Duelo y prdida corporal

Jos Luis Lillo Espinosa Psiquiatra Consultor. MIDAT-MUTUA. Barcelona Trabajo presentado al II Congrs dAtenci Primria i Salut Mental. Celebrado en Barcelona, febrero de 2000.

RESUMEN
Se suele asociar el concepto de duelo a la labor mental que realiza una persona ante la prdida de un ser querido. En este tr abajo se describe la vivencia de dolor psquico ante un prdida de una parte del cuerpo ocurrida sbita y accidentalmente. Para ello se destaca la formacin del esquema corporal, base de la identidad personal y del ncleo del Yo. Se estudia la interrelacin cuerpo-mente para comprender mejor los efectos de esa prdida y las fases y caractersticas por las que transcurre el proceso del duelo como labor psquica. Se consideran las cualidades traumticas de los accidentes que causan amputaciones y prdidas corporales significativas y las reacciones de los pacientes, detenindonos en la importancia de la tarea que se impone al psiquismo consistente en intentar dominar, canalizar, metabolizar y dar salida encauzada a esas ansiedades de muerte que han irrumpido violentamente. Estudiamos en detalle los fenmenos onricos y la presencia del fenmeno del miembro fantasma. El dolor del miembro fantasma es el dolor de la memoria o la memoria del dolor. Se ilustran los conceptos descritos mediante las vietas clnicas de dos pacientes que haban sufrido prdidas corporales en sendos accidentes. Se concluye que la ayuda teraputica que debemos prestar a estos pacientes tiene por objetivo una reorganizacin emocional que atene su dolor psquico, transformndolo en saber y aceptacin tolerante de la prdida, convirtiendo ese saber y tolerar en contenido de vida para el porvenir. T sabes lo que es el dolor fantasma? Dicen que es el peor de los dolores. Un dolor que llega a ser insoportable. La memoria del dolor.

INTRODUCCIN
Estamos acostumbrados a asociar el concepto de duelo a la labor mental que tiene que realizar un individuo ante la prdida de un ser querido. Esta no es la nica vivencia de dolor psquico ante una prdida. Quisiera centrarme en estas lneas en una prdida especfica, desgraciadamente cada vez es ms frecuente: la prdida de una parte del cuerpo o de una funcin corporal ocurrida accidentalmente, excluyendo de estas situaciones aquellas que corresponden a una intervencin mdica ante un proceso patolgico, siendo en estos casos la prdida corporal resultado de una decisin teraputica. Las prdidas que quisiera recoger aqu seran aquellas mutilaciones, amputaciones o prdidas funcionales acaecidas sbita e inesperadamente en circunstancias accidentales. Quisiera, tambin, estudiar la labor de duelo que debe enfrentarse y detenernos en algunas de sus vicisitudes, ilustrndolas con algunas vietas clnicas.

LA IMPORTANCIA DEL ESQUEMA CORPORAL:

Ser necesario detenernos en el estudio de la importancia y significacin del cuerpo, del esquema corporal en definitiva, para la vida mental. El esquema corporal es un elemento fundamental en el proceso de desarrollo y crecimiento, en la individuacin y diferenciacin de la persona hasta adquirir su propia identidad. El esquema corporal participa no slo de todos los avatares y circunstancias de la evolucin y crecimiento mental, sino que adems es b sico para los procesos de maduracin y aprendizaje. Su participacin en estos procesos es tanto como sujeto de la maduracin como objeto de la experimentacin y de la realizacin prxica. Freud (1923) sugera que del cuerpo y de la superficie corporal parten hacia la conciencia simultneamente percepciones tanto internas como externas y estmulos de todos los tipos: nociceptivos, enteroceptivos, propioceptivos as como toda la amplia gama de sensaciones sensorio-motrices. El dolor tambin desempea una relevante funcin en esta toma de conciencia corporal, ya que a travs de las enfermedades y su acompaamiento doloroso adquirimos noticia de los rganos internos y su estado. Mediante este conjunto de estmulos y sensaciones polimorfos llegamos a obtener una representacin general del propio cuerpo. Esta representacin ser la sntesis de: 1 la aportacin sensorial, sensual, tctil y visual del propio cuerpo; 2 de la imagen postural del cuerpo en movimiento, operando sobre lo que te rodea, adquiriendo experiencia de las capacidades motrices mediante la manipulacin del medio, obteniendo pruebas de su agilidad, coordinacin, habilidad, fuerza... y 3 de la figuracin esttica mediante la identificacin de elementos tales como la voz, el olor del propio cuerpo... (Torras, 1985). Freud (1923) se pregunta sobre la relacin existente entre el cuerpo y la personalidad y concluye que: l Yo es sobre todo una esenciacuerpo, no es slo una esencia-superficie, sino, l mismo, la proyeccin de una superficie. Esta farragosa expresin viene a destacar la cualidad corporal del Yo desde los inicios de la vida psquica, el Yo es ante todo un Yo corporal. Como apostilla Strachey en su comentario a este concepto freudiano. O sea que el Yo deriva en ltima instancia de sensaciones corporales, principalmente las que parten de la superficie del cuerpo. Cabe considerarlo, entonces, como la proyeccin psquica de la superficie del cuerpo, adems de representar, como hemos visto antes, la superficie del aparato fsico. As podemos establecer una primera afirmacin: que el cuerpo adquiere su representacin mental en el Yo, convirtindose en una parte substancial de ste y por tanto uno de sus primeros objetos internos, uno de sus primeros elementos constitutivos alrededor del cual se ir organizando.

