Técnicas para Identificar La Causa-Raíz

Tcnicas para identificar la causa-raz de los problemas
abril 2006
OBJETIVO:
Aplicar las tcnicas para la identificacin de la causa real o potencial de un problema y su posible solucin.
CONTENIDO:
1. 2.
Introduccin Requisitos de ISO 9001:2000 relacionados con los problemas
3. Definicin de problema y tipos de problemas 4. Tcnicas de anlisis para la determinacin de la causa raz que origina el problema 4.1 Lluvia de ideas 4.2 Multivotacin 4.3 Los cinco porqus 4.4 Diagrama de Ishikawa 5. Formatos para documentar acciones correctivas y preventivas
1. INTRODUCCIN
ISO 9001:2000 nos requiere que identifiquemos los problemas, como son las no conformidades y los productos no conformes, as como los problemas potenciales, y que para solucionarlos investiguemos la causa raz de los mismos, y con ello implementar las acciones correctivas y preventivas que nos garanticen que se evita su recurrencia o su ocurrencia, adems de buscar la mejora continua.
Visin de la norma ISO 9001
El tratamiento adecuado de los problemas nos va a conducir a la mejora continua.

Una institucin proactiva no niega u oculta los problemas, los resuelve.
2. Requisitos de la Norma ISO 9001:2000 relacionados con los problemas

Control del producto no conforme (8.3) Mejora (8.5) - Mejora continua (8.5.1) - Acciones correctivas. (8.5.2) - Acciones preventivas (8.5.3)
Control de Producto No Conforme (8.3)
Definiciones Producto No Conforme: Producto que no cumple con alguna caracterstica requerida.
Requerimiento
- La organizacin debe tratar los productos
no conformes de la siguiente manera : Tomando acciones para eliminar la no conformidad detectada...
Definiciones No Conformidad: Incumplimiento con algn requerimiento establecido en alguna norma externa o interna (incumplimiento de algn debe).
Objetivo
Asegurar que el producto o servicio que no sea conforme con los requisitos no sea usado inadvertidamente o entregado al cliente
Mejora continua (8.5.1)
Objetivo:
Mejorar continuamente la eficacia del sistema de gestin de la calidad de la institucin.
Mejora continua (8.5.1)
Requerimientos
La organizacin debe manejar la mejora continua del SGC a travs del uso de la Poltica de Calidad, los Objetivos de la Calidad, los resultados de las auditorias, el Anlisis de Datos, las Acciones Correctivas y Preventivas y la Revisin de la Direccin.
Acciones correctivas. (8.5.2)
Requerimientos
Tomar acciones para eliminar la causa de las no conformidades con el objeto de prevenir que vuelva a ocurrir Las Acciones Correctivas deben ser apropiadas a los defectos de las no conformidades encontradas.
Acciones correctivas. (8.5.2)
Objetivo
Dar solucin a las no conformidades para prevenir que vuelvan a producirse.

Accin de Correccin (accin inmediata): Accin que se toma para solucionar un problema presente (producto no conforme o no conformidad).
Cundo establecer acciones correctivas

Reclamaciones o quejas de clientes Problemas de calidad en el producto o servicio Resultados de anlisis de datos Resultado de mediciones de satisfaccin del cliente Resultados de la revisin de la direccin No cumplimiento a objetivos establecidos Resultados del monitoreo y medicin de procesos Resultados de monitoreo y medicin de productos No conformidades en auditorias internas No conformidades en auditorias de tercera parte Incumplimientos a requerimientos regulatorios
Acciones preventivas (8.5.3)
Objetivo
Prevenir que se presente algn problema
Acciones preventivas (8.5.3)
Requerimientos
Determinar acciones para eliminar las causas de no conformidades potenciales para prevenir su ocurrencia. Las acciones preventivas deben ser apropiadas a los efectos de los problemas potenciales
EJERCICIO 1
Escribe tu definicin de PROBLEMA
Qu es un problema? Es la desviacin de una situacin esperada para la cual no tenemos una respuesta inmediata. Presentacin de algn acontecimiento no esperado, que afecta las condiciones normales de operacin de la institucin.
Aspectos Sicolgicos de los Problemas Vistos como algo POSITIVO son: Cambios a la rutina. Retos a vencer. Oportunidades para poner a prueba nuestro talento. Vistos como algo NEGATIVO son: Causados por el destino, obra del demonio o mala suerte. Difciles de resolver.
Disminuirn los problemas si...

