CASE REPORT

Diajukan sebagai tugas kepaniteraan di bagian Obstetri-Ginekologi Rumah Sakit Umum Daerah Subang

Oleh : Lukman Nur Fauzi Evi Nur Afiah Winilya Septrida Titing Nurhayati Adi Sopiandi Doni Aprialdi Farah Diyana C1103238 C1103192 C1103215 C11040005 C11040011 C11050165 C11054015

BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNPAD RSUD SUBANG

2005

I. KETERANGAN UMUM Nama Umur Pekerjaan Pendidikan Jenis kelamin Status Agama Alamat Tanggal Pemeriksaan II. ANAMNESIS Keluhan Utama : Keluar darah dari jalan lahir Riwayat Penyakit Sekarang ( RPS ): Seorang wanita G3P1A1 merasa hamil 2 bulan, disertai dengan perasaan perut yang bertambah besar dan mual-mual. Ibu mengeluh keluar darah dari jalan lahir sejak 1 bulan SMRS. Perdarahan sedikit-sedikit membasahi 1 pembalut per hari. Keluhan disertai dengan kesemutan pada tangan, perasaan jantung berdebar-debar. Keluar jaringan seperti daging disangkal. Keluar gelembung-gelembung seperti telur ikan disangkal. Keluhan mules-mules disangkal. Gerakan anak belum dirasakan oleh ibu. Keluhan tidak disertai dengan nyeri perut, panas badan. Keluhan sakit kepala, pandangan kabur disangkal. Riwayat minum obat-obatan maupun jamu-jamuan disangkal. Karena keluahnnya pasien datang poliklinik ostetri dan ginekologi RSUD Subang. Riwayat obstetri Anak ke : Pertama Kedua Ketiga Keterangan Abortus Paraji, aterm, 3300 gram, hidup, 6 tahun Hamil ini : : : : : : : : : Ny. J 29 tahun Buruh SD Perempuan Menikah Islam Pamanukan, Subang 05 Desember 2005

Pasien menikah pada usia 17 tahun, SD, buruh, suami 24 tahun, buruh, SMP. Pasien menggunakan alat kontrasepsi pil, sejak 6 tahun yang lalu hingga September 2005, tidak teratur meminum pil, kemudian berhenti sejak mengetahui dirinya hamil.

Riwayat menstruasi, teratur, siklus 28 hari, lama menstruasi 5 7 hari. Hari pertama menstruasi terakhir 25 Oktober 2005. III. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum Kesadaran Tekanan Darah Nadi Respirasi Suhu Berat badan Tinggi badan Gizi Turgor B. Status Interna Kepala Konjungtiva Sklera Leher Thoraks : Compos mentis : 135 / 80 mmHg : 100 x/ menit : 24 x/ menit : 37 C : 55 kg : 153 cm : cukup : baik : Tidak ada deformitas : tidak anemis : Tidak ikterik : KGB tak teraba membesar JVP tidak meningkat, tiroid tidak teraba membesar : Bentuk dan gerak simetris Paru-paru Jantung Abdomen : VBS kanan = kiri Ronkhi -/- ; Wheezing -/: Batas kiri jantung LMCS S1, S2 normal; Bunyi murni reguler : Datar, lembut, nyeri tekan ( - ) Hepar/Lien tidak teraba Defense muskular ( - ) Pekak samping ( - ), pekak pindah ( - ) Bising usus ( + ), normal Ekstremitas : Deformitas ( - ), tremor (+)

C. Status Obsterikus Inspeksi : 1. Kepala/Muka 2.Thorax 3. Abdomen Palpasi : 1. Tinggi fundus uteri 2. Lingkar perut 3. Gerak anak 4. His 5. Letak anak Auskultasi : Tidak terdengar bunyi jantung anak. Pemeriksaan Inspekulo Inspeksi Pemeriksaan dalam : Vulva /vagina Portio Kanan/kiri uterus Kavum Douglasi : tidak ada kelainan : Lunak, tebal, ostium tertutup, nyeri goyang (-) : lembut, tidak teraba massa : tidak menonjol : Fluxus ( + ) sedikit dari Ostium Uteri Eksterna : : : : : 2 jari di atas symphisis 85 cm (-) (-) (-) : Chloasma gravidarum (-) : Hiperpigmentasi areola mamae, dan papilla mamae (-) : Membesar, lembut

IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM Urin: Protein Glukosa : +1 :-

Darah Hb Hematokrit Leukosit Ureum Creatinin SGOT SGPT SADT V. RESUME Seorang ibu, Ny. J, 29 th, menikah, SD, buruh datang dengan keluhan keluar darah dari jalan lahir. G3P1A1 merasa hamil 2 bulan disertai dengan keluhan perut yang bertambah besar dan mual-mual. Ibu mengeluh keluar darah dari jalan lahir sejak 1 bulan SMRS. Perdarahan sedikit-sedikit membasahi 1 pembalut per hari. Keluhan disertai dengan kesemutan pada tangan, perasaan jantung berdebar-debar. Keluar jaringan seperti daging disangkal. Keluar gelembung-gelembung seperti telur ikan disangkal. Keluhan mules-mules disangkal. Gerakan anak belum dirasakan oleh ibu. Keluhan tidak disertai dengan nyeri perut, panas badan. Keluhan sakit kepala, pandangan kabur disangkal. Riwayat minum obat-obatan maupun jamu-jamuan disangkal. Karena keluahnnya pasien datang poliklinik ostetri dan ginekologi RSUD Subang. Menikah usia17 tahun, Suami, 24 tahun. Dari Pemeriksaan fisik didapatkan hipertensi, tremor (+), pemeriksaan fisik lain dalam batas normal. Dari pemeriksaan obstetrikus didapatkan TFU 2 jari diatas syphisis, didapatkan fluksus dari ostium uteri ekternum, portio lunak tebal, tidak teraba massa Dari pemeriksaan labolatorium didapatkan anemia, SGOT/ SGPT meningkat, SADT : lymphopenia monocytosis, anemia microcytosis. : 10,8 gr/dl : 32 gr% : 8900/mm3 : 22,6 mg% : 0,82 mg% : 64 g/L : 55 g/L : lymphopenia monocytosis, anemia microcytosis

VI. DIAGNOSIS BANDING Susp. Hipertiroidi + perdarahan hamil muda e.c suspek mola hidatidosa DD/ Kehamilan ektopik terganggu Abortus iminens Abortus insipiens VII. DIAGNOSIS KERJA Perdarahan hamil muda e.c suspek mola hidatidosa + susp. hipertiroidi VIII. USULAN PEMERIKSAAN - USG - Periksa hcg - Pemeriksaan histopatologi - TSH, T3, T4 IX. PENATALAKSANAAN - Informed consent - Rencana Kuretase - Crossmatch, sedia darah - Konsul bagian SMF Ilmu Penyakit Dalam X. PEMBAHASAN 1. Bagaimanakah cara mendiagnosis mola hidatidosa ? 2. Bagimanakah cara penatalaksanaan mola hidatidosa pada pasien ini? 3. Bagaimanakah prognosis dari pasien dengan mola hidatidosa ?

DEFINISI Suatu kegagalan kehamilan normal yang disertai dengan proliferasi sel trofoblast yang berlebihan dan degenrasi hidrofik, yang secara klinis tampak sebagai gelembung-gelembung. KLASIFIKASI Gambaran Kariotipe Patologi Fetus Amnion, sel-sel darah fetal Edema vili Proliferasi trofoblast Gambaran Klinis Diagnosa Ukuran uterus Kista theca-lutein Komplikasi medis KRITERIA DIAGNOSIS Gejala mola hidatidosa adalah: 1. Amenorrhoe 2. Hiperemesis gravidarum 3. Perdarahan yang terjadi pada trimester pertama 4. Uterus lebih besar dari usia kehamilan 5. Preeklampsi pada trimester pertama 6. Hipertiroid 7. Nyeri abdomen pada 15% kasus Pada pemeriksaan penunjang ditemukan: 1. Kadar -HCG lebih tinggi (lebih dari 100000 mlU/ml) 2. Ultrasonografi: didapatkan gambaran gelembung vesikel (vesicular ultrasonic pattern), tidak didapatkan gambaran kantong kehamilan atau janin yang normal. 3. Amniografi: didapatkan Honey Coomb appearance 4. Foto abdomen datar setelah 15 minggu tidak menunjukkan kerangka janin Mola hidatidosa parsialis Paling sering 69, XXX, atau 69, XXY Mola hidatidosa komplit 46, XX. Atau 46, XY

