ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA

29 de Septiembre de 2011

Introduccin

Infeccin que asciende desde el cuello uterino o vagina a las

estructuras del tracto genital superior (tero, trompas u ovarios) e

incluye la participacin de los rganos plvicos vecinos

Incluye 1 o varias de las siguientes condiciones: salpingitis, piosalpinx, ooforitis, abceso tuvoovarico Perihepatitis y periapendicitis 3 al 10%

Infeccin adquirida en la comunidad Primaria: Iniciada por un agente de transmisin sexual Secundaria: Ciruga invasora intrauterina o a un parto

Es una de las principales causas de:

Dolor plvico Infertilidad Embarazo ectpico Morbilidad

Epidemiologia

Suele afectar a mujeres <35 aos.

Mayor

incidencia entre los 14 y 25 aos

En EU se tratan 2.5 millnes de casos anuales

Causa

2.5 millones de consultas

150,000 procedimientos Qx/ao

De 18 a 20 de cada 1000 mujeres entre 15 y 24 aos adquieren salpingitis cada ao

Siendo la SA la causa del 5 al 20% de hospitalizaciones en los servicios de ginecologa en USA

Embarazo

La infeccin puede ocurrir en las primeras 12 semanas de gestacin antes que el tapn de moco y la decidua sellen el tero

Etiologa

La mayora de casos documentados de EPI son causados por C. trachomatis N. gonorrhoeae

Factores de riesgo
Infeccin endocervical o vaginosis bacteriana Antecedente de salpingitis Duchas vaginales Uso de DIU

Solteras

Abuso de sustancias

Mltiples parejas sexuales

Estatus socioeconmico bajo

Nuevo compaero sexual

Adolescencia (1019 aos)

Antecedente de otra ITS

Dx previo de EPI

No usar anticonceptivos de barrera

Examen (+) para N. gonorrhoeae o C. trachomatis

Williams de ginecologa capitulo 3 Infecciones Ginecolgicas Harrison Principios de Medicina Interna

Fisiopatologa

El canal endocervical y el moco cervical presentan la mejor barrera protectora para el endometrio y tracto genital superior contra infeccin

La infeccin por C. Trachomatis y N. gonorrhoeae lesiona el canal endocervical

Neisseria G Chlamydia

Dao del epitelio endocervical

Prdida

del mecanismo de depuracin de las clulas epiteliales ciliadas tubricas y uterinas

Factores que facilitan el ascenso de la infeccin

Extensin del epitelio columnar o cilindrico fuera del endocrvix (ectopia) origina una gran rea cubierta por

epitelio columnar y escamoso susceptible a infeccin por

Chlamydia

Epitelio escamoso estratificado

Epitelio Columnar simple secretor de moco

Cambios hormonales que alteran el moco cervical durante el ciclo menstrual normal, favorecen la ascensin de los microorganismos vaginales

Hasta un 75% de los casos ocurren en los siete das de la menstruacin

Neisseria gonorrhoeae

Fue la 1ra causa identificada de la EPI El 15% de mujeres infectadas por gonorrea endocervical van a desarrollar EPI

Es comn que la gonorrea endocervical sea asintomtica

1/3 de los casos del Total de EPI

Las bacterias proliferan en la cavidad uterina durante la menstruacin y su ascenso es facilitado por la menstruacin retrgrada Los microorganismos alcanzan los rganos genitales altos por transporte pasivo fijados a la cola de los espermatozoides Invade las clulas que cubren la trompa de Falopio y se adhiere a las clulas mucosecretoras localizndose en la superficie basal por exocitosis

La lesin ms importante se observa en trompas y es mediada por componentes de la superficie del gonococo (lipopolisacridos). La trompa desarrolla exudado purulento en la luz tubrica, el cual pasa fcilmente a cavidad peritoneal

Chlamydia trachomatis

Comenz a ser reconocido como iniciador de la EPI en la dcada de 1970

1/3 de los casos de EPI 15% de las infecciones por C. Trachomatis desarrollara EPI

Se ha comprobado que la lesin es causada por alteracin de la inmunidad mediada por anticuerpos y complemento El cuello es el sitio ms comn de infeccin y compromete la integridad del epitelio cilndrico endocervical

Otras vas de infeccin:

Contigidad
Abscesos

de enfermedades inflamatorias gastrointestinales

rotos
Apendicitis Diverticulitis

Mujeres

con tuberculosis pulmonar

Cuadro clnico (Endometritis)

El dolor abdominal es el sntoma cardinal

Reciente aparicin de un dolor que empeora durante

el coito o con movimientos bruscos

La aparicin del dolor durante o poco despus de la menstruacin

Bilateral y rara vez dura mas de 2 semanas

Menorragia se produce en 1/3 o ms de las pacientes de las pacientes con EPI tiene fiebre Exploracin fsica
Mayor sensibilidad difusa en los cuadrantes inferiores (puede o no ser simtrica) Disminucin de los ruidos intestinales

En el examen plvico:
El hallazgo de una secrecin purulenta endocervical y dolor anexial con el examen bimanual es muy sugestivo de EPI (Endometritis y salpingitis)

Cuadro clnico (Salpingitis)

Secrecin vaginal amarillenta o ftida Dolor lnea media del abdomen (SORDO) Metrorragia (endometritis) Dolor plvico bilateral Nausea Vomito Hipersensibilidad abdominal (peritonitis)

Exploracin con especulo vaginal

Datos de cervicitis mucopurulenta

Clasificacin

AGUDA CRONICA

ASINTOMATICA

Enfermedad plvica inflamatoria

Asintomtica

Resulta de infecciones de repeticin de bajo grado en mujeres asintomticas Se define histolgicamente por la presencia de neutrfilos y clulas plasmticas en el tejido endometrial Cultivo (+) para Neisseria o Chlamydia Datos de infeccin en trompas

Episodios subclnicos son especialmente comunes entre las usuarias de anticonceptivos orales

Dx en mujeres con infertilidad sin antecedentes aparentes de infecciones recurrentes

Aguda
1. 2. 3. 4. 5. 6.

