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THOMAS

S. SZASZ

professor de psiquiatria da Universidade de Nova York, em Syracuse

PSYCHE

. ideologia e doenca mental


ENSAIOS SOBRE A DESUMANIZACO PSIQUITRICA DO HOMEM

Traduo Jos

de

SANZ

Segunda

edio

Z.AHAR
RIO

EDITORES
DE JANEIRO

1. INTRODUO
Dentre os vanos absurdos ditos por Rousseau, um dos mais insensatos. e tambm o mais famoso. diz: "O homem nasce livre e, no entanto, est sempre aprisionado". Essa frase presunosa obscurece a natureza da liberdade. Porque, se a liberdade a capacidade de escolha livre de coeres, ento o homem nasce aprisionado. E o desafio da vida a libertao. A capacidade do indivduo de fazer escolhas livre de coeres depende de suas condies internas e externas. Suas condies internas, isto , seu carter, personalidade ou mentalidade - compreendendo suas aspiraes e desejos, bem como suas averses e autodisciplina - o impulsionam a agir de vrias maneiras. ou o impedem. Suas condi es externas, isto , sua cons-~ tituio biolgica e seu ambiente fsico e social - comprendendo S potencialidades de seu corRo, e clima, cultura, leis e tecnologta e sua sociedade - o estimulam a agir de determinadas m eiras e mrbem-a agtr e outras. Essas condies configuram definem a extenso e qualidade das opes de um indivi.dio- Em geral, quanto mais controle o homem adquire sobre suas condies internas e externas, tanto mais livre se torna, enquanto que o fracasso na aquisio de tal controle, ou a perda do mesmo, o escraviza. H, contudo, uma limitao importante liberdade do homem: a liberdade dos outros homens. As condies externas que o homem procura controlar incluem outras pessoas e 'instituies sociais, formando uma rede complexa de interaes e interdependncias. Com freqncia, a nica maneira de uma pessoa aumentar suas possibilidades de livre opo pela reduo das de seus semelhantes. Isso verdadeiro, mesmo que o indivduo aspire somente ao autocontrole e deixe os outros em paz: sua autodisciplina tornar mais difcil aos outros, se no impossvel, control-Ia e domin-lo. Pior ainda, se o indivduo aspira contro-

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se refere a ocorrncias fsico-qumicas que no so afetadas ao torn.ar-se. p,bl~cas,o te:mo "doena mental" refere-se a eventos S',~ ClO-P~ICO,logICOS, crucialmente afetados quando tornados pblicos. 't O psiquatra desse modo no pode, e no consegue, ficar alheio ~. pe~soa que, observa, con;o pode fazer e o faz o patologista. O psi. ~ qUlatr~ esta comprometido com um quadro daquilo que considera \) ~ a realidade e com o que pensa que a sociedade considera real' ~ observa e julga o comportamento do paciente luz dessas cren~ a~~ A simples n~o. de "sintoma mental" ou de "doena menta.!: , desse modo, .ImplIca uma comparao dissimulada e freqientem.ente em conflito, en~re observador e observado, psiquiatra e paciente, Apesar de bVlO,esse fato precisa ser reenfatizado como no caso de algum que, como eu, deseja contra-atacar a tendncia prevalente de negar os aspectos morais da Psiquiatria e substitulos por conceitos. e intervenes mdicas pretensamente isentas. . A Psicoterapia , pois, praticada como se no acarretasse nada alm de restaurar o paciente de um estado de enfermidade mental .para um estado de sanidade mental. Enquanto for geralmente aceI~o que a d?ena mental tem algo a ver com as relaes sociais ..ou interpessoais do homem, paradoxalmente se sustentar que os problemas de v~lor;s - isto ! da tica - no aparecem nesse processo. O propno Freud fOI longe o suficiente para afirmar' "Considero. a. ~tic:'l ~Jo:n0j si~tematizada. Na realidade no fi; nada de .ngn~f~catwo . 6 Essa e uma afirmao assombrosa em particular, para algum que estudou o homem como um se; social to profundamente quanto Freud. Menciono-a aqui para mostrar como a noo 'de "doena" - no caso da Psicanlise "Psicopat?lo.gia", ou "doen~a mental" - foi usada por Freud, e pela maioria de seus seguidores, como meio de classificar certos tipos d; comportamento humano, como que dentro do mbito da Medicma e, desse modo, por decreto, fora do domnio da tica, No enta~to, de ~ato. permanece que, em certo sentido, grande parte da Psicoterapia gIra. em torno d.a elucidao e avaliao de objetivos e valores - muitos dos quais podem ser mutuamente contraditrios -, e os meios pelos quais podem ser melhor harmonizados concretizados ou abandonados. ' , . Devido longa ~ri.e de valores humanos e de mtodos pelos quais podem ser atingidos - e porque muitos dos fins e meios so persistentemente desconhecidos -, os confitos de valores so a principal fonte de conflitos nas reia es humanas. De fato dizer que as re aes l1manas a to os os nveis - da me criana,
16 I consider ethics to be taken for granted. Actually I have never dane a mean thing. (N. do T.)

do marido es )osa, de nao a na o - so carre adas de depresso, tenso e desarmonia e, maIS uma vez, tornar o o VIOex ~E no- entanto, que po e ser o VIOpo e tambm ser parcamente compreendido. . E isso , creio, o que ocorre nesse caso, pois a mim parece que, em nossas teorias cientficas de com ortal}1ento,falhamos em aceitar o simples fato de que as relaes manas so inerentemente carregadas de dificuldades e que torn-Ias, mesmo relativamente, harmoniosas re uer muita acincia e' traba ho r uo. uglro que a I era e oena mental esteja ago'ra sendo trabalhada para obscurecer certas dificuldades que no presente possam ser inerentes - no que sejam irremovveis - s relaes sociais das pessoas. Se isso verdade, o conceito funciona como um disfarce: em vez de chamar ateno para necessidades, aspiraes e valores humanos conflitantes, o conceito de doena mental produz uma "coisa" moral e impessoal --: uma "doena" - como uma explicao para problemas existenciais, Com relao a isto podemos nos lembrar que, no faz muito tempo, os diabos e as feiticeiras eram responsveis' pelos problemas na vida elo homem. A crena na doena mental, como algo diferente do problema do homem em conviver com seus semelhantes, a prpria herdeira da crena em demnios e feitiaria. Assim, a doena mental existe ou "real" exatamente no mesmo sentido no qual as feiticeiras existiam ou eram "reais",

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VI Enquanto sustento que as doenas mentais no existem, obviamente no sugiro ou quero dizer que as ocorrncias sociais e psicolgicas s quais este rtulo fixado tambm no existam. Tan~ to quanto os problemas pessoais e sociais que se tinha na Idade . Mdia, os problemas humanos contemporneos so suficientemente reais. O que me preocupa so os rtulos que lhes damos e, tendo-lhes rotulado, o que fazer a respeito. O conceito demonolgico dos problemas existenciais deram lugar terapia baseada em linhas teolgicas. Hoje, a crena em doena mental implica _ ou melhor, requer - uma terapia baseada em linhas mdicas ou psicoterpicas. No me proponho aqui a oferecer uma nova concepo de "doena psiquitrica" ou uma nova forma de "terapia". Meu objetivo mais modesto e, no entanto, ao mesmo tempo mais arnbicioso; ~ ~erir gue o fenmeno atualmente chamado ~e doenas mentai e revisto e mais sim lesmente ue fosse removido da cate or" de doen as, e que fosse considerado como expresses do esfor m com o ro e'lna e como e 'eVeria

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~~. Esse problema , sem dvida vasto, sua enormidade refletindo no somente a inabilidade do homem em fazer frente ao seu ambiente, como tambm, e at mais, seu crescente grau de auto-reflexo. Por problemas existenciais, pois, refiro-me quela explosiva reao em cadeia que comeou com a perda pelo homem da graa divina ao tomar do fruto da rvore do conhecimento. A conscientizaco do homem de si mesmo e do mundo que o cerca parece estar numa constante expanso, trazendo em seu despertar uma sempre maior carga de conhecimentoF' Esta carga esperada e no deve ser mal interpretada. Nosso nico meio racional para ameniz-Ia adquirir mais conhecimento e agir de forma apropriada, baseando a ao neste conhecimento. A principal alternativa consiste em agir como se a carga no fosse o que percebemos que . e refugiarmo-nos na antiga viso teolgica do homem. Nessa perspectiva o homem no modela sua vida nem muito "do mundo que o cerca, mas meramente vive seu destino num mundo criado por seres superiores. Isso pode, logicamente, lev-Io a pleitear a no-responsabilidade em lugar de dificuldades intransponveis e problemas insondveis. No entanto, se o homem no se fizer cada vez mais responsvel por suas aes, tanto individual quanto coletivamente, parece improvvel que algum poder ou ser superior assuma esta tarefa e lhe carregue o fardo. Alm disso. este parece ser um momento propcio da Histria ao obscurecimento da questo da responsabilidade do homem por suas aes, escondendo-se por trs de um concepo forjada de doena mental.
VII

hado em E. Jones: The Liie and Work 01 Sigmund Freud (Nova York: Bnsic Books, 1957), vol. 111, p. 247. Zahar Editores, Vida e Obr de Slgm und Freud.
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algum outro significado ou valor. Uma vez satisfdtas as necessi: dades de eservao do corpo, e .talvez da, ra",.Q homem se fron a com? ,PEo ema o ,Jpgm icado pessoal: o ~ue deve~la Ia- (If zef e i mesmo? .Por q11e deveria VIVg? a esao ao mito a doe~a mental permife s pessoas evitar confrontar-se com este problema, acreditando que a sade mental, concebida como a ausncia de doena mental, automaticamente assegura a escolha certa e segura na conduo da vida. Mas os fatos so contr~rios a isto. N a vida, so as escolhas sensatas que as pessoas consideram, retrospectivamente, como evidncia de sade ~ental.. _ Quando afirmo que a doena mental e um mito, na? quero dizer que a infelicidade pessoal e o comportamento soclalm~nte desviado no existam; o que estou dizendo que os categonzamos como doenas por nossa prpria conta e risco. A expresso "doena mental" uma metfora que erradamente consideramos como fato. Chamamos as pessoas de doenteS! fisicamente guando o funcionamento de seu cor o VIOla certas nl!!"mas anatmicas e fisiolgicas; de form,a ~ga, c~amamos 'de mentalmente msanas as pessoas cu' a conduta essoal VIOla certas normas ticas, polticas e sociai " Isso explica porque mui~as figuras histricas, de Jesus a Castro, e de J a Hitler,. t!;! ~Ido diagnosticadas como sofrendo desta ou daquela doena. pSlqUlatn~a. Finalmente b mito da doena mental nos encoraja a acreditar em seu corolrio l ico: ue a interao social seria harmoniosa, satisfatna e a se se ra ara uma VI a sau ave, no fosse pelas influncias desa re, adoras a oen a menta ou SICOato o Ia. ontu o a felicidade humana universal, pelo menos nessa forma, no seno um outro exemplo de desejos utpicos. Creio na possibilidade da felicidade humana, ou do bem-estar - no somente para uns poucos, mas numa escala anteriormente inimaginvel. Contudo, isso pode ser atingido somente se muitos homens, no s' uns poucos estiverem desejosos e forem capazes de confrontar francamente e atacar com coragem seus conflitos ticos, pessoais e sociais. Isso significa ter a coragem e integridade de renunciar a batalhas empreendidas em frentes falsas, procura de solues para pro.blemas substitutivos - por exemplo, lutar na batalha contra a aClde.z estomacal e fadiga crnica, em vez de enfrentar' um conflito conjugal. N ossos adversrios no so demnios, feiticeiras, o destino ou a doena mental. No temos inimigos contra os quais pos~amos lutar exorcizar, ou dissipar' pela "cura". O que temos, Sim, so problemas existenciais - que podem ser bio~gicos! econmicos polticos, ou scio-psicolgicos, Neste ensaio detive-me somente nos problemas .pertinentes ltima categoria apresentada,
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e dentro deste grupo, com nf~se naqueles 'pertinente,s valores m,.?r~is O campo abrangido pela Psiquiatria moderna e ,:,a~to e na? o M fiz .esforo para abrange- 1 t od o. . eu ar mento limitou-se a . . ~ de ue a doena mental e um mito cu a unao e 1~ro OSI ao -E, r e assim tornar mais aceitavel, a amarga pl'1u 1a dos co 1tos morais nas relaoes umanas.

