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MANUAL PRCTICO DE OCLUSIN DENTARIA

Segunda Edicin

Arturo E. Manns Freese - Jorge L. Biotti Picand

AMOLCA

MANUAL PRCTICO DE OCLUSIN DENTARIA


Segunda Edicin
Arturo E. Manns Freese Jorge L. Biotti Picao

MANUAL PRCTICO DE OCLUSIN DENTARIA


Segunda Edicin
Arturo E. Manns Freese
Profesor Titular de Fisiologa Oral y Oclusin, Facultad de Odontologa, Universidad de los Andes, Santiago de Chile Profesor Titular, Facultades de Medicina y de Odontologa, Universidad de Chile. Profesor Visitante, Facultades de Odontologa, Universidad de Concepcin (Chile) y Universidad Nacional Mayor de San Marcos (Per). Doctor en Odontologa en la Universidad de Tbingen, Tbingen, Alemania. Especializacin en Prtesis, Oclusin y Desrdenes Temporomandibulares e Implantologia Oral.

Jorge L. Biotti Picand


Profesor Coordinador de Fisiologa Oral y Oclusin, Facultad de Odontologa, Universidad de los Andes, Santiago de Chile Diplomado en Educacin Superior, Universidad de Chelbrook, Canad. Especializacin en Rehabilitacin Oral con mencin en Prtesis y Oclusin.

2006

AMOLCA
Caracas - Venezuela

Editor Coordinador: Alvaro J. Rafael


O Copyright de Actualidades Mdico Odontolgicas Latinoamrica. C.A

Todos los derechos estn reservados, ninguna parte de esta publicacin, puede reproducirse o transmitirse por ningn medio electrnico, mecnico, incluyendo fotocopiado o grabado por cualquier sistema de almacenamiento de informacin sin el permiso escrito de los editores. Manual Prctico de Oclusin Arturo E. Manns F -Jorge L. Biotti R Registro de Propiedad Intelectual Inscripcin NT 1 52674 - Santiago - Chile Edicin en idioma Espaol Actualidades Mdica Odontolgicas Latinoamrica, C.A. (AMOLCA) SBN: 980-6574-56-7 Depsito Legal; If 502200561 771

EDICIN, ANO 2OO6

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Delegaciones
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DEDICATORIA

A Irene e Ins y a nuestros hijos

Los AUTORES

AGRADECIMIENTOS

Nuestros sinceros agradecimientos a las autoridades de la Facultad de Odontologa de la Universidad de los Andes, con particular mencin a su Decano Dr. Jos Antonio Gimnez Petersen y su Director de Estudios Dr. Francisco Rodrguez Beaumont, debido a que con su estmulo y apoyo constante nos han permitido desarrollar en el seno de esta Facultad nuestras labores de docencia, investigacin y extensin en el mbito de la disciplina de Oclusin. Agradecemos muy especialmente a nuestros alumnos, que han confiado en asistir a los cursos de Oclusin dictados a travs de nuestra vida universitaria, y quienes nos incentivaron a ordenar y sistematizar nuestros conocimientos acadmicos y pedaggicos para la realizacin de este Manual. Gracias a don Patricio Hernndez, diseador y dibujante grfico, que no solamente ha realizado con esmero y dedicacin su labor profesional, permitiendo as realizar nuestro trabajo intelectual en la confeccin de las diferentes Guas Prcticas, sino que tambin con su constante apoyo y crtica ha plasmado en las figuras del texto de las mismas de modo original tantas ideas que las palabras por s solas son incapaces de transmitir. Adicionalmente agradecemos a Jennifer Jara Biotti, por su colaboracin como artfesis en las ilustraciones de las Guas Prcticas Nos 1, 2, 3, 8 y 9. Finalmente agradecemos nuevamente al Dr. Jos Antonio Gimnez Petersen, Decano de la Facultad de Odontologa de la Universidad de los Andes, por la amabilidad que ha tenido al prologar este texto.

PRLOGO

Es un honor poder prologar esta nueva edicin del Manual Prctico de Oclusin Dentaria del Profesor Arturo Manns y el Dr. Jorge Biotti, ambos acadmicos de nuestra Universidad. Mucho se ha hablado sobre la importancia para la odontologa del conocimiento integrado de la oclusin dentaria. Ms se ha hablado que escrito y ms se ha dicho e intuido que lo que se ha entendido y practicado. La trascendencia y el sentido actual de su estudio, debe estar dirigido hacia la medicina general, la medicina interna, la medicina oral y la odontologa como valor activo y aglutinador de las dems especialidades relacionadas con el rea estomatolgica. Y es que su entorno es complejo, por constituir parte clave de un sistema morfofuncional estratgicamente vital del cuerpo humano y al mismo tiempo constitutivo primordial del desarrollo de la personalidad del ser humano. En efecto, a las funciones principales del sistema Estomatogntico como la alimentacin, gustacin, deglucin, fonacin, esttica, desarrollo del carcter facial y de la identidad propia, tambin, confluyen elementos antropolgicos, sociales y psicolgicos que se desordenan inmediatamente con cualquiera de las mltiples causales de trastornos funcionales que el sistema presenta. Se sabe, como lo corroboran las mismas investigaciones del Profesor Manns, que la maloclusin representa slo a uno de los factores etiolgicos ms comunes que gatillan una condicin patofisiolgica de desorden o trastorno temporomandibular. La odontologa para los prximos aos se proyecta en todo el mundo como integrada y reinsertada en la medicina, pero conservando su perfil y caracterstica de especializacin. Y en buena hora, ha sucedido asi por motivos de eciencia en el manejo de recursos, por la demanda global de sistemas de salud garantizados a una poblacin cada vez ms exigente o por la integracin de equipos altamente eficaces y competitivos en calidad de servicios de salud. As est aconteciendo tanto en Europa como en Norteamrica. Como componente del sistema Estomatogntico, la oclusin dentaria puede estar llamada a liderar en conjunto con las articulaciones temporomandibulares (ATM), el sistema neuromuscular, el periodoncio y la unidad craneofacial, procedimientos de investigaciones mdicas integradas que permitan un mayor conocimiento de la fisiologa del sistema y permitan ir obteniendo beneficios ms precisos para el diagnstico y para el tratamiento de su patologa. Tenemos en nuestras manos un libro que es la expresin de la investigacin de sus autores. Ella se propone llevar el complejo estudio de la oclusin dentaria desde una base biolgica y funcional. Para esto utilizan una metodologa cientfica que tiene como fundamentos mediciones y modelos que objetivan cualquier alteracin, cuantificndola, para poder compararla con parmetros de normalidad. El estudio de esta unidad anatomofuncional adquiere ms valor por tratarse de la bsqueda de objetividad en el diagnstico de la normalidad de ella y de sus alteraciones. Esto, que se puede observar en la expresin cuantitativa de los parmetros funcionales, permite detectar, conocer, comparar y corregir esta unidad, que

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MANUAL PRACTICO DE OCLUSIN DENTARIA

se encuentra en fino equilibrio, coordinndose y regulndose de manera recproca, de modo que la alteracin de uno de los componentes del sistema puede inducir cambios en las articulaciones temporomandibulares e incluso afectar cualquier otro de sus integrantes. Este texto, dirigido a odontlogos generales y especialistas relacionados con la oclusin dentaria, posiblemente ortodoncistas, rehabilitadores y cirujanos orales afines al tratamiento de la oclusin dentaria, entre otros, constituye un pilar til a la formacin de nuestro estudiante de pregrado y postgrado, que requiere del manejo conceptual y de un vocabulario tcnico acorde con el anlisis de la oclusin, integrando diferentes aspectos de anatoma y fisiologa en general, as como tambin proyectndose al trabajo clnico cotidiano. Es posible reconocer en su lectura, tres temas especficamente desarrollados para generar herramientas de competencia profesional en el rea de la oclusin dentaria: obtencin de modelos y anlisis oclusal en el articulador; confeccin de planos interoclusales de estabilizacin y ajuste oclusal por desgaste selectivo. Estas materias en el contexto general de nuestro currculo, cumplen una funcin de preparacin bsica, clnica y transversal fundamentalmente por su utilidad continua en tercero, cuarto y quinto ao del desarrollo cumcular del estudiante, al mismo tiempo que estos temas constituyen fundamentos bsicos en el desarrollo de estudios de especialidad en: rehabilitacin oral, ortodoncia, ciruga maxilofacial entre otros. El Manual Prctico de Oclusin Dentaria, se extiende convenientemente en el desarrollo histrico y presente de los articuladores, instrumentos de gran utilidad prctica en la simulacin de condiciones clnicas relacionadas con la oclusin dentaria, con valor en lo diagnstico y en el tratamiento propiamente tal. En ocasiones el clnico no justifica en su prctica diaria la utilidad de los articuladores, por una histrica falencia en su formacin profesional en relacin a las ventajas y limitaciones de los distintos instrumentos de este tipo con que cuenta la profesin. La odontologa general, cada vez que abandona su apreciacin global del sistema Estomatogntico, privilegiando la visin de las piezas dentarias, est sobreestimando la importancia de las relaciones intermaxilares en la posicin intercuspal y olvidando la posicin de relacin cntrica cuya estabilidad es fundamental en la salud del sistema, condicin clnica en la que los articuladores constituyen un instrumento de utilidad exclusiva. Es posible adems, en este instrumento, planificar por medio de encerado diagnstico, condiciones ideales de oclusin y esttica dentaria, favoreciendo el diseo de una lnea de interconsulta coherente entre especialistas de terapia oclusal. Al mismo tiempo, ser de gran utilidad para establecer un diseo bsico y simple de un plano interoclusal, para que el odontlogo general brinde una estabilidad msculo-esqueletal mandibular a pacientes con diversas condiciones de inestabilidad de ella, disminuyendo adems la severidad del bruxismo y el desgaste severo de piezas dentarias. Por dcadas la indicacin de estos dispositivos intraorales ha quedado a disposicin de especialistas, que se ven apremiados por pacientes que ms que un tratamiento de especialidad, requieren de un dispositivo con valor preventivo o profilctico que aumente la capacidad de adaptacin del sistema. Finalmente este texto nos brinda un amplio recorrido por las distintas opiniones de los investigadores y de los autores en relacin a la funcin que la oclusin dentaria tiene en rehabilitacin oral protsica relacionada con implantes oseointegrados: cmo podemos hacer perdurar la oseontegracin y cmo podemos maximizar las condiciones clnicas y biomecnicas de nuestros pacientes mutilados. No queda ms que felicitar al Profesor Manns y al Dr. Biotti por este gran aporte a la Odontologa y la Medicina Oral.
DR. JOS ANTONIO GIMNEZ PETERSEN

Decano Facultad de Odontologa Universidad de los Andes.

PREFACIO

El prefacio de esta 2a edicin del Manual Prctico de Oclusin Dentaria, se decidi mantener sin grandes e importantes modificaciones con respecto al de la Ia edicin, debido a su contenido conceptual y a que representa an las ideas de los autores referentes a la problemtica de la oclusin dentaria. El estudio de la oclusin dentaria y su relacin con la funcin del sistema Estomatogntico, ha sido un rea de gran inters de la odontologa durante muchos aos y existe consenso en sealar que su estudio constituye el pilar o la base fundamental para toda actividad clnica teraputica en la rehabilitacin oclusal de los pacientes. De este modo se han desarrollado en el transcurso de los aos numerosas teoras, conceptos y tcnicas de oclusin como un intento en encontrar una explicacin y comprensin de la relacin entre su forma y su funcin; la causa y el efecto de su interrelacin funcional con el resto de los componentes del sistema; sus fundamentos diagnsticos as como tambin la filosofa y los diferentes procedimientos teraputicos aplicados en los casos clnicos con alteracin funcional de la oclusin. Es as como el tema de la oclusin ha presentado no slo una interesante sino que tambin controversial historia, posiblemente porque como disciplina bsica juega un rol central en la prctica clnica odontolgica. En su gran mayora, las ideas iniciales nacieron de los conocimientos basados en las observaciones clnicas y experimentales. Con esto no queremos enfatizar que el empirismo significa un rechazo a los conocimientos adquiridos, sino que por el contrario ha permitido un notable desarrollo de diferentes tcnicas y procedimientos diagnsticos como teraputicos. Sin embargo, tampoco debe olvidarse que el empirismo y la subjetividad no constituyen por s solos, una evidencia cientfica slida de la tan discutida relacin causa-efecto de las alteraciones oclusales en el equilibrio morfofuncional del sistema. El ejemplo ms claro lo representa la terapia oclusal reversible con base en planos interoclusales, que ha demostrado ser un eficaz y umversalmente reconocido procedimiento para tratar la relacin entre la oclusin y los disturbios o desrdenes funcionales del sistema Estomatogntico. A pesar de su eficacia teraputica, existe en la actualidad el convencimiento independiente de los recientes avances en los aspectos neurofisiolgicos de la oclusin, que no hay una relacin simple entre desarmonas oclusales y la sintomatologa disfuncional. De tal modo que es reconocido que la oclusin representa solamente un factor, pero por cierto importante de un sndrome con etiologa multifactorial que caracteriza a todo cuadro disfuncional. No obstante, la odontologa clnica ha demostrado en los ltimos aos grandes avances en el tema de la oclusin, que se han apoyado fundamentalmente en dos aspectos que caracterizan por lo dems nuestra era: una tecnologa de complejidad y utilidad creciente, y un desarrollo de la investigacin biolgica centrada en los procesos de las diferentes funciones orales. El enfoque oclusionista basado en aspectos puramente tcnicos ha ido evolucionando y complementndose con mtodos ms racionales, basados en principios biolgicos, a travs de una orientacin principalmente hacia la enseanza de su anatoma funcional, as como de su fisiologa normal y alterada.

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Hoy en da existe adems un consenso que el estudio de la oclusin dentaria debe basarse en slidos fundamentos biolgicos y en mtodos cientficos medibles y comprobables. De tal modo que la investigacin cientfica ha ido variando nuestra tradicional visin de la oclusin y que con toda seguridad tambin la modificar en el futuro en la medida que surjan nuevas evidencias cientficas. Uno de los cambios ms trascendentales es que la oclusin dentaria ya no significa solamente la relacin de contacto esttica y dinmica de las piezas dentarias superiores e inferiores, sino que la oclusin es mejor comprendida como aquella interrelacin morfolgica y funcional dinmica de estas relaciones de contacto dentarias con respecto al resto de los componentes del sistema Estomatogntico (sistema neuromuscular, articulaciones temporomandibulares, periodoncio y unidad crneo-cervical). Esta es la razn por la cual la oclusin de nuestros pacientes debe ser analizada hoy en da desde un punto de vista fisiolgico, reconocindose tres tipos generales de condiciones oclusales fisiolgicas: la oclusin fisiolgica, comnmente llamada "normofuncional"; la oclusin no fisiolgica, habitualmente denominada tambin "maloclusin funcional u oclusin traumtica" y la oclusin ideal, tambin referida como "oclusin teraputica". Solamente a travs de un diagnstico racional se permitir clasificar o categorizar la oclusin de nuestros pacientes entre los tres tipos de estado fisiolgicos sealados, para as fijar en los casos de una oclusin no fisiolgica su manejo teraputico adecuado. El presente texto comprende una introduccin al examen clnico y anlisis de la oclusin dentaria. Est dirigido al examen, diagnstico y su orientacin teraputica. El lector encontrar en l las bases y los fundamentos necesarios para analizar las condiciones oclusales en sus pacientes y orientar una terapia adecuada. Adems, se pretende desarrollar los criterios de aprendizaje en el montaje de modelos en el articulador, examen y anlisis de la oclusin, as como el encerado oclusal. Se analiza tambin el marco terico y prctico de una tcnica simplificada de ajuste oclusal por desgaste selectivo y la confeccin de un plano de estabilizacin superior. En esta nueva edicin, se ampliaron en su texto, figuras y bibliografa todas las Guas Prcticas, con excepcin de las Guas N 7 y 9. Adems, se agregaron dos nuevas: la Gua Prctica Introductoria y la Gua Prctica Complementaria. En la Gua Introductoria se aclara la terminologa bsica, clasificando adems de modo esttico y dinmico una serie de expresiones que siendo tradicionalmente contradictorias, suelen confundir a nuestros alumnos que se inician en el estudio de la oclusin. Con respecto a la Gua Complementaria se ha pretendido mostrar la particular forma de abordar la seleccin y diseo en la rehabilitacin oclusal con Implanto-Prtesis, que a travs de la experiencia clnica complementada por las bases de la fisiologa oral, contribuyen en asegurar el xito a largo plazo. El Manual Prctico de Oclusin Dentaria est dirigido a todos los estudiantes de Odontologa, tanto de pregrado como postgrado, ya que en este texto encontrarn las bases biolgicas de su quehacer clnico que les permitir comprender en mejor forma los fundamentos de la tecnologa que aplican. Finalmente es posible agregar que el conocimiento de la materia de oclusin dentaria, sobre todo en sus aspectos cientficos biolgicos, va en beneficio no solamente para aquel interesado en ella, sino que lo ms importante va en beneficio de nuestros pacientes, que en ltimo trmino son el motivo principal de nuestro inters cognoscitivo en esta disciplina odontolgica.

Los AUTORES

CONTENIDO

Dedicatoria Agradecimientos Prlogo Prefacio

GUIA PRCTICA INTRODUCTORIA OCLUSIN DENTARIA: BASES CONCEPTUALES Y SIGNIFICADO CLNICO

Relaciones estticas de la oclusin Relaciones dinmicas de la oclusin Oclusin ideal Caractersticas clnicas o Desarrollo de las caractersticas clnicas de la oclusin ideal o Relaciones dentarias clsicas en posicin intercuspal, basadas en mltiples puntos de contacto y con mayor carga oclusal sostenida por las piezas posteriores o Coincidencia entre posicin intercuspal y posicin miocntrica o Estabilidad oclusal en cntrica que imposibilita o impide las migraciones dentarias o Axiadad de las fuerzas oclusales en posicin intercuspal con respecto a los ejes dentarios de las piezas posteriores o Posicin intercuspal armnica con relacin cntrica fisiolgica ; Periodoncio sano en relacin a parafunciones o Ausencia de marcadas manifestaciones dentarias parafuncionales ; Actividades funcionales normales de masticacin, deglucin, fonoarticulacin y respiracin o Ausencia de sintomatologa disfuncional en relacin a parafunciones Oclusin fisiolgica Caractersticas clnicas Oclusin no fisiolgica Caractersticas clnicas Actividad autoformativa Referencias bibliogrficas

GUIA PRACTICA N 1 OBTENCIN DE LOS MODELOS SUPERIOR E INFERIOR EN YESO EXTRADURO

Etapas Conducta clnica Obtencin del modelo de yeso Seleccin de la cubeta Preparacin del material de impresin Carga de la cubeta con el material de impresin

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MANUAL PRCTICO DE OCLUSIN DENTARIA

Introduccin de la cubeta en la boca Centrado de la cubeta Profundizacin de la cubeta Mantencin en boca o estabilizacin de la cubeta Retiro de la impresin de boca Crtica de la impresin Confeccin del modelo de yeso Confeccin del zcalo Recorte del modelo Evaluacin de los modelos Evaluacin del modelo Actividad autoformativa Referencias bibliogrficas

51 51 52 52 52 52 52 53 53 53 53 53 56

GUIA PRACTICA N* 2 ANLISIS CRTICO DEL ARTICULADOR


Historia Clasificacin de los articuladores Indicaciones del uso de articuladores Ventajas de los articuladores Sensibilidad de los articuladores comnmente utilizados Partes del articulador Limitaciones generales del articulador semiajustable tipo Arcn Actividad autoformativa Referencias bibliogrficas

57
57 61 62 63 63 64 67 68 70

GUIA PRACTICA N 3 ARCO FACIAL Y MONTAJE DEL MODELO SUPERIOR


Arco facial anatmico Las partes que componen el arco facial de montaje rpido Localizacin del eje de bisagra posterior Montaje del modelo superior Registro con arco facial Actividad autoformativa Cuadro semntico Referencias bibliogrficas

71
71 71 72 73 73 74 75 76

GUIA PRACTICA N 4 MONTAJE DEL MODELO INFERIOR I- II


I. TCNICAS DE REGISTRO DE LA RELACIN CNTRICA Descripcin de las tcnicas de registro de la relacin cntrica fisiolgica (RCF) Inducidas por manipulacin mandibular Recomendaciones clnicas Electroinducdas Autoinducidas por desprogramacin neuromuscular Autoinducidas por desprogramacin neuromuscular o Laminillas de Long

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77 19 79 80 82 83 84 84

CONTENIDO / / /

o o o II.

Jig incisal o desprogramador anterior Plano interoclusal "Power centric" o cntrica de fuerza

88: 8i 8' 8' 8! 9( 9.

CONFECCIN DE UN DESPROGRAMADOR ANTERIOR Caractersticas Confeccin Actividad autoformativa Referencias bibliogrficas

GUA PRCTICA N 5 MONTAJE DEL MODELO INFERIOR III: III. TCNICA IDEAL DE REGISTRO DE LA RELACIN CNTRICA FISIOLGICA PARA EL MONTAJE DEL MODELO INFERIOR EN EL ARTICULADOR
Etapas Confeccin del jig incisal Registro de la relacin cntrica Registro de la cntrica neuromuscular Montaje del modelo inferior Procedimientos Pauta de evaluacin montaje modelo inferior Actividad autoformativa Referencias bibliogrficas

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92 92 93 94 9( 9( 9* 91 9

fisiolgica

GUA PRCTICA N* 6 I. PROGRAMACIN DEL ARTICULADOR II. GUA ANTERIOR DE DESOCLUSIN Y DIENTES ANTERIORES III. INDIVIDUALIZACIN DE LA GUA ANTERIOR
I. II. PROGRAMACIN DEL ARTICULADOR Registros con cera de la cantidad de desoclusin para programar el articulador Mtodo analtico para calcular la angulacin de la trayectoria o gua condlea sagital y el ngulo de Bennett que representa la trayectoria o gua condlea lateral Dispositivos preprogramados e intercambiables en el articulador Cajas condleas preprogramadas Mesa incisal ajustable Dispositivos electrnicos para anlisis de los movimientos mandibulares GUA ANTERIOR DE DESOCLUSIN Y DIENTES ANTERIORES Relaciones oclusales de los dientes anteriores Su significado clnico-biolgico en los diferentes componentes fisiolgicos bsicos del sistema estomatogntico o Gua anterior y su efecto en la musculatura elevadora mandibular o Gua anterior y su efecto en las articulaciones temporomandibulares o Gua anterior y su efecto en el periodoncio o Gua anterior y su efecto en la oclusin dentaria Resumen Funciones de los dientes anteriores o Gua anterior de desoclusin o Influencian la morfologa oclusal de las piezas posteriores o Participan en la funcin masticatoria e influencian los movimientos mandibulares en el ciclo masticatorio

9<
9< 9< 101 102 102 102 103 104 106 111 111 117 117 120 120 121 122 122 124

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MANUAL PRCTICO DE OCLUSIN DENTARIA

o o o III.

Participan en la fonoarticulacin Proporcionan soporte labial Intervienen en la esttica oral

12 I2 I21/

INDIVIDUALIZACIN DE LA GUA ANTERIOR Indicaciones Preparacin del articulador Individualizacin propiamente tal Actividad autoformativa Referencias bibliogrficas

121 12 12 12> 12S 12?

GUIA PRACTICA N 7 DETERMINANTES DE LA MORFOLOGA OCLUSAL DETERMINANTES DE LA MORFOLOGA OCLUSAL O DE LA OCLUSIN DENTARIA Guia condlea 0 Gua condlea sagital o- Gua condlea lateral I. II. Influencia en la altura cuspdea y la profundidad de fosas Efecto de la magnitud del movimiento lateral Efecto de la direccin del movimiento lateral Efecto del momento de aparicin del movimiento lateral Influencia en la direccin de crestas y surcos 0 Distancia intercondlea Gua anterior Plano de oclusin Curva de Spee Relacin de contacto de las piezas posteriores con sus dientes antagonistas Actividad prctica Actividad autoformativa Referencias bibliogrficas

131

131 13 13^ 13;

13: 131 13: 13:

\3 1Z

13' 13! 13 13( 13' 13 13

GUIA PRACTICA N 8 RECONSTRUCCIN FUNCIONAL DE LA ANATOMA OCLUSAL EN CERA Tcnicas de modelacin de la anatoma oclusal Secuencia del encerado progresivo de un molar inferior o Preparacin del modelo de yeso o Piel de cera O Ubicacin de las puntas de cspides o Ubicacin de los rodetes marginales o Contornos bucales y linguales o Ubicacin de los rodetes triangulares o Surcos principales y secundarios o Contactos interproximales Actividad autoformativa Referencias bibliogrficas

131

13* 14( 14! 14: 14; 14; 14; 14; 141414; 14(

CONTENIDO

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GUA PRCTICA N 9 ANLISIS OCLUSAL EN EL ARTICULADO!? Indicaciones Anlisis de los modelos por separado Anlisis de los modelos en oclusin Diagnstico Plan de tratamiento Anlisis de modelos por separado Anlisis de modelos en posicin intercuspal Anlisis de modelos en oclusin con relacin cntrica instrumental (RCI) Anlisis de modelos en oclusin en el rea excntrica Registro de la programacin del articulador Diagnostico Plan de tratamiento Actividad autoformativa Anlisis oclusal en el articulador Referencias bibliogrficas

14 14 14 15 15 15 15 15 15 15 1 lf 1! 1; li li

GUA PRCTICA N" 10 CONFECCIN DE UN PLANO DE ESTABILIZACIN SUPERIOR Clasificacin general Mecanismos de accin de los planos interoclusales o Normalizacin neuromuscular por eliminacin de las interferencias oclusales o Mejoramiento de las relaciones craneomandibulares o Incremento de la dimensin vertical oclusal o Reduccin del hbito bruxstico o Efecto placebo En la terapia oclusal reversible con planos interoclusales se debe considerar Indicaciones teraputicas del plano de estabilizacin Indicaciones y contraindicaciones del plano anterior o de Sved Confeccin ideal de un plano de estabilizacin superior Actividad autoformativa Confeccin de un plano de estabilizacin superior en acrlico Referencias bibliogrficas

li

li L li L li li h li 1' 1 1' 1< I' I1

GUIA PRACTICA N 11 AJUSTE OCLUSAL POR DESGASTE SELECTIVO EN MODELOS ARTICULADOS Generalidades Principios que regulan un correcto desgaste o tallado selectivo Estudios epidemiolgicos sobre oclusin vs trastornos o desrdenes temporomandibulares o Inestabilidad oclusal en cntrica o Contactos prematuros unilaterales en posicin retruida de contacto ("no forzada") y deslizamiento en cntrica asimtrico entre esta posicin y la posicin intercuspal o Interferencias oclusales de balance o contactos de hiperbalance o Interferencias oclusales en el lado de trabajo o Interferencias oclusales en protrusiva

1'

I1 21 21 21

21 2 2 2

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MANUAL PRCTICO DE OCLUSIN DENTARIA

Prediccin de los resultados del desgaste selectivo Tcnica simplificada del desgaste selectivo sobre modelos articulados Recomendaciones finales Actividad autoformativa Referencias bibliogrficas

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GUA PRCTICA COMPLEMENTARIA EL "A B C" DE LA OCLUSIN EN LA REHABILITACIN PROTSICA SOBRE IMPLANTES DENTARIOS O PRTESIS OSEOINTEGRADA
I. II. OCLUSIN EN LA PRTESIS IMPLANTOSOPORTADA EN EL DESDENTADO PARCIAL Cules son los conceptos oclusales que son comunes para ambos tipos de rehabilitaciones oclusales? Cules son los conceptos oclusales propios en la rehabilitacin oclusal sobre implantes? OCLUSIN EN IMPLANTO-SOBREDENTADURAS O SOBREDENTADURAS SOBRE IMPLANTES OSEOINTEGRADOS CON ATACHES DE BOLA EN EL DESDENTADO TOTAL Casos clnicos en el tratamiento del desdentado parcial Caso clnico N 1. Ausencia de la pieza 25 Caso clinico N 2. Fractura radicular de la pieza 23 Caso clinico N 3. Agenesia de la pieza 12 Caso clnico N 4. Desdentado parcial superior e inferior Casos clnicos en el tratamiento del desdentado total Caso clnico N 5 Caso clnico N 6 Actividad autoformativa Referencias bibliogrficas

22
22' 23i 23-

24 24( 24< 24 24! 25( 25; 25: 25' 251 25!

GUA PRCTICA INTRODUCTORIA

OCLUSIN DENTARIA; CONCEPTUALES Y SIGNIFICADO CLNICO


ARTURO MANNS FREESE

El propsito de esta gua introductoria es analizar y discutir los fundamentos o principios bsico-clnicos que rigen la oclusin dentaria natural. En ella se entregarn las bases conceptuales, as como su significado clnico en relacin a esta disciplina odontolgica. Entre los determinantes de las relaciones maxilo-mandibulares, es posible distinguir entre los determinantes anatmicos y el determinante fisiolgico (Fig. 1). Los determinantes anatmicos estn representados tanto por ambas articulaciones temporomandibulares, que corresponden a los llamados determinantes posteriores, as como por la oclusin dentaria que es el determinante anterior. Las articulaciones temporomandibulares derecha

e izquierda, son estructuralmente de carcter menos variable y modificable durante el transcurso de la vida de un sujeto. En cambio, la oclusin dentaria experimenta ms variaciones y modificaciones como resultado de la prdida de piezas dentarias, del desgaste del tejido duro coronario, presencia de caries, restauraciones operatorias, prtesis, migraciones dentarias por citar algunas causas. sta es la razn principal, por la cual al analizar instrumentalmente la oclusin dentaria mediante un articulador, el punto de partida debe ser una relacin anatmica fija y estable de ambas articulaciones temporomandibulares en cntrica (la relacin cntrica). El determinante fisiolgico de las relaciones maxilo-mandibulares es la neuromuscularura (musculatura estomatogntica junto a sus mecanismos de regulacin nerviosa), que contribuye a establecer estas relaciones tanto durante las respuestas funcionales (principalmente la masticacin, la deglucin y la fonoarticulacin) as como parafuncionales (bruxismo y malos hbitos orales) que desarrolla el sistema Estomatogntico. Los principales msculos estabilizadores de la relacin entre el maxilar y la mandbula, son los msculos elevadores mandibulares (temporales, maseteros y pterigodeos mediales) complementados por los pterigoideos laterales (haces superiores o esfenoidales e inferiores o pterigoideos) como msculos estabilizadores anexos. Estos msculos pertenecen al grupo muscular supramandibular, debido bsicamente a su insercin fija superior a nivel craneal, en contraposicin con su insercin mvil inferior en la mandbula (Fig. 2). En sntesis, es posible sealar que la neuromuscularura (determinante fisiolgico) es la responsable de los movimientos, tanto contactantes (con contacto dentario) as

Fig. 1. Representacin de ambos determinantes anatmicos de las relaciones maxrlomandibulares, sealados en crculos rojos, y el determinante fisiolgico con sus vectores de fuerza muscular.

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MANUAL PRACTICO DE OCLUSIN DENTARIA

como no contactantes, desplegados por la mandbula con respecto al maxilar, interviniendo de esta forma como elemento motriz en la dinmica mandibular. Por otro lado, la oclusin dentaria (determinante anatmico anterior) es importante, porque las piezas dentarias en contacto ofrecen vertientes guas para guiar de este modo los movimientos contactantes de la mandbula. Por ltimo, las articulaciones temporomandibulares (determinantes anatmicos posteriores) son adems trascendentes, debido a que especialmente desempean importantes funciones como elementos guas anatmico-esqueletales en los movimientos mandibulares no contactantes. Cuando los determinantes, tanto el fisiolgico as como los anatmicos, son compatibles unos con respecto a los otros y existe armona o equilibrio morfofuncional entre ellos, el resultado es una funcin normal y una salud biolgica del sistema Estomatogntico.

La oclusin dentaria, motivo principal de descripcin y anlisis de esta gua introductoria junto a su interrelacin funcional con los otros determinantes mxilo-mandibulares mencionados, exhibe en la literatura una gran variedad de definiciones (1), de tal manera que en virtud de la extensin del texto se har referencia solamente a las dos de mayor actualidad. Por un lado, es posible definir a la oclusin dentaria como aquella relacin de contacto funcional entre las piezas dentarias superiores e inferiores y significa, en ltimo trmino, el acto de cierre de ambos maxilares con sus respectivos arcos dentarios como resultado de la actividad neuromuscular mandibular. Esta relacin de contacto funcional entre las piezas dentarias superiores e inferiores no debe ser analizada nicamente en la posicin intercuspal o en un

Fig. 2. A- Los eslabones que se extienden entre su insercin fija en el rea craneofacial (CF) y su insercin mvil en la mandbula (M) representan a los msculos supramandibulares (elevadores y pterigoideos laterales). H: hioides; CE: cintura escapular; CVC: columna vertebral cervical. BMsculos elevadores o estabilizadores primarios de la relacin maxilomandibular con sus inserciones anatmicas en la mandbula. Ma: masetero; Temp: temporal; Pt med: pterigoideo medial. C- Pterigoideo lateral como msculo estabilizador anexo de la relacin maxilomandibular. PLS: pterigoideo lateral superior; PLI: pterigoideo lateral inferior.

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rea de milmetros alrededor de ella, sino que tambin en as posiciones excntricas (excntrico: movimiento contac;ante mandibular fuera de la cntrica, o sea, de la posicin intercuspal) como resultado de la contraccin sinrgica y coordinada de los diferentes msculos mandibulares nencionados en relacin al determinante fisiolgico de las relaciones mxilo-mandibulares. sta es la razn por la cual la oclusin debe ser analizada desde el punto de vista dinmico y no meramente esttico, reconocindose la existencia de una infinidad de relaciones oclusales. Las relaciones oclusales que se establecen en la posicin intercuspal o de mxima intercuspidacin junto a un rea delimitada en milmetros alrededor de esta posicin oclusal, se denomina rea cntrica de la oclusin dentaria (Fig. 3). En contraposicin, las relaciones oclusales determi-

nadas fuera de esta rea cntrica, se incluyen en la llamada rea excntrica de la oclusin dentaria (Fig. 4). En este nivel de anlisis de la oclusin dentaria, es por consiguiente importante hacer una distincin entre las: I. Relaciones estticas de la oclusin II. Relaciones dinmicas de la oclusin.

I.
1.

RELACIONES ESTTICAS DE LA OCLUSIN


Factores y fuerzas que determinan la posicin dentaria: corresponden a la posicin de los dientes en las arcadas dentarias, as como los numerosos factores

Fig. 3. Las imgenes izquierdas muestran la posicin intercuspal (Pi| en una vista clnica oclusal frontal |A-1) y sealada en el diagrama de Posseit en el plano horizontal como Pl (A-2), que junto a la posicin retruida de contacto (PRCJ "no forzada" o posicin de contacto en relacin cntrica constituyen el rea cntrica de la oclusin dentaria |crculo rojo). Las imgenes derechas muestran nuevamente \a posicin intercuspal |PI), pero en una vista clnica oclusal lateral |B-1) y sealada en el segmento superior del diagrama de Posseit en el plano sagital (B-2) como posicin 2, que junto a la posicin retruida de contacto (PRC) "no forzada" o posicin de contacto en relacin cntrica (posicin 1) constituyen el rea cntrica de la oclusin dentaria mencionada (circulo rojo).

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Fig. *. A izquierda se observan vistas clnicas oclusales de la posicin protrusiva (A), laterotrusiva (B) y lateroprotrusiva (C) y que comprenden el rea excntrica de la oclusin dentaria. En (D) es posible apreciar en el segmento superior del diagrama de Posseit el rea excntrica sealada, y que corresponde al crculo cian que rodea las posiciones 3-4-5. La trayectoria entre 2 y 3 corresponde al deslizamiento dentario protrusivo de los bordes nasales de los incisivos inferiores a lo largo de las caras palatinas de los incisivos superiores; 3: posicin protrusiva de contacto en vis vis; la trayectoria entre 3 y 4 corresponde a la excursin protrusiva de los bordes incisales de los incisivos inferiores que sobrepasan los bordes incisales de los incisivos superiores, ubicndose por delante de ellos en la posicin 4. Finalmente la posicin 5 representa la posicin lmite o bordeante de protrusin mxima.

2.

3.

que la determinan (anchura de la arcada, tamao de los dientes y la influencia de las fuerzas ejercidas por los tejidos blandos circundantes, por citar algunos de ellos). Alineamiento de los dientes intraarco: se refiere a la relacin normal de las piezas dentarias entre s y su disposicin en las arcadas dentarias. Alineamiento de los dientes interarco: representa la relacin normal de las arcadas dentarias entre s, cuando entran en oclusin durante la posicin intercuspal.

relaciones estticas y dinmicas mencionadas y su interrelacin con todos los componentes fisiolgicos bsicos que conforman el sistema Estomatogntico. Esta reciente definicin seala que la oclusin dentaria corresponde a las relaciones de contacto estticas y dinmicas entre las arcadas dentarias superior e inferior, que deben mantener una interrelacin morfolgica y funcional de los dientes con sus tejidos de sostn tanto con respecto a las articulaciones temporomandibulares as como con la neuromusculatura (1). Me Neill (6) inclusive agrega a su definicin, su interrelacin con el esqueleto o unidad craneofacial. Adicionalmente y desde el punto de vista clnico, existe una gran variedad de denominaciones y clasificaciones en relacin a la oclusin dentaria natural. No obstante, desde una perspectiva primariamente funcional- teraputica, es posible distinguir entre tres tipos de oclusiones: OCLUSIN IDEAL, PTIMA O TERAPUTICA. OCLUSIN FISIOLGICA O NORMOFUNCIONAL.

En cuanto a las relaciones estticas y dinmicas de las relaciones oclusales, por razones de extensin se har referencia solamente a las relaciones dinmicas, las cuales sern tratadas en el anlisis de las caractersticas clnicas correspondientes a la oclusin ideal u ptima. Para las relaciones estticas se recomienda consultar la siguiente bibliografa (2, 3, 4, 5). En los ltimos aos y bajo un desarrollo conceptual ms amplio, se defini la oclusin dentara en cuanto a sus

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IK RELACIONES DINMICAS DE LA OCLUSIN A. Dinmica Mandibular I. rea cntrica Posiciones: Posicin intercuspal Posicin retruida de contacto B. Dinmica Articular Relacin cntrica fisiolgica Movimientos: rotacin y/o traslacin C. Dinmica Oclusal propiamente tal I. Patrones o esquemas oclusales en lateraldad: Oclusin balanceada bilateral Oclusin balanceada unilateral o funcin de grupo Oclusin con gua o desoclusin canina II. rea excntrica Posiciones: Posicin Iaterotrusiva Posicin protrusiva Posicin lateroprotrusiva Movimientos: Bordeantes, extremos y no funcionales OCLUSIN NO FISIOLGICA O MALOCLUSION FUNCIONAL U OCLUSIN TRAUMTICA. Esta clasificacin est graficada en forma esquemtica en la Fig. 5. II. Patrones o esquemas oclusales en protrusiva Gua incisiva Funcin de grupo incisiva Funcin de grupo anterior completa Gua canina

OCLUSIN IDEAL U PTIMA

OCLUSIN FISIOLGICA O MALOCLUSION FUNCIONAL NORMOFUNCIONAL

OCLUSIN NO FISIOLGICA

Normalidad tanto anatmica como funcional. Ausencia de sintomatologia disfuncional.

* Normalidad funcional con estado de adaptacin a diversos grados de maloclusin anatmica. * Sintomatologa disfiincional
Mihlnniii.il: ausencia ili

sntomas y presencia de posibles signos clnicos.

Alteracin o trastorno de la normalidad funcional: con frecuencia asociado a desarmonas oclusales. Presencia de sintomato.Ioga disfuncional franca asociada a una condicin de trastornos tempetromandi bulares.

Fig. 5. Clasificacin funcional-teraputica de las oclusiones dentarias naturales.

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A continuacin, se analizarn cada una de las divisiones que comprende esta clasificacin funcional-teraputca de la oclusin dentaria, en cuanto a su definicin particular y sus caractersticas clnicas principales.

dentes o la posicin intercuspal con corta distancia, no mayor a 1-2 mm anterior y en el plano medio sagital a la posicin retruida de contacto). DURANTE LA PROTRUSIN Y LA LATEROTRUSIN, LAS PIEZAS ANTERIORES DEBEN DESOCLUIR A LAS POSTERIORES (gua anterior). PERIODONCIO SANO EN RELACIN A PARAFUNCIONES (sin trauma oclusal, ni recesiones o retracciones gingivales marcadas). AUSENCIA DE MARCADAS MANIFESTACIONES DENTARIAS PARAFUNCIONALES (atriciones, fracturas coronarias, rizalisis, hiperemia pulpar). ACTIVIDADES FUNCIONALES NORMALES DE MASTICACIN, DEGLUCIN, FONOARTICULACIN Y RESPIRACIN. AUSENCIA DE SINTOMATOLOGA DISFUNCIONAL EN RELACIN A PARAFUNCIONES.

OCLUSIN IDEAL
Corresponde a aquella oclusin dentaria natural de un paciente, en la cual se establece una interrelacin anatmica y funcional ptima de las relaciones de contacto dentario con respecto al componente neuromuscular, articulaciones temporomandibulares y periodonto, con el objeto de cumplir con sus requerimientos de salud, funcin, comodidad y esttica. En ella coexiste la normalidad tanto morfolgica como fisiolgica ptima, y por consiguiente, est asociada con una ausencia de sintomatologa disfuncional en relacin con cuadros o condiciones clnicas de trastornos o desrdenes temporomandibulares. SINNIMOS: OCLUSIN PTIMA U OCLUSIN TERAPUTICA.

CARACTERSTICAS CLNICAS
RELACIONES DENTARIAS CLSICAS EN POSICIN INTERCUSPAL, BASADAS EN MLTIPLES PUNTOS DE CONTACTO Y CON MAYOR CARGA OCLUSAL SOSTENIDA POR LAS PIEZAS POSTERIORES. COINCIDENCIA ENTRE POSICIN INTERCUSPAL Y POSICIN MIOCNTRICA (con la cabeza y cuello en posicin erguida se solicita abrir y cerrar la mandbula rpida y automticamente desde posicin postural mandibular hasta el contacto oclusal entre ambas arcadas dentarias). ESTABILIDAD OCLUSAL EN CNTRICA QUE IMPOSIBILITA O IMPIDE LAS MIGRACIONES DENTARIAS. AXIALIDAD DE LAS FUERZAS OCLUSALES EN POSICIN INTERCUSPAL CON RESPECTO A LOS EJES DENTARIOS DE LAS PIEZAS POSTERIORES. POSICIN INTERCUSPAL ARMNICA CON RELACIN CNTRICA FISIOLGICA (coinci-

DESARROLLO DE LAS CARACTERSTICAS CLNICAS DE LA OCLUSIN IDEAL Relaciones dentarias clsicas en posicin intercuspal, basadas en mltiples puntos de contacto y con mayor carga oclusal sostenida por las piezas posteriores
La posicin intercuspal o de mxima intercuspidacin (MIC) enfatiza una relacin anatmica dentaria, es decir, a aquella relacin entre el maxilar superior y la mandbula en la cual los dientes ocluyen con un engranamiento de mxima coincidencia entre cspides de soporte contra fosas centrales y crestas marginales, existiendo el mximo de puntos de contacto oclusales (Fig. 6). Es dependiente de la presencia, forma y posicin de las piezas dentarias. Es la relacin fisiolgica de la denticin durante las diferentes funciones del sistema Estomatogntico, especficamente durante la masticacin y deglucin (Fig. 7).

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Fig. 6. Posicin intercuspal con un engranamiento mximo de las piezas dentarias posteriores en neutrooclusin y con mayor intensidad (+) de contacto dentario de ellas |crculo inferior) con respecto a las piezas anteriores. En el circulo derecho se observan las piezas anteriores en una relacin canina 1:2 mesial |canino inferior entre el canino y el incisivo lateral superior) y con menor intensidad de contacto (-) en los incisivos.

Fig. 7. Posicin intercuspal, relacin fisiolgica de la denticin en la fase oclusal tanto del ciclo masticatorio como en el acto deglutorio, en sendas vistas clnicas frontal y lateral, en las cuales es posible apreciar ia neutrooclusin molar y la relacin canina 1:2 mesial en una oclusin ideal.

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Coincidencia entre posicin intercuspal y posicin miocntrica


Si a un individuo con su cabeza y cuello en posicin erguida, se le pide rtmicamente abrir y cerrar la boca rpida y automticamente desde cercano a la posicin postural o de reposo clnica mandibular, a lo largo de la llamada trayectoria habitual o muscular (porque depende de la contraccin isotnica, sinrgica y bilateral de la musculatura supramandibular) de cierre de la mandbula, se observa que esta trayectoria habitual de cierre termina oclusalmente en la posicin muscular de contacto o mejor denominada simplemente como posicin miocntrica (Fig. 8). Desde el

punto de vista fisiolgico, debe ser idntica y coincidente con la posicin mandibular cuando los dientes estn en su intercuspidacin mxima, denominada por esta razn posicin intercuspal o MIC. De esta forma es posible afirmar, que la posicin miocntrica designa el aspecto fisiolgico muscular de la posicin mandibular en cntrica y que es definible como aquella posicin que alcanza la mandbula cuando se eleva por la contraccin isotnica, rpida y balstica, as como sinrgica y bilateral de los msculos supramandibulares desde cercano a la posicin postural mandibular a lo largo de la trayectoria habitual o muscular de cierre, hasta encontrar el contacto entre ambas arcadas dentarias.

Fig. 8. Posicin muscular de contacto |PMC) o posicin miocntrica. En la imagen izquierda se muestra en un crneo con sus msculos elevadores, una posicin mandibular cercana a su posicin postural. En el diagrama de Posselt en el plano sagital de la imagen derecha, es resaltado en rojo el cierre mandibular acontecido a lo largo de la trayectoria habitual o muscular de cierre (porque es dictada por los msculos elevadores) entre la posicin postural mandibular (PPM) y la posicin oclusal alcanzada |PMC), estando la cabeza en posicin erguida. En el circulo central, se esquematiz ampliadamente esta rea del diagrama de Posselt.

Adems, la coincidencia fisiolgica de las posiciones miocntrica e intercuspal constituye un estado fisiolgico del sistema Estomatogntico, en el cual la armona funcional oclusal y muscular mandibular es perfecta (Fig. 9), debido a que el movimiento de cierre no estara interferido por ninguna pieza dentaria y se mantendra en el plano sagital

Flg. 9. Coincidencia fisiolgica en una oclusin ideal entre la posicin miocntrica y la posicin intercuspal, luego del cierre oclusal mandibular a lo largo de la trayectoria habitual o muscular de cierre de acuerdo a la Fig. 8.

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sin desviaciones. Esto representa un importante significado clnico, puesto que en determinadas situaciones clnicas las interferencias oclusales en cntrica o ms habitualmente denominadas contactos prematuros (Fg. 10), pueden desviar la mandbula durante el cierre oclusal a una posicin intercuspal de acomodo o adquirida no coincidente con la posicin miocntrica por medio de nuevos engramas neuromusculares. Los engramas neuromusculares son mecanismos neuromusculares de adaptacin o compensacin morfofuncional, que permiten a la oclusin dentaria adecuarse a los inmediatos o lentos cambios que experimenta toda relacin oclusal en el tiempo, especialmente relacionados con una posicin miocntrica, as como tambin a una relacin cntrica articular, diferente a la posicin intercuspal habitual de acomodo o adquirida del paciente. Este hecho clnico se observa manifiestamente despus de la desprogramacin neuromuscular, que borra o suprime estos engramas, y por ende, la programacin motora que gua la

mandbula muscularmente hacia la posicin intercuspal habitual de acomodo o adquirida del paciente. Por consiguiente, existen dos condiciones bsicas que deben ser consideradas clnicamente al examinar en un paciente la coincidencia entre la posicin intercuspal y la posicin miocntrica: por un lado, la posicin erguida de cabeza y cuello; por otro lado, movimientos mandibulares de apertura y cierre rpidos, balsticos y automticos, desde cercano a la posicin postural o de reposo clnica mandibular a lo largo de la llamada trayectoria habitual o muscular de cierre. La razn clnica de ambas condiciones, sern explicadas a continuacin. La primera condicin clnica est basada en la siguiente caracterstica anatmica del sistema msculo-esqueletal mandibular. La mandbula pende del crneo por una hamaca de grupos musculares (Fig. 11). Se debe recordar que

CINTURA ESCAPULAR
Fig. 10. A- Cierre mandibular en un arco rotacional |sealado por la flecha roja), alrededor del eje de bisagra posterior o eje de bisagra en relacin cntrica fisiolgica (RCFJ, hasta llegar al primer contacto oclusal: posicin retruida de contacto (PRC) "no forzada" o posicin de contacto en RCF. Ntese el contacto prematuro en la zona del 1er premolar. B- Si se solicita al paciente cerrar desde PRC hasta posicin intercuspal u oclusin habitual, se observa un deslizamiento en cntrica anterosuperior (sealado por la flecha y las marcas verdes en los premolares a lo largo de las facetas retrusivas).

Fig. 1 1 . Esquema de ia unidad crneo-crvico-mandibular con la cabeza en posicin erguida, en que los eslabones que se extienden entre las estructuras seas representan a los msculos que la componen.

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la contraccin acorta los msculos; en cambio, la relajacin provoca un alargamiento de ellos. Esto significa clnicamente que dependiendo del estado y grado de contraccin de los diferentes grupos musculares, la mandbula variar

concomitantemente su posicin relativa con respecto al crneo y/o al hueso hioides (Figs.12 y 13). Esta interrelacin anatmica y funcional importante entre el grupo muscular mandibular con el cervical hioideo, ha dado lugar a que

CINTURA ESCAPULAR

Flg. 1 2 . La imagen izquierda muestra un esquema de la unidad crneo-crvicomandibular con (3 cabeza en extensin |flexin dorsalj, en que es posible observar que la mandbula at iniciar su acto de cierre oclusal a lo largo de la trayectoria habitual o muscular de cierre, lo hace desde una posicin ms retruida La imagen derecha corresponde a un cefalograma lateral con extensin de cabeza, en la cual se establece una posicin muscular de contacto o posicin miocntrica ms posterior con respecto a la oclusin habitual del paciente.

CINTURA ESCAPULAR

Fig. 1 3 . La imagen izquierda muestra un esquema de la unidad crneo-crvicomandibular con la cabeza en flexin (flexin ventral), en que es posible observar que la mandbula al iniciar su acto de cierre oclusal a lo largo de la trayectoria habitual o muscular de cierre, lo hace desde una posicin ms protruida. La imagen derecha corresponde a un cefalograma lateral con flexin de cabeza, en la cual se establece una posicin muscular de contacto o posicin miocntrica ms anterior con respecto a la oclusin habitual del paciente.

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algunos autores la designen bajo el concepto ms ampliamente desarrollado de unidad crneo-crvico-mandibular. En la Fig. 14 es graneada la variacin de la coincidencia entre la posicin miocntrica y la posicin intercuspal al variar la posicin de la cabeza, con base en el diagrama de Posselt en el plano sagital (5). Con la cabeza en posicin erguida (A), existe una exacta coincidencia entre la posicin muscular de contacto en cntrica o posicin miocntrica con la posicin intercuspal; con la cabeza en extensin (B) y en flexin (C), se establece una posicin muscular de contacto ms posterior o anterior, respectivamente, con respecto a la posicin intercuspal o MIC. La segunda condicin clnica mencionada, se explicar con base en las figuras 15 y 16. En la Fig. 15 es posible observar

que un individuo con su cabeza y cuello en posicin erguida, bajo aperturas y cierres mandibulares amplios y lentos, el electromiograma de los msculos elevadores muestra una menor actividad pero ms prolongada durante el apriete en posicin intercuspal, lo cual por una sinergia muscular menos sincrnica, puede dificultar clnicamente una exacta coincidencia entre las posiciones miocntrica e intercuspal. En contraposicin, en la Fig. 16 se ejemplifica que bajo aperturas-cierres rtmicos, cortos y balsticos desde cercano a la posicin postural mandibular, los msculos elevadores muestran actividades ms incrementadas y descargas ms cortas, que por una exacta y sincrnica sinergia muscular lleva a la mandbula automticamente y sin desviacin a una posicin miocntrica coincidente con la posicin intercuspal.

Estabilidad oclusal en cntrica que imposibilita o impide las migraciones dentarias


En la posicin intercuspal o de mxima intercuspidacin, las piezas posteriores (molares y premolares) deben proveer un patrn oclusal en cntrica caracterizado por contactos mltiples, bilaterales, simtricos y simultneos al producirse el cierre oclusal mandibular (Fig. 17). Adems, la condicin de coincidencia fisiolgica de la posicin miocntrica con la posicin intercuspal anteriormente mencionada, va a permitir una estabilizacin muscular y dentaria de la mandbula (arcada inferior) contra el crneo (arcada superior) en cntrica, en virtud de este patrn de contacto bilateral y simultneo en zonas amplias de los arcos dentarios; clnicamente se habla de estabilidad oclusal. En este patrn o esquema oclusal en cntrica, debe existir una mayor intensidad de contactos a nivel de las piezas posteriores y con menor intensidad en las piezas anteriores, pero que no signifique inoclusin de ellas (Fig. 18). Las piezas posteriores cumplen de esta forma con una funcin de freno vertical de los movimientos mandibulares de cierre (Fig. 19), protegiendo a las articulaciones temporomandibulares e impidiendo que esta funcin de tope sea ejercida por las piezas anteriores (incisivos y caninos). Esta ltima condicin es esencial en el concepto de la oclusin mutuamente protegida o de mutua proteccin.
Fig. 14. Sntesis de las Figs. 11-12-13. Con cabeza erguida (A), la posicin muscular de contacto |PMC) establecida despus del cierre oclusa! mandibular a lo largo de la trayectoria habitual o muscular de cierre, coincide con la posicin ntercuspal. En cambio en |B} y (C) la PMC se localiza ms atrs o adelante, respectivamente, con respecto a la posicin intercuspal. Esta figura fue adaptada de Okeson JP |5|.

Adicionalmente, bajo el estado clnico mencionado de estabilidad oclusal en cntrica, se logra por un lado, una activacin bilateral simtrica y coordinada de los msculos supramandibulares (Fig. 20), y por otro lado, un funcionamiento sistmico efectivo, minimizando el potencial

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APERTURA-CIERRE AMPLIO Y LENTO


\PR1ETF. EN i'T APRIETE EN l'l

APERTURA - CIERRE CORTO Y BALSTICO


APRIETE APRIETE APRIETE

EN Pl

EN Pl

EN l'l

MASETERO IZQUIERDO MASETERO IZQUIERDO

TEMPORAL ANTERIOR DERECHO TEMPORAL ANTERIOR DERECHO TEMPORAL ANTERIOR IZQUIERDO TEMPORAL ANTERIOR IZQUIERDO

Fig. 15. Bajo aperturas y cierres mandibulares amplios y lentos, desde una apertura mayor que la posicin postural mandibular a lo largo de la trayectoria habitual o muscular de cierre hasta llegar al apriete dentario en posicin intercuspal (Pl), es posible observar una actividad EMG elevadora ms prolongada y una sinergia muscular menos sincrnica.

Fig. 16. Bajo aperturas y cierres mandibulares cortos y balisticos, desde cercano a la posicin postural mandibular a lo largo de la trayectoria habitual o muscular de cierre hasta llegar al apriete dentario en posicin intercuspal (Pl), es posible observar una actividad EMG elevadora incrementada y descargas cortas acompaadas por una sinergia muscular ms sincrnica.

Fig. 1 7 . Posicin intercuspal mostrando en |A) una vista lateral con neutrooclusin molar y relacin canina 1:2 mesial en una oclusin ideal. En esta posicin dentaria en cntrica (B), debe existir un patrn o esquema odusal caracterizado por contactos bilaterales mltiples, simtricos y simultneos.

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Fig, 18. Concepto de oclusin mutuamente protegida o de mutua proteccin en posicin intercuspal, con mayor intensidad de contactos en las piezas posteriores con respecto al grupo anterior, protegiendo a este ltimo de las excesivas cargas oclusales en cntrica.

Fig. 19. Los contactos firmes de las piezas posteriores en posicin intercuspal, cumplen con una funcin de freno vertical del movimiento mandibular de cierre oclusal, protegiendo de esta forma a ambas articulaciones temporomandibulares.

F i g . 2 0 . En posicin intercuspal, con base en contactos bilaterales simtricos y parejos de las piezas posteriores, se consigue una activacin bilateral simtrica y coordinada de los msculos supramandibulares con un componente de fuerza anterosuperior.

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efecto daino de las potentes fuerzas desarrolladas por la musculatura elevadora sobre los componentes del sistema Estomatogntico.

Posicin intercuspal armnica con relacin cntrica fisiolgica La relacin cntrica fisiolgica corresponde a aquella posicin posterior o retruida no forzada de la mandbula, en la cual ambos cndilos estn localizados en su posicin fisiolgicamente ms superior, anterior y media dentro de sus cavidades articulares, enfrentando la vertiente anterior condilar a la vertiente posterior de la eminencia articular e interponindose entre ambas superficies articulares funcionales la porcin media, ms delgada y avascular del disco articular (Fig. 22). En esta posicin cntrica condilar las tres superficies articulares (condilar, discal y temporal) se mantienen enfrentadas y juntas bsicamente por la actividad de los msculos supramandibulares, que en conjunto desarrollan un componente de fuerza anterosuperior (Fig. 23). Adicionalmente, la relacin cntrica fisiolgica articular comprende a aquella posicin ms estable de la mandbula

Axial dad de las fuerzas oclu sales en posicin intercuspal con respecto a los ejes dentarios de las piezas posteriores Las cargas oclusales establecidas entre las piezas dentarias posteriores durante la posicin intercuspal, debido a su caracterstica anatmica multirradicular, deben estar orientadas o dirigidas en el sentido de su eje mayor dentario (Fig. 21). Este hecho fisiolgico de la axializacin de las cargas oclusales, constituye por lo dems otro importante factor que impide la migracin dentaria. Adjuntamente y como se describir ms adelante, la gua dentaria que ofrecen las piezas anteriores, evitar las fuerzas o cargas no axiales y potencialmente dainas transmitidas a las piezas posteriores durante los movimientos excntricos mandibulares.

Fig. 2 1 . La posicin intercuspal con un esquema de mltiples puntos de contacto a nivel de las piezas posteriores |A), debe proveer una axialidad de las fuerzas o cargas oclusales (B).

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Ffg. 2 2 . Relacin cntrica fisiolgica que debe comprender: A- En el plano frontal, una posicin condilar fisiolgicamente ms medial, enfrentando el polo condilar medial a la pared glenoidea medial. B- En el plano sagital, una posicin condilar fisiolgicamente ms anterior y superior, enfrentando la vertiente anterior condilar mandibular a la vertiente posterior de la eminencia articular del hueso temporal e interponindose entre ambas la banda central del disco articular. Figura adaptada de Bumann Ay Lotzmann U |4).

Fig. 2 3 . En la posicin de relacin cntrica fisiolgica, las superficies articulares condilar, temporal y discal se mantienen enfrentadas yjuntas por el componente de fuerza anterosuperior de los msculos supramandibulares (posicin musculoesqueletal estable), que se desarrolla en el momento del cierre oclusal mandibular con coincidencia entre posicin miocntrica y posicin intercuspal.

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en cntrica, en la cual las superficies y tejidos articulares estn alineados de tal forma que la fuerza muscular elevadora mandibular potencialmente no produce dao articular (Fig. 24). El mayor encaje entre las superficies articulares funcionales deja suficiente espacio entre ellas, impidiendo ya sea la compresin o la distraccin de los tejidos articulares (1, 5, 6, 7). Entre las diversas tcnicas de registro de la relacin cntrica, la ms habitual es la inducida por manipulacin mandibular por el clnico, debido a que si se le solicita al paciente llevar su mandbula hacia posicin intercuspal, sin previas instrucciones y sin manipulacin por parte del operador, por lo general ocluir en una posicin mandibular ms protrusiva (habitualmente posicin vis vis incisiva) que MIC. Este hecho clnico es debido a una prevalencia de la musculatura protrusora en el cierre oclusal mandibular (Fig. 25). Por consiguiente, la manipulacin mandibular se inicia con ambas

Fig. 2 4 . Relacin cntrica fisiolgica coincidente con posicin intercuspal, mostrando el encaje entre las superficies articulares condilar, temporal y discal, pero con suficiente espacio entre ellas que impida ya sea la compresin o distraccin articular.

F i g . 2 5 . Registro de la relacin cntrica |RCJ mediante manipulacin mandibular con la tcnica del "chin point". Tanto en (A| como en (BJ se seala la rotacin condilar, desde esta posicin de centricidad condilar, alrededor del eje de bisagra posterior o eje de bisagra en RC. La imagen B fue adaptada de Alonso A Albertini J, Bechelli A (3).

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arcadas dentarias levemente sin contacto y ejerciendo una fuerza inductiva muy leve, no forzada hacia atrs de la mandbula del paciente, con lo cual se determina un encajamiento y asentamiento de los cndilos en sus cavidades articulares. Ambos cndilos quedan as cercanamente restringidos a un movimiento rotacional puro en torno a un eje intercondilar transversal (eje posterior de bisagra o eje de bisagra posterior "no forzado"). Seguidamente, se le solicita al paciente cerrar la mandbula en este arco de cierre rotacional condilar, por leve activacin de su musculatura supramandibular en contra de una presin suave contra el mentn hacia abajo y atrs. Esta maniobra le permitir al operador conseguir el asentamiento final de ambos cndilos hacia arriba y adelante, en su posicin de relacin cntrica fisiolgica y no forzada coincidente con el eje de bisagra posterior. Finalmente, al alcanzar el paciente el contacto oclusal durante el arco de

cierre mandibular en relacin cntrica, pueden ocurrir dos diferentes situaciones clnicas (Fig. 26): A. Que el cierre dentario en relacin cntrica condilar coincida con posicin intercuspal. Varios autores designan a esta posicin mandibular de coincidencia entre posicin intercuspal o MIC (oclusin dentaria) y relacin cntrica fisiolgica (posicin articular) como oclusin en relacin cntrica o simplemente, bajo oclusin cntrica.

De esta forma es posible afirmar, que la posicin articular funcionalmente ptima durante la posicin intercuspal o de mxima intercuspidacin de los dientes, se establece cuando los cndilos estn en su posicin fisiolgicamente ms superior y anterior en sus cavidades articulares, o expresado en otros trminos, cuando los dientes estn en

Fig. 2 6 . La imagen superior muestra el cierre mandibular en un arco rotacional alrededor del eje de bisagra posterior, estando ambos cndilos en relacin cntrica |RC). El arco de rotacin est sealado en el trazado posterior del diagrama de Posseit en el plano sagital. Bajo esta situacin y al alcanzar el contacto oclusal, puede acontecer: A- Que la RC articular coincida con la posicin intercuspal, lo que equivale a la verdadera oclusin cntrica. B- Que no coincida y se establezca un contacto prematuro en posicin retruida de contacto |PRC), que evite que el cierre oclusal mandibular alcance la posicin intercuspal (Pl). Al solicitar cerrar al paciente hacia Pl, se genera un deslizamiento en cntrica (ntese la traslacin ms anterior de la marca en el 1 er premolar inferior en Pl).

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mxima intercuspidacin (MIC) la posicin ideal de los cndilos en sus cavidades articulares, es la relacin cntrica fisiolgica (Fig. 27).

B.

Fig. 2 7 . Oclusin cntrica. Corresponde a aquel estado de coincidencia fisiolgicamente ideal entre Pl y RC (de esta figura se suprimi el disco articular por razones de claridad esquemtica de ella).

Que el cierre dentario en relacin cntrica condilar no coincida con la posicin intercuspal, puesto que un primer contacto en un par o pares dentarios antagonistas lo impide (Fig. 28). Estos contactos primarios se denominan contactos prematuros o interferencias en cntrica, que corresponden a aquellos contactos dentarios iniciales que interfieren con el acto de cierre de la mandbula hacia posicin intercuspal alrededor de su eje de bisagra posterior, o sea, con ambos cndilos en relacin cntrica fisiolgica. La posicin oclusal alcanzada se refiere clnicamente como posicin retruida de contacto ("no forzada") o posicin de contacto en relacin cntrica ("fisiolgica"), definible como aquella relacin de contacto oclusal que alcanza la mandbula, cuando cierra en posicin retruida o posterior no forzada, es decir, en relacin cntrica fisiolgica. Si luego se le solicita al paciente llevar su mandbula a partir del o los contactos prematuros en la posicin retruida de contacto ("no forzada") hacia la posicin inter-

Fig. 2 8 . Cierre oclusal mandibular en un arco de cierre con ambos cndilos en relacin cntrica (A) y (B) no coinddente con posicin intercuspal, debido a la presencia de un contacto prematuro a nivel de los 1ero1 premolares. En (C| es posible apreciar que la parte posterior del diagrama de Posseit, muestra el arco de cierre en RC y el contacto prematuro en la posicin I |PRC "no forzada") que impide o evita alcanzar la posicin 2 |PI). En |D] se observa que mayoritariamente los contactos prematuros se establecen en las facetas retrusivas (mesiopalattna superior y distovesti bular inferior).

