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FICHA DE ANAMNESE INFANTIL

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Suas informaes sero mantidas em sigilo absoluto.
DATA DA CONSULTA: _____/_____ /_____

Pront. n.: _______________

Nome: __________________________________________________________________________________
Endereo: ____________________________________________________________________ CEP: ________-____
Cidade: _________________________________ Telefones:_________-____________ e _________-____________
Data de nascimento: _____/_____ /_____

Idade: _______ anos

Sexo: ( ) Masc.

( ) Fem.

Cor: ( ) branca ( ) negra ( ) parda ( ) amarela - Religio: __________________________________________


Grau de instruo de Pr.: ( ) analfabeto ( ) alfabetizado ( ) primeiro grau completo ( ) segundo grau completo
Pr. sabe a razo de estar aqui? ( ) No

( ) Sim Qual : ______________________________________________

Pr. concorda em estar aqui? ( ) No

( ) Sim Por que: _____________________________________________

Nome do Pai: _______________________________________________________

Idade: _____ anos

Profisso: ______________________________________ Escolaridade: ___________ Religio: __________


Histria de doena mental? ( ) No

( ) Sim Qual : _______________________________________________

( ) J falecido Quando e como foi? _________________________________________________________


Nome da Me: _______________________________________________________ Idade: _____ anos
Profisso: ______________________________________ Escolaridade: ___________ Religio: __________
Histria de doena mental? ( ) No

( ) Sim Qual : _______________________________________________

( ) J falecida Quando e como foi? _________________________________________________________


Estado Civil dos Pais: ( ) Casados ( ) Vivem juntos ( ) Separados ( ) Nunca viveram juntos
Irmos ( ) No

( ) Sim Quantos? _____________________

Escreva abaixo nome, idade e ordem de nascimento de cada um:


____________________________ - _____ anos - ___ a nascer (1, 2, etc.) Doena mental? ( ) No ( ) Sim
____________________________ - _____ anos - ___ a nascer (1, 2, etc.) Doena mental? ( ) No ( ) Sim
____________________________ - _____ anos - ___ a nascer (1, 2, etc.) Doena mental? ( ) No ( ) Sim
____________________________ - _____ anos - ___ a nascer (1, 2, etc.) Doena mental? ( ) No ( ) Sim
____________________________ - _____ anos - ___ a nascer (1, 2, etc.) Doena mental? ( ) No ( ) Sim
Encaminhado(a) por: ______________________________________________________________________
Principal queixa apresentada: ________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Quem se queixa: __________________________________________________________________________
Em caso de emergncia, contactar:

_____________________________ Tel.: _________-____________


_____________________________ Tel.: _________-____________

Conheamos um pouco sobre Pr.:


1) A gravidez foi desejada por ambos os pais? ( ) No Quem __________________ ( ) Sim
2) A gravidez foi planejada? ( ) No

( ) Sim

3) Fale sobre a gestao (quadros infecciosos, traumatismos emocionais ou fsicos, prematuridade ou


nascimento a termo): ____________________________________________________________
1

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
4) Fale sobre o parto (normal, uso de frceps, cesariana): __________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
5) Condies de Pr. ao nascer: _______________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
6) At que idade foi amamentado(a): _______________________________________
7) Por que a amamentao foi interrompida? _______________________________________
8) Quando comeou a falar? _______________________________________
9) Quando comeou a andar? _______________________________________
10) Quando controlou os esfncteres? _______________________________________
11) Pr. foi uma criana ( ) precoce ou ( ) lenta?
12) Quando comearam a nascer os dentes, e quando completou a primeira dentio? ____________
________________________________________________________________________________
13) Como a alimentao de Pr. hoje em dia? ___________________________________________
14) Quando come? _______________________________________________________________
15) Como come? _______________________________________________________________
16) Quanto come? ________________________________________________________________
17) Quais alimentos prefere? ______________________________________________________
18) Quais alimentos no come de jeito nenhum? _________________________________________
19) Quais so os medos de Pr. ? ______________________________________________________
________________________________________________________________________________
20) Quais so os seus (dos pais) medos? ________________________________________________
________________________________________________________________________________
21) Com quem Pr. dorme ? _________________________________________________________
22) Como Pr. dorme ? _________________________________________________________
23) Como o sono de Pr. ? _________________________________________________________
24) Pr. ( ) j apresentou ou ( ) apresenta terror noturno?

( ) No

Quando e como comeou ? _________________________________________________________


25) Pr. ( ) j apresentou ou ( ) apresenta sonambulismo?

( ) No

Quando e como comeou ? _________________________________________________________


26) Pr. ( ) j apresentou ou ( ) apresenta sonilquio (falar dormindo)?

( ) No

Quando e como comeou ? _________________________________________________________


27) Pr. ( ) j apresentou ou ( ) apresenta tartamudez (gagueira)?

( ) No

Quando e como comeou ? _________________________________________________________


2

28) Pr. ( ) j apresentou ou ( ) apresenta enurese noturna (xixi na cama)?

( ) No

Quando e como comeou ? _________________________________________________________


29) Pr. ( ) j apresentou ou ( ) apresenta condutas impulsivas (agresso ou fuga)?

( ) No

Quando e como comeou ? _________________________________________________________


30) Pr. ( ) j apresentou ou ( ) apresenta crises de nervosismo?

( ) No

Quando e como comeou ? _________________________________________________________


31) Pr. ( ) j chupou ou ( ) chupa chupeta ou dedo ? At que idade ? ______ anos.
32) Pr. ( ) j tentou ou ( ) tenta ser uma criana modelo?

