PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADOS PARA EL PACIENTE CON ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA

AUTORES FRANCISCO PEREIRA BECERRA. Enfermero. Supervisor de Atencin Continuada. Complejo Hospitalario de Jan. Hospital Universitario Princesa de Espaa. ANTONIO BARRANCO MARTOS. Enfermero. Unidad de Medicina Interna. Complejo Hospitalario de Jan. Hospital Universitario Princesa de Espaa.

CORRESPONDENCIA Correo electrnico: abm306@yahoo.es, abm306@hotmail.com. Correo Postal: Calle del Cierzo, n 19. Cod. Postal 23002. Jan. Telfono: 953008156-57 RESUMEN Este plan de cuidados est especialmente ideado para ser aplicado a pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica, aunque pensamos puede ser utilizado en otros procesos respiratorios. En l hemos tratado de identificar los problemas ms prevalentes que presentan los pacientes aquejados de esta afeccin, expresados como diagnsticos de enfermera codificados, siguiendo la taxonoma NANDA, dispuestos segn el modelo de necesidades de Virginia Henderson, adaptado a nuestra praxis enfermera en atencin hospitalaria. A estos diagnsticos se llega mediante un contacto inicial con el paciente a travs de la cumplimentacin del Informe de Valoracin de Enfermera al Ingreso instaurado en el centro y diseado sobre la base del mismo modelo. Los objetivos se plantean como objetivos del paciente, es decir, resultados a alcanzar por el paciente. Para alcanzar estos objetivos, enfermera realiza una serie de intervenciones definidas en la Clasificacin de Intervenciones de Enfermera y dentro de cada intervencin elegida se han codificado las actividades. As mismo, en cada actividad se indica con la frecuencia que debe realizarse y el responsable de su ejecucin; por razones de extensin no es posible su publicacin integra. El plan de cuidados ser necesario individualizarlo segn las necesidades particulares de cada paciente y se instaurar en las primeras 24 horas del ingreso del paciente, las revisiones al plan se realizaran cada 48 horas, manteniendo las intervenciones indicadas si persiste el problema o cesndolas si se ha resuelto el mismo, segn evolucione el proceso hasta el alta. PALABRAS CLAVE EPOC, enfermera, seguimiento cuidados, diagnsticos NANDA, intervenciones CIE, actividades codificadas. This Care Plan is especially designed to be applied to patients of Chronic Lung Obstruction Illness, although we think that it can be used for other respiratory diseases. With this plan, we have tried to identify the most common problems present in all patients suffering from this disease, expressed as codified nursing diagnosis, following Nanda Taxonomy and displayed according to Virginia Hendersons model of needs and adapted to our nursing praxis in hospital care. These diagnosis are reached through an initial contact with the patient after filling out the nursing Assessment of Entry Form which has been established in the centre and designed after the same model. Objectives are set as patients objectives, i.e., the results to be reached by the patient. In order to reach these objectives, the infirmary makes a series of interventions defined in the classification of infirmary interventions and for each chosen intervention the activities have been codified. Likewise, the frequency in which the intervention must be made and the responsible for its administration are also indicated in each activity. However, due to its long extension the full-length version cannot be published. The Care Plan will need to be individualized according to the particular needs of each patient and will be established within the first 24 after the patient has gone into hospital. The plan will be reviewed every 48 hors maintaining the indicated interventions if the problem persists or stopping them if the result is the same according of the evolution of the process until the departure of the patient.

