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AVALIAÇÃO

AVALIAÇÃO DA
DA
MATURIDADE
MATURIDADE
PULMONAR
PULMONAR FETAL
FETAL

Beatriz
Beatriz Maykot
Maykot Kuerten
Kuerten Gil
Gil
Profaa Depto.
Prof Depto. Tocogi necologia
necologia da
da UFSC MANUTENÇÃO
MANUTENÇÃO // INTERRUPÇÃO
INTERRUPÇÃO
Florianópolis
Florianópolis – Santa Catarina
Catarina
DA
DA GESTAÇÃO
GESTAÇÃO

MATURIDADE
MATURIDADE DO
DO
SISTEMA
SISTEMA RESPIRATÓRIO
RESPIRATÓRIO

Adaptação
Adaptação anatômica
anatômica ee funcional
funcional

Sobrevivência
Sobrevivência ao
ao ambiente
ambiente
GESTAÇÃO DE extra-uterino.
extra-uterino.
Pleno
Pleno desenvolvimento
desenvolvimento
ALTO RISCO dos
dos órgãos
órgãos eesistemas
sistemas fetais
fetais

COMPLICAÇÕES COMPLICAÇÕES


 SDR
SDR 
 Displasia
Displasia bronco-pulmonar
bronco-pulmonar

 Infecção
Infecção 
 Infecção
Infecção séptica
séptica

 Enterocolite
Enterocolite necrotizante
necrotiz ante 
 Estenose
Estenose subglótica
subglótica

 He
Hemorragia
morragia intraventricular
intraventricular 
 Enfise
Enfisema
ma pulmonar
pulmonar

1
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EMBRIOLOGIA SURFACTANTE PULMONAR
Células
Células ácino
ácino pulmonar
pulmonar (COMPOSIÇÃO FUNCIONAL)
(24
(24 se
semanas)
manas)

90%

Pneumócito
Pneumócito tipo
tipo II Pneumócito
Pneumócito tipo
tipo IIII

revestimento
revestimento alveolar
alveolar corpos
corpos lame
lamelares
lares 10%

Fosfolipídios Proteínas

Klaus
Klaus MH.
MH. Clements
Clements JA.Havel
JA.Havel RJ.
RJ. Proc
Proc Natl.
Natl. Acad
Acad Sci
Sci ,1961
,1961
SURFACT
SURFACTANTE
ANTE Hallman
Hallman et
et cols.
cols. Am.
Am. J.
J. Obstet
Obstet Gynecol.,
Gynecol., 1976
1976

COMPORTAMENTO DO SURFACTANTE
FUNÇÃO SURFACTANTE

Diminuir
Diminuir aa tensão
tensão superficial
superficial do
do
alvéolo,
alvéolo, permitindo
permitindo suasua fácil
fácil
distensão
distensão e
e impedindo
impedindo oo
colabamento
colabamento na na expiração.
expiração.

Síndrome do Desconforto Respiratório Síndrome do Desconforto Respiratório


(SDR) (SDR)

Atelectasia
Atelectasia Progressiva
Progressiva
Morte
Morte neonatal
neonatal Sobrevida
Sobrevida neonatal
neonatal

Ede
Edema
ma

Ausência
Ausência Presença
Presença
surfactante
surfactante surfactante
surfactante Hipóxia
Hipóxia Decidual
Decidual

Potter
Potter &
&Bohlender
Bohlender 1941;
1941; Macklin
Macklin et
et cols
cols 1954
1954 ee Pattk
Pattk et
et cols
cols 1955
1955
AveryME&
AveryME& Mead
Mead J.
J. Am
Am JJ Dis.
Dis. Child
Child 1959
1959

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O ““ É
É necessário
necessário fazer
fazer aa avaliação
avaliação da
da
O mome
momento
nto do
do aparecimento
aparecimento dede cada
cada
um maturidade
maturidade ao
ao invés
invés de
de sua
sua mera
mera
um dos
dos componentes
componentes dodo surfactante,
surfactante,
be presunção
presunção ”” ..
bemm como
como oo seu
seu turnover
turnover te
temm permitido
permitido
que
que se
se obtenha
obtenha dados
dados concretos
concretos sobre
sobre
Schiff
Schiff et
et al,
al, 1993
1993
aa Maturidade
Maturidade Pulmonar
Pulmonar Fetal.
Fetal.

