ODONTOMETRIA INTRODUCCION La determinacin correcta de la longitud real del diente tiene por objetivo asegurar que los procedimientos

endodonticos se realicen dentro del conducto radicular del diente. Una de las mayores dificultades del tratamiento endodontico es determinar hasta que punto se debe avanzar con los instrumentos de trabajo dentro del conducto radicular se debe interrumpir la instrumentacin de trabajo dentro del conducto radicular se debe interrumpir la instrumentacin y obturacin de los conductos radiculares. Lo que es inobjetable es que la instrumentacin mas alla del foramen apical debe evitarse puesto que reducira el porcentaje de xito de la terapia endodontica. Estudios histopatolgicos an demostrado que los materiales de obturacin y tejido pulpar infectado produce respuesta inflamatoria forzadas al interior del tejido periapicalpodria producir una respuesta inflamatoria y dolor pos-operatorio. Es por ello que los clinocos prefiere terminar la instrumentacin en la constriccion radicular , donde el contacto entre el tejido periapical, conducto radicular y material obturador es minimo. Sin embargo en la practica clnica una de las mayores dificultades es que las constricciones no se pueden ver en las radiografas aunque estudios afirman que la localizacin del foramen apical se puede determinar con precisin bajo este mtodo; la distancia que separa la constriccion apical es de 0.5-1mm. Un rango demasiado amplio para darnos un nivel de exactitud adecuado si se basa en promedios . por ello el uso de una distancia predeterminada basadas en valores promedios difcilmente reflejara la anatoma individual . Sin embargo la limitada informacin que proporciona una radiografia intraoral esta sigue siendo la mas usada y la mas aceptada para determinar la longitud de trabajo actualmente la utilizacin de localizadores del apice esta aumentado ampliamente sobre todo con la introduccin de aparatos de tercera y cuarta generacin los cuales pueden detectar el estrechamento apical independientemente del contenido de los conductos de cualquier forma sea cual fuera la forma que se obtiene la longitud de trabajo existe un concenso de que de 02mm. Se encuentra entre el apice radiogrfico y el material obturador que marca el punto final de instrumentacin sec onsidera aceptables cuando se evalan radiografas postoperatorias despus de finalizar la preparacin y la obturacin de un conducto radicular La odontometria presenta las siguientes sinonimias condutometria, longitud de trabajo, Una de las mas grandes controversias de la endodoncia moderna es el limite apical en la obturacin y la instrumentacin . Es adems un factor muy importante en en el xito del tratamiento endodontico. Swartz ; tambin refiere que uno de los aspectos mas controversiales es determinar el punto final de la odontometria afirmando que una obturacin mas alla del foramen apical debe evitarse puesto k reduce el porcentaje de uso para determinar el limite apical ideal las