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cuspal, se observar un recorrido mandibular oclusal primordialmente anterior hasta esta posicin de MIC, denominado deslizamiento en cntrica (Fig. 29). La posicin oclusal retruida "no forzada" no debe ser confundida con la posicin retruida de contacto "forzada", trmino que fue utilizado en la nomenclatura y glosario oclusionista hace algn tiempo atrs, y que corresponde a la relacin de contacto oclusal que adopta la mandbula cuando cierra en posicin retruida o posterior forzada, es decir, en relacin cntrica ligamentosa (posicin lmite, bordeante y no funcional de ambos cndilos). Esta posicin lmite y ms retruida o posterior inducida por manipulacin forzada de la mandbula, y por lo tanto, de ambos cndilos con respecto a la relacin cntrica fisiolgica (Fig. 30), que los restringe a un movimiento rotacional puro en torno a un eje de rotacin condilar denominado eje terminal de bisagra, que debe ser diferenciado del eje posterior de bisagra

anteriormente mencionado, ya no es utilizada actualmente en la clnica como posicin mandibular de referencia en cntrica debido a su condicin lmite y no funcional. Finalmente y en relacin a la caracterstica clnica de la oclusin ideal analizada, es posible afirmar que en ella existe una armona o equilibrio morfofuncional entre la posicin intercuspal con respecto a la relacin cntrica fisiolgica, cuando ambas posiciones dentaria y articular en cntrica son coincidentes, o bien, cuando la posicin intercuspal se encuentra a una corta distancia no mayor a 1-2 mm anterior y en el plano medio sagital a la posicin retruida de contacto. En correspondencia con este ltimo punto, Pullinger y col (8) en una poblacin de 222 sujetos adultos y bajo ausencia de una condicin clnica de trastornos temporomandibulares, determinaron que el 61% de ellos presentaban deslizamiento en cntrica menor que 1 mm, 10% mayor 1 mm o ms y slo en un 29% exista

Fig. 2 9 . Si se solicita al paciente (A) denominada deslizamiento en cntrica del diagrama de Posselt (B), es posible 2. Ambos cndilos experimentarn un

deslizar su mandbula desde PRC "no forzado" hacia Pl, se observa una trayectoria anterosuperior de ella (flecha verde, a lo largo de las facetas retrusivas en verde a nivel de los premolares). En la parte posterior apreciar con ms claridad el deslizamiento en cntrica anterosuperior mencionado, entre las posiciones 1 y desplazamiento levemente anterior |C) con respecto a a RC, si el deslizamiento en cntrica es simtrico-

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y posicin de contacto en relacin cntrica, los hallazgos tambin sugieren que una posicin intercuspal levemente anterior y simtrica a la posicin retruida de contacto (menor o igual a 1-2 mm) podra tener un efecto de proteccin biomecnica para las articulaciones temporomandibulares y que pareciera ser lo habitual en la denticin natural. Este efecto de proteccin biomecnica pareciera actuar bsicamente bajo una condicin de fuerte apriete dentario en cntrica, que impedira bajo esta condicin una posicin muy retruida de ambos cndilos con compresin del tejido retrodiscal y de la banda posterior discal. Despus de este anlisis en torno a las cinco primeras caractersticas clnicas de la oclusin ideal, y que corresponden al rea cntrica de la oclusin dentaria, es posible desarrollar el siguiente concepto de importancia clnica: la trada en cntrica. Desde el punto de vista teraputico la posicin fisiolgica ideal de la mandbula en cntrica, es aquella en la cual los dientes ocluyen en mxima intercuspidacin (MIC) y no se establezca ningn desbalance morfbfuncional ni con respecto a las articulaciones temporomandibulares como tampoco con la neuromusculatura. Esto ocurre cuando los cndilos estn en relacin cntrica fisiolgica y hay coincidencia con la posicin miocntrica o muscular de contacto (Fig. 31). Por consiguiente, en la trada en cntrica existe un estado de ortofuncin del sistema Estomatogntico, es decir, el sistema est trabajando en un rea de respuestas tisulares fisiolgicas, en que la propia normalidad morfolgica de sus estructuras permite el desarrollo de una normalidad funcional, y a la vez, esta funcin normal preserva la normalidad morfolgica de las estructuras sistmicas. Expresado en otros trminos, coexiste una armona o equilibrio morfofuncional ptimo (Fig. 32). A la vez, la trada en cntrica sealada infiere otro desarrollo conceptual de gran importancia en la terapia funcional de la oclusin dentaria y que debe cumplirse como propsito clnico bsico en toda rehabilitacin oclusal en el rea cntrica,y que corresponde a la denominada estabilidad craneomandibular en cntrica. La estabilidad craneomandibular en cntrica se refiere a la relacin ptima de la relacin mxilo-mandibular en esta rea cntrica de la oclusin dentaria, en la cual debe coexistir una coincidencia o congruencia estrecha entre: Relacin cntrica: que entrega la ESTABILIDAD CONDILAR EN CNTRICA Posicin intercuspal: que confiere la ESTABILIDAD OCLUSAL EN CNTRICA Posicin miocntrica: que da la ESTABILIDAD MUSCULAR EN CNTRICA.

Fig. 3 0 . A- Corte anatmico sagital de la relacin cntrica fisiolgica (posicin posterior o retruida "no forzada" del cndilo dentro de su cavidad articular|. Bajo esta imagen anatmica, se muestra un esquema de esta misma posicin de centricidad condilar que como coincide con la posicin dentaria en posicin intercuspal, se denomina oclusin cntrica u oclusin en relacin cntrica (sealada como posicin 2 en el diagrama de Posselt). B- Corte anatmico sagital de la relacin cntrica ligamentosa o ligamentaria |posicin posterior o retruida "forzada" del cndilo dentro de su cavidad articular). Bajo esta imagen anatmica, se muestra un esquema de esta misma posicin posterior o retruida "forzada" condilar, que es lmite y no funcional. Cuando en el arco de cierre alrededor de su eje de bisagra terminal se alcanza el contacto oclusal, se establece ia posicin retruida "forzada" no coincidente y ms posterior a la oclusin cntrica |sealada como posicin 1 del diagrama de Posselt).

coincidencia entre la posicin intercuspal y la posicin retruida de contacto. Este porcentaje de coincidencia entre ambas posiciones es similar al 24% encontrado por De Laat y Van Steenberghe (9) y al 26% por Graham y col (10), pero mayor al 15% encontrado en nios de 4-5 aos de edad (11). Estas investigaciones sealan, que a pesar que lo ms frecuente en la denticin natural es la existencia de un corto deslizamiento en cntrica y la no coincidencia entre MIC

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Fig. 3 1 . Triada en cntrica: coincidencia o congruencia entre relacin cntrica fisiolgica |RC|, posicin muscular de contacto |PMC) o posicin mrocntricay posicin intercuspal (Pl).

Fig. 3 2 . Diagrama de la trada en cntrica.

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DURANTE LA PROTRUSION Y LA LATEROTRUSIN, LAS PIEZAS ANTERIORES DEBEN DESOCLUIR A LAS POSTERIORES El concepto de la proteccin de los dientes posteriores por parte de los dientes anteriores, en el rea excntrica de la oclusin dentaria (Fig. 33), introdujo en la oclusin el trmino de gua anterior de desoclusin (GAD) o simplemente guia anterior, que es posible definir de las siguientes formas (1): A. Relacin dinmica que existe entre las piezas anteroinferiores con sus homologas anterosuperiores durante los movimientos excursivos mandibulares. B. Formada por la gua incisiva y las guas caninas, representa la influencia que determinan las caras palatinas y borde incisal de las seis piezas anterosuperiores sobre

los bordes incisales y cara vestibular de las seis piezas anteroinferiores en todos los movimientos mandibulares excntricos con contacto dentario. Este concepto de la gua anterior complementa lo sealado anteriormente en relacin a la oclusin mutuamente protegida o de mutua proteccin: las piezas dentarias posteriores deben proteger a las anteriores en cntrica; en cambio, las anteriores a las posteriores en excntrica. Esta caracterstica representa un especial significado clnico para la oclusin ideal, as como para cualquier oclusin teraputica. Un anlisis ms extenso de la gua anterior se encuentra en la Gua Prctica N6. Es de recalcar, eso s, como se haba mencionado anteriormente en correspondencia con el patrn o esquema oclusal en cntrica, que las piezas dentarias anteriores y en especial los incisivos, deben presentar menor intensidad de

Fig. 3 3 . Oclusin ideal o teraputica en una rehabilitacin oclusal completa con base en prtesis fija ceramometlica, que muestra vistas clnicas de la posicin intercuspal (AJ; protrusin con guia incisiva y desoclusin de las piezas posteriores (B); lateralidades derecha (C) e izquierda (D) con guas caninas y desoclusin de las piezas posteriores.

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contacto que las posteriores en posicin intercuspal. Esto no debe significar de ningn modo inoclusin o ausencia de contactos entre ellas, puesto que de esta forma no podran cumplir con una desoclusin inmediata de los molares y premolares, y propender a su adecuada proteccin frente a las fuerzas no axiales o laterales generadas durante la trayectoria de contacto dentario en los movimientos excntricos mandibulares.

sistema musculoesqueletal mandibular. Esto significa que la oclusin ideal debe presentar un periodoncio sano, sin marcadas recesiones o retracciones gingivales ni trauma oclusal (Fig. 34).

Ausencia de marcadas manifestaciones dentarias parafuncionales


La oclusin est mantenida bsicamente por la integridad morfolgica de las caras oclusales de las piezas posteriores (rea cntrica) y las caras palatinas como bordes incisales de las piezas anteriores (rea excntrica). Las atriciones dentarias son desgastes de los tejidos duros coronarios, provocados por la friccin o roce repetitivo entre las piezas dentarias antagonistas contactantes como resultado bsicamente del bruxismo, y que se manifiestan

Periodonco sano en relacin a parafunciones


En la oclusin ideal debe existir con respecto al componente periodontal, una ausencia de moderadas a marcadas manifestaciones tanto gingivales como de los tejidos de soporte dentario en relacin a las actividades parafuncionales, es decir, bajo sobreesfuerzo o sobreexigencia funcional del

Fig. 3 4 . Paciente con oclusin natural ideal y periodoncio sano, en posicin intercuspal (A) y posicin protrusiva vis vis (B).

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clnicamente por las facetas de desgaste parafuncionales denominadas bruxofacetas (Fig. 35). De esta forma, es posible comprender que un compromiso de la integridad anatmica de las zonas de las coronas dentarias contactantes en el rea cntrica o excntrica por bruxofacetas, puede llegar a comprometer el patrn o esquema oclusal ptimo en cntrica ya analizado, o bien, entorpecer una ptima y efectiva gua anterior de desoclusin en las posiciones excntricas mandibulares. Agregadamente, esto significa adems que bajo condiciones oclusales ideales u ptimas, los tejidos duros de las superficies dentarias contactantes no deben presentar marcadas facetas de desgaste parafuncionales o bruxofacetas (Fig. 36), as como tampoco fracturas coronarias o prdida coronaria por caries que afecten las relaciones oclusales. Adicionalmente, en la oclusin ideal no deben presentarse condiciones clnicas que afecten directamente los tejidos de sostn dentario (rizalisis dentarias), como tampoco la normal sensibilidad dentaria a los estmulos trmicos (hiperemia pulpar). Bajo ambas situaciones se podr ver

entorpecida la normal funcin masticatoria, por un lado, por dolor a la presin masticatoria sobre los dientes con posible trauma oclusal por reduccin de su soporte dentario, y por otro lado, dolor e hipersensibilidad a los cambios trmicos debido a la hiperemia pulpar. Ambas condiciones clnicas sealadas, son con frecuencia el resultado de una sobrecarga parafuncional dentaria, ya sea con manifestaciones a nivel periodontal o pulpar.

Actividades funcionales normales de masticacin, deglucin, fonoarticulacin y respiracin


Bajo la premisa de que en la oclusin ideal u ptima debe existir un estado de armona o equilibrio morfofuncional ptimo, las actividades funcionales normales crean justamente el terreno adecuado para la mantencin entre forma y funcin de las estructuras estomatognticas. En cambio, durante perodos repetitivos de sobreexigencia o sobrecarga funcional, como resultado de las actividades parafuncionales, es ms fcilmente de comprender que al sobrepasar los

F j g . 3 5 . A- Secuencia de imgenes en piezas posteriores, que muestra primero una condicin ideal de puntos de contacto cntricos; seguida por bruxofacetas cntricas y sus relaciones oclusales en Pl en forma de reas de contacto; finalmente bruxofacetas excntricas en las puntas de las cspides vestibulares y su congruencia de contacto en una posicin laterotrusiva vis vis. B- Secuencia de imgenes en piezas anteriores, que muestra primero una condicin ideal de puntos de contacto cntricos; seguida por bruxofacetas cntricas y sus relaciones oclusales en Pl en forma de reas de contacto; finalmente bruxofacetas excntricas en los bordes incisales y su congruencia de contacto en una posicin protrusiva vis vis.

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Fig. 3 6 . A- Bruxofacetas excntricas que comprometen los bordes incisales de las piezas dentarias anteriores, ms marcadas en los caninos, que entorpece una funcin o un patrn oclusal con gua canina. B- Bruxofaceta cntrica a nivel del 1 er molar inferior, que determina reas y no puntos de contacto.

mecanismos fisiolgicos de adaptacin es posible que el sistema se descompense y desarrolle un cuadro clnico de trastornos o desrdenes temporomandibulares asociado a sintomatologa disfuncional.

Ausencia de sintomatologa disfuncional en relacin a parafunciones


El argumento anteriormente expuesto, permite comprender adems esta caracterstica clnica enunciada.

OCLUSIN FISIOLGICA
La oclusin fisiolgica se caracteriza por la existencia de un equilibrio funcional o un estado de adaptacin fisiolgico de las relaciones de contacto dentario con respecto a los otros componentes fisiolgicos bsicos del sistema estomatogntico. Se caracteriza por una condicin de salud biolgica del sistema y una comodidad funcional del mismo, asociada en mayor o menor grado con una maloclusin anatmica (apiamiento dentario; mordida profunda; mordida abierta etc.). El trmino de maloclusin anatmica con que algunos autores designan a todas las variaciones mxilo-mandibulares y/o desviaciones oclusales en los pacientes en compa-

racin con los parmetros de una oclusin ideal anatmica clsica, tiende a pensar de que una variacin anatmica de la oclusin con respecto a la ptima por s solo constituira una condicin patolgica, y por lo tanto, sera sinnimo de oclusin no fisiolgica o propiamente llamada maloclusin funcional. No obstante, a pesar de que la oclusin fisiolgica puede estar asociada a diversos grados de maloclusin anatmica (Fig. 37), el paciente demuestra una capacidad de adaptacin funcional a su oclusin no siempre estrictamente ideal desde el punto de vista anatmico. Por consiguiente, tambin es una oclusin que no requiere de tratamiento de tipo funcional y el paciente, como ya fue mencionado, est adaptado a esta condicin oclusal sin caer en patologa disfuncional relacionada con un cuadro de trastornos o desrdenes temporomandibulares (6). SINNIMO: OCLUSIN NORMOFUNCIONAL.

CARACTERSTICAS CLNICAS
SIN MARCADAS MANIFESTACIONES DENTARIAS DE PARAFUNCIONES (atriciones, fracturas, rizalisis, hiperemia pulpar) ACTIVIDADES FUNCIONALES NORMALES DE MASTICACIN, DEGLUCIN, FONOARTICULACIN Y RESPIRACIN

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MANUAL PRCTICO DE OCLUSIN DENTARIA

RELATIVA ESTABILIDAD OCLUSAL SIN APARENTE MIGRACIN DENTARIA PERIODONCIO RELATIVAMENTE SANO EN RELACIN A ACTIVIDADES PARAFUNCIONALES AUSENCIA DE SINTOMATOLOGA DISFUNCIONAL MIOARTICULAR EN RELACIN A ACTIVIDADES PARAFUNCIONALES, TANTO DURANTE LA FUNCIN COMO EN REPOSO.

(articular, neuromuscular, periodontal). Este desequilibrio o desadaptacin funcional es bsicamente el resultado de una sobrecarga o sobreesfuerzo funcional a que el sistema es sometido, representadas por las demandas parafuncionales repetitivas o microtraumas a repeticin, que superan la capacidad adaptativa del mismo. Las respuestas patofisiolgicas adversas pueden ocurrir en los tejidos blandos o duros articulares, en el componente neuromuscular y/o en los dientes con sus tejidos de soporte. Expresado en otros trminos, es una maloclusin de tipo funcional y no estrictamente de tipo anatmica (Figs. 38, 39 y 40), cuyo equilibrio funcional debe ser restablecido teraputicamente, orientado hacia la mejora funcional y esttica del paciente, con el objeto de devolver al sistema Estomatogntico la prdida de su estado de salud biolgica. Una terapia oclusal debe ser instaurada nicamente, cuando hay signos y/o sntomas que pueden ser definitivamente relacionados, a travs de un detallado y exhaustivo

OCLUSIN NO FISIOLGICA

La oclusin no fisiolgica se caracteriza por la existencia de una prdida del equilibrio o adaptacin funcional de las relaciones de contacto dentario con respecto a los otros componentes fisiolgicos bsicos del sistema Estomatogntico

Fig. 3 7 . Oclusin fisiolgica asociada con maloclusin anatmica, pero con adaptacin funcional sistmica y sin trastornos temporomandibulares, en: (A) posicin intercuspaly (B) posicin protrusiva, con desoclusin exagerada de las piezas posteriores. Otros ejemplos de oclusin fisiolgica (C) y |D), en que en (D) se muestra una inoclusin bilateral de premolares, caninos e incisivos laterales en posicin ntercuspal.

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examen clnico, con relaciones oclusales funcionales alteradas en los pacientes (presencia de inestabilidad oclusal en cntrica y/o contactos prematuros en el rea cntrica, o bien, interferencias oclusales en el rea excntrica). La regla cardinal debiera ser siempre proceder e intervenir cuidadosamente en la oclusin dentaria, usando el procedimiento teraputico lo menos invasivo o agresivo posible, es decir, el ms conservador y estimulando la capacidad reparativa natural del sistema. Por lo tanto, imponer cambios oclusales basados meramente en los conceptos de una interrelacin anatmicamente "ideal" es inapropiado para el paciente (5,6). SINNIMOS: OCLUSIN TRAUMTICA O MALOCLUSIN FUNCIONAL.

CARACTERSTICAS CLNICAS SE ASOCIA CON INESTABILIDAD OCLUSAL EN CNTRICA SE ASOCIA CON UNA OCLUSIN CON PRESENCIA DE CONTACTOS PREMATUROS Y/O INTERFERENCIAS OCLUSALES PRESENCIA DE MANIFIESTAS BRUXOFACETAS CNTRICAS Y EXCNTRICAS PRESENCIA DE SINTOMATOLOGA DISFUNCIONAL ASOCIADA A TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES.

Fig. 3 8 . Oclusin no fisiolgica de una paciente joven con diagnstico de desplazamiento discal sin A- Posicin intercuspal, en una oclusin que pareciera ser muy cercanamente a la ideal desde el punto gua incisiva y suave desoclusin posterior (vase la presencia de bruxofacetas excntricas coincidentes). limitacin funcional de la ATM izquierda, que impide alcanzar la congruencia de las bruxofacetas de los vis, con congruencia de las bruxofacetas de los caninos y premolares.

reduccin y limitacin de la apertura. de vista anatmico. B- Protrusin con C- Literalidad derecha restringida por caninos. D- Literalidad izquierda vis

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Fig. 39. El mismo paciente de la Fig.38 que muestra los resultados teraputicos de su oclusin tras eliminacin de su trastorno de tipo artrognico. En |A) se observa nuevamente su posicin ntercuspal u oclusin habitual antes del tratamiento. En (F), (G) y |H) es posible observar ia relacin mxilo-mandibular en cntrica lograda, tras 4 meses de terapia con un plano de reposicionamiento mandibular. En |F) se aprecia su relacin oclusal en relacin cntrica fisiolgica con contacto solamente molar y mordida abierta anterior con una consecuente falta de acople de las piezas anteriores en las laterotrusiones via a vis derecha (G) e izquierda (H). Esta oclusin debe ser corregida finalmente por ajuste oclusal por ortodoncia, y posiblemente combinada con ciruga ortogntica.

PRESENCIA DE RECESIONES GINGIVALES Y ABFRACCIONES CERVICALES

a su oclusin que no siempre es estrictamente ideal desde el punto de vista anatmico. Estudios debidamente contrastados en pacientes con una oclusin no fisiolgica, han demostrado que una terapia oclusal reversible, con base en planos interoclusales e instaurada bajo severas indicaciones y aplicada minuciosamente, combinada o no con un ajuste oclusal complementario, constituye una ayuda valiosa y significativa en el tratamiento de los trastornos o desrdenes temporomandibulares.

En sntesis y en relacin al anlisis de los tres tipos de oclusin dentaria natural encontradas en los pacientes, es posible afirmar que en un sistema biolgico, los criterios bsicos son una adecuada funcin y comodidad, pero no medidas anatmicas promedio que representan un ideal. Un esquema oclusal es considerado como fisiolgico, cuando el paciente muestra una capacidad de adaptacin

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Fig. 4 0 . Ejemplo clnico de un paciente joven con una oclusin no fisiolgica, que presenta un diagnstico de trastorno temporomandibular asociado con desrdenes musculares o de tipo miognico |dolor miofascial con limitacin de la apertura). En (A) se aprecia su posicin intercuspal, en una oclusin habitual que pareciera ser muy cercanamente a la ideal desde el punto de vista anatmico. En (B) es posible observar en su posicin protrusiva vis vis, la coincidencia de las bruxofacetas en el contacto incisal de los incisivos antagonistas, y que representaba por lo dems su posicin de bruxismo excntrico habitual. Lo mismo equivale para las laterotrusiones derecha (C) e izquierda (D). Como su oclusin no presentaba una relacin estrecha con interferencias oclusales en el rea cntrica y en el rea excntrica, fue tratado bsicamente por medio de terapias oclusal reversible, medicamentosa, kinesiolgica y cognitivo-conductual.

ACTIVIDAD AUTOFORMATIVA

1. Enumere los determinantes anatmicos y fisiolgicos de las relaciones intermaxilares.

2. Defina oclusin dentaria en una de sus dos acepciones ms actuales.

3. Enumere las distintas relaciones estticas y dinmicas de la oclusin dentaria.

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MANUAL PRCTICO DE OCLUSIN DENTARIA

4. Clasifique la oclusin dentaria desde una perspectiva primariamente funcional-teraputica.

5. Defina oclusin ideal.

6. Enumere diez aspectos que caractericen a la oclusin ideal.

7. Describa la trada en cntrica y su importancia clnica.

8. Defina gua anterior.

9. Defina y caracterice la oclusin fisiolgica.

10. Defina y caracterice oclusin no fisiolgica.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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GUA PRACTICA N

OBTENCIN DE LOS MODELOS SUPERIOR E INFERIOR EN YESO EXTRADURO


JORGE BIOTTI PICAND

ETAPAS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Seleccin de la cubeta. Preparacin del material de impresin. Carga de la cubeta. Introduccin en boca. Centrado en boca. Profundizacin en el maxilar. Mantencin en boca. Retiro de la impresin. Crtica a la impresin. Limpieza de la impresin. Confeccin del modelo en yeso. Confeccin del zcalo. Recorte del modelo.

la comunicacin interpersonal as como la capacidad que tenga el odontlogo de conseguir confianza y asegurar un trato profesional. Entre algunas de las variables importantes a considerar se destaca la conducta clnica que asegure al paciente una atencin libre de contaminacin o transmisin de enfermedades en la consulta dental. reas de trabajo: para organizar nuestra labor clnica reconocemos distintas reas de trabajo clasificadas segn nivel de contaminacin microbiana, a saber: rea sucia, limpia, desinfectada y estril. El paciente al ser atendido est en una posicin en la que no ve todo lo que sucede a su alrededor y no puede controlar si el flujo de nuestros movimientos es incorrecto, pero el odontlogo debe tener conciencia tcnica y asegurar al mximo conseguir post operatorios libres de contaminacin microbiana. rea sucia: es un lugar para desechar basura u objetos que no se seguirn usando en la atencin dental, como por ejemplo guantes contaminados. Esta rea debe estar en lo posible lejos del sector de trabajo con el paciente, pero a una distancia conveniente como para lanzar el elemento que se quiere desechar desde cierta distancia y as evitar la contaminacin de pinzas o manos en el acto de desecho de material, que podra generarse, por ejemplo, al entrar las pinzas en el recipiente del rea sucia. rea limpia: es un lugar donde trabajamos con instrumental que no est estril, como por ejemplo, el articulador. En este lugar que suele ser un mesn de trabajo, colocamos una servilleta desechable o papel desechable, que nos asegura eliminar restos de cera o yeso y mantener limpia el rea de trabajo, lo que es de responsabilidad del odontlogo. rea desinfectada: normalmente utilizamos una bandeja incorporada al equipo dental o sobre un carro lateral que se denomina braquet; ste se desinfecta con una solucin

El estudio de la oclusin dentaria en un paciente, puede ser abordado bajo dos aspectos: el examen clnico y el anlisis de modelos articulados. Los modelos de yeso articulados deben representar las estructuras dentarias originales y el tejido blando circundante. Los modelos de yeso se obtienen a partir de una impresin en alginato con una cubeta stock que se caracteriza por tener sus flancos perpendiculares a la base de la cubeta y ser de una profundidad adecuada para recibir el material de impresin. El proceso por el cual se obtienen los modelos corresponde a una accin clnica que debe respetar ciertas normas en el marco de una conducta clnica segura y apropiada.

CONDUCTA CLNICA El xito en la labor de servicio de un odontlogo no slo depende de aspectos tcnicos y del grado de precisin con que se restauren condiciones alteradas de la boca o de las piezas dentarias, sino que tambin es de gran importancia

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MANUAL PRCTICO DE OCLUSIN DENTARIA

antisptica, como por ejemplo clorhexidina. El rea desinfectada permite colocar instrumental estril, adems en una tasa metlica estril se colocan prtesis u otro objeto que se retire de la boca del paciente y que ste utilice normalmente que no sea necesario desechar. rea estril: en una bandeja, en un sobre de papel o gnero estriles que contiene el instrumental de examen u otro que se utilizar en las maniobras operatorias con el paciente, esta bandeja normalmente se deposita sobre el braquet que es un rea desinfectada. En algunas maniobras operatorias es necesario construir un campo estril alrededor de la boca del paciente y en este caso se colocan paos estriles en el pecho del paciente y alrededor de la boca cubriendo la cabeza y su pelo. Flujo de trabajo: en la medida que el flujo del acto operatorio avanza en el tiempo, hay ms posibilidades de que se pierda la esterilidad y desinfeccin, intentaremos trabajar sin guantes en el rea limpia y con guantes en la boca del paciente o en el rea estril; no pasaremos de un rea a otra sin tener la precaucin de mantener la naturaleza de cada una de ellas y permaneceremos en una posicin de pie o sentados en un taburete sin que nuestras manos sobrepasen la altura de las rodillas haca el piso, ya que por debajo de nuestras rodillas se considera rea sucia. Para la atencin del paciente el operador usa guantes, mascarilla y gorro que mantiene su cabellera cubierta, como estos elementos dificultan nuestra comunicacin y expresin corporal, es necesario que las retiremos para entablar conversacin con nuestro paciente y por sobre todo en caso de abandonar el rea de atencin clnica. Nuestro paciente es una persona que cuenta con un turno determinado en el dia para visitarnos, este tiempo es tanto o ms valioso que el nuestro y salvo que perjudique el tiempo de otros pacientes se debe considerar un compromiso la hora y el perodo que se fij para su atencin. El rea de atencin clnica: generalmente esta rea se compone de un rea de trabajo clnico que cuenta con un mesn de trabajo, un lavamanos, un gabinete para dejar objetos personales y un equipo dental. El equipo dental cuenta con un silln para el paciente, un taburete para el clnico, una bandeja, una lmpara de iluminacin y en el braquet se encuentra un brazo articulado con una jeringa triple para aire, agua y spray, as como dos terminales para micromotor y turbina.

En cada ocasin que se ubique al paciente en posicin de procedimiento clnico, procurar que la boca quede a la altura del codo del operador, ya sea para trabajar de pie o sentado. En general nos ubicamos por detrs del paciente para trabajar en el maxilar superior y por delante del paciente para trabajar en la mandbula. El operador debe sentarse en el taburete de modo que las piernas a nivel de la rodilla hagan un ngulo recto y la espalda sea soportada al nivel lumbar por el respaldo del taburete; para esto el taburete tiene a un lado una manilla que al accionarla permite variar la altura del asiento.

OBTENCIN DEL MODELO DE YESO La obtencin adecuada de un modelo de yeso para estudio de la oclusin dentaria requiere de una impresin preliminar, accin clnica que representa un proceso constituido por las siguientes etapas:

1. SELECCIN DE LA CUBETA Primero seleccionamos una cubeta. El ideal es contar con una cubeta tipo Rim-lock (Fig. 1), que posee un reborde metlico en la periferia que asegura el material de impresin en posicin, incluso en momentos de gran demanda como cuando se retira la impresin de la boca (1, 2, 3, 4). Las cubetas perforadas pueden determinar error en el modelo final por distorsin del material de impresin en el momento de retirar la impresin de la boca, ya que las perforaciones no siempre impiden que el material se desplace y pueda recuperar su posicin primitiva. La cubeta puede ser preparada con un borde de cera para mejorar la confinacin del material, ya que con esto se consigue mayor nitidez al llegar el material con cierta presin a todos los rincones del rea a impresionar. Adems este borde de cera permitir una zona suave para no daar los tejidos blandos y evitar que las cspides dentarias toquen el fondo de la cubeta en la toma de impresin. Las cubetas son presentadas por el fabricante en distintos tamaos, generalmente pequeo, mediano y grande. Si existe duda de la correspondencia individual de la cubeta, es posible medir el maxilar con un comps de punta seca en la regin ms ancha y luego aplicar este dimetro a los distintos tamaos de cubeta hasta encontrar aquella que sea levemente ms grande que el maxilar. El tamao de la cubeta requiere alojar una cantidad de material que asegure

GUA PRCTICA N I

///SI

F i g . f. Cubetas tipo Rrm-lock para boca dentada |A) mandibular y (B) maxilar.

el comportamiento adecuado de ste en los distintos momentos y exigencias de la toma de impresin.

3. CARGA DE LA CUBETA CON EL MATERIAL DE IMPRESIN Para la toma de impresin se carga la cubeta que funciona como un contenedor de forma y tamao ideal para llevar al material de impresin dentro de la boca. Debemos procurar no incorporar burbujas o espacios vacos al interior de la masa de material de impresin; la superficie externa de esta masa de material debe ser uniforme y lisa (3, 4). 4. INTRODUCCIN DE LA CUBETA EN LA BOCA Luego la cubeta con el material de impresin es introducida en la boca. Es ms fcil, sobre todo en casos en que la apertura labial sea pequea, ayudarse con un espejo de examen para introducir la cubeta, ya que el dedo del operador ocupa mucho ms espacio que el mango de un espejo para examen. En casos en que la cubeta no se ha seleccionado adecuadamente es posible que sta se apoye sobre tejidos sensibles y provoque dolor o incomodidad (3,4). 5. CENTRADO DE LA CUBETA En general el material de impresin debe conseguir grosores uniformes; la impresin por tanto, no debe dejar traslucir la cubeta en pequeas reas. Para que esto sea posible es fundamental que sta una vez que ingres a la boca se centre correctamente; centraremos las piezas dentarias en la cubeta al ingresar a la boca y relacionaremos el apndice nasal del paciente con el mango de la cubeta de modo de hacer coincidentes sus lneas medias (3, 4).

2. PREPARACIN DEL MATERIAL DE IMPRESIN El alginato es un hidrocoloide irreversible, que debe ser preparado en una exacta proporcin polvo-lquido, para obtener todas sus propiedades mecnicas. Es de gran fidelidad en la reproduccin de detalles, si se confecciona el modelo de yeso no antes de 15 minutos y no despus de 30 minutos de la toma de impresin, para permitir su recuperacin elstica y no incorporar deformaciones irreversibles del material al modelo de yeso. Su preparacin manual se realiza en tasa de goma, con una esptula especialmente diseada que se caracteriza por ser rgida y ancha, en aproximadamente un minuto y medio la esptula arrastrando el polvo y lquido sobre las paredes flexibles de la taza de goma, conseguir un material con consistencia cremosa, fcil de aglutinar y transportar como una nica masa hasta la cubeta de impresin (3, 4). Nuestro paciente debe estar informado con detalles de la operacin a que ser sometido. De este modo no haremos incmoda la sesin sorprendindolo y adems l podr colaborar activamente para obtener un buen resultado. Antes de colocar la cubeta con alginato en boca conviene secar los dientes con un chorro de aire seco. Una cantidad pequea de hidrocoloide es colocada con los dedos del operador sobre las superficies oclusales de las piezas dentarias, con el objeto de desplazar el aire y evitar burbujas en una de las zonas ms importantes a reproducir.

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MANUAL PRCTICO DE OCLUSIN DENTARIA

6. PROFUNDIZACION DE LA CUBETA Luego la cubeta se profundiza primero de la zona posterior y rotndola se llega a profundizar en la zona anterior; debe dejar las estructuras a impresionar sumidas en el alginato, pero no deben tocar los dientes en el metal de la cubeta. Luego se efecta una traccin suave de los labios y mejillas, lo cual permite impresionar los frenillos y eliminar las burbujas del material. Algunos clnicos prefieren profundizar la cubeta desde el sector anterior hacia el posterior y con un espejo de examen retirar el exceso de material que pudiere incomodar al paciente en la zona del paladar blando (3, 4).

para luego efectuar movimientos firmes pero limitados evitando que el material se desgarre (3,4).

9. CRITICA DE LA IMPRESIN Una vez que se retira la cubeta, se analiza la impresin obtenida para verificar que cumpla con los objetivos requeridos, si existen excesos de material se recortan. La impresin debe reproducir el rea deseada, incluir estructuras dentarias, enca adherida, frenillos y hacia atrs papilas retromolares en la mandbula y fositas palatinas en el maxilar. El material de impresin debe lucir suave y liso, sin burbujas y nodulos, no debe presentar zonas desgarradas o no sustentadas adecuadamente por la cubeta. Luego de recortar el exceso se deja la impresin sobre un mesn, en forma invertida, con el objeto de no desprender el material de impresin de la cubeta (especialmente en la zona posterior). La mejor forma de mantener esta impresin con alteraciones mnimas hasta conseguir el modelo en yeso es colocarla en una cmara de humedad 100% (3, 4).

7. MANTENCIN EN BOCA O ESTABILIZACIN DE LA CUBETA La cubeta debe mantenerse en posicin para no provocar cambios posicionales o de apoyo durante el tiempo que requiere el material para gelificar. Los hidrocoloides irreversibles pueden conseguirse de lento o rpido proceso de gelicacin, lo que adems se ve afectado por la temperatura del agua con que se mezclan. Uno de los inconvenientes ms comunes es la sensacin de nuseas; sta puede controlarse mediante la toma de impresin primero mandibular y luego maxilar; esto da confianza al paciente con mejor manejo de la situacin por parte del operador. Otra maniobra til es pedirle al paciente que adopte una posicin sentada erguida y recargue su cabeza hacia atrs sobre el pecho del operador, obligando al paciente a mantener una flexin de cabeza, y cuello, cerrando la va de aspiracin o ingestin al material de impresin. Adems, el paciente debe respirar profundo por la nariz, lo cual permitir diferenciar conscientemente la va area de la de ingestin. Al realizar la impresin mandibular el paciente debe tener su boca lo ms cerrada posible para no impresionar la mandbula bajo situacin deformada (3, 4).

10.

CONFECCIN DEL MODELO DE YESO

Antes de efectuar la confeccin del modelo en yeso, se limpia y se seca la impresin. La impresin se lava con agua y jabn, lo cual permite retirar la mucina salival y los restos de sangre. Luego se lava nuevamente con agua corriente y se seca espolvoreando yeso piedra en su interior para eliminar restos de saliva; se deja un par de minutos hasta que el yeso se vea hmedo, para posteriormente retirar el yeso con un chorro de agua corriente y aplicando suavemente un pincel (3, 4). Para la confeccin del modelo de yeso se prepara yeso extraduro proporcional o por el mtodo emprico de floracin, espolvoreando yeso hasta que no aflore agua y ste permanezca seco sobre la superficie; luego se mezcla con esptula por un minuto con treinta segundos en forma vigorosa y cortando el material con el filo de la esptula para generar la mayor cantidad de ncleos de cristalizacin posible. Luego se coloca una pequea cantidad de yeso en un extremo de la impresin y vibrando se hace deslizar el yeso a lo largo de todos los detalles de ella. Esto se repite hasta que la zona de dientes y encas quede completamente cubierta.

8. RETIRO DE LA IMPRESIN DE BOCA Luego la cubeta debe ser retirada, lo cual se facilita si se permite la entrada de aire entre los bordes de la impresin,

GUA PRCTICA N 1

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1 1. CONFECCIN DEL ZCALO Luego se confecciona un zcalo con un yeso ligeramente ms seco (Fig. 2). Se puede retirar el agua del yeso con un papel absorbente, lo cual lo dejar ms resistente (3, 4).

posicin intercuspal o de mxima intercuspidacin (MIC) de los modelos con respecto a la del paciente. Esta observacin se realizar tanto en el plano sagital, frontal y anteroposterior. a) Plano sagital posterior y anterior: Correspondencia o coincidencia de la punta de la cspide mesiovestibular del primer molar superior con respecto al surco mesial del primer molar inferior (llave de Angle molar). Tambin se observa la correspondencia de la punta de cspide del canino superior en relacin al espacio interdentario entre canino y primer premolar inferior. Para facilitar la observacin realice una marca con grafito en el eje mayor de la cara vestibular, que destaque la direccin de la punta de la cspide, tanto a nivel del molar y del canino superior. b) Plano frontal: Observar la lnea media dentaria y su coincidencia entre la denticin natural con respecto a los modelos del paciente relacionados en MIC con las manos del operador. c) Acople anterior de los incisivos: Intensidad, calidad y nmero de contactos dentarios.

Fig. Z. Modelo de yeso que representa las piezas dentarias y los rebordes alveolares recubiertos por su encia. Se destacan los frenillos e insercin muscular y un zcalo poligonal resistente.

El zcalo es una plataforma de yeso que da solidez estructural y altura; debe tener una forma pentagonal con su punta hacia la zona incisiva. No debe tener forma de herradura, porque es poco resistente a las fuerzas que se ejercern en el momento de retirar el modelo de la impresin.

EVALUACIN DEL MODELO Dureza al rayado del yeso Nitidez del detalle de las estructuras reproducidas Presencia de burbujas Presencia de nodulos Reproduccin de las estructuras deseadas Presencia de zcalo o base poligonal Recorte del zcalo que permita la correcta oclusin de las piezas dentarias.

12.

RECORTE DEL MODELO

Finalmente el zcalo se recorta en una mquina recortadora de yeso; se deja de una altura tal que al estar los modelos unidos por la oclusin midan 63 mm desde la base del zcalo superior al inferior. A los zcalos se les hacen guas en forma de V sobre su base, para aumentar su retencin con la copa de montaje del articulador.

ACTIVIDAD AUTOFORMATIVA Para la obtencin de los modelos superior e inferior en yeso extraduro, cada estudiante seleccionar por afinidad algn compaero de grupo para estudiar su oclusin. El estudiante seleccionado no debe estar sometido a tratamientos que modifiquen la posicin o estructura de las piezas dentarias en forma significativa (ej.: tratamiento de ortodoncia en fase activa).

EVALUACIN DE LOS MODELOS Con la finalidad de medir la calidad de reproduccin de las estructuras dentoalveolares del paciente, representada en los modelos de yeso maxilar y mandibular, compararemos la

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MANUAL PRCTICO DE OCLUSIN DENTARIA

ACTIVIDAD AUTOFORMATIVA

1. Analice el siguiente cuadro:

CONDUCTA CLNICA

IMPRESIN Seleccin de la cubeta. Preparacin del material de impresin. Carga de la cubeta. Introduccin en boca. Centrado en boca. Profundizacin en el maxilar. Mantencin en boca. Retiro de la impresin. Crtica a la impresin. Limpieza de la impresin. MODELOS Confeccin del modelo en yeso. Confeccin del zcalo. Recorte del modelo.

FLUJO DE TRABAJO

REAS DE TRABAJO

REA DE ATENCIN CLNICA

SUCIA LIMPIA DESINFECTADA

ESTRIL

2.

Para la obtencin de los modelos superior e inferior en yeso extraduro, cada estudiante seleccionar por afinidad algn compaero de grupo para estudiar su oclusin. El estudiante seleccionado no debe estar sometido a tratamientos que modifiquen la posicin o estructura de las piezas dentarias en forma significativa (ej: tratamiento de ortodoncia en fase activa). Clasifique y caracterice las reas de trabajo segn contaminacin microbiana:

3.
a) b) c)

d)
4. 5.

Defina flujo de trabajo. Enumere las etapas de obtencin de un modelo de yeso de la boca dentada:

a) b) c) d)

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e) O g) h) i) .1) k)

1) m) 6.
a) b) c) d)

Enumere las caractersticas de la cubeta que utiliza para obtener un modelo de yeso de la boca dentada:

7.

Cmo resuelve las siguientes dificultades de la obtencin de un modelo de yeso?

Dificultades
Burbujas en el material de impresin La cubeta no entra en boca El paciente presenta sensacin de nuseas La mandbula se deforma al aumentar la apertura bucal Dificultad para retirar la cubeta de boca Cmo elimina el cido algnico que genera mal fraguado del yeso Cmo evita que se fracture el yeso al sacar la impresin desde el modelo de yeso Qu aspectos evala en una impresin para determinar que es ptima Qu aspectos evala en un modelo de yeso para determinar que es ptimo

Soluciones

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MANUAL PRCTICO DE OCLUSIN DENTARIA

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. 2. Espinosa de la Sierra R.: Diagnstico prctico de oclusin. Ed. Panamericana. 1995. Mxico. Solnit A, Curnutte D.: Occlusal Correction Principie and Practice. Quintessence PublishingCo., Inc. 1988. Chicago.
4.

Morrow R M, Rudd K D, Rhoads J. Procedimientos en el laboratorio dental. Tomo I: Prtesis completas. Salvat Editores SA, 1988. Barcelona Espaa. Morrow R M, Rudd K D, Rhoads J. Procedimientos en el laboratorio dental, Tomo II, Prtesis Fija. Salvat Editores SA, 1988. Barcelona Espaa.

GUA PRACTICA l\l 2

ANLISIS CRTICO DEL ARTICULADO!?


JORGE BIOTTI PICAND

El articulador es un instrumento que permite relacionar o posicionar el modelo inferior con respecto al modelo superior. Simula los movimientos mandibulares del paciente; proporciona relaciones maxilomandibulares estticas y dinmicas, as como sus efectos sobre la morfologa de las caras oclusales y los bordes incisales de las piezas dentarias. Segn el glosario de trminos de la Academia de Prostodoncia Americana, un articulador es un instrumento mecnico que representa las articulaciones temporomandibulares y los maxilares, en el cual van montados los modelos superior e inferior y que simula alguno o todos los movimientos mandibulares con los dientes en contacto (1, 2).

La teora geomtrica no anatmica, rechaza la existencia de ejes axiales y guas condilares, planteando que la articulacin dentaria gua los movimientos mandibulares durante la masticacin. Adems, afirma que la gua condlea requiere de estar en concordancia con el plano de oclusin. Esta teora no toma en cuenta la variacin individual y el ngulo de Bennett al desarrollar sus instrumentos (3). Los inventores ms destacados en la escuela geomtrica son: GS Monson, con su teora esfrica (Fig. 1) y RE Hall, con su teora cnica. Ambos construyeron la base de la teora geomtrica. Bonwill introduce su concepto del tringulo equiltero, que establece el tamao de la mandbula en 10 cm medido tanto entre los cndilos as como desde los cndilos al punto interincisivo. Este concepto geomtrico establece adems que la articulacin de los dientes gua la mandbula durante la funcin, y que el centro de los cndilos es tambin el centro de rotacin lateral para la apertura bucal (4).

HISTORIA
Desde 1860 se describe el uso de herramientas, capaces de reproducir la concepcin que sus inventores tenan de la naturaleza de los movimientos mandibulares y cmo stos se pueden reproducir en un instrumento. Los resultados histricos de los primeros inventores, que plantean un continuo proceso de ensayo y error, van entregando poco a poco sus frutos en relacin a la concepcin de los elementos determinantes de los movimientos mandibulares (3). A partir del ao 1900, diversos mecanismos conceptuales se desarrollan y la literatura los presenta como escuelas oclusionistas; stas intentan describir los fenmenos involucrados en la reproduccin de los movimientos mandibulares y al mismo tiempo idear instrumentos simples para hacer posible su utilizacin clnica. En este contexto es posible nombrar las siguientes escuelas: Escuela condilar o anatmica, Escuela geomtrica o no anatmica que distingue a la teora esfrica y la teora cnica (3). La teora anatmica o condilar, se caracteriz por presentar articuladores con guas condleas ajustables.

Fig. 1. Ilustracin tridimensional de los componentes de la teora de Monson. A, B, C, conforman el tringulo de Bonwill; el punto D, es el centro de rotacin o rado de a esfera de Monson. Adems se describe el tringulo de Balkwill.

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MANUAL PRCTICO DE OCLUSIN DENTARIA

En 1890 Ferdinand Graf von Spee, llam la atencin acerca de la correspondencia entre la curva del plano de oclusin y la curva de la gua condlea, definiendo la curva que lleva su nombre. Las piezas dentarias en el plano sagital se organizan en una curva de radio similar a la de la trayectoria condlea sagital (4). El fenmeno de Christensen se caracteriza por el espacio entre las arcadas dentarias maxilar y mandibular, que se genera en los movimientos contactantes protrusivos. Chistensen fue el primero en realizar registros intraorales en una posicin esttica protrusiva de la mandbula, para programar la trayectoria condlea sagital en un articulador. Christensen desarroll su mtodo de registro como una extensin de los principios de Spee de armonizar la articulacin dentaria con los movimientos de los cndilos en el articulador. Adems, se utiliz un sistema con arco facial para trasladar registros de cera desde la boca del paciente hasta el articulador en la construccin de prtesis completas (4) (Fig. 2). Rupert E. Hall, present la teora cnica de organizacin de la oclusin en el ao 1915. El describi que la mandbula tena la habilidad de moverse en cuatro distintas direcciones: atrs, hacia ambos lados, derecho e izquierdo y hacia delante. Hall invent un articulador con gua condlea ajustable, control para el movimiento de Bennett, ajuste de la distancia intercondlea y un arco gtico que controla las caractersticas del mecanismo de la gua incisal(5) (Fig. 3).

La estructura superior del articulador posee un diseo que contempla el tringulo de Bonwill. El articulador reproduce un doble tringulo de Bonwill con sus bases en el eje de bisagra posterior, su extremo anterior la pa incisal y su extremo posterior coincidente con la protuberancia occipital externa, representando un centro de rotacin anatmico de la mandbula.

Hall imagin un cono recubriendo una doble pirmide; en este esquema se generan centros de rotacin capaces de reproducir los movimientos de la mandbula (5) (Fig. 4).

Fig. 3. El diagrama A muestra la elevacin lateral de la doble pirmide de Hall aplicada a un esqueleto humano. E es el eje de apertura y cierre; D es el eje del movimiento protrusivo; la lnea K-L es el eje de los movimientos laterales con una inclinacin de 45 en relacin al plano oclusal que pasa por la protuberancia occipital externa.

En 1928 George Hollenback desarroll uno de los primeros articuladores que utilizaron un arco facial para transferir la ubicacin del modelo superior desde el paciente al articulador, considerando el eje de rotacin o bisagra posterior. Este articulador inclua un centro de rotacin inferior para movimientos de apertura y cierre mandibular, adems un centro de rotacin superior para movimientos de Bennett o lateralidad. El articulador presenta una gua anterior, una gua cuspdea y un dispositivo para graficar el arco gtico (5). Heinrich Schweitzer en 1921 elabor un articulador que representaba un eje de rotacin central en el foramen magnum, considerado centro de rotacin de la columna cervical. Este instrumento tambin contempl en su diseo

Fig. 2. Representacin esquemtica que ilustra mecanismos tericos de transferencia desde el paciente hacia el instrumento.

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dibulares. El articulador se ajusta con una tcnica denominada "masticacin". Este mtodo explica los movimientos mandibulares describiendo arcos concntricos compatibles con la teora de Monson (6). En 1921 Rudolph L. Hanau plantea una pregunta fundamental: es suficiente utilizar mecanismos no ajustables basados en promedios o debemos utilizar un aparato ajustable que cumpla con condiciones anatmicas y factores de seleccin para tcnicas individualizares? Hanau plante que las teoras de Monson y Hall presentaban una mala interpretacin de los movimientos mandibulares en la masticacin al momento de aplicarlas al articulador. Plante que es absolutamente necesario para ajustar el articulador cumplir con la obtencin de requerimientos individuales. El articulador que present, estaba basado en un diseo de ingeniera con un mecanismo de articulacin universal, extremadamente complicado para su uso masivo en la profesin. Adems, este instrumento present una serie de mecanismos ajustables; us una tcnica con registros en cera para chequear la mordida y orient los modelos con un arco facial (6).

Fig. 4, Este diagrama presenta el doble tringulo equiltero de base comn de Bonwill: L,R,M designa el tringulo anterior; L.R.P designa el tringulo posterior; L y R corresponden a los cndilos mandibulares; M al punto incisivo y P al centro de rotacin en la protuberancia occipital externa.

geomtrico un doble tringulo de Bonwill, construido en tres tamaos diferentes de 7,10 y 13 cm. El diseo contempla un centro de rotacin para el movimiento lateral de la mandbula en el rea del eje vertebral. Se utiliz un arco facial para ajustar el tringulo anterior en el punto incisivo para los requerimientos individuales. En general, este articulador agrega posibilidades de adaptacin a un modelo basado en la teora cnica de May (5). En 1929, Harry C. Hagman produjo un articulador pensando que la mandbula funciona en un arco a partir de un eje en relacin cntrica, determinado por la curva de oclusin de los dientes inferiores, y que todos los movimientos de la mandbula pueden ser reproducidos por un articulador que funciona en torno a un punto nico de rotacin. Este articulador utiliza un arco facial que relaciona los modelos de las arcadas dentarias en relacin a un eje de rotacin (6). El modelo balanceado especial se caracteriz por una barra cruzada posterior, tambin conocida como eje axial extendido, que recibe un arco facial con un registro del eje axial. Con este dispositivo se asegura un pndulo siempre centrado en sentido anteroposterior directamente sobre el plano de oclusin (6). Entre los aos 1921 y 1957 John Needles desarroll un articulador de gua condlea ajustable (Fig. 5); este instrumento incorpor un mecanismo de control para una gua incisal nica, que forma un arco gtico en los movimientos man-

Fig. 5. John Needles present varios modelos simplificados que no lograron utilidad clnica, pero es rescatable el dispositivo que controla la gua incisiva con gran variabilidad.

Dayton Dunbar Campbell plante la teora del cndilo flotante e ignor las guas condleas, utiliz una gua cuspdea de 45 en el primer molar para obtener mejor eficiencia masticatoria y conseguir por este medio un dispositivo gua y control de la reproduccin de los movimientos mandibulares. Proporcion una gua incisal de 45, como muestra el

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articulador Gysi Smplex (Fig. 6). Dayton plante la idea de mltiples centros de rotacin que determinan los movimientos mandibulares, refutando las teoras de Monson y Hall en relacin a un nico centro de rotacin (6). Frank M. Wadsworth introdujo un articuador tipo no arcn con distancia intercondlea variable, basado en dispositivos articulares capaces de reproducir los movimientos mandibulares con individualizacin diferente a derecha e izquierda. Este autor plantea como poco probable la existencia de un nico eje centro de rotacin para ambos lados de la mandbula. Wadsworth introduce el concepto de un tercer punto de referencia, para adaptar un arco facial que permita montar el modelo superior y dar centrcidad acomodando la asimetra condilar natural de los pacientes. Este instrumento posee una mesa incisal que corre sobre un riel en sentido anteroposterior, para ofrecer a la pa incisal, tres superficies diferentes (Fgs. 7 A, B) (6). Al final de los aos cincuenta Lindsey D. Pankey y Arvin W. Mann de la Universidad de Florida, introducen su filosofa basada en la teora esfrica de Monson y las trayectorias generadas de FS Meyes. Sus tratamientos de rehabilitacin oral generaban oclusin bilateralmente balanceada en bocas con dientes naturales. Posteriormente la influencia de Clyde Schuyler, introdujo cambios eliminando los contactos del lado de balance, se dio una mayor importancia a la gua incisal y a establecer una libertad en cntrica o cntrica larga. Esta filosofa de tratamiento fue adoptada equipando el Articulador Hanau para su uso (6). Hasta nuestros das es posible encontrar articuladores diseados en relacin a las teoras aqu descritas, basados

en la teora geomtrica, anatmica o combinaciones de ellas. Un ejemplo reciente es el articulador Protar de la industria alemana Kavo; ste presenta una platina curva con radio de 125 mm para ordenar las piezas dentarias de una prtesis total.

Fig. 7. A- Este articulador posee una particular mesa para la gua incisal: posee alas laterales y tres superficies que son ta plana, la cncava y ia convexa, sobre las cuales la pa incisal puede desplazarse.

Fig. 6. La guia incisal de Dayton Campbell instalada en un articulador Gysi Simplex constituye una modificacin con un ngulo incisal bilateral de 45.

Fg. 7. B- Muestra un detalle del mecanismo condilar: las gulas condileas estn fijas en 45 y la pa condilar tiene su movimiento restringido por un resorte y un tornillo capaz de cambiar la posicin anteroposterior de la articulacin.

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CLASIFICACIN DE LOS ARTICULADORES Existen cuatro clases de articuladores:

Clase I. Instrumentos simples de sostn de los modelos superior e inferior capaces de aceptar un solo registro interoclusal esttico y que permiten realizar nicamente movimientos verticales. Se conocen comnmente como posicionadores y cuando son articuladores simples de bisagra, se denominan oclusores (sin movimientos excursivos). Slo reproducen con exactitud la relacin oclusal en que se monta el modelo, frente a cualquier movimiento vertical o de bisagra que cambie la dimensin vertical se pierde la correspondencia con la situacin de la boca propiamente tal. La distancia entre el eje de bisagra del oclusor y las piezas dentarias suele ser muy diferente a la realidad clnica. Son instrumentos econmicos que consumen poco tiempo clnico (1, 2) (Fig. 8). Clase II. Instrumentos que permiten movimientos horizontales y verticales, aunque no orientan los modelos en relacin con las articulaciones temporomandibulares mediante una transferencia con el arco facial. Se conocen
como oclusores (con movimientos excursivos) cuando no uti-

lizan valores anatmicos promedios estandarizados de las trayectorias condleas sagital y lateral o son articuladores arbitrarios, como el Gysi, los que utilizan valores promedios estandarizados para dichas trayectorias (1,2). Especficamente el articulador Gysi New Simplex es de gran utilidad para confeccionar prtesis totales (Fig. 9).

Fig. 8. Describe dos tipos diferentes de articuladores clase I. En A es posible observar un instrumento cuyas ramas tienen movimientos nicos en el eje vertical. En B el instrumento descrito puede alejar o acercar sus ramas superior e inferior en torno a un eje de rotacin posterior.

Fig. 9. Muestra dos tipos diferentes de articuladores clase II. A grfica un oclusor capaz de describir movimientos entre sus ramas de rotacin en torno a un eje posterior y tambin en sentido antero posterior. B grfica un articulador Gysi New Simplex que ha sido utilizado en la construccin de prtesis totales por su habilidad de reproducir movimientos mandibulares con relaciones interoclusales apropiadas en este tipo de tratamiento.

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MANUAL PRCTICO DE OCLUSIN DENTARIA

Clase E L Instrumentos que simulan las trayectorias condL leas, usando valores equivalentes a los del paciente, para casi todos los movimientos mandibulares. Orientan los modelos en relacin con las articulaciones temporomandibulares mediante la transferencia con el arco facial. Pueden ser Arcn (articulacin condilar, cavidad glenoidea en la rama superior y cndilo en la rama inferior) o No Arcn (articulacin no condilar, cavidad glenoidea en la rama inferior y cndilo en la rama superior) y se conocen como semiajustables (1, 2)(Figs. lOAyB). Clase IV. Instrumentos que aceptan registros dinmicos tridimensionales; orientan los modelos en relacin con las articulaciones temporomandibulares; reproducen todos los movimientos mandibulares y se conocen como totalmente ajustables (Fig. 11). Todos estos articuladores pueden ser utilizados como instrumento clase III, con un arco facial anatmico (1, 2). El articulador que se utilizar en el presente manual prctico de oclusin se clasifica como: semi-ajustable, de tipo Arcn y de montaje rpido. Es semiajustable, debido a que reproduce

solamente algunas de las trayectorias condleas del paciente. Se clasifica como de tipo Arcn, debido a que las cavidades articulares estn en la rama superior y los elementos condilares en la rama inferior. Es de montaje rpido, por el uso de su arco facial.

INDICACIONES DEL USO DE ARTICULADORES


Los articuladores se indican bsicamente para dos situaciones clnicas: como exmenes complementarios en el estudio de la oclusin dentaria con fines de diagnstico funcional y con finalidades teraputicas. En la medida que el articulador es ms complejo y reproduce de modo ms preciso los movimientos mandibulares con contacto dentario, se transforma en el tipo ms adecuado para asistir en el diagnstico funcional. Dependiendo de factores como: la complejidad de la prtesis a realizar, nmero de piezas dentarias involucradas

Fig. 10. Muestra dos tipos diferentes de articuladores clase . En A un tipo no Arcn y en B un tipo Arcn.

F i g . 1 1 . Muestra dos tipos diferentes de articuladores totalmente ajustables. En A un articulador con gran diversidad de detalles ajustables por medio de una pantografa. En B un articulador con un sistema preprogramado, capaz de ajusfar la ubicacin del eje de bisagra posterior con gran exactitud.

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en la rehabilitacin y la fluidez de la comunicacin con el tcnico dental, se podrn indicar articuladores ms o menos complejos, sin perder de vista que en la medida en que la situacin clnica sea reproducida con baja precisin, mayor ser el tiempo que deba invertir el operador con su paciente en la consulta dental, para ajustar definitivamente la oclusin dentaria de la restauracin instalada en boca del paciente. La eleccin ideal de un instrumento entre los cuatro tipos clasificados en este texto previamente debe equilibrar: complejidad del instrumento, tiempo clnico que ste requiere para individualizarse y eficiencia en reproducir la situacin clnica. En este contexto es posible afirmar que los articuladores semiajustables tipo Arcn, han sido los ms utilizados tanto en docencia, diagnstico y restauracin de la oclusin dentaria. Articuladores muy complejos, que invierten mucho tiempo en su programacin individual, como el tipo IV o totalmente ajustables, no superan significativamente la eficiencia de un articulador semiajustable menos complejo y no siempre justificarn su uso clnico (7, 8, 9). Adems, el estudio de modelos articulados tiene un valor forense o de registro histrico, permite educar a nuestro paciente, y dar en forma ms clara explicaciones diagnsticas y teraputicas. En resumen, los factores ms comnmente considerados en la eleccin de un tipo especial de articulador en una situacin clnica dada son: complejidad de la restauracin; caractersticas de la oclusin del paciente; reconocer las limitaciones de cada instrumento y la habilidad del clnico para obtener la informacin adecuada (7, 8, 9).

hacer libre de interferencias clnicas, como la presencia del factor neuromuscular, el complejo lengua-labio-mejillas y la saliva del paciente. Los articuladores permiten una visin de la oclusin desde atrs hacia delante; al situarse el operador por detrs de los modelos, es posible visualizar con detalle las relaciones linguales de las piezas dentarias antagonistas. Los articuladores permiten registrar las relaciones oclusales en distintos momentos de un tratamiento activo de la oclusin, como por ejemplo, en tratamientos de ortodoncia que modifican constantemente las relaciones interoclusales; el articulador entrega informacin de importancia histrica para configurar resultados finales estticos en una posicin mandibular en que la relacin cntrica sea coincidente con mxima intercuspidacin, es decir, oclusin cntrica; el articulador hace posible analizar la posicin mandibular en distintas etapas u objetivos teraputicos a travs de la evolucin del tratamiento (7, 8, 9).

SENSIBILIDAD DE LOS ARTICULADORES COMNMENTE UTILIZADOS


En relacin a articuladores clase III, se han desarrollado estudios de su capacidad de reproducir contactos en el rea cntrica y en las reas excntricas (10). Se evalu las diferencias en la sensibilidad o capacidad de reproducir posiciones de contacto interoclusal del instrumento, al utilizar el arco facial de montaje rpido que facilita el fabricante para el montaje del modelo superior, comparado con el uso de una platina de montaje fabricada con valores arbitrarios como gua para ubicar el modelo superior en la rama superior del articulador (10). Adems, se evalu la sensibilidad del articulador al utilizar distintos mtodos de programacin de los ngulos de las guas condleas sagital y lateral del instrumento. Los resultados demuestran que el articulador Whip-Mix es un instrumento considerablemente sensible para la reproduccin de contactos en el rea cntrica, su sensibilidad es mayor al 95% de los casos. Esto no sirve para la reproduccin de las trayectorias excntricas, escenario en el que la utilizacin del arco facial para el montaje del modelo superior asegura mayor sensibilidad en la reproduccin de movimientos excntricos, que los obtenidos con el uso de una platina de montaje de orientacin arbitraria (10).

VENTAJAS DE LOS ARTICULADORES


Los instrumentos clase I o II, como por ejemplo los oclusores, son dispositivos pequeos que permiten organizar los modelos de nuestros pacientes en la consulta y el laboratorio, por ser pequeos caben fcilmente en la mano del operador, comnmente son de vnculo continuo lo que resulta cmodo para operar. Adems, consumen poco tiempo clnico y de laboratorio para prestar sus servicios. El estudio de modelos articulados, en articuladores tipo III o IV, permite analizar la relacin oclusal entre las piezas dentarias antagonistas y dan informacin de cmo las articulaciones temporomandibulares se relacionan con la oclusin dentaria. Se debe recordar que las articulaciones temporomandibulares son consideradas determinantes de la anatoma oclusal y de los movimientos mandibulares. Este anlisis es factible de repetir las veces deseadas, sin que signifique molestias para el paciente. Adems, se puede

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/ / / MANUAL PRCTICO DE OCLUSIN DENTARIA

Los manuales del usuario de articuladores totalmente ajustables destacan como factor importante, al momento de la eleccin entre un articulador semiajustable y uno totalmente ajustable, la necesidad de variar la dimensin vertical oclusal, destacando que slo en caso que el instrumento reproduzca exactamente el eje de bisagra posterior en relacin cntrica fisiolgica, ser posible variar la dimensin vertical oclusal sin incorporar errores en la reproduccin de contactos en el rea cntrica y excntrica (10).

PARTES DEL ARTICULADOR El articulador semiajustable tipo Arcn consta de (Fig. 12): A. Una rama superior que permite la ubicacin del modelo superior y reproduce la cavidad articular de la articulacin temporomandibular o cavidad glenoidea. B. Una rama inferior o mandibular que permite la ubicacin del modelo inferior y que reproduce los cndilos de ambas articulaciones temporomandibulares. Adems, posee en la zona anterior una mesa para graduar la gua incisal (7, 8).
Flg. 12. Muestra un artculador clase III o semiajustable tipo Whp-Mx. A corresponde a la rama superior y B corresponde a la rama inferior.

A.

Rama Superior del Articulador (Fig. 13)


Fig. 1 3. Muestra en detalle las diferentes partes que componen la rama superior del articulador.

La rama superior del articulador comprende los siguientes elementos: (1) Cuerpo de la rama superior (2) Dos cajas glenoideas (3) Arandelas para la distancia intercondlea (4) Pa incisal (5) Platina de montaje y tornillo de fijacin. Cuerpo de la rama superior: Es una platina de aluminio que presenta en la zona anterior un orificio para instalar la pa incisal. En la zona posterior, se le unen por su cara inferior platinas de aluminio, ms pequeas, que conforman un mecanismo que por medio de dos tornillos superiores permiten asegurar la posicin de las cajas glenoideas, al aceptar sendos vastagos que provienen de stas (7, 8).

(2) (3) (4) (5)

Pared superior de la caja glenoidea Pared posterior de la caja glenoidea Saliente metlica para el arco facial Vastago grueso.

Son dos, una derecha y otra izquierda que reproducen las paredes internas (Fig. 13-1), superior (Fig. 13-2) y posterior (Fig. 13-3)) del compartimiento supradiscal de la articulacin temporomandibular. La pared interna es susceptible de graduar mediante un tornillo superior, que permite reproducir el ngulo de Bennet o gua condlea lateral, segn registro individual de cada paciente entre 0 y 30. La pared superior de las cajas glenoideas representa la guia condlea sagital, que es posible de graduar entre 0 y 70. Algunos modelos de

Cajas glenoideas, constan de (Fig. 14): (1) Pared interna de la caja glenoidea con el tornillo superior

GUA PRCTICA N 2

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Fig. 14. Muestra en detalle y enumerados del 1 al 5, las partes constituyentes de la caja glenodea. A muestra la cara inferior y 8 muestra la cara superior del dispositivo.

articuladores semiajustables, como el analizado, presentan cajas glenoideas con una pared superior plana, lo que permite reproducir solamente el punto inicial y final de la trayectoria condlea sagital. Otros articuladores semiajustables presentan una pared superior curva y tienen un ngulo de Bennet fijo en forma arbitraria. La pared posterior de las cajas glenoideas es una canaleta que recibe el elemento condilar de la rama inferior, asegurando la relacin cntrica en el articulador, denominada relacin cntrica instrumental (7,8). Las cajas glenoideas presentan en su cara externa una saliente metlica para recibir al arco facial (Fig. 13-4). En su cara interna presenta un vastago grueso (Fig. 13-5), que se introduce en el cuerpo de la rama superior y que permite la graduacin ya sealada de la gua condlea sagital entre 0 y 70 por medio de un tornillo de fijacin, de acuerdo al registro individual de cada paciente. Algunos modelos de articuladores, presentan un tornillo exterior que se fija sobre el polo externo de ambos cndilos de la rama inferior. Este aditamento permite asegurar el vnculo entre las ramas superior e inferior y mantener fija la relacin cntrica instrumental, impidiendo, por otro lado, que la rama inferior tenga movimientos excntricos y que se salga de cntrica (7, 8). Arandelas para la distancia intercondlea: La distancia intercondlea es uno de los determinantes de la anatoma oclusal; a mayor distancia intercondlea, el segmento de arco que dibujan las cspides en las caras oclusales de las piezas dentarias antagonistas ser menos cncavo. Esto va a determinar la orientacin y posicin de los surcos

de trabajo y balance en los molares (ver Gua Prctica N 7), que dejan escapar las puntas de cspides antagonistas en los movimientos mandibulares excntricos (7, 8) (Fig. 15). Es posible graduar la distancia intercondlea, medida a travs del arco facial, por medio de las arandelas en tres categoras: Distancia intercondlea ancha de 112 mm: L (large), con el uso de dos arandelas. Distancia intercondlea mediana de 100 mm: M (mdium), con el uso de una arandela. Distancia intercondlea angosta de 88 mm: S (small), sin arandela.

Otros articuladores, en cambio, se gradan exactamente en milmetros. Pa Incisa!: Est representada por un vastago en el sector anterior del cuerpo de la rama superior. Tiene un extremo plano que combinado con una mesa incisal metlica, permite graduar la altura de las cspides y la gua incisal en casos de confeccin de prtesis removibles completas. Tiene otro extremo convexo que se utiliza con una mesa incisal plstica plana, especialmente diseada para individualizar la guia anterior con acrlico (7, 8) (Fig. 16). Platina de montaje y tornillo de fijacin: El articulador tiene unas platinas de montaje, que permiten fijar los modelos de yeso superior e inferior a las ramas superior o inferior, respectivamente. Adems estas platinas permiten manipular ms de un caso en el mismo articulador, porque se fijan a la rama por medio de un tornillo (7, 8).

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MANUAL PRCTICO D E OCLUSIN DENTARIA

Fig. 15. Muestra tres aspectos de la relacin entre distancia intercondlea y la ubicacin de surcos de trabajo, balance y protrusin en la cara oclusal de un molar inferior.

B. Rama Inferior del Articulador


Se compone de dos sectores (Fig. 17): uno posterior vertical, en el cual se fijan los elementos condilares de la articulacin temporomandibular (A), que pueden atornillarse en posicin de ancho, mediano o angosto, de acuerdo a la distancia intercondlea registrada con el arco facial (7, 8). Adems, tiene una porcin horizontal, donde se fija mediante un tornillo de sujecin (C) la platina de montaje inferior (B) y en el sector anterior se pueden intercambiar las mesas incisales (D), segn la utilidad que preste el articulador.
Fig. 16. Muestra detalle de la pa incisal destacando la forma de paleta en el extremo superior y de media esfera en el extremo inferior.