El conjunto de sensaciones y estmulos de la superficie corporal se proyectan en el Yo, adquiriendo as el carcter de representacin mental del cuerpo, dando lugar a una imagen corporal que formar parte indisociable del mismo, que se nuclea alrededor de la proyeccin de esas experiencias. El cuerpo como superficie es la matriz a partir de la cual se desarrollar la nocin de una identidad personal. Llamaremos esquema corporal a esta representacin del cuerpo en la mente, constituyndose como objeto nuclear del conjunto de la personalidad, influencindola mediante las experiencias que se producirn en su recorrido o periplo vital. Si bien al principio las experiencias vitales se presentan poco organizadas, posteriormente se articularn e integrarn, favo reciendo la adquisicin y concienciacin de unos lmites corporales mediante la nocin y vivencia de la piel (E. Birck, 1970) como revestimiento externo que alberga un contenido interno. La experiencia de la piel proporciona la primera prueba de que en el mundo corporal y psquico existe un continente y un contenido. No todas las partes corporales tienen la misma representacin mental, sino como se recoge en el homnculo de Penfield, hay partes que tienen una mayor representacin por ser ms significativas por las experiencias tanto neurofisiolgicas como las emocionales en su intercambio con la figura de la madre. Ejemplo de ello lo tenemos en la significativa representacin de las mucosas labiales, boca, cara, manos... donde se yuxtaponen la riqueza madurativa neurofisiolgica en estas zonas y el hecho de ser las vas de relacin primarias con el mundo externo, en el intercambio con la madre. Greenacre (1958) consideraba que la imagen corporal es esencial para la formacin del ncleo incipiente de la personalidad, para la constitucin de la imagen de uno mismo y del logro de la identidad, siendo la cara y los genitales las zonas ms importantes, y en consecuencia con una mayor representacin. Pero subraya que la toma de conciencia del self corporal depender bsicamente de dos aspectos:

Uno interno derivada de la estructura intrnseca organizativa neurolgica del cuerpo. Y otro externo, consecuencia de la toma de conciencia de la forma y caractersticas de la superficie corporal, que depender a su vez de la influencia de los factores relacionales con la madre. La madre con sus cuidados y el contacto con la piel del beb contribuye decisivamente al conocimiento de estos atributos externos y a su valoracin como elementos clave.

Podemos resumir destacando la importancia que tiene para el desarrollo y evolucin del propio esquema corporal las propias sensaciones internas producto de la maduracin neurofisiolgica y las sensaciones externas proporcionadas por los cuidados de las figuras parentales con el conjunto de afectos, emociones y sentimientos que de tales intercambios se deducen (Mahler y McDevitt, 1982). Lo define claramente J. De Ajuriaguerra (1965) cuando afirma que el esquema corporal es el resultado de la total organizacin cognitiva y afectiva del sujeto y que por ello en el concepto del propio cuerpo se pueden diferenciar:

El cuerpo como es conocido como objeto y sujeto de la actividad cognitiva. Y el cuerpo tal como es experimentado como objeto y sujeto de la actividad afectiva.

