Vous êtes sur la page 1sur 37

LA PUPILA

REFLEJOS PUPILARES

• Reflejo fotomotor
– Directo
– Consensual
• Reflejo a la visión próxima
Recuerdo anatómico de la vía
pupilar (parasimpática)

• 1ª neurona: retina – nucleo pretectal


del mesencéfalo.
– Retina nasal: las fibras se decusan en el
quiasma y llegan a núcleo pretectal
contralateral.
– Retina temporal: las fibras no se cruzan y
terminan en el núcleo pretectal
ipsilarteral.
Recuerdo anatómico de la vía
pupilar
• 2ª neurona: neuronas internunciales
– Conecta cada núcleo pretectal con ambos
núcleos de Edinger –Westphal.
– Se lesionan en la sífilis y en los pinealomas:
Disociación entre los reflejos a la luz y de
cercanía.
Recuerdo anatómico de la vía
pupilar
• 3ª neurona: conecta el núcleo de Edinger-
Westphal con el ganglio ciliar (viajan junto el III
par)
– Superficiales hasta la llegada al seno cavernoso
– Centrales hasta la llegada al ganglio ciliar (por la
rama inferior del III par)
Recuerdo anatómico de la vía
pupilar
• 4ª neurona: desde el ganglio ciliar a
través de los nervios ciliares cortos va a
inervar el esfínter de la pupila.
Reflejo a la visión próxima

• Acomodación
• Convergencia de los ejes visuales
• Miosis
Exploración
Recuerdo anatómico
(reflejo a la visión próxima)
• Vía corta:
– Fibras aferentes: igual vía que la del reflejo
fotomotor pero sinapsis con el núcleo de
perlia en el área pretectal.
– Fibras eferentes: igual que reflejo fotomotor
pero terminan en el músculo ciliar.
Recuerdo anatómico
(reflejo a la visión próxima)

• Vía larga:
– Fibras aferentes: viajan con la vía óptica
hasta corteza occipital y desde allí por el
haz coticomesencefálico, alcanzan el
núcleo accesorio del III par.
– Fibras eferentes: igual que reflejo
fotomotor pero terminan en el músculo
ciliar.
Reflejo a la visión próxima

• La visión no es un requisito para el


reflejo de acomodación.
• Un déficit visual unilateral no afecta al
tamaño de la pupila.
• Si el reflejo a la luz es normal no se
precisa explorar el reflejo a la visión
próxima.
Exploración pupilar

• ¿Cómo explorar?
• Miopes e iris claro, pupilas más grande.
• 17% (4%) personas: anisocoria.
• Si anisocoria: volver a medir con diferente
intensidad de luz (si varía es patológica).
• Por ej: en Sd. de Horner la anisocoria es mayor
con luz débil y menos perceptible con luz
brillante.
Patología pupilar

• Pupila irregular (sinequias)


• Leucocoria (pupila blanca)
• Coloboma (ausencia de un sector del iris)
• Corectopia (pupila excéntrica)
• Midriasis (>6 mm)
• Miosis (<2 mm)
• Anisocoria ( tamaño desigual de ambas pupilas)
Patología pupilar

1.- Anomalías por déficit sensorial


– Signo pupilar de Marcus-Gunn
(neuritis  atrofia óptica)
– Pupila amaurótica
Pupila de Marcus-Gunn

• Lesión en el nervio óptico que no


tiene la suficiente gravedad para
causar una supresión de la
percepción de la luz.
Pupila de Marcus-Gunn

• Prueba del “destello oscilante”:


cuando se estimula con luz el ojo
lesionado, la reacción en ambos
ojos es más perezosa que cuando
se estimula el ojo normal.
Pupila amaurótica
(lesión vía aferente)

• Ambas pupilas son de igual tamaño.


• Ninguna pupila reacciona cuando se
estimula el ojo lesionado.
• Ambas reaccionan cuando se estimulan
el ojo sano.
• La reacción a la acomodación es normal.
Patología pupilar

2.- Alt. del sistema parasimpático


– Signo pupilar de Argyll-Robertson
– Midriasis paralítica
– Signo pupilar de Hutchinson
– Pupilotonía (pupila de Adie)
2.- Alt. del sistema parasimpático

Pupila de Argyll Robertson


(Neurosífilis, DM,
esclerosis múltiple,
encefalitis, tumores)
Lesión: región del
acueducto de Sylvio.
La pupila reacciona más a
la acomodación que a la
luz.
2.- Alt. del sistema parasimpático

Midriasis paralítica (afectación vía


eferente):
- Presencia de anisocoria.
- Midriasis arreactiva del ojo afectado.
- Conserva reflejo fotomotor consensual
ante la estimulación del ojo en midriasis.
- Aislada o asociada a parálisis III par
2.- Alt. del sistema parasimpático

Signo pupilar de Hutchinson


- Midriasis paralítica en paciente
con antecedentes de TCE o
hipertensión intracraneal.
2.- Alt. del sistema parasimpático

Pupilotonía (pupila de Adie)


- Anisocoria con respuesta lenta a
la luz y a la acomodación.
2.- Alt. del sistema parasimpático

Pupilotonía (pupila de Adie)


 Causa frecuente de anisocoria. 2/3 casos
unilateral. Pupila anormal aparece más abierta
que la normal.
 Afección benigna, vírica (3ª-4ª década).
 Puede asociarse a disminución o abolición de
los reflejos tendinosos.
2.- Alt. del sistema parasimpático

Pupilotonía (pupila de Adie)


 Denervación del aporte del nervio
postganglionar al esfinter de la
pupila y al músculo ciliar.
2.- Alt. del sistema parasimpático

Pupilotonía (pupila de Adie)


 La pupila afecta es mayor que la otra.
 Reacción a la luz muy lenta o abolida.
 Acomodación lenta.
 Movimientos vermiculares del iris
debido a parálisis sectoriales.
2.- Alt. del sistema parasimpático

Pupilotonía (pupila de Adie)


 Diagnóstico: instilando pilocarpina al
0,125% en ambos ojos. Se contraerá la
pupila afecta (hipersensibilidad por
denervación). La pupila normal no se
modificará.
2.- Alt. del sistema parasimpático

Pupilotonía (pupila de Adie)


 Pronóstico: con el tiempo, mejora
la parálisis de acomodación y
empeora la reacción a la luz. No
hay tratamiento eficaz.
3.- Alt. del Sistema Simpático

Recuerdo anatómico
3.- Alt. del sistema simpático

Sd. de Claude Bernard-Horner:


• Miosis.
• Ligera ptosis palpebral.
• Enoftalmos.
• Decoloración del iris del lado afectado -
heterocromía de iris (casos congénitos o de
larga evolución).
4.- Anisocoria farmacológica

• Instilación inadvertida de fármacos.


• Clínica similar a la pupila arreactiva.
• Dx diferencial: instilando pilocarpina
1% (miosis en la pupila paralítica pero
no en la midriasis farmacológica)