Cuando la rama inferior con sus cndilos, est firmemente asentada en la pared posterior, superior e interna de la caja

GUA PRCTICA N 2

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en el paciente por los ligamentos y la anatoma articular, y ambos factores estn ausentes en el articulador. Tambin no es relevante en el estudio de los movimientos funcionales que estn determinados por respuestas condicionadas desde el sistema neuromuscular (7, 8).

LIMITACIONES GENERALES DEL ARTICULADOR SEM! AJUSTA BLE TIPO ARCN

Fig. 1 7. Muestra en detalle las partes constitutivas de la rama inferior del articulador, denominndolas desde la A hasta la D.

Sus dispositivos articulares reproducen el inicio y el fin del movimiento articular y representan un promedio en reas intermedias. Estos articuladores utilizan un eje de bisagra posterior arbitrario, basado en promedios poblacionales; no utilizan un eje de bisagra exacto, factor que distorsiona la reproduccin de las relaciones intermaxilares al momento de programar un cambio de dimensin vertical oclusal como objetivo teraputico. Estos articuladores programan sus dispositivos articulares por medio de un registro en cera, que captura la dimensin individual de desoclusin en una posicin excntrica vis vis canino. La confeccin de este registro requiere de gran experiencia por parte del operador, quien debe con criterio elaborar una galleta de cera ms gruesa al lado de balance del movimiento mandibular y asegurar que en el acto de captura del registro no se genere una distraccin articular que perturbe la medicin. As conseguido, es posible observar gran variabilidad entre operadores adiestrados al momento de medir las trayectorias condleas sagital y lateral. Al ubicar el punto suborbitario como referencia anterior del plano axioorbitario, con fines de ubicar el modelo superior en el articulador, se utiliza un localizador nasion que ubica el punto suborbitario a 22 mm del punto nasion. Esta distancia es arbitraria, basada en promedios poblacionales que no son representativos de todas las poblaciones (7, 8, 9, 10).

glenoidea de la rama superior, el articulador est en relacin cntrica instrumental y puede reproducir un eje de bisagra terminal o posterior en relacin cntrica. El articulador puede describir movimientos puros de rotacin, puros de traslacin o combinaciones de stos en la medida que las manos del operador combinen stos en los distintos sentidos del espacio. Es posible describir tambin, movimientos de lateralidad complejos, reconocindose lados de trabajo y balance o de no trabajo en el articulador. El articulador es capaz de reproducir movimientos protrusivos, en los cuales la rama inferior se proyecta hacia adelante a lo largo de la lnea media, desde la posicin intercuspal. Adems puede combinar movimientos de protrusin y de laeralidad, generndose movimientos lateroprotrusivos. El articulador es un instrumento de gran utilidad en el anlisis de los contactos oclusales en las distintas posiciones y movimientos descritos anteriormente, presentando gran relevancia en el estudio de los movimientos mandibulares funcionales cuando los dientes estn en contacto (7, 8). No obstante, no es de gran relevancia en el estudio de los movimientos bordeantes, porque stos estn determinados

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MANUAL PRACTICO DE OCLUSIN DENTARIA

ACTIVIDAD AUTOFORMATIVA
1. Describa las diferentes escuelas oclusionistas y cmo se componen.

2.

Cules son las bases en el diseo de los articuladores en la actualidad.

3.

Defina articu\adot semi-ajustable, upo Arcn y de montaje rpido.

4.

Cules son las indicaciones de uso de los articuladores.

5.

Cules son los factores que determinan la indicacin ideal en el uso de articuladores.

6.

Enumere ventajas para cada uno de los tipos de articuladores.

7.

Qu factor determina la posibilidad de variar la dimensin vertical, sin perder la reproduccin de los contactos dentarios en el articulador.

8.

Analice las partes del articulador y explique cmo stas permiten la reproduccin de los movimientos mandibulares en: - Apertura y cierre. - Movimientos bordeantes (poliedro de Posselt). - Movimientos intrabordeantes: a) Protrusin b) Retrusin c) Laterotrusin Nombre cuatro limitaciones de los articuladores semajustables.

9.

GUA PRCTICA N 2

III

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10. Analice el siguiente cuadro:

ARTICULADOR SEMIAJUSTABLE TIPO ARCON


PARTES DEL ARTICULADOR

RAMA SUPERIOR

RAMA INFERIOR

ELEMENTOS AJUSTABLES DISTANCIA INTERCONDLEA

CUERPO

CNDILO

CAJAS GLENOIDEAS

PLATINA DE MONTAJE Y TORNILLO DE FIJACIN MESA INCISAL Y TORNILLO DE FIJACIN

GUIA Condlea IATERAL

ARANDELAS PARA DISTANCIA INTERCONDLEA

GUIA CONDLEA SAGITAL INCLINACIN DEL PLANO OCLUSAL

PA INCISAL

PLATINA DE MONTAJE Y TORNILLO DE FUACIN

GUIA INCISAL

DIMENSIN VERTICAL

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MANUAL PRCTICO DE OCLUSIN DENTARIA

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. The Glossary of Prosthodontic Terms, Mosby 1997, USA. 2. Biotti J, Manns A, Gonzlez C, Loeff N. Glosario de Oclusin Dentaria y Trastornos Temporomandibulares. Ed. AMOLCA. 2006. Caracas Venezuela. 3. Starcke, E (2002) Dental Instrumentation I. Journal of Prosthodontics, 11:134-146. 4. Starcke, E (2002) Dental Instrumentation II. Journal of Prosthodontics, 11:211-222. 5. Starcke, E (2002) Dental Instrumentation III. Journal of Prosthodontics, 11:305-320.

6. 7. 8. 9. 10.

Starcke, E (2002) Dental Instrumentation IV. Journal of Prosthodontics, 12: 51-62. Espinosa de la Sierra R. Diagnstico prctico de oclusin. Ed. Panamericana, 1995, Mxico. Whip-Mix Articulators and Accessories. Whp Mix Corporation. 1992. Lousville, Kentucky. Okeson J P. Tratamiento de Oclusin y Afecciones temporomandibulares. 4a edicin Captulo 18, Pgs. 531-554. Mosby- Years Book y Harcourt Brace 1999. Espaa. Biotti J. (2002). Anlisis crtico del articulador semiajustable tipo arcon. Revista de Tecnologa Dental. 2: 138-140.

GUA PRACTICA N 3

ARCO FACIAL Y MONTAJE DEL MODELO SUPERIOR


JORGE BIOTTI PICAND

ARCO FACIAL ANATMICO


El arco facial de montaje rpido es un instrumento que permite registrar varas de las referencias anatmicas del paciente, para luego trasladarlas al articulador semiajustable, tales como: la distancia intercondlea, la relacin del modelo superior con el plano horizontal de referencia, la relacin del modelo superior con el plano axio-orbitario y la inclinacin del plano de oclusin (1, 2).

ciente, y as hacerlo coincidir con el eje del articulador o eje instrumental. Adems, fija la distancia entre ambos cndilos mandibulares. II Nasion (Fig. 1-2): Aditamento que sirve para determinar el tercer punto anatmico de referencia, el punto suborbitario, a nivel del nasion anatmico. III Tenedor u horquilla (Fig. 1-3): Tiene forma de U y permite asegurar la posicin e inmovilidad del arco facial durante la toma de las referencias anatmicas, adems de mantener la posicin del modelo superior por medio de indentaciones que el paciente deja sobre un material plstico que se coloca sobre el tenedor. IV Brazos (Fig. 1-4): El arco facial posee dos brazos (derecho e izquierdo) que se conectan por medio de tres tornillos: dos posteriores, que unen los brazos a una barra transversal, que por su parte inferior asegura la posicin del tenedor con sendas nueces metlicas; y un tornillo anterior, que fija el grado de separacin de las olivas que se ubican en el extremo distal de las ramas. Este tornillo est en el interior de una ranura en la que se seala si la distancia intercondlea registrada por medio de las olivas auriculares de plstico corresponde a las categoras de ancho, mediano o angosto. La caracterstica principal de este diseo de arco facial, es que los brazos se abren o cierran en forma simtrica desde la lnea media, y en todo momento, sus componentes quedan centrados (Fig. 1). Recordemos que una de las utilidades principales del arco facial, es que permite localizar la posicin tridimensional del modelo superior en el espacio, con respecto a un plano llamado axio-orbitario (2, 3, 4). Este plano est compuesto por dos puntos anatmicos de referencia posterior, los cndilos mandibulares, que junto

Las partes que componen el arco facial de montaje rpido son (Fig. 1):

Fig. 1. Muestra las partes constituyentes del arco facial de montaje rpido, instrumento que permite ubicar el modelo superior en relacin al plano axioorbitario determinado con valores promedio.

I Olivas auriculares (Fig. 1-1): Sirven como primer y segundo punto anatmico de referencia, puesto que al introducirse en los meatos auditivos externos sirve para localizar en forma arbitraria el eje intercondleo del pa-

72 / / / MANUAL PRCTICO DE OCLUSIN DENTARIA

a su eje de bisagra posterior se registran arbitrariamente por las olivas auriculares mencionadas. Se agrega el punto anatmico de referencia anterior, el punto suborbitario, el cual se ubica por medio del posicionador nasion. El eje de bisagra posterior es un eje transversal intercondleo, alrededor del cual los cndilos de la mandbula rotan durante el movimiento de apertura y cierre, a partir de su posicin de relacin cntrica fisiolgica (3, 4, 5).

plano sagital y que es parte de un arco ubicado en el crneo a modo de anteojos, con un descanso en el punto nasion y un elstico que une ambos extremos supraauriculares del arco. El arco craneal adems, permite asegurar de modo estable y cmodo para el paciente esta pizarra de inscripcin. El segundo dispositivo est constituido por el arco mandibular. Este dispositivo tiene tres varillas, una anterior y dos laterales, que se unen entre s por nueces mecnicas con un tornillo de apriete que regula la relacin entre las tres varillas, de modo de que si es necesario alargar o acortar una o la otra se puede soltar la nuez de sujecin, realizar el movimiento de correccin y luego asegurar la nueva posicin apretando la nuez de sujecin. La varilla anterior recibe un dispositivo en forma de horquilla exactamente ubicado en la lnea media. Esta horquilla permitir por medio de un material plstico, acrlico o compuesto de modelar, fijar el arco mandibular al arco dentario inferior, de tal modo, el arco mandibular acompaar en todo momento a los movimientos mandibulares. En el extremo contrario al que se unen las varillas laterales a la anterior, pende un dispositivo trazador grfico con una punta seca inscriptora. Para ubicar el eje de bisagra posterior se granean los movimientos mandibulares en el plano sagital, sobre el arco craneal, a nivel auricular, hasta conseguir superponer los arcos registrados del movimiento mandibular de apertura, protrusin y lateralidad en el lado de balance. La varilla anterior es portadora de un estilete para marcar el punto suborbitario, con una nuez de fijacin que asegura cada vez la posicin individual registrada. De tal modo, el arco facial encuentra el eje de bisagra posterior real del paciente y al mismo tiempo registra el plano axiorbitario y su relacin con el plano oclusal. Este plano oclusal puede ser capturado para el montaje del modelo superior colocando un material al estado plstico, como cera, compuesto de modelar o silicona, sobre la cara superior de la horquilla que fija el arco mandibular a la boca del paciente, y pidindole a ste que asegure en un cierre bucal en la relacin mandibular en relacin cntrica fisiolgica (4).

Localizacin del eje de bisagra posterior


Se puede localizar de modo exacto o arbitrario.

A. Localizador) exacta del eje de bisagra:


Para localizar el eje de bisagra posterior de modo exacto, se debe utilizar un arco facial cinemtico, que grfica en el plano sagital el movimiento de apertura y cierre (Fig. 2). Se encuentra el eje preciso en el momento en que el arco facial dibuja un punto y no un arco (3, 5). Otros clnicos ubican el eje de bisagra posterior en un punto en que es posible granear la curva de apertura bucal en el plano sagital a nivel preauricular, y hacerla coincidir con las curvas de protrusin y lateralidad del lado de balance.

Arco facial cinemtico


Este dispositivo mecnico destinado a encontrar el eje de bisagra posterior en relacin cntrica, es un instrumento constituido por dos dispositivos. Un dispositivo que hace de pizarra para granear movimientos mandibulares en el

B. Localizacin arbitraria del eje de bisagra:


El arco facial de montaje rpido al ser ubicado en la cabeza permite orientar el modelo superior en el articulador, de acuerdo al plano axo-orbitario. En forma arbitraria localiza el punto del eje de bisagra a 11 mm por delante del tragus, en una lnea que une el tragus con el ngulo externo del ojo,

Fig. 2. Muestra un arco facial cinemtico con A su arco craneal y B su arco mandibular.

Guh PRACTICA IST 3

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y 5 mm por debajo de esta lnea (Fig. 3). El articulador est provisto en su rama superior de sendas salientes metlicas, que reciben al arco facial a travs de las olivas auriculares; y una pequea depresin, por delante de las salientes metlicas mencionadas, que corresponde al eje de bisagra del articulador (3, 5).

Fig. 3. Muestra la orientacin en el plano sagital para encontrar el eje de bisagra posterior de modo arbitrario, segn lo incorpora el arco facial de montaje rpido del artculador Whip-Mix.

MONTAJE DEL MODELO SUPERIOR


Para el montaje del modelo superior se requiere de: Arco Facial Taza de goma Tenedor y compuesto de modelar Agua caliente o mechero de alcohol Yeso blanco nieve. Antes de articular el modelo superior se debe preparar el articulador para el montaje de ste: Se debe colocar la inclinacin de la gua condea sagital en 30, esto facilita la ubicacin de los componentes del articulador en la relacin cntrica instrumental. Para el montaje del modelo superior es necesario retirar la pa incisal. El ngulo de Bennett se deja en 0o La platina de montaje se coloca en la rama superior, asegurando su correcto asentamiento (3, 5).

REGISTRO CON ARCO FACIAL


Limpieza de las olivas auriculares.

Con un elstico se aseguran los brazos del arco facial. Se coloca el localizador Nasion. Se suelta el tornillo anterior del arco y las nueces que aseguran el tenedor. Se cubre de cera o compuesto de modelar el tenedor. Se templa con agua caliente. Se coloca en posicin el tenedor en la boca del paciente, indentando las piezas superiores y asegurando que el vastago coincida con la lnea media. Con rollos de algodn o cera, colocada entre las piezas dentarias inferiores y el tenedor, se consigue que el paciente mantenga fija la posicin del tenedor en boca. Se coloca en posicin el arco facial en la cara del paciente. Se introduce el vastago del tenedor que est en boca en las nueces que aseguran el arco facial al tenedor. El paciente mantiene con sus manos la posicin de las olivas en los conductos auditivos externos, manteniendo una leve presin hacia adelante. Una vez que se fijan en posicin las olivas auriculares, se lee la distancia intercondlea correspondiente al paciente en la zona anterosuperior del arco facial (posiciones L, M o S). Se fijan los tornillos del arco facial. Se fijan las nueces del arco facial fuertemente, asegurando con una mano la posicin de la nuez, al mismo tiempo que con la otra mano se aprieta el tornillo de la nuez con un destornillador. Es de suma importancia que se fije con firmeza la posicin del tenedor con respecto a los brazos del arco facial, con el objeto que no se pueda distorsionar al fijarlo al articulador. Se retira el arco facial de la cabeza del paciente, soltando previamente el tornillo central que une los brazos del arco facial. Se fijan los cndilos de la rama inferior, en las posiciones L, M o S, de acuerdo a la distancia intercondlea que corresponda al paciente. Al igual que lo descrito en la rama inferior, se fija en la rama superior la distancia intercondlea correspondiente al paciente en las posiciones L, M o S, la que asegura por medio de unas arandelas que espacian las cajas glenoideas del centro del cuerpo de la rama superior del articulador. Luego, se monta el arco facial en la rama superior del articulador, retirando previamente la pa incisal y haciendo coincidir los orificios de las olivas auriculares con las salientes metlicas de las cajas glenoideas que reciben el arco facial. La rama superior tiene inserta una platina de montaje que recibe el yeso blanco nieve que fija el modelo supe-

74 / / / MANUAL PRCTICO DE OCLUSIN DENTARIA

rior a ella. En este proceso, el operador debe asegurar que la rama superior del articulador est constantemente en contacto con la barra transversal que une los brazos del arco facial, puesto que este contacto se puede perder por la expansin experimentada por el yeso en el momento de endurecer. Para evitar esto, se debe hacer una fuerza contraria, que asegure la correcta posicin del modelo superior en la rama del articulador. El yeso se completa, entre la platina de montaje y el modelo superior, en dos etapas. Al conseguir fraguado de dos masas por separado se disminuye el volumen de expansin total de la masa de yeso que asegura la posicin del modelo superior en la rama superior del articulador. Al retirar el arco facial tendremos el modelo en correcta posicin, con el plano oclusal dirigido de atrs hacia adelante y de arriba hacia abajo (3, 4) (Fig. 4).

Fig. 4. Muestra una vista lateral del arco facial de montaje rpido en correcta ubicacin.

ACTIVIDAD AUTOFORMATIVA

1. Enumere quince etapas consecutivas del registro con arco facial de montaje rpido.

2. Evale e montaje del modelo superior: Verificar la preparacin del articulador para el montaje del modelo superior * Inclinacin del plano oclusal * Terminacin del yeso en dos etapas Mantencin del arco facial en posicin, el tiempo en que fragua el yeso.

3. Describir el plano axio-orbitario en el articulador.

4. Describir el relacionador nasion y su relacin exacta con el punto suborbitario.

GUA PRCTICA N 3

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75

5. Describir la importancia de la indemnidad del plano de oclusin en el proceso de montaje del modelo superior.

6. Desarmar el arco facial y reconocer la importancia de cada una de sus partes, al armarlo: a) Olivas auriculares b) Nason c) Tenedor u horquilla d) Brazos. 7. Analice el siguiente cuadro:

ARCO FACIAL
LOCALIZA JE DE BISAGRA ARBITRARIO ANATMICO I CINEMTICO LOCALIZA EJE DE BISAGRA EXACTO

FUNCIONES

_ 1 _ COMPONENTES

PANTGRAFO

ESTEREGRAFO

REGISTRA REFERENCIAS ANATMICAS

OLIVAS AURICULARES

DISTANCIA INTERCONDLEA

RELACIONA MODELO Y PLANO AXIO ORBITARIO

NASION

INCLINACIN DEL PLANO OCLUSAL

TENEDOR

BRAZOS

76 / / / MANUAL PRCTICO DE OCLUSIN DENTARIA

8. Qu referencia posterior utiliza el arco facial para ubicar el modelo superior en relacin al eje axio-orbitario y qu formas de localizacin conoce?

9. Cmo se prepara el articulador para recibir el registro del arco facial y montar el modelo superior?

10. Cmo reconoce la distancia intercondlea que tiene el paciente?

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. 2. The Glossary of Prosthodontic Trras. Mosby, 1997. USA. Biotti J, Manns A, Gonzlez C, Loeff N. Glosario de oclusin dentaria y trastornos temporomandibulares. Ed AMOLCA, 2006. Caracas, Venezuela.

3. 4. 5.

Espinosa de la Sierra R. Diagnstico prctico de oclusin. Ed. Panamericana, 1995. Mxico. Solnit A, Curnutte D. Occlusal Correction Principies and Practice. Quintessence Publshing Co., Inc., 1988. Chicago. Whip-Mix Articulators and Accessories. Whip Mix Corporation. 1992. Lousville, Kentucky.

GUA PRCTICA N 4

MONTAJE DEL MODELO INFERIOR I- I I :


I. TCNICAS DE REGISTRO DE LA RELACIN CNTRICA I I . CONFECCIN DE UN DESPROGRAMADOR ANTERIOR
ARTURO MANNS FREESE

I. TCNICAS DE REGISTRO DE LA RELACIN CNTRICA


En los casos clnicos en los cuales se debe realizar un anlisis instrumental, por medio de un articulador, de la oclusin dentaria de un paciente o en los casos de rehabilitaciones oclusales extensas, debemos contar clnicamente con una posicin de centricidad mandibular confiable y reproducible: la relacin cntrica. Por consiguiente, es posible afirmar que la relacin cntrica es la posicin articular, y por ende, tambin mandibular teraputica de referencia, as como de mayor grado de validez y confiabilidad clnica, cuando se debe examinar o restaurar una oclusin dentaria. Adems, la relacin cntrica es una posicin articular predecible, estable y que puede ser registrada independientemente de la oclusin dentaria, siempre que el paciente no presente condiciones patofisiolgicas musculares (desrdenes musculares) o articulares (desrdenes articulares). Consecuentemente, toda toma de registro de la relacin cntrica debe ser determinada bajo condiciones de salud articular y muscular mandibular, o por ltimo, bajo un estado de adaptacin morfofuncional asintomtico del paciente. La toma de registro de la relacin cntrica (RC) cumple con los dos siguientes significados clnicos (Fig. 1): I. Ubicar o localizar en el paciente el eje de bisagra posterior, es decir, un eje retrusivo "no forzado" y que la localizacin de este eje transversal intercondleo, permitir que ambos cndilos roten alrededor de l en un arco de apertura-cierre de la mandbula.

Fig. 7. A- Eje transversal ntercondleo con rotacin de ambos cndilos. B- Eje de bisagra en RC instrumental.

II. Este eje de bisagra posterior del paciente debe ser transferido al articulador, hacindolo congruente o coincidente con su eje de bisagra en la llamada RC instrumental. La RC instrumental es aquella posicin en la cual la rama inferior del articulador queda con ambos cndilos pegados contra la pared posterior, superior e interna de la caja articular de la rama superior de ste (1). El procedimiento clnico de coincidencia del eje de bisagra posterior con la RC instrumental, va a permitir en el articulador: A. Una duplicacin y reproducibilidad en el laboratorio de las relaciones mxilo-mandibulares con contacto dentario del paciente, con el objeto de efectuar un anlisis instrumental de su oclusin dentaria.

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B.

Dentro de ciertos lmites, la posibilidad de variar la dimensin vertical oclusal.

La relacin cntrica (RC) articular, puede ser definida desde cuatro puntos de vista: A. B. C. D. Anatmica-esqueletal Msculo-esqueletal Clnica-operacional Adaptativa-funcional

perior debe provocar en un estado de normalidad funcional articular, una carga articular normal y fisiolgica que sea compatible con la resistencia tisular de los tejidos articulares (2,3). C. Definicin Clnica-operacional (Fig. 4): La RCF y especialmente tambin su posicin msculo-esqueletal estable se logra registrar clnicamente con ambas arcadas dentarias levemente sin contacto y ejerciendo una fuerza inductiva muy leve, no forzada hacia atrs de la mandbula y presin anterosuperior de los cndilos. Ambos cndilos quedan restringidos a un movimiento rotacional puro en torno a un eje intercondilar transversal (eje posterior de bisagra o eje de bisagra posterior "no forzado").

A. Definicin Anatmica-esqueletal (Fig. 2): La RC es una relacin mxilo-mandibular en cntrica ortopdicamente estable, en la cual ambos cndilos estn localizados en su posicin fisiolgicamente ms superior, anterior y media dentro de sus cavidades articulares, enfrentando tanto la vertiente anterior condilar a la vertiente posterior de la eminencia articular as como el polo condleo medial a la pared glenoidea medial, e interponindose entre ambas superficies articulares funcionales la porcin media, ms delgada y avascular del disco articular (2). Corresponde especficamente a la definicin ms ampliada de relacin cntrica fisiolgica (RCF). B. Definicin Msculo-esqueletal {Fig. 3): La RC articular o ms especficamente su posicin msculo-esqueletal estable (PME) es una posicin sin influencia del contacto oclusal, en la cual ambos cndilos son estabilizados contra las vertientes posteriores de ambas eminencias articulares, por el tono muscular y la fuerza direccional anterosuperior del grupo muscular supramandibular (msculos elevadores y pterigodeos externos, con insercin fija craneal superior y mvil mandibular inferior). Esta fuerza muscular anterosu-

Fig. 3. Relacin cntrica y su definicin msculo-esqueletal. Las tres superficies articulares (condilar, discal y temporal) se mantienen enfrentadas y juntas bsicamente por la actividad de los msculos supramandibulares, que en conjunto desarrollan un componente de fuerza anterosuperior.

Fig. 2. Relacin cntrica y su definicin anatmica-esqueletal, demostrada segn corte sagital y frontal de la articulacin temporomandibular. Figura adaptada de Bumann A y Lotzmann U (3).

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Fig. 4. Relacin cntrica y su definicin clinica-operacional. Manipulacin mandibular hacia relacin cntrica fisiolgica con un arco de cierre en rotacin condilar alrededor del eje de bisagra posterior en RCF

Durante la manipulacin mandibular hacia RCF el grado de libertad condilar anteroposterior vara segn el estado de salud de las estructuras articulares. En una articulacin temporomandibular sana, se manifiesta solamente un restringido movimiento condleo posterior desde RC. En cambio en una articulacin temporomandibular laxa, con una banda interna horizontal del ligamento temporomandibular laxa o distendida, mientras ms fuerza retrusiva de manipulacin mandibular se ejecuta mayor ser el alargamiento ligamentario y una posicin condlea ms posterior (Fig. 5). D. Definicin Adaptativa-funcionah Comprende el concepto de relacin cntrica adaptada descrita por Dawson (4), que se basa fundamentalmente en los siguientes cuatro aspectos: (1) La estabilidad posicional de la articulacin temporomandibular no la determina el disco articular, sino que bsicamente la fuerza muscular anterosuperior del grupo muscular supramandibular. (2) Una articulacin temporomandibular sometida a cambios estructurales, como en los desrdenes intracapsulares y especficamente el desplazamiento discal (30-33% de los pacientes normales lo poseen), muchas veces no presenta dolor a la carga articular (5). (3) Ocurren cambios adaptativos articulares (especialmente en la zona discal o bilaminar), que permiten que una articulacin temporomandibular con cambios estructurales pueda soportar una sobrecarga sin sintomatologa de incomodidad y dolor articular. (4) Estas articulaciones temporomandibulares deben ser tratadas como "normales" si estn en una RC adaptada.
Fig. 5. La definicin clinica-operacional de la RCF no debe confundirse con una manipulacin mandibular retrusiva o posterior forzada hacia relacin cntrica ligamentosa (RCLJ con cierre en rotacin condilar alrededor del eje de bisagra terminal en RCL. Figura adaptada de Bumann A y Lotzmann U (3).

DESCRIPCIN DE LAS TCNICAS DE REGISTRO DE LA RELACIN CNTRICA FISIOLGICA (RCF)


Las diferentes tcnicas de registro de la RCF, se pueden agrupar bsicamente en tres categoras:

A. Inducidas por manipulacin mandibular


Como la localizacin de la RCF es determinada bajo manipulacin mandibular por el clnico, debido a la imposibilidad del paciente de encontrarla por s mismo, est abierta a las crticas de los opositores a estas tcnicas basadas en la variabilidad intra e interoperador.

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MANUAL PRCTICO DE OCLUSIN DENTARIA

RECOMENDACIONES CLNICAS:
1. Se explica al paciente el procedimiento que se va a realizar para obtener su colaboracin. 2. Se debe ubicar al paciente en una posicin reclinada (posicin 10:15 hrs) y relajada en el silln dental con el mentn apuntando hacia arriba y con la cabeza-cuello en posicin recta con respecto al tronco. Esto con el objeto de facilitar la retrusin mandibular (Fig. 6). 3. La cabeza no debe estar en flexin dorsal como tampoco ventral, sino que en una posicin intermedia entre ambas (Fig. 7).

4.

Actitud de pasividad total del paciente: nunca solicitar una relajacin mandibular con voz spera y autoritaria. Las rdenes deben ser suaves, amables y tranquilizadoras , estableciendo un "raport" con el paciente.

La actitud de pasividad total la percibe el operador cuando la mandbula "flota" en su mano sin resistencia muscular de parte del paciente. Se pueden clasificar en: 1. Con resultante posterior. 2. Con resultante anterosuperior. A. 1. Entre las tcnicas por manipulacin mandibular con resultante posterior, se describen las con pulgar intra o extrabucal (Fig. 8). Como crticas a estas tcnicas, es posible comentar que ambas inducen a una manipulacin manual ms posterior o retrusiva de ambos cndilos con respecto a su RCF, especialmente en casos de articulaciones temporomandibulares laxas. A.2. Entre las tcnicas por manipulacin mandibular con resultante antero-superior, es posible mencionar bsicamente dos: la del "chin point" o punta del mentn o la bimanual de Dawson. En la tcnica del "chin point" o punta del mentn, con el operador ubicado por delante del paciente, se toma la mandbula con una mano colocando el pulgar sobre el mentn y el dedo ndice contra el borde inferior (Fig. 9). Una vez localizados ambos cndilos en sus cavidades articulares,

Fig. 6. Tcnica de registro de la relacin cntrica inducida por manipulacin mandibular - el paciente debe estar ubicado en una posicin reclinada y relajada en el silln dental, con el mentn apuntando hacia arriba y con la cabeza-cuello en posicin recta con respecto al tronco.

Fig. 7. Tcnica de registro de la relacin cntrica inducida por manipulacin mandibular-la cabeza del paciente no debe estar en flexin dorsal como tampoco ventral, sino que en una posicin intermedia entre ambas.

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Fig. 8. Manipulacin mandibular con resultante posterior pulgar ntrabucal. A-. Pulgar intrabucal. B- Pulgar extrabucal. Figura adaptada de Alonso A., Albertini J, Bechelli A (7).

se le solicita cerrar la mandbula por leve activacin de su musculatura elevadora en contra de una presin suave del pulgar contra el mentn hacia abajo y atrs, lo que asentar finalmente a ambos cndilos hacia arriba y adelante permitiendo la determinacin de un arco de cierre en RCF.

En la tcnica bimanual de Dawson (Fig. 10) el operador ubicado por detrs del paciente y con los cndilos localizados en sus cavidades articulares, manipula la mandbula aplicando una fuerza ascendente en su borde inferior y ngulos gonacos, mientras con los pulgares presiona hacia

Fig. 9. Tcnica del "chin point" o punta del mentn con asentamiento anterosuperior de ambos cndilos mandibulares. La imagen anatmica corresponde a Bumann A y Lotzmann U (3).

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Fig. 10. Tcnica bimanual de Dawson con asentamiento anterosuperior de ambos cndilos mandibulares. El esquema en A fue adaptado de Alonso A, Albertini J, Bechelli A (7).

abajo y atrs. Esta maniobra asentar los cndilos haca arriba y adelante, permitiendo la determinacin de un arco de cierre en RCF. Si bien es cierto que ambas tcnicas con resultante anterosuperior ubican los cndilos en una posicin de RCF, esta posicin determinada manualmente no siempre es coincidente con la cntrica neuromuscular mandibular del paciente, especialmente en situaciones de laxitud articular. La ventaja clnica de la tcnica del "chin point" sobre la bimanual de Dawson, es que en la primera el operador est ubicado frente al paciente, monitoreando visualmente la ejecucin de su manipulacin mandibular.

B. Electroinducidas (3) Manteniendo el tronco y la cabeza erguidos, se aplica en ambas regiones preauriculares electroestimulacin cutnea (TENS) rtmica con el miomonitor de Jankelson (Fig. 11). Mediante las contracciones rtmicas de la musculatura estimulada, se consigue una relajacin muscular y una PPM estable. A partir de ella, el paciente cierra activamente y sin fuerza en el material de registro interoclusal (Beauty Pink). Como crtica a esta tcnica es que la miocntrca en un paciente sano, se encuentra normalmente en una posicin

Fg. I I . Tcnica electroinducida con electroestimulacin cutnea. La figura fue adaptada de Bumann A y Lotzmann U (3).

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protrusiva (contactos prematuros en las caras palatinas de incisivos superiores) con respecto a la posicin intercuspal.

C. Autoinducidas por desprogramacin neuromuscular


Entre estas tcnicas de localizacin de la RC, es posible hacer referencia bsicamente a cuatro de ellas: 1. 2. 3. 4. Laminillas de Long Jig incisal o desprogramador anterior Plano interoclusal "Power Centric" o cntrica de fuerza

e internucleares: sus axones se arborizan formando colaterales ascendentes y descendentes que recorren el cuerpo de estos ncleos (sistema proprio trigeminal). Las interneuronas, especialmente del ncleo espinal oral, pertenecen a una red o plexo neural funcional reflejo, que estn involucradas en el procesamiento sensorial (input) y la regulacin motriz (output) de diferentes funciones orofaciales, asi como del control motor integratvo. Regula la accin muscular, mediante engramas neuromusculares que se seleccionan adecuadamente segn la informacin sensorial recibida.

La desprogramacin neuromuscular puede ser definida con base en los siguientes aspectos (2): Procedimiento clnico que borra o suprime la informacin mecanosensitiva periodontal de las piezas dentarias que entran en contacto prematuro en el cierre mandibular en posicin de contacto en RCF o posicin retruida de contacto "no forzado" y que determinan un deslizamiento en cntrica hacia una posicin intercuspal alejada de la oclusin en RCF u oclusin cntrica. Eliminacin de la alteracin en la programacin neuromuscular de cierre oclusal de la mandbula, por medio de la supresin de la informacin mecanosensitiva periodontal de los dientes que entran en contacto prematuro y que desvan la mandbula a una PI de acomodo o adquirida, alejada de su oclusin cntrica. La programacin neuromuscular de cierre oclusal de la mandbula est basada en engramas neuromusculares (2), que son mecanismos neuromusculares de adaptacin o compensacin morfofuncional que permiten a la oclusin dentaria adecuarse a los inmediatos o lentos cambios que experimenta toda relacin oclusal en el tiempo, especialmente relacionados con una oclusin en relacin cntrica o posicin retruida de contacto diferente a la posicin intercuspal habitual del paciente. Estos engramas neuromusculares tienen su base neurolgica a nivel de la red nterneural de los ncleos sensitivos del V par del tronco enceflico, es decir, en la circuitera neural segmentaria. Esta red nterneural cumple con las siguientes caractersticas fisiolgicas (6): Las interneuronas del ncleo espinal y ncleo sensitivo principal estn encargadas de las conexiones intra

En este sentido es posible afirmar que los desprogramadores neuromusculares son dispositivos o materiales intraorales que se utilizan clnicamente para borrar o suprimir estos engramas, y por ende, la programacin motora que gua la mandbula muscularmente hacia la posicin intercuspal habitual. Esto se logra por una supresin de los contactos de las piezas posteriores por un cierto perodo, obteniendo as una reprogramacin neuromuscular del cierre oclusal mandibular (2).

Fg. 12. Laminillas de Long con fulcro en el tope anterior y accin pivotante de ambos cndilos. PRC- posicin retruida de contacto o posicin de contacto en relacin cntrica; P- posicin retruida de contacto; RC- relacin cntrica. En |A) se observa que con el grosor de las lminas de Long se a\canza la PRC, con un contacto prematuro a nivel de los 2OS molares y una posicin ms posterior condilar que en PI. En (B) con un mayor grosor de las lminas de Long, se suprime el contacto prematuro a una mayor dimensin vertical y con una posicin condilar ms retruida o posterior que con respecto a posicin intercuspal comparado con la imagen en (Af. Figura adaptada de Alonso A, Albertini J, Bechelli A [7).

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Autoinducdas por desprogramacin neuromuscular C.1. Laminillas de Long (Fig. 12)


Juego de laminillas de acetato o plstico de 10-12 mm de ancho, 40-50 mm de largo y un espesor de 0,1 mm. Se interponen entre los incisivos hasta desocluir los posteriores. El tope anterior acta como fulcro, permitiendo una accin pivotante de los cndilos a una posicin ms anterosuperior dentro de sus cavidades articulares merced a la fuerza direccional elevadora mandibular (7).
Fig. 13. Jig incisal o desprogramador anterior; formando un tope anterior para el contacto solamente de los incisivos centrales inferiores.

CRTICAS
I. S el juego de laminillas es demasiado rgido, puede crear una pendiente posterior con un concomitante desplazamiento muy posterior de la mandbula y de sus cndilos. II. Si el paciente intenta morder el juego de laminillas en una posicin ligeramente protrusiva mandibular, como si mordiera un bocadillo, determinar una ubicacin ms anterior de los cndilos a la RCF. III. Su uso ms all de 15 minutos no es recomendable, ya que provoca incomodidad neuromuscular en los pacientes.

Autoinducdas por desprogramacin neuromuscular C.2. Jig incisa! o Des programad o r anterior
Es un dispositivo intraoral anterior confeccionado individualmente en acrlico de autopoUmerizacin que se adapta a las piezas dentarias anterosuperiores. Forma un tope anterior para el contacto solamente de los ngulos mesioincsales de los incisivos centrales inferiores con desoclusin de las piezas dentarias restantes (Fig. 13). En un estudio an no publicado, Manns y col (8) compararon la efectividad clnica de dos desprogramadores, lminas de Long y jig incisal, en la reduccin de la actividad EMG de dos de los principales msculos elevadores mandibulares: masetero y temporal (anterior). Adems, se determin las ventajas y desventajas clnicas de uno u otro desprogramador como dispositivo de pacificacin neuromuscular.

La Fig. 14 confeccionada con base en el promedio de la actividad EMG integrada de los msculos masetero (Ma) y porcin anterior del temporal (PAT) de los 8 sujetos estudiados, muestra la evolucin porcentual en el tiempo tanto para las lminas de Long como para el jig. A los 0 minutos la actividad EMG es notoriamente mayor con las lminas de Long (aproximadamente 135% para el Ma y 155% para el PAT) con respecto al jig (85% aproximado para ambos msculos). Luego experimentan con ambos desprogramadores una paulatina disminucin en el tiempo. AI examinar el efecto final sobre la actividad EMG de ambos msculos, se puede observar una disminucin ms acentuada con el jig que con las lminas de Long. Ambas diferencias fueron estadsticamente significativas (P>0,001). Estos resultados permiten extraer las siguientes conclusiones: A pesar de que ambos desprogramadores determinan un efecto de desprogramacin maseterina y temporal, su efecto comparativo difiere en cuanto a los niveles de reduccin EMG alcanzado (inicio, durante y final de sus tiempos de accin). El efecto de reduccin EMG con el jig fue notoriamente superior al obtenido con las laminillas de Long. El jig provoca una inmediata reduccin EMG, que va aumentando a medida que transcurre su tiempo de accin. Las lminas de Long provocan en un primer momento un incremento EMG, para luego reducirla casi al finalizar su tiempo de accin sin alcanzar los niveles conseguidos con el jig.

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En los 8 sujetos con normalidad funcional, el mtodo ms efectivo de pacificacin neuromuscular fue el jig incisa!, debido a: inoclusin de las piezas posteriores;

incremento de la dimensin vertical oclusal y contacto puntiforme de incisivos centrales (de menor umbral mecanosensitivo periodontal) en un tope anterior duro.

Autoinducidas por desprogramacin neuromuscular C.3. Plano Interoclusal (Fig. 15)


Una terapia oclusal reversible, con base en planos interoclusales, instaurada bajo severas indicaciones y aplicada minuciosamente, constituye una ayuda valiosa y significativa en el tratamiento de la sintomatologa asociada a trastornos temporomandibulares. Es as, que despus de la terapia oclusal reversible de estabilizacin oclusal y con remisin de la sintomatologa disfuncional, es recomendable usar la seccin anterior del plano como desprogramador y elemento de registro de la relacin cntrica.

Fig. 14. Promedio y desviacin estndar de los 8 sujetos estudiados de la actividad EMG tnica integrada expresada porcentualmente 1100%= EMG inicial en posicin postural mandibular) del Ma y PAT durante el efecto de las lminas de Long y el jig incisa).

Fig. 15. Plano de estabilizacin seccionado por mesial de ambos caninos. La seccin anterior se usa como desprogramador anterior.

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MANUAL PRCTICO DE OCLUSIN DENTARIA

Autoinducidas por desprogramacin neuromuscul.tr C.4. "Power Centric" o cntrica de fuerza [Fig. 16) Esta tcnica se basa en la fuerza de la musculatura elevadora del paciente para asentar los cndilos contra el disco y eminencia articular, para as alcanzar una RCF determinada muscularmente. Usando un tope anterior predeterminado (cera DELAR azul), se instruye al paciente de morder firmemente contra los registros de cera a nivel de las piezas posteriores con una cntrica de fuerza. Dos estudios de registros estereogrficos de la posicin condilar (9, 10) demostraron que bajo cntrica de fuerza sobre un plano anterior o un tope anterior, los cndilos se desplazan de su eje de bisagra en relacin cntrica a una posicin ms compresiva anterosuperior, dependiendo de la

magnitud del apriete. Tanto Tsukasa y col (9) como Wood y col (10), localizaron una posicin condilar con rangos entre 0,20-0,49 mm ms anterior y entre 0,27-0,44 mm ms superior bajo apriete mximo, con respecto a su posicin de relacin cntrica (Fig. 17). Esto significa, que bajo apriete voluntario mximo en cntrica con contactos anteriores se determina una compresin articular bilateral, con una consiguiente disminucin del espacio fisiolgico entre las superficies articulares, debido a la ausencia de la funcin de freno vertical de las piezas posteriores en los movimientos mandibulares de cierre oclusa conjuntamente con la desproteccin de las articulaciones temporomandibulares frente a las fuerzas compresivas. De all que en la tcnica de registro de la relacin cntrica determinada por la tcnica de "Power centric" o cntrica de fuerza, no se conseguira bajo la intercuspidacin de las piezas posteriores dejar un espacio articular fisiolgico adecuado entre las superficies articulares, como tampoco

Fig. 16. Tcnica de "Power Centric" o cntrica de fuerza |cortesa del Dr. Jorge Ayala P).

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se cumplira con su funcin de freno vertical de los movimientos mandibulares de cierre oclusal, protegiendo de esta forma a las articulaciones temporomandibulares frente a las fuerzas compresivas.

II. CONFECCIN DE UN DESPROGRAMADOR ANTERIOR Caractersticas


I. Grosor del tope anterior: 3-5 mm, correspondiente a una separacin molar de 1 a 3 mm. Se asegura as separacin mnima de los molares, para conseguir un registro en cera de la RC de espesor adecuado. II. El tope anterior debe ser plano y perpendicular a los ejes dentarios de los incisivos centrales inferiores, por medio de lo cual la fuerza direccional anterosuperior

de la musculatura supramandibular bajo apriete suave ayudar a localizar los cndilos en RC. S el tope anterior no es plano y perpendicular a los incisivos centrales sino que inclinado palatinamente, al apretar sobre l se forzar la mandbula retrusivamente a una posicin ms posterior a RCF. III. Con cinta articular se aseguran dos contactos de los incisivos centrales en una RCF "tentativa" o "inicial", por medio de la tcnica inducida por manipulacin mandibular del "chin point". IV. El desprogramador debe adems guiar las excursiones laterales y protrusivas de la mandbula. Se forma un trazado de arco gtico con la cinta articular (con doble trayectoria protrusiva) y es posible verificar los contactos en RCF obtenidos con la de la punta de la flecha.

1. El apriete sobre un plano de estabilizacin, plano de reposicionamiento anterior o plano pivotante bilateral no determin un significativo movimiento condilar fuera de su posicin cntrica. 2. El apriete sobre un plano o tope anterior result en un movimiento superior (X 0,44 mm) y ligeramente anterior (X 0,20 mm) de ambos cndilos dependiendo del nivel de fuerza incisal.
Fig. 17. Registro estereogrfico de la posicin condilar con diferentes dispositivos intraorales. Con un tope anterior y cntrica de fuerza, se observa una posicin compresiva ms anterosuperior condilar (linea de color).

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Fig. 18. Etapas de confeccin de un desprogramador anterior. A- Indentacin del incisivo inferior; B- Guia del recorte palatino; C- Desgaste de la rampa horizontal; D- Desprogramador terminado.

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Confeccin 1. 2. Preparacin del acrlico de autopolmerizacin. En etapa plstica del acrlico se amasa una pequea porcin en forma de pelota, que se aplica sobre los bordes incisales de las piezas anterosuperiores.

7.

Se afina siguiendo las marcas del papel de articular; se aseguran dos contactos mesioincisales de los incisivos centrales inferiores en relacin cntrica fisiolgica. El desprogramador debe adems, en todo momento, guiar las excursiones laterales y protrusivas de la mandbula (Figs.20y21). Se asegura una separacin mnima al nivel de los molares, para conseguir un registro en cera de la relacin cntrica de un espesor adecuado.

8. 3. Con una esptula se aplana la regin palatina del acrlico.

4. Se solicita al paciente que cierre su boca con los cndilos en su posicin de relacin cntrica, por medio de la tcnica de manipulacin del "chin point", hasta dejar una huella de los bordes incisales inferiores sobre el acrlico plstico (Fig.l8-A). Se debe controlar que no haya contactos a nivel de los molares. 5. Repetidas veces se retira y se coloca en posicin el desprogramador de acrlico sobre los dientes anterosuperiores. Esto asegura que se modele correctamente, que no transmita el calor de polimerizacin y que no se adhiera en forma permanente a los dientes. Una vez que ha polimerizado sobre los dientes, se tallar de modo de que sea cmodo y que no interfiera con los labios o la lengua (Figs. 18-B, C, D y Fig.19).

6.

Fig. 2 0 . Vista oclusal de la zona desoclusiva del desprogramador anterior. CI y C2 = contactos en cntrica de los ngulos mesioincisales de los incisivos centrales inferiores. P = doble marca de protrusin. LDy Ll = trayectorias de lateraldad derecha e izquierda, respectivamente.

Fg. 19. vista frontal del desprogramador anterior en boca. Ntese que el dispositivo abarca ambos incisivos centrales superiores y los ngulos mesioincisales de los laterales.

Fig. 2 1 . Vista lateral del desprogramador anterior terminado, visualizndose uno de los contactos en cntrica asi como su trayectoria protrusiva y laterotrusiva. Ntese los ngulos redondeados, sin aristas filosas del dispositivo.

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MANUAL PRCTICO DE OCLUSIN DENTARIA

PREGUNTAS DE DISCUSIN La tcnica de manipulacin mandibular utilizada:


1, Es una tcnica rpida y fcil? 2, 3, 4, 5, Es una tcnica fcil de aprender? Es una tcnica simple de reproducir? Es sensible y especfica o confiable? Se pierde la posicin al conseguir el registro en cera?

ACTIVIDAD AUTOFORMATIVA
Registro de la relacin cntrica fisiolgica: 1. Cules son los significados clnicos con que debe cumplir la toma del registro de la relacin cntrica.

2.

Clasifique y defina desde cuatro puntos de vista diferentes la relacin cntrica.

3.

Clasifique y defina las tcnicas de registro de la relacin cntrica fisiolgica.

4.

Defina engrama neuromuscular.

5.

Nombre las caractersticas fisiolgicas de la red interneuronal.

6.

Cmo funcionan los desprogramadores neuromusculares.

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7.

Enumere las caractersticas de un deprogramador anterior.

Confeccin de un desprogramador: 1. Cmo consigue que el desprogramador anterior no se adhiera permanentemente a los dientes anterosuperiores en su proceso de confeccin.

2.

Cul es el objeto de utilizar papel de articular en la confeccin de un desprogramador anterior.

3.

Se evala la separacin al nivel de los molares?

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Manns A, Biotti J. Manual Prctico de Oclusin. Serv. Graf. von Pate y Ca. Ltda., 1999.Santiago, Chile. 2. Biotti J, Manns A, Gonzlez C, Loeff N. Glosario de Oclusin Dentaria y Trastornos Temporomandibulares. Editorial Amolca, 2006. Caracas, Venezuela. 3. Bumann A, Lotzmann U. Atlas de Diagnstico Funcional y Principios Teraputicos en Odontologa. Masson, S.A., 2000. Barcelona, Espaa. 4. Dawson P (1995). New definition for relating occlusion to varying conditions of the temporomandibular joint. JProsthet Dent 74:619627. 5. Orsini MG, Kuboli Ti Terada S, Matsuka Y, Yatani H, Yamashita A (1999). Aclinical predictability of temporomandibular joint disc displacement. JDent Res 78:650-660.

10.

Olsson KA, Westberg KG: Interneurons in the trigeminal motor system. In Electromyography of Jaw Reflexes in Man: D. van Steenberghe and A. De Laat (Eds.) 1989. Leuven University Press, Belgium. Alonso A., Albertini J, Bechelli A. Oclusin y Diagnstico en Rehabilitacin Oral. Ed. Med. Panamericana, 1999. Buenos Aires, Argentina. Manns A, Schenffeldt C, Biotti J. Efecto neuromuscular producido con el uso de dos desprogramadores: lminas de Long y jig incisal (en publicacin). Tsukasa I, Gibbs Ch, Marguelles-Bonnet R, Lupkiewicz S, Young H, Lundeen H, Mahan P (1986). Loading on the temporomandibular joint with five occlusal conditions. JProsthet Dent 56:478-484. Wood DP, Floreani KJ, Galil KA, Teteruck WR (1994). The effect of incisal bite forc on condilar seating. Ange Orthod 64:53-61.

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MANUAL PRCTICO DE OCLUSIN DENTARIA

GUA PRCTICA N 5

MONTAJE DEL MODELO INFERIOR I I I :


I I I . TCNICA IDEAL DE REGISTRO DE LA RELACIN CNTRICA FISIOLGICA PARA EL MONTAJE DEL MODELO INFERIOR EN EL ARTICULADO!*
ARTURO MAIMNS FREE5E JORGE BIOTTI PICAND

III. TCNICA IDEAL DE REGISTRO DE LA RELACIN CNTRICA FISIOLGICA PARA EL MONTAJE DEL MODELO INFERIOR EN EL ARTICULADO!!

2. Registro de la relacin cntrica fisiolgica:

Consiste en una combinacin de la tcnica autoinducida por desprogramacin neuromuscular mediante un jig incisal o desprogramador anterior, con la tcnica inducida por manipulacin mandibular del "chin point". Registra una relacin cntrica, o ms bien, una posicin musculoesqueletal determinada muscularmente sin esfuerzo o tensin (1).

A. Se recortan dos lminas de cera Beauty Pink para cada hemiarcada sobre el modelo de yeso superior. Su extensin abarca desde dstal del canino hasta el ltimo molar y con una anchura correspondiente al ancho de las caras oclusales de las piezas posterosuperiores. Es de recalcar, eso s, que se debe dejar una pequea pestaa de cera que sobrepase las caras vestibulares de las piezas posteriores, para que al templar la cera en el momento del registro en cntrica y al ser doblada se retenga en boca. B. Recortar sendas lminas de plomo radiogrficas del tamao y anchura de las lminas de cera, pero sin

Etapas 1. Confeccin del jig incisal segn las instrucciones de la gua prctica N4: uso mnimo de 3 hrs. y mximo 24 hrs. (Fig. 1)

La confeccin del jig debe ser solamente utilizada en pacientes sanos y sin trastornos o desrdenes temporomandibulares (TTM o DTM). En caso que se trate de un paciente con TTM o DTM, debe tratarse primariamente el trastorno funcional antes del registro en RC. Como en forma universal la terapia del TTM o DTM incluye por lo general el uso de un plano de estabilizacin, se utilizar como jig incisal la seccin anterior del dispositivo intraoral utilizado en la terapia oclusal reversible, seccionndolo por mesial de ambos caninos.

Fg. 1. Jig incisal o desprogramador anterior en boca.

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considerar las pestaas mencionadas. Ubicar la lmina de plomo entre ambas lminas de cera Beauty Pink, templarlas y unirlas entre s. C. Templar cada registro de cera as confeccionado y adaptarlo sobre las superficies oclusales de las piezas posterosuperiores del modelo de yeso superior, indentndoo levemente sobre las cspides vestibulares y palatinas, para que sirvan como improntas guas al instalarlo en boca en el momento del registro de la cntrica. El registro en cera no debe tener ninguna impronta de tejidos blandos, como por ejemplo enca marginal, especialmente palatina. Si esto sucede, es imposible que al llevar el registro de cera al modelo de yeso, esta zona no interfiera con su insercin, ya que al registrar el tejido blando la enca se deform por presin y el yeso duro no se deformar impidiendo la insercin adecuada del registro. D. Con el jig o desprogramador anterior en boca y que el paciente ha usado durante por lo menos tres horas antes del momento del registro, se templan ambos registros en cera y se ubican en boca sobre cada hemiarcada superior guindose por las improntas de las cspides de las piezas posterosuperiores. Doble al mismo tiempo las pestaas de cera de cada registro sobre las caras vestibulares de las piezas posteriores, para as retener los registros en el momento de la toma en cntrica (Fig. 2). E. Con el jig colocado en boca y ambos registros en cera ubicados sobre cada hemiarcada, con una suave manipulacin con la tcnica de "chin point" ejerciendo una presin pulgar leve sobre el mentn hacia abajo y F.

atrs, le solicitamos al paciente que cierre suavemente sobre ambas galletas de cera reblandecidas hasta llegar a contactar el jig (Fig. 3). La contraccin simtrica bilateral de la musculatura supramandibular, asentar ambos cndilos contra las eminencias articulares, en virtud de su fuerza direccional anterosuperior y con ausencia de fuerzas compresivas articulares (Fig. 4).

3. Registro de la cntrica neuromuscular:


A. La posicin condilar cntrica registrada con la galleta de cera, debe ser coincidente e idntica con la posicin miocntrica de la mandbula, la cual se localiza al final del movimiento vertical de cierre guiado por

Fig. 3. Tras colocacin del jig incisal, el paciente cierra suavemente sobre las galletas de cera bajo manipulacin de "chin point".

Fig. 2. Colocacin de sendas galletas de cera a nivel maxilar posterior bilateral.

Fig. 4. Registro de la RCF con las galletas de cera y el jig incisal.

GUA PRCTICA N 5

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los msculos a lo largo de la trayectoria habitual o muscular de cierre {Fig. 5). Con la cabeza y cuello en posicin erguida se solicita abrir y cerrar la mandbula rpida y automticamente desde cercano a la posicin postural mandibular (PPM) hasta el contacto con las indentaciones de la cera. B. Para ello, una vez registrada la RCF con las galletas de cera y el jig en boca, se retira el jig incisal solicitndole luego al paciente sentado en posicin erguida, que realice movimientos de cierre suaves (sin apriete), rpidos y balsticos desde cercano a la posicin postural mandibular (Fig. 6-A) hasta el contacto con ambas galletas de cera ubicadas en los sectores posteriores del maxilar (Fig. 6-B).

Fig. 5. Movimiento vertical de cierre guiado por los msculos a lo largo de la trayectoria habitual de cierre.

Fig. 6. Con el paciente sentado en posicin erguida, se le solicita realizar movimientos cortos, suaves y rpidos desde cercano a la posicin postural mandibular.

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C. Si hay coincidencia entre las indentaciones de ambas ceras de registro conseguidas en RC, con la que alcanza la mandbula en el cierre final guiado muscularmente (posicin miocntrica), significa que el registro en cntrica compatibiliza o hace coincidir la posicin cntrica condilar con la posicin miocntrica o muscular de contacto (Fig.7).

4.

Montaje del modelo inferior:

El montaje del modelo inferior se realiza basado en los registros de la relacin cntrica en cera (descrito previamente), que ubica el modelo inferior en relacin cntrica fisiolgica (2, 3).

PROCEDIMIENTOS
A. Enfrente los modelos superior e inferior en posicin intercuspal y dibuje dos marcas con lpiz grafito en la porcin ms anterior de ambos zcalos de yeso. Reace una medicin de la distancia arbitraria entre estas dos marcas. B. Luego, interponga la galleta de cera correspondiente al registro de relacin cntrica mandibular y mida la distancia entre las dos marcas de lpiz grafito. La diferencia entre ambas medidas, permite reconocer el grosor de la cera de registro.

Fig. 7. Coincidencia entre las indentaciones de las galletas de cera obtenidas en RCF con las conseguidas en la cntrica neuromuscular.

A travs de este procedimiento del registro de la RCF, se logra una confiable estabilidad maxilomandibular en cntrica con coincidencia entre: RC * ESTABILIDAD CONDILAR EN CNTRICA PMC * ESTABILIDAD MANDIBULAR MUSCULAR EN CNTRICA PI * ESTABILIDAD OCLUSAL EN CNTRICA SOBRE LAS CERAS DE REGISTRO El significado clnico de la obtencin de una estabilidad maxilomandibular en cntrica, es que se registra y se determina el estado de ortofuncin del sistema estomatogntico (Fig. 8) en la denominada trada en cntrica. Esta tcnica ideal para el registro de la relacin cntrica cumple con las ventajas, que necesita pocas instrucciones del paciente; proporciona una manipulacin suave, no forzada de la mandbula, evitando as el desencadenamiento de reflejos de proteccin muscular; consigue una relajacin muscular previa y satisfactoria del paciente, y por ltimo, determina una mnima gua manipulatoria por parte del operador.

C. Compense el grosor de la cera de registro en la pa incisal del articulador, separando ambas ramas de acuerdo al grosor de registro en cera. Esto tiene como objeto que al retirar la cera, una vez que ha fraguado el yeso de montaje, podamos colocar en contacto los modelos en oclusin dejando la pa en 0, y por lo tanto, las ramas estarn paralelas. Errores en este procedimiento denotarn divergencia o convergencia de las ramas del articulador.

Fig. 8. Estabilidad maxilomandibular en cntrica con coincidencia entre RC, estabilidad oclusal en cntrica sobre las ceras de registro fPI) y posicin miocntrica o posicin muscular de contacto fPMC).

GUA PRCTICA N 5

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D. Se fijan los modelos superior e inferior mediante el registro en cera de la relacin cntrica mandibular en una posicin estable, para lo cual se recomienda derretir cera sobre las caras vestibulares dentarias de los modelos, o bien, fijar los modelos por medio de clips metlicos y cera pegajosa, para evitar que se altere la posicin de registro. E. Fijamos el modelo superior por medio de la platina de montaje en la rama superior del articulador. Luego depositamos el articulador sobre la mesa de trabajo en posicin tal (Fig. 9), que asegure que la rama inferior con sus cndilos mandibulares se peguen contra la pared posterior y superior de la caja articular (RC

instrumental). Las guas condleas deben estar en la posicin arbitraria recomendada por el fabricante, es decir, la gua condlea sagital en 30 y la gua condlea lateral en 0o. F. Fijamos con yeso blanco nieve la posicin del modelo inferior sobre la rama inferior. Fijarse bien en colocar un peso sobre la rama inferior, para compensar la expansin del yeso al fraguar. Es crtica la posicin estable del modelo de yeso en el registro de cera. El modelo no debe tener nodulos de yeso que interfieran con el asentamiento entre el modelo de yeso y el registro de cera. El modelo de yeso debe tener una estabilidad tridimensional, por lo tanto, no debe bascular en algn sentido del espacio.

Pauta de evaluacin montaje modelo inferior:


Reproduccin de las facetas de desgaste coincidentes. Reproduccin de las relaciones dentarias excntricas. Pa en 0 milmetro. Diferente posicin en relacin cntrica e intercuspidacin mxima (deslizamiento en cntrica). Presentacin fina y adecuada del yeso de montaje.
Fig. 9. Montaje del modelo inferior a la platina de la rama inferior, estando los cndilos del articulador en relacin cntrica instrumental.

Asentamiento adecuado de las platinas de montaje en las ramas del articulador.

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MANUAL PRCTICO DE OCLUSIN DENTARIA

C. Si hay coincidencia entre las indentaciones de ambas ceras de registro conseguidas en RC, con la que alcanza la mandbula en el cierre final guiado muscularmente (posicin miocntrica), significa que el registro en cntrica compatibiliza o hace coincidir la posicin cntrica condilar con la posicin miocntrica o muscular de contacto (Fig.7).

4.

Montaje del modelo inferior:

El montaje del modelo inferior se realiza basado en los registros de la relacin cntrica en cera (descrito previamente), que ubica el modelo inferior en relacin cntrica fisiolgica (2, 3).

PROCEDIMIENTOS
A. Enfrente los modelos superior e inferior en posicin intercuspal y dibuje dos marcas con lpiz grafito en la porcin ms anterior de ambos zcalos de yeso. Realice una medicin de la distancia arbitraria entre estas dos marcas. B. Luego, interponga la galleta de cera correspondiente al registro de relacin cntrica mandibular y mida la distancia entre las dos marcas de lpiz grafito. La diferencia entre ambas medidas, permite reconocer el grosor de la cera de registro.

Fig. 7. Coincidencia entre las indentaciones de las galletas de cera obtenidas en RCF con las conseguidas en la cntrica neuromuscular.

A travs de este procedimiento del registro de la RCF, se logra una confiable estabilidad maxilomandibular en cntrica con coincidencia entre: RC * ESTABILIDAD CONDILAR EN CNTRICA PMC * ESTABILIDAD MANDIBULAR MUSCULAR EN CNTRICA PI * ESTABILIDAD OCLUSAL EN CNTRICA SOBRE LAS CERAS DE REGISTRO El significado clnico de la obtencin de una estabilidad maxilomandibular en cntrica, es que se registra y se determina el estado de ortofuncin del sistema estomatogntico (Fig. 8) en la denominada trada en cntrica. Esta tcnica ideal para el registro de la relacin cntrica cumple con las ventajas, que necesita pocas instrucciones del paciente; proporciona una manipulacin suave, no forzada de la mandbula, evitando as el desencadenamiento de reflejos de proteccin muscular; consigue una relajacin muscular previa y satisfactoria del paciente, y por ltimo, determina una mnima guia manipulatoria por parte del operador.

C. Compense el grosor de la cera de registro en la pa incisal del articulador, separando ambas ramas de acuerdo al grosor de registro en cera. Esto tiene como objeto que al retirar la cera, una vez que ha fraguado el yeso de montaje, podamos colocar en contacto los modelos en oclusin dejando la pa en 0, y por lo tanto, las ramas estarn paralelas. Errores en este procedimiento denotarn divergencia o convergencia de las ramas del articulador.

Fig. 8. Estabilidad maxilomandibular en cntrica con coincidencia entre RC. estabilidad oclusal en cntrica sobre las ceras de registro (PI) y posicin miocntrica o posicin muscular de contacto (PMC).

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D. Se fijan los modelos superior e inferior mediante el registro en cera de la relacin cntrica mandibular en una posicin estable, para lo cual se recomienda derretir cera sobre las caras vestibulares dentarias de los modelos, o bien, fijar los modelos por medio de clips metlicos y cera pegajosa, para evitar que se altere la posicin de registro. E. Fijamos el modelo superior por medio de la platina de montaje en la rama superior del articulador. Luego depositamos el articulador sobre la mesa de trabajo en posicin tal (Fig. 9), que asegure que la rama inferior con sus cndilos mandibulares se peguen contra la pared posterior y superior de la caja articular (RC

instrumental). Las guas condleas deben estar en la posicin arbitraria recomendada por el fabricante, es decir, la gua condlea sagital en 30 y la gua condlea lateral en 0o. F, Fijamos con yeso blanco nieve la posicin del modelo inferior sobre la rama inferior. Fijarse bien en colocar un peso sobre la rama inferior, para compensar la expansin del yeso al fraguar. Es critica, la posicin estable del modelo de yeso en el registro de cera. El modelo no debe tener nodulos de yeso que interfieran con el asentamiento entre el modelo de yeso y el registro de cera. El modelo de yeso debe tener una estabilidad tridimensional, por lo tanto, no debe bascular en algn sentido del espacio.

Pauta de evaluacin montaje modelo inferior:


Reproduccin de las facetas de desgaste coincidentes. Reproduccin de las relaciones dentarias excntricas. Pa en 0 milmetro. Diferente posicin en relacin cntrica e intercuspidacin mxima (deslizamiento en cntrica). Presentacin fina y adecuada del yeso de montaje.
Fig. 9. Montaje del modelo inferior a la platina de la rama inferior, estando los cndilos del articulador en relacin cntrica instrumental.

Asentamiento adecuado de las platinas de montaje en las ramas del articulador.

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ACTIVIDAD AUTOFORM ATI VA

1. Qu caracterstica debe tener el registro de cera.

2.

Enumere los factores que inciden en que el registro de la relacin cntrica en cera sea incorrecto.

3.

Describa qu inconveniente puede tener el perder la relacin cntrica instrumental en el momento de montar el modelo inferior.

4.

Qu factores generan un mal asentamiento del modelo en el registro en cera.

5.

Que importancia tiene compensar la pa incisal.

Cmo se consigue relacionar el modelo inferior con el superior para montar los modelos en el articulador?

7. Comente una tcnica de manipulacin mandibular ideal y enumere cinco aspectos que permitan evaluar su eficiencia.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Manns A (2004). Tcnica de registro de la desprogramacin neuromuscular. Revista de Tecnologa Dental4:165-174.

2.
3.

Espinosa de la Sierra. R. Diagnstico Prctico de Oclusin. Ed.


Panamericana, 1995. Mxico. Whip-Mix Articulators and Accessories. Whip Mix Corporation, 1992. Lousville, Kentucky.

GUA PRCTICA N 6

I. PROGRAMACIN DEL ARTICULADOR I I . GUA ANTERIOR DE DESOCLUSIN Y DIENTES ANTERIORES I I I . INDIVIDUALIZACIN DE LA GUA ANTERIOR
ARTURO MJKNNS FREESE JORGE BIOTTI PICAO

I.

PROGRAMACIN DEL ARTICULADOR

El proceso de individualizacin o programacin del articulador, est basado en la necesidad de conseguir del instrumento una reproduccin lo ms fidedigna posible de los movimientos mandibulares y los elementos determinantes de la anatoma oclusal, es decir, la gua anterior de desoclusin y las articulaciones temporomandibulares con sus guas condlea sagital y condlea lateral. En relacin a los elementos constituyentes de la anatoma oclusal, es posible afirmar que son capaces de variar o modificarse sensiblemente a travs de la vida de un sujeto, frente a lo cual la obligacin del odontlogo es mantener niveles funcionales de desoclusin compatibles con la salud del sistema estomatogntico (1). Existen distintas tcnicas para conseguir una correcta programacin de las guas condleas, gua anterior de desoclusin, distancia intercondlea, y ubicacin espacial del plano oclusal en el instrumento que contiene los modelos articulados: Por medio de registros con cera de la cantidad de desoclusin al lmite de los movimientos mandibulares funcionales excntricos en vis a vis dentario. Analtica.

Dispositivos preprogramados e intercambiables en el articulador. Dispositivos electrnicos para anlisis de los movimientos mandibulares.

Registros con cera de la cantidad de desoclusin para programar el articulador


Segn el fabricante de los distintos modelos de articulador Whip Mix, para programar el articulador es necesario confeccionar registros o galletas en cera. Uno para programar la caja articular derecha y otro registro para programar la caja articular izquierda. Confeccin del registro o galleta de cera: debe ser dimensionalmente estable, tanto de una forma como de tamao tal, que permita reproducir las puntas de cspides de soporte mandibulares indentadas en la cara inferior de la galleta posicionada sobre el maxilar superior por medio de las indentaciones de sus cspides de soporte. 1. 2. 3. Se plastifica una lmina de cera y se dobla en dos. Se coloca el modelo superior sobre la cera plastificada. Se recorta con una tijera, dejando una pequea pestaa que debe sobrepasar cerca de 1 mm las caras vestibula-

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MANUAL PRCTICO DE OCLUSIN DENTARIA

res de los dientes posterosuperiores, en aquellos casos de entrecruzamiento dentario normal (sin mordida cruzada). 4. Se enfra el registro con agua helada. 5. Estas galletas o registros de cera tienen una forma de media elipse y presentan una mitad ms gruesa en su espesor fijada de modo arbitrario, dada por una lmina de cera agregada a uno de sus lados (Fig. 1); esta zona ms gruesa se hace para compensar la separacin de las piezas dentarias en el lado de balance (cantidad de desoclusin), ya que los registros se hacen en lateroprotrusin mandibular. Es muy importante que se preste especial atencin al grosor final en este sector del registro, ya que en ocasiones la cantidad de desoclusin del sector posterior cuando el paciente cierra en vis vis dentario es menor que el grosor de cera establecido de este modo arbitrario para el registro. Si adicionalmente la cera no est plastificada a temperatura adecuada, es posible que el registro se haga en una posicin de distraccin articular, lo que se caracteriza por valores de gua condlea sagital elevados o mayores que el que puede registrar el articulador.

posicin de cierre en posicin lateroprotrusiv vis vis (Fig. 2). El paciente registrar su cantidad de desoclusin en una operacin entrenada y no asistida, ya que si el operador induce fuerzas a la mandbula esto alterar la medicin correcta, ya sea por compresin o distraccin articular.

