GINECOLOGA Y OBSTETRICIA

Monitoreo Fetal
Realizado por:
Jennifer Dulfary Gutirrez Jimnez

2010

ndice
T EMA
1. Introduccin 2. Disritmias Ventriculares Despolarizacin ventricular prematura, incluida el patrn bigeminado Despolarizacin ventricular prematura en el patrn trigeminado Despolarizacin ventricular prematura que demuestra parasistolia Despolarizacin ventricular prematura por latidos de fusin Ritmo ideoventricular acelerado 3. Bloqueo Atrio-Ventricular Bloqueo atrio-ventricular completo: Monitorizacin fetal con diagnstico ecocardiogrfico Bloqueo atrio-ventricular completo: Monitorizacin fetal con diagnstico electrocardiogrfico 4. Disritmias enmascaradas por las caractersticas del instrumento Disritmias enmascaradas por el procesamiento de la seal Doppler Disritmias enmascaradas por la actuacin de la lgica instrumental Disritmias enmascaradas por la transmisin lgica Despolarizaciones ventriculares prematuras y supraventriculares prematuras rechazadas como artefacto Rechazo del artefazcto de la onda R sinusal (A favor de una despolarizacin prematura) 5. Artefactos Pausa artificial producida por una seal QRS fetal indistinta Despolarizacin prematura artificial y pausas producidas por la interferencia del QRS materno Simulacin de despolarizacin supraventricular prematura producidas por la interferencia del QRS materno Despolarizaciones prematuras artificiales y pausas producidas por la interferencia del QRS materno asociados con ondas P fetales amplias y una pequea seal del QRS fetal Disritmia artificial producido por la interferencia del QRS materno con una onda R, R Y P fetal Disritmia artificial producido por la seleccin instrumental intermitente de una onda Q en lugar de una onda R Disritmia artificial producido por la seleccin instrumental intermitente de una onda S en lugar de una onda R 6. Bibliografa 22

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Introduccin
El monitoreo fetal con cardiotocgrafo se utiliza de rutina en la mayora de los trabajos de parto. Esta tcnica fue introducida para el screening en los 70s para intentar detectar una hipoxemia fetal y reducir la parlisis cerebral y la mortalidad perinatal, particularmente en los embarazos de alto riesgo. Los trabajos retrospectivos observacionales informan que es superior a la auscultacin intermitente tanto con Pinard como con doppler. As empez a utilizarse tanto en embarazos de alto riesgo como en los de bajo riesgo donde el feto tiene menos chances de sufrir una hipoxia.

Disritmias Ventriculares
Despolarizaciones bigeminado ventriculares prematuras, incluido el patrn

Las despolarizaciones ventriculares prematuras (DVP) son producidas por descargas prematuras dese un foco ubicado bajo la unin AV (Atrio-Ventricular) ocurriendo en cualquiera de las dos ramas del Haz de His o el miocardio ventricular. Son menos frecuentes que las despolarizaciones supraventriculares. EKG: No hay onda P QRS ancho e inusual Onda T con polaridad opuesta a la del complejo QRS La DVP es seguida de una pausa compensatoria, lo que significa que el intervalo entre dos complejos normales que flanquean la despolarizacin ventricular prematura, es igual o mayor que el intervalo producido por la suma de dos ciclos cardiacos. Ocasionalmente la pausa compensatoria puede estar ausente (latido interpolado) y tpicamente el intervalo entre el latido normal y la despolarizacin ventricular prematura es fijo. En el monitoreo cardiaco fetal se muestra espigas verticales bastantes equidistantes sobre y debajo de la FCF normal. Esto hace que se produzcan 3 lneas paralelas horizontales, la superior representa la frecuencia producida por el latido prematuro y la inferior es producida por la pausa compensatoria. La lnea del medio representa la frecuencia producida por los ciclos cardacos normales que da algunas reflexiones de variabilidad, aunque no latido a latido. Cuando las despolarizaciones prematuras se dan en un patrn bigeminado, no hay lnea media. Por lo tanto, la FCF basal y la variabilidad se oscurecen. Si la onda R de la DVP no tiene las caractersticas que la califican para contarla en el monitor, el bigeminismo ventricular puede ser tambin mostrado como una bradicardia. Cuando 3 DVP ocurren seguidamente, se diagnostica taquicardia ventricular. Esto ha sido raramente identificado en los fetos y no es comn encontrarlo en el recin nacido. La fibrilacin ventricular no ha sido documentada en el feto. ECO La distincin entre las despolarizaciones ventriculares prematuras o atriales, no son constantemente fiables. Sin embargo, si el rayo del ECO atraviesa la raza artica y el atrio, la contraccin auricular se puede deducir por el movimiento de la pared auricular hacia la pared posterior de la aorta. La contraccin ventricular est asociada con la apertura de la vlvula artica, como se ve en la raz de la aorta. Por lo tanto, si la apertura de la vlvula artica se ve que ocurre prematuramente, y no hay evidencia de movimiento de la pared auricular que la preceda, es probable que se produzca un latido ventricular prematuro.

