I.

1.1. DEFINICIN

HIPEREMSIS GRAVDICA

La hipermesis gravdica (HG) es una afeccin poco comn que se caracteriza por vmitos intensos, persistentes y frecuentes, y nuseas durante el embarazo. Como resultado, las mujeres no pueden ingerir una cantidad adecuada de alimentos y de lquidos, lo cual provoca un descenso de ms de 5% del peso corporal previo al embarazo. Se deshidratan y sufren deficiencias de vitaminas y minerales. El tratamiento puede requerir la hospitalizacin. La HG es una forma grave de nuseas y vmitos durante el embarazo, tambin se denomina malestar matutino. El malestar matutino afecta a entre 50 y 90% de las mujeres embarazadas. Se estima que la HG sucede entre 0,5 y 2% de los embarazos.

1.2.

CAUSAS

No se conoce el origen especfico de la hipermesis gravdica, pero entre los factores causales se encuentran: Niveles altos de HGC (hormona gonadotropina corinica), estrgenos y estradiol. Los niveles de estas hormonas propias del embarazo se elevan rpidamente durante las etapas iniciales del embarazo y pueden activar la parte del cerebro que controla las nuseas y el vmito. Muchas veces no se demuestran niveles hormonales elevados si no que es la embarazada misma la que presenta una mayor sensibilidad personal al efecto de estas hormonas. Tambin hay teoras que sugieren que su causa podra deberse a una disminucin en la funcin de la glndula suprarrenal, liberando menor cantidad de hormona adrenocorticotrofina (que sirve para estimular la produccin y secrecin de cortisol el cual controla el metabolismo de los carbohidratos, protenas y grasas). Esta teora se basa en que la administracin de esta hormona muchas veces hace desaparecer la enfermedad. Cambios gastrointestinales. Durante todo el embarazo los rganos digestivos se desplazan para abrirle espacio al feto en crecimiento. Esto puede producir reflujo cido y hacer que el estmago se vace con mayor lentitud, lo cual puede causar nuseas y vmitos. Hay quienes indican que la hipermesis tiene una base parcial o totalmente psicosomtica y que su tratamiento debera realizarse solamente con psicoterapia. Dieta alta en grasas. Investigaciones publicadas en la revista Epidemiology indican que las mujeres que mantienen una dieta alta en grasas tienen un riesgo mayor de desarrollar hipermesis gravdica. El riesgo aumenta cinco veces ms por cada 15 gramos adicionales diarios de grasas saturadas (tales como una hamburguesa con queso de 1/8 kg o 1/4 lb). Helicobacter pylori. Una investigacin publicada en la revista Obstetrics & Gynecology report que el 90% de las mujeres embarazadas con hipermesis gravdica tambin estn infectadas con esta bacteria, la cual algunas veces puede causar lceras estomacales. La hipermesis gravdica es ms comn en mujeres: Embarazadas por primera vez. Embarazadas adolescentes Embarazadas de ms de un beb. Menores de 24 aos. Con antecedentes de esta condicin. Obesas.

1.3.

SNTOMAS Y DIAGNSTICO

Es muy importante no confundir los vmitos simples del embarazo, pasajeros y que revierten fcilmente, con aquellos vmitos que aumentan en intensidad y frecuencia y que implican un riesgo para la embarazada. Los vmitos generalmente van precedidos por nuseas, aparecen por la maana y son desencadenados por olores fuertes, a tabaco, comida y perfumes entre otros. La evolucin de este cuadro es progresiva. El diagnstico se realiza en base a sntomas, pruebas de laboratorio y al examen fsico Los sntomas son inconfundibles y algunas veces hasta incapacitantes. Estos pueden ser: Nuseas severas, especialmente despus del primer trimestre. Vmitos persistentes y excesivos. Se considera que el vmito es excesivo cuando ocurre ms de tres o cuatro veces al da.

 Vmitos no relacionados con los alimentos. Prdida de peso mayor de 2 kg durante un perodo de una a dos semanas. Cuando los vmitos persisten, puede haber sntomas de deshidratacin: Aturdimiento o desmayo. Sequedad de la piel, ojos hundidos, mucosas y labios secos Disminucin en la cantidad de orina. Piel plida y puede estar amarillenta. Aumento de la frecuencia del pulso. Disminucin de la presin arterial. En un ltimo perodo aparecen trastornos nerviosos, como prdida de los reflejos, solo se lo observa cuando no ha sido tratada en forma correcta.

En los resultados de laboratorio se encuentra una elevacin en la concentracin de los glbulos rojos, urea y cido rico. Hay tambin prdida de electrolitos: potasio, sodio y cloro, lo que lleva a una alcalosis metablica (desbalance del equilibrio cido-bsico). Es importante que el mdico haga un ultrasonido obsttrico para descartar la posibilidad de un embarazo mltiple o una enfermedad trofoblstica (mola).

1.4.

TRATAMIENTO

Si se tratan los sntomas de la HG a comienzos del embarazo, es posible que los vmitos disminuyan ms adelante y que tarde menos en recuperarse. Como la HG es provocada por muchos factores que varan para cada mujer, es difcil encontrar un tratamiento que funcione en todos los casos. El peligro de la enfermedad es la alcalosis/acidosis y la deshidratacin, los cuales se corrigen con perfusin intravenosa de agua, glucosa y electrlitos. La paciente suele ser hospitalizada y mantenida en reposo en cama y en dieta absoluta durante 24 horas. En muchos casos se indica el uso de antiemticos y ocasionalmente de sedantes. A menudo se requiere un aporte de vitaminas. Hidratacin Intravenosa La hidratacin por va endovenosa a menudo incluye la administracin de suplementos de electrolitos debido a que los vmitos persistentes a menudo conducen a una deficiencia de estos. Por el mismo motivo se indica la administracin de suplementos de tiamina o vitamina B1. La vitamina A y las del grupo B se agotan en un plazo de dos semanas, por lo que la desnutricin a largo plazo indica la necesidad de evaluacin y administracin de suplementos. Adems, los niveles de minerales deben ser controlados y complementados de ser necesario, de particular preocupacin son el sodio y potasio. Despus de la rehidratacin, el tratamiento se centra en la gestin de los sntomas para permitir la ingesta normal de alimentos. Una vez corregidos los vmitos y la deshidratacin se puede empezar una dieta blanda con comidas pequeas a intervalos frecuentes, que se va aumentando segn la tolerancia de la paciente. Las comidas pequeas y frecuentes y el consumo de alimentos secos, como galletas, pueden ayudar a aliviar las nuseas simples. Medicamentos Mientras que la medicacin no se considera totalmente libre de riesgo con su uso durante el embarazo, hay algunos que se utilizan comnmente para el tratamiento de la hiperemesis y se cree que son seguros. El tratamiento estndar en la mayora del mundo es el Benedictin, una combinacin de succinato de doxilamina y vitamina B6. Los antiemticos, especialmente ondansetron (Zofran), son tiles en muchas mujeres. El principal inconveniente del ondansetron ha sido su costo. La metoclopramida a veces se emplea en conjuncin con medicamentos antiemticos, pero tiene una mayor incidencia de efectos secundarios. Otros medicamentos menos utilizados para el tratamiento de la hiperemesis gravdica incluyen marinol, antihistamnicos y corticosteroides. Medicina Alternativa Los tratamientos de la medicina alternativa incluyen la quiroprctica, homeopata y la psicologa energtica aunque no se han probado an por medio de pruebas controladas aleatorias que sean efectivos. Una revisin de 26 estudios que revisaban la utilidad de la acupuntura para el control de nuseas y vmitos

encontr que es efectiva, aunque no se distingue entre la nusea y vmitos matutinos del embarazo y la hiperemesis.

1.5.

COMPLICACIONES

Los vmitos persistentes pueden llevar a los desgarros esofgicos de Mallory-Weiss (laceraciones de la mucosa donde se une el estmago con el esfago y ocasionan sangrado) y las deficiencias nutricionales a una encefalopata de Wernicke (sndrome asociado a la deficiencia de tiamina que puede causar desorientacin, confusin y coma).

1.6.

INTERVENCIONES DE ENFERMERA

1.6.1. OBJETIVOS Conservar el equilibrio hidroelectroltico. Mejorar la ingestin nutricional. Apoyar a la paciente para sobreponerse. 1.6.2. DIAGNSTICO Dficit hidroelectroltico relacionado con los vmitos persistentes. Ingestin nutricional inadecuada relacionada con los vmitos. Incapacidad de afrontar el suceso relacionado con el estrs. 1.6.3. ACTIVIDADES Si los vmitos son graves, se hospitaliza a la paciente y se restringe la ingestin bucal durante 24 a 48 horas, se administran lquidos por va IV. Se restablece la ingestin bucal de lquidos de manera paulatina, por lo general con alto contenido de carbohidratos, del tipo que prefiera la paciente. Las bebidas calientes o fras suelen tolerarse mejor que las tibias. Ofrecer comidas no muy abundantes, principalmente con carbohidratos del tipo que prefiera la paciente (por lo general seis comidas al da) una vez que desaparecen los sntomas. Evitar alimentos con olor intenso. Evitar alimentos grasosos. Suministrar complemento vitamnico segn instrucciones. Administrar antiemticos segn prescripcin. Hacer que la paciente exprese su percepcin del problema y de las dificultades que ha creado, con frecuencia evita aumentar el estrs. 1.6.4. RESULTADOS Logra alcanzar y conservar el equilibrio hidroelectroltico dentro de lmites fisiolgicos; ingiere lquidos por va bucal; presenta turgencia normal de tejidos; la orina est menos concentrada y su densidad es normal. Ingiere comidas no muy abundantes; no tiene vmitos; no se queja de nuseas. Demuestra capacidad para enfrentar e identificar el problema; y expone diversas soluciones para combatir el estrs. ______________________________________________________________________________________

II.

AMENAZA DE PARTO PREMATURO

El nacimiento pretrmino afecta aproximadamente del 10 al 15% de todos los nacimientos, presentando diferencias segn el nivel de desarrollo de cada pas. A pesar de los avances tecnolgicos y del cuidado neonatal, su prevalencia no ha variado en las ltimas dcadas. La prematurez continua siendo la mayor causa de morbimortalidad neonatal y la responsable del 70% de las muertes neonatales y del 50% de las secuelas neurolgicas del recin nacido. El parto prematuro espontneo y la rotura prematura de membranas son los responsables de aproximadamente el 80% de los nacimientos pretrminos; el 20% restante se debe a causas maternas o fetales. Las complicaciones neonatales tales como la enfermedad de membrana hialina, hemorragia intraventricular severa y enterocolitis necrotizante, entre otras, suelen ser graves y en muchos casos invalidantes, con repercusiones tanto a nivel individual como familiar. Existen numerosas controversias con respecto a su prevencin, diagnstico y tratamiento. Las estrategias para prevenirlo, y el diagnstico precoz han fracasado aun en los pases ms evolucionados. Por otro, lado existe un alto nmero de diagnsticos falsos positivos, que llevan a tratamientos innecesarios.

