ARRITMIAS

JoelMartinRabasco

ACTUACININICIAL Diagnsticoelectrocardiogrfico. o Imprescindibleestudiarlas12derivacionesdelECG.Seleccionarla derivacindondemejorseidentifiquelaondaPHabitualmenteen DIIoV1. Toleranciahemodinmicadelaarritmia.Valorar: o Hipotensinarterial. o Bajogasto. o Shock. Teraputicaqueserhabitualmentede4tipos: o Maniobrasvagales. o Tratamientofarmacolgico. o Cardioversin. o Colocacindemarcapasosprovisional. Aproximacinaldiagnsticoclnico. o Intentaraclararsiexisteonocardiopatamediante: Anamnesis. Examenfsico. ECGbasal. RXtrax. o Debedescartarse: Hipoxia. Accintxicomedicamentosa. Trastornoselectrolticos. Evaluacinfuncionaldelacardiopata: o Antecedentesdeinsuficienciacardaca. o Gradodecardiomagalia. o ClaseNYHANewYorkHeartAssociation.

Esmuyimportantequeantesdeiniciarcualquiermedidateraputica: Mantenervapermeable. Conectarpacientealmonitor.

Recomendacionesposteriores Versihayindicacinonodetratamientoprofilctico. Remitiralenfermoacontrolambulatoriooingresoenelhospital. EsimprescindibleincluirenelexpedienteclnicoelECGde12derivaciones.

 CLASIFICACINDELASARRITMIAS Taquiarritimias o Arritmiasdefrecuenciarpida. o Arritmiashiperactivas. o Secaracterizanporunaumentodelaformacindeestmulos. o Sedividenen: SupraventricularesSeoriginanenlasaurculasoenla uninauriculoventricularysuelentenersucomplejoQRS estrecho.Sedividenen: Extrasstolesupraventriculares: o OndasPycomplejosQRSanticipados. o OndaPpuedenoservisible. o ElQRSanlogoalosdelritmodebase. o Actuacininicial: SisonbientoleradasNotratamiento. Supresindefactores predisponentes: o Alcohol. o Caf. o Tabaco. o Meteorismo. o Ansiedad. Sisonbientoleradas: Ansiolticos. Atenolol2550mg/da. o Sifuncincardaca correcta. o Taquicardiasinusal Frecuenciacardacaentre100y150lpm. OndassuelenreconocersebienPositivasenD2,D3yVF. Sufrecuenciasueleoscilar. Sucomienzoyfinalsongraduales.Nosbitos. Actuacininicial: Descartar: o Anemia. o Hipertiroidismo. o Insuficienciacardaca. Norequieretratamiento: o Suprimir: Caf. Tabaco. Alcohol. Traquilizaralenfermoydaransiolticos. o Atenolol2550mgv.o/24h.

 o Taquicardiaparoxsticasupraventricular(TPSV) Iniciodepalpitacionessbito. Frecuenciacardaca150250lpm. OndaPsueleversemal. Actuacininicial: Mantenervapermeable. Conectarelenfermoamonitor. Maniobrasvagales. o Puedensuprimirtaquicardia. o Algunastaquicardiadesarrollanbloqueo auriculoventricularde2grado. SimalatoleranciaCardioversin. o SinoesasVerapamilo510mgi.ven25min. ContraindicacinVerapamilo: Pacientetratadocon bloqueadoresBeta. Enfermedaddelnodosinusal. Intoxicacindigitlica. Insuficienciacardaca. Hipotensinarterial. Dudassiessupraventricular. DaradenosinaoATP SinohubieserespuestaCardioversin. SuprimidataquicardiaECGValorarsihay prexcitacin. Recomendacionesposteriores: Sitaquicardiamaltoleradaorecidivante: o Profilaxis: Bloqueadores. Propefenona. Flecainida. o Taquicardiaauricularconbloqueoaurculoventricular Puedesermanifestacindeintoxicacindigitlica. 120150lpm. Respuestaventricularlentadebidoabloqueo. Conmasajedesenocarotdeoseobservaconmayorfacilida elbloqueoariculoventricular. Actuacininicial: Formadigitlica: o Suspenderladigitalylosdiurticos exfoliadoresdepotasio. o Solicitar: Caliemia. Digoxinemia. Creatinica.

o Sifuesebientoleradanorequieretratamiento, solosupresindeladigitalydiurticos.

