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Directrices 2010 del American Heart Association para la Resucitacin Cardiopulmonar y Atencin Cardiovascular de Emergencia

Parte 10: sndrome coronario agudo


Robert E. O'Connor , Presidente ; William Brady ; Steven C. Brooks ; Deborah Diercks ; Jonathan Egan ; Chris Ghaemmaghami ; Venu Menon ; Brian J. O'Neil ; Andrew H. Travers ; Demetris Yannopoulos
Palabras clave:
sndrome coronario agudo infarto de miocardio no elevacin del segmento ST sndromes coronarios agudos

Los guas de la AHA 2010 para RCP y ECC para la evaluacin y el manejo de los sndromes coronarios agudos (SCA) tienen por objeto definir el alcance de la formacin de los profesionales sanitarios que tratan a pacientes con sospecha de SCA o definitiva en las primeras horas despus del inicio de los sntomas. Estas directrices se resumen los principales fuera del hospital, de urgencias (SU), y en relacin inicial de cuidados crticos temas que son relevantes para el diagnstico y estabilizacin inicial y no estn destinadas a guiar el tratamiento ms all de la disfuncin erctil. Proveedores de emergencia deben utilizar estos contenidos para complementar otras recomendaciones de las Directrices de la ACC / AHA, que se utilizan en los Estados Unidos y Canad. 1 , , 3 Al igual que con las directrices, estas recomendaciones generales deben considerarse en el contexto de los recursos locales y su aplicacin a cada paciente por mdicos expertos. Los profesionales que trabajan la gestin de los pacientes individuales son los ms adecuados para determinar la estrategia de tratamiento ms adecuado. Los objetivos principales de la terapia para pacientes con SCA son Reducir la cantidad de necrosis miocrdica que se produce en pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM), preservando as la del ventrculo izquierdo (VI), la prevencin de la insuficiencia cardaca, y la limitacin de otras complicaciones cardiovasculares Prevenir eventos cardacos adversos mayores (MACE): muerte, IM no fatal y necesidad de revascularizacin urgente Tratar la lesin aguda, las complicaciones potencialmente mortales de la AEC, como la fibrilacin ventricular (FV), taquicardia ventricular sin pulso (VT), taquicardias inestables, bradicardia sintomtica (vase el Captulo 8: "Soporte Vital Avanzado Cardiovascular"), edema pulmonar, shock cardiognico y mecnica complicaciones del IAM Una visin general de la atencin recomendada para el paciente ACS se ilustra en la Figura 1 , el algoritmo de los sndromes coronarios agudos.Parte 10 ofrece detalles de la atencin de relieve en las cajas numeradas algoritmo, nmeros de la caja en el texto corresponden a las casillas numeradas en el algoritmo. En esta parte, la abreviatura de "AMI" se refiere a un infarto agudo de miocardio, ya sea asociado con infarto de miocardio con elevacin del ST (STEMI) o no elevacin del ST, infarto de miocardio (NSTEMI). El diagnstico y el tratamiento del IAM, sin embargo, a menudo difieren de los pacientes con STEMI en comparacin con SCASEST. Tenga en cuenta cuidadosamente qu tipo AMI se est discutiendo.

Gestin prehospitalaria
Paciente y el reconocimiento profesional mdico de ACS ( Figura 1 , Cuadro 1) El diagnstico temprano y el tratamiento ofrece el mayor beneficio potencial para el salvamento de miocardio en las primeras horas de STEMI;. Y el tratamiento temprano, se centr de angina inestable e IAM-SEST reduce los efectos adversos y mejora el resultado 4 Por lo tanto, es imperativo que los proveedores de salud reconocen los pacientes con SCA potencial con el fin de

iniciar la evaluacin, la clasificacin adecuada, y la gestin lo ms rpidamente posible, en el caso de STEMI, este reconocimiento tambin permite la rpida notificacin de los hospitales y la preparacin para recibir la terapia de reperfusin emergentes. Posibles retrasos a la terapia se producen durante intervalos de 3: desde el inicio de los sntomas con el reconocimiento del paciente, durante el transporte prehospitalario, y durante el servicio de urgencias (ED) de evaluacin. Basada en el paciente demora en el reconocimiento de la ACS y la activacin de los servicios de emergencia mdica (SEM) a menudo constituye el perodo ms largo de retraso del tratamiento. 5 En lo que respecta al reconocimiento prehospitalaria de ACS, numerosos problemas han sido identificados como factores independientes para el tratamiento prehospitalario retraso (es decir, los sntomas a puerta del tiempo), incluyendo la edad avanzada, 6 minoras raciales y tnicas, 7 , 8de gnero femenino, 9 estatus socioeconmico ms bajo, 10 , 11 y las disposiciones solitaria vida. 7 , 12 Base en el hospital las demoras en el rango de reconocimiento de la AEC a partir de presentaciones paciente no clsica y otros temas de diagnstico de confusin a una mala interpretacin proveedor de datos de pacientes e ineficiente en el hospital del sistema de atencin. 9 , 13 , - , 16

Los sntomas de ACS se puede utilizar en combinacin con otra informacin importante (marcadores biolgicos, los factores de riesgo, electrocardiograma y otras pruebas de diagnstico) en la toma de algunas decisiones de triage y tratamiento en los ajustes de salida del hospital y de urgencias. Los sntomas del IAM puede ser ms intensa que la angina de pecho y ms a menudo persisten por largos perodos de tiempo (por ejemplo, ms de 15-20 minutos). Los sntomas clsicos asociados con SCA es una molestia en el pecho, pero los sntomas pueden incluir molestias en otras zonas de la parte superior del cuerpo, dificultad para respirar, sudoracin, nuseas, vmitos y mareos. Mayora de las veces el paciente nota dolor en el pecho o parte superior del cuerpo y la disnea como sntomas predominantes presentar acompaada de sudoracin, nuseas, vmitos y mareos. 17 , - , 19 . diaforesis aislados, nuseas, vmitos, mareos o sntomas predominantes son comunes la presentacin de 20 sntomas atpicos o inusuales son ms comunes en las mujeres, los ancianos y los pacientes diabticos. 21 , - , 23En la exploracin fsica del paciente con SCA es normal.

Figura 2.
Fibrinoltico prehospitalario lista. Adaptado de Antman EM, et al. ACC / AHA para el manejo de pacientes con infarto con elevacin del ST: un informe de la American College of Cardiology / American Heart Association Grupo de Trabajo sobre Guas de Prctica (Comit para la Revisin de las Directrices de 1999 para el tratamiento de pacientes con infarto agudo de miocardio) .Circulation. 2004; 110: e292-E82, con permiso de Lippincott Williams & Wilkins. Copyright 2004, Asociacin Americana del Corazn.

Campaas de educacin pblica y aumentar la concienciacin de los pacientes el conocimiento de los sntomas de la AEC, sin embargo, slo tienen efectos transitorios en el tiempo a la presentacin. 24 , 25 para pacientes con riesgo de ACS (y para sus familias), los mdicos de atencin primaria y otros proveedores de salud deberan considerar discutir el uso apropiado de la aspirina y la activacin del sistema EMS. Adems, el conocimiento de la ubicacin del hospital ms cercano que ofrece 24 horas de cuidado cardiovascular de emergencia tambin se pueden incluir en esta discusin. Directrices anteriores han recomendado que el paciente, familiar o compaero de activar el sistema EMS en lugar de llamar a su mdico o lleve al hospital si es dolor en el pecho sin mejora o empeoramiento de 5 minutos despus de tomar un tratamiento de nitroglicerina. Atencin inicial de EMS ( Figura 1 , Cuadro 2) La mitad de los pacientes que mueren de ACS hacerlo antes de llegar al hospital.FV o TV sin pulso es el ritmo de precipitar un paro cardaco en la mayora de estas muertes, 26 , 27 y lo ms probable es que se desarrollan en la fase temprana de la evolucin de la AEC. 28 Las comunidades deben desarrollar programas para responder a emergencias cardacas que incluyen el reconocimiento rpido de ACS sntomas de los pacientes y sus acompaantes, as como por la salud y los proveedores de seguridad pblica y la activacin temprana del sistema EMS. Las caractersticas adicionales de este programa incluyen la RCP de alta calidad para los pacientes en paro cardaco (vase el captulo 5: "Soporte vital bsico en adultos") y un rpido acceso y el uso de un desfibrilador externo automtico (DEA) a travs de programas comunitarios de DEA (ver Parte 6 :. "Tratamientos con dispositivos elctricos") 29 el personal de emergencia del centro de expedicin deben ser educados en el suministro de instrucciones de RCP para reanimadores legos antes de la llegada de la EMS. Los profesionales del SEM debe estar capacitado para responder a las emergencias cardiovasculares, incluyendo ACS y sus complicaciones agudas. Envo de emergencia el personal del centro puede proporcionar instrutctions para el paciente o persona que llama antes de la llegada EMS. Debido a que la aspirina debe administrarse tan pronto como sea posible despus de la aparicin de sntomas en pacientes con sospecha de SCA, es razonable para los despachadores de EMS para instruir a los pacientes sin antecedentes de alergia a la aspirina y sin signos de hemorragia gastrointestinal activa o reciente de masticar una aspirina (160 a 325 mg) mientras esperan la llegada de los proveedores de EMS (Clase IIa, Nivel de evidencia C). Los proveedores de EMS debe estar familiarizado con la presentacin de ACS y capacitado para determinar el momento de la aparicin de los sntomas. Los proveedores de EMS deben controlar los signos vitales y el ritmo cardaco y estar preparado para proporcionar RCP y desfibrilacin si es necesario. Los proveedores de EMS administrar oxgeno durante la evaluacin inicial de los pacientes con sospecha de SCA. Sin embargo, no hay pruebas suficientes para apoyar su uso rutinario en pacientes con SCA sin complicaciones. Si el paciente est disneico, hipoxemia, o tiene signos evidentes de insuficiencia cardaca, los proveedores deben valorar el tratamiento, basado en la monitorizacin de la saturacin de la oxihemoglobina, a 94% (Clase I, Nivel de evidencia C). 36 Los proveedores de EMS debe administrar aspirina no entricos (160 [Clase I, Nivel de evidencia B] a 325 mg [la Clase I, Nivel de evidencia C]). El paciente debe masticar el comprimido de aspirina para acelerar la absorcin. 30 , 37 , - , 39proveedores de EMS debe administrar hasta 3 dosis de nitroglicerina (tabletas o spray) a intervalos de 3 a 5 minutos. Nitratos en todas sus formas est contraindicado en pacientes con presin arterial inicial systoloic <90 mm Hg o 30 mm Hg por debajo de lnea de base y en pacientes con infarto del ventrculo derecho. 40 , - , 42 se recomienda precaucin en pacientes con STEMI conocida inferior de la pared, y un del lado derecho del ECG debe realizarse para evaluar infarto de RV. Administrar nitratos con extrema precaucin, en todo caso, a los pacientes con STEMI inferior y sospecha de la participacin del ventrculo derecho (VD), ya que estos pacientes requieren precarga RV adecuada. Los nitratos estn contraindicados cuando el paciente ha tomado un inhibidor de la fosfodiesterasa-5 (PDE-5) en 24 horas (48 horas para el tadalafil). 43 La morfina se indica en el IAMEST malestar en el pecho cuando no responde a los nitratos (Clase I, Nivel de evidencia C), morfina ser utilizado con precaucin en la angina inestable (AI) / debido a una asociacin con una mayor mortalidad en un gran registro (Clase IIa, Nivel de evidencia C) IMSEST. 44 La eficacia de otros analgsicos no se conoce. Prehospitalaria ECG ( Figura 1 , Cuadro 2) Prehospitalaria ECG de 12 derivaciones acelerar el diagnstico, acortar el tiempo hasta la reperfusin (fibrinolticos 45 , - , 52 a intervencin coronaria percutnea primaria o [PPCI] 53 , - , 60 ). El personal de EMS rutinariamente debe adquirir un electrocardiograma de 12 derivaciones (ECG) tan pronto como sea posible para todos los pacientes que presentan signos y sntomas de ACS. El ECG puede ser transmitida por la interpretacin a distancia por un mdico o examinados para STEMI por paramdicos debidamente capacitados, con o sin la ayuda del equipo de interpretacin. Notificacin previa debe ser proporcionada en el hospital recibiendo a los pacientes identificados con STEMI (Clase I, Nivel de evidencia B).

Implementacin de programas de 12 derivaciones de ECG de diagnstico con la garanta de calidad mdica concurrente dirigida se recomienda (Clase I, Nivel de evidencia B). Personal prehospitalario puede identificar con precisin elevacin del segmento ST del ECG de 12 derivaciones. 47 , 50 , 61 , - , 74 Si los proveedores no estn capacitados para interperet el ECG de 12 derivaciones, la transmisin de campo de la ECG o un informe de equipo para la recepcin de el hospital se recomienda (Clase I, Nivel de evidencia B). La fibrinolisis prehospitalaria Los ensayos clnicos han demostrado el beneficio de la fibrinlisis iniciar tan pronto como sea posible despus de la aparicin de molestias en el pecho de tipo isqumico en pacientes con STEMI confirmado o nuevo o presumiblemente nuevo bloqueo de rama izquierda (BRI). 75 , 76 Varios estudios prospectivos 77 , - , 79 han documentado la reduccin del tiempo de la administracin de fibrinolticos y la disminucin de las tasas de mortalidad cuando est fuera del hospital fibrinolticos se administran a pacientes con STEMI. Los mdicos en el juicio de anistreplase Regin Grampian Temprana (GREAT) prueba administrado tratamiento fibrinoltico a los pacientes en el hogar 130 minutos antes que a los pacientes en el hospital con una reduccin del 50% en la mortalidad hospitalaria y mayor de 1 ao y 5 aos de supervivencia en los pacientes tratados antes. 79 , - , 81 meta-anlisis han demostrado reduccin de la mortalidad y mejorar los resultados con fibrinolisis prehospitalaria, independientemente de la formacin y experiencia del proveedor de pre-hospitalaria. 75 , 77 Cuando la fibrinlisis es la estrategia de reperfusin elegido el agente fibrinoltico debe iniciarse tan pronto como sea posible, preferiblemente dentro de los 30 minutos del primer contacto mdico (Clase I, Nivel de evidencia A). Se recomienda encarecidamente que los sistemas que administran fibrinolticos en el contexto prehospitalario incluyen las siguientes caractersticas: protocolos de uso de listas de control fibrinoltico, de 12 derivaciones ECG adquisicin e interpretacin, experiencia en soporte vital avanzado, la comunicacin con la institucin receptora, director mdico con formacin y experiencia en STEMI gestin y la mejora continua de la calidad (Clase I, Nivel de evidencia C).