Incrementamos nuestras capacidades de solucin, es decir, mientras ms preparados estemos menos problemas tendremos. Intelectualmente Emocionalmente Fsicamente
Tipos de Problemas
Podemos clasificar los problemas con base en diferentes criterios, por el campo de solucin los clasificamos en: Tcnicos Conductuales o actitudinales De recursos Hbridos
4. Pasos para la solucin de problemas
Paso 1 Paso 2 Paso 3 Paso 4 Paso 5 Paso 6 Paso 7 Paso 8
* Integracin de un equipo * Descripcin del problema * Acciones inmediatas * Determinacin de la causa raz * Implantacin de acciones correctivas permanentes * Acciones preventivas * Verificacin de acciones * Agradecimiento o felicitaciones al equipo
Checklist para la definicin de problemas Qu es? Cundo se utiliza?
Cmo se utiliza?
Hoja para descripcin de problemas
Checklist para la definicin de problemas Qu es? La definicin de un problema es considerada universalmente como el paso inicial de cualquier actividad para solucionar problemas o mejorar continuamente. Si un problema puede definirse claramente y con suficientes detalles, las causas y las soluciones empiezan a ser evidentes. Un checklist puede ser una herramienta til para ayudar a definir un problema y organizar las ideas.
Checklist para la definicin de problemas Cundo se utiliza? Cada vez que un equipo inicia un esfuerzo de resolucin de problemas. Esta herramienta puede utilizarse durante las fases de definicin, medicin y anlisis del ciclo para mejorar el proceso.
Checklist para la definicin de problemas Cmo se utiliza?

El Checklist para la definicin de problemas se utiliza para identificar informacin especfica que se requiere para completar la descripcin de un problema. 1. Investigar problema. las caractersticas y repercusiones del
2. Una vez que el equipo tenga suficiente informacin, se deben responder las preguntas de la hoja para la definicin de problemas.
Checklist para la definicin de problemas Cmo se utiliza?

3. Redactar y acordar una descripcin efectiva del problema. Una descrpcin efectiva del problema es:
Especfica: que explique exactamente qu est mal y distinga la deficiencia de otros problemas en la organizacin. Observable: que describa la evidencia visible del problema. Medible: que indique el alcance del problema en trminos cuantificables. Manejable, que significa que: a. Se puede resolver dentro de la esfera de influencia del equipo. b. Se puede resolver en un plazo razonable.
Checklist para la definicin de problemas Hoja para descripcin de problemas Preguntas a formular:
1. Quin se afecta? 2. Cul es el problema especfico? 3. Cundo ocurre? 4. Dnde ocurre? 5. Con qu frecuencia ocurre? 6. Cul es la magnitud del impacto?
Respuestas y datos
Anlisis de problemas potenciales

