TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DIABETES

DRA. SILVANA MUOZ S PROFESOR ASISTENTE FACULTAD DE MEDICINA OCCIDENTE UNIVERSIDAD DE CHILE

CETOACIDOSIS DIABETICA GRAVE CETOACIDOSIS DIABETICA GRAVE

DEFINICION

Descompensacin hiperglicmica severa que se acompaa de acidosis por aumento de cuerpos cetnicos, que requiere hospitalizacin y terapia urgente con insulina e hidratacin parenteral.

Esta definicin tiene el mrito de diferenciar claramente una CDG de una cetiacidosis sin compromiso del estado general y que slo requiere de ajustes teraputicos

GENERALIDADES

Complicacin aguda ms severa y frecuente del

diabtico Elevada morbi mortalidad Se presenta tanto en diabticos tipo 1 como tipo 2, en una proporcin de 3:1 Incidencia anual de 4.6 a 8 episodios por 1000 diabticos Mortalidad con tasas de amplio rango, 5 a 20%

La cetoacidosis diabtica grave es una complicacin previsible con educacin, ajustes teraputicos y autocontrol

FISIOPATOLOGIA DE LA CETOACIDOSIS DIABETICA GRAVE

CARENCIA ABSOLUTA O RELATIVA DE INSULINA

Captacin y utilizacin de glucosa

Neoglucogenesis Glicogenolisis

Lipolisis

AGL Glucosuria HIPERGLICEMIA HIPERGLICEMIA

Cetognesis

Aumento osmolaridad intracelular Diuresis osmtica Deshidratacin intracelular Deshidratacin extracelular Hipotensin - shock

Acidosis Taquipnea vmitos

Prdida de agua y electrolitos

FACTORES DESENCADENANTES
Falta de tratamiento insulnico 47 %
suspensin voluntaria del empleo de insulina uso de dosis insuficientes diabetes ignoradas que debutan en CDG

Infecciones graves 35% Micelneos 10% IAM, AVC, ciruga, pancreatitis, embarazo En el 8% de los casos no fue posible establecer la causa Las transgresiones alimentarias por si solas difcilmente son
causa de CDG, pero generalmente se agregan a otros factores

CLINICA
Inicio lento con prdida progresiva de peso, en nios forma
aguda, en 24 horas de suspensin de insulina

Las primeras manifestaciones por descompensacin

metablica con poliuria por diuresis osmtica y polidipsia con deshidratacin, oligoanuria con hipotensin o shock

Acidosis metablica con respiracin de kussmaul, aliento

cetnico, nauseas, vmitos y dolor abdominal

Estado de conciencia variable, desde la lucidez al coma Sntomas y signos de la afeccin causal, la fiebre puede estar
ausente

LABORATORIO

Glicemia, glucosuria, cetonemia, cetonuria Densidad urinaria aumentada Escasa proteinuria y cilindros Acidosis con pH disminuido Prdida de agua y electrolitos Inicialmente sodio y calcio normales o disminuidos, potasio, fsforo y magnesio normales o altos Nitrgeno ureico elevado Lpidos plasmticos con aumento de triglicridos Leucocitosis y hematocrito altos, PCR alta Aumento de varias enzimas sricas como amilasa, Ck y transaminasas Electrocardiograma

(( Na + K )) -- (( Cl + HCO33-) 17 = 0 Na + K Cl + HCO -) 17 = 0
Frmula de clculo de anion gap

DIAGNOSTICO

Cuadro clnico
diagnstico diferencial : insuficiencia renal crnica Insuficiencia heptica Coma lactasidmico Accidente vascular cerebral Coma hipoglicmico Intoxicacin medicamentosa Antecedentes del enfermo Se confirma con el laboratorio

TRATAMIENTO DE LA CETOACIDOSIS DIABETICA GRAVE

Insulina:
va endovenosa : Iniciar con bolo ev de 0.15 U/kg de peso Continuar con infusin de 0.1 U/kg peso/hora Con glicemias de 250 mg/dl disminuir a 0.05 U/kg peso/hora va subcutnea : Iniciar con 5 U ev y 5 U sc cualquier glicemia de ingreso Dosis horaria 5U sc hasta lograr glicemia cercana a 250 mg/dl Dosis de mantencin 8 qa 20 U sc c/6 horas, segn glicemias