3.

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; mecemos com algumas definies. De acordo com o W ebsier' s Dictionary, (edio integral), tica "a <liciplina que trata do que bom e mau ou certo e errado ou do dever e do compromisso moral ... "; tambm "um J~rupo de princpios morais ou srie de valores ... " e "os princpios de conduta que governam um indivduo ou uma profisso: pndres de comportamento ... " A tica , assim, uma questo essencialmente humana. Existe m "princpios de conduta" que regem indivduos e grupos, mas 11 I h princpios semelhantes governando o comportamento dos mimais, das mquinas ou das estrelas. De fato, a palavra "conduta" implica que somente as pessoas conduzem-se; os animais comportam-se, as mquinas funcionam, e as estrelas movem-se. demais dizer, pois, que qualquer comportamento humano qu constitua conduta - a qual , em outras palavras, produto da c' c lha ou escolha potencial e no simplesmente de um reflexo c', ipso facto conduta moral? Em qualquer conduta, as consideJ ues de bom e mau ou certo e errado desempenham um papel. l.ogicamente, seu estudo pertence ao domnio da tica, cujo pesqui ador um cientista do comportamento, por excelncia. Se examinarmos a definio e prtica da Psiquiatria, contucio, veremos que uma redefinio dissimulada da natureza (' ibjetivo da tica. De acordo com o Webster's, a Psiquiatria "11111 ramo da Medicina que tem relao com a Cincia e prtica cio tratamento de desordens mentais, emocionais, ou de comport '111 rito, especialmente as de origem endgena, ou resultantes de (c'l\ ionamentos interpessoais falhos"; mais adiante, "uma teor" u tratado, ou texto, sobre a Etiologia, reconhecimento, traI un nto ou preveno de desordens mentais, emocionais ou de c umportamento, ou a aplicao de princpios psiquitricos a qual'/'hird N ew I nternatlonol

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quer rea da atividade humana (Psiquiatria Social)" ~ ou ainda, "o servio psiquitrico num hospital geral (este paciente um caso de Psiquiatria)." O objetivo nominal da Psiquiatria o estudo e tratamento de desordens mentais. Mas o que so desordens mentais? Aceitar a existncia de uma classe de fenmenos chamados "doenas mentais", ao invs de questionar as condises sob as quais algumas pessoas designam outras de "mentalmente doentes", o passo decisivo na adoo da tica da sade mental." Se tomarmos seriamente a definio do dicionrio desta disciplina, o estudo de uma grande parte do comportamento humano ser transferido da tica para a Psiquiatria. Pois, enquanto o estudioso da tica supostamente se preocupa apenas com o comportamento normal (moral), e o psiquiatra somente com o comportamento anrmal (emocionalmente desordenado), a distino essencial entre os dois reside em bases . ticas. Em outras palavras, ~ afirmao de que uma essoa mental ente envolve um .ul amento moral 50 re a mesma. Alm disso, devido s conseqncias SOCiaiSde fl Julgamento:- tanto o "paciente" como aqueles que dele tratam como tal tornam-se atores duma pea de moralidade, embora seja esta expressa num jargo mdico-psiquitrico. Tendo removido o comportamento mentalmente desordenado do escopo da tica, o psiquiatra vem tendo que justificar sua reclassificao. Tem feito isso pela definio d!J,qualidade ou n,Nureza do comportamento que estuda: enquanto o estudloSO da tica trata do comportamento moral, O" psiquiatra estuda o mecanismo biolgico ou mecanismo do comportamento. Nas palavras de Webster's, a preocupao do psiquiatra com o comportamento "originado de causas endgenas ou resultantes de relacionamentos interpessoais falhos". Deveramos aqui concentrar nossa ateno nas palavras "causas" e "resultantes". Com estas palavras, a transio da tica para a Fisiologia, e conseqentemente para a Medicina e Psiquiatria, est seguramente completa. A tica tem significado somente num contexto de indivduos 3utnomos ou grupos exercendo escolhas mais ou menos livres de coao. A conduta resultante de tais escolhas dita como tendo razes e significados, mas no causas. Esta a bem conhecida polaridade entre determinismo e voluntariasmo, causalida~e e livre arbtrio, Cincia natural e Cincia moral. \ Definir a Psiquiatria do modo acima leva no somente reavaliao das disciplinas ensinadas nas universidades, mas tam-

1>111 proporciona um ponto de vista sobre a natureza de alguns ti-

pos de comportamento humano e sobre o homem em geral. Pela assinalao de "causas endgenas" ao comportamento humano, o comportamento classificado co,m.,q tato em vez de como aEfl.. O diabetes uma doena causada por uma falta ~endg'ena de enzimas necessrias ao metabolismo dos caril idratos. ~Nessa estrutura de referncia, a causa endgena de uma depresso deve ser, ou um defeito metablico (isto , um evento qumico antecedente) ou um defeito nas "relaes interpessoais" (isto , um evento histrico antecedente). .EventQs....Q!l .xpec1.ativasfut~s so excludos como "causas" possveis de uma . nsao de depresso. Mas isso razovel? Consideremos o milionrio que se encontra financeiramente arruinado devido a rev ses nos negcios. Como explicarmos sua "depresso" (se assim quisermos rotular seu sentimento de tristeza)? Considerando-a c mo o resultado dos eventos mencionados, e talvez de outros .m sua infncia? Ou como a ~presso de sua viso de si mesmo e de seus poderes no mundo, presentes e futuros? Escolher a Primeira redefinir a condtlttica como um mal psiquitrico. As artes de curar - especialmente a Medicina, religio e Psiquiatria - operam dentro da sociedade, no fora dela. Na realidade, so uma parte importante da sociedade. No de surpr ender, conseqentemente, que estas instituies reflitam e proJl1 vam os valores morais primrios da comunidade. Alm disso, hoje como no passado, uma ou outra dessas instituies usada para moldar a sociedade pelo apego a certos valores e oposio l utros. Qual o papel da Psiquiatria em promover um sistema t ico dissimulado na sociedade americana contempornea? Quais os valores morais que ela abraa e impe sociedade? Ten~ /ar i sugerir algumas respostas pelo exame da posio de certos t rnbalhos psiquitricos representativos e pela explicitao da nat \I r za da tica da sade mental. E tentarei demonstrar que no di. I go entre as duas maiores ideologias de nosso tempo - indivldualisrno e coletivismo - a tica da sade mental se enquadra JlO lado do coletivismo.
II

homem deseja a liberdade e dela tem medo. Karl R. I'opper fala dos "inimigos da sociedade aberta't-" e Erich Fromm,
I \I

18 Ver T. S. Szasz: The Myth of Mental IlIness: Foundations of a Theory of Personal Conduct (Nova York: Hoeber-Harper, 1961). (A ser publicado por Zahar Editores sob o ttulo O Mito da Doena Mental.)

1'1 uceton

K. R. Popper: The open Society University Press, 1950).

and lts Enemies,

(Princeton,

N. J.:

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daqueles que "fogem berdade".J2O Ansiando por liberdade e autodeterminao, os homens desejam colocar-se como indivduos mas te~endo a solido e a responsabilidade, eles tambm desej~m s~ umr aos seus semelhantes como membros de um grupo. T.e~ricamente, o individualismo e o coletivismo so princpios ar:tagomcos: para o pnmeiro, os valores supremos s.o a aJl1;QRomIa e a liberdade individual; para o ltimo, a solidariedade ~ o ru o e a se ran a coletiva. Na prtica, o antagonismo s~ mente parcr : o ornem precisa ser ambos - sozinho como um indivduo solitrio, e, com seus semelhantes, corno membro de um g~upo. Thoreau, em Walden Pond, e o homem de terno de flanela cinza em sua organizao burocrtica so dois extremos .de um espectro: muitos homens procuram orientar-se numa direo. entre e~tes extremos. O individualismo e o coletivismo podem assim ser f1gurado~ co~o as duas margens de um rio que corre veloz, entre as, qU.IS nos - como homens morais - devemos nav:gar. cauteloso, o tmido e talvez o "sbio" tomaro a posiao mediana : como o poltico prtico, tal pessoa procurar acomod~r~se "realidade social" pela afirmao e negao tanto do coletivismo como do individualismo. .. Apesar ~e que! em geral, um sistema tico que valoriza o coletivismo sera hostil quele que valoriza o individualismo e viceversa, uma diferen a im ortante entre os dois deve ser notada: numa SOCle a' em IVI ualista, os omens nao so proibidos pela or a e ormar assoCIa e5Vllinfanas nem -mlr a is submissos_ nos ru os. Em contraste numa sociedade coletiyista . os. homens so for~dos a p-Jlrticipa de certas atividades organizacionais, e so punidos !l0r levar uma existncia sfitana e. m e er:den e.. . :az~ desta diferena simples: com:o uma tIca SocIal, o m?IVlduabsmo procura minimizar a coero e favorece o ?e?envolvlm~nto de uma sociedade pluralista; enquanto o coletivismo considera a coero como meio necessrio para atingir as finalidades desejadas e favorece o desenvolvimento de uma sociedade singularista. A tica Coletivista exemplificada na Unio Sovitica como no caso d.e Iosif Brodsky. ~oeta judeu de 24 anos, Brod~ky foi l~v~do a Julgamento em Leningrado por "levar uma vida parasita:la". A acusao tem raiz num "conceito legal sovitico, que fOI decretado em 1961 para permitir o exlio de cidados residentes que no realizam 'trabalho socialmente til' ''.21

111t)lsky teve duas audincias, a primeira a 18 de fevereiro e, '1'IIIIdtl, a 13 de maro de 1964. A transcrio do julgamento 1I I l.urdcstinamente da Rssia e foi publicada a sua traduo no I li, NI"w LeaderP' Na primeira audincia, Brodsky foi acusado 'I" uru-iue de ser um poeta e no "produzir" trabalho. Como re1I"ldo, o juiz ordenou que BrodsRy fosse enviado "para um exa111 II Il[lIj:lrico oficial durante o qual sefia determina d se Brodsky. 1111I d' algum tipo de doena psicolgica ou no, e se tal doena 11111' ia que fosse Brodsky mandado para uma localidade distantlll , IIIII~ trabalhos forados. Levando em considerao que, a parI, d.\ histria de sua doena, aparenta Brodsky ter-se evadido I IUI pitalizao, ordenado diviso n.? 18 da milcia encarre11 " dt' lev-lo ao exame psiquitrico oficial."23 (I ponto de vista caracterstico da tica Coletivista. tamI111 udistingiivel da psiquiatria institucional americana contempoI 1111. I',m ambos os sistemas, a pessoa que no fez mal a ninI 111111, ma considerada como um "desvio" definida como doen I 111I'l1ln[;ar ena-se-lhe ser submetida a um exame si uitrico r I siste, Isto e VISto como maIs um sma e sua anorma 1 ade I '11111." li r ' dsky foi julgado culpado e mandado "a uma localidade 01 I 11111' por um perodo de cinco anos de trabalhos forados".z 11.1 -utena, deve ser notado, foi a um tem o tera u ica, no que 1'1111111' promover o "bem-estar" 11 de rodsky, e penal, no que I'11111 u puni-lo pelo mal que ele infligiu comunidade. 1r Essa 11111111'\11a tese coletivista clssica: o que bom para a comu 11dlld,' , bom para o indivduo. J que ao indivduo negada '111 11'111 existncia que no a do grupo, esta equao de um com r 1/11I" os bastante lgica. \)111 outro homem de letras russo, Valer Tarsis, que havia 1'II111kdo um livro na nglaterra, descrevendo a difcil situao .111 I ritores e intelectuais sob o regime de Kruschev, foi encarI' 1 uln nu~ hospital psiquitrico em Moscou. Pode-se lembrar que 111111 P eta americano Ezra Pound aconteceu o mesmo: ele foi I) 1111 1Il"lrado num hospital psiquitrico em Washington.P' Em sua 1111 ,111autobiogrfica, Ward 7 (Pavilho 7), Tarsis d a impresso
"The trial of Iosif Brodsky: A transcript." The New Leader, 47:6-11' I I1 ,I agosto), 1964 I Ilskl., p. 14. I'lIfO uma comparao entre a legislao criminal sovitica e a leglsIII~11 nmcricana de higiene mental, ver T. S. Szasz: Law, Liberty, and " I'/'"illlry: An Inquiry into The Social Uses of Mental Health . Practices; 1 NIIVIIYork: Macmillan, 1963) pp. 218-21. h "Th trial of Iosif Brodsxy", op, cit., p. 14. n V r zasz, Law Liberty and Psichiatry, supra, Capo 17.

