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ETIOLOGÍA
En el 90% de los casos se trata de un cáncer esporádico y en el 10% es genético.
Esporádico:
Edad: Aumenta su incidencia conforme avanza la edad de manera que el 50%
aparecen por encima de los 60 años.
Sexo: El cáncer de colon tiene la misma incidencia en ambos sexos, pero el de recto
es mas frecuente en varones en una proporción de 2:1.
Factores dietéticos y ambientales: La dieta es el factor más implicado en la génesis
del tumor. El exceso de grasa y la deficiencia de fibra son factores etiológicos
importantes. La grasa aumenta los niveles de colesterol y da lugar a un aumento de la
síntesis de ácidos biliares en el hígado, aumentado estos en el colon, donde las
bacterias anaerobias los convierten en Ac biliares secundarios que pueden promover la
carcinogénesis.
Si además la ingesta de fibra es baja, condiciona un tiempo de transito digestivo mas
largo con mayor exposición de la mucosa colónica a agentes carcinogenéticos.
Además la alta concentración de carcinógenos de la polución puede condicionar un
aumento de estos tumores.
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Todos estos factores condicionan que sea mas frecuente en países con un mayor
desarrollo económico (poca fibra, aumento de ingesta de grasas, polución, etc.).
Existe también abundante evidencia de que estos factores genéticos tienen una
interacción directa con factores dietéticos y ambientales.
- Edad temprana: sobre los 40-45 años, a diferencia del esporádico que se da a los
60 años
- Predominio de localización derecho
- Incidencia de tumores sincrónicos y metacrónicos, tanto en el colon como en
endometrio, ovario, mama, estómago, intestino, páncreas, pelvis renal y uréter
- Herencia AD (autonómica dominante) con penetrancia alta, afectando al 50% de los
miembros de cada generación.
- Datos histólogos peculiares: mucinosos, células en anillo de sello o indiferenciados.
- Supervivencia más prolongada, probablemente debido a una mayor incidencia de
inestabilidad de microsatélites que le otorga al tumor una mayor sensibilidad a la
quimioterapia y una mayor capacidad intrínseca de apoptosis.
- Carcinogénesis acelerada: Si el tiempo de evolución de un pólipo adenomatoso a
carcinoma en el cáncer esporádico es de 8-10 años, en el Sd. de Lynch es de 2-3
años.
- ≥3 miembros de una familia con CCR, y dos de ellos al menos de 1er grado.
- Más de una generación afectada.
- Uno de ellos menor de 50 años.
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LOCALIZACION
El 50% se localiza en el recto, 25% en sigma, 10% en colon derecho y el 15%
restante en el transverso y descendente
FORMAS ANATOMOPATOLOGICAS
1. Extensión Directa
un año en afectar las 3/4 partes de la circunferencia del colon. Es frecuente que ocupe
toda la circunferencia del colon, principalmente en el colon izquierdo.
La extensión longitudinal, ocurre por los linfáticos situados en la submucosa y
es raro que llegue más allá de 2 cm del borde del tumor.
En lo referente al crecimiento en profundidad puede afectar a los órganos
vecinos, según el segmento donde se localice como hígado, estomago, duodeno, vía
urinaria, pared abdominal, y en el caso del recto, en la cara posterior invade el sacro o
cóccix, penetrando la fascia de Waldeyer y si se localiza en la cara anterior, la vagina o
útero (en mujeres), o la próstata y vesículas seminales (en los varones) invadiendo la
fascia de Denonvilliers.
No es infrecuente que al crecimiento tumoral se acompañe un proceso
inflamatorio que lo precede y puede adherir a órganos vecinos. En estos casos es
conveniente tomar biopsias operatorias para saber la naturaleza de estas lesiones,
aunque es preferible si no es un gesto quirúrgico muy agresivo, la extirpación en
bloque de estos órganos infiltrados por el tumor y ya nos dirá el patólogo si se trata
de tumor (la gran mayoría de las ocasiones) o proceso inflamatorio.
2. Extensión Hemática
Las células neoplásicas en su crecimiento puede invadir las venas del colon y
ser transportadas por vía portal al hígado, hallándose en el 10% de los pacientes en
el acto operatorio metástasis hepáticas. Las células neoplásicas pueden pasar a las
venas lumbares y vertebrales y dar metástasis pulmonares o en otros órganos,
aunque estas son menos frecuentes.
