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TRABALHO DE PROJETO
Tecnologia em Radiologia

2011

TRABALHO DE PROJETO
Melanoma Maligno: Relato de Caso

Bruno Camila Guantardo de Oliveira RA: 909203937 Darcio Fabiana Corra Pinheiro Stanisci Riciely Silva Dias RA: 909205988 RA: 909202114 Rodrigo 4 Semestre em Tecnologia em Radiologia Campus Memorial

SUMRIO

Introduo .................................................................................5
Reviso Bibliogrfica........................................................................6 Histrico.........................................................................................6 Epidemiologia..................................................................................6 Fisiopatologia..................................................................................7 Fatores de Risco...............................................................................9 Melanoma Familiar.........................................................................10 Leses Precursoras.........................................................................11
Sndrome Nevos Displsico........................................................................................11 Nevos Congnitos......................................................................................................12

Caractersticas Clnicas...................................................................12 Classificao..................................................................................13

Melanoma Extensivo Superficial................................................................................13 Melanoma Nodular.....................................................................................................14 Lentigo Maligno.........................................................................................................15 Melanoma Acral.........................................................................................................16

Dermatoscopia...............................................................................16 Bipsia e Tratamento Local.............................................................17 Correlao Clnico Patolgico..........................................................19

Nveis de Clark...........................................................................................................19 Estadiamento do Melanoma Cutneo........................................................................20

Melanoma Metasttico....................................................................24 Diagnstico de Melanoma Metasttico.............................................24 Tratamento Local, Regional e Sistmico...........................................25

Tratamento Local.......................................................................................................25 Linfonodos Tratamento Regional.............................................................................25 Tratamento Sistmico................................................................................................26
Adjuvante.......................................................................................................................26 Teraputico.....................................................................................................................26

Seguimentos..................................................................................26 Preveno......................................................................................27

Relato de Caso ..........................................................................29

Diagnstico do paciente..................................................................30 Diagnstico Secundrio - Hipotireoidismo........................................30 Cirurgia Mastectomia e Reconstruo..............................................33

Descrio do ato cirrgico da paciente............................................34 Exames de Imagem.........................................................................35 Antecedentes Clnicos.....................................................................41 Exames Relevantes.........................................................................41 Impresso Clnica...........................................................................41 Psicologia Hospitalar......................................................................42 Sintomas/Controles........................................................................42 CONCLUSO...................................................................................43 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS........................................................44

Introduo

Melanoma cutneo um tipo de cncer que tem origem nos melancitos, sendo considerado o mais agressivo dos tipos de cncer de pele devido ao seu alto potencial de produzir metstases, ao enviar clulas tumorais para outros rgos onde se desenvolvem. O melanoma est crescendo rapidamente em todo o mundo. As razes para o rpido crescimento ainda no so entendidas, mas a exposio imprpria luz solar em pessoas predispostas, cabelos loiros ou ruivos, histria familiar de melanoma, suscetibilidade a queimaduras solares, olhos claros e presena de grande nmero de nevos podem levar a alteraes malignas dos melancitos, originando o melanoma . O prognstico dos pacientes com melanoma diretamente relacionado com a profundidade de invaso da leso primria e, em parte, do incio do tratamento. Quando diagnosticado precocemente, o melanoma pode ser praticamente curado por uma simples exciso cirrgica. Entretanto, uma vez que o melanoma metastatiza, no existe tratamento eficaz no momento para impedir o curso da doena. Por esta razo, os mdicos precisam reconhecer sinais clssicos de leses pigmentares associados com melanoma cutneo (mudana de cor, crescimento recente, nodularidade, prurido, ulcerao ou sangramento) e reconhecer caractersticas clnicas sutis, como bordos irregulares ou variao de cores. Assim, o presente estudo tem como objetivo apresentar o caso clinico de uma paciente que sofre de melanoma maligno. Visamos mostrar todos os aspectos clnicos e patolgicos da doena, assim como tratamentos, sintomas e prevenes. Abordamos tambm, os principais diagnsticos e exames, assim como o histrico prvio da paciente, como hbitos de vida, doenas anteriores e imagens radiolgicas.

Reviso Bibliogrfica

O melanoma maligno, melanocarcinoma ou melanoma o mais agressivo dos tumores cutneos. um tumor originado dos melancitos, clulas produtoras de melanina. Os melancitos nascem da crista neural migram para o seu destino final para a pele, trato uveal, meninges e mucosa da ectoderme. A maioria dos melancitos encontrada na juno epiderme-derme da pele, e a vasta maioria dos melanomas originam-se na pele. Entretanto, melanoma tambm podem ser encontrados nas meninges, nos olhos, nas mucosas dos tratos gastrointestinal e respiratrio, e na vagina. Apesar da maioria dos melanomas se originarem na pele, tambm poder crescer nas superfcies das mucosas ou em outros lugares em que as clulas da crista neural tenham migrado. Embora s represente 4% dos tipos de cncer de pele, o melanoma o mais grave devido sua alta possibilidade de metstase.

Histrico
Acredita-se que a primeira descrio de melanoma maligno apareceu nas escrituras de Hipcrates (460-375 a.C.), seguido pelo mdico grego Rufus de Efesus (60 120 d.C ). Atravs dos sculos, muitos outros mdicos tm descrito leses malignas pigmentadas na pele que apresentavam metstase distante. O primeiro artigo publicado foi da Facult de Mdicine em Paris em 1806, Laennec discursou "la melanose," descrevendo esta cor como "melanotic". Carswell usou o termo mdico "melanoma" em 1838 para descrever leses malignas pigmentada da pele. Em 1858, Pemberton advogou exciso extensa e profunda radical para melanoma.

Epidemiologia
Em 2006 foram estimados 2.710 casos novos em homens e 3.050 casos novos em mulheres, segundo as Estimativas de Incidncia de Cncer no Brasil. As maiores taxas estimadas em homens e mulheres encontram-se na regio Sul. De acordo com a American Cancer Society estima-se que mais de 55.000 novos casos de melanoma sero diagnosticados nos Estados Unidos a cada ano e que aproximadamente 8.000 pessoas morrero da doena. Na Austrlia o melanoma o

terceiro tipo de cncer mais comum (no incluindo cncer de pele no-melanoma), e 850 pessoas continuam a morrer do melanoma a cada ano. Muito destas mortes iro ocorrer em adultos jovens que tem outros tipos de tumores slidos. O melanoma ocorre mais freqentemente em adultos jovens de 20 a 50 anos de idade. Acima dos 50 anos mais freqente em homem, enquanto abaixo de 40 anos mais freqente em mulheres. De acordo com a "Skin Cancer Foundation", o melanoma o cncer mais freqente em mulheres de 25 a 29 anos nos EUA e o segundo mais comum entre mulheres de 30 a 34 anos, perdendo apenas para cncer de mama. O melanoma responsvel por 75% dos bitos por cnceres cutneos. A sobrevida tem relao direta com a espessura que o tumor apresenta no momento do diagnstico. O melanoma de pele menos freqente do que os outros tumores de pele (basocelulares e espinocelular), porm sua letalidade mais elevada. Tem-se observado um expressivo crescimento na incidncia deste tumor em populaes de cor de pele branca. Na Austrlia (Queensland) a incidncia de melanoma cutneo de 31 a cada 100.000 habitantes, j no Japo (Osaka) de 0,215.

