MTODOS ANTICONCEPTIVOS

COITO INTERRUMPIDO - VACEPTOMIA

1. OLIDEN CHVEZ, Ana 2. SNCHEZ BOBADILLA, Marisol 3. CASTRO ALFARO, Jos

Universidad Nacional de Trujillo Ciencias Naturales

Contenido
Mtodos anticonceptivos ............................................................................................................................................. 2 1. Natural: coito interrumpido ............................................................................................................................. 2

1.1. ASPECTOS GENERALES....................................................................................................................................... 2 1.2. ASPECTOS HISTRICOS EFECTIVIDAD................................................................................................................ 2 1.3. EFECTIVIDAD ...................................................................................................................................................... 2 1.3.1. Factores de falla del mtodo ...................................................................................................................... 3 1.4. INSTRUCCIONES PARA USO DEL MTODO ........................................................................................................ 4 1.5. VENTAJAS........................................................................................................................................................... 4 1.6. DESVENTAJAS .................................................................................................................................................... 4 2. Artificial: vasectoma ........................................................................................................................................ 5 2.1. 2.2. 2.3. Aspectos generales ................................................................................................................................... 5 Aspecto histrico ...................................................................................................................................... 5 Aspectos clnicos ....................................................................................................................................... 6

2.3.2. Efectividad .................................................................................................................................................. 7 2.3.3. Complicaciones ........................................................................................................................................... 7 2.3.4. Ventaja. ...................................................................................................................................................... 8 2.3.5. Desventajas. ............................................................................................................................................... 8 2.3.6. Recanalizacin. ........................................................................................................................................... 9 2.3.7. Nuevas tcnicas. ......................................................................................................................................... 9 2.4. Acepcin sistemtica ..................................................................................................................................... 9

Mtodos anticonceptivos
1. Natural: coito interrumpido 1.1. ASPECTOS GENERALES
Llamado tambin coito incompleto o simplemente retiro, consiste en extraer el pene de la vagina antes de que el orgasmo masculino sea inminente y, de esta forma, eyacular el semen lejos de los genitales externos. Una variante de este mtodo es el llamado coitus reservatus o kerreza en el que hay penetracin del pene, disfrute del acto sexual, pero no hay eyaculacin de esperma. El coito interrumpido es un importante mtodo anticonceptivo usado por parejas que no tienen otro mtodo disponible en el momento de la relacin sexual. A pesar de que slo 2% de las mujeres sexualmente activas sealan el uso aislado de este mtodo, la mayora de los hombres probablemente lo han usado alguna vez en su vida, por lo que la frecuencia real de uso es sumamente difcil de precisar (Trussell and Vaughn, 1988). El uso del mtodo vara mucho entre un pas y otro, mientras que en pases como Estados Unidos, Inglaterra o Alemania, muy pocas mujeres sealan el uso aislado del coito interrumpido, las encuestas de otros pases como Rumania, Turqua y la Repblica Checa indican que es el mtodo anticonceptivo ms usado (Finger, 1996). En Italia, el 29,5% de las mujeres usan mtodos tradicionales de anticoncepcin, principalmente el coito interrumpido (Oddens, 1996). Sin embargo, la validez de estos resultados ha sido cuestionada, porque la literatura reciente muestra una ausencia de estudios serios de investigacin sobre este mtodo ancestral en favor de los mtodos temporales ms modernos y, adems, por la presencia de muchos errores en la metodologa de estudio (Rogow et al, 1995).

1.2. ASPECTOS HISTRICOS

El coito interrumpido es, probablemente, el mtodo anticonceptivo ms antiguo y la primera descripcin aparece en el Gnesis 38 donde se dice que Onan dej que las semillas se perdieran en la tierra. Referencias de este mtodo aparecen en el Talmud y en las primeras escrituras musulmanas y cristianas. Era una prctica condenada por estos ltimos, pero era permitido entre los musulmanes. En las escrituras griegas tambin aparecen referencias de su uso y cuenta la leyenda que un rey griego consult con el orculo y le dijo que si tena un hijo, ste lo iba a matar, razn por lo que comenz a practicar el coito interrumpido; contina la leyenda diciendo que el mtodo fall, tuvo un hijo y ste lo mat. La cultura islmica que, generalmente, se opone a la contracepcin se refiere al coito interrumpido como ...algo reprochable pero tolerable (Atighetchi, 1994). A pesar de que la mayora de los gobiernos han hecho lo posible por legalizar los mtodos anticonceptivos modernos, entre las masas existe el criterio de que las leyes islmicas prohiben la anticoncepcin. Modernamente se considera un mtodo muy usado pero es difcil estimar la frecuencia y algunos lo usan en combinacin con el mtodo del ritmo.

