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Milton Jr. Neckel

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Medicina - FAG

Epifisiólise proximal do fêmur

A epifisiólise proximal do fêmur (EPF),

ou coxa vara do adolescente, constitui alteração da relação anatômica normal entre a cabeça e o colo femoral. É uma afecção caracterizada pelo alargamento e consequente enfraquecimento ao nível da camada hipertrófica da placa de crescimento proximal do fêmur e que, mediante o estresse mecânico local, propicia o deslocamento da epífise. A camada hipertrófica apresenta ruptura durante o estirão de crescimento, devido à lise espontânea da fise na pré- adolescência e adolescência, isso significa que a EPF somente ocorre enquanto a placa de crescimento está aberta, ou seja, antes do término do crescimento.

Epidemiologia

ou seja, antes do término do crescimento. Epidemiologia A raça negra é descrita como a mais

A raça negra é descrita como a mais frequentemente afetada, porém o atraso da

maturidade esquelética acompanhado de aumento de peso ou estatura em relação ao normal da idade caracteriza a maior parte dos pacientes com epifisiólise proximal do fêmur.

O biótico mais comum que acomete a epifisiólise proximal do fêmur é o adiposo genital

de Fröhlich, que seria um obeso com atraso do desenvolvimento sexual, porém o uso deste termo é errôneo, já que se trata de uma condição rara, de difícil diagnostico que acontece antes do final da segunda década de vida, causada por lesão no hipotálamo.

Em poucos casos, os pacientes são descritos como magros e altos ou ectomórficos (são os indivíduos magros cuja tendência de ganhar peso naturalmente é praticamente

inexistente), que é indicativo de estarem cursando a fase do estirão de crescimento rápido.

O lado esquerdo é mais acometido, porém pode apresentar-se bilateralmente em cerca

de 50% dos pacientes.

A maioria dos casos ocorre em pacientes dos 11-15 anos (meninas dos 11-13 anos;

meninos dos 13-15 anos), tendo uma prevalência de 2 meninos para cada menina. Quando ocorre em pacientes abaixo de 10 anos de idade e acima de 16, a disfunção

endócrina deve ser pesquisada.

Etiologia

Teoria hormonal

É a mais aceita, pois a doença coincide com a fase da puberdade, na qual a descarga

hormonal é intensa afeta o desenvolvimento do sistema esquelético, tornando a epífise em questão mecanicamente frágil na resistência ao estresse.

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Estudos também demonstram que a resistência da placa epifisária diminui naturalmente durante a puberdade, e aumenta com os níveis séricos de estrógenos e diminui com o aumento do hormônio do crescimento, exemplo dos pacientes que são tratados com GH. O nível baixo de testosterona também foi encontrado nos pacientes afetados. Existem quatro doenças que cursam com distúrbio hormonal e apresentam epifisiólise:

1. Hipotireoidismo: a mais comum, na qual a placa epifisária enfraquece devido à deficiência da matriz cartilaginosa;

2. Pan-hipopituitarismo: na qual o deslizamento ocorre antes e depois da restauração do equilíbrio hormonal e pode estar relacionado à diminuição da testosterona;

3. Hipogonadismo: associado à diminuição da testosterona;

4. Hiperparatireoidismo.

Doenças endócrinas e metabólicas que podem cursar com EPF:

Aumento hormônio

crescimento:

relacionado

ao

tratamento

da

baixa

estatura,

terapêutica com gonadotrofina coriônica, adenoma de hipófise, gigantismo;

Acromegalia;

Craniofaringioma;

Hipopituitarismo;

Hipotireoidismo;

Hipogonadismo;

Hiperparatireoidismo;

Osteodistrofia renal;

Deficiência alimentar da vitamina D.

Patogênese

O deslizamento da epífise femoral ocorre quando a placa de crescimento não consegue suportar as forças que cruzam pela cabeça femoral. Alguns aspectos e certas estruturas anatômicas proporciam a estabilidade necessária à fise para que ela possa resistir às referidas forças:

1. Complexo cartilaginoso pericondral (pericôndrio): que é uma banda fibrocartilaginosa que circunda a placa de crescimento, na infância tem textura e espessura maiores que na adolescência, fase em que se mostra mais adelgaçada;

2. Processos mamilares: estão na interface entre a epífise e a metáfise, provendo maior estabilidade à região pelo acoplamento interdigital das vilosidades ósseas da metáfise e cartilaginosas da epífise;

3. Fibras de colágeno: que cruzam a epífise;

4. Espessura da placa de crescimento;

5. Contorno da placa de crescimento;

6. Ângulo de inclinação fisária: que gradualmente vai mudando de horizontal na infância para oblíqua na adolescência, tornando a fise mais vulnerável.

gradualmente vai mudando de horizontal na infância para oblíqua na adolescência, tornando a fise mais vulnerável.