Mushatt (1975) va ms all cuando sugiere que la formacin de una imagen corporal se produce por el depsito de imgenes y smbolos de figuras externas claves para el individuo, internalizadas para la fusin de sus estmulos con las percepciones sensoriales. Es bsico para la formacin e integracin de una imagen corporal no slo el equipamiento sensorio-perceptivo neurofisiolgico adecuado sino su sinergia con los aspectos emocionales, sus apuntalamientos con los fenmenos eminentemente psquicos de la relacin del beb con la figura de la madre. Esta imbricacin cuerpo-mente nos habla de la interrelacin entre los estados mentales con el cuerpo, de cmo el cuerpo es representado psicolgicamente pero tambin de la corporalidad de las representaciones psquicas, es decir de la autorrepresentacin corporal de las funciones mentales, de cmo un acto mental puede llegar a representarse como un fenmeno corporal. Si la mente est vinculada al cuerpo, tambin el desarrollo de la mente est unida al desarrollo del cuerpo (Wollheim, 1989). El esquema corporal es el resultado de las proyecciones de la superficie corporal en el Yo, pero esa misma superficie servir como una pantalla para la proyeccin de los diversos y complejos conflictos psquicos que pudieran acaecer. Esto nos abre las puertas al extenso campo de la patologa psicosomtica. El esquema corporal es el factor de identidad que representa el cuerpo. Nuestra identidad, la toma de conciencia de nuestra propia entidad individual, de nuestro self en definitiva, depender de la integracin en un nico esquema corporal de esas parciales sensaciones corporales y de esas experiencias emocionales de relacin a ellas ligadas, mediante la funcin sinttica del Yo. Esta mejor integracin del plurifuncionalismo corporal permite un mayor sentido de la identidad individual y una mayor y mejor diferenciacin de los dems. El desarrollo y maduracin del esquema corporal y de la identidad se produce con fluctuaciones entre estadios de una mayor integracin y diferenciacin a otros ms indiferenciados y desintegrados. Si el esquema corporal inicialmente se limita al cuerpo y sus sensaciones sin capacidad de discriminacin simblica, gradualmente se irn diferenciando para convertirse el esquema corporal en un smbolo. A lo largo de la vida se van produciendo fluctuaciones entre un esquema corporal simblico y un Yo corporal asimblico donde la representacin mental del cuerpo pierde su naturaleza simblica y se convierte en una cosa en s misma. Este fracaso en la constitucin de un esquema corporal simblico abocar a cuadros clnicos que encontraremos en la patologa psicosomtica y en la patologa psiquitrica de pacientes severamente perturbados (E. Torras, 1985).

EL DUELO Y SUS VICISITUDES: Freud (1917) nos sugiere que el duelo es por regla general una reaccin frente a la prdida
de un ser querido o de alguna abstraccin como la patria, la libertad, determinados ideales, etc. Caracteriza al duelo como una labor psquica que se manifiesta por la presencia de:

Un sentimiento de dolor psquico intenso. Una prdida de inters por el mundo exterior que rodea al sujeto que ha sufrido la prdida. Una prdida de la capacidad de amar. Y una inhibicin de toda productividad que no tenga que ver o que gire alrededor de la memoria de la persona perdida.

Posteriormente se preguntar por lo que distingue la labor del duelo como esfuerzo psquico especfico y encontrar que: 1 Una gradual retirada de la lbido de todos sus enlaces con ese objeto perdido, verificando una y otra vez que el ser querido no existe. 2 Esta labor requiere tiempo y energa psquica, a veces de manera absorbente, lo que supone todo un esfuerzo, dedicacin y compromiso emocional. Klein (1935 y 1940) apunta que la manera de afrontar las prdidas y de realizar la labor de duelo, depender de tres experiencias vitales:

Haber tenido y vivenciado buenas experiencias infantiles de ser cuidado, de haber experimentado una buena relacin con el mundo exterior, de confianza hacia l, lo que redundar en una mayor confianza de afrontar las prdidas y de restablecer un equilibrio en su mundo interno. Haber experimentado el predominio de los sentimientos amorosos hacia los dems y hacia uno mismo, sobre los sentimientos de frustracin, de clera, odio y rabia que harn perder los sentimientos de confianza y aceptacin realista, sustituyndolos por sentimientos de desconfianza, generndose ansiedades paranoides hacia el mundo externo y de desconfianza de la propia bondad. Y que haya experimentado la capacidad de reparar el dao efectuado a los dems y el padecido internamente, lo que estimular sentimientos de confianza y resignacin ante las prdidas y una disposicin a trabajar en su aceptacin.