1.3. EFECTIVIDAD
Es muy difcil calcular la efectividad de este mtodo en trminos estadsticos, aunque se ha estimado que la tasa de fracasos es de 4%, cuando se usa en condiciones ideales y de 18% en la prctica (tabla 15); o sea, similares a las obtenidas con los mtodos de barrera (Trussell et al, 1990). Se estima que si una pareja ha logrado evitar los embarazos no deseados por un perodo de 5 a 10 aos, se puede 2

considerar como un mtodo eficaz para esa pareja (Calderone, 1964). Tambin es bueno en aquellos individuos que pueden prolongar el perodo antes de la eyaculacin por ms de 5 minutos, pero no recomendable en aquellos individuos que sufren de eyaculacin precoz.

1.3.1. Factores de falla del mtodo Entre los factores que influyen en la efectividad del mtodo estn los siguientes: Emisin preorgsmica de semen Los estudios de Masters y Johnson (1966) han revelado que en algunos individuos se puede observar la salida de una secrecin mucosa, antes de que ocurra el orgasmo y se ha podido demostrar la presencia de espermatozoides mviles en esta secrecin. Este hecho puede explicar los embarazos en parejas en la que el hombre est seguro de haber eyaculado todo el semen fuera de la vagina. Esta secrecin mucosa ser mayor, mientras ms tiempo dure la fase preorgsmica del ciclo sexual y, en algunos individuos, puede llegar a ser de 0,5 a 1 ml. El origen de esta secrecin es controversial y se considera que proviene de las glndulas de Cowper que, desde el punto de vista fisiolgico y embriolgico, son el equivalente de las glndulas de Bartholino en la mujer.

Eyaculacin parcial intravaginal Los estudios de Masters y Johnson (1966) han determinado que el tiempo que transcurre entre la sensacin de eyaculacin inminente y la salida del semen es de 2 a 3 segundos y ste es el tiempo de que dispone el hombre para retirar el pene y evitar la eyaculacin intravaginal. Por tanto, requiere que el hombre tenga una motivacin grande para evitar el embarazo, tener un dominio completo de sus actos y conocer bien el funcionamiento de su organismo. La salida del semen puede ser continua, aunque lo usual es que sea intermitente, producto de las 5 a las 6 contracciones que ocurren en la uretra peneana cada 0,8 segundos. La sensacin de eyaculacin inminente es producto de la acumulacin de semen en la uretra prosttica. Entendiendo este proceso es fcil concluir que, en muchos casos, el fracaso del mtodo es ocasionado por el depsito de las primeras porciones del semen en la vagina antes de que el hombre retire el pene. Incapacidad de extraer el pene En los estudios realizados por Kinsey (1954) sobre conducta sexual del hombre se encontr que, ante la inminencia del orgasmo, algunos varones pueden presentar desde una disminucin mnima a una disminucin importante del nivel de conciencia. Este estado puede durar algunos segundos y, a menos que el coito se interrumpa antes de lograr el orgasmo, se puede perder la oportunidad de llevar a cabo el acto consciente de retirar el pene. En algunos hombres con eyaculacin precoz el tiempo que se tarda entre la introduccin y la eyaculacin es tan breve que no le da tiempo de retirar el pene. Eyaculacin en los genitales externos Existe el criterio errneo de que con la eyaculacin en los genitales externos se puede evitar el embarazo. Se han descrito muchos casos de mujeres, anatmicamente vrgenes, que se han embarazado as. Esto se explica porque los espermatozoides tienen una gran capacidad de 3

desplazamiento y la humedad de los genitales femeninos, durante el acto sexual, puede ser suficiente para permitir el desplazamiento de los espermatozoides. Por esto cuando se practica el coito interrumpido es recomendable la eyaculacin lejos de los genitales externos. A continuacin se enumeran las instrucciones recomendadas para el uso de coito interrumpido.

