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1 Rpublique Dmocratique du Congo Ministre de l'Education Nationale Enseignement Suprieur Universitaire et de la Recherche Scientifique Institut Suprieur des Techniques

Mdicales de Nyankunde B.P. 55 Bunia Province Orientale

COURS D'ANESTHESIE REANIMATION


destin aux tudiants de 3e graduat section Sciences Infirmires(volume horaire: 60h)

PAR KIRERE MATHE, pidmiologiste, Agrg de l'Enseignement Secondaire Suprieur en Sciences Sanitaires et Hospitalires

Anne Acadmique 2004 - 2005


Syllabus d'anesthsie - ranimation destin aux tudiants de 3 Graduat des Instituts Suprieurs des Techniques Mdicales en Rpublique Dmocratique du Congo. Edition 20042005
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Cours d'Anesthsie - Ranimation


Plan du cours Ire partie: Anesthsie Chapitre Ier: Introduction: * dfinition * historique de lanesthsie * La douleur * Caractristiques des drogues anesthsiques * tat du patient avant l'intervention * Les dix rgles d'or de l'anesthsie Chapitre II: Prparation du malade l'anesthsie et choix du protocole anesthsique. Chapitre III: Prparation du matriel anesthsique. Chapitre IV: Position du patient sur la table opratoire et ses implications physiopathologiques Chapitre V: tapes d'une anesthsie * Prmdication * Induction * Maintien * Rveil anesthsique Chapitre VI: Surveillance du rveil anesthsique Chapitre VII: Quelques techniques * Anesthsie locale et locorgionale * Anesthsie gnrale: -> Intraveineuse: la Ktamine et aux barbituriques: Thiopental -> Inhalatoire: au Fluothane et l'ther IIe partie: Ranimation. - Ranimation cardio-pulmonaire chez l'adulte et chez l'enfant(nonatale)

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Table des matires


Cours d'Anesthsie - Ranimation................................................................................................... 2 TABLE DES MATIRES ..............................................................................................................3 RE I PARTIE: ANESTHSIE. ........................................................................................................7 CHAPITRE 1ER: INTRODUCTION ..............................................................................................7 1.1. Objectifs du cours............................................................................................................................... 7 1.2. Dfinitions ........................................................................................................................................... 7 Le sommeil .............................................................................................................................................. 7 Mcanisme du sommeil ........................................................................................................................... 8 Lanesthsie............................................................................................................................................. 9 1.3 Histoire de lanesthsie........................................................................................................................ 9 Comment la douleur a t vcue et par le mdecin et par le patient........................................................ 9 Premires tentatives pour calmer la douleur.......................................................................................... 10 La dcouverte des potions anesthsiantes.............................................................................................. 10 Lusage de lopium................................................................................................................................ 11 La dcouverte du protoxyde dazote ..................................................................................................... 11 La dcouverte de lEther ....................................................................................................................... 12 La dcouverte du Chloroforme.............................................................................................................. 13 Lanesthsie facilite par les synergies mdicamenteuses..................................................................... 14 La dcouverte de lanesthsie locale ..................................................................................................... 14 1.4. La douleur ......................................................................................................................................... 15 Mcanisme de dclenchement de la douleur ..................................................................................... 15 La transmission des influx................................................................................................................. 16 Modulation de la transmission........................................................................................................... 16 1.5. Les fonctions ou tches de l'anesthsiste ........................................................................................ 19 1.6. Caractristiques des drogues anesthsiques................................................................................... 19 1.7. Le patient avant la chirurgie et l'anesthsie................................................................................... 19 1.8. Les 10 rgles d'or de l'anesthsie..................................................................................................... 20 CHAPITRE II: PRPARATION DU MALADE L'ANESTHSIE .............................................24 2.1. La visite pr anesthsique(valuation propratoire) .................................................................. 24 2.1.1. Objectifs spcifiques ................................................................................................................... 24 2.1.2. Importance de la consultation pr anesthsique .......................................................................... 24 2.1.3. Consultation en tant que telle ...................................................................................................... 24 2.1.3.1. Interrogatoire ou anamnse.................................................................................................. 25 2.1.3.2. Examen physique.................................................................................................................. 27 2.1.3.3. Examens para cliniques ........................................................................................................ 30 2.1.3.4. Information du patient .......................................................................................................... 30 2.1.3.5. Obtention de consentement clair du patient ...................................................................... 31 2.1.3.6. Relation anesthsiste - patient .............................................................................................. 32 2.1.4. Dtermination de l'tat physique ................................................................................................. 32 2.1.4.1. Risques du patient................................................................................................................. 32 2.1.4.2. Risques anesthsiques........................................................................................................... 33 2.1.4.3. Risques chirurgicaux ............................................................................................................ 33 2.1.5. Choix du protocole anesthsique ................................................................................................. 34 2.1.5.1. Facteurs pris en considration pour le choix du type d'anesthsie........................................ 34 CHAPITRE III: PRPARATION DU MATRIEL ANESTHSIQUE ..........................................37 3.1. L'appareil d'anesthsie .................................................................................................................... 37 3.1. 1. Source de gaz.............................................................................................................................. 37 3.1.2. Le dtendeur ou le manodtendeur.............................................................................................. 38 3.1. 3. Dbitmtre(rotamtrique ) .......................................................................................................... 38 3.1. 4. Vaporisation ou vaporisateurs .................................................................................................... 38 3.1. 5. Le circuit d'anesthsie................................................................................................................. 38 Circuit ferm...................................................................................................................................... 39 Circuit semi - ferm........................................................................................................................... 39 Circuit ouvert..................................................................................................................................... 39 Le circuit semi-ouvert........................................................................................................................ 39 3.2. Matriel d'intubation ....................................................................................................................... 40 e Syllabus d'anesthsie - ranimation destin aux tudiants de 3 Graduat des Instituts Suprieurs des Techniques Mdicales en Rpublique Dmocratique du Congo. Edition 20042005

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3. 2. 1. Les tubes endotrachaux............................................................................................................ 40 3. 2. 2.1. Dimension des tubes selon l'ge des patients...................................................................... 40 3.3. Matriel de ventilation ..................................................................................................................... 42 3.4 Matriel d'aspiration......................................................................................................................... 42 3.5. Matriel de surveillance ................................................................................................................... 42 3.6 Matriel d'injection et de perfusion ................................................................................................. 42 3.7. Produits Anesthsiques et mdicaments de ranimation .............................................................. 43 3.7.1. Anesthsiques:............................................................................................................................. 43 3.7.2. Produits de ranimation:.............................................................................................................. 43 CHAPITRE IV: INSTALLATION DU PATIENT SUR LA TABLE D'OPRATION ET IMPLICATIONS PHYSIOPATHOLOGIQUES DE LA POSITION DU PATIENT .......................45 4.1. Installation du patient sur la table opratoire................................................................................ 45 4.2. Risques lis aux diffrentes positions opratoires.......................................................................... 45 4.2.1. Risque lors des changements de position .................................................................................... 45 4.2.2. Risques cutan et oculaire ........................................................................................................... 46 4.2.3. Le risque nerveux ........................................................................................................................ 47 4.3. Les diffrentes positions................................................................................................................... 47 4.3.1. La position trendelenbourg(position dclive). ............................................................................. 47 4.3.2. La position gyncologique........................................................................................................... 48 4.3.3. La position ventrale. .................................................................................................................... 48 4.3.4. La position dorsale. ..................................................................................................................... 49 4.3.5. La position latrale. ..................................................................................................................... 49 4.3.6. La position proclive(assise). ........................................................................................................ 50 4.3.7. Le contrle de l'environnement opratoire .................................................................................. 50 4.4. Implications Physiopathologiques de la position ........................................................................... 51 4.4.1. Implications des positions ........................................................................................................... 51 4.4.1.1.Position assise(orthostatisme) c--d proche la position statique ......................................... 51 4.4.1.2. Position gyncologique......................................................................................................... 52 4.4.1.3. Position dclive .................................................................................................................... 52 4.4.1.4. Dcubitus ventral.................................................................................................................. 52 4.4.1.5. Dcubitus latral ................................................................................................................... 53 4.5. Posture et ventilation........................................................................................................................ 53 4.5.1. Rappel clinique............................................................................................................................ 53 4.5.1.1. Passage de la position assise en dcubitus dorsal ................................................................. 53 4.5.1.2. Dcubitus latral ................................................................................................................... 54 4.6. Les modifications en fonction des conditions opratoires ............................................................. 54 4.6.1. dcubitus dorsal ........................................................................................................................... 54 4.6.2. Dcubitus latral .......................................................................................................................... 55 4. 7. Ponction veineuse ou cathtrisme veineux................................................................................... 55 CHAPITRE V: LA PRMDICATION ........................................................................................57 5.1. La prmdication.............................................................................................................................. 57 5.1. Dfinition et but.............................................................................................................................. 57 5.2. Les drogues utilises en prmdication .......................................................................................... 57 5.2.1. 1re groupe: Les vagolytiques ou inhibiteurs du systme parasympathique .......................... 57 5.2.2. Le 2e Groupe: C'est le groupe des analgsiques centraux: ...................................................... 58 5.2.3. Le 3e groupe Constitu par les ANXIOLYTIQUES ............................................................... 59 5.2.4. Le 4 groupe Constitu par les Neuroleptiques ....................................................................... 59 5.2.5. Le 5e Groupe: Les barbituriques ............................................................................................. 60 5.2.6. Recommandations en rapport avec la prmdication .................................................................. 60 CHAPITRE VI: LE DROULEMENT DE L'ANESTHSIE GNRALE ...................................61 6.1. Quelques techniques......................................................................................................................... 61 6.1.1. Anesthsie de base(narcose de base) ........................................................................................... 61 6.1.2. Anesthsie balance..................................................................................................................... 61 6.1.3. Anesthsie dissociative................................................................................................................ 61 6.1.4. L'anesthsie potentialise ............................................................................................................ 62 6.1..5. L'anesthsie vigile ...................................................................................................................... 62 6.2. Les tapes de l'anesthsie gnrale.................................................................................................. 63 6.2.1. La pr oxygnation ...................................................................................................................... 63 6.2.2. Induction anesthsique ................................................................................................................ 64 e Syllabus d'anesthsie - ranimation destin aux tudiants de 3 Graduat des Instituts Suprieurs des Techniques Mdicales en Rpublique Dmocratique du Congo. Edition 20042005

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Utilisation des curares en anesthsie ................................................................................................. 65 La transmission neuromusculaire .................................................................................................. 65 L'hydrolyse de l'actylcholine ....................................................................................................... 66 Mcanisme d'action des curares. ................................................................................................... 66 Pharmacologie de quelques curares............................................................................................... 67 Surveillance de l'induction ................................................................................................................ 67 6.2.3. Le maintien de l'anesthsie .......................................................................................................... 68 a)Anesthsie pour une intervention mineure de courte dure............................................................ 68 b)Anesthsie pour intervention moyenne ou mineure de longue dure............................................. 68 1. Anesthsie de longue dure sans curarisation........................................................................ 68 2. Anesthsie de longue dure avec curarisation ....................................................................... 68 6.2.4. Le monitorage du patient anesthsi............................................................................................ 69 6.3. Les signes de l'anesthsie gnrale .................................................................................................. 70 CHAPITRE 7. LE RVEIL ANESTHSIQUE.............................................................................73 7.1. Dfinition du rveil ........................................................................................................................... 73 7.2. Le rveil normal................................................................................................................................ 74 7.2.1. Le retour la conscience ............................................................................................................. 74 7.2.2. Le retour des fonctions ventilatoires............................................................................................ 74 7.2.3. Le rtablissement de l'quilibre thermique .................................................................................. 74 7.2.4. Modifications hmodynamiques.................................................................................................. 74 7.2.5. La douleur.................................................................................................................................... 75 7.3. Surveillance dans la salle de rveil .................................................................................................. 75 7.3.1. Au niveau du systme nerveux .................................................................................................... 75 7.3.2. Signes cardio-vasculaires ............................................................................................................ 75 7.3.3. Signes respiratoires...................................................................................................................... 76 7.3.4. Sur le plan urinaire ...................................................................................................................... 76 7.3.5. Surveillance digestive:................................................................................................................. 76 7.3.6. Surveillance de la temprature: ................................................................................................... 76 7.3.7. Une surveillance des constantes biologiques:.............................................................................. 76 7.4. Complications du rveil anesthsique............................................................................................. 77 7.4.1. Complications Respiratoire ......................................................................................................... 78 7.4.2. Complications cardio-vasculaires ................................................................................................ 79 7.4.2.1. La chute de tension artrielle avec plusieurs mcanismes:....................................................... 79 7.4.2.2. Les hypertensions artrielles ................................................................................................... 80 7.4.2.3. Les dsordres hydro lectrolytiques majeurs............................................................................ 80 7.4.3. Complications neurologiques........................................................................................................ 81 7.4.3.1. Retard ou absence de rveil: ..................................................................................................... 81 7.4.3.2. Une agitation post-opratoire: .................................................................................................. 81 7.4.3.3. Compression d'un nerf priphrique:........................................................................................ 81 7.5. Conclusion:..................................................................................................................................... 81 CHAPITRE VIII: ANESTHESIE GENERALE .............................................................................82 8.1. ANESTHESIE GENERALE INTRAVEINEUSE ......................................................................... 82 8.1.1. Les Barbituriques......................................................................................................................... 82 8.1.2. LA KETAMINE OU LE KETALAR.......................................................................................... 92 8.2. ANESTHESTESIE GENERALE INHALATOIRE ...................................................................... 98 8.2.1. Classification ............................................................................................................................... 98 8.2.2. Les Anesthsiques volatils........................................................................................................... 98 8.2.2.1. L'ETHER ETHYLIQUE(CH3-CH2-O-CH2-CH3 ............................................................... 98 8.2.2.2. LE FLUOTHANE ou HALOTHANE................................................................................ 103 CHAPITRE IX. ANESTHESIE LOCALE ET LOCOREGIONALE ............................................109 9.1. Dfinition......................................................................................................................................... 109 9.2. Mcanisme d'Action des anesthsiques locaux ............................................................................ 109 9.3. Classification................................................................................................................................... 110 9.4. LA TOXICITE DES ANESTHESIQUES LOCAUX .................................................................. 110 9.4.1. LA TOXICITE LOCALE.......................................................................................................... 110 9.4.2 TOXICITE GENERALE............................................................................................................ 111 9.5. PRESENTATION DES DROGUES(ANESTHESIQUES LOCAUX ........................................ 112 9.6. PHARMACOLOGIE DES ANESTHESIQUES LOCAUX........................................................ 112 9.7. LES DROGUES AJOUTES AUX ANESTHESIQUES LOCAUX ............................................ 115 e Syllabus d'anesthsie - ranimation destin aux tudiants de 3 Graduat des Instituts Suprieurs des Techniques Mdicales en Rpublique Dmocratique du Congo. Edition 20042005

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9.7.1. LES VASOCONSTRICTEURS................................................................................................ 115 9.7..2. LES PRODUITS ACCELERANT LA RESORPTION: L'Hyaluronidase ............................... 115 9.7..3. LES MORPHINOMIMETIQUES............................................................................................ 116 9.7.4. D'autres produits utiliss............................................................................................................ 116 9.8. L'UTILISATION DES ANESTHESIQUES LOCAUX .............................................................. 116 9.9. Rgles gnrales de technique ....................................................................................................... 117 9.10. L'ANESTHESIE LOCALE REGIONALE INTRAVEINEUSE.............................................. 118 9.11. BLOC DU PLEXUS BRACHIAL PAR VOIE AXILLAIRE (Selon ERIKSSON .................. 120 9.12. PLEXUS BRACHIAL PAR VOIE SUPRA-CLAVICULAIRE(Selon KUHLEN KAMPF) . 122 9.13. LA RACHIANESTHESIE........................................................................................................... 124 9.14. ANESTHESIE PERIDURALE(LOMBAIRE............................................................................ 133 9.15. LA PERIDURALE SACREE ou CAUDALE ............................................................................ 136 E II PARTIE: RANIMATION .....................................................................................................138 RANIMATION CARDIO-PULMONAIRE CHEZ L'ADULTE ET CHEZ L'ENFANT(NONATALE .........................................................................................................138 1. Contenu: ......................................................................................................................................... 138 2. Objectifs spcifiques...................................................................................................................... 138 3. Dtection des signes d'arrt cardiorespiratoire: ......................................................................... 138 4. Aide aux fonctions vitales: ............................................................................................................ 139 5. Gestes lmentaires de survie ....................................................................................................... 139 valuer si la personne est consciente ou non...................................................................................... 139 Passer directement l'A , B, C . de la ranimation............................................................................. 140 A: "Air- Way control" = contrle des voies ariennes:................................................................... 140 B = contrle de la respiration(breathing control ............................................................................ 140 C= Contrle de la circulation(circulatory control .......................................................................... 141 valuation............................................................................................................................................ 142 BIBLIOGRAPHIE ......................................................................................................................143

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partie: Anesthsie.

Chapitre 1er: Introduction


1.1. Objectifs du cours Ce cours de 60 heures en Sciences Infirmires est confectionn pour les tudiants de 3e graduat. Il ne suffit pas pour donner toutes les capacits linfirmier hospitalier ou une accoucheuse. Il devra nanmoins avoir les habilets ncessaires pour: Evaluer ltat du patient avant ladministration de lanesthsie Choisir le protocole en fonction de ltat du patient et dautres critres bien connus de linfirmier. Conduire une prmdication selon les normes et les raisons dutilisation Diffrencier les tapes dune anesthsie gnrale Dterminer les modes dadministration de lanesthsie(locale, locorgionale et gnrale). Identifier les lments de surveillance per et post-opratoire.

Quelques notions sur lanesthsie selon le terrain feraient un complment prcieux ces notes. Les anesthsistes gradus qualifis ne sont forms pour linstant qu Kinshasa. La surveillance de la qualit de ce type de personnel fait que pour chaque anne, lon ne diplme quune dizaine dtudiants. Ltendue de la Rpublique Dmocratique du Congo ne sera jamais desservie convenablement ce rythme de formation. En consquence, la tche qui leur revient est assez souvent assume par dautres catgories dinfirmiers. Jestime donc que ces derniers doivent tre bien forms pour mieux assumer la tche que nous leur demandons. Il y a une conduite tenir qui est spcifique chaque intervention et ltat de sant du patient. Des conseils en fonction des interventions les plus frquentes en milieu africain permettraient linfirmier de se conduire correctement. Cet aspect fera lobjet des dition futures. 1.2. Dfinitions Le sommeil Diminution rversible naturelle et priodique de la perceptivit du milieu extrieur avec conservation d'une ractivit et conservation des fonctions vgtatives(Jouvet
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8 Michel, 2003). Cette vieille dfinition reste valable car elle permet de distinguer le sommeil du coma: un bruit violent rveille un dormeur mais pas un comateux. Depuis vingt ans, grce la polygraphie, la neurochimie et la polarographie, des progrs considrables ont t accomplis dans la connaissance du sommeil. Nous savons ainsi que le sommeil n'est pas un processus homogne, mais qu'il s'agit de la juxtaposition priodique de deux tats: le sommeil proprement dit et le sommeil paradoxal (qui correspond au rve). Chez l'homme, les diffrents stades du sommeil, selon la "profondeur", c'est--dire l'intensit d'un stimulus capable de rveiller un dormeur, s'enchanent dans le temps, depuis le stade I ou sommeil lger de l'endormissement, jusqu'aux stades II, III et IV caractriss par le ralentissement de la frquence de l'activit lectrique crbrale d'o le terme de "sommeil lent". Le sommeil s'accompagne de concomitants vgtatifs; par exemple, la tension artrielle et le rythme cardiaque diminuent ainsi que la temprature centrale; la respiration galement qui peut s'accompagner de ronflements. Les modifications respiratoires du sommeil sont parfois dramatiques chez le nourrisson puisque les commandes vgtatives des centres respiratoires peuvent alors se drgler (mort subite du nourrisson). On sait galement que les stades III et IV du sommeil commandent la scrtion d'hormones de croissance. Ce phnomne est important chez l'enfant puisqu'on a pu mettre sur le compte d'un mauvais sommeil d des conditions socio-conomiques mauvaises (bruit, promiscuit) certains retards de croissance qui cdent si l'enfant peut dormir correctement. Mcanisme du sommeil Le sommeil n'est pas la consquence d'un repos passif du systme d'veil mais il est provoqu par l'intervention d'un mcanisme actif. L'activit des neurones corticaux ne s'arrte pas au cours du sommeil mais subit des modifications particulires (synchronisation) que l'on a pu interprter comme la mise en marche de circuits empchant l'intgration des signaux du monde extrieur. Les mcanismes de l'endormissement et du sommeil ne sont sans doute pas univoques. On s'endort au cours d'une confrence ennuyeuse, aprs un bon repas ou si l'on reste trop longtemps veill. Deux thories complmentaires expliquent actuellement de nombreux faits, mais pas tous. Selon la premire, qui remonte Piron, il y aurait accumulation dans le liquide cphalo-rachidien, au cours de l'veil, de substances hypnognes (appeles au dbut hypnotoxines). On pense actuellement qu'il pourrait s'agir de peptides d'origine hypothalamique qui pourraient inhiber les neurones du systme d'veil (l'injection du liquide cphalo-rachidien d'un animal donneur, priv de sommeil, dans le systme ventriculaire d'un animal receveur peut augmenter la profondeur et la dure de son sommeil). Un neuromdiateur libr au cours de l'veil, la srotonine, synthtise par des cellules situes sur la ligne mdiane du tronc crbral (le systme du Raph) serait responsable du sommeil. La destruction des cellules qui synthtisent la srotonine au niveau du systme du Raph entrane, en effet, une insomnie de trs longue dure (plusieurs jours). D'autre part, le blocage de la synthse de la srotonine entrane aussi une insomnie - qui peut tre rversible en sommeil physiologique si l'on injecte le prcurseur immdiat de la
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9 srotonine. Il est possible que la srotonine agisse comme une vritable hormone crbrale. En pntrant dans certains neurones, elle dclencherait la synthse de peptide hypnogne. L'action endormante du prcurseur de la srotonine peut, en effet, tre supprime par blocage de la synthse des protines. L'incertitude concernant les mcanismes du sommeil empche la ralisation de vritables drogues hypnognes physiologiques. Alors que l'homme a su trouver dans la nature des produits augmentant l'veil, il n'a pas encore trouv de molcules hypnognes naturelles. Les opiacs et leurs drivs ne sont pas de vritables hypnotiques. Les barbituriques entranent le sommeil en dprimant l'activit du systme d'veil, mais leur excs entrane une narcose ou un coma. Les benzodiazpines sont moins dangereuses, mais ont l'inconvnient de diminuer le rve. Lanesthsie Anesthsie: suppression plus au moins complte de la sensibilit(Franklin, 1995). L'anesthsie se dfinit par une abolition induite de la conscience et une incapacit percevoir la douleur. C'est un ensemble de techniques qui, utilises selon l'exprience et l'entranement de l'oprateur(anesthsiste ou l'anesthsiologiste) ont pour but d'abolir la douleur afin de permettre le droulement normal de l'acte chirurgical. Anesthsier: rendre momentanment insensible la douleur. En effet, le rsultat fondamental recherch par l'anesthsie tient dans la suppression douloureuse et sensorielle lie l'acte chirurgical(Okitokenge, 1982). Cette anesthsie doit tre bien distingue de l'analgsie, qui ne cherche que la suppression des sensations douloureuses lies la chirurgie ou toute autre cause de douleur. En ralit, l'anesthsie peut tre considre comme un tat de coma contrl et rversible. 1.3 Histoire de lanesthsie Linutilit apparente de la douleur physique a choqu beaucoup de gens, qui se sont demands pour quelle raison un patient devait souffrir pendant une nuit entire dune dent carie par exemple. Pourtant, la douleur a toujours une signification, au dbut en tout cas, elle nous est un signal dalarme, une faon de nous crier casse-cou. La nature sassure ainsi la garantie que ses forces mdiatrices seront suffisantes pour pouvoir remdier au mal ou le gurir. Mais ce signal de dtresse se prolonge parfois de faon inutile, et la douleur en puisant le malade quelle prive du sommeil ncessaire devient un obstacle la gurison. Comment la douleur a t vcue et par le mdecin et par le patient Les souffrances atroces du patient au cours de lopration pesaient sur le chirurgien. Il ne pouvait envisager une opration sans serrement de cur. On rapporte que John Hunter devenait ple comme la mort quand il fallait appliquer le bistouri. La seule faon de rduire cette tension nerveuse tait dabrger le plus possible la dure de
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10 lintervention, ce qui ncessitait une dextrit extraordinaire et ntait pas toujours en faveur du travail bien fait. Par consquent, la rapidit avec laquelle les chirurgiens de lpoque pr anesthsique accomplissaient leurs performances tait incroyable. On rapporte que William Cheselden(1688 1752) passe pour avoir achev une lithotomie (extraction dun calcul de la vessie) en cinquante-quatre secondes! Pour traduire sa douleur, un chirurgien rapportait succinctement ce qui suit: Le patient qui devait subir une opration tait semblable un criminel se prparant tre excut. Il comptait les jours qui le sparaient de la date fatale. Ce jour venu, il comptait les heures. Il tendait loreille pour surprendre le bruit des roues de la voiture du chirurgien, son coup de sonnette, son pas dans lescalier, son pas dans la chambre, les cliquetis de ses instruments redouts, ses paroles graves et rares, ses ultimes prparations. Alors, tout en se rvoltant contre son sort, il se laissait attacher et sabandonnait au couteau cruel. Premires tentatives pour calmer la douleur Le premier devoir du mdecin a consist trouver le moyen de soulager son patient. En France, au XVe et XVIe sicle, des mthodes plus grossires et moins efficaces pour assommer le patient semblent avoir t admises. La plus agrable consistait enivrer le patient et la plus dsagrable ltouffer! car on avait compris que les humains comme les animaux pouvaient devenir insensibles si lon les serrait la carotide, de manire empcher lafflux du sang au cerveau. Par, Moore(1784) ont beaucoup utilis la mthode. Dautres chirurgiens insensibilisaient les membres en se servant dun tourniquet serr lextrme. John Hunter avait le mme effet avec moins dinconvnients pour le patient par le froid intense. La dcouverte des potions anesthsiantes Ds la haute antiquit, les hommes ont cherch des remdes capables de calmer les souffrances. Une potion calmante a t gnralement utilise comme moyen de calmer le patient. Les deux premires drogues de ce genre furent la mandragore et le chanvre indien ou le Hachisch. Les Egyptiens croyaient que la mandragore tait un don fait la mdecine par R ou R, leur dieu du soleil. Lherboriste mdecin romain Discorde, donne des instructions suivantes pour lusage de la mandragore: Faire bouillir les racines dans du vin, jusqu rduction dun tiers du liquide. Celui-ci sera ensuite conserv. Il convient den administrer un cyanthus si lon dsire insensibiliser ceux quil faut tailler ou cautriser. La plante de la mandragore possde une longue racine pivotante, souvent bifide(fendue en deux parties), qui la fait ressembler une silhouette humaine, particularit qui donna sans doute lieu la croyance superstitieuse que cette racine se mettait parfois crier quand on la dplantait, et que ce cri causait la mort de ceux qui lentendaient. Si ce cri ne les tuait pas, il leur faisait perdre la raison. Aussi, le chercheur de mandragore se bornait la dgager, pour ensuite lattacher au moyen
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11 dune corde au collier de son chien, et se sauver au plus vite. Le chien sefforait, lui aussi, de senfuir et la racine se trouvait arrache. Un document indien dclare que le chercheur se bouchait les oreilles, de peur dentendre le cri effrayant de la mandragore qui pouvait le tuer, lui et son chien. La mandragore resta lanesthsique le plus employ pendant le moyen ge, et on sen servait encore pendant lpoque lisabthaine en guise de narcotique, ainsi que le prouvent les passages suivant emprunts aux drames de Shakespeare: Donne-moi boire de la mandragore pour que je puisse dormir tout ce grand vide de temps o mon Antoine est loin de moi tir de Antoine et Cloptre, acte I, sc.5. Ou encore Aurions-nous mang la folle racine qui fait prisonnire la raison? Tir de Macbeth. Dioscoride mentionne labsorption dun extrait alcoolis de mandragore avant une opration, ce qui suggre que les chirurgiens grecs de la Rome antique avaient coutume de pallier la douleur dune opration, en versant leurs malades des potions sdatives. Apule en donne la confirmation, dans un document qui date de lan 200 avant notre re: Si quelquun est oblig de se faire mutiler, brler ou scier un membre, quil en boive la moiti dune once dans du vin, et quil dorme jusqu ce que ledit membre soit tranch, sans douleur ni sensation. Pendant le moyen ge, pour une raison ou une autre, cette pratique misricordieuse fut abandonne sans doute pour viter le risque dadministrer une dose trop forte. Il existe un document du XVIIe sicle o il est question dun Barbier.chirurgien du nom de Nicolas Bailly, qui fut arrt et jug pour sorcellerie, par ce quil avait administr un narcotique puissant avant doprer ses patients. Le Hachisch, est galement dun ge vnrable. Amos parla, vers lan 700 av. J.C. du vin des condamns en parlant probablement du chanvre indien. Hrodote raconte que le hachisch se mangeait, mais sinhalait galement, et si cela est exact, le hachisch doit tre considr comme le premier anesthsique inhalatoire. Lusage de lopium Lopium lui aussi, est de connaissance fort ancienne, et on le doit aux Chinois. Shakespeare mentionne laction combine de la mandragore et de lopium: Pavot, ni mandragore, ni tous les sirops somnifres du monde, ne te restitueront jamais le doux sommeil que tu avais hier La dcouverte du protoxyde dazote La spcialisation connue aujourdhui sous le nom danesthsiologie a pris naissance le jour o Sir Humphrey Davy, linventeur de la lampe de mineur, dcouvrit les qualits anesthsiques du gaz hilarant, le protoxyde dazote. La faon dont sir Humphrey Davy sy prit vaut la peine dtre racont en ses propres paroles:
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12 Au moment de percer une de ces malencontreuses dents appels dentes sapientiae(dent de sagesse), jprouvai une inflammation tendue de la gencive, accompagne des fortes douleurs qui empchaient la fois tout repos et toute activit. Le jour o linflammation devint insoutenable, jaspirai trois grandes doses de protoxyde dazote. Aprs quatre ou cinq inspirations, la douleur allait diminuant, lexcitation survenait, comme dhabitude, et le malaise disparaissait pendant quelques instants qui me parurent dlicieux. Mais lorsque je revenais mon premier tat, les douleurs revenaient, et je mimaginais quelles taient plus violentes aprs lexprience. Ces constatations, sir Humphrey Davy les communiqua aux mdecins, et pendant un certain temps, le gaz hilarant et ses proprits format lobjet dintrts passionns. Mais, linhalation du protoxyde dazote tait plus considr comme une sorte daimable jeu de socit, que comme une mthode pour provoquer lanesthsie. En Grande Bretagne, aucun mdecin ne songea en faire usage. Et si en Amrique la question net t approfondie, les proprits anesthsiantes du protoxyde dazote auraient bien pu tomber dans loubli. Le premier se servir du protoxyde dazote comme anesthsique fut un dentiste amricain, le Dr Riggs. Il avait assist des confrences o laction intoxicante du protoxyde dazote tait dmontr par le confrencier. Sous limpression de ce quil avait vu, le Dr Riggs en parla un de ses collgues, le dentiste Wells. Celui-ci sexclama: Pourquoi ne nous servirions-nous pas de ce gaz pour lextraction de dents ?. Sance tenante, les deux confrres dcidrent de faire lessai. Ds le lendemain, ayant obtenu par lentremise du confrencier un ballon de gaz: le Dr Wells sassit dans le fauteuil, prit le ballon, louvrit et aspira le gaz. Lorsquil fut suffisamment sous linfluence, il renversa la tte et Dr Riggs lui arracha une dent Il lui fallut dployer beaucoup de force, mais Wells ne manifesta aucune douleur. Aprs lopration, il resta encore pendant un certain temps sous linfluence du gaz, mais sitt quil ft revenu son tat normal, il agita les bras en criant: une nouvelle re commence pour les avulsions! Enchant des rsultats quil avait pu personnellement constater, le Dr Wells fit devant ses confrres, plusieurs dmonstrations danesthsie au protoxyde dazote. En un temps relativement court, la valeur de ce procd se trouva tablie. Mais le protoxyde dazote donnait une anesthsie beaucoup trop transitoire pour pouvoir convenir des interventions de longue dure. Aussi se mit-on la recherche dautres gaz ou produits volatils capables davoir un effet plus durable. La dcouverte de lEther Lther possdait, lui aussi, des proprits anesthsiantes, et le chimiste Jackson, en mme temps que le dentiste Morton, de Boston affirmait chacun en tre linventeur. Pendant des longues annes, une controverse acharne opposa les deux hommes. Sans doute avaient-ils fait la dcouverte simultanment, mais Dr Morton, encourag par les expriences du Dr Jackson avec le protoxyde dazote, avait-il t le premier employer lther dans son cabinet dentaire. En fait aucun des deux ne pouvait revendiquer lhonneur davoir dcouvert les proprits anesthsiantes de lther, car Michael
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13 Faraday, le clbre disciple de sir Humphrey Davy, avait bien avant eux donn la description du procd. Faraday russi endormir des animaux, et mme des volontaires laide dther, mais il ntait jamais all plus loin, croyant lanesthsie trop dangereuse. Au fond, le dithyl d'ther tait synthtis par Valrius Cordus(15141544) et test chez le poulet par Paracelse(1493-1541). Ce n'est qu'en 1847 que ltudiant de la facult de Mdecine de Harvard, William Morton, premier davoir compris la valeur des vapeurs dther pour lanesthsie complte, lutilise chez un malade devant subir une intervention chirurgicale lhpital de Massachusetts. Ce fut un vnement marquant pour lui, comme pour lhistoire de lanesthsie. C'est l'anesthsie gnrale qui a permis les progrs de la chirurgie et la recherche exprimentale chez les animaux. Lhistoire de lther et du protoxyde dazote est en tout point semblable. Dans les deux cas, les proprits anesthsiantes avaient t dcouvertes en Angleterre, sans quon en fit usage. Il fallut chaque fois que les amricains entreprissent den dmontrer lutilit en mdecine. En Angleterre, la premire opration chirurgicale avec anesthsie lther eut lieu lhpital universitaire de Londres: le Dr R. Reynolds, qui y assista, dcrivit la scne comme suit: Liston avait accept de tenter une anesthsie totale. Il me semble encore le voir au moment o il lana ses tudiants: Messieurs, nous allons essayer ce tour de passepasse yankee pour insensibiliser les gens! Lorsque Peter Square eut annonc: le patient est prt, monsieur le professeur, le bistouri de Liston fendit lair, je regardai ma montre pour calculer le temps, et vingt-six minutes plus tard, la jambe tomba sous la table. Alors, Liston se tourna vers ses tudiants pour leur dire: ce tour de passepasse yankee bat le Mesmrisme, messieurs. La dcouverte du Chloroforme Un gyncologue, connu au nom de Dr Simpson dEdimbourg, encore tudiant avait vu Liston oprer une femme venue de la Haute Ecosse, sans la moindre anesthsie, scne affreuse que Simpson ne put oublier. Sitt lther connu en Grande Bretagne, il se hta de ladopter pour les accouchements. Mais comme ce procd ne lui donnait satisfaction en gyncologie, il exprimenta avec dautres produits volatils. Miller, collgue de Simpson, raconte comment ils ont dcouvert le chloroforme: Un soir, bien tard, ctait le 4 novembre 1847, Dr Simpson et ses deux assistants et amis, les docteurs Keith et Duncan, sinstallrent dans la salle manger. Aprs avoir respir diverses substances sans constater beaucoup deffet, le Dr Simpson eut lide dessayer une fiole quil avait pose sur une table de dbarras. A cause de son poids excessif, il ny avait jusqu prsent attach aucune importance. Il sagissait, en fait, dune petite bouteille contenant du chloroforme. Ces messieurs se mirent chercher parmi le dsordre, et finirent par trouver la bouteille sous un monceau de documents. Chacun remplit alors son gobelet, et aussitt une hilarit insolite sempara de lassistance. Les yeux brillants, trs gais et loquaces, ils lourent larme dlicieux du nouveau fluide. La conversation atteignit un degr particulirement lev, qui charma les auditeurs: quelques dames de la famille, et un officier de marine, le beau-frre du Dr Simpson. Mais soudain on les entendit dclarer quil leur semblait entendre un bruit de moulin coton, un bruit qui allait en augmentant; puis, ce fut le silence complet et
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14 les trois mdecins glissrent de leurs chaises sur le plancher, o ils restrent inanims. Une des dames prsentes tait une nice de Mrs Simpson. Revenue elle, elle raconta quelle stait endormie le plus tranquillement du monde, les bras croiss sur la poitrine, au moment mme o elle scriait: je suis un ange! Oh!, je suis un ange! Tout le monde se dclara enchant des proprits du nouveau gaz, et si grande tait la satisfaction du Dr Simpson que, moins de quinze jours plus tard, il avait chloroform au moins cinquante personnes, chaque fois avec un rsultat excellent, bien que ce produit fut contest pour les accouchements soit disant contraire aux enseignements de la Bible, en le qualifiant ainsi de leurre de Satan. Lanesthsie facilite par les synergies mdicamenteuses. La narcose est troitement lie au progrs mdical. Cest de France que devait nous venir le couronnement de luvre si bien commence. Un mdecin militaire franais, H. Laborit, frapp de la frquence du choc opratoire, du collapsus vasculaire, dcide dessayer de le prvenir en injectant systmatiquement certains produits au cours de la narcose. Il russit si bien quau bout de quelques annes, en 1951, il publia un livre o il explique comment il russit anesthsier, au moyen dagents qui ne possdent pas des proprits anesthsiques par eux-mmes, dans des conditions telles que des anesthsiques peu puissants, utiliss des doses gnralement incapables damener la narcose la profondeur exige pour un acte chirurgical majeur, soient capables dassurer alors une anesthsie gnrale constamment efficace. Lanesthsie gnrale employ est alors dimportance secondaire. Le moins toxique, le plus rapidement limin mme si dans les conditions normales, il tait incapable dassurer une anesthsie irrprochable, deviendra de ce fait le meilleur. La dcouverte de lanesthsie locale Lide de provoquer une anesthsie locale, sans que le patient ne perde connaissance, ne fut jamais tout fait trangre aux chirurgiens. Dans le pass, on avait cherch provoquer linsensibilit en comprimant les nerfs au moyen dun garrot, ou en refroidissant la rgion o lon devait oprer. Plus tard, on crut avoir abouti lorsque la cocane fut introduite en mdecine. Nous devons la cocane nouvel exemple dun remde trs ancien et primitif, aux Incas du Prou, qui vnraient larbrisseau appel coca, dont ils offraient les branches leur dieu soleil. Les prtres avaient coutume den mcher les feuilles et ils taient alors capables de fournir dincroyables preuves dendurance. De nos jours, les Pruviens ont reconnu que la mastication des feuilles de la plante sacre des Incas prvenait la faim et la fatigue. Le premier sen servir fut le chirurgien viennois Koller qui avait, en 1884, dcouvert sa haute valeur pour lanesthsie locale, lors des oprations de lil. Par la suite, les chirurgiens amricains mirent au point la technique: W. S. Halstead injecta des solutions de cocanes dans les extrmits des nerfs, et trois ans plus tard, J.L Corning introduisit la rachianesthsie.