La medicin de la pausa compensatoria despus del latido prematuro (ECO), es un indicador presuntivo de despolarizacin ventricular prematura, pero no es diagnstico.

Despolarizaciones ventriculares prematuras en el patrn trigeminado

Las DVP pueden ocurrir de una manera automtica y repetitiva. Si esto ocurre en uno de cada dos latidos, se llama bigeminismo; y si es en uno de cada tres latidos, trigeminismo, etc. Con el trigeminismo, el patrn de la frecuencia cardiaca fetal producido, es un patrn regular, dramtico de lneas verticales paralelas. La frecuencia de la parte superior extrema de las lneas verticales es producida por el latido prematuro y la frecuencia en el extremo inferior es producida por la pausa compensatoria. El nico latido intercalado en el ciclo cardiaco fetal normal es reflejado por un solo punto en la FcF normal. El efecto resultante es de tres lneas horizontales paralelas. Si la onda R, no se ve, los latidos ventriculares prematuros pueden ser vistos como pausas. Las DVP usualmente forman bastantes espigas equidistantes arriba y abajo de la lnea de base, mientras que las espigas de las despolarizaciones supraventriculares estn predominantemente sobre la lnea de base en un patrn casi siempre mixto con latidos cados o de FC mas baja. Las DVP usualmente no tienen consecuencias graves. Como en el caso de las despolarizaciones supraventriculares prematuras, stas tienden a desaparecer al final del trabajo de parto, particularmente durante las contracciones o poco despus del parto. Probablemente la frecuencia de las DVP pueden incrementarse por los mismos factores que incrementan la frecuencia de las despolarizaciones atriales prematuras (ejemplo: cafena, nicotina y alcohol). Aunque la terapia farmacolgica puede ser exitosa en el control de las arritmias fetales ventriculares, esto no es garantizado usualmente porque hay riesgo de dao fetal.

Despolarizacin ventricular prematura por latidos de fusin

Las DVP, en el feto, pueden ocurrir por latidos de fusin. Esto es diagnosticado cuando la DVP ocurre simultneamente con la despolarizacin atrial, resultando en una despolarizacin hbrida. Se reconoce por un latido ancho y extravagante que es precedido por una onda P de duracin normal. El latido de fusin no produce una pausa compensatoria porque ocurre al mismo tiempo en que es vista la despolarizacin normal. Aunque no hay pausa compensatoria, el monitoreo fetal es capaz de detectar la poca diferencia en la duracin del QRS fusionado, comparado con lo esperado del QRS normal, y es creado un patrn consistente, con un latido prematuro seguido por una pausa. Por lo tanto, el trazo del monitoreo fetal, presenta un patrn que es diferente a la DVP usual, en que las espigas verticales no ocurren a una distancia regular arriba y abajo de la lnea producida por el corazn normal del feto. Por lo que, las tres lneas horizontales paralelas no se producen. El patrn puede ser mal diagnosticado como una interferencia del QRS de la madre, porque a la auscultacin podra no identificarse una frecuencia regular. Diagnstico por medio de EKG.