Triaje y transferencia
Triage prehospitalario y el destino del Hospital EMS En aproximadamente el 40% de los pacientes con un infarto de miocardio, el proveedor de EMS establece primer contacto mdico. 82 , 83 En estos pacientes, la capacidad de identificar STEMI en el contexto prehospitalario permite la consideracin de destino hospital especfico. Clasificacin directa de la escena a un hospital con capacidad para PCI puede reducir el tiempo de tratamiento definitivo y mejorar el resultado. En un gran ensayo clnico controlado histricamente, la tasa de mortalidad se redujo significativamente (8,9% versus 1,9%) cuando el tiempo de transporte fue menos de 30 minutos . 84 Aumento de fuera del hospital ya veces con desviacin EMS-iniciado en un hospital con capacidad para PCI puede empeorar los resultados. Si el ICP es el mtodo elegido de la reperfusin para el pre-hospitalaria de pacientes STEMI, es razonable para el transporte de los pacientes directamente al establecimiento ms cercano PCI, sin pasar por ms EDs como sea necesario, en aquellos sistemas en los intervalos de tiempo entre el primer contacto mdico y los tiempos de globo son <90 minutos y los tiempos de transporte son relativamente cortos (es decir, <30 minutos) (Clase IIa, Nivel de evidencia B). En los pacientes que presentaban dentro de las 2 horas de inicio de los sntomas o cuando los retrasos de PCI se prev, la terapia fibrinoltica se recomienda. En estas circunstancias, el tratamiento fibrinoltico tiene resultados equivalentes o mejores en comparacin con PCI, especialmente cuando el beneficio para el riesgo de sangrado es favorable (por ejemplo la edad, los jvenes, la localizacin anterior de MI) (Clase 1, Nivel de evidencia B). Entre instalaciones de transferencia Hospital y los protocolos de urgencias deben identificar con claridad los criterios para la transferencia rpida de los pacientes a las instalaciones de PCI. Estos incluyen a pacientes que son inelegible para el tratamiento fibrinoltico o que estn en estado de shock cardiognico (Clase I, Nivel de evidencia C). 1 Un tiempo de puerta a la salida <30 minutos es lo recomendado por la ACC / AHA. 2 La transferencia de pacientes de alto riesgo que han recibido la reperfusin primaria con terapia fibrinoltica es razonable (Clase IIa, Nivel de evidencia B).

Los sistemas de cuidado


Un enfoque bien organizado para STEMI atencin requiere la integracin de la comunidad, EMS, el mdico y los recursos del hospital. El sistema STEMI de atencin ms adecuado comienza "en el telfono" con la activacin de la EMS.Basados en los hospitales temas incluyen los protocolos de la disfuncin erctil, la activacin del laboratorio de cateterizacin cardaca, y la admisin a la unidad de cuidados intensivos coronarios. En PCI-capaz hospitales establecido una "Alerta de STEMI" plan de activacin es crtica. Los componentes incluyen ECG prehospitalario y la notificacin de la instalacin receptora, 45 , - , 60 y la activacin del equipo de cateterismo cardaco para acortar el tiempo de reperfusin 54 , 59 , 82 , 89 , - , 92 y dems personal del hospital importante para el tratamiento y asignacin de recursos. Revisin y mejora continua de calidad que abarquen EMS y los proveedores de atencin prehospitalaria son importantes para lograr un tiempo de reperfusin en curso. Aseguramiento de la calidad, la retroalimentacin en tiempo real, y la educacin profesional de la salud tambin puede reducir el tiempo de tratamiento en el IAMEST. 89 , 93 , - , 97 La participacin de los lderes del hospital en el proceso y el compromiso para apoyar el rpido acceso a la terapia de reperfusin STEMI son factores crticos asociados con programas exitosos.

Si el mdico de emergencia se activa el protocolo de reperfusin STEMI, incluyendo el equipo de cateterismo cardaco, una reduccin significativa del tiempo hasta la reperfusin se ven, y la tasa de "falsos positivos" activaciones son poco frecuentes, que van desde 0% a 14%

ED evaluacin y estratificacin de riesgo ( Figura 1 , los cuadros 3 y 4)


La evaluacin centrada en el ECG y la estratificacin del riesgo Los proveedores de la disfuncin erctil deberan evaluar rpidamente los pacientes con SCA posible. Lo ideal sera que a los 10 minutos de los proveedores de llegada ED debe obtener una historia especfica, mientras que el monitor est conectado al paciente y un ECG de 12 derivaciones obtenido es (si no se realiza en el contexto prehospitalario). 108 La evaluacin debe centrarse en malestar en el pecho, signos asociados y los sntomas, antecedentes cardacos previos, factores de riesgo de ACS, y las caractersticas histricas que pueden impedir el uso de fibrinolticos u otras terapias. Esta evaluacin inicial debe ser eficiente, porque si el paciente tiene STEMI, los objetivos de la reperfusin son las de administrar fibrinolticos dentro de los 30 minutos de la llegada (30 minutos de intervalo "puerta a las drogas") o para proporcionar PCI dentro de los 90 minutos de la llegada (90 minutos de intervalo "puerta-baln") (Clase I, Nivel de evidencia A). Posible retraso en el perodo de evaluacin en el hospital puede ocurrir por la puerta a los datos, a partir de los datos (ECG) a la decisin, y de la decisin de la droga (o PCI). Estos cuatro puntos principales de la terapia en el hospital se conoce comnmente como la "s 4 D'." 109 Todos los proveedores deben centrarse en reducir al mnimo las demoras en cada uno de estos puntos. El tiempo de transporte prehospitalario constituye slo el 5% de retraso en el tiempo de tratamiento, evaluacin de la disfuncin erctil constituye el 25% al 33% de este retraso. 3 , 109 , - , 111 El examen fsico se lleva a cabo para ayudar al diagnstico, descartar otras causas de los sntomas del paciente, y evaluar al paciente de complicaciones relacionadas con la ACS. Aunque la presencia de signos clnicos y sntomas pueden aumentar la sospecha de ACS, la evidencia no apoya el uso de cualquier signo o combinacin de signos y sntomas clnicos solamente para confirmar el diagnstico. Cuando el paciente presenta sntomas y signos de ACS potencial, el mdico utiliza el ECG ( Figura 1 , Cuadro 4) para clasificar al paciente en 1 de 3 grupos: Elevacin del segmento ST o BRI nuevo supuesto (Cuadro 5) se caracteriza por la elevacin del segmento ST en 2 o ms derivaciones contiguas y se clasifica como la elevacin del segmento ST MI (STEMI ).Los valores de umbral para la elevacin del segmento ST en consonancia con STEMI son J-elevacin del punto 0.2 mV (2 mm) en V2 y V3 y 0,1 mV (1 mm) en todas las otras pistas (hombres 40 aos), J-elevacin del punto 0.25 mV (2,5 mm) en V2 y V3 y 0,1 mV (1 mm) en todas las otras pistas (hombres <40 aos), elevacin del punto J 0,15 mV (1,5 mm) en V2 y V3 y 0,1 mV (1 mm ) en todas las otras pistas (las mujeres). 113 2. Isqumica del segmento ST> 0,5 mm (0,05 mV) o dinmica inversin de onda T, con dolor o malestar (Cuadro 9) se clasifica como AI / IMSEST. No persistente o transitoria elevacin del segmento ST 0,5 mm de <20 minutos tambin se incluye en esta categora. Los valores de umbral para la depresin del segmento ST son compatibles con isquemia J disminucin del punto 0.05 mV (-. 5 mm) en V2 y V3 y -0,1 mV (-1 mm) en todas las otras pistas (hombres y mujeres). 113 3. El ECG no diagnstico con normales o mnimamente anormal (es decir, cambios no especficos del segmento ST o la onda T, Cuadro 13). Este ECG no es diagnstica y no concluyente de isquemia, lo que requiere la estratificacin del riesgo. Esta clasificacin incluye a los pacientes con ECG normal y aquellos con desviacin del segmento ST de <0,5 mm (0,05 mV) o inversin de onda T 0,2 mV. Esta categora de ECG se denomina no-diagnstica . La interpretacin de los ECG de 12 derivaciones es un paso clave en este proceso, lo que permite no slo para esta clasificacin, sino tambin la seleccin de las estrategias ms adecuadas de diagnstico y manejo. No todos los proveedores son expertos en la interpretacin del ECG, como consecuencia, el uso de la computadora con ayuda de la interpretacin del ECG ha sido estudiado. Mientras que expertos INTERPRETACIN ECG es ideal, asistido por ordenador de interpretacin del ECG puede tener un papel, sobre todo en la asistencia a los mdicos sin experiencia en el logro de un diagnstico (Clase IIa, Nivel de evidencia B). Los biomarcadores cardacos Serie de biomarcadores cardacos a menudo se obtienen durante la evaluacin de pacientes con sospecha de ACS. La troponina es el marcador biolgico preferido y es ms sensible que la isoenzima creatina quinasa (CK-MB). Troponinas cardacas son tiles en el diagnstico, la estratificacin del riesgo y determinacin del pronstico. Un nivel elevado de troponina se correlaciona con un mayor riesgo de muerte, y elevaciones mayores predecir un mayor riesgo de resultados adversos.114 En los pacientes con la terapia de reperfusin STEMI no debe ser retrasado en espera de los resultados de los biomarcadores. Limitaciones importantes a estas pruebas existen porque son insensibles durante los primeros 4 a 6 horas de presentacin continua a menos que el dolor persistente ha estado presente durante 6 a 8 horas. Por este motivo, los biomarcadores cardacos no son tiles en el contexto prehospitalario. 115 , - , 120 Los mdicos deben tener en cuenta la periodicidad de aparicin de los sntomas y la sensibilidad, la precisin y las normas institucionales de la prueba, as como la cintica de liberacin y despacho de los biomarcadores medidos. Si los biomarcadores son inicialmente negativo en las 6 horas del inicio de los sntomas, se recomienda que los biomarcadores se vuelven a medir entre 6 y 12 horas despus de la aparicin de los sntomas (Clase I, Nivel de evidencia A). Un diagnstico de infarto de miocardio se puede hacer cuando los sntomas clnicos o nuevas anomalas en el ECG son compatibles con isquemia y un marcador biolgico, 1.

est por encima de los 99 percentil del lmite superior de referencia (URL) mediante una prueba con una precisin ptima se define como un CV 10% . No hay pruebas suficientes para apoyar el uso de la troponina en el punto de atencin de la prueba (POCT) ya sea dentro o fuera del hospital. Tambin hay pruebas suficientes para apoyar el uso de la mioglobina, -pptido natriurtico (BNP), NT-proBNP, dmero D, protena C reactiva, albmina modificada por isquemia-embarazo-protena plasmtica A asociada interleucina (PAPPA) o -6 de forma aislada.

STEMI ( Figura 1 , Cajas de 5 a 8) Los pacientes con STEMI por lo general tienen una oclusin completa de una arteria coronaria epicrdica. El objetivo principal del tratamiento inicial es la terapia de reperfusin precoz a travs de la administracin de fibrinolticos (reperfusin farmacolgica) o PPCI (reperfusin mecnica). Proveedores deben identificar rpidamente los pacientes con STEMI y rpidamente la pantalla para las indicaciones y contraindicaciones de la terapia fibrinoltica y PCI. Los pacientes que no son elegibles para la terapia fibrinoltica debe ser considerado para su traslado a un centro de PCI, independientemente de la demora. Dentro de un sistema STEMI de la atencin, el primer mdico que se encuentra con un paciente con STEMI determina la necesidad y la estrategia (fibrinoltico o PPCI) para la terapia de reperfusin (ver Tabla 1 ). Si el paciente cumple los criterios para el tratamiento fibrinoltico, un tiempo puerta-aguja (inicio de agente fibrinoltico) <30 minutos se recomienda-cuanto antes mejor (Clase I, Nivel de evidencia A).Consulta de rutina con un cardilogo o un mdico a otro, no se recomienda excepto en casos dudosos o inciertos. 89 , 121 Consulta la terapia de los retrasos y se asocia con un aumento de las tasas de mortalidad hospitalaria (Clase III, Nivel de evidencia B).

Tabla 1.

Elevacin del segmento ST o BRIHH nuevo o presumiblemente nuevas: Evaluacin de la reperfusin

Paso 1: Evaluar el tiempo y el riesgo Tiempo transcurrido desde la aparicin de los sntomas Riesgo de STEMI Riesgo de la fibrinlisis Tiempo para el transporte a la suite de expertos cateterismo PCI Paso 2: Seleccione la reperfusin (fibrinolisis o invasivo) la estrategia Nota: Si la presentacin <3 horas y sin demora de PCI, entonces no hay preferencia por una u otra estrategia. Una estrategia invasiva es generalmente preferida si: Presentacin tarda (aparicin de los sntomas> 3 horas) La fibrinlisis es generalmente preferida si: En un centro de PCI Presentacin precoz ( 3 horas disponible con copia de de inicio de los sntomas) seguridad quirrgica Estrategia invasiva no es una Mdico de contacto-baln o opcin (por ejemplo, la falta de puerta-baln <90 minutos acceso a las instalaciones de (Puerta-baln) menos PCI especializada o el acceso (puerta-aguja) es <1 hora vascular difcil) o se retrasar Las contraindicaciones para o - Mdico de contactola fibrinlisis, incluyendo un baln o puerta baln> 90 mayor riesgo de sangrado y de minutos HIC o - (Puerta-baln) menos Alto riesgo de STEMI (CHF, (puerta-aguja) es> 1 hora Killip es 3) No hay contraindicaciones El diagnstico de STEMI para la fibrinlisis est en duda
Modificado de la ACC / AHA 2004 Recomendaciones de actualizacin.

