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AUTORISATION DE PRELEVEMENT AUTOMATIQUE

Sur votre compte bancaire, CCP ou Caisse dEpargne (Numro national dmetteur 002381)

Jautorise lEtablissement teneur de mon compte rgler directement partir de ce dernier, si sa position le permet, le montant de mes factures GDF SUEZ. En cas de litige sur un rglement, je pourrai en faire suspendre lexcution par simple demande lEtablissement teneur de mon compte. Je rglerai le diffrend directement avec GDF SUEZ.

Nom et adresse du titulaire du compte dbiter

Nom et adresse du crancier

GDF SUEZ
SA au capital de 2 191 532 680 542 107 651 R.C.S Paris

16-26 rue du Docteur Lancereaux 75008 Paris

Dsignation du compte dbiter Code Etablissement Code Guichet

Nom et adresse de lEtablissement teneur du compte

N de compte

Cl RIB

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Date

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