Se describen tres entidades clnicas bien definidas relacionadas con el parto prematuro: Amenaza de parto pretrmino con membranas ntegras. Rotura prematura de membranas. Complicaciones propias del embarazo/iatrognicas.

2.1.

DEFINICIN

El parto prematuro es el que comienza antes de la semana 37 del embarazo. Como los bebes nacidos prematuramente pueden tener problemas de salud. Los mdicos intentan detener el parto anticipado. El parto prematuro es difcil de detener si se produce hemorragia vaginal o las membranas que contienen al feto se rompen. Si no se produce la hemorragia vaginal y las membranas no dejan escapar liquido amnitico, el reposo en cama con lquidos administrados por va intravenosa es til en un 50% de los casos. Sin embargo, si el cuello uterino se dilata ms de 5 cm, el parto habitualmente sigue en curso hasta que nace l bebe.

2.2.

CAUSAS

Muchas veces no se sabe la causa del parto del parto prematuro. Nacimiento prematuro previo, gemelos o triples, uno o ms abortos o malpartos durante el segundo trimestre, un cuello uterino o tero anormal, infeccin, estar baja de peso, fumar, cocana y la falta de cuidado prenatal son razones por las cuales, una mujer puede tener un parto prematuro. Sin embargo, en casi la mitad de las mujeres que tienen partos prematuros, no se halla la causa o causas. Las principales causas de acortamiento de la duracin del embarazo, se encuentran fuertemente asociadas con los factores como: Bajo nivel socioeconmico y educacional Factores ambientales Factores tnicos Existen variables asociadas, algunas preexistentes, y otras de instalacin reciente:

2.3.

SNTOMAS Y DIAGNSTICO

Algunos de estos sntomas son propios y naturales de un embarazo normal, sin embargo ante cualquier duda o sospecha no dudes en acudir inmediatamente al mdico. Contracciones que hacen que la barriga se endurezca cada 10 minutos o ms frecuencia. Sensacin de que el beb est empujando hacia abajo, o sea presin sobre el pubis y el perin. Dolor en la zona lumbar. Puntadas o sensacin de vaco en la zona vaginal profunda. Clicos como si se tuviera la regla. Dolor de barriga con o sin diarrea. Aumento de las secreciones vaginales. Cambios en el flujo vaginal, flujo vaginal amarronado o sanguinolento. Rotura de bolsa. Hemorragia vaginal.

Se usa un monitor fetal para ver si hay contracciones. A la madre se le pone dos cinturones en la cintura, los cuales gravan: las contracciones y el latido del corazn del beb. Estos cinturones tienen dos pequeos aparatos en lugares adecuados. Usted est en parto prematuro si su examen vaginal muestra que las contracciones estn causando que su cuello uterino cambie: abrindose y adelgazndose. Para ver si su cuello uterino se ha acortado, un ultrasonido vaginal, ser colocada una sonda un poco adentro de la vagina. Su doctor puede que le haga una prueba de fibronectina fetal. Esta prueba se hace tomando una muestra de alrededor del cuello uterino, durante el examen vaginal, tal como se hace un examen de Papanicolaou negativa, hay un 99% de posibilidad de que usted no va a tener su parto por otras dos semanas o ms. Si es positiva, hay un 50% posibilidad de que su beb nazca antes del da estimado de nacimiento.

2.4.

TRATAMIENTO

Si un parto prematuro es diagnosticado temprano, es posible pararlo por un tiempo corto. Esto le dar ms tiempo a su beb para crecer. Aunque sea pocos das ms, esto puede significar un beb ms saludable. Algunas veces, el parto prematuro puede estar demasiado avanzado para pararlo o puede haber razones para no parar el parto, como alguna infeccin, presin arterial alta, sangrado o seas de que el beb tiene algn riesgo o problema. En algunos casos, es mejor que el bebe nazca temprano y reciba cuidado mdico del personal del Centro Neonatal de Cuidados Intensivos. Para parar el trabajo de parto, algunas veces, es suficiente, solo descansar en cama y tomar mucho lquido. Otras veces, se requiere de medicinas como el sulfato de magnecio, es una medicina que es administrada en la vena por medio de una aguja intravenosa (IV). Cuando se empieza a administrar esta medicina, quizs se sienta ardor en el lugar donde est colocada la aguja intravenosa. Algunos pacientes se sienten con sueo, calor, nausea, debilidad o dolor de cabeza. Si usted toma terbutaline, puede sentir su corazn latir ms rpido y nerviosa. Terbutaline puede aumentar el azcar en su sangre, por lo tanto su doctor, querr tener el nivel de azcar en su sangre, especialmente si usted es diabtica. Indomethacin tiene pocos efectos secundarios. Puede causar molestia estomacal. Puede causar disminucin del fluido amnitico que rodea el beb y cambios en la manera que la sangre pasa en del corazn del beb. Estos cambios no le hacen dao al beb y desaparecern despus de dejar de recibir esta medicina. Las medicinas para parar el trabajo de parto, generalmente se dan por 2 o 3 das solamente, porque despus de eso no funcionan tan bien. Estas medicinas le dan tiempo de poder recibir otra medicina llamada betamethasone. Esta medicina es dada dos veces, es inyectada y 24 horas ms tarde, otra inyeccin. Esta medicina ayuda en el desarrollo de los pulmones del beb y disminuye la posibilidad de problemas respiratorios y otros que pueden ocurrir despus del nacimiento. La betamethasone puede aumentar el azcar en su sangre, por lo tanto su doctor, querr tener el nivel de azcar en su sangre, especialmente si usted es diabtica.

2.5.

FACTORES DE RIESGO

Bajo nivel socioeconmico. Edad materna 18 o 40 aos. Estrs. Abuso domstico. Violencia familiar. Alcoholismo. Abuso de sustancias txicas. Bajo ndice de masa corporal pregestacional. Baja ganancia de peso durante el embarazo. Tabaquismo. Antecedentes de fetos muertos y/o partos pretrminos anteriores. Embarazo mltiple. Antecedente de aborto tardo. Factores uterinos (anomalas). Colonizacin cervical por grmenes. Traumatismos. Intervenciones quirrgicas abdominales durante el embarazo. Infecciones:7 Vaginosis bacteriana. Infecciones urinarias, pielonefritis. Enfermedades de transmisin sexual.

2.6.

INTERVENCIONES DE ENFERMERA

Intervenciones de Enfermera en Amenaza de Parto Prematuro Reposo relativo o absoluto. Controlar dinmica uterina y prdidas. Contencin psicolgica. Prevenir infecciones (RPM). Administracin de la medicacin: tero inhibidores, orales o endovenosos Maduracin pulmonar (hasta la semana 34). 2.6.1. ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS

El sulfato de magnesio aplicado por va intravenosa detiene el parto hasta el 80% de las mujeres, pero puede producir efectos secundarios, como aceleracin de la frecuencia cardiaca en la mujer, en el feto o en ambos. La terbutalina administrada mediante una inyeccin subcutnea tambin puede utilizarse para detener el parto. Mientras se detiene el parto anticipado. La mujer puede recibir un corticosteroide como la betametasona para dilatar los pulmones del feto y reducir el riesgo de que presente problemas respiratorios (sndrome de distrs respiratorio neonatal) despus de nacer. ______________________________________________________________________________________

III.
3.1. DEFINICIN

RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

Se denomina ruptura prematura de membranas a la ruptura de membranas llenas de lquido que contienen al feto que se produce una hora o ms antes de iniciarse el parto. La ruptura de las membranas, prematuras o no, comnmente se le llama romper aguas. El lquido que se encuentra dentro de las membranas (lquido amnitico) sale por la vagina. En el pasado si las membranas se rompan de forma prematura, se hacia todo lo posible para provocar el parto a fin de evitar las infecciones, que podan afectar a la madre o al feto. Sin embargo, esto ya no es necesario porque el riesgo de infeccin se reduce disminuyendo la cantidad de exploraciones ginecolgicas despus de romper aguas. En una nica revisin con un especulo (un instrumento que separa las paredes de la vagina), se puede comprobar la ruptura de las membranas, estimas la dilatacin del cuello uterino y recoger lquido amnitico de la vagina. Si el anlisis del lquido amnitico indica que los pulmones del feto estn lo bastante desarrollados, se provoca el parto. Si los pulmones del feto no estn desarrollados, se intenta retrasar el parto hasta que lo estn. TIPOS DE ROTURA DE MEMBRANAS: a) Prematura: Si se produce antes de que se inicie el parto. b) Precoz: Si acontece durante el perodo de dilatacin del parto. En un parto dejado evolucionar espontneamente menos del 40% llegan al expulsivo con bolsa ntegra. sta es la forma habitual de rotura de membranas (un 65%), si bien ms frecuente es an que la amniorrexis se produzca artificialmente en este perodo para acelerar el parto. c) Tempestiva: Si se produce durante el expulsivo. 25-30% de casos sin manipulaciones. d) Tarda: Si se produce ms tarde: Muy rara, slo el 1-2% de partos dejados evolucionar espontneamente. POR QU SE PRODUCE LA RPM? A pesar de que existen incertidumbres acerca de cules son los verdaderos factores causantes de una RPM, generalmente se cree que la misma se desarrolla debido a la presencia de alguna infeccin durante el embarazo o debido a la inminencia del trabajo de parto. Se cree que la aniquilacin programada de clulas y la activacin de enzimas catablicas, tales como la colagenasa tambin pueden provocar una ruptura de membranas

3.2.

CAUSAS

Infecciones vaginales

Infecciones de transmisin sexual Infecciones urinarias Bacteriuria asintomtica Pacientes fumadoras Incompetencia cervical Embarazos mltiples Enfermedades del tejido conectivo y alteraciones nutricionales

No est claramente determinada. Se barajan distintas circunstancias epidemiolgicas, relacionadas con: 1) Patologa genital: Ciruga genital previa como amniocentesis, cerclaje. Desgarros cervicales. Incompetencia cervical. Malformaciones uterinas. Procesos infecciosos: Cervicitis, vaginitis, etc.