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15 1.4. La douleur La douleur est l'un des symptmes qui poussent le plus frquemment

consulter le service de sant. C'est une sensation qui rsulte de la stimulation des rcepteurs spcifiques ports par des terminaisons nerveuses libres. Ces rcepteurs sont situs dans la peau et dans les structures profondes. Ce sont des terminaisons nerveuses dlicates dont les ramifications libres forment un rseau complexe dans l'ensemble du corps. Ces terminaisons se prolongent par des fibres de petit diamtre, fibres amyeliniques C et les fibres myeliniques A delta petite vitesse de conduction. Un seul neurone ganglionnaire de la douleur dont le corps cellulaire est situ dans le ganglion de la racine postrieure de la moelle se subdivise en de nombreuses petites branches priphriques qui innervent une surface cutane d'au moins plusieurs mm2. Les territoires cutans de chaque neurone se chevauchent et sont sous la dpendance de plusieurs neurones sensitifs. Ces rcepteurs se classent en trois catgories: - Les rcepteurs mcaniques(mcanorcepteurs) excits par les stimuli physiques dont l'intensit est importante menaant l'intgrit tissulaire. Ils rpondent donc une pression forte applique sur une large partie(surface) de la peau(souvent suprieur 1 cm2) et ont un seuil de rponse particulirement lev. - Les rcepteurs thermiques - Les rcepteurs polymodaux: rpondent non seulement la pression, mais aussi la chaleur et aux substances algognes, notamment les substances chimiques exognes et endognes. Mcanisme de dclenchement de la douleur Les stimuli de type physiques peuvent dclencher la douleur de deux manires apparaissant en succession: - Action directe sur les rcepteurs - Libration partir des tissus lss de substances endognes algognes. La plus puissante est la bradykinine(forme de kininognes plasmatiques par les protases tissulaires ou par la kallicrine plasmatique). Autres substances algognes - la 5 - hydroxytryptamine libre par les plaquettes - l'histamine en provenance des mastocytes - l'actylcholine - l'acide lactique
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16 - les ions K+ - les prostaglandines(PGE2) - les prostacyclines( faible pouvoir algogne, mais diminue le seuil de rponses nociceptives, les sensibilisant aux autres mdiateurs algognes, renforant l'action de ces derniers). La stimulation de ces rcepteurs nociceptifs est toujours de tonalit dsagrable, mettant en jeu le prurit, soit la douleur. La transmission des influx Les rcepteurs ports par les fibres A delta sont responsables de la transmission de la douleur aigu de type piqre, coupure. Les rcepteurs ports par les fibres C transmettent une douleur sourde, lancinante, plus continue de type brlure. Les fibres qui conduisent ces influx sont de petit diamtre et donc trs sensibles l'effet des anesthsiques locaux. A leur entre dans la moelle, les axones font relais dans la substance glatineuse de Rolando, partie suprieure de la corne postrieure. Les influx en provenance des rcepteurs la douleur de type physique(piqre) parviennent au thalamus(noyau ventropostero-lateral) par le faisceau spino-thalamique latral, ensuite au cortex parital ascendant par la voie extralemniscale. Cette voie en passant dans le tronc crbral vers le thalamus, envoie des collatrales sur les formations rticulaires. Les fibres qui vont du thalamus vers le cortex envoient galement des collatrales sur le systme limbique et les formations rticulaires Cette voie vers le cortex a comme fonction principale la localisation du stimulus douloureux. Les influx en provenance des rcepteurs polymodaux(voie de la brlure) remontent vers le tronc crbral par le faisceau paleo-thalamique et gagnent le thalamus antrieur, les formations rticulaires et le cortex limbique. Ils donnent plus facilement naissance aux rpercussions psycho-comportementales de la douleur. Modulation de la transmission La transmission de la stimulation jusqu'au niveau cortical peut tre module de 3 manires diffrentes:

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17 1 Au niveau de l'entre des influx dans la moelle. Les cellules sensibles la douleur forment des neurotransmetteurs dont le mieux connu est la substance P(pain), polypeptide de 11 acides amins(AA). Cette substance P participe la transmission de l'information algogne au niveau de la moelle en excitant le neurone spino-thalamique. Alors, dans la moelle au sein de la substance glatineuse de Rolando, rsident des petits inter neurones synthtisant des peptides de 5AA, les enkphalines. Ceux-ci inhibent la transmission du message douloureux en hyper polarisant la terminaison mdullaire du neurone nociceptif et ce faisant rduisent la libration de la substance P et par consquent l'excitation du neurone spino-thalamique. N.B: L'acupuncture est une application de ce principe. 2 Le systme descendant qui s'articule sur l'interneurone mdullaire enkphaline. Des neurones de la substance grise des formations rticulaires autours de l'aqueduc de Sylvius reoivent des informations algognes par des collatrales des voies de la douleur d'une part et d'autre part des influx en provenance du cortex et de l'hypothalamus. Ces neurones riches en endorphines les projettent sur une voie descendante qui gagne les inter neurones enkphalinergiques de la corne postrieure de la moelle. Cette voie descendante utilise le 5-hydroxytryptamine comme neurotransmetteur. 3 Le jeu de la rticule activatrice ascendante. L'excitation des rcepteurs priphriques gagne le cortex par deux chemins: - La voie prcise paucisynaptique passant par le thalamus postrieur et gagnant une rgion corticale spcifique - Une voie globalisante, poly synaptique gagnant la reticulaire activatrice ascendante et de l l'ensemble du cortex entranant la raction d'veil cortical. L'activit de la rticule activatrice ascendante et par-l les rpercussions corticales de la douleur sont modules par le cortex limbique directement ou via l'hypothalamus dans le sens du renforcement ou dans le sens de l'extinction. Pour supprimer la sensibilit la douleur, l'anesthsiste dispose de mthodes(Ekutsu, 1982) * l'anesthsie gnrale * l'anesthsie locorgionale(ex: la rachidienne) et * l'anesthsie locale.

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18 L'anesthsie gnrale est obtenue par des effets mdicamenteux sur le systme nerveux central. En ralit, l'anesthsie gnrale associe trois effets: - l'analgsie - la perte de conscience - et le relchement musculaire. * L'analgsie comprend la disparition de la sensibilit douloureuse, thermique et viscrale, ce qui rend possible l'action du chirurgien, sans raction motrice de fuite ni manifestation inconsciente lie la douleur(augmentation du rythme cardiaque, respiratoire, apparition de sueurs, etc.). L'analgsie isole peut tre recherche(en obsttrique par exemple en ralisant une pridurale). * La perte de conscience, appele aussi narcose, sommeil est obtenue par suite d'un blocage pharmacologique temporaire, contrlable et rversible de certaines cellules du systme nerveux central(le cerveau principalement), plongeant ainsi le patient dans un tat d'inconscience. Cette situation est en rapport direct avec la profondeur de l'anesthsie(Fumbwe Katuku., 1987). Cette narcose entrane des modifications plus ou moins marques de certains rflexes indispensables la survie(Rflexes de dglutition) ou l'altration de certaines fonctions vitales(respiration). La narcose n'est pas absolument ncessaire l'anesthsie. Une autre technique, la neurolptanesthesie permet la conservation d'une participation consciente des patients, mais toutes les sensations et leur souvenir sont abolis durant cette priode. * Le relchement musculaire, autre fois obtenu par l'atteinte d'un 3e stade d'anesthsie trs profond, est aujourd'hui obtenu par l'action des curares. Il est noter que toute anesthsie provoque, mme sans administrer des curares, une certaine diminution du tonus musculaire. Si un seul de ces effets est indispensable, l'analgsie, l'association de trois actions, dans des propositions variables selon le genre de chirurgie envisage, est toujours souhaitable. L'anesthsie gnrale doit donc tre considre comme une varit de coma, entretenu par une ou plusieurs drogues, dont on peut tout moment contrler la profondeur et palier les effets dangereux tout en assurant sa rversibilit ds qu'il n'est plus justifi. Quel que soit le type, l'anesthsie idale est celle qui assure la conservation de l'tat gnral du malade tout en crant une analgsie complte et en prsentant des conditions opratoires optimales pour le chirurgien.
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19 1.5. Les fonctions ou tches de l'anesthsiste - Examen du malade et slection d'une mthode ou d'un protocole anesthsique. - Prparation du malade - Conduire l'anesthsie et la ranimation - Surveiller les suites opratoire 1.6. Caractristiques des drogues anesthsiques Les drogues anesthsiques sont des poisons capables de provoquer une sorte de coma contrl. Pour tre utilis sans danger chez le patient, les anesthsiques doivent: 1) Avoir une action rversible c'est dire permettant un retour rapide et complet du patient dans sont tat d'avant l'anesthsie, grce au mtabolisme et excrtion des produits 2) Avoir une action contrlable(gnie de l'anesthsiste) grce la surveillance des signes cliniques pendant l'anesthsie, 3) Avoir une action prvisible(estimer ou prvoir la dose anesthsique pour un niveau d'anesthsie dtermin), prvoir aussi les effets secondaires. 4) Avoir un quotient thrapeutique lev, ce qui garantit la marge de scurit. Le rapport entre la dose ltale et la dose efficace doit tre leve. Ex produit Y ayant: - la dose lgre: 0,5mg / kg - la dose efficace: 1mg / kg - la dose ltale: 1,5 mg / kg => c'est un produit dangereux car les doses sont trs rapproches. 5) Avoir des effets secondaires minimes. Bien connatre la pharmacodynamie de chaque drogue et la manire de combattre ses effets indsirables avant d'en faire usage. 1.7. Le patient avant la chirurgie et l'anesthsie La chirurgie tout comme l'anesthsie constituent une agression pour le patient. Son organisme le manifeste par: - La libration des catcholamines suivie d'un syndrome d'hypertonie neurodiencphalique avec l'intervention du systme hypothalamo- hypophysaire et ses glandes cibles. - Le dclenchement de la libration de la noradrnaline par les terminaisons nerveuses et par la mdullosurrnale. - il s'ensuit des consquences:
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20 a) Mtaboliques: L'agression perturbe le mtabolisme glucidique, lipidique et protidique en entranant une acclration du catabolisme. Cette acclration est proportionnelle la svrit et la gravit de l'agression. Elle entrane une acidose et des lsions cellulaires pouvant devenir irrversibles. b) L'quilibre hydroelectrolytique L'agression entrane une rtention d'eau, et du sodium dans les hmaties. La rtention d'eau est favorise par l'A.D.H et celle du Na+ par l'aldostrone, d'o diminution de la perfusion rnale. Il y a aussi excrtion du K+ due hyper catabolisme protidique et la fuite potassique extra cellulaire est due au dfaut d'A.T.P(nergie) c) L'quilibre acido basique. Les catcholamines et l'hypoxie entranent une acidose lactique et par consquent une production insuffisante d'A.T.P(nergie). Sur le plan clinique Hyperthermie par augmentation de la thermogense stimule par le catcholamines et les hormones thyrodiens. Si le malade reste trs longtemps dans l'tat d'agression, il s'ensuit: => un catabolisme azot accru aboutissant un amaigrissement par fonte musculaire. => hausse de la tension artrielle et du pouls par suite de l'effet inotrope et chrono trope positif de catcholamines. => L'A.D.H et l'aldostrone haussent la volemie(rtention de Na+ et scrtion d'eau dans le lit vasculaire) => Oligurie de la vasoconstriction glomrulaire et du flux rnal. => Au niveau du tube digestif, il y a ralentissement du transit due la prdominance orthosympathique. => Au niveau des poumons, il y a hyper ventilation cause de l'acidose lactique et hypocapnie. 1.8. Les 10 rgles d'or de l'anesthsie
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21 1) valuer et prparer le patient adquatement. -> Toujours valuer le patient pour ne pas anesthsier * un asthmatique * un acidotique } -> sans le savoir * un anmique svre, etc. -> Si un mdicament interfre avec l'anesthsie, il faut le savoir et bien connatre le type d'interaction ? -> Prparer le patient en corrigeant la dshydratation, l'anmie svre, la dcompensation cardiaque, le diabte, etc. avant l'opration. 2) Mettre le patient en jeun. Ainsi mme s'il essaie de vomir, son estomac sera vide. Le jeun est recommand mme s'il s'agit de l'anesthsie locale, car si elle choue, on peut passer l'anesthsie gnrale sans insister. N.B: Il faut se rappeler qu'on ne peut jamais tre sr que l'estomac est vide mme aprs un jeun de 6h. 3) Anesthsier sur une table incline ou inclinable(pouvant accepter diffrentes positions). Pour ce, mme si le patient vomit alors qu'il est suppos avoir t mis en jeun, on doit tre capable d'incliner sa tte en bas ou la mettre en position trendelenbourg et viter par ce fait l'aspiration des vomitus dans les poumons. Donner l'anesthsie sur la table qui ne peut tre incline est une ngligence. Et si l'on est ngligent et qu'on anesthsie sur ce type de table alors, il faut immdiatement tourner la tte du patient sur le ct s'il vomit, pour protger les voies ariennes. 4) Contrler les mdicaments et l'quipement avant de commencer, spcialement quand on utilise un quipement simple: vrifier si l'on a tous les mdicaments avant de dbuter l'anesthsie, notamment les mdicaments de: * la prmdication * l'induction * l'entretien ou maintien * du rveil et de la ranimation ventuelle. L'quipement qui prserve les voies ariennes doit tre prt auprs de celui qui conduit l'anesthsie. 5) Contrler l'aspirateur qui sera constamment prt. Il devra tre test et fonctionnel, prt l'usage s'il y a vomissements(aspiration de l'oropharynx). Il faut par consquent prparer les canules et tubes d'aspiration. 6) Garder les voies ariennes libres, car elles peuvent facilement s'obstruer. Une des manires pour le faire est d'utiliser la canule de Guedel. Diffrentes dimensions doivent tre prpares en vue d'adapter celle qu'il faut au malade.
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22 7) Il faut tre prt contrler la ventilation. Car tout anesthsique peut arrter la ventilation y compris la ktamine. A cet effet donc il faut prparer un ballon d'Ambu, une valve unidirectionnelle, et un masque. On peut contrler la ventilation seulement avec ces quipements. Le travail est facilit si l'on peut intuber le patient, ce qui ncessite un laryngoscope, des tubes endotrachaux(+ guide si ncessaire) et les tubes d'aspiration. L'intubation est le seul moyen dans lequel on est sr du contrle des voies ariennes, et de la prvention de l'aspiration des vomitus par patient(et viter ainsi une broncho-pneumonie chimique). 8) Placer toujours une perfusion pour avoir une voie veineuse prte. Dans ces conditions, on sait rapidement faire face aux complications possibles qui peuvent arriver durant l'anesthsie, notamment administrer sang ou perfusion rapidement. L'accessibilit une voie veineuse est une prcaution essentielle pour toutes les oprations majeures. 9) Surveiller le pouls et la tension artrielle, continuellement, durant l'intervention et immdiatement aprs. On pourrait ainsi tre capable d'entreprendre une action corrective ncessaire avant que ce ne soit trop tard. Un arrt cardiaque doit tre immdiatement dtect au cours d'une intervention. Une des voies les plus effectives pour cette surveillance est de placer un stthoscope prcordial sur la poitrine et le laisser continuellement dans les oreilles. Il existe aussi le stthoscope oesophagien qui remplit la mme fonction. 10) Toujours avoir quelqu'un dans la salle qui peut exercer effectivement une pression sur le cartilage cricode. Cette manuvre est trs utile pendant une urgence, pour arrter le vomitus de la voie digestive et aide ouvrir les cordes vocales pour laisser place un tube endotrachal. N.B(ou mot d'ordre) Un dsastre est toujours traitable s'il est reconnu en temps.

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Chapitre II: Prparation du malade l'anesthsie


2.1. La visite pr anesthsique(valuation propratoire) But de la consultation propratoire: c'est de rduire la mortalit priopratoire. 2.1.1. Objectifs spcifiques - connatre l'affection chirurgicale actuelle et les pathologies mdicales associes. - tablir la relation anesthsiste - patient. - mettre en oeuvre une stratgie de soins pr, per et post- anesthsique. - obtenir le consentement clair du malade pour l'anesthsie prvue. - reporter les rsultats de l'valuation pr- anesthsiques dans le dossier mdical. 2.1.2. Importance de la consultation pr anesthsique Une saine pratique de l'anesthsie dpend largement de l'examen et l'valuation propratoire du patient. La ncessit de cet examen est vidente et l'on ne doit s'en soustraire, mme pour une urgence. Tout futur opr, mme chevronn, ressent son entre en milieu chirurgical avec crainte(appration). Cette impression pnible est gnralement aggrave par l'anonymat des grandes units des soins dans lesquelles l'quipe chirurgicale reste lointaine. Beaucoup d'oprs redoutent encore plus nettement l'anesthsie que l'intervention elle-mme. Le fait de laisser autrui disposer de sa conscience n'est pas aisment accepte. Le fait de faire connaissance avec la personne qui participera cette anesthsie, des explications simples, indispensables pour en comprendre les modalits et la ncessit ne sont jamais superflus. Encore faut -il avoir le souci de se mettre au niveau des inquitudes du malade qui on n'explique jamais trop. Il est donc important que le patient connaisse son anesthsiste et se confie en lui. 2.1.3. Consultation en tant que telle L'anesthsiste doit connatre son patient et choisir un protocole appropri de l'anesthsie. Comme toute consultation mdicale, la consultation pr anesthsique se droule de la mme manire que les autres -----> composantes de la consultation: * Interrogatoire
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25 * Examen physique * Examens para cliniques(laboratoire, radiographie, ECG, EEG, etc.) * Choix de l'anesthsique locale 2.1.3.1. Interrogatoire ou anamnse On doit d'abord savoir l'affection pour laquelle le patient sera opr. Le dossier d'hospitalisation signale gnralement les aspects principaux de l'affection chirurgicale actuelle. Faut-il encore savoir si elle a entran une svre dpltion volmique? Quel est le diagnostic retenu? Quelles fonctions organiques sont elles affectes? Il est recommande de lire le dossier. On cherchera par ailleurs dans l'interrogatoire: - les antcdents mdicaux(pathologiques), maladies aigus ou chroniques - les interventions chirurgicales subies. A cette occasion le patient exprime souvent une opinion sur le mode d'anesthsie reue(?favorable ou dfavorable), fivre inexplique. Quelles complications? Pour ne rien oublier, demander les maladies selon cet ordre: - a) Au niveau de la tte, et du systme nerveux, demander concernant: * des blessures * pilepsie, convulsions, paralysie. * autres maladies(tumeurs) - b) poumons et voies ariennes suprieures, * difficult de respirer: asthme, etc. * toux avec expectoration: ? bronchite chronique ? ? tuberculose ? emphysme ? douleur thoracique ? tabagisme: combien de cigarettes par jour? - c) cur et circulation: * Rduction de la ventilation pendant l'exercice * rduction des activits quotidiennes: Palpitations cardiaques et Angine de poitrine * autres maladies antrieures comme hypertension, la fivre rhumatode d) Foie: * jaunisse * tendance de saignement * hpatite
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26 e) Rein: - oedmes de pieds - rtention urinaire - polyurie(diabte) f) Allergies et ractions * intolrance au fructose, mdicament + fruits * fivre allergique g) Les traitements suivis: trs frquemment, les traitements au long cours sont mal signals, les noms et posologie des produits utiliss sont oublies. Si possible se faire montrer les ordonnances. En se rfrant des traitements, il faut rechercher: * les digitaliques ->? arythmie ? -> signe d'intoxication * anti d presseur -> peuvent causer les tachycardies et arythmies cardiaques -> d'o arrter le traitement 3 jours avant l'opration. * anticoagulants -> taux de prothrombine + temps d'howel ->les arrter 2 semaines avant l'opration(dicoumarol) -> ? correction ? * les corticodes -> administration pr, per et ventuel post opratoire. Un traitement prolong aux corticodes peut conduire une insuffisance d'adrnaline avec comme consquence un collapsus cardio-vasculaire -> D'o la substitution avec 100g de cortisol en priode pr anesthsique et per opratoire est recommande si le patient un sterocorticothrapie dans les 2 derniers mois?. * les anti hypertenseurs + anti - arythmiques -> risque d'hypotension, nanmoins, une thrapie pri opratoire peut tre souhaite pour la stabilit cardiovasculaire per opratoire * les diurtiques -> ionogramme sanguin: hypokalimie ->correction propratoire * les anti diabtiques -> hypoglycmie per opratoire craindre * Les anti pileptiques: augmentent les effets des anesthsiques. * Les patients qui reoivent les phenothiaziniques ou leurs drivs sont sensibles aux barbituriques. * Les antibiotiques comme la streptomycine ou la nomycine peuvent potentialiser et donc prolonger le blocage neuro musculaire. h) Les habitudes comme le tabagisme qui entrane des incidents postopratoire, l'alcoolisme(thylisme) entrane l'induction enzymatique au niveau du foie -> d'o hyper catabolisme des anesthsiques -> Les sdatifs, comme l'alcool(en usage abusif) exigent une augmentation de dosage des anesthsiques. i) L'histoire familiale peut rvler des problmes avec l'anesthsie parmi les membres de la famille

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27 2.1.3.2. Examen physique L'examen physique met en vidence des observations qui suspectaient des complications pendant l'anesthsie, lors de l'interrogatoire. il porte: 1) Au niveau de la tte et du cou sur: * la couleur des conjonctives(? anmie, jaunisse ?) * la libert des narines(quand l'intubation nasale est envisage) * le degr d'ouverture de la bouche et la taille relative de la langue par rapport la bouche * la denture: en particulier les dents brches, articules(pivot), branlantes, fausses couronnes ou manquantes. Les dents branlantes peuvent tomber pendant la laryngoscopie. Les dentiers doivent tre enlevs, avant l'arrive en salle d'opration. Rechercher l'infection dans la bouche ? * la mobilit de l'articulation temporo-maxillaire et de la colonne vertbrale cervicale. Une limitation peut laisser prsager une intubation difficile. * La distance entre le cartilage thyrode et le menton qui doit tre de 3 travers de doigts quand la tte est en position neutre. Cette distance peut tre de 2 travers de doigts au moins chez un individu qui laissera prsager une intubation difficile. * la longueur du cou * la positon de la tranche -> mdiane -> ? dvie et sa mobilit. * la turgescence des veines jugulaires -> signe de l'insuffisance cardiaque. 2) L'ensemble des signes vitaux: * la pression artrielle est mesure aux deux bras pour voir s'il existe une cause d'asymtrie(chirurgie antrieure, anomalie congnitale, athrosclrose ou autres pathologies de ses branches) * Ensemble avec la T.A, le pouls doit tre enregistr dans le dossier du patient. * la taille et le poids permettent d'valuer les doses thrapeutiques. * l'examen des veines ponctionnables est ralis. 3) Le cur et les poumons: doivent tre bien auscults chez tous les patients. Il est important de lui demander de respirer, de tousser. L'impossibilit d'obtenir une toux efficace augure(prsage) des complications postopratoires surtout en chirurgie abdominale. Il est parfois important de mesurer les volumes pulmonaires.

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Fig. 1. Volumes respiratoires

1. Volume courant(VC): 500 ml 2. Rserve inspiratoire(VRI): 2,5l 3. Volume de rserve expiratoire(VRE): 1,5l 4. Volume rsiduel(VR): 1,5l 5. Volume ou capacit de rserve fonctionnel(VRF ou CRF): 3l 6. Volume de rserve inspiratoire(VRI): 3l 7) Capacit pulmonaire total: 6 l 8) Capacit vitale: 4,5 l L'anesthsie gnrale et la position couche diminuent la capacit rsiduelle fonctionnelle(VRF). Des atlectasies se constituent lorsque, pendant la ventilation courante, le volume pulmonaire chute en dessous du volume o certaines petites branches se ferment. Attention la toux pendant l'anesthsie qui peut vider ce volume et entraner l'arrt cardiaque subit !! Donc, le cur et le poumons doivent tre auscults chez tous les patients pour que l'on soit sr de l'tat de ces organes. Des dispositions spcifiques sont entreprises en fonction de l'tat du cur et du poumons et la limite, ranimer(traiter) avant d'intervenir car : - Les patients ayant une pathologie pulmonaire ont un risque plus lev de dvelopper une insuffisance respiratoire postopratoire. L'examen devra donc dtecter: * une diminution de murmures vsiculaires(due un emphysme) * une prsence ou absence matit la percussion * obstruction bronchique(rles sifflants) ou wheezing * rles crpitants inspiratoires(pneumonie, etc.)
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29 NB: Une infection respiratoire aigu est une contre indication opratoire. Il faut au moins attendre une semaine aprs la gurison complte avant de fixer une nouvelle date d'opration. * d'autres signes respiratoires -> la frquence respiratoire: - 40/ minute ---> Nouveau n - 20/minute----> Enfant - 10-16/ minute ----> Adultes -> le mode respiratoire 1 ---> temps expiratoire prolong par rapport au temps inspiratoire. Un temps expiatoire forc, tmoignent d'une obstruction des voies ariennes. 2---> L'inspiration paradoxale. Normalement, la paroi abdominale se soulve pendant l'inspiration. Une respiration paradoxale suggre une paralysie ou une fatigue svre du diaphragme . 3--->L'utilisation des muscles respiratoires accessoires tel que : le sterno cleido - mastodiens pendant l'inspiration, rsulte d'une diminution de la puissance des muscles de la paroi thoracique ou du diaphragme et/ou d'une diminution de la compliance pulmonaire. 4---> Symtrie de la respiration: Une mobilisation rduite ou retarde d'un hmidiaphragme est possible dans des maladies de la plvre ou dans des syndromes pulmonaires(william E.Hurford, 1988 in manuel d'anesthsie clinique, pp 34-35). Pour le cur: La frquence cardiaque : si augmente---> temps prvu pour le remplissage diastolique diminue ---> baisse de la perfusion coronaire * La localisation du choc de pointe, * Une auscultation visant mettre en vidence un bruit de galop, un souffle, etc... un lectrocardiogramme peut permettre de prciser le rythme, et la frquence cardiaque, la prsence et la localisation d'une ischmie + et / ou d'une ncrose myocardiaque, etc. 4) Les membres suprieures. - L'existence de pouls, des zones de phlbites, gales doivent tre recherch ( ? Infection locale, cellulite, prsence de traumatisme antrieur ou des malformations. - l'examen des veines ponctionnables - prise des autres signes vitaux(TA) 5) Abdomen

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30 *Recherche des sensibilits: -Hpatiques ou hepato mgalie. ?nodulaire?? lisse?? - splno mgalie - gastriques, hypogastrique - rnales(costovertebrales)
2.1.3.3. Examens para cliniques

Le bilan biologique minimum comporte: - Dans le sang: * la dtermination du groupe sanguin, mme chez un sujet porteur d'une carte de groupage(toujours suspecter d'erreur de transpiration) * l'hmoglobine: Normal = 12 - 17 g %, hmatocrite: 25 - 30% bien tolrs(taux rcent) pour tous les patients * Temps de coagulation(3 - 6 minute---> sang veineux) *Temps de saignement = ( 1 - 3 minute ) *Nombre de plaquettes: (150 000 - 400 000/ml ) * Leucocytes (Normal = 4000 - 11000/ml) * HCO3( Bicarbonate) : 24 - 32 mEq/l) *Ure * Cratinine: 0,5; 1,4mg%) * Glycmie *Ionogramme - Na+ ( 135 - 148 mmol/l - K+( 3,8 - 5,3 mmol/l - Cl- ( 95 - 105 mmol/l - Ca+ ( 2,25 - 2,6 mmol/l a peu prs 4,5 - 5,7 m Eq * tests des fonctions hpatiques (SGOT et SGPT) - Dans les urines: recherche de sucre et de l'albumine - Clich thoracique rcent en cas de problme pulmonaire ou cardiaque en fonction des exigences cliniques. Pour les adultes en bonne sant de plus de 40 ans un ECG est systmatique avant l'anesthsie. - Test HIV.
2.1.3.4. Information du patient

Aprs tous les examens, l'anesthsiste doit dire certaines choses au patient pour le calmer, le rassurer et le mettre au courant des activits qui suivent . Le patient doit tre inform sur:
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31 * Le jour et l'heure de l'intervention et l'heure aprs laquelle il ne doit plus manger ni boire *l'heure prvue pour l'intervention *la prmdication qui lui sera donne, de sa voie et l'heure de son administration, ou au contraire de l'absence de la prmdication. *Informer qu'aprs son arrive en salle d'opration(transport la S.O dans les autres pays), l'anesthsiste doit poser une voie veineuse, placer un brassard pour la prise de la tension artrielle et si ncessaire des lectrodes d'E.C.G, un capteur d'oxymtrie pulse et d'autres cathters de monitorage. *Qu'aprs l'intervention, il sera transport en salle de rveil *Que l'anesthsiste ou un autre membre de l'quipe va le revoir aprs la chirurgie NB: L'information doit se restreindre aux seuls actes de l'anesthsiste. Il incombe au chirurgien de communiquer ses opinions sur le diagnostic, le pronostic et la tactique en ce qui concerne la chirurgie en postopratoire.
2.1.3.5. Obtention de consentement clair du patient

Aprs avoir expliqu la conduite anesthsique choisie, il faut obtenir le consentement du patient. C'est aussi le devoir de l'anesthsiste de rvler les risques inhrents la technique anesthsique, lments essentiels un patient responsable pour prendre sa dcision. En gnral, l'information s'attache plus aux complications relativement frquentes ou qui provoquent des squelles graves, que l'ensemble des risques possibles. Ex: * La rachianesthsie --->cphale, lsions nerveuses, mningites, arachnodite, arrt respiratoire. * Si pridurale: ponction dure-merienne accidentelle, injection intra rachidienne massive, injection IV, rupture du cathter, hmatomes et abcs priduraux et cphales. * Anesthsie gnrale: inhalation bronchique, lsion crbrale, collapsus cardiovasculaire, traumatisme dentaire nerveux, hpatite en cas d'anesthsie l'halothane) * Transfusion sanguine: Infection(hpatite B, VIH) raction fbrile et hmolyse. * Les voies d'abord vasculaire ( ---> rduction de capital veineux ou artriel, pneumothorax, etc. NB: Dans certaines circonstances particulires, l'anesthsie peut se faire sans consentement, notamment en extrme urgence ou avec consentement limit ---> ex: refus de transfusion par le patient tmoin de Jhovah. Dans de tel cas, il est prudent d'avertir sur le champ le chef de dpartement d'anesthsie ou son remplaant et

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32 l'administration de l'hpital(surtout en Europe pour prvenir des dossiers judiciaires aprs!!)