UA y IMSEST ( Figura 1 , Cajas de 9 a 12) La angina inestable (UA) y IAMSEST son difciles de distinguir en principio. Estos pacientes suelen tener un trombo ocluye parcial o intermitente. Ambos sndromes ACS puede presentar con sntomas similares y ECG. Las caractersticas clnicas pueden correlacionar con la naturaleza dinmica de la formacin de cogulos y la degradacin (por ejemplo, crecimiento y decrecimiento sntomas clnicos). El ECG mostrar una serie de resultados por debajo de diagnstico de desviacin del segmento ST; estas presentaciones ECG son normales, mnimos cambios inespecficos ST-segment/T-wave, y significativo descenso del segmento ST y las inversiones de la onda T. Un biomarcador elevado separa IMSEST de UA y tiene un valor incremental, adems de los ECG. Elevacin de la troponina cardaca indica un mayor riesgo de eventos cardacos adversos mayores y se benefician de una estrategia invasiva. Troponinas cardacas indican necrosis miocrdica, aunque las condiciones de muchos otros que ACS puede causar biomarcadores elevados (por ejemplo, miocarditis, insuficiencia cardaca y embolia pulmonar). Estrategias de gestin de AI / IMSEST incluyen antitrombina antiplaquetarios, y el tratamiento antianginoso y se basan en la estratificacin del riesgo. Fibrinlisis est contraindicado en este grupo heterogneo de pacientes y puede ser perjudicial; una estrategia invasiva est indicada en pacientes con biomarcadores positivos o inestables caractersticas clnicas. El proceso de estratificacin de riesgo Diagnstico de SCA y la estratificacin del riesgo a ser un proceso integrado de pacientes que acuden a una instalacin de cuidado intensivo con SCA posible y una evaluacin inicial nondiagostic. Esta evaluacin diagnstica incluye una normal o no diagnstico ECG de 12 derivaciones normales y las concentraciones sricas de biomarcadores cardacos. La mayora de estos pacientes no se con SCA, pero muchos pueden tener subyacente CAD u otras caractersticas clnicas que los pone en riesgo subsiguiente de eventos cardacos adversos mayores en el transcurso de unos pocos das hasta varios meses. Un objetivo importante del proceso de estratificacin de riesgo es identificar aquellos pacientes que no parecen tener caractersticas de alto riesgo en la evaluacin inicial, pero se encuentran, en el curso del proceso de diagnstico, para que ACS y clnicamente significativa de CAD. Esta estrategia permite a los mdicos para orientar los pacientes que podran beneficiarse de terapias basadas en las directrices de la AEC, evitando riesgos innecesarios de procedimiento y farmacolgicos (por ejemplo, la terapia de anticoagulacin y el cateterismo cardaco invasivo) en pacientes con bajo riesgo de eventos cardacos adversos mayores. Aunque el diagnstico de SCA es importante y ayudar a guiar el tratamiento inmediato, la estimacin del riesgo de eventos cardacos adversos mayores en el futuro inmediato, a corto plazo, mediano y largo plazos breves para la ayuda al mdico a determinar la urgencia de completar el estudio diagnstico no slo para ACS, sino tambin para CAD. Muchos pacientes pueden ser manejados en forma ambulatoria, una vez que se determine que tienen un riesgo muy bajo a corto plazo (30 das) eventos cardacos adversos mayores. Braunwald la estratificacin del riesgo ACC / AHA recomienda que todos los pacientes se estratific el riesgo para la seleccin de una estrategia de manejo inicial y el sitio de atencin. 3 Un enfoque bien conocido es el propuesto inicialmente y posteriormente refinado por Braunwald y colaboradores y publicado en el ACC / AHA en una . el manejo de pacientes con angina inestable y no-ST MI con elevacin del segmento 122 , - , 126Este enfoque se basa en una combinacin de factores histricos, clnicos, de laboratorio y preguntas variables del ECG y responde a dos: cul es la probabilidad de que los signos y sntomas ACS representan obstructiva secundaria a CAD, y cul es la probabilidad de un resultado clnico adverso? Tabla 2 127 es una versin modificada de Braunwald y el enfoque de sus colegas actualizada sobre varias publicaciones. 124 , 126 , 128 pacientes son inicialmente los riesgos estratificados de acuerdo a la probabilidad de que los sntomas se deben a la inestabilidad de CAD. Los pacientes con riesgo intermedio o alto de CAD se clasifican por su riesgo de eventos cardacos adversos mayores. Esta segunda clasificacin es til para identificar a los pacientes de forma prospectiva en riesgo intermedio o alto que pueden beneficiarse de una estrategia invasiva y la farmacologa ms agresivo con antiagregantes plaquetarios y la antitrombina.Otros esquemas de estratificacin de riesgo incluyen el TIMI, la gracia, y las puntuaciones de riesgo PURSUIT desarrollados a corto y largo plazo de evaluacin de riesgos. 129 , - , 133 herramientas de estratificacin no se puede utilizar para determinar la descarga de la ED.

Tabla 2. Probabilidad de que los signos y sntomas representan ACS secundaria de CAD

Alta probabilidad de cualquiera de las Caracterstica siguientes: Pecho o dolor en el brazo izquierdo o malestar como sntoma principal la reproduccin de angina previa documentada, la historia conocida de Historia CAD incluyendo MI Transitoria murmullo MR, hipotensin, sudoracin, edema Examen pulmonar o estertores Nuevo o presumiblemente nuevo transitoria desviacin del segmento ST ( 1 mm) o inversin de onda T en mltiples derivaciones ECG precordiales Los Elevados de TnI marcadores cardaca, TNT, o CKcardacos MB

Probabilidad intermedia ausencia de caractersticas de alta probabilidad y la presencia de Baja probabilidad de ausencia de cualquiera de los caractersticas de alta o intermedia siguientes: probabilidad, pero puede tener los siguientes: Pecho o dolor en el brazo izquierdo o malestar como sntoma principal, con una edad> 70 aos, sexo Probables sntomas de isquemia en ausencia de masculino, la las caractersticas de cualquier posibilidad diabetes mellitus intermedia, el uso reciente de cocana Extracardacas enfermedad vascular

Molestia en el pecho reproducido por la palpacin

Fija ondas Q depresin del segmento ST 0,5 a 1 mm o inversin de onda T> 1 mm

De la onda T aplanamiento o inversin de <1 mm en derivaciones con ondas R dominantes ECG normal

Normal

Normal

CAD indica enfermedad arterial coronaria, CK-MB, la fraccin MB de la creatina quinasa, ECG, electrocardiograma, MI, infarto de miocardio, MR, la insuficiencia mitral, TnI, la troponina I y TnT, la troponina T. Modificado de Braunwald E, et al. Angina inestable: diagnstico y tratamiento . 1994, 3-1-AHCPR Publicacin No 94-0602:1-154. En el dominio pblico. Score de Riesgo TIMI El riesgo de eventos cardacos adversos mayores ha sido ms estudiado y refinado. Los investigadores que deriva de la trombolisis importante en la isquemia de miocardio (TIMI) puntuacin de riesgo de los datos utilizados en los ensayos TIMI-11B y ESSENCE (Eficacia y seguridad de la enoxaparina en no-Q-Onda eventos coronarios) para AI / IMSEST 134 , 135 y de la En TIEMPO juicio por STEMI. 136 El TRS tiene 7 variables pronsticas independientes ( Tabla 3 ). Estas 7 variables se asociaron significativamente con la aparicin en los 14 das de al menos uno de los puntos finales primarios: muerte, infarto nuevo o recurrente, o necesidad de revascularizacin urgente. La puntuacin se obtiene a partir de complejos de regresin logstica multivariante. Es til tener en cuenta que los factores tradicionales de riesgo cardaco son slo dbilmente asociada con eventos cardacos adversos mayores. El uso de aspirina result ser uno de los predictores ms poderosos. 134 Es posible que la aspirina uso identificado un subgrupo de pacientes de alto riesgo o en tratamiento activo, pero no para CAD.

Tabla 3. Score de Riesgo TIMI para pacientes con angina inestable y no del segmento ST MI Elevacin: Las variables predictoras

Variable predictora Edad 65 aos

Punto de valor de la variable 1

Definicin

3 factores de riesgo para CAD La aspirina uso en los ltimos 7 das Sntomas recientes y graves de angina de pecho Elevacin de los marcadores cardacos

Los factores de riesgo Antecedentes familiares de CAD Hipertensin Hipercolesterolemia Diabetes Fumador actual

2 eventos anginosos en las ltimas 24 horas

ST 0,5 mm desviacin Antes de la estenosis coronaria 50% Calcula Score de Riesgo TIMI 01 2 3 4 5

CK-MB o especficos cardacos de troponina Depresin del segmento ST> 0,5 mm es significativa; elevacin del segmento ST 0,5 mm transitoria de <20 minutos se considera como la depresin del segmento ST y es de alto riesgo; elevacin del segmento ST 1 mm de ms de 20 minutos coloca a estos pacientes en la categora de tratamiento STEMI

1 Riesgo de 1 punto final primario* en 14 das 5% 8% 13% 20% 26%

Predictor de riesgo sigue siendo vlida incluso si esta informacin es desconocida

Situacin de riesgo Bajo Bajo Intermedio Intermedio Alto

Los objetivos primarios: muerte, infarto nuevo o recurrente, o necesidad de revascularizacin urgente. El TRS se valid con 3 grupos de pacientes, y cuatro ensayos clnicos mostraron una interaccin significativa entre la puntuacin de riesgo TIMI y los resultados (Tabla 3 ). 136 , - , 139 Estos resultados confirman el valor de la puntuacin de riesgo TIMI como una gua a las decisiones teraputicas (Clase IIa, Nivel de evidencia B).

Indicadores para la estrategia invasiva precoz La estratificacin de riesgo ( Figura 1 , recuadros 9, 13, 14, 15) ayuda al clnico a identificar a los pacientes con SCA sin elevacin del segmento ST, que deben ser manejados con una estrategia invasiva precoz frente a una invasin de forma selectiva. Angiografa coronaria temprana puede que el mdico pueda determinar si los pacientes son candidatos apropiados para la revascularizacin con PCI o ciruga de revascularizacin coronaria (CABG). La actualizacin de 2007 se centr de la actualizacin de la Gua ACC / AHA / SCAI 2005 para la intervencin coronaria percutnea contiene las siguientes recomendaciones en relacin con la seleccin de PCI invasiva precoz en comparacin con estrategias conservadoras. 1. Una estrategia de ICP precoz invasivo est indicado para pacientes con SCA sin elevacin del segmento ST que no tienen comorbilidad grave y que tienen lesiones coronarias susceptibles de ICP y un riesgo elevado de eventos clnicos (Clase I, Nivel de evidencia A). (Ver Tabla 4 y la Seccin 3.3 de la ACC / AHA 2007 AI / IMSEST Directrices). 2. Una estrategia invasiva precoz (es decir, la angiografa diagnstica con la intencin de realizar revascularizacin) se indica en la no elevacin del ST, los pacientes con SCA que tienen angina refractaria o con inestabilidad hemodinmica o elctrica (sin comorbilidades graves o con contraindicaciones a los procedimientos de este tipo) (Clase I, Nivel de evidencia B ). 3. En los pacientes estabilizados, un principio conservador (es decir, un selectivamente invasiva) la estrategia puede ser considerada como una estrategia de tratamiento por falta de elevacin del ST, los pacientes con SCA (sin comorbilidades graves o con contraindicaciones a los procedimientos de este tipo) que tienen un riesgo elevado de eventos clnicos como aquellos con elevaciones anormales de troponina (Clase IIb, LOE B). 4. La decisin de implementar un conservador inicial (frente invasiva inicial) la estrategia en estos pacientes puede hacerse teniendo en cuenta la preferencia del mdico y el paciente (Clase IIb, LOE C). Tabla 4. La seleccin de la estrategia de tratamiento inicial para pacientes con SCA sin elevacin del ST: Estrategia invasivas versus conservadoras *

Estrategia preferida

Invasor

Conservador

Caractersticas de los pacientes Angina recurrente o isquemia en reposo o con bajo nivel de las actividades a pesar del tratamiento mdico intensivo Biomarcadores cardiacos elevados (TnT o TnI) Nuevo o presumiblemente nuevas depresin del segmento ST Signos o sntomas de insuficiencia cardiaca o aparicin o empeoramiento de la insuficiencia mitral De alto riesgo, los resultados de las pruebas no invasivas Inestabilidad hemodinmica Taquicardia ventricular sostenida PCI dentro de 6 meses Antes de CABG Alta puntuacin de riesgo (por ejemplo, TIMI, GRACE) Reducida funcin del VI (FEVI menor del 40%) Baja puntuacin de riesgo (por ejemplo, TIMI, GRACE) Paciente o el mdico de preferencia en ausencia de caractersticas de alto riesgo

CRC: ciruga de derivacin arterial coronaria ciruga de injerto de la gracia, el registro global de eventos coronarios agudos, insuficiencia cardiaca, insuficiencia cardiaca, baja tensin, del ventrculo izquierdo; FEVI: fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo, PCI, la intervencin coronaria percutnea, TIMI, Trombolisis en Infarto de Miocardio, TnI, troponina I y TnT, la troponina T. * Adaptado de la ACC / AHA 2007 AI / IMSEST Directrices.

Normal o no diagnstico ECG cambios ( Figura 1 , las casillas 13 a 17) La mayora de los pacientes con ECG normal o no diagnstico no tiene ACS. Los pacientes en esta categora con ACS son lo ms a menudo en situacin de riesgo bajo o intermedio. El objetivo del mdico consiste en la estratificacin del riesgo (vase ms arriba) para proporcionar estrategias adecuadas para el diagnstico o tratamiento para un paciente individual. Estas estrategias se meta pacientes con mayor riesgo para el beneficio y evitar riesgos (por ejemplo, la terapia de anticoagulacin y el cateterismo cardaco invasivo) en pacientes con riesgo bajo o mnimo.