1.4. INSTRUCCIONES PARA USO DEL MTODO

1. Antes de la penetracin el hombre debe orinar o limpiarse la punta del pene con el fin de remover cualquier remanente de esperma de una eyaculacin anterior. 2. Cuando el hombre sienta que va a eyacular, debe retirar el pene de la vagina y estar seguro de que la eyaculacin ocurra lejos de los genitales externos. 3. La pareja debe ser instruida acerca de las diferentes opciones disponibles de anticoncepcin de emergencia (ver captulo 9), en caso de que por error ocurra la eyaculacin intravaginal o en los genitales externos.

1.5. VENTAJAS
Es un mtodo efectivo cuando la pareja lo ha practicado con xito por ms de 5 aos. Es un mtodo siempre disponible, no cuesta nada, no requiere ningn tipo de intervencin o supervisin mdica, no requiere de agentes qumicos y se puede usar en cualquier ocasin.

1.6. DESVENTAJAS
Tiene una tasa de embarazos alta comparada con la de otros mtodos. En aquellas parejas en la que ocurri un embarazo mientras practicaban el mtodo, es preferible recomendar otro mtodo. Aunque en el pasado algunos consideraban que este mtodo poda tener efectos nocivos sobre la salud de los genitales masculinos, actualmente se sabe que todas las complicaciones que se le atribuyeron en el pasado estn ms relacionadas con la esfera psicolgica que con la esfera orgnica. El hombre puede estar tenso durante el coito y pensar que la prctica del retiro puede llevarlo a un estado de impotencia. Esto se ve, sobre todo, cuando el hombre se retira precozmente y no logra el orgasmo, lo cual lo puede llevar a pensar que en una prxima oportunidad tampoco va a llegar al clmax. En la mujer tambin puede haber efectos psicolgicos adversos, sobre todo los ocasionados por el estado de tensin durante el coito, producto del temor de que el compaero no se retire a tiempo. Hay estudios que sealan una disminucin de la frecuencia de relaciones sexuales, del deseo sexual, de la espontaneidad y naturalidad del deseo sexual y de la frecuencia del orgasmo entre las mujeres que se inician en la prctica de este mtodo (Daz-Bruzual y col, 1991). Antiguamente se pensaba que la extraccin del pene antes de que la mujer llegara al orgasmo era causa de congestin vascular plvica, 4

que poda ocasionar dolor pelviano crnico. Modernamente se sabe que este criterio no tiene ninguna base fisiolgica cierta. Con su uso la pareja no est protegida contra las enfermedades de transmisin sexual, especialmente el SIDA, porque se ha comprobado que para que la enfermedad sea transmitida no requiere de la eyaculacin completa, sino que con la emisin preorgsmica, proveniente de las glndulas de Cowper, puede haber transmisin del virus (Pudney et al, 1992). El uso del coito interrumpido para obtener muestras para inseminacin o espermatograma no es recomendable, porque los resultados de la muestra que se obtiene con un acto sexual completo son superiores a los que se obtienen con el coito interrumpido (Zavos et al, 1995).