INTRODUCCIN El proceso de enfermedad junto a la falta de control del entorno expone a la persona enferma a una importante situacin de vulnerabilidad fsica y psicolgica. En esta circunstancia los cuidados de enfermera cobran una especial relevancia y obligan a proporcionar unos cuidados excelentes, desde su ingreso, dirigidos a garantizar su seguridad, mantener su dignidad como persona y prevenir sus complicaciones(1). La sistematizacin de los cuidados habituales constituye una herramienta eficaz en la atencin individualizada de estos pacientes, que al mismo tiempo, permite evaluar la calidad de los cuidados prestados y modificar actividades o su frecuencia de realizacin (2). Un plan de cuidados estandarizado define el plan de accin de cuidados genricos que sern necesarios para todos o para la mayora de los pacientes que sufren un problema de salud especfico o estn sometidos a un procedimiento diagnstico o teraputico determinado (3). Se trata pues de identificar los aspectos a cuidar desde una determinada perspectiva. Los problemas detectados se han expresado como diagnsticos de enfermera codificados, siguiendo la taxonoma NANDA (4,5), se ha aplicado la nueva nomenclatura y codificacin de la revisin 2001-2002 (6), estos se han dispuesto segn las necesidades de Virginia Henderson adaptadas a la praxis enfermera de atencin hospitalaria. El proceso de seleccin definitivo de diagnsticos se realiz mediante un listado inicial de posibles diagnsticos enfermeros para este tipo de pacientes. Posteriormente se les entrego como cuestionario a los enfermeros que ms han trabajado con este tipo de pacientes (Medicina Interna y UCI) para que puntuaran en una escala del 4 (mayor frecuencia) al 1 (menor frecuencia) los diagnsticos de enfermera prevalentes en estos pacientes. A esta serie de diagnsticos se llega mediante un contacto inicial de la enfermera de la unidad con el paciente a travs de la cumplimentacin del Informe de Valoracin de Enfermera al Ingreso instaurado en el hospital y diseado sobre la base del mismo modelo enfermero. Los problemas reales detectados y definidos se trataran de resolver con las intervenciones de enfermera adecuadas. Y para los diagnsticos de enfermera que reflejen una situacin de riesgo, se realizaran determinadas intervenciones preventivas, ya que est totalmente demostrado que su utilizacin disminuye la conversin de estos en problemas reales (7). Los objetivos se plantean como objetivos del paciente, es decir, resultados a alcanzar por el paciente en los diagnsticos de enfermera. Para la consecucin de dichos objetivos se establece la adecuacin y realizacin de determinadas intervenciones con sus correspondientes actividades. Las intervenciones nos indican lo que " hay que hacer" para conseguir el objetivo deseado. Su planificacin puede ir dirigida al mantenimiento de la vida, a la suplencia de las necesidades bsicas o bien a facilitar el confort y bienestar de la persona enferma y su familia. Para unificar las intervenciones, se ha utilizado la Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (CIE,NIC) (8). Dentro de cada intervencin elegida se han codificado todas las actividades, que en algunos casos han sido entresacadas de otras intervenciones no incluidas en el plan y otras actividades han sido adaptadas a las necesidades y recursos del hospital. As mismo, en todos ellas se indican la frecuencia con que deben realizarse y el responsable de su ejecucin (9). Por razones de extensin no es posible su publicacin integra, pero en el anexo 1 se desarrolla una de las intervenciones. El plan de cuidados se instaurar en las primeras 24 horas del ingreso del paciente. Las revisiones al plan se realizaran cada 48 horas, manteniendo las intervenciones indicadas si persiste el problema o cesndolas si se ha resuelto el mismo, segn evolucione el proceso hasta el alta. El plan de cuidados ser necesario individualizarlo segn las necesidades particulares de cada paciente. En el anexo 2 se muestra el registro de instauracin y seguimiento del plan de cuidados, que incluye diagnsticos, intervenciones, fecha de inicio, de cese y revisado, as como la firma de la enfermera que indica determina el diagnstico y las intervenciones. Con la aplicacin de este plan pretendemos conseguir los siguientes objetivos generales (10): - Determinar las necesidades bsicas que presentan en comn los pacientes con EPOC. - Satisfacer dichas necesidades detectadas. - Suplir los dficit de autocuidados de los pacientes o de su cuidador principal. - Proporcionar confort, bienestar y seguridad al paciente. - Prevenir complicaciones y riesgos. - Realizar las necesidades de cuidados derivadas de las intervenciones de otros profesionales. - Favorecer la coordinacin entre los diferentes servicios que inciden sobre el paciente. - Promover actitudes adaptativas ante su proceso. - Facilitar la continuidad de cuidados entre niveles asistenciales. - Dirigir y orientar al paciente y su familia para superar una crisis de salud en el domicilio. As mismo nos marcamos los objetivos especficos: - Seleccionar los diagnsticos de enfermera prevalentes en el paciente con EPOC. - Adaptar los actuaciones de enfermera a la Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (CIE). - Finalmente evaluar los resultados del plan establecido.

LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA EN ESPAA La EPOC es un proceso heterogneo caracterizado por una reduccin de los flujos espiratorios mximos y en la capacidad de vaciamiento de los pulmones y por una limitacin al flujo areo, que es irreversible y lentamente progresivo (10). Este proceso est caracterizado por la obstruccin total o parcial del flujo areo espiratorio con hipoxemia e/o hipercapnia, de carcter crnico. Sus manifestaciones aparecen de forma tarda, cuando ya se ha producido un dao pulmonar irreversible; generalmente a partir de la quinta dcada de la vida, con la aparicin de tos crnica y expectoracin, a la que suelen asociarse infecciones respiratorias, sobretodo en invierno. Esto genera una gran demanda mdico-sanitaria y supone una de las mayores cargas sociales, por originar: Disminucin de la calidad de vida. Absentismo laboral importante. Gran coste econmico. La EPOC es un problema sociosanitario de primer orden: Uno de cada cinco espaoles varones mayores de 65 aos tiene EPOC. En mujeres, la prevalencia de la EPOC va aumentando, dado su incremento del consumo del tabaco. En Espaa genera un gasto de 160 mil millones de pesetas al ao. Es la causa ms comn de insuficiencia respiratoria. Los resultados del estudio epidemiolgico IBERPOC (11), ponen de manifiesto que la prevalencia de la EPOC en nuestro pas es del 9,1%, con unas tasas del 15% en fumadores, 12,8% en exfumadores y 4,1% en no fumadores. Adems, la prevalencia en hombres fue del 14,3% y en mujeres del 3,9%. Entre las conclusiones del estudio destaca que la EPOC es una enfermedad muy frecuente en Espaa, siendo en nuestro pas la responsable de una tasa anual de 60 muertes por 100.000 habitantes varones (5 causa de muerte comn), y 14/100.000 habitantes para las mujeres (sptima causa de muerte) (12). El consumo de tabaco es el principal responsable del desarrollo de la EPOC, hasta el punto de que esta enfermedad desaparecera si se dejara de fumar. El humo del tabaco acta como irritante para las vas areas, aumentando la produccin de moco e impidiendo su eliminacin. Ello favorece la aparicin de infecciones de repeticin (catarros continuos). Simultneamente, las partculas de menor tamao alcanzan las zonas ms perifricas del pulmn, dando lugar a su destruccin.