principales referencias anatmicas son la unin cemento dentinario foramen apical y constriccin apical. Investigaciones han demostrado que el final anatmico esta entre 0.5-2 mm.del final radiogrfico asi mismo el resultado de los estudios de pronostico arrojan que ay una mayor taza de xito de 90 a 94 por cien cuando la obturacin es uniforme y se llega hasta la constriccin apical. Mizutani afirma que la instrumentacin debe de darse ha 0.5-1mm antes del pice radiogrfico teniendo en cuenta que el pice radiogrfico no coincide con el pice anatmico real. Weine establece que en general un punto localizado a 1 mm coronal del pice cerca del rea de union cemento dentinaria debe costituir el fin de la intrumentacion. Estuvo de acuero con kutler que pregonaba que el fin de la instrumentacin debe de ser la constriccion apical.con el punto en donde debera tener la preparacin y en donde la deposicin de tejido calcificado es mas deseable. Ingle;sugerio basndose en el estudio de kutler que el dimetro mas estrecho del foramen apical estaba ubicado en la unin cemento dentanaria aproximadamente a 0.5 mm de la superficie externa de de la raz limitando por lo tanto , la instrumentacin a 0.5 mm del final radiogrfico instrumentacin ms extensas dara como resultado una sobreobturacion . Sin embargo estudios sugieren detenerse entre 0.5-1mm del apice . Esta deteccin representa el limite apical de la instrumentacin mantiene el material de la obturacin dentro del conducto durante la condensacin . Guldener, sugerio elegir una longitud de trabajo de lo que corresponda a la longitud del diente menos 0.5 mm en casos de pulpa necrtica en caso de extirpacin de pulpa vital recomendando una reduccin apical de 0.5 a 1 mm de la longitud del diente. IMPORTANCIA DE UNA CORRECTA CONDUCTOMETRA EN ENDODONCIA. La determinacin precisa de la longitud del conducto radicular es un factor clave para el xito de la terapia endodncica. Es de todos aceptado que la preparacin y obturacin del conducto debe finalizar a nivel de la unin cemento-dentinaria, lo cual ha de ser definido como el punto ms apical de la pulpa dental (Grove, 1930). Ingle y Taintor (1987) determinaron las longitudes media, mxima y mnima de todos los grupos de dientes (Tablas 1.1 y 1.2). Segn Weine (1991) es indispensable conocer la anatoma interna del diente a tratar. Midi la longitud de trabajo en ms de 9.000 casos. La longitud media se determin desde la punta de la cspide hasta el pice del diente medio. La longitud mxima consisti en la medicin del diente a nivel del percentil 95. La longitud mnima a nivel del percentil 5 (Tabla 1.3). En el curso del tratamiento endodncico, despus de haber completado el acceso adecuado a travs de la corona y de haber explorado para buscar los conductos, el acto ms importante para asegurar el xito del tratamiento, es la correcta determinacin de la longitud del diente antes de la preparacin radicular.

El procedimiento para determinar la longitud del diente establece la extensin apical de la instrumentacin y el ltimo nivel apical de la obturacin del conducto radicular.

Tabla 1.2. Longitudes de los dientes mandibulares (en mm) segn Ingle y Taintor (1987).

Tabla 1.3. Dimensiones longitudinales de los distintos tipos de dientes (Weine, 1991).

El no determinar con precisin la longitud del diente, puede conducir a la perforacin apical y a la sobreobturacin, acompaadas frecuentemente de dolor postoperatorio. Adems, puede anticiparse un perodo de reparacin prolongado y mayor Introduccin ndice de fracasos debido a la regeneracin incompleta de cemento, ligamento periodontal y hueso alveolar. El no determinar con precisin la longitud dentaria, tambin puede conducir a la instrumentacin incompleta y a la obturacin deficiente, con los problemas concomitantes. Entre stos puede hacerse notar el dolor persistente y la molestia debidos a la retencin e inflamacin de tejido pulpar. Adems, puede formarse un escaln antes del pice, lo que podra imposibilitar el retratamiento.