Fisiopatologia
Os cromatforos so clulas pigmentares especializadas, com projees citoplasmticas, que lhe conferem aspecto estrelado. Nos vertebrados originam-se do tubo neural e migram para a pele durante o desenvolvimento do embrio, distribuindo-se pela epiderme e/ou derme. Em aves e mamferos o nico tipo de clula pigmentar presente o melancito, clula que sintetiza e armazena melanina em grnulos. Estas clulas arredondadas apresentam prolongamentos dendrticos longos e se encontram principalmente no extrato basal da derme, associadas aos queratincitos, na proporo de 1:36, com seus prolongamentos se estendendo pelas camadas inferiores da epiderme. So visualizadas facilmente ao microscpio eletrnico pela presena de grnulos de melanina. A melanina uma molcula derivada da tirosina e sua produo e armazenamento ocorre em organelas celulares especializadas derivadas do aparelho de Golgi, chamadas melanossomos, que so transferidos para os

queratincitos por secreo citcrina. Nos indivduos de raa branca, a melanina degradada por atividade lisossmica, enquanto que na raa negra os melanossomos so mais estveis. Durante a exposio da pele luz solar, a irradiao ultravioleta estimula a sntese de melanina nos melancitos, aumentando a transferncia dos grnulos de pigmento para os queratincitos.

Figura 1 Composio da pele. Fonte: www.krebsliga.ch

O processo exato que leva transformao maligna do melancitos ainda permanece incerto, mas dentre os possveis agentes etiolgicos, a radiao solar, particularmente a ultravioleta (RUV), um dos fatores desencadeantes mais provveis. Acredita-se que a RUV provoque dano direto ao DNA. Mutaes nos genes de supresso tumoral p53 e CDKN2, dos oncogenes nRAS, c-kit e, nos estdios mais avanados, mutaes dos cromossomos 6p, 2, 3, 10 e 11 desorganizam a apoptose e morte celular de clulas defeituosas, levando a proliferao indiscriminada e acmulo de mutaes. Mutaes em protooncogenes especficos relacionados com a supresso tumoral, como o gene CMM1, no cromossomo 1p36, gene supressor tumoral p16 mapeado no cromossomo 9p21 esto presentes em casos de nevos displsicos

familiar e so altamente relacionados com o desenvolvimento do melanoma. A maioria dos melanomas tem duas fases de crescimento biolgico: radial e vertical. O crescimento radial indica tendncia de um melanoma a crescer de modo horizontal no interior das camadas epidrmica e drmica superficial, quase sempre no decorrer de um perodo prolongado de tempo. Os tipos especficos de melanoma em fase de crescimento radial incluem lentigo maligno melanoma, melanoma extensivo superficial e melanoma lentiginoso acral/mucoso. Esses tipos so definidos com base nas caractersticas arquitetnicas e citolgicas de crescimento no interior da camada epidrmica, bem como no comportamento biolgico. Com o decorrer do tempo, o padro de crescimento assume um componente vertical, quando o melanoma aprofunda, penetrando nas camadas drmicas mais profundas na forma de uma massa em expanso, porm sem maturao celular, sem tendncia das clulas a se tornarem menores medida que descem para a derme reticular. Esse evento anunciado clinicamente pelo desenvolvimento de um ndulo na fase de crescimento radial relativamente plana e correlaciona-se com o aparecimento de um clone de clulas com verdadeiro potencial metasttico. A probabilidade de metstase nessas leses pode ser medida atravs da medida de Breslow, que medir, em milmetros, a profundidade de invaso desse ndulo em fase de crescimento vertical abaixo da camada de clulas granulares da epiderme sobrejacente.

Fatores de Risco
Embora a etiologia para o melanoma no seja compreendida totalmente, estudos de casos-controle tm identificado um nmero de caractersticas presentes em populaes como um alto risco para o desenvolvimento de melanoma. Segundo o Grupo Brasileiro de Melanoma GBM os fatores de maior risco so: modificao de nevos pr-existentes, nevo displsico, melanoma familiar e mais que 50 nevos maiores que 2 cm. Os fatores de risco moderado so: melanoma em membro da famlia, melanoma prvio, nevo displsico espordico e nevo congnito. E os fatores de risco pequeno so: imunossupresso, sensibilidade ao sol, queimaduras solares severas e eflides.

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Diversas observaes sugerem fortemente que o raio ultravioleta pode ser um fator determinante no desenvolvimento do melanoma cutneo. Alm disso, a depleo da camada de oznio na estratosfera e o resultado do aumento da intensidade da luz ultravioleta podem ser responsveis em parte pelo aumento da incidncia do melanoma cutneo. Em contraste com o carcinoma escamocelular e basocelular, o melanoma no tem uma relao direta com o acmulo de exposio solar. O aumento da incidncia do melanoma pode ser resumido por duas observaes. Primeiro, as pessoas jovens apresentaram uma maior proporo de incidncia de melanoma que pessoas acima de 65 anos de idade. Segundo, tem existido um aumento no aparecimento do melanoma em certas regies: a incidncia de melanoma ao redor da cabea e face tem aumentado ligeiramente, e tem aumentado a incidncia de melanoma nas pernas nas mulheres e no tronco em homens. Esta tendncia reflete mudanas no estilo de roupas e materiais, bem como hbitos de recreao.

Melanoma Familiar
Aproximadamente 8 a 12% de todos os casos de melanoma cutneo ocorrem em pessoas com predisposio familiar para desenvolver melanoma. Melanoma familiar humano caracterizado por um aumento de risco de desenvolver melanoma primrio, uma alta incidncia de melanomas primrios mltiplos, e uma idade precoce de iniciar as leses. Estas caractersticas so comuns para heranas e condies malignas e prmalignas como o retinoblastoma, sndrome de Gadner, xeroderma pigmentoso esndrome nevobasocelular.

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Figura 2 - Nevos displsicos em paciente com melanoma familiar. Fonte: www.gbm.org.br

Leses Precursoras Sndrome Nevos Displsico

Esta forma familiar de melanoma maligno distinguida por manchas maculares mltiplas, grandes (> 5 mm de dimetro), com bordos irregulares e frequentemente variaes de tonalidades de marrom, preto e vermelho. Nevos displsicos tm tambm componentes maculares e papulares e podem aparecer em qualquer lugar do corpo, mas especialmente no tronco. A freqncia do aparecimento dos nevos displsicos nas reas do corpo que so normalmente cobertas, como ndegas, couro cabeludo e mamas, uma forma de distino do melanoma maligno. Microscopicamente, estas leses so nevos juncionais ativos ou compostos com padro bem descrito de atipia melanoctica, fibrose da derme, telangectasias e infiltrado linfocitrio. Estes pacientes com sndrome dos nevos displsicos podem se apresentar com 10 a 20 nevos displsicos. O mecanismo gentico molecular para o desenvolvimento do melanoma na sndrome dos nevos displsicos no conhecida. A sndrome foi primeira atribuda por um gene nico autossmico dominante com penetrncia incompleta. Outros dados sugerem que a transmisso polignica de um nmero de alelos em loci separados, talvez influenciado por um componente citoplasmtico.