rea de riesgo Probabilidad Magnitud de riesgo
1: poco probable 2: probable 3: muy probable 4: bajo impacto 5: impacto medio 6: alto impacto
Grado de exposicin*
* Grado de exposicin = probabilidad de riesgo por magnitud
4. Tcnicas de anlisis para la determinacin de la causa raz que origina el problema.
Por falta de mtodo, los resultados nunca se obtuvieron. Y por no haber descubierto la causa, los problemas siguieron
Existen varias tcnicas comnmente utilizadas en el medio para el anlisis y solucin de problemas. Pero en resumen, todas tienen el mismo fin, que consiste en:
Eliminar la causa real o potencial que provoc o puede provocar una no conformidad o problema
4.1 Lluvia de Ideas (Brainstorming)
Qu es? Es una tcnica de grupo para concebir ideas originales en un ambiente creativo, que propicia ms y mejores ideas que las que un individuo podra generar trabajando de manera independiente.
LLUVIA DE IDEAS
OBJETIVO: Identificar las causas de un problema, generar soluciones creativas para el mismo, o proponer acciones de mejora, por medio de la expresin de un nmero extenso de ideas que sean aportadas por todos los integrantes de un grupo, en un ambiente relajado.
Para tener buenas ideas, hay que tener muchas ideas
LLUVIA DE IDEAS
Cuando debe ser utilizada?
Cuando exista la necesidad de: Generar un nmero extenso de ideas. Propiciar y liberar la creatividad de las personas. Involucrar a todos en el proceso. Identificar reas de oportunidad para propiciar la mejora continua.
LLUVIA DE IDEAS
Procedimiento: 1. Elegir un facilitador que anotar las ideas (se debe promover la intervencin de todos los integrantes). 2. Anotar en un rotafolios la frase que representa el problema que se estudiar y establecer un tiempo lmite (20 o 30 minutos). 3. Pedir a los participantes que piensen en el problema y digan en pocas palabras sus ideas al respecto. Verificar que la contribucin no se repite.
LLUVIA DE IDEAS
4. El facilitador anotar todas las ideas sin emitir juicio alguno. Es muy importante, en esta primera fase, la ausencia de crtica y autocrtica; ninguna persona debe hacer comentarios sobre las ideas expresadas, ni positivos, ni negativos. 5. Al cabo del tiempo establecido (se puede extender si hubiere ms ideas) se procede a agrupar las ideas (si se considera necesario), se analizan y se les clasifica segn su importancia, o bien, se jerarquizan. 6. Discriminar las duplicaciones existentes, los problemas no importantes y aspectos no negociables.
LLUVIA DE IDEAS
Variantes: 1. Se concede un tiempo razonable (20 o 30 minutos) para que cada participante registre sus ideas y despus se exponen, uno por uno. 2. Al finalizar la fase de expresin, se pueden someter a votacin las ideas para asignarles un nmero que refleje su grado de importancia. 3. Se definen las acciones correctivas, para lo cual se puede utilizar nuevamente la Lluvia de ideas.
LLUVIA DE IDEAS
Ventajas:
Estimula creatividad y ayuda al surgimiento de ideas originales, permitiendo el cambio de perspectivas o enfoques. La creatividad puede ayudar a la mejor solucin de los problemas y a la identificacin de la verdadera causa de los mismos. Facilita la participacin de todos. En un breve lapso se generan muchas ideas que pueden ser valiosas.
4.2 Multivotacin
Qu es? Es una tcnica grupal que permite a un equipo de trabajo reducir una extensa lista de posibles causas.
MULTIVOTACIN
Cundo debe ser utilizada?
Cundo la tcnica de lluvia de ideas o cualquier otra ha producido una lista muy extensa de causas posibles y necesita reducirse, o Al final de un diagrama Causa-Efecto para seleccionar las 3 5 causas principales investigadas.
MULTIVOTACIN
Cmo se utiliza?
1.- Revisar la lista de posibles causas. 2.- Asignar una identificacin (nmeros o letras). 3.- Dar a cada miembro del equipo un nmero de votos igual al 20% del nmero de elementos en la lista. Los miembros pueden determinar cmo distribuir sus votos; uno por causa, un nmero igual de votos a varias causas, o todos los votos a una sola causa.
MULTIVOTACIN
4.- Circular las causas que reciban el mayor nmero de votos. 5.- Si quedan ms causas de las deseadas, se puede realizar una segunda ronda de votacin. 6.- Repetir los pasos 4 y 5 hasta que la lista se reduzca a tres causas.
MULTIVOTACIN
Notas importantes: Nunca se debe llevar la votacin hasta que quede una sola causa. Para llegar a la opcin final de solucin se requiere que el equipo llegue a un consenso. Darle a cada miembro del equipo un nmero determinado de votos y permitirle que utilice cuantos quiera. El equipo puede seleccionar las 10 primeras causas y hacer una ronda de votacin.
Ejemplo
Causa Primer voto Segundo voto
A IIIII I IIIII IIII B III C III D IIII II E IIIII IIIII IIIII III F III G IIII I H IIIII II IIIII IIIII ----------------------------------------------------------------------------------------------Total 35 35
4.3 Cinco por qus (Five whys)
Qu es? Es una tcnica sistemtica de preguntas utilizada durante la etapa de anlisis de problemas para encontrar las causas posibles de un problema.
CINCO PORQUS
OBJETIVO:
Analizar sistemticamente las posibles causas
de un
problema, a travs de preguntarse al menos cinco veces: por qu. Se considera que al no encontrar una nueva respuesta, despus de varias veces, es lo que permite identificar la verdadera causa - raz del problema.
CINCO PORQUS
Es til para definir el verdadero problema, permite analizarlo y tomar las decisiones ms adecuadas al problema real.
CINCO PORQUS
Cmo se utiliza? 1.- Se enuncia el problema en forma clara y objetiva. 2.- Una vez que las causas probables han sido identificadas, iniciar el proceso preguntandose por qu? 3. Continuar preguntando por qu al menos cinco veces. Este ejercicio reta a los miembros del equipo a buscar a fondo y no conformarse con causas ya probadas y ciertas.Una vez que sea dificil al equipo responder al por qu, la causa probable ha sido identificada.
CINCO PORQUS
4.- Existirn casos donde se podr ir ms all de las cinco veces preguntando por qu para encontrar las causas principales. 5.- Durante el proceso tener mucho cuidado de NO empezar a preguntar quin. Recordar que el equipo debe siempre estar interasado en el proceso y no en las personas involucradas. 6.- Se anotan las causas principales. 7.- Se establecen las acciones correctivas.
Es recomendable utilizar la tcnica en equipos pequeos (5 8 integrantes).
Ejemplo: Monumento a la Raza