IMPLICACIONES DE LA ANATOMA APICAL EN EL TRATAMIENTO ENDODNCICO. El gran dilema que se plantea el profesional en Endodoncia, es hasta dnde debe llevar los instrumentos dentro del conducto y, por lo tanto, en qu punto debera localizarse el final de la obturacin. La respuesta se derivar de los factores histolgicos, fisiolgicos y anatmicos que forman y regulan el rea apical y periapical. Desde el punto de vista histolgico, la pulpa dental no es necesaria para la supervivencia y regeneracin del peripice. Este hecho demostrado por la infinidad de dientes depulpados con xito a lo largo de los aos, es tanto ms asombroso cuanto que los estudios histolgicos demuestran que el tejido conectivo de la membrana periodontal y de la pulpa forman un ensamblaje que no se puede separar. Sus anastomosis explican su dependencia recproca y, sin embargo, determinadas caractersticas propias de cada una de ellas hacen posible el xito del tratamiento endodncico. La pulpa es un tejido conectivo suelto, encerrado entre slidas paredes de dentina. Est formada por clulas (fundamentalmente fibroblastos), fibras, sustancia fundamental, vasos linfticos, vasos sanguneos y nervios. La parte ms coronal tiene un mayor contenido celular, hacindose ms fibrosa a medida que se acerca al pice. La pulpa tiene un tipo celular especfico, el odontoblasto, encargado de la formacin de dentina que dar lugar al conducto propiamente dicho. Los odontoblastos slo se encuentran en la pulpa, y sta es una de las diferencias histolgicas que este tejido tiene con la membrana periodontal, con la que se prolonga aparentemente sin distincin. As se puede ver una diferencia clara entre la pulpa y el tejido que, introducindose por el foramen apical, ocupa la parte terminal del conducto. La pulpa no se extiende hacia el rea final del conducto tapizado de cemento, ya que si hubiera tejido pulpar en esta porcin del conducto, se formara dentina en lugar de cemento (Grove, 1930). El punto donde deja de haber dentina y el conducto se contina con paredes de cemento, se denomina lmite cemento-dentinario. La ausencia de odontoblastos en esta rea, no es la nica diferencia que podemos encontrar. El hueso, el cemento y el desmodonto pueden en todas las circunstancias transformarse en elementos activos con gran capacidad de recambio, lo que los hace particularmente aptos para el restablecimiento de las condiciones anatomofisiolgicas normales a nivel del peripice. Esta caracterstica reparativa no es compartida por la pulpa, que tiene una capacidad muy limitada de respuesta y adaptacin a las situaciones adversas, y una limitadsima capacidad regenerativa (Grove, 1930). As pues, a pesar de estar estrechamente imbricadas la pulpa y la membrana periodontal, van a reaccionar de forma muy diferente, lo cual tendremos que tener en cuenta en nuestros tratamientos endodncicos. Sabemos que el conducto radicular, que est tapizado de dentina en su mayor parte, va estrechndose gradualmente en forma de embudo, pero contrariamente a lo que se pensaba hasta ese momento, los estudios de Kuttler en 1955 demostraron que los conductos dentarios no estn formados por un cono con la base en la corona dentaria y el estrechamiento en el pice, sino que en realidad, forman dos conos: uno tapizado de dentina con la base hacia cervical y la punta hacia apical, en la unin cemento- dentinaria; el otro puramente cementario, de proyeccin inversa al anterior, es decir, con la base formando el foramen apical.

El primer cono, el cono dentinario, ocupa casi toda la raz y tambin se denomina principal, mientras que el cono apical es muy corto Tericamente, la extensin apical de nuestra preparacin endodncica del conducto es la unin cemento-dentinaria. Durante muchos aos los conductos se han ensanchado hasta elpice radiogrfico, aunque en la actualidad se recomienda hacerlohasta un punto situado a 10 mm del pice radiogrfico (Weine,1991). A lo largo de mucho tiempo, se consider que el lugar de menor calibre del conducto radicular era el extremo apical, por donde el conducto abandonaba el diente. Algunos autores como Schilder (1974), consideraron que no existe una lnea clara de separacin entre el tejido conectivo pulpar y el tejido conectivo periodontal. Pensaron que resecar el tejido intraconducto en algn lugar previo a su salida, podra dejar restos de tejidos expuestos a sufrir una necrosis como consecuencia de la manipulacin a que fueron sometidos. Sugieren llevar la instrumentacin hasta el mismo foramen apical. Esa teora se ve reforzada por unos estudios (Altman, Gultuso y Seidberg, 1970) cuyos resultados muestran que la posicin de la unin cemento-dentinaria es variable, al contrario de los resultados ofrecidos por Kuttler (1955). Brau (1991) sugiere adaptar las tcnica a las circunstancias de cada diente. Ante un diente con sintomatologa puramente pulpar, la reseccin se realiza en la unin cementodentinaria; por el contrario, cuando el diente presente patologa pulpar y tambin periodontal, entonces la necesidad de eliminar todo el tejido enfermo primara sobre cualquier otra consideracin, debiendo llevar la limpieza y obturacin del conducto hasta el mismo foramen apical. La porcin apical de una raz dentaria es una estructura compleja y variable porque la posicin del foramen apical no suele coincidir con el pice anatmico (Burch y Hulen, 1972; Green, 1960; Kuttler, 1955), creando un error de interpretacin en la evaluacin radiogrfica.