Nevos Congnitos
Nevos melanocticos congnitos, presentes no nascimento, so geralmente classificados nevos congnitos pequenos ou gigantes. So colees de clulas nvicas presentes em quase 1% dos recm-nascidos. Caractersticas clnicas dos nevos congnitos incluem superfcie irregular grosseira, aumento na variao de tonalidades de marrom, e hipertricose. Embora melanoma possa nascer de novo, o

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nascimento associado com freqncia ao nevo congnito aumentado e todos os nevos congnitos podem ser vistos como suspeitas. Grandes nevos congnitos so considerados como precursores de melanoma maligno. No est claro se nevos congnitos pequenos podem ser considerados precursores para melanoma. O risco para melanoma em pacientes com nevos gigantes aproximadamente 20%.

Caractersticas Clnicas
O melanoma pode surgir a partir da pele normal ou de uma leso pigmentada. A manifestao da doena na pele normal se d a partir do aparecimento de uma mancha escura de bordas irregulares acompanhada de prurido, sangramento e descamao. Em casos de uma leso pigmentada pr-existente, ocorre um aumento no tamanho, uma alterao na colorao e na forma da leso que passa a apresentar bordas irregulares. A colorao pode variar do castanho-claro passando por vrios matizes chegando at cor negra (melanoma tpico) ou apresentar rea com despigmentao (melanoma com rea de regresso espontnea). Entretanto, esses sinais clssicos das manifestaes clnicas de melanoma so mais freqentes associados com leses avanadas e invasivas profundas. Sinais mais sutis, como bordas irregulares e variao de cores so mais comuns em melanomas precoces. Aproximadamente 1% dos melanomas tem perda de pigmentao e so chamados amelanticos. A primeira manifestao de um melanoma pode se dar atravs de sinais e sintomas de doena metasttica. Por ser um tumor ricamente vascularizado pode se apresentar sob a forma de acidente vascular cerebral hemorrgico, hemotrax, hematria ou sob forma de nodulao no rgo afetado.

Classificao
O American Joint Committee on Cancer (AJCC) identifica cinco formas diferentes de melanoma extraocular: lentigo maligno melanoma, melanoma extensivo superficial, melanoma nodular, melanoma acral-lentiginoso, e melanoma

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lentiginoso mucoso. Entre 80% a 85% dos melanomas so lentigo maligno melanoma, melanoma extensivo superficial e melanoma nodular. Estas formas diferentes de melanoma representam diferentes entidades patolgicas que tm diferentes caractersticas clnicas e biolgicas.

Figura 3 A. Melanoma Nodular. B. Melanoma sobre Lentigo Maligno. C. Melanoma Nodular. D. Melanoma Nodular ulcerado. E. Melanoma de Extenso Superficial. F. Melanoma Subungueal. G. Melanoma de Extenso Superficial in situ. Fotografias referentes aos doentes com melanomas, gentilmente disponibilizadas e autorizadas pelo servio de Dermatovenereologia do H.S.M.

Melanoma Extensivo Superficial

De todas as formas de melanoma o que mais frequentemente se associa com leses nvicas precursoras. O tipo mais comum de melanoma, melanoma extensivo superficial, representa 70% de todos os casos. Existem vrias caractersticas clnicas que permitem a diferenciao do melanoma extensivo superficial do nevo melanoctico benigno. Os melanomas tipicamente tm bordos irregulares com ngulos agudos ou entalhes. A diversidade de pigmentos pode ser surpreendente, incluindo marrom, negro, vermelho, azul, cinza e branco (reas de despigmentao). As leses podem ser planas ou elevadas, mas o desenvolvimento de um ndulo assimtrico em uma leso pigmentada deve levantar suspeita. reas amelanticas frequentemente representam reas de regresso. Melanoma extensivo superficial tende a ocorrer, sobretudo em adultos, com um pico

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de incidncia na 4 e 5 dcadas de vida. Os locais de maior ocorrncia so cabea, pescoo, e tronco em homens e extremidades em mulheres.

Figura 4 - Melanoma extensivo superficial. FONTE: http://www.nlm.nih.gov43

Melanoma Nodular
Melanoma nodular, o segundo tipo mais comum, responsvel por aproximadamente 15% dos casos de melanoma. Ele apresenta-se como uma ppula ou ndulo marrom-escuro ou negro que todo elevado. Embora a pigmentao possa ser varivel, especialmente ao redor da periferia dos melanomas nodulares, estes tumores so, com freqncia, uniformemente pigmentados em negro, marrom ou azul, tornando o diagnstico mais difcil. Diferentemente do melanoma extensivo superficial, o qual pode evoluir por longos perodos, os melanomas nodulares podem crescer rapidamente em alguns meses. Este diagnstico deve ser suspeitado em qualquer ppula ou ndulo de aparecimento sbito, especialmente um que esteja se modificando. o melanoma de prognose mais grave.

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Figura 5 - Melanoma nodular. FONTE: Arquivo pessoal

Lentigo Maligno
Lentigo maligno desenvolve-se mais comumente em indivduos idosos aps a quinta ou sexta dcada de vida, aparecendo na pele exposta, danificada pelo sol. a forma menos comum de melanoma, correspondendo a cerca de 5% dos melanomas em geral.

.Figura 6 - Lentigo maligno melanoma. FONTE: http://dermis.net44

A maioria destas leses bronzeadas, de marrom a negro, ocorre na cabea e pescoo ou nas extremidades superiores, e tem bordos muito irregulares, alm de variao marcada de pigmentao. Leses precursoras de lentigo maligno so planas e tem um perodo de latncia de cinco a 50 anos antes de se tornarem

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invasivas. De todos os tipos de melanoma, o de melhor prognose por ter origem nos melancitos epidrmicos.

Melanoma Acral
Melanoma acral-lentiginoso um tumor agressivo que ocorre

predominantemente nas palmas, plantas, leitos ungueais e mucosas. Assim como outros melanomas, tumores acrais-lentiginosos podem ter bordos irregulares e variar em cor, mas mesmo leses superficialmente invasivas tem uma tendncia muito maior a metastizar.

Figura 7 - Melanoma acral. Fonte: Sabiston Tratado de Cirurgia

Dermatoscopia
Mtodo diagnstico no invasivo para a avaliao e diferenciao das leses pigmentadas cutneas. Emprega-se aparelhagem tica com aumento varivel de 6 a 400x. O aumento de 10x o empregado nos aparelhos portteis (Dermatoscpio, Episcpio), e o que fornece um melhor aspecto da arquitetura global da leso. Uma melhor penetrao da luz atravs dos extratos superficiais da epiderme obtida com o emprego de um meio lquido entre a lente do aparelho e a superfcie cutnea. Desta forma, as estruturas pigmentadas da juno dermo-epidrmica e da derme papilar, bem como seus padres arquiteturais, tornar-se-o visveis. Suas indicaes principais seriam o diagnstico diferencial das leses pigmentadas cutneas,

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diagnstico e monitorizao de leses melanocticas de alto risco, em pacientes de alto risco e confirmao diagnstica na suspeita clnica de melanoma. Apesar de no ser exame diagnstico existe um aumento entre 10-27% em relao ao olho nu e concorda com o resultado histopatolgico em 80% dos casos. No melanoma encontramos rede pigmentar irregular, proeminente, formao de estrias com distribuio radial; pseudpodes; interrupo perifrica abrupta da pigmentao; pontos pretos, reas cinza-azuladas, despigmentaes e reas pseudocicatriciais.

