1er RALLYE DES OLONNES

5 et 6 Novembre 2011 DEMANDE D'ENGAGEMENT

A remplir et retourner par courrier avant le 24 Octobre 2011 MINUIT (cachet de la poste faisant foi) : DANIEAU Patrice 9 Chemin de la Marmette 85180 LE CHTEAU D'OLONNE Tl : 02.51.20.74.16. Fax : 02.51.20.73.18

Date de rception : Cachet de la poste VEHICULE ENGAGE Titulaire C.G. Marque Modle Turbo Cylindre GROUPE Immatriculation Couleur fiche homologationN Passeport technique N Je soussign : Autorise : A piloter mon vhicule Signature du Propritaire :

1 PILOTE NOM

er

me

PILOTE

Prnom
Pseudonyme Licence N A.C.O. A.S.A. Ecurie Adresse Code postal / Ville Tl. Dom / Travail adresse@mail Numro Permis de conduire Dlivr le Groupe sanguin Numro de Portable embarqu dans la voiture : Numro Dlivr le N Code ligue / A.S.A. Sexe: Cat. : M F N Code ligue / A.S.A. Sexe: Cat. : M F

OUI CLASSE

NON

MONTANT DE L'ENGAGEMENT 285 Euros avec la publicit organisateur * 570 Euros avec la publicit organisateur Chque l'ordre de : ECURIE COTE DE LUMIERE

NUMERO

GROUPE

CLASSE
S 1600 KIT CAR FA ou FN ou 4RM A ou N ou 4RM < 2500 4x4

REGLEMENT Chque

VISA ADM.

VISA TECH.

Signature 1er Pilote :

Signature 2me Pilote : Espces

* Tarif spcial fait par l'organisation : 245 Euros - pour tout engagement reu avant le Lundi 17 Octobre 2011

Fait :

Le :

Je dclare sur l'honneur ne pas tre sous le coup d'une suspension de permis de conduire ou de licence et tre en possession de ces deux documents le jours de l'preuve. Je dclare avoir pris connaissance de la reglementation anti-dopage et me soumettrai tout contrle de medecins accrdits. Je dcharge expressment la responsabilit des organisateurs et m'engage ne faire engager aucun recours envers eux l'occasion de tout accident dont les consquences ne seraient pas couvertes par les assurances prvues par la rglementation en vigueur. J'engage ma voiture conformment au rglement particulier et la rglementation gnrale F.F.S.A.