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1 Facult de Mdecine dAlger Enseignement de Microbiologie Premire Post-Graduation Anne Universitaire 2007-2008 Pr. A.

BENSLIMANI

INFECTIONS NOSOCOMIALES
Introduction Un mot dhistorique Dfinition Principales formes cliniques Critres de diagnostic Facteurs de risque infectieux Lis au malade Lis aux techniques de soins Sources dinfection lhpital Germes responsables dinfection nosocomiale Epidmiologie des infections nosocomiales Prvention des infections nosocomiales Rle du Laboratoire de Microbiologie

INTRODUCTION : Lhpital est un lieu o lon traite mais cest galement un lieu o lon peut contracter des maladies infectieuses : ce sont les infections nosocomiales, ranon du progrs en matire de techniques diagnostiques et thrapeutiques. En effet, la multiplication et la sophistication des techniques de soin devenues de plus en plus invasives, mais aussi ltat dimmunodpression profonde de certains patients, reprsentent des terrains propices ces infections ; par ailleurs, lmergence de souches multi rsistantes posant des problmes dimpasses thrapeutiques, a compliqu la prise en charge de bon nombre de ces infections acquises lhpital. Les infections nosocomiales constituent donc un srieux problme de sant publique pour lequel limpact en matire de morbidit et de surcot est aussi important , sinon plus , que celui en matire de mortalit. Si lradication des infections nosocomiales est impossible du fait que le risque de contracter de telles infections ne peut jamais tre nul, la prvention quant elle, est le crneau sur lequel il faut compter pour limiter ce flau et freiner sa progression. HISTORIQUE : Les infections nosocomiales, longtemps dnommes surinfections , infections hospitalires , infections acquises lhpital , existent depuis la cration des premires structures de soin. Certaines personnalits scientifiques sont restes clbres pour avoir tent de mieux comprendre ce phnomne et mme pour avoir recommand des mesures de lutte qui ont considrablement rduit la morbidit et la mortalit lpoque. Ainsi en est-il dIgnace Philippe SEMMELWEIS (1818-1865), obsttricien Hongrois exerant Vienne, qui a mis en place les premires recommandations concernant lhygine des mains chez le personnel soignant. Il a ainsi contraint toutes les personnes qui pratiquaient des autopsies ou des dissections de cadavre, plonger leurs mains dans une solution de chlore avant de quitter la morgue pour rejoindre les salles daccouchement. Grce cette mthode, la fivre puerprale qui faisait rage lpoque chez les post-accouches (mortalit atteignant 30%), a t mieux matrise.

2 Plusieurs noms clbres se sont ainsi succds dans lhistoire de lhygine hospitalire : Parmi eux , on citera Joseph Lister (1827-1912) avec les notions dantisepsie, POUPINEL , inventeur de l'tuve sche 180C et CHAMBERLAND, l'autoclave dans les annes 1880. Avec la dcouverte des antibiotiques au XXme sicle a dbut lre post-antibiotique , avec , dabord , un semblant de victoire, rapidement suivi de dsillusion par lmergence des BMR. Actuellement, mme si larsenal thrapeutique disponible est srieusement menac par lincroyable capacit bactrienne dvelopper des rsistances, les mthodes dantisepsie et dasepsie restent des remparts efficaces, la base de toutes les mesures prventives imaginables vis--vis des infections nosocomiales. DEFINITION : Du grec nosos =maladie ,komein = soigner , nosokomeion =hpital Infections acquises au cours de lhospitalisation et qui, par consquent, ne sont lors de ladmission, ni apparentes, ni en cours dincubation (CDC Atlanta). Maladies infectieuses (bactriennes,virales, parasitaires,fongiques, prions) cliniquement ou microbiologiquement identifiables,contractes dans une structure de soins,pouvant concerner soit le malade,soit le personnel soignant du fait de son activit. Le caractre nosocomial est bas essentiellement sur le dlai coul entre ladmission et le dbut de linfection. Ce dlai doit tre suprieur la dure dincubation de linfection. Linfection nosocomiale survient donc : - Aprs les 48 premires heures dhospitalisation : le dlai de 48h correspond la dure d'incubation minimum d'une infection aigu lie une bactrie croissance rapide. - Dans les 30 jours aprs intervention chirurgicale (si chirurgie) . - Dans lanne qui suit la mise en place de matriel chirurgical (implant ou prothse). Linfection peut se dclarer pendant le sjour lhpital ou aprs la sortie de lhpital .Exemple : Maladie de Creutzfeld-Jacob , pouvant se dclarer plus de 15 ans aprs transplantation tissulaire ou injection dhormone de croissance dorigine humaine. On ne distingue pas entre infection nosocomiale et infection iatrogne (iatros en grec= mdecin) qui est une infection acquise dans une unit de soin la suite d'une faute ou d'un accident imputable un geste ou une prescription (exemple dinfection iatrogne: infection urinaire provoque par un sondage vsical). A noter que le terme iatrogne ne s'applique pas qu'aux problmes infectieux.

PRINCIPALES FORMES CLINIQUES : On distingue cinq types dInfections nosocomiales: 1- Infection urinaire : La plus frquente. Souvent asymptomatique. Principal facteur de risque : le sondage vsical +++ (le risque augmente en fonction du type et de la dure du sondage). Diagnostic pos par la clinique et lECB des urines.