Fig. 2. Muestra la posicin en lateroprotrusin canina en el punto exacto en que se programa la guia condilea sagital y condlea lateral en funcin de la cantidad de desoclusin en el lado de balance.

Fig. 1. Muestra los registros de cera que se caracteriza por tener una forma de arcada dentaria con un recorte triangular en la zona del canino, para visualizar la posicin mandibular de lateroprotrusin. Adems, este registro es ms grueso a un lado para capturar la cantidad de desoclusin en el lado de balance.

El articulador con los modelos correctamente articulados en cntrica, debe estar con sus elementos condilares en su posicin de relacin cntrica instrumental. S la caja glenoidea tiene una pared superior plana, slo se reproduce el inicio y el fin de la gua condlea sagital, as como una trayectoria posteroanterior recta que es cercana a la curva que describe realmente la articulacin del paciente. Adems el registro de programacin nos permite reconocer el ngulo de la eminencia articular en la trayectoria sagital del movimiento articular (gua condlea sagital), y el ngulo de Bennet (gua condlea lateral). Existe consenso en relacin a que la programacin con este mtodo es poco precisa y est afectada por mltiples variables. Es as, como el clnico obtendr el mejor resultado del uso del articulador en la medida que reconozca sus ventajas y limitaciones al momento de utilizarlo (2, 3). Una vez conseguidos ambos registros de lateroprotrusin, derecha e izquierda, se procede a programar el articulador: 1. Se debe estar seguro que la distancia intercondlea es la adecuada que se midi en el momento de la toma de registro con arco facial.

6.

El lado ms delgado de cera (lado de trabajo) tendr una pequea ventana a nivel del canino superior; esto porque al solicitar al paciente que cierre su mandbula sobre el registro en cera, ste debe aprender en un espejo y con una marca de lpiz grafito realizada en la cara vestibular de los caninos superior e inferior su

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2. Se prepara el articulador para recibir los registros. La gua condlea sagital se deja en 0; la gua condlea lateral se deja lo ms abierta posible. 3. Se suelta la pa incisal. 4. Se coloca el registro en cera sobre el modelo superior. 5. Se coloca el modelo inferior que est montado en la rama inferior, sobre el modelo superior con dicho registro interpuesto. El registro en lateroprotrusin derecha programar la caja articular izquierda y el registro izquierdo la caja derecha. 6. La caja a programar debe tener sus tornillos levemente sueltos. 7. Seguros de que todos los elementos estn bien asentados, se rota la caja articular hasta conseguir el primer contacto suave entre el cndilo mandibular y la pared superior de la caja articular; se realiza la lectura de la gua condlea sagital y se registra en la ficha clnica del paciente (Fig. 3). 8. Luego se hace girar la pared interna de la caja glenoidea, que representa la trayectoria condlea lateral, hasta que sta tome contacto con el cndilo mandibular; en este momento se hace la lectura de la gua condlea lateral y se toma nota en la ficha clnica. 9. Este ejercicio se realiza con ambos registros para ambas cajas articulares (2, 3).

F i g . 3. Muestra la relacin de la caja glenoidea de ta rama superior y el cndilo de la rama inferior en el momento en que se miden las angulacrones de las trayectorias condleas. Ntese la separacin entre el cndilo y las paredes superior e interna de la caja articular.

desplaza hacia fuera; la magnitud en milmetros del desplazamiento del estilete corresponde al cateto opuesto del ngulo de Bennett. Conociendo el largo de este cateto y del cateto adyacente que corresponde a la magnitud del desplazamiento condilar anteroposterior hasta que la mandbula llega a una posicin de vis vis canino, por trigonometra es posible calcular la magnitud del ngulo de Bennett con la siguiente frmula: Tangente"1 Desplazamiento lateral del cndilo de balance Desplazamiento anteroposterior del cndilo de balance

Mtodo analtico para calcular la angulacin de la trayectoria o gua condlea sagital y el ngulo de Bennett que representa la trayectoria o gua condlea lateral
Se utiliza un arco facial cinemtico, que consta de un arco facial superior fijo al crneo que recibe los registros grficos y un arco facial inferior fijo a la mandbula con estiletes inscriptores. Ambos arcos trabajando en conjunto permiten registros grficos de los movimientos mandibulares (1) (Fig. 4). Primero es necesario ubicar el estilete inscriptor en el eje de bisagra posterior en relacin cntrica fisiolgica, punto que se encuentra cuando el arco de concavidad superior que se registra en el plano sagital a nivel preauricular, de unos 12 mm de radio, se superpone al realizar movimientos de apertura, lateralidad, lado de balance y protrusin. Para obtener el ngulo de Bennett el paciente realiza un movimiento de laterotrusin en el que el estilete de registro del lado de balance choca con la pizarra del arco craneal y se

Para obtener el ngulo de la trayectoria condlea sagital, se construye un tringulo en el plano sagital donde un cateto corresponde al desplazamiento superior del cndilo de balance y el otro cateto corresponde al desplazamiento

F i g . 4. Arco facial cinemtico.

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anteroposterior del mismo cndilo de balance (Fig. 5). Por trigonometra es posible calcular la magnitud del ngulo condleo sagital con la frmula que se describe a continuacin: Tangente1 =
Desplazamiento superior del cndilo de balance Desplazamiento anteroposterior del cndilo de balance

Por medio del mtodo analtico es posible reconocer otros ngulos y dimensiones de gran relevancia en rehabilitacin oral, como por ejemplo, el ngulo cuspdeo. Hobo lo define como el ngulo medido por la vertiente promedio de una cspide con el plano cuspdeo horizontal medido mediodistal y bucolingual (1). El plano cuspdeo a su vez es paralelo al plano de Camper, que es una lnea cefalomtrica que va desde el conducto auditivo externo hasta el ala de la nariz (1). Es posible reconocer el ngulo de la gua anterior, descrito entre el plano axioorbtario y la trayectoria descendente y anterior que describen los bordes incisales de los dientes anteroinferiores desde posicin ntercuspal hasta una posicin de vis a vis dentario. Adiconalmente, tambin es analizada la cantidad de desoclusin observada entre la punta de una cspide de un diente posterior y las estructuras dentarias antagonistas en movimientos protrusivos de la mandbula o en movimientos de lateralidad, de modo tridimensional, ya sea en el lado de trabajo o en el lado de balance (1).

Fig. 5. Esquema de un tringulo que explica el modo que por trigonometra es posible calcular el valor de los ngulos de las trayectorias condleas.

Dispositivos preprogramados e intercambiables en el articulador CAJAS CONDLEAS PREPROGRAMADAS Desde que R. Lee estudiara los movimientos mandibulares tallando de modo tridimensional cavidades funcionales que contienen el comportamiento de la articulacin temporomandibular en sus distintos momentos funcionales, distintos articuladores y sistemas de reproduccin de movimientos mandibulares han adoptado dispositivos preprogramados e intercambiables como elemento de ajuste de los determinantes de los movimientos mandibulares (4) (Fig. 6). A partir de un estudio pantogrfico en que turbinas tallan en un bloque de resina transparente los movimientos mandibulares, en un articulador dotado de elementos rotatorios se talla la caja articular individualizada. Posteriores estudios de la distribucin de formas de las cavidades articulares, permitieron a Robert Lee resumir en cuatro distintas cajas

Fig. 6. Representacin esquemtica de la pantografa tridimensional de R. Lee (4|.

glenoideas las posibles cajas preprogramadas capaces de representar a la mayora de los pacientes (4). Otros instrumentos han diseado diferentes dispositivos preprogramados replicando estudios similares a los publicados por R. Lee, dentro de los cuales es posible destacar el sistema Stratos (Figs. 7 y 8).

MESA INCISAL AJUSTABLE La mayora de los articuladores que utilizamos en docencia, presentan una mesa incisal plstica con una superficie plana para recibir la pa incisal por su extremo convexo. Este dispositivo no presta funcin alguna cuando las pie-

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Fig. 7. Representacin esquemtica del sistema Stratos, que muestra las lminas preformadas para la trayectoria o guia condilea sagital.

Fig. 9. Representacin esquemtica de un sistema de guia anterior preprogramada.

conformada por tres partes intercambiables que se ajustan entre s con un dispositivo macho-hembra o cola de Milano, una para conseguir desoclusin en protrusin o guia incisal de desoclusin y otras dos a cada lado de la anterior, para conseguir desoclusin en lateralidad proporcionada por un dispositivo que determina una altura cuspdea fija. La geometra de esta mesa incisal en conjunto con otros dispositivos programables en el articulador, permite a travs del establecimiento un ngulo planeado de desoclusin, un amplio rango de posibilidades clnicas: oclusin balanceada, funcin de grupo o guia canina.

Fig. 8. Esquema que grfica las distintas posibilidades al momento de elegir guias cndilo sagital y cndilo lateral en el sistema stratos.

Dispositivos electrnicos para anlisis de los movimientos mandibulares


Como un modo muy sensible de programacin de los articuladores, es posible encontrar dispositivos electrnicos o ultrasnicos, capaces de analizar en un computador los movimientos mandibulares de modo tridimensional y en distintas partes de la mandbula. Estos dispositivos electrnicos utilizan la informacin de una placa o pizarra del arco craneal, que al ser cargada por el estilete inscriptor del arco mandibular, transforman diferencias de potencial en informacin digital que es analizada por un computador (5) (Fig. 4). Otros dispositivos son capaces de programar el articulador por medio de informacin adquirida de un dispositivo ultrasnico (Fig. 10).

zas dentarias en el articulador abandonan el rea cntrica en un movimiento lateral o anterior de la rama inferior, pero permite una individualizacin con acrlico plstico para perpetuar una especial interrelacin entre las piezas anteriores en el rea cntrica y excntrica, hasta el vis vis dentario. Algunos articuladores presentan una mesa incisal especialmente diseada para confeccionar prtesis completas; consiste en una estructura metlica que recibe la pa incisal por su extremo plano (en forma de atornillador de paleta), en la cual puede ser graduada tanto la gua incisal como la altura cuspdea (2, 3). Adems es posible encontrar articuladores con una mesa incisal preprogramada, como la que muestra la Fig. 9. Est

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Fig. 10. En la imagen izquierda se observa el dispositivo ultrasnico pantogrfico. Complementariamente se muestra ia representacin esquemtica de los elementos constitutivos del pantgrafo ultrasnico en la imagen derecha.

II. GUA ANTERIOR DE DESOCLUSIN Y DIENTES ANTERIORES


Los dientes anteriores corresponden al grupo dentario integrado por los caninos y los incisivos superiores e inferiores. En cambio, las piezas dentarias posteriores estn representadas por los premolares y molares. Los primeros estudios oclusales se limitaron bsicamente al anlisis y examen, tanto de las relaciones estticas como dinmicas de los dientes posteriores. Posteriormente, los estudios de la oclusin dentaria de las ltimas dcadas, se

concentraron en analizar y examinar las relaciones estticas y dinmicas del grupo dentario anterior, y cmo estas piezas dentarias anteriores contribuan a la desoclusin y proteccin del grupo dentario posterior. Es as como naci el concepto universalmente reconocido de la oclusin mutuamente protegida o de mutua proteccin: las piezas dentarias posteriores deben proteger a las anteriores en cntrica; en cambio, las anteriores a las posteriores en excntrica (Fig. 11). Este concepto de esquema oclusal postula que las piezas posteriores cumplen con una funcin de freno vertical de los movimientos mandibulares de cierre en posicin intercuspal.

F i g . 1 1 . Oclusin mutuamente protegida o de mutua proteccin, en la cual las piezas dentarias posteriores deben proteger a las anteriores en cntrica (A); en cambio, las anteriores a las posteriores en excntrica (B).

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El grupo dentario posterior, especialmente los molares son piezas multirradiculares y ms fuertes en virtud de su volumen, y de su anclaje en superficie en la arcada. Su forma de alineacin, le permite soportar fuerzas verticales ms intensas durante el cierre oclusal mandibular, sin que se produzcan potenciales efectos dainos en los mismos as como en sus estructuras de sostn dentario. Esto significa que las piezas posteriores deben ser las encargadas de mantener la dimensin vertical oclusal a travs de sus contactos cntricos de mayor intensidad respecto a las piezas anteriores, protegiendo de esta forma tanto a las articulaciones temporomandibulares, como a los incisivos, principalmente, e impidiendo que esta funcin de tope sea ejercida por este grupo dentario. En cambio, las piezas anteriores deben desocluir a las posteriores durante los movimientos excntricos (excntrico: movimiento contactante mandibular fuera de la cntrica, o sea de la posicin ntercuspal), protegindolas ante las fuerzas o cargas no axiales o laterales y que se establecen durante la laterotrusin, protrusin y lateroprotrusin bajo gua dentaria. Esto ltimo, especialmente en los caninos, es en parte virtud de su favorable relacin coronorradicular y por presentar un anclaje en profundidad en el hueso alveolar de ambos maxilares. El concepto de la proteccin de los dientes anteriores a los posteriores en excntrica, introdujo en la oclusin el trmino de gua anterior de desoclusin (GAD) o simplemente gua anterior, que es posible definir de las siguientes formas (6): A. Relacin dinmica que existe entre las piezas anteroinferiores con sus homologas anterosuperiores durante los movimientos excursivos mandibulares. B. Formada por la gua incisiva y las guas caninas, representa la influencia que determinan las caras palatinas y borde incisal de las seis piezas anterosuperiores sobre los bordes incisales y cara vestibular de las seis piezas anteroinferiores en todos los movimientos mandibulares excntricos con contacto dentario. De esta ltima definicin, se desprenden los trminos de guas incisiva y canina (6). Se define como gua incisiva, a aquella gua dentaria que ofrece el grupo incisivo durante la protrusin mandibular desde sus contactos en cntrica y que determina la desoclusin bilateral de las piezas posteriores, protegindolas de las fuerzas laterales o no axiales. En cambio, la gua canina corresponde a la gua dentaria que ofrecen ambos caninos (superior e inferior) en el lado de trabajo o laterotrusivo durante los movimientos de lateralidad de la mandbula desde su contacto en cntrica y que provoca una desoclusin de las piezas posteriores bilateralmente, protegindolas de las fuerzas laterales o no axiales (Figs.12 y 13).

Fig. 1 2 . Gua incisiva en protrusiva, que muestra una desoclusin inmediata pero progresiva de las piezas posteriores. Figura adaptada de Alonso A, Albertini J, Becheili A |4J.

Fig. 13. Desoclusin o guia canina en lateralidad (A), que provoca una desoclusin de las piezas posteriores tanto en el lado de trabajo o laterotrusvo como en el lado de balance o mediotrusivo. Figura adaptada de Neff PA. Occlusion and Function. Georgetown University, School of Dentistry. 1975.

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MANUAL PRCTICO DE OCLUSIN DENTARIA

A continuacin se destacarn los aspectos ms importantes en relacin a la Gua Anterior de Desoclusin: 1. Las relaciones oclusales de los dientes anteriores. 2. Su significado clnico-biolgico en los diferentes componentes fisiolgicos bsicos del sistema Estomatogntico.

Los dientes anteriores, fundamentalmente los superiores, presentan una inclinacin vestibular de entre 12 - 28 de su eje axial respecto a un eje vertical trazado a partir de un plano horizontal de referencia (8) (Fig.17). La inclinacin vestibular de las piezas dentarias anteriores no favorece la resistencia de sus tejidos de sostn ante fuerzas oclusales verticales intensas. Por esta razn, deben mantener contactos de menor intensidad en posicin intercuspal (lo cual no significa inoclusin), y por consiguiente tambin, no deben ser las encargadas de mantener la dimensin vertical oclusal. Por el contrario, las sobrecargas oclusales en los incisivos superiores provocan una tendencia a la migracin vestibular y en los incisivos inferiores tendencia al apiamiento (7) (Fig. 18). A las manifestaciones de desplazamiento dentario de los anteriores (migracin vestibular y/o apiamiento), se suma otra manifestacin clnica diferente: las facetas de desgaste como resultado de fuerzas de frotamiento o rozamiento, principalmente durante el bruxismo excntrico. Estas facetas de desgaste son ms predominantes en los anterosuperiores (Fig.19),

1. RELACIONES OCLUSALES DE LOS DIENTES ANTERIORES Los anterosuperiores, al igual que los posterosuperiores, presentan una posicin vestibular respecto a sus homlogos inferiores. Esto significa que normalmente, las piezas dentarias anterosuperiores presentan un entrecruzamiento con respecto a sus antagonistas anteroinferiores de casi la mitad de la longitud de sus coronas. A pesar de que en la denticin natural existe una amplia variedad en la relacin de contacto de los incisivos en posicin intercuspal (Fig. 14), lo normal es una relacin de contacto de los bordes incisales de las piezas anteroinferiores con las caras palatinas de los anterosuperiores. El grupo incisivo superior presenta una relacin de 2:1 con respecto a sus anteroinferiores (Fig.15). Los caninos pueden estar relacionados en tres formas (7): relacin canina 1:1; relacin canina 1:2 mesial (canino inferior entre el canino y el incisivo lateral superior) y relacin canina 1:2 distal (canino inferior entre el canino y primer premolar superior) (Fig. 16).

Fig. 14. Variedad en la denticin natural de la relacin de contacto de los incisivos en posicin intercuspal. Lo normal fClase I) es una relacin de contacto de los bordes incisales de las piezas anteroinferiores con las caras palatinas de los anterosuperiores. Figura adaptada de OkesonJP(5J.

Fig. 15. El grupo incisivo superior presenta una relacin de 2:1 con respecto a sus anteroinferiores.

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Fig. 16. Los caninos pueden estar relacionados en tres formas: relacin canina 1:1 (A); relacin canina 1:2 mesial |B) y relacin canina 1:2 dista I (C).

Fig. 17. Los dientes anteriores, fundamentalmente los superiores, presentan una inclinacin vestibular de entre 12 - 28 de su eje axial respecto a un eje vertical trazado a partir de un plano horizontal de referencia. Figura adaptada de Okeson JP |5).

Fig. 18. Las sobrecargas oclusales en los incisivos superiores provocan una tendencia a la migracin vestibular y en los incisivos inferiores tendencia al apiamiento. Figura adaptada de Alonso A, Albertini J, BechelliA|4).

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Fig. 19. Facetas de desgaste en las piezas anteriores, como resultado de fuerzas de frotamiento o rozamiento, principalmente durante el bruxismo excntrico: en (A) bruxofacetas con deslizamiento entre posicin intercuspal y posicin protrusiva vis a vis y en |BJ bruxofacetas en los bordes incisales sin el deslizamiento sealado. Estas facetas de desgaste son ms predominantes en los anterosuperiores (C).

debido a que a pesar de presentar una mayor masa coronaria son piezas dentarias estticas por estar incluidas en el maxilar. En cambio, los anteroinferiores a pesar de tener menor masa coronaria, son dinmicas por estar ancladas en la mandbula y cuya aceleracin es dependiente de la velocidad de los movimientos contactantes de frotamiento o rozamiento. Al aplicar la frmula fsica de F = m x a (F: fuerza; m: masa; a: aceleracin) es explicable el mayor desgaste de los anterosuperiores, por la mayor fuerza de desgaste de los anteroinferiores (7). De acuerdo a lo mencionado inicialmente, lo normal es una relacin de contacto entre los bordes incisales de las piezas anteroinferiores con las caras palatinas de los anterosuperiores. Especficamente este tope de contacto en posicin intercuspal, se encuentra entre la mitad de la cara palatina y la unin de 1/3 cervical con los 2/3 incisales.

Se denominan vertientes guas (Fig. 20) a aquellas zonas de las caras palatinas de los anterosuperiores y bordes incisales as como cara vestibular de los anteroinferiores, que proporcionan las guas dentarias en los movimientos excursivos de la mandbula bajo contacto dentario. Las vertientes guas de los dientes anterosuperiores estn localizadas a nivel de los 2/3 incisales a 1 ti de su cara palatina ms su borde incisal; en los anteroinferiores en su borde incisal y cara vestibular (zona incisal). La zona ms frecuente de los contactos excntricos en las vertientes guas de los anterosuperiores son (Fig. 21): (A) Los contactos excntricos protrusivos, que deben estar distribuidos en forma bilateral y simtrica. Esto ltimo es especialmente importante para los incisivos, debido a que en general presentan una menor relacin coronorradicular unido a un ms reducido anclaje en profundidad y una ausencia de relieve seo vestibular de retuerzo, en comparacin con los caninos. Existe

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/Jf

1O9

Fg. 2 0 . Las vertientes guas de los dientes anterosuperiores estn localizadas a nivel de los 2/3 ncisales a V2 de su cara palatina ms su borde incisal; en los anteroinferiores en su borde incisal y cara vestibular (zona ncisal). Figura adaptada de Okeson JP (5).

Fig. 2 2 . Los contactos excntricos protrusivos en la gua incisiva, deben ser bilaterales y simtricos.

Fig. 2 1 . Los contactos excntricos protrusivos, deben estar distribuidos en forma bilateral y simtrica. Existe una variedad de posibilidades en los contactos excntricos protrusivos: P =gua incisiva; Pl +P2=funcin de grupo incisiva; Pl+P2+P3=funcn de grupo anterior completa; P3=gua canina en protrusin. Los contactos excntricos laterotrusivos pueden ser resumidos bsicamente bajo dos tipos de patrones oclusales: ta guia o desoclusin canina (LT) y la funcin de grupo
anterior (LT+P3J.

Fig. 2 3 . Caninos con muy favorable relacin coronorradiculary firme anclaje de profundidad en el hueso alveolar.

una variedad de posibilidades en los contactos excntricos protrusivos: Pl=gua incisiva; Pl+P2=funcin de grupo incisiva; Pl+P2+P3=funcin de grupo anterior completa; P3=gua canina en protrusin. No obstante, lo normal para la denticin natural es la gua incisiva, o por ltimo, la funcin de grupo incisiva, en que como ya fue mencionado, los contactos excntricos protrusivos deben ser bilaterales y simtricos (Fig. 22). (B) Los contactos excntricos laterotrusivos pueden ser resumidos bsicamente bajo dos tipos de patrones oclusales: la gua o desoclusin canina y la funcin de grupo anterior. En la gua canina, los contactos unilaterales y nicos de los caninos antagonistas u oponentes guan los movimientos de lateralidad. Esta

nica gua de los caninos es debida fundamentalmente a su muy favorable relacin coronorradicular y firme anclaje de profundidad en el hueso alveolar (Fig. 23), incorporado a la eminencia canina que los recubre vestibularmente (Fig. 24). Estas caractersticas anatmicas le confieren por lo dems, la menor movilidad fisiolgica ante fuerzas o cargas laterales con respecto a las restantes piezas dentarias (Fig. 25). El otro patrn oclusal mencionado es la funcin de grupo anterior, en que en la gua dentaria laterotrusiva participa junto al canino el incisivo lateral superior, y ms raramente, el incisivo central. Bajo esta condicin los contactos guas de los incisivos, deben ser de menor intensidad que con respecto a los caninos. Otra caracterstica importante en las relaciones oclusales de los dientes anteriores, es el concepto de acoplamiento anterior. El acoplamiento anterior corresponde

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la distancia vertical desde el borde incisal superior al borde incisal inferior, cuando las arcadas estn en posicin intercuspal (en la oclusin normal es de aproximadamente 3 a 5 mm). En cambio, el resalte es la distancia horizontal desde el borde incisal superior al borde incisal inferior, estando las arcadas en posicin intercuspal (los rangos normales en la oclusin permanente fluctan alrededor de 3 mm). El punto de acoplamiento anterior y el ngulo de desoclusin de la gua anterior (dependiente de un componente vertical: overbite y de un componente horizontal: overjet), determinan la magnitud de desoclusin del grupo posterior (Fig. 27).
Fig. 24. Eminencia canina que recubre a los caninos vestibularmente.

Fig. 2 6 . Escaln, overbite o entrecruzamiento vertical (A) y resalte, overjet o entrecruzamiento horizontal (B).

Pig. 25. Los valores del Periotest, muestran que los caninos tienen la menor movilidad fisiolgica ante fuerzas o cargas laterales con respecto a las restantes piezas dentarias.

al tope de contacto existente en posicin intercuspal, entre los bordes incisales de los anteroinferiores y las caras palatinas de los anterosuperiores. Debemos recordar adems los conceptos de escaln, overbite o entrecruzamiento vertical y el de resalte, overjet o entrecruzamiento horizontal (Fig. 26). El escaln es

Fig. 2 7 . El punto de acoplamiento anterior y el ngulo de desoclusin de la gua antenor (dependiente de un componente vertical: overbite y de un componente horizontal: overjet), determinan la magnitud de desoclusin del grupo posterior. En |A) se manifiesta una mayor desoclusin vertical y en |B) una mayor desoclusin horizontal.

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Las guas caninas son las centralizadoras del cierre oclusal mandibular (7). Esta caracterstica, es debido a que la reduccin tanto del overjet como de la concavidad palatina de los caninos superiores, sirven para guiar la mandbula en el cierre hasta la posicin intercuspal y de esta forma favorecer la centricidad mandibular en el plano frontal (Fig. 28).

Fg. 2 8 . Las guas caninas son tas centralizadoras del cierre oclusal mandibular y de esta forma favorecen la centricidad mandibular en el plano frontal.

SU SIGNIFICADO CLNICOBIOLGICO EN LOS DIFERENTES COMPONENTES FISIOLGICOS BSICOS DEL SISTEMA ESTOMATOGNTICO
A. GUIA ANTERIOR Y SU EFECTO EN LA MUSCULATURA ELEVADORA MANDIBULAR La Fig. 29 muestra sobre el trazado del arco gtico, el patrn bilateral de actividad electromiogrfica de los msculos: pterigodeo medial, masetero superficial, temporal anterior y temporal posterior, bajo apriete voluntario mximo (AVM) en diferentes posiciones mandibulares (9. 10, 11). En posicin intercuspal, es posible observar que los msculos elevadores sealados desarrollan sus niveles mximos de contraccin en forma simtrica y bilateral. En cambio, en las posiciones excntricas los patrones de actividad muscular se tornan asimtricos, con predominio de la actividad de ciertos msculos sobre otros. Es as que durante AVM en posicin laterotrusiva, predomina netamente

en el lado de trabajo o ipsilateral el msculo temporal y en el lado de balance o contralateral, el masetero superficial (en un menor porcentaje) as como el pterigoideo medial. Adiconalmente, durante AVM en posicin protrusiva ambos maseteros superficiales y pterigoideos mediales despliegan su mayor actividad. Este hecho fisiolgico de los patrones de contraccin asimtricos en las posiciones oclusales excntricas, significa que la activacin de ciertos msculos sobre otros determina sobrecargas funcionales no solamente a nivel de los mismos msculos, sino que tambin a nivel de las estructuras articulares y dentarias en posiciones alejadas de la posicin musculoesqueletal estable de la mandbula. De all la importancia de la gua anterior de actuar como rompe fuerzas protector, en el sentido de reducir o minimizar al mximo el potencial de contraccin muscular en estas posiciones fuera de la cntrica. Esta funcin de rompe fuerza, es debido fundamentalmente a dos factores (12): un factor neurofisiolgico - las piezas anteriores, en comparacin con las posteriores, presentan menores umbrales mecanosensitivos periodontales, resultando ante magnitudes ms bajas de carga mecnica dentaria en una ms pronta inactivacin elevadora mandibular. Adicionalmente, en relacin a la sensibilidad direccional de los mecanorreceptores periodontales humanos ante fuerzas aplicadas en seis direcciones (vestibular; lingual; mesial; distal; intrusin y extrusin), tanto Trulsson y col (13) as como Johnsen y Trulsson (14), demostraron que el nmero de vectores de fuerzas disminuye desde los dientes anteriores a los molares. Este hecho es indicativo de que existe

Fig. 2 9 . Sobre el trazado del arco gtico se muestra el patrn bilateral de actividad electromiogrfica de los msculos: pterigoideo medial, masetero superficial, temporal anterior y temporal posterior, bajo apriete voluntario mximo (AVIvl) en diferentes posiciones mandibulares.

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IB dfflefflOto Gil ol nmero de receptores por rea


(densidad) en el ligamento periodontal desde mesial a distal en las piezas dentarias de la arcada dentaria. Adems esto tambin permite afirmar, que a pesar de que el ligamento periodontal se incrementa distalmente a lo largo de la arcada, el nmero de receptores periodontales pareciera decrecer. Accesoriamente, estos hallazgos afirman la importancia de la inervacin mecanosensitiva ms desarrollada en el segmento anterior de la denticin natural humana. Los dientes anteriores no slo estn involucrados en los estadios iniciales de la ingestin de alimentos a la boca, sino que adems sirven para guiar la mandbula a la posicin intercuspal durante las ltimas etapas del ciclo masticatorio, especialmente los caninos como ya fue mencionado anteriormente. El otro factor que permite explicar la funcin de rompe fuerza de la gua anterior, es el biomecnico - la mandbula funciona en el plano sagital como una palanca de 3er orden, porque las lneas de accin de fuerza de los

msculos elevadores se ubican entre el fulcro a nivel


articular y el punto de aplicacin de la fuerza, o sea el punto de mordida. En el sistema musculoesqueletal mandibular, la longitud del brazo de carga o de resistencia (distancia del fulcro al punto de mordida) supera a la longitud del brazo de palanca o de fuerza (distancia del fulcro hasta la lnea de accin de un determinado msculo elevador: trazo perpendicular a su lnea de accin). Es as, que el sistema es menos eficaz, es decir genera menos fuerza, mientras ms largo sea el brazo de carga (de resistencia) en relacin al brazo de palanca (de fuerza). Esto explica, junto al factor neurofisiolgico ya mencionado, por qu las piezas anteriores desarrollan valores ms bajos de fuerza mandibular mxima y ms reducida actividad electromiogrfica elevadora mandibular. En situaciones clnicas en las cuales no existe una adecuada gua anterior de desoclusin, se pierde esta funcin de rompe fuerzas protector, lo cual significa un

A B
Fig. 3 0 . La ausencia de una desoclusin canina en lateral dad, es debida fundamentalmente a dos factores: falta de acoplamiento de los caninos por infraerupcin o mal posicin dentaria (A), o bien, por una excesiva atricin de los caninos (B).

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potencial sobreesftierzo o sobrecarga funcional de las estructuras ocluso-mio-articulares estomatognticas. La ausencia de una desoclusin canina en lateralidad, es debida fundamentalmente a dos factores (Fig. 30): falta de acoplamiento de los caninos por infraerupcin o mal posicin dentaria, o bien por una excesiva atricin de los caninos, en cuyo caso se establecern conjuntamente contactos laterotrusivos a nivel de las piezas posteriores (funcin de grupo posterior). Adicionalmente la ausencia de una gua incisiva, se presenta tambin bsicamente en aquellos casos clnicos de malposicin dentaria del grupo incisivo (mordida abierta anterior), o bien por una excesiva atricin de los incisivos. Dos estudios electromiogrfcos (15,16) en sujetos con denticin natural han mostrado el efecto comparativo de la actividad de los msculos masetero superficial y temporal anterior, al transformar la funcin de grupo posterior a gua o desoclusin canina (Figs. 31 y 32),

F i g . 31. Transformacin de la funcin de grupo posterior (Af a gula o desoclusin canina (BJ, mediante un casquete metlico que reconstruy la cspide atricionada del canino (12).

Fig. 3 2 . Paciente con electrodos superficiales (A) fijados sobre ambos msculos maseteros superficiales y temporales anteriores. Vista clnica odusal lateral de a misma paciente, en la cual se practic la transformacin de la funcin de grupo posterior (B) a guia o desoclusin canina (C), mediante resina compuesta que reconstruy la cspide atricionada del canino f 13).

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durante apriete voluntario mximo (AVM) en ambas posiciones laterotrusivas vis vis considerndolas en valores porcentuales relativos al 100% alcanzado en posicin intercuspal. En la Fig. 33 se muestra el significativo decremento de la actividad electromiogrfica de ambos msculos estudiados, tanto en el lado de trabajo como en el de balance, con gua o desoclusin canina en relacin a funcin de grupo durante los registros estticos, es decir, bajo contraccin isomtrica en posicin laterotrusiva vis vis. Adems, es posible observar que con funcin de grupo posterior, se desarrollan niveles de actividad muscular que alcanzan valores cercanos al 70% de las registradas en posicin intercuspal, lo cual repercute precisamente en la sobrecarga de las estructuras estomatognticas anteriormente sealadas. Esto es debido a que en este esquema oclusal laterotrusivo, la mandbula adopta una posicin vis vis mucho ms estable por la congruencia o coin-

COMPARACION DURANTE AVM (REGISTRO ESTTICO) ENTRE FUNCIN DE GRUPO Y DESOCLUS1ON CANINA

Fig. 3 3 . Figura de barras de la actividad EMG integrada maseterina y temporal (registros estticos), que grfica la comparacin entre funcin de grupo y desoclusin canina bajo condiciones de apriete voluntario mximo (AVMJ. La actividad EMG fue expresada porcentualmente con respecto al 1 00% durante AVM en posicin intercuspal 11 3).

Fig. 3 4 . Comparacin en un registro de la actividad EMG integrada maseterina y temporal, entre funcin de grupo y desoclusin canina, bajo apriete voluntario mximo [AVM) durante registros de tipo dinmico o de tipo fsico ISeries 4), con: fase I - apriete mximo en posicin intercuspal; fase II - deslizamiento hasta posicin laterotrusiva vis vis; fase III - apriete mximo en esta posicin excntrica; fase IV - retorno con deslizamiento desde esta posicin hasta posicin intercuspal; fase V - apriete mximo en posicin intercuspal (13).

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cidencia de las bruxofacetas distribuidas en un grupo de piezas dentarias, lo que por otro lado, permite el desarrollo de contracciones isomtricas mucho ms acentuadas en comparacin con la posicin vis vis con enfrentamiento de bordes incisales durante la gua canina reconstruida. Adicionalmente, se aprecia el patrn muscular asimtrico mencionado en relacin a la Fig.19, durante AVM en estas posiciones oclusales en lateralidad. En uno de los trabajos electromiogrficos arriba citados (16), se realiz adems la comparacin entre funcin de grupo y desoclusin canina bajo AVM, pero durante registros dinmicos (Fig. 34), es decir, de tipo fsico con fase I: apriete mximo en posicin intercuspal (bajo contraccin isomtrica) - fase II: deslizamiento hasta posicin laterotrusiva vis vis (bajo contraccin isotnica o concntrica: contraccin con acortamiento muscular) - fase III: apriete mximo en esta posicin excntrica (bajo contraccin isomtrica) - fase IV: retorno con deslizamiento desde esta posicin hasta posicin intercuspal (bajo contraccin excntrica: contraccin bajo alargamiento muscular) - fase V: finalmente, apriete mximo en posicin intercuspal (bajo contraccin isomtrica). Los resultados de los registros dinmicos demuestran, que la restauracin de la cspide del canino no pareciera reducir significativamente la actividad elevadora muscular durante las fases II y IV de deslizamiento laterotrusivo. Adicionalmente, permiten concluir que como la gnesis del patrn de atricin excntrico moderado a severo de los caninos no es provocada habitualmente por un desgaste por deslizamiento entre posicin intercuspal y la posicin laterotrusiva vis vis (17), la restauracin de la cspide del canino abrasionado previene primariamente la adopcin de una posicin estable de congruencia de bruxofacetas en posicin laterotrusiva, unido a un consecuente desarrollo de potentes contracciones isomtricas de la musculatura elevadora mandibular (fase III). En otro estudio electromiogrfico de los msculos maseteros superficiales y temporales anteriores (18), se analiz la influencia de diferentes funciones protrusivas sobre la actividad de estos msculos bajo AVM (Fig. 35). Se compararon las siguientes funciones o guas protrusivas (ver imagen inferior de la Fig. 35): gua incisiva = Pl; funcin de grupo incisiva = P1+ P2; funcin de grupo anterior completa = P1+ P2 + P3 y gua canina en protrusiva = P3. En la imagen de barras superior,

Fig. 3 5 . Influencia de diferentes funciones protrusivas sobre la actividad EMG integrada de los msculos maseteros superficiales y temporales anteriores bajo AVM. Se compararon tas siguientes funciones o guas protrusivas: Series 2-funcin de grupo anterior completa = P1 + P2 + P3," Series 3 - guia canina en protrusiva = P3; Series 4 - funcin de grupo incisiva = P1+ P2; Series 5 - guia incisiva = Pl. La actividad EMG fue expresada porcentualmente con respecto al 100% durante AVM en posicin intercuspal (Series 1) (15).

es posible apreciar una ms acentuada y significativa reduccin de la actividad bilateral de ambos msculos (referidos como porcentaje en relacin al 100% de AVM en posicin intercuspal) en la funcin protrusiva con gua incisiva. Los mayores niveles de contraccin se observan, bajo las funciones en que se ven involucrados los caninos. Nuevamente los factores neuromuscular y biomecnico mencionados anteriormente, parecieran ser los determinantes en el mayor decremento con gua incisiva en comparacin con las restantes funciones protrusivas. Esto significa en ltimo trmino, un mayor efecto de rompe fuerzas protector.

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Por ltimo, en otro estudio electromiogrfico (19), se estudi el efecto de la reduccin y la transformacin de las bruxofacetas de los incisivos en bordes incisales (Fig. 36) sobre la actividad elevadora mandibular. En la Fig. 37 es posible observar la significativa disminucin de la actividad bilateral de los msculos masetero superficial y temporal anterior bajo AVM (registro esttico: bajo contraccin isomtrica) en posicin protrusiva vis a vis, con la exclusiva reduccin de las marcadas bruxofacetas protrusivas de los incisivos

superiores, y que es comparativa y levemente mayor, al reducir consecutivamente las de los incisivos inferiores. Es posible concluir, basado en las investigaciones comentadas anteriormente (16,18), que el apriete dentario (registro esttico) en las posiciones excntricas vis a vis con contacto entre bordes y no facetas de desgaste incisales, tanto con desoclusin canina en lateralidad y gua incisiva en protrusin, provoca una efectiva

Fig. 36. Posicin protrusiva vis vis (A), y el efecto de la reduccin por tallado selectivo de marcadas bruxofacetas protrusivas de los incisivos (B) en bordes incisales |C), sobre la actividad elevadora mandibular (16).

Fig. 3 7 . Actividad bilateral (D: derecho; I: izquierdo) de los msculos maseteros superficiales (Ma) y temporales anteriores |PAT) bajo AVM |registro esttico: bajo contraccin isomtrica) en posicin protrusiva vis vis, comparando su actividad con congruencia plena de las marcadas bruxofacetas protrusivas de los incisivos Iprotrusiva sin desgaste o tallado selectivo) con respecto a la exclusiva reduccin de las bruxofacetas superiores (protrusiva con desgaste), y finalmente al reducir consecutivamente las de los incisivos inferiores (protrusiva con desg. inf.J. La actividad EMG fue expresada porcentualmente con respecto al 1 00% durante AVM en posicin intercuspal (Pl) (16|.

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reduccin de la actividad electromiogrfca elevadora mandibular.

vertical en la desoclusin, que puede comprometer la normal funcin mioarticular. Adems es importante destacar, que una relacin canina distal en comparacin con la relacin canina mesial, permite un movimiento de Bennet ms retrusivo del cndilo del lado de trabajo, durante la fase final de cierre del ciclo masticatorio y durante el bruxismo laterotrusivo, con el consiguiente compromiso retrodiscal e ntracapsular (Figs. 40 y 41).

B. GUA ANTERIOR Y SU EFECTO EN LAS ARTICULACIONES TEMPOROMANDIBULARES La efectiva disminucin de la actividad EMG elevadora mandibular en las posiciones excntricas vis vs con contacto entre bordes y no facetas de desgaste incisales tanto con desoclusin canina como gua incisiva (Fig. 38), reduce la carga articular y minimiza de esta forma, las probabilidades de efecto patolgico que pueden establecer las fuerzas elevadoras mandibulares en las posiciones excntricas e inestables de las articulaciones temporomandibulares (especialmente en el lado de balance). Debe existir una congruencia entre el ngulo de Bennet y la gua condlea sagital con la angulacin de desoclusin de la gua anterior, para favorecer una desoclusin progresiva y uniforme (Fig. 39). Una desoclusin muy inclinada o abrupta determina un grado de verticalidad demasiado marcado del ciclo masticatorio y adems un patrn mandibular muy

C GUA ANTERIOR Y SU EFECTO EN EL PERIODONCIO Al desocluir las piezas dentarias anteriores a las piezas posteriores en las excursiones mandibulares, permiten por un lado absorber las fuerzas laterales (favorable relacin coronorradicular y menor umbral mecanosensitivo periodontal), y por otro lado, no traspasarlas a este grupo dentario posterior. Recordemos que los molares y premolares, soportan fisiolgicamente bien las cargas oclusales verticales sin producir dao o lesin en sus tejidos de sostn dentario (Fig. 42). Adems la gua anterior de desoclusin, al favorecer ciclos masticatorios ms verticales, evita fuerzas no

Fig. 3 8 . Gua incisiva |A) y desoclusin canina (B) mostrando la posicin excntrica e inestable de la articulacin temporomandibular |CJ, alejada de su posicin musculoesqueletal estable en cntrica, que es bilateral en protrusiva y unilateral correspondiente al lado de balance en laterotrusiva.

Fig. 3 9 . Congruencia entre la guia condllea sagital |A) y el ngulo de Bennet (B) con la angulacin de desoclusin de la gula anterior.

DESOCLUSION CANINA MESIAL O PROTRUSIVA

DESOCLUSIN CANINA DISTAL O PROTRUSIVA

Fig. 4 0 . Relacin canina 1:2 mesial con desoclusin canina mesial o protrusiva, entre la vertiente mesial del canino superiory la distal del infenor |imgenes derechas). Relacin canina 1:2 distal con desoclusin canina distal o retrusiva, entre la vertiente distal del canino superior y la mesial del inferior |imgenes izquierdas).

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Fig. 4 1 . La desoclusin canina distal o retrusiva permite un movimiento de Bennet ms retrusivo del cndilo del lado de trabajo, durante la fase final de cierre del ciclo masticatorio y durante el bruxismo laterotrusivo.

Fig. 4 2 . Posicin intercuspal (AJ con direccin axial dentaria de las cargas oclusales (B}. Al no existir una efectiva desoclusin de las piezas posteriores en las posiciones excursivas mandibulares, las cargas oclusales se establecern en forma no axial o lateral sobre estas piezas |C). Debido a que esto significa fuerzas de compresin a nivel crestal vestibular, se producir una reabsorcin con prdida del hueso crestal, con la consiguiente retraccin y dehiscencia gingival (D), y que se manifiesta patentemente en las piezas 2 1 , 22, 23 y 24 que contactan en estas posiciones excntricas.

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axiales o laterales desde excntrica a MIC, y viceversa en los posteriores. Para favorecer este mecanismo de rompe fuerzas, Ja desoclusin adems de ser progresiva y uniforme, debe ser inmediata. Esto significa que debe existir en posicin intercuspal un buen acoplamiento y relacin de contacto entre las piezas dentarias anteriores, que permita desocluir en forma inmediata a las piezas posteriores al desplazarse la mandbula de su posicin cntrica intercuspal. D. GUA ANTERIOR Y SU EFECTO EN LA OCLUSiN DENTARIA Al desocluir las piezas posteriores en forma progresiva, uniforme e inmediata, favorece por un lado proteger del desgaste o atricin a estas piezas y por otro lado, impedir las interferencias oclusales (Fig. 43). GAD: SIGNIFICADO CLNICO - BIOLGICO

RESUMEN
(1) Gua anterior = guas caninas + gua incisiva: favorece la desoclusin en forma inmediata, progresiva y uniforme, de todo el resto de las piezas dentarias bilateralmente. Los contactos excntricos vis vis deben ser entre bordes y no facetas incisales (Fig. 44).

Fig. 4 4 . Los contactos excntricos vis vis deben ser entre bordes y no facetas incisales.

Fig. 4 3 . Al desocluir las piezas posteriores en forma progresiva, uniforme e inmediata (B), la guia anterior protege del desgaste o atricin a estas piezas. En las imgenes clnicas derechas (A), pero especialmente en la imagen izquierda (C), es posible apreciar la atricin dentaria de los posteriores frente a un desgaste bruxistico crnico y severo de los dientes anteriores.

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(2) Argumentos de su efecto beneficioso en el sistema:


A. Componente neuromuscular > reduce significati-

vamente la actividad elevadora mandibular, debido a que por un lado desocluye las piezas posteriores, y por otro lado, participan como guas dentarias las piezas anteriores que poseen tanto ventaja biomecnica mandibular como ventaja neurofisiolgica.
B. Componente articular > al reducir la potencia

con desoclusin mediotrusiva o con contacto de balance, tambin permite bajo ciertas condiciones clnicas una adaptacin morfofuncional de la oclusin con respecto al resto de los componentes sistmicos (20-24). No obstante, aquellas oclusiones que necesitan de una terapia con grandes modificaciones en su esquema o patrn oclusal (Fig. 46), el concepto de oclusin ms fcil de aplicar clnica y tcnicamente es con guas caninas e incisiva (GAD). Sin embargo, tambin es importante consignar que en aquellos casos clnicos con compromiso periodontal de las piezas anteriores, la funcin de grupo posterior es aconsejable con el objeto de repartir uniformemente las fuerzas laterales en las piezas dentarias posteriores.

contrctil elevadora, protege ambos cndilos de una sobrecarga biomecnica en su posicin musculoesqueletal excntrica inestable. Debe recordarse, que slo una desoclusin canina protrusiva o mesial protege el cndilo del lado de trabajo.
C. Componente periodontal evita fuerzas no axiales

sobre las piezas posteriores.


D. Componente oclusal > impedir el desgaste del grupo

FUNCIONES DE LOS DIENTES ANTERIORES

posterior, as como las interferencias oclusales. Finalmente es de importancia sealar en relacin al significado clnico-biolgico de la gua anterior de desoclusin, que la desoclusin canina, o bien, la funcin de grupo anterior, no son siempre los nicos patrones oclusales en lateralidad en la denticin natural con oclusin fisiolgica o normofuncional (Fig. 45). La funcin de grupo posterior

(1) Gua anterior de desoclusin (2) Influencian la morfologa oclusal de las piezas posteriores (3) Participan en la funcin masticatoria e influencian los movimientos mandibulares en el ciclo masticatorio (4) Participan en la fonoarticulacin (5) Proporcionan soporte labial (6) Intervienen en la esttica oral.

DESOCLUSION CANINA

FUNCIN DE GRUPO

Fig. 4 5 . Dos esquemas oclusales laterotrusivos en el lado de trabajo ms prevalentes en la denticin natural.

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Fig. 4 6 . En las terapias con grandes modificaciones en su esquema o patrn odusal, el concepto de oclusin ms fcil de aplicar clnica y tcnicamente es con guas caninas e incisiva (GAD). A: Posicin intercuspal |PI| antes de la rehabilitacin odusal; B: Pl despus de la rehabilitacin, con base en prtesis fija ceramometlica; Cy D: desoclusiones caninas mesiales o protrusivas.

(1) Gua anterior de desoclusin:


Esta funcin de gua dentaria en los movimientos excntricos mandibulares con desoclusin de las piezas dentarias posteriores, ya fue analizado en el texto precedente.

Es as que es posible analizar el efecto de la gua condlea sagital en la morfologa oclusal, que muestra que a menor angulacin de ella las piezas posteriores presentan cspides ms bajas y menor profundidad de sus fosas. En cambio, a mayor angulacin cspides ms altas y mayor profundidad de fosas (Fig. 47). Adicionalmente, existe una interrelacin entre la inclinacin de la gua condlea sagital (GCS) y el ngulo de desoclusin de la gua incisiva (GI), que por estudios hace aos atrs llev a la frmula: GCS + 5o = GI Esto significa desde el punto de vista clnico, que la GI debe tener una inclinacin de 5o ms que la GCS, pero no superarla en ms de 10 (Fig. 48). Es as que una GI poco

(2) Influencian la morfologa odusal de las piezas posteriores:


Los determinantes anatmicos de los movimientos mandibulares estn representados por la gua anterior, en que los dientes anteriores proporcionan el determinante anatmico de la parte anterior de la mandbula (DAA) y por la gua condlea, en que las articulaciones temporomandibulares proporcionan el determinante anatmico de la parte posterior de la mandbula (DAP).Tanto el DAA como el DAP influencian la forma de los dientes posteriores, tanto en la altura como en la anchura de su morfologa oclusal (8).

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Fig. 4 7 . Efecto de la gua condilea sagital en la morfologa oclusal: a mayor angulacin de ella cspides ms altas y mayor profundidad de fosas.

Fig. 4 8 . Interrelacin entre la inclinacin de la gua condilea sagital (GCS) y el ngulo de desoclusin de la guia incisiva |GI|.

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MANUAL PRCTICO DE OCLUSIN DENTARIA

inclinada, determina la posibilidad de una desoclusin poco efectiva de las piezas dentarias posteriores. En contraposicin, una GI demasiado inclinada establece un patrn muy vertical de desoclusin que puede comprometer la normal funcin mioarticular. Otro aspecto importante lo constituye la interrelacin entre la gua incisiva y la morfologa oclusal de las piezas dentarias posteriores (Fig. 49). Una mayor sobremordida vertical (escaln) genera un aumento del ngulo de la gua anterior, un mayor componente vertical del movimiento mandibular y una mayor inclinacin de las cspides posteriores, o sea, mayor altura cuspdea. Contrariamente, una mayor sobremordida horizontal (resalte) da lugar a una reduccin del ngulo de la gua anterior, un menor componente vertical del movimiento mandibular y cspides posteriores ms planas.

(3) Participan en la funcin masticatoria e influencian los movimientos mandibulares en el ciclo masticatorio:

Los dientes anteriores actan en las etapas iniciales de la masticacin, por su funcin de corte y de desgarro. Por otro lado, al analizar el ciclo masticatorio, es posible observar con una funcin laterotrusiva con funcin de grupo se establecen ciclos masticatorios ms ancholaterales; en cambio, con desoclusin o gua canina ciclos ms verticales (Fig. 50).
(4) Participan en la fonoarticulacin:

En la Fig. 51, es posible notar la participacin de los dientes anteriores junto a la lengua en la articulacin de ciertos fonemas.

Fig. 49. Interrelacin entre la gua incisiva y la morfologa oclusal de las piezas dentarias posteriores: una mayor sobremordida vertical (escaln) genera un aumento del ngulo de la gua anterior, un mayor componente vertical del movimiento mandibular y una mayor altura cuspdea. Contrariamente, una mayor sobremordida horizontal |resalte) da lugar a una reduccin del ngulo de la gua anterior, un menor componente vertical del movimiento mandibular y cspides posteriores ms planas.

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CICLO MASTICATORIO

Funcin de grupo

Desoclusin canina

Fig. 5 0 . Los dientes anteriores actan en las etapas iniciales de la masticacin, por su funcin de corte y de desgarro (imgenes izquierdas). Con un esquema laterotrusivo con funcin de grupo se establecen ciclos masticatorios ms ancholaterales; en cambio, con desoclusin o guia canina ciclos ms verticales (imgenes derechas).

Fig. 5 1 . Participacin de los dientes anteriores junto a la lengua en la articulacin de ciertos fonemas.

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MANUAL PRCTICO D E OCLUSIN DENTARIA

Fig. 5 2 . Caso clnico que demuestra, que los dientes anteriores proporcionan soporte labial.

Fig. 5 3 . Dos casos clnicos de desdentados totales, rehabilitados con prtesis completas superior e inferior, que demuestran ta importancia de los dientes anteriores en la esttica oral.

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(5) Proporcionan soporte labial: Esta funcin de las piezas dentarias anteriores, es posible de apreciar en el caso clnico mostrado en la Fig. 52.

Preparacin del articulador


1. Cuando existen contactos prematuros es necesario tener el modelo superior o el inferior seccionado, de modo de poder retirar los segmentos posteriores del modelo que representan molares y premolares. De este modo aseguramos que en los distintos movimientos de la rama inferior o mandibular, no se presenten interferencias entre las piezas dentarias posteriores. Es necesario subir ligeramente la pa o vastago incisal en relacin a la rama superior, asegurando un tope dentario en posicin intercuspal. Al levantar la pa esta se separa de la mesa incisal, lo que permite un grosor adecuado de acrlico que conforma la concavidad que la pa incisal talla sobre la mesa incisal en el proceso de individualizacin. El articulador debe tener sus cajas glenoideas y la distancia intercondlea programados, as como sus modelos correctamente articulados (3).

(6) Intervienen en la esttica oral:


Esta ltima de las funciones de los dientes anteriores enumeradas, es posible de valorar en la Fig. 53. 2.

III.

INDIVIDUALIZACIN DE LA GUA ANTERIOR

Indicaciones
Si la relacin de los dientes anteriores es adecuada, se individualiza la gua anterior para asegurar que en los distintos movimientos de estudio o trabajo sobre los modelos de estudios articulados, stos no se daen (Fg. 54). Tiene la ventaja de que es un registro que se puede mantener en el tiempo, como un examen complementario del escaln y resalte de los dientes anteriores. Este procedimiento de individualizacin est adems indicado en casos de ser necesario la restauracin de piezas posteriores y para perpetuar el encerado diagnstico de los dientes anteriores (2). 3.

Individualizacin propiamente tal


Se cubre la mesa incisal plstica con una cinta tipo scotch. 2. Se coloca acrlico de autopolimerizacin sobre la platina incisal. 3. Se aplica vaselina a la pa incisal. 4. Se cierra el articulador en cntrica, esto deja una impronta de la pa sobre el acrlico que est en etapa plstica de polimerizacin. 5. Se mueve el segmento inferior del articulador en todas las direcciones, con el fin de que la punta del vastago modele las trayectorias excntricas de los dientes anteroinferiores en el acrlico. 6. Esto se repite hasta que el acrlico adquiere una consistencia dura. 7. Con papel de articular examinamos las trayectorias de la gua incisal que deben dibujar una flecha con su punta mirando hacia atrs de las arcadas dentales. 8. Si las trayectorias no son satisfactorias y completas es posible desgastar la individualizacin en acrlico y realizarla nuevamente con menos material. Al tener menos material, la contraccin de polimerizacin ser menor; esto asegurar el xito. 9. Si queremos, es posible retirar la gua incisal individual al sacar el papel engomado y guardarla para futuras comparaciones (2). 1.

Fig. 54. Muestra una secuencia que lustra cmo sobre la mesa ncisal, con acn'lico, se modela una fosa que representa de modo especular la relacin de contacto de los incisivos inferiores por su tercio incisal de la cara vestibular ms su borde incisal, sobre la cara palatina de los incisivos superiores.

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MANUAL PRCTICO DE OCLUSIN DENTARIA

ACTIVIDAD AUTOFORMATIVA
1. Qu permite programar el registro en cera de lateroprotrusin mandibular?

2.

Cmo se prepara el articulador para recibir la cera de los registros y programar el articulador?

3.

Por qu una lateroprotrusin derecha permite programar la articulacin condilea izquierda?

4.

Enumere caractersticas del articulador que se pueden programar con el registro de lateroprotrusin.

5.

Indique qu condiciones previas se exigen para individualizar la gua anterior.

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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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14.

GUIA PRACTICA IM 7

DETERMINANTES DE LA MORFOLOGA OCLUSAL


ARTURO MANNS F.

DETERMINANTES DE LA MORFOLOGA OCLUSAL O DE LA OCLUSIN DENTARIA

El presente texto est basado fundamentalmente en las publicaciones de los siguientes autores: Okeson JP (1), Solnit A y Curnutte D (2), Echeverri E (3), as como Mohl N y col (4). La morfologa oclusal de las piezas dentarias posteriores (premolares y molares) y sus relaciones de contacto, tanto estticas como dinmicas, denominadas bajo el concepto de oclusin dentaria, est determinada bsicamente por las caractersticas anatmicas tanto de las piezas dentarias anteriores como de las articulaciones temporomandibulares (ATM). Las caractersticas anatmicas de las piezas anteriores, que conforman la gua anterior, constituyen el determinante anatmico anterior. En cambio, las articulaciones temporomandibulares que conforman la gua condlea, representan el determinante anatmico posterior. Los dientes posteriores estn situados entre estos dos determinantes anatmicos. Mientras ms cerca se encuentra una determinada pieza dentaria con respecto a los dientes anteriores, ms influye la anatoma de estas ltimas en su patrn de contacto excntrico y menos influencia tiene en ella la anatoma de las ATM. Por el contrario, mientras ms cerca est una pieza dentaria con respecto a las ATM, ms influye la anatoma articular en su patrn de contacto excntrico y menos influye la anatoma de los dientes anteriores, en este patrn de movimiento contactante.

Es de recalcar, que el determinante anatmico posterior (gua condlea) es de carcter menos modificable o variable, durante el transcurso de la vida de un individuo. En cambio, el determinante anterior (gua anterior) es de carcter ms variable. Los otros dos determinantes anatmicos que tambin influyen en la morfologa oclusal de las piezas posteriores, y por ende, en la oclusin dentaria son: el plano de oclusin y la curva de compensacin de Spee. Por ltimo, otro determinante anatmico que ejerce un efecto en la morfologa oclusal de las piezas posteriores, es su relacin de contacto con respecto a los dientes antagonistas y cmo pasan junto a ellos durante un movimiento mandibular contactante excntrico. En sntesis, es posible afirmar que cinco son los determinantes anatmicos que influyen en la morfologa oclusal y en la oclusin dentaria: Gua condlea, que comprende: la gua condlea sagital, la gua condlea lateral y la distancia intercondlea. Gua anterior, que comprende: el overjet o sobremordida horizontal o resalte y el overbite o sobremordida vertical o escaln. Plano de oclusin Curva de Spee Relacin de contacto de las piezas posteriores con los dientes antagonistas, que comprende: su distancia con respecto al cndilo de trabajo as como al plano medio sagital.

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A continuacin se analizar el efecto de estos cinco determinantes en la altura de las cspides y en la profundidad de las fosas, as como en la direccin de las crestas y los surcos en las superficies oclusales.

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GUA CONDILEA

A. Gua condlea sagital: Cuando la mandbula efecta un movimiento de protrusin, ambos cndilos descienden anteriormente a lo largo de las vertientes posteriores de la eminencia articular. La magnitud de descenso del cndilo con relacin a un plano de referencia horizontal lo da la inclinacin de la eminencia articular, lo cual va a determinar el grado de angulacin de la gua condlea sagital. Como el descenso condilar se acompaa con un movimiento vertical hacia abajo de la mandbula y de los dientes mandibulares, mientras mayor es la angulacin de la gua condlea sagital ms altas podrn ser las cspides (mayor la inclinacin cuspdea), y mayor profundidad de las fosas. Contrariamente, a menor angulacin de la gua condlea, ms bajas sern las cspides (menor inclinacin cuspdea) y menor profundidad de las fosas (Fig. 1). B. Gua condlea lateral: Durante un movimiento mandibular de lateralidad el cndilo del lado de trabajo mayoritariamente experimenta una traslacin lateral, denominado movimiento de Bennett, lo que significa un desplazamiento en masa de la mandbula hacia el lado en que se realiza el movimiento. Lundeen y col (5) describieron que la magnitud de la traslacin lateral del cndilo en el movimiento de Bennett corresponde como promedio a 0,75 mm. El 80% de los pacientes analizados presentaron un movimiento de Bennett de 1,5 mm o menos. En cambio, el cndilo del lado de balance se mueve durante el movimiento de lateralidad hacia adelante, abajo y medial. El movimiento medial es posible de ser registrado. Forma un ngulo con respecto a un plano sagital, denominado ngulo de Bennett y est representado clnicamente a travs del registro de la gua condlea lateral. A mayor ngulo de Bennett mayor magnitud del movimiento de Bennett. Un ngulo ms agudo da lugar a un reducido o ningn movimiento de Bennett.
Fig. 1, Efecto de \a gua condilea sagital: a mayor angulacin, cspides ms altas y mayor profundidad de fosas (C); a menor angulacin, cspides ms bajas y menor profundidad de fosas (A). Una situacin intermedia corresponde a \a seccin central (B).

El grado de traslacin lateral de la mandbula es dependiente de dos factores anatmicos articulares (Fig. 2): la morfologa de la pared glenoidea medial del lado de balance. la banda horizontal interna del ligamento temporomandibular del cndilo del lado de trabajo.

La naturaleza del movimiento de Bennett tiene una importante influencia t a n t o en la altura dlas cspides y projundidad de las fosas, como en la direccin de las crestas y los surcos en las superficies oclusales.

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Fig. 2. Traslacin lateral de la mandbula y movimiento de Bennet: depende de la morfologa de la pared glenoidea medial del lado de balance y la banda horizontal interna del ligamento temporomandibular (TM| del cndilo del lado de trabajo.

Fig. 3. Efecto de la magnitud del movimiento de Bennett: 1. un menor grado de traslacin lateral de la mandbula se relaciona con cspides ms altas; 3. un mayor grado de traslacin lateral se relaciona con cspides ms bajas y 2. un grado intermedio con cspides de altura intermedia.

I.

INFLUENCIA EN LA ALTURA CUSPDEA Y LA PROFUNDIDAD DE FOSAS

El movimiento de traslacin lateral de la mandbula tiene tres caractersticas: magnitud, direccin y momento de aparicin.
Efecto de la magnitud del movimiento lateral

Cuanto ms medial es la localizacion de la pared glenoidea medial con respecto al polo medial del cndilo de balance y mientras mayor laxitud presenta el ligamento temporomandibular, mayor tambin es el movimiento de traslacin lateral en masa de la mandbula. Este hecho se relaciona con cspides posteriores ms bajas, para permitir una traslacin lateral con ausencia de contacto entre las piezas posteriores mandibulares y maxilares (Fig. 3).
Efecto de la direccin del movimiento lateral

Fig. 4. Efecto de la direccin del movimiento de Bennett: 1. una direccin laterosuperior se relaciona con cspides bajas. 3- una lateroinferior con cspides ms altas y 2. una tateral pura con cspides de altura intermedia.

Efecto del momento de aparicin del movimiento lateral

La direccin est determinada por la morfologa y las inserciones ligamentosas de la ATM del lado de trabajo. As, un movimiento laterosuperior requerir de cspides posteriores ms bajas en comparacin con un movimiento lateral puro; contrariamente, un movimiento lateroinferior permitir cspides posteriores ms altas que las que permite un movimiento lateral puro (Fig. 4).

Al igual que lo mencionado en cuanto a la magnitud del movimiento, depende de la ubicacin de la pared glenoidea medial del cndilo de balance y la laxitud del ligamento temporomandibular del cndilo de trabajo. El momento de aparicin del movimiento de traslacin lateral, es el que tiene la mayor influencia con respecto a las otras dos caractersticas mencionadas en la morfologa oclusal de los dientes posteriores.

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Cuando el movimiento de traslacin lateral o el movimiento de Bennett aparece tempranamente o en el momento inicial del movimiento de lateralidad mandibular, an antes de que el cndilo mandibular inicie la traslacin desde su fosa articular, se denomina movimiento de Bennett inmediato o "sideshift" inmediato. Por el contrario, a medida que ocurra progresivamente junto con la traslacin del cndilo de balance, se denomina movimiento de Bennett progresivo o "sideshift" progresivo. Cuanto ms inmediato es el Bennett o "sideshift", menor altura cuspdea o menor inclinacin cuspdea requerirn las piezas posteriores (Fig. 5).

F i g . 6- Efecto de la magnitud del movimiento de Bennett: si la magnitud es mayor, mayor ser tambin el ngulo existente entre las trayectorias de laterotrusin (A2 derecha, B2 izquierda) y mediotrusin |B2 derecha A2 izquierda), generadas por las cspides cntricas sobre la superficie oclusal de las piezas posteriores antagonistas.

Fig. 5. Efecto del momento de aparicin del movimiento de Bennett: 1. si es inmediato se relaciona con cspides bajas y 2. si es progresivo con cspides ms altas.

II. INFLUENCIA EN LA DIRECCIN DE CRESTAS Y SURCOS


A medida que aumenta la magnitud de traslacin lateral de la mandbula, aumenta tambin el ngulo existente entre las trayectorias de laterotrusin y mediotrusin generadas por las cspides cntricas sobre la superficie oclusal de las piezas posteriores antagonistas. En cuanto a la direccin de desplazamiento del cndilo de trabajo, si se desplaza en una direccin lateral y anterior, el ngulo entre las trayectorias de laterotrusin y mediotrusin disminuir. Si se desplaza en direccin lateral y posterior, los ngulos generados aumentarn (Fig. 6). C. Distancia intercondlea El efecto de la distancia intercondlea es slo en la direccin de las crestas y surcos. Al aumentar la distancia intercondlea se reduce el ngulo generado entre las trayectorias de laterotrusin y mediotrusin (Fig. 7).

Fig. 7. Efecto de la distancia intercondlea: mientras mayor es la distancia intercondllea menor es el ngulo formado por las trayectorias de la laterotrusin (A! derecha o BI izquierda) y mediotrusin (Bl derecha o Al izquierda).

La distancia intercondlea es el factor de menos influencia en la morfologa oclusal, debido a que la diferencia de angulacin es mnima.

GUIA ANTERIOR

La gua anterior es funcin de la relacin de contacto existente entre los dientes anteriores maxilares y mandibulares. Est influenciada bsicamente por la sobremordida vertical u
overbtey la sobremordida horizontal u overjet. Tiene solamente efecto sobre la altura cuspdea y la profundidad de las fosas.

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Un aumento de la sobremordida vertical (escaln) genera un aumento del ngulo de la gua anterior, un mayor componente vertical del movimiento mandibular y una mayor inclinacin de las cspides posteriores, o sea mayor altura cuspdea (Fig. 8). Contrariamente, un aumento de la sobremordida horizontal (resalte) da lugar a una reduccin del ngulo de la gua anterior, un menor componente vertical del movimiento mandibular y cspides posteriores ms planas (Fig. 9).

La relacin del plano de oclusin con respecto a la gua


condlea sagital influye en la inclinacin de las vertientes cuspdeas, o sea en la altura cuspdea.

Cuando el plano de oclusin es ms paralelo a la gua condlea sagital las cspides posteriores deben ser ms planas (Fig. 10).

CURVA DE SPEE

PLANO DE OCLUSIN

Es un plano imaginario que descansa sobre las puntas de los caninos inferiores y llega hasta las cspides distobucales de los segundos molares inferiores.