20 E. Fromm: "O Medo Liberdade" (Nova York: Rinehart 1941). Edio brasileira Zahar Editores. ' 21 Citado no The New York Times, a 31 de agosto de 1964, p. 8.

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de que a hospitalizao mental involuntria uma tcnica sovitica largamente usada para reprimir o desvio social.? . Parece claro que o inimigo do estado sovitico no o capitalista, mas o operrio solitrio no os Rockefellers, mas os Thoreaus. Na religio do coletivismo, a heresia o individualismo: o pria por excelncia aquele que se recusa a fazer parte do time. Argumentarei que a maior ameaa da Psiquiatria americana contempornea - como a exemplifica a Psiquiatria Comunitria, a criao de uma sociedade coletivista, com todas as suas implicaes em matria de poltica econmica, liberdade pessoal e conformidade social. .

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S,e por "P~iquia~ria Comunitria:' entenden;nos os cuidados d~ saude mental providos pela comunidade atravs de fundos pblicos ~ em vez de pelo indivduo, ou por grupos voluntrios atravs de fundos privados - ento a Psiquiatria Comunitria to antiga quanto a Psiquiatria americana. (Em muitos outros pases, a Psiquiatria tambm comeou como urna empresa comunitria e nunca cessou de funcionar nesse papel.) Novo como o termo "Psiquiatria Comunitria", muitos psiquiatras livremente admitem que este somente mais um sloqan da incessante campanha da profisso para se vender ao pblico. N o quarto encontro anual da Associao de Mdicos Superintendentes -de Hospitais Psiquitricos, o tpico principal era Psiquiatria Comunitria - "O que e o que -no -".28 "O que Psiquiatria Comunitria?" - perguntou o diretor de um hospital estadual do Leste. Sua resposta: "Estive em dois congressos na Europa, neste vero, e desconheo o que se quer dizer com esse termo... Quando se fala sobre ele, raramente claro o que significa".29 Para um psiquiatra de um estado do Meio-Oeste, "Psiquiatria Comunitria... significa que ns colaboramos dentro da estrutura das facilidades mdicas e psiquitricas existentes.t'? Este ponto de vista foi apoiado por U111 psiquiatra de um hospital estadual do Leste, que afirmou: "Na Pensilvnia, os hospitais estaduais j esto servindo s comunidades nas
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11'/11 csto localizados ... Esto executando Psiquiatria Cornunit I I "111 Tal o curso do progresso na Psiquiatria. {) que achei particularmente perturbador neste relato foi que, '1" 1II cl muitos que assistiam reunio estarem incertos sobre 11 'IIH' ra ou poderia ser a Psiquiatria Comunitria, todos declaI IIIII1Isua firme inteno de tomar um papel de liderana na mes1111 I isse um psiquiatra de um hospital estadual do Meio-Oeste: "c '111' quer que seja ou venha a ser a Psiquiatria Comunitria, 1 1111,111 tomarmos parte dela. melhor tomarmos a liderana r 1111 tC'r('mos uma parte a ns relegada. Deveramos estar funcio1IIIIdo omo hospitais psiquitricos comunitrios. Se nos omitir"111 dissermos que no somos centros psiquitricos comunitI 11 t remos um grande nmero de pessoas nos dizendo o que 1I '1'1',"112 O presidente da organizao de mdicos superintendenII ('015.0 conclamou os membros a "assumir um papel de lideran1 I", I Iouve concordncia geral sobre isso: "A no ser que parI \ pt't11 S e tomemos uma parte dominante, seremos relegados ao 111\ da fila",33 preveniu um psiquiatra de um hospital estadual ,1/1 Mio-Oeste. isto Psiquiatria Comunitria, o que h de novo a resI" 1 ()? Por que enaltecida e recomendada como se fosse algum IIIIVOacano mdico que promete revolucionar o "tratamento' dos "rluent s mentais"? Para responder a essas perguntas seria neces1110 um estudo histrico de nosso tema, o qual no procurarei Ilfl'r aqui.34 Que seja suficiente apontar as foras especficas que 111\<; m a Psiquiatria Comunitria como um movimento ou disci11', "I un listinta. Estas foras so de dois tipos - um poltico, outro II quitrico As polticas sociais do liberalismo intervencionista moderno, 1111t;llda neste pas por Franklin D. Roosevelt, recebeu reforo 1'IIIIc'ro o durante a presidncia de John F. Kennedy. A "Mensa~111\ 1\0 Congresso" do . Kenned "sobre Doen en1,11", de 5 de fevereiro de 1963, reflete este esprito, Apesar de '1tll' os CU! a os com o doente mental hospitalizado tenham sido, I,.nllcionalmente, uma operao de bem-estar governamental - leIIln a cabo atravs das facilidades dos vrios departamentos go1111I1111 ntais de Higiene Mental e a Administrao dos Vetera1111 advogou ele um programa ainda mais extenso, sustentado I" 11 fundos pblicos. :Qisse o presidente: "Proponho um progra11/

V,

Tarsis:

'Ward 7: An
1:12

Autobiographicai
& 9 (15 de

Novel,

trad.

paru

() ingls

por Katya Brown (Londres e Glasgow: Collins and Harvill, 1%5). 28 "Roche Report: Community psychiatry and mental hospitals". Frontiers
O] Hospital Psychiatry, 29 Ibid., p. 2. 30 Ibid.
novcmbro) , 19f4.

tbkl,
lbid., Ibld. p. 9.

I l'ura discusso mais aprofundada, ver T. S. Szasz: "Para onde ca1111111111 n Psiquiatria?" Este volume, captulo 13.

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ma nacional de sade mental, para auxiliar no InICIOuma nova abordagem e nfase no cuidado com o doente mental... O Governo em todos os nveis - federal, estadual e local - fundaes privadas e os cidados, individualmente, devem assumir suas responsabilidades nesta rea."35 Gerald Caplan, cujo livro Robert Fe1ix chamou de a "Bblia. '. daqueles que trabalham com sade mental comunitria", saudou esta mensagem como "o primeiro pronunciamento oficial sobre este tpico por um chefe de governo deste ou de qualquer outro pa~s:"36Doravante, acrescentou, "a preveno, o tratamento, e a reabilitao do doente mental e do retardado mental devero ser consi~eradas uma responsabilidade comunitria e no um problema privado a ser tratado pelos indivduos e suas famlias em consulta com seus conselheiros mdicos'l." . . Sem definir claramente o que a Psiquiatria Comunitria ou v que pode ou.. poder fazer, proclamaram-na meramente boa' por s~r um esforo grupal, envolvendo a comunidade e o governo, e nao u~. esfor? pessoal, envolvendo indivduos e suas associaes VOluntanas, DIzem-nos que a promoo da "sade mental comunitria" um problema to complexo que requer a interveno do governo - mas que o cidado individual responsvel por seu ucesso. . . ~ A Psiquiatria Comunitria mal sai dos conselhos de planejamento; sua natureza e seus progressos no so mais que frases bombsticas e promessas utpicas. Na realidade, talvez a nica coisa clara a respeito a hostilidade ao psiquiatra em prtica privada que presta servios ao paciente individual: ele descrito como engajado em uma atividade infame. Seu papel tem mais que uma le,:e semelhana ao de Brodsky, o poeta-parasita de Leningrado. Michael Gorman, por exemplo, cita com aprovao as reflexes d~ Henry Brosin so~re 0J>ape1 social do psiquiatra: "No h dVIda de que o desafio do papel da PSlqUlatna est conosco todo o tempo. O aspecto interessante como seremos no futuro. No os esteretipos e os homens de palha dos velhos empreendedores privados da AMA.n38
35 J, F. Kennedy: "Message frorn The President of The United States Relative to Mental I1Iness and Mental Retardation" (5 de fevereiro de 1963), 88. Cong., Primeira Sess, , "House of Representatives" Documento n." 58; reimpresso no Amer. J, Psychiatry ; 120:729-37 (fev.), i964, p. 730, 36 G. Caplan: "Principies of Preventive Psychiatry" (Nova York: Basic 13ooks, 1964), p. 3. :37 lbid. :38 Citado em M. Gorman: "Psychiatry and public policy", Amer. J Psychiatry, 122:55-60 (jan.)' , 1965, p. 56.
0

'i os pontos de vista de alguns dos propagandistas da PsiComunitria. Mas, e sobre o trabalho em si? Seu objeI " pdncipal parece ser a disseminao de uma tica. de sade 111 111 11 orno um tipo de religio secular. Sustentarei este ponI" di' vista por citaes do principal livro-texto de Psiquiatria Co1111111 I 'iria, Princpios de Psiquiatria Preventiva. de Gerald Caplan. () que Caplan descreve um sistema de Psiquiatria burocrtil 11 qual mais e mais psiquiatras realizam cada vez menos II 111.11110 real com os assim chamados pacientes. O papel principal .111 p i [uiatra comunitrio o de ser um "consultor de sade ment ti"; isso significa conversar com as pessoas, que conversam com 111111 1 pessoas e, finalmente, algum conversa ou tem algum tipo li I outato com algum que considerado, real ou potencialmente, dllt III mental". Este esquema funciona em conformidade com a I 1 11 Parkinson :39 o perito, no topo da pirmide, to imporI 11111 'to ocupado que necessita de um enorme exrcito de sut,,"dinados para ajud-lo, e seus subordinados precisam de um vas111" ircito de subordinados de segunda ordem, e assim por dianI1 Numa sociedade confrontada com uma larga escala de desern1"/ pu devido automatizao e grandes avanos tecnolgicos, o 1'111 p cto de uma indstria de sade mental "preventiva", pront" apaz de absorver uma grande quantidade de mo-de-obra, ti, Into, deveria ser politicamente atraente. E o . Olhemos mais ""Iltamente para o trabalho real do si uiatra comunitrio. , guno-Cpfan, uIi1atarefa fundamental do psiquiatra co11 11I uitrio prover mais e melhores "condies scio-culturais" ~ 1',11 as pessoas. No est claro quais sejam estas condies. Por I' "lIlplo, "o especialista em sade mental" descrito como algum '11'" "oferece .con:ulta a l~gislado:es e adr;:in~stradores e cola~ora 111111 utros cidados em influenciar as agencias governamentais a 1IIIIIIifi ar as lei e regularnentos'l.s" Em portugus claro, um opinqIltlt~1 para a burocracia da sade mental.] . psiqUIatra comunitrio tambem auxilia "os legisladores e urlnridades do Bem-Estar Social a melhorar o clima moral nos( 1111' onde crianas (ilegtimas) esto sendo educadas, e a influenI ,,. fluas mes a casar, dando-lhes, assim, pais estveis".~ ApeI," <1 Caplan mencionar a preocupao do psiquiatra cornunitI1 111 L
I

1:

Parkinson: Parkinson's Law and Other Studies in Adminis(1957), (Boston: Houghton Miff1in Co. 1962). 111 .aplan, op. cit., p. 56. I1 Lobbyist, no original em ingls: aquele que freqenta os corredores ti lima cmara legislativa com o fim de influenciar os representantes tio povo (N, do T.). I' lbid. , p. 59.
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A I 111 \101m palavras, 111111111. Comunitria I IIr I ,a poltica.

