Historial del Alumno

(Instrumento Para Tutores)

Ministerio de
Educacin

Responde con sinceridad

A. DATOS PERSONALES:
1.- Nombres y apellidos:
2.-Grado y Seccin:..

3.- Edad:

Crre
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8
C
(Frente al parque Pascual Saco) Lambayeque

4.- Lugar y fecha de nacimiento:..

5.- Domicilio:
6.- Telfono en caso de emergencia: 7.- email:
B. DATOS Y RELACIONES FAMILIARES:
8.- Con quin vives? Se puede marcar ms de una alternativa.
(
(
(

) Padre y madre
(
) Madre
) Padre
(
) Hermanos
) Otros. Especifique: ..

(
(

) Abuelos
) Tos

9.- Nombre del padre: .

Edad:

A qu se dedica? ...

10.- Nombre de la madre:

Edad:

A qu se dedica? ...

11.- Nmero de personas que viven en tu casa? (

12.- Qu ubicacin ocupas entre hermanos? (1 - 2 - 3.ltimo)

13.- Menciona los problemas que existen en tu casa:

14.- Cules crees que son las causas de estos problemas?

15.- Tienes conflictos con algn miembro de la familia No (

)
S (
)
Con quin?................................... Por qu?..................................................
16.- En casa, de quin recibes ms afecto y cario?
(
(
(
17.-

(
) otros
) pap
(
) tos
) mam
(
) abuelos
Especifica:
) ambos
(
) hermanos
Con quin tienes ms confianza para conversar de tus problemas?

(
(
(
18.-

) pap
) mam
) ambos
En tu casa, cuentas con

(
) amigos (as)
(
) ninguno
(
) hermanos
(
) Otros.
(
) abuelos
Especifica:.
un ambiente adecuado para estudiar: S ( ) No( )

19.- En tu casa, quin es el que supervisa o te ayuda en las tareas escolares?

(
) pap
(
) ambos
(
) mam
(
) ninguno
C. ANTECEDENTES ESCOLARES:

(
) Otros:
Especificar: ..

20.- Has repetido de grado (NO) (S) En qu grado y ao: .

21.- Has reprobado alguna rea: (NO) (S) Especifica: rea grado - ao
Ej.: Matemtica/1/2008

22.- En qu reas tienes mejor rendimiento:

D.- REFERENCIA VOCACIONAL:

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(Frente al parque Pascual Saco) Lambayeque

23.- Tienes un proyecto de vida para el futuro? (NO) (S) Descrbelo brevemente.
.
.
24.- Todos poseemos habilidades, cul o cules son las tuyas? (tocar un
instrumento bailar hablar practicar un deporte, etc.)

25.- Qu anhelas ser en el futuro?

E.- RELACIONES SOCIALES

26.- Trabajas? (NO) (S) Si tu Rpta. es s En qu?...........................................

27.- Cmo consideras tu relacin con tus amigos y amigas?
Buena ( )
Regular ( )
Muy conflictiva ( )
()

No tengo amigos

28.- Cules son tus debilidades o aspectos negativos?

F. PREFERENCIAS Y EMPLEO DEL TIEMPO LIBRE

29.- Cules son tus hobbies o entretenimientos?

30- Qu temas desearas que se traten en tutora?

G.- REFERENCIA DE SALUD

31.- Padeces o has padecido alguna enfermedad?

(NO) (S) Cul? .

OBSERVACIONES: (Para ser llenadas por el tutor)

Tutor 2011: _______________________________________________________
(Nombre y apellidos)

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Tutor 2012: _______________________________________________________

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(Frente al parque Pascual Saco) Lambayeque

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Tutor 2013: _______________________________________________________
(Nombre y apellidos)

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Tutor 2014: _______________________________________________________
(Nombre y apellidos)

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