrenia in character disordered patients. Am. J. Psychiatry 1989; 146:12801284.
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SINTOMATOLOGIA DE UM CASO DE CATATONIA E CONDUTA PSICOFARMACOLGICA BASEADA EM EVIDNCIAS

SYMPTOMATOLOGY OF A CASE OF CATATONIA AND PSICOPHARMACOLOGICAL APPROACH BASED ON EVIDENCES
Jos Menna Oliveira* Maurcio Silva de Lima**
Musicoterapia; Antipsicticos; Estabilizadores do Humor; Medicina Baseada em Evidncias.
Resumo
Este relato ilustra o caso de um homem de 37 anos, apresentando quadro psictico catatoniforme agudo, caracterizado por extremo autismo, estereotipias verbais e cinticas, maneirismos, obedincia automtica, impulsividade, verbigerao, desagregao do pensamento, ecolalia e neologismos. Atravs da msica, o terapeuta logrou comunicar-se com o paciente. Explora-se a descrio da sintomatologia produtiva, com meno evoluo do episdio e ao tratamento realizado. Segue debate a partir da medicina baseada em evidncias, focado no tratamento psicofarmacolgico com antipsicticos tpicos e atpicos.
Palavras-chave: Esquizofrenia Catatnica; Estereotipia; Maneirismo; Verbigerao; Ecolalia; Neologismo; Impulsividade;
Identificao
Jairo, 37 anos, sexo masculino, branco, solteiro, desempregado, natural e procedente do interior do Rio Grande do Sul.
HMA
H cerca de 1 semana Jairo vinha acordando de madrugada, falando sozinho, mostrando-se desconfiado, hostil com familiares, rindo sem motivo aparente, quebrando mveis e desmontando utenslios domsticos. Hospitalizado na Clnica Oliv Leite, em Pelotas, em fevereiro de 2001. Aparncia ao exame inicial: Jairo um homem alto, emagrecido, que aparenta seus 37 anos. No atendimento inicial veste andrajos e se apresenta em higiene precria, com restos de lama por
*Residente do segundo ano da Residncia de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pelotas. **Departamento de Sade Mental da Universidade Federal de Pelotas (UFPEL)
Endereo para correspondncia: Rua Baro de Itamarac, 528. 96075-040 Pelotas RS E-mail: ze1@terra.com.br mslima@zaz.com.br
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Sintomatologia de um caso de catatonia e conduta psicofarmacolgica baseada em evidncias
sobre todo o corpo. Apresenta sinais de sedao, mas apesar disso parece ameaador. Mantm-se o tempo todo com os olhos baixos, a postura encurvada, mos nos joelhos, sem discurso espontneo, respondendo brevemente s perguntas. Parece irritado. Nos primeiros dias de hospitalizao apresentava-se inquieto, andando de um lado a outro, de modo mecnico. Subia em um banco, descia, andava em torno dele, como que alheio ao que ocorresse ao redor. Estendia a mo e lentamente a deslizava sobre o muro sua frente, ou ento desferia socos nos arbustos. Para abord-lo era necessrio acompanh-lo no incansvel percurso que realizava ao longo dos corredores e do ptio do hospital, sendo raro que permitisse a algum andar lado a lado consigo, visto que acelerava o passo, chegando a ponto de quase correr. Quando se sentava, percorria as pernas e o corpo com as mos, lentamente. Curvava o corpo at tocar os calcanhares, abaixava a cabea e a colocava entre as pernas, soerguendo o tronco logo aps e cruzando os punhos por trs do pescoo. Entrava e saa do banheiro, ensaboava repetidas vezes o cabelo e o rosto, sendo comum encontr-lo com as vestes ensopadas. Seu rosto se mantinha permanentemente constrito, sustentava uma expresso de severidade, o cenho franzido, os lbios cerrados e tensos. Seu olhar era um misto de inexpressividade e irritao. Por vezes as plpebras se fechavam, o que acentuava a sensao de alheamento, de isolamento. Quando se lhe falava, respondia com monosslabos ou frases bizarras, de que exemplo: zero, ipiranga com i. Bo-bo-bota i da Ipiranga, pe da Ipiranga ipizero, Ipiranga com i. Manga com i, manga com i, vai uma manga a, vai uma manga a, vai duas manga a, i trs manga a, vai uma puta a. Vai um culos a do John Lennon, vai um, dois, dois John Lennon por um, um culos do John Lennon vai dois por um a, dois por um, dois e dois, dois e dois culos do John Lennon, dois por um. Um culos do John Lennon a um, dois, culos do John Lennon dois por um. Em reunies, Jairo dizia o seguinte aps frases da coordenadora: Coordenadora ... temos que ver a situao das roupas. Jairo Roupa, uma roupa, duas roupas, trs roupas, roupa branca e preta. (...) C ... o assunto de substituir caf por batida aos domingos. J Cafezinho. (...) C ... desde que as portas fiquem abertas. J Portas. (...) C ... o grupo concorda que seja feita a reforma. J Bem reformadinha. Por vezes obedecia mecanicamente ao que se lhe dizia ou pedia e isso parecia ser a nica evidncia de que estava de algum modo conectado ao que acontecia em volta. Tambm podia tornar-se agressivo verbal e fisicamente. Apresentava subitamente comportamento impulsivo como ao quebrar um vidro ou desferir um soco noutro paciente, sem motivo aparente.
Entrevista com familiar

As informaes fornecidas pela famlia so precrias e esparsas. No h histria de doena psiquitrica entre os familiares. Aparentemente o desenvolvimento neuropsicomotor do paciente foi normal. Por volta dos 15 anos sofreu um acidente de motocicleta, aps o que no desenvolveu nenhum dficit neurolgico. Trabalhou um perodo vendendo jias que ele prprio confeccionava, noutro como auxiliar de escritrio e por ltimo numa oficina de chapeamento de automveis. H suspeita de que consumisse cannabis em determinada poca. tido pelos familiares como uma pessoa de poucos amigos, introspectiva. A nica namorada de que a famlia tem conhecimento roubou o mostrurio de jias de Jairo e fugiu da cidade. Em maio de 1995 apresentou o primeiro episdio psictico, caracterizado por extrema agressividade, alucinaes e comportamento desadaptado como lamber o cho. Foi hospitalizado outras trs vezes, sempre por sintomas semelhantes, sem desencadeantes claros, mantendo-se aptico e isolado no perodo entre as internaes. Por vezes brinca com os familiares por exemplo, gosta muito de jogar bingo, quando est bem, e, quando sai para faz-lo diz, eventualmente: ento t, tou indo trabalhar! Atualmente mora com os pais numa pequena cidade no interior do RS. Vinha em acompanhamento semestral no ambulatrio do Hospital Esprita de Pelotas, em uso de carbonato de ltio 300 mg/dia, carbamazepina 600 mg/dia e pimozide 4 mg/dia.
Exame fsico
Exame sumrio sem alteraes, alm de emagrecimento.
Evoluo
Iniciou-se tratamento com haloperidol (de incio 10 mg/dia, chegando posteriormente a 15 mg/dia) e diazepam (de incio 10mg, chegando a 30 mg/dia). Em virtude da impulsividade, no 14o dia iniciou-se carbamazepina, chegando a 600 mg/dia em cinco dias. Naquele mesmo dia, na suspeita de que ao menos parte da inquietao do paciente se devesse a acatisia, e na ausncia de antipsicticos atpicos disponveis, trocou-se o antipsictico por clorpromazina 700 mg/dia. Como em meio a seu discurso confuso Jairo citasse freqentemente trechos de msicas e nomes de artistas, passei (Jos Menna) a tocar violo com ele. Tinha uma bela voz e durante as msicas parecia manter-se em sintonia. Certa feita, cantamos Sweet Child OMine dos GunsnRoses, de que Jairo no sabia a letra e inventava palavras em ingls na mtrica e melodia correspondente. Em verdade, Jairo modificava, por vezes, a letra das msicas. Um dia, sobre a Imagine de John Lennon cantou: imagine um John Lennon / um John Lennon azul / e outro amarelo / livre sobre o mar. . Apontando para a grama cantou: imagine uma erva.. Houve um dia em que ele estava muito agitado, entrou no refeitrio particular (sala menor e parte) e ficou batendo com o p no cho em um tempo fixo. Respondia com monosslabos
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quando eu lhe perguntava algo. Ento cantou uma melodia com a seguinte letra: Sol vermelho, ah, ah / Sol vermelho, uh, uh / Sol vermelho, uh, uh, uh Amarelo / Amarelo / Amarelo Vem da gua / Vem da gua / Faz a gua jorrar De um zero / Fez a gua Mais dois zero / Dois pra gua Fez a gua / H2O Ainda noutro dia, cantou: nossa dor congelada / nossa face sem brilho / nossa dor congelada / embrilha os lenis. Exceto esses momentos, Jairo se mantinha sempre muito inquieto, deambulando de um lado a outro, sem dizer palavra ou evidenciando seu discurso confuso e estereotipado. No vigsimo dia de internao, s duas horas da manh, pela primeira vez Jairo foi capaz de manter um dilogo. Contou-me, nesse dia: sabe o que que , doutor, eu no sou muito de conversar, no gosto de conversar quando tem muita gente, assim, muitas pessoas, gosto de uma conversa mais inteligente, mais papo cabea, sabe? por isso que eu caminho de um lado para o outro. (...) Eu antes no conseguia parar quieto, no conseguia falar... Eu me lembro da gente na salinha... Aquela salinha de religio... (compreendo que se refere ao refeitrio particular) ... lembro da gente ali dentro. Eu achava que era uma sala de espiritismo. Por isso fiquei caminhando em crculos. Eu sentia um aperto no peito, um monte de coisas pra dizer, e no conseguia falar, ento caminhava. Pergunto o que tinha para dizer e diz no saber, no lembrar mais. Naquele dia disse: Eu tou tirando essas msicas todas do ba. (...) O Z Ramalho, pra mim, um dos maiores compositores da msica brasileira. Um dos mais cabeas. Explica que a msica do Sol Vermelho era uma composio de Amado Batista. Em seguida diz que uma msica falando da gua de sua cidade. Noutro dia, quando cantei-lhe a msica, disse-me no conhec-la. Progressivamente, Jairo foi melhorando e passou a contar-me fatos de sua vida. Negou histria atual de consumo de substncias, embora confirme ter feito uso de cannabis no passado. As informaes que me oferece no acrescentam muito ao que a famlia me contara. Percebo que, embora j lcido, orientado, provavelmente livre de pensamento psictico, a descrio de sua vida afetiva, de suas relaes interpessoais bastante pobre. Insisti bastante em conversarmos sobre sua famlia, mas no obtive mais do que alguns fatos isolados. Quando fala sobre seu comportamento durante as crises esboa um sorriso, parece achar engraado que possa ter feito coisas to absurdas quanto lamber o cho. Embora diga preocupar-se por no entender o que lhe acontece, permanece tomando chimarro tranqilamente, como que conformado com sua situao. No trigsimo quarto dia de hospitalizao inicio reduo gradual do benzodiazepnico, feita em trs dias. Recebe alta com clorpromazina 700 mg/dia e carbamazepina 600 mg/dia. Seguiria acompanhamento ambulatorial na cidade de Santa Maria, com uma colega, com planos de substituio da medicao antipsictica por atpico, provavelmente sulpiride, e continuao da investigao diagnstica atravs de exames complementares (para excluso, por exemplo, de crises convulsivas parciais complexas
ou processos expansivos do SNC). Perdemos, contudo, contato com o paciente.
HD
CID-10: F20.2 - Esquizofrenia catatnica DSM-IV: 295.20 - Esquizofrenia tipo catatnico
Debate
Maurcio Silva de Lima Farei breves comentrios para, em seguida, passar a palavra ao Pedro Lima, que propriamente o debatedor. Gostaramos de trazer a essa Sesso Especial de Casos Clnicos um caso que encontramos com muita freqncia em hospitais psiquitricos, de pessoas portadoras de doena mental crnica grave e com condio socioeconmica precria. Chega-nos com toda essa carga de psicopatologia e sem maiores informaes, grande a dificuldade em obter dados sobre a vida desse paciente, sobre sua histria pregressa. E teremos um perodo varivel, geralmente de 30 a 45 dias, para retornar com essa pessoa sociedade. Como ocorre em grande parte dos hospitais pblicos, no h disposio antipsicticos atpicos. Possumos no sul, por outro lado, uma tradio em socioterapia, que funciona relativamente bem. Todos os dias o paciente estimulado a participar de alguma atividade, de praxiterapia. H uma preocupao dos mdicos assistentes em estabelecer um contato prximo com o paciente, o que uma diretriz da clnica. A Residncia de Psiquiatria da qual o Jos Menna faz parte segue essa orientao. Fao essa introduo porque participamos de simpsios e falamos sobre as melhores drogas, as vantagens dos atpicos, etc. Mas retornamos prtica clnica em que pacientes no podem adquirir bens bsicos que custam muito menos que um antipsictico atpico. De qualquer forma, h elementos de interesse no presente caso que o Pedro comentar. Pretendo colocar trs aspectos para que ele os comente. Em primeiro lugar, existe com relao ao uso de antipsicticos atpicos uma srie de vantagens relacionadas tolerabilidade. Nesse sentido as evidncias cientficas so bastante consistentes. No entanto, no se verifica evidncia de forma to clara quanto eficcia em sintomas negativos, quer dizer, no existe, neste aspecto, um achado contundente em relao eficcia dos atpicos como um grupo. O que existe a evidncia bastante consistente de que a clozapina nos pacientes refratrios mais eficaz que os tpicos. Agora, em nossa prtica clnica, notamos que os atpicos melhoram a criatividade dos pacientes e trazem muitos benefcios. Portanto, o Pedro poderia comentar sobre isso, mesmo que a evidncia ainda seja, digamos, insuficiente, ou modesta em relao a tudo que se espera dos atpicos. Qual seria a explicao para que pudssemos ter uma diferena marcante? Um detalhe, mencionado na apresentao do caso, o sulpiride. O sulpiride, com certeza, no est sendo lembrado neste congresso, nem o tem sido em outros congressos. uma droga muito barata em relao aos atpicos. E o sulpiride, que o Pedro conhece extremamente bem, uma droga com caractersticas atpicas. Os franceses possuem larga experincia com o sulpiride,
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enquanto os americanos mal a mencionam. Portanto, h uma controvrsia aqui sobre a qual o Pedro talvez possa falar tambm. Em segundo lugar, gostaria de mencionar a reviso em que so comparados antipsicticos atpicos com tpicos publicada por John Geddes no British Journal of Psychiatry. preocupante, pois novamente, e sem menosprezar a experincia que temos da clnica, as pesquisas sistemticas que comparam antipsicticos atpicos com tpicos em doses baixas, como o haloperidol, so desapontadoras. As vantagens no so to grandes, mesmo em termos de tolerabilidade, quando as doses de tpicos so baixas. Finalmente, uma questo que foge um pouco do presente caso, mas que o Pedro provavelmente abordar, a respeito da evidncia da utilizao de antipsicticos atpicos nos transtornos de humor, que muito fraca. No quer dizer que no sejam eficazes, mas que a quantidade de dados provenientes de estudos clnicos randomizados, com nmero razovel de pacientes e replicados muito pequena ainda. E h drogas que j esto sendo prescritas e divulgadas para esse fim, sem que haja ainda qualquer bom estudo randomizado. Pedro Antnio Schmidt do Prado Lima* Devo expor algo sobre a neuroqumica, de modo a auxiliar nosso raciocnio. Isso porque, na verdade, muitas vezes nem possumos evidncias. Ou nos defrontamos com casos difceis em que temos de propor alguma droga e, neste caso, podemos recorrer ao conhecimento existente sobre seu mecanismo de ao. Em situaes especiais, portanto, usaremos drogas mesmo antes de haver evidncia sobre a eficcia delas quanto ao tratamento desejado. Inicialmente, gostaria de comentar sobre o tratamento a que o paciente em questo se submetia anteriormente. Usava ltio, 300 mg/dia, que certamente uma dose insuficiente como estabilizador de humor. Usava carbamazepina, 600 mg/dia, que provavelmente uma dose insuficiente como estabilizador de humor. E usava pimozide, 4 mg/dia, que uma dose adequada. Suponhamos que ele no tivesse o diagnstico firmado, at ento, de catatonia e que se pensasse no diagnstico de transtorno de humor bipolar. Sabemos, atravs de relatos e da experincia clnica, que a retirada abrupta de medicamentos estabilizadores do humor em pacientes bipolares pode provocar uma recidiva muito grave. Provavelmente, o paciente em questo no melhoraria em 1 ms, em que pese a dose medicamentosa ser pequena, pois so dois frmacos. Por que ocorre essa recidiva? A rigor, no o sabemos, mas h uma situao semelhante na epilepsia. Nesta, se o paciente apresenta crises convulsivas com uma certa intensidade e freqncia e se submete a um tratamento anticonvulsivante, digamos por 1 ano, caso retire abruptamente o anticonvulsivante ocorre uma recidiva das crises com uma intensidade muito maior que anteriormente. Isso ocorre porque existe uma srie de substncias produzidas pelo crebro no momento em que o paciente apresenta as crises convulsivas, substncias que evitam a propagao do estmulo eltrico. Nem sempre elas diminuem a freqncia das
crises, mas certamente diminuem a intensidade. Vrias dessas substncias j esto identificadas. O controle das crises atravs de anticonvulsivantes faz com que estas substncias deixem de ser produzidas. Desta forma, a retirada do medicamento anticonvulsivante geralmente seguida de um retorno intenso das crises epilpticas. O mesmo fenmeno pode ocorrer no transtorno de humor bipolar, porque geralmente o primeiro episdio aps a retirada se manifesta de forma muito intensa. Posteriormente eles diminuem de intensidade. Ao mesmo tempo, pacientes que so cicladores rpidos no tm, usualmente, uma sintomatologia muito extrema. Muitas vezes eles apresentam a sintomatologia muito menos intensa do que pacientes que tm poucos episdios. Portanto, caso o paciente em questo fosse do espectro bipolar, ou talvez esquizoafetivo, no apresentaria a melhora constatada, mas uma piora em funo da retirada de medicamentos estabilizadores de humor. O tratamento que foi proposto, ento, foi o haloperidol, 10 a 15 mg/dia, sendo que existem evidncias o Irismar Reis de Oliveira, por exemplo, realizou uma meta-anlise mostrando esse tipo de fenmeno que o haloperidol possui uma janela teraputica de eficcia, ou seja, doses muito altas de haloperidol funcionam menos que doses intermedirias, que so as adequadas. No dispomos aqui de uma faixa de dosagem plasmtica determinada, mas sabemos que h essa dosagem mais adequada, essa janela teraputica. Portanto, inadequado usar esse tipo de medicamento, que potente do ponto de vista antipsictico, como se fosse sedativo. E muito comum esse procedimento quando o paciente est agitado. Aumentamos a dose para sed-lo, mas teremos um efeito antipsictico menor, quer dizer, vamos sed-lo com a droga inadequada. Em seguida o paciente apresentou, provavelmente, acatisia. Poderia ser tentado tratamento com propranolol, embora estivesse usando diazepam, que tambm pode diminuir a acatisia. Optou-se por uma troca para clorpromazina, 700 mg/dia. Este um dado tambm interessante, porque pode-se pensar que 700 mg/dia uma dose muito elevada de clorpromazina. Porm, se pensarmos no efeito antipsictico em termos da equivalncia de doses, 15 mg/dia de haloperidol superior s 700 mg de clorpromazina, algo entre 750 e mil e poucos miligramas. A equivalncia de dose antipsictica entre o haloperidol e a clorpromazina , respectivamente, de 1,4 a 2 mg para 100 mg. Essa equivalncia foi determinada quanto afinidade de bloquear receptores do tipo 2 de dopamina e algo j antigo na psicofarmacologia, do incio da dcada de setenta. H muitos anos, ao orientar trabalho com Jaques Zimmermann, em Porto Alegre, enviamos cartas aos psiquiatras scios da Sociedade de Psiquiatria do Rio Grande do Sul, indagando qual a dose de clorpromazina no caso de substituio do haloperidol. Por incrvel que parea, no havia o conhecimento de qual seria a equivalncia de dose. Tenho a impresso que aproximadamente 30% dos scios responderam e que apenas dois ou trs acertaram, sendo que a Sociedade do Rio Grande do Sul possui muitos scios. Por que no sabiam a equivalncia da dose? Porque a clorpromazina extremamente sedativa e, mesmo quando sua dose
* Psiquiatra, Grupo de Pesquisas em Neurobiologia do Comportamento, Laboratrio de Neurocincias, Instituto de Pesquisas Biomdicas, PUC-RS
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antipsictica ainda insuficiente, d a impresso que o paciente j estaria respondendo. Abordemos agora a troca para antipsictico atpico. Do ponto de vista neuroqumico, pelo menos quanto s hipteses mais aceitas, porque haveria vantagem em utilizar antipsicticos atpicos? Basicamente, a caracterstica de todos os antipsicticos atpicos, e incluo entre eles o sulpiride e a amisulpride (no creio que seja um critrio relevante para definir um atpico o fato de no aumentarem a prolactina o sulpiride e a amisulpride aumentam), possuir algum efeito em sintomas negativos da esquizofrenia e no apenas nos positivos. Se pensarmos de uma forma muito simples sobre a origem dos sintomas positivos e negativos da esquizofrenia, sabemos que os positivos se devem provavelmente a um excesso de neurotransmisso dopaminrgica na regio lmbica, enquanto os negativos se devem provavelmente a uma diminuio da atividade dopaminrgica no lobo frontal. Este o grande paradoxo dos antipsicticos, porque temos que diminuir a dopamina numa regio do crebro e aumentar em outra. E a isso que se propem os antipsicticos atpicos. De que maneira? Vejamos uma explicao plausvel. Imaginemos um neurnio dopaminrgico. A dopamina que ele libera agir nos receptores ps-sinpticos, mas tambm em receptor pr-sinptico ou auto-receptor dopaminrgico. Este reconhece quando a dopamina est sendo liberada e modula, em funo desse feedback, a futura liberao. Existem tambm nesse neurnio dopaminrgico, tanto no corpo neuronal quanto em seus dendritos, receptores de serotonina tipo 2 (5-HT2) que tambm tm funo de diminuir a liberao de dopamina. Ou seja, todos esses receptores, os pr-sinpticos dopaminrgicos e os serotonrgicos, diminuem a liberao de dopamina. Em relao aos antipsicticos tpicos, todos os atpicos possuem baixa afinidade pelos receptores tipo 2 de dopamina (D2). Desta forma, competiro com a dopamina, podendo ou no se ligar ao receptor conforme a quantidade de dopamina disponvel: se na regio em que estiver competindo houver muito pouca dopamina ele se ligar ao receptor, caso contrrio a dopamina que vai se ligar. No sistema lmbico h pouca dopamina e mesmo quando ocorre um aumento, como no caso de delrios e alucinaes, a quantidade ainda pequena. Os medicamentos atpicos bloqueiam tambm os receptores 5-HT2 e, portanto, promovem uma maior liberao de dopamina, mas esta continua sendo pouca na regio lmbica, e o medicamento consegue atingir o receptor, liga-se a uma grande parte deles e os bloqueia. J no lobo frontal, onde existe uma quantidade maior de dopamina, e com o bloqueio dos receptores 5HT2 e aumento na neurotransmisso dopaminrgica, o medicamento j no consegue bloquear a dopamina. Assim, teremos na regio frontal o desejado aumento da neurotransmisso dopaminrgica. Ocorre algo bem mais complexo do que o exposto dessa forma esquemtica, mas temos a explicao para o frmaco inteligente: ele diminuiria a dopamina numa regio e aumentaria em outra. Em relao ao sulpiride e amisulpride, no possuem o efeito de bloquear os receptores 5HT2, mas sim grande afinidade pelo
auto-receptor de dopamina, levando a resultado muito semelhante ao exposto. Diogo Lara (Porto Alegre) Em relao questo da dose do haloperidol, h um trabalho interessante de 2000 do grupo do Kapur (Canad), a meu ver com importante repercusso clnica. Trata-se de estudo com PET, verificando-se o bloqueio dos receptores D2. Foram usados nos mesmos pacientes esquizofrnicos doses de 1, 2,5 e 5 mg. Com 1 mg, 50% dos pacientes tiveram resposta antipsictica clinicamente significante; com 2,5 mg mais 20% tiveram resposta e com 5mg no houve mais melhora significativa. Conseguiram graduar o bloqueio do D2, chegando aproximadamente aos seguintes nmeros: 65% de bloqueio para ter resposta clnica, 72% para ter o primeiro sinal de acatisia e 78% para o sintoma extrapiramidal clssico, para o parkinsonismo. A partir desse estudo, comecei a ser muito escrupuloso com a dosagem do haloperidol e passei a us-lo mais, por no apresentar essa mscara anticolinrgica da clorpromazina. Parece-me que isso funciona muito bem na prtica e que passei a fazer melhor uso do haldol. O parmetro que tenho usado a acatisia. Inicio com 2,5 mg e vou aumentando lentamente (1 mg) aps alguns dias, at surgir o primeiro sinal de acatisia. Quando ela surge, sei ento que atingi um bloqueio de D2 em torno de 70%. O paciente no chega a ficar embotado ou com sintomas parkinsonianos. E penso que o fator fundamental quanto resposta o tempo de uso do antipsictico. Trabalhei num bom hospital em Porto Alegre, onde h a prtica de se iniciar com 5 mg de haldol logo aps a internao; se no houver resposta em uma semana, essa dose aumentada para 10 mg; mais uma semana, aumentada para 15 mg. Quando certamente ocorrem sintomas extrapiramidais, concluem: agora sim, respondeu! Mas, e se o paciente tivesse usado 5mg por trs semanas? Acho improvvel que no tivesse respondido. Portanto, a rigor e colocando claramente, considero isso m prtica. Apesar de comum, a induo de sintomas extrapiramidais uma iatrogenia injustificvel e prevenvel, mesmo para antipsicticos de alta potncia. Gostaria que comentassem sobre esse uso de antipsictico tpico e, inclusive, se naquele estudo que mencionam sobre a dose alta e a baixa, onde o ponto de corte seria de 12 mg de haldol, se esta j no exagerada. Pedro Lima Muito interessante o que falaste, mas gostaria de comentar algo a respeito. Uma coisa o paciente virgem de tratamento e outra o no virgem. Porque muitas vezes, mesmo sabendo que as doses mais baixas (baixas mesmo como voc exps) podem ser interessantes, h casos em que no conseguimos retirar ou baixar o medicamento, pois o paciente vem usando h longo tempo uma dose alta. Eu acho que este um caso especial, para o qual seu raciocnio no se aplica. Agora, quanto a um paciente virgem ou com pouco tratamento, penso que se aplica sim, e vou alm. Tenho a impresso que se comearmos a usar doses muito baixas, talvez esses medicamentos potentes possam comear a mostrar algum tipo de efeito atpico. E comearem a agir mais pr-sinapticamente do que ps-sinapticamente tambm, talvez. Acredito
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que toda essa situao se criou por buscar-se num frmaco, no haloperidol, um efeito sedativo que na verdade no possui. Ele pode deixar a pessoa completamente embotada, e isso outra coisa que no efeito sedativo. Por conseguinte, comea-se a elevar muito as doses. Gostaria de comentar tambm, no tocante quela questo da equivalncia de doses, que doses menores do que 700 mg de clorpromazina funcionam como antipsictico, de modo que doses equivalentes menores de haloperidol tambm devem funcionar.
ciclides de Karl Leonhard, atpicas. Como j mencionado, por motivos alheios vontade dos autores a histria do paciente fraca, dificultando a definio de um diagnstico. Hlio Elkis (USP, So Paulo) Existe uma meta-anlise mostrando que megadoses so completamente ineficazes. Acima do equivalente a 850 mg de clorpromazina, no mximo, no h mais efeitos teraputicos em termos de sintomas positivos e negativos. Isso equivale a 6 a 8 mg de haloperidol. Essa conduta de megadoses, portanto, no teve qualquer fundamento. Fizemos recentemente uma meta-anlise comparando risperidona, quetiapina e olanzapina. De fato, chegamos s mesmas concluses que o Geddes. Ele utilizou grandes metaregresses, enquanto ns apenas tamanhos de efeito. Vimos que risperidona e olanzapina (a quetiapina no) apresentam um efeito discretamente melhor que os convencionais, sobretudo haloperidol, algo como 0,1 ou 0,2 de effect-size. Mas so muito mais tolerveis, concluso a que o mencionado autor tambm chega. Ressalto, portanto, essa maior tolerabilidade do atpico. Quando comecei na psiquiatria, de fato meu supervisor me orientava a aumentar a dose do haloperidol at que o paciente apresentasse sintomas extrapiramidais. Isso era um pouco varivel de paciente para paciente, girando a dose em torno de 2,5 a 5 mg, ou mais. Talvez tenhamos utilizado muito mal esses medicamentos. Como frisei, penso que a tolerabilidade dos atpicos relevante e que permite a aderncia ao tratamento. Como mencionaram o sulpiride, lembro que existem outras medicaes pouco divulgadas e ainda menos utilizadas, por exemplo o penfluridol, que temos no Projeto Esquizofrenia do Instituto de Psiquiatria da USP. s vezes muito bem tolerado. uma medicao muito pouco explorada, no existem estudos e evidncias sobre seus efeitos. Solicitamos prpria Janssen literatura a respeito e no havia praticamente nada. Tm informaes sobre o penfluridol? Maurcio Lima Temos um colega, Cludio Ribeiro, de Joiniville, que terminou uma reviso sistemtica sobre o uso do penfluridol e, surpeendentemente, achou vrios estudos, ainda que mais antigos, da dcada de 70 principalmente, tambm da de 80. Mostram que uma droga bastante interessante. Mas no h qualquer tentativa de se avaliar sua eficcia em sintomas negativos. Para o sulpiride a realidade bastante diferente, pois foi analisado quanto a sintomas negativos. Se os dados so decepcionantes, no so menos decepcionantes do que os existentes para os atpicos em geral. Esse o problema. Maurcio Viotti Daker (Belo Horizonte) Como explcito nas discusses, parecem existir dois tipos de evidncias, a de pesquisa e a clnica. Gostaria de aproveitar a presena do Maurcio Lima para que nos esclarea um pouco sobre
Maurcio Lima Gostaria de parabeniz-lo por essa questo, Diogo, porque mostra a grande variabilidade de condutas existente em nossa prtica. Na verdade, possuamos outras evidncias anteriores de que doses baixas de haloperidol tambm funcionam muito bem. O estudo que voc menciona mostrou com mais detalhe o que se precisa de bloqueio para obter os efeitos. Os achados desses estudos que geraram o pressuposto do artigo do grupo do John Geddes, que est pensando num novo estudo com doses seguramente mais baixas de haloperidol para comparar com os principais atpicos. Carlos Eduardo Leal Vidal (Barbacena, MG) Anteriormente tivemos vrias fases, como aquela bem antiga em que era necessrio impregnar o paciente para que melhorassse. Em seguida uma outra fase, na dcada de 70, a da neuroleptizao rpida: prescrevia-se 20 gotas de haloperidol a cada hora at se obter uma neuroleptizao. E devemos nos lembrar da questo da pureza do frmaco. Naquela poca conseguamos, de fato, melhorar o paciente com 1 ou 2 mg de haloperidol, mas o do laboratrio que o desenvolveu, sendo que com o de outro laboratrio a resposta era precria. Quanto questo do atpico, inversamente ao que se exps para o haloperidol, a risperidona tambm assume caractersticas tpicas acima de 6 mg. J quanto ao sulpiride, em nossa regio seu uso est praticamente restrito a neurologistas e ginecologistas. Nenhum psiquiatra o usa como antipsictico (no possuiria tal efeito), apenas em associaes para quadros conversivos ou histricos. Quanto ao tratamento do paciente, vrios medicamentos foram utilizados em doses subteraputicas, como o ltio. O que me parece mais provvel de ter promovido sua melhora foi o haloperidol. Talvez fosse interessante uma prova teraputica com o ltio. Em termos de diagnstico, no sei se podemos afirmar um diagnstico de catatonia, apesar desse comportamento de obedincia automtica e repetitivo. H fortes indcios de verbigerao, mas que tambm me lembra algo de fuga de idias. Houve poca em que chamvamos casos semelhantes de mania iracunda, aquela mania agitada. Eu no teria, portanto, um diagnstico claro e especfico. Arriscaria colocar o paciente, se possui intervalos assintomticos entre as fases, naquelas psicoses
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essa questo, se existe evidncia clnica, ou se apenas a originada de boas pesquisas.

