N 3 - 2009

Publication officielle du Centre Anti Poison du Maroc

Maroc

Dossier spcial les intoxications au monoxyde de carbone epidmiologie et stratgie de Toxicologie Maroc - N 3 - Octobre 2009 - 1 lutte

Edito
Silent Killer, le tueur silencieux
Directrice de Publication Pr Rachida Soulaymani Bencheikh Comit De RDaCtion Rdactrice en Chef Dr Naima Rhalem Rubrique institutionnelle Dr Mouncef Idrissi Rubrique Rapports Dr Maria Windy Rubrique mdicale Dr Fouad Chafiq articles originaux Dr Sanae Achour infos et revues de presse Dr Ghyslaine Jalal Rubrique Rsultats Dr Asmae Khattabi iconographie Mr Lahcen Ouammi

Silent Killer, le tueur silencieux : cest bien le nom que lon peut attribuer au monoxyde de carbone, tant il provoque dintoxications mortelles sans prvenir... Le monoxyde de carbone ne se reconnat en effet ni par lodeur, ni par la couleur, et lintoxication quil provoque ne se manifeste pas non plus par des signes annonciateurs. Plus que cela, elle occasionne des troubles de conscience qui empchent la victime de sortir de lambiance contamine. Les sources gnratrices de monoxyde de carbone sont quant elles nombreuses et diverses, allant des dispositifs de chauffage traditionnels comme le kanoun, aux chauffes-eau les plus sophistiques, en passant par les manations des pots dchappement des voitures, les fumes, notamment de cigarettes, etc. Les lieux ferms et les ambiances confines constituent des facteurs aggravants pour toutes ces sources. Lutter contre le flau de lintoxication au monoxyde de carbone au Maroc, ncessite dabord une connaissance prcise de lampleur de celle-ci et des consquences sanitaires quelle induit. Les donnes que nous prsentons dans ce numro donnent une ide assez loquente sur les dterminants et les consquences de cette intoxication. Cependant, il est ncessaire de renforcer le systme dinformation existant et de dterminer un bouquet dindicateurs pertinents de suivi pour amliorer nos connaissances sur les facteurs dexposition et sur les populations risque. Ceci nous permettrait dvaluer de faon prcise la performance des actions qui seront mises en place. En effet, il est plus quurgent de dvelopper une stratgie de lutte intgre et dynamique impliquant des dpartements aussi varis que les dpartements de la sant, de lducation, de lindustrie et du commerce, mais aussi les associations des consommateurs, les vendeurs des appareils de chauffage, les architectes et les entrepreneurs. Les dfis relever pour la russite de cette stratgie sont dordre financier, rglementaire, de contrle, de coordination et dinnovation. Lobjectif fdrateur sera la prservation de la vie du citoyen marocain par une action pro-active sur les sources dmanation du monoxyde de carbone. Pr Rachida Soulaymani Bencheikh Directrice de Publication

eDition Directrice de ledition Dr Siham Benchekroun Directeur artistique Chafik Aaziz Socit dedition Empreintes Edition BP 50517 Casa Bourgogne 20053 Tel /Fax : 0522 367 035 empreintes_edition@yahoo.fr imPReSSion Imprimerie Maarif El Jadida. Rabat Dossier de presse : 14 /2009 Dpt lgal : 2009 PE 0052

2 - Toxicologie Maroc - N 3 - Octobre 2009

RAPPORTS
Stratgie de lutte contre leS intoxicationS au monoxyde de carbone
Soulaymani-Bencheikh R1, Aghandous R2
1 Directrice du Centre Anti Poison et de Pharmacovigilance du Maroc (CAPM) 2 Ingnieur dEtat au CAPM

Introduction
Le monoxyde de carbone (CO) est un gaz sans odeur et sans proprits irritatives, ce qui permet son inhalation des concentrations importantes et potentiellement ltales sans symptmes avertisseurs pour la victime. Il entrane un tableau btard et reste de ce fait souvent sous diagnostiqu [1,2,3]. Conscient de limportance et de la gravit des intoxications oxycarbones, le Centre Anti Poison du Maroc (CAPM) sest engag lutter contre cette pathologie par llaboration dune stratgie nationale dont lobjectif est de diminuer la morbidit et la mortalit lies aux intoxications au CO.

Les axes stratgiques

valuer lampleur de lintoxication par le CO, de faon la plus proche possible de la ralit ; standardiser et hirarchiser la prise en charge ; dvelopper un programme dinformation, ducation et communication (IEC) pour la population ; dvelopper un programme de formation pour les professionnels de sant ; mettre la disposition des professionnels de sant les moyens ncessaires de diagnostic et de prise en charge ; inciter linstauration dune rglementation pour diminuer les sources dintoxication ; activer la collaboration multisectorielle.

Hpital Militaire dInstruction Mohammed V de Rabat (HMIM V) Dr Najib Omari, Mr Redouane Chebli Priode : 2000 2009 (10 ans) Effectif : 85 cas dintoxications oxycarbones Saison : 75 % priode froide Origine : 93,3 % de Rabat volution : 100 % Favorable

Institut National dHygine de Rabat [4]: Priode : 1999 2007 (9 ans) Effectif : 139 dcs (Rsultats concernent les demandes dexpertises envoyes lINH : 3 %) Origine : Rabat (34,5%), Casablanca (14,4%), Mekns (14%), Knitra (11%), Tanger (7%) Sexe Ratio (M/F) : 1,22 Circonstances : 93,5 % accidentelles Voie : 100 % inhalation Institut de Mdecine lgale, CHU Ibn Rochd de Casablanca [5]: Priode : 2000 2005 (5 ans) Effectif : 23 cas de dcs autopsis Age moyen : 36 ans Lieu : 90 % domicile Circonstances : 96 % accidentelles Saison : 70 % priode froide Urgences Portes Mdicales du CHU Ibn Sina de Rabat [5]: Priode : Janvier dcembre 2005 (1 an) Type dtude : Rtrospective Effectif : 32 cas (6,3 % de lensemble des intoxications) Origine : 100 % Rabat Age moyen : 30 ans Sexe Ratio (M/F) : 0,78 Lieu : 100 % domicile Circonstances : 96 % accidentelles volution : 2 dcs (6 %) Traitement : oxygnothrapie normobare * voir article original dans ce mme numro

ampleur de lintoxication au Co au maroc

Cet axe vise amliorer la collecte des donnes en impliquant toutes les structures recevant les cas dintoxications. En effet au Maroc, seulement 11 488 cas dintoxications au CO ont t dclars pendant 17 ans au CAPM. Ce chiffre est loin de reflter la ralit. Cette situation pourrait tre relie plusieurs raisons: - sous-notification des cas par les professionnels des structures de sant publique; - absence de notification des Centres Hospitaliers Universitaires (CHU), du secteur militaire, de lInstitut National dHygine (INH), des Bureaux Municipaux dHygine (BMH), des Instituts Mdicaux lgaux (IML), des Services dAide Mdicale Urgente (SAMU) et des secteurs mdicaux privs. Cette sous-notification nous a pousss contacter des personnes ressources et chercher linformation dans des travaux scientifiques de diffrentes institutions, afin dessayer de retracer le profil de ce type dintoxications dans notre pays.

