NOMINATION FORM / FORMULAIRE DE NOMINATION AIDS NEW BRUNSWICK / SIDA NOUVEAU-BRUNSWICK

NAME / NOM ADDRESS / ADRESSE : DATE: POSTAL CODE/ CASE POSTALE :

TELEPHONE : NOMINATED BY : PROPOSE PAR : REASONS FOR NOMINATION: RAISON POUR PROPOSE :

RESIDENCE An AIDS NB Member Par un membre du SIDA NB

WORK / TRAVAIL : NAME/ NOM:

DATE:

I accept this nomination: I support the mandate, goals and guiding principles of AIDS /SIDA NB and I am willing to commit 10-15 hours per month as a Board member of AIDS/SIDANB.

Jaccepte cette nomination; jaccepte le mandat, les objectifs et les principes directeurs de lorganisme SIDA/ AIDS NB et je suis pret(e) a commentre 10-15 heures par mois comme membre du comite de SIDA/AIDS NB

Signature

Signature :

Date:

Date :

I would be interested in / Je serais interesse a :

Advocacy Defense des droits Nomination Education & Support Education et soutien

Fundraising Financement Membership Comite de direction

Personnel Policy & Issues Politique et enjeux

Please return this form to : AIDS NB, 65 Brunswick St., Fredericton, NB E3 B 1G5 FAX: 506-459-5782 S.V.P. retourner ce formulaire a: SIDA NB, 65 rue Brunswick, Fredericton (N.-B.) E3B 1G FAX: 506-4595782