P.- El monumento se est deteriorando ms rpido que cualquier otro en la ciudad de Mxico. por qu? 1 R.- Porque se limpiaba con mayor frecuencia que los dems. por qu? 2 R.- Porque haba demasiados depsitos de eses de pjaros.
4 R.- Haba ms comida de la preferida por los pjaros, especficamente caros. por qu? 5 produccin de caros. Causa-raz
por qu? R.- Porque la poblacin de pjaros era muy numerosa. por qu?
3
R.- Se descubri que el tipo de iluminacin del monumento facilitaba la Accin correctiva: Cambiar el tipo de iluminacin, con lo que se solucion el problema.
4.4 Diagrama de Causa Efecto (Ishikawa) o Diagrama de Espina de Pescado
Qu es? Es una representacin de varios elementos (causas) de un sistema que pueden contribuir a un problema (efecto).
DIAGRAMA DE CAUSA-EFECTO El diagrama de causa - efecto por su forma recibe el nombre de Esqueleto de pescado, en el cual la espina dorsal es el camino que conduce a la cabeza del pescado que es el producto, servicio, no conformidad o problema que se desea analizar; las espinas o flechas que la rodean, indican los factores principales y subfactores que intervienen.
CAUSAS
EFECTO (problema)
DIAGRAMA CAUSA-EFECTO (ISHIKAWA)
CAUSA PRINCIPAL
CAUSA PRINCIPAL
CAUSA PRINCIPAL
SUB-CAUSAS
EFECTO
SUB-CAUSAS
CAUSA PRINCIPAL
CAUSA PRINCIPAL
DIAGRAMA CAUSA-EFECTO
Objetivos Expresar en forma grfica el conjunto de factores causales que intervienen para que se produzca un producto o servicio no conforme (problema) y comprender la forma en que aquellos se interrelacionan. Identificar, clasificar y poner de manifiesto posibles causas, tanto de problemas especficos como de caractersticas de calidad. Ilustrar grficamente las relaciones existentes entre un resultado dado (efectos) y los factores (causas) que influyen en ese resultado.
El Diagrama de Causa-Efecto es utilizado para identificar las posibles causas de un problema especfico. Cuando existen ideas sobre las causas que originaron el problema. Cuando el problema est bien definido.
Cmo se utiliza? 1.- Identificar el problema (efecto), y registrarlo en la parte extrema derecha enmarcado en un recuadro que en ocasiones se define como la cabeza de pescado y dejar espacio para el resto del diagrama hacia la izquierda. 2.- Dibujar las espinas principales; stas representan las entradas al proceso, recursos o factores causales. 3.- Anotar todas las posibles causas (lluvia de ideas). Una forma comn, es identificar los factores causales de acuerdo a la categora a la que pertenecen: Mano de Obra Materiales Mquinas 5 Ms Mtodos Medio Ambiente
DIAGRAMA CAUSA-EFECTO (ISHIKAWA) En las cinco Ms podemos encontrar las posibles causas por las que los servicios no cumplen con los requisitos especificados.
MANO DE OBRA:
Las distintas habilidades de los
empleados as como la falta de capacitacin y actualizacin continua pueden influir grandemente en la calidad del servicio proporcionado. O bien, problemas de actitudes, falta de colaboracin, desmotivacin, etc.
LAS MATERIAS PRIMAS: Son los insumos necesarios para producir el servicio, pueden ser datos, informacin, solicitudes, documentos, etc. Al faltar alguno de ellos o contener errores se puede producir un servicio no conforme.
MAQUINARIA Y EQUIPO: Identificar los recursos necesarios para producir el servicio, ya sea que el equipo no funcione en forma ptima o que el software no sea el adecuado, el resultado podr producir algn problema de calidad.
MTODOS DE TRABAJO: Los mtodos de trabajo pueden no estar establecidos, o ser demasiado complicados, o procedimientos incompletos, etc.
MEDIO AMBIENTE: Este puede ser una causa importante que influya en la calidad del servicio, especialmente el clima laboral.
DIAGRAMA CAUSA-EFECTO (ISHIKAWA) MANO DE OBRA