Maturidade Pulmonar Fetal

SÍNDROME DO DESCONFORTO
RESPIRATÓRIO (SDR)

ACELERADA
ACELERADA AT
ATRASADA
RASADA
Incidência: 5,55% (IG: 28 e 35,5 se manas)

** RPM
RPM *Diabetes
*Diabetes
*DHEG
*DHEG *D.colágeno
*D.colágeno Beinlich
Beinlich et
et cols.
cols. 1999:
1999: Incidência
Incidência SDR
SDR 7%
7% (IG:29
(IG:29 ee 37
37 semanas)
semanas)

*CIUR
*CIUR Goldenberg
Goldenberg RL.Nelson
RL.Nelson K.1975
K.1975 –– Intervenção
Intervenção médica
médica não
não precedida
precedida
de
de avaliação
avaliação mais
mais acurada
acurada da
da maturidade
maturidade pulmonar
pulmonar fetal
fetal

Relação Lecitina/Esfingomielina
( L/E )

 Prime
Primeiro
iro teste
teste utilizado
utilizado


 Alta
Alta sensibilidade,
sensibilidade, eespecificidade,
specificidade,
VPP
VPP ee VPN
VPN


 Tecnologia
Tecnologia complexa
complexa ee cara
cara


 Indisponível
Indisponível em
em alguns
alguns centros
centros

Gluck L et al. Am J Obstet Gynecol, 1971; 109 (3): 440-5

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 Habilidade
Habilidade do
do surfactante
surfactante eem
m gerar
gerar
espuma
espuma estável
estável na
na presença
presença de
de etanol.
etanol.

●● Simple
Simpless // rápido
rápido //
barato
barato  Lecitina Saturada
 Relação L/E
●● Alta
Alta taxa
taxa de
de falsos
falsos  PI
imaturos
imaturos  PG

Kullovich, Hallman & Gluck. Am J Obstet Gynecol 1979, 135 (1): 57-63
Clements JA et al. New England J of Med. 1972; 286 (20): 1077-81

POLARIZAÇÃO FLUORESCENTE CONTAGEM DOS CORPOS LAMELARES


Método quantitativo da relação CONTAGEM
CONTAGEM DOS
DOS CORPOS
CORPOS LAMELARES
LAMELARES ATRAVÉS
ATRAVÉS DE
DE
UM
UM CONTADOR
CONTADOR DE
DE CÉLULAS
CÉLULAS HEMÁTICAS
HEMÁTICAS AJUSTADO
AJUSTADO
surfactante/albumina no LA NO
NO CANAL
CANAL DE
DE PLAQUETAS
PLAQUETAS (2-20FL)
(2-20FL)

Aparelho
Aparelho TDxFLx
TDxFLx Kit
Kit FLM
FLM   CL (1 – 5 micras/1,7-7,3fl)
IIII
SchnitzkyM
SchnitzkyM etet cols.
cols. Britsh
Britsh J.
J. Obstet
Obstet Gynaecol
Gynaecol 1976
1976 Dubin
Dubin SB.
SB.Characterization
Characterization of
of amniotic
amniotic fluid
fluid lamellar
lamellar bodies
bodies bbyresistive-pulse
yresistive-pulse counting:
counting:
Tait
Tait JF.
JF. Franklin
Franklin RW
RW .. Simpson
Simpson JB
JB et
et col.
col. Clin.
Clin. Chem.
Chem. 1986
1986 Relationship
Relationship to
tomeasures
measures of
of fetal
fetal lung
lung maturity.
maturity. Clin.
Clin. Chem
Chem 1989
1989

Avaliar
Avaliar oo teste
teste dada contagem
contagem dosdos corpos
corpos
lamelares
lamelares no
no líquido
líquido amniótico,
amniótico, como
como meio
meio
diagnóstico
diagnóstico da maturidade pulmonar fetal,
da maturidade pulmonar fetal,
comparado-o
comparado-o ao ao teste
teste da
da polarização
polarização
fluorescente
fluorescente TDxFLM.
TDxFLM.