Representacin del doble cono apical.

Es necesario diferenciar trminos como: - pice anatmico o vrtex: es el vrtice geomtrico de la raz. - pice radiogrfico: la silueta del pice anatmico, proyectada en las dos dimensiones de una radiografa. - pice endodncico, pice fisiolgico o constriccin apical: es el punto de mxima restriccin de la luz canalicular, y corresponde a la unin cemento-dentinaria. - Foramen apical: es la apertura del canal radicular sobre la superficie externa de la raz. La porcin de conducto radicular existente entre la constriccin apical y el foramen apical, tiene forma de embudo. Esta forma se acenta con el transcurso de los aos, ya que el dimetro del foramen apical es mayor en personas de ms edad por la aposicin cementaria y el dimetro del conducto radicular se va estrechando paulatinamente (Kuttler, 1955).

Relacin entre pice anatmico, foramen apical y constriccin apical: pice anatmico (A); unin cemento-dentinaria (D); pice endodncico (E); foramen apical (F).

Segn Grove (1930), el foramen menor es donde acaba el tejido pulpar y comienza el periodontal. El tejido conectivo que hay en la porcin cementaria del conducto no es pulpar. Palmer, Weine y Healy (1971), y Chunn, Zardiackas y Menke (1981), sugirieron sustraer un valor arbitrario de 05-10 mm a la longitud de conductometra radiogrfica. Radiografiaron 40 dientes

con una lima introducida en el conducto radicular hasta el pice radiogrfico. Comprobaron que la lima sobrepas el orificio apical en 1 mm en el 50% de los dientes estudiados. En cuanto al final ideal de la preparacin y obturacin del conducto es la constriccin apical, que est representada por una restriccin del canal radicular situada a breve distancia del foramen apical (Dummer, Mc Ginn y Rees, 1984). Kuttler (1955) encontr que la distancia media entre el punto de menor dimetro (constriccin apical) y el foramen apical, fue de 05 mm en un grupo de dientes correspondientes a personas de edades comprendidas entre 18-25 aos, y de 06 mms. en dientes de personas de ms de 55 aos, es decir, que dicha distancia aumenta con la edad. Burch y Hulen (1972) demostraron que la localizacin de la constriccin apical vara en relacin con el pice anatmico, en un intervalo de 05-30 mm del pice radiogrfico. Sobre un total de 59 dientes, McDonald y Hovland (1990) observaron que la distancia media entre constriccin apical y foramen apical era mayor en dientes del grupo anterior. De este modo, en los dientes del grupo posterior, la distancia media obtenida fue de 040 mm, mientras que en los dientes del grupo anterior fue de 059 mm. La instrumentacin del conducto a 05 mm del trmino radiogrfico an puede conllevar error de sobreinstrumentacin, porque en ciertos casos el foramen se sita a 20-30 mm de la constriccin (Castellucci, Falchetta y Becciani, 1992). As pues, segn los diversos autores, hay dos lugares vlidos para terminar nuestra obturacin, bien la unin cemento-dentinaria, o bien el foramen apical. Sin embargo, aunque hayamos obtenido esta certeza, a la hora de llevarla a la prctica, el tema se complica dado que no existe ningn mtodo que con un 100% de seguridad nos localice estos dos puntos anatmicos. La tcnica ms habitual para determinar la longitud de trabajo es la radiografa, pero la nica informacin segura que nos ofrece es la localizacin del pice radiogrfico, definido como la porcin ms apical del diente en una radiografa. Dado que frecuentemente el foramen apical no se localiza en el pice radiogrfico, sino lateralmente a ste, la ubicacin de nuestra lima en l producira muchas veces sobreinstrumentacin y sobreobturacin. Por otra parte, tratar de localizar la unin cemento-dentinaria slo es posible mediante el tacto, y esto puede dar lugar a muchos errores, ya que no siempre hay una estrechez nica ni sta se encuentra siempre a nivel de la unin cemento-dentinaria (Azabal y Kessler, 1993). Seidberg et al (1975) y Stabholz, Rotstein y Torabinejad (1995) sugirieron el mtodo de percepcin tctil para detectar el punto de la constriccin apical, pero indican como inconveniente que puede inducir a error porque slo se basa en la experiencia del operador. Cuando el orificio y las porciones coronarias del conducto fueron instrumentados inicialmente, es decir, pre-preparados en forma de cono, fueron capaces de sondar hasta dentro de 10 mm del pice adiogrfico con un porcentaje de precisin del 75%, comparado con un porcentaje del 32% en conductos no preparados.