3 Germes les plus frquents: Escherichia coli , entrocoque,Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella sp Enterobacter sp 80 % des infections urinaires nosocomiales sont associes des gestes effectus sur l'arbre urinaire, essentiellement lors de la mise en place de sondes vsicales. 20 % concernent les interventions urologiques plus spcialises. Comme environ 15 % des patients hospitaliss auront une sonde vsicale au cours de leur hospitalisation, on imagine le nombre de patients concerns par cette pathologie. La physiopathologie de l'infection est la suivante : - Les germes des mains de l'oprateur peuvent tre introduits directement dans la vessie. Ceci est rare depuis que les oprateurs mettent des gants striles. - La sonde perturbe le cycle de fonctionnement normal de la vessie. Ni la vessie, ni l'urtre ne peuvent se collaber (se fermer) du fait de la prsence du ballonnet de la sonde dans la vessie et de la sonde elle-mme dans l'urtre. De plus, l'limination des germes lors de la miction grce l'augmentation de pression, ne peut se faire puisque l'urine s'coule en continu. Par ailleurs, la sonde provoque des microtraumatismes muqueux urtraux et vsicaux qui favorisent les bactrimies. - L'infection se dveloppe par voie ascendante extraluminale partir de la flore urtrale du patient en s'infiltrant le long du manchon. L'infection endoluminale est plus rare depuis l'introduction du systme de drainage vsical clos. 2- Pneumonie nosocomiale : 1re place en Ranimation ,1re cause de dcs dans ce service 2me infection nosocomiale la plus frquence dans les tudes pidmiologiques Principal facteur de risque : la ventilation assiste. Mais galement des facteurs lis au patient lui-mme tels ltat de conscience Infection gnralement pluri microbienne. Pseudomonas sp, staphylocoques Prlvements:Aspiration bronchique, lavage broncho-pulmonaire,Prlvements distaux protgs, Expectorations Diagnostic: Signes cliniques + radiologiques + microbiologiques. Le poumon s'infecte selon deux modes : par inhalation des scrtions et par arosolisation. En effet, la flore oropharynge est trs riche (1010 bactries/mL) de mme que la flore digestive. Chez les sujets fragiliss il y a souvent colonisation par les bacilles Gram ngatif partir des germes du systme digestif ; ce processus est favoris par la position couche. On estime que la frquence de colonisation de l'oesophage puis du tractus respiratoire chez les patients en ranimation atteint 100 % aprs 5 10 j d'hospitalisation. Les facteurs de risque sont donc : - dabord les dispositifs invasifs : ventilation mcanique, intubation trachale, mais aussi les sondes gastriques alimentaires nasales qui favorisent les sinusites. Ces sondes provoquent des troubles de la dglutition ce qui favorise les inhalations de germes dans les voies ariennes. Ces troubles peuvent durer jusqu' 1 semaine aprs une seule intubation.

4 - La position couche est favorisante. Les patients doivent tre installs en position semi couche. - L'antibiothrapie prophylactique (prventive) favorise les surinfections Pseudomonas aeruginosa dont on connat les difficults de traitement. 3- Infection du site opratoire : ISO = abcs de paroi (Infection du Site Opratoire) Prsence de pus et/ou inflammation au niveau de lincision, ou entre laponvrose et la peau, ou en provenance du drain. Germes : surtout Gram+; Staphylocoques, souvent association poly microbienne. Diagnostic avant tout clinique. Bactriologie confirme (si le prlvement est effectu!!!). Les infections postopratoires reprsentent 10,6 % des infections nosocomiales, jusqu' 20 % si on inclue les infections de la peau et des tissus mous. 7 % des plaies s'infectent dans les jours qui suivent l'infection, mais les variations sont trs fortes selon que l'on s'intresse de la chirurgie propre (1,5-6,9 %), propre contamine (8-12 %), contamine (13-17 %) ou sale (10-40 %). 4- Infection sur cathter : Inflammation et/ou suppuration au niveau du site dinsertion du cathter (KT). Diagnostic microbiologique: Technique semi quantitative de MAKI ou quantitative de BRUN- BUISSON Les signes locaux et gnraux de linfection disparaissent souvent lors de lablation du KT. Germes responsables :Staphylocoque Coagulase- , entrobactries, Pseudomonas, Acinetobacter 5- Bactrimies nosocomiales : Souvent suite des infections de cathters vasculaires Mais aussi par perfusion de solutions contamines (seringues lectriques) Peuvent se compliquer de sepsis. Bacilles Gram ngatif tels Entrobactries ou Pyocyanique , Staphylococcus coagulase Diagnostic microbiologique : Hmocultures. Les bactrimies nosocomiales sont frquentes, reprsentant 10% des infections nosocomiales. Elles peuvent tre primaires (portes dentre vasculaires) ou secondaires ( partir dun foyer tissulaire). Les bactrimies primaires nosocomiales sont le plus souvent lies l'infection de cathters : les cathters cutans sont plus rarement infects que les cathters poss aprs acte chirurgical. Les cathters priphriques sont plus rarement infects que les cathters centraux (sous-claviers). Les bactrimies secondaires le sont partir de pneumopathies et dinfections intra abdominales. Concernant les bactrimies sur cathter, les Cocci Gram positif, sont en augmentation et reprsentent de 45 52 % des cas. Les infections levures (par ordre dcroissant :Candida albicans, tropicalis, glabrata, guillermondi) sont galement en augmentation. Les infections entrobactries et autres bacilles Gram ngatifs sont en diminution, mais restent quantitativement importantes.