Maurcio Lima
Sempre que falamos de evidncia cientfica, uma interpretao que vem associada a de que se desvaloriza ou se subestima o valor da experincia clnica. Porm, os preceitos bsicos de utilizao das evidncias partem da questo clnica, partem de uma questo individual do paciente. Busca-se a melhor evidncia externa disponvel e se volta para aquele paciente. O que muitas vezes provoca choques ou contradies advm de que na psiquiatria brasileira, tambm na mundial, baseamo-nos fortemente, durante muito tempo, na observao clnica e na srie de casos, que metodologicamente so muito frgeis. Na realidade, a pesquisa sistemtica deve complementar a evidncia clnica, que por sua vez deve gerar hipteses para novos estudos. Mrio Rodrigues Louz Neto (So Paulo)
se inicia aos 31 anos do paciente, que apresentou alguns surtos que o levaram a internaes, etc. Mas no ficou claro para mim o que ocorre com esse paciente nos intervalos entre os surtos. Trata-se, portanto, de quadro de incio relativamente tardio, com uma evoluo pouco clara, e no est claro se um quadro processual ou algo mais na linha de um transtorno afetivo ou esquizoafetivo. Isso importante para o prognstico e o tratamento. Caberia o uso de estabilizadores de humor? Essa no seria, portanto, uma questo a respeito apenas de neurolpticos. Pedro Lima O que sei o que foi apresentado. Consta que nos intervalos permanece aptico e isolado, a nica informao que se tem. De fato, o paciente no da cidade, no possui famlia na cidade, ele no informa sobre si. A famlia, de baixo poder aquisitivo, tambm no informa. E isso uma realidade! No dispomos de todas as informao de que gostaramos. Maurcio Viotti Daker
Tenho um comentrio e uma pergunta. Certamente, do ponto de vista psicopatolgico, o caso faria a alegria do Leonhard, no diagnstico diferencial entre as muitas catatonias que descreve. Gostaria de perguntar se pensaram em utilizar o ECT nesse caso, j que se trata de catatonia, se fazem ECT no servio. Jos Menna Oliveira Fazemos ECT, mas firmamos o diagnstico mais no final da internao, quando o paciente comeou a apresentar de forma mais clara os sintomas catatnicos. Inicialmente, estava muito sedado e permanecia agitado, no externando seus pensamentos. Com o incio das manifestaes do pensamento j se notava melhora do quadro com o uso dos antipsicticos e, portanto, decidimos no usar o ECT. Maurcio Lima Temos a orientao no servio de tratar inicialmente com psicofrmacos, de modo que, mesmo se para alguns casos como este pudesse ser indicado o ECT, fazemos antes uma tentativa psicofarmacolgica. O nmero de ECT muito reduzido. Albina Rodrigues Torres (Botucatu, SP) Gostaria de comentar um pouco sobre o paciente. No me sinto muito confortvel com esse diagnstico. Parece que um quadro que
Ficou claro que o objetivo da mesa relevar a questo da medicina baseada em evidncias. Foi uma aula ou experincia muito rica e didtica nesse sentido, sem que se objetivasse adentrar tanto no caso clnico propriamente. Como o Maurcio Lima colocou no incio, esta seria uma apresentao diferente das demais. Nossos agradecimentos pela participao de todos.
Summary
This report illustrates a clinical case of a 37-year-old male that presented acute catatoniform psychotic state, characterized by extreme autism, verbal and kinetics stereotypy, mannerisms, automatic obedience, impulsivity, verbigeration, fragmentation of thinking, echolalia and neologisms. Through music, the therapist managed to communicate with the patient. It is exploited the description of a productive symptomatology, with mention to the evolution of the episode and to the treatment performed. It is discussed the evidence-based medicine, focusing on the psychopharmacological treatment with typical and atypical anti-psychotic drugs
Key-words: Catatonic Schizophrenia; Stereotypy; Mannerism;
Verbigeration; Echolalia; Neologism; Impulsivity; Musical-Therapy; Antipsychotics; Mood Stabilizers; Evidence-Based Medicine.
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SNDROME DE CAPGRAS
CAPAGRASS SYNDROME
Alberto Hexsel*
Resumo
A sndrome de Capgras relativamente rara, descrita principalmente na esquizofrenia e em psicoses orgnicas. Apresentamos o caso de paciente de 37 anos, sexo feminino, com sintomatologia dessa sndrome. O diagnstico mais indicado no presente caso o de transtorno esquizoafetivo. Foram utilizados antipsicticos atpicos, com controle parcial da sintomatologia. Tambm utilizado psicoestimulante para o humor depressivo e tentados antidepressivo e estabilizadores de humor. Aps a descrio do quadro clnico, da propedutica, tratamento e evoluo, segue debate aprofundado sobre o conceito de sndrome de Capgras, sobre o quadro delirante e dados de pesquisa com neuroimagem (SPECT).
Palavras-chave:
Sndrome de Capgras; Transtorno Esquizoafetivo; Risperidona; Clozapina; Olanzapina; Metilfenidato; Single Photon Emission Computed Tomography.
Introduo
A Sndrome de Capgras se caracteriza pela crena delirante do paciente de que uma ou mais pessoas do seu convvio ntimo tenham sido substitudas por impostores, os quais so fisicamente bastante parecidos com os originais. O paciente tem conscincia de que o doubl e o familiar so parecidos, mas mantm a crena de que a pessoa significativa est ausente, em termos psicolgicos.1,2 Esta entidade relativamente rara, ocorrendo predominantemente no contexto da esquizofrenia. Vinte e cinco porcento a 40% dos casos esto associados a transtorno orgnico.3,4
Identificao
M.D., sexo feminino, 37 anos, natural de Passo Fundo Rio Grande do Sul, branca, divorciada, 3 grau completo, catlica no praticante.
Antecedentes pessoais e histria da doena atual

a segunda filha entre dois rapazes e duas moas. Teve uma infncia normal e na adolescncia apresentava o mesmo comportamento das meninas de seu grupo social: saa, flertava, estudava,
danava, comeou a fumar cigarros aos poucos. Aos 13 anos j trabalhava. Quando completou 14 anos, seus pais se separaram e a me assumiu o relacionamento com um homem casado. Esse relacionamento mantido at hoje. Formou-se em Educao Fsica e durante toda a faculdade trabalhou num banco privado. Fez o Projeto Rondom, alm de estgio numa universidade no Estado do Amazonas. Casou aos 20 anos e teve uma filha aos 24 anos, poca em que se formou. Refere ter apresentado depresso ps-parto, que no foi tratada. O casal mudou para Campo Grande - Mato Grosso do Sul, em funo do trabalho do esposo. M.D. construiu relacionamentos de amizade nessa cidade, que mantm at hoje. A paciente trabalhou muito, em vrios empregos, nos 3 anos de Campo Grande. Tinha a seu encargo manter a famlia, j que o marido era alcolatra. Separou-se dele e passou a residir em apartamento de um quarto com a filha de trs anos. Refere o incio da sintomatologia nessa poca, aos 26-27 anos de idade. Passou a apresentar-se cada vez mais deprimida e amedrontada, mas no interrompeu o trabalho, pois tinha que vencer e criar a minha filha. Logo no dormia, sentia-se acossada, relata que estava com mania de perseguio e crises psicticas. A sensao de perseguio ainda no tinha uma fonte clara: assusta-se com as pessoas que passam na avenida, pensa que poderia haver microfones nas tomadas. Numa ocasio ouviu vozes, isto , os vizinhos do andar de baixo se transformaram em legistas, ela ouvia suas conversas enquanto dissecavam um morto. Curiosamente, ilhada do resto de sua vivncia assustadora, sente uma paixo violenta e no correspondida pelo pediatra de sua filha, mantendo esse sentimento como muito positivo. Ligou para a irm avisando que algo de grave aconteceria. Passaram-se cinco meses at que conhecidos da paciente de Campo Grande sugeriram que familiares fossem busc-la de volta ao Rio Grande do Sul. Logo ao ver a irm tomou conscincia, por um movimento da cabea desta, que no se tratava de sua irm. Deu-se conta do que j estava pensando: que uma coisa estranha teria acontecido com seus familiares. Em suas palavras: j havia uma histria formada na mente. A irm conta que a paciente no dormia, falava todo o tempo sobre escutas, com medo de ser presa e de ser envenenada. Mudou-se para o RS e em 1991, com 27 anos, teve 2 internaes psiquitricas. Em ambas se sentia muito ameaada pelos familiares e tenta fugir da cidade levando sua filha de quatro
*Professor Assistente de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de Passo Fundo. Mestrando em Clnica Mdica e Cincias Mdicas do Mestrado Interinstitucional Universidade Federal do Rio Grande do Sul e Universidade de Passo Fundo.
Endereo para correspondncia: Rua Bento Gonalves, 578/505 99.010-010 Passo Fundo RS E-mail: hexsel@via-rs.net
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anos. Nessas internaes permanece quieta no leito e recusa tomar banho, mas aceita a comida do hospital. Pra de fumar. Sente-se ameaada no hospital, visto que o mdico e a enfermagem esto sob comando de sua famlia. Segue delirando entre as hospitalizaes. At 1994 foi hospitalizada outras vezes, inclusive no Hospital de Clnicas de Porto Alegre. Toda a investigao mdica (EEG, hormnios de tireide, bioqumica, etc.) dentro da normalidade. O ano de 1994 foi, nas palavras dela, o pice da loucura. Teve quatro internaes. Passei a atend-la na ausncia de um colega. Introduzi a Risperidona que estava em fase de pr-lanamento, produzindo-se mudana dramtica: passou a solicitar internao em vez de fugir de casa. No hospital saa certos dias do ensimesmamento para apaixonar-se perdidamente por algum paciente; muitas vezes teve o ptio proibido devido impulsividade sexual. Entre as internaes, embora mantendo o delrio, trabalhou como secretria de uma academia de ginstica e deu aulas de natao, vendia cosmticos e maquiagem. Passava semanas com comportamento completamente normal. Passou a considerar-me a nica pessoa confivel. Explicoume o ocorrido com sua famlia: seu ex-sogro, pensa ela, estava no ramo de distribuio de droga, e aps a separao dela seus irmos e sua me foram afastados e mantidos em lugar ignorado. No sabe se esto vivos. Em seu lugar foram colocadas pessoas parecidas, submetidas a inmeras cirurgias plsticas para ficarem com a mesma aparncia deles. Seu pai foi poupado, j que vive afastado com sua nova esposa. A paciente tem uma lista de outras pessoas de Campo Grande e de Passo Fundo, que so mdicos, membros da equipe do hospital, amigos de infncia, at deputados, que esto a mando dos impostores. Os familiares a vigiam para que no comente sobre o ex-sogro e o trfico de drogas. Essa ideao causa uma apreenso constante, e uma saudade imensa dos irmos e da me, o retrato da mais pura tristeza. Em 1995 mais duas internaes, uma delas por abandono de medicao. Inicia psicoterapia semanal. As internaes esto mais curtas, logo fica comunicativa e participativa. Coloca anncio no jornal para maquiar pessoas em casa. Ouvindo um comentrio que teria uma sndrome rara, pede que eu publique sua histria, visando lucro. Est morando com sua me, e sua filha criada pelo irmo que reside noutra cidade. Est sempre temerosa que possam causar-lhe dano. O irmo fez o termo de guarda da criana, o que refora o delrio. No ano seguinte se cristaliza um aspecto depressivo de sua doena. Se antes apresentava depresso s vezes, agora est sempre deprimida. Torna-se difcil para ela visitar pessoas e trabalhar, segue com artesanato em casa. Submetida a SPECT, que mostrou alteraes difusas, de pequena magnitude: hipoperfuso temporal maior esquerda; hipoperfuso discreta rbito-frontal; hipoperfuso pr-frontal e occipital; leve ativao do giro do cngulo. A ressonncia magntica normal. Inicia clozapina e estabilizadores de humor. Estes (carbamazepina e cido valprico) so suspensos depois de meses. Mostra alguma ativao com metilfenidato. Foi aposentada nessa poca. No ano de 1997 teve duas internaes aps suspenso da medicao: na primeira, disse estar cansada das nuseas da clozapina. Na segunda seus familiares haviam decidido por um
tratamento espiritual. Essas internaes so com melhora rpida e apaixonamentos por pacientes. Ela escreve a respeito de um paciente: estou feliz, plena e com uma imensa paz no meu corao. No suporta a clozapina em dose acima de 200mg. H uma melhora global dos aspectos psicticos, mesmo com os delrios de substituio sempre presentes. s vezes tem crtica. internada em 1998 por depresso. No consegue cuidar de si. No apresenta ideao suicida. A clozapina substituda pela olanzapina: o humor eleva, fica ativa, mas delira com mais intensidade. Desde 1999 no internou mais. Foi tentado, sem sucesso, combinar olanzapina com clozapina (em doses 1/3 menores), buscando uma maior ao antipsictica e ativadora. O resultado confirmava o esperado, mas foi suspenso devido ao custo muito elevado. No ltimo ano estava muito desmotivada e desmoralizada. Quase no fala mais do delrio, queixa-se muito do relacionamento com a me, sendo seu relato muito adequado situao de ambas. Recusa dose de clozapina acima de 150mg/dia, pois est sempre sedada, nauseada e com mal-estar corporal vago. Aceita que no conseguir ter ganhos financeiros suficientes para manter a filha consigo. Nenhuma classe de antidepressivo oferece benefcio e o humor mantido com metilfenidato. Este ano iniciou trabalho voluntrio e se inseriu em um grupo. Aceitou aumentar clozapina at 250 mg, com melhora acentuada: eutimia, expressa mais o afeto, esperanosa. Contrariamente ao esperado, no houve escalonamento das nuseas e da sedao.
Histria mdica geral

Tem psorase. Negativo para outras doenas ou cirurgias.
Histria familiar
Negativa para doenas psiquitricas. Pai falecido h 5 anos de doena coronariana. Um irmo coronariopata.
Sumrio da evoluo
Ausncia de pr-morbidades e histria familiar negativa para doena psiquitrica. Exame neurolgico normal, tomografia e ressonncia magntica de crnio normais, SPECT com alteraes pequenas e difusas, ausncia de alteraes endocrinolgicas. Apresentou episdio depressivo ps-parto e 3 anos aps inicia comportamento estranho, que se parece muito com esquizofrenia paranide. A paciente, por duas ocasies em que estava muito assustada, ouviu vozes a distncia, mas no falavam com ela. Nunca manifestou interesse por idias religiosas nem grandiosidade. Sem auto e heteroagressividade. Sem impulsividade. Nos primeiros quatro anos, at o incio do uso de risperidona, a doena seguiu um curso imprevisvel e desorganizado, com sintomatologia predominantemente positiva. De 1994 at hoje houve perodos de piora insidiosa (geralmente por falta de aderncia medicamentosa), substitudos por melhora rpida, s vezes com sexualidade exacerbada, seguida por perodos assintomticos (afora o delrio de substituio de
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Sndrome de Capgras
fundo). Nos ltimos dois anos o quadro de depresso leve a moderada, agravada pelos efeitos colaterais da clozapina. A estrutura delirante, que caracteriza seu quadro clnico, persiste, mas de fundo. Hipteses diagnsticas5,6 CID-10 F25.1 Transtorno esquizoafetivo, tipo depressivo DSM-IV Eixo I: 295.70 Transtorno esquizoafetivo, tipo depressivo Eixo II: sem identificao Eixo III: psorase Eixo IV: aposentadoria precoce com ganhos pequenos; familiares perderam o entusiasmo em auxili-la devido longa durao da doena. Eixo V: 55 (atual) Debate Hlio Elkis* Gostaria de cumprimentar o Hexsel pela apresentao muito bem feita. Escrevi h cerca de 15 anos na Revista Psiquiatria Clnica uma reviso da literatura e um relato sobre um caso de Capgras (Elkis H, Russo de Carvalho LH, Duarte Sampaio S. Notas da Literatura e Relato de um caso de Sndrome de Capgras; 12(1):9-12,1985) parece que o primeiro publicado na lngua portuguesa. Era um caso muito caracterstico, pois o paciente dizia que as cabeas de seus familiares tinham sido decepadas e que as pessoas que entraram em seus lugares tinham os mesmos rostos, as mesmas cabeas, eram ssias enfim. Chamou-me a ateno que o presente caso na realidade no um de Sndrome de Capgras, pois no existiriam propriamente ssias, mas o fato de a me ser transformada em homem, conforme me comunicou o Prof. Hexsel. Isso lembra uma variante do Capgras, que a sndrome de intermetamorfose. Portanto, no se pode definir este caso como sndrome de Capgras tpica. Mas, sem dvida, ela apresenta um quadro delirante, diz que existe uma substituio. Recentemente com outros colegas que trabalham muito com esquizofrenia - Drs. Louz e Shirakawa - conclumos que um caso apresentado como tal, tpico, na realidade no preenchia os critrios. Embora a maioria dos casos relatados de Capgras ocorra em quadros esquizofrnicos, confesso que estou com uma sensao de dj vu, porque tambm neste caso sinto dificuldades em estabelecer um diagnstico de esquizofrenia. Alguns dados falam contra esse diagnstico, por exemplo seus antecedentes: uma paciente que se casa, que tem um filho. Ela apresenta comportamento muito diferente daquele que observamos no esquizofrnico, geralmente embotado. Sobre isso o Maurcio estava me dizendo que poderia ser uma forma paranide com melhor prognstico. Alm disso, apresenta um contato interpessoal, e at o que foi chamado de hipersexualidade, algo incomum na esquizofrenia.
Do ponto de vista do exame psquico, no h uma sintomatologia positiva clssica, tipo schneideriana, ou mesmo bleuleriana, que se possa caracterizar como esquizofrenia, e no haveria sintomas negativos. Quanto a estes, no ficou claro: como o contexto de sua vida agora, de sua qualidade de vida, para podermos trabalhar essa idia da sintomatologia negativa? Diga-se de passagem que em determinados momentos seus episdios psicticos tambm lembram, na realidade, um transtorno delirante, este caracteristicamente desprovido de sintomatologia negativa. E, por que no dizer, certos comportamentos de eixo dois, ou seja, de transtorno de personalidade, em que, nesses desenvolvimentos, pode-se encontrar sintomatologia psictica como algumas das que apresenta. Parece que voc mencionou o artigo The biophenomenology and cognitive neuropsychology of Capgrass syndrome, que tambm li e uma das ltimas revises sobre o assunto. Nele muito enfatizada a questo da organicidade, que seria uma possibilidade tambm neste caso. O SPECT dela (infelizmente no o temos aqui) no exatamente um SPECT normal. E apresenta, seguramente, o aspecto oposto quilo que Liddle descreveu (nas trs sndromes de Liddle), porque a paciente apresenta hipoperfuso temporal maior esquerda, enquanto Liddle descreveu para os quadros psicticos uma hiperperfuso temporal, que explicaria os sintomas positivos. No entanto ela apresenta uma hipoperfuso na regio rbito-frontal que seria responsvel por sndrome negativa. neste ponto que eu gostaria de saber sobre o status da sndrome deficitria dessa paciente, porque a sim encontraramos algo no sentido de uma esquizofrenia. Portanto, em relao ao SPECT, se fssemos seguir o que Liddle mostrou, do ponto de vista da sintomatologia da paciente, isto , uma sndrome delirante, seria de se esperar uma hiperperfuso de lobo temporal, o que no ocorre neste caso. Tambm no ficou claro: ela uma paciente refratria? Ela usou vrios neurolpticos sem sucesso para se tomar a deciso de passar a usar clozapina? Ela no respondia aos tratamentos? Chama a ateno o fato de que esta paciente apresenta muitas manifestaes de humor e, sabidamente, a clozapina e a olanzapina possuem efeito muito importante no humor. Estas so as minhas consideraes. Poderia resumir nos seguintes pontos: primeiro, no se trata de uma sndrome de Capgras; segundo, verdade que ela pode surgir no contexto da esquizofrenia, mas esta paciente no preenche critrios para tal
diagnstico; terceiro, o Capgras uma sndrome e h varias descries de sua presena associada a quadros de organicidade cerebral, o que ocorre neste caso. O diagnstico diferencial tambm deve ser feito com certos quadros desta natureza, como ocorre com a prosopagnosia, onde h incapacidade no reconhecimento de faces.
Paulo Dalgalarrondo** Agradeo muito pelo convite, acredito que a apresentao desses casos clnicos j est se constituindo em uma bela tradio
*Professor Associado (Livre-Docente) do Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, Coordenador da Ps-Graduao e do PROJESQ- Projeto Esquizofrenia IPq-FMUSP **Professor Livre-Docente do Departamento de Psicologia Mdica e Psiquiatria da FCM-UNICAMP
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do Congresso Brasileiro de Psiquiatria. E foi um caso muito bem apresentado, com vdeo inclusive. Muito viva essa questo da clnica, da psicopatologia no centro da psiquiatria, que o lugar em que ela deve estar, no meu modo de ver. Sinto-me honrado e contente por estar aqui. Dividirei minha discusso em trs pontos. Falarei mais rapidamente sobre o diagnstico clnico e o tratamento, em seguida sobre o delrio de perseguio, que considero central nessa paciente. Finalmente, comentarei sobre a sndrome de Capgras propriamente. Quanto ao diagnstico clnico, uma paciente que apresentou depresso ps-parto e posteriormente esse quadro psictico mais grave. Parece-me que h pouca dvida de que se trata de um quadro psictico. So sintomas psicticos macios, uma atividade delirante macia, fenmenos psicticos muito intensos. O quadro psictico se instala e, posteriormente, ao longo da doena, apresentar tambm sintomas depressivos importantes. O diagnstico clnico nos faz pensar muito nessa entidade nebulosa, mas que a utilizamos, no grande campo da interseo entre as psicoses afetivas e as psicoses esquizofrnicas, ou seja, nos transtornos esquizoafetivos. Concordo com esse diagnstico, parece-me a hiptese mais plausvel, e predominantemente depressivo. Chamou-me a ateno, quanto ao tratamento, que foi utilizado o metilfenidado, medicamento que nos d um certo receio de utilizar em pacientes psicticos. Doses altas de anfetaminas o melhor modelo experimental de psicose. Portanto, prescrever anfetamnico a um psictico sempre algo temeroso. Por que foi utilizado estabilizador de humor e no antidepressivos tricclicos, inibidores seletivos da recaptao da serotonina, algum antidepressivo? Parece-me que seria mais adequado. O fato de ela no ter respondido carbamazepina e ao cido valprico no me chama a ateno, pois no so bons como antidepressivos. O delrio de perseguio central na psicopatologia dessa paciente, que se desmembra em vrios aspectos. Todo o mundo dela o mundo do delirante com delrios de perseguio. Seu mundo se transformou a partir da psicose, e ela vive esse mundo da persecutoriedade radical, que ser realizada, basicamente, por pessoas prximas a ela, parentes prximos: a me, irmos. E essa persecutoriedade se caracterizar por aquela mudana, aquela transformao da identidade, que a substituio por ssias. Ainda quanto a essa questo do delrio de perseguio, vale a pena pensar em termos psicodinmicos. Isso enriquece seu entendimento. Freud trouxe uma contribuio genial quando discute a questo da parania com dois elementos: a projeo, em que se colocam no mundo externo os prprios conflitos, os prprios fantasmas; e a inverso amor e dio, em que elabora aquela famosa formulao da parania: h um conflito homossexual latente, o paranico um homossexual latente, eu amo outro homem realmente o conflito. No caso da paciente, eu amo outra mulher. Ela projeta esse amor para outra mulher, que a ama, e inverte o afeto: a outra mulher me odeia. Essa a lgebra de Freud, no sentido de que existe em todo paranico, no sentido amplo, um conflito homossexual. Freud dizia que o homossexualismo est muito presente nas pessoas, mas penso que exagerava um pouco. No creio que todo paranico tem uma homossexualidade latente e que se defende contra isso. Alguns tm, outros no. Mas o genial a questo da projeo. O parani-
co projeta seus fantasmas. Obviamente, projeta coisas internas. Se isso possui uma base biolgica, neuroqumica ou no, isso outra discusso. Pensar que o delirante constri o seu delrio com os tijolos de sua mente, no de outra forma. como um escritor, um grande romancista, tudo que est no livro dele. como um sonho, tudo que sonhamos nosso e no podemos dar para outro, nosso. No caso dela, portanto, a questo da projeo me parece importante. Outro aspecto interessante que na parania sempre foi apontada pelos autores de orientao psicodinmica a questo do narcisismo. muito interessante, o paranico sempre o centro do mundo. Ele vai ser morto, vai ser destrudo pelo mundo, mas todo mundo est pensando nele, todo mundo se preocupa com ele, toda a famlia, a famlia dela vive em funo dela, a famlia dela quer mat-la, quer destru-la. Qual vai ser a prxima coisa que eles vo querer fazer? Talvez mudar minha identidade? Talvez, tambm, pelo que entendi, me transformar num autmato. Ela se coloca no centro, e h uma certa grandiosidade. Observa-se no paranico o que os autores clssicos sempre descrevem, que alm da perseguio, do pavor da perseguio, ele tambm apresenta uma certa grandiosidade. Ele uma figura importante, muito importante, muito mais do que os circunstantes. Finalmente, a questo do Capgras. Penso que a paciente apresenta sintomas claros de Capgras. Fiz uma reviso sobre Capgras, pois estamos publicando um caso tambm, o de uma cega com Capgras. Direi por que resolvemos public-lo. Nos ltimos dez a quinze anos tem predominado na literatura uma teoria neuropsicolgica que procura utilizar o modelo da prosopagnosia para explicar o Capgras. Qual o modelo da prosopagnosia? Muitas vezes, pacientes com AVC, com leses cerebrais, perdem a capacidade de reconhecimento de faces. Faces de pessoas famosas ou da famlia. Hoje o conceito de prosopagnosia se expandiu para o no reconhecimento de categorias. Por exemplo, no reconhecer a diferena entre marcas de carros. Vrios psiquiatras de orientao neuropsicolgica sustentam que o Capgras , de alguma forma, um dficit ou alterao neuronal que impede a capacidade de reconhecimento dos indivduos. No caso de nossa cega com Capgras, ela constri a sndrome atravs do tato, do cheiro, do olfato, atravs de outras pistas sensoriais e no usa a viso. Mas a idia de prosopagnosia no cabe em cego. Portanto, de uma certa forma, pretendemos publicar esse caso para nos opormos a essa concepo. Parece-me que essa viso do modelo da prosopagnosia muito reducionista. O Capgras ocorre sempre com pessoas muito significativas. Portanto, h um componente afetivo e de ambivalncia afetiva muito intenso no Capgras. O amor e o dio por pessoas muito prximas. Assim, penso que elementos emocionais psicodinmicos nos permitem entender melhor o caso de Capgras do que esse modelo neuropsicolgico. Alberto Hexsel Solicitarei ao Dr. Pedro Lima que explique a seguir a questo orgnica do caso. No sei se fui claro: essa paciente acredita que seus familiares foram mortos ou que de alguma maneira desapareceram, foram substitudos por homens e alguns desses homens foram maquiados, transformados, operados para se parecerem
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Sndrome de Capgras
com as mulheres da famlia tambm. Em dez anos essa paciente usou de todo tipo de medicao. Durante 6 meses fez uso de 60 mg/dia de fluoxetina e no respondeu; todas as medicaes, como o ltio, foram usadas por tempo adequado, sem resposta. Respondeu ao metilfenidato e, devido ao perfil de ao curto dessa medicao, apresenta discretas melhoras do humor. E o metilfenidato tambm foi utilizado em doses elevadas, sem a induo de delrio. A olanzapina a deixou com humor muito bom, mas acentuaram-se os delrios a ponto de a famlia no conseguir suport-la. Pedro Antnio Schmidt do Prado Lima* Vi essa paciente uma vez. Um dado importante de que me lembro a sua paixo pelo pediatra da filha. Era algo muito forte em sua vida, que narrava como um momento muito feliz de sua vida. Pensamos que isso pudesse ter alguma conotao, em funo de seus episdios depressivos, de bipolaridade. Por isso vinha usando estabilizador de humor. Por outro lado, existem descries que essa associao de metilfenidato com clozapina deva se proceder com extremo cuidado. Mas essa associao melhora muito o que seriam sintomas negativos. E como a paciente simplesmente no respondia a antidepressivos e foram feitas vrias tentativas, essa foi, na verdade, uma opo vlida. Hlio Elkis Mas no porque ela esquizofrnica, certo? Pedro Lima Isso no evidente. O que ela tinha eram sintomas de humor e delrio. mais uma viso transnosolgica. Othon Bastos (UFPE, Recife) Concordo plenamente com o diagnstico nosolgico: esquizoafetivo sim, fase depressiva tambm. Achados no SPECT tipicamente de momento depressivo. Ela est deprimida nesse momento no vdeo, alm de estar impregnada. Possui sintomas de face de fig, mas h um mega melanclico, caso pretendamos citar a velha psicopatologia. Tenho um caso tpico, no um Serieux-Capgras, mas um Capgras puro. Trata-se de filha nica, que reside com a me e diz sempre que sua me Caetano Veloso. Evidentemente, fiz todos os exames e tratamentos indicados, mas o que gostaria de relatar que a levei a um show do Caetano. Fui no mesmo dia e hora, permanecendo um pouco acima dela. Ento aconteceu conosco o mesmo que com os trs Cristos de Ypsilanti, que foram reunidos naquela velha experincia, os trs do mesmo hospital e um dizia que o outro era falso. Na sada do show, encontro-me com a paciente e digo: Ah! J sei por que voc quer ser filha do Caetano. Com esse sucesso todo do Caetano! Ela ento respondeu: No, mas dizia o tempo todo que aquele que est no palco falso, o verdadeiro o que est aqui. Era a me dela. Uma vez,
no consultrio, fiz um role play com ela, a me entra depois dela e eu digo: Oh, Caetano, que prazer! Vem assinar aqui meu disco! Ento a paciente ficava perplexa, muito ambivalente. Ainda hoje ela apresenta apenas esse delrio. Ela Capgras puro. Com deteriorao e com a marcha esquizocrica mesmo, com todos sintomas negativos. Esse caso est indito. Hlio Elkis Um minuto para discordar. Imaginem, quem sou eu para discordar do Prof. Othon! A definio de sndrome de Capgras delrio de ssia. A me dela vira Caetano Veloso, no uma me substituda por impostor. Othon Bastos Esse o Serieux-Capgras, no o Capgras puro! Hlio Elkis No! Othon Bastos O do ssia o Serieux-Capgras. Capgras este de que falei! Hlio Elkis Wrong concept! Cesar Ricardo Skaf (Curitiba) Desenvolvi meu mestrado no Instituto de Psiquiatria da USP com o grupo do Dr. Geraldo Busatto e investigamos depresses com caractersticas psicticas com o recurso do SPECT. Interessome, portanto, por esse aspecto ou linha de pesquisa envolvendo delrios e transtornos do humor. Concordo com a hiptese diagnstica de transtorno esquizoafetivo, porque o delrio neste caso excessivamente construdo para um transtorno de humor, muito sistematizado para tratar-se de um flash delirante de uma depresso psictica, ou de uma mania psictica. Mas no exatamente isso que gostaria de apontar, e sim esse achado de SPECT. Reitero a observao do Prof. Hlio Elkis. No deve haver muitos relatos de investigao com neuroimagem funcional dessa sndrome, mas o que encontramos na presena de delrios em transtornos de humor na nossa pesquisa, depresses, no caso unipolares, uma alterao que apresenta justamente uma imagem muito parecida com essa no SPECT. H a descrio de Helen Mayberga desse mecanismo de reciprocidade topdown, quer dizer, acendendo o frontal e apagando o cngulo, ou o contrrio, como uma conexo supostamente envolvida nos transtornos do humor. Nosso estudo com depresses psicticasb mostrou o envolvimento dessas mesmas regies, ainda que de forma especfica. E algo semelhante parece estar presente neste
*Psiquiatra, Grupo de Pesquisas em Neurobiologia do Comportamento, Laboratrio de Neurocincias, Instituto de Pesquisas Biomdicas, PUC-RS.
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caso. O que tambm motivava meu estudo na depresso psictica era a mesma dificuldade nosolgica do transtorno esquizoafetivo, ou seja, a diferenciao entre uma psicose mais bem localizada entre as psicoses primrias ou entre os transtornos de humor. Entre pacientes esquizofrnicos o padro de imagem de SPECT costuma ser bem diferente de como se apresenta aqui. Parece que com esse transtorno esquizoafetivo, pelo menos neste caso nico, ocorre algo semelhante aos transtornos de humor. Portanto, essa hipoperfuso, esse achado no cngulo e isso do pr-frontal so dados muito interessantes neste caso de esquizoafetivo e nos de humor com caractersticas psicticas. Hlio Elkis Cesar, quando Liddle descreveu as trs sndromes chamou a ateno para o fato de que a sndrome do lobo temporal lembrava muito a sndrome de epilepsia, justamente da epilepsia temporal, em que aparecia uma hiperperfuso do temporal e no uma hipoperfuso. Esta uma paciente delirante, ou seja, seria de se esperar uma hiper e no uma hipoperfuso. Agora, como diria o Othon Bastos foi discpulo do Leme Lopes? , eu no sei se a gente acredita em cobra de duas cabeas, porque realmente parece que h um misto... Othon Bastos Ela existe!
4. Huang TL, Liu CY, Yang YY. Capgras syndrome: analysis of nine cases. Psychiatry Clin Neurosci 1999; 53(4):455-459. 5. American Psychiatric Association eds. Manual diagnstico e estatstico de Transtornos mentais. 4a. ed. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1995. 6. World Health Organization eds. Classificao de transtornos mentais e de comportamento da CID-10. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1993.
Summary
Capgras's Syndrome is comparatively rare, reported mainly in schizophrenia and also in organic brain disorders and traumatic brain injury. The author presents a case of a 37 year- old female patient presenting the symptoms of Capgras's Syndrome. The most appropriate diagnosis for the case is that of Schizoaffective Disorder. Atypical anti-psychotic drugs were used with partial control of the symptomatology. Psycho-stimulant was also used for the depressive humor and it was tried antidepressive drugs and humor stabilizers. After the description of the clinical case, propedeutic, treatment and evolution, a profound discussion about the concept of Capgrass syndrome, about the delusion and research data with neuroimage (SPECT) follows
Key-words: Capgrass Syndrome; Schizoaffective Disorder; Bibliografia

