REGISTRO/AUTORIZACIÓN

I. DATOS DEL PRESTADOR E INSTITUCIÓN EDUCATIVA

1.- Fecha: 19 de junio del 2008 No. de Registro:
2.- Nombre:
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

Correo Electrónico: EDAD: SEXO:

3.- Domicilio Particular
Municipio Tel. Part.: 5301 8437
4.- Carrera: Técnico Superior Universitario en Artes Gráficas
5.- Institución Educativa: Universidad Tecnológica Fidel Velázquez C.C.T. 15EUT0100X
6.- Domicilio de la Institución Educativa: Emiliano Zapata S/n, Col. El Tráfico, Nicolás Romero, Estado de México
7.- Nombre del Responsable de Servicio Social en la Institución Educativa: Ing. Carlo M. Murillo Ortiz.- Secretario de Vinculación

8.- Porcentaje de créditos cubiertos a la fecha: 80% Promedio :

II. DATOS DE LA DEPENDENCIA ASIGNADA

9.- Nombre de la Dependencia, Entidad u Organismo: Universidad Tecnológica Fidel Velázquez

Federal Estatal Municipal ONG I.E. I.P.

10.- Unidad Administrativa Responsable: Departamento de Prácticas y Estadías

11.- Domicilio de la Unidad Administrativa Responsable: Emiliano Zapata S/n, Col. El Tráfico

12.- Municipio: Nicolás Romero Telefono: 5821 5151 Ext. 253

13.- Funcionario responsable del programa y cargo: Ing. Carlo M. Murillo Ortiz.- Secretario de Vinculación

14.- Programas en el que participará el prestador: Salud Educación, arte, cultura y deporte Alimentación y Nutrición

Vivienda Empleo y capacitación para el trabajo Apoyo a proyectos productivos

Grupos vulnerables con capacidades diferentes, infantes y tercera edad Gobierno, justicia y seguridad pública

Pueblos indígenas Derechos humanos Política y planeación económica y social

Infraestructura hidráulica y de saneamiento Comercio, abasto y almacenamiento de productos básicos

Asistencia y seguridad social Medio ambiente Desarrollo urbano

15.- Actividades que desarrollará el prestador: Actividades administrativas y/o de acuerdo al perfil académico

16.- Período de Prestación: del: 1 Julio 2008 al: 2 Enero 2009

Día Mes Año Día Mes Año
17.- Horas de duración del programa o proyecto: 480 horas: 600 horas:

ING. CARLO M. MURILLO ORTIZ

SECRETARIO DE VINCULACIÓN

Nombre y firma del funcionario Nombre y firma del Prestador

Por la dependencia ejecutora

LIC. A. CRISTINA GAYTÁN VARGAS

TITULAR DE SERVICIO SOCIAL
Por la Secretaría de Educación

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SECRETARÍA DE EDUCACIÓN
SUBSECRETARÍA DE EDUCACIÓN MEDIA SUPERIOR Y SUPERIOR