El individuo gradualmente y poco a poco tiene que ir comprobando que esa parte de su cuerpo ya no existe, que la prdida es una realidad y que la tiene que ir aceptando lentamente, a costa del dolor emocional causado por el reconocimiento de que una parte de s mismo ya no existe. No slo tiene que aceptar la prdida, hecho de por s laborioso, sino tambin que es una parte de s mismo la que se ha perdido, como un anticipo de la muerte como prdida de la totalidad. El significado de la prdida de una parte de un o mismo como una pequea o parcial muerte anticipada es lo que caracteriza la dificultad del duelo en estas circunstancias. Si a esto le aadimos que la prdida se ha producido de un modo sbito, inopinado e imprevisto en un contexto accidental con un verdadero peligro de muerte global, de peligro para la propia integridad total y absoluta, podemos entender los escollos que tiene que enfrentar el sujeto en su labor de duelo. La prdida simboliza la muerte parcial de la muerte total que hubiera podido suceder y que en muchos casos ha alcanzado a otros compaeros de trabajo o de viaje en el mismo accidente. El accidente traumtico ha significado una prdida de una parte del cuerpo, una muerte parcial de una parte de s mismo. Inicialmente predominar un estado de euforia de haber sobrevivido, de haber vencido a la muerte que quizs ha afectado a otro compaero, de alegra de seguir vivo. En el peor de los casos esa euforia estimular y facilitar una huida manaca, negando prdidas y triunfando sobre la muerte, venciendo omnipotentemente sobre el accidente y sus secuelas, lo que representar la imposibilidad de elaborar el duelo por lo acaecido. No es sta la evolucin ms frecuente sino la espordica, dependiendo de la personalidad. Habitualmente la persona va enfrentando los hechos, asumiendo el dolor por lo sucedido, tomando conciencia de lo que ha pasado y de lo que podra haberle ocurrido, entrando en un fase depresiva, indicndonos as el inicio de su labor de duelo hasta lograr metabolizar y aceptar las prdidas. El dolor psquico puede ser tan abrumador que el paciente busca un culpable que le permita asimilarlo, un culpable a quien responsabilizar, como tentativa de encontrar una explicacin para algo de tan funestas y dolorosas consecuencias. Si se aferra a esta actitud iniciar un desarrollo que puede cristalizar en una ideacin paranoide orientada a la bsqueda de una satisfaccin por el dao sufrido. Si los sentimientos hacia la propia persona y hacia el propio cuerpo eran ambivalentes, pueden generar autorreproches y se buscar un culpable, que a diferencia de lo descrito anteriormente, ya no lo encontrar fuera sino dentro de l mismo. El pro pio paciente se hace culpable y responsable del accidente, aadiendo una dificultad ms al dolor depresivo. Esta actitud puede generar conductas expiatorias para calmar o intentar apaciguar los autorreproches, mediante el mantenimiento del sufrimiento fsico, obstaculizando inconscientemente las medidas rehabilitadoras o cualquier otra teraputica encaminada a la mejora de su calidad de vida. Si entre los factores que predominan en la personalidad del paciente encontramos rasgos y perfiles narcisistas, la prdida corporal resulta intolerable. La prdida supone tal herida narcisista que su aceptacin resulta imposible, indigerible, bloqueando el duelo. La experiencia es de humillacin y vergenza ante los dems. Los gestos y comportamientos se orientan hacia la disimulacin del muon, llegando en ocasiones a no salir de casa para no ser visto por vecinos y amigos, mantenindose aislados y encerrados en una situacin autista. Se culpa al mun del fracaso vital. No se culpa a nadie de fuera o a s mismo, sino al mun como causante del cambio y la transformacin operada en su vida. Este reproche puede dar lugar a conductas autolesivas, castigando a ese mun considerado responsable, empeorando an ms si cabe el estado fsico, obligando a nuevas medidas teraputicas que conlleva ampliar la zona de amputacin, entrando en un crculo vicioso de difcil solucin.

El duelo puede verse tambin obstaculizado en aquellas personas que encuentran en el accidente y sus repercusiones la causa en la que justificar su fracaso en la vida. Sus limitaciones personales pueden verse negadas. Su fracaso encuentra su razn de ser por el accidente que se convierte as en el motivo exculpatorio de tantos sinsabores vitales. Se proyecta en el accidente la responsabilidad de no haber logrado determinadas metas en la vida. Estas personas inconscientemente han obtenido el accidente que necesitaban, y al igual que los personajes de Pirandello iban en busca de su accidente. El aforismo freudiano de que la sombra del objeto recae sobre el Yo, contiene la idea de la incorporacin del objeto en el Yo. Freud parece considerar que esta incorporacin es un fracaso del duelo en la medida en que el sujeto no ha logrado desligarse libidinalmente del objeto y sustituirlo por otro. Abraham (1924) considera que esta introyeccin del objeto en el Yo tambin se da en el duelo normal. La introyeccin del objeto perdido y albergado en el Yo forma parte de la labor de duelo y tiene la finalidad emocional de mantenerlo vivo en su interior. Si este proceso de introyeccin se realiza, predominando los sentimientos amorosos hacia el objeto, el Yo saldr enriquecido psquicamente de esa experiencia, pero si predominan los sentimientos de hostilidad, el decurso que seguir el duelo ir hacia un cuadro melanclico. El duelo debera facilitar que mediante esta introyeccin se mantenga vivo internamente la parte o la funcin corporal perdida, permitiendo la reorganizacin emocional de la personalidad que abra nuevas posibilidades de contenidos para su vida futura.