Donnes du CaPm*
Priode : 1991 2007 (17 ans) Type dtude : Rtrospective Effectif : 11 488 cas (15,8 % de lensemble des cas intoxications dclars au CAPM) Origine : Mekns Tafilalt (16,1 %), Tanger Ttouan (14,4 %) et la rgion de Tadla Azilal (13,5 %) Age moyen : 25,4 0,3 ans Sexe Ratio (M/F) : 0,5 Lieu : 96,8 % domicile Circonstances : 98,5 % accidentelles volution : 79 dcs (1,0 %)

Donnes dautres institutions

Bureau Municipal dHygine de Rabat Dr Mjiyad Abdellah Priode : 2005 2008 (4 ans) Effectif : 40 dcs Origine : 87,5 % de Rabat Age Moyen : 38,4 20,4 ans Sexe Ratio (M/F) : 1,1 Lieu : 67,5 % domicile

Toxicologie Maroc - N 3 - Octobre 2009 - 3

RAPPORTS
Urgences Pdiatriques du CHU Ibn Sina de Rabat Dr Benzegmout Malika Priode : 2006 2008 (3 ans) Type dtude : Rtrospective Effectif : 9 Cas Origine : 22 % de Rabat Age moyen : 9, 66 ans Sexe Ratio (M/F) : 0,8 Lieu : 88,9 % domicile Circonstances : 100 % accidentelles volution : 3 dcs (33,4%) Traitement : oxygnothrapie normobare Services dAide Mdicale Urgente : Dr Alami Hassani Linda Priode : 2008 2009 (2 ans) Effectif : 5 cas Origine : 100 % de Rabat Age moyen : 26 ans Sexe Ratio (M/F) : 0,8 volution : 100% rfrs HMIM V Laboratoire de Recherche et dAnalyses Techniques et Scientifiques de la Gendarmerie Royale (LARATES) Dr Stambouli Hamid, Dr Zineb Naciri Priode : 2003 2009 (7 ans) Effectif : 28 demandes de dosage de la carboxyhmoglobine Origine : 26 % de Casablanca Sexe Ratio (M/F) : 1 Lieu : 67,5 % domicile volution : 96,5 % de dcs

Stratgie de lutte contre les intoxications au monoxyde de carbone

Standardisation de la prise en charge

La prise en charge des cas dintoxication par le CO doit tre standardise pour permettre : Une optimisation de la prise en charge en donnant le maximum de chances lintoxiqu pour bnficier des meilleures conditions de prise en charge et des dernires connaissances scientifiques et mdicales dans le domaine ; Une uniformisation de la conduite tenir (CAT) pour permettre une meilleure organisation logistique de laccueil des intoxiqus. Une runion consacre la validation de la conduite tenir devant une intoxication au CO a t organise au CAPM le vendredi 19 Juin 2009. Les objectifs de cette action taient de : - valider la CAT devant une intoxication au CO ; - proposer une stratgie nationale de lutte contre les intoxications au CO.

Cette runion a t organise par : Mme R. Aghandous, Dr S. Benlarabi, Dr N. Rhalem, Mr L. Ouammi, Dr H. Sefiani, Pr R. Soulaymani-Bencheikh. La journe a connu la participation de 43 cadres qui reprsentaient les tablissements suivants : 1- Centre Anti Poison et de Pharmacovigilance du Maroc (CAPM) 2- Laboratoire de Recherche et dAnalyses Techniques et Scientifiques de la Gendarmerie Royale (LARATES) 3- Laboratoire de Gntique et Biomtrie la Facult des Sciences de Knitra 4- Hpital Militaire dInstruction Mohammed V (HMIM V) 5- Service de Mdecine Hyperbare lHpital Mohammed VI de Mdiq (SMH HM VI) 6- Facult de Mdecine et de Pharmacie de Rabat 7- Dlgation mdicale de la province de Knitra 8- Dlgation mdicale de la province de Khmisset 9- Dlgation mdicale de la province de Mekns 10- Dlgation mdicale de la province dIfrane 11- Dlgation mdicale de la province de Nador 12- Dlgation mdicale de la province de Marrakech 13-Dlgation mdicale de la province dAzilal 14- Dlgation mdicale de la province de Tanger 15-Dlgation mdicale de la province de Fs Lassistance tait compose de professeurs enseignants la facult de mdecine et de pharmacie, de mdecins spcialistes en anesthsie et ranimation, de mdecins spcialistes en pharmaco toxicologie, de mdecins spcialistes en mdecine hyperbare et de biologistes.

Lors de cette runion, le Pr. Rachida Soulaymani-Bencheikh, Directeur du CAPM a mis le point sur lampleur du problme et sur les difficults rencontres : diagnostic, prise en charge (vacuation, traitement) et dclaration. Elle a rappel les objectifs de la journe et a mis laccent sur les attentes et les retombes attendues, savoir principalement : lamlioration de la prise en charge des victimes de lintoxication oxycarbone ; limplication de tous les intervenants afin que tous les moyens soient mis en commun pour lutter efficacement contre cet accident aux rpercussions sociales, conomiques et sanitaires trs graves. Ensuite plusieurs communications se sont succdes : Dr Sanaa Benlarabi du CAPM a prsent lintoxication au CO; le Pr Abdelhamid Stambouli, Directeur du LARATES a parl des techniques de prlvement et danalyse de la carboxyhmoglobine; Mme Rachida Aghandous, a prsent le profil pidmiologique des intoxications au CO; Dr Hassan Lamzouri mdecin responsable dunit de mdecine hyperbare, CHP Mdiq fnideq a prsent la situation de loxygnothrapie au Maroc; Dr Ahmed Kadouri de lHMIM V a clarifi les rgles de lusage rationnel de loxygnothrapie hyperbare; les reprsentants des dlgations mdicales du Ministre de la sant dans les diffrentes provinces et prfectures prsentes ont parl de leurs exprience : pidmiologie, prise en charge et difficults rencontres; le Pr Samir Siah de LHMIM V a parl de la prise en charge des intoxications au CO et a rapport les nouveauts dans ce domaine. Le Dr Naima Rhalem du CAPM a par la suite propos une conduite tenir, en prsentant les grandes lignes pour standardiser la CAT face lintoxication au CO.

Certains participants la journe CO-CAPM-19/06/2009

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Stratgie de lutte contre les intoxications au monoxyde de carbone

RAPPORTS
Une affiche IEC CO a t distribue tous les participants. La formation ainsi que ldition du matriel pdagogique ont t assures par : Mme R. Aghandous, Dr S. Benlarabi, Dr I. Semlali, Dr R. El Oufir, Dr K. El Hajjaoui, Mr M. Badri et sous la direction du Pr R. Soulaymani-Bencheikh Le programme de formation destin aux professionnels de sant devra comprendre en plus de lIEC, des donnes sur la source de lintoxication, la physiopathologie, lpidmiologie, la prise en charge, les modalits dutilisation de loxygnothrapie hyperbare et lducation du patient. Le matriel de formation sera compos dun numro spcial de la revue Toxicologie Maroc, et un CD de formation comprenant le profil pidmiologique et la CAT. La formation sera conduite par les diffrentes dlgations mdicales par des formations en cascade avec organisation de sminaires de concertation et de consensus national.