2) Patologa gestacional: Gestacin mltiple. Polihidramnios. Desproporcin pelvi-fetal. Mal posicin fetal. RPM pretrmino previa. Hemorragia anteparto. Abruptio placentario.

3) Hbitos: Tabaco. Actividad sexual. Drogadiccin.

3.3.

SNTOMAS Y DIAGNSTICO

Prdida o flujo abundante de lquido de la vagina Humedad constante en la ropa interior Diagnstico de la ruptura prematura de membranas Un examen del cuello uterino puede mostrar fluido goteando de la abertura cervical. Anlisis del pH, acidez o alcalinidad del fluido Un examen del fluido seco con un microscopio puede mostrar un patrn caracterstico similar a un helecho. Ecografa, en la que se ver muy poca o ninguna cantidad de liquido amnitico dentro de la bolsa, que asocindose a los sntomas de eliminacin de liquido, ayuda a su diagnstico.

3.4.

TRATAMIENTO

La mayora de los casos de RPM son tratados con antibiticos; la mayor parte de las investigaciones han demostrado que cuando se prescriben antibiticos, el embarazo se prolonga, trayendo como consecuencia una disminucin en el riesgo de que el beb o la mam mueran. Aun as, varios estudios clnicos han demostrado que los antibiticos incrementan el riesgo de experimentar mortalidad neonatal. Cuando la RPM ocurre durante las ltimas etapas del embarazo, se induce el trabajo de parto para poder evitar un incremento en el riesgo de desarrollar infecciones. Esto es particularmente cierto cuando ocurre una RPM y la misma se combina con alguna infeccin. En caso de que la RPM ocurra y no hubiera ninguna clase de infeccin, se le prescribirn tocolticos a la mujer embarazada para poder parar o prevenir el trabajo de parto prematuro. Los esteroides son otra opcin para tratar la RPM; los mismos contribuyen a que el feto pueda desarrollar correctamente sus pulmones hasta que los mismos estn maduros, ya que en los casos de RPMP el trabajo de parto no puede ser detenido. La mayora de los expertos concuerdan en que las mujeres embarazadas deben asegurarse de investigar e informarse correctamente acerca de los diferentes procedimientos que debe seguir el tratamiento al cual

debern someterse, a fin de sopesar los riesgos y los beneficios de cada uno de ellos. El hecho de participar del proceso con su doctor de cabecera es la mejor manera de que las mujeres embarazadas que estn experimentando dificultades durante sus embarazos sientan que estn debidamente controladas; lo cual contribuir a reducir el estado de nervios y estrs que padecen las mismas cuando deben enfrentar una RPM.

3.5.

INDICACIONES E INTERVENCIONES DE LA ENFERMERA

Se recomienda reposo en cama y se administran lquidos por va intravenosa para retrasar el alumbramiento en el 50% de las mujeres, pero algunas tambin necesitan tomar algn frmaco que inhiba las contracciones uterinas, como el sulfato de magnesio administrado por va intravenosa, terbutalina aplicada con una inyeccin subcutnea o por va oral o, en raras ocasiones ritodrina por va intravenosa. La mujer es hospitalizada y permanece en cama, pero puede levantarse para ir al bao. Se controla su temperatura y pulso al menos dos veces al da, ya que un aumento en la temperatura o en la frecuencia cardiaca puede ser un primer signo de infeccin. Si aparece una infeccin, se provoca el parto para que nazca l bebe. Si el lquido amnitico deja de salir y las contracciones se detienen, se da el alta de la paciente, pero debe permanecer en cama y debe ser visitada al menos una vez a la semana.

PARTO ANORMAL O DISTCICO

GENERALIDADES La contractilidad uterina normal se caracteriza por: 1. El tono (8 a 12 mmHg) es el equivalente a la presin del msculo uterino relajado. Son patolgicas: a) La hipotona (disminucin del tono uterino) y b) La hipertona (el aumento del tono uterino). 2. La intensidad (30 a 50 mmHg). Aumento de la presin intrauterina. Son patolgicas: a) La hipersistolia (aumento de la intensidad) y b) La hiposistolia (disminucin de la intensidad). 3. La frecuencia (3 a 5 contracciones en 10 minutos). Son patolgicas: a) La taquisistolia (aumento de la frecuencia) y b) La bradisistolia (disminucin de la frecuencia). 4. La duracin (40 a 60 segundos), representa la duracin de cada contraccin. El feto es un cuerpo ovoide que se adapta a la cavidad uterina, doblndose as mismo. De tal manera que la espalda es convexa, la cabeza est en hiperflexin, el mentn en contacto con el trax, los muslos doblados sobre el abdomen y las piernas dobladas sobre los muslos. Los brazos cruzados sobre el trax y el cordn umbilical en el espacio comprendido entre las extremidades superiores e inferiores. DEFINICIN Se puede definir la distocia como la consecuencia de varias anomalas que pueden presentarse en forma aislada o en combinacin de tal manera que la interrelacin entre las fuerzas agonistas y antagonistas no permite la expulsin de un feto sin lesin. El trabajo de parto disfuncional o distcico se puede presentar por: 1. Desproporcin cefaloplvica. 2. Distocia cervical. 3. Alteraciones en la contractilidad uterina. a) Distocias por disminucin de la contractilidad uterina con triple gradiente descendente conservado. b) Distocias por aumento de la contractilidad con triple gradiente descendente conservado. c) Distocias por alteraciones del triple gradiente descendente. 4. Alteraciones en la presentacin. a) Presentaciones ceflicas deflexionadas. b) Presentacin de pelvis o podlica. c) Presentacin transversa. DESPROPORCION CEFALOPELVICA Se habla de desproporcin cefaloplvica cuando hay una disparidad entre, el tamao de la cabeza fetal y la pelvis materna. Este trmino, aunque muy usado resulta inadecuado y debe independizarse la estrechez plvica de las distocias debidas al feto. Excepto en casos de un feto excesivamente grande, de una hidroceflia o de una plvis manifiestamente estrecha, cuando se trabaja principalmente con mtodos clnicos, es imposible muchas veces definir si la responsabilidad de la distocia se debe a la pelvis materna o al tamao o posicin del feto y muy frecuentemente estn combinados.

DISTOCIA CERVICAL Se presenta cuando el cuello uterino no muestra cambios en su borramiento y dilatacin a pesar de unas contracciones uterinas bien coordinadas y progresivas, se puede deber a fibrosis o endurecimiento cicatrizal provocados por desgarros de partos anteriores, dilataciones y curetajes previos, cauterizaciones, conizaciones o infecciones crnicas. Tambin puede deberse a un cuello rgido de origen congnito en el cual el embarazo no logra producir los cambios de reblandecimiento propios de la llamada maduracin del crvix uterino.

DISTOCIAS DE LA CONTRACTILIDAD UTERINA DISTOCIAS POR DISMINUCION DE LA CONTRACTILIDAD CON TRIPLE GRADIENTE DESCENDENTE CONSERVADO

1) Hipodinamia primaria. La Hipodinamia (hiposistolia o bradisistolia) primaria es aquella que se presenta desde el inicio del trabajo de parto. Las causas Son desconocidas, se asocian a: Factor psicgeno, Distensin de los rganos vecinos (vejiga, recto), Procesos degenerativos del tero (miomatosis, adenomiosis) o Sobredistensin uterina (polihidramnios).

El tratamiento Consiste en identificar y tratar el probable factor asociado. Sin embargo la mayora de los casos responden a la infusin IV de oxitocina.

2) Hipodinamia secundaria. Se presenta despus de un inicio adecuado del trabajo de parto con posterior hipoactividad uterina. Las causas. Se puede deber a cansancio muscular, por la presencia de un obstculo por debajo del segmento, como: Masas, Rigidez del crvix, Presentacin fetal anormal, o Distocia de origen plvico.

El tratamiento. Identificar la causa, y si no se encuentra un factor obstructivo, se recomienda el uso de oxitocina. DISTOCIAS POR AUMENTO DE DESCENDENTE CONSERVADO LA CONTRACTILIDAD CON TRIPLE GRADIENTE

Puede ser ocasionada por hipersistolia o taquisistolia las cuales pueden llevar finalmente a un aumento del tono uterino (hipertona), pues al disminuir el intervalo entre las contracciones no se alcanza a lograr la relajacin de la fibra muscular uterina hasta el tono basal. Los fenmenos hiperdinmicos pueden llevar a un trabajo de parto precipitado, con consecuencias como hipoxia fetal, lesiones del canal del parto, desprendimiento prematuro de la placenta y ruptura uterina.
1)

Hiperdinamia primaria.

Se presenta desde el inicio del trabajo de parto.

La causa. Se atribuye a excitabilidad aumentada de los centros nerviosos del tero o al aumento de la secrecin de oxitocina.
2)

Hiperdinamia secundaria.

Se presenta cuando ya se ha establecido un trabajo de parto. La causa. Generalmente es iatrognica, por una inadecuada administracin de oxitocina o puede ser debida a factores obstructivos.
3)

Hiperdinamia hipertnica.

Se presenta en los casos de taquisistolia, en donde al disminuir el intervalo entre las contracciones no se alcanza una adecuada relajacin uterina. En las hiperdinamias, principalmente en la secundaria, se presenta el sndrome de BandlFrommelPinard que consiste en: El anillo de contraccin fisiolgico del tero se encuentra cercano al ombligo (signo de Bandl), Estiramiento excesivo de los ligamentos redondos, que se palpan como dos cuerdas laterales tensas y engrosadas (signo de Frommel) y Prdida de sangre oscura por vagina en cantidad escasa (Signo de Pinard).

En general para el tratamiento de las hiperdinamias es fundamental tratar de determinar el factor etiolgico y corregirlo, si la causa es por: Administracin de oxitocina, esta se debe suspender y se debe hidratar a la madre y colocarla en decbito lateral izquierdo. Si es necesario se deben utilizar drogas uteroinhibidoras como betamimticos, calcioantagonistas o sulfato de magnesio. En los casos de inminencia de ruptura uterina o contractura se debe realizar cesrea.

DISTOCIA POR ALTERACION DEL TRIPLE GRADIENTE DESCENDENTE

1)

Espasmos.

Se registran ondas de contraccin anormales que afectan la frecuencia e intensidad de las contracciones, la madre lo refiere como un dolor migratorio.
2)

Ondas contrctiles con gradiente invertido.

Si se presenta inversin del triple gradiente descendente (duracin, sentido descendente de propagacin e intensidad), la onda contrctil es incapaz de producir cambios cervicales.
3)

Incoordinacin uterina.