2.1.3.6. Relation anesthsiste - patient

Les patients peuvent avoir l'impression que l'anesthsiste leur consacre moins de temps que les autres membres, puisque les patients sont inconscients pendant la priode ou l'anesthsiste participe le plus au traitement. Un entretien propratoire consciencieux, bien conduit, sans prcipitation, peut surmonter ces difficults intrinsques et lever l'anesthsiste au rang de praticien respect et responsable. L'valuation propratoire donc aide tablir la relation et procurer aux patients un surplus de confiance. Une visite et un examen correctement excuts procurent au malade une sdation comparable celle obtenue avec 100 mg de pentobarbital et sont plus efficaces que les mdicaments pour diminuer l'anxit du patient et lui apporter un rconfort moral(Tarot J.P, Georges Gorys et al, 1987). Si la personne qui interroge n'est pas celle qui administrera l'anesthsie, le patient doit le savoir, mais aussi tre assur que l'anesthsiste sera d'une comptence quivalente et sera parfaitement au courant des rsultats de l'entretien. L'acceptation par le patient de certains gestes particuliers, et sa coopration pendant ceux-ci (ex: blocs nerveux rgionaux ou locaux, mise en place de cathter IV, etc.) dpendent souvent de la relation qui a t tablie pendant la visite propratoire.
2.1.4. Dtermination de l'tat physique

Aprs l'examen physique et para clinique le patient est mis dans une classification correspondant son tat physique. Cette classification a t faite par l'ASA(American society of anesthesiologists). Le malade est mis dans une des ces cinq classes:
2.1.4.1. Risques du patient

Classe 1: Personne normale en bonne sant. ---> L'tat pathologique qui exige l'intervention chirurgicale est localis et n'a pas d'incidence systmique. Ex: un patient bien portant atteint d'une hernie inguinale ou une femme bonne sant, dont l'utrus prsente un fibrome.

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33 Classe 2: Patient atteint d'une affection organique peu svre. Ex: Diabte lger, hypertension artrielle, amnsie, les ages extrmes, l'obsit excessive et bronchite chronique. Classe 3: Patient atteint d'une maladie organique svre limitant son activit sans entraner d'incapacit vritable. Ex:- les cardiopathies organiques trs dcompenses, Diabte grave, Insuffisance hpatique, pulmonaire et infarctus du myocarde. Classe 4: Patient atteint d'une maladie organique invalidante mettant constamment sa vie en danger. Ex: Insuffisance hpatique, pulmonaire, rnale ou endocrinienne avance. Classe 5: Patient moribond, dont l'esprance de vie est infrieure 24 heures avec ou sans intervention chirurgicale. Ex: rupture d'un anvrisme abdominale avec tat de choc profond, embolie pulmonaire massive, traumatisme crnien important un niveau trs rapide de la pression intracrnienne. Pour tous les patients classs dans les rubriques prcdentes, oprs d'urgence, il est d'usage d'ajouter la lettre E(E= Emergency) et le chiffre indiquant la catgorie du risque.
2.1.4.2. Risques anesthsiques.

Risque 1: Anesthsie simple au masque sans curarisation. Risque 2: Anesthsie avec intubation et curarisation . Risque 3: Anesthsie spciale: Anesthsie pour thoracotomie, chirurgie cardiaque, rnale, neurochirurgie, etc. Risque 4: Anesthsie spcial prsentant des difficults techniques prvisibles avant l'induction Risque 5: 1 et 2 en urgence Risque 6: 3 et 4 en urgence Risque 7 : Anesthsie chez un moribond.
2.1.4.3. Risques chirurgicaux

Risque 1: chirurgie mineure Risque 2: chirurgie majeure Risque 3: chirurgie spciale.

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2.1.5. Choix du protocole anesthsique

En fonction de l'tat du patient, il faut procder au choix d'un protocole anesthsique appropri.
2.1.5.1. Facteurs pris en considration pour le choix du type d'anesthsie. A) Age. - Pour les nourrissons et les enfants, l'anesthsie gnrale est la mthode de choix. - Pour les adultes, les interventions courtes pratiques sur des lsions superficielles du corps incitent recourir l'anesthsie locale. B) tat physique

1) Affections propratoires. Un certain nombre de drogues anesthsiques sont mal tolres par les patients prsentant certaines maladies notamment: - les curares: chez les poliomylitiques avec atteinte des muscles thoraciques - chez les myastniques - La rachianesthsie est contre indique. ---> chez les neuropathiques, diabtiques ---> chez les syphilitiques de Systme Nerveux Central ---> chez les personnes sous traitement anti coagulation(formellement interdit mme pour l'anesthsie locorgionale) --->hypotension artrielle 2) Une atteinte svre des fonctions vitales - La rduction des rserves cardiaques ou pulmonaires impose le recours l'anesthsie locale ou rgionale. Ex: Une hypotension artrielle => Anesthsie Gnrale 3) Les patients motifs ou non coopratifs notamment: ---> les malades mentaux ---> les enfants ---> les vieillards(sniles et dsorients) Ils sont des indications prfrentielle de l'anesthsie gnrale. 4)Un patient obse Avec un cou court et pais, ce malade prsente rapidement sous anesthsie gnrale et ds l'induction, une obstruction des voies respiratoires. L'anesthsie
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35 rgionale ou la rachianesthsie peuvent tre pour lui un meilleur choix. Si l'anesthsie gnrale est ncessaire, elle doit tre ralise sous couvert d'une intubation trachale.
C)Type de chirurgie

Les oprations de longue dure ncessitent une anesthsie gnrale. Par ailleurs, les interventions ralises en dcubitus ventral ou latral ou dans d'autres positions incommodes imposent une anesthsie gnrale avec intubation trachale pour assurer un contrle satisfaisant de la ventilation.
D) habilets et exigence du chirurgien

L'utilisation du bistouri lectrique, la ncessit d'un relchement musculaire en chirurgie abdominale, l'emploi des solutions adrnalines lors de la chirurgie de l'oreille, de la bouche ou de la chirurgie plastique, sont ainsi des facteurs importants dans le choix des agents et des techniques anesthsiques.
E) Habilets et prfrence de l'anesthsiste

Un anesthsiste qui a l'habitude d'utiliser plusieurs techniques ou agents anesthsiques peut faire appel son exprience pour rsoudre le problme du choix de l'anesthsie. Dans certaines situations, une technique et un produit peuvent tre prfrables d'autres. Aprs avoir examin tous les facteurs impliqus, les indications et contre - indications, le choix dfinitif des agents et techniques anesthsiques est souvent une affaire de prfrence et d'expriences personnelles .
F) Souhait du patient

Quelques patients souhaitent une anesthsie gnrale malgr l'affirmation par le chirurgien que l'intervention peut tre ralise sous anesthsie locale ou rgionale. Les dsirs du patients ne seront respects que si les conditions le permettent et si le succs de l'intervention n'est pas compromis.
G)Risques d'incendie ou d'explosion

Il est impratif de n'utiliser que des anesthsiques ininflammables et non explosifs quand il y a des risques d'incendie ou d'explosion.
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H) Ncessits pdagogiques.

Dans les hpitaux universitaires, en raison de l'enseignement, les oprations durent plus longtemps et l'anesthsie gnrale est le meilleur choix, particulirement pour les interventions longues. Dans ces conditions opratoires, l'enseignent et les tudiants sont plus dtendus et peuvent parler librement sans avoir choisir soigneusement leurs mots pour viter d'inquiter le patient. Toutes fois, si l'anesthsie locale ou rgionale est choisie, le patient fera l'objet d'une sdation adquate.

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Chapitre III: Prparation du matriel anesthsique


La prparation du matriel est une activit importante qui prcde l'acte anesthsique. C'est pour a qu'il est demand l'anesthsiste d'tre l au moins 30 minutes avant le chirurgien pour prparer son matriel de manire trs soigneuse. cette prparation concerne : 3.1) L'appareillage: a) source de gaz b) Dtendeur ou le mano dtendeur usage de bombonnes d'O2. c) Le dbitmtre rotamtrique d) Vaporisateurs des anesthsiques e)Le Circuit anesthsique. 3.2) Le matriel d'intubation 3.3) Le matriel de ventilation 3.4) Le matriel d'aspiration 3.5) Le matriel d'aspiration 3.6) Le matriel de surveillance 3.7) Le matriel d'injection et de perfusion 3.8) Les drogues anesthsiques et mdicaments de ranimation 3.8.1 Les drogues de: - prmdication - induction - maintien - rveil & ranimation 9. Et d'autres en fonction du malade(Enfant ? -> bouillotte, croix ) et de l'intervention.
3.1. L'appareil d'anesthsie 3.1. 1. Source de gaz

Avant de dbuter toute anesthsie, il faut se rassurer qu'on ait de l'O2. Cet O2 peut tre fournie dans une bombonne d'O2. Il faut vrifier partir d'un manomtre s'il y a vraiment une quantit suffisante d'O2. La force de pression, le poids de la bombonne peuvent montrer le niveau d'O2 restant dans celle-ci. La quantit de gaz est dtermine par la pression. La pression de la bouteille baissera proportionnellement l'utilisation de son contenu. D'autres hpitaux fournissent ces gaz partir d'un centre de stockage priphrique jusqu' l'appareil d'anesthsie. Dans ces conditions, la prise d'O2 est murale. Si bombonnes ---> bouteilles identifies par les tiquettes et la couleur de leurs peintures: Blanc = O2 et Bleu = N2O(protoxyde d'azote)
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38 Si pas de bombonne ni de prise murale, en milieu rural, nous utilisons le compresseur ou concentrateur d'O2(machine d'O2). Il faut se rassurer qu'il fonctionne. Dans le milieu trs recul, on doit se rassurer que l'on a ct de soi n'est fut-ce qu'un ballon d'Ambu!!!
3.1.2. Le dtendeur ou le manodtendeur

Il sert rduire la pression des gaz, qui est trs leve dans la bouteille(bombonne), mesurer cette pression et la maintenir rduite et constante pendant toute la dure de l'administration du gaz.
3.1. 3. Dbitmtre(rotamtrique )

- mesurant le dbit de gaz sous pression sa sortie de la bombonne ou de l'appareil. - chaque dbitmtre est calibr spcialement pour le gaz qu'il doit mesurer. - les gaz sont mesurs en units du systme mtrique litres ou fraction de litre par minutes. - Aprs tre pass dans le dbitmtre, le courant gazeux gagne la chambre de mlange o l'O2 se mlange au gaz anesthsique avant leur administration au patient.
3.1. 4. Vaporisation ou vaporisateurs

L'vaporateur est faire passer l'tat de vapeur de l'anesthsique liquide volatile au point d'bullition bas. Ces vaporateurs sont talonns de telle sorte que pour un dbit donn de gaz porteurs une concentration connue de vapeur soit dlivre. NB: avant de commencer, vrifier qu'il y a de l'anesthsique dans l'vaporateur.
3.1. 5. Le circuit d'anesthsie

Comme l'indique le circuit d'anesthsie est form des tubes chenilles relies par des raccords et / ou aux canisters ou bacs chaux sodes et une valve expiratoire. Diffrents montages permettent soit: - un circuit ferm - un circuit semi-ferm - un circuit ouvert - un circuit semi - ouvert

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Circuit ferm

Comme l'indique le mot circuit d'anesthsie, quelle que soit sa complexit entre autres lments, comporte: une canalisation respiratoire amenant le mlange ainsi prpar aux voies respiratoire, et assurant son renouvellement soit par rejet de CO2 soit par absorption. En circuit ferm, il y a une re inhalation complte des gaz expirs. Ces gaz sont dbarrasss de leur CO2 par la chaux sode. Donc, dans le circuit ferm, les gaz du circuit sont les gaz frais et le gaz expir. Les voies ariennes et les circuits sont sans communication avec l'air atmosphrique tout le temps du cycle respiratoire. La r inhalation de gaz est totale sauf pour le CO2 qui est absorb dans le circuit( chaux sode )
Circuit semi - ferm

Une rutilisation partielle des gaz expires est faite. La chaux sode est aussi utilise dans ce systme. Dans le circuit semi - ferm: Les gaz introduit dans le circuit sont le gaz frais et les gaz expirs. Les voies ariennes et l'air atmosphriques sont en communication durant l'expiration mais spars lors de l'inspiration. Une inhalation de CO2 est possible malgr la prsence d'un absorbeur chaux sode.
Circuit ouvert

Les gaz anesthsiques sont transports jusqu' l'arbre respiratoire en mlange avec l'air atmosphrique. Les voies ariennes sont tout le temps du cycle respiratoire en contact avec l'air ambiant et il n'y a pas de r inhalation possible de gaz expirs. C'est le cas de la technique de la compresse pour l'administration d'ther.
Le circuit semi-ouvert

Les gaz anesthsiques qui sont apports l'arbre respiratoire par un dbit de gaz frais peuvent tre mlangs l'air atmosphrique. Les voies ariennes sont en rapport direct avec l'air atmosphrique l'inspiration et l'expiration mais il existe un ballon rservoir sur le circuit si bien qu'une r inhalation du CO2 est possible.

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3.2. Matriel d'intubation

Dfinition : L'intubation est une technique qui consiste introduire un tube(endotrachal) dans le trache en passant soit par voie buccale soit par la voie nasale.
3. 2. 1. Les tubes endotrachaux

Il existe diffrentes sortes des tubes endotrachaux. Certains sont en caoutchouc, d'autres en latex et d'autres encore en plastique spcial. La forme gnrale des tubes est courbe sauf pour les tubes arms qui sont d'habitude droits et possdent une spirale mtallique(ou non) dans l'paisseur de leur paroi. Certains tubes sont adapts leur usage dans telle ou telle autre chirurgie ou indication: tube de CARLENS( double lumire), tube Oxford, tube de Colle, ou de FORREGGER, tube de RUSH avec Olive pour nouveau - n.
3. 2. 2.1. Dimension des tubes selon l'ge des patients

Tableau n 1: Dimension du tube endotrachal pour enfants. Age Nouveaux - ns de 3 kg 0 3 mois 3 6 mois 6 9 mois 9 12 mois 1 3 ans 4 6 ans 6 8ans 8 10ans A partir de 12 ans, traiter le Diamtre interne 2,5 3 mm 3 - 3,5 - 4mm 3,5 - 4 - 4,5mm 4 - 4,5 - 5mm 4,4 - 5 - 5,5mm 5 - 5,5 - 6 mm 5,5 - 6 - 6,5mm 6 - 6,5 - 7 mm 6,5 - 7 - 7,5mm patient comme un adulte Charrire correspondante 12 41 14 - 16 18 16 -18 20 18 - 20 22 20 - 22 24 22 - 24 26 24 - 26 28 26 - 28 30 28 - 30 32

Certains fabricants donnent le diamtre externe des tubes. Plusieurs formules permettent de dterminer la dimension( interne) des tubes utiliser chez les enfants selon l'ge. Nous utilisons celle nous propose par le Dr RADIGUET DE LA ge en annes + 18 2 + 18 BASTAE: = n du tube (N). Ex : Enfant de 2 ans ---> = 4 4 5 ( ou 5 mm, ou N 5). Toutes les annes, le diamtre augmente de 0,5mm.
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41 b) Adultes Hommes : N 9; 9,5;10;10,5;11 ( interne en mm) Femmes : N7; 7,5; 8; 8,5; 9 Nous citerons et dcrirons brivement le matriel d'intubation: a) le laryngoscope: C'est un instrument comportant une manche contenant des piles lectriques et une lame droite ou courbe selon le modle et qui permet de visualiser l'arrire bouche et la glotte grce sa source de lumire monte sur la lame. b)trois tubes endotrachaux fabriqus en caoutchouc, latex ou en plastique spcial, avec ou sans ballon(cuff ) et adapt l'ge et l'intervention . On prparera: - un tube adapt l'age du patient - un tube plus petit que le premier - un tube plus grand que le premier c)une pince de Magill(Il y en a pour enfants et pour adultes). C'est une pince dont la courbure a t tudie pour faciliter les manipulations dans le fond de la gorge. Elle a pour rle de: * faciliter une intubation naso-trachale * faire un packing etc. d)un guide sonde mtallique ou en plastique dans lequel on peut glisser un fil mtallique flexible(mallable), on l'utilise dans les sondes relativement molles pour donner ces dernires la forme voulue afin de faciliter l'intubation. e)le lubrifiant silicone ou un gel anesthsique ou encore un spray anesthsique ou non, destin empcher l'accolement de la sonde la muqueuse trachale(facteur d'irritation) ou assurer l'anesthsie topique. On peut aussi simplement prparer un vaporisateur type DEVIL BISS ou MACINTOSH pour raliser une anesthsie locale du pharynx et des cordes vocales . f) un systme pour gonfler le cuff g) un systme pour fermer la sortie du cuff(pince Kocher). Dans certains cas, il y a un embout spcial avec une sorte de soupape) h) Une canule bucco-pharynge de Mayo ou de Guedel pour librer les voies respiratoires suprieures en soutenant la langue, etc. i) Du sparadrap ou harnais fixe-sonde pour attacher et immobiliser le tube.
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42 j) Un ouvre-bouche en mtal ou en bois. k)Des raccords ou adaptateurs droits ou courbes s'adaptant au systme d'anesthsie et des ventilation. Tout ce matriel sera prpar selon l'ordre d'utilisation. 3.3. Matriel de ventilation a) un masque adapt au patient(selon l'ge) b) un ballon respiratoire(ou ballon d'anesthsie) ou un systme de ventilation manuelle ou mcanique(ballon d'Ambu, appareil d'anesthsie, respirateur ) 3.4 Matriel d'aspiration a) Un bon aspirateur puissant b) Deux sondes d'aspiration au moins: *une pour l'aspiration bucco-pharynge * une pour l'aspiration intra-trachale. son diamtre sera forcement infrieur celui du tube endotrachal. Ces sondes seront de prfrence striles. c) des raccords s'adaptant aux sondes d'aspirations. d) deux bocaux, l'un contenant un antiseptique(Carrel, ctavlon) et l'autre contenant de l'eau pour rincer les sondes. 3.5. Matriel de surveillance a) une fiche(feuille, protocole) d'anesthsie b) un stthoscope biauriculaire ou mono auriculaire ou oesophagien selon l'intervention. c) un tensiomtre anrode ou mercure d) un thermomtre mercure ou de prfrence lectrique(plus maniable, plus prcis, et prsentant plus de scurit) e) un monitoring thermique, respiratoire et cardiaque. f) des bics des diffrentes couleurs g) une montre avec trotteuse ou un chronomtre d'anesthsie. 3.6 Matriel d'injection et de perfusion * Injection - un plateau couvert d'un champ strile - des seringues de 2,5; 10 et 20ml - des aiguilles pour injection IM, n 20; 21( biseau court) et 18, 19 pour aspiration des mdicaments. - des aiguilles fines n 22, pour injecter les drogues travers les caoutchoucs de la trousse perfusion - des tampons striles - un garrot(ou brassards de tensiomtre ) - du sparadrap - un dsinfectant(alcool iod ou dnatur)
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43 - un bassin rniforme * Perfusion: - une aiguille N 18 ou 19, et un cathter ou une aiguille picrnienne. - deux trousses, une perfusion, une autre transfusion et filtre. - le liquide perfuser: * cristallode: - srum physiologique - srum glucos * macromolcule(dextran): - macrodex(dextran) - Rhomacrodex(dextran) - plasma et succdanes - sang si ncessaire - De l'ouate ou petites compresses striles. - des dsinfectants - potence - une ou deux planchettes ou supports pour soutenir les bras - un systme de fixation(bandes cambrics, lanire en cuir ou en tissus) - Du leucoplast(adhsif) - un garrot ou manchette de tensiomtre Dans certains cas ou l'on redoute une hmorragie importante, il faut prvoir: * un systme d'acclration de perfusion(seringue de 20 50 ml avec robinet 3 voies, un manchon pour compression externe des sachets srum ou sang, ou un moyen agissant par augmentation de pression dans une bouteille en verre. * un systme pour rchauffer le sang(trousse spirale, appareil spcial, bain marie)
3.7. Produits Anesthsiques et mdicaments de ranimation 3.7.1. Anesthsiques: - Un ou plusieurs Anesthsiques intraveineux selon la technique - Analgsique selon la technique - Curare dpolarisant pour l'intubation

- Anesthsiques volatils selon la technique. 3.7.2. Produits de ranimation: - Tonicardiaques, Isuprel, Calcium, Cdilanide,... - Corticodes: solu-cortef, dexamethasone - Hmostatiques: Vit K+ (konakion, adrenoxyl, coagulne) - Afibrinolytique: Hemocaprol - Alcalinisants: NaHC03, tham ou triss. - Vasopresseur: Noradrnaline, Adrnaline, Ephdrine, Effortil, Aramine, dopamine,.. -Analeptiques divers et antidotes.
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44 - diurtiques: Furosmide(lasix ou lasilix )

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Chapitre IV: Installation du patient sur la table d'opration et Implications physiopathologiques de la position du patient
4.1. Installation du patient sur la table opratoire

La position opratoire est la position du malade sur la table d'intervention. L'installation du patient sur la table d'opration n'est pas une chose banale. C'est elle qui conditionne le succs de l'intervention. Elle est dcide de commun accord avec le chirurgien qui d'une part, cherche la meilleure exposition du champ opratoire et d'autre part par l'anesthsiste, qui doit assurer la scurit du malade. En effet, par exemple si l'on doit pratiquer une nphrectomie par voie lombaire, il faut bien mettre le malade en dcubitus latral sur une table bien "casse" sur laquelle on a mis un billot ou un coussin afin de bien dgager la rgion lombaire oprer. Diffrentes positions sont habituellement utilises, notamment: le dcubitus dorsal(couch sur le dos), le dcubitus ventral(couch sur le ventre), le dcubitus latral(couch sur le cot), les positions dclives(tte en bas), et les positions proclives(tte en haut). Elles sont toutes en gnral une installation parfaite, car permettent d'viter toute chute de la table d'opration, et les complications dues aux mauvaises positions(paralysie, ccit, escarres, etc.). Dans tous les cas, l'anesthsiste se renseignera auprs du chirurgien sur la position opratoire, d'abord pour savoir de quel ct il doit piquer le patient, ensuite pour prparer des cales, des billot, des coussins, des supports mtalliques ou en bois pour le membres infrieurs ou suprieurs.
4.2. Risques lis aux diffrentes positions opratoires 4.2.1. Risque lors des changements de position

Le patient est toujours prpar couch sur le dos, endormi dans cette position, intub si ncessaire, et mis dans la position opratoire. Lors du changement de position: a) le risque d'hypotension pouvant entraner au maximum un arrt cardiaque, surtout si le patient est hypovolmique(dshydratation, hmorragie), doit tre prvenu; d'une part, par un remplissage avant toute mobilisation, d'autre part, par la douceur et la surveillance des manipulations de ces patients.

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46 b) il existe aussi un risque d'asphyxie, par coudure de la sonde d'intubation(d'o la ncessit de mettre des sondes armes lors de la chirurgie de la tte et/ou du cou, ou par dplacement de celle-ci(soit extubation, soit intubation slective par enfoncement de la sonde). Il est important de vrifier la position de la sonde d'intubation, aprs chaque changement de position, par l'auscultation soigneuse des deux champs pulmonaires la recherche d'une asymtrie des bruits respiratoires. c) Une fixation correcte de la voie veineuse prise au niveau de l'avant - bras ou de la main vitera de faire "sauter" la perfusion lors des manipulations. Ceci est valable pour la sonde urinaire, la sonde gastrique, mais aussi les cathters pridurales et en fin d'interventions pour les drains. d) Lors des anesthsies locorgionales ou aprs curarisation, il existe une hypotonie musculaire et toute chute de membre ou de tte peut s'accompagner de lsions nerveuses, et / ou de fracture. C'est la raison pour laquelle tout changement de position doit se faire avec un nombre suffisant de personnes. L'anesthsiste se trouve la tte du patient, une main maintenant la sonde d'intubation en place, l'autre main le rachis cervical. Lorsqu'il est prt, c'est lui qui donne le signal pour le changement de position.
4.2.2. Risques cutan et oculaire

Il est indispensable de protger les yeux qui peuvent rester ouverts lors de toute anesthsie gnrale, avec du collyre, du srum physiologique ou une pommade antiseptique banale pour usage oculaire permettant d'humidifier la corne(au moins toutes les demi-heures), et de garder les paupires fermes grce une bandelette adhsive(en les maintenant clos par la pose du sparadrap sur les paupires). Cette prcaution empchera la survenue d'ulcres de la corne. Il faut aussi viter toute compression des yeux (soit avec un masque trop grand, soit lors du dcubitus ventral) pouvant entraner une ccit postopratoire dfinitive par ischmie de l'artre centrale de la rtine. La fragilit et la vulnrabilit des yeux doivent toujours retenir l'attention de l'anesthsiste et cette raison est suffisante pour ne pas rechercher le rflexe cornen n'importe quand et n'importe comment. Il faut le faire l'aide d'un bout de gaze chirurgicale strile. Avec a, on vitera l'apparition des lsions de la corne par traumatisme(coup d'ongle) qui a comme consquence l'astigmatisme et l'infection par les doigts(conjonctivite ).
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47 Il faut protger tous les points d'appui, par des lments de mousse, ou par des rembourrages d'au moins trois centimtres d'paisseur. En effet, tout patient sous anesthsie gnrale, dont un ou plusieurs segments de membres sont endormis, plac sur un plan dur, dveloppe ds la premire heure des escarres aux points d'appui. Les personnes ges sont encore plus fragiles. Il faut vrifier la bonne mise en place du garrot, et la plaque du bistouri lectrique.
4.2.3. Le risque nerveux

Les nerfs peuvent tre tirs(lors des positions forces non physiologiques: bras trop carts du tronc par exemple), lses par des appuis dangereux, voire mme, par la mise en place prolonge ou rpte de garrots aux membres. Il en rsulte des paralysies en post-opratoire, dont l'volution est longue, mais habituellement sans squelles importantes.
4.3. Les diffrentes positions 4.3.1. La position trendelenbourg(position dclive).

C'est la plus mauvaise position opratoire car la plus dangereuse. En effet, il y a augmentation du retour veineux de la partie infrieure du corps, avec hypertension artrielle, diminution du retour veineux de la tte avec augmentation de la pression intracrnienne et intraoculaire. Le risque d'dme aigu du poumon est accru. La respiration se fait mal, car tout le poids des viscres abdominaux gne la course diaphragmatique(et ceci d'autant plus que le chirurgien s'appuie sur le thorax, ou que l'acte opratoire est une clioscopie, car on augmente le volume abdominal en insufflant du gaz). Il existe un risque de reflux de liquide gastrique, de possibles vomissements. Pour toutes ces raisons, il faut imprativement intuber ces patients. Attention la remise plat car il existe un risque d'hypotension. Il ne faut jamais faire un dclive de plus de 30 avec l'horizontale et pas plus qu'une demi-heure. La tte doit reposer sur un oreiller, la position est maintenue grce une paulire rembourre mise au niveau des acromions(paules)(empcheront le patient de tomber sur la tte). Ces paulires, si
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48 elles sont mal places, c'est--dire trop prs du cou, elles vont provoquer des lsions nerveuses au niveau du plexus brachial.
4.3.2. La position gyncologique.

La position gyncologique est obtenue en surlevant les jambes sur des supports mtalliques nus(sans mousse). Cette position peut provoquer des lsions des tissus mous, des nerfs et vaisseaux(arrt circulatoire) par compression sur un plan dur. Les jambes contiennent 500 700 ml de sang. Lors de leur surlvation, il se produit une brusque augmentation du retour sanguin, avec lvation de la tension artrielle. Il faut alors noter que ce geste peut rendre des grands services lors d'une hmorragie brutale. Par contre, le retour la position couche doit se faire doucement et jamais les deux jambes en mme temps, ceci d'autant plus que le malade est "vide".
4.3.3. La position ventrale.

La position ventrale et mahomtane peut provoquer surtout un gne respiratoire par limitation des mouvements de l'expansion thoraco abdominale. Elle impose l'intubation trachale. Le patient est endormi en dcubitus dorsal, intub, puis retourn. Les bras sont plis, les paumes des mains reposent plat, ct de la tte tourne sur le ct. Il faut repartir les appuis pour laisser libre le thorax et l'abdomen(une main doit pouvoir passer entre l'abdomen et la table) en prparant d'avance les billot que l'on placera sous les crtes iliaques, voire sous les paules. Il faut aussi viter l'appui sur le nez et les orbites. La base du cou doit tre libre pour permettre le retour veineux. Cette position demande la rotation de la tte, parfois difficile chez le sujet g(arthrose), d'o l'intrt de l'examen propratoire pour connatre les limites du mouvement des articulations. Une compression de la veine cave infrieur avec obstacle la circulation sanguine de retour comme consquence l'aggravation de l'hmorragie sur la plaie opratoire(ex: cas de hernie discale ou dcompression de la moelle par la laminectomie). Quand on met le bras sur la planche pour la ponction veineuse et la prise de la tension artrielle, il ne faut pas dpasser un angle de 90 sous peine de provoquer une paralysie du plexus branchial par longation des nerfs.
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49 Les jambes du patient doivent tre fixes, pas trop fort, l'aide d'une sangle(bande de cuir ou de toile, large et plate). Elles ont souvent tendance tomber ct de la table ou soit la priode du IIme plan d'anesthsie(agitation psychomotrice) soit au milieu de l'anesthsie si celle-ci devient superficielle ou suite la suppression du tonus musculaire par l'effet des myorelaxants.
4.3.4. La position dorsale.

C'est la position la plus frquemment utilise. Le patient est install sur une table rembourre, les bras reposent sur les appuis-bras, eux-mmes rembourrs, l'angle entre le bras et le corps tant infrieur 90. La paume de la main repose sur l'appuibras. Il est noter qu'il existe une chute de la langue qui doit tre combattue, soit par une subluxation douce du maxillaire infrieur, soit par la mise en place d'une canule oropharynge(Guedel). Il peut aussi exister surtout chez l'obse, un gne respiratoire, par refoulement du diaphragme par les viscres abdominaux. Un cas particulier est celui de la femme enceinte: Dans cette position, il peut se produire une compression de la veine cave infrieure par le bb, entranant une hypotension.
4.3.5. La position latrale.

Cette position est utilise pour la chirurgie du poumon et des reins. Pour la chirurgie du rein, il y a mise en place d'un billot qui doit se faire progressivement sous surveillance du pouls et de la tension artrielle, car il y a risque de diminution du retour veineux cave. Par contre, c'est la position qui amliore le retour veineux de la femme enceinte. Elle est recommande lors de la souffrance ftale aigu. Cette position est aussi prconise pour le rveil(position latrale de scurit) en vitant l'inhalation des vomissements et la chute de la langue. Il faut mettre un oreiller sous la tte. Plier la jambe infrieure, et placer un rembourrage entre les deux genoux. Un billot doit tre plac sous le thorax, l'paule infrieure lgrement dplace vers l'avant, le bras suprieur reposant sur un appui-bras rembourr, li et non tir. La ceinture maintenant la position, peut tre remplace par deux appuis rembourrs, placs l'un au niveau du pubis, l'autre au niveau du sacrum.
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4.3.6. La position proclive(assise).