2. Artificial: vasectoma
2.1. Aspectos generales La vasectoma es la operacin que permite bloquear los conductos deferentes mediante ligadura, electrocoagulacin, clips o sustancias qumicas, con el fin de impedir el paso de los espermatozoides de los testculos hacia los vasos diferentes donde se mantienen depositados antes de salir al exterior (fig. 12-1). Las funciones de la prstata, la glndula de cowper y la vescula seminal no se modifican, as como tampoco la funcin hormonal de los testculos. El nico cambio que ocurre, pero solo en forma temporal, es una supresin de la produccin de espermatozoides que, aunque se siguen formando n avanza hacia los deferentes y son reabsorbidos por el organismo. La vasectoma es uno de los mtodos permanentes ms sencillo, econmico y seguro para el control de la natalidad y, actualmente, muy aceptado en el mbito mundial. Se estima que 42 millones de parejas recurren a la vasectoma, en comparacin con casi 140 millones que recurren a la esterilizacin femenina (Population Reports, 1992). Su uso se ha populariza- do tanto que, por ejemplo, en Nueva Zelandia el 20% de los hombres casados con mujeres en edad frtil estn vasectomizados. De los pases en vas de desarrollo, Corea del Sur ocupa el primer lugar con un 10% (Population Reports, 1992). Tambin se utiliza con mucha frecuencia en pases desarrollados como: Estados Unidos, Australia, Inglaterra, Canad y Holanda y en pases en vas de desarrollo como: China y la India. En Latinoamrica, la aceptacin ha sido menor por ser culturas eminentemente machista donde la responsabilidad del control de la natalidad recae casi por entero en la mujer. Aspecto histrico La primera vasectoma fue realizada en forma experimental en perros por Sir Astley Cooper, en 1830, y Harrison, en 1899, recomend su uso en hombres que iban a ser sometidos a operaciones de prstata porque exista la creencia de que la prstata disminua de tamao con la vasectoma. Algunos cirujanos la siguen practicando pero no por esa razn, porque el tamao de la prstata no disminuye significativamente con la vasectoma sino porque disminuye la incidencia de epididimitos que puede ocurrir en el postoperatorio de prostactetoma. La primera vasectoma con fines de esterilizacin la practic Sharp, en 1899, en Estados Unidos, primero en individuos retrasados mentales y, posteriores- mente en individuos sanos en la dcada de los 60', el mtodo se hizo cada vez ms frecuente sobre todo en el sur de Asia y fue en la India 5

2.2.

dnde ms se practicaba. 2.3. Aspectos clnicos

Antes de la vasectoma se debe realizar una historia Clnica que incluya: antecedentes de traumatismo o lesiones testiculares, operaciones anteriores, alergias (en especial a anestsicos locales o analgsicos), enfermedades cardacas, infecciones urinarias, diabetes, anemia y enfermedades de transmisin sexual. Tambin se debe evaluar la salud general de pacientes, incluyendo pulso y tensin arterial y realizar exmenes de laboratorio; sin embargo, no es indispensable la rutina preoperatorio completa antes de la intervencin. 2.3.1. Tcnicas Convencional Es un procedimiento sencillo que se practica bajo anestesia local y que no requiere de hospitalizacin. Algunos hombres requieren sedacin y, en muy pocos casos, anestesia general. La anestesia se logra inyectando entre 2 y 5cc de lido- cana al 2% en la piel del escroto y en las paredes de los vasos deferentes que pre- viamente han sido localizados mediante tacto digital. El hombre con una piel muy gruesa, esta maniobra es difcil y se puede confundir el deferente con el msculo cremasterr, con linfticos engrosados o con vasos sanguneos trombosados. Una vez logrado el efecto anestsico, se procede a cortar la piel, mediante dos incisiones sobre la zona de los deferentes o mediante una incisin en la lnea mediante el escroto. Se exterioriza el deferente con una pinza colocad a travs del asa creada o con pinzas especiales diseadas para este tipo de operacin luego se procede a la vasectoma mediante diferentes tcnicas: ligadura con material absorbible o no absorbible, electrocoagulacin y colocacin de clips o grapas especiales. A escala experimental se ha usado la inyeccin de sustancias qumicas que destruyen el deferente o de tapones plsticos, con la idea de que, si en un futuro el hombre desea restaurar su fertilidad, se le extrae el tapn la mayora de las tcnicas usadas, recomiendan la remocin de una porcin del deferente para ser ms improbables una recanalizacin espontnea. Una vez seccionado el deferente, se procede al cierre de la piel y se cubre con unas gasas que se sostiene con u suspensorio. Sin bistur Esta tcnica fue desarrollada por Li y colaboradores (1991), en China, dnde ms de 9 millones de hombres se la han realizado. Por ser ms rpidas, menos invasiva y requerir tan solo de dos instrumentos simples, est siendo empleado en mbito mundial como la tcnica de eleccin para la vasectoma (Gonzlez et al, 1991). Se basa en los mismos principios de la tcnica convencional, pero se utiliza una pinza con un anillo en la punta que sirve para sujetar firmemente el vaso deferente sin penetrar la piel y una pinza con una punta cortante muy fina que se utiliza para abrir un pequeo agujero en la piel y extraer el deferente. Una vez afuera, se ocluye con cualquiera de los mtodos anteriormente y no se sutura el orificio en la piel. (fig. 12-2). El hombre se debe quedar en el consultorio una media hora y guardar reposo relativo por 24 horas. Algunos estn en condiciones de volver al trabajo el mismo da pero, la mayora requiere 24 horas de reposo. Las relaciones sexuales se pueden reanudar a la semana, pero se debe usar otro mtodo anticonceptivo porque el hombre puede permanecer frtil hasta por 6 meses luego de la vasectoma. El criterio para permitirle al hombre tener relaciones, sin usar otro mtodo anticonceptivo, vara segn los 6