Photo de groupe des participants la journe CO-CAPM-19/06/2009

Cel a t le point de dpart dune discussion entre tous les participants afin de mettre en place un arbre dcisionnel permettant lamlioration clinique des intoxiqus en vitant les squelles et les dcs (voir CAT dans le mme numro). Afin de consolider les travaux de cette journe, les actions suivantes devront tre entreprises : - diffuser la CAT valide et la gnraliser toutes les structures sanitaires du pays et tous les professionnels de sant susceptibles de prendre en charge des personnes intoxiques au CO; - collecter le feed-back des utilisateurs en demandant aux mdecins des urgences et de la ranimation dans les diffrentes structures sanitaires de commenter cette CAT pour pouvoir lamliorer ; - rviser la CAT puis la rediffuser de faon gnralise.

information education Communication et formation des professionnels de sant

Une des composantes importantes de la lutte contre les intoxications au CO est lInformation, Education et Communication (IEC). Le programme IEC repose sur la diffusion de supports dinformation : affiche, dpliant, CD audio, missions tl et radio et lorganisation de campagnes de sensibilisation en milieu scolaire avec formation des enseignants des sciences de la vie et de la terre pour assurer la formation en cascade de tous les lves du collge et lyce. Dans le matriel IEC distribu ont t prciss les messages suivants : - comment viter les sources dintoxication ; - comment viter les consquences dramatiques de lintoxication ; - les gestes faire en cas dintoxication.

Le centre sest engag depuis 2008 dans la lutte contre les intoxications au CO. Ainsi, deux campagnes importantes de sensibilisation avec formation des formateurs ont t organises en collaboration avec les Acadmies de lEducation et de la Formation relevant du Ministre de lEducation Nationale, de lEnseignement Suprieur, de la Formation des Cadres et de la Recherche Scientifique et en associant plusieurs autres intervenants comme les ministres de la jeunesse et les sports et de la culture ainsi que la protection civile. Les campagnes ont t organises selon le calendrier suivant : - la premire pour la rgion de Mekns Tafilalt Mekns, Ifrane, Al Hajeb, Khnifra, Errachidia, Rich et Arfoud du 02 au 08 Janvier 2008 ; - la deuxime pour la rgion de Tanger Ttouan Chefchaouan, Ttouan, Mdiq-Fnidq, Larache, Tanger-Assilah et Fahs Anjra du 06 au 14 Janvier 2009. Les prochaines campagnes seront organises en 2010 Tadla Azilal et Rabat. Ces campagnes avaient pour objectifs de renforcer la stratgie de lutte contre les intoxication au CO ; et de sensibiliser les diffrents intervenants susceptibles dagir de faon directe ou indirecte pour rduire, voir radiquer ce flau. Leurs composantes taient: - la prsentation du profil pidmiologique national et rgional des intoxications par le CO ; - la prsentation de la leon type sur les intoxications au CO. Le matriel didactique pour assurer cette formation consistait en un CD-ROM contenant : la leon type CO pour les lves du collge et lyce, la leon type CO pour les lves de lducation non formelle, laffiche IEC CO, le profil pidmiologique de la rgion.

moyens de diagnostic et de prise en charge

La priorit est donne loptimisation de la prise en charge afin de permettre aux patients de bnficier des dernires nouveauts dans le domaine savoir : oxygnothrapie normo et hyperbare (lire article sur la mdecine hyperbare); dosage de la carboxyhmoglobine La carboxyhmoglobine (HbCO) est le marqueur biologique de lintoxication au CO le plus communment mesur. Cependant, il faut dans la mesure du possible effectuer un prlvement sur les lieux de lintervention avant toute oxygnothrapie. LHbCO exprime en pourcentage de lhmoglobine totale est dose par spectrophotomtrie base sur labsorption de la lumire des drivs de lhmoglobine dans une bande de longueur donde comprise entre 530 et 600 nm. Les niveaux sanguins en HbCO prsentent une faible corrlation avec les signes dexposition. Linterprtation des rsultats doit tenir compte du moment de la prise du sang par rapport la dcouverte de lintoxiqu et du tabagisme antrieur, ces rserves faites on peut voquer lintoxication aigue pour un taux au del de 10 % dHbCO. Les facteurs pouvant influencer la relation niveau HbCOclinique, regroupent galement lge,

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RAPPORTS

Stratgie de lutte contre les intoxications au monoxyde de carbone

doivent tre constamment tenus en bon tat de fonctionnement. Pour ce faire, ils doivent tre vrifis au moins une fois par an et rpars par un professionnel qualifi ds quune dfectuosit se manifeste. Les conduits de raccordement doivent tre galement constamment tenus en bon tat de fonctionnement, leur entretien doit tre effectu au moins une fois par an lors du ramonage du conduit de fume. Les amenes dair neuves doivent tre constamment tenues en bon tat de fonctionnement.
Inauguration de la journe de formation CO, Errachidia 14/01/2008

Collaboration multisectorielle
Tout ce que nous venons de citer ne peut tre ralis sans lactivation de la collaboration multisectorielle et la participation de tous les intervenants la lutte contre les intoxications oxycarbones, en dclarant les cas dintoxication au CAPM (BMH, SAMU, INH), en participant linstauration de la rglementation (Ministre de lindustrie et du commerce..), en assurant la production dappareils rpondant aux normes en vigueur (Producteurs des appareils de chauffage, des chauffes eau et des appareils de contrle de CO), en supervisant les installations des chauffes eau, de chauffages et des dtecteurs de CO (architectes) et en participant la sensibilisation et la prise en charge de intoxiqus (protection civile, associations).
1. Institut de veille Sanitaire, cellule Interrgionale dpidmiologie de Haute Normandie. Surveillance des Intoxications au Monoxyde de Carbone en Haute Normandie; 2006. 2. Direction rgionale et dpartementale des affaires sanitaires et sociales de Franche Comte. Intoxication au monoxyde de carbone. Dossier de Franche Comte; 2007. 3. Tissot B. Registre Fdral des intoxications au CO. Rapport 01 Janvier31 Dcembre 2007. 4. Ait El Cadi M, Khabbal Y, Idrissi M. Carbon monoxide poisoning in Morocco during 1999-2007. J of Forensic and Legal Medicine; 2009:1-3. 5. Chebli R, El omari N. Intoxication au monoxyde de carbone traitement par loxygnothrapie hyperbare. Service caisson hyperbare de lhpital militaire dinstruction Mohammed V Rabat; 2007. 6. Czogala J, Wardas W, Goniewicz ML. Determination of low carboxyhemoglobin blood levels by gaz chromatography. Analytica Chimica Acta. 2005; 556:295-300. 7. Brehmer C, Iten P X. Rapid determination of carboxyhemoglobin in blood by Oximeter. Forensic Science Internationale. 2003; 133:179-181. 8. Russel J.L, Robert D.J, Dennis V.C. An Accurate Method for the Determination of Carboxyhemoglobin in Postmortem Blood Using GC-TCD. Journal of Analytical Toxicology. 2004:59. 9. Thomson Micromedex. HealthCare series. Toxicology Information Poisoindex: Carbon monoxide. http:// www. thomsonhc.com. . (23 /09/ 2009).