La Unidad de Dolor Torcico modelo Protocolos de observacin en el pecho el dolor pueden ser empleados en un espacio dedicado (es decir, una unidad de dolor en el pecho fsica [CPU]) oa travs de un servicio de urgencias / hospital (es decir, virtual CPU). Estos protocolos de dolor en el pecho la observacin es un sistema rpido de evaluacin de los pacientes, que generalmente incluyen una historia y examen fsico, un perodo de observacin, electrocardiografa de serie, y la determinacin seriada de marcadores sricos cardiacos. En pacientes seleccionados, una evaluacin de la isquemia inducible de miocardio o enfermedad coronaria anatmica despus de un IAM se excluye cuando est indicado. Once ensayos aleatorizados 140 , - , 150sugieren que estos protocolos se puede utilizar para mejorar la precisin en la identificacin de pacientes que requieren ingreso hospitalario o las pruebas de diagnstico adicionales y, por tanto, reducir la duracin de la estancia, costos de atencin de la tasa de ingreso hospitalario y de salud, mejorando la calidad de medidas de la vida. En los pacientes con sospecha de ACS, normal biomarcadores inicial, y no isqumica ECG, protocolos de observacin en el pecho el dolor se puede recomendar como una estrategia segura y efectiva para evaluar a los pacientes en el servicio de urgencias (Clase I, Nivel de evidencia A). No hay evidencia directa que demuestre que las CPU / observacin de los protocolos de reducir los resultados adversos cardiovasculares, incluida la mortalidad de los pacientes con SCA posible, normal biomarcadores cardacos en suero, y un ECG no diagnstico. Pruebas avanzadas de deteccin de isquemia coronaria y CAD Para los pacientes ED / CPU que se sospecha que ACS tiene, han isqumica ECG y biomarcadores negativos, una prueba no invasiva de isquemia inducible de miocardio o la evaluacin anatmica de las arterias coronarias (por ejemplo, tomografa computarizada [TC] angiografa, resonancia magntica cardiaca, imgenes de perfusin miocrdica , la ecocardiografa de estrs) puede ser til para identificar a los pacientes adecuados para la descarga de la ED (Clase IIa, Nivel de evidencia B). Esta estrategia se puede considerar para aumentar la precisin diagnstica de los costos de ACS disminuyendo as, la duracin de la estancia, el tiempo de diagnstico, y puede proporcionar informacin valiosa pronstico a corto plazo y largo plazo, de futuros eventos cardacos mayores. Gammagrafa de perfusin miocrdica (MPS) tiene un alto valor predictivo negativo (VPN) para descartar la ACS, el 99% en pacientes que acuden a urgencias con dolor torcico agudo, ECG no diagnstico y marcadores cardiacos negativos. MPS tambin se puede utilizar para la estratificacin del riesgo, especialmente en los de bajo a intermedio-riesgo de eventos cardacos de acuerdo a los tradicionales marcadores cardacos (Clase IIa, Nivel de evidencia B). 151 , - , 154 MPS es el ms utilizado en pacientes con probabilidad intermedia o LOE de la estratificacin del riesgo. El uso de la tomografa computarizada multidetector (TCMD) la angiografa (64 cortes escner) despus de la presentacin al servicio de urgencias con dolor en el pecho, un ECG no diagnstico, y la negativa biomarcadores cardacos tambin ha demostrado tener una alta sensibilidad y especificidad para el CAD y ACS. 155 , 156El uso de la angiografa TCMD para seleccionar pacientes de bajo riesgo pueden ser tiles para permitir la descarga segura a principios de la ED (Clase IIa, Nivel de evidencia B). 157 , - , 159 Es razonable tener en cuenta tanto la exposicin a la radiacin y los agentes de contraste yodados cuando se utiliza la angiografa TCMD y las imgenes de perfusin miocrdica. No existe mucha evidencia para apoyar el uso de la RM en esta poblacin de pacientes.

Seguridad de la descarga y el riesgo de eventos cardacos adversos graves tras el alta de la ED / CPU El paso final en la CPU proceso de estratificacin de riesgo es la decisin de dar de alta o ingresar al paciente. No hay ninguna regla sencilla toma de decisiones clnicas es suficiente y apropiada para identificar a los pacientes ED malestar en el pecho con sospecha de SCA que puede ser disipada de manera segura desde el servicio de urgencias. 160 El uso de derivados de hospitalizacin, los sistemas de valoracin del riesgo son tiles para el pronstico (Clase I, Nivel de evidencia A), pero se no se recomienda para identificar pacientes que pueden ser dados de alta de forma segura el servicio de urgencias (Clase III, Nivel de evidencia C). El proceso bayesiano de la asignacin de serie de pre-test de riesgo, pruebas de diagnstico, y la reclasificacin en los niveles de riesgo despus de la prueba sobre la base de los resultados del test es el mtodo ms fiable para identificar a los pacientes con el menor riesgo a corto plazo, los principales eventos adversos cardacos y los pacientes a los necesitados de una evaluacin adicional de CAD subyacente. Los pacientes con riesgo clnico bajo e intermedio de ACS que se han mantenido estables en el CPU y tener efectos negativos ECG seriados, determinaciones seriadas de biomarcadores cardacos, y las pruebas no invasivas fisiolgica o anatmica de ACS tienen muy bajas tasas de eventos cardacos adversos mayores a los 30 das a partir de la disfuncin erctil de descarga . 161 , , 165 pacientes menores de 40 aos de edad, con presentaciones no clsicas y no significativos antecedentes mdicos tienen muy bajas tasas de corto plazo de eventos cardacos adversos mayores en los biomarcadores de serie y el ECG de 12 derivaciones son normales. Estos pacientes pueden ser dados de alta directamente desde la ED / CPU si las pruebas apropiado para paciente externo se pueden arreglar en 72 horas. 3 , 161 , - , 163 , 165 , - , 167 Cualquier sistema que trata de facilitar las pruebas para pacientes ambulatorios deben incluir mecanismos para asegurar el acceso del paciente a las clnicas para pacientes ambulatorios e instalaciones de ensayo y se deben considerar las barreras no mdicos para la descarga de la disfuncin erctil que pueden requerir ingreso hospitalario.

La terapia inicial General de la AEC


Varias medidas teraputicas iniciales son apropiados para todos los pacientes con sospecha de SCA en el marco ED. Estos incluyen monitorizacin cardiaca continua, el establecimiento de la administracin intravenosa (IV) el acceso y la consideracin de varios medicamentos discuten a continuacin. Oxgeno Se debe administrar oxgeno a los pacientes con dificultad para respirar, signos de insuficiencia cardiaca, shock, o una saturacin de oxihemoglobina arterial <94% (Clase I, Nivel de evidencia C). Monitorizacin no invasiva de la saturacin de oxgeno en la sangre pueden ser tiles para decidir sobre la necesidad de que la administracin de oxgeno. En ausencia de pruebas convincentes para el beneficio establecido en casos no complicados, ACC / AHA han sealado que no pareca haber poca justificacin para el uso continuo de oxgeno de rutina ms de 6 horas. 2 No hay pruebas suficientes para recomendar el uso rutinario de la terapia de oxgeno en pacientes sufriendo de una IMA sin complicaciones o ACS un sin signos de hipoxemia o insuficiencia cardaca. Oxgeno suplementario se ha demostrado que limitar la lesin isqumica del miocardio en animales, 168 , - , 171 pero la evidencia de los beneficios de suplemento de oxgeno a partir de los ensayos en humanos es limitada. 168 mejora un estudio de caso se encuentra en cambios en el ST con el uso de oxgeno en los seres humanos. 172 Otros dao sugerido con alto flujo de la administracin de oxgeno.

La aspirina y los antiinflamatorios no esteroideos antiinflamatorios La administracin precoz de aspirina (cido acetilsaliclico [ASA]), se ha asociado con tasas de disminucin de la mortalidad en varios ensayos clnicos. 30 , 32 , 175 ,176 Numerosos estudios apoyan la seguridad de la administracin de aspirina. Por lo tanto, a menos que el paciente tiene una alergia conocida a la aspirina o hemorragia gastrointestinal activa, la aspirina no entricos se debe dar tan pronto como sea posible para todos los pacientes con sospecha de ACS (Clase I, Nivel de evidencia A). La aspirina produce un rpido efecto clnico antiplaquetario con casi total inhibicin de la produccin de tromboxano A2. Se reduce la reoclusin coronaria y eventos isqumicos recurrentes despus del tratamiento fibrinoltico. La aspirina sola redujo la muerte por IAM en el Segundo Estudio Internacional de Supervivencia del infarto (ISIS-2), y su efecto fue aditivo al de la estreptoquinasa.32 La aspirina fue encontrado para reducir sustancialmente los eventos vasculares en los pacientes con IAM, y en alto riesgo pacientes con IAM no fatal se redujo y la muerte vascular. 177 La aspirina tambin es eficaz en pacientes con SCASEST. La dosis recomendada es de 160 a 325 mg. Aspirina masticable o soluble se absorbe ms rpido que los comprimidos de ingestin. 178 , 179 Supositorios de aspirina (300 mg) son seguros y pueden ser considerados para pacientes con nuseas, vmitos o trastornos del tracto gastrointestinal superior. Otros medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINES) est contraindicado y se debe interrumpir en los pacientes que estn tomando estos medicamentos.AINE (a excepcin de la aspirina), ambos selectivos, as como agentes COX-2 selectivos, no debe ser administrado durante la hospitalizacin de STEMI, debido al riesgo aumentado de mortalidad, reinfarto, hipertensin, insuficiencia cardiaca, y la ruptura del miocardio asociado a su uso (Clase III, Nivel de evidencia C). Nitroglicerina (o trinitrato de glicerilo) La nitroglicerina tiene efectos hemodinmicos beneficiosos, incluyendo la dilatacin de las arterias coronarias (especialmente en la regin de ruptura de la placa), el lecho arterial perifrica, y los vasos venosos de capacitancia. Los beneficios del tratamiento con nitroglicerina son limitados, sin embargo, y no hay pruebas concluyentes se ha demostrado que apoya el uso rutinario de tratamiento con nitratos IV, oral o tpica en pacientes con IAM. 183 Con esto en mente, estos agentes deben ser considerados cuidadosamente, sobre todo en los pacientes con presin arterial baja y cuando su uso se excluye el uso de otros agentes conocidos por ser beneficiosos, tales como enzima convertidora de angiotensina (IECA). Los pacientes con molestias isqumico debe recibir hasta 3 dosis de nitroglicerina sublingual o en aerosol a 3 - a intervalos de 5 minutos hasta que el dolor se alivia o bajo los lmites de la presin arterial de su uso (Clase I, Nivel de evidencia B).Nitratos tpicos son alternativas aceptables para los pacientes que requieren tratamiento antianginoso, pero que estn hemodinmicamente estables y que no tienen sntomas de isquemia refractaria en curso. Las formulaciones parenterales, ms que de accin prolongada orales, se puede utilizar para permitir la valoracin aguda en pacientes con ACS evidente, objetivo de la prueba anormal, y el malestar en curso. En los pacientes con isquemia recurrente, los nitratos se indica en las primeras 24 a 48 horas. El uso de nitratos en los pacientes con hipotensin (PAS <90 mm Hg o 30 mm Hg por debajo de lnea de base), bradicardia extrema (<50 lpm) o taquicardia, en ausencia de insuficiencia cardaca (> 100 lpm) y en pacientes con ventrculo derecho infarto est contraindicado (Clase III, Nivel de evidencia C). Se recomienda precaucin en pacientes con STEMI conocida inferior de la pared, y un ECG en el lado derecho se debe realizar para evaluar el infarto de RV. Administrar nitratos con extrema precaucin, en todo caso, a los pacientes con MI inferior de la pared y se sospecha la participacin del ventrculo derecho (VD), ya que estos pacientes requieren precarga RV adecuada. La nitroglicerina no debe administrarse a pacientes que haban tomado un inhibidor de la fosfodiesterasa (por ejemplo, sildenafil) para la disfuncin erctil en 24 horas (48 horas si el uso de tadalafil). Alivio de las molestias en el pecho con la nitroglicerina no es sensible ni especfico para ACS; etiologas gastrointestinal, as como otras causas de malestar en el pecho puede "responder" a la administracin de nitroglicerina.

Analgesia Los proveedores deben administrar analgsicos como la morfina por va intravenosa, por molestias en el pecho que no responde a los nitratos. La morfina es el analgsico preferido para pacientes con STEMI (Clase I, Nivel de evidencia C).Sin embargo, el anlisis de los datos de registro retrospectivo plante una pregunta sobre los posibles efectos adversos de la morfina en pacientes con AI / IMSEST. 44 Como resultado de ello, la AHA ACC AI / IMSEST grupo de redaccin reducido el uso de la morfina a una recomendacin de clase IIa para que la poblacin de pacientes.

Las terapias de reperfusin ( Figura 1 , Cuadro 7, 8)


La terapia de reperfusin aguda con PPCI o tratamiento fibrinoltico en pacientes con STEMI se restablece el flujo en la arteria responsable del infarto, los lmites de tamao del infarto, y se traduce en un beneficio en la mortalidad temprana que se sustenta en la prxima dcada. 187 , 188 Aunque la fibrinlisis ptima restablece el flujo coronario normal ( TIMI 3) en 50% a 60% de los sujetos, PPCI es capaz de conseguir un flujo restaurado en> 90% de los sujetos. Las tasas de permeabilidad alcanzado con PPCI se traduce en reduccin de la mortalidad y las tasas de reinfarto en comparacin con el tratamiento fibrinoltico. 189 Este beneficio es an mayor en los pacientes con shock cardiognico. PPCI tambin se traduce en una disminucin del riesgo de hemorragia intracraneal y accidente cerebrovascular, por lo que es la estrategia de reperfusin de eleccin en los ancianos y aquellos con riesgo de complicaciones hemorrgicas. Fibrinolticos Tratamiento fibrinoltico precoz es una modalidad de tratamiento bien establecido para los pacientes con STEMI que se presentan dentro de las 12 horas del inicio de los sntomas y que carecen de contraindicaciones para su uso. 188 , 190 , - , 193resultados en la reperfusin temprana reduccin de la mortalidad, y el ms corto tiempo hasta la reperfusin, mayor ser el beneficio. Una reduccin del 47% en la mortalidad se observ cuando la terapia fibrinoltica fue proporcionada durante la primera hora despus del inicio de los sntomas. 188 , 193 Los principales factores determinantes de la recuperacin miocrdica y el pronstico a largo plazo son poco tiempo a la reperfusin, 190 , 193 permeabilidad completa y sostenida de la arteria responsable del infarto con normal (TIMI 3) el flujo, 194 , 195 y de la perfusin microvascular normal. 22 , 196 , - , 198 En ausencia de contraindicaciones, la terapia fibrinoltica se recomienda para inicio de los sntomas STEMI si ha sido dentro de las 12 horas de presentacin y PCI no est disponible en los 90 minutos del primer contacto mdico (Clase I, Nivel de evidencia A). Los pacientes son evaluados por el riesgo y beneficio, porque contraindicaciones absolutas y relativas a la terapia (verTabla 5 ). Tabla 5. La terapia fibrinoltica

Contraindicaciones y precauciones para el uso de fibrinolticos en el IAMEST ACC / AHA actualizacin de la Gua 2004 * Contraindicaciones absolutas Cualquier hemorragia intracraneal antes Conocida lesin estructural cerebral vascular (por ejemplo, AVM) Conocida neoplasia maligna intracraneal (primaria o metastsica) Accidente cerebrovascular isqumico dentro de los 3 meses, excepto ictus isqumico agudo dentro de 3 horas Sospecha de diseccin artica Hemorragia activa o ditesis hemorrgica (con exclusin de la menstruacin) Trauma significativo de la cabeza o trauma facial en 3 meses Contraindicaciones relativas Historia de la crnica, hipertensin grave, mal controlada Hipertensin severa no controlada en la presentacin (PAS> 180 mm Hg o diastlica> 110 mm Hg) Historia de accidente cerebrovascular isqumico antes no> 3 meses, demencia o patologa intracraneal conocida cubierta de contraindicaciones Traumtica o prolongada (> 10 minutos) de RCP o ciruga mayor (<3 semanas) Reciente (dentro de 2 a 4 semanas) hemorragia interna Punciones vasculares no compresible Para estreptoquinasa / anistreplase: exposicin previa (> 5 das) o reaccin alrgica previa a estos agentes Embarazo lcera pptica activa El uso actual de anticoagulantes: cuanto mayor es el INR, mayor ser el riesgo de hemorragia
RCP, reanimacin cardiopulmonar, AVM indica malformacin arteriovenosa, PAS, presin arterial sistlica, diastlica, la presin arterial diastlica, INR, International Normalized Ratio. * Visto como asesoramiento para toma de decisiones clnicas y no puede ser exhaustiva ni definitiva. Podra ser una contraindicacin absoluta en pacientes de bajo riesgo con infarto de miocardio.