5 6- Les autres localisations infectieuses Elles reprsentent environ 20 % des infections nosocomiales. On trouve des infections de l'oeil et O.R.L. (5,7 %), mais aussi des escarres infects, des infections gnitales aprs interruption de grossesse, des infections de la bouche chez les leucmiques en aplasie mdullaire, des infections du systme nerveux central, des abcs crbraux et des mningites d'inoculation. Tableau 1 : Donnes de prvalence des Infections nosocomiales par site infectieux
Dhainaut Infection urinaire Pneumonie ISO Bactrimie Infection sur KT 1994 49.9 20.3 16.3 10.7 3.7 (1) Pilly 2004 40 20 15 15 5 (2) Semep CHU BLIDA (3) 33 25 36 2.6 2.6

(1) Dhainault et all 1994. (2) Pilly.E Maladies infectieuses et tropicales 15 dition 2004. (3) SEMEP Blida Enqute de prvalence 2001 --> 2005 (source : L. Bendali JFC Hpital de Zeralda 2006)

Tableau 2 : Critres de diagnostic de linfection nosocomiale (selon le CDC) :


Localisation Infection urinaire Critres 1 des 4 critres suivants : 1) signe urinaire* + uroculture 105 germes/ml 2) signe urinaire* + uroculture 103 germes /ml + leucocyturie 104 /ml 3) sonde urinaire demeure dans les 7 jours prcdents + uroculture105 germes/ml (pas plus de 2 germes isols) 4) pas de signes urinaires, pas de sondage mais 2 urocultures conscutives105 germes/ml ( mme germe retrouv aux 2 analyses ). Infection du site Infection de cicatrice opratoire (abcs de paroi) : infection dans les 30 jours post-opratoire ou dans lanne post-opratoire en cas dimplant ou de opratoire prothse et prsence de pus au niveau de lincision mme en labsence disolement de germes ou germe isol par culture de lcoulement dune plaie ferme bactrimie Au moins 2 hmoculture positive un germe rput pathogne (Staphylococcus aureus ou Pseudomonas aeruginosa) ou Plus de 2 hmocultures prleves lors de ponctions diffrentes et positives lun des germes suivants: - Staphylococcus coagulase (-) - Corynebacterium sp. - Micrococcus sp. - Pseudomonas sp. ainsi que dautres bactries contaminant la peau. Pneumonie Diagnostic radiologique dune ou plusieurs opacits parenchymateuses anormales, rcentes et persistantes + lun des critres suivants : - identification dun germe sur liquide de ponction trans-trachale - identification dun germe dans un lavage broncho alvolaire (LBA) - culture quantitative de LBA 104 UFC/ml - culture quantitative dun prlvement bronchique distal protg 103 UFC/ml * Brlures mictionnelles, Pollakiurie, Dysurie.

6 FACTEURS DE RISQUE INFECTIEUX : 1) services haut risque infectieux (catgorie des malades recruts, dure dhospitalisation et agressivit des thrapeutiques administres) : - Ranimation Polyvalente ou chirurgicale - Diabtologie, - Nonatologie, - Oncologie). Les infections sont plus importantes dans les services mdicaux lourds : ranimation et soins intensifs. Les infections nosocomiales sont ainsi naturellement corrles aux pathologies importantes. Les taux de prvalence confirment cette conclusion : Ranimation (28,1%) , Chirurgie ( 7,4%), Mdecine ( 7,2%) Gyncologie (2,7%), Pdiatrie (1,4%). 2) les autres facteurs de risque peuvent tre distingus en 2 catgories : - Lis au malade et la nature de la pathologie ayant motiv lhospitalisation - Lis aux techniques diagnostiques et thrapeutiques A- Les facteurs lis au malade ou la pathologie ayant motiv son hospitalisation : 1-Les pathologies prexistantes : - Diabte - Insuffisance rnale - Insuffisance hpatique - Incontinence urinaire (facteur de risque dinfection urinaire nosocomiale) - Leucopnie, cancer (Immunodpression) 2- la pathologie lorigine de lhospitalisation : - Polytraumatisme (Accident de la circulation, chute dune hauteur) - Brlures tendues 3- Ltat nutritionnel non satisfaisant : la dnutrition est un facteur favorisant important des infections nosocomiales car elle provoque une atrophie de toutes les muqueuses. A loppos, lobsit peut reprsenter un facteur de risque en favorisant les abcs paritaux post-opratoires. 4- Lge : Avant 1 an et aprs 65 ans, le risque infectieux est major. B- Les facteurs lis aux techniques diagnostiques et thrapeutiques : La nature et la qualit des soins influent sur le taux dinfections nosocomiales : - Certains traitements agressifs tels les perfusions, cathtrismes, sondes demeure , constituent des portes dentre faciles pour lagent infectieux. - Lencombrement du service , le dfaut disolement des malades infects et des antibiotiques administrs abusivement comme couverture augmentent le risque infectieux en favorisant la slection de bactries multirsistantes , au sein de la flore hospitalire . 1. Le traitement chirurgical : Le type de chirurgie est un important facteur de risque. Le taux dinfection paritale est diffrent selon quil sagisse dune chirurgie propre , propre-contamine , contamine ou sale.

7 Tableau 3 : Taux dinfection paritale en fonction du type de chirurgie description Type de chirurgie Chirurgie propre Pas douverture de viscre creux Pas dinflammation note Pas de faute dasepsie Ouverture dun viscre creux Sans contamination significative <2% Taux dinfection paritale

Chirurgie propre-contamine

5 10 %

Chirurgie contamine Viscre creux ouvert ou inflammation +++ Chirurgie sale 2- Les actes invasifs : Pus + perforation de viscre

15 30 % 30 50 %

Ils sont nombreux car les techniques de soin sont de plus en plus sophistiques avec le dveloppement technologique des quipements mdico-chirurgicaux . Type , multiplicit et dure dexposition un acte invasif par patient, majorent le risque infectieux. On distingue parmi ces actes invasifs: Endoscopie Sondage Cathtrisme cardiaque Intubation-ventilation Drainage Perfusion Alimentation parentrale Ponction Dialyse , Hmodialyse Ce sont particulirement tous les procds iatrognes lsant le revtement cutano-muqueux (endoscopie respiratoire, digestive ou gnito-urinaire, mise en place de sondes, cathters, trachotomies, ilostomie) ou permettant l'inoculation directe de bactries dans la circulation sanguine (cathtrisme vasculaire, explorations hmodynamiques, injections veineuses, ponctions sternales). Par ailleurs, les atteintes du SNC, apanages des services de ranimation mais galement observs dans les suites de certaines explorations, peuvent abolir des rflexes (rflexes nauseux, piglottiques) ou certaines fonctions. Les malades prsentant des comas prolongs, des tumeurs crbrales, les para- et ttraplgiques sont candidats des infections nosocomiales souvent respiratoires, urinaires ou cutanes. 3- Les traitements diminuant la rsistance linfection : Certains traitements aggravent ltat dimmunodpression dans lequelle se trouve une catgorie donne de patients.