EMERGENCIA TRAUMTICA Y PRDICA CORPORAL: Freud (1920) consideraba que en los accidentes graves lo que
les otorgaba su cualidad traumtica era el factor sorpresa. El accidente se convierte en traumtico por lo imprevisto, por lo inesperado del mismo, un suceso repentino y brutal. El sujeto se ver anegado por el terror desencadenado al afrontar un peligro sbito de muerte, de aniquilacin de la propia existencia, frente al que se siente inerme, impotente de responder adecuadamente, incapaz de metabolizar toda esa ansiedad de muerte en un breve plazo de tiempo. Disponemos de una proteccin psquica que nos protege de la llegada de estmulos excesivos del mundo exterior. Cuando se produce una excitacin intensa, con fuerza suficiente como puede ser el terror por el peligro de aniquilacin y la propia ansiedad de muerte, puede perforar esa barrera protectora y el aparato psquico resultar inundado por esos grandes volmenes de estmulo y de ansiedad e incapaz de metabolizar y de canalizar todo ese conjunto. La tarea que se impone al psiquismo es la de intentar dominar, ligar psquicamente y dar salida encauzada a esos volmene s de excitacin que han penetrado tan violentamente. Su labor ser tramitarlos, es decir fijarlos psquicamente para no dejarlos libres en el organismo con su carga de letalidad, modificando su estado de libre fluir hacia un estado aquiescente. Ante una situacin traumtica como las descritas el individuo tiene que hacer frente inicialmente al estado de shock psquico que supone el accidente y la prdida corporal consiguiente. Deber tramitar y canalizar esos enormes montos de ansiedad de muerte que se han generado y que han roto las barreras protectoras, perforando los lmites entre los diversos territorios psquicos. Estos pacientes que han sufrido una experiencia de accidente que los ha confrontado con el terror, suean repetidamente con l a situacin traumtica. Sus sueos vuelven una y otra vez al accidente, despertando con renovado terror. Soando repetidamente con lo acaecido buscan recuperar el dominio de algo que desborda su capacidad de asimilacin. Buscan canalizarlo, metabolizarlo, dominar esa experiencia inopinada, desarrollando una angustia onrica que le permita tratar lo inesperado y sbito como algo anticipado y as prepararse a recibirlo. En ocasiones el paciente no puede ni soar con el accidente, mantenindolo como una experiencia emocionalmente congelada. En estos casos podemos augurar un peor pronstico en la medida en que se encuentran inermes para canalizar y dar salida psquicamente a tales impactos emocionales. Su respuesta es la negacin. Negar la realidad de lo sucedido, negar las prdidas corporales ocasionadas y sus consecuencias emocionales de dolor y depresin. Se encontrarn exaltados, ligeramente hipomanacos, dedicndose en los primeros das, y semanas incluso, de hospitalizacin a animar a sus familiares. En estos casos el personal sanitario detecta las repercusiones y el pronstico de tal actitud. Es una huida psquica y cuanto mayor sea esa huda, mayor sern las dificultades para la elaboracin del duelo. Esta huda psquica en la negacin repercutir gravemente en el proceso de rehabilitacin. El dolor del miembro fantasma es la expresin del dolor de la memoria o la memoria del dolor. En estas primeras etapas, la presencia del fenmeno del miembro fantasma de aquella parte del cuerpo repentinamente perdida, est al servicio del mecanismo de la negacin, ya que su presencia es vivida como una demostracin que anula la prdida. La parte del cuerpo sigue ah, sus sensaciones no le engaan y dan pie a la creencia en el xito de la restauracin de su imagen corporal, que ms que una restauracin es una recreacin negadora, manaca y omnipotente de s mismo. En otras circunstancias o en otros momentos evolutivos del duelo por la prdida corporal, el fenmeno del miembro fantasma nos indica los esfuerzos compensatorios para restaurar la imagen corporal, poniendo de manifiesto la estrecha relacin existente entre este fenmeno y la inervacin motora voluntaria ya que donde no existe un movimiento voluntario intencional no se produce el fenmeno del miembro fantasma. El aparato psquico se resiste a aceptar la prdida y el miembro fantasma es una manera gradual de encontrar la compensacin a la misma hasta que poco a poco se impone el principio de realidad y la labor de duelo se va estableciendo. Poco a poco se inicia un acercamiento a la realidad, dando lugar a sentimientos de desesperacin y de clera por lo que ha sucedido, de hundimiento emocional, de melancolizacin que estimula las conductas y comportamientos regresivos, predominando el egocentrismo, compadecindose de s mismos. La vivencia emocional es que se ha cometido una gran injusticia con ellos. No era justa la prdida corporal ni la forma en que se ha producido, surgiendo de ah un tono de resentimiento vindicativo hacia los dems: familiares, personal sanitario, etc., incluso contra las instituciones sociales que tiene que compensarle de la injusticia cometida. Una forma de manifestar ese anhelo de justicia vindicativa es a travs de la tiranizacin con que trata y se dirige hacia los que le rodean, exigencia de atencin, cuidados y todo tipo de satisfacciones. Exigencias incluso de compensaciones econmico-sociales que alientan