En este caso la onda contrctil no se propaga a todo el tero por el contrario permanece localizada en pequeas reas del miometrio: a) De primer grado. La incoordinacin de primer grado se origina por interferencia de los dos marcapasos uterinos. Ambos presentan diferente ritmo y trabajan en forma asincrnica, por lo tal no se origina una onda contrctil. El registro grfico muestra contracciones de diferente intensidad y frecuencia en grupos debigeminismos. b) De segundo grado. Debido a la aparicin de ms de dos marcapasos que originan ondas contrctiles asincrnicas y de igual forma que el caso anterior son ondas que no se pueden propagar. Se le conoce como fibrilacin uterina por la irregularidad del registro de las contracciones.

DISTOCIAS DE PRESENTACION Las distocias de presentacin pueden ser de tres formas: a) Presentaciones ceflicas deflexionadas. (bregma, frente y cara) b) Presentacin de pelvis o podlica (completa e incompleta de nalgas) c) Situacin transversa. PRESENTACIONES CEFALICAS DEFLEXIONADAS 1) Presentacin de bregma o sincipucio El grado de deflexin de la cabeza fetal es mnimo, el mentn del feto no se pone en contacto con el trax. Se dice que la cabeza fetal se encuentra en una posicin indiferente. La circunferencia que trata de pasar es la occipitofrontal. El punto de reparo de la presentacin es fontanela mayor y el punto de referencia es el ngulo anterior. El Diagnstico Se hace por tacto vaginal durante el trabajo de parto. Al palpar la fontanela mayor se puede seguir la sutura frontal hasta la vecindad de la glabela y del otro lado se puede llegar, a la fontanela posterior. Su Frecuencia Se estima en el 1% del nmero total de nacimientos. Es una variedad rara y casi siempre est asociada a fetos pequeos (prematuros gemelares), bradicfalos y fetos con alteraciones de la columna cervical o madres con pelvis planas. Pronstico. El parto espontneo es posible, aunque aumentan la duracin del trabajo de parto y la utilizacin de frceps. El largo trabajo de parto, el desprendimiento laborioso, la distensin considerable del perine que predispone a desgarros y a lesiones vestibulares, as como la utilizacin de frceps agravan la morbilidad materna y producen una mortalidad fetal elevada. La conducta Es expectante. Bajo vigilancia, la evolucin espontnea ocurre en el 85% de los casos. Durante el periodo expulsivo una episiotoma amplia acorta este periodo con lo que se evita una distensin exagerada del perineo o desgarros complicados. El agotamiento materno, el sufrimiento fetal y la falta de progresin exigen la aplicacin de frceps o la operacin cesrea. El empleo cada vez menos frecuente del frceps y la ausencia cada vez mayor de obstetras experimentados en su manejo, hacen que la operacin cesrea sea el procedimiento de eleccin en estos casos. 2) Presentacin de frente Es una presentacin rara (1 por 3.000 partos), distcica y de mal pronstico. El grado de deflexin de la cabeza fetal es moderado. Es ms frecuente en pacientes con pelvis estrechas y en grandes multparas. El dimetro occipitomentoniano, de mximas dimensiones es el que trata de pasar. El punto de referencia es la nariz y segn el lado materno a que apunten sus orificios se determinar la posicin y variedad de posicin. Diagnstico. Al tacto vaginal se encuentra la frente como el punto ms declive, la fontanela mayor se explora con facilidad, sin embargo siguiendo la sutura sagital no es posible llegar a la fontanela menor pero si se sigue la sutura frontal se llega a la pirmide nasal, a los lados las rbitas y globos oculares, sin poder llegar al mentn.

Pronstico. Se considera la ms desfavorable y peligrosa de todas las presentaciones y en la obstetricia actual no se justifica correr riesgos tan extremos para el feto y la madre. La ruptura precoz de las membranas es frecuente y esto trae como consecuencia el retardo de la dilatacin cervical. El trabajo de parto prolongado y las intervenciones vaginales con frceps, aumentan el riesgo de fstulas, rupturas uterinas. La mortalidad fetal es del 25% y la materna del 45%. Conducta. Una vez hecho el diagnstico de presentacin de frente se proceder a la operacin cesrea, antes de que se presente el enclavamiento de la cabeza, lo cual dificulta la extraccin del feto an por cesrea. Cualquier maniobra de transformacin hacia cara o vrtice es ilusoria, ya que no es posible y la aplicacin de frceps trae consecuencias funestas. 3) Presentacin de cara El grado de deflexin de la cabeza fetal es mximo, se acompaa siempre de una lordosis marcada de la columna cervicodorsal. El punto de reparo es el mentn y el de referencia (gua de la posicin) es la pirmide nasal. Frecuencia. Se presenta en 1 por 360 partos y se asocia a la pelvis estrecha, la multiparidad, la presencia de tumores que desvan el eje uterino, los fetos grandes, las malformaciones ceflicas (anencefalia, meningocele), el bocio congnito que impide la flexin normal de la cabeza, los vicios de conformacin de la columna que pueden originar lordosis, las circulares de cordn al cuello que se oponen a la flexin y la placenta previa que reduce la capacidad de la pelvis normal y provoca una mala adaptacin de la cabeza. Diagnstico. A la palpacin abdominal, se encuentra una presentacin ceflica siguiendo el dorso hacia abajo, de pronto se cae en un vaco que separa el dorso del occipital y que se conoce como el golpe de hacha. Al tacto vaginal, cuando la presentacin ha descendido y las membranas estn rotas se palpan a la vez el mentn y la glabela, as como dos salientes blandas (las mejillas), por lo cual fcilmente se confunde con una presentacin de nalgas. Sin embargo en la parte media de la supuesta nalga encontramos la nariz, se puede palpar tambin las rbitas oculares y los glbulos oculares, as como tambin el orificio bucal con doble reborde alveolar, en el que se pueden sentir movimientos de succin. Pronstico. La presentacin de cara evoluciona en general espontneamente, solo en un 15% se debe intervenir, siendo las indicaciones ms frecuentes el sufrimiento fetal y el trabajo de parto prolongado. La mortalidad neonatal est aumentada durante el trabajo de parto por lo prolongado de ste y en los das siguientes al parto, a causa de la gran compresin que sufre la cabeza (hemorragias menngeas) o del cuello bajo el pubis. Son frecuentes las escoriaciones de la cara que pueden infectarse, la broncoaspiracin de lquido amnitico que origina bronconeumona y conjuntivitis por el frotis de la cara con los parpados tumefactos sobre la vagina la lactancia puede resultar difcil en los primeros das a causa de la tumefaccin de los labios y de la lengua. PRESENTACIONES DE PELVIS O PODALICA Se distinguen dos tipos de presentacin de pelvis:
1)

Completa de nalgas.

En esta presentacin el feto conserva la actitud normal, los pies se palpan al lado de las nalgas, es decir, el feto presenta flexin de los muslos sobre el abdomen y de las piernas sobre los muslos, con entrecruzamiento de las piernas. Los brazos y la cabeza estn flexionados sobre el trax.
2)

Incompleta de nalgas.

En esta existen dos variedades

Variedad de nalgas o franca de nalgas: Cuando ambas extremidades inferiores estn extendidas sobre el abdomen, el trax y la cara del feto. Variedad de pies o incompleta de nalgas: Cuando uno o ambos pies cuelgan a travs de la vagina.

Diagnstico. El diagnstico se hace por medio de las maniobras de Leopold y se corrobora con una ecografa. La presentacin de pelvis puede producirse cuando un obstculo o circunstancia impida el proceso de acomodacin, como sucede en la placenta previa e hidrocefalia. La presentacin de pelvis puede ocurrir repetidas veces en la misma mujer. Existe una diferencia fundamental entre la expulsin en presentacin de vrtice y de nalgas. En el primer caso, despus de la expulsin de la cabeza, sale sin ninguna dificultad el resto del cuerpo mientras en el segundo caso, van saliendo sucesivamente porciones mayores del feto, por lo tanto puede decirse que se efectan tres expulsiones: la de las nalgas, la de los hombros y la de la cabeza, cada una de las cuales va precedida de movimientos propios de rotacin interna. Es importante recordar que si se hace traccin prematura posiblemente se ponga en extensin la cabeza y los brazos y entonces el feto solo podr salir mediante la ejecucin de maniobras (Moriceau, Wigand Martin) o con la aplicacin de frceps de Piper. Pronstico. El Pronstico materno es bueno cuando la intervencin la realiza un personal entrenado, el pronstico fetal es malo, la mortalidad oscila entre el 10 y el 25%. Esta es sin duda, la causa del progresivo abandono del parto vaginal. Las principales causas de muerte fetal son asfixia y traumatismo craneal. El feto pequeo resiste mal la traccin podlica por lo cual est proscrita. Predominan las lesiones de: Las extremidades: fracturas de fmur, hmero, clavcula, luxaciones y desprendimientos epifisiarios. Fracturas de la columna vertebral, Lesiones del hgado, Traumas craneoenceflicos y Lesiones del plexo braquial (elongacin, arrancamiento).

La frecuencia actual de cesreas en el parto en podlica oscila entre 15 y 20%. Sin embargo, algunos autores preconizan aumentar el nmero de cesreas como medio para reducir casi a cero la mortalidad perinatal en el parto en podlica. Indicaciones de cesrea en la presentacin de pelvis Si la pelvis es buena, el feto de tamao normal, no existe patologa asociada, el parto se inicia y avanza satisfactoriamente y si se cuenta con un operador muy calificado, el parto puede lograrse en el 90% de los casos. En caso contrario el parto vaginal debe abandonarse en las siguientes circunstancias: Feto grande. Primigestante aosa. Pelvis estrecha. Cesrea anterior. Sufrimiento fetal. Historia de infertilidad. Patologa materna asociada. (diabetes, toxemia, etc). Prolapso del cordn con dilatacin escasa. Izoinmunizacin Rh. Embarazo prolongado. Trabajo de parto prolongado. Prueba fallida de dilatacin y descenso.