La position assise est surtout utilise en neurochirurgie. Elle favorise le retour veineux la tte et diminue donc la pression intracrnienne et oculaire. Mais elle comporte un risque non ngligeable d'embolie gazeuse. Elle s'accompagne d'une chute tensionnelle et d'une tachycardie d'autant plus importantes que le malade est hypovolmique. Par contre, elle amliore la respiration, particulirement chez l'obse et chez l'insuffisant respiratoire. Elle diminue la pression intra thoracique et est donc bnfique chez l'insuffisant cardiaque. C'est la position dans laquelle il faut endormir le patient ayant une tamponnade. L'installation dans cette position demande des artes rembourres au niveau des pieds, une bonne fixation des appuis-bras la table(l'angle de ces appuis-bras et de la table doit tre infrieure 90), et une bonne fixation de la tte, un bon rembourrage au niveau des appuis-fessiers et poplits, d'autant plus que les jambes doivent tre demiflchies. Toutes les positions opratoires ont une certaine incidence sur la pression artrielle par effet de la gravit, par la perte du tonus musculaire et vasculaire lors de l'anesthsie gnrale profonde. D'ailleurs un changement brutal de position au cours de l'anesthsie gnrale ou en post opratoire immdiat est trs dangereux cause de l'instabilit circulatoire pour des raisons cites ci-dessus. Il y aura alors effondrement brutal de la pression artrielle.
4.3.7. Le contrle de l'environnement opratoire

Si l'on met en oeuvre un instrument de diathermie(bistouri lectrique), aucune partie du corps du malade ne devra tre en contact avec du matriel mtallique de la table d'opration, car il y a danger de brlure. La temprature du matelas chauffant doit tre contrle le plus souvent possible sous peine de voir le petit patient sortir avec des lsions de brlure. Ces brlures ont t souvent constates chez le petit enfant l'occasion de l'emploi de solutions concentres l'alcool iode, si l'on nglige le contrle de la temprature du matelas chauffant et que l'on emploi de Scialytiques n'ayant pas de verre de protection contre l'excs de chaleur des "projecteurs".
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51 Bref, tout anesthsiste doit tre familiaris avec les diverses positions opratoires que l'on peut imposer un patient, savoir manier correctement la table d'opration mise sa disposition, prendre toutes les prcautions qui s'imposent pour viter l'apparition des lsions des tissus mous, des nerfs, la stase circulatoire par compression des vaisseaux. Il doit pouvoir en temps utile mettre le malade dans toutes les positions exiges par la chirurgie. Les endroits de pression seront bien protgs pour viter les escarres. Les trajets des vaisseaux importants et nerfs priphriques ne devront jamais tre en contact avec les bords de la table ou des planchettes qui supportent les membres. Les bras formeront avec le tronc un angle de moins de 90 pour viter une longation du plexus brachial. Un bon examen clinique pr-opratoire permet de dtecter les difficults possibles de l'installation du patient sur la table d'intervention. L'examen postopratoire permet de mettre en vidence les complications dues la position opratoire. Chaque changement de position doit s'effectuer doucement sous la surveillance du pouls et de la tension artrielle avec l'aide d'un nombre de personnes suffisants et guid par l'anesthsiste, la tte du patient, qui maintient la sonde d'intubation et le rachis cervical. Toute nouvelle installation doit faire mettre en oeuvre un examen sommaire du patient: vrification des points d'appuis, libert des voies ariennes, symtrie du bruit respiratoire, maintien du patient en position, installation parfaite. C'est ce prix que seront vites les complications. Pour terminer cet important chapitre, Il est recommand de bien vouloir toujours installer gentiment votre patient sur la table d'opration et le recouvrir de drap, voire la couverture si la salle possde un conditionnement d'air. Souvent ce moment, le patient prsente un frisson intense cause de la peur ou le froid de la salle d'opration.
4.4. Implications Physiopathologiques de la position 4.4.1. Implications des positions 4.4.1.1.Position assise(orthostatisme) c--d proche la position statique

- Accumulation de la masse sanguine dans les parties dclives: => Diminution du retour veineux cave infrieur, baisse de remplissage du ventricule droit cardiaque, diminution du dbit sanguin pulmonaire et barorcepteurs stimuls faiblement car situs au niveau des poumons qui se retrouvent pourtant moins perfuss. En clinique, on assiste :
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52 - Une diminution de la tension artrielle et une tachycardie - Plus la position est droite(orthostatique ou se rapproche de l'orthostatisme), plus la pression augmente au niveau des zones dclives et plus le retour veineux est diminu. N.B: Chez un sujet jeune sous anesthsie gnrale, la diminution du dbit cardiaque survient progressivement pendant que chez les vieux la chute est brutale.
4.4.1.2. Position gyncologique

Favorise l'augmentation du retour veineux. Par ailleurs, il est observ une augmentation des tensions pulmonaires et donc du sang veineux pulmonaire parasympathiques, ce qui entrane: ---> Une stimulation des barorcepteurs dans les poumons ---> ralentissement cardiaque et vasodilatation, car le dbit cardiaque augmente.
4.4.1.3. Position dclive

Augmentation veineux de la veine cave infrieure Augmentation du dbit cardiaque, mais le mcanisme est limit par la compression de pression sur les viscres abdominaux et le diaphragme par l'augmentation de pression intra thoracique. ---> stimulation de barorcepteurs parasympathiques ---> diminution de rsistance artrielle systmique ---> diminution de la pression artrielle systmique. Au niveau de la veine cave suprieure, une turgescence des veines jugulaires est observe et de la veine cave suprieure par augmentation de la pression intra thoracique et donc stagnation veineuse dans celle-ci.
4.4.1.4. Dcubitus ventral

Ce dcubitus ne modifie pas lui-mme l'hemodynamie. Certains facteurs par manque de prcaution, la compression abdominale provoquant une augmentation de la pression intra thoracique et abdominale, entrane une diminution du retour veineux cave infrieur par compression de la veine cave infrieur => d'o stase de sang dans les membres infrieurs. Si l'on ajoute une cassure de table en cas de laminectomie: ---> congestion de plexus rachidien responsable d'un saignement abdominal, => on a une tachycardie et une diminution de la TA => peut vite amener une chute de dbit cardiaque => D'o collapsus
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53 --> Traitement: Soulever par rapport au plan de la table les paules et les pines iliaques l'aide des coussins.
4.4.1.5. Dcubitus latral

Lorsque la mobilit diaphragmatique est maintenue, il n'y a pas de modifications hmodynamique. Il faut par contre se mfier de billot et appuis thoraciques et iliaques car gne le retour veineux par compression de la Veine cave infrieure au niveau de son orifice diaphragmatique.
4.5. Posture et ventilation 4.5.1. Rappel clinique

L'axe de gravit est l'lment dterminant de la ventilation et de la perfusion pulmonaire. Ces variations retentissent sur les fonctions pulmonaires ou l'ensemble de la ventilation pulmonaire.
4.5.1.1. Passage de la position assise en dcubitus dorsal

la discussion de ventilation [] 2 poumon cte gauche: 47% cte droit : 53% Mais au cours de ce passage, tous les volumes pulmonaires se modifient: - lgre chute de la C.P.T - la C.V diminution - V.R diminution - CRF importante diminution - Diminution de l'Espace Mort Alvolaire - Augmentation de Volume de fermeture ( s'accrot de 0,57% / anne d'ge(volume de changement quand on passe de l'inspiration l'expiration par rapport au volume pulmonaire total) mais cette augmentation est plus acclre chez les fumeurs. La distribution de gaz se ralise vers la partie antrieure tandis que la perfusion est mieux dans la partie postrieure. Il s'en suit des troubles de rapport ventilation / perfusion mais minimiss par une relative rgulation car il y a une constriction hypocapnique des petites branches dans la rgion ventile --> d'o diminution de l'espace mort par contre vasoconstriction par libration locale des mdiateurs (
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54 noradrnalines, srotonines, histamines dans les zones perfuss et non ventil) --> d'o rduction de l'effet shunt
4.5.1.2. Dcubitus latral

Poumon infrieur mieux ventil --> 35 40 % de la ventilation globale car lie la courbure de l'hmidiaphragme(elle coulisse mieux). Une contre pression abdominale importante le garde encore bon . les volumes pulmonaires sont modifis: - augmentation de la C.V - augmentation du V.R.I - augmentation de V.R dans l'ensemble - diminution de V.R.E de 2 poumons - diminution de C.R.F globale Par contre dans le poumon infrieure - la C.R.F est augment et C.V augmente - la circulation est prfrentiellement au niveau du poumon infrieur => rapport ventilation/perfusion reste homogne(sans modification).
4.6. Les modifications en fonction des conditions opratoires 4.6.1. dcubitus dorsal

Lors de l'Anesthsie Gnrale, l'augmentation de la rsistance des voies ariennes entrane une augmentation de la force rtractile pulmonaire. Toutefois, les proprits mcaniques ne sont pas modifies.
Au niveau de la cage thoracique

De la mme faon, la curarisation ne modifie pas trop plus le rsultat. Par contre les agents anesthsiques ont des effets propres sur le parenchyme pulmonaire: - Modification de surfactant(augmentation de la viscosit), ce qui entrane l'augmentation de la rsistance de la voie arienne et une augmentation de la viscosit des scrtions bronchiques. - Ascension du diaphragme, l'intubation modifie les lments et le tonus musculaire modifis d'o consquence, il faut : * augmentation de pression d'inflation au niveau de ballon respiration * diminution de la compliance pulmonaire * diminution de la C.R.F
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55 * augmentation de gradient alveolo-arteriel d'02 * augmentation du volume de fermeture Si l'on utilise la position P.E.E.P(P = positive, E= end, E = expiratory, P = Pressure)--> c'est la pression positive en fin d'expiration, trouve lors d'une respiration contrle. La C.R.F augmente mais le gradient d'O2 ne change pas. Ces anomalies sont beaucoup plus svres chez: - les fumeurs - les vieillards et en partie abdominale
4.6.2. Dcubitus latral

Contrairement au sujet en veille, la ventilation se fait prfrentiellement au niveau du poumon suprieur pendant une anesthsie gnrale. Les proprits mcaniques du diaphragme disparaissent. La compliance du poumon infrieur est rduite totalement et le poids du mdiastin l'empche de bien s'expandre.
4. 7. Ponction veineuse ou cathtrisme veineux

Nous disons cathtrisme par ce que l'aiguille doit tre compltement enfonce et non comme on fait pour une prise de sang, pour que cette aiguille ne sorte pas au cours de l'anesthsie. Il faut toujours choisir une veine rectiligne de l'avant-bras, du dos de la main et nous vitons dans la mesure du possible de piquer au niveau des plis de flexion. Cette mesure est ncessaire par ce que l'aiguille peut perforer la veine lors de l'agitation ou des manuvres d'installation, chez les vieillards au pli du coude la face interne, l'artre brachiale et le nerf mdian. Les aiguilles de gros calibre, biseau court n 1618-20 amricaines sont les plus utilises. Elles permettent une transfusion rapide ou une perfusion sous pression des macromolcules. Chez des nourrissons, nous utilisons des picrniennes. En cas d'impossibilit de trouver une veine superficielle, une dnudation s'avre indispensable. La ponction au niveau de certaines grosses veines comme la jugulaire, la sous claviaire, se pratique surtout lors de l'alimentation parentrale prolonge et lors de la mesure de la pression veineuse centrale. Eviter les veines des membres infrieurs, car danger de thrombophlbite si la perfusion doit tre prolonge pendant plusieurs jours en cas d'alimentation parentrale.
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56 Chez certains malades veines difficiles, on peut avec une aiguille fine, procder l'induction, puis profiter ensuite de la vasodilatation secondaire cette sdation pour chercher une veine de bon calibre. Chez l'enfant, quelques bouffes de gaz et de vapeurs suffisent pour le calmer avant une ponction veineuse ou une dnudation. En fin, avant de faire le champ opratoire, tous les accessoires utiles au cours d'un type d'anesthsie et d'intervention envisages doivent tre places et fixs solidement, de faon ne pas se dconnecter accidentellement ou gner le chirurgien pendant l'intervention. Les accessoires les plus courants sont: lectrodes de monitoring ECG, sondes gastriques ou vsicales, thermomtres lectriques, stthoscope, tube trachal avec ses rallonges ou raccords, plaques de bistouri, des garrots, etc.

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Chapitre V: La prmdication
5.1. La prmdication 5.1. Dfinition et but

On appelle prmdication l'administration propratoire 1/2 heure 1h 30' avant l'opration, d'une ou de plusieurs drogues destines prvenir certains effets nocifs de l'anesthsie, faciliter la rduction de l'anxit lie l'intervention et diminuer les doses des anesthsiques en provoquant une baisse de mtabolisme basal des patients. Gnralement, on utilise soit: - un vagolytique seul - soit un vagolytique associ un neuroleptique, un barbiturique, un analgsique central ou un anxiolytique du genre Benzodiazpine(valium, librium, etc.). La prmdication s'administre gnralement par voie IM dans le dlai cit plus haut, soit par voie IV directe quelques minutes avant l'anesthsie surtout dans le cas d'urgence . Dans ce cas, on prfre le terme pr narcose au lieu de prmdication .
5.2. Les drogues utilises en prmdication

Il y a 5 groupes de mdicaments qui sont utiliss dans la prmdication:


5.2.1. 1re groupe: Les vagolytiques ou inhibiteurs du systme parasympathique

Ils sont utiliss pour prvenir l'hyperscrtion salivaire, bronchique, lacrymale, les vomissements, les spasmes glottiques et diffrents troubles du rythme cardiaque d aux effets des anesthsiques sur le systme vagal. On prescrit souvent de l'atropine soit selon l'ge du patient, soit selon le poids. 1) Selon l'ge On donne 1/16e 1/8e de mg aux enfants de 3 mois 1 an 1/8 1/4 de mg chez les nourrissons et les petits enfants jusqu' 5 ans 1/4 1/2 mg chez les grands enfants de 5 12 ans et chez l'adulte 1/2 1 mg . La Scopolamine est utilise la moiti de la dose de l'atropine. Elle n'est pas conseille chez les petits enfants et les vieillards a cause des ces effets dpressifs. 2) Selon le poids La dose de l'atropine par Kg de poids chez l'enfant varie entre 0,01 0,02 mg/Kg de poids . Il est conseill de diminuer de moiti la dose injecte par voie I.V.
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58 L'atropine est contre-indique en cas de fivre (contre-indication relative, car certains l'utilisent mme en prsence de la fivre). - en cas de tachycardie grave - en cas de glaucome angle aigu(irrido-cornen) Il existe des ampoules d'atropine doses 0,1mg; 0,25mg; 0,5mg et 1mg.
5.2.2. Le 2e Groupe: C'est le groupe des analgsiques centraux:

Utiliss pour augmenter le seuil de la perception douloureuse(seuil de la sensibilit la douleur). Les produits qui suivent, sont les plus utiliss: - La morphine: * administre la dose de 10 mg chez l'adulte * chez l'enfant ---> 0,2mg/kg ou 1mg pour 5kg de poids. Le palfium(Dextromoramide) Administrer chez l'adulte la dose de 5 10mg chez l'adulte et 0,1mg/kg/h en dose unique ou en dose fractionne. La phnoperidine 2mg /kg ---> chez l'adulte ou 0,05mg /kg /h en dose unique ou en dose fractionne. Le fentanyl 0,05 0,1 mg chez l'adulte. La posologie de 0,01mg /kg en I.V est administre. En cas d'anesthsie, on peut donner 0,001mg/kg toutes les 10minutes en prenant la prcaution de donner la dernire dose 20 minutes avant la fin de l'intervention. La Pentazocine( fortal ou fortral ) - 30mg correspondent en 100 mg de pthidine - cause une dpression respiratoire infrieure en rapport aux autres morphiniques. Le Pantopon - Dose adulte: 2 5 mg souvent associ la scopolamine la dose de 0,04 mg pour 6 Kg de poids. - Dose enfant: 1mg pour 6,5Kg de poids. La pethidine , Dolosal, dolantine. Dose adulte: 50 100mg IM Dose enfant : 1mg par Kg . N.B : Il faut diminuer la dose de tous les analgsiques centraux chez les vieillards, les dnutris et tous les malades dbiles. Certains auteurs ne conseillent pas les analgsiques centraux avant 5 ans; et d'autres se rservent mme jusqu' 12 ans. N.B: Bien observer la ventilation aprs administration des analgsiques centraux

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5.2.3. Le 3e groupe Constitu par les ANXIOLYTIQUES

Ils sont destins diminuer l'anxit au patient. Il est souvent conseill d'associer les anxiolytiques aux analgsiques centraux en cas de douleur. Produits utiliss.
- Valium ou Diazepam * dose moyenne 10mg chez l'adulte. Il faut en general 0.3-0.4mg/kg * dose enfant : 5mg * dose nourrisson : 2,5mg - Le rohypnol ou Flunitrazepam(dose de 1 2 mg chez l'adulte )

-Le temesta: 2 4 mg chez l'adulte - Le librium: 10 15 mg chez l'adulte Le valium en I.V provoque une amnsie rapide mais par la voie I.M, elle est moins bonne.
5.2.4. Le 4 groupe Constitu par les Neuroleptiques

Ils entranent une indiffrence par dconnexion psychique 1)Haloperidol ou Haldol: 5 mg chez l'adulte en I.M. 2,5mg I.M chez l'enfant de plus de 5 ans, et 1,25mg chez l'enfant de moins de 5 ans. L'inconvnient de ce produit est celui de provoquer des manifestations extra pyramidales sous forme des crises convulsives. La raction consiste administrer le valium ou le luminal(phenobarbitone, gardenal). 2)Droperidol ou droleptan (en France) ou dehydrobenzperidol(D.H.P en Belgique ) On donne 1 2 ml chez l'adulte soit 2,5 5 mg I.M souvent associ au fentanyl dans un mlange appel Thalamonal - 0,5mg /ml de fentanyl - 2,5mg/ml de droperidol La posologie de 0,3mg/Kg de droperidol l'enfant par voie I.M est utilise. Il est conseill de pratiquer l'injection 30 minutes avant la fin de l'intervention, mai il ne faut pas dpasser une dose totale de 10 12mg chez l'enfant. 3)Le largactil ou Chlorpromazine: On donne 25 50 mg chez l'adulte, ce qui correspond 1mg/Kg. On peut aussi donner l'enfant 1mg/Kg 1 heure avant le dbut de l'intervention . 4) Le phenergan ou promethazine: 25 50 mg I.M chez l'adulte => 0,5 1mg /Kg 0,75mg /Kg chez l'enfant sans dpasser un maximum de 25mg.
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5.2.5. Le 5e Groupe: Les barbituriques

1) Le luminal ou phenobarbitone: 50 100mg chez l'adulte soit 1 2mg/Kg, 1,5mg/Kg chez l'enfant soit 1goutte /Kg per os. Il existe des suppositoires de 100mg pour adulte et de 25 50mg pour les enfants. Certaines auteurs conseillent de donner jusqu' 10mg/Kg administrer 1h avant l'intervention sans dpasser 80mg de dose totale. 2) Le Pentobarbitane (Nembutal): 100mg per os chez l'adulte, 6mg/kg p.o chez l'enfant sans dpasser un maximum de 200mg. On peut aussi donner 60mg/anne d'ge par voie rectal. La dose de chaque produit utilis dans la prmdication doit tre adapte l'tat du patient surtout ce qui concerne les analgsiques centraux et tous les sdatifs et neuroleptiques. Il faut respecter la dure d'action des produits pour bnficier au maximum de leurs effets.
5.2.6. Recommandations en rapport avec la prmdication

A cause des effets sdatifs et narcotiques des drogues de la prmdication les recommandations suivantes sont indispensables: 1) Demander au patient d'aller au selles et urines pour qu'il n'ait pas des excuses de sortir aprs administration des drogues. 2) Aprs administration de drogues, mettre tiquette sur le patient indiquant et spcifiant le nom du drogue, la quantit administre et l'heure la quelle on l'a administr. 3) Recommander le patient de ne jamais quitter le lit aprs la prise de drogue car il risque de tomber. N.B: Le rassurer des effets des mdicaments.

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Chapitre VI: Le droulement de l'anesthsie gnrale


L'anesthsie Gnrale comporte 3 tapes importantes: - L'induction - Le maintien ou l'entretien - Le rveil Avant d'aborder l'tude de ces 3 tapes, il est important de dfinir quelques techniques utilise en anesthsie.
6.1. Quelques techniques 6.1.1. Anesthsie de base(narcose de base)

La narcose de base est obtenue par l'administration d'un agent unique narcotique n'entranant que le sommeil. Les agents les plus utiliss sont : - les barbituriques, mais il est possible d'utiliser beaucoup d'autres produits tel que les tranquillisants, narcotiques: valium, rohypnol, tranxne, etc. On peut aussi parler de narcose de base lorsque l'on utilise un agent anesthsique volatil des faibles concentrations associ ou non des analgsiques et des relaxants musculaires. Ex: version externe d'une grossesse => Anesthsie trs faible au fluothane.
6.1.2. Anesthsie balance

C'est l'association de 3 types de produits qui tendent provoquer la narcose, l'analgsie et le relchement musculaire. Ex: - un narcotique: le nesdonal - un analgsique central: la pethidine - un relaxant musculaire: le flaxdil
6.1.3. Anesthsie dissociative

Elle est produite par l'emploi des produits particuliers qui dveloppent un effet analgsique trs puissant sans entraner les effets depresseurs remarquables associs cet effet analgsique. Ces produits entranent entre autre une dpression corticale mais le systme limbique est stimul ainsi que diffrents rflexes. C'est cet effet de dissociation par action ingale sur les diffrentes structures nerveuses qui a permis
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62 l'utilisation du terme anesthsie dissociative. Il existe diffrents produits qui agissent de cette manire dont nous connaissons surtout la Ketamine.
6.1.4. L'anesthsie potentialise

Pour comprendre la notion de l'anesthsie potentialise, il est d'abord ncessaire de comprendre la potentialisation qui est l'action obtenue par les drogues dont l'effet global est suprieur celui que ces drogues auraient entrans si ceux - ci taient administrs sparment. Dans l'anesthsie potentialise, les drogues qui sont potentialiss sont des anesthsiques gnraux et les produits potentialisateurs sont des analgsiques, des neuroleptiques et diffrents tranquillisants. Donc, l'anesthsie potentialise emploie une narcose de base obtenue par une dose rduite d'anesthsique I.V ou gazeux . On associe des analgsiques et des neuroleptiques cette narcose de base . L'action de ces derniers viennent renforcer celle de l'anesthsique de base sans approfondir ou renforcer ses effets nocifs. L'effet global de ces diffrents produits associs est moins toxiques que celui de chacun des ces produits s'il tait utilis seul en forte dose. L'anesthsie utilis peut tre le fluothane ou l'entrane potentialis par le dextromoramide(palfium) inject mg par mg. La potentialisation peut tre obtenue par le protoxyde d'azote 50 ou 60% associ au fluothane la concentration de 0,75%. Ceci peut suffire pour certaines petites interventions sous rserve d'assistance respiratoires(c'est--dire intervenir sur la respiration si ncessaire car le palfium dprime la respiration). L'anesthsique peut tre soit le nesdonal, soit l'hydroxydione, l'alfadione ou l'etomidate et les potentialisateurs peuvent tre : un neuroleptique ou un analgsique. Ex: * hydroxydione - pthidine - lavomepromazine - tubocuranine * alfadione ou tomidate - fentanyl * Ketamine - pavulon - DHP - Pthidine * Nesdo - dolosal - Diparcol (neuroleptique) Il est noter que dans le schma d'anesthsie potentialise contrairement l'anesthsie balance, on associe presque toujours un neuroleptique.
6.1..5. L'anesthsie vigile

L'anesthsie vigile n'emploie pas la narcose de base. Elle permet au malade de garder sa vigilance. Celui -ci peut excuter les ordres qu'il reoit de l'anesthsiste ou du chirurgien, il peut prendre des positions particulire. Bien que la vigilance soit
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63 conserve, la mmorisation pendant la priode anesthsique reste incomplte ou nulle. Pendant l'anesthsie, le patient rpond toutes les commandes, mais aprs l'anesthsie il oublie compltement tout. Le malade ne conserve pas des souvenirs clairs. La neuroleptanalgesie est un type d'anesthsie vigile. Cette technique est trs rpandue actuellement. Lorsque l'on lui associe un narcotique de base pour supprimer la conscience, le prof HANQUET Marcel(chef de la chaire de l'anesthsiologie Lige) l'appelle la neuroleptanesthsie. En principe, la technique comporte les neuroleptiques majeurs qui ont un effet sdatif trs particulier entranant un dsintressement, une certaine somnolence, et une stabilit neurovgtative. On associe ces neuroleptiques majeurs des analgsiques morphiniques de synthse comme la dextromoramide, la phenopridine, le fentanyl et parfois la pentazocine(fortal). Les effets depresseurs respiratoires trs puissants de ces drogues sont en parties antagoniss par les neuroleptiques alors qu' doses identiques, les morphiniques administrs seuls peuvent entraner une apne durable. En raison des incidences respiratoires de ces types d'anesthsiques, il est important de maintenir la normo volemie pour viter des chutes de tension importantes et souvent tardives favorises par l'effet alfalytique ou alfabloquant des neuroleptiques utiliss. Cette technique n'est pas conseill en anesthsie ambulatoire.
6.2. Les tapes de l'anesthsie gnrale 6.2.1. La pr oxygnation

Avant de procder l'induction, une pr oxygnation est indispensable et couvre la priode d'apne par suite de l'administration des curares dpolarisants. En situation d'apne, ce qui se passe dpend de l'ouverture de la glotte. La pr oxygnation avant l'anesthsie, vise maintenir une pression partielle d'oxygne dans l'artre adquate pendant la priode apnique avant l'intubation. La pr oxygnation propratoire remplace l'azote alvolaire et est rduit a moins de 2,5% aprs 7 minutes. L'azote alvolaire est rduit de 10% a chaque respiration et 2,5% aprs 7 minutes sous respiration 100% d'oxygne. L'azote alvolaire peut tre lav rapidement mais l'azote tissulaire et sanguin est diminu plus lentement. Il faut pour: les poumons: 2minutes, le sang: 5 minutes, le cerveau: 20 minutes, le corps entier: 2 heures.

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6.2.2. Induction anesthsique

Elle s'tend du dbut de l'anesthsie jusqu' la stabilisation du stade chirurgical. Elle peut se faire par injection IV d'un agent anesthsique unique ou d'une association de plusieurs agents anesthsiques IV ou d'un agent anesthsique associ ou complt par un anesthsique volatil. Ex1: - propanidide(Epontol) --> pour I + D d'abcs. Ce produit est fortement narcotique - Propanidide + Ketamine- anesthsique(mme seringue): 500mg propanidide + 50mg Ketamine => L'association s'appelle KEPONTOL. N.B: Nesdonal - Ketamine ne s'associent pas dans une mme seringue. Ex2: - Utiliser un analgsique volatil seul jusqu'au stade chirurgical. Ex: Fluothane seul - Anesthsie volatil plus anesthsie gazeux: - fluothane + N20 + 02 - Associer plusieurs anesthsiques gazeux. Ex: C3H6 + N20 + 02 - Associer plusieurs Anesthsiques volatils. Ex: ther + fluothane. Ce mlange est appel fluother ou flther . Ex3: Raliser l'induction par voie IM. La Ketamine est souvent utilise par cette voie. Certains barbituriques, essentiellement le methohexitolsodique ou brietal, peuvent aussi tre utiliss par voie I.M . Ex4: L'induction peut tre ralise par voie rectale. Ces sont les barbituriques qui sont utiliss le plus souvent par cette voie. L'induction anesthsique peut tre suivie ou non par une intubation endotrachale qui peut tre ralise soit sous anesthsie locale du pharynx, larynx et cordes vocales . La ralisation de l'anesthsie locale a t rendue plus aise par l'emploi des spray anesthsiques. Ex: Xylocane 10%. N.B: Quelques compressions quivalent 10mg jamais dpasser 200mg. On peut aussi injecter l'anesthsie au moyen d'une seringue au fond de la gorge . Il faut s'assurer que l'anesthsie locale est rellement obtenue avant d'intuber le malade(par raction du patient --> D'o, attendre le temps de latence des produits utiliss. Ex: xylocane a un temps d latence 5 10 minute de temps de latence. Chez l'enfant la concentration la plus utilise est de 1%, chez l'adulte on utilise la concentration de 4%, mais il existe un spray de xylocane 10% et dont quelques vaporisations dbitent 10mg de xylocane. Par ailleurs, l'intubation peut se faire aprs curarisation par un agent curarisant(temps de latence trs court). Un curare dpolarisant(succinylcholine) est gnralement utilis. Mais, on peut aussi faire usage d'un agent antidpolarisant. son temps de latence est de: 3 5 minutes selon le produit utilis.
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65 En fin, l'intubation peut aussi se faire sous anesthsie profonde au moyen des agents inhalatoires qui produisent un certain relchement et dpriment rapidement les rflexes aero pharyngs. Ex : le fluothane, mais il faut absolument arriver au 3e stade.
Utilisation des curares en anesthsie

Les curares sont utiliss pour la recherche de la relaxation musculaire. Ils possdent dans leur formule chimique certaines particularits responsables de leur fixation et de leurs effets. Leur analogie avec l'actylcholine explique leur fixation sur les rcepteurs cholinergiques(prsence de la fonction ammonium quaternaire). La transmission neuromusculaire La transmission synaptique entre le nerf moteur et le muscle strie se fait au niveau d'un tissu spcialise: la plaque motrice. Du point de vue morphologique, on trouve deux sries d'lments: les lments nerveux presynaptique et les lments musculaires post-synaptiques. Entre les deux, se trouve un intervalle qui s'appelle espace inter synaptique ou espace sous neurale. L'axone contient des mitochondries et des vsicules synaptiques qui contiennent une quantit bien dtermine d'actylcholine appel quantum. Cet actylcholine est synthtis en permanence par la choline acetylase qui se trouve a l'extrmit de l'axone. La transmission neuromusculaire se droule en 2 tapes: Au niveau de l'axone(terminaison nerveuse) et ensuite au niveau de la membrane synaptique. 1. Au niveau de la terminaison nerveuse, trois oprations s'y droulent: - La synthse de l'actylcholine qui se fait partir de l'actate avec la formation de l'actylcoenzyme A. Sous l'action de la choline acetylase, le groupement acetyl est transfre sur la choline - Le stockage dactylcholine est fait dans des vsicules synaptiques pour viter leur hydrolyse par le cholinestrase. actylcholine est stocke en trs grande quantit sous trois formes differentes: a) les vsicules les plus proches de la membrane prejonctionnelle contiendraient des quanta immdiatement utilisables. C'est le stock fonctionnel. b) Les autres vsicules contiennent des quanta mobilisables lorsque le stock fonctionnel est puise. c) En fin, un surplus actylcholine non mobilisable par la stimulation nerveuse assurerait le rapprovisionnement du 2e stock

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66 - La libration: elle se fait sous l'effet de l'influx nerveux moteur qui entrane la rupture d'un certain nombre de vsicules synaptiques(100 a 200) liberant ainsi actylcholine Cette actylcholine diffuse en quelques millisecondes a travers l'espace synaptique et s'unit aux protines rceptrices existant dans les vsicules de la membrane postsynaptique. 2. Au niveau de la membrane post-synaptique, il se passe deux autres tapes: - La membrane est polarise au repos cause de la prsence de l'ion sodium en surface et de l'ion potassium en profondeur. Cette disposition ralise un quilibre lectrique qu'on appelle potentiel de repos. La diffrence de potentiel au repos entre la profondeur et la superficie est de -90mv(millivolt) - L'arrive de l'actylcholine sur le rcepteur modifie la permabilit de la membrane aux ions et par le fait mme, la rpartition ionique de part et d'autres de la membrane par migration en sens inverse des ions Na+ et K+. quilibre tant rompue, la membrane se dpolarise et le potentiel de repos devient potentiel de plaque motrice(ou potentiel d'action). Si ce potentiel d'action atteint le seuil de -30mv, la dpolarisation se propage et entrane alors la contraction musculaire. L'hydrolyse de l'actylcholine Sous l'action de l'acetylcholinesterase, actylcholine est hydrolyse en 2 ou 3 millisecondes et cette hydrolyse aboutit la sparation de la molcule de l'actylcholine en acide actique et choline. L'acide actique passe dans la circulation tandis que la choline est rcupre par l'axone pour une nouvelle synthse Si actylcholine n'est pas dtruite, le rcepteur ne sera pas libr, et il sera impossible d'obtenir une nouvelle contraction musculaire. Petit a petit, la situation nouvelle des ions Na+ et K+ se rtablit de part et d'autre de la membrane cellulaire, restaurant ainsi l'tat de repolarisation. Le potentiel de membrane revient a son niveau de repos, c'est dire -90mv. actylcholines est nouveau synthtis au niveau de l'axone et le cycle est ainsi ferm.
Mcanisme d'action des curares.

a) Agents dpolarisants ou Acetylcholinomimetiques ou les leptocurares. Les dpolarisants bloquent la transmission neuromusculaire en maintenant une dpolarisation permanente de la membrane post synaptique, par blocage des mouvements ioniques ce qui empche le retour au potentiel de repos. La paralysie
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67 provoque par ces agents est precede par une brve priode d'excitation caractrise cliniquement par des fasciculations et parfois des secousses musculaires. Ce phnomne est du a l'action des leptocurares sur le 1er nud de Ranvier l'tage presynaptique qui est dpolarise et produit des dcharges rptition qui entranent des fasciculations: d'o la phase d'inexcitabilit de la plaque motrice juste aprs. b) Agents non dpolarisants ou Pachycurares ou Acetylcholinocompetitifs Ils se fixent par analogie structurale sur les rcepteurs cholinergiques de la membrane post-synaptique, en lieu et place de l'actylcholine Leur action est comptitive. Lorsqu'ils occupent les rcepteurs, ils empchent actylcholine d'agir sur ces derniers(rcepteurs), ainsi la dpolarisation ne peut pas se faire et par consquent la contraction musculaire.
Pharmacologie de quelques curares
Curares Dpolarisants Succinylcholine, ou scoline, myoplgine, anectine, sucostrin, quelicin Non dpolarisants Bromure de pancuronium, pavulon dose(mg/kg) d'intubation 1-1,5 Dlai d'action en Dure d'action en Elimination minutes minutes 1 5 a 10 renale aprs mtabolisation par le cholinestrase plasmatique 70-80% rnale et 15-20% biliaire aprs metabolisation hpatique biliaire en 80% avec une mtabolisation hpatique rnale rnale hydrolyse hpatique rnale

0,03-0,06

35

40 50

Bromure de vcuronium ou 0,05 - 0,1 norcuron D-tubocurarine Metocurine, metubine Atracurium Gallamine, Flaxedil Alcuronium(alloferine) 0,1 0,2-o,4 0,2 - 0,5 1-2 0,1

23

25 30

3-5 3-5 3-5 12 2

30 40 80 100 80-100 15 30 20 40

Surveillance de l'induction

L'induction anesthsique est le moment le plus dlicat de l'anesthsie par ce que diffrentes complications peuvent survenir ce moment. Ex: Agitations, vomissements, toux, hoquet, spasmes glottiques, monte tensionnelle, tachycardie ou bradycardie, dpression respiratoire, apne, voire arrt cardiaque. La surveillance du malade doit tre trs troite au moment de l'induction. Elle doit porter sur la collaboration du malade, la surveillance des signes vitaux toutes les deux minutes(Pouls, Respiration, Tension Artrielle et de fois la temprature) et diffrents rflexes. Tous ces signes permettront d'avoir une ide du comportement du patient vis vis de l'anesthsie et du droulement
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68 de l'induction de l'anesthsie. Il est conseill d'avoir le doigts sur l'artre pendant l'induction pour pouvoir dtecter certains problme qui surviennent Bradycardie, etc.
6.2.3. Le maintien de l'anesthsie

C'est le temps pendant lequel l'anesthsie est maintenue de manire constante au stade chirurgical. Il s'tend du dbut de l'intervention jusqu' la fin de l'acte chirurgical. Ce maintien de l'anesthsie diffre selon que celle - ci est de courte ou de longue dure. Un myorelaxant peut tre utilis pendant le maintien de l'anesthsie mais son utilisation n'est pas obligatoire.
a)Anesthsie pour une intervention mineure de courte dure

Dans ce cas, l'anesthsique de base utilise pour raliser l'induction anesthsique est souvent suffisant, mais il peut tre complt par des r injections s'il s'agit d'une anesthsie I.V sans changer des drogues. Ex: D+C --> 250mg de nesdonal puis r injection de 50 100mg de nesdonal. Dans le cas o une anesthsie inhalatoire serait utilise, le maintien se fera par le mme anesthsique utilis pour l'induction, mais la concentration sera ramene la dose minimale et suffisante.
b)Anesthsie pour intervention moyenne ou mineure de longue dure

1. Anesthsie de longue dure sans curarisation Dans ce type d'anesthsie, l'anesthsique de base sera utilis par r injections la demande, c'est dire sur manifestations de rveil. Ex: flexion des doigts signifie douleurs. Ceci est possible lorsque l'anesthsie de base est un agent I.V. On peut aussi utiliser des techniques bien dfinies tel que l'anesthsie potentialise, neuroleptanesthsie ou anesthsie dissociative. On peut utiliser la voie I.M, I.V directe ou une goutte goutte continue(dans la perfusion). Si l'induction a t ralise par voie inhalatoire, le maintien peut se faire au moyen de l'anesthsique utilis l'induction et une adjonction d'un ou de plusieurs anesthsiques IV peut tre fait en tenant compte d'une potentialisation possible. 2. Anesthsie de longue dure avec curarisation