Despolarizaciones ventriculares que demuestran parasistolia

La parasistolia es una variante las DVP. Electrofisiolgicamente: Hay un foco automtico de actividad ventricular prematura que es protegido de la despolarizacin por el proceso de despolarizacin normal. Debido a sta proteccin, esta disritmia puede reconocerse por el hecho de que todos los intervalos interectpicos son mltiplos del intervalo interectpico mas corto. El foco automtico es descargado localmente pero puede solamente producir una despolarizacin cuando el ventrculo no est en periodo refractario. Es al azar y depende de las dos frecuencias. EKG: Produce un patrn de DVP que ocurre sin relacin fija al latido normal anterior y debido a que estos latidos de fusin son frecuentemente vistos en la parasistolia. En el adulto tiene un pronstico benigno y en el feto es raro que aparezaca. En el monitor cardiaco fetal, el patrn es similar al de los latidos de fusin, con deflexiones verticales de variada longitud. Se necesita un EKG para distinguir el patrn por latidos de fusin de la interferencia del QRS materno y para diagnosticar la presencia de la parasistolia. Sin embargo, puede sospecharse por un espacio peculiar de los picos verticales producido por los latidos prematuros.

Ritmo Idioventricular acelerado

Es una disritmia generada por un latido ventricular independiente que ocurre a una frecuencia ms lenta y es ms estable que la taquicardia ventricular usual. Electrofisiolgicamente: Hay un foco rtmico y espontneamente despolarizado en el ventrculo que no le est permitido salir y capturar el control ventricular hasta que el mecanismo sinusal normal disminuya por debajo de la frecuencia intrnseca del foco idioventricular. Con frecuencia comienza con un latido por fusin como el mecanismo normal sinusal de desaceleracin y el primer latido de ritmo idioventricular acelerado se fusiona con el latido normal sinusal. Es caracterstico que, aunque el foco acelerado no puede ganar control del ventrculo hasta que el ritmo sinusal caiga por debajo de los focos ideoventriculares, el ritmo sinusal tampoco puede despolarizar completamente el foco ideoventricular acelerado. En una tira larga del EKG, dependiendo de la fase de desaceleracin del nodo sinusal, el ritmo sinusal normal puede ser visto alternando con el otro. Los complejos QRS son tpicamente anchos y caractersticos de origen ventricular. Esta disritmia es vista frecuentemente en los adultos con un IAM, lo cual produce un enlentecimiento del mecanismo sinusal; dado por la isquemia del nodo sinusal y AV. Por lo que si se llega ha encontrar en el feto es desalentadora.

Bloqueo Atrio-ventricular
Bloqueo Atrio-ventricular Completo: Monitorizacin fetal con diagnstico eco cardiogrfico
El bloqueo atrio-ventricular (BAV) puede ser definido por el grado de severidad de la interferencia con que pasa el impulso de desaceleracin desde el atrio a los ventrculos. BAV de primer grado: Es diagnosticado cuando hay prolongacin del intervalo PR, sobre los lmites aceptables para la edad de la paciente. Esta prolongacin es difcil de reconocer en los EKG fetales. BAV de segundo grado: Se divide en Mobitz I (fenmeno de Wenckebach) y Mobitz II. Mobitz I: Es reconocido por la prolongacin progresiva del intervalo PR, hasta que haya terminado la despolarizacin ventricular. Esto produce una pausa que puede ocurrir con un patrn en 2:1, 3:2, etc. Mobitz II: Es reconocido por la falla repentina de la despolarizacin atrial para producir la despolarizacin ventricular dando como resultado la cada del latido sin una prolongacin previa del intervalo PR (2:1, 3:1, 4:1, etc.) El ECO fetal es tomado en el plano aorto-atrial y demuestra salidas atriales en mltiples aperturas de la vlvula artica. Ej: Una contraccin atrial en 140 lat/min y una apertura valvular en 70 lat/min, confirma un BA 2:1. Los BAV completos se estudian en Modo M.