PRESENTACION TRANSVERSA En la situacin transversa, el hombro ocupa ordinariamente el estrecho superior, la cabeza est en una fosa ilaca y las nalgas en la otra, de ah que comnmente se le llame presentacin de hombro y tcnicamente presentacin acromial. La posicin puede ser derecha o izquierda, segn el lado de la madre hacia el cual

apunta el acromin adems, la espalda puede quedar hacia adelante o hacia atrs, distinguindose las variedades dorsal anterior y dorsal posterior. Causas. La relajacin anormal de las paredes abdominales a causa del gran nmero de embarazos, estrechez plvica y placenta previa. La situacin transversa aumenta en frecuencia segn la paridad de la paciente, es diez veces ms comn en las pacientes que han tenido cuatro hijos que en las primiparas. El Diagnstico Se hace por medio de las maniobras de Leopold. En periodos avanzados del parto, el hombro se encaja firmemente en el canal plvico y con frecuencia salen el brazo y una mano a travs de la vagina y la vulva. Pronstico. Es imposible la expulsin espontnea de un feto a trmino que se encuentra en situacin transversa. El pronstico es gravsimo tanto para la madre como para el feto, pues fcilmente evoluciona hacia la muerte fetal, ruptura uterina y muerte materna. La mortalidad materna en situacin transversa no tratada es del 95% y la mortalidad fetal es del 100%. Tratamiento. Cuando el diagnstico se hace durante el embarazo, algunos autores consideran la posibilidad de una versin externa, que no siempre es exitosa. Si el diagnstico se hace al comienzo del trabajo de parto o durante este, es una indicacin de cesrea inmediata. La versin interna tan en boga en otros tiempos, seguida de la gran extraccin podlica, se reserva nicamente para el segundo gemelar en situacin transversa.

CUIDADOS PREOPERATORIOS Y POSOPERATORIOS DE ENFERMERA

CUIDADOS PREOPERATORIOS
Admisin, examen fsico Control de signos vitales y peso La informacin preoperatoria a la pareja Asistencia emocional a la familia Ayuno Bao pre quirrgico Asepsia de la zona de incisin Inmunizacin antitetnica Controlar la frecuencia cardiaca fetal Realizar exmenes de laboratorio: tipo de sangre, pruebas de coagulacin Colocacin de sonda vesical (SIM) Rasurado de la zona perineal (SIM) Colocacin de catter endovenoso o mantenimiento de la via ya colocada, administracin de medicacin (SIM) Preparacin de la historia clnica, estudios previos, consentimiento informado Colaborar con el anestesista Comunicar al equipo de salud y al banco de sangre que se iniciara la ciruga.

CUIDADOS POSOPERATORIOS
Durante el periodo de recuperacin de la anestesia, controlar los signos vitales cada 15 minutos en la primera hora y cada 30 minutos en la segunda hora. Una vez estabilizada la mujer, se controlar una vez por turno. Palpar el fondo uterino y su grado de involucin Observar el rostro materno (palidez, dolor, inquietud, etc) Controlar la prdida (olor, olor, cantidad), que ser mayor que en un parto vaginal por la extraccin de la decidua uterina.

Verificar los apsitos de la incisin quirrgica y registrar las caractersticas. Valorar el estado de las mamas, prender al Recin nacido (RN) al pecho materno. Evaluar los miembros inferiores (edemas, vrices, lceras, signos de trombosis). Realizar el balance de ingresos y egresos, comprobar la permeabilidad de la va. Ensearle a toser sujetndose el abdomen. Valorar la presencia de ruidos hidroareos, si estn presentes comenzar dieta lquida pasadas las primeras dos horas. Promover la deambulacin temprana. Colaborar con la higiene parcial y la ducha. Ensearle los cuidados para el alta y la deteccin precoz de complicaciones.

______________________________________________________________________________________

ATENCIN DE ENFERMERA EN EL PUERPERIO

PUERPERIO La palabra puerperio (puer nio y parere producir), se refiere al perodo comprendido desde que termina el alumbramiento hasta el retorno del organismo femenino a su estado normal pregrvido. Cuando la mujer no lacta, el tiempo promedio hasta la aparicin de la primera menstruacin casi siempre es de 40 das (6 semanas); pero durante la lactancia, por lo general, no aparece sangrado genital, la glndula mamaria no ha involucionado, de manera que se produce leche materna por 6 meses. VALORACIN El retorno a la normalidad de todos los rganos que tomaron parte en el embarazo recibe el nombre de involucin puerperal. Clasificacin El puerperio se puede clasificar en: 1. Puerperio inmediato: comprende las primeras 24 h. 2. Puerperio mediato: dura 10 das. 3. Puerperio tardo: desde el onceno da hasta los 42 das (6 semanas). Hay autores que plantean un cuarto perodo: puerperio remoto, que puede durar hasta 2 aos. La valoracin fisiolgica despus del parto se dirige a: los procesos de involucin de los rganos reproductivos, los cambios biofsicos de otros sistemas del organismo y el comienzo de supresin de la lactancia. La valoracin que se produce durante esta etapa es una importante funcin del personal de enfermera. La restitucin a la normalidad de la fisiologa del sistema reproductivo se describe con el fundamento de cambios locales y generales detectados en el examen fsico (Fig. 8.1), estos son: 1. Cambios locales: ocurren en: a. b. c. d. tero. Loquios. Vulva y vagina. Mamas.

2. Cambios generales: ocurren en: a. b. c. d. Temperatura. Pulso. Sangre. Peso.

e. Metabolismo. f. Endocrino. g. Equilibrio hidromineral. Cambios locales Involucin del tero La estructura del fondo uterino debe ser firme, redondeada y lisa. Cuando el fondo est suave y poco firme indica atona o subinvolucin. Para valorar el fondo con precisin es necesario que la vejiga est vaca, un globo vesical desplaza al tero y eleva la altura del fondo. Despus del alumbramiento el fondo uterino se encuentra a 2 traveses de dedo por encima del ombligo y la consistencia es firme, por las contracciones de las ligaduras vivientes de Pinard, que forman un globo de seguridad que, en condiciones normales, garantiza una correcta hemostasia. Al prximo da est a 2 traveses de dedo por debajo del ombligo. Al segundo da desciende 3 traveses de dedo y de ah en adelante 1 travs de dedo diario; hasta los 10 o 12 das que se encuentra detrs de la snfisis del pubis (Fig. 8.2). El segmento inferior, que mide de 8 a 10 cm durante el parto, no es posible distinguirlo al tercer da, lo que explica la rpida involucin del tamao del tero los primeros das. El peso del tero se reduce de forma progresiva y pasa de un peso aproximado de 1,5 kg despus del parto llegando a pesar 100 g a las 6 semanas del puerperio. La decidua que recubre la cavidad uterina despus del alumbramiento inicia la proliferacin del endometrio a partir del dcimo da del puerperio y, ya a los 25, est revestida toda la cavidad, con excepcin de la zona donde se encontraba la placenta (herida placentaria). Antes de completarse la regeneracin se ha formado una barrera leucocitaria en la herida placentaria que impide el paso de los grmenes, que desde el cuarto da posparto han invadido el tero. Si la purpera tiene una buena nutricin y, hemoglobina dentro de lmites normales, la reparacin del lecho placentario es mejor. Despus del parto el cuello uterino est descendido, edematoso y permeable a 2 o 3 dedos, pero a los 3 das se encuentra reconstruido y permeable a los loquios y, al dcimo da, est cerrado con aspecto normal. Entuertos. Son contracciones uterinas intermitentes que se presentan en los 2 primeros das despus del parto y con intensidad variable. Son ms frecuentes en multparas, ya que su musculatura uterina no experimenta retraccin constante por disminucin del tono muscular, que se debe a partos anteriores. En las primparas el tono uterino aumenta y la musculatura permanece en un estado de contraccin tnica y retraccin; por este motivo las primparas, en general, no experimentan entuertos. En los embarazos mltiples o en el polihidramnios, donde el tero experimenta distensin notable, se producen contracciones intermitentes que dan lugar a entuertos. Las madres que alimentan al pecho experimentan entuertos ms fuertes, ya que durante el procedimiento se libera oxitocina, la cual estimula las contracciones uterinas. Se le debe explicar a la paciente la causa y el objetivo de los entuertos, asegurndose que tienen una funcin til y desaparecen en poco tiempo. Loquios Durante el puerperio aparece un exudado tero vaginal, formado por hemates, clulas deciduales y descamacin de la capa superficial del endometrio y del crvix. La cantidad, composicin y aspecto varan a lo largo del proceso. Este exudado se denomina loquio y dura aproximadamente 14 das. Durante el primer y segundo das son rojos y sin cogulos. El tercer y cuarto das se tornan achocolatados y ms espesos. Al quinto da se hacen blanquecinos y cremosos (aspecto purulento) y con el transcurso de los das se van tornando mucosos y transparentes hasta desaparecer. A partir del cuarto da tienen gran cantidad de grmenes saprofitos, pero pueden tener grmenes patgenos atenuados que aumentan su poder en un terreno propicio: barrera leucocitaria deficiente, anemia y desnutricin.

La observacin de los loquios, su cantidad, duracin, color y olor es esencial para identificar un proceso infeccioso. Vagina y vulva Por su estado edematoso pierden rugosidad, el tono y la elasticidad habitual, fcilmente se traumatizan y sangran. Su restitucin demora varios das y no se obtiene una total recuperacin. Las mujeres que lactan presentan un retraso mayor en la regeneracin de la vagina debido a la falta de estrgenos. Esto ocasiona, algunas veces, molestias en las relaciones sexuales, por la escasa lubricacin vaginal que recupera la normalidad una vez iniciada la menstruacin. Mamas La mama responde a la accin de los estrgenos, la progesterona y la prolactina. Los estrgenos proliferan los conductos galactferos y la progesterona los acinos glandulares; estas hormonas actan sobre los factores liberadores e inhibidores hipotalmicos y activan el factor inhibidor de la prolactina (PIF). Con la expulsin de la placenta, se pierde la fuente ms importante de estrgenos y al no actuar el factor inhibidor de la prolactina, esta se vierte a la circulacin para comenzar la lactancia, que consta de 3 fases: lactognesis, lactopoyesis y eyeccin lctea (Fig. 8.3): 1. Lactognesis: es el origen o inicio de la secrecin lctea despus de preparada la mama para la lactancia por los estrgenos, la progesterona y la hormona lactgeno placentaria. Posteriormente se produce la prolactina (hormona del lbulo anterior de la hipfisis) y la somatropina, ambas ejercen una accin armnica en el inicio y mantenimiento de la lactancia. 2. Lactopoyesis (mantenedora): requiere de un buen funcionamiento de la glndula suprarrenal. La accin de los glucocorticoides es importante en la sntesis de la lactosa y la casena; adems, se asocia la accin de la tirosina, la insulina y de factores nerviosos. El vaciamiento de la glndula durante la lactancia tambin estimula la lactopoyesis. 3. La eyeccin lctea: por el estmulo nervioso que se produce mediante la succin de la boca del nio sobre el pezn de la madre, se descarga la oxitocina (hormona de la neurohipfisis) que acta sobre las clulas mioepiteliales de los conductos galact-feros, los cuales se contraen, y contribuyen a la eyaculacin y expulsin de su contenido. La produccin de leche se inicia con la aparicin del calostro, proporcionando al recin nacido todos los nutrientes necesarios y la inmunoglobulina, la que acta como laxante natural, ya que favorece la excreta del meconio. Cambios generales Temperatura Despus del parto la temperatura normal es de 36,5 y 37 C. Desde el primero hasta el cuarto da puede haber escalofros y un incremento fisiolgico de 1 C en la temperatura corporal. El primero se debe al paso de una cantidad mnima de lquido amnitico, vrnix caseoso y fragmentos microscpicos de membranas a travs del lecho placentario, que actan como micrombolos y producen escalofros; el segundo, a la invasin del tero por grmenes que, sin atravesar la herida placentaria, desprenden toxinas que provocan un estado febril transitorio. Durante esta elevacin trmica, no se modifican el pulso ni el estado general de la purpera. Pulso Con la expulsin del feto, la deplecin brusca del vientre provoca una reaccin vagal con bradicardia (60 a 70 lat/min). Por tanto, ante una taquicardia hay que pensar en anemia, infeccin o enfermedad cardaca (con mayor importancia si no hay fiebre). Sangre