Sering ada Tidak ada Sering ada Tidak ada Fokal, bervariasi Diffuse Fokal, bervariasi dari ringan Bervariasi dari ringan sampai sampai sedang berat Abortus tertunda Lebih kecil dari usia kehamilan Jarang Jarang Kehamilan mola 50% lebih besar dari usia kehamilan 25-30% Sering

Diagnosis pasti: 1. Klinis terlihat adanya gelembung mola yang keluar dari uterus 2. Pemeriksaan patologi anatomi Penyulit: 1. Perdarahan 2. Gestosis 3. Tirotoksikosis 4. Emboli paru 5. Keganasan PENATALAKSANAAN 1. Perbaikan keadaan umum: a. Transfusi darah b. Pengobatan gestosis c. Tirotoksikosis (dilakukan bersama bagian SMF Ilmu Penyakit Dalam) d. Emboli paru (dilakukan bersama bagian SMF Ilmu Penyakit Dalam) 2. Evakuasi a. Bila gelembung sudah keluar Setelah keadaan umum diperbaiki, langsung dilakukan vakum kuretase dan untuk pemeriksaan PA dilakukan pengambilan jaringan dengan kuret tajam. Bila perdarahan banyak, perbaiki keadaan umum, evakuasi harus segera dilakukan. b. Bila gelembung belum keluar Pasang laminaria stiff, 12 jam kemudian dilakukan vakum kuretase tanpa pembiusan kemudian dilakukan kuretase tajam untuk mengambil jaringan (pemeriksaan PA). Khusus untuk pasien 35 tahun atau lebih dengan jumlah anak cukup, dilakukan histerektomi totalis. 3. Terapi profilaksis a. Kemoterapi Diberikan pada pasien risiko tinggi yaitu: - Hasil PA mencurigakan keganasan - Umur pasien 35 tahun atau lebih yang menolak dilakukan histerektomi

Obat yang diberikan adalah: - Methotreksat (MTX) 20 mg per hari i.m selama lima hari (ditambah dengan asam folat) atau - Actinomisin D (ACTD) 1 vial (0,5 mg per hari i.v) selama lima hari b. Histerektomi Dilakukan terutama pada pasien yang berumur > 35 tahun dengan jumlah anak yang cukup. 4. Pengawasan lanjut Bertujuan untuk mengetahui sedini mungkin adanya perubahan ke arah keganasan. Lama pengawasan :1 tahun. Pasien dianjurkan jangan hamil dulu. Tidak dianjurkan memakai IUD atau suntikan. Akhir pengawasan : bila setelah pengawasan 1 tahun, kadar -HCG dalam batas normal atau bila telah hamil lagi. Jadwal pengawasan: 3 bulan pertama : dua minggu sekali 3 bulan kedua : satu bulan sekali 6 bulan terakhir : dua bulan sekali Pemeriksaan yang dilakukan selama pengawasan 1. 2. Pemeriksaan klinis dan -HCG setiap kali datang. Foto thoraks pada bulan keenam dan kedua belas atau bila ada keluhan.

PROGNOSIS Remisi dilaporkan terjadi pada 45-65% kasus. Faktor yang bertanggung jawab terhadap peningkatan mortalitas: 1. Choriocarcinoma ekstensif pada diagnosis awal. 2. Ketidaktepatan penanganan awal 3. Kegagalan kemoterapi Kemoterapi yang diberikan tidak berpengaruh terhadap fertilitas dan apabila terjadi kehamilan, tidak meningkatkan resiko anomali pada janin.

DAFTAR PUSTAKA Cuningham, Gary et al. Williams Obstetric 21st edition: Gestational Thropoblastic Disease. Mc Graw Hill: New York. 76:454-460. 2003 Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran UNPAD. Obstetri Patologi Edisi 2: Kelainan telur, plasenta, air ketuban, cacat dan gangguan janin. Penerbit buku kedokteran EGC: Bandung, 3: 28-33. 2005 William W. Beck,jr. Obstrics and Gynecology 2nd edition. Gestational Trophoblastic Disease. John Wiley & Sons: USA.19: 193-196 Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran UNPAD. Pedoman Diagnosis dan Terapi Obstetri dan Ginekologi RS. DR. Hasan Sadikin. Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran UNPAD: Bandung. 2: 241-245.2005