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N° DOSSARD N° DOSSARD

BULLETIN D’INSCRIPTION
BULLETIN D’INSCRIPTION
Nom :……………………………………………………..
Nom :……………………………………………………..
Prénom :…………………………………………………..
Prénom :…………………………………………………..
Date de Naissance:…………/…………/……… Sexe : M / F
Date de Naissance:…………/…………/……… Sexe : M / F
Catégorie :…….. Club :……………………………………………
Catégorie :…….. Club :……………………………………………
N° de Licence :……………………………………………………
N° de Licence :……………………………………………………
Adresse :…………………………………………………………….…...
……………………………………………………………………….….. Adresse :…………………………………………………………….…...
……………………………………………………………………….…..
Code postal : ………..... Ville ……………………………..
Code postal : ………..... Ville ……………………………..
Inscription par courrier avant le 30/05/2007 5 €
(Majoration d’ 1,50 € au-delà de cette date) Inscription par courrier avant le 30/05/2007 5 €
(Majoration d’ 1,50 € au-delà de cette date)
Pour s’inscrire par courrier les coureurs devront obligatoirement joindre :
-le bulletin d’inscription dûment rempli Pour s’inscrire par courrier les coureurs devront obligatoirement joindre :
-une photocopie de leur licence sportive ou pour les non licenciés : -le bulletin d’inscription dûment rempli
Une photocopie d’un certificat médical d’aptitude à la course à pied en -une photocopie de leur licence sportive ou pour les non licenciés :
Compétition datant de moins d’un an une photocopie d’un certificat médical d’aptitude à la course à pied en
-un chèque de 5 € à l’ordre de Colette TELLIER compétition datant de moins d’un an
L’ensemble sera adressé à -un chèque de 5 € à l’ordre de Colette TELLIER
Colette TELLIER apt 10 – 117 rue de Montdidier L’ensemble sera adressé à
80800-Villers Bretonneux Colette TELLIER apte 10 – 117 rue de Montdidier
Toute inscription incomplète ou envoyée hors délai ne sera pas prise en compte 80800-Villers Bretonneux
Votre inscription vaut acceptation du règlement Toute inscription incomplète ou envoyée hors délai ne sera pas prise en
compte
Pour l’inscription sur place les coureurs devront obligatoirement présenter une licence Votre inscription vaut acceptation du règlement
Sportive valide ou fournir une photocopie d’un certificat médical d’aptitude à la
course à pied en compétition datant de moins d’un an. Pour l’inscription sur place les coureurs devront obligatoirement présenter une
licence
Date : Signature : Sportive valide ou fournir une photocopie d’un certificat médical d’aptitude à la
course à pied en compétition datant de moins d’un an.

Date : Signature :

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