Leeb (1983) tambin encontr que la agudeza tctil al sondar la constriccin apical, pudo ser potenciada al ensanchar el nivel coronal del conducto. As, la pre-preparacin puede ofrecer al clnico un sentido intuitivo para decantarse hacia la indicacin electrnica o hacia los datos radiogrficos cuando ninguno de estos dos permita sacar conclusiones por s solo. El ensanchamiento previo de las porciones coronarias del conducto facilita la deteccin tctil de la constriccin, sin embargo, Canalda et al (1996) indicaron que no se deberan ensanchar dichas porciones sin estar cateterizado el conducto, a fin de evitar la posible formacin de escalones. Todos estos problemas empujan a los investigadores a buscar mtodos alternativos que desvelen la longitud exacta de los conductos radiculares. As pues, segn los diversos autores, hay dos lugares vlidos para terminar nuestra obturacin, bien la unin cemento-dentinaria, o bien el foramen apical. Sin embargo, aunque hayamos obtenido esta certeza, a la hora de llevarla a la prctica, el tema se complica dado que no existe ningn mtodo que con un 100% de seguridad nos localice estos dos puntos natmicos. La tcnica ms habitual para determinar la longitud de trabajo es la radiografa, pero la nica informacin segura que nos ofrece es la localizacin del pice radiogrfico, definido como la porcin ms apical del diente en una radiografa. Dado que frecuentemente el foramen apical no se localiza en el pice radiogrfico, sino lateralmente a ste, la ubicacin de nuestra lima en l producira muchas veces sobreinstrumentacin y sobreobturacin. Por otra parte, tratar de localizar la unin cemento-dentinaria slo es posible mediante el tacto, y esto puede dar lugar a muchos errores, ya que no siempre hay una estrechez nica ni sta se encuentra siempre a nivel de la unin cemento-dentinaria . Por otra parte, tratar de localizar la unin cemento-dentinaria slo es posible mediante el tacto, y esto puede dar lugar a muchos errores, ya que no siempre hay una estrechez nica ni sta se encuentra siempre a nivel de la unin cemento-dentinaria . Seidberg et al (1975) y Stabholz, Rotstein y Torabinejad (1995) sugirieron el mtodo de percepcin tctil para detectar el punto de la constriccin apical, pero indican como inconveniente que puede inducir a error porque slo se basa en la experiencia del operador. Cuando el orificio y las porciones coronarias del conducto fueron instrumentados inicialmente, es decir, pre-preparados en forma de cono, fueron capaces de sondar hasta dentro de 10 mm del pice radiogrfico con un porcentaje de precisin del 75%, comparado con un porcentaje del 32% en conductos no preparados.

TECNICAS PARA LA ODONTOMETRIA Los siguientes puntos son esenciales para realizar este procedimiento: Radiografa preoperatoria. Sin distorsin mostrando el total de la distancia radicular y todas las races a tratar. Conocimiento acerca del largo promedio de todas las piezas dentarias. Un plano de referencia repetible y y definitivo en una marca anatmica del diente se anote en la ficha del paciente. Para piezas intactas o piezas restauradas anteriormente el sitio ms comn es el borde incisal en dientes anteriores o cspides ms altas en piezas posteriores.