Recomendaciones del Working Party para

crear el consenso en Encefalopatía

Hepática
Antecedentes de esta reunión , Congreso
mundial de 1998,
10 MO simposio internacional del Amonio
, Estambul 1999
Reuniones Anuales de la AASLD en 1999
y 2000 ( Dallas)
Hepatic Encephalopathy, Definitioon, Nomenclature, Diagnosis, and
quantificacion: Final Reportof the Working Party
at the 11 World Congress of gastroenterology , Vienna 1998
Hepatology .vol 33, n 3, 2002, 716 -721
17/10/08
 Recomendaciones del Working
Party para crear el consenso en
Encefalopatía Hepática
Hay necesidad de estandarizar la
nomenclatura , cuales términos son mas
aceptables ?

Que debe decirse acerca de la

encefalopatía mínima en pacientes con
cirrosis?

Cuales son los mejores puntos a destacar

en los ensayos clínicos?

Cual es el rol de las técnicas de

17/10/08 neuroimagen para el Dx de EH
 Hay necesidad de estandarizar la
nomenclatura , cuales términos son mas
aceptables ?
Hay mucha discrepancia en la
nomenclatura
El término encefalopatía portosistemica
no da idea del grado de lesión hepática
El termino encefalopatía aguda es
interpretado como sinónimo de falla
aguda hepática mientras otros lo usan
para denominar la presencia de
encefalopatía reversible
El termino encefalopatía crónica es usado
para determinar tanto pacientes con
episodios recurrentes como enfermos con
trastornos mentales persistentes

17/10/08
 Hay necesidad de estandarizar la
nomenclatura: Tipo de afección hepática
Encefalopatia tipo A : La asociada a falla
hepática aguda
Encefalopatia tipo B : La asociada con
bypass portosistémico sin afección
hepática
Encefalopatia tipo C : La asociada con
cirrosis e hipertensión portal por shunts
portosistémicos

17/10/08
Hay necesidad de estandarizar la nomenclatura: Duración
y características de las manifestaciones neurológicas
Subtipos de la Encefalopatía tipo C

Encefalopatia episódica : DSM explica como ¨delirio

debido a una condición Médica general¨ , precipitada,
cuando no hay factores reconocidos: espontánea, la
variante recurrente es cuando un episodio ocurre dos
veces al año.
Encefalopatia persistente : Defectos cognitivos que
impactan en el desarrollo normal , cualquier defecto
extrapiramidal o trastorno del sueño se clasifica aparte ,
esto a su vez se subdivide en moderado a severa de
acuerdo al grado de autonomía y dependiente del
tratamiento que exista
Encefalopatia mínima : debe ser discutida su utilidad y si
responde al mismo mecanismo que las otras categorías

17/10/08
 Que debe decirse acerca de la encefalopatía
mínima en pacientes con cirrosis?

El primer requisito para clasificar de

encefalopatía mínima a un paciente es
que carezca de signos clínicos evidentes
El diagnóstico se basa en una cuidadosa
evaluación neuro siquiátrica
Quizás la encefalopatía mínima responda
a otras vías fisiopatológicas
Los test neuro sicológicos aparecen como
una herramienta útil para el Dx.

17/10/08
Criterios de West Haven para un grado
de estado mental (semicuantitativo)
Grado 1 : Pérdidas de memoria triviales
Euforia o ansiedad
Atención de corta duración
Empeoramiento de las adicciones

Grado 2 : Letargia o apatía

Mínima desorientación en tiempo y
espacio
Cambios de la personalidad
Conductas inapropiadas
Empeoramiento de capacidad de efectuar
cálculos
17/10/08
Criterios de West Haven para un grado
de estado mental (semicuantitativo)
Grado 3 : Somnolencia a semiestupor
pero con respuesta verbal al
estímulo
Confusión
Grosera desorientación

Grado 4 : Coma (falta de respuesta a

estímulos verbales o
nociceptivos)
17/10/08
 ¿ Cuales son los mejores puntos a
destacar en los ensayos clínicos con
respecto a la eficacia terapéutica ?

Muchas críticas en los ensayos desde el

punto de vista de la medicina basada en
la evidencia
Largas listas de síntomas y signos
clínicos inespecíficos
Definición de endpoints en forma precisa
La falta de grupos controles
Los métodos usados para evaluar la
cuantificación de los efectos terapéuticos
17/10/08
¿ Cuales son los mejores puntos a destacar
en los ensayos clínicos con respecto a la
eficacia terapéutica ?