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rio quanto aos efeitos do divrcio sobre as crianas, no h comentrio sobre o aconselhamento de mulheres que querem ajuda para recorrer a divrcios, abortos ou anticoncepcionais. Uma outra funo do especialista em sade mental revisar "as condies de vida de seu grupo-problema na populao e desse modo influenciar aqueles que ajudam a determinar estas condies, a fim de que suas leis, regulamentos e polticas ... sejam modificados numa direo apropriada."43 Caplan enfatiza que no est advogando o governo para os psiquiatras; ele conhece a possibilidade do psiquiatra tornar-se, desse modo, o agente ou porta-voz de certos grupos polticos ou sociais. Conclui o problema, declarando que cada psiquiatra deve tomar uma deciso por si mesmo e que seu livro no se dedica queles que desejam servir a certos grupos de interesses especiais, mas queles "que dirigem seus esforos primordialmente reduo da desordem mental em nossas comunidades=j+ Mas admite que a distino entre psiquiatras que exploram seu conhecimento profissional a servio de uma organizao e "aqueles que trabalham em uma organizao para atingir os objetivos de sua profisso" no to simples na prtica. Por exemplo, comentando sobre o papel de consultores psiquitricos no Corpo de Paz, brandamente observa que seu sucesso "no est dissociado do fato de que eles foram capazes de aceitar por completo os principais objetivos daquela organizao, e que este entusiasmo foi de pronto percebido por seus lderes".45 Sobre o papel indicado para o psiquiatra na clnica mdica . de sua comunidade (especificamente com relao sua funo numa clnica, atendendo a uma me que tem uma relao "perturbada" com seu filho), Caplan escreve: "Se o psiquiatra preventivo pode convencer as autoridades mdicas nas clnicas de que suas operaes so uma extenso lgica da prtica mdica tradicional, seu papel ser aprovado por todos envolvidos, incluindo ele mesmo. Tudo que lhe resta resolver os detalhes tcnicos."~ Mas precisamente isso o que eu considero a questo centraI: o chamado trabalho de sade mental "uma extenso lgica da prtica mdica tradicional", seja preventivo, seja teraputico? Digo que no uma extenso lgica, mas sim retrica."47
Ibid., pp. 62-63. Ibid., p. 65. Ibid. 46 Ibid., p. 79. 47 Ver Szasz: The Myth ot Mental lllness, supra; tambm "O mito da doena mental", neste volume, captulo 2; e "A retrica da rejeio", neste volume, captulo 4.
43 41 45

a prtica da educao da sade mental e pSi-f no prtica mdica, mas persuaso moral

IV
. mo foi apontado anteriormente, sade mental e doena 111' li!." no so mais que palavras novas para descrever valores 111111 , Mas em geral a semntica do movimento de sade men1 I li 11() passa de um novo vocabulrio para promover um tipo parI 1111 de tica secular. li' I',st ponto de vista pode ser sustentado de vrias maneiras. '1111 ntarei faz-lo pela citao de opinies expressas pelo ScienI 1111 C mmittee of the World Federation for Mental Health na 1I\11\I1prafia intitulada Mental H ealth and Value S)'stems, editada 1"11 I nneth Soddy. N primeiro captulo, os autores sinceramente admitem que "" ide mental associada a princpios dependentes da religio .111 cI \ logia prevalente da comunidade em questo."48 J) pois, ento, segue um retrospecto dos vrios conceitos de 11 I!' mental proposto por vrios autores. Por exemplo, na opi11 11 (I cl Soddy, "A resposta de uma pessoa sadia vida despro'0111 de constrangimento; suas ambies esto dentro do limite 011 rcnlizao prtica ... "49 Enquanto que, na opinio de um co11"1 .ujo ponto de vista ele cita. a sade mental "envolve boas I1111.) S . ilJte!pessoais consi o' ropno, com os ou ros e com 11,1\ "DO uma definio que co oca slmp esmente todos os ateu 1\I (I sse dos doentes mentais. autores consideram o desgastado problema da relao entre lt1 1)11. o social e da sade mental e tm um sucesso admirvel 1111esquivar-se dos problemas que afirmam estar atacando: "A 11',,1 mental e adaptao social no so idnticas ... o que pode I I Ilustrado pelo fato de que poucas pessoas considerariam al"lI 111 que se tornou melhor ajustada como resultado de ter deixado 11 1 munidade e se mudado para uma sociedade diferente, como 11 wlo desse modo se tornado sadia mentalmente. " No passado, 11111\0 ainda hoje em algumas sociedades, a adaptao sociedade I 11(11.a ser altamente valorizada. " como um sinal de sade menI li , a falha em adaptar-se era ainda mais acentuadamente condi rnda como sinal ele m sade... H ocasies e situaes nas '1111 , do ponto ele vista da sade mental, a rebelio e a no COI1'" f
u
li/ai

"

. Soddy, org.: Cross-Cultural Health, and Value Syslems, lb/d., p. 72. lbid., p. 73.

Studies in Mental Health: Identit y, (Chicago: Quadrangle, 1962). p. 70.

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formidade podem ser muito mais importantes que a adaptao 50cial."Gl Mas nenhum critrio fornecido para distinguir, "dQ. ponto de vista da sade mental", as situaes s quais dev~ramos nos conformar daquelas contra as uais deveramos nos rebelar. muitos outros exemp os esse tipo e o agem ipcrita, Assim, nos dizem que, "conquanto seja improvvel que haja concordncia sobre a proposio de que todas as pessoas 'ms' sejam mentalmente insanas, pode ser provvel um acordo sobre que nenhuma pessoa 'm' poderia ser considerada como tendo o mais alto nvel possvel de sade mental, e que muitas pessoas 'ms' so mentalmente insanas."5~ Os problemas de que a quem cabe decidir quem so as pessoas "ms", e sob que critrios so tomadas as decises, so encobertos. Esta evaso da realidade dos valores ticos conflitantes no mundo como existem o aspecto mais importante deste estudo. Talvez um dos objetivos de propor-se uma tica mental., confusa, mas compreensvel, o de manter esta recusa. De fato, o verdadeiro objetivo do psiquiatra comunitrio parece ser o de recolocar um vocabulrio poltico claro com uma semntica psiquitrica obscura e um sistema pluralstico de valores morais com uma tica de sade mental singularista. Aqui est um exemplo de como isto realizado: "N osso ponto de vista de que o ato de um grupo social assumir uma atitude de Superioridade em relao a outro no proveitoso para a sade mental de nenhum deles."1I3 Alguns comentrios simplistas sobre o problema do negro nos Estados Unidos tm seqncia. Sem dvida, o sentimento aqui expresso admirvel. Mas os problemas reais da psiquiatria esto ligados no a grupos abstratos, mas a 'indivduos concretos. N o entanto, nada dlto sobre as rela es reais entre as pessoas - por exemplo, entre a u tos e crianas, mdicos e pacientes, peritos e clientes; e como nessas vrias situaes a consecuo de um relacionamento, que tanto igualitrio quanto funcional, requer uma habilidade e esforo extremos de todos os envolvidos (e pode, em alguns casos, at ser impossvel a sua realizao). O estudioso da tica da sade mental revela-se quando analisa a sade e a doena mental, e sua posio moral ainda mais clara quando discute tratamento psiquitrico. De fato, o promotor da sade mental surge agora como um engenheiro social em grande escala: no se satisfar com nada menos que a permisso de exportar sua prpria ideologia para um mercado mundial.

51 52
113

Ibid., pp. 75-76. Ibid., p. 82. Ibid., p. 106.

Os autores comeam sua discusso da promoo da sade .ntal apontando as "resistncias" contra a mesma: "Os princ)11 s que sustentam o sucesso em tentativas de alterar condies t nlturais no interesse da sade mental, e os riscos de tais tentatiVIlS, so consideraes muito importantes para o trabalho de sade mental prtico... A introduo de modificaes numa com~nidade pode estar ~ujeita a),cond~es no diferente~ daquelas obti- il dns no caso da cnana... (grifo nosso).M AqUI; reconhecemos o familiar modelo mdico-psiquitrico de relaes humanas: o cliente como a criana ignorante que deve ~er "protegida''., se 1\ .cessrio autocraticamente. e sem seu- consenttmento, 2..~~nto, . flue se parece com o pai onicornpeterite. . - O psicoterapeuta que adota este ponto de VIsta e se compromete com esse tipo de trabalho. adota uma titude condescendente com seus clientes (relutantes): ele os considera, na melhor das hipteses, como crianas estpidas que necessitam de educao . na pior das hipteses, como criminosos diabli~os que necessitam ser corrigidos. Muito freqentemente, procura Impor a muda~a de valores atravs da fora e da fraude, ;m lug~r de ser atraves do exemplo e da verdade. Em resumo, nao pratica o que prega. A atitude igualitria e de amor para com os semelhantes, a qual o psicoterapeuta est to ansioso de exportar para as reas "psiquiatricamente subdesenvolvidas" do mundo, parece estar em falem toda parte. Ou deveramos ignorar as relaes entre branos e negros nos Estados Unidos, e entre psiquiatra e paciente involuutrio? Os autores no esto inteiramente esquecidos destas dificuldades. Mas parecem pensar que suficiente admitir seu conhecimento de ta-is problemas. Por exemplo, depois de comentar sobre as semelhanas entre a lavagem cerebral realizada na China e o tratamento 'psiquitrico involuntrio, escrevem: "O termo lavagem cerebral tem ... sido aplicado com conotaes infelizes na prtica psicoteraputica por aqueles que a ela so hostis. Consideramos que esta lio deva ser decorada por todos que so responsveis por assegurar tratamento psiquitrico a pacientes que no o desejam. O uso da compulso ou do embuste certamente parecer, queles que vem com antipatia e que tm medo dos objetivos da Psicoterapia, imoral" (grifos nossos).5'6 O dspota "benevolente", quer poltico, quer psiquitrico, no gosta de ver questionada a sua benevolncia. Se o , recorre ttica clssica do opressor: tenta silenciar seu crtico e, se isso . falha, tel1ta degrad-lo. O psiquiatra faz isso, rotulando aqueles
III

ta

!li 55

Ibid., p. 173. .lbid., p. 186.

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isto , que" muitos clientes so conduzidos a clnicas tamiliares prpria revelia."58 Analogamente, muitos outros mais. so conduzidos a hospitais mentais estaduais e a clnicas mantidas por comunidades. A Psiquiatria Comunitria assim emerge, pelo menos em minha opinio, como uma nova tentativa de revitalizar e expandir a velha indstria da higiene mental. Primeiro, h uma nova campanha publicitria: a educao de sade mental uma tentativa de induzir pessoas insuspeitas a se tornarem clientes dos servios de sade mental comunitrios. Depois, tendo criado uma procura - ou, neste caso, talvez meramente a aparncia de uma -, a indstria se expande: isso toma a forma de consumos estavelmente crescentes para os hospitais psiquitricos e clnicas existentes e para a criao de novas e mais altamente automatizadas fbricas, chamadas "centros de sade mental comunitrios". Antes de concluir essa crtica tica do trabalho psicoterpico, quero brevemente comentar sobre os valores advogados pelos autores de M ental H ealth and Value Systems. Promovem a mudana como tal; a direo da mudana, no entanto, freqentemente mantida inespecfica. "O suc~sso da promoo da sade mental depende parcialmente da criao de um clima favorvel mudana e uma crena de que a mudana desejvel e possvel."59 Tambm enfatizam a necessidade de um exame minucioso de certas "pressuposies no comprovadas; nenhuma delas, contudo, diz respeto natureza do trabalho psicoterpico. Em vez disso, alistam, entre as pressuposies n.Q... com rovadas idias tais como ti. . a me sem re a melhor pessoa para tomar conta e seu prprio filh.o." Acredito que devssemos objetar a tudo isto sobre fundamentos morais e lgicos bsicos: se os valores morais devem ser discutidos e fomentados, devem ser considerados pelo que so - valores morais, no valores de sade. Por qu? Porque _os valores morais so, e devem ser do' eresse le timo de todos e no deve ser a com etencia es ecial d um ru o em ar ICU ; etiqanto que os valores de sade (e especialmente sua implementao tcnica ) so, e devem ser, principalmente, do interesse de peritos em sade e, em especial, dos mdicos.

v
K. Davi~: "~e .ap~licat,~on of science to personal relations: A critique to the farnily clinic idea, A mero Sociological Rev., 1:236-47 (abril) 1936, p. 238. 57 Ibid., p. 241.
~6

A despeito de como a chamamos, a sade mental atualmente um grande negcio. Isto verdade em toda sociedade moderna,
ss Ibid ..
59 60

Soddy, op. cit., p. 209. Ibid., p. 208.