Sance de formation CO, Chefchaouen 06/01/2009

le niveau mtabolique, lactivit physique et la fonction pulmonaire ou la prsence de maladies cardiovasculaire ou pulmonaire [6,7,8]. examens complmentaires ncessaires Certains examens peuvent tre ncessaires sil existe des signes dappel. A ladmission, on peut tre amen demander une radiographie du thorax, un lectrocardiogramme ainsi que des examens de laboratoire : gaz du sang (acidose mtabolique : signe de gravit), hmogramme sanguin (anmie surajoute), ure et cratinine sanguine (insuffisance rnale), ionogramme (hypokalimie frquente), CPK (rhabdomyolyse), les lactates (en cas de fume dincendie), la recherche dautres toxiques surtout dans un contexte dautolyse etc. [9].

la scurit des personnes dans leur logement lhiver pour viter les intoxications par le monoxyde de carbone, frquentes en cas de mauvais entretien dun appareil de chauffage. Les normes doivent tre instaures aussi bien pour les logements neufs quanciens. la pose dappareils de contrle (dtecteurs de CO) ; le CO est un gaz trs toxique, incolore, inodore et dautant plus insidieux quil se mle parfaitement latmosphre ambiante. Il est donc recommand de placer un dtecteur CO partout o se trouvent des appareils susceptibles de produire du CO et de gnrer des accidents : chauffes eau, appareils de chauffage (gaz, charbon, bois, fioul), groupes lectrognes dans des locaux ferms (caves par exemple) ainsi que les gaz dchappement des vhicules (garage). le contrle rgulier et priodique des installations de chauffage et des chauffes-eau ; les appareils de chauffage ou de production deau chaude sanitaire

Rglementation
La mise en place dune lgislation permettant la rglementation de la prvention technique pour diminuer les sources dintoxications doit sintresser :
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CLINIQUE
la mdecine hyperbare
Lamzouri H1, Boulila A1, Mimouni A1, Aghandous R2
1- CHP Mdiq fnideq Hpital Mohammed VI 2- Centre Anti Poison et de Pharmacovigilance du Maroc

Reconnue depuis 1895 par Haldane, ladministration doxygne constitue le traitement fondamental de lintoxication par le monoxyde de carbone. Ralis en mieux en caisson hyperbare, cette thrapeutique fut introduite en clinique par Smith en 1960 et sest rapidement diffuse. Depuis, loxygnothrapie hyperbare est le traitement de rfrence dans lintoxication au CO. Les controverses actuelles portent sur la slection des patients ainsi que sur les protocoles utiliser [1,2].

2) Prsentation et composition dun caisson hyperbare (Exemple de lhpital Mohammed VI Mdiq) La responsabilit mdicale est assure par deux mdecins, forms en mdecine hyperbare et certifis. Le caisson est gr et manipul par un infirmier polyvalent et un infirmier spcialiste en anesthsie ranimation, les deux infirmiers sont forms en mdecine hyperbare et certifis.

il ne semble pas utile de poursuivre lOHB au del de 5 sances [3,4].

4) Droulement des sances

Il existe plusieurs tables thrapeutiques (ou protocoles) mais la plus utilise reste la 2,5 ATA / 90 min. Dans le service de mdecine hyperbare du CHP Mdiq fnideq le protocole utilis est le suivant: - Compression 2,5 bars quivalents 15 mtres de profondeur ralise en 10min - Respiration au masque dO2 100 % pendant 30 min - Pause lair pendant 5 min - Respiration au masque dO2 100 % pendant 30 min - Dcompression et retour la pression atmosphrique en 10 min En fonction de leur tat, les patients sont assis confortablement sur des fauteuils ou allongs (patients comateux ou qui ne peuvent pas supporter la position assise). Pendant toute la sance, les patients sont accompagns dun infirmier.
1. Barois A, Grosbuis S, Goulon M. Les intoxications aigues par loxyde de carbone et les gaz de chauffages. Rev Prat. 1979; 29:1211-31. 2. Mathieu D, Mathieu-Nolf M, Wattel F. Intoxication par le monoxyde de carbone : aspects actuels. Bull Acad Nat Med. 1996;180:965-973. 3. Les intoxications oxycarbones aigus. Bulletin Epidmiologique Hebdomadaire. 1984; 18. 4. Larcan A, Lambert H. Aspects pidmiologiques, clinico-biologiques et thrapeutiques actuels de lintoxication oxycarbone aigu. Bull Acad Nat Med. 1981; 165:471-478.

3) traitement des intoxications au Co par oxygnothrapie hyperbare

Il est admis que les indications de loxygnothrapie hyperbare (OHB) doivent tre larges pour viter les squelles au long terme. De ce fait, le consensus europen sur les indications de lOHB a recommand dans les intoxications au CO le recours lOHB en cas de: - coma persistant - perte de conscience - examen neurologique montrant des signes objectifs (hyperflexibilit osteotendineuse, hypertonie, signe de Babinski) - Femme enceinte Les modalits de lOHB doivent tre adaptes la situation clinique du patient. Habituellement, une sance de 90 min 2,5 atmosphres (ATA) en oxygne pur suffit. La sance peut tre rpte sil persiste un trouble de conscience et des signes cliniques objectifs. Cependant,
- Hauteur : 2,5 mtres - Longueur : 9 mtres - Chambre thrapeutique multiplaces (6 places et 2 pour les accompagnants) - SAS 3 places - Monitoring de type ranimation - Analyse permanente des gaz expirs - Local technique (compresseurs, rserve dair comprim) - Local pour les rserves de gaz respiratoires (O2; mlanges gazeux) - Tables de commandes (mcanique et informatique)

1) Historique de loxygnothrapie hyperbare au maroc

Les premiers caissons hyperbares au Maroc ont t installs depuis les annes 60 : caisson de la marine royale de Casablanca qui fut le premier en 1966 (Comex) ; caisson du CHU Ibn Sina ; caisson de la marine royale dAl Hoceima en 1996 (Haux) ; caisson de lhpital militaire de Rabat en 2001 ; caisson de lhpital Mohammed VI Mdiq en 2007 (Haux) (Tl. : 05 39 66 37 85) ; caissons de la gendarmerie royale ; caisson port mditerranen ; caisson de la clinique Al Hakim Casablanca (Tl : 05 22 86 22 86)

Chambre hyperbare

Table de commande principale

Toxicologie Maroc - N 3 - Octobre 2009 - 7

conduite tenir devant une intoxication au monoxyde de carbone (co)

8 - Toxicologie Maroc - N 3 - Octobre 2009

1- Centre Anti Poison et de Pharmacovigilance du Maroc 2- Ministre de la sant 3- Hpital Militaire dInstruction Mohammed V

Rhalem N1, El Hajjaoui K2, Haimeur C3, Aghandous R1, Soulaymani Bencheikh R1

CLINIQUE
Stratgie de lutte contre les intoxications au monoxyde de carbone

CLINIQUE
profil epidemiologique deS intoxicationS par le monoxyde de carbone au maroc (1991-2007)
Aghandous R1, Rhalem N1, Semllali I1, Benlarabi S1, Badri M1, Soulaymani A3, Ouammi L1,3, Soulaymani-Bencheikh R1,2
1- Centre Anti Poison et de Pharmacovigilance du Maroc 2- Facult de Mdecine et de Pharmacie de Rabat 3- Laboratoire de Gntique et Biomtrie, Facult des Sciences, Universit Ibn Tofail - Knitra

introduction
Le monoxyde carbone (CO) continue tre lun des gaz les plus incrimins dans des cas dintoxication impliquant des dommages humains [1,2,3,4,5]. Au Maroc, bien que peu dtudes aient mis laccent sur la place du CO dans la pathologie toxique, certaines dentre elles ont montr quil constitue une cause dintoxication loin dtre ngligeable [6,7,8]. Lobjectif de cette tude tait de dcrire les caractristiques pidmiologiques, cliniques et volutives des patients intoxiqus par le monoxyde de carbone.