( ) No

( ) No

Em que? _________________________________________________________
Quando e como comeou ? _________________________________________________________
33) Pr. ( ) j apresentou ou ( ) apresenta tiques?

( ) No

Qual (is) ______________________________________________________________________


Quando e como comeou ? _________________________________________________________
34) Pr. (

) j apresentou ou (

) apresenta repulsa a alguma pessoa especificamente? Com quem ?

_____________________________________

( ) No

Quando e como comeou ? _________________________________________________________


35) Pr. ( ) j apresentou ou ( ) apresenta medo de ficar sozinho(a) com alguma pessoa especificamente?
Com quem ? _________________________________________

( ) No

Quando e como comeou ? _________________________________________________________


36) Qual a brincadeira/brinquedo preferido de Pr. ? _____________________________________
37) Quem brinca com Pr. ? _________________________________________________
38) Como o ambiente familiar em que Pr. vive ? ( ) tranquilo
( ) violento

( ) indiferente

( ) nervoso

( ) alterado

( ) ______________________________

39) Quem compe o ncleo familiar em que Pr. vive ? ( ) Pai

( ) Me

( ) irmos ______

40) Como Pr. se relaciona com os adultos do seu ncleo familiar ? ( ) bem

( ) mais ou menos

( ) avs paternos

( ) mal

( ) avs maternos

( ) indiferente

( ) ______________

( ) _______________________

41) Como Pr. se relaciona com as crianas do seu ncleo familiar ? ( ) bem
( ) mal

( ) indiferente

( ) _______________________

42) Como Pr. se relaciona com outros adultos ? ( ) bem


( ) indiferente

( ) mais ou menos

( ) mal

( ) mais ou menos

( ) mal

( ) _______________________

43) Como Pr. se relaciona com outras crianas? ( ) bem


( ) indiferente

( ) mais ou menos

( ) _______________________

44) Quando Pr. comeou a estudar ? __________________________________________________


45) Como foi a evoluo de Pr. na escola ? ( ) boa

( ) difcil

( ) muito ruim

( ) _______________________________
46) Pr. apresenta dificuldade de aprendizagem? ( ) No

( ) Sim Em qual(is) matria(s)?


3

________________________________________________________________________________
Quando e como comeou ? _________________________________________________________
________________________________________________________________________________
47) Como Pr. se relaciona com professores na escola ? ( ) bem

( ) mais ou menos

( ) mal

48) Como Pr. se relaciona com seus colegas na escola ? ( ) bem ( ) mais ou menos

( ) mal

49) Quais os tipos de jogos Pr. diz brincar ou preferir brincar na escola ? ______________________
________________________________________________________________________________
50) Pr. apresenta alguma aptido especial na escola ? Qual (is) ________________________________
________________________________________________________________________ ( ) No
51) O que Pr. pretende ser quando crescer ? _____________________________________________
________________________________________________________________________________
52) O que voc gostaria que Pr. fosse quando crescesse ? __________________________________
Por que ? ________________________________________________________________________
53) Pr., qual sua lembrana antiga mais significativa que consegue recordar? __________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Responda s questes abaixo:
1) Pr j esteve sob tratamento mdico prolongado?
( ) No

( ) Sim - Qual (ais)? ______________________________

_____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
2) Est atualmente sob tratamento mdico?
( ) No

( ) Sim - Qual (ais)?

_____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
3) Est tomando regularmente algum medicamento?
( ) No

( ) Sim - Qual (ais)?

_____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
4) ( ) Sofreu ou ( ) sofre de algum problema cardaco?

( ) No

5) Tem problema de presso arterial?


( ) No

( ) Sim ( ) Alta

( ) Baixa

6) Tem antecedente familiar de diabetes?


( ) No

( ) Sim - Quem? ______________________________

7) Sofre ( ) desmaios ou tem ( ) tonturas com freqncia?

( ) No

8) ( ) Teve ou ( ) tem aumento persistente de gnglios (nguas) ? Onde? ________________ ( ) No


9) Tem algum tipo de alergia?
4

( ) No

( ) Sim - A qu? ______________________________

10) ( ) Teve ou ( ) tem lceras bucais (aftas) repetidas vezes?

( ) No

11) ( ) Teve ou ( ) tem convulses ? Qual a freqncia? __________________________________


( ) No
12) ( ) Teve ou ( ) tem Teve ou tem algum tipo de vcio?

( ) No

Qual (ais)? ____________________________________________________________________


______________________________________________________________________________
13) ( ) Teve ou ( ) tem febre reumtica?

( ) No

14) ( ) Teve ou ( ) tem febre inexplicvel com freqncia?


15) J teve algum tipo de hepatite?

( ) No

16) Tem sinusite?

( ) Sim

( ) No

( ) No

( ) Sim - Qual? ________________

17) J foi hospitalizado ou sofreu algum tipo de cirurgia?


( ) No

( ) Sim - Qual? ______________________________

18) J teve algum tipo de tumor?


( ) No

( ) Sim - Qual? ______________________________

19) J fez ( ) radio ou ( ) quimioterapia?

( ) No

20) J teve doenas como catapora, coqueluche, etc.?


( ) No

( ) Sim - Qual(is)? ______________________________

21) J sofreu algum acidente grave, com traumatismo?


( ) No

( ) Sim - De que tipo ? ________________________________________________

______________________________________________________________________________
H algo que queira relatar que no foi perguntado neste questionrio?
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

________________________, ______ de ____________ de 20________

_____________________________________________________
Assinatura do responsvel pelas informaes prestadas