BIBLIOGRAFA 1.- AGUARN GARCA M.J. et al.: Intervencin enfermera en la persona en coma y su familia. Rev. Rol Enf. 2000. 23 (10): 688-694. 2.- PANCORBO HIDALGO P.L.: Plan de Cuidados Estandar para pacientes con " Alteracin de la funcin respiratoria". Rev. Inquietudes, 7: 21- 23. 3.- LUIS RODRIGO M.T.: Diagnsticos de Enfermera. Barcelona. Ed. Mosby/ Doyma S.A.. 1995. 4.- UGALDE APALATEGUI M., RIGOL i CUADRA A.: Diagnsticos de Enfermera. Taxonoma NANDA. Barcelona Ed. Masson S.A.. 1995. 5.- CARPENITO LINDA J.: Diagnstico de Enfermera. Madrid. Ed. Interamericana. 1986. 435-459. 6.- GORDON M. et al. (Comit editorial).: Nanda. Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y Clasificacin 2001-2002. Madrid. Ed. Harcourt S.A. 2001 7.- LPEZ MEDINA I.M., SNCHEZ CRIADO V.: Paciente Postquirrgico. Plan de Cuidados. Rev. Rol 2001. 24 (3): 219-224. 8.- McCLOSKEY J., BULECHER GM.: Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (CIE). Madrid. Sntesis, Organizacin Colegial de Enfermera. 1999. 9.- JEREZ ROJAS R. et al.: Plan de Cuidados Estandarizado para el Paciente Psictico. Rev. Inquietudes, 22. 16-22. 10.- CONTRERAS E.: Planes de Cuidados Enfermeros Estandarizados en Atencin Primaria. Mlaga. Distrito Sanitario Costa del Sol. Servicio Andaluz de Salud. 2000. 11.- Proyecto IBERPOC: un estudio epidemiolgico en Espaa. 1997. En http://www.asmayepoc.com 12.- DEZ IARRILLA J.L.: Problemas clnicos en el Aparato Respiratorio. Madrid. Ed. Alter S.A. 1996.149-173.

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADOS PARA EL PACIENTE CON EPOC

1. NECESIDAD DE INGRESO, TRASLADO Y ALTA. CDIGO DIAGNSTICO DE ENFERMERA OBJETIVOS 00146 Ansiedad r/c desconocimiento de la El paciente conocer la dinmica de la unidad y dinmica de la unidad, m/p sentimiento de servicios que presta la institucin. malestar e inquietud. El paciente conocer el nombre del personal que le atiende. La familia colaborar durante el proceso. 00148 Temor r/c su proceso, evolucin, dolor y El paciente identificar las causas de su temor, muerte m/p angustia, incertidumbre y as como los recursos disponibles para tendencia al aislamiento. afrontarlas. Manifestar una disminucin o desaparicin de la sensacin de amenaza ante la fuente de temor. El paciente manifestar un aumento del bienestar fsico y psquico. 00149 Riesgo de sndrome de estrs del traslado El paciente conocer circunstancias, momento y r/c momento del traslado y circunstancias destino de traslados en caso de que se realicen. del mismo, cambio de ambiente y rutinas y Conocer las herramientas necesarias (tcnicas desconocimiento del lugar de recepcin. de relajacin, ejercicios respiratorios) para interrumpir/controlar la progresin del estrs relacionado con el cambio de entorno. La familia aprender las tareas que deba realizar en el mbito domstico. 00126 Conocimientos deficientes r/c su proceso El paciente conocer el proceso de enfermedad, patolgico y estilo de vida (nutricin, las causas y factores que contribuyen a los ejercicio, etc.) m/p creencias errneas sntomas y procedimientos para su control. respecto a su enfermedad. Participar activamente en los comportamientos sanitarios prescritos o deseados. El paciente conocer el efecto pernicioso de la inhalacin de humo y el tabaquismo crnico. Dejar de fumar y encontrar mecanismos de adaptacin alternativos. El paciente tratar de corregir las alteraciones en su conducta alimentaria. El paciente incluir la actividad/ ejercicio en su rutina diaria, de acuerdo a sus limitaciones. 2. NECESIDAD DE HIGIENE Y CONFORT. 00108 Dficit de autocuidados: bao/higiene, El paciente mantendr una higiene adecuada y 00109 vestido/arreglo personal y uso del w.c. r/c se mostrar satisfecho de su aspecto personal. 00110 disnea secundaria a la movilidad, Entender el aseo diario como fuente de salud y INTERVENCIONES Cuidados de enfermera al ingreso. Documentacin. Potenciacin de la capacidad de hacer frente a las situaciones difciles. Implicacin familiar. Facilitar las visitas. Presencia. CDIGO 6Y -7310 6Yb-7920 3R -5230 5X -7110 6Y-7560 3R -5340

Intercambio de informacin de cuidados sanitarios. Transporte. Planificacin del alta.

6Yb-7960 1C -0960 6Y- 7370

Enseanza proceso de enfermedad. Ayuda para dejar de fumar. Establecimiento de objetivos comunes. Enseanza dieta prescrita. Enseanza: Actividad/ Ejercicios prescritos.

3S-5602 3O-4490 3O- 4410 3S- 5614 3S-5612

Ayuda con los autocuidados: bao/higiene.

1F-1801

incapacidad fsica y trastornos de la movilidad, motivacin, deterioro perceptivo, cognitivo y/o muscular m/p la incapacidad de efectuar las actividades relacionadas con la higiene personal.

00045

Deterioro de la mucosa oral r/c respiracin bucal, administracin de oxigeno, efectos secundarios del uso de alguna medicacin seguidos de una higiene bucal ineficaz m/p lesiones bucales, edemas, sequedad de boca, malestar, halitosis e incomodidad a la ingesta de lquidos/slidos. Dolor crnico r/c atrofia muscular de extremidades, trabajo respiratorio, efectos secundarios de la medicacin (lcera yatrognica, osteoporosis...) y traumatismos por tos m/p sensacin displacentera indicada por el paciente.