Rsultats
De 1991 2007, le CAPM a collect 11 488 cas dintoxications au CO, soit 15,8 % de lensemble des cas dintoxication reus pendant la mme priode. Les dclarations taient progressivement volutives et suivaient la progression globale des intoxications (Figure 1).
Effectif
8000

La majorit des intoxications au CO a t observe en hiver (39,4 %) suivi de lautomne (28,5 %), du printemps (20,5 %) et enfin de lt (11,5 %). La rpartition selon les mois est reprsente par la figure 2. Lintoxication par le CO sest produite surtout en fin de semaine (47,0 %).

7000 Enssemble des dclarat ion de t ous les t oxiques Dclarat ions du monoxyde de carbone 6000

5000

4000

matriel et mthode
Cest une tude rtrospective sur une dure de 17 ans de 1991 2007, qui concerne les cas dintoxications par le CO dclars au Centre Anti Poison et de Pharmacovigilance du Maroc (CAPM). Le CAPM dispose de deux systmes de collecte des dclarations ; la Toxicovigilance qui reoit les fiches de dclaration des cas dintoxications des diffrentes dlgations mdicales du royaume et lInformation Toxicologique qui reoit les appels tlphoniques aussi bien du public que des professionnels de sant. Les tranches dge qui ont t adoptes sont celles de lInternational Programme on Chemical Safety (IPCS) de lOMS. Lvaluation de la gravit sest faite par le Poisoning Score Severity (PSS) [9]. Lanalyse descriptive a port sur les caractristiques dmographiques, cliniques et volutives de lintoxication au CO. Lanalyse des donnes a t ralise sous les logiciels Epi Info et Excel.

3000

2000

1000

0 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 An n e s

Figure 1 : Progression des cas dintoxications par CO, CAPM, 1991 2007
18% 16% 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0%

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Figure 2 : Rpartition des cas dintoxications au CO selon les mois, CAPM, 1991 2007

Toxicologie Maroc - N 3 - Octobre 2009 - 9

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CLINIQUE
Elle a t dorigine urbaine dans 86,5 % des cas et dorigine rurale dans 13,5 % des cas. La rpartition gographique montre que toutes les rgions du Maroc ont t touches avec une prdominance de la rgion de Mekhns Tafilalt suivie de la rgion de Tanger Ttouan et la rgion de Tadla Azilal (Figure 3). Lge moyen des intoxiqus tait de 25,4 0,3 ans, 60,4 % parmi eux taient des adultes, 17,0 % des enfants et 14,5 % des adolescents (Figure 4). Le sexe ratio tait de 0,5. Ltude des caractristiques des intoxications a montr que la circonstance accidentelle reprsentait 98,5 % alors que la circonstance volontaire ne reprsentait que 1,5 %. La majorit des intoxications est survenue domicile (96,8 %), dans un milieu de travail dans 1,2 % des cas et dans les lieux publics dans 1,8 %. Les intoxications oxycarbones taient isoles dans 75,5 % des cas et collectives dans 24,5 % des cas. Le nombre des pisodes tait de 1319 rpartis comme suit : 886 pisodes constitus de 2 personnes; 372 pisodes de 3 personnes; 56 pisodes de 4 personnes; 5 pisodes de 5 personnes, soit une moyenne de 2,4 cas par pisode. Ltude des caractristiques cliniques a montr que les cas colligs taient symptomatiques dans 87,2 % des cas. Les troubles du systme nerveux central et priphrique (49,6 %) et les affections de lappareil respiratoire (19,3 %) taient prdominants (Tableau I). Les intoxications de gravit modre (Grade 2) reprsentaient 79,9 % des cas, celles ayant mis en jeu le pronostic vital (Grade 3) taient de 7,8 % et les intoxications mortelles (Grade 4) sont survenues dans 1 % des cas, les grades 0 et 1 taient reprsents respectivement par 4,6 % et 6,7 %. Le dlai dintoxication (temps coul entre lexposition et lappel au CAPM) tait en moyenne de 3,1 0,2 heures avec des extrmes allant de 15 min 27 jours. La conduite conseille par le CAPM lors des appels correspondait un traitement symptomatique dans 31,0 % des cas, en des premiers gestes la maison dans 27,5 % des cas, une surveillance mdicale dans 7,0 % des cas, une oxygnothrapie hyperbare dans 16,6 % et un dosage de la carboxyhmoglobine dans 15,4 % des cas. Dans 26,5 % des cas, les intoxiqus ont t orients vers une structure hospitalire.

profil epidmiologique des intoxications par le monoxyde de carbone au maroc (1991-2007)

Figure 3: Rpartition rgionale des cas dintoxications par le CO. CAPM, 1991 2007
Personne Age Adulte Adolescent Enfant Bb Marcheur Nourisson Nouveau N 0,0% 0,0% 7,4% 14,5% 17,0% 0,7% 60,4%

Figure 4: Rpartition des cas dintoxication par CO selon les tranches dge. CAPM 1991 2007

Lvolution des patients a t favorable dans 98,8 % des cas. Nanmoins, 1,0 % des patients (79) sont dcds avec un ge moyen de 28,8 0,9 ans. Le CO a t responsable de 7,1 % de lensem-

ble des dcs par produit toxique avec un maximum dans la rgion de Tanger Ttouan (Tableau II). Par ailleurs, 0,2 % (21 cas) ont gard des squelles type de ccit et de neuropathie.

10 - Toxicologie Maroc - N 3 - Octobre 2009

profil epidmiologique des intoxications par le monoxyde de carbone au maroc (1991-2007)

CLINIQUE
pourcentage 49,6 19,3 13,1 12,7 2,5 1,4 0,7 0,5 0,2 100,0

tableau i : Rpartition des signes cliniques des intoxiqus au CO, CAPM, 1991 2007

Type de signes cliniques Troubles du systme nerveux central et priphrique Affections de lappareil respiratoire Troubles de la frquence et du rythme cardiaque Affections du systme gastro-intestinal Troubles de ltat gnral Affection de lappareil cardio-vasculaire gnrale Affection de la peau et de ses annexes Troubles de lappareil visuel Troubles psychiatriques Total

Nombre de patients ayant prsent les signes 4 936 1 919 1 305 1 268 248 139 67 50 19 9951

tableau ii : Rpartition des cas de dcs par CO selon les rgions, CAPM, 1991 2007

rgion Mekns Tafilalt Tanger Ttouan Tadla Azilal Marrakech Tensift Al Haouz Grand Casablanca Oriental Souss Massa Daraa Doukala Abda Rabat Sal Zemmour Zaer Taza Al Hoceima Taounate Chaouia Ouardigha Gharb Chrarda Bni Hssen Fs Boulemane Guelmim Es Semara Laayoune Boujdour SakiaElHamra Oued Eddahhab Laguira Total

cas de dcs 10 13 3 12 3 3 7 4 5 4 3 8 2 2 0 0 79

pourcentage 12,5 16,5 3,8 15,2 3,8 3,8 8,9 5,1 6,3 5,1 3,8 10,1 2,5 2,5 0 0 100,0

Discussion
Au Maroc, seulement 11488 cas dintoxications au CO ont t enregistrs pendant 17 ans. Ce chiffre est loin de reflter la ralit. En effet, des tudes internationales ont montr que le monoxyde de carbone constitue un problme de sant publique dans plusieurs pays [5,10]. Au Maroc, cette situation pourrait tre relie plusieurs raisons: - sous-notification des cas par les professionnels des structures de sant publique; - absence de notification des CHU et du secteur militaire; - existence de cas qui dcdent domicile ou en cours de route avant mme que la victime ait pu tre hospitalise; - prsence de cas asymptomatiques nayant pas recours la consultation; - manifestations mineures ou absen-

ce de signes avertisseurs ayant pour consquence une sous-estimation de lexposition, une non-hospitalisation et par consquence non-dclaration; - mconnaissance de la pathologie et confusion frquente avec dautres maladies [11,12]. Rappelons en effet que les manifestations cliniques de lintoxication oxycarbone sont non spcifiques et entranent de nombreuses erreurs diagnostiques portant confusion avec dautres pathologies (intoxications alimentaires, affections neurologiques, syndrome grippal). En effet, notre tude a montr une prdominance des troubles du systme nerveux central et priphrique (cphale 35,9 % et vertiges 17,2 %), et les affections de lappareil respiratoire (dyspne 41,7 %). Ainsi, il faut systmatiquement voquer lintoxication au CO devant lapparition de lun de ces signes sans cause vidente [12].