1. Friedmann CTH, Faguet RA. eds. Extraordinary disorders of human behavior. New York: Plenum Press, 1982:99-111. 2. Ellis HD, Lewis MB. Capgras delusion: a window on face recognition. Trends Cogn Sci 2001; 5(4):149-156. 3. Edelstyn NM, Oyebode F. A review of the phenomenology and cognitive neuropsychological origins of Capgras syndrome. Int J Geriatr Psychiatry 1999; 14(1):48-59. Risperidone; Clozapine; Olanzapine; Methylphenidate; Single Photon Emission Computed Tomography.
Agradecimentos
CCP agradece Alessandro da Silveira Bossi, residente de psiquiatria do Hospital das Clnicas da UFMG, pela colaborao na transcrio do debate.
a) Mayberg HS, Liotti M, Brannan SK et al. Reciprocal limbic-cortical function and negative mood: converging PET findings in depression and normal sadness. Am J Psychiatry 1999; 156:676-682. b) Skaf CR, Yamada A, Garrido GEJ et al. Psychotic symptoms in major depressive disorder are associated with reduced regional cerebral blood flow in the subgenual anterior cingulate cortex: a voxel-based single photon emission computed tomography (SPECT) study. J Affect Disord 2002 (in press).
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ACOMPANHAMENTO DE 12 ANOS DE TRANSTORNO PSICTICO E INTERPRETAO DO PONTO DE VISTA DE UMA TEORIA DOS SISTEMAS
12 YEARS FOLLOW UP OF A PSYCHOTIC DISORDER AND ITS INTERPRETATION FROM A SYSTEMS THEORY POINT OF VIEW
Wolgrand Vilela*
Resumo
descrito caso clnico rico em sintomatologia alucinatria, delirante e no mbito do pensamento e da linguagem, inclusive sintomas de primeira ordem de Schneider, acompanhado sistematicamente nos ltimos doze anos em ambulatrio universitrio. Nesse perodo foi realizado registro em videoteipe ao longo das vrias etapas da evoluo clnica. Ficaram caracterizadas tambm alteraes do humor, manifestando a paciente tanto depresso como elevao do humor. proposta uma anlise do eu psictico do ponto de vista de uma teoria dos sistemas.
Palavras-chave: Transtorno Psictico; Esquizofrenia; Transtorno
Nbrega. Deriva tambm do meu aprendizado sobre a teoria dos sistemas nas aulas ministradas pelo Prof. Aluzio Bezerra Coutinho no curso de graduao da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Federal de Pernambuco.
Descrio do caso clnico Introduo molstia atual da paciente

E.D.M. est atualmente com 38 anos e sua doena se iniciou aproximadamente aos 18 anos, ocasio em que engravidou. A gestao foi conturbada devido manifestao de comportamento agressivo de sua parte. Embora o pai tenha assumido o filho, a paciente no quis casar-se. Devido a suas atitudes agressivas, com um ano o filho passou a ser cuidado pela av, com quem reside at a presente data. A paciente reside num cmodo externo, nos fundos da casa da me. Conclura o segundo grau e um curso de secretariado, mas no chegou a assumir um trabalho de forma regular. No incio da doena vinha com freqncia ao Campus Universitrio da Unicamp, onde assistia a palestras, fazendo sempre muitas anotaes, mas sem que isso resultasse em algo de til para sua formao profissional. Tambm participava de palestras sobre temas esotricos e de filosofia oriental, atividade que persiste em menor intensidade at hoje. Nos fins de semana ia ao centro da cidade, onde assistia a filmes, fazia ginstica e aproveitava os eventos promovidos gratuitamente pela prefeitura. Freqentava vrias igrejas num mesmo dia. Sua me nos informa que, na ocasio, ningum conseguia conversar com ela, pois no dizia coisa com coisa. Iniciou seu tratamento em nosso ambulatrio em 09/87, sempre comparecendo s consultas espontaneamente. Na poca foi formulada uma primeira hiptese diagnstica de esquizofrenia, sendo medicada com antipsicticos. O que se descreve sobre seu estado mental, desse perodo at quando a assumimos em 03/90, que sempre manifestou um pensamento de curso desconexo, tido como desagregado. Ao mesmo tempo mantinha um comportamento aparentemente maniatiforme, evidente nas vrias atividades descritas acima. Suas aes eram aparentemente coerentes e se mostrava orientada, mas o seu discurso era, ao contrrio,
Esquizofreniforme; Transtorno Bipolar com Sintomas Psicticos, Grave com Caractersticas Psicticas; Sintomas de Primeira Ordem de Kurt Schneider.
Introduo
Tomando por base o caso clnico de uma paciente que acompanho desde o incio de 90 no Ambulatrio de Psicologia Mdica e Psiquiatria da Unicamp em Campinas, proponho uma reflexo sobre alguns de seus sintomas a partir do ponto de vista da teoria dos sistemas, que entendo corresponder, em essncia, idia de estrutura em Merleau-Ponty. Ao longo do perodo de 12 anos foram realizados vrios tapes de entrevistas com a paciente (com sua autorizao), o que nos possibilita rev-los e estud-los no seu modo de manifestao original. Acompanhava-a nos primeiros anos semanalmente e atualmente em intervalos de 15 ou 30 dias. O primeiro videoteipe foi realizado em 07/90, num total de nove gravaes (cinco horas de durao), duas delas na residncia da paciente, com entrevistas de familiares. Durante todo esse perodo de quase 12 anos a paciente manteve vnculo estvel comigo, nunca faltando s consultas e se mantendo afetiva no seu comportamento. A idia bsica deste trabalho a mesma que norteou uma pesquisa que realizei a propsito de um distrbio de linguagem em esquizofrnicos, sob a orientao do Dr. Gil Brs de Arajo
*Professor Doutor do Departamento de Psicologia Mdica e Psiquiatria da UNICAMP
Departamento de Psicologia Mdica e Psiquiatria da UNICAMP Rua Dona Rosa de Gusmo, 731 13073-120 Campinas SP E-mail: wolgrand@mpcnet.com.br
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incoerente. Vestia-se, por vezes, de forma estranha. Compareceu consulta certa vez com um chapu feito de papel higinico e, noutra ocasio, vestindo um palet ao contrrio. Segundo a paciente, tudo comeou aos 20 anos de idade: Eu escutava vozes que falavam sobre tudo o que eu fazia. Se ia tomar um copo dgua, por exemplo, comentava: olha como ela bebe gua. . Eram duas vozes, uma de mulher e outra de homem. Falavam principalmente sobre sexo. Me sentia observada, perecia que estava diante de um grande espelho, dia e noite. Quando acordava, tudo recomeava. Diziam que eram espritos de extraterrestres. Foram trs anos assim. Eu falava esquisito, minha voz era diferente, parecia que era outra pessoa falando no meu lugar. Tambm sentia que me manipulavam sexualmente. Vinha de fora. Eu pensava que estava ficando louca, que era por causa de algum encosto. Parecia que no falava coisa com coisa. Percebia que tinha dificuldades para parar de falar, mas estava orientada, sabia o que fazia e para onde queria ir.
Paciente: Essa uma permanncia de uma vida intimamente equilibrada, certo?... E posteriormente, exteriormente... bem... revista. Psiquiatra: O que significa bem revista? Paciente: Ah... amparar... um amparo, n? De um globo... visto de fora, quer dizer, algum que pode ser acompanhado tambm. No perodo compreendido entre 09/87 a 03/90, o relato de que seu pensamento se manteve na forma exemplificada acima, desconexo ou desagregado. Durante longo perodo o tratamento medicamentoso foi irregular, mas sempre comparecia regularmente s consultas.
Vivncias na esfera do esquema corporal e alucinaes cenestsicas

Suas vivncias alucinatrias no domnio do esquema corporal e alucinaes cenestsicas so, por vezes, surrealistas: Estava caminhando pela rua, quando senti que meu tronco era invisvel, mas meus braos e pernas se moviam como se flutuassem. Quando a minha mo roava a coxa, sentia que os dedos penetravam a carne. No havia sensao de dor. Senti minhas pupilas entre os dedos polegar e indicador de cada mo, num dimetro de mais ou menos 10 centmetros, e no meio da minha testa abriu-se um terceiro olho. O vento ao bater na minha testa provocava uma sensao desagradvel. Meus cabelos se alongavam e se enroscavam na calada, postes e carros, arrastando-os. Isso durou apenas alguns dias. Descrio de meados de 2000. Em recente entrevista (novembro de 2001) relata-nos a seguinte vivncia: Estava deitada e adormecida, mas acordei com vozes, comentando ser eu Santa Luzia, e no momento senti suas vestes, como uma freira. J estava naquele momento bem acordada, e as vozes continuavam a falar. Sentia no corpo as vestes de uma freira. Santa Luzia a santa de minha devoo. Mas tudo isso eu vivi sem perder minha crtica, pois sei que coisa da minha cabea. Aqui, trata-se mais propriamente de alucinao ttil, alm da auditiva, o ttil vivenciado como as vestes de uma freira no esquema corporal.
Destaque para sintomas de pensamento e linguagem

Breves trechos de sua fala: Paciente: ... Isso me fez procurar um mdico, relaes de vidro difceis, que no tinham propaganda justificada. Psiquiatra: Pode me explicar o que significa propaganda justificada? Paciente: Aquela que vem por escrito, vem fotografada... assim... prpria, n? Um objeto parado em si, e eu mostrando tambm movimentos, quer dizer, um filme, n? Justificando aquelas aes que as pessoas tm, esto, por escrito, por fotografia, assim... complementos que justificavam o que eu tinha aprendido, e como achava que o estudo em uma hora perdia o seu valor, depois com o diploma na mo, eu ficava um pouco traumatizada... Embora sua fala fosse predominantemente incompreensvel, isso no impedia momentos de uma certa coerncia. Inicialmente, responde de uma forma razoavelmente coerente, mas no decorrer do dilogo, medida que vai tentando explicar suas idias, o pensamento vai-se mostrando ininteligvel. O curso do pensamento no acelerado. Sua expresso facial e seu modo de falar nos do a impresso de querer demonstrar seu pensamento de forma sincera, genuna. No parece dar-se conta de que suas idias esto desconexas. Fala continuamente e sem pausa, at ser interrompida. Aps aproximadamente um ano de acompanhamento, eis mais um pequeno trecho de um dilogo: Psiquiatra: E., h um ano aproximadamente que eu venho conversando com voc, procurando ajud-la atravs do tratamento. Como voc est atualmente? Paciente: Ah... climaticamente temperada... s vezes equilibrada, n? Ah... s vezes ele queria, s vezes no... eh... complicado... tenho passado assim, fases complicadas... presencio coisas sabe, que condiz mais com uma infncia, com fbula, com coisas nostlgicas, irritantes, do que assim, progressivamente... ah... como um ajuste, n? Pela futurologia, pela metodologia... boas maneiras, vamos supor, t? Psiquiatra: O que significa ajuste pela futurologia?
Autoscopia
Numa certa ocasio, quando estava deitada na minha cama e ainda acordada, ao me virar deparei-me comigo mesma. Tomei aquele susto. Era eu mesma, porm mais jovem. Fechei os olhos bem forte e, ao abri-los, aquela imagem ainda permanecia. Era real, mas ao mesmo tempo eu sabia que era uma iluso. Fechei de novo os olhos, dizendo para eu mesma: isso no real e vai desaparecer. E a a imagem sumiu.
As relaes entre o afetivo e o sensoperceptivo

Neste relato a paciente nos mostra atravs de seus sintomas a importncia da vida afetiva no processo sensoperceptivo: Noutra ocasio eu estava na rua, com o sol sobre minha cabea. Olhava uma rvore que estava a uma certa distncia. A sombra da rvore estava l, debaixo dela naturalmente, mas a minha sensao era dela estar por cima da minha cabea, e isso me dava uma sensao agradvel de alvio. Embora eu experimentasse isso
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Acompanhamento de 12 anos de transtorno psictico e interpretao do ponto de vista de uma teoria dos sistemas
como real, ao mesmo tempo tinha conscincia que era coisa da minha cabea.
Textos redigidos pela paciente

Desde o incio do nosso acompanhamento, solicitvamos que E. escrevesse sobre qualquer assunto de sua escolha. Nos perodos em que o curso do pensamento era desconexo, sua escrita tambm o era. A impresso era de que o grau de incoerncia fosse maior no material escrito, possivelmente por a faltar um interlocutor. Eis alguns trechos de sua escrita: 03/03/91: Num lindo dia de sonho azul, a tecnologia partiu meu corao por uma borracha. Enfim e no pude escrever por longo e mais um perodo. Disse tudo de brinquedo e fogo. E comeou. P mar! Porque cu, triste cinzas cano falsa, intil valor disponvel cansao perdi. Ento mais um pouco. Notcias mil informao por tudo isso tanta a ltima corda. Neologismos so freqentes. Eis exemplos de texto de 23/03/91: Desenjater: ao mesmo tempo que ter e estar tendo. Uma compresso. Caslarme: nome de algum diferente. Pabido: falta de assento ou questo inoportuna, espao em branco. Delinciatiati: parar, retroceder alguma coisa. Fazer parar. Aps um breve intervalo voltamos a perguntar o significado das mesmas palavras, mas nos respondia com outros contedos significativos. Assim, por exemplo, para a palavra desenjater nos respondeu: vontade de ligar as palavras. Sistematicamente fomos solicitando a E. que escrevesse livremente. Era uma espcie de tarefa de casa. No perodo em que seu pensamento comeou a ficar coerente, ocorreu o mesmo com sua escrita. A seguir um trecho de 05/03/93: O campo est bonito! A noite tambm feia e triste Cantando seus males espanta A alegria vem do interior Paz na terra aos homens de boa vontade Estou indecisa quanto aos meus cabelos, devo enrol-los, porm me falta dinheiro, Ento ficam como esto mesmo. Posteriormente, em 24/11/93, o grau de coerncia maior: Ouvindo rdio, aquelas msicas antigas que tocam na Morena FM, me faz recordar a infncia j esquecida, e eu adoro lembrar como foi meus dias na infncia, eu ouvia muitas msicas. Na quarta-feira que vem, no esta, vou comear a trabalhar no Centro F, Amor e Caridade dando passe, acho um pouco de exagero, mas eu acho que se no for muito cansativo vou gostar. Mas ainda no sei como deve ser, tem trs tipos de passes: passe espiritual, choque anmico, passe conjugado. O mais difcil o anmico.
Evoluo
A apresentao desconexa de seu pensamento ocorreu especialmente no perodo entre 09/87 e 12/92. Sua durao por mais de quatro anos nos levou a pensar num distrbio mais grave do curso do pensamento, a desagregao do pensamento (preferimos inseri-la entre as alteraes do curso de pensamento e no da forma), alterao prpria de formas avanadas de esquizofrenia e
de quadros demenciais. Mas um fato de especial significao para a paciente parece ter desencadeado uma mudana: em 11/92 foi constatado ser ela portadora de vrus HIV. O impacto da notcia do resultado do exame foi evidente, mas E. aparentemente no se deprimiu: Bem, sou portadora do vrus, mas no manifesto a doena. Era evidente, notadamente a partir de 12/92, que o curso do pensamento da paciente se tornava gradativamente mais coerente. Porm, surgiram sintomas do tipo alucinatrio e delirante bem evidentes, de que no se queixava durante o perodo em que manifestava seu pensamento de forma desconexa: Escuto vozes de crianas que ficam a falar sobre tudo o que eu fao. Vi na pessoa da minha me eu mesma. Assustei. Na TV tenho escutado eles comentarem sobre minha vida. Tambm senti meu corpo se desintegrar e pela noite eles manipulavam meu corpo sexualmente. Nessa ocasio foi reintroduzido o tratamento com antipsictico (haloperidol, 10 mg/dia). At ento a paciente o usara apenas de forma irregular, o que posssivelmente contribuiu para que os sintomas alucinatrios e delirantes fossem resistentes ao tratamento, persistindo clinicamente at 06/93. Em 02/94 ocorreu uma tragdia em sua casa. Seu irmo estava limpando uma arma de fogo e acidentalmente matou a esposa, com quem a paciente possua bom contato. Nessa ocasio retornaram os distrbios sensoperceptivos: Voltei a escutar as vozes. Vejo rostos na parede, que ficam se transformando em outros numa seqncia. Tambm vejo caveiras. Mas acho que coisa da minha cabea. A reviso dos vrios tapes realizados ao longo desses ltimos 11 a 12 anos nos permite constatar que, alm da sintomatologia j descrita, a paciente se queixava, em alguns perodos, de ansiedade e depresso, independentemente de eventuais acontecimentos desencadeantes. Noutros perodos o comportamento era nitidamente maniatiforme, ocasies em que realizava vrias atividades num ritmo fora do seu habitual. At hoje a paciente vem sendo acompanhada em nosso ambulatrio. O contato afetivo se mantm em sua qualidade e adequado. Seu discurso tem-se mantido sempre coerente. Apenas em uma ocasio, em meados de 2000, manifestou um discurso desconexo, semelhante ao j descrito, mas no ultrapassando o perodo de duas semanas. Coincidiu com uma discreta elevao do humor, evidenciado no aumento do ritmo de suas atividades, especialmente no seu ambiente social, freqentando igrejas e assistindo a vrias palestras. A percepo da oscilao do humor, cada vez mais evidente ao longo do acompanhamento ambulatorial, fizera-nos introduzir um estabilizador do humor, a carbamazepina. Essa medicao vem sendo usada nos ltimos 5-6 anos, na dosagem de 800 mg ao dia. Com ela verificamos uma ntida melhora do estado mental da paciente, o que confirmado por sua me e por seu filho em recente entrevista gravada em videoteipe, em 12/10/01. Mantm o uso do haloperidol na dose de 5 mg/dia, pois os sintomas psicticos, especialmente alucinatrios, apresentam-se com freqncia, mas no continuadamente, ou seja, com intervalos assintomticos. Ao compararmos uma gravao realizada em sua residncia h 10 anos com a situao atual, verificamos que o interior de sua moradia se encontra mais bem organizado, inclusive com TV,
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aparelho de som etc. Portanto, ao longo desses anos E. conseguiu estruturar-se melhor em sua vida. Atualmente no apresenta sintomas psicticos de forma continuada, mas eventualmente, de curta durao, e criticados pelo juzo de realidade.
Formulao diagnstica
A alterao prolongada do curso do pensamento, de aparncia desconexa, nos fez pensar em desagregao do pensamento, sintoma crnico, tido como irreversvel e que pode se instalar no final da subforma grave de esquizofrenia, de incio na adolescncia. Da a primeira hiptese diagnstica de esquizofrenia, apoiada tambm pela presena de sintomas de primeira ordem de Kurt Schneider, por exemplo as vozes que E. dizia acompanharem suas aes e as influncias vividas como provindas de fora, como quando se sentia manipulada sexualmente.1,2,3,4,5 Porm, o que seria uma desagregao remitiu completamente, na poca em que esteve emocionalmente perturbada por tomar conhecimento de ser portadora do vrus HIV. Sou levado a concluir que tal pensamento de aparncia desconexa era mais apropriadamente um distrbio de linguagem, recheada de neologismos e paralogismos, numa espcie de maneirismo da linguagem. De fuga de idias no se tratava, pois em nenhum momento relatou ou transmitiu a impresso que seu pensamento cursava mais rpido que sua capacidade de verbaliz-lo. Podemos conjeturar que o meio que E. freqentava, o Campus Universitrio, com palestras sobre os mais variados temas e seus respectivos termos tcnicos, e seu particular interesse pelo esoterismo, tenham alimentado essa sua linguagem. Ainda hoje deixa escapar, vez por outra, essa forma de se expressar, mas de modo quase imperceptvel. Consideremos alguns aspectos do quadro clnico tanto num corte transversal como longitudinal. E. apresentou tpicos sintomas de primeira ordem de Kurt Schneider para a esquizofrenia, que em alguns perodos foram concomitantes a sintomas maniatiformes, no proeminentes mas evidentes no seu comportamento e no humor. Sua durao preenche os critrios diagnsticos para um transtorno afetivo com sintomas psicticos, embora um outro diagnstco deva ser tambm considerado, o de um transtorno esquizoafetivo. Como ao longo da evoluo clnica a paciente mantm sua vida afetiva relativamente preservada, inclusive organizando melhor os recursos de conforto em sua moradia, e houve melhora com a introduo de um estabilizador do humor, parece-me que a primeira hiptese diagnstica seja a mais vivel, mesmo considerando que pacientes que sofrem de episdios esquizoafetivos recorrentes, particularmente aqueles cujos sintomas so mais do tipo manaco do que do depressivo, usualmente apresentam uma recuperao completa, ou seja, apenas raramente desenvolvem um estado deficitrio. Por fim, lembremos, tambm, que a ocorrncia de um episdio esquizoafetivo ocasional no invalida um diagnstico de transtorno afetivo bipolar com sintomas psicticos.6,7 Os episdios de humor expansivo e depressivo so bem mais discretos na atualidade. O que se observa de forma espordica, e com durao de 15 a 20 dias, so vivncias alucinatrias, sejam auditivas ou cenestsicas, mas que so criticadas pelo juzo de realidade.
Estas alucinaes poderiam lembrar alucinoses, observadas muitas vezes em pacientes com sintomatologia psicorgnica. Porm, ao longo desses 20 anos de evoluo clnica E. no apresentou indcio de deteriorao nesse sentido, inclusive vem melhorando sua qualidade de vida e seu contato social, o que confirmado pelos familiares.
A idia de sistema e sua utilidade em psicopatologia

