SAISON UNIVERSITAIRE 2011/2012 PARTENARIAT SPORTIF AS Lonard De Vinci / FOREST HILL AQUABOULEVARD

BULLETIN DINSCRIPTION ANNUEL CARTE PACHA FORME

1 REMPLIR LE BULLETIN DINSCRIPTION CI-DESSOUS

EBSPARIS

(rserv aux tudiants L. de Vinci)

A/ COORDONNEES :
Qualit : M. Mme Mlle Nom : N: _______ Rue Bld Av. : Code Postal : _______________ Ville : Date de naissance : _____/______/19_____ Tl. Portable : ____/____/____/____/____ Tl. Domicile : ____/____/____/____/____ E-Mail : @ Prnom :

B/ ANNEE DETUDE :
IIM ESILV EMLV

C/ RENSEIGNEMENTS :
Slectionnez 3 activits par ordre de prfrence parmi les choix suivants
(Numrotez de 1 3) :

Tennis Fitness / Musculation

Squash Piscine

Parc Aquatique Aquaboulevard Autre, prcisez :

Cochez vos clubs Forest Hill prfrs : Forest Hill Aquaboulevard Forest Hill Aubervilliers Forest Hill Ivry-sur-Seine Forest Hill Meudon-la-Fort Forest Hill Paris Sud Villejuif Forest Hill Versailles Forest Hill Nanterre la Dfense Forest Hill Nanterre City Form

Forest Hill Nanterre Les Amandiers

D/ CONDITION DABONNEMENT PACHA FORME :

Carte annuelle Pacha Forme Etudiant 180 (participation de lcole incluse) au lieu de 756 au tarif public. 3 REMETTRE
VOTRE

DOSSIER

COMPLET AU

DEPARTEMENT

DES

SPORTS :

Bulletin dInscription complt et sign Chque de 180 lordre de lAS LDV Photocopie de la Carte dEtudiant ou dfaut un certificat de scolarit Photocopie de la Carte dIdentit Photo identit
Certaines autres pices sont susceptibles dtre demandes (ex : certificat mdical daptitude)

Jatteste sur lhonneur la vracit des renseignements et informations ci dessus ; toute fausse dclaration donnera lieu exclusion immdiate et application de la clause rsolutoire (article 5 du rglement intrieur)

Fait le :

Signature :

Dans le cadre du partenariat AS LDV/Forest Hill, la carte Pacha Forme ne donne pas accs la Formule Friends.

Les informations contenues dans le prsent pr-bulletin pourront donner lieu exercice du droit individuel daccs auprs de FOREST HILL/AQUABOULEVARD dans les conditions prvues par la loi n 78-17 du 06/01/1978 et textes dapplications, relative linformatique, aux fichiers et aux liberts.