La curva de Spee es una curva de compensacin anteroposterior de las arcadas dentarias que se extiende desde la punta del canino inferior a travs de las puntas de las cspides bucales de los dientes posteriores. Su efecto sobre la morfologa oclusal, y especficamente la altura cuspdea y

Fig. 8. Efecto de la sobremordida vertical o escaln: a mayor sobremordida vertical, mayor espacio de desoclusin posterior y mayor altura cuspdea (A y B imgenes inferiores). Lo inverso acontece para A y B, imgenes superiores.

Fig. 9. Efecto de la sobremordida horizontal o resalte: un aumento de la sobremordida horizontal genera menor espacio de desoclusin posterior y se relaciona con cspides posteriores ms planas (imgenes inferiores A y B). Lo contrario sucede para A y B, imgenes superiores.

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MANUAL PRCTICO D E OCLUSIN DENTARIA

los surcos, la relacin de contacto de las piezas posteriores con sus dientes antagonistas tambin constituye un determinante anatmico de la morfologa oclusal. No en la altura
cuspidea, pero s en la direccin de crestas y surcos.

Anteriormente se mencion que cada punta de cspide cntrica genera trayectorias de laterotrusin y mediotrusin sobre las piezas dentarias antagonistas. La angulacin de las trayectorias en cada pieza posterior depender de su distancia con respecto al cndilo de trabajo, as como de su distancia respecto al plano medio sagital (Fig. 12).

Fig, 10. Efecto del plano de oclusin y la inclinacin de la gua condilea sagital: cuando son ms paralelas, las cspides posteriores deben ser ms planas (seccin superior -A). La situacin inversa ocurre en B. Fig. 1 1 , Efecto de la curva de Spee: una curva ms plana |menor curvatura) se relaciona con un mayor espacio de desoclusin y cspides ms altas (seccin superior -A). Lo contrario sucede ante una curvatura mayor (seccin inferior -B|, en que aumenta la posibilidad de choque de las cspides ms posteriores.

la profundidad de la fosa, puede ser analizado de acuerdo a su grado de curvatura, as como de su orientacin. Una curva de Spee ms plana, y por lo tanto, de menos curvatura est asociada a cspides ms altas. Lo contrario sucede con una curva de Spee con mayor curvatura, debido a que menor es el ngulo o espacio en que se separan las piezas posteroinferiores de las posterosuperiores durante un movimiento de protrusin (Fig. 11). En cuanto a su orientacin es posible afirmar que si gira la curva de Spee hacia atrs, las cspides posteriores pueden ser ms bajas. En cambio si gira a una posicin ms anterior, las cspides posteriores pueden ser ms altas.

RELACIN DE CONTACTO DE LAS PIEZAS POSTERIORES CON SUS DIENTES ANTAGONISTAS

Debido a que durante los movimientos contactantes excntricos las cspides cntricas pasan entre las crestas y

Fig. 12. Efecto de la distancia al cndilo de trabajo y al plano medio sagital: cuanto ms alejada est la pieza posterior del cndilo de trabajo y el plano medio sagital (ver el premolar superior), mayor es el ngulo entre las trayectorias de laterotrusin (B) y mediotrusin (A). Lo contrario acontece para el segundo molar superior.

GUA PRCTICA N 7

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Cuanto mayor es la distancia de la pieza dentaria con respecto al cndilo de trabajo, mayor es el ngulo que forman las trayectorias de laterotrusion y mediotrusin. Esto ocurre para las piezas posterosuperiores como posteroinferiores. Cuando la pieza posterior est localizada ms lejos del plano medio sagital, los ngulos que forman las trayectorias de laterotrusion y mediotrusin aumentan. No obstante, la combinacin de las dos relaciones posicionales (distancia al cndilo de trabajo y al plano medio sagital) determina las trayectorias exactas de las puntas de cspides cntricas. Una posicin de una pieza posterior a mayor distancia del cndilo de rotacin, pero ms prxima al plano sagital medio, dar como resultado que esta ltima relacin posicional anular la influencia del primero. Por lo tanto, se generara un ngulo mayor entre las trayectorias de laterotrusion y mediotrusin con una posicin de la pieza posterior en la arcada dentaria ms alejada tanto del cndilo de trabajo como del plano medio sagital. Inversamente se generaran ngulos ms pequeos con la pieza posterior ms cerca al cndilo de trabajo y del plano medio sagital.

Debido al efecto de la forma curva de la arcada dentaria, es posible observar en general que, a medida que aumenta la distancia de una pieza posterior al cndilo de trabajo, su distancia al plano medio sagital disminuye. No obstante, el alejamiento con respecto al cndilo de trabajo es mayor que su acercamiento al plano medio sagital, por lo cual casi siempre, los dientes posteriores de ubicacin ms mesial en la arcada (premolares) tienen ngulos entre las trayectorias de laterotrusion y mediotrusin mayor que las piezas posteriores de ubicacin ms distal (molares).

ACTIVIDAD PRCTICA

En el articulador se mostrar grficamente movimientos angulares en el plano horizontal y en el plano sagital, variando los determinantes anatmicos de la morfologa oclusal que en el articulador se permita. En la tabla de doble entrada se analizarn: magnitud de la profundidad de fosa y altura cuspdea y direccin de surcos y crestas principales y accesorias, que es la expresin de los detalles anatmicos de las piezas dentarias segn la variacin que experimenten los factores determinantes anatmicos.

CUADRO DE DOBLE ENTRADA PARA EL EJERCICIO DE LOS DETERMINANTES ANATMICOS DE LA MORFOLOGA OCLUSAL
Determinantes anatmicos Gua condlea sagital Gua condlea lateral Distancia intercondlea Gua anterior Curva de Spee Distancia al cndilo de rotacin Distancia al plano medio sagital Distancia entre cndilo de rotacin y plano medio sagital Altura cuspdea y profundidad de fosa Direccin de surcos y crestas principales y accesorias

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MANUAL PRCTICO DE OCLUSIN DENTARIA

ACTIVIDAD AUTOFOniHATIVA
1. En el articulador se mostrar grficamente movimientos angulares en el plano horizontal y en el plano sagital, variando los determinantes anatmicos de la morfologa oclusal que en el articulador se permita: Gua condlea sagital Gua Anterior Gua condlea lateral o ngulo de Bennett Plano de oclusin Distancia intercondlea Curva de Spee

Relacin de contacto de las piezas posteriores con sus antagonistas. 2. En la tabla de doble entrada se analizarn: magnitud de la profundidad de fosa y altura cuspidea as como la direccin de surcos y crestas principales y accesorias, que es la expresin de los detalles anatmicos de las piezas dentarias segn la variacin que experimenten los factores determinantes anatmicos. 3. 4. Enumere tres factores anatmicos variables de la morfologa oclusal. Analice el siguiente cuadro: \
ALTURA CUSPlDEA Y PROFUNDIDAD DE FOSA DETERMINANTES ANATMICOS

\
DIRECCIN DE SURCOS Y CRESTAS

ARTICULACIONES TEMPOROMANDI BU LARES DERECHA E IZQUIERDA

CARACTERSTICS ANATMICAS DE LAS PIEZAS ANTERIORES O GUA ANTERIOR

PLANO DE OCLUSIN

CURVA DE SPEE

RELACIN DE CONTACTO

POSTERIOR

GUIA CONDLEA PLANO OCLUSAL Y SU NGULO CON LA GUlA CONDLEO SAGITAL DISTANCIA AL CNDILO DE TRABAJO

SAGITAL

ESCALN

RESALTE

GRADO DE CURVATURA

LATERAL

MORFOLOGA PARED GLENOIDE

LIGAMENTO TEMPOROMANDI BULAR CNDILO DEL LADO DE TRABAJO

ORIENTACIN

DISTANCIA AL PLANO MEDIO SAGITAL

DISTANCIA INTERCONDLEA

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Okeson JP: Oclusin y afecciones temporomandibulares. Ed. Mosby/ Doyma Libros. Tercera Edicin, 1995. Madrid. Solnil A, Curnutte D: Occlusal Correction. Principies and Practice. Quintessence Publishing Co., Inc., 1988. Chicago.

2.

Echeverri E: Neurofisiologa de la Oclusin. Ediciones Monserrate, 1993. Bogot-Colombia, Mohl N, Zarb GA, Carlsson GE, Rugh JD: A Textbook of Occlusion. Quintessence Publishing Co.Inc, 1988. Chicago, Lundeen HC, Shryock EF, Gibbs CH (1978): An evaluation of mandibular border movements: their character and significance. J
Prosthet Dent 40: 442-452.

GUA PRCTICA N 8

RECONSTRUCCIN FUNCIONAL LA ANATOMA OCLUSAL EN CERA


JORGE BIOTTI PICAND

TCNICAS DE MODELACIN DE LA ANATOMA OCLUSAL

Las piezas dentarias estn formadas por depresiones: los surcos y las fosas, as como por elevaciones: las cspides y los rebordes. Estas elevaciones y depresiones se disponen espacialmente de modo que es posible encontrar cinco niveles tridimensionales, entre los cuales se verifican los diferentes esquemas o patrones de la oclusin dentaria al interrelacionarse: Punta de cspide Fondo de fosa Surcos Puntos de contacto interoclusales Rodetes marginales.

progresiva hasta conseguir ubicar cada estructura anatmica en perfecta armona funcional: sta es la tcnica de encerado progresivo. De esta ltima, se conocen dos variantes: la descrita por Harry Lunden (2) que ubica las cspides de modo que un diente se relaciona por su cspide, con dos dientes antagonista a nivel de sus rebordes marginales transversales mesial y distal. La otra tcnica ampliamente difundida es la descrita por William Mac Horris, (1) en la que se consigue una relacin de un diente a un diente ubicando cada cspide de la pieza dentaria en relacin a una fosa principal del diente antagonista. Por ltimo, para la modelacin de la anatoma oclusal, es posible tallar los elementos anatmicos oclusales en base a un patrn funcional de cera conseguido con la tcnica de las trayectorias generadas o ncleo funcional de Roger Troendle. En esta tcnica se ubica cera en la boca del paciente en el sector que

Estos detalles anatmicos se distribuyen en el espacio tridimensional en niveles de oclusin dentaria con distintas ubicaciones en sentido cervicooclusal, mesiodistal y bucolingual, con la finalidad de asegurar un especial esquema de oclusin dentaria. Este esquema se caracteriza idealmente por contactos simultneos interoclusales bilaterales en relacin cntrica, y desoclusones inmediatas y progresivas en los movimientos mandibulares excntricos con contacto dentario, permitiendo una proteccin mutua entre las piezas posteriores y la gua anterior dentaria (1,2) (Fig.l). Existen distintas tcnicas para modelar las piezas dentarias de modo de determinar la ubicacin ideal de sus componentes anatmicos. Es posible a partir de un bloque de cera tallar la estructura anatmica de las piezas dentarias: sta es la denominada tcnica por sustraccin (3). Por otro lado, es posible tallar los elementos anatmicos, uno a uno, en forma

F i g . l . Muestra la ordenacin de los detalles anatmicos caracterizando los cinco niveles de la oclusin dentaria: 1 corresponde a la punta de cspide; 2 corresponde al punto ms bajo que alcanza la fosa central; 3 corresponde al surco de desarrollo; 4 corresponde a los puntos de contacto interoclusales y 5 corresponde a los rodetes marginales.

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/ / / MANUAL PRCTICO DE OCLUSIN DENTARIA

falta una pieza dentaria o su anatoma oclusal se encuentra alterada, y con movimientos mandibulares con contacto dentario se consigue un patrn de cera que contiene informacin de la ubicacin espacial de los detalles anatmicos de la oclusin dentaria. Con una buena interpretacin clnica es posible reconocer las elevaciones y depresiones propias de la anatoma oclusal individual. Esta tcnica utiliza un oclusor de modelos gemelos capaz de relacionar dos modelos anatmicos antagonistas y un modelo funcional con el ncleo de cera representado normalmente en yeso, todos al mismo tiempo, como muestra la Fig. 2. El ncleo de cera que se obtiene en la boca del paciente, es cercado con cera laminada para recibir un vaciado en yeso que representar el modelo funcional articulado en un oclusor especial. El oclusor de modelos gemelos hace accesible esta tcnica junto con su interpretacin anatmica y funcional, al odontlogo menos experimentado (3). Uno de los objetivos al realizar un encerado oclusal es conseguir que las piezas dentarias que ocluyen, se relacionen entre s por mltiples puntos de contacto. Esto se logra al relacionar reas convexas entre s. Adems, se pretende que las fuerzas que se distribuyan sobre las piezas dentarias lo hagan idealmente a travs de su eje mayor. De este modo, se conseguir mayor eficiencia masticatoria con un mnimo desgaste oclusal, facilitando la funcin de desoclusin de la guia anterior. Al realizar una reconstruccin de modo incremental las superficies oclusales que se consigan sern

convexas; en cambio, si la superficie oclusal se consigue por desgaste de un bloque, estas tendrn la forma superficial que deja el filo del instrumento, normalmente superficies planas (1,2). Los contactos oclusales se clasifican en: A. Paradores y equilibradores (Fig. 3): al observar los modelos de yeso o las arcadas dentarias en el plano sagital, aquellos contactos ubicados en las vertientes que miran a distal en el maxilar y en las vertientes que miran a mesial en la mandbula, se denominan paradores. Tienen por funcin detener el cierre mandibular ejerciendo una funcin de freno del cierre vertical de la mandbula. En cambio, contactos ubicados en las vertientes que miran a mesial del maxilar y aquellas vertientes que miran a distal de la mandbula se denominan equilibradotes, tienen como funcin equilibrar a las piezas dentarias frente al esfuerzo recibido al cerrar la mandbula (1,2). B. Contactos A, B y C (Fig. 3): al observar los modelos de yeso o las arcadas dentarias en el plano frontal, aquellos contactos ubicados entre las vertientes internas de las cspides vestibulares superiores y las vertientes externas de las cspides vestibulares inferiores, se denominan contactos A. Aquellos contactos ubicados entre las vertientes internas de las cspides palatinas superiores y las vertientes internas de las cspides vestibulares inferiores, se denominan contactos B. Y aquellos contactos ubicados entre las vertientes externas de las cspides palatinas superiores y vertientes internas de las cspides linguales inferiores, se denominan contactos C. En conjunto este grupo de contactos, observados de modo tridimensional, permitirn que las fuerzas se disipen en el eje axial de la pieza dentaria (1,2).

SECUENCIA DEL ENCERADO PROGRESIVO DE UN MOLAR INFERIOR


Por medio de un encerado progresivo de las caractersticas anatmicas de las piezas dentarias estaremos en condiciones de realizar un anlisis complementario al plan de tratamiento de rehabilitacin para estructurar un tipo de oclusin teraputica dada, o restaurar parcial o totalmente una o varias piezas dentarias daadas.
Fig. 2. Muestra en detalle el articulador de modelos gemelos con: A- un modelo anatmico de trabajo, B- su antagonista y C- un modelo funcional.

Las partes de la superficie oclusal de la corona de un diente posterior, se componen de elevaciones y depresiones.

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Fig. 3. Muestra en A- los contactos interoclusales: paradores en azul, equilibradores en blanco y en B- tipos A, B y C.

Elevaciones: Puntas de cspides Rodetes marginales Rodetes centrales Rodetes triangulares Rodetes suplementarios. 2. 3.

4. Depresiones: Fosas Surcos de desarrollo o principales Surcos suplementarios o secundarios. A continuacin describiremos las maniobras secuenciales para obtener la anatoma oclusal funcional de un molar inferior: A. B. C. D. E. F. G. H. Preparacin del modelo de yeso Piel de cera Ubicacin de las puntas de cspides Ubicacin de los rodetes marginales Contornos bucales y linguales Ubicacin de los rodetes triangulares Surcos principales y secundarios Contactos interproximales.

molares como de los molares del cuadrante a trabajar (Fig. 4). Marcar con lpiz grafito los rodetes marginales de premolares y molares del cuadrante a trabajar. Recortar con un cuchillo el tercio apical de la corona de un primer molar inferior eliminando todo detalle anatmico de la superficie oclusal. Traspasar con lpiz grafito a la superficie de yeso que ha quedado luego del recorte, la ubicacin de puntas de cspides y rodetes marginales (Fig. 4).

A. Preparacin del modelo de yeso:


1. Marcar con lpiz grafito la punta de cada cspide y el eje mayor de cada unidad cuspdea, tanto de los pre-

Fig. 4. Preparacin del modelo de yeso.

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MANUAL PRCTICO DE OCLUSIN DENTARIA

B. Piel de cera:
Se colocar una delgada capa de cera pegajosa o de inlay amarilla que permita traslucir los detalles anatmicos que se dibuj con grafito. Esta piel de cera asegurar que el resto de los elementos anatmicos a emplazar no se despeguen con facilidad (Fig. 5).

can en una lnea que queda entre las cspides vestibulares y se dirigen al surco medio de los molares del lado homlogo opuesto de la mandbula (Fig. 7).

D. Ubicacin de los rodetes marginales:


Es el permetro ms alto de los elementos de la superficie oclusal. Cada cspide tiene un rodete longitudinal marginal distal y otro mesial. Corren de distal a mesial de cada punta de cspide o cono. Actan como paradores del cierre mandibular y son las reas de corte en la masticacin. Las piezas posteriores tienen adems dos rodetes marginales proximales transversales, transversal distal y otro transversal mesial. Los rodetes marginales soportan los puntos de contacto interoclusales. En el primer molar inferior, se da uno en el rodete marginal mesial de la cspide mesiovestibular y dos por distal; uno en el rodete marginal distal d la cspide distovestibular y otro en el rodete proximal distal. Para fabricar los rodetes marginales se coloca cera en el instrumento y ste se hace correr de distal a mesial hasta que la cera se enfra dejando una delgada pared (Fig. 8).

C. Ubicacin de las Puntas de Cspides:


Se colocan las puntas de cspides en color amarillo. Tienen forma de conos y se colocan con la cera fundida como una gota, que con un giro en el sentido de las manillas del reloj del instrumento que porta la cera se levantan hasta quedar con punta y forma de cono al enfriarse y tomar consistencia. Las puntas de cspides o conos se dirigen a la fosa antagonista que corresponda segn el esquema de oclusin deseado. Luego de colocadas las puntas de cspides se deben realizar los movimientos mandibulares excntricos o excursiones mandibulares, y se debe observar que stas no choquen o se pierdan por contactar con las piezas antagonistas (Fig. 6). Las puntas de cspides deben seguir el eje mayor de la unidad cuspdea, demarcada con grafito antes de preparar el modelo de yeso. En el plano horizontal las cspides linguales se ubi-

Fig. 5. Destaca lineas gulas de los rebordes marginales y puntas de cspides demarcadas con grafito sobre fa superficie de yeso desgastada. Estas referencias se cubren con una delgada capa de cera para evitar que se distorsionen y adems asegurar la adhesin del encerado oclsual sobre el yeso.

Fig. 6. Se aprecian cuatro conos amarillos que representan la altura cuspidea. El operador realiza giros espirales con el instrumento a medida que ste se enfria asegurando el incremento en altura y aguzamiento de la estructura de cera.

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Fig. 7. A hace referencia a la coincidencia de la ubicacin de las cspides alineadas con cspides de la pieza posterior a ta homologa en el lado opuesto del arco dentario. B hace referencia a las lineas guias en relacin a la alineacin correcta de estructuras con piezas vecinas al mismo lado de) arco dentario de la pieza a restaurar

el yeso que completa el contorno de la pieza dentaria hacia cervical (Fig. 9). En estos contornos se dan puntos de contacto nteroclusales: uno por distal de la punta de la cspide mesiovestibular; dos en la cspide mediovestibular (a cada lado de la punta de la cspide), y finalmente un contacto por mesial de la cspide distovestibular.

F. Ubicacin de los rodetes triangulares:


El rodete triangular tiene una forma de tringulo con su vrtice naciendo en la punta de la cspide y su base descansando en el surco medio principal de la cara oclusal. En el corto margen de tiempo que toma en enfriarse la cera en el instrumento aplicador se debe conseguir, con movimientos constantes que recorren la anatoma del rodete triangular, que ste tenga un aspecto convexo en todos los sentidos del espacio. Una vez que se ha construido cada rodete triangular, se cierra el articulador para verificar que se de en l un punto de contacto interoclusal. El primer molar inferior tiene cinco rodetes triangulares; tres rodetes vestibulares y dos linguales. Slo los dos distales tanto vestibular como lingual, tienen dos puntos de contacto nteroclusales (Fig. 10).

Fig. 8. Destaca la construccin de rebordes marginales en azul entre puntas de cspides, en amarillo, dando la forma caracterstica de la boca de un pez.

E. Contornos bucales y linguales:


Con cera liquida en el instrumento se colocar cera por las caras externas de los rodetes marginales, sin tocar la porcin ms alta de stos y continundose suavemente hasta

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MANUAL PRCTICO DE OCLUSIN DENTARIA

Fig. 9. En verde es posible reconocer los rebordes centrales completando la forma de boca de pez caracterstica de esta tcnica de encerado oclusal.

Fig. 10. Destaca la distribucin de los rebordes triangulares en nmero de cinco, uno por cada cspide con su vrtice concidente a la altura cuspidea.

G. Surcos principales y secundarios: stos se consiguen rellenando con cera el espacio que qued en oclusal entre los rodetes triangulares. Cada cspide queda inscrita entre surcos principales y cada rodete triangular queda inscrito por surcos accesorios y pequeos rodetes accesorios en algunos casos (Fig. 11)

H. Contactos Interproximales:
En algunos casos es necesario agregar cera por proximal para asegurar el contacto con la pieza vecina. Se debe conseguir una tronera oclusal, es decir, una fosa cuyo fondo corresponde al rea de contacto interdentario (1, 2).
Fig. 1 1 . Esquematizacin de surcos principales y secundarios. Adems, es posible observar puntos de contacto interocl sales paradores en azul y equilibradores en blanco.

GUA PRCTICA N 8

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ACTIVIDAD AUTOFORMATIVA

1.

Qu elementos anatmicos conforman la anatoma oclusal de una pieza dentaria?

2.

Describa las diferentes tcnicas de modelacin de la anatoma oclusal funcional con cera.

3.

Describa las partes que constituyen el oclusor de modelos gemelos y su utilidad.

4.

Cules son los objetivos del encerado oclusal?

5.

Clasifique los contactos interoclusales y explique su funcin en conjunto.

6.

Cules son las indicaciones del encerado progresivo?

7. 8.

Enumere secuencialmente los cinco niveles de la oclusin. Es posible retirar del modelo el molar que se encera?

9.

Nombre los distintos rodetes: a) b)


c)

d)

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MANUAL PRCTICO DE OCLUSIN DENTARIA

10. Por qu al finalizar el encerado se debe ver la punta del cono elevado en un comienzo del encerado de cada cspide?

11. Analice el siguiente cuadro:

Reconstruccin funcional de la anatoma oclusal en cera

Tcnicas de modelacin de la anatoma oclusal

Secuencia del encerado progresivo de un molar inferior

Tcnica por sustraccin Tcnica ce encerado progresivo Tcnica de trayectorias generadas o ncleo funcional
i

Elevaciones:
Puntas de cspides Rodetes marginales Rodetes centrales Rodetes triangulares Rodetes suplementarios

Depresiones:
Fosas Surcos de desarrollo o principales Surcos suplementarios o secundarios

Niveles de oclusin dentaria


Punta de cspide Fondo de fosa Surcos Puntos de contacto interoclusales Rodetes marginales
r

Contactos interoclusales
Paradores y equilibradores Contactos A B y C

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. 2. 3. Me Honis W H. Occlusal Waxing Manual. Distributed by: Memphis Grtathological Academy, 1977. USA. Shillingburg H, Wilson E, Morrison J. Manual de encerado oclusal. Quintessence, 1979. Chicago, Illinois. Rhoads J, Rudd K, Morrow R. Procedimientos en el laboratorio dental. Tomo II. Prtesis fija. Pgs. 172-185. Salvat, 1988. Barcelona Espaa.

GUIA PRCTICA IM 9

ANLISIS OCLUSAL EN EL ARTICULADO!?


JORGE BIOTTI PICAND ARTURO MANNS FREESE

INDICACIONES
Entre las causas para indicar un anlisis funcional de la oclusin dentaria sobre modelos articulados se encuentran: oclusin relacionada con un estado de trastorno o desorden temporomandibular del paciente y necesidad de rehabilitaciones oclusales ms extensas, ya sea por tratamiento de ortodoncia, prtesis o ciruga ortogntica. El anlisis en el articulador permite una mejor visualizacin de los contactos oclusales, debido a que no solamente permite apreciar los contactos dentarios desde vestibular, sino que tambin desde palatino y adems permite eliminar la influencia del control neuromuscular tanto en las posiciones cntricas como excntricas (1). Analizaremos sistemticamente la oclusin dentaria en la siguiente secuencia: I. Anlisis de modelos por separado II. Anlisis de modelos en oclusin: - En el rea cntrica - En el rea excntrica
III. Diagnstico

Fig. 1. Nomenclatura internacional de las piezas dentarias en un adulto. Los cuadrantes se numeran del uno al cuatro de derecha a izquierda en el maxilar y de izquierda a derecha en ta mandbula. El nmero del cuadrante, adems se acompaa con un nmero del 1 al 8, desde la lnea media hacia distal, para nombrar a cada pieza dentaria.

IV. Plan de tratamiento

2. Migracin: Se reere ms bien al anlisis de la localizacin o ubicacin de cada pieza dentaria individual dentro de la arcada dentaria (Fig. 2). Entre las migraciones es posible identificar: a. Inclinaciones: migracin de un diente, cuyo eje dentario no se corresponde con el permetro del arco o arcada dentaria (lnea que une las surcos centrales mesiodistales de las piezas posteriores y que se contina con los contactos interproximales de las piezas anteriores). Es posible diferenciar entre vestbulo o bucoversin; palatino o linguoversin; mesioversin; distoversin. Cambios de posicin o mal posicin de una o ms piezas dentarias en la arcada, referidas a transposiciones, rotaciones o giroversiones.

I.
1.

Anlisis de los modelos por separado:


Nmero de piezas dentarias: Segn nomenclatura internacional (Fig. 1).

Se registra cualquier prdida de la integridad de la arcada dentaria, por prdida de piezas dentarias o de la estructura dentaria a causa de caries.

b.

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MANUAL PRCTICO DE OCLUSIN DENTARIA

Fig. 2. En A es posible observar una imagen clnica de una malposicin por rotacin en 180 de un segundo premolar superior izquierdo. En B es posible observar otra imagen clnica de un primer molar inferior derecho en posicin del segundo molar; su cara vestibular est ubicada en lingual por una malposicin con rotacin en 180.

c.

Extrusiones o intrusiones: posicin de una pieza dentaria ya sea sobrepasando o estando bajo el plano de oclusin. (Ver definicin Al.4), respectivamente. Alineacin: Se refiere a la relacin o ubicacin de todos los dientes en general entre s dentro de la arcada o arco dentario (trazar con lpiz grafito una lnea que recorra los bordes incisales y vestibulares de las piezas dentarias). Las migraciones en s pueden significar causa de desalineacin intraarcada. Esta alineacin intraarcada es importante, debido a que cada diente debe estar situado en la arcada en el ngulo ms ventajoso, para as oponerse a las fuerzas que debe

3.

soportar. Cada pieza dentaria tiene una posicin en la arcada que le permite contribuir con la funcin, minimizando los desgastes o deterioro de forma y contribuyendo con la mantencin en el tiempo de la integridad del sistema con buena relacin entre forma y funcin (Fig. 3) (2).
4.

Forma y tamao del arco dentario: En general las arcadas presentan una forma que tiende a ser: rectangular, triangular u ovoide. En cuanto al tamao, relacionar los arcos o arcadas dentarias con la cubeta seleccionada para la toma de impresin del maxilar o de la mandbula:

F i g . 3. A- Desalineacin del arco dentario maxilar a expensas de ciertas inclinaciones de las piezas 1 4 - 1 5 (palatoversin); 12 |mesiopalato versin) y 24 Ipalatodisto versin). B- Desalineacin del arco dentario mandibular a expensa de ciertas inclinaciones de las piezas 36 - 35 |distolinguo versin) y 41 (vestbulo versin).

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Fig. 4. Esquema de migraciones dentarias que generan una falta de alineacin en la arcada. A- Muestra un incisivo lateral que por su tamao no logra alinearse correctamente, caracterizando una distopalatoversin |migracin en forma de inclinacin que deja su porcin distal rotada a palatino). B- Muestra un premolar en distopalatoversin, ocupando un espacio mayor en la arcada dentaria que el que corresponde a su posicin normal.

Pequeo (cubeta 15 o nmero mayor) Mediano (cubeta entre 13 y 14 Grande (cubeta 12 o nmero menor) Cada arcada dentaria, superior o inferior, deber estar en proporcin y correspondencia. Una falta de desarrollo en algn sentido del espacio de una de las arcadas, al compararlas entre s, es seal de posibles anomalas anatmicas de la relacin interarcada que condicionan de algn modo la funcin (2). 5. Caractersticas morfolgicas de las caras oclusales: El ejercicio mental de observar cada pieza dentaria y contar sus elementos estructurales nos permite reconocer anomalas en su formacin. Todos estos puntos analizados desde 1 hasta 5, deben ser proyectados al anlisis de la ordenacin dentaria, debido a que pueden estar involucrados en posibles cambios en el esquema de oclusin que presenta el paciente, como tambin debe ser valorado si el paciente presenta sus distintos grupos dentarios funcionales: incisivos para cortar, caninos para desgarrar, premolares para triturar con mxima presin y molares para triturar con mxima fuerza. En el caso de no presentar estos distintos grupos funcionales, es posible que uno de ellos est realizando ms de una funcin (3), situacin que puede afectar la integridad del sistema Estomatogntico (Fig. 4). 6. Facetas de desgaste dentaras: Corresponden a superficies o reas de prdida de sustancia de las estructuras

duras (esmalte, dentina) de las coronas dentarias. En general, es posible clasificar las prdidas de las estructuras duras de la denticin humana en tres categoras (4), que comnmente se prestan a confusin (Fig. 5). Atricin dentaria: Es la prdida de sustancia que se produce como resultado del contacto entre piezas dentarias antagonistas en cualquier relacin oclusal funcional. Abrasin: Es la prdida de estructura por medios mecnicos, debido a la interposicin de un elemento abrasivo entre las superficies dentarias. Erosiones: Son prdidas de sustancia por procesos qumicos, generalmente cidos. Las facetas de desgaste para-

Fig. 5. Dibujo de la porcin anterior de una arcada dentaria superior que caracteriza bruxofacetas cntricas anteriores, tallando verdaderos escalones en la cara palatina de los incisivos.

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MANUAL PRCTICO DE OCLUSIN DENTARIA

funcionales dentarias son provocadas, en general, por las actividades parafuncionales estomatognticas. Se pueden dividir entre las generadas por bruxismo (como resultado de la atricin dentaria) y las producidas por otros hbitos parafuncionales (producto de la abrasin por interposicin de objetos) (4). A. Facetas de desgaste parafuncionales por bruxismo: El bruxismo y su expresin como apriete y/o rechinamiento dentario, representa una actividad oral parafuncional crnica, que se puede traducir en el tiempo en facetas de desgaste parafuncionales (4). Estas prdidas de las estructuras duras de las coronas dentarias, de mayor o menor severidad, que son producidas por el contacto de diente contra diente, son designadas tambin bajo el trmino de atricin dentaria. En varios estudios se ha encontrado mayor prevalencia de facetas de desgaste en sujetos bruxistas que no bruxistas, de tal manera que varios autores concuerdan en que las bruxofacetas constituyen probablemente el signo clnico ms caracterstico del bruxismo. No obstante, para otros autores el hecho de existir facetas de desgaste no siempre, ni necesariamente, implica la presencia de bruxismo y las definen como no-pararuncionales y bajo el nombre de facetas de desgaste fisiolgicas ms bien relacionadas con una respuesta adaptativa funcional del sistema Estomatogntico. Desde otro punto de vista, han observado que factores como la dieta y los componentes cidos de la saliva tambin podran contribuir a su formacin. Entre las facetas de desgaste parafuncionales provocadas por el

bruxismo, denominadas tambin como bruxofacetas, es posible distinguir: bruxofacetas cntricas y bruxofacetas excntricas (4) (Fig. 6). Las bruxofacetas cntricas son aquellas atriciones dentarias que se desarrollan dentro del rea de oclusin cntrica o posicin intercuspal, como resultado del hbito bruxstico cntrico. Se caracterizan por facetas de desgaste coincidentes o congruentes en posicin intercuspal o durante cortos movimientos de frotamiento contactantes excntricos. Se localizan prevalentemente en las piezas dentarias posteriores al nivel de las vertientes cuspdeas, en forma de planos de desgaste inclinados con respecto al eje axial dentario. Las bruxofacetas excntricas son aquellas facetas de desgaste o atriciones dentarias que se establecen entre pares dentarios antagonistas, enfrentados en posicin excntrica vis a vis (protrusiva, lateroprotrusiva y/o laterotrusiva), con congruencia plena en forma y superficie, localizadas perpendicular al eje axial del diente. Constituyen la forma de desgaste dentario ms frecuente de la denticin humana y son especialmente predominantes en los dientes anteriores, especficamente al nivel de sus bordes incisales (Fig. 6). Las bruxofacetas se clasifican, en general, segn la severidad de desgaste en las siguientes categoras o grados: grado O = ausencia de facetas o son despreciables grado 1 = facetas obvias en esmalte grado 2 = facetas en esmalte con islotes de dentina hasta un milmetro grado 3 = facetas de dentina de ms de un milmetro grado 4 = facetas de desgaste que afectan hasta un tercio de la corona dentaria grado 5 = facetas de desgaste que afectan ms de un tercio de la corona dentaria. Facetas de desgaste parafuncionales por malos hbitos: Existen facetas de desgaste dentarias que son el resultado de la interposicin de objetos entre las arcadas dentarias (pipa, aguja de coser, semillas de maravilla, lpiz, etc.) (4) Obturaciones: Es posible reconocer en el modelo de yeso reas de las piezas dentarias que estn restauradas; stas pueden constituir contactos prematuros o estar asociadas a pequeas migraciones dentarias, en caso de estar defectuosas. Cavidades o deterioro de la anatoma oclusal constituyen falta de integridad anatmica: stas pueden asociarse a falta de estabilidad de la pieza dentaria en la

Fig. 6. Bruxofacetas cntricas y excntricas. A, D: superficies normales. B, E: bruxofacetas cntricas. C, F: bruxofacetas excntricas.

GUA PRCTICA N 9

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arcada al buscar equilibrio por medio de los contactos oclusales.

II. Anlisis de los modelos en Oclusin:


A. En el rea cntrica: Al. Posicin intercuspal A2. Oclusin en relacin cntrica instrumental. Al. Posicin intercuspal A1.1. Clasificacin de las maloclusones segn Angle (Fig.7). Clase I: El arco dentario inferior est en relacin normal en el sentido sagital respecto al superior al nivel de los primeros molares permanentes. La cspide mesiovestibular del primer molar superior ocluye con el surco mesiovestibular del primer molar inferior.

Clase n, divisin 1: El arco dentario inferior est en relacin dstal con respecto al superior y los primeros molares inferiores se encuentran en posicin distal con respecto a los primeros molares superiores. Se acompaa con protrusin incisiva superior y los incisivos inferiores ocluyen frecuentemente en la mucosa palatina. Perfil retrognata. Clase II divisin 2: El arco dentario inferior est en relacin distal con respecto al superior y los primeros molares inferiores se encuentran en posicin distal con respecto a los primeros molares superiores. Perfil con mordida cubierta, generalmente acompaado por reduccin del tercio inferior de la cara. Clase IQ: El arco dentario inferior est en relacin ms hacia mesial respecto al superior. Los primeros molares inferiores se encuentran en posicin mesial con respecto

Figs. 7-1, 7-2, 7-3 y 7-4 muestran la clasificacin de las maloclusiones segn Angle.

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MANUAL PRACTICO DE OCLUSIN DENTARIA

a los primeros molares superiores. Las piezas anteriores ocluyen en mordida vis vis o en mordida invertida. Perfil prognata (2). Al.2. Contactos oclusales y estabilidad oclusal en cntrica (ver Gua Prctica N 11). Al.3. Curvas de compensacin: Las curvas de compensacin posteriores se dividen en una curva anteroposterior, denominada curva de Spee, y una curva frontal, la curva de Wilson. La curva de Spee se refiere a una lnea anteroposterior que recorre las superficies oclusales de la arcada inferior, que comienza en la parte ms alta del borde incisal del canino inferior y se contina con las puntas de las cspides vestibulares de premolares y molares (Fig. 8) (1).

Fig. 8. Curva de Spee.

La curva de Wilson transcurre en el plano frontal entre las puntas de las cspides vestibulares y linguales de los molares de ambos lados de la arcada inferior, formando una curva de concavidad superior (Fig. 9) (1). Al .4. Plano Oclusal: Es un plano imaginario que descansa sobre las puntas de los caninos inferiores y llega hasta las cspides distobucales de los segundos molares inferiores. Es una referencia que permite ubicar la posicin de las piezas dentarias en el crneo o en el articulador (Fig. 10) (2). Al.5. Lneas medias dentaria y maxilar: De acuerdo como crece y se desarrolla el macizo craneofacial y como repercuten los factores ambientales en este proceso, es posible que la lnea media de la cara, la lnea media del maxilar o

Fig. 9. Curva de Wilson. Ay B- muestra cmo la implantacin espacial de la pieza dentaria en relacin al plano horizontal, puede expresar distintos largos de las cspides de soporte, conformando una curva ms o menos pronunciada al unir imaginariamente con una linea en una visin frontal, la cspide vestibular con la palatina. C muestra la expresin de esta curva en ambas arcadas dentarias, superior e inferior en las distintas piezas dentarias, dando origen a la denominada espiral de la oclusin dentaria.

de la mandbula, y la lnea media dentaria no coincidan. Esto estimular mecanismos compensatorios, para que en los movimientos funcionales no se generen interferencias. Normalmente el organismo permite distintas magnitudes de movimiento y expresin anatmica corporal para resolver esta situacin (Fig. 11) (2). La desviacin o no coincidencia entre las lneas medias dentaria y/o maxilar, pueden deberse a razones esqueletales, funcionales o malposiciones dentarias.

GUA PRCTICA N 9 / / / 153

Ffg. I O. Plano de oclusin.

F i g . 1 1 . Presenta un esquema en que la lnea media dentaria maxilar coincide con la mandibular

Al.6. Overjet} resalte o sobremordida horizontal y overbite, escaln o sobremordida vertical. Resalte es la distancia

horizontal entre el borde incisal del incisivo inferior hasta el borde incisal del incisivo superior, estando las arcadas en posicin intercuspal. Escaln es la distancia vertical desde el borde incisal superior al borde incisal del incisivo inferior cuando las arcadas estn en posicin intercuspal (Fig. 12) (2). Al.7. Mordida cruzada: Corresponde a la relacin de las piezas dentarias posteriores en el plano frontal. Lo normal

es que en posicin intercuspal las cspides vestibulares superiores protejan a la mejilla, cubriendo parte de las cspides vestibulares inferiores. Esta relacin deja a las cspides palatinas superiores en las fosas principales de las piezas inferiores y a las cspides linguales inferiores ms por lingual que las palatinas superiores. Esta relacin puede presentarse anmala en caso de que se invierta, quedando la cspide vestibular inferior por vestibular de la cspide vestibular superior (Fig. 13) (2). Al.8. Relacin Dentaria (1:1 y 2:1): Corresponde a la variacin que se puede apreciar en la ubicacin de una

Fig. 12. Resalte y escaln.

Fig. 13. Mordida cruzada.

1 5 4 / / / MANUAL PRCTICO DE OCLUSIN DENTARIA

cspide de soporte con respecto a la pieza dentaria antagonista en posicin intercuspal. 1:1 se considera cuando la cspide cae sobre una fosa del antagonista. 1:2 se considera cuando la cspide cae sobre los rodetes marginales de las piezas antagonistas (1). Al.9 Bruxofacetas cntricas coincidentes: Cuando es posible distinguir facetas de desgaste de las caras oclusales de las piezas dentarias los modelos articulados pueden reproducir el patrn de movimiento que las gener, lo cual es una comprobacin de que los modelos estn bien articulados. Generalmente las bruxofacetas cntricas, como ya fue mencionado, se manifiestan como superficies planas de desgaste inclinadas con respecto al eje axial dentario. Se localizan preferentemente en las cspides de soporte de las piezas posteriores (cara palatina de los superiores y cara vestibular de los inferiores) (4). A2. Oclusin en relacin cntrica instrumental. A2.1. Contactos prematuros. A2.2. Deslizamiento en cntrica. (1) (Los puntos A2.1. y A2.2., ver Gua Prctica No 11). B. En el rea excntrica: Bl. Gua anterior de desoclusin. B2. Interferencias de balance (Izquierda y/o Derecha). B3. Interferencias de trabajo (derecha y / o izquierda). B4. Interferencias en protrusva. (Los puntos B2, B3. y B4., ver Gua Prctica No 11). B5. Bruxofacetas excntricas coincidentes. Bl. Gua anterior de desoclusin: La gua anterior juega un papel importante en la esttica, articulacin de la palabra y en proteccin de las piezas posteriores. La relacin dinmica entre las piezas anteroinferiores y sus homologas superiores a lo largo de todas las funciones recibe el nombre de gua anterior de desoclusin, que fija los lmites de movimiento de la parte frontal de la mandbula (1). En otras palabras, se refiere a la desoclusin que determinan las piezas anteriores sobre las piezas posteriores al desplazarse la mandbula desde la posicin intercuspal hasta las posiciones excntricas. Esta desoclusin debe ser, desde el punto de vista ideal, de carcter inmediato. Est formada por la gua incisiva y las guas caninas. Se denomina acoplamiento a la relacin de contacto que debe existir en posicin intercuspal entre los bordes incisales de los dientes anteroinferiores con respecto a las caras palatinas de las piezas anterosuperiores. Este contacto dentario anterior

Fig. 14. Esquema de la relacin de contacto dentario de los bordes incisales de los dientes anteroinferiores con las caras palatinas de los anterosuperiores. Caso de mordida cubierta.

debe ser leve y de menor intensidad que el contacto de las piezas posteriores (Fig. 14) (1). Las piezas dentarias anteriores pueden enfrentarse en leve contacto o acople con distintos patrones de participacin de las piezas anteroinferiores sobre las caras palatinas de los dientes anterosuperiores. Esta situacin generar una gua anterior particular determinado por: el resalte, el nivel incisal, la curva labiolingual, el escaln y la coherencia entre la gua condlea y la cara palatina de las piezas anterosuperiores (5). El resalte puede ser marcado, moderado o ausente. Mientras mayor sea, mayor es tambin la magnitud de desoclusin en el plano horizontal durante los movimientos contactantes excntricos. La localizacin y el ngulo de contacto de las fuerzas aplicadas a los dientes y la capacidad del periodonto de resistir las fuerzas, son factores que determinan la naturaleza protectora o lesionante del acoplamiento de los dientes anteriores sobre el sistema (5). Una mayor magnitud de resalte con respecto a los rangos normales es ms favorable. El ngulo de contacto ms favorable es el que dirige las fuerzas al eje axial de las piezas dentarias (5). El nivel incisal puede ser regular o irregular. Si es irregular, ciertos dientes soportarn las desoclusiones con mayor esfuerzo que otros. Con respecto a la relacin de la altura de los dientes

GUIA PRCTICA N 9

///

155

anteriores y la altura de los dientes posteriores existen tres posibilidades. Los dientes anteroinferiores pueden estar en supraoclusin, en un nivel aceptable o en infraoclusn. La posicin intermedia es la ms ventajosa para el sistema (5). En la curva labiolingual, nos interesa reconocer la forma del arco y la regularidad de la posicin de los dientes (5). El arco puede ser redondo, ovoidal, rectangular o combinaciones simtricas o asimtricas entre estas categoras. El ideal es que la forma del arco y la posicin de los dientes aseguren que todos participen en el esfuerzo de desoclusin para que no se movilicen algunos dientes fuera del arco o se generen lesiones del sistema. El escaln, si es de mayor magnitud que con respecto a los rangos normales es ms desfavorable.

IV. Plan de tratamiento:


La oclusin que presenta distintos grados de compromiso en su forma y funcin, as como algunas de las alteraciones oclusales ya nombradas, puede ser restaurada por medio de maniobras teraputicas reversibles o irreversibles. Entre las reversibles se cuenta el uso de planos oclusales o el uso de prtesis removible. Las terapias irreversibles ms frecuentemente aplicadas son: Movimientos dentarios por medio de ortodoncia. Rehabilitacin por medio de prtesis fija. Ajuste oclusal por medio de desgaste selectivo.

Secuencia de anlisis
Coherencia entre la gua condlea y la cara palatina de las piezas

anterosuperiores: para que sea posible que las piezas dentarias anteriores protejan a las posteriores y a las articulaciones temporomandibulares, se requiere que la gua incisal tenga al menos cinco grados de mayor inclinacin que la trayectoria condlea sagital (1, 5). B5. Bruxofacetas excntricas coincidentes: Se observan primordialmente en los bordes incisales de las piezas anteriores. En el examen se debe corroborar la coincidencia de las bruxofacetas en las posiciones excntricas vis vis en el articulador. Se debe comparar el patrn de coincidencia con lo que pasa en boca. Constituye otro criterio de validez del montaje y programacin del articulador (4).

1. Se revisan los modelos de diagnstico, los que no deben tener defectos. 2. 3. 4. 5. 6. Con los modelos en mxima intercuspidacin se fija la dimensin vertical en la pa incisal. Se observa el escaln y el resalte entre los dientes anteriores. Se observa coincidencia de las lneas medias dentarias y de los maxilares. Se analizan los contactos oclusales en posicin intercuspal y la estabilidad oclusal en cntrica. Se verifica el primer contacto oclusal en relacin cntrica y se observa la posicin de la pa incisal. Se mide esta distancia que corresponde al aumento de dimensin vertical que generan los contactos prematuros en relacin cntrica. Se analizan los contactos dentarios cuando los modelos contactan con sus dientes anteriores en las posiciones excntricas. Se analiza la integridad de los bordes incisales y cspides de los caninos superiores e inferiores.

III. Diagnstico:

Entre las patologas oclusales ms frecuentes podemos encontrar: 1. 2. 3. 4. Inestabilidad en cntrica. Contactos prematuros y deslizamiento en cntrica. Interferencias oclusales. Facetas de desgaste dentarias parafuncionales por bruxismo o por malos hbitos.

7.

8.

Otras alteraciones oclusales pueden ser diagnosticadas solamente por medio del examen clnico y otros exmenes de laboratorio, como por ejemplo: trauma oclusal, movilidad dentaria, insuficiencia masticatoria.

El anlisis de modelos articulados debe considerarse en todo momento como un examen complementario, que ms tarde ser analizado junto con el examen clnico y otros exmenes complementarios, como por ejemplo, exmenes radiogrficos con el objeto de lograr una decisin final en el plan de tratamiento.

1 56

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MANUAL PRACTICO DE OCLUSIN DENTARIA

FICHA DE ANLISIS DE MODELOS ARTICULADOS NOMBRE: DIRECCIN: TELFONO: EDAD: FECHA: APELLIDOS: EXAMINADOR:

I.

ANLISIS DE MODELOS POR SEPARADO


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35

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A. PIEZAS AUSENTES: marcar "crculo" B. MIGRACIONES DENTARIAS: marcar "encuadre con una letra" a. Versin o Inclinacin b. Cambio de posicin en la arcada (transposicin, rotacin o giroversin) c. Extrusiones o intrusiones. C. ALINEACIONES DENTARIAS: marcar "cruz"

D. FORMA Y TAMAO DEL ARCO DENTARIO: (relacione con el tamao de la cubeta) superior: inferior: E. MORFOLOGA DE LA CARA OCLUSAL: F. FACETAS DE DESGASTE DENTARIAS:
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parafuncionales por bruxismo: cntrico excntrico parafuncionales por malos hbitos: marcar con "cruz" negra G. OBTURACIONES: H. CAVIDADES:

marcar con "cruz" roja marcar con "cruz" azul

marcar con un "crculo" marcar con un "encuadre"

GUIA PRCTICA N 9

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157

II. ANLISIS DE MODELOS EN POSICIN INTERCUSPAL A. CLASIFICACIN DE ANGLE:


M

B.

CONTACTOS OCLUSALES EN POSICIN INTERCUSPAL: marcarlos con cinta articular roja


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14

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Los dientes que contactan rodearlos con un crculo delimitante

C. CURVAS DE COMPENSACIN: Spee: Wilson:

D. PLANO OCLUSAL:

E. LINEAS MEDIAS DENTARIA Y MAXILAR: Coincidencia NO coincidencia, que puede ser de origen: Esqueletal: Funcional: Por malposicin:

F.

RESALTE Y ESCALN:

mm

mm

G. MORDIDA CRUZADA:

Posterior derecha: Posterior izquierda: Mordida invertida: Uno a uno: Uno a dos:

H. RELACIN DENTARIA:

I.

BRUXOFACETAS CNTRICAS COINCIDENTES:


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I7 47

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13

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Los dientes que presentan coincidencia de bruxofacetas cntricas entre s, rodearlos con un crculo delimitante. Comparar con respecto a lo sealado en I F.

1 58

///

MANUAL PRCTICO DE OCLUSIN DENTARIA

III. ANLISIS DE MODELOS EN OCLUSIN CON RELACIN CNTRICA INSTRUMENTAL (RCI) A. CONTACTOS PREMATUROS: (marcarlos con cinta articular azul) Las piezas dentarias que mantienen contactos prematuros en RCI, delimitarlos con "crculo"
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I7
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15 45

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26

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42

33

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36

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B.

DESLIZAMIENTO EN CNTRICA: Anterior Lateral Diferencia de Dimensin Vertical entre PRC y PI

mm. mm. mm.

IV. ANLISIS DE MODELOS EN OCLUSIN EN EL REA EXCNTRICA A. GUAS DENTARIAS DE DESOCLUSIN: Protrusin: "circulo" de delimitacin Trabajo: "encuadre" de delimitacin Balance: "cruz" de delimitacin
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14

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34

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B.

INTERFERENCIAS OCLUSALES: Seale las piezas dentarias que interfieren en las excursiones mandibulares. "rojo" de delimitacin Hiperbalance: "azul" de delimitacin Trabajo: "negro" de delimitacin Protrusiva:
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BRUXOFACETAS EXCNTRICAS COINCIDENTES: 18 48


17 47
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Los dientes que presentan coincidencia de bruxofacetas excntricas entre s, rodearlos con un crculo delimitante. Comparar con lo sealado en LE

GUA PRCTICA N 9

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1 59

V.

REGISTRO DE LA PROGRAMACIN DEL ARTICULADOR

A. ANGULACIN DE LA GUA CONDLEA SAGITAL: Derecha: Izquierda: B. ANGULACIN DE LA GUA CONDLEA LATERAL: Derecha: Izquierda:

DIAGNSTICO:

PLAN DE TRATAMIENTO:

ACTIVIDAD AUTOFORMATIVA 1. Indicaciones del anlisis oclusal en el articulador:

2.

Sistematice ordenando por ttulos la secuencia del anlisis de modelos por separado.

3.

Sistematice ordenando por ttulos la secuencia del anlisis de modelos en oclusin.

4.

Analice los siguientes cuadros.

160

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MANUAL PRCTICO DE OCLUSIN DENTARIA

ANLISIS OCLUSAL EN EL ARTICULADO!?

ANLISIS OCLUSAL

I
ANLISIS DE MODELOS POR SEPARADO

NUMERO DE PIEZAS

MIGRACIONES

POSICIN INTERCUSPAL

ALINEACIONES

CLASIFICACIN DE ANGLE

FORMA Y TAMAO DEL ARCO DENTARIO ESTABILIDAD EN CNTRICA

MORFOLOGA OCLUSAL

CURVAS DE COMPENSACIN SPEE Y WILSON

FACETAS DE DESGASTE DENTARIO PLANO OCLUSAL

I
PARAFUNCIONALES POR MALOS HBITOS PARAFUNCIONALES POR BRUXISMO LNEA MEDIA DENTARIA MAXILAR

I
BRUXOFACETAS EXCNTRICAS BRUXOFACETAS CNTRICAS RESALTE Y ESCALN

OBTURACIONES

MORDIDA CRUZADA

CAVIDADES

RELACIN DENTARIA Y 1:2

BRUXOFACETAS CNTRICAS COINCIDENTES

GUA PRCTICA N 9

/ / /

161

ANLISIS OCLUSAL EN EL ARTICULADOR

ANLISIS OCLUSAL \ ANLISIS DE MODELOS EN OCLUSIN

1
DIAGNSTICO PLAN DE TRATAMIENTO

CNTRICA

EXCNTRICA

INESTABILIDAD EN CNTRICA

REVERSIBLES IRREVERSIBLES

CNTRICA INSTRUMENTAL

GUIA ANTERIOR

CONTACTOS PREMATUROS

CONTACTOS PREMATUROS

INTERFERENCIAS DE BALANCE

INTERFERENCIAS OCLUSALES

BRUXOFACETAS DESLIZAMIENTO EN CNTRICA INTERFERENCIAS DE TRABAJO

INTERFERENCIAS EN PROTRUSIVA

BRUXOFACETAS EXCNTRICAS COINCIDENTES

162

///

MANUAL PRCTICO DE OCLUSIN DENTARIA

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. 2. 3. Solnit A, Curnutte D. Occlusal Correction. Ed. Quintessence Books. Chapter 13, pgs. 203-213, 1988. Chicago. Graber T M. Ortodoncia Teora y Prctica. Ed. Interamericana, 1974. Mxico. Mohl N, Zarb G. A. Carlsson GE, Rugh JD. A Textbook of Occlusion. Quintessence Publishing Co. Inc., 1988, Chicago. 4. 5. Schulte W; Die exzentrische Okklusion. Ed. Quintessenz VerlagsGmbH, 1993. Berln. Dawson P E. Evaluacin, Diagnstico y Tratamiento de los Problemas Oclusales. Masson - Salvat, 1995. Barcelona, Espaa.

GUA PRCTICA N 9

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163

GUIA PRACTICA N 10

CONFECCIN DE UN PLANO DE ESTABILIZACIN SUPERIOR


ARTURO MANNS FREESE

Los planos interoclusales son dispositivos intraorales removibles ajustados sobre los dientes de una arcada, que constituyen un tratamiento oclusal reversible y no invasivo, capaz de provocar un cambio indirecto, transitorio e interceptivo del patrn o esquema oclusal existente en el paciente. Su principal finalidad teraputica en las oclusiones no fisiolgicas, es lograr armonizar funcionalmente,o bien recuperar el equilibrio funcional de las relaciones entre la oclusin dentaria, las articulaciones temporomandibulares y el componente neuromuscular. Especficamente en el tratamiento de los trastornos o desrdenes temporomandibulares, es la modalidad teraputica ms comnmente y umversalmente utilizada en el manejo sintomatologico de estos cuadros disfuncionales. Es as que en la literatura odontolgica, es posible observar que han sido utilizados planos interoclusales de variados diseos y aplicacin teraputica, entre los cuales es posible destacar los siguientes: Plano de Hawley Plano anterior o de Sved Plano de relajacin segn Immenkamp Interceptor segn Schulte Planos posteriores o de Gelb Planos pivotantes Plano de estabilizacin Plano posterior o de Gerber Plano de Shore Plano de Michigan Planos resilientes Plano de reposicionamiento anterior Aparato funcional distractor de Rocabado.

De all que es importante realizar una clasificacin general de los planos interoclusales de mayor utilizacin clnica, con el objeto de conocer en mejor forma su aplicacin teraputica especfica.

Clasificacin General Los planos interoclusales se pueden dividir segn su: 1. Funcin 2. Propsito teraputico 3. Cobertura 4. Dureza. 1. Segn su funcin, es posible distinguir entre: 1.1. Planos miorrelajantes o de relajacin muscular: Plano anterior o de Sved Plano interceptor o de Schulte 1.2. Planos reposicionadores (reposicionadores mandibulares): Plano de estabilizacin Plano posterior o de Gelb 1.3. Planos reductores (reposicionadores disco-condilares): Plano reductor protrusivo o reposicionador anterior 1.4. Planos distractores: Plano pivotante Aparato funcional distractor de Rocabado 1.5. Planos protectores: Plano orgnico

164

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MANUAL PRCTICO DE OCLUSIN DENTARIA

2.

Segn su propsito teraputico, es posible diferenciar

V. EFECTO PLACEBO

entre: 2.1. Planos de terapia sintomatolgica sin modificacin teraputicamente programada de la posicin condilar, cuyo propsito fundamental es lograr una:
PACIFICACIN NEUROMUSCULAR NORMALIZACIN DE LA RELACIN CRANEOMANDIBULAR REMISIN DE LA SINTOMATOLOGA DISFUNCIONAL

I.

NORMALIZACIN NEUROMUSCULAR POR ELIMINACIN DE LAS INTERFERENCIAS OCLUSALES

2.2. Planos de terapia sintomatolgica con modificacin teraputicamente programada de la posicin condilar, cuyo propsito fundamental es conseguir un:
REPOSICIONAMIENTO MANDIBULAR REPOSICIONAMIENTO DISCOCONDILAR CON VENTAJA TERAPUTICA REMISIN DE LA - SINTOMATOLOGA DISFUNCIONAL

Los planos nteroclusales son dispositivos intraorales que interpuestos entre ambas arcadas dentarias, dan lugar a una variacin en las relaciones de contacto oclusal, y consecuentemente de la actividad de la musculatura estomatogntica (Fig. 1). Mediante la normalizacin de su actividad, logra una reduccin de la sintomatologa disfuncional. Su efecto de normalizacin neuromuscular se alcanza fundamentalmente, por medio de tres efectos que estos dispositivos nteroclusales determinan sobre la musculatura mandibular:

3. Segn su cobertura, se clasifican entre: 3.1. Planos de cobertura total: Superior Inferior 3.2. Planos de cobertura parcial: Anterior Medio Posterior 4. Segn su dureza, se diferencian finalmente entre: 4.1. Planos rgidos 4.2. Planos semirrgidos 4.3. Planos resilientes Eliminacin inmediata de la actividad asimtrica bilateral de la musculatura elevadora mandibular (1-5), estableciendo una restitucin del balance muscular derecho e izquierdo (Fig. 2). Reduccin de la actividad muscular tnica elevadora mandibular (6), as como su actividad durante la deglucin (7) de saliva (Fig. 3). Eliminacin de los mioespasmos, que posicionan a la mandbula en forma incorrecta (8).
Fig. 1. Plano interoclusal superior de cobertura total interpuesto entre ambas arcadas dentarias.

Mecanismos de accin de los planos nterocl sales


NORMALIZACIN NEUROMUSCULAR POR ELIMINACIN DE LAS INTERFERENCIAS OCLUSALES II. MEJORAMIENTO DE LAS RELACIONES CRANEOMANDIBULARES III. INCREMENTO DE LA DIMENSIN VERTICAL OCLUSAL IV. REDUCCIN DEL HBITO BRUXSTICO I.

II. MEJORAMIENTO DE LAS RELACIONES CRANEOMANDIBULARES La mayora de los planos nteroclusales modifica la posicin condilar, hacia una posicin musculoesqueletal ms

GUA PRACTICA N 10

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165

estable y funcional. Este efecto a nivel articular, puede ser responsable tambin de la disminucin de los sntomas asociados a los cuadros de trastornos temporomandibulares. La modificacin de la relacin craneomandibular a travs de la variacin en la relacin fosa-cndilo, se logra por medio del esquema oclusal cntrico del plano que sea coincidente o compatible con la relacin cntrica fisiolgica de ambas articulaciones temporomandibulares (Figs. 4 y 5).

Fig. 2. Mejoramiento inmediato del balance bilateral muscular despus de ta insercin de un plano de estabilizacin (CON PLANO) en un paciente con trastorno o desorden temporomandibular, que presenta sus msculos maseteros (MAS) y temporales (TEMP) fuera de balance antes de a instalacin del plano (SIN PLANO). El paciente fue instruido en apretar por unos pocos segundos en posicin intercuspal fSIN PLANO) y luego con el plano instalado en boca (CON PLANO), bajo condiciones de 10%, 20%, 30%, 40% y 50% correspondiente a su actividad de apriete voluntario mximo (3). Fig, 4. Esquema oclusal cntrico del plano, consistente en mltiples puntos de contacto bilaterales y simtricos de las piezas inferiores sobre la superficie funcional del plano de estabilizacin, coincidente con ia posicin de relacin cntrica articular. Se suprimi por motivos esquemticos, el disco articular interpuesto entre las superficies articulares temporal y condilar.

Fig. 3. Figura de barras, que muestra el promedio (10 pacientes con trastorno temporomandibular asociado a desrdenes musculares o de tipo miognico) de la actividad electromiogrfica integrada de ambos msculos temporales, para cada serie experimental durante la deglucin de saliva. Serie 1: en posicin intercuspal; Serie 2; con el plano de cobertura total superior; Serie 3: con ambas secciones posteriores, que cubren premolares y molares; Serie 4: con la seccin anterior, que cubre las piezas anterosuperiores. La comparacin pareada con el test de Friedman. mostr diferencias significativas de las Series 2, 3 y 4 (especialmente esta ltima: p < 0,01) en comparacin con ta serie 1, excepto para el temporal izquierdo en que no existi diferencia entre las Series I y 2 (7).

SIN PLANO

CON PLANO

Fig. S. Radiografas transcraneales con ta tcnica de Farrar (imgenes superiores: ATM derechas; imgenes inferiores: ATM izquierdas). En las articulaciones temporomandibulares izquierdas, es posible apreciar claramente la reposicin condilar cntrica lograda con el plano de estabilizacin instalado en boca en comparacin con la imagen sin plano. En esta ltima, se observa el cndilo localizado en una posicin franca anteroinferior dentro de su cavidad articular. En cambio, las articulaciones temporomandibulares derechas no experimentaron significativas diferencias comparativas entre sin plano y con plano.

166

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MANUAL PRCTICO DE OCLUSIN DENTARIA

Adems, a travs del efecto teraputico de la normalizacin de la actividad neuromuscular anteriormente descrito, que acta principalmente en los msculos elevadores que intervienen con su componente de fuerza anterosuperior en el cierre oclusal mandibular sobre la superficie Funcional del plano nteroclusal, contribuir al reposicionamiento mandibular, y por lo tanto, de ambos cndilos hacia una posicin msculoesqueletal ms estable (Fig. 6).

Fig. 7. Figura de barras que muestra la distribucin de la dimensin vertical de reposo electromiogrfica o de menor actividad tnica del msculo masetero, en una muestra de 62 pacientes con trastornos temporomandibulares de tipo miognica o con desrdenes musculares (9).

Fig. 6. Esquema oclusal cntrico del plano de estabilizacin bajo activacin, con un componente de fuerza anterosuperior, de la musculatura supramandibular (elevadores y pterigodeos laterales).

Adicionalmente, al disminuir la compresin articular inducen a un mejoramiento de la inflamacin intracapsular, y por ende, benefician tambin con esto a un reposicionamiento de ambos cndilos en sus cavidades articulares. Por ltimo, favorece en cierto grado a una remodelacin de las superficies articulares (condilar y temporal), siempre que el tiempo de uso no sea inferior a tres meses.

III. INCREMENTO DE LA DIMENSIN VERTICAL OCLUSAL Manns y col (9) demostraron en 62 pacientes que padecan de un cuadro de trastorno temporomandibular asociado con desrdenes musculares, que la gran mayora (n=51) presentaban su dimensin vertical de reposo electromiografica o de mnima actividad tnica elevadora mandibular correspondiente a un rango entre 7-10 mm de distancia interincisal (Fg. 7). Esto significa, que colocando un plano nteroclusal con una altura cercana a ese rango de distancia interincisal, se determina en forma inmediata una reduccin significativa de la actividad tnica elevadora mandibular (Fig. 8).

Fig. 8. Registros de la actividad electromiogrfica (EMG) tnica del msculo masetero en el tiempo (medido en segs.) ante variacin de la dimensin vertical (medida en mm; DVO: dimensin vertical oclusalj, bajo las siguientes condiciones experimentales: SIN PLANO- se observa la formacin de un espacio de noclusin fisiolgico de 2 mm, mantenido por una cierta magnitud de actividad EMG. CON PLANO- al instalar un plano nteroclusal de aproximadamente 4 mm de altura vertical en boca, se determina en forma inmediata tras contactos cortos y repetitivos sobre la superficie funcional del plano un nuevo espacio de inoclusin de 2 mm, que sumado a la altura vertical del dispositivo intraoral (total mm) se acompaa por una reduccin inmediata y significativa de la actividad EMG tnica. SIN PLANO- Luego al retirar el plano, tras cortos y repetitivos contactos en posicin intercuspal, se restablece el espacio de inoclusin fisiolgico de 2 mm con un aumento de la actividad EMG tnica a su nivel inicial.

Anexamente en otro estudio clnico (10), se examin con base en un cuestionario clnico y al examen mioarticular a la palpacin, la influencia que determina la dimensin

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vertical en la evolucin sintomatolgca disfuncional en pacientes con trastorno temporomandibular asociado con desrdenes musculares. A los 75 pacientes tratados con un plano anterior (instrucciones de uso: tres horas diarias discontinuas; durante toda la noche y por un lapso de tres semanas), se les dividi en tres grupos (25 pacientes cada uno) dependiendo de la altura del plano (Figs. 9 y 10): Grupo I: Altura ajustada a una dimensin vertical correspondiente a 1 mm. Grupo II: Altura correspondiente a la mitad de la diferencia entre la dimensin vertical oclusal y la

dimensin vertical de reposo electromiogrfica del msculo masetero (DVX = 4,42 mm). Grupo IH: Altura ajustada a la dimensin vertical de reposo, correspondiente a la menor actividad electromiogrfica tnica del msculo masetero (DVX = 8,15 mm). Los resultados mostraron a travs del cuestionario clnico (Fig. 11) lo siguiente: no existieron diferencias significativas en la sintomatologa inicial entre los tres grupos; una dis-

Fig. 9. Planos interoclusales de cobertura parcial anterior para los grupos de pacientes I, N y NI (10).

F i g . 1 1 . Evolucin comparativa del total de los sntomas (100%), evaluados por el cuestionario clnico (escala de severidad de 0 a 3: 0 = ausencia; I = mejoramiento marcado o franco; 2 = mejoramiento eve y 3 = presente] entre los tres grupos de pacientes con desorden muscular hasta tres semanas de controt del uso del plano (10).

Fig. 10. Planos interiores mostrados en un paciente de los grupos 1 (A), II (B) y III |C). El grupo I presenta el menor incremento en la dimensin vertical oclusal; en cambio, e grupo III muestra el mayor incremento (10J.