A idia de sistema comeou a interessar-me quando ainda no curso de graduao, em 1966, assistia s aulas de Bezerra Coutinho. Suas idias sobre a teoria dos sistemas esto descritas de forma bem didtica em sua obra Da Natureza da Vida.8 Considero-as um bom modelo para abordar muitas das questes psicopatolgicas. Em julho de 1969, quando no ltimo ano do curso mdico, conheci Gil Brs no Hospital Psiquitrico da Tamarineira e tive o privilgio de conviver com ele nos dois anos e meio seguintes. Realizei pesquisa em psicopatologia sob sua orientao. Hoje percebo mais claramente que o Dr. Gil concebia na clnica psiquitrica as mesmas idias sobre o comportamento dos sistemas, ensinadas por Bezerra.9,10 Para MerleauPonty11, uma estrutura apresenta certas caractersticas aplicveis aos sistemas e que podemos assim resumir: 1) So totalidades resultantes das interaes e interdependncias de seus componentes, de modo que cada um deles o que com os outros. 2) Sua natureza intrinsecamente dinmica e nela os opostos so unificados atravs da oscilao, que corresponde a um modelo rtmico. 3) H uma ordem resultante de atividades coordenadoras que no constrangem rigidamente as partes, deixando margem para variao e flexibilidade, base da adaptao s novas circunstncias. 4) Funcionam no como cadeias lineares de causa e efeito, mas guiadas por modelos cclicos de fluxo de informaes (laos de realimentao/ feedback). 5) Uma de suas propriedades caractersticas o princpio da auto-organizao: sua ordem em estrutura e funo no imposta pelo ambiente, mas estabelecida por si prpria, exibindo um certo grau de autonomia. Disso resultam dois principais fenmenos dinmicos da auto-organizao, a autorenovao, capacidade de renovar e reciclar continuamente seus componentes, mantendo sua identidade ou padro de ordem, e a autotranscendncia, capacidade de dirigir-se criativamente para alm de suas fronteiras, podendo resultarem da saltos evolutivos. 6) Ela pode ser aberta, admitindo entradas e sadas, ou fechada, neste caso regendo-se pelo segundo princpio da termodinmica, da ordem para a desordem. 7) Sendo a estrutura aberta, pode permanecer num estado de no-equilbrio, que possibilita estar sempre em atividade. Ao mesmo tempo possuir um alto grau de estabilidade, isso graas a sua capacidade de dissipar para o ambiente seus produtos residuais degradados (estruturas dissipativas de Ilya Prigogine).
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8) constituda de variveis interdependentes, cada uma das quais podendo variar numa ampla faixa entre um limite superior e um inferior. Todas as variveis oscilam entre esses limites, permanecendo a estrutura em contnua flutuao (homeostase), essencial na dinmica da automanuteno. 9) Toda subestrutura relativamente autnoma, mas ao mesmo tempo um componente de uma outra que lhe maior, manifestando ambas as propriedades independentes dos todos e as propriedades dependentes das partes. 10) Disso resultam estruturas de mltiplos nveis, que diferem em sua complexidade: quando surge um nvel de maior complexidade, ele assimila o que lhe anterior, redefinindo-o, mas de tal modo que a relao essencial de uma subestrutura com uma outra que se faz obedecer no implica sua negao ou aquilo que ela no ; ela afirma sua prpria diferena e goza dessa diferena. Assim, cada nvel o que com os outros. 11) A estrutura pode evoluir e a dinmica bsica para isso principia com a perturbao de sua homeostase: h a tendncia para manter sua estabilidade por meio de mecanismos de realimentao negativa, os quais tendem a reduzir o desvio do estado de equilbrio. Mas esses desvios tambm podem ser internamente reforados atravs da realimentao positiva, em resposta a mudanas ambientais ou espontaneamente, sem qualquer influncia externa. Uma ou vrias de suas flutuaes em certo momento podem tornar-se to fortes que impelem a estrutura a passar por uma instabilidade rumo a uma estrutura inteiramente nova, que ser novamente flutuante e relativamente estvel. 12) Acaso e necessidade so princpios complementares e esto presentes na dinmica comportamental dos elementos estruturais: o reforo interno de flutuaes e o modo como a estrutura atinge um ponto crtico podem ocorrer aleatoriamente e so imprevisveis, mas uma vez atingido tal ponto crtico ela forada a evoluir para uma nova condio. 13) A evoluo deve ser concebida como uma aventura contnua e aberta que cria ininterruptamente sua prpria finalidade, num processo cujo desfecho detalhado imprevisvel, implicando aumento progressivo de complexidade, coordenao e interdependncia, uma progresso da multiplicidade e do caos para a unicidade e a ordem. Consideremos uma das queixas que E. nos relatou to bem: ela via a rvore a uma certa distncia com sua sombra, como qualquer um de ns veria. Mas E. nos diz que, ao mesmo tempo que percebe isso, sente a sombra da rvore sobre sua cabea, com todo o frescor e sensao agradvel que uma sombra nos proporciona, especialmente quando estamos sob um sol escaldante, como no caso da paciente. Fica admirada com o que est acontecendo e, embora viva a experincia com todo o seu realismo, conserva uma atitude crtica sobre o fenmeno, tomando-o por absurdo. Podemos dizer que uma unidade sistmica que integraria a experincia afetiva com a perceptiva foi naquele momento perdida (funes psicofsicas bsicas Jaspers4) mostrandonos, inclusive, a importncia da vida afetiva para a experincia sensoperceptiva. Isso se d por um processo de ruptura dentro do
sistema, com todas as conseqncias da advindas quanto ao desempenho de suas funes e que poderamos assim resumir:12 1. As funes desaparecidas e as exaltadas no so de mesmo nvel. As que desapareceram foram as funes complexas. As conservadas e exaltadas so, inversamente, simples. 2. Os sintomas na doena significam a supresso de funes complexas, instveis e voluntrias, e a exaltao de funes simples, estveis e automticas. 3. Essa diferena de nvel sistmico corresponde a uma diferena tambm no nvel evolutivo: todos esses fenmenos que so comuns aos sistemas patolgicos e aos estgios arcaicos da evoluo indicam um processo regressivo na doena. Quando percebemos um objeto diante de ns, o que apreendemos inicialmente sua aparncia superficial, conhecimento mais global e consistente, manifestando-se como uma configurao mais resistente. O nvel sistmico da afetividade de especial importncia nesse processo. ele que d embasamento, por exemplo, s significaes no universo do pensamento mgico, uma modalidade de pensar baseada nas relaes de similitude aparente e de distncia. O processo psictico redescobre esse elo do plo da afetividade (pertencente ao sujeito) com o polo do objeto percebido (existente no mundo) de modo cindido, o que na percepo normal vivenciado como se a afetividade estivesse contida (projetada) no objeto. Husserl, em sua fenomenologia,13 denomina isso de atitude ingnua, em que se v no objeto percebido aquilo que pertence ao sujeito. Frente a essa atitude contrape a atitude fenomenolgica, que nos d conscincia disso. Nossa paciente E. vive essa experincia com natural espanto, quando percebe em si o frescor da sombra da rvore sobre sua cabea, mesmo vendo-a a distncia e fazendo um juzo crtico da situao. No humor delirante, que uma vivncia psictica tpica, o paciente se queixa de ver os objetos do mundo como que iluminados por uma estranha significao de forte colorido afetivo, geralmente angustiante, mas que no desponta como um significado claro. Isso ocorre tambm no fenmeno da percepo delirante, outra vivncia psictica tpica, em que a um objeto lhe atribuda uma significao especial, geralmente auto-referencial. Ambas essas circunstncias ocorrem com a manuteno da capacidade perceptiva habitual dos objetos. Pensando o eu e o mundo como um sistema unitrio, onde fenomenicamente um o que com o outro, podemos dizer que se rompeu um equilbrio entre esses dois plos. No nosso entender, no caso dos sintomas relatados pela paciente e acima descritos, ocorreria uma radical alterao no modo do eu executar seus processos, decorrente de uma inverso no sentido do arco intencional. A inverso da direo da intencionalidade resulta na variada sintomatologia psictica: o eu coperniano, que segundo Conrad14 naturalmente dirigido intencionalmente ao mundo, transforma-se no eu ptolemaico, fechado sobre si mesmo pela inverso de sentido do arco intencional. Tudo que se passa no mundo tende a ser vivido auto-referencialmente, o que esse autor denomina de anstrofe, processo em que o eu se torna prisioneiro de si mesmo.
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Debate
Jane Lemos* um prazer participar deste debate com o Prof. Wolgrand, pois ambos fomos estagirios do Dr. Gil Brs, de quem falamos na abertura deste Congresso. Chama-me a ateno neste caso que, ao mesmo tempo em que a paciente apresenta toda a sintomatologia considerada caracterstica, classicamente, de esquizofrenia (sintomatologia no patognomnica, mas caracterstica), ela apresenta feies que surpreendem. um quadro com uma evoluo grave nos primeiros anos, mas que posteriormente evolui melhor. Essa modificao foi mais significativa no momento em que teve a notcia de ser portadora de AIDS. Quando surge uma realidade muito forte e concreta, que ameaa sua integridade, sua vida, ela comea a melhorar, sai do quadro de desagregao. Estranhei um pouco, Wolgrand, quando voc menciona a desagregao como um sintoma irreversvel. Em minha experincia, penso ser possvel haver desagregao realmente (no fuga de idias) numa fase mais aguda ou crtica da esquizofrenia, que pode no se manifestar posteriormente. De qualquer forma, o que surpreende como ela sai da desagregao com uma notcia daquele tipo. Um colega ao lado comentava durante sua exposio: parece mais algo histrico. Realmente, lembra-nos uma dissociao histrica. Parece que no momento em que se defrontou com algo muito forte, ameaador vida, a paciente comea a sintonizar-se na realidade. Outro aspecto que me chamou a ateno que ela tambm possui sintomas de transtornos do humor. No incio, tudo leva a crer num quadro esquizofrnico, at clssico. Posteriormente surgem aspectos que, enfim, diferem dos de uma esquizofrenia tradicional, como uma resposta positiva a um estabilizador de humor e esse aspecto da melhora, at o desaparecimento da desagregao. Mas apresentava, de fato, distrbios primrios da esquizofrenia, como alucinaes que acompanham a vida psquica, que comentam, que criticam. Apresentava sintomas de imposio corporal, de vivncia corporal, alucinaes cenestsicas evidentes. O episdio da autoscopia poderamos considerar mais no mbito reativo. Hoje pela manh, quando falava da reforma psiquitrica e fiz breve retrospecto da histria da psiquiatria, mencionei aqueles conceitos da patologia da comunicao familiar, Bateson e o grupo de Palo Alto, e me lembro, tambm quando se trabalhava com comunidade teraputica (foram movimentos simultneos), que em certas situaes difceis de se lidar numa reunio o paciente desagregava. Por exemplo, uma paciente ia bem, mas recaa sempre que devia sair no fim de semana, pois sua situao familiar era desestruturante. A paciente desagregava, no sentido de uma dissociao do pensamento. E quando o grupo decidia que no sairia mais, ou que no teria alta, logo a paciente melhorava. Naquela ocasio, a compreenso dessa situao era clara, tratava-se realmente de um mecanismo mental de fuga, de um mecanismo dissociativo naquele momento. Outra questo no presente caso diz respeito evoluo favorvel, referente, inclusive, organizao de sua moradia. Para uma esquizo-
frenia ela apresenta uma evoluo inesperada. Incio aos 18 anos, de forma aparentemente grave, mas 20 anos aps parece uma pessoa preservada, que mantm interesse pelas coisas, que mantm uma regularidade no tratamento, quer da AIDS como do quadro psiquitrico. Penso que essa atipicidade , enfim, a razo da apresentao desse caso. E pudemos verificar a riqueza de um acompanhamento a longo prazo e pormenorizado como este. Wolgrand Vilela Jane, o que me surpreendeu no desaparecimento da desagregao foi o fato de conceber esse sintoma como irreversvel, justamente por ser o resultado de profundas alteraes, no sentido de perdas na estrutura da personalidade promovidas cronicamente pelo processo psictico. No caso dessa paciente, concebo nesse sintoma muito mais uma manifestao da linguagem do que propriamente de desagregao. No caso da paciente que voc exemplificou, prefervel pensar num acometimento por fator emocional, que pode dificultar em certas circunstncias a coerncia do pensamento. Quanto ao diagnstico, mantenho o que j comentei. Eudis Jos Garcia de Lima (Belo Horizonte) No pretendo discordar do Prof. Vilela, que acompanha o caso h tantos anos, mas o que a fenomenologia me mostra uma pessoa com quase tudo do que antigamente se chamava neurose histrica, hoje predominantemente transtorno dissociativo. Inclusive no modo dela falar disso que estamos considerando alucinaes: parece que... como se... Isso seria quase que uma diferenciao, no mbito do pensamento ou do juzo de realidade, entre o delrio e o no delrio. uma pessoa com o afeto preservado, ela sorriu no incio do vdeo como nenhum esquizofrnico o faria. No vi, ao certo, de onde provm o diagnstico do transtorno do humor, haveria outras possibilidades a se investigar melhor. Primeiro, a carbamazepina no apenas um estabilizador do humor, um antiepilptico de primeira linha. Haveria a necessidade de investigar uma epilepsia de lobo temporal, que tambm se apresentaria com sintomas como os dissociativos. Wolgrand Vilela A idia de uma epilepsia de lobo temporal pertinente, pois sabemos que nesses casos possvel o surgimento de quaisquer sintomas no mbito da psicopatologia. Mas no encontrei qualquer evidncia nesse sentido, quer clnica, quer dos eletroencefalogramas realizados. A questo da histeria, aqui mais uma vez colocada, mostra como os aspectos da personalidade so o pano de fundo de toda sintomatologia clnica, psiquitrica ou no. A minha convivncia todos esses anos no atendimento a E. me possibilita descartar uma personalidade do tipo histrica para o caso
*Presidente da Sociedade Pernambucana de Psiquiatria
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em discusso. Os tapes, por questo do seu tempo de exposio, no expressam uma boa idia do caso. Trcia (local ou instituio no informados) Associado ao estabilizador do humor foi utilizado antipsictico? Wolgrand Vilela Sim, na dose de no mximo 10 mg de haloperidol. Atualmente ela usa 5mg e est assintomtica. Trcia
vivncia de influncia, o delrio de influncia. Isso nos possibilita falar, sindromicamente, de uma psicose. No h dvidas quanto psicose. No possvel reduzir isso a histeria. Poderia at falar que a paciente apresenta certos componentes de personalidade, mas no possvel reduzir tambm tudo personalidade, porque a vivncia dela tipicamente psictica. Conforme a evoluo, como foi dito, considero difcil sustentar o diagnstico de esquizofrenia, no qual tambm pensei inicialmente. Preferi pensar, portanto, em transtorno do humor. Em sua histria h perodos em que ela apresentava um verdadeiro comportamento maniatiforme. Entrava em vrias igrejas muitas vezes num mesmo dia, freqentava vrios eventos, um comportamento que lembra mais um paciente manaco. Trcia
Gostaria de saber quais os critrios que o senhor usa para dizer que ela possui um transtorno do humor, que para mim no ficou claro. Trata-se de uma esquizofrnica clssica, ela apresenta alucinaes extra-campinas, apresenta, a meu ver, todos os sintomas clssicos de Kurt Schneider, que o senhor mencionou. Wolgrand Vilela No processo esquizofrnico, quando se tem este diagnstico aos 18 anos de idade, de se esperar uma deteriorao aos 38 anos. Penso que, mesmo vozes que acompanham as aes, que so descritas por Schneider como tpicas da esquizofrenia, dependem do contexto para que se possa firmar um diagnstico. Possumos relatos de pacientes com doenas afetivas que apresentam sintomas psicticos. Nesse ponto, o todo que determina, o todo anterior s partes. Portanto, eu esperaria que essa paciente, hoje aos 38 anos, estivesse mais desorganizada, que manifestasse uma perda maior de suas funes psquicas. Isso me surpreende. Trcia Sim, mas est medicada com o haloperidol. Esta foi a questo que quis levantar. Caso estivesse bem apenas com o estabilizador de humor, ento o transtorno de humor seria mais plausvel. Mas usou o haloperidol associado, o que pode ser responsvel pela melhora dos sintomas psicticos e da desorganizao comportamental. Wolgrand Vilela Essa paciente, ao longo de vrios anos, nunca seguiu tratamento medicamentoso algum, nunca fazia uso regular. Quer dizer, nunca havia feito esse uso regular da medicao. Quando ela tomou conhecimento da AIDS, no apenas se tratou desta como comeou a usar mais regularmente a minha medicao. Por pelo menos 1 ou 2 anos eu apenas a acompanhei, ela no tomava a medicao, simplesmente. Embora fosse s consultas. Outro detalhe que gostaria de deixar claro que os sintomas, relatados em vrias oportunidades, so tipicamente psicticos. Uma coisa a personalidade, que pode ser a mais variada. Mas no h dvidas quanto s vozes que acompanham as aes, a
Estava acelerada, mas isso pode ocorrer na esquizofrenia tambm. Wolgrand Vilela Sei que isso pode acontecer, mas na esquizofrenia, aps todos esses anos, eu esperaria um prejuzo maior. Portanto, apresenta esses componentes afetivos, inclusive episdios que infelizmente no pude mostrar no videoteipe, em que est depressiva. Penso que, no contexto, o transtorno afetivo prepondera em relao esquizofrenia. William (UFRJ) Tambm queria discutir um pouco sobre o diagnstico de doena bipolar. Sabe-se que a doena bipolar uma das doenas que tende a agravar-se no parto. Pelo que percebi, no h histria de o quadro ter piorado aps a paciente ter o filho. Sabe-se que o diagnstico de HIV positivo um estressor externo muito forte, que tambm tenderia a agravar uma doena afetiva. Na verdade, ela remite. No primeiro vdeo, o que percebi foi apenas uma desagregao muito grande do pensamento e, apesar disso, ela ainda mantm uma aparncia cuidada que um tanto incompatvel com esse tipo de sintoma esquizofrnico. De modo que tambm no acho que se trate de esquizofrenia. Apesar dos longos anos ela ainda mantm o afeto e capaz de cuidar de si. Ela apresenta o que considero um quadro florido demais nesse perodo todo de observao, o que , realmente, de se estranhar. Portanto, penso que dois diagnsticos seriam bastante plausveis. O dissociativo, como j mencionado. O que se poderia pensar tambm, apesar de que o senhor a vem acompanhando h 10 anos e pode julgar muito melhor, se no haveria ganho secundrio com isso tudo, se no seria um transtorno factcio ou algo nesse sentido. Platia (no se identificou) Apenas uma lembrana. No transtorno de humor, e com essas caractersticas psicticas, importante lembrar sobre a histria familiar, que poderia nos fornecer informao relevante na
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presente questo. Devemos tambm ter em mente se o sintoma delirante sempre sucedeu o episdio de humor, ou seja, se primeiro ela deprimia ou apresentava mania e em seguida iniciavam os critrios schneiderianos. Porque a presena dos critrios schineiderianos vastamente descrito em transtorno do humor, este no o problema. Maurcio Viotti Daker Bom, resta a sombra da velha histeria, como em outros casos apresentados, complicando nosso raciocnio. Encerro lembrando que os conceitos mudam, mesmo que mantenham os mesmos nomes. A esquizofrenia para Schneider era uma bastava um de seus critrios de primeira ordem, na ausncia de fundamento corporal conhecido, para selar o diagnstico , para Kraepelin era outra mais restritiva, para o DSM-IV tambm. Sendo agora o conceito mais restritivo, algumas das esquizofrenias de Schneider passaram a ser consideradas transtorno de humor, conceito este que se expandiu. Tambm o conceito de desagregao pode variar. De fato, desde algo esquizofrnico ou orgnico irreversvel at uma dissociao mais fugaz do pensamento. o velho problema da psiquiatria, felizmente em muito superado, que se no dispusermos de conceitos claros, ou ao menos de boas convenes, o dilogo entre ns dificultado.
namentos e apredizagens no terreno da psicopatologia. Gil Brs foi aluno de Kurt Schneider e Karl Jaspers na Alemanha na dcada de 50, no Recife formou vrias turmas de psiquiatras no Hospital da Tamarineira. Aluzio Coutinho ministrava aulas sobre teoria de sistemas no curso de graduao da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Federal de Pernambuco. CCP agradece Alessandro da Silveira Bossi, residente de psiquiatria do Hospital das Clnicas da UFMG, pela contribuio na transcrio do debate.
1. Weitbrecht HJ. Manual de psiquiatria. Madrid: Editorial Gredos, 1978:3547, 489490. 2. Huber G. Psychiatrie. Systematischer Lehrtext fr Studenten und rzte. Stuttgart - New York: F. K. Schattauer Verlag, 1974:155-161, 175177 3. Schneider K. Patopsicologia clinica. Madrid: Editorial Paz Montalvo, 1975:177195. 4. Jaspers K. Psicopatologia general. Buenos Aires: Editorial Beta, 1970:75101, 115116, 235243. 5. Nobre de Melo AL. Psiquiatria. Vol. I. So Paulo: Atheneu, 1970:377 409. 6. Classificao de transtornos mentais e de comportamento da CID-10. Organizao Mundial da Sade. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1993. 7. Manual diagnstico e estatstico de transtornos mentais. Quarta edio. Associao Psiquitrica Americana. Porto Alegre: Artes Mdicas,1995. 8. Coutinho AB. Da natureza da vida. Recife: Editora Universitria UFPE, 1985: toda a obra. 9. Vilela AW. Contribuio ao estudo da esquizofrenia. Neurobiol 1972; 35(4):391-408. 10. Vilela W; F. Lolas; E. Wolpert. Stimmen und Vibratiossensationen im Bereich der sprachbildenden Organe: Klinische Aspekte einer seltenen fr Schzophrenie spezifischen Symptomatik. Schweizer Archiv fr Neurologie, Neurochirurgie und Psychiatrie 1978; 123(2):283-298. 11. Merleau-Ponty M. A estrutura do comportamento. Belo Horizonte: Interlivros, 1975: toda a obra. 12. Foucault M. Doena mental e psicologia. Rio de Janeiro: Edies Tempo Brasileiro, 1975:2337. 13. Dartigues A. La fenomenologia. Barcelona: Editorial Herder, 1981: toda a obra. 14. Conrad K. La esquizofrenia incipiente. Madrid Mexico: Editorial Alhambra S.A., 1963: toda a obra.
Summary
A clinical case is described in which abundant hallucinatory symptoms, delusional and in the thought and language scope including Schneiders first rank symptoms were present. It was followed systematically for the last 10 years in an out-patient unit. In this period, video record was carried out during the various stages of the clinical progression. Alterations of the patient humor both depression and elation were characterized. It is proposed an analysis of the psychotic ego from the point of view of a systems theory.
Key-words: Psychotic Disorder; Schizophrenia; Schizoaffective Disorder; Bipolar II Disorder, Severe With Psychotic Features; Schneiders First Rank Symptoms.
Agradecimentos
A apresentao deste trabalho no XIX Congresso Brasileiro de Psiquiatria, realizado em Recife, uma homenagem aos estimados mestres Gil Brs de Arajo Nbrega e Prof. Aluzio Bezerra Coutinho, sempre lembrados no dia-a-dia de nossos ensi-
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SNDROME DE TOURETTE
TOURETTES SYNDROME
Guilherme Assumpo Dias* Rodrigo Barreto Huguet** Leandro Fernandes Malloy-Diniz *** Adriana Camello Teixeira Huguet**** Maria Goretti Pena Lamounier***** Gislene Cristina Valadares Miranda*****
Resumo
A sndrome de Tourette uma condio neuropsiquitrica crnica de incio precoce, freqentemente associada a outros transtornos psiquitricos. O presente artigo relata o caso de paciente de 30 anos portador de tiques motores e vocais, iniciados, respectivamente, aos oito e dez anos de idade, alm de obsesses e comportamentos compulsivos, possivelmente fobia social, agorafobia e transtorno de personalidade obsessiva. Apesar do sofrimento e desajuste social decorrentes do convvio com os tiques, o paciente procurou tratamento psiquitrico apenas no momento em que apresentou quadro depressivo.
Palavras-chaves: Sndrome de Tourette; Transtorno ObsessivoCompulsivo; Transtorno Depressivo; Fobia Social; Agorafobia; Transtorno de Personalidade Obsessiva.
Identificao
E.D.P., 30 anos, leucoderma, catlico, casado, 1 filha (6 anos), natural de Belo Horizonte -MG, residente em Contagem (grande Belo Horizonte), nvel de instruo 1o grau completo.
Queixa principal
Iniciou tratamento no ambulatrio Bias Fortes do Hospital das Clnicas da UFMG em 10/02/00, queixando-se de depresso e tiques motores.
HMA
Relatou tristeza, ansiedade, irritabilidade, choro freqente, insnia terminal e medo de morrer, havia cerca de dois anos, com piora nos ltimos meses.
Houve agravamento dos sintomas aps transferncia de local de trabalho, dois meses antes, para o posto de vigilante em hospital psiquitrico, o Galba Velloso, onde no suportou o trabalho. Sentia medo dos pacientes e temia descontrolar-se e agredi-los quando se agitavam. Antes trabalhava numa tranqila agncia bancria de pequeno porte, onde se sentia melhor. Foi despedido do emprego de segurana devido dificuldade de cumprir suas obrigaes. Tambm queixou-se de tiques no pescoo e no rosto, que apresenta desde os oito anos de idade, e que lhe causam dores nos ombros. Houve alguma melhora desses sintomas na adolescncia, porm agravaram-se nos ltimos anos. Na idade de 10 a 15 anos apresentou coprolalia (tique vocal complexo). Relatou que vinha apresentando atos involuntrios de fungar e pigarrear havia cerca de trs anos (tiques vocais simples). Desde sete a nove anos de idade apresentava algum grau de tartamudez, principalmente quando ansioso ou ao tentar falar mais rpido. Enervava-se e batia os ps no cho enquanto tentava completar a frase. Suas mos suavam frio. Com o tempo isso foi diminuindo de intensidade, limitando-se, em geral, a situaes de exposio social, como falar em pblico. Relatou, ainda, preocupaes dirias com limpeza e com conferir as coisas. Lava as mos vrias vezes ao dia, aps qualquer atividade. S lavo vrias vezes seguidas se minhas mos estiverem muito sujas, como quando eu mexo com terra. Acho importante lavar as mos para evitar contaminao com vermes. Lava os talheres, em geral, duas vezes, para ficarem bem limpos. Antes de sair de casa ou de se deitar confere portas, janelas e o gs trs ou quatro vezes para se certificar de que estejam bem fechados. Levanta-se durante a noite para conferi-los. Toda vez que eu acordo noite tenho que levantar para me certificar de que est tudo trancado. Quando os cachorros latem muito eu no durmo bem, porque acho que pode ser algum querendo entrar. Sente-se desconfortvel em pblico, por medo de que lhe observem os tiques. Tem medo de ficar em casa sozinho e passar mal com clicas renais ou fincadas no peito, podendo at morrer sem ter quem o socorra. Esses medos tambm ocorrem em locais de difcil sada, como grandes aglomeraes. Havia 20 dias iniciara imipramina 75 mg/dia e diazepam 10 mg/dia, prescritos por residente de psiquiatria no Galba Velloso.
*Residente do terceiro ano da Residncia de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da UFMG ** Psiquiatra pela Residncia de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da UFMG. ***Neuropsiclogo, mestre em Psicologia pela UFMG **** Psiquiatra pela Residncia de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da UFMG, residente de Psiquiatria da Infncia no Centro Psicopedaggico da Fundao hospitalar do Estado de Minas Gerais FHEMIG ***** Preceptoras da Residncia de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da UFMG
Endereo para correspondncia: Instituto de Psiquiatria- HC-FMUSP Rua Ovdio Pires de Campos s/n sala 4039 05403-010 So Paulo- SP e-mail: helkis@usp.br
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Histria pessoal
Na infncia, devido aos tiques, os colegas riam do paciente e o imitavam. Tornou-se um fado freqentar as aulas. Sentia-se triste e inibido. Seu maior desejo era que chegassem os finais de semana para ficar em casa ou andar de bicicleta, na maioria das vezes sozinho. Por volta dos 12 a 13 anos, teve um grande amigo que sempre o acompanhava nos passeios de bicicleta e que no o remedava. Passou a apresentar grandes dificuldades de aprendizado com seu desconforto em sala de aula. Teve trs repetncias e interrompeu os estudos por dois anos, completando o 1 grau somente aos 21 anos. No perodo dos 15 aos 18, anos houve importante diminuio da intensidade e freqncia dos tiques, sentiu-se mais confiante e foi bastante namorador. Apesar de algumas garotas o acharem estranho ou engraado, muitas no se importavam com isso. Relata ter namorado vrias ao mesmo tempo. Costumava explicar-lhes que seus tiques se deviam a um tombo que sofrera na escola aos 8 anos, no qual, ao bater a cabea no cho, chegara a perder a conscincia. Foi office-boy de banco dos 14 aos 18 anos. Aos 18 anos se apresentou para servir no exrcito. Sofreu grande decepo, aps um ano, por no poder continuar servindo, pois no foi aprovado na prova de conhecimentos. Desempregado, fez curso para segurana aos 20 anos. Empregou-se numa empresa de segurana dos 23 aos 29 anos, prestando servios em prdios, lojas, bancos e, por ltimo, no Hospital Galba Velloso. Conheceu sua esposa aos 18 anos, casando-se aos 23 anos. Nosso relacionamento muito bom. Ela no me cobra muito porque sabe que eu sou nervoso. Apesar do relacionamento conjugal estvel, dizia sentir-se solitrio desde que seus pais se mudaram para Vitria ES havia 4 anos. Sempre gostou de tudo muito organizado e limpo. Sempre fez questo de manter suas contas todas em dia e de ser pontual com horrios. Relata morar em regio violenta. Muitos de seus vizinhos usam drogas, fazem ligaes ilcitas na rede eltrica para no pagarem conta de luz e desviam gua de outras casas. Fez vrias denncias annimas para a polcia, ao sentir o cheiro de maconha entrando por sua janela e quando descobriu que um vizinho desviou gua de um cano que abastecia sua casa. Certa vez, ao sentir cheiro de gs, foi casa de outro vizinho pedir para que verificasse seu botijo, demonstrando preocupao de controle do ambiente ao redor. Quando ouve notcias de violncia na vizinhana, chega a ficar dias sem sair de casa.
Histria familiar
Pai: hipertenso arterial sistmica, gota, nervoso. Me: hipertenso arterial sistmica. Um de seus irmos apresentou possvel transtorno transitrio de tiques.
Exame psquico (10/02/00)

Bons cuidados gerais, tiques quase contnuos no pescoo (com movimentos abruptos de torcicolo para a direita e laterocolo para a esquerda), sobrancelhas e boca. Tiques vocais simples de fungar e pigarrear. Discreta tartamudez. Conscincia clara, boa orientao auto e alopsquica, memria e inteligncia normais. Humor deprimido, certa hipocinesia. Ausncia de alteraes do juzo de realidade e da sensopercepo.
Hipteses diagnsticas iniciais

Episdio depressivo, F 32 Transtorno de tique motor crnico (sndrome de Gilles de laTourette), F 95.1 Tanstorno obsessivo-compulsivo, F 42.2 Fobia social, F40.1? Agorafobia, F 40.00? Transtorno de personalidade obsessiva, F 60.5? Hipertenso arterial sistmica
Conduta
Aumentou-se imipramina para 125 mg/dia, manteve-se diazepam 10 mg/dia e associou-se haloperidol 2,5 mg/dia. O paciente foi encaminhado para acompanhamento conjunto com o Servio de Neurologia do Hospital das Clnicas (HC).
Evoluo
No compareceu ao retorno em 24/02/00. Manteve acompanhamento em sua cidade, sem melhora, fazendo uso de imipramina 125 mg/dia e diazepam 10 mg/dia. Usou haloperidol 2,5mg/dia por apenas um ms. Retornou ao HC em 04/05/00, mantendo quadro. Substituda imipramina por fluoxetina e acrescentada risperidona (doses iniciais, respectivamente, de 20 mg/dia e 2 mg/dia e com aumentos graduais at 60 mg/dia e 6 mg/dia). Aps 90 dias (03/08/00), mantinha tiques motores e vocais simples (fungar e pigarrear), alm dos sintomas depressivos e obsessivos. Optou-se por substituir risperidona por pimozide 4 mg/dia, diazepam por clonazepam 2 mg/dia e hidroclorotiazida por clonidina (aumetos graduais at 0,3 mg/dia). Manteve-se a fluoxetina. Aps 80 dias (23/10/00), mantinha quadro inalterado e relatava dificuldades financeiras para manter o uso de pimozide e clonazepam. Reduziu por iniciativa prpria a clonidina para 0,1 mg/dia em funo de ter apresentado hipotenso postural. Foram, ento, prescritos haloperidol 5 mg/dia, clonidina 0,2 mg/dia e diazepam 10 mg/dia. Suspensos fluoxetina, pimozide e clonazepam. Aps 85 dias (18/01/01), mantinha tiques (mais intensos noite) e manifestava exacerbao dos comportamentos
Investigao clnica geral