00133

bienestar. Demostrar las habilidades necesarias para el aseo diario, mostrando inters y satisfaccin con su ejecucin a pesar de las limitaciones. El paciente realizar su propia higiene en la medida de lo posible, demostrando capacidad para utilizar los aparatos adaptativos para la misma, hasta alcanzar su mximo nivel de independencia. Adquirir las habilidades necesarias para vestirse y para el arreglo personal, de forma independiente. La persona demostrar una mayor habilidad en el uso del w.c. La familia ayudar al paciente en su higiene cuando ste no sea capaz de realizarla por s solo. No experimentar incomodidad oral durante la ingesta de slidos/lquidos. El paciente conocer los efectos colaterales de algunas medicaciones y tratamientos en relacin con la sequedad de boca. Realizar las actividades planificadas, para conseguir una higiene oral correcta. Recuperar o mantendr la integridad de la mucosa oral. El paciente identificar la fuente de su dolor, as como los factores/actividades que inciden sobre el mismo. Cuantificar objetivamente su dolor. El paciente manifestar mejora de su dolor. Valorar la respuesta de la medicacin para el alivio del dolor. La familia dar apoyo y atencin durante la experiencia dolorosa del paciente. El paciente y familia conocern el uso teraputico de mtodos de alivio del dolor.

Ayuda con los autocuidados: vestir/arreglo personal.

1F-1802

Mantenimiento de la salud bucal.

1F-1710

Actuacin ante el dolor.

1E-1400

3. NECESIDAD DE NUTRICIN.

00002

00134

Desequilibrio nutricional: por defecto r/c deterioro del nivel de conciencia, incapacidad fsica, fatiga, disnea durante la comida, inapetencia secundaria a tratamientos, cambios en el entorno y dieta habitual junto a un aumento de los requisitos de vitaminas/protenas para su curacin m/p una prdida ponderal. Nusea r/c acmulo de secreciones, distensin abdominal y postura inadecuada antes, durante y tras la ingesta de alimentos.

El paciente dispondr y usar dispositivos de ayuda para comer y beber. Lograr una adecuada hidratacin y nutricin mediante la ingesta oral. Experimentar un aumento en la cantidad o tipo de nutrientes ingeridos. El paciente mantendr una postura adecuada que favorezca la deglucin y digestin de los alimentos. Identificar el origen de la dificultad y los recursos con los que cuenta para compensarla/reducirla/superarla. El paciente llevar a cabo el plan de alimentacin acordado. Valorar la conveniencia de tomar alimentos a dedo para favorecer su independencia. La familia colaborar en el rgimen diettico adecuado. El paciente experimentar una mejora de la funcin respiratoria. El paciente conocer el beneficio de la administracin de oxigeno, as como las repercusiones de modificar el flujo de la oxigenoterapia pautada. La familia identificar signos de alarma en el deterioro de la funcin respiratoria. El paciente conocer la posicin idnea para minimizar el esfuerzo respiratorio. El paciente realizar una demostracin prctica de mtodos y ejercicios respiratorios para toser, respirar y conservar energa de forma eficaz, a la vez que previene el pulmn perezoso. Realizar ejercicios horarios de respiracin profunda (suspiros) y sesiones de tos segn lo necesite. El paciente toser de forma eficaz con las mnimas molestias. La familia colaborar con el plan establecido.

Control y seguimiento nutricional. Alimentacin.

1D -1160 1D- 1050

Precauciones para evitar la aspiracin.

1K -3200

00102

Dficit de autocuidado: alimentacin r/c falta de inters por la alimentacin y astenia m/p disminucin de la ingesta diaria.

Acuerdo con el paciente.

3O-4420

4. NECESIDAD DE OXIGENACIN. 00030 Deterioro del intercambio gaseoso r/c respiracin rpida y superficial que disminuye el tiempo y el rea de intercambio gaseoso m/p cianosis, hipoxia e hipercapnia. 00031 Limpieza ineficaz de las vas areas r/c aumento de las secreciones que impiden efectuar una respiracin profunda y tos productiva m/p un acmulo de las mismas en el rbol respiratorio con aparicin de ruidos respiratorios anormales.

Control del equilibrio cido-base. Oxigenoterapia. Apoyo de la ventilacin.

2G -1920 2K -3320 2K -3390

Aspiracin de las vas areas. Actuacin ante la tos. Fisioterapia torcica. Actuacin en urgencias vitales. Control de las vas areas.

2K -3160 2K -3250 2K -3230 4U -6140 2K -3140

00032

Patrn respiratorio ineficaz r/c taquipnea/ bradipnea, hipoventilacin/hiperventilacin, respiracin superficial, tos improductiva y/o crculo vicioso disnea - ansiedad m/p cianosis, hipoxia, hipercapnia e hipersomnia.

00024

Alteracin de la perfusin tisular cardiopulmonar, cerebral, perifrica, gastrointestinal y renal r/c disminucin del oxigeno circulante y retencin de dixido de carbono m/p disminucin de la funcin cardaca, confusin, cianosis, dispepsia, estreimiento y disminucin de la diuresis. 5. NECESIDAD DE ELIMINACIN. 00015 Riesgo de estreimiento r/c inmovilidad, insuficiente ingesta de lquidos, dieta inadecuada, efectos de la medicacin,estrs emocional, imposibilidad de realizar en el ambiente hospitalario "su" ritual de defecacin y falta de intimidad m/p cefalea ocasional, disminucin de los ruidos intestinales, esfuerzo y dolor en la defecacin, frecuencia inferior al patrn habitual y sensacin de plenitud rectal.

El paciente experimentar una mejora de su patrn respiratorio. Disminuir el trabajo respiratorio mediante la enseanza de ejercicios respiratorios adecuados (labios fruncidos...), y el uso idneo de los msculos accesorios y posturas corporales. Lograr una mejor funcin pulmonar de acuerdo a su patrn respiratorio. El paciente conocer e identificar signos de deterioro circulatorio (cianosis, edema, disnea...). La familia identificar los signos de alerta en el proceso de salud/enfermedad del paciente.

Control y seguimiento respiratorio.

