DOLOR ABDOMINAL

• DOLOR ABDOMINAL
• Aunque el dolor abdominal es un síntoma frecuente y a menudo
intrascendente, el agudo e intenso es casi siempre un síntoma de
enfermedad intraabdominal. Puede ser el único indicador de la
necesidad de una intervención quirúrgica. Hay que decidir pronto
si el paciente tiene un "abdomen quirúrgico". Se puede perder un
tiempo precioso en exploraciones inútiles: la gangrena y la
perforación del intestino pueden producirse en un tiempo tan
corto como 6 h tras la interrupción del aporte sanguíneo al
intestino, ya sea por una obstrucción con estrangulación o por una
embolia arterial.
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El dolor abdominal puede ser agudo, planteándose la cuestión de

una cirugía de urgencia, o crónico, en cuyo caso el tratamiento es
médico (al menos durante un tiempo prolongado). Las descripcio-
nes del dolor abdominal en los libros de texto tienen serias limita-
ciones, porque cada individuo reacciona al dolor de forma distinta.
Los lactantes y los niños pueden no ser capaces de localizar sus
molestias. Los pacientes obesos o ancianos suelen tolerar el dolor
mejor que los demás, pero tienen dificultad para localizarlo. Por
otra parte, los pacientes histéricos tienden a exagerar los síntomas.
 CAUSAS FRECUENTES DE DOLOR ABDOMINAL Y
ABORDAJE TERAPEUTICO HABITUAL

Organo Indicaciones para el Indicaciones para el

tratamiento quirúrgico tratamiento médico

Esófago Perforación iatrogénica Esofagitis por reflujo,

debida a endoscopia, espasmo, esofágico
dilatación con bujías,
dilatación con balón,
perforación emética
(síndrome de Boerhaave)

Estomago Ulcera perforada, hernia Ulcera gástrica benigna

paraesofagica, cáncer no complicada,
gástrico gastroenteritis, hernia de
hiato por deslizamiento
 CAUSAS FRECUENTES DE DOLOR ABDOMINAL Y
ABORDAJE TERAPEUTICO HABITUAL
Duodeno Ulcera duodenal
perforada
Yeyuno, Ileon Obstrucción intestinal,
Divertículo de Meckel
Apéndice Apendicitis
Colon, Recto Divertículo perforado
u obstruido, vólvulo
(cecal, sigmoideo), cáncer
intususcepción, obstrucción
de colon, fístula anal, fisura
anal
Ulcera duodenal no
complicada
Gastroenteritis,
Enfermedad de Crohn
Colitis ulcerosa,
enfermedad de Crohn
diverticulitis (leve)
impacto fecal, dolor
cólico funcional
alteraciones de la
movilidad, diarrea, ileo
estreñimiento
 CAUSAS FRECUENTES DE DOLOR ABDOMINAL Y
ABORDAJE TERAPEUTICO HABITUAL
Hígado Adenoma hepatocelular,
Síndrome de Budd- Chiari
Absceso
Hepatopatía infiltrativa
con inflamación capsular
absceso subcapsular

Arbol biliar Litiasis biliar, colecistitis aguda Litiasis biliar

colangitis aguda

Bazo Rotura, absceso -

Páncreas Pancreatitis (grave), Pancreatitis (leve)

pseudoquiste

Vasos sanguíneos Aneurisma Aórtico, -

trombosis o embolia
mesentérica arterial o
venosa, angina abdominal
 CAUSAS FRECUENTES DE DOLOR ABDOMINAL Y
ABORDAJE TERAPEUTICO HABITUAL
Riñón Cálculo Pielonefritis

Vejiga Cálculo Cistitis

Genitales masculinos Torsión testicular Prostatitis,

epididimitis

Genitales femeninos Embarazo ectópico, Dismenorrea,

absceso tuboovárico, molestias de
aborto incompleto, mitad de ciclo,
quiste de ovario quiste de ovario
(grande o maligno (pequeño benigno),
torsionado o endometriosis,
sangrante) embarazo normal
 CAUSAS FRECUENTES DE DOLOR ABDOMINAL Y
ABORDAJE TERAPEUTICO HABITUAL
Peritoneo Peritonitis o hemoperitoneo
de causa desconocida
perforación de anastomosis
postoperatoria, absceso
intraperitoneal (pélvico,
subfrénico, subhepático,
intraasa lateral)
Tuberculosis
peritonitis primaria
peritonitis por talco
o almidón,
hemoperitoneo
secundario a anti-
coagulantes, dolores
”quemantes”(excepto
la úlcera péptica),
fiebre tifoidea,
radiculitis
 CAUSAS FRECUENTES DE DOLOR ABDOMINAL Y
ABORDAJE TERAPEUTICO HABITUAL
Hernia Externa o interna( no complicada o -
incarcerada o estrangulada)