INTRODUO

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lar seus semelhantes, sua liberdade acarreta a escravido dos demais, Um mximo ilimitado de escolhas livres para todos daramen~e impossvel. Assim, acontece q~e a "liberdade .J..ndividual !!m sido sempre" e rovavelmente continuar sendo, qm-premlo ~ifcil de se obter, por requerer um equilbrio delicado entre autodeterminao suficiente para salvaguardar a autonomia pessoal autocontrole suficie te Rara p1=0J~~ a autonomia dos outros, O fiomem nasce aprisionado, vtima. inocente e desespe nada de paixes interiores e controles externos que o moldam e dominam, O desenvolvimento pessoal , assim, um process.o de libertao individual no qual o autocontrole e a auto direo suplantam a anarquia interna e a coao externa, Portanto, os prrequisitos da liberdade individual - libertao do controle arbitrariamentepoltico e interpessoal, o domnio das complexidades tcnicas de objetos sofisticados, autodeterminao e autoconfiana ....:.... no. so. suficientes para o desenvolvimento e manifestao das potencialidades criativas do- indivduo, mas tambm, e ainda mais importante, a autodisciplina. A interao dialtica de tendncias opostas' ou temas de liberdade e escravido, liberao e opresso, competncia e incompetncia, responsabilidade e licenciosidade, ordem e caos, to essenciais ao crescimento, vida e morte do indivduo, transformada, em Psiquiatria e campos associados, em tendncias opostas ou temas de "maturidade" e "imaturidade", "independncia" e "dependncia", "sade mental" e "doena mental", e "sanidade" e "loucura", Acredito que todos' esses termos psiquitricos So inadequados e insatisfatrios, porque todos negligenciam ou desviam a ateno do carter essencialmente moral e paltico do desenvolvimento humano e da existncia social, Assim, a linguagem psiquitrica retira o carter tico e poltico das relaes humanas e da conduta pessoal. Em grande parte do meu. trabalho, tenho procurado desfazer isso pela recolocao da tica e da Poltica em seus devidos lugares, nas questes referentes' s habitualmente denominadas sade mental e doeria mental. Em 'resumo, tenho tentado restaurar a ndole tica e poltica da linguagem psiquitrica, Apesar dos ensaios reunidos nesse volume terem sido escritos num perodo de aproximadamente dez anos, em cada um deles est relacionado algum aspecto do mesmo problema, a saber: a relao entre ideologia e. insanidade, enquanto refletida na teoria- e prtica psiquitricas, Acredito que os resultados dessa investigao tenham um duplo significado: definem os dilemas morais do psiquiatra contemporneo e, ao mesmo tempo, iluminam problema poltico fundamental de nosso' tempo ou, talvez, da prpria condio humana,

II . , . h a ou do processo vital, peA conquista da eXlstenCla umana, . id if . , l' ou com a I entllcaIas profisses ligadas saude menta come, lminou em o e classificao das chamadas doendas men,tdals,e cu "problema , fi ~ de que tu o na VI a e um nossos dias com a a irmaao d "resol, " . " .. cia do' comportamento eve ~~~~~I,a~~~ndoqu;s ;or~~~ozes mais proeminentes .da ~siqui~r~J esse' processo agora, est com~le~o, ,Por eX,e~plo, re~ . Rome consultor senwr em PSlqUl~tnana, Clnica ~ayo . p,_ sident~ da Associao Psiquit:-ica. ~enca?a,; afmr:a, sem vacl_ I ' "Na realidade o mundo inteiro e o umco. reCipiente apr,? . a~ , d . ra o cauda.!' da Psiquiatria contemporanea, e esta nao pna o pa , d d t a."! deve se apavorar pela magmtu e a are a, .

ew:~_

and foreign 1 H, P. Rome: "Psychiatry J. psychiatry .petence of psychiatry." Amer. p. 729.

-----

afrairs: The expanding 125:725-30 (dezembro),

com1968,

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qualquer que seja sua estrutura poltica. impossvel, conseqentet;'le.nte, compreender o debate entre valores individualistas e col:.t1Vlsta? em Psi<I,uiatria sem uma clara compreenso da organizaao social dos cuidados de sade mental. S~rpreendente como possa parecer, nos Estados Unidos 98% dos cuidados para com o doente mental hospitalizado so providos p~l.:>s gov~r~os t;dera1, estadual e dos condados- (N. do T.: di. VIS~~ admll:~s~rattva). A situao na. Gr-Bretanha parecida, Na Uma o Sovitica a taxa . de 100%, evidentemente. . Para ser ~claro, este no o quadro total para os Estados Umdos ou Gra-~retanha. A prtica privada ainda o que se infere do termo: p~lvada. No entanto, isso no significa que os cuidad?s .com o paciente' psiquitrico interno sejam pagos com fundos publt~o~, ou. que os cuidados com pacientes psiquitricos de ambulatono seJ.am pag~s ~om fundos particulares. Os servios para c~m . os pacerjtes .:lao-mternos so financiados tanto por fundos p~bhc~s como pa~lculares. Incluindo todos os tipos de cuidados, fOI estimado que .aproximada~ente 65 % de todos os servios de tratamento de. paclent~s mentais so sustentados por impostos e 35% por servios particulares e voluntrios't/' As in:plicaes do ~asto e expansivo envolvimento do governo em cU1d~dos de saude mental tm sido, penso, insuficienteme~te apreciadas. Alm disso, quaisquer que sejam os problemas ad~~n~os do contr?~e governamental nos cuidados hospitalares psiqUI~tncos, suas dificuldades esto relacionadas com um problema lo~lca~ente a?tecedente: qual o objetivo dos cuidados oferecidos? Nao ajuda .dlzer que o de transformar os doentes mentais em pessoas sadias. Vimos que os termos "sa.de mental" e "d " d . r oen~ ~enta 1 . eSl~~a~ ,va.1ores ttcos e desempenhos sociais. O sistema do hospl~al psquitrco ento .serve, se bem que dissimu1adamente, para. estimular ;ertos. valores e desempenhos, e suprimir outros. Quais val0.res sao eS~lmu1ados e quais so suprimidos depende, cla,ro, do tipo de sociedade. que est patrocinando os "cuidados de sade". . Mais uma vez, esses pontos no so novid~de. Pontos de vista semel?a~tes ~oram articulados por outros. Davis observou que aos possrveis clientes de clnicas psicoteraputicas " dito de um modo ou de. outro, atravs de conferncias, publicidade em jornais,

nnncios discretos, que a clnica existe com o propsito de lidar indivduos a resolver seus problemas; enquanto que na vertllcI. elas existem com o propsito de ajudar a ordem social esta111 II ida. Uma vez induzido a ir clnica, o indivduo pode ser unvumente desiludido, sob a forma de propaganda que tenta con'I 11 -lo de que seu melhor interesse reside em fazer o que ele, Ip,(I' ntemente, no quer fazer, como se o "melhor interesse" de 1111I indivduo pudesse ser julgado por qualquer coisa que no seus pl6prios desejos."M Devido ao carter involuntrio deste tipo de clnica ou hospital, sucede, segundo Davis (e eu concordo com ele), que o serviu "deve encontrar subsdios (filantrpicos ou governamentais) em v z de lucro atravs de honorrios. Mais adiante, j que seu prop ito na maioria dos casos se identifica com a comunidade em vez de com a pessoa a quem serve, e j que requer o uso da fora ou embuste para levar a cabo seu propsito, deve funcionar corno uma arma da lei e do governo. No permitido o uso da fora e da fraude com indivduos em sua capacidade privada ... nseqentemente, para apaziguar conflitos familiares pelo reforo de normas sociais, uma clnica psicoteraputica deve estar rev stida do poder ou pelo menos do manto de alguma instituio uitorizada pelo Estado para o exerccio da decepo sistemtica, t 1 como na Igreja."M A comunidade poderia sustentar uma clnica devotada a estimular os melhores interesses do cliente, em lugar dos da comunidade? Davis considerou esta possibilidade e concluiu que no. Porque, se este tipo de clnica est por existir, ento, "como aquela do outro tipo, ela deve usar de fora e de logro - no sobre o cliente, mas sobre a comunidade. Deve interferir nos correti res legislativos; empregar armas polticas e, acima de tudo, negar seu verdadeiro propsito.'?" (Temos visto a Psicanlise americana organizada fazer justamente isso.) 66 Davis no deixa dvidas sobre as alternativas bsicas que a Psiquiatria deveria, mas se recusa, enfrentar: "A clnica individualstica aceitaria os critrios de seu cliente. O outro tipo de clnica aceitaria os critrios da sociedade. Na prtica, somente a lI

(111

01
(10

Davis, op. cit., pp. 241-42. Ibid., pp. 242-43.


lbid., p. 243. .' .

6:. D.ofBlain: pnvate sector mental health:Opportunities and ':Action in lities the of society". Amer. J. Psychiatry
(nov.) , 1964, p. 425.'
62

responsibi121 :422-27

.~

Ibid.

Ver T. S. Zzasz: "psychoanalysis and taxation: A contribution t. the theorc of the disease concept in psychiatry". Amer. J. Psychothearapy. 18:635-43 (out.) , 1964; "A note on psychiatric rhetoric." Amer. J. psychiatry, 121: 1192-93 (junho) , 1965.

ou

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os soviticos tm

tima aceitvel. porque o Estado est revestido do poder de usar da fora e da fraude."67 Na medida em que as clnicas psicoteraputicas ou outros tipos de facilidades de sade mental tentam render servios de ambos os tipos, "esto tentando montar em dois . cavalos colocados em direes opostas."68 A comparao dos cuidados oferecidos pelos hospitais psiquitricos, na Rssia e nos Estados Unidos, sustenta o argumento de que os valores e desempenhos que a Psiquiatria estimula ou suprime esto relacionados com a sociedade que patrocina o servio psiquitrico. A proporo de mdicos e leitos hospitalares para a populao aproximadamente a mesma em ambos os pases. Contudo, essa semelhana enganadora. Na Unio Sovitica, existem aproximadamente 200.000 leitos em hospitais psiquitricos; nos Estados Unidos, aproximadamente 750.000. Por outro lado, "11,2% de todos os leitos hospitalares na Unio Sovitica so ocupados por pacjentes psiquitricos, comparados com 46,4% nos Estados Unidos."69 Esta diferena melhor explicada por certas polticas sociais e psiquitricas que encorajam a internao em hospitais psiquitricos nos Estados Unidos, mas desencorajam na Rssia. Alm disso, a principal nfase sovitica nos cuidados psiquitricos o trabalho forado, enquanto a nossa a frivolidade forada; eles compelem os pacientes psiquitricos a produzir, enquanto ns os compelimos a consumir. Parece improvvel que estas nfases "teraputicas" no devessem ser relacionadas com a escassez de trabalho crnica na Rssia e o nosso crnico excesso. Na Rssia, "Iaborterapia" difere do trabalho comum no fato de uma ser levada a cabo sob os auspicios de uma instituio psiquitrica e a ltima sob os auspcios de uma fbrica ou fazenda, respectivamente. Alm disso, como vimos no caso de Iosi Brodsky, o criminoso russo sentenciado para o trabalho - no para a frivolidade (ou abertura de novos empregos), como seu correspondente americano. Tudo isto advm de duas fontes bsicas: primeiro, da teoria scio-poltica sovitica que sustenta que "trabalho produtivo" bom e necessrio tanto para a sociedade como para o indivduo; segundo, do fato scio-econmico sovitico de que num sistema de burocracias colossais (onde faltam controle e equilbrio adequados) mais e mais pessoas so necess-

Davis, op. cit., p. 244. lbid., p. 245. J. Wortis, and D. Freundlich: "Psychiatric work therapy in the Soviet Union. Amer J. Psychiatry, 1211: 123-25 (agosto), 1964, p. 123.
67 68 69

711
I

T~

Ibid. Ibid., p. 124. lbid., p. 127.