Bipsia e Tratamento Local

Quando surgem ppulas ou ndulos irregularmente pigmentados, deve ser feita a bipsia destas leses para verificar se, histologicamente, h invaso da derme. Os outros tipos de melanoma maligno originam-se em rea da pele sem nenhuma leso anterior ou de nevo pigmentado. A bipsia excisional, que a remoo completa de leso, com margens de 1 a 3,0 mm, incluindo tecido celular subcutneo, a forma recomendada, para confirmao da suspeita diagnstica.

Figura 8 - Biopsia Excisional. Fonte: Kufe et AL

A bipsia incisional, que a remoo parcial da leso, aceitvel quando a suspeita para melanoma for remota, ou a leso for muito extensa, procurando-se retirar a amostra da rea com aspecto clnico de maior profundidade. Apesar de existirem evidncias clnicas demonstrando que a bipsia incisional no prejudica as taxas de sobrevida, recomendvel a bipsia excisional com margens pequenas, no

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sentido da obteno de material adequado para avaliao antomo-patolgica completa. Caso a avaliao antomo-patolgica considere este material inadequado para um correto diagnstico e estadiamento, indicada a repetio da bipsia.

Figura 9 - Biopsia Incisional. Fonte: Kufe et al

A bipsia aspirativa por agulha fina para obteno de material citolgico contra-indicada no tumor primrio..A bipsia, sempre que possvel, deve ser feita com a inciso orientada no sentido da drenagem linftica, a fim de facilitar eventuais ampliaes futuras, tentando manter o melhor resultado cosmtico-funcional. Pela dificuldade inerente ao exame antomo-patolgico do melanoma, exame por congelao no efetuado de rotina e recomenda-se experincia na anlise de leses pigmentadas. Antes de se optar pela margem definitiva, os seguintes fatores prognsticos devem ser analisados: Presena de ulcerao, que indica pior prognstico; ndice mittico elevado; Evidncia de regresso; Padro de crescimento do tumor (vertical pior que horizontal); Tipo desmoplsico tem pior prognstico; Infiltrao linfocitria, quando presente, indica melhor prognstico; Localizao anatmica (so piores, sequencialmente, cabea e pescoo, tronco, acral e membros). um patologista com

Correlao Clnico Patolgica

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Nveis de Breslow e Clark para espessura de Melanoma.

Nveis de Clark
Corresponde profundidade da invaso do melanoma na derme em 5 nveis: Nvel I: melanoma confinado epiderme e epitlio anexial sem invaso da derme papilar. Nvel II: invaso da derme papilar, porm com pequeno nmero de clulas de melanoma atingindo a interface entre a derme papilar e reticular. Nvel III: comprometimento de toda a derme papilar at a transio com a derme reticular sem, porm invadi-la. Nvel IV: invaso da derme reticular. Nvel V: invaso da hipoderme55,56 Pela dificuldade tcnica deste tipo de medida, Dr. Breslow em 1970 comeou a medir as leses de melanoma objetivamente com um micrmetro colocado na ocular do microscpio, para medir a espessura em milmetros de cada leso. Ele recomendou que a profundidade de invaso fosse medida do topo da camada granulosa at a mais profunda extenso do tumor. Em leses ulceradas, a recomendao seria o de medir a leso da base at o ponto mais profundo de invaso. A espessura de Breslow o fator determinante para dimensionar as margens de resseco. Estudos prospectivos realizados por Breslow, verificaram que a maioria dos melanomas abaixo de 0,76 mm de espessura no metastatizavam. Para um estudo mais completo de prognstico evolutivo, Bagley e colaboradores tentaram juntar ambos os dados de Breslow e os nveis de Clark, o qual resultou na tabela abaixo: Baixo risco: melanoma de menos de 0,76 mm de espessura e nvel II ou III mortalidade de 0% Risco moderado: a. melanoma de menos de 0,76 mm de espessura e nvel IV. b. melanoma de 0,76 mm a 1,5 mm de espessura. c. melanoma de mais de 1,5 mm de espessura e nvel III.

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Risco de mortalidade de 23 % Alto risco: melanomas de mais de 1,5 mm de espessura e nveis IV ou V. Com risco de 37% de mortalidade.

Figura 10 - Nveis de Clark. Fonte: http://www.gbm.org.br

Estadiamento do Melanoma Cutneo

A nova classificao foi proposta por Balch & cols 59 e publicada em "Final Version of the American Joint Committee on Cancer Staging System for Cutaneous Melanoma"60 adotada pelo GBM (Grupo Brasileiro de Melanoma). T0 No h evidncia de tumor primrio T1 O tumor tem espessura inferior a 1 mm T2 O tumor tem espessura entre 1 e 2 mm T3 O tumor tem espessura entre 2 e 4 mm T4 O tumor tem espessura superior a 4 mm Tx O tumor no pode ser avaliado

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N0 Ausncia de metstase em linfonodos regionais N1 Comprometimento de um dos linfonodos regionais N2 Dois a trs linfonodos regionais esto comprometidos N3 Quatro e mais linfonodos esto comprometidos Nx O comprometimento dos linfonodos regionais no pode ser avaliado M0 Ausncia de metstase M1 Metstase distncia em outros rgos, p.ex. nos pulmes ou nos ossos Mx A presena de metstase distncia no pode ser avaliada. Classificao TNM do Melanoma

Quadro 1 - Classificao TNM Tumor Primrio FONTE: AJCC, 200160

Quadro 2 Classificao TNM Linfonodo FONTE: AJCC, 200160

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- Micrometstase so diagnosticados aps pesquisa de linfonodo sentinela ou linfadenectomia eletiva. ** Macrometstases so definidas como metstase em linfonodo clinicamente detectvel confirmado por linfadenectomia teraputica ou quando metstase linfonodal exibe extenso extracapsular macroscpica.

Quadro 3 - Classificao TNM Metstases Distantes Fonte: AJCC, 200160

Agrupamento por Estdios no Melanoma Cutneo.