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69 L'induction ayant t faite soit par un agent I.V ou inhalatoire, elle est suivie d'une administration d'un agent dpolarisant pour une relaxation musculaire qui permet dans un premier temps une ralisation d'intubation endotrachale. Par la suite, il faut assurer une relaxation musculaire pendant toute la dure de l'intervention, par l'administration d'un agent non dpolarisant. Le maintien de l'anesthsie sera faite selon le choix de l'anesthsiste soit par la poursuite de l'administration d'un agent inhalatoire avec ou sans association des analgsiques centraux soit par des r injections des anesthsiques I.V avec ou sans association d'analgsiques centraux. Certains anesthsistes prfrent administrer la myoplegine la seringue plusieurs r injections. Celle-ci expose au danger de surdosage et au dual-block. Les non dpolarisants semblent prsenter plus de scurit si leur utilisation n'est pas contre-indique par l'existence d'un tat morbide particulier. Ex: Hypokalimie grave, myasthnie.
6.2.4. Le monitorage du patient anesthsi

La surveillance du patient pendant l'anesthsie fournit des informations sur la bonne ou la mauvaise volution de l'anesthsie. Elle constitue un moyen d'valuer les fonctions physiologiques durant l'anesthsie. Une dtection prcoce d'un ventuel avnement fcheux et une valuation de l'efficacit des interventions correctives sont fournies par l'usage appropri de la surveillance per opratoire. La complexit de la surveillance en per opratoire dpend des milieux et surtout du type de matriel qu'on possde. Des appareils(moniteurs) divers sont utilisables dans la surveillance des patients pendant les interventions. Ces moniteurs ont l'unique rle de dtection d'un fait le plus frquent durant l'anesthsie. Ex: la dconnexion de l'appareil, l'hypovolmie(baisse de la tension artrielle), l'hypoxie, l'hypoventilation, etc. Les moniteurs avec alarmes sont utiliss, pas pour remplacer la vigilance de l'anesthsiste, mais juste pour l'aider. Les lments suivants constituent l'essentiel de la surveillance au cours de l'intervention: 1 La ventilation: c'est surveiller la qualit de la respiration du patient(? respiration normale?, ? respiration rapide? respiration superficielle, etc. Il faut par ailleurs surveiller la libert des voies ariennes et les expectorations thoraciques souvent observes en fonction de la profondeur de l'anesthsie. 2 Le systme cardio vasculaire. Il s'agit: - de la pression artrielle - du pouls,
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70 - de la coloration du sang et des ongles - des pertes sanguines - des perfusions: vitesse adquate et site de ponction veineuse. - les gaz du sang artriel - la sudation(peau), rvlatrice de la glycmie, 3 Le systme nerveux central - la profondeur de la narcose(diamtre des pupilles), et si possible: l'EEG(influenc par les drogues inhales ou injectes) - la pression intracrnienne 4 L'enregistrement des donnes sur la fiche d'anesthsie: La fiche d'anesthsie est le seul tmoin du droulement de l'anesthsie. C'est un document important pouvant dfendre l'anesthsiste en cas de problmes judiciaires. Toute fiche d'anesthsie est compose des parties suivantes: - Les lments d'identification du malade notamment: le nom du malade, le service, le n de son lit, son ge, son poids, sa taille, son sexe, le n de son dossier ou d'enregistrement, - les donnes sur la maladie: le diagnostic propratoire, diagnostic post opratoire, le nom du chirurgien, celui de l'anesthsiste, le risque du patient - les donnes sur le protocole anesthsique, en commenant par la consultation pr anesthsique, le droulement de l'anesthsie.
6.3. Les signes de l'anesthsie gnrale

Pour signaler le dbut de l'anesthsie et dterminer sa profondeur, l'anesthsiste doit s'appuyer sur une srie des signes cliniques ou physiques. JOHN SNOW a dcrit 5 stades du narcotisme mais il a fallu attendre 1937 pour que GUEDEL dcrive une division squentielle de stade d'anesthsie que nous connaissons aujourd'hui sous forme d'un tableau: C'est son systme vraiment dtaill qui t accept d'une faon gnrale. Ses recherches ont t bases sur les anesthsies faites l'ther mais son tableau pouvait tre utilis pour tous les agents inhalatoires. Le tableau de Guedel compote 4 stades. Le 3e stade est subdivis en 4 plans. Les signes observs chez un malade sous anesthsies sont bass sur sa respiration, sa tension artrielle, ses rflexes, son pouls, etc. Le premier stade est dnomm: Stade d'analgsie ou stade de la dsorientation

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71 Il va du dbut de l'induction la perte de la conscience. Pendant ses expriences, ARTUSIO avait subdivis ce stade en 3 plans, mais c'est dans le plus profond que l'analgsie coexistait l'tat de conscience et le malade peut cooprer. Le terme Analgsie implique la perte ou la disparition de sensation douloureuse sans perdre la conscience ou la perception du toucher. La sensation douloureuse est progressivement diminu puis aboli juste avant la perte de conscience. Le stade II: Stade d'excitation ou de dlire ou de raction sans
inhibition

Il va de la perte de conscience jusqu' l'apparition de la respiration automatique. L'abolition du contrle par les centres suprieurs laisse toute libert au centre psychomoteur, hallucination, dsorientation, ractions trs vives aux stimuli extrieurs. Ce niveau d'anesthsie est considr comme trs dangereux par Guedel cause de certains incidents trs redouts par l'anesthsiste. Le malade peut s'agiter, retenir sa respiration, vomir, tousser, dglutir, etc. On peut mme observer des syncopes d'origine vagale, ou des fibrillations ventriculaires cause de la stimulation des certains rflexes cardio-circulatoires. Ces ractions peuvent tre rduites au minimum par une prmdication convenable, une prparation psychologique du malade, une ambiance calme, une induction douce et rapide. Un dlire peut apparatre au cours du rveil d'une anesthsie surtout lorsqu'on a employ le cyclopropane.
STADE III: D'Anesthsie chirurgicale

Il va du dbut de la respiration automatique jusqu' la paralysie respiratoire. Le stade 3 est subdivis en 4 plans Le 1er plan va depuis le dbut de la respiration automatique jusqu' la disparition des mouvements des globes oculaires. Le 2e plan va de la disparition des mouvements oculaires jusqu' la paralysie des muscles intercostaux Le 3e plan va du dbut de la paralysie intercostale jusqu' l'installation vritable de celle- ci. Le 4e plan va de la paralysie complte des intercostaux jusqu' la paralysie du diaphragme. Une tendance rcente s'est dgage parmi les chercheurs subdiviser le

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72 stade III en 3 plans seulement, le premier plan tant l'anesthsie lgre qui va jusqu' ce que les globes oculaires demeurent fixes. Le 2e plan D'anesthsie moyenne correspondant l'augmentation de la paralysie intercostale. Le 3e plan d'anesthsie profonde qui se caractrise par la respiration diaphragmatique.
STADE IV: De surdosage ou toxique

Il va du dbut de la paralysie diaphragmatique l'apne et la mort. Toute activit rflexe cesse et les pupilles sont largement dilates. Les signes cliniques d'anesthsie sont ceux : - de l'augmentation progressive de la paralysie musculaire(muscles des globes oculaires, intercostaux et diaphragme) - une abolition progressive des ractions rflexes. Il est noter que les rflexes de traction exerce sur les msentres et les viscres peuvent provoquer des ractions neurovgtatives tel que polypne, contraction de muscles abdominaux, spasmes larynges, troubles de rythme cardiaque, etc. Les rflexes du sphincter anal, et du col utrin(type vagal) reste prsent jusqu'au stade IV et peut entraner des ractions neurovgtatives et la bradycardie pouvant aller jusqu' l'arrt cardiaque. Les rflexes de l'peron - bronchique qui peuvent tre dclenchs lors de l'effleurage de l'peron bronchique(la carna) peut entraner le rflexe de toux et de ractions neurovgtatives. Il peut aussi rester prsent jusqu'au IVe stade.

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Chapitre 7. Le Rveil anesthsique


7.1. Dfinition du rveil

Le rveil anesthsique va de la fin de l'administration des agents anesthsiques la rcupration complte des rflexes de la conscience, de la vie de relation et jusqu' l'limination complte des drogues. Il se dfinit comme le retour du contrle autonome des fonctions vitales et de la vie de relation. Le rveil dbute ds l'arrt de l'administration des drogues anesthsiques utilises pour l'induction et le maintien de l'anesthsie. La priode de rveil dpend de la vitesse d'limination des drogues employes et de la sensibilit de l'individu au produit. Les fonctions crbrales se normalisent dans le sens inverse de l'induction et on peut parler de rveil complet uniquement lorsque le malade retrouve son tat d'avant l'anesthsie au niveau de la conscience, l'quilibre, la cohrence dans les paroles, etc. La progression du rveil dpend donc: - du mtabolisme et du temps d'limination des drogues - de la posologie pratique, - de l'tat gnral et des tares viscrales ou mtaboliques du patient. Il peut tre perturb par: - la rpercussion ou les consquences de l'acte opratoire - la survenue d'accidents difficilement prvisibles pouvant survenir chez tout opr et quel que soit son tat ou l'intervention ralise. La surveillance du rveil peut se faire en salle d'opration ou en salle de rveil Elle doit rpondre un schma prcis pour viter incidents et accidents. Un quipement matriel minimum doit toujours tre prt l'emploi et porte de main: - matriel d'aspiration manuel ou mural, - un Ambu ou autre matriel d'assistance respiratoire, - de quoi poser ou reposer un abord veineux, - des soluts de remplissage et de perfusion, - un appareil de prise de tension artrielle, - un matelas chauffant ou refroidissant, - des drogues de ranimation. La surveillance ncessite un personnel mdical ou paramdical permanent, qui on aura enseign des gestes lmentaires d'urgence.
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7.2. Le rveil normal 7.2.1. Le retour la conscience

Lors du rveil anesthsique, le sujet passe du sommeil l'tat de veille avec rcupration plus ou moins rapide des facults psychiques et intellectuelles. On assiste successivement la rcupration: - des rflexes: * pupillaires, cornens, ciliaires * Pharyngo-laryngs: rapparition des mouvements de dglutition, toux, intolrance de la sonde d'intubation, de la canule de Guedel, * des rflexes osto-tendineux d'abord lents, deviennent progressivement rapides, reproductibles et symtriques. - de la sensibilit la douleur: apparition des ractions inadaptes, puis des ractions adaptes avec rapparition de la gestualit. - de la conscience: comprhension des signes de langage et rponses des ordres simples.
7.2.2. Le retour des fonctions ventilatoires On observe: - Rapparition progressive de mouvements respiratoires rguliers, l'inspiration tant plus courte que l'expiration, avec une frquence et une amplitude normale. - La d curarisation peut tre apprci cliniquement par l'observation de:

* la ventilation volontaire et spontane, * la force de contraction de la main, * l'aptitude soulever les paupires et la tte.
7.2.3. Le rtablissement de l'quilibre thermique

Les drogues anesthsiques diminuent les capacits de thermorgulation du patient, soit la salle d'opration n'est pas climatise et en pays chaud, le patient est expos l'hyperthermie qui est de rgle. Lors du rveil, lorsque l'effet des anesthsiques se dissipe, l'opr recouvre ses facults de thermorgulation, notamment musculaire, entranant une augmentation de la consommation d'oxygne. Il est donc ncessaire de surveiller la temprature et oxygner les patients lors du rveil
7.2.4. Modifications hmodynamiques

- La frquence cardiaque ainsi que la tension artrielle sont augmentes,


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75 - le dbit cardiaque est augment, - l'hypovolmie qu'entrane l'hypo ou l'hyperthermie a tendance se corriger spontanment ou ncessite un remplissage vasculaire surtout si d'autres facteurs d'hypovolmie interfrent comme une hmorragie per-opratoire non compense. - la diurse est un bon lment de surveillance de l'efficacit de l'hmodynamique.
7.2.5. La douleur

L'apparition de la douleur lorsque l'effet des drogues anesthsiques s'attnue, entrane: - in inconfort induisant ou aggravant un tat d'agitation, - une inhibition de la toux et de la respiration responsable d'encombrement bronchique et d'une diminution de la ventilation alvolaire. L'utilisation des analgsiques, notamment des morphiniques ou des techniques d'anesthsie locale ou loco-rgionale visent limiter les effets nocifs de la douleur mais peuvent induire une dpression respiratoire.
7.3. Surveillance dans la salle de rveil

Elle est base sur le relev rgulier et rapproch de paramtres qui doivent tre consigns sur une feuille de rveil
7.3.1. Au niveau du systme nerveux

La surveillance sera base sur la conscience du malade, le comportement, les rflexes pharyngs, palpbraux, la toux, les signes des complications nerveuses tels que: l'agitation, convulsions, ainsi qu'au niveau des lsions priphriques. Ex: paralysie du plexus branchial, l'hemiparalysie faciale, l'hmiplgie, la paraplgie, ces complications peuvent tre dues une thrombose surtout chez les personnes ges.
7.3.2. Signes cardio-vasculaires

La surveillance clinique porte sur: * l'aspect du patient: pleur, la coloration des muqueuses, marbrures des extrmits et ventuelle cyanose doivent disparatre progressivement. * La prise toutes les dix minutes, puis les trente et soixante minutes des:

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76 tension artrielle, pouls, troubles du rythme cardiaque et les autres complications telles que le choc, les signes de compensation cardiaque, constituent les lments de surveillance du rveil. * Un electro-cardiogramme ou un enregistrement lectrocardiographique continu peut tre fait en cas de risque de troubles du rythme ou de la conduction.
7.3.3. Signes respiratoires

Elle porte sur: * La frquence, l'amplitude, le type de mouvements respiratoires, normalement 18 20 par minute. * Le volume courant: normalement de 10ml/kg de poids, * L'encombrement tracho-bronchite, * l'aspect du patient: sueurs, cyanose, dyspne, apne, hypoventilation, battement des ailes du nez et certains bruits respiratoires tels que souffles tubaires, rles bronchiques, cornage(bruit inspiratoire)
7.3.4. Sur le plan urinaire

Surveiller la diurse(de prfrence la diurse horaire car elle permet de suivre les fonctions rnales. Ex: s'il y a anurie pendant l'intervention --->alors qu'on a transfus -> blocage rnal ??? Ce suivi des fonctions rnales permet de rechercher les anuries et les oliguries et de les traiter. La couleur de l'urine doit tre note, ainsi que la quantit afin de dtecter temps un accident d'incompatibilit sanguine. Ex: si les urines ont un pigment hmoglobinique, une couleur rouge bordeaux est note.
7.3.5. Surveillance digestive:

il s'agit de la surveillance des aspirations digestives, notamment:


7.3.6. Surveillance de la temprature: prise rgulire jusqu'au rchauffement. 7.3.7. Une surveillance des constantes biologiques: elle est fonction de l'quipement local, et adopter selon le cas. Elle ne pourrait en aucun cas remplacer une bonne surveillance clinique.
Surveillance des drains et du pansement

En raison de toutes les complications dont nous avons parl, tous les malades oprs sous anesthsie gnrale doivent passer dans une salle de rveil o ils peuvent
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77 bnficier d'une surveillance postopratoire attentive avant d'tre renvoy dans leurs salles respectives. Les anesthsistes sont obligs de surveiller tous les malades oprs et prescrire les traitements indiqus pour quelques cas et de lutter contre toute aggravation de l'tat du patient, surtout si une erreur technique de leur part est la base de cette situation. L'anesthsiste est ainsi responsable du maintien des fonctions vitales du malade pendant les premires 48 heures. Il doit travailler en collaboration avec le chirurgien et tout le personnels soignant. ALDRETTE a tabli un score de rveil qui permet au personnel de la salle de rveil et l'anesthsiste de dcider du transfert du malade la salle d'hospitalisation. Ce score est bas sur l'activit du malade, sa
respiration, sa circulation, sa conscience et sa coloration.

Tableau n 2: Surveillance du rveil anesthsique du patient Activits 2 Bouge les quatre membres spontanment ou la demande 1 bouge deux membres spontanment ou la demande Dyspne ou ventilation insuffisante (voir spiromtre) PA plus ou moins 20 50 % du chiffre pr anesthsique rpond l'appel ple - jauntre 0 ne bouge aucun membres spontanment ou la demande Ne respire pas seul PA plus ou moins 50% du chiffre pr anesthsique Aucune rponse l'appel cyanose

Respiration peut respirer profondment et tousser Circulation PA plus au moins 20 % du chiffre pr anesthsique Conscience rveil complet coloration Rose

Le patient est autoris gagner son lit lorsque le score gale ou dpasse 8 et dans ces conditions, il est considr comme rveill. La priode post-opratoire immdiate et le rveil doivent tre l'objet d'une surveillance attentive systmatique. Ainsi pourront tre prvenues les complications du rveil anesthsiques.
7.4. Complications du rveil anesthsique

En dehors de la surveillance de l'limination des drogues anesthsiques et des difficults prvisibles qu'elle implique, un certain nombre d'accidents peuvent survenir au cours de la priode de rveil Leur gravit est variable, mais aucun ne doit tre
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78 minimis car ils peuvent tous s'ils sont ngligs, aboutir une dtresse cardiorespiratoire svre.
7.4.1. Complications Respiratoire

Etiologies 1. Chute de la langue

Traitement - luxation de la mchoire - mise en place d'une canule de Mayo ou de Guedel - position latrale de scurit. - aspirations pharynges - contrle de la libert des voies ariennes - surveillance de la coloration des muqueuses - reventilation si ncessaire. - Contrle de la libert des voies ariennes - - surveillance de la coloration des muqueuses - oxygnation - Injection par voie veineuse de corticodes type dexamthasone - Aspiration - Oxygnation, reventilation avec intubation trachale - corticodes - antibiotiques

2. Augmentation des secrtions entranant un encombrement tracho-bronchite

3. Spasme glottique

4. Inhalation de sang ou de liquide gastrique

5. Dpression respiratoire par surdosage - Aspiration anesthsique, surdosage analgsique, re - oxygnation, ventilation, curarisation, atlectasie aprs intubation surveillance de la diurse. slective dans la bronche droite => Le diagnostic de prsomption tant: la dtresse respiratoire, agitation, troubles de la conscience

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79 6. Extubation accidentelle - Aspiration - oxygnation, - reventilation avec re intubation si ncessaire.

7. Pneumothorax car: - Drainage aspiratif -soit secondaire a la pose d'un cathter central - oxygnation, reventilation si par la ponction de la veine sous claviaire ncessaire. - soit compliquant l'acte opratoire - soit suppression pulmonaire en cas de blocage d'une valve expiratoire => Diagnostic de prsomption: dtresse respiratoire, asymtrie a l'auscultation. => Diagnostic de certitude: radiographie du thorax 8. Oedme Aigu des poumons manifeste par: - Oxygnation - Dtresse respiratoire:auscultation, prsence de - Reventilation rles crpitants dans les poumons, hypertension - Saigne artrielle
7.4.2. Complications cardio-vasculaires

Les troubles du rythme de la conduction, le plus souvent, sont secondaires l'hypoxie et aux troubles mtaboliques, lors du rveil, mais aussi parfois l'hypothermie, l'hypovolemie ou la rapparition de la douleur. Le traitement est la correction de la cause et non du symptme.
7.4.2.1. La chute de tension artrielle avec plusieurs mcanismes: a) cardiogenique par:

- dpression myocardique lie aux drogues anesthsiques en cas de dficience cardiaque globale - interfrence mdicamenteuse - Prsence d'insuffisance hpatique ou rnale induisant un surdosage relatif - infarctus du myocarde post-opratoire - Embolie post-opratoire prcoce b) Hypovolmique, consquence d'une hmorragie aigu qui peut: - avoir lieu en per-operatoire et avoir t insuffisamment compens ou compense mais entraner une hypovolemie secondaire du fait de la vasodilatation due au rchauffement
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80 ou l'limination rapide de solut de remplissage dure limite(hemacel, substitut du plasma). - avoir lieu et apparatre vidente: hmorragie interne ou non extriorise comme des lames inefficaces ou drains obstrues. Le problme essentiel est de savoir si hmorragie est la consquence: * d'un trouble de la coagulation susceptible d'un traitement mdical * d'une insuffisance de l'hmostase chirurgicale imposant une reintervention. c) Vasoplegique par: - hypovolemie relative correspondant a une dsadaptation du contenant par rapport au contenu, la masse sanguine demeurant inchange, - bloc sympathique: suite des anesthsies par voie pridurale et rachidienne, - action vasoplegique des drogues anesthsiques ou hypotenseur(bta bloquants, nitroprussiate de soude, anti hypertenseur). - choc septique - gne au retour veineux genre compression de la veine cave ou pneumothorax.
7.4.2.2. Les hypertensions artrielles

a) La cause la plus banale est l'hypercapnie qui se manifeste par: des sueurs, cyanose et agitation, encombrement bronchique, tachycardie. Il faut dans ces conditions: faire des aspirations, vrifier la libert des voies ariennes, oxygner et ventiler si ncessaire. b) l'hypervolemie dont la cause la plus frquente est une surcharge liquidienne, par excs d'apport chez un insuffisant cardiaque ou rnal aigu. Les risques de complication sont l'apparition d'un dme aigu du poumon ou d'une hmorragie crbrale chez le sujet age. Il faut diminuer les apports et administrer les diurtiques si besoin est. c. Les douleurs La douleur en post opratoire peut tre responsable de pousses hypertensives. Il faut rechercher l'tiologie de l'intensit de la douleur et administrer avec prudence les analgsiques.
7.4.2.3. Les dsordres hydro lectrolytiques majeurs qui souvent d'origine: - Digestive: pralable l'intervention par vomissements, diarrhe, aspiration digestive,

fistules, contribution du troisime secteur.


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81 - Urinaire: polyurie secondaire un diabte sucr, un diabte insipide ou induit par les diurtiques, une leve d'obstacle. - Endocrinienne: insuffisance surrnalienne
7.4.3. Complications neurologiques 7.4.3.1. Retard ou absence de rveil: souvent du un surdosage de drogues anesthsiques soit absolu ou alors relatif par suite de la sensibilit particulire du sujet, en particulier chez les dnutris, les anmiques,

ceux ayant une hpatite, une insuffisance rnal. Ce retard de rveil est aussi d une anoxie crbrale post opratoire, une complication per-opratoire d'un traumatisme crnien rcent, un accident vasculaire crbral rcent.
7.4.3.2. Une agitation post-opratoire: ayant des causes nombreuses. on peut retenir: une hypoxmie, la douleur, l'hmorragie, l'immobilisation, l'utilisation de la ktamine et plus rarement le sevrage alcoolique.

Le traitement est celui de la cause et non symptomatique.


7.4.3.3. Compression d'un nerf priphrique: lie soit un billot mal plac ou la position du patient pendant l'intervention. 7.5. Conclusion:

La plupart des interventions chirurgicales faites sous anesthsie, quelles qu'elles soient, se passent bien si l'on respecte pendant les six premires heures post-opratoires des rgles de scurit: 1. La ventilation: Toute anomalie, mme mineure, impose une surveillance. Le traitement de celle-ci est une ventilation au moindre doute. 2. L'hmodynamique: Toute hypotension ou toute hypertension doit tre corrige en cherchant et en traitant la cause de celle-ci.

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Chapitre VIII: ANESTHESIE GENERALE


La pharmacologie des anesthsiques gnraux (par opposition aux anesthsiques locaux) se caractrise par l'extrme diversit chimique des produits utiliss qui tous, sur un plan pharmacodynamique, exercent un effet rel et puissant sur le systme nerveux central (SNC), l'anesthsie gnrale. Chez l'homme, ces produits sont prescrits, administrs et valus par les mdecins spcialistes en anesthsie-ranimation. La question principale aujourd'hui pose, est celle de leur mcanisme d'action.
8.1. ANESTHESIE GENERALE INTRAVEINEUSE 8.1.1. Les Barbituriques BARBITURIQUES OXYGENES - Hexobarbitol - Evipan, Privenal: 15mg/kg

- Pentobarbital de Na ou Nembutal: - Methohexital ou Brietal ou Brvimytol


BARBITURIQUES SOUFRES a) Penthiobarbital sodique ou Penthotal, Nesdonal ou Intraval ou Thiopental. LE THIOPENTAL

Le thiopental est un sel sodique de l'acide thyl-s (mthyl-I-butyl)-5 thio-2 barbiturique. Il se prsente sous forme de poudre de couleur jaune dont l'odeur ressemble celle de H2S(acide sulfurique). La solution dans l'eau 2,5% ou 5% a un PH de 10,81 d'ou sa prcipitation avec des produits acides et son effet irritant veineux. Ce produit est isotonique 2,8%. Elle est instable et ne peut pas tre conserve plus de 24 48 heures. Et toute solution trouble doit tre rejete.
1). LA RESORPTION

Ils sont rapidement rsorbs par n'importe quelle voie orale, la rsorption se fait tous les niveaux du Tube Digestif. La voie IV est la voie habituelle par laquelle on utilise les barbituriques. La voie IM est utilise exceptionnellement(seulement pour quelques barbituriques). Par la voie rectale, la rsorption se fait au niveau de la muqueuse rectale.
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2) DESTINEES DES BARBITURIQUES

Elle est complexe et dpend de plusieurs facteurs: 1) Fixations sur les protines plasmatiques 2) Distribution tissulaire: les tissus grand dbit sanguin captent plus les barbituriques que d'autres tissus et il s'tablit la longue un quilibre entre les taux sanguins et les tissus.
3) METABOLISATION ET TRANSFORMATION

Ils sont essentiellement dgrads dans le foie par dsulfuration, oxydation de la chane latrale et demthylation. Cette bio transformation aboutit diffrents mtabolites inactifs.
4) ELIMINATION

Les reins liminent les mtabolites. Les techniques d'alcalinisation des urines qui agissent en levant la forme dissocie des barbituriques non re absorbable par les tubules rnales ne semblent pas applicables dans le cas de thiopental(des mtabolites de thiopental sont limins en fraction trs faible dans les reins)
5) PASSAGE TRANSPLACETAIRE

Le placenta n'est pas une barrire pour les barbituriques et spcialement le thiopental dont la concentration dans le sang ftal est gale celle de la mre ds la troisime minute aprs l'injection.
6) FIXATION SUR LES PROTEINES PLASMATIQUES

Ds son passage dans le sang, les barbituriques apparaissent sous deux formes: celles fixes sur les protines plasmatiques et surtout l'albumine. Cette forme est momentanment inactive. La qualit d'un barbiturique fixe dpend du coefficient de partage graisse-eau de ce barbiturique. Le pouvoir de fixation de phnobarbital sur la protine plasmatique est de 20%, 45% de secobarbitol et 60% de nesdonal. La forme non fixe qu'on appelle ultrafiltrable dont une fraction molculaire constitut la forme active. Une autre fraction est ionise.

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84 La forme molculaire non ionise est la seule capable de traverser la forme physiologique et notamment la membrane cellulaire. L'quilibre entre la forme ionise et la forme non ionise dpend du coefficient de dissociation ionique pKa qui est diffrent selon la structure chimique du barbiturique et aussi dpend du PH. En cas d'acidose les barbituriques sont moins dissocies pendant que PH=10,81 et traversent facilement les barrires physiologiques et agissent d'une manire intense. En cas d'alcalose, la dissociation est importante et le passage travers la membrane physiologique est faible. En cas d'hypoproteinemie, il y a plus de barbituriques libres dans le sang et l'effet d'une dose donne peut tre plus important que chez une personne qui a un taux normal de protines . L'acidose a tendance augmenter les effets des barbituriques en diminuant leur dissociation.
7) LA DISTRIBUTION TISSULAIRE

La diffusion trans membranaire est d'autant plus importante que la fraction non ionise est plus grande, et d'autant plus rapide que le barbiturique est plus soluble dans les graisses. La rpartition tissulaire des barbituriques et fonction du dbit sanguin dans diffrents organes. Les organes dbit sanguin lev sont les premiers atteints(cerveau, foie, cur, reins). A partir des ces diffrents organes, il y a une redistribution vers les autres organes non vasculariss. Pour les barbituriques souffrs, cette redistribution se fait au dpens des tissus adipeux.
8) CINETIQUE DE LA DISTRIBUTION DU NESDONAL

A la suite d'une premire injection, moins d'une minute, le taux de fixation crbrale est maximal; et l'effet d'anesthsique est plus marqu (voir E.E.G) une minute aprs l'injection, le taux crbral diminue au profit du tissu musculaire et l'effet du nesdonal diminue. Vers la troisime minute apparat la dviation vers les tissus adipeux moins vasculariss. En consquence: - la brivet d'action d'une dose unique qui est due une redistribution plutt qu' une metabolisation. - Le maintien se fera par des rinjections fractionnes de plus en plus faible. - Difficult d'anesthsier une personne obse. Il faudra l'augmentation de doses globales tout en sachant que le rveil sera tardif. - Sensibilit chez les sujets choqus cause de l'acidose et cause de l'absence de la redistribution.
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9) ELIMINATION DES BARBITURIQUES ET METABOLISATION

a) Dgradation mtabolique: Cette dgradation est essentiellement hpatique. Certains auteurs pensent qu'en partie cette dgradation se passe au niveau des muscles. Cette barbiturique a une structure chimique vulnrable(double liaison. Le nesdonal est entirement mtabolis avant son limination par voie rnale et ses mtabolites n'ont pas d'effet hypnotique. Un trouble de fonctionnement hpatique augmente la dure d'action du nesdonal. b)Activation enzymatique: Tous les facteurs pouvant modifier le mtabolisme hpatique peuvent aussi modifier le mtabolisme des barbituriques. Ainsi le systme enzymatique de dgradation des barbituriques peut avoir une activit pralablement augmente par d'autres facteurs par exemple: l'alcool, les sulfamids, les hypoglycmiants et produisent le mme phnomne. c) Elimination: Elle se fait par voie rnale aprs filtration glomrulaire. Aprs cette filtration glomrulaire, la fraction ionise est rabsorbe, ce qui peut ralentir l'effet des barbituriques. La fraction ionise n'est pas rabsorbe. La redistribution du produit donne un rle dans la lenteur de son limination.
III. PHARMACODYNAMIE ACTION SUR LE S.N.C

D'une manire gnrale les barbituriques sont des dpresseurs du Systme Nerveux Central selon la nature chimique, la dose et l'tat du sujet, les barbituriques peuvent produire diffrents effets: - soit une action sdative seulement - soit une action hypnotique - soit une action anti convulsivante Les barbituriques n'ont pas d'action analgsique mais ils sont capables de diminuer le seuil de perception douloureuse faible dose et potentialiser l'action des analgsiques surtout morphiniques forte dose. A dose faible les barbituriques ont un effet antianalgesique.

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86 a) L'anesthsie est caractrise par une dpression de toute forme de reactivit au niveau du cerveau. Le centre de la toux, de vomissement et la zone chmoreceptive ne sont pas touchs. b) une perte de conscience c) Absence d'action analgsique et myorelaxante d'o la ncessit d'adjoindre les curares et les analgsiques
ACTION SUR LE SYSTEME NERVEUX AUTONOME

L'anesthsie ou le nesdonal fait apparatre des signes d'hypertonie relative au parasympathique par dpression du sympathique. A cette vagotonie sont lis certains signes surtout l'induction et lors de l'allgement de l'anesthsie, mais leur frquence d'apparition est rduite si l'on associe l'atropine dans sa prmdication. Ces signes sont des hoquets, la toux, l'hyperscrtion bronchique, les bronchospasmes, etc.
Appareil respiratoire: A dose hypnotique, les barbituriques n'ont pas d'effet sur la ventilation mais ils ont des effets secondaires indsirables tels que: effet depresseur important sur les centres respiratoires bulbaires qui se traduit par une

diminution du volume courant, de la frquence respiratoire et qui peut aller jusqu' l'apne(une apne de moins d'une minute en gnral. Cette dpression respiratoire est potentialise par des analgsiques morphiniques et ne peut tre corrige par aucun antagoniste. La seule chose faire est de maintenir une respiration artificielle. Les rflexes de toux ne sont pas dprims, les rflexes glottiques persistent en cas d'anesthsie lgre: il y a un danger permanent de spasme glottique.
Systme cardio-vasculaire: On observe une vasodilatation cause de la dpression du systme sympathique et de centre vasomoteur bulbaire ainsi qu'une action directe des barbituriques sur la paroi musculaire lisse des vaisseaux. Au niveau du cur: On observe une diminution de la force contractile de myocarde, le rythme cardiaque est peu affect et il n'existe pas des sensibilisation du

myocarde l'action de l'adrnaline. Consquence: il y a une diminution du dbit cardiaque et de rsistance priphrique. C'est ce qui permet d'expliquer la chute tensionnelle survenant l'induction.
Action sur le muscle utrin et passage travers le barrire placentaire: Les barbituriques modifient peu le travail et quand cela arrive l'amplitude des contractions
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87 utrines diminuent. Ils franchissent la barrire placentaire et induisent chez les ftus les effets observs chez la mre surtout la dpression respiratoire. Lors d'une injection unique, la concentration des barbituriques dans le sang de la veine ombilicale est gale celle du sang maternel aux environ de la troisime minute, ensuite le taux dcroissent simultanment. En consquence, il est prfrable d'viter les barbituriques lors d'une csarienne surtout lorsque les oprateurs sont peu expriments. Le danger de dpression ftale est plus lev lorsqu'on pratique des rinjections des barbituriques avant l'extraction du ftus.
Action sur le systme digestif: Il y a une diminution de motilit gastro intestinal et une leve de barrage de cardia qui survient assez prcocement et qui favorisent le reflux gastro-intestinal. Action sur le foie et le rein: Les barbituriques ont un effet ngligeable sur ces deux organes. Action au niveau de l'Oeil: Il y a une diminution de la motilit oculaire et les malades sont grandement en myosis. Ces mouvements oculaires sont inhibs. Au niveau mtabolisme: Les barbituriques diminuent la temprature centrale, la dpression du centre thermorgulateur et par vasodilatation priphrique. Il y a aussi une diminution de mtabolisme de base qui entrane une diminution de la

consommation d'oxygne.
Actions locales: Les solutions des barbituriques sont trs irritantes pour les tissus cause de leur PH trs alcalin. Ils peuvent entraner une phlbite ou une thrombophlbite lorsqu'elles sont injectes dans la veine surtout dans une concentration leve. L'injection para veineuse des barbituriques peut entraner une ischmie des

tissus et une ncrose secondaire la suite d'une irritation. Linjection intra artriel peut entraner un spasme artriel capable de provoquer une gangrne sche si l'on ne lve pas ce spasme.
Interfrences mdicamenteuses: Les neuroleptiques et autres tranquillisants(mprobamate) potentialisent l'action hypnotique des barbituriques. Les morphiniques potentialisent l'effet depresseur surtout sur la fonction respiratoire. Par

induction enzymatique, les sulfamids, les hypoglycmiants et l'alcool en ingestion chronique antagonisent l'effet narcotique des barbituriques.
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Mode d'utilisation Posologie et prsentation: En anesthsie, c'est le nesdonal qui est le plus utilis

actuellement parmi les barbituriques. Il se prsente sous forme de poudre en flacon soit de 500mg soit de 1g. Cette poudre jauntre est dissoudre extemporanment dans de l'eau ou le srum physiologique. La concentration utilise ne doit pas tre suprieure 5% cause de l'irritation de l'endoveine. On conseille la concentration 2,5% qui entrane moins de ractions et dont la tolrance veineuse est meilleure. Chez les enfants et les vieillards ou les individus haut risque, on conseille mme une solution 1%. La dose par kilo qui n'excde pas 3 mg/kg a un effet mineur sur le nouveau-n. Une posologie de 4mg/kg est utilise pour lui(solution 1% ou 1,25%. Le thiopental est habituellement utilis une posologie variant entre 3-5mg/kg Certains auteurs vont jusqu' 10mg/kg chez l'enfant de moins de 10 ans et il donne la mme dose que l'adulte tous les enfants de plus de 10 ans(de la mme solution. D'autres encore ne calculent pas la dose de nesdonal au kg mais ils pensent que la dose idale doit tre quivalente une fois et demie la dose narcotique.
TECHNIQUE D'ADMINISTRATION: Avant de commencer toute anesthsie aux barbituriques, il faut possder ncessairement le matriel d'assistance respiratoire en bon tat de fonctionnement. Le malade sera prmediqu dans le temps rglementaire et sa prmdication doit ncessairement comporter des vagolytiques. On

vitera toute stimulation du malade pendant l'induction. Pour raliser l'induction, on peut soit utiliser la dose standard qui est fixe selon l'exprience et les habitudes du service: par exemple: 250mg aux Cliniques Universitaires du Mont Amba Kinshasa. - Ds la perte de conscience, l'anesthsie peut tre poursuivie par l'inhalation d'un anesthsique volatil. Si une intubation est prvue, celle-ci est ralise aprs curarisation par un agent dpolarisant et en cas d'intervention mineure de courte dure, quelques rinjections de nesdonal peuvent suffire pour terminer l'intervention. - Rechercher la sensibilit du malade. Cette technique est surtout utilise chez les vieillards, les choqus, les dnutris, les diabtiques, etc. On injecte le nesdonal trs lentement ml par ml en surveillant la conscience du malade. Lorsqu'il devient inconscient, on lui administre au total une fois et demie ou 2 fois la dose qui a provoqu l'inconscience. Exemple: Un malade qui perd sa conscience aprs injection de 5ml, soit 2,5ml ou maximum 5 autres millilitres. Le nesdonal peut tre associ des analgsiques et des curarisants dans l'anesthsie balance, mais on peut aussi entretenir la narcose

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89 au moyen d'une goutte goutte de nesdonal. Dans certains cas, le nesdonal peut tre utilis dans une neuroleptansthesie uniquement dans le but de supprimer la conscience.
Incident et accident *complications gnrales: - dpression respiratoire aigu pouvant tre vite par l'utilisation de concentration faible et par une injection lente.