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minucin gradual de la sintomatologa de la sesin inicial a la final (I: 29,6%; H: 17%; IH: 18%) y una mayor rapidez en la reduccin a la mitad de la sintomatologa inicial (II y ID: 72 hrs; I: Ia semana), en los grupos de pacientes con mayor altura del plano. En cuanto al examen mioarticular a la palpacin (Fig. 12), se mostr nuevamente la misma tendencia anteriormente sealada: no existieron diferencias significativas en la sintomatologa inicial entre los tres grupos; una disminucin gradual de la sintomatologa de la sesin inicial a la final (I: 31,4%; II: 14,77% ; III: 13,25%) y una mayor rapidez en la reduccin a la mitad de la sintomatologa inicial (II y IH: entre 72 hrs y Ia semana; I: final 2a semana), en los grupos de pacientes con mayor altura del plano. Las conclusiones obtenidas con base en los resultados sealados, permiten afirmar que: El incremento de la dimensin vertical oclusal, mediante planos interoclusales ajustados en o cercanamente a la dimensin vertical de reposo electromiogrfica, es un importante factor que influencia su efectividad clnica en la terapia de trastornos temporomandibulares de tipo miognico. En ausencia de un equipo electromiogrfico para determinar la dimensin vertical de reposo electromiogrfica, se recomienda clnicamente el uso de un plano ajustado entre 4 y 5 mm, debido a que no existi una diferencia estadsticamente significativa entre los planos de los grupos II y III.

Adicionalmente, as tampoco existe peligro de desencadenar una hiperactividad elevadora mandibular indeseada.

Cheol y col en un estudio experimental en animales (11), analizaron la influencia que determina el incremento de la dimensin vertical en las propiedades mecnicas y actividad ATPsica somtrica del msculo masetero de cobayos. En este estudio se concluy lo siguiente: 1. El incremento de la dimensin vertical oclusal de 6 mm y durante una semana, provoc los siguientes cambios en las propiedades mecnicas y metablicas del msculo masetero: Disminucin de la sensibilidad del calcio en el desarrollo de diferentes niveles de tensin isomtrca (menor concentracin de Ca ++ a una misma tensin vs. grupo control). Menor consumo de ATP para generar la misma magnitud de tensin que el grupo control. Reduccin al doble de la velocidad de los movimientos cclicos de los puentes cruzados. El consumo ms econmico de ATP con el incremento de la dimensin vertical, permite probablemente explicar el mejoramiento del espasmo muscular. La contraccin continuada de fibras musculares sin intervalos de reposo, que ocurre durante el espasmo muscular y que asemeja a un estado de rigor mortis, induce a un excesivo consumo de ATP. El incremento de la dimensin vertical unido al estiramiento de la musculatura elevadora, provoca una desaceleracin del movimiento cclico de los puentes cruzados entre los miofilamentos gruesos y delgados, as como una disminucin del gasto de ATP x tensin somtrica. Este hecho se traduce en un consumo ms econmico y una prevencin del agotamiento de ATP, lo que contribuye finalmente al mejoramiento del espasmo muscular sealado.

2.

IV. REDUCCIN DEL HABITO BRUXSTICO Solberg y col (12) fueron entre los primeros en demostrar mediante registros electromiogrfcos nocturnos, la existencia de una significativa reduccin de la actividad del msculo masetero, tanto en intensidad como en frecuencia, durante la terapia con planos interoclusales en una muestra de 8 pacientes con bruxismo (Fig. 13). Recientemente, tanto Ferrario y col (13) as como Hiyama y col (14), demostraron

Fig. 1 2 . Evolucin comparativa del total de la sensibilidad dolorosa muscular y articular a la palpacin clnica (100%), evaluada a travs de una escala de severidad de 0 a 5: 0 = ausente; 1 = leve; 2 = leve a moderado; 3 = moderado; 4 = moderado a severo; 5 = severa, entre los tres grupos de pacientes con desorden muscular hasta tres semanas de control del uso del plano (10).

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No obstante es importante destacar, que el plano interoclusal no elimina el bruxismo, sino que slo lo reduce al ser utilizado. Adems, los estudios demuestran que an cuando se usa un plano por un lapso de tiempo, el bruxismo reaparece cuando se deja de usar el dispositivo interoclusal (Fig. 13).

V. EFECTO PLACEBO El efecto placebo corresponde al mejoramiento sintomatolgico por un agente no activo, que el paciente cree que es activo. Se potencia con la presentacin entusiasta del tratamiento, as como con la forma eficaz y segura de comunicacin con el paciente y la aplicacin del tratamiento. Es dependiente de la calidad en la relacin doctor - paciente. Como en cualquier otro tipo de tratamiento, el efecto placebo tambin est presente en la terapia con planos interoclusales. Greene y Laskin (15), demostraron un 30 - 40% de mejoramiento franco o remisin sintomatolgica en pacientes que padecan un cuadro de trastornos temporomandibulares asociado a desrdenes musculares mediante planos simulados (que cubran solamente el paladar, sin afectar las relaciones oclusales) vs. planos activos. Probablemente la disminucin del estado emocional del paciente por la favorable relacin doctor - paciente, as como la explicacin eficaz y segura del problema unido a la seguridad que el plano ser efectivo, podra representar un factor significativo responsable del efecto placebo.

Fig. 13. Registros EMG nocturnos de la actividad del msculo masetero de un paciente con bruxismo: antes, durante y una vez finalizada la terapia con un plano de estabilizacin. Adaptado de Clark GT, RughJD(12).

que el uso de un plano nocturno no slo determin una normalizacin muscular de la simetra elevadora bilateral, sino que tambin reduca significativamente la actividad muscular maseterina y temporal nocturna, as como el nmero de los eventos bruxsticos. El efecto teraputico de la reduccin del bruxismo, es posible de ser explicado a travs de los dos siguientes mecanismos: El uso de planos interoclusales determina en el paciente una toma de conciencia de su comportamiento paramcional, actuando como un constante recordador que le permite modificar su actividad parafuncional. De este modo, la conciencia cognoscitiva incrementada se traducir en una disminucin de los factores contribuyentes del cuadro de trastornos temporomandibuares, lo que da por resultado una disminucin de su sintomatologa. La hiperactividad muscular representada por el bruxismo nocturno, tiene su origen a nivel del sistema nervioso central, y probablemente, por una interaccin del sistema lmbico-hipotalmco y sistema dopaminrgico central con el sistema motor. Cualquier cambio a nivel de la informacin perifrica o sensorial, pareciera ejercer un efecto inhibitorio en la actividad del sistema nervioso central. Es as, que el plano interoclusal al inducir un cambio en la informacin sensorial perifrica, tender a provocar una reduccin del bruxismo de origen central.

EN LA TERAPIA OCLUSAL REVERSIBLE CON PLANOS INTEROCLUSALES SE DEBE CONSIDERAR:


A. Seleccin apropiada del plano: cada plano interoclusal debe ser seleccionado segn la necesidad teraputica especfica del paciente. B. Confeccin y ajuste del plano: una vez que ha sido seleccionado el plano apropiado, la confeccin del plano debe ceirse a sus principios bsicos de construccin, as como al diseo elegido segn la terapia aplicada para as lograr los objetivos teraputicos en forma exitosa. En cuanto al ajuste, un dispositivo indebidamente ajustado no slo ir a disminuir los efectos del tratamiento, sino que tambin puede acarrear dudas en el paciente y en el tratante con respecto tanto al diagnstico especfico como al tratamiento a futuro.

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C. Cooperacin del paciente: el paciente debe seguir exactamente las instrucciones dadas por el tratante, en cuanto a su tiempo de uso y momento de uso. As tambin, seguir los consejos de mantener una adecuada posicin postural mandibular con el uso del dispositivo. Aun cuando un plano haya sido correctamente seleccionado y adecuadamente ajustado, si el paciente no lo usa apropiadamente, fallar en el mejoramiento de su sintomatologia. Diversos tipos de planos interoclusales han sido sugeridos en la literatura, como se mencion en su clasificacin inicial. No obstante segn experiencia clnica del autor, son dos los planos ms comnmente usados en la terapia de las diferentes categoras de diagnstico de los desrdenes temporomandibulares: el plano anterior y el plano de estabilizacin. El plano anterior es un plano de cobertura parcial, que cubre solamente los dientes anterosuperiores y con una superficie funcional oclusal plana y lisa, en la cual contactan en cntrica los dientes anteroinferiores en forma pareja, simtrica y simultnea durante el cierre oclusal mandibular. Por consiguiente, en cntrica existe ausencia de contacto de las piezas posteriores. En cambio, el plano de estabilizacin es un plano de cobertura total que cubre todas las piezas dentarias de una arcada (principalmente confeccionado en la arcada superior) y con una superficie funcional oclusal plana y lisa, en la cual contactan en forma bilateral y simultnea todas las piezas antagonistas en cntrica durante el cierre oclusal mandibular.

A continuacin, se explicar con base en tres estudios electromiogrficos y dos registros estereomtricos de la posicin condilar, las diferencias en su aplicacin clnica teraputica. En el primero de los estudios electromiogrficos, Manns y col (16) demostraron el efecto de tres diferentes planos interoclusales en la actividad electromiogrfica elevadora mandibular en cntrica. En sujetos normales y con ausencia de trastornos temporomandibulares, se confeccion un plano de estabilizacin superior con un esquema oclusal en cntrica basado en mltiples puntos de contacto de las piezas antagonistas inferiores, uniforme y bilateralmente distribuidas sobre la superficie funcional del plano. Estos contactos deben orientar las fuerzas oclusales en el sentido axial de las piezas dentarias inferiores y establecerse simultneamente en el cierre oclusal mandibular, con ms intensidad en la zona posterior y menor intensidad en la zona anterior. El plano de estabilizacin as confeccionado, fue seccionado por distal de ambos caninos en tres secciones: una seccin anterior y dos secciones posteriores (Fig. 14). Cada sujeto fue sometido a los siguientes series de registros de la actividad electromiogrfica maseterina y temporal anterior, bajo condiciones de apriete voluntario mximo (AVM): Serie 1: AVM en posicin intercuspal u oclusin habitual; Serie 2: AVM con las tres secciones del plano en boca, simulando un plano de estabilizacin; Serie 3: AVM con la seccin anterior del plano en boca,

Fig. 14. A- Plano de estabilizacin superior que muestra el esquema oclusal cntrico de mltiples contactos, distribuidos bilateralmente y que se establecen tanto en forma simultnea como simtrica en el cierre oclusal en la posicin cntrica mandibular (relacin cntrica articular y posicin miocntrica). Obsrvese que el plano de cobertura total est seccionado por distal de ambos caninos. B- Las tres secciones del plano-una seccin anterior y dos secciones posteriores (17).

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simulando un plano anterior, con contacto solamente de los dientes anteroinferiores y con una consecuente ausencia de contactos a nivel de las piezas posteriores; Serie 4- AVM con ambas secciones posteriores del plano en boca, simulando un plano posterior, con contacto bilateral solamente de los dientes posteriores (Fig. 15). La utilizacin de las diferentes secciones, segn el plano simulado en cada una de las series, permiti mantener la dimensin vertical oclusal constante en todas las condiciones de registro. Los resultados estn graneados en la Fig. 16: es posible observar, que el mayor decremento maseterno y temporal se establece con la seccin anterior del plano en comparacin con las otras series de registros; que no existen diferencias en la actividad muscular entre las series 2 y 4, las cuales adems muestran una actividad del msculo temporal similar a la alcanzada en posicin intercuspal (Serie 1). En cambio, el masetero

despliega una menor actividad en posicin intercuspal en comparacin con las series 2 y 4. Los resultados descritos permiten afirmar, que la actividad elevadora mandibular est fuertemente correlacionada con la distribucin anteroposterior de los contactos oclusales en cntrica sobre la superficie funcional del plano, lo cual fue confirmado en un ulterior trabajo (17): si existen contactos posteriores se incrementa la actividad elevadora; en contraste, si slo se dejan contactos anteriores se manifiesta una significativa reduccin de los elevadores. Esta funcin de potente reduccin de la actividad elevadora mandibular de los planos anteriores con un esquema oclusal cntrico, con contactos parejos y simultneos de las piezas anteroinferiores sobre la superficie funcional del plano, es debido fundamentalmente a tres factores: un factor neurofisiolgico

Fig. 15. Ejemplo en un sujeto experimental de las series de registros de \a actividad electromiogrfica maseterina y temporal anterior, bajo condiciones de apriete voluntario mximo (AVM). A- Serie J: AVM en posicin intercuspal u oclusin habitual. B- Serie 2: AVM con las tres secciones del plano en boca, simulando un plano de estabilizacin. C- Serie 3: AVM con la seccin anterior del plano en boca, simulando un plano anterior, con contacto solamente de los dientes anteroinferiores y con una consecuente ausencia de contactos a nivel de las piezas posteriores. D- Serie 4: AVM con ambas secciones posteriores del plano en boca, simulando un plano posterior, con contacto bilateral solamente de los dientes posteriores (17).

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Fig. 16. Figura de barras que muestra el promedio de los 10 sujetos experimentales de ia actividad EMG integrada de los msculos masetero y temporal anterior. Se asign un 100% a la actividad desplegada bajo AVM con las tres secciones del plano |Sehe 2). Los valores de la actividad EMG de las otras series de registro (1,3 y 4), fueron referidas porcentualmente a este 1 00% 117).

Fig. 17. Distribucin de los umbrales mecanosensitivos periodontales o tctiles de las piezas dentarias en una hemiarcada |Loewenstein WR, Rathkamp R. J Dent Res 43:287-294, 1955).

- las piezas anteriores, en comparacin con las posteriores, presentan menores umbrales mecanosensitivos periodontales, resultando ante magnitudes ms bajas de fuerza mandibular en una ms pronta inactivacin elevadora mandibular (Figs. 17 y 18). El otro factor que permite explicar la funcin reductora en la actividad elevadora, es el biomecnico - la mandbula funciona en el plano sagital como una palanca de 3er orden, porque las lneas de accin de fuerza de los msculos elevadores se ubican entre el fulcro a nivel articular y el punto de aplicacin de la fuerza, o sea el punto de mordida (Fig. 19). En el sistema musculoesqueletal mandibular, la longitud del brazo de carga o de resistencia (distancia del fulcro al punto de mordida) supera a la longitud del brazo de palanca o de fuerza (distancia del fulcro hasta la lnea de accin de un determinado msculo elevador: trazo perpendicular a su lnea de accin). Es as, que el sistema es menos eficaz, es decir genera menos fuerza, mientras ms largo sea el brazo de carga (de resistencia) en relacin al brazo de palanca (de fuerza). Esto explica, junto al factor neurofisiolgico ya mencionado, por qu el apriete voluntario mximo solamente de las piezas anteroinferiores contra la superficie funcional anterior del plano, desarrolla valores ms bajos de fuerza mandibular mxima y una ms reducida actividad electromiogrfica elevadora mandibular. Adicionalmente, la desconexin de las piezas posteriores y la informacin mecanosensitiva articular estimulada por un efecto de compresin de ambas articulaciones temporomandibulares ante ausencia del freno oclusal posterior durante el apriete

Fig. 18. Esquema del mecanismo mecanosensitivo periodontal y sus influencias nerviosas a nivel de las motoneuronas de los msculos elevadores y depresores mandibulares en el ncleo motor del trigmino: + excitacin; - inhibicin; lili descargas de potenciales de accin; |NI) neurona inhibitoria en el ncleo supratrigeminal.

cntrico, constituye un tercer factor anexo para explicar la reduccin elevadora mandibular (Fig. 20). En el tercero de los estudios electromiogrficos, Dahlstrm y Haraldson (18), investigaron la influencia inmediata sobre la actividad maseterina y temporal de sendos planos interoclusales, anterior y de estabilizacin, tanto en sujetos control como en pacientes con trastornos temporomandibulares de tipo miognico. El mrito del presente estudio con respecto a los anteriormente discutidos, es que se estudi agregadamente el efecto sobre los msculos elevadores mandibulares, de ambos planos interoclusales en un grupo de pacientes. Los resultados mostraron que aconteci una significativa disminucin electromiogrfica durante el

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PUNTO DE APOYO

apriete mximo con los planos anteriores en ambos grupos, debido al reducido nmero y localizacin ms anterior de los contactos oclusales. Nuevamente se registr con el plano de estabilizacin, una similar o menor actividad del msculo temporal con respecto a la posicin ntercuspal habitual en ambos grupos; en cambio, el masetero mostr una mayor actividad, especialmente en el grupo de pacientes. Como corolario final de los tres estudios electromiogrficos analizados, es posible afirmar que el plano anterior por excelencia representa un plano miorrelajante, y no as un plano de cobertura total como es el plano de estabilizacin. Contrariamente, el objetivo teraputico bsico del plano de estabilizacin como su nombre lo indica, es conseguir una posicin oclusal estable de la mandbula, que mantenga una relacin armnica tanto con las articulaciones temporomandibulares como con la musculatura mandibular. Este objetivo de reposicionamiento mandibular armnico se logra, porque con el plano de estabilizacin en boca los cndilos alcanzan su posicin msculo esqueletal ms estable (RCF) cuando los dientes contactan contra la superficie funcional del plano en forma pareja y simultnea (Fig. 21). Anexamente, dos estudios de registros estereogrficos de la posicin condilar (19,20) demostraron que bajo cntrica de fuerza sobre un plano anterior o un tope anterior, los cndilos se desplazan de su eje de bisagra en relacin cntrica a una posicin ms compresiva anterosuperior, dependiendo de la magnitud del apriete. Tanto Tsukasa y col (19) como Wood y col (20), localizaron una posicin condilar bajo apriete mximo con rangos entre 0,20-0,49 mm ms anterior y entre 0,27-0,44 mm ms superior, con respecto a su

F i g . 1 9 . Esquema del funcionamiento del sistema musculoesqueletal mandibular en el plano sagital como una palanca de 3er orden: las lneas de fuerza de los msculos elevadores mandibulares |F y flecha verde) se ubican entre el fulcrum o punto de apoyo a nivel articular |A) y el punto de aplicacin de la fuerza entre los dientes de la arcada (R).

Fig. 2 0 . Un plano anterior, debido a la desconexin de las piezas posteriores, determina bajo apriete voluntario mximo una mayor compresin a nivel articular con estimulacin bilateral de los propioceptores articulares.

Fig. 2 1 . Plano de estabilizacin con reposicionamiento mandibular en la posicin musculoesqueleta! ms estable de ambas articulaciones, tras contacto de los dientes de la arcada inferior contra la superficie funcional del plano en forma pareja y simultnea.

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1. El apriete sobre un plano de estabilizacin, plano de reposicionamiento anterior o plano pivotante bilateral no determin un significativo movimiento condilar fuera de su posicin cntrica. 2. El apriete sobre un plano o tope anterior result en un movimiento superior (X 0,44 mm) y ligeramente anterior (X 0,20 mm) de ambos cndilos dependiendo del nivel de fuerza incisal.
Fig. 2 2 . Estudio de registros estereogrficos de la posicin condilar, bajo apriete cntrico con diferentes tipos de planos rnteroclusales (19).

Fig. 2 3 . Plano anterior o de Sved en el cual se muestran las trayectorias excursivas. A-C- Laterotrusln en posicin vis vis derecha; D- Trayectorias en protrusiva (guia mesioincisal) y laterotrusivas (guias caninas| sobre la superficie funcional del plano, marcadas con cinta articular azul a partir de los puntos de contacto en cntrica en rojo.

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posicin de relacin cntrica. Esto significa, que bajo apriete voluntario mximo en cntrica con contactos anteriores se determina una compresin articular bilateral, con una consiguiente disminucin del espacio fisiolgico entre las superficies articulares, debido a la ausencia de la funcin de freno vertical de las piezas posteriores en los movimientos mandibulares de cierre oclusal conjuntamente con la desproteccin de las articulaciones temporomandibulares frente a las fuerzas compresivas. Adicionalmente, Tsukasa y col no mostraron diferencias estadsticamente significativas de la posicin condilar entre un plano de estabilizacin en relacin a la posicin intercuspal habitual del paciente (Fig. 22). Esto representa una importante aplicacin teraputica de los planos de estabilizacin en los desrdenes intracapsulares articulares, debido a su efecto amortiguador de la compresin articular bajo apriete cntrico. Contrariamente, un plano anterior debe ser usado con una limitacin teraputica importante en casos de desrdenes articulares con desplazamiento discal (especialmente de grado moderado a severo), debido a su efecto compresivo a una posicin anterosuperior condilar que podra afectar an ms el desplazamiento discal. Este efecto amortiguador de la compresin articular del plano de estabilizacin mencionado, tambin fue investigado por Kuboki y col (21) por medio de tomogramas de las articulaciones temporomandibulares. Ellos demostraron que bajo condiciones de AVM con el plano de estabilizacin, no se observ una disminucin del espacio articular con respecto al observado en la posicin intercuspal habitual. As como existen marcadas diferencias en el esquema oclusal cntrico entre un plano anterior y uno de estabili-

zacin en conjunto con su efecto teraputico diferencial en los niveles muscular y articular, esto no acontece para los movimientos contactantes excntricos sobre la superficie funcional de ambos planos. Para ambos planos se preconiza la desoclusin canina en los movimientos laterotrusivos y gua mesioincisal en los movimientos protrusivos (Fig. 23 y 24), y exclusivamente con desoclusin inmediata pero progresiva de las piezas posteriores contactantes en cntrica para el caso del plano de estabilizacin. Estas guas excntricas favorecen una reduccin ms efectiva de la actividad de los msculos elevadores mandibulares (1, 2, 22, 23), protegiendo de esta forma a los componentes articular, muscular y periodontal del sistema Estomatogntico frente a las fuerzas musculares excesivas y potencialmente dainas que se pueden desarrollar en cualquiera de las posiciones oclusales excntricas. Basado en todas las consideraciones anteriores, es posible ahora comprender la aplicacin clnica y las indicaciones teraputicas de los planos interoclusales, anterior y de estabilizacin, en el tratamiento de los desrdenes temporomandibulares as como para otros fines en la terapia odontolgica.

INDICACIONES TERAPUTICAS DEL PLANO DE ESTABILIZACIN


A. En patologa inflamatoria de las articulaciones temporomandibulares asociada a dolor articular, debido a la sobrecarga mecnica de estas articulaciones, principalmente en los casos clnicos de capsulitis, sinovitis o retrodiscitis. Esta aplicacin teraputica, es debido a su accin amor-

F i g . 2 4 . Plano de estabilizacin en el cual se muestran las trayectorias excursivas. A- Laterotrusin en posicin vis vis derecha. B- Trayectorias en protrusiva (gua mesioincisal) y laterotrusivas (guas caninas) sobre la superficie funcional anterior del plano, marcadas con cinta articular roja a partir de los puntos de contacto en cntrica en azul.

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tiguadora de la compresin articular bajo apriete vertical mximo en cntrica (bruxismo cntrico) y a su accin de rompe fuerzas protector desencadenado por la gua anterior del plano durante las excursiones mandibulares {bruxismo excntrico), es decir, bajo situaciones de hiperfuncin del sistema musculoesqueletal mandibular. B. En presencia de ruidos articulares, como el clic recproco, cuando el plano de estabilizacin es ajustado a una altura adecuada que evita el clic de cierre (Fig. 25). De esta forma, con el uso diario del plano con una adecuada altura teraputica posterior, se impide que el cndilo en su traslacin retrusiva de cierre mandibular sobrepase su posicin reducida con respecto al disco y este ltimo no se luxe. El objetivo teraputico, por consiguiente, es que no se pierda la relacin anatmica cndilo-discal alcanzada por el cndilo durante su reduccin discal durante la apertura, y que dependiendo del grado de desplazamiento del disco articular, es preferible tratarlo cuando ocurre en su fase temprana (hasta los 15 mm) o intermedia (entre 15-30 mm).

Por ende, es de gran utilidad en la terapia de los desrdenes intracapsulares pertenecientes a la categora de diagnstico de los desplazamientos discales con reduccin desde parciales y leves hasta moderados. En relacin a esta ltima indicacin es importante destacar, que a pesar de que los desplazamientos discales con reduccin han sido tratados comnmente con planos de reposicionamiento anterior con el objeto tambin de prevenir el desplazamiento discal durante el cierre oclusal mandibular, el plano de estabilizacin usado con las caractersticas mencionadas cumple con el mismo objetivo. Adems, este ltimo procedimiento minimiza el riesgo de complicaciones oclusales irreversibles (por ejemplo, mordida abierta posterior) que estn ocasionalmente asociados con una terapia reposicionadora en una posicin protrusiva mandibular, y debe ser considerado como primera alternativa. Como guas de ayuda para un xito teraputico a largo plazo, se deben mencionar dos: el clic recproco en lo posible debe ser tratado en la fase temprana o intermedia de la

Fig. 2 5 . A- Determinacin con un registro en cera bilateral de la altura vertical adecuada que evita el clic de cierre. B- Plano de estabilizacin construido con la adecuada altura vertical teraputica posterior. C- El mismo plano de estabilizacin, al cual se le ha reducido gradualmente la altura vertical, despus de asegurar un adecuado reposicionamiento disco-condilar a travs de la eliminacin del clic articular.

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apertura mandibular, as como en el cierre tardo; adems, el clic recproco debiera estar presente en lo posible hace menos de un ao. C. La terapia con planos de estabilizacin, tambin est indicada en situaciones clnicas de desplazamientos discales de larga data (ms de 6 meses). Especficamente cuando se trata de un desplazamiento discal severo con reduccin (con un clic tardo entre 30 - 50 mm de apertura) asociado a bloqueo articular intermitente; o bien, el desplazamiento discal sin reduccin, y que en ambos casos el disco no puede ser reducido con tcnicas de movilizacin manual. Estos pacientes son frecuentemente tratados "fuera del disco". Por el efecto amortiguador de la sobrecarga articular, un plano de estabilizacin puede reducir el dolor, promover una remodelacin articular, y propender a la formacin de un "pseudodisco" en la zona retrodiscal de insercin posterior. D. En presencia de bruxismo crnico, tanto cntrico como excntrico, previniendo la atricin de la piezas dentarias y su movilidad provocada por trauma periodontal. As tambin en los casos de disqunesias orofaciales que representen sobrecargas biomecnicas en forma de hiperactvidad muscular. E. En presencia de osteoartritis u osteoartrosis asociadas a crepitacin dura, ya que el plano de estabilizacin por sus efectos de amortiguacin de la sobrecarga articular y reduccin parafuncional, evita de este modo la progresin de las alteraciones degenerativas de las articulaciones temporomandibulares. F. En la terapia inicial de un tratamiento de ortodoncia o protsico, con el objetivo de lograr un auto-reposicionamiento mandibular en una posicin de relacin cntrica musculoesqueletalmente confiable y estable. Constituye as un tratamiento reversible de la oclusin dentaria de gran valor clnico, al ser usado antes de una correccin oclusal definitiva. G. Por ltimo, el plano de estabilizacin tambin est indicado en el manejo postquirrgico articular de los pacientes. Seguidamente de una artroscopia y/o una ciruga articular abierta, las articulaciones temporomandibulares necesitan ser protegidas de la carga excesiva o compresin durante la fase reparativa.

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DEL PLANO ANTERIOR O DE SVED

A. Como su principal objetivo es lograr una ms rpida y efectiva relajacin neuromuscular, se recomienda en general su uso para el tratamiento de los desrdenes musculares, especialmente los mioespasmos. B. Est especficamente indicado en casos de hipometra o limitacin de la apertura bucal, debido a espasmo muscular o dolor miofascial proveniente de los msculos elevadores mandibulares. Recordemos lo estipulado en relacin al efecto que determina la dimensin vertical, en la efectividad clnica de la terapia de los trastornos temporomandibulares de tipo miognico. Se recomienda tanto para A como B, el uso de un plano de altura vertical entre 4 y 5 mm medido a nivel interincisal. C. Su uso debe estar limitado a un corto margen de tiempo: dos semanas si es usado continuamente, o bien, tres horas diarias discontinuas y durante toda la noche por un lapso de tres semanas, ya que se estimulara una potencial extrusin de las piezas posteriores no contactantes. D. Por la potencial compresin o sobrecarga articular durante el apriete en cntrica, no est indicado su uso en pacientes con desrdenes intracapsulares asociados a desplazamiento discal marcado a severo. E. Tambin est indicado en casos clnicos de soporte periodontal disminuido de las piezas posteriores, con compromiso de su estabilidad biomecnica dentaria. De la aplicacin clnica de ambos planos interoclusales analizados, es posible advertir que el plano de estabilizacin es de indicacin ms universal y de menor limitacin clnica teraputica. Contrariamente, el plano anterior tiene sus indicaciones clnicas teraputicas bien precisas y ms limitadas, pero con importantes contraindicaciones. Debido a la mayor universalidad de uso del primero de los planos interoclusales nombrados, el objetivo principal de esta gua prctica es revisar las diferentes etapas de la confeccin ideal de un plano de estabilizacin.

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CONFECCIN IDEAL DE UN PLANO DE ESTABILIZACIN SUPERIOR


I. Etapa preparatoria: Como sucede habitualmente en la confeccin de un plano nteroclusal, se procede primero a una impresin exacta de las arcadas dentarias superior e inferior con alginato. Las impresiones no deben tener burbujas como tampoco cavidades sobre los dientes y el paladar. Luego se contina con la confeccin del modelo inferior en yeso piedra y el modelo superior en yeso extraduro, que no deben presentar burbujas ni nodulos. Este ltimo ser duplicado con una nueva impresin de alginato. Como se sealar ms adelante, el modelo original o primario en yeso extraduro, ser utilizado para la terminacin del plano de estabilizacin con acrlico de autopolimerizacin. En cambio, el modelo duplicado o secundario en yeso piedra, ser usado para la confeccin del estampado, puesto que muchas veces se deteriora el modelo al retirarlo, especialmente a nivel de los dientes. Los modelos superior e inferior primarios se montan en un articulador semiajustable (Fig. 26), de acuerdo a las reglas de montaje descritas en las Guas Prcticas Nos 4-5-6. El tiempo que se gasta en esta etapa, se recupera totalmente con un menor tiempo silln-paciente en la etapa del ajuste del plano en boca. El duplicado en alginato del modelo superior primario, se perfora en su zona central palatina con un tubo de anestesia vaco (Fig. 27-A). Enseguida, dejando el tubo de anestesia

dentro del orificio (Fig. 27-B) se hace el vaciado en yeso piedra, y no se recomienda recubrir la impresin ya que no es necesaria la confeccin de un zcalo amplio y grueso. Momentos antes del fraguado final se retira el tubo, de tal modo que el modelo de yeso duplicado tendr un orificio palatino (Fig. 27-C) que servir para potenciar el vaco durante la confeccin del estampado superior. Adems por esta misma razn, se recorta el yeso piedra vestibular o labial respecto a los dientes hasta la profundidad del vestbulo. Luego se bloquean las zonas retentivas del modelo con plasticina (Fig. 27-D)f con el objeto que el estampado asiente bien tanto en el modelo primario como posteriormente en la arcada superior del paciente. O. Confeccin y terminacin del estampado: el modelo duplicado, al cual se eliminaron las zonas retentivas, se coloca en la mquina estampadora al vaco para la confeccin del estampado con base en una lmina de acetato de 2 mm de grosor (Fig. 28- A, B y C). En la Fig. 29-A es posible observar el modelo superior con el estampado sin recortar. Luego se procede a recortar el estampado con un disco de corte abrasivo de carburo a la altura de las papilas interdentarias en vestibular, y en el rea palatina a lo largo de una lnea recta que une las caras distales de ambos ltimos molares. Se retira el estampado del modelo y con una rueda o pimpollo de goma dura se efectan los recortes finales, eliminando el paladar y las pestaas en exceso. De esta forma, en la Fig. 29 -B y C se muestran los recortes finales hechos a la lmina y que representa la extensin o la cobertura del futuro plano de estabilizacin: deber cubrir todas las superficies

Fig. 2 6 . Vista frontal (A) y lateral (B) del montaje de los modelos superior |primaro| e inferior en un articulador semiajustable Whip-Mix.

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Fig. 2 7 . A- Duplicado en alginato del modelo superior primario con una perforacin palatina realizada con un tubo de anestesia vaco. B- El mismo duplicado en alginato con el tubo de anestesia ubicado en la perforacin palatina y antes del vaciado en yeso piedra. C- Modelo superior duplicado en yeso piedra con el orificio palatino. Ntese el recorte vestibular del delgado zcalo. D- Eliminacin de las zonas retentivas interdentarias con plasticina.

Fig. 2 8 . Diferentes etapas |A, By C) de la confeccin del estampado con la mquina estampadora al vaco.

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Fig. 2 9 . A- El estampado confeccionado sobre el modelo superior duplicado antes de su recorte final. B- Vista oclusal del recorte final del estampado, observndose los flancos palatinos y la cobertura de todas las superficies oclusales de los dientes superiores. C- Vista frontal del recorte final del estampado, mostrando las pestaas vestibulares de retencin.

oclusales y bordes incisales, como caras palatinas de los dientes superiores. El estampado debe comprender adems pestaas que cubren las caras vestibulares, en la unin del tercio medio con el tercio oclusal o incisal de todas las piezas dentarias superiores, para la retencin adecuada del futuro plano interoclusal en boca. Adicionalmente debe cubrir parte del paladar duro (6 a 7 mm) en forma de "U", como flancos palatinos, que servirn para dar mayor resistencia y solidez estructural tridimensional al futuro plano interoclusal. Al colocar el estampado en el modelo superior primario montado en el articulador, se verifica su ajuste (coincidencia del plano con todas las piezas dentarias superiores; todos los dientes deben ingresar completamente en las improntas de la cara interna del estampado); estabilidad (al presionar el plano en cualquiera de sus partes, no debe presentar fenmeno de bsculas) y retencin (las pestaas vestibulares deben dar una retencin pasiva, es decir, el estampado debe retenerse en todos los movimientos funcionales). Observar en los modelos montados en el articulador, la divergencia o convergencia de los planos oclusales maxilar y mandibular. S son muy divergentes (Fig. 30-A: sujeto con tendencia dolicofacial), se observar una excesiva separacin de la pa incisal y se debern realizar los des-

gastes correspondientes del estampado en la zona molar posterior contactante, para as disminuir al mximo el grosor del mismo en esa zona y evitar una excesiva altura anterior del plano de estabilizacin que impida un correcto cierre labial. El aumento de la dimensin vertical oclusal de los modelos articulados, se mide entre dos marcas horizontales realizadas a nivel de las caras vestibulares de los 20S molares antagonistas cerca del margen gingival, y debe corresponder a la diferencia entre la dimensin vertical oclusal con los modelos en posicin intercuspal y la dimensin vertical con el estampado interpuesto entre ambos modelos articulados (Fig. 30 -B y C). La altura del plano debe ser aproximadamente de 1,5 a 2 mm a nivel posterior (correspondiente a un palo de fsforo en la altura de la zona de los premolares). Para reducir la excesiva dimensin vertical posterior, se marcan con papel articular los contactos altos en el cierre de los modelos en relacin cntrica instrumental (Fig. 31A) y se desgastan con una piedra abrasiva (Fig. 31 -B) hasta obtener contactos parejos y bilaterales hasta cercano a la zona de los caninos, sin perforar grandemente la superficie funcional oclusal del estampado (Fig. 31-C). Se verifica la dimensin vertical posterior, hasta que quede reducida a la altura deseada (Fig. 31-D).

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Fig. 30. A- Vista lateral del articulador con el plano estampado interpuesto entre los modelos primarios superior e inferior. B- Pie de metro digital ajustado a 0 mm correspondiente a la dimensin vertical oclusal posterior dada por sendas marcas realizadas en las caras vestibulares de los 2OS molares. C- Aumento excesivo de la dimensin vertical posterior con el plano interpuesto entre los modelos articulados y antes de su reduccin en la altura vertical.

Fig. 3 1 . A- Marcas de los supracontactos con papel articular rojo en la relacin cntrica instrumental y que son los responsables del excesivo aumento de la dimensin vertical oclusal posterior. B- Desgaste de los supracontactos con una fresa abrasiva. C- Despus de la eliminacin de los supracontactos, se observan contactos cntricos bilaterales en rojo desde las piezas posteriores hasta los caninos. D- Con esto se consigue una reduccin de la altura vertical posterior del plano y un ajuste adecuado de la dimensin vertical en 1,5 mm.

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HI. Confeccin de la superficie funcional anterior: se inicia con la construccin de la gua anterior, que se debe extender desde el canino derecho hasta el canino izquierdo. Fijarse previamente en la localizacin de la desoclusin canina a travs del canino inferior bilateralmente al nivel lateral del estampado: sta ser la extensin anterolateral del acrlico de la gua anterior. Adems, se verifica con los modelos articulados en posicin intercuspal sin el estampado (Fig. 32-A), la magnitud y caracterstica del overjety overbite con el objeto de fijar la extensin anteroposterior de la gua anterior. Luego se procede a mezclar una cantidad apropiada de acrlico transparente de autopolimerizacin en un vaso Dapen, el cual se aade bajo una consistencia semi-lquida en forma de capas sobre el estampado en la zona de las piezas anteriores, con un largo y ancho de acuerdo a la extensin prefijada de la futura gua anterior (Fig. 32-B). Inmediatamente despus de moldear la gua anterior con monmero, se ocluyen los modelos en relacin cntrica instrumental con la pa incisal levantada sobre el acrlico an reblandecido, aplicando vaselina previamente en los dientes anteroinferiores y tomando la precaucin de dejar un leve espacio (correspondiente a un palo de fsforo en la altura de la zona de los premolares) entre las piezas posteriores (Fig. 32-C). En la Fig. 32-D, es posible apreciar las leves indentaciones de los dientes anteroinferiores en el acrlico ya polimerizado. La Fig. 33-A y B, muestra el tallado y terminacin de la gua anterior en su aspecto frontal, lateral y palatinal. No debe interferir con un cierre labial

ni posicin lingual cmodo para el paciente. Para ello, se debe dar una curvatura labio-lingual adecuada de la gua anterior, similar a la presentada por los dientes anteriores en el modelo superior. Enseguida se procede al tallado y afinamiento de la superficie funcional de la gua anterior, siguiendo las marcas del papel articular y con las siguientes caractersticas (Fig. 33-C): a. Un tope anterior sobre una superficie plana palatinal con respecto a los contactos puntiformes de todos los dientes anteroinferiores en cntrica y perpendicular a los ejes dentarios de los mismos, con el objeto de permitir contactos cntricos ms retrusivos en el paciente una vez instalado el plano en boca. La superficie plana palatinal terminada, no debe tener ms de 2 mm en sentido anteroposterior. b. Guas tanto mesioincisal como caninas, paralelamente en relacin a las caras palatinas de ambos incisivos centrales y caninos superiores. La gua mesioincisal y las guas caninas se consiguen mediante sendos planos inclinados, construidos en extensin desde los contactos cntricos de los incisivos centrales como de los caninos inferiores hasta sobrepasar levemente la altura de sus caras vestibulares. Solamente es aconsejable una gua mesioincisal y no una gua de los cuatro incisivos inferiores, en caso de ausencia de labilidad periodontal de los incisivos centrales inferiores.

Fig. 3 2 . A-Vista frontal de ambos modelos articulados en posicin intercuspal y sin el estampado, con el objeto de planificar la extensin tanto anterolateral como anteroposterior de a superficie funcional anterior del plano, es decir, su gula anterior de desoclusin. B- Colocacin del acrilico de autopolimerizacin en forma de capas y con una extensin prefijada segn lo descrito en A. C- Cierre del modelo inferior en relacin cntrica instrumental sobre el acrllico reblandecido, cubriendo con vaselina previamente las piezas anteroinferiores. Observe el espacio dejado entre la superficie posterior del plano estampadoy las piezas posteroinferiores, necesario para la ulterior confeccin de la superficie funcional posterior en acrlico- D- leves indentaciones de los dientes anteroinferiores en el acrlico.

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Obsrvese en una vista lateral de la gua canina izquierda de la Fig. 33-D, que est compuesta por una eminencia canina con sus dos vertientes, mesial y distal, con el objeto de establecer en posicin intercuspal una relacin canina mesial del canino inferior. Como se mencion al analizar la gua anterior natural, el contacto durante el movimiento de lateralidad, de la vertiente distal del canino inferior con la vertiente mesial de la gua canina construida en acrlico sobre el estampado, va a permitir una adecuada proteccin del cndilo del lado de trabajo o ipsilateral, en el sentido de impedir un movimiento de Bennet retrusivo del mismo durante un bruxismo laterotrusivo con el consiguiente compromiso retrodiscal e intracapsular. Adicionalmente, es importante destacar otra caracterstica esencial para lograr una gua anterior de desoclusin armnica: la inclinacin y largo de las guas caninas y mesioincisal debe estar en relacin con las guas condleas (sagital y lateral), as como a la disposicin anteroposterior del plano oclusal. En pacientes con guas condleas menos pronunciadas nunca se deben confeccionar guas de deso-

clusin demasiado inclinadas, porque esto provocara un sobreesfuerzo de la actividad neuromuscular y una sobrecarga biomecnica indeseada a nivel de las articulaciones temporomandibulares. Por otro lado, si se dejan guas de desoclusin demasiado inclinadas y si no se respeta un tope plano palatinal con respecto a los contactos de todos los dientes anteroinferiores en cntrica (especialmente con un forzamiento muy retrusivo de la mandbula), es posible que suceda la siguiente situacin. AI reposcionarse la mandbula a una posicin musculoesqueletal estable ms protrusiva con respecto al tope cntrico de los dientes anteroinferiores anteriormente determinados, se producirn contactos cntricos contra la gua de desoclusin en forma de plano inclinado y cuando el paciente apriete en cntrica bajo contactos posteriores sobre la superficie funcional posterior del plano, los cndilos sern desplazados a una posicin ms posterosuperior con la consiguiente compresin de la zona retrodiscal (Fig. 34). IV. Confeccin de la superficie funcional posterior: se procede a mezclar una cantidad apropiada de acrlico trans-

Fig. 3 3 . A y B- Tallado y terminacin de la superficie funcional anterior (guia anterior de desoclusin) en su aspecto frontal y lateral, respectivamente. C- Vista oclusal de la gua anterior mostrando las rampas guas de desoclusin en los movimientos excursivos (gula mesioincisal en protrusiva y guas caninas en lateralidad), extendidas vestibularmente con respecto a los contactos cntricos (en rojo) de caninos e incisivos inferiores. Palatrnalmente con respecto a los contactos cntricos de los anteronferiores, se observa una superficie plana que debe ser perpendicular a los ejes dentarios de estas ltimas piezas dentarias. D- Guia o eminencia canina con sus vertientes mesial y distal. Obsrvese adems, al igual que en B, las rampas guias de desoclusin en los movimientos excursivos (gua mesioincisal en protrusiva y gua canina en lateralidad) talladas cercanamente paralelas a las caras palatinas de los anterosu perfores.

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Fig. 3 4 . En el circulo se muestra una rampa de desoclusin correspondiente a una guia mesioincisal en protrusiva demasiado inclinada, que puede provocar lo siguiente: al lograrse un reposicionamiento mandibular en una posicin musculoesqueletal ms protrusiva |A), se establecern contactos cntricos contra la superficie de la rampa y no sobre el tope palatinal plano de la guia anterior. De esta forma, si el paciente aprieta buscando contactos cntricos de las piezas posteriores, se producir un desplazamiento iatrognico condilar posterosuperior (B). Figura adaptada de Okeson JP (24).

prente de autopolimerizacin en un vaso Dapen, el cual se aade bajo una consistencia semi-Iquida en forma de capas sobre el estampado en ambas zonas posteriores, con un largo y ancho correspondiente a las superficies oclusales de las piezas posteriores cubiertas por el estampado (Fig. 35-A). Enseguida y despus de moldear el acrlico con monmero, se ocluyen los modelos en relacin cntrica instrumental sobre el acrlico an reblandecido hasta el contacto de las piezas anteroinferiores en el tope anterior de la gua anterior, cubriendo con vaselina previamente los dientes posteroinferiores. En la Fig. 35-B, es posible apreciar las indentaciones conseguidas por el cierre de las piezas posteriores sobre la superficie funcional posterior del plano. Luego se desgastan con una piedra abrasiva los excesos de acrlico alrededor de las indentaciones de las cspides vestibulares de molares y premolares, dejndolas cercanamente reducidas a los puntos de contacto deseados. Las indentaciones de las cspides linguales se eliminan, dejando una superficie oclusal plana. El plano estampado as primariamente afinado se coloca sobre el modelo superior, y con un papel articular en forma de herradura y de doble color (rojo y azul), se marcan en azul y por etapas, primero los contactos interferentes del lado

Fig. 3 5 . A- Confeccin de la superficie funcional posterior con acrlico de autopolimerizacin de consistencia semillquida. B- Indentaciones de las piezas posteroinferiores en el acrllico reblandecido.

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de trabajo, luego los del lado de balance y por ltimo los protrusivos bajo movimientos excursivos del modelo inferior en el artculador (Fig. 36). Despus de marcar los contactos cntricos en rojo en relacin cntrica instrumental, se procede enseguida a la eliminacin de los contactos interferentes, hasta reducir las marcas al esquema oclusal en cntrica

deseado. Este esquema consiste en mltiples puntos y no de reas de contacto bilaterales, simultneos y uniformes dado por las cspides vestibulares de las piezas posteroinferiores sobre la superficie funcional posterior plana del plano (Fig. 37-A, B y C). Asimismo, por medio del desgaste de los contactos interferentes de balance y de trabajo, solamente

Fig. 3 6 . Vista oclusal del plano con sus superficies funcionales anterior y posterior. Las marcas de papel articular rojo, corresponden a los mltiples contactos cntricos de las piezas inferiores antagonistas. En verde se observa un contacto de hiperbalance o interferencia de balance, a partir del contacto cntrico del 3er molar inferior izquierdo, que evita una desoclusin canina inmediata en la lateralidad derecha. En azul se marcaron las interferencias del lado de trabajo, desde el I er premolar hasta el 2 molar izquierdo, que suprimen totalmente la gua canina en la lateralidad hacia el mismo lado. En negro se muestran las interferencias protrusivas desde los contactos cntricos del 2 molar inferior derecho y 2o premolar inferior izquierdo, que impiden una gua mesioincisal en protrusiva.

Fig. 3 7 . Despus de la eliminacin de las interferencias mostradas en la figura 36, es posible observar en A y B el esquema de mltiples puntos de contacto en cntrica instrumental bilateralmente distribuidos, as como simultneos y uniformes, dado por las cspides vestibulares de las piezas posterosuperiores y bordes rncisales de las anteroinferiores sobre las superficies funcionales posterior y anterior del plano, respectiva menteTras el cierre en relacin cntrica instrumental (C) del modelo inferior contra la superficie funcional del plano, es posible apreciar el esquema cntrico sealado.

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ambas guas caninas construidas previamente en forma de un plano inclinado palatino a la altura de ambos caninos, determinarn una desoclusin progresiva pero suave de las piezas posteriores en los movimientos de lateralidad. Esto significa que en la posicin de lateralidad vis a vis (24), no debiera existir una separacin mayor de 0,5-1 mm en el lado de trabajo y de 1-1,5 mm en el lado de balance (Fig. 38-A, B y C). Igualmente, el desgaste de los contactos interferentes en protrusiva permitir que la gua mesioincisal (a travs de los incisivos centrales inferiores) confeccionada previamente en forma de un plano inclinado palatino a la altura de los incisivos superiores, determinar una desoclusin (1-1,5 mm) progresiva pero suave de las piezas posteriores en el movimiento protrusivo (Fig. 38-D). Previo al refuerzo de los flancos palatinos del plano interoclusal con acrlico, se procede al pulido final y acabado del

mismo, salvo la superficie funcional oclusal, con lo cual se termina con la confeccin del plano en el articulador. V. Instalacin y Ajuste del plano en boca: En el silln dental acontece la instalacin del plano en boca. Antes de controlar la oclusin, ser indispensable asegurarse que el plano se encuentre bien asentado en la arcada superior del paciente libre de tensiones, presiones indebidas sobre los dientes y bsculas. La retencin debe ser igualmente controlada, de modo que el plano no se desplace de su posicin de ajuste, ni con la presin lingual, ni como tampoco al recibir contactos de los dientes anteroinferiores en los diferentes movimientos excursivos mandibulares. Al iniciar el ajuste de la oclusin del plano en boca, es posible observar que en general se presentan supracontactos a nivel de las piezas ms posteriores, durante el cierre oclusal

Fig. 38. Vistas de los modelos articulados durante las excursiones mandibulares: A- Lateralidad derecha con gua canina a lo largo de su vertiente mesial y con desoclusin del lado de trabajo entre 0,5-1 mm. B- Lateralidad derecha mostrando la desoclusin del lado de balance entre 1-1,5 mm. C- Lateralidad izquierda con guia canina a lo largo de su vertiente mesial y con desoclusin del lado de trabajo entre 0,5-1 mm. D- Protrusin con gua mesioincisal acompaada por una desoclusin bilateral.

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mandibular bajo una manipulacin suave en la relacin cntrica del paciente (Fig. 39-A). Se marcan estos contactos con cinta articular de 8 n de grosor, y se procede a desgastarlas con una piedra abrasiva de forma cnica- cilindrica, hasta lograr cercanamente el esquema cntrico ya mencionado sobre la superficie funcional del plano (Fig. 39-B). Luego se procede con cuidado y precisin a verificar inicialmente bajo oclusin en relacin cntrica fisiolgica, y enseguida bajo aperturas-cierres rtmicos, cortos y balsticos desde cercano a la posicin postural mandibular (posicin miocntrica), el definitivo esquema de mltiples puntos de contacto simultneos y uniformes sobre la superficie funcional del plano, con leve menor intensidad de contacto en la zona dentaria anterior que con respecto a la posterior (premolares y molares). Para ello, al momento del apriete cntrico del paciente sobre la superficie oclusal del plano,

la cinta articular debe quedar atrapada a nivel de las piezas posteriores (Fig. 40-A y B) pero no as a nivel de los dientes anteriores, desde los cuales es posible liberarla bajo cierto esfuerzo (Fig. 40-C y D). Enseguida se chequea la gua anterior en los movimientos excursivos mandibulares. Como consejo prctico, se utilizar una cinta articular de un color distinto. El autor aconseja usar cinta roja para los contactos en cntrica (que ya no deben tocarse ms) y azul para las guas de desoclusin. Primariamente, con la cinta azul se le solicita al paciente realizar excursiones en lateralidad derecha e izquierda, como as mismo en protrusiva. Luego se le pide, interponiendo la cinta roja entre ambas arcadas, ejecutar un apriete con fuerza en cntrica. De esta forma, se ajustan las guas caninas y mesioincisal desde los contactos cntricos de los caninos

Fig. 3 9 . Una vez instalado el plano en boca |A), se observa que en el cierre oclusal mandibular en relacin cntrica |RC) existen supracontactos a nivel de los ltimos molares (sealados por las marcas con cinta articular azul en la vista oclusal del plano de la imagen superior| y que impiden el contacto del resto de las piezas dentarias inferiores. Tras eliminacin de los supracontactos |B|, se llega al esquema oclusal cntrico del plano tanto en RC como en posicin miocntrica.

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e incisivos centrales inferiores, transformndolas en planos inclinados no abruptos, y que permitan una desoclusin inmediata, suave y progresiva de las piezas posteriores. En la Fig. 41 es posible apreciar en una vista oclusal en boca, el esquema oclusal en cntrica y excntrica sobre la superficie funcional del plano de estabilizacin ya terminado. En la Fig. 42-A, B y C es factible observar en la posicin de lateralidad vis vis, la desoclusin canina de las piezas posteriores no mayor de 0,5-1 mm en el lado de trabajo y de 1-1,5 mm en el lado de balance. Lo mismo acontece en la posicin protrusiva vis vis en la misma Fig. 42-D. En consecuencia, es importante que no solamente exista ausencia de contactos posteriores durante los movimientos excursivos, sino tambin los caninos no deben contactar la plataforma guia mesioincisal en protrusiva. Finalmente, sern eliminados los excesos y redondeadas las aristas. Con gomas de pulir y piedra pmez se dar el pulido final, pero sin tocar la superficie funcional del plano

interoclusal, que se dejar despulida pero Usa y esmerilada. Tambin es importante preguntarle al paciente sobre la comodidad del plano en reposo y en oclusin tanto esttica como dinmica. VI. Criterios finales en la confeccin de un plano de estabilizacin: Deben cumplirse con los siguientes cinco criterios, antes de entregar el dispositivo interoclusal al paciente. 1. Forma del plano: Superficie oclusal plana (sin indentaciones); flancos palatinos que le confieren solidez estructural tridimensional; pestaas vestibulares para la retencin; altura vertical posterior (nivel del 2o molar) no mayor de 1,5 mm. Ajuste-Estabilidad-Retencin: Debe ajustarse exactamente a todos las piezas dentarias superiores, de tal forma que todas deben ingresar completamente en las

2.

Fig. 4 0 . En |A) y (B) es posible observar que bajo apriete cntrico del paciente sobre la superficie posterior derecha e izquierda del plano, respectivamente, la cinta articular queda atrapada entre las piezas posteroinferiores. En cambio, bajo apriete cntrico con la cinta articular interpuesta entre las piezas anteroinferiores (C), sta no permanece atrapada y puede ser deslizable con un cierto esfuerzo (D).

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improntas de la cara interna del plano. Adems, debe poseer una estabilidad total cuando contacta con los dientes inferiores, y al presionar digitalmente el plano

en cualquiera de sus partes, no debe presentar fenmeno de bsculas. Las pestaas vestibulares deben dar una retencin pasiva, es decir, el plano no debe provocar presiones molestas a nivel dentario, y adicionalmente debe retenerse en todos los movimientos contactantes mandibulares. 3. Esquema oclusal en cntrica: Inicialmente en el cierre oclusal en relacin cntrica, y enseguida en la posicin miocntrica del paciente, deben contactar todas las cspides vestibulares de las piezas posterosuperiores en forma de puntos de contacto bilaterales (mnimo 12), simultneos y simtricos sobre la superficie funcional posterior plana del plano interoclusal (Fig. 43-A). Las piezas anteriores deben presentar un contacto de intensidad ms suave (mnimo 6), en cuanto tanto al colorido de la marca de la cinta articular, como a su retencin al querer retirarla.

Fig. 4 1 . Vista oclusal del plano de estabilizacin, en la cual es posible apreciar el esquema oclusal cntrico y excntrico sobre su superficie funcional y una vez finalizado su ajuste oclusal en boca.

Fig. 4 2 . Plano de estabilizacin en boca, en que se muestra en (A) y |B) las lateralidades con gua canina a lo largo de su vertiente mesial y con desoclusin del lado de trabajo. Para la lateralidad izquierda se aprecia la desociusion del lado de balance |C). En (D) es posible observar la protrusin con guia mesioincisal acompaada por una desoclusin bilateral.

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4. Esquema oclusal en excntrica (Fig. 43-B y C): a) Lateralidades: debe existir una desoclusin canina inmediata, progresiva y uniforme, a expensas de la trayectoria en lateralidad de la cspide o de la vertiente distal del canino inferior a lo largo de la vertiente mesial de la eminencia canina del plano creado en acrlico. Protrusin: debe existir una desoclusin con gua mesioincisal inmediata, progresiva y uniforme a lo largo de la rampa construida en acrlico.

A pesar que los planos de estabilizacin superiores o inferiores reducen la sintomatologa disfiincional por igual, en general, el plano de estabilizacin se construye con ms frecuencia en la arcada superior, debido a las siguientes consideraciones: Con el plano de estabilizacin superior, todos los dientes anteroinferiores pueden fcilmente ser llevados a contacto con la superficie funcional anterior del plano, a pesar de existir un overjet considerable. Esto no sucede para el caso de un plano inferior. Como los incisivos superiores estn inclinados labialmente, es imposible con un plano de estabilizacin inferior confeccionar un tope anterior perpendicular a sus ejes longitudinales. Por consiguiente, si el paciente presenta un bruxismo protrusivo, las fuerzas no axiales desarrolladas durante el mismo podran fcilmente

b)

5. Acabado y Pulido: Sern eliminados los excesos y redondeadas las aristas, de manera que no irrite ninguno de los tejidos blandos adyacentes y sea tanto lo ms esttico as como cmodo posible. Con gomas de pulir y piedra pmez se dar el pulido final, pero sin tocar la superficie funcional del plano interoclusal,

Fig. 4 3 . Esquema oclusal cntrico y excntrico del plano de estabilizacin. A- Contacto cntrico de una pieza posteroinferior, representado por el tope de su cspide vestibular contra la superficie plana funcional posterior B y C- Guias canina y mesioincisal, respectivamente, mostrando la rampa de desoclusin, vestibular con respecto al contacto cntrico, y el tope palatinal plano perpendicular al eje de las piezas anteroinferiores.

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afectar su estabilidad dentaria, especialmente en piezas con labilidad periodontal. El plano inferior presenta un esquema oclusal ms complejo, debido a que su borde incisal labial debe ser extendido hasta conseguir contacto con los anterosuperiores. Asimismo, debe ser extendido ms hacia lingual, para conseguir una adecuada extensin tanto de la rampa de desoclusin canina como mesioincisal. El plano de estabilizacin al fabricarlo en el maxilar superior, tiene la ventaja comparativa de poder obtener ms fcilmente una exacta estabilidad oclusal en cntrica. Esto es debido a que es ms fcil manipular y guiar la mandbula, que es una estructura mvil, en relacin a una base estable y fija superior donde est instalado el plano. Las principales ventajas del plano inferior son que afecta menos la fonoarticulacin y que su esttica es ms favorable.

provoque un incremento del dolor temporomandibular del paciente, aconsejarlo que solicite a la brevedad una cita con su odontlogo tratante y que deje de usar el dispositivo.

YOL Controles de ajuste oclusal del plano de estabilizacin: Una vez instalado el plano en boca, se cita al paciente despus de siete das, con el objeto de verificar los contactos cntricos durante el acto de cierre tanto en relacin cntrica as como en posicin mocntrica, Adems, se deben verificar las guas de desoclusin anterior, con el objeto de desgastar aquellos contactos interferentes que se puedan presentar en los movimientos contactantes excntricos mandibulares. Los ajustes siguientes sern realizados una vez por semana. Es importante ir revisando junto al paciente en cada sesin de control, las facetas de desgaste tanto cntricas como excntricas acontecidas en la superficie funcional del plano (como es despulida y esmerilada, se aprecian en forma de facetas pulidas), con el objeto de despertar en el paciente una continuada toma de conciencia de su comportamiento parafuncional, actuando como un constante recordador que le permite modificar esta actividad parafuncional. Alentarlo a que practique peridicamente la misma observacin en forma personal. IX. Obtencin del plano de estabilizacin en acrlico de termopolimerizacin: En el caso de que se deba utilizar el plano de estabilizacin confeccionado sobre el estampado por un tiempo ms prolongado (seis meses o ms), es conveniente pensar en la transformacin del mismo en acrlico de termopolimerizacin. El motivo de esta decisin, es porque el acrlico de termopolimerizacin posee ciertas virtudes que lo hacen de eleccin para un uso ms prolongado, como por ejemplo: dureza; ausencia de porosidad superficial que disminuye el olor y gusto desagradables; durabilidad y ausencia de cambio de coloracin. En la Fig. 44 es posible apreciar la inclusin del plano de estabilizacin construido previamente sobre un estampado, en la mufla. Adems, es posible apreciar la contramufla que completa la cmara de moldeo. Previa confeccin de la contramufla, se aplica un separador (como vaselina) sobre la superficie del yeso y del plano, para permitir la posterior separacin de los yesos de mufla y contramufla en la operacin de retiro del estampado, proceso conocido comnmente con el nombre de descerado.

VH. Instrucciones de uso del plano de estabilizacin: Se ensea al paciente la forma de colocar y retirar el dispositivo interoclusal. Para colocarlo se le indica al paciente primero asentarlo sobre los dientes anterosuperiores, para luego bajo presin digital bilateral a nivel de los los molares ajusfarlo finalmente sobre las piezas posteriores. No es conveniente que el paciente ayude a asentarlo mordiendo con fuerza, debido a que este sobreesfuerzo mandibular no favorece a la progresin del trastorno funcional temporomandibular. Para retirarlo, se le instruye al paciente que lo traccione del rea del 1er molar bilateralmente con las uas de ambos dedos ndices y sacarlo desde los extremos distales hacia abajo. El plano debe cepillarse inmediatamente despus de retirarlo de la boca, con agua fra y un dentfrico. Este rutinario procedimiento, ayuda a impedir la formacin de placa y sarro, al mismo tiempo de evitar un sabor desagradable del dispositivo interoclusal. Las instrucciones en cuanto a su uso, son dependientes del nivel de diagnstico del desorden o trastorno temporomandibular que presenta el paciente. Se ha demostrado que los desrdenes musculares responden eficientemente con un uso parcial del plano, especialmente referido a su uso nocturno; en cambio, los trastornos articulares parecen responder sintomatolgicamente en mejor forma con un uso ms continuado del plano, algunas horas en el da y por toda la noche (25). En el caso de que el uso del plano

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MANUAL PRCTICO DE OCLUSIN DENTARIA

En la Fig. 45-A se observa la etapa final del proceso de eliminacin del plano de estabilizacin construido sobre un estampado. Para esto se introducen mufla y contramufla acopladas en agua hirviendo durante 10 minutos, as el plano adquiere una consistencia plstica que facilita su remocin. Se muestra la cara interna de la mufla sin el plano y ya preparada con detergente para recibir el acrlico de termopolimerizacin en el proceso de empaquetado. La

Fig. 45-B muestra el momento en que se aplica una solucin de alginato como medio separador entre el yeso y el futuro acrlico que ser empaquetado. En la Fig. 46-A se observa el proceso de empaquetado del acrlico en etapa plstica, luego de haber sido profusamente amasado entre papel celofn para evitar su contaminacin y obtener su homogenizacin. En la Fig. 46-B es posible

Fig. 4 4 . Es posible apreciar la inclusin del plano de estabilizacin construido previamente sobre un estampado, en la mufla (A). Adems, es posible apreciar la contramufla que completa la cmara de moldeo |B|.

Fig. 4 5 . A- Se observa la etapa final del proceso de eliminacin del plano de estabilizacin construido sobre un estampado. B- Muestra el momento en que se aplica una solucin de alginato como medio separador entre el yeso y el futuro acrlico que ser empaquetado.

GUA PRACTICA N IO

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apreciar la mufla con el plano en acrlico polimerizado y recientemente separado de la contramufla. La Fig. 47-A muestra el plano sobre el modelo de trabajo superior articulado, el que ha sido ajustado y reocludado para disminuir el tiempo de instalacin en boca. En la Fig. 47-B se distingue el plano por separado, el que ha sido sometido

previamente a un proceso de ajuste de su cara interna .. .; -.,

el modelo, para facilitar su posterior insercin en boca, y un cuidadoso afinado y pulido de la cara externa. Finalmente, se har referencia a la aplicacin clnica teraputica de una composicin en un solo dispositivo interoclusal, de un plano anterior con un plano de estabilizacin

Fig. 4 6 . Se observa el proceso de empaquetado del acrlico en etapa plstica (A). Adems, es posible apreciar la mufla con el plano en acrlico polimerizado y recientemente separado de la contramufla (B).

Ffg. 4 7 . Muestra el plano sobre el modelo de trabajo superior terminado (A) y por separado |B|, el que ha sido ajustado y reocludado.

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MANUAL PRCTICO DE OCLUSIN DENTARIA

(el plano dos en uno o 2:1), ideado por el autor. Como lo indica la Fig. 48 A-B-C, inicialmente se confecciona un plano de estabilizacin, el cual se secciona por distal de ambos caninos resultando en tres secciones: una anterior, con ganchos retenedores a la altura de ambos caninos; y dos posteriores, que cubre la zona de las piezas posteriores. La seccin anterior ser utilizada como un plano anterior o de Sved, que como su principal objetivo teraputico es lograr una ms rpida y efectiva relajacin neuromuscular, su aplicacin clnica estar dirigida para el tratamiento de los desrdenes musculares, especialmente los mioespasmos, como tambin en los casos de hipometra o limitacin de la apertura bucal, debido a espasmo muscular o dolor miofascial proveniente de los msculos elevadores mandibulares.

No obstante, como su uso debe estar limitado a un corto perodo (dos semanas si es usado continuamente, o bien, tres horas diarias discontinuas y durante toda la noche por un lapso de tres semanas, ya que se estimulara una potencial extrusin de las piezas posteriores no contactantes), el paciente usar la seccin anterior por ese lapso de tiempo (Fg. 49 A-B). Posteriormente, para concluir la terapia con la estabilizacin oclusal mandibular, se agregar a la seccin anterior en boca y con acrlico de autopolimerizacin las dos secciones posteriores, ajustando el plano de cobertura total a los esquemas cntrico y excntrico preconizado en todo plano de estabilizacin (Fig. 50 A-B). De esta forma, significar para el paciente el costo de un solo plano: el plano dos en uno.

Fig. 4 8 . Confeccin de un plano 2:1, que muestra en (A) al paciente en posicin intercuspal. En (B) se observa una vista oclusal de un plano de estabilizacin construido sobre el modelo superior con retenedores en los caninos, y que fue seccionado por distal de ambas piezas dentarias. En fC| se aprecia la seccin anterior del plano.

GUA PRCTICA N ! O

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Fig. 4 9 . Plano 2:1, con (AJ y |B) correspondientes a las vistas oclusal y frontal, respectivamente, de la seccin anterior en boca y que representa un plano anterior.

Fig. 5 0 . Plano 2:1, con (A) correspondiente a una vista oclusal de las secciones posteriores y anterior en boca; y (B) vista frontal de las tres secciones unidas por acrrlico de autopolimerizacin en boca y que representa un plano de estabilizacin.

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MANUAL PRCTICO DE OCLUSIN DENTARIA

ACTIVIDAD AUTOFORMATIVA
1. 2. Defina plano interoclusal y explique su mecanismo de accin general. Nombre cuatro aspectos por los cuales se puede clasificar los planos nteroclusales: a) b) c) Nombre la clasificacin general de planos nteroclusales. Nombre cinco distintos planos segn funcin: a) b) c) d) e) Nombre cinco distintos mecanismos de accin de los planos nteroclusales: a) b) . . . . . c) d) e) Qu factores se deben considerar en la terapia oclusal reversible con planos nteroclusales. Cules son los planos ms comnmente usados en la terapia de las diferentes categoras de diagnstico de los desrdenes temporomandibulares. Nombre las indicaciones teraputicas de los planos de estabilizacin. Nombre las indicaciones y contraindicaciones de un plano anterior.

3. 4.

5.

6. 7. 8. 9.

10. Enumere y explique las cinco etapas de confeccin de un plano ideal de estabilizacin superior: a) b) c) d) e) 11. Cules son los cinco criterios de confeccin de un plano de estabilizacin: a) b)
c)

d) e)

12. Comente las instrucciones de uso del plano de estabilizacin. 13. Cundo se indica obtener el plano de estabilizacin en acrlico de termopolimerizacin.

GUA PRCTICA N 10

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CONFECCIN DE UN PLANO DE ESTABILIZACIN SUPERIOR EN ACRILICO

CONFECCIN DE UN PLANO

ETAPA PREPARATORIA

ETAPAS DE LABORATORIO

ETAPAS CLNICAS

IMPRESIN ARCADA SUPERIOR E INFERIOR

MODELACIN DEL PLANO EN CERA

REGISTRO EN CNTRICA

MODELO EN YESO EXTRAMADURO

ESQUEMA OCLUSAL CNTRICO

DESOCLUSION CANINA REGISTRO EN EXCNTRICA

GUA MESIOINCISAL DUPLICADO DE MODELO CON ALGINATO TRANSFORMACIN EN ACRILICO PROGRAMACIN DEL ARTICULADOR RETIRO DE MUFLA INSTALACIN Y AJUSTE DEL PLANO EN BOCA MONTAJE DE MODELOS SUPERIOR E INFERIOR

REOCLUDACIN Y AJUSTE OCLUSAL

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MANUAL PRCTICO DE OCLUSIN DENTARIA

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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GUA PRCTICA N 11

AJUSTE OCLUSAL POR DESGASTE SELECTIVO EN MODELOS ARTICULADOS


ARTURO MANN5 FREESE

I.