Si la fibrinolisis es elegido por la reperfusin, el mdico de urgencias debe administrar fibrinolticos a pacientes elegibles tan pronto como sea posible de acuerdo a un proceso predeterminado de atencin desarrollado por el servicio de urgencias y el personal de cardiologa (Clase I, Nivel de evidencia A). El objetivo es un tiempo puerta-aguja de menos de 30 minutos con un esfuerzo centrado en acortar el tiempo de la terapia. Los pacientes tratados dentro de los primeros 70 minutos de inicio de los sntomas tienen una reduccin> 50% en el tamao del infarto y el 75% de reduccin en las tasas de mortalidad. 199 para el tratamiento fibrinoltico, se estima que el 65 vidas sern salvadas por 1.000 pacientes tratados, si los fibrinolticos se proporcionan en la primera hora, con un total combinado de 131 vidas salvadas por 1.000 pacientes tratados, si los fibrinolticos se proporcionan dentro de las primeras 3 horas del comienzo de los sntomas. 200 A pesar de fibrinolticos puede ser beneficioso si se les da un plazo de 12 horas despus del inicio de los sntomas, el beneficio sobre la mortalidad es sensibles al tiempo, con intervalos ms cortos de la administracin se asocia con mejores resultados. 201 , 202 Los pacientes con STEMI presentando en los ltimos tiempos en la evolucin de un infarto de miocardio son mucho menos propensos a beneficiarse de la fibrinlisis.De hecho, la terapia fibrinoltica generalmente no se recomienda para pacientes que se presentan entre 12 y 24 horas despus del inicio de los sntomas sobre la base de los resultados de los ensayos y EMERAS TARDE, 201 , 204 menos que el dolor sigue isqumica est presente con constante elevacin del segmento ST (Clase IIb , LOE B). El tratamiento fibrinoltico no se debe administrar (Clase III, Nivel de evidencia B) a los pacientes que presentan ms de 24 horas despus de la aparicin de los sntomas. Los riesgos de la terapia fibrinoltica Los mdicos que administran agentes fibrinolticos debe ser consciente de las indicaciones, contraindicaciones, ventajas y riesgos ms importantes de la administracin para que sean capaces de valorar el beneficio clnico neto para cada paciente (ver Tabla 5 ). 203 , 204 Este beneficio clnico neto requiere la integracin de contraindicaciones absolutas y relativas en comparacin con la ganancia general clnico potencial. Los pacientes que presentan temprano despus del inicio de los sntomas con amplios cambios en el ECG (en consonancia con una gran IAM) y un bajo riesgo de hemorragia intracraneal recibir el mayor beneficio de la terapia fibrinoltica. 190pacientes que tienen sntomas muy sugestivos de los resultados de ACS y el ECG compatibles con BRI tambin candidatos apropiados para la intervencin debido a que tienen la mayor tasa de mortalidad cuando el BRI se debe a infartos extensos.STEMI inferior de la pared tambin se beneficia de la fibrinolisis, sin embargo, la magnitud de esta mejora el resultado es mucho menos robusto. Presentaciones inferior ms extensa STEMI, por supuesto, demostrar ms beneficios robustos cuando se someten a la fibrinolisis, inferior STEMI pared con involement RV es un ejemplo. Fibrinolticos han demostrado ser beneficiosas en todo el espectro de los subgrupos de pacientes con comorbilidades tales como infarto de miocardio previo, diabetes, taquicardia, e hipotensin. 190 A pesar de ser superior al placebo, la falta de eficacia en el contexto de shock cardiognico que hace referencia a PPCI una estrategia ptima en este contexto. Aunque los pacientes mayores (> 75 aos) tienen un mayor riesgo de muerte, su beneficio absoluto parece ser similar a la de pacientes ms jvenes. La incidencia de ictus se incrementa con la edad avanzada, 205 , 206 reducir el beneficio relativo de la terapia fibrinoltica. La edad avanzada es la variable de referencia ms importante la prediccin de accidente cerebrovascular hemorrgico. 206 A pesar de un gran ensayo inform las tasas de mortalidad ms baja temprana y 1 ao con la administracin acelerada de activador tisular del plasmingeno (rtPA) en pacientes <85 aos de edad, 207 de un anlisis retrospectivo no encontr ventaja en la supervivencia especfica y el posible riesgo para los pacientes> 75 aos de edad.

La hemorragia intracraneal La terapia fibrinoltica se asocia con un aumento pequeo pero real en el riesgo de accidente cerebrovascular hemorrgico, lo que contribuye a una mayor mortalidad.190 regmenes fibrinolticos ms intensivo uso de rtPA (alteplasa) y heparina presentan un riesgo mayor que la estreptoquinasa y aspirina. 200 , 209 factores clnicos que puede ayudar a estratificar el riesgo de los pacientes en el momento de la presentacin son la edad ( 65 aos), bajo peso corporal (<70 kg), la hipertensin en la presentacin (> 180/110 mm Hg), y el uso de rtPA. El nmero de factores de riesgo se pueden utilizar para estimar la frecuencia de accidente cerebrovascular, que oscila entre el 0,25% sin factores de riesgo de 2,5% con tres factores de riesgo. 204 estimaciones de varios factores de riesgo estn disponibles para su uso por los mdicos, incluyendo Simoons, 204 de la Co -Operativo del Proyecto Cardiovascular, 210 y el ensayo In-Time 2. Intervencin coronaria percutnea (PCI) La angioplastia coronaria con o sin colocacin de stent es el tratamiento de eleccin para el tratamiento del IAMEST cuando puede realizarse de manera eficaz con un tiempo puerta-baln <90 minutos por un proveedor calificado (realizacin de> 75 ICP al ao) en una tarjeta PCI expertos instalaciones (realizacin de> 200 ICP al ao, de los cuales al menos 36 son PCI primarias para el IAMEST) (Clase I, Nivel de evidencia A). 2 , 212 , 213 ICPP tambin pueden ser ofrecidos a los pacientes que acuden a centros noPCI cuando la transferencia del sistema puede resultar en un tiempo efectivo de baln <90 minutos desde el primer contacto mdico como un objetivo de los sistemas. 214 El proceso de transferencia de IAM apoya la transferencia de pacientes de alto riesgo que reciben fibrinlisis en un centro sin fines de PCI a un centro de PCI dentro de las 6 horas de la presentacin de recibir ICP precoz de rutina.

Despus de PCI ROSC tras un paro cardiaco Cada ao en los Estados Unidos, 236 000 a 325 000 pacientes experimentan fuera del hospital de un paro cardaco, y el pronstico es generalmente sombro con una supervivencia media a alta tasa de slo 8,4%. 215 grandes variaciones en los resultados se han observado a travs de EMS sistemas, y esto ha dado lugar a una solicitud de regionalizacin de la atencin con el objetivo de optimizar la utilizacin de tratamientos de eficacia demostrada y las intervenciones beneficiosas. 216 A pesar de la falta de datos de los ECA en esta situacin, el rendimiento de PCI se ha asociado con resultados favorables en este ajuste y se apoya en la observacin de que, tras la angiografa temprana, la mitad de la poblacin estudiada se observa que una oclusin coronaria aguda. 217 Los datos son los ms fuertes para los pacientes con paro fuera del hospital cardiaco por FV en el marco de STEMI (o nuevo o presumiblemente nuevo BRIHH), y emergentes, la angiografa con recanalizacin del sistema de la arteria relacionada con el infarto se recomienda (Clase I, Nivel de evidencia B). PPCI tambin parece aplicable en el mbito de los sujetos IMSEST en los que la revascularizacin emergentes pueden dar lugar a la estabilidad hemodinmica y elctrica. PPCI despus de ROSC en los sujetos con la detencin de la presunta etiologa cardaca isqumica puede ser razonable, incluso en ausencia de un marco claramente definido STEMI (Clase IIb, LOE B). Existe preocupacin de que el mal pronstico de captura en contra del hospital cardiaco resultar perjudicial para la percepcin pblica y la reputacin de los programas de intervencin dedicados a tratar a los pacientes despus de ROSC, debido a una peor evolucin que podra afectar negativamente a los datos de mortalidad para los programas de PCI. Como resultado, la declaracin de poltica AHA apoya un mecanismo para informar sobre los resultados PCI de detencin fuera del hospital cardiaca independiente de los resultados despus de STEMI PCI, ya que eliminar las barreras potenciales para los cardilogos intervencionistas a participar activamente en el cuidado de esta poblacin. 216 A diferencia de PCI, los ensayos controlados aleatorios del tratamiento de reperfusin aguda con agentes fibrinolticos se han realizado en pacientes con paro fuera del hospital cardiaco sin un resultado favorable. 218 , 219 Un ECG de 12 derivaciones debe ser realizada tan pronto como sea posible despus de ROSC. Los hallazgos clnicos de los pacientes en coma antes de la ICP se presentan comnmente en pacientes con paro fuera del hospital cardiaco, y no debe ser una contraindicacin para considerar inmediatamente la angiografa y la PCI. Es razonable incluir un cateterismo cardaco y coronariografa en los protocolos estandarizados arresto cardaco post-como parte de una estrategia global para mejorar la supervivencia neurolgica intacta en este grupo de pacientes (Clase IIa, Nivel de evidencia B) y el tratamiento adecuado de ACS o STEMI, incluyendo PCI o fibrinlisis, se debe iniciar sin coma (Clase I, Nivel de evidencia B). La angiografa y / o PCI no es necesario impedir o retrasar otras estrategias teraputicas como la hipotermia teraputica (Clase IIa, Nivel de evidencia B). Angiografa cardiaca y PCI, cuando se utiliza como parte de un protocolo estandarizado avanzada paro cardaco post-, puede resultar en una mejor supervivencia al alta hospitalaria. 220 La oclusin aguda de la arteria coronaria es frecuente en los sobrevivientes de paro fuera del hospital cardiaco. PCI es factible despus de ROSC, y casi el 50% de los sobrevivientes de un paro cardaco tienen una oclusin trombtica aguda o lesin causante, que es susceptible a la reperfusin. 217 , 221 , - , 235 Adems, PCI xito puede dar como resultado la mejora en la fraccin de eyeccin cardaca y supervivencia. 217 cateterismo cardiaco solo (sin PCI) se ha asociado con una mejor supervivencia neurolgica intacta. 235 A pesar de oclusin de la arteria coronaria despus de un paro cardaco se asocia con elevacin del segmento ST o bloqueo de rama izquierda, los resultados especficos de ECG tambin puede ser brilla por su ausencia. 217 , 235 Los resultados despus de la angiografa y PCI varan considerablemente en funcin de los subgrupos de pacientes. La supervivencia en pacientes con paro cardaco post-con STEMI es tan alta como 70% a casi el 100% con una duracin ms corta de la detencin fue testigo debido a una FV. 221 , 223 Un nmero significativo de sobrevivientes eventual puede ser inicialmente en estado de coma antes de la ICP. 221 Un ECG de 12 derivaciones debe ser realizada tan pronto como sea posible despus de ROSC (Clase I, Nivel de evidencia A). El tratamiento adecuado de ACS o STEMI, incluyendo PCI o fibrinlisis, se debe iniciar sin coma (Clase I, Nivel de evidencia B). Coma y el uso de la hipotermia inducida no son contraindicaciones o las razones para retrasar la PCI o la fibrinolisis.