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CONTAGEM DOS CORPOS LAMELARES
(COULTER T-890)

 Determinação da contagem dos CL (1-5 micras/1,7-7,3fl)


 Metodologia da contagem através de pulsos elétricos
 Equipamento de contagem de células hemáticas
ajustado para o canal de plaquetas (2-20fl)

Parâmetro: semelhante ao da contagem de plaquetas


em amostra sanguínea

Dubin
Dubin SB.
SB.Clin.
Clin. Chem.1989
Chem.1989

DEFINIÇÃO DE
CONTAGEM DOS CORPOS LAMELARES POSITIVIDADE OU NEGATIVIDADE
DO TESTE
0,5ml LA 
0,5ml LA homogeneização 
 homogeneização  Centrifugação
(3 minutos/500g) TESTE
TESTE POSITIVO;
POSITIVO; aquele
aquele cujo
cujo resultado
resultado foi
foi
 igual
igual ou
ou superior
superior ao
ao valor
valor de
de corte
corte
Sobrenadante estipulado
estipulado

COULTER
CCL:
CCL: positivo
positivo  30.000/µL
30.000/µL
(aspiração automática 0,18ml)

negativo
negativo << 30.000/µL
30.000/µL
LEITURA
Tempo médio: 15 minutos TDxFLM:
TDxFLM: positivo
positivo  55mg/g
55mg/g
negativo
negativo << 55mg/g
55mg/g

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A contage m dos corpos lame lares apresentou
maior capacidade discriminatória na seleção
dos recé m-nascidos que realmente
constituíram grupo de risco para imaturidade.

Valores da sensibilidade (S), especificidade (E), valor preditivo


positivo (VPP) e valor preditivo negativo (VPN), com seus
ALTO RISCO PARA IM ATURID ADE respectivos intervalos de confiança, quando os testes da CCL e
TDxFLM, são comparados entre si.
< 10.000/µl
Testes S E VPP VPN
BAIXO RISCO PARA IM ATURIDADE
> 30.000/µl CCL 100% 76,47% 20% 100%

Dalence et cols., Obstet Gyneco,1995


TDxFLM 100% 64,70% 14,29% 100%

p=0,05

Autor S E VPP VPN O teste da contage m dos corpos


lamelares te m no mínimo igual
precisão da relação L/E
Greenspoon et cols. 100% 89% 54% 100%

Dalence et cols. 96% 100% 50% 100%


Vantagens
Beinlich et cols. 100% 67% 50% 100%

Revelo & Campoverde 92% 100% 50% 90%

Beatriz Kuerten Gil 100% 76,47% 20% 100% MÉTODO DE PRIMEIRA


ESCOLHA
Wijnberger
Wijnberger et
et cols
cols 2001
2001

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22oo ENCONTRO ANUAL DA SOCIEDADE DE
MEDICINA M AT ERNO-FET AL
New Orleans/EU A - 2002

O teste da contage m dos corpos


lamelares apresenta alta Conclui-se que o te ste CCL, como
sensibilidade e especificidade meio diagnóstico da avaliação da
maturidade pulmonar fetal, apresenta boa
sensibilidade e bom valor preditivo
Vantagens negativo, e quando comparado ao teste
TDxFLM apresenta maior especificidade
e valor preditivo positivo.

Método de primeira
escolha

Avaliação da maturidade pulmonar fetal


no LA, colhido via vaginal, nos casos de
RPM.

Desconforto Respiratório
(n=7)
 Intencional  Não Probabilística

71,42%  CCL < 30.000/µL


n=28
42,85%  TDxFLM < 55mg/g
n=08

pre maturidade : maior susceptibilidade ao


desconforto respiratório
Maternidade HU/UFSC Clínica e Maternidade Saint Patrick

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PERFIL DO DESENVOLVIMENTO PULMONAR CORPOS
CORPOS LAMEL
LAMELARES
ARES
(SURFACTANTE)
(SURFACTANTE)
EST
ESTÁGIOS
ÁGIOS COMPOSIÇÃO
COMPOSIÇÃO QUÍMICA
QUÍMICA
Tipo
Tipo II (14-18sem)
(14-18sem)  Estruturas
Estruturas não-lamelares
não-lamelares
(pré-surfactante)
(pré-surfactante)
ELIMINADO
ELIMINADO DOS
DOS PULMÕES
PULMÕES VIA
VIA
Tipo
Tipo IIII (30sem)
(30sem)  Síntese
Síntese do
do surfactante
surfactante CAVIDADE
CAVIDADE BUCAL
BUCAL
(lecitina/PI)
(lecitina/PI)