autores, pero, en general, es recomendable tener 2 espermogramas con ausencias de espermatozoides el primero de los cuales se puede hacer desde las seis a ocho semanas de procedimientos. Despus de 6 semanas a 15 eyaculaciones la mayora de los hombres quedan azoosprmicos.

2.3.2. Efectividad La vasectoma es uno de los mtodos anticonceptivos ms efectivos, con una incidencia de embarazo que vara de 1 a 2/1000 procedimientos, lo cual lo hace ms efectivo que la esterilizacin quirrgica femenina. Entre las causas de fracaso estn los errores de tcnica quirrgica en la que el deferente se confunde con una arteria. Esta complicacin se evita palpando la estructura y verificando que no tiene latido. La recanalizacin espontnea es otra causa de fracaso y suele ocurrir en los primeros meses luego de la operacin, aunque se han descrito casos tardos. La recanalizacin, generalmente ocurre cuando hay formacin de granulomas espermticos, complicacin que se analizar luego. Otrcausa comn de embarazo, es cuando el individuo tiene relaciones no protegidas antes de que el Espermograma demuestre la ausencia de espermatozoides. En casos raros de malformaciones congnitas pueden existir ms de 2 deferentes que no fueron ligados. Se ha descrito la paternidad demostrada por tcnicas DNA, en individuos con azoopermia persistente luego de la vasectoma (Smith el al, 1994) 2.3.3. Complicaciones La vasectoma es una tcnica segura con una incidencia de complicaciones menor al 5% y cuando se cumple las normas bsicas de antisepsia y tcnica quirrgica la mortalidad es de 1/300 000 procedimientos. Las complicaciones ms frecuentes se describen a continuacin (Schuman et al, 1993) Dolor Aunque es un procedimiento sencillo, el hecho de que el hombre se sienta aprensivo, sobre el sitio donde se va hacer la incisin, le hace sentir ms dolor del que pudiera esperarse , sobre todo cuando se realiza la traccin de los deferente. El dolor postoperatorio se puede revenir con la inyeccin de 1cc de bupivacana en la luz deferente (Pastn et al, 1995) En el postoperatorio tardo tambin puede haber dolor que puede persistir por meses durante la ereccin y, sobre todo, durante la eyaculacin. Este dolor es debido a las contracciones del cabo proximal del deferente que esta distendido por la acumulacin de espermatozoides que no pueden pasar. Algunos casos son tan rebeldes al tratamiento con analgsicos, que la nica alternativa es la recanalizacin, con la que se han obtenido difer- entes resultados (Myer et al, 1997). Sin embargo, en las mayoras de los casos la vasectoma no produce molestias. Edema Ocurre como consecuencia del trauma quirrgico con una frecuencia que vara entre el 0,8% y el 67% de los casos. En algunos hombres se asocia con decoloracin de la piel en la zona del escroto, aunque puede extender- se al pene, regin inguinal, cara interna de los muslos y, en casos muy raros, hasta la parte baja del abdomen. Es una complicacin sin consecuencias que sede espontneamente a las pocas semanas de la operacin. Hematoma Es una complicacin que ocurre en el 2% de los casos, sobre todo, cuando no se hace una buena ligadura de los vasos sanguneos durante la operacin o cuando no se guarda reposo en el postoperatorio inmediato. Usualmente es pequeo y no requiere tratamiento pero en ocasiones es tan grande que requiere una nueva operacin para drenar el hematoma. infeccin