PCI frente a la terapia fibrinoltica Para los pacientes ingresados en hospitales con instalaciones de PCI, PPCI confiere beneficios en comparacin con la fibrinlisis (tanto en trminos de muerte y de reinfarto o ictus) para la mayora de los pacientes. 189 , 236 Hay poca evidencia de beneficio adicional de PCI sobre la fibrinlisis para los especficos subgrupos, como los pacientes post-CABG 235 o en pacientes con insuficiencia renal. 238 PCI es la estrategia de reperfusin preferido en la paciente STEMI que puede llegar a la sala de hemodinmica con la inflacin globo dentro de los 90 minutos de la llegada inicial en el hospital. Como un objetivo del sistema, PCI idealmente debe ser realizada dentro de los 90 minutos del primer contacto mdico. PCI debe ser realizado por un profesional con experiencia (una persona que realiza> 75 procedimientos de ICP al ao) en un centro de alto volumen (un laboratorio que realiza ms de 200 procedimientos de ICP al ao, de los cuales al menos 36 son PCI para STEMI). De alto riesgo STEMI los pacientes ", los presentadores tarde" (es decir,> 3 horas desde el inicio de los sntomas de STEMI), y las personas con contraindicaciones para la fibrinlisis son todos los candidatos a PCI tambin. Y, por supuesto, si el diagnstico de IAMEST est en duda, sin importar la razn, la angiografa coronaria inicial seguida de ICP es la estrategia ms adecuada de diagnstico y teraputicos. Aunque PCI puede ofrecer un mejor resultado sobre la fibrinlisis, tcnicas basadas en catter debe ser aplicado antes de tiempo sin demora prolongada. Si se aplica sin demora por los proveedores con experiencia, PCI proporciona mejores resultados en los pacientes con IAMEST. Como se seal en el estudio DANAMI-2,239 PCI inici a las 3 horas de la llegada al hospital inicial fue superior a la fibrinlisis. Para los pacientes ingresados en el hospital sin capacidad de PCI, puede haber algunos beneficios asociados con el traslado de pacientes para PPCI en comparacin con fibrinolticos en el lugar en trminos de reinfarto, ictus y una tendencia a una menor mortalidad en el grupo de PPCI. 214 , 240 Para los pacientes con cardiognico shock, la revascularizacin

precoz se asoci con una mejor supervivencia a los seis meses, especialmente en pacientes menores de 75 aos de edad. 241 Transferencia de PCI en lugar de la fibrinlisis ms inmediata ha mostrado la tasa combinada de muerte, IM no fatal y accidente cerebrovascular se redujo en un 42% si la transferencia significa que el tiempo PCI puede ser menos de 80 a 122 minutos. Si el tiempo necesario para movilizar al personal y se encargar de PCI es prolongada o demoras en el traslado se anticipan, el mdico debe tener en cuenta la fibrinlisis, en el supuesto de que el paciente es un candidato adecuado. Las demoras a la gama PCI 45 a 120 minutos y estn asociadas con la edad, duracin de los sntomas, y la localizacin del infarto. Estos retrasos pueden negar los beneficios de PCI ms de fibrinolticos. 86 , 242 Adems, el beneficio de PCI ms fibrinolticos se compensa cuando la ICP se llev a cabo en centros de bajo volumen PCI. 212 PCI ha demostrado ser superior a la fibrinlisis en el combinado criterios de valoracin a corto plazo la muerte, infarto de miocardio no fatal y accidente cerebrovascular. Pinto y sus colegas 86 ha realizado un anlisis muy importante de la "PCI frente a la fibrinlisis" consideracin en los pacientes con IAMEST. Su anlisis de las siguientes preguntas para el paciente con IAMEST: Cunto tiempo debe esperar el mdico de PCI en un paciente que es elegible fibrinoltico? Y, en este perodo de espera para PCI, que es el beneficio de la terapia basada en catter perdido y la fibrinlisis se convierte en la opcin preferida? Recomendaciones-en esencia el tiempo la respuesta a las anteriores preguntas son siempre con respecto a la edad del paciente, la duracin del infarto y la localizacin anatmica MI. Este documento proporciona el mdico de urgencias con el tiempo total que l o ella debe esperar PCI, momento en el que el beneficio en la supervivencia de la estrategia invasiva se ha perdido y el paciente debe recibir un agente fibrinoltico.Estos tiempos son los siguientes: Para los pacientes que presentaban dentro de las 2 horas de inicio de los sntomas: 94 minutos Para los pacientes que presenten ms de 2 horas de inicio de los sntomas: 190 minutos Para los pacientes menores de 65 aos de edad: 71 minutos Para los pacientes mayores de 65 aos de edad: 155 minutos STEMI anterior: 115 minutos Nonanterior STEMI: 112 minutos Un anlisis ms detallado combinado comnmente encontradas en las variables clnicas tpicas presentaciones STEMI: La presentacin del paciente dentro de las 2 horas de inicio de los sntomas y o -STEMI anterior con la edad <65 aos: 40 minutos o -Anterior STEMI con edad> 65 aos: 107 minutos o -No STEMI anterior con la edad <65 aos: 58 minutos o -No anterior STEMI con edad> 65 aos: 168 minutos La presentacin del paciente ms all de 2 horas de inicio de los sntomas y o -STEMI anterior con la edad <65 aos: 43 minutos o -Anterior STEMI con edad> 65 aos: 148 minutos o -Nonanterior STEMI con la edad <65 aos: 103 minutos o -Nonanterior STEMI con edad> 65 aos: 179 minutos Los anlisis post hoc y construcciones tericas han abordado el retardo de tiempo que reduce el beneficio de PPCI en comparacin con el tratamiento fibrinoltico en ausencia de ensayos aleatorios. El retardo de tiempo ha sido analizado a entre 60 y 120 minutos. 86 , 243 , - , 243B Tomando estos en cuenta, la Sociedad Europea de reciente recomendacin Cardiologa extendi el tiempo de retraso que indica que PPCI se debe realizar dentro de 2 horas a partir de primer contacto mdico excepto en aquellos pacientes con una gran cantidad de miocardio en riesgo (plazo mximo de 90 minutos). 242c de la AHA 2009 ACC grupo se centr escritura STEMI seal: "Se ha discutido acerca de si la recomienda puerta-baln (o primera pngase en contacto con mdicos de tiempo globo) debe ser superior a 90 minutos. Sin embargo, el grupo de la escritura sigue creyendo que la atencin debera centrarse en el desarrollo de los sistemas de atencin para aumentar el nmero de pacientes con acceso oportuno a los PCI en lugar de ampliar la ventana de tiempo aceptable para la puerta-baln ". 1 Retrasos en la terapia de reperfusin no son sin consecuencias negativas como se indica en un subgrupo de pacientes en el GRACE (Global Registry de eventos coronarios agudos) base de datos. Los autores de este registro examin el impacto de los resultados de los retrasos en el tratamiento de pacientes con STEMI que reciben terapia de reperfusin. En el estudio participaron 3.959 pacientes de 106 hospitales en 14 pases que se presentaron dentro de las 6 horas del inicio de dolor en el pecho y fueron sometidos a PCI (55%) o la fibrinolisis (45%). Los retrasos en la reperfusin se asocia con mayor mortalidad, tanto para las estrategias de tratamiento, sin embargo, fueron ms pronunciados en los pacientes tratados con fibrinolisis. 243d Un esfuerzo cooperativo e interdisciplinario entre la medicina de urgencias y cardiologa, as como entre las agencias de EMS, el laboratorio de cateterismo, y la CCU, tiene el potencial de reducir considerablemente el tiempo de puerta a la terapia en pacientes con STEMI y por lo tanto limitar los retrasos en la prestacin de este sensibles al tiempo de tratamiento. Acuerdo previo entre el servicio de urgencias y mdicos cardiovasculares en las instituciones con capacidad invasiva se debe obtener por lo que el examen de PCI no introduce retrasos en la administracin de frmacos fibrinolticos, que dicha cooperacin puede limitar los retrasos adicionales en la administracin de agentes fibrinolticos en pacientes que se consideran para PCI en el IAM. Un enfoque de sistemas de asistencia sanitaria que entraen un equipo de reperfusin o "STEMI alerta" sistema moviliza los recursos hospitalarios, la optimizacin del abordaje del paciente. Este sistema, ya sea activado por los datos recogidos en la informacin de la disfuncin erctil o prehospitalaria base, tiene el potencial de ofrecer terapias sensibles al tiempo de una manera rpida a estos enfermos. En resumen, para los pacientes que se presentan dentro de las 12 horas del inicio de los sntomas y los hallazgos electrocardiogrficos compatibles con STEMI, la reperfusin debe iniciarse tan pronto como sea posible - independientemente del mtodo elegido (Clase I, Nivel de evidencia A). ICP primaria realizada en un centro de alto volumen dentro de los 90 minutos del primer contacto mdico por un operador experimentado que mantiene un estatus de experto apropiado es razonable, ya que mejora la morbilidad y la mortalidad en comparacin con la fibrinlisis inmediata (<30 minutos puerta-aguja) (Clase I, Nivel de evidencia A). Si el ICP no puede llevarse a cabo dentro de los 90 minutos del primer contacto mdico, independientemente de la necesidad

de la transferencia emergente, entonces se recomienda la fibrinolisis, asumiendo que el paciente no tiene contraindicaciones para este tipo de tratamiento (Clase I, Nivel de evidencia B).Para aquellos pacientes con contraindicacin para la fibrinolisis, el PCI se recomienda a pesar del retraso, en lugar de la terapia de reperfusin anterior (Clase I, Nivel de evidencia A). Para aquellos pacientes que presentan IAMEST en estado de shock, PCI (o CABG) es el tratamiento de reperfusin preferido. La fibrinolisis se debe considerar, en consulta con el cardilogo si hay un retraso considerable a PCI.

IAM complicado
Shock cardiognico, insuficiencia del VI e insuficiencia cardiaca congestiva Infarto de 40% del miocardio del VI por lo general resulta en estado de shock cardiognico y lleva a una alta tasa de mortalidad. De los que desarrollaron shock,244 pacientes con elevacin del segmento ST desarroll choque mucho antes que los pacientes sin elevacin del segmento ST. El shock cardiognico y la insuficiencia cardaca congestiva no son contraindicaciones para la fibrinlisis, pero PCI se prefiere si el paciente est en una instalacin con capacidad de PCI.Basndose en los resultados del ensayo SHOCK ACC / AHA en cuenta que PPCI es razonable en aquellos que desarrollan shock dentro de las 36 horas del inicio de los sntomas y que son buenos candidatos para la revascularizacin que se pueden realizar en las 18 horas del inicio del choque. 3 A pesar de los beneficios en el ensayo SHOCK slo se observaron en pacientes 75 aos de edad, seleccionados pacientes de edad avanzada tambin parecen beneficiarse de esta estrategia. Las directrices tambin apoyan el uso de soporte hemodinmico con baln de contrapulsacin intra-artica (IABP) en este escenario como parte del tratamiento mdico agresivo. El BCIA trabaja sinrgicamente con agentes fibrinolticos en este entorno, y los beneficios observados con la estrategia de revascularizacin temprana en el estudio SHOCK se obtuvieron tambin en el marco de apoyo IABP.El uso de PPCI para los pacientes con shock cardiognico ha aumentado con el tiempo y contribuye a la disminucin observada en la mortalidad hospitalaria. 245 ,246 La mayora de los sobrevivientes despus de sufrir un shock cardiognico una buena calidad de vida, y el beneficio en la mortalidad precoz con revascularizacin se mantiene durante tiempo. 247 , - , 249 en los hospitales sin instalaciones de PCI, la administracin de fibrinolticos debe ser considerado con la rpida transferencia a un centro de atencin terciaria en complemento PCI se puede realizar si el shock cardiognico o isquemia en curso se produce. 250 de la ACC / AHA recomiendan un STEMI puerta a la hora de salida de 30 minutos para su traslado a un centro con capacidad para PCI. RV infarto Infarto de RV o isquemia puede ocurrir en hasta el 50% de los pacientes con IAM de la pared inferior. El clnico debe sospechar infarto del VD en pacientes con infarto de pared inferior, hipotensin y campos pulmonares claros. En los pacientes con infarto de pared inferior, obtener un ECG con el lado derecho conduce. Elevacin del segmento ST (> 1 mm) en la derivacin V4R es sensible (sensibilidad, 88%, especificidad 78%, la precisin diagnstica, el 83%) para el infarto de RV y es un fuerte predictor de incremento en el hospital complicaciones y mortalidad. 251 La tasa de mortalidad hospitalaria de los pacientes con disfuncin ventricular derecha es del 25% al 30%, y estos pacientes deben ser rutinariamente considerado para la terapia de reperfusin. Terapia fibrinoltica reduce la incidencia de la disfuncin del VD. 252 Del mismo modo PCI es una alternativa para los pacientes con infarto del VD y es la preferida para los pacientes en estado de shock. Los pacientes con shock causado por la insuficiencia del VD tiene una tasa de mortalidad similar a la de los pacientes con shock debido a un fallo del ventrculo izquierdo. Los pacientes con disfuncin ventricular y el infarto agudo dependen de mantenimiento de RV "relleno" de presin (RV presin diastlica final) para mantener el gasto cardaco. 253 De este modo, los nitratos, diurticos y vasodilatadores (inhibidores de la ECA) debe ser evitada porque hipotensin severa puede resultado. La hipotensin se trata inicialmente con un bolo IV.

Las terapias adyuvantes para el ACS y el IAM


Tienopiridinas Clopidogrel Clopidogrel es un profrmaco tienopiridina oral que inhibe de forma irreversible el receptor de la adenosina difosfato de las plaquetas, lo que resulta en una reduccin de la agregacin plaquetaria a travs de un mecanismo diferente al de la aspirina. Desde la publicacin de las directrices de la AHA 2005 , varios estudios importantes clopidogrel se han publicado que el documento de su eficacia para los pacientes con SCASEST y SCACEST. Hay una reduccin en la tasa de eventos combinados (mortalidad cardiovascular, infarto no fatal y accidente cerebrovascular no fatal) y / o mortalidad, con el consiguiente aumento pequeo en el sangrado mayor cuando clopidogrel se administra por los proveedores en el servicio de urgencias o en el hospital a los pacientes con SCASEST ACS. 254 , - , 256 pacientes con SCA y un aumento en los biomarcadores cardacos o cambios en el ECG compatibles con isquemia haba reducido accidente cerebrovascular y eventos cardacos adversos mayores si clopidogrel se aadi a la aspirina y heparina dentro de las 4 horas de la presentacin del hospital. 257 Clopidogrel administrarse 6 horas o ms antes de la ICP electiva en pacientes con SCA sin elevacin del segmento ST reduce los eventos isqumicos adversos a los 28 das. 258 El Clopidogrel en la angina inestable para prevenir eventos isqumicos recurrentes (CURE) ensayo documentado una mayor tasa de sangrado (pero no hemorragia intracraneal) en 2072 pacientes sometidos a CABG en 5 a 7 das de la administracin. 259 A pesar de un anlisis post hoc de este estudio reportaron una tendencia a la hemorragia potencialmente mortal 257 y un estudio prospectivo no mostr aumento del sangrado en pacientes sometidos a CABG 1366, 260 un posterior riesgo-beneficio anlisis concluy que el riesgo de hemorragia con clopidogrel en pacientes sometidos a CABG fue modesto. El uso de clopidogrel en