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No período de crescimento rápido da adolescência, a debilitação da fise femoral proximal ocorre associado às forças de cisalhamento devido ao aumento do peso corporal, podendo ocasionar o deslocamento da epífise femoral da sua relação normal com o colo do fêmur de maneira gradual ou aguda.

A deformidade característica consiste na epífise femoral proximal deslocada para trás e

para baixo (póstero-inferiormente). A cabeça, no entanto, conserva sua relação normal com o acetábulo. Esse deslocamento ocorre principalmente durante a fase de apoio da marcha, em que o colo tende a deslocar-se para frente e para cima, impulso esse que se deve a resistência pela inércia do peso corporal; estes fatores levarão a uma coxa vara progressiva e encurtamento da perna (colo com aspecto encurvado, assumindo a forma de “cajado” ou “giba”).

Quadro Clínico

Crônico (> 3 semanas):

As queixas são vagas e pouco expressivas no início do escorregamento, mas caso um adolescente apresente claudicação e dor na face ântero-medial da coxa e do joelho, sem

história de trauma, deve-se suspeitar da existência de epifisiólise crônica da cabeça femoral. A dor pode não se manifestar em alguns pacientes, que apenas claudicam durante a marcha

A falha do diagnóstico, esta com base na queixa do paciente, onde busca-se doença do

joelho, perdendo tempo no tratamento, permitindo assim a continuidade do deslizamento da epífise.

Agudo (< 3 semanas):

O paciente apresenta dor súbita, aguda, intensa e persistente, tendo dificuldade para apoiar o membro acometido, e não deambula; os sintomas são semelhantes a fratura. A história clínica mostra que o paciente submeteu-se a trauma de maior intensidade, como queda de altura ou acidente automobilístico, semelhante ao que acontece na fratura do colo do fêmur.

Crônico agudizado:

É o mais comum, havendo combinação dos dois tipos, ou seja, há uma história insidiosa

de dor associada claudicação crônica, onde subitamente existe uma intensificação abrupta dos sintomas, geralmente desencadeado por um trauma leve, estes são os pacientes que referem consultas com diversos médicos.

Exame Físico

No exame clinico existe limitação funcional da:

Rotação interna (não se consegue rotar internamente, pois está rotado externamente);

Adução (não se consegue aduzir o quadril);

Flexão do quadril (não se consegue flexionar o quadril).

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Os pacientes que chegam ao consultório são na maioria obesos e a primeira manifestação clínica é marca antálgica (na qual o passo é curto no lado afetado e mais longo no lado normal), com rotação externa do pé. Com o paciente em decúbito dorsal, nota-se a atitude em rotação externa e, à palpação, a referência de dor na face anterior do quadril e não na coxa ou no joelho. Ao examinar a

mobilidade, percebe-se atitude de flexão e abdução, perda da rotação interna e contratura em rotação externa.

O grau de limitação da mobilidade está relacionado ao deslizamento da epífise femoral.

Quando o quadril esta fletido, o membro gira em rotação externa, o que sugere a EPF e é conhecido como sinal de Drehman. Nos casos com menor deslizamento, nota-se contratura em extensão, na qual a articulação envolvida apresenta maior grau de extensão e limitação da flexão. O teste de Thomas positivo sugere processo inflamatório intra-articular, que pode significar condrólise da cabeça do fêmur.

que pode significar condrólise da cabeça do fêmur. Diagnóstico A radiografia é indispensável diante de toda

Diagnóstico

significar condrólise da cabeça do fêmur. Diagnóstico A radiografia é indispensável diante de toda a

A radiografia é indispensável diante de toda a claudicação, dor do quadril ou do joelho

no jovem adolescente. A interpretação é difícil no início, quando o deslocamento é pequeno. A técnica radiológica é importante para obtermos uma projeção exata do colo femoral em AP (ântero-posterior) e na incidência de Lauenstein (incidência perfil do quadril) que permite o perfil do colo femoral. Nesta incidência devemos posicionar o paciente com flexão do quadril de 90º graus e abdução de 40º graus; ela também é denominada "posição de rã".

com flexão do quadril de 90º graus e abdução de 40º graus; ela também é denominada
com flexão do quadril de 90º graus e abdução de 40º graus; ela também é denominada

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Sinais radiológicos

1. Linha de Klein;

2. Sinal de Trethowan;

3. Sinal crescente de Stell.

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Observa-se uma leve diminuição da altura do núcleo cefálico, visto principalmente na incidência AP. Em um quadril normal, a linha traçada na porção superior do colo do fêmur atravessa a epífise femoral sendo denominada linha de Klein e quando a linha de Klein transfixa a epífise proximal do fêmur denominamos o Sinal de Trethowan.

No quadril com deslizamento como visto na figura abaixo, a projeção da linha de Klein

não transfixa a epífise proximal do fêmur caracterizando a epifisiólise proximal do fêmur.