Hidratacin
Iniciar con SF 1000 ml en 1 hora, continuar con 1000 cada 2 a 3 horas hasta glicemia cercana a 250 mg/dl, seguir con SG 5% 1000 ml c/ 8 h, las 1 24 horas

Electrolitos
con el 2 litro aportar 30 a 40 mEq de K. Completar 100 a 140 mEq de potasio en las primeras 24 horas Soluciones alcalinizantes bicarbonato de sodio 50 a 100 mEq en 250 a 500 ml de solucin , solucin salina en casos de acidosis muy intensa

TRATAMIENTO DE LA CETOACIDOSIS DIABETICA GRAVE

MEDIDAS GENERALES

Hospitalizacin de urgencia, en lo posible en UCI Exmenes anotados antes Examen fsico detallado Sonda nasogstrica en paciente inconsciente Sonda vesical Oxigenoterapia con presin parcial de oxigeno < 80 mmHg Tratamiento de la afeccin causal Antibiticos en caso de infeccin Hoja de flujo para consignar tratamiento y evolucin

MEDIDAS ESPECFICAS : INSULINOTERAPIA Insulina de accin rpida o anlogo ultrarpido Va endovenosa ( 2 a 10 U/hora). Requiere de bomba de
infusin y personal entrenado.

Subcutnea (5 a 10 U/hora), la intramuscular se ha abandonado

por ser dolorosa y no real en la actualidad por tipo de jeringa

Cualquiera logra un descenso lineal de la glicemia a un ritmo

predecible de 70 a 90 ml/dl por hora

Se llega a glicemias de 200 a 250 mg/dl en 6 a 8 horas Se requiere de aporte enrgico y adecuado de hidratacin para
lograr un efecto mximo de la insulina

INSULINOTERAPIA ENDOVENOSA
Se inicia con un bolo de 0.15 U/kg de peso de IC, seguido de Se inicia con un bolo de 0.15 U/kg de peso de IC, seguido de

una infusin continua de 0.1 U/kg (5 a 8 U/hora), SF 500 ml, una infusin continua de 0.1 U/kg (5 a 8 U/hora), SF 500 ml, 50 U de IC, 1 amp KCL (50 a 80 ml/hora), que se mantiene hasta 50 U de IC, 1 amp KCL (50 a 80 ml/hora), que se mantiene hasta obtener glicemias cercanas a 250 mg/dl obtener glicemias cercanas a 250 mg/dl

Luego se la infusin a la mitad ::0.05 U/kg/hora Luego se la infusin a la mitad 0.05 U/kg/hora Se cambia la solucin salina a glucosada al 5% Se cambia la solucin salina a glucosada al 5% Estabilizadas las glicemias ((24 a 48 horas) se pasa a va Estabilizadas las glicemias 24 a 48 horas) se pasa a va
subcutnea cada 6 horas con los correspondientes controles subcutnea cada 6 horas con los correspondientes controles

En nios con peso inferior a 50 kg la dosis recomendada es de En nios con peso inferior a 50 kg la dosis recomendada es de
0,1 U/kg/hora. 0,1 U/kg/hora.

INSULINOTERAPIA VIA SUBCUTANEA

Inicio con 5 UI de IC ev y 5 sc, cualquiera sea la glicemia inicial Proseguir con 5 U sc horaria hasta glicemias cercanas a 250
mg/dl

Luego IC sc cada 6 horas, segn controles de la glicemia Es poco frecuente que la glicemia no baje a las 2 horas, si
ocurriera, se duplica la dosis sc

En caso de hipotensin o shock la administracin de insulina

se realiza exclusivamente va ev cada 30 minutos

La normalizacin de la glicemia es ms rpida que la acidosis

pero nunca debe suspenderse la terapia insulnica porque puede provocar un rebote con intensificacin de la cetosis

HIDRATACION
Es fundamental y de igual importancia que la insulina La hidratacin se inicia con SF 0.9%, 1 litro en la primera hora,
luego 1 litro cada 2 a 3 horas