Histria de amigdalites na infncia. Histria de nefrolitase. Hipertenso, fazendo uso de hidroclorotiazida 50 mg/d. Tabagista (? mao /dia). Etilista social, sem repercusses do uso de lcool em sua vida diria. Nunca usou drogas ilcitas. Precordialgia inespecfica (sem alteraes s avaliaes clnica e eletrocardiogrfica).
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Sndrome de tourette
de conferncia de portas e janelas (sua casa fora assaltada h um ms). Aumentada a dose do haloperidol para 10 mg/dia, da clonidina para 0,3 mg/dia e introduzida a clomipramina (de 25 a 75 mg/dia). Em 06/06/01, aumento de clomipramina para 150 mg/d e introduo de biperideno (de 2 a 4 mg/d). O paciente apresentava discreta rigidez muscular decorrente do uso de neurolpticos, sem bradicinesia ou tremores. Queixava-se de dores em membro inferior direito (principalmente na regio patelar), que se intensificava aps perodo prolongado em mesma posio, bem como aps deambulao. Foi diagnosticado tenosinovite, sendo prescritos antiinflamatrios no esteroidais e fisioterapia. Em 11/07/01, aumentou-se clomipramina para 225 mg/d e reduziu-se haloperidol para 5 mg/d (em funo da tenso muscular). Em 10/09/01 no queixa desnimo ou tristeza, mas diz sentir-se solitrio quando pensa nos pais em Vitria. Relata diminuio da libido nos ltimos doze meses, chegando a ficar semanas sem relaes sexuais. Sente-se incomodado por estar passando por dificuldades financeiras. Sua esposa est no 9o ms de gestao (G2P1A0) e desempregada h 9 meses. J. continua inativo, recebeu auxlio-doena do INSS at maio/01. Considera-se incapaz para o trabalho por ser muito nervoso. No tem grandes ambies na vida. Tem poucas atividades sociais. Sai de casa para resolver problemas (pagar contas, fazer compras), ir Igreja Batista com a esposa, ir ao mdico e s duas sesses semanais de terapia ocupacional no Servio de Sade Mental de Contagem, onde trabalha com pintura de objetos. Acompanha a esposa a festas da Igreja. Est abandonando o tabagismo (permanece at trs dias sem fumar). H um ano no faz uso de bebida alcolica. Em relao a seu estado anterior ao tratamento, alm da reduo parcial dos sintomas depressivos, houve reduo dos tiques motores, mas manuteno dos sintomas obsessivos e dos tiques vocais simples. Ao exame em 10/09/01 apresenta bons cuidados gerais, discreta tartamudez, atos de fungar e pigarrear e mostra menor intensidade dos tiques em pescoo e face. Conscincia clara, boa orientao auto e alopsquica, memria e inteligncia normais. Ausncia de polarizao do humor e de alteraes do juzo de realidade e da sensopercepo.
Hipteses diagnsticas atuais

Como nas hipteses iniciais, com exceo do episdio depressivo em remisso. Tiques motores menos intensos.
Debate
Jos Belisrio Filho* Agradeo pelo convite a um psiquiatra da infncia e da adolescncia para discutir este caso. Raciocinando como tal, indagaria, inicialmente, quando comeou o tique e se o tique vocal se instalou primeiro. Quando pensamos em Tourette, temos em mente que a evoluo do tique segue uma certa progresso, sendo que o tique vocal nem sempre aparece no incio. Ao avaliarmos uma criana com tique crnico, devemos indagar como evoluiu a distribuio do tique. Geralmente os indivduos com Tourette respondem que o tique comeou piscando o olho. Posteriomente, segue o tique da musculatura facial, ento um tique de boca e at o surgimento do tique vocal. Esta uma seqncia muito freqente nos casos de Tourette, embora no obrigatria. E para se pensar num diagnstico de Tourette, deve-se tomar muito cuidado hoje, porque medida em que as pessoas comearam a identificar o transtorno de tique crnico tipo Tourette houve um aumento do diagnstico, mas s se pode falar neste diagnstico pela persistncia do tique vocal. Se no houver a persistncia do tique vocal, por mais grave que seja o comprometimento do tique crnico, no devemos falar de Tourette. O quadro apresentado bastante tpico da sndrome de Tourette, exceto pelo surgimento precoce da coprolalia. A coprolalia geralmente surge mais tardiamente do que o tique vocal crnico. Como dito, primeiro surgem os tiques faciais, depois os tiques vocais e, finalmente, a coprolalia como um fenmeno acessrio, que pode estar presente ou no. No caso deste paciente h um relato de coprolalia. Gostaria de discutir um pouco uma questo implcita nessas trocas de medicamentos, que a procura pela melhora do paciente. Nesse tipo de quadro, trabalhamos com um grupo de pacientes bastante delicado e preciso estar discutindo com eles claramente o que o critrio de melhora. s vezes o nosso objetivo em termos de uma melhora no o mesmo objetivo do paciente. Buscar uma melhora sintomtica capaz de suprimir o tique totalmente implicaria, muitas vezes, uma piora cognitiva, uma dificuldade do paciente em se expressar, dependendo da dose de qualquer neurolptico utilizado. preciso que se tome bastante cuidado nesse sentido. Casos como este merecem sempre uma abordagem em que ao paciente seja explicado sobre a doena. Ele precisa comear a entender o funcionamento dos tiques, perceber a hora em que o tique aparece, suas relaes, os perodos em que exacerbam e aqueles em que isto no ocorre. Assim, o paciente dever participar das decises teraputicas. Procedemos dessa forma inclusive com meninos de 7, 8, 9 anos de idade.
Avaliao neuropsicolgica da inteligncia (29/10/01)

Teste de matrizes progressivas de Raven: percentil 30 Teste de sondagem intelectual: percentil 40 Inventrio no verbal de inteligncia: percentil 30
Exames laboratoriais (24/10/01)

Protena C reativa: 1,46 mg/l (VR: < 8,0 mg/l) Anti-estreptolisina O: 200 UI/ml (VR: < 250 UI/ml)
*Especialista em Psiquiatra da Infncia e Adolescncia, mestre e doutorando pela UFMG, presidente da Associao Brasileira de Neurologia e Psiquiatria Infantil ABENEPI.
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Essa abordagem possibilita alvio tambm para um quadro acessrio bastante freqente nesses pacientes, que a depresso associada. Esta agrava ainda mais a evoluo do quadro. Portanto, na conduo clnica desses casos, devemos procurar fazer com que o paciente entenda o que lhe acontece. A histria deste paciente muito interessante porque o Hospital Galba Velloso atualmente o hospital de louco de Belo Horizonte. Quem est louco vai para o Galba. E o grande medo dos meninos que tm Tourette, quando comeam a aparecer aqueles fenmenos acessrios, daquilo ser uma certa loucura. Eles se escondem, ficam muito intimidados. Lembro-me de um paciente, muito pequeno, iniciando o quadro. Solicitei um p300 dele para avaliar a questo do dficit de ateno, mas ele no queria fazer o exame de jeito nenhum, sempre manifestava diarria ou algum problema. Ento comecei a conversar com ele, que me disse: eu acho que voc vai descobrir que eu sou maluco e eu no quero que ningum descubra que eu sou maluco. E nem era um Tourette. Era um menino com transtorno obsessivocompulsivo associado a tiques. um sofrimento muito grande quando eles comeam a vivenciar esses quadros. necessria, portanto, essa abordagem para contextualizar a expectativa dele de melhora. Isso fundamental, ou passaremos a ter que trocar muito a medicao. Se no conseguimos diminuir o sofrimento causado pela doena, s vezes perdemos o parmetro. E trata-se de doena mal reconhecida pelo Ministrio da Sade, pois tenho pacientes graves que precisam tomar risperidona e no podem se credenciar na secretaria para receb-la, porque no so esquizofrnicos. uma doena que no est presente, digamos, na mente das pessoas. Na histria familiar muito importante e acho que para o transtorno obsessivo-compulsivo tambm obter um heredograma. Isso nos d pistas importantes para o manuseio da doena. Nos casos mais resistentes em que se precisa, muitas vezes, associar um neurolptico, a histria familiar pode auxiliar na escolha da medicao. um indicador de que tal medicao deve funcionar melhor, que nos oferece uma referncia e que costuma ajudar muito. Ajuda tambm no sentido de o paciente ficar aliviado, porque, por exemplo, ao apontarmos os sintomas obsessivos do pai, que passa o dia reclamando que est mexendo o pescoo, o paciente diz: Ah, ento voc tem isso tambm. Isso parecido. Com isso, a famlia comea a entender e sofrer menos com os tiques. Lembro que na nossa sociedade h crianas que so espancadas porque tm tique, como se isso fosse resolver o problema. Esse um comportamento que nem as terapias comportamentais mais aversivas proporiam! Nos ltimos anos vem-se discutindo bastante a questo da correlao entre uma doena auto-imune e Tourette. Alguns pesquisadores brasileiros, como o Marcos Mercadante, o Fernando Ashbar estudaram isso. s vezes se encontram pacientes com uma histria muito clara, desde a primeira infncia com vrios episdios de amigdalite de repetio e que com oito ou nove anos comeam a apresentar o quadro. Embora isso no esteja ainda bastante fundamentado, pode ser um indicador. Em alguns locais
se indica, quando os dados clnicos e sorolgicos so muito sugestivos, o tratamento com penicilina. Mas no com os valores laboratoriais que temos no presente caso. E indicado em casos crnicos, em que j se tem um acompanhamento h mais tempo. Isso pode ser uma alternativa, mas sem a idia de que em todo quadro de TOC e Tourette se devesse fazer plasmoferese ou outras alternativas mais radicais. importante, tambm, pensar no estresse deste paciente com a vivncia da doena, a sensao de falta de recursos. Ele se mostra bastante desamparado quando os pais saem de perto, quando a casa assaltada, o filho que est chegando. difcil lidar com tais situaes se ele no est entendendo bem o que ocorre com ele. Por exemplo, se ele no entende que sua doena no to grave, que controlvel, como vai poder criar o filho? Essa uma grande preocupao para qualquer ser humano. Precisamos trabalhar no sentido de que o paciente entenda seus sintomas e que saiba encontrar uma qualidade de vida possvel para si. Em termos de medicao, posso mencionar uma conduta indicada, mas que, por seu custo, nem sempre vivel. Em casos como este h que se pensar em inibidor de recaptao de serotonina que seja bastante especfico, como a fluvoxamina, e provavelmente o citalopram. A fluvoxamina, em casos graves, uma medicao que deve ser ministrada em doses elevadas, s vezes de 400 ou 500 mg/dia. Se aps um perodo de 3 a 4 semanas, usando doses maiores, no h nenhuma melhora, pensar em associao com neurolptico. Essa associao com neurolptico bastante delicada e deve ser avaliada criteriosamente. Mas no h porque no utiliz-la, por exemplo risperidona associada, se o paciente no melhora apenas com o ISRS. s vezes, numa certa fase, preciso lanar mo dessa associao. Ana Hounie* Concordo com tudo que o colega falou, mas estava pensando em colocar a questo de outra forma. Chama-me a ateno que o Tourette neste caso no foi a queixa principal. O paciente procurou tratamento por causa de uma depresso e, em dado momento, o apresentador fala que ele nem considerava os sintomas de Tourette uma doena. Ele conviveu com os tiques a vida inteira. Portanto, eu me pergunto se necessria, realmente, toda esta medicao. Recebemos os casos de Tourette geralmente na infncia e o psiquiatra infantil procura sempre medicar o mnimo possvel e com as menores doses. Mas o paciente em questo chegou quando adulto, passando por toda uma histria de vida sem precisar se medicar. Chama-me a ateno tambm que essa depresso comeou exatamente quando ele foi transferido de posto de trabalho. Ou seja, ele trabalhava em uma agncia bancria pacata e de repente se v num hospital de loucos, vendo pessoas com discinesia tardia, com sintomas extrapiramidais e mesmo tiques, que podem ser vistos em pacientes esquizofrnicos. O susto que ele no deve ter tomado, pensando: ser que eu sou louco tambm?
*Psiquiatra, doutoranda do Departamento de Psiquiatria da FMUSP, Vice-coordenadora do PROTOC
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Sndrome de tourette
Ser que ele no deprimiu por causa desse estresse? Enfim, uma indagao: at que ponto ele se queixa dos tiques? Existe uma dvida quanto ao que seja um Tourette, h uma diferena entre critrios diagnsticos para pesquisa e para a clnica. No caso da clnica, os tiques dele no incomodam, mas so visveis. No vdeo pudemos perceber seus tiques vocais. E essa diferena entre tiques vocais e motores controversa, porque o tique vocal nada mais do que o barulho que faz a passagem do ar decorrente do tique motor no aparelho fonatrio. Ele tem, portanto, o tique vocal decorrente dessa passagem de ar e apresenta tambm uma histria de coprolalia. A Tourette Syndrome Classification Study Group tem uma classificao subdividida em Sndrome de Tourette Comprovada e Sndrome de Tourette Provvel. Isso depende dos tiques terem sido ou no observados por um indivduo confivel, que pode ser algum da famlia, o mdico, ou se verificados em vdeo. No presente caso, portanto, a sndrome comprovada. Retornando questo da medicao, penso que sua indicao deve ser bem avaliada. Caso o desconforto se devesse apenas a esses tiques no pescoo, que so dolorosos, e tendo eles no respondido a outras opes, talvez se pudesse tentar a toxina botulnica, que eficaz em casos graves com muita dor na musculatura. O paciente extremamente fbico. Em vrios momentos do relato isso mostrado. Tem muito medo de ser assaltado. At com razo, pois mora numa regio aparentemente muito perigosa. Eu tambm me pergunto se os sintomas obsessivos no seriam na verdade fbicos, decorrentes de seus medos. Ele tem agorafobia, tem medo de morrer dentro de casa, tem uma doena crnica, uma nefrolitase. Em suma, acho necessria uma diferenciao entre sintomas fbicos e sintomas obsessivo-compulsivos. Em relao s medicaes utilizadas, a idia geral que os neurolpticos com ao predominante em D2 sejam os mais eficazes no controle dos tiques. Foram utilizados o haloperidol, a risperidona e o pimozide. Porm, na clnica no acontece sempre como planejamos. E h pacientes que no melhoram com esses neurolpticos e s vezes melhoram com outros, como a trifluoperazina, que nem muito citado para tiques. Tenho pacientes que trataram com trifluoperazina e com respostas muito boas. O sulpiride tambm pode ser eficaz. E dos atpicos h relatos de caso com olanzapina. Paradoxalmente, h dois relatos agora com quetiapina, apesar desse antipsictico no ter grande afinidade por D2. A impresso que se tem (pela apresentao) a de um caso que no respondeu ao tratamento. Eu no concordo. O paciente fala que melhorou bastante. No se espera uma supresso completa dos tiques. As doses para suprimi-los completamente seriam altssimas, com muitos efeitos colaterais. Penso ser fundamental, como o Belisrio falou, a psicoeducao, para o paciente aprender, talvez, a aceitar o problema que tem e a se tranqilizar, e que talvez nem precise ser medicado, ou, caso necessrio, que o seja de uma forma mais incua, menos agressiva. Jos Belisrio Filho Uma questo muito importante tambm, e que pode explicar um pouco da histria escolar, a associao com quadros
de dficit de ateno, muito freqente em casos de Tourette e de ansiedade. Guilherme Assumpo Dias Este foi um paciente que realmente conviveu com os tiques durante muito tempo, mas com prejuzos relacionais, afetivos, educacionais e no trabalho. Realmente, o que o motivou a procurar assistncia mdica foi o quadro depressivo, na poca em que foi transferido de local de trabalho. Porm, uma pessoa que se considera muito incapaz, at mais do que realmente . Portanto, estamos desenvolvendo um trabalho no sentido de mostrar-lhe que capaz de realizar uma srie de atividades. Ultimamente tem me solicitado, com certa insistncia, para ajud-lo a se aposentar, justamente por considerar-se incapaz. Este paciente tem uma vida social bastante limitada pela inibio social decorrente de toda essa histria de convivncia com os tiques. Trata-se, portanto, de pesar cuidadosamente todas essas nuanas para decidir at que ponto a doena est levando a prejuzos em sua vida e em quais aspectos, de modo a ajud-lo a superar melhor suas dificuldades. Gislene Cristina Valadares Miranda Este caso trouxe uma grande mobilizao equipe do Hospital das Clnicas em funo da reao apresentada pelo paciente durante a reunio clnica em que seu caso foi apresentado, tambm pela importncia de lembrar a complexidade envolvida em todas as patologias inseridas no espectro das doenas obsessivo-compulsivas. No apenas a sndrome de Tourette, mas tambm outros transtornos de movimento, como a coria, apresentam uma comorbidade alta com sintomas obsessivo-compulsivos e, conseqentemente, com sintomas depressivos relacionados ao sofrimento existencial desses pacientes.
Summary
Tourettes Syndrome is a chronic neuropsychiatric condition often associated with other psychiatric disorders. The present paper relates the case of a thirty year old male patient presenting motor and vocal tics, initiated at eight and ten years old respectively, besides obsessivecompulsive behaviors and possible social fobia, agorafobia and obsessive personality disorder. Despite distress and social impairment due to tics, the patient have only demanded psychiatric assistance as he developed depressive disorder.
Key Words: Tourettes Syndrome; Obsessive-Compulsive Disorder;
Depressive Disorder; Social Fobia; Agorafobia; Obsessive Personality Disorder.
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XX Congresso Brasileiro de Psiquiatria

O Encontro Teraputico na Psiquiatria Florianpolis, 16 a 19 de outubro de 2002
http://www.abpbrasil.org.br/congresso.asp
Caro(a) Psiquiatra:
Colega
A Associao Brasileira de Psiquiatria ABP, fundada em 1966, a entidade representativa de sua rea no nosso pas. Contando com 3.000 afiliados, mantm intercmbio cientfico com suas congneres no exterior, sendo filiada World Psychiatric Association-WPA, rgo que congrega as associaes psiquitricas no mundo inteiro. A ABP, sediada no Centro do Rio, realiza anualmente o Congresso Brasileiro de Psiquiatria CBP, que em 2002 acontecer de 16 a 19 de outubro em Florianpolis SC. O Congresso Brasileiro de Psiquiatria CBP o maior evento cientfico de seu mbito no pas e contar, mais uma vez, com a presena de renomados convidados nacionais e internacionais. Espera-se um comparecimento de cerca de 2.500 profissionais da rea, que participaro de palestras, debates, cursos, mesas-redondas, simpsios e psteres. Os scios quites com a ABP sero beneficiados com um abatimento de 40% na taxa de inscrio e s pagaro R$132,00 at 30 de junho, R$176,00 (20% de desconto) at 13 de setembro ou R$220,00, caso a inscrio seja feita no local do Congresso. Uma vantagem adicional significativa para os filiados em dia com a anuidade ser a iseno da taxa de inscrio para o Concurso de Ttulo em Especialista. Voc pode se filiar, procure uma Federada da ABP em seu estado, entre em nosso site e tenha todas as informaes das federadas.
A Comisso Organizadora composta pelos Doutores Marco Antnio Brasil (Coordenador), Miguel Roberto Jorge, Joo Alberto Carvalho, Gder Grohs, Blandina B. Vieira e Fbio Lopes. So membros da Comisso Cientfica os psiquiatras Luiz Salvador Miranda S Jr. (Coordenador), Ivan Moura F, Vera Lemgruber, Ana Maria M.P. Michels, Gldis E. Carnieletto e Mrio Teixeira. A ABP edita a Revista Brasileira de Psiquiatria, de referncia cientfica, e o jornal Psiquiatria Hoje, que divulga informes mantendo os scios atualizados com os mais recentes desenvolvimentos da psiquiatria no mundo. Ambas as publicaes so enviadas aos scios quites. Alm disso, a ABP promove jornadas psiquitricas nacionais e regionais e apia jornadas cientficas locais. Visando ao aperfeioamento constante dos psiquiatras brasileiros, est desenvolvendo um programa de educao continuada. Maiores informaes podem ser obtidas acessando o site: www.abpbrasil.org.br e/ou o e-mail: abp@prolink.com.br. O(a) colega, como profissional interessado(a) em manter-se a par das mais recentes concluses de pesquisas e estudos mundiais sobre temas ligados psiquiatria, no pode deixar de participar do XX Congresso Brasileiro de Psiquiatria. Sua presena indispensvel ao xito do evento! Esperamos encontr-lo(a) em outubro, em Florianpolis! Cordialmente, Dr. Marco Antnio Brasil Presidente da ABP abp@prolink.com.br
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Casos Literrios
TROVAS PSQUICAS*
PSYCHIC BALLADS
Oswaldo Soares da Cunha**
Brilha um momento e se esfuma nossa vida, que vaidade: somos apenas espuma sobre o mar da Eternidade. A virtude deve ser to discreta quanto o vcio, que procura se esconder sem deixar qualquer indcio. Homem, no sofras toa buscando o conhecimento: olha o pssaro que voa sem teorias do vento. Tristeza, fiel tristeza, companheira dolorida, minha nica certeza nas incertezas da vida. Sou cego, sim, podem crer, porque, vivendo a sonhar, olho este mundo sem ver, tendo outros mundos no olhar. Acabei adquirindo certa prtica de viver, o que me falta, - i de mim, a prtica de morrer Enquanto, filho inocente, foste aprendendo a falar, eu, das palavras descrente, aprendi a me calar.
A terra exerce atrao de um modo constante e lento: a fruta s cai no cho quando chegado o momento Que importa as guas passadas no tornem mais a voltar, se a fonte que temos na alma nunca cessa de jorrar! Talento no dinheiro, riqueza de outra casta: dinheiro, o sujeito ajunta, talento, o sujeito gasta. H pessoas to mesquinhas que no sabem se elevar, no cargo que elas ocupam sem aos outros rebaixar. como farol de carro a vaidade que h na gente: no vemos nosso farol mas o dos outros somente. s vezes no dizem nada palavras em profuso, e um s suspiro diz tudo que h dentro do corao. Chro triste eu nunca ouvi como o ranger da porteira quando em menino parti da Fazenda da Figueira!
H de rir e h de chorar, na terra, enquanto viver, quem foi nascido na dor e gerado no prazer. No gosto de ouvir ningum falar dos outros a esmo: mas Deus me livre de quem s quer falar de si mesmo. Quem quer fora afastar um pensamento qualquer, sem querer fica a lembrar o que queria esquecer. A gente s vezes procura ouvir a voz da razo; mas que a razo se cala quando fala o corao. Por excesso de amor prprio, a todo custo queremos que os outros faam de ns a idia que ns fazemos. Podemos, sem exagero, por uma estranha ironia, gargalhar de desespero como chorar de alegria. No despreze a gota dgua por ser pequena assim: o mar feito de gotas e no entanto no tem fim. Mais sagaz do que a razo, que s anda no seguro, eu comparo a intuio a um cego que v no escuro.
*Extradas do Livro das Trovas de Soares da Cunha, 2 ed., Belo Horizonte: Vila Rica Editoras Reunidas Ltda., 1996. Publicao autorizada. **Membro da Academia Mineira de Letras.
Endereo para correspondncia: Rua Viosa, 342 30330-160 Belo Horizonte - MG
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Teriam medo as estrelas do liso espelho do mar, se elas soubessem dos monstros que h l no fundo a morar. Quase sempre os elogios so apenas emprestados, para serem devolvidos com juros multiplicados. rio da minha infncia que outrora eu via passar, desde ento, sempre passando, no saste do lugar! Ela pensa que me engana com as coisas que me tem dito; mas quem a engana sou eu, fingindo s que acredito. Amor verdadeiro acaba? Meu anjo, no fiques triste: o verdadeiro que acaba, pois o outro no existe! Eu no creio em malmequer, sei que tolice o que diz; mas, se diz que ela me quer, bem que eu me sinto feliz. Um cantador sertanejo disse uma vez que a saudade o rastro que em nosso peito deixou a felicidade. Que saudades do menino que h tanto tempo morreu... Sabem quem era o menino? esse menino era eu! Retorna o sol cada dia; mas, efmeros mortais, o sol do dia que passa, esse no volta jamais! Janjo, que em sua loucura riquezas mil possura, coitado, depois da cura, viu que era tudo mentira.
Estamos sempre partindo sem saber aonde vamos: como no temos destino, a lugar nenhum chegamos... A coisa pior da vida no lutar nem sofrer, a falta que s vezes sinto de vontade de viver. Quase sempre aborrecida toda festa preparada: que a alegria, na vida, no chega em hora marcada. Temos os dias contados; mas, como a conta escondida, sempre achamos que ainda temos dias sem conta da vida. D vontade de ser outro e andar por a toa... que coisa mais cansativa ser sempre a mesma pessoa! Poeta tem que aprender, para tornar-se inspirado, no somente a abandonar como ser abandonado. Meu nome, ou reputao, o que vem a ser enfim? S sei que no sou eu no, pois fica fora de mim. Tanto a luz que vem do sol como a que vem das estrelas, Deus concedeu-nos a graa de us-las... sem conhec-las. s a luz, eu sou a treva... Olha s a beleza da hora: quando a noite encontra o sol, resplende em cores a aurora! Quando no h mais recurso, tudo parece esgotado, como ltima esperana espera-se o inesperado.
Nada mais quero saber, eu quero apenas dormir: cego estou de tanto ver, surdo estou de tanto ouvir. Se o mundo pudesses ter, nem ele te bastaria, pois nada capaz de encher quem nasceu de alma vazia. Algum disse, com maldade, a respeito do adultrio, que ele encerra uma trindade envolvida no mistrio... Eu soltava o meu barquinho sobre as guas da enxurrada e via, cheio de pena, minha iluso naufragada. s vezes penso em ser monge l no deserto sem fim... Queria fugir pra longe, pra ficar livre de mim! Esta agressiva manh de fulgurante beleza, com sua luz fere os olhos da minha escura tristeza. Frio espelho indiferente, se pra sempre eu me ausentasse deixarias simplesmente de refletir minha face. Astros que o tempo corri, este mundo ter fim? Que ser feito de vs? Que ser feito de mim? Em menino, com que mgoa, ao ver to perto as estrelas no fundo da poa dgua, com a mo tentava colh-las. Todo o tempo que eu vivi, dou por muito bem vivido: no quero perder meu tempo buscando o tempo perdido.
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Trovas psquicas
bom ter a conscincia mais leve do que uma pluma. Mas h homens que preferem no t-la de forma alguma. Por isto esto sempre em luta, na crista, as vagas do mar: a posio que uma ocupa, vem outra e quer ocupar. De uma ambio satisfeita nasce logo outra ambio: Maldita (ou bendita) seja a eterna insatisfao. Que tristeza, os habitantes das enormes capitais, que se esbarram pelas ruas sem se encontrarem jamais! Os homens, s por vaidade, chegando ao fim da existncia, do soma de seus erros o nome de experincia. Eu no sei o que seria das relaes de amizade, se no fosse a hipocrisia que sustenta a sociedade. Quando o trem sai da estao, sai apitando, apitando... Parece at que tem alma e se despede chorando. O cime um sentimento escondido e envergonhado, que causa mais sofrimento quando no confessado. justamente a pessoa que mais alardeia que sente maior prazer em ver a desgraa alheia. O grande acontecimento se esvai com todo o aparato: reinando por um momento, dele s fica o relato.
No sou talvez quem eu penso, nem aquele que pareo: quem poder conhecer-me, se eu prprio no me conheo... filho a quem dei a vida, desde que a vida eu te dei, mais que minha prpria vida tua vida eu viverei! Guarda bem a tua crena com todo zelo e fervor. No queiras, porm, aos outros a tua verdade impor. Tu vives triste de um lado, eu do outro lado, Maria: de nossas duas tristezas faamos uma alegria. Nome a sombra da pessoa, fama a sombra desse nome: pela sombra de uma sombra quanta gente se consome! Conquistemos o silncio como um refgio de paz. Aquele silncio interno que a prpria alma que faz. Tu partes, e eu s te digo, como a ltima das queixas: por que no levas contigo a saudade que me deixas? To doce a priso do amor que, em vez de sentir saudade, eu hoje lamento os dias que passei em liberdade. O orgulho irmo da vaidade, nascem do mesmo complexo: se h diferena entre os dois, diferena de sexo. As dores que antes magoavam so afinal esquecidas: as novas dores que chegam vo expulsando as antigas.
Estou desmoralizado e ca no seu conceito: ela cansou de esperar que eu lhe faltasse ao respeito... O sonho uma grande fora: quem no sonho persevera transforma em realidade o que era simples quimera. Da grande rvore do Tempo, melanclicas e belas, vo-se as horas desprendendo como folhas amarelas. O existir em que consiste? Em pensar? Tem diferena: se tudo que pensa existe, nem tudo que existe pensa. A alegria que sentimos nos bons momentos da vida uma riqueza que aumenta quanto mais repartida. Sim, eu procuro a verdade, antes, porm, de a encontrar, quero ter a liberdade e o prazer de duvidar. Um dia hs de viajar sem ligar para o conforto, sem fazer a tua mala e s com a roupa do corpo. Tudo o orgulhoso perdoa, toda injria que sofreu: s uma coisa no perdoa, o favor que recebeu. Outra pessoa eu seria, no essa que se amoldou, caso eu tivesse a ousadia de ser mesmo quem eu sou.
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O LTIMO MONLOGO DE NIETZSCHE*