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IDEOLOGIA E DOENA MENTAL

TICA DA SADE MENTAL

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te inclina-se para menos de 5% da fora de trabalho (sem incluir muitas pessoas mais velhas capazes de trabalhar). Ao mesmo te~po, nos hospitais psiquitricos americanos o trabalho si nificativo e pro UIVO e esencoraja o e, se necessrio, roibido ela for . Em vez de defInir o trabar 10 "f'rdo como tera ia como _O fazem os soviticos - ns definimos a ociosidade forada como terapia. .o nico trabalho permitido ou encora' ado e o tra alho necessrio ara manter as instala es e servi os hospitalares e, mesmo nesta categona, somente o tra a 10 ue e consl era o nao competitivo com as empresas privadas. Como sugeri naalgum tempo, li a mternao em hospitais psiquitricos serve como uma funo scio-econmica dupla. Primeiro, pela defini ~o das essoas internadas como inca azes e rduzir tra alho (e freqentem ente proibindo-as de trabalhar mesmo -ps a alta), o sistema de cuidados psiquitricos serve para diminUIr nossa taxa nacional de desemprego; um. grande nmero de pessoas so "clas'sificadas como mentalmente insanas em vez de incompetentes socialmente ou desempregadas. Segundo, pela criao de uma vasta organizao de hospitais psiquitricos e instituies filiadas, o sistema de cuidados com a sade mental ajuda a oferecer novos empregos; de fato, o nmero de empregos psiquitricos e parapsiquitricos assim criados assustador. Como resultado, maiores cortes nos gastos da burocracia da sade mental ameaam o mesmo tipo de deslocamento econmico, da mesma forma que o fazem os cortes nos gastos com a Defesa, e so, talvez. igualmente "impensveis". Parece-me, conseqentemente, que, ao contrrio da repetida propaganda sobre os altos custos da doena mental, ns temos um engenhoso interesse econmico para perpetuar e at mesmo aumentar tal "doena". Confrontados como estamos com a superproduo e desemprego, podemos evidentemente sustentar o "custo" de cuidar de centenas de milhares de "pacientes mentais" e seus dependentes. Mas podemos sustentar o "custo" de no tomar conta deles e assim acrescent-Ios ao nmero de desempregados, no somente os assim chamados doentes mentais, mas tambm as pessoas que deles "tratam" atualmente e neles "pesquisam"? Quaisquer que sejam os objetivos ostentados pela Psiquiatria comunitria, suas operaes reais so passveis de serem influenciadas por consideraes e fatos scio-econmicos e polticos tais como os que discutimos aqui.
73 T. S. Szasz: "Review of The Economics oi Mental lIlness, por Rashi Fein" (Nova York: Basic Books, 1958). AMA Archives of General Psychiatry, 1:116-18 (julho), 1959.

VI
I1

uma empresa moral e social. O psiquiatra de problemas de conduta humana. E; conseqentemen!e, .c~1,11 udo em situaes de conflito - freqentemente entre o indivtllll) o grupo. Se quisermos compreender a Psiquiatria, no pod'IIlOS desviar os olhos desse dilema: devemos saber de que lado , I(L O psiquiatra do lado do indivduo ou do grupo. Os componentes da ideologia da sade me?tal~ descrevem .0 I" oblema em termos diferentes. Pela no enfatizao dos confli111 entre as pessoas, evitam colocar-se explicitamente. con;o agenII ou do indivduo ou do grupo. Como preferem visualizar, em VI I. de promover os interesses de um ou outro partido ou valor moral, promovem a "sade mental". .. Consideraes como essas levaram-me a concluir que o conI I'it de doena mental uma traio ao senso comum e a uma vi fio tica do homem. Para ser claro, quando quer que falemos di' um conceito de homem, nosso problema inicial o de definiI 10 e de filosofia: o que siFnifica homem? Seguindo na tradi~ do individualismo e racionahsmo, sustento que um ser humano e uuia pessoa na medida em que faz escolhas livres, no coagidas. trualquer coisa que aumente sua liberdade. aumentar~ ~ua. hu11 mnidade ; qualquer coisa que diminua sua liberdade dIminUI sua humanidade. Liberdade independncia e responsabilidade progressivas levam o indivduo a ser um homem; escravido, dependncia irresponsabilidade progressivas, a ser uma c.oisa. Hoj~, ~ inevitavelmente claro que, a despeito de suas origens e objetivos, o conI' -ito de doena mental serve para escravizar o homem. O fa~ pela J H'rmisso na realidade, ordenao de um homem Impor un vontade sobre outrem. Vimos que os fornecedores de cuidados com a sade mental, I pccialmente quando tais cuidados s~ oferecidos pel.o gov~rx:o, I) na realidade os fornecedores dos interesses morais e SOCIO1'(' nmicos do Estado. Isto dificilmente surpreende. Que outros nl resses poderiam eles representar? Seguramente no .aqueles do pn iente, eu j os interesses so freqenternente antagomcos aos do Estado. Desse modo, a Psiquiatria - agora orgulhosamente 1 hamada de "Psiquiatria Comunitria" -: torna-se la.r~amen~e ~ IIIj de controlar o indivduo. Numa SOCIedade massiicada, ISto e 11\ lhor realizado pelo reconhecimento de sua existncia, do. p~d snte somente como membro de um grupo e nunca como um indivlduo. ti
L

A Psiquiatria

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IDEOLOGIA E DOENA MENTAL

O perigo claro e foi apontado por outros. Nos Estado Unidos, quando a ideologia do totalitarismo promovida como fascismo ou comunismo, ela friamente rejeitada. Contudo, quando a mesma ideologia promovida sob o disfarce de cuidados de sade mental ela calorosamente abraada. Assim, parece possvel que, onde o comunismo e o fascismo falharam em coletivizar a sociedade americana, a tica da sade mental possa ainda ter sucesso.

4. A RETRICA DA REJEIO

Num ensaio anterior." tentei esclarecer o conceito de doena mental, oferecendo uma anlise lgica da mesma. Nas cincias fsicas, nde a linguagem usada principalmente de forma descritiva i to , para comunicar como as coisas so - freqente que tal anlise seja suficiente para dissipar as obscuridades. Contudo, nas cincias sociais ou humanas, onde a linguagem no s usada des-. ritivamente, mas tambm promocionalrnente - ou seja, para comunicar no somente como as coisas so, mas tambm como deveriam ser - isso no basta e deve, conseqentemente, ser complcmentado por uma anlise dos aspectos histricos, morais e ttic s do conceito em questo. O objetivo deste ensaio, assim, de melhor esclarecer o .conceito de doena mental pelo exame de eus antecedentes histricos, implicaes morais e funes estratgicas.
II

A linguagem tem trs principais funes: transmitir informaes, induzir estado de nimo e promover a ao.n Deve ser nfatizado que a clareza conceitual necessria somente para o uso da linguagem cognitiva ou de transmisso de informaes. Falta de clareza pode no ser um defeito quando a linguagem usada para influenciar as pessoas; na verdade, freqentemente uma vantagem. As cincias sociais - a Psiquiatria entre elas - se dedicam no estudo de como as pessoas se influenciam umas s outras. O uso promocional da linguagem , conseqentemente, um aspecto significativo das observaes que as cincias sociais tentam desT. S. Szasz: "O mito da doena mental". Neste volume, captulo 4. H. Reichenbach: "Elernents of Symbolic Logic, (Nova York: Macmillan, 1947), pp. 1-20.
H

7~

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IDEOLOGIA

E DOENA

MENTAL

INTRODUO

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Como todas as, invas~s, a invaso da Psiquiatria na jornada do homem atraves da vida comeou nas fronteiras de sua existf,1cia.e da se estendeu gradualmente rumo ao seu interior. Os primeiros a sucumbir foram o que viemos observar como os ca'b'" sos o VIOS ou graves,"d" e doena mental" - isto a chamada histe.ria co:r:versiv e as psicoses - as quais, apesar' de agora sere?'l mques~lOnavelmente aceitas como doenas psiquitricas, pertenciam anteriormente ao domnio da Literatura da Mitologia e da Religio. Esse domnio da Psiquiatria foi sustentado e inc~tado pela lg-ica:rias fan.tasias e pela retrica da Cincia. esprcialrnente a Medicina, ASSim, quem poderia opor-se afirmao de que a pessoa que age como doente, mas no o relamente deveria ser chamada de "bistrica" e ser declarada merecedora de atendimento por neuropsiquiatras? Isso no foi, por acaso, simplesmente um avano da Cincia Mdica semelhante aos progress~s em Bacteriolgia ou Cirurgia? Da mesma forma, quem poderia se opor a que outras "pessoas perturbadas" - por exemplo, aquelas que se afastavam do desafio da vida real recolhend~-se s suas ~rpr~as produes dramticas, ou as q~e, insatisfeitas com suas Identidades reais, assumiam outras falsas - fossem reivindicadas pela Psiquiatria como "esquizofrnicas" e "paranicas" ? A partir do incio do sculo, especialmente depois de cada u~a das duas g~erras mundiais, o ritmo dessa conquista psiquitrica cre,~ceu.rapldamente. :~sultado que hoje, em particular n OCidente, todas as difIculdades e roblemas da vida so C? iderados doenas pSlquatncas e to os (exceto aqueles que dia ostlcam sao consl era os doentes m n is. De fato, no exagero izer que a propna vida atualmente vista como uma en~e:midade que comea com a concepo e termina com a morte, exigindo, a cada passo desse caminho, a assistncia hbil dos mdicos e, especialmente, dos psiquiatras. .? .leitor perspicaz poder aqui detectar uma vaga nota de f:ml1landade. A ideologia psiquitrica moderna uma adaptaao - para uma era cientfica - da ideologia tradicional da teologia crist. Em vez de nascer para o pecado, o homem nasce para a doena. Em vez de a vida ser um vale de l~e-rimas, um val ,ele doenas. E, como antigamente em sua jornada dI)' bero ao. trnulo o homem era guiado pelo' sacerdote, da mesma forma h J guiado pelo mdico. Em resumo, enquanto que na Idade da F a ideologia era a crist, a tecnologia era clerical e o perito ra acerdote, na Idade da Loucura a ideologia mdica, a tecnologia '. clnica, e o perito o psiquiatra.
I, H

Atualmente, esse processo de ~ar mdicos e. psiq~i~tri11 . em eral cni os - os roblemas essoals SOCiaise 1'1I1\t 'como tem sido notado freqent,eI?ente, uma ca~actersicos til lominante na era moderna e burocrtica. O que tentei captar 111'11 .m algumas palavras - ~ais, ext.ensamente nos ensaios <I'U' nstituem este volume - n~o e ~IS .qu~ .um aspec:o? emI11 lia importante, dessa moderna ideologia clentIlco-tecnologlca, a d)'r: a ideologia da sanidade e insanidade, da sade mental e da .10 '11 a mental. orno sugeri anteriormente, essa ideologia no mais que \1111 velho artifcio em nova roupagem. Os poderosos sempre conspiraram contra seus sditos e procuraram mant-Ios no cativeiro; I', para atingir seus objetivos, s.empr; se v~l:ra~ d<1: a e da .for5 fraude. De fato, quanto mais eficaz e a retonca J.uStlhCa~1V~ com lL qual o opressor esconde e f~lseia seus ve:da~elr.os ??Jetlvos e mtodos - como foi o caso antigamente da nrama justificada pela l elogia, e agora o da tirania justific.ada pela !e.rapia - o opr~ssor tem sucesso no somente em sub u ar a VItIma, mas tambem m roubar-lhe um vocabu ano com o qua possa articul~r sua condi o de vtima, transformando-a, desse modo, num catIvo des ro'TIdo de todos os meios e escapar. A ideologia da insamdade atingiu exatamente esse resultado em nossos dias. Tem tido sucesso em privar um vasto nmero de pessoas' - s vezes parece que quase todos ns -~e se,:t prprio vocabulrio, com o qual possam estruturar sua situaao sem venerar uma perspectiva psiquitrica que. desvaloriza o homem como pessoa e o oprime como cidado. III Como todas as ideologias, a ideologia da insanidade - expressa atravs do jargo cientfico dos "diagnsticos", ."prognsticos" e "tratamentos" psiquitricos, e incorporada no sistema burocrtico da Psiquiatria institucional e seus campos de concentrao chamados "sanatrios". - encontr<l; sua expresso. caracterstica naquilo a que se ope: compromisso com uma Imagem ou definio de "realidade" oficialmente proibida, As pessoa~. a quem chamamos de "loucos" tomaram, para melhor ou para pior, uma posio com relao s questes realmente significativas da vida cotidiana. Ao fazer isso, podem estar certos ou errados, podem ser sensatos ou estpidos, santos ou pecadores ... mas pelo menos no esto indiferentes. O louco no murmura timidamente que no sabe quem , como o "neurtico" poderia fazer; em .vez disso, declara enfaticamente que o Redentor ou o descobndor