Quadro 4 Classificao TNM Estadiamento FONTE: AJCC, 200160

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*Estadiamento clnico inclui microestadiamento do melanoma primrio e avaliao clnica e radiolgica para metstases. Por conveno, deve ser usado aps completa exciso do melanoma primrio com avaliao clnica das metstases regionais e distncia. + Estadiamento patolgico inclui microestadiamento do melanoma primrio e informaes patolgicas a respeito dos linfonodos regionais aps linfadenectomia parcial ou completa. Pacientes com estdio patolgico 0 ou IA so a exceo; eles no requerem avaliao patolgica de seus linfonodos. *** No h subgrupos para estadiamento clnico III 1 Metstase em trnsito o envolvimento de pele ou subcutneo, a partir de 2 cm da leso primria, mas no alm da cadeia linfonodal regional. O prognstico desse tipo de cncer pode ser considerado bom se detectado nos estdios iniciais. Nos ltimos anos, houve uma grande melhora na sobrevida dos pacientes com melanoma, principalmente devido deteco precoce. Nos pases desenvolvidos, a sobrevida mdia estimada em cinco anos de 73%, enquanto que, para os pases em desenvolvimento, a sobrevida mdia em 5 anos de 56%. A mdia mundial estimada de 69%. Atualmente a espessura da leso o melhor fator prognstico na sobrevida do paciente portador de melanoma, como mostra a figura abaixo baseada em dados do "New York University - Melanoma Cooperative Group".

Figura 11 - Taxa de sobrevivncia em dez anos de pacientes com melanoma maligno (todos os estgios) dividido em quatro grupos de espessura de leses. FONTE: www.gbm.org.br

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Pacientes com leso menor que 0,76 mm de espessura (Breslow) tm, em cinco anos, sobrevida prximo a 100%, enquanto que pacientes com tumor maior que 4 mm de espessura apresentam apenas 40% de sobrevida em 5 anos. Somente 55% dos pacientes com metstases ganglionares e 14% dos pacientes com metstases distncia sobrevivem por mais de cinco anos.

Melanoma Metasttico
A metstase do melanoma cutneo desenvolve atravs de trs vias e ocorre como satlite ou metstase em trnsito, como linfonodo regional metasttico ou como metstase distante no momento da recorrncia primaria. Cinqenta por cento de todos os melanomas cutneos com progresso tumoral primeiro desenvolvem linfonodo regional metasttico. Nos outros cinqenta por cento a primeira metstase so satlites ou metstases em trnsito (20%), ou imediatamente metstase distante (30%). Proliferao, neovascularizao, linfangiognese, invaso, permeao, circulao, e embolismo so passos importantes na patognese da metstase do melanoma cutneo, com tumor vascularizado como um fator prognstico significativo independente.

Diagnstico de Melanoma Metasttico

O diagnstico de micrometstases linfonodais realizado pelo exame histopatolgico com lminas coradas com hematoxilina-eosina (H-E) e com o mtodo da imunohistoqumica. Macrometstases em linfonodos podem ser detectadas clinicamente ou atravs de exames ultrassonogrficos do linfonodo; a bipsia com agulha fina pode ser utilizada para confirmar o diagnstico. A pesquisa de metstases realizada atravs de Rx simples, tomografia computadorizada, ressonncia magntica e mais recentemente o positron emission tomography (PET scan). A bipsia de leses suspeitas pode ser realizada atravs da laparoscopia ou endoscopia, dependendo do rgo acometido.

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Tratamento Local, Regional e Sistmico Tratamento Local

Uma vez observadas as consideraes acima, as margens recomendadas, segundo AJJC 2002, so:

Quadro 5 Margens de segurana de acordo com a espessura FONTE: AJCC, 200160

A cirurgia microgrfica de Mohs pode ter um papel no manejo de melanomas em lugares anatmicos onde margens padro podem ser dificultosas de realizar.

Linfonodos Tratamento Regional

Desde sua descrio para melanoma, os artigos sobre linfonodo sentinela (LNS) tm sido publicados numa progresso geomtrica. As indicaes atuais para pesquisa de linfonodo sentinela so: leses primrias com espessura maior que 1,0 mm; espessura menor que 1,0 mm, desde que associada a Clark IV e/ou ulcerao e/ou sinais de regresso. Fase de crescimento vertical est sendo considerada por alguns autores, mas ainda no se trata de consenso. As fases recomendadas para realizao da pesquisa de linfonodo sentinela so: Cintilografia prvia;

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Linfadenectomia seletiva, que o ato cirrgico propriamente dito; com o uso da associao "corante vital" + "probe manual", obtm-se sucesso em 98% das ocasies; Adequado estudo antomo patolgico dos linfonodos, de forma seriada, pela hematoxilina-eosina (H-E). Imunohistoqumica, com S-100, HMB-45 e PANMelan, usada se o H-E negativo, reduzindo-se o ndice de falso negativo. A linfadenectomia teraputica benfica e deve ser efetuada sempre que houver linfonodo clinicamente suspeito ou histologicamente comprovado, por uma equipe adequada e experiente.

Tratamento Sistmico Adjuvante

Em portadores de melanoma cutneo com linfonodos positivos, a indicao do Interferon alfa-2a, em doses altas, a escolha. A radioterapia tem sido usada quando se encontra mais de dois linfonodos positivos, ou com cpsula rota, particularmente na rea da cabea e pescoo, mostrando aumento do intervalo livre de doena, sem ainda apresentar aumento na sobrevida.

Teraputico
A quimioterapia, tanto na forma de mono ou de poliquimioterapia, apresenta resultados precrios. A radioterapia adotada em casos de metstases sseas e cerebrais, procurando-se obter alvio de sintomas e melhora das condies de sobrevida.

Seguimentos
recomendado consulta clnica a cada 3 meses nos primeiros 2 anos, sendo necessrio exame fsico completo, exame loco-regional obrigatrio (local operado e

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cadeias linfonodais) e avaliao dermatolgica completa (dermatoscopia de leses nvicas suspeitas). Do terceiro ao quinto ano, recomendam-se consultas a cada seis meses, e anuais a partir do sexto ano.

Preveno
Como os outros tipos de cncer de pele, o melanoma pode ser prevenido evitando-se a exposio ao sol no horrio das 10h s 16h, quando os raios so mais intensos. Mesmo durante o perodo adequado necessria a utilizao de proteo como chapu, guarda-sol, culos escuros (com 99 a 100% de absoro ultravioleta), roupas de manga comprida e filtros solares com fator de proteo 15 ou mais. Crianas requerem uma ateno especial, como os cuidados acima citados e crianas mais velhas necessitam de cautela em relao exposio solar por serem mais independentes e poderem estar por um longo perodo expostas aos raios solares. importante evitar outras fontes de radiao ultravioleta, como o bronzeamento artificial (camas, cabines e lmpadas de bronzeamento). Recomendase realizar exames peridicos da pele, tanto o auto-exame como exame realizado pelo mdico, em geral um dermatologista, para identificar possveis mudanas de sinais da pele e realizar deteco precoce do melanoma. Os programas educacionais envolvem dois aspectos distintos. Um enfoque, de resultados em longo prazo, que a preveno primria do tumor, levando em conta todos os possveis fatores de risco. Incluem medidas educacionais em relao exposio solar, formas de proteo ao sol, mudana no comportamento, nos hbitos, mudanas polticas e legislativas. O outro enfoque, este com resultados a prazo menor, diz respeito ao diagnstico precoce, incluindo orientao aos mdicos para identificar pessoas de maior risco, orientao no exame fsico completo e cuidadoso de toda a pele, nos exames auxiliares (dermatoscopia, bipsia) e no ABCD clnico. Todos os familiares de pacientes com melanoma familiar devem ter um exame completo de pele de todo o corpo como parte de suas rotinas de cuidados mdicos.