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Bloqueo Atrio-Ventricular Completo: Monitorizacin fetal con diagnstico electrocardiogrfico

El BAV Completo (BAVC-Tercer grado): es reconocido por la falla de algunas de las despolarizaciones para producir despolarizacin ventricular. El ventrculo es controlado por un foco de escape, ya sea que est localizado en la unin AV o en el ventrculo (bajo la unin AV). El resultado es que hay frecuencias atriales y ventriculares independientes, con la frecuencia ventricular tpicamente siendo ms lenta que la atrial. Si el foco de escape es de la unin, el complejo QRS es angosto y normal. Y si es ventricular, es ancho y llamativo. EKG: Se produce un complejo ventricular regular en una frecuencia consisten segn su punto de origen y una despolarizacin atrial independiente sin relacin alguna entre la onda P y el complejo QRS. El EKG abdominal es inconcluso para este diagnstico. A la auscultacin con Doppler, se revela un sonido ventricular lento y llamativo y con el reposicionamiento del Doppler, una frecuencia atrial ms rpida. El BAVC fetal est relacionado con la enfermedad colgeno vascular materna, el defecto de conduccin producido por los anticuerpos transplacentarios (anti-Rho (SSA)) van dirigidos contra los antgenos fetales cardiacos por lo que produce dao del tejido cardiaco. El hidrops fetal puede resultar de los efectos de la baja perfusin a los tejidos, pero tambin puede ser producido por un mecanismo inmune que es receptivo a la administracin materna de esteroides. El BAVC congnito tiene un riesgo de 30-50% de estar asociado a defectos cardiacos estructurales. Cuando se acompaa de enfermedad colgeno vascular, el riesgo de malformacin cardiaca es de aproximadamente 23% (usualmente no son fatales). Las lesiones complejas con defectos del canal AV e isomerismos han sido reportadas en casos en donde la madre no tena enfermedad del colgeno (usualmente fatales). El bloqueo cardiaco fetal tambin ha sido reportado con infecciones del citomegalovirus.

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Disritmias enmascaradas por caractersticas del instrumento

Disritmia enmascarada por el procesamiento de la seal Doppler

las

Todos los monitores externos de la FCF tienen lgica de rechazo. Esto es necesario para presentar un trazo de la FCF limpio, lo que quiere decir que est libre de seales externas producidas por fuentes innumerables de movimiento como: el movimiento fetal, intestinal y vasos maternos. Esta seal de rechazo existe a expensas de la prdida de la seal cardiaca durante las disritmias, especficamente la prdida de los latidos producidos por la despolarizacin prematura y los latidos seguidos por pausas compensatorias. Debido al hecho de que el electrodo ceflico presenta una seal derivada del EKG, hay un ruido menos extrao producido por el movimiento materno y fetal y por lo tanto la lgica de rechazo no es mandatoria. Sin embargo, los artefactos pueden ser resultado de seales elctricas que simulan o disimulan la onda R fetal, por lo que el uso de la lgica de rechazo es una opcin con monitoreo interno. Nuevamente, esta lgica se encuentra a expensas de la prdida de los latidos por disritmia, los cuales estn fuera de la frecuencia de los ciclos cardiacos normales del monitoreo fetal. Cuando esta lgica no es llevada a cabo, el electrodo del cuero cabelludo presenta un patrn de disritmia completo.

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Disritmia enmascarada por la actuacin de la lgica instrumental

El uso de electrodos ceflicos en el monitoreo fetal interno ha sido una opcin de la lgica de rechazo. La ventaja de esta lgica es que limpia la seal de la onda R derivada de espigas verticales errneas, que son producidas por artefactos como: la interferencia del complejo QRS materno, desplazamiento del electrodo por el crvix uterino y la identificacin inconsistente de la onda R fetal. La desventaja de usar la lgica instrumental es que las espigas verticales producidas por las disritmias son tambin descartadas. La disritmia se sospecha por: la auscultacin de una frecuencia cardiaca irregular, la simulacin de una lnea punteada en el trazo cardiaco fetal y la regularidad de puntos paralelos no conectados en el trazo.