La formation continue des professionnels de sant devrait mettre laccent sur cet aspect important afin dviter les complications lies la mconnaissance de cette pathologie. Les intoxications oxycarbones sont concentres dans les rgions de Mekns Tafilalt, Tanger Ttouan et Tadla Azilal avec une frquence de 44,0 % des cas dclars au CAPM. Ceci est li lhostilit des conditions climatiques et labondance des zones forestires, facilitant lutilisation du bois et du charbon comme principale source de chauffage dans ces rgions [11]. Le phnomne des intoxications au CO prsente un caractre saisonnier avec une recrudescence hivernale et automnale. Ceci montre la prdominance des causes lies aux moyens de chauffage surtout les chauffages gaz, le brasero (kanoun) et le chauffe eau gaz. Ces derniers comportent un risque imminent surtout dans des locaux non ars [12,13].

Toxicologie Maroc - N 3 - Octobre 2009 - 11

CLINIQUE
Lintoxication par le CO se produit surtout en fin de semaine. En effet ce sont les jours o les gens occupent le plus leur domicile et utilisent davantage les moyens de chauffage et les chauffes-eau[14]. Le sexe fminin est prdominant, ceci pourrait tre expliqu par le fait que la majorit des femmes marocaines au foyer ne sont pas sensibilises aux risques lis certaines pratiques risque. Des campagnes de sensibilisation devraient tre organises dans ce sens. La gradation est en parfaite concordance avec la symptomatologie. La prdominance du grade 2 est le rsultat de celle des troubles du systme nerveux central et priphrique (cphales,vertiges) [15,16]. Le dlai dintoxication est en gnral court ce qui permet une prise en charge immdiate. Nanmoins, ce dlai a atteint parfois 27 jours ; ceci est en rapport avec lapparition du syndrome post-intervallaire qui survient en gnral 7 21 jours aprs lexposition initiale au CO. Ceci impose une deuxime consultation mdicale aprs 3 4 semaines [17,18]. La carboxyhmoglobine devrait tre ralise ladmission et rpte jusqu normalisation devant toute intoxication par CO [19]. Cette analyse na pu tre conseille par le CAPM que dans 15,4 % des cas vu sa

profil epidmiologique des intoxications par le monoxyde de carbone au maroc (1991-2007)

non disponibilit dans la majorit des structures sanitaires. Loxygnothrapie hyperbare a t conseille dans 16,6 % des cas, ce conseil se heurte souvent la raret et lloignement des centres dhyperbarie.

Rsum
Au Maroc, lintoxication au monoxyde de carbone reste frquente, grave et souvent non reconnue. Elle constitue un problme de sant publique dont la prvention savre ncessaire. Lobjectif de cette tude tait de dcrire les caractristiques pidmiologiques, cliniques et volutives des patients intoxiqus par le monoxyde de carbone. La prsente tude pidmiologique a port sur 11 488 cas dintoxications oxycarbones dclares au Centre Anti Poison et de pharmacovigilance du Maroc entre 1991 et 2007. Lge moyen des intoxiqus tait de 25,4 0,3 ans, le sexe ratio tait de 0,5. Lintoxication sest produite de faon accidentelle dans 98,5 % des cas, surtout domicile (97,0 %). Les mois froids ont connu le maximum des dclarations. La population urbaine tait la plus touche (86,5 %). La rgion de Mekns Tafilalt tait la plus concerne avec 16,0 % des cas. La symptomatologie tait caractrise par la prdominance des troubles du systme nerveux central et priphrique 49,6 %. Les dcs ont atteint un pourcentage de 1 %. Le profil pidmiologique de lintoxication oxycarbone justifie la mise en place de campagnes de sensibilisation auprs de la population afin de diminuer lincidence et permettre une prise en charge rapide et adapte en cas daccident.

Conclusion
La progression gnrale des dclarations des intoxications au monoxyde de carbone paraissent frquentes au Maroc malgr labsence de notification systmatique de la part des structures et des professionnels de sant. Elles touchent toutes les rgions et sont souvent tributaires des conditions climatiques. Cest une intoxication accidentelle touchant surtout les femmes. Elles engendrent des pertes humaines et des dpenses de sant non ngligeables. La stratgie de lutte contre les intoxications oxycarbones ne fais que dbuter, les efforts fournis sont encore assez timides et ncessitent un renforcement des moyens financiers, rglementaires et des comptences humaines. Lamlioration du systme dinformation et la dtermination dun bouquet dindicateurs de suivi pourra amliorer nos connaissances sur les facteurs dexposition, sur les populations risque et permettront dvaluer de faon prcise la performance des actions qui seront mises en place.

Rfrences
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12 - Toxicologie Maroc - N 3 - Octobre 2009

RECHERCHE
leS intoxicationS dorigine profeSSionnelle chez leS oprateurS agricoleS au maroc : tude tranSverSale multicentrique
Dans le cadre des missions dvolues au CAPM, le laboratoire de pharmacologie-toxicologie, en collaboration avec Bayer CropScience Maroc a initi, loccasion de lanimation de runions de sensibilisation des groupes de producteurs dans les secteurs de Laouamra, Sidi Slimane, Haouz et Tadla, une tude sur lvaluation de lexposition aux pesticides en milieu agricole. Ltude sest droule du 25 juin au 1er juillet 2009. Nous vous prsentons ci-aprs un rsum de ce travail.

objectif de ltude
Evaluer le risque toxique et dterminer les facteurs dexposition lis aux intoxications professionnelles aux pesticides au Maroc.

mthodes
Il sagit dune tude transversale multicentrique base sur un questionnaire valid et sur le dosage de lactivit cholinestrasique rythrocytaire et plasmatique, ralise parmi 103 oprateurs agricoles volontaires, de sexe masculin, relevant de quatre rgions vocation agricole et reprsentant deux secteurs dactivit. Le dosage des cholinestrases a t ralis temprature ambiante de (25C) laide de lappareil Test Mate model 400, mthode spectrophotomtrique. Lanalyse statistique a comport lanalyse de rgression linaire et logistique.

ntait disponible. Aucun cas de syndrome cholinergique na t dcel parmi les personnes dont le taux dinhibition atteignait le seuil de 30% tel que recommand par lOMS. Linhibition tait corrle la tranche dage, lanciennet au travail, au port de protection, la prsence de facteurs aggravants (Renversement de produit, entre dans les champs aprs traitement) et au groupe professionnel. Les taux de cholinestrases ntaient pas lis au dlai dexposition.