2K -3350

Interpretacin de datos de laboratorio. Control y seguimiento neurolgico. Vigilancia peridica de los signos vitales.

2Ya-7690 2 I-2620 4V -6680

El paciente conocer los sntomas del estreimiento. Conocer los hbitos higinico-dietticos adecuados para la prevencin del estreimiento. Mantendr una eliminacin intestinal adecuada y acorde con sus hbitos intestinales normales. Mantendr un rgimen de actividad fsica adecuado a su proceso. Vigilar las tcnicas favorecedoras para la defecacin y adoptar una posicin adecuada para la defecacin. El paciente manifestar ausencia o disminucin de molestias al realizar las deposiciones. 00017 Incontinencia urinaria de esfuerzo r/c tos La persona experimentar una disminucin o intensa y persistente que produce un desaparicin de la incontinencia urinaria. aumento de la presin intraabdominal m/p El paciente conocer y realizar ejercicios signos indicadores de incontinencia especficos para fortalecer los msculos urinaria: olor y manchas de orina. plvicos. 6. NECESIDAD DE MANTENIMIENTO DE LA HOMEOSTASIS 00005 Riesgo de desequilibrio de la temperatura La familia identificar signos y sntomas de corporal r/c posibles infecciones alerta en la alteracin de la temperatura del reinfecciones m/p fiebre. paciente. El paciente/familia identificar los signos y sntomas de la fiebre. 00025 Riesgo de desequilibrio de volumen de

Actuacin ante estreimiento/impactacin. Ayuda con los autocuidados: aseo. Educacin intestinal.

1B-0450 1F-1804 1B-0440

Cuidados de la Incontinencia Urinaria.

1B-0610

Tratamiento de la fiebre.

2M -3740

Control de lquidos/electrolitos.

2G -2080

00099

lquidos (por defecto) r/c deshidratacin debido a la menor ingesta de lquidos; (por exceso) r/c aumento del lquido circulante y disminucin de la funcin renal m/p potencial alteracin hidroelectroltica. Mantenimiento inefectivo de la salud r/c falta de conocimientos y habilidades acerca de su proceso, un manejo inadecuado de recursos, deteccin tarda de sntomas y/o falta de voluntad m/p no seguimiento del tratamiento y/o controles peridicos.

El paciente manifestar signos de alerta: sequedad de mucosas, sed, edema en zonas declives, color intenso de orina y menor ritmo de diuresis. El paciente conocer las habilidades y conocimientos para eliminar, disminuir o controlar los factores causales. El paciente/familia identificar signos y sntomas de complicaciones que deben comunicar al personal sanitario. Pondr en prctica de forma progresiva el plan pactado para recuperar la autonoma en las reas de salud. El paciente y familia conocer los cuidados de seguimiento. Asesoramiento. Facilitar la responsabilidad propia. 3R -5240 3O-4480

7. NECESIDAD DE ACTIVIDAD / EJERCICIO. 00088 Deterioro de la deambulacin r/c incapacidad fsica para caminar m/p disnea de esfuerzo.

El paciente mantendr un rgimen de actividad fsica de acuerdo a su proceso. Identificar los factores que reducen su capacidad para la deambulacin. El paciente conocer y har uso de dispositivos de ayuda cuando los precise. La familia apoyar y dar nimo al paciente en sus logros. 00092 Intolerancia a la actividad r/c hipoxia m/p Mostrar una disminucin en los signos de incapacidad fsica para llevar a cabo las hipoxemia en relacin con el aumento de la Actividades de la Vida Diaria. (A.V.D.). actividad. (pulso, presin arterial, fr. respiratoria). Mantendr el mayor grado de autonoma en las A.V.D. El paciente conocer las tcnicas de control de la respiracin que disminuyen la disnea de esfuerzo. 00093 Fatiga r/c con la atrofia muscular de las El paciente mantendr y aumentar la fuerza y extremidades m/p debilidad, malestar, resistencia de las extremidades. prdida de fuerza progresiva y cansancio El paciente planificar y convendr perodos de intenso. descanso/trabajo. 8. NECESIDAD DE MOVILIZACIN / INMOVILIZACIN. 00085 Deterioro de la movilidad fsica r/c astenia, Har una demostracin de las medidas para incapacidad fsica, deterioro perceptivo, aumentar la movilidad. cognitivo y/o neuromuscular, disnea,

Terapia de ejercicios: deambulacin.

1A-0221

Terapia de ejercicios: control muscular.

1A-0226

Terapia activa. Fomento del ejercicio.

3O-4310 1A-0200

Manejo/Control de la energa.

1A-0180

flapping, y baja disponibilidad de O2 tisular m/p resistencia a intentar movimiento, limitacin de la amplitud de los mismos, afectacin de la coordinacin y compromiso en la capacidad para moverse intencionadamente dentro del ambiente.

00091

00040

Deterioro de la movilidad en la cama r/c ortopnea, intolerancia al decbito e incapacidad fsica m/p necesidad de adoptar posiciones especiales (SemiFowler, Doble almohada...) para dormir y mantenidas en el tiempo. Riesgo de sndrome de desuso r/c fatiga, inmovilidad, disminucin de la fuerza central o de la masa muscular y resistencia a movimiento activo/pasivo.

