ACADEMIE D'ORLEANS-TOURS

INSPECTION ACADEMIQUE DU CHER

EPS - 1ER DEGRE

ANNEE SCOLAIRE :

AGREMENT POUR LES INTERVENANTS EXTERIEURS PARTICIPANT A DES ACTIVITES PHYSIQUES

ET SPORTIVES DANS LE CADRE DU TEMPS SCOLAIRE

* BENEVOLES
* REMUNERES

CIRCONSCRIPTION DE :

L'agrment est demand par M. ou Mme .......................................................................

Statut : . Qualification(s) : .
pour une intervention dans le cadre de l'activit (1) .....................................
au cours de la priode du ................................. . au ................................. ...
qui interviendra en collaboration avec M. ou Mme ............................................................................
enseignant(e) au sein de l'quipe pdagogique de l'cole de : .
classe de : .

AUTORISATION DU DIRECTEUR (TRICE): (date)

AVIS ET SIGNATURE
DU CPC EPS : (date )

AVIS ET SIGNATURE
DE M. Mme L'INSPECTEUR(TRICE) E.N. (date)

AVIS ET SIGNATURE DU CPD EPS : (date)

DECISION DE M. L'IA-DSDEN :

ACCORDE

REFUSE

Bourges, le

Michel MOREAU

* Rayer la mention inutile

(1) prciser l'activit concerne, joindre le diplme ou la qualification, ventuellement un C.V.