La aparicin de flujo urinario, 30 a 60 ml/hora, indica que la

deshidratacin se est corrigiendo y se puede disminuir el aporte de lquidos

Con glicemia cercana a 250 a 200 mg/dl se cambia a SG al 5%

1000 ml c/8 horas con electrolitos, a lo menos por 24 horas

En ancianos y cardipatas la hidratacin se regula por PVC No es necesario normalizar el dficit total de lquido en las
primeras 24 horas sino el 70 a 80 % de las prdidas estimadas

REPOSICION DE ELECTROLITOS
Potasio Potasio

Su administracin debe ser precoz Su administracin debe ser precoz Si al ingreso el potasio es << 3,5 mEq/l, significa severo dficit yydebe Si al ingreso el potasio es 3,5 mEq/l, significa severo dficit debe
postergarse el empleo de insulina hasta recuperar parcialmente la postergarse el empleo de insulina hasta recuperar parcialmente la kalemia kalemia

Se puede detectar en el ECG Se puede detectar en el ECG Se recomienda iniciar el aporte en el 2 litro de SF, se agregan 30 aa40 Se recomienda iniciar el aporte en el 2 litro de SF, se agregan 30 40
mEq de potasio por cada litro de SF (3 g de KCl/l), completando 100 a mEq de potasio por cada litro de SF (3 g de KCl/l), completando 100 a 140 mEq en las primeras 24 horas (9 a 12 g KCl) 140 mEq en las primeras 24 horas (9 a 12 g KCl)

Al comenzar el aporte de lquidos la kalemia desciende bruscamente Al comenzar el aporte de lquidos la kalemia desciende bruscamente
entre la 1 y la 4 hora entre la 1 y la 4 hora

REPOSICION DE ELECTROLITOS

OTROS ELECTROLITOS Y SOLUCIONES OTROS ELECTROLITOS Y SOLUCIONES

El sodio se recupera con la sola administracin de soluciones salinas El sodio se recupera con la sola administracin de soluciones salinas El magnesio se pierde junto al potasio, pero no tiene relevancia clnica El magnesio se pierde junto al potasio, pero no tiene relevancia clnica
ya que se recupera espontneamente con la alimentacin. ya que se recupera espontneamente con la alimentacin.

El dficit de fosfato en la CDG es severo, pero se repone El dficit de fosfato en la CDG es severo, pero se repone

cuidadosamente slo en hipofosfemias severas con 1.5 mEq/kg/da cuidadosamente slo en hipofosfemias severas con 1.5 mEq/kg/da

Soluciones alcalinizantes, no es indispensable, slo con pH < 7.1 yyCO2 Soluciones alcalinizantes, no es indispensable, slo con pH < 7.1 CO2
< 9 mEq/l, se recomienda emplear bicarbonato de sodio, 50 a 100 mEq/l < 9 mEq/l, se recomienda emplear bicarbonato de sodio, 50 a 100 mEq/l en 250 a 500 ml de SF, en 30 a 60 minutos en 250 a 500 ml de SF, en 30 a 60 minutos

PERIODO DE RECUPERACION

Cuando el paciente ha pasado el episodio agudo, est conciente Cuando el paciente ha pasado el episodio agudo, est conciente
y sin vmitos se reinicia la alimentacin oral. y sin vmitos se reinicia la alimentacin oral.

Comienzo con rgimen lquido fraccionado con 100 g de H de C Comienzo con rgimen lquido fraccionado con 100 g de H de C
en 1000 a 1500 ml de volumen en las primeras 24 horas en 1000 a 1500 ml de volumen en las primeras 24 horas

La insulina, se continua con IC fraccionada c/ 6 h sc segn La insulina, se continua con IC fraccionada c/ 6 h sc segn

glicemias hasta la estabilizacin metablica, posteriormente se glicemias hasta la estabilizacin metablica, posteriormente se reemplaza por insulina NPH en su esquema habitual previo a la reemplaza por insulina NPH en su esquema habitual previo a la descompensacin o 2/3 de la dosis de IC usada las 24 h antes descompensacin o 2/3 de la dosis de IC usada las 24 h antes