Spasme glottique, bronchospasme surtout chez les personnes prdisposes(asthmatiques) - Arrt cardiaque(abcs, inflammation de la base du cou) Il y a aussi de rash cutan (apparition des tches au papule, macules sur la peau) *Complication locale absolue: abcs du cou, porphyrie *Complication locale relative absolue: ictre par insuffisance hpatique, choc, insuffisance rnale, cardiothrapie dcompense
Surveillance d'une anesthsie au nesdonal

Les signes de Guedel ne constituent pas un juge fidle et la surveillance sera surtout base sur la respiration. Lors de l'induction, on observe une acclration de respiration suivie d'une dpression importante qui peut aller jusqu' l'apne. Cette apne est en rapport directe avec la dose injecte, la concentration du produit et la vitesse d'injection du produit. Aprs cette priode courte d'apne, il y a une reprise progressive de la respiration qui s'amliore et se normalise en amplitude et en frquence. Si aucune autre injection et r injection n'est ralise, il y aura de nouveau une acclration de la respiration qui sera suivie d'une reprise de certains rflexes. Ces signes seront prises en considration pour raliser d'autres rinjections.
Le rveil dpendra de la dose totale injecte et de la dernire injection qui doit normalement tre vite une demi-heure avant la fin de l'intervention, s'il s'agit d'une intervention de longue dure. Complications dues aux effets vagotoniques du nesdonal: On cite souvent le hoquet, la toux, les spasmes bronchiques et glottiques. Ce sont des phnomnes qui surviennent souvent au cours d'une anesthsie lgre et la suite d'une excitation locale, ou priphrique: par mise en place d'une canule de Guedel, pincement ou incision de la

peau, sondage urtrale, toucher rectal, intubation endotrachale, etc. Le traitement

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prventif consistera viter toute stimulation mcanique pendant l'anesthsie lgre ou l'induction et administrer systmatiquement de l'atropine en prmdication. Le traitement curatif: Approfondir l'anesthsie, oxygner le malade au masque, le curariser et l'intuber si possible surtout en cas de spasme glottique difficile lever.

- Administrer les broncho-dilatateurs en cas de spasmes bronchique: genre Aminophylline, Administrer par ailleurs des Corticodes - Eviter l'administration de barbiturique chez les personnes asthmatiques(car prdisposes au bronchospasme)
Le hoquet qui survient l'induction cde facilement l'atropine. Mais si le hoquet survient pendant l'intervention, habituellement il rsiste la thrapeutique courante. Ce genre de hoquet se rencontre souvent chez les malades ictriques ou qui

subissent l'intervention sur la voie biliaire. On peut essayer l'atropine ou le primperan mais il est trs gnant et certaines manuvres sont conseilles tel que mobiliser le tube endotrachal, introduire une petite sonde par voie nasale et essayer d'exciter le pharynx au moyen de cette sonde. Il y a cependant des nombreux checs
Les Complications cardiovasculaires sont de moindre importance chez les

sujets normaux mais elles sont srieuses chez les vieillards et les enfants, les sujets dnutris, les hypovolmiques et encore plus grave chez les sujets hypoxmique et chez ceux qui sont en hypercapnie avant ou pendant l'anesthsie. Dans ce dernier cas, c'est la technique utilise qui sera mise en cause et non le produit.
Traitement prventif - Adapter la dose chaque individu - Adapter la vitesse d'injection la raction du malade surtout si ce dernier est prdispos aux complications. - Corriger le dsordre mtabolique qui existe avant l'induction de l'anesthsie. Traitement curatif Souvent c'est le traitement symptomatique qui permet d'obtenir un soulagement ou une correction satisfaisante. Ce traitement symptomatique s'accompagnera d'une oxygnothrapie et d'une correction du dsordre mtabolique. Par exemple:

* en cas de bradycardie -> Atropine * en cas de diminution de Tension Artrielle ou d'hypovolemie -> on perfusera suffisamment le malade et on lui donnera les vasopresseurs au besoin. * en cas d'hypoxie ou d'hypercapnie, on amliorera les changes gazeux respiratoires du malade par une respiration correcte.

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91 * en cas d'arrt cardiaque: On fera une VEMAPE -> VE= Ventilation MA=Massage PE= Perfusion
Complication digestive: Les vomissements peuvent survenir l'induction.

Souvent il s'agit d'une rgurgitation chez les malades en estomac plein ou chez ceux qui souffrent de syndrome abdominal aigu(occlusion de grle). Ces vomissements ou rgurgitation peuvent aboutir une inondation trancho-bronchique avec infection pulmonaire ou une broncho-pneumonie chimique(syndrome de MENDELSON)
Traitement prventif - exiger la vacuit gastrique avant l'opration - essayer de vider un estomac plein si le contenu est essentiellement liquide, en utilisant un tube de Foucher sans essayer de laver l'estomac. Si le contenu gastrique est solide ou

pteux, l'induction, intuber le malade le plus rapidement possible en ralisant une induction flash et en pratiquant le manuvre de Sellick(compression du cartilage thyrode pour essayer d'obstruer l'sophage pendant une intubation.

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92 8.1.2. LA KETAMINE OU LE KETALAR Le chlorhydrate de 2(o-chlorophenyl)-2-(methylamino) cyclohexanone est le principe actif de la ktamine. C'est un produit narcoanalgesique qui produit une anesthsie de type anesthsie dissociative. Elle a t utilise pour la premire fois chez l'homme 1966 par GORSSEN et DOMINO. Ce produit fait suite la phencyclidine qui s'est avre inutilisable cause de ses nombreux effets secondaires.
Proprits physico-chimiques: A tat pur, la Ktamine se prsente sous forme d'une poudre blanche trs soluble dans l'eau jusqu' une concentration de 20%. La solution est limpide et incolore. Le Poids Molculaire de la Ktamine est de 274,2. Le

PH est de plus au moins 4,05. La solution de Ktamine est stabilise par le chlorbutal et se prsente 1% , 5% et 10%.
Pharmacocintique

Introduite soit par voie IV ou IM, la Ktamine diffuse trs rapidement travers tout l'organisme provoquant une induction rapide. La voie IM est plus lente que la voie IV et elle est plus utilise chez l'enfant. L'imprgnation crbrale est trs rapide dans environ une minute, ensuite il y a redistribution dans tout l'organisme. 12% du produit sont fixs sur les protines plasmatiques.
Mtabolisation et limination

La Ktamine est mtabolise au niveau du foie par demethylation et par oxydation. On obtient ainsi deux mtabolites qui sont inactifs et qui sont limins par les reins. Le taux sanguin dcrot rapidement en quelques minutes, ensuite plus lentement et 120 minutes aprs l'injection, Il n y a plus que des traces de Ktamine dans le sang. La demi-vie plasmatique de la ktamine est de 15 minutes. 90% du produit sont limins par les reins surtout pendant le 24heures mais encore durant trois jours. Le passage trans placentaire est rapide et trs important.
Toxicit et interfrence

La Ktamine possde une marge de scurit trs leve La dose ltale D.L 50 par voie I.V est de 60mg/kg chez l'animal et chez l'homme environ 50mg/kg Alors cette dose (D.L50) est 10 fois suprieure par voie IM mais les doses utiles varient entre 2 et 5mg/kg par voie IV et 8 12mg/kg par voie IM. Aucune toxicit chronique n'a t
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93 dmontre ni aucun effet tratogne. Il n'y a pas d'accoutumance et l'effet cumulatif est ngligeable.
Effets pharmacologiques a) S.N.C: La Ktamine a un effet hypnotique, analgsique et psychodysleptique(modification au niveau du comportement mental). L'action du produit est variable selon la dose et la Ktamine provoque simultanment:

- Une dpression du systme cortico-thalamique - une stimulation de l'ensemble de la substance rticule et du systme limbique. C'est ce qu'on appelle anesthsie dissociative. A dose faible, l'analgsie est suffisante, par dpression du systme corticothalamique. Mais la perte de conscience est facultative. A l'action analgsique sont associes d'autres actions tel que: - le trouble visuel (diplopie) - le trouble auditif (bourdonnement d'oreille ou acouphne) - un tat dlirant (logorrhe et excitations motrices) - hallucination visuelle gnralement chez les patients jeunes - un tat de catalepsie ou catatonie (contraction musculaire. Les hallucination peuvent tre combattues par les neuroleptiques et les barbituriques et les anxiolytiques. A forte dose, l'analgsie est renforce la perte de conscience est totale, les effets secondaires augmentent aussi surtout au rveil. On peut aussi constater une oligopne(c'est dire diminution de la frquence respiratoire) par dpression de centre respiratoire bulbaire surtout si le produit a t administr par voie IV et rapidement.
b)Au niveau du systme nerveux autonome: La Ktamine provoque une action sympathicotonique et renforce l'action de l'adrnaline et la noradrnaline. Elle

possde en mme temps une activit parasympathomimtique. qui se manifeste par une scrtion abondante salivaire, bronchique et lacrymale. Cette action peut tre antagonise par une injection d'atropine.
c) Systme respiratoire: La Ktamine ne dprime pas la respiration aux doses convenables, mais avec une injection rapide(IV) on peut observer une oligopne ou mme une apne transitoire. Cette oligopne ou l'apne peuvent tre renforces par une

prmdication trop forte. La rponse l'hypercapnie est maintenue, il n' y a pas de bronchospasme, les rflexes pharyngo-laryngs sont prsents. Ceci est avantageux chez
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94 les malades qui peuvent aussi dglutir et viter ainsi une inondation tranchobronchique. Le rflexe de toux est prsent et une intubation n'est pas conseille sous Ktamine seul.
d) Systme cardio-vasculaire: La frquence cardiaque subit une augmentation de 30% en moyenne et la Tension Artrielle(TA) de 20 25% portant sur la pression diastolique et la pression Systolique. Ces variations apparaissent la 2me minute et disparaissent 10 15 minutes. Leur importance est moindre la suite d'une injection

IM que par voie IV. L'augmentation de la TA ne peut tre bloque par les ganglioplgiques ni la rserpine ni mme une surrnalectomie mais les adrenolytiques sont efficaces(phentolamine). La pression veineuse centrale(PVC) augmente aussi et le dbit cardiaque augmente ainsi que la rsistance priphrique. Ces phnomnes n'ont pas encore trouv une explication claire. Une injection importante ou rapide de ktamine a une action cardiaque directe dpressive (Inotrope, Chronologique et Bathmotrope ngative) suivie de diminution de la TA. L'origine de la stimulation cardio-vasculaire note aprs une dose modre serait soit centrale, soit situe dans les rcepteurs priphriques autres que les barorcepteurs. Cette stimulation fait intervenir le systme orthosympathique. Au niveau du cur, la Ktamine a un effet antiarythmisant.
e) Action sur lil: La Ktamine augmente la pression intraoculaire. Elle provoque les larmoiements, la persistance des rflexes cornens, pupillaire ou photo motrice. Le Nystagmus horizontal ou vertical l'induction galement, les yeux restent ouverts. f) Action sur le tonus musculaire: Le tonus musculaire est renforc. On

observe une rigidit musculaire qui ne gne pas la curarisation; mais parfois on observe un relchement musculaire.
g) Action analgsique: L'analgsie cutane est excellente. L'analgsie viscrale est moins bonne. En gnral, il apparat pour des doses infrieures au doses anesthsiques et dure plus longtemps que la perte de conscience. h) Action sur les reins et le foie: La Ktamine n'a aucun effet nfaste sur le foie

et les reins et peut donc tre utilise chez les insuffisants hpatiques ou rnaux.

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i) Action sur le centre de vomissement: On note une stimulation avec vomissement surtout au rveil j) Action sur l'utrus: Une action ocytocique n'a pas t observe. La traverse

de la barrire placentaire est facile, mais en gnral il n'y a pas de toxicit pour le ftus. Elle peut donc tre utilise chez la femme enceinte avant trois mois.
k) Action sur le surrnal: Augmentation de la secrtions surrnalienne l) Effet divers: La Ktamine augmente le flux sanguin crbral et peut aussi augmenter la pression du liquide cphalorachidien(LCR). Elle augmente fortement le flux sanguin coronaire et la consommation de l'02 par le myocarde. Le transit intestinal n'est pas ralenti. La glycmie et la Kalimie augmentent et la Ktamine peut librer

l'histamine des mastocytes(cellule de ligne blanche hmatopotique).


Thoriquement: On peut donner jusqu' 50mg/kg de poids un individu

normal. La posologie varie selon la voie d'administration et la dure de l'intervention -> d'o le calcul en /mg/kg/minute. Du Cailar(chef de la chaire d'anesthsiologie Montpellier(France) qui a encadr le Prof Bele Binda, patron de la chaire d'anesthsiologie en RDC) propose une dose standard de 0,04mg/kg/minute.
Dure d'action selon les voies a) En IV

1mg/kg-> bonne anesthsie 2mg/kg-> " " 3mg/kg-> " " 4mg/kg-> " " b)En IM

de 4 minutes de 8 minutes de 12 minutes de 20 minutes

5mg/kg-> bonne anesthsie de 25 minutes 10mg/kg-> " " 60 90 minutes 15mg/kg-> " " 2 3h Pour l'entretien, on donne la moiti de la dose la demande ou un cinquime de la dose initiale toutes les 5 6 minutes.
c)En perfusion, La concentration prconise est de 1mg/ml(500mg dans 500ml de srum physiologique) en prvoyant 0,12mg/kg/minute pour l'induction et 0,08mg/kg/minute pour l'entretien soit environ 90 gouttes/minutes. En gnral, pour
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96 l'induction, on donne d'abord une dose de 1mg/kg lentement en IV. Aprs deux minutes, on commence la perfusion goutte goutte de ktamine en raison de 100-200 gouttes par minute(2-3 gouttes/kg/minute. Si 20 gouttes correspondent en 1ml, le patient pourrait avoir environ 1-1,5mg/kg pendant 10 minutes, qui est la dose pour une induction normale. Ds que l'on commence la chirurgie, dans les 2 3 minutes, pour le maintien la posologie est habituellement rduite 60-100 gouttes/minute(1-2 gouttes/kg/minute). La perfusion de ktamine est arrte 5 7 minutes avant la fin de l'intervention.
ADMINISTRATION

La prmdication comportera un vagolytique, un tranquillisant pouvant tre un benzodiazpine ou un neuroleptique. On peut associer ventuellement un analgsique central mais il faut noter que les phnothiaziniques renforcent la rigidit musculaire et augmentent le temps de rveil Lorsque la voie I.M est utilise, l'anesthsie commence 3 4 minutes et le chirurgien peut ventuellement commencer la 5me minute. Lorsque l'anesthsique est inject par voie IV, l'aneshsie apparat en 30 secondes une minute. L'injection IM doit tre faite profondment surtout chez les petits enfants cause de leur panicule adipeux importante.
Indication: En fonction du terrain: Chez l'enfant, en raison de: l'induction par voie IM, de la raret chez lui des effets psychomimetiques et de la reprise rapide de

l'alimentation. Chez les vieillards cause de la bonne tolrance cardio-vasculaire, de discrtion des troubles psychiques. Chez l'agit (par peur) cause de la sdation rapide par voie IM. Chez le choqu cause de l'amlioration de perfusion priphrique mais cette indication est discute. En cas d'estomac plein; mais actuellement on se mefie cause de la conservation imparfaite de rflexes pharyngo-laryngs. Chez l'asthmatique cause de la diminution possible des rsistances bronchiques.
b) Selon le type d'interventions: - les actes qui rclament le maintien du tonus musculaire. Par exemple: la chirurgie plastique de la face et du cou avec difficult

d'intubation trachale, - En cas de chirurgie de surface: * parage, greffe, pansement des brls. - Les explorations douloureuses en radiologie angiographie(endoscopie, cathtrisme cardiaque), - chez l'enfant agit, - En ophtalmologie, ORL et stomatologie, - En cas d'obsttrique: * Extraction difficile, * C/S chez les femmes non hypertendues condition de rduire la dose de 1 2 mg/kg pour viter la dpression ftale.

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97 - Indication comme complment d'une anesthsie rgionale pour palier l'inconfort, l'anxit et mme l'analgsie. - Indication en anesthsie vtrinaire: La Ktamine est prfre par les vtrinaires cause de son action rapide et la possibilit de l'utilisation par voie IM. Les effets secondaires sont moindres chez les Btes.
Contre indication absolues: Antcdent d'un Accident Vasculaire Crbrale et Hypertension artrielle svre (phochromocytomes). Contre indication relatives: - clampsie, - thylisme cause de la rsistance au produit et troubles psychomoteurs majeurs au rveil , - Hypertension Intra Oculaire, - Epilepsie. La Ktamine n'est pas un bon produit pour l'anesthsie ambulatoire car le dlai de rcupration est suprieur 5h. Incidents - L'hyper salivation pouvant rsister aux vagolytiques

- Spasmes glottique ou bronchique(rare) lie un effet cholinergique ou une stimulation mcanique du carrefour aerodigestif. - Nause et vomissement environ dans 5% mais qui surviennent heureusement aprs la rcupration des rflexes pharyngo-laryngs. - Rash cutan dans 15% de cas d'origine anaphylactode par effet direct de dose. - trouble psychomoteur du rveil et un clocher hypertensif dclench par une dose excessive ou trop rapide avant l'intervention. Les malades seront placs de prfrence dans un endroit calme, loin de bruits, loin de toutes stimulations mcano-sensorielles pour minimiser les effets psychodysleptiques.

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98 8.2. ANESTHESTESIE GENERALE INHALATOIRE


8.2.1. Classification 1) Anesthsiques gazeux - protoxyde d'azote -> seul actuellement utilis en RDC

- Cyclopropane - Ethylne - Argon - Xnon 2) Les anesthsiques volatils - Fluothane ou Halothane(1951) - Methoxyflurane ou Penthrane - Enflurane ou Enthrane - Chlorure d'thyl - Chloroforme(1831) - Trichlorothylne ou Trilne(1864) - Ether divinylique ou Vinether - Ether Ethylique ou Dithylther - Forne
8.2.2. Les Anesthsiques volatils

Ce sont des produits qui se prsentent l'tat liquide et qui se vaporisent au fur et mesure qu'on les administre.
8.2.2.1. L'ETHER ETHYLIQUE(CH3-CH2-O-CH2-CH3

L'ther a t prpar pour la premire fois en 1540 par VALERIUS CORDUS. Il l'avait appel ''l'huile douce de vitriol'' il fut utilis en anesthsie en Janvier 1842 pour une extraction dentaire.
Fabrication: On obtient l'ther en chauffant ensemble une temprature infrieure 130C de l'acide sulfurique concentre et de l'alcool thylique 95%. Ce mlange se dshydrate comme suit: C2H5OH + H2SO4 -> C2H5HSO4 + H2O C2H5HSO4 + C2H5OH -> H2SO4 + C2H5 -O-C2H5

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Proprits physiques et chimiques: C'est un liquide volatil, incolore, un poids molculaire de 74 et poids spcifique de 0,719, point d'bullition:35C. L'ther est deux fois plus lourd que l'air. Son coefficient de partition sang-gaz =15. Sa concentration alvolaire minimal(MAC) pour une anesthsie est de 3,04. Les vapeurs d'ther sont inflammables dans l'air un taux se situant entre 1,83% et 36,5%. Dans l'02

elles font explosion entre 2% et 82%. L'ther est dcompos par l'air, la lumire, l'humidit en peroxyde d'ther et aldhyde actique. Sa dcomposition est retarde par la prsence de diffrents mtaux notamment le cuivre. Cette dcomposition est par contre favorise par la chaleur => d'o, conserver l'ther au frais et l'abri de la lumire dans des bouteilles teintes. Les peroxydes sont les 1eres impurets apparatre dans l'ther et se forme en 6 mois et persistent 1 an au plus. L'ther est trs peu modifi dans l'organisme puisque les poumons les liminent 85 90%. La vitesse de l'limination dpend de volume courant(Vc) du malade, de son dbit sanguin, mais l'hyper ventilation l'acclre
Proprits pharmacodynamiques Action sur le Systme Nerveux Central(S.N.C.)

a) Au niveau du S.N.C => l'ther a une action inhibitrice. C'est un agent anesthsique si puissant qu'il est capable d'aller seul sans mdication pralable et sans rduire la proportion d'02, de mener le malade au 4e plan du stade chirurgicale tout en assurant une bonne rsolution musculaire. Il induit une analgsie qui est suivie d'une phase d'excitation puis d'anesthsie(voir tableau de Guedel). Sur le Systme Nerveux autonome, l'ther se comporte comme un sympathicomimtique.
b) Au niveau de l'appareil respiratoire: au dbut de l'anesthsie, la muqueuse tracho-bronchique est excite par les vapeurs d'ther et le centre respiratoire et stimul

=> ceci aboutit l'augmentation de mouvements respiratoires. Lorsque l'anesthsie comporte un barbiturique ou un opiac, cette hyper ventilation est masque. Les chmorcepteurs sinoaortiques et sinocarotidiens sont stimuls au plan II stade III et inhibs lorsque le plan s'approfondit. Les vapeurs d'ther n'ont pas d'effet sur la motilit des cils bronchiques ainsi que ceux des voies respiratoire suprieures. L'irritation des voies respiratoires peut aboutir un spasme laryng, la toux et une apne rflexe peut apparatre lorsque une concentration trs leve est administre d'une faon rapide. L'ether stimule en fin les terminaisons nerveuses intra pulmonaires(rflexe de Hering Breur) consistant arrter l'inspiration une certaine expansion alvolaire accusant
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100 une certaine pression, et ainsi complte l'action du centre apneustique. L'ther augmente les secrtions bronchiques.
c) Action sur l'appareil circulatoire: La premire chose constate est une

acclration du rythme cardiaque qui s'explique par la libration des catcholamines. Il y a stimulation du Systme Nerveux Sympathique et dpression du Systme Nerveux paraSympathique et ensuite le rythme se normalise. Une anesthsie d'ther lgre provoque une vasoconstriction alors qu'une anesthsie profonde provoque une vasodilatation. Le retour la conscience provoque une hypertonie qui dpasse le niveau pr anesthsique, ce qui explique la pleur. La Tension Artrielle s'lve au cours de l'induction et se normalise pendant le maintien, mais partir du plan III du stade III, elle dcline par dpression du centre vasomoteur. A l'absence de l'agression, telle que l'hmorragie, les rflexes vasculaires priphriques sont prservs sous l'anesthsie lgre. Mais en anesthsie profonde il peut mme arriver une disparition de la vasomotricit par inhibition des sphincters pr capillaires. Il se produit alors un engorgement du lit capillaire et le retour veineux diminue. Le retour veineux est aussi diminu cause de d'une rsolution musculaire, car un muscle tonique contribue en massant les vaisseaux et ainsi favorise le retour veineux. Un bon fonctionnement du Systme Nerveux sympathique est essentiel pour maintenir la temprature artrielle un niveau normal pendant l'anesthsie. L'ther ne sensibilise pas le myocarde l'injection(l'action de l'adrnaline).
d) Action sur l'appareil digestif: On signale des nauses et vomissements chez plus de la moiti des malades anesthsis l'ther. Une atonie gastro-intestinale est signale dans les anesthsies profondes et aprs l'opration(d'o danger d'ilus). Cette atonie est plus masque pour l'intestin grle que pour le colon. L'ther diminue temporairement les fonctions hpatiques qui se normalisent dans les 24h postopratoire. La stimulation sympathique de la phase d'induction provoque une

hyperglycmie constante, c'est dire pendant toute l'intervention par mobilisation de glycogne hpatique. Ce phnomne contre-indique l'anesthsie l'ther chez les diabtiques. La scrtion biliaire est diminu ainsi que celle des sels biliaires.
e) Action sur l'appareil urinaire: Le dbit urinaire baisse en fonction de la baisse du volume plasmatique et de la vasoconstriction des vaisseaux rnaux. C'est un effet neurogne qui se passe rapidement lorsqu'on arrte l'anesthsie.

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f) Action sur l'utrus gravide: Les mouvements utrins sont inhibs de sorte qu'au cours d'une anesthsie profonde, la rsolution musculaire est bonne. L'ther traverse la barrire placentaire et atteint rapidement dans le sang ftal la mme concentration que chez la mre sans modifier la capacit du sang ftale de transporter l'02. g) Sur le plan mtabolique, l'ther baisse le taux de HCO-3 plasmatique et le

PH du sang. Il augmente le taux de C02 au cours des anesthsies profondes(sous respiration spontane). Ceci s'explique par la dpression globale du centre respiratoire. Etant donn l'influence remarquable de l'ther sur le Systme Nerveux sympathique, nous notons les effets principaux qui dcoulent de cette influence l'augmentation du taux plasmatique de la noradrnaline qui s'accompagne de: 1) tachycardie 2) augmentation de la production et libration de glycogne avec une augmentation du taux de glycmie 3) une splno contraction 4) une dilatation intestinale avec une inhibition du pristaltisme 5) une dilatation bronchique 6) une dilatation des artres coronaires 7) une dilatation des pupilles par contraction des muscles radiaires (mydriase active) 8) une baisse de la circulation sanguine dans les membres accompagn d'une augmentation de la rsistance vasculaire 9) en fin une augmentation de la frquence respiratoire.
TECHNIQUES ET MODE D'ADMINISTRATION Mthodes d'administration de l'ther

L'ther peut tre administr en systme ouvert en utilisant soit la technique la compresse avec ou sans masque de SCHIMMEL BUSH, soit en utilisant une valve antirtour. On peut administr l'ther en circuit semi-ferm et parfois sous forme de mlange de fluothane et d'ther(FLUOTHER ou FLETHER). Il existe des vaporisateurs d'ther qui peuvent tre monts soit l'intrieur soit en dehors de circuit d'anesthsie. BOYLE a mis au point un vaporisateur qui permet d'administrer l'ther. Ce vaporisateur est constitu par une bouteille gradue. Dans cette bouteille plonge un tuyau mtallique dans lequel circule l'02 qui doit provoquer le barbotage de l'anesthsique. Une autre tuyauterie permet la sortie de vapeurs d'ther et dirige celle-ci vers la branche inspiratoire du circuit de l'anesthsie
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Le Systme goutte goutte: Ce systme est rarement utilis l'heure actuelle depuis que les vaporisateurs plus perfectionns ont t mis au point. Il conserve cependant des indications notamment chez l'enfant et est utilis dans certaines cliniques

pdiatriques. Le plan d'induction est particulirement long. On commence par administrer 10 15 gouttes puis ces gouttes tombent rgulirement sur une couche de compresses qui recouvrent le masque de Schimmelbush ou un autre de mme genre. On augmente progressivement le rythme jusqu' une moyenne de 100 gouttes/minute. Ce rythme est maintenu jusqu'au stade o les rflexes des vomissements et de dglutitions sont inhibs. Il faut 20 30 minutes pour atteindre le plan chirurgical avec ce procd. A ce moment le rythme de gouttes gouttes est ralenti et rgl suivant les signes cliniques du malade et les signes d'anesthsie.
Le systme semi-ouvert et le systme semi-ferm: L'induction est alors

rarement fait l'ther. Pour hter cette phase d'induction et pour en diminuer le dsagrment, l'anesthsie est induite soit l'aide du protoxyde d'azote(N2O) ou l'aide d'autres anesthsiques intraveineuses. Ce n'est que progressivement que l'ther est introduite dans le mlange inhal. Une fois le degr d'anesthsie convenable est atteint, on rduit fortement l'administration de l'ther et on l'adapte aussi aux besoins du malade.
Administration de l'ther l'aide du vaporisateur E.M.O(Epstein and Macintosh Oxford vaporiser): Ce vaporisateur t mis au point l'universit d'Oxford. Il fournit une concentration prdtermine des vapeurs d'ther dans l'air sans tenir compte des modifications de temprature des agents anesthsiques liquides et il est contrl par un mcanisme automatique thermocompensateur. Un rservoir d'eau rgularise la fourniture de chaleur. S'il est combin avec l'Oxford Inflating Bellows, il

peut tre utilis pour la respiration par pression positive intermittente. Des valves unidirectionnelles empchent la re inhalation de gaz. Cet appareil est utile dans les rgions o l'on ne peut pas facilement se procurer du N2O ou lorsqu'il est important de disposer d'un appareil portatif. On peut utiliser un mlange air-ther que l'on combine une petite quantit de fluothane ou de thiopental pour l'induction. On peut associer du curare et contrler la respiration du patient en cas de chirurgie intra abdominale ou intra thoracique. Pour obtenir une anesthsie lgre avec respiration spontane, le malade respire de l'ther dont on augmente
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103 progressivement la concentration jusqu' 15%. Ensuite cette concentration est diminu aux environs de 7% pour le maintien de l'anesthsie. Pour la respiration contrle, on obtient des bons rsultats avec une induction au thiopental associ un curare non dpolarisant et on intube le malade. La respiration contrle est commenc avec une concentration de l'ther dans l'air de 12%. Par la suite, on diminue cette concentration jusqu' 2 3%. En gnral, on diminue la concentration de l'ther lorsque le pupilles ne ragissent plus la lumire.
Avantages: L'ther prsente une toxicit assez moindre pour l'organisme du malade et moins de troubles cliniques que les recherches biologiques ne le donnent penser. On obtient une meilleure rsolution musculaire sans dpression circulatoire et

respiratoires importantes. En dehors de l'hypoxie, mme si une dpression respiratoire survenait, elle ne s'accompagne pas de trouble cardiaque srieux. La respiration artificielle corrige habituellement les effets d'un surdosage passager.
Inconvnient: - Tendance l'hyperscrtion au niveau des voies respiratoires suprieures surtout et infrieures, - Tendance bouleverser l'quilibre physico-

chimique de l'organisme, - Tendance provoquer une albuminurie, - Inflammabilit et explosif surtout en prsence d'intincelle et flamme, - Tendance provoquer des convulsions. Ceci n'est pas seulement l'apanage de l'ther. On peut constater des convulsions avec d'autres anesthsiques volatils surtout chez les enfants. Mais chez les adultes aussi les convulsions peuvent se terminer par la mort du patient cause de l'anoxie. L'ther n'est plus utilis l'heure actuelle sur une grande chelle dans le monde. Mais il est encore bnfique dans certains milieux ruraux o l'approvisionnement en produit rcent est difficile.
8.2.2.2. LE FLUOTHANE ou HALOTHANE 2, bromo-2-chloro-1,1,1 trifluorthane

C'est un anesthsique synthtis dans le laboratoire imperial chemical industries(ICI) en 1951 par Suckling. C'EST RAVENTS qui a tudi ses proprits pharmacologiques.