Delocontrario: Reposicindelpotasioi.v Norealizarcardioversin. Formanodigitlica: o Maniobrasvagales: Nosuelensuprimirlataquicardia. Aumentanelgradodebloqueo auriculoventricular. Cardioversinsiarritmiamaltolerada. Recomendacionesposteriores: Suprimirdigital. Suprimirdiurticosnoahorradoresdepotasio. Consideraringreso. Flterauricular: o OndulacinenguirnaldaOndasFdelalneaisoelctrica. o MsvisibleynegativaenD2,D3,VF. o Laconduccinauriculoventricularsueleser2:1 Frecuenciaventricular150lpm. o Actuacininicial: SiagudayhemodinamicamentemaltoleradaCardioversin. Enrestantescasos: Digoxina025mgi.v. Sipacientenotomabapreviamentedigital: o 0125025mg/8hi.vdurante24h. Conseguirfrecuenciaventricularmedia menorde100lpm. Sidespusde1hfrecuenciaventricularmayor120lpm: Sepuedeasociaramiodaronai.v. LamismaqueenFibrilacinauricular. o Recomendacionesposteriores: Conseguidopasoaritmosinusal: Amiodaronaoral200400mg/da56das/semana. o Fibrilacinauricular FaltadeondasP. Pequeasondasirregularesdevoltajeyformavariable. Entre350600lpm. IrregularidadtotaldelosQRSArritmiacompleta. Actuacininicial: Siagudayhemodinamicamentemal toleradaCardioversin. Enrestantescasos: o Digoxina025mgi.v. o Sipacientenotomabapreviamentedigital: 0125025mg/8hi.vdurante24h. Conseguirfrecuenciaventricular mediamenorde100lpm.

Sidespusde1hfrecuenciaventricularmayor 120lpm: o Sepuedeasociaramiodaronai.v.

Recomendacionesposteriores: Si24harritmiapersiste: o Digoxina1comprimido/da.5o6das/semana. Si24hritmosinusalodespusdecardioversineficaz: o Amiodarona200400mg/da5o6das/semana. o Taquicardiaauricularmultifocal,multiformeocatica 3omsondasP. Sepresentaen: Corpulmonalecrnico. Embolismopulmonaragudo. IAM. Hipopatasemia. Tirotoxicosis. Actuacininicial Norequieretratamiento Suprimirdigitalenenfermosdigitalizados. Recomendacionesposteriores: Enrelacinalaenfermedaddebase. o TaquicardiasupraventricularconQRSancho. Puedesucederporalgunodelossiguientesmotivos: ConduccinaberranteBloqueoderamafuncional. Bloqueoderamaorgnicopreexistente. Conduccinanmalaporvaaccesoria: o RegularTaquicrdiaantidrmicaoflter auricular. o IrregularFibrilacinauricular. Actuacininicial: Efectuarmaniobrasvagales. Hemodinmicamentemaltolerada: o Cardioversin. Sinofueseas: o Amiodaronai.v Sifallase: o Cardioversin. Enningncasodeberadministrarseverapamilo Recomendacionesposteriores: Sihaydudassobreelorigen: o Supraventricularoventricular. o Ingresoenelhospital.

 Ventriculares Extrasstoleventriculares o ComplejoQRSanticipadosnoprecedidosdePduracin0,12scon muescasyempastamientos. Extrasstolesventricularesporintoxicacindigitlica o Actuacininicial: Suspenderladigital. Solicitar: Caliemia. Digoxinemia. Creatinina. Reponerpotasioconperfusini.vsihayhipocaliemia. o Recomendacionesposteriores: Unavezcorregidalaarritmiaylahipocaliemia: Potasiooral50mgmEq/da. Taquicardiaparoxsticaventricular o Entre100y250lpm. o ComplejosQRSsuperioresa012sconmuescasyempastamientos semejantesalosbloqueosderama. o OndasPSinrelacinfijaconQRSDisociacin auriculoventricular. o Lossiguientescriteriosapoyanaldiagnsticodetaquicardia ventricular: Antecedentesdeinfartodemiocardio. Diagnsticodemiocardiopatadilatada. QRSsuperiora014s. EjeQRSentre90y+/180. Disociacinauriculoventricular. Caopturasolatidosdefusin. PatrnconcordantepositivodeV1aV6(Deflexiones predominantementepositivas). Patrnconcordantenegativov1av6(deflexiones predominantementenegativas). o Enmuchoscasosnoesdiferenciabletaquicardiaventriculardeuna taquicardiasupraventricularconsiderandose: TaquicardiaconQRSancho. o Actuacininicial: Vapermeable. Conectarapacienteaunmonitordesfibrilador. Maniobrasvagales. Silataquicardiafuesemaltoleradaconsignosdebajogasto: Cardioversincomoprimeramedia. Encasodebuenatolerancia: Lidocanai.v.

