REPUBLIQUE TUNISIENNE

Ministre de dEnseignement Suprieur

et de Recherche Scientifique.
Universit de Sfax.
Etablissement : Ecole Nationale
dIngnieurs de Sfax

FICHE INDIVIDUELLE
(Obligatoire pour tout enseignant chercheur,
doctorant et cadre technique ayant un grade
quivalent ou homologue au grade dassistant
denseignement suprieur)

NB :
- Tout chercheur, faisant partie d'un LR ou d'une UR, ne peut faire partie dune autre
structure de recherche.
-Tout doctorant doit joindre obligatoirement une copie de son attestation dinscription
dlivre au titre de lanne
universitaire en cours.

1- IDENTIFICATION DU CHERCHEUR
Nom et Prnom : .......................................
.......
Date et lieu de naissance : ......
................................
N CIN

Nom de jeune fille

: .....................................................
Sexe : Fminin
Masculin
N Passeport (tranger) : .....................
(tunisien) :
.................
- Grade: Etablissement :
.........
- Tlphone : .. E-mail : ..
...
- Dernier diplme obtenu : ....Date : .. Etablissement :
............................................

2- IDENTIFICATION DU LABORATOIRE DE RECHERCHE (de rattachement)

-

Dnomination

du

L.R

...

.....
-

Etablissement :

...

. Universit :
-

Responsable

du

L.R :

...

...

3- CASE RESEVEE AU DOCTORANT

- Intitul du sujet de recherche : .
............

Taux davancement .... %

- Anne universitaire de la premire inscription :
..
- Etablissement universitaire (o est effectue
linscription) : ...................................................................
- Nom et prnom du directeur de thse : ..
Formulaire LR 2012-2015
Page : 1/

...

Signature du chercheur
Date : ... /.......... / .

Signature du chef du L.R

Date : ......... /........... / .

NB : Les deux signatures sont obligatoires.

Formulaire LR 2012-2015
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