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Objectifs de sémiologie partie I : Néphro-urinaire

Objectifs : 796, 797, 798, 803, 804, 805,


notes complémentaires sur l'hématurie.

Je tiens ici à remercier tout ceux qui ont collaboré à la réalisation du document et en
particulier les personnes qui ne sont pas issues du monde médical et pour qui beaucoup
de termes semblaient provenir d'une langue étrangère...

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Objectif 796 : Opposer les caractéristiques d'une énuresie et d'une
incontinence.

Enurésie

émission involontaire et inconsciente d'urines survenant en l'absence de lésion de


l'appareil urinaire généralement la nuit chez un enfant de plus de 5 ans.

Caractéristiques:
– mictions nocturnes incontrôlées
– aucune anomalie de l'évacuation urinaire durant la journée
– aucune polyurie associée
– exploration urologique clinique et radiologique du bas appareil normale

Incontinence

émission involontaire d'urine (ou inconsciente)

Etiologies:
– incontinence de stress provoquée par une augmentation de la pression intra-
abdominales (toux, éternuements de rire)
– maladies responsables d'une distension de la vessies (obstruction de l'orifice
vésical, atteinte de la commande nerveuse de la vessie) →mictions par regorgement
liées au débordement d'une vessie trop remplie et hypotonique
– atteinte de faiblesse du sphincter (après accouchement, liée à l'âge, cancer de la
porstate, adénome prostatique, atteinte de la moëlle, paraplégie)

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Objectif 797 : Opposer les caractéristiques d'une dysurie et de mictalgies

Dysurie

difficulté à la miction.
Ce terme générique désigne un ensemble d'anomalies:
– nécéssité de pousser
– début retardé à la miction
– écoulement lent
– jet irrégulier
– fin de la miction interminable (émission persistante de gouttes résiduelles)

Une dysurie évoque un obstacle sur l'urètre ou la prostate.


Une dysurie comprend des troubles de la miction qui peuvent être indolores ou dolores
(=mictalgies)

Mictalgie

douleur à la miction
La mictalgie peut faire partie des manifestations d'une dysurie.
La douleur est généralement située au niveau sus-pubien. Elle se présente par ex dans
les cas de cystite sévère.

- Dysurie →définie par la sensation de picotements ou de brûlures lors de la miction.


Elle est souvent accompagnée par des mictions impérieuses et fréquentes. Cause la
plus fréquente → cystite = inflamation de la vessie (+pollakiurie,, douleur mictionnelle,
polyurie ou non)
→ expression de la lutte du detrusor contre un obstacle , →troubles de la miction,
miction lentes et pénibles mais non douloureuses.

- Mictalgie → douleur liée à la miction ( lors de la cystite sévère par ex)


→ douleur imodérée, localisée, en général au niveau sus-pubien.

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Objectif 798 : Expliquer les différences entre polyurie et pollakiurie

Polyurie

Sécrétion d'urine en quantité abondante entraînant une augmentation du volume des


urines (→diurèse 24h > 2L)
– ingestion de grandes quantités de boissons
– insuffisance rénale chronique (perte du pouvoir de concentration)
– diabète (effet osmotique du glucose dans l'urine)
– diabète insipide (dù à un manque d'ADH ou insensibilté des tubules à l'ADH
circulante)
– traitement diurétique.

Pollakiurie

fréquence exagérée des mictions ne coïncidant pas nécéssairement avec


l'augmentation du volume total des urines. Signe de néphrite interstitielle ou
affection vésico-prostatique.
Augmentation de la fréquence des urines (peu abondantes)
→ diurne
→ nocturne ( nycturie)
– vessie irritée (infection, inflammation, irritation chimique)
– diminution de la compliance (fibrose, infiltration tumoral
– obstruction (dans le prostatisme et dans la faiblesse du détrusor peut limiter le
volume émis)

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Objectif 803 : Décrire les caractéristiques d'un oedème des extrémités et
d'un oedème généralisé et expliquer en quoi ils peuvent traduire des causes
différentes.

Oedème des extrémités

– habituellement caractéristique de l'insuffisance cardiaque droite ou de


l'insuffisance cardiaque congestive
– prédomine aux parties inférieures du corps, pieds et chevilles chez les patients
ambulatoires, sacrum chez les patients alités
– en cas d'aggravation, le niveau d'oedème s'élève progessivement le long du
membre. Il peut impliquer la cuisse, le scrotum de la partie inférieure de la partie
abdominale. Un oedème sévère s'accompagne le plus souvent d'un accumulation de
fluide dans les cavités séreuses (ascites et épanchement pleuraux)
– on le met en évidence par le signe du Godet ( attention : ne pas confondre avec
l'oedème de stase qui s'observe chez les patients immobilisés, à cause de
l'absence d'activité musculaire périphérique et de lésions chroniques des valvules
veineuse et parfois d'obstruction lymphatique).

Oedème généralisé ou Anasarque

– caractérisé d'une carence alimentaire ou de dénutrition, de famine


– avec ou sans épanchement des séreuses, il est observé en période de disette, chez
les personnes soumises à un régime très pauvre et déséquilibré.