Encefalopatía episódica : usar los criterios

de West Haven, o escala de Glasgow
El endpoint es el mejoramiento clínico
Mediciones basadas en la clínica , EEG
Historia natural esta bien documentada
Problemas a enfrentar en el diseño : las
confusiones en el rol de los factores
precipitantes
17/10/08
¿ Cuales son los mejores puntos a destacar
en los ensayos clínicos con respecto a la
eficacia terapéutica ?
Encefalopatía persistente: el endpoint es
la mejoría clínica
La historia natural se conoce
Las medidas mas utilizadas son , EEG,
NCT, niveles de amonio, test sicométricos
La mayoría de los casos en estudio
incluidos en los ensayos son del tipo
moderado.

17/10/08
¿ Cuales son los mejores puntos a destacar
en los ensayos clínicos con respecto a la
eficacia terapéutica ?
Encefalopatía Mínima: los endpoints son el
mejoramiento de los parámetros
neurosicológicos
La utilización de distintas baterías tales como
variantes del Weschler test, o NCT test, PSE –
Sindrome_test, son los elementos mas
conocidos.
El EEG , test de potenciales evocados, tipo
P300 auditivo, problemas en determinar el
patrón normal de comparación
Los Cuestionarios de calidad de vida ,están
siendo probados actualmente
17/10/08
 Definiciones del Consenso en
este punto
En los trabajos deberían tomar en cuenta
la definición EH descripta en este
consenso para cuantificar
Para la E Episódica y Persistente el grado
clínico es fundamental para categorizar
los enfermos.
Para la E mínima debe validarse con al
menos dos test neurosicológicos y dos
neurofisiológicos

17/10/08
 Definiciones del Consenso en este
punto
Los Endpoints de los trabajos deben ser
bien determinados y es necesario
establecer controles o tratamientos
básicos para comparar los de prueba
En cuanto a la prevención de la EH debe
incluirse a aquellos que ya tuvieron un
episodio como a los que al colocar un
TIPS o realizarles un shunt puedan
desarrollarla

17/10/08
¿ Cual es el Rol de los métodos de
Neuroimagen para el Diagnóstico
de EH?
Tomografía Computada : útil en la EH A y B
para despistar otros daños agregados , muy
controversial en la EH tipo C, controversial en la
mínima y persistente
Resonancia Magnética : Anormalidades en los
pacientes cirróticos en la señal T1 en la zona del
globus pálido, profundizando la investigación
alteración de la señal T1en la sustancia blanca
en zonas limbicas y extrapiramidales
( acumulación del magnesio?)
17/10/08
¿ Cual es el Rol de los métodos de
Neuroimagen para el Diagnóstico
de EH?
Resonancia magnética con Espectroscopia :
Mide las reacciones químicas cerebrales : en
estos pacientes ha mostrado un incremento en
el pico de glutamina /glutamato con una
disminución de la señal mio-inositol y colina.
Esto representa alteraciones en el volumen
celular
Aun hay discrepancias , sobre todo si se usan
métodos con Fósforo marcado

17/10/08
¿ Cual es el Rol de los métodos de
Neuroimagen para el Diagnóstico
de EH?
Tomografía con emisión de Positrones:
Esta técnica pueden proveer imágenes del
cerebro que reflejan un proceso bioquímico y
fisiológico
La naturaleza de la imagen depende del
trazador utilizado, si se utiliza amonio queda en
evidencia la permeabilidad aumentada en la
barrera hematoencefálica , si se utiliza glucosa
marcada se ven diferencias con disminución en
la zona anterior de la língula , esta zona está en
relación a actividades de la atención
17/10/08
 Resumen del Working Party
Modificar la actual nomenclatura
Da guías para realizar ensayos clínicos en
pacientes con encefalopatía
Es necesario reestudiar el significado d la
Encefalopatía mínima y confrontarlo con
pruebas estadísticas en estudios controlados y
de número suficiente.
Es necesario ser muy cuidadosos con las
nuevas técnicas de neuroimagen y sus
resultados

17/10/08
 Muchas gracias

17/10/08