8 Ces traitements agressifs sont : Radiothrapie chimiothrapie corticothrapie Ainsi, les infections nosocomiales induites chez les sujets neutropniques (dficients en polynuclaires neutrophiles < 1.109/L) souvent la suite d'une chimiothrapie antileucmique, sont gravissimes. 4- Les erreurs dans lorganisation des soins : Dans certains services, le risque infectieux est li la prcarit des installations, au manque ou la mauvaise rpartition du personnel soignant, lencombrement des box. Il peut tre galement du des fautes qui incombent au personnel mdical, paramdical, ou au personnel charg de lhygine des locaux. On distingue : - lantibiothrapie laveugle : lutilisation des antibiotiques large spectre slectionne les bactries multi rsistantes aux antibiotiques et diminue l'effet barrire de la flore commensale. - la dsinfection insuffisante - la strilisation de mauvaise qualit SOURCES DE GERMES A LHOPITAL : Sources ou rservoirs de germes = maillons dans la chane de transmission vers le patient : 1- Les Mains du personnel soignant mdical et paramdical : Rservoirs et vhicules de germes de patient patient : Infection croise manu porte. 2-Les Flores microbiennes des malades , du personnel soignant et des visiteurs : - Transport dune BMR par un patient infect ou colonis, dun service lautre =DISSEMINATION - Transmission un ou plusieurs patients, dune bactrie ou dun virus, par un personnel soignant malade ou porteur sain (virus grippal, Staphyloccocus aureus , Salmonella sp.) 3-Le Matriel mdico-chirurgical : Les endoscopes, les instruments chirurgicaux, les compresses striles, les champs opratoires. - Dsinfection incorrecte (endoscopes) - Strilisation de mauvaise qualit (Instruments chirurgicaux, Compresse, champs opratoires) 4-Les Mdicaments et produits biologiques : Les poches de sang et Produits Sanguins Labiles, le srum sal servant comme solvant lors des perfusions mdicamenteuses (Hparinothrapie par seringue lectrique) , les antiseptiques (Eosine Aqueuse), les collyres ophtalmologiques. 5-LAir en milieu hospitalier : Lair ambiant est charg de germes vhiculs par des gouttelettes salivaires (Pflugge), des squames cutanes et des poussires. Lair contamin peut occasionner des pneumopathies nosocomiales telles les aspergilloses pulmonaires. Lair contamin par arosols infects peut occasionner des lgionelloses. Il est souhaitable de ventiler les chambres de malades afin de renouveler lair et dempcher la slection de germes rsistants ainsi que leur sdimentation sur la literie (Pyocyanique dans le service des Brls), le sol et les murs. Blocs opratoires : un systme de ventilation filtration permet de renouveler rgulirement lair de faon garder les taux de particules microbiennes dans les normes acceptables. Blocs de transplantation et bulles striles pour sujets en aplasie mdullaire : approvisionns en air filtr totalement strile.

9 6-LEau strile lhpital : On distingue : Leau du bloc opratoire Les Humidificateurs de respirateurs Les Nbuliseurs Leau des Barboteurs doxygne en Ranimation Leau des incubateurs de biberon Les liquides de dialyse Leau est strilise grce des systmes utilisant des lampes UV ou des filtres bactriologiques. Un dfaut de strilisation peut occasionner des Pneumopathies Pyocyanique, Serratia sp. ou Legionella pn. 7 Les aliments consomms par les malades hospitaliss : Il est important de veiller en contrler la qualit et la temprature de conservation. De plus, la prparation des plats doit tre assure par un personnel dont lhygine est importante contrler et qui doit faire lobjet dun dpistage rgulier de germes (portage nasal de Staphylocoque, portage intestinal de bactries entropathognes et de parasites). 8 -Mobilier, literie, sol , murs : Lhygine gnrale des locaux et de la literie (draps, couvertures) est primordiale afin dviter la colonisation des flores du malades (peau , intestin ) par des bactries multirsistantes ( BMR) qui vont secondairement causer des infections nosocomiales chez ces mmes patients.

Agents dinfections nosocomiales : Bactries, virus, parasites, levures, Prions (Agents Transmissibles
Non Conventionnels) Bactries: Les plus frquents agents dIN Virus: risque transfusionnel et risque aprs AES (Accident dExposition au Sang) Parasites et Levures : chez les neutropniques Prions: Endoscopie, Transfusion, Neurochirurgie 1- Bactries : a- Identit et frquence : Pour ce qui est de lidentit des bactries impliques dans les infections nosocomiales, les BGN, reprsents par les Entrobactries, viennent en tte dans la plupart des tudes. Cependant, on assiste une mergence et une incidence croissante des bacilles Gram ngatifs non fermentant (Pseudomonas surtout aeruginosa et Acinetobacter), en particulier dans les services haut risque. Les bactries Gram positif sont galement en augmentation. En particulier, Staphylococcus aureus mti-R selon un gradient croissant nord-sud en Europe : 1 % au Danemark, 9 % en Allemagne, 57 % en France. Cela provient de l'utilisation massive des antibiotiques large spectre. Enfin, on assiste aux tats-Unis mais pas en France ni en Europe, l'augmentation de l'isolement des Enterococcus faecium vancomycine rsistants dans les structures de sjours prolongs, surtout dans les services de soins intensifs. Il est noter que le rle de certains germes reste sous-estim en raison de leurs exigences culturales particulires : exemple des Legionnelles. En Algrie : Nous retrouverons la prdominance des BGN sur les cocci Gram+.