Traumatismo con Todos los casos -

penetración peritoneal

Traumatismo contuso Todos los casos con Pacientes

signos peritoneales, hemodinamicamente
rotura traumática del estables con
diafragma diagnostico negativo
en el lavado peritoneal
o en la TAC de
abdomen, todos los
casos sin signos
peritoneales
 CAUSAS FRECUENTES DE DOLOR ABDOMINAL Y
ABORDAJE TERAPEUTICO HABITUAL
Serositis Porfirias, Lupus eritematoso
sistémico, artritis reumatoidea
con vasculitis

Metabólicas Cetoacidosis diabética,

Insuficiencia suprarrenal

Supradiafragmáticas Neumonía, pericarditis,

pleuritis, infarto agudo de
miocardio inferior

Pared anterior Hematoma de la pared, herpes

del abdomen zoster

Tóxicas Metales pesados ( Talio,

Plomo,
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ETIOLOGÍA
El dolor es el síntoma sobresaliente en las siguientes urgencias
quirúrgicas: torsión de un quiste ovárico, embarazo ectópico,
obstrucción intestinal, apendicitis, peritonitis generalizada de causa
desconocida, úlcera péptica perforada, diverticulitis con perforación,
fuga de aneurisma abdominal y embolia o trombosis mesentérica. La
mayoría de los pacientes con enfermedad del tracto biliar,
pancreatitis o cálculo renal se someten a un tratamiento de urgencia.
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• Dolor abdominal en neonatos, lactantes y niños. El dolor

abdominal en neonatos, lactantes y niños tiene numerosas causas
que no se encuentran en los adultos. Las causas son peritonitis
meconial, obstrucción intestinal por atresia, estenosis, membranas
esofágicas, vólvulo de un intestino con mesenterio común, ano
imperforado y enterocolitis.
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• La dismenorrea puede ser trivial o incapacitante. El dolor en la
mitad del ciclo es frecuente, pero no preocupa a no ser que una
hemorragia concomitante sea de importancia suficiente para
necesitar una laparotomía.
• El problema de mayor preocupación en una mujer joven es la
enfermedad inflamatoria pélvica (EIP), que se trata con
antibióticos, aunque los abscesos tuboováricos requieren una
operación. Cuando los síntomas se limitan al cuadrante inferior
derecho del abdomen puede ser difícil determinar si la paciente
tiene una EIP o una apendicitis. En caso de duda, lo más seguro
es realizar una laparotomía exploradora y una apendicectomía.
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• Algunos quistes ováricos son de pequeño tamaño y desaparecen

en 3 meses, y otros son grandes, pueden contener dientes u otros
elementos sólidos y estar expuestos a torsión y gangrena. La
endometriosis es una causa frecuente de dolor; suele controlarse
con hormonas, pero puede requerir operación. Un embarazo
ectópico es peligroso para la vida si no se realiza una laparotomía
de urgencia. Los dispositivos anticonceptivos intrauterinos
pueden migrar hacia la cavidad peritoneal y producir peritonitis
y obstrucción intestinal.
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• DIAGNÓSTICO
• El tratamiento del dolor abdominal tiene que realizarse a la vez
que el diagnóstico. La causa se establece generalmente mediante
una historia clínica y una exploración física, que son de
importancia primaria, y mediante algunas pruebas de
laboratorio.
• Historia clínica. La historia basta en muchos casos para obtener
un diagnóstico correcto. Debe ser detallada, y determinadas
preguntas son siempre importantes.
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• Los antecedentes de síntomas anteriores pueden ayudar a

localizar el lugar de los síntomas actuales. Son de especial utilidad
los síntomas previos de enfermedad ulcerosa, cólico por cálculos
biliares o enfermedad diverticular. Los antecedentes de reflujo
gastroesofágico, diarrea, estreñimiento, ictericia, melena,
hematuria, hematemesis, pérdida de peso, moco o sangre en las
heces pueden ayudar a establecer el diagnóstico.
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• Los antecedentes farmacológicos deben incluir detalles relativos a

la prescripción y al consumo de drogas ilegales. Algunos fármacos
(los comprimidos de potasio) son sumamente irritantes para el
intestino y pueden conducir a perforación y a peritonitis. La
prednisona o los fármacos inmunosupresores pueden aumentar
las posibilidades de perforación de algún segmento del tracto GI
con relativamente poco dolor o leucocitosis. Los anticoagulantes
pueden aumentar las probabilidades de hemorragia.
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• Es de ayuda los antecedentes familiares de ciertas enfermedades