NIETZSCHES LAST MONOLOGUE
Ataulpho da Costa Ribeiro** Em trs de janeiro de 1889, em rpido delquio, Nietzsche perde os seus sentidos, em plena praa pblica de Turim. O fato revestiu-se de intensa dramaticidade e ocorreu quando o filsofo se lanou ao pescoo de um cavalo procurando, com suas lgrimas, exclamaes e gestos, proteg-lo das sevcias que ento lhe eram infligidas por seu proprietrio. Ao retornar sua conscincia, conscincia de si mesmo, de si mesmo e dos objetos, em uma percepo semicrepuscular da realidade feita de fragmentos que se esparsam, tributrios de uma metamorfose psictica que, pouco a pouco, vem destruindo-lhe o esprito, o pensador entretm-se consigo mesmo, em uma derradeira e dolorosa vez. Culminando esses tempestuosos dias que precedem sua perda da razo, expressando-se em um introspectivo, pungente e quase inaudvel solilquio, nele rememorando os grandes episdios e vicissitudes de sua vida, em citaes suas, grafadas no texto, ele confidencia s suas evocaes o seguinte e possvel dilogo imaginrio: 1889... Trs de janeiro... Depois de Cristo... Por que no do ano I, por que no registrar o tempo consoante uma nova cronologia, a iniciar-se em 30 de setembro de 1889, quando termino meu livro O Anticristo, quando enuncio minha contra-avaliao dos valores, a primeira da Histria, quando aclamo e celebro as exquias do velho mundo, aquelas de um Deus morto at mesmo no corao dos crentes? Por que no trs meses e trs dias aps o ltimo dia do cristianismo? Por que depois do disangelho, por que depois da m nova, por que antes do evangelho da aquiescncia e da vontade? Zaratustra, o mais ativo de todos os niilistas, o mais piedoso dos homens que no acredita em Deus, sucessor de divindades mortas, com suas canes, discursos e exortaes, no a boa nova, a mensagem da consagrao, o evangelho da terra, da anuncia e da vontade, o antpoda dos antigos valores, a anttese da noluntas, o intercessor da vida, removendo velhas e pesadas mortalhas? Eu s poderia acreditar em um Deus que soubesse danar. ... No digno de ser recordado um dia transcorrido sem dana. Talvez eu seja um novo messias, um apstolo sem deus, a anttese da vontade niilista, um fragmento da fatalidade... Em todas as minhas obras, desde os meus mais distantes ensaios juvenis, reconheci na morte de Deus o mais importante dos acontecimentos recentes, analisei e proclamei as suas conseqncias mais profundas, imediatas e remotas, descortinando novas expectativas, novos valores, outras perspectivas. Em todas elas, desenvol-
vendo uma filosofia superior do atesmo, denunciei os filsofos como semi-sacerdotes, como uma espcie de procos de aldia, ento afirmando que o telogo protestante o av da filosofia alem. ... Todos os que nascerem depois de ns pertencero, em conseqncia desse ato, a uma histria maior. Todos ns, deicidas e niilistas, que vivemos em um mundo impensvel e difcil, desprovido de valores eternos, jungidos s contingncias das coisas, natureza efmera dos fenmenos, no temos onde aplacar a sede do esprito. Embora o pensamento seja um deleite para quem possui uma vocao subjetiva voltada anlise e conscincia dos grandes temas da existncia, ele tambm enseja, em nvel crtico, angstias dolorosas, desesperos noognicos e profundos, jamais aliviados por uma s certeza confortante. Toda a minha obra canta e celebra o triunfo de Dionisos, a sua epifania, em hinos de louvor, de transcendncia e fervor. Todas as coisas foram batizadas na fonte da eternidade; ... aos ps do acaso que elas preferem danar. ... O cu se rejubila, aclama e se transforma, todos cantam, o silncio exclama e fala, todos se transfiguram na exortao e retorno de Dionisos, deus da abundncia e da saciedade, ... senhor das antteses... Em toda a parte tristanssimos e dolorosos acordes. Queres cantar, ! minha alma! No cantes, silncio, no cantes! O meu mundo se consumou. ... Todos os deuses morreram; doravante queremos que viva o acima-do-homem, um tipo maior, simultaneamente poeta, decifrador de enigmas e redentor do acaso. Perguntaram-me alhures, em meu Zaratustra: Quem remover de teus ombros o peso dessa melancolia? Todos ns fomos chamados alegria, dizia Hlderlin, o poeta de minha predileo. Sou o primeiro niilista completo da Europa, a primeira e mais radical conscincia da total e absoluta caoticidade do mundo adverso em que vivemos; fui dos primeiros pensadores a admitir que no h verdades absolutas; um dos poucos a reconhecer que a vida uma anomalia no universo, assim como a conscincia o nas estruturas, economia e leis da existncia. Em suas perspectivas eu o sei o niilismo ambguo. No niilismo passivo, a vontade e a inteligncia abdicam de seus poderes virtuais; no niilismo ativo, que constitui o eixo de minhas meditaes mais profundas, pelo contrrio, elas trabalham as niilidades da existncia consoante um propsito criador. Vontade de poder e niilismo, niilismo passivo, excluem-se. Disse alhures que o homem prefere um quantum de poder a um plus de felicidade, acrescentando: Lieber knnen, nicht wissen, ao saber prefiro o poder. Deplorando nossas perdas infinitas criei, em meu Ecce Homo, um longo e expressi-
* Captulo de livro indito intitulado A Psicose de Nietzsche. ** Psiquiatra, ensasta em temas filosficos, membro da Academia de Cincias de Minas Gerais.
Rua Califrnia 1000 30315-500 Belo Horizonte MG Ataulpho.bhz@zaz.com.br
Casos Clin Psiquiatria 2001; 3(1,2)86-90
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O ltimo monlogo de Nietzsche
vo substantivo composto: Das Seinen-Nutzen-nicht-mehr-findenknnen, o no mais poder encontrar sua utilidade. Minha filosofia uma escola de fidalgos, ... o homem nobre honra o poder. Insurgindo-me contra as idias tradicionais, aquelas da filosofia clssica, de suas especulaes verbalistas, de seus pressupostos abstratos, eu sepultei nossa confiana na moral, na moral da renncia e da represso, substituindo as antigas por novas tbuas de valores. Em minha ltima autobiografia, em seu conciso e desconcertante texto, mostrei-me Histria, contrapondo-me ao Crucificado: Ecce homo. ... Ecce homo, wie man wird, was man ist... Conheo o meu destino. ... S o depois de amanh me pertence; alguns nascem pstumos. Atravs de meu filho Zaratustra, menosprezando o logos, a abstrao fria e mortfera, proclamei o primado do pathos, a preeminncia do ser, restabelecendo o rio e a inocncia do devir, outrora amaldioados pela idiossincrasia dos filsofos. A natureza dolorosamente efmera e agonstica das coisas, como no reconhec-la? O homem no um ser de razo, um ser de vontade, vivendo em um cruel cenrio darwinista. Se a representao detm o devir, os sentidos o constatam. Deixai vir a mim o acaso, disse em meu Zaratustra, evocando e ressaltando o poder potencial do homem. Parmnides e Orfeu, mestres de Plato. Parmnides, o mais glacial e anti-helnico instante do pensamento grego. Plato, o anti-Herclito... Sabe-se que Herclito chorava, publicamente, pelo infortnio de estar vivo. Hybris, essa palavra perigosa, a pedra de toque de todo discpulo de Herclito. ... Scrates e Plato, almas sombrias, tortuosas, prottipos de valores negativos, de parmetros reativos, modelos de decadncia. ... Scrates era feio. Scrates e Dionisos, a nova anttese. Em seus desvarios, ao proclamar a hegemonia da razo, o homem perdeu infinitamente, abriu rupturas em sua prpria e mais ntima essncia. Eu anuncio um novo triunfo do paganismo; Deus morreu, morreu infinitamente, morreu at mesmo e sobretudo no corao daqueles que o veneram, cujo incenso escamoteia uma confiana titubeante. Der neue und alte Glaube, a primeira f e aquela que se prope substitula... Nasci em 15 de outubro de 1844, na pequenina e quase desconhecida aldeia de Rcken, perto de Leipzig. Aos meus quatro anos de idade, em uma perda dolorosa, insubstituvel, que torturou-me ao longo de todos os meus dias, meu pai faleceu precocemente, aos seus 36 anos de existncia. Pastor afeioado msica, dele herdei esse privilgio e esse pendor. Aos meus olhos de criana, doravante perplexa, a vida ento desdobrou toda a sua crueldade injustificada, os desacertos que a estruturam, a total ausncia de uma finalidade racional nas coisas. Desde a infncia, nunca me iludi quanto Absurditt do mundo, ao primado do absurdo. Nos horizontes de meu esprito, em seus confrontos, recusas e questionamentos, entrementes, descortinaram-se novas estrelas, novos itinerrios, todos eles repudiando a pesada herana cultural que me era imposta. Denominei a mim mesmo, posteriormente, der Unzeitgemsse, um pensador inatual, considerando todos os filsofos a m conscincia de seu tempo. Desde ento abateu-se sobre o meu esprito uma profunda e pungente Verlassenheit, um poderoso e plmbeo sentimento de derrelio, de desamparo inerme. Alhures eu escrevi: Punge, punge de novo, punge crudelssimo aguilho, ... punge, oh Deus desconhecido!
Aos 24 anos de idade, em 1869, fui nomeado professor de Filologia Clssica na Universidade de Basilia. Dessa matriz nasceu a minha filosofia. Fui admitido sem concurso prvio, louvando-se no s mrito de meus trabalhos universitrios. Os alunos estimavam-me, como amigo e preceptor. Em 2 de janeiro de 1872 publiquei meu primeiro livro, intitulado O Nascimento da Tragdia, esse centauro do esprito. Sobre ele escreveu-me Wagner: Schneres als Ihr Buch habe ich noch nicht gelesen. Meus discpulos, 22 dias depois, como escrevi a Rohde, logo aps, no dia 28, queriam desfilar pelas ruas da cidade, noite, portando tochas acesas, em homenagem minha pessoa. Declinei, naturalmente. Nesse mesmo ano de 1869 ocorreu, em Basilia, a IV Internacional dos Trabalhadores. A rumorosa presena dos anarquistas, desses utopistas messinicos, no despertou uma s observao de minha parte. Recordava Horcio: Odi profanum vulgus et arceo. ... Et arceo... Eu no me interesso pela questo operria porque o trabalhador um entreato da histria. Para mim, a questo social uma conseqncia da decadncia, no a sua causa. Zaratustra feliz porque terminou a luta de classes, disse alhures... Hegel, por seus escotomas racionalistas, celebrando a Histria como triunfo da razo, foi incapaz de reconhecer que ela um rio de sangue, que ela oscila como um pndulo, entre poderes que oprimem e oprimidos que se revoltam. Publiquei muitos livros, versos e canes, em todos eles repudiando os antigos valores, aqueles que turvam e envenenam as guas da existncia embora seja descendente de vrias geraes de eclesisticos cristos. As minhas obras, todas elas, so grandes saturnais do esprito. Muitas vezes julgo-me seu nico leitor: mihi ipsi scripsi. ... Sou o escritor do caos por excelncia. Talvez seja um terrorista da cultura. No caminho de minhas heresias, ao longo de minhas contestaes e recusas, colhi uma nova doutrina, alhures anteriormente vislumbrada por reflexes de outros pensadores, capaz de ensejar um novo destino; nessa nova perspectiva, desdobrando o pensamento de Darwin at suas ltimas conseqncias, antevi um porvir promissor, aquele de um homem acima de si mesmo, que supera contingncias, desacertos, humilhaes e determinismos aleatrios, capaz de desfazer, como antiAlexandre, o n grdio da civilizao. Posteriormente, perguntaria a mim mesmo: Onde reedificaremos o Jardim de Epicuro, ... onde construir um claustro laico? Reiteradas vezes reconheci e proclamei que a histria a refutao experimental da pretendida ordem moral do universo. Que so as suas cansativas crnicas seno uma enfadonha e permanente sucesso de desvarios, de crimes e crueldades? Quem, hoje, no tem a boca, o corao e os olhos cheios de asco? Escrevi em meu Zaratustra: A dor de Deus maior. Estendei vossas mos dor de Deus, no minha dor. Foi Ele quem criou o homem. ... Os espritos mais preocupados indagam: Como salvar o homem? Mas Zaratustra pergunta e o nico e o primeiro a faz-lo: Como superar o homem? ... O que amo no homem ser ele uma transio e um fim, uma expectativa, a possibilidade de um ser superior. Zaratustra, o livro dos livros, ... o vestbulo da minha filosofia, ... um livro parte. Ele no tem paralelo. No h psicologia, no h arte de escrever, antes de Zaratustra. Sua leitura apenas cursiva, semntica, fcil; ela, entretanto, sequer aflora o cerne de sua mensagem. Vive-se antes, vive-se depois de Zaratustra. Em Ecce Homo, nessa ltima retrospectiva de minha vida, dediquei-lhe
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quinze pginas, contra apenas duas Genealogia da Moral, quatro Aurora, oito Humano, demasiado humano, sete minha primeira contra-avaliao dos valores, que denominei O Nascimento da Tragdia. ... De que serve um livro que no nos transporta alm dos outros livros? Nessa obra eu vivo uma experincia interior que no compartilho com ningum. Outrossim, no concedo a nenhuma pessoa, viva ou morta, o direito de falar em meu nome. Afirmei alhures que um bom livro enriquece aqueles que lhe so hostis... Nesse poema filosfico, reordenando as incessantes e adversas metamorfoses do mundo, suas dissonncias, desencantos e privaes, suas clivagens e perplexidades, o ser e o devir se conciliam, em interminveis celebraes de louvor, de apoteoses, jbilo, ressonncias e plenitude, recolhimento, fervor e introspeco. Suas efuses lricas, semi-msticas por suas vises interiores, por seu esplendor e vaticnios, por seus cnticos de expectativa, por seus prenncios e colquios, confidncias e subjetividade, por suas continuadas ressurreies do ser, transbordam em uma interminvel sofreguido de milagres... De todo escrito s me agrada aquele que o homem escreveu com o seu prprio sangue. Escreva com sangue e aprenders que o sangue esprito. ... preciso ter um caos dentro da alma para engendrar estrelas que danam. Sua doutrina, que exorta a uma eticidade superior, o chanceler de uma nova Histria... Quem poder ser indiferente angstia de Zaratustra, ao grito de socorro que chega sua solido, exortando superao do homem? L-se em seu texto: Se alguma vez a minha clera profanou sepulturas, removeu barreiras e precipitou velhas tbuas partidas em escarpadas profundezas; se alguma vez estive sentado, cheio de alegria, no stio onde jazem deuses antigos, abenoando e amando o mundo, ao lado dos monumentos de seus antigos caluniadores; se alguma vez joguei os dados com os deuses, na divina mesa da terra, ... como no hei de estar anelante da eternidade, anelante do nupcial anel dos anis, o anel do eterno retorno? Por que o homem, j conhecendo suficientemente a realidade hostil do universo, a natureza apenas imanente de seu ser e do mundo, o seu obscuro lugar na ordem natural das coisas, j dispondo de um grande domnio sobre as leis da matria, ainda no decidiu por dominar o seu prprio destino? Por que os homens, saturados de tcnica, de crimes, de alienao e tdio, se deixam viver em uma civilizao enervante e daninha, no se esforando por predetermin-la consoante um desgnio inteligente, contrapondo-a natureza, desprovida de um propsito finalstico que a consagre, inspire e redima? Sobre todas as coisas estende-se o cu do acaso, espera de um gesto redentor... O homem, ser ele um erro de Deus? Quando pela primeira estive com os homens, cometi a loucura do solitrio, a grande loucura: fui para a praa pblica, atormentando-me com as moscas do mercado, com seus discursos de vingana e reivindicao. Na praa pblica, entretanto, ningum acredita no grande homem. Em uma anotao imediatamente posterior a dezembro de 1887, indaguei: Onde esto os brbaros do sculo XX? Obviamente, eles s vo aparecer e se consolidar aps enormes crises socialistas. Disse em meu Zaratustra, na parbola intitulada O Mendigo Voluntrio, ao dirigir-lhe minhas palavras: No sers aquele que, envergonhado da riqueza e dos ricos, fugiu para junto dos pobres, a dar-lhes sua abundncia e seu corao? Que foi que me impeliu para os mais pobres? No foi a averso que sentia pelos
mais ricos dos nossos? Pelos forados da riqueza, que aproveitam seus lucros em todas as varreduras, com olhos frios e concupiscentes? Por essa chusma, cuja fetidez sobe at o cu? Por essa dourada e falsa populaa, cujos ascendentes eram gente de unhas compridas, aves carnvoras ou trapeiros, com mulheres complacentes, lascivas e esquecedias, pouco diferentes de rameiras? Plebe em cima, plebe em baixo! Que significam, hoje, pobres e ricos? Quando contemplo os numerosos itinerrios e desencontros de minha vida, sua vertente introspectiva, seus hiatos e dissonncias, seu mago e ddalos, vejo-me inteiramente s, desnudo e inerme, incapaz de reerguer as foras da vida, de refazer seu dinamismo, o el que a soergue e vivifica, de surpreender e reconquistar seus caminhos cotidianos e simples, aqueles de outrora, repletos de luz, de azul e de sonhos... Em minhas horas mais silenciosas, em minhas confidncias mais subjetivas, mudas e solitrias, sinto-me a encarnao viva do niilismo mais sombrio, da mais absoluta derrelio, como se fosse uma representao sem matria, uma vida desprovida de corpo, destruda por si mesma, por um pensamento que se fez crtico, impiedoso e desumano, espelho de outros espelhos, todos destitudos de imagens representativas da iluso que torna acreditvel a vida... H sempre um pouco de razo na loucura. ... Serei porventura um adivinho, um sonhador, um brio, um interprete de sonhos, um sino da meia-noite, uma gota de orvalho, um perfume de eternidade? No ouvis? No percebeis? O meu mundo acaba de se consumar; a meia-noite tambm meio-dia, a dor tambm uma alegria, a maldio tambm uma bno, a noite tambm um sol. Alguma vez dissestes sim a uma alegria? Ento dissestes sim a todas as dores! ... Toda alegria quer eternidade, quer profunda eternidade. A enfermidade sempre foi a dolorosa sombra de meus dias, dias de constante, solitrio e penoso sofrimento; eu a suportei, ao longo dos anos, como se fosse o ltimo dos esticos, alhures reconhecendo e proclamando que ningum carrega na alma um destino semelhante ao meu. Em 1865 conheci a obra de Schopenhauer, sua exaltao da vontade, seu repdio representao; consoante suas palavras, a conscincia um acidente da vontade. Nesta data conheci Wagner, privei de sua amizade e confiana, ento compartilhando um s e mesmo ideal, visitando-o vinte e trs vezes em Tribschen, a Ilha dos Bem-aventurados, em Luzern, onde sempre me era reservado um Denkenzimmer, um cmodo para pensar; a ltima em companhia de Lou Salom, quando Wagner j residia em Bayreuth. Depois, sobreveio um desentendimento recproco. Ao enviar-me um exemplar de Parsifal, sua obra apstata, aos meus olhos, curvando-se poderosa influncia catolisante de sua mulher, Cosima, nela renegando nosso comum ideal de uma regenerao da cultura, subscreveu a dedicatria como membro do Oberkirchenrat, como Alto Conselheiro da Igreja... Essa foi a perfdia, a ofensa mortal que ele me infligiu, alhures ruidosamente mal interpretada. Em nosso derradeiro encontro, no ano de 1876, em Sorrento, ele falou-me de suas profundas emoes religiosas, enaltecendo-as... Como Dionisos me fala de maneira diferente... S alguns anos depois de nossa fervorosa convivncia compreendi que sua msica est a quatro passos do hospital. Sua morte, a hora sagrada de sua morte, em Veneza. Meu bizetismo, hostil sua obra, reverenciava Carmem como a anttese irnica de suas msicas e pensamento; eu a assisti pela primeira vez
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em Gnova, no dia 26 de abril de 1881. No mesmo dia e ms de 1872, antes de deixar Tribschen, com destino a Bayreuth, Cosima pediu-me, noite, que improvisasse ao piano... Lou Salom, um segundo e doloroso equvoco: Ao chamar alegria a seus torpes sonhos, envenenaram as palavras, observa Zaratustra. Cosima, Nietzsche e Wagner, Ariadne, Dionisos e Teseu... Quem sabe o que Ariadne? ... Dionisos e Ariadne, o equilbrio feliz de todas as coisas. Em um extrato de conversaes fragmentrias e imaginrias, entre Dionisos, Teseu e Ariadne, na ilha de Naxos, idealizei um breve dilogo: Teseu tornou-se absurdo, diz Ariadne, Teseu tornou-se virtuoso./Cime de Teseu pelo sonho de Ariadne./O heri, que admira a si mesmo, torna-se absurdo./Lamento de Ariadne./Dionisos, sem cime, diz a Ariadne: O que amo em ti, como poderia am-lo Teseu?/ltimo ato. Bodas de Dionisos e Ariadne./ ... Ariadne, diz-lhe Dionisos: tu s um labirinto. Teseu se perdeu em ti, j no possui o fio que o possa salvar do Minotauro. ... O que amo em ti, como Teseu o poderia privilegiar? Como ele poderia alegrar-se por no ter sido devorado pelo Minotauro? Aquilo que o destri pior que um Minotauro. Tu me lisonjeias, responde Ariadne, eu estou cansada da minha compaixo. Todos os heris devem morrer por mim. Este o meu extremo amor por Teseu: eu o fao perecer. Uma s e rpida palavra sobre a Alemanha. Sou o depreciador dos alemes por excelncia... Eles no tm dedos para nuanas. Aos meus olhos, ser um bom alemo significa desgermanizar-se. Quando o cristianismo agonizava, os alemes o salvaram, instituindo a Reforma, sempre retardando a histria. No obstante, eles so os seus melhores destruidores. ... Ns, os alemes de ontem. ... J no h filsofos na Alemanha. ... Em seu velho culto pela obscuridade, ... eles sempre lutaram contra a razo. ... Na verdade, o esprito alemo ainda no perdeu sua nostalgia mstica. ... O credo quia absurdum ainda est impresso na alma da Alemanha. ... A germanidade, a Deustschheit; ... nenhum povo escreve pior que os alemes. Alemanha, terra de poetas e pensadores. Hoje, entretanto, quanta cerveja na inteligncia alem. ... Em Munique vivem os meus antpodas. Para mim, o tempo circular, ele se curva sobre si mesmo: O universo alimenta-se de suas prprias dejees. Todo efeito causa de uma causa, toda causa efeito de um efeito. ltimo efeito, causa da primeira causa. Causa, estado modificativo das coisas. Periodicidade do ser, continuidade do vir-a-ser. Herclito o Obscuro, j o dizia: No perptuo fluir do universo, nada e tudo se transforma. A vida cede lugar morte, o frio torna-se quente.. a mesma coisa em ns estar vivo ou morto, desperto ou dormindo, pois, em virtude da mutao isto passa a ser aquilo e aquilo volta a ser isto. Os mortos so imortais, porque morrem nos que nascem. Eu prprio fao parte das causas do eterno retorno das coisas, da ciclognese csmica. Um dia eu regressarei com este sol, com esta terra, com esta guia e com esta serpente; no para uma vida nova, para uma vida melhor ou anloga. Tornarei eternamente para esta mesma vida, igual em pontos grande e pequeno, a fim de ensinar, outra vez, a eterna recorrncia de todas as coisas, a fim de repetir, mais uma vez, as palavras do grande meio-dia da terra e dos homens, a fim de instruir os homens sobre o acima-do-homem... O ser absoluto uma iluso subjetiva, uma abstrao equvoca. A nica realidade constante o vir-a-ser, a incessante metamorfose das coisas, o devir implacvel, que nada consegue deter.
Tudo que est condenado a deixar de ser. No mundo no h repouso ou imobilidade. s causas sucedem-se os efeitos inevitveis, atuando como novas causas. Causa aequat effectus. No passado e no presente, como tambm no porvir, o ser se submete, passivo como caritide, ao perptuo retorno peridico do tempo. Colocais nomes nas coisas como se elas subsistissem. Nunca ns nos banhamos duas vezes nas guas de um mesmo rio, dizia o lacrimoso Herclito; nem sequer uma vez, dir um de seus discpulos, porque as guas que banharo nossos ps no sos as mesmas que, depois, lavaro nossas cabeas. Em nenhum instante da Histria a total inconsistncia do mundo se despiu com menos pudor e totalmente a um pensador. Ningum, como ele, sentiu melhor a sombria infecundidade dos esforos humanos, a efmera transitoriedade dos fenmenos. Quem no gostaria de ser cego para evitar a contemplao do eterno retorno? No h Deus, no, no h. O testemunho de todos os dias, a evidncia de todas as horas, a evidncia para todos. O atesmo nunca foi um acontecimento em minha vida. ... Ele o meu a priori... Os postulados da teologia so insustentveis. O sofrimento, em toda parte, protesta contra a realidade, exclama e denuncia. A inteligncia, no obstante o seu enorme poder potencial, apenas um epifenmeno, um episdio marginal s transformaes csmicas, ao nascimento e morte dos astros. Ela tambm prisioneira das grandes e ininterruptas metamorfoses da matria. No h um desgnio superior no corao das coisas. Hoje, conscientes dos desacertos que nos humilham, que desencantam e ferem, sabemos que jamais repousaremos em uma confiana infinita e generosa, ... que nunca mais haver razo no decurso das coisas. Condenados ao mais cruel de todos os desamparos, todos somos rfos indefesos. O velho Jeov prepara-se para morrer... No ouvis o badalar dos sinos? Ajoelhem-se! Eles carregam os sacramentos a um Deus que agoniza, diz Heine. Na alma do universo no h propsitos inteligentes, finalsticos, teleolgicos. Lexcuse de Dieu, cest quil nexiste pas, exclamava Stendhal. Meus olhos se turvam; minhalma hesitante, oprimida e exausta, recua; minhas pernas, frgeis, vacilam, meus lbios se calam, meus ps se arrastam, minhas mos se fecham, meu corao se aflige. ... noite, eleva-se a voz das fontes... Minha alma tambm uma fonte borbulhante. Sou luz, ah se fosse noite, como sorveria nos seios da luz! Eu, porm, vivo de minha prpria luz, absorvo em mim mesmo as chamas que de mim surgem. ... Entre dar e receber h um enorme abismo. ... Para onde foram as lgrimas dos meus olhos? ... H gelo em torno de mim, gelo que queima as minhas mos! ... noite, ai!, por que hei de ser luz, luz e solido? noite; eleva-se mais a voz das fontes e minhalma tambm uma fonte, uma fonte que se consome, que contempla e canta... Dos vrios textos que esbocei como eplogo do meu Zaratustra, ao qual se segue, imediatamente, meu livro Alm do Bem e do Mal, preldio a uma filosofia do futuro, livro esse que contm a chave de mim mesmo, destaco alguns fragmentos daquele que considero um dos mais expressivos: Um homem se mata, outro se torna louco. /Um divino orgulho de poeta alenta Zaratustra; tudo deve ser colocado sob a luz. No momento em que anuncia, simultaneamente, o acima-do-homem e o eterno retorno, ele cede piedade. /Todos o renegam. necessrio dizem destruir essa doutrina e assassinar Zaratustra. /No mundo, no h uma s alma que me ame, murmura ele. Como poderei amar a vida?
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/Zaratustra morre de tristeza ao descobrir o sofrimento que a sua obra. /Por amor, causei a dor maior; agora entrego-me dor que causei. /Partem todos, e Zaratustra, ao ficar s, toca a serpente com a mo; que me aconselha a minha sabedoria? A serpente morde-o, a guia dilacera a serpente, o leo precipita-se sobre a guia. No momento em que Zaratustra v seus animais lutarem entre si, morre. /Quinto ato: os louvores. /A liga dos fiis que se sacrificam sobre o tmulo de Zaratustra. Tinham fugido. Agora, herdeiros de sua alma, elevam-se sua altura. / Cerimnia fnebre; fomos ns que o matamos. / Os louvores. / O grande meio-dia. / Meio dia e eternidade.
10. Nietzsche, Friedrich, Werke in vier Bnden, Schlechta, Hanser, 1973. 11. Nietzsche, Friedrich. Opere, vol. VIII, tomo III, Adelphi, Milo, 1974. 12. Nietzsche, Friedrich. La mia vita, Adelphi, 1978. 13. Nietzsche devant ses contemporains, Bianquis, Rocher, 1959. 14. Nietzsche nei ricordi e nelle testimonianze dei contemporanei, ClaudioPozzoli, Biblioteca Universale Rizzoli, 1990. 15. Overbeck, Franz. Ricordi di Nietzsche. Il melangolo, 2000. 16. Peters, H. F. Nietzsche et sa soeur Elisabeth, Mercure de France, 1978. 17. Podach, E. F. L'effondrement de Nietzsche, Gallimard, 1931. 18. Ross, Werner. Nietzsche, el guila angustiada, Ediciones Paids, 1994. 19. Schlechta, Karl. Le cas Nietzsche Gallimard, 1960. 20. Schlechta, Karl. Nietzsche-Chronik, Hanser, 1975. 21. Thibon, Gustave. Nietzsche ou le dclin de l'esprit. 22. Valadier, Paul. Nietzsche et la critique du Christianisme, ditions du Cerf. 23. Vattimo, Gianni. Introduo a Nietzsche, Editorial Presena. 24. Verrechia, Anacleto. La catastrofe di Nietzsche a Torino, Einaudi. 25. Walz, George.. La vie de Frdric Nietzsche d'aprs sa correspondance, Rieder, 1932.
Bibliografia consultada:
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Patografia
FELIPE II, UN HOMBRE IRRESOLUTO, MGICO, COLECClONlSTA Y DEPRESIVO*
FELIPE II, AN IRRESOLUTE, MAGIC, COLLECTOR AND DEPRESSIVE MAN
Francisco Alonso-Fernndez** Inglaterra, el conde de Feria, que en lo relativo al posible matrimonio con l hiciera lo posible por entrerener a la reina Isabel sin darle ni quitarle esperanzas hasta que yo me determine, como vos lo sabreis muy bien hazer con vuestra mucha prudencia. Esta prolongada vacilacin acerca de la unin con Isabel de Inglaterra tuvo que haber molestado mucho a la reina britnica. En otras ocasiones recurra a repetidas consultas a sus consejos o al sortilegio de los amuletos y las reliquias, sin renunciar para salir de su mar de dudas al orculo de las profecas, la astrologa y el ocultismo. Durante vrios aos atrs haba ido obteniendo Felipe una serie de reliquias con el mximo sigilo, unas veces por procedimientos legales, autorizados por la licencia de algunos papas para sacar piezas mortuorias de las capillas, iglesias y monasterios europeos que quisieran facilitrselos. Para el logro de otros restos de santos tuvo que abonar sumas de dinero relevantes. Las cuatro arcas llenas de reliquias fueron depositadas despus por Felipe en el Monasterio de El Escorial cual si se tratase de un tesoro del cielo. El arquitecto Fernando Chuec (1999)1 atribuye al arcaico sentimiento animista el otorgamiento de un poder extraordinrio sobrenatural por parte de Felipe a las reliquias. Y es que el sentimiento animista, una funcin prepotente del pensamiento mgico-primitivo, consiste en creer en la presencia de los espritus o del alma en las cosas inanimadas, en ciertos seres animados, y sobre todo en el animal ttem y en algunos restos vivientes tan representativos como son las reliquias sacras. El principio de la magia prevalente en Felipe no se limitaba a dejarse representar en el exterior por los sortilegios y los orculos, y tal vez por la piedra sacra de El Monasterio de San Lorenzo, sino que impregnaba su mentalidad, de suerte que elementos mgico-arcaicos estaban casi siempre involucrados en su indecisin, la mayor parte de las veces, al principio, para alimentar la duda y respaldarla, y en menos ocasiones al final al servirse de ellos como apoyatura hacia la bsqueda de una salida para superar la incertidumbre tomando la va indicada por la carta astral o cualquier otro recurso sobrenaturalista. Lo cierto es que la duda obsesiva, en su papel engaoso de enmascararse por dentro y por fuera para hacerse pasar por una imagen de prudencia y de reflexin, se acompaaba del principio al fin de una sombra mgica. Y esto era as porque la propria duda tena como una esencia mgica. Felipe II como todas las personas de estructura obsesiva perciba el carcter ilgico de sus dudas pero acuciado por un aura mgica amenazadora no era capaz de resolverlas como temiendo que si as hiciera podra acontecer un infortu-
Resumen
El conjunto de rasgos estructurales de la personalidad de Felipe II est sujeto al gobierno de estos tres mecanismos dinmicos obsesivos: el principio de la duda, el de la magia y el de la repeticin. Los tres eran primordiales: el mecanismo de la duda, por su intervencin bsica en el gobierno o desgobierno de la mentalidad interior; el de la magia, por su aportacin de un orculo para reforzar la limitada capacidad de decisin del rey, y el de la repeticin, porque era el que se impona en los hbitos y costumbres regios. La personalidad obsesiva o anancstica viene siendo descrita a la vez como personalidad predepressiva y como typus melancholicus, porque entre los rasgos de esta personalidad y las caractersticas propias de la melancola o de la depressin existe una profunda similitud hasta el punto de poder solaparse o esconderse el cuadro depressivo tras una organizacin mental de esta modalidad sin que sea percibido al exterior, y adems porque existe una intensa proclividad en la personalidad obsesiva al padecimiento de estados depresivos.
Palabras-clave: Obsesin; Personalidad Obsesiva; Typus
Melancholicus; Depresin; Psicohistoria; Psicopatologa. El rey era, por encima de cualquier outra cosa, una persona vacilante, dubitativa e irresoluta. El acoso de la duda, tanto en lo importante como en lo irrelevante, mantena con frecuencia su estado mental oscilando entre el vaco producido por el bloqueo y el cortocircuito de ruminacin en torno a la misma idea. En ambos casos el pensamiento propio estaba sujeto a tales limitaciones, que permaneca como paralizado, sin disposicin posible para elaborar conceptos y mucho menos para reflexionar. Esta ausencia de actividad racional suele ser encubierta por el sujeto obsesivo con el automatismo de acariciarse el mentn o la barba, hbito al que nuestro rey era muy dado, y que daba al exterior la impresin de estar reflexionando, algo parecido a la impresin causada por el fumador de pipa cuando caricia su instrumento. Sus dudas podan conducirle a un indefinido aplazamiento de la cuestin o a tratar de resolver el problema tras una serie de consultas ms o menos racionales o mgicas para llegar a una decisin implacable e inflexible como si hubiera sido dictada por la clera de Dios. Lo primero aconteci, por ejemplo, al ordenar por escrito el 28 de diciembre de 1558 a su embajador en
*Captulo do livro Historia Personal de los Austrias Espaoles, Fondo de Cultura Econmica, 2001: 151-165. Publicado com a autorizao do autor e da editora. Resumo e notas so adaptaes do editor de CCP. ** Catedrtico Emrito da Universidade Complutense de Madrid, Acadmico da Real Academia Nacional de Medicina (Espanha), Diretor do Instituto de Psiquiatras de Lngua Espanhola e Presidente da Associao Europia de Psiquiatria Social.
Endereo para correspondncia: Blasco de Garay, 75 1 28003 Madrid Espaa E-mail: alonso-fernandez@biopsicologia.net
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Retrato de Felipe II por Tiziano.
nio personal o familiar. Esta amenaza terriblemente angustiosa extrarracioanal o francamente irracional de carcter mgico era uno de los mayores apoyos utilizados por la duda obsesiva para mantenerse, lo cual no es incompatible con acertar a salir de la duda tambin por la va mgica. De modo que la magia era muchas veces una sombra acompaante del principio al fin de la duda obsesiva, desde su planteamiento y su desarrollo hasta facilitar por la misma va su desenlace. Algunas de las ms importantes decisiones polticas y personales del rey fueron tomadas con la gua de la prediccin, del horscopo o de la Carta Astrolgica, un pequeo libro conservado en la biblioteca escurialense y conocido como el Prognosticn. Felipe II fue posedo desde el nacimiento hasta la muerte por el pensamiento mgico-primitivo, tan magnficamente estudiado por el antroplogo Lvy-Bruhl. Por ello viva su fecha de nacimiento en primavera (21 de mayo de 1527) no con el signo de festividad abierta a la creatividad como ocurre con la numerosa cohorte de talentos creadores alumbrados en esta poca del ao, sino con la marca dorada propia de la predestinacin o del designio divino. Por ello celebraba sus cumpleaos con particular devocin y habia obtenido del papa la concesin de una indulgencia plenaria para todos los que le acompaasen a misa esse da. No fueron ajenas tampoco sus creencias mgicas a la instalacin confortable de los sepulcros regios con dos solemnes cenotafios a los costados del presbiterio, el del emperador-rey y el de Felipe II. En el monumental panten situado por debajo del presbiterio de la baslica dispondran los reyes Austrias espaoles de una espaciosa casa propia, adecuada a la existencia ultraterrena de los muertos al estilo imaginado por el pensamiento mgico-primitivo.
Le asiste toda la razn al arquitecto y acadmico Checa (1999)1 al afirmar que la mentalidad arcaica presente en la personalidad de Felipe debi de influir poderosamente en la fundacin y planificacin del Monasterio de El Escorial. Se enlaza adems este punto con la sectorizacin del espacio monasrerial oculto, al estilo de Felipe II y de Kafka, en forma de un laberinto de pasillos, corredores y pasadizos. Fue el rey una de las pocas personas capaces de moverse con soltura en esta tortuosa red. Tanto es as que hasta la entrada a su prprio aposento era semilaberntica, disposicin tomada por el rey para salvaguardar su intimidad espacial de la contemplacin ajena. Con todo, fue el principio de la repeticin automtica el regulador bsico de la conducta de Felipe II. Por esto, sus pautas cotidianas eran en extremo montonas limitndose a hacer siempre casi lo mismo, con un horario distribuido con toda rigidez entre el trabajo, la oracin y las comidas. El programa diario de Felipe II, para desesperacin de los filiplogos no pudo haber sido ms uniforme, rgido y estrecho en la segunda mitad de su vida. Sola dedicar todas las maanas a los ejercicios religiosos y distribuir el resto del da con una regularidad pasmosa entre las audiencias y los despachos con los secretarios y los consejeros. El historiador Parker refiere con precisin el horario de Felipe: Se despertaba, por lo general, a las ocho de la maana y pasaba casi una hora en la cama leyendo papeles. Hacia las nueve y media se levantaba, le afeitaban sus barberos y sus ayudas de cmara le vestan. Oa luego misa, reciba audiencias hasta medioda y almorzaba. Tras la siesta se reclua a trabajar en su despacho (un pequeo gabinete instalado en El Escorial) hasta las nueve, hora de la cena. Y an despus segua trabajando.2 En sus escritos incurra Felipe en mltiples repeticiones de detalle y tema como ya qued consignado en el captulo anterior. Hasta los procesos en los tribunales y las ceremonias religiosas tenan que repetirse siempre del mismo modo. Su forma de trabajar en el despacho-oficina estaba gobernada del princpio al fin por unas rgidas pautas perseverantes que nunca le abandonaban: la dedicacin de su atencin preferente a la inspeccin de las menudencias; la anotacin estampada de observaciones personales con puo y letra en los copiosos documentos y memoriales que por sus manos pasaban; el amor al orden y al formalismo plasmado en suplir una decisin con el recurso de dictar al secretario la orden de instruir un expediente, frmula tal vez inventada por Felipe y hoy tan amada en todos los departamentos administrativos como aborrecida por el ciudadano; la exigencia de una esmerada limpieza en la presentacin de los escritos; la conservacin y la ordenacin de todos los documentos histricos administrativos, para cuya salvaguardia cre el Archivo de Simancas y aport como no hiciera nungn soberano una exhaustiva documentacin oficial (correspondencia administrativa, solicitudes, memoriales, expedientes), lo que le vali el ttulo de Rey Archivero y la consideracin como el iniciador de la moderna organizacin burocrtica. La sobrevaloracin del detalhe condujo al rey no slo a una inmensa prdida de tiempo sino a la desviacin en contra suya de algunos logros positivos. El hispanista francs Albert Mousset (1917)3 refiere haber ledo en un folleto escrito por igo Ibez de Santa Cruz durante el reinado de Felipe III el relato siguiente:
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Felipe II, un hombre irresoluto, mgico, coleccionista y depresivo
Quentan que llebaron firmar al Rey nuestro seor, que sea en gloria, una libranza de quinientos mil ducados, y que puso la margen estas palabras: Bulbase hazer esta libranza, porque est herrada en veite y zinco maravedises, reaccin que lleva al prprio Ibez a comparar al Rey con un relojero flamenco, que mira en ruedezillas y en las menudencias, que pareze que admira, y si llegan preguntar materias ondas y graves, no tiene talento ni substanzia para ellas; de donde le nazi al Rey nuestro seor hallar aquella menudenzia, y no alcanzar los lejos substanziales de que totalmente toda aquella partida de los qunientos mil ducados se iba sumir en el pozo airn y se ir los pantanos de Flandes. En la disciplina domstica la mxima preocupacin de Felipe era que los empleados no jugasen ni se emborrachasen ni riesen, lo cual lo muestra como un personaje liberal, sobre todo si lo paragonamos con la reina Isabel de Inglaterra que exiga mantenerse de rodillas ante ella tanto a los ministros como a los servidores domsticos. Felipe repeta tambin ropa. Su vestuario estereotipado, siempre de negro de la cabeza a los pies desde que cumpli los 40 aos, o sea a partir de su tercera viudez, h dado ocasin a que se le obsequiara con el apodo de el demonio negro del Medioda, sin reparar que la inclinacin a usar siempre el mismo atuendo, incluso hasta las mismas prendas, era un rasgo patognomnico de la conducta obsesiva. Al humorista este planteamiento se lo h puesto fcil: Si Felipe volviera a estar entre nosotros podra echar la culpa de la leyenda negra a su sastre por el color elegido. El citado sobrenombre no puede haber sido de lo ms infortunado: Felipe era un hombre tan lleno de dudas y de contradiciones y tan acosado por problemas personales y de Estado que en su interior no caba el demonio; adems no era un meridional puro en su estirpe ni mucho menos por sus ritos y aficiones, y su negrura, como ya hemos visto, era slo virtual. El principio de la repeticin, el regulador bsico comn de la conducta del sujeto anancstico, o sea con una personallidad obsesiva, no slo estaba presente en los hbitos cotidianos y en la forma de vestir de Felipe, sino tambin en sus inclinaciones alimentarias. Acostumbraba Felipe a ingerir carne roja como nico plato al medioda y a la tarde, incluso todos los viernes y dems das de vigilia, para lo cual haba recibido la oportuna dispensa papal. Esta entrega a la ingestin de carne poco hecha en las principales comidas del dia constituy una circunstancia que tuvo que haber favorecido la instauracin del reumatismo gotoso en la edad involutiva, as como el curso progresivo tomado por esta enfermedad. La tendencia a la repeticin adquira su mayor nfasis en el afn de coleccionar objetos. Felipe era un coleccionista apasionado. Haca colecciones de los objetos ms diversos desde reliquias y amuletos hasta mapas, instrumentos cientficos y objetos de arte como pinturas sin prescindir de acumular, siempre con orden naturalmente, plantas exticas y animales selvajes. Dispona el rey de cuatro grandes cajas repletas de espinas de Cristo y de reli-
quias de santos como calaveras, mechones, huesos, dientes y piezas anatmicas momificadas (manos, brazos y piernas). Haba puesto mucho esfuerzo y abonado bastante dinero para conseguir estas piezas sacras cuyo destino final fue la instalacin en El Escorial con el cuidado que exige un tesoro. Su contrastado amor al arte lo convirti en un fabuloso coleccionador de estatuas, mapas, astrolabios, pinturas y libros, de los que haba 14.000 en la biblioteca del monasterio. A Felipe II no se le puede regatear el mrito de haber atesorado la biblioteca privada ms importante del mundo. Si bien en la raz de este comportamiento puede haber influido ms la avidez coleccionista que el amor al libro. Lo cierto es que por una va o por otra ha sido un idiscutible mecenas del arte y el creador de una gran biblioteca aunque su posesin de libros no se acompaase de la correspondiente curiosidad por hojearlos y leerlos. Seguramente ello le ocurra porque despus de revisar los incontables oficios y despachos en su mesa de trabajo no le quedaban energas ni ganas para didicarse a los libros. Para que no quede como una cuestin pendiente si la dedicacin de Felipe a la adquisicin de pinturas naca ms del amor al arte o de su espritu coleccionista, es conveniente precisar que con toda probabilidad influan en su gestin artstica ambas tendencias. El conjunto de los rasgos estructurales visto en el captulo anterior y la triloga de principios dinmicos aqu enunciados denota la presencia de un profundo desequilibrio del tipo obsesivo-compulsivo en la personalidad de Felipe. Es evidente, pues, que nuestro rey tena lo que tradicionalmente se llama en psiquiatra una personalidad obsesiva o anacstica, lo que le haca, en gran parte, ser vctima de s mismo. A pesar de ello Felipe nos dio el ejemplo de una dedicacin sin lmites al trabajo de gobernante, siempre en el cauce limitado por supuesto de sus disponibilidades, limitacin ms impuesta por los rasgos de su personalidad que por el alcance de su inteligencia. No hay que olvidar a este ltimo respecto que la incidencia de los cuadros obsesivos alcanza una cierta correlacin positiva con la altura del nivel intelectual, de manera que la frecuencia de este trastorno tiende a acumularse en los grados de inteligencia altos. El clima familiar glido y severo en que se cri y creci el prncipe, constituye el entorno ms propicio para que los nios desarrollados en este ambiente sean afectados ms tarde por alguna especie de trastorno obsesivo o incluso por sintomatologa neurtica de otra estirpe. Recordemos que la rigurosa y fra educacin que recibi Felipe se potenci en este sentido con la ausencia del padre, el fallecimiento de la madre cuando todava no haba cumplido los 12 aos y su iniciacin como gobernante con la regencia de Espaa a la temprana edad de 15 aos. La cuestin de si Felipe fue afectado o no por episodios depresivos es uno de los enigmas que le acompaaron a la tumba. Aqu vamos a estabelecer una discusin en torno a este problema, cuya orientacin nos resulta ms accesible de lo que el lego en ciencias psquicas pudiera prever.
a) Mundo propio o intimidad (Eingenwelt), mundo compartido o interaccin con los dems (Mitwelt) y mundo de las cosas o manejo de los utensilios (Umwelt), trascendidos por las dimensiones existenciales bsicas de la distribucin del espacio y la organizacin del tiempo.
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La personalidad obsesiva o anancstica viene siendo descrita a la vez como peersonalidad predepresiva y como typus melancholicus, por dos poderozas razones: porque entre los rasgos de esta personalidad y las caractersticas propias de la melancola o de la depresin existe una profunda similitud hasta el punto de poder solaparse o esconderse el cuadro depresivo tras una organizacin mental de esta modalidad sin que sea percibido al exterior, y adems porque existe una intensa proclividad en la personalidad obsesiva al padecimiento de estados depresivos. La personalidad obsesiva de Felipe II marcada con un aire serio, formalista, convencional y hasta triste y amargado, sin permitirle esbozar una sonrisa, se reflejaba al exterior como si se tratara de un carcter depresivo. Con arreglo al modelo tetradimensional de la depresin, sistematizado por m en el humor depresivo, la anergia o vaciamiento de impulsos, la distorcin de comunicacin y la disregulacin de los ritmos, encontramos en la figura de Felipe II una presencia de rasgos correspondientes a las cuatro dimensiones: la rgida e imperturbable seriedad acompaada de una irreductible tristeza, puede tomarse como una representacin del humor depresivo; la bradipsiquia o lentitud mental y la avalancha de dudas como manifestacin de la anergia o debilitacin de los impulsos; la taciturnidad, con el cortejo de la palabra lenta y suave, apenas perceptible, letra a veces ilegible y mmica seca, coincide con la semiologa de la discomunicain; y la remanencia o estacionamiento en el pasado y la fijacin en un proyecto de escasa vitalidad y apenas sujeto a cambios constituyen dos rasgos ritmopticos importantes. Esta estimacin denota tambin que los episodios depresivos leves que pudieran haber afectado a Felipe II habran quedado enmascarados por los comentados rasgos de su personalidad bsica. Felipe era muy dado a negar la verdadera identidad de sus padecimientos. Cuando se inici el reumatismo gotoso en 1563, mantena la idea de que su fuerte dolor del pie que lleg a incapacitarlo para mantenerse erguido, se deba a la introduccin de una ua en la carne. Como coincidiera esta crisis gotosa con una fuerte contrariedad poltica, muchos cortesanos atribuyeron tal dolencia al enfado del rey. El cambio de conducta experimentado por Felipe a partir del fallecimiento de su cuarta esposa Ana de Austria en 1580, advertido por los frailes jernimos de San Lorenzo como una inflacin de su religiosidad y de su dependencia de Dios, bien pudo haber sido el reflejo de un episodio depresivo estructurado en torno a un sentimiento de culpa, que, por un afn de compensacin, motivaba una mayor entrega a la devocin sacra. La aparicin de autorreproches depresivos, adems de ser un dato congruente con su modo de ser, era un elemento facilitado por dos factores presentes en la personalidad de Felipe, a saber: el alto nivel espiritual previo y la constelacin obsesiva o anancstica de su personalidad. Adems, se acumulan los indicios para sospechar que Felipe estuvo afectado por un cuadro depresivo al final de su vida. Por de pronto, se sabe que en los meses postreros Felipe se lamentaba de que sus pecados le torturasen ms que sus dolores fsicos. Tal queja nos plantea estas dos graves incgnitas: la identidad de los hechos contenidos en estos remordimientos y la confirmacin o no de que tales lamentaciones provenan de un sentimiento de culpa depresivo.
El historiador hispanista Kamen (1977)4 se refiere tambin a este aspecto de la personalidad del rey: Algunos observadores tildaban su ndole discreta de melancola, pero el Rey no parece haber padecido accesos serios de melancola, o depresin. Los mitos sobre su melancola se extienden incluso a su forma de vestir. Es cierto, como antes dejamos ver, que diversos rasgos anancsticos de su personalidad pueden pasar como si fueran sntomas depresivos, pero tambin es cierto que la depresin en este tipo de hombre puede quedar enmascarada por tales rasgos. Sobre ambas interpretaciones se alza con una evidencia sorpreendente el cambio de conducta experimentado por el rey a partir del fallecimiento de su esposa Ana en 1580, recogido por el prprio Kamen, y advertido por los frailes de San Lorenzo como un incremento de su religiosidad y de su dependencia de Dios. Tal descripcin, aunque le pese a Kamen, hace pensar en la incidencia de un episodio depresivo provocado por el duelo por su esposa Ana y estructurado en torno al sentimiento de culpa. El dramaturgo y crtico Juan Eugenio Hartzenbusch tuvo la humorada de sugerir en pleno siglo XIX que la famosa obra de teatro El melanclico, de Tirso de Molina, publicada en 1611, haba tomado como modelo del principal protagonista a Felipe II. El hroe de la obra, conocido como Rogerio, era hijo bastardo del gran duque, y cae en la melancola cuando en contra de su voluntad se ve obligado a gobernar y por esta causa debe casarse por inters poltico con su prima, con lo que tiene que renunciar a su amada Leonisa. Al tener Rogerio, por ser un hombre misterioso y enigmtico, una remota semejanza con el melanclico Felipe II, piensa Hartzenbusch que tal vez por esto sera prohibida la representacin del drama. Una razn mejor fundamentada les asiste a los que ven en Rogerio la imagen autobiogrfica de Tirso de Molina que haba sido tambin bastardo y atribuyen la prohibicin de la obra a los satricos dardos disparados en ella contra la nobleza hereditaria. Com independencia de que realmente el rey hubiera servido de motivo de inspiracin o no, en mi opinin vale el no, lo cierto es que el ambiente de esta comedia de carcter recordaba por su abundancia de penas y afliccin al ambiente de la Corte espaola, tristemente famosa en aquel tiempo por su tonalidad melanclica y aburrida. A diferencia de otras cortes europeas, animadas con esplndidas fiestas y liberdad sensual, la de Madrid se satisfaca con dar el espetculo de la virtud y servir de ejemplo para el cumplimiento de los deberes religiosos, lo que implicaba una renuncia a los placeres que no era bien aceptada por la mayora de los embajadores y diplomticos europeos. A la luz de la fuerte carga de endogeneidad depresiva presente en la constitucin vital de su padre Carlos, podemos encontrar base para pensar que el mencionado episodio depresivo de Felipe II, recidivante con probabilidad en los ltimos aos de su vida, fue el resultado de la interaccin de tres factores: la herencia familiar, la personalidad obsesiva previa el terreno individual ms propicio para la irrupcin de la depresin situativa y la situacin de duelo ocasionado por la prdida de su esposa, una conjuncin de tres factores potenciados por la avanzada edad de Felipe. Y una depresin montada sobre estos tres influjos causales habra que catalogarla como una depresin de determinacin mixta, adscrita a la categora nosolgica de la enfermedad depre-
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Felipe II, un hombre irresoluto, mgico, coleccionista y depresivo
siva designada depresin endosituativa, etiqueta diagnstica coincidente con la abjudicada a los episodios de dacaimiento vital sufridos por su padre. Si bien Felipe II y Carlos V coincidieron en su afn de defender a la Cristiandad frente al turco y frente a los protestantes, Carlos ms desde un mbito europeo y Felipe ya desde el solar hispano, en los otros aspectos muestran dos formas de gobernar completamente distintas. Carlos V, el rey guerrero, presente en todas las batallas, contrapuesto a Felipe II, cuya presencia slo se aproxim a la batalla de San Quintn, pero sin personarse en la primera lnea ni siquiera en sus aledaos. Carlos V viajero, en tanto que Felipe dirige desde la Corte los asuntos de sus vastos dominios. Carlos amigo de la entrevista con los aliados y con los rivales; Felipe, en cambio, ms dado a conversar con los papeles que con las personas. Carlos, autor de grandes discursos en varias lenguas, y en contraste Felipe retrado y silencioso, denotando ms debilidad e inseguridad que prudencia, y capaz de expresarse slo en lengua castellana. Carlos con aire de magnate europeo, en tanto que Felipe permaneca anegado por la humildad y el recatamiento e instalado en el secreto de las sombras, por cuya doble motivacin, la conjuncin de la humildad y el secretismo, no permiti que se escribiera una biografa suya. Carlos V siempre consumidor, muere consumiendo alimentos, incluso cuando se retira a Yuste para encarar la muerte bebiendo cerveza y vino, en tanto que el apartamiento de la bebida de Felipe II motiv que alguno de sus cortesanos le comentara que si apreda beber lo suficiente poda llegar a ser un gran prncipe. La lista de contrastes en las tareas de gobierno y en el comportamiento personal entre Carlos V y Felipe II podra hacerse interminable. Eran en realidad personas antagnicas, que coincidieron casi exclusivamente en la consagracin de la pasin fantica religiosa. Incluso en el corto espacio en que gobernaron juntos, o sea en el perodo de transicin sucesrio, hubo alguna discrepancia entre ambos. A despecho de todo ello Felipe II no dej nunca de esforzarse en seguir las inclinaciones de su padre, sobre todo aquellas dictadas con un nfasis tremendamente fantico desde el sentimiento de culpa depresivo que le domin durante los ltimos aos. Aqu se nos antoja trascender el contraste del sentimiento de culpa entre Carlos, que se reprochaba con carcter retroactivo haber actuado con un comportamiento demasiado dbil frente a los luteranos alemanes, y Felipe anegado en un fondo de culpa que le haca debatirse en dudas ilgicas y poco razonables a las que tena que prestar atencin presionado por el acoso de los temores y las amenazas mgicas. Si trascendemos este contraste sin abandonar la va de la realeza topamos con el rey Macbeth, famoso personaje dramtico de Shakespeare de la obra del mismo ttulo publicada en 1623 que nos ofrece un espeluznante sentimiento de culpa, ms encajado en la lgica y la racionalidad puesto que se refiere a los crueles y sanguinarios actos realizados por l mismo en forma de un regicidio y varios asesinatos para colmar su perversa ambicin. La culpa transporta a Macbeth a que algunas de sus vctimas se le aparezcan en forma alucinatoria, todo ello con un sufrimiento terrible para aproximarse al grado de crueldad implicado en los asesinatos de su autora. Los autorreproches de Carlos toman precisamente el sentido de lo ms opuesto: el de no haber-
se mostrado en el pasado suficientemente duro y cruel con sus adversarios religiosos. Los sentimientos de culpa depresivos suelen ser ms desatinados que proporcionales a los hechos, puesto que surgen de una conciencia moral distorsionada que sobrevalora el pequeo detalle y que tiende a autorresponsabilizarse de desgracias e infortunios acaecidos sin responsabilidad propia. En esta linea figuraba el delirio de culpa de Carlos como un desatino tico que le haca sentirse responsable / culpable de los avances territoriales de los luteranos. Se asemeja bastante este sentimiento de culpa carolino al de un famoso padrino mafioso depresivo que embargado por la depresin en Sicilia se acusaba de haber sido incapaz de matar a sus hijos cuando aos atrs se haban negado a seguir sus pasos ingresando en la Cosa Nostra. Frente a estas formas de autoculpabilidad depresiva donde la realidad queda invertida o caricaturizada en forma de una extraa conviccin delirante, potenciada en los casos mencionados por una supuesta fidelidad a Dios o a la Mafia, surge la reaccin de culpa adecuada y ajustada a los hechos protagonizados por uno mismo, como le ocurri al sanguinario rey Macbeth en la magistral pieza teatral de Shakespeare.
Summary
The group of structural features of Felipe Second personality is subject to the command of three obsessive dynamic mechanisms: the principle of doubt, magic and repetition. The three were essential: the doubt mechanism, by its basic intervention in the regulation or deregulation of the interior mentality, the magic by its oracle movement to reinforce the limited decision capacity of the king and the repetition because it was what counted for the royal habits and practice. The obsessive personality or anancastic has been described as pre-depressive personality and as typus melancholicus, because between the features of this personality and the characteristics of melancholy or of depression there is profound similarity to the point that it is possible to hide the depressive status behind of a mental organization with no exteriorization, in addition there is intense proclivity in the obsessive personality to suffer from depressive estate.
Key-words:
Obsession; Obsessive-compulsive Personality Disorder; Typus melancholicus; Psychohistory; Psychopathology.
Bibliografa
1. Chueca F. El Escorial, piedra proftica. Madrid: Instituto de Espaa, 1999:30-41. 2. Parker G. Felipe II, retrato indito. Historia 16 1982; 7(69):3947. 3. Mousset A. Felipe II. Conferencia leda en el Ateneo de Madrid el 28 de marzo de 1917. Madrid: Librera General de Victoriano Surez, 1917. 4. Kamen H. Felipe de Espaa. Madrid: Siglo XXI, 1997.
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Caso histrico
A ILUSO DE SSIAS EM UM DELRIO SISTEMATIZADO CRNICO *
THE ILUSION OF DOUBLE IN A CHRONIC SYSTEMATIZED DELUSION
J. Capgras J. Reboul-Lachaux Apresentao de uma paciente com delrio persecutrio megalmano com idia de origem principesca, de troca de crianas e de perseguio, notvel pela existncia, h dez anos, de uma espcie de agnosia de identificao sem alteraes da percepo. A paciente transforma em srie de ssias cada pessoa a seu redor, mesmo aquelas mais prximas, como seu marido e sua filha. No se trata de um falso reconhecimento pela descoberta de uma semelhana inesperada entre um indivduo e outro, mas da impossibilidade de identificar a mesma pessoa, em que pese reco-
nhecer a semelhana. Essa iluso foi determinada pelo surgimento, durante uma crise ansiosa, de um sentimento de estranheza que se ops ao sentimento de familiaridade inerente a todo reconhecimento, sem modificar, no entanto, as imagens sensoriais ou mnmicas. Essa iluso se desenvolveu em seguida graas inclinao muito marcante da paciente desconfiana e investigao minuciosa dos mnimos detalhes; a menor mudana de fisionomia lhe suficiente para afirmar a transformao do ssia.
EFEXOR XR: cloridrato de venlafaxina. INDICAES Tratamento da depresso, incluindo depresso com ansiedade associada. Para preveno de recada e recorrncia da depresso. Tratamento de ansiedade ou Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG), incluindo tratamento a longo prazo. CONTRA-INDICAES Hipersensibilidade venlafaxina ou a qualquer componente da frmula. Uso concomitante da venlafaxina e de qualquer inibidor da Monoaminoxidase (IMAO). O tratamento com a venlafaxina no deve ser iniciado no perodo de, no mnimo, 14 dias aps a descontinuao do tratamento com um IMAO; um intervalo menor pode ser justificado se o IMAO for do tipo reversvel. A venlafaxina deve ser descontinuada por, no mnimo, 7 dias antes do incio do tratamento com qualquer IMAO PRECAUES A venlafaxina ainda no foi avaliada em pacientes com histria recente de infarto do miocrdio ou doena cardaca instvel. Portanto, deve ser utilizada com cautela nesses pacientes. H relatos de aumento da presso arterial relacionado dose em alguns pacientes tratados com a venlafaxina. Recomenda-se a aferio da presso arterial nos pacientes tratados com a venlafaxina Pode ocorrer aumento da freqncia cardaca, particularmente nas doses mais altas. Deve-se ter cautela em pacientes com doenas subjacentes que podem ser comprometidas pelo aumento da freqncia cardaca. Podem ocorrer convulses com o tratamento com a venlafaxina. Assim como ocorre com todos os antidepressivos, o tratamento com a venlafaxina deve ser introduzido com cautela em pacientes com histria de convulses. Pode ocorrer midrase associada ao tratamento com a venlafaxina. Recomenda-se monitorizao rigorosa dos pacientes com presso intra-ocular elevada ou com risco de glaucoma agudo de ngulo estreito. Pode ocorrer mania/hipomania em uma pequena parcela de pacientes com distrbios de humor que receberam antidepressivos, incluindo a venlafaxina. Assim como ocorre com outros antidepressivos, a venlafaxina deve ser usada com cautela em pacientes com histria de mania. Casos de hiponatremia e/ou Sndrome da Secreo Inapropriada do Hormnio Anti-Diurtico (SIADH) podem ocorrer com a venlafaxina, em pacientes com depleo de volume ou desidratados, incluindo idosos e os em uso de diurticos. O risco de tentativa de suicdio deve ser considerado em todos os pacientes deprimidos e deve-se fornecer a menor quantidade possvel de medicamento no incio do tratamento para diminuir o risco de superdosagem. O risco de sufuses hemorrgicas cutaneomucosas pode estar aumentado em pacientes tratados com a venlafaxina. Como ocorre com outros inibidores da recaptao da serotonina, deve-se ter cuidado ao administrar a venlafaxina em pacientes predispostos a sangramentos nesses locais. A formulao de liberao controlada da venlafaxina contm esferides que liberam o medicamento lentamente no trato digestivo. A poro insolvel desses esferides eliminada e pode ser vista nas fezes. Gravidez: a segurana da venlafaxina durante a gravidez em humanos ainda no foi estabelecida. A venlafaxina deve ser administrada a mulheres grvidas apenas se os benefcios previstos superarem qualquer risco possvel. Se a venlafaxina for usada at o nascimento ou um pouco antes do nascimento, os efeitos da descontinuao no recm-nascido devem ser considerados. Lactao: a venlafaxina e a O-desmetilvenlafaxina so excretadas no leite materno; portanto, h contraindicao do uso de venlafaxina na amamentao. Ainda no foram estabelecidas a segurana e a eficcia em pacientes com menos de 18 anos de idade. No h recomendao especfica para ajuste de dose da venlafaxina de acordo com a idade do paciente. Efeitos Sobre as Atividades que Requerem Concentrao: Em voluntrios saudveis, a venlafaxina no alterou o desempenho psicomotor, cognitivo ou comportamental complexo. No entanto, qualquer psicofrmaco pode comprometer o julgamento, o raciocnio e a capacidade motora. Portanto, os pacientes devem ser alertados quanto aos efeitos sobre a capacidade de dirigir veculos e operar mquinas perigosas. INTERAES MEDICAMENTOSAS Inibidores da Monoaminoxidase (IMAO)Foram relatadas reaes adversas graves em pacientes que descontinuaram recentemente um IMAO e iniciaram o tratamento com a venlafaxina ou que descontinuaram recentemente o tratamento com a venlafaxina antes de iniciar o tratamento com um IMAO. Essas reaes incluram tremores, mioclonia, diaforese, nusea, vmitos, rubor, tontura, hipertermia com caractersticas semelhantes s da Sndrome Neurolptica Maligna, convulses e bito. Demonstrou-se em um estudo de farmacocintica com indinavir que houve diminuio de 28% da AUC e de 36% da Cmx do indinavir. Em pacientes em tratamento com a varfarina, os efeitos anticoagulantes podem ser potencializados aps a introduo da venlafaxina. Demonstrou-se que a venlafaxina no aumenta o comprometimento da capacidade mental e motora provocado pelo etanol. Entretanto, como ocorre com todos os medicamentos com ao sobre o SNC, os pacientes devem ser orientados a evitar o consumo de lcool durante o tratamento com a venlafaxina. Um estudo de farmacocintica com haloperidol demonstrou que, para o haloperidol, houve diminuio de 42% da depurao oral total, aumento de 70% da AUC, aumento de 88% da Cmx e nenhuma alterao da meia-vida. Demonstrou-se que, no estado de equilbrio, a cimetidina inibe o metabolismo de primeira passagem da venlafaxina; entretanto, a cimetidina no interferiu na farmacocintica da O-desmetilvenlafaxina. Acredita-se que ocorra apenas um pequeno aumento da atividade farmacolgica global da venlafaxina mais O-desmetilvenlafaxina na maioria dos pacientes. Em idosos e pacientes com disfuno heptica, essa interao pode ser mais acentuada. A venlafaxina no alterou a farmacocintica da imipramina e da 2-OHimipramina. No entretanto, os valores de AUC, Cmx e Cmn da desipramina aumentaram em cerca de 35% na presena da venlafaxina. Houve aumento da AUC da 2-OH-desipramina de 2,5 a 4,5 vezes. A imipramina no alterou a farmacocintica da venlafaxina e da O-desmetilvenlafaxina. A venlafaxina aumentou a AUC da risperidona em 32%, mas no alterou significantemente o perfil farmacocintico da frao ativa total (risperidona e 9-hidroxirisperidona). No se sabe ao certo qual o significado clnico dessa interao. Aparentemente, diazepam no altera a farmacocintica da venlafaxina e da O-desmetilvenlafaxina. A venlafaxina no altera a farmacocintica e a farmacodinmica do diazepam e de seu metablito ativo desmetildiazepam. A administrao concomitante de ltio no influencia a farmacocintica da venlafaxina e da O-desmetilvenlafaxina no estado de equilbrio. A venlafaxina tambm no altera a farmacocintica do ltio. Estudos indicam que a venlafaxina um inibidor relativamente fraco da CYP2D6. A venlafaxina no inibiu in vitro as isoenzimas CYP3A4, CYP1A2 e CYP2C9. Essa observao foi confirmada por estudos in vivo com os seguintes frmacos: alprazolam (CYP3A4), cafena (CYP1A2), carbamazepina (CYP3A4) e diazepam (CYP3A4 e CYP2C19). REAES ADVERSAS astenia/fadiga; hipertenso, vasodilatao (na maioria dos casos, ondas de calor); diminuio do apetite, constipao, nusea, vmitos; aumento do colesterol srico, perda de peso; pesadelos, aumento de sonhos e sonhos "vvidos"; diminuio da libido, tontura, secura na boca; aumento do tnus muscular, insnia, nervosismo, parestesia, sedao, tremores, bocejo; sudorese (incluindo sudorese noturna); alterao da acomodao visual, midrase, distrbio visual; ejaculao/orgasmo anormal (homens), anorgasmia, disfuno ertil, comprometimento da mico (na maioria dos casos, hesitao) Efeitos da descontinuao do medicamento so bem conhecidos com antidepressivos, portanto, recomenda-se que a dose de qualquer das formulaes da venlafaxina seja descontinuada gradativamente e que o paciente seja monitorado (ver Posologia). Os sintomas a seguir foram relatados em associao a descontinuao repentina ou reduo da dose ou descontinuao gradativa do tratamento: hipomania, ansiedade, agitao, nervosismo, confuso, insnia ou outros distrbios do sono, fadiga, sonolncia, parestesia, tontura, vertigem, cefalia, sudorese, secura na boca, anorexia, diarria, nusea e vmitos. A maioria das reaes da descontinuao so leves e desaparecem sem tratamento. POSOLOGIA A dose inicial recomendada para venlafaxina em cpsulas de liberao controlada de 75 mg, administrada uma vez por dia (1x/dia).Os pacientes que no respondem dose inicial de 75 mg/dia podem beneficiar-se com o aumento da dose at, no mximo, 225 mg/dia. Recomenda-se a reduo gradativa da dose ao descontinuar o tratamento com a venlafaxina. Essa reduo deve se estender por, no mnimo, 2 semanas se a venlafaxina tiver sido usada por mais de 6 semanas. Em estudos clnicos com venlafaxina cpsulas de liberao controlada, o medicamento foi descontinuado gradativamente reduzindo-se a dose diria at 75 mg a cada semana. O perodo necessrio para a descontinuao gradativa pode depender da dose, da durao do tratamento e de cada paciente individualmente. VENDA SOB PRESCRIO MDICA S PODE SER VENDIDO COM RETENO DA RECEITA Registro MS - 1.2110.0074. Laboratrios Wyeth-Whitehall Ltda. Rodovia Castelo Branco, km 32,5 - Itapevi - So Paulo - Brasil
* Caso original da sndrome de Capgras apresentado na sesso de 10 de janeiro de 1923 da Socit Clinique de Mdecine Mentale e publicado no Ann Md Psychol 81:186, 1923 (Lillusion des sosies dans un dlire systmatis chronique). Traduo de Rodrigo Barreto Huguet e Maurcio Viotti Daker.
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Index CCP
Ttulos
Auto-relatos Dunas de girassis e outros delrios....2(2):58-61 Quinze delrios....................................2(1):2-9 Revelaes...........................................1(1):3-11; 2(1):53 Originais Ataxia prolongada associada intoxicao por ltio............2(1):18-20 Considering the sleep apnea hipopinea RERA syndrome in the differential diagnose of psychiatric disorders.....................1(1):43-45 Cortical atrophy during treatment with lithium in therapeutic levels, perphenazine and paroxetine: case report and literature review................2(1):21-28 Esquizofrenia catatnica............2(2):66-70 Munchausens syndrome: a case beginning in early childhood and that changed from acute abdominal to neurological type..................1(1):40-42 Musicoterapia e psiquiatria: um estudo de caso.............1(1):16-20 Noglima: TOC resistente com resposta a adio de risperidona...............1(1):36-39 Os impasses da sexuao na psicose: estudo comparativo de um caso de psicose com o caso Schreber, luz das teorias de Freud e Lacan..........2(2):71-75 Psicocirurgia como tratamento de paciente com depresso refratria: avaliao neuropsicolgica e psiquitrica pr e ps-cirrgica...........2(2):76-80 Psicopatologia nos quadros demenciais................1(1):12-15 Resumo dos casos clnicos apresentados no XVIII Congresso Brasileiro de Psiquiatria.....2(2):86-89 Sndrome de Capgras: relato de caso e reviso da literatura...........2(2):62-65 Sndrome de Ekbom em idosa...................1(1):24-26 Sndrome de Kleine-Levin: consideraciones diagnsticas y teraputicas............2(1):10-12 Transtorno afetivo bipolar resistente e reviso de seu tratamento com clozapina..........1(1):27-32; 2(1):53 Tratamento com alopurinol em paciente hiperuricmico com mania refratria: relato de caso e hiptese purinrgica..........1(1):33-35 Um caso de psicose de incio tardio: consideraes diagnsticas..........1(1):21-23 Um caso de Tricotilomania: consideraes diagnsticas e teraputicas..........2(2):81-85 Casos literrios Dezessete sinhos e uma graa...........2(2):90-93 Entrevista com o Dr. Simo Bacamarte........2(2):94-95 Literatura e loucura um conto de Guimares Rosa..........1(1):46 Sales (Machado de Assis)...........2(1):29-31 Patografias Ernest Hemingway: una patografia retrospectiva..........1(1):47-53 Patografia de Vincent van Gogh.................2(1):32-41 Vincent van Gogh: sua histria.............2(2):96-97 Casos histricos Freud e o uso de cocana: histria e verdade..............2(1):42-47 Irm Germana...............1(1):54-58 Um caso clnico de catatonia descrito por Kahlbaum.........2(2):98-100 Descrio clssica/ Homenagem Demncia precoce na sexta edio 1899.........1(1):59-67 Heinroth e a melancolia: descrio, ceito............2(1):48-52 Comorbidade..........2(2):86 Compulsividade........2(20:86 Conduta hipernmica................1(1):27 Crtex cerebelar.........2(1):27 Crtex cerebral............2(1):27 Delrio......2(2):87 Delrio de infestao..........1(1):24; 2(2):88 Delrio mstico.........2(2):87 Delrio parasitrio.........2(2):88 Delirium.............2(1):27 Demncia.................1(1):12,45; 2(1):27; 2(2):88 Dementia praecox..........1(1):59 Depresso............1(1):12; 2(2):88 Depresso dupla.......2(2):86 Depresso psictica.............1(1):47 Depresso refratria..........2(2):76 Desordem afetiva...........2(1):32 Discinesia tardia...........2(1):13 Distonia tardia............2(1):13 Distrbio bipolar.........2(1):18 Distrbio esquizoafetivo.....2(2):87 Doena auto-induzida..........1(1):2 Eletroconvulsoterapia.........2(2):66 Encefalite viral.........2(2):89 Epilepsia.............2(1):32 Esquizofrenia...........1(1):16; 2(2):81,87 Esquizofrenia catatnica..........2(2):66 Esquizofrenia de incio tardio........1(1):21 Esquizofrenia paranide.............1(1):3; 2(2):62,71,87 Estabilizadores de humor.............1(1):33 Estereotipia motora..........2(2):66 Filicdio.......2(2):87 Foco temporal.........2(2):86 Hiperfagia.........2(1):10 Hipersomnolencia.........2(1):10 Hipertireoidismo...........1(1):24 Hiperuricemia............1(1):33 Historia...............2(1):32 Histria de medicina............1(1):54; 2(1):42,48 Histria da psiquiatria............1(1):59 Impulsividade...........2(2):86 Insnia..............1(1):45 Interaes de drogas.............2(1):27 Intermetamorfose..........2(2):62 Intoxicao por ltio...........2(1):18 Ltio........2(1):27 Maneirismo.............2(2):66 Mania..........1(1):33 Melancolia.............2(1):48 Musicoterapia.........1(1):16 Mussitao...........2(2):66 Negativismo.........2(2):66 Neurolpticos.........2(2):81 Neuropsicologia.......2(2):76 Neurosfilis...........2(1):32 Oligofrenia..........2(2):81 Parafrenia............1(1):3 Parafrenia tardia...........1(1):21 Personalidade........2(2):86 Pseudodemncia........2(2):88 Psicanlise............2(1):42 Psicocirirgia........2(2):76 Psicose...........1(1):16 Psicsis...........2(1):32 Psicose tardia............1(1):21 Psicopatologia.........1(1):12 Psicopatologa..............2(1):32 Psiquiatria geritrica...............1(1):24 Sensibilizao comportamental (kindling)...2(2):86 Sexualidad..............2(2):10 Sndrome de apnia hipopnia obstrutiva do sono....1(1):45 Sndrome de Capgras.........2(2):62 Sndrome de duplo subjetivo............2(2):62 Sndrome de Ekbom.............1(1):24; 2(2):88 Sndrome de Frgoli...........2(2):62 Sndrome de Kleine-Levin.......2(1):10 Sndrome de Munchausen...........1(1):42 Sndrome maligna do neurolptico......2(2):89 Toxicidade de drogas........2(1):27 Transtorno afetivo recorrente....2(2):86 Transtorno alimentar.......2(2):86 Transtorno bipolar...........1(1):33,47 Transtorno delirante...........1(1):3; 2(2):89 Transtorno delirante somtico........2(2):89 Transtorno delirante somtico atpico........2(2):89 Transtorno depressivo...........2(1):48 Transtorno factcio...........1(1):42 Transtorno de humor bipolar..........1(1):27; 2(1):18 Transtorno de personalidade dependente.....2(2):81 Transtorno de personalidade evitativa.......2(2):81 Transtorno obsessivo-compulsivo.........1(1):36; 2(2):81 Transtorno obsessivo-compulsivo psictico......1(1):36 Transtorno obsessivo-compulsivo resistente........1(1):36 Transtornos de humor..........2(2):87 Transtornos mentais orgnicos.........2(2):88 Transtorno psictico......1(1):3 Tricotilomania.........2(2):81 Verbigerao.........2(2):66,98
Key-words
(On line)
Autores clssicos ou epnimos