En el puerperio normalmente hay una disminucin de la citemia por las prdidas hemticas (normal hasta 500 mL de sangre). Tambin pasa lquido del espacio extravascular al torrente circulatorio (pltora plasmtica). Por tanto, hay una anemia real por la disminucin de la citemia y una aparente debido a la pltora plasmtica. La leucocitosis de hasta 13 000 es fisiolgica. Peso Durante el puerperio hay una disminucin del peso materno de aproximadamente 8 kg, por la ausencia del feto, placenta, lquido amnitico y membranas ovulares, la reabsorcin de lquidos, as como la involucin del tero, hgado y corazn. Metabolismo Despus del parto aumenta el metabolismo y se puede encontrar hiperglucemia. Existe cierta tendencia a la acidosis de ayuno. La diuresis aumenta hasta 200 mL en 24 h, a causa de la eliminacin de los lquidos, intersticiales. Endocrino Durante la lactancia se produce amenorrea secundaria a la inhibicin de la hormona folculo estimulante (FSH) y la hormona luteinizante (LH) por la prolactina, seguida del estmulo de la succin del pezn con la ayuda de la hormona pituitaria adrenocorticotrpica (ACTH) y la tiroestimulante (TSH). Equilibrio hidromineral Se presentan cambios en el equilibrio cido-base, con tendencia a la acidosis y cetosis en ayuno. La diuresis se puede aumentar hasta 2 000 mL en las primeras 24 h y menos en das posteriores. Diagnstico de enfermera El personal de enfermera debe realizar los diagnsticos siguientes: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Riesgo de infeccin, relacionado con trabajo de parto prolongado. Dolor, relacionado con efectos de la episiorrafia. Riesgo de dficit del volumen de lquido, relacionado con posibles prdidas hemticas. Desequilibrio nutricional por defecto, relacionado con la disminucin del apetito. Termorregulacin ineficaz, relacionada con posible deshidratacin. Insomnio, relacionado, con cambios ambientales. Lactancia materna ineficaz, relacionada con mala tcnica. Fatiga, relacionada con trabajo de parto prolongado. Dficit de autocuidado (bao-higiene), relacionado con dolor y fatiga. Conocimientos deficientes, relacionado con las tcnicas de la lactancia. Trastorno de la imagen corporal, relacionado con un aumento excesivo de peso durante el embarazo. 12. Retencin urinaria, relacionada con una distensin vesical. 13. Riesgo de infeccin, relacionado con un parto prolongado, ruptura prematura de membrana, parto de urgencia, falta de conocimiento de las medidas higinicas y de prevencin. 14. Estreimiento, relacionado con la distensin del tracto gastrointestinal y/o falta de tono de la musculatura intestinal, presencia de hemorroides y presencia de episiotoma. Intervencin Con el fundamento de la valoracin y los diagnsticos, se procede a efectuar la intervencin de enfermera. Acciones de enfermera independiente Estas acciones incluyen los cuidados directos y la enseanza, proporcionando un medio de apoyo y recuperacin. El objetivo de los cuidados de enfermera es lograr una recuperacin eficaz y una buena

adaptacin fisiolgica durante el puerperio y facilitar la transicin familiar para la integracin del nuevo miembro. El personal de enfermera debe determinar, con cuidado, las intervenciones prioritarias para identificar y evitar las posibles complicaciones y satisfacer las necesidades de la parturienta y de la familia. La atencin de enfermera va dirigida a los diferentes perodos del puerperio. PUERPERIO INMEDIATO Comprende las primeras 24 h despus del parto. Es en este perodo en el que pueden surgir la mayor parte de las complicaciones relacionadas con la atona uterina y la hemorragia. Primeras 4 h La paciente pasa del saln de parto al cubculo de alojamiento conjunto, que consiste en la convivencia permanente las 24 h de la madre y el nio desde el mismo momento del nacimiento. Esto facilita y estimula la alimentacin frecuente, a libre demanda y sin demora; teniendo la ventaja de que: la madre cuida mejor a su hijo y satisface de inmediato sus demandas, aprenden a conocerse tempranamente, facilita el adiestramiento de la madre en el amamantamiento y cuidado del beb (Fig. 8.4). El personal de enfermera debe: 1. Vigilar las caractersticas del sangrado (cantidad, color y presencia de cogulos). El sangrado excesivo del tero se considera un signo evidente de hemorragia. 2. Debe cuantificar la hemorragia inspeccionando la almohadilla sanitaria que se encuentra en el perineo y el introito vaginal, identificando si es abundante, moderada o escasa. 3. Vigilar el estado del tero. Se palpa el fondo para asegurarse de que permanezca firme y bien contrado; si en el examen se percibe que est muy suave (atnico), se debe dar masaje intermitente sobre el fondo con la punta de los dedos hasta que quede firme y conserve su tono. Cuando el masaje no produce una contraccin adecuada en un lapso corto, o si hay hemorragia abundante aunque el fondo se sienta firme, debe notificar al mdico de inmediato. 4. Medir pulso y presin arterial cada h durante las primeras 2 h y luego cada 1 h. 5. Observar caractersticas de la herida y estado del perin. Se examina el perin y se palpa para detectar signo de complicacin como: hematoma, equimosis, sensacin de dolor o signos de infeccin. 6. Con relacin a la diuresis es conveniente orientar a la purpera que vace su vejiga en las primeras horas despus del parto para evitar que se distienda. 7. . Valorar el estado de la vejiga mediante la palpacin abdominal, percusin y observacin. La diuresis debe ser espontnea, de no producirse, se realiza sondaje vesical con medidas de asepsia y antisepsia. Un globo vesical asciende el fondo del tero e impide que se contraiga (atona uterina secundaria), lo que motiva un sangrado abundante. 8. Proporcionar la ingestin de abundantes lquidos. 9. Cubrir a la purpera con una manta si presenta escalofros. 10. Reposo y sueo. La madre necesita reposo adecuado y dormir bien siempre que sea posible. 11. Se debe crear un ambiente tranquilo, facilitando las condiciones favorables para esto, ya que la falta de sueo con frecuencia causa problemas de tipo emocional. 12. Cambiar almohadillas sanitarias, ropa de cama y bata las veces que sea necesario. 13. Facilitar el contacto del padre con el hijo. A las 4 h el mdico realiza una observacin integral a la purpera y decide su traslado a la sala de puerperio. Siguientes 20 h Se tendrn en cuenta: 1. Dieta libre y abundantes lquidos (3 000 cal, rica en protenas, vitaminas y minerales). 2. Continuar vigilando el sangrado (cantidad, color y olor). 3. Brindar cuidado vulvoperineal, aseo con agua estril a la que se agrega un antisptico.

4. 5. 6. 7. 8.

9.

10.

11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.

Ofrecer almohadilla sanitaria estril las veces que sea necesario. Movilizacin y deambulacin precoz. Bao con ducha. Cambio diario de ropa de cama, o las veces que sea necesario. Observar si las mamas estn aptas para la lactancia materna, si estn ingurgitadas o turgentes, determinar aparicin de: dolor, enrojecimiento, calor, firmeza, secrecin lctea y posible presencia de grietas. Cuidado de las mamas (no es necesario lavar los senos, es suficiente el bao diario), despus de cada tetada y del vaciamiento de la mama, aplicar una gota de leche al pezn. El promedio de lactancia para cada seno es de 10 a 15 min respetando la necesidad individual de cada nio, se debe alternar los senos cada vez que amamante, iniciar con el que termin de dar en la ocasin anterior. Tener presente los medicamentos que se suministran que puedan pasar por la leche y que estn contraindicados: broncoceptina (su empleo produce cese de lactancia); agentes antineoplsicos (quimioterapia); fenindiona (anticoagulante); cloranfenicol y metronidazol (en situacin donde la supresin de la lactancia es riesgosa, se puede utilizar bajo estricta vigilancia). Medicamentos de empleo riesgoso: alcohol, antihistamnico, antitiroideo, narcticos, fenobarbital y esteroides, ergotamina, quinilonas, anticonceptivos y altas dosis de estrgenos. Medir pulso, presin arterial y temperatura cada 8 h. Observacin de enfermera en cada medicin de los signos vitales. Observar el estado del recin nacido (peso, llanto, evacuaciones, alimentacin y patrones de sueo). Observar el estado general subjetivo de la madre (sueo, apetito y otros). Abdomen: observar grietas o estras. En cuanto al tero vigilar la involucin uterina, distancia a la que se encuentra del ombligo (en traveses de dedo), consistencia, sensibilidad y otros. Loquios: vigilar color, cantidad y olor (segn los das del puerperio). Realizar aseo de la vulva, si es necesario. Perineo y estado de las heridas: evaluar la cicatrizacin de la episiotoma, presencia de edema, rubor, calor, equimosis, secrecin y dehiscencia. Funcionamiento de los emuntorios: se debe interrogar a la paciente si orina o defeca sin dificultad, si hay ardor a la miccin y las caractersticas de la orina (calor, olor, frecuencia y cantidad). Estado de las extremidades: buscando edema, presencia de vrices y detectar signos de complicacin tromboemblica.