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PROPRIETES: a) physiques: C'est un liquide anesthsique volatil, incolore, dont le Poids Molculaire est de 197, le Point d'Ebullition est de 50C. Sa concentration alvolaire

minimum= 0,87 vol % pour une anesthsie. Son odeur est caractristique, son coefficient de solubilit huile-eau est 330, son coefficient de partage sang-gaz est de 2,5, graisse-sang: 60 et cerveau -sang =2,6. Il est dcompos par la lumire mais il est stable lorsqu'on le conserve dans le flacon de verre ambr. Le fluothane peut tre stabilis par 0,01% de thymol. Il n'est pas dcompos par la chaux sode, pas inflammable et n'explose pas lorsque l'02 est mlang ses vapeurs n'importe quelle concentration. En prsence de l'humidit, le fluothane attaque le fer blanc et l'aluminium des vaporisateurs (c'est pourquoi le fluotec est en cuivre)
b) Proprits pharmaceutiques: Le pouvoir anesthsique de fluothane est 5 fois suprieur ou plus grand celui de l'ther et prs de 2 fois plus grand que celui du

chloroforme. Ses vapeurs ne sont pas irritantes pour les voies respiratoires mais sont plutt agrables respirer. Pour produire l'induction anesthsique, il faut une concentration de vapeur de 2 4 % et le maintien de l'anesthsie peut se faire avec une concentration de 1 2%. Son pouvoir analgsique est faible mais il dtermine un relchement musculaire assez satisfaisant aux doses cliniques. Le fluothane exerce une puissante action dpressive sur le myocarde, capable d'entraner une dfaillance cardiaque en cas de surdosage.
c) Action sur l'appareil circulatoire: On observe une baisse tensionnelle qui n'est pas constante mais qui varie proportionnellement la concentration des vapeurs inhales. On pense que 4 actions principales concourent la baisse tensionnelle:

1)Un blocage sympathique au niveau ganglionnaire (ganglioplgie) 2) une dpression du centre vasomoteur au niveau central 3) une dpression myocardique directe 4) une dpression des fibres musculaires lisses des parois vasculaires => vasodilatation capillaire Les mdicaments ganglioplgiques doivent tre administrer avec beaucoup de prudence au cours d'une anesthsie au fluothane. notamment: Hexamethonium, Trimethaphan, D-Tubocurarine En cas de choc, certains auteurs conseillent l'utilisation du fluothane trs faibles concentration pour amliorer la circulation priphrique. La dilatation veineuse
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105 priphrique facilite une transfusion rapide. L'hypotension qui se produit au cours d'une anesthsie au fluothane ragit aux mdicament hypertenseurs. Le fluothane sensibilise le myocarde l'action de l'adrnaline et il peut se produire des extrasystoles ventriculaires, une tachycardie ventriculaire et mme une fibrillation ventriculaire. Le fluothane provoque une bradycardie qui peut s'accompagner d'une hypotension(par dpression myocardique). Une injection IV d'atropine peut acclrer le rythme cardiaque et provoquer une lvation de la tension artrielle. Mais l'injection doit tre lente et la dose rduite puisque l'atropine elle-mme peut entraner des arythmies ventriculaires. La frquence des arythmies ventriculaires augmente avec des facteurs tels que: la rtention du CO2, la stimulation douloureuse pendant l'anesthsie lgre, l'injection intempestive d'atropine et de l'adrnaline. Les extrasystoles ventriculaires peuvent tre supprims par l'injection IV d'un antagoniste de -recepteurs adrnergiques tel que: propranolol la dose de 0,5 1 mg.
d) Sur le plan respiratoire, le fluothane dprime les centres respiratoires et la

dpression de ceux - ci est proportionnelle la dure de l'administration et la concentration. La frquence augmente tandis que l'amplitude diminue. Le fluothane se comporte comme un broncho-dilatateur et se trouve bnfique chez les malades qui ont tendance faire des spasmes bronchiques entre autres: les emphysmateux, les asthmatiques, et les bronchitiques chroniques(grands fumeurs). Le fluothane dprime les rflexes laryngs et pharyngs assez prcocement => d'o facilit d'intuber le patient sans utiliser les myorelaxants mais condition d'atteindre le stade III d'anesthsie.
e) Au niveau du systme musculaire, le fluothane produit un relchement musculaire moyen lorsqu'il est administr une concentration permettant l'anesthsie jusqu'au plan chirurgical du stade III. A ce moment l, les massters sont relaxs rapidement, ce qui facilite la laryngoscopie. Il faut donc une anesthsie profonde pour relaxer les muscles abdominaux. f) Sur le systme nerveux central(SNC), le fluothane est un agent anesthsique complet l'instar de l'ther, mais son effet analgsique est faible. Il permet de raliser

une induction rapide et un rveil rapide. C'est la rapidit de diffusion du fluothane travers la membrane alveolo-capillaire, sa grande solubilit dans le sang et sa lenteur d'accumulation dans les graisses systmiques qui expliquent l'induction rapide, le rveil rapide et les modifications rapides de la profondeur de l'anesthsie. Le fluothane peut entraner des convulsions gnralises car il augmente la circulation crbrale et la tension du liquide cphalorachidien(d'o, aussi contre-indiqu chez un hypertendu
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106 intracrnien). Le fluothane dprime le SNC par inhibition de la conduction neuronale et de la sensibilit de la membrane post-synaptique. Le cortex, la moelle pinire et les centres vgtatifs sont touchs. Sur le cerveau, le fluothane augmente le seuil de la raction d'veil.
g) Sur l'utrus, le fluothane est capable d'entraner une atonie en agissant directement sur le muscle utrin et l'on peut assister une hmorragie importante soit lors d'une csarienne, d'un curetage utrin ou en post-partum. Il convient donc d'viter

l'utilisation du fluothane dans le cas o le tonus utrin doit tre conserv pour raliser l'hmostase utrine. Le fluothane peut tre utilis avec satisfaction lors des manuvres de version externe. Des travaux montrent que le fluothane, mme une concentration faible(o,5%), peut augmenter normment les pertes sanguines au cours des avortements thrapeutiques en dpit de l'administration simultane d'ocytociques.
h) Sur le foie, en 1958, on a signal une ncrose massive du foie aprs une

anesthsie au fluothane. Diffrentes hpatites post-opratoires ont fait incriminer le fluothane lorsque celui-ci a t utilis comme anesthsique, mais jusqu' prsent, personne n'a jamais trouv d'une faon formelle qu'il y a des relations nettes entre les anesthsies au fluothane et les lsions hpatiques avant l'anesthsie. Selon la halothane national study aux USA, il y a 1/35000 cas d'hpatites observes. Beaucoup d'anesthsistes prfrent laisser un intervalle de 4 6 semaines entre 2 anesthsies au fluothane(par exemple pour les enfants dont on doit changer le pltre correcteur du pied bot sous fluothane).
i) Au niveau des reins, le fluothane comporte des impurets dont dichlorohexafluobutne(DCHFB). Cette impuret peut atteindre une concentration de 0,03% dans le vaporisateur et il est toxique pour le rein. j) Sur le tube digestif, il ne provoque pas d'hyperscrtion salivaire ni du mucus, ni du liquide gastrique. Les nauses et vomissements sont rares. k) Action sur la temprature corporelle: L'induction d'une anesthsie au fluothane est rapidement suivie d'une chute de temprature de l'ordre de 1 degr au niveau de l'sophage alors que la temprature cutane augmente de 4 degrs environ. On pense que ce phnomne est d la redistribution de la chaleur entre les centres de

l'organisme et les tissus priphriques( part la vasodilatation). Le fluothane entrane souvent des frissons et des tremblements au rveil L'origine de ces frissons a t
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107 longtemps discute. Certains auteurs pensent que ces frissons sont dus une chute de temprature qui s'accompagne d'une augmentation du tonus musculaire, parfois de myoclonie. On a constat que l'injection IV de 20mg mthylphenidate supprime ces frissons. Il n'est pas trs conseill d'utiliser ce produit par ce qu'il est excitant nerveux et il peut entraner des arythmies, tachycardies, qui leur tours, peuvent ncessiter l'administration des -bloquants, neostigmine, etc. Des frissons exagrs ncessitent la surveillance respiratoire et l'oxygnation.
l) Au niveau de lil, l'tat de pupille varie: Au dpart, on note une mydriase qui ragit la lumire. Quand l'anesthsie s'approfondit, il y a myosis. En cas de surdosage, une mydriase ne rpondant pas la lumire s'installe. La pression intraoculaire est diminue. ELIMINATION

Le fluothane s'limine essentiellement par voie respiratoire. Une petite quantit est mtabolise au niveau du foie et limin par les reins.
UTILISATION CLINIQUE

La prmdication comporte un vagolytique(atropine). Le fluothane tant un depresseur des centres respiratoires, il est conseill d'viter les opiacs sauf si l'on dispose des moyens d'assistance ou de contrle respiratoire. Le fluothane peut tre utilis dans tous les systmes(ferm ou semi-ferm, ouvert ou semi-ouvert). Chez l'enfant, le systme le plus utilis est le semi-ouvert et chez l'adulte, le systme semiferm. L'induction se fait au masque et le fluothane est administr en commenant par des faibles concentrations. Il faut augmenter progressivement la concentration toutes les 4-5 respirations jusqu' atteindre une concentration de 3 4%. Cette concentration est maintenue jusqu' atteindre le plan chirurgical. Aprs la stabilisation de l'anesthsie au plan chirurgical, il est ncessaire de diminuer progressivement la concentration utilise l'induction et de rechercher la dose minimale suffisante qui permettra le maintien de l'anesthsie. Le maintien sera ralis une concentration de 1 2% si le fluothane est utilis seul et 0,5 1% s'il est associ aux autres anesthsiques. En cas de complications
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108 d'importance moyenne, il est recommand d'augmenter le dbit d'oxygne et de rduire le dbit de fluothane. En cas de complication grave, il faut arrter le fluothane et ventiler l'oxygne pur jusqu' la normalisation de la situation. Si la cause des complications est connue, un traitement tiologique est recommand. Si une assistance ou un contrle respiratoire s'avre ncessaire, il est conseill de diminuer la concentration de fluothane au pralable.
INDICATIONS DU FLUOTHANE

Le fluothane est indiqu dans toutes les interventions(sauf avec prudence en gynco-obsttrique). Il est trs apprci en neurochirurgie malgr qu'il entrane une augmentation de la pression du LCR par vasodilatation crbrale. Une hyper ventilation modre a tendance provoquer une vasoconstriction crbrale et donc contrebalancer l'action vasodilatatrice du fluothane sur le cerveau. Le fluothane peut tre utilis dans la technique d'hypotension contrle. Il est spcialement recommand dans les cas o les curares sont contre-indiqus, chez les bronchitiques et les asthmatiques en cas de petite chirurgie(exemple: extraction dentaire, endoscopie, version externe, etc.). AVANTAGES DU FLUOTHANE: - Induction et rveil rapide et doux - Absence d'irritation des voies respiratoires - Dilatation des bronches et asschement des secrtions tracheo-bronchiques.
INCONVENIENTS

- Surdosage facile par suite de la puissance anesthsique du fluothane - L'effet trs faible analgsique du fluothane oblige l'anesthsiste d'utiliser parfois des concentrations trs leves - Le prix de revient est lev - Sur le plan circulatoire, il y a arythmies, bradycardie, differents troubles du rythme cardiaque - Toxicit hpatique(discutable) - Frissons au rveil

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Chapitre IX. ANESTHESIE LOCALE ET LOCOREGIONALE


I. dfinition II. Mode d'action III. Classification de l'anesthsie locale IV. Toxicit des Anesthsiques Locaux V. Pharmacologie (brve) des anesthsiques locaux * Familles: 1. Alcalodes naturels: cocanes 2. Alcalodes de synthses: -> les esthers: procaine et pontocane -> les amides: la lidocane, la prilocane, la mepivacane 3) Les drivs de la Quinine: la cynchocane, Nupercane VI. Drogues ajoutes VII. Rachianesthsie VIII. Bloc plexus brachial IX. Anesthsie Rgionale Intra Veineuse(A.R.I.V)
9.1. Dfinition

Les anesthsiques locaux sont des drogues qui bloquent la gnration ou la production et la propagation des impulsions nerveuses dans le tissus excitables, les plus souvent les cordes spinales, les racines des nerfs lombaires, et des nerfs priphriques, mais aussi des muscles squelettiques, cardiaques et du cerveau(Barash,1991,p.183)
9.2. Mcanisme d'Action des anesthsiques locaux

Les anesthsiques locaux provoquent un blocage de la conductibilit nerveuse en agissant sur la membrane du neurone . Ils inhibent le passage du Na+ travers les pores de cette membrane ralentissant ou interdisant ainsi sa dpolarisation et donc la transmission du potentiel d'action. Ils bloquent la conduction nerveuse en modifiant la propagation du potentiel d'action dans les axones. Ils n'agissent pas sur le potentiel de repos ni sur les seuils, mais diminuent la vitesse de dpolarisation que le potentiel seuil n'est pas atteint. Ils agissent sur un rcepteur spcifique du canal sodique(de la membrane neuronale), principalement accessible de l'intrieur de la cellule nerveuse. La molcule d'anesthsique locale doit d'abord traverser sous sa forme base la membrane cellulaire par diffusion passive, puis se fixer, sous sa forme ionise, l'intrieur du canal sodique.
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9.3. Classification

1) Anesthsiques topiques ou de surface -> appliqu sur la peau ou la muqueuse pour produire moins de sensation par paralysie de terminaisons nerveuses affectes. 2) Anesthsie par infiltration -> inject l'endroit propos pour l'opration et bloque les petites fibres nerveuses cet endroit 3) Bloc des nerfs priphriques: l'anesthsique local est appliqu pour bloquer un nerf ou un tronc le long de son trajet dans un endroit distant de la rgion propose pour l'opration. Ex: Bloc de plexus ou nerf digital 4) Bloc IV pour la main: L'anesthsie locale est injecte en IV dans la main(ou le pied) pendant que la circulation est interrompue. L'anesthsie passe rapidement et traverse les murs des parois veineuses et est absorb par les tissus o il bloque les petites fibres nerveuses et des larges troncs nerveux. 5) Anesthsie rachidienne: L'anesthsique local est inject dans le LCR de l'espace sous arachnodien pour bloquer toutes les fibres des racines antrieures et postrieures, y inclus les fibres sympathiques thoraco-lombaires. 6) Anesthsie pidurale: L'anesthsique local est inject dans l'espace pidurale. Si la ponction est faite travers l'hiatus sacr dans la rgion lombaire, on parle de l'anesthsie caudale ou bloc caudal
9.4. LA TOXICITE DES ANESTHESIQUES LOCAUX

Elle se divise 2 groupes: 1) Toxicit locale 2) Toxicit gnrale.


9.4.1. LA TOXICITE LOCALE

- Elle Consiste surtout la ncrose des tissus, et cette ncrose vient de la concentration de ces anesthsiques. Quand la concentration est trop leve, elle dshydrate le milieu intracellulaire et entraner par ce fait la ncrose cellulaire. Par ailleurs, les vasoconstricteurs peuvent tre trs dangereux au point de provoquer une ncrose(adrnaline -> empche la circulation)

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111 - l'infection: due des fautes de manipulation, ou quand l'on injecte les anesthsie locales dans une rgion infecte -> On propage l'infection par de perforation du coque qui organise l'infection
9.4.2 TOXICITE GENERALE

On peut observer: a) des Ractions allergiques: -> elles sont rares(environ 1%) l'allergie se manifeste diffrent degr: => des petits syncopes pouvant aller jusqu' l'arrt cardiaque(par collapsus, vasodilatation)
Prcaution 1)Interroger le malade dans la consultation pr anesthsique en s'informant s'il n'avait

pas d'allergie avant. 2) Test de sensibilit: => 2 sortes * test intradermique dont la technique est la suivante: - 0,1ml du srum physiologique en Intra Dermique. - 0,1ml de l'anesthsique en Intra Dermique, juste cot de l'injection du srum physiologique. Les deux injections sont compares et l'on value si celle de l'anesthsie provoque une raction, notamment augmente de volume, ce qui fait conclure une production de la sensibilit. * Test nasal -> 1 goutte dans le narine: mais avant de le faire, on prend le pouls et la Tension Artrielle comme point de dpart, puis aprs l'instillation des gouttes, on reprend le pouls et la TA pour savoir les modifications.
b) Ractions toxiques: Elles sont plus frquentes que les ractions allergiques.

Elles ont trois facteurs favorisants: 1) Type de produits utilis(la nature mme), 2) la concentration: -> elle pose des problmes au niveau de la distribution dans le sang et provoque des ractions gnrales -> la vascularisation du territoire infiltr: si ce territoire est plus vascularis -> le produit est vite rsorb et entre dans la circulation gnrale. Les ractions gnrales se repartissent en 3 types: A. Type neurologique B. Type cardiocirculatoire C. Type respiratoire
A. Type neurologique -> C'est une raction biphasique, caractrise par une stimulation et une dpression
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112 1)La Phase de stimulation se traduit par: - convulsions, des excitations psychomotrices, des dlires, des cphales violentes, des nauses. NB: Ces ractions ne viennent pas toutes ncessairement au mme temps. 2)La Phase de dpression se traduit par: l'apparition progressive de l'inconscience pouvant aller jusqu'au Coma
B. Type cardiocirculatoire(jusqu' l'arrt cardiaque) Il s'agit d'un collapsus: l'hypotension artrielle est toujours prsente et elle est due la

vasodilatation. Une bradycardie ou une tachycardie peuvent tre observes. Au niveau du cur: une dpression myocardique par inhibition de la transmission de l'influx nerveux peut tre observe et ainsi on aura un hypotension en consquence.
C. TYPE RESPIRATOIRE Il s'agit de l'Apne par inhibition des centres respiratoires au niveau du bulbe rachidien. 9.5. PRESENTATION DES DROGUES(ANESTHESIQUES LOCAUX

Prsentation: utilisation en surface: Pour ce qui concerne l'anesthsie de surface, on peut utiliser des crmes, ou les drogues en spray. Par exemple pour la gorge en cas d'angine. Les anesthsiques actifs en surface sont administres par badigeonnage notamment en urologie(les crmes)-> imbibent les sondes beniques. Les spray sont utiliss pour L'O.R.L, et en ophtalmologie -> les gouttes sont plus utilises. La forme: liquide: pour les infiltrations(c'est dire injection). L'infiltration peut se faire: sur la peau, le trajet d'un nerf, dans l'espace sous-dural(rachidienne), dans l'espace extra-dural(pidurale), Anesthsie locale IV tout en bloquent Rem: Certains anesthsiques ragissent qu' surface d'autres en injection et d'autres les 2 modes. Ex: cocane -> action en surface car trop toxique -> d'o pas d'injection
9.6. PHARMACOLOGIE DES ANESTHESIQUES LOCAUX

1) Les alcalodes naturels Ex: la cocane: anesthsie locale poussant du ct des Indes et utilis comme stupfiant . Les Indiens la mchent pour inhiber le rflexe gastrique de faim.

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113 2) Drivs de synthse a) Les esthers b) Les amids 3) les drivs de la quinine Ex: La cinchocane
LES DERIVES DE SYNTHESE a) Les esthers: Chef de file: LA PROCAINE, NEOCAINE,SCUROCAINE, NOVOCAINE - agit uniquement en injection - c'est l'anesthsique local le moins toxique et on le trouve dans plusieurs produits

irritants, son action est rapide. Son Temps de latence est de quelques minutes - dure d'action = brve maximum: 1h
Posologie 0,5 1g au maximum. Si l'on administre une dose suprieure 1g, on peut provoquer des problmes. Une posologie maximale de 6mg/kg est utilise sans adrnaline et 12mg/kg avec adrnaline Solutions utilises

- 0,5% -1% - 2%
L'AMETOCAINE, PONTOCAINE, TETRACAINE -> produit rare sur le march - agit en injection et en surface. - il est peu toxique, par contre son action est lente. Le temps de latence est long et la dose maximale: 50mg. Solutions utilises - 1% pour la rachidienne - 0,5 2% pour les infiltrations diverses et en spray b) LES AMIDES

1)

Chef

de

file:

LIDOCAINE,

XYLOCAINE,

LIGNOCAINE(2-

dithylamino-2'6'-acetoxylidide) - agit soit en injection soit en surface


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114 - plus toxique que la procaine - temps de latence est court. La dure d'action est longue - La dose maximale: * 200 mg sans vasoconstricteurs(3mg/kg) * 400mg avec vasoconstricteurs(6mg/kg) La dose spinale est de 1,5 2ml intrathcal(produit 5%)
Solutions utilises - 0.5; 1; 2% -> pour infiltration - En spray -> 2,4,10%

- Pour la rachianesthsie -> solution hyperbare 5%, parce qu'on y ajoute le glucose Hyperbare: 7,5% car la solution 5% est considre comme isotonique. C'est pour cela que le glucose rend la solution 7,5% pour l'alourdir. 2)PRILOCAINE,
propionotoluidide) - agit en injection et en surface CITANEST, XYLONEST(2-propylamino-o-

- Le temps de latence est bref et la dure d'action est plus longue que la xylocaine >Trs longue dure d'action(aussi longue que celle de la mepivacane). - Sa Toxicit est moindre par rapport la xylocaine, ce qui explique sa dose maximale presque double sans vasoconstricteurs de 400mg(5,7mg/kg) par rapport la xylocane. La Dose avec vasoconstricteurs est de 600mg(8,5mg/kg)
Solutions utilises 1% -> pour infiltration divers

5% -> pour la rachianesthsie hyperbare. NB: Ce produit peut entraner une mthmoglobinmie c'est dire destruction de Globules Rouges par la perte de la capacit du fer de capter de l'02. Le citanest va occuper le rcepteur d'02 dans le hme au niveau o le fer sige, ce qui entrane la cyanose; mais cet accident est rare. Traitement: Bleu de mthylne en IV pour chasser le citanest au niveau de son rcepteur(le fer)
LA MEPIVACAINE, OU SCANDICAINE, CARBOCAINE

-> Produit sous forme uniquement en injection - C'est un produit d'une toxicit intermdiaire entre la procaine et la xylocaine, c'est dire moins toxique que la xylocaine mais plus toxique que la novocane - Son temps de latence est bref et la dure d'action est longue - dose maximale: 4 mg/kg sans adrnaline(300 mg) et 7mg/kg(500 mg) avec adrnaline
Solutions utiliss
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115 1 et 2% pour infiltrations


LES DERIVES DE LA QUININE 1) PERCANE, CYNCHOCANE, NUPERCANE(maison CIBA) -L'anesthsique trs toxique, disponible en injection et en surface - Le temps de latence est trs long: environ 10 15 minutes et la dure d'action est de 3h en moyenne.

- Dose maximale: 25mg


Solutions utilises - Hypobare : 1/1500, - Hyperbare: 1/200, - En spray: 1%. La Toxicit est 1,5 fois plus suprieure la lidocane 9.7. LES DROGUES AJOUTES AUX ANESTHESIQUES LOCAUX 9.7.1. LES VASOCONSTRICTEURS

En raison de la rsorption retarde, les concentrations des anesthsiques locaux dans le sang sont en gnral basses. Ceci est surtout exact pour les anesthsiques comme la xylocane ou la scandicane. Les vasoconstricteurs ont pour consquence de provoquer une concentration leve d'anesthsique local dans le nerf. Il s'agit de l'adrnaline(solution 1/200000 ou 1/100000), l'Ephdrine, la Neosynphrine, le Por 8(de la famille de vasopressine). Ce dernier permet d'utiliser l'halothane. Si non, les catcholamines sensibilisent le cur et le prdispose ragir par des extrasystoles l'halothane. Les vasoconstricteurs sont contre-indiqu chez: les Hypertendus, les Enfants, les Malades trouble de conduction, pour les interventions des Extrmits(nez, lvres, pnis, oreilles, orteils, doigts).
9.7..2. LES PRODUITS ACCELERANT LA RESORPTION: L'Hyaluronidase

On peut l'utiliser dans l'anesthsie rgionale(ex: en cas de bloc brachial) pour acclrer la rsorption du mdicament et par ce fait, l'infiltration au niveau du neurone se passe rapidement mme dans le cas o le produit n'est directement inject dans le voisinage du nerf

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116 9.7..3. LES MORPHINOMIMETIQUES Ils sont utiliss soit seuls soit associs aux anesthsiques locaux pour prolonger les effets. Exemple: 1cc de Fentanyl + Xylocane 1,5cc-> dure d'action 2h. Si l'on utilise le fentanyl seul, une dose de 2cc est ncessaire. NB: La pethidine peut tre utilise la place du fentanyl. Les morphinomimetiques ont des rcepteurs(enkephalinergiques et endorphinergiques) beaucoup plus concentrs dans la corne postrieure qu'antrieure, ce qui explique la suppression de la sensibilit pendant que la motricit est conserve.
9.7.4. D'autres produits utiliss - L'alcool: bloque la transmission nerveuse pendant 6 mois. - les solutions huileuses: sont Utilises pour fabriquer les anesthsiques locaux avec une dure d'action retarde( peu prs de 8 jours) 9.8. L'UTILISATION DES ANESTHESIQUES LOCAUX

En gnral, les anesthsiques locaux empchent la dpolarisation. Le choix de l'anesthsique local se base sur: 1)La dure de l'action de l'anesthsique et la dure de l'intervention: Actuellement l'anesthsique qui a la plus longue dure est la MARCANE la concentration de 0,25 - 5% de -> 7h
2) en fonction de la pathologie du patient - un patient g, un Diabtique, Artheroscleross( choix de l'anesthsie local non toxique -> PREPARATION DU PATIENT 1)Psychologique -> Il faut expliquer ce que l'on fait, parce que les injections certains peuvent faire peur. Ex: au niveau du cou 2) Prparation physique: Une prmdication pour la sdation est toujours indispensable -> 2 drogues au minimum sont utilises: un para sympathicolytique, l'Atropine, et un Sdatif, le Valium Le matriel de ranimation rudimentaire doit tre prsent, notamment: - Un Ballon d'Ambu

- Une trousse d'urgence constitue de l'hydrocortisone, l'Adrnaline, du Calcium, des barbituriques, des sdatifs genre Valium, des soluts macromolculaires genre macrodex, rhomacrodex, haemacel, et les cristallodes comme le Nacl 0,9%
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117 - Mat de perfusion Sur le PLAN CHIRURGICAL, -> l'Asepsie est de rigueur: * bien nettoyer le site opratoire * le matriel doit tre strile * l'Anesthsiste doit travailler dans des conditions d'asepsie chirurgicale. -> Placer une perfusion de scurit. Elle est surtout ncessaire et indispensable en cas de rachianesthsie ou d'anesthsie pridurale par suite de ses ractions gnrales(n'importe quelle solut est utilisable: Nacl ou glucos pour apprter un abord veineux)
9.9. Rgles gnrales de technique

1) Avant d'administrer l'anesthsie, il faut faire un test cutan pour rechercher une raction de rougeur ou papule en cas de doute; 2) Faire un bouton Intra Dermique si ncessaire pour abolir la douleur au niveau de la peau car elle est trs innerve(surtout en cas pridurale o les grosses aiguilles sont d'usage) 3) Test d'aspiration: Avant d'injecter l'anesthsique local, il faut aspirer pour ne pas injecter le produit dans les vaisseaux. 4) Si ncessaire -> l'Anesthsique local sera associ un vasoconstricteur genre adrnaline 1/200000 pour une meilleure concentration.
INDICATIONS - Urgence chirurgical(si petites lsions) - Patient estomac plein

- Patient insuffisant respiratoire: Asthmatiques, en cas de myasthnie grave - Chez les vieillards cause de plusieurs insuffisances qu'ils prsentent; - Diabtique cause des troubles circulatoires et donc pour ne pas perturber leur mtabolisme glucidique - Insuffisance cardiaque et respiratoire - Malade inconnu - Le dbordement de l'anesthsiste(l'anesthsiste est trop occup )
CONTRE-INDICATIONS - Allergies aux anesthsiques locaux - Zones infectes
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118 - Patients pileptiques, parce qu'ils provoquent l'agitation en stimulant le Systme Nerveux Central. - Patients antcdents neurologiques: fracture du rachis, lsions de la moelle pinire, sclrose en plaque, polynvrite, Car on risque d'aggraver leur tat - Chez ceux qui posent des problmes de conduction auriculo-ventriculaire, ->Bloc de Adams - stockes, c'est dire pas de conduction auriculo-ventriculaire -> d'o le ventricule impose son rythme bradycardiaque (30 40/min), l'Insuffisance cardiaque prsentant des troubles de conduction auriculo-ventriculaire surtout du 2me degr(car on peut passer du 1e, 2e degr du bloc). - Patients sous thrapie d'anticoagulants, car il y a risque de formation d'hmatome - Les tachycardes - Les hypertendues - Les enfants -> risque de tachycardie
TRAITEMENT DES REACTIONS Pour les ractions allergiques, utiliser: - Corticode

- Adrnaline - Antihistaminiques - Oxygnothrapie - Remplissage vasculaire avec macromolcules Pour des ractions toxiques, ou une Injection IV accidentelle des
anesthsiques locaux -> une Sdation au diazpam ou au thiopental(barbituriques action rapide et courte) -> Ranimation respiratoire et cardiocirculatoire.

NB: En cas de bradycardie pr anesthsique, on peut faire le test de sensibilit l'atropine -> : prendre la pulsation et injecter 0,5 1mg IV puis reprendre la pulsation. Si le patient ragit bien, faire l'anesthsie en ayant toujours une quantit d'atropine utiliser pendant l'anesthsie si possible.
9.10. L'ANESTHESIE LOCALE REGIONALE INTRAVEINEUSE

Prconise par Bier, ds 1908, elle est tombe dans l'oubli cause des accidents survenus et notamment dus au manque d'asepsie et la toxicit des drogues. Le principe de cette anesthsie est simple: il s'agit de vider le membre de son sang, et de remplacer
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119 celui-ci par une solution d'un anesthsique local qui sera contenu par un garrot plac la racine du membre.
INDICATIONS

Cette technique ne demande pas de connaissances spciales. Son innocuit est grande. Si elle est bien applique, elle permet une chirurgie exsangue et constitue la mthode idale chez les malades estomac plein ou en trs mauvais tat gnral. Nanmoins, les indications principales sont les suivants: - Chirurgie des extrmits: Intervention sur l'avant -bras y compris le coude, La jambe plus genou, - Tendons, greffes de la peau, petites amputations d'urgence, rduction de fractures, y compris les ostosynthses et les mniscectomies. - Interventions dont la Dure est infrieure 90 minutes, car avec le garrot, il y a mtabolisme anarobie aboutissant l'acide pyruvique et acide lactique
CONTRE-INDICATIONS

Outre les contre-indications gnrales des anesthsiques locaux(allergies, etc.), l'artrite et l'artriosclrose svre sont des contre-indications absolues. Il faut s'en abstenir sur le plan local, dans les gros dlabrements, en particulier, les lsions ouvertes, les lsions infectes(car l'anesthsie est inoprante pour deux raisons: elle ne peut atteindre les fibres nerveuses qui desservent la rgion malade, cause de l'dme par compression. De plus, les mtabolites acides que l'on rencontre dans les rgions enflammes empchent la libration de l'amine anesthsique qui est une base faible devant tre neutralise.
ACCIDENTS OU INCIDENTS a) Accidents: allergies, Hypersensibilit individuelle, Hypotension(collapsus) au lchage du garrot. En gnral -> Avant 20 minutes -> la concentration des corps acides

est moindre. Au del d'une heure ou 90 minutes de garrottage -> on peut observer un Collapsus par injection des corps acides dans la circulation. Prcaution -> Administrer le bicarbonate(HCO3-) avant le lchage du garrot.
TECHNIQUE AVEC UN GARROT

a) Mise en place d'un cathter distal


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120 On pose un cathter de veine l'endroit le plus distal possible, par rapport avec la zone chirurgicale(idalement le dos de la main ou la saphne interne). Le passage des valvules veineuses est ainsi plus facile et permet une meilleure propagation et diffusion de l'anesthsique. b) Vidange du membre La vidange du membre sera obtenue, par gravit en tenant celui-ci lev pendant quelques minutes. d'o: - Mise de brassard de tensiomtre plus bande lastique - Surlever le membre pour refluer le sang dans la partie proximale, Puis avec la bande d'Es March -> chasser le sang veineux et artriel - Puis gonfler le brassard jusqu' 5mmHg au dessus de la T.A systolique pour que la contraction ne viennent et ensuite baisser le bras.
Produits Xylocane 1%: bras : 40 60ml, jambe: 60 80ml. NB: - On peut ajouter cette

quantit 1cc (20mg) de flaxdil pour relaxer le muscles. Il ne faut Jamais mettre l'adrnaline parce que le garrot donne le temps de diffusion. Au lchage du garrot -> la douleur vient tout de suite
TECHNIQUE DE DEGONFLAGE DU GARROT -> Il faut gonfler et dgonfler toutes les 5 minutes pour diminuer le passage des corps acides dans la circulation. Si le travail de chirurgie dure pendant plus d'une heure,

administrer du bicarbonate(HCO3-): 100mEq/l -> 10ml IV dans la veine de scurit.


9.11. BLOC DU PLEXUS BRACHIAL PAR VOIE AXILLAIRE (Selon ERIKSSON

L'abord du plexus brachial par cette voie ne pose gnralement pas de problmes. Dans le creux axillaire, le plexus entoure l'artre. Il suffit de reprer celle-ci et de pratiquer l'injection dans son voisinage pour intresser le plexus. Il est cependant signaler que ce paquet vasculo-cutan quitte le plexus brachial la limite infrieure du muscle grand pectoral.
INDICATIONS - Chirurgie de la main, de l'avant-bras et en dessous de deltode (1/2 infrieur du bras) - Personne ges - Enfant pouvant collaborer

- Cas de l'estomac plein


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121 - Ambulants
Contre-indications - lsion du plexus

- Fracture importante rendant la mobilisation du bras trop douloureuse. INCIDENTS ET ACCIDENTS: Ponction de l'artre axillaire
POINTS DE REPERES: La palpation de l'artre axillaire, Biceps, Tendon du

grand pectoral, Le trajet de la gaine vasculo-nerveuse par le pouls axillaire.


Position du malade: Le patient est plac en Dcubitus dorsal, le bras en abduction, de faon former un angle d'au moins 90 avec le thorax. La position idale,

mme quand elle est possible, en fonction des lsions, est celle o l'avant-bras peut tre plac derrire la tte. L'artre est palpe assez facilement en dessous de l'insertion du grand pectoral.
Ralisation: - Une aiguille courte et lgre est introduite dans ses parages. Le paquet vasculo-nerveux est superficiel, sauf pour les sujets obses. Si l'aiguille est en

rapport avec la gaine axillaire, elle bouge de faon synchrone avec le battement artriel. Il importe donc d'obtenir une pulsation nette de l'aiguille qui marque le contact de l'artre et par consquent, du plexus. C'est la raison pour laquelle une aiguille courte et lgre, sensible aux mouvements transmis, doit tre employe. Idalement, on peut mme entendre un lger claquement lors de la perce de la gaine fibreuse du paquet vasculo-nerveux. - Une variante de cette technique consiste mettre deux aiguilles n 23: l'une au dessus de l'artre, l'autre en dessous, puis on injecte d'abord en dessous puis au dessus. - Si l'on injecte l'artre et qu'il y a reflux, il faut: soit traverser l'artre parce que le nerf est derrire l'artre, soit changer la direction de l'aiguille quelques mm au dessus ou en dessous de l'artre. - Pour que le plexus soit entrepris par l'anesthsie, il est indispensable de freiner la diffusion des drogues, le long du paquet vasculo-nerveux car elles filent vers le bras et l'avant-bras. Ainsi donc, le garrot favorise l'imprgnation du nerf musculo-cutan(est une petite branche qui innerve le 1/3 infrieur du deltode) surtout lorsque l'intervention intresse la partie proximale du bras. Aprs 15 30 minutes enlever le garrot. Le Garrot au 1/3 suprieur du bras sert donc empcher le produit de descendre dans le bras(partie distale).