pacientes con SCA con una alta probabilidad de necesitar CABG requiere sopesar el riesgo de sangrado si se les da en contra de la posibilidad de eventos perioperatorios ACS de no ser comunicada. El actual ACC / AHA recomiendan clopidogrel retencin de 5 a 7 das en pacientes en los que se prev CABG. En pacientes de hasta 75 aos de edad con STEMI gestionado por la fibrinlisis, una mejora constante de la tasa de eventos combinados (mortalidad cardiovascular, infarto no fatal y accidente cerebrovascular no fatal) y / o mortalidad, con el consiguiente aumento pequeo en el sangrado mayor, se observa cuando el clopidogrel , en una dosis de carga de 300 mg, se administra adems de la aspirina y la heparina (de bajo peso molecular [HBPM] o heparina no fraccionada [HNF]), en el momento del tratamiento inicial (seguido por una dosis de 75 mg al da durante hasta 8 das en el hospital). 260 , - , 265 En los pacientes con STEMI logrado con PPCI, hay una reduccin en la tasa de eventos combinados (mortalidad cardiovascular, infarto no fatal y accidente cerebrovascular no fatal) y / o la mortalidad con el consiguiente aumento pequeo en el sangrado mayor cuando clopidogrel se administra por la disfuncin erctil, un hospital o prehospitalaria proveedores. 261 , 264 , - , 267 Sobre la base de estos hallazgos, los proveedores deben administrar una dosis de carga de clopidogrel adems del tratamiento estndar (aspirina, anticoagulantes, y la reperfusin) para los pacientes que se sepa ha moderado a alto riesgo no elevacin del segmento ST y ACS STEMl (Clase I, Nivel de evidencia A). 257 En los pacientes <75 aos de edad, una dosis de carga de clopidogrel 300 a 600 mg con los no-STE ACS y STEMI, independientemente de su enfoque de la gestin, se recomienda. Es razonable administrar una dosis oral de 300 mg de clopidogrel a los pacientes de urgencias con sospecha de SCA (ECG sin alteraciones cardacas o marcadores) que no pueden tomar aspirina debido a la hipersensibilidad o intolerancia gastrointestinal grave (Clase IIa, Nivel de evidencia B). Los proveedores deben administrar una dosis oral de 300 mg de clopidogrel a pacientes con DE hasta 75 aos de edad con STEMI que reciben aspirina, heparina y la fibrinlisis (Clase I, Nivel de evidencia B). Hay poca evidencia sobre el uso de una dosis de carga de clopidogrel en pacientes con edad 75 aos de edad con SCASEST y SCACEST por PPCI, y los pacientes> 75 aos de edad, se excluyeron de los estudios sobre STEMI tratados con fibrinlisis, por lo tanto, el ideal dosis de clopidogrel en pacientes mayores de 75 aos de edad an no se ha delineado. En el servicio de urgencias de la eleccin de la terapia antiplaquetaria inmediata (as como los protocolos de SCAEST y SCASEST) debe estar guiada por revisin local interdisciplinario de ensayos clnicos en curso, las directrices y recomendaciones. Prasugrel Prasugrel es un profrmaco oral que tienopiridina irreversably une al receptor de ADP para inhibir la agregacin plaquetaria. Prasugrel se asoci con una reduccin en la tasa de eventos combinados (mortalidad cardiovascular, infarto no fatal y accidente cerebrovascular no fatal) sin ningn beneficio en la mortalidad en comparacin con clopidogrel, pero con un aumento global resultante de la hemorragia mayor (en comparacin con clopidogrel) cuando se administra despus de la angiografa con pacientes con SCASEST sometidos a ICP. 268 , - , 272 factores de riesgo asociados con una mayor tasa de sangrado con el uso de prasugrel son la edad 75 aos, ictus previo o AIT, y el peso corporal inferior a 60 kg. Pequeas mejoras en la tasa de eventos combinados (mortalidad cardiovascular, infarto no fatal y accidente cerebrovascular no fatal) y / o mortalidad se observan cuando prasugrel (en comparacin con clopidogrel) se administra antes o despus de la angiografa en pacientes con SCASEST y SCACEST a ICP. 268 , - , 271 , 273 , 274 Prasugrel (60 mg de dosis de carga oral) puede ser sustituida por clopidogrel despus de la angiografa en determinados pacientes que no elevacin del segmento ST o STEMI ACS que tienen ms de 12 horas despus del inicio de los sntomas antes de la planeada PCI (Clase IIa, Nivel de evidencia B). No hay evidencia directa de la utilizacin de prasugrel en la configuracin de la disfuncin erctil o prehospitalaria. En pacientes que no estn en alto riesgo de sangrado, la administracin de prasugrel (60 mg dosis de carga oral) antes de la angiografa en pacientes que se sepa ha STEMI 12 horas despus de que los sntomas iniciales pueden ser sustituidos por la administracin de clopidogrel (Clase IIa, LOE B).Prasugrel no est recomendado en pacientes con STEMI logrado con fibrinolisis o IMSEST pacientes antes de la angiografa. Inhibidores de la glucoprotena IIb / IIIa El uso y la eficacia de los inhibidores de la glucoprotena IIb / IIIa para el tratamiento de pacientes con AI / IMSEST ha sido bien establecida. 274 , - , 279Estos ensayos se realizaron antes de la actual estrategia conservadora e invasiva, y las cuestiones en curso han sido investigados respecto a su tiempo (por ejemplo, upsteam iniciacin) y el uso combinado con otros agentes contemporneos (por ejemplo, clopidogrel). Dos estudios recientes no apoyan la rutina de uso de aguas arriba de GP IIb / IIIa.280 , 281 Otros estudios han documentado beneficios en gran medida en los pacientes con elevacin de la troponina cardaca y una estrategia invasiva planificada o subgrupos especficos, como los pacientes con diabetes o ST significativa la depresin del segmento en el ECG de presentacin. 282 , - , 286 La evidencia actual es compatible con una estrategia selectiva para el uso de la GP IIb / IIIa en el uso del tratamiento inhibidor dual de las plaquetas de pacientes con estrategia invasiva planificada teniendo en cuenta el riesgo de ACS el paciente y el peso de este contra el riesgo de hemorragia potenciales. No hay pruebas que apoyen el uso rutinario de la terapia de inhibidores GP IIb / IIIa antes de la angiografa en pacientes con STEMI y el uso de estos agentes aguas arriba es incierto. El uso de la GP IIb / IIIa debe estar guiada por revisin local interdisciplinario de ensayos clnicos en curso, las directrices y recomendaciones. -adrenrgicos Bloqueadores de los receptores La controversia rodea la administracin de bloqueadores de los receptores -adrenrgicos en el marco de la AEC. Varios estudios han demostrado reduccin de la mortalidad 287 , 288 y disminucin del tamao del infarto 289 , - , 291 en las primeras IV bloqueadores. Principios de -bloqueantes la administracin puede ayudar a prevenir peligrosas arritmias 288 , 290 , 292 , 293 y reducir el reinfarto, pero hay una mayor incidencia de shock cardiognico. Evidencias recientes muestran ningn beneficio especial para la administracin IV de -bloqueantes en cualquiera de mortalidad, el tamao del infarto, la prevencin de las arritmias, reinfarto o 294 , - , 301 Puede haber, sin embargo, una diferencia estadsticamente significativa beneficio a corto plazo a la mortalidad de 6 semanas IV cuando -bloqueantes se les dio a los

pacientes de bajo riesgo (es decir, la clase Killip I). 296 IV -bloqueantes tambin pueden ser beneficiosos para IMSEST. Un estudio 302 sugiere que cuanto antes la IV -bloqueantes se administran, mayor ser el efecto se ve en el tamao del infarto y la mortalidad. Es de destacar que ninguno de los documentos revisados mostr que -bloqueantes causado un dao irreversible en una fase temprana en el desarrollo de la sospecha de SCA. Equilibrio entre la evidencia global de sin elevacin del segmento STlos pacientes con SCA, actual ACC / AHA recomienda -bloqueantes se inici por va oral dentro de las primeras 24 horas despus de la hospitalizacin. 3 Contraindicaciones para la -bloqueantes son de moderada a severa insuficiencia VI y edema pulmonar, bradicardia (<60 lpm), hipotensin (PAS <100 mm Hg), signos de mala perfusin perifrica, de segundo grado o tercer grado de bloqueo del corazn, o la va area reactiva la enfermedad. Los estudios de -bloqueantes variado significativamente en los tiempos de tratamiento, sin que haya papeles de alta calidad estudio de la administracin de -bloqueantes en el mbito prehospitalario o en la configuracin de ED muy temprano (es decir, en la primera hora de una sospecha de ACS). Para los pacientes con SCA, no hay evidencia para apoyar la administracin de rutina de la IV -bloqueantes en el mbito prehospitalario o durante la evaluacin inicial en el servicio de urgencias. IV -bloqueantes puede ser considerado razonable en situaciones especficas, tales como hipertensin severa o taquiarritmias en pacientes sin contraindicaciones (Clase IIa, Nivel de evidencia B).En ausencia de contraindicaciones, PO -bloqueantes se debe administrar en las primeras 24 horas para los pacientes con sospecha de SCA (Clase 1, Nivel de evidencia A). Los pacientes con contraindicaciones inicial debe ser re-evaluado peridicamente. Es razonable empezar por va oral -bloqueantes con dosis bajas despus de que el paciente se ha estabilizado antes del alta (Clase IIa, Nivel de evidencia B). Heparinas La heparina es un inhibidor indirecto de la trombina que ha sido ampliamente utilizado en ACS como terapia coadyuvante para la fibrinolisis y en combinacin con la aspirina y otros inhibidores de plaquetas para el tratamiento del SCA sin elevacin del segmento ST. HNF tiene varias desventajas, incluyendo (1) la necesidad de que la administracin intravenosa, (2) la necesidad de un monitoreo frecuente del tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA), (3) una respuesta anticoagulante impredecible en cada paciente, y heparina (4) puede tambin estimulan la activacin de las plaquetas, causando trombocitopenia. Debido a las limitaciones de la heparina, las nuevas preparaciones de HBPM se han desarrollado. Heparina no fraccionada versus heparina de bajo peso molecular en AI / IMSEST

Enoxaparina
Once en el hospital ensayos clnicos aleatorizados, 303 , - , 313 y estudios adicionales (incluyendo 7 meta-anlisis) 314 , , 320 documentos similares o mejores resultados combinado (muerte, infarto de miocardio y / o recurrentes, angina o isquemia recurrente o revascularizacin) cuando se administr enoxaparina en vez de heparina no fraccionada en pacientes con SCA sin elevacin del segmento ST, con un aumento en la proporcin de pacientes con complicaciones hemorrgicas menores.

Fondaparinux
No fue similar 321 , - , 323 o mejor 324 , 325 resultados de los puntos finales combinados (muerte, infarto, revascularizacin urgente) sin aumento en el sangrado cuando se administr fondaparinux en el hospital en lugar de heparina no fraccionada en pacientes con SCA sin elevacin del segmento ST. Fondaparinux se asoci con un mayor riesgo de trombosis de catter en el PCI.

Bivalirudina
No existe un beneficio en el resultado combinado se observ si la bivalirudina se administr en el hospital en comparacin con heparina no fraccionada en pacientes sin elevacin del segmento ST SCA sin elevacin, sin embargo, el sangrado no se observaron con bivalirudina y no se requiere la dosificacin renal. Recomendaciones para el tratamiento de AI / IMSEST Para los pacientes en el hospital con SCASEST manejados con un enfoque conservador inicial previsto, ya sea fondaparinux (Clase IIa, Nivel de evidencia B) o enoxaparina (Clase IIa, Nivel de evidencia A) son alternativas razonables a la HNF o placebo. Para los pacientes en el hospital con SCASEST manejados con un enfoque invasivo planeado, enoxaparina o heparina no fraccionada son opciones razonables (Clase IIa, Nivel de evidencia A). Fondaparinux puede utilizarse en el entorno de PCI, sino que requiere la administracin conjunta de heparina no fraccionada y no parece ofrecer una ventaja sobre HNF sola (Clase IIb, LOE A). Para los pacientes en el hospital con SCASEST e insuficiencia renal, bivalirudina o heparina no fraccionada puede ser considerado (Clase IIb, LOE A). Para los pacientes en el hospital con IAMSEST y el aumento del riesgo de sangrado, donde la terapia anticoagulante no est contraindicado, fondaparinux (Clase IIa, Nivel de evidencia B) o bivalirudina (Clase IIa, Nivel de evidencia A) son razonables y HNF puede ser considerado (Clase IIb, LOE C) No hay pruebas especficas a favor o en contra el uso de anticoagulantes en IMSEST en el contexto prehospitalario.

Heparina no fraccionada versus heparina de bajo peso molecular frente a la fibrinlisis en el IAMEST Nueve ensayos clnicos aleatorios 320 , 331 , - , 338 y estudios adicionales (incluyendo un meta-anlisis) 339 documento compuesto resultados similares o mejores (muerte, infarto de miocardio y / o angina recurrente o isquemia recurrente o revascularizacin) cuando se administr enoxaparina en lugar de HNF en pacientes con STEMI sometidos a fibrinlisis. Esto debe ser equilibrado contra un aumento de la hemorragia intracraneal en pacientes> 75 aos de edad que recibieron enoxaparina documentado en uno de estos ensayos controlados aleatorios. 338

Un ensayo clnico aleatorizado 340 superioridad demostrada en los resultados clnicos cuando se compar fondaparinux con heparina no fraccionada en pacientes tratados con fibrinolisis. No hay pruebas suficientes para proporcionar una recomendacin sobre la bivalirudina, nadroparina, reviparina o parnaparin para su uso en pacientes con STEMI sometidos a fibrinlisis.

Enoxaparina
Para los pacientes con STEMI manejado con fibrinlisis en el hospital, es razonable administrar enoxaparina en vez de heparina no fraccionada (Clase IIa, Nivel de evidencia A). Adems, para los pacientes con STEMI prehospitalaria logrado con la fibrinlisis, la enoxaparina adyuvante en lugar de la HNF puede ser considerado (Clase IIb, LOE A). Los pacientes inicialmente tratados con enoxaparina no deben ser cambiados a heparina no fraccionada y viceversa debido al mayor riesgo de hemorragia (Clase III, Nivel de evidencia C). 341 En los pacientes ms jvenes <75 aos la dosis inicial de enoxaparina es de 30 mg IV en bolo seguida de 1 mg / kg SC cada 12 horas (primera dosis SC poco despus de que el bolo IV) (Clase IIb, LOE A). Pacientes 75 aos pueden ser tratados con 0,75 mg / kg SC enoxaparina cada 12 horas sin un bolo inicial IV (Clase IIb, LOE B). Los pacientes con insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina <30 mL / min) se puede administrar 1 mg / kg de enoxaparina SC una vez al da (Clase IIb, LOE B). Los pacientes con insuficiencia renal conocida como alternativa se puede manejar con heparina no fraccionada (Clase IIb, LOE B).