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Disritmias enmascaradas por transmisin lgica

Es posible la transmisin remota de seales (incluye la lgica) cardiacas fetales tanto externas (Doppler) como interna (onda R) derivadas (por lo que queda enmascarada la disritmia). El procesamiento de seal doppler incluye siempre el uso de una lgica de rechazo de artefacto para excluir las seales extraas producidas por un movimiento fetal y/o materno diferente de la actividad cardiaca fetal. Con el uso de electrodos ceflicos, la lgica de rechazo de artefacto es opcional. No se debe usar la lgica cuando se obtienen seales derivadas de la onda R de manera que no se pierda informacin importante que pueda permitir la identificacin de las arritmias cardiacas. La disritmia se sospecha por la aparicin de la lnea punteada del trazado cardiaco fetal y la aparicin de puntos aislados no conectados entre s y paralelos ala trazado cardiaco fetal.

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Despolarizaciones ventriculares rechazadas como artefacto

supraventriculares

prematuras

Cada monitor fetal esta diseado para identificar o excluir seales, pero si un latido ectpico o prematuro no cumple con las caractersticas de reconocimiento del dispositivo, la actividad ectpica queda simplemente rechazada y la pausa compensatoria resultante queda registrada. Esto se origina por la rara configuracin de las despolarizaciones ventriculares o por conduccin aberrante, que puede producirse en los latidos supraventriculares. La aberracin implica que la despolarizacin del ventrculo transcurre por vas que defieren de las trayectorias normales de las despolarizaciones, las cuales se reconocen por despolarizaciones prematuras que se parecen de un modo general al latido normal dominante. Puede ir precedidos o no de un onda P que, encaso de presentarse, pueden deformar la onda T del latido normal precedente. stas suelen aparecer en complejos ventriculares en dientes de sierra, y la duracin del QRS puede ser ligeramente superior a la duracin del QRS de los latidos normales. La prematuridad de la despolarizacin auricular puede causar una aberracin. El impulso no encuentra los caminos de conduccin suficientemente recuperados del latido normal precedente, por lo que el impulso suele tomar rutas despolarizantes anormales. Para la identificacin de la aberracin, es necesario un EKG. En caso de que el QRS del latido prematuro retenga un nmero suficientes de caractersticas del latido dominante para el reconocimiento de la mquina, el latido suele quedar registrado. En caso de que la aberracin sea marcada, el latido puede ser rechazado como un artefacto, con una nica deflexin vertical descendente en el trazado. Una segunda circunstancia segn la cual se rechaza una despolarizacin prematura es la de una despolarizacin que se produjese demasiado pronto despus del QRS normal precedente (<250mseg.), lo cual constituye el periodo refractario del instrumento.

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Rechazo del artefacto de la onda R sinusal (En favor de una despolarizacin prematura)
El monitor fetal es un programa computarizado para identificar y contar la onda R fetal de la seal elctrica del QRS. Tiene la desventaja de que enmascara una arritmia cuando el latido prematuro ocurre muy cerca del latido del ciclo normal. Un artefacto raro producido por esta programacin es el rechazo del latido del ciclo normal en favor de un latido prematuro cuando este ltimo se ve mas como una onda R fetal normal que como el latido sinusal actual. El efecto final aqu, es recordativo del trazo visto en el Fenmeno de Wenckebach y la arrtimia respiratoria, ambos caracterizados por espigas verticales descendentes y la intervencin de oscilaciones ascendentes.

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Artefactos
Pausa artificial producida por una seal QRS fetal indistinta
El electrodo ceflico transmite la seal del QRS fetal al computador en el monitor fetal. La onda R (o punto de mxima deflexin del complejo QRS) es identificada. El intervalo entre las ondas R sucesivas es medico y es convertido a frecuencia cardiaca. Cuando la orientacin de una sola derivacin inscrita en la electrocardiografa fetal esta alterada (movimientos fetales), puede ocurrir una disminucin marcada en la seal del QRS con la falla del instrumento para reconocerlo y una pausa se inscribe.

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Despolarizaciones prematuras artificiales y pausas producidas por la interferencia del QRS materno
El QRS materno es tpicamente transmitido con una gran onda R en relacin a la seal fetal del QRS durante un ECG abdominal fetal (ya no se usa). En un ECG, el QRS materno puede ser distinguido del QRS fetal (0.04 seg.) porque es mas ancho (0.08 mseg. o mas). Las ondas R concordantes correlacionas mas frecuentemente con la presentacin plvica y las ondas R discordantes ocurren mas comnmente en la presentacin de vrtice. Un ejemplo de una situacin clnica, en donde la seal materna produce una interferencia fetal marcada es cuando el electrodo ceflico est parcialmente metido en el crvix materno.

