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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico y actitud clnica ante el sndrome del enfermo eutiroideo

C. lvarez Escol y A. Villarroel Bajo
Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Universitario La Paz. Facultad de Medicina de Madrid.

Introduccin ..........................................................................................................................................................
Bajo el trmino de sndrome de enfermo eutiroideo (SEE) se engloban todas aquellas alteraciones en las pruebas de funcin tiroidea que aparecen en pacientes con enfermedades sistmicas no tiroideas o tras la ciruga o el ayuno. Su importancia no reside slo en conocer su fisiologa, sino tambin en discernir cundo existe de verdad patologa tiroidea y en saber si el tratamiento con hormonas tiroideas pudiera o no mejorar la supervivencia de los pacientes que lo presentan.

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Etiopatogenia
Las alteraciones de las pruebas de funcin tiroidea en las enfermedades no tiroideas probablemente se deban a factores que acten a distintos niveles:

les e influir en la medicin de T4 libre por algunos mtodos. Por ejemplo no suele afectarse cuando se mide por tcnicas de radioinmunoensayo (RIA) con dilisis en equilibrio o por ultrafiltracin, pero s por mtodos analgicos empleados habitualmente.

Inhibicin de las yodotironina desyodasas:

1. Disminucin de la actividad de la 5 desyodasa de tipo 1 (D1) que interviene, en la conversin de tetrayodotironina (T4) en triyodotironina (T3). Esto explicara los niveles bajos de T3 por menor desyodacin extratiroidea de la T4. Se produce un aumento de T3 reversa (rT3) en la mayora de los casos, salvo en la insuficiencia renal. Esta elevacin no se debe a una mayor produccin, sino a una disminucin de su eliminacin metablica que tambin puede explicarse por una prdida en la actividad de D1. Conviene tener en cuenta que esta enzima es una protena que contiene Selenio (Se) y que en circunstancias en que este elemento dismuye tambin puede hacerlo su actividad. 2. Aumento de la actividad de la 5 desyodasa de tipo 3 que cataliza la inactivacin de T4 a rT4 y de T3 a T2. Esto explicara porque aunque exista menor conversin de T4 a T3 no hay valores aumentados de T4.

Accin de las citocinas

La interleucina 1 (IL-1), la IL-6, el factor de necrosis tumoral (TNF-) y el interfern ( (INF-) se encuentran elevados en la enfermedad y pueden tener efectos sobre la funcin tiroidea. La IL-6 est elevada y su nivel se correlaciona inversamente con los niveles de T3. Adems una elevacin en las citocinas podra determinar una disminucin en la actividad de la D1.

Otras circunstancias
1. Reduccin de la bioactividad de la tirotropina (TSH) por un aumento en la glucosilacin. 2. Inhibicin de la respuesta de TSH a la hormona liberadora de la tirotropina por dopamina, glucocorticoides o leptina 3. Alteracin de la expresin del receptorde la hormona tiroidea

Reduccin de las protenas sricas transportadoras de hormona tiroidea

Las concentraciones de la thyroid binding globulin (TBG) pueden disminuir en enfermedades graves. La reduccin de las protenas puede alterar la determinacin de la T4 y T3 tota896
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Cambios en la funcin tiroidea con la enfermedad

Aparecen resumidos en la figura 1.
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Enfermedades psiquitricas

Infeccin por VIH Glucosilacin

TSH Frmacos, cortisol Catecolaminas

TSH En la fase de recuperacin

Patrones raros Regulacin anormal T4 Amiodarona Contrastes yodados, AGL (heparina) TBG, Aclaramiento

Alteraciones en TSH

Sndrome del enfermo eutiroideo

rT3 Aclaramiento Captacin tisular Actividad de D1

Sndrome de T3 baja Es la anomala ms comn Actividad de D1 ayuno, hipercortisolismo, frmacos, inhibidores circulantes, citocinas, Se TSH Unin a protenas plasmticas

T 3 y T4 Se observa en enfermedades graves TSH Unin a protenas plasmticas TBG, presencia de inhibidores, frmacos Aclaramiento

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Sndrome del enfermo eutiroideo. Formas de presentacin.

AGL: cidos grasos libres; D1: desyodasa de tipo 1;T4: tetrayodotironina; T3: triyodotironina; rT3: T3 reversa; TSH: tirotropina; TBG: thyroid binding globulin; Se: selenio; VIH: virus de inmunodeficiencia humana.

Sndrome de T3 baja
Es la alteracin ms frecuente, puede aparecer en enfermedades mdicas, ciruga o ayuno no muy importantes. Su disminucin se debe a una menor produccin por menor conversin a partir de T4 por menor actividad de la D1.

Sndrome de T3 y T4 bajas
Los pacientes ms graves, sobre todo los ingresados en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), presentan niveles de T4 total bajos, aunque la T4 libre determinada por dilisis en equilibrio suele ser normal. Los niveles muy bajos de T4 total se correlacionan con peor pronstico de la enfermedad y los niveles bajos de T3 predicen mayor mortalidad en pacientes con cirrosis, insuficiencia cardiaca congestiva avanzada y otras enfermedades sistmicas.