acciones paranoides, querulancias incluso por va jurdica, as como manifestaciones de sinestrosis de cara a la obtencin de un beneficio econmico secundario. Esta respuesta paranoide junto a la victimizacin personal conlleva una encronizacin tanto fsica como mental ya que se bloquean las posibilidades tanto de recuperacin fsica como de avanzar en la elaboracin del duelo, que permitira desplegar las restantes capacidades funcionales de formas ms satisfactorias para su autonoma en un futuro. La situacin traumtica borra lmites y diferencias logradas en el desarrollo entre el self y el objeto, se diluyen en ocasio nes las separaciones entre los diversos territorios psquicos y emocionales. Ante la prdida pueden surgir sentimientos de culpa, de vergenza de mostrar el mun a los ojos de los dems, lo que lleva a ocultarlo, disimulndolo en una amplia variedad de modos. Dependiendo del grado de importancia de la identificacin narcisista con el propio esquema corporal, variar la conducta hacia aquella parte del cuerpo que el mun pone en evidencia, puede suscitarse rabia y odio. Se focaliza en la parte lesionada la hostilidad y responsabilidad de la desgracia del sujeto. En estas circunstancias se hace insoportable la prdida, se convierte en un estigma acusador y prueba palpable de la herida narcisista que no podr cicatrizar. Se acompaar en ocasiones de manifestaciones autorreferenciales, consistente en el sentimiento de que los ojos de todos los que le rodean estn focalizados en la heridas, que stas resultan lo ms evidente de su cuerpo y que ser sealado as por los dems. Esa hostilidad puede llevar incluso a agresiones fsicas que complican la evolucin mdica de las heridas. Se les hace responsables del cambio en la vida de la persona y como causantes de tales desgracias deben sufrir castigo. Esa parte del cuerpo se transforma en ajena, no perteneciente al propio esquema corporal y por lo tanto se transforma en un objeto malo, odiado y perseguidor, del que debe defenderse mediante actividades claramente autolesivas. En otras ocasiones la parte perdida y daada se convierte y se identifica con la representacin global del esquema corporal. Se establece una relacin y un trato como si fuera un beb necesitado de exquisitos cuidados. Trata a su mun como un beb frgil, delicado y vulnerable, que debe cuidar, acunar, y proporcionarle todos los mimos posibles e incluso puede presentar elementos defensivos de erotizacin.

