Vous êtes sur la page 1sur 1

Eclaireurs Evangliques de France

Secrtariat National
10 rue de Monteille, 70240 VELLEFRIE
03 84 75 51 86
secretariat@eclaireurs-evangeliques.fr
Association dclare sous le n 0263012558
Membre de lUFCV, du CNEF et de la FSEF
N Siren : 421 843 418, code NAF : 9499Z
http://www.eclaireurs-evangeliques.fr/

BULLETIN DINSCRIPTION JEUNES 2011/2012


Groupe : __________________________________________
Coordonnes du jeune (* = mention facultative) MERCI DCRIRE LISIBLEMENT
NOM:/ ___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/
Prnom : /___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/

Sexe : M

N(e) le : /___/___/_______/

Sachem ou Nom de Jungle : /___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/


Courriel du jeune* : /_____________________________________@____________________________/
Coordonnes du(es) responsable(s) lgal(aux) (* = mention facultative)
NOM : /___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/____/
Prnom(s): /___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/____/
N /_________/ Rue /_______________________________ _____________________________________/
Code Postal /___/___/___/___/___/ Ville /____________________________________________________/
Tlphone : /______/______/______/______/______/ Mobile* : /______/______/______/______/______/
Courriel* : /________________________________________________@___________________________/
Le jeune participait-il aux activits des EEF lan pass

Oui - Non

En tant que responsable lgal, jautorise mon enfant _____________________________________ :


o participer toutes les activits des EEF, en tant que (rayer les mentions inutiles)
Loustic (6 7 ans),

Louveteau / Louvette (8 11 ans),

claireur / claireuse (12 16 ans),

Routier (17 ans et +)

o pratiquer des activits en autonomie selon les directives de Jeunesse et Sport Oui - Non
o tre transport dans les voitures des responsables

Oui Non

Jautorise les EEF utiliser les photos et vidos o mon enfant est prsent, mme aprs son
dpart de lassociation (si NON, joindre une photo rcente de votre enfant).

Oui Non

En cas durgence, jautorise le responsable de lAccueil Collectif de Mineurs prendre toutes mesures
Oui- Non

rendues ncessaires par ltat de mon enfant

Jai pris connaissance du projet ducatif du mouvement

Montant de la cotisation annuelle : 45 (tarif famille : 35 pour le 2 inscrit, 25 pour les suiva nts).
Je joins la somme de ___ (si tarif famille, __ personnes inscrites) en ESPECES CHEQUE CV
ENGAGEMENT DU JEUNE

Fait _______________, le___________, signature

Je soussign, ________________________________,
mengage participer rgulirement toutes les activits des EEF.
Le ______________, signature :

claireurs vangliques de France, 8 alle des bouleaux, La Borie, 26760 BEAUMONT-LES-VALENCE

Ces informations sont utilises uniquement pour la gestion des adhrents des EEF. Pour exercer votre droit daccs et de rectification ces donnes, contactez le Secrtariat National (Loi du 06/01/1978)