10 La frquence des agents dinfection nosocomiale peut tre apprcie selon la nature du site infectieux.

Selon NNISS: National Nosocomial Infection Survey System USA 1990 (source Internet)

Prdominance des GRAM- dans les infections urinaires et pulmonaires Prdominance des GRAM+ dans les bactrimies

CHU Beni Messous (n=165) Bactrimies nosocomiales 1998-99

CHU Blida Ra- neurochir (n=106) Infections respiratoires 2005

1% 28%

BGN CGP
71%

11%

BGN CGP

Levures

89%

BGN: Entrobactries.. 58% Acinetobacter sp..21 % Pseudomonas sp..16% CGP 28 %


source : Ramdani-Bouguessa JFC 2006, Bendali JFC 2006

BGN: Entrobactries...74 % P.aeruginosa40,7% CGP: S.aureus 11 %

b- Caractristiques des bactries nosocomiales : - Grande vitalit : Bactries saprophytes (pseudomonas , Acinetobacter , Entrobactries) Bactries commensales des flores humaines et animales (Entrobactries , Staphylocoques)

11 - Aptitudes nutritionnelles : Aptitude utiliser divers substrats Croissance possible sur divers milieux de culture slectifs Culture possible en milieu minimum T de croissance trs variable: 4C 45C Arobies strictes ou facultatives - Aptitudes ladhrence par le biais de Biofilms , sur divers matriels mdico-chirurgicaux : cest la colonisation bactrienne c'est--dire la multiplication de germes en l'absence de raction inflammatoire . A noter que le terme colonisation sapplique aussi aux diffrents sites du corps : Tube digestif, escarres, plaies opratoires. Le passage de ltape de colonisation ltape dinfection est possible mais ses mcanismes sont mal connus.

Exemple de colonisation dun cathter vasculaire, avec les diffrentes voies de colonisation (source internet)

Micro-organismes

Ont t isols dans des biofilms sur du matriel mdico-chirurgical

Staphylocoques Coagulase-negative Prothse totale de hanche, canule trans-trachale Cathter veineux central, strilet, prothse valvulaire, sonde urinaire Enterococcus spp. Prothse de hanche , Cathter veineux central, strilet prothse valvulaire, sonde urinaire Cathter veineux central , sonde urinaire Prothse de hanche , cathter veineux central sonde urinaire Prothse de hanche , cathter veineux central sonde urinaire, prothse valvulaire

Klebsiella pneumoniae Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus aureus

- Aptitudes dvelopper des multirsistances aux antibiotiques : Ce sont le plus souvent des rsistances acquises , par transferts dADN extra-chromosomiques (plasmides, transposons.. ), de mcanismes surtout enzymatiques. Les principales BMR sont retrouves parmi les espces suivantes : Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus mti-R, Acinetobacter (surtout baumanii), Enterococcus, les entrobactries des groupes Klebsiella Enterobacter Serratia (K.E.S.) et Proteus Providencia, Morganella. (P.P.M.).

12 - Aptitudes selon ltat du malade : Chez les malades dont les dfenses immunitaires sont intactes, les streptocoques (pneumocoque et entrocoques) et Staphylococcus aureus sont les micro-organismes les plus frquemment rencontrs. Staphylococcus aureus est le pathogne typique des annes 1950-60. Il est responsable entre autre, des complications des plaies chirurgicales, des brlures. Chez les malades dont les dfenses immunes sont affaiblies on rencontre surtout des bacilles Gram ngatif (Pseudomonas, Acinetobacter et des entrobactries : E. coli, K.E.S., P.P.M.), mais aussi de plus en plus des staphylocoques coagulase ngative. Au cours des dernires annes, du fait de l'augmentation du nombre de patients immunodprims, les champignons (Candida albicans, Aspergillus fumigatus) et certains parasites (Toxoplasma gondii) prennent une place grandissante.

RAPPELS SUR LA MULTIRESISTANCE

AUX ANTIBIOTIQUES

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2- Virus et ATNC : La frquence des infections virales nosocomiales est value 5% et est probablement sous-estime pour les raisons suivantes : Pas assez dtudes. Souvent pas de signes dappel. Symptomatologie retarde et souvent banale. Le diagnostic en est donc gnralement rtrospectif. Les manifestations cliniques sont diverses : Hpatiques : VHA, VHB, VHC Digestifs : rotavirus, calicivirus Respiratoires : virus grippal , virus respiratoire syncytial (VRS) Ophtalmologiques : adnovirus Cutans :VZV, virus rougeoleux Infections opportunistes : HIV Neurologiques: Prion , Entrovirus Fivres hmorragiques : V. Ebola, V Marburg

14 Globalement, on peut distinguer 3 grandes formes dinfections nosocomiales virales : FORMES EPIDEMIQUES: - transmission fco-orale: ---------> Rotavirus - transmission respiratoire:--------->VRS... FORMES LATENTES: Par ractivation : --------------------> CMV - Herpes FORMES CHRONIQUES: ------> HIV - Hpatites B et C particulirement contagieuses.