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IDEOLOGIA E DOENA MENTAL

INTRODUO

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",,-.~~r .professor associado de Psiquiatria da Escola de Medicina Albert Einstein, de Nova York, "ele considera a questo da cone! 'nao moral do indivduo como improcedente... Exatamente (' mo as funes do corpo enfermo e do corpo sadio correspondem ~ leis fisiolgicas, assim tambm as mentes enfermas e ss funionam de acordo com as leis psicolgicas. .. A descoberta de que! lgum criminalmente responsvel significa para o psiquiatra que o criminoso deve mudar de comportamento antes que possa; r 'assumir seu papel na sociedade. Esta imposio no ditada pela moral, mas, por assim dizer, pela realidade." (Grifo nosso.)" Analogamente, experincias levadas a cabo na Priso de Clinton, em Dannemora, Nova York, por Ernest G. Poser, um professor associado dos departamentos de Psicologia e Psiquia? . tria da Universidade McGill, de Montreal. e sustentados por uma f' f)J.i}?? concesso do Comit Governador Rockefeller para Delinqentes Criminais, so descritas como promissoras de " ... ajudar-nos a atingir, algum dia, um ponto em que a deciso de colocar uma pessoa atrs das grades ser baseada nas possibilidades de a mesma vir a cometer um outro crime, e no sua culPa ou inocncia!' (grifes nossosj P . Karl Menninger, o decano dos psiquiatras americanos, tem pregado este evangelho por mais de quarenta anos. Em seu ltimo livro, cujo ttulo. revelador O Crime da Punio, escreve: "A palavra justia irrita os cientistas. Nenhum cirurgio espera que lhe perguntem se uma operao de cncer justa ou no... Os cientistas comportamentistas consideram igualmente absurdo invocar a questo de justia na deciso do que fazer com uma rnu-. lher que no resiste sua propenso para a cleptomania, ou com um homem que no pode reprimir um impulso de assaltar ./. algum.'" c; O rime, conseqentemente, j no ' mais um roblema de Direit e Moral mas, ao invs dsso, da Medicina e dos tera:, eutas.. ssa trans ormaao oetlco em tecnico - de crime em oena, de Direito em Medicina, Criminologia em Psiquiatria, e '~ de uni - o em tera ia - , alm disso, entusiasticamente abraa a por mui os mdicos, cientistas sociais e leigos. Por exern1.::? plor, numa crtica de O Crime da Punio no New York Times, rp Roger Jellinek declara: "Como prova o Dr. M~nin e to con-,..if ~w

rtJl

,r?

2 E. J. Sachar: "Behavioral science and the criminal law", Scientiiic !ollf' Amerian, 209:39-45 (novembro), 1963, p. 41. V 8 D. Burnham: "Convicts treated by drug therapy". The New York Times, 8 de dezembro de 1968, p. 17. 4 K. Menninger: "The Crime of Punishment" (Nova York: Viking, 1968), p. 17.

IDEOLOGIA

E DOENA

MENTAL

INTRODUO

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I b'1kDs".G

in mt mente,
S

criminosos

certamente

so doentes

e no dia-

certamente so doentes ... ", dizem os "ciene seus seguidores. Aqueles que punem ' crimino Q, acrescenta Menninger. Ssmws, assim, levados .a acreditar que os atos ilegais dos cri ino s o sintomas de doenas mentais e que os atos e ais dos executores da lei so crimes. e as . a ueles ue unem so tambm criminosos e, ortanto, e es tam em so "doentes e no diablicos". A ui a an amos o idelogo d. insanidade em sua atividade predileta - a abricao da loucura." "Os criminosos certamente so doentes ... " Pense nisso! E lembre-se que qualquer um culpado de ter infringido a lei , por definio, um criminoso: no somente o assassino profissional, mas tambm o mdico que executa um aborto ilegal; no somente o ladro armado, mas tambm o negociante que sonega seu imposto de renda; no-r somente o incendirio e o ladro mas tambm o apostador e o fabricante, o vendedor e freqienternente o consumidor de drogas proibidas (o lcool, durante a Lei Seca, e atualmente a maconha). Todos criminosos! No diablicos nem, certamente, maus; somente doentes mentais - todos, sem exceo. Mas lembremo-nos: devero ser sempre eles' nunca ns! . Em resumo, enquanto o assim chamado louco aquele que caracteristicamente se compromete} o psiquiatra aquele que se caracteriza por se manter descomprometido. Expressando, ento, uma falsa neutralidade com relao questo, ele exclui o louco e seus problemas tumultuosos com a sociedade. (Curiosamente, o procedimento pelo qual essa excluso se realiza tambm se chama de "recolhimento".') 7

Criminosos

ti tas comportamentistas"

jam, a maioria dos becos-sem-sada intelectuais e morais da Psiquiatria permanece desconhecida e sem exan~e.. Esses po~em ser olocados sucintamente sob forma de uma serre de questoes que envolvam escolhas fundamentais sobre a natureza, objetivo, mtodos e valores da Psiquiatria: , 1 _ O objetivo da Psiquiatria o estudo e t.r~tamento .de, condies mdicas, ou o estudo de desempenhos S?ClaIS e das mfluncias sobre eles? Em outras palavras, os objetos de estudo da Psiquiatria so as doenas. ou os papis, acontecimentos ou
~

IV
Devido ao fato de os psiquiatras evitarem tomar uma posio decidida e responsvel C0111relao aos problemas que mane1\ R. M. Jellinek: "Revenger's tragedy". The New York Times, 28 de dezembro de 1968, p, 31. 6 T. S. Szasz: The Manujacture 01 Madness: A Comparative Study 01 lhe Inquisition and the Mental Health Movement, (Nova York: Harper & Row, 1970). (Publicado no Brasil por Zahar Editores sob o ttulo A Fabricao da Loucura; Rio, 1976). 7 Em ingls, 10 commit onesel] significa comprometer-se. Commitment quer dizer recolhimento priso, cometimento, alm de compromisso. O autor usou o significado duplo de commitment para ironizar. (N. do T.)

aoes A finalidade da Psiquiatria o e~tudo do comporta-J mento humano, ou o controle do (mau) comportamento humano? Em outras palavras, o objetivo da Psiquiatria o avano do conhecimento, ou a regulamentao da (m) conduta? . 3 - O mtodo da Psiquiatria o intercmbio de COl!1U~l1Ca1 co, ou o uso de testes diagnsticos e tratamentos ,t~rapeU!lco.~. Em outras palavras, no que consiste realmente .a P!atlc,: pS1qUta trica - ouvir e falar~ ou prescrever drogas, pS1coclrur Ia, e con mamento e pessoas rotu a as oentes men~al~ ", , . ., 4 _ Finalmente, o valor diretivo da Psiquiatria e o individualismo ou o coletivismo? Em outras palavras, a Psiquiatria aspir'a a servir ao indivduo ou ao Estado?, . . A Psiquiatria contempornea se caractenza slste~abcamente por respostas evasivas a ess~s quest~es .. , .uase todo h~ro ~u artigo escrito por uma autondade psiquitrica reconhecida ilustra essa afirmativa. Dois breves exemplos devero bastar: No artigo citado anteriormente, Sachar rejeita ~xplicitamente o ponto de vista de que o psiquiatra t0r,na. partido no co~flito. Escreve: "Para o bem de quem o psiquiatra tenta modificar o criminoso? Para o bem do criminoso ou da sociedade? Para o bem de ambos, argumentaria, exatamente como o mdico que quando em face de um caso de varola, pensa imediata, id d "8 mente em salvar o paciente bem como proteger a comum a e . Num ensaio dedicado da idia de ue a "doen!... mental" uma enfermidade, Roy R. Grinker, Sr., diretor do I?sfituto para Pesquisas pSiCossomticas e ~siquitricas do ~ospltal e Centro Mdico Michael Reese em Chicago, escreve: O verdadeiro modelo mdico aquele no qual a Psicoterapia apenas uma parte. O campo total em termos de terapia .inclui. .. ~ ~scolha do ambiente teraputica, tal como a propna casa, clnica
Sachar,
op. cit., pp.

i_

41-42.

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IDEOLOGIA E DOENA MENTAL

2.

O MITO DA DOENA MENTAL

Na essncia de praticamente todas as teorias e prticas psiquitricas contemporneas repousa o conceito de doena mental. Um exame crtico desse conceito , conseqentemente, indispensvel para compreender as idias, instituies e procedimentos dos psiquiatras. Meu objetivo nesse ensaio questionar se existe /0 que se chama de doena mental e defender a idia de que no existe. Sem dvida, doena mental no uma coisa ou objeto fsico; portanto, s. pode existir da mesma maneira que os outros conceitos tericos. No entanto, as teorias conhecidas tendem a apare.cer, mais cedo ou mais trde, para aqueles que nelas acreditam, como "verdades objetivas" ou "fatos". Em certos perodos histricos, conceitos explicativos tais como divindades, feiticeiras e instintos apareceram, no somente como teorias, mas como causas evidentes por si de um vasto nmero de eventos. Hoje em dia a doena mental vista, largamente, de um modo semelhante, ou seja, como a causa de inmeros acontecimentos diferentes. Como antdoto ao uso complacente da noo de doena mental como um fenmeno, teoria .ou causa evidente por si perguntemos: o que se quer dizer quando se afirma que algum doente mental? Nesse ensaio descreverei os principais usos do conceito de doena mental, e demonstrarei que essa noo tem .sobrevivido a .despeitada utilidade que possa ter tido para o conhecimento, e que agora funciona como um mito.
--""'7

II

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R. R. Grinker: "Emerging concepts of mental illness .and rnodels of treutrnent: The meclical point of view". A mer. J. Psychiatr y, 125 :865-69 (janeiro). 1969, p, 866.

'Sfilis ou paresia cerebral. Uma das formas de neurossfilis com envolvimento do crtex cerebral. Sintomatologia: decrscimo na capacidade de concentrao, perda de memria, irritabilidade. Surpreendente
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MENTAL