(los cálculos biliares). Si hay síntomas de dolor, vómitos y diarrea
y otros miembros de la familia acaban de recuperarse de ataques
similares, la gastroenteritis es una causa probable.
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• EXPLORACIÓN FÍSICA: No debe minusvalorarse la

exploración física general. Shock, palidez, sudación o desmayo
pueden acompañar al dolor abdominal e indican la gravedad del
proceso patológico. En casos graves es preciso evaluar PA, pulso,
estado de consciencia y el grado de shock. No obstante, el centro
de la exploración es el abdomen. Un peristaltismo activo con un
tono normal sugiere una enfermedad no quirúrgica (gastroenteri-
tis). El peristaltismo de tono alto o los borborigmos en rafagas
sugieren obstrucción intestinal. El dolor grave con un abdomen
en silencio absoluto justifica una exploración inmediata.
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• Es importante la exploración del dolorimiento a la presión, el

dolor de rebote al interrumpir la presión profunda, el grado de
distensión abdominal y las masas palpables. Las cicatrices
operatorias sugieren posibles adherencias y obstrucción intestinal,
y los orificios anormales pueden ser el lugar de hernias externas.
Es esencial la exploración rectal y pélvica. La hemorragia en los
tejidos subcutáneos ( la hemorragia retroperitoneal por pancrea-
titis hemorrágica) puede ser señalada por una coloración azulada
disecante o equimosis evidentes de los ángulos costovertebrales
(signo de Grey Turner) o alrededor del ombligo (signo de Cullen).
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• Pruebas diagnósticas. Las pruebas diagnósticas consisten en

exploraciones de sangre y orina, bioquímica sanguínea, urografía
i.v., ecografía, TC y arteriografía. Cada una de ellas tiene
indicaciones específicas según la enfermedad que entre en
consideración. Sin embargo, la más importante medida
diagnóstica en pacientes con dolor abdominal grave es una
laparotomía exploradora inmediata.
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• DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• En el diagnóstico diferencial del dolor abdominal agudo es preciso
tener en cuenta algunas enfermedades relativamente frecuentes.
La gastroenteritis es probable si los familiares o personas
relacionadas han tenido recientemente molestias similares. Los
síntomas son dolores, cólicos, náuseas, vómitos y diarrea, que
pueden ir acompañados de leve sensibilidad a la presión sobre el
abdomen que nunca está localizada. La gastroenteritis cura
espontáneamente. La enfermedad inflamatoria intestinal puede
imitar una apendicitis aguda; la diverticulitis puede producir
síntomas similares (habitualmente en el cuadrante inferior
izquierdo).
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• El herpes zóster puede causar un intenso dolor, que precede a la

erupción típica. El dolor puede causar confusión, especialmente si
se afectan los nervios del cuadrante inferior derecho en un
paciente cuyo apéndice no ha sido extirpado. Una neumonía
puede producir dolor abdominal difuso sin hipersensibilidad
abdominal localizada. Un IM agudo puede ir acompañado de
dolor abdominal poco localizado. La adicción a fármacos o la
abstinencia de ellos pueden producir intensos dolores cólicos que
sugieren obstrucción intestinal.
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• El uso de anticoagulantes o la tos intensa pueden conducir a un

hematoma de la pared abdominal o a rotura de la arteria o la vena
epigástrica profunda, accidentes que producen dolor local y
sensibilidad a la presión. La enfermedad de células falciformes
puede causar graves ataques de dolor abdominal. La causa más
frecuente de dolor abdominal en las enfermedades de la médula
espinal o del SNC es la radiculitis, que suele producir un dolor más
bien crónico que agudo.
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• Los trastornos de somatización psicógenos suelen conducir a

quejas por ataques de dolor abdominal intenso para los que no se
puede encontrar ninguna causa orgánica. A no ser que el paciente
tenga una úlcera péptica, es probable que las quejas de dolores
urentes queden sin explicación. La fiebre tifoidea puede ir
acompañada de dolor en el cuadrante inferior derecho del
abdomen; si existen manchas rosadas es preciso tener en cuenta
esa enfermedad.