Les gastro-entrites virales nosocomiales :


VIRUS Rotavirus incubation 1 -3 jours Principaux signes cliniques (%: valeurs moyennes) diarrhe aqueuse: 98 % fivre: 86 % vomissements: 51 % dshydrations : 72 % des hospitalisations

Calicivirus Adnovirus

12-48 h 8-10 jours

diarrhe: 66 % fivre : 37 % -diarrhe: 45-75 % -fivre: 40 75 % -vomissements: 59 %

Les virus transmission respiratoire: Virus respiratoire syncytial (VRS) apanage des services de PEDIATRIE Virus de la grippe : Chez les personnes ges. Immunodprims. Les virus impliqus dans les ractivations:
Cytomgalovirus (CMV) Herpes simples virus (HSV 1 et 2) Varicelle zona virus (VZ) Epstein Barr virus (EBV)

Les virus transmission sanguine: (principaux virus) HIV Virus de lhpatite B. Virus de lhpatite C. Agents transmissibles non conventionnels (Prions) Leurs modes de transmission en milieu hospitalier sont divers : a) Thrapeutique: Transfusion:Sang - drivs. Hmodialyse Acupuncture. Interventions chirurgicales. Soins: Dentaires, petite chirurgie (sutures, circoncision)

15 b) Diagnostic: o Endoscopies. o Biopsies c) Accidentel: Accident dexposition au sang (AES) Contact : sang ou liquide biologique contamin. Suite : - Piqre - Coupure. - Contact plaie, muqueuse. Virus Hpatite B Hpatite C Risque de transmission 30 % si (antigne Hbe+). (3 %) 0,04 % lors d'une projection sur une muqueuse 0,3 % aprs effraction cutane la charge virale Elments aggravants

HIV

la profondeur de l'effraction cutane. le matriel souill de sang (les aiguilles creuses). la charge virale du patient.

3- Autres micro-organismes : Levures: Candida albicans, Aspergillus spp. Parasites: Cryptosporidies TERRAIN +++ : Immunodpression, greffe, SIDA Les infections levures du genre Candida, mais aussi champignons filamenteux (Aspergillus fumigatus dans les aspergilloses pulmonaires invasives chez l'immunodprim), ainsi que celles dues aux parasites tels Pneumocystis carinii et Toxoplasma gondii sont aussi en recrudescence ; les causes principales sont le SIDA, diverses immunodpressions et les cancers.

EPIDEMIOLOGIE
1- Frquence Donnes de lO.M.S.: 190 millions de personnes sont hospitalises chaque anne dans le monde et 9 millions d'entre elles contractent une infection cette occasion. Un million de personnes meurent chaque anne ; ces infections cotent 10 milliards de dollars par an aux seuls tats-Unis. Donnes Algriennes : La prvalenceen Algrie avoisine 25% des cas Taux de Prvalence enregistrs : -1987 Alger taux de prvalence des ISO= 23,8% . -CHU Beni-messous1991:24.8 % 1993:16.2% 1994:18.26% -CHU BabEl Oued: 1996: 19.5 3.9 % (moyenne : 15 25 %)

16 2- Principales portes dentre dans lorganisme : 1- Vasculaires : Cathters veineux ou artriels, priphriques ou centraux Matriel de perfusion Liquide de perfusion 2- Urinaire : Cathtrisme vsical Sonde demeure 3- Respiratoire : Sonde endotrachale avec respirateur Oxygnateur (masque, sonde) Trachotomie 4- Divers : Foyer opratoire Hmodialyse Dialyse pritonale continue ambulatoire (DPCA) Mninge (shunt, PL) Plaie traumatique, brlures 3- Modes de dissmination :

17 1. Les auto-infections : Le patient peut s'infecter avec ses propres germes. Le lit est un excellent biotope pour le dveloppement des bactries du fait de son microclimat : 37C, humidit et teneur leve en CO2. Cette auto-infection peut correspondre 2 origines : - Une infection endogne : le germe envahit l'organisme partir de la flore des cavits naturelles, la suite d'un dficit gnral de l'immunit (septicmie germe intestinal chez un sujet aplasique) ou sans dficit immunitaire (infection urinaire). - Une infection per-opratoire : l'occasion d'un acte chirurgical (ouverture d'un viscre creux par exemple). Les malades atteints d'une auto-infection constituent une source importante de germes et sont l'origine d'htro- infections. 2. Les htro -infections : La contamination est presque toujours manuporte (85 % des cas), plus rarement aroporte (15 %). On observe des chanes d'htro-infections caractrises par le fait que le germe est identique pour tous les cas. 3. Les xno- infections : Ce sont les infections conscutives l'entre d'individus nouveaux dans le biotope hospitalier : nouveaux patients, personnels et visiteurs. Exemple : gastro-entrites E. coli, Salmonella ou Rotavirus dans les services pdiatriques. 4. Les exo- infections : Elles sont dues des erreurs ou des insuffisances techniques : strilisation ou ventilation inefficaces, pose de cathters sans asepsie rigoureuse. Le bloc opratoire est un lieu haut risque car une atmosphre strile ne peut tre garantie.

LA PRVENTION DES INFECTIONS NOSOCOMIALES : A. Organisation de la lutte contre les infections nosocomiales : La prvention contre les infections nosocomiales est un travail dquipe, supervis par un CLIN au niveau de chaque structure de soin. Par circulaire ministrielle, le CLIN a t cre en Algrie dans chaque tablissement d'hospitalisation participant au service public de sant. Les missions du CLIN sont de 2 ordres : - Centre de rflexion et de proposition dun programme de lutte et de prvention des IN - Dispositif d'intervention (enqutes pidmiologiques).