7.
8. 9. 10.

Dolor abdominal bajo o plvico: 90% Descarga vaginal amarilla: 50% Dispareunia: 45% Nausea: 45% Disuria: 35% Vomito: 20% Fiebre: 20% Infeccin por Gonococo: Sntomas de Menorragia: 20% proctitis (dolor anorrectal, tenesmo, secrecin o hemorragia rectal) Anorexia Dismenorrea

Las bacterias endgenas de la vagina (anaerobios Gardnerella vaginalis, bacilos Gram-negativos), con frecuencia estn asociados con EPI aguda.

Crnica

Mujeres que tienen antecedente de haber presentado EPI aguda previa y que presentan dolor plvico

Episodios recurrentes de infeccin aguda o recurrencia de sntomas o hallazgos fsicos menos de 6 semanas despus del tratamiento

Diagnostico

Criterios de la CDC

Manifestaciones Clnicas Exploracin Fsica Sensibilidad 95.5% Laboratorio

Reactantes fase aguda Pruebas endocervicales para C. trachomatis y N. gonorrhoe

Ultrasonido Laparoscopia (Sensibilidad 50%, Especificidad Biopsia endometrial

100%)

Criterios diagnsticos (CDC)

Los sntomas se desarrollan durante el periodo menstrual o despus del mismo.

Criterios

de CDC:

Mujeres

sexualmente activas con riesgo de adquirir ETS Presentan dolor plvico o abdominal bajo Otras etiologas no son factibles

Diagnostico

Dolor abdominal con o sin rebote. Sensibilidad a la movilizacin del crvix Sensibilidad anexial

Con uno o ms de los siguientes:

Extendido de Gram de endocrvix (+) para diplococos gram negativos intracelulares Temperatura >de 38C Leucocitosis (mayor de 10.000 por c.c.) Material purulento (+ leucocitos) en la cavidad peritoneal obtenido por laparoscopia

Criterios mas especficos:

Endometritis en biopsia endometrial Anormalidades laparoscopicas Engrosamiento de paredes o presencia de liquido en trompas por US transvaginal o RM

Estado clnico y anatomopatologico

a) No complicada (limitada a trompas u ovarios)

Sin peritonitis plvica Con peritonitis plvica

b) Complicada (masa inflamatoria o absceso que

compromete trompa (s) u ovario (s)

Sin peritonitis plvica Con peritonitis plvica

c) Diseminada a estructuras ms all de la pelvis y/o ruptura

de absceso tubo-ovrico

Laparoscopia

El estndar de oro
Visualizar

directamente los rganos plvicos

Permite

la toma de muestras para estudios bacteriolgicos.

Diagnostico diferencial

Embarazo ectpico Ruptura o torsin de un quiste de ovario Endometriosis Sndrome adherencial por ciruga previa Enfermedades urinarias: IVU, litiasis Enfermedades digestivas: Apendicitis, enfermedad diverticular

Tratamiento

Ambulatorio

Quirrgico

Hospitalario

Ambulatorio y Hospitalario

Criterios de hospitalizacin
Sospecha de embarazo

Adolescentes

Temperatura > 38C

Presencia de DIU

Leucocitosis mayor de 16000

Fracaso en el tratamiento ambulatorio

Intolerancia al antibitico oral

Diagnstico no aclarado Peritonitis

Embarazo

Las parejas sexuales de las pacientes con EPI deben ser estudiadas y tratadas si han mantenido relaciones en los 2 meses previos a la aparicin de

sntomas

Evitar

relaciones sexuales hasta que la paciente y sus

contactos hayan completado el tratamiento

Quirrgico

Reservado para pacientes con sospecha de:

Absceso

plvico Abdomen agudo Shock sptico Bacteriemia persistente Fallo al Tx F (48-72hrs)

Complicaciones

Absceso tuboovrico (15%) Piosalpinx Hidrosalpinx (Infertilidad) Periapendicitis

Sndrome de Fitz-Hugh-Curtis o Perihepatitis

Salpingitis

por Chlamydia o Gonocccica Asociacin Dolor en CSD y salpingitis aguda

Crnicas:

Infertilidad Embarazo ectpico Dolor plvico crnico 20% Infecciones recurrentes 25% Complicaciones obsttricas: Incremento morbilidad materno-fetal

Prevencin

Primaria: Evitar enfermedades de transmisin sexual Secundaria: Hacer diagnstico oportuno y tratamiento eficaz de infecciones de tracto genital inferior

Terciaria: Evitar complicaciones obstruccin/disfuncin de trompas

Bibliografa y Artculos

Harrison Principios de Medicina Interna 17 edicin Capitulo 124 Infecciones de

transmisin sexual

Williams de ginecologa Capitulo 3 Infecciones Ginecolgicas Manual Merk 10ma ed Captulo 238 inflamacin e infecciones ginecolgicas

Pathogenesis of and risk factors for pelvic inflammatory disease Author Charles H Livengood, III, MD

Clinical features and diagnosis of pelvic inflammatory disease Authors Charles H Livengood, III, MD and Mariam R Chacko, MD

Treatment of pelvic inflammatory disease Author Harold C Wiesenfeld, MD, CM David L Hemsel, William J. Ledger et al. Guidelines for PID 2001:32 january