Los exmenes complementarios que se deben indicar son los siguientes: a. Serologa. b. Hemoglobina y hematcrito. c. Otros si son necesarios. PUERPERIO MEDIATO Lo pasa en la sala de puerperio (3 o 5 das) y se tiene en cuenta: 1. 2. 3. 4. 5. Pase de visita del mdico diario. Signos vitales cada 8 h. Observacin de enfermera despus de la medicin de los signos vitales. Lactancia materna exclusiva. El resto se mantiene igual al perodo anterior.

Criterio de alta El criterio de alta se valora entre el tercero y el quinto da y se tiene en cuenta: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Purpera asintomtica. Hemoglobina y hematcrito dentro de los lmites aceptables. Signos vitales normales. Buena involucin uterina. Loquios normales con relacin a los das del puerperio. Estado normal de las mamas.

7. Se le entrega la primera licencia posnatal (que incluye 6 semanas). Acciones de enfermera al alta hospitalaria Al dar el alta, las acciones de enfermera son: 1. Orientaciones a la purpera sobre los posibles signos y sntomas que, en caso de presentarlos, la obliguen a asistir al mdico de la familia para valorar su remisin al hospital para su ingreso, estos son: fiebre, fetidez de los loquios, palpitaciones, anorexia, malestar general, decaimiento, mareos, aumento de volumen de las mamas y otros. 2. Educacin sanitaria: a. Se le debe orientar a la paciente cmo realizar el aseo de la vulva (de adelante hacia atrs de forma que no arrastre material fecal hacia la zona quirrgica). b. Colocacin de la almohadilla sanitaria sin tocar la parte que est en contacto con la herida y cambio de esta las veces que sea necesario. c. Bao diario. d. Se le orienta que debe tener el pelo recogido. e. Ropas cmodas que faciliten la lactancia materna. f. Cuidado de las mamas. g. Colocacin correcta del beb con relacin al pecho y tcnica de succin adecuada. h. Exclusin absoluta de lavados vaginales. i. Proscripcin del contacto sexual hasta finalizado el puerperio. j. Realizacin de ejercicios fsicos apropiados para restablecer la tonicidad. k. Planificacin familiar. l. Alimentacin adecuada. m. Necesidad de reposo y sueo. n. Cuidados del recin nacido. o. Importancia de las relaciones afectivas del contacto madre-padre-hijo. p. Asistir a la consulta de puericultura. q. Ingerir las tabletas prenatales durante 6 meses despus del alta. Una buena preparacin para el alta evita complicaciones y ayuda a la mujer a afrontar su llegada al hogar, asumir su nuevo papel de madre y a la necesidad de autocuidarse. PUERPERIO TARDO Comienza a partir del onceno da hasta los 42 das. En este perodo la purpera est en su casa y se visita por el mdico y el personal de enfermera de la comunidad. La visita al hogar forma parte de la prctica profesional del personal de enfermera, donde se puede valorar la familia y su entorno social, as como comprobar los cuidados de la madre y del recin nacido. Acciones de enfermera independientes Las acciones de enfermera deben ir encaminadas a: 1. Realizar la captacin de la purpera en la primera semana despus del parto. 2. Vigilar el mantenimiento de la lactancia materna exclusiva (hasta el sexto mes del nacimiento). 3. Atender fundamentalmente: aspectos psicolgicos de la purpera (cansancio, tristeza, desadaptacin e interaccin madre-hijo). 4. Signos vitales. 5. Estado de las mamas. 6. Involucin uterina. 7. Estado de las heridas. 8. Retorno de la menstruacin. 9. Caractersticas de los loquios. 10. Exmenes complementarios, si son necesarios. 11. Garantizar la segunda licencia posnatal.

Evaluacin En el momento del alta la mujer debe estar informada de todo lo relacionado con su autocuidado y el cuidado de su hijo y presentar las caractersticas siguientes: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. Purpera asintomtica. Hemoglobina y hematcrito deben estar dentro de lmites aceptables. Los signos vitales deben de estar normales. Buena involucin uterina. Los loquios deben de estar normales en relacin con los das del puerperio. Estado normal de las mamas. Lactancia materna eficaz. Ausencia de infeccin. Planificacin familiar. Ausencia de dolor en mamas y perin. Volumen de lquido normal. Apetito normal. Termorregulacin eficaz. Reposo y sueo adecuado. No interrupcin de la lactancia materna. No ha presentado fatiga.

En el hogar: 1. Cuando surgen dificultades, las familias que son capaces de identificar y emplear los recursos adecuados, son las que han obtenido los beneficios de los cuidados de enfermera. 2. Los cuidados de enfermera tienen xito cuando la madre es capaz de realizar los cuidados personales y del recin nacido durante las primeras semanas en el hogar. 3. La eficacia de los cuidados se determina mediante los resultados entre madre y familia, e interaccin satisfactoria entre madre y recin nacido. 4. La madre y familia deciden que sus dudas quedan resueltas y se sienten capaces de afrontar los nuevos procesos familiares.

______________________________________________________________________________

HEMORRAGIA PUERPERAL
La hemorragia puerperal (HPP) se define como el sangrado postparto que excede los 500 ml o un descenso significativo del hematocrito o que implique la necesidad de transfusin sangunea. Tambin se entiende como HPP a cualquier prdida hemtica postparto que cause compromiso hemodinmica, la cual depende de la cantidad y velocidad de sangre extravasada, del nivel de hemoglobina y del estado de hidratacin previo3. La HPP grave es el sangrado vaginal que excede los 1000 ml4. Se puede dividir a la hemorragia puerperal en HPP precoz y tarda, la primera es aquella que ocurre durante las primeras 24 horas tras el parto; la HPP tarda es la acontece despus de las 24 horas tras el parto y hasta 6 semanas luego del mismo5. Cada ao se producen cerca de 14 millones de casos de hemorragias asociadas al embarazo y al menos 128.000 de estas mujeres mueren dentro de las primeras 4 horas postparto debindose a complicaciones durante el alumbramiento. En Argentina se detect una mortalidad materna del 6,5 % en el perodo 2004-2008 a causa de esta patologa. El objetivo de este artculo es revisar la evidencia cientfica existente sobre los factores de riesgo de la HPP, sus causas el diagnstico y la efectividad de los tratamientos usados para dicha patologa. DESARROLLO Los factores de riesgo ms frecuentemente asociados a la hemorragia puerperal encontrados en la bibliografa revisada son: edad avanzada, gran multiparidad, intervalo intergensico corto (menos de un ao), historia de atona uterina, historia de varios legrados uterinos, primiparidad, obesidad materna, macrosoma fetal, embarazo mltiple, trabajo de parto prolongado, hemorragia anteparto y anemia materna. A pesar de la identificacin de los factores de riesgo, la hemorragia postparto primaria ocurre frecuentemente de manera impredecible en mujeres de bajo riesgo. Sin embargo, la hemorragia postparto

ocurre a menudo en pacientes sin factores de riesgo, por lo tanto, los profesionales de la salud deben estar preparados para su manejo. CAUSAS La atona uterina es la causa ms frecuente (70%) dentro de la bibliografa revisada, es cuando el tero no se contrae despus del alumbramiento, originando una prdida sangunea anormal. Sus factores de riesgo son la sobredistensin uterina por gestacin mltiple, hidramnios o macrosoma fetal; el agotamiento muscular por parto prolongado, rpido y/o gran multiparidad; y corioamnionitis por rotura prematura de membrana. La segunda causa en frecuencia es la retencin de restos placentarios y/o cogulos3, lo cual puede deberse a una placenta adherente por una implantacin anormal de la misma, como se da en la placenta acreta, increta, percreta. El acretismo placentario es poco frecuente, aunque en los ltimos aos ha aumentado su incidencia. El riesgo aumenta a medida que lo hace el nmero de cicatrices uterinas. La tercera causa en frecuencia son las episiotomas y desgarros cervicales, perineales, vaginales que se producen en partos instrumentales. Como causas excepcionales pero de gravedad podemos nombrar a la rotura uterina y a la dehiscencia uterina. La primera es la prdida de integridad de la pared del tero; el factor de riesgo ms frecuentemente implicado es la existencia de una ciruga previa, y otros menos frecuentes son los partos traumticos y la hiperdinamia/ hiperestimulacin uterina. La dehiscencia uterina se diferencia de la anterior porque la separacin de la capa miometrial asienta sobre una cicatriz uterina previa5. Adems podemos citar otras causas como la inversin uterina, que se debe a la traccin del cordn umbilical y presin sobre el fondo uterino, lo cual provoca que la parte interna se convierta en externa durante la expulsin de la placenta; y alteraciones de la coagulacin, que pueden ser coagulopatas congnitas (Enfermedad de Von Willebrand y Hemofilia tipo A) o adquiridas durante el embarazo (preeclampsia grave, sndrome de HELLP, embolia de lquido amnitico, abruptio placentae y sepsis). DIAGNSTICO El diagnstico es clnico, apareciendo una prdida hemtica excesiva despus del alumbramiento. En primer lugar se debe intentar cuantificar el volumen de la prdida hemtica y posteriormente valorar la repercusin de la misma sobre el estado hemodinmico de la paciente, para lo cual deben evaluarse diferentes parmetros: tensin arterial, relleno capilar, diuresis, frecuencia cardaca, nivel de conciencia. Segn sus valores se puede establecer los diferentes grados de hemorragia. Tratamiento La conducta inicial se enfoca en mantener y/o recuperar la estabilidad hemodinmica para la mayora de los autores, mediante la instauracin de una fluidoterapia agresiva, a razn de 3:1 (300 ml de reposicin, por cada 100 ml perdidos). Tener en cuenta la transfusin cuando se han perdido entre 1 y 2 litros de sangre, en este caso si se administran 5 o ms concentrados de hemates debe aadirse plasma fresco congelado para reducir el impacto de la coagulopata dilucional. Es necesario administrar concentrados de plaquetas si stas se encuentran por debajo de 20.000/ml. Recordar que un concentrado de hemates incrementa el hematocrito en un 3%. Se deben monitorear estrechamente las constantes vitales y obtener muestras de sangre cada 30 minutos para determinar hemoglobina, hematocrito, pruebas cruzadas, recuento de plaquetas, coagulograma bsico (tiempo de protrombina y tiempo de tromboplastina parcial activada), fibringeno y productos de degradacin. Administrar Oxgeno a razn de 6 a 8 litros por minuto. Colocar sonda vesical para monitorear diuresis. Reevaluar la respuesta a la infusin de lquidos dentro de los 30 minutos para determinar la evolucin de la paciente. Son considerados como signos de mejora: frecuencia cardaca de 90 lpm, tensin arterial sistlica de 100 mmHg o ms, estabilizacin del nivel de conciencia, diuresis horaria de 30 ml o ms. ATONA UTERINA Se caracteriza por la incapacidad del tero para contraerse y mantener la contraccin durante el puerperio inmediato, ocasionando una prdida continua de sangre desde el lugar donde estaba implantada la placenta. Al examen fsico, la palpacin abdominal arroja un tero blando que no se contrae y aumentado de tamao. Al examinar el canal del parto, ste no presenta laceraciones, el cuello uterino est dilatado, y los signos vitales se alteran dependiendo de la cuanta de la prdida hemtica. La primera medida teraputica que se debe llevar a cabo es realizar masajes uterinos compresivos y uniformes a travs del abdomen materno, luego se debe administrar occitcicos. Se inicia con 10 Unidades de Occitocina endovenosa administrada en forma lenta, lo cual puede repetirse, y tambin puede seguirse