18 B. La surveillance des infections nosocomiales : L'endmie est la prsence d'une infection nosocomiale, sans variation brutale dans le temps du nombre de cas. L'pidmie est une augmentation inattendue et statistiquement significative du nombre de cas par comparaison avec le taux endmique antrieur : on parle de bouffe pidmique. Les pidmies ne reprsentent que 5 % des infections nosocomiales, mais elles peuvent justifier la fermeture d'un service hospitalier. Il faut faire attention aux fausses pidmies qui sont lies la mise en place d'un dpistage systmatique des infections (par exemple contrle microbiologique systmatique des cathters vasculaires aprs retrais). L'hyper-endmie ou endmo-pidmie correspond un taux lev d'infections nosocomiales persistant dans le temps, comparativement aux taux endmiques enregistrs dans le service antrieurement. La surveillance des infections nosocomiales consiste d'une part, au niveau prophylactique, en des examens rglements de contrle de l'environnement : analyses microbiologiques de l'eau, contrles de strilisation, examens de surface des objets, sols, tables d'opration, chariots infirmiers... D'autre part, lors de la survenue d'une pidmie, une enqute pidmiologique est diligente. Plusieurs problmes sont rsoudre : il faut dterminer, la source de l'infection, l'identit du germe et retracer la chane d'htro-infection de faon montrer que l'on retrouve le mme germe travers l'pidmie, dans le temps et dans l'espace. Mme non concluante, l'enqute pidmiologique est elle seule une mesure prophylactique : elle est l'occasion d'une autocritique et d'une remise en question des protocoles de soin ou de nettoyage, des appareillages, des gestes et des habitudes du personnel.

C. Les mthodes de prvention Lhygine hospitalire est la base de la prvention des infections nosocomiales. Elle prend en compte lensemble des aspects cliniques, microbiologiques et pidmiologiques des infections mais galement lorganisation des soins, la maintenance des quipements hospitaliers, la gestion de lenvironnement, la protection du personnel. Elle constitue un indicateur de qualit des soins et de scurit. Ses rgles de base sont : a) Le lavage des mains - Lavage simple des mains : Lobjectif est de prvenir la transmission manuporte et dliminer la flore transitoire. Indications : Pour le soignant : A la prise de service et en le quittant Aprs tout geste de la vie courante Lavage antiseptique des mains : Les objectifs sont dliminer la flore transitoire et de diminuer la flore commensale. Indications : Geste invasif et mise en oeuvre de techniques disolement septique ou aseptique - Soin ou technique aseptique (exemples : sondage urinaire, cathtrisme priphrique)

19 Lavage chirurgical des mains : Les objectifs sont dliminer la flore transitoire et de rduire la flore commensale de faon significative. Indications : Acte haut risque infectieux en service de soin ncessitant une technique chirurgicale (pose dun dispositif invasif. Exemples : cathtrisme central, ponction lombaire.) Acte chirurgical : en blocs opratoires, services de radiologie interventionnelle et autres services dinvestigation ; en secteurs ferms et tout secteur protg (service de brls, dhmatologie, de ranimation) NB : Utilisation de la Solution hydro alcoolique : Elle permet une antisepsie rapide et frquente des mains, tout moment, en labsence de point deau. Elle ne remplace pas le lavage des mains avec un savon, antiseptique ou non, lorsque celles-ci sont souilles ou poudres. Le nombre dutilisation de cette solution varie selon nos sources (3 5 fois). b) Le port de gants Il est ncessaire lors de tout contact avec un liquide biologique (sang, urines, ...) afin de prvenir le risque infectieux et de protger le personnel soignant. Le port de gants nexclut pas le lavage des mains avant et aprs leur utilisation. Ils doivent tre changs entre chaque patient et entre chaque soin. Ainsi , la prvention concerne aussi le personnel, en particulier pour les risques lis au sang : port de gants obligatoire lors des prlvements sanguins, protocoles de soin du personnel lors des piqres accidentelles (trithrapie antirtrovirale en cas de contact avec du sang VIH positif). c) La tenue professionnelle Elle doit tre change quotidiennement et chaque fois quelle est souille. Les ongles doivent tre courts et sans vernis. Les mains et poignets doivent tre nus et les cheveux longs attachs. Toutes ces mesures sont destines rduire le risque de transmission des germes car ces endroits favorisent leur accueil . Pour la prise des repas, la tenue est remplace par la tenue de ville afin de la protger des souillures et limiter les voies de transmission des micro-organismes dont elle est porteuse. d) Les isolements Les mesures disolement ont pour objectif dtablir des barrires la transmission des micro-organismes : dun patient un autre patient dun patient une personne soignante dune personne soignante un patient de lenvironnement au patient . On distingue les mesures disolement septique et les mesures disolement protecteur. d-1-Isolement protecteur : Il est mis en place pour protger un patient fragile ou immunodprim (ex : patients brls ou en aplasie mdullaire). d-2-Isolement septique : Il est indiqu chaque fois quun patient est atteint dune maladie contagieuse ou porteur dun agent infectieux susceptible de dissminer lors de gestes de soins. Quelques soient les mesures disolement, des prcautions standards sont requises parmi lesquelles : lhygine des mains, le port des gants, la surblouse, les lunettes et/ou masque sil existe un risque de projection ou darolisation de sang ou tout autre produit dorigine humaine. Parfois, des prcautions particulires sont ncessaires en complment des prcautions standard. Elles sont dfinies en fonction de lagent infectieux (rservoirs, modes de transmission, rsistance dans le milieu extrieur...) et de linfection (localisation, gravit...). Il existe donc diffrents types disolements septiques : Isolement respiratoire Isolement cutan Isolement entrique Isolement Bactrie Multi Rsistante