Es una complicacin rara que ocurre en menos del 2% de los casos y se puede manifestar en forma de orquitis, epididimitos y celulitis. Responde bien el tratamiento con antibiticos y muy pocos casos requieren de una nueva operacin para drenar el absceso. Granulomas Cuando por alguna razn existe paso de espermatozoides de los deferentes hacia los tejidos vecinos, el organismo reacciona con la formacin de granulomas. Es una complicacin muy rara, que ocurre en menos del 0,5% de los casos y evoluciona sin problemas. Los granulomas son los responsables de la iniciacin de la respuesta inmunolgica que ocasiona la formacin de anticuerpos antiespermticos, los cules se pueden ver en ms del 50% de los casos y son similares a los encontrados en individuos estriles. Los anticuerpos suelen ser del tipo que ocasiona aglutinacin o inmovilizacin del espermatozoide; por lo que, antes de realizar una recanalizacin, se recomienda realizar una evaluacin inmunolgica para descartar la presen- cia de estos anticuerpos (Coddington et al, 1997). Litiasis Urinaria Se ha sealado que la EQ puede incrementar el riesgo de litiasis de las vas urinarias en los hombres menores de 46 aos en 1,9, mientras que para los 46 aos o ms el riesgo fue de 0,9 y el riesgo persiste hasta por 14 aos luego de la vasectoma (Kronmal et al, 1997). Se desconoce la etiopatogenia de este. Cncer de prstata y testculos En algunos estudios se ha encontrado un incremento en la incidencia de cncer de prstata en individuos vasectomizados (Giodanucci et al, 1993), cuya etiologia podra estar relacionada a la elevada produccin de dehidrotetosterona que se ha observado en estos pacientes. Esta elevacin est en relacin directa al tiempo que ha transcurrido desde la operacin (Mo et al, 1995). Sin embrago estudios multicentricos, multirraciales y de meta - anlisis llegaron a la conclusin de que la vasectoma no aumenta el riesgo de cncer de prstata ni de testculo y que el despistare se debe hacer de la misma forma que se hace en la poblacin general (Jonh et al, 1995; Lynge et al, 1994; Helay, 1993). Efectos psicolgicos Dada la importancia que tienen los genitales en la sexualidad del hombre, se han sealado complicaciones psicosexuales, sobre todo en individuos pre- dispuestos (Popultion Reports, 1983). Los estudios han sealado que si un hombre crece con un buen ajuste sexual y sin trastornos psicologicos, no tiene por qu presentar problemas, en razn de que el procedimiento en si no afecta la funcin sexual.

2.3.4. Ventaja. Es un mtodo efectivo y simple, que requiere de poco entrenamiento quirrgico y se puede hacer con anestesia local y se puede hacer en menos de quince minutos debido a que no necesita de un ambiente quirrgico especial ni de equipo mdico costoso, resulta un procedimiento econmico y accesible a grandes masas de poblacin. Es una operacin segura, con pocas complicaciones y con una mortalidad casi nula. Para aquellos individuos con miedo a que en un futuro pueda necesitar de la necesidad de la fecundacin, existen bancos de semen donde los espermatozoides se pueden almacenar en tanques especiales de nitrogeno lquido donde conservan su capacidad de fertilizacin hasta por ms de 10 aos. 2.3.5. Desventajas. Por ser un procedimiento quirrgico, no est libre de complicaciones y no deja de producir cierto temor. Su principal desventaja, es que muchos hombres fundamentan su masculinidad en la integridad de sus genitales y en la facultad de embarazar a la mujer, por lo que el procedimiento puede ser tomado, desde el punto de vista psicolgico como una castracin. No es un mtodo 100% efectivo aunque en la prctica tampoco los otros mtodos anticonceptivos lo son. Tiene una excelente relacin costo beneficio, porque si bien requiere de un costo inicial elevado dura por el resto de la vida frtil. Se debe considerar como un mtodo irreversible, porque las tcnicas de recanalizacin de los 8