CAUSA PRINCIPAL
MEDIO AMBIENTE
CAUSA PRINCIPAL
MATERIA PRIMA
CAUSA PRINCIPAL
SUB-CAUSAS
EFECTO
SUB-CAUSAS
CAUSA PRINCIPAL
CAUSA PRINCIPAL
METODO DE TRABAJO
MAQUINARIA Y EQUIPO
4.- Una vez que se han identificado y clasificado todos los factores que intervienen en una caracterstica de calidad o en la desviacin de la misma, se selecciona aqulla de mayor importancia con el fin de establecer la medida correctiva apropiada ( por consenso, votacin, o con datos existentes).
VENTAJAS: Al utilizar un enfoque estructurado, permite que el grupo se concentre en el contenido del problema, no en la historia del problema, ni en los distintos intereses personales de los integrantes del equipo. Estimula la participacin de los miembros del grupo de trabajo, permitiendo as aprovechar mejor el conocimiento que cada uno de ellos tiene sobre el proceso. Incrementa el grado de conocimiento sobre un proceso. Es til para aplicarse en problemas reales o potenciales, y para identificar oportunidades de mejora. .
Ejercicio sobre el DIAGRAMA CAUSA-EFECTO (ISHIKAWA) MANO DE OBRA MEDIO AMBIENTE MATERIA PRIMA
El pastel se quema en el horno
METODO DE TRABAJO
MAQUINARIA Y EQUIPO
Ejercicio sobre el DIAGRAMA CAUSA-EFECTO (ISHIKAWA) MANO DE OBRA MEDIO AMBIENTE MATERIA PRIMA Recipiente equivocado Error en el libro de cocina
Pobre capacidad de lectura

No puede entender recetas
Cocina muy pequea Instrucciones confusas
Barrera del idioma
Pre-calentado por mucho tiempo
Mezcla sin resolver Horno sin enfriarse del uso anterior a mayor temperatura
El pastel se quema en el horno

Termostato roto
Falla del horno
Vlvula de temperatura cerrada
METODO DE TRABAJO
MAQUINARIA Y EQUIPO
5. Formatos para documentar acciones correctivas y preventivas

ACCIONES CORRECTIVAS
Clasificacin de la No-Conformidad
Hoja1/2
FOLIO
Mayor Menor
ORIGEN DE ESTA ACCIN (Fuente de diagnstico): FECHA: REA AFECTADA: RESPONSABLE DEL REA AFECTADA:
DESCRIPCIN DE LA NO CONFORMIDAD:
ACCIONES INMEDIATAS: ACCIN RESPONSABLE FECHA DE TERMINACIN FIRMA DEL RESPONSABLE DEL REA
ANLISIS DE LA CAUSA RAZ CAUSA RAZ DE LA NO CONFORMIDAD
Tcnicas para identificar la causa-raz de los problemas Hoja2/2