Alzheimer...............1(1):13,22 Benjamin Rusch.........1(1):57 Bleuler..............1(1):38 Bleuler M.............1(1):22; 2(1):39 Capgras........2(2):62-65 Chiarugi...............1(1):55 Carus.................1(1):48 Conrad..............1(1):22 Crichton...........1(1):55,56 Cullen................1(1):55; 2(1):49 Ekbom..............1(1):24,25; 2(2):88 Esquirol............2(1):51 Falret.................2(1):51 Freud..............1(1):38; 2(1):42-47; 2(2):71-75 Gebsattel......1(1):38; 2(1):49,51 Griesinger.......2(1):40,48,50 Haslen......2(1):55 Heinroth............2(1):48-52 Huntington...........2(1):13 Jacobi.....2(1):48 Jaspers...........1(1):38; 2(1):32,39 Kahlbaum........2(1):50; 2(2):67; 2(2):98, 100 Kierkegaard..........2(1):50 Kraepelin.............1(1):9,10,21,22,59,66; 2(1):39,51; 2(2):67,98 Lacan..........2(2):71-75 Leme Lopes.......2(1):31; 2(2):95 Max Scheler..........2(1):49 Mesmer...........1(1):58 Moniz, Egaz.......2(2):76 Nasse.........2(1):48 Paraselsus.....2(1):50 Pascal............2(1):50 Pinel...............1(1):55,57 Sauvages............1(1):55,57 Schneider, Kurt..........1(1):22 Schreber..........1(1):9,10; 2(2):71-75 Sydenham...........2(1):13 Wenicke...........2(1):48 Westphal..............1(1):38 Wilson...............2(1):13
de
Kraepelin e
em con-
ordenao
Palavras-chave
Acordares relacionados a esforos respiratrios................1(1):45 Afasia..........2(2):89 Agentes antipsicticos...............2(1):13 Alopurinol.............1(1):33 Ansiedade............1(1):45 Ansiolticos.......2(2):66 Antidepressivos................1(1):12,45 Antipsicticos...........1(1):12,33; 2(2):66 Apnia............1(1):45 Ataxia............2(1):18 Atrofia cerebelar...........2(1):27 Atrofia cortical..........2910:27 Benzodiazepnicos.......1(1):45 Caso Schreber...........2(2):71 Catatonia.............1(1):12; 2(2):89,98 Catatonia rating scale........2(2):66 Clozapina...............1(1):27 Cocana..............2(1):42
As edies anteriores encontram-se na Home page: http://www.medicina.ufmg.br/ccp
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Anncio Organon
NORMAS DE PUBLICAO
1 - A Revista Casos Clnicos em Psiquiatria destina-se publicao de casos clnicos psiquitricos em diversas modalidades, bem como discusses e comentrios sobre os mesmos. 2 - A revista tem periodicidade semestral (junho e dezembro) com a seguinte estrutura: Editorial, Auto- relato, Artigos Originais, Casos Literrios, Patografia, Caso Histrico, Descries Clsssicas/Homenagem, Seguimento, Cartas e Index CCP. 2.1 - Para efeito de categorizao dos artigos, considera-se: a) Auto-relato: descrio pelo prprio portador de transtorno mental de sua condio, envolvendo sua vivncia pessoal, a sintomatologia, as repercusses psicossociais, o tratamento ou outras questes que julgue pertinente, acompanhada eventualmente de complementos por membro do Corpo Editorial e de comentrio ou discusso por especialista em seu caso. b) Artigos Originais: casos clnicos que apresentam a experincia psiquitrica, ou de profissional que lide com portadores de transtorno mental, em funo da discusso do raciocnio, lgica, tica, abordagem, ttica, estratgia, modo, alerta de problemas usuais ou no, que ressaltam sua importncia na atuao clnica ou psicossocial e mostrem caminho, conduta e comportamento para sua soluo. c) Caso Literrio: trabalhos que se relacionem a descries literrias envolvendo transtornos mentais ou traos de personalidade. d) Patografia: casos clnicos focados na biografia de determinada personalidade de renome portadora de transtorno mental, com o objetivo de apresentar elementos psicopatolgicos interessantes e o significado destes para sua obra. e) Caso Histrico: casos clnicos de valor histrico sob aspecto descritivo, diagnstico, teraputico ou outros, eventualmente acompanhados de nota introdutria, comentrios ou discusso. f) Descrio Clssica/Homenagem: Divulgao de trabalho descritivo clssico de transtorno mental ou trabalho descritivo de autor a ser homenageado. g) Seguimento: notas sobre a evoluo de caso apresentado em edies anteriores. h) Cartas: comentrios por parte do leitor sobre o contedo dos artigos ou sobre a revista, com possibilidade de rplica pelo autor ou pelos editores. i) Index CCP: compilao por ttulos, palavras-chave, key-words, autores clssicos e epnimos dos casos de edies anteriores (index completo encontra-se on-line). 3 - Os trabalhos recebidos sero analisados pelo Corpo Editorial da Casos Clnicos em Psiquiatria, que se reserva o direito de recusar trabalhos ou fazer sugestes quanto estruturao e redao para tornar mais prtica a publicao e manter certa uniformidade. No caso de artigos muito extensos, a Revista de Casos Clnicos em Psiquiatria se reserva o direito de public-los em quantas edies julgar necessrias. 4 - Os trabalhos devem vir por e-mail ou em duas vias, digitados em espao duplo, impresso em papel padro ISO A4 (210 x 297mm), com margens de 25mm, trazendo na ltima pgina o endereo e telefone do autor e a indicao da categoria do artigo, conforme item 2.1, acompanhado do disquete com o arquivo nos padres Word 6.0 ou superior, fonte Arial ou Times New Roman tamanho 12. 5 - Para efeito de normatizao, sero adotados os Requerimentos do Comit Internacional de Editores de Revistas Mdicas (Estilo Vancouver), que so seguidos pelas mais conceituadas revistas cientficas internacionais. Estas normas podero ser encontradas na ntegra nas seguintes publicaes: International Committ of Medical Journal, Editors, Uniforms requeriments for manuscripts submitted to biomedical journals, Can Med Assoc J 1995; 152(9):1459-65, em espanhol no Bol Of Sanit Panam 1989; 107 (5):422-31 e em portugus na Revista ABP-APAL (atual Revista Brasileira de Psiquiatria) 1998; 20(1):31-38. 6 - Todo trabalho dever ter a seguinte estrutura e ordem: a) ttulo (com traduo para o ingls); b) nome completo do autor (ou autores), acompanhado(s) de seu(s) respectivos(s) ttulo(s); c) citao da instituio onde foi realizado o trabalho; d) endereo do autor para correspondncias; e) resumo do trabalho em portugus, sem exceder o limite de 150 palavras; f) Palavras-chave (trs a dez), de acordo com a lista Medical Subject Headings (MeSH) do Index Medicus; g) Texto: Artigos originais devem procurar seguir o padro de uma anamnese psiquitrica (identificao, queixa principal, histria da molstia atual, antecedentes pessoais, histria familiar, exame psquico, hipteses diagnsticas, conduta, evoluo e outros tens considerados necessrios), eventualmente precedido por introduo e seguido de discusso e concluso. h) Summary (resumo em lngua inglesa), consistindo na correta verso do resumo para aquela lngua; i) Key-words (palavras-chave em lngua inglesa) de acordo com a lista Medical Subject Headings (MeSH) do Index Medicus; j) Agradecimentos (opcional); k) Referncias bibliogrficas como especificado no item 8. 7 - As ilustraes devem ser colocadas imediatamente aps a referncia a elas. Dentro de cada categoria devero ser numeradas seqencialmente durante o texto. Exemplo: (Tabela 1, Figura 1). Cada ilustrao deve ter um ttulo e a fonte de onde foi extrada. Cabealhos e legendas devem ser suficientemente claros e compreensveis sem necessidade de consulta ao texto. As referncias s ilustraes no texto devero ser mencionadas entre parnteses, indicando a categoria e o nmero da tabela ou figura. Ex: (Tabela 1). As fotografias devero ser em preto e branco, apresentadas em envelope parte, serem ntidas e de bom contraste, feitas em papel brilhante e trazer no verso: nome do autor, ttulo do artigo e nmero com que iro figurar no texto. 8 - As referncias bibliogrficas so numeradas consecutivamente, na ordem em que so mencionadas pela primeira vez no texto. So apresentadas de acordo com as normas do Comit Internacional de Editores de Revistas Mdicas, citado no item 5. Os ttulos das revistas so abreviados de acordo com o Index Medicus, na publicao List of Journals Indexed in Index Medicus, que se publica anualmente como parte do nmero de janeiro, em separata. As referncias no texto devem ser citadas mediante nmero arbico sobrescrito e aps a pontuao, quando for o caso, correspondendo s referncias no final do artigo. Nas referncias bibliogrficas, citar como abaixo: 8.1 - PERIDICOS a) Artigo padro de revista. Incluir o nome de todos os autores, quando so seis ou menos. Se so sete ou mais, anotar os trs primeiros, seguidos de et al. You CH, Lee HY, Chey RY, Menguy R. Electrogastrografic study of patients with unexplained nausea, bloating and vomiting. Gastroenteroly 1980; 79:311-314. b) Autor corporativo: The Royal Marsden Hospital Bone-Marrow Transplantation Team. Failure os syngeneic bonemarrow graft without preconditioning in post hepatitis marrow aplasia. Lancet 1977; 2:242-244. c) Sem autoria (entrar pelo ttulo): Coffee drinking and cancer of the pancreas (Editorial). Br Med J 1981; 283:628. d) Suplemento de revista: Mastri AR. Neuropathy of diabetic neurogenic bladder. Ann Intern Med 1980; 92 (2 pt 2):316-318. Frumin AM, Nussabaum J, Esposito M. Functional asplenia: demonstration of esplenic activity by bone marrow sean (resumem). Blood 1979; 54 (supl 1):26. e) Revistas paginadas por fascculos: Seamenn WB. The case of the pancreatic pseudocyst. Hosp Pract 1981; 16 (sep): 24-25. 8.2 - LIVROS E OUTRAS MONOGRAFIAS a) Autor(es) - pessoa fsica: Eisen HN. Immunology: an introduction to molecular and cellular principles of the immune response. 5th. New York: Harper and How, 1974: 406. b) Editor, compilador, coordenador como autor: Dausset J, Colombanij D. eds. Histocompatibility testing. Copenhague: Munksgaard; 1973:12-18. 8.2.1 - Captulo de livro: Weinstein L, Swartz MN. Pathogenic properties of invading microorganisms. In: Sodeman WA Jr, Sodeman WA. eds. Pathologic physiology: mechanisms, of disease. Philadelphia: WB Saunders; 1974:457-472. 8.2.2 - Trabalhos apresentados em congressos, seminrios, reunies, etc: DuPont B. Bone marrow transplantation in severe combined immunodeficiency with and unrelated MLC complatible donor. In: Whithe HJ, Smith R. eds. Proceedings of the third annual meeting of the International Society for Experimental Hematology, 1974:44-46. 8.2.3 - Monografia que forma parte de uma srie: Hunninghake GW, Gadeck JE, Szapiel SV et al. The human alveolar macrophage. In: Harris CC. ed. Cultured human cells and tissues in biomedical research. New York: Academic Press, 1980:54-56 (Stoner GD. ed. Methods and perspectives in cell biology; vol. 1). 8.2.4 - Publicao de um organismo: Ranofsky AL. Surgical operations in short-estay hospitals: United States - 1975. Hyattsville, Maryland: National Center for Helth Statistics. 1978; Dhew publication num. (PHS) 78-1785 (Vital and Health statistics; serie 13, nm. 34). 8.3 - TESES Caims RB. Infrared spectroscopic studies of solid oxigens (Tesis doctoral). Berkeley, California: University of California; 1965; 156pp. 8.4 - ARTIGO DE JORNAL (no cientfico) Shaffer RA. Advances in chemistry are starting to unlock musteiries of the brain: discoveries could help cure alcoholism and insomnia, explain mental illness. How the messengers work. Wall Street Journal, 1977; ago. 12:1 (col. 1). 10 (cl. 1). 8.5 - ARTIGO DE REVISTA (no cientfica) Roueche B. Annals of Medicine: the Santa Claus culture. The New Yorker, 1971; sep. 4:66-81. 9 - Agradecimentos devem constar de pargrafo parte, colocado antes das referncias bibliogrficas, aps as key-words. 10 - As medidas de comprimento, altura, peso e volume devem ser expressas em unidades do sistema mtrico decimal (metro, quilo, litro) ou seus mltiplos e submltiplos; as temperaturas, em graus Celsius; os valores de presso arterial, em milmetros de mercrio. Abreviaturas e smbolos devem obedecer padres internacionais. Ao empregar pela primeira vez uma abreviatura, esta deve ser precedida do termo ou expresso completos, salvo se se tratar de uma unidade de medida comum. 11 - Os casos omissos sero resolvidos pela Comisso Editorial. 12 - A publicao no se responsabiliza pelas opinies emitidas nos artigos. 13 - Os artigos devem ser enviados para:
Casos Clnicos em Psiquiatria Av. Prof. Alfredo Balena, 190 30130-100 - Belo Horizonte - MG Tel: (31) 3273 1955 Fax: (31) 3226 7955 e-mail: ccp@medicina.ufmg.br
99