MITO

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'ntoxica es or exem 10 nos uais as essoas odem mani~ estar certas desor ens do pensamento e comportamento. om preciso, contudo, essas so doenas do crebro, no da 'me'i1te": De acordo com certa escola de pensamento, toda assim chamada doena mental desse tipo. A suposio de que algum defeito n~urolgico, talvez muito tnue, ser, or fim encontrado pa~ hcar todas as desorden de ensamento e com ortamento. M' ,I . tos mdicos, psiquiatras e outros cientistas contemporneos man~tlveram esse ponto de vista;. o qual implica a inferncia ele que . :9s ro emas as pessoas no poem ser causa os por necessi(!:"" ~ . es pessoaIs con btJvas, .opmioes, as Ira es socIaIs va ores e . assim por dIante. EssasaiIcu, a es - as quais, pe~so, possam' ser c am~ a~ SImplesmente de pro ema,s e;>;~stenc~a~sT- so desse modo atribudas a processos pSICOqUll11lCOSue, em tempo deviq do, s,er.o descobertos (e sem dvida corrigidos) pela pesqui- I sa mdica, ~. I As doenas mentais so, assim, consideradas como basicarnent~ similares s outras doenas. A nica diferena, nessa perspectJ;a, entre d?ena e ~orporal que a primeira, afetando o r cer~b:o, manifesta-semental meio de sintomas mentais; enquanto que por a ultima, afetando outros sistemas do organismo por exemplo, a pele, o fgado e assim por diante - manifesta-se por sintomas referentes quelas partes do corpo. _ Em minha opinio, essa perspectiva baseada em dois erros fundamentais: em rimeiro lugar, uma doena do crebro.ana 0ga a uma doena dapele ou dos ossos, um defeito neurolzico. no u.m problema existencial. Por exemplo, um defeito' no siste~ ma VIsual de uma pessoa pode ser explicado, correlacionando-o a certas leses no sistema nervoso. Por outro lado, a crena de uma pessoa seja no cristianismo, no comunismo, ou na idia de , que seus r~os' internos est~o apodrecendo e seu corpo j ~sta :n0rto - nao pode ser explicada por um defeito ou doena no sistema nervoso. A explicao desta sorte de fenmeno s~pondo-se . que o. pesquisador se interesse pela crena em si e nao a c?nsl~er~. sln:plesmente c~mo um sintoma ou expresso de algo mais .significativo - devera ser procurada em vrias fontes. )' Q. se. n?o erro , epistemolgico. Consiste em interpretar comurncaoes entre nos e o mundo ao nosso redor como sintomas de funcionamento neurolgico .. Esse um erro no de obse:vao e raciocnio, mas de organizao e expresso do co11h cimento. Nesse caso, o erro est em estabelecer um dualismo ntr sintomas mentais e fsico!, um dualismo que .urn hbito
I

d linguagem e no o resultado de observaes conhecidas. Vejamos se no assim, Na prtica mdica, quando falamos de distrbios fsicos, pensamos ou em sinais (por exemplo, a febre) ou sintomas (por xernplo, a dor). Falamos de sintomas mentais, por outro lado, quando nos referimos s comunicaes do paciente consigo prprio, (' m os outros, com o mundo que o rodeia. O paciente pode afirmar que N apoleo, ou que est sendo perseguido pelos comu- O nistas; estes seriam considerados sintomas mentais somente se o 'F' ~ bservador no acreditar que o paciente seja Napoleo, ou que ~ ~ steja sendo perseguido pelos comunistas. Isso torna evidente o' que a afirmao de que "X um sintoma mental" implica faze ~ ~ um julgamento que traz a comparao oculta entre as idias con ~ , etos ou cren s do aciente e as o ooserva or e a socieda ('111 (ue vivem. A noo ele sintoma mental est, desse modo, intrin~ a amente ligada ao contexto social e particularmente tico n ~ qual elaborada,' assim como a noo de sintoma fsico est ligada a um contexto anatmico e gentico.P Concluindo: para quem considera os sintomas mentais como inais de doena cerebral, o conceito de doena mental desnecessrio e enganador. Se querem dizer que as pessoas assim rotuladas sofrem de doenas cerebrais, parece melhor, para fins de clareza, dizer somente doenas cerebrais e nada mais.

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III

O termo "doena mental" tambm de amplo uso para descrever algo totalmente diferente de doena cerebral. Atualmente muitas pessoas tm como certo que viver uma tarefa rdua. A dificuldade ela vida para o homem moderno deriva no tanto da luta pela sobrevivncia biolgica quanto das depresses e tenses inerentes interao social entre personalidades humanas complexas. N esse contexto, !!:....ll.9-.!> -Qen-.J11~tal de usada para identificar ou descrever algum ~s ecto ~a assim ~mada personalidade de um 111 IVI uo. Doena mental - .sgmo deformao da ersonalidade, or assim diZer - , ento, vista como a causa a desarmonia humana. Est implcito nessa explicao que a interao social. entre pessoas, vista como algo inerentemente harmonioso, sendo o seu distrbio devido somente presena da "doena mental" em vrias pessoas. Est claro que esse
Il Ver T. S. Szasz: Pain and Pleasure: A Study of Bodily Peelings, (Nova York: Basic Books, 1957), especialmente pp. 70-81; "O problema. da nosologia psiquitrica". Amer. J. Psychiatry, 114:405-13 (novembro). 1957. (Publicado no Brasil por Zahar Editores sob o ttulo Dor e Prazer. m Estudo das Sensaes Corpreas; Rio, 1976.)

mudana
Jl~1 tica.

de

comportamento:

pessoa

torna-se

irresponsvel '

confusa ,

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IDEOLOGIA E DOENA MENTAL

O MITO DA DOENA MENTAL

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raciocnio falho, porque faz da abstrao "doena mental" a causa de certos tipos de comportamento humano, apesar desta abstrao ter sido originalmente criada para servir somente como expresso. taquigrfica para aqueles. Torna-se, aqui, necessrio perguntar: que tipos de comportamento so considerados como indicativos de doena mental, e comportamento de quem? .O conceito de enfermidade, seja fsica ou mental, implica desvio de alguma norma claramente definida. No caso de enfermidade fsica, a norma a integridade estrutural e funcional do corpo humano. Assim, apesar da convenincia da sade fsica como tal ser um valor tico, a questo o que a sade pode ser respondida em termos anatmicos e fisiolgicos. Qual a norma da qual o desvio considerado doena mental? Essa questo no pode ser respondida facilmente, mas, qualquer que seja a norma, podemos estar certos de uma coisa: essa deve ser est.abelecida em termas de CQllceitos_psico~is, ~ticos e legais. Por exemplo, noes tais como "represso excessiva" e "agindo de acordo com um impulso inconsciente" ilustram o uso de conceitos psicolgicos para julgar a assim chamada "sade" e "doena mental". A idia de que a hostilidade crnica, vingatividade, ou o divrcio so indicativos de doena mental ilustra o uso de normas ticas (isto , anelo por amor, delicadeza, um relacionamento conjugal estvel). Finalmente, a opinio psiquitrica difundida de que somente uma pessoa mentalmente perturbada cometeria um homicdio ilustra o uso de um conceito legal como uma norma de sade mental. Em reSMmo,quando arm fala de doena mental, a norma ual o deSVIOe com ara o. e um. adro Sl.cossocial e tico. Contudo, o medicamento rocurado em mos de medidas m zcas que - se espera e se supe - so livres da. vasta gama de valores ticos. Desse modo, a definio e os termos ns quais se pesquisa a cura da perturbao diferem bastante. O significado prtico desse dissimulado conflito entre a alegada natureza da falha e a cura real s dificilmente poderia ser exagerado. Tendo identificado as normas usadas para medir os desvios nos casos de perturbao mental, voltemo-nos para a questo: quem define as normas e os conseqentes desvios? Duas respostas bsicas podem ser oferecidas: primeiro, pode ser a prpria pessoa - isto , o paciente - quem decide se se desvia de uma norma.; por exemplo, um artista pode acreditar que sofre de uma inibio para o trabalho e pode corroborar essa concluso procurando, ele .prprio, a . ajuda de um psicoterapeuta. Ou pode ser outra pessoa, que no o "paciente", quem decide se este perturbado - por exemplo, os parentes, mdicos,. autoridades

ser rocura a numa esr utura medica. Isso cria uma situaao na qua se a Irma ue os esvlos SICO ci' s ., .s ~ ,QQill'm ser corrigidos pela ao mdica. J que as intervenes ~~ mdicas so designadas- para curar somente problemas mdicos, ~ ~
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12 Ver T. S. Szasz: The Ethics of Psychoanalysis: The Theory and Method of Autonomous Psychotherapy, (Nova York: Basic Books, 1965). (Publicado no Brasil por Zahar Editores sob o ttulo A tica da Psicanlise; Rio, 1975.) . 18 Ver T. S. Szasz: Law, Liberty, and Psychiatry: An Inquiry into lhe Social Uses of Mental Health Practices, (Nova York: Macrnillan, 1963).

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IDEOLOGIA

E DOENA

MENTAL

MITO

DA DOENA

MENTAL

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logicamente absurdo esperar que resolvam problemas cuja existncia tem sido definida e estabelecida em bases no mdicas.

IV
Qualquer coisa que as pessoas faam - em contraste com o que Ihes acontea' tem lugar num contexto de valores. Assi~, nenhuma atividade humana desprovida de implicaes morais. Quando os valores que sustentam certas atividades so largamente compartilhados, quem deles participam no raro os perde de vista. A discipina da Medicina tanto como cincia pura (por exemplo, a pesquisa), como enquanto cincia aolicada ou tecnolgica (por exemplo, terapia) - contm muitas consideraes e julgamentos ticos. Infelizmente, esses so freqentement~ ~egad?s.' minimizados ou obscurecidos, porque o ideal da profisso mdica, bem .como das pessoas a quem serve, ter um sistema de ateno mdica ostensivamente isento desses valores. Essa noo sentimental expressa por fatores tais como o desejo do mdico de tratar todos os pacientes a despeito de sua religio ou credo poltico. Mas tais afirmaes s servem para obscurecer o fato de que as consideraes ticas enzlobam uma vasta srie de questes humanas. Tornar a prtica m~dica neutra com respeito a algumas questes especficas de valor moral (tais como raa ou sexo) no deve querer dizer, e sem dvida no significa, que isso possa ocorrer quanto a outras questes morais (tais como controle da natalidade ou regulamentao de relaes sexuais). Assim, controle da natalidade, aborto, homossexualismo, suicdio e eutansia continuam a representar problemas importantes para a tica mdica. A Psiquiatria est muito mais intimamente relacionada aos problemas ticos que a Medicina em geral. Utilizo aqui a palavra "Psiquiatria" para me referir disciplina contempornea concernente aos problemas existenciais, e no s doenas cerebrais, pertencentes ~ eurolo~a. f\s dificuldades nas rela es humanas 01 dem ser. analisadas terpr.etad o das de slgmica o somente dentro de contextos sociai _ticos nalogamente, as orienta es scio-" s do iguiatra influenciaro suas opinies so re o que h de errado o aciente, o ue merece comentrio ou 111 er retao, em ue dire es a mudan a serra des~jv 1, e assim por iante. Mesmo na prpria Medicina esses fatores tm um pape, ilustrados pelas orientaes divergentes que os

mdicos, dependendo de sua filiao religiosa, tm com relao a coisas tais como o controle da natalidade e o aborto teraputico. Algum poder realmente acreditar que as idias do pscoterapeuta sobre religio, poltica e questes correlatas no exercem um papel em seu trabalho prtico? Se, por outro lado, tm importncia, que devemos inferir disto? No parece razovel que talvez devssemos ter diferentes terapias psiquitricas - cada uma delas reconhecida pelas posies ticas que incorpora - para, por exemplo, catlicos e judeus, religiosos e ateus, democratas e comunistas, racistas e negros, e assim por diante? De fato, se olharmos para o modo como a Psiquiatria praticada atualmente, sobretudo nos Estados Unidos, veremos que as intervenes psiquitricas que as pessoas procuram e recebem dependem mais de seu status scio-econmico e credos morais do que das "perturbaes mentais" de que ostensivamente sofrern.P Esse fato no deveria causar surpresa maior do que o fato de catlicos praticantes raramente freqentarem clnicas de controle da natalidade, ou cientistas cristos pouco consultarem psicanalistas.

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A posiao delineada acima os psicoterapeutas contemporneos lidam com problemas existenciais, no com doenas mentais e suas curas - est em agudo contraste com a posio hoje prevalente - os psiquiatras tratam de doenas mentais, que so to "reais" e "obj etivas" como as doenas fsicas. Suponho que os defensores da ltima hiptese no tm qualquer evidncia para justificar sua afirmao, que na realidade uma espcie de ro a anda psiquitrica: seu objetivo criar na mentalidade popu ar uma convico de que a doena m~ntal um tipo de entidade patolgi_ca, como uma infec.o ou molstia. Se fosse verdade oder-se-ia .f!:P..anhar ou contrair uma doena mental, poder-se-ia ter ou ac~.llU'r oder-se-ia transmiti-Ia para outros, finalmente, po er-se-ta lLVrar dela. No somente no FiUrI.1 mirimo e-ViUnclas para sustentar essa idia. como pelo contrrio, todas as evidncias apontam o ponto de vista contrrio: ue o ue 110' e as essoas chamam de doen as mentais so em ran e arte C0111,Umcaes, expressando jdias inaceitveis fre entemente or anizadas. entro de uma linguagem incomum. Esse no e o lugar iTIs adequado para considerar em detalhes as semelhanas e diferenas entre as doenas mentais e fisias. suficiente enfatizar que. enquanto o termo "doena fsica"
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~pedfu:n.s...

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R. . Peters: The Concept 01 Motivation, un Paul, 1958), especialmente pp. 12-15.

(London:

Routledge

&

A. B. Hollingshead e F. C. Redlich: (Nova York: Wiley, 1958).

Social Class and Mental

Illness,