de una infusin de 40 unidades en dilucin manteniendo la perfusin durante 4 a 6 horas. Es la teraputica de eleccin en la actualidad4. O tambin puede utilizarse Metilergonovina 0,2 miligramos por va intramuscular como coadyuvante de la occitocina en caso de que esta fuera insuficiente, pero teniendo en cuenta que est contraindicada en la hipertensin arterial. Otra opcin es la Carbetocina, en una nica dosis de 0,1 miligramo endovenoso en bolo lento. El frmaco menos utilizado es el Misoprostol, que se utiliza en dosis de 600- 800 mg por va rectal. La Sintometrina es una droga uterotnica compuesta por Ergonovina combinada con Occitocina, es ms efectiva que la occitocina pura pero tiene ms efectos secundarios. Si el sangrado contina, se debe realizar el masaje compresivo bimanual manteniendo la presin hasta que el sangrado sea controlado y el tero se encuentre bien retrado. Si an se mantiene el sangrado, se debe recurrir a las tcnicas compresivas intrauterinas, realizando taponaje con gasas para rellenar la cavidad uterina; o con una Sonda Foley N 24, la cual permite adems de comprimir el tero, drenar la cavidad uterina, tambin se puede utilizar el baln de Rusch o de Sengstaken- Blakermore. La revisin Cochrane de Gulmezoglu 2004 lleg a la conclusin de que ni las prostaglandinas intramusculares ni el misoprostol son preferibles a los agentes uterotnicos inyectables convencionales como parte del tratamiento activo del alumbramiento (Gulmezoglu 2004). La revisin Cochrane de McDonald 2004 lleg a la conclusin de que la sintometrina se asocia con una reduccin estadsticamente significativa del riesgo de HPP para la prdida de sangre que excede los 500 ml pero no para la que excede los 1000 ml en comparacin con la oxitocina sola. Sin embargo, se ha documentado que los efectos secundarios desagradablesde nuseas, vmitos e hipertensin arterial en mujeres previamente normotensas son considerablemente altos en las mujeres que reciben sintometrina En comparacin con la oxitocina, la carbetocina induce una respuesta uterina prolongada cuando se administra despus del parto, en cuanto a la amplitud y la frecuencia de las contracciones. La ventaja potencial de la carbetocina intramuscular sobre la oxitocina intramuscular es su accin ms prolongada. Su falta relativa de efectos secundarios gastrointestinales y cardiovasculares tambin demuestra que es ventajosa en comparacin con la sintometrina y otros alcaloides del cornezuelo. RETENCIN PLACENTARIA Si luego de realizar la traccin controlada del cordn16, la placenta no se expulsa despus de 30 minutos de estimulacin con occitocina y el tero est contrado se llega al diagnstico de placenta retenida. El primer paso en el manejo de dicha patologa es la Inyeccin Venosa Intraumbilical de Occitocina (10-20 U diluidas en 20ml de solucin fisiolgica). Si luego de 15-30 minutos no se observan signos de desprendimiento y no existe hemorragia importante se procede al siguiente procedimiento que es la remocin manual de la placenta. Se encuentra contraindicada la administracin de Ergonovina porque causa una contraccin uterina tnica que retardara ms la expulsin. Actualmente el alumbramiento manual de la placenta es el procedimiento estndar para la placenta retenida. Sin embargo, este procedimiento conlleva riesgo de traumatismos, hemorragia, incompatibilidad Rh, infeccin puerperal y complicaciones anestsicas. Por otra parte, no todos los centros de atencin primaria disponen de la infraestructura necesaria (quirfano y anestesistas). Una revisin sistemtica Cochrane demostr que la inyeccin de solucin fisiolgica con occitocina intraumbilical produce una reduccin estadsticamente significativa del ndice de extraccin manual de la placenta. RETENCIN DE RESTOS PLACENTARIOS Es cuando uno o ms lbulos placentarios quedan retenidos, lo cual impide que el tero se contraiga eficazmente. La conducta ms adecuada en este caso es la exploracin manual del tero y posterior legrado evacuador. PLACENTA CRETA Es la adherencia anormal de la placenta al miometrio, sin penetrar en l. Su diagnstico es ecogrfico durante la gestacin. Se puede intentar un manejo conservador mediante el alumbramiento manual si existen pocas zonas de adherencia anormal, con el riesgo de hemorragia posterior y perforacin. El tratamiento definitivo es la histerectoma planificando la intervencin para las semanas 35 o 36. Actualmente estn en investigacin conductas alternativas, ms conservadoras como la embolizacin de las arterias uterinas como profilaxis de la hemorragia posterior, dejando la placenta in situ, para su posterior reabsorcin. Otra alternativa en estudio es la administracin semanal de metotrexato despus del parto, con lo cual se logra el alumbramiento espontneo semanas ms tarde.

INVERSIN UTERINA Se entiende como tal a la invaginacin del tero dentro de s mismo1, es decir, cuando la parte interna del tero se convierte en externa durante la expulsin placentaria. Su correccin debe ser inmediata, con anestesia general en un ambiente quirrgico, mediante una correccin manual o correccin combinada abdominovaginal. Si se sospechara necrosis se realiza la histerectoma vaginal. DESGARROS OBSTTRICOS Son la segunda causa ms frecuente de hemorragia posparto. Se manifiestan con una hemorragia persistente pero menos cuantiosa que en la atona y la retencin de tejidos. Su reparacin debe realizarse inmediatamente luego de constatarse el desgarro. Los cervicales se suturan en quirfano bajo anestesia general y los vaginales o perineales pueden resolverse en sala de partos, poniendo atencin a la formacin de hematomas. En caso de rotura uterina se debe restaurar la brecha por va abdominal o realizar histerectoma si esto no es posible. ______________________________________________________________________________________

SEPSIS PUERPERAL
Se denomina sepsis puerperal a un proceso infeccioso septicmico y grave, que afecta a todo el organismo y que desencadena una respuesta inflamatoria general, que puede afectar a las mujeres tras un parto o un aborto, y al recin nacido, est causado habitualmente por grmenes como el Streptococcus agalactiae, Streptococcus pyogenes o Escherichia coli que colonizan e infectan el tracto genitourinario durante la expulsin del feto Cuadro clnico Con la invasin del endometrio la infeccin se extiende al circulacin linftica y al torrente sanguneo. Esto provoca un cuadro de septicemia: fiebre alta y afectacin del estado general. Tambin pueden producirse complicaciones locales como celulitis plvica, tromboflebitis plvica de origen sptico, peritonitis o abscesos plvicos. La transmisin se produce habitualmente desde el personal sanitario portador del microorganismo que atiende al parto. Con mayor frecuencia se trata de estreptococos del grupo B, aunque tambin puede producirse por microorganismos anaerobios. A menudo la sepsis pueril se acompaa con signos de shock: taquicardia con pulso dbil, hipotensin, frialdad cutnea, mal estado general y oliguria FACTORES DE RIESGO GENERALES Anemia Desnutricin Obesidad Enfermedades crnicas debilitantes Pobreza, condiciones sanitarias e higinicas deficientes. ESPECFICOS Durante el embarazo Control prenatal deficiente Aborto inducido en condiciones de riesgo a la salud Infecciones de vas urinarias Infecciones cervicovaginales Procedimientos invasivos de la cavidad uterina con fines diagnsticos teraputicos Rotura prematura de membranas (RPM) de ms de 6 horas bito fetal.

Durante el parto Trabajo de parto prolongado Exploraciones vaginales mltiples (ms de 5 exploraciones) Corioamnionitis Parto instrumentado (utilizacin de frceps) Desgarros cervicales y vaginoperineales mal reparados Revisin manual de la cavidad uterina Prdida hemtica mayor de 500 mL. Durante la cesrea Tcnica quirrgica inadecuada Tiempo quirrgico prolongado Cesrea de urgencia Prdida hemtica mayor de 1000 mL RPM de ms de 6 horas. Signos y sntomas Fiebre/ escalofros. Dolor abdominal inferior. Loquios purulentos, ftidos. tero doloroso a la palpacin, blando, mal involucionado. Prevencin Reducir nmero de tactos vaginales Respetar reglas de asepsia y antisepsia Profilaxis antibitica en RPM Profilaxis ATB en cesrea: dosis nica al pinzar el cordn umbilical es suficiente y no es menos eficaz que tres dosis o 24 horas de antibiticos. Se recomienda utilizar 1 g de cefalosporinas de primera generacin para pacientes de hasta 70 kg de peso y 2 g por encima del mismo

Atencin enfermera en sepsis puerperal * Prevencin de complicaciones: - Hemorragias. - Infecciones. - Enfermedad tromboembolica. - Hipertensin del embarazo (inducida), tambin aparece en el puerperio Tratamiento especfico Antitrmicos segn necesidad. Administrar antibiticos hasta que la mujer est sin fiebre por 48 horas. Administrar la siguiente combinacin de antibiticos: Ampicilina, 2 g, IV, cada 6 horas, ms gentamicina, 5mg/kg de peso corporal, IV, cada 24 horas. Ms metronidazol, 500 mg, IV, cada 8 horas; o penicilina G, 6 millones de unidades, IV, cada 6 horas, o vancomicina, 1 g, IV, cada 12 horas. Ms gentamicina, 5 mg/kg de peso corporal, IV, cada 24horas. Ms clindamicina, 900 mg, IV, cada 8 horas, o cloranfenicol, 50 mg/kg de peso, en24 horas.