20 Ces prcautions peuvent comporter : lisolement gographique en chambre individuelle la limitation des dplacements un renforcement du lavage des mains le port de vtements de protection (gants, sur blouse, lunettes, masque) le renforcement des prcautions lors de llimination des dchets e) Elimination des dchets : Pour prvenir le risque infectieux, les dchets hospitaliers doivent tre limins selon certaines procdures. Les sacs noirs sont utiliss pour des dchets assimilables aux ordures mnagres. Les sacs jaunes sont utiliss pour les dchets dactivit de soins risque infectieux : tous les objets ou instruments ayant t en contact avec les patients infects ou risque tous les objets ou instruments souills par des liquides biologiques tous les objets ou instruments provenant de la prparation et de ladministration de mdicaments. Des collecteurs rigides incinrables pour dchets perforants sont utiliss pour llimination de tous les dchets coupants et tranchants (ex : aiguilles, ampoules...). f) Les antiseptiques - Lantisepsie : Opration au rsultat momentan permettant au niveau des tissus vivant dans la limite de leur tolrance, dliminer ou de tuer les micro-organismes et/ou dinactiver les virus. - Un antiseptique : Produit ou procd utilis pour lantisepsie dans les conditions dfinies. Les antiseptiques sutilisent uniquement au niveau des tissus vivants. Ce sont des mdicaments. Un bon antiseptique doit tre soluble dans leau ou lalcool, tre stable dans le temps, avoir un large spectre dactivit, tre incapable dinduire des rsistances, ne pas provoquer deffets secondaires. Les antiseptiques sont bactriostatiques/cides et/ou virucides et/ou fongicides. Rgles dutilisation : Ne sappliquent que sur une peau propre A conserver 8 10 jours aprs son ouverture Ne jamais mlanger 2 gammes dantiseptiques diffrentes Les antiseptiques moussants doivent tre rincs aprs usage Respecter les flacons dorigine, prfrer les unidoses Vrifier date de premption Temps de contact : 1 minute g) Les dsinfectants La dsinfection est une opration au rsultat momentan permettant dliminer les microorganismes et/ ou dinactiver les virus ports par les milieux inertes (contrairement aux antiseptiques). Elle sadresse uniquement au matriel dcontamin et rinc. La dcontamination est une opration au rsultat momentan permettant dliminer les microorganismes. Elle sadresse uniquement au matriel souill.

21 ROLE DU LABORATOIRE DE MICROBIOLOGIE : 1- Dans la lutte contre les infections nosocomiales : Devant tout prlvement microbiologique effectu dans le cadre dune infection nosocomiale, le laboratoire procde aux tapes suivantes : Diagnostic microbiologique : les techniques danalyse microbiologique doivent tre standardises et linterprtation des rsultats se base sur les critres de diagnostic de chaque forme clinique dinfection nosocomiale. Exemple : Analyse microbiologique dun PBP : Incrimination dun germe dont le nombre dUFC dpasse 104 /ml.

- Dtection des BMR : Antibiogramme et tests complmentaires. - CMI (E test ou technique de dilution en milieu solide), CMB - Pouvoir bactricide des associations dantibiotiques

2- En cas dpidmie nosocomiale : Le laboratoire est lobservatoire privilgi des infections nosocomiales. Il donne lalerte en cas de pic ou de recrudescence des cas dinfections nosocomiales au mme germe ou germes diffrents. Devant une suspicion dpidmie nosocomiale, le laboratoire procde une enqute microbiologique et pidmiologique la recherche de la ou les sources dinfection : Enqute cible (prlvements au niveau des mains, du consommable strile, des antiseptiques..). Il procde secondairement, une fois lagent infectieux identifi, la dtermination de lensemble des marqueurs pidmiologiques : Srotype, lysotype, antibiotype, ribotype). Enfin , sur la base des donnes microbiologiques, le laboratoire participe la mise en place de mesures prventives pour teindre lpidmie (Place privilgie au sein du CLIN de lhpital).

3- la Prvention des Infections nosocomiales : Le laboratoire de microbiologie est linterlocuteur principal du CLIN. Parmi ses principales proccupations en matire de prvention des infections nosocomiales, il jour un rle essentiel dans la surveillance : Il ralise les techniques de contrle microbiologique rgulier de lair des blocs opratoires, de leau strile usage mdical (Barboteurs doxygne, respirateurs, blocs opratoires). - Il value les protocoles de dcontamination des surfaces. - Il assure le contrle de strilit du matriel (instruments chirurgicaux) - Il dpiste le portage de BMR chez les patients coloniss et /ou infects, lentre des services risque. -

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CONCLUSION :
Initialement, les infections nosocomiales taient dues des problmes de manque dasepsie et dabsence dantisepsie car les microorganismes ntaient pas encore connus. Actuellement, les connaissances microbiologiques se sont largement dveloppes, on dispose de nombreuses molcules antibiotiques et antiseptiques ainsi que des techniques danalyse permettant den prvoir leffet in vivo. Cependant, les infections nosocomiales sont toujours prsentes, lies cette fois au dveloppement des technologies mdicales et de leur caractre invasif. La majorit de ces infections sont transmises par manu portage. Il sagit donc, en matire de prvention, de rappeler continuellement lintrt du lavage des mains et de le faire respecter dans tout tablissement de soins. Les infections nosocomiales font perdre beaucoup dargent la communaut, en plus des pertes humaines dont elles sont lorigine. La prvention doit bnficier dune place stratgique dans toute politique de soins car elle pourrait alors rduire significativement le surcot financier occasionn par les infections nosocomiales. Le laboratoire de Microbiologie est la pierre angulaire de cette prvention car il est lobservatoire privilgi de ces infections et le systme incontournable de surveillance et dalerte.

23 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES :

- BERGOGNE-BRZIN (E.). Les infections nosocomiales : nouveaux agents, incidence, prvention. La Presse Mdicale du 14 janvier 1995, 24 (2), 89-97. - BRUN-BUISSON (Ch.). Les infections nosocomiales. Md. Mal Infect. 1996 ; 26, 53-62. - AVRIL (J.L.) & CARLET (J.). Les infections nosocomiales et leur prvention. dition Ellipses, 1998, 679 p. - ALLAOUCHICHE (B.) & GEISSLER (A.). Infections nosocomiales en ranimation : le point de vue du clinicien. In FRENEY et al., Prcis de bactriologie clinique, dition Eska, 2000, 450-458 - DONLAN RM , COSTERTON J.W. Biofilms: Survival Mechanisms of Clinically Relevant Microorganisms , Clinical Microbiology Reviews, Vol. 15, No. 2 , April 2002: 167-193