Casos Clínicos

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Casos Clnicos em

Arthur Bispo do Rosario biografia clnica ............................................16

Sesso Especial de Casos Clnicos XIX Congresso Brasileiro de Psiquiatria...................................................31

O ltimo monlogo de Nietzsche ............................................................86

Index CCP ............................................................................................97 Normas de Publicao ................................................................99

Casos Clin Psiquiatria 2001; 3(1,2):1-99

Joana Lcia (nome fictcio)

Casos Clin Psiquiatria 2001; 3(1,2):3-6

Casos Clin Psiquiatria 2001; 3(1,2):3-6

Minha amiga, a morte

Casos Clin Psiquiatria 2001; 3(1,2):3-6

Casos Clin Psiquiatria 2001; 3(1,2):3-6

SNDROME DE STEVENS-JOHNSON COM CARBAMAZEPINA

Casos Clin Psiquiatria 2001; 3(1,2):7-9

Casos Clin Psiquiatria 2001; 3(1,2):7-9

Sndrome de Stevens-Johnson com carbamazepina

Casos Clin Psiquiatria 2001; 3(1,2):7-9

Descrio do Caso Identificao

Rua Padre Jos Maurcio, 11 Itapira SP 13974-040 E-mail: joseantoniozago@ig.com.br ou bairral@bairral.com.br

Endereo para correspondncia:

Casos Clin Psiquiatria 2001; 3(1,2):10-12

Dependncia de lcool por automedicao de substncia fitoterpica

Dados sobre o produto fitoterpico

Antecedentes pessoais e dados familiares

Casos Clin Psiquiatria 2001; 3(1,2):10-12

Casos Clin Psiquiatria 2001; 3(1,2):10-12

P. lvarez Mas* P. Sierra San Miguel** L. Livianos Aldana*** L. Rojo Moreno***

Casos Clin Psiquiatria 2001; 3(1,2):13-15

Casos Clin Psiquiatria 2001; 3(1,2):13-15

Casos Clin Psiquiatria 2001; 3(1,2):13-15

ARTHUR BISPO DO ROSARIO BIOGRAFIA CLNICA*

Maria Clara Queiroz Corra**

Casos Clin Psiquiatria 2001; 3(1,2) 16-25

Arthur Bispo do Rosario biografia clnica

Casos Clin Psiquiatria 2001; 3(1,2):16-25

Casos Clin Psiquiatria 2001; 3(1,2):16-25

Arthur Bispo do Rosario biografia clnica

Casos Clin Psiquiatria 2001; 3(1,2):16-25

Casos Clin Psiquiatria 2001; 3(1,2):16-25

Arthur Bispo do Rosario biografia clnica

Casos Clin Psiquiatria 2001; 3(1,2):16-25

Casos Clin Psiquiatria 2001; 3(1,2):16-25

Arthur Bispo do Rosario biografia clnica

Casos Clin Psiquiatria 2001; 3(1,2):16-25

Casos Clin Psiquiatria 2001; 3(1,2):16-25

Arthur Bispo do Rosario biografia clnica

Casos Clin Psiquiatria 2001; 3(1,2):25-30

Contgua; Posio Esquizo-Paranide; Posio Depressiva; Psicanlise, Neurocincias.

Casos Clin Psiquiatria 2001; 3(1,2) 26-30

Casos Clin Psiquiatria 2001; 3(1,2):26-30

Casos Clin Psiquiatria 2001; 3(1,2):26-30

Casos Clin Psiquiatria 2001; 3(1,2):26-30

Concluso (uma tentativa de contribuio para a tcnica psicanaltica)

Schizoparanoid Position; Depressive Position; Psychoanalysis; Neurosciences.

Casos Clin Psiquiatria 2001; 3(1,2):26-30

SESSO ESPECIAL DE CASOS CLNICOS

Casos Clin Psiquiatria 2001; 3(1,2):31-82

Francisco Junger Batista Jr R1 de Psiquiatria Departamento e Instituto de Psiquiatria da FMUSP

Maurcio Viotti Daker

Diagnstico diferencial Pg. 38

Lucas de Castro Quarantini R1 de Psiquiatria Departamento de Neuropsiquiatria da UFBA

Irismar Reis de Oliveira

Jos Alberto Del Porto

Converso Terapia cognitiva TDAH Pg. 44

P. lvarez Mas* P. Sierra San Miguel L. Livianos Aldana* L. Rojo Moreno***

Adriana Pereira * Sumaia Inaty Smaira Albina Rodrigues Torres *