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Ilustrssimo Senhor Doutor Delegado de Polcia Titular do____ Distrito Policial da Capital-SP

(Cabealho conforme modelo acima), vem, respeitosamente, com fulcro no artigo 39 do Cdigo de Processo Penal, oferecer REPRESENTAO contra "B", nacionalidade, estado civil, profisso, residente rua______,n__,nesta Capital, pelos motivos que passa a expor: na

(resumir o problema dado)

Diante de todo exposto, praticou o ora representado o crime previsto no artigo___do Cdigo Penal, razo pela qual oferecida a presente representao, no prazo legal, a fim de que possa ser instaurado o competente inqurito policial e posteriormente oferecida a denncia pelo Digno Representante do Ministrio Pblico.

Termos em que, Pede deferimento.

(cidade),

de

de 2___.

Nome do Advogado (a) OAB/xx. N

Rol de Testemunhas: 1) ........................ 2) ........................ 3) ........................