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Objectif 804 : Différencier hématurie macroscopique, microscopique et
hémoglobinurie

Hématurie

émission par l'urètre de sang mélangé intimement à une plus ou moins grande
proportion d'urine.

Hématurie macroscopique

Le sang colore en roupge l'urine: les hématies sont intactes ou vidées de leur contenu,
bien visibles au microscope. Ici les urines sont rouges et cela est visible à l'oeil nu.

Hématurie microscopique

L'hématurie physiologique est plus petite à 1000 éléments par minute (numérotation
des éléments dans l'urine par une méthode de mesure basée sur le débit urinaire); il
ya hématurie microscopique pathologique si il y a plus 5000 hématuries par minutes.
La couleur de l'urine ne traduit pas nécessairement ce symptôme (quantité
d'hématuries insuffisante pour colorer les urines).

Hémoglobine

présence d'hémoglobine dans l'urine qui prend une coloration brunâtre.

Différence entre hématurie et hémoglobinurie: à l'examen microscopique du culot de


centrifugation, les hématies sont absentes en cas d'hémoglobinurie.

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Hématurie : notes complémentaires

Hématurie macroscopique

Définition
– émission d'urine rouge ou brun noirâtre (coca cola)
– > 300 000 GR/mm3

Diagnostique positif: il faut éliminer par l'interrogatoire, la clinique et la cytologie urinaire


– une méno-métrorragie chez la femme
– une urétrorragie chez l'homme (l'écoulement de sang persiste entre les mictions)
– une coloration rouge des urines:
- Betteraves
- Hémoglobinurie, myoglobinurie
- Médicaments: rifampicine, certains laxatifs

Clinique:
– Isolée ou accompagnée de signes cliniques
- Brûlure urinaire et ou fièvre en cas d'infection urinaire
- Rechercher la présence de caillots ou de douleur type de colique néphrétique qui
orientent vers une cause urologique
– Chronologie de l'ématurie:
- Initiale, évoquant une cause urétro-prostatique
- Terminale, évoquant une origine vésicale
- Totale, évoquant une origine haute (parenchyme rénale et voie excrétrice)
– Toucher rectal et recherche d'un contact lombaire: il faut rechercher une tumeur +++

Principales causes:
– Infection urinaire: c'est la cause la plus fréquente
Toujours faire un ECBU
– Causes urologiques = lithiases, cancer du rein, tumeur de la voie excrétrice, tumeur de la
vessie, cancer de la prostate
Toujours faire une UIV (ou uroscanner), une échographie rénale et vésicale, une
cytologie urinaire (cellules suspectes ou malignes)
Cytoscopie selon contexte (à voir avec l'urologue)
– Certaines glomérulonéphrites:
Contexte parfois évocateur
Parfois associée à une protéinurie > 2g/j, HTA, IR
Jamais de caillots
Rechercher en cytologie urinaire:
– Cylindre hématique (signe toujours une hématurie d'origine glomérulaire)
– Anomalies de morphologie de + 80 % hématies: les hématies deviennent
dysmorphiques lorsqu'elles proviennent du néphron

Toujours faire une cytologie urinaire, protéinurie des 24 heures, et une créatininémie

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PBR selon contexte (à voir avec le néphologue)

– Autres:
- Nécrose papillaire (drépanocytose, diabète, néphropathies aux analgésiques)
- Infectieuse: Tuberculose rénale, Bilharziose urinaire
- Rupture de kyst (polykystose rénale)
- Vasculaire: trombose veineuse, infarctus rénal, malformation vasculaire

Hématurie microscopique

Définition
GR > 5/mm3 (5000/ml) ou GR > 5000 / mn

Détection de l'hématurie : la bandelette urinaire +++++


Très sensible (détecte la présence d'Hb)
Faux positifs: - Hémoglobinurie, Myoglobinurie
- Sang d'origine génitale (règles)
- présence d'agents oxydants (eau de javel) dans le bocal à urine

L'examen du sédiment urinaire est impératif:


Quantitatif : Numération sur des urines fraîches ++++++
(compte d'Addis ou HLM : GR/mn)
Qualitatif : en faveur d'une GN rechercher
- la présence de cylindres hématiques
- Morphologie des hématies (crénelés)

Les causes sont les mêmes que les hématuries macroscopiques


Infection urinaire : faire ECBU
Causes urologiques : faire cytologie urinaire, échographie rénale et vésicale, ASP,
UIV ou uroscanner et cystoscopie selon contexte
Autres: - idem hématurie macro
- exercice physique très important
- troubles de l'émostase
Trombopénie profonde, aspirine
Anticoagulant, Hémophilie

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Objectif 805 : Enoncer les caractéristiques d'une douleur d'origine rénale et
d'origine vésicale

La douleur peut venir des reins, de l'uretère, de la vessie ou de l'urètre.

Une infection des reins (pyélonéphrite) entraîne une douleur et une sensibilité au
niveau des reins, la plus souvent associés à la fièvre, l'anorexie et la nausée.

Une obstruction des uretères peut causer une douleur intense dans l'angle rénal.
Cette douleur peut irradier dans l'aine et chez l'homme dans les testicules.

Une douleur d'origine vésicale peut survenir dans les cystites sévères. La douleur est
modérée, localisée en suspubien et associée à des mictions impérieuses et fréquentes.

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