El potasio debe continuar administrndose por va oral por 1 El potasio debe continuar administrndose por va oral por 1
semana a lo menos semana a lo menos

COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO

Hipoglicemia: poco frecuente y cuando se presenta se
suspende transitoriamente la insulina y se agrega SG hipertnico

Hipokalemia actualmente es rara Hipotensin arterial y shock, generalmente es moderada y se

controla con la infusin salina

Edema cerebral: extremadamente infrecuente Sndrome de distrs respiratorio del adulto

SINDROME HIPERGLICEMICO SINDROME HIPERGLICEMICO HIPEROSMOLAR NO CETOSICO HIPEROSMOLAR NO CETOSICO

GENERALIDADES

Emergencia metablica aguda de la diabetes,

relativamente infrecuente pero de gran importancia mdica por presentar an una elevada mortalidad

Aparece casi exclusivamente en DM2, de edad media

o avanzada, que desconocen su enfermedad y casos ya diagnosticados y sin tratamiento por largos perodos de tiempo

Representa el 10% de las descompensaciones

diabticas graves, pero su frecuencia va en aumento

SINDROME HIPERGLICEMICO HIPEROSMOLAR NO CETOSICO

Hiperglicemia severa Hiperosmolaridad Ausencia o leve cetoacidosis Profunda deshidratacin Signos neurolgicos diversos, incluso simular un AVC

FISIOPATOLOGIA DEL SHHNC

DEFICIT DE INSULINA H DE CONTRARREGULACION

Impide la utilizacin de glucosa por los tejidos

Induce la degradacin de glicgeno heptico y muscular

Inducen la produccin de glucosa por neoglucognesis

HIPERGLICEMIA HIPERGLICEMIA

Glucosuria

Hipovolemia Perfusin renal Incapacidad de eliminar glucosa

Diuresis osmtica Deshidratacin Hipotensin - shock Eleva la glicemia y la osmolaridad

CUADRO CLINICO

Se presenta en pacientes de tercera edad, DM2 que

abandonan tratamiento o que ignoraban padecer la enfermedad

Coexisten factores condicionantes, especialmente

infecciosos

Lenta evolucin Falta de signos y sntomas caractersticos

Osm/l = 2 x (Na+K mEq/l) + Glicemia mg/dl + BUN mg/dl Osm/l = 2 x (Na+K mEq/l) + Glicemia mg/dl + BUN mg/dl 18 18 2.8 2.8

Frmula para clculo de osmolaridad plasmtica

SINDROME HIPERGLICEMICO HIPEROSMOLAR NO CETOSICO FACTORES DESENCADENANTES Y/O ASOCIADOS

Agentes teraputico Procedimientos teraputicos Enfermedades crnicas Patologas agudas

Glucocorticoides Diurticos Difenilhidantona Betabloqueadores Inmunosupresores Fenotiazinas Diazoxide Cimetidina Olanzapina

Peritoneodilisis Hemodilisis Alimentacin parenteral Alimentacin enteral Ciruga

Insuficiencia renal Insuficiencia cardaca Hipertensin arterial Secuela AVC Alcoholismo Psiquitricas Prdida de sed Drogadiccin

Infecciones Sepsis Urinarias Pulmonares Gangrena diabtica Quemaduras severas HDA AVC IAM Pancreatitis Intoxicacin por cocana

TRATAMIENTO DEL SINDROME HIPERGLICEMICO HIPEROSMOLAR NO CETOSICO

Medidas generales Hidratacin Insulina Reposicin de electrlitos Otras terapias

MEDIDAS GENERALES

Hospitalizar al paciente en una unidad de cuidados

intensivos Glicemias cada 2 horas, electrolitos cada 4 horas Va venosa central y sonda vesical si son necesarias, cateter de Swan Ganz, sonda nasogstrica si hay vmitos Si el paciente est inconsciente se instala cnula endotraqueal

HIDRATACION
La medida teraputica ms importante es la rehidratacin, para normalizar el volumen
circulatorio y la perfusin tisular y renal

Aporte de fluidos enrgico, inmediato y preceder al uso de insulina No existe consenso respecto del tipo solucin salina a emplear, isotnica o hipotnica,
las hipotnicas al disminuir violentamente la osmolaridad provocan un masivo paso de agua al intracelular con sobrehidratacin celular y edema cerebral