Conclusion
Ltude a montr que le risque dintoxication professionnelle aux pesticides tait lev parmi les oprateurs agricoles et tait associ avec plusieurs facteurs dexposition. Lutilisation des pesticides est probablement un des plus grands problmes toxicologiques au Maroc, et une action coordonne par les autorits, la socit civile et les organismes internationaux est ncessaire pour limiter le nombre dintoxications professionnelles.

Rsultats
Dans la population tudie, on constate lutilisation des pesticides de classe de danger II et III selon la classification OMS, le manque dinformation sur les risques et les mthodes de manipulation des produits, le non respect des mesures de protection individuelle et collective, la prsence de certaines pratiques dangereuses comme labsorption de produit inadquat en but de dsintoxication (lait) ou lutilisation demballages vides de produits. Les symptmes prsents taient communs et associs au secteur de la grande production comparativement aux petits agriculteurs. Ces symptmes taient surtout associs avec des oprations de transports, de stockage et de rception/distribution de produits. Vingt pour cent des travailleurs bnficiaient dun suivi mdical. Aucun dosage dactivit cholinestrasique de pr-exposition

Contribution des auteurs

- M. Idrissi a contribu toutes les phases du projet de recherche depuis la conception jusquau manuscrit en passant par lacquisition et lanalyse des donnes. - M. Bentafrit a contribu la conception et lacquisition des donnes de par sa grande exprience en techniques analytiques par la ralisation des dosages de lactivit cholinestrasique rythrocytaire et plasmatique. N. At Daoud a contribu la conception et lacquisition des donnes lissue de la ralisation de lenqute sur le terrain.

Soutien
Nous tenons vivement remercier Bayer SA pour son appui financier et logistique, ainsi que pour son engagement envers une gestion responsable de ses produits.

Appelez, nous coutons Notifiez, nous agissons N co : 0801 000 180 Tl durgence : 05 37 68 64 64

adresse : Rue Lamfedel Cherkaoui , madinate al irfane, BP: 6671, Rabat 10100, maroc. Standard : 05 37 77 71 69 05 37 77 71 67 Fax : 05 37 77 71 79

www.capm.ma
Toxicologie Maroc - N 3 - Octobre 2009 - 13

RECHERCHE
miShap tude riad 1 the moroccan initiative on Safe home againSt poiSoning
Asmae Khattabi1, Emmanuel Lagarde2, Sanae Achour3, Louis Rachid Salmi4
1- Centre Anti Poison et de Pharmacovigilance du Maroc 2- INSERM U-897 Epidmiologie et Biostatistiques, France 3- Facult de Mdecine et de Pharmacie de Fs, Maroc 4- Universit Victor Segalen, Bordeaux 2, Institut de Sant Publique, dEpidmiologie et de Dveloppement, France

Recherche sur les Intoxications Aigues Domicile. Substances chimiques non mdicinales

introduction
Dans le cadre dune collaboration CNRST/ INSERM, un projet intitul : Les intoxications aigues au Maroc : Facteurs dexposition et consquences socioconomiques sous la responsabilit partage du Dr A. Khattabi (CAPM) et du Pr. L.R. Salmi (ISPED) a t initi. Ce projet a permis lchange de missions pour llaboration dun protocole de Recherche sur les Intoxications Aigues Domicile (RIAD 1) qui sera un point de dpart de linitiative marocaine pour la scurit contre les intoxications domestiques (MISHAP). Ces acronymes ont t choisis pour leur signification ; RIAD mot arabe qui signifie maison et MISHAP mot anglais qui signifie accident. Le protocole a t prsent aux investigateurs le 17 juillet 2009. Une enqute pilote pour la validation de ce protocole est programme dans les 4 sites pilotes.

Malheureusement, les circonstances et les causes dtailles de ces intoxications restent inconnues. Cette mconnaissance est un obstacle la mise en place de politiques dintervention cibles. Malgr le caractre toxique de ces produits et lexistence dune rglementation suppose en limiter laccs, de nombreux cas sont dcrits en dehors de ces circonstances contrles dutilisation. Enfin, en ce qui concerne les intoxications volontaires, le rle de la disponibilit des moyens ltaux, bien connu dans la littrature, doit tre dcrit dans le contexte marocain.

soit ou non la cause de ladmission. Pour chaque cas, un tmoin sera appari sur le sexe et le groupe dge. Les mnages des tmoins seront tirs au sort en suivant la procdure standardise dfinie pas lOMS et base sur le tirage au sort de blocs du voisinage du cas. Le recueil des dterminants potentiels sera effectu lors dune visite au domicile des cas et des tmoins ralis de manire standardise par des enquteurs qui auront reu une formation spcifique.

mthode
Nous proposons de rpondre ces questions en ralisant une tude castmoins multicentrique sur une priode dun an destine dcrire et comprendre les dterminants des intoxications par les substances chimiques non mdicinales en milieu urbain et rural marocain. Les centres participants sont les services durgences mdicales et chirurgicales adultes et pdiatriques des CHU de Rabat, Casablanca et Fs, le service durgence gnrale de lhpital provincial de Beni Mellal, le service durgence adultes et le service de pdiatrie de lhpital dinstruction des Armes de Rabat. Les services de ranimation mdicale participeront galement ltude puisquils reoivent les patients les plus graves. Les cas seront dfinis comme suit : tout patient admis dans lun des centres participants et hospitalis au moins 24 heures, prsentant une intoxication aigue au moins un produit chimique non mdicinal, que cette intoxication

Rsultats attendus et retombes

Le projet RIAD-1 permettra didentifier les dterminants de la survenue dune intoxication aigue par une substance chimique non mdicinale. Ce sera galement loccasion de caractriser les personnes intoxiques, les circonstances de survenue des intoxications, les consquences cliniques et les modalits de prise en charge de ces intoxications. La dfinition des politiques de prvention des intoxications par les substances chimiques bute sur la mconnaissance de leurs modalits et facteurs dexposition. Les rsultats de cette tude mettront en vidence les mcanismes conduisant ces intoxications, permettant de mettre en place les stratgies dintervention adquates. Ce projet de recherche permettra une optimisation de la rglementation relative la disponibilit et au conditionnement des produits dangereux au Maroc. Il sera aussi loccasion de questionner sa mise en uvre pratique et de mettre en lumire les principaux obstacles son application efficace.

Justification
Le dernier rapport du CAPM montre que les substances chimiques non mdicinales reprsentaient 24% des intoxications rapportes au Maroc. Ces intoxications sont les plus graves puisquelles reprsentent 38 des 69 dcs rapports pour lanne 2008 (55 %). Elles surviennent pour 80 % dentre elles au domicile ou dans ses environs. Une autre tude rcente du CAPM illustre limportance des intoxications aux pesticides avec une utilisation prpondrante des organophosphors. Concernant la mortalit, les raticides minraux taient responsables du plus grand nombre de dcs (Rhalem, 2009).