Sifallalidocanaefectuarcardioversinoutilizar procainamidai.v.

Enintoxicacindigitlicanorealizarcardioversin: Administrarlidocana. Solicitar. o Caliemia. o Digoxinemia. o Creatinina. Sihayhipocaliemiaadministrarpotasioenperfusin i.v. Recomendacionesposteriores: Perfusini.vdelidocana34mg/mineingresoenel hospital. Taquicardiaidioventricular(ritmoventricularacelerado. o Frecuenciaentre60100lpm. o QRSsuperiora012s. o Frecuentepresentacinensalvassuelencomenzarofinalizarcon: Latidosdefusin. o Seobservaprincipalmenteen: IAM. Intoxicacindigitlica. o Actuacininicial: Observacinyestudiaretiologa. o Recomendacionesposteriores: Segnetiologa. Torsadesdepointes o Salvasautolimitadasyrepetitivasderitmoventricularrpido. 200250lpm. o CambiosprogresivosyrepetitivosdelapolaridadQRS. o Suelehaberbradicardiadebase. o ELQTestprolongado. o Sepresenteen: Hipocaliemia. Hipocalcemia. Hipomagnesemia. Bloqueosauriculoventriculares. Bloqueossinoauricularesavanzados. Prolapsomitral. Miocarditis. AnginadePrinzmetal. Poraccinmedicamentosa: Quinidina. Disopiramida. Ajmalina. Procainamida. Amiodarona. Prenilamia.

 Antidepresivostricclicos. Fenotiacinas. Enenfermostratadoscon: DietasproteicaslquidasysdromescontnitosQTlgs. o Actuacininicial: Administrar: Sulfatodemagnesioi.v. Considerarcolocacindeunelectrocatteryestimulacincon marcapasosa100140lpm. Corregirfactoresdesencadenates. TRATAMIENTOURGENTEDELASBRADIARRITMIAS Bloqueoauriculoventricular Bloqueoauriculoventricularde1ergrado: o TodaslasondasPvanseguidasdecomplejosQRSconintervaloPR igualomayorde020s. o Actuacin: Silossntomasfuesenrecientes: Sncope o Ingresoenhospital. Sihubiesebloqueoderama: Colocarmarcapasosprovisional. Bloqueoauriculoventricularde2grado: o AlgunaondaPespordicamentenovaseguidadecomplejoQRS Tipo1ConperiodosdeWenckebach: AlargamientoprogresivodelintrvaloPRantesdelaP bloqueada. o Actuacin: Dependersies: AsintomticoyconQRSestrechoConsultaa cardilogo. SintomticooconQRSanchoIngresoycolocar electrocatterymarcapasos. Bloqueoauriculoventricularde3ergrado: o TodaslasondasPestnbloqueadas. o Actuacin: Ingreso. Sifuesesintomtico: o Colocacinelectrocatterymarcapasos. BloqueosinoauricularEnfermedaddelnodosinual. o Puedeserdelassiguientesmanifestacioneselectrocardiogrficas: Bradicardiasinusal. Pausassinusales. Parossinisales. Bloqueosinuauricular. Sndromedebraditaquicardia. o Actuacin: Enfermoasintomtico:

Consultacardilogo. Enfermosntomatico(sncope)Ingresohospitalario

PRINCIPALESFRMACOSANTIARRTMICOS 1 Verapamilo(Manidonamp2mlcon5mg)510mgi.ven25min. 2 ATP(Atepodinamp10mlcon100mg):Iniciarcon5mgenbolorpido.Sino cediesealos3minaumentardosisprogresivamentehastaunmximode50 mg. 3 Adenosina:AnnoestcomercializadaenEspaa. 4 Amiodarona(Trangorex1amp=150mg)2ampen30mineninfusincon sueroglucosado,siesposiblediluidaen250ml.Siesnecesario,seguircon infusini.vcon2ampen8h. 5 Lidocana(Lidocainaal5%:50mg=1ml,2mg=40ml)100mgi.ven1min. Perfusin(sueroglucosadomas2glidocana)a24mgmin(3060microgotas pormin).Sinocediese,alos5minrepetir50mg.Reducirestadosisalamitad si:laedadessuperiora70aososipresentase:insuficienciacardaca,shock hepatopataodisfuncinneurolgica. 6 Sulfatodemagnesio(Sulmetin1500mgenSG250ml).12gi.ven10min. Siesnecesariseguirconperfusin1mg/minde46h).