GENERALIDADES

El ajuste oclusal es aquel procedimiento o tcnica teraputica que tiene como objetivo bsico lograr, a travs de la modificacin del patrn o esquema oclusal existente, una armonizacin de las condiciones funcionales y biomecnicas entre oclusin, articulaciones temporomandibulares, neuromusculatura y periodondo.

as como adems idealmente con un esquema oclusal tal en excntrica, que cuando se desplace la mandbula lateralmente o cuando se protruye los contactos de los dientes anteriores desocluyan los dientes posteriores. 4. Las piezas dentarias deben contactar por medio de puntos y no de reas o superficies de contactos. Esto significa reducir el rea oclusal fisiolgica. Dirigir las fuerzas o cargas oclusales lo ms axial posible en relacin con las piezas dentarias, con el objeto de mantenerlas dentro de los mrgenes tolerables del periodoncio (Fig. 1). Mejoramiento de la esttica (si as lo requiere).

5.

Los objetivos teraputicos del ajuste oclusal son los siguientes:


1. Mejoramiento de las relaciones anatmicas y funcionales de la denticin en oclusin cntrica, es decir, obtener una relacin normal entre los dientes antagonistas (relacin fosa-cspide y/o relacin reborde marginalcspide). Devolver y mantener una estabilidad oclusal en cntrica, a travs de un contacto bilateral simultneo y uniforme entre el mayor nmero de piezas dentarias posibles (ruido seco, firme y nico ante cortos, repetitivos y balsticos golpes masticatorios de apertura y cierre en posicin ortosttica). Esta posicin de estabilidad oclusal (Fig. 1) debe coincidir con la posicin de ambos complejos discocondilares en su posicin musculoesqueletal estable (relacin cntrica fisiolgica). Lograr que el sistema neuromuscular funcione dentro de los potenciales de adaptacin del paciente. Este objetivo se logra con lo sealado en los puntos 1 y 2, 6.

2.

3.

F i g . 1. Posicin de mxima estabilidad oclusal en cntrica bajo coincidencia entre la posicin intercuspal o MIC, la relacin cntrica articular y la posicin miocntrca.

200

///

MANUAL PRCTICO DE OCLUSIN DENTARIA

El ajuste oclusal es posible de ser abordado a travs de varias disciplinas odontolgicas: ortodoncia, ciruga maxilofacial, prtesis, odontologa restauradora u otras. No obstante lo ms habitual, principalmente en el tratamiento de los cuadros de trastornos o desrdenes temporomandibulares, es el ajuste oclusal a travs del desgaste o tallado selectivo. El ajuste oclusal por desgaste selectivo es aquel procedimiento o tcnica de ajuste oclusal que, por medio del desgaste o tallado de zonas o puntos especficos y precisos de las coronas dentarias y que buscan eliminar la presencia de contactos prematuros, interferencias oclusales y/o trauma oclusal, logra una modificacin del patrn o esquema oclusal y de esta forma una armonizacin funcional y biomecnica entre los diferentes componentes fisiolgicos bsicos que integran el sistema Estomatogntico. El ajuste oclusal por desgaste selectivo constituye un tratamiento oclusal irreversible, ya que implica la eliminacin de estructura dura dentara (esmalte) que modifica de manera permanente el estado oclusal del paciente. En comparacin, la terapia oclusal mediante planos o frulas interoclusales es una tcnica reversible. Debido al carcter irreversible del desgaste selectivo, bajo el cual resulta difcil, si no imposible, restablecer luego el estado oclusal original, su utilidad es limitada. De esta forma, deben existir indicaciones adecuadas antes de contemplar su aplicacin. Las tres indicaciones bsicas para una correccin oclusal por desgaste selectivo son: 1. Cuando existe en el paciente una condicin clnica asociada a un cuadro de trastorno o desorden temporomandibular (TTM), con compromiso patofisiolgico y manifestaciones sintomatolgicas en uno o ms componentes fisiolgicos que integran el sistema Estomatogntico, y en el cual la oclusin es un factor primario o cofactor decisivo en la patognesis de este cuadro disfuncional (oclusin no fisiolgica o patolgica). Esta situacin ocurre nicamente si en el paciente tratado con terapia con planos interoclusales, se produce no slo una remisin sintomatolgica, sino que permanece libre de sintomatologa disfuncional (tanto articular como muscular) durante un tiempo prolongado (mayoritariamente de 3 a 6 meses tras inicio del tratamiento). Principalmente en estos pacientes, se realiza el ajuste oclusal en aquella relacin

maxilomandibular en cntrica, que se ha obtenido despus de una exitosa terapia con planos. En relacin a la indicacin de la tcnica de desgaste selectivo mencionada es importante destacar, que a pesar de los recientes avances en los aspectos neurofisiolgicos de la oclusin, no existe una relacin simple entre desarmonas o discrepancias oclusales (inestabilidad oclusal en cntrica, contactos prematuros y/o interferencias oclusales) y sintomatologa disfuncional. Es as que en la actualidad se ha llegado paulatinamente al convencimiento que la oclusin representa solamente un cofactor, pero por cierto no menos importante de considerar por el clnico, de un sndrome con etiologa multifactorial que caracteriza a todo cuadro patofisiolgico asociado a trastornos o desrdenes temporomandibulares. Esto significa en ltimo trmino, que debe estar indicada en aquellas oclusiones que a travs de un riguroso examen clnico funcional y un preciso diagnstico oclusal basado en criterios cientficos, demuestran que la sintomatologa disfuncional temporomandibular est correlacionada con una gran certeza clnica con las relaciones oclusales alteradas (discrepancias o desarmonas oclusales) presentes en el paciente. Por lo tanto, bsicamente est indicado el tallado o desgaste selectivo en aquellos pacientes que presentan una oclusin no fisiolgica o patolgica, en la cual existe una prdida del equilibrio funcional o adaptacin fisiolgica de las relaciones de contacto con respecto a los componentes articular, neuromuscular y periodontal (Fig. 2). La regla cardinal debiera ser siempre proceder e intervenir cuidadosamente en la oclusin dentaria, usando el procedimiento teraputico lo menos invasivo o agresivo posible, es decir, el ms conservador y estimulando la capacidad reparativa tisular y de adaptacin fisiolgica natural del sistema. 2. La otra indicacin es cuando existe una planificacin previa de tratamientos asociados a modificaciones oclusales importantes como:

terapia de rehabilitacin o restauracin oclusal de gran envergadura; b) terapia con prtesis fijas extensas; c) terapia sobre la base de prtesis parciales removibles; d) terapia en base a prtesis implantosoportada; e) combinacin de estas terapias. En todas estas situaciones est indicado un tallado o desgaste selectivo antes de iniciar el tratamiento, con objeto de establecer una posicin mandibular funcional estable

a)

GUA PRCTICA N 1 1

/ / / 201

Fig. 2. Clasificacin de las oclusiones dentarias naturales desde el punto de vista fisiolgico.

en la que se puedan ejecutar las rehabilitaciones oclusales enumeradas. De la misma forma el desgaste selectivo puede estar indicado despus de un tratamiento de ortodoncia, como una terapia de complemento, con el objeto de finalizar y estabilizar la oclusin obtenida. Adems, es importante recalcar que en la actualidad no hay argumento o evidencia alguna de que el desgaste selectivo prolctico sea beneficioso para un paciente que no necesita someterse a los tratamientos arriba sealados y cuya oclusin, aunque no estrictamente ideal desde el punto de vista anatmico, demuestra una aceptable capacidad de adaptacin morfoincional con respecto a los dems componentes del sistema Estomatogntico. 3. En caso de trauma oclusal, ya sea de un diente individual o de varias piezas dentarias, con el objeto de

reducir la sobrecarga oclusal que ha sobrepasado los lmites de adaptacin periodontal.

I I . PRINCIPIOS QUE REGULAN UN CORRECTO DESGASTE O TALLADO SELECTIVO

De las indicaciones sealadas, es posible deducir que la indicacin primaria del desgaste o tallado selectivo, es facilitar el tratamiento de determinados cuadros asociados a trastornos o desrdenes temporomandibulares (TTM o DTM) del sistema Estomatogntico. Con el objeto de estudiar con un criterio cientfico la relacin entre discrepancias o desarmonas oclusales y la sintomatologa disfuncional temporomandibular, se analizarn a continuacin los estudios tanto experimentales como epidemiolgicos ms relevantes sobre oclusin vs. trastornos temporomandibulares publicados en los ltimos 68 y 25 aos, respectivamente.

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MANUAL PRCTICO DE OCLUSIN DENTARIA

Estudios experimentales sobre oclusin vs. trastornos o desrdenes temporomandibulares (TTM o DTM): 1. Abarcan estudios en sujetos sanos asintomticos, a los cuales se colocaron interferencias oclusales: supracontactos, contactos prematuros o interferencias en las excursiones laterales. En una revisin de 18 estudios experimentales, separados y publicados en los ltimos 68 aos (1), se lleg a las siguientes conclusiones: Los supracontactos que interfieren con la posicin intercuspal pueden generar dolor dentario local transitorio, movilidad patolgica dentaria y relativamente con cierta frecuencia, dolor muscular. Los contactos prematuros pueden desencadenar ms ocasionalmente dolor muscular mandibular y clic articular. Interferencias en las excursiones laterales pueden producir ms ocasionalmente sensibilidad dolorosa muscular y cefaleas. No existen evidencias confiables que las interferencias experimentales puedan generar bruxismo.

2.

Contacto prematuro: cualquier primer contacto o contactos dentarios iniciales que se establecen durante el cierre oclusal en posicin retruida de contacto ("no forzada") o posicin de contacto en relacin cntrica fisiolgica (RCF) y que impiden que durante el arco de cierre de la mandbula alrededor del eje de bisagra posterior en RCF se alcance la posicin oclusal de mxima intercuspidacin o posicin intercuspal. Esto indica no coincidencia o congruencia entre relacin cntrica fisiolgica articular y mxima intercuspidacin dentaria. Sinnimo: interferencia oclusal en cntrica.

Interferencia oclusal: cualquier contacto dentario que impide o interfiere la armona de los movimientos mandibulares excntricos (protrusivos, laterotrusivos o de trabajo y mediotrusivos o de balance) regidos por gua dentaria. Desde el punto de vista acadmico estas interferencias oclusales excntricas son denominadas propiamente como interferencias oclusales.

No obstante, en algunos textos de oclusin se habla indistintamente de interferencia oclusal al referirse tanto a los contactos prematuros corno a las interferencias en excntrica.

Con el objeto de clarificar conceptualmente las discrepancias oclusales analizadas, se dar una definicin exacta de ellas para no introducir errores en su significado por parte de los lectores: Supracontacto: cualquier primer contacto o contactos dentarios iniciales que interfieren con el acto de cierre oclusal mandibular a lo largo de la trayectoria habitual de cierre hasta posicin intercuspal o de mxima intercuspidacin (posicin miocntrica). Interfieren, por consiguiente, con una estabilidad oclusal en cntrica. Por ejemplo: una corona alta, una incrustacin u obturacin alta, malposicin dentaria, etc.

Estudios epidemiolgicos sobre oclusin vs. trastornos o desrdenes temporomandibulares


En las Tablas I y II se resumen los estudios epidemiolgicos publicados en los ltimos 25 aos, que han analizado la relacin oclusin con signos y sntomas asociados a trastornos temporomandibulares en una amplia variedad poblacional. Para la confeccin de ambas tablas, se utiliz como base la Tabla 7-2 del Captulo 7 de Okeson (2), a la que se agregaron las siguientes referencias (3-5) no incluidas en la referida tabla, ms otras para completar las publicadas hasta el ao 2004 (6-11).

TABLA 1 RELACIN ENTRE OCLUSIN Y SINTOMATOLOGIA ASOCIADA A TTM: 65 ESTUDIOS EPIDEMIOLGICOS BASADOS EN UNA VARIEDAD POBLACIONAL (1979-2004) N Estudios 20 [31 %) 45 (69%) N Sujetos 7.109(22%) 25.355 (78%) Poblacin PyNP: 9/cf PyNP: 9/cf Rango de edad
6 - 75 aos 3 - 8 1 aos

Asociacin
Negativa Positiva

TTM: Trastornos Temporomandibulares; P: Pacientes; NP: No Pacientes.

GUA PRCTICA N 1 1

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De los 65 estudios analizados se desprende que, a pesar de que la oclusin no es la causa principal de la etiologa de los trastornos temporomandibulares (n = 20 con asociacin negativa), tampoco es posible afirmar una inexistencia en la asociacin entre discrepancias oclusales y sintomatologa disfuncional (n = 45 con asociacin positiva). Si bien esto ltimo es cierto y verdadero, debido tanto al mayor nmero de estudios as como de pacientes y no pacientes de ambos gneros que lo avalan, tambin es relevante recalcar las asociaciones dbiles entre ambas variables mostradas desde el punto de vista estadstico en algunos trabajos. Este hecho permite afirmar que no existe una relacin causa-efecto sencilla, que permite explicar la asociacin entre oclusin y trastornos temporomandibulares (2). Por consiguiente, dentro de la etiologa multifactorial de los trastornos temporomandibulares, las discrepancias estructurales y funcionales de la oclusin dentaria parecieran representar solamente un cofactor y ms raramente un factor contribuyente principal, No obstante, tambin es importante consignar, que un entendimiento apropiado del rol contribuyente de la oclusin en los DTM no debiera ser minimizado. Adems, bajo un anlisis crtico, es de importancia destacar que entre los argumentos que permiten explicar una asociacin dbil o negativa entre las variables oclusin y trastornos temporomandibulares encontrados en los diferentes

estudios en referencia, se deben considerar probablemente los siguientes: A. Los contactos prematuros y/o interferencias oclusales pueden permanecer enmascarados por el sistema neuromuscular. B. Mayoritariamente los factores oclusales dan lugar a sintomatologa disfuncional subclnica y no tanto disfuncional franca, puesto que permanecen bajo la capacidad adaptativa neuromuscular. C. No obstante, esta capacidad adaptativa puede estar reducida bajo situaciones de estrs y problemas emocionales. De tal forma es posible afirmar, que una interferencia oclusal si es que es activada por tensin emocional o por otros factores psicosociales, puede ser etiolgicamente importante. Expresado en otros trminos, en la etiologa disfuncional no es tan importante la oclusin dentaria per s, sino ms bien lo que el paciente hace con su oclusin, o ms bien, bajo que forma de actividades parafuncionales est sometido durante el transcurso de su vida. En la Tabla II siguiente, se realiz un anlisis de las discrepancias o desarmonas oclusales que presentan mayor correlacin y asociacin con las manifestaciones sntoma-

TABLA II RELACIN ENTRE DIFERENTES TIPOS DE DISCREPANCIAS OCLUSALES Y SINTOMATOLOGA ASOCIADA A TTM: 45 ESTUDIOS EPIDEMIOLGICOS CON ASOCIACIN POSITIVA (1979-2004). UNIVERSO: 2 5 . 3 5 5 PACIENTES Y NO PACIENTES DE AMBOS GNEROS N Estudios con respecto al total (n=45) 22 (49%) 1 8 (40%) N Sujetos con respecto al total (n=25.355) 12.786 (50,4%) 5.61 1 (22,1%) Rango de edad (aos) 5-81 5-80 Tipos de discrepancias oclusales con asociacin positiva Inestabilidad oclusal en cntrica Contactos prematuros y deslizamiento en cntrica ( 1 - 2 mm o ms) y/o asimtrico Interferencias oclusales en el lado de balance Funcin de grupo e interferencias en el lado de trabajo Mordida abierta Mordida cruzada Mordida profunda Clase Angle \\ Resalte acentuado

7 [ 16%) 2 (4,5%) 1 2 (27%)


7 11 6%)

3.536 (13.9%) 2.633 (10,5%) 9.468 (37,3%) .939 (27,4%) 1.984 ( 7,8%) 3.136 (12,4%) 7.512 (29,6%)

16-80 17-32 5-80 3-80 6-43 6-72 5-82

5 (1 1%) 8(18%) 5(11 %)

204

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MANUAL PRCTICO DE OCLUSIN DENTARIA

tolgicas asociadas a trastornos temporomandibulares, mostradas en las publicaciones con asociacin positiva de
la Tabla I. Es de consignar que de tos 45 estudios analizados, en varios de ellos se encontr ms de una asociacin entre los diferentes tipos de discrepancias oclusales y la sintomatologa disfuncional.

D. Interferencias oclusales en el lado de trabajo E. Interferencias oclusales en protrusiva.

A. Inestabilidad oclusal en cntrica


En la posicin oclusal cntrica de la mandbula (posicin miocntrica) se debe propender a un esquema oclusal basado en mltiples puntos de contacto uniforme y bilateralmente distribuidos entre ambas arcadas dentarias (Fig. 4). Estos contactos deben orientar las fuerzas oclusales en el sentido axial de las piezas dentarias y establecerse simultneamente en el cierre oclusal mandibular con mayor intensidad en la zona dentaria posterior y menor intensidad en la zona anterior (principio fundamental del concepto

El anlisis de esta tabla, es posible vislumbrarlo en mejor forma en la Fig. 3. Es de consignar que en la actualidad, la alta correlacin entre mordida abierta y sintomatologa disfuncional, es debido a que esta discrepancia oclusal constituye ms bien el resultado antes que la causal de esta correlacin encontrada. Cambios estructurales y/o remodelaciones de las superficies articulares estaran involucrados (2). Basado en el anlisis de la literatura cientfica (estudios experimentales, estudios epidemiolgicos, estudios clnicos) anteriormente expuesto, se ha permitido identificar y correlacionar las siguientes discrepancias o desarmonas oclusales con la sintomatologa disfuncional, tanto miognica (desrdenes musculares) como artrognica (desrdenes articulares), en orden de su importancia y relevancia estadstica: A. Inestabilidad oclusal en cntrica. B. Contactos prematuros unilaterales en posicin retruida de contacto ("no forzada") y deslizamiento en cntrica asimtrico entre esta posicin y la posicin intercuspal. C. Interferencias oclusales de balance o contactos de hiperbalance

Fig. 3. Figura de barras que muestra la relacin entre discrepancias oclusales con respecto tanto al W de estudios como al N de sujetos analizados en la Tabla II.

Fig. 4. Esquema oclusal cntrico basado en mltiples puntos de contacto. El lado izquierdo representa el contacto de las cspides de soporte vestibulares inferiores con sus fosas antagonistas y el lado derecho hace lo mismo para las cspides palatinas superiores.

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de la oclusin mutuamente protegida, en que las piezas posteriores deben proteger a las piezas anteriores de sobrecargas oclusales excesivas en cntrica). Este esquema oclusal permitir una activacin coordinada, sincrnica y cercanamente simtrica de los msculos elevadores mandibulares derechos e izquierdos (Fig. 5), que favorecer el posicionamiento cntrico de ambos cndilos en sus cavidades articulares (posicin musculoesqueletal estable). Sobre la base de estos conceptos y principios fundamentales de la

oclusin, se podra definir la estabilidad oclusal en cntrica, como aquella posicin oclusal de equilibrio o balance muscular a travs de la cual la mandbula es estabilizada contra el maxilar superior (crneo) en virtud del contacto dentario bilateral y simultneo en zonas amplias de los arcos dentarios, como resultado de la contraccin bilateral simtrica de la musculatura elevadora mandibular favoreciendo de esta forma la localizacin de ambos complejos discocondilares en su posicin musculoesqueletal estable. La inestabilidad oclusal en cntrica se produce cuando se pierde el esquema oclusal caracterizado por los contactos bilaterales, simultneos y uniformes mencionados (Fig. 6). Aparecen contactos unilaterales a nivel de las piezas posteriores, molares principalmente, que se establecen primero durante el cierre oclusal mandibular (algunos autores los denominan supracontactos), y que da lugar a una descoordinacin y desincronizacin, y sobre todo asimetra de la actividad de los msculos elevadores derechos e izquierdos (Fig. 7). El patrn muscular alterado se caracteriza bsicamente por un incremento de la actividad en el lado del o los supracontactos, que no solamente determinar una sobrecarga oclusal de las piezas dentarias que entran en contacto, sino tambin fuerzas reaccionales alteradas tanto sobre ambas articulaciones temporomandibulares, como principalmente de la musculatura elevadora mandibular del mismo lado (Fig. 8). Dicho en otros trminos, crear condiciones biomecnicas desfavorables en el funcionamiento natural oclusal, articular y neuromuscular (12-15).

Fig. 5. Esquema de estabilidad oclusal en cntrica basado en mltiples puntos de contacto uniforme y brlateralmente distribuidos entre ambas arcadas, que muestra la activacin coordinada, sincrnica y sobretodo simtrica (indicada por las flechas rojas) de los msculos elevadores mandibulares derechos e izquierdos.

Fig. 6. A- Vista oclusal maxilar de inestabilidad en cntrica con contactos unilaterales izquierdos (piezas 24 y 27). B- vista oclusal maxilar del mismo caso clnico con estabilidad oclusal en cntrica, tras terapia por desgaste o tallado selectivo.

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Fig. 7. Esquema de inestabilidad oclusal en cntrica, que muestra descoordinacin, desincronizacin y sobre todo asimetra elevadora mandibular, con incremento de su actividad (ver flecha roja ms alta) en el lado de los supracontactos |A: lado izquierdo; B: lado derecho|.

B. Contactos prematuros unilaterales en posicin retruida de contacto ("no forzada") y deslizamiento en cntrica asimtrico entre esta posicin y la posicin intercuspal.
El deslizamiento en cntrica es primordialmente el recorrido anterosuperior que realiza la mandbula a partir del o los contactos prematuros en posicin retruida de contacto "no forzada" a posicin intercuspal (Figs. 9 y 10), guiado por lo general a travs de las facetas retrusivas de las piezas posteriores contactantes y que son las vertientes mesiales superiores y distales inferiores de sus cspides de soporte, es decir, mesiopalatinas superiores y distovestibulares inferiores (Fig. 11). Recordemos que la posicin retruida de contacto (PRC) por definicin corresponde a aquella relacin de contacto oclusal que alcanza la mandbula, cuando cierre en posicin retruida o posterior no forzada. Tambin podra denominarse como posicin de contacto en relacin cntrica fisiolgica. La designacin de posicin retruida de contacto "no forzada" obedece al hecho de diferenciarla de la posicin retruida de contacto "forzada", trmino que fue utilizado en la nomenclatura y glosario oclusionista hace algn tiempo atrs. La posicin retruida de contacto "forzada" corresponde a la relacin de contacto oclusal que adopta la mandbula, cuando cierra en posicin retruida o posterioi forzada, es decir, en relacin cntrica ligamentaria (posicin lmite y no funcional). Es importante consignar que no siempre el deslizamientc anterior en cntrica se localiza a nivel de las vertientes retru-

Fig. 8. A- Vista lateral y frontal de la posicin postural mandibular, con una posicin musculoesqueletal estable de ambas articulaciones temporomand i bulares (estabilidad articular en cntrica). B- Vista lateral y frontal de inestabilidad oclusal en cntrica con cierre oclusal mandibular sobre leves supracontactos unilaterales a nivel de los ltimos molares, pero con mantencin de la estabilidad articular en cntrica. C- Para lograr una relativa estabilidad oclusal en cntrica, la mandbula bascula sobre el fulcrum molar en una corta trayectoria anterior y superior, para alcanzar una posicin intercuspal de acomodo funcional. El paciente logra as una relativa estabilidad oclusal, pero a expensas de una prdida de a estabilidad articular en cntrica (ver direccin de las flechas mostrando los desplazamientos condilares en las vistas lateral y frontal). Figura modificada de Okeson JP (2).

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Fig. 9. A y B- Con ambos cndilos en su posicin de relacin cntrica (RC), se le solicita al paciente cerrar la mandbula en un arco de cierre al'ededor del eje de bisagra posterior o eje de bisagra en RC (B), hasta alcanzar el primer contacto dentario: contacto prematuro (AJ. Esta posicin de cierre oclusal mandibular retruida "no forzada", se denomina posicin retruida de contacto (PRQ. C- Parte superior del diagrama de Posselt en el plano sagital, en que: 1 = posicin retruida de contacto (PRC). 2 = posicin rntercuspal (Pl). h = trayectoria habitual de cierre. Obsrvese que la PRC est ms distal o posterior a Pl. y a una mayor dimensin vertical que esta ltima. D- Contacto prematuro entre premolares, aumentado de tamao con respecto a la figura A, mostrando una PRC ms posterior e inferior que Pl.

Fig. 10: A- Si se solicita al paciente cerrar desde PRC a Pl, se observa el deslizamiento en cntrica entre ambas posiciones del rea cntrica. B- El paso de 1 (PRC) a 2 (Pl), corresponde al deslizamiento en cntrica que bsicamente es anterosuperior. C- Si el deslizamiento en cntrica es anterosuperior y simtrico (sin desviacin lateral) se acompaa por un desplazamiento bicondleo anterior.

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sivas mencionadas de premolares y molares. Tambin puede presentarse entre las vertientes libres proximales, mesial superior y distal inferior, en caso de dientes extruidos y que estn fuera del plano oclusal. Adems, puede manifestarse entre las caras vestibular superior y lingual inferior de las piezas anteriores en caso de mordida invertida (Fig. 12). El deslizamiento en cntrica es siempre superior (Figs. 9 y 10), es decir, la posicin retruida de contacto (PRC) siempre se establece a una mayor dimensin vertical de oclusin que la correspondiente a posicin intercuspal (PI). Tambin es posible sealar que puede ser anterior y simtrico, es decir, de PRC a PI sin un componente de desviacin lateral. Sin embargo, en ciertas situaciones clnicas puede estar acompaada por una desviacin lateral, y por lo tanto, manifestarse en un deslizamiento anterior y asimtrico, que segn opinin de los autores es el ms patognico, tanto para el componente articular como muscular. Esto es debido a que crea un efecto de torque mandibular (15), con desplazamiento de mayor magnitud de un cndilo fuera de su posicin musculoesqueletal estable que con respecto al cndilo del lado opuesto (Figs. 13 y 14). De esta forma, el deslizamiento en cntrica puede clasificarse como anterosuperior puro o anterosuperior con desviacin lateral.

Fig. 1 1 . Facetas retrusivas a nivel maxilar y mandibular (mesiopalatinas superiores y distovestibulares inferiores).

Fig. 12. A- Contacto prematuro posterior entre la vertiente libre mesial superior de la pieza extruida y la vertiente distal inferior. B- Contacto prematuro anterior entre las caras vestibular superior y lingual inferior en caso de mordida invertida.

Fig. 1 3. Deslizamiento en cntrica anterosuperior con desviacin lateral. A- Esquema de Posselt en el plano horizontal. PRC. = posicin retruida de contacto "no forzada"; Pl(dl)=posidn intercuspal caracterizada por una desviacin lateral entre PRC y PI. B- Diagrama esquemtico de las posiciones condilares en caso de una desviacin lateral (sealada en A) entre PRC y PI. Obsrvese el desplazamiento del cndilo contralateral y el nulo desplazamiento del cndilo ipsilateral, con respecto a la desviacin lateral del deslizamiento en cntrica. Figura modificada de Mohl N, Zarb GA, Carlsson GE, Rugh JD (24).

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Fig. 14. Deslizamiento en cntrica anterosuperior con desviacin lateral, que crea un efecto de torque mandibular, con desplazamiento de mayor magnitud de un cndilo fuera de su posicin musculoesqueletal estable que con respecto al cndilo del lado opuesto.

I.

Deslizamiento anterosuperior puro: Corresponde al deslizamiento en cntrica con un trayecto recto y simtrico hacia adelante y arriba en el plano sagital. Como ya se haba mencionado se debe a la trayectoria a lo largo de las facetas retrusvas de premolares y/o molares (mesiopalatinas superiores y distovestibulares inferiores) (Fig. 15).

Para medir la magnitud del deslizamiento anterior se realizan sendas marcas coincidentes una en la cara vestibular del premolar superior y otra en el inferior, estando la mandbula en la posicin retruida de contacto. Luego se le solicita al paciente que apriete sus dientes hacia la posicin intercuspal y se mide la distancia entre ambas marcas (Fig. 16). II. Deslizamiento anterosuperior con desviacin lateral: Este tipo de deslizamiento se debe a las vertientes internas y externas de las cspides de las piezas dentarias posteriores. Dependiendo de si la desviacin lateral

Fig. 15. Deslizamiento en cntrica anterosuperior, debido a la trayectoria bilateral a lo largo de las facetas retrusivas de los premolares |mesiopalatinas superiores y distovestibulares inferiores).

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Fig. 16. A- Posicin retruida de contacto "no forzada" con sendas marcas coincidentes en las caras vestibulares del premolar superior e inferior B- Desde PRC se le pide al paciente que apriete sus dientes hacia Pl y se mide la distancia entre ambas marcas, que representa la magnitud del desplazamiento en cntrica anterior.

es hacia el mismo lado o hacia el lado contrario de la localizacin del contacto prematuro, se divide en ipsilaterai o contralateral, respectivamente. El choque de las vertientes internas de las cspides palatinas superiores con las vertientes internas de las cspides vestibulares inferiores en la posicin retruida de contacto, dan lugar a un deslizamiento con desviacin ipsilaterai, es decir, la mandbula se desliza y desva lateralmente hacia el mismo lado en que est el contacto prematuro (Fig. 17). Por otro lado, tambin es posible que se produzca deslizamiento con desviacin contralateral por un contacto

prematuro en el lado contrario al de la desviacin lateral (Fig. 18). Pueden haber dos superficies de contacto responsables del mismo: las vertientes internas de las cspides vestibulares superiores contra las vertientes externas de las cspides vestibulares inferiores; o las vertientes externas de las cspides palatinas superiores contra las vertientes internas de las cspides linguales inferiores. Para medir la magnitud y direccin del componente lateral del deslizamiento en cntrica, se realizan sendas marcas coincidentes una en la cara vestibular del incisivo central superior y otra en el inferior, estando la mandbula en la posicin retruida de contacto. Luego se le solicita al paciente

Fig. T 7. Ay B- Deslizamiento en cntrica anterosuperior con desviacin ipsilateral entre las vertientes internas de las cspides palatinas superiores y las internas de las vestibulares inferiores.

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Fig. 18. A y B- Deslizamiento en cntrica con desviacin contralateral, que puede ser: entre las vertientes internas de las cspides vestibulares superiores contra las vertientes externas de las vestibulares inferiores. entre las vertientes externas de las cspides palatinas superiores contra las vertientes internas de las cspides linguales inferiores.

que apriete sus dientes hacia la posicin intercuspal y se mide la distancia entre ambas marcas (Fig. 19). De acuerdo a la magnitud del deslizamiento en cntrica anterosuperior con o sin desviacin lateral, es posible en este nivel del anlisis clasificar los contactos prematuros en: 1. Ausencia de contactos prematuros o con contactos prematuros leves (mayoritariament bilaterales)
asociados a un deslizamiento cntrico anterior simtrico y sin desviacin lateral cercano a 1 mm.

2.

Contactos prematuros moderados asociados a las siguientes caractersticas: a) Contacto prematuro unilateral en PRC cercano a 1 mm de deslizamiento en cntrica anterior. b) Desviacin lateral cercano a 0,5 mm entre PRC y PL 3.

Contactos prematuros severos con una o ambas caractersticas: a) Deslizamiento en cntrica anterior mayor que 1 mm entre PRCyPI b) Desviacin lateral con ms de 0,5 mm entre PRC y PL

Fig. 19. A- Posicin retruida de contacto "no forzada" con sendas marcas coincidentes en las caras vestibulares de los incisivos centrales superior e inferior. B- Desde PRC se le pide al paciente que apriete sus dientes hacia Pl y se mide la distancia entre ambas marcas, que representa la magnitud de \a desviacin lateral del deslizamiento en cntrica.

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Esta clasificacin reviste una importancia fundamental, debido a que nos entrega las indicaciones de como enfrentar los contactos prematuros y el tallado selectivo de los mismos. Por de pronto, si nos enfrentamos a pacientes con la situacin 1 no haremos ningn desgaste selectivo para corregir su deslizamiento, y por ende, no modificaremos su relacin maxilomandibular en cntrica. De tal forma que solamente se controlar su esquema oclusal en su posicin intercuspal habitual, es decir, su estabilidad en cntrica fsfose planificar desgaste selectivo en caso de presencia de inestabilidad oclusal). En cambio, si tratamos a pacientes en la situacin 3, con alta seguridad intentaremos un desgaste selectivo para corregir su deslizamiento en cntrica, y por ende, modificaremos su relacin maxilomandibular en esta rea. Si encontramos la situacin 2 en un paciente, el desgaste selectivo en cntrica quedar supeditado tanto a la severidad de su sintomatologa disfuncional pesquisada a travs de la historia clnica y examen clnico funcional oclusal, articular, muscular y paradencial, as como a la evolucin teraputica de su sintomatologa disfuncional.

C. Interferencias oclusales de balance o contactos de hiperbalance


Las interferencias de balance o contactos de hiperbalance corresponden a aquellos contactos dentarios que se establecen en el lado de balance o lado mediotrusivo durante el movimiento mandibular contactante de lateralidad o en la posicin laterotrusiva vis vis, que impiden o evitan el o los contactos en eJ lado hacia donde se mueve la mandbula lateralmente, es decir, el lado de trabajo o lado laterotrusivo (Fig. 20). Los contactos de hiperbalance tpicamente se encuentran entre las denominadas facetas mediotrusivas, principalmente en la zona molar, que son las vertientes internas de las cspides palatinas superiores y las vertientes internas de las cspides vestibulares inferiores del lado de balance o mediotrusivo (Figs. 21 y 22). Los resultados de dos estudios electromiogrficos (16,17), en que se analizaron, en sujetos sanos asintomticos, el efecto de una interferencia experimental de balance o contacto

Fig. 2 0 . A- Paciente en posicin ntercuspal. B~ El mismo paciente en posicin laterotrusiva vis vis, mostrando ausencia de contactos en el lado de trabajo. C y D- La ausencia de contacto en el lado de trabajo, es debido a la presencia de un contacto de hiperbalance localizado entre las facetas mediotrusivas de los 2OS molares antagonistas, que corresponden a las vertientes internas de las cspides palatinas superiores y las vertientes internas de las cspides vestibulares inferiores del lado de balance o mediotrusivo.

Fig. 2 1 . Facetas mediotrusivas a nivel maxilar y mandibular (vertientes internas de las cspides palatinas superiores y las vertientes internas de las cspides vestibulares inferiores).

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Fig. 2 2 . Interferencia de balance o contacto de hiperbalance que evita o impide tanto el contacto a nivel de la gua anterior, asi como en el lado de trabajo. Ntese que tpicamente se establece entre las vertientes internas de las cspides palatinas superiores y las vertientes internas de las cspides vestibulares inferiores.

de hiperbalance sobre la actividad bilateral de los msculos maseteros y temporales anteriores en comparacin con su actividad natural con desoclusin canina bajo condiciones de apriete voluntario mximo voluntario en posicin laterotrusiva, demostraron que una interferencia de hiperbalance determina un incremento de la actividad laterotrusiva del msculo masetero, pero sobre todo mediotrusiva masetenna y ms prevalentemente del msculo temporal anterior (Fig. 23). Esto significa clnicamente, que una interferencia de balance determina una sobrecarga funcional no solamente de los msculos sealados, sino tambin de las articulaciones temporomandibulares en una posicin musculoesqueletal inestable, especialmente referida al lado de balance.

Los contactos de hiperbalance, no deben ser confundidos con los contactos de balance (Fig. 24), que corresponden a aquellos contactos del lado de balance o mediotrusivo que se establecen simultneamente y con la misma intensidad de contacto con aquellos del lado de trabajo o laterotrusivo durante el movimiento mandibular contactante en lateralidad o en la posicin laterotrusiva vis vis. Actualmente y en base a las evidencias cientficas, es aceptado que los contactos de balance no constituyen interferencias oclusales. Por el contrario, existen autores como Ferrario y Sforza (14), Minagi y col (18), Kikuchi y col (19), Taskaya-Yilmaz y col (20) que apoyan el concepto oclusal de la proteccin de balance, debido a que estn correlacionados clnicamente tanto con menor incidencia y frecuencia de ruidos articulares as como de desplazamiento discal anterior en los pacientes examinados, y por otro lado, determinan una menor carga en el cndilo de balance durante el apriete en posicin laterotrusiva. Se debe recordar que los pacientes con contacto de balance, en su gran mayora presentan atriciones importantes de sus caninos asociado a un patrn oclusal con funcin de grupo en el lado de trabajo o laterotrusivo (21, 22), producto de su hbito bruxstico laterotrusivo. No obstante, los hallazgos de la investigacin clnica como de los estudios de anlisis de elementos finitos anteriormente sealados, indican que los pacientes con contactos de balance probablemente presentan una adecuada adaptacin morfofuncional sistmica articular y muscular a su esquema oclusal.

Fig. 2 3 . Arco gtico mostrando una lateralidad derecha (en rojo) ante ausencia (I) y presencia de un contacto experimental de hiperbalance o interferencia de balance (ll|. Obsrvese para cada situacin |16,17), su efecto sobre los msculos maseteros |MA) y porciones anteriores del temporal (PAT) tanto derechos (D) como izquierdos (I).

Fig. 2 4 . Contacto de balance o mediotrusivo que se establece simultneamente y con la misma intensidad con aquel del lado de trabajo o laterotrusivo durante el movimiento mandibular contactante en lateralidad o en la posicin laterotrusiva vis vis.

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D. Interferencias oclusales en el lado de trabajo Las interferencias oclusales de trabajo corresponden a aquellos contactos dentarios de las piezas posteriores, especialmente referidos a los ltimos molares en el lado de trabajo o laterotrusivo, que impiden o evitan una adecuada gua anterior de desoclusin durante los movimientos contactantes de lateralidad o en la posicin laterotrusiva vis a vis(Fig. 25). Las interferencias oclusales de trabajo se establecen entre las facetas laterotrusivas, que son las vertientes internas de las cspides vestibulares superiores y la zona cuspdea de las vertientes externas de las cspides vestibulares inferiores. Adems, se agregan las vertientes internas de las cspides linguales inferiores y la zona cuspdea de las vertientes externas de las cspides palatinas superiores (Figs. 26 y 27). Los resultados de los mismos dos estudios electromiogrcos (16,17), en que se analizaron ahora, en sujetos sanos asintomticos, el efecto de una interferencia experimental de trabajo sobre la actividad bilateral de los msculos maseteros y temporales anteriores en comparacin con su actividad natural con desoclusin canina bajo condiciones de apriete voluntario mximo voluntario en posicin laterotrusiva, demostraron que una interferencia del lado de trabajo determina un incremento de la actividad mediotrusiva del msculo masetero, pero sobre todo ms prevalentemente de la actividad laterotrusiva maseterina, y luego del temporal

anterior (Fg. 28). Esto significa clnicamente, que una interferencia de trabajo determina una sobrecarga funcional no solamente de los msculos sealados, sino tambin de las articulaciones temporomandibulares en una posicin musculoesqueletal inestable, especialmente referida al lado de trabajo.

E. Interferencias oclusales en protrusiva Las interferencias en protrusiva pueden ser posteriores cuando se establecen a nivel de las facetas protrusivas, especialmente en los ltimos molares, y que impide o evita una adecuada gua incisiva en el movimiento contactante protrusivo o posicin protrusiva vis vis mandibular (Fig, 29). Las facetas protrusivas se establecen generalmente entre las vertientes distales de las cspides palatinas maxilares y las mesiales de las cspides vestibulares mandibulares (Figs. 30 y 31). Los resultados de uno de los estudios electromiogrficos ya mencionados (16), en que finalmente se analiz, en sujetos sanos asintomticos, el efecto de una interferencia experimental en protrusiva sobre la actividad bilateral de los msculos maseteros y temporales anteriores en comparacin con su actividad natural con gua incisiva bajo condiciones de apriete voluntario mximo voluntario en posicin protrusiva, demostraron que una interferencia unilateral molar en protrusiva determina un incremento de la actividad bilateral del msculo masetero, pero sobre

A
B
Fig. 2 5 . A- Paciente en posicin intercuspal. B- El mismo paciente en posicin laterotrusiva vis vis, mostrando una interferencia en el lado de trabajo a nivel de los 2s molares y que impide o evita una adecuada guia anterior de desoclusin.

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Fig. 2 7 . Esquema de una interferencia de trabajo que evita o impide una guia anterior de desoclusin. Ntese los tpicos contactos entre la vertiente interna de a cspide vestibular superior y la zona cuspidea vestibular inferior.

Fig. 2 6 . Facetas laterotrusivas a nivel maxilar y mandibular (vertientes internas de las cspides vestibulares superiores y zona cuspidea vestibular inferior; o bien, vertientes internas de las cspides linguales inferiores y zona cuspidea palatina superior).

Fig. 2 8 . Arco gtico mostrando una lateralidad izquierda (en rojoj ante ausencia (I) y presencia de una interferencia experimental de trabajo (N). Obsrvese para cada situacin (16,17), su efecto sobre los msculos maseteros (MA) y porciones anteriores del temporal (PAT) tanto derechos (D) como izquierdos (I).

Fig. 2 9 . A- Paciente en posicin intertuspal. B- El mismo paciente en posicin protrusiva vis vis, mostrando una interferencia en protrusiva a nivel posterior y que impide o evita una adecuada gua anterior de desoclusin. C- Interferencia en protrusiva a nivel del 2 molar inferior (marca azul de \a cinta articular).

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De acuerdo a los estudios experimentales y epidemiolgicos en cuanto a la relacin de la oclusin y los trastornos temporomandibulares, es posible afirmar que las diferentes interferencias oclusales sealadas tienen diferente repercusin patognica en los cuadros disfuncionales. Es as, que las interferencias oclusales en los movimientos excursivos mandibulares se pueden catalogar dentro de tres categoras: 1. 2. a) b) Ausencia de interferencias oclusales Interferencias oclusales moderadas: Interferencias en el lado de trabajo: contacto molar nico distal a los caninos superiores. Contacto unilateral de un incisivo durante la protrusin. Interferencias oclusales severas: Contacto de hiperbalance en el lado mediotrusivo. Interferencia en protrusiva : contacto molar uni o bilateral, que evita el contacto de las piezas anteriores durante la protrusin.

3. a) b)

Fig. 3 0 . Facetas protrusivas a nivel maxilar y mandibular (vertientes distales de las cspides palatinas superiores y las mesiales de las vestibulares inferiores).

todo ms prevalentemente de la actividad del temporal anterior en el lado de la interferencia (Fig. 32). Esto significa clnicamente, que una interferencia en protrusiva determina una sobrecarga funcional no solamente de los msculos sealados, sino tambin de las articulaciones temporomandibulares en una posicin musculoesqueletal inestable, especialmente referida al lado de la interferencia. Tambin existen las interferencias protrusivas anteriores representadas por una gua incisiva unilateral, es decir, que un par de incisivos (superior e inferior) de un lado de la lnea media gua el movimiento de protrusin. Estas facetas protrusivas anteriores se establecen entre la cara palatina de los dientes anterosuperiores y el borde incisal de los anteroinferiores. Este contacto nico anterior a un lado de la lnea media crea una inestabilidad mandibular en la protrusin (Fig. 33).

Esta clasificacin, al igual que lo que se observ para los contactos prematuros, nos entrega las indicaciones del "cmo" enfrentar las interferencias oclusales durante el desgaste o tallado selectivo. La situacin 1 representa evidentemente el caso ideal, en el cual los dientes anteriores desocluyen a los posteriores en las excursiones mandibulares, o por ltimo, un estado de adaptacin funcional de la oclusin del paciente con un esquema en lateralidad con funcin de grupo posterior. La situacin 3 necesita con altas probabilidades de desgaste selectivo u otra tcnica de ajuste oclusal, porque representan interferencias de alta significacin patognica. En cambio, en la situacin 2 de interferencias moderadas, el tallado selectivo en el rea excntrica del paciente queda sujeto tanto a la severidad de su sintomatologa disfuncional pesquisada a travs de la historia clnica y examen clnico funcional oclusal, articular, muscular y paradencial, as como a la evolucin teraputica de su sintomatologa disfuncional.

III. PREDICCIN DE LOS RESULTADOS DEL DESGASTE SELECTIVO


El ajuste oclusal por desgaste selectivo solamente es apropiado cuando: (1) Las modificaciones que se instaurarn en el esquema o patrn oclusal existente son mnimas.

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Fig. 3 1 . A- Interferencia protrusiva molar unilateral que impide o evita una adecuada gua incisiva en la posicin protrusiva vis vis. Ntese la faceta protrusiva entre la vertiente dista palatina superior de la pieza 26 y la mesial de la cspide vestibular inferior de la pieza 37, como resultado de un colapso posterior por extraccin de la pieza 36 que no fue reemplazada. B- Esquema similar de un colapso posterior, en que se observa la interferencia protrusiva molar con impedimento de la gua incisiva en protrusin.

Fig. 3 2 . Arco gtico mostrando una protrusin (en rojo) ante ausencia (I) y presencia de una interferencia protrusiva experimental (II) en el lado izquierdo. Obsrvese para cada situacin (16), su efecto sobre los msculos maseteros |MA) y porciones anteriores del temporal (PAT) tanto derechos |D) como izquierdos (I).

Fig. 3 3 . Interferencia protrusiva anterior representada por una gua incisiva unilateral, es decir, que un par de incisivos |superor e inferior) de un lado de la linea media gua el movimiento de protrusin.

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(2) Todas las correcciones de las superficies dentarias pueden hacerse dentro de la estructura del esmalte. Una gran discrepancia bucolingual en las relaciones oclusales, cuando los cndilos estn en RCF o posicin retruida de contacto no forzada, es una limitante del tallado oclusal. Si las cspides de soporte cntricas estn situadas cerca de las fosas centrales, slo sern necesarias ligeras correcciones para alcanzar la oclusin de mxima intercuspidacin en relacin cntrica fisiolgica. Esto significa que cuanto mayor sea la distancia en que se encuentren las cspides cntricas de las fosas opuestas, mayor tendr que ser el tallado oclusal. La "regla de los tres tercios" es til para predecir el xito del tallado selectivo en cuanto a las discrepancias bucolinguales mencionadas (2). Cada vertiente interna de las cspides de soporte se divide en tres partes iguales (Fig. 34). Si en la posicin condilar en RCF la cspide de soporte contacta con el tercio interno (ms prximo a la fosa central) de la vertiente interna de la cspide de soporte antagonista, generalmente puede ser realizado un ajuste oclusal por desgaste selectivo sin sacrificar mucho tejido duro dentario. Si la punta de la cspide de soporte contacta con el tercio medio, posiblemente lo ms apropiado si se requiere de mucho desgaste coronario es elegir un ajuste oclusal sobre la base de Operatoria o Prtesis fija unitaria. Adems es de

recalcar que en estos casos resulta indispensable y til el empleo de modelos de diagnstico cuidadosamente montados en el articulador. Si la punta de la cspide contacta con el tercio externo de la vertiente interna de la cspide de soporte antagonista, el tratamiento adecuado se basar en tcnica de Ortodoncia. Debe considerarse tambin la discrepancia anteroposterior. Cuanto ms corto es el deslizamiento en cntrica, menor ser el sacrificio de tejido duro dentario. Normalmente un deslizamiento anterior cercano a los 2 mm, permite aplicar adecuadamente una tcnica de desgaste selectivo. No obstante, en caso que el deslizamiento en cntrica anterior est unido con un gran componente de desviacin lateral (sobre 2 mm), es difcil eliminarlo dentro de los lmites del esmalte. De esta forma, tanto las distancias como la direccin del deslizamiento son tiles para predecir los resultados del desgaste selectivo. El deslizamiento en cntrica es posible evaluarlo con ms facilidad en los modelos diagnsticos montados en articulador, sobre todo para aquel operador que se inicia en la tcnica del desgaste selectivo.

IV. TCNICA SIMPLIFICADA DEL DESGASTE SELECTIVO SOBRE MODELOS ARTICULADOS

Una vez conocidos los diferentes principios mencionados que regulan e influyen en un correcto ajuste o tallado selectivo, se iniciar la descripcin de las diferentes etapas y reglas de una tcnica simplificada de desgaste o tallado selectivo sobre modelos articulados. Como regla general, se desgastarn los contactos interferentes en cntrica primero y luego los en excntrica despus. 1. Ajusfar la pa incisal del articulador semiajustable con los modelos superior e inferior montados y que ha sido previamente programado, de tal forma que el 0 se corresponda con la dimensin vertical oclusal, o sea con los modelos en posicin intercuspal o de mxima intercuspidacin. Observar la dimensin vertical en posicin retruida de contacto o dimensin vertical de oclusin en relacin cntrica instrumental (RCI). La diferencia de medicin entre dimensin vertical de oclusin en RCI y la dimensin vertical oclusal (en posicin intercuspal) representar la magnitud final de los desgastes oclusales expresados en disminucin de la dimensin vertical.

2.

Fig. 3 4 . Regla de los tercios en el desgaste o tallado selectivo. Figura modificada de Okeson JP |2|.

GUA PRACTICA N 11

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219

3.

Luego se observan las discrepancias bucolinguales en las relaciones oclusales, cuando los cndilos estn en relacin cntrica. Aplicar "la regla de los tercios" para predecir el xito del desgaste selectivo. Posteriormente se medir la magnitud y la direccin de deslizamiento en cntrica a travs de las marcas ya mencionadas en las caras vestibulares de los dientes correspondientes. Recordemos que tanto la distancia como la direccin del deslizamiento son tambin tiles para predecir los resultados de la tcnica por desgaste selectivo y en qu situaciones aplicarlas. Si las discrepancias bucolinguales, anteroposteriores y la magnitud del deslizamiento lateral permite una apropiada indicacin de la tcnica del desgaste selectivo que no involucre gran sacrificio de la estructura de esmalte de las caras oclusales, se iniciar el tallado oclusal en cntrica.

4.

ros premolares, se observar qu ocurre de preferencia entre el plano inclinado mesial de las cspides de soporte maxilar (faceta retrusiva mesiopalatna superior) y el plano inclinado distal de las cspides de soporte mandibular (faceta retrusiva distovestibular inferior) (Fig. 35-A). Desgastar primero la faceta distovestibular inferior de tal forma que la prxima vez que se junten los dientes posteriores en PRC la punta de la cspide vestibular inferior contactar en la faceta mesiopalatina superior cerca del rea de su fosa central (Fig. 35- B y C). Luego se modificar la forma de la faceta superior para convertirla en una superficie plana o plano de asiento para la cspide inferior (Fig. 35- D y E). El concepto bsico es ensanchar la fosa sin profundizarla, denominado a menudo como "ajustar ahuecando". Una vez conseguido este objetivo, la relacin de contacto entre ambos dientes contactantes es estable. No obstante, estos dos contactos no son los nicos necesarios para alcanzar una posicin oclusal estable en relacin cntrica. AI realizar sucesivamente los ajustes oclusales, otros dientes entrarn tambin en contacto y deben ajustarse utilizando la misma secuencia y tcnica. Al conseguirse ms nmero de contactos posteriores en relacin cntrica, se establecen contactos firmes entre puntas de cspide y superficies planas, pero a menudo a una mayor dimensin vertical oclusal. En consecuencia, es probable que estos nuevos contactos no permitan el contacto de otros dientes posteriores. En estos casos, se reducirn ligeramente estos contactos con el objeto de permitir la oclusin de los dientes restantes, pero bajo las siguientes reglas: cuando una punta de cspide

5.

Recordemos que el objetivo bsico del ajuste oclusal en cntrica es conseguir una relacin maxlomandibular estable, en la cual la oclusin es soportada a travs de un esquema de mltiples puntos de contacto repartidos bilateralmente y que se establezcan simultneamente en el momento del contacto de las piezas posteriores, coincdente con ambos cndilos en su relacin cntrica fisiolgica o posicin musculoesqueletal estable (correspondiente a RCI). 6. Pintar con tempera amarilla las caras oclusales de las piezas dentarias, tanto en los modelos superior como inferior. Enseguida se coloca un papel articular sostenido por una pinza de Miller en el lado que se ha identificado visualmente el primer contacto prematuro estando los cndilos en RCI. Se localizan las marcas del papel articular en los dientes superiores e inferiores. Luego se procede a desgastar las marcas sin tocar las puntas de las cspides de soporte de las piezas posteriores, ni los bordes incisales de las piezas anteriores. Debe desgastarse con mesura no pretendiendo hacerlo de una sola vez, sino que debe realizarse respetando los pasos consecutivos: papel articular - oclusin observacin de las marcas, todas las veces que sean necesarios hasta que las cspides de soporte contacten con sus fosas opuestas sin variar la dimensin vertical oclusal, sin que la mandbula deflecte o deslice y asegurar puntos en vez de reas de contacto. S el contacto prematuro es posterior, frecuentemente en premolares y mayoritariamente a nivel de los prime-

7.

Fig. 3 5 . Secuencia del tallado o desgaste selectivo de un contacto prematuro en la posicin retruida de contacto "no forzada" o posicin de contacto en relacin cntrica fisiolgica. Figura modificada de OkesonJP(2).

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MANUAL PRCTICO DE OCLUSIN DENTARIA

no contacta con una superficie dentaria opuesta durante los movimientos contactantes excntricos, se desgasta la superficie opuesta (Fig. 36); en cambio, cuando contacta con la superficie dentaria opuesta, se reduce la punta de la cspide sin aplanarla (Fig. 37). Esta ltima situacin de tallado no solamente ayuda a establecer contactos en RCF u oclusin cntrica en los dems dientes posteriores, sino que tambin reduce la probabilidad de contactos posteriores indeseables en las posiciones excntricas cuando se desarrolla la gua anterior. La situacin ideal es que existan cuatro contactos en oclusin en cada molar y dos en cada premolar. Sin embargo, en ocasiones y para evitar demasiado sacrificio de la estructura dura coronaria, el objetivo mnimo es que cada diente antagonista tenga al menos un contacto en esta oclusin en relacin cntrica condilar. Si no se consigue, puede producirse una extrusin de los dientes sin contacto antagonista y transformarse en futuras interferencias en la oclusin. Los dientes anteriores que contactan de manera ms intensa durante el ajuste de los contactos posteriores en RCF deben desgastarse, hasta obtener una leve mayor intensidad de contacto en los posteriores (concepto de oclusin mutuamente protegida en cntrica). Generalmente es

aceptable reducir estos contactos por igual entre los dientes anterosuperiores y anteroinferiores, pero siempre visualizando los contactos que debern establecerse en la gua anterior de desoclusin (concepto de oclusin mutuamente protegida en excntrica). 8. Si se presenta un contacto prematuro posterior entre las vertientes libres proximales mesial superior y distal inferior en caso de dientes extruidos (por ausencia de contacto antagonista), se puede desgastar cualquiera de ellas; generalmente se desgasta la del molar extrado, ya que es el que est fuera del plano de oclusin (Fig.l2-A). Cuando el contacto prematuro es en el sector anterior, (Fig. 12-B) por una pieza dentaria en mordida invertida, la mejor solucin es la correccin ortodncica de la maloclusin; no obstante, si esto no fuera el caso, desgastar la cara lingual del inferior y en menor grado la cara vestibular del superior (salvo un canino superior con gran masa coronaria), pero sin tocar el borde incisal.

9.

Recordemos finalmente que la oclusin cntrica u oclusin en relacin cntrica es correcta, cuando el papel articular al hacer ocluir los modelos en RCI dar lugar a marcas en:

Fig. 3 6 . Regla del ajuste oclusal en relacin cntrica. La cspide vestibular inferior contacta prematuramente |sealadas por las flechas), evitando el contacto de la cspide palatina superior contra la fosa inferior (A). Cuando las puntas de cspides oponentes no contactan durante los movimientos excursivos (B: laterotrusin, sealada por la direccin de la flecha y C: mediotrusin, sealada por la direccin de la flecha), se desgasta la fosa opuesta a la cspide vestibular inferior |D). El tallado selectivo permite asi el contacto de ambas cspides vestibular inferior y palatina superior contra sus fosas antagonistas (E). Figura modificada de Mohl N, Zarb GA, Carlsson GE, Rugh JD (24).

Fig. 3 7 . Regla del ajuste oclusal en relacin cntrica. La cspide vestibular inferior contacta prematuramente |sealadas por las flechas), evitando el contacto de la cspide palatina superior contra la fosa inferior (A). Cuando ambas puntas de cspides contactan con una superficie oclusal opuesta durante los movimientos contactantes excntricos (B: laterotrusin, sealada por la direccin de la flecha y C: mediotrusin, sealada por la direccin de la flecha), se reduce la punta de la cspide vestibular inferior sin aplanarla (D). El tallado selectivo permite asi el contacto de ambas cspides vestibular inferior y palatina superior contra sus fosas antagonistas. Figura modificada deOkesonJP (2).

GUIA PRCTICA N 11

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piezas posteriores: puntas de cspides de soporte fosas centrales o rebordes marginales en que stas ocluyen. piezas anteriores: bordes incisales inferiores caras palatinas superiores, pero de menor intensidad de contacto que el de las piezas posteriores.

desgastes se efectan sin tocar las puntas de cspides y en forma de surcos o ahuecamientos oblicuos a mesial en las piezas posterosuperiores y oblicuos a distal en caso de las piezas posteroinferiores (Fig. 38). No obstante, si hay que acortar las cspides rebajar ya sea la superior o la inferior, pero nunca ambas, puesto que si no se pierde la contencin en cntrica. 13. Eliminacin de las interferencias de trabajo: Evitar de rebajar las cspides de soporte y desgastar en forma de surcos o ahuecamientos perpendiculares al surco principal (Fig. 38), a las vertientes internas de las cspides vestibulares superiores, as como a las vertientes internas de las cspides linguales inferiores (regla de Bull: buccal upper-lingual lower).

10. Anlogamente se procede ahora al ajuste oclusal en las posiciones y excursiones excntricas mandibulares. El mejor resultado se logra en las lateralidades con una desoclusin o gua canina en el lado laterotrusivo o de trabajo, con ausencia de contactos en el mediotrusivo o de balance; en protrusin por medio de gua incisiva, a travs de la cual bilateralmente los molares y premolares deben ser desocluidos durante este movimiento. Esta gua anterior de desoclusin (guas caninas e incisiva) favorecer una adecuada accin de rompe fuerzas muscular mandibular en las posiciones excntricas contactantes, que proteja de sobrecargas mecnicas a la musculatura, a las articulaciones temporomandibulares y a las piezas dentarias posteriores. Debe ser, eso s una gua anterior con desoclusin inmediata, progresiva y uniforme, en la cual como su nombre lo indica se establezca una inmediata desoclusin de las piezas posteriores. 11. El propsito del desgaste selectivo en excntrica, es lograr la ejecucin de movimientos excursivos contactantes de la mandbula libre de interferencias y con ausencia de trauma oclusal sobre dientes individuales. Este propsito se logra en mejor forma a travs de la gua anterior de desoclusin sealada. Sin embargo, existen situaciones clnicas en que contactos interferentes, a nivel posterior principalmente, impiden o entorpecen al normal desarrollo de una adecuada gua anterior de desoclusin. Estos contactos se denominan interferencias oclusales, las cuales deben abordarse en el desgaste selectivo de acuerdo a los principios e indicaciones en cuanto a la repercusin patognica de ellos en los diferentes cuadros disfuncionales del sistema estomatognatico ya mencionado. Es de recalcar que todos los ajustes para los contactos excntricos se realizan alrededor de los contactos en RC, los cuales no deben modificarse ms. 12. Eliminacin de las interferencias de hiperbalance: Tpicamente se establecen entre las vertientes internas de las cspides palatinas superiores y vestibulares inferiores. Como ambas cspides son de soporte, los

Fig. 3 8 . Eliminacin de las interferencias de balance, de trabajo y protrusin, en forma de surcos para dejar escapar las cspides interferentes.

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MANUAL PRCTICO DE OCLUSIN DENTARIA

14, Eliminacin de las interferencias protrusivas: a) cuando hay interferencias oclusales en las piezas posteriores durante la protrusin mandibular, se desgastan en forma de surcos o ahuecamiento en sentido distomesial superior y mesiodistal inferior (Fig. 38) a las facetas protrusivas distales de las cspides palatinas superiores y las mesiales de las cspides vestibulares inferiores. Siempre evitar desgastar las puntas de las cspides de soporte. Si existen interferencias oclusales en protrusiva a nivel del sector anterior, se debe a que solamente un par de incisivos antagonistas guan la excursin protrusiva. No tocar las contenciones cntricas de los dientes anteroinferiores, representados por sus bordes incisales y desgastar en sentido anteroposterior la cara palatina del diente superior a partir de su punto de contacto cntrico con el borde incisal del antagonista. El objetivo final es que por lo menos un par de incisivos a cada lado de la lnea media guen la trayectoria protrusiva, establecindose de este modo contactos bilaterales y simtricos distribuidos en ms de un par dentario.

Los contactos de laterotrusion aceptables se producen entre las cspides vestibulares superiores e inferiores y no entre las linguales. Un patrn oclusal con funcin de grupo puede ser con contacto simultneo mediotrusivo (o de balance) o bien, con desoclusin total del lado de balance. Recordemos que los contactos simultneos de balance no son hoy en da clasificados como interferencias oclusales, por lo tanto, no deberan en el sentido estricto ser eliminados. Solamente es aconsejable eliminar los contactos de balance por medio de la reconstruccin de la gua canina, si el caso clnico as lo amerita.

b)

V. RECOMENDACIONES FINALES
a) En un sistema biolgico, los criterios bsicos son una adecuada funcin y comodidad, pero no medidas anatmicas promedio que representan un ideal. Un esquema oclusal es considerado como fisiolgico, cuando el paciente muestra una capacidad de adaptacin a su oclusin que no siempre es estrictamente ideal desde el punto de vista anatmico. Expresado en otros trminos, la maloclusin anatmica no siempre est correlacionada con una inestabilidad ortopdica mandibular, como por ejemplo un deslizamiento en cntrica mayor de 2-3 mm. Por esta razn, no es recomendable realizar desgastes selectivos profilcticos, basados meramente en los criterios de una oclusin ideal. Tampoco se deben realizar desgastes selectivos en pacientes, durante su perodo agudo de desorden temporomandibular artrognico y/o miognico. Primero se debe lograr una pacificacin sintomatolgica mioarticular mediante terapia oclusal reversible. Debe ser mesurado, ya que la sustancia dura dentaria es irrecuperable.

15. Finalmente es de importancia sealar en relacin a la gua anterior de desoclusin, que la desoclusin canina no es siempre el nico patrn oclusal en lateralidad en la denticin natural con oclusin fisiolgica o normofuncional. La funcin de grupo posterior con desoclusin mediotrusiva o con contacto de balance, tambin permite bajo ciertas condiciones clnicas una adaptacin morfofuncional de la oclusin con respecto al resto de los componentes sistmicos. Bsicamente, se establecer una gua de funcin de grupo posterior, en aquellas situaciones clnicas en que los caninos no estn alineados correctamente o presentan una atricin importante de manera de poder proporcionar una efectiva gua de laterotrusion. En esta situacin, la mandbula se guiar lateralmente por los premolares e inclusive por las cspides mesiovestibulares o distovestibulares de los primeros molares superiores. No obstante, en ciertos casos clnicos cuanto se produce un desplazamiento laterotrusivo suficiente para poner en contacto los caninos, stos guiarn finalmente el movimiento. Una condicin fundamental y que debe ser respetada, es que durante el movimiento dinmico de laterotrusion con funcin de grupo posterior, todos los dientes que participan en este patrn oclusal deben contactar de manera simtrica, uniforme y suave.

b)

c)

d) El desgaste selectivo no debe ser realizado en una sola sesin, ya que debe esperarse la capacidad adaptativa del paciente. e) No crear una conciencia oclusal positiva anormal en el paciente. Es posible que el desgaste selectivo no sea el nico procedimiento teraputico para el ajuste oclusal. En

f)

GUA PRACTICA N 1 1

/ / / 223

algunos casos ser indispensable la ayuda de la ortodoncia, prtesis, odontologa restauradora, ciruga ortogntica u otras medidas teraputicas. Como corolario final, es relevante para el tema hacer mencin a un reciente artculo publicado por M. Ash (23) en el ao 2003, en relacin a la odontologa basada en la evidencia. En su resumen seala que, "en los ltimos 50 aos se ha mostrado un progreso en enfatizar la evidencia cientfica como base de la prctica odontolgica, incluyendo la terapia oclusal. Aun cuando un entendimiento apropiado del rol contribuyente de la oclusin en los desrdenes temporomandibulares (DTM) no debiera ser minimizado, tampoco la importancia de la oclusin en las diferentes reas de la educacin dental debe ser descuidada". El objetivo primario de este artculo fue discutir la relacin entre la dualidad ciencia y realidad clnica en el paradigma basado en la evidencia. Sus ms relevantes principios concluyentes fueron los siguientes: Las relaciones de contacto oclusales iatrognicas que interfieren con la funcin deben ser corregidas.

Los educadores dentales deben enfatizar la idea que las interferencias oclusales iatrognicas adquieren significancia, aun cuando tales interferencias no siempre superan el nivel de adaptacin del sistema Estomatogntico, incluyendo el componente mioarticular. Las indicaciones para un ajuste oclusal y un mtodo basado en un procedimiento que promueve estabilidad oclusal debe ser enseado en las escuelas dentales. La educacin en el tratamiento de los DTM y el bruxismo deben incluir la adecuada experiencia en determinar las indicaciones para los planos interoclusales de estabilizacin, as como su diseo, fabricacin, ajuste y mantencin. Los principios que involucran los aspectos biomecnicos de todas las formas de tratamiento dental pueden ser mejorados por una mejor transferencia de la informacin y un mejor entendimiento de las fortalezas y limitaciones del paradigma basado en la evidencia aplicado a la realidad clnica.

224

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MANUAL PRCTICO DE OCLUSIN DENTARIA

ACTIVIDAD AUTOFORMATIVA

1.

Defina ajuste oclusal por desgaste selectivo.

2.

Nombre seis objetivos teraputicos de ajuste oclusal: a) b) c) d) e) f)

3.

Nombre tres indicaciones bsicas de una correccin oclusal por desgaste selectivo: b) c)

4.

Cules son las discrepancias o desarmonas oclusales identificadas y correlacionadas con la sintomatologa disfuncional, tanto miogenica como artrogenica en orden de su importancia y relevancia estadstica.

5.

Qu es contacto prematuro y qu es interferencia oclusal?

6.

Qu es deslizamiento en cntrica y cuntos tipos conoce?

7.

Clasifique los contactos prematuros segn magnitud del desplazamiento en cntrica anterosuperior con o sin desviacin lateral.

GUA PRCTICA N 1 1

/ / / 225

8. Qu son contactos de hiperbalance?

9. Nombre tres categoras de interferencias oclusales en los movimientos excursivos mandibulares.

10. Qu es una interferencia oclusal severa?

11. Por qu ajusta la pa incisal del articulador en los modelos articulados antes de comenzar el ajuste?

12. Cundo es apropiado el ajuste oclusal por desgaste selectivo?

13. Cundo est contraindicado el ajuste oclusal por desgaste selectivo?

226

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MANUAL PRCTICO DE OCLUSIN DENTARIA

7.