La manipulación operatoria del tumor también es importante, ya que hay
estudios donde se ha demostrado la existencia de células tumorales y DNA tumoral en
sangre portal durante la intervención quirúrgica y esto puede condicionar la aparición
de metástasis a distancia posteriormente, por eso se aconseja ligar los pedículos
vasculares principales antes de comenzar a manipular el tumor, además de ser
cuidadoso y delicado en la manipulación del tumor (papel del cirujano como factor
pronóstico).
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3 Extensión Linfática
En el 40% de los casos existe afectación linfática siendo mayor en los tumores
indiferenciados. Guarda poca relación con el tamaño tumoral.
4. Extensión Peritoneal
5. Extensión intraluminal
ESTADIFICACION
N1: afectación de 1-3 ganglios, N2: 4 o más ganglios y N3: ganglios en vasos
principales y la M la aparición de metástasis a distancia: M0: ausencia de metástasis
y M1: metástasis. De este modo, tenemos que:
Tis: cáncer in situ
T1 N0: (= Dukes A)
T2 N0: (= Dukes B1)
T3 N0: (= Dukes B2)
T4 N0: (= Dukes B3)
T1-2 N1-3: (= Dukes C)
T3 N1-3: (= Dukes C2)
T4 N1-3: (= Dukes C3)
DIAGNÓSTICO
Lo ideal seria una exploración digital rectal (tacto rectal) anual desde los 40 años, un
test de sangre oculta anual desde los 50 años y una sigmoidoscopia cada 4-5 años.
Datos Clínicos
En Colon Derecho: Por las características reseñadas, hacen que estos tumores
puedan alcanzar un gran tamaño antes de diagnosticarse. Son raros los cambios del
hábito intestinal y la obstrucción. Los datos clínicos fundamentales son:
En Colon Izquierdo: Por el menor calibre del colon a este nivel y la mayor
consistencia de las heces, así como la morfología, los datos clínicos fundamentales
son:
Cambio del hábito intestinal: Aparición de estreñimiento que alterna con deposiciones
diarreicas no líquidas. Se acompaña con frecuencia de dolor abdominal cólico que
empeora con el estreñimiento y mejora con la deposición. Esta alteración se produce
por la tendencia a producir obstrucción que provoca una disbacteriosis en las heces
retenidas.
Pérdidas hemáticas: Frecuentes, pero rara vez anemizantes. Son heces mezcladas con
sangre roja. Aparece en 1/3 de los pacientes y rara vez provoca síndrome anémico.
Palpación de masa: raro, ya que el diagnostico se realiza antes de ello, provocando
antes una obstrucción.
En Recto:
Rectorragias: Es la manifestación típica y ocurre en el 50% de los pacientes. Puede ir
mezclada con las heces o cubriéndolas. Es persistente y ligera (rara vez es copiosa).
No causan síntomas anémicos. Ante un paciente con rectorragias, aunque tenga una
patología anal que la justifique y tenga la condición social que tenga, es obligatorio el
realizarle un tacto rectal.
Tenesmo Rectal: Sensación de defecación incompleta, mas intenso después de la
evacuación, pero persistente aunque menos intenso a lo largo del día.
En caso avanzados: Afectación de órganos vecinos: fecaluria, fístula rectovaginal,
dolor lumbar o sacro
Datos de laboratorio
Si tras la cirugía las cifras no se normalizan indicará mal pronóstico por posibles
metástasis no detectadas. Por otro lado su normalización tras la cirugía y posterior
aumento permiten diagnosticar la presencia de recurrencia.
Exploraciones Complementarias
Diagnostico Diferencial
La cirugía es el único tratamiento que cura el CCR. Los tratamientos con radio-
quimioterapia pueden ayudar a mejorar el pronóstico y la supervivencia, son
neoadyuvantes, pero nunca curarán el CCR.
En el planteamiento quirúrgico del CCR al igual que otros tumores de la
economía hay que diferenciar entre cirugía radical, donde el cirujano realiza una
extirpación total del tumor macroscópico y cirugía paliativa, donde el cirujano es
consciente de que no puede realizar una extirpación completa del tumor.
Así se realiza una resección amplia del tumor y sus vías de drenaje linfático.