Utilizar ropa y calzado adecuado. Adoptar una posicin corporal adecuada para el ejercicio de actividades. Adquirir la habilidad suficiente para el manejo de equipos de ayuda de acuerdo con la necesidad y su estado. Identificar conjuntamente las actividades que puede realizar de forma autnoma, aquellas en las que requiere colaboracin y el nivel de estas actividades. La familia colaborar con el paciente en intervenciones especficas encaminadas a reducir su dependencia (ayuda en la movilizacin, algunas actividades de suplencia...). El paciente recobrar/aumentar su capacidad de movilizacin. Dispondr de una cama confortable. El paciente disfrutar de cierta autonoma. El paciente se fijar objetivos realistas. Realizar el plan de ejercicios fsicos activos y/o pasivos, segn sus posibilidades. El paciente mantendr, recuperar o aumentar la amplitud de movimientos articulares. El paciente aumentar progresivamente la dificultad e intensidad de los ejercicios, con la finalidad de conseguir el mismo estado previo a su ingreso. El paciente portador de un catter venoso (central/perifrico) gozar de las medidas de seguridad necesarias para evitar las complicaciones del mismo. El paciente conocer y comunicar de los signos y sntomas de infeccin que puedan aparecer. El paciente conocer y entender la necesidad de adoptar medidas restrictivas, tales como aislamientos, limitacin de visitas, etc, en determinadas ocasiones. El paciente ser inmunizado, respecto a determinadas patologas si se estima necesario.

Cuidados de reposo en cama.

1C-0740

Terapia de Ejercicios: Movilidad articular.

1A-0224

9. NECESIDAD DE SEGURIDAD. 00004 Riesgo de infeccin r/c aumento de secreciones y menor fluidez de las mismas (incapacidad para la expulsin), aumento de los microorganismos en el ambiente junto con desconocimiento para evitar la exposicin a los mismos, mayor riesgo de transmisin persona a persona y pruebas diagnsticas o tratamientos invasivos (insercin va venosa, cateterismo vesical...)

4V-6540 Control de infecciones. Cuidados del catter central insertado 2N-4220 perifricamente.

00035 00038

Riesgo de lesin y traumatismo r/c descalcificacin sea secundaria a corticoterapia, deterioro perceptivo, neuromuscular y/o cognitivo (estados confusionales) que puede conducir a crisis de agitacin psicomotriz y cadas accidentales

00046

Riesgo de deterioro de la integridad cutnea r/c inmovilidad, incontinencia, nutricin inadecuada, efectos secundarios de algunas medicaciones y alteraciones del estado de consciencia. Riesgo de asfixia r/c aumento de las secreciones y la disminucin de fluidez de las mismas, unida a la incapacidad para expulsarlas de forma efectiva.

00036

00049

Riesgo de aspiracin r/c dificultad en la deglucin y disnea producida al comer.

10. NECESIDAD DE REPOSO / SUEO.

El paciente sabr orientarse en su entorno. El paciente gozar de un ambiente seguro. Dispondr de dispositivos de proteccin en caso necesario. El paciente identificar los factores de riesgo de lesin traumtica. Reducir el riesgo de lesin durante el sueo. El paciente realizar pequeos movimientos, modificando los puntos de apoyo en la medida de sus posibilidades. El paciente no presentar enrojecimientos ni prdida de la integridad cutnea. El paciente dispondr de una cama seca y sin arrugas. El paciente aprender a toser de una forma eficaz. El paciente adoptar sistemticamente la posicin ms adecuada, para que el potencial de ventilacin sea el mximo posible. El paciente utilizar de la forma correcta los inhaladores prescritos. El paciente realizar una ingesta de lquidos adecuada. El paciente adoptar una posicin vertical o lo ms elevada posible antes, durante y despus de comer. El paciente siempre se alimentar, troceando previamente los alimentos en porciones pequeas. El paciente evitar los alimentos en forma lquida y los agentes espesantes.

Vigilancia: Seguridad. Prevencin de cadas.

4V-6654 4V-6490

Prevencin de las Ulceras por Presin.

2L-3540

Control de las vas areas.

2K-3140

Precauciones para evitar la aspiracin.

1K-3200

00095

Deterioro del patrn de sueo r/c disnea, ortopnea, tos, entorno desconocido y ruidoso, cambios en el ritual de irse a dormir, estrs emocional, cambio en el ritmo circadiano, realizacin de ronquidos, crisis de apnea y sueo no reparador m/p adopcin de posturas especiales para poder dormir (doble almohada, Semi-Fowler...), el paciente informa de dificultad para conciliar el sueo, cansancio y disminucin del estado de vigilia e hipersomnia diurna.

11. NECESIDAD DE RELACIN / COMUNICACIN. 00128 Confusin aguda r/c hipoxemia m/p inquietud motora y cuadros de agitacin psicomotriz, o letargo coma.

El paciente expresar su patrn normal de sueo. El paciente identificar factores que repercutan en el sueo. Identificar medidas de comodidad y favorecedoras del sueo. Aumentar la cantidad y la calidad del patrn de descanso. Realizar plan de actividad diurna en funcin de su capacidad fsica para mantenerse ocupado y despierto. La persona expresar una mayor satisfaccin con el nmero de horas de sueo y el descanso obtenido durante ellas. La familia colaborar con el plan establecido para conseguir los objetivos marcados. El paciente tendr la adecuada vigilancia, durante el tiempo que permanezca la contencin. Dispondr del adecuado movimiento, dentro de los lmites que imponga la contencin. La familia/paciente dispondr de la suficiente informacin acerca de las circunstancias y uso de la contencin. El paciente dispondr de un ambiente seguro. El paciente contestar correctamente a las preguntas referentes al lugar y tiempo donde se encuentra. El paciente expresar (si as lo deseara) sus necesidades espirituales. El paciente realizar (si procede) sus prcticas religiosas. Expresar su satisfaccin religiosa y/o espiritual. El paciente expresar si alguna de las prcticas hospitalarias entran en conflicto con sus creencias. La familia/sistema de apoyo colaborar en facilitarle la visita del sacerdote y/o lder espiritual.

Actuacin Ambiental: Comodidad. Induccin al sueo.