MATERIAL CLNICO: El primer caso que describiremos se trata de una mujer cerca de la treintena que haba sufrido un atropello
por una motocicleta en va urbana, que le produjo la fractura del maxilar superior con lesiones cicatriciales apenas visibles en el labio superior. Eran stas las que ms le alteraban. En la infancia haba presentado una desviacin de la lnea dentaria lo que haba obligado a que la madre la llevara al odontlogo que fij una prtesis metlica. Rechaz la prtesis, quitndosela cuando estaba en el colegio, lejos del control materno. Slo se la pona en presencia de la madre por lo que prcticamente su eficacia teraputica fue nula. Le provocaba mucho complejo el llevar unos hierros en la boca. A pesar de tener los dientes sobrepuestos prefera esta opcin al riesgo de verse rechazada por los hierros. No obstante y pocos aos antes del accidente se tuvo que someter a una intervencin quirrgica porque necesitaba una amplia correccin dentaria ya que la prtesis infantil no aport nada. Se dispuso a la intervencin animada con la idea de que en caso contrario no podra disfrutar de las relaciones sexuales ya que ningn hombre deseara besarla en la boca tal como la tena. Se senta impotente y desesperanzada ante el accidente porque los odontlogos que ha consultado le han dicho que no se podran corregir los defectos dentarios postraumticos, que no me pondran los dientes en su sitio ya que la fractura del maxilar haba afectado seriamente las races dentarias y en esas condiciones no soportaran nuevas manipulaciones quirrgicas. Se quejaba de intensos dolores en los dientes y en las mucosas labiales, sintiendo que no poda morder, teniendo que realizar la ingesta con la muelas porque los incisivos no tenan fuerza, como si slo fueran un adorno, feo e inservible. Todo ello generaba un sufrimiento sobreaadido en la medida en que haba limitado sus actividades y su vida en general. Haba afectado fundamentalmente a sus relaciones sexuales, no pudiendo ni dar ni recibir besos por el intenso dolor de mucosas y dientes. Tema que en poca estival no podra tomar el sol, porque si lo hiciera quedara en evidencia la cicatriz de su labi o superior. Se senta atemorizada de salir a la calle y encontrarse con gente conocida que le pudiera preguntar: Qu tienes en la boca?, Has tenido fiebre?, Es un herpes eso que tienes en la boca? Tienes una pupa o una pansa? Tema dar explicaciones y comentar que no era un herpes ni pupa ni resultado de ninguna infeccin, sino una cicatriz de un accidente. Para evitar este continuo sufrimiento emocional haba optado por ponerse la mano en la boca, soslayando as que le hicieran preguntas que pudieran hacer referencia a esos procesos asquerosos y que la gente se apartara por el asco que suscitara su boca. Cuando iba en transporte pblico se tapaba disimuladamente la boca con la mano porque en el caso en que no lo hiciera as, crea ser el centro de atencin y de las miradas de todos los pasajeros, que murmuraran sobre la asquerosidad de su boca. Esperaba con anhelo alguna accin quirrgica que pusiera fin a su sufrimiento porque no puedo pasar as el resto de mi vida, con esta cicatriz encima del labio y que todo el mundo me est mirando con asco. Suea con frecuencia que: los dientes se le vuelven porosos y de color naranja, se deshacen y se le caen o bien que los tiene torcidos y cada vez se tuercen ms hacia los lados hasta que se le caan. Sufra ansiedades agarofbicas ya que cada vez que sala a la calle le entraban crisis de pnico, mxime cuando oa el ruido del moto r de motocicleta, experimentando que las calles se transformaban en una jungla llena de peligros inesperados que pudieran asaltarle y atropellarle de nuevo. Slo se senta a salvo en lugares cerrados o en su casa. En la calle los dolores cervicales se exacerbaban y aunque llevaba un collarn tema que sus vrtebras se desmenuzaran al mnimo contacto.