Alteraciones en la TSH
La TSH srica suele ser normal en el SEE. Puede aparecer disminuida, aunque raras veces es menor de 0,05 U/ml.
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Adems, parece que tiene menor actividad biolgica, quiz porque exista una menor glucosilacin de esta hormona o una secrecin reducida de TRH. La respuesta a esta ltima suele ser proporcional a la TSH basal. La presencia de una respuesta normal supondra la existencia de una alteracin hipotalmica en el SEE. Esta teora tambin estara apoyada por la presencia de dficit de testosterona con gonadotropinas bajas en enfermedades importantes. Existe tambin una disminucin o prdida del ritmo diurno de TSH. Esta hormona se secreta de forma pulstil con variaciones diurnas y con valores ms altos por la noche cuando los niveles de cortisol son mas bajos. En el ayuno y en otras circunstancias en las que existe elevacin de cortisol, incluida la toma de corticoides, se produce una prdida de esta elevacin. Adems existen otros frmacos que disminuyen la TSH como la dopamina y anticonvulsivantes como la fenitona y la carbamacepina. Durante la fase de recuperacin de las enfermedades no tiroideas la TSH puede elevarse, aunque las cifras no suelen superar los 25 a 30 U/ml. En circunstancias en las que los niveles de TSH y T4 estn diminuidas podra plantearse diagnstico diferencial con el hipotiroidismo secundario; en este caso puede ser necesario estudiar los valores del resto de las hormonas hipofisarias, ya que suele asociarse a otros trastornos hipofisarios o hipotalmicos.
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Hipertiroidismo Taquicardia o adelgazamiento inexplicados, arritmias auriculares, cardiopata isqumica o aparicin de sntomas tras la administracin de contraste yodado

Situaciones clnicas que hacen sospechar la presencia de enfermedad tiroidea

Hipotiroidismo Braquicardia, hipotermia, obnubilacin inexplicada, sensibilidad a narcticos, sedantes o anestsicos

Cmo diferenciar cundo estamos ante un paciente con enfermedad tiroidea o ante un caso de sndrome de enfermo eutiroideo?

Historia clnica Antecedente personal o familiar de enfermedad tiroidea Radiacin o ciruga del cuello Revisin de pruebas anteriores

Exploracin fsica Presencia de bocio Signos de ciruga o radiacin en la zona del cuello

Pruebas complementarias Determinacin de TSH con un anlisis de tercera generacin Determinacin de T4 libre con una tcnica de dilisis Las concentraciones de T3 o rT3 no suelen ser tiles Determinacin de anticuerpos antitiroideos Valorar resto de la funcin hipofisaria si se sospecha hipotiroidismo secundario

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 2.

Cmo diferenciar la enfermedad tiroidea del sndrome del enfermo eutiroideo?

T4: tetrayodotironina; T3: triyodotironina; rT3: T3 reversa; TSH: tirotropina.

Patrones raros
Las enfermedades psiquitricas y su tratamiento as como la adiccin a drogas, tienen mltiples efectos sobre las pruebas de funcin tiroidea. Los opiceos aumentan T3 y T4, las anfetaminas la T4. En los pacientes con psicosis aguda puede tambin observarse una elevacin de T4. En los que padecen un trastorno bipolar de ciclos cortos podemos encontrar cifras de T4 libre bajas con TSH elevada. Los que tienen depresin mayor, suelen tener cifras elevadas de T4 total y libre con TSH bajas. Estas alteraciones suelen ceder en 7 a 10 das cuando se controla la enfermedad. Los pacientes con infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) pueden presentar un ligero aumento de los niveles de TBG, que tiende a ser inversamente proporcional a los niveles de CD4. La infeccin por VIH adems es una de las pocas enfermedades crnicas que se asocia a elevacin de T3 en algunos pacientes. Otros, pueden presentar pequeas elevaciones en la concentracin de TSH.

rina. Esta ltima produce un aumento en la disponibilidad de cidos grasos libres (AGL) que pueden desplazar a la T4 de su unin a la TBG.

Cmo diferenciar SEE de la enfermedad tiroidea?

ste sera el punto fundamental ante unos valores alterados de hormonas tiroideas. Los datos a considerar se resumen en la figura 2.

Actitud: tratar o no tratar?

La siguiente pregunta sera si ante un SEE sera necesario el tratamiento. La mayora de los estudios no han encontrado mejora en los pacientes tratados salvo en pacientes sometidos a ciruga cardiotorcica o by-pass coronario en los que algunos autores han encontrado mejora sin haber observado riesgos, cuando se utilizan a dosis de sustitucin. Sin embargo, existen dudas si el tratamiento con dosis de T3 prximas a la sustitucin pudieran ser tiles en pacientes con SEE. En cualquier caso, an queda mucho por conocer sobre en qu pacientes pudiera ser til, las dosis y los efectos adversos.
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Otras elevaciones de T4
Tambin puede elevarse por la administracin de contrastes yodados y algunos frmacos como la amiodarona y la hepa898
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PROTOCOLO DIAGNSTICO Y ACTITUD CLNICA ANTE EL SNDROME DEL ENFERMO EUTIROIDEO

Bibliografa recomendada
Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa
Chopra IJ. Euthyroid sick sindrome: is it a misnomer? J Clin Endocrinol Metab 1997; 82: 329-34. De Groot LJ. Dangerous dogmas in Medicine: the nonthyroidal illness syndrome. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84: 151-64. Klemperer. Thyroid hormone and cardiac surgery. Thyroid 2002; 12: 517-21. Llangton JE, Brent GA. Nonthyroidal illness syndrome: evaluation of thyroid function in sick patients. Endocrinol Metab Clin North Am 2002; 31: 159-72.

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