deferentes solo son efectivas en la mitad de los casos, al igual de lo que sucede con la esterilizacin femenina. 2.3.6. Recanalizacin. La recanalizacin se ha asociado con tasas de embarazo superiores al 50%. La posibilidad de embarazo disminuye mientras mayor es el tiempo que ha transcurrido luego de la esterilizacin, disminuyendo al 30% despus de 10 aos. Los mejores resultados se han logrado cuando la recanalizacin se lleva a cabo dentro de los primeros tres aos de haber realizado la vasectoma (Belker et al, 1991; Hendry, 1994). Otra alternativa, en caso de fracaso de la recanalizacin, consiste en la aspiracin epididimal de espermatozoides para la inyeccin introciplasmtica de espermatozoides (ICSI), que es una novedosa tcnica de reproduccin asistida, con lo cual se ha logrado xito en el 26% de los casos (Patricio et al, 1995). Sin embargo, la primera opcin debe ser la recanalizacin porque la relacin costo - beneficio es mucho mayor. 2.3.7. Nuevas tcnicas. Los investigadores siguen estudiando nuevas formas sencillas de bloquear los deferentes. Entre estos mtodos estn las inyecciones de poliuretano o silicona, o de dispositivos que se introducen directamente a travs de la piel dentro del conducto deferente, sin extraerlo del escroto y se han desarrolla- do nuevos clips. En comparacin con los mtodos de oclusin comunes, estas nuevas tcnicas causan menos daos y formacin de cicatrices en los tejidos, disminuyen las complicaciones y aumentan las probabilidades de lograr la reversin. Pero se necesitan ms estudios para determinar si los nuevos mtodos de oclusin corrientes. Entre estos mtodos experimentales tenemos los siguientes. Vasoclude Es un nuevo instrumento que se utiliza para colocar uno o dos clips de metal en cada conducto deferente. Los clips se pueden insertar a travs de una incisin similar a la utilizada en la vasectoma sin bistur y el conducto no tiene que extraerse del escroto. Un nuevo diseo del clip de cierre aumentar la eficacia en ms del 99% (Population Reports, 1992). El procedimiento es bastante sencillo, de modo que las enfermeras y los asistentes de los mdicos pueden aprenderlo fcilmente. Inyecciones de poliuretano o silicona Con estas inyecciones aplicadas directamente en el conducto deferente se elimina por completo la necesidad de ciruga. El poliuretano o silicona en estado lquido se endurece a los 10 minutos y se transforma en un tapn slido que obstruye el pasaje del esperma. Las investigaciones ahora estn dirigidas al estudio de los tapones de silicona no tiene efecto cancergeno. Las pruebas en animales grandes posibilidades con pocos efectos secundarios (Zhao, 1992). Las investigaciones preliminares sugieren que los tapones no resultan efectivos sino entre cuatro a nueve meses despus de la inyeccin; adems la administracin de inyecciones percutneas es mucho ms difcil que la vasectoma corriente o sin bistur, especialmente cuando el material inyectado debe colocarse directamente en la luz del conducto. Tapones anticonceptivos Histricamente, casi todas las investigaciones se han concentrado en mtodos para la mujer, porque parece ser ms fcil influir en el proceso reproductivo de ella y por ser la ms interesada en prevenir los embarazos no deseados. Por otra parte, la bsqueda de anticonceptivos masculinos sistmicos siempre ha resultado una empresa difcil debido a tres factores fundamentales.

2.4. Acepcin sistemtica Histricamente, casi todas las investigaciones se han concentrado en mtodos para la mujer, porque parece ser ms fcil influir en el proceso reproductivo de ella y por ser la ms interesada en prevenir los embarazos no deseados. Por otra parte, la bsqueda de anticonceptivos masculinos sistmicos siempre ha resultado una empresa difcil debido a tres factores fundamentales.