ACCION CORRECTIVA PARA ELIMINAR LA CAUSA RAZ QUE ORIGIN LA NO CONFORMIDAD ACCIN RESPONSABLE FECHA DE TERMINACIN FIRMA DEL RESPONSABLE DEL REA
REVISIN DE LA IMPLEMENTACIN DE LAS ACCIONES (Evidencias mostradas)
FUE EFECTIVA LA ACCIN? SI NO
Nombre: Fecha:
Firma:
Nombre: Fecha:
Firma:
CIERRE DE LA NO CONFORMIDAD AUDITOR LIDER Vo.Bo. (DIRECCIN GENERAL)

DIAGRAMA CAUSA EFECTO PARA DETECTAR LA CAUSA RAZ DE LAS NO CONFORMIDADES Folio de la No Conformidad: CAUSAS MANO DE OBRA MEDIO AMBIENTE MATERIA PRIMA AC-XX EFECTO NO CONFORMIDAD
METODO DE TRABAJO
Tcnica para el anlisis de problemas y deteccin de la causa raz Diagrama Ishikawa Lluvia de ideas Multivotacin Cinco porqus
MAQUINARIA Y EQUIPO
Causa raz de la no conformidad Justificacin de la causa raz
PARTICIPANTES
FIRMA

MULTIVOTACIN PARA DETECTAR LA CAUSA RAZ DE LAS NO CONFORMIDADES
DESCRIPCIN DE LAS POSIBLES CAUSAS QUE ORIGINARON LA NO CONFORMIDAD (LLUVIA DE IDEAS)
PRIMER VOTO
SEGUNDO VOTO
TERCER VOTO
TOTAL DE VOTOS DE ULTIMA VOTACIN
Cada problema lleva en s

mismo la semilla de su propia solucin. Stanley Arnold.
BIBLIOGRAFA
1. ISO 9000:2000 NMX-CC- 9000 Fundamentos y vocabulario. Instituto Mexicano de
Normalizacin y Certificacin A.C. Mxico 2000 2. ISO 9001:2000 NMX -CC 9001 Sistemas de gestin de la Calidad.- Requisitos. Instituto Mexicano de Normalizacin y Certificacin A.C. Mxico 2000 3. ISO 9004:2000 NMX -CC 9004 Sistemas de gestin de la Calidad - Directrices para la mejora del desempeo. Instituto Mexicano de Normalizacin y Certificacin A.C. Mxico 2000 5. Council for Continuous Improvement.- Manual de Herramientas Bsicas para la Mejora Continua. Ed. Panorama Pginas Web: www.ongconcalidad.org

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Introduccin Requisitos de ISO 9001:2000 relacionados con los problemas

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Visin de la norma ISO 9001

El tratamiento adecuado de los problemas nos va a conducir a la mejora continua.

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2. Requisitos de la Norma ISO 9001:2000 relacionados con los problemas

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Control de Producto No Conforme (8.3)

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Control de Producto No Conforme (8.3)

no conformes de la siguiente manera : Tomando acciones para eliminar la no conformidad detectada...

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Control de Producto No Conforme (8.3)

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Mejora continua (8.5.1)

Mejorar continuamente la eficacia del sistema de gestin de la calidad de la institucin.

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Mejora continua (8.5.1)

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Acciones correctivas. (8.5.2)

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Acciones correctivas. (8.5.2)

Dar solucin a las no conformidades para prevenir que vuelvan a producirse.

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Cundo establecer acciones correctivas

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Acciones preventivas (8.5.3)

Prevenir que se presente algn problema

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Escribe tu definicin de PROBLEMA

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4. Pasos para la solucin de problemas

Paso 1 Paso 2 Paso 3 Paso 4 Paso 5 Paso 6 Paso 7 Paso 8

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Anlisis de problemas potenciales

* Grado de exposicin = probabilidad de riesgo por magnitud

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4. Tcnicas de anlisis para la determinacin de la causa raz que origina el problema.

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4.1 Lluvia de Ideas (Brainstorming)