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Ainda com o objetivo de auxiliar o diagnstico precoce de suma importncia orientar a populao geral a realizar um auto-exame da pele regularmente e alert-la em relao s mudanas clnicas de leses pr-existentes.

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Relato de Caso
Feminino, 40 anos, branca, casada, 1,72 m, 61 kg, natural e procedente de So Paulo (SP), sem filhos, do lar, referido ao Instituto do Cncer do Estado de So Paulo ( ICESP ) em 22/02/2010, com encaminhamento do Hospital das Clnicas e acompanhada desde 26/12/2006, com histria de retirada de ndulos em parede torcica ( regio lateral, em axila E ). Diagnstico de melanoma nodular Clark III, Breslow 2,5mm. Margens de 3,5 e 1,5 mm. Sem sinais de satelitose, regresso ou ulcerao. Ao exame fsico, apresentava-se em bom estado geral, ativa, hidratada, corada, com semiologias pulmonares cardacas e abdominais sem particularidades. Sem antecedentes familiares. Em 23/05/2007 foi encontrada uma leso heptica inespecfica. Em 18/05/2009, aparecimento de leso nodular na pele da mama D. Em mamografia realizada em 06/10/2009 comprova-se nodulaes em mama D, a maior correspondendo ao ndulo slido palpvel: Birads 4*. Em USG de mamas realizado na mesma data so encontrados 5 ndulos em mama D e 3 ndulos na mama E. As Tomografias Computadorizadas de Torax, Abdome e Pelve em 13/11/2009, demonstraram raros e diminutos ndulos pulmonares sem calcificaes, < 0,5cm, incaractersticos. Aumento acentuado da leso heptica em segmento VIII, agora com 3 x 2cm. Em 05/01/2010 a paciente passa em consulta mdica para avaliar aparecimento de leses planas na face e pecoo com hipopigmentao, compatveis com vitiligo. Portando bom estado geral, corada, hidratada, anictrica, aciantica e afrebil, foi solicitado Tomografias e encaminha para quimioembolizao da leso heptica. Foi constatado aumento do ndulo subcutneo de mama. Foi prescrito pelo mdico D Purant 4 75 mg - 1x ao dia. Em 08/04/2010 foi realizada uma Radio ablao de leso heptica. Em 15/04/2010 surgiram leses subcutneas na regio das mamas e axila D. Paciente submetida a procedimento sob anestesia, evoluiu com dficit motor no membro superior direito durante a internao. Teve diagnstico de praxia do plexo braquial direito. Apresenta melhora progressiva da fora mas mantm dormncia na regio posterior do ombro. No dia 29/04/2010 iniciado IFN 3 milhes de UI SC 3x por

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semana, com boa tolerncia. Realizou Biopsia da rea do parnquima heptico em maio e aumentou o IFN para 6 milhes de UI 3x por semana. Em 28/06/2010 a paciente se submeteu a uma nova radio ablao heptica. Devido a boa tolerncia com aparente resposta (estabilizao) de doena com o IFN, foi alterado para 9 MUI 3x/semana. Foi discutido que apesar de no momento a paciente assintomtica da doena, seu crescimento pode trazer sintomas no paliveis por terapia sistmica. Foi conversamos com a mesma, e proposto resseco paliativa da leso ( sabendose que a cirurgia pode ser mastectomia). No dia 11/02/2011 foi realizada a Mastectomia D + reconstruo com prtese (Resseco ampliada de tumores de partes moles em oncologia com Automatizao do Retalho e Plstica Mamria Reconstrutiva Ps Mastectomia com Implante de Prtese). AP: Melanoma Maligno; 4,5 x 4 x 3,3 cm; na juno dos quadrantes superiores da mama D. Invaso angiolinfatica e Peri neural ausentes. Mitoses 23/10 CGA; Pele livre. Margens livres. 1/20 LNs acometidos, sem extenso extracapsular. Paciente teve alta com ferida operatria de bom aspecto, sem hematoma e dreno 40 ml. A mastectomia total com reconstruo, evoluiu com pirose. A paciente se negou ao encaminhamento fisioterapia ou fisiatria. Sua cicatriz se manteve em bom aspecto sem sinais de recidiva.

Diagnstico do paciente
Melanoma Maligno de Pele Classificado como principal; Neoplasia de Comportamento Incerto ou desconhecido dos Tecidos Linf. Hematop. e correlatos no especficos; Neoplasia Maligna da Poro Central da Mama; Melanoma Maligno do Tronco; Neoplasia Maligna Secundria do Fgado e Hipotireoidismo.

Diagnstico Secundrio Hipotireoidismo

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Hipotireoidismo um distrbio que cursa com a falta de hormnio da tireide (tireide preguiosa). O hipotireoidismo a doena mais comum da tireide. Ocorre mais freqentemente em mulheres que em homens, mais comum em pessoas de mais idade, e pode ter uma caracterstica familial (atingir vrios membros de uma mesma famlia). O hipotireoidismo pode ter vrios sintomas, visto que os hormnios da tireide so importantes para regular o funcionamento de praticamente todos os rgos e sistemas do corpo. Quando os nveis de hormnios tireoidianos se tornam anormalmente baixos por algum motivo, todos os processos do corpo se tornam mais lentos. Por isso, os sintomas do hipotireoidismo incluem: cansao excessivo; desnimo, ou at mesmo depresso; raciocnio lento; fala arrastada; sensao de frio excessivo; ganho de peso (geralmente, em torno de 3 a 5 Kg); pele seca e cabelos finos e quebradios; inchao nas pernas ou ao redor dos olhos; pouca sudorese; intestino preso e digesto lenta; irregularidade das menstruaes (s vezes, sangramento excessivo); infertilidade; batimento lento do corao (menos que 60 batimentos por minuto) e aumento do colesterol. Esses sintomas no so exclusivos do hipotireoidismo. Ou seja, vrios outros problemas de sade podem causar sintomas bastante semelhantes aos do hipotireoidismo. Por isso, algumas vezes os sintomas so atribudos a outras doenas que podem apresentar algumas manifestaes semelhantes, tais como: anemia, depresso e deficincia de vitaminas, e o diagnstico de hipotireoidismo pode ser feito anos aps o incio das queixas do paciente. Felizmente, hoje em dia os mdicos conhecem melhor as caractersticas do hipotireoidismo e fazem o diagnstico mais precocemente. Nos adultos, a causa mais comum de hipotireoidismo um distrbio chamado tireoidite de Hashimoto, ou simplesmente doena de Hashimoto. Nessa doena, o sistema de defesa do organismo (sistema imunolgico) ataca a glndula tireide e causa dano a essa glndula, comprometendo a sua capacidade de produzir hormnios tireoidianos. Por isso, a doena de Hashimoto faz parte de um grupo de doenas chamadas auto-imunes. O hipotireoidismo pode ser causado tambm por tratamentos mdicos que reduzem a capacidade da tireide produzir hormnio, como, por exemplo: o uso de iodo radioativo (para tratamento de hipertireoidismo, que o oposto do hipotireoidismo) ou a cirurgia, com retirada parcial ou total da tireide (para tratamento de outros problemas nessa glndula). Leia mais sobre