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Simulacin de despolarizacin Supraventricular prematura producida por la interferencia del QRS materno
La interferencia de la FC materna durante el monitoreo interno es usualmente sospechada cuando la apariencia de la espiga vertical resultante est muy errtica. En contraste, con la excepcin de los latidos de fusin; la mayora de los tipos de despolarizacin, presentan una relacin equitativamente reproducible con la despolarizacin normal resultando en un patrn de monitoreo fetal regular de espiga paralela vertical de un tamao similar. Bajo ciertas circunstancias, por la frecuencia especfica involucrada, el QRS materno puede interferir con el QRS fetal de manera regular que simula un rimo trigeminal u otra disritmia. Puntos claves diagnsticos: Caractersticas atpicas en el trazo de la FCF, al ECG se ve un complejo QRS materno prominente y la auscultacin falla para identificar una FC irregular.

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Despolarizaciones Prematuras Artificiales y Pausas producidas por la interferencia del QRS materno asociados con ondas P fetales amplias y una pequea seal del QRS fetal
Cuando la alineacin de un solo vector en una derivacin del QRS fetal produce una pequea seal, ocurre un aumento automtico como caracterstica de la computadora, lo que puede incrementar la seal materna y otras caractersticas del ciclo cardiaco fetal como la onda P o T (Una onda P grande ha sido identificada en el feto, neonato y adulto, asociada con una enfermedad de la vlvula mitral congnita con agrandamiento del atrio izquierdo). La auscultacin verifica FC no irregulares.

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Disritmia Artificial producida por la interferencia del QRS materno con una onda P, R y R fetal
Es posible para la mquina excluir correctamente el conteo de la onda R materna porque es mas ancha y de menor altura. Asimismo, las ondas P y T que pueden ser prominentes en una variedad de circunstancias son tpicamente rechazadas por la deteccin de la seal de la onda R por sus contornos y altura. Sin embargo, cuando el complejo QRS materno coincide con una onda P o una porcin del complejo no contada, la combinacin puede producir los prerrequisitos necesarios para la identificacin de la onda R. El resultado produce una espiga vertical seguida por una pausa compensatoria. Es infrecuente que las irregularidades producidas por una combinacin del QRS materno con la seal fetal, presenten solo espordicas deflexiones desde la aparicin simultnea de los dos fenmenos involucrados. Cuando el ciclo cardiaco fetal antecede a la onda R verdadera pero cerca a ella, la espiga vertical resultante est solamente a una corta distancia del trazo cardiaco fetal normal.

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Disritmia Artificial producida por la seleccin instrumental intermitente de una onda Q en lugar de una onda R
Los trazos entrecortados producidos por una deflexin corta vertical arriba y debajo de la frecuencia normal, son usualmente producidos por un error en la identificacin de la onda R que es causada por forma atpica en el complejo QRS. Es posible predecir si el evento contado errneamente en el ciclo cardiaco ocurre antes o despus de la onda R con solo saber si la espiga vertical esta ascendente o descendente.

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Disritmia Artificial producida por la seleccin instrumental intermitente de una onda S en lugar de una onda R
Las cortas deflexiones arriba y debajo del trazo cardiaco fetal normal son usualmente producidas por errores en la seleccin de un evento consisten de QRS como el conteo de las onda R. La espiga vertical ascendente y su deflexin descendente (pausa) asociada son pequeas porque el conteo electrocardiogrfico est en relacin cercana a la onda R. Una deflexin descendente que precede a una deflexin ascendente no es tpica de una disritmia cardiaca fetal. Esto implica la seleccin de un punto en el complejo QRS despus de la onda R, como por ejemplo la onda S.

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Bibliografa
Cabaniss. M. Fetal Monitoring Interpretation. J. B. Lippincott Company. Philadelphia. 1993

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