1. Muchos frmacos que previenen el desarrollo de los espermatozoides tambin disminuyen la libido y el desempeo sexual. Para evitar estos efectos secundarios el tratamiento deber contener andrgenos. 2. Hasta ahora muy pocos medicamentos han detenido por completo la produccin de espermatozoides. Actualmente se estn realizando investigaciones para determinar si es necesario suprimir por completo la produccin de espermatozoides o simplemente llevar la cuenta a niveles de esterilidad. 3. Los mtodos sistmicos no son inmediatamente efectivos porque no evitan el desarrollo de los espermatozoides que se estn produciendo, proceso que toma de 60 a 72 das, ni destruyen los espermatozoides ya producido. Por estas dificultades, las investigaciones continan en la bsqueda de una sustancia anticonceptiva eficaz y conveniente para los hombres. En la mayora de los esquemas se combina un frmaco que obstaculiza la produccin de espermatozoides, que puede ser una sustancia de origen hormonal o qumico, con un andrgeno para mantener la funcin sexual. 2.4.1. Hormonas Testosterona El enantato de testosterona es un medicamento, que a pesar de no producir una supresin completa en la produccin de espermatozoides, baja la cuenta espermtica lo suficiente como para evitar el embarazo. Tiene la ventaja de mantener la libido y la potencia sexual, con la desventaja de requerir un periodo de induccin prolongado y de inyecciones semanales. El buciclato de testosterona es un nuevo ster de testosterona sinttica de accin prolongada que permite la liberacin gradual de la droga durante tres meses. Se han desarrollada inyecciones de microesferas de testosterona natural, una mezcla de partculas polimricas que se han llenado con la hormona y que liberan una dosis constante de testosterona en la corriente sangunea durante dos o tres meses. Estas inyecciones se han utilizado con el fin de reemplazar la testosterona en hombres con concentraciones baja de la hormona y para suprimir la produccin de espermatozoides (Bashin et al, 1992) El problema de la testosterona es su posible asociacin con el cncer de prstata y los efectos deletreos sobre el perfil lipdico. Progesterona Las inyecciones de 250mg de acetato de medroxiprogesterona en forma de depsito, combinado con 200mg de hexiloxifenilpropionato de 19 - nortetos- terona o de diversas concentraciones de enantato de tetosterona, detuvieron la produccin de espermatozoides en el 97% de los hombres que partici- paron en los ensayos clnicos realizados en Indolencia (Pangkahila, 1991). El esquema teraputica requiere de inyecciones semanales del andrgeno durante las primeras 6 semanas, seguida de inyecciones cada tres semanas conjuntamente con medroxiprogesterona de depsito cada 6 meses. Anlogos de la LHRH Estas drogas suprimen la produccin natural de FSH y, por tanto, de la testosterona. Siempre se combina con un andrgeno para mantener el deseo y la potencia sexual. Se ha desarrollado un producto que consiste en dos implantes biodegradables, uno de los cuales contiene el agonista LHRH y el otro en andrgeno 7 alfa metil-19-nortestosterona (MENT). Los implantes estn destinados a prevenir el embarazo por un ao y los ensayos en animales han demostrado una buena eficacia anticonceptiva sin efectos secundarios (Population Reports, 1992).

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2.4.2. Vacunas LHRH Estas vacunas estimulan temporalmente una respuesta inmunitaria a la LHRH. Al bloquear la LHRH, no se produce la testosterona y cesa la produccin de espermatozoides. Este producto se puede usar como anticonceptivo y en el tratamiento del cncer de prstata. Para fines anticonceptivos, la vacuna se combina con el andrgeno MENT de accin prolongada. Los ensayos clnicos han demostrado supresin completa en la produccin de espermatozoides sin alteracin del comportamiento sexual (Aitkahen et al, 1993). 2.4.3. Sustancias qumicas En colaboracin con la Organizacin Mundial de la Salud, cientficos de China y Tailandia realizaron estudios farmacolgicos y toxicolgicos del Tripterigium Wilfordii, que es una hierba medicinal usada en el tratamiento de trastornos cutneos pero que causa esterilidad. Los estudios en animales mostraron resultados prometedores (Xiao, 1989).

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