O deslizamento pode passar despercebido em uma radiografia AP, por isso a

importância da incidência de Lauenstein para demonstrar esses sinais. O sinal do crescente de Steel é visto nos escorregamentos de maior monta onde pode se notar uma linha de esclerose sobreposta à imagem do colo que traduz a visão radiográfica frontal da epífise, escorregada para posterior em relação ao colo.

imagem do colo que traduz a visão radiográfica frontal da epífise, escorregada para posterior em relação
imagem do colo que traduz a visão radiográfica frontal da epífise, escorregada para posterior em relação

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Classificação

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Classificação Radiográfica de Wilson:

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Grau I (pré-descolamento): ainda não existe o deslocamento da epífise. Verifica-se na radiografia o alargamento da placa de crescimento com irregularidade metafisária.

Grau II (deslizamento leve): deslocamento da cabeça em relação ao colo femoral inferior a 1/3 da largura da metáfise femoral proximal.

Grau III (moderado): deslocamento igual ou superior a 1/3 da largura da metáfise femoral proximal, porém menor que 50% do diâmetro.

Grau IV (grave): descolamento maior que 50% do diâmetro da metáfise femoral proximal. Evidenciado na fase tardia do descolamento progressivo e característico do descolamento do tipo agudo.

progressivo e característico do descolamento do tipo agudo. Classificação segundo o ângulo de SouthWich:  0º

Classificação segundo o ângulo de SouthWich:

0º a 30º - Escorregamentos leves;

de 30º a 60º – Escorregamentos moderados;

> 60º – Escorregamentos graves.

- Escorregamentos leves;  de 30º a 60º – Escorregamentos moderados;  > 60º – Escorregamentos

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Tratamento

Considera-se a epifisiólise proximal do fêmur uma urgência ortopédica, onde o tratamento deve iniciar-se imediatamente, já que ao menor trauma pode-se aumentá-la, ou inclusive produzir um deslocamento agudo. Feito o diagnóstico deve-se proibir imediatamente o apoio. O adolescente deve ser internado, onde deverá ser colocado em tração percutânea de Russell (essa tração permite rotar internamente a coxa e a perna corrigindo a contratura em rotação externa da perna de forma muito suave). A finalidade da tração é principalmente relaxar a musculatura em vez de reduzir uma vez que existe o perigo de necrose do núcleo epifisário se a tração for importante. Com alívio da contratura muscular podemos valorizar melhor o estado da articulação e saber o grau de mobilidade que ela apresenta.

O tratamento é essencialmente cirúrgico e tem como finalidade:

1. Estabilizar a epifisiólise in situ;

2. Correção da deformidade durante a estabilização;

3. Estabilização da epífise in situ com osteotomia corretiva.

Epifisiólise Crônico

Fixação in situ;

Epifisiodese primária;

Epifisiólise Crônico-agudizado

Fixação in situ

Redução aumenta o risco de necrose avascular

Epifisiólise Agudo Traumático

Tração temporária até a cirurgia;

Fixação in situ com um pino é o suficiente;

Evitar o quadrante súpero lateral da cabeça( vasos retinaculares).

Complicações

1. Necrose avascular da cabeça do fêmur;

2. Condrólise;

3. Artose.

Necrose avascular da cabeça do fêmur A ocorrência de necrose avascular não é relatada nos casos crônicos de EPF antes de ser instituído o tratamento, sendo considerada como iatrogenia, já que estudos avaliaram a relação entre o suprimento sanguíneo da epífise femoral proximal e a localização dos pinos que a fixam, afirmando que o pólo póstero-superior apresenta déficit circulatório devendo ser evitada a introdução de qualquer material de síntese neste segmento cefálico, concluindo que a colocação dos pinos deve ser no quadrante súpero-lateral da cabeça do fêmur.

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Condrólise

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A razão pela qual ocorre a necrose da cartilagem hialina que reveste a cabeça femoral

ainda não é conhecida.

Ela tem maior incidência em negros e é mais comum em mulheres, embora a epifisiólise seja 3-4 vezes mais comum em homens.

A doença inicia com sinovite intensa, estando a cartilagem, neste momento normal. O seu

curso é rápido, a cápsula torna-se espessa, o tecido sinovial é substituído por tecido fibroso e a cartilagem começa a desaparecer, tudo isso ocorre sem a formação de pannus, como na

artrite reumatóide.

O acontecimento é associado ao tratamento, ou seja, na penetração do pino de fixação no

momento da redução cirúrgica.

Fixação profilática do quadril contralateral

A indicação da fixação profilática do quadril contralateral é bastante discutida na literatura,

sendo preconizada em casos de doenças metabólicas e endócrinas, e em meninas abaixo dos 12 anos e em meninos abaixo dos 14. No nosso meio, estudos indicam a fixação nos pacientes portadores de doença endócrina, do sexo feminino, de raça negra e de baixa condição socioeconômica. Nos demais casos não esta indicada, sendo recomendado estar atendo ao “outro lado”, na ocasião de controle periódico do lado acometido e já fixado, buscando subsídios para o diagnóstico precoce e o tratamento oportuno do fêmur tido como normal até o momento.