Una vez ligados los pedículos, se extirpa 10-15 cm de ileon terminal, el colon derecho
y la mitad del transverso, realizando a continuación una anastomosis entre el ileon
terminal y el transverso.
Estas ultimas no son más seguras, pero si puede ahorrar algo de tiempo, que es
importante cuando el estado general del paciente esta comprometido.
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Otras veces la extirpación puede ser menos amplia en el caso que el tumor se
encuentre en el sigma, realizando únicamente una sigmoidectomía y anastomosando
el colon descendente al recto. De todas formas, la distinción entre hemicolectomía
izquierda y sigmoidectomía se considera irrelevante si se ha realizado la sección de los
pedículos vasculares al nivel adecuado.
Se realiza una extirpación del colon transverso, ligando la arteria cólica media e
izquierda, Extirpando el colon transverso con los ángulos hepático y esplénico y sus
respectivas vías de drenaje linfático. Es lo que se denomina una colectomía
transversa. Posteriormente se realiza una anastomosis entre los dos extremos cólicos.
La gran mayoría de los cirujanos no realizan esta intervención, sino que cuando
existe un tumor de colon transverso realizan una hemicolectomía derecha ampliada a
transverso, debido al alto porcentaje de dehiscencia de la anastomosis que se
producen al realizar una colectomía transversa (debido a alteraciones anatómicas en
la vascularización del colon).
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CÁNCER DE RECTO:
Resección local:
Esta técnica esta limitada a tumores que no infiltran la submucosa (T1N0M0),
menores de 3 cm e histológicamente bien diferenciados. Para realizar este tipo de
cirugía es imprescindible el realizar al paciente una ecografía endorrectal para poder
precisar con fiabilidad la afectación de pared rectal por el tumor. Por ello es
recomendable que esta intervención se realice sólo cuando se disponga de este medio
diagnóstico. Hay que tener en cuenta a la hora de realizar este tipo de cirugía, que el
13% de los pacientes con tumores T1 tienen ganglios afectados por el tumor en el
mesorrecto. La incidencia de recidivas con esta técnica es del 5 al 11%.
La técnica quirúrgica consiste en realizar la extirpación a través del ano: al
paciente se le sitúa en posición de litotomia, se introduce un dilatador anal, se localiza
el tumor y se debe extirpar toda la pared del recto y parte de la grasa peritumoral,
con un margen de tejido sano por fuera del tumor de al menos 1 cm.
Otra técnica es la utilización de la extirpación endoscópica transanal (TEM),
donde la técnica es la misma pero se utiliza un rectoscopio de 4 cm de diámetro por el
que se introducen diferentes instrumentos par la extirpación del tumor.
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Resección anterior:
Este tipo de intervención permite la conservación de los esfínteres. Se realiza
por vía abdominal y esta indicada cuando se puede resecar al menos 2 cm de tejido
sano por bajo del tumor.
Tenemos que realizar una extirpación del recto con su mesorrecto como antes
hemos comentado, además del sigma con su mesosigma, realizando la anastomosis
con el colon descendente y no con el sigma (debido a que el sigma tiene una
vascularización más pobre, puede tener divertículos, y además puede haber estado en
el campo irradiado si el paciente ha recibido quimio-radioterapia preoperatoria).
La sutura se puede realizar de forma manual o mecánica, no existiendo
diferencias en la incidencia de fugas o dehiscencias, pero estas últimas han permitido
que se puedan realizar anastomosis más bajas y con ello aumentar la conservación de
los esfínteres naturales anales.
La incidencia de fugas oscila entre 8-20% de los pacientes siendo esta la causa
más importante de mortalidad en el postoperatorio. Para minimizar este porcentaje se
recomienda revisar los anillos de la sección de la grapadora de autosutura y
comprobar que están íntegros, además de insuflar aire a través del ano manteniendo
la pelvis llena de líquido y comprobar así la estanqueidad de la misma. Si existen
dudas sobre la integridad de las anastomosis automáticas, y en los casos de
anastomosis coloanales manual o mecánica, se recomienda la realización de una
ostomía de protección del paciente, que habitualmente será una ileostomía temporal.
Esto no nos evitará la fuga, pero sí las terribles consecuencias de ésta para el paciente
(sepsis local o generalizada, reintervención, colostomía definitiva y posible éxitus).
