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REGISTRARIAT

Tlphone : Tlcopieur : Courriel : (514) 340-4700 (514) 340-4169 registraire@polymtl.ca

ATTESTATION DABSENCE ACTIVIT(S) VALUE(S)


(Travaux pratiques obligatoires, contrles priodiques, devoirs, examens finaux)

Nom :

Prnom :

Matricule :

NOTE LATTENTION DU PROFESSIONNEL DE LA SANT


Ltudiant concern fait lobjet dun dossier dabsences rptes. Nous vous demandons dattester explicitement que son tat de sant est ou tait suffisamment srieux pour justifier une absence aux activits values suivantes : Type dactivit : Type dactivit : Type dactivit : Type dactivit : Sigle de cours : Sigle de cours : Sigle de cours : Sigle de cours : Date : Date : Date : Date : Heure : Heure : Heure : Heure :

Priode de lincapacit : Du au

Cette personne a t traite notre clinique et son absence tait mdicalement justifie pour raisons suffisamment srieuses. Cette personne a t traite notre clinique et son absence nest pas mdicalement justifie pour raisons suffisamment srieuses.

_______________________________________________ (m.d.)
(signature du mdecin) Tl. : ( )

Adresse :

Date :
(sceau du mdecin)

Commentaires :

ABS.02F (11-2009)

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