La mayora prefiere las isotnicas, salvo con hipernatremias > 145 mEq/l u osmolaridad
> 360 mOs/l

Rehidratacin con 2000 ml SF en las primeras 2 horas, continuar con 1 litro c/2 horas
hasta glicemias cercanas a 250 mg/dl, luego se usa SG 5% o glucosalina con aporte de sodio de acuerdo a natremia

La cada de la glicemia entre 75 a 100 mg /hora reflejan adecuada rehidratacin En las primeras 24 horas basta con aportar la mitad del dficit de agua, se estima una
prdida total de 8 a 12 litros, la velocidad de hidratacin de acuerdo a la presin arterial y volumen urinario

INSULINA
Se puede usar IC o anlogos de accin ultrarpida Infusin endovenosa continua o bolos subcutneos horarios Va sc horaria, 5 U IC ev y 5 U IC sc, se continua con 5 U IC
horaria, hasta que la glicemia llegue cerca de 250 mg/dl

Si a las 2 a 4 horas de comenzado el tratamiento la glicemia no

desciende se duplica la dosis a 10 U IC

Una vez logrado en control metablico de continua va sc

empleando dosis variables de IC c/6 horas, segn glicemias y esquema

INSULINA ENDOVENOSA CONTINUA

Se emplea una bomba infusora, inyectando al inicio 5 U IC ev

seguido de 0.1 U IC/kg peso/hora

Cuando la glicemia se acerca a 250 mg/dl se reduce la insulina

horaria a 0.05 U

A 48-72 horas de tratamiento insulnico ev se pasa a insulina

de accin intermedia, calculo de la dosis 50-75 % del total de IC usada las ltimas 24 horas

REPOSICION DE ELECTROLITOS

El dficit de sodio se cubre ampliamente con la solucin salina El potasio es esencial, su administracin se inicia al reaparecer
la diuresis con 2 litro de solucin salina con 20 a 40 mEq de potasio

En hipokalemia inicial se usa + de 40 mEq En las primeras 24 horas se administra 150 mEq de K y luego
por va oral

OTRAS TERAPIAS

Por la frecuencia de infecciones, uso de antibioticos

con cultivos tomados

Heparina profilctica por alta incidencia de

fenmenos tromboemblicos

SINDROME HIPERGLICEMICO HIPEROSMOLAR NO CETOSICO ESQUEMA DE TRATAMIENTO

Hidratacin Insulina Potasio

NaCl 0.9% 2 litros, 2 horas

Va subcutnea 5 U IC sc y 5 U IC ev 5 U IC sc c/ hora

Infusin endovenosa Bolo 5 U IC ev 0.1 U IC/ kg peso/hora

Con diuresis 20-40 mEq/l/hora 3 g de KCl c/litro Control cada 2 - 4 horas En las primeras 24 horas se aporta 150 mEq de K

NaCl 0.9% 1 litro, c / hora Glicemia 250 mg/dl IC subcutnea cada 4 a 6 horas Dosis segn las glicemias Glicemia 250 mg/dl 0.05 U IC/kg peso/hora

Glicemia 250 mg/dl Reemplazar por solucin Glucosalina o glucosada 5% y ampollas de NaCl

COMPLICACIONES DURANTE EL TRATAMIENTO

Complicacin Hipoglicemia Causa Exceso de insulina Prevencin y/o tratamiento Monitorizacin solucin glucosada Evitar rpida de glicemia velocidad infusin sol.salina 0.45% Hidratacin-heparina

Edema cerebral

osmolaridad glicemia < 200 mg/dl Hemoconcentracin fibringeno Sobrehidratacin Procedimientos invasivos Insuficiencia prerrenal Hipovolemia Hipokalemia Atona gstrica

Trombosis vascular

Insuf. Cardaca Infecciones Anuria / oliguria Hipotensin arterial Paro cardaco Aspiracin de vmitos

Presin venosa central Antibiticos Hidratacin-furosemida Plasma-expandidores de plasma kalemia-reposicin potasio Intubacin