Amputación abdominoperineal:
Se conoce como operación de Miles por ser él quien la popularizó, por sus
investigaciones sobre la propagación del cáncer de recto. Esta indicada cuando no se
puede conservar al menos 2 cm de recto sano distalmente al tumor.
La intervención se realiza en dos tiempos, uno abdominal y otro perineal, donde
se extirpa el recto y su mesorrecto, incluyendo el canal anal y los esfínteres, con una
porción de los músculos elevadores del ano, y parte del sigma con su meso. El
paciente termina con una colostomía definitiva en fosa ilíaca izquierda.
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Cirugía laparoscópica
Todas las intervenciones que aquí hemos descrito pueden realizarse por cirugía
laparoscópica. Las ventajas que supone esta técnica han sido demostradas
ampliamente: menos dolor en el postoperatorio, menos estancia, rápida incorporación
a la actividad física habitual, menos complicaciones debidas a la laparotomía (como
eventraciones u obstrucciones por adherencias).
TRATAMIENTO ADYUVANTE
El tratamiento adyuvante del cáncer de colon (definido por la AEC como aquel
tratamiento que se aplica al paciente sin que éste presente evidencia de padecer
enfermedad residual tras haber sido sometido a cirugía con intención curativa),
representa un beneficio firmemente establecido para los pacientes con ganglios
afectados por el tumor. El tipo de tratamiento recomendado utiliza la combinación de
5-fluorouracilo con ácido folínico durante 6 meses, demostrándose tanto un aumento
de la supervivencia como una reducción de las recaídas.
SEGUIMIENTO
Introducción:
Clínica:
Diagnóstico:
Técnicas Quirúrgicas:
* COLON DERECHO:
* COLON IZQUIERDO:
“El cáncer colorrectal en obstrucción tiende a tener un estadiaje más avanzado, con
menor supervivencia y mayor morbimortalidad. En cuanto al manejo terapéutico, las
estadísticas sugieren que si efectuamos la opción quirúrgica de “resección +
anastomosis primaria” mejoran la morbimortalidad y el pronóstico”.
Introducción:
Clínica:
En estos casos, aparece un cuadro clínico de Peritonitis aguda, con defensa abdominal
y signos peritoneales que protegen el lugar de la perforación. En otros casos se
produce una peritonitis difusa y una sepsis severa, cuando se exterioriza el contenido
intestinal de forma libre en la cavidad abdominal.
Técnica Quirúrgica:
Lavado exhaustivo con solución salina de la cavidad peritoneal y a la vez puede ser
recomendable un lavado postoperatorio continuo durante un tiempo de 72 horas.
Bueno, aquí tenéis el tema de Cáncer de Colon y Recto (CCR) corregido por el doctor Luján. Está el
tema completo, él lo dio en dos clases (una es de Paula Capel y la otra es nuestra), pero este
compendio-popurrí de ambas que he elaborado está revisado por el profesor. La parte de tratamiento
corresponde a la clase del día 1 de diciembre de 2005, clase de Edu y mía, que está en la comisión,
una copia de la cual le fue enviada también al doctor Luján, el cual me propuso que cambiara ciertas
cosas y siguiera unos textos que él había usado. Y eso he hecho (resultado de hacerle caso al
profesor: esta barbaridad de clase de 27 páginas, corregidas, eso sí.).
Quiero dedicar esta comisión a la gente que tiene algo para diciembre y se lo piensa sacar (no como
yo, que llevo tres inviernos con la bioestadística a cuestas… algún día se me cruzan los cables y la
hago). En especial a mi compay Edu (EML), que como no se saque la Psicología le voy a partir el cuello
(es broma, ya lo ahogaré en el Caribe), a mi Nico (ella ya decidió no hacer molestar a los profes en
diciembre), a María García (que en lugar de estudiarse las imágenes de Rayos se dedica a ver los
capítulos de Hospital Central que llevaba el DVD que le dejé), a Moha (porque si el quiere se saca dos
cursos en un mes, está en que quiera, claro) y a Diego, Ceci y Lore (porque el libro de AP pesa poco
pero se hace muuuyyy pesado).
Me besaste, me tocaste,
"Pudiste ser ciega,
me desterraste al olvido.
pero tienes esos ojos...
Ya lo sé, vida mía,
Pudiste ser muda,
aún sigo allí."
pero posees esos labios…