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122
PRODUIT: Doses et produits utiliss

-> Xylocane 1% bloc sensitif trs prononc: 30 45ml. Cette solution peut tre associe l'adrnaline. Si l'on utilise une concentration 2% -> le bloc moteur est trs prononc et donc ce moment l => On est oblig de l'associer l'adrnaline -> Lidocane 1%: 30 45ml. Si la Lidocane 2% est utilise une quantit de 30 45ml, on va avoir un bloc moteur en plus du bloc sensitif; ce qui est bnfique pour la rduction de fracture. Dans ce cas, on recourt la technique sus claviculaire car le bras fractur est immobilis et fait mal. L'adrnaline 2/1000 n'est pas contre-indiqu. NB: Plusieurs professionnels prfrent 40cc 1% pour majorer la chance de diffusion compte tenu de volume inject alors qu'avec la mme quantit 2% pourrait exposer au danger d'intoxication. -> Marcane 0,25%: 30 40ml.
PONCTION - POINTS D'INJECTION: A 1 2mm au dessus ou en dessous,

on peut ponctionner l'aide de deux aiguilles jusqu' l'obtention du battement maximal du voisinage -> Injecter le produit travers les deux aiguilles pour une bonne efficacit. On peut faire le bouton cutan ou pas. * On peut poser un garrot au niveau du deltode pour permettre un bon repre.
SIGNES D'Efficacit 1) battement de l'aiguille -> on est ct de l'artre

2) Paresthsie -> on a vraiment piqu le nerf(engourdissement, picotement) 3) Attendre 15 minutes au moins, parfois 30 minutes
Technique: Le test de l'aspiration est de rigueur. Il ne faut jamais l'oublier.

S'il y a utilisation des deux aiguilles, -> injecter la moiti de la solution dans chaque aiguille. La Profondeur d'introduction de l'aiguille : moyenne 3cm. Ne pas essayer de dpasser la premire cte.
9.12. PLEXUS BRACHIAL KUHLEN KAMPF) PAR VOIE SUPRA-CLAVICULAIRE(Selon

Le but de cette anesthsie. - Bloquer le plexus brachial au moment o il est rejoint par l'artre sous - claviaire. Ce plexus franchit la 1re cote et disparat sous la clavicule. Ce bloc permet toutes la chirurgie du bras, de l'avant bras et de la main partir de la racine de l'paule et donne

l'anesthsie motrice plus profonde que par la voie axillaire.


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Position du patient: Le patient est plac en Dcubitus dorsal, tte tourne du ct oppos. Un oreiller en dessous des paules et le moignon de l'paule est tir vers le bas du corps pour pouvoir dgager compltement le cou. Points de repre - Le milieu de la clavicule - L'artre sous claviaire que l'on palpe au bord externe du scalne antrieur

- Le plexus est externe et postrieur l'artre en plus il plonge entre clavicule et premire cte.
Matriel: Aiguille fine (21-22G) au moins de 5cm. -> Toujours monte sur une

seringue pour viter le pneumothorax.


DOSE DES PRODUITS UTILISES: La mme dose que pour le voie axillaire

est utilise. L'adrnaline peut galement tre utilis. L'obtention du bloc moteur est trs important. On prfre utiliser un grand volume faible concentration pour permettre une bonne imprgnation des tissus -> D'o 40cc 1% pour majorer la chance de diffusion. Dans le cas o il n y a pas de paresthsie, retirer l'aiguille et chercher la cte avec une aiguille monte. C'est pour cette raison que le bouton est trs ncessaire dans ce cas. Si l'on travaille dans la partie distale(main), il faut complter cet anesthsie par le bloc du nerf ulnaire qui le sera en injectant dans la rgion autour du coude partie postrieure(trajet du nerf ulnaire)
Critres de russite(efficacit) - engourdissement du bras

- bloc sensitif - bloc moteur: si ralis, d'abord la main(au niveau du carpe) est flchi en cou de cygne puis ensuite tout le bras est insoulevable. Mme s'il n y a pas de bloc moteur, il ne faut pas s'alarmer par ce qu'on recherche surtout le bloc sensitif.
Incidents de l'anesthsie supra-claviculaire -Pneumothorax -> Traitement : drainage

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124 - Ponction de l'artre sous claviaire: celle-ci se produit souvent quand on a piqu juste cte de la clavicule -> d'o normalement piquer en quelques millimtres de la clavicule(environ 1cm ou un travers de doigt derrire ou au dessus de la clavicule) - Infiltration du ganglion stellaire faisant suite au syndrome de Claude Bernard Horner(C'est la paralysie de la paupire suprieure, myosis, nophtalmie unilatrale(lil devient plus petit que l'autre) - Paralysie du nerf phrnique consquente de son infiltration par le haut, provoquant ainsi une paralysie de l'hmidiaphragme toujours banale et transitoire(car non traumatique ou mcanique mais anesthsique et surtout quand on a enfonc plus l'aiguille) et se traduit par une hypoventilation. - Ractions toxiques gnrale cause du volume important de l'anesthsique -> D'o utiliser l'anesthsique en faible concentration et installer une perfusion de scurit.
Contre-indication - Allergies aux anesthsiques locaux

- Infections localiss la rgion de ponction - Les patients qui ont trs peur.
9.13. LA RACHIANESTHESIE Dfinition

C'est une technique d'anesthsie locale rgionale. Elle s'effectue comme une ponction lombaire. Elle s'obtient par injection directe d'un anesthsique local dans le sac sous arachnodien. Elle permet la ralisation de l'intervention chirurgicale: - en urgence - en programmable * Elle s'emploie pour la chirurgie: - abdominale, sous ombilicale, - obsttricale gyncologique - prinale urologique - orthopdique et vasculaires des membres infrieurs. * Elle dure 1heure 3 heures en fonction des produits anesthsiques utiliss. * Elle s'utilise chez les adultes et le grand enfant cooprant.

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MODE D'ACTION DE LA RACHIANESTHESIE

Il y a 4 mcanismes permettant la progression et l'extension du produit(le but tant la monte du produit): 1) La diffusion: c'est le mlange entre le LCR et l'anesthsique. Ce mlange est fonction de la dose, de la technique utilise mais malgr ces 2 faits, le produit ne monte jamais jusqu'au centre bulbaire et encphalique. Tout de mme avec les tudes, on a observ une certaine imprgnation(trs minime) trace non efficace au niveau central.
2) La gravitation: Elle est fonction: - de la position du patient

- de la densit du produit Ces deux paramtres ont une influence relle sur la hauteur de la monte du produit(niveau). C'est ainsi qu'on a des produits:
En fonction de la densit: *hypobare * isobare

* hyperbare
En fonction de la position du patient

3) Les dplacements du LCR: Le LCR ne reste pas immobile, mais on ne sait

pas si rellement le courant est descendant ou ascendant. Mais les savants pensent que le courant est ventriculo-spinal (conception actuelle mais alors trs faible. Il s'agit plutt d'un lger mlange du LCR pendant la respiration par pression ngative importante intra thoracique. NB: Chez la femme enceinte:-> le canal rachidien est toujours rtrci cause de la compression
4 Le neurotropisme: Les anesthsiques locaux ont une affinit aux nerfs en sorte qu'ils s'y fixent facilement et lectivement comme le ferait la toxine ttanique ou le virus rabique. La monte de produit se fait de segment segment vers les centres

suprieurs partir de L4 - L5 en suivant la colonne vertbrale. Au fur et mesure que le produit monte, il s'opre une fixation lective de l'agent anesthsique et la solution
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126 s'appauvrit de la substance active . L'action de l'anesthsique finit par s'arrter un tage plus au moins lev selon la dose utilise et selon la force de pntration.
Technique prparation du matriel: La bonne qualit du matriel, la rigueur concernant la strilisation et l'asepsie du matriel sont les lments essentiels du succs et de la scurit de l'anesthsie. 1. une paire de gants, 2. un champ de table, 3. une cupule pour l'antiseptique, 4. des compresses , 5. deux seringues en verre, striles si possible type Luer Lock de 2ml et de 5ml. 6. des aiguilles pour rachi-anesthsie biseau intact: 1aiguille de 25(0,5mm) et 1 aiguille de 22(0,7mm), 7. des aiguilles: 1 2 intradermiques pour l'anesthsie locale cutane, 8. 1 flacon de lignocane 1% et 1flacon ou une ampoule du produit utilis. Produits utiliss: Ils sont prsents ou prpars dans une solution hyperbare, c'est dire d'une densit suprieure la densit du liquide cphalo-rachidien. Les solutions sont rendues hyperbares par adjonction de srum glucos 5% ou 7,5%. Ceci est indispensable pour contrler le niveau de l'anesthsie et empcher que celle-ci

atteignent les muscles respiratoires . 1. La lignocane hyperbare 5% : 2ml = 100mg 2. La prilocane hyperbare 5%: 2ml = 100mg 3. La tetracane hyperbare 1%: 2ml = 20mg
Dure d'action

Lidocane Prilocane Tetracane

Sans Adrnaline 1h 1h30 2h

Avec Adrnaline 1h30' 2h /2h30' 3h

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Prparation de la salle d'opration

La dure d'action tant brve, il est ncessaire que le chirurgien soit prsent et ait prpar la table d'instruments pendant que la rachi-anesthsie s'effectue.
Il faut: * un matriel d'aspiration manuel ou mural, * un Ambu ou autre matriel d'assistance respiratoire * de quoi poser un abord veineux,

* des soluts de remplissage, * un appareil de prise de tension artrielle.


Prparation du malade Il faut: * Lui expliquer ce qui va lui tre ralis, qu'il va tre conscient pendant toute

l'intervention * Le rassurer * Lui demander depuis combien de temps il a bu et mang. Pour une intervention non urgente il faut attendre six heures de jene avant tout acte anesthsique. * Faire un examen mdical rapide mais complet. * Vrifier l'vacuation de vessie et du rectum * inspecter la colonne vertbrale, l'tat cutan de la peau. * choisir l'endroit o l'on va effectuer la ponction et l'injection du produit. * Nettoyer soigneusement le dos et la partie du corps que l'on doit oprer. * Mettre le malade dans la position choisie confortablement: - soit assis le dos courb, - soit en dcubitus latral droit, gauche, surtout chez les femmes enceintes. * De toute manire la tte bien flchie. * Poser un abord veineux solide et bien fix, permettant de perfuser et transfuser le patient. * Prendre avant tout geste la tension artrielle et le pouls * Prmediquer le malade en injectant par la voie veineuse: -un vagolytique, sulfate d'atropine de 1/8mg 3/4 mg chez l'adulte, - un tranquillisant type Diazpam(valium)
Ralisation * L'anesthsiste s'tant lav, bross, dsinfect les mains:
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128 1. Il enfile une paire de gants striles. 2. Il prpare le matriel pour la rachi anesthsie 3. dsinfect l'alcool iod le dos 4. Installe les champs 5. Prend ses points de repres, ceux -ci sont: La ligne horizontale joignant les bords suprieurs des 2 crtes iliaques dont le milieu passe par l'apophyse pineuse de L4 L5. La moelle s'arrtant la hauteur du corps vertbral de L2, il ne faut pas ponctionner au dessus de l'espace L2-L3. 6.Prpare les solutions destines l'anesthsie. 7. Peut effectuer l'anesthsie locale en piquant avec une aiguille intra-dermique au bord infrieur de l'apophyse pineuse sus-jacente et en injectant de 2 5ml de lignocane 1%. Une attente de deux minutes est ncessaire pour laisser le temps l'anesthsique de faire son effet. 8. Ponctionne l'espace intervertbral avec l'aiguille en ponction lombaire, enlve le mandrin et ds l'issue de quelques gouttes de LCR injecte la solution anesthsique et enlve l'aiguille. 9. Un petit pansement sec est mis l'emplacement du point de piqre. 10. le patient est rapidement remis sur le dos.

Fig. ci dessus: Rachianesthsie au bloc opratoire dans la clinique du Centre Mdical Evanglique de Nyankunde Beni

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Surveillance

L'anesthsie s'installe en 5 10 minutes. Le blocage sensitif est reconu par l'incapacit de discerner le froid du chaud: * le pubis correspond au niveau rachidien de L1, * le nombril D10 * le xyphode D7 * le mamelon D5 Le blocage moteur est reconnu par l'impossibilit de bouger les pieds et les genoux.
On surveille * la tension artrielle,

* la respiration * la conscience Nause, billement et somnolence doivent tre considrs comme signes d'hypoxie crbrale. Aprs l'intervention, le patient doit rester couch pendant 8 heures.
Complications 1. Immdiates Hypotension artrielle. Traitement: remplissage avec des macromolcules ou tout autre solut. Bradycardie. Traitement: sulfate d'atropine qui augmente la frquence cardiaque. Complications respiratoires: hypoventilation pouvant aller jusqu' la paralysie des muscles respiratoires et ncessitant l'assistance ventilatoire du patient. 2.Retardes Cphales: En partie dues au lever trs prcoce et la taille du diamtre 0,5 mm

0,7m.
Douleurs locales Accidents septiques. Pourquoi des cphales aprs une Ponction Lombaire Ces cphales sont dcrites par OSSIPOW et REI CHAMANN et sont dues l'hypotension du LCR cause par la sortie goutte goutte de LCR travers l'orifice de

la ponction(parce que le tissu est cartilagineux et ainsi laisse l'ouverture par opposition

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130 un tissu lastique pouvant se renfermer la rtraction de l'aiguille). L'emploi donc des aiguilles fines fera sortir moins de LCR. Cette hypotension cause aussi: - des vertiges - une rachialgie - tat nauseux plus vomissement Ils existe une forme hypertensive due une irritation des mninges -> d'o production de LCR entranant ainsi une raction d'hypertension intracrnienne.
Contre-indications Absolues * Allergie connue aux anesthsiques locaux * Infections cutanes de la colonne vertbrale.

* Mal de pot * Tumeurs rachidiens * Accidents vasculaires crbraux rcents * Hmorragies mninges et les syndromes hmorragiques en cours. * Maladie de la moelle. * mningite en cours d'volution * Tous les troubles graves de la conduction auriculo-ventriculaire.ex: pouls lent permanent. * Les traitements anticoagulants
Relatives * Le patient en tat de choc volmique qu'il faut traiter au pralable.

Indications

L'tage suprieur(la tte et le cou) et L'tage moyen(le thorax et l'estomac) sont exclus de l'anesthsie rachidienne de nos jours cause de la perfection de l'anesthsie gnrale si bien qu'on ne veut plus courir le risque des rachi hautes. L'tage Infrieur sera exploit pour des chirurgies anorectales, des chirurgie urologiques et des membres infrieurs, des chirurgies gyncologiques, abdominales, vaginales, des chirurgie digestives: haute, base, retroperitonale, de la colonne vertbrale dorso - lombaire, des chirurgie Obsttricales: Forceps, version, Csarienne, dlivrance, mamelle, dilatation,.etc.
- Chirurgie abdominale sous ombilicale. Exemples:

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-> Appendicectomie simple en sachant que si l'appendice est sus hpatique, il faudra complter par une anesthsie gnrale -> Cure de hernie: inguinale, inguinoscrotale, crurale Chirurgie urologique: Exemples

-> prostatectomie par voie basse et haute -> cystectomie partielle -> cystocle Chirurgie prinale: Exemples -> abcs de la marge -> Cure d'hmorrodes -> Prolapsus Chirurgie obsttricale: Exemples -> csarienne -> Rvision utrine -> Forceps si il n y a pas d'urgence ftale -> Rfection du prine -> Grossesse extra-utrine en remplissant et transfusant si possible la malade Gyncologie: Exemples -> Hystrectomie -> Pathologie tumorale -> Torsion du kyste de l'ovaire en sachant que l'on peut tre amen complter cette anesthsie par une anesthsie gnrale. -> Salpingectomie -> Conisation du col de l'utrus -> Pathologie de la vulve Chirurgie orthopdique: Toute intervention sur les membres infrieurs peut tre
sous rachi-anesthsie ->Prothse de hanche

-> Clou-plaque pour fracture du col du fmur -> Ostosynthse du: fmur, genou, plateau tibial -> ostosynthse de: la jambe, la cheville, du pied -> Mise en place de fixateur externe dans le fracas ouvert du membre infrieur -> Pathologie tumorale -> Amputation -> Plaie importante des parties molles -> Greffe de peau complmentaire.
Vasculaire
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132 -> Stripping de varice -> Dsobstruction de gros vaisseaux -> Amputation distale ou totale d'un membre infrieur.
Pourquoi on aime faire la rachianesthsie?: Parce qu'elle donne une bonne analgsie et un bon relchement musculaire, mais il y a toujours le risque de pousse abdominale pendant les 20 premires minutes Contre - Indications principales - Hypotension artrielle(mdicamenteuse ou due au choc) - Cphales habituelles de toute origine pour ne pas les aggraver - Les malformations de la colonne vertbrale(vieux: 80 ans cause de l'arthrose du

ligament) - Les maladies nerveuses de toute nature(polynvrite, paraplgique, etc.)


Au niveau du S.N.A: On a une prdominance vagale(vomissement, bradycardie, hyperscrtion par hyper vagotonie. On a aussi une Inhibition importante du systme ortho sympathique ce qui entrane -> une Hypotension artrielle plus

thermolyse
Accident urinaire -> Globe vsical -> par blocage du parasympathique sacr

-> Relchement des sphincters par inhibition orthosympathique


Incidents(mineurs) - bride d'aiguille - atteinte de la moelle si pointe au dessus de L2 - saignement - Ponction impossible(chez les arthrosiques ou ceux colonne deforme Prcautions: Toujours prmdiquer le patient. Le remplissage vasculaire gros dbit(par le srum physiologique ou les macromolcules) est une prcaution essentielle.

La dsinfection soigneuse est indispensable: autant de soins que pour la chirurgie


Traitement Des cphales: en prvention, l'utilisation des aiguilles fines(G22) est

recommande. - utilisation des analgsiques banaux: ex novalgine


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133 - l'acide nicotinique: comprim de 100mg 1cx3/j - solution hypotonique perfuser(2,5%) pour provoquer une hyper pression intracrnienne.
De l'hypotension - Les vasoconstricteurs en gnral - Les sympathicomimtiques NB: Si le patient n'est pas encore hypotendu, => GYNERGENE: 1/2 ampoule IM et 1/2 ampoule IV c'est un trs bon vasoconstricteur priphrique.

- Neosynephrine, Adrnaline, Ephdrine. NB: 1 ampoule dilue dans 10cc puis donner 1 2 ml IV puis valuer la Tension Artrielle pour tous les mdicaments. Heptanyl a l'avantage de ne pas causer une tachycardie. *Digestif: Atropine si il y a vomissements * Douleur -> Dolantine dose fractionne pour esquiver la dpression respiratoire.
Au niveau de Mylite transverse

Les paralysies rgressent seuls avec le temps


* Problme respiratoire Ventilation au masque, Intubation. 9.14. ANESTHESIE PERIDURALE(LOMBAIRE Indication gnrale - maladie estomac plein

- Insuffisance respiratoire - Mauvais tat gnral - Cur pulmonaire(bases pulmonaires encombres -> donnant une insuffisance cardiaque droite)
Indications chirurgicales - Chirurgie des membres infrieurs

- Chirurgie abdominale sous ombilicale - Chirurgie anorectale, gynco - obsttrique, abdominale et vaginale au niveau obsttricale: Accouchement sans douleur plus Csarienne y compris.
Contre-indications - Hypotension artrielle surtout hypovolmique. - Affection septique de la peau au niveau de la ponction sur la colonne - Lsion importantes de la colonne pour ne pas les aggraver - Les psychopathiques parce que incapable de cooprer Accident et incidents
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134 - La rachicentse(plus frquente) et donc la rachi totale - Reflux du sang dans l'aiguille NB: Si le sang continue venir, il faut abandonner la technique ou l'espace intervertbral parce qu'on a perfor les chorodes. Si le sang ne continue pas sortir par l'aiguille, tourner le sens de l'aiguille(le biseau) 90 car la pointe butte contre un vaisseau. - Les paresthsies par ponction de racine nerveuse - Dans l'pidural continu => la section du cathter peut se faire juste ct de la dure mre -> D'o en prvention, dans la manipulation, il faut retirer et l'aiguille et la cathter.
TECHNIQUE matriel - aiguille de Tuohy ayant une particularit de bout

- 2 seringues: de 5cc pour bouton cutan et 10cc - Srum physiologique -1 cathter pidural - 1 petit godet - Xylocane locale(2%) - On peut ou ne pas utiliser l'adrnaline suivant les indications ou contre-indications
Points de repres: Plus haut que la rachi cause de la difficult de la diffusion. C'est la ligne bi iliaque au niveau de L3 - L4. NB: La ligne bi crte(crte =devant) correspond L4 - L5 et est utilis pour la rachianesthsie. On peut mme aller au niveau de L2 - L3 pour la pridurale. Une grosse aiguille d'injection IM est utilise pour faire un avant trou avant d'utiliser l'aiguille de Tuohy. LA ponction: Avant la ponction, on doit avoir une perfusion de prudence ou de scurit (Na cl 9%). Le malade est mis en position semi assise, et les membres infrieurs sont horizontaux pour viter le remplissage de membre infrieur par le sang

pouvant amorcer l'hypotension artrielle(assis les jambes sur le lit), ou dcubitus latral gauche. - Le dcubitus latral droit est prohib pour viter la compression de la veine cave infrieure(syndrome de la veine cave infrieure) - Anesthsie de la peau(bouton cutan sur la peau et le tissu adipeux)

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135 - Eventuellement pour agrandir l'ouverture de l'aiguille, Piquer avec l'aiguille de Tuohy et l'enfoncer 1,5 2cm de profondeur biseau vers le dessus. - Puis retirer le mandrin - Et connecter la petite seringue contenant srum physiologique ou de l'air ambiant sur l'aiguille de Tuohy. NB: Pour prcautions -> prendre l'air au dessus d'une flamme, - Puis injecter la dose test en administrant 2cc de l'anesthsique locale puis on recherche la paralysie motrice en demandant au patient de bouger les pieds. - On attend pendant 2 5 minutes. Le malade peut accuser une paresthsie mais pas de paralysie motrice. - A ce moment-ci, on introduit le cathter et pousser trois cm au maximum. Le biseau dirige le cathter et lui exige la direction. Si le cathter ne monte pas, il ne faut pas retirer le cathter seul. Dose: 20 30cc de la solution 1% ou mieux une solution concentre 2% peut durer plus longtemps. L'avantage de cathter: est viter l'injection des grosses doses(40cc) la fois. NB: La gravit peut agir, mais elle est limite par plusieurs cloisonnements. L'espace pridural ne peut contenir que 90 100ml(maximum: 110ml).
LA PERIDURALE CONTINUE On doit utiliser le cathter en le poussant au moins 10 cm -> Attention: elle peut atteindre L2(moelle) Avantage - Atteinte du LCR => d'o risque d'infection mninge - La pridural est techniquement plus facile excuter. Fig.2: Comparaison des Avantages des deux techniques Pridurale Rachianesthsie

-Pas de cphale - Risque d'infection - Dure prolonger volont - Hypotension grave - Technique facile et d'anti douleur pour - Cphales les cas non chirurgicaux - Dure brve et statique -Pas de paralysie motrice, d'o - trop toxique(directement mlang rcupration assez rapide LCR) - Bloc des nerfs sensitifs et moteurs

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Incident majeur: Rachianesthsie totale cause de l'importance de volume du produit administrer. Il faut fractionner les doses. Ex: 15ml de xylo 2% au lieu de 2cc et au fur et mesure qu'on avance, on injecte 5cc jusqu' atteindre 30cc. 9.15. LA PERIDURALE SACREE ou CAUDALE Indications: Presque identiques que celles de la pridural haute, mais moins limits. Accidents -Injection sous cutane - Rachianesthsie si aiguille de plus de 6cm - Rtention urinaire

- Section du cathter - Infection - Injection intra osseuse


TECHNIQUE D'ANESTHESIE CAUDALE a) Position: Le patient est mis en position ventrale avec un coussin sur les cuisses jusqu'au niveau des os iliaques antero-superieur(pour ressortir les fesses), jambes cartes et pieds en adduction. Chez la femme enceinte, la position genu-

pectorale(mahomtane) est utilise. En fin, le dcubitus latral, malade en chien de fusil peut tre utilis. b) Matriel de base - Aiguille de 7 8 cm - Une seringue de 20ml - 2 aiguilles: une pour aspiration de l'anesthsique et l'autre pour injection. - 1 seringue de 2ml c) Technique
* Repre

- La crte iliaque suprieure au niveau deS2 comme limite suprieure - Deux cornes(tubercules) sacres postero-internes et deux cornes coccygiennes
Technique proprement dite

- Positionner le malade selon tat(en position voulue) et reprer l'hiatus sacrococcygien(le triangle).
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137 - Introduire perpendiculairement au plan cutan, l'aiguille perfore la membrane sacrococcygienne(on le sent par sa rsistance) jusqu'au plancher osseux. - Basculer l'aiguille en haut vers les plis fessier(angle de 45o et la faire pntrer dans l'espace pidurale 5 cm environ. - Injecter la dose test d'un millilitre: La sensation liquidienne par le patient l'intrieur du sacrum est le bon test de la bonne position(le patient sent que le liquide entre), puis injecter la dose restante pendant 1 3 minutes(ligrone 1-2%: 4-7mg/kg avec ou sans adrnaline selon la dure de l'intervention(si l'intervention est d'une courte dure, c'est dire infrieure 90 minutes, la lidocane est utilisable; par contre si la dure de l'intervention est plus longue, la marcane serait indique.
Facteurs favorisant la dure d'action de l'anesthsique local

1) La Temprature: -> si la temprature de la solution augmente, le temps de latence diminue 2) le P.H de la solution 3) Si la Dure de contact avec le nerf est brve, l'effet est aussi phmre. 4) La Taille du nerf -> les nerfs de petite taille sont atteints avant puis ceux de la grande 5) Si l'limination du produit est rapide, les effets sont vite limins. 6) Concentration du produit: Si le produit est hyper concentr, il s'imprgne d'abord dans les nerfs sensitifs puis aprs les nerfs moteurs. Si la solution est hypo concentre, seule l'imprgnation sensitive sera obtenue.
TEST D'Efficacit

- Demander au malade de contracter le sphincter(bloquer les fesses) quand le malade est incapable de bloquer ses fesses, -> bonne anesthsie. - Appliquer du froid la rgion sous jacente si pas de sensibilit => Rsultat positif. Remarques: Ne pas toujours procder au test de douleur.

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II partie: Ranimation Ranimation cardio-pulmonaire chez l'adulte et chez l'enfant(nonatale


1. Contenu:

* Signes d'arrt cardiorespiratoire * Aide aux fonctions vitales * Assurer une ventilation efficace * Rtablir une circulation
2. Objectifs spcifiques

-valuer et dtecter les signes d'un arrt cardiorespiratoire afin de dmarrer aussi tt que possible la ranimation. -Matriser les gestes lmentaires qui sauvent en vue de protger les organes nobles notamment le cur et le cerveau . -Assurer une ventilation efficace -Rtablir la circulation. -Coordonner ses actions dans une quipe de ranimation cardiorespiratoire.
3. Dtection des signes d'arrt cardiorespiratoire:

Stratgies motivationnelles et de gestion en suscitant l'tudiant les rflexes de secours envers une personne qui en a besoin en urgence: L'tudiant doit pouvoir dtecter un arrt cardiaque et respiratoire. Matriel: tudiants eux-mmes, Mannequin(Palpation du pouls carotidien 2 2 dans la classe; Palpation du pouls carotidien sur une poupe dans la classe; Observation des mouvements respiratoires 2 2 dans la classe). N.B: -L'important dans cette tape est d'empcher la mort biologique qui survient dans les 5 minutes aprs l'arrt circulatoire et correspond la ncrose des centres nerveux et peut en rsulter des infirmits diverses selon le centre touch si la personne reprend vie par suite de la ranimation. -Habituellement le patient devient: * Inconscient dans les 6 secondes qui suivent l'arrt cardiaque. * L'arrt respiratoire survient aprs 15-20 secondes * Mydriase aprs 1 minute
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139 Le succs d'une ranimation dpend de la rapidit avec laquelle on dclenche cette dernire.
4. Aide aux fonctions vitales: Stratgies mta cognitives d'anticipation, de planification et de rgulation: tapes

suivre pour restaurer les fonctions vitales: Rgle de A, B, C selon Safar -A= Contrle des voies Ariennes(Air-way control). -B= " de la respiration(Breathing control). -c= " de la circulation(Circulatory control). Matriel::
Contrle des voies ariennes - Images de l'hyper extension de la tte et de la langue obstruant les voies ariennes

- Aspiration du carrefour aerodigestif - Canule de Guedel et de Safar - Position latrale de scurit pour drainer les mucosits si respiration spontane - Habits encombrants la poitrine doivent tre enlevs. Contrle de la respiration: Mannequin pour mise en pratique des techniques de la respiration: -Bouche bouche -manipulation du ballon d'Ambu. - " " Ballon respiratoire. - Mise en place d'une canule de Safar. Il est important de matriser: -la Dtection des signes d'arrt cardiorespiratoire quand on trouve une personne tale dans la voie publique. -Apprendre les gestes lmentaires de survie.
5. Gestes lmentaires de survie valuer si la personne est consciente ou non.

Stimulation Orale: Que peut- on faire(Essayer de la saluer, lui parler) Stimulation Auditive: " " (Se pencher et lui parler prs des oreilles) Stimulation douloureuse: " (la pincer et observer s'il y a ractions) * Observer s'il y a respiration spontane par les mouvements de la cage thoracique ou abdominale, Entendre le souffle respiratoire, sentir l'haleine de la respiration.
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140 Vrifier aussi qu'il y a battement cardiaque par la palpation du pouls carotidien(Glisser index-majeur associs la base du cartilage thyrode) ou fmorale.
Passer directement l'A , B, C . de la ranimation. A: "Air- Way control" = contrle des voies ariennes:

pour assurer la permabilit de ces derniers: -Aspiration des mucosits de la bouche( car il y a tonus du systme parasympathique d'o hyper production des glandes salivaires )=>Possible par: tube d'aspiration connecte un aspirateur; mouchoir de poche; une compresse monte sur une pince de Magill ou une pince cocher. N.B: l'aspiration ne doit pas durer plus de 10 secondes! pour faire place la ventilation l'oxygne pur. - Librer la poitrine de tous les habits encombrants. - Hyper extension de la tte par: * une subluxation mandibulaire: Placer les doigts sous la symphyse mandibulaire pour relever le menton. * Traction du menton vers l'avant par la main gauche et la main droite sur l'occiput faisant un mouvement de l'avant vers l'arrire. * Une main en pince de crabe sur le front , l'autre sous la nuque. Objectif du manuvre: Librer les voies ariennes suprieures de l'obstruction par la langue qui a perdu sa tonicit par relaxation de ses muscles. C'est la glossoptose. (Cfr. Images PP. 220-221 George Kamm, Syllabus) *Mise en place d'une canule de Mayo- Guedel ou de Safar: Technique: a. adapter la longueur de la canule la distance bouche-lobule de l'oreille b. Introduire la canule dans la bouche; le bec dirig vers le palais buccal. c. Rotation de la canule et fixation .( Cfr. images dans le syllabus Fig. 20 )

B = contrle de la respiration(breathing control

Ds que la cavit buccale est propre et que les voies ariennes sont permables, passer trs vite la respiration: plusieurs techniques possibles: - Bouche Bouche -Bouche Nez -Bouche Stomie trachale -Ballon d'Ambu/ Ruben ou respiratoire -Intubation trachale par les spcialistes et le tube est connect au ballon respiratoire ou un respirateur.
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141 Technique: * Insuffler de l'air dans les poumons et voir la cage thoracique se soulever( signe d'efficacit de l'insufflation.) * L'insufflation dans la bouche se fait le nez pinc avec pouce-index de la main gauche tout en maintenant hyper extension de la tte. * L'insufflation bouche nez se fait bouche de la victime ferme * L'insufflation bouche stomie trachale se fait quand les voies ariennes suprieures sont totalement obstrues comme en cas ddme glossopharyng, corps trangers laryngs et qu'une trachostomie a t rapidement constitue. * L'utilisation du ballon exige une application tanche du masque sur la face de la victime;pouce-index maintient le masque sur la bouche et nez; Majeurannulaire - auriculaire sous le menton pour maintenir la permabilit des voies ariennes. N.B:- Deux insufflations rapides pour dbuter -Sentir l'air expir -Ne pas inhaler l'air expir par la victime -Vrifier l'efficacit de chaque insufflation -Prendre des mesures d'hygine. -Combiner la respiration au massage cardiaque selon un rythme de 2 ventilations contre 15 compressions cardiaques si l'on est seul ou 1 ventilation contre 5 compressions cardiaques si l'on est 2 ranimateurs. ATTENTION: Veiller la force d'insufflation qui ne doit pas dpasser 15-20 cm H20 et clater les alvoles pulmonaires par augmentation excessive de la pression intra pulmonaire.
C= Contrle de la circulation(circulatory control

L'lasticit du thorax permet de comprimer le cur entre le sternum et la colonne vertbrale ( voir image dans le syllabus Fig. 16- principe du massage cardiaque externe. )
Technique: Patient: -installer le patient en dcubitus dorsal sur une surface dure, rigide qui ne s'enfonce pas avec la force du sauveteur en comprimant le thorax, d'o => soit une planche sous le matelas s'il est dans le lit soit mettre la personne sur le plancher, pieds levs pour

drainer le sang tranant dans les membres infrieurs vers le coeur et le cerveau. Point de compression:
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142 -Les deux doigts index et majeur de la main droite repre le bout de l'appendice xiphode du sternum. -De la main gauche, placer la paume la base du sternum au de l des 2 doigts et mettre la main droite au-dessus de la main gauche. - comprimer en enfonant rythmique ment la cage thoracique de 3 5 cm. -La frquence de compression est value 80-100 compressions par minute. - Le rapport insufflation/compression tant toujours maintenu 1 pour 5 compressions si l'on est 2 sauveteurs et 2 ventilations contre 15 compressions si l'on est seul. N.B: -Vrifier les signes d'efficacit de la ranimation toutes les cinq minutes: *par la palpation du pouls carotidien *L'amlioration de la coloration cutaneomuqueuse au niveau des lvres *la rgression de la mydriase(diminution de la dimension des pupilles). *l'apparition de la respiration spontane -Veiller la droiture des coudes lors de la pratique des compressions.
valuation.

Formative: valuer comment les tudiants dgagent les voies respiratoires par les diffrentes mthodes tudies notamment: -hyper extension de la tte. -la mise en place d'une canule de Guedel.
valuer comment les tudiants contrlent la respiration:

- application tanche d'un ballon d'Ambu sur un masque. - Vrification des critres d'efficacit lors d'une insufflation.
valuer le contrle circulatoire:

- Bon positionnement des mains sur le bon point de compression cardiaque. - vrifier l'assimilation et la mise en pratique des critres de qualit d'une bonne compression cardiaque. - Savoir synchroniser massage cardiaque et ventilation.

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