14 - Toxicologie Maroc - N 3 - Octobre 2009

Alertes du CAPM
Le plomb est responsable de lintoxication saturnine connue depuis trs longtemps et qui est toujours dactualit puisque les risques dintoxication par le plomb sont encore nombreux malgr les dmarches entreprises pour la diminution des sources dexposition. Une tude mene par le CAPM sur plusieurs chantillons de Khol vendus au Maroc [5] a montr que le plomb tait prsent dans tous les chantillons. Sur 3 varits de khol tudies, les concentrations variaient de 20% par gramme de khol de couleur trs noire 70% par gramme de khol gris. Daprs les herboristes, la varit de khol gris est prpare de poudre de galne uniquement et vendue sous le nom de Khol messous. Les autres varits de khol sont galement prpares base de galne moulue mais mlange des plantes incinres et broyes, des clous de girofle et dautres minraux comme lhmatite ou loxyde de zinc. Lutilisation du khl contenant du plomb peut exposer les utilisatrices et leur famille des intoxications chroniques par le plomb. A cause de son poids molculaire lev, le plomb ne peut pas traverser les muqueuses de lil sauf en cas dinflammation ou en prsence de conditions dabsorption optimales (plaie de lombilic). Mais le plomb est absorb essentiellement par voie orale et ventuellement par le canal lacrymal. Afin dviter lexposition au plomb, les utilisatrices doivent conserver les flacons de khol en dehors de la porte des enfants qui ont tendance mettre les doigts dans la bouche. Le miroued servant maquiller les yeux ne doit pas tre imbib par la salive car des quantits infimes de plomb peuvent tre ingres de cette manire. Lapplication du khol sur lombilic doit tre vite pour ne pas favoriser un passage cutan. Par ailleurs, la prparation traditionnelle, les modalits de conditionnement et de vente, ainsi que les nombreuses substances associes peuvent exposer lutilisateur des problmes oculaires infectieux et inflammatoires. Vu quaujourdhui, on ne peut matriser ni la composition ni la fabrication du khl circulant sur le march Marocain, le Centre Anti poison du Maroc recommande lviction du khl traditionnel et le recours des cosmtiques plus scuritaires obissant des rgles sanitaires plus strictes.
Rfrences : 1- Schapiro E.Sources inhabituelles dintoxication par le plomb chez lenfant et la femme enceinte. Rapport, Institut de veille sanitaire. Paris; 2006. 2- Al Saleh I, Mustafa A, Dufour L, Taylor A, Hiton R. Lead exposure in the city of Arar, Saudi Arabia. Arch Environ Health 1996; 51(1):73-82 3- Hardy A, Walton R, Vaishnav R. Composition of eye cosmetics (kohls) used in Cairo. Int J Environ Health Res 2004; 14(1):83-91 4- Khassouani C.E, Allain P, Soulaymani R. Etude de limprgnation saturnine des habitants de la rgion de Rabat (Maroc). La presse mdicale 1997; 36:1714-1716. 5- Khassouani C-E. Utilisation du Khol et risque dintoxication chronique par le plomb Thse pour lobtention du Diplme dEtudes Suprieures (DES). Soutenue la Facult des Sciences Semlalia de Marrakech, le 15 Octobre 1993.

Le khl : cosmtique, remde ou toxique

Le khl est un des produits de beaut les plus anciens. Deux mille ans avant JC, les femmes gyptiennes embellissaient le contour de leurs yeux avec du sulfure dantimoine. La mme pratique existait chez les grecs et chez les romains. Chez les arabes, cette substance existait sous le nom de Khol ou Kohol, usit parmi les femmes et les hommes appartenant la classe instruite ou autoritaire. Un hadith rapporte que le prophte Mohamed en aurait recommand lemploi. Le Docteur Rhazes (864-932) traitait les maladies oculaires avec un collyre base deau de pluie et de plomb brul, antimoine, tuthie (sulfate de cuivre) lave, airain brl, gomme arabique et opium. Cette prparation soulageait les infections oculaires et protgeait les yeux des fortes rfractions de lumire dues au sable du dsert. ` Plus tard, le pouvoir antiseptique du khol a t utilis pour la cicatrisation de lombilic des nouveaux-ns. La composition du khol est trs varie selon les temps et les lieux. Au Maroc, le khl traditionnel tait fabriqu partir de cendres dencens, une gomme-rsine aromatique extraite de divers arbres dArabie saoudite et dAfrique de lEst. Le principe actif de ce cosmtique tait du sulfure dantimoine ou stibine, minral extrait des roches montagneuses que lon chauffait fortement avant de le broyer et de lincorporer diverses substances selon les rgions (noyaux de dattes, noyaux dolives, poivre blanc, clous de girofle, gingembre, chiffons brls, charbon de bois etc.). La poudre noire ou grise aux reflets mtalliss ainsi obtenue est applique avec un btonnet en bois appel miroued sur le bord interne de la paupire, laissant un fin dpt sur celle-ci et sur le globe oculaire. Les gisements dantimoine ntant plus rpandus, ce minral a t substitu par le sulfure de plomb (galne) dans les prparations de khol. En effet, le plomb est connu pour ses caractristiques tinctoriales, son faible cot et sa facilit daccs. Lutilisation du khol par les populations immigres voire autochtones a attir lattention de certains chercheurs occidentaux, notamment en Europe, lesquels ont men des tudes sur la composition de ce produit. Mais ce sont des cas de saturnisme dcouverts chez des enfants et des nourrissons qui ont dmontr lexistence dune corrlation entre ladministration du Surma (Khol en ourdou) et le taux de plomb sanguin lev chez ces enfants.

Le plastique : quels risques pour la sant?

De nombreux rcipients alimentaires en plastique (bouteilles, rcipients pour micro-ondes, assiettes, tasses ou encore biberons et couches intrieures des canettes en aluminium pour soda..) sont base de bisphnol (BPA) utilis pour faire du polycarbonate, un plastique dur et transparent. Les polycarbonates sont reprsents par le chiffre 7 dans un petit triangle flch, accompagn des lettres PC, mentionn en gnral sur les rcipients. Le bisphnol A est un compos chimique qui se libre au contact de la chaleur, de lacidit ou de graisses et qui peut provoquer des effets indsirables pour la sant. En effet, il agit comme des oestrognes. Chez lhomme, il peut entraner des dsordres hormonaux mais peut aussi causer des cancers de la prostate et du sein. Par ignorance, la plupart des marocains rutilisent les bouteilles de plastique jetables pour y mettre par exemple du lben, du lait ou encore de lhuile et les nettoient ensuite avec des dtergents et de leau de javel, ce qui peut aboutir la libration du bisphnol A . Quelques conseils dutilisation des plastiques alimentaires : - Les bouteilles deau en plastique, en PET (catgorie 1, mentionn sur lemballage) sont considres non dangereuses. Mais il est prfrable de ne pas les rutiliser, - Eviter de passer des rcipients en plastique au micro-ondes ou lave vaisselle, - Pour les nourrissons, prfrer au polycarbonate les biberons en verre, - Rchauffer de prfrence les aliments ou les liquides dans des rcipients en verre avant de les transfrer, une fois temprature ambiante, dans un biberon ou dans un plastique, - Eviter de mettre des aliments gras dans des rcipients en plastique (libration de BPA), - Ne pas utiliser de dtergents puissants pour laver les plastiques (libration de BPA).
References : 1- Hoa H. Le, Emily M. Carlson, Jason P. Chua and Scott M. Belcher: Bisphenol A is released from polycarbonate drinking bottles and mimics the neurotoxic actions of estrogen in developing cerebellar neurons. Toxicology Letters, Volume 176, Issue 2, 30 January 2008, Pages 149-156 2- Alexandra Lianes. Les bouteilles en plastique sontelles dangereuses ? Dveloppement durable magazine. Avril 2008.

Toxicologie Maroc - N 3 - Octobre 2009 - 15

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