Tipo
Tipo III (34-36sem)  Concentração
III (34-36sem) Concentração máxima
máxima
(lecitina/PI)
(lecitina/PI)
LÍQUIDO
LÍQUIDO AMNIÓTICO
AMNIÓTICO
Tipo
Tipo IV
IV (36sem)
(36sem)  Aparecimento
Aparecimento PG
PG
(<
(< 1%)
1%)

Tipo
Tipo V
V (36sem)
(36sem)  MATURAÇÃO
MATURAÇÃO PULMONAR
PULMONAR
(PG
CONT
CONTAGEM
AGEM PARA
PARA AVALI
AVALIAR
AR
(PG >> 1%)
1%)
Oulton
Oulton et
et cols.
cols. Pediatr.
Pediatr. Res.
Res. 1980;
1980; 14(5):722-8
14(5):722-8
M
MATURIDADE
ATURIDADE PULMONAR
PULMONAR FET
FETALAL

 Estudo transversal, analítico, controlado


 Gestantes HU/UFSC e CSP
 Março/2002 a Dezembro/2003

Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da UFSC – Processo 001/2002


Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisa envolvendo Seres Humanos
Resoluções 196/96 e 251/97 do Conselho Nacional de Saúde

Caracterização da
Síndrome do Desconforto Respiratório (SDR)
(“PADRÃO OURO”)
 Banco de Dados – Excel Microsoft ®
 Software Statistica® 5.0
 Medidas descritivas: média, DP, tabelas de freqüência/
AUSENTE PRESENTE diagramas de dispersão
 Sensibilidade e Especificidade, Valor Preditivo
Positivo (VPP) e Valor Preditivo Negativo (VPN)
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICO: . Manifestações clínicas
. Gasometria arterial  Nível de significância (p=0,05)
. Evidências radiológicas
. Necessidade de oxigenioterapia

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Distribuição dos corpos lamelares no líquido amniótico

Corte 10.000/µL

Sensibilidade = 100%
Especificidade = 91,18%
VPP = 40%
VPN = 100%

“Ocorre um paralelismo entre o tempo de evolução do concepto e a maturidade dos vários


sistemas orgânicos, entre eles o pulmonar”. Cosmi EV. DiRenzo GC, 1989

Correlação entre corpos lamelares e idade gestacional no Correlação entre TDxFLM e idade gestacional no momento da
momento da coleta do líquido amniótico. SDR não ocorreu coleta do líquido amniótico. SDR não ocorreu quando
quando a CCL foi superior ao valor de corte de 30.000/µL. TDxFLM foi superior ao valor de corte de 55mg/g.

Correlação entre CCL e TDxFLM. Os respectivos valores de Características perinatais de acordo com o resultado da CCL
corte estão representados pelas linhas pontilhadas.
Parâmetro CCL < 30.000 CCL  30.000 p-valor
(n=10) (n=26)

Peso ao nascer (média 2012 3475


em gramas)

% abaixo de 1500g 2/10 0 0,0249*

% de Apgar de 1min < 7 1/10 1/26 0,4756

% de Apgar de 5min < 7 1/10 0 0,1112

Incidência de SDR 2/10 0 0,0249*

Uso de corticóide 4/10 1/26 0,0082*

** estatisticamente
estatisticamente significante
significante para
para alfa
alfa == 0,05
0,05
Peso
Peso variou
variou entre
entre 940
940 ee 4395g
4395g

9
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Características perinatais de acordo com o resultado do TDxFLM

Parâmetro TDxFLM TDxFLM p-valor


< 55mg/g ≥ 55mg/g

Peso ao nascer (média 2513 3282


em gramas)

% abaixo de 1500g 2/14 0 0,0769

% de Apgar de 1min < 7 1/14 1/22 0,7429

% de Apgar de 5min < 7 0 1/22 0,4014

Incidência de SDR 2/14 0 0,0770

Uso de corticóide 1/14 4/22 0,3570

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Centres d'intérêt liés