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hipertireoidismo clicando aqui. Outra causa de hipotireoidismo, bastante rara, a presena de alguma doena da hipfise, levando reduo da produo do TSH, o hormnio que estimula o funcionamento da tireide. Algumas medicaes tambm podem levar reduo da produo ou da ao dos hormnios tireoidianos e, portanto, provocar hipotireoidismo (por exemplo: amiodarona, xaropes para tosse contendo iodo, carbonato de ltio). H casos, ainda, em que a tireide no se desenvolve adequadamente e a criana apresenta deficincia de hormnios tireoidianos desde o nascimento; o chamado hipotireoidismo congnito, que geralmente diagnosticado j no berrio atravs do teste do pezinho. Em adultos, o hipotireoidismo (se no for tratado corretamente) leva a uma significativa reduo da sua performance fsica e mental, alm de poder causar elevao dos nveis de colesterol, que aumentam as chances de algum problema cardaco. Alm disso, o hipotireoidismo severo, sem tratamento, pode evoluir ao longo do tempo at uma situao dramtica e com grande risco de vida, o chamado coma mixedematoso, que se apresenta como reduo da temperatura corporal, perda de conscincia e mau funcionamento do corao. O diagnstico de hipotireoidismo especialmente importante quando feito durante a gestao, pois a falta de hormnios tireoidianos pode afetar profundamente o desenvolvimento do beb, provocando retardo mental e atraso do crescimento. No entanto, esses problemas para o beb so prevenidos pelo tratamento precoce da me com a reposio de hormnio tireoidiano. O hipotireoidismo a falta de hormnio tireoidiano. Portanto, o tratamento feito com a reposio desse hormnio, na forma de comprimidos tomados por via oral. A medicao de escolha a levotiroxina, que uma forma farmacolgica do hormnio T4. Depois do incio da medicao, o paciente comumente leva cerca de 2 semanas para sentir uma melhora importante dos sintomas do hipotireoidismo (podendo ser um pouco mais em casos mais graves). A levotiroxina deve ser tomada todos os dias, pela manh, para reproduzir o funcionamento normal da tireide. Um cuidado importante tom-la em jejum (no mnimo 30 minutos antes do caf da manh), porque a ingesta de alimentos junto com a medicao diminui muito a sua absoro pelo intestino e, portanto, a sua eficcia. Na maioria das vezes, as pessoas que tm hipotireoidismo precisam fazer o tratamento com levotiroxina para o resto da vida, mas em alguns casos a tireide

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volta a funcionar normalmente depois de alguns meses. Se, por algum motivo, a medicao precisar ser trocada, importante checar os nveis de TSH com exames de sangue aps a troca do remdio, para garantir que a dose est sendo adequada.

Cirurgia Mastectomia e Reconstruo

No tratamento do cncer de mama, no basta liquidar a doena. Quando h necessidade de retirada da mama, a mulher precisa tambm recuperar a autoestima para sentir-se de novo saudvel. Por essa razo, a reconstruo da mama deve ser considerada desde o incio do processo. Se isso for feito, em aproximadamente um ano a paciente ter seu corpo de volta - Felipe Lehmann Coutinho (CRM 65929). Realizada no tratamento de alguns tipos de cncer, a mastectomia, retirada total da mama, mutila o corpo da paciente e pode ter conseqncias desastrosas para a autoestima da mulher - uma reao at esperada; afinal, estamos falando da perda de um smbolo importante de feminilidade. Por isso, o ideal reconstruir a mama, com cirurgia plstica, no mesmo momento da mastectomia. o que chamamos de reconstruo imediata da mama. Assim, a paciente poupada de acordar da cirurgia sem uma parte to especial de seu corpo. A Organizao Mundial da Sade define a sade como "estado de completo bem-estar fsico, mental e social, no consistindo somente da ausncia de uma doena". De acordo com esse conceito, a cura do cncer de mama pode se dar por meio da mastectomia, mas a sade plena da paciente s ser restabelecida com o seu completo bem-estar fsico, mental e social. Ou seja, a reconstruo mamria uma necessidade. Ela pode ser realizada com tecidos do corpo da mulher, com o uso de prtese ou combinando os dois recursos. As regies que podem ser empregadas na reconstruo so a abdominal e a das costas. Quando se utiliza o abdome, o resultado como o de uma plstica de abdome e a mama reconstruda mantm boa semelhaa com a original, inclusive ao toque. O uso da prtese de silicone ou do expansor de tecido tem a vantagem de no requerer cirurgia em outra regio do corpo, pois no precisa de rea doadora. O resultado, nesse caso, muito bom para mamas pequenas e outras situaes bem selecionadas. O expansor tecidual

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tambm pode ser colocado logo aps a mastectomia. Ele como um pequeno balo desses de festa. Trs semanas aps ser implantado, inicia-se o processo de expanso, que consiste em seu preenchimento com pequenas quantidades de soro fisiolgico, em intervalos semanais. Assim, possvel distender a musculatura e a pele que a recobre at atingir forma e volume prximos ao da mama preservada. Enquanto isso, se preciso, a paciente faz quimioterapia e/ou radioterapia. Quando todo o tratamento clnico termina, pode-se iniciar a segunda etapa da reconstruo da mama, a simetrizao. Nessa fase pode ser preciso operar a outra mama para se obter um equilbrio de volume e de forma entre as duas. A ltima etapa a reconstruo do complexo arolo-mamilar. A arola pode ser reconstruda com tecido da "raiz" da coxa, "pele da virilha" ou com micropigmentao. O mamilo refeito com pele da mama reconstruda ou com enxerto de metade do mamilo da outra mama. Em geral o intervalo entre a primeira e a segunda etapas de seis meses e entre a segunda e a terceira, de quatro a cinco meses. A reconstruo fica completa em um ano, com timos resultados. Todo esse processo pode ser feito na rede particular, com cobertura dos planos de sade, e no servio pblico, em centros de referncia como Hospital das Clnicas, Hospital So Paulo, Hospital Prola Biyngton, entre outros da capital paulista e de todo o pas. O tratamento do cncer de mama feito por uma equipe constituda de mastologistas, patologistas, oncologistas, radiologistas, cirurgies plsticos, psiclogos, fisioterapeutas. Juntos, e com a participao da mulher, eles decidem os caminhos a trilhar. A combinao de esforos permite que em pouco tempo ela se livre da doena e ainda se sinta de novo inteira e segura com relao ao seu corpo.