Analice los siguientes cuadros.

AJUSTE OCLUSAL

OBJETIVOS TERAPUTICOS

INDICACIONES DE AJUSTE OCLUSAL

RELACIN DE DIENTES ANTAGONISTAS NORMAL

DISFUNCIN CON COFACTOR OCLUSAL

ESTABILIDAD OCLUSAL EN CNTRICA

MODIFICACIONES OCLUSALES

FUNCIN CON CAPACIDAD DE ADAPTACIN

REHABILITACIN OCLUSAL EXTENSA

PRTESIS FU EXTENSA

PUNTOS DE CONTACTOS OCLUSALES

PRTESIS FU REMOVIBLE

PRTESIS IMPLANTOSOPORTADA

FUERZAS EN EL EJE AXIAL

TERAPIAS COMBINADAS

ESTTICA

TRAUMA OCLUSAL

G U A PRCTICA N

J 1

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AJUSTE OCLUSAL

PRINCIPIOS

RESULFADOS

TECN CAS

1. PA INCISA DISCREPANCIAS OCLUSALES MODIFICACIONES MNIMAS

2. DIMENSIf VERTICAL
3. REGLA DE 1 OS TERCIOS

INESTABILIDAD OCLUSAL EN CNTRICA

CONTACTOS PREMATUROS

MODIFICACIONES EN ESMALTE

4. TALLADO E M CNTRICO 5. ELIMINAR PRIMER CONTACTO EN CIERRE

INTERFERENCIAS OCLUSALES DE BALANCE

INTERFERENCIAS OCLUSALES DE TRABAJO

REGLA DE LOS TERCIOS

6 ENSANCHAR FOSAS 7 DESGASTE EN DIENTES ANTERIORES

INTERFERENCIAS OCLUSALES EN PROTRUSIVA

8 DESGASTAR DIENTES EXTRUIDOS

9. DESGASTE DE DIENTES INVERTIDOS

. AJUSTE EN EXCNTRICA I. DESGASTE DE HIPERBALANCE

12. INTERFERENCIAS DE TRABAJO 13. PROTRUSIVAS 14. FUNCIN DE GRUPO

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MANUAL PRCTICO DE OCLUSIN DENTARIA

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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12. 13.

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GUA PRCTICA COMPLEMENTARIA

EL A B C" DE LA OCLUSIN EN LA REHABILITACIN PROTSICA SOBRE IMPLANTES DENTARIOS O PRTESIS OSEOINTEGRADA


ARTURO MANNS FREESE

I.

OCLUSIN EN LA PRTESIS IMPLANTOSOPORTADA EN EL DESDENTADO PARCIAL

La salud del sistema Estomatogntico, tambin denominado por algunos autores como unidad crneo-crvicomandibular, depende de la interrelacin morfofincional armnica de los diferentes componentes fisiolgicos bsicos que la integran. Entre ellos, la oclusin dentaria parece ser el componente que experimenta las mayores modificaciones y variaciones durante el transcurso de la vida de un sujeto (1), como resultado de la prdida o ausencia de piezas dentarias, del desgaste del tejido duro coronario, presencia de caries, restauraciones operatorias, prtesis, migraciones dentarias por citar algunas causas. En la actualidad, los procedimientos teraputicos en rehabilitacin oral, favorecen cada vez ms el reemplazo de los dientes naturales por medio de prtesis implantosoportadas. Es as, que es posible dar solucin satisfactoria a muchos de los casos clnicos que han experimentado una modificacin o alteracin de su oclusin dentaria, como resultado de la prdida o ausencia (agenesias) de sus piezas dentarias. Una de las consideraciones y objetivos teraputicos ms importantes en este tipo de rehabilitacin, es adaptar y compatibilizar la morfologa y la esttica de los dientes protsicos implantosoportados con respecto a los naturales existentes (Figs. 1,2 y 3). No obstante, la presente temtica de la oclusin en prtesis implantosoportadas no tiene

F i g . 1 . A- Rx Panormica post tratamiento de Ortodoncia, con creacin de espacios adecuados a nivel de las agenesias en las regiones 1 2,22 y 25. B- Ubicacin de implantes oseointegrados en las regiones mencionadas.

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MANUAL PRCTICO DE OCLUSIN DENTARIA

relacin con los resultados inmediatos obtenidos con base en el objetivo teraputico sealado, como es la esttica y su manejo clnico en cuanto a la direccin del implante y emergencia coronaria, la forma, color y tamao de los dientes a reemplazar, as como el comportamiento de los tejidos blandos periimplantarios. Por el contrario, tiene que ver con la manera del cmo mantener en el largo plazo estos resultados inmediatos, tan laboriosamente conseguidos tras una exhaustiva planificacin previa y minuciosa rehabilitacin esttica. Para ello, es indispensable el adecuado manejo clnico de la oclusin dentaria y el conocimiento de los principios biolgicos y biomecnicos que la rigen. De all, que otra de las consideraciones y objetivos teraputicos igualmente importantes en la rehabilitacin oclusal por medio de prtesis implantosoportadas, es elegir un esquema oclusal apropiado (2), con el propsito de compatibilizar o armonizar morfofuncionalmente los dientes protsicos mplantosoportados no solamente con respecto a los dientes naturales existentes, sino que adems lograr una interrelacin funcional de la oclusin con respecto a los otros dos componentes bsicos que integran el sistema Estomatogntico, representados por ambas articulaciones temporomandibulares y la neuromusculatura, que incluye no solamente el grupo muscular mandibular sino tambin el hioideo y el cervical. Solamente de esta forma es posible lograr que el sistema Estomatogntico o unidad crneocrvico-mandibular, considerados como un conjunto mor-

F i g . 2. Vistas frontal (A) y oclusal (B) que muestran las zonas de agenesias a nivel de 12,22 y 25.

Fig. 3. A- Vista frontal de las coronas unitarias sobre los implantes dentarios en las zonas 12, 22 y 25. BVista lateral derecha de la corona implantosoportada en la zona 12. C- Vista lateral izquierda de las coronas implantosoportadas en las zonas 22 y 25.

GUA COMPLEMENTARIA

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foincional, pueda adaptarse biomecnicamente frente a las fuerzas que se desarrollan tanto durante las actividades funcionales como, en gran parte tambin, durante las actividades parafuncionales. En una reciente publicacin (3) se mencion, a travs del anlisis de un importante nmero de estudios, al factor biomecnico tanto de la sobrecarga oclusal como de la direccin de las cargas oclusales, como uno de los factores principales de la prdida del hueso periimplantario y de fracasos en las prtesis oseointegradas. Algunos de los estudios en referencia, correlacionaron especficamente a las actividades parafuncionales, principalmente el bruxismo, con una significativa prdida del hueso periimplantario y un consecuente fracaso del implante dentario. Adems la literatura analizada, tambin ha demostrado que el xito clnico y la perdurabilidad de los implantes dentarios, puede ser conseguida con base en un adecuado control biomecnico

de la oclusin. Contrariamente fueron mencionadas otras publicaciones, en las cuales se asigna mayor importancia no a un factor biomecnico sino que a un factor biolgico en la prdida del hueso periimplantario, representado tanto por la infeccin del hueso que rodea el implante as como a la pobre calidad del hueso receptor. En todo caso ante esta controversia acerca del factor causal, las evidencias apoyan fuertemente al factor biomecnico de sobrecarga oclusal y que sern discutidas ms adelante, que muestran que por un lado es esencial para los clnicos entender las diferencias entre el diente natural y el implante dentario, y por otro lado, comprender de qu forma bajo diseos oclusales incorrectamente instaurados una carga oclusal puede comprometer la oseointegracin de los implantes dentarios. En la Tabla I es posible ilustrar a travs de un anlisis comparativo, las diferencias entre diente natural vs. implante dentario.

TABLA I: Diferencias entre el diente natural y el implante dentario.

Conexin Mecanocepcin Sensibilidad tctil Movilidad axial Movilidad horizontal Fases de la movilidad

Ligamento Periodontal Mecanorreceptores periodontales Alta 8- lOjim 5 0 - 100 >im Dos fases: * Primaria - no lineal y compleja con un movimiento inmediato. * Secundaria - lineal y elstica con un movimiento gradual.

Oseointegracin Oseopercepcin Baja 1 -2_um 10-20^m Una fase: * Lineal y elstica con un movimiento gradual. Se debe a la deformacin elstica del hueso periimplantario. Hueso crestal Concentracin de tensin en el hueso crestal.

Fulcrum bajo carga lateral Caractersticas de la funcin de soporte de carga.

Tercio apical radicular Funcin "shock" absorbente y distribucin de las fuerzas en el ligamento periodontal.

Modificado de Kim Y & col (3)

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Con base en la Tabla I, es posible destacar las siguientes consideraciones: (a) El diente natural est soportado por el ligamento periodontal; en cambio, el cuerpo del implante dentario est en contacto ntimo y directo con el hueso. (b) Debido a que la movilidad dentaria fisiolgica es dependiente en gran magnitud del ligamento periodontal, el diente natural posee a travs de esta importante caracterstica de su aparato de sostn o soporte dentario, una capacidad de adaptacin a la deformacin esqueletal o a la torsin del mismo (5). Estos dos ltimos factores no estn representados en el implante dentario, lo que significa la aplicacin de un diferente criterio clnico en cuanto a ferulizaciones muy extensas entre implantes, sobre todo en el sector posterior. (c) El ligamento periodontal del diente natural tiene neurofisiolgicamente una funcin mecanorreceptora, a travs de la cual es posible transmitir una vital informacin por adecuadas vas nerviosas sensitivas o aferentes al sistema nervioso central, participando de esta forma en un mecanismo de control o de regulacin nerviosa efeed-back negativo frente a fuerzas o cargas oclusales excesivas (1). Basado en estas consideraciones, es posible inferir que los implantes dentarios con ausencia de ligamento periodontal y de receptores periodontales son probablemente ms susceptibles a las sobrecargas oclusales, debido a que su habilidad de soporte de carga, adaptacin a las fuerzas oclusales y mecanopercepcin son significativamente ms reducidas. A continuacin sern analizadas cules son las reglas o los principios que deben ser aplicados en la reconstruccin de la oclusin por medio de implantes oseointegrados y que permitan cumplir con un esquema oclusal biomecnicamente apropiado. Desde ya es importante destacar que algunos de los principios oclusales son propios de la rehabilitacin con base en prtesis implantosoportadas, y que precisamente tienen relacin con los dos aspectos del factor biomecnico causal ms importantes de la prdida sea alrededor de los implantes mencionados: La direccin de las cargas oclusales y las sobrecargas oclusales.
1. La direccin de las cargas oclusales (3,4): aquellas carFig. 5. Una carga oclusal no axial normal genera fuerzas de compresin en el mismo lado a la aplicacin de la carga y fuerzas de traccin no deseadas en el lado contrario. Una sobrecarga genera fuerzas de compresin y de traccin que se reparten en niveles transseos ms profundos.

Fig. 4. Una carga oclusal axial normal genera fuerzas de compresin que se distribuyen uniformemente alrededor del hueso periimplantario abarcando algo ms all de su tercio coronal. Una sobrecarga, en cambio, genera fuerzas compresivas que abarcan niveles trnseseos ms profundos.

no axiales con componente lateral u oblicuo desarrollarn un incremento de las fuerzas de traccin no deseadas y ms perjudiciales a nivel de la interfase hueso-implante, especialmente en lo que se refiere al hueso periimplantario marginal o crestal (Fig. 5). Este concepto ya nos lleva a

gas que actan en el sentido del eje longitudinal del cuerpo del implante, denominadas cargas axiales, generarn una compresin deseada y menos daina a nivel de la interfase hueso-implante (Fig. 4); en cambio, las cargas oclusales

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asegurar, que los cuerpos de los implantes deben soportar fundamentalmente el componente vertical de la carga oclusal. Adems, como las cargas no axiales potencian la compresin o traccin a nivel crestal, necesariamente deben reducirse o eliminarse. Esto equivale sobre todo en casos de una relacin corona-implante mayor que uno, o bien, al actuar sobre dientes protsicos en voladizos o cantilevers. La existencia en los dientes naturales de una membrana periodontal y de receptores nerviosos mecanosensitivos en ella, permite reducir notablemente la tensin o carga que soporta el hueso alveolar, sobre todo a nivel crestal. En cambio, la ausencia de un ligamento periodontal en los implantes, se traduce en un mecanismo neurofisiolgico de control biociberntico menos eficaz del sistema Estomatogntico. El funcionamiento de los receptores mecanosensitivos periodontales est basado en la deformacin del ligamento periodontal ante cargas de direccin axial y horizontal. Despus de una mxima deformacin, como por ejemplo durante el mximo apriete en posicin intercuspal, su capacidad de transmitir informacin desencadena un mecanismo feed back negativo de control nervioso reflejo de

inhibicin de la musculatura elevadora mandibular (1, 5). Sin embargo, los implantes oseointegrados tambin en cierto modo son capaces de transmitir informacin sensorial. En un estudio de Mhlbradt y col (6) acerca de la sensibilidad tctil de implantes, se demostr que a niveles de carga axial que se ubican en el rango de valores correspondientes a la movilidad fisiolgica dentaria secundaria, no existe una significativa diferencia entre los implantes maxilares y los dientes naturales. Solamente se observan marcadas diferencias ante cargas ligeras (5), debido a la compresibilidad y la deformacin periodontal de los dientes naturales con sus receptores mecanosensitivos involucrados (Fig. 6). La informacin mecanosensitiva, aunque ms reducida de los implantes, es probablemente debida a la contribucin de mecanorreceptores en el periostio (oseopercepcin), los huesos faciales y suturas, y el odo a travs de conduccin sea (7). La siguiente comparacin de la sensibilidad tctil entre dientes naturales e implantes, basado en diferentes publicaciones, ilustra en forma ms precisa la temtica anteriormente descrita.

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MANUAL PRCTICO DE OCLUSIN DENTARIA

Diez o ms huinchas con grosor desde l/10al/100de \\m son evaluadas, de tal forma que el mnimo de grosor de la huincha que el sujeto puede detectar en el 50% (o 100% en algunos estudios) de las pruebas, representa el umbral del grosor interpuesto. En cambio, las mediciones pasivas en la deteccin de umbrales tctiles, requieren la transmisin controlada de fuerzas calibradas a una pieza individual con la mandbula en reposo y en una direccin determinada. Por otro lado, la ausencia de un aparato de insercin periodontal conduce adems a una conducta biomecnica fundamentalmente diferente en el implante en comparacin con el diente natural (15), frente a la distribucin de cargas o fuerzas oclusales (Fig. 7). Una tuerza oclusal no axial vertical aplicada en la vertiente cuspdea de un diente natural (Fig. 7-A), determinar fuerzas de tensin y compresin a nivel del ligamento periodontal, provocando micromovimientos (0,1-0.2 mm) alrededor del centro de rotacin dentario. Recordemos que el torque, es el efecto rotacional de una fuerza, y es cuantificado como el producto de la fuerza (F) y el brazo de momento (D). Por consiguiente, la fuerza no axial vertical expresada como torque, que es la fuerza (F) multiplicada por la distancia (D) de la perpendicular desde el centro de rotacin a la lnea de fuerza resultante (que es perpendicular al rea o superficie oclu-

Fig. 6. Umbrales tctiles o mecanosensitivos de implantes Tbingen y dientes naturales ante fuerzas o cargas ligeras en cinco voluntarios en \a regin de los dientes anterasuperores |5}.

Es importante aclarar en esta comparacin de la Tabla II, que los umbrales tctiles en dientes naturales e implantes han sido posibles de detectar tanto en forma pasiva como activa. En las mediciones activas, es medida la habilidad de un sujeto en detectar delgadas huinchas metlicas de diferente grosor localizadas entre las piezas oponentes.

Fig. 7. Comparacin de la generacin de torque entre dientes premolares naturales (A y B| con respecto a dientes premolares implantosoportados |C y D) ante cambios en la inclinacin cuspdea. O = fuerza oclusal vertical no axial; F = fuerza resultante; CR = centro de rotacin; D,d = distancia o brazo de momento; T = torque; + = compresin; - = traccin (15).

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sal de impacto, y por lo tanto, a la inclinacin cuspdea), se distribuir a lo largo de la superficie periodontal (raz, periodonto y hueso alveolar). En cambio, la misma fuerza aplicada a un implante (Fig. 7-C), permitir nicamente un pequeo desplazamiento o deflexin de ste medido en lm y que depende bsicamente del mdulo de elasticidad del hueso periimplahtario, debido a la ausencia del ligamento periodontal sealado, y por lo tanto tambin, de los micromovimientos mencionados. De esta forma, el valor de torque equivalente a la fuerza aplicada, se concentrar en la cresta del reborde seo en vez de ser distribuido a lo largo de la superficie del cuerpo del implante, como suceda en la pieza dentaria natural. Este concepto es consistente con la prdida sea encontrada en implantes y que son ms frecuentemente iniciadas en el hueso periimplantario crestal o marginal. En ambos casos, la fuerza aplicada puede ser efectivamente reducida disminuyendo la inclinacin cuspdea, de tal forma que la lnea resultante pasa ms cercanamente al centro de rotacin de la pieza natural (Fg. 7-B) o ms cercanamente al cuerpo del implante en el caso de la corona implantosoportada (Fig. 7-D). Con esto se reduce el valor de torque, y por lo tanto, el efecto de la fuerza aplicada. Asimismo esto permite concluir tambin, que un esquema oclusal bsico en implantologa dental debe comprender adems una relacin fosa-cspide en cntrica (contactos cuspdeos en fosas centrales ms planas: rea de 1-1,5 mm) para la direccin axial de las fuerzas o cargas oclusales; el esquema debe estar combinado con ausencia de contactos interferentes tanto en el lado de trabajo como en el lado de balance, evitando as las fuerzas no axiales o laterales que puedan afectar los implantes a nivel del sector posterior de la arcada.

Los mismos conceptos biomecnicos anteriormente enunciados (15), deben ser aplicados tambin a los dientes anteriores (Fig. 8). Si el borde incisal del antagonista inferior contacta con un plano inclinado en la cara palatina de la corona implantosoportada superior, se desarrollar un alto torque con una gran tensin en el hueso periimplantario crestal (Fig. 8-A). En cambio, si el borde incisal inferior contacta a nivel del cngulo con un rea en forma de un tope palatino perpendicular al eje axial del incisivo inferior, la lnea de fuerza resultante estar ms en lnea con la direccin del implante y su hueso de soporte, reduciendo de este modo efectivamente el torque en el tornillo de fijacin y en el hueso periimplantario (Fig. 8-B). 2. Las sobrecargas oclusales: corresponden a aquellas fuerzas oclusales excesivas, tanto axiales como no axiales, que son capaces de sobrepasar los lmites de resistencia y adaptacin tisular de la interfase hueso-implante (Fig. 9). En un estudio experimental clnico y radiogrfico en monos (16), se evalu la prdida de hueso alveolar en implantes dentales tras una carga oclusal excesiva en comparacin con la accin de la placa bacteriana. Cinco de los ocho implantes con carga oclusal excesiva (supracontactos) perdieron oseointegracin (medida por la movilidad y el detrimento de la interfase hueso- implante). La prdida de la oseointegracin ocurri a los 4 Vi a. 15 Vi meses despus de la carga excesiva. Ninguno de los implantes con acumulacin de placa bacteriana mostr una prdida significatiava de la oseointegracin, aunque se calcul una prdida media de 1.8 mm en el nivel radiogrfico seo despus de 18 meses.

Fig. 8. La modificacin del rea de impacto oclusal en un diente anterior puede reducir el torque. O = fuerza oclusal vertical no axial; F = fuerza resultante; T = torque (15).

Fig. 9. Efecto de las sobrecargas o excesivas fuerzas oclusales axiales y no axiales sobre el hueso periimplantario, que generan fuerzas de compresin o traccin a niveles trnseseos ms profundos en implantes dentarios-

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En otros dos estudios (17,18), mediante un anlisis bidimensional de ingeniera esttica, se evalu la transferencia de la carga oclusal al hueso de soporte en implantes oseointegrados. En el primer estudio, que evalu la carga horizontal, se concluy que la utilizacin de implantes de mayor longitud que 12 mm, no parecen ofrecer una significativa reduccin de la carga a nivel del hueso crestal o marginal periimplantario resultante de la aplicacin de fuerzas horizontales o no axiales. Adems, una adecuada presencia de hueso trabecular periimplantario, es de gran ayuda en la reduccin de la carga a nivel del hueso crestal. En presencia de un reducido hueso trabecular, es recomendable la bicorticalizacin (marginal: cortical crestal y apical: cortical opuesta). Por ltimo, se concluy que otros factores adems de la longitud deben ser considerados en la seleccin del implante para la reduccin de las cargas no axiales: dimetro del implante; configuracin del cuerpo del implante; nmero de implantes; caracterstica qumica y terminacin de su superficie, as como los factores de carga oclusal analizados. En el segundo estudio, que evalu la carga axial, se concluy que un implante puede estar completamente soportado por hueso trabecular, sin necesidad de hueso cortical marginal. Adems, revel que un implante de 10 mm de longitud con un dimetro de 4 mm, es capaz de transmitir las fuerzas masticatorias mximas promedio al hueso de soporte dentro de los lmites de carga axial aceptables para el hueso de soporte. En todo caso, debe ser tomado en consideracin que existen varios otros factores que se han propuesto para explicar cmo las variaciones oclusales influencian la carga del implante. stos van desde la masticacin de alimentos, ya que la magnitud del componente no axial de fuerzas depende largamente de la dureza del alimento; el incremento de fuerzas oclusales parafuncionales; los cambios en la posicin condilar con el desarrollo de una oclusin menos estable; o bien, la posible intrusin de las piezas dentarias comprometidas periodontalmente provocando una mayor carga del implante. No obstante, no existe an una suficiente comprensin cientfica para catalogar cul de ellos o su conjunto, tienen mayor repercusin en la carga
del implante.

no axiales mencionadas. Respecto a los diseos oclusales es importante adems destacar, que a pesar de que en la actualidad no existe un concepto universal y especfico en relacin a la oclusin en la implantologa dental basada en la evidencia, es tambin cierto que ciertos principios y reglas le son propios. Sin embargo, la seleccin de un esquema oclusal en las rehabilitaciones por medio de prtesis implantosoportadas, est fundamentada tambin en varios de los conceptos oclusales que son aplicables a las rehabilitaciones mediante prtesis fija convencional.

Cules son los conceptos oclusales que son comunes para ambos tipos de rehabilitaciones oclusales?
(A) Lograr una exacta estabilidad maxilomandibular en cntrica, es decir, aquella estabilidad oclusal de la mandbula con respecto al maxilar (crneo), con coincidencia entre (Fig. 10): Relacin cntrica, que da la estabilidad condilar en cntrica. Posicin intercuspal, que da la estabilidad oclusal en cntrica. Posicin miocntrica o muscular de contacto, que da la estabilidad mandibular muscular en cntrica. Recordemos que la posicin muscular de contacto, es aquella posicin en que la mandbula termina oclusalmente despus de cortos movimientos balsticos y rpidos de apertura y cierre a travs de la trayectoria muscular de cierre (1). (B) La eliminacin de los contactos prematuros y el deslizamiento en cntrica es especialmente importante en la implanto-prtesis, porque las evidencias clnicas (3-5) han demostrado que los implantes experimentan slo una leve adaptacin en la mencionada situacin, debido a la sobrecarga del implante y al desarrollo de fuerzas oclusales no axiales con componente lateral. Adicionalmente en varios estudios experimentales en anmales (3,16), se ha demostrado ya sea una prdida en la oseointegracin, o bien, una prdida del hueso marginal o crestal periimplantario bajo la accin de excesivas fuerzas laterales proporcionadas por contactos oclusales prematuros. Los contactos prematuros generan cargas localizadas a partir de las coronas oponentes en contacto. Debido a que la presin

Del anlisis de los dos factores biomecnicos causales ms importantes de la prdida sea alrededor de los implantes, la direccin de las cargas oclusales y las sobrecargas oclusales, se desprende que con respecto a la oclusin en prtesis implantosoportadas deben ser aplicados todos aquellos conceptos y diseos oclusales apropiados que tiendan tanto a reducir las cargas oclusales, as como eliminar las cargas

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Fig. 10. La trada de estabilidad craneomandibular en cntrica, mostrando la coincidencia entre relacin cntrica fisiolgica (RCF), posicin ntercuspal (Pl) y posicin muscular de contacto |PMC).

se define como la fuerza por unidad de rea, un contacto prematuro proporciona un rea mnima para la distribucin de la carga, con lo que la magnitud de la tensin sobre el hueso periimplantario se incrementa grandemente. Toda la carga oclusal acta sobre una sola pieza, en lugar de distribuirse entre varios pilares y/o dientes. Por otro lado, el contacto suele

localizarse en un plano inclinado (Fig. 7-C), establecindose una carga con mayor componente no axial, lo que significa en ltimo trmino una compresin y traccin incrementada y no deseada a nivel del hueso periimplantario marginal o crestal (3). Por consiguiente, es de gran importancia eliminar los contactos prematuros, ya que aumentan la magnitud, la direccin y la duracin de las cargas oclusales. (C) Un esquema oclusal en posicin intercuspal, basado en mltiples puntos de contacto distribuidos bilateralmente y simtricamente durante el cierre oclusal mandibular. Este esquema oclusal de mltiples puntos de contacto permitir (1,19): Una activacin simtrica y bilateral de los msculos elevadores mandibulares (Fig. 11). Lograr una presin masticatoria adecuada con una fuerza oclusal menor. Con reas de contacto se requiere de ms fuerza a fin de cortar o triturar que con puntos de contacto (Fig. 12). Esto se traduce en una consiguiente reduccin de la carga a nivel periodontal o en la interfase huesoimplante. Obtener una mejor axializacin de la carga oclusal. Ya fue mencionado anteriormente que una carga

Fig.11. Activacin simtrica de los msculos mandibulares en posicin intercuspal con un componente de fuerza anterosuperior que estabiliza el cndilo mandibular contra la vertiente posterior de ia eminencia articular y con la parte central del disco interpuesto.

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MANUAL PRCTICO DE OCLUSIN DENTARIA

reducir el efecto de las fuerzas no axiales sobre los implantes durante las excursiones mandibulares, los dientes anteriores y/o posteriores naturales existentes debern absorber en forma compartida la mayor parte de estas cargas. Si esto no es posible, las cargas no axiales se debern distribuir entre ms de un implante. Adems, la desoclusin inmediata a travs de la gua anterior no solamente reduce en forma importante la actividad elevadora mandibular, sino que tambin permite el establecimiento de ciclos masticatorios ms verticales, que desarrollan preponderantemente fuerzas oclusales axiales, en lugar de fuerzas con componente lateral (20, 21).
Fig. 1 2 . Un esquema oclusal en cntrica con puntos de contacto, permitir lograr una presin masticatoria adecuada con una fuerza oclusal menor En cambio, para lograr la misma presin masticatoria, con reas de contacto se requiere de ms fuerza a fin de cortar o triturar que con puntos de contacto.

Cules son los conceptos oclusales propios en la rehabilitacin oclusal sobre implantes? (A) Intensidad de los contactos oclusales en la posicin intercuspal: La movilidad axial de los dientes naturales oscila entre 8 y 10 um; en cambio, la movilidad de los implantes (Fig, 14) oscila entre 1 y 2 um (22, 23). Por consiguiente, en las rehabilitaciones mediante prtesis implantosoportadas se postula un esquema oclusal en cntrica con un ligero contacto bajo apriete cntrico suave, a cambio de un contacto ms intenso bajo apriete cntrico forzado. Esto significa clnicamente, que los implantes rehabilitados protsicamente, entran a un contacto ms fuerte solamente tras la intrusin de los dientes posteriores remanentes naturales contactantes (siempre que posean un soporte periodontal adecuado) y que son los que deben mantener la dimensin vertical oclusal (Caso clnico N 1: Figs. 25, 26, 27, 28). La ausencia de la movilidad fisiolgica primaria en los implantes, a diferencia de las piezas dentarias naturales con su ligamento periodontal, es necesario tener en cuenta para los contactos oclusales iniciales en posicin intercuspal, porque si no los implantes soportaran y absorberan ms carga que los dientes naturales adyacentes. (B) Intensidad de los contactos oclusales en las excursiones mandibulares tanto en lateralidad como en protrusiva (Caso clnico N 2: Figs. 34 y 35): La movilidad horizontal (Fig. 15) de los dientes naturales oscila entre 50 y 60 um hasta 108 um; en cambio la movilidad de los implantes va desde 10 a 20 um (22, 23). Por lo tanto, las siguientes consideraciones deberan ser tomadas en cuenta:

oclusal que acta sobre el cuerpo del implante en su eje longitudinal genera una compresin menos daina, evitando una traccin no deseada a nivel de la interfase hueso-implante. (D) Una exacta determinacin de la dimensin vertical oclusal. () La desoclusin inmediata de las piezas posteriores mediante una guia anterior armnica en los desplazamientos mandibulares laterotrusivos y protrusivos (Fig. 13). Para

Fig. 13. Desoclusin inmediata de las piezas posteriores en la excursin protrusiva mandibular, mediante una gua incisiva armnica con respecto a la trayectoria condlea sagital.

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Fig. 1 4 . Comparacin entre la movilidad axial entre diente natural e implante dentario ante fuerzas o cargas crecientes (gr = gramos) en la direccin del eje mayor dentario o del cuerpo del implante.

Fig. 1 S. Comparacin entre la movilidad horizontal entre diente natural e implante dentario ante fuerzas o cargas crecientes |gr = gramos) en direccin no axial y perpendicular al eje mayor dentario o del cuerpo del implante.

Cuando existe una combinacin de dientes anteriores naturales e implantes individuales, las fuerzas oclusales laterales deben ser bsicamente distribuidas sobre los dientes naturales (Caso clnico N 3: Figs. 40 y 41). Si no existen dientes naturales y la gua anterior depende solamente de implantes anteriores, dos o ms implantes ferulizados deben distribuir las fuerzas laterales (Caso clnico N 4: Figs. 47, 48 y 49). (C) Superficie oclusal vs. superficie de anclaje seo (Fig. 16): Debe ser reducido el ancho buco-lingual del rea oclusal de la corona implantosoportada, dependiendo del largo y el dimetro del implante (4). Esto es debido a que mayoritariamente la superficie de anclaje seo del implante es ms reducida en comparacin con la del diente natural que ha

sido reemplazado (Caso clnico N 1: Fig. 26), especialmente en los casos de implantes tardos (implantes colocados en vanos desdentados correspondientes a extracciones dentarias de hace un tiempo mayor que seis meses). Kim y col (3) inclusive sugieren una reduccin de un 30-40% del ancho bucolingual de la mesa oclusal a nivel de los implantes dentarios posteriores, debido a que una superficie oclusal mayor que la del dimetro del cuerpo del implante puede crear efectos cantilever y eventuales movimientos de torsin indeseados en las implanto-prtesis unitarias. (D) Superficie oclusal vs. cantidad de hueso periimplantario(Fig. 17): En el caso de un hueso periimplantario con una mayor seccin transversal y una superficie sea lisa alrededor

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Fig. 16. Ancho buco-lingual del rea oclusal de la corona implantosoportada ms reducido (centro) en comparacin con los dientes naturales a reemplazar (izquierda y derecha|, debido a la menor superficie de contacto seo del implante. Las cspides deben ser ms aplanadas y con una fisura central ms profunda (Figura modificada de H. Spieckermann (4)).

Fig. 17. Superficie oclusal de la corona implantosoportada con una mayor cantidad de hueso periimplantario (izquierda) en comparacin con una ms reducida (derecha) (Figura modificada de H. Spieckermann (4)).

Fig. 18. Longitud del implante vs. altura coronaria favorable (izquierda) como desfavorable (derecha) desde un punto de vista biomecnico (Figura modificada de H. Spieckermann (4)).

del implante, es posible recuperar una mayor superficie oclusal (4). (E) Relacin largo de corona vs. largo del implante (Fig. 18): A fin de evitar sobrecargas debido a movimientos de torsin transversales, es biomecnicamente ms favorable que la

longitud de la corona no sea mayor que la del implante. Al usar implantes cortos, debido a reabsorcin marcada del hueso alveolar, es aconsejable ferulizarlos con otros implantes de mayor longitud y dimetro (3,4). Durante el movimiento mandibular, se ha comprobado que ocurren deformaciones y torsiones en los maxilares, especialmente referidos a la mandbula. Esto acontece por ejemplo durante una excursin lateral, protrusin, apertura mandibular,

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pero tambin particularmente durante la masticacin (24,5). Los dientes naturales pueden adaptarse a estas torsiones esqueletales debido a su movilidad periodontal, pero los implantes oseointegrados no lo pueden hacer. Debido a estas deformaciones y torsiones seas esqueletales maxilares sealadas, es aconsejable respetar las siguientes consideraciones en caso de ferulizaciones entre implantes. Al optar ferulizar implantes cortos en zonas desdentadas posteriores, especialmente referidos a la mandbula, no deben abarcar ms de dos; o bien, al ferulizarlos con ms implantes, deben utilizarse elementos de rompe fuerzas en forma de caja-clavija o ataches de precisin. (F) Relacin fosa-cspide (3, 4); En caso de una localizacin ms lingual del eje implantario a nivel mandibular, dejar contactar en cntrica la cspide palatina del diente natural superior con la fosa

central de la corona implantosoportada inferior (Fig. 19). En caso de una localizacin ms bucal del eje implantario a nivel mandibular dejar contenciones cntricas en forma de fosa antagonista del diente natural superior y cspide de soporte de la corona implantosoportada inferior (Fig. 20). Como corolario final, es posible destacar que los principios bsicos que deben estar incluidos en la oclusin de una prtesis implantosoportada son: 1. Estabilidad oclusal bilateral en cntrica (posicin intercuspal). 2. Adecuada distribucin de los contactos y fuerzas oclusales en cntrica (posicin intercuspal): mayor intensidad en las piezas dentarias naturales bajo apriete cntrico ligero e igual intensidad que la de los implantes dentarios bajo cntrica de fuerza.

Fig. 19. Contacto cntrico de la cspide lingual del diente natural superior con la fosa central de la corona implantosoportada inferior, en el caso de una posicin ms lingualrzada del eje implantario [Figura modificada de H. Spieckermann (4)).

Fg. 2 0 . Contacto cntrico de la cspide bucal de la corona implantosoportada inferior con la fosa central del diente natural superior en el caso de una posicin ms bucalizada del eje implantario (Figura modificada de H. Spieckermann (4)).

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MANUAL PRCTICO DE OCLUSIN DENTARIA

3.

4. 5.

6.

Ausencia de contactos prematuros o interferencias en cntrica entre posicin retruida de contacto "no forzada" o posicin de contacto en relacin cntrica fisiolgica. Gua anterior si es posible. Movimientos excursivos de lateralidad suaves y progresivos (no abruptos), con ausencia de interferencias tanto en el lado de trabajo como de balance. Lo mismo equivale para los movimientos excursivos de protrusin. Reducida inclinacin cuspdea y con puntos de contacto cuspdeos en posicin intercuspal, orientados axialmente sobre fosas centrales antagonistas planas, combinado con una reducida superficie oclusal bucolingual.

nidas/mplantosoportadas, utilizando diferentes sistemas de ataches. Entre los desdentados totales, una gran parte usa prtesis completas convencionales, que son dependientes de su capacidad de soporte, retencin y estabilidad con respecto a los tejidos blandos y duros que conforman el reborde alveolar residual. Para muchos de estos pacientes las causas principales de insatisfaccin en el uso de sus prtesis completas, estn inevitablemente ligadas a una reduccin de la retencin y estabilidad de sus dentaduras con la consecuente incomodidad (dolor e irritabilidad mecnica producida por el aparato protsico) o molestia funcional (referida principalmente al acto masticatorio). Estos problemas son acrecentados en casos de marcada atrofia de los rebordes alveolares residuales. Asimismo, en ocasiones tampoco es posible lograr una ptima retencin y estabilidad protsica, debido a factores no influenciados solamente por una adecuada fabricacin de las dentaduras. Estos factores nc incluyen solamente la inadecuada cantidad y pobre locali zacin del reborde residual mencionado, sino que tambir pobres relaciones intermaxilares o interrebordes, condicio nes psicolgicas, coordinacin neuromuscular e inadecuad profundidad vestibular y/o lingual (25). Las sobredentaduras convencionales, utilizadas en la terapia protsica en caso de dientes naturales remanentes, deber cumplir con los requerimientos de una prtesis completa excepto que son dependientes de estas estructuras dentarias para proporcionar soporte, estabilidad y retencin adicional. Con el advenimiento de los implantes dentarios oseointegrados, las prtesis completas convencionales en caso de los desdentados totales, son conectadas a dos o ms implantes para incrementar su retencin y seguridad a un lmite adecuado de satisfaccin para el paciente. Este principie forma la base para el diseo de Implanto-Sobredentaduras en ambos maxilares, pero es ms comn aplicarlas a nive de la mandbula. Las sobredentaduras, en general, cumplen con una seri de ventajas (26-30): A. Reduccin de la carga sobre el reborde alveolar resi dual, con su consecuente preservacin estructural. B. Incremento en la generacin de fuerzas oclusales, cor el consiguiente mejoramiento en la eficiencia y fuerz masticatoria. C. Incremento en la retencin y estabilidad de las prtesis. D. Simplificacin relativa de los procedimientos de higient oral.

Con los aos los dientes naturales experimentan cambios posicionales principalmente en direccin vertical y mesial, en cambio los implantes dentarios no. Adicionalmente, el esmalte dentario se desgasta ms que la porcelana de las prtesis mplantosoportadas. Esto significa clnicamente que, tanto los cambios posicionales de los dientes naturales como su mayor desgaste natural, pueden intensificar las cargas oclusales sobre los implantes dentarios. En orden de prevenir la potencial sobrecarga en los implantes, es por consiguiente importante peridicas reevaluaciones y ajustes de la oclusin de los pacientes rehabilitados con prtesis mplantosoportadas. En la pgina 246 se expondrn una serie de casos clnicos para reafirmar estos conceptos que rigen la oclusin en prtesis mplantosoportadas. Primeramente se mostrar lo que sucede en coronas individuales para luego analizar un caso de desdentado parcial ms complejo.

I I . OCLUSIN EN IMPLANTO SOBREDENTADURAS O SOBREDENTADURAS SOBRE IMPLANTES OSEOINTEGRADOS CON ATACHES DE BOLA EN EL DESDENTADO TOTAL

Para el tratamiento de los desdentados totales, se han instaurado rehabilitaciones orales con base en prtesis fijas completas totalmente soportadas sobre implantes as como sobredentaduras mediante implantes oseointegrados o tambin denominadas Implanto-Sobredentaduras, ya sea implantorretenidas/mucosoportadas o implantorrete-

GUA COMPLEMENTARIA

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E. Mayor aceptacin de las prtesis por parte del paciente. F. Mejoramiento del soporte de los tejidos blandos faciales, con lo que mejora la esttica, debido a que mantienen el aspecto externo de las prtesis completas. Las Implanto-Sobredentaduras, como ya fue mencionado, son generalmente retenidas por lo menos en dos implantes colocados en el hueso alveolar en sitios opuestos en la arcada y localizados en o levemente mesial al rea de los caninos. Su objetivo teraputico nal, es devolverles a los pacientes desdentados totales sus capacidades tanto funcional, esttica, fontica y su fcil higiene. Es posible clasificarlas en dos tipos: I. Las implantorretenidas / mucosoportadas II. Las implantorretenidas / implantosoportadas. Las primeras dependen esencialmente del reborde alveolar residual para su funcin de soporte. Estn ancladas a implantes generalmente localizados en la porcin maxilar o mandibular (regin interforaminal). Dos implantes son el nmero mnimo requerido en este tipo de restauracin protsica. Las segundas no dependen del soporte mucosal, sino que las sobredentaduras son sustentadas completamente por los implantes. Este hecho impide el completo asentamiento de la prtesis completa sobre el reborde alveolar residual y tejidos blandos que lo cubren y circundan, perdindose de esta forma el sellado perifrico y una mejor retencin (31). En los pacientes desdentados totales de uno o ambos maxilares se nos plantea la duda, cul sistema de ataches colocado sobre los implantes nos va a proporcionar los mejores resultados no solamente desde el punto de vista biomecnico, sino que tambin valorando la retencin de las sobredentaduras as como la comodidad, satisfaccin y facilidad de manejo por los pacientes. Los ataches son elementos de retencin, que se componen de dos partes separables (32): una parte macho, el patrix y otra hembra que rodea el macho, la matrix. En la mayora de los ataches, denominados ocultos, el patrix, como anclaje primario, va unido a los implantes, mientras que la matrix, como anclaje secundario, se une a la prtesis por polimerizacin. Los ataches de sobredentaduras han de cumplir bsicamente con las siguientes funciones:

A. Fijacin de la prtesis frente a fuerzas de traccin y levantamiento: propiedad de retencin. B. Apoyo activo o pasivo sobre los implantes. C. Transmisin de las fuerzas masticatorias u oclusales, lo ms axial posible (transmisin de la presin). D. Distribucin de las fuerzas de empuje. E. Estabilizacin protsica. Entre las diversas funciones sealadas, la funcin principal del atache es asegurar la posicin de la prtesis frente a fuerzas desestabilizantes, por adhesin o cohesin del patrix y la matrix .La resistencia del atache debe ser al menos de 400 p, para asegurar una estabilidad suficiente de la prtesis. No debe exceder demasiado de 1000 p, para evitar posibles daos de la interfase hueso-implante como consecuencia de fuerzas de traccin excesivas sobre los pilares (32). Los ataches se pueden clasificar en rgidos, mviles y elsticos. El atache rgido es un elemento de retencin que no permite ningn movimiento entre el anclaje y la prtesis despus de insertada esta ltima. El mvil, en cambio, es un elemento de retencin que permite movimientos rotatorios de la prtesis sobre el anclaje en una o varias direcciones. Por ltimo, el atache elstico, es aquel elemento de retencin que permite movimientos verticales (32). Existe una gran variedad de ataches para ser utilizados en Implanto-Sobredentaduras (31). La seleccin de un atache especfico depende de varios factores: 1. El tipo de sobredentadura a fabricar. 2. La relativa importancia de estabilidad y retencin. 3. La condicin del reborde alveolar residual. 4. El largo de los implantes usados. 5. Los requerimientos estticos. 6. La destreza del paciente en ser capaz de insertar y remover la prtesis. 7. Las necesidades psicosociales del paciente. 8. La posicin y nmero de los implantes dentro del reborde. Las caractersticas de los ataches para una Sobredentadura implantorretenida/ mucosoportada, de los que sern discutidos sus ventajas y desventajas clnicas-protsicas principales, son muy diferentes de aquellos requeridos para una Sobredentadura implantorretenida/ implantosoportada. La Sobredentadura implantorretenida/mucosoportada descansa primariamente sobre el reborde alveolar residual para su soporte, a pesar de que los implantes pueden proporcionar

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MANUAL PRCTICO DE OCLUSIN DENTARIA

soporte cuando la carga es dirigida sobre ellos. Por esta razn, la prtesis debe ser capaz de rotar alrededor del atache sobre el implante para asentarse sobre los tejidos resilientes del reborde alveolar residual. Por consiguiente, son ataches mviles, que aseguren la no existencia de fuerzas de torque sobre los implantes. Los ataches mviles ms usados en las sobredentaduras mucosoportadas son: el sistema barra-clip; el atache de bola y por ltimo, el atache magntico. En la revisin de la literatura bibliogrfica es posible citar tres publicaciones que evalan la comparacin entre algunos de estos sistemas de ataches mviles.

1.

2.

3.

4. En la parte I de su estudio, Burns y col (33), evaluaron a 17 sujetos con prtesis completas convencionales preexistentes, que fueron reacondicionadas en Implanto-Sobredentaduras con dos implantes ubicados bilateralmente en la zona anterior mandibular. Utilizando en una primera secuencia ataches magnticos y en una segunda secuencia ataches O-ring, fueron comparadas sus respuestas en cuanto a retencin, estabilidad y respuesta tisular con respecto a sus prtesis completas convencionales. Este estudio demostr una superioridad estadsticamente significativa de las Implanto-Sobredentaduras en todos los sujetos evaluados. Sin embargo, el atache O-ring ofreci adems, una respuesta clnica ms favorable en cuanto a retencin y estabilidad que con respecto a los ataches magnticos. La respuesta de los tejidos blandos mostr una leve pero significativa mejora con la terapia de Implanto - Sobredentaduras. En la parte II de su estudio, Burns y col (34), a travs del mismo diseo de evaluacin clnica prospectiva, los mismos sujetos respondieron a sendos cuestionarios en cuanto a la satisfaccin y la preferencia comparando sus prtesis completas convencionales respecto a cada uno de los dos ataches utilizados en los Implanto - Sobredentaduras. Los resultados demostraron que los 17 sujetos evaluados, respondieron con una significativa mayor satisfaccin y preferencia con el tratamiento con base en Implanto-Sobredentaduras, mostrando una fuerte preferencia por los ataches O-ring en comparacin con los ataches magnticos. En una reciente publicacin, Takushi y col (35), realizaron un estudio de simulacin midiendo y comparando las caractersticas de transferencia de carga en dos implantes mandibulares bilateralmente localizados en la zona anterior mandibular y el movimiento de las ImplantoSobredentaduras entre tres tipos de ataches: de bola, magntico y barra-clip. Los resultados de este estudio fueron los siguientes:

El atache de barra-clip induce la mayor fuerza axial y momento de flexin tanto en los implantes del lado de carga como del lado de no carga. No obstante, la sobredentadura se mostr relativamente estable. El atache magntico induce el menor momento de flexin, pero resulta en el mayor movimiento de la sobredentadura. El atache de bola induce a una fuerza axial y momento de flexin concentrada en el implante del lado de carga, pero la magnitud fue la ms reducida y el movimiento de la sobredentadura fue similar a la observada para el atache de barra-clip. De los tres ataches analizados, el atache de bola constituye el ms adecuado sistema de retencin, proporcionando la mayor reduccin de estrs sobre los cuerpos de los implantes y la mayor estabilidad protsica, en cuanto al menor desplazamiento y rotacin de la sobredentadura.

Este estudio indica, por consiguiente, que dos implantes bilaterales independientes, sin interconexin con una barra, resisten aisladamente en mejor forma las cargas asociadas con el soporte de una Sobredentadura. Tambin tiene la ventaja de requerir menos modificaciones en el reacondicionamiento de las prtesis completas convencionales preexistentes. Es as como es posible igualmente enumerar las siguientes ventajas en las Implanto -Sobredentaduras con un sistema de atache de bola: A. Mayor simplicidad clnica, ya que constituye un tratamiento protsico cercano al rutinario. Adems, constituye una terapia de menor riesgo implantolgico quirrgico (debido al ms reducido nmero de implantes necesarios), sobre todo en pacientes de ms edad y con limitaciones de salud. En relacin a la ventaja del menor nmero de implantes necesarios para el caso de Implanto-Sobredentaduras con un sistema de atache de bola, Duyck y col (36) comunicaron que la localizacin de las cargas sobre las sobredentaduras implanto soportadas, puede afectar la fuerza resultante a nivel de cada implante de soporte, y por lo tanto tambin su impacto en el hueso marginal o crestal periimplantario. Cuando una fuerza de mordida fue aplicada en el cantilever distal, las mayores fuerzas axiales y movimientos de torsin fueron registrados a nivel de los implantes ms distales. Por lo dems, las fuerzas y movimientos de torsin fueron ms pronun-

GUA COMPLEMENTARIA

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B.

C.

D.

E.

ciados en las sobredentaduras soportadas nicamente por tres implantes, en comparacin con las soportadas por seis implantes. Adems el desplazamiento de la prtesis completa durante la funcin, es capaz de crear contactos oclusales ms fuertes en el segmento cantilever posterior Menor costo teraputico para el paciente, debido al menor nmero de implantes mencionados; a la posibilidad de un reacondicionamiento de sus prtesis preexistentes y a los menores requerimientos de laboratorio dental. Mayor cobertura teraputica, en caso de pobres relaciones intermaxilares o nter- rebordes; marcada reabsorcin sea de los rebordes residuales y menor nmero de implantes en relacin al remanente seo desfavorable. Mayor satisfaccin y aceptacin por parte del paciente en cuanto a esttica, fontica y requerimientos funcionales. Se equiparan en mejor forma los defectos de los rebordes residuales como tambin el soporte labial. Esto es debido, a que las prtesis completas preexistentes pueden ser readaptadas en muchos pacientes y mantienen el soporte facial con los flancos protsicos cuando existe reabsorcin alveolar moderada a extrema. Facilitacin higinica, ya que la Implanto-Sobredentadura es fcilmente removible para su higiene. Adems, como se usan implantes independientes, aislados y no interconectados, existe mayor higiene oral por el fcil acceso alrededor de los implantes.

comparados con otros sistemas de ataches mviles aplicados en las Implanto-Sobredentaduras. Enla pgina 252 se ejemplificarn los procedimientos protsicos y las reglas o los principios que deben ser aplicados en la rehabilitacin de la oclusin por medio de Implanto -Sobredentaduras con ataches de bola, a travs de la presentacin de dos casos clnicos. A los pacientes se les permiti usar sus prtesis completas preexistentes o prtesis nuevas previamente confeccionadas, debido a una inadecuada fabricacin tcnica de las antiguas, a dos semanas de la colocacin de los implantes con el uso de acondicionador de tejidos en la zona implantada. Los implantes fueron conectados en boca por medio de ataches de bola, por lo general, despus de dos semanas de la exposicin quirrgica (seis meses desde su colocacin en el maxilar y cuatro meses en la mandbula). Las reglas o los principios que deben ser aplicados en la rehabilitacin de la oclusin por medio de ImplantoSobredentaduras con ataches de bola, pueden ser resumidos en los siguientes dos puntos: Para evitar la sobrecarga de los implantes frente a cargas verticales durante el apriete en posicin intercuspal o en el rea cntrica, se opt por fijar directamente las matrix o hembras por medio de acrlico de autopolimerizacin en boca (ver ejemplificacin en casos clnicos), bajo firme apriete dentario del paciente en posicin intercuspal y con sus prtesis firmemente asentadas sobre la mucosa del reborde residual. Este procedimiento, unido al esquema oclusal en cntrica basado en mltiples puntos de contacto cspide-fosa con mayor intensidad a nivel de los dientes protsicos posteriores y menor intensidad en los anteriores, permite de este modo orientar la carga ms axial sobre la prtesis, con su caracterstica ya sealada de implantoretenida/mucosoportada. Adems es de recalcar, que un patrn oclusal en excntrica con una leve y suave gua canina bilateral en lateralidad e incisiva en protrusin (ver caso clnico N6: Fig. 64), evita por otro lado las sobrecargas no axiales de los implantes, a travs de una significativa reduccin de la actividad elevadora maseterina y temporal (37), y propendiendo al desarrollo de ciclos masticatorios ms verticales (30) y de esta forma tambin a la carga ms axial sobre la prtesis implanto-retenida/mucosoportada ya mencionada.

Como desventajas teraputicas, se podran mencionar dos: A. Mayor nmero de controles peridicos para eliminar eventuales movimientos protsicos perjudiciales para los implantes y el asentamiento de la prtesis, por medio de correcciones adecuadas (por ejemplo, rebasados). Esto es debido a su caracterstica mucosoportada. Conjuntamente, debe controlarse peridicamente la activacin del atache, as como posibles desplazamientos o desencajamientos de la parte hembra o matriz. B. Mayor riesgo de reabsorcin del reborde seo alveolar residual, si no son contemplados los controles peridicos sealados. Como conclusin final es posible aseverar, que basado en las publicaciones cientficas mencionadas as como en la experiencia clnica profesional del autor, en cuanto a las ventajas teraputicas sealadas, el sistema de atache de bola parece ofrecer los mejores resultados a mediano plazo

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MANUAL PRCTICO DE OCLUSIN DENTARIA

CASOS CLNICOS EN EL TRATAMIENTO DEL DESDENTADO PARCIAL CASO CLNICO N 1 AUSENCIA DE LA PIEZA 25

Fig. 2 1 . Situacin inicial que muestra el estado radicular de la pieza 24 y ausencia de la 25.

Fig. 2 2 . Radiografa retroalveolar del implante dentario en la zona de la pieza 25.

Fig. 2 4 . Vista bucal con la corona a espiga de la pieza 24 y ia corona implantosoportada de la zona de la pieza 25.

Fig. 2 3 . Vista oclusal del implante despus de diez dias de su exposicin quirrgica.

G U A COMPLEMENTARIA

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Fig, 2 5 . Vista oclusal de \a rehabilitacin oral. Observe el rea oclusal ms reducida de ta corona implantosoportada en comparacin con la de la corona a espiga. Se muestran las marcas del papel articular bajo apriete cntrico suave en los dientes naturales y la ausencia de contacto sobre la corona implantosoportada.

Fig. 2 6 . Es posible notar las marcas del papel articular bajo apriete cntrico con fuerza tanto en los dientes naturales como ms dbiles en la corona implantosoportada.

Fig. 2 7 . Shim stock bajo apriete cntrico suave. Es posible de ser retirado bajo una leve resistencia en la zona de la corona implantosoportada.

Fig. 2 8 . Shim stock bajo apriete cntrico fuerte. Queda tensado y atrapado entre las superficies oclusales de la corona implantosoportada y el diente natural antagonista.

Fig. 2 9 . Desoclusin inmediata de las piezas posteriores durante la excursin lateral mandibular.

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MANUAL PRCTICO DE OCLUSIN DENTARIA

CASO CLNICO N 2 FRACTURA RADICULAR DE LA PIEZA 23

F i g . 3 2 . Vista buco-oclusal del implante despus de dos semanas de exposicin quirrgica.

Fig. 3 0 . Radiografa retroalveolar que muestra la fractura radicular provocada en la raz de la pieza 23 rehabilitada con una corona a espiga.

F i g . 3 1 . Radiografa retroalveolar del implante dentario inmediato colocado en la zona de la pieza 23- Obsrvese el ancho y el largo del implante.

Fig. 3 3 . Vista bucal de la corona mplantosoportada en la zona de la pieza 23.

Fig. 3 4 . Movimiento excursivo de lateralidad izquierda inicial. Ntese la desoclusin inmediata tanto de la corona implanto soportada 23 como del resto de las piezas posteriores a expensas de una gua incisiva.

Fig. 3 5 . Posicin laterotrusiva vis vis mostrando los contactos a nivel de los incisivos y ausencia de contactos del canino reemplazado.

GUA COMPLEMENTARIA

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CASO CLNICO IM 3 AGENESIA DE LA PIEZA 12

Fig. 38. Implante en la zona cicatrizacin.

2 con su tornillo de

Fig. 3 6 . Radiografa retroalveolar de la zona con agenesia de la pieza 12 al finalizar el tratamiento ortodncico.

Fig. 3 7 . Implante dentario ubicado en la zona de la pieza 12.

Fig. 3 9 . Vista frontal de la corona implantosoportada en la zona de la pieza 12. Ntese que la corona ocluye en posicin intercuspal con el canino inferior antagonista.

Fig. 4 0 . Lateralidad derecha mostrando la desoclusin tanto de los incisivos como de las piezas posteriores en el lado de trabajo a expensas de una guia canina.

Fig. 4 1 . Protrusin combinada con leve laterotrusin izquierda mostrando el contacto solamente de la pieza 21 con los incisivos inferiores antagonistas y ausencia de contacto de la corona implantosoportada en la zona de la pieza 12. Este esquema oclusal se obtuvo a expensas del desgaste selectivo del canino 43-

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CASO CLNICO N 4 DESDENTADO PARCIAL SUPERIOR E INFERIOR

Figs. 42 y 4 3 . vista frontal que muestra en el maxilar superior ausencia de las piezas 15, 13, 11. 21, 25, 26 y 27. Estas ltimas se observan reemplazadas con una prtesis parcial removible. En la mandbula se observa una prtesis parcial removible con reemplazo de las piezas del extremo libre derecho, asi como de las piezas 34, 35 y 36.

Fig. 4 4 . Radiografa panormica inicial mostrando la situacin clnica anteriormente descrita.

Fig. 4 5 . Radiografa panormica post colocacin de los implantes dentarios en las zonas de las piezas 13, 11, 21, 25, 34, 35, 36, 44 y 45.

GUIA COMPLEMENTARIA

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Fig. 4 6 . Vista frontal de la rehabilitacin oral en posicin intercuspal. Ntese las coronas ferulizadas sobre los implantes en la zona de las piezas 1! y 2 1 .

Fig. 4 7 . Vista oclusal superior de la rehabilitacin protsica. Ntese nuevamente las coronas ferulizadas sobre los implantes en la zona de las piezas 11 y 21.

Fig. 4 8 . Protrusin vis a vis que muestra la desoclusin de las piezas posteriores a expensas de una guia incisiva que comprende tanto a las coronas ferulizadas sobre los implantes en ia zona correspondiente a los centrales superiores como los incisivos inferiores antagonistas.

Fig. 4 9 . Laterotrusin vis vis derecha con funcin de grupo que abarca desde el incisivo lateral hasta el primer premolar con menor intensidad de contacto sobre la corona implantosoportada de la zona de ta pieza 13.

Fig. 5 0 . Laterotrusin vis a vis izquierda con desoclusin de las piezas posteriores a expensas de una gua dada por los caninos naturales de ese lado.

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MANUAL PRCTICO DE OCLUSIN DENTARIA

CASOS CLNICOS EN EL TRATAMIENTO DEL DESDENTADO TOTAL CASO CLNICO N 5

Fig. 5 3 . Conjunto protsico del atache de bola y esquema de la conexin de la matriz o hembra a \a base de la prtesis completa inferior.

Fig. 5 1 . A- Radiografa panormica previa, con ia planificacin quirrgica de los dos implantes mandibulares bilaterales |zona interiora mi na I ). B- Radiografa panormica a los cuatro meses de ia implantacin y previo a la fase de exposicin quirrgica. Ntese leves signos de periimplantitis en el implante izquierdo, a travs de ia moderada prdida del hueso periimplantario marginal.

Fig. 5 2 . A- Implantes mandibulares a los dos meses de la exposicin quirrgica. Ntese que el implante izquierdo fue tratado exitosamente de su periimplantits, previo a su conexin protsica. B- Colocacin de los patrix o machos. C- Ubicacin de las matrix o hembras sobre los patrix, mostrndose adems un anillo de silicona en el cuello de cada patrix y un manguito alrededor de las matrix. La base del patrix del implante izquierdo fue recubierta con cera de puentes, antes de la polimerizacin de la matrix en boca, con el objeto de eliminar sitios retentivos del acrilico.

GUA COMPLEMENTARIA

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Fig. 5 4 . Para la fijacin de la matriz o hembra se utiliz el procedimiento directo, es decir, su polimerizacin directa en boca a fa prtesis completa inferior preexistente. A- Excavaciones talladas en la zona de la base protsica coincidente con cada matriz. B- Ventanas talladas en el flanco lingual de la prtesis completa inferior preexistente, comunicadas con las excavaciones. C y D- Prtesis completa inferior colocada en boca. Es posible apreciar la total libertad de las matrix derecha e izquierda en contacto con el acrilico de la prtesis inferior, respectivamente. Enseguida se procedi a la preparacin del acrilico de autopolimerizacin ye\ rellenado de las excavaciones a travs de las ventanas linguales.

Fig. 55. A-Al paciente se le solicit, bajo apriete mximo en posicin intercuspal, esperar hasta la polimerizacin completa del acrilico. B- Prtesis retirada de la boca, en que se muestra que se ha sacado el manguito alrededor de la matriz del lado izquierdo para su activacin ptima.

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MANUAL PRCTICO DE OCLUSIN DENTARIA

CASO CLNICO IM 6

Fig. 5 6 . A- Radiografa panormica previa. B- Radiografa panormica despus de cuatro meses de oseointegracin de los cuatro implantes, tanto maxilares como mandibulares.

Fig. 5 7 . A- Patrix o machos de bola colocados en cada uno de los cuatro implantes mandibulares. B- Vista de la polimerizacin directa hecha en boca de las matriz o hembras, de acuerdo al procedimiento descrito en el caso clnico N 1.

Fig. 5 8 . A- Cuatro implantes seointegrados maxilares, despus de dos semanas de la exposicin quirrgica. B- Se procedi, en una primera fase, a la conexin por polimerizacin directa en boca de las matrix o hembras de los implantes ms mesiales a la prtesis completa superior, debido a la fuerte inclinacin palatinal de los ejes de los implantes. En el implante mesial derecho, se observa la matrix con su manguito y ta ubicacin del anillo de silicona a nivel del cuello de cada atache macho.

Fig. 5 9 . A- Excavaciones talladas en la base protsica coincidente con cada matriz de los implantes mesiales. B- Ventanas talladas en el flanco palatino de la prtesis completa superior comunicada con las excavaciones. C- Prtesis colocada en boca.

G U A COMPLEMENTARIA

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Fig. 6 0 . A y B - Ventanas palatinas, a travs de las cuales se corrobora la total libertad de las matrix en contacto con el acrilico de la prtesis completa superior. Enseguida se procedi al rellenado de las excavaciones con acrilico de autopolimerizacin por las ventanas palatinas.

Fig. 6 1 . A- El acrilico ya ha rellenado las excavaciones. B- Se le solicita al paciente, bajo apriete mximo en posicin intercuspal, esperar el tiempo de polimerizacin del acrilico.

Fig. 6 2 . A- Los cuatro patrix o machos atornillados sobre los cuatro implantes maxilares. B- La fijacin de las matrix, tanto mesiales (en una primera fase de polimerizacin directa) como distales |en una segunda fase de polimerizacin), a la base de la prtesis completa superior.

Fig. 6 3 . A- vista oclusal, en la prtesis completa superior, de las cuatro ventanas palatinales rellenadas hasta las excavaciones. B- Vista oclusal, en (a prtesis completa inferior, de las cuatro ventanas linguales rellenadas hasta las excavaciones.

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MANUAL PRCTICO DE OCLUSIN DENTARIA

Fig. 6 4 . Esquemas oclusales: A- Posicin intercuspal con mltiples puntos de contacto cspide-fosa, con mayor intensidad a nivel de los dientes protsicos posteriores y menor intensidad en los anteriores. B- Protrusin con desoclusin incisiva inmediata, suavey progresiva. C y D-Lateralidad derecha e izquierda, respectivamente, con desoclusin canina inmediata, suave y progresiva.

Fig. 6 5 . A- Perfil del paciente en posicin ntercuspal, en que se observa una disminucin de la dimensin vertical oclusal con las prtesis completas preexistentes. B- Perfil armnico del paciente en posicin intercuspal y recuperacin de la dimensin vertical oclusal con las prtesis completas nuevas, previamente confeccionadas, conectadas a los ataches de bola.

GUA COMPLEMENTARIA

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Fig. 6 6 . Vista frontal de la paciente con sus prtesis nuevas conectadas a los implantes: A- Posicin postural mandibular. B- Boca semi-abierta. C- Bajo una suave sonrisa.

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MANUAL PRCTICO DE OCLUSIN DENTARIA

ACTIVIDAD AUTOFORMATIVA
1. Qu factores pueden estar involucrados en la prdida del hueso periimplantario?

2.

Qu diferencias se pueden destacar entre una pieza dentaria y un implante oseointegrado?

3. a) b) c) 4.

Cules son los dos aspectos del factor biomecnico relacionados con prdida de hueso periimplantario?

Qu diferencia existe entre captar el umbral tctil de modo activo y pasivo?

5.

Cmo es posible reducir las cargas laterales en piezas posteriores y en piezas anteriores?

6.

Qu factores en relacin al implante deben ser considerados para reducir las fuerzas no axiales?

7.

Cules son los conceptos oclusales que son comunes para ambos tipos de rehabilitaciones oclusales: sobre implantes y prtesis fija convencional?

8.

Cules son los conceptos oclusales propios en la rehabilitacin oclusal sobre implantes?

9. Enumere seis ventajas de las sobredentaduras': a) b) c) d) e)

0
10. Cmo se pueden clasificar las implanto-sobredentaduras? 11. Qu funciones cumplen los ataches de sobredentaduras? 12. De los ataches utilizados en implanto-sobredentaduras, cul es el ms efectivo y por qu? 13. Enumere las ventajas en las Implanto-Sobredentaduras con un sistema de atache de bola 14. Mencione dos desventajas teraputicas de los sistemas de atache de bola a) b)

GUA COMPLEMENTARIA

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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. 2. Manns A, Daz G. Sistema Estomatogntico. Impresos Ximpauser, 1995. Santiago de Chile. Manns A (1998). stetische und funktionnelle Ergebnisse bei der festsitzenden Implantat-Prothetik mit Bukkalverschraubungen. Dent Implara!: 36-43. Kim Y, Oh T-J, Misch CE, Wang H-L (2005). Ocdusal considerations in implant therapy: clinical guidelines with biomechanical rationale. Clin OrallmplRes 16: 26-35. Spieckermann H. Implantologie. Ed. Georg Thieme Verlag. 1994. Stuttgart, New York. Schulte W (1995). Implants and the periodontium. IntDent J45:1626. Mhlbradt L, Ulrich R, Mohlmann H, Schmid H, Wendler K (1990). Die Wahrnehmung von berschwelligen Krften an enossalen Implantaten und natrlichen Zahnen. Z Zahnrzt! Implanto! 4:161165. Trulsson M, Johansson RS (2002). Orofacial mechanoreceptors in humans; encoding characteristics and responses during natural orofacial behaviors. BehavBrainR.es 135:27-33. Loewenstein WR, Rathkamp R (1955). A study of presoreceptive sensibity of the tooth. 3Dent Res 43:287-294. Wilkie JK (1964). Preliminary observations on pressor sensory threshols of anterior teeth. JDent Res 43:962. Siirila HS, Laine P (1963),The tactile sensibity of the parodontium to slight axial loading of the teeth. Acta Odontol Scand 21:415-429. Lundqvist S, HaraldsonT (1984). Occlusal perception of thickness in patients with bridges on osseointegrated oral implants. Scand J Dent Res 92:88-92. Kawamura Y (1967). Neurophysiologic background of occlusion. Periodontics 5:175-183. Mhlbradt L, Ulrich R, Mhlmann H, Schmid H (1989). Mechanoperception of natural teeth versus endosseous implants revealed by magnitude estimation. Int JOralMaxillofacImpl 4:125-130. Mericske-Stern R, Assal F, Mericske E, Burgin W (1995). Occlusal forc and oral tactile sensibity measured in partially edentulous patients with ITI implants. Int J Oral Maxillofac Implants 10:345-53. Weinberg LA (1993). The biomechanics of forc distribution in implant-supported prostheses. Int J Oral Maxillofac Implants 8:19-31. Isidor F (1996). Loss of osseointegration caused by occlusal load of oral implants: A clinical and radiographic study in monkeys. Clin Ora! Impl Res 7:143-152. Lum LB, Osier JF (1992). Load transfer from endosteal implants to supporting bone: An analysis using statics. Part I: Horizontal loading. JOrallmpiant 18:343-348. Lum LB, Osier JF (1992). Load transfer from endosteal implants to supporting bone: An analysis using statics. Part I: Axial loading. / Ora! Implant 18:349-353. Manns A, Miralles R, Valdivia J, Bull R (1989). Influence of variation in anteroposterior occlusal contacts on electromiographic activity. / Prosthet Dent 61:617-623.

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