1E-6482 1F-1850

Sujecin fsica.

4 V-6580

00067

Riesgo de sufrimiento espiritual r/c separacin del sistema de apoyo religioso, falta de intimidad o incapacidad para practicar los ritos espirituales.

Apoyo espiritual

3R -5420

00120

El paciente manifestar una disminucin de los Apoyo emocional. sentimientos de culpa y temor. El paciente conocer tcnicas de autocontrol, relajacin, etc. El paciente identificar situaciones que alienten los sentimientos de logro personal y autoestima. El cuidador principal sabr identificar en su familiar signos de depresin, ansiedad, enojo, dependencia... La familia conocer las preferencias del paciente relacionadas con el proceso de muerte (morir en casa, testamento, donacin de rganos, negacin de pronstico o algn tipo de informacin...). 12. NECESIDAD DE PREPARACIN Y ADMINISTRACIN DE LA MEDICACIN Y REQUERIMIENTOS DIAGNSTICOS. 00078 Manejo inefectivo del rgimen teraputico El paciente recibir toda medicacin siguiendo Administracin de medicacin. 00080 personal y familiar r/c su propio sistema de de forma estricta los cinco principios de la Terapia intravenosa. valores y creencias, su capacitacin y administracin de medicacin (paciente derecho a decidir libremente los cuidados correcto, frmaco correcto, va correcta, dosis de salud que desea recibir. correcta y hora correcta). El paciente/cuidador comunicar a la enfermera los efectos colaterales negativos del tratamiento. El paciente recibir los tratamientos intravenosos de forma segura y reduciendo al mnimo la presentacin de posibles complicaciones. El paciente y familia colaborar de modo progresivo, en la administracin de medicacin. 00126 Conocimientos deficientes r/c la El paciente y familia manifestar su disposicin Enseanza: medicamentos prescritos. administracin y/o autoadministracin para aprender, conocer y comprender los continuada del tratamiento prescrito para objetivos del tratamiento y las consecuencias de su patologa crnica. abandonarlo. El paciente y familia conocer, explicar y demostrar el uso correcto del material (inhaladores, cmaras espaciadoras e incentivador) as como la tcnica adecuada. Establecer una relacin teraputica adecuada con las personas encargadas de su cuidado. El paciente conocer las repercusiones de modificar el flujo de 02 pautado. El paciente identificar haber integrado en su vida diaria el tratamiento prescrito, asumiendo

Baja autoestima situacional r/c el padecimiento de una patologa crnica que le limita fsicamente y le obliga a ingresos reiterados y frecuentes, obligndole a alterar su rol habitual y adoptar una situacin dependiente m/p pensamientos negativos, estados de nimo negativos, frases de prdida y disminucin de la autoestima.

3R-5270

2H-2300 2N-4200

3S-5616

00126

Conocimientos deficientes r/c la rutina relativa a las pruebas diagnsticas, m/p miedo, ansiedad, desconfianza y preocupacin.

la responsabilidad del mismo. El paciente conocer la rutina relativa a las pruebas diagnsticas. El paciente establecer una relacin teraputica positiva con el personal encargado de llevar a cabo las pruebas diagnsticas. El paciente cooperar/participar durante el procedimiento diagnstico. El paciente/familia sabr cundo y dnde estarn disponibles los resultados.

Enseanza: procedimientos/tratamientos.

3S-5618

(Anexo 1) (Anexo 2)

ANEXO 1 CONTROL Y SEGUIMIENTO NUTRICIONAL Definicin: Recogida y anlisis de los datos del paciente para evitar o minimizar la malnutricin.
ACTIVIDAD FRECUENCIA RESPONSABLE

1D-1160
CODIGO

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11

Tratar con el paciente la relacin que hay entre la ingesta de alimentos, el ejercicio, la ganancia de peso y las prdidas de peso. Discutir con el paciente las condiciones mdicas que pueden afectar al peso. Ayudar en el desarrollo de planes de comidas bien equilibradas, coherentes con el nivel de gasto energtico. Observar si hay nuseas y vmitos. Determinar la causa de la nusea y/o vmitos y tratarla convenientemente. Ensear al paciente y a la familia a planificar las comidas. Vigilar las tendencias de prdida y ganancia de peso. Analizar la respuesta emocional del paciente cuando se encuentra en situaciones que implican las comidas y comer. Programar el tratamiento y los procedimientos a horas que no sean las de la alimentacin. Observar si la piel est seca, descamada, con despigmentacin. Controlar la turgencia de la piel, si procede.

Todos los turnos Todos los turnos Maana y S.P. Comidas Comidas Si procede Maana Comidas Todos los turnos Todos los turnos Todos los turnos

E E E E + AE E E E E E E E

12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

Observar si el pelo est seco, es fino y resulta fcil de arrancar. Observar las encas por si hubiera inflamacin, estuvieran esponjosas, cedidas y con hemorragias. Vigilar niveles de albmina, protena total, hemoglobina y hematocrito. Comprobar los niveles de linfocitos y electrolitos. Observar preferencias y seleccin de comidas. Vigilar los niveles de energa, malestar, fatiga y debilidad. Observar si las uas tienen forma de cuchara, esta quebradizas, con aristas. Observar cualquier llaga, edema y papila hipermica e hipertrfica de la lengua y de la cavidad bucal. Observar si la lengua es de color escarlata, magenta o crudo. Realizar consulta diettica, si se requiere. Determinar si el paciente necesita dieta especial. Disponer las condiciones ambientales optimas a la hora de la comida. Preguntar al paciente si tiene alergia a algn alimento. Pesar al paciente a intervalos adecuados.

Todos los turnos Todos los turnos Si procede Si procede Maana y S.P. Todos los turnos Todos los turnos Todos los turnos Todos los turnos Maana y S.P. Si precisa Comidas Ingreso Maanas y/o S.P.