Descrio do ato cirrgico da paciente

- Paciente em DLE sob anestesia geral ps-equipe da cirurgia oncolgica - Antissepsia e troca de campos - Levantado retalho de msculo grande dorsal direito com fuso de pele dorsal transversal - Disseco at regio de pedculo toracodorsal - Realizado trajeto subcutneo comunicando loja da mastectomia

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- Posicionamento do retalho em defeito de mastectomia - Pontos de adeso com vicryl 3.0 - Fechamento de rea doadora com vicryl 3.0, monocryl 3.0 e 4.0 - Curativo em rea doadora - Posicionamento em DDH - Descolamento submuscular de peitoral maior - Colocao de implante mamrio anatmico de 345 ml perfil alto - Cobertura de implante com musculo grande dorsal e peitoral - Drenagem de loja de mastectomia e axilar com porto vact 4.8 - Fechamento por planos com vicryl 3.0, monocryl 3.0 e 4.0 - Inciso infra mamaria esquerda - Seco por planos e descolamento submuscular - Hemostasia - Colocao de implante mamrio anatmico de 195 ml perfil moderado - Fechamento por planso com vicryl 3.0, monocryl 3.0 e 4.0 Preparo: Paciente em DD sob anestesia combinada geral + Peri, com SVD + Cefazolina, antissepsia + assepsia + colocao de campos. Acesso: inciso em fuso abrangendo toda rea de ndulo em quadrante lateral e superior de mama D +- 8 cm de dimetro. Direse por planos. Ttica: realizado resseco de todo tecido mamrio preservando m peitoral maior e menor, e mamilo . Resseco acima da fscia, no havendo indcios de penetrao do tumor na mesma. Realizado linfadenectomia axilar em zonas 1, 2, sem intercorrncia, preservando feixe vasculo - nervoso. Hemostasia rigorosa.

Exames de Imagem

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23/02/10: TC- Ndulos de contornos lobulados / irregulares na mama direita, o maior localizado nos quadrantes superiores com at 3,2 cm.

15/03/10 - USM Mama: O ndulo das 12h da mama direita j foi biopsiado 3,2 x 2,2 x 3,8 cm , com diagnstico de melanoma metasttico. Linfonodo com espessamento cortical na axila direita,

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24/06/10 RNM A/P: Fgado com rea de necrose coagulativa, no local da radio ablao (segmento 7/8) com 3,5 cm. Embora no haja sinais de realce, observa-se dois focos intra lesionais de restrio difuso.

19/08/10 USG Mama: Ndulo diagnosticado como melanoma 3,4 x 2,4 x 4,0 cm Estudo comparativo demonstra aumento das dimenses do ndulo no QIL da mama direita e do cisto com contedo espesso no QSM da mama direita.

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14/10/10 - TC T/A/P: Ndulos de contornos lobulados / irregulares na mama D, o maior nos quadrantes superiores com at 3,7 cm, este pouco maior do que em 23/02/10. rea hipodensa na periferia do segmento heptico VIII (local de ablao prvia) com discreta irregularidade de sua margem posterior, de 4,8 cm, menor do que em 29/04/10.

07/12/10 - RNM Crnio: SED.

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21/12/2010 RX Trax.

23/03/2011 TC Abdome, Pelve e Trax: Pequenos ndulos justacissurais no calcificados no campo pulmonar mdio direito com at 0,5 cm, incaractersticos, inalterados em relao ao exame anterior. Espaos pleurais virtuais. Implante mamrio esquerda. Ndulo com atenuao semelhante a gordura na cortical do tero superior do rim esquerdo, medindo 1,1 cm, compatvel com angiomiolipoma.

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Ausncia de linfonodomegalias ou lquido livre abdominal. Ndulo slido no fundo uterino com 3,8 cm.

23/05/2011 TC Abdome, Pelve e Trax: Sinais de mastectomia direita e reconstruo com retalho miocutneo e prtese. rea hipodensa na periferia do segmento heptico VIII (local de ablao prvia), inalterada em relao ao exame anterior de 23/03/2011.

Antecedentes Clnicos
Hipotireoidismo, com uso de PuranT4 75 mcg/dia.

Exames Relevantes
TC Crnio 23.02.10 - Tomografia do encfalo dentro dos limites da normalidade. Mastoidopatia direita com sinais de deiscncia ssea, estando o componente do antro da mastide em contato com o seio venoso sigmide. TC T/A/P 23.02.10 - Ndulos de contornos lobulados / irregulares na mama direita, o maior localizado nos quadrantes superiores com at 3,2 cm. Pequenos ndulos justacissurais no calcificados no campo pulmonar mdio direito com at 0,5 cm, incaractersticos. Ndulo heterogneo no segmento heptico VIII, medindo 3,0 x 2,2

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cm nos maiores eixos transversos. Ndulo slido no fundo uterino com 3,8 cm. Em relao ao estudo anterior do dia 13/11/2009 no se observam alteraes evolutivas significativas. Bipsia "core" de mama direita (QSL) 03.03.10 - Melanoma maligno metasttico, infiltrando parnquima mamrio.

Impresso Clinica
Paciente com melanoma maligno metasttico para fgado, pulmo e ndulos mamrios. Previamente submetida apenas a resseco cirrgica da leso primria, nunca recebeu tratamento sistmico. Nega alergias. Cicatriz de bom aspecto, retalho sem sinais de sofrimento. Est em estadiamento e passa para acompanhamento pelo mastologista de 2 em 2 meses. Possui averses alimentares a leite, arroz, macarro e sopa.

Psicologia Hospitalar
Paciente avaliada pelo Servio de Psicologia Hospitalar em enfermaria. Apresenta-se consciente, contactuante, orientada e receptiva ao atendimento. frente ao adoecer, tratamento e Apresenta regular estado psicolgico geral, Demonstra Observa-se

internao, com bons recursos de enfrentamento. conhecimento e entendimento da doena e tratamento. psquicas e comportamentais de esperana, Temperamento emocional observado: introvertido compensado. manifestaes conformismo, limitao de atividade, privao de liberdade. Ao exame psquico apresentou conscincia clnica, senso percepo, linguagem, memria e inteligncia cognitiva normais. Refere bom suporte familiar.

Sintomas / Controles

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As Nuseas, a inapetncia, hbito intestinal e alergia/averses alimentares so os sintomas que devem ser controlados.

Concluso
Em virtude de no haver ainda uma opo teraputica que resulte em taxa de resposta e sobrevida ideal, ou prxima dos 100%, ha inmeros tratamentos alternativos sendo pesquisados. Mas consideramos, que mais importante que pesquisas altamente avanadas na tentativa de achar um tratamento ideal para o melanoma, a educao dos profissionais de sade para uma correta investigao de leses de pele suspeitas, em todos os indivduos, e deve ser levada em considerao, visto que o diagnostico precoce ainda a melhor arma no combate as formas mais avanadas do melanoma maligno de pele.

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Referncias Bibliogrficas

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http://www.roche.pt/sites-tematicos/infocancro/index.cfm/tipos/melanoma/ http://www.dermatologia.net/neo/base/doencas/melanoma.htm http://www.portaldasaude.pt/portal/conteudos/enciclopedia+da+saude/doen http://www.inca.gov.br. http://www.gbm.org.br/ac_livre/apoio/art001.asp http://www.portalendocrino.com.br/tireoide_hipotireoidismo.shtml http://fisio.ib.usp.br/labpig/nosmud.htm

cas/doencas+de+pele/cancrodapele.htm