Su columna vertebral en general, y las vrtebras cervicales en particular no las senta como un eje slido, ms bien al contrario, y ni siquiera la presencia de corss y protectores le proporcionaban la seguridad suficiente. Suea en repetidas ocasiones que sale con su novio de excursin y se cae y se parte la cabeza, o bien que va a trabajar en su labor de administrativa, marendose delante del ordenador, desplomndose su cabeza frontalmente hacia la pantalla, que se rompe con el impacto. Se senta muy deprimida, desanimada, angustiada y llena de dolor, un dolor interno que puede conmigo y me derrota, un dolor que tengo desde que me levanto hasta que me acuesto. Senta temor de que el personal sanitario se riera de ella cuando explicara su dolor, que hiciera el ridculo. Se avergonzaba de su dolor. Vemos como una situacin traumtica actual se asienta sobre una conflictiva infantil, de rebelda hacia la figura de madre, de lucha por desprenderse de esos hierros que tanto le afeaban. Nos habla de su necesidad de ser querida, amor que senta tan frgil que podra perderlo ante cualquier defecto fsico. Temores que el traumatismo del maxilar superior reaviva con inusitada intensidad, movilizando sus ambivalencias y culpas por su rebelda infantil, sintindose sealada ante el mundo, colorendose sus dientes de color naranja, donde se focalizar su conflictiva emocional. No podr seguir siendo una mujer, rechazada con asco por todos, volvindose a sentir atropellada emocionalmente por el medio que le rodea, vulnerable a sus comentarios y crticas, aflorando un conjunto de vivencias de estirpe paranoide, centradas en el fracaso en conseguir ser una mujer adulta atractiva y deseable, afn que arrastra en rivalidad con la madre desde la infancia. Todo ese dolor y el peso emocional que supone no lo puede soportar. Nos habla de su vivencia de fragilidad, de que sus vrtebras se deshacen, su cabeza se cae por el volumen y dimensin de su dolor y pena sin que nadie, ni el novio ni los miemb ros del equipo teraputico sean un soporte emocional vlido para ella o signifiquen un elemento contenedor. El segundo caso se trata de un hombre que media la cuarentena y que trabaja como monitor en talleres para personas afectas de algn tipo de discapacidad, y que realiza trabajos de investigacin para el diseo y desarrollo de nuevas prtesis. Sufri un accidente en el taller cuando estaba investigando unos modelos experimentales, sufriendo la amputacin traumtica de la primera falange del primer dedo de la mano derecha. Goza de un enorme prestigio internacional por su labor en pro de la reinsercin social de las personas con discapacidades fsicas. Ha recibido diversos premios por sus investigaciones en el desarrollo de nuevas prtesis, en diversos certmenes y foros internacionales. A pesar de su contacto diario y a su labor profesional orientada a la mejora de la calidad de vida de personas discapacitadas, cuando sufri su amputacin, se hundi en una sima melanclica. No poda tolerar ni aceptar ser un discapacitado ms, emergiendo hacia ellos unos sentimientos de aversin y de desprecio profundo. Ser igual que aquellos a los que internamente menospreciaba con pasin le resultaba intolerable, convertirse el mismo en uno de ellos provocaba en l un odio y un sufrimiento narcisista insoportable. Esta actitud de intolerancia hacia su status y hacia su mano donde se evidenciaba la amputacin le llev a abandonar los mbitos sociales y laborales donde hasta ahora haba transcurrido su vida, alejndose as de lo que haba constituido hasta ese momento su medio natural. Su mano se haba convertido en la mano de Frankestein, una mano monstruosa que le persegua en su amor propio con su mera realidad. Deca que una manzana podrida puede llegar a pudrir el manzano entero, y por tanto su dedo marcado por la amputacin estaba pudriendo su vida. Durante el proceso de recuperacin y ejercicios de rehabilitacin se pusieron en evidencia actitudes y comportamientos de claro significado autoclstico, maltratando y castigando a esa mano que se haba convertido en la causante de todas sus desgracias. Debido a sus conocimientos y preparacin tcnicos sugiri al traumatlogo un intento restaurador que consista en la colocacin de un fijador externo que permitiera gradualmente incrementar en unos pocos milmetros la longitud del dedo, y lograr as realizar en mejores condiciones la funcin de pinza y de prensin entre el primer y segundo dedo de su mano, alimentando la esperanza de una reconstruccin mgica-omnipotente y negadora del traumatismo sufrido. Sin embargo se le tuvo que suspender esa medida ya que el paciente, no respetando las indicaciones mdicas y los plazos de tiempo para ir logrando ese ligero desplazamiento, haba sometido a su dedo a disposiciones de hiperextensin peligrosas, que no slo eran intiles para sus fines, sino que podran repercutir negativamente para el funcionamiento global del dedo y de su mano. Viendo el fracaso en los intentos de reconstruccin manaca se encontr abocado a un proceso que inclua el duelo por el dedo y la aceptacin de la prdida. Su intolerancia y su rechazo hacia lo que consideraba una enorme humillacin hicieron imposible esta labor mental. Ya que internamente no poda aceptar su estado, ya que ms bien generaba intenso rechazo y odio, comienza a alejarse de todo aquello que constitua su vida. En particular procuraba evitar las manifestaciones de afecto e inters de las personas discapacitadas con las que trabajaba. Este alejamiento no fue suficiente, quera huir de toda su vida anterior, de todo aquello que le hiciera presente su discapacidad. Abandon a su esposa e hijos, se march de su ciudad, buscando refugio en la ciudad donde haba nacido pero en donde no conservaba familiares ni relaciones, ni nadie conocido que le pudiera sealar su mano. La solicitud de la familia y de los profesionales que le atenda fue infructuosa. No consiguieron que cambiara de actitud ni un pice.

COMENTARIO FINAL: La prdida corporal es una realidad irreparable fsica y emocionalmente. Pero nuevas investigaciones en
neurofisiologa y con los datos aportados por los estudios realizados mediante la Tomografa por Emisin de Positrones (PET) se ha podido concluir que en las personas que han sufrido una prdida corporal se produce en su corteza cerebral una reorganizacin y una reestructuracin en aquellas zonas que representan las partes perdidas. De igual modo y siguiendo el camino que nos marca la naturaleza, nuestra labor consiste en aceptar que nuestros pacientes no toleren sus prdidas, que se llenen de resentimiento o que proyecten en alguien o en alguna circunstancia externa (la fbrica, la mquina...) la responsabilidad ltima de lo acaecido, pero tambin en intentar que puedan conmoverse por ellas, porque hacindolo as podrn lograr un mnima reorganizacin emocional que les libere o atene su dolor psquico, de transformarla en saber y aceptacin tolerante, convirtiendo ese saber y tolerar en contenido de su vida para el porvenir, abriendo nuevas posibilidades llenas a su vez de nuevos contenidos.