Fondaparinux
Fondaparinux (inicialmente 2,5 mg IV seguido de 2,5 mg SC una vez al da) puede ser considerado en el hospital para los pacientes tratados especficamente con no fibrino especficos trombolticos (es decir, la estreptoquinasa), siempre y cuando la creatinina <3 mg / dL (Clase IIb, Nivel de evidencia B). No hay datos suficientes para recomendar otras HBPM sobre la HNF o bivalirudina en pacientes tratados con fibrinlisis en el IAMEST. Heparina no fraccionada versus heparina de bajo peso molecular con PPCI en el IAMEST Dos estudios de registro 342 , 343 y otros estudios demostraron resultados similares o mejores cuando se compar con enoxaparina con HNF en pacientes sometidos a PPCI combinado con un GP IIb / IIIa antagonistas e inhibidores de la tienopiridina. Un ensayo clnico a gran escala 340 demostrado mejores resultados en trminos de eventos cardacos graves y sangrado con fondaparinux y PPCI. La formacin de trombos en el material del catter en pacientes con fondaparinux, sin embargo, requiere la adicin de HNF durante la ICP. 324 Dos grandes ensayos clnicos aleatorios como resultado un menor sangrado y una reduccin a corto y largo plazo de los episodios cardacos y la mortalidad general con bivalirudina en comparacin con heparina no fraccionada ms un inhibidor de la glicoprotena en pacientes con STEMI y PPCI. 344 , 345 Para los pacientes con STEMI sometidos a PCI contempornea (es decir, el uso adicional de amplio de la glucoprotena IIb / IIIa y una tienopiridina) enoxaparina puede ser considerado una alternativa segura y efectiva a la HNF (Clase IIb, LOE B).Los pacientes inicialmente tratados con enoxaparina no deben ser cambiados a heparina no fraccionada y viceversa para evitar el riesgo aumentado de hemorragia. Fondaparinux puede ser considerado como una alternativa a la heparina no fraccionada, sin embargo, hay un mayor riesgo de trombosis del catter con fondaparinux solo. Adicionales HNF (50 a 100 U / kg en bolo) puede ayudar a evitar esta complicacin (Clase IIb, LOE B), pero el uso de estos dos agentes no se recomienda ms de HNF sola. De fondaparinux y enoxaparina es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal. Bivalirudina puede ser considerado como una alternativa a la heparina no fraccionada y la GP IIb / IIIa (Clase IIb, LOE A). Bloqueadores de canales de calcio Hay poca evidencia de que los canales de calcio agentes bloqueadores pueden usarse de manera segura como una terapia alternativa o adicional a la -bloqueantes, cuando stas estn contraindicados o la dosis mxima se ha alcanzado. Los canales de calcio agentes bloqueadores no han demostrado reducir la mortalidad despus de infarto agudo de miocardio, y en ciertos pacientes con enfermedad cardiovascular hay datos que sugieren que son perjudiciales. -bloqueantes se han utilizado mucho ms ampliamente, tienen un perfil mucho ms seguro, y parecen ser una opcin ms apropiada para los pacientes con infarto de miocardio en comparacin con los antagonistas del calcio.

La terapia con IECA


Inhibidores de la ECA y los ARA II en el Hospital Tratamiento con inhibidores de la ECA ha mejorado las tasas de supervivencia en pacientes con IAM, en especial cuando se inicia poco despus de la hospitalizacin inicial. 183 , 346 , - , 349 Evidencia de 7 ensayos clnicos a gran escala, 183 , 346 , - , 351 dos metaanlisis, 352 , 353 y 10 ensayos de menores 348 ,351 , 354 , - , 362 documentos de mejora constante de la mortalidad cuando los inhibidores de la ECA se administran por va oral en el mbito hospitalario a los pacientes con IAM con o sin terapia de reperfusin precoz. En estos estudios, inhibidores de la ECA no se les administr en presencia de hipotensin (PAS <100 mm Hg o 30 mm Hg por debajo de lnea de base). Los efectos beneficiosos son ms pronunciados en pacientes con infarto anterior, congestin pulmonar o fraccin de eyeccin < 40% . La administracin de un inhibidor de la ECA orales se recomienda durante las primeras 24 horas despus del inicio de los sntomas en pacientes con STEMI, con congestin pulmonar o fraccin de eyeccin <40%, en ausencia de hipotensin (PAS <100 mm Hg o 30 mm Hg por debajo de lnea de base) (Clase I, Nivel de evidencia A). El tratamiento oral inhibidor de la ECA tambin puede ser til para todos los dems pacientes con IAM con o sin terapia de reperfusin precoz (Clase IIa, Nivel de evidencia B). La administracin intravenosa de inhibidores de la ECA est contraindicado en las primeras 24 horas debido al riesgo de hipotensin (Clase III, Nivel de evidencia C).

Inhibidores de la ECA en el contexto prehospitalario A pesar de los muchos estudios que han demostrado un beneficio de los IECA y los ARA II en pacientes con un infarto de miocardio cuando la terapia se inicia durante las primeras 24 horas de la hospitalizacin, no hay prueba especfica evala a los pacientes en la configuracin de la disfuncin erctil o prehospitalaria. Un ensayo aleatorio mostr una mayor reduccin de la mortalidad con un mayor riesgo de hipotensin en pacientes tratados inmediatamente despus de su presentacin en el mbito hospitalario. 183 Varios ensayos mostraron una reduccin en la tasa de insuficiencia cardaca y la mortalidad en los pacientes tratados inmediatamente despus de la fibrinlisis, 363 , - , 365 y varios otros no mostraron beneficios con el uso temprano o prehospitalaria de la enzima convertidora de la angiotensina. 364 , 366 , 367 En conclusin, aunque los inhibidores de la ECA y los ARA II han demostrado reducir el riesgo a largo plazo de la mortalidad en los pacientes que sufren un IAM, no hay pruebas suficientes para apoyar el inicio de rutina de los inhibidores de la ECA y los ARA II en el mbito prehospitalario o ED (Clase IIb, LOE C). HMG coenzima A reductasa (estatinas) Una variedad de estudios documentados de reduccin constante de los indicadores de la inflamacin y complicaciones como reinfarto, angina recurrente y arritmias cuando se administra el tratamiento con estatinas en unos pocos das despus de la aparicin de un SCA. 368 , - , 371 Existen pocos datos para sugerir que este La terapia debe ser iniciada dentro de la disfuncin erctil, sin embargo, el inicio temprano (a las 24 horas de presentacin) del tratamiento con estatinas se recomienda en pacientes con SCA o IAM (Clase I, Nivel de evidencia C). Si los pacientes ya estn en tratamiento con estatinas, continuar con la terapia (Clase IIb, LOE C). Un aumento de la mortalidad a corto plazo y la incidencia de eventos cardacos adversos mayores se han comunicado con la interrupcin del tratamiento con estatinas en pacientes con SCA al ingreso. Las estatinas no deben interrumpirse durante la hospitalizacin menos que est contraindicado (Clase III, Nivel de evidencia C). 372 , - , 381 El tratamiento previo con estatinas en pacientes sometidos a angioplastia por angina estable o estable hemodynamicaly ACS se ha demostrado que reduce significativamente los marcadores biolgicos de necrosis miocrdica o inflamacin en comparacin con el placebo cuando se administra entre los 3 y 7 das antes del procedimiento. 382 , 383 Adems, el tratamiento previo con atorvastatina 80 mg 12 horas antes y un adicional de 40 mg inmediatamente antes de la ICP para IMSEST o isquemia documentada se ha demostrado que disminuye significativamente el da 30 de revascularizacin combinado de muerte, infarto de miocardio y no planificados en comparacin con placebo en un ensayo prospectivo y aleatorizado. No hubo muertes en ninguno de los dos grupos y el punto final primario fue impulsado por un infarto de miocardio perioperatorio en concordancia con los estudios publicados con anterioridad. 384 En conclusin, el uso intensivo (objetivo LDL valores ptima <70 mg / dL) el tratamiento con estatinas debe iniciarse en las primeras 24 horas despus del inicio de un evento de ACS (por ejemplo, inmediatamente despus de su ingreso) en todos los pacientes con cualquier forma de ACS menos que sea estrictamente contraindicado (por ejemplo, por la intolerancia demostrada) (Clase I, Nivel de evidencia A). Es razonable el uso de estatinas antes del tratamiento para los pacientes que sern sometidos a angioplastia electiva o de urgencia a fin de reducir el infarto de miocardio perioperatorio. No hay informes sobre las consideraciones de riesgo o la seguridad de la iniciacin temprana del tratamiento con estatinas en el SCA.

La glucosa-insulina-potasio
A pesar de la glucosa-insulina-potasio (GIK) La terapia se pensaba anteriormente para reducir la probabilidad de mortalidad en el IAM por varios mecanismos, los ltimos ensayos clnicos encontraron que GIK no mostr ningn beneficio en el IAMEST. 385 , 386 En este momento hay poca evidencia de que sugieren que esta intervencin es til (Clase IIb, LOE C).

Manejo de las arritmias


En esta seccin se analiza la gestin de las arritmias durante la isquemia aguda y el infarto. Las alteraciones del ritmo ventricular El tratamiento de las arritmias ventriculares durante y despus de un IAM ha sido un tema polmico desde hace tres dcadas. Primaria representa VF para la mayora de las muertes prematuras en el IAM. 387 , - , 389 La incidencia de FV primaria es mayor durante las primeras 4 horas despus de la aparicin de los sntomas 28 ,390 , - , 392 , pero sigue siendo un importante contribuyente a la mortalidad durante los primeros 24 horas. Secundaria VF que ocurre en el entorno de la ICC o shock cardiognico tambin pueden contribuir a la muerte por IAM. La fibrilacin ventricular es la causa menos frecuente de muerte en el hospital con el uso de fibrinolticos y revascularizacin percutnea como las estrategias de reperfusin precoz. Amplio uso de los -bloqueantes tambin contribuye de manera significativa en la reduccin de la incidencia de FV en el despus de un IAM. A pesar de la profilaxis con lidocana reduce la incidencia de FV, un anlisis de los datos de ISIS-3 y un meta-anlisis sugieren que el aumento de la lidocana por todas las causas de mortalidad. 393 De este modo, la prctica de la administracin profilctica de lidocana no se recomienda (clase III, Nivel de evidencia A). Sotalol no ha sido suficientemente estudiado (Clase IIb, LOE C). Amiodarona en un nico ensayo clnico no parecen mejorar la supervivencia en dosis bajas y puede aumentar la mortalidad en altas dosis cuando se usa precozmente en pacientes con sospecha de infarto de miocardio (Clase IIb, LOE C).394 Veinte estudios publicados que incluyen 14 ECAs y meta-analyses/reviews 4 proporcionan buena evidencia de que los antiarrtmicos profilcticos mejorar los resultados (supervivencia hasta el alta, la mortalidad das 30/60), ya pesar de una disminucin documentada en la incidencia de arritmias ventriculares malignas, que pueden causar dao . Por lo tanto, antiarrtmicos profilcticos no son recomendables para los pacientes con sospecha de SCA o infarto de miocardio en el prehospitalaria o ED (Clase III, Nivel de evidencia A). Rutina de la administracin intravenosa de -bloqueantes en pacientes sin contraindicaciones hemodinmicas o elctricas se asocia con una menor incidencia de fibrilacin ventricular primaria (Clase IIb, LOE C).

Niveles bajos de potasio en suero, pero no de magnesio, se ha asociado con arritmias ventriculares. En la prctica clnica prudente mantener el potasio srico> 4 mEq / L y el magnesio> 2 mEq / L (Clase IIb, LOE A). La administracin rutinaria de magnesio en pacientes con infarto de miocardio no tiene ningn beneficio significativo de mortalidad clnica, especialmente en pacientes que reciben tratamiento fibrinoltico. 183 ISIS-4 matriculado> 58 000 pacientes y mostraron una tendencia hacia tasas de aumento de la mortalidad cuando el magnesio fue dado en el hospital para la profilaxis primaria para pacientes en las primeras 4 horas de conocida o sospecha de IAM. Despus de un episodio de fibrilacin ventricular, no hay datos concluyentes que apoyen el uso de la lidocana o cualquier otra estrategia particular para prevenir la recurrencia de la FV. Gestin posterior de las alteraciones del ritmo ventricular se discute en la Parte 8.2: "Tratamiento del paro cardiaco", y la parte 8.3: ". Gestin de la bradicardia sintomtica y taquicardia"

Resumen
Ha habido un tremendo progreso en la reduccin de la discapacidad y la muerte de ACS. Sin embargo, muchos pacientes mueren antes de llegar al hospital porque los pacientes y miembros de la familia no reconocen los signos de ACS y no activar el sistema EMS. Una vez que el paciente con contactos ACS del sistema de salud, los proveedores deben centrarse en el apoyo de la funcin cardiorrespiratoria, transporte rpido, y la clasificacin inicial del paciente en funcin de las caractersticas del ECG. Los pacientes con STEMI requieren pronta reperfusin; cuanto menor sea el intervalo entre la aparicin de los sntomas hasta la reperfusin, mayor ser el beneficio. En la poblacin de STEMI, la reperfusin mecnica con una intervencin coronaria percutaenous mejora la supervivencia y disminuye los eventos cardiovasculares mayores en comparacin con la fibrinlisis. Los pacientes con AI / IMSEST (IAMSEST ACS) o ECG inespecfico o normal, es necesario estratificar el riesgo y un adecuado seguimiento y tratamiento. Profesionales de la salud puede mejorar las tasas de supervivencia y la funcin miocrdica de los pacientes con SCA, proporcionando eficiencia cualificados, y coordinado fuera de la atencin hospitalaria y hospitalaria.

Revelaciones Directrices Parte 10: Revelaciones ACS Grupo de Redaccin Miembro del Grupo de la Beca de escritura Empleo Investigacin University of Virginia Health SystemProfesor y Catedrtico de Medicina de Emergencia

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William Brady Steven C. Brooks

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Universidad de MinnesotaDemetris intervencionista Yannopoulos cardilogo Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Esta tabla representa las relaciones de la escritura los miembros del grupo que pueden ser percibidos como los conflictos reales o percibidos de inters razonable, como aparece en el Cuestionario de divulgacin, que todos los miembros del grupo de la escritura son necesarias para completar y enviar. Una relacin se considera "significativo" si (a) la persona recibe $ 10 000 o ms durante cualquier perodo de 12 meses, o el 5% o ms de los ingresos brutos de la persona, o (b) la persona que posee el 5% o ms de con derecho de voto o la parte de la entidad, o es dueo de $ 10 000 o ms del valor justo de mercado de la entidad. Una relacin es considerada como "modesta" si se trata de menos de "significativo" en la definicin anterior * modesto. significativos.

Notas al pie
La American Heart Association solicita que este documento sea citado de la siguiente manera: RE O'Connor, W Brady, SC Brooks, D Diercks, Egan J, Ghaemmaghami C, Menon V, BJ O'Neil, Travers AH, Yannopoulos la Parte D de 10: los sndromes coronarios agudos: 2010 directrices de la American Heart Association para la Resucitacin Cardiopulmonar y Atencin Cardiovascular de Emergencia. Circulation. 2010; 122 (Suppl 3): S787-S817. 2010 American Heart Association, Inc.

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