E E E E AE E E E E E E E + AE E E + AE

ANEXO 2
Cdigo 00146 6Y-7310 6Yb-7920 3R-5230 5X-7110 00148 6Y-7560 3R-5340 00149 6Yb-7960 1C-0960 6Y-7370 00126 3S-5602 3O-4490 3O-4410 3S-5614 3S-5612 00108 00109 00110 1F-1801 1F-1802 00045 1F-1710 00133 1E-1400 00002 1D-1160 1D-1050 00134 1K-3200 00102 3O-4420 00030 2G-1920 2K-3320 2K-3390 00031 2K-3160 2K-3250 2K-3230 4U-6140 2K-3140 00032 2K-3350 00024 2Ya-7690 2I-2620 4V-6680 00015 1B-0450 1F-1804 1B-0440 00017 1B-0610 F. Inicio I. NECESIDAD DE INGRESO, TRASLADO Y ALTA Ansiedad Cuidados de enfermera al ingreso Documentacin Potenciacin de hacer frente a las situaciones difciles Implicacin familiar Temor Facilitar las visitas Presencia Riesgo de sndrome de estrs del traslado Intercambio de informacin de cuidados sanitarios Transporte Planificacin del alta Conocimientos deficientes Enseanza: proceso de enfermedad Ayuda para dejar de fumar Establecimiento de objetivos comunes Enseanza: dieta prescrita Enseanza: Actividad/Ejercicios prescritos II. NECESIDAD DE HIGIENE Y CONFORT Dficit de autocuidado: bao/higiene Dficit de autocuidado: vestido/arreglo Dficit de autocuidado: uso del w.c. Ayuda con los autocuidados: bao/higiene Ayuda con los autocuidados: vestir/arreglo Deterioro de la mucosa oral Mantenimiento de la salud bucal Dolor crnico Actuacin ante el dolor III. NECESIDAD DE NUTRICION Desequilibrio nutricional: por defecto Control y seguimiento nutricional Alimentacin Nusea Precauciones para evitar la aspiracin Dficit de autocuidado: alimentacin Acuerdo con el paciente IV. NECESIDAD DE OXIGENACION Deterioro del intercambio gaseoso Control del equilibrio cido-base Oxigenoterapia Apoyo de la ventilacin Limpieza ineficaz de las vas areas Aspiracin de las vas areas Actuacin ante la tos Fisioterapia torcica Actuacin en urgencias vitales Control de las vas areas Patrn respiratorio ineficaz Control y seguimiento respiratorio Alteracin de la perfusin tisular Interpretacin de datos de laboratorio Control y seguimiento neurolgico Vigilancia peridica de los signos vitales V. NECESIDAD DE ELIMINACION Riesgo de estreimiento Actuacin ante estreimiento/impactacin Ayuda con los autocuidados aseo Educacin intestinal Incontinencia urinaria de esfuerzo Cuidados de la incontinencia urinaria Enfermera F. Cese Enfermera

Cdigo 00005 2M-3740 00025 2G-2080 00099 3R-5240 3O-4480 00088 1A-0221 00092 1A-0226 00093 3O-4310 1A-0200 00085 1A-0180 00091 1C-0740 00040 1A-0224 00004 4V-6540 2N-4220 00035 00038 4V-6654 4V-6490 00046 2L-3540 00036 2K-3140 00049 1K-3200 00095 1E-6482 1F-1850 00128 4V-6580 00067 3R-5420 00120 3R-5270 00078 00080 2H-2300 2N-4200 00126 3S-5616 00126 3S-5618

F. Inicio Enfermera F. Cese VI. NECESIDAD DE MANTENIMIENTO DE LA HOMEOSTASIS Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal Tratamiento de la fiebre Riesgo de desequilibrio de volumen de lquidos Control de lquidos/electrolitos Mantenimiento inefectivo de la salud Asesoramiento Facilitar la responsabilidad propia VII. NECESIDAD DE ACTIVIDAD/EJERCICIO Deterioro de la deambulacin Terapia de ejercicios: deambulacin Intolerancia a la actividad Terapia de ejercicios: control muscular Fatiga Terapia activa Fomento del ejercicio VIII. NECESIDAD DE MOVILIZACIN/INMOVILIZACIN Deterioro de la movilidad fsica Manejo/control de la energa Deterioro de la movilidad en la cama Cuidados de reposo en cama Riesgo de sndrome de desuso Terapia de ejercicios: movilidad articular IX. NECESIDAD DE SEGURIDAD Riesgo de infeccin Control de infecciones Cuidados del catter central insertado perifricamente. Riesgo de lesin Riesgo de traumatismo Vigilancia: seguridad. Prevencin de cadas Riesgo de deterioro de la integridad cutnea Prevencin de las lceras por presin Riesgo de asfixia Control de las vas areas Riesgo de aspiracin Precauciones para evitar la aspiracin X. NECESIDAD DE REPOSO/SUEO Deterioro del patrn del sueo Actuacin ambiental: comodidad Induccin al sueo XI. NECESIDAD DE RELACION/COMUNICACION Confusin Aguda Sujecin fsica Riesgo de sufrimiento espiritual Apoyo espiritual Baja autoestima situacional Apoyo emocional XII. NECESIDAD DE PREPAR. Y ADMN. DE MEDIC. Y REQUER. DIAGNSTICOS Manejo inefectivo del rgimen teraputico personal Manejo inefectivo del rgimen teraputico familiar Administracin de medicacin Terapia intravenosa Conocimientos deficientes Enseanza: medicamentos prescritos Conocimientos deficientes Enseanza: procedimientos/tratamientos

Enfermera

REVISADO /DA